Universidad Autónoma de Nuevo León

Facultad de Enfermería

FASE-2.- Reporte #1 Entrevista clínica / construir la Historia clínica de enfermería

Entrevista:

U.A. VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD

DRA: Norma Edith Cruz Chávez

Alexandra Montserrat Bárcenas Tovar 1906835

María Fernanda Mendoza Rivas 1928115
Daira Lourdes Meza Bárcenas 1991604
Nitzia Alejandra Reyna Diaz 1913668

GRUPO: 05 SEMESTRE: 2

Fecha de entrega: 07/03/2020

Entrevista Weber (2018) Ball, J.Wm (2019) Bickley, L.S, Szilagyi, P.G.
 Universidad Autónoma de Nuevo León
Facultad de Enfermería
Clínica
Definición Una historia clínica de
enfermería suele
anteceder a la
exploración física y guía
al personal de enfermería
en cuanto a los aparatos
y sistemas que deben
valorarse. También es de
ayuda para establecer
una relación entre la
enfermera o enfermero y
el paciente, y le permite a
este último participar en la
identificación de
problemas y objetivos.
Propósito(s) La entrevista de
enfermería es un proceso
de comunicación que se
centra en las respuestas
de desarrollo,
psicológicas, fisiológicas,
socioculturales y
espirituales del paciente,
que pueden tratarse
mediante intervenciones
de enfermería o
interdependientes.
Estructura de Está estructura por tres
la entrevista y fases principales.
pasos a seguir La fase introductoria que
consiste en presentarse al
paciente. Explicar el
propósito de la entrevista.
Explicar los tipos de
preguntas que se van a
(2018)
Descubrir los detalles de la Es una conversación social,
preocupación del paciente, explorar expresada con libertad tus
sus expectativas sobre la visita, y propios puntos de vista y eres
mostrar un interés y una curiosidad responsable sólo de ti mismo.
reales, y crear un vínculo con él.
Descubrir los detalles de la Las metas de esta entrevista
preocupación del paciente, explorar es escuchar y mejorar su
sus expectativas sobre la visita, y bienestar a través de la
mostrar un interés y una curiosidad confianza.
reales y crear un vínculo con él.
Su capacidad de ayudarlo
aumentará si identifica sus
preocupaciones, cree en ellas e
intenta solucionarlas.
Si obra con acierto, la naturaleza
única e íntima de la entrevista y la
exploración física resultará
reforzadas.
Los datos de la identificación: Fecha de identificación:
nombre fecha, hora, edad, incluye edad, sexo, ocupación
identidad de género, raza, fuente y estado civil.
de la información y fuente de
referencia. Confiabilidad: Varia de
Motivo de preocupación. acuerdo con la memoria del
Anamnesis de enfermedad o del paciente y su confianza y
problema actual. talante.
 Universidad Autónoma de Nuevo León
Facultad de Enfermería
formular, la razón por la
que se toman notas, el
registro electró y
asegurarse que la
información sea
confidencial.
Después sigue la fase de
trabajo que consiste en
obtener datos sobre los
antecedentes familiares y
personales, revisión de
problemas de salud
durante el interrogatorio
por aparatos y sistemas,
estilo de vida y hábitos de
salud. Por último continúa
con la fase de
recapitulación y cierre que
consiste en resumir la
información que se ha
obtenido del paciente
durante la fase de trabajo
y verificar los problemas y
objetivos con este.
Entrevist Weber (2018)
a
Clínica
Técnicas Los tipos de preguntas que se
de realizan. Se deben de emplear
comunic preguntas abiertas para obtener
ación/ las percepciones y sentimientos
Comunic del paciente. Utilizar preguntas
ación cerradas para obtener
efectiva información específica.
Tipos de aseveraciones que se
realizan.
Reformule o repita su
Antecedentes médicos
Antecedentes familiares
Antecedentes personales y
sociales
Revisión de sistemas
Ball, J.Wm (2019)
Hablar confortablemente con la
paciente especialmente sobre
sus expectativas y
preocupaciones.
Obtener la información básica :
edad de la paciente ,estado civil,
periodo menstrual
habitual/normal, fecha probable
de parto, ocupación y padre del
bebé y su ocupación.
Motivo(s) de la consulta: uno
o mas síntomas o inquietudes
que hacen que el paciente
busque atención medica.
Padecimiento actual: se
describe como se desarrollo
cada síntoma, incluye
creencias y sentimientos del
paciente acerca de la
enfermedad. Puede incluir
medicamentos, alergias y
consumo de tabaco y alcohol,
que con frecuencia son
pertinentes.
Bickley, L.S, Szilagyi, P.G. (2018)
La entrevista es una serie de
preguntas; requieren una
sensibilidad muy refinada respecto
de los sentimientos y las claves
conductuales de la persona.
 Universidad Autónoma de Nuevo León
Facultad de Enfermería
percepción acerca de las
respuestas del paciente para
reflejar o esclarecer la
información.
Promover el habla del paciente
mediante expresiones como
“ajá”, “si”, “estoy de acuerdo” o
asienta con la cabeza.
Diferenci Todos los profesionales de la
as entre salud realizan valoraciones para
el emitir juicios profesionales
Modelo respecto a los pacientes, en
médico / enfermería, el propósito de la
enfermer historia clínica y la exploración
ía física difiere en gran medida a
la de otro profesional de la
salud.
El abordaje de enfermería
permite organizar la información
y promueve la obtención de
datos integrales para formular
diagnósticos de enfermería.
Se presentan dos métodos de
trabajo: un abordaje genérico y
uno basado en patrones
funcionales.
Entrevist Weber (2018)
a
Clínica
Recome Los tipos de preguntas que
ndacion se realizan. Se deben de
es emplear preguntas abiertas
generale para obtener las
Antecedentes de la enfermedad
o del problema actual: obtener
una descripción del embarazo
actual y de la atención médica
previa.
Antecedentes obstétricos:
información sobre todos lo
embarazos anteriores.
Antecedentes menstruales;
información sobre la edad en
que se predijo la menarquia.
El modelo médico se enfoca en El modelo médico se enfoca en
la preocupación del paciente, las un solo aspecto (físico), mientras
expectativas sobre la visita son que el modelo de enfermería
físicas, tiene un interés y
percibe a la persona como un todo
curiosidad de crear un vínculo
con él, analizando su estado de (físico, mental, emocional y
salud y explorando sus espiritual).
capacidades.
En el modelo de enfermería su
entrevista es completa,
buscando problemas crónicos,
llevando un control y datos
físicos, mentales y emocionales,
y así poder hacer un diagnóstico
de enfermería.
Ball, J.Wm (2019) Bickley, L.S, Szilagyi, P.G. (2018)
Sea amable; -Hacer preguntas abiertas y
garantice la comodidad física y escuchar con cuidado la narración
emocional del paciente.
asegúrese de que ha conectado -Seguir una secuencia completa y
 Universidad Autónoma de Nuevo León
Facultad de Enfermería
s percepciones y sentimientos
del paciente. Utilizar
preguntas cerradas para
obtener información
específica.
Tipos de aseveraciones que
se realizan.
Reformule o repita su
percepción acerca de las
respuestas del paciente para
reflejar o esclarecer la
información.
Promover el habla del
paciente mediante
expresiones como “ajá”, “si”,
“estoy de acuerdo” o asienta
con la cabeza.
Estructu -Datos biográficos
ra de la -Motivos para solicitar
Anamne atención de la salud
sis o -Evaluación del padecimiento
Historia actual mediante ALICIAA
Clínica -Antecedentes personales
-Antecedentes Familiares
con el paciente con confianza y
franqueza,
confirme que todo lo que ha
sucedido durante la interacción es
entendido claramente por su
paciente y que este puede explicar
el plan acordado.
Con independencia del lugar de la
entrevista, haga que todos estén lo
más cómodos posible.
Sitúese de forma que no haya
grandes mesas, muebles o equipos
electrónicos entre usted y el
paciente .
Si es posible, ponga un reloj donde
usted pueda verlo de forma que no
sea evidente que está mirando la
hora (p. ej., detrás de la silla del
paciente).
Siéntese cómodo y a gusto,
manteniendo el contacto visual y un
tono de voz dialogante.
Su actitud puede tranquilizar al
paciente y aliviar así la
preocupación o el dolor que
constituyen su principal motivo de
inquietud.
Concéntrese en la situación
concreta, concediendo a ese
momento toda la prioridad y
dejando a un lado las distracciones
personales y profesionales.
Los datos de la identificación:
nombre fecha, hora, edad, identidad
de genero, raza, fuente de la
información y fuente de referencia.
Motivo de preocupación.
Anamnesis de enfermedad o del
problema actual.
sistemática para realizar la
anamnesis y la exploración física.
-Mantener la mente abierta a
ambos, el paciente y los datos
clínicos.
-Siempre incluir “el peor escenario
posible” en la lista de posibles
explicaciones del problema del
paciente y confirmar que se pueda
descartar con seguridad.
-Analizar cualquier error en la
obtención o interpretación de los
datos.
-Aplicar los principios de
evaluación de las evidencias
clínicas a la información y las
pruebas de los pacientes.
-Fecha de identificación: incluye
edad, sexo, ocupación y estado
civil.
-Confiabilidad: Varía de acuerdo
con la memoria del paciente y su
confianza y talante.
-Motivo(s) de la consulta: uno o
 Universidad Autónoma de Nuevo León
Facultad de Enfermería
-Interrogatorio por aparatos y
sistemas de problemas de
salud actuales
-Estilo de vida y hábitos de
salud
-Nivel de desarrollo
Antecedentes médicos más síntomas o inquietudes que
Antecedentes familiares hacen que el paciente busque
Antecedentes personales y sociales atención médica.
Revisión de sistemas -Padecimiento actual: se
describe como se desarrollo cada
síntoma, incluye creencias y
sentimientos del paciente acerca
de la enfermedad. Puede incluir
medicamentos, alergias y
consumo de tabaco y alcohol, que
con frecuencia son pertinentes.
-Antecedentes: se mencionan y
enumeran las enfermedades de la
infancia, las fechas de los sucesos
en al menos cuatro categorías
médicas, quirúrgicas,
ginecológicas y psiquiátricas.
Incluyen prácticas de
mantenimiento de la salud.
-Antecedentes familiares:
describen o esquematizan la edad
y el estado de salud, así como la
edad y causa de la muerte de
hermanos, padres y abuelos.
Documentan la presencia o
ausencia de enfermedades
específicas en la familia.
-Antecedentes personales y
sociales: describen el nivel
educativo, origen familiar, hogar
actual, interés personales y estilo
de vida.
-Revisión de aparatos y
sistemas: documenta la presencia
o la ausencia de los síntomas
habituales relacionados con cada
uno de los aparatos y sistemas
corporales principales
 Universidad Autónoma de Nuevo León
Facultad de Enfermería

Referencias Bibliográficas

Weber, J. R. (2018) Manual de valoración de la salud en enfermería. 8a edición. Editorial

Wolters Kluwer.
Bickley, L,S (2017) BATER guia de exploracion fisica e historia clínica 9a Edición Wolters
Kluwers. Barcelona ,España
ball JW Dainis ,E Manual seidel Exploración física 9a Edición Barcelona, España