PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE MALARIA

ENCUESTA DE MALARIA No._______________ Telf Ubicación Paciente _____________________________

Lugar donde se tomó la lámina ___________________________ Fecha ______________ Municipio __________________

Estado _________________ Fecha examen de la lámina __________________ Fecha de la Encuesta _________________
Nombre y apellido del enfermo __________________________________ C.I.N°_______________ Lugar de Nacimiento
_________________________________________________________Nacionalidad________________________________
Edad _______ años, o edad en meses _______ (si es menor del año) Género______ Etnia __________________________
Religión_____________________________ Grado de Instrucción_ ______________________________________________
Ocupación ___________________________ Edad Gestacional (semanas) en pacientes embarazadas _________________
Dirección donde encontrar al enfermo: lugar _____________________________ Parroquia___________________________
Municipio _____________________ Estado _____________ Jefe de la Casa ______________________
¿Cuándo empezó la fiebre? ____________ Lugar donde estaba cuando le empezó la fiebre __________________________
______________________________ Municipio _____________________ Estado _________________________________
¿Cuánto tiempo tenía viviendo en el lugar donde le empezó esta fiebre? _________________________________________
¿Había tenido antes fiebres parecidas? _______ ¿Cuándo? ____________ ¿Dónde? ______________________________
__________________________________ Municipio ______________________ Estado ____________________________
¿Qué lugares ha visitado durante los últimos 6 meses? _______________________________________________________
LUGARES EN TIEMPO DE
FECHAS DE
LOS QUE PARROQUIA MUNICIPIO ESTADO PERMANENCIA ¿PRESENTÓ
LAS SALIDAS
PERMANECIÓ EN CADA LUGAR FIEBRE?

¿Se enfermó después de regresar de alguno de estos lugares? __________ ¿De cual (es) Lugar (es)? :________________
___________________________________ ¿A cuántos días del regreso? __________ ¿Estuvo Hospitalizado? __________
¿Le han practicado transfusiones de sangre? _________ Fecha______________ Lugar_____________________________
Si fue examinado por el médico: ¿el bazo es palpable? __________

Marca de la lámina ________ Resultado ______________ CLASIFICACIÓN DEL CASO

Primo Infección Recaída
ORIGEN MÁS PROBABLE DE LA INFECCIÓN: AUTOCTONO RECURRENTE INDUCIDO CRIPTICO
LUGAR
INTRODUCIDO DEL PAIS

PARROQUIA INTRODUCIDO DEL EXTERIOR

IMPORTADO DEL EXTERIOR

MUNICIPIO Edo.
IMPORTADO DE OTRO ESTADO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS INICIALES:
Fiebre ______ Escalofrío ______ Dolor de cabeza ______ Dolor abdominal ______ Vómito ______ Diarrea _______
Náuseas ______ Debilidad ______ Fatiga ______ Inapetencia ______ Color de la orina _______________________
Otros: ________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO: (DOSIS TOTAL / kg - Peso)

CLOROQUINA: _________________ Mgs. N° de Tabletas: _________________
PRIMAQUINA: _________________ Mgs. N° de Comprimidos: ______________
OTROS MEDICAMENTOS:_______________________________________________________

REACCIONES ADVERSAS AL TRATAMIENTO:

Gastrointestinales: _________________________________ Neurológicas:_____________________________________
Cutáneas:___________________________________________OTRAS:_______________________________________

EVOLUCIÓN PARASITOLÓGICA (Seguimiento del caso confirmado). Lámina tomada el 28vo día
Posterior al último día de toma de medicamento:

Lámina Resultado Especie parasitaria

Negativo Positivo P.vivax P. falciparum P. malariae Infección Mixta
FECHA Control N°

(En caso de positividad, indicar formas parasitarias: T=trofozoitos; G=gametocitos)

EVOLUCION DEL PACIENTE:

DIAS DE TRATAMIENTO CUMPLIDOS: _________
CURACIÓN ______ SI NO CURÓ ¿POR QUÉ? _________________________________________________________

OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

ELABORADO POR: (ESCRIBIR EN LETRA IMPRENTA).

NOMBRE Y APELLIDO: _____________________________________________ C.I. _______________________

CARGO: _______________________________________________________________________________________