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-UNCPBA-
Agosto, 2017
Tandil
“Fractura múltiple completa de la falange proximal del miembro
torácico izquierdo en una yegua gestante”
II
Agradecimientos
III
Resumen
En los equinos, la falange proximal se clasifica como hueso largo, debido a que
predomina la longitud sobre las demás dimensiones y posee canal medular. En el
miembro torácico (sea izquierdo o derecho) la falange proximal (FP) articula con el
metacarpo (Mtc) hacia proximal, y con la falange media (FM) hacia distal, la cual articula
con la falange distal (FD). La dirección adecuada que deben seguir las tres falanges
conforman el eje podo falángico, el cual debe formar un ángulo con el suelo de entre 45°
a 50°. Las fracturas de la falange proximal (FP) ocurren en diferentes partes del hueso,
dependiendo del tipo de estrés aplicado. Las fracturas de los huesos se clasifican en:
abiertas o expuestas, cuando hay exposición al exterior a través de una herida;
cerradas, cuando no existe daño en la piel debido a fragmentos óseos; completa,
cuando existen al menos dos fragmentos; incompleta, cuando solo se fragmenta una
parte de la corteza del hueso, y también cuando se presentan micro fracturas (fractura
de estrés); conminuta, donde hay al menos tres fragmentos óseos con un punto de unión
en común; y múltiples, cuando los fragmentos son dos o más y no poseen puntos de
unión. El objetivo de este trabajo, fue describir las condiciones anatómicas de la
conformación de la mano, del desarrollo óseo normal, la descripción del plano frontal y
lateral del eje podo falángico de los equinos. Además, se describirá un caso clínico
observado en una yegua raza criollo de 22 años de edad, con fractura múltiple completa
de la FP del miembro torácico izquierdo. Dicha lesión pudo deberse a una contusión
violenta, probablemente un accidente, choque contra objetos duros, entre otras causas.
Como signo fundamental, debido a esta lesión, se observó en la yegua, la claudicación
aguda clasificada como 5/5 (según clasificación de la AAEP). Se realizó el diagnóstico
definitivo mediante el estudio radiológico del área, con incidencias D-P (dorso palmar) y
L-M (latero medial), las cuales evidenciaron más de tres fragmentos óseos fracturados
de la FP. Debido a que la yegua estaba próxima a parir, se le colocó un vendaje con
férula en el miembro afectado, que inmovilizó la región desde el tercio proximal del Mtc
hasta la pinza del casco, de modo que quedaron los fragmentos óseos alineados. Así se
logró que la yegua llegue con vida al momento de parir, y crie normalmente su potranca,
la cual lleva cinco meses de vida.
Palabras claves
Equinos, fracturas, falange proximal, eje podo falángico.
IV
Índice
Agradecimientos III
Resumen IV
Palabras claves IV
Índice V
Introducción 1
Diagnostico 19
Objetivos 26
Discusión 36
Conclusiones 40
Bibliografía 42
V
Introducción
1
Figura 1. Representación esquemática de los huesos de la mano derecha del humano, del
canino, del porcino, del bovino y del equino. En color oscuro se señala el dedo III en cada una
de las especies (Modificado de König y Liebich 2011).
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El Mtc -III en su extremidad proximal articula con los huesos del carpo, y en el
extremo distal con la FP (Fig. N° 2) y en su extremo distal y por su cara palmar
articula con los dos huesos sesamoideos proximales (Fig. N° 3).
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Figura 8. Aplomo normal. Miembro torácico, Figura 9. Aplomo normal. Miembro torácico,
visto de frente. visto de perfil.
Modificada de Losinno et al.,2009. Modificada de Losinno et al.,2009.
Cuando las desviaciones de los ejes óseos teóricos que componen los
miembros son importantes, en general, se establecen con características de
pronóstico desfavorable para el animal, ya que cuando la alteración se ubique
más hacia dorsal, mayor compromiso del miembro existirá.
Los aplomos incorrectos son menos frecuentes en los miembros
pelvianos, ya que son estos los que propulsan, a diferencia de los miembros
torácicos que son los responsables del sostén y reciben la mayor parte del
peso (Losinno et al., 2009) y por lo tanto, necesita ejercer mayor tracción, por
parte de su sistema artro-muscular y además, recibe mayor presión durante el
apoyo.
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Figura 12. Formación de un hueso largo a partir de cartílago. A: Modelo de cartílago (1) del
hueso respectivo. B: Alrededor de su parte media, se forma un cilindro de hueso hueco, el
collar óseo (2), que es producido por la osificación intramembranosa dentro del periostio local;
(1) Cartílago hialino. C: Proceso degenerativo con hipertrofia y calcificación de la matriz (3),
resultando en una estructura tridimensional formada por los restos de la matriz calcificada. D:
En la diáfisis, los vasos sanguíneos penetran en el cuello óseo (4). Se establece así el centro
de osificación primaria. Centros secundarios de osificación (5), en las epífisis. E: El cartílago
articular (6), y el cartílago epifisario (7). Zona de reposo (8); Zona proliferativa (9); Zona de
osificación (10). F: Hueso adulto, con proliferación de condrocitos hasta la pubertad.
Modificada de Hyttel et al., 2010.
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Diagnostico
a) Evaluación del grado de claudicación:
Los grados de claudicación se clasifican en una escala de 0 a 5, (según
la AAEP) considerando al grado 0 a los equinos sin claudicación y en el grado
5 a los equinos que no apoyan el miembro evaluado con los animales al trote
(Stashak 2004, Ross 2003). Estos autores mencionan que para la correcta
clasificación de las claudicaciones se deben observar:
Grado 0, no presenta claudicación.
Grado 1, la cojera es difícil de observar. Leve cojera observada al
trote en línea recta. Cuando la cojera se presenta en miembros
torácicos se observa un sutil movimiento de la cabeza, y cuando se
presenta en los miembros pelvianos se presenta una sutil elevación de
la pelvis.
Grado 2, la cojera es difícil de observar al paso o al trote en línea
recta pero es consistente bajo ciertas circunstancias (como llevar
peso, al realizar movimientos en círculos, en pendientes y superficies
duras). La cojera se observa, con movimientos de cabeza y elevación
de la pelvis de manera consistente.
Grado 3, la cojera es observada al trote bajo todas las circunstancias.
Pronunciado movimiento de la cabeza y elevación de la pelvis, si el
caballo posee una cojera unilateral de los miembros pelvianos el
movimiento de la cabeza y el cuello es visto cuando el miembro
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torácico contra lateral toca el piso (imitando una cojera del miembro
torácico ipsilateral).
Grado 4, la cojera es obvia con marcado movimiento de la cabeza,
elevación de la pelvis o acortamiento del paso. Sin embargo, el
caballo aun pude trotar.
Grado 5, el equino no apoya el peso sobre el miembro afectado y
presenta dificultad para moverse.
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c) Evaluación radiológica
Los aspectos radiológicos fueron evaluados de acuerdo a la técnica
establecida por Butler y col., (2000). Se evaluó la región anatómica que se
encontraba afectada al examen del aparato locomotor.
Con la finalidad de clasificar el tipo de fractura y saber si se requiere
fijación interna, se realizan las placas radiográficas y el posterior estudio
radiológico.
La evaluación radiológica debe incluir, cuatro perspectivas: dorso-palmar
(DP), latero-medial (LM), dorso-palmar latero-medial oblicua (DoL-PaMo) y la
dorso-palmar medio-lateral oblicua (DoM-PaLo), a efectos de confirmar el
diagnóstico y obtener una apreciación completa de la configuración de la
fractura.
En la proyección DP, (Fig. N° 13) se recomienda dirigir el rayo con una
inclinación de 45° respecto a la horizontal, colocando el chasis paralelo a la
línea de las falanges. De esta forma se obtiene una imagen menos
distorsionada y nos permite ver mejor las líneas articulares (vista dorso
proximal palmarodistal oblicua 45°).
En la proyección latero medial (LM), (Fig. N° 14) se dirige el rayo
paralelamente al suelo y al eje mayor de la segunda falange; y se mantiene la
extremidad contralateral levantada para asegurar un óptimo apoyo.
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Figura 13. Placa radiográfica con la Figura 14. Placa radiográfica con la
proyección dorso-palmar (DP) proyección latero medial (LM)
de la mano derecha del equino. de la mano derecha del equino.
Butler y col., 2000. Butler y col., 2000.
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Figura 15. Placa radiográfica con la Figura 16. Placa radiográfica con la
proyección dorso-palmar lateromedial oblicua proyección dorso-palmar mediolateral oblicua
(DoL-PaMo) de la mano derecha del equino. (DoM-PaLo) de la mano derecha del equino.
Butler y col., 2000. Butler y col., 2000.
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luego colocar una férula en esta posición (Bramlage, 1983). Esta disposición
naturaliza las fuerzas de curvatura sobre la zona de la fractura dentro de la
falange proximal.
En el caso de las fracturas conminutas afectan a ambas superficies
articulares. El objetivo del tratamiento en estos casos es, por lo general,
conservar el caballo para la reproducción (Honnas, 1992).
Los métodos para el tratamiento de las fracturas conminutas incluyen
(Adams et al., 2003):
1) Reducción cerrada y coaptación externa.
2) Reducción cerrada, transfijación esquelética y coaptación externa.
3) Reducción cerrada seguida por compresión interfragmentaria con
tornillos colocados de inciso punciones, con o sin transfijación esquelética y
coaptación externa.
4) Reducción abierta seguida por fijación con compresión
interfragmentaria mediante tornillos y coaptación externa.
5) Reducción abierta seguida por fijación con compresión
interfragmentaria por tornillos y la aplicación de una placa de neutralización y
coaptación externa.
Si la cirugía con fijación interna es de elección, al menos se deben
cumplir dos criterios: 1) los implantes deben permitir el re-afrontamiento de las
superficies articulares, en especial de la superficie articular proximal, y 2) los
implantes deben proporcionar estabilidad longitudinal a la falange proximal
(Ellis et al., 1987). Dependiendo del tratamiento seleccionado, la irrigación de
la región y la integridad de la piel sobre la zona de la fractura constituyen los
factores a evaluar por medio del examen físico (Honnas, 1992).
Las complicaciones asociadas con el empleo de la férula o el yeso,
como única herramienta terapéutica para fracturas conminutas e inestables de
la falange proximal incluyen, (Stashak, 2004):
1. Alto riesgo de hundimiento axial de la falange proximal, que puede
determinar necrosis por presión de la piel que cubre la zona de la fractura y así
conducir a una fractura abierta.
2. El desarrollo de infosura en el miembro de apoyo y tendinitis del
músculo flexor digital profundo hacia distal de la articulación metacarpo-
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Objetivos
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Figura 18. Vendaje Robert Jones, con algodón debajo de un vendaje con Vetrap®, el cual se
realiza de manera compresiva, buscando darle estabilidad a la fractura sin producir daños a
nivel cutaneo. Encima de este vendaje se coloca una ferula.
11 de diciembre de 2016.
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Figura 19. Placa radiográfica mediante incidencia dorso-palmar (DP), se observa una fractura
múltiple completa de la falange proximal del miembro torácico izquierdo. 13 de diciembre de
2016.
Figura 20. Placa radiográfica mediante incidencia latero-medial (LM), se observa una fractura
múltiple completa de la falange proximal del miembro torácico izquierdo. 13 de diciembre de
2016.
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Figura 21. Férula doble, que busca dar estabilidad a la fractura, alineando las corticales
dorsales de las falanges en la misma línea dorsal del Mtc -III.
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Figura 22. Placa radiográfica mediante incidencia LM, luego de colocar la férula nueva,
con el alineamiento de las estructuras óseas en cuanto a su cara dorsal. 15 de diciembre de
2016.
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Figura 23. Placa radiográfica mediante incidencia DP, con la nueva férula. 15 de diciembre de
2016.
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Discusión
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En este caso puede verse que la yegua posee una leve desviación en sus
aplomos visto de frente y en conjunto, Losinno et al., 2009 clasifican esta
anormalidad como “cerrado de adelante”, esto sucede cuando los cascos
quedan por dentro de la línea de aplomo, de esta misma manera lo detalla
Funtanillas, 2009.
Tal como menciona Stashak, 2004 un signo fundamental ante una
fractura conminuta de la falange proximal, es la crepitación y la inestabilidad del
hueso. Este signo particular, se presentó en el momento agudo de la lesión
(primeros 7 días), como signo predominante. Del mismo modo, como lo
describen Ellis et al., 1987, días más tarde se revela en la región de la falange
proximal (cuartilla) una tumefacción debido a la hemorragia y al edema en los
tejidos blandos.
La claudicación es una desarmonía en el andar, que suele presentarse
debido a la presencia de dolor, lesiones o incapacidad en el desplazamiento
normal de uno o más miembros. Stashak, 2004 y Ross, 2003 clasifican las
claudicaciones en una escala de 0 a 5 (según clasificación de la AAEP),
considerando al grado 0 los equinos sin claudicación y en el grado 5 a los
equinos que no apoyan el miembro evaluado, con los animales al trote. En este
caso la yegua al trote no apoyaba el miembro torácico izquierdo, y al paso
mostraba notable dificultad para moverse, por lo que se la clasifico como una
claudicación de grado 5/5.
Prontamente, se realizaron las placas radiográficas y el posterior estudio
radiológico, para clasificar el tipo de fractura y para saber si se requiere o no de
fijación interna, tal como lo menciona Stashak, 2004. En este caso no se
tomaron las cuatro perspectivas que indica Stashak, 2004, la dorso-palmar
(DP), latero-medial (LM), dorso-palmar latero medial oblicua (DoL-PaMo) y
dorso-palmar medio lateral oblicua (DoM-PaLo). Se optó culminar el estudio
con solo dos incidencias, la DP y la LM, debido a que no hubo decisión de
enviar la yegua a un quirófano para realizar una fijación interna de los
fragmentos óseos. Tal como lo detalla Fackleman y Nunamaker, 1982 en
algunas ocasiones se puede observar una duplicación de la línea de la fractura
sobre las superficies dorsal y palmar o lateral y medial en diferentes puntos, lo
que puede dar la impresión de que hay más de una fractura, es por esto que el
estudio debe contar con las cuatro incidencias mencionadas por Stashak, 2004.
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Ante una fractura de FP, Bramlage, 1983 asegura que deben evitarse las
fuerzas de curvatura sobre la articulación metacarpo-falangiana, para esto se
deben alinear las corticales dorsales de la FP con el eje longitudinal del Mtc-III,
para luego colocar una férula en esta posición. Así mismo, en este caso se
colocó una férula teniendo en cuenta el mismo criterio que Bramlage, 1983. El
objetivo del tratamiento en estos casos según Honnas, 1992 es conservar el
caballo para la reproducción. Este objetivo descripto por dicho autor, fue el de
elección en el presente caso, debido a una serie de factores de índole
económica y por la edad avanzada de la yegua.
Los métodos de tratamiento de las fracturas conminutas según Adams et
al., 2003 incluyen reducción cerrada y coaptación externa; reducción cerrada,
transfijación esquelética y coaptación externa; reducción cerrada seguida por
compresión interfragmentaria con tornillos colocados por inciso punciones, con
o sin transfijación esquelética y coaptación externa; reducción abierta seguida
de fijación mediante tornillos y coaptación externa; y reducción abierta seguida
por fijación con compresión interfragmentaria por tornillos y la aplicación de una
placa de neutralización y coaptación externa. En este caso, todas las opciones
de tratamiento eran válidas y se presentaron como alternativas, y debido a la
edad de la yegua, el estado gestacional, y las decisiones del propietario, se
optó por la reducción cerrada y coaptación externa, tal como lo describen
Adams et al., 2003.
Según Stashak, 2004 las complicaciones asociadas al empleo de la
férula como única herramienta terapéutica para fracturas conminutas e
inestables de la FP incluyen, un alto riesgo de hundimiento axial de la FP, que
puede determinar necrosis por presión de la piel que cubre la zona de la
fractura y así conducir a una fractura abierta, puede desarrollar infosura el
miembro de apoyo opuesto y tendinitis del musculo flexor digital profundo hacia
distal de la articulación metacarpo-falangiana debido al dolor continuo en el
miembro lesionado, a su vez, otra complicación es la formación de un callo
óseo excesivo y una extensa enfermedad articular degenerativa en ambas
articulaciones, además de un posible acortamiento de la región de la FP
(cuartilla). En el caso descripto, como complicación se presentó un leve
hundimiento axial de la FP, el cual no produjo necrosis por presión de la piel. A
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Conclusiones
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Bibliografía
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