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"Consapevolezza dell'io corporeo e relazione terapeutica"
Maria Elena Tondinelli
Università degli Studi di Roma "La Sapienza" polo di Pozzilli
Anno Accademico 1999-2000

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA “LA SAPIENZA”


FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI DIPLOMA UNIVERSITARIO IN FISIOTERAPISTA
POLO DEL MOLISE

TESI SPERIMENTALE

CONSAPEVOLEZZA
DELL’IO CORPOREO
E RELAZIONE TERAPEUTICA

Relatore: Candidata:
TdR Robertangelo Ciccone Tondinelli Maria Elena

ANNO ACCADEMICO 1999 – 2000

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…a Roberto, che mi ha indicato la nuova strada ed al quale non smetterò mai di


dire grazie…
Confrontiamoci sempre!

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INDICE

Introduzione
Cap. 1 recupero e apprendimento
Cap. 2 l’io corporeo
Cap. 3 movimento,percezione,apprendimento,
comunicazione, relazionalità
Cap. 4 variabili individuali nei processi di
apprendimento nella riabilitazione dopo
lesione dell’encefalo
Cap. 5 la postura
Cap. 6 relazione terapeutica e le scienze psicologiche
Cap. 7 rieducazione motoria: intervento del
fisioterapista

LE METODICHE
- Proposta di trattamento riabilitativo nei deficit della
sensibilità somatica.
- Biofeedback.
- Esercizio terapeutico conoscitivo.
- Met. Feldenkrais.
Conclusioni
Bibliografia

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INTRODUZIONE

Come può una persona essere in grado di muoversi senza che abbia

consapevolezza del proprio corpo, senza che sappia in quale punto dello

spazio è collocato, ad esempio, il proprio arto; per un medico neurologo

probabilmente, la spiegazione di questo concetto può essere il Neglect,

condizione che porta a "non considerare", a far uscire dal consapevole

una parte del corpo. Molte sono le patologie che portano, come loro

conseguenza, informazioni “inesatte” verso il SNC, non corrispondenti

alla realtà, alterando lo schema corporeo e spesso anche la percezione

dell'ambiente circostante. Ai terapisti della riabilitazione sarà a volte

capitato di dover far rendere conto ad un proprio paziente che le

sensazioni provenienti, ad esempio da un arto, non corrispondevano

esattamente allo stesso "sentire" dell'arto controlaterale; ogni persona-

paziente ha le sue modalità di reazione agli eventi e può capitare che,

renderlo consapevole di un problema, crei un atteggiamento di non

accettazione e di fuga. Tuttavia la giusta sensibilità, sia in senso

neurologico, sia nell’approccio relazionale tra terapista e paziente, è il

primo scalino verso un recupero fine ed evoluto. Ogni buon terapista

dovrebbe essere in grado di trovare il giusto approccio adattato alla

persona. Far acquisire consapevolezza del proprio corpo, stimolare a

porre attenzione sulle sensibilità, sul "sentire", motivare, risulta essere

il primo mattone sul quale ricostruire, sul quale basare, l'apprendimento

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o il riapprendimento, sia che avvenga per sinaptogenesi, per attivazione di

sinapsi latenti o anche semplicemente per riattivazione funzionale.

Non solo in neurologia accade questo fenomeno. Ognuno di noi, in situazioni

di normalità quotidiana, non è pienamente consapevole delle proprie

funzioni; noi, non pensiamo continuamente allo "stato" di tensione

muscolare o all'atteggiamento posturale o alle sensazioni che arrivano dal

corpo; ce ne rendiamo invece conto, nel momento in cui si presenta un

problema, quale può essere d’esempio una banale contrattura muscolare da

errato atteggiamento.

Alla base di ogni buon intervento riabilitativo deve esserci la

considerazione della persona, intesa come essere unico, sia nel suo essere

che nella patologia e l'approccio non può che essere estremamente

individuale, con scelta di metodiche diverse che ben si adattano alla

persona-paziente e che siano in grado di dare la giusta consapevolezza

corporea necessaria.

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1-RECUPERO E APPRENDIMENTO

Il danno a carico delle strutture neurali, in seguito a trauma o

malattia, è una delle maggiori cause di inabilità, la cui risonanza sul

piano sociale ed economico è assai rilevante.

Un numero sempre maggior di pazienti neurolesi supera la fase critica di

malattia e necessita, dunque, di un trattamento riabilitativo. Esso si

prefigge, infatti, di guidare una lenta e graduale ricostruzione di tutte le

funzioni disorganizzate dall’evento lesivo fino al raggiungimento, ove

possibile, della reintegrazione del paziente al suo massimo livello di

autonomia funzionale.

Due posizioni antitetiche si sono fino ad oggi contrapposte in merito al

problema del paziente neuroleso: la prima, considerando il SNC come una

organizzazione rigida, ha ritenuto il recupero del paziente come

esclusivamente dipendente dall’attività delle strutture neurali

risparmiate; la seconda posizione più modernamente vede, invece, nel

SNC una struttura altamente plastica e suscettibile di capacità di

riorganizzazione. Un’idea moderna di neuroriabilitazione non può

prescindere da quest’ultima concezione nota come plasticità neuronale.

Secondo Will, la plasticità è definibile come l’insieme delle variazioni

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durevoli di attività e di funzione osservabili come conseguenza di

modificazioni permanenti delle connessioni neurali ad opera di forze

esterne. La plasticità è un fenomeno complesso e ancora poco conosciuto.

Evidenze chimiche, fisiologiche e comportamentali suggeriscono

come essa sia determinata da istruzioni geniche (fenomeno

intrinseco) e fattori ambientali (fenomeno estrinseco) che si

sovrappongono.

Attualmente si ammettono tre tipi fondamentali di meccanismi di

recupero per:

1. Riattivazione di aree strutturalmente integre, ma funzionalmente

inattivate dalla lesione:

. edema

. penombra ischemica

. agenti neurotossici (glutammato e ossido nitroso)

. diaschisi

2. Vicariamento funzionale: meccanismi sostitutivi ad opera di

potenzialità latenti di:

- aree corticali limitrofe

- aree omologhe controlaterali all’area lesa

- aree supplementari

- strutture sottocorticali appartenenti allo stesso sistema funzionale

3. Riorganizzazione funzionale mediata da:

- aree primarie : rigide, determinate biologicamente

- aree associative: elastiche, legate all’apprendimento attivo.

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Con la riorganizzazione funzionale spontanea, il recupero funzionale sarà

chiaramente incompleto se non adeguatamente supportato da stimolazioni

cognitive.

La possibilità che il recupero di una funzione neurale possa essere

condizionato positivamente dall’apprendimento riconosce alcuni

corrispettivi biologici. Proprio in base all’ipotesi originaria di Konorski è

lecito ammettere la possibilità di influire direttamente sulle funzioni

nervose mediante stimolazione ambientale.

Green et col. hanno dimostrato come in ratti anziani mantenuti in ambienti

ricchi di stimoli, l’esame morfologico dei dendriti degli strati corticali III e IV

evidenzi una loro significativa maggiore lunghezza rispetto a quella osservabile

in ratti di pari età; gli stimoli ambientali, dunque, esercitano effetti favorevoli

sullo sviluppo dell’albero dendritico, anche se non è noto se tale modulazione si

sviluppi per sinaptogenesi o per attivazione di sinapsi latenti.

La riorganizzazione adattativa che in tal modo si determina ha come

fine quello di compensare gli effetti di una neurolesione.

La capacità di recupero funzionale conferita dall’apprendimento è già

conosciuta nella neuroriabilitazione se si ricorda semplicemente come con

il metodo di Perfetti (da ora in avanti Esercizio Terapeutico Conoscitivo:

E.T.C.) il trattamento riabilitativo è considerato un apprendimento in

condizioni patologiche.

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2-L’ IO CORPOREO

Il movimento di un essere vivente non può escludere il concetto di “se”.

Durante le nostre abituali azioni, noi abbiamo, della nostra disponibilità

motoria, solo un’esperienza irriflessiva, grazie a schemi motori

preesistenti, che si traducono comunque nella sicurezza del nostro

potere motorio.

Tale sicurezza si acquisisce attraverso i processi di maturazione e di

interazione tra l’ambiente e le strutture cognitive, agendo sullo “stato

iniziale della mente”.

Questo, secondo Chomsky, rappresenta il sistema di organizzazione

intellettuale di cui gli esseri umani sono dotati e la cui evoluzione è

mediata dal corpo che, fin dall’inizio del suo esistere, possiede la

capacità di un suo manifestarsi attraverso la motricità.

Per Ganog la percezione costituisce l’attività di un essere vivente che si

muove, così come i movimenti rappresentano l’attività di un essere

vivente che percepisce.

Ogni funzione ed ogni movimento, perciò, si attuano e

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risultano dall’incontro dell’adeguamento produttivo, dalle necessità del

soggetto con l’ambiente in cui la mobilità e la sensibilità, interagendo

con le altre funzioni dell’organismo, formano un tutto funzionale che

opera già prima del livello cosciente, della percezione o del gesto

volontario. Goldstein sostiene che ogni movimento di un segmento

corporeo è accompagnato da modificazioni posturali che determinano a

loro volta variazioni del campo percettivo a sostegno della percezione in

atto.

Importanti sono i processi di identificazione, di interiorizzazione, alla

base dei processi cognitivi e quindi delle prese di coscienza del proprio

essere fisico.

Presa di coscienza che avviene attraverso una serie di esperienze

cognitive che, con la mediazione corporea, vengono acquisite dallo

“stato iniziale della mente”, a costruire l’IO corporeo il cui concetto

quindi non corrisponde al solo corpo come entità fisica in quanto implica

molto di più della sola informazione fisiologica, materiale venendo

arricchito da una varietà di particolari significativi, sentimenti e valori

del tutto individuali.

Secondo Schilder lo schema corporeo deriva non solo da sensazioni

proprio ed esterocettive, cui si aggiungerebbe una vera sensazione di

unità corporea, ma anche da una chiara e netta collocazione

tridimensionale del proprio corpo nello spazio.

I continui spostamenti del nostro corpo e dei suoi segmenti ci

permettono di situarci nel nostro spazio e di orientarlo secondo le

nostre esigenze.

Ciò è particolarmente evidente negli invalidi, nei quali la mancanza di

certi schemi motori e la diminuita capacità percettiva impediscono

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questa plasticità di orientamento dello spazio e nello spazio. In un

soggetto sano, consapevole delle proprie capacità, l’attuazione di uno

schema motorio non può prescindere dalla coscienza dei limiti naturali

imposti dall’ambiente, ricercati in quel rapporto IO-mondo da cui

scaturiscono i concetti dello spazio abitabile e,o fruibile.

E’ proprio con questi presupposti che Von Uexquell parla di uno “spazio

dell’agire” e di “uno spazio del sentire”, in cui i rapporti si modificano in

funzione dell’ affaccendamento esistenziale.

I concetti fin qui esposti potrebbero indurre a sostenere un approccio

riabilitativo essenzialmente filosofico, sociale che conforterebbe le

opinioni di coloro che sostengono l’inutilità del trattamento rieducativo

nelle lesioni neurologiche.

In tutta la sua evoluzione, sia come specie che come individuo, l’uomo

mette in atto modalità differenti di interazione (percezione, azione,

linguaggio) che forniscono all’ organismo ampie possibilità di

adattamento all’ambiente e di intervento su di esso. E’ per mezzo del

rapporto con il mondo che l’IO si realizza e costituisce la realtà.

E’ ormai accettato il concetto che i due emisferi cerebrali siano

specializzati in differenti aspetti della coscienza,

dell’immagazzinamento delle informazioni ricevute dall’interno e

dall’esterno dell’organismo.

Nel manipolare gli oggetti, nel muoverci, noi percepiamo informazioni

polisensoriali, stereoscopiche, stereoacustiche, stereognosiche,

stereogravitazionali che vengono trasmesse non solo dagli organi di

senso specifici ma anche da tutti gli altri recettori situati nelle capsule

articolari, negli organi interni e nella pelle. Questo messaggio bilaterale

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o stereo multisensoriale associato ai feed backs delle nostre attività

motorie ci consente di sopravvivere nel nostro ambiente

tridimensionale.

Una lesione del sistema nervoso distrugge la natura stereomorfologica

del sistema e ne altera l’equilibrio sia per diretto coinvolgimento delle

componenti filogeneticamente più nuove, più vulnerabili per la loro

localizzazione anatomica e per la maggior complessità delle loro

funzioni, sia per l’incapacità di queste di inibire l’attività non necessaria

dei sistemi più antichi sottocorticali, del tronco e del midollo.

Le strutture sottocorticali, liberate dalle inibizioni corticali, o

direttamente colpite da lesione, perdono le loro capacità di regolazione

del tono di base, degli adattamenti posturali, della coordinazione dei

modelli di movimento automatizzati da cui dipendono i centri superiori

per la loro normale funzione.

In tal modo la natura tridimensionale del sistema si altera:

l’area interessata perde la capacità di ricevere stimoli normali dai

segmenti “non coinvolti” ai quali peraltro, trasmette messaggi anomali e

non decodificabili. La mancata esperienza della sua fruibilità fa si che

il segmento interessato dal disturbo senso-motorio esca dall’esperienza

dell’ “esserci col corpo”: la spazialità corrispondente e gli accadimenti

che in essa si verificano vengono quindi esclusi dalle esperienze globali

che ne risultano così distorte e modificate.

Nel caso di lesioni cerebrali, maggiore ne è la gravità (che non è

sinonimo né di estensione né di sede), maggiore sarà la perdita di

funzioni. A causa però della interruzione dei sistemi commisurali, di

associazione e di integrazione che consentono al corpo di funzionare

come un tutto bilateralmente integrato, anche la parte omolaterale

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sarà interessata in maniera più o meno evidente (Longhi, Puccetti, Zani,

Formica).

Ogni parte del SN, ogni sua struttura, presenta circuiti di

riverberazione con le strutture adiacenti, con le aree muscolari

prossime e distanti omo- e controlaterali, con i neuroni

intercommissurali e con le fibre che da tutte queste informazioni

originano.

3 - MOVIMENTO, PERCEZIONE,
APPRENDIMENTO, COMUNICAZIONE,
RELAZIONALITA’

Uno dei punti fondamentali della ricerca nella scienza della riabilitazione

è il concetto di relazionalità, cioè la capacità di comunicare con

l’ambiente che si realizza nell’ambito delle funzioni corticali superiori, in

presenza di motivazione e apertura del soggetto a nuove percezioni,

attraverso processi motori di esplorazione, ancoraggio e selettivazione.

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La relazionalità è il punto focale del nostro trattare. Alla base di ogni

intervento, che abbia l’obiettivo di essere globale su una realtà biologica,

sta l’analisi del rapporto relazionale tra essa e l’ecosistema in cui è

inserita. La relazione con l’ambiente può avvenire attraverso

l’esplorazione che è ricerca di percezioni, di un continuo apprendimento;

l’assimilazione che è metabolizzazione delle percezioni ottenute ed

implica il confronto tra ciò che si sta apprendendo e l’appreso; la loro

trasformazione in conoscenza, cioè in memoria utilizzabile come ricordo e

quindi termine di paragone, per adattare e permettere una nuova

attività esplorativa.

La percezione di una variazione, puramente fisica o motivazionale che

supera una determinata soglia, implica la trasformazione della relazione

diffusa di una parte del nostro corpo, in una relazione selettiva.

Ad esempio, un individuo che parla ed osserva il paesaggio camminando,

ha la relazione selettiva con l’ambiente, in particolare attraverso il

linguaggio e la vista;

il cammino in questo caso è una relazione diffusa con il terreno che deve

essere regolata da un’analisi delle informazioni tattili, propriocettive e

visive che permettono di graduare l’appoggio. Questo tipo di analisi,

generalmente non è consapevole, rientrando nell’automatismo, ma che

deve verificarsi ad ogni passo, anche se non necessariamente

interpretata dalla coscienza.

Quando il soggetto in questione percepisce una variazione del terreno,

mediante i recettori del piede o dell’arto, istantaneamente concentra la

sua attenzione ai piedi entrando in relazione selettiva con il terreno,

cercando di “esplorare la variazione”.

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Questo significa che quando un segnale supera una determinata soglia,

entra in gioco anche la coscienza per determinare un nuovo adattamento.

Questa nuova relazione selettiva ha bisogno di un “ancoraggio” e

l’individuo se lo costruisce automaticamente, in base all’analisi e alla

sintesi di tutte le informazioni che riceve ed alle conoscenze in suo

possesso. Gli adattamenti del corpo alla relazione selettiva determinano

l’ancoraggio.

Possiamo portare un altro esempio: se andiamo a toccare con la mano un

oggetto postoci davanti, per sentirne le caratteristiche, possiamo dire

che non sentiamo il peso del braccio teso che diventa “leggero” per

permettere alla mano di esplorare. Se stacchiamo la mano dall’oggetto,

termina la relazione selettiva e se focalizziamo l’attenzione sul braccio

teso, lo sentiamo”pesante”.

Ora, il movimento di una mano, o meglio la necessità cognitiva di

analizzare, può trasformare l’atteggiamento, il movimento di un corpo, ma

questo vale anche per qualsiasi parte del corpo che sia utilizzata in

funzione di esplorazione, che venga cioè distalizzata.

Se una parte del corpo si mette in posizione di ascolto, di

analisi, di esplorazione, il resto del corpo si muove per

facilitare l’ascolto di quella parte che in quel momento è

diventata selettiva.

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Si passa allora da una globalità ad una selettività ed ogni parte del corpo

ha la possibilità di essere area di ascolto, di ricezione di relazione

selettiva, anche se poi, ovviamente, è tutto l’individuo ad essere in

ascolto, in relazione.

Il concetto di relazionalità può essere ulteriormente definito in rapporto

a quello di comunicazione.

La comunicazione, definita come insieme di azioni che trasferisce

significati, utilizzando codici tali da permettere che un emittente ed un

ricevente entrino in contatto, utilizza, in ambito umano, il corpo come

raffinato e potente strumento operativo.

La concezione di corpo è stata variamente connotata dai movimenti

filosofici, ideologici,culturali, scientifici che hanno accompagnato e

attraversato l’evolversi della storia dell’uomo. Un aspetto a noi utile, in

questo ambito, della sua definizione è quello di mediatore di relazioni,

dotato di un linguaggio che gli permette di accedere come mezzo di

conoscenza ad un mondo di vissuti, immagini, simboli.

Ciò che si intende per linguaggio del corpo si riferisce a ciò che la

persona esprime al di fuori ed oltre quel sistema simbolico tradizionale di

comunicazione costituito dal linguaggio verbale (si ritiene che il linguaggio

verbale sia utilizzato soprattutto dallo scambio di informazioni, mentre il

linguaggio del corpo esprime soprattutto il livello emozionale

dell’interazione). In sintesi quindi il movimento è linguaggio, ossia

potenzialità di comunicazione, quindi strumento di apprendimento cioè

mezzo relazionale. L’uomo è immerso in una rete relazionale complessa,

nella quale stimoli fisici e psicosociali concorrono a costituire input

essenziali al mantenimento dell’omeostasi interna dell’organismo;

consentono l’organizzarsi di reazioni adattative all’ambiente le cui

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variabili sono determinate dalla capacità di apprendimento, e dalle

conseguenti modificazioni comportamentali indotte in senso utile e

finalistico alle proprie esigenze vitali. I meccanismi fondamentali dei

processi di apprendimento sono in gioco quindi, nelle reazioni adattative,

ma per attuarsi necessitano di prerequisiti, il più importante dei quali è il

movimento. Naturalmente non inteso come lo spostamento di leve ad

opera di tiranti, bensì come mezzo linguistico che permette di entrare in

relazione, di conoscere, di esplorare, di mettere in condizione i nostri

analizzatori sensoriali di percepire le variazioni ambientali nel momento

in cui assumono la dignità di stimoli. Il movimento percettivo attiva il

rapporto delle figure con il loro sfondo, ne definisce i contorni a livello

cognitivo, estrae gli oggetti dal loro contesto, definendone i confini

all’interno dei molteplici moduli collegati al movimento, esistono in

relazione alla velocità di variazione della frequenza di stimolazione.

D’altra parte è ormai accettato che il funzionamento della mente si basa

su processi di “feedback”, per cui un’informazione per essere efficace e

quindi recepita, deve essere confrontata e verificata con l’attività

neurale centrale; le percezioni sono più un riflesso dei pattern di

stimolazione : la percezione è in sostanza un fenomeno motorio ed è

indispensabile, ai fini dell’apprendimento, che gli stimoli ambientali non

vengano presentati passivamente, ma vengano ricercati mediante

esplorazione attiva da parte dell’individuo.

Relazionalità, movimento, percezione, apprendimento sono condizioni

essenziali alla vita biologica e psichica ed hanno integrazione nell’uomo a

livello delle funzioni corticali superiori.

Nel momento in cui poniamo obiettivi riabilitativi dobbiamo confrontarci

con questi livelli, il nostro obbiettivo non sarà

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quello di recuperare il movimento “assoluto”, bensì quello di

ristabilire la relazionalità.

4 –VARIABILI INDIVIDUALI NEI PROCESSI DI


APPRENDIMENTO NELLA RIABILITAZIONE DOPO
LESIONE DELL’ENCEFALO

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Alcuni studi sottolineano il ruolo cruciale dei parametri cognitivi ed

emotivi nel recupero dopo lesione cerebrale ed infatti negli ultimi anni,

particolare attenzione è stata posta alle variabili individuali, che

condizionano l’apprendimento sia in ambito affettivo-emotivo che nello

sviluppo di un programma motorio e nell’adattamento delle capacità

attentive e mnesiche.

Numerosi contributi sottolineano l’importanza della motivazione quale

fattore in grado di influenzare il recupero. Molti elementi di tale

condizione, fra i quali il substrato biologico della stessa , sono ancora

scarsamente definiti. Nella pratica clinica la mancanza di motivazione può

esprimersi in una sfiducia di base nel prendere coscienza di un arto o di

una funzione compromessi dalla malattia, cui consegue un comportamento

destinato al fallimento dell’attività riabilitativa.

Nella pratica riabilitativa routinaria, alla motivazione viene attribuita

notevole importanza nell’esecuzione di atti motori finalizzati durante la

fase di stato della paralisi centrale di un arto e nell’adattamento al

training riabilitativo subito dopo il danno. In uno studio recente, Patridge

e Johnston (1989) osservano come ad una più consistente motivazione

corrisponda un miglior recupero.

Sebbene recenti modelli neurofisiologici (Brooks,1986) propongano per il

lobo limbico un ruolo fondamentale nel substrato anatomo-funzionale

della motivazione, alcuni quesiti rimangono ancora in attesa di una

risposta definitiva. Fra questi, particolare attenzione è posta da Cole

(1988) alla natura specifica della motivazione in condizioni di disabilità, ai

suoi correlati funzionali ed ai precisi rapporti tra motivazioni e

prestazioni motorie.

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Le caratteristiche della personalità le fluttuazioni di tono di ogni

paziente incidono fortemente sull’andamento del suo recupero.

Apprendimento motorio

Numerosi modelli neurofisiologici relativi alla organizzazione del

movimento sono stati formulati negli ultimi decenni.

Un modello convincente riguardante l’organizzazione motoria prevede che

gli impulsi provenienti dal sistema limbico siano in grado di promuovere

l’evoluzione dell’atto motorio, dall’idea generale alla programmazione

globale, finalizzata al raggiungimento di specifici obiettivi. Una simile

organizzazione possiede il supporto della motivazione al livello più elevato

di organizzazione del movimento (Mogenson e coll.,1980).

Nell’organizzazione gerarchica del movimento proposta da Brooks (1986)

l’influenza del sistema limbico e delle attività di controllo emotivo e

motivazionale ad esso correlate si spinge fino ai livelli medio bassi del

controllo motorio. E’ importante arrivare a rivalutare il lato emozionale in

quanto fonte di categorie, substrato storico dei nostri comportamenti e

dello svolgersi progressivo delle attività delle funzioni corticali superiori

(F.C.S.). Per F.C.S. si intendono i processi della percezione, dell’attività

motoria, del linguaggio e del pensiero.

Controllo cognitivo

Livello influenza livello livello livello

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di controllo emotiva elevato medio basso

sistema sistema sistema sistema sistema sistema


coinvolto limbico associativo proiettivo spinale muscolo
scheletrico

funzione domanda: selezione: guida: esegue muove:


soddisfa i prendi questo fai questa fai così sto facendo
miei bisogni percorso strada

sede amigdala lobi frontali putamen midollo


anatomica ippocampo parietali cervelletto spinale
g.cingoli temporali corteccia

Il modello esposto nel paragrafo precedente supporta il ruolo dell’attività

cognitiva e l’influenza delle caratteristiche motivazionali nel

perfezionamento delle prestazione motoria e nell’apprendimento di nuovi

movimenti.

Quest’ultimo si inserisce nelle tre aree dell’apprendimento descritte da

Magill (1980):

- La cognitiva, che comprende la conoscenza, la comprensione e la

capacità di risolvere problemi

- la affettiva, che riguarda compiti sociali, adattamento emotivo e

giudizio sociale

- la psicomotoria, che include l’acquisizione di compiti

prevalentemente motori ma che dipendono fortemente dalle

relazioni fra la sfera sensopercettiva e quella motoria.

Nell’apprendimento motorio possono essere riconosciute tre fasi.

La prima definita cognitiva è caratterizzata dalla presa di coscienza

degli obiettivi e dei principi generali del compito che deve essere

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appreso. Si basa su di un processo di concettualizzazione che si rivela

fondamentale per l’apprendimento motorio e può durare da alcuni minuti a

molte ore.

Nella seconda fase, definita di fissazione, il comportamento motorio è

continuamente riorganizzato attraverso l’attuazione e la ripetizione, così

che la nuova abilità è integrata nel set mentale del soggetto già

predisposto dalla fase cognitiva. Vengono eliminati i movimenti estranei e

gli errori sono eliminati ed il tempo di esecuzione è ridotto.

La terza fase, definita automatica è caratterizzata dall’esecuzione

finemente coordinata della prestazione. L’impegno cognitivo è ridotto e

consente al soggetto di orientare l’attenzione su altri aspetti del

comportamento acquisito. Una regressione qualitativa della prestazione

può verificarsi anche quando la fase automatica è raggiunta. In questo

caso è opportuno tornare alle fasi cognitive e di fissazione e talvolta si

rivela cruciale riprendere la pratica riabilitativa utilizzando il “feed-

back” offerto dalla conoscenza dei risultati.

La maggior parte dei presupposti teorici alla riabilitazione motoria è di

pertinenza neurologica; in alternativa Marteniuk (1979) propone un

modello derivato dai concetti della “human information processing”, che

si fonda su una organizzazione in sei unità fondamentali.

La struttura sequenziale del modello prevede:

- una fase di ricezione dello stimolo (informazione sulla natura del

compito e sul controllo della sua realizzazione): recettori sensitivi e

sensoriali.

- integrata da un processo attentivo selettivo verso lo stimolo

(attenzione selettiva e stato di allerta): formazione reticolare, corteccia

cerebrale.

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- e quindi dalla percezione data da 1)integrazione e interpretazione:

- rilevazione –discriminazione –riconoscimento –identificazione;

2)memoria: -a breve termine –a lungo termine; talamo, are corticali

primarie di proiezione, aree corticali associative.

- e dalla traslazione alla risposta motoria appropriata cioè la

traduzione della percezione al programma motorio –differenziazione –

elaborazione –generalizzazione; aree corticali motorie, prefrontali,

associative del lobo parietale.

- da cui fanno seguito il controllo dei programmi motori (valutazione

della risposta per modificare l’azione): nuclei della base, cervelletto, aree

corticali di proiezione primaria.

- e l’esecuzione del comportamento di risposta : muscoli, ghiandole.

Stimoli interni ed esterni

Attenzione
selettiva e
percez Traduzione
ione in
allerta
programma
moto.

Controllo del
programma
motorio

Risposta

Ricezione degli
stimoli

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La prima fase di “ricezione dello stimolo” è caratterizzata dall’arrivo di

stimoli esterni all’individuo i quali lo informano sulla natura del compito,

sulle sue caratteristiche e sul controllo della sua esecuzione; la riduzione

di stimoli visivi e propriocettivi, che spesso si realizza dopo lesione,

compromette l’acquisizione di informazioni esterne ed interne e si

traduce in un’organizzazione motoria non corretta. In tale condizione si

possono realizzare movimenti inesatti che tendono ad essere consolidati

dalla perseverazione.

La fase di “attivazione dell’attenzione selettiva” porta ad estrarre la

informazione dal contesto ambientale escludendo elementi privi di

interesse.

La fase “percettiva” rappresenta il processo di acquisizione,

interpretazione dell’informazione al fine di una corretta esecuzione del

compito. L’attività percettiva comporta un processo di riconoscimento, di

rievocazione di eventi familiari e di identificazione dell’informazione così

da indurre una risposta adeguata. La tendenza più motivata per

affrontare un difetto percettivo è quella di rieducare la percezione

utilizzando l’abilità a riconoscere la presenza di un determinato stimolo,

attraverso la generazione di risposte basate su una minima informazione,

fino a raggiungere una risposta motoria finalizzata (Ruskin1982,).

La quarta fase, definita di “traslazione” comporta il passaggio dalla

percezione all’avvio di una determinata risposta motoria. Le

caratteristiche di adattamento di un comportamento motorio rispetto

all’informazione percepita fanno si che la risposta motoria non sia

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stereotipata ma tagliata su misura per andare incontro alle necessità del

momento.

Nella rieducazione alla deambulazione, per esempio, il paziente deve

essere in grado di adattare il “pattern” motorio appreso in palestra a

terreni di ogni tipo, mediante un processo di generalizzazione.

La fase di “controllo del programma di movimento” comporta

l’utilizzazione di una traccia mnesica riferita al comportamento motorio

che serve a fornire una risposta ancora imprecisa. La ripetizione del

movimento, con il controllo dapprima prevalentemente visivo e poi

propriocettivo, rende la prestazione più corretta.

Due sistemi di feed-back sono stati proposti:

un circuito lungo che richiede circa 200 msec. Per effettuare una

modificazione del movimento; utilizza informazioni visive, uditive, e

propriocettive, al fine di fornire una serie di istruzioni al programma

motorio (Magill, 1980).

Il secondo a circuito breve, che impiega circa 30 msec. e modifica il

movimento nelle sue componenti controllandone continuamente

l’esecuzione, senza modificare la programmazione motoria (in ambito

patologico, un disturbo del controllo del programma motorio porta ad

un’immagine alterata del programma senza possibilità di introdurre

modifiche, si avranno quindi errori nell’accuratezza e nell’organizzazione

temporale del movimento, costituendo una condizione definita “atassia

dissinergica” ).

L’ultima fase, che comporta la “esecuzione della risposta”, è

caratterizzata da un meccanismo di “feed-back” basato sulla conoscenza

della prestazione e sulla percezione del risultato, in grado di modificare

l’atto motorio (Winstein, 1989).

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Secondo Trexler siamo oggi di fronte ad una rivoluzione dei tradizionali

schemi riabilitativi che da una “riabilitazione cognitiva possono vedere

aumentato l’armamentario professionale a disposizione per combattere le

conseguenze di una lesione cerebrale”. Anche per Trexler

l’apprendimento rappresenta l’elemento focale della riabilitazione mentre

l’attività cognitiva rappresenta l’insieme delle attività neurofisiologiche

che sottendono all’apprendimento stesso.

Formica, Grasso, Rinaldi hanno sottolineato come compito della

riabilitazione sia quello di ricercare, alla luce delle molteplici possibilità

percettive e motorie l’approccio che caso per caso, conduca ad un

“apprendimento operante” inteso non solo come acquisizione e

modificazione di schemi di movimento o di modelli comportamentali da

parte del paziente, quanto la capacità di quest’ultimo di generalizzare e

utilizzare tali acquisizioni senza sollecitazioni fornite dall’ambiente

terapeutico.

Queste indicazioni supportano una convinzione consolidata nella pratica

riabilitativa, di usare protocolli differenziati e di individuare la strategia

riabilitativa sulla base delle caratteristiche di ciascun paziente e di un

bilancio molto attento delle funzioni e delle capacità coinvolte.

La neuropsicologia ci viene incontro in queste problematiche sia con

l’utilizzo di batterie di test sia con approcci comportamentali.

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5 – LA POSTURA

Ricordiamo come nell’organizzazione gerarchica del movimento proposta

da Brooks (1986), l’influenza del sistema limbico e delle attività di

controllo emotivo e motivazionale ad esso correlate si spinge fino ai

livelli medio bassi del controllo motorio, riflettendosi quindi,

sull’esecuzione del comportamento di risposta.

Oggi la relazione tra postura e personalità è supportata da numerose

ricerche sperimentali, portate avanti da studiosi provenienti da scuole

diverse (Koren e Rosenwinkel, 1992; Dekel, 1996).

Ora, è ovvio che la postura può essere studiata attraverso diversi

modelli interpretativi.

Il più “semplice” è il modello meccanico, in cui vengono analizzati i

complessi meccanismi antigravitari e i riflessi spinali e vestibolari.

Nelle alterazioni posturali gli squilibri più evidenti si hanno proprio a

livello biomeccanico, con la rottura delle sinergie equilibratrici e

l’alterazione della meccanica articolare, in quanto variano sia i punti di

applicazione delle forze muscolari, sia i loro momenti, sia la

distribuzione dei carichi sui segmenti scheletrici.

Questi meccanismi possono avere origine da una perturbazione dei

meccanismi recettoriali specifici della postura: il recettore podalico, il

recettore oculare, il sistema somatognatico e altri. Infatti una postura

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armonica e ben equilibrata dipende primariamente dalle sorgenti di

informazione sensoriale che trasmettono i dati di riferimento delle

relazioni del corpo con lo spazio e la superficie d’appoggio e delle

interazioni tra le varie parti del corpo. Questi dati permettono di

aggiornare continuamente la programmazione centrale e di compensare

rapidamente variazioni improvvise del sistema posturale.

Indipendentemente dagli elementi di disturbo primari e dal tipo di

perturbazione iniziale, l’alterazione posturale si inserisce, in ogni caso,

in un complesso sistema organizzato di catene articolari funzionalmente

collegate con catene muscolari grazie alle strutture

capsulo-legamentose e alle fasce aponevrotiche. Le catene muscolari

danno vita al movimento (intensità, in parte ampiezza e statica), le

catene articolari sono responsabili dell’escursione angolare e insieme

della direzione del movimento. Ne consegue come una perturbazione

localizzata provoca uno sbilanciamento articolare con conseguente

contrazione muscolare stabilizzatrice o viceversa. Ogni disequilibrio

delle tensioni muscolari provoca immediatamente la riorganizzazione di

un nuovo equilibrio adattativo, al caro prezzo di disassamenti

segmentari che comportano una asimmetria dei volumi corporei e delle

funzioni cinetiche, con conseguente rielaborazione dello schema

corporeo. Infatti, le sensazioni cinestetiche provocano modificazioni

adattative come risposta all’alterazione posturale, creando intorno ad

essa uno schema posturale economico e schemi motori compensativi,

che soddisfino primariamente l’aspetto utilitaristico del movimento,

ovvero l’efficacia del gesto, nonostante la limitazione dovuta

all’alterazione morfologica funzionale.

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In definitiva, un’alterazione posturale conduce in ogni caso a un

riadattamento sensoriale grazie a specifici meccanismi neurofisiologici:

controllo oculo disturbo


motorio sensoriale alterato
orientamento
corpo-spazio
controllo motorio percezione

riadattamento
sensoriale

adattamento
motorio

sistema
motorio-assiale compensazione

alterazione posturale

Un alterato orientamento spaziale del corpo conduce ad un riadattamento sensoriale che si


associa a una reinterpretazione e quindi a una ricalibrazione dei dati somato-sensoriali che
trasmettono l’informazione della colonna eretta. Il mantenimento di un’analisi percettiva
modificata delle informazioni propriocettive che descrivono la colonna eretta determina un
adattamento del sistema motorio assiale. Un’alterazione posturale è la risultante della nuova
strategia motoria adottata.

Senza nulla togliere al modello meccanico, rileviamo che la sola lettura

in questa chiave, non può dare una visione completa del complesso

fenomeno posturale. Accanto allo studio meccanico è necessario

affiancare uno studio che, partendo dalle conoscenze neurofisiologiche

e psicofisiologiche, arriva al modello psicosomatico.

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Tra le classificazioni in uso in posturologia, alcuni distinguono i recettori

specifici del sistema posturale (piede, occhio, sistema masticatore) dai

recettori secondari (pelle, rachide, sistema psico-emozionale, sistema

vestibolare). Sicuramente alcuni recettori svolgono un ruolo più rilevante

rispetto ad altri nella regolazione della postura, ma cosa significa sistema

psico-emozionale come recettore secondario del sistema posturale?

Questo sistema non è recettore né primario né secondario.

I fattori psico-emotivi possono essere considerati il comune

denominatore che sottende l’atteggiamento posturale del soggetto nel

suo insieme.

In virtù di quel complesso gioco di tensioni muscolari croniche e di

modificazioni psiconeuroendocrine, gli aspetti emotivi si esprimono nella

postura del soggetto condizionando nel suo insieme il sistema posturale.

FATTORI PSICO-EMOTIVI

PROGRAMMAZIONE
CENTRALE
REC. del SIST.
POSTURALE
- rec. podalico
- rec. oculare
- app. tomatogn. EFFETTORI DEL SIST.
- Rec. cutaneo POSTURAE:
- App.musc.schel. muscoli

L’ultimo approccio è in chiave psicosomatica con un approccio circolare e

sistemico.

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Seguendo questo modello si fa riferimento ad un modello circolare in cui

l’aspetto posturale e gestuale, l’aspetto muscolo-tensivo e l’aspetto

psiconeuroendocrino esprimono nel loro insieme la fondamentale integrità

e unità psicosomatica di ogni singolo individuo.

Aspetto
Aspetto
muscolo
Posturale e tensivo
Gestuale

Aspetto
neuro
psico
endocrino

E’ ormai un dato largamente condiviso che queste tensioni muscolari

possano rappresentare il corrispettivo somatico di un conflitto psico-

emotivo. E’ a partire dai lavori di Reich, che queste correlazioni sono

state studiate e valutate sia clinicamente sia con ricerche sperimentali;

quello che possiamo affermare con sicurezza alcune contratture

muscolari croniche collegate ad aspetti psico-emotivi e caratteriali, che

in modo subdolo si protraggono nel tempo, rappresentano una potenziale

fonte di processi patologici.

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6 – RELAZIONE TERAPEUTICA E LE SCIENZE

PSICOLOGICHE

Lo scopo di questo capitolo non è quello di fornire strategie

specifiche per i trattamenti rieducativi con pazienti specifici, ma

piuttosto di costituire una sorta di struttura concettuale, a partire

da cui si possa impostare l’approccio al trattamento di ogni singolo

paziente.

La neuropsicologia è stata definita da Hecaen e Albert come

intersezione di scienze quali neurologia, neuroanatomia,

neurofisiologia, neurochimica e scienze comportamentali come la

psicologia fisiologica, psicologia evolutiva e psicolinguistica.

Per questa branca della scienza, che considera il cervello come

sistema complesso, funzionante in modo dinamico, dovremmo

considerare il problema della localizzazione delle funzioni cerebrali

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in termini di un unico significativo sistema funzionale in cui tre

principi, possono essere proposti come ipotesi di lavoro:

- l’esistenza di relazioni plastiche interfunzionali;

- l’esistenza di sistemi dinamici risultanti dall’integrazione di

funzioni elementari;

- il riflettersi della realtà sulla mente umana;

La valutazione risulta essere, per il riabilitatore, la componente

fondamentale di un esame clinico più dettagliato, comprendente

l’analisi dei sintomi neurologici ed emozionali e la loro correlazione

con la totalità del comportamento manifestato dal paziente.

Il modo di affrontare la riabilitazione, può in una certa misura,

essere distinto in riduzionistico o dinamico. Un esame di questi due

approcci divergenti della riabilitazione è stata fornita da Trexler.

Le visioni riduzionistiche hanno seguito, da un punto di vista storico,

il pensiero “locazionista”, che presuppone che specifiche funzioni

comportamentali possano essere limitate ad aree relativamente

delimitate del cervello umano. Di conseguenza, il processo di

valutazione neuropsicologico in questo caso consiste nel definire, nel

modo più specifico possibile, danni ben definiti e delimitati

nell’esecuzione dei tests neuropsicologici. Quindi il processo di

riabilitazione si occupa di un graduale paradigma di trattamento

gerarchico, che fa uso considerevole della ripetizione e

dell’apprendimento forzato. Il concetto fondamentale, tratto

dall’approccio riduzionistico alla riabilitazione, è che indirizzando

specifiche funzioni, in modo sequenziale, avverrà una

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riorganizzazione delle funzioni. Il soggetto continua a ripetere lo

stesso compito fino a quando non ottiene un risultato che rientra nei

limiti più vicini alla norma. La tappa successiva del trattamento si

rivolge così alla seconda area di difetto, che viene proposto come

esercizio al paziente fino tanto che anche queste prestazioni

rientrino nei livelli normali. Questo processo, come detto

precedentemente, viene esasperatamente ripetuto e fino a quando

tutte le aree della disfunzione, come definite dai tests

neuropsicologici, rientrino statisticamente nell’ambito di un livello

normale. L’accostamento riduzionistico alla riabilitazione è

indubbiamente statistico e per i criteri di valutazione dei risultati si

basa su dati normativi prestabiliti.

In contrasto con il sistema riduzionistico, nel cento di Riabilitazione

Neuropsicologica di Indianapolis è stato sviluppato uno schema

alternativo che rende chiari gli scopi e i parametri dei fattori

individuali del paziente, i quali devono essere presi in esame in modo

da orientare, dal punto di vista clinico, gli sforzi della riabilitazione.

Inoltre questo modello prende in considerazione ciò che è stato

descritto come una “interazione dinamica terapista-paziente”, vista

come una parte del processo di riabilitazione. Sottolineando ed

elaborando questo punto, Meltzer (1983) concluse con un consiglio

rivolto ai terapisti che “…rispetto alle tecniche di riabilitazione

adottate è ancora più importante il rapporto con voi…”. Questo

autore è uno psicologo clinico che ha subìto un trauma cranico, in

seguito al quale è stato in grado di far conoscere le sue

osservazioni.

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Questa formulazione mette in evidenza l’importanza delle

differenze individuali, come anche dei mutamenti nella evoluzione

del paziente, istante per istante o da un giorno ad un altro. Per

esempio, il paziente che è in uno stato di ansia per un prossimo

esame, può dimostrare una più bassa capacità attentiva e di memoria

rispetto al giorno precedente. Di conseguenza il terapista deve

potersi adeguare al cambiamento del paziente, con un diverso

orientamento terapeutico rispetto a quello che era stato

programmato. Inoltre, il paziente che era piuttosto attivo e logico e

con un buon rapporto interpersonale prima dell’insorgenza della

malattia, potrebbe richiedere una diversa “interazione terapista-

paziente” rispetto al paziente che era tipicamente passivo e

scarsamente sensibile al suo ambiente.

Seguendo il sistema riduzionistico, queste attività variabili

dovrebbero essere ignorate e dovrebbero essere proseguiti invece,

gli esercizi ininterrotti su specifici schemi.

A questo punto vorremmo richiamare l’attenzione sull’apprendimento

operante, nel quale possiamo trovare spunti di riflessione utili alla

relazione terapeutica.

Nel nome di Skinner si sintetizzano le ricerche più rilevanti

condotte sul condizionamento operante.

Nel condizionamento classico di Pavlov l’azione di un organismo è una

risposta ad una stimolo, nel condizionamento operante è un’

operazione che l’organismo compie sull’ambiente in vista di uno

scopo. Si ritiene che, a differenza di quello classico, agisca sulle

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reazioni comportamentali mediante il SNC, sede delle risposte

volontarie.

I concetti fondamentali del condizionamento operante.

sono:

– Rinforzo:

Per Skinner è rinforzo qualsiasi evento che nelle stesse situazioni o

in situazioni analoghe aumenta la probabilità di comparsa della

risposta che lo ha provocato e dalla quale esso dipende.

Gli eventi rinforzanti (i rinforzi) esistenti ed utilizzabili per

produrre ed accelerare l’apprendimento sono estremamente

numerosi e pressochè illimitati. Allo scopo di stabilire un ordine tra

questi, sono state proposte delle classificazioni:

- a seconda delle caratteristiche emozionali della situazione in cui si

manifesta l’apprendimento e degli effetti prodotti dal rinforzo sul

comportamento del soggetto, si parla di rinforzatori positivi e

negativi. Col primo termine, si intende qualsiasi evento la cui

presentazione consolida la risposta dalla quale esso dipende; col

secondo, si intende, invece, qualsiasi evento la cui cessazione

consolida la risposta dalla quale questa cessazione dipende.

- Alcuni eventi posseggono la proprietà di rinforzare sin dai primi

momenti di vita del bambino. Si parla in questo caso di rinforzatori

primari, cioè non appresi, quali per esempio “cibo” per un organismo

affamato. Accanto a questo, ve ne sono infiniti altri, chiamati

secondari o condizionati, che acquistano la loro proprietà

rinforzante perché precedono o sono concomitanti con la comparsa

del rinforzatore primario.

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- Una terza modalità di raggruppamento dei rinforzatori si basa

sulle loro caratteristiche intrinseche (Meazzini 1978). Si parla

allora di:

1.Rinforzatori commestibili. Come si fa con i bambini mediante

caramelle , biscotti ecc.

2. Rinforzatori non commestibili come giocattoli giornalini ecc.

3. Rinforzatori simbolici.

4. Rinforzatori dinamici sono costituiti da attività quali per

esempio andare a ballare, giocare a carte. Il principio di base

formulato da Premack si può così sintetizzare: date due classi di

risposta A e B, di cui la seconda ha una frequenza di comparsa molto

elevata, è possibile far aumentare anche A, a patto di farla seguire

a B; in altri termini, se un bimbo presenta un’elevata frequenza di

comportamento “uscire a giocare” rispetto a quella di “terminare la

terapia”, è possibile aumentare questa seconda sequenza

comportamentale facendola seguire dalla prima; oppure se una serie

di esercizi sono più graditi al paziente di altri meno graditi, è

possibile far seguire a questi ultimi la sequenza e gradita: “

facciamo ancora una sequenza e poi passeremo a quelli che ti

piacciono”.

5. Rinforzatori sociali; questa è la classe che probabilmente

racchiude i rinforzatori più frequenti e diffusi, perché si riferisce

ad eventi che sono tipici dell’interazione interpersonale nel processo

di socializzazione.

Attenzione:

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questo rinforzatore può essere applicato mediante numerosi segni,

per esempio un semplice sguardo rivolto al soggetto, un sorriso, un

saluto, ecc. Nella psicologia tradizionale si riteneva che l’attenzione

prestata al soggetto, servisse a gratificare il bisogno di attenzione

che sarebbe presente in ognuno di noi. Nell’approccio

comportamentistico, invece, l’attenzione si riferisce soltanto ad una

risposta emessa da una seconda persona che agisce da rinforzo sul

comportamento della prima persona”.

Paradossalmente anche la cosiddetta attenzione negativa può

servire da rinforzatore. Per attenzione negativa si intende il fatto

di prestare attenzione mediante note di biasimo, critiche ad un

determinato comportamento. Malgrado l’apparenza negativa, infatti,

questo modo di prestare attenzione spesso serve ad aumentare la

frequenza di comparsa del comportamento che si vorrebbe

eliminare.

Approvazione;

è uno dei rinforzatori più potenti. Si manifesta generalmente

mediante risposte verbali come “molto bene, bravo, è un buon

lavoro” o mediante segni di distinzione. Spesso l’approvazione viene

manifestata da più soggetti. In questo caso l’approvazione sociale

aumenta il suo potere rinforzante e per il soggetto è più difficile

sottrarsi ad essa.

Generalizzazione:

è’ un fenomeno di importante valore adattativo, attraverso il quale

la risposta condizionata, si può generalizzare a stimoli simili che

evocheranno la stessa risposta.

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La discriminazione:

è il fenomeno per cui si impara a distinguere due stimoli simili.

Contingenza di rinforzo:

è composta da una sequenza di eventi intimamente connessi l’uno

all’altro. Il primo di questi eventi è costituito dalla presenza di uno

stimolo discriminante (SD). In questa situazione il rinforzo non solo

consolida la risposta, in quanto ne aumenta la frequenza di

emissione ma la pone sotto il controllo di una particolare situazione-

stimolo, nel senso che il rinforzo segue alla risposta solo nel caso in

cui questa venga emessa in una determinata situazione-stimolo.

Estinzione:

Quando una risposta, che è stata rinforzata secondo un

determinato programma, non è più seguita da rinforzo tende ad

estinguersi, ad abbassare la sua frequenza di comparsa, fino al

punto di raggiungere il livello zero.

Cerchiamo di conoscere i principali strumenti utilizzati in ricerca e

clinica psicosomatica che tornano utili al riabilitatore per un

corretto approccio. Verranno analizzati secondo la classificazione:

- valutazione degli eventi stressanti

- valutazione del supporto sociale

- valutazione della personalità

- valutazione dei singoli fenomeni psicologici e/o di specifiche

modalità comportamentali

Il paziente viene preso in carico con tutti i suoi vissuti, con la

responsabilità e il piacere che comporta e il contributo del

neuropsicologo, all’interno dell’equipe, risulta essere basilare.

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Fra le principali metodiche possiamo segnalare

- Schedule of Recent Experience (SRE) di Holmes e Rahe. Lo


strumento, è stato costituito partendo da una lista di 43 eventi,

isolati da un pool più vasto e somministrato a 400 soggetti allo scopo

di stabilire per ciascun evento il peso sociale. Attraverso il

questionario è possibile valutare il peso di cambiamento

accumulatosi nel tempo (sei mesi–tre anni) cioè quantificare il peso

soggettivo dato agli eventi.

- Life Experience Survey (LES) di Sarason, Johnson e Siegel. Anche


questa è una lista di 47 eventi, 34 dei quali simili per il contenuto

alla precedente. Il soggetto deve segnare per ciascun evento il

periodo nel quale l’evento stesso è accaduto (il mese, se nell’ultimo

anno, se negli ultimi dieci anni). E’ indicata in una scala a sette punti,

da –3, estremamente negativo, a +3 estremamente positivo.

Sommando i punteggi è possibile ottenere un punteggio di

cambiamento positivo o negativo, oltre che un punteggio di

cambiamento globale.

- Interview for Recent Life Events (IRLE) di Paykel. La scala indaga


attraverso intervista semistrutturata, l’incidenza negli ultimi sei-

dodici mesi di una serie di 64 possibili eventi stressanti identificati

in nove aree: lavoro, educazione, problemi economici, salute, lutto,

trasferimento, vita sentimentale, problemi legali, relazioni familiari

e sociali, area coniugale. Differentemente dalle scale descritte,

l’IRLE quantifica gli eventi in base alla dipendenza o indipendenza

della malattia, specificando cioè se l’evento è una conseguenza reale

o potenziale della malattia o ne è fattore con-causale.

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Numerosi elementi emersi dalla ricerca e dalla clinica psicosomatica

più recente hanno dimostrato la assoluta necessità di approfondire

il ruolo svolto da alcune variabili che mediano il rapporto fra eventi

stressanti e malattia, fra le quali il supporto sociale si pone come

elemento principale e torna utile alla riabilitazione per

sensibilizzare l’ambiente familiare, punto di arrivo e base

fondamentale del malato. Consideriamo alcuni degli strumenti più

impiegati per la determinazione del supporto sociale:

- Social Provisions Scale (SPS) di Russel e Cutrona. Indaga le

caratteristiche di sostegno ricevuto dai membri della sfera

familiare, lavorativa e sociale. E’ una scala che permette di cogliere

aspetti importanti del campo sociale nel quale vive l’individuo.

- Norbeck Social Support Questionnaire (NSSQ) di Norbeck,

Lindsey e Carrieri. Gli autori hanno costruito un test basato

sull’elencazione del numero delle persone che il soggetto considera

supportive, sulla valutazione, per ciascuna persona indicata, di

alcune caratteristiche relative al supporto sociale (ad esempio:

quanto ti fa sentire amato e rispettato; quanto puoi confidarti con

la persona indicata). Lo strumento ha tre variabili principali

(funzionalità, interazione e mancanza) e tre sottoscale (affetto,

affermazione di sé e aiuto)

La valutazione della personalità è di estrema importanza ai fini di

una buona relazione terapeutica. Tra i questionari di personalità più

importanti c’è sicuramente il Minnesota Multiphasic Personality

Inventory (MMPI) di Hathaway e Mc Kinley. Il questionario prevede

risposte di tipo binario vero-falso su un pool di 566 item

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comprendente un’ampia gamma di comportamenti e di atteggiamenti,

tra i quali stato di salute e disturbi somatici, abitudini, rapporti

familiari, atteggiamenti sociali, affettività, emotività e sintomi

psicopatologici. I risultati vengono elaborati in scale di validità e

cliniche. La forma completa del MMPI offre inoltre la possibilità di

ulteriori analisi attraverso una vasta serie di indici (di ansia, di

tolleranza alla frustrazione) di scale speciali e derivate che rendono

il test strumento duttile e completo.

Consideriamo che giornalmente vengono esternati dai pazienti in

trattamento argomenti di vita, come la coppia, rapporti genitori

figli, periodo adolescenziale, anzianità, la sessualità, la

socializzazione; è in questi spazi che si svolge la vita dell’individuo,

con la conseguente soddisfazione o dispiacere che viene esternata

nel rapporto “quotidiano” con il terapista.

L’interazione sul piano scientifico di numerose culture: meccanica,

neurofisiologica, neuropsicologica, cognitiva, relazionale ha favorito

la revisione delle modalità di intervento e ha visto evolvere i

contenuti professionali del neuroriabilitatore, passando dalla ricerca

di facilitazioni dirette che tenessero conto della dimensione della

neuromotricità, alla relazione terapeutica, sperimentazione di

modalità di facilitazione indiretta, capaci di evocare “tutte” le

potenzialità residue (affettive, intellettive, relazionali) per un

ottimale reintegrazione e realizzazione dell’individuo.

La singolarità della persona-paziente, data tenendo conto de:

- le caratteristiche psicologiche e le risorse psichiche esistenti

prima dell’evento lesivo

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- l’entità della lesione e l’esame neurologico

- il contesto socio-culturale in cui è inserito

- la risposta psicologica al deficit conseguente

alla lesione

- la motivazione

- le alterazioni del comportamento risultanti dal danno diretto

delle strutture encefaliche

- l’età

sono tutte caratteristiche che ci indirizzeranno verso una

determinata metodica, che verrà opportunamente modulata e dalla

quale si potranno estrarre i principi utili per il caso-paziente e

affiancarla ad un’altra che comunque meglio si adatta alle

caratteristiche individuali e della patologia.

Si tratta dunque di cambiare il punto di vista:

non analizzare la singola tecnica da applicare alla patologia ma

analizzare le caratteristiche psicofisiche della persona-paziente sul

quale intervenire con delle ipotesi di trattamento, che dovranno

essere continuamente verificate e modulate rispetto al percorso

riabilitativo e alla risposta della persona.

7 - RIEDUCAZIONE MOTORIA: INTERVENTO

DEL FISIOTERAPISTA

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La valutazione riabilitativa.

La valutazione riabilitativa consiste in un programma strutturato di

osservazioni che si propone di:

- identificare le difficoltà che una persona manifesta;

- misurare la gravità delle difficoltà;

- determinare l'impatto che tali difficoltà hanno sulla vita quotidiana;

- monitorare i cambiamenti che si realizzano sia come risultato di un

recupero spontaneo, sia come effetto di un trattamento riabilitativo.

Esistono molteplici Scale di Valutazione che misurano sia il deficit post-

lesionale, sia la disabilità della gestione nelle attività personali di vita

quotidiana sia le disabilità dovute all'ambiente.

L'impiego di queste scale offre l'opportunità di avere uno strumento di

valutazione il più oggettivo possibile e che "fotografi" al meglio le abilità

dalla persona/paziente, per rivalutare gli obiettivi, per decidere

l'inserimento in un ambiente con determinate caratteristiche, per

raccogliere una casistica e verificare nel tempo i risultati di una scelta

riabilitativa.

Le scale di valutazione più frequentemente usate sono:

- la Scala di Albert, M.C.A: per la valutazione dei deficit;

- FIM, Barthel, Indice di Kats: valutano la disabilità nelle attività di

vita quotidiana;

- la Scala di Escrow: valuta la disabilità e l'impatto ambientale.

Ancora non esiste una scala di valutazione ideale, soprattutto per il

paziente con lesioni a carico del S.N.C., che soddisfi le diverse esigenze

per un corretto bilancio di autonomia. Il significato di queste scale resta

comunque valido in ambito riabilitativo, poiché consentono di valutare in

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termini qualitativi e quantitativi il grado di autonomia raggiunto dal

paziente.

Concetto di recupero.

Abbiamo già accennato ai due tipi di recupero, uno detto adattativo -

compensatorio, l'altro intrinseco. Il recupero adattativo -

compensatorio parte dal presupposto teorico secondo il quale la funzione

persa non può essere ricostruita ma solo compensata.

Il recupero intrinseco presuppone la possibilità, da parte del sistema

nervoso centrale, di recuperare un controllo sugli arti lesi.

In un'ottica adattativa il terapista prediligerà il lavoro sul lato sano

facilitando i compensi; secondo i principi del recupero intrinseco la

terapia ricercherà il recupero motorio del lato leso per raggiungere un

movimento funzionale.

Di fatto, nella pratica giornaliera si osserva che i due tipi di recupero

s'intersecano; al terapista resta il compito di decidere l'impostazione

principale da dare al fine di ottenere il miglior recupero funzionale

possibile in base a:

- sede e dimensioni della lesione;

- età del soggetto;

- patologie associate;

- ambiente sociale e culturale;

Per schematizzare il nostro intervento possiamo, distinguere tre fasi

che caratterizzano l'evoluzione spontanea del paziente con esiti di

lesione e precisamente:

FASE ACUTA

FASE POST ACUTA

FASE DEGLI ESITI CONSOLIDATI

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FASE ACUTA

In un soggetto con esiti di lesione cerebrale la fase acuta è, dal punto di

vista motorio, caratterizzata da assenza di movimenti attivi da

areflessia o iporeflessia, da confusione e disturbi dall'attenzione,

eventuali deficit di linguaggio e di comprensione.

L'intervento riabilitativo in questa fase deve essere precoce ed è

caratterizzato da:

- posizionamento corretto del soggetto a letto. Questo dovrà essere

cambiato ogni due ore, sia per stimolare i diversi distretti corporei, sia

per evitare l'insorgenza di piaghe da decubito.

- sistemazione dell'ambiente: a causa della lesione il soggetto tende a

mantenere il capo ruotato dal lato opposto a quello dell'emilato colpito, il

soggetto tende quindi a trascurare sia lo spazio, sia il proprio corpo che

si trova da quella parte.

Posizionare il letto in modo che gli elementi ambientali, la porta, la

televisione, le sedie per i visitatori stimolino il paziente a considerare

quello spazio. Anche la posizione del comodino dal lato plegico, che

costringe il soggetto a ruotare verso il lato colpito per poter prendere

gli oggetti, lo obbliga a spostare il peso, garantendo input sia spaziali

che propriocettivi. Il Personale di sala e i visitatori dovranno disporsi

appena possibile dalla parte del lato plegico; tutto questo è necessario

soprattutto in presenza di una lesione cerebrale destra, che spesso

determina grossi disturbi spaziali controlaterali; il soggetto andrà

sollecitato sia con stimoli verbali verso lo spazio negletto, sia attraverso

stimolazioni tattili.

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Il posizionamento dell'arto superiore pone più problemi e diverse sono le

scuole di pensiero a questo riguardo.

Vorremmo spendere però una parola per il reggibraccio a tasca che

risulta essere il più usato negli istituti ed è quello meno adeguato a

posizionare correttamente l'arto superiore, creando maggiori danni

secondari. Semons in uno dei suoi trattati ne descrive gli svantaggi:

- Favorisce l'emisomatoagnosia.

- Accentua e/o facilita lo schema patologico flessorio dell'arto

superiore.

- Ostacola l'inserimento del braccio nei movimenti globali.

- Impedisce l'oscillazione compensatoria durante la deambulazione.

- Priva il soggetto degli imput esterocettivi e discriminativi.

- Aumenta la tendenza alla stasi linfatica e venosa conseguente

all'immobilità.

In tutti i casi, la scelta del tipo di sostegno andrà verificata

continuamente nel tempo in base all'evoluzione del quadro neurologico, e

la persona sollecitata a controllare la posizione del braccio durante la

giornata.

Per il contenimento del dolore articolare da segnalare, oltre alla

prescrizione di farmaci da parte del medico, può essere indicata la

terapia laser che ottiene buoni risultati.

FASE POST-ACUTA

Le tecniche e i tipi di approccio al soggetto leso sono vari e molto diversi

tra loro; il nostro obiettivo non è quello di illustrarli singolarmente, ma

di esporre i principi guida per un approccio a questo tipo di esito

secondo la nostra esperienza.

Riteniamo che nella formazione di ogni terapista l'insegnamento delle

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diverse metodologie dovrebbe essere approfondito: nella pratica è

difficile incontrare terapisti che abbiano "sposato" una sola tecnica, ma

piuttosto terapisti che, in base al soggetto, alla situazione, al tempo di

cui dispongono, agli obiettivi, sanno servirsi dei diversi metodi.

La rieducazione nella fase post-acuta è assai complessa e varia da

soggetto a soggetto. Il paziente ha un quadro clinico più o meno

stabilizzato, facilmente sarà in una condizione di flaccidità e si stanno

evidenziando chiaramente i danni neuropsicologici.

In questa fase è molto importante spiegare la situazione attuale per

motivare la persona al lavoro, coinvolgere i parenti descrivendo le

manovre corrette e le posture da assumere; in un soggetto con

negligenza, la partecipazione attiva a correggersi è inficiata dal deficit

spaziale, per cui necessita di un maggior supporto esterno.

Il paziente va reso responsabile del suo processo di recupero.

Un soggetto con disturbi di linguaggio, avendo gravi difficoltà di

comunicazione con l'ambiente tenderà facilmente ad avere

atteggiamenti di chiusura o di rabbia; queste componenti vanno sempre

considerate per comprendere ed adeguare il nostro comportamento, allo

scopo di facilitare il soggetto nel difficile compito che l'attende.

Gli obiettivi in questa fase di lavoro sono: recuperare le attività

funzionali, controllando il tono muscolare e rendere il soggetto il più

autonomo possibile. Sta alla capacità del terapista, in ogni momento del

trattamento, osservando la comparsa di compensi, asimmetrie, sinergie,

durante l'esecuzione del gesto richiesto, intervenire, variando il compito

e giocando sulla velocità, l'ampiezza, la direzione, inibendo là dove

necessario o sollecitare utilizzando i punti chiave.

Abbiamo deciso di approcciare la rieducazione nella fase post-acuta,

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considerata la più complessa, procedendo per fasi, che nel progetto

verso il recupero del cammino e dell'autonomia per noi sono sequenziali.

FASE DEGLI ESITI CONSOLIDATI

Si definisce tale quella in cui il soggetto per un lungo periodo non

presenta più, apparentemente, un recupero motorio della parte lesa.

Il soggetto potrà migliorare ulteriormente la sua performance motoria e

la sua autonomia attraverso la pratica e l'acquisizione di una maggiore

conoscenza del proprio corpo, oltre alla possibilità di sperimentare

nuove strategie motorie personali e vantaggiose.

Il terapista continuerà a proporre situazioni che stimolino l'equilibrio, la

coordinazione, la gestualità fine, scale e percorsi con cambi di direzione

per allenare la persona ad affrontare situazioni ambientali non protette.

Il lavoro coordinato con il terapista occupazionale è necessario, in

questa fase, per studiare le strategie più corrette da proporre al

paziente in funzioni per lui difficili (A.D.L) e stimolarlo in tutte le

situazioni di vita quotidiana, in modo univoco e coerente agli obbiettivi

proposti. Un buon lavoro d'équipe è necessario per calibrare

l'inserimento del soggetto nel suo ambiente (R.S.A., domicilio, comunità)

valutando i risultati ottenuti, il quadro socio-economico, familiare e

programmare la dimissione.

Le fasi del recupero e l'impostazione riabilitativa che abbiamo scelto di

dare, sono indicazioni di massima e come tali vanno usate.

Ogni persona/paziente, ogni lesione e sua evoluzione sono particolari e

non è possibile descrivere le diverse sfumature e tutte le diverse

possibilità d'intervento, perché ogni volta, per ogni caso, per ogni

situazione, potranno essere leggermente diverse.

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Non ci stancheremo mai di dire che nella nostra professione gli

strumenti, a nostro avviso fondamentali, sono l'osservazione e

l'apertura all'ascolto, unite alla capacità di entrare in relazione.

La comprensione di ciò che il paziente sa fare e di ciò che potrà arrivare

a fare, è la base per formulare un buon piano d'intervento. Questo inizia

sempre con la difficile arte di motivare il soggetto nel faticoso compito

della riacquisizione delle proprie competenze e si sviluppa utilizzando

tecniche differenti arricchite con strategie, di volta in volta diverse,

che tengano conto delle specifiche caratteristiche del soggetto.

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SEZIONE II

LE METODICHE

- PROPOSTA DI TRATTAMENTO
RIABILITATIVO PER PAZIENTI CON
DEFICIT DELLA SENSIBILITÀ
SOMATICA CONSEGUENTI A
LESIONI CEREBRALI
- BIOFEEDBACK
- ESERCIZIO TERAPEUTICO CONOSCITIVO
- METODO FELDENKRAIS

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Proposta di trattamento riabilitativo per pazienti con deficit

della sensibilità somatica conseguenti a lesioni cerebrali

In questo capitolo vengono riportati i dettagli riguardanti il trattamento

riabilitativo utilizzato nello studio di Smania et al. (1998) sulla

riabilitazione dei deficit di sensibilità somatica (DSS) nei soggetti con

lesioni cerebrali. E' evidente che la proposta di trattamento è puramente

indicativa e che non vuole essere intesa come protocollo di validità

universale. Nei lavori di Perfetti et al (1982, ed ampia letteratura

successiva) esiste una estesa serie di proposte che possono essere

applicate per la riabilitazione dei DSS.

Rispetto alla letteratura precedente sulla riabilitazione dei DSS, il

presente training riabilitativo è centrato in buona parte su esercizi mirati

al recupero del controllo motorio della mano affetta da DSS.

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METODI

Il trattamento prevedeva una serie di esercizi mirati al recupero della

funzione sensitivo- motoria della mano affetta. In totale gli esercizi erano

25. Essi erano raggruppati in 9 categorie di attività. Abbiamo ritenuto

importante proporre attività che implicavano combinazioni di modalità

sensitive rilevanti per il recupero del controllo della motilità selettiva della

mano (vedi Dannenbaum and Dykes, 1988). Nel corso del trattamento gli

esercizi appartenenti alle varie categorie si succedevano dedicando 15

minuti circa per ogni categoria. Nelle fasi iniziali del trattamento,

pertanto, erano necessarie più di 2 sedute di trattamento per portare a

termine un ciclo completo di 9 categorie di esercizi (135 minuti circa).

Dopo aver sperimentato tutte le attività che facevano parte del ciclo di

trattamento, gli esercizi che risultavano di facile esecuzione da parte del

paziente venivano progressivamente abbandonati. Il trattamento veniva

successivamente concentrato sul recupero delle funzioni maggiormente

compromesse.

Se il paziente non era in grado di eseguire autonomamente un esercizio,

venivano fornite facilitazioni. Alla fine di ogni esercizio,

indipendentemente dall'esito (positivo o negativo) della prova, veniva

fornita una adeguata conoscenza del risultato. Per minimizzare cali di

attenzione (e la loro influenza negativa sull'apprendimento) si è fatto in

modo che le attività fossero estremamente varie. L'operatore doveva

segnare, su appositi protocolli di somministrazione, se il paziente aveva

fornito una risposta corretta, senza o con facilitazione. Tutte le attività

proposte nel corso del trattamento erano diverse dai test utilizzati per la

valutazione pre- e post-trattamento. Gli esercizi, raggruppati nelle varie

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categorie, sono di seguito descritti.

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1) Discriminazione tattile

a) Carta vetrata;

Il paziente, ad occhi chiusi, doveva esplorare con la mano affetta una

superficie di carta vetrata. Successivamente, esplorando con la mano sana

doveva indicare quale delle 3 superfici di grana diversa corrispondeva a

quella esplorata con la mano affetta. L'intervallo tra le esplorazioni con

mano affetta e mano sana, dipendeva unicamente dall'efficienza della

prestazione del paziente. In caso di risposta errata, la facilitazione

consisteva nel ridurre a 2 le possibilità di scelta. L'esercizio veniva

eseguito per 10 volte utilizzando carte di grana diversa.

b) Superfici diverse;

Il paziente, ad occhi chiusi, doveva esplorare con la mano affetta una

superficie di un materiale particolare (gomma, cartone, stoffa etc.).

Successivamente, analogamente al compito precedente, il soggetto doveva

individuare (esplorando con la mano sana) quale tra 3 superfici

corrispondeva a quella esplorata con la mano affetta. Le facilitazioni erano

analoghe al compito precedente. L'esercizio veniva eseguito per 10 volte

utilizzando superfici di diverso materiale.

c) Basso e altorilievo;

Il paziente doveva esplorare con la mano affetta (la cui visione non era

consentita) tavolette con superficie piana o caratterizzata da forme in

basso- o in altorilievo. Successivamente, posto di fronte a 3 tavolette

diverse, doveva indicare quale di esse corrispondeva a quella

precedentemente esplorata. In caso di risposta errata la facilitazione

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consisteva nel ridurre a 2 le possibilità di scelta. L'esercizio veniva

eseguito per 10 volte utilizzando tavolette con diverse caratteristiche.

2) Riconoscimento di oggetti

a) Riconoscimento di oggetti: confronto visuo-tattile

Il compito era di indicare verbalmente, tra 3 oggetti posti di fronte, quello

corrispondente all'oggetto manipolato con la mano affetta. In caso di

risposta errata la facilitazione consisteva nel ridurre a 2 le possibilità di

scelta. In totale gli oggetti da riconoscere erano 15.

b) Riconoscimento di oggetti manipolati simultaneamente con le due mani;

Il paziente, manipolando simultaneamente un oggetto con la mano affetta

ed uno con la mano sana, doveva riferire se essi erano uguali o diversi. In

totale le prove erano 30, 15 con oggetti uguali e 15 con oggetti diversi. In

caso di incertezza nella risposta, la facilitazione consisteva nel consentire

l'esplorazione di entrambi gli oggetti con la mano affetta, al fine di

rendere più facile il confronto.

c) Riconoscimento di gruppi di piccoli oggetti;

Il paziente, posto di fronte a tre mucchi di piccoli oggetti (riso, pasta,

sassolini, bulloni, etc.), doveva indicare quale di essi corrispondeva a quello

manipolato in precedenza con la mano affetta. In caso di risposta errata,

la facilitazione consisteva nel ridurre a 2 le possibilità di scelta.

L'esercizio veniva eseguito per 10 volte utilizzando materiali diversi.

3) Propriocezione

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a) Riconoscimento in scelta obbligata tra 3 posizioni articolari;

In questo esercizio, e nei successivi, veniva utilizzato lo stesso materiale

del test di senso di posizione articolare. L'esaminatore posizionava la mano

affetta del paziente in una postura prestabilita. Successivamente indicava

tre possibili posizioni alternative sulla scala angolare e chiedeva al

paziente quale di esse corrispondeva alla postura della mano. In caso di

risposta errata, la facilitazione consisteva nel ridurre a 2 le possibilità di

scelta. L'esercizio veniva eseguito per 10 volte utilizzando posture

diverse.

b) Riproduzione di una data posizione articolare;

Il riabilitatore posizionava la freccia della scala angolare in una

determinata posizione. Il paziente doveva riprodurre la medesima

posizione con la mano affetta all'interno della scatola. In caso di risposta

errata, il paziente veniva informato riguardo all'entità dell'errore

(conoscenza del risultato quantitativa) e successivamente riposizionava la

mano fino al raggiungimento della posizione corretta.

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c) Pantomima di gesti;

Il paziente, con la mano dentro alla scatola, doveva riprodurre un gesto

statico proposto dall'esaminatore (es.: segno di vittoria, segno di OK,

opposizione pollice con 3° dito, etc.). La facilitazione consisteva nel

posizionare la mano sana analogamente alla mano affetta, consentendo la

visione della mano sana.

4) Soppesamento

Il paziente doveva soppesare un oggetto con la mano affetta.

Successivamente, con la mano sana, doveva soppesare 3 oggetti uno dei

quali identico a quello soppesato con la mano affetta. Il compito consisteva

nell'individuazione dell'oggetto identico. In caso di risposta errata la

facilitazione consisteva nel ridurre a 2 le possibilità di scelta. L'esercizio

veniva eseguito per 10 volte utilizzando oggetti diversi.

5) Sequenze motorie

a) Tamburellare dita sul tavolo

Il soggetto, ad occhi chiusi, doveva tamburellare le dita sulla superficie

del tavolo riproducendo una sequenza precedentemente mostrata

dall'esaminatore. La facilitazione consisteva nel consentire il controllo

visivo. L'esercizio veniva eseguito per 10 volte secondo sequenze diverse.

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b) Tastiera;

Il paziente doveva premere i tasti di una tastiera di strumento musicale

secondo sequenze prestabilite (5-4-2-1 dito, etc). La tastiera era collegata

ad un Personal Computer (PC) sul quale veniva visualizzata istantaneamente

la sequenza effettuata. Il PC inoltre emetteva un suono periodico che

fungeva da metronomo. L'esercizio veniva eseguito per 50 volte.

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6) Afferramento oggetti di uso quotidiano

Il paziente, ad occhi chiusi, doveva afferrare oggetti di uso quotidiano

posti in diversi punti di un tavolo. Prima dell'inizio del compito il soggetto

osservava la posizione dell'oggetto da afferrare. Le dimensioni degli

oggetti prevedevano diversi tipi di presa (a pinza, a pugno, etc.). La

superficie del tavolo era imbottita per impedire l'uso di "feedback" di tipo

uditivo. La facilitazione consisteva nel togliere l'imbottitura consentendo

l'uso del "feedback" uditivo. L'esercizio veniva eseguito 12 volte con

oggetti diversi.

7) Raggruppamento oggetti

Il paziente, ad occhi chiusi, doveva raggruppare piccoli oggetti disposti su

un tavolo (graffette, bulloni, grani, plastilina, etc.), con la mano affetta. Le

facilitazioni consistevano in suggerimenti "a voce" da parte

dell'esaminatore o nel consentire la visione nel corso del compito.

L'esercizio veniva eseguito 10 volte con materiali diversi.

8) Graduazione forza di presa

a) Scorrimento bastone;

Il paziente impugnava con la mano affetta un bastone di legno, lungo 70

cm, di diametro 4 cm e 500 gr di peso. Sul bastone sono segnate numerose

tacche (linee orizzontali alla distanza reciproca di 5 cm). Il compito

consisteva nel lasciare scivolare in basso il bastone, ad occhi chiusi,

saltando una o più tacche. In totale le prove erano 20, ognuna delle quali

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differiva per il numero di tacche da saltare. La facilitazione consisteva nel

consentire il controllo visivo.

b) Bottiglia di plastica;

Il paziente, ad occhi chiusi, doveva spostare da un lato all'altro di un

tavolo 3 bottiglie di plastica da 1,5 litri, riempite rispettivamente per 1/3,

2/3, 3/3. Durante l'esecuzione del compito, il paziente doveva graduare la

forza della presa, in modo da non comprimere la plastica generando

rumore. Il paziente, prima dell'esecuzione del compito, doveva visualizzare

la posizione della bottiglia. La facilitazione consisteva nel consentire il

controllo visivo durante l'esercizio.

c) Pinza afferra oggetti;

Il paziente, con una pinza, doveva prendere oggetti di diversa dimensione e

fragilità (cracker, fetta biscottata, cubo di carta, bicchiere di plastica e

pallina di carta stagnola). Il compito consisteva nello spostare gli oggetti

da un lato all'altro del tavolo senza comprimerli o romperli. Come

facilitazione venivano utilizzati oggetti di consistenza più dura (gomma,

formaggio, etc). In totale gli esercizi erano 10.

d) Tubo di gel;

Il paziente, impugnando con la mano affetta un tubo di gel, doveva

stendere il gel su un foglio in strisce di lunghezza variabile. La

facilitazione consisteva nel consentire l'aiuto da parte della mano non

affetta. L'esercizio veniva effettuato per 10 volte.

9) Compiti della vita quotidiana

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a) Stuzzicadenti;

Il paziente, ad occhi chiusi, doveva raccogliere alcuni stuzzicadenti sparsi

sul tavolo e riporli nella loro scatola. La facilitazione consisteva nell'uso

della mano sana per stabilizzare lo stuzzicadenti durante l'afferramento.

L'esercizio veniva ripetuto 10 volte.

b) Pedine;

Il paziente ad occhi chiusi, doveva impilare pedine da gioco e formare una

pila alta e dritta. La facilitazione consisteva nel richiedere l'esecuzione di

una pila più bassa. Il compito veniva effettuato 10 volte.

c) Buste;

Il paziente, ad occhi aperti, doveva piegare fogli A4 ed inserirli in buste

piccole. La facilitazione consisteva nell'uso di buste grandi. Il compito

veniva ripetuto 10 volte.

d) Treccia;

Il paziente, ad occhi aperti, doveva comporre una treccia utilizzando tre

cordoni in materiale morbido. La facilitazione consisteva nell'uso di

cordoni di media rigidità. L'esercizio veniva ripetuto 10 volte.

e) Moschettone;

Il paziente, ad occhi chiusi, doveva agganciare e sganciare un moschettone

ad un anello di metallo. La facilitazione consisteva nell'uso del controllo

visivo. L'esercizio veniva ripetuto per 10 volte.

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f) Guanti;

Il paziente, ad occhi aperti, doveva infilare la mano affetta in un guanto.

La facilitazione consisteva nell'uso di un guanto senza dita. L'esercizio

veniva ripetuto 10 volte.

g) Carte da gioco;

Il paziente, ad occhi chiusi, doveva raccogliere e girare carte da gioco

sparse sul tavolo. La facilitazione consisteva nell'esecuzione del compito

ad occhi aperti. L'esercizio veniva ripetuto per 10 volte.

IL BIOFEEDBACK

“far apprendere all’uomo la possibilità di regolare e controllare funzioni

biologiche che di norma non sono sottoposte al controllo volontario o

che lo sono in misura relativa o che non lo sono più a causa di un

processo morboso. Nel primo caso si instaura una nuova forma di

regolazione biologica, nel secondo la si migliora, nel terzo la si

ripristina.”

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Secondo varie teorie il BFB viene considerato una forma di

apprendimento operante di funzioni alle quali normalmente è preposta

l'attività del sistema nervoso autonomo; secondo questa concezione, il

feedback avrebbe svolto la funzione di rinforzo. In tempi più recenti si

è comunque sviluppata un’altra modalità interpretativa, improntata alla

teoria dei sistemi e influenzata dall’ottica cibernetica e informatica

dell’ ”human information processing”. Nell’ambito di questa teoria, un

ruolo importante è giocato dallo studio delle possibilità e modalità di

integrazione e controllo tra i vari sistemi, siano essi di natura fisica,

chimica e biologica.

La regolazione dei processi dinamici che si svolgono nell’organismo

umano, come in quello animale, si effettua mediante meccanismi di

feedback. La regolazione con questa modalità, di attività dinamiche può

essere definita come una situazione in cui le condizioni finali di un

processo, agiscono, nel senso di regolare l’andamento del processo

stesso. In questo contesto assume grande importanza l’elemento

informativo, riuscire a far percepire e quindi consapevolizzare la

funzione. E’ indispensabile, naturalmente che esista un qualche

dispositivo che funga da analizzatore dell’andamento dinamico del

processo, il quale “comunichi” le sue informazioni ai meccanismi

effettori. Il sistema corticale di controllo sulle attività muscolari, non

potrebbe operare se non fosse continuamente informato della posizione

dei segmenti scheletrici interessati, della pressione esercitata sulla

cute e del grado di distensione dei vari gruppi muscolari coinvolti nei

movimenti in questione.

Così il sistema corticale non è in grado di controllare adeguatamente

attività quali la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa o la

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vasocostrizione cutanea, non tanto per la mancanza di meccanismi e

circuiti effettori, quanto piuttosto per la carenza di canali informativi

coscienti. Infatti, i dati relativi all’andamento delle funzioni biologiche

citate, sono convogliati a livello diencefalico e non raggiungono, se non

in maniera ridottissima, la corteccia cerebrale.

Nella tecnica di BFB si opera, sostanzialmente, abilitando un canale

informativo corticale, tipicamente quello acustico o quello visivo, a

ricevere informazioni sull’andamento di varie funzioni. In questo il

controllo esercitato su attività biologiche, di norma involontarie, viene

estrinsecato mediante un processo cosciente e volontario.

Il feedback non sarebbe quindi un rinforzo ma piuttosto un

“messaggio”.

L'obiettivo che si cerca di perseguire e' quello di permettere ad una

persona di regolare funzioni biologiche che di norma non sono sotto il

controllo volontario. Per esempio queste funzioni possono essere la

frequenza cardiaca, la temperatura, l'attivita' muscolare, la resistenza

elettrica della pelle, il ritmo Alfa cerebrale.

In pochi anni il concetto di biofeedback ha attirato su di se' una

grande quantita' di interesse, lavori sperimentali ed aspettative

terapeutiche, dato che si tratta di una metodica non invasiva, non

farmacologica e pressoche' priva di effetti secondari.

Dalla definizione di biofeedback si capisce che esistono tante

procedure quanti sono i parametri biologici monitorabili.

Va però fatta una precisazione: le funzioni biologiche dell’organismo a

cui ci si riferisce, possono essere distinte in parametri biologici che

esprimono soprattutto attività somatiche e parametri psicofisiologici,

che riguardano invece anche funzioni psichiche. Una tecnica di

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biofeedback che parta dal monitoraggio di un parametro biologico, come

ad esempio il tono muscolare o la pressione arteriosa, permette

l’acquisizione del controllo di una funzione somatica, mentre tipi di

feedback, come quello elettroencefalografico e dell’attività

elettrodermica, mirano al conseguimento dell’autocontrollo emotivo e,

più in generale psichico.

Le piu' importanti e diffuse tecniche di biofeedback sono le seguenti:

elettromiografico, elettroencefalografico, temperatura cutanea,

pressione arteriosa, frequenza cardiaca, attivita' elettrica della pelle.

1) Il Biofeedback elettromiografico

ha come obiettivo primario l’acquisizione del controllo volontario della

muscolatura striata, attraverso l’utilizzazione di apparecchiature

elettromiografiche che forniscono al paziente, informazioni sullo stato

di tensione muscolare. Viene utilizzato principalmente in due categorie

di disturbi: la prima comprende le alterazioni della funzione muscolare,

come avviene ad esempio nelle lesioni nervose centrali e periferiche. La

seconda è rappresentata da situazioni nelle quali il muscolo, pur non

essendo direttamente danneggiato, presenta uno squilibrio funzionale

reattivo ad altre condizioni, come si ha ad esempio, nella cefalea

tensiva nucale, nelle balbuzie, nell’ansia, nel torcicollo spasmodico e

nell’asma bronchiale.

Il BFB-EMG è in assoluto la tecnica più utilizzata, in particolare, nel

trattamento degli esiti paralitici e spastici delle lesioni cerebrali. Sono

stati introdotti nuovi dispositivi, importanti nella rieducazione delle

motolesioni, quali le apparecchiature di BFB-goniometrico e posizionale

(angoli articolari) e quelle di pressione-forza (entità del carico e forza

realizzata da un segmento corporeo). Questi dispositivi costituiti da

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trasduttori meccanici di forza e posizione, hanno permesso di

affrontare una notevole varietà di problemi in campo neurologico,

ortopedico, reumatologico e respiratorio (asimmetria del carico

dell’arto inferiore e relativa distribuzione, il recurvatum del ginocchi

nel cammino del cerebroleso, il ridotto controllo del capo nelle paralisi

cerebrali infantili e negli esiti dei comi post-traumatici, la graduale

rieducazione al carico nelle fratture e negli allungamenti degli arti

inferiori). Con i rilevatori degli angoli articolari di forza e di posizione,

viene monitorato l’atto finale risultante dalla messa in gioco, in una ben

definita sequenza, di un elevato numero di muscoli e segmenti secondo

un preciso programma motorio , tale da poter adeguatamente realizzare

il compito richiesto nelle varie caratteristiche.

In generale, si può dire che il biofeedback EMG sia anche la tecnica più

impiegata nel campo del training del rilassamento e della terapia

dell'ansia senza farmaci. Il biofeedback EMG e' infatti

particolarmente utile per ottenere il rilassamento di gruppi muscolari

specifici quali: masseteri nel bruxismo, frontale e muscoli del collo e

delle spalle nelle cefalee muscolo-tensive, e per ottenere il controllo

del tono emotivo globale; da non dimenticare le alterazioni di tono.

2) Il Biofeedback termocutaneo

La procedura clinica del biofeedback termocutaneo consiste

essenzialmente nel fornire indicazioni al paziente riguardo la

temperatura delle estremità del corpo allo scopo di addestrarlo ad

ottenere un un aumento o una diminuzione della temperatura cutanea

periferica.

I primi lavori clinici che descrivevano l' utilizzo del feedback

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termocutaneo, sono di Sargent che lo utilizzò nella terapia

dell'emicrania (Sargent et al. 1973) e di Surwit che lo utilizzò per la

terapia del morbo di Raynaud.

Nel primo caso, il razionale terapeutico si basa sull’osservazione che

durante una crisi di cefalea vascolare si registra una vasocostrizione a

livello delle mani e dei piedi, con conseguente diminuzione della

temperatura cutanea. Il paziente impara quindi, ad indurre una

vasodilatazione delle mani, il che provoca un’attenuazione della

vasodilatazione nel distretto encefalico che è responsabile della crisi

cefalgica. Nella terapia del morbo di Raynaud il controllo sulla attività

vasomotoria periferica, che si acquisisce nel training, svolge una

significativa azione terapeutica.

Ciò che interessa monitorare non e' tanto il valore assoluto della

temperatura, molto variabile da individuo a individuo, quanto le

modificazioni della temperatura rispetto al valore iniziale della seduta

di biofeedback.

La temperatura cutanea periferica e' inoltre un indicatore abbastanza

fedele del livello di attivazione nervosa dell'organismo. Infatti in

condizioni di stress emotivo, si osserva una notevole vasocostrizione

cutanea periferica mentre il rilassamento psicofisico induce una

vasodilatazione. Il feedback termocutaneo può quindi essere usato

come tecnica di rilassamento generale psicofisico.

3) Il Biofeedback della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa

La frequenza cardiaca e' un parametro che può

essere monitorato facilmente utilizzando sistemi foto-ottici che

applicati al dito di una mano, registrano le onde sfigmiche sistoliche. In

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pratica si registrano le variazioni di flusso nei capillari delle dita.

Sono finalizzati al controllo e alla modificazione, terapeuticamente

utile, di tali parametri. Interessanti sono alcune riduzioni del regime

pressorio ottenute in soggetti ipertesi (Schwartz e Shapiro, 1973) e il

controllo dell’ipotensione ortostatica in soggetti mielolesi (Bruker e

Ince, 1977).

Il BFB del ritmo cardiaco sembra oggi definitivamente passato da

mezzo terapeutico a strumento di valutazione psicofisiologica; le

modifiche della frequenza cardiaca ottenute con BFB training, infatti,

non si realizzano per un effetto diretto specifico, ma erano indotte

attraverso la manipolazione di altre funzioni a controllo volontario, quali

il respiro e l’attività muscolo scheletrica.

4) Il Biofeedback elettroencefalografico

ll biofeedback EEG e' un procedimento consistente nel monitorare

l'attivita' EEG elettroencefalografica allo scopo di far acquisire al

paziente la possibilita' di controllare il tipo di ritmo EEG, in particolare

di indurre una modificazione, privilegiando il ritmo Alfa e Theta quali

marker di condizioni psicofisiche di distensione, oppure ricercando

l’incentivazione del ritmo Beta, la cui elevata attività è stata più volte

correlata con processi attentivi e mnesici.

Il ritmo Alfa consiste in onde elettriche prodotte dal nostro cervello

alla frequenza di circa 10 Hz (oscillazioni al secondo) e la sua

importanza nasce dalla constatazione che i soggetti impegnati in

esercizi di rilassamento psicofisico, ad occhi chiusi, ma in veglia, ne

fanno registrare alti livelli di attività EEG (Wallace et al. 1972).

L'obiettivo che si persegue e' la possibilità di raggiungere più

facilmente condizioni psicofisiche di distensione, autocontrollo e

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benessere interiore mediante l'abilita' a produrre onde-Alfa.

Il paziente viene istruito a chiudere gli occhi e a rilassarsi. L'attivita'

EEG viene rilevata tramite una opportuna apparecchiatura mediante

elettrodi d'argento disposti sullo scalpo in posizioni quali i lobi frontali,

o temporali.

Questa sede e' più adatta per il training Alfa essendo il ritmo Alfa più

forte ai lobi temporali. Lo strumento analizza il segnale EEG e fornisce

un feedback acustico quando il pattern rilevato coincide con una

determinata frequenza ed ampiezza del segnale EEG.

Non può essere utilizzato un feedback visivo perchè

il ritmo Alfa viene abolito dall'input sensoriale visivo.

Le più recenti tecniche di analisi spettrale EEG permettono di

impostare qualsiasi combinazione di frequenza ed ampiezza del segnale

EEG, come media dei segnali che si manifestano in un dato momento su

entrambi gli emisferi.

Le più importanti indicazioni cliniche sono le seguenti:

insonnia (Hauri et al. 1976); ideazione ossessiva (Fuller 1977); epilessia

(Sterman et al. 1972).

Il biofeedback Alfa puo' essere vantaggioso anche per soggetti normali

che vogliano aumentare il loro livello di autocontrollo, e di lucidita'

mentale. Il ritmo Alfa e' un buon indicatore di una mente non impegnata

in alcun compito, rilassata, sgombra di pensieri, ma sveglia e pronta a

recepire stimoli sensoriali.

L'apertura degli occhi o forti rumori fanno cessare il ritmo Alfa che

viene sostituito dal ritmo Beta. Anche il ritmo Theta (4-8Hz) può

essere utilizzato come training. In questo caso viene consigliato solo a

soggetti normali che vogliano aumentare il loro livello di coscienza o

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imparare a modificare lo stato di coscienza. Il Theta è un ritmo

cerebrale che appare spontaneamente in prossimità del passaggio dalla

veglia al sonno.

Per questo motivo, di norma e' un ritmo che non e' possibile prolungare

a volontà (come l'Alfa) ma il training Theta permette piano piano di

ottenere e mantenere questo ritmo senza sprofondare nel sonno.

5) Il BFB elettrodermico

Sfrutta il monitoraggio dei fenomeni elettrochimici legati al

metabolismo cutaneo (soprattutto la secrezione sudorale) che variano

in risposta a determinate stimolazioni del SN Autonomo, a loro volta

molto spesso legate a certi comportamenti psicoemotivi. Molto utile si è

dimostrato come tecnica di rilassamento generale e di controllo

dell’emotività (Grimaldi, 1982)

Altre applicazioni del Biofeedback

Oltre alle applicazioni descritte in precedenza, l'esperienza più

recente che si desume dalla letteratura scientifica, elenca anche le

seguenti applicazioni cliniche:

Neurologia e riabilitazione:

Ausilio nella riabilitazione di Emiplegia; Poliomielite;

Paralisi Cerebrale; Torcicollo spasmodico; Disturbi della muscolatura

facciale; Movimenti involontari;

Balbuzie; Subvocalizzazione durante la lettura; Epilessia.

Psichiatria e psicoterapia:

Insonnia; Ansia cronica; Stress; Disturbi emotivi; Insicurezza

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Medicina psicosomatica:

Cefalea da tensione; Sindrome lombalgica; Aritmie cardiache e disturbi

della conduzione;

Ipertensione essenziale; Emicrania vascolare; Malattia di Raynaud;

Asma bronchiale; Disturbi a carico delle funzioni gastrointestinali;

Impotenza da ansia; Eiaculazione precoce; Disturbi mestruali; Obesità

Biofeedback sonoro per il controllo dell'iperestensione del ginocchio nel paziente

emiparetico

In medicina riabilitativa, sono apparsi da diversi anni strumenti in grado

di trasdurre in segnali acustici, visivi e sensitivi eventi fisiologici come

l'attività elettrica muscolare (biofeedback elettromiografico),

l'escursione articolare (biofeedback goniometrico) le pressioni di carico

(biofeedback pressorio). L'efficacia del biofeedback nella rieducazione

di pazienti con lesioni al sistema nervoso centrale, è stata dimostrata da

numerosi studi. Questa nota tecnica descrive e valuta un apparecchio di

biofeedback sonoro per il controllo dell'iperestensione del ginocchio

realizzato assemblando semplici strumenti destinati ad altro scopo.

MATERIALI E METODI

Soggetto E. R., di sesso femminile, età 33 anni, in seguito ad intervento

chirurgico di "clippaggio" di aneurisma dell'arteria fronto-parietale

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sinistra, presentava un esito motorio di emiparesi destra con lieve afasia

espressiva.

Dopo tre mesi dall'intervento e due mesi di trattamento rieducativo, i

problemi motori erano quasi completamente superati.

Nella deambulazione persisteva un'iperestensione del ginocchio di tipo

"tardivo" a destra, ovvero quando l'arto controlaterale sorpassa l'arto in

appoggio. Il problema non sembrava di origine stenica, poiché la paziente

riusciva ad eseguire correttamente compiti motori dove era richiesta

un'attivazione del quadricipite anche importante (salire e scendere le

scale, passare dalla posizione seduta a quella in piedi, eseguire flessioni

sugli arti inferiori, simulare la fase di monoappoggio del passo). La

paziente segnalava che, durante il cammino, non riusciva a controllare gli

ultimi gradi di estensione del ginocchio e che si rendeva conto

dell'iperestensione solo quando ormai era avvenuta. Il feedback verbale

del terapista, che richiamava l'attenzione nella fase di appoggio e che

segnalava l'errore al momento dell'iperestensione, a detta della paziente

era utile ma non era sufficiente.

Apparecchiatura

Si decideva di procedere con un trattamento per il controllo del

ginocchio utilizzando un biofeedback sonoro, costituito da un classico

tutore anti-recurvatum cui veniva tolta la bendeletta di pelle centrale, e

veniva applicato, sull'asta orizzontale, un sensore pressorio che emetteva

un segnale acustico al raggiungimento del carico di un etto.

Il segnale acustico veniva emesso quando la zona crurale del ginocchio

entrava in contatto con il sensore pressorio, indicando così il momento in

cui l'escursione del movimento si avvicinava alla posizione zero

dell'estensione.

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Trattamento

La paziente era allenata al cammino per trenta minuti al giorno,

utilizzando biofeedback di contatto che segnalava il mancato controllo

del ginocchio nella fase di appoggio. I primi 5 minuti di ogni seduta si

svolgevano in palestra di fronte ad uno specchio ed ogni 5 metri

s'interrompeva il cammino per analizzare le sensazioni della paziente, la

sua prestazione e il corretto funzionamento del biofeedback.

Nei minuti successivi la paziente camminava in un corridoio, fermandosi

ogni 30 metri per riposarsi. Questo tipo di allenamento era svolto tutti i

giorni per due settimane.

Valutazione

All'inizio della prima settimana e alla fine della seconda il terapista aveva

contato, su cinquanta passi, quante volte il biofeedback con il segnale

acustico aveva segnalato l'iperestensione del ginocchio.

RISULTATI

Alla rilevazione svolta la prima settimana si contavano 39 contatti della

zona crurale del ginocchio segnalati dal sensore pressorio, mentre al

termine della seconda settimana si contavano 5 segnali acustici. Nei

giorni successivi si passava progressivamente al cammino senza

biofeedback e la paziente riferiva di essere in grado di controllare il

ginocchio. Anche il terapista, dopo le due settimane di training,

constatava un netto miglioramento dell'iperestensione del ginocchio.

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DISCUSSIONE

La scelta del biofeedback sonoro era nata per aiutare la paziente a

percepire il momento esatto in cui il controllo del ginocchio doveva

essere più preciso. Una conoscenza del risultato più diretta, più

immediata e più consapevole sembrava essere fornita dal segnale

acustico che avvertiva dell'errore in tempo reale. Ciò consentiva alla

paziente di concentrare l'attenzione sul ginocchio e non per capire se

avesse eseguito il passo correttamente o no. Infatti, quest'ultima

informazione veniva data dal biofeedback sonoro che si prendeva carico

di una componente fondamentale per l'apprendimento, cioè la conoscenza

del risultato. Ciò è considerato, sia dai comportamentisti sia dai

cognitivisti, una chiave fondamentale dell'apprendimento di nuove abilità

motorie e necessaria nelle fasi iniziali dell'acquisizione di queste. Il

biofeedback sonoro di contatto proposto ha funzionato pertanto come

elemento di rinforzo nella conoscenza del risultato. Questo strumento, di

semplice attuazione, in un preciso momento del programma riabilitativo

ha semplificato sia il compito del terapista sia quello della paziente,

risultando importante nel miglioramento dell'esecuzione del cammino.

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L’ESERCIZIO TERAPEUTICO CONOSCITIVO

Primissimo compito del riabilitatore deve essere quello di individuare le

componenti patologiche della motricità del neuroleso.

Allo stato attuale le conoscenze, è possibile scomporre la complessa

patologia emiplegica soltanto in alcune componenti elementari certe;

altre sicuramente restano celate e dovrà attendersi che la ricerca nel

campo della fisiopatologia del movimento umano le metta in evidenza.

Analizziamo quelle individuate, l’insieme delle quali, viene chiamato da

Perfetti lo “specifico motorio” del soggetto emiplegico. Le alterazioni

funzionali di base, riscontrabili nei pazienti emiplegici sono:

- un’alterazione del reclutamento delle unità motorie;

- una reazione esagerata allo stiramento;

- la presenza di schemi elementari di movimento.

- Abnorme irradiazione

Questa valutazione di Perfetti ha finalità esclusivamente riabilitative.

a) alterazione del reclutamento di unità motorie;

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Il sistema nervoso è capace di regolare sia l’intensità delle contrazioni

dei vari muscoli, attivando opportunamente un numero minore o maggiore

di unità motrici a seconda del compito motorio, sia la loro frequenza di

scarica. Superata la fase di diaschisi ed avviato il processo spontaneo di

recupero, il sistema nervoso riacquista la capacità di contrarre diversi

muscoli ma anche nei casi di recupero apprezzabile, resta sempre

l’incapacità, specialmente nei segmenti distali, di attivare un numero

adeguato di unità motorie (u.m.) necessarie per svolgere compiti motori

evoluti e selettivi.

Nel primo momento, la notevole riduzione di reclutamento, aggravata

dagli effetti della soppressione funzionale, determina come conseguenza

immediata il mancato arrivo al sistema nervoso centrale (s.n.c.) di tutte

le afferenze proprio-esterocettive, mutando il rapporto con il mondo

esterno e dei diversi segmenti corporei tra loro e con il corpo. Ne risulta

che il soggetto emiplegico a poco a poco comincia a “rimaneggiare”

negativamente il proprio spazio corporeo, specialmente se si richiedono

lunghe degenze. Infine gli sforzi compensativi del malato per vincere la

difficoltà dei segmenti deficitari, si tradurrà in fenomeni di irradiazione

e sinergie patologiche e non potranno che inviare al s.n.c. informazioni

completamente errate.

b) reazione esagerata allo stiramento muscolare;

La reazione allo stiramento, detta anche riflesso miotattico è un

meccanismo spinale di controllo dell’ alfa-motoneurone. Può manifestarsi

sia come riflesso fasico a brusche ed improvvise stimolazioni, sia come

riflesso tonico, a seguito di un allungamento prolungato ed in questo caso,

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la contrazione riflessa dura per tutto il tempo dell’allungamento del

muscolo.

La manovra di stiramento passiva, per esempio del bicipite crurale del

braccio plegico, porterà alla comparsa di una resistenza allo stiramento,

più intensa e precoce se la manovra è veloce, meno intensa se l’estensione

passiva viene eseguita lentamente (con variazioni da caso a caso). In

sostanza si tratta di una risposta esagerata allo stiramento. Il primo

tratto dell’ampiezza del movimento, in cui la reazione allo stiramento non

si avvera, è stato denominato “angolo alfa” e permetterebbe di

caratterizzare la spasticità di un muscolo o di un gruppo muscolare.

Perfetti pur non negando validità a questo parametro, non lo ritiene di

importanza decisiva, perché nella valutazione del malato vi sono altri

elementi più importanti, come tenere conto maggiormente del compito

motorio e percettivo assegnato al paziente, dell’attenzione che gli viene

richiesta e dall’oggetto e dall’attenzione stessa. Infatti se si prova a

ripetere la manovra di estensione passiva del bicipite femorale, nel

medesimo soggetto emiplegico, chiedendogli questa volta di prestare

attenzione al movimento e di riconoscere l’ampiezza dell’angolo che il dito

viene ad effettuare, dopo alcuni tentativi, la soglia di reazione allo

stiramento aumenterà notevolmente ed i movimenti di estensione

potranno, in una certa misura proporzionale al tempo di trattamento,

essere eseguiti con una velocità ed un’ampiezza maggiori di quelli ottenuti

nella primissima manovra, senza provocare alcuna risposta di flessione.

Ciò che si deve guardare, secondo Perfetti, è la capacità del soggetto di

controllare consapevolmente, la modalità della risposta allo stiramento, in

rapporto a determinati compiti motori.

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Questa tecnica di rieducazione, concepita in rapporto alle crescenti

difficoltà che il paziente deve imparare a superare, l’apprendimento del

controllo sulla reazione da stiramento muscolare è posto al primo gradino

di difficoltà e definiti esercizi di 1°grado.

c) l’abnorme irradiazione.

Anche a livello del midollo spinale, passaggio obbligato di tutti gli impulsi,

come ad ogni altro livello del sistema nervoso, tutti i contatti sinaptici,

che non siano pertinenti col compito motorio che deve essere eseguito,

non vengono attivati restando esclusi. Tuttavia, in fisiologia esiste un

meccanismo che permette il diffondere degli impulsi efferenti oltre le

u.m. necessarie al compimento dell’azione: infatti nell’attività motoria

volontaria della persona normale si può osservare questo fenomeno

diffusivo, per cui la contrazione in altri gruppi muscolari ad esso

funzionalmente connessi; è un fenomeno di irradiazione funzionale.

Nell’emiplegico, si verifica invece,in qualsiasi postura si trovi ed in

qualsiasi occasione di sforzo compiuto sia con l’emicorpo sano sia con

l’emisoma plegico, presenta sempre una soglia più bassa per la comparsa

dell’irradiazione, nonché una maggiore entità del fenomeno. Inoltre

l’irradiazione, attiva sempre gli stessi gruppi muscolari, i quali sono

esattamente quelli che compongono gli schemi sinergici patologici, già

presenti nel paziente o quelli che compariranno in seguito e che, in ogni

caso, non hanno alcun requisito di funzionalità rispetto al compito motorio

proposto al malato.

Le tecniche di facilitazione neuromuscolare di Bobath, Brunstrom ed in

particolare di Kabat, hanno appunto lo scopo di rompere gli schemi motori

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costruiti su meccanismi di irradiazione patologica e di ripristinare

patterns in cui l’irradiazione funzionale conduca ad una motricità evoluta,

ma a questo sono limitati. Nulla togliere a queste tecniche, che riteniamo

comunque essere basilari e risolutive in molti casi.

d) presenza di schemi elementari di movimento;

Ai fini della riabilitazione, Perfetti considera separatamente gli schemi

elementari di movimento, dalle sinergie o schemi motori sinergici. Gli

schemi motori elementari rappresentano una caratteristica di base, le

sinergie costituiscono un associazione composita di diversi aspetti della

motricità. Nel paziente emiplegico però si possono osservare le sinergie

patologiche e non gli schemi elementari, ma la distinzione resta. In ogni

modo, questi schemi elementari di movimento sono l’espressione di una

motricità estremamente semplificata, la quale non consente altro che un

grossolano adattamento del soggetto all’ambiente circostante; questo

adattamento si traduce grosso modo in movimenti di allontanamento e

avvicinamento, per quanto riguarda l’arto superiore e in movimenti

semplici di flesso-estensione nell’arto inferiore.

L’uso da parte del paziente, per un periodo più o meno lungo, di schemi di

movimento primitivi, combinati con altre componenti della motricità, per

il bisogno di relazionarsi con il mondo esterno, indurrà gravi alterazioni a

carico dello spazio motorio, con conseguente modificazione anche del

concetto che il paziente aveva delle singole parti del corpo e del rapporto

tra esse.

L’impostazione concettuale di Perfetti si può desumere da suoi libri,

relazioni e rassegne ed i primi scritti, risalgono a oltre 15 anni fa. Da

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allora , teoria e pratica sono state spesso rimaneggiate, il che è giusto in

un campo suscettibile di continua evoluzione, come del resto accade in

ogni settore della scienza, dove nulla può considerarsi fisso e immutevole.

Gli scienziati sono ormai tutti concordi nell’ammettere che la sola

intenzione di conseguire, mediante un azione di moto, uno scopo

rispondente ad anche una minima esigenza della vita di relazione, scateni

una intensissima attività del sistema nervoso, particolarmente a livello

della corteccia. Già l’assegnazione del compito motorio, suscita una

reazione di attivazione che, origina dai neuroni della formazione

reticolare e coinvolge quasi per intero la corteccia cerebrale. E’ come se

la spinta motivazionale mettesse tutte le strutture del cervello in stato

di pronta disponibilità. Subito dopo l’eccitazione generalizzata scompare,

per concentrarsi su specifiche aree corticali e sottocorticali, che sono

quelle che attuano il compito motorio con cui raggiungere lo scopo.

La terapia riabilitativa della scuola di Perfetti è impostata su tre gruppi

di esercizi differenziati: di primo, secondo e terzo grado.

Vengono definiti di primo grado gli esercizi nei quali l’elemento da

controllare (sui cui effetti viene richiamata l’attenzione del paziente) è

lo stiramento di uno o più muscoli effettuato dal terapista; il malato

segue con attenzione lo svolgimento della manovra. Hanno lo scopo di

permettere al paziente il raggiungimento di un soddisfacente controllo

sulla reazione da stiramento, il superamento del deficit della sensibilità

tattile, nonchè il reclutamento di un maggior numero di unità motorie.

Fig.1

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Negli esercizi di secondo grado, il valore di segnale viene attribuito agli

effetti della irradiazione, provocati dalla contrazione di certi muscoli su

altri, nell’ambito della sequenza comportamentale programmata. Si

persegue lo scopo di guidare il paziente a controllare le contrazioni

irradiate provocate dal movimento volontario. Mentre nel primo grado, il

paziente non compie alcun movimento volontario; nel secondo invece,

viene chiesto al paziente di seguire una traiettoria purchè sia in grado di

controllare l’irradiazione.

Fig2,3

Gli esercizi di terzo grado comprendono gruppi di schemi terapeutici nei

quali l’attenzione del paziente è rivolta unicamente alla verifica della

risposta dell’azione motoria in relazione all’ipotesi percettiva proposta. Il

paziente impara a perfezionare i vari reclutamenti richiesti per

l’esecuzione di un maggior numero di traiettorie con caratteristiche

funzionali. Vengono utilizzate afferente sensoriali e sensitive solo per

regolare i tre parametri del movimento: spazio, tempo e direzione.

APPROCCIO RIABILITATIVO AL NEGLECT

MATERIALI E METODI

Soggetto R.G., maschio di 34 anni, viene ricoverato nel reparto di

neurologia in novembre, dove veniva diagnosticata una neoformazione

temporo-mesiale destra ed epilessia parziale sintomatica

farmacoresistente. Viene trasferito nel reparto di neurochirurgia, a

dicembre, per l’asportazione. Dopo l’itervento il paziente appare

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difficilmente risvegliabile con stimolazioni verbali. Sul piano motorio

appare abolita la motilità spontanea agli arti di sinistra e mostra paralisi

flaccida.

Otto giorni dopo l’operazione, comincia il trattamento in palestra ma dopo

dieci giorni dal ricovero in neuroriabilitazione, viene portato in terapia

intensiva per comparsa di crisi epilettiche. Torna in riabilitazione il 13/1.

L’esame nurologico riferisce paziente vigile e orientato, parzialmente

collaborante, sembra avere un deficit dell’attenzione maggiormente

presente a sinistra con atteggiamento del capo e degli occhi

caratterizzato da deviazione dal lato opposto alla plegia. Stazione eretta

impossibile per plegia del AI sinistro. Deficit del VII n.c. di sinistra da

lesione centrale. Emianopsia e impersistenza dello sguardo in tutte le

direzioni. L’emilato destro appare nella norma per tono trofismo, forza e

coordinazione. Arti di sinistra plegici. Sensibilità profonde, indenni la

batiestesia e pallestesia e presumibilmente alterata la cinestesia.

Sensibilità superficiali, ipoestesia tatto termodolorifica e agrafestesia a

sinistra.

L’esame neuropsicologico riferisce una collaborazione incostante,

mancata esamibilità dell’attenzione, facile distraibilità e stancabilità.

L’analisi visuo-spaziale, in manovre che richiedono una ordinata

esplorazione spaziale, il paziente indaga solo la parte destra del foglio.

Alla prova di bisezione di linee, il centro soggettivo non corrisponde

all’oggettivo. Mostra comportamenti perseverativi con la sua esplorazione

in segmenti già identificati. Accanto al marcato neglect si evidenzia, un

importante disturbo aprassico-costruttivo (ridotta capacità a copiare

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disegni, ad eseguire una costruzione e disporre oggetti e linee nello

spazio).

Alla valutazione fisioterapica diretta R.P., ci appare vigile ma poco

collaborante. Riesce a mantenere il capo dritto ma continuamende

ruotato a sx. La valutazione articolare mostra libere le articolazioni

dell’anca, ginocchio e del piede. Buona l’escursione con comparsa di

dolorabilità alla spalla e ginocchio di sinistra. La valutazione muscolare,

AI sinistro evidenzia lieve RAS agli adduttori e del quadricipite;

normoreagenti i flessori; clono del m. soleo. AS sinistro riscontriamo,

forte RAS del pettorale e del bicipite; le sensibilità profonde sono

alterate a sinistra, le superficiali ci appaiono appena diminuite.

Trattamento

La grossa compromissione dello spazio corporeo di R.P. ci ha imposto di

approcciarlo primariamente in questo senso. In terapia intensiva venia

svolta mobilizzazione passiva a tutti i distretti articolari. Piccola parte

del trattamento (tenuto conto della fase acuta), veniva dedicata ad

esercizi di primo grado (1°) di E.T.C., sia per l’arto superiore che

inferiore di sinistra, in movimenti di adduzione-abduzione e flesso-

estensione su tre o quattro posizioni; R.P. riconosce con difficoltà le

posizioni durante gli esercizi.

L’arrivo in palestra è stato caratterizzato da una intensificazione delle

stimolazioni propriocettive, tattili, uditive, visive e relazionali dal lato

affetto, mediate da esercizi di 1° di E.T.C., sia AI che AI di sinistra, con

la richiesta di discriminazione del senso di posizione e della linea

mediana. Inizialmente R.P. accetta gli esercizi ma la sua performance è

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caratterizzata da una precoce caduta dell’attenzione e stancabilità a

rispondere dal lato affetto. Abbiamo quindi ritenuto opportuno integrare

la terapia con esercizi di mobilizzazione indiretta e di lavoro a tappeto,

sempre supportati da richieste relazionali a sinistra.

R.P. è estremamente restio a prendere coscienza del deficit (dovuto

sicuramente al marcato Neglect), in particolare della gamba plegica,

rischiando seriamente e più volte di cadere. Almeno diversi giorni sono

necessari per renderlo consapevole del deficit, che sembra aver

consapevolizzato manifestando preoccupazioni e ansie nell’ambito della

relazione terapeutica.

A venti giorni dall’inizio del trattamento, le condizioni generali sono

migliorate ma i periodi di concentrazione rimangono limitati, contro un

miglioramento delle prestazioni durante gli esercizi, discriminando otto

volte su dieci la linea mediana e senso di posizione. Migliora il controllo

del tronco (minimo ad inizio trattamento) in posizione seduta e comincia

ad appoggiare sull’AS sx. gradualmente abbiamo inserito gli esercizi di 1°

per l’AS e AI di sinistra nella posizione seduta, passaggio questo,

avvenuto con molta lentezza.

Al 3/3, data concomitante con la sua dimissione, i risultati sono stati:

raggiungimento della posizione seduta con un buon controllo del tronco e

ricerca di sostegno anche con l’arto superiore di sinistra. Ricostruito lo

schema corporeo e della sua relazione con lo spazio extra-corporeo;

netta discriminazione della linea mediana e del senso di posizione;

movimenti volontari anche a sinistra, in particolare nei settori medio-

prossimali.

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Il lavoro con E.T.C. ci ha permesso di stimolare l’attenzione, meccanismo

fondamentale per la presa di coscienza della propria interezza corporea,

nonché di controllare l’evoluzione del tono muscolare. Ci è mancata

purtroppo una valutazione neuropsicologica finale che confermasse la

nostra valutazione finale.

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Metodo Feldenkrais

Il Metodo Feldenkrais parte dall’assunzione che gli esseri umani hanno un

potenziale di trasformazione e che tutte le persone, indipendentemente da

età o stato, possiedono la capacità di imparare.

L’efficacia delle nostre azioni dipende dall’immagine che abbiamo dell’azione

e di noi stessi. Tale immagine è il risultato dell’interazione di diversi fattori:

l’eredità biologica, l’ambiente in cui viviamo. Occorre un lungo processo di

concrete esperienze individuali perché l’uomo impari a camminare, parlare,

sedersi, leggere, scrivere, pensare in termini matematici, acquisire il senso

del tempo e dello spazio, ballare, suonare uno strumento, pattinare, e cosi

via. Anche la nostra postura e il nostro modo di muoverci sono in gran parte

appresi, e dipendono dal tipo di esperienze che abbiamo fatto.

Vi è una stretta connessione tra emozioni e atteggiamento posturale. In casi

sfavorevoli si può arrivare a bloccare certe parti del corpo in posture

inefficienti, contraendo stabilmente e per lo più inconsapevolmente taluni

distretti muscolari e costringendo altre parti a compensare con un

movimento eccessivo. A lungo andare ciò crea disturbi funzionali, ortopedici,

di comportamento. Riportare consapevolezza nelle parti del corpo bloccate

e dimenticate permette di eliminare tensioni e ripristinare la libertà di

movimento, l’efficienza dell’azione e la salute. Le caratteristiche del nostro

sistema nervoso, che ci permettono di imparare e di sbagliare, ci

permettono anche di correggere eventuali apprendimenti inefficienti.

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L’uomo deve muoversi con tutto il corpo. L’incapacità a farlo scompare

quando si eliminano le “motivazioni conflittuali”, il che coincide con

l’eliminazione delle contrazioni messe in atto con o senza consapevolezza.

La presente tecnica vuole soprattutto insegnare modalità di azione e a tal

scopo usa il linguaggio del corpo, da cui la persona può apprendere

direttamente. Il soggetto apprende ad avvertire in se stesso la resistenza

delle sue azioni che inevitabilmente si riflettono sul suo corpo; basti

pensare a quando ci aspettiamo una sensazione intensa, si tendono i muscoli

addominali e si trattiene il respiro, o quando siamo costretti a fare

qualcosa, avvertiamo tanto la tensione quanto la resistenza interiore, che si

traducono in tensione dei muscoli della faccia, del collo, dell’addome, delle

dita delle mani o dei piedi, facilmente visibili a chi li osserva. Inutile dire

che questa tecnica non è la migliore in tutti i casi. La maggior parte delle

persone che cercano di propria iniziativa di migliorare è capace di badare a

se stessa e dovrebbe trovare in questa tecnica un certo beneficio.

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La caratteristica principale di questa tecnica consiste nel rendere possibile

la piena espressione delle nostre funzioni; l’idea di fondo è agire con

spontaneità non solo quando si fa qualcosa sotto una spinta motivazionale

particolarmente forte o urgente, ma in tutte le azioni che non siano dettate

da una coazione.

La persona che aderisce forzatamente a un rigido codice morale, perché

manca della padronanza del proprio autocontrollo, è come l’uomo che sta

dritto perché non può piegare la spina dorsale. Così come una spina dorsale

sana è capace di assumere un’infinita varietà di configurazioni e mantiene le

sue curve fisiologiche (anche quando è tenuta rigida, se è necessario).

L’incapacità di agire è dovuta al fatto che nella vasta gamma di funzioni a

disposizione si è rimasti legati a una soltanto, con l’esclusione di tutte le

altre. L’azione interessa vaste zone della corteccia e le aree che sono

costantemente inibite interferiscono con l’azione nella sua totalità, così

l’impotenza può non essere dovuta a un deficit fisico locale, ma ad un segno

di disturbo generale del comportamento.

Pertanto, con questa tecnica non viene insegnato l’unico modo corretto di

respirare ma tutti i possibili modi di respirare; non si insegna a tenere la

pancia piatta o ritratta ma la gamma completa delle contrazioni addominali,

dall’espansione totale allo svuotamento totale della cavità addominale, come

viene praticato nello Yoga. Lo stesso vale per il bacino, la testa e tutte le

articolazioni. L’effetto finale è un aggiustamento ottimale dell’intero

sistema a ogni situazione possibile, dovuto alla presa di coscienza delle

contrazioni parassite mantenute senza un vero scopo ma solo per forza

dell’abitudine a un atteggiamento scorretto. Una volta esplorata la vasta

gamma delle inibizioni e delle eccitazioni, si acquista la capacità di un’azione

corretta.

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Con questa metodica non si acquista il dominio della gamma completa del

gioco delle articolazioni mediante la ripetizione, l’esercizio muscolare o

l’aumento della velocità o la forza ma allargando e perfezionando il controllo

esercitato dal cervello su tutta la muscolatura. Per questa ragione si

procede molto lentamente. Tutte le difficoltà di esecuzione vengono

superate non facendo degli sforzi tremendi ma usando l’induzione per

arrivare all’errore.

Facciamo un esempio pratico di una sua lezione:

Lo scopo è esplorare una gamma più completa di flessione spinale,

consapevolizzando le sensazioni prodotte dalla riduzione della contrazione

degli estensori.
Fig4

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Partendo dalla posizione supina originaria si staccano gambe e bacino dal

pavimento, poggiando tutto il peso del corpo sulle spalle; si resta immobili in

questa posizione, cercando che essa sia la più comoda possibile. Esiste una

grande varietà di posizioni possibili di questo movimento. Considerate bene

il vostro atteggiamento, in modo da poterlo confrontare in seguito. Rilassate

il ventre e lasciate che il respiro prenda il suo ritmo naturale. Finchè la

respirazione non sarà ben ritmata, non solo si manterrà pesante e irregolare

ma tutto il corpo sarà in tensione, le gambe resteranno immobili. Non appena

avrete ritrovato un ritmo di respirazione regolare (quando cioè avrete

eliminato tutte le contrazioni non necessarie), le gambe si metteranno a

oscillare leggermente in sincronismo con il respiro. E’ consigliabile rimanere

in questa posizione per circa un minuto e concentrarsi sull’idea di un respiro

regolare e uniforme ed esso si instaurerà automaticamente. Se

l’irrigidimento permane, le cause possono essere molteplici: nonostante

tutto ci si vuole mantenere rigidi o si pensa di essere troppo vecchi o si

teme che i muscoli del collo siano troppo deboli, avendo paura di farsi male o

può esistere qualsiasi altra motivazione che si finirà per lo scoprire. La

semplice inibizione della motivazione estranea, ottenuta cercando di

liberarsi dalla sensazione di sforzo, produce in pochi secondi una curvatura

più morbida della spina dorsale. Ora le gambe si muovono avvicinandosi alla

testa a ogni espirazione, mentre aumenta la curvatura della spina dorsale e

si allontanano dalla testa ad ogni inspirazione. Ciò significa che questa, viene

prodotta stirando i muscoli estensori della schiena che si allungano

ulteriormente a ogni espirazione.

Fig.5

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Per ridurre ancora di più la contrazione dei muscoli della schiena, in questa

posizione, si mettano le mani sulle ginocchia e cercate quindi di flettere il

corpo senza forzare, mantenendo le mani sulle ginocchia. In questo

esercizio la posizione del corpo varia da individuo a individuo. Se risulta

difficile aumentare il moto all’indietro in modo che i piedi finiscano al di la

della testa, tale difficoltà è dovuta all’irrigidimento delle spalle e delle

articolazioni del collo. Basta infatti trattenere il respiro, come quando ci si

aspetta un colpo o si teme il pericolo, per produrre l’irrigidimento del collo e

delle spalle.

Apprendendo quindi ad inibire questa motivazione parassita, si potrà

flettere ancora di più il corpo nella posizione descritta. Potrete anche

provare a toccare il pavimento con i piedi e ritornare con gli stessi al di

sopra della testa.

Ora dovete memorizzare la sensazione del corpo, semplicemente

riproducendo la sensazione memorizzata, ossia l’immagine corporea. Non

appena avrete ripreso la posizione supina, potrete riprendere la posizione di

completa flessione, con i piedi che toccano il pavimento al di là della testa.

Proiettando con chiarezza l’immagine mentale del corpo libero

dall’interferenza di contrazioni lungo tutta la spina dorsale, potrete

aumentare la flessione fino al punto di toccare il pavimento. Tutti quelli che

sono soliti dire “non sono capace, sono troppo vecchio, ci vuole allenamento”

sono invitati a ignorare queste motivazioni parassite e a seguire solo le

direttive necessarie per un movimento appropriato.

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Questa lezione insegna assai più cose di quanto appaia a prima vista. Si

impara attivamente a migliorare la propria organizzazione mentale e si

apprende l’importanza di un pensiero chiaro e distinto mentre l’azione

progettata si realizza da sé. L’apprendimento viene fatto nel linguaggio del

corpo;

settimane e settimane di scambi verbali potrebbero non riuscire a dare

quella consapevolezza così profonda del fatto che l’incapacità a fare, è

dovuta all’esistenza di schemi parassiti abituali, di cui si può diventare

coscienti quando si riduce il livello di eccitazione (Feldenkrais 1991). Quando

la tensione è lieve, il senso cinestetico si affina e permette di avvertire

differenze sempre più sottili. Ma forse la caratteristica più interessante, è

la scoperta che non solo le proprie risorse non vengono pienamente usate ma

che a impedire il loro uso, siamo proprio noi stessi.

Il metodo quindi, parte dall’assunto che il corpo è lo strumento principale

dell’apprendimento

E’ un approccio di lavoro che espande il repertorio di movimento di una

persona, accresce la consapevolezza, migliora le funzioni e mette in grado la

persona di esprimere se stessa più pienamente.

Affronta direttamente il problema di come facilitare l’apprendimento che

avviene attraverso l’espansione dell’auto-immagine e mediante sequenze di

movimento che portano attenzione alle parti di sé che sono fuori dalla

propria consapevolezza e non coinvolte in azioni funzionali. Il miglioramento

del funzionamento individuale viene stimolato attraverso il perfezionamento

della relazione dinamica che esiste fra l’individuo, la gravità e la società.

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CONCLUSIONE

Premetto che l’estrema particolarità del caso e l’estrema brevità del

periodo riabilitativo (un mese e mezzo circa), non permettono di arrivare

a conclusioni di tipo pratico ma l’approccio globale applicato, spiega bene

secondo me, la linea teorica di questa tesi.

In data 14/07/00, viene ricoverato presso la Neuromed di Pozzilli,

G.S.,30 anni, ufficiale di marina (ormai in pensione), padre di due bambini

e un rapporto matrimoniale logoro.

Il suo esordio sintomatologico risale al 17/03/98, quando a seguito di

intensa cefalea, formicolio all’emisoma sx e deficit globale AS-AI sx,

segue caduta a terra senza perdita di coscienza. La TAC riscontrava

emorragia cerebrale in sede ponto-mesencefalica paramediana dx, da

probabile cavernoma.

L’iter terapeutico di S.G. ci è apparso immediatamente impegnativo a

causa di un serio quadro neuromotorio;

alla valutazione risultava:

AASS: diffusa ipotonia, tremore ad ampie scosse circolari presenti

anche a riposo e che si accentua con il movimento e le posture volontarie,

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comparendo in tal caso anche a dx. Alle prove di coordinazione si osserva

dismetria e presenza di tremore attitudinale, bilaterale per sx>>dx.

AAII: diffusa ipotonia, tremore a riposo che si accentua con il

movimento e le posture volontarie all’AIsx. Anche qui, dismetria e

tremore. Deambulazione impossibile autonomamente.

La RM al 5/08/00 mostra un’area iperintensa da pregresso

sanguinamento in sede pontina posteriore dx.

Arriva in riabilitazione il 2/08.

Dall’analisi delle condizioni neuromotorie del paziente, abbiamo ritenuto

importante affrontare la sintomatologia atassica a partire da conoscenze

kabattiane, cercando di stabilizzare attravero la co-contrazione

muscolare (stabilizzazione ritmica).

E’ stato subito evidente come, il suo tremore di tipo rubrico, limitava

fortemente sia il training, sia l’efficacia dello stesso.

S.G., trentenne, giovane, una situazione familiare particolare ed una

attività lavorativa premorbosa attiva e appagante, mostra una grossa

componente emotiva di accettazione dell’evento patologico.

Il sistema che si è andato delineando, durante i trattamenti, è stato

quello di lavorare sul rilassamento fisico ed emotivo.

Abbiamo sfruttato una respirazione ritmica addominale, con un tempo di

espirazione, circa il doppio di quello d’inspirazione e un approccio di tipo

dinamico tra terapista e paziente, nel senso che è stata data importanza

ai mutamenti nella evoluzione psico-fisica del soggetto, istante per

istante, con un continuo adattamento del trattamento.

Il trattamento è stato così impostato:

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una fase iniziale, dove S.G. ha appreso la respirazione e con essa la

tranquillità emotiva e ci siamo trovati di fronte quindi ad una situazione

favorevole in cui il tremore cessava.

Trovato il controllo del movimento involontario nelle posizioni statiche, è

iniziata una seconda fase, caratterizzata dal controllo del tremore

durante mobilizzazione passiva, dove a S.G. viene assegnato il compito di

fare molta attenzione alle sensazioni corporee, in particolare proveniente

dall'’emicorpo sx. La mobilizzazione passiva è stata effettuata cercando

di seguire quella che era l’idea originaria del modello di evoluzione

piramidale di Kabat, cercando cioè la ricostruzione ontogenica dello

sviluppo motorio, caratterizzata dall’acquisizione di posture sempre più

complesse.

Ottenuto un certo controllo del tremore, durante la mobilizzazione

passiva, verso la fine del periodo del trattamento riabilitativo, si è

passati ad una richiesta di movimento attivo, alla quale è seguita,

purtroppo la dimissione per scadenza del termine.

La linea teorica di questa tesi si basa fondamentalmente su due concetti:

la consapevolezza dell’io corporeo e la relazione terapeutica, che se ben

uniti nel processo riabilitativo, possono portare ad un apprendimento per

un recupero fine ed evoluto.

Per consapevolezza intendiamo il processo che include, la ricezione degli

stimoli, a cui deve far seguito un processo attentivo selettivo verso lo

stimolo stesso, che verrà quindi percepito ed analizzato. In altre parole

rendere cosciente uno stimolo ricevuto e saperlo discriminare.

L’io-corporeo è un concetto che nasce dal presupposto che la nostra

disponibilità motoria efficiente deriva da schemi motori preesistenti,

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formatisi attraverso l’interazione tra l’ambiente e le strutture cognitive,

sotto la spinta di motivazioni e necessità del tutto personali. Questa

interazione è mediata dal corpo ed è continuamente attiva per un

continuo apprendimento, anche se per lo più irriflessiva;

nel manipolare gli oggetti, nel muoverci, noi percepiamo informazioni

polisensoriali, acustiche, gnosiche e gravitazionali che vengono trasmesse

non solo dagli organi di senso specifici ma anche da tutti gli altri

recettori delle capsule articolari, negli organi interni e nella pelle. Una

lesione del SN (o anche una banale distorsione della caviglia) altera

l’equilibrio del sistema; il segmento interessato dal disturbo senso-

motorio esce dall’esperienza di “esserci con il corpo”, alterando la

struttura tridimensionale del sistema.

Per ridare consapevolezza abbiamo bisogno di attenzione e motivazione.

Riportando consapevolezza, partendo cioè dalla giusta sensibilità, si

restituiscono le giuste sensazioni della localizzazione del corpo nello

spazio, si arriva ad un nuovo apprendimento e alla formazione di uno

schema motorio utile.

Al concetto di io-corporeo non corrisponde quindi al solo corpo come

entità fisica, in quanto implica molto di più della sola informazione

fisiologica e materiale, venendo arricchito da una varietà di particolari

significativi, sentimenti e valori del tutto individuali.

Il secondo punto, ci introduce nel concetto di persona-paziente.

Il malato va considerato nella sua interezza, non solo come lesione

anatomica a cui segue un risultato motorio, ma anche come l’Essere

risultante dalla sua relazione con l’ambiente, sul quale avrà sviluppato la

sua personalità e le sue modalità di reazione.

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La singolarità della persona-paziente data tenendo conto dell’entità della

lesione e l’esame neurologico, le caratteristiche psicologiche prima

dell’evento lesivo, la risposta psicologica al deficit conseguente alla

lesione, la motivazione, l’età, può essere sfruttata ai fini di ricercare le

giuste stimolazioni cognitive. La persona-paziente è l’insieme di tutte

quelle caratteristiche che ci indirizzeranno verso una determinata

metodica cognitiva, dalla quale estrarre i principi utili, che verrà

modulata e verificata per essere eventualmente affiancata ad un’altra

metodica che meglio si adatta alle caratteristiche della persona e della

patologia.

Ogni persona deve essere approcciata quindi, in maniera del tutto

individuale, tenendo conto della patologia ma anche di tutti gli altri

fattori: motivazioni affettive, intellettive e sociali alimentando la

partecipazione del soggetto. In tutto questo il ruolo del riabilitatore è di

primo piano. Si instaura la relazione terapeutica: continua ricerca e

sperimentazione di facilitazione indiretta, capace di evocare “tutte” le

potenzialità residue (affettive, intellettive e relazionali) per un ottimale

reintegrazione e realizzazione dell’individuo.

E’ forse solo nell’ultimo anno che ho realizzato l’importanza di questi

concetti. L’uomo è un sistema così preciso ed evoluto che va trattato e

approcciato come tale, in tutte le sue sfumature, ed in particolare

quando siamo di fronte ad una lesione del SN.

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FisiOnLine - www.fisionline.org
"Consapevolezza dell'io corporeo e relazione terapeutica"
Maria Elena Tondinelli
Università degli Studi di Roma "La Sapienza" polo di Pozzilli
Anno Accademico 1999-2000

BIBLIOGRAFIA

“La riabilitazione dell’ictus cerebrale” Giaquinto S. Marrapese


“medicina riabilitativa” Battaglia, Morelli, Moncini Rosini
ed.
- “Trattato italiano di psichiatria” Pancheri, Cassano
Masson
- “La psicosomatica nella pratica clinica” Biondi
PSE
- “Tecniche psicofisiologiche” Mecacci
Zanichelli
- “Conoscere se stessi attraverso il movimento” Feldenkrais
- “yoga” Patrian
sperling e kupfer ed.
- “L’itervento riabilitativo nel bambino affetto da paralisi
cerebrali infantili” Puccini, Perfetti
ed. sbm
- “Le tecniche di rieducazione motoria di perfetti” Vittori

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"Consapevolezza dell'io corporeo e relazione terapeutica"
Maria Elena Tondinelli
Università degli Studi di Roma "La Sapienza" polo di Pozzilli
Anno Accademico 1999-2000

- “Trattamento delle sensibilità somatiche” Colombo, Giuppari


Riabilitazione oggi; 4/1999
- “Trattamento dell’emiplegico” Montagna, Menegotti; Lugoboni
Riabilitazione oggi; 10/1999

Città deserta

Chiunque, credo, nell’età dell’adolescenza ha lasciato che la propria


mente vagasse per i meandri della fantasia, magari invogliata da ambienti
e luoghi suggestivi.
Il piccolo paese diroccato era troppo invitante e misterioso per non
essere esplorato, le sue casupole con tetti divelti, i muri grigioverdi, le
crepe nelle quali la natura aveva preso il netto sopravvento. Le travi
incrociate, i vicoli ombrosi, le lucertole fruscianti e infine le stanze
vuote, ma piene di vita passata e di vita possibile.
Ma per quanto fosse possibile esplorare, curiosare, ricercare, sarebbe
mai stato possibile visitare tutti gli angoli, di tutte le stanze di tutta la
cittadella e tutti i luoghi del mondo?
Capite ad una certa età la fantasia a volte è sfrenata. Però il dubbio
rimaneva e diventava sempre più scuro come la cittadella al tramonto.
Un giorno
durante l’esplorazione,
dopo aver scalato un muro e arrampicatomi su un tetto mi si apre al di là
delle tegole la netta linea dell’orizzonte sul blu del mare. La sagoma
bianca, simile ad un gabbiano obliqua andava, forse non era importante
dove andava ma singolare mi appariva il suo moto, lento, irregolare,
continuo e probabilmente infinito.

Robyxco

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