DIAGNOSTICO: (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios M/P aleteo nasal, taquipnea, uso

de los músculos accesorios

para respirar.

DEFINICIÓN: La inspiración o espiración no proporcionan una ventilación Sujeto: Individuo

adecuada. Juicio: Comprometido
Localización: Vascular
Edad: Lactante
DOMINIO: 0004 Actividad/Reposo CLASE: 0001 Reposo/Sueño Tiempo: Agudo
Estado: Enfocado en el problema
RESULTADO ESPERADO: 00410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías CLASE: E
DOMINIO: 2 Salud fisiológica
respiratorias Cardiopulmonar
DEFINICIÓN: Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.
ESCALA Inicial Espera Fina
INDICADORES
da l
Extremadamente/Sustancialmente/Mode
radamente/Levemente/No comprometido
1 Frecuencia respiratoria en el rango esperado 2 3 1
1 2 3 4
5
Extremadamente/Sustancialmente/Mode
radamente/Levemente/No comprometido
2 Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias 2 4 3
1 2 3 4
5
Extremadamente/Sustancialmente/Mode
radamente/Levemente/No comprometido
3 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos 2 3 2
1 2 3 4
5
CLASE: K Control
INTERVENCIÒN: 3140 Manejo de las vias respiratorias DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo
respiratorio
DEFINICIÓN: Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.
ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN
Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones
es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede
expectorar las secreciones, ya sea a nivel nasotraqueal y
orotraqueal, o bien la aspiración traqueal en pacientes con vía aérea
artificial.
1 Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede.
Tiene como objetivo mantener la permeabilidad de las vías aéreas,
favorecer la ventilación respiratoria y prevenir las infecciones y
atelectacias ocasionadas por el acumulo de secreciones.

2 Administrar broncodilatadores, si procede. Un broncodilatador es una sustancia, generalmente

un medicamento, que causa que los bronquios y bronquiolos de
los pulmones se dilaten, provocando una disminución en la
resistencia aérea y permitiendo así el flujo de aire. Un
broncodilatador puede ser endógeno, es decir, que se origina dentro
del cuerpo o un medicamento que se administra con el fin de
tratar dificultades para respirar, especialmente útiles en
enfermedades obstructivas crónicas como el asma o EPOC. Los
broncodilatadores tienen efectos controvertidos y aún no se ha
 demostrado su importancia en la bronquiolitis y otras enfermedades
pulmonares restrictivas.

Los broncodilatadores se clasifican en acción prolongada y acción

corta, usados para el rápido alivio de crisis por broncoconstricción.
Los broncodilatadores de acción prolongada ayudan a controlar y
prevenir la aparición de síntomas. Existen tres grupos
de fármacos usados como broncodilatadores, los agonistas de
los receptores adrenérgicos β-2, entre los cuales existen de acción
corta y prolongada, los anticolinérgicos de acción corta y
la teofilina de acción prolongada.

El aporte de oxígeno suele hacerse a un flujo inferior a 15 litros por

3 Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede.
minuto debido a las características físicas de los dispositivos que se
utilizan y tiene, como dos grandes inconvenientes, que el oxígeno se
aporta sin calentar ni humidificar. El gas no humidificado provoca
que las mucosas y las secreciones bronquiales se sequen y se hagan
más espesas, dificultando su expulsión. Además al aplicar aire sin
calentar directamente sobre la mucosa, se produce una respuesta
protectora de broncoconstricción.

Resultados A pesar de que se realizan las actividades de enfermería, los resultados obtenidos son minimos, no consiguiéndose una mejora en
Obtenidos: el estado respiratorio, el estado de los ruidos patológicos respiratorios se mantuvo constante, mostrando ligeras mejorias las cuales
no eran duraderas.
DIAGNOSTICO: (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas, R/C retención de las secreciones, M/P sonidos respiratorios adventicios (estertores), cambios
en la frecuencia respiratoria (taquipnea).

DEFINICIÓN: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del Sujeto: Individuo
tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. Juicio: Comprometido
Localización: Vascular
Edad: Lactante
CLASE: 0001 Infección
DOMINIO: 0011 Seguridad/Protección Tiempo: Agudo
Estado: Enfocado en el problema
CLASE: E
RESULTADO ESPERADO: 00403 Estado respiratorio: Ventilacion DOMINIO: 2 Salud fisiológica
Cardiopulmonar
DEFINICIÓN: movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.
ESCALA Inicial Espera Fina
INDICADORES
da l
Extremadamente/Sustancialmente/Mode
radamente/Levemente/No
1 Frecuencia respiratoria en el rango esperado comprometida 3 3 3
1 2 3 4
5
Extremadamente/Sustancialmente/Mode
radamente/Levemente/No comprometida
2 Facilidad de la respiración 2 3 2
1 2 3 4
5
Extremadamente/Sustancialmente/Mode
radamente/Levemente/No comprometida
3 Ruidos respiratorios a la auscultación 2 3 2
1 2 3 4
5
INTERVENCIÒN: 3350 Monitorizacion respiratoria DOMINIO: CLASE:
DEFINICIÓN: Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.

ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN
Los ruidos respiratorios son los producidos por las estructuras de los
pulmones durante la respiración.
Los ruidos pulmonares normales ocurren en todas partes de la zona
torácica; por ejemplo, por encima de la clavícula y la parte inferior de
la parrilla costal.
Mediante un estetoscopio, se pueden oír ruidos respiratorios
normales, disminución o ausencia de ruidos respiratorios y ruidos
respiratorios anormales.
Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos, y anotar los
1
resultados.  La disminución o ausencia de ruidos respiratorios puede
significar:
 Aire o líquido alrededor de los pulmones
(como neumonía, insuficiencia cardíaca y derrame pleural)
 Incremento del grosor de la pared torácica
 Demasiada insuflación de una parte de los pulmones
(un enfisema puede causar esto)
 Disminución del flujo de aire a una parte de los pulmones

2 Vigilar las secreciones respiratorias de paciente. Las secreciones respiratorias traqueobronquiales son fluidos
 producidos por las glándulas de la mucosa respiratoria. Contienen
componentes activos que contribuyen a la eliminación y
neutralización de microorganismos y partículas que se encuentran en
suspensión en el aire inspirado a la vez que protegen a las vías
respiratorias contra las variaciones extremas de humedad y
temperatura ambiente.
En condiciones normales se producen por día aproximadamente
10cm3 de moco que se deposita sobre la superficie interna de las
vías respiratorias bajas (principalmente los bronquios). Luego los
cilios, una especie de pelitos ubicados en la superficie de las células
de la mucosa, lo desplazan hacia la faringe desde donde se elimina
mediante estornudos o tos.
Bajo ciertas circunstancias puede haber una acumulación de
secreciones con consecuencias negativas sobre la salud respiratoria.

La dificultad respiratoria tiene muchas causas diferentes, por

ejemplo, una obstrucción de los conductos de la nariz, la boca o la
garganta puede llevar a que se presente dificultad respiratoria.
La cardiopatía puede causar disnea si el corazón es incapaz de
3 Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
bombear suficiente sangre para suministrar oxígeno al cuerpo.
De hecho, si el cerebro, los músculos u otros órganos corporales no
reciben suficiente oxígeno, se puede experimentar una sensación de
disnea.
La nebulización permite administrar sustancias en forma de aerosol
por vía inhalatoria por lo que es muy importante saber cómo usar un
nebulizador.
Un aerosol es una suspensión estable de partículas sólidas o líquidas
en aire u otro gas, como el oxígeno.
Un nebulizador es un equipo altamente eficaz para el tratamiento de
las enfermedades en las vías respiratorias. Su principal ventaja es
que convierte soluciones líquidas en pequeñas partículas que son
inhaladas y alcanzan directamente la zona afectada, con lo cual el
tratamiento es más rápido y eficaz.
Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea
4 Enfermedades como la bronquitis y el asma, son fácilmente
necesario.
tratables con la ayuda de un nebulizadores.
La nebulización es lo mas adecuado en los siguientes casos:

 Cuando es necesario  administrar  altas dosis de

medicamento, por vía inhalatoria.
 Para aquellos medicamentos que sólo están disponibles
en forma líquida.
 Para pacientes que no son capaces de usar los sistemas
convencionales de inhalación.

Resultados No se producen resultados a corto place, se esperaba una mejora con la terapia de nebulización, la cual debido al desenlace del
Obtenidos: caso no pudo ser verificada, solo se producían resultados temporales que duran unas cuantas horas.
DIAGNOSTICO: (00034) Respuesta ventilatoria disfuncional al destete, R/C antecedentes de múltiples fracasos en el intento del destete, M/P secreciones
audibles en la vía aérea

DEFINICIÓN: Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de la Sujeto: Individuo

ventilación mecánica, que interrumpe y prolonga el periodo de destete Juicio: Comprometido
Localización: Vascular
Edad: Lactante
DOMINIO: 0004 Actividad/Reposo CLASE: 0001 Reposo/Sueño Tiempo: Agudo
Estado: Enfocado en el problema
CLASE: V
RESULTADO ESPERADO: 02103: Gravedad del sintoma DOMINIO: 05 Salud percibida
Sintomatologia
DEFINICIÓN: Gravedad de las respuestas adversas físicas, emocionales y sociales.
ESCALA Inicial Espera Fina
INDICADORES
da l
Grave/Sustancial/Moderado/Ligero/Ningu
1 Persistencia del síntoma no 2 3 1
1 2 3 4 5
Grave/Sustancial/Moderado/Ligero/Ningu
2 Malestar asociado no 3 4 2
1 2 3 4 5
Grave/Sustancial/Moderado/Ligero/Ningu
3 Sueño alterado no 3 4 2
1 2 3 4 5
CLASE: K Control
INTERVENCIÒN: 3390 Ayuda a la ventilacion DOMINIO: 2 Fisiologico: Complejo
respiratorio
DEFINICIÓN: Estimulacion de un esquema respiratorio espontaneo optimo que maximice el intercambio de oxigeno y dióxido de carbono en los
pulmones.
ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN
El mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea es un punto
importante dentro de la atención del paciente crítico tanto en el
ambiente intrahospitalario como fuera, para ello es importante la
evaluación inicial (aplicar el MES: miro, escucho, siento), con lo cual
discerniremos si existe permeabilidad de la via aérea, pacientes con
mal patrón respiratorio o en los cuales es necesario ventilación
asistida. Para establecer una via aérea permeable podemos realizar
la maniobra de frente mentón, la cual no debe realizarse ante la
sospecha de lesión cervical; en estos pacientes podemos realizar la
tracción mandibular. Otras maniobras son la colocación de una
1 Mantener una vía aérea permeable. cánula orofaríngea o nasofaríngea, con lo cual se alivia la obstrucción
ocasionada por los tejidos blandos del piso de la boca (lengua).
La ventilación manual se pude realizar con el dispositivo bolsa-
válvula-máscara, siendo más eficiente si se realiza con dos
operadores, además se puede utilizar la máscara laríngea que es de
fácil colocación o combitube, los cuales se colocan a ciegas sin la
necesidad de tener mayor experiencia. La intubación orotraqueal
sigue siendo la medida más efectiva para asegurar la vía aérea
permeable, pero es necesario de personal con experiencia, mayor
cuando se trata de una intubación difícil.
Resultados
Obtenidos: La permeabilidad de las vias aéreas empeora, no se presenta disminución de los síntomas.
DIAGNOSTICO: (00096) Deprivación del sueño, R/C estimulación ambiental sostenida, M/P somnolencia diurna

DEFINICIÓN: Periodos de tiempo prolongados sin un sueño (patron de Sujeto: Individuo

suspension relativa, natural y periodica de la conciencia) Juicio: Comprometido
Localización: Cerebral
Edad: Lactante
DOMINIO: 04 Actividad/Reposo CLASE: 01 Sueño/Reposo Tiempo: Agudo
Estado: Enfocado en el problema
CLASE: A
RESULTADO ESPERADO: 0004 Sueño DOMINIO: 01 Salud funcional Mantenimiento de la
energía.
DEFINICIÓN: Suspension periodica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo
ESCALA Inicial Espera Final
INDICADORES
da
Extremadamente/Sustancialmente/Mode
radamente/Levemente/No
1 Horas de sueño cumplidas comprometido 3 3 3
1 2 3 4
5
Extremadamente/Sustancialmente/Mode
radamente/Levemente/No
2 Calidad del sueño comprometido 3 4 4
1 2 3 4
5
Extremadamente/Sustancialmente/Mode
radamente/Levemente/No
3 Sueño ininterrumpido comprometido 2 3 2
1 2 3 4
5
CLASE: F Facilitacion del
INTERVENCIÒN: 1850 Mejorar el sueño DOMINIO: Fisiologico: Basico
autocuidado
DEFINICIÓN: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia
ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN
En el cerebro, estructuras como el hipotálamo, el lóbulo frontal y los
núcleos del tronco cerebral están relacionados con el control del
sueño. Asimismo, hay muchos neurotransmisores que favorecen el
Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño o la vigilia, como la hipocretina u orexina, la noradrenalina, la
1
sueño. serotonina, la histamina, la dopamina, la acetilcolina y el GABA. Ese
es el motivo por el que gran cantidad de fármacos interfieren en
nuestros ciclos de sueño.

2 Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias
físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor / molestias y frecuencia
urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad), que interrumpen el sueño.
El cerebro funciona a base de ondas cerebrales, dependiendo de
cómo sean estaremos en vigilia o en sueño.  Y una vez que estemos
en sueño, la actividad eléctrica también irá variando según la fase de
sueño en la que nos encontremos. Cuando dormimos, atravesamos
cinco etapas progresivamente:
ETAPA I: es la que se entra y se sale del sueño. En ella son muy
frecuentes los despertares y las sensaciones de “caída”. En esta
etapa, los ojos se mueven lentamente y la actividad muscular se
enlentece.
 Cuando estamos en ella, nos damos cuenta de lo que ocurre a nuestro
alrededor e incluso nos podemos creer que no estamos dormidos. Las
ondas cerebrales que predominan son la alfa y la theta.
– ETAPA II: el sueño se hace más profundo y el tono muscular es más
reducido. El movimiento de ojos se detiene y las ondas cerebrales se
vuelven más lentas.
– ETAPA III: Es la etapa del sueño en el que realmente descansamos y
en el que, si nos despertáramos, nos sentiríamos confusos. En esta
fase las ondas cerebrales predominantes son la delta. Es donde
generalmente se dan trastornos de sueño como el sonambulismo,
terrores nocturnos y mojar la cama.
– ETAPA IV: aquí es donde nos encontramos profundamente dormidos
y nos hace descansar tanto física como psíquicamente. Aunque no es
la fase en la que soñamos, nos podemos encontrar con imágenes, con
la diferencia de que nunca son historias.
– ETAPA REM: es la etapa en la que soñamos en forma de historia. En
este momento el tono muscular no existe (por eso cuando queremos
gritar en un sueño, no podemos).
Las ondas cerebrales predominantes son las theta. En esta etapa, las
ondas cerebrales son como cuando una persona está despierta, por lo
que, el ritmo cardíaco y la presión aumenta, al igual que el
movimiento
de los ojos y a la vez, los músculos se paralizan. En este momento es
cuando soñamos, y si nos despiertan, los recordamos.
Un ciclo de sueño completo, desde la etapa I a la etapa REM, suele
durar entre 90-110 minutos, teniendo, generalmente, cinco ciclos a lo
largo de la noche

Resultados
Se logra ajustar el ritmo de sueño/vigilia del paciente, ya que se ajusta el esquema de medicamentos para que no se interrumpan
Obtenidos:
los periodos de sueño.
DIAGNOSTICO: (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades, R/C incapacidad para ingerir alimentos (ventilación mecánica), M/P
peso corporal inferior al peso ideal, bajo tono muscular

DEFINICIÓN: Consumo de nutrientes insuficientes para satisfacer las Sujeto: Individuo

necesidades metabólicas Juicio: Comprometido
Localización: Gastrointestinal
Edad: Lactante
DOMINIO: 02 Nutricion CLASE: 01 Ingestion Tiempo: Agudo
Estado: Enfocado en el problema
RESULTADO ESPERADO: 01009 Estado nutricional: Ingestion de nutrientes DOMINIO: 2 Salud fisiologica CLASE: K Nutricion
DEFINICIÓN: Idoinedad de los nutrientes ingeridos
ESCALA Inicial Espera Fina
INDICADORES
da l
Extremadamente/Sustancialmente/Mode
radamente/Levemente/No comprometido
1 Ingestión alimentaria y de líquidos 3 4 4
1 2 3 4
5
Extremadamente/Sustancialmente/Mode
radamente/Levemente/No comprometido
2 Masa corporal 2 3 2
1 2 3 4
5
Extremadamente/Sustancialmente/Mode
radamente/Levemente/No comprometido
3 Peso 2 3 3
1 2 3 4
5
CLASE: D Apoyo
INTERVENCIÒN: 1100 Manejo de la nutricion DOMINIO: 1 Fisiologico: Basico
nutricional
DEFINICIÓN: Proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes.
ACTIVIDADES FUNDAMENTACIÓN
Las calorías son la cantidad de calor necesaria para elevar la
temperatura de un gramo de agua pura un grado centígrado a una
presión de una atmósfera.
En nuestro día a día necesitamos un aporte continuo de energía para
poder llevar a cabo todas nuestras funciones: para el buen
Determinar - en colaboración con el dietista, si procede – el número de calorías
1 funcionamiento del corazón, del sistema nervioso, para realizar el
y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
trabajo muscular, para desarrollar una actividad física, para los
procesos biosintéticos relacionados con el crecimiento para
desarrollar una actividad física, para la reproducción y reparación de
tejidos y también para mantener la temperatura corporal.

2 Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso (Nutricion parenteral)
La nutrición parenteral consiste en administrar nutrientes al
organismo por vía extradigestiva. En la calidad y cantidad necesaria
para cada individuo. Sin embargo, es una técnica no exenta de
complicaciones, que supone una carga asistencial y con un coste
económico elevado. Por ello debemos ser estrictos en sus
indicaciones y valorar en todo momento los beneficios, riesgos y
costes que se derivan de la misma. Como premisa fundamental hay
 que tener presente que siempre que sea posible, por existir un tracto
digestivo funcionante, debe utilizarse la nutrición enteral

El recién nacido de término normalmente pierde hasta un 7-10% del

4 Pesar al paciente a intervalos adecuados.
peso de nacimiento en los primeros días, a expensas del volumen
extracelular, debiendo recuperar su peso de nacimiento antes de los
10 días. Según las nuevas referencias de OMS se espera un
incremento promedio en torno a 40 g/día, desde la recuperación del
peso de nacimiento, durante el primer mes en recién nacidos
alimentados al pecho en forma exclusiva. Si la subdividimos por sexo
el incremento desde 0-30 días es 29 g/d en la mujer y 34 g/d en
el hombre según las referencias OMS. La pérdida de peso mayor del
10% o la lenta recuperación del peso de nacimiento puede deberse a
hipoalimentación por problemas de técnica de lactancia o una
manifestación de enfermedades asociadas.

Resultados
Obtenidos: Se logra mantener una nutricion suficiente por via parenteral