DECLARACION JURADA PROVINCIAL

Medio de transporte TERRESTRE

NUMERO DE FICHA:

1 - BARRERA SANITARIA DE ENTRADA: 2 - FECHA DE INGRESO: ___/____/____

[ ] San José [ ] La Horqueta
[ ] El Puerto [ ] Desaguadero
[ ] Canalejas [ ] Cochico

3 - TIPO DE TRANSPORTE 4- CANTIDAD DE PASAJEROS:

[ ] Vehículo particular
[ ] Transporte de carga
[ ] Transporte de pasajeros

5 - NOMBRE Y APELLIDO DEL CONDUCTOR:

Sexo: [ ] F emenino [ ] Masculino

6 - Nº DE DNI O PASAPORTE DEL CONDUCTOR:

Nacionalidad:
7 - PAÍS DE PROCEDENCIA: 8 - FECHA DE INGRESO A ARGENTINA:
____/____/20___

10 - DESTINO FINAL: 9 - INGRESO AL PAÍS

[ ] Terrestre [ ] Marítima [ ] Vía aérea

11 - SÍNTOMAS en los últimos 14 días 12 - TELÉFONO DE CONTACTO Y DOMICILIO

[ ] Fiebre [ ] Dolor de cabeza (por los próximos 14 días)
[ ] Tos [ ] Dolores musculares Teléfono:
[ ] Dificultad respiratoria [ ] Erupción en piel Ciudad:
[ ] Piel u ojos amarillos [ ] Sangrado anormal
Departamento:
[ ] Diarrea [ ] Vómitos
[ ] Ninguno Provincia:

13 CORREO ELECTRÓNICO del conductor o del pasajero:

14 - PERSONA DE CONTACTO donde estará los próximos 14 días:

16 POSEE OBRA SOCIAL/MEDICINA PRE PAGA

[ ] SI [ ] NO Número:

_______________________________________________
INSTRUCTIVO DE LLENADO: Firma y aclaración

Nota: Esto es un formulario de uso provincial que va a ser compartido con

el Departamento de Epidemiología. Para llevar adelante esta estrategia se
hará capacitación a los inspectores de ISCAMEN que prestan servicios en
estos puestos las 24 hs del día bajo la modalidad de guardia.
Para ello se elaborará un algoritmo interno que podrán activar o no los
inspectores en caso que reúna criterio de sospecha, a través de
Epidemiología y si es un pasajero con procedencia de lugar con circulación
viral sostenida se indicará la cuarentenacorrespondiente.