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Chestionarul Multimodal Al Istoriei de Viata LAZARUS
Chestionarul Multimodal Al Istoriei de Viata LAZARUS
-LAZARUS-
Scopul chestionarului este acela de a obtine o imagine de ansamblu cu privire la persoana dvs.
In terapie, aceste informatii devin necesare deoarece permit gasirea unei strategii terapeutice eficiente in
scopul rezolvarii problemelor cu care va confruntati. Asadar, prin completarea cat mai precisa/ exacta a
acestor intrebari, veti usura programul dvs. de terapie. Este de inteles sa fiti preocupati de ce anume se
va intampla cu aceste informatii, deorece multe dintre ele sunt personale. Informatiile pe care le vom
obtine de la dvs. sunt confidentiale ! Nici unei persoane nu i se vor arata aceste raspunsuri, fara
permisiunea dvs. ! Daca nu doriti sa raspundeti la nici o intrebare, pur si simplu mentionati : « Nu vreau
sa raspund ! ».
Data :
1. Informatii generale :
Nume : ………………………………………………………………………………………………………………..
Adresa : ……………………………………………………………………………………………………………….
(c) Tata : Traieste? ……………………….. Daca da, notati varsta actuala a tatalui dvs. …………………...
(d) Mama :Traieste? ……………………….Daca da, notati varsta actuala a mamei dvs. …………………..
(g) Care au fost/ sunt punctele tari si punctele slabe in timpul scolii ?
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(h) Subliniati unele situatii care au avut loc in timpul copilariei/ adolescentei dvs. :
comportamentale puternice
(k) Va satisface munca/ activitatea profesionala actuala ? Daca nu, va rog sa explicati …………………..
………………………………………………………………………………………………………………………....
(p) Ati beneficiat in trecut de psihoterapie sau de orice alta forma de asistenta profesionala pentru unele
probleme ? Daca da, va rugam sa notati numele persoanei respective, timpul de desfasurare a
tratamentului si rezultatele obtinute: ………………………………………………………………………….
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Ati comis vreodata o tentativa de suicid ? Da …………………………………. Nu ……………………………
(q) Sufera vreun membru al familiei dvs. de alcoolism, epilepsie, depresie sau orice alta afectiune care
ar putea fi considerata o « tulburare mentala »?
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(r) A comis vreo persoana din familia dvs. o tentativa de suicid sau a recurs la suicid ?
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3
1. COMPORTAMENT :
pierderea controlului
Prezentati unele comportamente specifice, actiuni sau deprinderi actuale pe care doriti sa le modificati :
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Care sunt deprinderile si abilitatile dvs. speciale de care sunteti satisfacut/ multumit?
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Sunteti genul de persoana care isi tot gaseste cate ceva de facut ? …………………………………………..
2. SENTIMENTE :
1.
2.
3.
4.
5.
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………………………………………………………………………………………………………………………….
5
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Unul din lucrurile care ma intristeaza cel mai mult este …………………………………………………………
Care sunt hobby-urile si activitatile din timpul liber care va plac si pe care le gasiti relaxante ?
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Va relaxati cu dificultate in weekend-uri sau in timpul concediilor (Daca da, va rugam sa specificati).
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3. SENZATII FIZICE
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………………………………………………………………………………………………………………………….
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Aveti ciclu menstrual regulat ? ………………. Data ultimei menstruatii …………………… Durata ………...
4. IMAGINI
reusind esuand
altele :
7
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Descrieti o situatie, o imagine mentala sau o fantezie foarte placuta/ agreabila din punctul dvs. de
vedere :
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5. GANDURI
Subliniati urmatoarele cuvinte care va descriu cel mai bine din punctul dvs. de vedere :
inteligent, increzator, plin de valoare, ambitios, sensibil, loial, demn de incredere, plin de regrete, lipsit de
valoare, un nimeni, inutil, rau, nebun, degenerat din punct de vedere moral, circumspect, deviant,
neatractiv, neiubit, inadecvat, confuz, urat, stupid, naiv, onest, incompetent, am ganduri oribile,
conflictual, cu dificultati de concentrare, cu probleme de memorie, atractiv, nu pot lua decizii, am ganduri
suicidare, perseverent, cu simtul umorului, muncitor.
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In jurul fiecarui item, va rugam sa incercuiti numarul/ valoarea care reflecta cel mai bine opiniile dvs. :
Dezacord Acord
Dezacord Neutru Acord
total total
Nu trebuie sa gresesc 1 2 3 4 5
Trebuie sa fiu bun in orice intreprind 1 2 3 4 5
Cand nu stiu un anumit lucru, pretind ca-l stiu 1 2 3 4 5
Nu trebuie sa dezvalui nimanui informatii personale 1 2 3 4 5
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Cum credeti ca ar trebui sa interactioneze un terapeut cu clientii sai ? Ce calitati personale credeti ca ar
trebui sa detina terapeutul ideal ?
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6. RELATII INTERPERSONALE
A. Familia de origine
(1) Daca nu ati fost crescut de parintii dvs. naturali, cine v-a crescut si in ce perioada de timp ?
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(2) Oferiti o scurta descriere a personalitatii tatalui dvs. (sau a substitutului de tata), precum si a
atitudinii pe care o are fata de dvs. (in trecut si in prezent).
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(3) Oferiti o scurta descriere a personalitatii mamei dvs. (sau a substitutului de mama), precum si a
atitudinii pe care o are fata de dvs. (in trecut si in prezent).
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(4) In ce mod ati fost pedepsit de parintii dvs. in perioada copilariei ?
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(5) Descrieti in cateva cuvinte atmosfera caminului dvs. (casa in care ati crescut). Descrieti relatiile
dintre parinti si dintre copii.
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(6) Aveati incredere in parintii dvs. ?
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(7) Va intelegeau parintii dvs. ?
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(9) Daca ati avut un parinte vitreg, ce varsta aveati cand parintele dvs. natural s-a recasatorit ?
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(10) A intervenit cineva (parinti, rude, prieteni) in casatoria dvs., in alegerea profesiei etc. ?
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(11) Cine este cea mai importanta persoana din viata dvs. ?
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B. Prietenii
(a) Bucurie
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(b) Suparare
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(5) Va rugam sa va autoevaluati cat de relaxat/ confortabil va simtiti in diversele situatii sociale :
(6) In general, va exprimati propriile ganduri, opinii si dorinte celorlalti in mod deschis ? Descrieti acele
persoane sau acele situatii in care nu puteti sa va exprimati in mod deschis propriile ganduri si
sentimente.
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(7) Va dadeati multe intalniri in perioada liceului ? A facultatii ?
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(8) Aveati unul sau mai multi prieteni cu care puteati sa va impartasiti in mod deschis propriile ganduri si
sentimente ?
11
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C. Casatoria
(1) De cat timp va cunosteati sotul/ sotia inainte de casatorie ?
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(2) De cat timp sunteti casatorit ?
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(3) Ce varsta are sotul/ sotia dvs. ?
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(4) Ce profesie are sotul/ sotia dvs.?
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(5) Descrieti in cateva cuvinte personalitatea sotului/ sotiei dvs.
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(6) In ce domenii sunteti compatibil cu sotul/ sotia dvs. ?
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(7) In ce domenii sunteti incompatibili ?
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(8) Cum va impacati cu rudele dvs. (frati, cumnati etc.) ?
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(9) Cati copii aveti ?........... Va rugam, notati numele, varsta si sexul copiilor dvs.
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(10) Prezinta vreunul dintre copiii dvs. probleme speciale ?
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(11) Pentru persoanele de sex feminin
Ne puteti oferi orice inofrmatie relevanta in legatura cu avorturile avute ?
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D. Relatiile sexuale
1. Va rugam sa descrieti atitudinea parintilor dvs. fata de sex. Se discutau in casa dvs. probleme
referitoare la sex/ sexualitate ?
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2. Cum si cand atit aflat pentru prima oara despre sex ?
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3. Cand ati devenit pentru prima oara constient de propriile dvs. impulsuri sexuale ?
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4. Ati avut vreodata sentimente de vina sau stari de anxietate in legatura cu sexul sau
masturbarea ?
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5. Ne puteti oferi orice informatie relevanta in legatura cu primele dvs. experiente sexuale sau cu
cele ulterioare ?
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6. Sunteti satisfacut de viata sexuala in acest moment ? Daca nu, va rog sa explicati.
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7. Ne puteti oferi orice informatie relevanta in legatura cu relatiile sau reactiile dvs. de natura
homesexuala ?
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8. Va rugam sa notati orice problema de natura sexuala care nu a fost discutata in acest capitol
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E. Alte relatii
1. Exista vreo problema/ dificultate in relatiile dvs. de natura profesionala ? Daca da, va rugam sa
specificati.
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2. Va rugam sa completati urmatoarele afirmatii :
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4. In momentul de vata, sunteti afectat de o dragoste din trecut? Daca da, va rugam sa detaliati
…………………………………………………………………………………………………………………….
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7. FACTORII BIOLOGICI
In momentul de vata, aveti unele preocupari/ griji in legatura cu starea dvs. de sanatate ? Va rugam
sa specificati/
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Va rugam sa notati medicamentele pe care le luati in mod curent sau pe care le-ati luat in ultimele 6
luni (inclusiv aspirina sau orice alte medicamente care v-au fost prescrise de medic/ farmacist sau
medicamente fara prescriptie medicala).
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Faceti exercitii fizice in mod regulat ? Daca da, ce tip de exercitii si cat de des?
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In jurul fiecarui item, va rugam sa notati (cu un semn de x) frecventa consumului urmatoarelor tipuri de
substante sau aparitiei diverselor probleme listate mai jos :
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Marijuana
Tranchilizante
Sedative
Aspirina
Cocaina
Calmante
Alcool
Cafea
Tigari
Narcotice
Energizante
Halucinogene (LSD)
Diaree
Constipatie
Alergii
Hipertensiune arteriala
Afectiuni cardiace
Greata
Vomismente
Insomnie
Dureri de cap
Dureri de spate
Treziri matinale
Mancare excesiva
Somn agitat
Lipsa de apetit
Consum de alimente de proasta calitate ( « junk food »)
Subliniati urmatoarele tipuri de afectiuni pe care le prezentati dvs. sau vreun membru al familiei dvs. :
boli tiroidiene, boli renale, boli neurologice, boli infectioase, diabet, cancer, boli gastrointestinale,
prostata, glaucom, epilepsie, altele : ………………………………………………………………………………
Ati suferit vreodata leziuni la nivelul capului sau v-ati pierdut cunostinta ? Va rugam sa ne oferiti detalii :
…………………………………………………………………………………………………………………….
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Va rugam sa notati orice interventie chirurgicala pe care ati suferit-o (oferiti date)
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Va rugam sa descrieti orice accident sau vatamari pe care le-ati suferit (oferiti date)
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Va rugam sa notati orice amintire sau experienta semnificativa pe care ati trait-o in urmatoarele intervale
de timp :
0 – 5 ani………………………………………………………………………………………………………………
6 – 10 ani……………………………………………………………………………………………………………
11 – 15 ani……………………………………………………………………………………………………………
16 – 20 ani……………………………………………………………………………………………………………
21 – 25 ani……………………………………………………………………………………………………………
26 – 30 ani……………………………………………………………………………………………………………
31 – 35 ani……………………………………………………………………………………………………………
36 – 40 ani……………………………………………………………………………………………………………
41 – 45 ani……………………………………………………………………………………………………………
46 – 50 ani……………………………………………………………………………………………………………
51 – 55 ani……………………………………………………………………………………………………………
56 – 60 ani……………………………………………………………………………………………………………
61 – 65 ani……………………………………………………………………………………………………………
Peste 65 ani…………………………………………………………………………………………………………