Selección de antimicrobianos

Aura Lucia Leal Castro M.D. MSc

Universidad Nacional de Colombia
Grupo para el Control de la Resistencia
Bacteriana, GREBO
Detección de la resistencia por el
laboratorio

Una prueba de susceptibilidad tiene por

objeto:

1. Confirmar el grado de susceptibilidad

2. Detectar la resistencia adquirida

ASEGURAR ÉXITO TERAPEUTICO

 El papel del laboratorio en la
detección de resistencia

INFORMACIÓN PRECISA

-Interpretación actual y vigente

-Metodología adecuada

-Control de calidad

INFORMACIÓN OPORTUNA
 DETECTANDO EL GRADO DE SENSIBILIDAD

• Frente a una prueba de susceptibilidad…

• El laboratorio debe hacerse las siguientes

preguntas:
1. Como actuan los antimicrobianos?
2. A cuales microorganismos debo
realizar las pruebas de
susceptibilidad?
3. Que antimicrobianos debo probar?
Como se seleccionan los antimicrobianos

National Committee for Clinical Laboratory Standards. NCCLS

2010 Suppl 11. (Publication M7-S19)
4. Que métodos seleccionar?
5. Como informar los resultados
obtenidos?
6. Como interpretar los
resultados?

Los puntos de corte: Establecidos para

detectar resistencia o predecir respuesta clínica …
 Selección de puntos de corte:
• Microbiológico:

– Distribución de las poblaciones de

microorganismos para los cuales el AB va a ser
utilizado
– Incluyen microorganismos con determinados
patrones de resistencia
 Determinación de puntos de corte:

• Parámetros farmacocinéticas/ Farmacodinámicos:

La actividad in vivo se puede describir como una función de a
concentración del AB en el sitio de infección y la duración de
la exposición del organismo a la droga.
• Cmax/MIC
• AUC/MIC
• Tiempo por encima del MIC
• Los mejores parámetros para predecir al eficacia clínica varían
con la clase de AB
 Determinación de puntos de corte:
• Parámetros Clínicos:

• Algunas veces la correlación clínica es dificil

• La mayoría de estudios no incluyen suficiente
numero de pacientes infectados con organismos
altamente resistentes
 Interpretación de categorías

• Sensible:
“Los aislamientos son inhibidos por las concentraciones que
usualmente alcanza el agente cuando se utiliza la dosis
recomendada para el sitio de infección”

• Tipo de infección
• Microorganismo infectante

National Committee for Clinical Laboratory

Standards. NCCLS 2010 Suppl 11.
(Publication M7-S19)
 Interpretación de categorías
• Resistente:
• “Los aislamientos NO son inhibidos por las concentraciones
que usualmente alcanza el agente cuando se utiliza la dosis
recomendada para el sitio de infección o
• Cuando se demuestra que los diámetros de inhibición o la CIM
caen el rango en el cual son probables mecanismos de
resistencia específicos y la eficacia clínica del agente contra el
microorganismo no ha sido mostrada”

– CON ese CIM:

• Se esperan ciertos mecanismos de resistencia, entonces….
• Los estudios clínicos No han mostrado eficacia
 Interpretación de categorías
• Intermedia
• “Aislamientos con MIC para los cuales la respuesta puede ser
mas baja que para aislamientos susceptibles”

• La Infección podría responder en los sitios donde el Ab se

concentra: beta lactamicos en orina
• Si se pueden utilizar dosis mas altas que las usuales

• Zona Buffer: Previene discrepancias mayores entre técnicas

especialmente para antibióticos con rango estrecho de
toxicidad
 Interpretación de categorías

• No sensible:
• -Organismos con solo categoría de susceptible.
• Nuevos agentes para los cuales no se han
encontrado aislamientos resistentes
• MIC por encima del punto de corte no significa
necesaria resistencia.
• “Wild-type distribution”
• Se deben confirmar los resultados
 Selección de antimicrobianos.
• Grupo A. Incluye los agentes antimicrobianos apropiados para ser incluidos de manera rutinaria en
las pruebas y reportes de sensibilidad para un grupo específico de microorganismos.

• Grupo B. Incluye agentes que son clínicamente importantes, deben ser probados rutinariamente; sin
embargo, su informe debe ser selectivo. Tal es el caso de organismos resistentes a los agentes del
grupo A, o cuando su selección depende del origen de la muestra, la presencia de una infección
polimicrobiana, en casos de alergia, intolerancia, respuesta clínica inadecuada a agentes del grupo A y
para propósitos de vigilancia epidemiológica.

• Grupo C. Incluye agentes antimicrobianos alternativos o suplementarios que deben ser probados en
instituciones con cepas endémicas o epidémicas resistentes a algunos de los antimicrobianos
primarios o en caso de pacientes alérgicos a estos medicamentos, en caso de tratamiento de
microorganismos inusuales o para efectos de informarlos al comité de infecciones como ayuda
epidemiológica.

• Grupo U (urinario). Agentes antimicrobianos (nitrofurantoina y ciertas quinolonas) que se usan

únicamente para el tratamiento de infecciones del tracto urinario, estos agentes pueden no deben ser
informados de rutina frente a patógenos reportados de otros sitios de infección-Otros agentes con
indicaciones amplias pueden ser incluidos en el Grupo C para patógenos urinarios (Ej Pseudomonas
spp y ofloxacina)

• Grupo O (otros). Incluye agentes que tienen indicaciones clínicas para el grupo del organismo, pero no
son generalmente candidatos a la prueba rutinaria.
• Grupo Inv (Investigación). Incluye agentes que están en investigación para el grupo de
microorganismo y aún no han sido aprobados por FDA.
Selección de antimicrobianos para Gram negativos
Tabla No.1 Selección de antibióticos Enterobacterias, Acinetobacter spp y P. aeruginosa

Enterobacteriaceae Acinetobacter spp Pseudomonas aeruginosa

Reporte Grupo de antimicrobianos
Ampicilina Ampicilina sulbactam Ceftazidima
*Cefazolina Gentamicina
Ceftazidima Tobramicina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
GRUPO A
Gentamicina Imipenem
PROBAR Tobramicina Meropenem
Y REPORTAR Gentamicina Piperaciclina
PRIMARIAMENTE Tobramicina
Amikacina Amikacina Amikacina
GRUPO B Amoxicilina Acido Piperacilina tazobactam
PROBAR clavulánico Ticarcilina clavulánico Aztreonam
Ampicilina Sulbactam Cefepima
PRIMARIAMENTE Y Cefepime
Piperacilina tazobactam
REPORTAR Ticarcilina Acido Cefotaxima
Ciprofloxacina
SELECTIVAMENTE Levofloxacina
clavulánico Ceftriaxona
Cefuroxima Doxiciclina Imipenem
Minociclina Meropenem
Tetraciclina
Cefepima
Piperacilina Tazobactam
Ticarcilina

Piperacilina
Selección de antimicrobianos para Gram negativos
Amikacina Amikacina Amikacina
Amoxicilina Acido Piperacilina tazobactam
clavulánico Ticarcilina clavulánico Aztreonam
Ampicilina Sulbactam Cefepima
Cefepime
Piperacilina tazobactam
Ciprofloxacina
Ticarcilina Acido Cefotaxima
Levofloxacina
clavulánico Ceftriaxona
Cefuroxima Doxiciclina Imipenem
Minociclina Meropenem
GRUPO B Tetraciclina
PROBAR Cefepima Piperacilina
PRIMARIAMENTE Y Cefotetán
REPORTAR Cefoxitin Timetoprim sulfametoxazol
SELECTIVAMENTE
Cefotaxima o
Ceftriaxona
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Imipenem Piperacilina Tazobactam
Meropenem Ticarcilina
Ertapenem
Meropenem
Piperacilina
Timetoprim
sulfametoxazol
GRUPO C Aztreonam
Ceftazidima
COMPLEMENTARIOS Cloranfenicol
REPORTAR Tetraciclina
SELECTIVAMENTE Tobramicina
GRUPO U Cefalotina

Lomefloxacina ó
COMPLEMENTARIOS ofloxacina
USAR SOLO EN Norfloxacina
ORINA
Selección de antimicrobianos para Gram negativos

CAMBIO CLSI:
En Enterobacteriaceae cambia de grupo: cefalotina pasa del grupo A al grupo U
En Acinetobacter spp se suprime colistina y polimixina B del Grupo C

Advertencia
Los siguientes agentes antimicrobianos pueden no ser reportados de rutina para aislamientos
bacterianos de LCR, estos antimicrobianos no seon de elección y pueden no se efectivos para
el tratamiento de infecciones de LCR causadas por estos microorganismos (incluidos de la
tabla 2 A a 2L CSI)
Antimicrobianos administrados por via oral solamente
- Cefalosporinas de I y II generación (excepto cefuroxima parenteral)
- Cefamicinas -Tetraciclinas
- Clindamicina - Fluoroquinolonas
- Macrólidos
Selección de antimicrobianos para Gram negativos
Stenotrophomonas maltophilia Otras no Enterobacteriaceae
Reporte Grupo de antimicrobianos

GRUPO A Ceftazidima
PROBAR Y REPORTAR
PRIMARIAMENTE Timetoprim Gentamicina
sulfametoxazol Tobramicina
Piperacilina
*Ceftazidima Amikacina
*Cloranfenicol Aztreonam
GRUPO B Levofloxacina Cefepime
PROBAR Ciprofloxacina
PRIMARIAMENTE Y Minocicilina
Levofloxacina
REPORTAR Imipenem
SELECTIVAMENTE Meropenem
*Ticarcilina Clavulánico Piperacilina Tazobactam
Ticarcilina Clavulánico
Timetoprim sulfametoxazol
Cefotaxima
GRUPO C Ceftriaxona
COMPLEMENTARIOS
REPORTAR
SELECTIVAMENTE Cloranfenicol

Lomefloxacina u Ofloxacina
GRUPO U Norfloxacina
COMPLEMENTARIOS
USAR SOLO EN ORINA Sulfisoxazol

Tetraciclina
Selección de antimicrobianos en Gram positivos
Selección de antibióticos S. aureus y Enterococcus sp
S. aureus Enterococcus sp
Reporte Grupo de antimicrobianos
Azitromicina
Claritromicina
Eritromicina
Clindamicina Ampicilina
Oxacilina
GRUPO A
PROBAR Y REPORTAR Penicilina
PRIMARIAMENTE Trimetorprim sulfametoxazol
Penicilina
*Daptomicina

GRUPO B *Daptomicina
PROBAR Linezolid
PRIMARIAMENTE Y Linezolid
REPORTAR
SELECTIVAMENTE Telitromicina Quinuspristin dalfopristin
Doxiciclina
Tetraciclina
Vancomicina
Rifampicina Vancomicina
Cloranfenicol
Ciprofloxacina ó
Levofloxacina u
Ofloxacina
GRUPO C Moxifloxacina
COMPLEMENTARIOS Gentamicina de alta carga
REPORTAR Gentamicina
SELECTIVAMENTE Quinuspristin dalfopristin Estreptomicina de alta carga
Lomefloxacina Ciprofloxacina
Norfloxacina Levofloxacina
Nitrofurantoina Norfloxacina
Sulfisoxazol Nitrofurantoina
Trimetoprim Tetraciclina
Adaptado de Perfomance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. CLSI M100 S20. 2010

*Solamente se realiza CIM, difusión en disco no es confiable

Selección de antimicrobianos en Gram positivos
Streptococcus spp Streptococcus spp
S. pneumoniae Grupo β hemolítico Grupo viridans
Reporte Grupo de antimicrobianos
Eritromicina

Clindamicina
Eritromicina
GRUPO A Penicilina (disco Oxacilina)
*Ampicilina
PROBAR Y REPORTAR Penicilina ó *Penicilina
PRIMARIAMENTE Trimetorprim Ampicilina
sulfametoxazol
*Cefepime
*Cefotaxima
*Ceftriaxona

Cefepime ó Cefepime ó
Clindamicina
Cefotaxima ó Cefotaxima ó
Ceftriaxona Ceftriaxona

Gemifloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina
GRUPO B Ofloxacina
PROBAR
Doxiciclina
PRIMARIAMENTE Y Tetraciclina
REPORTAR
*Meropenem Vancomicina Vancomicina
SELECTIVAMENTE
Telitromicina
Tetraciclina
Vancomicina
*Amoxacilina
*Amoxacilina clavulánico
Cloranfenicol Cloranfenicol
*Cefuroxima
*Daptomicina Clindamicina
Cloranfenicol Levofloxacina
GRUPO C Ofloxacina
COMPLEMENTARIOS *Ertapenem
*Imipenem
REPORTAR Linezolid Eritromicina
SELECTIVAMENTE Linezolid Quinuspristin Dalfopristin Linezolid