Rev Esp Anestesiol Reanim.

2020;67(2):99---102

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

CASO CLÍNICO

Maniobras de reclutamiento pulmonar: abriendo

la puerta a un enemigo oculto
R. Navarro-Ripoll ∗ , J.L. Aliaga Medina, M. López-Baamonde,
A. López Hernández y J.M. Perdomo Linares

Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

Recibido el 8 de agosto de 2019; aceptado el 17 de octubre de 2019

Disponible en Internet el 16 de enero de 2020

PALABRAS CLAVE Resumen Las maniobras de reclutamiento (MR) son una práctica habitual en anestesiología;
Maniobras de sin embargo, pueden tener efectos adversos. Presentamos un caso de una complicación inespe-
reclutamiento; rada tras las MR. Se trata de una paciente intervenida de cirugía de resección bronquial tumoral.
Foramen oval Inmediatamente después de la MR, presentó una parada circulatoria por disociación electrome-
permeable; cánica. Después de las maniobras de reanimación y recuperación de la circulación espontánea,
Embolia gaseosa; una ecocardiografía transesofágica mostró un foramen oval permeable (FOP), disfunción ventri-
Ecocardiografía cular con alteraciones segmentarias y aire en cavidades izquierdas. Se interpretó como posible
transesofágica; embolia aérea paradójica coronaria. La paciente presentó buena evolución inmediata, rever-
Ventilación sión de las alteraciones segmentarias y un curso postoperatorio sin incidencias. Durante las
unipulmonar MR se producen cambios de presiones intracavitarias que pueden favorecer la apertura de
FOP (presente hasta en un 30% de la población), e inversión del shunt fisiológico izquierda-
derecha. La disponibilidad de ecocardiografía transesofágica permitió el diagnóstico diferencial
y el seguimiento inmediato.
© 2019 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Lung recruitment maneuvers: opening the door to a hidden enemy

Recruitment
manoeuvres; Abstract Recruitment manoeuvres (RM) are common practice in anaesthesiology; however,
Patent foramen they can have adverse effects. We present an unforeseen complication in a patient undergoing
ovale; surgical resection of a bronchial tumour who presented cardiac arrest due to pulseless electrical
Gas embolism; activity immediately after RMs. A transoesophageal echocardiogram performed after return of
Transoesophageal spontaneous circulation showed a patent foramen ovale (PFO), left ventricular dysfunction
echocardiography; with segmental changes, and air in the left ventricle, leading to suspicion of paradoxical air
One-lung ventilation embolism. The contractility changes normalised spontaneously, and postoperative evolution
was uneventful. RMs cause changes in intracavitary pressures that can lead to opening of a
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: rnavarr1@clinic.cat (R. Navarro-Ripoll).

https://doi.org/10.1016/j.redar.2019.10.010
0034-9356/© 2019 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
100 R. Navarro-Ripoll et al.

PFO (present in up to 30% of the population) and reversal of the physiological left-right shunt.
Transoesophageal echocardiography facilitated immediate diagnosis and follow-up
© 2019 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción

Las complicaciones pulmonares postoperatorias son una de

las complicaciones más habituales en cirugía torácica. Con
una incidencia reportada de hasta el 30%1 , las complicacio-
nes pulmonares postoperatorias son una causa importante
de aumento en la morbimortalidad, estancia hospitalaria y
costes sanitarios. Es por ello que diversas estrategias perio-
peratorias se han desarrollado para intentar modificar su
aparición, muchas de ellas recogidas en las últimas reco-
mendaciones «Enhanced Recovery after Surgery» en cirugía
pulmonar2 . A nivel intraoperatorio, la medida más amplia-
mente estudiada es la ventilación protectora que permita
evitar la aparición de hipoxemia durante el procedimiento
y minimice la aparición de lesión pulmonar asociada a la
ventilación mecánica. Forman parte de esta estrategia el
empleo de volúmenes-corriente bajos, la utilización de pre-
sión positiva al final de la espiración (PEEP) y la aplicación de
maniobras de reclutamiento (MR). Sin embargo, la realiza- Figura 1 Imagen endoscópica a nivel de bronquio principal
ción de MR puede asociarse a complicaciones, siendo las más izquierdo del tumor carcinoide.
reconocidas la inestabilidad hemodinámica y el barotrauma,
debidos principalmente al aumento de presiones sobre cavi-
dades derechas, generando disminución del retorno venoso
y aumento de poscarga al ventrículo derecho.
A continuación se expone un caso clínico cuyo princi-
pal interés es la aparición de una complicación inesperada
derivada de las MR.

Caso clínico

Mujer de 54 años sin antecedentes ni hábitos tóxicos, diag-

nosticada de tumor carcinoide endobronquial en bronquio
principal izquierdo (fig. 1) a raíz de neumonías de repeti-
ción. En la valoración preanestésica se objetivó un excelente
estado general, con una buena capacidad funcional. Las
pruebas funcionales respiratorias evidenciaban un trastorno
obstructivo de moderada intensidad [CVF 2,85 l (94,1%),
FEV1 1,57 l (68,5%), FEV1/CVF 55,3%]. Aunque no se eviden-
ció clínica de síndrome carcinoide, se pautó la medicación
profiláctica según protocolo (ranitidina, dexclorfeniramina,
ciproheptadina, octreotida) y se programó para resección
bronquial izquierda por toracotomía.
A su llegada a quirófano, se administró premedicación a
la paciente y bajo anestesia local se colocó un catéter epi-
dural torácico para analgesia perioperatoria. Se procedió a
realizar una anestesia general intravenosa e intubación tra-
queal con tubo de doble luz derecho, cateterización venosa
central en vena yugular interna izquierda y de arteria radial
derecha. La posición quirúrgica fue decúbito lateral dere-
cho. El intraoperatorio transcurrió sin incidencias a destacar
salvo el requerimiento de perfusión de noradrenalina a dosis
bajas (0,05 ␮g/kg/min). La resección bronquial pudo ser
Figura 2 Imagen endoscópica de la sutura bronquial tras
resección del tumor.
realizada sin necesidad de resección pulmonar y una vez
finalizada la anastomosis bronquial su permeabilidad fue
comprobada con fibrobroncoscopia (fig. 2). Al finalizar los
puntos pericostales, se procedió a reiniciar la ventilación del
pulmón izquierdo, realizando MR con aumentos progresivos
de PEEP siguiendo las recomendaciones descritas previa-
mente por Belda et al.3 de la siguiente manera: con ven-
tilación en modo controlado por presión se realizaron incre-
mentos de PEEP de 5 en 5 hasta 20 cmH2 O, con una presión
inspiratoria de 20 cmH2 O hasta una presión de apertura de
40 cmH2 O. Posteriormente se cambió a modo controlado por
volumen con volumen corriente de 6 ml/kg de peso ideal y
partiendo de la PEEP de 20 cmH2 O se disminuyó la PEEP de 2
Maniobras de reclutamiento pulmonar: abriendo la puerta a un enemigo oculto 101

en 2 hasta encontrar aquella PEEP que se asociara a una com-
pliancia estática y presión diferencial óptimas. Finalmente
una segunda MR fue realizada, esta vez con un descenso de
las PEEP hasta la PEEP óptima encontrada previamente.
Las MR se realizaron sin incidencias ni repercusión
hemodinámica significativa. Pocos segundos después de
finalizar el reclutamiento pulmonar, la paciente presentó
hipotensión arterial súbita y rápidamente progresiva, a la
que se añadieron rachas de taquicardia ventricular alter-
nando con ritmo sinusal hasta producirse parada cardíaca
por disociación electromecánica. Se colocó a la paciente
en decúbito supino, se iniciaron maniobras de compresión
torácica y se administró 1 mg de adrenalina, recuperando la
paciente circulación espontánea tras el primer ciclo de rea-
nimación. Simultáneamente, se colocó un drenaje torácico
contralateral a ciegas para excluir la posibilidad de neumo-
tórax a tensión, sin salida de aire durante su inserción. Una
vez recuperada la circulación espontánea, un anestesiólogo
acreditado en ecocardiografía transesofágica realizó una
exploración dirigida al diagnóstico de la causa de disociación
electromecánica. Se observó una buena contractilidad del
ventrículo derecho sin dilatación y una válvula tricúspide
normofuncionante, destacando sin embargo una alteración
de la contractilidad del ventrículo izquierdo a expensas de
hipocinesia de la cara inferior e inferolateral. Se observó
también aire intracavitario a nivel del ventrículo izquierdo
(material adicional: videos 1 y 2) y foramen oval permeable
(FOP) con flujo izquierda-derecha (fig. 3A). Se realizó un
test con solución salina agitada sin maniobra de Valsalva
(fig. 3B), sin paso de burbujas a través del septo interauricu-
lar. Se interpretó como posible causa de la parada cardíaca
un embolismo aéreo paradójico coronario, en contexto de
FOP y MR. Se administró apoyo hemodinámico con perfusión
a dosis bajas de noradrenalina y adrenalina, con mejoría
progresiva de las alteraciones segmentarias de la contrac-
tilidad del ventrículo izquierdo y estabilidad hemodinámica
que permitió la retirada progresiva del soporte vasoactivo
hasta suspenderlo al terminar la intervención. Una vez fina-
lizada la cirugía, se procedió a la educción y extubación de
la paciente sin incidencias. En la exploración neurológica,
obedecía órdenes sencillas y movilizaba las 4 extremidades.
La paciente fue trasladada a la URPA y posteriormente
a la unidad de cuidados semicríticos, donde presentó una
buena evolución postoperatoria, sin evidencia de focalidad
neurológica ni otros eventos hemodinámicos, presentando
pico máximo de troponina de alta sensibilidad de 2.130 ng/l
a las 12 h del evento. A las 24 h de la intervención, pudo
ser trasladada a sala de hospitalización convencional, rea-
lizándose al tercer día postoperatorio una ecocardiografía
a pie de cama por un cardiólogo, en la que se observaba un
ventrículo izquierdo con función sistólica global preservada
y sin alteraciones segmentarias de la contractilidad. La
paciente fue dada de alta al quinto día postoperatorio.
Discusión
La aplicación de MR es una de las estrategias ventilatorias
que puede contribuir a mejorar la ventilación unipulmo-
nar, gracias a una disminución del espacio muerto alveolar,
mejora en la oxigenación arterial y la eficiencia de la
ventilación4 . La aparición de alteraciones hemodinámicas
durante las MR es ampliamente conocida, en especial en
ventilación bipulmonar5 . Estas alteraciones son debidas a
un aumento en las presiones intratorácicas durante las MR,
que a su vez tiene un efecto sobre los ventrículos derecho
e izquierdo. Primero, existe una disminución en la pre-
carga del ventrículo derecho debido al aumento de presión
directo sobre la aurícula derecha y al aumento de resis-
tencia sobre el retorno venoso sistémico, disminuyendo el
gradiente entre la presión telediastólica del ventrículo dere-
cho y la presión del retorno venoso. Así mismo, se produce
un aumento en la poscarga del ventrículo derecho, debido
al incremento transitorio de los volúmenes y presiones pul-
monares. Todo ello conlleva una disminución en la precarga
del ventrículo izquierdo y finalmente una disminución del
volumen sistólico. Estas alteraciones hemodinámicas son
habitualmente leves, progresivas, y responden bien a la
administración puntual de vasopresores. Sin embargo, pue-
den llegar a ser significativas, especialmente en pacientes
hipovolémicos. Es importante recalcar que en nuestro caso,
las MR no tuvieron la repercusión hemodinámica que se

Figura 3 A) Imagen de ecocardiografía transesofágica en proyección medioesofágica bicava con doppler color. En la parte superior
se observa la aurícula izquierda (AI), en la inferior la aurícula derecha (AD) y en la parte derecha la vena cava superior (VCS). En
medio se observa el septo interauricular con presencia de flujo a nivel de foramen oval (flecha). B) Imagen de ecocardiografía en
proyección medioesofágica bicava con inyección de burbujas. No se observa paso del contenido de la aurícula derecha (AD) a la
aurícula izquierda (AI).
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suele observar al aumentar progresivamente la PEEP, sino
que el cuadro apareció súbitamente pocos segundos des-
pués, cuando ya se estaba ventilando a la paciente con su
PEEP óptima. Esto refuerza la teoría de la existencia de
alguna otra condición subyacente como la presencia de FOP
y la embolia coronaria paradójica desencadenada por las
MR como causantes de la parada cardíaca más que las MR de
forma aislada.
La prevalencia de FOP en pacientes adultos puede llegar
al 30% según las series6,7 . A pesar de que normalmente se
asocia a un flujo izquierda-derecha, ciertas condiciones en
las que se produce elevación de las presiones intracavitarias
derechas pueden provocar una inversión del flujo y llegar a
aparecer un embolismo paradójico8 . Esto puede suceder en
situaciones fisiológicas puntuales como la maniobra de Val-
salva, clásicamente utilizada para aumentar la sensibilidad
de la detección del FOP con la ecocardiografía transesofá-
gica. Sin embargo, en ciertas situaciones patológicas, como
en el tromboembolismo pulmonar, la hipertensión pulmo-
nar o el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)7 ,
se produce un aumento persistente de presiones intracavi-
tarias derechas, con aparición de flujo derecha-izquierda9 .
El FOP puede tener efectos contrapuestos: aunque su pre-
sencia durante la ventilación mecánica en el SDRA puede
empeorar la hipoxemia, también puede contribuir a des-
cargar el ventrículo derecho en situación de cor pulmonale
agudo.
Es posible que se produjera un embolismo aéreo inad-
vertido de alguna de las vías venosas y que parte del
aire quedara almacenado en la aurícula derecha, posible-
mente favorecido por la posición quirúrgica (decúbito lateral
derecho). Durante las MR, la elevación de las presiones
intratorácicas provocó un aumento de las presiones intraca-
vitarias de predominio derecho, que posiblemente invirtió
el flujo y favoreció el embolismo paradójico coronario. El
diagnóstico se basó en la presencia de aire en cavidades
izquierdas, la detección de un FOP y la reversión de los
cambios en las alteraciones segmentarias del ventrículo
izquierdo. A nivel ecocardiográfico, se observó flujo a nivel
del FOP aunque no se observó paso de la solución salina
agitada. Ya es conocido que la solución salina agitada no
siempre es capaz de detectar los FOP6 , por lo que se reali-
zan maniobras de Valsalva para incrementar su rendimiento.
En nuestro caso, teniendo en cuenta la situación clínica y la
posibilidad de la repetición del episodio, se prefirió no for-
zar la detección del FOP. Posiblemente, durante el evento y
teniendo en cuenta la disfunción ventricular izquierda, las
presiones intracavitarias izquierdas superiores a las dere-
chas no permitieron el paso de las burbujas de la aurícula
derecha a la izquierda.
Aunque la posibilidad de embolismo paradójico sea baja,
la vigilancia estricta del contenido de aire en las perfusiones
intravenosas debería ser siempre un estándar para la segu-
ridad del paciente durante el ingreso hospitalario y sobre
todo en el periodo perioperatorio, teniendo en cuenta la
alta incidencia de FOP en la población adulta. Esto es espe-
cialmente importante en aquellos pacientes cuya situación
clínica plantee circunstancias en las que se pueda llegar a
invertir el flujo a través del FOP.
Finalmente, es importante recalcar que la disponibilidad
de una sonda de ecocardiografía transesofágica fue decisiva
en el manejo del caso y el evento crítico, ya que permitió
R. Navarro-Ripoll et al.
tanto el diagnóstico como el seguimiento de la evolución
de las alteraciones segmentarias ventriculares. La acredita-
ción de anestesiólogos para la realización de ecocardiografía
transesofágica en cirugía no cardíaca permite disponer de
una herramienta extremadamente útil en situaciones de
inestabilidad hemodinámica rápidamente progresiva de ori-
gen incierto, facilitando el diagnóstico y la valoración de la
respuesta al tratamiento10 .
Conflicto de intereses
Los autores no tienen conflicto de intereses en relación con
este caso clínico.
Anexo. Material adicional
Se puede consultar material adicional a este artículo
en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/
j.redar.2019.10.010.
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