SECRETARÍA DE SALUD

SAN JUAN NEPOMUCENO

DEPARTAMENTO DE BOLÍVAR
FONDO ROTATORIO DE ESTUPEFACIENTES
Día Mes Año
Fecha RECETARIO OFICIAL 056393 - 2018
hhhhh PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL hhhhh
1. DATOS DEL PACIENTE
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Documento de identidad Edad Género

Masculino Femenino
Dirección de Residencia Teléfono Municipio Departamento

Tipo de Afiliación: Subsidiado Contributivo Vinculado Entidad:

2. DATOS DE LOS MEDICAMENTOS
Nombre Concentración Forma Dosis / Vía de Cantidad Prescrita
Farmacéutica Administración Número En Letras
Loratadina 25 mg Tabletas 1 / 12 Horas 10 Diez
Gripac 120 ml Suspensión 10 ml / 8 Horas 1 Uno
Acetaminofén 200 mg Tabletas 1 / 8 Horas 12 Doce
Ibuprofeno 500 mg Tabletas 1 / 8 Horas 12 Doce

Diagnóstico Código
3. DATOS DEL PROFESIONAL
Médico Odontólogo General Especialista Cuál?
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Documento de Identidad Registro Profesional Firma

Institución donde Labora Dirección Teléfono

4. ENTREGA DEL MEDICAMENTO (A diligenciar por el establecimiento farmacéutico minorista)

Apellidos y Nombres de quién recibe Documento de Identidad Firma

Apellidos y nombres de quién dispensa Documento de Identidad Firma

Establecimiento Farmacéutico Minorista Dirección Fecha de Despacho

Día Mes Año