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Lo que necesita saber
Una historia detallada puede ayudar a los médicos a decidir si la readministración es segura,
aunque pueden ser necesarias pruebas especializadas
Introducción
¿Qué deben hacer los médicos cuando un paciente presenta un historial de "alergia a
medicamentos"?
Si realmente se trata de una alergia (una reacción inmunológica) o una reacción adversa
grave al medicamento (ADR), los pacientes corren el riesgo de sufrir daños graves a menos
que eviten el medicamento. Pero a menudo, los pacientes y los profesionales de la salud usan
la denominación "alergia a los medicamentos" para referirse a cualquier sospecha de
reacción adversa a un medicamento (RAM).
Puede causar daño directamente: los pacientes etiquetados como "alérgicos a la penicilina"
tienen más probabilidades de infectarse con Staphylococcusaureus o Clostridiodes difficile
resistentes a la meticilina, por ejemplo.
En algunos casos, puede ser seguro que un paciente tome, tal vez en una dosis más baja, un
medicamento que causó una RAM. Aquí ofrecemos una guía para ayudar a los pacientes y
profesionales cuando surge el problema de la "alergia a los medicamentos".
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Comience tratando de establecer si el daño fue causado por medicamentos u otra cosa. Si fue
una RAM, considere si la reacción fue grave, si es probable que sea una verdadera alergia y si
pudo haber estado relacionada con la dosis.
Recuadro 1
Definiciones
Evento adverso: cualquier daño involuntario que sufra un paciente, ya sea causado o no por un
medicamento.
Alergia a medicamentos: una reacción inmunológica nociva causada directa o indirectamente por
un medicamento, por ejemplo, necrólisis epidérmica tóxica por carbamazepina.
La historia a veces indicará que el evento probablemente sea una consecuencia de la afección
que se estaba tratando. Por ejemplo, el paciente puede decirle: "Tomé tabletas de
claritromicina para la tos y luego desarrollé dolor en el pecho".
Puede ser difícil decidir si un evento adverso es una RAM. Algunas RAM tienen relaciones
características con el tiempo de exposición y características clínicas características. La
focomelia fetal después de que la madre haya tomado talidomida durante el embarazo es
un claro ejemplo, pero incluso este cuadro clínico no es absolutamente específico.2 Los
algoritmos formales pueden ayudar a estimar la probabilidad de que un evento clínico sea
una RAM, pero rara vez dan respuestas claras.3
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Las RAM graves causan daños graves. La definición internacionalmente acordada de una
RAM grave se establece en el recuadro 2. Documente e informe las RAM graves. Con algunas
excepciones, como el sangrado por warfarina, evite la reexposición al fármaco causante.
Recuadro 2
¿Qué constituye una reacción farmacológica adversa grave? 4
Son fatales
Son potencialmente mortales
Causa hospitalización
Resultan en discapacidad o incapacidad persistente o grave
Requieren intervención para evitar daños permanentes, o
Causan anomalías congénitas
Los pacientes a menudo describen una RAM bien reconocida que no se clasificaría como
grave según la definición formal. Los ejemplos incluyen aftas orales con tratamiento con
antibióticos o dolor de cabeza punzante con trinitrato de glicerilo. Pero incluso estas
reacciones no graves pueden ser muy desagradables para el paciente y pueden limitar las
opciones de prescripción.
También es poco común: uno de cada 10 estadounidenses está etiquetado como "alérgico a
la penicilina", pero solo 1 de cada 100 estadounidenses está en riesgo de sufrir una reacción
aguda.5
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para medir la actividad de la triptasa poco después del inicio puede ayudar a confirmar el
diagnóstico.
Si bien las reacciones inmunes graves, como la anafilaxia y la necrólisis epidérmica tóxica,
son una preocupación importante, son muy raras. Las erupciones farmacológicas no
graves son mucho más comunes: ocurren en hasta el 5% de los pacientes tratados con
penicilinas y cefalosporinas.
Una revisión sistemática de las reacciones cutáneas a los medicamentos caracterizó que el
95% eran exantemas morbiliformes de los medicamentos y el 5% a urticaria.8
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se trata de reacciones inmunes o no. Incluso si no son graves, a veces puede ser difícil
distinguir las reacciones inmunológicas de las no inmunológicas.
Todos los efectos farmacológicos dependen de la dosis. Incluso en un paciente que ha tenido
anafilaxia, el grado de respuesta sistémica depende de la dosis, por lo que generalmente es
posible realizar una punción cutánea.
A veces, el paciente habrá sufrido una RAM grave que depende de la dosis dentro del
rango terapéutico, por ejemplo, sangrado con un anticoagulante; o por encima del rango
terapéutico estándar, como las convulsiones con penicilina intravenosa o intratecal.19
Muchos pacientes con cáncer desarrollan neutropenia relacionada con la dosis del
tratamiento farmacológico, pero de todos modos reanudan el tratamiento porque los
beneficios generales superan los daños.
Tomar un minuto o dos para considerar el historial y los registros médicos previos de una
alergia a medicamentos informada puede ayudar a evaluar los riesgos potenciales de la
reexposición. Por ejemplo, un paciente que describe la "alergia a la penicilina" en la
infancia, pero que ha tenido un tratamiento repetido con diferentes penicilinas como adulto,
tiene un riesgo bajo. La información adicional permite al prescriptor y al paciente llegar a
una decisión de prescripción compartida que equilibra el riesgo de una posible RAM con el
riesgo de un tratamiento subóptimo.
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Pueden ser necesarias pruebas de alergia específicas para confirmar una reacción
inmunológica. NICE también recomienda la derivación para pacientes que han sufrido
reacciones adversas cutáneas graves mediadas por el sistema inmunitario, como la necrólisis
epidérmica tóxica.
El valor de las pruebas de diagnóstico para las reacciones inmunológicas a los medicamentos
que ocurren más de seis horas después de la exposición es controversial.24
Si una dosis demasiado alta ofrece una buena explicación para una RAM grave, considere
reiniciar el tratamiento con una dosis más baja, como sucedería después de un evento
hemorrágico en un paciente con una prótesis valvular metálica tratada con warfarina.
Viñeta clínica
Una mujer de 35 años presenta impétigo recurrente. Quieren indicarle flucloxacilina, pero ella dice
que es alérgica a la penicilina. Cuando se le pide que le cuente más al respecto, ella dice que desarrolló
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una erupción con manchas "como el sarampión" cuando le dieron ampicilina para el dolor de garganta
cuando tenía fiebre glandular cuando era adolescente.
El daño se asoció con el medicamento, pero no hubo evidencia de que fuera causado por una dosis
demasiado alta, y no fue grave. La asociación bien podría haber sido causal.
Aquí es útil un poco de conocimiento adicional sobre esta RAM: las personas con infecciones por el virus
de Epstein-Barr son especialmente propensas a las erupciones con aminopenicilinas. La mayoría de
estas reacciones son transitorias, 27 y si se repiten, es poco probable que sean provocadas por no
aminopenicilinas.28
Usted le explica a su paciente que puede tener una reacción alérgica leve a la ampicilina y la amoxicilina,
pero que debe estar segura para tomar otras penicilinas. Ella acepta tomar flucloxacilina, suspender el
tratamiento de inmediato y buscar consejo médico si la reacción se repite. Usted documenta claramente
la discusión y anota en sus registros que ella desarrolló una erupción morbiliforme con
aminopenicilinas.
Todo va bien. Su análisis cuidadoso del historial de alergia a medicamentos del paciente le permitió
definir la causa potencial de su reacción adversa al medicamento y tomar una decisión compartida con
el paciente para recetar un tratamiento óptimo.
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21. National Institute for Health and Care Excellence. Drug allergy: diagnosis and
management Clinical guideline. 2014. https://www.nice.org.uk/guidance/cg183
22. Khan DA. Pharmacogenomics and adverse drug reactions: Primetime and not ready for
primetime tests. J Allergy Clin Immunol2016;138:943-55.
doi:10.1016/j.jaci.2016.08.002 pmid:27720019
23. Roden DM, McLeod HL, Relling MV, et al. Pharmacogenomics. Lancet2019;394:521-32
24. Phillips EJ, Bigliardi P, Bircher AJ, et al. Controversies in drug allergy: Testing for
delayed reactions. J Allergy Clin Immunol2019;143:66-73.
doi:10.1016/j.jaci.2018.10.030 pmid:30573342
25. Polk RE, Healy DP, Schwartz LB, Rock DT, Garson ML, Roller K. Vancomycin and the
red-man syndrome: pharmacodynamics of histamine release. J Infect Dis1988;157:502-
7. doi:10.1093/infdis/157.3.502 pmid:2449506
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intravenous acetylcysteine treatment for paracetamol poisoning: a randomised
controlled trial. Lancet2014;383:697-704. doi:10.1016/S0140-6736(13)62062-0
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27. Gruchalla RS, Pirmohamed M. Clinical practice. Antibiotic allergy. N Engl J
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9995.2007.01518.x pmid:17983386
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