Manual de Patologia Quirurgica Puc PDF

Manual de Patología Quirurgica, PUC Dante Valles Herrera
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE

ESCUELA DE MEDICINA
MANUAL DE PATOLOGIA
QUIRURGICA
Indice
Esterilización Cáncer de Esófago - Acalasia -

Srta. Marcela Camacho V. Divertículos Esofágicos
Dr. Sergio Guzmán B.
Preparación Preoperatoria
Dr. Francisco López K. Hemorragia Digestiva Alta
Dr. Luis Ibáñez A.
Nódulo y Masa Cervical
Drs. Augusto León R. e Ignacio Goñi E. Hemorragia Digestiva Baja Masiva
Dr. Alvaro Zúñiga D.
Manejo del Nódulo Mamario
Drs. Mauricio Camus A. y Augusto León Enfermedad Diverticular del Colon
R. Dr. Alejandro Rahmer O.
Uso de Drenajes en Cirugía Urgencias de Colon

Dr. Francisco López K. Dr. Alejandro Raddatz E.
Neumotórax Ostomías
Dr. Rodrigo Aparicio R. Dr. Julio Reyes R.
Drenajes Pleurales Problemas Proctológicos en la Atención

Dr. Rodrigo Aparicio R. Primaria
Dr. Alejandro Rahmer O.
Quemaduras
Dr. Raúl Claure S. Accidente Vascular Mesentérico
Dr. Francisco Valdés E.
Urgencias Urológicas
Dr. Pablo Troncoso C. Obesidad Mórbida
Dr. Sergio Guzmán B.
Hernias
Dr. Fernando Pimentel M. Cáncer de colon y recto
Dr. Francisco López K.
Apendicitis Aguda
Dr. Alejandro Rahmer O, Nutrición y Cirugía
Dr. Alberto Maiz
Pancreatitis Aguda
Dr. Jorge Martínez C. Cáncer de Vesícula biliar
Dr. Gustavo Pérez
Obstrucción Intestinal
Dr. Osvaldo Llanos L. Cáncer Gástrico
Dr. Gustavo Pérez
Ictericia Obstructiva
Dr. Fernando Pimentel M. Sarcoma de Tejidos Blandos
Dr. Raúl Claure
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Tumores Periampulares
Dr. Gustavo Pérez
Esterilización
ASEPSIA Y ANTISEPSIA
ASEPSIA:
Es evitar los contagios con gérmenes patógenos, eliminando de lugares objetos o

cosas, suciedad capaz de producir enfermedad.
ANTISEPSIA:
Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar gérmenes y tener asepsia.
Ej: desinfección - descontaminación - esterilización.
DESINFECCIÓN:
Es la destrucción de microorganismos en objetos inanimados que asegura la

eliminación de formas vegetativas y no así la eliminación de esporas bacterianas.
Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres
niveles: alto, intermedio y bajo.
DESCONTAMINACIÓN:
Es la remoción mecánica de microorganismos de los objetos dejándolos seguros para

su manipulación. Esto es aplicable a los artículos contaminados durante la atención a
los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgánicos. La manipulación
de estos artículos puede resultar riesgosa para el operador y requieren una
disminución de la carga microbiana previa a su desinfección o esterilización.
ESTERILIZACIÓN:
Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana. Puede conseguirse a

través de métodos químicos, físicos y gaseosos.
Instrumental para atención directa al paciente:
1. Críticos:
Son objetos que entran a cavidades normalmente estériles del
organismo. Estos objetos representan un riesgo alto de infección si
están contaminados con cualquier microorganismo, por lo que deben
ser siempre estériles. Ejemplo: instrumental quirúrgico, sondas
cardíacas o urinarias y artículos de uso intramuscular o endovenoso,
etc.
2. Semicríticos:
aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas.
Deben estar libre de toda forma vegetativa de los microorganismos y
de preferencia deben estar estériles. En caso que la esterilización no
sea posible deben recibir, al menos un procedimiento de
desinfección de alto nivel. Ejemplo: equipos de asistencia
respiratoria, anestesia y equipos endoscópicos.
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3. No Críticos:
estos sólo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto
con el paciente. En general solo requieren limpieza, secado, y en
ocasiones desinfección de bajo nivel. Ejemplo: esfingomanómetro,
muebles en general.
Métodos de Esterilización:
Los métodos de esterilización del material se pueden clasificar en físicos y químicos.

Método Medio Opciones
Calor húmedo Autoclave a vapor saturado
Físicos
Calor seco Pupinel
Inmersión en glutotaldehido al
2%
Inmersión en peróxido de
Líquidos
hidrógeno al 6%
Inmersión an ácido paracético
0,2 al 30 %
Químicos Gas de óxido de etileno
Gas de formaldehido
Gas
Vapor de peróxido de
hidrógeno
Plasma de peróxido de
Plasma hidrógeno
Plasma de ácido peracético
Nota: El calor húmedo proporcionado por autoclave a vapor es el método de

esterilización más efectivo, económico y rápido disponible en la actualidad, por lo
tanto, debe ser la primera opción si el material lo permite.
Esterilización por Medios Físicos:
1. Vapor saturado a presión: Autoclave
Es el método más efectivo y de menor costo para esterilizar la mayoría de los objetos
de uso hospitalario.
El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma

rápida, con cortos tiempos de esterilización y no dejar residuos tóxicos en el material.
La presencia de materia orgánica o suciedad en el material interfiere con la acción del

vapor caliente por lo que, si el material está sucio, después del proceso, no se puede
garantizar su esterilidad. Los microorganismos son eliminados por desnaturalización
de las proteínas, proceso que es acelerado por la presencia de agua como en la
mayoría de las reacciones químicas. Se logran temperaturas de 134ªC.
2. Calor seco: Pupinel
Este sistema elimina microorganismos por coagulación de las proteínas de éstos. Su

efectividad depende de la difusión del calor, la cantidad de calor disponible, y los
niveles de pérdida de calor. La buena acción microbicida del calor seco depende de
que los elementos a esterilizar estén limpios, en presencia de materia orgánica, por
ejemplo: aceite o grasa, el microorganismo es protegido de la acción del calor.
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Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. Penetra lentamente
en los materiales por lo cual se requiere largos períodos de exposición. Debido a las
altas temperaturas para destruir microorganismos, es inapropiado para algunos
materiales como líquidos, gomas y géneros. Por otra parte daña el material porque
reduce el temple de acero. Se utiliza para aceites, vaselina, petróleos y polvos.
Resumen de un ciclo de esterilización en autoclave
1. Se abre la válvula de admisioón de vapor de la camisa

precalentando la cámara.
2. Al terminar de salir condensado y aire de la camisa, se
abre la válvula que comunica camisa y cámara permitiendo la
entrada de vapor a la cámara.
3. Al terminar la salida del conensado y el aire de la cámara
por su drenaje y marcar el temómetro 121ºC empieza el ciclo
de esterilización.
4. Al teminar el ciclo deberá expulsarse el vapor de acuerdo
a las necesidades del caso:
o Lentamente si se trata de liquidos para evitar una
descompresión rápida.
o Rápidamente si se trata de otras cargas.
5. Después de abrir la válvula que comunica el vapor de la
camisa con la boquilla convergente (y con la atmósfera) y
producida la presión negativa se realiza el secado por medio
de la succión de la cámara
Esterilización por Medios Químicos:
1. Oxido de etileno (ETO)
Este es un producto químico con alto poder desinfectante, su presencia es en forma

líquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos
por alquilación de la pared celular del microorganismo. El ETO puro es inflamable y
explosivo. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como freón.
La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no dañar los

artículos termolábiles, es necesario conocer la compatibilidad del material ya que con
el ETO existen materiales como los acrílicos, algunos lentes, artículos eléctricos y otros
que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivación.
El ETO puede absorberse por materiales porosos, por lo que requiere de aireación para
eliminar el gas residual antes de su uso clínico o de laboratorio. Este punto es muy
importante, ya que, puede producir daño a los pacientes. Los períodos de aireación
son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos.
Los artículos no se pueden ventilar a temperatura ambiente, porque se requieren

largos períodos para lograrlo, esto aumenta el óxido de etileno ambiental.
El freón es un producto químico que destruye la capa de ozono. En 1987 entre 122
países del mundo a través de un programa de las Naciones Unidas se firma un tratado,
donde se comprometen a cesar la producción de sustancias que afectan la capa de
ozono. Por esto Chile debe suspender el uso del freón al año 2.006.
El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente. Se le considera un

producto tóxico para la piel, mucosas y aparato respiratorio.
Etapas en la esterilización por ETO son cinco:
 Acondicionamiento y humidificación.
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 Ingreso del gas.
 Exposición al gas.
 Evacuación.
 Aireación.
2. Peróxido de Hidrogeno
El peróxido de hidrogeno es un agente químico que se ha utilizado como desinfectante
de alto nivel y esterilizante químico por imersion. Recientemente, se ha desarollado
tecnología que utiliza este agente para esterilizar a baja temperatura, esta tecnologia
consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de peróxido de hidrógeno.
3. Ácido Peracético
Este ácido es conocido desde hace años como agente desinfectante de alto nivel. Es
esporicida por lo tanto esterilizante en tiempos menores al glutaraldehido. Hay dos
formas de esterilización por este agente: liquido y plasma.
4. Radiaciones ionizantes
La esterilización se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de
radiaciones, puede utilizarse rayos gamma o cobalto.
Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de
seguridad, además requiere infraestructura especializada que en general no se
justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios.
Desinfección de Alto Nivel:
Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o ácido paracético en equipos
especiales.
Consideraciones
1. El material debe estar completamente libre de materia

orgánica y seco, pues la humedad provoca dilución del desinfectante
y la materia orgánica interfiere en el proceso.
2. La solución de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en
período vigente (consignar fecha de preparación y vencimiento en el
contenedor).
3. Las soluciones se deben manipular con protección adecuada
para evitar la exposición del personal que las manipula.
4. El tiempo de desinfección de alto nivel se establece de acuerdo
a las caracteristicas propias del desinfectante. Para el glutaraldehido
al 2%, el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos.
5. En caso de agentes químicos como el glutaraldehido al 2% los
materiales a desinfectar deben sumergirse completamente. Si los
materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe llenarlos y
contactar todas las superficies.
6. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la
evaporación y vapores tóxicos en el ambiente.
7. Cumplido el tiempo de exposición se deben sacar los articulos
manipulandolos con técnica aséptica (guantes estériles) y
enjuagarlos con agua destilada o esteril cuidando no contaminarlos.
Si no serán utilizados de inmediato deben secarse con aire
comprimido.
8. Deben utilizarse controles químicos de desinfectante para
medir la concentración del desinfectante.
9. La desinfección de alto nivel debe realizarse en areas bien
ventiladas a fin de evitar exposición del personal a los vapores
producidos por el agente químico.
Controles de Esterilización:
En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilización,

sino que además se requiere cierto grado de seguridad en la eficiencia del
procedimiento.
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Los controles de esterilización se pueden clasificar en tres grupos:
1. Monitores físicos:
Son elementos incorporados al esterilizador como termómetros, manómetros de

presión, sensores de carga, válvulas y sistemas de registro. Estos monitores físicos son
de gran utilidad, pero no son suficientes como indicadores de esterilización. Deben ser
calibrados periódicamente.
2. Indicadores químicos:
Son productos comerciales consistentes en sustancias químicas que cambian de color

si se cumple un elemento clave del proceso de esterilización como por ejemplo la
temperatura necesaria. Algunos indicadores requieren más de un parámetro como
cierto tiempo de exposición y humedad para cambiar de color. Pueden ser fabricados
de papel especial, cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con líquidos
especiales. Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar
cambiando de color aún cuando no se han dado los parámetros necesarios para
obtener la esterilización. Los indicadores químicos son diferentes de acuerdo al
proceso utilizado (calor seco, húmedo o gas).
3. Indicadores biológicos:
Es el mejor método para determinar la eficiencia de un proceso de esterilización. Están

diseñados para confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables después
de la esterilización. Consisten en esporas de microorganismos de prueba que posee la
mayor resistencia comprobada frente al método de esterilización utilizado. Es
importante destacar que aún cuando se demuestre la muerte de microorganismos,
esto no necesariamente significará estabilidad de los artículos en esa carga debido a
las otras variables del proceso que deben cumplirse, especialmente la presencia de
materia grasa. Por ese motivo el solo uso de indicadores biológicos es insuficiente para
la monitorización de los procesos de esterilización.
Almacenamiento y Duración del Material Estéril
Los artículos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que
tienen menor tiempo de vigencia de la esterilización.
La duración de la protección de los elementos estériles empaquetados depende de la

porosidad del envoltorio y del método de empaquetamiento. Las áreas de
almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos. Hay algunos factores como
cambios en la temperatura, humedad, corriente de aire y ruptura del envase, que
pueden contribuir a la contaminación. El artículo permanece estéril mientras el
empaque se mantiene cerrado,
Preparación Preoperatoria
Toda intervención quirúrgica ya sea por el procedimiento anestésico o por el trauma

quirúrgico mismo, debe ser considerada una agresión al organismo lo que
desencadenará una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente
dependerá de su «reserva funcional» la que en gran parte estará determinada por sus
patologías asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su
riesgo operatorio (RO).
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Los métodos existentes para valorar el RO están diseñados para ser aplicados a un
gran número de personas, deben ser sencillos de realizar y fácilmente reproducibles.
Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual («no hay enfermedades sino
enfermos»). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos:
1. Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la operación a practicar
(patologías asociadas).
2. Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis,
shock hipovolémico, etc.).
3. Los derivados del acto quirúrgico: anestesia, intervención quirúrgica,
recuperación, etc.).
FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGÍAS ASOCIADAS DEL PACIENTE
Una escala fácil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) que

selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologías asociadas:
ASA
I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica y psiquiátrica
II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar
relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad
mórbida)
III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar relacionada con
la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses,
diabetes con secuelas vasculares, etc.)
IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente
de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria)
V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva).
U. Paciente requiere cirugía de emergencia.
EDAD:
Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque

probablemente sea por la mayor incidencia de patologías asociadas en este grupo de
la población. En relación a una posible contraindicación quirúrgica, debemos señalar
no existe un límite de edad. Al respecto, hoy en día son operados pacientes que hace
algunos años se consideraban «fuera del alcance quirúrgico». Debe destacarse el
concepto de la edad «cronológica y biológica». Es decir hay pacientes de 80 años que
pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60.
OBESIDAD:
Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor
parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay
comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida
operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc.
PATOLOGÍA CARDÍACA:
Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas
extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto cuando una operación electiva
no cardíaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con
mala función ventricular (fracción de eyección) tendrá una mala respuesta de
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adaptación al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al
paciente sobre síntomas cardíacos (angor, síncope, disnea) y valorar su capacidad
funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiológicos están tomando
ac. acetilsalicílico. Para una operación electiva será aconsejable descontinuar este
medicamento 10 - 15 días antes.
PATOLOGÍA PULMONAR:
Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos,
fumadores y limitados crónicos del flujo aéreo. Muchas veces será necesario evaluar
con una espirometría, especialmente si la intervención será en el tórax. Esta
comprobado que medidas de educación respiratoria, kinesiterapia, y un control
farmacológico de la infección realizados en las semanas previas a la intervención,
pueden mejorar los resultados.
DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO:
La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la

población general. Las mismas drogas anestésicas y situaciones de hipovolemia
pueden afectar la función hepática. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener
especial precaución con los trastornos de coagulación (hipoprotrombinemia,
trombocitopenia, disfunción plaquetaria) y la cicatrización. Dependiendo de la reserva
funcional hepática, estos pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. Debo
destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclínica.
Una buena anamnesis y un acucioso examen físico, nos darán la clave para
diagnosticar a estos pacientes.
INSUFICIENCIA RENAL:
Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistémicas y falla renal aguda

en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. El
paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolíticos,
equilibrio ácido-base, anemia, hipertensión arterial y en algunos casos trastornos de la
coagulación.
DIABETES:
La mortalidad operatoria del diabético es 2 o 3 veces superior al no diabético y la

morbilidad está claramente aumentada. En pacientes mayores de 50 años es
frecuente la asociación de lesiones vasculares, cardíacas y el desarrollo de infecciones
moderadas a graves.
DESNUTRICIÓN:
Este factor ha sido analizado durante varias décadas pero ha cobrado gran
importancia en los últimos 20 años. Se ha señalado que las pérdidas de peso de un
20% se acompañan de una mortalidad de hasta un 20% en comparación a una
mortalidad de un 3-4% cuando la pérdida de peso es menor. Esta pérdida de peso
previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestión (disfagia), o un
catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una pérdida marcada de las
proteínas musculares y un descenso en las plasmáticas que se manifestarán en
trastornos de cicatrización, alteración de la inmunidad y pérdida de la fuerza muscular
respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva
cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento
quirúrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio
será optimizar los parámetros nutricionales previo a la intervención.
PATOLOGÍA PÉPTICA:
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Las patología péptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra población,
especialmente en los grupos jóvenes. Dado el stress que significa una intervención
quirúrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgésicos, no
es infrecuente la reactivación de una úlcera durante el período perioperatorio, que
puede manifestarse a través de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una
buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen
endoscópico previo a la intervención. Todos estos pacientes serán protegidos
profilácticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazole).
Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. En
la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Sin duda que un
«chequeo» completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados
a complicaciones postoperatorias dará un mayor «respaldo» al cirujano y «seguridad»
al paciente, sin embargo, esto traerá en el mediano plazo al quiebre del sistema de
salud. De este modo, la evaluación preoperatoria debe ser definida de acuerdo al
riesgo particular del paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un hemograma,
perfil bioquímico, ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 años, ASA I, que será
operado de una apendicitis aguda. En el Departamento de Cirugía Digestiva se ha
estado utilizando en los últimos años un protocolo de estudio preoperatorio para los
pacientes ASA I y II. (Figura 1).
FACTORES ESPECÍFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR
Un buen ejemplo es la preparación para una cirugía de colon. No cabe ninguna duda
que el riesgo de complicaciones será elevado en aquellos pacientes que se operan sin
una preparación adecuada. El esquema actual incluye, régimen hídrico amplio, el uso
de enemas orales (fleet fosfo soda) o solución de polietilenglicol y antibióticos
profilácticos el día anterior a la cirugía.
Otro aspecto importante lo constituye la evaluación del riesgo de infección de herida

operatoria de acuerdo al tipo de intervención a realizar. Las operaciones se dividen en:
Riesgo de Profilaxis
infección antibiótica
1. Limpia
Electiva, sobre tejidos no No (con

1 - 4%
inflamados, sin penetración de excepciones)
vía aérea, digestiva o
genitourinaria.
2. Limpia-contaminada
Apertura de cavidades aérea,

Si (salvo
digestiva o genitourinaria. Sin 5 - 15%
excepciones)
vertido importante de
contenido. Apendicectomía,
colecistectomía.
3. Contaminada
Incisión sobre tejidos

inflamados, sin pus. Apertura
Si (en todos los
de tubo digestivo con vertido 16 - 25%
casos)
importante del contenido.
Heridas accidentales recientes.
Grave transgresión de la
técnica aséptica.
4. Sucia 25 - 40% Si (*) (más bien
tratamiento)
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Heridas accidentales con tejido

desvitalizados, cuerpos
extraños, contaminación fecal,
etc. Perforaciones viscerales,
incisión sobre tejidos
inflamados con pus.
Figura 1.
Esquema seguido por el equipo de Cirugía Digestiva para el estudio
preoperatorio de sus pacientes
Tabla de Requisito Mínimo de Exámenes Preoperatorios

No incluye exámenes específicos que requiera la patología a intervenir
quirúrgicamente
Condición Preoperatoria Hto/Hb Hem Tº Rec ELP Crea Glice Prueba Rx ECG Orina
o- Prot Plq t -mia s de
PACIENTES ASA H M gram TTPK Tº BUN Hepátic Tóra Repo Comp
a Sgr as x so l
Procedimiento
Quirúrgico
Con pérdida
significativa de
sangre
Sin pérdida
significativa de
sangre
Edad
< 40 años
Hombre
40 - 49 años
Mujer
50 - 64 años
Mujer
65 - 74 años
Mujer
> 74 años
Enfermedad
Cardiovascular
Enfermedad
Pulmonar
Cáncer
Radioterapia previa
Enfermedad Hepática
Enfermedad Biliar
Enfermedad Renal
Antecedente
Infección Urinaria
Discracia Sanguínea
Diabetes Mellitus
10
Fumador > 20
cigarrillos al día
Enfermedad al SNC
Uso de diuréticos
Uso de digitálicos
Uso de corticoides
Uso de
anticoagulantes
Nódulo y Masa Cervical
El Nódulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. Las
razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican diversas estructuras y órganos,
es una zona de tránsito entre la cabeza y el tórax y es de fácil palpación.
El NC, en cuanto a su etiopatogenia, puede ser clasificado principalmente de dos

formas:
• Ubicación;
o Nódulos característicamente de la línea media.
o Nódulos característicamente laterales.
o Nódulos sin ubicación precisa.
• Naturaleza;
o Congénitos
o Adquiridos
 Inflamatorios y/o infecciosos.
 Traumáticos
 Tumorales benignos
 Tumorales malignos
Como veremos, estas dos formas de clasificación son complementarias.
La mayor información clínica se obtiene a través de la anamnesis y el examen físico

acucioso.
La anamnesis próxima debe incluir aspectos como:
TIEMPO, FORMA Y MOMENTO DE APARICIÓN (EVOLUCIÓN)
El hecho que un NC aparezca bruscamente, en relación a un cuadro infeccioso común

del aparato respiratorio alto, hacen suponer que se trata de una adenopatía
secundaria a este cuadro. Un NC con signos inflamatorios de larga evolución y
persistente, fistulizado a la piel, hace suponer una infección crónica (Ejemplo: TBC).
Grandes nódulos asintomáticos o masas cervicales congénitas orientan hacia
entidades como higromas quísticos, hemangiomas cavernosos, quistes branquiales o
del conducto tirogloso, etc.
COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL
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Síntomas y signos como fiebre, decaimiento, anorexia, astenia, sudoración,
palpitaciones, temblor, etc., pueden hacer de un NC una manifestación de una
enfermedad sistémica (cáncer, sarcoidosis, septicemia, etc.) o local, de mayor
gravedad (hipertiroidismo, tiroiditis subaguda, absceso cervical, etc.)
PRESENCIA DE DOLOR
El dolor, siendo un síntoma inespecífico, se asocia con más frecuencia con NC

inflamatorio o infeccioso. Las lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando
infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan.
NÚMERO DE NÓDULOS CERVICALES
NC múltiples corresponden habitualmente a adenopatías, las que pueden ser

manifestación de enfermedades inflamatorias, infecciosas o tumorales malignas.
SINTOMAS AGREGADOS
minados órganos cervicales originado por diferentes patologías. La disfonia puede ser
secundaria a algún NC que comprima el o los nervios recurrentes laríngeos
(adenopatía metastásica, absceso cervical, bocio, etc.) o a un cáncer laríngeo. Un
cáncer esofágico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatías.
La anamnesis remota personal y familiar y los hábitos del paciente son importantes y
pueden orientarnos si existen antecedentes como: Tabaquismo, alcoholismo,
malnutrición, enfermedad neoplásica maligna, cirugía cervical antigua o reciente,
patología dentaria, algunas enfermedades neoplásicas de herencia familiar (cáncer
medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratiroídeo), etc.
Al examen físico son orientadores aspectos como:
LA UBICACIÓN DEL NC
En la línea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto

tirogloso, adenopatías submentonianas, nódulos tiroídeos, abscesos, etc. Los NC
laterales más característicos son el quiste branquial, el tumor del cuerpo carotídeo y
las adenopatías de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal
DOLOR
Al igual que como síntoma, como signo es más frecuente en un NC inflamatorio,

infectado o infiltrativo. Un bocio doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda.
ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS
Clásicamente los NC que se acompañan de infiltración de estructuras vecinas (hueso,

nervios periféricos, piel, vía aéreo-digestiva) son catalogados como neoplásicos
malignos. Una masa cervical inflamatoria puede también presentarse con infiltración
de piel y músculos, pero están presentes los signos inflamatorios.
NÚMERO Y TAMAÑO DEL NC
Si se detectan múltiples NC, estos corresponderán con mayor probabilidad a

adenopatías, debiéndose asociar a otros síntomas y signos para acercarse a una
hipótesis diagnóstica. En relación al tamaño, es un signo inespecífico. Tanto
enfermedades neoplásicas malignas como de otra índole, pueden presentar diversos
tamaños e incluso variaciones de éste en el tiempo.
SIGNOS AGREGADOS
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Signos sistémicos de hipertiroidismo (bocio), signos sistémicos del Linfoma
(adenopatías), signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías).
Existen diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico que ayudan en el

diagnóstico de un NC. Estos pueden ser radiológicos, algunos utilizan radioisótopos,
otros son invasivos (aspiración, drenajes y biopsias por punción o quirúrgicas). Los
más utilizados, y por lo tanto de mayor rendimiento, son:
PUNCIÓN
Puede ser un elemento muy útil para diferenciar rápidamente lesiones sólidas de
quísticas. Debe realizarse con precaución y conocimiento. En general, la punción va
acompañada de la obtención de una muestra para citología, biopsia y/o cultivos. Es en
ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopatía puncionada y biopsiada de
esta forma, podría sugerir el diagnóstico de linfoma u otro tumor maligno, pero no
permite un adecuado diagnóstico histológico.) En otros casos permite decidir el
tratamiento que recibirá un paciente (punción de un nódulo tiroídeo.). Finalmente
puede ser diagnóstica (de un absceso o de una adenopatía tuberculosa). Este tipo de
punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiológico, dependiendo de su
accesibilidad.
ECOTOMOGRAFÍA
Es un examen no invasivo, no irradiante, de fácil disponibilidad y de relativo bajo

costo. Es insustituible en el estudio de un bocio. Entrega gran información en el
estudio de adenopatías múltiples o patologías inflamatorias o neoplásicas de las
glándulas salivales. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. En un
NC de mayor tamaño o con invasión de estructuras vecinas, es menos eficaz. Es muy
útil en diferenciar un flegmón de un absceso cervical, que se expresan como masas
cervicales.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
Es el examen radiológico de mayor utilidad en el estudio de un nódulo o masa cervical

compleja. No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopatía única,
demostrada así clínica y ecográficamente. Alcanza mayor rendimiento en la evaluación
del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio
preoperatorio de éstas, en la búsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en
la evaluación de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones.
RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
Es un examen no invasivo, utilizado con menos frecuencia que la tomografía axial

computada, básicamente por su mayor costo. Es utilizada en tumores de la base del
cráneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis postquirúrgica o
postradiación.
EXÁMENES EN BASE A RADIOISÓTOPOS
Poca utilidad en el diagnóstico habitual de un NC. Su mayor utilidad es en la

evaluación del nódulo tiroídeo ( tecnecio y yodo) y en linfomas (galio).
BIOPSIA QUIRÚRGICA
Es un elemento diagnóstico y eventualmente terapéutico en el manejo del NC. Existen

biopsias incisionales ( que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo
el NC a estudiar). Su indicación, por ser una técnica invasiva, debe ser meditada, a
pesar que la mayoría de las veces termina siendo utilizada.
13
Sigue frecuentemente a una biopsia por punción, que evidenció «células atípicas» o
que sugirió un linfoma. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que
corresponden a entidades congénitas, como el quiste branquial o del conducto
tirogloso, o a nódulos tiroídeos.
Los NC más frecuentes y sus características se detallan a continuación:
NÓDULO TIROÍDEO
Es el NC de la línea media y zona paramediana inferior más frecuente, junto a las

adenopatías. En general se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar
ubicado en relación a la glándula tiroides y al ascender al deglutir. La ecotomografía,
la punción biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo), completan los elementos
diagnósticos. Su tratamiento será médico o quirúrgico dependiendo de sus
caraterísticas.
QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO
Es el NC congénito más frecuente. Es característicamente de la línea media

habitualmente bajo el hueso hioides. Su evaluación es en base a ecotomografía y su
tratamiento quirúrgico (operación de Sistrunk).
QUISTE BRANQUIAL
Es congénito, de expresión tardía, se ubica en la línea que se corresponde con el borde

anterior de músculo esternocleidomastoídeo. Por esta razón, es una masa o NC lateral.
La ecografía lo caracteriza como quístico o de contenido hipoecogénico. Su
tratamiento es quirúrgico.
TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO
Es un tumor habitualmente benigno, originado en los baroreceptores de la bifurcación

carotídea. Por ello es lateral y se palpa en estrecha relación con este vaso. A la
ecografía es sólido y ante la sospecha, debe estudiarse con arteriografía. Su
ADENOPATÍAS CERVICALES
Son causa muy frecuente, y posiblemente la más prevalente, de NC. Su estudio debe
realizarse principalmente de acuerdo a su características clínicas (anamnesis y
examen físico). Una adenopatía cervical de larga evolución, acompañada de síntomas
generales persistentes, en pacientes con antecedentes de patología neoplásica, con
características como adherida, pétrea, fistulizada a la piel, etc, merece ser estudiada
con los diferentes métodos más arriba señalados, de acuerdo a cada caso en
particular. Las adenopatías cervicales con inflamación inespecífica, que son
habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (vía
aéreo-digestiva alta, dentadura), son blandas y móviles, con frecuencia múltiples. En
estos casos una biopsia por punción, permite descartar un origen neoplásico maligno
(linfoma o metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). Las adenopatías
cervicales con caracteres malignos, semiológicamente o por una biopsia por punción
sospechosa, requerirán de una biopsia quirúrgica, incisional en masas grandes o
excisional en pequeñas. Las metástasis cervicales ganglionares son con mayor
probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras más altas sean
(submandibulares, yugulares superiores o medias). Las metástasis ganlionares
cervicales bajas (supraclaviculares) son más probablemente secundarias a tumores
extracervicales ( pulmón, abdomen).
ABSCESO CERVICAL
14
Patología que puede expresarse semiológicamente como un NC o, más bien, masa
cervical. Sus signos inflamatorios son característicos. Su diagnóstico es básicamente
clínico. Es de utilidad eventual la ecotomografía, para confirmar y localizar una
colección de pus, y la tomografía axial computada, para evaluar su extensión. Su
tratamiento es médico-quirúrgico.
Manejo del Nódulo Mamario
El nódulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlínico

especializado de patología mamaria. La patología mamaria constituye hasta un 25%
de las consultas en un servicio de cirugía general. El uso cada vez más masivo de la
mamografía de screening para la detección precoz del cáncer mamario, ha aumentado
también el hallazgo de un mayor número de nódulos mamarios no palpables, los que
requieren de mejores recursos tecnológicos para el diagnóstico diferencial. La mejoría
continua en las técnicas de imágenes y la aparición de nuevas técnicas de biopsia
mamaria han producido algunas modificaciones en el manejo del nódulo mamario. El
objetivo principal del estudio de un nódulo mamario es descartar o confirmar la
presencia de un cáncer, lo que frecuentemente requiere de una confirmación
histológica. De los nódulos mamarios biopsiados, un 25% resulta ser un carcinoma.
Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un nódulo

mamario se le pasará inmediatamente por la mente la posibilidad de que éste sea
maligno, por lo que en estas circunstancias será fundamental un buen manejo
psicológico apoyado en una buena comunicación con la paciente. No existe un
algoritmo estándar para el manejo de todos los nódulos mamarios y éste dependerá
de la sospecha diagnóstica inicial para lo que se requiere de cierta experiencia. Lo
ideal es tener un diagnóstico lo más certero posible con un mínimo de procedimientos.
Existen algunos procedimientos como la punción con aguja fina o algunas técnicas de
imágenes como la mamografía y la ecotomografía, cuyo orden en el momento en que
se solicitan pueden variar, e incluso en ciertas ocasiones algunos de estos exámenes
pueden no ser necesarios. En esta decisión influye la experiencia y preferencia del
médico tratante, la edad de la paciente, las características clínicas del nódulo y la
disponibilidad local de técnicas de diagnóstico por imágenes y citológico. Haremos
primero una descripción de algunos aspectos semiológicos y de las principales
técnicas de imágenes que nos ayudarán a plantear nuestra hipótesis diagnóstica y
mencionaremos algo sobre los nódulos mamarios más frecuentes que son el
fibroadenoma, el quiste, los cambios fibroquísticos y el cáncer.
FIBROADENOMA
El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un nódulo

mamario sea benigno o maligno es la edad de la paciente. Entre los 15 y los 30 años
de edad la aparición de un nódulo mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de
un fibroadenoma que es un tumor benigno, que habitualmente mide entre 1 y 3
centímetros, que tiene una superficie lisa y es bastante móvil a la palpación.
Mamográficamente se observa como un nódulo de contornos bien delimitados. Su
contenido es sólido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografía o de
una punción con aguja fina cuyo material puede enviarse a estudio citológico, para
tener una mayor aproximación diagnóstica. Un fibroadenoma que mida más de 1 cm.
es poco probable que involucione y éste puede ser detectado en la vida adulta por una
mamografía realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de
un fibroadenoma que se desarrolló en la juventud pero que se mantuvo asintomático
15
hasta la vida adulta. Aquí es importante tener presente que existe un tipo de cáncer
de mama, denominado carcinoma medular, el cual es muy similar clínica y
radiográficamente a un fibroadenoma.
MACROQUISTES
El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad, pero su mayor incidencia se

produce entre los 40 y 55 años de edad. Frecuentemente pueden ser múltiples. El
tamaño es variable desde algunos milímetros hasta varios centímetros, y su hallazgo
ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografía, ya que
habitualmente se hacen palpables cuando miden más de 2 cm. Las características
clínicas a la palpación dependen del tamaño, la profundidad, la tensión intraquística y
la consistencia del tejido vecino, pero habitualmente son menos móviles que los
fibroadenomas, pueden ser algo fluctuantes y son más blandos y de superficie menos
irregular que un carcinoma. Mamográficamente pueden verse como nódulos de tejido
mamario más denso, de contornos relativamente bien delimitados por lo que pueden
confundirse con un fibroadenoma. Por este motivo, la punción con aguja fina o la
ecotomografía son importantes en el diagnóstico diferencial.
CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS
Los cambios fibroquísticos son la principal causa de dolor mamario, el cual es

habitualmente cíclico de predominio premenstrual, de unos pocos días hasta un par de
semanas de duración, con irradiación hacia el hombro y brazo. Estos cambios
fibroquísticos son generalmente localizados en los cuadrantes supero-externos y
simétricos. A la palpación se encuentran áreas de mayor densidad, formando cordones
o placas, sin un contorno claramente demarcado. En las mamas de pacientes jóvenes
existe a la palpación una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo
refieren como una masa. En mujeres de edad se puede palpar una zona más indurada,
alargada y simétrica hacia los cuadrantes inferiores e internos dado por la compresión
de la grasa producida por el peso de la mama.
CÁNCER MAMARIO
La incidencia de cáncer mamario aumenta progresivamente con la edad. Es muy

infrecuente antes de los 30 años. La curva de incidencia comienza a aumentar
después de los 30 años, con un máximo entre la sexta y séptima década, para
posteriormente decaer después de los 75 años. Un 20% de los cánceres de mama se
producen entre los 40 y 50 años, y la edad promedio de las pacientes que lo presentan
es a los 60 años. Las recomendaciones de screening mamográfico para detección de
cáncer mamario es la realización de una mamografía anual después de los 40 años.
Esto se basa en la baja sensibilidad de la mamografía antes de los 40 años y la relativa
baja incidencia del cáncer mamario antes de esta edad.
Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cáncer de mama como son la
historia familiar directa de cáncer de mama (madre o hermana), el antecedente
personal de un cáncer de mama previo, y una biopsia previa con hiperplasia epitelial
atípica. Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad, el primer embarazo
de término después de los 35 años, la menarquia antes de los 12 años, la menopausia
después de los 55 años, la exposición a radiación ionizante, la obesidad, el uso de
estrógenos exógenos, el ambiente urbano y el alcohol. Habitualmente el cáncer de
16
mama se presenta en forma clínica como un nódulo duro, irregular, adherido al plano
vecino. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial, con
compromiso cutáneo dado por retracción, edema, eritema y ulceración.
Mamográficamente el cáncer de mama puede manifestarse típicamente como un
nódulo denso de contornos irregulares con forma estrellada o espiculada. También
puede presentarse como una zona de densificación asimétrica o una distorsión de la
arquitectura glandular. La presencia de microcalcificaciones agrupadas, de distinto
tamaño y densidad con formas irregulares, que pueden asociarse a un nódulo, son
más frecuentemente la manifestación de un cáncer de mama en etapa inicial que se
observa en el carcinoma ductal in situ, pero que también puede darse en los
carcinomas infiltrantes.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
El estudio de una paciente portadora de un nódulo mamario o de un cambio en la

textura mamaria debe partir con una anamnesis y examen físico. La historia clínica
debe establecer el tiempo de evolución del nódulo, aparición de síntomas y signos
asociados y la presencia de los factores de riesgo de cáncer de mama ya enunciados.
La eficacia del examen clínico mamario mejora con el aprendizaje y la práctica. El
examen físico mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un valor predictivo
negativo de un 87% en manos experimentadas.
MAMOGRAFÍA
Dado que las pacientes jóvenes tienden a tener un tejido mamográficamente denso, la
mamografía entrega poca información útil en pacientes menores de 35 años. La
mamografía aumenta su sensibilidad después de los 35 años y por lo tanto pasa a
constituir un examen fundamental en el estudio de un nódulo mamario después de
esta edad. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cáncer
de mama palpable y seguramente es mucho menor en pacientes premenopáusicas.
Así como una mamografía sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un
nódulo sea maligno, la mamografía que es informada como normal no excluye la
posibilidad de un cáncer cuando existe la sospecha clínica.
Existen categorías de las posibles anormalidades radiológicas que estiman el riesgo de

cáncer de mama. Estas categorías son útiles para hacer recomendaciones de
tratamiento como la clasificación propiciada por el Colegio Americano de Radiólogos
(BIRADS) que se expone a continuación.
0 Evaluación incompleta, requiere de imágenes adicionales.

1 Hallazgo negativo
2 Hallazgo benigno
3 Hallazgo probablemente benigno. Se sugiere seguimiento
de corto intervalo (3-6 meses). La probabilidad de cáncer
es menor de un 2%.
4 Hallazgo sospechoso. La biopsia debe ser considerada. La
probabilidad de cáncer es de un 2% a un 10%.
5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. Se debe
tomar una acción adecuada. La probabilidad de cáncer es
mayor de un 10%.
ECOTOMOGRAFÍA MAMARIA
17
El principal valor de la ecotomografía mamaria es diferenciar entre un nódulo sólido y
quístico constituyendo un método alternativo a la punción con aguja fina. Su valor es
fundamental en los nódulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo
mamográfico, los que se han hecho mucho más frecuentes con el uso masivo de la
mamografía. También se considera un complemento importante a la mamografía o al
examen físico en pacientes menores de 35 años en que el tejido mamario es más
denso. Si el nódulo detectado es un quiste simple, no requerirá de mayor estudio ni
tratamiento adicional.
PUNCIÓN CON AGUJA FINA
La punción con aguja fina es un procedimiento barato, fácil de realizar, prácticamente

indoloro y que puede ser realizado en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de
anestesia local. Cuando se obtiene un líquido amarillo, café o verdoso, sin masa
residual y no se reproduce inmediatamente, se trata con seguridad de un quiste
simple que sólo requerirá de un control en una o dos semanas para evaluar si recidiva.
No es necesario enviar el líquido a estudio citológico, dada la muy baja probabilidad de
cáncer en estos casos. Si el quiste recidiva, éste se deberá volver a puncionar, lo que
es más frecuente en quistes grandes en que se obtienen más de 20 cc de líquido, en el
que las punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. Si al puncionar un
quiste el contenido es hemático y/o queda masa residual post punción, deberá
enviarse la muestra para estudio citológico y muy probablemente deberá realizarse
biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraquístico.
Si el nódulo puncionado es de tipo sólido, se puede enviar el material que se obtiene a

citología, para lo cual se extiende el material sobre un portaobjeto y se fija con un
aerosol citofijador. La citología es operador dependiente, y la adecuada interpretación
dependerá de un citólogo entrenado. Los resultados falsos positivos para cáncer son
menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%.
BIOPSIA HISTOLÓGICA CON AGUJA GRUESA
La biopsia histológica con aguja gruesa es una alternativa a la biopsia quirúrgica

abierta. Este procedimiento permite obtener cilindros de tejido, con lo cual es posible
distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. Además es posible
obtener muestra suficiente para receptores estrogénicos y marcadores tumorales. La
aguja permite tomar muestra de tumores palpables, como también de tumores no
palpables guiados por ecotomografía o por estereotaxia. La biopsia estereotáxica que
utiliza este mismo tipo de aguja, se realiza con un mamógrafo digital que permite
localizar la lesión en las tres dimensiones, con una gran precisión. Esta técnica está
especialmente indicada en cierto tipo de microcalcificaciones y de tumores no
palpables, pero su rol aún no está bien definido, dado que es una técnica nueva,
disponible en pocos centros y de un costo elevado.
BIOPSIA QUIRÚRGICA ABIERTA
La biopsia quirúrgica abierta constituye la etapa la etapa final del estudio de muchos
nódulos mamarios especialmente los de tipo sólido. Permite la confirmación
histológica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnóstica de un determinado
nódulo. Si las características clínicas e imagenológicas plantean una alta probabilidad
de tratarse de un nódulo benigno, es posible realizar una tumorectomía con un mínimo
de tejido sano alrededor. Si por el contrario, hay alguna sospecha de que el nódulo
pueda ser maligno, se debe realizar una mastectomía parcial, con un margen de tejido
18
sano mayor de un centímetro, lo que es preferible corroborar con una biopsia rápida
por congelación, para proceder al tratamiento definitivo del cáncer. Los nódulos no
palpables deben marcarse con una guía de alambre, que se introduce a través de una
aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho, lo más cercano al
nódulo, guiado por ecotomografía, mamografía o estereotaxia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cady B, Steele G, Morrow M, Gardner B, Smith B, Lee N, Lawson H, Winchester D.

Evaluation of common breast problems: guidance for primary care providers. Ca
cancer J. Clin. 1998, 48: 49-63.
2. The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and
Treatment of Breast Cancer. The palpable breast lump: information and
recommendations to assist decision-making when a breast lump is detected.
Can. Med. Assoc J. 1998, 158: (3 suppl) s3-s8.
3. The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and
Treatment of Breast Cancer. Investigation of lesions detected by mammography.
Can. Med. Assoc. J. 1998, 158: (3 suppl) s9-s14.
Uso de Drenajes en Cirugía
HISTORIA
El empleo de los drenajes se remonta a la época de Hipócrates quien describió el

empleo de las cánulas. En 1895 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo.
Tres años después Heaton aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón. A
comienzos de siglo, Yates llegó a la conclusión de que «el drenaje de la cavidad
peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico» y que la única función era
«peritonealizar adicionalmente» la zona afectada. Para citar un hecho local, por mucho
tiempo se utilizó de regla el drenaje al «lecho vesicular» después de practicada una
colecistectomía. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, éste drenaje se
utilizó en forma muy selectiva y en la actualidad es una rareza que se use un drenaje
después de una colecistectomía tanto clásica como laparoscópica.
Como se puede ver, el tema ha sido y sigue siendo controvertido, la alternativas son
muy variadas y la selección dependerá en gran parte de los medios locales con que se
cuente y de la «escuela quirúrgica».
CARACTERÍSTICAS DE LOS DRENAJES
En relación a las características del drenaje, éste debe ser suave y plegable para no
comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni descomponerse en
contacto con el líquido a drenar. Según sus indicaciones se eligen modelos laminares o
tubulares que en cualquier caso tendrán algún elemento colector que permita
cuantificar los exudados. El drenaje puede ser activo o pasivo en relación a la
aplicación de aspiración. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de
succionar algún tejido u órgano vecino. Una alternativa para evitar esta complicación
es usar un drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos
aplicándose la presión negativa al interno. Otra variante de los drenajes activos son
los drenajes irrigativos-aspirativos, los cuales se utilizan cuando se necesita remover
19
detritus o en el caso de grandes disecciones. Los drenajes pasivos funcionan por
diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar
drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse
en profilácticos o terapéuticos. La mayor parte de los drenajes son profilácticos, es
decir, su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una colección (permitir su
drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicación.
OBJETIVO
DRENAJES TERAPÉUTICOS
El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde

una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. El hecho de contar con estudios
de imágenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los
últimos 20 años. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la
evacuación de colecciones subfrénicas, colecciones abdominales o pelvianas
secundarias a una diverticulitis, abscesos hepáticos, etc. Según las características de
las colecciones, la efectividad de un drenaje percutáneo puede llegar a un 80-90%. La
gran ventaja para el paciente es evitar una laparotomía, la cual de acuerdo a la
patología de base, se puede acompañar de riesgo de enterotomías, infección de herida
operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria.
En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotórax
espontáneos o la nefrostomía percutánea en la piohidronefrosis.
DRENAJES PROFILÁCTICOS
Como ya hemos detallado, el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de

exudados. Este es naturalmente un punto de controversia ya que para muchos
cirujanos, la mayor parte de los exudados serán reabsorbidos por el propio organismo.
La duda se origina con los contenidos hemáticos, biliosos, etc, los cuales serán muy
buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. De este modo, se
entenderá que los drenajes profilácticos se indicarán en los casos de grandes
disecciones o anastomosis de alto riesgo. A modo de ejemplo podemos citar:
• Drenaje tubular a caída libre:

o Anastomosis esófago-yeyunal
o Anastomosis biliares
o Anastómosis pancreático-yeyunal
o Anastomosis gastro-yeyunal
o Anastomosis colo-rectales
o Resección hepática
o Disección pelviana
• Drenaje tubular aspirativo (Hemovac, Jackson-Pratt):
o Disecciones extensas en el tejido celular subcutáneo
• Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom, Babcock):
o Necrosis peri pancreática infectada
o Extensas disecciones pelvianas
PERMANENCIA DE LOS DRENAJES
Esta es nuevamente un área de controversia ya que dependerá en gran parte del

cirujano responsable. Los criterios que se deben tomar en cuenta en la visita diaria del
paciente son:
1. Calidad del exudado:
20
• Seroso
• Serohemático
• Hemático franco
• Bilioso
• Purulento
• Fecaloídeo
2.- Débito:
En relación al débito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la
calidad del exudado. Es decir, es esperable que una sonda nasogástrica drene más de
500 ml en un paciente con una obstrucción intestinal o que una sonda T drene entre
200 y 400 ml en las 24 horas. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se
extraerán por orden del cirujano responsable en un período entre 3 y 7 días. En el caso
de haberse establecido una filtración (biliar, anastomótica, etc.), el retiro se efectuará
una vez constatado un bajo débito y establecido el trayecto fistuloso.
En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T, sonda de

yeyunostomía), el retiro se efectuará una vez constituido el trayecto fistuloso que
corresponde habitualmente a las 3 ó 4 semanas.
RIESGO DE LOS DRENAJES
Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. El
drenaje no compensa las transgresiones de los principios quirúrgicos (limpieza,
hemostasia). Sin duda que el drenaje constituye una comunicación entre una "cavidad
limpia" y el medio externo. De este modo es posible que se desarrolle una infección
retrógrada. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje, se
desarrollará contaminación e infección en el sitio de su inserción en la piel. Por otra
parte el drenaje podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad.
Otro riesgo aunque infrecuente, es la dificultad de su retiro ya que puede haber
quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En este caso, una maniobra
descuidada puede acompañarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de él en la
cavidad. En algunas oportunidades al momento del retiro, se ha visto la exteriorización
de estructuras fijas al drenaje (epiplón, asas intestinales). En forma alejada se ha visto
algunos casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje.
BIBLIOGRAFÍA
1. Tratado de patología quirúrgica. (13 ed.). D.C. Sabiston. Editorial Interamericana

McGraw-Hill.1988.
2. Cirugía: Tratado de patología y clínica quirúrgicas (2 ed.). H. Durán Sacristán.
Editorial Interamericana. McGraw-Hill. 1992.
Neumotórax
Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que

proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar, lo que con lleva un
colapso de este parénquima en mayor o menor grado según sea la cuantía del
neumotórax. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional
respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente. Así tenemos que
puede presentarse en un paciente con función pulmonar normal y con un neumotórax
pequeño, lo que determinará que el paciente sea asintomático o muy oligosintomático.
En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la función
21
respiratoria (ej. Pacientes con Limitación Crónica al Flujo Aéreo avanzada), en los
cuales un pequeño neumotórax les puede significa una insuficiencia respiratoria
severa.
Los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación. Ellos
pueden ser catalogados como Espontáneos (primarios o secundarios), Traumáticos
(Abiertos o cerrados) o Iatrogénicos. Los espontáneos primarios se ven en aquellos
pacientes sin antecedentes pulmonares, y una vez que se reexpande el pulmón, éste
no presenta ninguna anormalidad en la Rx. de tórax. Los espontáneos secundarios son
aquellos en los cuales el neumotórax se debe como complicación de una enfermedad
preexistente a nivel de parénquima pulmonar, ej. Enfisema pulmonar, presencia
debulas, infecciones, etc. Los traumáticos pueden verse en relación a traumatismo
cerrado o abierto y en estos últimos se distinguen los por arma blanca y los por arma
de fuego. Los iatrogénicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalación de
vías venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos.
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jóvenes de consistencia física del
tipo ectomórfico La gran mayoría de los pacientes con neumotórax refieren dolor de
tipo pleural de instalación súbita que se puede originar tanto estando el paciente en
reposo en reposo como en ejercicio. Este dolor por lo general disminuye con el
transcurso de las horas y sólo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar
una inspiración profunda. Además se puede agregar disnea la que se relacionará con
la reserva funcional respiratoria.
La magnitud de los hallazgos en el examen físico pueden ser mínimos en un

neumotórax pequeño, pudiéndose encontrar en otros cuadros de mayor cuantía
disminución del murmullo pulmonar, aumento del timpanismo e hipersonoridad a la
percusión del hemitórax afectado, al igual que una leve disminución de la expansión
torácica ipsilateral, todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del
compromiso pulmonar. A esto se debe agregar que en el neumotórax espontáneo
secundario, se agregaran todos los síntomas y signos propios de la enfermedad
pulmonar de base.
En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar, los pacientes con neumotórax se

pueden dividir en: mínimos, que son los que el colapso pulmonar representa menos
del 15% , moderados, en los cuales el colapso pulmonar se encuentra entre el 15 y el
35% y finalmente los extensos, donde el porcentaje de colapso pulmonar es mayor a
35%. En los pacientes con neumotórax mínimo y sin antecedentes de patología
22
pulmonar y que estén estables uno puede ser conservador en su tratamiento, ya que
su neumotórax se reabsorverá una cantidad equivalente al 1,25% del neumotórax.
Otros con igual porcentaje y con Limitación Crónica al Flujo Aéreo (LCFA), requerirán
de pleurostomía. Los moderados y extensos requerirán siempre de una pleurostomía.
El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de neumotórax es lo engorroso que
resulta este cálculo, ya que a pesar de existir varios fórmulas, ninguna de ellas es lo
suficiente simple como para facilitar este paso.
MÉTODOS DE ESTUDIO:
La forma más fácil de confirmar la sospecha de un neumotórax es mediante el uso de

Rx de tórax. Se usa la proyección en espiración para hacer evidentes un neumotórax
pequeño, que aparezca dudoso en la placa postero anterior convencional. La Rx,
además sirve para catalogar al neumotórax en Mínimo, Moderado o Extenso.
También se puede usar en algunos casos específicos, la Tomografía Axial

Computarizada de tórax (TAC torácica), sobre todo en pacientes politraumatizados o
con trauma torácico severo, donde la radiografía convencional en ocasiones no es
suficiente.
TRATAMIENTO:
Como hemos mencionado, en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios, que

tiene un neumotórax mínimo y que se encuentran estables y tienen pocos síntomas,
se puede indicar reposo relativo y observación, sabiendo que el neumotórax se
reabsorve a razón de 1,25% diario, por lo que se debe observar con radiografía seriada
por 24 a 48hr. Si persiste un neumotórax estable o disminuye de tamaño en los
controles radiológicos, se sigue el tratamiento en el domicilio, con control ambulatorio
a los 15 días.
En pacientes sintomáticos, o con insuficiencia respiratoria, se debe colocar un drenaje

pleural o Pleurostomía. Este tiene por objetivo el eliminar el neumotórax al reexpandir
el parénquima pulmonar y permitir que la zona dañada se ponga en contacto con la
pared torácica, lo que lleva a detenerse la fuga de aire.
En aquellos pacientes que la pleurostomía es efectiva, esta es la forma de tratamiento

en el 1er episodio de un neumotórax espontáneo primario, ya que una vez solucionado
el episodio, estos pacientes tienen sólo un 30% de posibilidad de recidiva del
neumotórax.
En aquellos pacientes que tengan un 2º episodio de neumotórax, se debe tratar

mediante cirugía, ya que la posibilidad de recidiva de un 3er episodio es cercano al
70%. De igual manera deben ser operados en un 1er episodio si se presentan con
neumotórax a tensión, si persiste fuga de aire a pesar de tratamiento efectivo más allá
de 4 días, también por razones laborales si el paciente hace labores en las cuales esté
sometido a grandes presiones (ej. Pilotos de aviones, buzos, etc.), o a condiciones
especiales (ej. Andinistas, veleristas, etc.)
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
En relación a la técnica quirúrgica a efectuar, hoy en día el acceso mediante

videotoracoscopia, con resección endoscópica de la zona dañada y escarificación
pleural es nuestra indicación de rutina. Esto consigue excelentes resultados tanto del
punto de vista de disminuir la recidiva, como del punto de vista funcional y estético de
los pacientes, en comparación a la toracotomía que tiene mayor estadía hospitalaria,
mayor dolor y una cicatriz de mayor tamaño.
23
En el neumotórax espontáneo secundario, debido a que el porcentaje de recidiva es
significativamente mayor que en los primarios, se considera siempre la indicación de
cirugía siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el primer episodio.
NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:
Esta es una forma especial de presentación en la cual debido al mecanismo de

producción de la lesión pulmonar se produce un efecto de válvula que perdura la
entrada de aire al espacio pleural, elevando la presión del espacio pleural lo que
comprime más el pulmón afectado. Además se produce un desplazamiento del
mediastino hacia contralateral, lo que además de comprimir el pulmón contralateral,
desvía las estructuras vasculares, lo que con lleva a una disminución de la ventilación,
aumenta el shunt V/Q, disminuye la oxigenación, disminuye el gasto cardíaco y puede
llevar a un colapso hemodinámico brusco, por lo que esta entidad es una emergencia
respiratoria, en la cual se debe puncionar el espacio pleural comprometido con una
aguja gruesa para equiparar la presión intrapleural con la atmosférica, con lo que se
compensa la parte hemodinámica y se procede a tratar al paciente con una
pleurostomía como si fuera un neumotórax abierto.
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO Y IATROGÉNICO
En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo, el que en los casos de

trauma cerrado, el neumotórax se puede deber al aumento brusco de la presión en el
parénquima pulmonar o más frecuentemente como complicación de fracturas
costales, las que rompen el parénquima pulmonar.
En los traumatismos abiertos, ya sean por arma blanca o de fuego, el neumotórax se

debe a la acción directa sobre el parénquima pulmonar.
Los síntomas serán igual que en el neumotórax espontáneo, mas los que tengan
relación con las lesiones asociadas al traumatismo.
Desde el punto de vista del tratamiento, es igual que en los espontáneos, con la
salvedad de que todo neumotórax por pequeño que sea en los cuales el paciente
tenga indicación de ventilación con presión positiva (Anestesia General o Ventilación
mecánica), debe ser drenado mediante pleurostomía por el riesgo de convertirse en
neumotórax hipertensivo.
Igual consideraciones pueden hacerse en relación al neumotórax iatrogénico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cruz E. Moreno R. Aparato Respiratorio: Fisiología Clínica. Mediterráneo. 1990.

2. Pearson G. Deslauriers J, et al. Thoracic Surgery. Churchill Livingstone 1995
Drenajes Pleurales
24
La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermético y que cuente
con alguna forma de válvula unidireccional, que permita drenar el contenido del
espacio pleural, pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente
desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el ámbito de la cirugía
torácica hasta principios de este siglo, cuando con relación a la alta mortalidad (30%),
ocurrida en el tratamiento de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje
abierto, se decidió en USA formar una comisión que estudiara este hecho: Comisión de
Empiema, dirigida por E. Graham. Esta comisión recomendó el uso de drenajes
pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo hecho redujo la
mortalidad a cifras cercanas a un 3%.
Se sabe que el espacio pleural está formado por la pleura parietal, la que cubre la cara
interna de la pared torácica, diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares
se transforma en pleura visceral, recubriendo completamente al pulmón,
produciéndose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas, el cual contiene
aproximadamente 5 a 15cc de líquido pleural que tiene como función lubricar estas
capas durante los movimientos respiratorios.
Por otra parte es necesario recordar, en una forma muy simplificada, que
fundamentalmente debido a la disposición anatómica, principalmente del diafragma y
a la forma de las costillas, durante la inspiración, gatillada por la contracción
diafragmática, hacen que este músculo descienda y a su vez las costillas adoptan una
posición horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los diámetros internos
del tórax, produciéndose una presión negativa en los espacios pleurales. De esta
forma entra aire, que distiende el tejido elástico del pulmón, el cual al final de la
inspiración comienza a contraerse produciéndose de esta manera la espiración. Esta
presión negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural, ya sea
por ocupación por líquidos o aire o bien cuando producto de una cirugía se altera la
hermeticidad anatómica de esta zona.
INDICACIONES DE PLEUROSTOMÍA
Espontáneo (Primario o Secundario)

Hipertensivo
Traumático (Abierto o Cerrado)
Neumotórax:
Iatrogénico (Punción Venosa Central,
Toracocentesis, Biopsia pulmonar
percutánea, Ventilación Mecánica)
Hemotórax
Derrames Exudados
Pleurales: Transudados
Quilotórax
Toracotomías
Post Cirugía:
Esternotomías
Por las condiciones fisiológicas antes mencionadas, cada vez que se instala una
pIeurostomía, con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural, se debe
conectar el extremo distal a un sistema de válvula unidireccional, el cual facilita la
eliminación desde el espacio pleural, pero a su vez impide la entrada de aire en él. En
nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua ( Fig. 1).
25
Este consiste en un frasco, el cual tiene dos varillas, una que en su extremo distal está
sumergida 2 cm. bajo solución fisiológica y por su extremo superior se encuentra
unida mediante un conector, al tubo de pleurostomía. La función de esta varilla es,
que por el hecho de estar sumergida, el líquido actúa como una válvula, logrando
nuestro objetivo de drenar sólo en una dirección. Una segunda varilla comunica la
cámara del sello de agua con el exterior, lo que facilita la equiparación de presiones,
haciendo más eficiente el sistema.
Este es el sistema más simple que existe, ya que el sello de agua sirve como válvula
unidireccional y como cámara de recolección a la vez. El drenaje es facilitado al poner
este sistema por debajo del sitio de inserción de la pleurostomía (aprox. 80 cm.), con
lo que se usa tanto a la mecánica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar
el espacio pleural.
Cuando se debe drenar gran cantidad de líquido, el sello de agua es insuficiente, ya

que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla, de igual forma
se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. De igual forma si además se drena
aire, se forma una solución espumosa que dificulta su medición. En estos casos se usa
un sistema de dos botellas, interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello
de agua, el que tiene dos varillas, ambas sin sumergir, la primera se conecta al
drenaje pleural y la segunda al sello de agua.
Esto es lo que denominados Frasco Reservorio (Fig. 2).
Este frasco acumula todo el líquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la
resistencia en el sistema y además facilita la identificación del líquido a drenar y su
medición.
26
Cuando las condiciones clínicas y/o radiológicas de un paciente indican que no se ha
logrado una reexpansión pulmonar adecuada, se debe considerar usar un tercer
frasco, que denominamos Frasco de Aspiración (Fig. 3).
Este consiste en un frasco con 3 varillas, una sumergida en solución fisiológica y que
tiene como función regular la presión a la cual aspirará el sistema (la presión de
aspiración será igual a la distancia que esta varilla esta bajo el líquido, expresada en
cms. de Agua). Tiene además otras dos varillas, la primera conectada al sello de agua
y la segunda a la fuente de aspiración. Este sistema es muy eficiente y a la vez
seguro, ya que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada, entrará aire por la
varilla sumergida cuyo extremo libre está en contacto con el medio ambiente. Esto
producirá un burbujeo en este frasco, creando una presión igual a la distancia que
dicha varilla se encuentra bajo líquido, la cual se traspasará al frasco sello de agua, la
que por tener una resistencia igual a 2 cm. de agua, deberá restarse esta última a la
presión del frasco de aspiración, para así tener la presión final que es la que se aplica
al espacio pleural (fig. 4).
Quemaduras
Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes físicos,
químicos o biológicos y dependiendo su extensión y profundidad requieren sólo
manejo local o también general.
27
AGENTES FÍSICOS:
Fuego (55%), líquidos calientes (25%), electricidad (5%), radiación solar,

radioactividad, frío (congelación).
AGENTES QUÍMICOS:
Acidos , álcalis, derivados del petróleo (12%).
AGENTES BIOLÓGICOS:
Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios (3%).
TIPOS DE QUEMADURAS:
A 1er. grado = eritema (sol)

2do. grado
= Flictena (líquidos calientes)
sup
2do. grado
AB = escara parcial (fuego exposición corta)
prof.
escara completa (fuego exposición
B 3er. grado =
prolongada eléctricas).
La distinción de los tipos de quemaduras es importante por su semiología local,

evolución y secuelas, las de tipo A son dolorosas, epidermizan y dejan secuela estética
mínima; las de tipo B prácticamente no duelen, requieren injerto y dejan secuelas
estéticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicación, en ocasiones
requieren amputaciones.
En las quemaduras AB o intermedias, dependerá su evolución según el grado de

compromiso de los elementos de reparación de la piel y su tratamiento; la maceración
e infección favorecen la profundización y la evolución será de una quemadura de tipo
B; en cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionarán como tipo A;
depende también la localización y el grosor de la piel, así por ejemplo las quemaduras
del dorso del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien
tratadas y evitando el apoyo.
La extensión de la quemadura es también un aspecto importante que hay que

considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal quemada,
universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello, tórax
anterior, tórax posterior, abdomen anterior, abdomen posterior, miembro superior
derecho, miembro superior izquierdo, miembro inferior derecho anterior, miembro
inferior derecho posterior, miembro inferior izquierdo anterior y miembro inferior
izquierdo posterior, genitales y periné 1%.
La suma da 100% de la superficie corporal.
Este cálculo conocido como regla de los 9 es válida para el adulto, en los niños los
porcentajes son diferentes y varían con la edad, la cabeza es mas desarrollada y va
disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son más reducidos y
aumentan con la edad especialmente el muslo. Por esto el porcentaje correspondiente
28
a la cabeza es de 18 en el menor de un año 17 al año, 16 a los 5, 11 a los 10 y 9 a los
15; el tronco y las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18
respectivamente.
OTROS FACTORES A CONSIDERAR:
a. La edad del paciente, en las edades extremas, en lactantes y ancianos las

quemaduras tienen un carácter mas grave por sus repercusiones generales; así por
ejemplo en un paciente mayor de 70 años una quemadura de 10% de superficie
corporal puede ser crítica e incluso mortal.
b. Enfermedades asociadas: Diabetes, cáncer, renales, cirrosis.
c. Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares, infecciosas, úlcera de stress.
d. Localización de las quemaduras, cara, pliegues, comisuras, periné, genitales,
injuria respiratoria.
Relacionando la edad del paciente con la extensión y profundidad de las

quemaduras se logra tener una evaluación pronostica de la gravedad y
posibilidad de sobrevida, de donde se desprende el Indice de Gravedad que se
obtiene mediante la fórmula siguiente:
I.G.=(%QAx1)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mínimo 20).
En menores de 20, se suma a 20 los años que faltan para alcanzar esta edad
base; Por ejemplo un paciente de 14 años tendrá un factor de edad de 26 puntos
y en un infante de 4 su factor será de 36 puntos.
Además de la gravedad vital debe también evaluarse la gravedad funcional,

dada principalmente por la localización y profundidad; la gravedad estética la
que también está determinada por estos dos factores y la gravedad psíquica que
no puede desconocerse, es un aspecto muy personal de cada paciente en
cuanto a su edad personalidad, medio que lo rodea, familia, apoyo psíquico; no
es posible establecer parámetros para evaluar este aspecto.
FISIOPATOLOGÍA:
Siendo la quemadura una lesión inflamatoria constante con muerte celular por la
acción directa del agente que produce coagulación protoplasmática y a la que se suma
la isquemia prolongada secundaria por coagulación intravascular, la superficie
quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular, liberándose sustancias
vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en
grados máximos coagulación intravascular; estos fenómenos marcan las
características semiológicas de la quemadura, su evolución y su curso destructivo o
reversible.
Las sustancias vasoactivas entran a la circulación general que se suma al desequilibrio

coloido-osmático por la fuga de proteínas, favoreciendo el edema en el resto de los
territorios; la fuga plasmática y consecuente contracción del volumen circulatorio
determina, si no hay una reposición adecuada, estados de shock por falta de
microcirculación; se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación capilar,
favoreciendo la coagulación intravascular que agrava el déficit circulatorio. La hipoxia
mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana celular
provocado salida de potasio y entrada de sodio, si la hipoxia es muy intensa hay
desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular
traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple.
29
TRATAMIENTO:
Local:
Como norma general debe evitarse la contaminación, por lo que está contraindicado la
colocación de polvos, cremas, ungüentos, aceites y cualquier otro tipo de material; el
aseo con chorro débil de agua fría puede ser empleado, tiene su limitación para
quemaduras por cal en polvo u otros químicos que pueden provocar con el agua una
reacción con aumento de calor que pueda agravar la quemadura; las quemaduras más
frecuentes por fuego y líquidos calientes pueden asearse con agua fría consiguiendo
además de la limpieza cierto grado de vasoconstricción y en parte alivio del dolor, a
continuación cubrir la quemadura con un paño limpio que puede ser planchado
previamente. Posteriormente se efectuará la curación definitiva en el lugar de
atención hospitalaria.
Si la curación es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de
manos, pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en solución no muy
empapada y cubrir ésta con apósito grueso esterilizado.
En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades está indicado

realizar escarotomía longitudinal hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal,
esto debe realizarse en el medio hospitalario.
Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algún tópico como Furacin en
solución.
Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y
regular que se consigue con escarectomía precoz y curaciones adecuadas; la
cobertura puede realizarse con homo-injerto (piel de cadáver) o hétero-injerto (cerdo)
como también colágeno en hojas, fibrina, otros sintéticos, piel artificial; esta cobertura
es transitoria y depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente,
del porcentaje de superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. La cobertura
definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis.
General:
1. En el quemado grave debe mantenerse una vía aérea

permeable, con intubación si hay sospecha de injuria respiratoria,
inconsciencia trauma cervical o torácico asociado.
2. La analgesia y sedación debe realizarse sólo por vía
intravenosa en dosis pequeña según necesidad y en lo posible
evitando el uso de opiáceos.
3. Reposición líquida intravenosa: debe tenerse vía venosa
profunda central en el paciente que exija aporte de volumen
importante y controles hemodinámicos seriados. Es obligatorio para
todo paciente con más de 20% de superficie corporal quemada.
El aporte de líquido según fórmula del Servicio de Quemados de la
Asistencia Pública es el siguiente:
- % Quemadura tipo Ax4 = ml
- % Quemadura tipo ABx3 = ml
- % Quemadura tipo Bx2 = ml
Suma igual volumen parcial = ml
Volumen parcial por
kg/peso (máximo 150 ml = vol. total 24 hrs.
por kilo de peso)
4. El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8
hrs. y el 50% restante en las 16 hrs. siguientes.
30
Si la reposición se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. debe
recuperarse en el mínimo tiempo posible aumentando los aportes
horarios iniciales calculados con el fin de retomar el ritmo del primer
día, debe tenerse presente que esta fórmula constituye un esquema
básico de manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles
hemodinámicos y de laboratorio, especialmente presión venosa
central, hematocrito, gases en sangre, electrolíticos plasmáticos,
diuresis horaria y peso del paciente.
El volumen de reposición del segundo día es en general el 50% del
calculado para el primer día con un mínimo de 50 ml por kilo de
peso.
Es habitual el aporte de soluciones coloídeas para reponer el poder
oncótico intravascular y provocar una mayor reentrada de líquido
extravasado, la cantidad de solución coloídea empleada dependerá
del estado cardiocirculatorio y renal del paciente.
En algunas fórmulas de reposición se usa como solución electrolítica
Ringer Lactato, en el Servicio de Quemados de la AP se usa solución
fisiológica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio, de
acuerdo al pH y gases sanguíneos.
5. Intubación nasogástrica: Se indica en caso de vómitos o
distensión o si las quemaduras comprometen más del 20% de la
superficie corporal, lo que supone íleo-paralítico, dilatación gástrica,
regurgitación y riesgo de neumonía aspirativa.
6. Medidas suplementarias: Profilaxis tetánica en quemaduras
contaminadas especialmente con tierra de potreros y dependiendo
del estado de inmunización del paciente.
Es conveniente el empleo de antiácidos por el riesgo de úlcera
gástrica.
No es rutinario como profiláctico el uso de antibióticos, salvo
penicilina en quemaduras eléctricas para protección de clostridios;
posteriormente se usan antibióticos según cultivo y antibiograma.
El uso de diuréticos inicialmente no se consideran, puede indicarse
manitol o similares con el fin de lograr diuresis osmótica.
La kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto
respiratorio, muscular general y evitando posiciones viciosas.
La rehabilitación psíquica y física corresponde a todo un capítulo
dentro del tratamiento general del paciente quemado.
PREVENCIÓN DE LAS QUEMADURAS:
Quizás el aspecto más importante en relación con las quemaduras es evitarlas; si se

considera que en el hogar se producen más o menos el 70% de las quemaduras,
seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%, accidentes de tránsito 5% y otras 5%,
la acción de su prevención con campañas de educación para evitar su producción,
tiene un rol prioritario.
Deben también considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad,

drogadicción, negligencia frente a factores de riesgo y dos factores muy importantes:
La epilepsia y oligofrenia.
BIBLIOGRAFÍA
M. Garcés y R. Artigas - Quemaduras.

Santiago: Soc. Cirujanos de Chile. - Primera Edición 1995.
31
Urgencias Urológicas
CUADROS DE URGENCIA ESPECÍFICOS
CÓLICO RENAL
Síntoma de la obstrucción aguda de la vía urinaria alta y la manifestación más común

de la litiasis urinaria. Es un dolor intenso, localizado en la fosa lumbar y flanco que
puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales.
Con frecuencia se presentan náuseas y vómitos y, ocasionalmente hematuria
macroscópica. La localización e intensidad del dolor dependen de la localización y
rapidez de la obstrucción. Aunque el cólico renal se asocia a la presencia de cálculos
en la vía urinaria también puede verse en otras causas (hematuria, tumores,
compresión extrínseca ureteral, infartos renales). Por otro lado la litiasis urinaria puede
presentarse sin cólicos. Alrededor del 90% de todos los cálculos urinarios se expulsan
en forma espontánea, dependiendo del tamaño y localización inicial. Cálculos < a 5
milímetros tienen un 50% de posibilidades de expulsión. En contraste cálculos > 6
milímetros tienen solo menos del 5% de paso espontáneo. Estas medidas no son
absolutas y también dependen de la localización inicial y las características de la vía
urinaria. Como regla general mientras más proximal se encuentre el cálculo al
momento del diagnóstico menor será la posibilidad de expulsión espontánea.
Cualquiera sea el caso, en general el tamaño del cálculo no se correlaciona con la
intensidad del cuadro. Cálculos pequeños pueden ser muy sintomáticos y grandes
cálculos renales dar muy pocas molestias.
Es muy característico del cólico renal litiásico:
• La presencia de agitación psicomotora con un paciente que se

mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor.
• El dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puño-
percusión.
• A diferencia de otros dolores cólicos abdominales, el cólico
renal es relativamente constante.
Evaluación diagnóstica:
En más de un 90% de los casos lo más característico de los exámenes de laboratorio

es la microhematuria en el sedimento urinario; los exámenes de función renal son
generalmente normales. La pielografía es el estudio de elección y permite localizar la
obstrucción y determinar el tamaño del cálculo. Estos dos elementos permiten decidir
el tratamiento mas adecuado. La pielografía se recomienda como examen diferido
durante las primeras 48 hrs, ya que en el período más doloroso no es posible realizar
una preparación adecuada y además, ocasionalmente puede presentarse exclusión
renal. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se
recomienda no indicarlo en pacientes con función renal deteriorada, mieloma múltiple
o historia conocida de alergia a medios yodados. La radiografía simple efectuada como
examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza solo como control.
Actualmente, se recomienda en algunos centros la pielografía-TAC helicoidal, que no
requiere preparación. Tiene un costo más elevado y es útil en la evaluación de
cálculos radiotrasparentes. La ecografía tiene un rendimiento bajo en la detección de
cálculos. Se utiliza más en cuadros dudosos como examen para diagnóstico diferencial
(especialmente patología biliar).
Tratamiento de la crisis dolorosa:
32
El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratación.
Medidas físicas de analgesia:
los baños en tina caliente o el calor local son útiles pero engorrosos y de beneficio
transitorio.
Analgésicos no narcóticos:
efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuantía

por vía oral. Son la primera línea de analgesia. No existen grandes diferencias entre
ellos. Los más usados son: ketoprofeno, diclofenaco, ketorolaco y metamizol o
combinaciones. Se recomiendan en general por períodos de tiempo limitado por sus
efectos nefrotóxicos y gastrointestinales.
Antiespasmódicos:
efectivos por vía parenteral y oral (Buscapina ®, Baralgina ®, Valpín). No deben

administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaución en los casos de
hipertrofia prostática benigna ya que pueden precipitar una retención urinaria aguda.
Su uso está limitado por sus efectos gastrointestinales, especialmente distensión
abdominal por íleo paralítico. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral podrían
retardar la expulsión espontánea de un cálculo. Se recomiendan en forma aislada y
alternada con analgésicos no narcóticos.
Analgésicos narcóticos:
en general reservados para el paciente hospitalizado. Se utilizan morfina o meperidina

en pequeños bolos endovenosos. Uso limitado por depresión respiratoria.
Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcóticos es posible plantear

analgesia peridural como medida preoperatoria.
En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio. El especialista decidirá el

tratamiento definitivo y la prevención en cada caso en particular. Entre las
indicaciones de hospitalización se consideran:
• Dolor o cuadro general refractario a manejo habitual

• Infección urinaria asociada
• Insuficiencia renal previa o sospechada
• Paciente con cólico renal y anuria (monorreno congénito?)
• Antecedentes de nefrectomía
DISURIA
Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra

posterior. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la
inflamación aguda de la vejiga, uretra o próstata. Aunque generalmente es asociada a
infección también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o
traumatismos de la vía urinaria baja.
Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. En los

hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis. A su
vez en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más
común (Tabla 1).
Tabla 1
Evaluación de causas comunes de disurias
33
Ev.
Historia Tratamiento
diagnóstica
Uretritis Hombr • Ex
• Disuria intensa
e secreció • Penicilina
desde inicio de
n • Ceftriaxona
micción.
uretral
• Descarga
• Ciprofloxaci
uretral
• Cultivo no
gonococ
• Antecedente
oy • Doxiciclina
contacto sexual
clamidia
Prostatitis Hombr • Dolor pelviano y
• Urocultiv
e disuria
o
• Fiebre
• Antibióticos
• Ex para gram
• Ex rectal
masaje negativos
próstata
prostátic
inflamada y
o
dolorosa
• Disuria
acentuada al
final de la
micción, • Sedimen
urgencia y to orina
Mujer poliquiuria
Infección & • Orina • Urocultiv • Antibióticos
urinaria hombr sanguinolenta y o para
e mal olor gram
negativo
• Puede haber s
fiebre, dolor
lumbar o
hipogástrico
• Sedimen
• Disuria y to orina • Sintomático
urgencia
Sindrome
Mujer • Ex
uretral
• Puede haber secreció • Doxiciclina?
descarga uretral n
uretral
• Ex y
• Antimicótic
cultivo
• Disuria, os
de
Vaginitis Mujer leucorrea,
secreció
despareunia • Metrodinaz
n
ol
vaginal
En la aproximación inicial al paciente con disuria la historia puede orientar el

diagnóstico. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal, fiebre,
dolor lumbar, orinas de mal olor y otros síntomas «irritativos» vesicales.
Examen de secreción uretral o genital:
Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación
diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. En el caso de descarga uretral, la
presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. Si se identifican
34
además diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de
gonorrea. También permite distinguir vaginitis micóticas, parasitarias o inespecíficas.
Sedimento de orina:
Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por
la presencia de piocitos, placas piocitarias y bacterias. Asociado a masaje prostático
ha sido de valor en el estudio de las prostatitis.
Cultivos:
Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal.
Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de

úlceras genitales. Algunas causas se resumen en la tabla 2.
Tabla 2
Ulceras genitales
Laborato Cracterísticas Adenopatí Tratamie

Etiología
rio de úlcera as nto
Cultivo Aciclovir
Varias vesículas
Herpes V. herpes viral Firme, dura
agrupadas,dolor
genital simple o ausente Valaciclovi
osas y blandas
Citología r
Azitromicin
a
Unica, profunda,
Dura,
Haemophi socabada,doloro
fluctuante eritromicin
Chancroide lus Cultivo sa, blanda o
eritema a
ducreyi indurada,
local
purulenta
ceftriaxon
a
Tetraciclin
a
Calymmat
Unica, firme,
Granuloma ob. Sin
Citología indolora, borde eritromicin
inguinal granulom adenopatía
elevado a
atis
sulfas
Doxiciclina
Linfogranul Clamidia Cultivo
Generalmente Fluctuante,
oma tracomatis
ausente dura eritromicin
venéreo Serología
a
Treponem
Sífilis C. oscuro Indolora, firme, Firme Penicilina
a
primaria serología indurada "cauchosa" doxicilina
pallidum
ANURIA OBSTRUCTIVA Y RETENCIÓN URINARIA
La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. Se tratarán aquí

solo las causas obstructivas o postrenales.
Obstrucción de la vía urinaria alta:
Ocasionalmente la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. En

estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. La causa más frecuente es la
35
infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata, vejiga, cuello
uterino).
Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. Se
debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada
1:1.500).
Tratamiento:
En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o
externa (nefrostomía percutánea, ureterostomía). La decisión de derivación es
generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de
tratamiento adicional.
Obstrucción de la vía urinaria baja:
Es el cuadro más común de anuria obstructiva. Entre las causas más frecuentes en el
paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata, vejiga
neurogénica, cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. En la mayoría es
posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico
etiológico. (Tabla 3). Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la
hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. Cuando la
obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda. El
diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). En los
casos difíciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensión vesical por
ecografía.
Tabla 3
Elementos diagnósticos de retención urinaria
Frecuenc Historia y examen Evaluación

ia físico diagnóstica
Uropatía obstructiva
previa. Predisponentes:
Cateterización uretral en
alcohol y drogas
general fácil. Ecografía
Hipertrofia ++++ (antiespasmódicos,
confirma agrandamiento
antigripales, ß-
prostático
bloqueadores). Próstata
aumentada de volumen
Cateterización difícil o
imposible.
Estrechez Antecedentes de uretritis
++ Uretrocistografía,
uretral o trauma uretral
uretroscopía confirman
diagnóstico
Asociada a hematuria Cateterización sin
Tumor Tabaquismo frecuente dificultad
vesical Obstrucción intermitente
+
Cálculos Antecedentes de Ecografía, cistografía o
vesicales uropatía obstructiva baja cistoscopía apoyan el
o litiasis urinaria. diagnóstico
Inicio gradual, indoloro.
Vejiga Pueden verse déficit de Cateterización sin
neurogénica +/- reflejos sacros. Común dificultad Urodinamia
en pacientes ancianos, diagnóstica
diabéticos o postrados.
Tratamiento:
36
El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. En la mayoría de los casos será
recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado
por el especialista.
Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. Las
recomendaciones son:
• Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera

que pueda cooperar en el procedimiento usar abundante
lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en
combinación con lidocaína. También pueden ser útiles los
geles preparados para uso uretral con anestésico local
(Endogel ®. Instillagel ®).
• En el caso de hematuria con coágulos es recomendable
proceder inicialmente extracción de la sangre coagulada y el
lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22).
• Vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha
retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío).
Si el cateterismo no tiene éxito considerar la microtalla por punción. Para este efecto
existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la
instalación de un catéter suprapúbico permanente. Si se palpa claramente un globo
vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de
urgencia o la cama del enfermo. En los casos difíciles se recomienda efectuarlo bajo
ecografía.
HEMATURIA MACROSCÓPICA NO TRAUMÁTICA
La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. Ocasionalmente la

orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear
la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos
artificiales (rodamina B). Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en
el sedimento urinario. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como
manifestación de una hemólisis.
Hematuria macroscópica asociada a otros síntomas:
El caso más típico es el dolor cólico. Esto representa casi siempre la presencia de una
litiasis urinaria, aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal puede
provocar un dolor similar. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos
vesicales y/o fiebre, generalmente corresponde a una infección urinaria, en especial
en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas.
Hematuria sin otros síntomas o hematuria silente:
Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta

demostrar lo contrario.
Corresponde al especialista determinar es estudio más adecuado. La relación de la

hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del
sangramiento. Las hematurias totales orientan a un origen renal. Las hematurias
iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga.
Tratamiento:
37
• El manejo
general incluye el reposo en cama y una hidratación
abundante. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar
la formación de coágulos en la vía urinaria.
• En los pacientes que estén tomando antiagregantes
plaquetarios se deben suspender.
• Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento
anticoagulante formal. Se debe considerar suspender
temporalmente la anticoagulación.
• Ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la
coagulación (Espercil ®), sin embargo su utilidad real no ha sido
demostrada.
• Cuando la hematuria se asocia a una infección urinaria deben
indicarse los antibióticos adecuados.
En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar
una sonda vesical y en forma ambulatoria. El cateterismo vesical solo está indicado en
los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. Después de efectuar un
lavado vesical y extracción de coágulos se instala una sonda de triple lumen para
irrigación vesical continua. Estos pacientes necesitan ser hopsitalizados.
BALANITIS, FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
Balanitis:
Infección superficial del área del glande y prepucio. Se presenta con frecuencia como
complicación de:
• Traumatismo local.
• Fimosis (que dificulta un aseo adecuado).
• En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria).
Tratamiento
Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales.
La fimosis:
Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. La manifestación más

común es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la
presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . Es una complicación
frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición.
La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva pero no es una
urgencia.
La parafimosis:
Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco
balánico. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo
puede gangrenarse. Con frecuencia se presenta también retención urinaria.
Tratamiento:
Debe intentarse primero la reducción manual:
• Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su

tamaño.
38
• Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se
empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción
completa del anillo estenótico.
Si la reducción manual no es exitosa el siguiente paso es la incisión dorsal del

prepucio. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo
fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. En los casos que lo
requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es
aconsejable en el caso agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados.
TORSIÓN TESTICULAR
Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. El factor predisponente más
común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. Con frecuencia se presentan
también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a
la túnica vaginal. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo
isquémico. Si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce
infarto testicular.
El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado a

uno de los testículos de inicio brusco, intenso, que aparece generalmente mientras
está durmiendo. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos.
En la tabla 4 se describen otros cuadros a considerar en el diagnóstico diferencial.
Tabla 4
Diagnóstico diferencial del dolor escrotal agudo
Examen (*)
Historia Tratamiento
físico Laboratorio
Dolor y
Sedimento
Inicio gradual, aumento de Reposo,
orina normal,
síntomas de volumen suspensión
Orquitis ecografía
infección viral testicular uni o testicular,
viral doppler: >
o parotiditis, bilateral. ocasionalmente
flujo arterial
niños Epidídimo esteroides
testicular
normal.
Sedimento de
Ruidos
Historia de orina normal,
hidroaéreos en
hernia en casos
escroto,
Hernia inguinal, inicio dudosos
distensión
inguinal gradual, dolor ecografía
abdominal, Quirúrgico
incarcerada cólico inguinal, rx
testículo
abdominal, simple puede
rechazado de
cualquier mostrar signos
consistencia
edad de obstrucción
normal.
intestinal
Epididmitis Inicio gradual, Epidídimo Sedimento Reposo y
historia de doloroso y orina: suspención
uretritis o engrosado, leucocitos y escrotal,
infección unilateral bacterias, analgésicos.
urinaria, testítculo urocultivo o Antibióticos
adultos o inicialmente cultivo
viejos normal. Alivio secreción
de dolor al uretral
suspender el positivos,
39
ecografía:
escroto (s. de aumento de
Prent) útil volumen
examen con epididimario,
anestesia de cintigrafía:
cordón. captación
epidídimo.
Inicio brusco,
Testículo
algunas veces
doloroso,
historia de
unilateral,
cuadros
elevado y Doppler y Destorsión y
Torsión previos de
horizontal. cintigrama pexia
testicular dolor
Muy útil anormales quirúrgica
testicular,
examen con
niños y
anest. de
hombres
cordón
jóvenes.
Reposo,
Ecografía suspensión
Nódulo firme y
puede mostrar escrotal y
Torsión de Inicio brusco doloroso en
área analgésicos,
hidátide niños polo superior
engrosada en resección
del testículo
polo superior quirúrgica en
algunos casos.
Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro, la evaluación puede incluir:
• Examen con anestesia del cordón espermático que se

infiltra a nivel del anillo inguinal externo. Un elemento clave es
la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de
características normales (en algunos casos se puede identificar
anteriormente).
• Ecografía doppler color muestra ausencia de flujo arterial.
Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones
inflamatorias testiculares o epididimarias.
• Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato, permite un
diagnóstico certero en más del 90% de los casos. Muy útil en
niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una
historia adecuada.
• En la mayoría de los casos dudosos la mejor evaluación
diagnóstica es la exploración quirúrgica, especialmente si se
considera que el período de tiempo en que el testículo puede
rescatarse es limitado (4 a 6 hrs).
Tratamiento:
Cirugía de urgencia:
• Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es

viable
• Orquiectomía en caso de infarto testicular
• En ambos casos se recomienda la pexia del testículo
contralateral
PRIAPISMO:
Erección prolongada, dolorosa y no relacionada a estimulación sexual. El cuerpo

cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso. Al examen es característico
40
la tumefacción de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso.
En la mayoría de los casos es primario o ideopático. Priapismo secundario se puede
presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia, infección pelviana y
hemoglobinopatías (sickle cell). También se ha descrito en relación a medicamentos
antipsicóticos (clorpromazina) o como complicación de tratamientos intracavernosos
de la disfunción eréctil (papaverina, prostaglandina).
El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce daño irreversible del tejido

eréctil.
Tratamiento:
Debe ser precoz para evitar el daño del cuerpo cavernoso:
• Es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar

un estricto control ambulatorio, ya que la recurrencia precoz
es común.
• Sedación y analgesia.
• Ocasionalmente pueden responder a enemas de solución
fisiológica fría.
• Inyección de simpaticomiméticos (epinefrina, efedrina)
intracavernosos. Solo útil si se usa muy precoz y no
recomendable en pacientes con antecedentes
cardiovasculares.
• Si no hay respuesta a las medidas descritas el
tratamiento es quirúrgico. La operación consiste en
procedimientos de shunt (por punción o abiertos) que
permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos
cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena.
TRAUMATISMO DE LA VÍA URINARIA
Se presenta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal. Hay que

considerarlo en particular en:
• Pacientes con traumatismo en áreas topográficas relacionadas al

tracto urinario como fracturas costales o pelvianas.
• La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia.
• En pacientes con traumatismo que presentan dificultad en la
instalación de una sonda vesical.
• La aparición de hematuria macro o microscópica en cualquier
paciente con traumatismo abdominal.
Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta son:
• La magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud

del daño. Traumatismos mínimos pueden causar lesiones graves en
riñones con condiciones patológicas preexistentes (hidronefrosis,
tumores).
• La magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la
gravedad de la lesión. Traumas mayores pueden verse con hematurias
leves o microscópicas.
• La ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un
traumatismo de la vía urinaria. Hasta un 30% de los casos con lesiones
vasculares mayores del riñón no se asocian a hematuria.
41
En la tabla 5 se resumen los estudios mas apropiados en diferentes niveles de la vía
urinaria y en la figura 1 se muestra el proceso de evaluación del traumatismo cerrado.
Tabla 5
Indicadores para evaluación diagnóstica en traumatismo genitourinario
Vía urinaria alta Vía urinaria baja Genitales externos

Indicacion • Trauma • Trauma • Hematoma o
es para el penetrante o penetrante o aumento de
estudio cerrado cerrado pelvis, volumen
lumbar o abdomen bajo escrotal
flanco o periné
• Trauma por • Sangre en el • Testículos "no
desaceleració meato uretral palpables"
n o uretrorragia
• Hematuria • Dificultad en
macro o instalación de
microscópica sonda vesical
Evaluación • TAC • Uretrografía • Ecografía
diagnóstic • Pielografía escrotal
a • Cistografía
• Arteriografía
Figura 1
42
Pielografía eliminación:
Examen clásico en la evaluación inicial de la vía urinaria alta. Los pacientes estables
pueden ser preparados para un examen de rutina. Aquellos que requieren una
evaluación de emergencia o se encuentran inestables se recomienda una Pielografía
de infusión, que consiste en la inyección de un bolo de medio de contraste durante la
administración de fluidos en el período inicial de resucitación y puede realizarse
mientras el paciente se encuentra en el pabellón quirúrgico.
TAC abdominal y/o pelviano:
Es el examen más utilizado, especialmente en el paciente politraumatizado o con

traumatismos penetrantes. Es muy efectivo en diferentes niveles de la vía urinaria y
puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste.
Arteriografía:
Indicada cuando se quiere evaluar el daño vascular renal. También permite la

embolización selectiva de los vasos comprometidos en fístulas arteriovenosas
traumáticas o en hemorragias persistentes.
Uretrografía:
La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia indican trauma

uretral. En estos casos no debe intentarse pasar una sonda vesical. Es recomendable
efectuar primero un estudio radiológico de la uretra. Se instala una sonda Foley
pequeña (Fr 12) en el meato externo la que se mantiene en posición inflando el balón
hasta 3 ml con solución salina. Posteriormente se infunde medio de contraste
hidrosoluble idealmente bajo visión de radioscopía. Este examen permite evaluar en
forma rápida la gravedad de la lesión uretral y la presencia de extravasaciones de la
vía urinaria baja. En algunos casos, también puede guiar el paso de una sonda vesical
a través de la uretra.
Cistografía:
Se efectúa en casos de sospecha de ruptura vesical. Después de instalar una sonda en

la vejiga, esta se rellena con medio de contraste y se toman radiografías durante la
distensión y después del vaciamiento vesical. Se busca la presencia de extravasación.
También puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano.
Ecografía:
Su valor esta en la evaluación de las lesiones traumáticas testiculares.
TRAUMATISMO RENAL
Es el traumatismo más común de la vía urinaria
Etiología:
• Traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los

casos. Es causado por accidentes automovilísticos, caídas o golpes.
Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración
brusca, producidos en choques o caídas a alta velocidad que puede
producir lesiones del pedículo o grandes vasos renales por tracción.
43
• Traumatismo
abierto: explica alrededor de un 20% del total. Es
causado por armas de fuego o cortopunzantes. Generalmente está
asociado a compromiso de otras vísceras abdominales.
Tratamiento:
Determinado por la condición general del paciente, las lesiones asociadas y la

etapificación radiológica de la lesión. Antes de cualquier decisión debe establecerse la
presencia de dos unidades renales (monorreno congénito 1:1500).
• Traumatismo cerrado: generalmente no requiere

operación. La hemorragia se detiene en forma espontánea con
hidratación y reposo. El manejo de la hematuria es similar a
las no traumáticas. Considerar tratamiento quirúrgico en:
hemorragia persistente, extravasación urinaria, evidencia de
un área significativa de parénquima renal no viable y
traumatismos del pedículo renal. También en complicaciones
tardías como: urinomas o hematomas infectados perirrenales,
deformidades pieloureterales, hipertensión secundaria.
• Traumatismo abierto: a diferencia del anterior tiene
indicación quirúrgica, especialmente por la presencia de
lesiones viscerales asociadas. La operación se considera parte
de la etapificación en este tipo de traumatismos.
TRAUMATISMO URETERAL
Poco frecuente. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, orientado por el

tipo de traumatismo y los estudios radiológicos.
Etiología:
• Traumatismo externo:
o cerrado: traumatismo por desaceleración brusca que
compromete la unión pieloureteral (avulsión)
o abierto: mas común que el anterior, producido por
heridas por arma de fuego o cortopunzantes
• Traumatismo quirúrgico: es la causa mas común de trauma
ureteral, como complicación en cirugía ginecológica, oncológica
retroperitoneal o pelviana, o manipulación endoscópica del uréter.
Pielografía, TAC, ureteropielografía retrógrada (UPR) en pacientes estables.
Tratamiento:
Quirúrgico. La técnica depende de la gravedad de la lesión y nivel comprometido

(cateterismo ureteral, reanastómosis uretero-piélicas, uretero-ureterales o uretero-
vesicales).
TRAUMATISMO VESICAL
Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones

pelvianas.
Contusión vesical:
Traumatismo sin pérdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y

perivesicales.
44
Roturas vesicales:
Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis

se asocian a traumatismo vesical o uretral.
• Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas

pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres.
Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la
vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal)
• Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia
de fractura pelviana. Roturas vesicales:
• Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hasta un
15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo
vesical o uretral.
• Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas
pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres.
Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la
vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal)
• Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia
de fractura pelviana. Mecanismo común: golpe directo en
abdomen bajo con vejiga distendida.
Cistografía o TAC en los casos indicados (fig 1).
Tratamiento:
• Manejo del shock y la hemorragia asociada a fractura de Pelvis

• Reparación quirúrgica precoz de la rotura vesical
• En caso de contusión vesical o rotura extraperitoneal mínima
considerar sonda vesical por tiempo prolongado.
TRAUMATISMO URETRAL
Poco frecuente, generalmente por traumatismo cerrado y en hombres.

Excepcionalmente en mujeres.
Etiología:
• Traumatismo de uretra posterior, en 95% de los casos asociada

a fractura pelviana. Proximal al diafragma urogenital. Hematoma
inicialmente puede no ser evidente. Próstata desplazada al examen
rectal.
• Traumatismo de uretra anterior, causada por traumatismo del
periné (caída a horcajadas) o instrumentación uretral (cistoscopía,
cateterismo vesical). Distal al diafragma urogenital. Hematoma
perineal y de genitales externos. Próstata no desplazada al examen
rectal.
Uretrografía: indicada ante la presencia de uretrorragia, sangre en el meato uretral, o

dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano (Tabla
5 y Fig. 1).
Tratamiento:
• Manejo inicial del shock y la hemorragia.
45
• No insistir en instalar sonda vesical.
• Derivación urinaria por microtalla vesical o cistostomía.
• El especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral
inmediata o diferida.
TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS
FRACTURA PENEANA
Mecanismo:
rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con
pene en erección. Se produce durante la relación sexual o con mas frecuencia durante
maniobras masturbatorias. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape
de cuerpos cavernosos) su eje puede encontrarse desviado, con un hematoma local y
ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura.
Se recomienda efectuar uretrografía ya que en un 20% de los casos hay traumatismo

uretral asociado.
Tratamiento:
Quirúrgico y precoz: sutura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos.
TRAUMATISMO TESTICULAR
Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. Con frecuencia producen grandes
equímosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difícil. El objetivo en
la urgencia es determinar si existe rotura de la albugínea testicular.
El estudio mas útil es la ecografía (Tabla 5).
Tratamiento:
• Traumatismo sin rotura de la albugínea: reposo, suspensión

testicular y analgésicos-antiinflamatorios
• Si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico.
Hernias
"Tumor blando, elástico, sin cambio de color en la piel producido por la dislocación y
salida total o parcial de una víscera u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se
halla ordinariamente encerrada". De la lectura de la definición de hernia que da el
diccionario de la lengua española en su 21ª primera defecto de 1992 se desprende
que una hernia consta de dos elementos. En primer lugar un defecto en la pared,
adquirido o por relajación de los tejidos y en segundo lugar de un contenido que
protruye a través del efecto previamente mencionado. No se requiere que el contenido
esté fuera, para que se diagnostique una hernia. Cuando el contenido de la hernia es
susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible,
cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o encarcerada.
Ocasionalmente se puede asociar a la encarceración compromiso de la irrigación de la
víscera o tejido que está fuera de su lugar, en ese caso se habla de una hernia
46
estrangulada. En toda hernia se reconoce el anillo herniario o el defecto o la debilidad
en la pared y el saco, que es un recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que
protruye. Cuando parte de este saco peritoneal está constituido por ciego, colon
izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento.
La gran mayoría de las hernias se ubican en la zona inguinal, pudiendo ser el trayecto
de protrusión el canal inguinal, en esta situación se trata de una hernia inguinal,
propiamente tal, o por el anillo crural o femoral tratándose en este caso de una hernia
crural. Las hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared abdominal que no
corresponde a la ingle y comprende la umbilical y la incisional, que aparece en
relación a la cicatriz de una laparotomía, la hernia epigástrica aparece en la línea
blanca entre el ombligo y el xifoídes. Otras hernias ventrales, mucho menos
frecuentes que las previamente citadas, son la hernia de Spigel, que aparece en la
unión de la línea semicircular con el borde lateral del recto abdominal, zona
potencialmente débil, las hernias lumbares de las cuales la más frecuente es la hernia
lumbar post quirúrgica, (post lumbotomía) y la hernia de Petit que es una hernia
primaria de esta zona que protruye por entre el oblicuo por delante, por la cresta ilíaca
abajo y por el latissimus dorsi por atrás. El oblicuo menor forma el suelo de este
triángulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente.
Fuera de las hernias previamente mencionadas de la pared abdominal hay hernias

internas, todas ellas relativamente infrecuentes en las cuales el intestino entra a una
abertura congénita o adquirida. En general pueden protruir a través del hiato de
Winslow, alrededor del ciego o colon sigmoideo acompañando una rotación intestinal
anómala o incompleta, a través de una brecha mesentérica post quirúrgica o
congénita.
Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces más frecuentes en los varones
que en las mujeres y en población adulta masculina tiene una prevalencia global de
alrededor del 5%. La hernia más frecuente en ambos sexos es la hernia inguinal
indirecta, las hernia directas son raras en la mujer. Las hernias crurales son más
frecuentes en mujeres que en varones.
A continuación revisaremos brevemente las hernia más frecuentes.
HERNIA INGUINAL:
El testículo en su migración desde el retroperitoneo al escroto pasa a través de la

pared abdominal por el conducto inguinal. Un saco peritoneal, el proceso vaginal lo
acompaña normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz.
Queda entonces el cordón espermático que atraviesa todas las capas recibiendo un
recubrimiento de cada una de ellas. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal
profundo hay protrusión de contenido intestinal por éste y la aparición de un saco en
el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. En cambio
cuando hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona
denominada triángulo de Hesselbach, limitado por fuera por los vasos epigástricos, por
abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los
rectos se habla de una hernia directa. En las hernias directas el saco protruye desde
atrás y no ingresa entre las túnicas del cordón sino mas bien está adyacente a él y es
inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto.
En la hernia crural el defecto primitivo está también a nivel del triángulo de

Hesselbach , pero en este caso el saco herniario en vez de hacer protrusión hacia el
canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el triángulo
femoral, estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la
vena femoral hacia lateral.
47
HERNIA UMBILICAL:
En el desarrollo embrionario normalmente hay herniación del contenido intestinal por

la zona del ombligo. A partir de la décima semana del desarrollo intrauterino esto
empieza a regresar y al nacimiento esta zona está solamente ocupada por los vasos
umbilicales. Después de cicatrizar el ombligo hay una fusión de la pared abdominal
cicatrizando piel, aponeurosis y peritoneo. Por esta zona potencialmente débil puede
aparecer un saco herniario posteriormente.
HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIÓN:
Es una hernia que aparece en relación a la cicatriz de una laparotomía abdominal,

generalmente se desarrollan en el período post operatorio alejado.
Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala técnica
quirúrgica del cierre de los planos de la laparorotomía, infección de la herida
operatoria que debilita los planos anatómicos, aumento de la presión intraabdominal
post operatoria como sucede en los pacientes tosedores, presencia de ascitis,
pacientes operados por obstrucción intestinal.
En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotomía sospecha que

puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo de una evisceración o
eventración (pacientes desnutridos, portadores de neoplasias, grandes obesos, etc.),
debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contención de los planos. Es
por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos
totales".
La gran diferencia entre evisceración y eventración o hernia incisional es que, en la

primera hay ausencia de peritoneo y la evisceración se produce en el período post
operatorio inmediato. En estos casos las asas intestinales no están en un saco
peritoneal, sino que están solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello
que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceración no debemos retirar
ningún punto de la piel, ya que si lo hacemos las asas intestinales saldrán en forma
espontánea y esta situación obliga a realizar una cirugía de extrema urgencia para
reparar la pared.
Muchas veces la evisceración se produce en pacientes graves, sépticos, desnutridos,

etc. Una reintervención quirúrgica agravaría la situación, es mejor tratarla en forma
ortopédica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy
tardía (30 - 40 días).
FACTORES ETIOLÓGICOS:
Aún se menciona frecuentemente la asociación entre traumatismos o fuerzas y la

aparición de hernias, esto no es claro y la mayoría de los autores está de acuerdo en
que existiría en todas ellas un trastorno congénito de menor resistencia de los tejidos,
o ausencia de algunos haces musculares. Incluso se ha sugerido que hayan
alteraciones físico-químicas del colágeno que pudieran estar relacionadas con la
aparición de las hernias. Es importante recalcar que el aumento de la presión
intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia, por eso
que tos crónica, síntomas de uropatía obstructiva baja o de obstrucción mecánica
digestiva pueden asociarse a su aparición. Otros factores causales son la cirrosis
48
hepática con ascitis así como el crecimiento uterino durante el embarazo, ambas
patologías que aumentan la presión intraabdominal.
SÍNTOMAS:
Con frecuencia las hernias son asintomáticas y se descubren en forma accidental en

un examen físico de rutina. La hernia reductible no produce síntomas importantes
salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia está con su
contenido. En general al reducirse el contenido el dolor cede. Aquellas hernias no
reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso
vascular. En esta situación se observa además cambios de la coloración de la piel, que
aparecen tardíamente. Estas hernias no constituyen mayor problema diagnóstico. Por
el contrario, hernias pequeñas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en
pacientes obesos puede ser difícil la palpación del saco que protruye. Para facilitar
ésto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser, pujar) con lo
cual se puede sentir la protrusión o el choque del contenido de la hernia contra los
dedos que examinan. En realidad no tiene mayor utilidad la identificación de una
hernia como directa o indirecta ya que ambas son de tratamiento quirúrgico. Y la
técnica no se modificará sustancialmente. Interesa diferenciar hernia crurales de las
inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por vía preperitoneal, sin ingresar
el conducto inguinal, debilitándolo. Todo paciente con sospecha de una hernia debe
ser examinado de pie, ya que en la posición decúbito dorsal simple la hernia se reduce
en forma espontánea cuando es reductible.
Las complicaciones más frecuentes de las hernias son la encarceración y la

estrangulación del saco herniario. Esta última puede ser particularmente grave y llevar
a compromiso isquémico de un asa de intestino con perforación, peritonitis, sepsis y
muerte. Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicación quirúrgica
urgente. Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado, sino
solamente una porción del borde antimesentérico, esta condición se conoce con el
nombre de hernia de Richter. Aquí no hay una obstrucción intestinal completa, pero
puede ocurrir gangrena y perforación con las complicaciones ya previamente
mencionadas. El tratamiento de las hernias es quirúrgico, ya que una vez que
aparecen no regresan ni disminuyen de tamaño espontáneamente, sino solamente
crecen. Por ello se recomienda la reparación quirúrgica electiva en hernias de tamaño
relativamente chico. La reparación de hernias voluminosas se acompaña de una tasa
significativamente más alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados.
Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se
fijan con correas, fajas o cintas (bragueros). En la actualidad prácticamente no se
usan.
Cuando los tejidos están muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden
ser reparados con tejido propio, porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan
elementos protésicos, autólogos (fascia lata o duramadre), o prótesis sintéticas de
prolene o marlex. El problema de estas últimas es la infección, que desgraciadamente
requiere de su extirpación.
Apendicitis Aguda
La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en

pacientes jóvenes y puede tener una representación clínica muy variada, lo que
muchas veces puede confundir al médico tratante y lo lleva a tomar una conducta
49
inadecuada. De allí que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a
apendicectomías en blanco o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice
perforado.
Diagnóstico
El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y

signos; es el dolor el principal elemento clínico de esta patología. El dolor se ubica de
preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen y junto a éste hay
elementos que hacen de este dolor, un síntoma a favor de este diagnóstico.
1. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de

carácter sordo y que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha después de
algunas horas nos orienta al diagnóstico de apendicitis aguda. Por otra
parte cuando el dolor se inicia en la fosa ilíaca derecha y más sobre todo
es de inicio brusco, es menos probable que se trate de una apendicitis
aguda.
2. Dolor focal: es en la fosa ilíaca derecha con mayor o menos
intensidad. En los pacientes añosos el dolor puede ser más vago, pero
menos intenso. Al comienzo el dolor es de tipo cólico, pero se hace
constante en la mayoría de los casos.
Generalmente el paciente con una apendicits aguda tiende a quedarse quieto ya que
observa que con los movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba.
Existen otros síntomas como la anorexia, nauseas o vómitos que acompañan el cuadro
de apendicitis aguda en más de la mitad de los casos, sin embargo hay que tomar en
cuenta que estos síntomas también se observan en otros cuadros abdominales
(pancreatitis, cólico biliar, etc.). El vómitos cuando está presente es posterior al dolor.
Cuando el vómito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnóstico de
apendicitis aguda. El cambio del hábito intestinal, ya sea estitiquez o diarrea no es un
elemento clínico a favor o en contra del diagnóstico de apendicitis aguda.
Signos
Desde muy antiguo en los tratados de cirugía se han descrito gran gama de signos que
fueron considerados patognomónicos para apendicitis aguda, incluso muchos signos
llevan nombres propios (Rowsinng, etc.). Estos pueden ser detectados con frecuencia
en esta patología, pero no aportan mayormente al diagnóstico.
En el examen físico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura, sin

embargo cualquier cuadro de irritación peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien
una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal.
Aquí el examen abdominal es de vital importancia, se deben consignar dos signos:
1. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el

cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequívoco de una
apendicitis aguda simple o perforada.
2. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes en
prácticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. El hecho que
al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor,
significa que estamos frente a una irritación peritoneal.
Es aconsejable en esta maniobra observar la expresión facial del paciente que va a

acusar el dolor.
El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un

porcentaje que no va mas allá del 20%. Sin embargo, no hay que olvidar que la gran
50
mayoría de los pacientes son jóvenes, y que ya el tacto rectal es una verdadera
agresión de parte del médico y el paciente se defiende de esta maniobra. Es por ello
que el rendimiento de este examen es bajo.
En un gran número de pacientes estos signos señalados anteriormente son poco claros
y es por ello que frente a la duda del diagnóstico de apendicitis aguda es preferible
hospitalizar el paciente para su observación clínica y evolución. Siendo aconsejable no
utilizar analgésicos a fin de no enmascarar el cuadro clínico. Por otra parte esta
observación y reevaluación siempre es preferible que sea realizada por el mismo
médico que recibió al paciente.
En los casos en que el diagnóstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe

recurrir a algunos exámenes de laboratorio o por imágenes que pudieran ayudar al
diagnóstico. Los más utilizados son:
1. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a

15.000 por mm3, la probabilidad de una apendicitis aguda es de alrededor
de un 70%, sin embargo no necesariamente significa que el paciente
tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el
diagnóstico.
2. Ecografía abdominal: sólo se debe recurrir a este examen en los
casos de duda diagnóstica es una ayuda más que el cirujano puede tener.
Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente
clínica. A la ecografía se le ha atribuido una alta sensibilidad y
especificidad, pero al revisar estas series la gran mayoría de los pacientes
tenían apendicitis perforada y flegmonosa.
3. Sedimento urinario: éste tiene importancia en el diagnóstico
diferencial con el cólico nefrítico y/o infección urinaria. Para interpretar los
hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el
examen fisico.
En la actualidad el uso de la laparoscopía diagnóstica debe ser realizada en grupos de

pacientes seleccionados, especialmente en mujeres jóvenes en las cuales persiste la
duda diagnóstica después de haber efectuado una completa evaluación clínica. Esto
ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomías en blanco.
Algunas consideraciones para tomar en cuenta:
Cuando persiste la duda de un diagnóstico certero, es el cirujano quien debe tomar la

decisión de la intervención quirúrgica. Hay que tomar en cuenta que muchos de los
signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen, como en la mujeres
embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apéndice son
desplazados y el dolor se ubica más bien en el flanco o hipocondrio derecho. En los
pacientes de edad avanzada y en mujeres en el período puerperal presentan un
abdomen más bien flácido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean
menos relevantes, esto también se observa con cierta frecuencia en los diabéticos y
en pacientes inmunodeprimidos. En los obesos también existe dificultad por el
engrosamiento de la pared abdominal. En algunos pacientes la posición del apéndice
ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy
característicos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar, de allí que el
juicio clínico y experiencia del cirujano sean muy importantes.
Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apéndice perforado

más peritonitis y un apéndice no perforado, frente a la dudad del diagnóstico de una
apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen para
ver, que esperar a ver".
51
Plastrón Apendicular
Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con síntomas
poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardíamente (5 &endash; 7 días). Al
examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa
ilíaca derecha. Al realizar este hallazgo se plantea el diagnóstico de un plastrón
apendicular, sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrón
apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. La presencia de fiebre, la
ecografía y la respuesta al tratamiento médico (reposo digestivo y antibiótico), nos
van a orientar ya sea a un diagnóstico u otro.
Tratamiento
La apendicitis aguda es de resorte quirúrgico y el momento de efectuarla depende de

la mayor o menor certeza diagnóstica clínica. La mortalidad de la apendicectomía es
baja (0 &endash; 1.3%), pero esta cifra se eleva cuando el apéndice está perforado,
porque surgen las complicaciones sépticas.
La técnica quirúrgica más empleada es la cirugía abierta. Existen centros donde se

emplea la cirugía laparoscópica, pero esta técnica consume más tiempo operatorio y
el costo es mayor que el de las técnicas clásicas. Su uso debe ser selectivo y realizada
por cirujanos entrenados en esta técnica.
Frente a una apendicitis aguda con apéndice perforado o absceso apendicular la

cirugía debe ser siempre abierta.
Nuestra conducta frente al plastrón apendicular es tratarlo con reposo físico, digestivo
y antibióticos; si existe buena respuesta como en la mayoría de los casos preferimos
realizar una apendicectomía electiva dentro de 2 meses del episodio. Al realizar
cirugía con el plastrón apendicular, hemos observado una mayor morbilidad, ya que
técnicamente es más difícil realizar la apendicectomía.
La complicación más frecuente de la apendicectomía es la infección de la herida

operatoria, de allí que para disminuir la incidencia de ésta, se debe realizar una
técnica quirúrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicación el uso de profilaxis
antibiótica.
Referencias
1. Pieper R., Kager L., Nasman P.: Acute appendicitis: A Clinical study of 1108 cases
of emergency appendicectomy. Acta Chir. Scand. 1982; 148:51-62.
2. S. Guzmán, R. Espinoza: Abdomen Agudo.1º Edición, Sociedad de Cirujanos de
Chile 1998. Pág.: 235-242.
Pancreatitis Aguda
La Pancreatitis Aguda (P.A.) es una enfermedad del páncreas que compromete

diversos grados de inflamación aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de
magnitud variable, que se asocia a diferentes etiologías. Su curso clínico comprende
cuadros de evolución benigna de tratamiento esencialmente médico, hasta
enfermedades muy graves con complicaciones importantes, algunas de las cuales son
de manejo quirúrgico. Desde el punto de vista anatomopatológico y macroscópico
52
existen 2 formas de P.A.: una forma edematosa de curso clínico en general favorable y
otra forma necrohemorrágica que suele cursar con complicaciones y de evolución en
general más grave.
ASOCIACIONES ETIOLÓGICAS:
En nuestro medio el 75% de las P.A. están asociadas a la presencia de litiasis biliar y
entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. La P.A. post-
quirúrgica (posterior a alguna cirugía biliopancreática, gástrica o post papilotomía
endoscópica), ha disminuido su incidencia a menos del 5%. La hiperlipidemia pre
existente, o alteraciones en el metabolismo de los lípidos, en la medida que se
investiga, ha aumentado su presencia como asociación etiológica, superando a las
post- quirúrgicas (5-10%). En las formas graves de esta enfermedad, estas
asociaciones etiológicas tienden a cambiar sus proporciones. En una experiencia de
nuestro servicio con 63 P.A. graves hasta 1988, las asociaciones etiológicas fueron por
orden de frecuencia: Litiasis biliar (38,1%); transgresión alcohólica-alimentaria
(33,3%); post- quirúrgicas (14,3%); hiperlipidemias preexistente (4,8%) y otras
misceláneas (9,5%). Entre estas últimas deben recordarse la P.A. urleana, más
frecuente en los niños, causada por el virus de la parotiditis (y en asociación a ella), la
P.A. post traumática, también más frecuente en los niños, y la P.A. asociada al
hiperparatiroidismo, (Tabla 1).
Tabla 1
Causas de Pancreatitis Aguda por frecuencia
Causas frecuentes Causas ocasionales Causas infrecuentes

• Litiasis biliar • Hiperlipidemias • Cáncer
• Transgresión OH- • Post-quirúrgicas pancreático
alimentaria • CPRE • Cáncer
• Idiopáticas: • Trauma periampular
o Microlitiasis abdominal • Fibrosis quística
vesicular • Drogas:
o Alteración o Vasculitis • Parotiditis
metabolism o Azatioprina
o lipídico o Tiazidas
o Otras o Ac
valproico,
sulfas, etc.
Hipercalcem
ia Ulcera
péptica
PATOGENIA:
El páncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas, entre ellas la

tripsina, la quemotripsina, las amilasas, lipasas, elastasas, carboxipeptidasa A y B, etc.
La gran mayoría de ellas son enzimas líticas que normalmente se secretan en forma
de precursores inactivos, los cuales junto con inhibidores enzimáticos presentes en el
jugo pancreático, protegen al páncreas de su autodigestión. Los eventos iniciales
patogénicos de la Pancreatitis Aguda no están del todo aclarados. Existen evidencias
de que la presencia de uno o más de los siguientes factores, aumento de la presión
intraductal en el sistema excretor pancreático (litiasis biliar), reflujo de bilis al Wirsung,
hipertrigliceridemia aguda o preexistente, daño isquémico, disrupción de algún
conducto excretor (trauma), etc., desencadena una cascada inflamatoria que se asocia
a la activación enzimática intraglandular, con las consecuencias de daño
microvascular, trombosis, necrosis tisular, saponificación del tejido graso, liberación de
53
radicales libres y eventualmente gatillamiento de una respuesta inflamatoria
sistémica.
PATOGENIA EN LAS PRINCIPALES ASOCIACIONES ETIOLÓGICAS:
1. P.A. y litiasis biliar
Se ha demostrado la expulsión de cálculos biliares en las deposiciones de enfermos

con P.A. más coledocolitiasis, en las primeras 48 horas de reinstalado el tránsito
intestinal en hasta un 90% de los pacientes, en cambio en aquellos enfermos
portadores sólo de colelitiasis este fenómeno se demostró sólo en un 8-10% de las
casos. En aquellos enfermos que presentan P.A. recurrente, la cirugía sólo de la
colelitiasis y/o la papilotomía endoscópica, reducen significativamente la incidencia de
nuevos episodios de P.A. Es más frecuente la P.A. en pacientes con cálculos
vesiculares pequeños, coledocolitiasis, conducto cístico ancho, conducto
biliopancreático distal común. La P.A. se inicia por la obstrucción del conducto
pancreático por un cálculo en la ampolla de Vater, aunque sea una obstrucción
transitoria, con aumento de la presión intraductal, reflujo biliar a los conductos
pancreáticos y eventual contaminación bacteriana por este mecanismo.
2. P.A. y Alcohol:
La ingesta alcohólica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de P.A.

a repetición, que si bien el primer episodio puede ser de gravedad, las crisis
posteriores son clínicamente menos importantes y que llevan al cuadro de la
pancreatitis crónica recurrente. Existe otro grupo de pacientes que posterior a una
ingesta masiva alcohólica-alimentaria (que se asocia a una hipertrigliceridemia
aguda), se presentan con una P.A. de evolución muy grave, sin necesidad de recurrir
posteriormente. La teorías para explicar la P.A. por alcohol son diversas. Se ha
postulado: (1) Un aumento de la secreción gástrica que conduce a un aumento
exagerado de la secreción pancreática; (2) Inflamación duodenal y periampular con
obstrucción de los conductos bilio- pancreáticos; (3) La hiperlipidemia aguda inducida
por el alcohol.
En la mayoría de los casos la P.A. se produce 24 a 48 horas después de la ingesta,

siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia simultáneamente al
evento clínico de la P.A.
3. P.A. y trauma pancreático (P.A. post-quirúrgica):
Hay que destacar que en diversas cirugías abdominales pueden acompañarse de una
discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de P.A. La P.A. post quirúrgica ocurre por
compromiso directo del páncreas o de su irrigación, en cirugías extrabiliares o
pancreáticas y en trauma, y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor
pancreático, en cirugías biliares o post-colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (1-3% de las papilotomías por CPRE).
4. P.A. e hipertrigliceridemia:
Con las altas prevalencias de litiasis biliar y consumo alcohólico de nuestro país, se
debería tener una mayor incidencia de P.A. Existe una población susceptible a las P.A.
Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los
pacientes que han tenido una P.A. presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga
lipídica aunque tengan valores basales normales. Los pacientes portadores de
hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad, son sólo un
extremo de esta población susceptible a presentar una P.A.
54
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
A) SÍNTOMAS:
El síntoma capital es el dolor abdominal presente en más del 90% de los enfermos.
Habitualmente es de inicio rápido, intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen
superior, clásicamente irradiado "en faja", de difícil control. Irradiación al dorso
presentan el 50% de los pacientes. Otro síntoma importante, y presente en el 70-90 %
de los pacientes es el vómito y estado nauseoso. La distensión abdominal, el íleo
paralítico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar también presentes,
en especial en aquellos casos más graves.
B) EXAMEN FÍSICO:
Suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una respiración superficial, en

ocasiones agitación psicomotora, puede haber fiebre e ictericia. En el examen
pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo, y una hipoventilación en
las bases pulmonares. El examen abdominal puede encontrar una distensión
abdominal, dolor abdominal, aunque frecuentemente blando, si bien en ocasiones se
puede palpar un ocupamiento epigástrico, o signos peritoneales. Pueden destacarse el
signo de Mayo-Robson (dolor a la palpación del ángulo costo lumbar posterior
izquierdo) y el signo de Cullen (equímosis periumbilical)
LABORATORIO:
A) AMILASA SÉRICA:
Está elevada en el 85% de los casos. Puede ser normal porque su elevación es fugaz y
el examen se toma tarde, si existen niveles de triglicéridos muy elevados o si se trata
de una P.A. crónica recurrente con insuficiencia pancreática. No es específica. Puede
estar elevada en otros cuadros intraabdominales: colecistitis aguda, coledocolitiasis,
úlcera perforada, accidente vascular mesentérico, etc.).
B) AMILASA URINARIA:
Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7-10 días). Se suele pedir
mediciones en orina de 24 hrs. Es más sensible que la amilasa sérica.
C) AMILASA EN LÍQUIDO PERITONEAL O PLEURAL:
Su especificidad es similar a la amilasa sérica.
D) LIPASA SÉRICA:
Es de gran utilidad porque es más específica y su elevación es más prolongada que

aquélla de la amilasa sérica.
E) CALCIO SÉRICO:
Un elemento indirecto es la presencia de hipocalcemia.
F) EXÁMENES GENERALES:
55
Para evaluar compromiso sistémico de la enfermedad y determinar su pronóstico:
Hemograma, glicemia, pruebas de función renal, pruebas hepáticas, gases arteriales,
etc.
ESTUDIO DE IMÁGENES:
A) RADIOLOGÍA CONVENCIONAL:
La Rx simple de abdómen es útil realizarla en el momento del ingreso para orientar en

el diagnóstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales. Puede mostrar el
signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de íleo. La Rx tórax
puede mostrar atelectasias basales, elevación del diafragma y un derrame pleural
izquierdo.
B) ECOGRAFÍA ABDOMINAL:
La visualización de la glándula pancreática no es fácil. Las formas «edematosas»

suelen verse mejor. Su utilidad radica en la evaluación y diagnóstico de la patología
biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste,
colecciones, etc.). Un examen negativo no excluye el diagnóstico de P.A.
C) TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA:
Es el método de imágenes de mejor rendimiento en el diagnóstico de P.A. y en el

seguimiento de su evolución. Entrega información anatómica y puede tener un valor
pronóstico (Criterios de Balthazar- Ranson).
D) COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA (CPRE):
Su principal valor es en las etapas iniciales de una P.A. biliar en que puede cambiar la
evolución de la enfermedad. Más controvertida es su indicación y papilotomía en P.A.
no biliares. Puede tener más complicaciones que en otras indicaciones. También es útil
en el tratamiento de algunas complicaciones de la P.A.: pseudoquistes pancreáticos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: úlcera péptica perforada,
patología biliar aguda, infarto mesentérico, ileo mecánico, peritonitis, etc. El infarto
miocárdico de cara diafragmática puede ser también un diagnóstico diferencial de P.A.
PRONÓSTICO:
La P.A. es una enfermedad con un espectro clínico muy amplio. La mayor parte de los
pacientes (75-80%) responderán a un tratamiento médico convencional con una
evolución clínica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicación. La
identificación precoz de aquellos pacientes que evolucionarán hacia formas graves de
la enfermedad, permitirá seleccionarlos para las terapias intensivas, de apoyo y para
la búsqueda de otros recursos terapéuticos incluyendo a la cirugía. Distintos autores
propusieron así criterios pronósticos (Ranson, Imrie, Osborne). Entre estos los más
utilizados en nuestro medio son los criterios pronósticos de Ranson (Tabla 2). Este
autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determinó sus criterios pronósticos,
correlacionándolos con la estadía en la UCI y con la mortalidad. No pretenden
establecer una correlación con el daño anatomopatológico de la enfermedad.
56
Desde un punto de vista clínico se considera P.A. Grave aquélla con 3 o más criterios
de Ranson. La mortalidad se incrementa a mayor número de criterios de Ranson.
N° de Criterios de
Mortalidad Serie U.C.
Ranson
<3 0,9% -
3-4 18% 16,7%
5-6 39% 36,8%
>6 91% 62,5% (p < 0,05)
Tabla 2
Criterios Pronósticos de Ranson
En el ingreso En las primeras 48 hrs

• Edad > de 55 años • Caída de hematocrito > 10
• Leucocitosis > de puntos %
16.000/mm3 • Alza del BUN > de 5 mg/dl
• Glicemia > 2 gr/L • Calcemia < de 8 mg/dl
• SGOT > 250 UI/L • PO2 < 60 con FiO2 de 21%
(ambiental)
• LDH > 350 UI/L • Déficit de base (B.E.) > -
4mEq/L
• Secuestro de volumen > 6 L

(Balance hídrico)
EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES:
Las complicaciones de la P.A. se pueden clasificar en sistémicas y locales y suelen

presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4° día), una fase
intermedia (5° día hasta la segunda semana) y una fase tardía (desde la 3° semana).
En general las complicaciones sistémicas ocurren en la primera fase de la enfermedad,
en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tardía de
la enfermedad.
A) COMPLICACIONES SISTÉMICAS:
La liberación de citoquinas, enzimas pancreáticas y radicales libres inician una

respuesta inflamatoria sistémica, con una importante hipovolemia secundaria a los
vómitos y particularmente al gran 3° espacio en el retroperitoneo y cavidad
abdominal. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensión y shock,
insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y falla multiorgánica (FMO). Otras
complicaciones sistémicas son las hemorragias digestivas, las alteraciones de la
coagulación y el íleo paralítico.
B) COMPLICACIONES LOCALES:
Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad

abdominal. Ellas son: la obstrucción duodenal, la obstrucción de la vía biliar, y en
particular las complicaciones de la necrosis pancreática. Una vez instalada la necrosis
pancreática y peri pancreática ella puede evolucionar como una necrosis estéril
(antiguo flemón pancreático), que se resolverá hacia el pseudoquiste de páncreas o a
la resolución espontánea. Una grave complicación es la infección de la necrosis
(necrosis infectada), que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a
un absceso pancreático que deberá ser drenado. Otras complicaciones locales son las
hemorragias retroperitoneales, las colecciones peripancreáticas agudas, la trombosis
57
de la vena esplénica, la trombosis portal, la necrosis del colon transverso, la fístula
pancreática, etc.
TRATAMIENTO
A) ASPECTOS BÁSICOS:
El tratamiento de la P.A. es fundamentalmente médico y espectante en aquellos

pacientes con formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones
graves. No se dispone de medicamentos específicos para esta enfermedad. La cirugía
se reserva para el tratamiento de algunas de sus complicaciones y eventualmente
para intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas más graves de la
P.A.
B) TRATAMIENTO MÉDICO:
1. Alivio del dolor: No usar morfina. Usar demerol u otro.

2. Reposición adecuada del volumen.
3. "Reposo pancreático": Inhibir secreción gástrica con
bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Uso
eventual de sonda nasogástrica. Ayuno por boca.
4. Eventual uso de somatostatina. (En protocolos de estudio)
5. Nutrición Parenteral y/o eventualmente Enteral.
6. Monitorización de la volemia (débito urinario, PVC), de la
función cardiovascular, respiratoria y renal. Vigilar criterios
pronósticos y signos de complicaciones e infección.
7. Eventual hospitalización en Unidades de cuidados especiales:
Intermedio, UCI.
8. El uso de antibióticos profilácticos es aún discutido. Pueden ser
indicados específicamente en las P.A. biliares. Ante la hipótesis de
infección de la necrosis pancreática, tomar hemocultivos, eventual
punción bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibiótico
(Infección por traslocación bacteriana).
C) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Sus indicaciones son básicamente 2:
1. Corrección de la patología biliar asociada. En este punto

actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicación.
Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se
prefiere una cirugía diferida luego del episodio de P.A.
2. Tratamiento de complicaciones locales:
Necrosis infectada:
Necrosectomías y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomías.
Absceso pancreático: drenaje quirúrgico o, cada vez más frecuente, drenaje

percutáneo con técnicas de radiología intervencionista.
Pseudoquiste pancreático:
Representa la evolución de una P.A. tipo necrohemorrágica sin infección de la

necrosis. Muchos se resuelven espontáneamente. Aquellos llamados pseudoquistes
verdaderos (con alguna comunicación al sistema excretor pancreático) deben ser
drenados ya sea percutáneamente, vía endoscópica o por vía quirúrgica realizándose
58
un drenaje interno al estómago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en
"Y de Roux".
Existen algunos procedimientos quirúrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya

efectividad ha sido discutida. Sin embargo, en grupos de pacientes estos
procedimientos han sido de beneficio. Entre estos se cuentan:
El lavado peritoneal precoz:
Su utilidad se mostró en la fase precoz de la P.A. de curso grave, disminuyendo las

complicaciones cardiovasculares y respiratorias (Distress), sin embargo la mortalidad
no cambió.
El drenaje del conducto torácico:
Misma indicación que el lavado peritoneal, también útil en la fase precoz de la P.A.
La cirugía resectiva precoz (pancreatectomía subtotal y necrosectomía):
Preconizada por algunos autores para modificar la evolución de la P.A. de curso grave,
que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta
morbilidad. Su indicación ha sido polémica, sin embargo en aquellos pacientes con las
formas más graves de la enfermedad (7 o más criterios de Ranson), pudieran
beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad aún actualmente pese a los
avances en el apoyo de UCI, nutricional, etc.
BIBLIOGRAFÍA
1. Martínez J, Llanos O. Evolución y complicaciones de la pancreatitis aguda.

Bol.Esc.Med UC. 1992; 21:196-201.
2. Martínez J., Llanos O. Pancreatitis Aguda: tratamiento quirúrgico. Bol.Esc.Med
UC. 1992; 21:210-214.
Obstrucción Intestinal
La obstrucción intestinal es la detención del tránsito o de la progresión aboral del

contenido intestinal debido a una causa mecánica. Se habla también de ileo mecánico
y debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de peristalsis o ileo
paralítico, sin una obstrucción mecánica, generalmente secundaria a una irritación
peritoneal o a otras causas más infrecuentes.
Las causas de obstrucción intestinal se resumen en la Tabla 1. Las bridas o

adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado y
las hernias la segunda. En nuestro país el ileo biliar es también una causa frecuente,
especialmente en mujeres mayores. La causa más frecuente de obstrucción de colon
es el cáncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular
complicada,los vólvulos y las hernias.
Tabla 1:
Causas de obstrucción mecánica del intestino.
59
1. Estrechez intrínseca del lumen intestinal:
o Congénitas: atresias, estenosis, ano imperforado,
otras malformaciones.
o Adquiridas: enteritis específicas o inespecífica,
actínica, diverticulitis.
o Traumáticas.
o Vasculares.
o Neoplásicas.
2. Lesiones extrínsecas del intestino:
o Adherencias o bridas: Inflamatorias, congénitas,
neoplásicas.
o Hernias: internas o externas.
o Otras lesiones extraintestinales: tumores,
abscesos, hematomas, otras.
3. Vólvulos
4. Obstrucción del lumen del intestino: cálculos biliares,
cuerpos extraños, bezoares, parásitos, fecalomas,
otros.
5. Misceláneos
La obstrucción intestinal se puede clasificar también en simple o complicada: simple

en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulación del intestino y
complicada con estrangulación en los casos en que hay dificultad o ausencia de
irrigación del segmento intestinal comprometido, con necrosis isquémica y gangrena.
En algunos casos la obstrucción puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de
obstrucción incompleta y no de suboclusión intestinal, que parece ser un mal término.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas principales son el dolor, los vómitos y la ausencia de expulsión de gases
y heces por el ano. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial y
característica, periumbilical o en general difuso, poco localizado. Según la evolución,
en algunos casos el dolor puede disminuir, ya sea por alivio de la oclusión o por
agotamiento de la peristalsis, o puede cambiar y hacerse continuo por irritación
peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino.
El vómito característico es de aspecto de retención intestinal y puede ser francamente

fecaloídeo, según el tiempo de evolución y el nivel de la obstrucción en el intestino.
Los signos más importantes al examen son la distensión abdominal, el timpanismo y la

auscultación de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. La
magnitud de la distensión también puede ser variable y depender del nivel de la
obstrucción y del tiempo de evolución. La auscultación de bazuqueo intestinal es un
signo de ileo prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales.
En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre, la deshidratación es variable,

pero generalmente es moderada a leve. El abdomen es depresible, poco sensible, sin
signos de irritación peritoneal. En la obstrucción complicada con estrangulación, el
dolor es más intenso y permanente, en general hay un grado mayor de compromiso
general y deshidratación, con signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la
hipotensión. En el examen abdominal se agrega signos de irritación peritoneal, mayor
distensión, sensibilidad, resistencia muscular, signo de rebote, silencio abdominal, a
veces palpación de masa de asas, etc..
DIAGNÓSTICO
60
El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo
es la radiografía simple de abdomen, la que debe ser tomada en decúbito y en
posición de pies. En ella se observa la distensión gaseosa de las asas de intestino por
encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se
pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales
distendidas. Este examen además de confirmar el diagnóstico, da información acerca
del nivel o altura de la obstrucción, si es intestino delgado o de colon, puede aportar
elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para
ayudar a diferenciar un ileo mecánico de un ileo paralítico. En raras ocasiones es
necesario recurrir a otro tipo de exámenes de imágenes. En casos especiales puede
ser útil una tomografía computada, en particular en la búsqueda de lesiones causales
de la obstrucción, como tumores, diverticulitis, intususcepción u otras. En el estudio
radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la
administración de algún medio de contraste, el que en general está más bien
contraindicado. Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún contraste
oral o por vía rectal.
Los exámenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir
la deshidratación y las alteraciones electrolíticas, pero todos son inespecíficos para
fines diagnósticos, como tampoco son fieles para el diagnóstico de compromiso
vascular. Una leucocitosis sobre 15.000, puede ser indicadora de compromiso
vascular, pero no es patognomónica, y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro
clínico.
La endoscopía digestiva baja, rectosigmoidoscopía o colonoscopía flexible, puede ser

necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo
o rectosigmoides. En algunos enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar
una cuidadosa descompresión por vía endoscópica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general de

urgencia. Sin embargo en algunos enfermos, en los cuales no hay signos de
compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para que la obstrucción
ceda con «tratamiento médico». En este grupo se incluye en general a enfermos con
obstrucción simple por bridas, especialmente a enfermos con obstrucciones previas o
a repetición, o enfermos con obstrucción secundaria a un proceso inflamatorio que se
espera pueda disminuir con tratamiento médico, como por ejemplo una diverticulitis
aguda.
El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la

descompresión del tubo digestivo alto, en especial si los vómitos son abundantes. Si la
sonda gástrica, bien manejada, no drena una cantidad significativa y el paciente no
tiene vómitos, puede retirarse o incluso no instalarse. Junto a la descompresión
intestinal, es muy importante el aporte de líquidos y electrolitos por vía endovenosa
para corregir la deshitración y los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido básicos que
pueden ser muy graves. Los antibióticos tienen clara indicación terapéutica en los
casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Su uso en forma profiláctica
también se recomienda en los casos de obstrucción simple que van a la cirugía.
Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado,

habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es
favorable y aparecen signos de desobstrucción, como el comienzo de la expulsión de
gases y el alivio del dolor. En caso contrario, aún cuando no haya signos de
estrangulación, se debe proceder al tratamiento quirúrgico.
La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino delgado por bridas

o adherencias puede ser muy simple como la sección o liberación de una brida aislada
que ocluye al intestino, como muy difícil en casos en los cuales el abdomen está lleno
61
de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de
daño accidental en este intento. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena
intestinal, por supuesto que el procedimiento debe ser la resección del segmento
intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente.
En el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon, la cirugía puede ser más

compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas terapéuticas, en
especial en los casos de obstrucción de colon izquierdo. Debe tener presente que en la
mayoría de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado, factor que en
general contraindica una anastomosis primaria luego de la resección del segmento
comprometido.
En el tratamiento del ileo biliar, el procedimiento está destinado a liberar la

obstrucción intestinal, lo que se consigue con una enterotomía que permite la
extracción del cálculo ocluyente. La fístula biliodigestiva se deja para ser reparada en
un segundo tiempo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Thomson J. S.: Intestinal obstruction, ileus, and pseudoobstruction. En: Digestive

Tract Surgery. Editores: R. H. Bell, L. F. Rikkers, M.V. Mulholland. Lippincott-
Raven, Philadelphia, USA, 1996, pp.1119.
2. Llanos O.: Obstrucción intestinal. En: Abdomen Agudo. Editores: S. Guzmán, R.
Espinoza. Sociedad de Cirujanos de Chile. Santiago, Chile, 1998, pp. 256.
Ictericia Obstructiva
La ictericia obstructiva es un síndrome clínico de presentación frecuente. En Chile la

causa más frecuente es la obstrucción por cálculo. Otras causas relativamente
frecuentes son las obstrucciones malignas por cáncer vesicular avanzado y cáncer de
cabeza de páncreas. Los tumores de la vía biliar y de la papila de Vater son más
infrecuentes.
En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula
pueden tener además cálculos en el colédoco. Un número pequeño de estos tienen
síntomas dados por la obstrucción mecánica del cálculo en el colédoco. Los síntomas
más habituales son dolor, el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una
irradiación hacia el dorso, como una clavada. Puede ser cólico. Al dolor se agrega
ictericia y coluria, los que son transitorios y pueden ser oscilantes. La presencia de
cálculos en la vía biliar se acompaña en alrededor del 80% de los casos de
contaminación. Cuando hay obstrucción esto puede desencadenar una infección de la
vía biliar, la colangitis aguda. Esta infección puede ser rápidamente progresiva y ser
muy grave, incluso comprometer el hígado con microabscesos hepáticos. A diferencia
de esto las obstrucciones neoplásicas se manifiestan como una ictericia sin dolor
(silenciosa), progresiva, rara vez intermitente. Aún cuando los enfermos con
coledocolitiasis de larga evolución pueden presentar baja de peso y compromiso del
estado general, esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas.
DIAGNÓSTICO
El examen físico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia.

Debe, buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vesícula biliar
62
distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cístico en el hepático
común (signo de Curvoisieur Terrier), compromiso del hígado por una masa tumoral
neoplásica, y además lesiones de la piel por rasquido gratage, ictericias de más larga
evolución presentan prurito.
Los exámenes de laboratorio certificarán la magnitud de la hiperbilirrubinemia y

mostrarán alza de las fosfatasas alcalinas. En las obstrucciones agudas de la vía biliar
se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-transferasa
las que en general regresan precozmente.
La ecografía abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrará la anatomía

hepática y de la vía biliar. Es importante en el estudio considerar la visualización
directa de la vía biliar ya que de esta forma se podrá establecer el diagnóstico y
planificar el tratamiento. Esto se puede hacer por punción transhepática o en forma
retrógrada endoscópica. Esta última alternativa ofrece la posibilidad de agregar al
procedimiento diagnóstico, el tratamiento, ya que luego de abrir la papila de Vater, se
pueden extraer cálculos o instalar prótesis endoscópicas retrógradas para sobrepasar
zonas estenóticas. La colangiografía transparieto-hepática tiene un discreto mayor
riesgo que la vía retrógrada, pero es particulamente útil en el diagnóstico de
obstrucciones malignas proximales. Una causa relativamente infrecuente de ictericia
obstructiva es el síndrome de Mirizzi, fístula colecisto-coledociana en la cual el cálculo
en tránsito obstruye la vía biliar principal. Este diagnóstico se puede sospechar con la
imagen ecográfica y en general se diagnóstica claramente con la colangiografía.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de la causa

que la ocasiona. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más
importante es la resucitación del enfermo, es decir la rehidratación, el inicio del
tratamiento antibiótico, el que en general controla el cuadro séptico con la
hipotensión. Un recurso terapéutico muy útil en estas circunstancias es el drenaje
endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es precisamente ese, no tanto la extracción
definitiva de los cálculos. Para ello se hace una colangiografía retrógrada, una
papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la
vía biliar evitando el enclavamiento del cálculo en caso de que la extracción inmediata
no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamaño de los mismos. Los cálculos
se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones mas
estables.
En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformación se

trata en forma electiva idealmente también en forma endoscópica, evitándose así una
nueva intervención sobre la vía biliar. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada
pueden ser tratados en forma combinada retrógrada y laparoscópica o en forma
quirúrgica convencional. Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. En
las obstrucciones malignas de la vía biliar interesa fundamentalmente conocer el
grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello.
Ictericias obstructivas secundarias a cánceres de la cabeza del páncreas o de la
ampolla de Vater o del colédoco distal deben ser tratados idealmente en forma
quirúrgica si se puede ofrecer cirugía curativa. Por otro lado aquellos enfermos con
tumores muy avanzados localmente o con metástasis hepáticas se benefician
fundamentalmente de las prótesis endoscópicas o percutáneas. Hay un grupo de
enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad, a los cuales no se
les puede ofrecer una cirugía resectiva curativa, pero sus condiciones generales son
aún satisfactorias. Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos
quirúrgicos que incluyen derivaciones internas. Así los tratamientos endoscópicos y
percutáneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy
avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 ó 6 meses.
63
Cáncer de Esófago
En nuestro país, los cánceres digestivos de mayor incidencia son el cáncer de

estómago, el cáncer de vesícula biliar, el cáncer colorrectal y luego el cáncer de
esófago y el cáncer de páncreas. Así como se ha observado una incidencia decreciente
para el cáncer gástrico, se ha hecho últimamente evidente un aumento en la
frecuencia del cáncer de vesícula y del cáncer colorrectal. El cáncer esofágico ha
mantenido una incidencia relativamente estable en los últimos años. Sin embargo el
adenocarcinoma de cardias también presenta una frecuencia en claro aumento en
todo el mundo. Si bien el cáncer de cardias es una entidad patológica distinta,
frecuentemente se trata en común con el cáncer de esófago, fundamentalmente
porque sus manifestaciones clínicas pueden ser indistinguibles.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El cáncer de esófago puede ser del tipo espinocelular, con mayor o menor
diferenciación o un adenocarcinoma. Mientras más alto se localiza el tumor en el
esófago, con mayor probabilidad se trata de un cáncer espinocelular, en tanto que los
adenocarcinomas suelen ubicarse en el esófago distal. El cáncer espinocelular es mas
frecuente en estratos socio económicos más bajos y se asocia a tabaquismo y
alcoholismo. Su frecuencia por sexos es semejante. El adenocarcinoma del esófago
distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo
gastroesofágico crónico y se instala en mucosa esofágica con metaplasia y displasia
(esófago de Barrett). Es necesario distinguir el adenocarcinoma del esófago distal del
cáncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patogénico común) y
del cáncer gástrico subcardial. Estos también pueden tener como se señaló
presentación clínica semejante.
Desde un punto de vista práctico es conveniente separar a los tumores del esófago en
aquellos que son supra bifurcales (por sobre o hasta la bifurcación traqueal) de los
infrabifurcales, es decir los que están bajo la bifurcación y en consecuencia no crecen
en contigüidad con el árbol respiratorio.
SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
El cáncer de esófago tiene por síntoma común (independiente del tipo histológico) la
disfagia de tipo progresivo o lógica (a diferencia de los trastornos motores en que esta
es intermitente). Desgraciadamente esto representa prácticamente siempre un tumor
avanzado. Junto con estos síntomas existe frecuentemente baja de peso. La anemia no
es frecuente (a diferencia de los tumores del estómago) y ocasionalmente hay dolor
dorsal o retroesternal, sobre todo después de la deglución.
El examen físico muestra un paciente generalmente enflaquecido y que puede

presentar los hallazgos propios de una enfermedad tumoral diseminada. (Adenopatías,
hepatomegalia, etc.).
El diagnóstico es extremadamente simple: se confirma con el estudio endoscópico alto

y con la biopsia endoscópica. El estudio radiológico del esófago mantiene un sitio en el
estudio de estos pacientes, para definir mejor la altura del tumor, la longitud del
64
mismo, la relación con el árbol respiratorio y eventualmente desviaciones del eje
esofágico que constituye un signo clásico de enfermedad avanzada.
ESTUDIO Y MANEJO TERAPÉUTICO
El cáncer de esófago tiene entre otros, dos factores que contribuyen a agravar su
pronóstico: - su contigüidad con el árbol respiratorio - y la diseminación linfática
precoz y multidireccional. Las metástasis linfáticas se hacen frecuentes a partir de la
invasión de la submucosa por la rica red linfática que se encuentra en esta capa.
Aparte del estudio diagnóstico, la evaluación de los pacientes trata de definir sus
condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la enfermedad.
La evaluación de las condiciones generales es semejante a la que se efectúa con
cualquier paciente que enfrenta decisiones terapéuticas mayores y debe tenerse muy
presente en los pacientes con cáncer de esófago. Para evaluar la etapa de la
enfermedad ya el estudio endoscópico es útil: un tumor obstructivo, estenosante
representa enfermedad avanzada, en cambio que generalmente un tumor no
obstructivo con conservación de la elasticidad y distensibilidad del esófago representa
enfermedad más localizada. En estos últimos casos, desgraciadamente los menos
frecuentes, es particularmente útil la endosonografía, recurso aún no disponible en
nuestro país. La endosonografía puede contribuir a precisar la profundidad del tumor
en estos pacientes y la existencia de metástasis linfáticas. Sin embargo, en los casos
avanzados que siguen siendo los mas frecuentes el estudio se completa con una
tomografía de tórax y abdomen. Esta define la existencia de metástasis pulmonares,
hepáticas, ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasión traqueal. Si ésta
es sospechosa se corfirma por medio del examen endoscópico del árbol respiratorio.
La tendencia terapéutica actual incluye una etapificación lo más acabada posible y

tiende cada vez mas a la multimodalidad, combinando cirugía con quimio y
radioterapia. Se ha discutido muchísimo acerca del mejor esquema terapéutico para
estos pacientes, sin que exista consenso. Sin embargo, mientras mas localizado y más
distal el tumor, mayor sitio para la resección quirúrgica y mientras mas avanzado o
mas proximal mayor es la tendencia a la quimio-radioterapía neoadyuvante o como
tratamiento exclusivo, especialmente para los cánceres del esófago cervical. Es
necesario definir bien los objetivos terapéuticos: mientras mas avanzado el tumor la
probabilidad de curar al paciente disminuye drásticamente y debe buscarse para ellos
la mejor paliación posible, en tanto que en aquel paciente relativamente joven, con
enfermedad localizada el esfuerzo terapéutico combinado es el que ofrece mejores
perspectivas. En caso de indicarse quimio-radioterapia, la tendencia predominante
actual es hacia la neoadyuvancia, aunque este punto también requiere de mayor
estudio por cuanto aparentemente la morbimortalidad operatoria aumenta en estos
pacientes.
No es el objetivo de este resumen detallar las técnicas quirúrgicas. Sin embargo, en el

cáncer de esófago lo habitual es la esofagectomía torácica total y la reconstrucción
con estómago o colon en el esófago cervical. Para los cánceres de los extremos la
esofaguectomía puede hacerse sin toracotomía, mientras que para los tumores del
tercio medio es preferible la disección transtorácica. La video cirugía transtorácica o
transmediastínica se está abriendo camino en esta dirección. La cirugía con
perspectivas curativas debe incluir la disección de los grupos ganglionares de tórax y
abdomen.
Se ha demostrado que la quimio-radioterapia también tiene indicación para el

adenocarcinoma distal e incluso, en forma protocolizada, en el cáncer de cardias,
indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta terapia no
dependen del tipo histológico del tumor.
65
Para pacientes con enfermedad muy avanzada, con grave compromiso de su estado
general, existen otras técnicas de paliación, destinadas principalmente a aliviar o
resolver la disfagia. Estas incluyen la colocación de prótesis endoscópica, la dilatación
de los tumores mecánica o con laser y la gastrostomía entre otros. Sin embargo, en
general estas técnicas no prolongan mayormente la sobrevida en los pacientes y su
indicación debe hacerse caso a caso.
PRONOSTICO
El pronóstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad:
1. Un tumor mucoso sin adenopatías tumorales, con resección

completa, tiene excelente pronóstico.
2. Un paciente con tumor localizado, incluyendo metástasis linfáticas
del mediastino es rescatable con terapia multimodal, incluyendo cirugía.
La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor. Sin embargo, la
persistencia de nidos celulares en el esófago o en los ganglios, hace que
en ellos la cirugía mantenga su indicación. En estos casos la sobrevida a 5
años puede llegar al 30 ó 40%.
3. Los pacientes con tumor más avanzado, con metástasis a distancia o
que no responden tienen 0% en sobrevida a 5 años.
En general para los pacientes con cáncer de esófago, la probabilidad de estar vivo a
los 5 años del diagnóstico es de aproximadamente el 10% al 20% en la actualidad.
ACALASIA DEL ESÓFAGO
Entre la patología motora del esófago, una de las entidades más frecuentes es la que
se conoce como acalasia esofágica. Los trastornos motores del esófago, incluyendo la
acalasia tienen como síntoma común la disfagia intermitente o ilógica, que diferencia
a este conjunto de enfermedades de aquellas en que el esófago se obstruye
mecánicamente.
La acalasia puede ser primaria y de mecanismo patogénico poco claro, o secundaria

formando parte de la enfermedad de Chagas. En nuestro país predomina la forma
primaria. La acalasia puede verse desde pacientes jóvenes hasta sujetos mayores que
consultan por el cuadro descrito, al que frecuentemente se le asocia dolor sordo
retroesternal, especialmente al comer.
En pacientes con disfagia de cualquier tipo, el examen endoscópico es mandatorio: en

los casos más iniciales la endoscopía puede ser normal o puede encontrarse alguna
dificultad para franquear el esfínter gastroesofágico, en tanto que en casos más
avanzados puede encontrarse un esófago dilatado, tortuoso y con restos alimentarios
en su interior, llamando la atención la ausencia de un obstáculo mecánico para
acceder al estómago. Estos casos de megaesófago abandonado son difíciles de tratar
y en ellos debe tenerse presente el riesgo de que se instale un cáncer de esófago.
El examen que define y diagnostica la enfermedad es la manometría esofágica: ésta

consiste en medir las presiones de contracción del esófago, incluyendo el esfínter
esofágico distal. El hallazgo característico es la relajación incompleta del esfínter
esofágico inferior. Frecuentemente se encuentra también hipertonía esfinteriana y
desorganización o ausencia de peristalsis del cuerpo del esófago. Si a este cuadro
manométrico se agrega presión positiva intra esofágica, se completa el espectro
funcional de la enfermedad.
66
El tratamiento depende de los distintos protocolos de trabajo. Actualmente se manejan
fundamentalmente 3 alternativas:
• Dilatación neumática, procedimiento simple, ambulatorio, pero de

duración limitada y que requiere de repeticiones más o menos frecuentes.
• Inyección local de toxina butolinica por vía endoscópica. Este
método bloquea la liberación local de acetil colina y por esta vía alivia los
síntomas por períodos variables de tiempo. En algunos casos se mantienen
las anomalías manométricas y también presenta recidivas, con períodos
asintomáticos de duración variable.
• Miotomía quirúrgica: consiste en la sección de las fibras
musculares del esófago distal hasta el cardias. La sección debe tener una
longitud no inferior a 5 cms. y debe llegar hasta la mucosa, respetando su
integridad. Esta técnica se utiliza desde hace décadas, con resultados ya
establecidos, constituyendo el tratamiento definitivo de esta enfermedad.
Actualmente se puede efectuar de manera simple por vía laparoscópica
con excelentes resultados. Entre sus complicaciones está la posibilidad de
que el paciente quede con reflujo gastroesofágico lo que puede prevenirse
asociando un procedimiento antirreflujo y/o tomando las medidas médicas
pertinentes. Hay que tener presente que la miotomía resuelve solo el
problema del esfínter esofágico inferior y que frecuentemente en los
pacientes persiste por algún tiempo sintomatología derivada de la
peristálsis irregular y alterada del esófago. Por otra parte, aquellos
pacientes con megaesófago crónico son muy difícil de aliviar y en ellos el
cáncer esofágico es un riesgo real. Para estos casos extremos algunos
centros, sobre todo en Brasil, han preconizado la esofagectomía
transhiatal con ascenso gástrico al cuello como única solución útil para el
alivio de estos pacientes.
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
En el esófago puede haber divertículos en cualquiera de sus segmentos. Sin embargo

tiene relevancia clínica en la práctica el divertículo faringo esofágico (llamado
divertículo de Zenker). Este es un divertículo que surge por protrusión progresiva de la
mucosa en la pared posterior de la faringe, por encima del esfínter esofágico superior,
a través de una zona mas débil de la musculatura faríngea conocida como triángulo de
Leimer. Se atribuye a una discoordinación entre la contracción de la faringe y la
relajación del esfínter esofágico superior. Es mas frecuente en personas mayores de
60 años y suele manifestarse por disfagia alta intermitente, regurgitación de
alimentos, síntomas respiratorios y en algunos casos halitosis por acumulación de
alimentos. El diagnóstico es radiológico, debiendo por norma estudiarse todo el
esófago, radiológica y, si es posible, endoscópicamente. Confirmado el diagnóstico, el
tratamiento es quirúrgico. Entre las diversas alternativas técnicas, la diverticulectomía
con miotomía parcial mantienen vigencia. El uso de instrumentos de sutura mecánica
facilita la operación, cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios.
En el tercio medio pueden verse también divertículos de toda la pared esofágica que
suelen ser secundarios a patologías mediastínicas (por tracción) y que normalmente
no requieren tratamiento especial. En el tercio distal está descrito el divertículo
epifrénico, que responde también al mecanismo de pulsión (al igual que en el tercio
superior) y que puede alcanzar gran tamaño. Se puede presentar con diversos
síntomas incluyendo disfagia y regurgitación de alimentos. Es el menos frecuente y su
67
Hemorragia Digestiva Alta
La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica que continua

teniendo una elevada mortalidad, a pesar de los avances terapéuticos de los últimos
años.
Su incidencia varia en los distintos países. Sin embargo, se estima que se presenta con
una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. El aumento de la
esperanza de vida de la población ha significado que en la actualidad esta situación se
presente más frecuentemente en pacientes de edad avanzada, y en consecuencia con
mayor número de patologías asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de
trabajo a buscar nuevas alternativas terapéuticas para mejorar los resultados en el
tratamiento de esta afección. A continuación se exponen los conceptos generales con
los cuales esta patología es tratada en el Hospital Clínico de P. Universidad Católica de
Chile.
MANEJO INICIAL
Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre
roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente:
En la historia es importante tener claro si el paciente vomitó o no sangre, si esta

sangre era fresca o antigua, si el vómito con sangre fue la primera o única
manifestación o apareció después de vómitos repetidos; entre los antecedentes es
importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina,
antiinflamatorios, y/o alcohol. De los datos más relevantes del examen físico general
son el color y temperatura de la piel, la frecuencia de pulso y la presión arterial.
Dentro del examen físico general y segmentario debe buscarse signos de daño
hepático crónico, masas abdominales, signos de anemia y en todos estos pacientes
debe incluirse un tacto rectal.
MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIÓN
Todos estos pacientes deben tener una vía venosa periférica gruesa, ojalá en el brazo
derecho (por que en el momento de la endoscopía ellos van a tener que recostarse
sobre el lado izqdo. y por lo tanto pueden ocluir la vía). Inicialmente se debe reponer
volumen en la forma que clínicamente (sangre o coloides) se estime necesario y
obtener un examen básico como el hematocrito.
MOMENTO DE LA ENDOSCOPÍA
La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los

pacientes que tienen una hemorragia digestiva. Sin embargo, el mejor momento para
realizarla debe ser definido clínicamente de modo de obtener no solamente la
posibilidad de un adecuado diagnóstico, sin también una adecuada acción terapéutica
si esta indicada. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes
que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal, se detiene
espontáneamente. Por lo tanto, el paciente debe ser ingresado en una unidad de
cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente; si en las próximas horas se
observa que el paciente se estabiliza hemodinámicamente, será muy útil darle agua
68
por boca, de manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser realizada dentro
de las próximas 8 ó 12 hrs, si por el contrario pese a las medidas de reanimación el
paciente se mantiene inestable hemodinámicamente, dependiendo de volumen, con
tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activo externo (nueva
hematemesis o sangre fresca por el recto), unido a inestabilidad hemodinámica, ese
paciente requerirá una endoscopía inmediata.
Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una

endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el
sangramiento se ha detenido.
Cuales son las causas más frecuentes de una hemorragia digestiva alta:
En nuestro Hospital Clínico las causa más frecuente son:
1. Ulcera duodenal.
2. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa
gástrica).
3. Várices esofágicas.
4. Ulcera gástrica.
5. Mallory-Weis.
Causas raras: fístulas biliodigestivas, malformaciones vasculares, úlceras de boca

anastomótica, ca. gástrico.
¿QUÉ PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSCÓPICAMENTE?
Existen elementos clínicos y endoscópicos que permiten predecir que un paciente va a

continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia digestiva alta.
Entre los elementos clínicos los más importantes están:
1. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta
Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de

Urgencia y que ingresan con gran hipotensión o signos de shock tienen más
posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han tenido
sangramiento de tanta magnitud.
2. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultáneamente
Este es un elemento clínico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento,
y por lo tanto también se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se
detenga o que continúe sangrando.
3. Patologías asociadas
Los pacientes que tienen daño hepático crónico e insuficiencia renal crónica asociada,
alteraciones de la coagulación o enfermedades hematológicas tienen también menos
posibilidades de detener su sangramiento.
4. Sangramiento intrahospitalario:
Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados

por otro motivo (Unidad de Cuidados Intensivos, por infarto del miocardio, diálisis,
conectados respirador mecánico, etc.), tienen más posibilidades de no detener su
sangramiento, o seguir sangrando.
69
FACTORES ENDOSCÓPICOS DE PREDICCIÓN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO

ALTO
Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar
hallazgos endoscópicos con posibilidad de sangramiento recidivante o detención
espontánea de este. Los criterios más importantes a utilizar son:
1. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial
Este tipo de situación se asocia a un 90% o más de posibilidades de que el

sangramiento continúe, por lo tanto tiene indicación absoluta de tratamiento
endoscópico si al momento de la endoscopía el que esta practicando el procedimiento
tiene la capacidad técnica y el instrumental necesario para realizarlo.
2. Sangramiento difuso al momento de la endoscopía
Este tipo de sangramiento tiene más posibilidades de detenerse que el anterior, sin
embargo, igual es un sangramiento activo y también tiene indicación de tratamiento
endoscópico para detener el sangramiento.
Desde un punto de vista pronóstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el

centro de una ulcera que el sangramiento producto del contacto con el instrumento en
los bordes inflamatorios de una lesión ulcerada, sin embargo en ambos casos hay
acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos
pacientes.
3. Presencia de un coágulo sobre la úlcera
Cuando se encuentra un coágulo sobre una úlcera es signo inequívoco de que de ahí
ocurrió el sangramiento, lo que se recomienda es hacer un intento de movilización de
ese coágulo, si esto se logra lanzando agua, se va a observar la base de la ulcera con
claridad, si se observa que la úlcera esta limpia, sin ningún signo en su superficie, no
hay ninguna terapia endoscópica necesaria. En el otro extremo si no es posible
desprender el coagulo con facilidad, debe dejárselo en posición y controlar al paciente
dentro las próximas 48 horas. Si el coágulo es removido pueden aparecer en el fondo
de la úlcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pronóstico, y
por lo tanto distintas implicancias terapéuticas.
4. Vaso visible
Se llama así a un solevantamiento rojo o violáceo en el fondo de una úlcera, (esta

lesión no corresponde a un vaso propiamente tal visible en el fondo de la úlcera), sino
que corresponde a un pequeño coágulo que está ocluyendo en forma de un tapón, un
orificio de una arteriola que está pasando por el fondo de la úlcera. Cuando se
encuentra este hallazgo y tiene las características que se han descrito tiene indicación
de tratamiento endoscópico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a
sangrar.
OTROS HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS
Lesión solevantada blanquecina
Eso significa un coágulo más antiguo, que por lo tanto tiene menos posibilidades de
resangrar y en estas condiciones debe considerarse el contexto clínico del paciente. Si
nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clínico descrito como de alto riesgo de
70
resangramiento, esta lesión tiene indicación terapéutica, si se trata de una persona
joven sin antecedentes mórbidos de importancia, es posible de observar esta lesión.
Máculas planas
Las máculas planas ya sean rojas o violáceas, son lesiones que tienen posibilidades de
sangramiento del menos 50% por lo tanto su indicación terapéutica va ha depender
del contexto clínico que esta presentando.
RESULTADOS DE LA TERAPIA ENDOSCÓPICA
La terapia endoscópica de la hemorragia digestiva alta se introdujo en nuestro

Hospital a partir del año 1989, y a la fecha se ha acumulado una importante
experiencia.
Existen distintas alternativas para terapia endoscópica:
Métodos Térmicos
Heat Probe, Bicap, Láser, entre estos tres métodos los dos primeros no tienen mayores
diferencias en cuanto a efectividad, el láser es más costoso, menos útil, puesto que el
paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y tiene un
discreto mayor porcentaje de perforaciones.
Inyección
Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes, lo que

constituye un método sencillo y que tiene una alta eficiencia.
Comparación entre ambos métodos
Se han realizado números estudios prospectivos randomizados comparando los

métodos térmicos y los métodos de inyección y la conclusión es que no hay diferencia
significativa entre ellos y debe usarse el método más disponible o con que se tenga
mayor experiencia en el centro en cuestión.
En nuestro Hospital Clínico usando el Heat Probe, se obtuvo una detención del
sangrado en el 84,5% de los paciente con sangramiento activo; de estos recidivaron el
15%, de estos pacientes recidivados, la mayoría (10% de la casuística total), fueron
susceptibles de ser controlados con nuevos tratamiento endoscópico y solamente el
5% del total no pudo ser controlado con tratamiento endoscópico y fue necesario para
ellos el tratamiento quirúrgico.
Alternativas de tratamiento quirúrgico para el la hemorragia digestiva alta
Como se ha señalado, en la actualidad llegan al tratamiento quirúrgico por una

hemorragia digestiva alta, aquellos pacientes en los cuales la terapia endoscópica es
imposible (por la magnitud del sangramiento que no da tiempo para la reanimación ni
terapia endoscopía lo que es extremadamente infrecuente), o aquellos en los cuales el
tratamiento endoscópico no ha sido capaz de controlar esa situación. En la experiencia
de nuestro Hospital al igual que en la mayoría de los centros internacionales que
manejan este tema, este porcentaje no es mayor que el 5%. Si se compara la
experiencia en nuestro hospital entre los año 1985 y 1989, se puede observar que de
un total de 621 pacientes con hemorragia digestiva alta que ingresaron a la institución
se operaron el 8,4% de ellos. En el periodo que va entre 1989 y 1995, que
corresponde a aquel en el cual se dispuso de la terapia endoscópica para el
71
tratamiento de esta afección de un total de 1113 pacientes que ingresaron por
hemorragia digestiva alta se operó el 2,22% solamente.
Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicación el objetivo de la
intervención quirúrgico es detener la hemorragia, de manera que las alternativas de
técnica quirúrgica son las siguientes:
1. Sutura del punto sangrante
Se hace una gastrotomía amplia, se expone el punto sangrante y luego se sutura la

ulcera sangrante una vez que se encuentra. Esta técnica puede ser complementada
por una vagotomía y/o una piloroplastía dependiendo de la localización de la ulcera. Es
la técnica más sencilla, se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado, pero su
inconveniente es que tiene aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando
estos casos resangran la mortalidad es muy alta (cercano al 50%).
2. Otros alternativas
Son la resección del segmento comprometido, vale decir una resección gástrica antral
y duodenal incluyendo la úlcera sangrante, reconstituyendo al tránsito con un Billroth I
ó II y agregando una vagotomia troncal o selectiva según se trate de una ulcera
gástrica o duodenal.
Como se ha mencionado los pacientes que estén llegando a esta situación son escasos
y son los que acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado
todas las otras técnicas.
3. La arteriografía y posterior embolización de un punto sangrante
Es una alternativa terapéutica valida en caso de hemorragia digestiva muy especiales

en los cuales no sea posible la terapia endoscópica y el tratamiento quirúrgico
tampoco, en ese tipo de situaciones o para localización del sitio sangrante ésta puede
ser una alternativa válida.
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VÁRICES ESOFÁGICAS
Este es un grupo de pacientes que merece una consideración especial puesto que
constituye una grupo especialmente riesgoso. En primer lugar es necesario considerar
que de todos los pacientes con un daño hepático crónico que sangran, un porcentaje
significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcohólica o úlceras pépticas, que se
ven con mayor frecuencia en este grupo que en la población general.
Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de daño hepático crónico o
con estigmas visibles que permiten suponer esta afección, debe ser manejado en
forma atenta, por que como se ha mencionado tiene más posibilidades de seguir
sangrando o de resangrar.
Igualmente debe procederse a su reanimación inicial como en todos los pacientes con
hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes será útil junto con su
evaluación inicial general tener una información sobre sus niveles de protrombina,
hematocrito, electrolitos y tener una apreciación clínica del nivel de Child con que el
paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalización.
Realizada la endoscopía digestiva de urgencia, puede encontrarse algunas de lesiones

que se han mencionado como frecuentes como son: las lesiones aguda de la mucosa
gástrica antral, o de la úlcera péptica en cuyo caso corren los mismos criterios que ya
72
se han mencionados. Cuando se encuentra várices esofágicas existen varias
alternativas de hallazgos:
• Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso

debe procederse a la inyección inmediata de este paquete varicoso con
una substancia esclerosante (histoacril), la cual es altamente eficiente
para lograr la detención del sangramiento.
• Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones, o sea
signos de sangramiento reciente o de riesgo de sangramiento en los
várices esofágicos; estos pueden ser:
o El tapón de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de
una ulcera péptica y corresponde a un pequeño coágulo violáceo o
blanquecino que esta ocluyendo un punto sangrante en el varice,
también este paciente tiene indicación de esclerosis de ese punto
sangrante o ligadura de él.
o Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o máculas rojas
sobre los várices los que son también signos predictores de
sangramiento. Este hallazgo es discutible en cuanto si requiere
terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente se
encuentra.
Otros elementos generales a considerar en la descripción de los várices esofágicos es

el tamaño de ellos, cuan tortuoso son y que porcentaje de la superficie del esófago
ocupan. Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profiláctico de várices
esofágicos, en nuestra institución no se practica. De los métodos de tratamiento
electivo o de erradicación de várices esofágicos las alternativas son la inyección de
sustancias esclerosantes como las que se han mencionados o la ligadura. La
experiencia mundial y también de nuestra institución los últimos años ha demostrado
que la ligadura de los várices esofágicos como método de erradicación es un método,
efectivo, seguro y que tiene menos porcentaje de resangramiento que la
escleroterapia.
En conclusión: frente a un paciente con daño hepático crónico que sangra es necesario
optimizar su estado general, al igual que cualquier paciente con hemorragia digestiva
y en este caso es necesario evaluar lo más adecuadamente posible el grado de
reserva hepática que tiene. Decidido el momento de la endoscopía de acuerdo a los
criterios universales de manejo que una hemorragia digestiva, si se encuentra un
sangramiento evidente o inminente el método de elección es la inyección, de una
substancia esclerosante que detenga rápidamente el procedimiento. Si hay signos de
sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicación de várices que no esta
sangrando en ese momento la terapia electiva de elección es la ligadura.
Si ninguno de estos métodos es posible, una alternativa es el uso de una sonda de

Sungstaken-Blackmore, mientras se elige la terapia definitiva.
Para los várices del fondo gástrico o en localizaciones difíciles de alcanzar por la
escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de un TIPS, que
permite descomprimir rápida y significativamente la presión del sistema portal.
BIBLIOGRAFÍA
1. Tratamiento de la Hemorragia Digestiva alta de origen no variceal. Evaluación

de 10 años de experiencia. Drs. L. Ibáñez A., C. Baeza P., S. Guzmán B., O.
Llanos L., A. Zúñiga D., J. Chianale B., A. Rollán R., F. Pimentel M., A. Rahmer O.
Rev. Chil. Cir. Vol 50 N° 4, Agosto del 1998, Pag. 370 a 378.
73
2. Experiencia en el tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva alta de
origen no variceal. Trabajo de ingreso. Dr. L. Ibáñez A. Rev. Chil. Cir. Vol 45, N° 4
Agosto 1993; Págs. 332-340.
Hemorragia Digestiva Baja Masiva
En este capítulo se describirá el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) en

relación con sus etiologías más probables y se analizará especialmente el uso racional
y oportuno de los distintos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos. Con el fin de
delimitar el grupo de pacientes a quienes nos referiremos es necesario definir los
términos de: "baja" y "masiva". Consideramos como una hemorragia digestiva baja
aquellas originadas distales al ángulo de Treitz. Son masivas, cuando requieren de
transfusión de sangre de más de un litro en las primeras 24 hrs. de hospitalización
para mantener hemodinámicamente estable al paciente.
ETIOLOGÍA
Ante el paciente con una HDB masiva es más importante localizar el origen de la
hemorragia que conocer su etiología. Sin embargo debe tenerse en cuenta que el
conocer la etiología permite también conocer algunas características clínicas de esa
enfermedad y seleccionar así oportunamente los medios terapéuticos más efectivos y
de menor riesgo. Así por ej., la identificación de una angiodisplasia del colon permite
adoptar con tranquilidad las medidas terapéuticas ya que habitualmente los
sangramientos a que da origen esta lesión, son autolimitados y raras veces violentos.
Por esto, el tratamiento definitivo quirúrgico o endoscópico se puede decidir en forma
electiva.
En la discusión sobre la probable etiología de una hemorragia digestiva baja masiva

resulta operante clasificar a los pacientes según grupos de edad ya que las etiologías
son muy diferentes en niños, adultos y ancianos. En la tabla se destacan las causas
más frecuentes en estos tres grupos de pacientes. En los niños, la causa más
frecuente es el divertículo de Meckel cuyo sangramiento se asocia a ulceración péptica
de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gástrica ectópica del divertículo, la que se
encuentra en alrededor de un tercio de los casos. Los sangramientos de este origen
son habitualmente recurrentes pero en foma excepcional masivos. Otras causas de
hemorragia digestiva baja en niños son los pólipos juveniles del colon o recto; la
reduplicación intestinal que, al igual que el divertículo de Meckel tiene con frecuencia
mucosa gástrica ectópica y las enfermedades inflamatorias del intestino,
especialmente la colitis ulcerosa. En estas últimas, sin embargo raras veces la
hemorragia tiene carácter masivo.
En el adolescente el divertículo de Meckel continua siendo la causa más frecuente de

HDB masiva y a medida que los pacientes alcanzan la edad adulta las enfermedades
inflamatorias intestinales - enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa - hacen su
aparición. Estas últimas, no obstante dan lugar a sangramiento masivo con muy baja
frecuencia. En nuestra experiencia el sangramiento ha constituido solo el 4% de las
indicaciones operatorias en alrededor de 180 pacientes intervenidos por enfermedad
inflamatoria intestinal. En la colitis ulcerosa, la hemorragia masiva es habitualmente
una complicación de una crisis grave de la enfermedad con compromiso extenso del
colon. El cáncer de colon, tanto en el adulto como en el anciano es causa frecuente de
rectorragia, pero excepcionalmente da origen a hemorragia masiva.
74
El diagnóstico etiológico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60
años es más difícil de establecer, porque en ellos existen con frecuencia dos tipos de
lesiones anatómicas suceptibles de sangrar: los divertículos del colon y la
angiodisplasia. Su frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente. Hasta
hace una década se afirmaba que los divertículos del colon era la causa más frecuente
de sangramiento en este grupo de edad. Sin embargo los fundamentos de esta
afirmación eran débiles por cuanto se basaban en diagnósticos hechos por exclusión al
no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de divertículos. La
angiografía selectiva ha permitido observar que el estudio del colon derecho en
pacientes con una HDB en mayores de 60 años presenta con cierta frecuencia
malformaciones vasculares. Estas serían una causa de sangramiento tanto o más
importante que los divertículos. En un análisis de 99 pacientes mayores de 65 años
con HDB masiva se comprobó que 43 de ellos fueron dados de alta con el diagnóstico
de hemorragia diverticular; en 20 el sangramiento se atribuyó a angiodisplasia del
colon; en 11 no se determinó el origen de la hemorragia; 9 presentaban un cáncer o
pólipos del colon; 6 una proctitis actínica y 2 una colitis isquémica. En todos los
pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostración angiográfica de las lesiones
localizadas en el colon derecho. En cambio - y éste es el hecho más importante del
estudio - solo 8 de 43 pacientes con diagnóstico de sangramiento diverticular tuvieron
demostración angiográfica de extravasación del medio de contraste. En los 35
pacientes restantes, el diagnóstico se basó exclusivamente en la comprobación de la
presencia de divertículos. Debe destacarse que aunque el diagnóstico de la
angiodisplasia se formuló en 20 pacientes, sólo en dos de ellos se observó
estravasación del medio contraste a nivel de la malformación. Por lo tanto, no hubo
certeza del origen de la hemorragia en la mayoría de los enfermos, tanto con
divertículos como con angiodisplasia.
No obstante, las características clínicas de la hemorragia nos permite diferenciar en

muchas oportunidades un sangramiento diverticular de uno derivado de
angiodisplasia. La hemorragia originada en divertículos es de origen arterial y por lo
tanto es habitualmente violenta, en paciente en muchas veces hipertensos, a menudo
produce compromiso hemodinámico y frecuentemente se necesitan más de 1.500 cc.
de sangre en las primeras 12 horas de hospitalización para mantener estable al
paciente. Dado que el sangramiento de la angiodisplasia proviene de capilares y
vénulas de submucosa del colon la hemorragia en estos casos es menos intensa y con
menor frecuencia produce compromiso hemodinámico. Son habitualmente de carácter
recurrente con hemorragias que pueden ser alarmantes, pero auto limitadas y que
requieren menos de 1.500 cc. en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario.
La hemorragia de origen diverticular se detiene espontáneamente en alrededor del 80

% de los casos y tiende a no ser recurrente. El sangramiento se produce de
preferencia en el colon derecho y con menor frecuencia en otros segmentos.
Curiosamente, ocurre en divertículos sin inflamación.
En general puede afirmarse con bastante certeza clínica la causa más frecuente de
hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 años es la enfermedad
diverticular. Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa más frecuente de
hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano sería la angiodisplasia.
Llama la atención que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se
omite en general a la fiebre tifoidea. Esto es comprensible en publicaciones
extranjeras especialmente angosajonas por la baja incidencia de tifoidea en esos
paises. En Chile, vale la pena hacer algunas consideraciones de sus características. En
general la fiebre tifoidea no plantea problema de diagnóstico a diferencias de las otras
afecciones analizadas. La hemorragia ocurre en la 2da. o 3era. semana en un cuadro
infeccioso característico en que el tiempo transcurrido antes de la complicación ha
permitido en la mayoría de los casos tener el diagnóstico. En una serie de 29 pacientes
operados por perforación o enterorragia tíficas, se encontró la existencia de un cuadro
infeccioso previo en el 95 % de los pacientes. La mayoría había recibido tratamiento
75
médico adecuado. El 80 % de la muestra de pacientes sufrió el accidente hemorrágico
o la perforación en la 2da. o 3era. semana de evolución.
El diagnóstico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por hemorragia
masiva y fue comprobado en la laparotomía. En la fiebre tifoidea según autores
nacionales la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes. Publicaciones
extranjeras dan cifras entre 1 y 2 %. Habitualmente la hemorragia no es masiva y
afecta de preferencia a los hombres entre 10 y 40 años. Las lesiones entéricas
sangrantes se ubican en el ileon terminal en relación con las placas de Peyer, y en el
ciego y colon ascendente en relación con los nódulos linfáticos submucosos.
DIAGNÓSTICO
La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ángulo de Treitz se detiene
espontáneamente en alrededor del 80 % de los casos. Esto permite que su exploración
diagnóstica pueda practicarse en forma prácticamente electiva en la misma
hospitalización.
En los adultos, la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente

alarmante en pacientes previamente asintomáticos. Esta circunstancia exige el
estudio diagnóstico expedito y seguro. Sin embargo estas condiciones son difíciles de
cumplir ya que la exploración endoscópica del tubo digestivo distal al ligamento de
Treitz se reduce prácticamente a la exploración del colon por medio de una
colonoscopía la que se ve dificultada por la presencia de sangre y coágulos.
El plan de estudio y tratamiento de nuestros pacientes es el siguiente: medidas

iniciales de reanimación, obtención de muestras de sangre para estudio de
coagulación, que incluyen recuento de plaquetas, protrombinemia y tiempo parcial de
tromboplastina (TTPA). Simultáneamente se practica una proctosigmoidoscopía con el
rectocospio rígido convencional para descartar alguna lesión sangrante del canal anal,
recto o parte distal del sigmoides. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este
segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas la mayoría de las veces es
necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. La
primera, sería introducir el colonoscopio para explorar los segmentos más proximales
del colon. Sin embargo la presencia de coágulos y la falta de preparación del colon
hace que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento. Por eso es
preferible tomar la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la
unión duodeno yeyunal para descartar que el sangramiento que se está interpretando
como de origen bajo sea en realidad, una manifestación de una lesión gástrica o
duodenal. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagnóstico y por
consiguiente variar radicalmente la conducta terapéutica en un grupo de pacientes en
quienes se supuso inicialmente que tenían una HDB masiva cuando en realidad sufrían
una úlcera duodenal sangrante. En este sentido es interesante destacar la experiencia
de algunos autores quienes, en 40 casos de rectorragia masiva y aspiración de
contenido gástrico sin sangre se encontraron que 5 (12 %) tenían una úlcera péptica
sangrante.
La practica de instalar una sonda nasogástrica y descartar la hemorragia digestiva alta

por el aspecto del líquido aspirado tiene valor solamente cuando la aspiración
demuestra líquido bilioso sin sangre. En nuestra experiencia dadas las facilidades de
nuestra unidad de endoscopía preferimos practicar una esófago gastro duodenoscopía.
Si con este examen se descarta una lesión sangrante proximal al ángulo de Treitz, el
próximo paso a seguir está determinado por la estabilidad hemodinámica del paciente.
Si el paciente, se encuentra hemodinámicamente estable es preferible iniciar en él una
preparación de colon para que así la colonoscopía tenga su máximo rendimiento. Si el
paciente por el contrario se encuentra hemodinámicamente inestable y el
sangramiento continua, en estas condiciones, la colonoscopía, aunque es posible
76
practicar será de bajo rendimiento. En estas condiciones y en presencia de un
sangramiento activo está indicado practicar una angiografía con cateterización
selectiva de la arteria mesentérica superior, inferior y tronco celiaco. La arteriografía
permite localizar el sitio de la hemorragia siempre que ésta sea igual o superior a 0,5
ml. por minuto ya que en estas circunstancias es posible detectar la extravasación del
medio de contraste. Mientras mayor es la velocidad de sangramiento mayor será el
rendimiento de este examen. Sin embargo debe tenerse presente que los
sangramientos del tubo digestivo son característicamente intermitentes. Esto hace
que, a veces la angiografía no demuestre extravasación del medio de contraste aún en
pacientes que clínicamente pareciera que están sangrando. Como la angiografía es un
examen invasivo, costoso, y que puede presentar algunas complicaciones es
importante tener certeza que el sangramiento está activo para que la arteriografía lo
demuestre. En este sentido la cintigrafía abdominal con sulfuro de tecnecio 99 o con
globulos rojos marcados puede ayudar a seleccionar los pacientes que efectivamente
están sangrando para lograr una localización exacta por medio de la angiografía. La
cintigrafía abdominal puede detectar sangramiento hasta de 0,5 ml. por minuto y
también puede ayudar a localizar el sangramiento demostrando el área en que este se
produce, pero sin la exactitud con que lo logra la angiografía.
La angiodisplasia tiene algunas características angiográficas que permiten su

diagnóstico aún en ausencia de extravasación, sin embargo, el mérito fundamental de
la angiografía en la HDB masiva es el localizar el sitio de sangramiento lo que es
posible alrededor del 75 % de los casos.
Cuando la HDB es cataclismica o torrencial, luego de practicar la reanimación inicial y

una rectoscopía es preferible no intentar la colonoscopía y proceder de inmediato a la
angiografía habiendo descartado previamente un sangramiento gastroduodenal.
La situación clínica más frecuente como se mencionó en un comienzo es que el

sangramiento se detenga espontáneamente y el paciente pueda ser estudiado en
forma electiva. En estas condiciones no es infrecuente que un paciente se demuestre
endoscópicamente que no tiene lesiones en el esófago, estómago y duodeno y
tampoco en el colon. En estos debe plantearse que el sangramiento tenga su origen
en el intestino delgado. En los adultos es muy infrecuente que el sangramiento masivo
tenga su origen en una lesión del intestino delgado. En los adolescentes y en general
menores de 30 años el divertículo de Meckel es la causa más frecuente. Actualmente
en el diagnóstico de esta lesión puede contribuir la cintigrafía abdominal con
pertenectato de tecnecio que es captado por las células parietales de la mucosa
gástrica ectópica presente en los divertículos de Meckel sangrantes. Es también
oportuno destacar que la radiografía de intestino delgado con el uso de Bario es un
examen de bajo rendimiento para conocer la causa de una hemorragia a este nivel y
además la presencia de el Bario residual en el intestino va a imposibilitar el practicar
una angiografía si ésta fuera después necesaria para la localización del sangramiento
porque radiológicamente no se podrá distinguir lo que es extravasación de medio de
contraste de una mancha residual de Bario en algún segmento del intestino. La
localización de sangramientos en el intestino delgado habitualmente se logra con la
combinación de el uso de la endoscopía, cintigrafía con glóbulos rojos marcados, la
angiografía y en algunos casos excepcionales incluso la enteroscopía intraoperatoria
practicada con un colonoscopio, por via anal y guiado por el operador abdominal quien
lo guía a través del ileon hasta segmentos más proximales del intestino delgado
tratando de reconocer lesiones pequeñas no palpables desde el exterior como puede
ser una angiodisplasia.
TRATAMIENTO
El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos:
reanimar al paciente, localizar el sitio del sangramiento y detener la hemorragia. Hasta
77
hace poco más de una década se consideraba que, cuando la hemorragia no se
detenía espontáneamente, era indispensable la intervención quirúrgica. Esto
significaba muchas veces una colectomía a ciegas, procedimiento de elevada
mortalidad y morbilidad. Esta circunstancia fue un estímulo para el desarrollo de la
infusión arterial mesentérica de vasopresina, la que se ha demostrado efectiva para el
control de la hemorragia y ha permitido que la intervención quirúrgica sea electiva o,
muchas veces, innecesaria. La infusión selectiva intraarterial de vasopresina,
aprovechando el mismo catéter de la angiografía, logra detener el sangramiento en
alrededor del 80 % de los pacientes en quienes se demuestra extravasación del medio
de contraste.
Otra alternativa de tratamiento, en casos que no han respondido a la perfusión de

vasopresina y que son de alto riesgo quirúrgico, es de embolización superselectiva del
vaso sangrante a través del catéter de angiografía. Este recurso terapéutico, que ha
dado resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas
altas, no ha tenido la misma difusión en pacientes con sangramiento intestinal bajo, ya
que, al menos teóricamente, puede provocar necrosis de la pared intestinal.
El uso terapéutico de la colonoscopía se limita la electrocoagulación de lesiones como

la angiodisplasia y la resección de pólipos. La experiencia acumulada es escasa,
porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados, que
raramente requieren un procedimiento endoscópico con el fin de cohibirla. Además,
como la angiodisplasia es difícil de reconocer endoscopicamente, aun cuando el
sangramiento es activo, su electrocoagulación es infrecuente. Se han comunicado
recientemente experiencias con electrocoagulación endoscópica para el tratamiento
de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. De estas series se puede
concluir que éste es un procedimiento de baja morbilidad, pero el seguimiento por 2 -
36 meses mostró recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos.
Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias, el próximo paso es

el tratamiento quirúrgico.
Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertículos de

Meckel, tumores del intestino delgado, reduplicación intestinal, cáncer de colon,
enteritis actínica, malformaciones arteriovenosas congénitas o enfermedad de Crohn,
la resección segmentaria es el tratamiento de elección. En el sangramiento masivo
causado por colitis ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del
colon, sólo la proctocolectomía asegura el control de la hemorragia.
Mucho más frecuentes, y también difíciles, son los problemas que surgen en relación a
las indicaciones del tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 50 años con
hemorragia digestiva baja de origen colónico. El reconocimiento de la angiodisplasia y
los divertículos como las causas más frecuentes de HDB y que a menudo coexisten, ha
obligado a considerar críticamente las indicaciones de colectomías ciegas, totales o
segmentarias. La alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %)
después de colectomías segmentarias ciegas, y la elevada mortalidad operatoria de la
colectomía total (más de 10 %), han constituido un estímulo para limitar la resección
sólo al segmento de colon en que, según la arteriografía, se localiza la lesión
sangrante, ya sea divertículo o angiodisplasia. Esta posición puede ser discutible
cuando el divertículo sangrante se ubica en el colon derecho, como sucede a menudo
en pacientes con sangramiento de origen diverticular, ya que si todo el resto del colon
presenta divertículos, especialmente en el colon izquierdo, éstos también pueden ser
causa de hemorragias posteriores. Sin embargo la experiencia acumulada ha
demostrado que la resección segmentaria del colon que incluye el divertículo
sangrante, raramente se complica de recurrencia del sangramiento.
Finalmente, es necesario analizar si los procedimientos de diagnósticos y tratamiento

actualmente en uso (colonoscopía, arteriografía, infusión de vasopresina, cintigrama
abdominal y colectomía segmentaria o subtotal) han logrado realmente disminuir la
78
mortalidad de la HDB. La respuesta a esta interrogante no es fácil, y la que se obtenga
en la actualidad puede no ser exacta, ya que la comparación se hace con cifras de
mortalidad de series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiográfico y, por lo
tanto, el sangramiento que ha sido atribuído a divertículos puede, en realidad, haber
correspondido al de una angiodisplasia. Así y todo, la mortalidad de la HDB masiva
supuestamente diverticular era, hasta hace una década, de alrededor del 12 %. Esta
cifra disminuye a un 5 % si solamente se consideran los pacientes han sido estudiados
por medio de la angiografía. Si el manejo de estos pacientes se considera en una
forma prospectiva y de acuerdo a un protocolo racional, del que oportunamente surja
el procedimiento terapéutico adecuado, la mortalidad puede ser aún más baja, como
se ha demostrado recientemente.
Finalmente, pese al uso de modernos procedimientos diagnósticos, siempre queda una

cifra de alrededor de un 10 % de pacientes en quienes no es posible determinar el sitio
ni la causa del sangramiento en la HDB masiva.
Tabla
Causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja
Ancianos (> 65
Niños Adolescentes Adultos
años)
Enf. inflamatoria
Enf. diverticular de
Div de Meckel Div de Meckel (colitis ulcerosa -
colon
enf. de Crohn)
Enf. inflamatoria Enf. diverticular Angiodisplasia
Pólipos juveniles
(colitis ulcerosa) de colon Cáncer colorrectal
Reduplicación
F. tifoidea Cáncer colorrectal
intestinal
Malformaciones Malformaciones Fiebre tifoidea
vascular vasculares Angiodisplasia
Enfermedad Diverticular del Colon

(ED)
DEFINICIÓN
La ED del colon se define como la presencia de divertículos en la pared del colon

derivada de una anormalidad de las capas musculares.
ETIOLOGÍA
La mayoría de los divertículos son adquiridos y se originan por pulsión debido a un

aumento de la presión intraluminal. La anomalía muscular (engrosamiento de la capa
muscular) sería secundaria a la disminución de la fibra natural en la dieta que
disminuye el volumen de las deposiciones, de manera que para propulsarlas a lo largo
del colon, éste debe realizar poderosos movimientos de segmentación que generan
zonas de alta presión intraluminal, produciendo así la pulsión de la mucosa a través de
79
las capas musculares en sus puntos débiles que corresponden a la penetración de los
vasos sanguíneos que irrigan la mucosa.
DISTRIBUCIÓN ANATÓMICA DE LOS DIVERTÍCULOS EN EL COLON
El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides, pero no es

infrecuente el compromiso de todo el colon. El recto nunca está comprometido.
Existen también divertículos aislados del colon derecho o ciego, éstos generalmente
son congénitos y están constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de
los adquiridos en donde está ausente la capa muscular.
INCIDENCIA
Se observa en el 10% de las autopsias. Poco frecuente en pacientes menores de 35

años y la incidencia aumenta con la edad, a los 85 años alrededor del 70% de los
pacientes tienen divertículos.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
La mayoría de los pacientes portadores de divertículos son asintomáticos y el

diagnóstico es incidental. La ED en pacientes jóvenes adquiere un curso mas agresivo.
Las complicaciones cuando ocurren afectan generalmente al sigmoides y son de
carácter inflamatorio, la hemorragia digestiva sin embargo se origina en divertículos
del colon y en su mayor parte del lado derecho. Se estima que entre el 10 - 25% de los
pacientes con ED presentan inflamación peridiverticular durante el curso de su vida y
la incidencia de esta complicación aumenta con el tiempo.
FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA
I. ED asintomática
II. ED sintomática Simple
Complicada Plastrón
peridiverticular
- Diverticulitis
Absceso
peridiverticular
- Perforación
- Hemorragia Digestiva
- Fístulas
- Obstrucción
La ED asintomática no presenta síntomas y el diagnóstico se realiza en forma

incidental al realizar una enema baritada o colonoscopía por otros motivos. La ED
sintomática simple presenta síntomas tales como constipación y/o diarrea,
meteorismo y dolor en la fosa ilíaca izquierda. Sin embargo son síntomas inespecíficos
y son a veces, en un análisis superficial, erróneamente atribuidos a una ED, en
circunstancias que a menudo corresponden a un trastorno funcional coexistente del
colon. De allí que no es posible reconocer síntomas propios y característicos de la ED
del sigmoides, con excepción de aquellos que conforman el cuadro de una
diverticulitis aguda.
80
En la diverticulitis aguda los síntomas van a depender de la magnitud del proceso
inflamatorio, plastrón o absceso peridiverticular. El paciente presenta dolor en la fosa
ilíaca izquierda, cambio del hábito intestinal, taquicardia y alza térmica. El examen
físico revela dolor en la fosa ilíaca izquierda, empastamiento y/o masa palpable. La
perforación puede originarse a partir de un absceso peridiverticular y los síntomas que
el paciente presenta son aquellos propios de una peritonitis de carácter purulento
(grave compromiso del estado general, fiebre, taquicardia, abdomen agudo). La
perforación libre, sin absceso (peritonitis estercóracea), es poco frecuente, pero de
alta mortalidad. Desgraciadamente en ambos tipos de perforación los síntomas son
poco claros en el tiempo y se producen en pacientes de edad avanzada.
La hemorragia digestiva en la ED generalmente es de origen arterial y por lo tanto

grave, compromete rápidamente la hemodinamia del paciente y aparece como el
único problema y rara vez acompaña a la ED de carácter inflamatorio. En el 80% de los
casos cede en forma espontánea con las medidas médicas habituales (reposo,
transfusiones).
La fístula en la ED complicada mas frecuente es la colovesical que se manifiesta con

neumaturia y/o infecciones urinarias crónicas recidivantes. Es sorprendente que la
mayoría de las veces el paciente no relata antecedentes que hicieran pensar en una
crisis previa de diverticulitis.
En cuanto a la obstrucción su incidencia es baja y siempre debe plantearse el

diagnóstico diferencial con una neoplasia del colon. Sin embargo es frecuente en
pacientes que presentaron una o más crisis de diverticulitis aguda como resultado de
esto, el segmento de colon comprometido se deforma y estrecha dando lugar a
dificultad del avance del contenido fecal que se traduce en molestias permanentes de
dolor en fosa ilíaca izquierda y distensión abdominal.
DIAGNÓSTICO
La ED es una de las patologías de la Gastroenterología donde la clínica tiene un rol

fundamental en el diagnóstico propio de la enfermedad y en establecer el diagnóstico
diferencial con otras patologías ya sea en la ED simple o complicada.
La enema baritada o la colonoscopía muchas veces certifica la presencia de

divertículos en el colon en pacientes asintomáticos y muchos autores han definido esta
condición como Diverticulosis.
El diagnóstico se plantea en la ED complicada. En la Diverticulitis Aguda el diagnóstico

es fundamentalmente clínico basado en la anamnesis y el examen físico, ya que
exámenes invasivos como la enema baritada y/o colonoscopía están contraindicados
en la etapa aguda. Sin embargo la introducción de la ecografía y el scanner han
constituido elementos importantes para confirmar el diagnóstico y establecer el
compromiso anatómico del segmento de colon afectado. En el caso de un absceso
peridiverticular el scanner además de confirmar el diagnóstico, permite en algunos
casos realizar un drenaje percutáneo de la colección a fin de diferir la cirugía.
En la hemorragia digestiva baja a pesar de demostrar la presencia de divertículos no

significa necesariamente que el paciente sangra de los divertículos, sino que existen
otras enfermedades degenerativas (angiodisplasia) capaces de producir sangramiento.
De allí la importancia de la angiografía.
La fístula colovesical puede ser demostrada a través de una enema baritada o

citoscopía, sin embargo no siempre es posible.
81
TRATAMIENTO
En la ED asintomática o diverticulosis el paciente tiene que estar informado de su

condición. El aumento de la fibra natural en la dieta al parecer podría disminuir las
posibilidades de complicación, esto también vale para la ED sintomática simple.
La diverticulitis debe ser siempre tratamiento médico encaminada a tratar el problema

local (reposo digestivo, antibióticos) sin embargo, cuando a pesar del tratamiento
médico no es posible controlar el problema local debe surgir el tratamiento quirúrgico.
La técnica quirúrgica empleada depende de varios factores: condiciones generales del
paciente, compromiso del segmento de colon afectado y fundamentalmente de la
experiencia del equipo quirúrgico.
El problema se plantea frente al paciente que ha tenido una crisis de diverticulitis

aguda y respondido al tratamiento ¿Debe ser operado en forma electiva?. Esto al
parecer depende de algunos factores: el paciente joven (menor de 50 años) debe
operarse en forma electiva ya que la morbi mortalidad quirúrgica tiene un riesgo muy
razonable (1%) y dada la historia natural de la enfermedad una nueva crisis
diverticular al operarlo de urgencia tiene un 10% de mortalidad. En cambio en
pacientes de edad avanzada que generalmente presenta patología asociada (HTA,
diabetes, patología coronaria), se debe ser mas prudente y el tratamiento quirúrgico
se plantea sólo frente a las complicaciones. En el caso de una fístula colovesical
siempre el tratamiento debe ser quirúrgico al igual que una perforación.
En la hemorragia digestiva la cirugía se realiza frente a una hemorragia exanguinante

o bien a una hemorragia recurrente, pero siempre es necesario realizar un esfuerzo
para definir el origen y altura del sangramiento para así definir el tipo de técnica
quirúrgica a realizar.
Urgencias de Colon
Las urgencias colónicas son derivadas de todos aquellos cuadros clínicos o condiciones
capaces de producir obstrucción, perforación, alteraciones vasculares o rupturas del
colon.
OBSTRUCCIÓN
La obstrucción del intestino grueso puede resultar de la progresión de numerosas

enfermedades colónicas. La causa más común en el adulto es el carcinoma (70%).
Causas menos frecuentes, pero importantes son el vólvulo, el fecaloma y la
diverticulitis. Otras causas que ocasionalmente aparecen son la enfermedad de Crohn,
compromiso extrínseco por tumores de otras localizaciones, procesos inflamatorios
pelvianos, ileo biliar, invaginaciones, entre otros.
El diagnóstico se hace en base a síntomas y signos propios del cuadro clínico de que
se trate; sin embargo, estarán presente la distensión progresiva, el dolor, la falta de
expulsión de gases y deposiciones, la aparición tardía de vómitos y la repercusión
sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la válvula
ileo-cecal.
82
Al examen físico encontramos distensión abdominal, timpanismo y alteración de los
ruidos hidro-aéreos junto a dolor más o menos intenso o signos de abdomen agudo en
caso de gangrena intestinal.
CARCINOMA
El cancer de colon es la causa más frecuente de obstrucción de colon, sin embargo, no

es su cuadro clínico más frecuente. La forma obstructiva no alcanza el 20%, son más
frecuentes síntomas como el cambio del hábito intestinal y los sangramientos. La
obstrucción es más propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y recto ya
que estos tumores tienden a ser anulares y la deposición en este tramo del intestino
es más sólida. La obstrucción de los tumores de colon derecho donde la deposición es
líquida ocurre cuando existe compromiso de la válvula ileo-cecal.
El diagnóstico surge de la historia clínica, los hallazgos físicos, la radiología y estudios

como el enema baritado, colonoscopía o rectoscopía y en algunos casos el Scanner
logra demostrar el tumor.
El tratamiento para toda obstrucción intestinal es quirúrgico, y será diferente según la

ubicación del tumor. Con mayor frecuencia una hemicolectomía derecha con
anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon derecho; colostomía
proximal en asa o colectomía asociada a colostomía y fístula mucosa en caso de
tumores del colon izquierdo y colostomía proximal o resección colónica con colostomía
tipo Hartmann en tumores sigmoídeos.
En el caso de colostomía se hace la resección tumoral en un segundo tiempo luego de

preparación adecuada del paciente y el colon.
En el caso de resecciones con colostomía y fístula mucosa u operación de Hartmann se

reconstituirá el tránsito no antes de 6 semanas posteriores al primer acto quirúrgico.
VÓLVULO
Vólvulo es la torsión de un órgano sobre su pedículo. El vólvulo de colon es la torsión

de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio.
Produce síntomas derivados de la obstrucción del lumen intestinal, de la gangrena por

compromiso vascular o de ambos.
El vólvulo de sigmoides es el más frecuente alcanzando un 75%; menos frecuentes son

el vólvulo de ciego, colon transverso y ángulo esplénico.
En muchos paises el vólvulo de colon es menos frecuente como causa de obstrucción

intestinal que el cancer y la diverticulitis; sin embargo, en otros como el nuestro, Brasil
e India, ocupa el segundo lugar.
En extensas revisiones bibliográficas de obstrucciones intestinales por vólvulo, su

incidencia varía entre el 4% (Estados Unidos) y el 54% (Etiopía).
El factor más importante en la génesis del vólvulo sigmoídeo y colon transverso es la

presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre y extremos cercanos; en el
caso del vólvulo de ciego es la incompleta fijación al retroperitoneo.
El vólvulo de sigmoides es más frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia

ocurre en paciente de la quinta y sexta década de la vida. El vólvulo de ciego es
levemente más frecuente en mujeres y en pacientes francamente más jóvenes.
83
Condiciones precipitantes o factores asociados al vólvulo de colon son la constipación
crónica, la enfermedad de Hirschsprung, el Chagas, el Parkinson y el abuso de los
enemas evacuantes.
El tratamiento de los vólvulos puede ser por descompresión endoscópica o quirúrgica.

Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento endoscópico porque tiene alta
eficiencia de resolución (80%) y baja mortalidad (2%). Además permite posteriormente
preparar al paciente adecuadamente para una cirugía electiva.
El tratamiento definitivo más aceptado es la resección el segmento volvulado ya que

la descompresión endoscópica se asocia a corto plazo a un elevado índice de recidiva.
DIVERTICULITIS
Grados variables de obstrucción colónica ocurren en más de la mitad de los pacientes

con diverticulitis. Esta obstrucción parcial se debe a la inflamación el edema y el
espasmo de la pared colónica. Obstrucción completa por diverticulitis ocurre en el 10%
de los casos y se asocia a la formación de abscesos peri-colónicos o a los cuadros
repetidos de diverticulitis que llevan a la fibrosis y estenosis.
En presencia de una obstrucción parcial el tratamiento indicado sería el reposo

intestinal y terapia antibiótica. En el caso de obstrucción completa lo indicado sería la
resección del segmento comprometido asociado a una colostomía y cierre del muñón
rectal. (Hartmann).
FECALOMA
El fecaloma es la impactación de material fecal, lo que ocurre con mayor frecuencia en

el recto (98%). Ocasionalmente y dependiendo de su tamaño pueden quedar
impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido).
Esta situación ocurre por la falta de preocupación en pacientes postrados por

traumatismos o patología neurológica que van acumulando las deposiciones hasta la
formación del fecaloma. Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon
asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas.
El diagnóstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes, la presencia de

dolor rectal intenso y sensación permamenente de pujo doloroso.
Fácilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopía. En algunas oportunidades,

especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden diagnosticarse por masa
abdominal hipogástrica y fosa ilíaca izquierda. Otra característica del fecaloma rectal
es la incontinencia porque produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque
produce dilatación permanente del esfínter interno.
Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes, enemas evacuantes o
ambos. Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias
capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a través de una sonda rectal). Rara vez
es necesario el tratamiento quirúrgico y esto ocurre en presencia de grandes
fecalomas suspendidos; debiendo realizarse una sigmoidectomía con el fecaloma
incluido y colostomía más cierre del muñón rectal.
PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DEL COLON
Esta condición que aparece como una obstrucción adinámica del colon, se debe a la
dilatación masiva y significativa sin una aparente obstrucción mecánica. El mecanismo
no está claro, pero aparentemente se debe a una disfunción del plexo sacro
parasimpático.
84
Se asocia a patologías diversas graves tanto intra-abdominales como extra-
abdominales y sepsis de diferentes orígenes.
El tratamiento es médico con descompresiones colonoscópicas o quirúrgicas con la

realización de una cecostomía.
PERFORACIÓN
La perforación libre del intestino grueso secundaria a enfermedades colónicas es una

condición poco común, gravísima, asociada a una alta mortalidad (30%) y que
requiere de una operación de emergencia.
Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. Las patologías
que pueden producir este cuadro son la enfermedad diverticular, el carcinoma, la
colitis ulcerosa, el Crohn de colon y el megacolon tóxico. El motivo de la operación es
extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. El cuadro clínico
se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso, de comienzo brusco acompañado de
defensa muscular involuntaria o blumberg.
Radiológicamente se verá aire libre sub-diafragmático (50% de los casos). No es

recomendable la realización de procedimientos endoscópicos.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
La perforación en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre

las hojas del meso-colon por lo que dan origen a un absceso peri-colónico o un
flegmón. Sin embargo, en forma muy inhabitual se producen perforaciones de
divertículos hacia la cavidad abdominal dando origen a una peritonitis estercorácea
difusa.
CARCINOMA
La perforación de un cancer de colon es infrecuente y ocurre según varias series

revisadas en alrededor del 9%. La perforación puede ocurrir en relación al tumor o en
el colon proximal producto de sobredistensión.
COLITIS ULCEROSA
La perforación del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un megacolon tóxico es

inusual (0.3%) y ocurre en el colon sigmoides preferentemente y al inicio de una crisis
grave.
COLITIS DE CROHN
La perforación libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es
infrecuente y ocurre en alrededor del 1%.
MEGACOLON TÓXICO
El megacolon tóxico es una grave condición en la cual el colon inflamado se dilata

significativamente produciendo distensión abdominal y severo compromiso del
paciente. Si no es tratado precozmente conduce a la perforación intestinal. Se asocia a
la colitis ulcerosa, la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa.
COLONOSCOPÍA
85
La perforación del colon en el curso de una colonoscopía es una complicación conocida
del procedimiento. Su incidencia aumenta si se realiza polipectomía o el paciente es
portador de una enfermedad inflamatoria del colon sobretodo en fase aguda o en
presencia de múltiples orificios diverticulares. La incidencia varía entre 0.1% para las
endoscopías de estudio hasta 1% en las polipectomías.
En caso de presentarse esta complicación la cirugía y sutura intestinal son el

procedimiento más seguro y la evolución posterior es excelente dada la preparación
de colon realizada antes de la colonoscopía.
HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLÓNICO
La hemorragia masiva colónica se define como la hemorragia capaz de comprometer

hemodinámicamente al paciente y que requiere de 2.000 cc. de sangre o su
equivalente en glóbulos rojos para compensar al paciente.
Si bien no es fácil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de la

arteriografía, la cintigrafía y la colonoscopía de urgencia permiten un diagnóstico
mucho más preciso y no pocas veces la terapia inmediata.
Se asocian a hemorragias de origen colónico la angiodisplasia, el carcinoma, la

enfermedad diverticular, la colitis isquémica y las enfermedades inflamatorias del
colon.
A diferencia de otras patologías que causan urgencias colónicas, las hemorragias en

general son autolimitadas y rara vez llegan a la cirugía de urgencia. Cuando esta es
necesaria porque el sangramiento persiste se debe realizar la resección del segmento
comprometido y otras veces una colectomía sub-total.
ANGIODISPLASIA
Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y propias de

pacientes mayores. Su diagnóstico surge de la historia, arteriografía y colonoscopía.
De repetirse los sangramientos por esta causa debe realizarse una hemicolectomía
derecha.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Aproximadamente un 50% de la población mayor de 60 años es portador de

divertículos. Un 20% de ellos va a sangrar leve a moderadamente durante su vida, 5%
de ellos presentará una hemorragia digestiva masiva y 25% de ellos resangrará si no
se reseca el colon comprometido.
La enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon sigmoides, por lo

que ante la eventualidad de tratamiento quirúrgico será ese el segmento a resecar. De
existir una enfermedad diverticular extensa la indicación será una colectomía sub-
total.
CARCINOMA
El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso, escaso o moderado. Rara vez
es causa de una hemorragia masiva; sin embargo, esto ocurriría en aproximadamente
un 10% según grandes revisiones.
PÓLIPOS
86
Los pólipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y más raramente
hemorragia masiva.
COLITIS ISQUÉMICA
La colitis isquémica se caracteriza por una disminución del flujo arterial a un segmento
del colon y la respuesta más frecuente a esta situación es la hemorragia masiva. Rara
vez la colitis isquémica llega a la gangrena.
Los cuadros clínicos que más se asocian a ella son el shock, uso de estrógenos y
cirugía vascular con ligadura de la arteria mesentérica inferior.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un síndrome

disentérico; sin embargo ocasionalmente puede presentar una hemorragia masiva (1%
a 2%). De las colectomías hechas de urgencia por colitis ulcerosa un 10% son por
hemorragia masiva.
La incidencia de hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente; sin

embargo esporádicamente hay casos publicados.
TRAUMATISMO DEL COLON
Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden dañar algún segmento del
colon. El diagnóstico precoz y su reparación disminuyen significativamente la
morbilidad y mortalidad que derivan de ellas.
Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequeña y única estamos
autorizados a suturarla. De existir heridas transfixiantes a múltiples es preferible
practicar una resección del colon comprometido.
Las heridas del colon izquierdo es cambio, es preferible suturarlas y acompañarlas de

una colostomía proximal.
El colon sigmoides es el segmento colónico que se compromete más frecuentemente

en la contusión abdominal. La indicación para esta situación es sutura y colostomía
proximal.
Ostomías
DEFINICIÓN
Ostomía es una apertura de una víscera hueca al exterior, generalmente hacia la

pared abdominal, pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o el urinario. De
acuerdo al segmento exteriorizado es la denominación que reciben. Ejemplos de
ostomías digestivas: Colostomía, Ileostomía, Esofagostomía, Gastrostomía y
Yeyunostomía.
COLOSTOMÍA
87
Colostomía es definida como la creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel
de la pared abdominal y su propósito es desviar el tránsito intestinal y/o descomprimir
el intestino grueso.
Las primeras colostomías fueron realizadas en el siglo XVIII y XIX por cirujanos
franceses Maydl en 1884 describió la técnica de la colostomía en asa sobre un
vástago. En 1908, E. Miles describe la colostomía sigmoidea terminal con resección
abdominoperineal y Hartmann en 1923 popularizó el procedimiento quirúrgico de
resección del colon sigmoides con colostomía terminal y cierre del muñón rectal para
obstrucción del colon sigmoides o recto superior, procedimientos quirúrgicos que aún
se realizan en la actualidad.
Las indicaciones para realizar una colostomía son variadas, entre ellas las más
importantes son:
1. La obstrucción de colon sigue siendo una de las causas mas

frecuentes ya sea por patología maligna o benigna como lo son la
enfermedad diverticular obstructiva, enfermedades inflamatorias del
intestino grueso, estenosis del colon post-radioterapia o de origen
isquémico.
2. La perforación de colon como resultado de patología benigna o
maligna, se acompaña de peritonitis localizada o generalizada, lo que hace
no aconsejable efectuar resecciones y anastómosis inmediata. En tales
situaciones una colostomía es lo recomendable, además de la resección
del segmento patológico comprometido.
3. Los traumatismos de colon son una gran fuente para la creación de
colostomías. Heridas pequeñas (que comprometen menos del 25% del
perímetro del colon) con poca contaminación fecal intraabdominal,
pacientes hemodinámicamente estables y operados dentro de las primeras
6 horas de ocurrido el traumatismo pueden ser cerradas en forma
primaria. Sin embargo, daño tisular severo, grandes laceraciones, zonas
con desvascularización, shock prolongado, asociado con lesiones de otros
órganos requieren ser tratadas con colostomía, que puede ser en las
siguientes modalidades:
o Exteriorización del segmento lesionado a modo de colostomía.
o Reparación primaria de la lesión y colostomía proximal
(habitualmente en heridas de recto).
o Resección del segmento de colon lesionado, con colostomía
proximal y fístula mucosa (colon distal exteriorizado)
o Resección del segmento de colon lesionado, con colostomía y
cierre del muñón distal (Operación de Hartmann).
Existe un grupo de pacientes que se encuentran en una etapa intermedia

entre estos 2 tipos de lesiones y pueden ser tratados en la modalidad de
precolostomías que consiste en el cierre primario de la lesión y la
exteriorización de este segmento suturado. En aproximadamente un 50%
de estos pacientes, el colon puede ser retornado a la cavidad abdominal
entre los 10 y 14 días. El resto de los pacientes, en que las suturas cede, la
exteriorización se transforma en una colostomía formal.
4. Otras razones para efectuar colostomía son intervenciones

quirúrgicas. La resección del recto en su totalidad en continuidad con el
aparato esfinteriano requiere de la confección de una colostomía terminal
y permanente, generalmente en colon descendente o sigmoideo. Una
resección anterior de recto baja o una anastómosis coloanal en general
deben ser protegidas con colostomías transversas en asa (colostomía de
Wangensteen) que son a su vez colostomías temporales y que no desvían
el tránsito en su totalidad.
88
TIPOS DE COLOSTOMÍAS
COLOSTOMÍA TERMINAL
Que una colostomía sea permanente o temporal depende fundamentalmente del

proceso patológico por la cual se realizó. Es importante definir esto al realizarla ya que
un gran número de colostomías que pretendieron ser temporales se transforman en
permanentes en la medida que el cuadro clínico de base no logre resolverse. Si la
colostomía va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el
tránsito) realizada en un lugar de fácil manejo para el paciente y lo más distal posible
ya que las deposiciones son mas formadas. El lugar mas adecuado para este tipo de
colostomía es en el cuadrante inferior izquierdo, por debajo del ombligo, 1 3-4 cm.
lateral a la línea media y transrectal, fijando el peritoneo a la serosa del colon y
también el mesocolon a la pared lateral del abdomen, evitando así una serie de
complicaciones que analizaremos más adelante. En aquellos pacientes que requieren
de reconstrucción del tránsito intestinal, esta debe realizarse a través de una
laparotomía a lo menos 8 semanas de efectuada la colostomía, para dar tiempo que se
resuelva la inflamación generada por el acto quirúrgico.
COLOSTOMÍA EN ASA
Es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal en forma temporal, sin

desviarlo en forma completa. Se usa para proteger anastómosis difíciles de realizar por
ejemplo resección anterior baja, anastómosis coloanales, en traumatismo de recto
para proteger la reparación, desviar el tránsito intestinal en heridas perineales
complejas o infecciones perineales graves (Síndrome de Fournier o fasceitis
necrotizante de periné). Su confección es muy sencilla, se extrae un asa de colon a la
superficie de la piel a través de una apertura en la pared abdominal a través del
músculo recto abdominal. Esta exteriorización se asegura con un vástago de vidrio o
plástico en el mesocolon, el que se mantiene por 7-10 días, lo cual permite que la
serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad
peritoneal una vez retirado el vástago. En general estas colostomías se maduran en
forma inmediata, es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la pared
abdominal. Tiene la ventaja sobre otras colostomías que es de fácil cierre ya que solo
requiere una cirugía local y no una laparotomía formal como lo necesita una
colostomía terminal. Hay nuevas técnicas quirúrgicas que permiten efectuar
colostomías en asa de tipo terminal, que se confeccionan con suturas mecánicas
dejando el cabo distal adherido a la colostomía a manera de fístula mucosa.
CECOSTOMÍA
Es un procedimiento descompresivo que está destinado a drenar gas y líquido, pero no

sirve para material particulado: En general se realiza a través de una sonda tipo
Petzer. Malecot o Foley calibre 32 French. Una cecostomía abocando el ciego a la piel
es de difícil manejo ya que el contenido ileal es líquido y difícil de controlar en una
ostomía plana como generalmente lo es la cecostomía.
En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostomía, un vólvulo de
ciego que ha sido destorcido y que no amerite resección, se puede tratar con una
cecostomía con sonda en fosa ilíaca derecha, esto sirve para fijar el ciego a la pared
abdominal y evitar la recurrencia.
89
Otra patología que puede ser tratada con una cecostomía es la pseudo-obstrucción de
colon o síndrome de Ogilvie, también esta patología se puede solucionar realizando
colonoscopía seriadas y de esta manera evitar el estallido de la región cecal.
Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y

anastómosis primarias. Si las condiciones locales o generales del paciente no lo
permiten, es recomendable efectuar una ileostomía y fístula mucosa con el colon distal
a la resección.
ILEOSTOMÍA
Es la apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. Esta cirugía es mas exigente
en su confección que una colostomía debido a que el contenido ileal es mas líquido y
muy rico en enzimas proteolíticas que dañan la piel al estar expuestos a ella, de
manera que esta ostomía debe ser siempre protruida, 2-3 cm. sobre el plano de la piel.
La elección del sitio donde efectuarla es de vital importancia. en general cuadrante
inferior derecho del abdomen por debajo del ombligo a través del músculo recto
abdominal, alejado de prominencias óseas, de pliegues de la piel y cicatrices.
El flujo diario a través de una ileostomía es de 500 a 800 ml, con un pH levemente
inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. La descarga ileal es
continua, aumentando levemente después de la comidas, transgresiones alimentarias,
episodios de gastroenteritis, obstrucciones parciales o recurrencias de enfermedades
inflamatorias.
Existen estudios que demuestran que estos pacientes viven en un estado de leve
deshidratación lo que hace que tengan niveles séricos de aldosterona alta como
respuesta a esta situación. Otras alteraciones metabólicas que presentan estos
pacientes son las formaciones de cálculos urinarios debido al estado permanente de
deshidratación por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de líquido. La pérdida
de sales biliares a través de la ileostomía y la interrupción de la circulación entero-
hepática ya sea por resección o inflamación del ileon hace que un grupo importante de
estos pacientes presenten una colelitiasis.
Las indicaciones para efectuar una ileostomía permanente han ido en franca
disminución en la actualidad, pacientes con colitis ulcerosa y poliposis familiar de
colon en la actualidad se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis
ileoanales. Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostomía temporal
mientras el reservorio se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana, En general en
estos casos se construye una ileostomía en asa, que requiere de una cirugía local para
reconstruir el transito. (8) semanas después de construida. La ileostomía en asa de
fácil construcción, se extrae un asa de intestino delgado a través de una apertura en la
pared abdominal, que puede realizarse con o sin vástago. Este vástago se deja por 7
días hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al celular y a la aponeurosis.
Para que la ileostomía quede protruida, se efectúa un corte en el borde
antimesentérico de la porción distal de intestino delgado y se evierte sobre la porción
proximal quedando protruida 2 a 3 cm., posteriormente se suturan los bordes del
intestino a la piel de la ostomía.
La construcción de una ileostomía terminal o de tipo Brooke en estos momentos se

reserva para pacientes portadores de una colitis de Crohn extensa en que la decisión
terapéutica sea realizar una proctocolectomía total. Se confecciona con una porción de
ileon distal de 6-8 cm. de largo, con buena irrigación, y se extrae a través de una
apertura en la pared abdominal. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al
orificio aponeurótico con suturas permanentes. la porción exteriorizada del intestino
delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostomía. Esta ostomía debe quedar
90
protruida de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de
ileostomía evitando el contacto con la piel.
COMPLICACIONES DE LAS OSTOMÍAS
ISQUEMIA O NECROSIS
De una ostomía es una situación grave que ocurre muy cercano a la cirugía (primeras
24 horas). Lo común es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o
en ostomías de tipo terminal. En caso de resecciones tumorales del colon sigmoides,
debe efectuarse ligadura de la arteria mesentérica inferior en su salida de la aorta,
esto puede hacer que la colostomía fabricada con colon descendente sea límite en
cuanto a irrigación y necrosarse. La confección de una ileostomía terminal requiere de
un segmento de ileon de aproximadamente 8 cms., conservando su irrigación para
extraerlo a través de la pared abdominal y poder evertirlo al exterior. Cuando este
segmento se torna inquémico, se reconoce porque cambia de coloración y sus bordes
no sangran.
Si la necrosis del colon o ileon exteriorizado va mas allá de la aponeurosis, la

indicación es efectuar en forma urgente una nueva ostomía, por el riesgo de
perforación hacia la cavidad peritoneal.
PROLAPSO
De una colostomía ocurre con mayor frecuencia en aquellas en asa y la causa es una
confección defectuosa al dejar un orificio aponeurótico demasiado grande y un colon
proximal redundante sin fijarlo a la pared. Los prolapsos de ileostomía se originan por
razones similares, en caso de ileostomías terminales la falta de fijación del mesenterio
a la pared abdominal, es la causante del prolapso. En ocasiones el prolapso puede
tener compromiso vascular, lo que requiere de reparación inmediata.
Los prolapsos que ocurren en ostomías temporales se resuelven al reanudar el tránsito

intestinal, en cambio los que se presentan en ostomías permanentes, requieren de
corrección quirúrgica local o la fabricación de una nueva ostomía.
HERNIAS PARAOSTÓMICAS
Ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande o por localizar la
ostomía por fuera del músculo recto abdominal, tienen en general poca tendencia a
complicarse pero son molestas para el paciente en la medida que no logran adecuar
bien la bolsa de colostomía. La reparación puede ser local, reparando el orificio
herniario colocando una malla alrededor de la colostomía o simplemente reubicando la
colostomía en otro sitio. la hernias alrededor de la ileostomía son raras.
Retracción de la ostomía: Ocurre por inadecuada movilización del colon, pared

abdominal gruesa, o mesenterios cortos, esto hace que la colostomía sea umbilicada
provocando derrames frecuentes alrededor de la bolsa de colostomía. Requiere de
cuidados de la piel prolijos o simplemente fabricar una nueva ostomía.
Las retracciones de una ileostomía ocurren en forma frecuente y es una de las causas
mas comunes por las que hay que rehacer una ileostomía. Se originan por la
utilización de un segmento de ileon demasiado corto, por compromiso vascular
isquémico del segmento exteriorizado o por aumento excesivo de peso del paciente en
el post-operatorio.
ESTENOSIS
91
Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. Aparecen después de
isquemia del segmento exteriorizado, infección local o una apertura en la piel
demasiado pequeña. Si la estenosis está a nivel de la piel se puede reparar en forma
local, en cambio si está a nivel de la aponeurosis puede repararse localmente o a
través de una laparotomía.
ALTERACIONES DE LA PIEL
No menos importantes para el paciente son las alteraciones de la piel que se generan
cuando una ostomía ha sido mal confeccionada, en especial una ileostomía ya que el
flujo ileal es corrosivo y puede causar inflamación, infección y dolor en la zona.
Muchas de estas complicaciones deben ser anticipadas por el cirujano, realizando la

ostomía en un lugar de fácil acceso y visibilidad para el paciente, practicando una
ostomía a través del músculo recto abdominal, en un lugar de la piel que permite el
uso de aparatos protésicos que pueden ajustarse con facilidad.
Debemos considerar que una ostomía, sea temporal o permanente produce trastornos
sicológicos en estos pacientes tales como ansiedad, depresión, problemas sexuales y
finalmente aislamiento social. Por estas razones, frecuentemente requieren de apoyo
sicológico o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados que les sirven de
apoyo. La presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomías es de
gran ayuda para estos pacientes.
ESOFAGOSTOMAS CERVICALES
Están indicadas en lesiones agudas, por patología benigna, tales como ingestión de
cáuticos con necrosis transmural del esófago o en perforaciones esofágicas que cursan
con mediastinitis importante. En estos casos se efectúa un esofagostoma cervical, con
resección esofágica y colocación de drenajes en mediastino y pleuras, además de una
yeyunostomía de alimentación. La reconstrucción del tránsito se realiza con segmento
de colon o intestino delgado una vez que las condiciones del paciente lo permitan.
GASTROSTOMÍA
En la actualidad la indicación para efectuar una gastrostomía es alimentar al paciente

que no lo puede hacer por vía oral, por ejemplo AVE con disfunción de la deglución.
Esto se realiza a través de sondas que comunican el lumen gástrico al exterior. La
sonda puede instalarse por laparotomía o generalmente en forma percutánea con
ayuda de un endoscopio.
YEYUNOSTOMÍA
Las yeyunostomías pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un

segmento de intestino proximal, por ejemplo traumatismo duodenal o reparación de
un muñón duodenal complejo. Siempre se utiliza una sonda que comunica el lumen
intestinal al exterior. Las técnicas quirúrgicas para confeccionar una gastrostomía o
una yeyunostomía son similares. La técnica de Stamm preferentemente utilizada en
estómago crea un manguito alrededor de una sonda con varias suturas en bolsa de
tabaco. La técnica de Witzel más usada en yeyuno, realiza un túnel con intestino de
aproximadamente 6 cm., lo que proporciona una protección de tipo valvular a la
apertura yeyunal, lo que permite ingresar grandes volúmenes de alimentación sin que
éste refluya al exterior.
92
BIBLIOGRAFÍA
1. Abcarian H, Pearl RK. "Stomas" in The Surgical Clinics of North America. Dec.
1988 pag: 1296 - 1305.
2. Bubrick MP, Roistad BS. "Intestinal Stomas" in Principles and Practice of Surgery
for the colon Colon. Rectum ans Anus. 1992 pag: 855-905.
Problemas Proctológicos en la
Atención Primaria
Tres son los síntomas más frecuentes de consulta en patología proctológica. Estos son:
DOLOR, SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL.
Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar,
y el dolor espontáneo permanente que no tiene relación con la defecación.
En la génesis del dolor anal el esfínter interno juega un rol fundamental. La función de
éste es mantener un tonus del canal anal, impidiendo que en períodos de reposo y/o
ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontánea. El
individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfínter externo (contribuyendo así a
«estrujar» el recto); el esfínter interno, que es de musculatura lisa (involuntario), se
relaja. De esta forma ocurre la expulsión fácil del bolo fecal. Cada vez que existe
alguna injuria a nivel de la región anal (fisura anal, trombosis hemorroidal, absceso
perianal), el esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras
(espasmo). Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecación ya que el
esfínter interno no se relaja como debiera hacerlo. Esto implica que los pacientes que
presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente, dificultad
y temor al obrar, y por lo tanto tienden a la constipación.
En el caso de existir una fisura anal, el dolor se produce en el momento mismo de

obrar (ruptura del tegumento anal). El paciente queda con dolor post evacuación
debido al espasmo del esfínter. Cuando se trata de un hemorroide externo trombosado
el dolor coincide con un aumento de volumen en la región perianal. En este caso el
dolor es permanente, no tiene relación con la defecación y se exacerba al estar de pie
o al sentarse. En el caso de un absceso perianal el dolor es permanente en dicha
región, aumenta al sentarse y no se modifica con el acto de la defecación.
El diagnóstico de estas tres patologías se basa en la anamnesis del síntoma dolor y en

la inspección de la región perianal. Frecuentemente no es posible efectuar un tacto
rectal o una endoscopía, ya que por la hipertonía del esfínter interno del paciente no
tolera el examen.
De allí que la experiencia ha demostrado que el único método para relajar el esfínter
interno con la finalidad de disminuir el dolor anal es el CALOR LOCAL HUMEDO,
aplicado en forma de baños de asiento con agua caliente, antes y después de obrar,
para así impedir la contractura del esfínter anal.
Es de todo el mundo conocido la profusión y utilización de cremas, ungüentos y/

supositorios con fines proctológicos (fisura, hemorroides, etc.) Estos contienen
mezclas de productos diversos. No existe ningún trabajo científico serio que
demuestre la verdadera utilidad de estos productos, y por lo demás, así también lo
93
señala nuestra experiencia. Si bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor
anal es porque en cierto modo provoca relajación del esfínter interno y no por la
acción directa del fármaco que contiene el supositorio.
El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente médico y está orientado a

corregir la estitiquez y relajar el esfínter interno. Sino mejor a al cabo de un tiempo
adecuado (15 a 20 días) se debe recurrir a la esfinterotomía quirúrgica a fin de
terminar con el típico circulo vicioso de la fisura anal (fisura - espasmo esfinteriano -
dolor - temor y dificultad para obrar - estitiquez - fisura).
Cuando se trata de un absceso perianal, éste debe ser drenado siempre en forma
quirúrgica. Es un error tratarlo con antibióticos, que sólo van a entorpecer y complicar
la evolución natural del absceso. Los antibióticos se indican en el momento del drenaje
y 48 horas del post-operatorio.
El hemorroide externo trombosado se trata en forma médica semejante a la fisura

anal, agregando el reposo en cama. Sólo se debe realizar cirugía local (trombectomía)
cuando existe un trombo organizado, doloroso y/o ulceración de la piel por encima del
trombo.
La otra consulta frecuente es el sangramiento rectal. Este síntoma alarma siempre al

paciente y debe alertar al médico en el sentido que puede ser la expresión de una
neoplasia de colon y/o recto. Frente a este hecho se debe completar el estudio con un
examen endoscópico (rectoscopía o colonoscopía). Si descartamos las causas de
sangramiento anal por lesiones de colon y/o recto (cáncer, pólipos, rectitis actínica,
etc.), las causas más frecuentes de sangramiento anal se deben a hemorroides
internos o a una fisura. En el caso de esta última, el sangramiento rectal que se
produce al obrar va acompañado de dolor.
Respecto a los hemorroides debemos diferenciar los hemorroides internos de los

externos. Por su ubicación anatómica los síntomas de los hemorroides son distintos.
Los hemorroides internos se encuentran por encima de la línea pectinea, están
cubiertos de mucosa rectal y no tienen inervación sensitiva. Por lo tanto sus
manifestaciones son el sangramiento y/o prolapso producido por el traumatismo al
obrar, pero sin dolor. En cambio los hemorroides externos se encuentran ubicados por
debajo de la línea pectinea, están cubiertos de tegumento anal y poseen una rica
inervación sensitiva cutánea, de allí que los síntomas son el dolor y el ardor. El
sangramiento sólo se produce cuando existe un hemorroide externo trombosado y con
ulceración de la piel.
En la génesis de los hemorroides existen factores predisponentes (herencia, profesión,

embarazo) y factores desencadenantes (malos hábitos higiénicos, dietéticos y la
estitiquez). Ahora bien, la presencia de hemorroides en un paciente no
necesariamente significa que deba tener síntomas. Cuando existe algún traumatismo
local, la posibilidad de aparecer complicaciones de los hemorroides aumenta en forma
paralela en situaciones como la diarrea y/o estitiquez.
En mi experiencia me atrevería a decir que el 90% de los síntomas derivados de los

hemorroides son a causa de la estitiquez. De allí que el médico debe tratar de
solucionar este problema. Una vez resuelto, los síntomas derivados de los hemorroides
tienden a desaparecer con mucha facilidad. La estitiquez es la gran causante de
problemas proctológicos y el médico tiene la obligación de estudiar cada caso
individual y tratar de solucionarlo a través de medidas naturales (fibra, líquidos,
educación), sin necesidad de recurrir al uso de laxantes tan difundido en nuestro
medio.
Una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangramiento

espontáneo que se manifiesta manchando la ropa interior. Esta situación se produce
ya sea por la presencia de hemorroides internos prolapsados y erosionados, o bien a
94
un hemorroide externo trombosado en etapa de ulceración. En el primer caso no
existe dolor; en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la
región anal.
Respecto a la consulta por secreción anal, esta se manifiesta por sensación de ano
húmedo, manchando la ropa interior. La secreción puede ser sanguinolenta o
seropurulenta. Las causas más frecuentes son la presencia de hemorroides internos en
prolapso, la descarga de una fístula perianal y los condilomas acuminados perianales.
En estas situaciones el diagnóstico se realiza por la simple inspección anal. En los
pacientes de edad avanzada esta consulta es frecuente, junto a una incontinencia
parcial a los gases, debido a una hipotonía del esfínter anal, propio de la edad.
También el cáncer anal produce además de dolor, secreción de mal olor. Frente a la
sospecha de una neoplasia se debe realizar siempre estudio histológico.
El tratamiento de hemorroides internos en prolapso espontáneo y permanente, se

efectúa con cirugía, ya que la ligadura hemorroidal está reservada para grados
menores de prolapso. La fístula perianal siempre se resuelve a través de la cirugía. Los
condilomas acuminados cuando son pequeños se tratan con aplicaciones locales de
podofilina ó 5-Fluororacilo en crema (EFUDIX). Como estos productos se absorben,
nunca se deben aplicar durante el embarazo, por el riesgo del efecto teratogénico.
Como ustedes pueden apreciar es imposible resumir en pocas líneas el manejo de

pacientes con problemas proctológicos. La proctología es considerada una
especialidad dentro de la gastroenterología.
Espero haber contribuido a esclarecer algunos puntos críticos, que si bien es cierto son
simples, son a su vez muy importantes para lograr comprender algunas situaciones
por las cuales consulta estos pacientes.
Accidente Vascular Mesentérico
INTRODUCCIÓN
El Accidente Vascular Mesentérico (AVM) es un trastorno agudo de la circulación del

intestino, que de no ser reconocido a tiempo y tratado en forma eficaz, lleva al infarto
intestinal y a la eventual muerte del paciente. El AVM puede ser causado por variadas
patologías que comprometen a circulación visceral sea en forma focal o difusa, a nivel
arterial, capilar o venoso. El principal desafío para el médico es detectar el AVM antes
de que se constituya la necrosis intestinal que se manifiesta como abdomen agudo.
El diagnóstico del AVM continúa siendo fundamentalmente clínico. Aunque la

incidencia del AVM es relativamente baja (8.8 casos de AVM/1000 operaciones de
urgencia, UC 1983-89), para mejorar el pronóstico ominoso de esta emergencia el
médico debe considerar el AVM como diagnóstico diferencial, ante todo cuadro de
dolor abdominal agudo. Sólo así podremos reducir la elevada mortalidad de esta
enfermedad, históricamente do 50-100%.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN VISCERAL
El territorio esplácnico se irriga a través de 3 vasos: el tronco celíaco (TO), la arteria

mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI), que nacen en a
cara anterior de la aorta a la altura do T12, Li y L3 respectivamente. Existen
conexiones anatómicas normales entre los tres troncos, que cumplen un rol
fundamental como fuente de flujo colateral, ante la eventual oclusión de uno de ellos.
95
El tubo digestivo recibe la irrigación en el borde mesentérico, desde donde los vasos
se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde anti-mesentérico. Luego,
atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el plano
submucoso que nutre la extensa superficie mucosa.
La repercusión cirnica de la oclusión de la AMS depende del punto en que ocurre su

obstrucción, debido a la existencia de una protusa red colateral yeyuno ileal.
El intestino delgado en ayunas recibe el 10% del débito cardíaco, principalmente a

través de la AMS. El flujo basal aumenta en más del doble a los pocos minutos de la
ingesta alimentaria. El 75% del flujo intestinal se distribuye hacia la mucosa y
submucosa por su elevado requerimiento metabólico, el resto del flujo perfunde las
túnicas musculares encargadas de la propulsión del contenido intestinal.
EFECTOS DE LA ISQUEMIA AGUDA SOBRE LA PARED INTESTINAL
Interrumpida la perfusión tisular, se desencadena el daño intracelular con activación

de enzimas lisosomales. Se produce hemorragia submucosa y edema parietal. El
aumento de la permeabilidad y la desintegración de la mucosa facilitan la
contaminación y proliferación bacteriana. La capa muscular, más resistente a la
isquemia, inicialmente desarrolla hipertonicidad; al prolongarse la isquemia, la hipoxia
causa atonía, dilatación gradual y finalmente se completa la necrosis transmural.
CUADRO CLÍNICO
El accidente vascular mesentérica se puede originar por:
A. La obstrucción arterial (Isquemia Oclusiva, por trombosis o

embolia).
B. La vasoconstricción difusa arteriolar (Isquemia No Oclusiva)
C. La oclusión del retorno venoso visceral.
La causa más frecuente de AVM es la obstrucción embólica. La oclusión súbita de la

AMS se acompaña de dolor abdominal, generalmente de carácter cólico, localizado en
la región peri o supraumbilical. El paciente refiere náuseas, y la hipertonicidad
intestinal desencadena vómitos profusos y diarrea. Paradójicamente, en el examen
físico, el abdomen sólo revela aumento de los ruidos intestinales. La deshidratación
producto de vómitos y diarres, agrava Ia isquemia. A las pocas horas, por la atonía
intestinal, hay alivio transitorio del dolor, hasta que por daño transmural, aparecen los
signos de irritación peritoneal y el dolor se hace permanente.
El 6.3% de las embolias periféricas afecta la AMS. La embolia debe sospecharse en

todo paciente que presenta dolor abdominal de iniciación brusca, vómitos y/o diarrea
profusas, que tiene una historia de cardiopatía y/o arritmia en el examen físico, más
aún si refiere el antecedente de embolias previas o presenta un cuadro de embolia
concomitante en otro territorio. La ausencia de arritmia al momento del examen no
descarta la embolia (puede ser portador de fibrilación auricular paroxistica, trombo
intracavitario post infarto del miocardio, tumor intracardiaco, etc.). El cuadro clínico
puede ser confundido con gastroenteritis, ileo mecánico, pancreatitis o cualquier otra
causa de cuadro abdominal agudo.
La trombosis de la AMS casi siempre ocurre sabre una placa de ateroma ubicada en su
origen, también por disección aórtica y otras causas menos frecuentes.
Si la obstrucción ha dada tiempo al crecimiento de la circulación colateral, la oclusión

puede ser asintomática como vemos en algunos casos de arteritis de Takayasu. El
50% de los pacientes que presentan trombosis de la AMS tiene historia previa de
96
angina mesentérica, pérdida de peso importante y estigmas de enfermedad arterial en
otros territorios vasculares.
La trombosis venosa mesentérica ocurre en mas o menos el 10% de los AVM, es

generalmente segmentaria, produce edema de la mucosa, congestión hemorrágica
tanto de la pared como del mesenterio, y sangramiento luminal. La presentación
clínica se caracteriza por fiebre, dolor abdominal intermitente a veces tipo cólico, de
varios días de duración, con conservación del tránsito intestinal. Los vómitos, la
diarrea y el sangramiento aparecen tardíamente. Al examen hay distensión abdominal,
y en el alguno de los casos hay irritación peritoneal. Sobre el 80% de los pacientes
tiene un factor predisponente o asociado, entre los que destacan: cirugía abdominal
reciente, patología inflamatoria visceral, hipertensión portal, estados de
hipercoagulabilidad, neoplasias y el uso estrógenos.
El AVM no oclusivo es la necrosis intestinal en ausencia de obstrucción vascular

mecánica. Por lo general se presenta por débito bajo en pacientes cardiópatas o post-
operados críticos. Cualquier trastorno que requiera redistribución del débito cardíaco
puede inducir vasoconstricción esplácnica, y al prolongarse, puede desencadenar AVM
no oclusivo.
ESTUDIO DIAGNÓSTICO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO
Los exámenes de laboratorio no muestran alteraciones específicas. El AVM se asocia a

una marcada leucocitosis. Los gases arteriales muestran acidosis metabólica. Por
último, se observan elementos de deshidratación como hemoconcentración y uremia
pre-renal. El sitio de obstrucción de la AMS es un factor determinante en las
alteraciones de laboratorio: mientras más proximal es la oclusión, mayor es la
superficie intestinal comprometida, los cambios serán más precoces y severos.
La radiografía simple es inespecífica, revelando los niveles hidroaéreos de un ileo

intestinal y por lo tanto puede inducir a error diagnóstico. Establecido el infarto
intestinal puede aparecer gas en el territorio portal y signos de engrosamiento de la
pared intestinal. El examen diagnóstico por excelencia en el AVM es la angiografía, la
que debe incluir una visión lateral de la aorta para mostrar el origen de los vasos
viscerales. La trombosis venosa se demuestra fácilmente en la tomografía computada
de abdomen.
TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTÉRICO
Las primeras medidas terapéuticas en el AVM incluyen:
1. Vía venosa central para monitorización y corrección de la

hipovolemia.
2. Anticoagulación endovenosa (bolo de heparina 5000 UI).
3. Terapia antibiótica de amplio espectro.
4. Suspensión de drogas vasoactivas que afectan la circulación
esplácnica y corrección de factoros emboligenos o que reducen el
débito cardíaco (por ej. arritmias).
Confirmado el diagnóstico, la cirugía es el tratamiento de elección y consiste en la

embolectomía a revascularización, dependiendo de la causa del AVM. Si al momento
de la operación ya hay necrosis o gangrena, será necesaria una resección intestinal.
Ante cualquier duda sobre la viabilidad de algún segmento intestinal, es preferible
97
postergar la decisión de resección para una nueva exploración («second look»), la que
debe ser efectuada dentro de las horas siguientes.
La cirugía obtiene mejores resultados en los pacientes sin necrosis transmural, que no
requieren resección intestinal. En nuestro hospital entre 1983-98, en 28 pacientes con
AVM embólico confirmado con angiografía, la mortalidad en el grupo sin resección
intestinal alcanza a 5.3 %. Sin embargo, en el grupo con resección, el riesgo de muerte
sube a 22.2%. Los factores predictivos de mortalidad son edad, tiempo de evolución
preoperatorio, necesidad de resección de second look y las embolias múltiples.
BIBLIOGRAFÍA
1. Valdés F. Isquemia mesentérica aguda. Rev Chil Cir 1989;42:98-112

2. McKinsey JF; Gewertz BL. Acute mesontoric ischemia. Surg Clin NA 1998:72:307-
18
Obesidad Mórbida
La obesidad es un síndrome que se caracteriza por el aumento de la masa corporal al

punto que constituye un riesgo para la salud. Es un problema de etiopatogenia
compleja y multifactorial, incluyendo un componente genético, aspectos metabólicos,
sicológicos y sociales. Su prevalencia en el mundo y en Chile ha aumentado
progresivamente hasta constituir un problema de salud pública (1).
El diagnóstico es simple: consiste en relacionar el peso con la estatura del sujeto. En la

actualidad se utiliza el Indice de Masa Corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso
(en kg) por la talla (en metros al cuadrado). A esta relación simple, se le puede
agregar para mayor precisión medición de pliegues cutáneos, y otras determinaciones
como la bioimpedanciometría entre otros. Utilizado el IMC, se considera normal un
valor de 18.5 a 24.9 kg/ m2. Un valor entre 25 a 29.9 se considera actualmente como
pre-obesidad; obesidad clase I cuando el IMC va de 30 a 34.9; clase II entre 35 y 39.9,
y clase III u obesidad mórbida si el IMC supera los 40. Sujetos que tienen un IMC de 50
o más son considerados como "mega" obesos o "supe" obesos.
PATOLOGÍA ASOCIADA - RIESGOS DE LA OBESIDAD MÓRBIDA
A mayor IMC más riegos presentan los pacientes. Los riesgos derivan de la patología
asociada, cuya máxima expresión se alcanza en los obesos mórbidos. La patología
asociada de estos pacientes se presenta en la tabla 1. En la patología asociada es
particularmente frecuentemente la diabetes, la hipertensión, la patología coronaria y
las dislipidemias, todo lo cual se traduce en un importante aumento del riesgo de
muerte por enfermedad cardiovascular en ellos. Además los pacientes tienen
frecuentemente limitaciones físicas derivadas de problemas osteoarticulares.
Finalmente en ellos existe prácticamente siempre un fuerte componente de ansiedad
y de lucha por su autoestima, lo que contribuye a agravar su condición y a dificultar su
manejo.
Tabla 1
Patología asociada en el Obeso Mórbido
98
aproximada
1. Hipertensión Arterial 25%
2. Diabetes Mellitus 25 - 30%
3. Cardiopatía Coronaria 5%
4. Insuficiencia Respiratoria 5 - 10%
5. Dislipidemia 30%
6. Gota - Hiperuricemia 20%
7. Problemas Osteoarticulares 30 - 40%
Otros
La patología asociada de tipo metabólica es claramente más frecuente en pacientes

con obesidad central o toraco abdominal en contraste con aquellos que presentan una
distribución pelviana o ginoide de su obesidad.
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA
El tratamiento de la obesidad es en general médico, incluyendo a los obesos mórbidos.

El tratamiento médico incluye tratamiento dietético y medicamentoso, apoyo
sicológico o siquiátrico y tratamiento conductual buscando la creación de nuevos
hábitos de actividad física y de alimentación entre otros aspectos. Si bien en los
pacientes con grados menores de obesidad el tratamiento médico tiene un porcentaje
de éxito aceptable, éste es excepcional en el obeso mórbido, aún considerando que
para definir el éxito del tratamiento médico las metas propuestas son relativamente
modestas: baja del 10% del exceso de peso y control adecuado de la patología
asociada. Dados los pobres resultados que se obtienen con las más diversas
alternativas de tratamiento médico en los obesos mórbidos es que desde hace 2 ó 3
décadas se consideró para estos pacientes el tratamiento quirúrgico. En la practica,
todos los pacientes llegan o son referidos a cirugía después de un largo y variado
historial de tratamiento médico, de éxito parcial y fugaz que les produce
frecuentemente una desilusión mayor y un acentuado pesimismo.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La cirugía en los obesos puede ser de dos tipos:
1. Aquella destinada a extirpar tejido graso (lipectomias o

liposucciones), cuya indicación es principalmente cosmética. Esta cirugía
no se discute en esta presentación.
2. Cirugía gastrointestinal destinada a que el paciente baje de peso. En
esto se distinguen claramente 3 tipos distintos de procedimientos: a)
restrictivos, cuyo objetivo es que el paciente reduzca su ingesta
alimentaria. b) Productores de mala absorción, que consiguen su objetivo
generando mala absorción y esteatorrea. c) Procedimientos que combinan
ambos efectos: restricción de la ingesta mas un grado de mala absorción
parcial, especialmente de lípidos.
PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS
En este grupo están incluidas todas las formas de gastroplastía y también otros
procedimientos en franco desuso como la oclusión bucal o el balón intragástrico. Las
gastroplastías reducen la capacidad gástrica creando una bolsa pequeña (30 a 50 ml)
y dejando una comunicación al resto del estómago de un diámetro no mayor de 10
mms. Se utilizó durante algún tiempo la gastroplastía horizontal; sin embargo hoy se
99
utiliza cada vez menos por sus malos resultados. Otra variante en uso actualmente es
la gastroplastía vertical con banda* que crea una bolsa vertical paralela al ángulo de
Hiss, y que limita la pasada de la comida al resto del estómago a un orificio de salida
de 10 mms, rodeado por una banda de material sintético que impide su dilatación.
Esta variante mantiene vigencia hasta hoy. Sin embargo es cada vez más evidente
que sus resultados son inferiores al de otros procedimientos que combinan restricción
con mala absorción. Además el uso rutinario de material protésico también puede
tener complicaciones, lo que constituye otro inconveniente.
Otra alternativa, en evaluación actual es la banda inflable que se coloca en torno al

fondo gástrico por vía laparoscópica creando una estrechez gástrica o reloj de arena a
ese nivel. Este procedimiento actúa por mecanismos parecidos a los de la plastía
horizontal. Sus resultados preliminares no son alentadores. Una complicación de estos
procedimientos y de las gastroplastías horizontales es que se asocia a reflujo
gastroesofágico, ocasionalmente intenso y mortificante.
PROCEDIMIENTOS PRODUCTORES DE MALA ABSORCIÓN
Estos procedimientos también están actualmente en desuso. Sin embargo fueron los
primeros en ser utilizados masivamente, en la década de los años 60 y 70. La idea
surgió casualmente al efectuar una resección intestinal mayor en un paciente obeso,
que por esta vía normalizó su peso. Para evitar la resección y crear un procedimiento
reversible, se describió el by pass yeyuno ileal con algunas variantes. Este
procedimiento desfuncionalizaba el intestino, al seccionarlo a nivel del yeyuno alto,
haciendo luego una anastomosis de la boca yeyunal proveniente del estómago al ileon
terminal, abandonando el cabo excluido. Este procedimiento actúa generando mala
absorción: en términos de disminución de masa corporal los resultados fueron
adecuados. Sin embargo, sus complicaciones son variadas: litiasis renal, déficit de
vitaminas, patología perianal y sobre todo cirrosis hepática progresiva y de curso fatal.
El daño hepático se producía probablemente por proliferación y translocación
bacteriana con sepsis portal a partir del asa excluida, una variante de estos
procedimientos que anastomosa el asa excluida a la vesícula biliar previene esta
complicación. Sin embargo, las complicaciones propias de la esteatorrea persisten, por
lo que su uso es prácticamente experimental.
PROCEDIMIENTOS QUE COMBINAN RESTRICCIÓN CON MALA ABSORCIÓN

PARCIAL
Existen fundamentalmente dos procedimientos que actúan de esta forma: - el by pass

yeyuno gástrico y - el by pass bilio pancreático (técnica de Scopinaro). El primero es
uno de los procedimientos mas usados y considerado el "Gold'Standard", de esta
cirugía contra el que comparan su eficacia todos los demás: consiste en ocluir el
estómago en el fondo, dejando una bolsa muy pequeña y comunicar esta bolsa a un
asa en Y de Roux. Hay numerosas alternativas o variantes técnicas de esta operación.
Sin embargo dos son importantes: 1. el estómago puede ser ocluido (con sutura
mecánica) o seccionado para crear la bolsa. Nosotros preferimos la 2ª alternativa
porque minimiza el riesgo de que se abran los corchetes; 2. el asa en Y de Roux puede
ser corta (60 cms) o larga (150 cms o más). Mientras mas larga el asa mayor mala
absorción, por cuanto la mezcla entre la comida y la bilis y jugo pancreático se
produce más distante en el intestino. Nosotros preferimos la 2ª alternativa porque
ofrece resultados mas consistentes.
El by pass bilio pancreático es una técnica preconizada por Scopinaro en Europa (3):
combina una resección gástrica con un asa en Y de Roux aún más larga, dejando como
longitud efectiva de digestión y absorción sólo los 50 cms finales de intestino. Esta
técnica tiene el inconveniente de la resección gástrica que aumenta los riesgos y la
hace irreversible, por lo que su uso ha sido limitado.
100
ÉXITO DE LA OPERACIÓN
Si se define como éxito la pérdida de más del 50% del exceso de peso, la técnica que
mejores resultados ofrece, consistentemente, es el by pass yeyuno gástrico. Con ella,
aproximadamente el 80% de los pacientes o más tienen éxito. En las plastías
exclusivas la pérdida es menor y la mejoría de la patología asociada también es
menor. Otro aspecto importante es la mejoría progresiva de la diabetes, la
hipertensión y la insuficiencia respiratoria que acompaña a algunos obesos. En este
sentido, el by pass yeyuno gástrico también ha mostrado superioridad, que en el caso
de la diabetes puede llegar a ser espectacular, quedando el paciente euglicémico.
Todos los pacientes deben ser estudiados de acuerdo a un protocolo y formar parte de
un programa multidisciplinario para mayor garantía de éxito y para prepararse a las
restricciones propias de la operación. Nosotros incluimos, aparte de los estudios
metabólicos y generales, una endoscopía alta con test de ureasa y una ecotomografía
abdominal en todos los pacientes. La experiencia actual del Departamento de Cirugía
Digestiva de la Universidad Católica incluye 70 pacientes, sin mortalidad y con un
porcentaje de éxito superior al 80% de ellos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Maíz A. Introducción a la obesidad : epidemiología, diagnóstico y costo de la

obesidad. Congreso de Medicina Interna, 1998; en prensa.
2. World J. Surg. 1998; 22, Nº 9.
Cáncer de colon y recto

Dr. Francisco López K.
1.- Magnitud del problema y aspectos epidemiológicos
El cáncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cáncer en EEUU y cada
año se diagnostican más de 130.000 nuevos casos. En Chile no disponemos de un
registro de tumores por lo que su incidencia es desconocida. Sin embargo, a través de
datos indirectos (egresos hospitalarios y tasas de mortalidad) se ha podido estimar
que su prevalencia va en aumento. Cada año fallecen alrededor de 800 personas por
cáncer de colon y recto en Chile. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el
extremo sur del país (XI y XII región). En la región metropolitana se observa una mayor
mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. La distribución por sexo es
mas o menos similar y la edad promedio al momento del diagnóstico es la sexta
década de la vida.
Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genéticos y

ambientales. Entre estos últimos se han mencionados a las dietas ricas en proteínas,
lípidos y pobre en fibra vegetal. Como ejemplo se debe destacar la baja incidencia de
cáncer de colon en países africanos en los cuales una parte importante de su dieta
proviene de los vegetales. Por otra parte, en los hijos de japoneses que han migrado a
EEUU, se observa que el CC desplaza al cáncer gástrico. De este modo se estima que
en países en vías de desarrollo como el nuestro, los cambios dietarios copiados de los
países del hemisferio norte nos conducirán a una mayor incidencia de CC.
101
Con relación a los factores genéticos, se ha avanzado bastante en los últimos 10 años
pudiéndose caracterizar el sustrato molecular del cáncer de colon esporádico y de
algunos sindromes hereditarios. Al respecto, los pacientes con poliposis
adenomatosa familiar (enfermedad autosómica dominante) presentan una
mutación en el gén APC ubicado en el cromosoma 5q. Esta enfermedad se caracteriza
por la presencia de más de 100 pólipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser
detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prácticamente el 100% de los
pacientes antes de los 50 años. También ha sido posible caracterizar otra forma de CC
hereditario llamado en la actualidad HNPCC (Cáncer colorrectal no asociado a
poliposis) el cual se caracteriza por una mutación en algunos de los genes encargados
de reparar el ADN (hMLH1, hMSH2, etc.). Se estima que entre un 5% a un 15% de los
pacientes con CC corresponderían a un HNPCC. Desde el punto de vista clínico estos
pacientes desarrollan habitualmente el CC antes de los 50 años, se localizan con
mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de desarrollar un
tumor metacrónico (30%-50%). Es importante destacar que estos pacientes pueden
desarrollar otros tumores malignos especialmente de endometrio, tracto urinario, etc.
De este modo, el médico tratante tiene la obligación de sugerir un estudio a los
familiares y evaluar la necesidad de algunas conductas quirúrgicas específicas para
estos pacientes (colectomía total, panhisterectomía profiláctica en pacientes
postmenopáusicas que serán operadas de un cáncer de colon, etc.)
Los pacientes con cáncer colorrectal esporádico presentan deleciones parciales de

los cromosomas 17p (gen p53) y 18q (gen DCC). La edad promedio de detección del
cáncer en estos pacientes es la sexta década de la vida.
Del total de pacientes con CC, la poliposis adenomatosa familiar corresponde a un 1-

2%, HNPCC a un 5%-15% y el resto son los llamados esporádicos (sin patrón
hereditario demostrado). Sin embargo, debe destacarse que en el último tiempo se ha
caracterizado a otro grupo con un patrón hereditario fuerte (Judios Esquenazi) y
posiblemente en un futuro se caractericen otros subgrupos.
Entre los factores predisponentes de CC se encuentran las colitis crónicas (colitis

ulcerosa y colitis de Crohn), la presencia de pólipos adenomatosos (adenoma tubular,
adenoma velloso) especialmente cuando son diagnosticados en personas menores de
40 años y la radioterapia pelviana. En relación a éste último punto debe señalarse que
la mayor parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y equipos antiguos
por lo que su asociación en la actualidad es más controvertida.
2.- Diagnóstico
En el diagnóstico de CC, los signos y síntomas más frecuentes son la hematoquezia

intermitente, el cambio del hábito intestinal prolongado (> 4 semanas), cambio en la
forma de las deposiciones, presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones.
Otros elementos dignósticos menos frecuentes son la anemia de causa no explicada,
el compromiso del estado general, distensión y dolor abdominal persistente. La
presencia de masa palpable es mas bien infrecuente (no mas allá del 10-15% de los
pacientes). Evidentemente que la mayoría de estos síntomas y signos se manifiestan
cuando el tumor esta avanzado por lo que la alta sospecha clínica y las conductas
orientadas al diagnóstico precoz nos podrían permitir detectar pacientes en
etapas más tempranas. Es cierto que en relación al paso de sangre fresca en las
deposiciones, en la mayor parte de los pacientes se encontrará una causa proctológica
(hemorroides internos o fisura anal especialmente cuando se acompaña de dolor).
Posiblemente el elemento más característico de la patología hemorroidal es el paso de
sangre fresca independiente del hecho de obrar, especialmente en gente joven y
constipados. Sin embargo, se debe ser cauto en pacientes no constipados y en
pacientes mayores de 40 años que no habían sangrado en forma previa,
independiente que se encuentren hemorroides al examen proctológico. Por otra parte,
102
el cáncer de recto puede además acompañarse de pujo y tenesmo y en caso que se
encuentre muy cercano al esfinter de dolor anal.
Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes
tienen familiares: con antecedente de pólipos o CC, o que han sido operados del colon
o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones". Dado que un CC
hereditario (PAF, HNPCC) puede diagnosticarse en etapas tempranas de la vida (20 -
30 años), es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden claramente
consignados los antecedentes familiares de cáncer de colon, endometrio, urotelio, etc.
Por otra parte en el estudio de una anemia ferropénica de causa no aparente, debe
efectuarse un estudio endoscópico alto y bajo. El test de sangre oculta en las
deposiciones es insuficiente para descartar un foco digestivo como causa de la
anemia. Este es un error frecuente en la practica médica y que puede retardar el
diagnóstico del CC. Considerando costo-efectividad, el mejor examen para
diagnosticar un CC es la colonoscopía completa hasta el ciego ya que permite
diagnosticar el cáncer, tomar biopsias y resecar lesiones premalignas (pólipos
adenomatosos). Con menos frecuencia el CC puede debutar como una obstrucción
intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforación y peritonitis aguda (1-
5%).
2.- Etapificación
El método de etapificación más aceptado en la actualidad es el TNM que considera

parámetros clínicos, radiológicos y de anatomía patológica. En CC, una adecuada
etapificación nos permitirá definir conductas terapéuticas y determinar pronóstico.
T1 N0 M0
Etapa I
T2
T3 N0 M0
Etapa II
T4
Etapa III Cualquier T N1,2 M0
Etapa IV Cualquier T N3 M+
T1: Invasión hasta la submucosa
T2: Invasión parcial de la muscular propia
Invasión hasta la subserosa o tejidos pericolónicos
T3:
en áreas desperitonizadas.
Compromiso de serosa y/o invasión de órganos
T4:
vecinos
N1: 1-4 ganglios positivos
N2: >4 ganglios positivos
Metástasis ganglionares en el origen de troncos
N3: vasculares con nombre (mesentérica inferior,
cólica derecha etc.)
Metástasis a distancia (hígado, peritoneo, pulmón,
M+:
cerebro, huesos)
Se define como cirugía con intención curativa cuando no queda tumor residual
macroscópico después de realizada la intervención. Además la cirugía se clasifica
como:
R0: Sin tumor macroscópico residual
103
R1: Sin tumor macroscópico residual pero con márgen histológico positivo
R2 Tumor macroscópico residual
Estudio de etapificación
En el estudio de etapificación se diferencia el colon del recto y se recurre

regularmente a:
Colon
Antígeno carcinoembrionario
Rx. de torax (A-P y lateral) o TAC de tórax
Tomografía computada de abdomen
Recto:
A los exámenes antes señalados, se agrega:

Scanner pelviano
Endosonografía rectal
Debe señalarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse
un estudio completo del colon preferentemente a través de una colonoscopía
completa. El fundamento de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor
sincrónico del colon (1-5%) y/o pólipos adenomatosos que determinen un cambio en la
conducta resectiva (30-50% de los pacientes)
3.- Tratamiento
3.1 Cirugía
Paciente electivo
El tratamiento del CC es quirúrgico y cumple un doble rol (evitar la obstrucción e

intentar la curación). Es evidente que la mejor calidad de vida se obtiene con la
resección del tumor dado que se evita el dolor, la infección y el sangrado crónico con
anemia. La calidad de vida con el tumor in situ (no resecado) es muy limitada y de
difícil manejo. Por otra parte, en caso de desarrollarse una obstrucción completa,
existe una alta probabilidad de terminar en una cirugía de urgencia debiéndose dejar
una ostomía. El tratamiento médico paliativo, se puede plantear en pacientes de alto
riesgo quirúrgico y que presenten una enfermedad diseminada masiva (múltiple
metástasis hepáticas, metástasis cerebrales) con un pronóstico vital corto. De este
modo se puede ver que la edad per se no es un criterio de rechazo a una cirugía
electiva sino la condición general del paciente. Desde el punto de vista oncológico, el
objetivo de la cirugía es la resección del tumor junto con el lecho linfático, el cual
fundamentalmente se distribuye en los troncos vasculares que tienen relación con el
tumor. Por este motivo para un tumor localizado en el ciego, colon derecho o colon
transverso proximal, se realizará la misma técnica quirúrgica (Hemicolectomía
derecha). En el colon izquierdo y sigmoides, se practica una hemicolectomía izquierda.
En el colon transverso distal se puede optar por una hemicolectomía derecha
extendida o una hemicolectomía izquierda. En pacientes con un tumor sincrónico o en
pacientes jóvenes con un HNPCC, de preferencia se opta por una colectomía total con
anastomosis ileorrectal.
104
En el recto, deben considerarse dos elementos fundamentales; primero la dificultad
anatómica (profundidad y estrecha relación con estructuras vecinas tales como vejiga,
útero, ureteres, arterias ilíacas, plexos autonómicos etc.) y segundo la relación del
tumor con el esfínter anal que determinará el eventual sacrificio de éste último y
subsecuente colostomía definitiva. En relación a la dificultad anatómica debe
señalarse que producto de una resección inadecuada, los pacientes se exponen a una
tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%. Esta amplia dispersión se
explica predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de
los grupos quirúrgicos. En la actualidad la Cirugía de Colon y Recto es una
subespecialidad de la Cirugía General y se ha observado que los resultados obtenidos
por los especialistas son más favorables. La tasa de recidiva local después de una
resección con intención curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los
pacientes debieran poder preservar su esfinter anal (70-80%). La decisión de realizar
una Resección abdominoperineal (Op. De Miles) para un tumor del tercio inferior
del recto dependerá de su cercanía con el esfínter y de la experiencia del grupo
quirúrgico. En la actualidad, la resección abdominoperineal se plantea básicamente en
los tumores bajo 5 cms. del margen anal. En casos muy seleccionados de pacientes
con tumores pequeños y ubicados en el tercio inferior del recto (últimos 7 cms.) es
posible plantear la resección local transanal. Con el advenimiento de la
endosonografía rectal ha sido posible una mejor selección de estos pacientes. En el
resto de los pacientes, la alternativa quirúrgica es la resección anterior baja con
resección del mesorrecto y preservación de los plexos autónomos. Para poder
practicar la anastomosis se realiza un descenso del colon. Considerando este aspecto
y el criterio oncológico, se procede en forma rutinaria con la ligadura de la arteria
mesentérica inferior y el descenso del ángulo esplénico del colon. Dado que la
anastomosis colorrectal baja (últimos 7 cms.) tiene un alto riesgo de filtración,
habitualmente procedemos con una ileostomía en asa para su desfuncionalización
transitoria. Esta ileostomía se cierra regularmente entre 2 y 3 meses después.
Paciente de urgencia
En el CC complicado por obstrucción debe destacarse que el factor clave que

determinará la conducta quirúrgica es la preparación del colon. El grado de
obstrucción no siempre es 100% por lo que un reposo intestinal de 48 a 72 hrs sumado
a una preparación retrógrada (enemas) puede en algunos casos permitir operar un
paciente con un colon limpio. Frente a la sospecha de un CC obstructivo no se debe
utilizar una preparación anterógrada (fleet oral o solución colon). El cuadro clínico se
puede sospechar en un paciente con un ileo mecánico bajo, sin laparotomías previas,
con o sin anemia y/o con antecedentes familiares. Las causas más frecuentes de ileo
mecánico bajo son: Cáncer de colon, enfermedad diverticular y vólvulo de colon.
En relación a la conducta quirúrgica se debe distinguir la obstrucción proximal o distal

al ángulo esplénico. En el tumor proximal es posible resecar y anastomosar el intestino
en forma primaria sin un mayor riesgo de filtración respecto a los casos electivos. En
el tumor distal el riesgo de filtración si el colon no ha sido preparado es mucho mayor
que el electivo (15-20%). Las alternativas dependerán de la condición del paciente
(riesgo quirúrgico, condiciones nutricionales, estabilidad hemodinámica, etc.) y de la
experiencia y asistencia del cirujano. Debe recordarse que el primer objetivo es tratar
la obstrucción, por lo que en un paciente inestable o de alto riesgo, probablemente lo
más aconsejable es una colostomía en asa proximal al tumor y dejar la resección para
un segundo tiempo. Si el paciente se encuentra estable y el grupo quirúrgico tiene
experiencia, lo más aconsejable es la resección inmediata del tumor más una
colostomía terminal (Op. de Hartmann). Estos pacientes podrán ser reconstituidos
posteriormente (3-6 meses). En equipos altamente especializados se puede plantear la
preparación del colon intraoperatoria seguida de una resección y anastomosis primaria
o una colectomía total más anastomosis ileorrectal (casos seleccionados). En tumores
de la unión rectosigmoidea y más distales se puede proceder con un tratamiento
endoscópico (endoprótesis autoexpandible) que permitiría descomprimir el colon y
complementar algunos días depués con una cirugía con un colon preparado.
105
La perforación tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir
adyacente al tumor o en el ciego (Ley de Laplace). Esta situación es una emergencia y
se acompaña de un mal pronóstico (alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal).
Habitualmente no se realiza una anastomosis primaria en un ambiente de
contaminación difuso dado el alto riesgo de filtración. Las alternativas más adecuadas
son una operación de Hartmann o una resección ileocecal más una ileostomía con
fístula mucosa.
Laparoscopía
La cirugía laparoscópica del colon fue iniciada el año 1991 y con posterioridad se han
publicado numerosas series en las cuales se muestra la experiencia inicial de
laparoscopía en el cáncer de colon y recto. En los primeros trabajos hubo mucho temor
al implante de tumor en los sitios de los trocares, sin embargo, en grandes series
publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la cirugía
convencional. El principio de la cirugía laparoscópica es realizar la misma operación
que se realizaría con la técnica abierta. Es decir el único cambio es el acceso al
abdomen. Mirado desde este punto de vista, la cirugía laparoscópica no debiera
agregar un riesgo mayor ni tampoco se debieran comprometer los principios
oncológicos. Hasta el momento se han publicado dos series prospectivas-
randomizadas de cirugía laparoscópica oncológica de colon vs. convencional en las
cuales la morbilidad ha sido comparable y el pronóstico no se ha comprometido. La
pregunta que debe hacerse es respecto a cual es su real ventaja. Las mayores
ventajas son un menor dolor (menor uso de opiaceos postoperatorios), una estadía
hospitalaria más abreviada, una reintegro más precoz y naturalmente cosmética. De
este modo, para un paciente en que se realizará una cirugía con intención paliativa
(sobrevida corta), la alternativa laparoscópica es muy atractiva. También en un
paciente de alto riesgo, el acceso laparoscópico produciría un menor impacto
metabólico. Desde este punto de vista hay alguna evidencia experimental en la cual la
inmunidad se habría comprometido menos después de una cirugía laparoscópica. Los
resultados de series con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 años) nos darán una
respuesta más definitiva en relación al rol de la laparoscopía en el CC.
3.2 Tratamiento adyuvante
Cáncer de colon
El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la cirugía. En el

cáncer de colon, las metástasis a distancia son las que habitualmente producen la
muerte del paciente. La recidiva local es muy infrecuente después de una cirugía con
intención curativa en cáncer de colon (< 4%). El uso de quimioterapia adyuvante en
pacientes etapa III, reduce en un 30% la muerte por cáncer. El esquema que se utiliza
en la UC en la actualidad es: 5-Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6
meses.
Criterios de selección para quimioterapia

postoperatoria según TNM
ETAPA I: Solo cirugía
ETAPA Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor
II: riesgo:
Condición clínica desfavorable:
• Tumor localmente avanzado (*)

• Tumor perforado
• Tumor obstructivo
• Pacientes < 40 años

Histología desfavorable:
106
• Tumores mucinosos
• Tu pobremente diferenciados
• Invasión linfática, perineural, vascular

ETAPA A todos, salvo contraindicación formal para
III: quimioterapia
Si la resección del tumor primario ha sido con
ETAPA
intención curativa se debiera actuar igual
IV:
que en etapa III
(*) A este grupo de pacientes se les dará radioterapia
dirigida al lecho tumoral
Esquema de quimioterapia:
5-Fu 425 mg/m2 x día x 5 días

Leucovorina 20 mg/m2 x 5 días
Se repite cada 28 días x 6 meses
Nota: Se comenzará entre 4 a 6 semanas después de la cirugía
Cáncer de recto
La recidiva local (RL) es el mayor problema después de realizada una cirugía con
intención curativa en el cáncer de recto. Para disminuir el desarrollo de RL, se debe
aplicar radioterapia focalizada a la pelvis. El mejor momento para aplicar la
radioterapia es previo a la operación. De este modo la etapificación debe realizarse
preoperatoria y la endosonografía rectal es en la actualidad el mejor examen de
etapificación para decidir el uso de la terapia neoadyuvante. La quimioterapia tiene un
rol en la radiosensibilización del tumor por lo que se aplica en conjunto con la
radioterapia.
Criterios de inclusión
Los mismos que para el uso de quimioterapia en el cáncer de colon
QUIMIOTERAPIA :
5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 días

5-Fu 200 mg/m2 x d (infusión continua) x 28 días
RADIOTERAPIA: (2ª semana)
Dosis: 4.500 rads

Fracciones: 25
Campos: 3
Límite superior: L5-S1
(*) Nota: La intervención quirúrgica se programará entre 4 y 6 semanas de terminada

la radioterapia.
4.- Pronóstico
Entre los tumores del tubo digestivo, probablemente el CC sea el de mejor pronóstico.
La resección del tumor es posible en la mayoría de los casos (> 95%) y en la mayor
parte de los pacientes es posible practicar una cirugía con intención curativa (85%-
107
90%). En los pacientes operados con carácter paliativo, el pronóstico es variable pero
en general entre 6 meses y un año. En los pacientes operados con intención curativa,
un 60% estará vivo a los 5 años. Si se analiza etapa por etapa, la sobrevida a 5 años
es:
• Etapa I 90%
• Etapa II 70%
• Etapa III 40%
• Etapa IV 20%
5.- Seguimiento
El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz

(idealmente asintomática) que sea susceptible de tratamiento y que permita rescatar
al paciente. Además debe permitir diagnosticar en forma precoz un tumor metacrónico
o posiblemente evitarlo si es que en forma rutinaria se resecan pólipos adenomatosos.
De este modo, el seguimiento se focalizará a los órganos blancos de metástasis
(hígado, pulmón, pelvis en el cáncer de recto) y al estudio del colon por lesiones
metacrónicas. Por otra parte el seguimiento se intensificará en los pacientes con
tumores más avanzados y en el período de mayor riesgo (etapa III y en los primeros 3
años). Desde el punto de vista costo-efectividad, el antigeno carcinoembrionario (CEA)
es el mejor examen de seguimiento junto con la colonoscopía. En nuestro protocolo de
seguimiento efectuamos controles cada 3 meses durante los primeros años con CEA a
los pacientes etapa III. Además complementamos con tomografía computada de
abdomen cada 6 meses y RxTx. En los pacientes con cáncer de recto efectuamos
además un TAC de pelvis y endosonografía. A pesar de todo este esfuerzo, el rescate
de pacientes es muy reducido.
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Rev Med Chile 1993;121:1142-1148.
F. López, A. Rahmer, F. Pimentel, S.Guzmán, 0. Llanos, L. Ibañez, M. Howard, A.
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Drs: M. Gjuranovic, G. Santa Cruz, F. López, A. Rahmer, E. Solovera, Alvaro
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Drs: IC Lavery, F. López., VW. Fazjo, M. Fernandez, JW. Milsom, JM. Church.
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6. Rol de la colonoscopía en el seguimiento de los pacientes sometidos a una
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Drs: A. Zúñiga, C. Baeza, F. López, A. Rahmer, A. Raddatz, EU. M. Donoso.
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Drs: F. López GR. Hool, IC. Lavery, LA. Rybjcki, VW Fazio.
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8. F. López, A. Zúñiga, A. Rahmer, y cols.
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World J Surg. 2000 Sep;24(9):1056-60. Review.
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Drs: Lopez F, Fazio VW, Vignali A, Rybicki L, Lavery IC.
Dis Colon Rectum. 2001 Feb;44(2):173-8.
Nutrición y Cirugía
Dr. Alberto Maiz
Introducción
La evaluación y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los
pacientes quirúrgicos. Esto es especialmente importante en pacientes desnutridos que
tienen una mayor morbi-mortalidad postoperatoria y también en aquellos que tienen
una patología hipercatabólica por trauma o infección. Estos últimos cursan con un
Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica que conduce a una desnutrición
proteica acelerada, deterioro del sistema inmune, mala capacidad de cicatrización y
con riesgo de falla multiorgánica.
Evaluación nutricional
La evaluación del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla una
evaluación clínica (Evaluación Subjetiva del Estado Nutricional, ESEN) y una evaluación
objetiva por antropometría y laboratorio
La ESEN consiste en una anamnesis y examen físico dirigidos a los siguientes puntos:
Historia clínica:
a. ¿Ha bajado de peso en las últimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso
habitual tiene significado
b. ¿Ha tenido síntomas gastrointestinales como dolor, vómitos, diarrea que
limiten su alimentación?
c. ¿Cómo ha sido su ingesta alimentaria en los últimos 10 a 15 días?
d. ¿Está cursando con una enfermedad hipermetabólica e hipercatabólica
que supone mayores requerimientos nutricionales?
e. ¿Cómo es el estado general del paciente? ¿Estaba activo o postrado?
Examen físico:
109
a. Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de
dividir el peso actual (en Kg) por la talla (en m2), siendo lo normal de
18,5 a 25
b. Estimar el tejido adiposo subcutáneo en pliegue tricipital
c. Estimar las masas musculares en deltoides y cuádriceps femoral
d. Evaluar si hay edema o ascitis
e. Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas
Diagnóstico nutricional:
Mediante la ESEN (que no toma más allá de 10 minutos), el paciente puede ser
clasificado en:
1. Bien nutrido
2. Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición
3. Desnutrido
La Evaluación Objetiva que demanda mayores recursos, debe reservarse a los

pacientes en categorías 2) y 3). Ella comprende una determinación antropométrica
(masa grasa por pliegues cutáneos), masa muscular (circunferencias musculares) y
función (por dinamometría de la mano) y exámenes de laboratorio relacionados a
proteínas viscerales (albúmina, prealbúmina, recuento de linfocitos). Estos datos que
son cuantitativos, permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir
los aportes nutricionales.
Plan de Manejo Nutricional
Frente a un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutrición se debe elaborar un

plan terapéutico nutricional que contempla analizar 4 elementos: el Cuándo, el
Cuánto, el Por Dónde y el Cómo.
El Cuándo
En el preoperatorio los pacientes desnutridos que serán sometidos a una cirugía

electiva deben recibir un apoyo nutricional por no menos de 7 a 10 días, siempre y
cuando ello tenga razonables expectativas de efectividad. Cuando la cirugía es de
relativa urgencia ella no se debe posponer, como tampoco cuando se demuestre que a
pesar de un aporte nutricional teóricamente suficiente el paciente no alcanza índices
de mejoría nutricional. En estos casos en muy importante evaluar el balance
nitrogenado (ver más adelante) de tal manera que si éste continúa siendo negativo
como consecuencia de su enfermedad de base (Ej: abcesos intrabdominales, colitis
ulcerada grave) el apoyo nutricional no mejorará su condición y más aún ella
empeorará si no se resuelve la causa.
El apoyo nutricional en el preoperatorio de pacientes desnutridos ha demostrado

reducir los riesgos de complicaciones postoperatorias, pero ello no ocurre en pacientes
con buen estado nutricional.
En el potoperatorio, los pacientes desnutridos deben mantenerse en apoyo nutricional

y los pacientes bien nutridos, este debe plantearse cuando no puedan realimentarse
por un período mayor a 7 días
El Cuánto: Determinación de Requerimientos y Recomendaciones de

Nutrientes
110
Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo
nutricional (recuperación o mantención del estado nutricional) y la tolerancia
individual a los aportes. Así, las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas en
proteínas (insuf. hepática o renal), carbohidratos (diabéticos) o lípidos (dislipidemias).
Calorías: El gasto energético en reposo habitualmente se estima en 20 a 25 Cal/kg de

peso real (o por kg de peso aceptable en obesos o en presencia de edema). En
pacientes hipercatabólicos se eleva a 25 a 30 Cal /kg de peso. Para mantención debe
administrase esa cantidad y si se pretende un balance calórico positivo, aumentar un
50 % adicional. Los pacientes y especialmente los desnutridos, toleran mal las
sobrecargas calóricas de tal manera que no es recomendable superar las 30 a 35
Cal/kg de peso al día. Ellas se deben administrar en forma balanceada, un 15 a 20 %
como proteínas (o aminoácidos), un 40 a 60% como carbohidratos y el resto como
lípidos. Recordar que las equivalencias calóricas son:
Proteínas (o aminoácidos) = 4 Cal/g

Carbohidratos = 4 Cal/g
Glucosa (IV) = 3,4 Cal/g
Lípidos = 9 Cal/g
Emulsiones de lípidos (IV) al 10% = 1,1 Cal/ml; y al 20% = 2,1 Cal /ml
Proteínas (o aminoácidos): Como una aproximación inicial puede ser recomendable un

aporte de 1 a 1,5 g/kg de peso al día. Los pacientes hipercatabólicos tienen mayores
pérdidas nitrogenadas y deben administrarse cantidades suficientes para lograr un
balance nitrogenado (BN) equilibrado. En los desnutridos se debe tratar de lograr un
balance positivo de + 4 a + 8 g/día. Esto equivale a un incremento de 240 a 320 g de
masa magra al día.
=
El BN N ingresado - Pérdidas de N
El N =
proteínas o aminoácidos (g) : 6,25
ingresado
Las
= N ureico urinario de 24 h (g) + 4;
pérdidas de
o también
N
= N total urinario de 24 h (g) + 1 (en
nutr. parenteral) ó
+ 2 (en nutr. oral
o enteral)
Minerales y Vitaminas: Los aportes de electrolitos deben adecuarse a las necesidades

individuales con una apropiada monitorización. Las fórmulas de nutrición enteral
tienen cantidades suficientes de estos nutrientes y en nutrición parenteral se debe
administrar calcio, magnesio, fosfatos, oligoelementos incluyendo zinc y vitaminas
hidro y liposolubles. Algunos pacientes requieren suplementos adicionales de
vitaminas hidrosolubles, K, Mg, P y Zn por pérdidas aumentadas o en la fase de
recuperación nutricional.
El Por Dónde
La(s) vía(s) para el apoyo nutricional dependen de la función gastrointestinal. Si el

paciente puede ingerir por boca un 70 % de las recomendaciones, se debe optimizar
esa vía con suplementos orales (ADN®, Ensure®, Enterex® y otros). Si ello no es
suficiente, se indica nutrición enteral por sonda de 8 a 12 F instalada en estómago,
duodeno o yeyuno con comprobación radioscópica. La ubicación del extremo distal
postpilórica es indispensable en pacientes con riesgo de aspiración bronquial y a nivel
de yeyuno en casos de pancreatitis aguda.
111
La nutrición parenteral puede hacerse como suplementos de algunos nutrientes o
puede ser una nutrición completa por vía periférica o central (catéter en v. cava
superior): La vía periférica se puede usar sin necesidad de catéteres centrales en
pacientes sin grandes demandas nutricionales, sin restricción de volumen y cuando se
supone que el apoyo IV se necesitará por no más de 10 días. En caso contrario, el
paciente deberá recibir una nutrición parenteral central.
Es muy importante reconocer las ventajas de la nutrición oral-enteral sobre la

parenteral. No sólo tienen menores costos, sino también tienen un efecto sobre el
tracto digestivo y su función de barrera y sobre el sistema inmunocompetente. Por ello
siempre debe preferirse el uno de la vía oral o enteral y si ella es insuficiente, agregar
suplementos o nutrición endovenosa completa. Las técnicas son complementarias, se
pueden usar simultáneamente o en tiempos sucesivos.
En el preoperatorio se puede usar con mayor frecuencia la vía digestiva, pero puede
ser aconsejable indicar suplementos orales o incluso IV si el paciente es sometido a
estudios y procedimientos que impidan una alimentación aceptable. En el
postoperatorio, el apoyo parenteral se puede mantener, pero también es posible
realizar nutrición enteral, más aún si se ha realizado una yeyunostomía de
alimentación. Esta cirugía adicional es muy conveniente cuando el cirujano estima que
el paciente va a requerir de un apoyo nutricional prolongado.
El Cómo
Las etapas del manejo nutricional son:
1. Evaluación nutricional y decisión de indicar un

apoyo con un plan que se puede iniciar en el
preoperatorio o para el postoperatorio si no es
conveniente retrasar la cirugía
2. Estimación de los requerimientos y
recomendaciones de aporte que deben ser ajustados
según la evolución clínica y nutricional.
3. Inicio del apoyo nutricional eligiendo la(s) vía(s) el
que debe ser progresivo y monitorizado.
La nutrición enteral se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua y se

progresa día a día. En pacientes estables o que puedan recibir
alimentos durante el día, la nutrición enteral puede indicarse
durante la noche. Algunas fórmulas para nutrición enteral son:
ADN OSMOLI PERATI ALITRAQ ADN Diab GLUCALBOTT

(22 %) TE HN VE (3 1/3 (22 %)
sobres)
Polimér Poliméric Oligomé Oligoméri Polimérica Polimérica
ica a rica ca (para (para diabéticos)
(con más + + diabéticos
N) arginina arginina )
(con +
más N) glutamina
(con más
N)
Calorías 1025 1060 1300 1000 1070 1000

/L
36 44 67 53 45 42
Proteína
sg/L 132 141 177 165 86 94
H de C
112
g/L 40 36 37 35 83 56
Lípidos 0,7 0,9 1,0 1,0 0,3 0,9

g/L
1,3 1,5 1,7 1,2 0,6 1,6
Sodio g/L
297 300 425 575 305 375
Potasio
g/L
mOsm/L
La nutrición parenteral periférica preparada en una bolsa 3 en 1

puede alcanzar aportes de 75 g de aminoácidos (750 ml al 10 %) y
1605 Cal (con glucosa al 5 %, 1500 ml + lípidos al 20 %, 500 ml).
Adicionando electrolitos, minerales y vitaminas alcanzan
osmolaridades tolerables por venas periféricas (< 600 mOsm/L).
La nutrición parenteral central se puede realizar con glucosa

hipertónica (hasta 50 %), cuidando de no sobrepasar un aporte de
glucosa > 7 g/kg de peso al día. En esta preparaciones se debe
cautelar la concentración de algunas sales que puedan dar
precipitados o ruptura de la emulsión de lípidos.
En el caso de los diabéticos en apoyo nutricional, es muy importante

mantener un buen control con glicemias < 200 mg/dl. Para ello debe
controlarse con glicemias capilares cada 6 hrs, administrando
insulina cristalina subcutánea o en las bolsas de nutrición.
4. Optimización del apoyo nutricional: Excesos o

déficit de aporte de nutrientes, vías de administración
inadecuadas y no bien manejadas o una falta de
monitorización aumentan los riesgos y hacen menos
eficiente esta terapéutica. Las evaluaciones diarias
comprenden la situación clínica, de las vías, la condición
metabólica y también una monitorización nutricional. En
este último aspecto es necesario evaluar los cambios en
balances nitrogenados (determinar N en orina 1 a 2
veces por semana), niveles de prealbúmina y de
albúmina (1/semana)y de la antropometría cada 10 a 15
días.
Bibliografía
1. Maiz A.: Manual de Asistencia Nutricional. Conceptos y Técnicas. Edit.

Mediterráneo, Santiago, 1988
2. Maiz A.: Soporte Nutricional y Metabólico. En Medicina Intensiva en la Pontificia
Universidad Católica de Chile (en prensa).
Cáncer de Vesícula biliar

Dr. Gustavo Pérez
113
INTRODUCCION
En Chile, los cánceres digestivos siguen siendo una importante causa de muerte. Los
registros de incidencia y prevalencia son poco exactos y en general se calculan en
base a mortalidad atribuida a las diferentes neoplasias. En los últimos años se ha
observado una significativa disminución de algunos tumores, como el cáncer gástrico,
mientras el cáncer de colon y el de vesícula biliar han ido en aumento. Este último se
ha constituido en una de las primeras causas de muerte por cáncer, especialmente en
mujeres.
ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA
El cáncer vesicular ocupa el primer lugar como causa de muerte por cáncer en
mujeres y el segundo o tercero en hombres. La relación hombre: mujer es de 1 : 3
aproximadamente.
La asociación más conocida es aquella que presenta el cáncer de la vesícula biliar con
la presencia de colelitiasis. En diferentes series nacionales esta asociación varía entre
75 -85%. Si se analizan series de pacientes sometidos a colecistectomía electiva por
colelitiasis, se encuentra un cáncer de vesícula en el 2-3% de las piezas resecadas. En
pacientes portadores de colelitiasis la frecuencia de cáncer vesicular aumenta con la
edad, alcanzando su máxima frecuencia entre la séptima y octava décadas de la vida.
En series nacionales y escandinavas se ha encontrado una relación inversa entre la
tasa de colecistectomía y la tasa de mortalidad por cáncer vesicular.
Existen situaciones especiales como la vesícula en porcelana que tiene una frecuencia
de cáncer; esta fluctúa entre 20 y 60%.
Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un riesgo hasta diez veces mayor que la
población general de desarrollo de cáncer vesicular. La colectomía total no altera este
riesgo.
ANATOMIA PATOLOGICA
Los tipos histológicos más frecuentes son el adenocarcinoma tubular, el papilar y los
mucinosos. Menos frecuentes son el adenoacantoma y los espinocelulares.
La diseminación puede ser por vecindad, linfática, hematógena o celómica. En general

la diseminación linfática se produce siguiendo los linfáticos en relación al cístico, porta
y pancreatoduodenales y a lo largo de la arteria hepática hasta los ganglios
paraaórticos. (Figura)
La diseminación hematógena más frecuente se produce a hígado y luego pulmón,

ósea, suprarrenales, piel, etc
Los tumores papilares crecen de preferencia. en forma intraluminal, superficial y se

diseminen por vía intraluminal
114
CLASIFICACION Y ETAPIFICACION
La clasificación del cáncer de vesícula puede estar basada en su localización, tipo

histológico, etc. Sin embargo para el manejo de grupos de pacientes y la comparación
de resultados, pronóstico, etc se han agrupado de acuerdo a la profundidad y
extensión del compromiso tumoral. Las clasificaciones más conocidas y usadas son la
de Nevin y TNM. Esta última usa para la agrupación de pacientes en estadios de
acuerdo a la profundidad de invasión y compromiso de órganos vecinos, el
compromiso linfático y la presencia de metástasis a distancia.
Clasificación TNM según la AJCC (American Joint Committee on Cancer)
Tumor primario (T)
Tx: El tumor primario no se puede investigar.

T0: No hay evidencias de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: El tumor invade la lámina propia o la muscular.
T1a: El tumor invade la lámina propia.
T1b: El tumor invade la muscular.
T2: El tumor invade el tejido conectivo perimuscular y no se extiende más allá de la
serosa o al hígado.
T3: El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) o invade directamente un órgano
adyacente o ambos. La extensión de invasión hepática no supera los 2 cm.
T4: El tumor se extiende más de 2 cm en el hígado y/o en 2 o más órganos adyacentes
(estómago, duodeno, colon, páncreas, omento, vía biliar extrahepática o hepática)
Compromiso linfático regional (N)
Nx: El estado nodal no se puede investigar.

N0: Sin metástasis linfática regional.
N1:Metástasis en ganglio cístico, pericoledocianos y/o hiliares (ligamento
hepatoduodenal).
N2: Metástasis en ganglios peripancreáticos (sólo cabeza) periduodenales,
periportales, celiaco y/o mesentéricos superiores.
Metástasis a distancia (M)
Mx: La presencia de metástasis no es evaluable.

M0: Sin metástasis a distancia.
M1: Con metástasis a distancia.
ESTADIAJE
Estadio
Tis N0 M0
0:
Estadio
T1 N0 M0
I:
Estadio
T2 N0 M0
II:
Estadio T1 N1 M0
115
III:
T2 N1 M0
T3 N0 M0
T3 N1 M0
Estadio
T4 N0 M0
IVA:
T4 N1 M0
Estadio
Cualquier T N2 M0
IVB:
Cualquier T
Cualquier N M1
PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO
En general los síntomas tempranos están ausentes y son inespecíficos. Muchos de los
casos se diagnostican histológicamente después de una colecistectomía (hallazgo
inesperado). Tumores avanzados pueden manifestarse por ictericia, producida por
compresión de la vía biliar, especialmente en tumores del bacinete o por sustitución
hepática tumoral en los pacientes con metástasis hepáticas. Otras manifestaciones
como dolor, mal vaciamiento gástrico por compromiso tumoral del duodeno, fiebre y
prurito también traducen tumores avanzados en general. En ocasiones se detecta un
tumor vesicular por una masa abdominal palpable o por adenopatías
supraclaviculares.
En el estudio de pacientes con colelitiasis, la ecografía de superficie puede mostrar

masas intraluminales que hagan suponer la presencia de una neoplasia. Sin embargo,
en nuestro medio esto es infrecuente y en general se asocia a tumores avanzados y de
mal pronóstico. Ocasionalmente el diagnóstico ultrasonográfico preoperatorio se logra
en pacientes con neoplasias papilares con crecimiento hacia el lumen vesicular. En
general son superficiales y de mejor pronóstico.
Especial mención como causa frecuente de consulta son aquellos pacientes en los
cuales se encuentra un pólipo vesicular en el curso de una ecografía. La conducta
depende de la presencia de sintomatología biliar, del tamaño de pólipo y su evolución
en el tiempo. En aquellos pacientes sintomáticos desde el punto de vista biliar y con
pólipos, se aconseja la colecistectomía. En aquellos pacientes asintomáticos con
pólipos de hasta 5 mm y asintomáticos pueden ser observados y seguidos
ecográficamente, ya que más del 90% están constituidos por cristales de colesterol.
En los pacientes con pólipos de 10mm o más y en los pacientes en los cuales el pólipo
crece, se aconseja la colecistectomía debido al aumento en frecuencia de lesiones
neoplásicas con potencial maligno (adenoma) y cáncer.
En el estudio diagnóstico y de etapificación de pacientes con masas en relación a la

vesícula pueden ser útiles la tomografía axial computada y la resonancia nuclear
magnética, que permiten definir el nivel de obstrucción y el compromiso de otras
estructuras (órganos vecinos y vasos sanguíneos). En la definición de la anatomía
biliar son útiles la colangiografía endoscópica retrógrada y la colangiografía
transparietohepática.
A pesar de los avances en los métodos diagnósticos no invasivos, en ocasiones se

requiere de una laparoscopía diagnóstica con o sin ultrasonografía intraoperatoria o de
una laparotomía para certificar el diagnóstico y la resecabilidad.
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
116
En general la resecabilidad de los pacientes con cáncer de vesícula es baja (15-20%)
debido al diagnóstico tardío. Esto empeora notablemente el pronóstico general con
sobrevidas que no superan el 5% a 5 años.
El tratamiento en los pacientes con cáncer de vesícula puede ser curativo en pacientes
con tumores confinados a la pared de la vesícula, especialmente en aquellos con
compromiso mucoso o de la muscular y en los cuales la resección es completa.
También se pueden incluir los paciente con compromiso del tejido conectivo
perimuscular sin compromiso de la serosa. En estos pacientes, la radicalidad de la
operación puede aumentar con la resección del lecho hepático y la disección
ganglionar regional La sobrevidas a cinco años puede ascender a 30% para los grupos
antes descritos y hasta 85% para los más superficiales. En estos últimos la simple
colecistectomía se considera terapéutica y potencialmente curativa. En caso de
encontrarse un tumor después de una colecistectomía laparoscópica, se recomienda la
resección de los sitios de introducción de los trocares, debido a la frecuencia de
implantes tumorales a este nivel.
El tratamiento con quimio y radioterapia neoadyuvante y adyuvante se encuentra en

etapa de evaluación y por ahora debe ser usado en protocolos controlados, en espera
de la definición de grupos de pacientes que se beneficien de estos tratamientos.
En aquellos pacientes que no pueden ser sometidos a la extirpación del tumor y que
requieren de tratamiento paliativo por dolor, prurito o mal vaciamiento gástrico, éste
debe ser enfrentado forma individual por un equipo multidisciplinario. El dolor puede
tratarse en forma progresiva, con analgésicos habituales, opioides sintéticos, etc. En
ocasiones la alcoholización del plexo celíaco por vía percutánea puede ser de utilidad.
El prurito y la ictericia pueden tratarse mediante el drenaje de la vía biliar, sea
quirúrgico (en casos altamente seleccionados), endoscópico retrógrado o percutáneo.
La obstrucción duodenal puede requerir en ocasiones de una laparotomía más
gastroenteroanastomosis para permitir la alimentación oral, siempre y cuando las
condiciones del paciente y su sobrevida proyectada lo permitan.
Cáncer gástrico
INTRODUCCION
A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estómago,

hablamos de cáncer gástrico para referirnos a los adenocarcinomas gástricos,
excluyendo otras neoplasias como el linfoma gástrico y los sarcomas.
En nuestro país el cáncer gástrico ocupa un importante lugar en las muertes por
cáncer, siendo la primera causa de muerte por cáncer en hombres.
En las últimas décadas ha habido importantes variaciones en la epidemiología del

cáncer gástrico a nivel mundial y en nuestro país, con una disminución significativa en
su incidencia global, pero con aumento relativo de incidencia en grupos etarios
definidos (menores de 40 años) y en determinadas localizaciones (cardias y unión
gastroesofágica).
Desafortunadamente, a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en

nuestro país el diagnóstico sigue siendo tardío, con menos del 10% de los casos
diagnosticados como cáncer incipiente, lo que explica la casi nula sobrevida a 5 años
en la población general de pacientes con cáncer gástrico.
117
La cirugía radical sigue siendo la única opción terapéutica con intención curativa.
Además, procedimientos quirúrgicos menores pueden ser importantes en la paliación
de síntomas en pacientes con enfermedad más avanzada.
ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de cáncer gástrico varía en forma importante en diferentes países. Es así

como Japón, Chile, Costa Rica y Singapur tienen las más altas incidencias. A su vez, en
nuestro país la distribución por regiones no es uniforme. Regiones como la séptima,
sexta y RM tienen la más alta incidencia. Sin embargo, hay que considerar que la
incidencia en nuestro país no se obtiene del registro de los casos por 100.000
habitantes, sino más bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por
la enfermedad.
La incidencia de cáncer gástrico en las diferentes regiones aumenta en forma

progresiva con el aumento en la edad, pero en los últimos años ha habido un discreto
aumento de los tumores en pacientes menores de 40 años.
El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconómicos bajos, sexo

masculino, raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado
de pacientes con cáncer gástrico.
La ingestión de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en

alimentos salados o ahumados aumentarían el riesgo de cáncer gástrico.
Exposiciones ocupacionales como mineros, trabajadores de la industria metalúrgica,

en gomas o expuestos a asbesto y aserrín también pueden tener un riesgo mayor.
Otras asociaciones con mayor riesgo de cáncer gástrico lo constituyen el Helicobacter

Pylori, los adenomas gástricos, el grupo sanguíneo A, la anemia perniciosa, gastritis
atrófica, la enfermedad de Menetrier, los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers con
hamartomas gástricos y los pacientes sometidos a una gastrectomía por lo menos 15
años antes.
PATOLOGIA
El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a adenocarcinomas.

Linfomas, sarcomas, carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%.
Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más

frecuentes), papilares, mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación
histopatológica en G1 a G4.
G1: tumor bien diferenciado.

G2: tumor moderadamente diferenciado.
G3: tumor poco diferenciado
G4: tumor indiferenciado.
Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes, cada uno con
características histopatológicas, clínicas y epidemiológicas propias.
Tipo intestinal
Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma

epidémico), en pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales. Se
118
caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con células similares
a las intestinales, en general son mejor diferenciados, mejor delimitados, más
compactos, de formación papilar o tubular, asociado con gastritis crónica y su
diseminación es de preferencia hematógena.
Tipo difuso
Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más
determinado por factores individuales. Este tipo de tumores se ve más en pacientes
jóvenes, sin historia de gastritis y está formado por células poco cohesionadas, tiene
límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática.
Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel
de invasión de la pared. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica.
1. Cáncer gástrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y

submucosa (hasta la muscular de la mucosa)
a. Cáncer intramucoso: tiene un riesgo de metástasis

ganglionares de 3%.
b. Cáncer submucoso: el riesgo de metástasis ganglionares varía
entre 15 a 20%.
2. Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la
muscularis mucosae.
(El riesgo de metástasis ganglionares es de 40% o más)
La frecuencia de cánceres incipientes varía enormemente en diferentes series. En

Japón se alcanzan cifras de 50%, gracias a políticas de diagnóstico precoz, mientras
que en nuestro país estos no superan el 10% o menos.
Desde el punto de vista macroscópico los tumores incipientes y avanzados pueden

clasificarse de acuerdo a su forma de presentación en diferentes tipos.
Cáncer incipiente
Cáncer avanzado (Clasificación según Borrman)
119
La frecuencia de compromiso ganglionar varía de acuerdo a la profundidad de invasión

en la pared (figura)
La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías conocidas:
hematógena, por vecindad, linfática y celómica. Cerca del 70% de los tumores tienen
metástasis ganglionares al momento del diagnóstico y cerca del 15% tienen
metástasis hepáticas.
La vía hematógena da metástasis con mayor frecuencia al hígado y también a pulmón,

suprarrenales,etc. Esta es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo
intestinal según Lauren.
La vía celómica es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en
los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante.
La vía linfática es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso

según Lauren y está directamente relacionada con el desarrollo embrionario. De ahí la
frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos del tercio superior y
del tercio inferior del esófago. Además de la diseminación a grupos ganglionares
perigástricos los tumores del fondo gástrico se comportan en parte como tumores
retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraaórticos izquierdos y del hilio
renal izquierdo.
Con el fin de sistematizar el análisis de los ganglios linfáticos del estómago y hacer
comparables los resultados terapéuticos se han creado sistemas de clasificación y
ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos.
Compartimento I
120
Incluye los ganglios perigástricos (grupos ganglionares 1 a 6)
Compartimento II
Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales, hilio hepático e hilio
esplénico (grupos 7 a 12).
Compartimento III
Incluye los ganglios linfáticos retropancreáticos y de la raíz mesentérica (grupos 13

-16).
121
CLASIFICACION Y ETAPIFICACION
La clasificación del cáncer gástrico puede hacerse en base a su tipo histológico

(Lauren-Jarvi), a su localización (tercios superior, medio e inferior) y de acuerdo a la
extensión del tumor primario, compromiso ganglionar linfático y presencia de
metástasis.
Clasificación TNM para cáncer gástrico (según UICC)
Tumor primario (T)
Tx: el tumor primario no puede ser investigado.

T0: no hay evidencias de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasión de la lámina propia)
T1: el tumor compromete la lámina propia o submucosa.
T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa.
T3: el tumor penetra la serosa.
T4: el tumor infiltra estructuras vecinas.
Compromiso linfático regional (N)
Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar.

N1: metástasis en 1-6 linfonodos.
N2: metástasis en 7-15 linfonodos.
N3: metástasis en más de 15 linfonodos.
Metástasis a distancia (M)
Mx: las metástasis no se pueden investigar.

M0: no hay metástasis a distancia.
M1: hay metástasis.
ESTADIAJE
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T1 N1 M0
122
T2 N0 M0
Estadio II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio
T2 N2 M0
IIIA
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Estadio
T3 N2 M0
IIIB
Estadio IV T1,T2,T3 N3 M0
T4 N1,N2,N3 M0
Cualquier Cualquier
M1
T N
PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO
En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica, un prolijo examen físico y un

alto índice de sospecha, especialmente en países o regiones con alta incidencia de la
enfermedad. Sin embargo, los síntomas iniciales que presentan los pacientes con
cáncer gástrico son inespecíficos o pueden estar ausentes, especialmente en las
formas más incipientes. He ahí la importancia de programas de detección precoz de la
enfermedad en países de alta incidencia como los desarrollados en Japón, con el uso
masivo de endoscopías y estudios radiológicos contrastados. Esto permite la detección
de tumores incipientes, lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas
tasas de curación.
En los casos más avanzados las formas de presentación son diversas y en general
consisten en plenitud precoz, vómitos, dolor abdominal, baja de peso, masa abdominal
y anemia ferropriva.
La forma de presentación varía en forma importante de acuerdo a la localización del

tumor y el compromiso de otros órganos.
Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia, debido
al crecimiento tumoral con compromiso de la unión gastroesofágica.
Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamaño debido a que el
estómago es muy distensible. En general consultan tardíamente y se manifiestan de
las formas antes descritas.
Los tumores del tercio inferior, especialmente aquellos más distales pueden
presentarse como un síndrome pilórico, con vómitos de retención (con alimentos
ingeridos muchas horas antes), en ocasiones sin bilis y explosivos.
Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad

metastásica al momento del diagnóstico. Los más comunes son adenopatías
supraclaviculares (ganglio de Virchow), engrosamiento del fondo de saco rectovesical
o rectovaginal al tacto rectal, un nódulo periumbilical, ascitis, ictericia, etc.
En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gástrico desde el punto de

vista clínico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. Esta permite
confirmar la presencia de un tumor gástrico, tomar muestras para biopsia, definir su
localización, extensión en la cara mucosa del estómago y la eventual extensión a
123
esófago , píloro o duodeno. La incorporación de un transductor ultrasonográfico de
gran resolución en el extremo de endoscopios diseñados especialmente
(endosonografía), puede ampliar la capacidad de examen del instrumento,
permitiendo investigar la profundidad de la infiltración en la pared (categoría T) con
gran exactitud (aprox. 85%). Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para
dirigir terapias menos invasivas.
Los estudios radiológicos contrastados con bario han perdido parte importante de su
utilidad debido a la existencia de los exámenes anteriores. Sin embargo, en ocasiones
son útiles para definir la extensión del tumor apreciando áreas de poca distensibilidad
o la anatomía en pacientes con cirugía gástrica previa.
En la determinación de la extensión, etapificación y/o resecabilidad de las lesiones son

útiles la ecografía abdominal, la tomografía axial computada (TAC) de abdomen y
eventualmente la resonancia nuclear magnética. La ecografía de superficie permite
buena visualización del parénquima hepático en busca de metástasis y la presencia de
adenopatías regionales en pacientes de contextura delgada. La tomografía axial,
especialmente las de mejor resolución, permiten una buena definición de la extensión
locorregional y a distancia. Lesiones hepáticas o peritoneales pequeñas pueden pasar
inadvertidas en estos exámenes.
En pacientes seleccionados como aquellos con líquido libre abdominal o ecografía en

la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis plástica) puede ser útil
una laparoscopía diagnóstica con el fin de evitar una laparotomía innecesaria en
aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no detectadas por
los otros métodos de examen. Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los
pacientes sometidos a una laparoscopía. Algunas veces la resecabilidad o
irresecabilidad se establece en la laparotomía.
Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clínica para el tamizaje

(screening) o el diagnóstico de pacientes con cáncer gástrico.
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
El tratamiento quirúrgico es hasta ahora la única terapia potencialmente curativa para

el cáncer gástrico. En general la cirugía es electiva, ya que la cirugía de urgencia en
pacientes con cáncer gástrico se reserva para casos muy ocasionales (perforación,
hemorragia masiva).
En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cáncer gástrico incipiente se

puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas
condiciones. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasión en la
pared mediante la endosonografía. Sin embargo, ésta no permite distinguir entre
aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de
metástasis ganglionares puede llegar a 20%). Es por eso que se han definido otras
condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de metástasis
ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones más limitadas.
Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas, bien diferenciadas y sin imágenes

sugerentes de adenopatías pueden ser candidatos a resección endoscópica o
laparoscópica (en cuña) con buenos resultados si cumplen con algunas características:
a. Lesiones deprimidas: el diámetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el

resto de las condiciones descritas.
b. Lesiones solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 cm.
124
Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas, la imposibilidad de
seguimiento estrecho o la aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico
obligan a una resección más radical. Es posible que en el futuro se pueda disponer de
marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se
beneficiarían de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a cirugía radical.
En el tratamiento quirúrgico de tumores más avanzados hay que distinguir aquellos

pacientes sometidos a cirugía paliativa (por hemorragia, intolerancia a la alimentación
oral, dolor, etc,) de aquellos sometidos a cirugía con intención curativa (sin tumor
residual).
En aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa hay que ponderar el beneficio que
se persigue contra los riesgos del procedimiento, especialmente en aquellos pacientes
con enfermedad metastásica o diseminada. En ellos el tratamiento está orientado a
mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las decisiones, evitando
procedimientos con utilidad marginal, que en ocasiones resultan en hospitalizaciones
prolongadas y de alto costo.
En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa, el objetivo de la cirugía es

lograr márgenes de resección macroscópica y microscópicamente negativos
(resección R0). Para esto se incluye en la resección el estómago comprometido, los
omentos (mayor y menor) y el territorio de drenaje linfático. El límite distal de sección
está ubicado en el duodeno, unos 2 cm distal al píloro. El límite proximal de sección
depende de la localización del tumor y de algunas características histológicas. En
ocasiones, luego de una resección puede haber enfermedad residual microscópica
(resección R1) o macroscópica (resección R2).
En general, pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren
de una gastrectomía total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores
del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectomía parcial distal. En tumores de
tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser
mayor para aquellos tumores de tipo difuso según la clasificación de Lauren (aprox. 10
cm). Independiente del tipo de resección y del tipo histológico deben incluirse los
ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos. Esto permite mejorar
la calidad de la etapificación y podría permitir mejorar la sobrevida en pacientes con
enfermedad en etapa II y IIIa. Con el fin de categorizar a los pacientes en una
determinada categoría pN (compromiso ganglionar en el estudio histológico) se
requiere de la evaluación de por lo menos 15 ganglios. El valor de la linfadenectomía
en términos terapéuticos es aun tema de controversia.
Una vez completada la resección es necesario restablecer la continuidad del tracto

digestivo, lo cual se puede lograr usando diferentes técnicas. En los paciente
sometidos a u a gastrectomía total las técnicas más usadas son la
esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa interpuesta o asa de
Henley. La primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple; la segunda
podría tener algunas ventajas metabólicas al permitir el paso de los alimentos por el
duodeno. Sin embargo, hasta el momento no parece haber gran diferencia en cuanto a
estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos técnicas.
125
En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las técnicas de reconstrucción
del tránsito más usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la
gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.
Para evaluar los resultados de la cirugía en pacientes con cáncer gástrico hay que
distinguir los resultados inmediatos en términos de morbimortalidad , estadía
hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en términos de sobrevida libre de
enfermedad, sobrevida total y calidad de vida.
La morbilidad global de una gastrectomía total es de 30%, con una mortalidad por
debajo del 5% en la mayoría de las series. Una de las complicaciones importantes es la
filtración de la anastomosis esofagoyeyunal, la que puede ser de diversa magnitud y
con grados diferentes de impacto sistémico. En grupos con experiencia y con una
técnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no
supera el 7%. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del
paciente y para esto los drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de
muchos de estos pacientes.
En el esquema a continuación se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa

de la enfermedad de pacientes sometidos a cirugía como tratamiento único:
Otros tratamientos
El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinación de ambos en el

preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio
con resultados variables en diversas series. Series recientes con uso combinado de
quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en
términos de sobrevida, comparado con los resultados en el grupo placebo. Futuros
estudios permitirán evaluar nuevas terapias y establecer esquemas terapéuticos y
grupos específicos de pacientes que se beneficien de ellos.
Sarcomas de Tejidos Blandos
Definición
126
Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son tumores heterogéneos que se originan en
el tejido conectivo: Ligamentos, tendones, músculos, tejido adiposo y vaina de
Schwann.
Incidencia
Son tumores poco comunes y por su origen diverso son numerosos considerando su
histopatología; pueden presentarse en cualquier lugar del cuerpo, sin embargo el 50%
se localiza en las extremidades.
Los STB constituyen el 1% de cáncer humano y es más frecuente sobre los 50 años.
El diagnóstico en estados iniciales es curable, no así cuando hay compromiso local

extenso o enfermedad metastásica.
Etiología
La mayoría de los STB no tienen una etiología clara, se han descrito factores asociados
predisponentes como radiación ionisante, exposición a químicos clorados y/o
arsenicales y en los últimos años a mutaciones genéticas como alteraciones en los
genes RB-1 y p53 detectados en sarcomas; el linfoedema crónico se ha relacionado
también con la etiología de algunos sarcomas.
El trauma, quemaduras, fracturas, cicatrices son más discutibles como agentes

etiológicos y no ha sido comprobado, en varias ocasiones el trauma puede llamar la
atención de la presencia de un tumor.
Clasificación
Los STB están clasificados de acuerdo al tejido mesenquimático con el que tiene
mayor semejanza histológica y se distinguen más de 50 diferentes subtipos
histológicos.
• Tumores de origen fibroso o histiocítico

o Dermatofibrosarcoma protuberans
o Fibrohistiocitoma maligno, fibrosarcoma
• Fibromatosis
o Superficial
o Tumor desmoides
• Sarcomas de músculo estriado
o Rabdomiosarcoma
o Embrionario
o Alveolar
o Pleomórfico
• Sarcomas de tejido adiposo
o Liposarcoma bien diferenciado
o Liposarcoma mixoide
o Liposarcoma de células redondas
o Liposarcoma pleomórfico.
• Sarcomas de endotelio y linfáticos
o Hemangiosarcoma
o Epitelioídeo
o Sarcoma de Kaposi
o Hemangiopericitoma
• Sarcomas de nervios periféricos
o Schwanoma maligno (neurofibrosarcoma)
o Tumor primitivo neuroepitelial
o Tumor maligno Triton
• Sarcomas de tejido sinovial
127
o Sinovio sarcoma
• Sarcomas de hueso
o Osteosarcoma extraesquelético.
• Sarcoma de cartílago
o Condrosarcoma
• Sarcomas mixtos
o Mesenquimoma maligno
o Sarcomas de tejido originario desconocido
 Sarcoma de Ewing
 Sarcoma alveolar de partes blandas
 Sarcoma epitelioídeo
 Sarcoma células claras o melanoma de partes blanda
Presentación Clínica
Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor, aquellos viscerales o
retroperitoneales pueden dar síntomas de obstrucción o plenitud y en las etapas
iniciales pueden catalogarse como situaciones benignas.
Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas, incluyendo vasos, nervios,
hueso y vísceras.
Las metástasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series grandes,

especialmente el sarcoma epitelioídeo, el rabdomiosarcoma y el sarcoma de células
claras.
Aproximadamente el 25% de los pacientes con STB tienen metástasis a distancia en el

momento del diagnóstico, siendo el pulmón el sitio más frecuente para sarcomas de
extremidades, tronco, cabeza y cuello; los sarcomas retroperitoneales, dan metástasis
hepáticas y pueden también haber metástasis en el esqueleto y cerebro.
Etapificación
• Tumor primario (T)

o Tx tumor primario no evaluable
o T0 sin evidencia de tumor primario
o T1 < 5 cm.
 T1a tumor superficial
 T1b tumor profundo
 T2 > 5 cm.
o T2a tumor superficial
o T2b tumor profundo
• Linfonodos regionles (N)
o Nx linfonodos regionales no evaluables
o N0 sin linfonodos regionales
o N1 metástasis en linfonodos regionales.
• Metástasis a distancia
o Mx Metastasis a distancia no evaluables
o M0 sin metástasis a distancia
o M1 metástasis a distancia
• Grado histopatológico
o Gx grado no evaluable
o G1 Bien diferenciado
o G2 Moderamente diferenciado
o G3 Pobremente diferenciado
o G4 Indiferenciado
Etapa I
128
A - (bajo grado, pequeño, superficial y profundo)
G1-2, T1a -1b, N0, M0
B - (bajo grado, grande, superficial)
G1-2, T2a, N0, M0
Etapa II
A - (bajo grado, grande, profundo)

G1-2, T2b, N0, M0
B - (alto grado, pequeño, superficial y profundo)
G3-4,T1a-1b, N0, M0
C
(alto grado, grande, superficial)
-
G3-4, T2b, N0, M0
Etapa III
(alto grado, grande, profundo)

G3-4, T2b, N0, M0
Etapa IV
(Cualquier metástasis)
Cualquier G, cualquier T, N1, M0
Cualquier G, cualquier T, N0, M1
De AJCC American College of surgeons AJCC

Staging Handbook Ph. 1998.
Diagnóstico
La Resonancia nuclear magnética (RNM) da una excelente definición y muestra la

relación del tumor con tejidos vecinos, especialmente con músculos y vísceras,
superior a las imágenes que pueden obtenerse con tomografía computada (TC).
Es importante determinar la presencia de metástasis de pulmón con TC una vez

establecido el diagnóstico y de hígado en pacientes con sarcoma visceral o
retroperitoneal.
La biopsia de un STB es de extrema importancia y debe realizarse en lugar y sentido

adecuado con el fin de que la cicatriz no perjudique la resección definitiva y pueda ser
incluida fácilmente, la muestra debe ser adecuada para que el patólogo pueda hacer
un diagnóstico confiable y asignar un grado de malignidad objetivo.
Se recomienda las incisiones longitudinales por ser más fáciles de afrontar los bordes,
más fáciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema secundario a la RT.
La biopsia es excisional en tumores menores de 5 cm. y con un margen de tejido sano

de 2 cm.
Tratamiento
129
El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma multidiciplinaria con el
fin de optimizar las acciones del grupo participante. Las lesiones pequeñas,
superficiales y de bajo grado pueden manejarse sólo con cirugía, pero la mayoría de
los tumores de partes blandas no llegan en esta situación y se requiere el concurso de
la radioterapia y quimioterapia coadyuvante.
En general, en tumores de más de 5 cm. y/o profundos localizados en las

extremidades se prefiere biopsia incisional diagnóstica seguida de radioterapia para
continuar con la cirugía resectiva, idealmente con márgenes libres de tumor, 1 a 2 cm.
En los tumores retroperitoneales puede realizarse el diagnóstico por punción bióptica
bajo TAC, radioterapia y cirugía amplia.
La quimioterapia coadyuvante esta considerada especialmente en los sarcomas de

células pequeñas (sarcoma de Ewing) tumores neuroectodérmicos primitivos y
rabdiomiosarcoma, en otros tumores, especialmente retroperitoneales, la
quimioterapia coadyuvante debe plantearse en cada caso en particular con miras
prospectivas de grupos cooperativos .
Bibliografía
• Singer S., Demetri G. D., Baldini E., Fletcher CH., Management of soft-tissue
sarcomas: an overview and update. The Lancet Oncology. October 2000; Vol.
1:75-83
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Multidisciplinary Therapy. Clinical Oncology 2000; 1092-9118/00/ 447-452
• Moley J. F., Eberlein T. J., Soft-Tissue Sarcomas. Surgical Clinics N.A. April 2000;
Vol 80:2;687-707.
• American Joint Committee on cancer: Soft tissue sarcoma, in Fleming ID, Cooper
J, Henson DE, et al (eds):AJCC Staging Manual. Philadelphia, PA, Lippincott-
Raven, 1998, pp 143-144.
• Cancer Principles and Practice Oncology Sixth edition.
Tumores Periampulares
Introducción
Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogéneo de tumores que se

ubican en la región anatómica que les da su nombre. De acuerdo a su origen éstos
pueden ser tumores de la cabeza del páncreas, de la vía biliar distal, de la ampolla de
Vater o tumores duodenales. El cáncer de páncreas es el más frecuente, sin embargo
otras neoplasias pancreáticas (tumores de los islotes, tumores quísticos, carcinoide,
metástasis, etc.), lesiones inflamatorias (pancreatitis, úlcera penetrante), adenopatías
regionales e incluso cálculos biliares enclavados pueden simular el cuadro clínico y
confundir el diagnóstico.
Estos tumores comparten ciertas características clínicas en cuanto a su forma de

presentación, pero tienen diferencias en cuanto a su comportamiento biológico,
factores de riesgo, distribución geográfica, frecuencia relativa y pronóstico.
Para todos estos tumores hay diferencias regionales marcadas en su incidencia y

prevalencia. Entre los factores de riesgo hay algunas diferencias. En el cáncer de
páncreas la raza negra, algunos productos químicos, una dieta rica en grasa y
130
proteínas y el tabaquismo aumentan el riesgo. Para los tumores de vía biliar la
presencia de cálculos y la ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas, así
como enfermedades como la colitis ulcerosa idiopática y colangitis esclerosante,
aumentan su frecuencia. La asociación de los tumores de origen en el duodeno
periampular con adenomas originados en la mucosa, confirma la secuencia adenoma-
carcinoma, con grandes avances en su comprensión desde el punto de vista
histológico y de las alteraciones genéticas involucradas. Los adenomas de la ampolla
de Vater se presentan en casi todos los pacientes con síndrome de Gardner y la
frecuencia de carcinoma de ampolla y duodeno en pacientes con poliposis familiar es
250 veces mayor a la población general y representa una importante causa de
muerte, después de la colectomía, en estos pacientes. A pesar de estas diferencias,
comparten algunas características como su mayor frecuencia con la edad y en el sexo
masculino.
La forma de presentación clínica es común a éstos tumores siendo los síntomas y

signos predominantes ictericia, coluria, prurito, baja de peso y dolor abdominal. El
estudio preoperatorio es suficiente, en la mayoría de los casos, para diferenciarlos
entre sí y de otras patologías que se confunden con los tumores periampulares. Sin
embargo, hay un porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciación se logra sólo
al momento de la exploración quirúrgica. En manos experimentadas el diagnóstico de
neoplasia se logra en un alto porcentaje (+/- 95 %) Sin embargo, la capacidad de
precisar su origen es menor (+/- 85 %). En una pequeña fracción de pacientes es el
patólogo quien deberá informarnos sobre el origen del tumor y la naturaleza de éste,
siendo incluso en algunos de estos casos imposible de precisar. Por otra parte cabe
destacar que en muchos pacientes la irresecabilidad se establece durante la
laparotomía, a pesar del estudio previo. Es importante tener presente las limitaciones
de los estudios preoperatorios para definir la resecabilidad. Así por ejemplo, el 18 % de
los enfermos considerados localmente irresecable por angiografía o TAC y el 8 % de
los considerados con invasión vascular por ultrasonografía endoscópica resultan
finalmente resecables. También, hasta un 20 % de tumores estimados localmente
irresecables por el cirujano con menos experiencia, son resecables en centros
expertos.
El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no sólo a lograr la curación, sino a
la paliación más efectiva para aquellos pacientes en los cuales la cirugía con intento
curativo no sea posible. Para esto deben considerarse conceptos de sobrevida, calidad
de vida, riesgos y costo-efectividad para definir objetivos y plantear terapias.
Presentación clínica
La región periampular representa, desde el punto de vista anatómico, una región

compleja. La vecindad de estructuras íntimamente relacionadas en su función
digestiva y que comparten algunos aspectos como la irrigación sanguínea y el drenaje
linfático, permite que las enfermedades que la afectan tengan manifestaciones clínicas
y muchas veces enfrentamientos diagnósticos y terapéuticos similares.
Las manifestaciones clínicas de los tumores periampulares están dadas básicamente

por compromiso local y, menos frecuentemente, por compromiso a distancia. El
compromiso de la vía biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalación y
que puede llegar a ser muy intensa. Se asocian a ella prurito marcado, que puede
llegar a ser invalidante y coluria acentuada. Algunos pacientes refieren hipo o acolia.
La gran mayoría de los pacientes refieren baja de peso significativa al momento de la

primera consulta. Entre un 30 y un 50 % de los pacientes refieren náuseas y
vómitos, sin embargo la obstrucción mecánica demostrable por métodos radiológicos
es menos frecuente. En caso de existir, ésta puede deberse a la infiltración de la
131
segunda porción del duodeno o por extensión de la enfermedad neoplásica a la
tercera porción o ángulo de Treitz.
El dolor es un síntoma frecuente. Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy

importante, sumado a otro 30 % que refiere dolor algo menos intenso. Este puede ser
causado por infiltración del plexo celíaco o por obstrucción biliar y pancreática. Es
causa de mucha ansiedad en el paciente y su familia y puede llegar a ser muy
incapacitante.
Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al momento de la consulta o

ésta se encuentra en el examen físico. Esta puede reflejar la distensión indolora de la
vesícula biliar, que puede alcanzar grandes proporciones (signo de Courvoisier-Terrier)
o el tumor palpable.
Otras manifestaciones clínicas que pueden acompañar a las anteriores o que pueden
constituir la presentación inicial son la diabetes de reciente comienzo en los
tumores de páncreas, que puede estar presente hasta en el 15 a 20 % de los
pacientes, las manifestaciones psiquiátricas (depresión), vasculares (trombosis venosa
profunda, especialmente la trombosis migrante de extremidades superiores) y menos
frecuentemente las manifestaciones hemorrágicas por déficit de vitamina K debido a
la colestasia con disminución de los factores que de ella dependen (II, VII, IX, X).
Algunos pacientes pueden sangrar en forma crónica e imperceptible y se manifiestan
como anemia ferropriva. La colangitis, presentada como cuadro febril es poco
frecuente en pacientes con obstrucción neoplásica de la vía biliar, pero aumenta en
forma importante una vez que ésta es instrumentalizada, sea con fines diagnósticos
y/o terapéuticos.
Estudio diagnóstico y de etapificación
Con el advenimiento de nueva tecnología aplicada a los exámenes de laboratorio,

estudios radiológicos y técnicas endoscópicas y percutáneas se abre un gran espectro
de posibilidades en el estudio del paciente que se presenta con ictericia u otras
manifestaciones clínicas atribuibles o compatibles con la presentación antes descrita.
Sin embargo, su uso racional y ordenado puede permitir el máximo beneficio a un
costo equilibrado. Con este fin, es imprescindible el conocimiento acabado de las
posibles patologías subyacentes, conocer el rendimiento y limitaciones de los
diferentes métodos diagnósticos y tener muy claras las interrogantes que éstos
pretenden responder y el objetivo terapéutico a lograr. Para los procedimientos
invasivos se necesita conocer la morbimortaliad asociada, idealmente en una
experiencia local.
Sin lugar a dudas una buena historia clínica y un prolijo examen físico son
fundamentales, pues permiten evaluar la condición general del paciente y una
selección de él o los métodos iniciales de estudio de acuerdo a la manifestación clínica
predominante (ictericia, mal vaciamiento gástrico, masa palpable, etc.).
Por su frecuencia y la importancia relativa como forma de presentación inicial, así

como los diagnósticos diferenciales inherentes, la evaluación del paciente ictérico en
una forma ordenada, de alto rendimiento y costo-efectiva, representa un punto
fundamental en el primer enfrentamiento de estos pacientes.
En la evaluación clínica la edad, estado funcional y enfermedades asociadas y

preexistentes constituyen los elementos generales a evaluar. A la evaluación de los
síntomas y signos del síndrome colestásico (ictericia, prurito, acolia, coluria) hay que
agregar elementos como cirugías previas, particularmente sobre la vía biliar,
antecedentes de tumores y síntomas de estasia gástrica (vómitos, saciedad precoz,
etc.). Otras manifestaciones como enfermedad litiásica biliar conocida, anemia,
132
diabetes y esteatorrea de reciente comienzo y hemorragia gastrointestinal también
deben ser considerados.
Desde el punto de vista del impacto general de la enfermedad hay que considerar el
compromiso nutricional (baja de peso, carencias selectivas), funcional, familiar y
social. Es importante destacar la agudeza o cronicidad de la instalación de la
enfermedad.
En general, la caracterización de la ictericia obstructiva no es problema usando la

historia clínica, examen físico, las alteraciones de la bioquímica hepática
(hiperbilirrubinemia de predominio directo, aumento de fosfatasas alcalinas, aumento
de transaminasas y eventualmente aumento del tiempo de protrombina) y las
características de la vía biliar en los métodos de imagen. Los tumores periampulares
producen obstrucción distal de la vía biliar con marcada dilatación de la vía biliar intra
y extrahepática y de la vesícula biliar, evidenciables en la ecografía y TAC abdominal.
Los exámenes usados para diagnosticar los procesos neoplásicos que afectan la región
periampular, aportan además la mayor parte de la información necesaria para su
etapificación. Estos definen las características y extensión del tumor primario, la
presencia de adenopatías regionales o a distancia y localizaciones secundarias en el
hígado o peritoneo. También permiten la detección de ascitis y definir si existe
invasión directa de estructuras vasculares, principalmente invasión de la vena porta.
El principal sentido de etapificar estos tumores consiste en lograr identificar aquellos
pacientes que se beneficiarán de las diferentes medidas terapéuticas, sean estas con
intento curativo o paliativo.
El uso inicial de la ecografía abdominal se fundamenta en su capacidad para

diagnosticar la naturaleza obstructiva de la ictericia, detectando dilatación de la vía
biliar intra y extrahepática y eventualmente dilatación marcada e indolora de la
vesícula biliar. En pacientes constitucionalmente más delgados y sin meteorismo
marcado, es posible visualizar tumores de la cabeza del páncreas o región periampular
e incluso evaluar la presencia de adenopatías regionales. Asimismo, otorga
información sobre la presencia de lesiones hepáticas focales y/o líquido libre
intraabdominal. Estas razones, asociadas a su bajo costo y su alta disponibilidad,
convierten a la ecografía en un buen método de estudio inicial del paciente que se
presenta ictérico. Una desventaja de la ecografía es su fuerte dependencia del
operador.
En pacientes con sospecha de obstrucción neoplásica de la vía biliar, la tomografía

axial computada (TAC) puede agregar las ventajas de ser menos operador-
dependiente, lograr una mejor visualización de las estructuras retroperitoneales y
adenopatías regionales. En especial la TAC helicoidal, usando medio de contraste oral
e intravenoso, permite una buena evaluación de las metástasis hepáticas y del
compromiso vascular local, junto a evidencia directa o indirecta de compromiso
peritoneal. Específicamente, hay pequeñas lesiones en la superficie hepática y en el
peritoneo que pueden pasar inadvertidas a la tomografía axial. Sin embargo, el
porcentaje de pacientes que son considerados no resecables por estas dos causas es
bajo dentro del grupo general. De esta forma, la TAC helicoidal se constituye como un
buen método para la evaluación de pacientes con ictericia obstructiva de origen
neoplásico, tanto desde el punto diagnóstico, como para la etapificación. Una mención
especial amerita la utilidad de la resonancia magnética nuclear en la evaluación de
pacientes con ictericia obstructiva por patología benigna o maligna. Sin embargo, ésta
parece aportar pocas ventajas frente a la tomografía axial computada helicoidal y
agrega un costo aún elevado en el estudio de estos pacientes. En pacientes
seleccionados puede resultar útil como un estudio "todo en uno", evitando
procedimientos variados, algunos de ellos invasivos.
Entre los métodos menos invasivos y que aportan gran cantidad de información a un
costo razonable cabe mencionar la endoscopía digestiva alta, la cual permite,
133
mediante un procedimiento simple y rápido, no sólo hacer el diagnóstico de tumores
periampulares originados primariamente en el duodeno y ampolla, sino también
ayudar en la evaluación de la extensión a duodeno y compromiso de éste por tumores
primarios de la cabeza del páncreas y vía biliar distal. De esta manera permite el
diagnóstico precoz de lesiones neoplásicas malignas no identificadas en la ecografía o
tomografía axial y de lesiones neoplásicas benignas con potencial maligno (adenomas
vellosos y tubulares del duodeno y ampolla de Vater). Además permite obtener
muestras histológicas en forma rápida y con baja morbilidad asociada y evaluar la
extensión de los defectos de campo asociados a síndromes como la poliposis familiar.
El uso de la colangiografía, sea endoscópica o percutánea es útil en pacientes en

los cuales el estudio con ecografía o tomografía axial presenta dudas diagnósticas,
especialmente en aquellos con vía biliar no dilatada y en los cuales en la TAC no es
posible visualizar tumores que expliquen la obstrucción y en aquellos pacientes en los
cuales se consideran otros diagnósticos como pancreatitis crónica o tumores papilares
intraductales del páncreas. En los pacientes con masa en la cabeza del páncreas
diagnosticada mediante la tomografía axial helicoidal, en los cuales se representa bien
la vía biliar extrahepática, aporta poca información adicional para la toma de
decisiones, agrega costos y eventualmente morbilidad y mortalidad. Por otro lado, el
drenaje preoperatorio de la vía biliar en los pacientes ictéricos, no parece indicado en
forma rutinaria, sino más bien en pacientes con desnutrición avanzada, sepsis o
condiciones médicas corregibles. Los procedimientos invasivos de la vía biliar debieran
evitarse en pacientes en los cuales no se planea el drenaje de ésta, ya que la
contaminación e infección producida pueden ser causa de morbilidad significativa con
el consiguiente deterioro de la calidad de vida.
La biopsia percutánea con aguja fina merece consideraciones, ya que existe el

riesgo de diseminar el tumor en un paciente que puede ser candidato a resección con
fines curativos. Por otro lado, de ser negativa, en la mayoría de los casos no cambia la
conducta. De hecho, los tumores más pequeños y, por lo tanto, mejores candidatos
para cirugía curativa, son los que con mayor frecuencia dan resultados negativos en la
punción percutánea. Además la punción no está exenta de riesgos (ej. Pancreatitis) y
agrega costos. Parece útil en los pacientes irresecables que serán paliados por
métodos no quirúrgicos, con el fin de certificar el diagnóstico, y en aquellos con
sospecha de linfoma pancreático, en los cuales puede cambiar radicalmente el
tratamiento, debido a la buena respuesta de estos tumores a la quimioterapia.
Entre las causas de irresecabilidad, la mayor parte se debe a extensión de la

enfermedad en el retroperitoneo, compromiso peritoneal difuso, metástasis hepática y
compromiso vascular visceral por tumor.
El uso de la ultrasonografía endoscópica en el diagnóstico y etapificación de los

tumores de la cabeza del páncreas y otros periampulares está siendo evaluada. Puede
permitir diagnosticar lesiones pequeñas (< 2 cm), no diagnosticadas por otros
métodos. Su exactitud para etapificación tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar
adenopatías regionales de solo 50 a 60 %. Es muy operador dependiente, lo que hace
menos reproducibles sus resultados. En tumores originados en la ampolla de Vater, su
exactitud para etapificación local es de solo el 75 % y frecuentemente sobreestima la
extensión tumoral. Asimismo, en lesiones benignas o potencialmente malignas de la
ampolla, si bien es útil para evaluar su extensión hacia la vía biliar y conducto
pancreático, no reemplaza el estudio histológico de la lesión para descartar
malignidad.
La laparoscopía puede detectar metástasis pequeñas en la superficie hepática,

peritoneal y en el omento que, por su tamaño, no son detectadas en los otros
exámenes mencionados. Si el paciente tiene retención gástrica importante,
obstrucción biliar en la que no se puede colocar un stent (p.ej. divertículo duodenal,
fracaso previo), carencia de apoyo endoscópico para manejar la oclusión del stent, etc.
la laparoscopía puramente diagnóstica no se justifica. Cuando es usada, el
134
agregar ultrasonografía laparoscopica aumenta la capacidad para predecir la
resección. Sin embargo, cerca de un 10 % de casos estimados irresecables por
invasión vascular en el eco laparoscópico son resecables.
Desde la descripción original hecha por Whipple y colaboradores de la técnica para la

resección de carcinomas periampulares en 1935, ésta ha sufrido numerosas
modificaciones. En el último tiempo diversas series han reportado mortalidades por
debajo de 5 % y varias series importantes sin mortalidad. La morbilidad, aunque aún
elevada, se ha mantenido en cifras aceptables, la mayor parte complicaciones
menores y con estadías intrahospitalarias entre 15 a 20 días. Luego de la selección
apropiada de los pacientes candidatos a cirugía con fines resectivos la preparación
incluye el reposo del tracto digestivo y la preparación mecánica del colon, para lo cual
se pueden usar soluciones en base a polietilenglicol o fosfatos. Usamos también
antibióticos preoperatorios, con espectro para gérmenes entéricos habituales (ej.
Cefazolina) y profilaxis para trombosis venosa profunda. Con este fin se pueden usar la
compresión neumática intermitente, heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo
peso molecular, de acuerdo a la disponibilidad y al caso individual. La resecabilidad
estimada con el estudio preoperatorio se complementa con los hallazgos
intraoperatorios.
La resección incluye la cabeza del páncreas, segunda porción del duodeno y tejido
graso o linfático adyacente. En la resección clásica se incluye la mitad distal del
stómago, pero se puede preservar el píloro y la primera porción del duodeno. Luego de
completada la etapa resectiva corresponde reconstituir la continuidad del tránsito
gastrointestinal. Esto se puede lograr de diferentes maneras, siendo la más clásica las
anastomosis pancreatoyeyunal terminoterminal, invaginando el muñón pancreático en
el extremo yeyunal, la anastomosis pancreatoyeyunal términolateral (mucosa a
mucosa), seguido de las anastomosis hepáticoyeyunal y gastro o duodenoyeyunal. En
el último tiempo ha ganado popularidad la anastomosis pancreaticogástrica
terminolateral, con algunas series mostrando una baja incidencia de filtraciones
anastomóticas.
La preservación del antro y píloro y, por lo tanto, de los grupos ganglionares supra e
infrapilóricos no ha significado un deterioro de los resultados en términos de
sobrevida.
La extensión a una pancreatectomía total tiene las posibles ventajas de eliminar

enfermedad multicéntrica, diseminación por continuidad o intraductal al muñón
pancreático o permeación linfática y de eliminar la anastomosis pancreática, orígen de
gran parte de la morbilidad postoperatoria. Sin embargo, nosotros la reservamos para
aquellos pacientes con evidencias histológicas de compromiso del márgen pancreático
o evidente enfermedad multicéntrica, debido a que no hay evidencia que confirme la
disminución de la morbimortalidad o la mejoría de la sobrevida y obliga a los pacientes
al uso permanente de insulina.
Resultados
Es necesario ser cuidadoso al analizar los resultados de series quirúrgicas en pacientes

oncológicos. Los resultados, en términos de morbilidad y mortalidad, pueden influir
fuertemente en los resultados generales a largo plazo con respecto a la calidad de
vida y sobrevida. Separar completamente los resultados, eliminando la morbilidad y
mortalidad perioperatoria del análisis final, puede resultar engañoso al momento de
ofrecer el tratamiento a un paciente determinado.
Inicialmente, en los pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía con preservación

de píloro, una complicación frecuente fue el retardo del vaciamiento gástrico con
frecuencia entre 30 y 50 %. Su causa precisa es desconocida. Sin embargo, la
135
optimización de la irrigación antropilórica, evitar el daño del nervio de Latarget y
minimizando las fístulas pancreáticas ha disminuído su incidencia. Una vez descartada
la obstrucción mecánica mediante endoscopía o radiología el manejo se basa en la
descompresión gástrica y nutrición parenteral o enteral. El uso de cisaprida o
eritromicina puede ser de utilidad. La mayoría de los casos son autolimitados, pero
resultan en una prolongación de la estadía intrahospitalaria, la que está alrededor de
15 a 20 días en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía.
El principal factor determinante en los resultados a largo plazo en términos de

sobrevida de pacientes con tumores periampulares es el sitio de origen de éstos,
siendo el cáncer de páncreas el más frecuente y con peor pronóstico. En pacientes
resecados por cáncer de páncreas, la sobrevida global alcanza cerca de 5 %, que
contrasta con el 30 a 50 % reportado para pacientes resecados por cáncer de ampolla,
vía bliar distal y duodeno. Asimismo, la resecabilidad varía notablemente de acuerdo
al origen del tumor. Por ejemplo, la resecabilidad para tumores originados en la
cabeza del páncreas oscila entre 15 y 20 %, mientras que para los tumores de ampolla
alcanza el 50 a 88 % y con sobrevidas entre 21 y 56 %, superior a lo reportado por
cáncer de páncreas. La presencia de tumor residual se asocia a mal pronóstico.
Otro factor pronóstico importante es el compromiso ganglionar por tumor. Debe

enfatizarse que entre un 15 a 20 % de tumores que el cirujano estima como cáncer
ductal del páncreas, resultan ser otros tumores periampulares en el análisis final de la
pieza operatoria. Otros factores a considerar como la ploidía del tumor y las
transfusiones en el perioperatorio parecen tener un impacto menor.
Hay varios estudios prospectivos que muestran mejoría de sobrevida en pacientes

resecados con criterio curativo a los cuales se les da tratamiento adyuvante con
quimio y radioterapia.
La resección de un tumor ampular se puede lograr mediante una

pancreatoduodenectomía o mediante una ampulectomía.
Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla, los carcinoides son los más
frecuentes. Más del 50 % de ellos presentan metástasis ganglionares al momento del
diagnóstico, incluso en tumores de menos de 2 cm. La resección ganglionar completa
tiene implicancias en la sobrevida, lo que inclina a la PD en estos pacientes. La mayor
parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como gastrinomas y
somatostatinomas, que cumplan con los criterios técnicos, pueden ser candidatos a
resección local.
Terapia paliativa
A pesar de los avances técnicos y la disminución notable de la morbimortalidad

asociada a la pancreatoduodenectomía y los progresos en términos de sobrevida
logrado para algunos tumores periampulares, el panorama sigue siendo poco
alentador para la mayoría. Es así como menos del 20 % de los pacientes con cáncer de
páncreas sobrevive un año después del diagnóstico y la sobrevida a cinco años es
menor al 5 % en el grupo general. Sólo un 15 % de ellos es resecable con intento
curativo. Diversas series muestran un panorama algo mejor para los tumores
originados primariamente en la ampolla de Vater.
De esta manera la paliación en el contexto de un manejo multidisciplinario es muy

importante en los pacientes con tumores periampulares con el fin de optimizar la
calidad de vida en aquellos no aptos para cirugía con intento curativo.
136
Así como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su presentación
clínica, también comparten las metas de la paliación como son la ictericia obstructiva,
el dolor y la obstrucción duodenal.
El tratamiento paliativo puede ser quirúrgico (resectivo o de derivación) o no

quirúrgico (endoscópico o percutáneo), cuya orientación y selección debe ajustarse a
la condición general del paciente y el compromiso local, encausados en un marco de
equilibrio costo-efectividad y acorde a la experiencia, disponibilidad y capacidad
técnica locales. La información y el apoyo psicológico y social del paciente y su familia
también deben ser responsabilidad del equipo encargado de la atención y serán un
factor importante en las decisiones a tomar.
Ictericia obstructiva
Esta es la manifestación más frecuente y muchas veces el motivo de consulta de los

pacientes con tumores periampulares y está presente en cerca de 70-90% de ellos. La
obstrucción de la vía biliar persistente y no tratada lleva a disfunción hepática
progresiva, llegando a la falla hepática y muerte. Además produce anorexia marcada,
náuseas, prurito que puede ser intenso e invalidante, malabsorción y desnutrición y,
menos frecuentemente colangitis, síndromes hemorragíparos y disfunción renal. El
paciente intensamente ictérico frecuentemente evita presentarse en sociedad y
eventualmente puede sufrir rechazo.
Antes de ofrecer procedimientos paliativos a un paciente hay que asegurar que

efectivamente es candidato e éstos y que la ictericia no es por sustitución hepática
extensa, punto generalmente aclarado durante el estudio de estos pacientes. Por lo
tanto, se excluyen de procedimientos invasivos a pacientes cuya sobrevida esperada
sea muy breve, en los cuales se prefiere el tratamiento farmacológico.
Paliación quirúrgica
Dentro de las opciones quirúrgicas para paliar la ictericia obstructiva cabe mencionar
aquellas que son resectivas (pancreatoduodenectomía) y aquellas que pretenden
desviar el flujo biliar, descomprimiendo la vía biliar obstruida. Entre éstas, las opciones
son variadas pero básicamente puede ser un drenaje externo (mediante una sonda T)
o interno (anastomosis colecistoentéricas y coledoco o hepaticoentéricas ).
La derivación externa mediante una sonda T no nos parece una buena opción con
fines paliativos porque, si bien alivia la ictericia, crea una fístula biliar externa de alto
flujo con pérdida de volumen y alteraciones hidroelectrolíticas.
La anastomosis colédoco o hepáticoduodenal ha sido utilizada con éxito en pacientes

con patología benigna y también neoplásica. Sin embargo, las técnicas más utilizadas
son las derivaciones colecisto y coledocoyeyunales.
Paliación endoscópica
La técnica para la intubación endoscópica de la vía biliar con fines paliativos en

pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno fue descrita en 1980. En centros
con vasta experiencia el porcentaje de éxito fluctúa entre 85-90 %. La selección de
pacientes es similar a la hecha para paliación quirúrgica, en términos generales. Sin
embargo, en aquellos pacientes con obstrucción duodenal se prefiere la doble
derivación quirúrgica.
137
Las complicaciones relacionadas a la instalación de prótesis por vía endoscópica
pueden ser precoces y más bien relacionadas a la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) como colangitis, pancreatitis y perforación de la vía biliar o tardías
como colecistitis, perforación duodenal y migración, fractura y oclusión de la prótesis.
En diferentes series la morbilidad reportada varía entre 0 y 35%, con morbilidad mayor
por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 días entre 10 y 20 %, siendo la sobrevida
media cercana a 6 meses. La obstrucción duodenal por progresión tumoral varía entre
5 y 8 % y la frecuencia de colangitis precoz es de un 2-3 %. La migración proximal o
distal de la prótesis se produce en un 5 % de los casos, sin embargo la mayor
complicación, en relación a la paliación es la oclusión de la prótesis, con ictericia
recurrente y colangitis como consecuencia. Esto puede ocurrir días o años después de
la inserción, con una media de 6 a 8 meses. Sin embargo, el recambio es necesario
sólo en un 20 a 30 % de los sobrevivientes, ya que muchos pacientes fallecen antes.
Los pacientes en los cuales se ha insertado una prótesis plástica requieren de control
clínico estrecho, con el fin de detectar precozmente signos y síntomas sugerentes de
obstrucción del stent con el fin de cambiarlo precozmente.
Un campo interesante se abre con la aparición de prótesis metálicas autoexpandibles.

La tasa de complicaciones es similar a las prótesis plásticas, pero la duración de la
permeabilidad a largo plazo es superior, lo que balancea su mayor costo inicial. Otra
consideración es que las prótesis metálicas deben ser consideradas permanentes, lo
que obliga a una determinación precisa de la causa y de la resecabilidad antes de su
inserción.
La paliación quirúrgica y endoscópica son complementarios y la selección final se

ajusta al caso individual de acuerdo a las posibilidades de resección estimadas por
métodos menos invasivos, la cantidad de tumor (tumor localmente avanzado,
carcinomatosis,etc.), el riesgo quirúrgico, la disponibilidad de los métodos, la
experiencia y capacidad técnica local y la preferencia del médico tratante y del
paciente.
En general, se ha tratado de establecer grupos de pacientes con criterios que

permitan seleccionar el tratamiento acorde a su condición. De esta manera, para
pacientes con sobrevida proyectada menor a 6 meses (presencia de metástasis
hepáticas, carcinomatosis) o en pacientes añosos o de alto riesgo quirúrgico se
prefiere el drenaje endoscópico, reservando el tratamiento quirúrgico para aquellos
pacientes con mejores sobrevidas proyectadas y con menor riesgo para enfrentar la
cirugía (pacientes más jóvenes, irresecabilidad por extensión local).
Obstrucción duodenal
Para los tumores periampulares la obstrucción duodenal puede presentarse con

frecuencia variable de acuerdo a la ubicación inicial de la neoplasia. Los tumores
duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. Para los
tumores pancreáticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan náuseas y vómitos al
momento de la consulta, pero la obstrucción mecánica demostrable es menos
frecuente.
En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostomía en la cirugía

inicial la frecuencia de obstrucción duodenal varía entre 4 y 44 % en diferentes series,
estando la mayoría alrededor de 20 %. A su vez, la morbilidad asociada aumenta en
forma importante si ésta se realiza en una segunda cirugía. A pesar de esto, la
morbilidad variable en diferentes series ha puesto en tela de juicio la conducta de
hacerla en forma profiláctica. En centros con vasta experiencia, esto no representa
problemas, ya que tanto la mortalidad como la morbilidad de la gastroyeyunostomía
asociada a la coledocoyeyunostomía son bajas (sin aumentar el riesgo comparado a la
138
hepaticoyeyunostomía sola), con estadías intrahospitalarias comparables a aquellos
pacientes tratados endoscópicamente.
No se recomienda la vagotomía asociada al procedimiento de drenaje gástrico con el

fin de disminuir la frecuencia de úlceras perianastomóticas, puesto que esto se puede
lograr en forma satisfactoria con bloqueadores H-2 sin afectar el vaciamiento gástrico.
Dolor
El dolor es uno de los síntomas más incapacitantes y angustiantes para el paciente y

su familia y puede significar hospitalización en etapas terminales sólo para controlarlo.
En pacientes con cáncer de páncreas, 30 a 40% presentan dolor significativo al
momento del diagnóstico. Los factores que pueden producir dolor en los pacientes con
neoplasias malignas periampulares son variados. Entre ellos se incluyen la infiltración
neural tumoral, aumento de presión parenquimatosa por obstrucción distal de los
conductos biliar y pancreático e inflamación peritumoral.
Existen diferentes métodos para su control desde el uso adecuado de analgésicos por
vía oral o parenteral y eventualmente por vía peridural o intratecal, hasta la ablación
quirúrgica o química del plexo celiaco. Cabe mencionar además el rol que puede tener
en algunos pacientes el uso de la radioterapia externa en el control del dolor por
invasión tumoral.
La alcoholización intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los

requerimientos de analgesia sean significativamente menores y en aquellos pacientes
sin dolor preoperatorio, se logra un retardo o prevención en la aparición del dolor. Esta
técnica también puede hacerse por vía percutánea, por vía laparoscópica o
toracoscópica en aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quirúrgico y que no
responden a los analgésicos habituales.
Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicológico y social de estos enfermos y
sus familiares durante su enfermedad. El uso de antidepresivos, psicoterapia y la
disponibilidad de su médico tratante son factores de apoyo importantes.
Cada vez se reconoce más la importancia del concepto de calidad de vida, siendo
responsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios mínimos, marginales o no
probados, que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son de alto costo. Así,
cobra pleno significado la frase de tratar a los demás como nos gustaría ser tratados.
139

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