Misurare la Salute Mentale

LA SALUTE M E
DEL BENESSE
Analisi del contri

Martedì 25 Giug
Salone di Rappresentan
Azienda Ospedaliera SS
Via Venezia, 16 - Alessa

Andrea
R e sp o nsa b ile Scie ntifico : D r.Amerio
A nd re a A m e rio
N . cre d iti E C M : 4 | E ve n to scie n tifico a ccre d ita to p e r: M e d ici C h iru rg h i (P sich ia t
E d u caOspedaliera
Azienda to ri Nazionale SS. Antonio e Biagio e C. Arrigo
P ro vid e r EC M Sta nd a rd n° 2 8 8 - M V C O N G R E S S I S P A | L ’in g re sso a ll’e ve n to è g

Alessandria,
Come sancito 25 Giugno
dall’Organizzazione Mondiale2019
della Sanità, il benessere psichico è parte
mentale risiedono nel contesto sociale ed economico, nonché nell’ offerta di servizi sa
So I am called eccentric for
saying in public that hospitals,
if they wish to be sure of
improvement, must find out
what their results are. Must
analyze their results, to find
their strong and weak points.
Must compare their results
with those of other hospitals …
Such opinions will not be
eccentric a few years hence.

E.A. Codman, MD, 1917

Codman EA. The classic: A study in hospital efficiency: as demonstrated by the case report of first five
years of private hospital. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(6):1778-83.
Misurare mette le organizzazioni e le persone di
fronte ad una piú netta percezione e comprensione
di ció che è problematico nelle loro performance,
attiva il cambiamento ed elimina la miopia che
rende spesso mal gestito ció che non è misurato.

Lega F. da: La valutazione delle performance per il governo strategico nelle aziende sanitarie. EGEA, Biblioteca dell’economia d’azienda
2013;11-23.
 3. La visione bidimensionale dell’appropriatezza plesso
Il concetto di appropriatezza, anche se affonda le radici nel- Pe
la qualità professionale, rappresenta una delle modalità per intere
fronteggiare la cronica carenza di risorse, attraverso una za dev
loro ottimizzazione. Di conseguenza, professionisti e deci- se eco
sori mantengono una “visione strabica” dell’appropriatez- merca
za: riconoscono prevalentemente le inappropriatezze in ec- estrem
cesso (sia professionali, sia organizzative), la cui riduzione no me
può offrire consistenti boccate d’ossigeno al bilancio eco- techno
nomico. In realtà, esistono una serie di interventi, servizi e annas
prestazioni sanitarie di provata efficacia largamente sottou- vernab
tilizzati, la cui necessaria implementazione determina, al- Infi
meno nel breve e medio termine, un incremento dei costi. region
all’aum
È la misura in cui un Erogato Non Erogato do San
sistem
OK NO2
particolare intervento Appropriato
un nu
Inappropriato NO1 OK oltre a
è sia efficace che fatizza
della p
indicato per la €

persona che lo riceve. 1 Inappropriatezza

2 Inappropriatezza
in eccesso
in difetto

Pertanto, il riferimento all’appropriatezza per finanzia-

re servizi e prestazioni sanitarie richiede la revisione di due
posizioni estreme:
• i professionisti, riconoscendo che numerosi interventi sa-
nitari erogati sono francamente inappropriati, non devono
collocare l’appropriatezza tra le strategie dei tagli incondizio-
nati, ma valorizzarla come risorsa di qualità professionale;
• i decisori, accettando che perseguire l’appropriatezza non
Confronto sistematico
tra ció che viene fatto e
quanto si dovrebbe fare
(criteri e standard).
Confronto di un servizio o di una prestazione
mediante opportuni indicatori con i risultati prodotti
da organizzazioni simili, in particolare da quelle piú
affermate e prestigiose.
Il dovere da parte di una organizzazione di
documentare e rendicontare ció che si è fatto a
coloro che hanno fornito le risorse e hanno
finanziato i servizi (politici, amministratori, utenti e
cittadini).
 Misurare la Salute Mentale

Ad oggi risulta difficile comparare i

Servizi di Salute Mentale per:

¤  Mancanza di informazioni sulla

qualitá erogata

¤  Scarsezza di solide evidenze su

cosa sia una cura appropriata

¤  Assenza di misure comuni e

standardizzate per valutare la
qualitá dei trattamenti
“In Salute Mentale la qualitá
dell’informazione determinerá la
qualitá della cura.”
Bisogni informativi dei servizi di Salute Mentale americani - SAMHSA

Sviluppo di sistemi di monitoraggio

e produzione di dati comparativi
sullo stato e sul progresso della
salute mentale degli stati membri.
Conferenza Ministeriale Europea sulla Salute Mentale – Helsinki 2005
“The quality of Mental Health care
will continue to trail behind that of
other diseases until appropriate
indicators are used to measure
quality, and appropriate data is
collected”.
Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico
 (https://www.webmagazine24.it/)

15
GIU
Pr

“La grande variabilitá delle

prestazioni sanitarie e degli
esiti a paritá di condizioni
patologiche é uno dei motivi
che sostengono la necessitá
di attivitá di miglioramento di
qualitá in sanitá.”

P. Morosini 1

Prestazioni sanitarie pubbliche in calo

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Direttore Reparto Salute Mentale del Centro Nazionale (https://www.intopic.it/) (http://www.feedelissimo.com)

di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della
Salute – ISS, 2004-2008
Prestazioni sanitarie pubbliche in calo in tutta Italia
Indicatori
 Cosa sono gli indicatori?

Strumenti in grado di misurare

l’andamento di un fenomeno
che si ritiene rappresentativo
per l’analisi; utilizzati per
valutare il grado di successo
oppure l’adeguatezza delle
attivitá implementate.
 Requisiti (1)

¤  Validitá: devono misurare effettivamente ció che si

intende misurare.

¤  Controllabilitá: devono riguardare aspetti che sono sotto

l’effettivo controllo di chi governa la politica in questione.

¤  Comprensibilitá: devono essere comprensibili a coloro

che devono utilizzarli.

¤  Unicitá: ogni indicatore deve rilevare un aspetto che

nessun altro indicatore rileva.
 Requisiti (2)

¤  Tempestivitá: le informazioni necessarie devono essere

disponibili in tempo utile.

¤  Comparabilitá: deve essere disponibile una

comparazione nel tempo (over time) e/o nello spazio
(cross section).

¤  Economicitá: i benefici derivanti dall’indicatore devono

essere superiori al costo della rilevazione.
Indicatori

¤ Processo

¤ Esito
 Indicatori di processo

¤  Misurano l’appropriatezza del processo assistenziale in relazione a

standard di riferimento (linee guida).

¤  Non forniscono informazioni sui risultati dell’assistenza (esiti), ma

sono potenzialmente in grado di prevedere un miglioramento degli
esiti assistenziali.

¤  Tale predittivitá é strettamente correlata alla forza della

raccomandazione clinica su cui viene costruito l’indicatore: tanto
piú robuste sono le evidenze che documentano l’efficacia di un
intervento sanitario, piú forte sará la raccomandazione clinica e
piú robusto il corrispondente indicatore di processo.

Ministero della Salute

 E DELL’APPLICAZIONE DELLE
LINEE GUIDA NICE PER LA
Progetto SIEP-DIRECT’S
SCHIZOFRENIA NEI
DIPARTIMENTI DI SALUTE MENTALE ITALIANI”
 Obiettivi

¤  Individuare indicatori in grado di misurare la discrepanza fra la

pratica di routine nei DSM e le raccomandazioni NICE sulla
schizofrenia

¤  103 indicatori quali- e quantitativi che investigano 5 fasi di cura:

Elementi comuni a tutte le fasi dell’assistenza

Trattamento del primo episodio
Trattamento delle crisi

Promozione del recupero

L’urgenza: gestione dei comportamenti violenti e sedazione rapida
Per informazioni: segreteriasiep@gmail.com Contatti Newsletter Accedi all’Area riservata Carrello

Cerca
 Risultati

¤  Scarsitá di protocolli e linee guida

¤  Assenza di informazione strutturata per utenti e famigliari

¤  Carenze nei processi di valutazione e monitoraggio attivitá

¤  Difficoltá ad implementare alcune forme specifiche e strutturate di

intervento (psicoterapia cognitiva, psicoeducazione, interventi
specifici di supporto alle famiglie)

¤  Difficoltá ad applicare gli indicatori al di fuori dei contesti di ricerca

per la loro numerositá e per il carico informativo legato alla loro
raccoltaPer informazioni: segreteriasiep@gmail.com Contatti Newsletter Accedi all’Area riservata Carrello

Cerca
¤ Traduzione in indicatori delle
raccomandazioni estratte da tre
linee guida sulla schizofrenia
¤ 15 indicatori:
Trattamento farmacologico (9)
Trattamento psicosociale (6)
¤ 807 pazienti affetti da
schizofrenia trattati dai DSM del
Piemonte
Criteri applicati:
¤  Elegibilitá al trattamento – criteri che il paziente deve
possedere per essere incluso nelle raccomandazioni
¤  Conformitá – criteri presenti per poter dire che la
raccomandazione è stata soddisfatta

Moderatori – fattori che spiegano la mancata applicazione

di una data raccomandazione (es. rifiuto della terapia
farmacologica)
 Eligible
Indicator and moderator (N) N % N % N %

Pharmacological treatment
1. Prescription of an antipsychotic drug for
the treatment of acute symptoms 74 73 99 0 — 1 1
2. Dose of an antipsychotic drug at the first acute episode 7 1 14 5 72 1 14
Patient or family refuses treatment with antipsychotics 5 72
3. Dose of antipsychotic drugs at the second and
subsequent acute episodes 65 27 42 24 37 14 22
Patient or family refuses treatment with antipsychotics 20 31
Severe comorbidity 7 11
4. Length of antipsychotic treatment in the maintenance
phase, ≤12 months after the resolution of the last
acute episode 219 215 98 3 1 1 0
Patient or family refuses treatment with antipsychotics 3 1
5. Dose of antipsychotic drugs in the maintenance phase,
≤12 months after the resolution of the last acute episode 219 69 31 65 30 85 39
Patient or family refuses treatment with antipsychotics 45 21
Severe comorbidity 24 11
6. Prescription of a depot antipsychotic to patients with
inadequate compliance in the maintenance phase 97 39 40 6 6 52 54
Severe comorbidity 6 6
7. Prescription of clozapine 86 7 8 0 — 79 92
8. Management of extrapyramidal adverse reactions 47 47 100 0 — 0 —
9. Monotherapy with antipsychotic drugs 774 523 68 63 8 188 24
Use of 2 antipsychotics in only the past 6 weeks 60 8
Use of 2 antipsychotics in only the past 8 weeks;
1 is clozapine 9 1
General care and rehabilitation
10. Psychiatric visit 557 461 83 3 0 93 17
Patient did not show up for a planned visit 3 0
11. Psychosocial rehabilitation 785 221 28 288 37 276 35
SOFAS score ≥55b 216 28
Severe comorbidity 92 12
12. Collaborative decision making with the patient’s family 558 319 57 115 21 124 22
SOFAS score ≥55b 115 21
13. Assessment of the patient’s work potential 426 53 12 153 36 220 52
Severe comorbidity 80 19
SOFAS score ≤30b 74 17
14. Work 733 204 28 421 57 108 15
Patient does not wish to work 390 53
SOFAS score ≤30b 118 16
Severe comorbidity 109 15
Patient is 60 to 65 years of age 42 6
15. Assertive community treatment 460 28 6 241 52 191 42
Patient is receiving psychosocial rehabilitation
(indicator 11) 70 15
SOFAS score ≥55b 192 42
a Patients receiving nonconformant care may present more than one moderator.
¤  Prosecuzione di due progetti nazionali sulle strutture
residenziali (PROGES) e sugli SPDC (PROGES Acuti)

¤  Coordinato dal Reparto di Salute Mentale dell’ISS

¤  Sviluppo di un sistema di indicatori utilizzabili per

monitorare nel tempo la qualitá dell’assistenza nelle
strutture di ricovero e residenziali

¤  Lombardia, Emilia Romagna, Lazio, Umbria, Marche,

Abruzzo
 Picardi A et al.

Tabella 1. Indicatori PRISM

Processi di cura
PRISM-01 Pazienti dimessi con un piano individuale di cura messo a punto con l’interessato
PRISM-06 Pazienti dimessi con polifarmacoterapia antipsicotica
PRISM-07 Dosaggio del livello ematico del litio
PRISM-08 Polifarmacoterapia con benzodiazepine
PRISM-10 Gestione della contenzione fisica nella struttura per acuti
PRISM-13 Valutazione fisica all’entrata nella struttura per acuti
PRISM-14 Colloqui giornalieri nella struttura di ricovero
PRISM-19 Relazione alla dimissione
PRISM-21 Attività riabilitative e psicoterapiche nella struttura residenziale
PRISM-22 Trattamenti psicosociali nella struttura di ricovero
PRISM-24 Valutazione dell’intervento riabilitativo con strumenti standardizzati nella struttura residenziale
Dotazioni operative della struttura
PRISM-11 Spazio per gli oggetti personali
PRISM-12 Sicurezza delle persone nella struttura di ricovero
PRISM-20 Stanze per colloqui riservati
PRISM-28 Presenza nella struttura di equipaggiamento rianimatorio
Eventi sentinella
PRISM-02 Tentativo di suicidio o suicidio
PRISM-03 Lesioni non provocate da terzi durante il ricovero
PRISM-04 Morte del paziente nel reparto o dopo trasferimento in rianimazione o terapia intensiva
PRISM-05 Lesioni fisiche derivanti da aggressioni allo staff e a pazienti del reparto
PRISM-09 Lesioni al paziente durante la contenzione
Formazione e operatività del personale
PRISM-25 Formazione per la sedazione rapida
PRISM-26 Formazione per la prevenzione e la gestione non farmacologica dei comportamenti violenti
PRISM-27 Aggiornamento professionale per professionisti della salute mentale sugli interventi psicosociali
PRISM-30 Ore di lavoro di psichiatri per degente
Rapporti esterni
PRISM-15 Procedure sui rapporti con il Pronto Soccorso
PRISM-16 Procedure di collaborazione con il SerT
PRISM-17 Procedure di collaborazione con i Servizi per anziani
PRISM-18 Procedure di collaborazione con i Servizi NPIA
Legenda: PRISM = PRocess Indicator System for Mental health; SerT = Servizio per le Tossicodipendenze; NPIA = Neuropsichiatria In-
fanzia e Adolescenza.
 1
Reparto Salute Mentale, Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma
SUMMARY. This article describes the activities of a project aimed at developing a system of process and pro
2
Evaluating the
Unità Operativa di
3
activityto monitor
Psichiatria, of the
Dipartimento Italian
di Salute
over
Mentale eMental
time the
DipendenzeHealth
quality of
Patologiche,Services
psychiatric care of
AUSL di Rimini
Italian inpatient and residential psychiatric facili
IRCCS Centro San Giovanni di Dio-Fatebenefratelli, Brescia
inpatient and 4 residential
Valutare l’attività delle strutture ospedaliere e residenziali dei DSM:
(ProcessdiIndicator
Università facilities:
ModenaSystem Emiliathe
for Mental
e Reggio health),PRISM
was developed by means of a standardized evaluation made
(Process Indicator 5
secutive
Italianapilot
SocietàSystem study
for inMental
17 inpatient
di Epidemiologia and 13 residential
health)
Psichiatrica psychiatric facilities. Materials and methods. A tot
indicators
gli indicatori PRISM (PRocess Indicator System for Mental health)
6
from a set ofdi251
Dipartimento candidate
Salute indicators
Mentale, developed by the most relevant and qualified Italian and internationa
Perugia
7
Dipartimento di Neurologia e Psichiatria, Policlinico DE
Umberto I, Sapienza 3Università di Roma GIGANTESCO1,
ANGELO PICARDI 1
, EMANUELE TAROLLA derived by data from medical records and information about characteristics of facilities, and they cover pro
1,2
, GIOVANNI GIROLAMO , ANTONELLA
GIOVANNI Evaluating 4,5
the activity
NERI , ELISABETTA
mentofof facilities,
ROSSI 5,6
,the
MASSIMO Italian Mental
BIONDI
staff training
7
; GRUPPO
and working, Health
relationships withServices
DI LAVORO PRISM*
external agencies, and sentinel events. Res
E-mail: angelo.picardi@iss.it
RIASSUNTO. inpatient
Il presente articolo and del
descrive le attività residential
the progetto
development che hafacilities:
of theportato
indicatorallosystem the PRISM
was reliable
sviluppo degli
and innovative. The data collected from the pilot stud
indicatori PRISM (PRocess Indicator
cost ratio ebetween the workload associated perwith regular use
neloftempo
the indicatorsdi into the context
Roma of daily clin
1
Reparto Salute Mentale, Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore Sanità,
System for Mental
2
za nelle struttureUnità
(Process Indicator
Operativa di Psichiatria, System
health), un sistema di indicatori di processo
Dipartimento di Salute for
processo/esito
Mentale
Materiali
Mental
e
utilizzabili
e Dipendenze
metodi.
health) monitorare
Patologiche, indicators
AUSL di Rimini
la qualità dell’assisten-
di ricovero e residenziali
3
IRCCS
psichiatriche
Centro San
italiane.
related to
Giovanni the information
di gathered Partendo
Dio-Fatebenefratelli,through da un
regular
Brescia
insieme
use of the diindicators. Conclusions.The
251 indicatori candidati svi-
PRISM system
luppati da enti di particolare qualificazione e rilevanza in ambito italiano e internazionale, sono stati selezionati mediante una valutazione
una about1,2the healthcare eprocesses with respect to thedi3information
ricovero egathered viaGIGANTESCO
routine information
un1systems, a
4
ANGELO
standardizzata da parte di1, un
PICARDI EMANUELE
gruppo di esperti, e Università
TAROLLA ,diGIOVANNI
successiva Modena
rilevazione Reggio
DE Emilia
pilotaGIROLAMO
in 17 strutture , ANTONELLA 13 strutture residenziali, ,
5
totale diGIOVANNI NERI4,5da
28 indicatori derivabili dati presentiSocietà
, ELISABETTA
6
continuous
Italiana
nelleROSSI
cartelle quality
, MASSIMO
cliniche deiimprovement
5,6di Epidemiologia Psichiatrica
BIONDI
degenti programs 7
e informazioni and health
; GRUPPO services
su aspetti research.alla PRISM*
DIpertinenti
LAVORO struttura, e relati-
vi a processi di cura, dotazioni operative della struttura, Dipartimento diangelo.picardi@iss.it
formazione
E-mail: Salute Mentale, del
e operatività Perugia
personale, rapporti con enti esterni ed eventi sentinel-
7
Dipartimento di Neurologia e Psichiatria, Policlinico Umberto
la. Risultati. La procedura seguita per lo sviluppo del sistema di indicatori è stata riproducibile I, Sapienza eUniversità
innovativa.di IRoma
dati emersi dalla rilevazione
1
Reparto
pilota Salute
hanno Mentale,
suggerito Centro Nazionale
l’esistenza di un rapporto KEY
di Epidemiologia, WORDS: process
favorevole tra Sorveglianza
carico di lavoroindicators, quality
e Promozione of care, mental
dellaregolare
associato all’uso health.
Salute, Istituto Superiore
del sistema di Sanità,
nel contesto delleRoma
atti-
vità assistenziali,Unità
2
e benefici derivanti
Operativa dalle informazioni
di Psichiatria, Dipartimentoottenute dall’utilizzo
di Salute Mentale routinario degli indicatori.
e Dipendenze Conclusioni.
Patologiche, Mediante l’aggiunta
AUSL di Rimini
alle informazioni
RIASSUNTO. più routinarie,
Il presente articolodisponibili
3
lecon
IRCCS
descrive i sistemi
Centro
attività informativi,
delSan Giovanni
progetto chedidihaquelle piùallo
sofisticate
Dio-Fatebenefratelli,
portato svilupposuiBrescia
processi
degli assistenziali
indicatori PRISMche gli indicatori
(PRocess sono
Indicator
in gradofordiMental
System rilevare,health),
il sistema PRISMdipotrebbe
un sistema indicatoriessere
4di utile siadi
processo
Università e per programmi
processo/esito
Modena di valutazione
utilizzabili
e Reggio periodica della
Emiliaper monitorare qualitàlaprofessionale,
nel tempo sia a fini
qualità dell’assisten-
za
dinelle strutture
ricerca di ricovero
sui servizi sanitari.e residenziali psichiatriche
5
Italiana Materiali
Società italiane. e metodi.
di Epidemiologia Partendo da un insieme di 251 indicatori candidati svi-
Psichiatrica
luppati da enti di particolare qualificazione e rilevanza 6 in ambito italiano e internazionale, sono stati selezionati mediante una valutazione
Dipartimento di Salute Mentale, Perugia
standardizzata
PAROLE CHIAVE: da parte di un gruppo
indicatori
7
di esperti,
di processo, e una
qualità successiva rilevazione
dell’assistenza, salute mentale.pilota in 17 strutture di ricovero e 13 strutture residenziali, un
Dipartimento
totale di 28 indicatori derivabili dipresenti
da dati Neurologia
nellee cartelle
Psichiatria, Policlinico
cliniche Umberto
dei degenti I, Sapienza
e informazioni suUniversità di Roma
aspetti pertinenti alla struttura, e relati-
Rivista di psichiatria, 2014, 49 (6): 265-272
vi a processi di cura, dotazioni operative della struttura, formazione e operatività del personale, rapporti con enti esterni ed eventi sentinel-
SUMMARY. This article describes the activities of a project aimed at developing a system of process and process/outcome indicators suitable
la. Risultati. La procedura seguita per lo sviluppo del sistema di indicatori è stata riproducibile e innovativa. I dati emersi dalla rilevazione
to monitor
pilota hannoover
RIASSUNTO.
time l’esistenza
suggerito
Il presente
the qualitydiofunpsychiatric
articolo descrive
care of Italian
rapporto favorevole
le attività del progetto
inpatient
tra carico
che ha
and residential
di lavoro psychiatric
associato all’uso
portato allo sviluppo
facilities.
regolare This nel
del sistema
deglimade
indicatori PRISM
265
system, named
contesto PRISM
delle
(PRocess
atti-
Indicator
(Process Indicator System for Mental health), was developed by means of a standardized evaluation by a panel
vità assistenziali, e benefici derivanti dalle informazioni ottenute dall’utilizzo routinario degli indicatori. Conclusioni. Mediante l’aggiuntaof experts and a con-
System for
secutive Mental
pilot studyhealth), un sistema di indicatori di processo e processo/esito utilizzabili
Materials per monitorare
and methods. nel tempo la qualità dell’assisten-
alle informazioni più in 17 inpatient
routinarie, and 13 con
disponibili residential
i sistemipsychiatric
informativi, facilities.
di quelle più sofisticate A assistenziali
sui processi total of 28 indicators were selected
che gli indicatori sono
za nelle strutture di ricovero e residenziali psichiatriche italiane. Materiali e metodi. Partendo da un insieme di 251 indicatori candidati svi-
 Regione Lombardia 2007
¤  45.000 pazienti trattati nei DSM lombardi
affetti da disturbi mentali gravi
(schizofrenia, depressione, disturbo
bipolare).

¤  Dati dei DSM Lombardi e dati di

assistenza farmaceutica.

¤  Indicatore di adeguatezza del

trattamento: in un anno, almeno 2 mesi di
trattamento con farmaci specifici per la
patologia in oggetto + almeno 4 visite di
controllo con lo psichiatra (oppure, nei
pazienti depressi, 8 sedute con lo
psicologo).
- INDICATORI CLINICI NEL DISTURBO SCHIZOFRENICO:
Nel dominio dell’accessibilità dei servizi:
1. l’età di presa in carico dei pazienti con disturbo all’esordio.
2. I tempi di attesa per la prima visita nei CPS.
3. Il ‘treatment gap’ nella schizofrenia.

Nel dominio della continuità assistenziale:

4. Continuità della cura.
5. Continuità della cura nei pazienti con disturbo all’esordio
6. Pazienti che ricevono una visita psichiatrica in CPS entro 14 giorni dalla
dimissione in SPDC.
7. Continuità del trattamento territoriale dopo la dimissione dal SPDC
8. Attività domiciliare dopo la dimissione dal SPDC.
Nel dominio dell’appropriatezza:
9. Conclusione non concordata del trattamento.
10. Ricoveri in regime di TSO.
11. Riammissioni in SPDC entro 7 e 28 giorni.
12. Degenze ospedaliere superiori ai 30 giorni.
13. Intensità dell’assistenza territoriale rivolta ai familiari.
14. Intensità dell’assistenza territoriale rivolta al paziente.
INDICATORI CLINICI NEL DISTURBO SCHIZOFRENICO (2)
15. Intensità dell’assistenza territoriale rivolta ai pazienti con disturbo a
esordio.
16. Intensità dell’assistenza territoriale per familiari pazienti con dist. esordio
17. Piano di trattamento individuale.
18. Case manager per i disturbi mentali gravi.
19. Attività multiprofessionale erogata nei CPS.
20. Attività multiprofessionale erogata nei CPS per i pazienti con dist. esordio.
21. Trattamenti psicoeducativi.
22. Trattamenti psicoeducativi pazienti con disturbo all’esordio.
23. Pazienti in trattamento psicoterapico.
24. Pazienti con disturbo all’esordio in trattamento psicoterapico.
25. Attività domiciliare rivolta a pazienti con disturbo all’esordio.
26. Attività di risocializzazione, espressive, motorie e pratico manuali.
27. Attività promosse dal DSM in campo lavorativo.
28. Supporto all’abitare.
Nel dominio dell’appropriatezza dei trattamenti psicofarmacologici:
29. Dosaggio dei farmaci antipsicotici durante il ricovero in SPDC.
30. Trattamento continuativo con farmaci antipsicotici nel periodo successivo
all’episodio acuto.
31. Terapia di mantenimento con farmaci antipsicotici.
32. Prescrizione di un unico farmaco antipsicotico.
INDICATORI CLINICI NEL DISTURBO SCHIZOFRENICO (3)
33. Frequenza e dosaggio dei farmaci antipsicotici long-acting.
34. Monitoraggio della terapia nei pazienti trattati con farmaci antipsicotici
long-acting.
35. Clozapina nella schizofrenia resistente al trattamento.
36. Visita psichiatrica in CPS entro 90 giorni dall’interruzione di un farmaco
antipsicotico.
37. Controllo della glicemia e dell’iperlipidemia in pazienti all’inizio del
trattamento con farmaci antipsicotici di seconda generazione.
38. Monitoraggio periodico della glicemia e dell’iperlipidemia in pazienti in
trattamento continuativo con farmaci antipsicotici di seconda
generazione.

Nel dominio della sicurezza e degli eventi sentinella:

39. Mortalità nei disturbi mentali gravi.
40. Contenzione fisica in SPDC.
41. Pazienti in trattamento presso il DSM che hanno commesso suicidio.
 Risultati (1)

¤  Trattamento adeguato:

45% schizofrenia

53% depressione

42% disturbo bipolare

¤  7.300 pazienti 18-34 aa, risultati migliori

rispetto agli adulti:

58% schizofrenia

41% depressione

55% bipolare
 Risultati (2)

¤  72% dei pazienti ha interrotto le cure

durante i 12 mesi di follow-up (% simili per
schizofrenia, depressione, disturbo
bipolare).

¤  Nell’analisi multivariata la CONTINUITÁ e

l’INTENSITÁ della cura sono risultati essere i
predittori piú robusti. L’aderenza del
paziente al trattamento farmacologico si
lega alla capacitá del Servizio di Salute
Mentale di assicurare trattamenti intensivi
e continuativi ai pazienti con disturbo
mentale grave.
 Esperienze internazionali
¤  Clinical indicators, Performance indicators, Quantity indicators,
Performance mesurement (solo negli USA prodotti 300 indicatori da
parte di piú di 50 stakeholders)

•  Aumentato interesse per •  Differenze tra i sistemi di cura di

la valutazione delle paesi diversi
performance •  Diversa capacitá di strutturare
sistemi di valutazione da parte
degli stakeholders
•  Carenze di validitá e attendibilitá
delle misure elaborate
Risultati (1)

Stati Uniti: numerose iniziative volte a valutare le performance

sanitarie nel settore pubblico. Sistema sanitario americano basato
prevalentemente sul settore privato dove da sempre vi é enfasi su
trasparenza e accountability di costi e performance.

Canada: 56 indicatori preparati dal Canadian Advisory Network

on Mental Health che coprono 8 domini di performance
(Accettabilitá, Accessibilitá, Appropriatezza, Competenza,
Continuitá, Efficienza, Efficacia e Sicurezza)

Australia: 13 indicatori individuati dal National Mental Health

Performance Framework per facilitare il confronto tra i Servizi di
Salute Mentale pubblici; 23 indicatori sui servizi di ricovero e 6 sui
servizi territoriali individuati dall’Australasian Clinical Indicator
Report
Risultati (2)

Olanda: 47 indicatori strutturati dal Mental Health Care

Transparency Steering Group per la valutazione di efficacia,
sicurezza e orientamento al paziente per i Servizi di Salute
Mentale.

Danimarca: Danish indicator Project attivato nel 2000, copre sei

aree legate a malattie significative per la salute pubblica tra cui
la depressione e la schizofrenia (22 indicatori, dalla diagnosi al
trattamento).

Regno Unito: diversi schemi di valutazione utilizzati a livello

nazionale (Inghilterra e Galles: Care Quality Commission’s Annual
Health Check, National Planning Guidance and Vital Signs, Dre
Dashboard, Joint Community Mental Health Services Review;
Scozia: Mental Health Benchmarking Project).
Indicatori

¤ Processo

¤ Esito
 Indicatori di esito

¤  Documentano una modifica degli esiti assistenziali: clinici (mortalitá/

morbilitá), economici (costi diretti e indiretti) e umanistici (qualitá di vita,
soddisfazione dell’utente).

¤  Considerato che gli esiti clinici, oltre che dalla qualitá dell’assistenza, sono
influenzati da numerosi determinanti (patrimonio genetico, fattori
ambientali, condizioni socio-economiche), il principale elemento che
condiziona la loro robustezza é il tempo trascorso dall’erogazione del
processo.

Es.: Nell’assistenza ospedaliera, gli indicatori di esito sono molto robusti se

misurati entro la dimissione, moderatamente robusti sino a 4 settimane. Si
indeboliscono quindi progressivamente in misura variabile, anche in
relazione al numero di potenziali determinanti.

Ministero della Salute

 Livelli essenziali di assistenza – LEA
¤  LEA: Prestazioni e servizi che il SSN é
tenuto a fornire ai cittadini gratuitamente
o dietro al pagamento del ticket con le
risorse pubbliche raccolte attraverso le
tasse

¤  COMITATO LEA: istituito presso il Ministero

della Salute (Intesa Stato-Regioni, 2005)

Verifica dell’erogazione dei LEA in

condizioni di appropriatezza e di
effiecienza nell’utilizzo delle risorse,
nonché la congruitá tra le prestazioni da
erogare e le risorse umane messe a
disposizione dal SSN.
 Griglia LEA

¤  Sistema di garanzia utilizzato dal

Comitato LEA per monitorare e
verificare i LEA

¤  Varata il 13.12.2018 e applicata a

partire dal 2020

¤  Sistema di indicatori che investono

le dimensioni di efficienza,
appropriatezza, efficacia, sicurezza
e equitá
 Salute Mentale

¤  Numero di assistiti presso i ¤  Tasso di ospedalizzazione per

DSM per 1000 residenti patologie psichiatriche/
popolazione residente ≥18 aa

¤  % rericoveri tra 8-30 gg in

psichiatria

¤  Numero di TSO a residenti

maggiorenni/popolazione
residente >18 aa

¤  Tasso di ospedalizzazione di minori

per patologie psichiatriche/
popolazione residente <18 aa
 Limiti

¤  I 3 indicatori per la Salute Mentale adulti riguardano l’attivitá

ospedaliera, considerata indicatore indiretto dell’efficacia degli
interventi di presa in carico territoriale dei pazienti psichiatrici.

¤  Alto tasso di ospedalizzazione correlato alla disponibilitá di posti

letto (l’offerta determina la domanda).

¤  Basso tasso di ospedalizzazione correlato a fenomeni di

abbandono.

¤  Scarsa presenza di residenzialitá sanitaria e socio-sanitaria

correlata con l’uso inappropriato di posti letto per acuti anche in
condizioni prognostiche a medio-lungo termine.
Uso limitato di posti letto come risulatato virtuoso di
una programmazione orientata a rafforzare le risorse
territoriali?

Necessitá di informazioni relative alla performance diretta

dei Servizi di Salute Mentale territoriali
 Per informazioni: segreteriasiep@gmail.com Contatti Newsletter Accedi all’Area riservata Carrello

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SIEP il Sistema
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ATTIVITÀ a forte RIUNIONI SCIENTIFICHE
CONGRESSI CO

valenza territoriale (Legge 180)

ISCRIZIONE

¤  Tasso di incidenza trattata (nuovi casi accolti dal

sistema Società
di cura)
Italiana di Epidemiologia Psichiatrica

!
¤  Numeroovomedio di prestazioni ricevute da ciascun
N
u
Scarica
utente nel gratuitamente
corso dell’anno
il terzo Quaderno SIEP
¤  Continuitá assistenziale, ossia la proporzione di
persone dimesse da un ricovero ospedaliero/
Quaderno SIEP
residenziale che vengono visitate presso il CSM
Analisi dei Sistemi Regionali per la Salute Mentale.
entro 14 Criticità
gg e priorità per la programmazione
A cura di F. Starace
 Programma Nazionale Esiti – PNE
¤  AGENAS – Agenzia Nazionale per i
Servizi Sanitari Nazionali

¤  Sviluppa nel Servizio Sanitario Italiano

la valutazione degli esiti degli
interventi sanitari

¤  Le misure di PNE sono strumenti di

valutazione a supporto di programmi
di auditing clinico ed organizzativo
finalizzati al miglioramento
dell’efficiacia e dell’equitá nel SSN

¤  Non produce classifiche, graduatorie,

giudizi
correttamente costituite le Breast Unit», prosegue Bevere. «Accelerare i tempi nell’implementazione delle reti tempo-dipendenti, elaborate dal Tavolo
istituzionale coordinato da AGENAS, significa ridurre in tutto il Paese la mortalità per patologie che non danno tempo né possibilità di scelta a pazienti
che necessitano di cure immediate in strutture adeguatamente organizzate. Allo stesso modo, l’applicazione su tutto il territorio nazionale della rete
oncologica, recentemente approvata dalla Conferenza Stato Regioni, è il presupposto per garantire ai pazienti con tumore di accedere alle migliori cure
nel proprio territorio. Quest’istantanea del PNE è un ulteriore stimolo a intraprendere una riorganizzazione orientata non solo alla qualità ma anche
all’equità nell’accesso alle cure».

La riconosciuta solidità degli indicatori del PNE, i segnali positivi per la maggior parte degli esiti ci incoraggiano ad attingere a fonti dati e strumenti di
misurazione che vadano oltre le mura dell’ospedale - dichiara Maria Chiara Corti, Coordinatore delle Attività del Programma Nazionale Esiti
(PNE) di AGENAS. «Lo sviluppo di una serie di indicatori ospedalieri integrati con il flusso della farmaceutica, della salute mentale e delle cure
domiciliari ci consentirà di seguire il paziente lungo tutto il suo percorso di cura. AGENAS è matura per iniziare a pianificare il passaggio dalla
valutazione della qualità delle cure alla qualità della vita post-ricovero. E ancora, i campi inseriti nelle nuove SDO ci permetteranno di rendere sempre
più precisi e dettagliati gli strumenti di misurazione, esplorando nuovi ambiti, come ad esempio i tempi di esecuzione di procedure tempo-dipendenti
in ore e non in giorni, i volumi di attività dei singoli professionisti e le patologie croniche già presenti all’ingresso e non solo alla dimissione - prosegue il
Coordinatore delle attività del PNE -. Sarà possibile un ampliamento degli orizzonti del PNE per essere al passo con l’accelerazione dei tempi e delle
tecnologie, per dare risposte tempestive alle attese dei pazienti e per affrontare il futuro, misurandolo in anticipo».
Documento di sintesi risultati PNE - 2018 (PDF) (/images/agenas/In%20primo%20piano/PNE/2019/PNE2018_4_giugno.pdf)
Corti M.C., Coordinatore del PNE di Agenas – 05.06.2019
Presentazione PNE edizione 2018 (PDF) (/images/agenas/In%20primo%20piano/PNE/2019/Presentazione_PNE_2019_4_giugno.pdf)
Link al nuovo sito PNE (LINK) (https://pne.agenas.it/)

¤  Negli ultimi 10 anni la Regione
Toscana si è dotata di un
sistema indicatori, il
“BERSAGLIO”. Elaborati dal MES
(Laboratorio Management e
Sanitá) del Sant’Anna, al fine di
monitorare le performances
delle singole USL e di attivare
operazioni di benchmarking.
¤  Dopo alcuni anni ha esteso la
metodologia alla Salute
Mentale.
Agenas PNE / Bersaglio Sant’Anna
https://www.agensir.it/quotidiano/2019/6/4/sanita-corti-agenas-incoraggiati-ad-attingere-
a-fonti-dati-e-strumenti-di-misurazione-che-vadano-oltre-le-mura-dellospedale/
https://marioserranoblog.wordpress.com/il-bersaglio-mes-la-valutazione-delle-
performance-della-regione-toscana-1/
C15 Salute mentale:
C15.1a Attività territoriale
C15.12 Incidenza nei servizi Salute Mentale Adulti per 1.000 residenti
C15.13 Prevalenza nei servizi Salute Mentale Adulti per 1.000 residenti
C15.14 Percentuale di prestazioni domiciliari
C15.15 Prestazioni erogate nel territorio per 1.000 residenti
C15.1b Attività ospedaliera
C8a.5a Tasso std di ospedalizzazione per patologie psichiatriche per 100.000 residenti maggiorenni
C8a.5.1a Tasso std di ospedalizzazione per schizofrenia e disturbi psicotici per 100.000 residenti
maggiorenni
C8a.5.2a Tasso std di ospedalizzazione per disturbi dell'umore per 100.000 residenti maggiorenni
C8a.5.3a Tasso std di ospedalizzazione per depressione lieve-moderata per 100.000 residenti maggiorenni
C8a.5.4a Tasso std di ospedalizzazione per disturbi d'ansia e dell'adattamento per 100.000 residenti
maggiorenni
C8a.5.5a Tasso std di ospedalizzazione per disturbi di personalità per 100.000 residenti maggiorenni
C8a.5.8a Tasso std di ospedalizzazione per disturbi mentali indotti da sostanze e dipendenze per 100.000
residenti maggiorenni
C8a.5.6a Tasso std di ospedalizzazione per altre diagnosi per 100.000 residenti maggiorenni
C8a.5b Tasso std di ospedalizzazione in psichiatria per residenti maggiorenni *
C8a.13.2 Percentuale di ricoveri ripetuti entro 7 giorni per patologie psichiatriche
C8a.13.2b Percentuale di ricoveri ripetuti entro 7 giorni in psichiatria *
C8a.13a Percentuale di ricoveri ripetuti fra 8 e 30 giorni per patologie psichiatriche
C8a.13b Percentuale di ricoveri ripetuti fra 8 e 30 giorni in psichiatria
C15.8 Indice di performance degenza media dei ricoveri per patologie psichiatriche
C15.16 Giornate consumate in reparti di psichiatria per residenti maggiorenni *
C8a.6b Tasso std di ospedalizzazione in TSO per residenti maggiorenni
C15.1c Continuità assistenziale
C15.2 Contatto entro 7 giorni con il DSM degli utenti maggiorenni residenti dalla dimissione del ricovero
ospedaliero *
C15.9.1 Output del processo terapeutico: percentuale di abbandono del progetto (SISM) *
C15.9.2 Output del processo terapeutico: percentuale di abbandono del progetto (SIND)
C15.1d Infanzia-adolescenza
C8a.7 Tasso di ospedalizzazione con patologie psichiatriche per 100.000 residenti minorenni
C15.11 Percentuale del drop-out nei servizi territoriali per malattie neuro-psichiatriche gravi *
Negli ultimi 10 anni la Regione Toscana si è dotata di un sistema indicatori, il “bersaglio”. Elaborati dal MES
 Efficacy, Effectiveness, Esito

STUDI SPERIMENTALI

¤  RCT classici – Efficacy

¤  RCT pragmatici – Effectiveness

STUDI OSSERVAZIONALI
¤  Descrittivi
¤  Analitici (Ecologici, Trasversali,
Caso-controllo, Coorte)

Esiti (interventi sanitari)

 RCT classici

¤  Studi sperimentali di efficacy

¤  Pazienti accuratamente selezionati

¤  Regime terapeutico ben definito

¤  Setting molto controllato,

pressoché ideale

¤  Esiti di breve termine

Il trattamento di questi pazienti non riflette la complessitá e la variabilitá

del mondo reale. Dubbi sull’applicabilitá dei risultati dei RCT nella
pratica corrente
 BJPsych

Citalopram for Acute and

Preventive Efficacy in Bipolar Depression (CAPE-BD):
A randomized, double-blind, placebo-controlled trial

Ghaemi SN, Whitham

Journal: EA, Vohringer PA, Barroilhet SA, Amerio A, Patkar A
BJPsych

Manuscript ID BJPsych-19-0385

Manuscript Type: Paper

Aims: To assess the efficacy and safety of citalopram in the
Date Submitted by the
acute Author:
and maintenance
10-May-2019 phases of bipolar depression in a

randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

Complete List of Authors: Ghaemi, S Nassir; Tufts University School of Medicine, Psychiatry
Whitham, Elizabeth; Louisiana State University in New Orleans,
Psychiatry
Fo

Vohringer, Paul; Universidad de Chile, Psychiatry and Mental Health

Barroilhet, Sergio; Tufts University School of Medicine, Psychiatry;
Harvard Medical School, Psychiatry; University of Chile, Psychiatry
Amerio, Andrea; Tufts University School of Medicine, Psychiatry; Men
r
BPD+SU, etc).

Enrolment

Assessed for eligibility (n=)

Excluded (n=):
- Not meeting inclusion criteria (n=)
- Declined to participate (n=)
- Other reasons (n=)

Randomized (n=119)

Allocation

Allocated to Celexa: Allocated to placebo:

- Received allocated intervention (n=60) - Received allocated intervention (n=59)
- Allocated but did not receive any follow-up - Allocated but did not receive any follow-up
visit (n=7) visit (n=3)

Inclusion Criteria: 6 Week follow-up

1) BD-BPD comparative studies focusing on differences and commonalities regarding the 5
diagnostic validators (family history, course, symptoms, treatment response, and lab tests).
Terminated for side effects (n=1) Terminated for side effects (n=1)
2) 1/1/1980 to 12/31/2018,
Terminated for mood episodes (n=5)
Terminated for other reasons* (n=7)
Terminated for mood episodes (n=5)
Terminated for other reasons* (n=2)
3) spanish and english
4) Adults
Completed 6 week follow-up (n=40) Completed 6 week follow-up (n=48)
Analysed (n=53) Analysed (n=56)
Exclusion criteria
1) Studies on other clinical issues (diagnosis methods, suicidality, ) relevant to BD and BPD
1 Year follow-up
2) Studies characterizing one by the other (i.e BPD mediating poor outcomes in BD)
3) Studies including comorbid BD-BPD samples (but no pure BD and/or BPD group)
Continued into maintenance phase (n=39) Continued into maintenance phase (n=42)
4) Studies that escaped filters (case reports, conference abstracts, letters, editorial, comments,
Not continued into maintenance phase** (n=1) Not continued into maintenance phase** (n=6)

reviews, etc)
5) Studies comparing no pure samples of BD and BPD (ie. UP+BP samples, BPD+other PD,
BPD+SU, etc).
Terminated for side effects (n=2)
Terminated for mood episodes (n=2)
Terminated for side effects (n=1)
Terminated for mood episodes (n=5)
Terminated for other reasons*** (n=20) Terminated for other reasons*** (n=24)

Completed 1 year follow-up (n=15) Completed 1 year follow-up (n=12)

Analysed (n=39) Analysed (n=42)

 RCT pragmatici
¤  Confrontano 2 o piú interventi
sanitari e valutano l’effectiveness
nella real life

¤  Criteri di ammissione e di elegibilitá

molto ampi

¤  Pazienti reclutati da setting di cura

diversi

¤  Management simile a quello della

“usual care”

¤  Durata di trattamento e follow-up

protratta per valutare rischi e
benefici
 Limiti

¤  Non aderenza al trattamento o il crossover tra le terapie

¤  Perdita di pazienti durante il follow-up

¤  Necessitá di ampi campioni per rilevare piccole differenze nel

trattamento di 2 popolazioni tra loro disomogenee

¤  Bias legati a terapie non impostate in cieco

La validitá interna viene ad essere sacrificata per poter

generalizzare i risultati
 by T. Scott Stroup, Joseph P . McEvoy, Marvin S. Swartz, Matthew J.
Ira D. Qlick, Jose M. Canive, Mark F. McQee, Qeorge M. Simps
Michael C. Stevens, and Jeffrey A. Lieberman*

Abstract phase 3, in which clinicians help subje

open-label treatment based on individuals
The National Institute of Mental Health initiated the in phases 1 and 2.
The National Institute of Mental Health Clinical Antipsychotic Trials of Intervention
Effectiveness (CATIE) program to evaluate the effec-
Keywords: Randomized clinical trial
nia, antipsychotic drugs, effectiveness, lon

Clinical
TheAntipsychotic
National InstituteTrials of Intervention
of Mental Health tiveness of antipsychotic drugs in typical settings and
populations so that the study results will be maximally
useful in routine clinical situations. The CATIE schizo-
Schizophrenia Bulletin, 29(1):15-31,2

Clinical Antipsychotic
Effectiveness Trials of Intervention
(CATIE) Project: Schizophrenia phrenia trial blends features of efficacy studies and
large, simple trials to create a pragmatic trial that will
The advent of the newer atypical or secon
antipsychotic medications developed in the w

Downloaded from https://academic.oup.com/schizophreniabulletin/article-abstract/29/1/15/1899354 by T

Effectiveness
Trial Design (CATIE)
and Project:Development
Protocol Schizophrenia provide extensive information about antipsychotic
pine (olanzapine, quetiapine, risperidone, and
has raised considerable hope that treatmen

Downloaded from https://academic.oup.com/schizophreniabulletin/article-abstract/29/1/15/1899354 by Tufts University u

drug effectiveness over at least 18 months.
Trial Design and Protocol Development The protocol allows for subjects who receive a
study drug that is not effective to receive subsequent
phrenia will be more effective and better tol
the past. The use of atypical medications
grown, and this trend is expected to contin
treatments within the context of the study. Medication
there is no definitive evidence that these ex
by T. Scott Stroup, Joseph P . McEvoy, Marvin S. Swartz, Matthew J. Byerly,
by T. Scott Stroup, Joseph P . McEvoy, Marvin dosages are adjusted within a defined range according
S. Swartz, Matthew J. Byerly, ications can reduce morbidity and hosp
to clinical judgment The primary outcome is all-cause
Ira D. Qlick, Jose M. Canive, Mark F. McQee, Qeorge M. Simpson,
Ira D. Qlick, Jose M. Canive, Marktreatment F. McQee, Qeorge because
discontinuation M. Simpson, it represents an
improve community functioning, as compare
ventional or first generation antipsychotic dru
Michael C. Stevens, and Jeffrey A. Lieberman*
Michael C. Stevens, and important Jeffrey A. clinicalLieberman*
endpoint that reflects both clinician
The existing evidence regarding the rela
and patient judgments about efficacy and tolerability.
ness of first and second generation antip
Secondary outcomes include symptoms, side effects,
schizophrenia is predominantly based on sh
neurocognitive functioning, andhelpcost-effectiveness.
Abstract The National Institute of Mental Health
Abstract phase 3, in which
phase 3,treatment
Approximately
open-label in which
clinicians
50 basedclinicians
clinical
on sites
subjects select an ies and does not adequately address long-te
helpthe
across
individuals' subjects
United select an
experiences ness and cost issues. The studies of secon
The National Institute of Mental Health initiated the States open-label
are 1seeking treatment
2. to enrollbased a totalonofindividuals'
1,500 personsexperiences
The National Clinical Antipsychotic Trials of Intervention
Clinical Antipsychotic
Institute of MentalTrials Health of initiated
Intervention
in
the with
phases
in phases
and
schizophrenia.
Keywords: 1 and Phase
Randomized
2. 1 isclinical
a double-blinded ran-
trial, schizophre-
antipsychotics to date, which have for the m
sponsored by pharmaceutical companies an
the effec- domized clinical trial comparing treatment with the
Effectiveness (CATIE) Project: Schizophrenia
Clinical Effectiveness
Antipsychotic (CATIE)Trialsprogram of to evaluate
Intervention
tiveness of antipsychotic drugs in typical settings and second
nia, antipsychotic
Keywords: drugs,
generation antipsychotics
Schizophrenia
effectiveness,
Randomized longitudinal.
clinical trial,
olanzapine, quetia-
Bulletin, 29(1):15-31,2003.
schizophre-
achieve regulatory approval based on eviden
and safety, typically have lasted 4 to 12

Downloaded from https://academic.oup.com/schizophreniabulletin

Effectiveness (CATIE) program to evaluate the effec- nia, antipsychotic drugs, effectiveness, longitudinal.
populations so that the study results will be maximally pine, risperidone, and ziprasidone to perphenazine, a
tiveness ofuseful Trial Design and Protocol Development
antipsychotic drugssituations.
in routine clinical in typical The settings
CATIE schizo- and midpotency Schizophrenia
first generation Bulletin, 29(1):15-31,2003.
antipsychotic If the ini-
involved initially hospitalized patients with
The advent of the newer atypical or second generation psychiatric comorbidities, and have permit
populations so that
phrenia trialthe studyfeatures
blends resultsofwill studies and tially assigned medication is not effective, subjects may
be maximally
efficacy
antipsychotic medications developed in the wake of cloza- comitant medications. The main outcome
large, simple
useful in routine trialssituations.
clinical to create a pragmatic
The CATIE that will choose one of the following phase 2 trials: (1) random-
trial schizo- these studies have mainly been the core psy
pine
The(olanzapine,
ization advent
to open-labelofquetiapine,
theclozapine
newerrisperidone,
atypical andorziprasidone)
second generation
or a double-blinded
phrenia trial by blends
provide T.extensive
Scott Stroup,
features of Joseph
information aboutPstudies
efficacy . McEvoy, and Marvin
antipsychotic
has
second raised S. Swartz,
considerable
generation
Matthew
hope
drug that wasthat J.
treatmentsByerly,
available for schizo- of schizophrenia and well-known side e
drug effectiveness over at least 18 months.
Ira antipsychotic medications developed in but not of cloza-
the wake
large, simple The trials toD. Qlick,
create Jose M. trial
a pragmatic Canive, Mark phrenia
that will
protocol allows for subjects who receive a assigned
F. McQee,will Qeorge
be more
hi phase M.
effective
1; or and Simpson,
better tolerated
(2) double-blinded than in
randomiza-
pine (olanzapine, quetiapine, risperidone, and ziprasidone)
is not Michael to C. Stevens, and Jeffrey A.
provide extensive information about antipsychotic the to
tion past. The Lieberman*
ziprasidone use ofor atypical
another medications
second generation has steadily
drug
study drug that effective receive subsequent has raised considerable hope that treatments for schizo-
Send reprint requests to Dr. T. S. Stroup, CB
grown, and this trend is expected to continue. However,
drug effectiveness
treatmentsover withinattheleast of the study. Medication that was available but not assigned in phase 1. If the
18 months.
context Neurosciences Hospital, University of North Carolina
phrenia
there is no will be
definitive more effective
evidence that and
these better
expensive tolerated
med- than in NC 27599-7160; e-mail: Scott_Stroup@m
dosages areallows
The protocol adjustedfor within a definedwho
subjects rangereceive
accordinga phase 2 study drug is discontinued, subjects may enter
ications canThe reduce morbidity and medications
hospital use and
Chapel Hill,

Abstract
to clinical judgment The primary outcome is all-cause the
phase past.
3, in which use of
clinicians atypical
help subjects select anhas steadily
study drug that is not effective to receive subsequent improve community functioning, as compared to the con-
treatment discontinuation because it represents an open-label grown, and this trend
treatment based onis individuals'
expected toexperiences
ventional or first generation antipsychotic drugs.
continue. However,
treatmentsThe within the
Nationalclinical
important context
Institute of the
of Mental
endpoint study. Medication
Health both
that reflects initiated the
clinician in phasesis1 no anddefinitive
2.
there evidence that
The existing evidence regarding the relative effective-these expensive med-
dosages are andadjusted
Clinicalpatient within aabout
Antipsychotic
judgments defined
Trials
efficacyrange
of and according
Intervention
tolerability. Keywords: Randomized clinical trial, schizophre- 15
ications
ness of firstcan and reduce morbidity
second generation and hospital
antipsychotics for use and
to clinicalEffectiveness
judgmentoutcomes
Secondary The primary
(CATIE) include outcome
program to evaluate
symptoms, isside
all-cause
the effec-
effects, nia, antipsychotic drugs, effectiveness, longitudinal.
tiveness of antipsychotic
neurocognitive functioning,drugs
andincost-effectiveness.
typical settings and improve
schizophrenia community
is predominantlyfunctioning,
based on as
Schizophrenia Bulletin, 29(1):15-31,2003. compared
short-term stud-to the con-
treatment discontinuation because it represents an ies and doesor notfirst
adequately address long-term effective-
populations so that the
Approximately 50study results
clinical siteswill be maximally
across the United ventional generation antipsychotic drugs.
important clinical
useful
endpoint that reflects both clinician ness and cost issues. The studies of second generation
Statesinareroutine clinical situations. TheofCATIE
1,500 schizo- The existing evidence regarding the part been effective-
relative
seeking to enroll a total persons The advent of the newerwhich
atypical
and patient judgments about efficacy and tolerability. antipsychotics to date, have orforsecond
the most generation
phrenia trial blends features of efficacy studies and
 Studi osservazionali di esito

¤  Valutazione di efficacy di interventi sanitari per i quali non sono

disponibili RCT

¤  Valutazione comparativa tra servizi

¤  Valutazione comparativa tra gruppi di popolazione

¤  Individuazione dei fattori dei processi assistenziali che

determinano esiti
 Limiti

¤  Selezione del campione

¤  Performance (mancanza di
cecitá)

¤  Disomogeneitá dei criteri

diagnostici

Cautela nell’interpretazione degli studi osservazionali che

mostrano associazioni tra fenomeni, non le relazioni
causali.
 Ricerca originale OPEN ACCESS

Valutare gli esiti dei ricoveri nei servizi psichiatrici di

diagnosi e cura: uno studio osservazionale
Claudio Lucii1*, Simonetta Abati2, Sonia Buselli3, Roberta Canapini4, Paola Doneddu5, Antonella Franchi6, Giovanni
Monaci7
1
Medico, psichiatra Responsabile U.O. Salute Mentale Adulti USL 7 DISM di Siena, 2Coordinatore infermieristico SPDC aziendale USL 7 DISM di Siena,
3
Coordinatore infermieristico Zona Alta Val d’Elsa USL 7 DISM di Siena, 4Coordinatore infermieristico Zona Valdichiana Amiata Val d’Orcia USL 7 DISM
di Siena, 5Infermiera SPDC aziendale USL 7 DISM di Siena, 6Psichiatra Responsabile SPDC aziendale USL 7 DISM di Siena, 7Infermiere SPDC Aziendale
USL 7 DISM di Siena
ABSTRACT

Background. Vi è la necessità di migliorare il ricovero nei
Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC), sia in termini
di appropriatezza che in termini della qualità delle cure
erogate durante il ricovero. In Italia solo il 45 % dei posti
letto si trova in strutture pubbliche (SPDC e Cliniche Psi-
chiatriche Universitarie), il resto in case di cura private sia
convenzionate che non. Il Dipartimento Interaziendale di
Siena ha predisposto un protocollo di valutazione degli
esiti dei ricoveri in SPDC per migliorare la qualità del rico-
vero nell’ambito dell’assistenza sanitaria pubblica.
Obiettivi. Valutare se il ricovero ospedaliero produce un
miglioramento psicopatologico e di funzionamento so-
ciale e relazionale dei pazienti, utilizzando dei semplici
strumenti clinici adatti alla pratica clinica quotidiana: la
scala HoNOS-Roma in una versione modificata a 13 item,
la scala BPRS 4.0 e una scheda Buona Salute, apposita-
mente predisposta per valutare parametri clinici di sa-
lute. Tali strumenti fanno parte del protocollo operativo
per la valutazione degli esiti adottato dal Dipartimento.
Metodi. Le schede di valutazione sono state sommini-
strate a tutti i pazienti ricoverati nei SPDC della provincia
e nella Clinica Psichiatrica e dimessi dal 01.01.2012 al
30.04.2013 per un totale di 406 ricoveri. Viene conside-
rata la diagnosi principale di dimissione utilizzando ICD-
9-CM 24a edizione.
Risultati. In tutti i ricoveri è stata applicata la scheda Buo-
na Salute; nei 381 ricoveri nei quali è stata correttamente
somministrata almeno una scala, vi è una marcata signi-
ficatività del miglioramento psicopatologico e del funzio-
namento sociale. Non raggiungono la significatività stati-
stica la scala HoNOS-Roma per la diagnosi stato psicotico
organico e per i disturbi da abuso di sostanze: entrambe
non evidenziano un significativo miglioramento per le
diagnosi inserite nel gruppo “altre diagnosi”. Particolar-
mente significativi i miglioramenti nei gruppi diagnostici
di psicosi e altre psicosi e per i disturbi dell’umore. La
degenza media è stata di 11.7 giorni.
Limiti. Nonostante la supervisione del coordinatore in-
fermieristico e del responsabile medico del reparto è
presente e non eliminabile un certo grado di valutazione
soggettiva dei rilevatori.
Conclusioni. Lo studio, condotto su 381 ricoveri negli
SPDC della Provincia di Siena, documenta un significativo
beneficio per i pazienti ricoverati, soprattutto per le dia-
gnosi di psicosi e disturbi dell’umore, sia in termini psi-
copatologici che di recupero del funzionamento sociale.
Sicuramente il ricovero ospedaliero rappresenta solo il
punto di partenza per costruire un progetto terapeutico
individualizzato da parte del team assistenziale, utiliz-
zando metodologie di lavoro come il case management
territoriale che la letteratura ha già dimostrato efficace
nel trattamento dei disturbi mentali gravi.
 Valutazione esiti nella routine clinica (1)

¤  Misure standardizzate e validate

¤  Raccolta dati semplice e economica

¤  Feedback rapido, comprensibile e

significativo

¤  Indagine longitudinale

¤  Sistemi informativi: Dati su pazienti e

trattamenti, Indicatori di esito basati
sull’utilizzo dei servizi, Linkare flussi di dati
diversi per espandere le informazioni
 Valutazione esiti nella routine clinica (2)

Modello ideale:

¤  Multiassiale: valutazioni di operatori, utenti, familiari

¤  Multidimensionale: esiti assistenziali, clinici, funzionamento

sociale, qualitá di vita, soddisfazione del servizio, bisogni di
cura

¤  Longitudinale: protratta nel tempo

Ma é sostenibile nel nostro contesto?

 Progetto “Farmaci-Famiglie” (1)

I rapporti tra medici, pazienti e famigliari nella scelta delle terapie

farmacologiche dei disturbi psichici: un’indagine focalizzata
sull’impatto delle reazioni avverse ai farmaci.

Partecipanti:

¤  DSM-DP AUSL Bologna (Centro coordinatore)

¤  Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche – Unitá di

Psichiatria e Farmacologia

¤  5 CSM AUSL Bologna

¤  Associazioni di famigliari e gruppi di auto mutuo aiuto di

Bologna
 Progetto “Farmaci-Famiglie” (2)

Indicatori per la valutazione dell’esito:

¤  Livello di condivisione della scelta

terapeutica tra medici, paziente e
familiare o amico stretto

¤  % di concordanza tra medico,

paziente e famigliare o amico
stretto nella percezione dei benefici
e degli effetti collaterali della
terapia farmaologica

Valutati oltre 200 pazienti, oltre 100 tra famigliari e amici stretti
 Progetto “Farmaci-Famiglie” (3)

Risultati:

¤  Grado di condivisione della scelta

terapeutica tra medici e pazienti
(70% pazienti, 66% medici)

¤  Grado di condivisione degli effetti

collaterali della terapia
farmaologica (totale nel 56% dei
pazienti e nel 63% dei medici)
 Progetto “Farmaci-Famiglie” (4)

¤  Sostanziale concordanza tra medici,

pazienti sui benefici percepiti
(massima nel 47%, buona nel 48%) e
sui rischi della terapia (massima nel
35%, buona nel 48%)

¤  Solo nel 4% si é osservata una forte

discriminanza tra medici e pazienti
nella percezioni degli eventi avversi

¤  La consapevolezza di malattia é il
fattore che favorisce maggior
concordanza medico-paziente
rispetto ai benefici della terapia
farmacologica.
 Conclusioni (1)

Il calcolo degli indicatori basato sui flussi amministrativi correnti si

presenta fattibile attraverso:

¤  Tracciabilitá del percorso di cura dei pazienti nei Servizi

¤  Possibilitá di record linkage dei flussi amministrativi correnti

 Conclusioni (2)

Rischi:

¤  Enfatizzare eccessivamente gli aspetti coperti dagli indicatori a

scapito di altri non menzionati, ma altrettanto importanti (es.
Misure di esito riportate dai pazienti – PROs)

¤  Possibilitá di gaming, a fronte di incentivi economici lagati agli

indicatori

¤  Inappropriata attenzione ad isolati aspetti della cura che

confligge con la complessitá della cura centrata sul paziente
 Obiettivo

Includere gli indicatori relativi ai percorsi di cura in un cruscotto a

livello regionale e nazionale fornendo periodicamente
informazioni alla Direzione dei DSM e attuando un confronto tra i
servizi, in particolare con quelli piú affermati e prestigiosi.
 Indicazioni future

¤  La valutazione degli outcome

diventerá un elemento strutturale
con valutazioni top-down da
Ministero e Regioni in analogia al
PNE per la salute fisica

¤  La valutazione degli outcome si

integrerá con il monitoraggio dei
percorsi di cura

¤  Vi sará maggiore integrazione con i

meccanismi di finanziamento
Grazie per l’attenzione

andrea.amerio@ospedale.al.it