NOMBRE: Fulano de tal

DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Masculino/Femenina de X años; de alias  ?X?, el cual refiere

que surge de —–; de escolaridad —–; estado civil —–; Fecha y lugar de nacimiento ———;
Lugares de residencias ——–; Motivo de consulta ——-; Número de sesión ——-; etcétera.

DINÁMICA FAMILIAR: Refiere que es proveniente de una familia de nivel socioeconómico

(bajo/ medio bajo/ medio alto/ alto).

 Familia primaria: Funcional/Disfuncional por——-; Integrada/Desintegrada por——; de

tipo (Uniparental/ Nuclear/ Extendida) desde— hasta—–;  con X integrantes y donde el
reportado ocupa el lugar número X en orden descendente; recibiendo una disciplina-
estilo de crianza de tipo (autocrático/ democrático/ permisivo); con comunicación
familiar (Inadecuada/Adecuada,   Suficiente/Insuficiente, etc.); Con reglas familiares
(difusas/claras, rígidas/flexibles, etc.); Nivel de violencia física y moral recibido (Nulo/
Bajo/ Mediano/ Alto); Situaciones familiares relevantes en la niñez y adolescencia;
etcétera.
 Familia secundaria: Funcional/Disfuncional por——-; Integrada/Desintegrada por——;
de tipo (Uniparental/ Nuclear/ Extendida) desde— hasta—–;  con X integrantes y donde
el reportado ocupa el lugar número X en orden descendente; recibiendo una disciplina-
estilo de crianza de tipo (autocrático/ democrático/ permisivo); con comunicación
familiar (Inadecuada/Adecuada,  Suficiente/Insuficiente, etc.); Con reglas familiares
(difusas/claras,  rígidas/flexibles, etc.); Nivel de violencia física y moral recibido o
implementado (Nulo/ Bajo/ Mediano/ Alto), etcétera.

ACTIVIDADES Y DIVERSIONES: Mencionar trabajos y actividades escolares y de ocio del

reportado.

EXAMEN MENTAL:

 Apariencia en general (aseo, edad, raza, sexo, estatura, peso, expresión facial, aseo,
vestido, negligencia espacial y somática, uso de cosméticos, etc.).
  Nivel de conciencia: Alerta o vigilia normal/ Letargia o somnolencia/ Obnubilación o
abotagamiento/ Precoma o semicoma/ Coma.
 Nivel de afecto. Apropiado/ restringido/ inapropiado/ lábil/ aplanado.
 Estado de ánimo: Expansivo/ disfórico depresivo/ disfórico ansioso/ irritable/ eutímico-
normal.
 Conducta motora observada: inmóvil, hiperactivo, alterna inactividad con actividad,
sudoración, pupilas dilatadas, temblores en manos, coherencia, rarezas, estereotipias,
movimientos ansiosos, golpeteos, retardo psicomotor, chasquidos, repite los
movimientos del examinador, mira de frente, posición y postura, movimientos en
reacción a algún tema especial, etcétera.
 Normalidad/ Déficit leve/ Déficit moderado/ Déficit grave de:  -memoria inmediata;
-memoria a corto de plazo; -memoria a largo plazo; -pensamiento abstracto; -cálculo; –
Atención, -Concentración,
 Signos y síntomas de daño neurológico (Test Gestáltico Bender, dolor de cabeza, fatiga
sin aparente causa, déficit de memoria(s), -accidentes y caídas que provocan
traumatismo craneoencefálico, -uso prolongado de drogas como inhalantes y drogas
duras, -temblor motor,  -perturbaciones en sueño, apetito, peso, sexualidad, etc.
 Orientación en tiempo, coordinación derecha-izquierda, lugar, situación y persona:
determinar si existe distorsión leve, moderada o grave.
 Capacidad Intelectual: C.I. (Escalas Weschler) o Capacidad Intelectual (Superior/
Medio/ Inferior) del Test Raven. Y señalar si el resultado psicométrico es Congruente/
Incongruente con el rendimiento y logros del reportado en su vida.
 Capacidad de lenguaje: uso o no de caló, psicótico, fluidez, comprensión, coordinación
viso-auditiva, análisis de escritura, congruencia, coherencia, etc.
 Juicio práctico: nivel de resolución para actividades cotidianas y/o peligrosas.
 Análisis del pensamiento: -Del Curso o Proceso (coherente, concreto, tangencial,
circunstancial, perseverativo, laxo, bloqueos, ensalada de palabras, neologismos, etc.).
Del Contenido (Ilusiones, alucinaciones, delirios, delirium, preocupaciones mórbidas)
 Nivel de Volición: Positiva/ Negativa/ Disminuida/ Indiferente.

ELEMENTOS DE PERSONALIDAD:
 Rasgos de personalidad: histriónicos, obsesivo-compulsivos, esquizoides, de evitación,
antisociales, de dependencia, etc.
 Actitudes: durante la entrevista y/o pruebas psicológicas; las consideradas por el
reportado, por ejemplo: cooperativo, evasivo, arrogante, absorto, apático, complaciente,
defensivo, seductor, hostil, amistoso, etc..
 Egocentrismo: Alto/ mediano/ bajo. De tipo: Intelectual (creencias e ideas rígidas, uso
de intelectualización y racionalización, rechazo de ayudas); Afectivo (amistades, pareja
y familiares, promiscuidad sexual, excesiva reacción ante la frustración); Social (querer
destacar o liderar en grupos, necesidad de reconocimiento y aceptación).
 Labilidad afectiva: Alta/ mediana/ baja. (caprichoso, voluble, influenciable,
sugestionable, dependiente, desordenado, impuntual, vive el presente, temor al
rechazo social, bajo planteamiento de metas, ambivalencia ante las figuras de
autoridad, realiza acciones de las que luego se arrepiente porque en el fondo no
deseaba hacerlas, su temperamento puede influir en el grupo inmediato, etc.)
 Heteroagresividad: Escasa/ Intermitente/ Continuada.  Alta/ Mediana/ Baja.
Verbal/Física/Paraverbal. Normal/ Anormal/ Patológica. Especificar áreas de
manifestación.
 Autoagresividad: Sí/No. Alta/ Mediana/ Baja. Especificar áreas de manifestación y si ha
habido intentos de suicidio.
 Indiferencia afectiva: Alta/ Mediana/ Baja. Especificar si hay falta de remordimientos,
apatía, falta de contacto emocional, irresponsabilidad en imprudencias, etc.
 Control de impulsos: Alto/ Mediano/ Bajo. Especificar áreas de impulsividad, por
ejemplo: drogas, gastos, irreflexibilidad, realización rápida de tareas, conducción de
vehículos a exceso de velocidad, irritabilidad, toma rápida de decisiones; emociones
cambiantes con descontrol, etc.
 Capacidad de demora: Alta/ Mediana/ Baja. Especificar si el reportado es demandante,
con contención forzada,  paciente, etc.
-Tolerancia a la frustración: Alta/ Mediana/ Baja. Especificar si la direcciona a lo positivo
(creatividad o empuje) o a lo negativo (conductas parasociales y/o antisociales).
 Capacidad de planeación y organización: Alta/ Mediana/ Naja. Especificar áreas de
manifestación.
 Capacidad de empatía: Alta/ Mediana/ Baja. Intelectual (en creencias e ideas) y
Emocional (en tono afectivo).
 Inestabilidad/ Estabilidad en las esferas: Laboral, familiar primaria, familiar secundaria,
escolar, intrapersonal, interpersonal.
Rol en grupos: Aislado/ Seguidor/ Líder emergente/ Líder estable.
 Juicio Autocrítico: Sobrevaluatorio/ Positivo/ Disminuido/ Negativo. Nivel de autoestima
y mención de sus autoconceptos y de los conceptos en que cree que lo tienen los
demás. Asimismo, la Congruencia/ Incongruencia con su realidad.
 Juicio Heterocrítico: Sobrevaluatorio/ Positivo/ Disminuido/ Negativo. Y la Congruencia/
Incongruencia con la realidad de sus relaciones interpersonales.
 Juicio Moral Kohlberg: Preconvencional/ Convencional/ Postconvencional.
 Relación social: Dependencia/ Heteroagresividad/ Camaradería/ Dominante/
Indiferente/ Necesidad de reconocimiento y de aceptación/ Desconfianza/  etc.
 Introyección de normas y valores: Acata/ Se adecúa por conveniencia/ conflictivo.
 Relación con figuras de autoridad: Se adecua por conveniencia/ Manipulador/
Demandante/ Heteroagresivo/ Resistente/ Sumiso/ Obediente.
 Movilidad social: Conformismo/ Éxito/ Disfuncionalidad/ etc.
 Conducta en general: Excelente/ Muy buena/ Buena/ Regular/ Deficiente.
 Conductas parasociales: tatuajes, dependencia y/o abuso de drogas señalando el tipo
de uso, preferencias sexuales rechazadas por gran parte de la sociedad, etc.
 Conductas antisociales: peleas, delitos, multas preventivas por actos, lesiones, daños
en propiedad ajena, etc.
 -Nivel de insight: Obviamente negativo/ Conciencia de problemas con algunas
negaciones/ Conciencia de problemas pero con dificultad para expresarlos/ Solamente
insight intelectual/ Claro nivel de insight para aplicarlo a su conducta futura.
 Tipo de reincidencia en conductas antisociales/ delitos: Genérico/ Específico/ Habitual/
Profesional.
 Antecedentes de Tratamiento Psicológico: Sí/ No. Especificar detalles.
 Calidad de interno: Primoprocesado/ Primodelincuente/ Otro. Especificar detalles.
  Dinámica del delito: Especificar detalles señalando escenario, circunstancias,
participantes y factores psicológicos que llevaron al implicado a realizar el delito.
 Autoría del delito: Intelectual/ Material/ Intelectual-Material.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: De acuerdo a, por ejemplo, el DSM-IV;  y/o a la clasificación

que se considere congruente con algún enfoque psicológico (Gestalt, Psicoanálisis,
Humanismo, etc.).

PROPUESTA DE TRATAMIENTO: Mencionar las áreas sugeridas, por ejemplo: control de

impulsos; autoestima; heteroagresividad; figura paterna; relación de pareja; etcétera;
describiendo o no brevemente la especificidad de acuerdo a lo que presenta el reportado.

PRONÓSTICO INTRAMUROS/EXTRAMUROS: Favorable/ Reservado/ Desfavorable. Con/

Sin las áreas positivas y/o negativas que sobresalen en el reportado.

FECHA DE ESTUDIO: Mencionar la fecha en que se realizó(aron) la(s) sesión(es).

FECHA DE REVALORACIÓN: Mencionar la fecha en que se realizó la actualización.