Métodos de Monitorización del Gasto

Cardiaco
 Introducción

- El paciente crítico presenta una gran

variabilidad en su condición hemodinámica
- El monitoreo del GC podría mejorar los
resultados en la evolución del paciente
- Aún no está claro cuál es la mejor técnica
- La elección de la técnica depende del
escenario clínico.
Gasto o débito
- Es producto de la frecuencia cardíaca por el volumen
sistólico de eyección en litros por minuto.
DC = FC x VS
- Varía según actividad, metabolismo, edad, tamaño del
cuerpo
- Índice cardiaco:
IC = DC/ ASC
 Frecuencia Cardiaca
• Frecuencia cardiacas • Frecuencias cardiacas
elevadas comprometen reducidas
el gasto cardiaco por: comprometen:
• Aumento consumo O2 • Tiempo de llenado es
• Reducción del tiempo más prolongado
diastólico • Depresión miocardio
• Menor perfusión • Disminución del gasto
arterias coronarias cardiaco
• Acortamiento fase
llenado ventricular
• Disminución de GC
 Volumen Sistólico de Eyección o
Stroke Volume
- Volumen de sangre eyect ado con cada lat ido:
Volumen sist ólico (VS)= Volumen t elediast ólico (VT D) – Volumen
t elesist ólico (VT S)
- El VS norm al es de 60 a 100 m l/ lat ido
- Cuando el volum en sist ólico se expresa com o porcent aje del
volumen t elediast ólico , recibe el nombre de fracción de eyección
(F E).
- La f racción de eyección norm al (vent rí culo izquierdo) es del
65%.
VS= DC/ F C I S= VS/ ASC

Lo primero en caer es el volumen sist ólico

Determinantes del gasto cardiaco
Ley de Frank Starling
Compliance o complianza
Resistencias Vasculares
• Depende de la
viscosidad de la sangre,
la resistencia valvular y
el diámetro del vaso.
• Refleja indirectamente
la postcarga.
Contractilidad
• Inotropismo o
contractilidad es la
propiedad inherente de
las fibras musculares
miocárdicas de
acostarse,
independiente de la
precarga y/o la poscarga
• No es posible obtener
directamente
mediciones de
contractilidad.
Regulación del Gasto Cardiaco
Tipos de monitoreo del GC
Clasificación
Un poco de historia
• 1972 Introducción del catéter de arteria pulmonar
• 1972 Medición de gasto cardiaco en la misma cama
del paciente
• 1980 Re definición de shock /medición continua de
SvO2
• 1990 Desarrollo del monitoreo de la oxigenación
tisular y formas más continuas de medición
• 2002 Métodos mínimamente invasivos
• 2005 Métodos de medición de Gasto Cardíaco
continuo
Catéter Swan Ganz
• Una de las herramientas que ha generado más
debate en los últimos 10 años.
• Connors et al. En 1996 publicaron un estudio
multicéntrico que reveló que los pacientes usuarios
de SG presentaron mayor mortalidad y consumo de
recursos.
• Posteriormente 3 meta-análisis mostraron una
tendencia a la reducción de la mortalidad.
• No se establecieron recomendaciones restrictiva
del uso de catéter Swan Ganz
Curvas Swan Ganz
Presión Aurícula Derecha
Presión ventrículo derecho
• Posee dos componentes:

- Sistólico: cierre de la
válvula tricuspídea
- Diastólico: cierre de la
válvula pulmonar y finaliza
con la apertura de la
trcuspídea
Presión arteria pulmonar
• Se caracteriza por:
- Presentar una sístole
ventricular derecha
- Muesca o incisura que
revela el cierre de la
válvula pulmonar
Presión capilar pulmonar
• Onda a: sístole auricular
izquierda
• Onda c: de llenado
• Onda v: es mayor que la a
dado que existe mayor
presión en esta cavidad
Gasto Cardiaco
• Técnica de Termodilución
• Catéter posee un termistor que
mide la temperatura continua
a nivel distal.
• El termistor es capaz de medir
el cambio de temperatura de la
sangre al inyectar un volumen
de líquido frío
Procedimiento medida gasto
cardiaco
Medidas del Gasto Cardiaco
Limitaciones en la determinación del gc
por “bolos fríos” en literatura: 5-15%
error
Factores que influyen en la
temperatura de la Arteria Pulmonar
• Cambio en el retorno venoso:
- Movimientos, cambios en la presión intratorácica
• Administración IV de fluidos
• Cambios en la condición del paciente
- Hipotermia
• Shunts intracardiacos
• Regurgitación tricuspídea
Al medir la presión de capilar
pulmonar
• La presión intravascular es equivalente a la
transmural cuando la presión extravascular es 0.
• Presión extravascular es cero al final de la
espiración.
• Por lo tanto, las presiones intravasculares deben
medirse al final de la espiración.
No olvidar
• Sin ventilación mecánica:
No olvidar
• Con ventilación mecánica
Gasto cardiaco continuo
Débito cardiaco continuo vigilance
Gasto cardiaco continuo
• Minimiza los errores de termodilución manual
• Termofilamento, que calienta suavemente la sangre
a su alrededor
• Impulsos repetitivos de energía emitidos cada 30 a
60 segundos
• El cambio de temperatura es detectado por el
catéter y el computador los interpreta y
correlaciona emitiendo datos hemodinámicos en
formacontinua.
Gasto cardiaco continuo
• Últil en ambientes de alto ruido térmico, ya que el
computador puede diferenciar entre el patrón de
señales conocido y otras señales fisiológicas
• El aumento total en la temperatura sanguínea
registrada por el termistor debido a la señal de
filamento es menor a 0,05 C grados sobre la
temperatura del paciente
Vigilance, también
Monitorización hemodinámica y
metabólica
• Un nuevo concepto…
¿Cómo es medida la SvO2?
• Espectrofotometria es una luz transmitida por una
fibra óptica.
• El reflejo de la luz es transmitida nuevamente para
un fotodetector en el módulo óptico.
• Luego la hemoglobina (Hb) absorbe la luz y refleja
para ser analizada y determinar el porcentaje de
SvO2.
• El total de la luz reflejada depende de la
concentración de Hb.
Vigileo
• Calcula la morfología de las variaciones de la onda
de presión a través del sensor Flo Trac, siendo
proporcional al cambio de volumen sistólico.
• Calcula la pulsatilidad entre presión sistólica y
diastólica cada 20 segundos.
CCO (from arterial line) + ScVO2
PICCO contorno de onda de pulso
• Sólo requiere de un catéter venoso central y un
catéter arterial de 4 a Fr 16 cm
• Determina el Gasto cardíaco a través de un
algoritmo basado en el análisis de la onda de pulso.
• Utiliza la termodilución arterial ya que tiene menos
sensibilidad al cambio de presión intratorácica.
• Mide volúmenes a diferencia de Swan Ganz que
mide presiones.
PICCO catheter
Análisis de contorno de onda
Sistema MostCare® de Vygon
(Vytech, Padova, Italy)
Lidco
Lidco
• Basado en el análisis de onda de pulso
• Se calibra por dilución transpulmonar de litio
• Requiere de medición invasiva de presión arterial
Lidco
Nico
• Medición de GC no vascular
• Mide cambios en relación a la eliminación de CO2 y
CO2 telespiratorio, luego de haber re inhalado CO2
• Requiere de ventilación mecánica
¿No habrá algo menos?
Noninvasive Hemodynamic Monitoring
Principio de la impedanciometría
Noninvasive Hemodynamic
Monitoring
• Impedance Cardiography (ICG)
• Resistencia al flujo de una corriente eléctrica
• La sangre es excelente conductor
• Los huesos y otros tejidos ofrecen resistencia
• Variaciones en el flujo de corriente cambian la onda
de impedancia que se registran en el sistema de
impedancia torácica
• La impedancia se calcula con cada latido por lo que
permite medir gasto cardiaco continuo
ICG Device and Report
Non Invasive Cardiac Output
Monitoring (NICOM)
Sistema Modelflow-Nexfin®
Esophageal Doppler monitoring
Continuous Esophageal Doppler
Nuevas tendencias…en nuevos
escenarios…
Chronicle IHM – Lead Positioning
Chronicle IHM System External Pressure
Reference &Remote Monitor
Chronicle System & Information Flow
Thoracic Impedance
¿Cómo elegir el mejor método?
Factores que influyen en la elección
Entonces debemos considerar
Conclusiones y comentarios
Además
• No existe una sola técnica que responda todas las
necesidades de monitorización.
• Existen múltiples factores a considerar para la
elección del mejor método.
• Se debe tener siempre presente la evolución del
paciente y por ende la necesidad de un monitoreo
de mayor complejidad.

• Menos más
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