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  • MENENDEZ Modelo Médico Hegemónico y Atención Primaria. (Ponencia)

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    MENENDEZ Modelo Médico Hegemónico y Atención Primaria. (Ponencia)

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    MODELO MEDICO HEGEM' ‘CO Y ATENCION PRIMARTA PONENCIA: Licenciado Eduardo L. Menéndez, Macstro cn Salud Pablica. Licenciado en Ciencias Antropolégicas, Profesor ¢ Investigador del Centro de Investigacion y Estudios Superiores en Antropologia Social (CIESAS) México. 1. En este trabajo y en funcién de lo solicitado por los organizadores de esta voy a tratar de sintctizar mi propuesta de lo que considero Modelo Médico Hegeménico, y a establecer algunas relaciones con las estrategias de atencién primaria. Quicro seftalar que dado el tiempo con que cuento, muchas de mis aprecia- ciones serdn intencionalmente esquematicas, y cn consecuencia dicho esquema- tismo pucde conducir a falsas interpretaciones, que pucden ser posiblemente superadas con la consulta directa de algunos de los trabajos en los cuales trato de desarrollar en forma mds precisa la estructura, funciones, y desarrollo del Modelo Médico Hegemsnico (ver: E.L. Menéndez 1978, 1979, 1981, 1983, 1985 a, 1985 b, 1985 c, 1986, 1987 b, 1988). En mi exposicién primero cnumeraré los rasgos estructurales del MMH y comentaré algunos de los que considero como mis relevantes en funcidn de la tematica a desarrollar. Ulicriormente describiré suscintamente las funciones del modelo, asi como !a situacién de crisis que el mismo atraviesa desde la década de los 60. Concluiré mi ponencia analizando las rclaciones conflictivas que el MMH cstabloce con ta denominada atencién primaria, no s6lo en términos gené- ricos sino también cn relacién von la crisis que afecta a América Latina desde la década de los 70. Por MMH entiendo el conjunto de practicas, saberes y tcorias gencrados por cl desarrollo de lo que se conoce como medicina cicntifica, el cual desde fines del siglo XVII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de prdc- ticas, saberes ¢ idcologfas teéricas hasta entonces dominanics cn los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la Gnica forma de atender la enfermedad Iegitimada tanto por critcrios cientificos, como por cl Estado. Mi anilisis de estc modclo no supone una posicién maniquea seein la cual la medicina denominada cientifica cumple “cn si” funciones que pucden ser consi- deradas como negativas: ni tampoco implica una recuperacién romantica de las 452 ILJORNADAS DE A.P.S. - CONAMER - A.R.H.N.R.G. practicas conocidas en la actualidad como “alternativas”. Mi preocupaci6n por el MMH debe rclacionarse con varios niveles problematicos, de los cuales cn este trabajo me interesan destacar dos. Por una parte el contraste entre cl desarrollo del MMH y las condiciones dominantes de mortalidad en 1a mayoria de los pai- ses de América Latina. por otra parte ta posibitidad de plantear, a través det and- lisis de este modelo y de su crisis, una propucsta de atencién primaria basada en el modelo de autoatencién. Debo indicar que el andlisis integral del MMH no puede reducirse a si mismo, sino que el mismo debe ser descripto y analizado tanto cn un nivel de autonomia, como referido a las condiciones historicas en las cuales opera. La hegemonfa del modelo médico debe ser analizada en relaci6n con las pricticas a las cuales subalterniza, pero sin por cllo poder climinarlas. Si en este trabajo slo comentamos el MMH, es por razones de espacio, ya que el anilisis integral del mismo necesariamente implica la relacién con los otros modelos. 1.1. El MMH constituye una construccién teérica que mancjo en varios nive- les de abstraccidn. En esta ponencia y por las razones seflaladas me manejaré en un nivel de alta generalidad, sin referirme a situaciones histéricamente determi- nadas, salvo en términos de ejemplificacién. La construccién de este modelo suponen detectar una seric de rasgos consi- derados como estructurales, los cuales deben ser entendidos como modclo a par- tir de la estructura de relaciones que opera entre los mismos. Los principales ras- g0s estructurales son: biologismo, individualismo, ahistoricidad, asociabilidad, mercantilismo, eficacia pragmatica, asimetria, autoritarismo, participacion subordinada y pasiva del paciente, exclusién del conocimicnto del consumidor, legitimacién juridica, profesionalizacién formalizada, identificacién con la racio- nalidad cientifica, tendencias inductivas al consumo médico. De estas rasgas seleccionaré algunas, no sdlo para observar en particular la estructuracién del modelo, sino también para aportar elementos que permitan ultcriormente evidenciar Ja relacién problematica que se establece entre este modelo y la estrategia de atencidn primaria (AP). El rasgo estructural dominante es el biologismo, el cual constituye el factor que garantiza no sélo la cientificidad del modelo, sino la diferenciacién y jerar- quizacién respecto de otros factores explicativos. El biologismo constituye un caracter tan obvio del modelo, que no aparece reflexionado en las consccucncias que GI tiene para la orientacién dominante de la perspectiva médica hacia los problemas de salud/enfermedad. De hecho el biologismo subordina en términos. metodoldgicos y en términos ideoldgicos a los otros niveles explicativos posi- bles. Lo manifiesto de la enfermedad es ponderado en funcidn de este rasgo, como lo casual, sin remitir a la red de relaciones sociales que determinan lo fenoménico de la enfermedad. Lo bioldgico no s6lo constituye una identificacién, sino que es la parte cons- titutiva de la formacién médica profesional. El aprendizaje profesional se hace a partir de contenidos biolégicos, donde los procesos sociales, culturales o psicold- gicos son anccdéticos. El médico en su formacién de grado y postgrado no ILJORNADAS DE A.P: .- CONAMER - A.R.H.N.RG. 453 aprende a manejar la enfermedad en otros términos que los de los paradigmas bioldgicos. El biologismo del MMH sc expresa no sdlo en Ia practica clinica, sino — esto es de notable relevancia— en la priictica epidemiolégica. Considero que dado que esta prictica, asi como el enfoque preventivista en general, debe tener como unidad de trabajo a los conjuntos sociales, es donde con mayor significacion puede destacarse la dominancia de este rasgo. El biologismo puede ser encontrado en la globalidad del trabajo epidemiol6- gico, pero se manifiesta a través de dos caracteristicas que me interesa destacar. La primera y que luego retomaré se expresa en que la investigacién epide- mioldgica se maneja con series histéricas de corta duracién, ignorando en los hechos la mediana y larga duracién historica. La sogunda caracteristica refiere a que la epidemiologia utiliza como principales variables a aquellas que mas ficil- mente puede referir a procesos biologizados: sexo y edad. Ello no quicre decir que no utilice variables como localizacién, ocupacidn, niveles de ingresos 0 es- tratificacién, sino que lo que estoy concluyendo es primero que las variables bio- logizadas son las de mayor y mas extenso uso y que respecto de las otras existe en la mayoria de los casos s6lo una propuesta descriptiva en la cual se pierde cl contenido dindmico social de las mismas. Esto ocurre no sdlo con Ia localiza- cidn, sino que ha ocurrido de varias maneras con la “variable” estratificacién social. Asi la cpidemiologia nortamericana us6 y todavia utiliza con mayor fi cuencia indicadores raciales que indicadores sociales para referirse a estratifica- 1. Pero ademas ia estratificacién social no sdlo ha sido la “variable” de menor uso comparativo, sino que cuando se 1a usa se la reduce a mera posicidn. Al proponer ésto no ignoro la urgencia epidemioldgica de detectar grupos de riesgo para poder actuar eficazmente. Lo que quiero subrayar es que la naturali- zacién de los procesos tiende a simplificarlos y a opacar parte de las determina- ciones. Como un ejemplo relativamente reciente de lo que estoy sefialando, tene- mos al concepto “estilo de vida” gencrado a partir de las ciencias sociales como un concepto intermedio entre cl estrato social y el sujeto. Lo que inicialmente fue planteado como un concepto global, el trabajo epidemioldgico lo fue redu- ciendo a simple indicador de grupo de riesgo, climinando la capacidad explicati- va del concepto. No es casual que cl modelo preventivista, que con algunas modificaciones domina tanto en la practica médica de paises capitalistas como de los socialistas de estado, sea el de Leavell y Clarck, es decir la propuesta de Historia Natural de la Enfermedad. Para la prdctica médica la enfermedad es on primer lugar un hecho natural, biolégico y no un hecho social, histérico. La enfermedad evolu- ciona y no tiene historia. Otro de los rasgos estructurales del MMH cs justamen- tc la ahistoricidad del mismo. Ya sefialé que la cpidemiologia urabaja con series hist6ricas de corta dura- cidn, se dice que esta modalidad es producto de la desconfianza en fa veracidad de los datos y de la necesidad de explicar los procesos actuales y solucionarlos. Sin nogar la validez parcial de estas afirmaciones, creo que el trabajo con series 454 TLJORNADAS DE A.P.S. -CONAMER - A.R.H.N.R.G. hist6ricas cortas evidencia el dominio de una concepcién segin 1a cual lo biol6- gico no tienc historia; es considerado una constante con una alta autonomia res- pecto de las posibles determinaciones sociales. La vigencia de este enfoque evita justamente poder verificar la importancia de Ios procesos no bioldgicos. Asf tanto este rasgo como Ia ahistoricidad condu- cen a una epidcmiologia recurrentemente coyuntural. La ignorancia de las scrics historicas largas, impide articular los procesos histéricos que opcran y que no pueden agotarse en la coyuntura por mas urgente que esta sea, en su necesidad de encontrar soluciones. ‘Lo que estoy afirmando puede observarse en las explicaciones epidemioldgi- cas y demogrdficas dominantes respecto de la tendencia de la mortalidad en América Latina. En la mayoria de los paises latinoamericanos la mortalidad general y la mortalidad infantil descendieron en forma acelerada durante las décadas de 1940 y 1950. Las interpretaciones dominantes hallan la causalidad de ese descenso basicamente cn la aplicacién de tecnologia médico-sanitaria. Debe subrayarse que no existen investigaciones epidemiolégicas que demucstren esta causalidad, y lo que sf existe es un discurso reiterado que no puede referir sus fuentes documentales, ni menos las investigaciones que avalan dicha conclusi6n. La carencia de un anilisis hist6rico facilita suponer que fue la eficacia médica la determinante en dicho proceso. EI biologismo, la ahistoricidad hallan su confirmaci6n a través de otro rasgo: la asociabilidad. Debo recordar que al manejarme con cl instrumento modelo, el comentario de cada uno de sus rasgos debe ser aceptado en términos pedagdgi- cos, en la medida que es cl efecto de la estructura el que da su capacidad explica- tiva al modelo, y al andlisis particular de cada rasgo. Proponer que uno de los rasgos estructurales del MMH es la asociabilidad puede aparecer como paradojal, cn la medida que durante los 60 y los 70 ha habido un fuerte énfasis cn Jo social en las discusiones e investigaciones gencra- das sobre la practica médica. Pero no debe confundirse la discusién sobre lo “social” con su incorporacién real al aprendizaje y la prictica médicas. Si bien han existido en América Latina experiencias de incorporacién de esta dimension a los programas de estudio, dicha incorporacién ha sido casi siempre marginal, yuxtapucsta y/o epis6dica. Inclusive experiencias que asumieron la incorpora- cidn de lo social desde los primeros afios de aprendizaje médico se discontinua- ron 0 redujeron el ticmpo de dedicacién. El conjunto de la practica médica puede tal vez asumir en un nivel, que el acto médico constituyc no sélo un acto técnico sino también un acto social ¢ ide- olégico; pero no lo reconoce en su propia prdctica. Hechos tan evidentes como que gran parte de la automedicacién con farmacos, la poblacién la ha aprendido del equipo de salud y en particular del médico, tienden a ser ignorados o nega- dos. Gran parte del uso erréneo de los farmacos los conjuntos sociales to apren- dieron de los propios médicos. Luego al generarse modificaciones en la prictica médica, tanto en funcidn de nuevas investigaciones como de observar la resisten- cia del agente o del huesped, dichas modificaciones no fueron comunicadas TIJORNADAS DE APS. - CONAMER - A.R.H.N.R.G. 455 como equivocacién o cambio por parte del médico, sino que fucron transmitidas como error popular. Este cs un proceso que considero interminable. Lo social rcitero, constituye un rasgo que la prictica médica puede reconocer en un nivel manificsto, pero que no aplica a si misma. La propia formacion médica, asi como la investigacién médica aparece saturada de procesos sociales que no asume en cuanto a sus implicancias ideoldgicas, en cuanto a la reproduc- cién social que realiza no concientemente del sistema social en c] que opera. Aunque scan datos obvios debe ponerse en primer plano el hecho de que el médico hace su aprendizaje sobre la enfermedd y la muerte a partir de cucrpos muertos y vivos de personas pertenecientes a los estratos subalternos. La desi- gualdad social emerge cn la pricica médica desde el primer momento del apren- dizaje profesional; cs decir se procesa desde la interioridad y no desde procesos extemos a su prictica. Esto no sdlo opera en la practica clinica aplicada, sino que opera en la investigacion médica. Los sujetos que reitcradamente se constituyen cn objetos de investigacién son obtenidos en asilos, orfclinatos, cérceles, hospi- tales piiblicos para indigentcs, cuarteles, ctc. Al plantcar estos casos, no lo estoy haciendo desde una consideracién ética, No porque no pudicra haccrsc, sino porque lo que me interesa ponderar cs la red de relaciones sociales ¢ idcolégicas que la prictica médica genera y que la misma no destaca objetivamente como tal, ya que ticnde a pensar su prictica en términos casi exclusivamente técnicos. El anilisis de los otros rasgos daria resultados similares y el andlisis conjunto daria un efecto de estructura, segiin el cual tanto la prictica clinica como Ia epi- demiolégica aparecen limitadas estructuralmente para poder pensar y actuar sobre determinados problemas de salud/enfermedad. Puede ser que mi descripcién de los rasgos estructurales aparezca como poco referida a determinadas instancias, por ejemplo a la dimensién ccondmico-politi- ca. Quiero informar que el anilisis histérico social de la constitucién de este modelo, implica describir su constitutividad a través de cuatro dimensiones: eco- némico-politico, institucional; toria, saber y prictica médica e ideolégica. Es justamente dicho andlisis cl que permite observar como determinado proceso médico pueden ser analizados aut6nomamente, micntras que otros sélo son intc- ligibles por referencia a las determinaciones “externas”. Quiero volver a reiterar que cl MMH tal como lo estoy planteando no corres- ponde exclusivamente a la practica clinica curativa, sino también a la prictica epidemiolégica y preventivista. Esto lo scfialo porque en determinados discursos existe una referencia constante a procesos que segun mi andlisis no estén incor- porados estructuralmente a la préctica médica. Una cosa es que el sector salud invoque constantemente la importancia de la medicina preventiva y otra verificar cuales son los recursos que realmente invierten en este tipo de medicina, compa- tado sobre todo con lo que invierte en medicina curativa. En México el Sector Salud para 1986 sélo invirtié cl 7% de su presupuesto en acciones preventivas siendo esto una constante y no un hecho excepcional. 1.2. El analisis del MMH suponc la propucsta de dos submodelos, el corpora- 356 ILJORNADAS DE APS. - CONAMER - A.R.H.N.R.G. tivo piiblico y el corporativo privado, que no voy a describir ni analizar ahora. Reconozco para cada submodclo alrededor de dicz rasgos estructurales, de los cuales s6lo voy a considerar rapidamente dos, porque a través de los mismos puedo hacer algunas reflexiones sobre una problematica de importancia crecien- tc en América Latina y que debe ser analizada en relacién con las politicas de AP. Uno de esos rasgos, comin a ambos submodelos, es el de 1a burocratizacién. Determinados andlisis indican que la burocratizaci6n es expresi6n del crecimicn- to de la organizacién, de la division técnica del trabajo, del desarrollo de princi- Pios de organizacién y control, ctc., gencrando en su desarrollo una notable auto- nomia que ticnde a crear sus propias condiciones de racionalidad social. Para determinados autores, la burocratizacién y su racionalidad expresarian ademas las tendencias alicnantes y cosificantes dominantes cn el conjunto de las socieda- des complejas actuales. El andlisis de las pricticas burocraticas, y en particular de la médica ha conducido a autores de diversa extraccién idcolégica a vincular la burocratiza- ci6n con un crociente proceso de irresponsabilidad y no responsabilidad, que en el caso de la prdctica analizada se verifica en términos de muertes evitables para algunos y cn términos de hegemonia de la productividad para otros. La problematica de la burocracia y de la irresponsabilidad aparece estrecha- mente relacionada con Ja crecicnte critica al Estado, y a la necesidad de reducir su expansion y sus funciones. En el sector salud esta critica ha entrado desde hace aiios cn cl terreno de la practica politica, a través de las propuestas de des- centralizacion de servicios. Asi medicina estatal, aparece asimilada a centraliza- ciGn, burocracia, irresponsabilidad, ineficiencia, altos costos, ctc.... A estos sc opondria la descentralizacién, asimilada a la responsabilidad, la eficacia, la reduccién de costos, la delegacién de funciones, etc. Debo indicar que a fa base de esta iiltima propuesta, la delegacién de funciones aparece estrechamente liga- da total o parcialmente a la delegacién de la responsabilidad social por parte del Estado. Lo cual sucle omitirse pese al fenomenal decremento de las inversioncs en salud en la mayorfa de los paises Latinoamericanos. La crisis sostenida que soporta Latinoamérica, ha sido en parte relacionada con la crisis financiera de un Estado que necesita reducir su gasto y en particular, su gasto social. La opcién neoliberal aparece como la opcién frente al estado burocratico. Considero que esta forma de plantear el problema se articula con varios de los caracteres del MMH, que justamente asumen Ia desigualdad social, la responsabilidad individual, la mercantilizaci6n directa o indirecta de la enfer- medad. La solucién esti basada en una descentralizacién que tenderd a repartir atin mas desigualmente los costos y las pérdidas, y a basar la potencialidad de mejores condiciones de atencidn a la enfermedad no sélo en la responsabilidad, sino en las fuerzas econémicas y sociales de los conjuntos. Desde esta perspecti- va los sectores mas débiles de la sociedad deberan asumir sus propios costos con expectativas limitadas en términos generales y radicalmente desiguales en térmi- nos comparativos. TLJORNADAS DE A.P.S. - CONAMER - A.R.H.N.R.G. 457 2. El MMH cumple una serie de funciones que podemos reagrupar en tres tipos: a) el que incluye las funciones curativas, preventivas y de mantenimiento; b) un segundo tipo que se integra con las funciones de control, normatizacién, medicalizacion y legitimacién y c) un tercer tipo en cl cual inclimos la funcion econémico-ocupacional. En un nivel manificsto las funciones no sélo dominantes, sino aquellas con las cuales casi exclusivamente se autoidentifica el personal de salud son las de curacion y prevencién. Pero también los conjuntos sociales identilican a la prictica médica casi exclusivamente con estas funciones y sobre todo con Ia de curar. La funcién de mantenimicnto sdlo ha sido reconocida en los tiltimos afios y Su emergencia aparece estrechamente relacionada con los programas de AP. Considero que no hace falta desarrollar cl significado de las dos primeras funcio- Nes, pero si aclarar lo que denomino funcién de mantenimicnto. Como ya sefialé previamente, durante las décadas de los 40 y los 50 se gene- 16 un fuerte descenso de las tasas de mortalidad en la mayoria de los paises lati- noamericanos. Durante la década de los 60 se produjo un notorio desacclera- miento de esta tendencia que en algunos paises condujo incluso al aumento sig- nificativo de las tasas de mortalidad infantil, como fue el caso de México a partir de 1966. Ahora bien, este proceso fue atribuido a condicioncs econémicas negativas, a la desigualdad creciente, al incremento de la situacién de pobreza y “marginali- dad”, cic. Y es frente al incremento en la tasa de mortalidad que por lo menos parcialmente se plantean proyectos de extensidn de cobertura, que permitan limi- tar los efectos del sistema dominante. Esto lo analicé para Yucatan, estado mexi- cano cn cl cual durante la década de los 70 se generé una notable inversién en medicina curativa a través de un crecimiento espectacular de la oferta de servi- cios cslatales de salud. Durante Ja década del 70 asistimos al desarrollo de Ia crisis mas profunda y prolongada desde la crisis de 1929-32. Y cs justamente durante esta década y la siguiente que se generan algunas expericncias que permiten entender la funcion de mantenimicno. Asi por ejemplo, en el estado més rico de Brasil —Sao Paulo— y pese al notable crecimiento econémico procesado en los 60 y prime- ros afios de los 70 se dio un aumento notable de las tasas de mortalidad infantil. Ultcriormente este estado aplicé medidas de AP que redujeron significativamen- te dichas tasas, pese a que durante estos afios hubo recesidn econémica. EI caso chileno es atin mds provocativo; el régimen de Pinochet que basé su accién cn medidas econmicas liberales respaldadas por una dictadura politica, aplic6 sin embargo sistematicamente la mayoria de las medidas basicas de AP reduciendo espectacularmente las tasas de mortalidad infantil y colocando a Chile como tercer pais con mas bajas tasas de mortalidad infantil, luego de Cuba y Costa Rica. La prictica médica puede ser usada, en forma aparentemente incongruente con las lineas politicas dominantes en un pais. Pero si dicha practica puede scr 458 Il JORNADAS DE A.P.S. - CONAMER - A.R.H.NR.G. cficaz, y sobre todo barata, como ocurre con las medidas de AP, dicha congruen- cia cs resuclta a través de la utilizacién y apropiacién politica. EI sector salud pucde contribuir a mantener siutaciones de vida con una baja inversién, que puede contradccirse con cl proceso de explotacién vigente. Pero la prdctica médica puede tener otra modalidad de mantcnimicnwo, la cual ha ope- rado en casi todos los paiscs de América Latina. Me estoy refiricndo a una acti- vidad que los argentinos conocemos muy bien: el mantenimiento del torturado para que siga hablando, o pucde hablar o pueda ser usado con otras significacio- nes. En funcién de este anilisis cs sccundario que cn el primer caso opere gran parte del sector salud y cn cl segundo sélo unos pocos médicos. Lo determinante es cl cumplimicnto institucionalizado de estas funciones, Las funciones cnumeradas en los tipos b y c sc desarrollan a través de activi- dadcs curativas y preventivas. Mas aun cs este proceso el que permite que la prictica médica las Ileve a cabo, dado que no aparccen manifiestamente como funciones de control o de normatizacién, sino como actos técnicos curativos. Es esta opacidad y no conciencia la que facilita su reproduccién ideolégica a través. de la practica y saber médico. Las funciones del tipo b son las que mds han sido descriptas por los cientifi- cos sociales, y cs dicha ctnografia de la prictica médica, la que ha dado lugar a las criticas mas sagaces y pertinentes. Es cl andlisis de estas funciones lo que ha conducido a proponer a la medicina como un aparato no sélo ideolégico, sino politico de estado. Como una compleja Institucién donde el control sc integra a la legitimacién, y donde la normatizacién de conductas cxige inclusive cl “invento” de nuevas categorfas nosolégicas. Debe recordarse que tanto la teoria de la desviacién propuesta por el interac- cionismo simbdlico, como Ja constituida a través del marxismo, como las pro- pucstas foucaultianas o de una parte de lo que se denominé antipsiquiatria, toma- ron como objeto privilegiado de andlisis y tcorizaci6n a la enfermedad, el hospi- tal, el equipo de salud. El tercer tipo de funciones refiere a uno de los campos ms investigados, el de la industria de la salud y de la enfermedad. Estas son “industrias” de notable dindmica econémica, que ademas han generado una demanda de mano de obra comparativamente alta. Si en los paises capitalistas centrales es el sector scrvi- cios el que construye mas puestos de trabajo, dentro de este sector en un pais como los EE.UU., el sector salud constituye la segunda drea de mayor creacion de puestos laborales. Esta aseveracién puede aparecer conflictiva para varios paises de América Latina y en particular para Argentina, ya que existe una creciente desocupacién médica, Pero la desocupacién y subocupacién médica no nicga lo anterior —por lo menos en términos comparados—, sino que lo que exige es una discusién te6- Tica sobre las condiciones ¢ implicancias del crecimiento desocupacional, pese a la dindmica del crecimiento comparativo de puestos de trabajo. Este es un punto particularmente importante para el andlisis de las estrategias ILJORNADAS DE A.P.S. - CONAMER - A.R.H.N.R.G. 459 de AP, cn la medida que come sabemos la mayoria de las mismas pueden ser lle~ vadas a cabo eficientemente con un minimo de intervencin médica. El preventi- vismo y cn particular la AP, sobre todo cuando e! perfil epidemiolégico esta dominado por padecimicntos infecciosos y parasitarios, roquieren de una cuota de personal relativamente reducida cn cuanto a su complojidad wenico-profesio- nal. 3, EL MMH comienza a ser cuestionado on la década de los 60, critica que alcanza su maxima expresion cn la década de los 70. Las criticas al modelo surgicron inicialmente cn los paises capitalistas contra- les, y luego fucron asumidas por paises dependientes. Dichas criticas evidencia- ron toda una serie de procesos negativos, que ordenaré en dos apartados. El pri- mero, en cl cual se cnumeran los cuestionamientos emergidos en los paises cen trales; y, segundo, que refiere en particular a la situacion de los paises depen- dicntes. Los principales cuestionamicntos que se integran en cl primer apartado, son los siguientes: a) aumento del costo de la atencién de la enfermedad, Jo cual debe ser relat nado con cl imtento de reordenamiento financicro de los gobicrnos conserva dores y que intenta intervenir reduciendo en Io posible cl financiamiento de seguridad social b) aumento constante det consumo de fairmacos, en particular de sustancias que pueden ser nocivas para la salud. La carencia de una vigilancia técnica real- mente eficaz, que no sdlo evidencie las limitaciones del “poder médico” res- pecto de Ia dinimica industial, atin cn los passes de alto nivel de desarrollo, sino también la incidencia de los medicamentos en cl gasto publico. Esto aparece como una crecicnte amenaza para cl equilibrio de los presupucstos nacionales. En algunos paises centrales cl consumo Ileg6 a representar cerca del 10% del PBI en los aiios 70. c) incremento de la “intervencién médica” en los comportamientos sociales. La normatizacién de determinadas practicas: extirpacién de amigdalas en los 30 y 40, cesareas desde los 60, impulso al consumo de leches maternas desde los 50, construccién de nucvos padecimicntos como la hiperquincsia infantil desde los 50, etc., expresan cl incremento de las funciones de control, norma- tizacién y econémico-ocupacionales; d) incremento de la iarogenia negativa: ¢) cambios del perfil cpidemioldégico, cl cual evidencia la cficacia limitada de la prdctica médica y la importancia creciente de las func wnes “secundarias”; f) cl predominio de critcrios de productividad y rendimiento cn la atencién médica, en detrimento de la “calidad” de la misma; g) el “redescubrimicnio” de que el sector sanitarista es primordialmente curati- vo; h) el reconocimiento de los denominados “productores de enfermedad”, locali- zados cn la industria de alimentos, industria tabacalcra, industria alcoholera, 460 ILJORNADAS DE APS. - CONAMER - A.R.H.N.R.G. industria quimico-farmacéutica, etc., y la subordinacién politica del sector salud a dicha industria de la enfermedad; i) el reconocimicnto, primero localizado en la acci6n psiquidtrico-psicolégica y luego en la prictica médica general, de que junto a las actividades intencio- nales curativo-preventivas se desarrollan actividades de control social ¢ ideo- logico. ) el descubrimiento de que pese al descenso de las tasas de montalidad, y al incremento de la esperanza de vida, se ha generado un notorio estancamiento y en algunos casos incremento de fa mortalidad en varones en edad producti- va; k) el descubrimicnto del mantenimiento de una desigualdad en los paises con medicina socializada. Practicamente la totalidad de la investigacion cpide- miolégica que maneja critcrios de estratificacidn social verifica que los estra- tos mas bajos son fos que tienen las mas altas tasas de mortalidad; 1) en los 70 se evidencian las limitaciones o directamente fracaso de la inter- vencién médica y psicoldgico-psiquidtrica, respecto de los principales pro- blemas de “salud mental”: alcoholismo, drogadiccién, depresisn, suicidio, homicidio, etcétera. En los paises de capitalismo periférico se ha plantcado también Ia existencia de crisis de este modelo, pero no con cl énfasis investigative de los paises ccn- trales. Entre nosotros la critica fue también més tardia —década de los 70— y la misma reitcra problematicas ya puestas en evidencia previamente, asi como incorpora otras consideradas secundariamente a nivel central. Los principales indicadores de la crisis en América Latina, han sido los siguientes: a) el estancamicnto en el descenso de las tasas de mortalidad en la década de los 60; b) la fuerte incidencia de muertes “evitables” en los 60; c) el mantenimicnto y en algunos contextos el incremento del problema del hombre articulado con Ja reduccién en fa factancia materna, previamente inducida por el sector salud; d) luego de casi dos décadas de contencién y limitacién del paludismo, incre- mento de las tasas de morbilidad a partir de fines de la década de los 70; ©) continuo incremento de la mortalidad por accidentes, que en 1a mayoria de los paises pasa a ser parte de las primeras cinco causas de muerte; f) mantenimiento ¢ incremento de la mortalidad por homicidio que colocan a ‘América Latina en un lugar comparativamente destacado dada la notable incidencia de la misma, sobre todo en jévenes y adultos menores de 35 afios; g) incremento continuo de la drogadiccién. Lo mismo puede decirse sobre alco- holismo, con el agravante de que éste directa o indirectamente constituye una de las causales de muerte de mayor incremento; h) incremento de viejos problemas que aumentan su virulencia, en particular tuberculosis pulmonar y venereas; IJORNADAS DE A.P.S. - CONAMER - A.R.H.N.R.G. 461 i) crisis de financiamiento de los diversos sistemas de seguridad social, cuyas expresiones mas notorias son Costa Rica y Uruguay. El prondstico es de que dicha crisis se agravard; j) el agravamiento de problemas de infraestructura basica que asegure condicio- nes minimas de salubridad. Los sistemas de drenaje, de aprovisionamiento de agua potable, de control de basuras y de contaminacisn se deterioran, colo- cando a varias ciudades de Latinoamérica entre aquellas con mayores posibi- lidades de “colapso urbano”. 3.1. La critica al MMH y el sefialamiento y anilisis de la crisis provino de diferentes oricntaciones teérico-idcolégicas. No todas estas orientaciones plante- aron la crisis como estructural, sino que algunas desarrollaron su anilisis a partir de la recuperacién modificada del MMH. Las principales oricntaciones criticas que nos interesa scfialar ,son las ents a) las que han sido gencradas desde dentro del propio MMH, y que buscan modificar la orientacién hegeménica impulsando las practicas preventivistas. La OMS y Ia UNICEF durante la década de los 70 y 80 son la expresién mas significativa de esta orientacién y son estas organizaciones las que han impulsado a nivel internacional las estrategias de AP; b) desde posicioncs expresamente “anticientificas” se generé una critica radical, aunque reaccionaria hacia cl MMH. Este aparece como una de las maximas expresiones de la racionalidad tecnolégica impuesta al mundo por Ja socie- dad occidental y que necesita ser superada. En su critica al MMH esta orien- tacién ha recuperado la “pobreza” de la medicina popular y ha impulsado parcialmente experincias de AP; desde una perspectiva econémica neoliberal sc ha desarrollado una de las cri- ticas de mayor éxito en términos politicos ¢ idcolégicos. Partiendo de indi dores como Ia ineficiencia y el aumento constante dc los costos, ha propuesto una revisién en términos costo/beneficio de la orientacién del MMH. Su eje no lo constituye la hegemonia de lo curativo, 0 la irracionalidad tecnolégica, sino el derroche, la irresponsabilidad y sobre todo la necesidad de privatizar al estado; desde una perspectiva radical se han desarrollado cuestionamientos tedricos y experiencias “alternativas” que se han movido en un amplio espectro que va desde lo econémico-politico hasta lo cultural. Sus propuestas responden a una gama de posibilidades que van desde el reforzamiento de una AP en manos del estado hasta las experiencias mas radicalmente autogestionarias, © d Por razones de muy diversa orientacién tedrica y politica, la AP aparece a todas estas tendencias como cl instrumento mas viable para resolver o agudizar la crisis del MMH. Ello aparece asi entre otras cosas, porque dicha estrategia ha constituido hasta ahora la principal respuesta del sector salud organizado, para enfrentar su crisis tanto de eficacia, como en términos de gasto piiblico. 462 IJORNADAS DE A.PS. - CONAMER - A.R.HN.R.G. 4. Lo propucsto hasta ahora cn forma intencionalmente esquemilica, consti- tuye el contexto necesario dentro del cual analizar cl desarrollo de las cstrategias de AP, cn una triple rclacién: cl sector salud, los profesionales médicos y los conjuntos sociales estratificados. Durante la década de los 60, como ya lo sefialé, se descubre que la caida de la tasa de mortalidad general, se desacelera en la mayoria de los paises de América Latina, pesc al incremento en el costo de la atencién a la enfermedad. En los 70 ésto sc correlaciona primero con cl mantenimicnto de la situacién de subdesarrollo dependiente y segundo, con el desarrollo de una prolongada y pro- funda crisis cconémica que afecta negativamente los niveles de vida de los con- juntos subalternos. Pese a la tendencia decreciente en las tasas de montalidad de los paises dependientes, se observa no obstante que la esperanza de vida de los paises de alto desarrollo capitalista duplica y hasta triplica la de algunos paises africanos y asifiticos. Por otra parte, cl MMH se sigue identificando con una medicina de alta complejidad, basada en la curacién y donde el segundo y tercer nivel son cada vez. mds sofisticados y costosos y se corresponden con cl nuevo perfil cpidemiolégico dominante en los paises centrales. Es justamente durante este proceso que surge (0 mejor dicho resurge) la con- cepcién de la AP basada cn Ia articulacién comunidad/sector salud para poder actuar en situaciones de pobreza, crisis prolongada y ca la forma ms eficaz y barata posibles. Es cntonces cuando se recupera el uso de medidas simples y cn su mayor parte conocidas como el conjunto de las estrategias bisicas agrupadas en la sigla GOBI-FFF, las cuales evidencian en la practica su enorme capacidd para limitar la mortalidad infantil on la medida que sean aplicadas sistemdtica- mente. Estas medidas fueron pensadas para cl conjunto de paises dependicntes, en a mayor parte de los cualcs no existia personal de salud, en particular médicos y enfermeras, 0 existian en forma muy reducida. Tanto por ésta situacién, como por razones de tipo ideolégico-técnico y/o por plantcos preocupados por abatir costos, la participacién comunitaria fue considerada decisiva para una aplicacién exitosa de las estrategias de AP. El médico o la enfermera diplomada, y ésto debe ser claramente planteado, constituyen en términos teéricos figuras secundarias para el programa de AP; un rol técnico de referencia. Que en varios programas latinoamericanos ello no ocu- re asf, constituye una contradiccién con la concepcién ideoldgica y técnica que avala el impulso de las estrategias de AP. Espero que los fundamentos de esta afirmacién hayan quedado claros en mi exposicién. Pero ademAs la “secundarie- dad” del personal profesional pucde observarse recurrentemente en cl desinterés, inconstancia, rotacién de este personal, respecto de los programas de AP. EI éxito de esos programas est4 basado en el trabajo comunitario y en la supervisién médica constantes, asi como en el desarrollo de la tecnologia sanita- ria simple que puede ser comprendida y usada con autonomia por la comunidad. Miltiples investigaciones han evidenciado el aprendizaje y correcto uso de estas estrategias por parte de los conjuntos sociales. Por razones de mercado, la indus- II JORNADAS DE A.P.S. - CONAMER - A.R.H.N.R.G. 463 tria quimico-farmacéutica ha disefiado productos cada vez, mas sencillos para favorecer la autoadministracién y por supuesto, la reproduccién ampliada del capital. Sc ha gencrado cn consecuencia una suerte de doble ruta. Una que correspon- de a los caracteres esructurales del MMH y que se expresa cn una prdctica médi- ca dominantemente curativa, costosa, de cficacia reducida para el nucvo perfl epidemiolégico, basada cn la prictica médica y sobre la cual sc han generado las principales criticas técnicas, idcoldgicas y cconémicas. Aqui el médico actiia a partir de su saber técnico y ensaya, por lo menos, parte de su entrenamicnto pro- fesionat. Es decir, ticnde a reconocer como profesional médico, con eficacia rela- tiva y autoridad técnica. La otra traycctoria desarrofla un enfoque preventivista respecto de fas patolo- gias que mas afectan la mortalidad en los paises dependientes. Sus principales acciones son de AP, incluido cl sancamicnto del medio ambiente y se considera que el eje de dichas actividades debicra ser la comunidad. Esta es una “medici- na” barata, simple y cficaz respecto de esas patologias y cn la cual cl médico no se reconoce como ejerciendo Ia complejidad de su saber técnico. La posibilidad de solucién aparece depositada mas en las practicas sociales que en un saber diferenciado. En sociedades donde el personal médico es escaso, la “nueva” trayectoria no genera conflictos; pero en socicdades con alta produccién de profesionales y de creciente desocupacién, la AP emerge como una altcrnativa ambivalente. Por una parte puede ser una forma de obtener ocupacién, pero implicando baja remu- neracién y una supuesta descalificacién cn la practica de su saber profesional. El médico considera que da una “medicina de segunda” a “pacientes de segunda”. Para toda una scric de autores, y también de médicos, las estrategias de AP apa- recen como la forma en que el estado abarata costos a partir de reducir inversio- nes, entre ellas la de los salarios de los profesionales médicos. Parad: Sus criticas son usadas tanto por los médicos desocupados, como por un sector de la sociedad que plantea que la solucién est en la “privatizacién” de los servi- cios estatales. La AP, y ya lo hemos analizado en varios trabajos (Menéndez 1982, 1985 a 1986, 1987), debe estar basada en el grupo familiar y la comunidad y debe cons- tituir formalmente —como de hecho Jo constituye— el primer nivel de atencién, La practica médica debicra operar como segundo y tercer nivel de atencién, Esta propuesta no niega la practica médica, ni romantiza a los conjuntos sociales, sino que asume radicalmente tres hechos de diferente significacién: a) la mayoria de los padecimientos mas frecuentes pueden ser eficazmente atendi- dos en el nivel de los grupos primarios, y la eficacia es atin mayor cuando se eleva el nivel de vida de los conjuntos sociales; b) debe tenderse a reforzar real- mente la autonomia de los grupos intermedios respecto del Estado y/o la socie- dad dominante, sobre todo a partir de concepciones autogestionarias y c) deben cuestionarse las practicas que directa 0 indirectamente favorecen el control social 0 ideolégico de los conjuntos sociales. 464 ILJORNADAS DE A-P.S. - CONAMER - A.R.H.N.R.G. Es respecto de estos hechos que deben ser analizados fenémenos, que si bicn ocurren y adquicren cardcter de gravedad, no pueden ser desprendidos de los Objetivos basicos que deben plantearse respecto de las rclaciones MMH/Socicdad. Si cn Ia década de los 60 varios de nosotros cuestiondbamos 1a medicaliza- cin y psiquiatrizacién-psicologizacion crecientes de la sociedad, resulta parad6- jico ¢ incongruente que ahora asumamos como correctas 0 por lo menos necesa- rias a las mismas, cn funcién de la creciente desocupacién de médicos y de psi- célogos. Argumentos como los de que la AP favorece la irresponsabilidad econémica y politica del Estado respecto de las clases subaltemas resulta incoherente, a menos que se haga exclusivamente desde una perspectiva desocupacional. El énfasis en la AP no supone para mi, disminuir la responsabilidad s

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