Entrevista inicial de solicitud de ingreso al CAM

A) Datos Personales
Nombre del entrevistado: ________________________________ Parentesco: _________________________
Domicilio: ___________________________________________________ Número telefónico: _____________
Nombre del alumno (a): ____________________________________ F.Nac: __________ Edad: __________
Fecha de la entrevista: ______________________________________________________________________
Motivo de la solicitud: _______________________________________________________________________
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El alumnos asiste a algún servicio de apoyo complementario, rehabilitación, terapias: ( ) No ( ) Sí
Especifique _____________________________________________________________________________
B) Aspecto De Salud
Indicador Sí No Observaciones
¿La madre presentó algún problema importante
durante el embarazo o el nacimiento?:
¿Controla la orina? Diurno, nocturno, edad

¿Controla la defecación? Diurno, nocturno, edad

¿Presenta dificultad para ver, escuchar? Especificar:

¿Presenta o ha presentado algún problema de Especificar:

salud severo?
¿Toma medicamentos regularmente como parte de Especificar
algún tratamiento?
¿Presenta dificultad para caminar, desplazarse de Especificar
un lugar a otro, moverse, sostener objetos??
¿Le han realizado al alumno algún estudio médico de diagnóstico (electroencefalograma, audiometría, entre
otros? ( ) No ( ) Sí Especifique _____________________________________________________________
En caso afirmativo, fecha del estudio y resultados. ______________________________________________
Solicitar copia de los resultados de los estudios realizados.
¿Cuenta con algún diagnóstico médico del alumno?: ( ) No ( ) Sí Especifique ________________________
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Anotar en caso de que el alumno presente algún rasgo en la apariencia física que sea significativo, por
ejemplo: Labio-paladar hendido, ojos de distinto color, pie equinovaro, sin pabellón auricular, prótesis, órtesis,
control de la cabeza, entre otros.
 C) Aspecto Cognitivo
Indicador Si No Observaciones
¿Logra mantener la atención cuando algo le
interesa? Por ejemplo: al ver tele, en un libro, etc.
¿Soluciona los problemas que se le presentan en
la vida cotidiana? Por ejemplo: ¿si tiene sed, pide
agua, cuando tiene necesidad de ir al baño, qué
hace? ¿Si desea algo cómo lo pide?
¿Comprende órdenes o instrucciones que se le
dan?
¿Recuerda con facilidad situaciones, cosas o
personas?
¿Usted considera que el alumno tiene dificultades Especificar
para aprender?

D) Aspecto de Comunicación.
Indicador Si No Observaciones
¿Tiene intención comunicativa? ¿Es decir, intenta Especificar
comunicar sus necesidades o lo que quiere? ¿Qué hace?
( ) Movimientos corporales ( ) Gestos
( ) Señas (naturales) ( ) Sonidos
( ) Palabras ( ) LSM ( ) Otra
¿Entiende cuando le dan indicaciones o se le Especificar
piden cosas? ¿Cómo lo sabe?
En caso de tener lenguaje oral: ¿usted considera Especificar
que tiene alguna dificultad para expresar lo que ¿Cómo lo hace?
quiere? ¿su lenguaje es claro?

E) Aspecto de Socialización
Indicador Si No Observaciones
¿Se relaciona con otras personas (niños y adultos) Describir
de acuerdo a la edad que tiene?
¿Ha presentado problemas de conducta severos Describir
en algún momento?
¿Respeta (obedece) las reglas que tienen en casa Describir
o las de la escuela?
¿Realiza de manera independiente actividades Especificar: solo/con ayuda
como: bañarse, comer, vestirse, andar por la casa
y/o comunidad?
 F) Aspecto Pedagógico
En caso de que el alumno asista a una escuela regular:
¿De manera general cómo es el desempeño de su hijo (a) en la escuela? ¿En cuanto a conducta? ¿En cuanto
a la realización de las tareas escolares? ¿En cuanto a su aprendizaje? ¿ha reprobado? __________________
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¿La maestra de grupo qué le ha comentado de su hija (o) en relación a su desempeño en la escuela?
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Otros aspectos que considere relevantes y que no se ha abordado__________________________________

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Conclusión:_______________________________________________________________________________
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Se requiere aplicar una evaluación exploratoria en alguna área específica ( ) No ( ) Si Especificar:
( ) Psicología
( ) Pedagogía
( ) Comunicación
( ) Rehabilitación
( ) Otro: Especificar__________________________

Nombre y Firma del director

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Director

Edad:
Nombre:
Grupo:
Logopeda:
a:
Nombre del padre:
Fecha de Nacimiento:
Nombre de la madre:
Nº Hermanos: Lugar que ocupa entre iembros de la familia que viven juntos:
M
COMUNICACION
¿Cómo es un día habitual en la vida de su hijo?

¿Cómo se comunica con su hijo, como se dirige a el o ella?¿ como es el modo habitual de comunicarse
con la familia?

¿cree que hay momentos en el dia que esta mas comunicativo?¿cuales?

¿juega con su hijo¿Cómo comparte esos momentos con el?

¿pide ayuda?¿como?

¿Qué situaciones le gustan mas a su hijo?

¿tiene algún objeto preferido? ¿juega con el, como?