FICHA DE INFORMAÇÕES DATA: / /

Dados Pessoais
Nome completo:
Dta de nascimento: Idade:
Estado Civil:
Nome do companheiro:
Tempo de relação:
Endereço:
Cidade: Bairro:
Tel Res: ( ) Celular: ( ) Celular: ( )
E-mail:
Religião:
Escolaridade: Profissão:
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Número de filhos: Quantos pretendem ter?

Saúde
Algum problema de saúde?

Tipo de alimentação:

Já passou por procedimentos cirúrgicos?

Já precisou de anestesia?

Algum trauma em relação a procedimentos de saúde?

Faz ou já fez algum tratamento?

Pratica atividade física regularmente?

Se sim, quantas vezes por semana?

Número de gestações:
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Gestação Atual
Gestação planejada ( ) Gestação não planejada porém bem vinda ( ) Gestação não planejada porém desejada ( )
Sexo do bebê: Nome do bebê:
Semanas de gestação: DUM: / / DPP: / /
Tipo de gravidez: única ( ) gemelar ( ) tripla ou mais ( )
Está fazendo Pré Natal?
Convênio ou SUS?
Quantas consultas de Pré-Natal realizadas:
Maternidade onde pretende ter o bebê:

Estado geral:
Como tem estado emocionalmente:
Queixas?
Desconfortos?
Qualidade do sono?
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Tipo de parto desejado:

Porque deseja este tipo de parto?
Já teve casos de parto normal na família?
Possui um plano de parto?
Se não, sabe do que se trata?

Medos e inseguranças em relação ao parto:

O que causa maior ansiedade em relação ao parto:

Como você imagina o seu parto?

Como você vê o papel da doula no seu parto?

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Temas que geram dúvidas

Tipo de partos ( ) Humanização do parto ( )

Sinais do trabalho de parto ( ) Fisiologia do parto ( )

Papel da Doula no parto ( ) Plano de parto ( )

Controle da dor durante o parto ( ) Posições para o trabalho de parto e parto ( )

Primeiros cuidados com o RN ( ) Amamentação ( )

Pós-parto ( ) Outros: