FORMATO

LISTA DE CHEQUEO PARA APTITUD FISICA CODIGO:

HS-FR-52
Version: 1 Fecha: 09/12/2019

NOMBRE: CARGO:

FECHA:
ACTIVIDAD:
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

Esta tomando actualmente algún medicamento? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Cual?
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
En este momento tiene algún síntoma o signo de enfermedad?

Cual?
Cuando ingirió alcohol por última vez?

A que horas tuvo su última comida?

Cree usted tener alguna enfermedad que le impida realizar este trabajo? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Porqué?

Se realizó su examen médico ocupacional al ingreso a la compañía? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Resultado
Cuando fue su último examen periódico?

En que fecha llegó usted a campo?

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Durmió normalmente en su descanso?

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Ha realizado trabajos similares anteriormente

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Le han explicado el procedimiento y se siente capaz para realizarlo.

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente.

Registro Tensiòn arterial Diaria

Firma de Trabajador

Firma examinador: Apto: No Apto:

RESULTADO:
Firma examinado: