Sei sulla pagina 1di 3

CASO CLINICO NUMERO # 1

SAN JUAN DE PASTO FEBRERO DEL 2020

CIENCIAS DE LA SALUD

AREA DE MORFO FISIOLOGIA HUMANA SEGUNDO SEMESTRE

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

NOMBRE: C.A.B.C.

EDAD: 77 AÑOS

SEXO: FEMENINO

RAZA: MESTIZA.

LUGAR DE NACIMIENTO: NARIÑO

LUGAR DE RECIDENCIA: ORITO PUTUMAYO

LUGAR DE PROCEDENCIA: CUMBAL.

PROFESION: PENSIONADA, NEGOCIO PROPIO COSTURA.

SERVICIO: URGNECIAS

FECHA DE INGRESO: 25 MARZO 2015

MOTIVO DE CONSULTA:

DOLOR A NIVEL DE CADERA DERECHA Y REGION LUMBAR.

ENFERMEDAD ACTUAL:

PACIENTE CON CUADRO CLINICO CRONICO DE APROXIMADAMENTE 4 A 5 MESES CONSINTENTE


EN DOLOR TIPO LANCINANTE O PUNZADA A NIVEL DE REGION LUMBAR QUE SE EXCERBA CON LOS
MOVIMIENTOS Y DISMINUYE CON EL REPOSO, PACIENTE REFIERE QUE EL DOLOR EN LOS ULTIMOS
DIAS (APROXIMDAMENTE 2 DIAS) SE INCRMENTA EN INTENSIDAD HASTA LLEGAR AL PUNTO DE
LIMITACION FUNCIONAL (INCAPACIDAD PARA LA PBIPEDESTACION Y DEAMBULACION
PRINCIPALMENTE) CON IRRADIACION DEL DOLOR A MIEMBRO INFERIOR DERECHO HASTA LA
PLANTA DEL PIE; ADEMAS REFIERE QUE LUEGO DE UNA CAIDA DESDE UNA SILLA HACE
APROXIMADAMENTE 2 HORAS PRESENTA TRAUMA CONTUNDENTE A NIVEL DE CADERA DERECHA
DESENCADENANDO DOLOR (ESCALA ANALOGA DEL DOLOR EN 8/10) MAS LIMITACION A LA
MARCHA. PACIETNE EN EL MONETO ETABLE AFEBRIL CONCIENTE ADUCUADO ESTADO GENERAL.
ANTECEDENTES:

TOXICOS: FUMADORA HACE APROXIMADAMENTE 20 AÑOS CON APROXIMADAMENTE DE 3 A 10


CEGARRILLOS DIAS. ALCOHOP OCACIONAL.

ALERGICOS: PACIENTE ALERGICOS A LA PENICILINA

QUIRURGICOS: CESAREA HACE 40 AÑOS MAS POMEROY; COLECISTECTOMIA HACE


APROXIMADAMENTE 25 AÑOS.

FARMACOLOGICOS: CONSUMIDORA DE ANALGESICOS AL PARECER REFIRE AINES SIN


PRESCRIPCION MEDICA.

GINECOLOGICOS: MENOPAUSIA A LAS 45 AÑOS

PERSONALES: HIPERTENSION ARTERIAL DIAGNOSTICADA HACE APROXIMADAMENTE 25 AÑOS


CON TATMAIENTO FAMRACOLOGICO NO RECUERDA EXCATAMENTE CUAL. NO REIFERE MA
PATOLOGIAS

EXAMEN FISICO.

SIGNOS VITALES

TA 130/80 mmHg FR: 17 POR MIN. FC: 90 POR MIN. SATURACION DE OXIGENO: 93%, PESO: 66
TALLA 170 CM

PACIENTE ESTUPOROSA ASTENICA Y ADINAMICA, NORMOCEFALO CONJUNTIVAS PALIDAS


MUCOSAS HUMEDAS, ESCLERAS BLANCAS PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, CUELLO
CILINDRICO SIMETRICO NO MASAS, TORAX NORMOEXPANSIBLE, PULMONES MURMULLO
VESICULAR PRESENTE NO AGREGADOS, CORAZON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS,
ABDOMEN PLANO NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOR,
GENITOURINARIO DIURESIS ESPONTANEA NORMAL, EXTREMIDADES SUPERIORES SIMETRICAS,
ADECUADO LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG, PULSOS PRESENTES, EXTREMIDADES INFERIORES
PRESENCAI DE ACORTAMIENTO Y ROTACION INTERNA DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO, PULSOS
PRESENTES, LLENADO CAPILAR NORMAL, LIMITACION FUNCIONAL PARA LA BIPEDESTACION Y
MARCHA. INCAPACIDAD PARA MOVILIZACION ACTIVA Y PASIVA DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO.
NEUROLOGICO PACIENTE CONCIENTE OROANTADO EN TIEMPO PEROSNA Y LUGAR.

PUNTOS A TENER EN CUENTA.

1. LEER CUIDADOSAMENTE EL CASO CLINICO, INTERPRETAR CADA UNOS DE LOS DATOS


ADMINISTRADOS Y SU IMPORTANCIA.
2. IDENTIFICAR SIGNOS Y SINTOMAS DEL PACIENTE Y CORRELACIONARLOS CON LAS CLASES.
3. REALIZAR UNA APROXIMACION DISGNOSTICA SEGÚN EL CASO CLINICO Y SU
INTERVENCION COMO NUTRICIONISTA.
4. SE PREGUNTARÁN CONCEPTOS CLAVES DE LOS TEMAS DESARROLLADOS EN CLASE EN
RELACION AL CASO CLINICO.
5. EXITOS.