HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA (MENINGER)

I.- Ficha de Identificación:

Nombre: “Cristina” Orozco Álvarez
Edad. 27 años
Fecha de nacimiento.
Sexo. femenino
Estado civil. soltera
Ocupación. Docente de educación básica
Escolaridad. Especificar la especialidad. Lic. en educación preescolar
Lugar de nacimiento. Cd.Hidalgo
Lugar de residencia. ---------------------------
Religión. católica
Fecha de la entrevista. 22 de agosto 2018
Fuente y fidelidad de la información.

II.- Motivo de Consulta.

* Manifiesto: Ha presentado un cuadro agudo de síntomas diverso, entre ellos, miedo

excesivo a los lugares concurridos o cerrados, dolores en cuello, sudoración excesiva,
taquicardia, sequedad de boca, sensación de hormigueo, pensamientos e ideas
irracionales, sensación de ahogamiento, opresión en el pecho, irritabilidad e
hipersensibilidad a los ruidos fuertes.
Yo quisiera que Ud. pudiera tener una explicación para lo que me sucede.
En la atención con los demás especialistas, ninguna me sabia decir que tengo, hasta
que el último Dr. me dijo que podría tener ansiedad y que debía de consultar a un
psicólogo
* Latente: el motivo por el cual estoy aquí, es porque estoy desesperada, he consultado
muchos especialistas, que me den una explicación acerca de lo que me ocurre, siento
muchos síntomas y me da mucho miedo, siento como si me estuviera volviendo loca, o
nadie pudiera entenderme”.
Describir en forma detallada la evolución de la enfermedad, la primera manifestación
que tuvo, fue un dolor de cabeza muy intenso, posteriormente presento irritabilidad y
cambios de humor constantes, además de que los síntomas se han estado agudizando
con mucha frecuencia. A partir de sus primeras manifestaciones, siguiendo un esquema
cronológico de la presentación de los síntomas, anotando fecha aproximada de
iniciación, forma de inicio (súbito, paulatino, insidioso, etc.) y el curso que ha tomado
(progresivo, intermitente, estacionario).

Anotar probables eventos desencadenantes. Duelo por el rompimiento de su noviazgo,

posteriormente fallece su abuela materna y la muerte de su mascota.

A partir de que conmenzo a experimentar los síntomas antes mencionados, sus

relaciones interpresonales mermaron, debido a que no le gusta visitar tiendas de
autoservicio o lugares cerrados donde haya aglomeraciones, porque tiene la sensación
de ahogarse, en el entorno familiar ha dejado de acudir a fiestas o reuniones, por el
aglutinamiento y los sonidos fuertes de la música que la aturden. En su trabajo tambien
le han llegado a dar algunas crisis sobre todo cuando hay reuniones con el equipo de
docente o capcitacion de los mismos.

Su sueño se ha visto alterado, tiene varios despertares en el transcurso de la noche, y

cuando logra conciliar el sueño tiene pesadillas, y al despertar tiene pesadez en su
espalda y presenta dolores musculares. Su apetito no ha variado, si embargo bajo
alrededor de 4 kilos en 3 meses.

IV.- Area Familiar. (Familia de origen.)

Familiograma. (Gráfico).
Dentro de familia hay antecedentes de diabetes mellitus tipo II, por ambos padres, no
se tiene registro de enfermedades mentales graves, sin embargo su abuela materna
padeció depresión, su padre es alcohólico.
Madre. Su madre tiene 46 años de edad es ama de casa y la paciente lleva una
relación buena con ella, se refiere a ella con respeto y cariño, la internalizo como una
madre buena, recuerda muchos momentos lindos de su infancia, además de que nuca
le pego. Siempre se hizo cargo de ella y sus dos hermanos menores, nunca la dejó
encargada con alguien más, estuvo muy atenta a sus cuidados. Lo único que no le
agrada de su madre es que sea tan reservada y sumisa.
Padre, es jornalero se dedica a trabajar el campo, lo recuerda como un buen padre, sin
embargo, dejo una honda huella el periodo en donde era un alcohólico activo y luego de
llegar del trabajo, insultaba a su madre, la paciente refiere que eso la hacía sentir
temerosa y tenia deseos de que el padre no regresara. Estos sucesos deterioraron la
relación con su padre, por lo tanto, no se abre con él acerca de temas importantes en la
vida de la paciente.
Tiene dos Hermanos, Pilar de 24 y Javier de 22 ambos son solteros, la paciente refiere
que la relación con su hermano siempre ha sido conflictiva, siempre “chocan sus ideas”
mientras que con su hermana tiene una relación muy cercana ambas son confidentes
su hermana tiene una personalidad introvertida, mientras que su hermano es todo lo
contrario siendo muy extrovertido.

El ambiente familiar en la infancia trascurrió de manera intranquila puesto, que el padre

bebía en demasia y esto le generaba angustia, en la adolescencia el padre dejó la
bebida e intento acercarse más a ella y a sus hermanos, sin embargo, ya no tenia
confianza en él, siempre para todo consultaba a la madre y el padre solo para ,los
permisos.
a la y adolescencia. Acontecimientos más sobresalientes que hayan afectado a los
padres o a cualquier otro familiar durante los primeros años del paciente. Tipo de
relaciones que llevó con la familia. Condiciones que hayan provocado conflicto en el
enfermo, ya sea de orden emocional o económico; anotar la edad que tenía el paciente
cuando ocurrieron.

V.- Datos Evolutivos.

* Desarrollo temprano. Nacimiento eutócico o por cesárea, en medio hospitalario o con
partera empírica, peso al nacer, problemas durante su nacimiento, problemas de recién
nacido, dificultades en los hábitos alimenticios, estado de salud, padecimientos qué
sufrió. Precocidad o retardo al caminar o al hablar. Dificultades en el control de
esfínteres. Actitudes de la madre en ésta época (datos confiables). Indagar si fué hijo
esperado, deseado y/o planeado.
* Primera infancia. (2 a 5 años aprox). Oposicionismo o docilidad excesiva, dificultades
continuas en el sueño, eneuresis, encopresis, manerismos o fobias. Dolores
abdominales recurrentes, períodos de tristeza, exceso de vergüenza; hiperactividad,
rebeldía, pleitos frecuentes; formas y grado de participación en juegos, habilidad para
hacer y conservar amigos. Actitud hacia los hermanos, los padres y los extraños.
Respuesta hacia el nacimiento de otros hermanos, hacia la separación de los padres y
de otros miembros de la familia así como ante las crisis familiares y situaciones de
duelo.
Niñez. (6 a 12 años aprox.). Mismos datos que en el punto anterior, agregando
agresividad excesiva, conducta delictiva, piromanía, juegos sexuales anormales,
masturbación excesiva.

VI.- Adolescencia. Actitudes que manifestó ante su desarrollo como adolescente:

Relación con los amigos, la familia y la autoridad. Episodios de rebelión o sumisión
excesiva. Uso y abuso de drogas o alcohol en esta época. Períodos de depresión o de
abandono de actividad. Experiencias críticas o crisis de identidad, forma en que las
enfrentó.

VII.- Area Escolar.

* Preescolar: Edad en que ingresó. Escuela particular o de gobierno, religiosa o laica,

cuánto tiempo diariamente pasaba en la escuela. Temores de asistir a la escuela.
Actitud hacia sus maestros y hacia sus compañeros.
* Primaria: Mismos datos, agregando aprovechamiento escolar, conducta, ausencias
prolongadas; años que repitió, dificultades específicas en el aprendizaje como en lecto-
escritura o matemáticas.
* Secundaria: Mismos datos, especificando las dificultades en el aprendizaje de acuerdo
con el nivel correspondiente.
* Preparatoria y/o Carrera Técnica: Mismos datos, agregando intereses vocacionales
realizados o frustrados.
* Profesional: Mismos datos. Incluyendo carreras inconclusas y satisfacción o
insatisfacción por la profesión elegida.

VIII.- Area Laboral. Edad en que comenzó a trabajar, empleos que haya desempeñado:
anotarlos en orden cronológico y dar las razones por las que pudo haber cambios.
Grado de satisfacción en el trabajo y los motivos por los que pudiera haber
insatisfacciones. Ambición y planes para el futuro. Relaciones interpersonales con sus
compañeros, superiores y subordinados. Grado de estabilidad que guarda ante las
situaciones adversas.

IX.- Relaciones Interpersonales. Habilidades para socializar, capacidad para establecer

vínculos afectivos, (cantidad y calidad de dichos vínculos), diferencias transferenciales
hacia hombre y mujer, diferencias en edad y situación sociocultural entre el paciente y
sus amistades. Estilo de relación como rivalidad, competencia o colaboración.
Satisfacciones e insatisfacciones.

X.- Área Sexual. Edad en que empezó la pubertad (cambio de voz, crecimiento del vello
pubiano o axilar, aparición de la menarca). Cómo consideró el paciente estos cambios y
el desarrollo de los órganos sexuales secundarios. Trastornos menstruales en la
regularidad, duración, cólicos u cualquier otra anormalidad, trastornos emocionales
durante el período; si hay menopausia los síntomas que la acompañan. Forma cómo
recibió el impulso sexual: edad en que comenzó la masturbación así como fantasías y
ansiedades al respecto. Fantasías homosexuales o heterosexuales. Inclinaciones hacia
uno u otro sexo y experiencias sexuales. Existen actualmente disfunciones sexuales
como impotencia, eyaculación precoz, priapismo, ... frigidez, anorgasmia, dispaurenia,
etc. Anotar alguna desviación sexual como homo o bisexualidad, fetichismo, paidofilia
etc. Describir la práctica sexual actual dentro del matrimonio y fuera de él, infidelidades
frecuentes o compulsivas. Anotar si lleva algún método de planeación familiar.
Satisfacciones, insatisfacciones y ansiedades sexuales.

XI.- Vida Marital.

* Noviazgos. Circunstancias en que ocurrieron, forma en que se desarrollaron, duración

de los mismos; duelos no elaborados; características de personalidad similares en
diferentes novias o novios.

* Familiograma. (Gráfico).

* Esposa. Edad en que contrajo matrimonio, forma como se ha desarrollado, problemas

o crisis que se hayan presentado en el pasado y que ocurran en el momento actual.
Tipo de roles asumidos por ambas partes. Edad del cónyuge, ocupación, salud y rasgos
de personalidad básica. Condiciones en que se casaron y grado de fidelidad de los
cónyuges. Incluir las fechas de fallecimiento, de divorcios y/o separaciones.

* Hijos. Lista cronológica de embarazos, incluyendo abortos espontáneos o inducidos.

Estado de salud mental y física de cada uno tanto en el pasado como en el presente,
mencionar tratamientos psicológicos, psiquiátricos o neurológicos anotando lugar fecha
y edad. Consignar las actitudes del paciente hacia los hijos y hacia futuros nacimientos.
Relación con cada uno de ellos.
* Constelación familiar. Conflictos principales intrafamiliares, papel del paciente en la
familia, especificar los diferentes roles, cambios que se suscitaron después de la
enfermedad. Actitud de los familiares ante el padecimiento del enfermo, forma en que lo
atienden y tipo de ayuda que dan. Estado financiero de la familia, fuentes de ingresos,
aportación económica del enfermo, posición sociocultural de la familia, condiciones de
la vivienda.
* Situaciones familiares especiales. Casa o casas secundarias; edad en que se
efectuaron y forma en que se desarrollaron.

XII.- Farmacodependencia. (Adicciones o Hábitos.)

* Alcohol. Frecuencia y cantidad de la ingesta. Momentos emocionales que favorecen o

propician la ingesta. Edad y condiciones en que comenzó, cómo fue desarrollándose.
Actitud del paciente hacia su adicción. Tratamientos de rehabilitación.
* Tabaco. Mismos datos.
* Drogas. Mismos datos, agregar el o los tipos de drogas, incluir tipo de abstinencia
(física o psíquica)
* Medicamentos. Mismos datos. Tipo de medicamento
* Combinación entre dos o más. Mismos datos.
* Otros. Mismos datos.

XIII.- Comportamiento Antisocial. Conducta delictiva y si ha sido o no encarcelado,

historia de violencia o de juego en forma compulsiva.

XIV.- Funciones yoicas

* (Basarse en los formatos adjuntos)

XV.- Diagnóstico Nosológico Principal. Como diagnóstico principal se entiende aquel por
el cual el paciente consulta. Por ejemplo, podría tratarse de un sujeto que llega con una
dependencia de alcohol, al que después se le diagnostica Distimia (neurosis depresiva)
que se encuentra detrás del alcoholismo, y posteriormente se encuentra un coeficiente
intelectual bajo y antecedentes francos de personalidad antisocial (psicopatía).
En este caso se anotan todos los diagnósticos empezando por el de dependencia de
alcohol ya que es el de inicio, siguiendo con la distimia, personalidad antisocial y retraso
mental.
Es indispensable la utilización del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales. ( D.S.M. IV).

XVI.- Pronóstico. Expresar las posibilidades de recuperación a corto, mediano y/o largo
plazo, enumerar las condiciones para que dicha recuperación se lleve a cabo
Fundamentar teóricamente.

XVII.- Tratamiento.

* Tipo de tratamiento. Puede ser médico psiquiátrico (a canalizar) o psicológico,

especificando la técnica a utilizar y fundamentando teóricamente la intervención.
* Estrategia terapéutica. De que manera se va a abordar el problema. Especificar los
objetivos terapéuticos a corto y mediano plazo.

XVIII.- Evolución en el tratamiento. Cualquier cambio que se presente en el transcurso

del tratamiento, especificando las causas del mismo. Los cambios pueden ser positivos
o negativos. Si no se presentó ningún cambio también consignar los motivos.

XIX.- Especificaciones. Incluir en este apartado toda aquella información relevante que
no pueda integrarse en los anteriores, como cambios de residencia o enfermedades
importantes.