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La multidimensionalità dell’esperienza dolore: strategie

valutative
Dott.ssa Elena Lo Sterzo
Il dolore è un’esperienza percettiva creata dal cervello per allertarci verso una minaccia
(reale o presunta) in specifiche parti del corpo. Analogamente ad altre esperienze
percettive (come la vista, il gusto, la fame..), input provenienti dai recettori periferici si
combinano a livello corticale con le emozioni, l’umore, i pensieri e i ricordi presenti in quel
momento, relativi a precedenti eventi minacciosi. L’integrazione di questi fattori è
necessaria per l’esperienza consapevole del dolore. Nel dolore cronico, in particolare, gli
input sensoriali giocano un ruolo meno determinante in questo vissuto, e acquisiscono
maggiore importanza i percorsi affettivi e cognitivi di elaborazione dello stimolo nella
creazione delle percezioni dolorose.
Negli ultimi anni, sempre più le ricerche scientifiche sostengono una visione del dolore
come un prodotto che viene costruito dal cervello (piuttosto che soltanto uno stimolo che
viene percepito ed elaborato). Moseley & Butler nel 2015 lo definiscono come
“un’inferenza percettiva: l’esperienza è considerata un risultato nella coscienza che riflette
la migliore stima di ciò che sarà una risposta vantaggiosa. La tendenza è quella di
sovrastimare il pericolo e di conseguenza eccedere in comportamenti protettivi.” Il dolore
riflette una stima del grado di minaccia di uno stimolo o di un evento, e la mobilitazione
che ne consegue in termini di comportamento ne è la sua diretta conseguenza (risposta
muscolare, ormonale, emotiva, immunitaria, cognitiva, ecc..).
Nell’ambito di questa cornice, la valutazione dei fattori psicologici implicati nell’esperienza
dolore assume chiaramente una notevole importanza sia per quanto riguarda la
comprensione del funzionamento del paziente, sia per la scelta e la programmazione dei
trattamenti più opportuni e personalizzati.
La valutazione del dolore si è storicamente focalizzata quasi esclusivamente sulla
localizzazione e sull’intensità del dolore (tramite ad esempio le scale numeriche). Mentre
tali strumenti ci forniscono una misura di quanto sia forte l’esperienza di dolore acuto, ci
dicono poco riguardo ai processi cognitivi ed affettivi che intervengono nel cronicizzare e
mantenere il dolore nel tempo. Volendo fare un paragone esplicativo, se ad esempio
stiamo ascoltando una musica, conoscere solo le impostazioni del volume ci dice poco
riguardo alla strumentazione, la qualità, la scala o il tempo del brano che stiamo
ascoltando. In questo brano passeremo in rassegna i vari domini rilevanti nell’ambito di
una valutazione biopsicosociale del dolore, facendo esempi di strumenti di assessment
per ciascun ambito e offrendo spunti pratici per implementare la valutazione psicologica
nella pratica e nella ricerca clinica.
E’ necessario prestare attenzione a non confondere i fattori psicologici con la
psicopatologia vera e propria (disturbi depressivi, d’ansia, ecc..). Mentre tali disturbi
psicologici possono accompagnare il dolore cronico o risultare da esso, vi sono evidenze
più limitate relativamente al fatto che le psicopatologie siano alla radice della maggior
parte delle condizioni di dolore cronico. D’altra parte, livelli non psichiatrici di emozioni e
pensieri giocano un ruolo essenziale nello sviluppo della percezione di dolore e nel
determinare il grado di spiacevolezza soggettiva. I fattori psicosociali hanno anche un
ruolo nel determinare la cronicizzazione e la risposta del singolo individuo al dolore a
livello funzionale, di adattamento ed eventuale sviluppo di una disabilità. Per questo,
informazioni sulla patofisiologia, sui fattori psicologici e su quelli sociali sono molto
importanti da valutare e integrare nella diagnosi e nel trattamento del paziente.

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La recente teoria della “neuromatrice” (Melzack, 2005) descrive il dolore come
un’esperienza multidimensionale prodotta da un pattern di impulsi nervosi soggettivi, la
neurosignature, generati dalla matrice del Sé corporeo, una complessa rete neurale
cerebrale ampiamente distribuita e ricorsivamente collegata. Gli input in questa matrice
sono rappresentati da tre dimensioni: i fenomeni collegati all’aspetto sensoriale-
discriminativo (la trasduzione e la trasmissione nocicettiva); i fenomeni riguardanti
l’aspetto affettivo-motivazionale (le variabili emotive accanto a quelle limbiche, neuro-
ormonali e immunitarie); gli aspetti cognitivo-valutativi (le variabili toniche come quelle
culturali, educazionali, personologiche, accanto alle variabili fasiche, come l’attenzione,
l’aspettativa, l’ansia, l’umore). Altre tre dimensioni rappresentano gli output della
neuromatrice: la percezione del dolore (un percetto integrato delle tre dimensioni appena
elencate dell’input, ovvero cognitivo-valutativa, motivazionale-affettiva e sensoriale-
discriminativa); i programmi di azione (il comportamento involontario e volontario, le
strategie di coping e la comunicazione sociale), i programmi omeostatici di regolazione
dello stress (tutte le reazioni neuroormonali, immunitarie e del sistema oppioide
endogeno). L’architettura di questa rete neurale, sebbene abbia una determinazione
genetica, può modificarsi in funzione delle esperienze sensoriali.” (Silvestrini e Caputi,
2013). Questa modulazione può avvenire grazie a stimoli cognitivi, comportamentali o fisici
dall’esterno (come, ad esempio, tramite esercizi di fisioterapia).
In linea con questa visione, Price (1999, 2000) sottolinea che le componenti da valutare
nell’esperienza dolore sono: 1) la nocicezione 2) lo stato affettivo (emozione, umore,
attivazione psicofisiologica) primario e iniziale connesso al dolore 3) l’emozione
secondaria legata al dolore e frutto delle credenze, delle modalità interpretative del singolo
individuo e 4) la risposta comportamentale.
Verranno adesso esposti alcuni fattori psicologici rilevanti nell’ambito della medicina del
dolore, che sono oggetto della valutazione multidimensionale del dolore effettuata dallo
psicologo, e brevemente presentati gli strumenti utilizzati per valutarli.

L’ATTENZIONE
Un ovvio prerequisito per la percezione del dolore è che la nostra attenzione sia diretta
verso lo stimolo nocivo. Una funzione primaria del dolore è quella di richiamare la nostra
attenzione in maniera automatica: costituisce un segnale d’allarme che ci induce a mettere
in atto le risposte appropriate per gestire il danno. Tale funzione fa capire anche il motivo
per cui è difficile semplicemente ignorare il dolore (specialmente se è caratterizzato da
aspetti di forte intensità o è inaspettato). Ci sono situazioni, tuttavia, in cui si continua a
prestare attenzione al dolore anche quando c’è poco da fare per alleviarlo (come ad
esempio nel caso di dolore muscoloscheletrico cronico). Anche se l’attenzione è sotto il
controllo dei medesimi processi cerebrali di base, la sua funzione psicologica è di motivare
il comportamento. Se il dolore è considerato una minaccia, il valore di minaccia dello
stimolo nocivo aiuta a guidare la consapevolezza: maggiore è la minaccia percepita,
maggiore è l’attenzione allocata allo stimolo. La selezione ambientale che porta a
compiere l’attenzione potrebbe in questo caso andare ad escludere altri fattori ambientali
che non sono in linea con quella minaccia (una conversazione con un familiare, il
paesaggio circostante, un’attività piacevole), avendo così l’effetto di ridurre le possibilità di
miglioramento e recupero funzionale. L’attenzione al dolore può essere associata alla
paura e all’ansia e alla necessità di fare qualcosa (scappare o evitarlo). La vigilanza in
questo contesto è concepita come un’eccessiva focalizzazione sui possibili segnali di
dolore o danno che può aiutare a capire perché una lesione apparentemente piccola può
risultare in un dolore intenso. Questo meccanismo sottolinea anche lo stretto legame che
intercorre tra i processi cognitivi ed emotivi e l’attenzione. La valutazione nel paziente con

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dolore dell’attenzione, della consapevolezza e della tendenza alla vigilanza e al
monitoraggio delle minacce può aiutare a comprendere meglio il suo malessere ed il suo
funzionamento. Il “Pain Vigilance and Awareness questionnaire”, tradotto e validato in
Italia da Monticone nel 2015, è un questionario autosomministrato che valuta questi fattori,
suddividendoli in una sottoscala che valuta la “consapevolezza passiva” (che fa riferimento
all’attenzione automatica, grado di allerta e vigilanza) ed una che valuta la “vigilanza
attiva” (che si riferisce invece all’attenzione volontaria, con i comportamenti di
ipermonitoraggio ambientale e corporeo).

L’INTERPRETAZIONE
Una volta che lo stimolo nocivo è entrato nella consapevolezza, si attivano processi
cognitivi di interpretazione del significato specifico che quella minaccia ha per la persona,
processi che sono fortemente influenzati dai fattori emotivi. Il modo in cui si interpreta uno
stimolo nocivo dipende dalle precedenti esperienze, e questo è il motivo per cui il semplice
“pensa a qualcos’altro” è spesso impossibile da ottenere; al contrario, paradossalmente il
tentativo di sopprimere i pensieri relativi al dolore ha l’effetto opposto di aumentare il
dolore.

Le credenze. Tutte le persone posseggono idee legate a come funziona il dolore e a cosa
significa provare un certo stimolo. Le credenze hanno la funzione fondamentale di favorire
una rapida interpretazione degli stimoli, in modo che essi non richiedano una lenta e
sistematica elaborazione del cervello. Tuttavia, tale propensione può portare a risposte
potenzialmente dannose. Le credenze e le attitudini sono anche influenzate dal contesto
sociale in cui viviamo, per cui le idee circa le cause e le conseguenze del dolore, come
anche le azioni migliori da mettere in atto per fronteggiarlo, riflettono una più ampia
rappresentazione sociale. Vi sono attitudini e credenze specifiche che sono state
individuate per essere particolarmente importanti nello sviluppo del dolore persistente e
delle limitazioni associate. Ad esempio l’idea che al dolore corrisponda un danno, che il
dolore sia un segnale inviato dal corpo che invita a smettere ciò che si sta facendo e che il
riposo sia la migliore medicina.

Le aspettative. Le idee o le percezioni del dolore si rispecchiano nelle aspettative relative


al suo decorso e possono avere un impatto considerevole sull’esperienza del dolore
stesso. Normalmente, tutti hanno idee riguardo la causa del dolore, la sua gestione e
quanto sarà lungo il recupero. Tali aspettative guidano i comportamenti di gestione dello
stesso, anche in assenza di feedback che le confermino. Inoltre, tali aspettative o
percezioni di malattia sono dei buoni predittori di outcome del trattamento. Una
determinante della nostra esperienza di dolore è il grado in cui le aspettative vengono
soddisfatte: una persona potrebbe aspettarsi, ad esempio, la totale sparizione di sintomi
legati ad un attacco di cervicalgia nel giro di due o tre giorni. I dati epidemiologici ci dicono
che in realtà questa previsione è molto ottimistica; qualora essa non fosse soddisfatta, può
generare nuovi pensieri negativi e motivare comportamenti che potrebbero non essere
utili. Per tale motivo, è importante valutare le credenze legate al dolore e alla malattia nello
specifico individuo. Due strumenti adeguati a questo scopo sono la “Pain related self-
statement scale”(PRSS) e la “Pain related control scale” (PRCS) entrambi messi a punto
da Ferrari e collaboratori nel 2004: la prima valuta la tendenza alla catastrofizzazione e a
mettere in atto strategie di fronteggiamento attive del dolore; la seconda, tramite le
sottoscale “Helplessness” e “Presenza di risorse” valuta il senso di autoefficacia nel
paziente con dolore, anch’esso un costrutto molto importante in quanto riflette il grado in
cui una persona ritiene di poter mettere in atto una serie di comportamenti efficaci per
gestire attivamente e in prima persona la sua difficoltà.

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Gli schemi cognitivi. Nel processo di comprensione degli stimoli che ci circondano,
utilizziamo degli “stili di pensiero” che forniscono una cornice interpretativa: è un processo
normale, tuttavia alcuni pazienti potrebbero usare degli schemi interpretativi che alterano
la rappresentazione degli eventi presenti o di quelli futuri, le cosiddette distorsioni
cognitive. Una delle più studiate distorsioni cognitive in medicina del dolore è la
catastrofizzazione, che può essere definita come “una risposta psicologica al dolore o di
anticipazione del dolore, caratterizzata da rimuginio, esagerazione, e senso di
impotenza/vulnerabilità. Catastrofizzare significa aumentare le possibili conseguenze
negative del dolore e sottostimare le possibilità di fronteggiarlo, mettendo così a rischio le
possibilità di coinvolgimento in una gestione attiva del dolore.” I pensieri catastrofici sono
spesso presentati come dati di fatto (“Se questo dolore non migliora, finirò sulla sedia a
rotelle”, “Il dolore non finirà mai, potrà solo peggiorare”). La catastrofizzazione del dolore è
associata a molti problemi che mettono a repentaglio il processo di cura e riabilitazione,
aumentando il rischio di sviluppare un dolore cronico. Per tali motivi, è molto importante
valutare la tendenza alla catastrofizzazione e prevedere un trattamento specifico nel caso
la persona risulti avere molti pensieri catastrofizzanti. Lo strumento più conosciuto e
utilizzato è la “Pain Catastrophizing Scale”, tradotta e validata in italiano da Monticone nel
2011, che consiste in un questionario autosomministrato che indaga in particolare 3 aree:
la ruminazione, l’amplificazione/esagerazione ed il senso di impotenza.

LE EMOZIONI

Una delle caratteristiche causa di maggior sofferenza per la persona con dolore è lo stress
psicologico. Le tipiche reazioni emotive al dolore includono ansia, paura, rabbia, senso di
colpa, frustrazione e depressione. Il modo in cui la persona riesce a gestire e regolare
queste emozioni determina l’impatto che esse avranno sul dolore. Le emozioni sono
potenti motivatori del comportamento e modellano la nostra esperienza del dolore in
maniera diretta attraverso connessioni neurali. Le emozioni negative sono la ragione
chiave per la quale associamo il dolore alla sofferenza e sono predittori di una scarso
outcome di trattamento, nonchè dello sviluppo di disabilità, in particolare nel caso di mal di
schiena. L’ansia e la preoccupazione sono le emozioni prevalenti, dal momento che il
dolore rappresenta una minaccia immediata al nostro benessere.
La paura, che è caratterizzata da una reazione forte che ci prepara a “lotta o fuga”, può
avere conseguenze significative sui nostri pensieri, sull’attenzione, sul comportamento.
Tuttavia la paura è limitata nel tempo. Più comune è la preoccupazione, che è
contraddistinta da frequenti intrusioni cognitive nell’ambito delle quali la persona passa in
rassegna tutte le possibilità di esito e sviluppo del dolore, in particolare quelle più negative
(“e se…?”). Questa tendenza al rimuginio condiziona molto lo stato cognitivo emotivo e
comportamentale della persona.
Una paura molto importante da valutare nei pazienti con dolore è quella legata al
movimento, la “Kinesiophobia”, in quanto ha ricadute notevoli nel percorso di riabilitazione.
La Kinesiophobia è “una paura irrazionale e debilitante dell’attività fisica e del movimento
risultante da una sensazione di vulnerabilità a lesioni dolorose o ricadute” (Kori et al.,
1990). Tale costrutto è valutato con lo strumento ampiamente conosciuto e utilizzato della
“TAMPA scale of Kinesiophobia” (Monticone et al., 2010). E’ composta di due sottoscale:
una che valuta l’evitamento delle attività, legato alla convinzione che l’attività possa
portare a ricadute o aumento del dolore, e la seconda che indaga le convinzione di avere
gravi problemi di salute.

L’umore depresso è un altro stato emotivo frequente nelle persone con dolore. La
depressione è definita come una condizione psicologica caratterizzata da umore negativo,

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sensazione di essere senza speranza e disperazione, e all’incirca il 52% dei pazienti con
dolore soddisfano i criteri per la depressione. Un numero maggiore di persone, tuttavia,
attraversa momenti di umore depresso senza però rientrare nei criteri per la diagnosi di
depressione maggiore. La presenza di depressione nelle condizioni dolorose è associata a
una maggiore intensità del dolore percepito e riferito ed è un significativo fattore di rischio
per lo sviluppo di disabilità e per la scarsa aderenza ai trattamenti.
Gli strumenti per la valutazione dell’ansia e della depressione sono molteplici, la maggior
parte dei quali non sono specifici per le emozioni negative legate al dolore (due strumenti
molto conosciuti sono il “Beck Depression Inventory II”- Beck, 1967- e la “State-Trait
Anxiety Scale”- Spielberger, Gorsuch, Lushene, 1968). In molti questionari che valutano la
qualità di vita e l’autonomia nella vita quotidiana della persona con dolore sono presenti
domande relative allo stato emotive: è suggeribile quindi, qualora la persona risponda
positivamente a tali domande, effettuare una valutazione approfondita di questi aspetti
nell’ambito di un colloquio psicologico.

In conclusione, si può affermare che una piena comprensione del paziente con dolore non
può prescindere da un’attenzione ai fattori psicologici illustrati, in quanto contribuiscono ad
alterare il controllo intrinseco del dolore e ad aggravare gli aspetti affettivo-emozionali e
cognitivo-esecutivi della persona. Nonostante la varietà di patologie che possono
associarsi a dolore cronico, le evidenze attuali dimostrano che esistono aspetti comuni in
questi disturbi che rivestono un ruolo determinante. Tali aspetti sono sia fattori preesistenti
- associati con lo stato del sistema nervoso centrale prima dell’insorgenza della patologia,
come i fattori genetici– sia fattori associati con il sistema nervoso centrale a seguito dello
sviluppo della condizione dolorosa, che possono essere non solo la conseguenza del
dolore, ma anche la causa della sua persistenza e cronicizzazione, attraverso l’alterazione
delle vie neurofisiologiche facilitatrici del dolore. Il primo gruppo coinvolge quei fattori che
potrebbero predisporre i pazienti a sviluppare sensibilizzazione centrale una volta
avvenuto il danno e il secondo gruppo coinvolge fattori antecedenti alla lesione che
favoriscono la sensibilizzazione una volta che il dolore insorge, esacerbando la reattività
del sistema nervoso.
In entrambi i casi, la valutazione psicologica ricopre un ruolo fondamentale.

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