Sei sulla pagina 1di 20

LEZIONE 17 12/04/2019

DIURETICI

I liquidi corporei rappresentano il 60% in peso del peso


corporeo. L’acqua corporea è ripartita in acqua extracellulare e
acqua intracellulare .
il rene provvede a mantenere l’equilibrio idrico. Ad esempio se
con le bevande introduciamo 1,8l di liquidi e con gli alimenti 1l,
2,8l di liquidi entrano e vengono eliminati 2,8l attraverso le
urine principalmente ma anche attraverso pelle ,bocca etc.

Il rene ha la funzione di mantenere costante la composizione e


il volume dei liquidi corporei:
-regola la quantità di acqua e quindi il volume di urina;
-regola la quantità di soluti eliminati ;
-regola l’equilibrio acido base;
-controlla l’escrezione di prodotti metabolici ;
-produce o modifica ormoni che controlla Na,Ca,K,H2O.

Il rene ha come unità funzionale i nefroni. Ogni nefrone è costituito dal glomerulo che si trova all’interno della
capsula di Bowman,dal tubulo contorto prossimale,l’ansa di henle costituita da un tratto discendente e uno
ascendente, il tubulo contorto distale e il dotto collettore.
Al livello del nefrone avvengono i processi che portano all’eliminazione di sostanze come farmaci o la formazione
dell’urin. Questi processi sono la FILTRAZIONE GLOMERURALE , il RIASSORBIMENTO TUBULARE(processo passivo) e
la SECREZIONE TUBULARE(processo attivo).

-La filtrazione glomerulare è GENERATA dalla differenza di


pressiona tra il sangue e la capsula di bowman. Questa
differenza di pressione determina l’ultrafiltrazione
glomerulare. La membrana filtrante dei capillari
glomerulari che si intorcigliano a formare un gomitolo di
capillari è permeabile a acqua, sali organici, piccole molecole organiche mentre mantiene cellule come globuli
rossi,piastrine,le grosse molecole proteiche. In presenza di un danno renale che coinvolge il glomerulo,si possono
trovare molecole come le proteine nell’urina.

-La secrezione tubulare avviene principalmente nel


tubulo prossimale . è un processo attivo . il carico escreto
totale dal rene è dato dal carico filtrato-il carico riassorbito+il
carico secreto.

-Il riassorimento tubulare avviene principalmente nel tubulo contorto distale. Alcunesostanze sono
completamente riassorbite(come il glucosio che viene riassorbito completamente tranne quando le sue
concentrazioni sono molto elevate nel sangue e quindi lo ritroviamo nelle urine) ,altre non completamente(urea e
creatinina) e altre parzialmente riassorbite.
Qual è un fattore che regola il riassorbimento tubulare? Il pH delle urine. Essendo il riassorbimento tubulare un
processo passivo,le molecole ionizzate non passano passa solo la forma indissociata.

Come si vede da questa diapositiva, il sodio ad esempio 330 mg


in 100 ml ,il carico filtrato 594g in 24 H,la quantità escreta sono
5 g nelle 24 H . praticamente il riassorbimento è quasi
totale,del 99%(significa che il 99% del carico filtrato viene
riassorbito). Stessa analisi si può fare dell’acqua, del glucosio
etc.

I DIURETICI agiscono a livello del rene. Si distinguono a seconda delle porzioni del rene su cui agisono.
INCREMENTANO L’ESCREZIONE DI ACQUA E DI ELETTROLITI, INDUCENDO UNO STATO DI AUMENTATO FLUSSO
URINARIO . VENGONO UTILIZZATI PER MOBILIZZARE UN ECCESSO DI FLUIDO NELL’ORGANISMO
(Hanno la funzione di INCREMENTARE L’ESCREZIONE DI H20 ED ELETTROLITI INDUCENDO UNO STATO DI AUMENTO
DEL GLUSSO URINARIO. Vengono usati per tutte le condizioni in cui è necessario mobilizzare un eccesso di liquido
dall’organismo. )
Esempio nell’ipertensione vanno a ridurre la volemia e quindi la pressione arteriosa.
Agisono sulle varie porzioni del nefrone.

Abbiamo gli INIBITORI DELL’ ANIDRASI CARBONICA che Inibiscono l’anidrasi carbonica nel tubulo contorto prossimale
con conseguente inibizione del riassorbimento del bicarbonato. L’ inibizione del riassorbimento del bicarbonato
determina un aumento del riassorbimento di NaCl nei tratti successivi.
Per poter parlare di questi inibitori,bisogna sapere cosa succede nel tubulo contorto prossimale , in quale reazione è
coinvolta l’anidrasi carbonica .
Schematizzando la cellula principale del tubulo contorto prossimale, possiamo dire che a livello del tubulo contorto
prossimale si ha il riassorbimento del 60% dell’H20 ed è un riassorbimento passivo. L’85% di bicarbonato di sodio, il
40% di NaCl e di soluti organici e il riassorbimento di tutto il glucosio filtrato dai glomeruli. Che cosa succede?
Succede che i protoni a questo livello si scambiano ioni sodio e con il bicarbonato nel lume delle urine si forma acido
carbonico . Di anidrasi carbonica ne conosciamo due tipi: una agisce proprio a questo livello e una a livello della
cellula principale . L’anidrasi carbonica di 4^ tipo scinde l’acido carbonico in acqua e CO2. Il CO2 diffonde nella
cellula principale si combina di nuovo con l’H20 attraverso una reazione catalizzata dall’anidrasi carbonica di tipo 2 e
si riforma acido carbonico che poi si scinde in H+ e HCO3-. L’H+ si scambia con il Na mentrel’ HCO3- va nel sangue.

Gli inibitori dell’anidrasi carbonica agosciono a questo livello. Agendo a questo livello bloccano la scissione di H2CO3
in H20 e CO2. Impediscono quindi la diffusione di CO2 nella cellula che non si combinerà per formare H2CO3(poi
viene inibita anche questa reazione dagli inibitori dell’anidrasi carbonica) e lo ione bicarbonato non passa nel
sangue. La conseguenza sarà l’ ALCALINIZZAZIONE DELLE URINE perché non passando più il bicarbonato nel sangue
non c’è più quess’equilibrio . Un effetto tossico sarà l’acidosi metabolica .
Anche a livello del dotto collettore c’è un'altra reazione dell’anidrasi carbonica nella cellula intercalata e questo è un
altro sito di azione degli inibitori dell’anidrasi carbonica.

Questi farmaci sono ACETAZOLAMIDE ,DICLORFENAMIDE ,METAZOLAMIDE e sono SOLFONAMIDI .


la biodisponibilità in seguito a somministrazione è rispettivamente del primo e del terzo del 100% . vengono
somministrati per via orale, arrivano al rene in forma immodificata,agiscono poi a livello del tubulo e poi vengono
eliminati l’acetazolamide immodificata mentre la metazolamide in parte modificata.
RICORDA : Agiscono sul tubulo contorto prossimale, ma l'enzima è presente anche sul dotto collettore. Determina
diminuita secrezione nel lume di H+, che quindi non viene scambiato con Na+.

IMPIEGHI TERAPEUTICI
• Alcalinizzazione delle urine(nell’avvelenamento da barbiturici,acidi deboli. Per allontanare il barbiturico si
somministra acetazolamide in modo che l’alacalinizzazione delle urine facilita l’eliminazione del barbiturico in quanto
essendo un acido debole,nelle urine alcaline si troverà in forma dissociata e non viene riassorbito ma eliminato )
• Glaucoma ad angolo aperto (anche per uso locale:dorzolamide, brinzolamide) .l’anidrasi carbonica a livello
dell’occhio forma umor acqueo . questi inibitori riducono la pressione endoculare perché riducono la formazione
dell’umor acqueo
•Alcalosi metabolica ( i diuretici riducendo il trasporto dello ione bicarbonato nel sangue,acidificano il sangue e
quindi l’effetto tossico sarà proprio l’acidificazione del sangue) e ipertensione in quanto abbassano la volemia e
quindi la gittata cardiaca
•Malattia da alta quota (riducendo la formazione e abbassando il pH di liquido cefalorachidiano)

EFFETTI COLLATERALI
•Perdita di potassio (si ha per tutti i diuretici che agiscono sui tratti a monte del dotto collettore. Questo perché si
determina riduzione del riassorbimento del Na quindi fanno arrivare più Na a livello del dotto collettore. L’ormone
che regola il riassorbimento del Na è l’aldosterone che è un mineralcorticoide che determina eliminazione del
potassio. Quindi se c’è più sodio che arriva al dotto collettoe perché il diuretico ha agito nei tratti superiori,c’è più
sodio che si scambia con il potassio e si perde)
•Acidosi metabolica
•Formazione di calcoli o coliche ureterali per la precipitazione di sali di fosfato di calcio nelle urine alcaline
•Dal punto di vista chimico sono sulfonamidi, quindi hanno una potenziale tossicità midollare e cutanea(reazioni
allergiche . inoltre riducono le escrezioni di basi organiche perché alcalinizzando le urine,viene aumentato il
riassorbimento. Negli atleti sono vietati perché possono mascherare la presenza nelle urine delle sostanze dopanti

Ripetendo, gli INIBITORI DELL’ANIDRASI CARBONICA sono: Acetazolamide ,Diclorfenamide, Metazolamide

-Il pH urinario aumenta entro 30 min. l’ assorbimento è gastrointestinale mentre l’ eliminazione per secrezione a
livello del tubulo prossimale dove poi agiscono.

Ora vediamo i DIURETICI che agiscono sul TRATTO ASCENDENTE DELL’ANSA DI HENLE.

Nel segmento spesso della branca ascendente dell’ansa di henle(segmento impermeabile all’acqua)si ha il
riassorbimento di sodio potassio e 2 cloro. A questo livello il riassorbimento di ciò porta ad un accumulo di potassio
nella cellula. Il potassio retrodiffonde nel tubulo e questo crea una forza per il riassorbimento di ioni calcio e
magnesio a questo livello come avviene lo scambio: il sodio si scambia con il potassio ,il potassio retrodiffonde nel
tubulo e gli ioni calcio e magnesio passano e vengono riassorbiti

I DIURETICI DELL’ANSA sono : FUROSEMIDE ,BUMETANIDE ,ACIDO ETACRINICO ,TORASEMIDE. Questi vengono anche
chiamati DIURETICI DRASTICI perché causano una diuresi più spinta. Nel caso di emergenza come edema polmonare
acuto vengono usati questi diuretici per via parenterale . Quindi DIURETICI A FORTE INTENSITA’ D’AZIONE :
DIURETICI DELL’ANSA .

Bloccano il trasportatore Na+/K+/2Cl- nel tratto ascendente dell’ansa di Henle, dove avviene il riassorbimento
maggiore di Na+

Si ha nel segmento spesso della branca ascendente dell’ansa di Henle(segmento diluente)

• Impermeabile all’acqua
• Riassorbimento attivo di NaCl
• Il riassorbimento di Na+/K+/2Cl- porta ad accumulo di K+ nella cellula perché il K+ entra anche ad opera della
Na+/K+ ATPasi
• Il K+ retrodiffonde nel tubulo
• Nel lume tubulare si crea un potenziale positivo che rappresenta una forza per il riassorbimento di catoni bivalenti
Ca2+ e Mg2+ nel tubulo

EFFETTI FARMACOLOGICI

• Effetto diuretico molto intenso (DETTI APPUNTO diuretici drastici)


• L’inibizione del riassorbimento di NaCl: diminuisce il potenziale positivo che si creanel tubulo intraluminale e che è
necessario al riassorbimento di cationi bivalenti, quindi i diuretici dell’ansa aumentano l’escrezione di Ca2+ e Mg2+
• Stimolano la sintesi di prostaglandine con conseguente incremento del flusso ematico renale. Ciò può contribuire
all’effetto diuretico infatti la contemporanea somministrazione dei farmaci FANS( FARMACI ANTINFIAMMATORI NON
STEROIDEI che agiscono bloccando la ciclossigenasi) possono bloccare l’effetto di questi diuretici . questi diuretici
hanno anche un altro effetto per cui sono molto utili nella terapia antiipertensiva come ad esempio il LASIX,
TORADIUR. Hanno anche un effetto vasale diretto di aumento della capacitanza venosa provocando quindi
vasodilatazione che comporterà riduzione del precarico e quindi ciò contribuisce a ridurre la gittata cardiaca( altro
effetto positivo nella terapia antiipertensiva. Quindi INTERAZIONI : Una riduzione della secrezione tubulare di
diuretici dell’ansa, e quindi una riduzione dell’effetto, si può avere in seguito a contemporanea somministrazione di
FANS o di probenecid che competono per la secrezione di acidi deboli.

FARMACOCINETICA

•sono Rapidamente assorbiti ed eliminati per filtrazione e secrezione nel tubulo prossimale
•Comparsa dell’azione rapida

DIURETICI DELL’ANSA: USI CLINICI

•ipertensione, edema polmonare acuto in quanto in questo caso bisogna mobilizzare subito i liquidi dell’organismo
e quindi si somminista un diuretico drastico per via parenterale
•edemi gravi di varia origine
•scompenso cardiaco congestizio in fase avanzata ( scompenso cardiaco caratterizzato da un difetto
nell’inotropismo, nella forza cardiaca di contrazione e ciò comporta una riduzione della gittata cardiaca e la
conseguenza può essere l’edema polmonare perché la gittata cardiaca è insufficiente. Si usano altri farmaci inotropi
positivi e anche diuretici che servono per alleggerire il lavoro del cuore e ridurre il volume ematico)
•Ipercalcemia acuta(portano ad una perdita di calcio e magnesio quindi sono ottimi)
•Iperkalemia(anche questi diuretici provocano perdita di potassio)
•Avvelenamento da bromuro, fluoruro e ioduro( questi diuretici agiscono dove c’è l’assorbimento di sodio potassio
e due ioni cloro. In questo avvelenamento gli anioni entrano nel sangue attraverso questo trasporto ecco perché
quindi sono utili questi diuretici.)
EFFETTI TOSSICI:
•Ipokalemia: perdita di potassio dovuta all’aumento della secrezione di K+ a livello del tubulo collettore conseguente
ad una maggiore quantità di sodio che arriva al tubulo collettore
•Ototossicità
•Iperuricemia
•Ipomagnesemia
•Reazioni allergiche

Poi abbiamo i diuretici che agiscono nel TUBULO CONTORTO DISTALE che è :
•Impermeabile all’acqua
•Ha funzione diluente del liquido tubulare
•Avviene il riassorbimento di NaCl il sodio poi si scambia con il potassio (10%)
•e il Riassorbimento del calcio controllato dal paratormone che agisce sul recettore che facilita l’ingreddo del calcio
e c’è lo scambio calcio-sodio

Questi diuretici sono detti TIAZIDI o BENZOTIAZIDI . vengono usati molto nella terapia antiipertensiva però non
provocano diuresi spinta come i diuretici drastici.
TIAZIDI (BENZOTIAZIDI)

Inibiscono il trasporto di Na+ a livello del tubulo contorto distale.


Aumentano il riassorbimento di Ca2+ (poiché la riduzione della concentrazione cellulare di Na+ aumenta lo scambio
Na+/Ca2+ quindi favorisce anche l’ingresso del Ca nella cellula) .
Gli effetti dipendono in parte dalla produzione di prostaglandine. Vengono somministrati per via orale.

USI CLINICI: Ipertensione , Insufficienza cardiaca congestizia .

TOSSICITA’ : Ipokalemia, Iperuricemia ,Iperglicemia, Iperlipidemia, Iponatremia, Allergie

INTERAZIONI Gli effetti delle tiazidi possono essere ridotti dalla contemporanea Somministrazione di FANS

Vengono spesso somministrati questi diuretici tiazidici con gli ACE-inibitori in modo che l’ace che agisce inibendo
l’enzima ace di interconversione dell’angiotensina , darà come conseguenza il controllo del rilascio di aldosterone e il
controllo della perdita di potassio

Poi ci sono i DIURETICI RISPARMIATORI DI POTASSIO che agiscono a livello del dotto collettore dove agisce
l’aldosterone. A questo livello l’aldosterone legandosi al suo recettore determina riassorbimento di sodio che entra .
fuoriesce così il potassio e c’è la pompa sodio potassio che fa riassorbire il sodio e fa entrare il potassio nella cellula.

Questi farmaci sono di due tipi:

- Inibitori del canale Na+ epiteliale renale (AMILORIDE - TRIAMTERENE)


-Antagonisti dei recettori per l’aldosterone quindi bloccano il legame aldosterone-recettore (SPIRONOLATTONE –
EPLERENONE-CANRENOATO DI K+)

Sono detti risparmiatori di potassio e sono gli unici che non fanno perdere il potassio perché bloccando l’effetto
dell’aldosterone aumentano la liberazione di sodio e non fanno perdere potassio.

Parlando degli Inibitori del canale Na+ epiteliale renale : AMILORIDE - TRIAMTERENE

Agiscono sul tubulo distale e sul tubulo collettore, inibendo il canale al Na+ che si trova sulla parte luminale della
membrana.
Parlando invece degli Antagonisti dei recettori per l’aldosterone : SPIRONOLATTONE e CANRENOATO DI K+
Sono antagonisti competitivi del recettore per gli ormoni mineralcorticoidi che favoriscono il riassorbimento di Na+
ed escrezione di K+ nel tubulo contorto distale e nel tubulo collettore
QUINDI I DIURETICI RISPARMIATORI DI POTASSIO

• Antagonizzano gli effetti dell’aldosterone a livello del tubulo collettore :


• Antagonismo diretto : Spironolattone Canrenoato di potassio
• Inibizione del trasporto del sodio :Triamterene Amiloride

A livello del tubulo collettore si ha : ( slide sotto)

per questo ultimo punto possiamo dire che tutti


gli altri diuretici fanno arrivare più sodio al tubulo collettore e quindi provocano perdita di potassio.

Quindi gli EFFETTI FARMACOLOGICI sono:


-Riduzione del riassorbimento di Na+ nel tubulo collettore. Il potenziale negativo nel tubulo viene ridotto e quindi è
ridotta l’escrezione di K+

USI CLINICI
• Iperaldosteronismo primario
• Iperaldosteronismo secondario
TOSSICITA’
• Iperkalemia: iper-concentrazione di potassio che può danneggiare il cuore
• Acidosi metabolica perché anche a livello della cellula inercalata c’è la reazione dell’anidrasi carbonica
• Ginecomastia ossia un aumento della ghiandola mammaria
• Insufficienza renale

INTERAZIONI
•1- Betabloccanti perchè attraverso la stimolazione del recettore beta 1 si ha la liberazione di renina che trasforma
angiotensinogeno IN ANGIOTENSINA 1 e si ha la formazione di angiotensina . quindi si riduce la formazione di
angiotensina che riduce a sua volta la formazione di aldosterone e quindi si ha sinergismo d’azione
• 2- ACE-inibitori perché l’ace è l’enzima che converte l’angiotensia 1 in angiotensina 2 quindi i farmaci ace inibitori
riducono la formazione di angiotensina 2. Poiché il rilascio di aldosterone è sotto il controllo dell’angiotensina 2 si
può avere iperpotassemia perchè tra ace inibitore e diuretico si ha un effetto danno sinergismo (sulla stessa via a
due livelli)
QUINDI entrambi determinano aumento dell’iperkalemia

Infine abbiamo i DIURETICI OSMOTICI ossia DIURETICI A DEBOLE INTENSITA’ D’AZIONE


Sono farmaci somministrati per via parenterale(se venissero somministrati per via orale, richiamerebbero acqua
nell’intestino e poi hanno effetto sulla stipsi alla fine) e filtrati dal glomerulo che vengono scarsamente riassorbiti
lungo il tubulo renale e sono relativamente inerti dal punto di vista farmacologico.
Inibiscono il riassorbimento di acqua nel tubulo prossimale e nel tratto discendente dell’ansa di Henle (segmenti
permeabili all’acqua)
Per questione di pressione osmotica, la presenza di molecole nel lume tubulare richiama acqua dallo spazio
interstiziale.
In seguito al maggior volume di acqua ,la concentrazione di Na+ diminuisce, e quindi il riassorbimento del Na+ cessa.
L’effetto diuretico si ha lungo tutto il nefrone e si ha un aumento dell’escrezione urinaria praticamente di tutti gli ioni

DIURETICI OSMOTICI (ad esempio il mannitolo)

USI CLINICI: Aumentare il volume di urina ; ridurre la pressione intracranica richiamando acqua dai tessuti; ridurre la
pressione endoculare.

TOSSICITA’: Edema polmonare in soggetti con insufficienza cardiaca congestizia soprattutto quando vengono
somministrati per via endovenosa perché richiamando acqua, nel soggetto con insufficienza cardiaca la gittata è
inadeguata e ciò provoca edema polmonare ossia accumulo di acqua nel polmone ; Disidratazione.
(queste ultime 4 slide sono riassuntive)

Infine, vediamo l’IMPIEGO TERAPEUTICO DEI DIURETICI in generale


•Ipertensione arteriosa(principale impiego per diuretici dell’ansa e tiazidi. In alcuni casi particolari anche i
risparmiatori di potassio)
•Edemi periferici (edema= passaggio di liquidi da arteriole o venule nei tessuti. Quando c’è differenza di
pressione,grazie all’elevata permeabilità di arteriole e venule,la differenza di pressione provoca un’essudazione
poteica e quindi la parte liquida passa dal sangue al tessuto. Caratteristico è l’insufficienza venosa che causa edema
nelle caviglie dato che ci sarà ristagno di sangue e quindi essudazione proteica . i diuretici favoriscono l’eliminazione
di liquidi quindi sono ottimi)
•Edema polmonare acuto (dato per via parenterale salverà la vita del soggetto)
•Insufficienza cardiaca
•Patologie renali che comportano ritenzione di sale e acqua
•Iperaldosteronismo primario e secondario
•Ipercalciuria dovuta a calcoli di calcio (tiazidi perché favoriscono il riassorbimento di calcio )
•Ipercalcemia (diuretici dell’ansa che favoriscono l’eliminazione di calcio e magnesio+ una soluzione di NaCl)
ANTIPERTENSIVI
La pressione arteriosa è la forza esercitata dal sangue sulle pareti delle arterie

Per capire i farmaci antiipertensivi bisogna sapere i fattori che influenzano la pressione arteriosa media (PAM)che
sono :
• Resistenza periferica dei vasi sistemici (RVS) è il grado di contrattilità
• Elasticità dei vasi (costante) infatti l’indurimento della parete vascolare che si ha in seguito a ipercolesterolemia è
un fattore che determina un momento progressivo della pressione arteriosa. Meno elastico è il vaso maggiore sarà la
resistenza. Formandosi la placca aterosclerotica , si ha maggiore resistenza vasale a discapito dell’elasticità
• Volume del sangue (costante)
• Gittata cardiaca (GC)

L’ipertensione arteriosa è l’elevazione della pressione sistolica e/o diastolica al di sopra di 140 90 mmHg
rispettivamente. Distinguiamo:
-IPERTENSIONE ESSENZIALE (>95%), primaria che non ha altre cause:

Eziologia ignota
Esordio fra i 25 ed i 55 anni
Patogenesi multifattoriale: fattori ambientali,fattori genetici,fattori comportamentali
-IPERTENSIONE SECONDARIA:
Contraccettivi orali
Malattie renali
Ipertensione nefrovascolare
Aldosteronismo primario
Feocromocitoma che è un tumore che determina le catecolammine circolanti
Questi sono i valori:

Il rischio di un ipertensionenon accertata è il DANNO D’ORGANO . le vasculopatie sono sofferenze del flusso
sanguigno nei vari distretti.
l’ipertrofia del ventricolo sinistro si ha perché il cuore si trova a lavorare contro una pressione elevata e ciò porta ad
aumento del ventricolo sinistro ciò determina un peggioramento della funzione del ventricolo(l’angiotensina e l’ace
inibitore nell’ipertensione diminuisce l’ipertrofia del ventricolo sinistro e quindi riduce l’iperproliferazione.)
L’ipertensione provoca anche danno renale.

PRESSIONE ARTERIOSA
Il valore della pressione arteriosa è dato da: GITTATA CARDIACA x RESISTENZE PERIFERICHE
Il sistema nervoso e i meccanismi umorali (sistema renina-angiotensina) provvedono al controllo della pressione arteriosa
quindi sono 2 i controlli della pressione arteriosa . Il sistema nervoso provvede momento per momento al controllo della
pressione arteriosa mentre il meccanismo umorale provvede a lungo termine e ciò è dato dal sistema renina angiotensina . La
gittata cardiaca è data dalla frequenza , dalla gittata sistolica(dovuta dal precarico ossia la forza con cui il sangue ritorna al
cuore), contrattilità delle vene e tono venoso(grado di contrattilità delle vene). Le resistenze periferiche sono determinate da un
innervasione periferica,dalle catecolammine che le controllano tramite il recettore alfa 1:la stimolazine del recettore alfa 1 da
parte della noradrenalina determina una contrazione . tutto ciò è spiegato bene(meglio della prof) in questa slide:
(il monossido di azoto è prodotto dalle cellule endoteliali mediante l’azione della NO sintetasi che determina
rilasciamento attivando guanilato ciclasi solubile quindi si produge gmp ciclico che determina rilassamento della
muscolatura liscia. La prostaciclina è il principale metabolita dell’acido arachidonico nelle cellule endoteliali .
entrambe a livello vasale hanno anche la funzione di inibire l’aggregazione piastrinica: proteggono la formazione del
trombo. L’endotelina ha azione vasocostrittrice. L’angiotensina 2 ,AT2, ha azione vasocostritttrice)

Quindi in definitiva: la pressione arteriosa è data da:

Quindi qualsiasi cosa modifichi uno di questi fattori determina modificazione della pressione arteriosa.

REGOLAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA: ci servirà per capire quali farmaci sono utili nell’ipertensione

Il sistema nervoso attraversi i riflessi barorecettoriali sono responsabili della regolazione della pressione arteriosa
istante per istante
Il sistema renina-angiotensina è responsabile della regolazione a lungo termine della pressione arteriosa

Come agiscono i barorecettori: il barorecettore è una struttura recettoriale che si trova a livello dell’arco aortico e dei
seni carotidei ed è sensibile al grado di distensione del vaso. In uno stato fisiologico inibisce l’attivazione simpatica.
Mentre In presenza di caduta pressoria,la perdita di tensione nel vaso determina un’inibizione dell’inibizione e
quindi si ha attivazione del simpatico: libelo noradrenalina e ripristino la pressione . passando dalla posizione supina
a quella eretta interviene il riflesso barorecettoriale.
Quindi i siti anatomi di controllo della p.a. sono 1 la resistenza delle arteriole 2 capacitanza delle venula 3 a livello del
SNC le vie nervose agiscono a questo livello(3pompa cuore) e il rene 4 attraverso il sistema renina angiotensina

MA è da tener presente che i sistemi sono collegati perché l’attivazione del simpatico determina aumento della
renina quindi comunque i due sistemi sono collegati.

una riduzione della pressione arteriosa determina la perdita


dell’inibizione delle efferenze simpatiche del barorecettore e quindi attivazione del simpatico e liberazione di
noradrenalina. Si ha poi attivazione cardiaca con contrazione di vene e arterie

-il meccanismo è questo :attivazione del barorecettore ,il messaggio arriva ai centri superiori e quindi parte
l’attivazione del simpatico hce libera noradrenalina,aumenta i parametri cardiaci,aumenta la contrazione di vene
arterie e si aumenta il legame con i recettori alfa

In questo scherma si capisce bene:


Per l’altro sistema di regolazione abbiamo la renina che è un enzima rilasciato dalla zona iuxtaglomerulare del rene.
Uno stimolo alla sua liberazione è dato dal flusso ematico o dalla noradrenalina agendo sul recettore beta .

Quindi l’angiotensinogeno viene trasfromato in angiotensina 1 tramite renina. Sull’angiotensina 1 agisce l’ACE che è
l’enzima di conversione del’angiotensina 1 in 2 che è la forma attiva. L’angiotensina 2 agisce sulla p.a. con un
meccanismo diretto e uno indiretto:
DIRETTO perché STIMOLA DIRETTAMENTE I SUOI RECETTORI A LIVELLO DEI VASI E DETERMINA VASOCOSTRIZIONE
infatti in terapia si hanno antagonisti che sono gli ace inibitori che sono antagonisti dei recettori dell’angiotensina
INDIRETTO perché LIBERA L’ALDOSTERONE che agisce a livello del dotto collettore determinando riassorbimento di
sodio che determina aumento della volemia ossia del volume ematico.

Quindi , come viene regolata la pressione arteriosa da parte di questi meccanismi?


la diminuzione della p.s. si ha la risposta mediata dal SNS e quella mediata dal sistema renina-angiotensima . la
diminuzione della p sanguigna determina un aumento dell’attività del simpatico mediata dal barorecettore quindi
attivazione dei recettori beta 1 cardiaci e quindi aumento dei parametri cardiaci (gittata) e anche attivazione dei
recettori alfa 1 sulla muscolatura liscia dei vasi e quindi aumento delle resistenze periferiche e quindi così si ripristina
la pressione sanguigna .
Mentre la diminuzione della p.s. diminuisce il flusso sanguigno a livello renale che determina diminuzione della
velocità di filtrazione quindi aumento di ritenzione di sodio e acqua. Aumenta quindi il volume sanguigno quindi
aumenta la p.s.
Ma la riduzione del flusso ematico a livello renale determina anche aumento di rilascio di renina che sar aumento di
angiotensina 2 che libera aldosterone e determina ritenzione di sodio.
Inoltre l’attivazione dei recettori beta 1 determinano aumento della liberazione di renina

Quidni questo è come l’organismo risponde alle variazioni di p.a.

Il sistema umorale e quello venoso quindi si capisce che sono collegati tra loro. Ciò è importante perché spesso la
risosa dell’organismo a un farmaco che modifica la p.a. darà anche effetti riflessi,di compensazione

Quindi succede che farmaci che ad es determinano forte vasodilatazione arteriolare,determina attivazione simpatica
riflessa perché non c’è la contemporanea dilatazione delle vene. L’attivazione contemporanea simpatica può
comportare tutto questo meccanismo e ritenzione di sodio che si oppone all’effetto ipertensivo e quindi in aggiunta
a quel farmaco si darà anche il diuretico.
Terapia dell’ipertensione arteriosa

In uno stato di inizio di ipretensione ,per prima cosa bisogna apportare MODIFICHE DELLO STILE DI VITA che
COMPRENDONO

• L’abolizione del fumo


• Il calo ponderale
• La riduzione del consumo di alcolici, se eccessivo
• L’esercizio fisico
• La dieta iposodica
• Incremento di apporto alimentare di frutta e verdura
• Riduzione dei grassi totali alimentari

La terapia farmacologica invece prevede farmaci antipertensivi che agiscono su uno o più dei meccanismi coinvolti
nella regolazione della pressione arteriosa o mediante una azione diretta sui vasi :
•diuretici
•simpaticolitici (tra cui ci sono anagonisti alfa 1,alfa2 e agonosci alfa 2 che agiscono a livello centrale)
•vasodilatatori
•calcioantagonisti che bloccano i canali del calcio e il calcio è importante per la contrazione
•ACE-inibitori
•antagonisti dell’angiotensina
• beta bloccanti

DIURETICI

L’EFFETTO ANTIPERTENSIVO E’ DOVUTO A:


•riduzione del volume ematico che riduce la gittata cardiaca
•riduzione della gittata cardiaca
•riduzione delle resistenze periferiche . Sembra che i diuretici che agiscono a livello del tubulo contorto distale
impedendo il riassorbimento di sodio abbiano anche un effetto diretto sulle resistenze periferiche così come i
diuretici drastici agiscono anche determinando un aumento della capacitanza venosa e ciò diminuisce il precarico.

Ci sono specialità terapetiche anche in dose fissa che siusano perché armaci antiipertensivi possono determinare
ritenzione di liquidi.

QUINDI I DIURETICI CHE SI USANO DI Più PER L’IPERTENSIONE SONO QUELLI DELL’ANSA E I DIURETICI TIAZIDICI .
Nella maggior parte dei casi i diuretici servono per ridurre la p.a. di 10/15 ml di Hg e nelle forme lievi di ipertensione
sono l’unico metodo farmacologico (es lasix ,furosemide che è un diuretico dell’ansa che abbassa subito la p.a.)

AGENTI SIMPATICOLITICI
L’effetto antipertensivo degli agenti simpaticolitici è dovuto all’inibizione delle influenze del sistema nervoso
simpatico sulla pressione arteriosa i simpaticolitici possono agire a livello:
1. Centrale
2. gangliare
3. dei recettori α e β (alfa bloccanti e beta bloccanti )
4. del neurone adrenergico