Anestesia Clinica 8°ed Paul G Barash PDF

Av. Carrilet, 3, 9.
a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia

08902 L’Hospitalet de Llobregat
Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com
Traducción
Martha Elena Araiza Martínez
Médico Cirujano
Germán Arias Rebatett

Cirujano General
José Rafael Blengio Pinto

Médico Cirujano
Bernardo Muñoz
Médico Cirujano
José Luis González

Cirujano general
Revisión científica
Dr. Oscar Giovanni Calvo Arias

Médico anestesiólogo. Hospital General de Zona 29 IMSS, México
Dra. Iliáda Guadalupe Cantarell Martínez
Médico Anestesiólogo; Jefe de Servicio de Anestesia e inhaloterapia. Hospital General de Zona 29 IMSS; Anestesióloga adscrita. Hospital General de
Balbuena, México
Dr. Antonio Castellanos Olivares

Médico anestesiólogo; Maestro en Ciencias Médicas; Jefe del Servicio de Anestesiología. UMAE Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda
G”. Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS; Profesor titular del Curso universitario de especialización en Anestesiología; Presidente del Consejo
Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiología; Presidente del Colegio de Médicos Postgraduados del IMSS, México
Dr. Juan Carlos de la Cuadra Fontaine
Profesor Asociado Adjunto, División de Anestesiología, Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Chile
Dra. Alma Delia Domínguez Marín
Médico Anestesiólogo, Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Hospital Juárez de México, México
Dra. Diana Finkel

Médico Anestesiólogo; Médica Experta en Medicina del Dolor. Universidad de Buenos Aires; Diplomada en Cuidados Paliativos. Universidad del
Salvador; Especialista en Estadística en Ciencias de la Salud. Instituto del Cálculo, Facultad de Ciencias Exactas. Universidad de Buenos Aires,
Argentina
Dra. Leticia Leal Gudiño
Médico Anestesiólogo; Posgrado en Medicina del Dolor y en Anestesia Regional; Médico Adscrito; Profesora Titular del Curso de Alta Especialidad en
Anestesia Regional. Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra, México
Dr. Alberto Martínez Hernández
Médico Anestesiólogo; Presidente del Colegio Potosino de Anestesiología; Médico adscrito al Hospital General de Zona 50 IMSS; Médico adscrito al
Hospital General del ISSSTE. San Luis Potosí, México
Dr. Gabriel E. Mejía Terrazas
Médico Anestesiólogo-Algólogo, Maestro en Ciencias Médicas. Clínica del Dolor. Hospital Ángeles. México
Dra. Jaqueline Morales Nuño
Médico Anestesióloga; Posgrado en Anestesia Regional; Médico Adscrito en el Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra,
México
Dr. Christian Nilo Schultz

Médico Anestesiólogo, MBA Facultad de Economía y Negocios. Universidad de Chile; ex Presidente de la Sociedad de Anestesiología de Chile, Chile
Dr. Edwin Enrique Peñate Suárez
Especialista de Anestesiología y Reanimación. Pontificia Universidad Javeriana, Colombia; Profesor Asociado. Universidad del Quindío, Colombia;
Magister en Educación Superior, Mención Docencia Universitaria. Universidad Arturo Prat, Chile
Dra. Blanca Estela Rico Arroyo

Hospital General de Zona 29 IMSS; Maestra en Gestión directiva en servicios de salud; Staff médico. Hospital Ángeles Mocel, México
Dra. Aurora Roan González
Médico Anestesióloga. Hospital General de Zona 29 IMSS; Profesora de asignatura de campo clínico; Facultad de Estudios Superiores Iztacala.
Universidad Nacional Autónoma de México, México
Dra. Frida Mariana Romero Loyola

Médico Anestesiólogo General; Maestría en Gestión Directiva en Salud. Hospital General Regional 196 IMSS, México
Dr. Antoni Sabaté Pes
Profesor de Anestesiología. Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona; Jefe de Servicio de Anestesiología, Reanimación, Dolor. Hospital
Universitario de Bellvitge. Barcelona, España
Dra. María Margarita Viteri Toro
Médica Cirujana; Anestesióloga. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia
Dirección editorial: Carlos Mendoza

Editor de desarrollo: Núria Llavina
Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García
Cuidado de la edición: M&N Medical Solutrad S.A. de C.V.
Maquetación: M&N Medical Solutrad S.A. de C.V.
Adaptación de portada: Jesús Esteban Mendoza Murillo
Impresión: C&C Offset-China/Impreso en China
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información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta
publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes
contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y
universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u
omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la
Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o
producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes.
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Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer
ISBN de la edición en español: 978-84-17033-35-4
Depósito legal: M-2879-2018
Edición en español de la obra original en lengua inglesa Clinical Anesthesia de Paul G. Barash, Michael K. Cahalan, Bruce F. Cullen, M. Christine Stock,
Robert K. Stoelting, Rafael Ortega, 8ª ed., publicada por Wolters Kluwer
Copyright © 2017 Wolters Kluwer
Two Commerce Square

2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103
ISBN de la edición original: 978-1-4963-3700-9
Para todos los estudiantes de anestesiólogía
Ramon Abola, MD
Assistant Professor
Department of Anesthesiology
Stony Brook Medicine
Stony Brook, New York
Ron O. Abrons, MD
Associate Professor
The University of Iowa Hospitals and Clinics Iowa City, Iowa
Shamsuddin Akhtar, MD
Associate Professor
Department of Anesthesiology and Pharmacology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut
Michael L. Ault, MD, FCCP, FCCM

Associate Professor of Anesthesiology, Medical Education, Neurological Surgery and Surgery Chief and Fellowship Program Director, Section of Critical
Care Medicine Department of Anesthesiology
Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois
Douglas R. Bacon, MD, MA

Professor and Chair
University of Mississippi Medical Center Jackson, Mississippi
Gina C. Badescu, MD
Division of Cardiothoracic Anesthesiology Maui Memorial Medical Center
Wailuku, Hawaii
Dalia Banks, MD, FASE

Clinical Professor
Division Chief of Cardiothoracic Anesthesiology Director of Cardiothoracic Anesthesiology Fellowship Clinical Director of Sulpizio CVC and PTU
University of California San Diego San Diego, California
Paul G. Barash, MD
Professor Emeritus and Past Chair Department of Anesthesiology
Yale University School of Medicine Honorary Attending Anesthesiologist Yale-New Haven Hospital
New Haven, Connecticut
John F. Bebawy, MD
Associate Professor of Anesthesiology & Neurological Surgery Northwestern University
Feinberg School of Medicine
Chicago, Illinois
Itay Bentov, MD, PhD

Associate Professor
Anesthesiology and Pain Medicine
Adjunct Associate Professor
Department of Medicine
University of Washington School of Medicine Harborview Medical Center
Seattle, Washington
Honorio T. Benzon, MD
Professor of Anesthesiology
Marcelle E. Blessing, MD
Assistant Professor of Anesthesiology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut
Michelle Y. Braunfeld, MD
Professor and Vice Chair
David Geffen School of Medicine at UCLA Chair, Department of Anesthesiology Greater Los Angeles VA Hospital
Los Angeles, CA
Ferne R. Braveman, MD
Vice-Chair for Clinical Affairs
Director of Division of Obstetrical Anesthesiology Professor of Anesthesiology and Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine Department of
Anesthesiology
Yale School of Medicine
Sorin J. Brull, MD, FCARCSI (Hon) Professor of Anesthesiology

Mayo Clinic College of Medicine
Mayo Clinic Florida
Jacksonville, Florida
Brenda A. Bucklin, MD
University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado
Michael K. Cahalan, MD
Professor and Chair
The University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah
Levon M. Capan, MD
Professor of Clinical Anesthesiology New York University School of Medicine Associate Director of Anesthesia Service Bellevue Hospital Center
New York, New York
Louanne M. Carabini, MD
Assistant Professor
Christopher G. Choukalas, MD, MS

Associate Clinical Professor
Department of Anesthesia and Perioperative Care University of California, San Francisco San Francisco VA Medical Center
San Francisco, California
Amalia Cochran, MD, MA

Associate Professor of Surgery
Vice-Chair of Education and Professionalism University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah
Edmond Cohen, MD
Professor of Anesthesiology and Thoracic Surgery Director of Thoracic Anesthesia
Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York
Christopher M. Conley, MD
Clinical Assistant Professor of Anesthesiology Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts
Christopher W. Connor, MD, PhD

Associate Professor of Anesthesiology and Biomedical Engineering Department of Anesthesiology
Boston Medical Center
Boston, Massachusetts
C. Michael Crowder, MD, PhD

Allan J. Treuer Endowed Professor and Chair Department of Anesthesiology and Pain Medicine Adjunct Professor of Genome Sciences University of
Washington School of Medicine Seattle, Washington
Marie Csete, MD, PhD

President and Chief Scientist
Huntington Medical Research Institutes Pasadena, California
Keck USC School of Medicine
Los Angeles, California
Visiting Associate
Medical Engineering
California Institute of Technology Pasadena, California
Bruce F. Cullen, MD
Emeritus Professor
Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of Washington School of Medicine Seattle, Washington
Albert Dahan, MD, PhD

Leiden University Medical Center
Leiden, The Netherlands
Rossemary De La Cruz, MD
Academic, Media, and Risk Management Associate Department of Anesthesiology
Steven Deem, MD
Director, Neurocritical Care
Swedish Medical Center
Physicians Anesthesia Service
Clinical Professor of Anesthesiology University of Washington
Seattle, Washington
Stephen F. Dierdorf, MD
Professor of Clinical Anesthesia
Department of Anesthesia and Perioperative Medicine Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina
Karen B. Domino, MD, MPH

Professor and Vice-Chair for Clinical Research Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of Washington School of Medicine Seattle,
Washington
Thomas J. Ebert, MD, PhD

Vice-Chair for Education
Medical College of Wisconsin and Zablocki VA Medical Center Milwaukee, Wisconsin
Jan Ehrenwerth, MD
Professor Emeritus
Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut
John H. Eichhorn, MD
College of Medicine
Provost’s Distinguished Service Professor Department of Anesthesiology
University of Kentucky Medical Center Lexington, Kentucky
James B. Eisenkraft, MD
Professor
Alex S. Evers, MD
Henry S. Mallinckrodt Professor and Head Department of Anesthesiology
Professor of Developmental Biology and Internal Medicine Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri
Ana Fernandez-Bustamante, MD, PhD

Associate Professor
University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado
Lynne R. Ferrari, MD
Chief, Perioperative Anesthesia
Medical Director, Operating Rooms and Perioperative Programs Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Boston Children’s
Hospital
Scott M. Fishman, MD
Professor, Department of Anesthesiology and Pain Medicine Chief, Division of Pain Medicine
Vice-Chair, Department of Anesthesiology and Pain Medicine Director, Center for Advancing Pain Relief University of California Davis School of
Medicine Sacramento, California
Michael A. Fowler, MD, MBA

Assistant Professor
Residency Program Director
VCU Department of Anesthesiology
Richmond, Virginia
J. Sean Funston, MD
Professor
The University of Texas Medical Branch Galveston, Texas
Tong J. Gan, MD, MHS, FRCA

Professor and Chairman
Stony Brook University
Steven I. Gayer, MD
University of Miami Health System Miami, Florida
Sofia Geralemou, MD
Stony Brook University Hospital
Loreta Grecu, MD
Clinical Associate Professor of Anesthesiology Stony Brook University School of Medicine Stony Brook, New York
Dhanesh K. Gupta, MD
Chief of Neuroanesthesiology
Duke University Medical Center
Durham, North Carolina
Carin A. Hagberg, MD
Joseph C. Gabel Professor and Chair Department of Anesthesiology
UTHealth Medical School
Houston, Texas
Matthew R. Hallman, MD
Assistant Professor
Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of Washington School of Medicine Seattle, Washington
Kylene E. Halloran, MD
Assistant Professor of Anesthesiology Dartmouth-Hitchcock Medical Center Lebanon, New Hampshire
Stephen C. Haskins, MD
Assistant Anesthesiologist
Hospital for Special Surgery
Clinical Assistant Professor of Anesthesiology Weill Cornell Medical College
New York, New York
J. Steven Hata, MD, MSc

Vice Chairman, Education Continuum Center for Critical Care
Anesthesiology Institute
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
Tara M. Hata, MD
Clinical Assistant Professor
Department of Pediatric Anesthesia Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
Laurence M. Hausman, MD
Vice-Chair, Academic Affiliations Director, Ambulatory Anesthesia
Perioperative and Pain Medicine
Salim M. Hayek, MD, PhD

Professor
Case Western Reserve University
Chief, Division of Pain Medicine
University Hospitals Cleveland Medical Center Cleveland, Ohio
Christopher L. Heine, MD
Assistant Professor
Thomas K. Henthorn, MD
Professor, Anesthesiology
University of Colorado
Aurora, Colorado
Simon C. Hillier, MB, ChB

Professor
Departments of Anesthesiology and Pediatrics Geisel School of Medicine
Dartmouth-Hitchcock Medical Center Lebanon, New Hampshire
Natalie F. Holt, MD, MPH

Assistant Professor
Yale University School of Medicine Medical Director
Ambulatory Procedures Unit
VA Connecticut Healthcare System
West Haven, Connecticut
Robert S. Holzman, MD, MS (Hon), FAAP

Senior Associate in Perioperative Anesthesiology Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Boston Children’s Hospital
Professor of Anesthesia
Harvard Medical School
Harriet W. Hopf, MD
Professor and Vice-Chair
University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah
Robert W. Hurley, MD, PhD

Medical College of Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin
Adam K. Jacob, MD
Associate Professor of Anesthesiology Mayo Clinic College of Medicine
Rochester, Minnesota
Farid Jadbabaie, MD
Associate Professor of Medicine (Cardiology) Director of Echocardiography Laboratory VA Connecticut Healthcare System
Rebecca L. Johnson, MD
Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology
Sharma E. Joseph, MD
Instructor of Anesthesia
Boston University School of Medicine Boston Medical Center
Jonathan D. Katz, MD
Clinical Professor of Anesthesiology Yale University School of Medicine Professor of Anesthesiology
Frank H. Netter MD School of Medicine at Quinnipiac University Attending Anesthesiologist
St. Vincent’s Medical Center
Bridgeport, Connecticut
Christopher D. Kent, MD
Associate Professor
Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of Washington
Seattle, Washington
Meghan A. Kirksey, MD, PhD

Assistant Attending Anesthesiologist Hospital for Special Surgery
Clinical Assistant Professor of Anesthesiology Weill Cornell Medical College
New York, New York
Sandra L. Kopp, MD
Associate Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology
Catherine Kuhn, MD
Director & Associate Dean, Graduate Medical Education Designated Institutional Official Professor of Anesthesiology
Duke University
Jerrold Lerman, MD, FRCPC, FANZCA Clinical Professor of Anesthesiology Women and Children’s Hospital of Buffalo State University of New
York
Buffalo, New York
Jerrold H. Levy, MD, FAHA, FCCM

Associate Professor of Surgery
Division of Cardiothoracic Anesthesiology and Critical Care Duke University School of Medicine Co-Director, Cardiothoracic ICU
Duke University Hospital
Adam D. Lichtman, MD, FASE

Associate Professor of Anesthesiology Director of Vascular Anesthesia
Weill Cornell Medical College
New York Presbyterian Hospital
New York, New York
J. Lance Lichtor, MD
Yi Lin, MD, PhD

New York, New York
Spencer S. Liu, MD
Clinical Professor of Anesthesiology Weill College of Medicine at Cornell University Department of Anesthesiology
Hospital for Special Surgery
New York, New York
Justin B. Long, MD, FAAP

Assistant Professor
Emory University School of Medicine Department of Pediatric Anesthesiology Children’s Healthcare of Atlanta at Henrietta Egleston Hospital for
Children Atlanta, Georgia
Stephen M. Macres, MD, PharmD

Professor
Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of California Davis Medical Center Sacramento, California
Peter Mancini, MD
Assistant Clinical Professor
Yale University School of Medicine New Haven, CT
Aaron J. Mancuso, MD
Assistant Professor of Anesthesiology Geisel School of Medicine
Dartmouth-Hitchcock Medical Center Lebanon, New Hampshire
Gerard Manecke, MD
Chair, Department of Anesthesiology UCSD Medical Center
San Diego, California
Melissa M. Masaracchia, MD
Assistant Professor of Anesthesiology Dartmouth-Hitchcock Medical Center Geisel School of Medicine
Lebanon, New Hampshire
Joseph P. Mathew, MD, MHSC, MBA Jerry Reves, MD, Professor and Chairman Department of Anesthesiology
Kathryn E. McGoldrick, MD, FCAI (Hon) Professor and Chair of Anesthesiology, Emeritus Advisory Dean, Emeritus
New York Medical College
Valhalla, New York
Accreditation Council for Graduate Medical Education Department of Institutional Accreditation Chicago, Illinois
Joseph H. McIsaac III, MD, MS

Associate Clinical Professor of Anesthesiology Associate Adjunct Professor of Biomedical Engineering University of Connecticut
Avon, CT
Sanford M. Miller, MD
Clinical Professor (Emeritus) of Anesthesiology NYU School of Medicine
Former Assistant Director of Anesthesiology Bellevue Hospital Center
New York, New York
Shawn L. Mincer, MSW

Research Coordinator
Seattle, Washington
Peter G. Moore, MBBS, PhD, FANZCA, FICM

Professor of Anesthesiology and Pain Medicine and Internal Medicine University of California, Davis Health System Sacramento, California
Candice Morrissey, MD, MSPH

Assistant Professor
University of Utah
Salt Lake City, Utah
Michael J. Murray, MD, PhD

Department of Critical Care Medicine Geisinger Medical Center
Danville, Pennsylvania
Sawyer A. Naze, MD
Resident
Northwestern University
Chicago, Illinois
Steven M. Neustein, MD
Marieke Niesters, MD, PhD

Mark C. Norris, MD
Director of Obstetric Anesthesia
Clinical Professor of Anesthesiology Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts
E. Andrew Ochroch, MD, MSCE

Professor of Anesthesiology, Critical Care, and Surgery University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Rafael Ortega, MD
Professor
Vice-Chairman of Academic Affairs Department of Anesthesiology
Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts
Charles W. Otto, MD, FCCM

Associate Professor of Medicine
University of Arizona College of Medicine Tucson, Arizona
Frank Overdyk, MSEE, MD

Roper St. Francis Health System
Charleston, South Carolina
Nathan Leon Pace, MD, MStat

Professor
University of Utah
Salt Lake City, Utah
Paul S. Pagel, MD, PhD

Staff Physician
Anesthesiology Service
Clement J. Zablocki VA Medical Center Milwaukee, Wisconsin
Ben Julian Palanca, MD, PhD, MSc Assistant Professor

Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri
Raymond S. Park, MD
Assistant in Perioperative Anesthesia Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine Boston Children’s Hospital
Instructor in Anaesthesia
Jeffrey J. Pasternak, MS, MD

Albert C. Perrino Jr
Professor
Yale University School of Medicine Chief, Anesthesiology
VA Connecticut Healthcare System
Carly Peterson, MD, FRCPC

Division of Cardiothoracic Anesthesia Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of Washington
Seattle, Washington
Andrew J. Pittaway, BM, BS FRCA Associate Residency Program Director Associate Professor
University of Washington
Attending Anesthesiologist
Department of Anesthesiology & Pain Medicine Seattle Children’s Hospital
Seattle, Washington
Mihai V. Podgoreanu, MD
Perioperative Genomics Program
Division of Cardiothoracic Anesthesia and Critical Care Department of Anesthesiology
Wanda M. Popescu, MD
Associate Professor of Anesthesiology Director, Thoracic and Vascular Anesthesia Division Co-Director, Grand Rounds
Karen L. Posner, PhD

Research Professor
Laura Cheney Professor in Anesthesia Patient Safety Department of Anesthesia and Pain Medicine University of Washington
Seattle, Washington
Jamie R. Privratsky, MD
Donald S. Prough, MD
Rebecca Terry White Distinguished Professor Chair of Anesthesiology
The University of Texas Medical Branch at Galveston Galveston, Texas
Glenn Ramsey, MD
Professor
Department of Pathology
Medical Director
Blood Bank
Northwestern Memorial Hospital
Chicago, Illinois
Kevin T. Riutort, MD, MS

USAP Colorado
Greenwood Village, Colorado
Gerardo Rodriguez, MD
Assistant Professor
Boston University School of Medicine Director, East Newton Surgical Intensive Care Unit Boston Medical Center
G. Alec Rooke, MD, PhD

Professor of Anesthesiology and Pain Medicine University of Washington
Seattle, Washington
Stanley H. Rosenbaum, MA, MD

Professor of Anesthesiology, Internal Medicine and Surgery Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut
Meg A. Rosenblatt, MD
Site Chair, Department of Anesthesiology, Mount Sinai West Professor of Anesthesiology
Professor of Orthopaedics
Mount Sinai St. Luke’s
New York, New York
William H. Rosenblatt, MD
Richard W. Rosenquist, MD
Chairman
Pain Management Department
Anesthesiology Institute
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
Antonio F. Saad, MD, MFM/CCM

Fellow, Anesthesia and Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas
Aaron Sandler, MD
Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology
Duke University
Barbara M. Scavone, MD
Professor of Anesthesia and Critical Care, and Obstetrics and Gynecology University of Chicago
Chicago, Illinois
Corey Scher, MD
Clinical Professor of Anesthesiology New York University School of Medicine-Bellevue Hospital Center New York, New York
Jeffrey J. Schwartz, MD
Associate Professor
Sam R. Sharar, MD
Professor
Vice-Chair for Faculty Affairs and Development Department of Anesthesiology and Pain Medicine University of Washington School of Medicine Seattle,
Washington
Aarti Sharma, MD
Associate Professor of Clinical Anesthesiology Department of Anesthesiology
Weill Cornell Medical College
New York, New York
Benjamin M. Sherman, MD
Cardiothoracic Anesthesiology
TeamHealth Anesthesia
Legacy Good Samaritan Hospital
Portland, Oregon
Nikolaos J. Skubas, MD, DSc, FASE, FACC

Professor of Anesthesiology and Cardiothoracic Surgery Weill Cornell Medicine
Director, Cardiac Anesthesia
NewYork-Presbyterian Hospital
New York, New York
Hugh M. Smith, MD
Assistant Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine Mayo Clinic
Rochester, Minesota
Terry Smith, PhD

Associate Professor
Ellen M. Soffin, MD, PhD

New York, New York
Karen J. Souter, MB, BS, FRCA, MACM

Professor
Seattle, Washington
Bruce D. Spiess, MD, FAHA

Professor and Associate Chair (Research) Department of Anesthesiology
University of Florida
Gainesville, Florida
Mark Stafford-Smith, MD, CM, FRCP

Vice-Chair of Education
Fellowship Education Director
Adult Cardiothoracic Anesthesiology Fellowship Department of Anesthesiology
Andrew F. Stasic, MD
Associate Professor of Clinical Anesthesia Department of Anesthesia
Indiana University School of Medicine Riley Hospital for Children
Indianapolis, Indiana
Randolph H. Steadman, MD, MS

Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine UCLA Health System
Los Angeles, California
Robert K. Stoelting, MD
Emeritus Professor and Past Chair Department of Anesthesia
Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana
M. Christine Stock, MD
Professor
Chicago, Illinois
David F. Stowe, MD, PhD

Professor of Anesthesiology and Physiology Anesthesia Service, Clement J. Zablocki Veterans Affairs Medical Center Departments of Anesthesiology and
Physiology Medical College of Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin
Wariya Sukhupragarn, MD
Associate Professor
Faculty of Medicine
Chiang Mai University
Chiang Mai, Thailand
Santhanam Suresh, MD, FAAP

Arthur C. King Professor and Chair Department of Pediatric Anesthesiology Ann and Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Northwestern
University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois
Christer H. Svensén, MD, PhD, Lt Cdr, EDA, MBA Professor, Senior Consultant
Director of Doctoral Education
KarolinskaInstitutet
Department of Clinical Science and Education Section of Anaesthesiology and Intensive Care Södersjukhuset, Stockholm, Sweden Associate Professor,
University of Texas Medical Branch, UTMB Health, Department of Anesthesiology Galveston, Texas
Martin Szafran, MD
Assistant Professor
Stony Brook University
Paul C. Tamul, DO
Assistant Professor
Departments of Anesthesiology and Neurological Surgery Feinberg School of Medicine Northwestern University
Chicago, Illinois
Stephen J. Thomas, MD
Topkin-Van Poznak Professor and Vice-Chairman Department of Anesthesiology
Weill Medical College
Cornell University
Attending Anesthesiologist
New York, New York
Ban C. H. Tsui, Dip Eng, BSc, MSc, MD, FRCP

Pediatric and Adult Anesthesiologist Alberta Heritage Foundation for Medical Research Clinical Scholar Site Chief, Anesthesia
Cross Cancer Institute, Edmonton
Professor
Department of Anesthesiology and Pain Medicine Stollery Children’s Hospital/University of Alberta Hospital Edmonton, Alberta, Canada
Cristiane M. Ueno, MD
Assistant Professor
Division of Plastic, Hand and Reconstructive Surgery West Virginia University
Morgantown, West Virginia
Elizabeth A. Valentine, MD
Assistant Professor
Department of Anesthesiology and Critical Care Perelman School of Medicine at the Hospital of the University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania
Amy E. Vinson, MD, FAAP

Assistant in Perioperative Anesthesia Department of Anesthesia, Perioperative and Pain Medicine Boston Children’s Hospital
Instructor in Anaesthesia
J. Scott Walton, MD
Associate Professor
Cindy J. Wang, MD
Assistant Professor of Anesthesiology Weill Cornell Medicine
New York, New York
Mary E. Warner, MD
Cynthia A. Wong, MD
Professor and Chair
Department of Anesthesia
University of Iowa Carver College of Medicine Iowa City, Iowa
James R. Zaidan, MD, MBA

Professor and Chair Emeritus
Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia
Joshua Zimmerman, MD
Associate Professor
Director of Perioperative Echocardiography Department of Anesthesiology
University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah
El uso innovador de recursos audiovisuales es la marca distintiva de la serie Clinical Anesthesia. La integración de
diversos materiales educativos en la estructura de cada capítulo sirve para enriquecer la experiencia del lector y ha
sido parte de la serie desde la 2ª edición de Clinical Anesthesia en 1995, en la que los editores introdujeron la
Lippincott Raven Interactive Library en CD-ROM. Con el libro como publicación clave, se agregaron otros libros
relevantes a la biblioteca, lo que facilitó los temas con referencias cruzadas de Clinical Anesthesia. Este CD recibió
el prestigioso International Folio Infobase Industry Award como el Mejor CD-ROM de Ciencia, Tecnología,
Medicina.
Con la 4ª edición de Clinical Anesthesia en 2002, introdujimos el primer software de anestesia diseñado
específicamente para asistentes digitales personales (Palm Pilot PDA) y, junto con la 6ª edición en 2009,
implantamos otro elemento novedoso en los libros de anestesia: el podcast.
En 2013 publicamos la 7ª edición de Clinical Anesthesia con la plataforma electrónica más robusta hasta ahora.
Esta nutrida historia de avances vanguardistas en la presentación de material educativo en diversos formatos para
enriquecer los distintos estilos de aprendizaje continúa en la 8ª edición de Anestesia clínica. Las nuevas Viñetas
clínicas interactivas narradas son un producto audiovisual innovador que sumerge a los espectadores en un aula de
clases virtual en el que un maestro los guía por una exposición enfocada sobre temas clínicos frecuentes e
infrecuentes. Se presenta una pregunta clínica y se da tiempo a los espectadores para que desarrollen una respuesta
apropiada. Luego, los espectadores ven y escuchan la aparición de la respuesta paso a paso. La prueba inicial de este
concepto tuvo una retroalimentación muy positiva y en la actualidad contamos con más de 175 viñetas en la
biblioteca.
En la 8ª edición de Anestesia clínica usamos una serie de iconos en los márgenes del texto para alertar al lector
sobre puntos clave y sobre material audiovisual disponible:
Video
Viñeta clínica interactiva
Punto clave
Aunque el libro representa el trabajo y la aportación de todos los editores, es esencial reconocer al Dr. Rafael
Ortega y su personal, a las doctoras Faina Kotova y Rosemary De La Cruz (Departamento de Anestesiología, Boston
University) por su inmensa contribución a la creación de las viñetas clínicas interactivas narradas de esta edición.
Las actualizaciones importantes en el libro impreso incluyen capítulos nuevos sobre farmacología cardiovascular
y una exposición enfocada sobre fármacos del sistema nervioso autónomo en el capítulo de farmacología
autonómica. Hemos ampliado los apéndices con secciones de video sobre ecocardiografía transtorácica, incluidos
los exámenes FAST y FOCUS, así como más de 90 ejemplos de video adicionales de ecocardiogramas
transesofágicos que demuestran las principales aplicaciones clínicas de esta poderosa técnica de imagen. La sección
Actualizaciones clínicas es popular entre nuestros lectores como una forma de mantenerse actualizado en la
bibliografía médica contemporánea, y en la 8ª edición tiene un perfil más amplio. Un elemento importante es que el
capítulo sobre riesgos laborales se amplió para ejercer énfasis sustancial en el tema del bienestar del médico
(consideraciones emocionales, nutrición, intervenciones para el estilo de vida y concientización).
Con algo de tristeza, tras 25 años nos despedimos del título acompañante de Anestesia clínica, el Manual de
anestesia clínica. Debido a los avances en las plataformas digitales y la publicación de la 8ª edición completada con
todos los recursos adicionales, los editores consideraron que era momento de dejarlo ir.
En esta edición damos la bienvenida a dos editores nuevos: el Dr. Sam Sharar y la Dra. Natalie Holt. Tanto Sam
como Natalie tienen experiencia en la logística de la serie Clinical Anesthesia. Sam fue fundamental en el nuevo
libro dirigido a estudiantes jóvenes y residentes en anestesiología, Barash. Fundamentos de anestesia clínica,
mientras que Natalie ha estado a cargo de las actualizaciones clínicas mencionadas antes.
Deseamos expresar nuestro aprecio a todos nuestros colaboradores, cuyo conocimiento, trabajo intenso,
dedicación y presentaciones puntuales de los capítulos nos permitieron mantener una alta calidad durante el trabajo
con un programa de producción ajustado. Nuestros lectores proporcionaron comentarios esenciales para el proceso
editorial de mejora continua de Anestesia clínica. También agradecemos a nuestros asistentes administrativos,
incluida Gail Norup. Deseamos agradecer a nuestro editor en Wolters Kluwer, Keith Donnellan, por su compromiso
con la excelencia. Por último, tenemos una deuda de gratitud con los editores de desarrollo Grace Caputo y Brendan
Huffman, el administrador de mercadotecnia Dan Dressler y con Chris Miller, gerente de producción en Aptara. Su
gestión cotidiana de este proyecto resultó en una publicación que rebasó las expectativas de los editores.
Como se indicó en las ediciones anteriores, el descubrimiento y la aplicación de anestesia es la contribución
individual más importante de la medicina estadounidense a la humanidad. Los principales logros de la cirugía
contemporánea no podrían haber ocurrido sin la visión de los pioneros en la anestesiología. Esta declaración fue
retomada por el cirujano autor Atul Gawande, que en el artículo “Two Hundred Years of Surgery” (New England
Journal of Medicine), señala:
La chispa transformadora crucial – el momento que cambió no sólo el futuro de la cirugía, sino el de la medicina en su conjunto – fue la
publicación del 18 de noviembre de 1846 del estudio revolucionario de Henry Jacob Bigelow “Insensibilidad durante las cirugías, producida
por inhalación”.
Los editores esperan que cada página de Anestesia clínica evoque el orgullo de ser parte de la especialidad de la
anestesiología y sus logros para la mejora de la humanidad.
Paul G. Barash, MD
Bruce F. Cullen, MD
Robert K. Stoelting, MD
Michael K. Cahalan, MD
M. Christine Stock, MD
Rafael Ortega, MD
Sam R. Sharar, MD
Natalie F. Holt, MD
Sección 1
INTRODUCCIÓN Y GENERALIDADES
1 Historia de la anestesia
ADAM K. JACOB • SANDRA L. KOPP • DOUGLAS R. BACON • HUGH M. SMITH
2 Alcance de la práctica profesional

JOHN H. EICHHORN
3 Medicina laboral
JONATHAN D. KATZ • ROBERT S. HOLZMAN • AMY E. VINSON
4 Riesgo anestésico, mejora de la calidad y responsabilidades legales

KAREN L. POSNER • CHRISTOPHER D. KENT • SHAWN L. MINCER • KAREN B. DOMINO
5 Medidas de seguridad relacionadas con la energía eléctrica y los incendios

JAN EHRENWERTH
Sección 2
BASES CIENTÍFICAS Y FUNDAMENTOS
6 Bases genómicas de la medicina perioperatoria

MIHAI V. PODGOREANU • JOSEPH P. MATHEW
7 Diseño experimental y estadística

NATHAN LEON PACE
8 Inflamación, cicatrización e infección

HARRIET W. HOPF • AMALIA COCHRAN • CRISTIANE M. UENO • CANDICE MORRISSEY
9 La respuesta alérgica
JERROLD H. LEVY
10 Mecanismos de la anestesia y la conciencia

C. MICHAEL CROWDER • BEN JULIAN PALANCA • ALEX S. EVERS
11 Principios básicos de la farmacología clínica

DHANESH K. GUPTA • THOMAS K. HENTHORN
Sección 3
PRINCIPIOS DE CUIDADOS BÁSICOS
12 Anatomía y fisiología cardiaca

PAUL S. PAGEL • DAVID F. STOWE
13 Farmacología cardiovascular
PAUL S. PAGEL • LORETA GRECU
14 Anatomía y fisiología del sistema nervioso autónomo

LORETA GRECU
15 Función respiratoria en la anestesia

PAUL C. TAMUL • MICHAEL L. AULT
16 Fisiología de líquidos, electrólitos y equilibrio acidobásico

DONALD S. PROUGH • J. SEAN FUNSTON • ANTONIO F. SAAD • CHRISTER H. SVENSÉN
17 Hemostasia y medicina transfusional

LOUANNE M. CARABINI • GLENN RAMSEY
Sección 4
FÁRMACOS ANESTÉSICOS Y ADYUVANTES
18 Anestésicos inhalados
THOMAS J. EBERT • SAWYER A. NAZE
19 Anestésicos intravenosos
RAMON ABOLA • SOFIA GERALEMOU • MARTIN SZAFRAN • TONG J. GAN
20 Opioides
ALBERT DAHAN • MARIEKE NIESTERS • TERRY SMITH • FRANK OVERDYK
21 Bloqueadores neuromusculares
SORIN J. BRULL
22 Anestésicos locales
YI LIN • SPENCER S. LIU
Sección 5
VALORACIÓN PREOPERATORIA Y VIGILANCIA PERIOPERATORIA
23 Valoración y tratamiento preoperatorios del paciente

TARA M. HATA • J. STEVEN HATA
24 Enfermedades concurrentes raras

STEPHEN F. DIERDORF • J. SCOTT WALTON • ANDREW F. STASIC • CHRISTOPHER L. HEINE
25 La estación de trabajo de anestesia y sistemas de administración de anestésicos inhalados

KEVIN T. RIUTORT • JAMES B. EISENKRAFT
26 Técnicas de monitorización comúnmente utilizadas en anestesia
CHRISTOPHER W. CONNOR • CHRISTOPHER M. CONLEY
27 Ecocardiografía
ALBERT C. PERRINO JR • WANDA M. POPESCU • FARID JADBABAIE • NIKOLAOS J. SKUBAS
Sección 6
MANEJO BÁSICO EN ANESTESIA
28 Manejo de la vía respiratoria

WILLIAM H. ROSENBLATT • RON O. ABRONS • WARIYA SUKHUPRAGARN
29 Posición del paciente y lesiones potenciales

MARY E. WARNER • REBECCA L. JOHNSON
30 Cuidados anestésicos monitorizados

MELISSA M. MASARACCHIA • KYLENE E. HALLORAN • AARON J. MANCUSO • SIMON C. HILLIER
31 Anestesia ambulatoria
J. LANCE LICHTOR • PETER MANCINI
32 Anestesia extrahospitalaria
LAURENCE M. HAUSMAN • MEG A. ROSENBLATT
33 Anestesia fuera del quirófano

KAREN J. SOUTER • ANDREW J. PITTAWAY • CARLY PETERSON
34 Anestesia del paciente anciano

ITAY BENTOV • G. ALEC ROOKE
35 Anestesia del neuroeje

MARK C. NORRIS
36 Bloqueo de nervios periféricos

BAN C. H. TSUI • RICHARD W. ROSENQUIST
Sección 7
ATENCIÓN EN SUBESPECIALIDADES ANESTÉSICAS
37 Anestesia para neurocirugía

JOHN F. BEBAWY • JEFFREY J. PASTERNAK
38 Anestesia para cirugía torácica

JAMES B. EISENKRAFT • EDMOND COHEN • STEVEN M. NEUSTEIN
39 Anestesia para cirugía cardiaca

NIKOLAOS J. SKUBAS • ADAM D. LICHTMAN • CINDY J. WANG • AARTI SHARMA • STEPHEN J. THOMAS
40 Anestesia para cirugía vascular y endovascular

ELIZABETH A. VALENTINE • E. ANDREW OCHROCH
41 Anestesia en obstetricia
FERNE R. BRAVEMAN • BARBARA M. SCAVONE • MARCELLE E. BLESSING • CYNTHIA A. WONG
42 Anestesia neonatal
JUSTIN B. LONG • SANTHANAM SURESH
43 Anestesia pediátrica
JERROLD LERMAN
Sección 8
ANESTESIA PARA CIRUGÍA ESPECIALIZADA
44 Anestesia para cirugía laparoscópica y robótica

GERARDO RODRIGUEZ • SHARMA E. JOSEPH
45 Anestesia y obesidad
ANA FERNANDEZ-BUSTAMANTE • BRENDA A. BUCKLIN
46 El hígado: cirugía y anestesia

RANDOLPH H. STEADMAN • MICHELLE Y. BRAUNFELD
47 Función endocrina
JEFFREY J. SCHWARTZ • SHAMSUDDIN AKHTAR • STANLEY H. ROSENBAUM
48 Anestesia en cirugía otorrinolaringológica

LYNNE R. FERRARI • RAYMOND S. PARK
49 Anestesia en cirugía oftalmológica

KATHRYN E. McGOLDRICK • STEVEN I. GAYER
50 Aparato urinario y anestesia para cirugía urológica

MARK STAFFORD-SMITH • AARON SANDLER • JAMIE R. PRIVRATSKY • CATHERINE KUHN
51 Anestesia para cirugía ortopédica

MEGHAN A. KIRKSEY • STEPHEN C. HASKINS • ELLEN M. SOFFIN • SPENCER S. LIU
52 Anestesia para trasplante

MARIE CSETE • GERARD MANECKE • DALIA BANKS
53 Traumatismo y quemaduras
LEVON M. CAPAN • SANFORD M. MILLER • COREY SCHER
Sección 9
TRATAMIENTO POSTANESTÉSICO, CUIDADOS INTENSIVOS Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
54 Recuperación postanestésica
MICHAEL A. FOWLER • BRUCE D. SPIESS
55 Tratamiento agudo del dolor

STEPHEN M. MACRES • PETER G. MOORE • SCOTT M. FISHMAN
56 Tratamiento del dolor crónico
HONORIO T. BENZON • ROBERT W. HURLEY • SALIM M. HAYEK
57 Medicina de cuidados intensivos

MATTHEW R. HALLMAN • CHRISTOPHER G. CHOUKALAS • STEVEN DEEM
58 Reanimación cardiopulmonar
CHARLES W. OTTO
59 Preparación para desastres

JOSEPH H. McISAAC III • CARIN A. HAGBERG • MICHAEL J. MURRAY
Sección 10
APÉNDICES
APÉNDICE 1: Fórmulas
APÉNDICE 2: Atlas de electrocardiografía

GINA C. BADESCU • BENJAMIN M. SHERMAN • JAMES R. ZAIDAN • PAUL G. BARASH
APÉNDICE 3: Protocolos del uso de marcapasos y de desfibriladores cardiacos implantables

GINA C. BADESCU • BENJAMIN M. SHERMAN • JAMES R. ZAIDAN • PAUL G. BARASH
APÉNDICE 4: Estándares, directrices y declaraciones de la American Society of Anesthesiologists
APÉNDICE 5: Algoritmo para la ventilación y la intubación difícil
APÉNDICE 6: Protocolo para hipertermia maligna
APÉNDICE 7: Productos fitoterapéuticos
APÉNDICE 8: Atlas de ultrasonido y ecocardiografía (en línea)

JOSHUA ZIMMERMAN • ROSSEMARY DE LA CRUZ • MICHAEL K. CAHALAN
Índice alfabético de materias

El material audiovisual en línea se encuentra disponible en inglés
Viñetas clínicas interactivas
1.1 Historically Important Articles

2.1 Perioperative Surgical Home
3.1 Needlestick Injuries
5.1 Electrosurgical Unit
5.2 Convective Warming Blankets
5.3 Methylene Blue
5.4 Airway Fire
6.1 Genetic Variability and Pain Response
7.1 Statistical Methods
8.1 Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus
8.2 Surgical Site Infection
9.1 Transfusion Reaction
9.2 Anaphylaxis
9.3 Latex Allergy
10.1 Mechanism of Anesthesia
11.1 Serotonin Syndrome
12.1 Junctional Rhythm
12.2 Wolff-Parkinson White Syndrome
13.1 Catecholamines
13.2 Dopamine
13.3 Dexmedetomidine
13.4 Nitroprusside
14.1 Catecholamines
14.2 Postoperative Delirium
15.1 Venous Air Embolism
15.2 Postoperative Pulmonary Complications
16.1 Fluid Replacement
16.2 Hypertonic Saline
16.3 Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH)
16.4 Hyperkalemia in ESRD
16.5 Hypercalcemia
16.6 Carcinoid Syndrome
17.1 Anti-thrombin III deficiency
17.2 Blood Type, Screening and Crossmatching
17.3 Amniotic Fluid Embolism
17.4 Jehovah’s Witness
17.5 Von Willebrand Disease
17.6 Heparin-Induced Thrombocytopenia
17.7 Tranexamic Acid
18.1 Xenon
18.2 Postoperative Cognitive Dysfunction
18.3 CO2 Elevation
19.1 Etomidate
19.2 Ketamine
19.3 Dexmedetomidine
20.1 Methadone
20.2 Naloxone
21.1 Sugammadex
22.1 Local Anesthestic Systemic Toxicity
23.1 Herbal Supplements
23.2 Bleomycin
23.3 Subacute Bacterial Endocarditis Prophylaxis
23.4 Implantable Cardiac Defibrillators (ICD)
23.5 Cigarette Smoking
23.6 Asthma
23.7 Obstructive Sleep Apnea
23.8 Preoperative Medication Management
23.9 Lithium
23.10 Prevention of Pulmonary Aspiration
24.1 Duchenne Muscular Dystrophy
24.2 Myasthenia Gravis
24.3 Multiple Sclerosis
24.4 Malignant Hyperthermia
24.5 Acute Intermittent Porphyria
24.6 Pseudocholinesterase Deficiency
24.7 G6PD Deficiency
24.8 Sickle Cell Disease
24.9 Rheumatoid Arthritis
25.1 Anesthesia Machine Checkout
25.2 Loss of Pipeline Oxygen
26.1 Central Venous Access
26.2 Pulmonary Artery Catheter Complications
26.3 Processed EEG Monitoring
27.1 Transesophageal Echocardiography (TEE)
27.2 Atrial Myxoma
27.3 Patent Foramen Ovale
28.1 Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT)
28.2 Endobronchial Intubation
28.3 Aspiration Pneumonitis
28.4 Endotracheal Tube Cuff
28.5 Methemoglobinemia
29.1 Ulnar Nerve Neuropathy
29.2 Sitting Position
29.3 Venous Air Embolism
30.1 Failed Monitored Anesthesia Care
31.1 Ambulatory Anesthesia
31.2 Pediatric Upper Respiratory Infection
32.1 Office-Based Anesthesia
32.2 Tuberous Sclerosis
33.1 MRI Safety
33.2 Electroconvulsive Therapy
34.1 Elderly Changes
34.2 Elderly Changes 2
34.3 Geriatric Anesthesia
35.1 Loss of Resistance
35.2 Nausea after Spinal
35.3 Postdural Puncture Headache (PDPH)
35.4 Myomectomy
36.1 Trigeminal Neuralgia
36.2 Interscalene Block
36.3 Bier Block
37.1 Evoked Potentials
37.2 Mannitol
37.3 Postoperative Visual Loss
38.1 One Lung Ventilation
38.2 Bronchial Blocker
38.3 Anterior Mediastinal Mass
38.4 Mediastinoscopy
39.1 Aortic Stenosis
39.2 Aortic Stenosis 2
39.3 Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy (HOCM)
39.4 Mitral Stenosis
39.5 Hypotension on Bypass
39.6 Intra-Aortic Balloon Pump (IABP)
39.7 Protamine Reaction
39.8 Cardiac Tamponade
39.9 Dextrocardia
40.1 Carotid Endarterectomy
40.2 Aortic Dissection
41.1 Nalbuphine
41.2 C-Section Difficult Airway
41.3 Preemclampsia
41.4 Placental Abruption
41.5 Uterine Atony
41.6 Electronic Fetal Monitoring
41.7 Neonatal Resuscitation
41.8 Pregnancy and Non-obstetrics Surgery
42.1 Caudal Block
42.2 TAP Block
42.3 Bronchopulmonary Dysplasia
42.4 Retinopathy of Prematurity
42.5 Tracheoesophageal Fistula
42.6 Neonatal anesthesia
42.7 Pyloric Stenosis
42.8 Patent Ductus Arteriosus (PDA)
43.1 Pediatric Airway
43.2 Superior Vena Cava Syndrome
43.3 Negative Pressure Pulmonary Edema
44.1 Carbon Dioxide
44.2 Nissen Fundoplication
45.1 Morbid Obesity
46.1 Cirrhosis
47.1 Thyroid Storm
47.2 Pheochromocytoma
48.1 Tympanoplasty
48.2 Epiglottitis
48.3 Vocal Cord Polyp
48.4 Laser Surgery
49.1 Ruptured Globe
49.2 Oculocardiac Reflex
49.3 Wrong Surgical Site
49.4 Corneal Abrasion
50.1 Robotic Prostatectomy
50.2 TUR Syndrome
50.3 Autonomic Hyperreflexia
50.4 Extracorporeal Shock Wave
50.5 Testicular Torsion
51.1 Spinal Anesthesia for Total Hip Replacement
51.2 Fat Embolism
51.3 Bone Cement Implantation Syndrome
51.4 Pulmonary Embolism
52.1 Brain Death
52.2 Organ Transplantation
52.3 Awareness
53.1 Massive Transfusion
53.2 Cardiac Arrest
53.3 Burns
53.4 Ruptured Globe
54.1 Obstructive Sleep Apnea
54.2 Corneal Abrasion
54.3 Hypothermia
54.4 Delayed Emergence
54.5 PACU Seizure
54.6 Postoperative Nausea and Vomiting
55.1 Surgical Stress Response
55.2 Opioid-Dependent Patient
55.3 Buprenorphine
56.1 Myofascial Pain Syndrome
56.2 Fibromyalgia
56.3 Postherpetic Neuralgia
56.4 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)
56.5 Cancer Pain
57.1 Septic Shock
57.2 Hemodynamic Changes
57.3 Weaning from Mechanical Ventilation
57.4 Acute Respiratory Distress Syndrome
58.1 Cardiac Arrest
58.2 Cardiac Arrest
59.1 Ebola Virus
Vídeos tutoriales
1.1 Ether Monument

1.2 Ether Controversy
1.3 ASA Seal
2.1 AIMS
3.1 Fixation Errors
3.2 ASA Seal
3.3 Needle Stick
3.4 Chain of Communication
4.1 Rates of Selected Anesthetic Complications
4.2 Accident Causation
5.1 Grounded Electrical Power
5.2 Electric Plugs
5.3 Line Isolation
5.4 Line Isolation Monitor
5.5 Return Plate
5.6 Fire in the Operating Room
6.1 Host Response to Injury
7.1 Graphing Data
8.1 Oxygen Tension in Wound Module
9.1 Type 3 Immune Complex Reaction
9.2 Anaphylaxis
10.1 Meyer-Overton Rule
11.1 Dose Response Relationships
11.2 Drug Concentration and Effect
12.1 Coronary Blood Flow
12.2 Laplace
12.3 Pressure-Volume Loop
14.1 Catecholamine Chemical Structures
14.2 Renin Angiotensin
14.3 Antimuscarinics
14.4 Reversible Anticholinesterases
15.1 Law of Laplace
15.2 Lung Volumes
15.3 Lung Blood Flow Distribution
15.4 Continuum of Ventilation and Perfusion
15.5 Flow Volume
16.1 Renal Regulation of Water
16.2 Hyponatremia Rapid Correction
16.3 Hyperkalemia
17.1 Cerebral Aneurysm Coiling
17.2 Formation and Lysis of Fibrin
18.1 Inhaled Anesthetic Formulas
18.2 Inhaled Anesthetic Rate of Rise
20.1 Dose-Effect Curves
20.3 Vomiting Pharmacology
21.1 Neuromuscular Blocking Agents
21.2 Fasciculations
21.3 Monitoring Nerve Block
22.1 Peripheral Nerve Cross-Section
22.2 Ankle Block
23.1 Airway Exam
24.1 Duchenne Muscular Dystrophy
24.2 Dantrolene Mixing
24.3 Removing Anesthetics from the Breathing Circuit
24.4 Raynauds
24.5 Scleroderma
24.6 Epidermolysis Bullosa
24.7 Pemphigus
25.1 Bourdon Tube
25.2 Circle System
25.3 Liquid Oxygen Storage Tank
25.4 E-Cylinder
25.5 Oxygen Proportioning Systems
25.6 Oxygen Flush Valve
25.7 Vaporizer Interlocking Mechanism
25.8 Desflurane
25.9 CO2 Absorber
25.10 Rebreathing CO2
25.11 Ventilator Bellows
25.12 Ascending Bellows Ventilator
25.13 Wire Anenometers
25.14 Scavenger System
26.1 Oximetry
26.2 Galvanic Oxygen Analyzers
26.3 Capnogram
26.4 Cardiac Oscillation
26.5 Arterial Line Tracing
26.6 Arterial Line Insertion
26.7 Ultrasound Guided Radial Artery Cannulation
26.8 Transducer
26.9 Arterial Line Infection
26.10 Arterial Line Complications
26.11 NIBP Oscillations
26.12 Swan Pressure Tracing
26.13 Swan Real Life
26.14 CVP Waveforms
26.15 Ultrasound Guided IJ Insertion
26.16 Thermodilution Cardiac Output
26.17 Respiratory Variation
27.1 TEE Probe Movements
27.2 ME Four Chamber
27.3 ME Two Chamber
27.4 ME LAX
27.5 ME Ascending Aortic LAX and SAX
27.6 ME AV SAX
27.7 ME RV Inflow-Outflow
27.8 ME Bicaval
27.9 TG Mid SAX
27.10 TG Basal SAX
27.11 Deep TG LAX
27.12 Desc Aortic SAX and LAX
27.13 PLAX
27.14 PSAX
27.15 Apical 4-Chamber
27.16 Subcostal 4-Chamber
28.1 Indirect Laryngoscopy
28.2 Airway Evaluation
28.3 Vocal Chord Polyp
28.4 Preoxygenation
28.5 Preoxygenation Errors
28.6 ETT LMA Pressures
28.7 LMA
28.8 Laryngoscopy Pitfalls
28.9 Laryngoscopy
28.10 Right Endotracheal Intubation
28.11 Colorimetric CO2 Detection
28.12 Airway Trans-Illumination
28.13 GlideScope
28.14 Channel Scopes - Airtraq
28.15 Rapid-Sequence Intubation
28.16 Aspiration
28.17 Loose Teeth
28.18 Endotracheal Extubation Procedures
28.19 Tracheostomy
28.20 O2 Dissociation Curve
28.21 Nasal Intubation
28.22 FOB
28.23 Esophageal Intubation
28.24 Bougie
28.25 Jet Ventilation
29.1 Brachial Plexus Injury
29.2 Upper Extremity Neuropathy
29.3 Ulnar Nerve Compression
29.4 Ventilation and Perfusion in the Lateral Position
29.5 Prone Position Facial
29.6 Prone Position
30.1 Continuous Infusion
31.1 Vomiting Pharmacology
32.1 Levels of Sedation
33.1 Anesthesia in Remote Locations
34.1 Age-Related Changes in Body Composition
34.2 Cardiovascular Response to Orthostasis
35.1 Dermatomes
35.2 Subarachnoid Block
35.3 Paresthesias
35.4 Continuous Spinal
35.5 Hanging Drop
36.1 Neck Anatomy
36.2 Brachial Plexus Block
36.4 Supraclavicular Block
36.5 Sensory Innervation of the Hand
36.6 TAP Block
36.7 Penile Block
36.8 Femoral Nerve Block
36.9 Ultrasound-Guided Saphenous Nerve Block
36.10 Ultrasound-Guided Popliteal Nerve Block
36.11 Ankle Block
37.1 Intracranial Compliance
37.2 Mayfield Clamp
37.3 Neuro Final Tumor Excision
38.1 Position Double-lumen Tube
38.2 Bronchial Blocker
38.3 Univent
38.4 CPAP
38.5 Bronchoscopy
38.7 Fiberoptic Intubation
38.8 Mediastinal Mass
38.9 Mediastinoscopy
39.1 Aortic Stenosis
39.2 Aortic Insufficiency
39.3 Mitral Stenosis
39.4 Mitral Regurgitation
39.5 Cardiopulmonary Bypass
39.6 Cardioplegia
39.7 Centrifugal and Roller Pumps
39.8 IABP
40.1 Aortic Criss Cross Clamp for Blood Volume Redistribution
41.1 Lung Volumes
41.2 Pudendal Nerve Block
41.3 C-Section Spinal
41.4 Fetal Heart Rate
41.5 Surgery Recommendations in Pregnancy
42.1 Inhalation Induction
43.1 Single Breath Inhalational Induction
44.1 Laparoscopy
45.1 Sequelae of Obesity
45.2 Sleep Apnea
46.1 Left Liver Lobe Donation
47.1 NIM Thyroid
47.2 Vitamin D Metabolism
47.3 Catecholamines
47.4 Metabolism of Endogenous Catecholamines
48.1 Airway Abscess
48.2 Facial Nerve
48.4 Epiglottis
48.5 Laser ENT
48.6 Tracheostomy
49.1 Open Eye Injury
50.1 Laparoscopy
50.2 Robotic Prostatectomy
51.1 Scoliosis
51.2 Brachial Plexus Injury
51.3 Prone Position
51.4 Prone Position Facial Injury
51.6 Ankle Block
52.1 Left Liver Lobe Donation
53.1 Management of the Major Trauma Patient
53.2 Nail Trachea Case
53.3 Pneumothorax
54.1 Tracheostomy
54.2 Aspiration
55.1 Nociceptive Pathways
55.2 Pain Sensitization
55.3 Pain Processing
55.4 Universal Pain Assessment Tool
55.5 Brachial Plexus
55.7 Supraclavicular Block
55.8 Femoral Nerve Block
55.9 Ultrasound-Guided Saphenous Nerve Block
55.10 Ultrasound-Guided Popliteal Nerve Block
55.11 TAP Block
56.1 Nociceptive Pathways
56.2 Pain Sensitization
57.1 Cerebral Blood Flow
57.2 Swan Pressure Tracing
57.3 Swan Real Life
57.4 A-line Insertion
57.5 Mechanical Ventilation Pressure
57.6 A-line Infection
58.1 Adult Bradycardia Algorithm
58.2 Tachycardia Algorithm
59.1 Disaster Preparedness
Vídeos del apéndice 2
1 Atrial Fibrillation
2 Atrial Flutter
3 Atrioventricular Block (First Degree)
4 Atrioventricular Block (Second Degree), Mobitz Type I/Wenckebach Block
5 Atrioventricular Block (Second Degree), Mobitz Type II
6 Atrioventricular Block (Third Degree), Complete Heart Block
7 Bundle Branch Block—Left (LBBB)
8 Bundle Branch Block—Right (RBBB)
9 Transmural Myocardial Infarction (TMI) 10 Subendocardial Myocardial Infarction (SEMI)
11 Myocardial Ischemia
12 Myocardial Ischemia
13 Digitalis Effect
14 Potassium
15 Paroxysmal Atrial Tachycardia (PAT)
16 Pericarditis
17 Premature Atrial Contraction (PAC)
18 Premature Ventricular Contraction (PVC)
19 Premature Ventricular Contraction (PVC)—Multifocal
20 Premature Ventricular Contraction (PVC)—Triplet
21 Premature Ventricular Contraction (PVC)—Bigeminy
22 Premature Ventricular Contraction (PVC)—Couplets
23 Sinus Bradycardia
24 Bradycardia Leading to Arrest
25 Agonal Rhythm
26 Sinus Arrhythmia
27 Sinus Tachycardia
28 Torsades de Pointes
29 Ventricular Fibrillation
30 Ventricular Tachycardia
31 Wolff-Parkinson-White Syndrome (WPW)
32 Atrial Pacing: Pacemaker Tracings
33 Ventricular Pacing
34 DDD Pacing
Anestesia antes del éter
Anestesia física y psicológica
Primeros analgésicos y soporíferos
Anestésicos inhalados
Avances científicos: Hickman, Clarke, Long y Wells
Demostración pública de anestesia con éter
Cloroformo y obstetricia
Principios, equipo y estándares anestésicos
Control de las vías respiratorias
Intubación traqueal
Dispositivos avanzados para vías respiratorias
Primeros sistemas de suministro de anestesia
Circuitos alternativos
Respiradores
Absorción de dióxido de carbono
Medidores de flujo
Vaporizadores
Monitores del paciente
Electrocardiografía, oximetría del pulso y capnografía
Estándares de seguridad
Historia de los anestésicos y los adyuvantes
Anestésicos intravenosos
Anestésicos locales
Opioides
Relajantes musculares
Antieméticos
Subespecialidades de la anestesia
Anestesia regional
Anestesia cardiovascular
Neuroanestesia
Anestesia obstétrica
Medicina de transfusión
Profesionalismo y práctica de la anestesiología
Anestesiología organizada
Anestesiología académica
La creación de una sociedad
Conclusiones
ASPECTOS CLAVE
1 Desde el punto de vista histórico, la anestesiología es una especialidad joven, sobre todo cuando se la compara con la cirugía o la
medicina interna.
2 Los descubrimientos en el campo de la anestesiología han tardado décadas en desarrollarse bajo las observaciones y experimentos de
muchas personas, y en algunos casos la investigación continúa. Por ejemplo, aún queda por descubrir el anestésico volátil ideal.
3 Gran parte del equipo de anestesia actual es resultado directo de la insatisfacción de los anestesiólogos con las herramientas existentes y
la necesidad de alternativas mejores para una buena anestesia.
4 Muchos de los estándares de seguridad existentes se han establecido gracias al trabajo de anestesiólogos frustrados por el statu quo.
5 La anestesia regional es la consecuencia directa de la observación casual de un médico residente que se convertiría en un oftalmólogo
exitoso.
6 La medicina del dolor comenzó como una ramificación de la anestesia regional.
7 Las organizaciones de profesionales de anestesia han sido críticas a la hora de establecer estándares educacionales y de aptitud
elevados, que a su vez han definido la especialidad.
8 La medicina de cuidados intensivos respiratorios comenzó con base en la necesidad de los anestesiólogos de usar la ventilación con
presión positiva a fin de ayudar a las víctimas de poliomielitis.
9 La anestesia quirúrgica y la especialización de los médicos para su administración han permitido realizar cirugías cada vez más
complejas en pacientes cada vez más graves.
La cirugía sin el control adecuado del dolor puede parecer cruel para el lector contemporáneo, y en la práctica actual
se tiende a olvidar la realidad de la cirugía preanestésica. Fanny Burney, una conocida escritora de principios del
siglo XIX, describió la mastectomía que soportó después de recibir un “vino cordial” como único anestésico.
Mientras siete asistentes masculinos la retenían, el cirujano comenzó: “Cuando el terrible acero fue hundido en la
mama, cortando venas, arterias, carne, nervios, no necesitaba una orden para no limitar mis gritos. Lancé un grito
que duró de manera intermitente durante todo el tiempo de la incisión ¡y casi me maravilla que no resuene todavía
en mis oídos! Tan insoportable fue la agonía. ¡Oh, Dios! Luego sentí la navaja resbalar contra el hueso del pecho,
¡raspándolo! Mientras yo sentía una tortura totalmente indescriptible”.1 La descripción de Burney ilustra la
dificultad para exagerar el impacto de la anestesia en la condición humana. Un epitafio en un monumento a William
Thomas Green Morton, uno de los fundadores de la anestesiología, resume la contribución de la anestesia: “ANTES
DE QUIEN la cirugía era en todo momento una agonía”.2 Aunque la mayoría de las civilizaciones humanas
desarrolló algún método para disminuir la molestia del paciente, la anestesia, en su significado moderno y efectivo,
es un descubrimiento relativamente reciente con orígenes identificables a mediados del siglo XIX. El tema de este
capítulo es una historia fascinante sobre cómo han cambiado las perspectivas, desde una en la que el dolor
quirúrgico era terrible y esperado, hasta otra en la que los pacientes asumen razonablemente que estarán seguros, sin
dolor e inconscientes durante cirugías extensas.
Los anestesiólogos no se parecen a otros médicos: son expertos en controlar las vías respiratorias y en la
reanimación de urgencia; son cardioneumólogos en tiempo real que alcanzan la estabilidad hemodinámica y
respiratoria del paciente anestesiado; son farmacólogos y fisiólogos que calculan las dosis correctas y las respuestas
deseadas; son los gurús de la atención postoperatoria y la seguridad del paciente; son internistas que realizan
evaluaciones médicas perianestésicas; son los expertos en el dolor en todas las disciplinas médicas y aplican técnicas
especializadas en clínicas para el dolor y unidades tocoquirúrgicas; tratan al paciente grave y lesionado en las
unidades de cuidados intensivos; son neurólogos que bloquean de manera selectiva las funciones simpáticas,
sensitivas o motoras con sus técnicas regionales; y son investigadores entrenados que exploran el misterio científico
y el fenómeno clínico.
La anestesiología es una amalgama de técnicas, equipos, fármacos y conocimientos especializados que se han
acumulado con el tiempo, como los anillos de crecimiento de un árbol. La práctica actual de la anestesia es la suma
de los esfuerzos individuales y los descubrimientos fortuitos de siglos. Cada componente de la anestesia actual ha
sido un nuevo descubrimiento en algún momento y refleja la experiencia, conocimiento e inventiva de los médicos
predecesores. El estudio de la historia permite comprender cómo evolucionaron estos componentes individuales de
la anestesia. El conocimiento de la historia de la anestesia mejora la apreciación de la práctica actual y puede
anticipar la dirección de la especialidad.
Anestesia antes del éter

Anestesia física y psicológica
El Papiro Quirúrgico Edwin Smith, el escrito sobre cirugía más antiguo conocido, describe 48 casos realizados por
un cirujano egipcio entre los años 3000 y 2500 a.C. Aunque este notable tratado quirúrgico no menciona las medidas
para reducir el dolor o el sufrimiento del paciente, los pictogramas egipcios de la misma era muestran un cirujano
que comprime un nervio en la fosa antecubital de un paciente mientras opera su mano. Otra imagen muestra un
paciente que comprime su propio plexo braquial mientras se realiza un procedimiento en su palma.3 En el siglo XVI,
el cirujano militar Ambroise Paré se volvió experto en la compresión nerviosa como medio para causar anestesia.
La ciencia médica también se ha beneficiado de las propiedades refrigerantes naturales del hielo y la nieve.
Durante siglos, las disecciones anatómicas se realizaron solo en invierno porque las temperaturas bajas retrasaban el
deterioro del cadáver. En el siglo XVII, Marco Aurelio Severino describió la técnica de “anestesia por
refrigeración”, en la que se colocaba nieve en líneas paralelas a través del plano de la incisión, de tal manera que el
sitio quirúrgico se insensibilizaba en minutos. La técnica nunca se volvió muy usual, quizá por la dificultad para
mantener reservas de nieve todo el año.4 También es conocido que Severino salvó muchas vidas durante una
epidemia de difteria al realizar traqueostomías e insertar trócares para mantener la permeabilidad de las vías
respiratorias.5
A finales de la década de 1820, los médicos franceses Charles Dupotet y Jules Cloquet recurrieron a la
manipulación formal de la psique para aliviar el dolor quirúrgico mediante hipnosis, denominada hasta entonces
mesmerismo. Aunque el trabajo de Anton Mesmer fue desacreditado por la Academia Francesa de Ciencia después
de una investigación formal varias décadas antes, los defensores como Dupotet y Cloquet continuaron sus
experimentos con el mesmerismo y solicitaron a la Academie de Medicine que reconsiderara su utilidad.6 En una
demostración concurrida en 1828, Cloquet extirpó la mama de una paciente de 64 años de edad mientras permanecía
en un sueño mesmérico tranquilo. Esta demostración dejó una impresión duradera en el médico británico John
Elliotson, que se convirtió en una figura protagónica del movimiento mesmérico en Inglaterra en las décadas de
1830 y 1840. Innovador y rápido en adoptar los nuevos avances, Elliotson realizó demostraciones mesméricas y en
1843 publicó Numerous Cases of Surgical Operations Without Pain in the Mesmeric State. El apoyo al mesmerismo
se desvaneció cuando en 1846 el renombrado cirujano Robert Liston realizó la primera cirugía con anestesia por éter
en Inglaterra y señaló “Este truco americano supera por completo al mesmerismo”.7
Primeros analgésicos y soporíferos

Dioscórides, un médico griego del siglo I d.C, comentó sobre la analgesia de la mandrágora, una droga preparada
con la corteza y las hojas de la planta del mismo nombre. Observó que la sustancia de la planta podía hervirse en
vino, colarse y usarse “en el caso de personas... a punto de hacerles una incisión o ser cauterizadas, cuando se desea
producir anestesia”.8 La mandrágora todavía se usaba para beneficiar a los pacientes en el siglo XVII. Desde el siglo
IX hasta el XIII, la esponja soporífera se mantuvo como método predominante para aliviar el dolor durante la
cirugía. Las hojas de mandrágora, junto con hierba mora (Solanum nigrum), amapolas y otras hierbas, se hervían
juntas y se cocinaban en una esponja. La esponja se reconstituía en agua caliente y se colocaba bajo la nariz del
paciente antes de la cirugía. Antes de la existencia de agujas hipodérmicas y de que el acceso intravenoso fuera
habitual, la ingestión y la inhalación eran las únicas vías conocidas para administrar medicamentos con efectos
sistémicos. Preparada como indicaban los informes publicados de la época, la esponja casi siempre contenía
cantidades variables de morfina y escopolamina, fármacos que se usan en la anestesia moderna.9
El alcohol era otro elemento de los recursos anteriores al éter, ya que se consideraba que inducía sopor y
amortiguaba el impacto del dolor. Aunque es un depresor del sistema nervioso central, en las cantidades
administradas produce poca analgesia ante el dolor quirúrgico real. El relato de Fanny Burney resalta la
inefectividad del alcohol como anestésico. El alcohol no solo ejerció un control mínimo de su dolor, sino que para
nada atenuó su recuerdo de los hechos. El láudano era una solución alcohólica de opio preparada por primera vez
por Paracelso en el siglo XVI. Tuvo una enorme popularidad en los periodos victoriano y romántico, y se prescribía
para una gran variedad de padecimientos, desde el resfriado común hasta la tuberculosis. Aunque se usaba de
manera apropiada como analgésico en algunos casos, con frecuencia se utilizaba mal y se abusaba de él. El láudano
era suministrado por las nodrizas para tranquilizar el llanto de los lactantes, y muchas mujeres de clase alta, poetas y
artistas abusaban de él, víctimas de su potencial adictivo.
En las primeras tres décadas del siglo XIX, en Japón, Seisyu Hanaoka realizó cirugías bajo lo que se describió
como anestesia general.10 A finales de los años 1900, el manuscrito Sobre el uso de mafutsuto, el nombre otorgado
al método anestésico de Hanaoka, se tradujo al inglés. Escrito por Hajime Matsuoka, el manuscrito detalla la
evaluación preanestésica, la programación de la anestesia y la duración propuesta de la cirugía. El manuscrito
señalaba que debía tenerse el cuidado de asegurar que la iluminación fuera apropiada, por lo que recomendaba que
las cirugías se realizaran al mediodía. Asimismo, señalaba que éstas no debían durar más de dos horas, ya que no
había forma de reponer las pérdidas transoperatorias de líquido o sangre. El manuscrito también contiene una
sección sobre atención postoperatoria.11
Durante muchos años, el óxido nitroso ha sido conocido por su capacidad para inducir mareo y a menudo lo inhalan
personas que buscan la excitación. Se producía por calentamiento de nitrato de amonio en presencia de limadura de
hierro. El gas producido pasaba por agua para eliminar los óxidos tóxicos del nitrógeno antes de almacenarlo. Joseph
Priestley, un clérigo y científico inglés, preparó por primera vez el óxido nitroso en 1773; Priestley se encuentra
entre los grandes pioneros de la química. Sin entrenamiento científico formal, preparó y examinó varios gases,
incluidos el óxido nitroso, amoniaco, dióxido de azufre, oxígeno, monóxido de carbono y dióxido de carbono.
A finales del siglo XVIII había un gran interés en Inglaterra en los supuestos efectos saludables del agua mineral
y los gases, sobre todo con respecto al tratamiento del escorbuto, la tuberculosis y otras enfermedades. Thomas
Beddoes abrió su Instituto Neumático cerca del pequeño gimnasio de Hotwells, en la ciudad de Bristol, para estudiar
los efectos beneficiosos de los gases inhalados. Contrató a Humphry Davy en 1798 para conducir proyectos de
investigación para el instituto. Davy realizó brillantes investigaciones de varios gases, pero enfocó mucho su
atención en el óxido nitroso. Sus resultados experimentales en humanos, combinados con la investigación sobre las
propiedades físicas del gas, se publicaron en Nitrous Oxide, un libro de 580 páginas publicado en 1800. Este
impresionante tratado se recuerda ahora por unas cuantas observaciones incidentales. Davy comentaba que el óxido
nitroso producía alivio transitorio de la cefalea intensa, anulaba una cefalea menor y aminoraba brevemente un dolor
dental intenso. El pasaje citado con mayor frecuencia fue una entrada casual: “Como el óxido nitroso en esta cirugía
extensa parece capaz de anular el dolor físico, es probable que pueda usarse con provecho durante intervenciones
quirúrgicas en las que no se produce un gran derramamiento de sangre”.12 Quizá esta sea la más famosa de las
“oportunidades perdidas” para descubrir la anestesia quirúrgica. El legado duradero de Davy sobre el óxido nitroso
fue la frase “gas de la risa” para describir su propiedad única.
Avances científicos: Hickman, Clarke, Long y Wells
Conforme avanzaba el siglo XIX, las actitudes de la sociedad ante el dolor cambiaron, y quizá el mejor ejemplo esté
en los escritos de los poetas románticos.13 Por tanto, se hicieron esfuerzos para aliviar el dolor y hubo varios avances
científicos que ameritan mención. Un cirujano inglés llamado Henry Hill Hickman buscó intencionalmente un
anestésico inhalado para aliviar el dolor de sus pacientes.14 Hickman usó concentraciones altas de dióxido de
carbono en sus estudios de ratones y perros. El dióxido de carbono tiene algunas propiedades anestésicas, como lo
muestra la ausencia de respuesta a una incisión en los animales del estudio de Hickman, pero nunca se determinó si
los animales estaban insensibles por la hipoxia y no por anestesia. El concepto de Hickman fue magnífico; su
elección del agente fue lamentable.
El descubrimiento de los anestésicos quirúrgicos en la era contemporánea permanece vinculado con los
anestésicos inhalados. El compuesto que ahora se conoce como éter dietílico se conoce desde hace siglos; es posible
que fuera sintetizado por primera vez por el filósofo árabe del siglo VIII Jabir ibn Hayyan, o quizá por Raymond
Lully, un alquimista europeo del siglo XIII. Pero es seguro que el éter dietílico era conocido en el siglo XVI por
Valerius Cordus y por Paracelso, que lo preparaban mediante la destilación de ácido sulfúrico (aceite de vitriol) con
vino fortificado para producir un oleum vitrioli dulce (aceite dulce de vitriol). En una de las primeras observaciones
“perdidas” de los efectos de los agentes inhalados, Paracelso observó que el éter hacía que los pollos se quedaran
dormidos y despertaran sin daño. Debía ser consciente de sus cualidades analgésicas, porque informó que podía
recomendarse su uso en enfermedades dolorosas.
Durante tres siglos después de lo anterior, este compuesto simple permaneció como agente terapéutico solo con
uso ocasional. Científicos británicos distinguidos como Robert Boyle, Isaac Newton y Michael Faraday, examinaron
algunas de sus propiedades, pero sin interés sostenido, y ninguno estableció una relación conceptual con la anestesia
quirúrgica. Su única aplicación rutinaria fue como droga recreativa de bajo costo entre los británicos e irlandeses
pobres, que a veces bebían una o dos onzas de éter cuando los impuestos hacían que la ginebra fuera
prohibitivamente cara.15 Una variación americana de esta práctica ocurría entre grupos de estudiantes que mantenían
toallas empapadas con éter sobre sus caras en “jolgorios nocturnos”.
Es posible que William E. Clarke, un estudiante de medicina de Rochester, Nueva York, aplicara la primera
anestesia con éter en enero de 1842. Con las técnicas aprendidas como estudiante de química en 1839, Clarke
invitaba a sus compañeros con óxido nitroso y éter. Envalentonado por estas experiencias, administró éter en una
toalla a una mujer joven llamada Hobbie, antes que un diente le fuera extraído sin dolor por un dentista llamado
Elijah Pope.16 Sin embargo, se sugirió que la inconsciencia de la mujer se había debido a la histeria y se recomendó
a Clarke no realizar más experimentos anestésicos.17
Dos meses más tarde, el 30 de marzo de 1842, Crawford Williamson Long administró éter con una toalla para
producir anestesia quirúrgica en Jefferson, Georgia. Su paciente, James M. Venable, era un joven que ya estaba
familiarizado con los efectos hilarantes del éter, ya que informó en un certificado que lo había inhalado antes y que
le gustaba. Venable tenía dos pequeños tumores en el cuello, pero se mostraba reacio a su escisión porque temía al
dolor que acompañaba a la cirugía. Al saber que Venable estaba familiarizado con el efecto del éter, el Dr. Long le
propuso que el éter podría aliviar el dolor y obtuvo el consentimiento de su paciente para proceder. Después de
inhalar éter de una toalla y una vez que se completó el procedimiento con éxito, Venable informó que no estuvo
consciente de la extracción de los tumores.18 Al establecer la primera tarifa por la anestesia y la cirugía, Long fijó un
costo de 2.00 dólares.19
Un problema frecuente que enfrentaban los dentistas a mediados del siglo XIX era que los pacientes rechazaban
el tratamiento beneficioso de sus dientes por temor al dolor del procedimiento. Desde la perspectiva de un dentista,
el dolor, más que amenazar la vida, fastidiaba la existencia. Uno de los primeros dentistas en encontrar una solución
fue Horace Wells, de Hartford Connecticut, cuyo gran momento de descubrimiento llegó el 10 de diciembre de
1844. Presenció la conferencia-exhibición con óxido nitroso de un “científico” itinerante, Gardner Quincy Colton,
que alentó a los miembros del público a inhalar una muestra del gas. Wells observó a un hombre joven lesionarse la
pierna sin dolor mientras estaba bajo la influencia del óxido nitroso. Al considerar que podría aliviar el dolor durante
los procedimientos dentales, Wells se comunicó con Colton y con osadía le propuso un experimento en el que Wells
sería el sujeto. El día siguiente, Colton suministró a Wells óxido nitroso antes que un colega dentista, William
Riggs, extrajera un diente.20 Más tarde, Wells declaró que no había sentido dolor y consideró que el experimento
había sido un éxito. Colton enseñó a Wells a preparar óxido nitroso, que el dentista administró con éxito a los
pacientes de su consulta. Es probable que su aparato se pareciera al usado por Colton: un tubo de madera colocado
en la boca a través del cual se respiraba el óxido nitroso de una pequeña bolsa llena con el gas.
Demostración pública de anestesia con éter

Otro habitante de Nueva Inglaterra, William Thomas Green Morton, compartió por poco tiempo un consultorio
dental con Wells en Hartford. La agenda de Wells muestra que le dio a Morton un curso instructivo en anestesia,
pero al parecer Morton se mudó a Boston sin pagar por las lecciones.21 En Boston, Morton continuó su interés en la
anestesia y buscó instrucción del químico y médico Charles T. Jackson. Después de aprender que el éter goteado
sobre la piel producía analgesia, comenzó a experimentar con éter inhalado, un agente que resultó mucho más
versátil que el óxido nitroso. Los frascos de éter líquido eran fáciles de transportar y la volatilidad del fármaco
permitía su inhalación efectiva. Las concentraciones requeridas para la anestesia quirúrgica eran tan bajas que los
pacientes no experimentaban hipoxia cuando respiraban éter vaporizado en el aire. También tenía lo que más tarde
se reconocería como una propiedad única entre todos los anestésicos inhalados: la calidad de producir anestesia
quirúrgica sin causar depresión respiratoria. Estas propiedades, junto con una inducción lenta, daban al paciente un
margen de seguridad significativo, incluso en manos de anestesiólogos relativamente inexpertos.22
Después de anestesiar a un perro, Morton confió en sus habilidades y anestesió con éter a los pacientes de su
consultorio dental. Alentado por su éxito, Morton buscó una invitación para dar una demostración pública en el
anfiteatro Bullfinch del Massachusetts General Hospital (el sitio donde se cree erróneamente que ocurrió la
demostración fallida de Wells sobre la eficacia del óxido nitroso como anestésico quirúrgico completo).146 Muchos
detalles de la demostración del 16 de octubre de 1846 son bien conocidos. Morton obtuvo la autorización para
suministrar un anestésico a Edward Gilbert Abbott, un paciente del cirujano John Collins Warren. Warren planeaba
extirpar una lesión vascular de la parte lateral izquierda del cuello de Abbott y estaba a punto de proceder cuando
Morton llegó tarde. Se había retrasado porque se vio obligado a esperar a que un fabricante de instrumentos
terminara un nuevo inhalador (fig. 1-1). Consistía en un bulbo de vidrio grande que contenía una esponja empapada
en aceite de naranja mezclado con éter y una boquilla que se colocaba en la boca del paciente. Una abertura en el
lado contrario del bulbo permitía, en cada respiración, la entrada y salida del aire sobre la esponja empapada con
éter.23
No hay un registro exacto de las conversaciones de esa mañana; sin embargo, los relatos populares señalan que
el cirujano respondió de manera irritable a la disculpa de Morton por su retraso al indicar “Señor, su paciente está
listo”. Morton dirigió su atención al paciente y primero realizó una evaluación preoperatoria muy abreviada. Le
preguntó “¿Tiene miedo?” Abbott respondió que no y se llevó el inhalador a la boca. Después de unos pocos
minutos, Morton se dirigió al cirujano y dijo “Señor, su paciente está listo”. Más tarde, Gilbert Abbot informaría que
estuvo consciente de la cirugía, pero que no sintió dolor. Se ha declarado que cuando el procedimiento terminó,
Warren se dirigió de inmediato al auditorio y dijo: “Caballeros, esta no es una estafa”, pero esto se ha puesto en
duda.24
Figura 1-1 Inhalador de éter de Morton (1846).
Había ocurrido lo que se consideraría como la mayor contribución americana del siglo XIX a la medicina. Sin
embargo, Morton deseaba capitalizar su “descubrimiento” y se negó a divulgar qué agente había en su inhalador.
Pasaron algunas semanas antes que Morton admitiera que el componente activo del líquido coloreado, que había
llamado “leteón”, era solo éter dietílico. Morton, Wells, Jackson y sus defensores pronto se vieron envueltos en un
debate contencioso, prolongado e infructuoso sobre la prioridad del descubrimiento. Este debate se denominó luego
la controversia del éter. En resumen, Morton había solicitado una patente para el leteón y cuando se le otorgó,
intentó recibir regalías por el uso del éter como anestésico.
Cuando los detalles de la técnica anestésica de Morton se hicieron del dominio público, la información se
transmitió por tren, diligencia y barcos costeros a otras ciudades de Norteamérica, y por barco a todo el mundo.
Como el éter era fácil de preparar y administrar, se aplicó anestesia en Gran Bretaña, Francia, Rusia, Sudáfrica,
Australia y otros países casi tan pronto como los cirujanos escucharon las bienvenidas noticias del extraordinario
descubrimiento. Aunque ahora la cirugía podía realizarse al “poner el dolor a dormir”, la frecuencia de las cirugías
no aumentó con rapidez y pasarían varios años antes de la recomendación universal de la anestesia.
Cloroformo y obstetricia
James Young Simpson fue un obstetra exitoso en Edimburgo, Escocia, y estuvo entre los primeros en usar éter para
aliviar el dolor del trabajo de parto. Insatisfecho con el éter, Simpson pronto buscó un anestésico más placentero y
de acción más rápida. Él y sus colaboradores realizaron una audaz búsqueda mediante la inhalación de muestras de
varios compuestos volátiles recogidos para Simpson por los farmacéuticos británicos. David Waldie sugirió el
cloroformo, que se había preparado por primera vez en 1831. Simpson y sus amigos lo inhalaron después de cenar
en una fiesta en la casa de Simpson la noche del 4 de noviembre de 1847. Pronto quedaron inconscientes y al
despertar se sintieron encantados con su éxito. Simpson se dedicó a alentar el uso del cloroformo. En 2 semanas
presentó el primer informe sobre su empleo para su publicación en The Lancet.
En el siglo XIX, el alivio del dolor obstétrico tuvo repercusiones sociales significativas e hizo de la anestesia
durante el parto un tema de controversia. Simpson argumentaba en contra de la noción prevalente, que mantenía que
el alivio del dolor se oponía a la voluntad de Dios. El dolor de la parturienta se consideraba como un componente
del castigo y un medio para expiar el Pecado Original. Menos de un año después de la primera anestesia durante el
parto, Simpson presentó estas preocupaciones en un panfleto titulado Respuestas a las objeciones religiosas
presentadas contra el uso de agentes anestésicos en la partería y en la cirugía y la obstetricia (Answers to the
Religious Objections Advanced Against the Employment of Anaesthetic Agents in Midwifery and Surgery and
Obstetrics). En él, Simpson reconocía el libro Génesis como la raíz de este sentimiento y señalaba que Dios
prometió aliviar a los descendientes de Adán y Eva de la maldición. Además, Simpson afirmaba que el dolor del
trabajo de parto era resultado de causas científicas y anatómicas, y no de la condena religiosa. Señalaba que la
posición vertical de los humanos requería músculos pélvicos fuertes para sostener el contenido abdominal. Como
resultado, argumentaba que el útero había debido desarrollar musculatura potente para vencer la resistencia del suelo
pélvico y que la gran potencia contráctil causaba un enorme dolor. Es probable que el panfleto de Simpson no
tuviera un efecto significativo en las actitudes prevalecientes, pero explicó muchos conceptos que sus
contemporáneos debatían en esa época.25
El cloroformo obtuvo notoriedad considerable después que John Snow lo usara para el nacimiento de los dos
últimos hijos de la Reina Victoria. El consorte de la Reina, el Príncipe Alberto, entrevistó a John Snow antes de ser
llamado al Palacio de Buckingham para administrar cloroformo a solicitud del obstetra de la Reina. Durante el
trabajo de parto de la soberana, Snow suministró dosis analgésicas de cloroformo en un pañuelo plegado. Esta
técnica pronto se denominó cloroformo a la reina. Victoria aborrecía el dolor del parto y disfrutó el alivio que le
proporcionó el cloroformo. Escribió en su diario: “El Dr. Snow administró ese bendito cloroformo y el efecto fue
calmante, tranquilizador y agradable más allá de lo mensurable”.26 Cuando la Reina, como cabeza de la Iglesia de
Inglaterra, respaldó la anestesia obstétrica, el debate religioso sobre el tratamiento del dolor en el trabajo de parto
terminó de manera súbita.
John Snow, que ya era un médico respetado, se interesó por la práctica anestésica y pronto fue invitado a trabajar
con muchos cirujanos prominentes de la época. En 1848, Snow introdujo un inhalador de cloroformo. Había
reconocido la versatilidad del nuevo agente y lo prefirió en su práctica. Al mismo tiempo, inició lo que se convirtió
en una serie extraordinaria de experimentos que fueron notables por su alcance y por anticipar la investigación
sofisticada que se realizaría un siglo después. Snow se dio cuenta de que la anestesia exitosa aboliría el dolor y los
movimientos indeseables. Anestesió varias especies de animales con potencias distintas de éter y cloroformo a fin de
determinar la concentración requerida para prevenir el movimiento reflejo por estímulos agudos. Este trabajo se
aproximó al concepto moderno de la concentración alveolar mínima.27 Snow valoró la acción anestésica de muchos
anestésicos potenciales, pero no encontró ninguno que rivalizara con el cloroformo o el éter. Sus estudios lo llevaron
a reconocer la relación entre la solubilidad, la presión de vapor y la potencia anestésica, lo que no se apreció del todo
hasta después de la Segunda Guerra Mundial. Snow publicó dos libros notables, On the Inhalation of the Vapour of
Ether (1847) y On Chloroform and Other Anaesthetics (1858). Este último estaba casi completo cuando murió por
un accidente vascular cerebral a los 45 años de edad y se publicó de manera póstuma.
Principios, equipo y estándares anestésicos

Control de las vías respiratorias
El control definitivo de las vías respiratorias, una habilidad que los anestesiólogos actuales consideran primordial, se
desarrolló solo después que muchos episodios horrorosos y apneicos impulsaran el desarrollo de técnicas más
seguras para el control de éstas. Sin embargo, antes de la intubación traqueal se propusieron varias técnicas
importantes hacia el final del siglo XIX que se mantienen como parte integral de la educación y práctica de la
anestesiología. Joseph Clover fue el primer inglés que instó al uso de la práctica ahora universal de empujar la
mandíbula del paciente hacia el frente para resolver la obstrucción de las vías respiratorias superiores con la lengua.
Clover también publicó el informe de un caso fundamental en 1877 en el que creó una vía respiratoria quirúrgica.
Una vez que el paciente estaba dormido, Clover descubrió que tenía un tumor en la boca que obstruía por completo
las vías, a pesar de su maniobra de empuje mandibular. Evitó el desastre al insertar una pequeña cánula curva de su
propio diseño a través de la membrana cricotiroidea. Continuó la anestesia a través de la cánula hasta que se extirpó
el tumor. Clover, el modelo del anestesiólogo preparado, señaló: “Nunca había usado la cánula antes, aunque me ha
acompañado en varios miles de casos anestésicos”.28
El desarrollo de técnicas e instrumentos para la intubación traqueal se encuentra entre los principales avances en la
historia de la anestesiología. Las primeras cánulas traqueales se desarrollaron para la reanimación de víctimas de
ahogamiento, pero no se usaron en la anestesia hasta 1878. El primer uso de intubación oral electiva para una
anestesia la realizó el cirujano escocés William Macewan. Había pasado la práctica de tubos metálicos flexibles a
través de la laringe de un cadáver antes de intentar la maniobra en un paciente despierto con un tumor bucal en la
Glasgow Royal Infirmary el 5 de julio de 1878.29 Como no se conocía todavía la anestesia tópica, la experiencia
debe haber demandado fortaleza por parte del paciente de Macewan. Una vez que la cánula estuvo bien colocada, un
asistente comenzó la anestesia con cloroformo y aire a través de la cánula. Ya anestesiado, el paciente pronto dejó de
toser. Desafortunadamente, Macewan abandonó la práctica después de una fatalidad en la que un paciente había sido
intubado con éxito mientras estaba despierto, pero la cánula se desalojó una vez que el paciente estuvo dormido.
Después de retirar la cánula, el intento por suministrar cloroformo por mascarilla fue infructuoso y el paciente
murió.
Un cirujano estadounidense llamado Joseph O’Dwyer es recordado por su extraordinaria dedicación al avance de
la intubación traqueal. En 1885, O’Dwyer diseñó una serie de cánulas laríngeas metálicas que insertó a ciegas entre
las cuerdas vocales de niños que sufrían una crisis diftérica. Tres años más tarde, O’Dwyer diseñó una segunda
cánula rígida con una punta cónica que ocluía la laringe de manera tan efectiva que podía usarse para ventilación
artificial cuando se aplicaba con los fuelles y la pieza en T diseñada por George Fell. El aparato Fell-O’Dwyer,
como llegó a ser conocido, fue usado por Rudolph Matas de Nueva Orleans durante la cirugía torácica. Matas estaba
tan complacido con él que lo refirió como “El procedimiento que promete el mayor beneficio para prevenir el
colapso pulmonar en las cirugías del tórax es... el mantenimiento rítmico de la respiración artificial por un tubo en la
glotis conectado directamente a un fuelle”.147
Después de la muerte de O’Dwyer, el sobresaliente pionero de la intubación traqueal fue Franz Kuhn, un
cirujano de Kassel, Alemania. Desde 1900 hasta 1912, Kuhn148 publicó varios artículos y una monografía clásica,
Die perorale Intubation, que no fueron muy conocidos durante su vida pero que han llegado a ser muy apreciados.
Su trabajo podría haber tenido un efecto más profundo si se hubiera traducido al inglés. Kuhn describió técnicas de
intubación oral y nasal que realizó con cánulas metálicas flexibles compuestas de un tubo helicoidal similar a los
que se usan ahora en la boquilla de las latas metálicas de gasolina. Después de aplicar cocaína a las vías
respiratorias, Kuhn introducía su cánula sobre un estilete metálico curvo que dirigía hacia la laringe con su dedo
índice izquierdo. Aunque conocía los manguitos subglóticos que Victor Eisenmenger había usado por poco tiempo,
Kuhn prefería sellar la laringe con la colocación de un reborde supralaríngeo cerca de la punta de la cánula antes de
tapar la faringe con gasa. Kuhn incluso vigilaba los ruidos respiratorios del paciente todo el tiempo mediante un
auricular monoaural conectado a una extensión de la cánula traqueal mediante un tubo estrecho.
La intubación de la tráquea por palpación era un acto incierto y a veces traumático; los cirujanos incluso creían
que desde el punto de vista anatómico sería imposible visualizar las cuerdas vocales de manera directa. Este
malentendido lo resolvió Alfred Kirstein en Berlín en 1895, quien diseñó el primer laringoscopio de visión directa.30
Kirstein estaba motivado por el informe de un amigo en el que la tráquea de un paciente había sido intubada por
accidente durante una esofagoscopia. Kirstein fabricó un instrumento manual que al principio se parecía a un
esofagoscopio cilíndrico corto. Pronto lo sustituyó con una hoja semicircular que se abría en la parte inferior. Ahora,
Kirstein podía examinar la laringe si se colocaba de pie detrás del paciente sentado, cuya cabeza se había colocado
en una actitud cercana a lo que ahora se conoce como “posición de olfateo”. Aunque el “autoscopio” de Alfred
Kirstein no fue usado por los anestesiólogos, fue el antecesor de todos los laringoscopios modernos. La endoscopia
fue refinada por Chevalier Jackson en Filadelfia, quien diseñó un laringoscopio en forma de U al agregar un mango
paralelo a la hoja. La hoja de Jackson se ha mantenido como un instrumento estándar para los endoscopistas, pero no
fue favorecido por los anestesiólogos. En 1910 y 1913, dos cirujanos estadounidenses, Henry Janeway y George
Dorrance, diseñaron dos laringoscopios que se parecen mucho a los instrumentos en L modernos, pero ninguno se
usó por mucho tiempo, a pesar de sus excelentes diseños.31
Antes de la introducción de los relajantes musculares en la década de 1940, la intubación traqueal era
complicada. Sin embargo, este desafío se facilitó un poco con el advenimiento de las hojas de laringoscopio de
diseño específico para aumentar la visualización de las cuerdas vocales. Robert Miller, de San Antonio, Texas, y
Robert Macintosh, de la Oxford University, crearon las hojas con sus nombres respectivos en un intervalo de 2 años.
En 1941, Miller presentó la hoja recta más delgada con una ligera curva cerca de la punta para facilitar el paso de la
cánula por la laringe. Aunque la hoja de Miller fue un refinamiento, la técnica para usarla era idéntica a la de
modelos anteriores, ya que la epiglotis se elevaba para exponer la laringe.32
La hoja Macintosh, que se coloca en la valécula y no bajo la epiglotis, se inventó como resultado incidental de
una amigdalectomía. Más tarde, Sir Robert Macintosh describió las circunstancias de su descubrimiento en un
documento de reconocimiento a la carrera de su técnico, el Sr. Richard Salt, quien construyó la hoja. Como recordó
Sir Robert: “Se introdujo una mordaza de Boyle-Davis de tamaño mayor de lo pretendido, y cuando la boca estaba
bien abierta, las cuerdas quedaron a la vista. Esto fue una sorpresa, ya que habría sido imposible la laringoscopia
convencional, con esa profundidad de anestesia, en esos días anteriores a los relajantes. En cuestión de horas, Salt
había modificado la hoja de la mordaza de Davis y la conectó al mango del laringoscopio; una vez que la
perfeccionó (después de probar varios modelos), el resultado final ganó un uso muy difundido”.33 Macintosh
subestimó la popularidad de la hoja, ya que se han producido más de 800 000 y se han comercializado muchas
versiones para propósitos especiales.
El innovador más distinguido en la intubación traqueal fue el anestesiólogo autodidacta británico Ivan (luego Sir
Ivan) Magill.34 En 1919, mientras servía en la Armada Real como director médico general, Magill fue asignado a un
hospital militar cerca de Londres. Aunque solo tenía entrenamiento rudimentario en anestesiología, Magill fue
obligado a aceptar una asignación al servicio de anestesia, donde trabajó con otro novato, Stanley Rowbotham.35
Juntos, Magill y Rowbotham atendieron heridos desfigurados por lesiones faciales graves que se sometieron a
cirugías reconstructivas repetidas. Estos procedimientos requerían que el cirujano, Harold Gillies, tuviera acceso
irrestricto a la cara y las vías respiratorias. Estos pacientes representaban desafíos formidables, pero tanto Magill
como Rowbotham se volvieron expertos en intubación traqueal y comprendieron pronto sus limitaciones. Como
aprendieron de observaciones fortuitas, pronto ampliaron el campo de la anestesia traqueal.
Adquirieron pericia en la intubación nasal a ciegas después de aprender a reblandecer las cánulas de insuflación
semirrígidas para pasarlas por una narina. Aunque su intención original era colocar las puntas de las cánulas nasales
en la faringe posterior, los tubos delgados a menudo terminaban en la tráquea. Estimulados por esta experiencia
casual, desarrollaron técnicas de intubación nasotraqueal deliberada. En 1920, Magill diseñó un auxiliar para
manipular la punta del catéter, las “pinzas anguladas de Magill”, que todavía se fabrican según su diseño original de
hace más de 90 años.
Con el fin de la guerra, Magill ingresó a la práctica civil e inició el desarrollo de una cánula de calibre amplio
que resistiera las torceduras, pero que se adaptara a los contornos de las vías respiratorias superiores. Mientras
estaba en una ferretería, encontró mangueras de hule rojo mineralizado, que cortó, biseló y suavizó para producir
cánulas que los médicos de todo el mundo denominarían “sondas de Magill”. Sus sondas se mantuvieron como el
estándar universal durante más de 40 años, hasta que los productos de hule fueron sustituidos por plásticos inertes.
Magill también redescubrió la ventaja de aplicar cocaína a la mucosa nasal, una técnica que facilitaba mucho la
intubación nasal a ciegas en el paciente despierto.
En 1926, Arthur Guedel comenzó una serie de experimentos que condujeron a la introducción de la sonda con
manguito. Guedel transformó el sótano de su casa en Indianápolis en un laboratorio, donde sometió a una revisión
rigurosa cada paso de la preparación y aplicación de sus manguitos.36 Fabricó manguitos con el hule de los diques
dentales, condones y guantes quirúrgicos que pegaba a la pared exterior de las sondas. Utilizó tráqueas animales
donadas por el carnicero familiar como su modelo y consideró si el manguito debía situarse arriba, abajo o al nivel
de las cuerdas vocales. Recomendó colocarlo justo por debajo de las cuerdas vocales para sellar las vías
respiratorias. Más tarde, Ralph Waters recomendaría construir los manguitos con dos capas de hule suave pegadas
entre sí. Estos manguitos desprendibles fueron fabricados primero por los hijos de Waters, que los vendían a la
compañía Foregger.
Guedel buscó maneras de constatar la seguridad y utilidad de la sonda con manguito. Primero llenó la boca de un
paciente anestesiado e intubado con agua y mostró que el manguito sellaba las vías respiratorias. Aunque esta
exhibición fue exitosa, buscó una técnica más dramática para llamar la atención de los que no conocían las ventajas
de la intubación. Razonó que si el manguito impedía la entrada de agua a la tráquea de un paciente intubado,
también impediría el ahogamiento de un animal, aunque estuviera sumergido en agua. Para alentar a los médicos que
acudían a una convención para que usaran sus técnicas traqueales, Guedel preparó la primera de varias
demostraciones de “perro sumergido” (fig. 1-2). Un perro anestesiado e intubado, Airway, la propia mascota de
Guedel, fue sumergido en un acuario. Después de terminar la demostración, se suspendió el suministro del
anestésico antes de sacar al perro del agua. Según la leyenda, Airway despertó pronto, al sacudirse el agua mojó a
los testigos, marcó un poste y trotó fuera de la sala ante el aplauso del público.
Figura 1-2 El “perro hundido”.
Después de la intubación endobronquial accidental de un paciente, Ralph Waters reflexionó que una cánula con
manguito demasiado larga podía usarse para aislar los pulmones. El pulmón en posición inferior podía ventilarse
mientras se extirpaba el pulmón en posición superior.37 Al saber del éxito de su amigo con la anestesia unipulmonar
intencional, Arthur Guedel propuso una modificación importante para la cirugía torácica, la cánula de luz sencilla y
manguito doble, introducida por Emery Rovenstine. Estas cánulas eran fáciles de colocar, una ventaja sobre los
bloqueadores bronquiales que debía introducir un broncoscopista experto. En 1953, las cánulas de una sola luz se
sustituyeron con cánulas endobronquiales de doble luz. La cánula de doble luz más popular en la actualidad fue
diseñada por Frank Robertshaw de Manchester, Inglaterra, y se fabrica en sus versiones derecha e izquierda. Al
principio, las cánulas de Robertshaw se fabricaban de hule rojo mineralizado, pero ahora se hacen con plástico
extruido, una técnica refinada por David Sheridan. Sheridan también fue la primera persona en grabar marcas de
centímetros en un costado de las cánulas traqueales, una medida de seguridad que redujo el riesgo de colocación
incorrecta de la cánula.
Dispositivos avanzados para vías respiratorias

Los laringoscopios convencionales resultaron inadecuados para los pacientes con “vías respiratorias difíciles”.
Algunos adjudican a las experiencias torturantes de intubación el estímulo para la invención. En 1928 se diseñó un
broncoscopio rígido específicamente para examinar las vías respiratorias grandes. Los neumólogos refinaron y
usaron broncoscopios rígidos. Aunque en 1870 se sabía que una fibra de vidrio podía transmitir la luz en toda su
longitud, las limitaciones tecnológicas no se franquearon hasta 1964, cuando Shigeto Ikeda desarrolló el primer
broncoscopio de fibra óptica flexible. La intubación traqueal asistida por fibra óptica se convirtió en una técnica
frecuente en el tratamiento de pacientes con vías respiratorias difíciles que se someten a cirugía.
Roger Bullard quería un dispositivo para examinar la laringe e intubar las cuerdas vocales al mismo tiempo. Se
sentía frustrado por los intentos fallidos para visualizar la laringe de un paciente con síndrome de Pierre-Robin.
Como respuesta, desarrolló el laringoscopio de Bullard, cuyos haces de fibra óptica se localizan junto a una hoja
curva. De igual manera, el endoscopio Wu fue diseñado por Tzu-Lang Wu en 1994 para combinar y facilitar la
visualización e intubación de la tráquea en pacientes con vías respiratorias difíciles.38
El Dr. A.I.J. “Archie” Brain reconoció por primera vez el principio de la mascarilla laríngea (LMA, laryngeal
mask airway) en 1981, cuando, como muchos médicos británicos, proporcionó anestesia dental a través de una
mascarilla nasal de Goldman. Sin embargo, a diferencia de todos antes de él, se dio cuenta que tal como la
mascarilla dental podía ajustarse alrededor de la nariz, una mascarilla comparable conectada a una sonda de calibre
grande podía colocarse alrededor de la laringe. No solo concibió esta desviación radical en el control de la vía
respiratoria, que describió por primera vez en 1983,39 sino que también necesitó años para fabricar solo a mano y
probar varias modificaciones graduales. Las notas de los prototipos de Brain se exponen en el Royal Berkshire
Hospital, en Reading, Inglaterra, donde presentan un registro detallado de la evolución de la LMA. Fabricó sus
primeros modelos con cánulas de Magill y mascarillas de Goldman, luego refinó su forma en estudios postmortem
de la hipofaringe para determinar la forma del manguito que fuera más funcional. Antes de elegir hule de silicona,
Brain incluso había dominado una técnica para formar mascarillas con látex líquido. Cada detalle de la LMA, el
número y posición de las barras de abertura, y la forma y tamaño de las mascarillas, necesitaron repetidas
modificaciones.40
Figura 1-3 Inhalador de John Snow (1847). La cámara de éter (B) contenía una espiral para que el aire que entrara por el tubo de latón (D) estuviera
saturado con éter antes de ascender al tubo flexible (F) hasta la mascarilla (G). La cámara de éter descansaba en un baño de agua tibia (A).
Primeros sistemas de suministro de anestesia
La transición de los inhaladores de éter y los pañuelos empapados en cloroformo al equipo más sofisticado para
administración de anestesia ocurrió poco a poco, con avances graduales que iban sustituyendo a los métodos
anteriores. Uno de los primeros diseños de aparato de anestesia fue el de John Snow, quien se dio cuenta de las
deficiencias de los inhaladores de éter a través de los cuales los pacientes reinhalaban a través de una boquilla.
Después de aplicar anestesia durante solo 2 semanas, Snow creó el primero de su serie de ingeniosos inhaladores de
éter.41 Su aparato más conocido tenía válvulas unidireccionales dentro de una mascarilla maleable bien ajustada de
su propio diseño, que se parece mucho a la forma de una mascarilla moderna. La pieza facial estaba conectada con el
vaporizador mediante un tubo de respiración, que Snow diseñó de manera deliberada con mayor calibre que la
tráquea humana para que no impidiera incluso la respiración rápida. Una espiral metálica dentro del vaporizador
aseguraba que el gas inspirado por el paciente pasara por una superficie amplia para favorecer la captación del éter.
El dispositivo también incorporaba un baño de agua tibia para mantener la volatilidad del agente (fig. 1-3). Snow no
intentó capitalizar su creatividad, en contraste con William Morton; cerraba la descripción de su preparación con la
generosa observación: “No hay restricción para su manufactura”.42
Joseph Clover, otro médico británico, fue el primer anestesiólogo en administrar cloroformo en concentraciones
conocidas a través de la “bolsa de Clover”. Obtuvo una concentración de 4.5% de cloroformo en aire bombeando un
volumen medido de aire con un fuelle a través de un recipiente tibio evaporador que contenía un volumen conocido
de cloroformo líquido.43 Aunque se sabía que el óxido nitroso diluido en aire a menudo producía una mezcla
hipóxica y que la mezcla de oxígeno con óxido nitroso era más segura, el cirujano de Chicago Edmund Andrews se
quejó sobre las limitaciones físicas del suministro de anestesia a los pacientes en sus casas. La bolsa grande llamaba
la atención y llevarla por las calles concurridas resultaba incómodo. Observó que, “sin embargo, en la práctica en la
ciudad, entre las clases altas, no hay obstáculo, ya que la bolsa siempre puede trasladarse en carruaje, sin llamar la
atención”.44 En 1872, Andrews se sintió encantado al informar la disponibilidad de óxido nitroso licuado
comprimido a 750 libras (52.75 kg/cm2) de presión, lo que permitía llevar un suministro suficiente para tres
pacientes en un solo cilindro.
Un elemento crítico para mejorar la seguridad de los pacientes fue el desarrollo de una máquina capaz de
suministrar una cantidad calibrada de gas y anestésico volátil. A finales del siglo XIX, las demandas de la
odontología impulsaron el desarrollo de las primeras máquinas de anestesia independientes. Tres dentistas
emprendedores estadounidenses, Samuel S. White, Charles Teter y Jay Heidbrink, desarrollaron la serie original de
instrumentos estadounidenses que usaban cilindros de óxido nitroso y oxígeno comprimido. Antes de 1900, S.S.
White Company modificó el aparato de Frederick Hewitt y comercializó su máquina de flujo continuo, refinada por
Teter en 1903. Heidbrink agregó válvulas reductoras en 1912. En ese mismo año, los médicos iniciaron otros
desarrollos importantes. Los medidores de flujo con burbujas en agua, introducidos por Frederick Cotton y Walter
Boothby de la Harvard University, permitieron la administración de gases y conocer la velocidad aproximada del
flujo. El aparato de Cotton y Boothby fue transformada en una práctica máquina portátil por James Tayloe
Gwathmey de Nueva York. La máquina Gwathmey llamó la atención del anestesiólogo londinense Henry E.G.
“Cockie” Boyle, quien reconoció su deuda con el estadounidense cuando incorporó los conceptos de Gwathmey en
la primera de la serie de máquinas “Boyle”, comercializadas por Coxeter and British Oxygen Corporation. Durante
el mismo periodo en Lubeck, Alemania, Heinrich Draeger y su hijo Bernhaard adaptaron la tecnología de gas
comprimido, que habían desarrollado en un principio para equipo de rescate en minas, para fabricar máquinas de
oxígeno con éter y cloroformo.
En los años siguientes a la Primera Guerra Mundial, varios fabricantes de Estados Unidos continuaron la
producción de máquinas de anestesia muy admiradas. Richard von Foregger fue un ingeniero con una receptividad
excepcional de las sugerencias de los médicos para las características adicionales de las máquinas. Elmer McKesson
fue uno de los primeros especialistas en anestesiología de ese país en 1910 y desarrolló una serie de máquinas de
gas. En una era de anestésicos inflamables, McKesson llevó la anestesia con óxido nitroso a su límite terapéutico al
realizar inducciones con óxido nitroso al 100% para luego agregar pequeños volúmenes de oxígeno. Si la cianosis
resultante era excesiva, McKesson oprimía una válvula en su máquina que liberaba un pequeño volumen de oxígeno
en el circuito. Aunque estas técnicas de saturación primaria y secundaria con óxido nitroso ya no se usan, la válvula
de descarga de oxígeno es parte del legado de McKesson.
Circuitos alternativos
Un dispositivo sin válvulas, la pieza en T de Ayre, tiene aplicaciones amplias en el control de los pacientes
anestesiados. Phillip Ayre ejerció la anestesia en Inglaterra cuando las limitaciones del equipo para pacientes
pediátricos producían lo que se describió como una “prolongada y sangrienta batalla entre el cirujano y el
anestesiólogo, con el pobre bebé desafortunado como campo de batalla”.45 En 1937, Ayre introdujo su pieza en T
sin válvulas para reducir el esfuerzo respiratorio de los pacientes neuroquirúrgicos. La pieza en T pronto se volvió
muy popular para reparaciones de paladar hendido, ya que el cirujano tenía acceso libre a la boca. La ventilación con
presión positiva podía lograrse cuando el anestesiólogo obstruía la extremidad espiratoria. Con el tiempo, este
ingenioso dispositivo ligero sin reentrada del aire evolucionó con más de 100 modificaciones para distintas
situaciones especiales. Una modificación significativa fue el circuito de Gordon Jackson Rees, que permitió mejorar
el control de la ventilación al sustituir una bolsa respiratoria en la extremidad de salida.46 Un método alternativo
para reducir la cantidad de equipo cercano al paciente se obtiene con el circuito coaxial del aparato de Bain-
Spoerel.47 Este “tubo dentro de tubo” ligero funcionaba muy bien en muchas situaciones desde que sus innovadores
canadienses lo describieron en 1972.
Respiradores
Ahora, los respiradores mecánicos son parte integral de la máquina de anestesia. Los pacientes se ventilan durante la
anestesia general con dispositivos eléctricos o activados por gas que son sencillos de controlar, pero de función
sofisticada. La historia de la ventilación mecánica con presión positiva comenzó con los intentos para reanimar a las
víctimas de ahogamiento con un fuelle conectado con una mascarilla o cánula traqueal. Durante muchos años estos
experimentos tuvieron poca aplicación en la atención anestésica. Sin embargo, a principios del siglo XX se
exploraron varias modalidades antes de que surgieran las máquinas de presión positiva intermitente.
Se crearon una serie de ambientes artificiales como respuesta a la frustración de los cirujanos torácicos, quienes
encontraban el pulmón colapsado cuando cortaban la pleura. Entre 1900 y 1910 se crearon los dispositivos de
presión positiva o negativa continua para mantener la inflación de los pulmones en un paciente con respiración
espontánea una vez que se abría el tórax. Brauer (1904) y Murphy (1905) colocaron la cabeza y cuello del paciente
en una caja en la que se mantenía una presión positiva continua. Sauerbruch (1904) diseñó una cámara quirúrgica de
presión negativa que abarcaba al equipo quirúrgico y cuerpo del paciente, y de la cual sobresalía la cabeza del
paciente.48
En 1907 se desarrolló el primer dispositivo de presión positiva intermitente, el “pulmotor” de Draeger, para
inflar de manera rítmica los pulmones. Este instrumento y los modelos estadounidenses posteriores, como el E&J
Resuscitator, fueron usados casi de manera exclusiva por bomberos y trabajadores en rescate de minas. En 1934, un
equipo sueco desarrolló el “spiropulsator”, que C. Crafoord modificó más tarde para usarlo en la anestesia con
ciclopropano.49 Su actividad estaba regulada por una válvula de control magnético llamada the flasher, un tipo
usado primero para producir flujo intermitente de gas para las luces de las boyas de navegación. Cuando Trier
Morch, un anestesiólogo danés, no pudo obtener un spiropulsator durante la Segunda Guerra Mundial, fabricó el
“respirador Morch”, que usaba una bomba de pistón para suministrar de manera rítmica un volumen fijo de gas al
paciente.48
Una epidemia devastadora de poliomielitis que azotó Copenhague, Dinamarca, en 1952, estimuló de forma
sustancial el desarrollo de los respiradores. Conforme llegaban veintenas de pacientes, el único apoyo ventilatorio
que podían recibir los pacientes con parálisis bulbar era la ventilación manual continua a través de traqueostomía
con dispositivos como el circuito “en vaivén” de Waters. Esto solo alcanzó el éxito con los esfuerzos dedicados de
cientos de voluntarios. Los estudiantes de medicina acudían en relevos a ventilar a los pacientes paralizados. La
crisis de Copenhague estimuló un amplio interés en Europa para el desarrollo de respiradores portátiles como
anticipación a otra epidemia de poliomielitis. En ese momento, la práctica común en los hospitales estadounidenses
era colocar a los pacientes con polio y afectación respiratoria en “pulmones de hierro”, cilindros metálicos que
rodeaban todo el cuerpo por debajo del cuello. La inspiración se producía con presión negativa intermitente
generada por un motor eléctrico que actuaba en un dispositivo semejante a un pistón que ocupaba la parte inferior de
la cámara.
Algunos respiradores estadounidenses iniciales eran adaptaciones de máquinas de asistencia ventilatoria
diseñadas en un principio para el suministro de fármacos en aerosol como terapia respiratoria. Dos tipos usaban las
válvulas “sensibles al flujo” de Bennett o Bird. La válvula Bennett se diseñó durante la Segunda Guerra Mundial
cuando un equipo de fisiólogos en la University of Southern California enfrentó dificultades para separar la
inspiración de la espiración en un aparato experimental diseñado para producir respiración con presión positiva para
los aviadores a grandes alturas. Un ingeniero, Ray Bennett, visitó su laboratorio, observó su problema y lo resolvió
con una válvula automática sensible al flujo. Más tarde, el ingeniero aeronáutico Forrest Bird dise ñó un segundo
mecanismo de válvula.
El uso de las válvulas de Bird y Bennett se aplicó a la anestesia cuando el flujo de gas de la válvula se dirigió a
un frasco de plástico rígido que contenía una bolsa respiratoria o fuelle como parte de un circuito de anestesia. Estos
dispositivos de “bolsa en frasco” simulaban la acción de la mano del médico cuando el flujo de gas comprimía la
bolsa, lo que producía la inspiración con presión positiva. El descenso de un peso sobre la bolsa o fuelle favorecía la
espiración pasiva.
Absorción de dióxido de carbono

La absorción de dióxido de carbono (CO2) es un elemento básico de las máquinas de anestesia modernas. Al
principio se desarrollaron para permitir la reentrada de gas y minimizar la pérdida de gases inflamables hacia la
habitación, lo que redujo el riesgo de explosión. En la práctica actual, permite reducir el uso de oxígeno y
anestésico, lo que disminuye el costo. El primer absorbente de CO2 en la anestesia surgió en 1906 por el trabajo de
Franz Kuhn, un cirujano alemán. Su uso de canastas desarrolladas por Draeger para el rescate en minas fue
innovador, pero su circuito tenía limitaciones: tubos respiratorios demasiado estrechos y un extenso espacio muerto.
Por ello, el dispositivo de Kuhn fue ignorado.
Unos cuantos años más tarde, un farmacólogo llamado Dennis Jackson fabricó de manera independiente la
primera máquina estadounidense con un absorbente de CO2. En 1915, Jackson desarrolló una técnica pionera de
absorción de CO2 que permitió usar un circuito de anestesia cerrado. Utilizó soluciones de hidróxido de sodio y
calcio para absorber CO2. Debido a que su laboratorio se localizaba en un área de San Luis Misuri, saturado con
humo de carbón, Jackson informó que el aparato le permitió las primeras respiraciones de aire completamente
limpio que había disfrutado en esa ciudad. La complejidad del aparato de Jackson limitó su uso en la práctica
hospitalaria, pero su trabajo pionero en este campo alentó a Ralph Waters a introducir un dispositivo más sencillo
con gránulos de cal sodada 9 años más tarde. Waters colocó una canasta con cal sodada (fig. 1-4) entre la mascarilla
y una bolsa respiratoria adyacente a la que se conectaba el flujo de gas fresco. Mientras la mascarilla se mantuviera
contra la cara, solo se requerían pequeños volúmenes de gas fresco y no se necesitaban válvulas.50
El dispositivo de Waters requería una posición extraña de la canastilla cerca de la cara del paciente. Brian
Sword51 resolvió esta limitación en 1930 con una máquina independiente con válvulas unidireccionales para crear
un sistema circular y un absorbente de CO2 en línea. James Elam y sus colaboradores en el Roswell Park Cancer
Institute en Búfalo, Nueva York, refinaron aún más el absorbente de CO2, lo que aumentó la eficiencia de
eliminación de CO2 con un mínimo de resistencia para la respiración.52 Por consiguiente, el sistema circular
introducido por Sword en la década de 1930, con unos cuantos refinamientos, se convirtió en el circuito anestésico
estándar en Norteamérica.
Medidores de flujo
Conforme los circuitos cerrados y semicerrados se volvieron prácticos, el flujo de gas pudo medirse con mayor
exactitud. Los medidores de flujo de burbuja fueron sustituidos por bobinas secas o medidores de flujo de esfera
que, aunque no permiten la fuga de líquidos, podían causar mediciones inexactas si se adherían a la columna de
vidrio. En 1910, M. Neu había sido el primero en aplicar los rotámetros en la anestesia para la administración de
óxido nitroso y oxígeno, pero su máquina no fue un éxito comercial, quizá por el costo elevado del óxido nitroso en
Alemania en ese momento. Los rotámetros designados para uso en la industria alemana fueron usados primero en
Gran Bretaña en 1937 por Richard Salt, pero conforme se aproximaba la Segunda Guerra Mundial, se negó el acceso
de los ingleses a estos medidores de flujo sofisticados. Pasados esos años, los rotámetros empezaron a usarse de
manera regular en las máquinas de anestesia británicas, aunque casi todos los equipos estadounidenses aún tenían
flotadores no rotatorios. La práctica ahora universal de mostrar el flujo de gas en litros por minuto no era una parte
habitual de todas las máquinas estadounidenses hasta más de una década después de la guerra.
Figura 1-4 Lata de absorción de dióxido de carbono de Waters.
Vaporizadores
El arte de una inducción suave con un anestésico potente fue un gran desafío, sobre todo si no era posible determinar
con exactitud la concentración inspirada. Incluso la introducción clínica del halotano después de 1956 podía haberse
frustrado, de no ser por una coincidencia afortunada: el desarrollo anterior de los vaporizadores calibrados. Dos
tipos de vaporizadores calibrados diseñados para otros anestésicos se habían presentado en los 5 años anteriores a la
comercialización del halotano. La rápida aceptación del halotano se debió en parte a la posibilidad de proporcionarlo
en concentraciones tituladas con cuidado.
La marmita de cobre fue el primer vaporizador exacto con temperatura compensada. La había desarrollado
Lucien Morris en la University of Wisconsin como respuesta al plan de Ralph Waters para probar el cloroformo
mediante su administración en concentraciones controladas.53 Morris alcanzó este objetivo cuando hizo pasar el
flujo medido de oxígeno por una cámara vaporizadora que contenía un disco de bronce sinterizado para separar el
oxígeno en burbujas diminutas. El gas se saturaba por completo con el vapor anestésico mientras se filtraba por el
líquido. La concentración del anestésico inspirado por el paciente podía calcularse al conocer la presión de vapor del
anestésico líquido, el volumen de oxígeno que fluía por el líquido y el volumen total de gases de todas las fuentes
que entraban al circuito de anestesia. Aunque los modelos experimentales del vaporizador de Morris usaban un baño
de agua para mantener la temperatura estable del vaporizador, en los modelos posteriores se sustituyó por la
excelente conductividad térmica del cobre, sobre todo cuando el dispositivo estaba conectado a una máquina
anestésica de metal. Cuando se comercializó por primera vez, la marmita de cobre no tenía un mecanismo que
indicara los cambios en la temperatura (y en la presión de vapor) del líquido. Shuh-Hsun Ngai propuso la
incorporación de un termómetro, una sugerencia que más tarde se agregó a todos los vaporizadores de esa clase.54
La marmita de cobre (Foregger Company) y el Vernitrol (Ohio Medical Products) eran vaporizadores universales
que podían cargarse con cualquier líquido anestésico, y como se conocían la presión de vapor y la temperatura, era
posible calcular con rapidez la concentración inspirada.
Poco antes de que el halotano se comercializara por primera vez en Gran Bretaña, en la práctica clínica ya se
utilizaba un vaporizador efectivo con temperatura compensada y para agentes específicos. El vaporizador TECOTA
(TEmperature COmpensated Trichloroethylene Air) tenía una franja de dos metales compuesta por latón y una
aleación de níquel y acero, dos metales con distintos coeficientes de expansión. Conforme el vapor anestésico se
enfriaba, la tira se flexionaba para alejarse del orificio, lo que permitía la entrada de más gas fresco a la cámara de
vaporización. Esto mantenía una concentración inspirada constante a pesar de los cambios en la temperatura y la
presión de vapor. Cuando el vaporizador TECOTA se aceptó en la práctica anestésica, se usó la tecnología para
crear el “Fluotec”, la primera serie de vaporizadores “tec” de agentes específicos para usarlos en el quirófano.
Monitores del paciente

La historia de la anestesiología de finales del siglo XIX y principios del siglo XX consiste en la diversa búsqueda
del anestésico más seguro. El descubrimiento y uso difundido de la electrocardiografía, la oximetría del pulso, el
análisis de gases sanguíneos, la capnografía y la monitorización del bloqueo neuromuscular redujeron la morbilidad
y mortalidad del paciente, así como revolucionaron la práctica de la anestesia. Aunque las máquinas más seguras
aseguraron a los médicos el suministro de mezclas gaseosas apropiadas al paciente, los monitores proporcionaban
una advertencia temprana sobre el deterioro fisiológico agudo antes que los pacientes sufrieran un daño irreversible.
Joseph Clover fue uno de los primeros médicos en aplicar la monitorización hemodinámica básica de manera
rutinaria. Clover desarrolló el hábito de vigilar el pulso de sus pacientes, pero sorprendentemente, ese fue un tema
controvertido en esa época. Los prominentes cirujanos escoceses se burlaron del énfasis de Clover en la acción del
cloroformo en el corazón. El Barón Lister y otros preferían que estudiantes de medicina de último año aplicaran la
anestesia y los instaban a “cumplir de manera estricta ciertas instrucciones sencillas, entre las cuales la de nunca
tocar el pulso, a fin de no distraer la atención de la respiración”.55 Lister también aconsejaba: “Parece que la
exploración preliminar del tórax, a menudo considerada indispensable, es innecesaria y es más probable que induzca
el temido síncope al alarmar a los pacientes, en lugar de prevenirlo”.56 Era poco el progreso que podía haber en la
anestesia con tales declaraciones reaccionarias. En contraste, Clover había observado el efecto del cloroformo en los
animales y urgía a otros anestesiólogos a vigilar el pulso en todo momento y a suspender el anestésico de manera
transitoria en caso de detectar cualquier irregularidad o debilidad en la fuerza del pulso.
Dos cirujanos estadounidenses, George W. Crile y Harvey Cushing, desarrollaron un marcado interés en medir
la presión sanguínea durante la anestesia. Ambos escribieron exploraciones minuciosas y detalladas sobre la
monitorización de la presión sanguínea; sin embargo, la contribución de Cushing se recuerda mejor porque fue el
primer estadounidense en aplicar el manguito de Riva Rocci, que vio en una visita a Italia. Cushing introdujo el
concepto en 1902 y registró las mediciones de la presión sanguínea en los expedientes de anestesia.57 En 1894,
Cushing y un compañero estudiante de la Harvard Medical School, Charles Codman, iniciaron un sistema de
registro del pulso de los pacientes para valorar la evolución de los anestésicos que administraban. En 1902, Cushing
continuó la práctica de la monitorización y registro de la presión sanguínea y pulso del paciente. La transición de los
dispositivos manuales a los automáticos para medir la presión sanguínea, que aparecieron en 1936 y funcionaban
con un principio oscilométrico, ha sido gradual.
Se cree que el primer estetoscopio precordial fue usado por S. Griffith Davis en la Johns Hopkins University.41
Adaptó una técnica desarrollada por Harvey Cushing en un laboratorio en el que se habían fijado estetoscopios a la
pared torácica de perros con lesiones valvulares inducidas por medios quirúrgicos para que los estudiantes de
medicina pudieran escuchar los soplos característicos de una malformación específica. La técnica de Davis se
olvidó, pero fue retomada por el Dr. Robert Smith, un enérgico pionero de la anestesiología pediátrica en Boston, en
la década de 1940. Un contemporáneo canadiense, Albert Codesmith del Hospital for Sick Children, en Toronto, se
sentía frustrado por el desalojo repetido de la pieza torácica bajo los campos quirúrgicos y fabricó su primer
estetoscopio esofágico a partir de catéteres uretrales y drenajes Penrose. Su breve informe anunció su papel clínico
como monitor de los ruidos respiratorios y cardiacos normales y adventicios.58
Electrocardiografía, oximetría del pulso y capnografía

La electrocardiografía clínica comenzó con la aplicación de Willem Einthoven del galvanómetro de cuerda en 1903.
En dos décadas, Thomas Lewis había descrito su papel en el diagnóstico de los trastornos del ritmo cardiaco,
mientras que James Herrick y Harold Pardee atrajeron la atención por primera vez a los cambios producidos por la
isquemia miocárdica. Después de 1928 se contaba ya con osciloscopios de rayos catódicos, pero el riesgo de
explosión debido a la presencia de anestésicos inflamables impidió la introducción del electrocardiograma en la
práctica anestésica de rutina hasta después de la Segunda Guerra Mundial. En esa época, la pequeña pantalla del
osciloscopio “bala” con protección sólida presentaba solo 3 segundos de datos, pero esa información era muy
apreciada.
La oximetría del pulso, la medición óptica de la saturación de oxígeno en los tejidos, es una de las adiciones más
recientes al conjunto de monitores de rutina del anestesiólogo. Aunque la investigación en esta área comenzó en
1932, su primera aplicación práctica ocurrió durante la Segunda Guerra Mundial. Un fisiólogo estadounidense, Glen
Millikan, respondió a la solicitud de sus colegas británicos en la investigación de la aviación. Millikan se dedicó a
preparar una serie de dispositivos para mejorar el suministro de oxígeno que se proporcionaba a los pilotos que
volaban a gran altura en aeronaves no presurizadas. Para vigilar el suministro de oxígeno e impedir que el piloto
sucumbiera a un fallo no detectado en su suministro de oxígeno, Millikan creó un monitor sensible al oxígeno que
los pilotos usaban en el lóbulo de la oreja y acuñó el nombre oxímetro para describir su función. Antes de su trágica
muerte en un accidente de alpinismo en 1947, Millikan había empezado a valorar las aplicaciones anestésicas de la
oximetría. Los refinamientos de la oximetría realizados por un ingeniero japonés, Takuo Aoyagi, condujeron al
desarrollo de la oximetría del pulso. Como John Severinghaus relató el episodio, Aoyagi había intentado eliminar
los cambios en una señal causados por las variaciones pulsátiles cuando se dio cuenta que esta fluctuación podía
usarse para medir tanto el pulso como la saturación de oxígeno.56
Los anestesiólogos reconocieron la necesidad de la medición respiración a respiración de los gases respiratorios
y anestésicos. Después de 1954, las técnicas de absorción infrarroja permitieron presentaciones inmediatas de la
concentración espirada de CO2. La capacidad para confirmar la intubación endotraqueal y para vigilar la ventilación,
reflejadas en las concentraciones de CO2 en el gas respirado, comenzó en 1943. En ese momento, Luft59 describió el
principio de absorción infrarroja por CO2 y desarrolló un aparato para medición. La aplicación rutinaria de la
capnografía en la práctica anestésica fue iniciada por Smalhout y Kalenda en los Países Bajos. La monitorización
continua respiración a respiración y la presentación en onda de los valores de CO2 ayudan a los anestesiólogos a
reconocer anomalías en el metabolismo, ventilación y circulación. En fecha más reciente, el análisis infrarrojo se
perfeccionó para permitir también la medición respiración a respiración de los gases anestésicos. Esta tecnología ya
casi sustituyó a la espectrometría de masas, que al principio solo tenía aplicaciones industriales antes que Albert
Faulconer de la Mayo Clinic la usara por primera vez para vigilar la concentración de un anestésico espirado en
1954.
Estándares de seguridad
La introducción de características de seguridad fue coordinada por el Comité Z79 del American National Standards
Institute (ANSI), patrocinado desde 1956 hasta 1983 por la American Society of Anesthesiologists. Desde 1983,
representantes de la industria, gobierno y profesiones de atención a la salud se han ido reuniendo en el Comité Z79
de la American Society for Testing and Materials. Establecen objetivos voluntarios que pueden convertirse en
estándares nacionales para la seguridad del equipo de anestesia.
Durante la Segunda Guerra Mundial, Ralph Tovell hizo la primera solicitud de la necesidad de estándares,
mientras era el Consultor en Anestesiología para Europa del ejército estadounidense. Tovell encontró que como
había cuatro dimensiones distintas de conectores, tubos, mascarillas y bolsas respiratorias, los suministros enviados
a los hospitales de campaña podrían no coincidir con sus máquinas de anestesia. Como observó Tovell,60 “cuando
surgía la necesidad súbita de equipo accesorio, era probable que, al responder a ellas, las enfermeras y los médicos
del ejército trajeran partes que no se ajustaban bien”. Aunque los informes de Tovell no obtuvieron una respuesta
inmediata, después de la guerra Vincent Collins y Hamilton Davis aceptaron esta preocupación y formaron el
Comité Z79 del ANSI. Uno de los miembros más activos del comité, Leslie Renderll-Baker,61 escribió un relato de
los logros nacionales e internacionales del comité. Él informó que Tovell había alentado a los fabricantes a
seleccionar el orificio ahora uniforme de 22 mm para todas las mascarillas faciales de adulto y pediátricas, y a que el
conector de todas las cánulas endotraqueales tuviera 15 mm de diámetro. Por primera vez, el adaptador en codo para
mascarilla-tubo diseñado por el Z79 se ajustaría a todas las mascarillas y conectores de cánula traqueal.
El Comité Z79 introdujo otros avances. Las cánulas traqueales de plástico no tóxico llevan una marca Z79 o IT
(implantation tested). El comité también estableció la identificación táctil de la perilla de control de flujo de oxígeno
en la máquina de anestesia a sugerencia de Roderick Calverley,62 lo que disminuyó el riesgo de elegir el gas
equivocado antes que los controles mecánicos internos impidieran la selección de una mezcla hipóxica. La
indexación por broches redujo el riesgo de conectar el cilindro equivocado en lugar de oxígeno. La indexación por
diámetro de los conectores previno errores similares con las mangueras de alta presión. Sin embargo, durante
muchos años los errores cometidos en el reensamble de las líneas de suministro de oxígeno en los hospitales
causaron una serie de tragedias antes que se agregaran analizadores polarográficos de oxígeno al extremo
inspiratorio del circuito de anestesia.
Historia de los anestésicos y los adyuvantes

Durante la segunda mitad del siglo XIX se examinó el potencial anestésico de otros compuestos. Así, continuaba el
patrón de descubrimiento fortuito que condujo al óxido nitroso, el éter dietílico y el cloroformo entre 1844 y 1847.
Los siguientes anestésicos inhalados en usarse de manera rutinaria, el cloruro de etilo y el etileno, también se
descubrieron como resultado de observaciones inesperadas. El cloruro de etilo se usó como anestésico tópico y
como agente contra la irritación; era tan volátil que la piel se “congelaba” de manera transitoria después de rociarla
con cloruro de etilo. Su redescubrimiento como anestésico se dio en 1894, cuando un dentista sueco llamado Carlson
roció con cloruro de etilo la boca de un paciente para “congelar” un absceso dental. Carlson se sorprendió al
descubrir que su paciente perdió la consciencia de forma súbita.
Conforme se redefinieron los mecanismos para suministrar fármacos, también se desarrollaron clases nuevas de
medicamentos con la intención de producir un control del dolor más seguro y placentero. El gas etileno fue la
primera alternativa al éter y al cloroformo, pero tenía algunas desventajas mayores. El redescubrimiento del etileno
en 1923 también se debió a una observación casual. Después de saber que el gas etileno se había usado para inhibir
la abertura de los botones de clavel en los invernaderos de Chicago, se especuló que un gas que pone a dormir a las
flores también podría tener acción anestésica en humanos. Arno Luckhardt fue el primero en publicar un estudio
clínico en febrero de 1923. En un mes, Isabella Herb en Chicago y W. Easson Brown en Toronto presentaron dos
estudios independientes más. El etileno no fue un anestésico exitoso porque se requerían concentraciones altas y era
explosivo. Una desventaja significativa adicional era su olor muy desagradable, que solo podía ocultarse en parte
con el uso de aceite de naranja o un perfume barato. Cuando se introdujo el ciclopropano, el etileno se abandonó.
La acción anestésica del ciclopropano se descubrió de manera no intencional en 1929.63 Brown y Henderson
habían demostrado previamente que el propileno tenía propiedades deseables como anestésico cuando estaba recién
preparado. No obstante, después de almacenarlo en un cilindro de acero, se deterioraba y formaba un material tóxico
que causaba náusea e irregularidades cardiacas en humanos. Velyien Henderson, un profesor de farmacología de la
University of Toronto, sugirió que se identificara el producto tóxico. Después que un químico, George Lucas,
identificó el ciclopropano entre las sustancias del tanque, preparó una muestra en baja concentración con oxígeno y
lo administró a dos gatitos. Los animales se quedaron dormidos tranquilamente, pero se recuperaron pronto sin daño.
En lugar de ser un contaminante tóxico, Lucas vio que el ciclopropano era un anestésico potente. Después de probar
sus efectos en otros animales y de constatar que el ciclopropano se mantenía estable después de su almacenamiento,
comenzó la experimentación en humanos.
Henderson fue el primer voluntario; Lucas le siguió. Posteriormente organizaron una demostración pública en la
que se anestesió a Frederick Banting, ganador del Premio Nobel por el descubrimiento de la insulina, ante un grupo
de médicos. A pesar de este inicio prometedor, la investigación adicional se detuvo de forma súbita. Varias muertes
anestésicas en Toronto se habían atribuido al cloruro de etilo y la preocupación sobre los estudios clínicos
canadienses con el ciclopropano impidió el avance de los estudios. En lugar de abandonar el estudio, Henderson
alentó a un amigo estadounidense, Ralph Waters, a usar ciclopropano en la University of Wisconsin. El grupo de
Wisconsin hizo una investigación minuciosa del fármaco e informaron de su éxito clínico en 1934.64
En 1930, Chauncey Leake y MeiYu Chen realizaron pruebas exitosas en el laboratorio de Vinethene (éter
divinílico), pero un profesor de cirugía en San Francisco detuvo el desarrollo adicional. Lo curioso es que los
canadienses, que habían perdido el ciclopropano ante Wisconsin, aprendieron de Vinethene de Leake y Chen en
California y realizaron su primer estudio en humanos en 1932, en la University of Alberta, en Edmonton. La
investigación colaborativa internacional permitió el uso anestésico temprano del ciclopropano y del éter divinílico,
avances que no habrían ocurrido de manera independiente ni en Estados Unidos ni en Canadá.
Todos los anestésicos potentes de este periodo eran explosivos, salvo por el cloroformo, cuya toxicidad hepática
y cardiaca limitaba su uso en América. Las explosiones anestésicas se mantuvieron como un riesgo raro, pero
devastador, para el anestesiólogo y el paciente. Para reducir el peligro de explosión durante los violentos días de la
Segunda Guerra Mundial, los anestesiólogos británicos recurrieron al tricloroetileno. Este anestésico no inflamable
se aplicó de forma limitada en América, ya que se descomponía y liberaba fosgeno cuando se calentaba en presencia
de cal sodada. Sin embargo, al final de la Segunda Guerra Mundial, se preparó otra clase de anestésicos no
inflamables para pruebas de laboratorio. Diez años más tarde, los hidrocarburos fluorados revolucionaron la
anestesia inhalada.
El flúor, el halógeno más ligero y reactivo, forma enlaces muy estables. Aunque dichos enlaces a veces se crean
con fuerza explosiva, resisten la separación por medios químicos o térmicos. Por esa razón, muchos intentos
tempranos para fluorar los hidrocarburos de manera controlada se vieron frustrados por la intensa actividad química
del flúor. En 1930, llegó la primera aplicación comercial de la química del flúor en forma del refrigerante freón. A
esto le siguió el primer intento de Harold Booth y E. May Bixby de preparar un anestésico fluorado en 1932.
Aunque su fármaco, el monoclorodifluorometano, carecía de acción anestésica, como otros compuestos estudiados
en esa década, su informe predijo avances futuros. “Un examen de las propiedades de 166 gases conocidos ha
sugerido que la mejor posibilidad de encontrar un nuevo gas anestésico no combustible está en el campo de los
compuestos orgánicos del flúor. La sustitución del flúor por otros halógenos reduce el punto de ebullición, aumenta
la estabilidad y casi siempre reduce la toxicidad”.65
Después de la guerra, un equipo de la University of Maryland dirigido por el profesor de farmacología John C.
Krantz, Jr., investigó durante varios años las propiedades anestésicas de docenas de hidrocarburos, pero solo uno, el
éter etilvinílico, se comenzó a utilizar en 1947. Debido a que era inflamable, Krantz solicitó que se fluorara. Como
respuesta, Julius Shukys preparó varios análogos fluorados. Uno de éstos, el éter trifluoroetilvinílico, o fluoroxeno,
se convirtió en el primer anestésico fluorado. El fluoroxeno, que no era inflamable en las concentraciones requeridas
para la anestesia, se comercializó de 1954 hasta 1974. A pesar de su inflamabilidad en concentraciones altas, se
volvió popular porque, a diferencia del halotano, tenía propiedades depresoras respiratorias y circulatorias
favorables similares a las de su “primo”, el éter dietílico.
En 1951, se solicitó a Charles Suckling, un químico británico de Imperial Chemical Industries, que creara un
nuevo anestésico. Suckling, que tenía un conocimiento experto de la fluoración, comenzó por pedir a los médicos
que describieran las propiedades de un anestésico ideal. En esta indagación aprendió que debía considerar varios
factores limitantes, incluidos la volatilidad, inflamabilidad, estabilidad y potencia de los compuestos. Tras 2 años de
investigación y pruebas, Charles Suckling creó el halotano. Primero determinó que éste tenía acción anestésica, para
lo cual anestesió gusanos de la harina y moscas domésticas antes de enviarlo al farmacólogo James Raventos.
Suckling también hizo predicciones exactas sobre las concentraciones necesarias para anestesiar a animales más
grandes. Tras completar una revisión favorable, se ofreció el halotano a Michael Johnstone, un anestesiólogo
respetado de Manchester, Inglaterra, quien reconoció sus grandes ventajas sobre los otros anestésicos disponibles en
1956. Después del respaldo de Johnstone, el uso del halotano se difundió rápida y ampliamente en la práctica de la
anestesia.66
En 1960, al halotano le siguió el metoxiflurano, un anestésico que mantuvo su popularidad durante una década.
Sin embargo, para 1970 se descubrió que la nefrotoxicidad relacionada con la dosis después de la anestesia
prolongada con metoxiflurano se debía al flúor inorgánico. De igual manera, debido a la preocupación persistente de
que algunos casos raros de hepatitis después de la anestesia fueran resultado de un metabolito del halotano, la
búsqueda de nuevos anestésicos inhalados se enfocó en la resistencia a la degradación metabólica.
La búsqueda de una mayor estabilidad resultó en dos anestésicos líquidos fluorados, el enflurano y su isómero
isoflurano. Fueron sintetizados por Ross Terrell en 1963 y 1965, respectivamente. Debido a que el enflurano era más
fácil de sintetizar, precedió al isoflurano. Su aplicación se limitó cuando se demostró que era un potente depresor
cardiovascular y que tenía algunas propiedades convulsivas. El isoflurano casi se abandonó por las dificultades para
su purificación, pero una vez Louise Speers resolvió este problema; se publicaron varios estudios exitosos en 1971.
El uso clínico del isoflurano se retrasó de nuevo más de una década por las requisiciones de pruebas repetidas en
animales por una preocupación infundada de que el fármaco pudiera ser carcinógeno. Como consecuencia, el
isoflurano se sometió a más pruebas minuciosas que cualquier otro fármaco usado anteriormente en la anestesia. La
era en que un anestésico podía introducirse después de una sola observación fortuita había dado lugar a un programa
cauteloso de valoración y revaloración. Se necesitaron 20 años más para que un nuevo anestésico se introdujera en la
práctica clínica. Por último, el desflurano se liberó en 1991 y el sevoflurano, en 1994. El xenón, un gas que tenía
muchas de las propiedades del anestésico ideal, se administró a unos cuantos pacientes a principios de la década de
1950, pero nunca alcanzó la popularidad por los costos extremos que implicaba su eliminación del aire. Sin
embargo, el interés en el xenón se renovó ahora que las concentraciones de los gases pueden medirse con exactitud
si se administran en flujos bajos, y se cuenta con dispositivos para eliminar y reutilizar el gas.
Anestésicos intravenosos
Antes de la descripción de William Harvey de un circuito intravascular completo y continuo en De Motu Cordis
(1628), era una creencia aceptada que la sangre emanaba del corazón y era impulsada a la periferia mientras se
consumía. Es probable que la idea de que las sustancias pudieran inyectarse por vía intravascular y que viajaran por
todo el sistema fuera originada por Christopher Wren. En 1657, Wren inyectó opio acuoso en un perro a través de
una pluma de ganso conectada a una vejiga de cerdo, lo que dejó al animal “pasmado”.67 Wren también inyectó
crocus metallorum, una preparación impura de antimonio, y observó a los animales vomitar y luego morir. El
conocimiento de un sistema circulatorio y el acceso intravascular impulsó investigaciones en otras áreas y el
contemporáneo de Wren, Richard Lower, realizó las primeras transfusiones de sangre de corderos a perros y otros
animales.
A mediados del siglo XIX se concibió el equipo necesario para las inyecciones intravasculares efectivas. Los
bisturís de vacunación se usaron en los años 1830 para puncionar la piel y empujar una pasta de morfina por vía
subcutánea como analgésico.68 La aguja hueca y la jeringa hipodérmica se desarrollaron en las décadas siguientes,
pero al principio no estaban diseñadas para uso intravenoso. En 1845, el cirujano de Dublín Francis Rynd creó una
aguja hueca para inyectar morfina en los nervios en el tratamiento de las “neuralgias”. De igual manera, Charles
Gabriel Pravaz diseñó la primera jeringa funcional en 1853 para inyecciones perineurales. Sin embargo, casi siempre
se otorga el crédito a Alexander Wood por perfeccionar la jeringa hipodérmica de vidrio. En 1855, Wood publicó un
artículo sobre la inyección de opiáceos en puntos dolorosos mediante una aguja hueca y su jeringa de vidrio.69
En 1872, Pierre Oré de Lyons realizó lo que quizá fue la primera anestesia quirúrgica intravenosa exitosa al
inyectar hidrato de cloral justo antes de la incisión. Su publicación de 1875 describe su empleo en 36 pacientes, pero
varias muertes postoperatorias acreditaron poco a la recomendación de este método a otros médicos.70 En 1909,
Ludwig Burkhardt produjo anestesia quirúrgica con inyecciones intravenosas de cloroformo y éter en Alemania.
Siete años más tarde, Elisabeth Bredenfeld de Suiza informó del uso de morfina y escopolamina intravenosas. Los
estudios no pudieron constatar una mejora sobre las técnicas inhaladas, sobre todo por la falta de fármacos
apropiados. Esto cambiaría en las décadas siguientes.
En 1903, Fischer y von Mering sintetizaton el primer barbitúrico, el barbital. El fenobarbital y todos los demás
sucesores del barbital tenían un efecto muy prolongado y tuvieron poca aplicación en la anestesia. Después de 1929,
el pentobarbital oral se usó como sedante preoperatorio, pero cuando se administraba en concentraciones anestésicas
se inducían largos periodos de inconsciencia. El primer oxibarbitúrico de acción corta fue el hexobarbital (Evipal),
disponible en el ámbito clínico en 1932. El hexobarbital fue recibido con entusiasmo por las comunidades
anestésicas de Europa y Norteamérica porque su tiempo corto de inducción no era alcanzable por ninguna otra
técnica. Un anestesiólogo de Londres, Ronald Jarman, encontró que tenía una enorme ventaja sobre las inducciones
por inhalación en procedimientos menores. Jarman instruía a sus pacientes para que elevaran un brazo mientras
inyectaba hexobarbital en una vena del antebrazo contralateral. Cuando el brazo elevado caía, indicativo del inicio
de la hipnosis, el cirujano podía comenzar. Los pacientes también se maravillaban, ya que muchos despertaban sin
poder creer que habían sido anestesiados.71
Aunque la acción rápida del hexobarbital tenía un efecto drástico en la conducción de la anestesia, pronto fue
sustituido por dos tiobarbitúricos. En 1932, Donalee Tabern y Ernest H. Volwiler de Abbott Company sintetizaron el
tiopental (Pentothal) y el tiamilal (Surital). Los barbitúricos sulfatados resultaban más satisfactorios, potentes y de
efecto rápido que sus análogos oxibarbitúricos. El tiopental se administró por primera vez a un paciente en la
University of Wisconsin en marzo de 1934, pero la introducción exitosa del tiopental en la práctica clínica ocurrió
después de una investigación minuciosa conducida por John Lundy y sus colegas en la Mayo Clinic en junio de
1934.
Cuando se introdujo por primera vez, el tiopental a menudo se administraba en incrementos repetidos como
anestésico primario para procedimientos prolongados. Pronto se descubrieron sus riesgos. Al principio, la posible
depresión respiratoria se monitorizaba mediante un método sencillo de observación del movimiento de un fragmento
de algodón colocado bajo la nariz. Solo unos cuantos médicos hábiles estaban preparados para introducir una cánula
traqueal si el paciente dejaba de respirar. Tales médicos se dieron cuenta que el tiopental sin complementación no
suprimía los reflejos de las vías respiratorias, por lo que alentaban la aplicación profiláctica anticipada de anestesia
tópica en éstas. Los efectos vasodilatadores de los tiobarbitúricos fueron muy apreciados solo cuando el tiopental
causó el colapso cardiovascular en pacientes civiles y militares quemados hipovolémicos en la Segunda Guerra
Mundial. Como respuesta, se usó el reemplazo de líquidos más intensivo y se administró el tiopental con más
cautela.
En 1962, el Dr. Calvin Stevens sintetizó la ketamina en Parke Davis Laboratories, en Ann Arbor, Michigan.
Como uno de los compuestos, ciclohexilamina, que incluye la fenciclidina, la ketamina fue el único fármaco de este
grupo que alcanzó utilidad clínica. Los otros compuestos producían un delirio posanestésico indeseable y reacciones
psicotomiméticas. En 1966, Guenter Corrsen y Edward Domino acuñaron el neologismo “anestesia disociativa” para
describir el estado de analgesia profunda semejante al trance producido por la ketamina.72 Se comenzó a emplear en
1970 y, aunque se mantiene sobre todo como inductor anestésico, sus propiedades analgésicas se estudian cada vez
más y especialistas en dolor lo aprovechan también.
El etomidato fue descrito por primera vez por Paul Janssen y colaboradores en 1964, y al principio recibió el
nombre de hipnomidato. Sus ventajas clave, la depresión hemodinámica mínima y la falta de liberación de
histamina, explican su utilidad continuada en la práctica clínica. Se comenzó a usar en el ámbito clínico en 1974 y, a
pesar de sus limitaciones (dolor con la inyección, mioclono, náusea y vómito postoperatorios (NVPO) e inhibición
de esteroidogénesis suprarrenal), el etomidato a menudo es el fármaco de elección para anestesiar a pacientes con
inestabilidad hemodinámica.
El propofol, o 2,6-diisopropilfenol, fue sintetizado por primera vez por Imperial Chemical Industries y sometido
a pruebas clínicas en 1977. Los investigadores encontraron que produce hipnosis con rapidez y con excitación
mínima, y que los pacientes despiertan pronto una vez que se suspende el fármaco. Además de sus excelentes
características de inducción, la acción antiemética del propofol lo convirtió en un anestésico de elección en
poblaciones de pacientes proclives a náuseas y vómitos. Lamentablemente, Cremophor EL, el solvente con el que se
formuló, produjo varias reacciones anafilácticas graves y se suspendió su empleo. Una vez que el propofol se
reformuló con lecitina de huevo, glicerol y aceite de soya, el fármaco se reintrodujo en la práctica clínica con
notable éxito. Su popularidad en Gran Bretaña coincidió con la introducción de la mascarilla laríngea, y pronto se
notó que el propofol suprime los reflejos laríngeos a un grado que permite la inserción de una mascarilla laríngea sin
necesidad de relajantes musculares ni anestésicos inhalados potentes.
Siglos después de la conquista de Perú, los europeos se dieron cuenta de las propiedades estimulantes de una planta
indígena local que los peruanos llamaban khoka. Khoka, que significaba la planta, pronto se conoció como coca en
Europa. En 1860, poco después que el austriaco Carl von Scherzer importara hojas de coca suficientes para permitir
su análisis, los químicos alemanes Albert Niemann y Wilhelm Lossen aislaron el alcaloide principal y lo llamaron
cocaína. Veinticinco años después, por recomendación de su amigo Sigmund Freud, Carl Koller se interesó en los
efectos de la cocaína. Después de varios experimentos en animales, Koller demostró con éxito las propiedades
analgésicas de la cocaína aplicada al ojo de un paciente con glaucoma.73 Desafortunadamente, casi simultáneos a los
primeros informes sobre el uso de cocaína, aparecieron informes sobre toxicidad cardiovascular y en el sistema
nervioso central.74,75 Conforme creció la popularidad de la cocaína, también aumentó la frecuencia de las reacciones
tóxicas y las adicciones a la misma.76 El escepticismo sobre el uso de la cocaína creció con rapidez en la comunidad
médica, lo que obligó a la industria farmacéutica a desarrollar anestésicos locales alternativos.
En 1898, Alfred Eihorn sintetizó la nivaquina, el primer anestésico local de tipo amino amida.77 La nirvaquina
resultó irritante para los tejidos y su empleo se suspendió de inmediato. Al regresar la atención al desarrollo de
anestésicos locales amino éster, Eihorn sintetizó la benzocaína en 1900 y la procaína (Novocaine) poco después, en
1905. Lo aminoésteres se usaban a menudo para la infiltración local y la anestesia raquídea, a pesar de su baja
potencia y alta probabilidad de causar reacciones alérgicas. La tetracaína, el último (y quizá el más seguro)
anestésico local aminoéster desarrollado, resultó bastante útil durante muchos años.
En 1944, Nils Löfgren y Bengt Lundquist desarrollaron la lidocaína, un anestésico local amino amida.76 La
lidocaína obtuvo popularidad inmediata por su potencia, inicio rápido, baja incidencia de reacciones alérgicas y
efectividad general para todo tipo de bloqueo anestésico regional. Desde la introducción de la lidocaína, todos los
anestésicos locales desarrollados y comercializados han sido de la variedad amino amida.
Debido al aumento de la longitud y sofisticación de los procedimientos quirúrgicos, creció el interés en el
desarrollo de anestésicos locales de acción prolongada. Debido a esta demanda, se introdujo la bupivacaína en 1965.
Sintetizada por B. Ekenstam78 en 1957, al principio se descartó porque se observó que era muy tóxica. En 1980,
varios años después de su introducción en Estados Unidos, había varios informes de convulsiones casi simultáneas y
colapso cardiovascular después de la inyección intravascular accidental.79 Poco después de esto, como resultado de
la toxicidad cardiovascular relacionada con la bupivacaína y el profundo bloqueo motor causado por la etidocaína, la
industria farmacéutica empezó a buscar una nueva alternativa de acción prolongada. Así, se introdujo la ropivacaína
en 1996, con una estructura similar a la mepivacaína y la bupivacaína pero preparada como isómero único levógiro y
no como mezcla racémica. El isómero levógiro tiene menor toxicidad que el dextrógiro.80 La seguridad potencial de
la ropivacaína es controvertida porque su potencia es casi un 25% menor que la de bupivacaína. Por lo tanto, con
dosis de potencia equivalente, el margen de seguridad entre la ropivacaína y la bupivacaína se vuelve menos
aparente, aunque la toxicidad sistémica de la ropivacaína puede responder con más rapidez a la reanimación
convencional.81
Cada anestésico local desarrollado tiene sus atributos positivos y negativos propios, razón por la que algunos
todavía se utilizan y otros han caído en desuso. La industria farmacéutica está en proceso de desarrollar anestésicos
locales de liberación prolongada usando liposomas y microesferas.81-83
Opioides
Los opioides (antes denominados narcóticos, aunque semánticamente es incorrecto, véase cap. 19) se mantienen
como el caballo de batalla analgésico en la práctica anestésica. Se usan de manera habitual en el periodo
perioperatorio, en el tratamiento del dolor agudo y en diversos estados con dolor terminal y crónico. La
disponibilidad de los opioides de acción corta, intermedia y prolongada, así como las múltiples vías de
administración, otorga a los médicos una flexibilidad considerable para el uso de estos fármacos. Las propiedades
analgésicas y sedantes del opio se conocen desde hace más de dos milenios. Las civilizaciones griega y china
aprovecharon estas propiedades en las prácticas médica y cultural. El opio proviene de las semillas de la amapola
(Papaver somniferum) y es una amalgama de más de 25 alcaloides farmacológicos. El primer alcaloide aislado, la
morfina, fue extraído por el químico prusiano Freidrich A.W. Sertürner en 1803. Nombró este alcaloide en honor del
dios griego del sueño, Morfeo. La morfina se usó con frecuencia como complemento a la anestesia inhalada y para
controlar el dolor postoperatorio durante la segunda mitad del siglo XIX. La codeína, otro alcaloide del opio, fue
aislada en 1832 por Robiquet, pero su potencia analgésica relativamente baja y las náuseas que causa con dosis altas
limitan su función en el tratamiento del dolor quirúrgico perioperatorio de moderado a intenso.
La meperidina fue el primer opioide sintético, desarrollado en 1939 por dos investigadores alemanes en IG
Farben, Otto Eisleb y O. Schaumann. Aunque muchos farmacólogos son recordados por la introducción de un solo
fármaco, un investigador prolífico, Paul Janssen, ha presentado más de 70 compuestos de entre los 70 000 creados
en su laboratorio. Sus productos han tenido efectos profundos en disciplinas tan distintas como la parasitología y la
psiquiatría. El ritmo de la productiva innovación en el laboratorio de investigación de Janssen es asombrosa. El
compuesto R4263 (fentanilo), sintetizado en 1960, fue seguido solo un año después por el R4749 (droperidol) y
luego por el etomidato en 1964. Innovar, la combinación fija de fentanilo y droperidol, es popular, pero los
derivados de Janssen de la fenilpiperidina de fentanilo, sufentanilo y alfentanilo, son bases de la farmacopea
anestésica. El remifentanilo, un opioide de acción ultracorta introducido por Glaxo-Wellcome en 1996, se distingue
de otros opioides por su inicio y final de acción muy rápidos debidos a su metabolismo por esterasas tisulares
inespecíficas. El ketorolaco, un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) aprobado para su uso en 1990, fue el primer
AINE parenteral aprobado para el dolor postoperatorio. Con una potencia analgésica equivalente a 6-8 mg de
morfina, el ketorolaco produce un control significativo del dolor postoperatorio y tiene una aplicación particular
cuando es esencial una alternativa ahorradora de opioides. El uso de ketorolaco está limitado por sus efectos
colaterales y puede ser inadecuado en pacientes con disfunción renal subyacente, problemas hemorrágicos o
cicatrización ósea comprometida.
Relajantes musculares
Los relajantes musculares se introdujeron en la práctica anestésica casi un siglo después de los anestésicos inhalados
(tabla 1-1). El curare, el primer bloqueador neuromuscular conocido, al principio era usado por nativos de
Sudamérica en la caza y en armas tribales. Consiste en un conjunto de alcaloides preparado a partir de plantas
nativas de las selvas pluviales ecuatoriales. El refinamiento de la savia inocua de varias especies de enredaderas para
obtener toxinas mortales (por inducción de parálisis muscular total y apnea) solo cuando se inyectaba fue un triunfo
extraordinario logrado por paleofarmacólogos en taparrabos. Su descubrimiento fue más notable porque se repitió de
manera independiente en tres continentes separados: Sudamérica, África y Asia. Estas tribus selváticas también
desarrollaron métodos casi idénticos de inocular la toxina mediante dardos que, después de ser sumergidos en
curare, mantenían su potencia durante un tiempo indefinido hasta que eran propulsados por cerbatanas para clavarse
en el cuerpo de monos y otros animales en las copas de los árboles. Además, los indios americanos conocían el jugo
de una hierba que contrarrestaba los efectos del veneno, si se administraba a tiempo.84
El primer uso clínico del curare en humanos se hizo para aminorar los espasmos musculares del tétanos
infeccioso. En 1858, el médico neoyorkino Louis Albert Sayres informó de dos casos en los que intentó tratar el
tétanos grave con curare en el Bellevue Hospital. Ambos pacientes murieron. Se realizaron esfuerzos similares con
el uso de relajantes musculares en el tratamiento de la epilepsia, rabia y trastornos coreiformes. El tratamiento de la
rigidez similar al Parkinson y la prevención de traumatismos por el tratamiento de las convulsiones también
precedieron al uso del curare en la anestesia.85
Un dato interesante es que los antagonistas del curare se desarrollaron mucho antes de que los relajantes
musculares se usaran en la cirugía. En 1900, Jacob Pal, un médico vienés, reconoció que el efecto del curare podía
contrarrestarse con fisostigmina. Esta sustancia había sido aislada de la semilla de Calabar unos 36 años antes por el
farmacólogo escocés Sir T.R. Fraser. El metilsulfato de neostigmina se sintetizó en 1931 y resultó ser mucho más
potente para contrarrestar los efectos del curare.86
En 1938, Richard y Ruth Gill regresaron a Nueva York desde Sudamérica. Traían con ellos 11.9 kg de curare
crudo obtenido cerca de su rancho en Ecuador. Su motivación era una mezcla de objetivos personales y altruistas.
Unos meses antes, durante una visita anterior a Estados Unidos, Richard Gill descubrió que tenía esclerosis múltiple.
Su médico, el Dr. Walter Freeman, mencionó la posibilidad de que el curare pudiera tener una función terapéutica
para controlar los trastornos espásticos. Cuando los Gill regresaron a Estados Unidos con su suministro de curare
crudo, alentaron a los científicos de E.R. Squibb & Co. para interesarse en sus propiedades singulares. Pronto,
Squibb ofreció curare semirrefinado a dos grupos de anestesiólogos estadounidenses, quienes valoraron su acción
pero abandonaron rápidamente sus estudios cuando produjo parálisis respiratoria total en dos pacientes y la muerte
de animales de laboratorio.
Tabla 1-1 Acontecimientos en el desarrollo de relajantes musculares
Año Acontecimiento
1516 Peter Martyr d’Anghera, De orbe novo, relato publicado sobre los venenos en las flechas de los indios
de Sudamérica.
1596 Sir Walter Raleigh presenta una descripción detallada de los efectos del veneno de las flechas y de su
antídoto.
1745 Charles-Marie de la Condamine regresa de Ecuador y conduce experimentos con curare en pollos e
intenta usar azúcar como antídoto.
1780 Abbe Felix Fontana introduce curare directamente en el nervio ciático expuesto de un conejo sin
efecto y concluye que el mecanismo es la destrucción de la irritabilidad de los músculos
voluntarios. Publica On the American Poison Ticunas (nombre de la tribu de Sudamérica).
1811 Benjamin Collins Brodie demuestra que los animales con ventilación mecánica pueden sobrevivir a
dosis significativas de curare.
1812 William Sewell sugiere el uso del curare en la “hidrofobia” (rabia) y el tétanos.
1844 Claude Bernard determina que la muerte ocurre por insuficiencia respiratoria, los nervios motores son
incapaces de transmitir estímulos de los centros superiores; efecto diferencial en los músculos, los
músculos periféricos y torácicos se afectan antes que los músculos respiratorios. Bernard concluye
que el sitio de acción es la unión entre los músculos y los nervios, la unión neuromuscular.
1858 Louis Albert Sayres, médico neoyorkino, usa curare para tratar el tétanos en dos pacientes.
1864 Fisostigmina aislada de las semillas de Calabar por Sir T.R. Fraser, un farmacólogo escocés.
1886- R. Boehm, un químico alemán, demostró tres clases separadas de alcaloides en cada uno de los tres
1897 tipos de recipientes indígenas: curares de tubo, curares de olla y curares de calabaza.
1900 Jacob Pal reconoce que la fisostigmina puede antagonizar los efectos del curare.
1906 La succinilcolina, preparada por Reid Hunt y R. Taveau, experimentó en conejos tratados antes con
curare para conocer los efectos cardiacos, por lo que la parálisis pasó inadvertida.
1912 Arthur Lawen usó el curare en la cirugía, pero el reporte se publicó en alemán, por lo que casi pasa
inadvertido.
1938 Richard y Ruth Gill traen una gran cantidad de curare a Nueva York para su estudio adicional por
parte de una compañía farmacéutica.
1939 Abram E. Bennett usa curare en niños con trastornos espásticos y para prevenir el traumatismo por el
tratamiento con metrozol (precursor de la terapia electroconvulsiva).
1942 Harold Griffith y Enid Johnson usan curare para inducir relajación abdominal en la cirugía.
1942 H.A. Holladay desarrolla la prueba de la caída de la cabeza en el conejo para la estandarización y
producción a gran escala de curare y d-tubocurarina.
1948 Se sintetiza el decametonio, un relajante despolarizante.
1949 Succinilcolina preparada por Daniel Bovet y el año siguiente por J.C. Castillo y Edwin de Beer.
1956 William D.M. Paton hace la distinción entre el bloqueo neuromuscular despolarizante y no
despolarizante.
1964 Se libera el pancuronio para uso en humanos, sintetizado por Savage y Hewett.
1979 Se introduce el vecuronio, diseñado específicamente para que tuviera mayor metabolismo hepático
que el pancuronio.
1993 Se libera el mivacurio para uso clínico.
1994 Se introduce el rocuronio en la práctica clínica.
La primera aplicación clínica efectiva del curare en la medicina se produjo en el campo de la fisioterapia y la
rehabilitación. Después que A.R. McIntyre refinara una parte del curare crudo en 1939, Abram E. Bennett de
Omaha, Nebraska, lo inyectó en niños con trastornos espásticos. Aunque no pudo observarse un beneficio
persistente en estos pacientes, a continuación lo aplicó a pacientes que estaban a punto de recibir metrazol, un
precursor de la terapia electroconvulsiva. Como eliminó las fracturas inducidas por las convulsiones, lo llamaron
“absorbente de choque”. En 1941, otros fisioterapeutas siguieron esta práctica y, al observar que la acción del curare
era prolongada, a veces usaban neostigmina como antídoto.
El curare fue usado por primera vez en cirugía por Arthur Lawen en 1912, pero el informe publicado fue escrito
en alemán y fue ignorado durante décadas. Lawen, fisiólogo y médico de Leipzig, usó el curare en su laboratorio
antes de producir temerariamente relajación abdominal en un plano elevado de anestesia en un paciente quirúrgico.
Los esfuerzos de Lawen fueron ignorados durante décadas y, aunque su trabajo pionero anticipó la aplicación clínica
posterior, el uso seguro tendría que esperar a la introducción de la intubación traqueal regular y la ventilación
pulmonar controlada.87
Treinta años después de Lawen, Harold Griffith, el anestesiólogo en jefe del Montreal Homeopathic Hospital,
conoció el uso exitoso del curare que hizo A.E. Bennett y decidió aplicarlo en el campo de la anestesia. Como
Griffith ya era un maestro en la intubación traqueal, estaba mucho mejor preparado que la mayoría de sus
contemporáneos para atender las posibles complicaciones. El 23 de enero de 1942, Griffith y su residente, Enid
Johnson, anestesiaron e intubaron la tráquea de un hombre joven antes de inyectar curare al inicio de su
apendicectomía. Se obtuvo una relajación abdominal satisfactoria y la cirugía procedió sin incidentes. El reporte de
Griffith y Johnson sobre el uso exitoso del curare en los 25 pacientes de su serie inició una revolución en la atención
anestésica.88
Los anestesiólogos que ejercían antes de los relajantes musculares recuerdan la ansiedad que sentían cuando un
primer intento de intubar la tráquea bajo el efecto del ciclopropano causaba espasmo laríngeo persistente. Antes de
1942, la relajación abdominal solo era posible si el paciente toleraba concentraciones altas de un anestésico
inhalado, lo que podría causar depresión respiratoria profunda y recuperación prolongada. El curare y los fármacos
que le siguieron produjeron una transformación profunda en el campo de la anestesia. Debido a que ahora la
intubación traqueal podía enseñarse de manera deliberada, un novicio podía fallar en el primer intento sin
comprometer la seguridad del paciente. Por primera vez, podía obtenerse la relajación abdominal cuando el curare se
complementaba con un plano ligero de anestesia inhalada o con una combinación de fármacos intravenosos que
proporcionaban una “anestesia balanceada”. Se abrieron nuevas fronteras. Ahora, los pacientes sedados y
paralizados podían someterse al abuso fisiológico de la circulación extracorpórea, la hipotermia deliberada o el
apoyo respiratorio prolongado después de la cirugía.
El crédito por la introducción exitosa y segura del curare y la d-tubocurarina a la anestesia debe otorgarse en
parte a un investigador de Squibb: F. A. Holladay. Las preparaciones crudas y no estandarizadas de curare tenían
efectos clínicos inciertos y efectos colaterales indeseables causados por las diversas impurezas. El aislamiento de la
d-tubocurarina en 1935 renovó el interés clínico, pero todavía debía desarrollarse un método para estandarizar el
Intocostrin y su derivado más puro, la d-tubocurarina. A principios de los años 1940, en parte como resultado de los
estudios exitosos de Griffith y Johnson, Squibb inició una producción a gran escala. Holladay desarrolló un método
confiable y fácil de reproducir para estandarizar las dosis de curare que se conoció como la prueba de “la caída de la
cabeza del conejo” (fig. 1-5). La prueba consistía en la inyección intravenosa de una solución acuosa de curare en
dosis de 0.1 mL cada 15 s hasta alcanzar el criterio de valoración, cuando el conejo era incapaz de elevar la
cabeza.89
El uso clínico exitoso del curare condujo a la introducción de otros relajantes musculares. Para 1948 se habían
sintetizado la galamina y el decametonio. Metubine, un curare “redescubierto” en la década de 1970, se usó en la
clínica el mismo año. La succinilcolina fue preparada por el ganador del Premio Nobel Daniel Bovet en 1949 y
había alcanzado ya uso internacional amplio antes que los historiadores notaran que el fármaco se había sintetizado
y probado mucho tiempo antes. En 1906, Reid Hunt y R. Taveaux prepararon succinilcolina entre una serie de
ésteres de colina, que habían inyectado a conejos para observar sus efectos cardiacos. Si sus conejos no hubieran
estado paralizados antes con curare, habrían reconocido la acción despolarizante de la succinilcolina décadas antes.
La capacidad para vigilar el bloqueo neuromuscular durante la cirugía con estimuladores nerviosos apareció en
1958. Cuando trabajaban en el St. Thomas’ Hospital en Londres, T.H. Christie y H. Churchill-Davidson
desarrollaron un método para vigilar el bloqueo neuromuscular periférico durante la anestesia. Sin embargo, no fue
hasta 1970 que H.H. Ali y sus colaboradores90 desarrollaron la técnica para aplicar cuatro impulsos supramáximos a
2 Hz (a intervalos de 0.5 s), o “tren de cuatro”, como método para cuantificar el grado de bloqueo neuromuscular
residual.
La investigación sobre los relajantes se reinició en 1960 cuando los investigadores se dieron cuenta de la acción
de la maloetina, un relajante de la cuenca del Congo. Resultó notable porque tenía un núcleo esteroideo. Las
investigaciones sobre la maloetina condujeron al pancuronio en 1968. En las décadas de 1970 y 1980, la
investigación derivó hacia la identificación de la bioquímica de receptores específicos y el desarrollo de fármacos
para receptores específicos. De estas isoquinolinas emergieron cuatro productos relacionados: vecuronio,
pipecuronio, rocuronio y rapacuronio. El rapacuronio, liberado a principios de 1900, se retiró del uso clínico después
de varios casos de broncoespasmo intratable que condujeron a daño cerebral o muerte. Cuatro productos clínicos
basados en el compuesto esteroide original d-tubocurarina (atracurio, mivacurio, doxacurio y cis-atracurio) también
se aplicaron en la clínica. La confirmación de que el atracurio y el cis-atracurio se someten a degradación
espontánea por eliminación de Hoffmann definió el papel de estos relajantes musculares en pacientes con
insuficiencia hepática y renal.
Antieméticos
El tratamiento efectivo de las náuseas y los vómitos postoperatorios se desarrolló en años relativamente recientes y
ha estado impulsado por los incentivos para limitar los gastos de hospitalización y mejorar la satisfacción del
paciente. No obstante, la NVPO es un problema antiguo para el cual los médicos de finales del siglo XIX reconocían
muchas causas, incluidos la ansiedad, dolor intenso, cambios súbitos en la presión sanguínea, íleo, ingestión de
sangre y efectos residuales de los opioides y los anestésicos inhalados. El riesgo de aspiración pulmonar del
contenido gástrico y la muerte subsiguiente por asfixia o neumonía por aspiración era una consecuencia temida de la
anestesia, sobre todo antes del uso de las cánulas endotraqueales con manguito. Los vómitos y la aspiración durante
la anestesia condujeron a la práctica de mantener el estómago vacío antes de la cirugía, una política que continúa en
la actualidad, a pesar de la evidencia de que los líquidos claros antes hasta 3 horas antes de la cirugía no aumentan el
volumen gástrico, cambian el pH gástrico o elevan el riesgo de aspiración.
Figura 1-5 La prueba de la caída de la cabeza del conejo. H.A. Holladay de la compañía farmacéutica de Squibb desarrolló un método para estandarizar
las dosis de curare y d-tubocurarina. Un conejo normal (A) recibía una inyección de 0.1 mL de solución acuosa de curare cada 15 segundos hasta que ya no
podía elevar la cabeza (B).
Los primeros anestesiólogos propusieron diversos tratamientos para las náuseas y los vómitos. La publicación de
James Gwathemy en 1914, Anesthesia, comentaba que los cirujanos británicos acostumbraban aplicar tintura de
yodo en una cucharada de agua cada media hora en tres o cuatro dosis. También se consideraba que la inhalación de
vapores de vinagre y la inyección rectal de 30 a 40 gotas de tintura de opio con 60 granos de bromuro de sodio
apaciguaba el centro del vómito.91 Otros médicos intentaron lograr el control olfatorio mediante la colocación de
una gasa humedecida con esencia de naranja o un aceite aromático en el labio superior del paciente.92 Un libro de
texto de anestesia de 1937 alentaba el tratamiento de la NVPO con la posición lateral, “agua de soda helada, café
negro fuerte y cloretone*”. También se creía que la contrairritación, como la aplicación de una hoja de mostaza en el
epigastrio, limitaba los vómitos.93 Incluso en 1951, los textos de anestesia recomendaban la administración de
oxígeno, inhalaciones cortas de vapores de amoniaco y el control de la presión sanguínea y la posición.94 Los
complejos mecanismos centrales de las náuseas y los vómitos no se modificaron mucho con la mayoría de estos
tratamientos. Se necesitaban nuevos fármacos capaces de intervenir en vías específicas para tener un efecto en la
NVPO. Conforme se desarrollaron más anestésicos de acción corta, el problema se enfocó más en los pacientes
despiertos ya operados que estaban en la sala de recuperación. Las náuseas que provocaban el uso de los nuevos
fármacos para quimioterapia dieron un impulso adicional al desarrollo de medicamentos antieméticos.
En 1955, un estudio aleatorizado de pacientes demostró que el antihistamínico ciclizina reducía de manera
significativa la NVPO. El año siguiente, un estudio más riguroso de Knapp y Beecher informó de un beneficio
significativo por la profilaxis con el neuroléptico clorpromazina. En 1957, se observó que la prometazina y la
clorpromazina reducen la NVPO cuando se usan de manera profiláctica. Trece años más tarde se publicó un estudio
doble ciego que evaluó la metoclopramida, la cual se convirtió en un fármaco de primera línea para el tratamiento de
la NVPO. El droperidol, comercializado a principios de la década de 1960, se utilizó mucho hasta 2001, cuando las
preocupaciones sobre la prolongación de los intervalos QT dieron lugar a una advertencia por parte de la Food and
Drug Administration (FDA) sobre su uso continuado.
Los efectos antieméticos de los corticoesteroides fueron inicialmente identificados por los oncólogos que
trataban el edema intracraneal por tumores.95 Estudios posteriores mostraron las propiedades antieméticas de esta
clase de fármacos para el tratamiento de la NVPO. La identificación de la vía de 5-HT3 de la serotonina en la NVPO
condujo a una clase única de fármacos dedicados solo a tratar este problema particular. El ondansetrón, el primer
representante de esta clase de fármacos, fue aprobado por la FDA en 1991. Se han aprobado otros antagonistas 5-
HT3 de la serotonina, disponibles en la actualidad.
Subespecialidades de la anestesia
Anestesia regional
La cocaína, un derivado de la hoja de la coca, fue el primer anestésico local efectivo. Después de que Albert
Niemann refinara el alcaloide activo y lo denominara cocaína, varios investigadores la usaron en experimentos. Se
observó que la cocaína produce anestesia tópica e incluso produce insensibilidad local cuando se inyecta, pero fue
Carl Koller, un interno de cirugía vienés, quien reconoció por primera vez la utilidad de la cocaína en la práctica
clínica.
En 1884, Carl Koller completaba su entrenamiento médico en una época en que se realizaban muchas cirugías en
el ojo sin anestesia general. Casi cuatro décadas después del descubrimiento del éter, la anestesia general por
mascarilla todavía tenía limitaciones para la cirugía oftálmica: la falta de cooperación del paciente, interferencias del
aparato de anestesia con el acceso quirúrgico y una elevada incidencia de NVPO. En esa época, como no se contaba
con suturas finas y las incisiones quirúrgicas en el ojo no se cerraban, el vómito postoperatorio implicaba una
amenaza de extrusión del contenido del globo ocular, lo que ponía al paciente en riesgo de sufrir ceguera
irrevocable.96
Aún como estudiante de medicina, Koller había trabajado en un laboratorio vienés en la búsqueda de un
anestésico oftálmico tópico para superar las limitaciones de la anestesia general. Desafortunadamente, las
suspensiones de morfina, hidrato de cloral y otros fármacos que había usado no habían sido efectivos. En 1884,
Sigmund Freud, amigo de Koller, se interesó en los efectos estimulantes cerebrales de la cocaína y le dio una
pequeña muestra en un sobre, que él colocó en su bolsillo. Cuando parte del contenido escapó del sobre, unos
cuantos granos de cocaína se adhirieron al dedo de Koller, que de manera distraída limpió con su lengua. Cuando su
lengua se entumeció, Koller se dio cuenta al instante de que había encontrado el objeto de su búsqueda. En su
laboratorio preparó una suspensión de cristales de cocaína que él y un asociado de laboratorio probaron en los ojos
de una rana, un conejo y un perro. Satisfecho con los efectos anestésicos observados en los modelos animales,
Koller dejó caer gotas de la solución en su propia córnea. Para su sorpresa, sus ojos fueron insensibles al contacto
con un alfiler.97 Como interno, Carl Koller no pudo pagar su asistencia al Congreso de Oftalmólogos Alemanes en
Heidelberg el 15 de septiembre de 1884. Sin embargo, un amigo presentó su artículo en la reunión y comenzó una
revolución en la cirugía oftálmica y otras disciplinas quirúrgicas. En el año siguiente, más de 100 artículos que
respaldaban el uso de cocaína aparecieron en revistas médicas europeas y americanas. En 1888, Koller migró a
Nueva York, donde practicó la oftalmología el resto de su carrera.
Los cirujanos estadounidenses pronto desarrollaron nuevas aplicaciones para la cocaína. Su eficacia para
anestesiar nariz, boca, laringe, tráquea, recto y uretra se describió en octubre de 1884. El mes siguiente se publicaron
los primeros informes sobre su inyección subcutánea. En diciembre de 1884, dos jóvenes cirujanos, William Halsted
y Richard Hall, describieron bloqueos de los nervios sensitivos de la cara y el brazo. Halsted98 incluso realizó un
bloqueo del plexo braquial, pero lo hizo bajo visualización directa mientras el paciente recibía un anestésico
inhalado. Desafortunadamente, la autoexperimentación con cocaína fue peligrosa, ya que ambos cirujanos se
volvieron adictos.99 La adicción fue un problema mal comprendido, pero frecuente, a finales del siglo XIX, sobre
todo cuando la cocaína y la morfina estaban presentes en muchos medicamentos de patente y remedios caseros.
A finales del siglo XIX se realizaron intentos con otras técnicas anestésicas regionales. En 1985, Leonard
Corning, neurólogo que había observado a Hall y Halsted, acuñó el término anestesia raquídea. Corning deseaba
valorar la acción de la cocaína como tratamiento específico para problemas neurológicos. Después de valorar
primero su acción en un perro, en el que produjo un bloqueo de inicio rápido confirmado en las patas traseras del
animal, realizó un bloqueo neuroaxial con cocaína en un hombre “adicto a la masturbación”. Corning administró una
dosis sin efecto; tras una segunda dosis, las piernas del paciente se “sintieron dormidas”. El sujeto presentó una
disminución de la sensibilidad en las extremidades inferiores durante cerca de 20 minutos y salió del consultorio de
Corning “no peor por la experiencia”.100 Aunque Corning no describió la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) en
ningún caso, es probable que el perro hubiera experimentado una anestesia raquídea y el hombre, una epidural. No
se describió ningún beneficio terapéutico, pero Corning cerró su relato y su atención al tema al sugerir que, con el
tiempo, la “cocainización” podría ser un “sustituto a la eterización en la cirugía genitourinaria y otras ramas de la
cirugía”.101
Dos autores más, August Bier y Theodor Tuffier, describieron la anestesia raquídea auténtica, con mención del
LCR, inyección de cocaína y un inicio de acción corto apropiado. En una revisión comparativa de los artículos
originales de Bier, Tuffier y Corning, se concluyó que la inyección de Corning fue extradural, y que Bier merecía el
crédito por la introducción de la anestesia raquídea.102
Tuvieron que pasar 14 años para que la anestesia raquídea se usara en el ámbito de la cirugía. Durante ese
tiempo, Heinrich Quincke de Kiel, Alemania, describió su técnica de punción lumbar. Ofreció la valiosa observación
de que era más seguro realizarla al nivel del tercero o cuarto espacios lumbares porque la entrada a ese nivel se
encontraba por debajo del final de la médula espinal. La técnica de Quincke se usó en Kiel para la primera
cocainización intencional de la médula espinal en 1899 por su cirujano colega, August Bier. Se aplicaron pequeñas
dosis de cocaína por vía intratecal a seis pacientes, pero como algunos lloraron durante la cirugía y otros vomitaron
y tuvieron cefaleas, Bier consideró necesario realizar más experimentos antes de continuar su técnica en la cirugía.
El profesor Bier permitió que su asistente, el Dr. Hildebrandt, realizara una punción lumbar, pero después que la
aguja penetrara la duramadre, Hildebrandt no pudo conectar la jeringa a la aguja. Como consecuencia, se escapó un
volumen grande de líquido espinal del profesor. Estaban a punto de abandonar el estudio cuando Hildebrandt se
ofreció como voluntario para un segundo intento. Su persistencia fue recompensada con un éxito asombroso.
Veintitrés minutos después de la inyección espinal, Bier señaló: “Un fuerte golpe con un martillo de hierro contra la
tibia no fue percibido como dolor. Después de 25 minutos: la presión y tracción fuertes de un testículo no fueron
dolorosas”.92 Celebraron su éxito con vino y cigarros. Esa noche, ambos desarrollaron cefaleas intensas, que al
principio atribuyeron a su celebración. La cefalea de Bier se alivió después de 9 días de reposo en cama.
Hildebrandt, como médico en jefe, no tuvo el lujo del reposo continuado. Bier postuló que sus cefaleas fueron
resultado de la pérdida de grandes volúmenes de LCR e instó a evitar esto en lo posible. La elevada incidencia de
complicaciones después de la punción lumbar con agujas de calibre grande y las reacciones tóxicas atribuidas a la
cocaína explican su posterior pérdida de interés en la anestesia raquídea.103
Cirujanos de diversos países practicaron pronto con la anestesia raquídea y hubo progreso por muchas pequeñas
contribuciones a la técnica. Theodor Tuffier publicó la primera serie de 125 anestesias raquídeas en Francia y más
tarde recomendó que la solución no debía inyectarse antes de observar el LCR. El primer informe estadounidense
fue el de Rudolph Matas de Nueva Orleans, cuyo primer paciente desarrolló meningismo postanestésico, una
complicación frecuente que se resolvió en parte con el uso de soluciones estériles selladas de manera hermética
recomendado por E. W. Lee de Filadelfia, y de guantes estériles, como recomendaba Halsted. Durante 1899, Dudley
Tait y Guidlo Caglieri, de San Francisco, realizaron estudios experimentales en animales y bloqueos espinales
terapéuticos para pacientes ortopédicos. Alentaron el uso de agujas finas para reducir la fuga de LCR e instaron a
infiltrar previamente la piel y los tejidos profundos con anestesia local.104 Esto había sido sugerido con anterioridad
por William Halsted y el principal defensor de la anestesia por infiltración, Carl Ludwig Schleich de Berlín. Uno de
los primeros especialistas estadounidenses en anestesia, Ormond Goldan, publicó en 1900 un expediente de
anestesia apropiado para registrar la evolución de la “cocainización intraespinal”. Ese mismo año, Heinrich Braun
supo de un extracto recién descrito de la glándula suprarrenal, la epinefrina, que usó con éxito para prolongar la
acción de los anestésicos locales. Braun desarrolló diversos bloqueos nerviosos nuevos; acuñó el término anestesia
por conducción y es recordado por los autores europeos como “el padre de la anestesia por conducción”. Braun fue
la primera persona en usar la procaína, que, junto con la estovaína, fue el primer anestésico local sintético producido
para reducir la toxicidad de la cocaína.
Antes de 1907, los anestesiólogos a veces se sentían decepcionados al observar que su anestesia raquídea era
incompleta. Antes de que la propiedad bárica fuera investigada por Arthur Barker, un cirujano de Londres, la
mayoría creía que el fármaco se extendía solo por difusión local.105 Barker construyó un tubo de vidrio con la forma
de las curvaturas de la columna vertebral humana y lo usó para constatar la diseminación limitada de las soluciones
coloreadas que había inyectado a través de una pieza en T en la región lumbar. Barker aplicó esta observación para
usar soluciones de estovaína a las que volvió hiperbáricas al agregarles un 5% de glucosa, lo que funcionó de
manera más predecible. Después de completar la inyección, Barker colocó la cabeza de su paciente sobre almohadas
para contener el anestésico por debajo de la línea de los pezones. Lincoln Sise reconoció el trabajo de Barker en
1935 cuando introdujo el uso de soluciones hiperbáricas de tetracaína. John Adriani avanzó más en el concepto en
1946 al usar una solución hiperbárica para producir “bloqueo en silla de montar”, o anestesia perineal. Los pacientes
de Adriani permanecían sentados después de la inyección, mientras el fármaco descendía a los nervios sacros.
Tait, Jonnesco y otros de los primeros maestros de la anestesia raquídea usaron una técnica cervical para la
tiroidectomía y procedimientos torácicos, pero esta técnica radical fue sustituida en 1928 por G. P. Pitkin por la
inyección lumbar de soluciones hipobáricas de nupercaína “ligera”. Aunque el uso de soluciones hipobáricas ahora
se limita sobre todo a pacientes colocados en posición de navaja de muelle, su uso anterior para los procedimientos
torácicos requería habilidad y programación precisas. Los entusiastas de la anestesia hipobárica diseñaron fórmulas
para intentar predecir el tiempo en segundos necesario para que una solución tibia de nupercaína hipobárica se
extendiera en pacientes de tamaños diversos desde el sitio de la inyección en la región lumbar hasta el nivel del
cuarto dermatoma torácico.
Había un problema recurrente en la anestesia raquídea: la duración insuficiente de una sola inyección. Esto
condujo a que el cirujano de Filadelfia William Lemmon diseñara, en 1940, un aparato para la anestesia raquídea.106
Lemmon comenzó con el paciente en posición lateral. Se realizaba la punción espinal con una aguja maleable de
plata, que se dejaba instalada. Mientras el paciente se colocaba en posición supina, la aguja se colocaba a través de
un orificio en el colchón y la mesa. Así era posible aplicar inyecciones adicionales de anestésico local según se
requiriera. Asimismo, en 1942 se descubrió que las agujas maleables de plata podían aplicarse más fácil y
frecuentemente, cuando Waldo Edwards y Robert Hingson alentaron el uso de las agujas de Lemmon para la
anestesia caudal continua en obstetricia. En 1944, Edward Tuohy, de la Mayo Clinic, introdujo dos modificaciones
importantes a las técnicas espinales continuas. Desarrolló la ahora conocida aguja Tuohy107 como un medio para
facilitar el paso de catéteres ureterales de seda laqueada a través de los cuales se inyectaban dosis crecientes de
anestésico local.108
En 1949, Martínez Curbelo de la Habana, Cuba, usó la aguja de Tuohy y un catéter uretral para realizar la
primera anestesia epidural continua. Los catéteres elásticos de seda y goma eran difíciles de esterilizar y a veces
causaban infecciones durales antes de ser sustituidos por plástico desechable. No obstante, la anestesia peridural
deliberada con una sola inyección se había practicado de manera ocasional durante décadas antes de que las técnicas
continuas alcanzaran una gran popularidad. Al principio del siglo XX, dos médicos franceses experimentaron de
manera independiente con la anestesia caudal. El neurólogo Jean Athanase Sicard aplicó la técnica a un propósito no
quirúrgico: el alivio del dolor de espalda. Fernand Cathelin usó la anestesia caudal como una alternativa menos
peligrosa a la anestesia raquídea para reparaciones de hernias. También demostró que el espacio epidural termina en
el cuello al inyectar una solución de tinta de India en el conducto caudal de un perro. La técnica lumbar se usó
primero solo para múltiples bloqueos nerviosos paravertebrales, antes que se aceptara la técnica de una sola
inyección de Pagés-Dogliotti. Como trabajaban por separado, la técnica lleva los nombres de ambos expertos. El
capitán Fidel Pagés preparó una elegante demostración de anestesia peridural con inyección única segmentaria en
1921, pero murió poco después de la publicación de su artículo en una revista militar española.109 Diez años más
tarde, Achille M. Dogliotti de Turín, Italia, publicó un estudio fundamental que dio a conocer la técnica epidural.72
Mientras Pagés usaba una técnica táctil para identificar el espacio epidural, Dogliotti lo identificaba con la técnica de
pérdida de resistencia.
La cirugía de las extremidades se prestó a otras técnicas de anestesia regional. En 1902, Harvey Cushing acuñó
la frase anestesia regional para su técnica de bloqueo, ya fuera del plexo braquial o del ciático, bajo visualización
directa durante la anestesia general para reducir los requerimientos de anestesia y producir alivio del dolor
postoperatorio.57 Quince años antes de su publicación, George Crile presentó una técnica similar para reducir el
estrés y el choque de la cirugía. Crile, un defensor dedicado de las técnicas regionales y de infiltración durante la
anestesia general, acuñó el término anoci-asociación.110
En 1908, August Bier, el cirujano pionero en la anestesia raquídea, publicó una técnica regional intravenosa con
procaína. Bier inyectó procaína en una vena de la extremidad superior entre dos torniquetes. Aunque la técnica se
llama bloqueo de Bier, no se usó durante muchas décadas. Mackinnon Holmes fue el responsable de reintroducirla
55 años después. Lo logró al modificar la técnica introduciendo la exsanguinación antes de aplicar un solo manguito
proximal. Holmes usó lidocaína, el anestésico local tipo amida tan exitoso sintetizado en 1943 por Lofgren y
Lundquist, de Suecia.
Varios investigadores produjeron anestesia en las extremidades superiores mediante inyecciones percutáneas del
plexo braquial. En 1911, con base en su conocimiento íntimo de la anatomía de la región axilar, Hirschel promovió
una inyección axilar “ciega”. En el mismo año, Kulenkampff describió una técnica supraclavicular en la que el
operador buscaba parestesias del plexo mientras mantenía la aguja en un punto superficial a la primera costilla y la
pleura. El riesgo de neumotórax con la técnica de Kulenkampff llevó a Mulley a intentar los bloqueos en una parte
más proximal, con una técnica paravertebral lateral, precursora de la que ahora todos conocen como bloqueo de
Winnie (en honor a Alon Winnie, de Chicago).
Heinrich Braun escribió el primer libro de anestesia local, que apareció en su primera traducción al inglés en
1914. Después de 1922, Regional Anesthesia de Gaston Labat dominó el mercado estadounidense. Labat migró de
Francia a la Mayo Clinic en Minnesota, donde trabajó poco tiempo antes de asumir un puesto permanente en el
Bellevue Hospital en Nueva York. Él formó la primera American Society for Regional Anesthesia.112 Después de la
muerte de Labat, Emery A. Rovenstine fue llamado a Bellevue para continuar su trabajo, entre otras
responsabilidades. Rovenstein creó la primera clínica estadounidense para el tratamiento del dolor crónico, donde él
y sus colegas refinaron las técnicas de inyecciones líticas y terapéuticas, y usaron la American Society of Regional
Anesthesia para impulsar el conocimiento del tratamiento del dolor en todo Estados Unidos.112
El desarrollo de la clínica multidisciplinaria para el dolor fue una de las múltiples contribuciones a la
anestesiología que hizo John J. Bonica, un renombrado maestro en técnicas regionales. Durante sus periodos de
servicio militar, civil y universitario en la University of Washington, Bonica formuló una serie de mejoras en el
tratamiento de los pacientes con dolor crónico. Su texto clásico The Management of Pain se considera un estándar
en la bibliografía sobre anestesia.
Anestesia cardiovascular
Los primeros intentos para operar el corazón se limitaron a reparar heridas cardiacas. Por lo general, estos intentos
fallaron hasta que en septiembre de 1896 el cirujano Ludwig Rehn reparó una herida penetrante en el ventrículo
derecho.113 A pesar de este éxito, el campo no estaba listo para avanzar. El tabú de la cirugía cardiaca fue resumido
por Theodore Billroth cuando supuestamente dijo: “Cualquier cirujano que intente una cirugía del corazón debe
perder el respeto de sus colegas”.114 La resistencia a tales procedimientos se debía en parte a los medicamentos
anestésicos incipientes, la falta de monitores adecuados e incluso la comprensión clara de la fisiología
cardiovascular que permea la práctica contemporánea de la anestesiología.
Por fortuna, la llegada del siglo XX trajo muchos avances en la práctica de la anestesia: tipificación sanguínea y
transfusión; anticoagulación, y fármacos antibióticos, además de instrumentación y técnica quirúrgicas. A pesar de
la llegada de estos avances, algunos continuaron intentando procedimientos como la valvotomía mitral cerrada, pero
los resultados todavía eran muy pobres, con tasas de mortalidad por encima del 80%. Muchos creían que la ligadura
exitosa del conducto arterioso de una niña de 7 años de edad por Robert Gross en 1938 servía como caso de
referencia para la cirugía cardiaca contemporánea. Poco después del logro de Gross, se desarrollaron muchos nuevos
procedimientos para reparar lesiones cardiacas congénitas, incluida la primera derivación de Blalock-Taussig en
1944, realizada en un “bebé azul” de 15 meses de edad.68 Aunque la derivación se había constatado con éxito en
modelos animales, Austin Lamont, jefe de anestesia de Johns Hopkins, no apoyó el procedimiento. Señaló, de
manera empática: “No voy a llevar a ese niño a la muerte”, y dejó la anestesia de éter-oxígeno por goteo abierto al
residente en anestesiología Merel Harmel.115 Lamont asistió a la segunda derivación de Blalock-Taussig 2 meses
más tarde. Juntos, Harmel y Lamont116 publicarían el primer artículo de anestesia para cirugía cardiaca en 1946
basado en 100 casos con Alfred Blalock y la reparación de estenosis pulmonares congénitas.
Luego vino la cirugía cardiaca cerrada. Pioneros de la anestesiología, como McQuiston y Kenneth Keown,
trabajaron lado a lado con los cirujanos durante procedimientos como la primera anastomosis aorticopulmonar
transmiocárdica. Nunca antes profesionales de la anestesia habían trabajado de manera tan estrecha con cirujanos
por el bienestar del paciente. El anestesiólogo y médico de la Segunda Guerra Mundial Max Samuel Sadove señaló:
“El fuego de las pequeñas armas del anestesiólogo se une al sistema de espionaje del laboratorio para respaldar la
gran artillería del cirujano en un ataque coordinado para conquistar la enfermedad”.117
Durante las décadas de 1930 y 1940, John Gibbon había experimentado con varios diseños de circuito
extracorpóreo, y para 1947 logró colocar con éxito, a perros, una máquina de circulación extracorpórea (derivación
cardiopulmonar). El primer uso exitoso de esta máquina de Gibbon en humanos, en mayo de 1953, representó un
avance monumental en el tratamiento quirúrgico de la patología cardiaca compleja. El éxito de este avance estimuló
el interés internacional con respecto a la cirugía cardiaca abierta, así como en la especialidad de la anestesiología
cardiaca.
En la década siguiente, el rápido crecimiento y las aplicaciones ampliadas de la cirugía cardiaca, incluidas las
válvulas artificiales y el injerto para revascularización arterial coronaria, requirieron que muchos más anestesiólogos
se familiarizaran con estas técnicas especiales. En 1967, J. Earl Wynands publicó uno de los primeros artículos
sobre tratamiento anestésico de pacientes que se someten a cirugía por enfermedad coronaria.
Conforme evolucionó la cirugía cardiaca, también lo hizo la monitorización perioperatoria y la atención de
pacientes que se someten a cirugía cardiaca. La ventilación mecánica postoperatoria y las unidades de cuidados
intensivos quirúrgicos aparecieron a finales de los años 1960. Los dispositivos como el monitor de presión auricular
izquierda y la bomba con globo intraaórtico ofrecieron nuevos métodos para comprender la fisiología
cardiopulmonar y tratar la insuficiencia ventricular postoperatoria. Los anestesiólogos cardiacos no tardaron en
introducir el catéter arterial pulmonar (CAP) en el quirófano, lo que permitió una monitorización hemodinámica e
intervención más precisas. Joel Kaplan, ya conocido por usar la derivación V5 para vigilar la isquemia miocárdica y
las infusiones de nitroglicerina para tratar la isquemia, popularizó el uso del CAP para detectar la isquemia
miocárdica. En el Texas Heart Institute, Stephen Slogoff y Arthur Keats constataron el efecto negativo de la
isquemia miocárdica en el resultado clínico. A finales de la década de 1980, el mismo dúo revelaría que la elección
del anestésico tenía poco impacto en el resultado, lo que pondría a prueba el paradigma anterior de “robo de
isoflurano” propuesto por Sebastian Reiz.
Avances como la cardioplejía fría con potasio, la monitorización y la reversión de la heparina, así como la
reducción de la pérdida sanguínea con la aprotinina, cambiarían la práctica de la anestesia cardiaca. La
ecocardiografía transeosfágica, introducida en el ámbito de la cirugía cardiaca por Roizen, Cahalan y Kremer en la
década de 1980, ayudó a definir mejor la subespecialidad de la anestesia cardiaca.
Neuroanestesia
Algunos consideran que la cirugía cerebral es la más antigua de las artes médicas. La evidencia de trepanación, una
forma de neurocirugía en la que se taladra un orificio o se raspa el cráneo para tener acceso a la duramadre, se
descubrió en cráneos que datan del año 6500 a.C. en un sitio funerario en Francia. La cirugía cerebral prehistórica
también fue practicada por civilizaciones en Sudamérica, África y Asia.118
Con la introducción de la anestesia inhalada a mediados de los años 1800, el cirujano escocés y pionero de la
neurocirugía Sir William Macewen usó esta nueva práctica en 1879 mientras realizaba la primera craneotomía
exitosa para extirpar un tumor cerebral. Macewen, bien conocido por introducir la técnica de intubación orotraqueal,
promovió la idea de enseñar a los estudiantes de medicina de la Glasgow Royal Infirmary el arte de la anestesia con
cloroformo.
Como Macewen, Sir Victor Horsely fue un neurocirujano con interés en la anestesia. Sus experimentos sobre
cómo el éter, el cloroformo y la morfina influyen en el contenido intracraneal lo llevaron a concluir que “el agente
de elección era el cloroformo y que la morfina tenía cierto valor por sus efectos de constricción cerebral”.119 Publicó
primero su técnica anestésica para cirugía cerebral en el British Medical Journal en 1886.120 Más tarde omitió la
morfina de su régimen después de descubrir que podía provocar depresión respiratoria.
Mientras tanto, el estudiante de medicina en Harvard y aspirante a neurocirujano Harvey Cushing desarrolló sus
primeras tablas para registrar la frecuencia cardiaca, la temperatura y la respiración durante la anestesia. Poco
después agregaría al registro las lecturas de la presión sanguínea. Cushing fue uno de los primeros cirujanos en
reconocer la importancia del personal de anestesia dedicado y especialmente entrenado, conocedor de la
neurocirugía. Charles Frazier,121 un neurocirujano contemporáneo de Cushing, también reconoció esta necesidad;
señaló que “no se realice ninguna cirugía [craneal] a menos que se cuente con los servicios de un anestesiólogo
diestro”.
Como la anestesia con éter y cloroformo tenía limitaciones significativas, a partir de 1918 Cushing y sus
contemporáneos exploraron las ventajas de la anestesia regional o local para la cirugía intracraneal. Parte de la
motivación que impulsó este cambio fue la mayor duración del tiempo quirúrgico. Cushing y sus colegas usaron una
técnica quirúrgica “lenta” para la mayoría de los procedimientos, en la que la duración promedio de las cirugías
intracraneales era de 5 horas.122 En contraste, los primeros neurocirujanos como Horseley y Sir Percy Sargeant
realizarían procedimientos similares en menos de 90 minutos. Por lo tanto, era probable que la exposición
prolongada del paciente a la anestesia con cloroformo o éter aumentara la hemorragia, la cefalea postoperatoria, la
confusión y los vómitos. Cushing y sus contemporáneos pensaron que el uso de anestesia local o regional reducía el
riesgo de estas complicaciones.
Después de una década se reconoció que la posición remota del anestesiólogo era problemática para controlar las
vías respiratorias de un paciente despierto o bajo sedación ligera que se sometía a cirugía craneal con anestesia
regional. Además, aunque las cánulas endotraqueales se habían introducido a principios del siglo, se habían vuelto
instrumentos muy usuales para asegurar las vías respiratorias de un paciente y para proporcionar anestesia inhalada.
En combinación, estas circunstancias condujeron al resurgimiento rápido de la popularidad de la anestesia general
para la cirugía craneal, una tendencia que continúa hasta el presente.
Aunque la introducción de agentes como el tiopental, el curare y el halotano impulsó la práctica general de la
anestesiología, el desarrollo de métodos para medir la actividad eléctrica cerebral, el flujo sanguíneo cerebral y la
tasa metabólica por parte de Kety Schmidt, y de la presión intracraneal por parte de Lundburg, “otorgó base
científica a la neuroanestesia y abrió las puertas a la investigación en este campo”.123 Médicos científicos como John
D. (Jack) Michenfelder, más tarde conocido como el padre de la neuroanestesia, realizaron investigación básica y
clínica sobre el flujo sanguíneo cerebral y la función y protección cerebral como respuesta a varias técnicas y
compuestos anestésicos. Muchas lecciones aprendidas durante este periodo de investigación innovadora todavía se
aplican a menudo en la práctica neuroanestésica actual.
Anestesia obstétrica
Las actitudes sociales acerca del dolor relacionado con el parto comenzaron a cambiar en la década de 1860 y las
mujeres empezaron a demandar anestesia para el parto. La presión social era tan grande que, aunque los médicos no
estaban convencidos de los beneficios de la analgesia, comenzaron a sentirse obligados a ofrecer este servicio a sus
pacientes obstétricas.124 En 1907, un médico austriaco, Richard von Steinbüchel, usó una combinación de morfina y
escopolamina para producir Dämmerschlaff o “sueño crepuscular”.125 Aunque estos dos fármacos eran bien
conocidos, los médicos ponían en duda que el sueño crepuscular fuera esencial para el trabajo de parto y el parto, lo
que desafortunadamente contrastaba con la opinión de la mayoría de las mujeres. Este método ganó popularidad
después que los obstetras alemanes Carl Gauss y Bernhardt Krönig publicitaran ampliamente la técnica. Muchos
anuncios declaraban los beneficios del sueño crepuscular (analgesia, alivio parcial del dolor y amnesia) en
comparación con el éter y el cloroformo, que causaban inconsciencia total.126 Gauss reconoció el margen terapéutico
estrecho de estos medicamentos y daba instrucciones precisas para su uso: la primera inyección (morfina 10 mg y
escopolamina) debía aplicarse poco después del inicio del trabajo de parto activo, para reducir el dolor del trabajo de
parto. Las inyecciones subsiguientes consistían en escopolamina sola, que se dosificaba para bloquear el recuerdo
del trabajo de parto. Debido a los efectos de la escopolamina, muchas pacientes se sentían desorientadas y gritaban y
forcejeaban durante el trabajo de parto y el parto. Gauss creía que podía minimizar esta reacción si reducía los
estímulos sensitivos; por lo tanto, colocaba a las pacientes en una habitación oscura, cubría sus ojos con gasa e
introducía en sus oídos algodón empapado en aceite. Las pacientes a menudo eran confinadas a una cama acolchada
y se les restringía con tiras de piel durante el parto.127 Con el tiempo, las dosis de morfina administrada parecían
aumentar, aunque había pocos informes (si acaso) de efectos neonatales adversos. La publicación de Virgina Apgar
de 1953 sobre un sistema para evaluar a los recién nacidos (la calificación Apgar) ayudó a constatar que en realidad
existe una diferencia en los recién nacidos de madres que recibían anestesia general y las que recibían anestesia
regional.128
La mayor parte del interés en el sueño crepuscular parece haber sido popular, más que médico, y por un breve
periodo fue muy socorrido en Estados Unidos.129 El entusiasmo público por el sueño crepuscular se apagó pronto,
después que una prominente defensora del método muriera durante el parto. Sus médicos declararon que su muerte
no podía relacionarse con complicaciones del método de sueño crepuscular que se usó.130
Los primeros artículos que describen la aplicación obstétrica de los bloqueos nerviosos espinal, epidural, caudal,
paravertebral, parasacro y pudendo aparecieron entre 1900 y 1930. Sin embargo, sus beneficios no se apreciaron
hasta muchos años después debido a que los obstetras pocas veces usaban estas técnicas.130 La anestesia caudal
continua fue introducida en 1944 por Hingson y Edwards,131 y la anestesia raquídea se popularizó poco después. Al
principio, la anestesia raquídea podía ser administrada por personal inexperto sin vigilancia. La combinación de
profesionales inexpertos y la falta de monitorización de la paciente condujo a tasas más altas de morbilidad y
mortalidad que las observadas con la anestesia general.132 Por lo tanto, en la década de 1950 se redujo el uso de la
anestesia raquídea, lo que condujo a las “épocas oscuras de la anestesia obstétrica” en la que el alivio del dolor en
este campo casi se abandonó y se obligó a las mujeres a soportar el “parto natural” para evitar complicaciones
graves relacionadas con la anestesia.133
Con el mayor conocimiento de la anestesia neuroaxial, la participación de anestesiólogos bien entrenados y la
consideración de los cambios fisiológicos durante el embarazo, la seguridad materna y fetal mejoraron mucho. A
principios del siglo XXI, se informó que las muertes durante cesáreas bajo anestesia general eran más probables que
con anestesia neuroaxial, lo que hizo de la anestesia regional el método de elección.134,135 Con la disponibilidad de
opciones seguras y efectivas para aliviar el dolor durante el trabajo de parto y el parto, el enfoque actual se centra en
mejorar la calidad de la experiencia del parto para los futuros progenitores.
Medicina de transfusión
Los dibujos en cuevas paleolíticas encontrados en Francia muestran un oso que pierde sangre por múltiples heridas
de lanza, lo que indica que el hombre primitivo comprendía la simple relación entre la sangre y la vida.136 Más de 10
000 años después, los anestesiólogos actuales intentan conservar esta estrecha relación mediante la reposición de
líquidos y derivados sanguíneos cuando se enfrentan a la deficiencia del volumen intravascular o la baja capacidad
transportadora de oxígeno por la pérdida de sangre.
La transfusión de sangre fue intentada por primera vez en 1667 por el médico de Luis XIV, Jean Baptiste Denis.
Denis sabía que el año anterior Richard Lower había realizado una transfusión de sangre de cordero a un perro. La
sangre de cordero era la que se usaba con mayor frecuencia porque se pensaba que las cualidades esenciales del
animal donador se transferían al receptor. A pesar de esta peligrosa transfusión interespecie, el primer paciente de
Denis mejoró. Sin embargo, sus dos pacientes siguientes no tuvieron tanta fortuna y Denis no hizo más intentos.
Debido a los malos resultados de estas transfusiones sanguíneas iniciales y a la acalorada controversia religiosa
sobre las implicaciones de transferir cualidades de animales específicos entre especies, la transfusión sanguínea en
humanos se prohibió durante más de 100 años, tanto en Francia como en Inglaterra, a partir de 1670.68
En 1900, Karl Landsteiner y Samuel Shattock ayudaron de manera independiente a establecer la base científica
de todas las transfusiones subsiguientes al reconocer que la compatibilidad sanguínea se basaba en los distintos
grupos sanguíneos. Al principio, Landsteiner, un médico austriaco, organizó la sangre humana en tres grupos con
base en sustancias presentes en los eritrocitos. El cuarto tipo, el grupo AB, fue identificado en 1902 por dos
estudiantes, Decastrello y Sturli. A partir de estos hallazgos, Reuben Ottenberg realizó su primera transfusión
sanguínea de tipo específico en 1907. La transfusión de soluciones fisiológicas se dio en 1831; fue realizada de
manera independiente por O’Shaughnessy y Lewins en Gran Bretaña. En su carta a The Lancet, Lewins describió la
transfusión de grandes volúmenes de soluciones salinas a pacientes con cólera. Informó de la inyección en adultos
de 2 000 g a 4 500 g de solución salina, las cuales repetía según fuera necesario.137 A pesar de su publicación en una
revista prominente, la técnica de Lewins pasó inadvertida durante décadas, y la disponibilidad de solución
fisiológica equilibrada tendría que esperar hasta la llegada de la química analítica.
Profesionalismo y práctica de la anestesiología

Anestesiología organizada
Los anestesiólogos buscaban obtener el respeto entre sus colegas quirúrgicos mediante su organización en
sociedades profesionales y la mejora en la calidad de su entrenamiento. La primera organización estadounidense fue
fundada por nueve miembros el 6 de octubre de 1905, y se denominó Long Island Society of Anesthetists, con
tarifas anuales de un dólar. En 1911, la valoración anual se elevó a 3 dólares, cuando la Long Island Society se
convirtió en la New York Society of Anesthetists. Aunque la nueva organización aún llevaba un título local, atrajo
miembros de varios estados y tenía una membrecía de 70 médicos en 1915.138
Una de las figuras más notables en la lucha por profesionalizar la anestesiología fue Francis Hoffer McMechan.
McMechan había practicado la anestesiología en Cincinnati hasta 1911, cuando sufrió un primer ataque grave de
artritis reumatoide, que al final lo dejó confinado a una silla de ruedas y le obligó a retirarse del quirófano en 1915.
McMechan había ejercido solo durante 15 años, pero había escrito 18 artículos clínicos en este corto periodo.
Investigador y escritor prolífico, McMechan no permitió que su enfermedad incapacitante arruinara su carrera. En
lugar de buscar metas en la medicina clínica, aplicó sus talentos a establecer sociedades de anestesiología.139
McMechan se sostuvo a él mismo y a su devota esposa mediante la edición del Quarterly Anesthesia Supplement
desde 1914 hasta agosto de 1926. Se convirtió en editor de la primera revista dedicada a la anestesia, Current
Researches in Anesthesia and Analgesia, precursora de Anesthesia and Analgesia, la revista más antigua de la
especialidad. Además de impulsar la organización de la International Anesthesia Research Society (IARS) en 1925,
McMechan y su esposa Laurette se convirtieron en embajadores internacionales de la anestesia estadounidense.
Como Laurette era francesa, era comprensible que McMechan combinara sus propias ideas sobre la anestesiología
con conceptos del extranjero.123
En 1926, McMechan organizó el Congreso de Anestesiólogos en una conferencia conjunta con la sección de
anestesia de la Brittish Medical Association. Más tarde viajó por Europa, donde dio conferencias y estableció redes
con médicos en el campo. A su regreso final a América se encontraba muy enfermo y permaneció en cama durante 2
años. Sin embargo, su arduo trabajo y viajes constantes dieron dividendos: en 1929, la IARS que McMechan fundó
en 1922 tenía miembros no sólo de Norteamérica, sino también de varios países europeos, Japón, India, Argentina y
Brasil.119 Lo más notable fue que McMechan influyó a un joven anestesiólogo australiano, Geoffry Kaye, en una
reunión en 1929 en Melbourne. Kaye se volvió un devoto seguidor de McMechan y en las décadas siguientes ayudó
a establecer la Australian Society of Anesthesiologists; en el primer piso de su casa creó un espacio para reuniones,
taller, biblioteca y museo.140
En la década de 1930, McMechan amplió su misión de la organización de anestesiólogos a la promoción de los
aspectos académicos de la especialidad. En 1931 comenzó el trabajo sobre lo que convertiría en el International
College of Anesthetists. Este organismo comenzó a otorgar membrecías en 1935. Por primera vez, los médicos eran
reconocidos como especialistas en anestesiología. Las calificaciones para la certificación eran universales, y los
miembros eran reconocidos como especialistas en varios países. Aunque los criterios para la certificación no eran
estrictos, el colegio fue un éxito para elevar los estándares de la práctica anestésica en muchos países.141
Anestesiología académica
Muchos estadounidenses promovieron el crecimiento de la anestesiología organizada. Ralph Waters y John Lundy,
entre otros, participaron en esta evolución. La mayor contribución de Waters a la especialidad fue elevar sus
estándares académicos. Después de completar su internado en 1913, inició la práctica médica en Sioux City, Iowa,
donde limitó poco a poco su práctica a la anestesia. Su experiencia personal y extensas lecturas se complementaron
con el único entrenamiento posgraduado disponible, un curso de un mes impartido en Ohio por E.I. McKesson. En
ese momento era frecuente la costumbre de volverse un especialista autoproclamado en medicina y cirugía. Waters,
que estaba frustrado por los bajos estándares y que al final tendría una gran influencia en el establecimiento de la
residencia para entrenamiento en anestesia y el proceso de examen formal, recordaba que, antes de 1920, “los
requerimientos para la especialización en muchos hospitales del medio oeste consistían en la posesión de la audacia
suficiente para intentar un procedimiento y poder de persuasión para obtener el consentimiento del paciente o su
familia”.142
En un esfuerzo por mejorar la atención anestésica, Waters mantuvo correspondencia regular con Dennis Jackson
y otros científicos. En 1925 se mudó a Kansas City con la finalidad de obtener un puesto académico en la University
of Kansas, pero el profesor de cirugía no respaldó su propuesta. La ciudad más grande le permitió iniciar su
instalación quirúrgica ambulatoria independiente, The Downtown Surgical Clinic, que tenía una de las primeras
salas de recuperación postanestésica.130 En 1927, Erwin Schmidt, profesor de cirugía en la escuela de medicina de la
University of Wisconsin, alentó al Decano Charles Bardeen para contratar a Waters.
Al aceptar la primera posición académica en anestesia de Estados Unidos, Waters describió los objetivos que
desde entonces han sido adoptados por muchos otros departamentos académicos. Sus objetivos eran los siguientes:
“(1) proporcionar el mejor servicio posible a los pacientes de la institución; (2) enseñar lo que se sabe sobre los
principios de la anestesiología a todos los candidatos para su grado médico; (3) ayudar a los estudiantes graduados
de largo plazo no solo a obtener el conocimiento fundamental del tema, sino a dominar el arte de la administración y
también aprender lo más posible sobre los métodos efectivos de enseñanza; (4) acompañar estos esfuerzos apoyando
la investigación cooperativa, tanto como sea necesario para el logro de los primeros objetivos”.129
Las cualidades personales y profesionales de Waters impresionaron a hombres y mujeres jóvenes y talentosos
que buscaban puestos de residencia en su departamento. Alentó a los residentes a iniciar intereses de investigación.
Colaboró con dos farmacólogos a los que había conocido antes de llegar a Wisconsin, Arthur Loevenhart y
Chauncey Leake, así como con otros con los que se asoció en Madison. También se investigaron cuestiones clínicas.
Por ejemplo, se codificaron los registros de anestesia en tarjetas perforadas para formar una base de datos que se usó
para analizar las actividades departamentales. Las reuniones sobre morbilidad y mortalidad, ahora un requerimiento
de todos los programas de entrenamiento, también se originaron en Madison. Miembros del departamento y
visitantes distinguidos de otros centros acudían a estas reuniones. Como consecuencia de sus revisiones críticas de la
conducción de la anestesia, la responsabilidad de una tragedia quirúrgica pasó poco a poco del paciente al médico.
En ocasiones más casuales, un médico podía quejarse: “El paciente murió porque no recibió una buena anestesia”.
Otra opción es que la muerte se atribuyera a una fuerza misteriosa, como el “estado linfático”, del cual Arthur
Guedel, un maestro del humor sardónico, observó: “Ciertamente el estado linfático a veces es una gran ayuda para el
anestesiólogo. Cuando tiene un fallecimiento durante la anestesia sin otra explicación liberadora, está feliz de
reconocer esa condición como una entidad”.129
En 1929, John Lundy en la Mayo Clinic organizó el Anaesthetists’ Travel Club, cuyos miembros eran maestros
de anestesia estadounidenses o canadienses prominentes. Cada año, un miembro era el hospedador de un grupo de
20 a 40 anestesiólogos que se reunían para un programa de discusiones informales. Había demostraciones de
innovaciones prometedoras para el quirófano y el laboratorio, todas las cuales se sometían a lo que se recuerda como
una “revisión crítica, enérgica y alegre”.127 El Travel Club sería crucial para superar la batalla para formar el
American Board of Anesthesiology.
Incluso durante los años magros años de la Depresión, visitantes internacionales también acudieron al
departamento de Waters. Para Geoffrey Kaye de Australia, Torsten Gordh de Suecia, Robert Macintosh y Michael
Nosworthy de Inglaterra y veintenas de otros, el departamento de Waters fue su “meca de la anestesia”. Ralph
Waters entrenó a 60 residentes durante los 22 años que fue “el Jefe”. A partir de 1937, los alumnos, que se
declaraban “Acualumnos” (Water significa “agua” en inglés) en su honor, regresaban cada año para una reunión
profesional y social. Treinta y cuatro acualumnos asumieron puestos académicos y, de ésos, 14 se convirtieron en
jefes de departamentos de anestesia. Mantuvieron los principios profesionales de Waters y alentaron las carreras
académicas de muchos de sus propios graduados.143 Su legado duradero fue reconocido alguna vez por el decano
que lo había contratado en 1927, Charles Bardeen, quien señaló: “Ralph Waters fue la primera persona de la
universidad que fue contratada para poner a las personas a dormir, pero en lugar de eso despertó un interés mundial
en la anestesia”.144
La creación de una sociedad
Waters y Lundy, junto con Paul Wood, de Nueva York, tuvieron un papel importante en el establecimiento de la
anestesia organizada y en la definición de la especialidad. En plena Gran Depresión, estos tres médicos se dieron
cuenta que la anestesiología necesitaba un proceso para determinar quién era un especialista en anestesia con
respaldo de la American Medical Association (AMA). Mediante la New York Society of Anesthetists, de la cual
Paul Wood era secretario-tesorero, se creó una nueva clase de participantes, los “miembros”. Los criterios para los
miembros siguieron las directrices de la AMA establecidos para certificación de especialidad. Sin embargo, la AMA
quería una organización nacional que patrocinara un consejo de la especialidad. La New York Society of
Anesthetists cambió su nombre a la American Society of Anesthetists (ASA) en 1936. Combinada con la American
Society of Regional Anesthesia, cuyo presidente era Emery Rovenstein, se organizó el American Board of
Anesthesiology (ABA) como consejo subordinado al American Board of Surgery en 1938. Con la muerte de
McMechan en 1939, la AMA favoreció la independencia del ABA, la cual se otorgó en 1940.126,131
Años más tarde, los directores de la American Society of Anesthetists fueron desafiados por el Dr. M.J. Seifert,
quien escribió: “Un anestesista es un técnico y un anestesiólogo es la autoridad específica en anestesia y anestésicos.
No puedo comprender por qué no se autonombran American Society of Anesthesiologists”.133 Ralph Waters fue
declarado el primer presidente de la recién nombrada ASA en 1945. En ese año, cuando terminó la Segunda Guerra
Mundial, 739 (37%) de los 1 977 miembros de la ASA se encontraban en las fuerzas armadas. Ese mismo año, el
primer Distinguished Service Award de la ASA fue entregado a Paul M. Wood por su incansable servicio a la
especialidad, un elemento del cual puede examinarse hoy en los extensos archivos conservados en el Society’s
Wood Library-Museum en la sede de la ASA, en Park Ridge, Illinois.144
Conclusiones
Esta revisión del desarrollo de la anestesiología es solo un esbozo breve de las funciones actuales que tienen los
anestesiólogos en los hospitales, clínicas y laboratorios. El quirófano y la unidad tocoquirúrgica se mantienen como
el interés central de la mayoría de los especialistas. Aparte de ser el lugar donde suelen aplicarse las técnicas
descritas en este capítulo, el servicio en estas áreas pone al anestesiólogo en contacto regular con los nuevos avances
en la farmacología y la bioingeniería.
Después de la cirugía, los pacientes se trasladan a la unidad de cuidados postanestésicos o sala de recuperación,
un área que ahora se considera el “pabellón” del anestesiólogo. Hace 50 años, los pacientes eran llevados
directamente del quirófano a un pabellón quirúrgico para ser atendidos solo por una enfermera novata. Esa persona
carecía de las habilidades y el equipo para intervenir cuando surgían complicaciones. Después de las experiencias de
la Segunda Guerra Mundial que mostraron el valor de la atención centralizada, los médicos y enfermeras crearon
salas de recuperación, que pronto fueron obligatorias para todos los grandes hospitales. Para 1960, la evolución de
los cuidados intensivos progresó por el uso de los respiradores mecánicos. Los pacientes que requerían muchos días
de cuidados intensivos médicos y de enfermería eran atendidos en una esquina cubierta con cortinas de la sala de
recuperación. Con el tiempo, las cortinas que cubrían una o dos camas dieron lugar a divisiones fijas y a la
relocalización de esas áreas para convertirse en las unidades de cuidados intensivos. Los principios de la atención de
reanimación y de soporte de los anestesiólogos transformaron la medicina de cuidados intensivos.
El futuro de la anestesiología es brillante. Los fármacos más seguros que alguna vez revolucionaron la atención
de pacientes que se sometían a cirugía se mejoran de manera constante. El papel del anestesiólogo continúa en
crecimiento conforme los médicos con antecedentes en la especialidad desarrollan clínicas para control del dolor
crónico y centros para cirugía ambulatoria, y asumen una función como directores administrativos de unidades
perioperatorias en centros médicos principales. El campo de la práctica de la anestesia continúa en crecimiento,
dentro y fuera del quirófano, por lo que los anestesiólogos se han vuelto parte cada vez más importante de la
experiencia perioperatoria entera.
REFERENCIAS
1. Joyce H. The journals and letters of Fanny Burney. Oxford: Clarendon; 1975. As quoted in: Papper EM. Romance, Poetry, and Surgical Sleep.
Westport, CT: Greenwood Press; 1995:12.
2. Epitaph to W.T.G. Morton on a Memorial from the Mt. Auburn Cemetery. Cambridge, Massachusetts.
3. These Egyptian pictographs are dated approximately 2500 BC. See Ellis ES: Ancient Anodynes: Primitive Anaesthesia and Allied Conditions. London,
UK: WM Heinemann Medical Books; 1946:80.
4. Bacon DR. Regional anesthesia and chronic pain therapy: a history. In: Brown DL, ed. Regional Anesthesia and Analgesia. Philadelphia, PA: WB
Saunders; 1996:11.
5. Rutkow I. Surgery, an Illustrated History. St. Louis, MO: Mosby; 1993:215.
6. Winter A. Mesmerized: Powers of Mind in Victorian Britain. Chicago, IL: University of Chicago Press; 1998:42.
7. Marmer MJ. Hypnosis in Anesthesiology. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1959:10.
8. Dioscorides. On mandragora. In: Dioscorides Opera Libra. Quoted in: Bergman N. The Genesis of Surgical Anesthesia. Park Ridge, IL: Wood
Library-Museum of Anesthesiology; 1998:11.
9. Dote K. General anesthesia in Japan around 1830. Anesth Hist. 2015;1:88.
10. Dote K. Mafutsutoron. Japan: Ehime University School of Medicine; 2016.
11. Infusino M, O’Neill YV, Calmes S. Hog beans, poppies, and mandrake leaves: a test of the efficacy of the soporific sponge. In: Atkinson RS, Boulton
TB, eds. The History of Anaesthesia. London, UK: Parthenon Publishing Group; 1989:31.
12. Davy H. Researches Chemical and Philosophical Chiefly Concerning Nitrous Oxide or Dephlogisticated Nitrous Air, and Its Respiration. London,
UK: J Johnson; 1800:533.
13. Papper EM. Romance, Poetry, and Surgical Sleep. Westport, CT: Greenwood Press; 1995.
14. Hickman HH. A letter on suspended animation, containing experiments showing that it may be safely employed during operations on animals, with
the view of ascertaining its probable utility in surgical operations on the human subject, addressed to T.A. Knight, Esq. Imprint Ironbridge, W. Smith,
1824.
15. Strickland RA. Ether drinking in Ireland. Mayo Clin Proc. 1996;71:1015.
16. Lyman HM. Artificial Anaesthesia and Anaesthetics. New York, NY: William Hood; 1881:6.
17. Stetson JB, William E. Clarke and the discovery of anesthesia. In: Fink BR, Morris L, Stephen ER, eds. The History of Anesthesia: Third International
Symposium Proceedings. Park Ridge, IL: Wood Library-Museum of Anesthesiology; 1992:400.
18. Long CW. An account of the first use of sulphuric ether by inhalation as ananaesthetic in surgical operations. South Med Surg J. 1849;5:705.
19. Robinson V. Victory Over Pain. New York, NY: Henry Schuman; 1946:91.
20. Smith GB, Hirsch NP. Gardner Quincy Colton: pioneer of nitrous oxide anesthesia. Anesth Analg. 1991;72:382.
21. Menczer LF. Horace Wells’s “day book A”: a transcription and analysis. In: Wolfe RJ, Menczer LF, eds. I Awaken to Glory. Boston, MA: Boston
Medical Library; 1994:112.
22. Greene NM. A consideration of factors in the discovery of anesthesia and their effects on its development. Anesthesiology. 1971;35:515–522.
23. Fenster J. Ether Day. New York, NY: Harper Collins; 2001:76.
24. Haridas RP. “Gentlemen! This Is no humbug!”: Did John Collins Warren, M.D., proclaim these words on October 16, 1846, at Massachusetts General
Hospital, Boston? Anesthesiology. 2016;124:553–560.
25. Caton D. What a Blessing She Had Chloroform. New Haven, CT: Yale University Press; 1999:103.
26. Journal of Queen Victoria. In: Strauss MB, ed. Familiar Medical Quotations. Boston, MA: Little Brown; 1968:17.
27. Eger EI, Saidman LJ, Brandstater B. Minimum alveolar anesthetic concentration: a standard of anesthetic potency. Anesthesiology. 1965;26:756–763.
28. Clover JT. Laryngotomy in chloroform anesthesia. Br Med J. 1877;1:132–133.
29. Macewan W. Clinical observations on the introduction of tracheal tubes by the mouth instead of performing tracheotomy or laryngotomy. Br Med J.
1880;2:122, 163–165.
30. Hirsch NP, Smith GB, Hirsch PO. Alfred Kirstein, pioneer of direct laryngoscopy. Anaesthesia. 1986;41:42–45.
31. Burkle CM, Zepeda FA, Bacon DR, et al. A historical perspective on use of the laryngoscope as a tool in anesthesiology. Anesthesiology.
2004;100:1003–1006.
32. Miller RA. A new laryngoscope. Anesthesiology. 1941;2:317.
33. Macintosh RR. Richard Salt of Oxford, anaesthetic technician extraordinary. Anaesthesia. 1976;31:855.
34. Thomas KB. Sir Ivan Whiteside Magill, KCVO, DSc, MB, BCh, BAO, FRCS, FFARCS (Hon), FFARCSI (Hon), DA: a review of his publications
and other references to his life and work. Anaesthesia. 1978;33:628–634.
35. Condon HA, Gilchrist E. Stanley Rowbotham: twentieth century pioneer anaesthetist. Anaesthesia. 1986;41:46–52.
36. Calverley RK. Classical file. Surv Anesth. 1984;28:70.
37. Gale JW, Waters RM. Closed endobronchial anesthesia in thoracic surgery: preliminary report. Curr Res Anesth Analg. 1932;11:283.
38. Wu TL, Chou HC. A new laryngoscope: the combination intubating device (letter). Anesthesiology. 1994;81:1085–1087.
39. Brain AIJ. The laryngeal mask: a new concept in airway management. Br J Anaesth. 1983;55:801–805.
40. Van Zundert TC, Briacombe JR, Ferson DZ, et al. Archie Brain: celebrating 30 years of development in laryngeal mask airways. Anaesthesia.
2012;67(12): 1375–1385.
41. Calverley RK. An early ether vaporizer designed by John Snow, a Treasure of the Wood Library-Museum of Anesthesiology. In: Fink BR, Morris LE,
Stephen CR, eds. The History of Anesthesia. Park Ridge, IL: Wood Library-Museum of Anesthesiology; 1992:91.
42. Snow J. On the Inhalation of the Vapour of Ether. London, UK: J Churchill; 1847:23. Reprinted by the Wood Library-Museum of Anesthesiology.
43. Calverley RK, Clover JT. A giant of Victorian anaesthesia. In: Rupreht J, van Lieburg MJ, Lee JA, Erdmann W, eds. Anaesthesia: Essays on Its
History. Berlin: Springer-Verlag; 1985:21.
44. Andrews E. The oxygen mixture, a new anaesthetic combination. Chicago Med Exam. 1868;9:656.
45. Obituary of T. Philip Ayre. Br Med J. 1980;280:125.
46. Rees GJ. Anaesthesia in the newborn. Br Med J. 1950;2:1419–1422.
47. Bain JA, Spoerel WE. A stream-lined anaesthetic system. Can Anaesth Soc J. 1972;19:426–435.
48. Mushin WW, Rendell-Baker L. Thoracic Anaesthesia Past and Present. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1953:44. Reprinted by the Wood Library-
Museum of Anesthesiology, 1991.
49. Shephard DAE. Harvey Cushing and anaesthesia. Can Anaesth Soc J. 1965;12: 431–442.
50. Waters RM. Clinical scope and utility of carbon dioxide filtration in inhalation anesthesia. Curr Res Anesth Analg. 1923;3:20.
51. Sword BC. The closed circle method of administration of gas anesthesia. Curr Res Anesth Analg. 1930;9:198.
52. Sands RP, Bacon DR. An inventive mind: The career of James O. Elam, M.D. (1918–1995). Anesthesiology. 1998;88:1107–1112.
53. Morris LE. A new vaporizer for liquid anesthetic agents. Anesthesiology. 1952; 13:587–593.
54. Sands R, Bacon DR. The copper kettle: a historical perspective. J Clin Anesthesiol. 1996;8:528–532.
55. Duncum BM. The Development of Inhalation Anaesthesia. London, UK: Oxford University Press; 1947:538.
56. Severinghaus JC, Honda Y. Pulse oximetry. Int Anesthesiol Clin. 1987;25: 205–214.
57. Cushing H.I. On the avoidance of shock in major amputations by cocainization of large nerve trunks preliminary to their division: with observations
on blood-pressure changes in surgical cases. Ann Surg. 1902;36:321–345.
58. Codesmith A. An endo-esophageal stethoscope. Anesthesiology. 1954;15:566.
59. Luft K. Methode der registrieren gas analyse mit hilfe der absorption ultraroten Strahlen ohne spectrale Zerlegung. Z Tech Phys. 1943;24:97.
60. Tovell RM. Problems in supply of anesthetic gases in the European theater of operations. Anesthesiology. 1947;8:303–311.
61. Rendell-Baker L. History of standards for anesthesia equipment. In: Rupreht J, van Lieburg MJ, Lee JA, et al., eds. Anaesthesia: Essays on Its History.
Berlin, Germany: Springer-Verlag; 1985:161.
62. Calverley RK. A safety feature for anaesthesia machines: Touch identification of oxygen flow control. Can Anaesth Soc J. 1971;18:225–229.
63. Lucas GH. The discovery of cyclopropane. Curr Res Anesth Analg. 1961;40: 15–27.
64. Seevers MH, Meek WJ, Rovenstine EA, et al. Cyclopropane study with special reference to gas concentration, respiratory and electrocardiographic
changes. J Pharmacol Exp Ther. 1934;51:1.
65. Calverley RK. Fluorinated anesthetics. I. The early years. Surv Anesth. 1986; 29:170.
66. Suckling CW. Some chemical and physical factors in the development of fluothane. Br J Anaesth. 1957;29:466–472.
67. Wren PC. Philosophical Transactions. Vol 1. London, UK: Anno; 1665 and 1666.
68. Keys TE. The History of Surgical Anesthesia. New York, NY: Dover Publications; 1945:38.
69. Dundee J, Wyant G. Intravenous Anesthesia. Hong Kong: Churchill Livingstone; 1974:1.
70. Oré PC. Etudes, cliniques sur l’anesthésie chirurgicale par la methode des injection de choral dans les veines. Paris: JB Balliere et Fils; 1875. As
quoted in: Hemelrijck JV, Kissin I. History of intravenous anesthesia. In: White PF, ed. Textbook of Intravenous Anesthesia. Baltimore: Williams &
Wilkins; 1997:3.
71. Macintosh RR. Modern anaesthesia, with special reference to the chair of anaesthetics in Oxford. In: Rupreht J, van Lieburg MJ, Lee JA, et al., eds.
Anaesthesia: Essays on Its History. Berlin: Springer-Verlag; 1985:352.
72. Hemelrijck JV, Kissin I. History of intravenous anesthesia. In: White PF, ed. Textbook of Intravenous Anesthesia. Baltimore: Williams & Wilkins;
1997:3.
73. Fink BR. Leaves and needles: the introduction of surgical local anesthesia. Anesthesiology. 1985;63:77–83.
74. Koller C. Über die Verwendung des Cocain zur Anästhesirung am Auge. Wien Med Wochenschr. 1884;34:1276.
75. Calatayud J, Gonzalez A. History of the development and evolution of local anesthesia since the coca leaf. Anesthesiology. 2003;98:1503–1508.
76. Fink BR. History of local anesthesia. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds. Neural Blockade. Philadelphia, PA: JB Lippincott; 1980:12.
77. Ruetsch YA, Boni T, Borgeat A. From cocaine to ropivacaine: The history of local anesthetic drugs. Curr Top Med Chem. 2001;1:175.
78. Ekenstam B, Egnev B, Pettersson G. Local anaesthetics: I. N-alkyl pyrrolidine and N-alkyl piperidine carboxylic acid amides. Acta Chem Scand.
1957;11:1183.
79. Albright GA. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine. Anesthesiology. 1979;51:285.
80. Aberg G. Toxicological and local anaesthetic effects of optically active isomers of two local anaesthetic compounds. Acta Pharmacol Toxicol
(Copenh). 1972;31: 273–286.
81. Polley LS, Santos AC. Cardiac arrest following regional anesthesia with ropivacaine: here we go again! Anesthesiology. 2003;99:1253–1254.
82. Castillo J, Curley J, Hotz J, et al. Glucocorticoids prolong rat sciatic nerve blockade in vivo from bupivacaine microspheres. Anesthesiology.
1996;85:1157–1166.
83. Mowat JJ, Mok MJ, MacLeod BA, et al. Liposomal bupivacaine: extended duration nerve blockade using large unilamellar vesicles that exhibit a
proton gradient. Anesthesiology. 1996;85:635–643.
84. McIntyre AR. Curare, Its History, Nature, and Clinical Use. Chicago: University of Chicago Press; 1947:6, 131.
85. Thomas BK. Curare: Its History and Usage. Philadelphia, PA: JB Lippincott Company; 1963:90.
86. Rushman GB, Davies NJH, Atkinson RS. A Short History of Anaesthesia. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1996:78.
87. Knoefel PK. Felice Fontana: Life and Works. Trento: Societa de Studi Trentini; 985:284.
88. Griffith HR, Johnson GE. The use of curare in general anesthesia. Anesthesiolo gy. 1942;3:418.
89. McIntyre AR. Historical background, early use and development of muscle relaxants. Anesthesiology. 1959;20:409–415.
90. Ali HH, Utting JE, Gray C. Quantitative assessment of residual antidepolarizing block (part II). Br J Anaesth. 1971;43:478–485.
91. Gwathmey JT. Anesthesia. New York, NY: Appleton and Company; 1914:379.
92. Flagg PJ. The Art of Anaesthesia. Philadelphia, PA: JB Lippincott Company; 1918:80.
93. Hewer CL. Recent Advances in Anaesthesia and Analgesia. Philadelphia, PA: P Blakiston’s Son & Co. Inc; 1937:237.
94. Collins VJ. Principles and Practice of Anesthesiology. Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1952:327.
95. Raeder J. History of postoperative nausea and vomiting. Int Anesthesiol Clin. 2003;41:1–12.
96. Koller C. Personal reminiscences of the first use of cocaine as local anesthetic in eye surgery. Curr Res Anesth Analg. 1928;7:9.
97. Becker HK. Carl Koller and cocaine. Psychoanal Q. 1963;32:309–373.
98. Halsted WS. Practical comments on the use and abuse of cocaine; suggested by its invariably successful employment in more than a thousand minor
surgical operations. N Y Med J. 1885;42:294.
99. Olch PD, William S. Halstead and local anesthesia: Contributions and complications. Anesthesiology. 1975;42:479–486.
100. Marx G. The first spinal anesthesia: Who deserves the laurels? Reg Anesth. 1994;19:429–430.
101. Corning JL. Spinal anaesthesia and local medication of the cord. N Y Med J. 1885;42:483.
102. Bier AKG. Experiments in cocainization of the spinal cord, 1899. In: Faulconer A, Keys TE (trans), eds. Foundations of Anesthesiology. Springfield,
IL: Charles C Thomas; 1965:854.
103. Goerig M, Agarwal K, Schulte am Esch J. The versatile August Bier (1861– 1949), father of spinal anesthesia. J Clin Anesth. 2000;12:561–569.
104. Larson MD. Tait and Caglieri. The first spinal anesthetic in America. Anesthesiolo gy. 1996;85:913–919.
105. Lee JA. Arthur Edward James Barker, 1850–1916: British pioneer of regional anaesthesia. Anaesthesia. 1979;34:885–891.
106. Lemmon WT. A method for continuous spinal anesthesia: a preliminary report. Ann Surg. 1940;111:141–144.
107. Martini JA, Bacon DR, Vasdev GM. Edward Tuohy: The man, his needle, and its place in obstetric anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2002;27:520–
523.
108. Tuohy EB. Continuous spinal anesthesia: Its usefulness and technique involved. Anesthesiology. 1944;5:142.
109. Pagés F. Metameric anesthesia, 1921. In: Faulconer A, Keys TE (trans), eds. Foundations of Anesthesiology. Springfield, IL: Charles C Thomas;
1965:927.
110. Crile GW, Lower WE. Anoci-Association. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 1915.
111. Brown DL, Winnie AP. Biography of Louis Gaston Labat, M.D. Reg Anesth. 1992;17:249–262.
112. Bacon DR, Darwish H. Emery Rovenstine and regional anesthesia. Reg Anesth. 1997;22:273–279.
113. Rehn L. On penetrating cardiac injuries and cardiac suturing. Arch Klin Chir. 1897;55:315.
114. Naef AP. The mid-century revolution in thoracic and cardiovascular surgery: part 1. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2003;2:219–226.
115. Baum VC. Pediatric cardiac surgery: An historical appreciation. Pediatr Anesth. 2006;16:1213–1225.
116. Harmel M, Lamont A. Anesthesia in the treatment of congenital pulmonary stenosis. Anesthesiology. 1948;7:477–498.
117. With gas & needle. Time. Monday, October 19, 1953.
118. Tracy PT, Hanigan WC. The history of neuroanesthesia. In: Greenblatt SH, ed. The History of Neurosurgery. New York, NY: Thieme; 1997:213.
119. Samuels SI. The history of neuroanesthesia: a contemporary review. Int Anesthesiol Clin. 1996;34:1–20.
120. Horsley V. Brain surgery. Br Med J. 1886;2:670.
121. Frazier C. Problems and procedures in cranial surgery. JAMA. 1909;52:1805.
122. Bacon DR. The World Federation of Societies of Anesthesiologists: McMechan’s final legacy? Anesth Analg. 1997;84:1130–1135.
123. Seldon TH. Francis Hoeffer McMechan. In: Volpitto PP, Vandam LD, eds. Genesis of American Anesthesiology. Springfield, IL: Charles C Thomas;
1982:5.
124. Canton D. The history of obstetric anesthesia. In: Chestnut DH, ed. Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby;
2004.
125. Barnett R. A horse named ‘Twilight Sleep’: the language of obstetric anaesthesia in 20th century Britain. Int J Obstet Anesth. 2005;14:310–315.
126. Canton D. What a Blessing She Had Chloroform. New Haven: Yale University Press; 1999.
127. MacKenzie RA, Bacon DR, Martin DP. Anaesthetists’ Travel Club: a transformation of the Society of Clinical Surgery? Bull Anesth Hist. 2004;22:7–
10.
128. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg. 1953;32:260–267.
129. Guedel AE. Inhalation Anesthesia: A Fundamental Guide. New York, NY: Macmillan; 1937:129.
130. Waters RM. The down-town anesthesia clinic. Am J Surg. 1919;33:71.
131. Hingson RA. Continuous caudal analgesia in obstetrics, surgery, and therapeutics. Br Med J. 1949;2:777–781.
132. Gogarten W, Van Aken H. A century of regional analgesia in obstetrics. Anesth Analg. 2000;91:773–775.
133. Little DM Jr, Betcher AM. The Diamond Jubilee 1905–1980. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 1980:8.
134. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979–1990. Anesthesiology.
1997;86:277–284.
135. Hawkins JL. Anesthesia-related maternal mortality. Clin Obstet Gynecol. 2003;46: 679–687.
136. Gottlieb AM. A Pictorial History of Blood Practices and Transfusion. Scottsdale, AZ: Arcane Publications; 1992:2.
137. Jenkins MT. Epochs in Intravenous Fluid Therapy: From the Goose Quill and Pig Bladder to Balanced Salt Solutions. Park Ridge, IL: The Lewis H.
Wright Memorial Lecture, Wood Library-Museum Collection; 1993:4.
138. Betcher AM, Ciliberti BJ, Wood PM, et al. The jubilee year of organized anesthesia. Anesthesiology. 1956;17:226–264.
139. Bacon DR. The promise of one great anesthesia society. Anesthesiology. 1994;80: 929–935.
140. Edwards ML, Waisel DB. 49 Mathoura Road: Geoffrey Kaye’s letters to Paul M. Wood, 1939–1955. Anesthesiology. 2014;121:1150–1157.
141. Bacon DR, Lema MJ. To define a specialty: a brief history of the American Board of Anesthesiology’s first written examination. J Clin Anesth.
1992;4:489–497.
142. Waters RM. Pioneering in anesthesiology. Postgrad Med. 1948;4:265–270.
143. Bacon DR, Ament R. Ralph waters and the beginnings of academic anesthesiology in the United States: the Wisconsin template. J Clin Anesth.
1995;7: 534–543.
144. Bamforth BJ, Siebecker KL. Ralph M. Waters. In: Volpitto PP, Vandam LD, eds. Genesis of American Anesthesiology. Springfield, IL: Charles C
Thomas; 1982.
145. Haridas RP: Horace wells’ demonstration of nitrous oxide in Boston. Anesthesiolo gy. 2013;119:1014–1022.
146. Duncum RM. The development of inhalation anaesthesia. London: Oxford University Press; 1947:86.
147. Kuhn F. Nasotracheal intubation (trans). In: Faulconer A, Keys AE, eds. Foundations of Anesthesiology. Springfield, IL: Charles C Thomas.
1965:677.
__________
*El cloretone (clorobutano) se prepara al mezclar cloroformo y acetona, y tiene un olor semejante al alcanfor, que algunos consideran agradable. Ahora el
clorobutano se usa a menudo para la eutanasia de reptiles y anfibios.
Cambios en la práctica de la anestesiología
Modelo de pago combinado
Modelo de práctica para anestesiólogos: el hogar quirúrgico perioperatorio
Modelo de práctica que implica a los anestesiólogos: la línea de servicio
Prácticas en grandes grupos: anestesia y multiespecialidad
Aspectos adicionales
Componentes administrativos de la práctica de la anestesiología
Recursos operativos y de información
El proceso de acreditación y privilegios clínicos
Mantenimiento de la certificación en anestesiología
Participación y relaciones del personal profesional
Establecimiento de estándares de la práctica y comprensión del estándar de atención
Política y procedimiento
Reuniones y revisión de casos
Personal de apoyo
Equipo de anestesia y mantenimiento del equipo
Seguro contra negligencia médica
Respuesta a un acontecimiento adverso
Fundamentos para la práctica
El “mercado laboral” para los profesionales de la anestesia
Tipos de práctica
Facturación y cobro
Consideraciones antimonopólicas
Contratos de servicio exclusivo
Subsidios hospitalarios
Disposiciones para la práctica en evolución
Organizaciones de atención responsable
Complejidades de la administración
Health Insurance Portability and Accountability Act
Expedientes médicos (“de salud”) electrónicos
Expansión a la medicina perioperatoria y atención hospitalaria
Administración del quirófano
Organización
Programación de casos
Problemas con el personal de anestesiología
Aspectos de costo y calidad
Conclusiones
ASPECTOS CLAVE
1 Los pasantes y muchos residentes de anestesiología tienden a carecer de conocimientos suficientes (a veces con resultados
desafortunados) sobre los modos de práctica o empleo, aspectos financieros de todo tipo y las fuerzas que los determinan, pero, en
particular, sobre la contratación. Deben aprender por cuenta propia y también buscar la orientación y asesoramiento de expertos para
sobrevivir (y, si todo va bien, prosperar) en el contexto de la práctica médica, tan intrincado hoy en día.
2 La alarma por el aumento insostenible del costo de la atención médica en Estados Unidos ha generado un renovado hincapié en el valor
(obtener más y mejores resultados a un menor costo) y la calidad (evitar complicaciones costosas, por medio de la mejora de la atención
y de la reducción de los costos). Se han propuesto, y avanzan hacia su aplicación, nuevos modelos de atención quirúrgica que influyen
de manera significativa en la práctica de la anestesia clínica y en lo que se paga por ella. Los anestesiólogos deben conocer y hacerse
cargo de estos modelos, así como de los posibles cambios para la práctica y el campo de la anestesia.
3 La American Society of Anesthesiologists y otras fuentes ofrecen varios recursos con información detallada muy útiles respecto de la
práctica y la administración del quirófano. Los factores que influyen en las condiciones de la práctica de la anestesiología cambian con
rapidez, y en la actualidad los anestesiólogos deben contar con información pormenorizada de conceptos que no existían hace unos
cuantos años (como “organizaciones de atención responsable”, “informe de calidad” y “pago por desempeño”).
4 El hecho de asegurar los privilegios hospitalarios es mucho más que una molestia burocrática y los anestesiólogos deben tomarlo con
seriedad.
5 La anestesiología es la especialidad médica que va a la vanguardia en el establecimiento y la promulgación de estándares que han
tenido importantes repercusiones positivas en la práctica.
6 La respuesta inmediata a un acontecimiento adverso anestésico mayor es crucial para el resultado final. Se cuenta con un protocolo muy
valioso en www.apsg.orfg, “Resource Center: Clinical Safety Tools”.
7 Los anestesiólogos deben ser participantes y líderes comprometidos, preocupados y activos en su institución y comunidad médica para
mejorar la función y la imagen de su práctica.
8 Aunque el impacto que se temía que tuviera la “atención gestionada” en la práctica de la anestesiología no se concretó, hay otros tipos
de reorganización que serán importantes. El impacto de la “Gran recesión” en el sistema de salud fue sustancial y repercutirá en el
futuro en los presupuestos, la disponibilidad de recursos y la economía de la práctica médica.
9 Los anestesiólogos deben participar en la administración de los quirófanos en sus instituciones y deben desempeñar una función central
de liderazgo. La programación, asignación de personal, utilización y flujo de pacientes en el quirófano son aspectos complejos, y los
anestesiólogos deben esforzarse por comprenderlos completamente e influir de manera positiva en ellos.
10 Los asuntos relacionados con el personal de anestesiología exigen un equilibrio complicado que está sujeto a fuerzas contradictorias
complejas. Los grupos/departamentos de anestesiología deben dedicar a estos asuntos, y a su personal, más atención y energía de lo que
se ha hecho hasta ahora.
11 La atención a los múltiples detalles, a menudo subestimados, de infraestructura, organización y administración pueden transformar una
práctica de anestesia meramente soportable en una que sea segura, eficiente, efectiva, productiva, colaborativa e incluso divertida.
La estructura y función de la práctica anestésica evolucionan con rapidez en Estados Unidos, junto con la
reorganización de todo el sistema de salud.
Conforme cambia el panorama, muchos directivos de las organizaciones profesionales de anestesia, junto con
algunos médicos generales, se han convertido en activistas que intentan influir en las decisiones que al final
repercutirán en la práctica de la anestesiología.
Esto contrasta con el pasado, cuando los anestesiólogos como grupo tenían poca participación en la
administración y gestión de muchos de los componentes de su práctica, aparte de los elementos estrictamente
médicos de la fisiología y farmacología aplicadas, la fisiopatología y la terapéutica. Quizá esto era en cierta medida
comprensible porque los anestesiólogos suelen pasar la mayor parte de sus muy largas horas de trabajo en el
quirófano. Los aspectos comerciales y regulatorios a menudo se delegaban a uno o dos miembros del grupo de
práctica privada tradicional, que estaban interesados, o dispuestos, a tratar con una agencia externa de facturación
por contrato, la administración del hospital, etc. En esa época, había muy poca enseñanza formal sobre los factores
que afectaban la anestesiología o la gestión de la práctica. Hoy en día, el Anesthesiology Residency Review
Committee del Accreditation Council on Graduate Medical Education exige que los planes de estudios de las
residencias en anestesiología incluyan material sobre la “administración de la práctica”. Los programas de
entrenamiento ofrecen al menos una introducción a estos temas, pero puede ser insuficiente para preparar de manera
satisfactoria a los profesionales para hacer frente a las difíciles tareas de infraestructura, administrativas, comerciales
y de gestión de la práctica actual de la anestesiología. Todos los cambios drásticos en la práctica de la anestesiología
ponen de relieve la necesidad de información y comprensión.
Este capítulo presenta una amplia variedad de temas que hace una generación no se incluían en los libros de
anestesiología ni en el plan de estudios del programa de residencia. Se describen varios componentes básicos de los
antecedentes y los aspectos administrativos, organizacionales (que incluyen tanto los arreglos para la práctica como
el funcionamiento diario del quirófano) y, en particular, los aspectos financieros del ejercicio de la anestesiología en
el ambiente moderno complejo. Aunque muchos aspectos experimentan un cambio constante y a veces
impredecible, es importante conocer el vocabulario básico y los principios de este universo dinámico. El
desconocimiento de estos temas puede dejar a los anestesiólogos en una posición de desventaja cuando intenten
aumentar al máximo la eficiencia y el efecto de sus actividades diarias, tomar decisiones importantes sobre la
organización para su práctica y conseguir una compensación justa en un sistema de salud cuya complejidad aumenta
día con día y en el que hay una competencia cada vez mayor por recursos cada vez más escasos.
Cambios en la práctica de la anestesiología

Hay una presión importante sobre el sistema de salud estadounidense para que se aleje de los modelos tradicionales
de organización y financiamiento. La preocupación por el pocentaje del producto interno bruto nacional que se
destina a la atención de la salud ha impulsado el drástico énfasis en el “valor”1 (más y mejores resultados a un
menor costo) al momento de analizar y plantear la “industria” de la atención médica. Hay una percepción
generalizada de que los esfuerzos ineficientes, mal coordinados y redundantes, que se dividen en “silos” que no se
comunican bien generan resultados subóptimos en la atención de la salud, en el plano individual y en la población.
Muchos líderes estadounidenses con muy diversas perspectivas han pedido que se comience por detener el
crecimiento de los costos de la atención de la salud y luego se reduzcan a un nivel mucho más manejable. Por
consiguiente, hay muchas iniciativas centradas en mejorar el proceso y los resultados de la atención médica, y casi
siempre llevan aparejados los conceptos de “calidad” (mejores resultados y menores complicaciones costosas) y
también de “valor”. Este tipo de reformas es uno de los principales objetivos del Gobierno Federal de Estados
Unidos al promover la creación de una red integrada multidisciplinaria de entidades de atención de la salud llamadas
Organizaciones de Atención Responsable (ACO, Accountable Care Organizations), una característica central de la
Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) de 2010.2-4 Las iniciativas para mejorar la calidad y el valor en
general a menudo sugieren la estandarización de la atención mediante la adopción de las “mejores prácticas” basadas
en evidencia. Esto incorpora el deseo de reducir mucho la variabilidad individual en la práctica entre los médicos, lo
que a veces se considera como algo negativo entre los profesionales de la salud, incluidos los anestesiólogos, que
por lo general desarrollan sus propios hábitos y preferencias de práctica con base en su formación, entrenamiento y
experiencia personales. Aun así, es posible que pase mucho tiempo antes de que haya esfuerzos serios para imponer
protocolos nacionales que indiquen, por ejemplo, qué bloqueador neuromuscular y qué anestésico inhalable usar en
todas las colecistectomías laparoscópicas. Sin embargo, no puede ignorarse la idea que prevalece en la actualidad de
que el sistema de salud debe ser “más inteligente, mejor, más seguro, más rápido y más barato”, y anclarse en el
valor. Aparte de ir más rápido, reducir los costos de los medicamentos, colocar menos monitores invasivos y evitar
complicaciones, el valor en la práctica de la anestesia clínica puede ser difícil de definir.5 En general, los
profesionales de la anestesia necesitan conocer las fuerzas y propuestas implicadas en los patrones de práctica para
poder participar de manera constructiva en favor de los intereses de sus pacientes y de sus prácticas, en lugar de
convertirse en víctimas pasivas de los cambios inevitables que vienen.
Modelo de pago combinado

Uno de los principales cambios que afectan la práctica anestésica es el concepto de que las organizaciones (y al
final, los individuos) que pagan la atención de la salud intentan hacer cambios radicales al mecanismo para hacer
tales pagos. Al principio, esto no implica un cambio en quién paga (p. ej., el Gobierno Federal de Estados Unidos, el
Gobierno estatal, aseguradoras privadas, planes de salud, incluidas organizaciones de conservación de la salud y
cooperativas de muchos tipos), sino cuánto se paga y a quién. No se sabe, y es imposible predecirlo, si esta situación
podría ser el anuncio de un intento de revolucionar por completo el sistema de salud de Estados Unidos mediante la
creación de un sistema con un solo pagador con cobertura universal (administrado por el Gobierno Federal)
financiado con los impuestos.
Un programa modelo ilustra el concepto de pagos combinados para la atención médica. La agencia del Gobierno
Federal de Estados Unidos denominada Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) introdujo, a finales de
2015, para que entrara en vigor en abril de 2016, su modelo de Atención Integral para Reemplazo Articular. El
objetivo declarado es “apoyar una atención mejor y más eficiente para los beneficiarios que se someten a las cirugías
intrahospitalarias más frecuentes entre los beneficiarios de Medicare: reemplazos de cadera y rodilla... Este modelo
evalúa el pago combinado y la medición de calidad de un episodio de atención relacionado con reemplazos de
cadera y rodilla para alentar a los hospitales, médicos y profesionales de atención postaguda a trabajar de manera
conjunta a fin de mejorar la calidad y coordinación de la atención desde la hospitalización inicial hasta la
recuperación”.6 El lanzamiento inicial es complejo, y todos los proveedores implicados continuarán facturando y
cobrando a Medicare, como siempre, hasta el final del año del plan, cuando los CMS compararán un gran total de
pagos por el episodio de atención (en cuya definición se incluyen los 90 días posteriores a la salida del hospital) para
todos los pacientes cubiertos en un hospital determinado dentro de las áreas de prueba con referencias históricas
calculadas. Si el costo total es inferior a la referencia, los CMS pagarán la diferencia al hospital para que se
distribuya como se determine internamente. Por otra parte, si el total pagado por los CMS rebasa la referencia, se
exigirá al hospital que reembolse (de lo que ya cobró) la diferencia a los CMS.7 La fuente del dinero rembolsado a
los CMS se determinaría en el hospital, y probablemente implique el cobro (“recuperación”) de dinero a los diversos
proveedores, incluidos los anestesiólogos privados, que ya cobraron sus honorarios a los CMS. En general, la idea
de este sistema es establecer un modelo para el futuro. Los CMS son una fuente fundamental de ingresos para la
mayoría de los hospitales y para muchos consultorios de anestesiología. Además, muchos planes de salud/sistemas
de salud estructuran sus pagos por servicios de manera paralela a las cantidades de pago del sistema CMS, y cada
vez más compañías aseguradoras lo hacen así también.
El concepto fundamental introducido por el modelo de Atención Integral para Reemplazo Articular de los CMS
es claro. El objetivo final es transitar a un “modelo de pago combinado” previsible de todos los clientes de atención
médica para todos los “episodios de atención” definidos, en particular los que implican procedimientos quirúrgicos.
Por tanto, con la implantación de tal sistema, cuando un paciente se someta a una cirugía, los médicos participantes
(médico de atención primaria y/o internista, radiólogo, especialista en medicina física o rehabilitación, etc.) no
enviarán ninguna factura al pagador responsable de sus servicios profesionales. Su relación directa tradicional con el
pagador se terminará. En lugar de eso, se pedirá a cada uno de esos médicos especialistas que negocie una parte del
pago combinado que llegue directamente al hospital por el episodio de atención de cada paciente al que el médico
especialista brindó cualquier tipo de atención. Es obvio que este cambio tendría un efecto profundo en lo que antes
era la práctica anestésica privada tradicional de pago por servicio, un modelo que aún es muy frecuente en Estados
Unidos. Aunque es imposible predecir el resultado de tal cambio, dentro de la anestesiología organizada de Estados
Unidos se conjetura que los ingresos de los anestesiólogos implicados disminuirían, tal vez de manera significativa.
Una cuestión importante relacionada que se aborda en detalle más adelante es la referencia a la práctica privada
tradicional de la anestesiología en la que se cobran honorarios por servicio, y casi siempre abarca a grupos
organizados de anestesiólogos (muchos emplean personal de enfermería anestesiólogos certificado [CRNA,
Certified Registered Nurse Anesthetist]). Antes, estos grupos incluían a la gran mayoría de los anestesiólogos de
Estados Unidos. Los grupos a menudo tenían contratos para proporcionar atención anestésica en hospitales privados,
pero eran “médicos independientes”, no empleados del hospital. Los grupos facturaban y cobraban a pagadores
externos (y a veces directamente a los pacientes) los servicios de anestesia. En esas ocasiones, el pequeño porcentaje
de anestesiólogos estadounidenses que eran empleados de una organización de atención médica casi siempre
trabajaba en hospitales universitarios o en las “clínicas” o “sistemas” integrados (p. ej., Mayo, Cleveland, Kaiser,
Inter-Mountain, Geisinger). Esos empleados recibían salarios, a veces con componentes variables (incentivos).
Autorizaban a su empleador a facturar y cobrar los servicios profesionales de anestesia. Ahora existe una tendencia
notoria de los anestesiólogos a convertirse en empleados a tiempo completo de hospitales privados y sistemas de
salud con salarios negociados por anticipado. También autorizan a su empleador a facturar y cobrar sus servicios.
Estos empleados pueden esperar de manera razonable que una transición a los pagos combinados directos de
pagadores externos al hospital por episodios de atención quirúrgica tuvieran un menor impacto, si acaso, en sus
ingresos, en comparación con los anestesiólogos que todavía ejercen su práctica privada de manera independiente de
acuerdo con el modelo tradicional de pago por servicio.
El concepto de pagos combinados de la atención médica avanzó de manera muy acelerada en Estados Unidos
después de la promulgación de la Patient Protection and Affordable Care Act (Ley de Protección al Paciente y
Atención Accesible) en 2010, que señalaba: “La iniciativa de Pagos combinados para mejorar la atención (BPCI,
Bundled Payments for Care Improvement) fue desarrollada por el Center for Medicare and Medicaid Innovation...
[que]...fue creado por la Ley de Atención Accesible para probar modelos innovadores de pago y servicio que tienen
el potencial de reducir...[CMS]... gastos, al tiempo que conservan o mejoran la calidad de la atención a los
beneficiarios”.8 La iniciativa BPCI busca participantes voluntarios, y hasta el 1 de enero de 2016 había establecido
contratos con cientos de hospitales, instituciones de enfermería capacitada y grupos médicos. Existe una evolución
en cuatro etapas o “modelos” de pago en la transición del modelo tradicional de pago por servicio al modelo final en
el que “los CMS hacen un solo pago acumulado determinado de manera anticipada al hospital que abarca todos los
servicios proporcionados por el hospital, médicos y otros profesionales durante el episodio de atención”, y el
hospital divide y entrega el pago, como se describió antes. Este sistema puede aplicarse a cualquiera de los 48
episodios intrahospitalarios frecuentes del “Grupo relacionado con servicio-diagnóstico de Medicare”, desde “infarto
agudo del miocardio” hasta “infección de vías urinarias”, incluidos muchos episodios quirúrgicos. Aunque este
programa es una iniciativa, está en expansión. El modelo de Atención Integral para Reemplazo Articular descrito
antes, que influye de manera directa en los anestesiólogos, es un porcentaje de un campo de prueba mucho más
grande para la eliminación completa final del modelo tradicional de rembolso de pago por servicio por parte de
todos los pagadores de atención médica y la adopción de un modelo de pago acumulado universal. Los
anestesiólogos en Estados Unidos deben estar al tanto de esta probable reestructuración drástica inminente/final de
la manera de cobrar sus servicios profesionales a los pacientes y cómo afectaría en su futuro financiero.
Modelo de práctica para anestesiólogos: el hogar quirúrgico perioperatorio
Hay un nuevo modelo de práctica que tiene que ver con la atención que brindan los anestesiólogos al paciente y con
la forma en que se pagará, y que se relaciona en algunos aspectos con el concepto básico de pagos combinados. El
modelo de Hogar quirúrgico perioperatorio (PSH, Perioperative surgical home) es un controvertido constructo
promovido intensamente por la American Society of Anesthesiologists (ASA) que describe un papel ampliado de los
anestesiólogos en la atención del paciente.9 En esencia, el objetivo es una experiencia totalmente coordinada e
integrada del paciente que comienza con la decisión de una cirugía planificada y continúa por las fases
preoperatoria, transoperatoria, postoperatoria y posterior al alta hospitalaria de la experiencia quirúrgica. La
intención aparente, tal como la interpretan muchos, es que los anestesiólogos sean los médicos perioperatorios que
supervisen todo el proceso y que lleven a cabo la coordinación e integración de la atención, por lo que recibirán una
compensación financiera adicional del pagador correspondiente, por su nuevo papel y responsabilidad.
El comité de la ASA que promueve esta nueva estrategia señala: “El modelo PSH es un sistema
multidisciplinario y basado en un equipo centrado en el paciente y dirigido por el médico para la atención
coordinada que guía al paciente durante toda la experiencia quirúrgica, desde la decisión de la necesidad de la
intervención hasta el alta hospitalaria e incluso después. El objetivo es crear una mejor experiencia para el paciente y
hacer que la atención quirúrgica sea más segura, eficiente y uniforme para promover un mejor resultado quirúrgico a
un menor costo”.10 Un análisis del concepto propuesto por el PSH11 se enfocaba en un proceso de atención sin
contratiempos que redujera la variabilidad (impusiera la estandarización) como una manera de reducir errores y
complicaciones, lo que mejoraría la atención y disminuiría el costo. Este informe señalaba: “Esto puede lograrse con
un equipo encabezado por anestesiólogos que controlen todos los aspectos de este proceso, desde el momento en que
el paciente y el cirujano deciden la cirugía hasta 30 días después del alta hospitalaria...[Durante todo el proceso], a
los pacientes se les brindará información y se les involucrará en las decisiones y la planificación
terapéutica...Mediante la aplicación de estos conceptos, los anestesiólogos tienen una oportunidad única de mejorar
los resultados, acortar la estancia y otros parámetros, y mejorar la satisfacción del paciente.” La posibilidad de
reducir los costos de la atención quirúrgica12 se ha promovido como una característica muy positiva que aumentaría
el valor de los anestesiólogos y mejoraría la estabilidad y la seguridad de su posición en el ámbito de la atención a la
salud en el futuro.
Los elementos del modelo PSH implican nuevas funciones y responsabilidades para los anestesiólogos. Los que
lo proponen sostienen que los anestesiólogos están en la mejor posición para tener una perspectiva general y el
máximo conocimiento de todo el periodo perioperatorio y su proceso (fig. 2-1). Si los anestesiólogos, como líderes
de equipo, coordinaran y dirigieran al médico de atención primaria del paciente, al internista, al cirujano y al
especialista (cardiólogo, endocrinólogo, etc.), disminuiría el número de pasos en la secuencia, lo que prevendría la
duplicación y desperdicio de recursos. La verificación del estado nutricional y la optimización de los medicamentos
crónicos (para hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.) aumentarían la probabilidad de
que la cirugía transcurriera sin contratiempos y se obtuviera un buen resultado. Luego, las consultas preoperatorias
indicadas serían solicitadas por el líder del equipo para facilitar la “prehabilitación” (p. ej., consulta neumológica y
tratamiento, incluido suspensión del tabaquismo) para optimizar la condición del paciente antes de la cirugía, lo que
facilita una recuperación planificada más rápida y un alta hospitalaria más temprana, además de que se reduce el
riesgo de complicaciones (costosas). La prescripción de protocolos estandarizados de “la mejor práctica” para el
tratamiento anestésico transoperatorio, como la restricción de benzodiazepinas, transfusiones, administración
excesiva de líquidos y monitores invasivos innecesarios, no sólo aceleraría la recuperación, sino que también
disminuiría los costos de anestesia en el quirófano. El tratamiento multimodal del dolor después de la cirugía con
cantidad mínima de narcóticos tiene los mismos objetivos. La intervención intensiva para favorecer la recuperación
y el alta rápidas serían dirigidos por los anestesiólogos que estén al frente del equipo, quienes coordinarían la
información y los planes con el cirujano, el médico de base del hospital, el médico de atención primaria, los
especialistas implicados y los consultores médicos, así como los que planifican la rehabilitación, servicios sociales y
la familia del paciente. Con esto se evitan confusiones y, a veces, indicaciones contradictorias de las diversas fuentes
potenciales. La planificación del alta debe centrarse de manera específica en la reconciliación de fármacos y en el
cumplimiento terapéutico, la programación de las citas necesarias de seguimiento y los tratamientos, y, en general,
en hacer lo posible para prevenir reingresos no planificados.
Figura 2-1 Elementos del modelo quirúrgico perioperatorio. TF, terapia física; TO, terapia; TEV, tromboembolia venosa; NG, nasogástrica. (Reproducida
con autorización de Kain ZN, Vakharia S, Garson L, et al. The perioperative surgical home as a future perioperative practice model. Anesth Analg.
2014;118:1126-1130. Copyright © 2014 International Anesthesia Research Society.)
Como era de esperar, aparte del interés en las dificultades administrativas, interprofesionales y financieras de la
aplicación de un modelo de práctica que se ha ampliado de una manera tan drástica, parece que algunos
anestesiólogos no aceptan el concepto del PSH. Entre las reservas expresadas se encuentra la preocupación de que
en la actualidad los anestesiólogos clínicos no tienen el entrenamiento ni la experiencia para asumir algunas de las
responsabilidades y funciones de médicos de atención primaria, internistas, médicos de base en el hospital o
consultores especialistas. Contrario a esa opinión está la sugerencia de que los grupos más grandes de anestesiología
contratarían nuevos miembros capaces y dispuestos a realizar esas funciones. Además, existe preocupación sobre la
tensión de las relaciones entre los anestesiólogos y los cirujanos (y médicos del hospital), sobre todo si los pagos de
éstos se reducirían para destinar las cantidades que se resten al anestesiólogo o al grupo que supervise el proceso
perioperatorio. De igual manera, hay la inquietud recíproca de que la transferencia de los pagos al final no ocurra
según lo planificado o prometido y que los anestesiólogos supervisores/coordinadores hagan mucho más trabajo por
un pequeño o nulo aumento de sus honorarios. Por último, algunos anestesiólogos simplemente no quieren ampliar
su campo de práctica de esta manera; señalan que están contentos de continuar su práctica como la vislumbraron
cuando se convirtieron en anestesiólogos: la atención del paciente al momento de la cirugía o los procedimientos.
Las propuestas para poner en marcha los programas PSH generaron un gran escrutinio, análisis y discusión que
todavía continúan. Parece haber un consenso en cuanto a que, esencialmente, aunque la profesión ha tenido una
cierta evolución, el modelo de práctica actual en la anestesiología no es sostenible y hay que hacer cambios. El
problema es, ¿exactamente cuáles cambios y cómo hacerlos?13-15 Dentro de los argumentos estaba la afirmación de
que con todo lo atractiva que pueda ser la idea general, sólo tendrá éxito si se cuenta con la cooperación entusiasta
de cirujanos y administradores hospitalarios.16 La bibliografía citada aquí, así como muchas publicaciones más,
están repletas de análisis exhaustivos y minuciosos de muchos aspectos del modelo PSH. Para lograr avanzar en esa
dirección parece que se necesita, al menos en parte, que los futuros anestesiólogos tengan estudios más amplios y
completos (residencia más prolongada), pues serían ellos quienes ejercerían de acuerdo con este modelo. Una
propuesta de agregar “medicina perioperatoria” al nombre de la especialidad “anestesiología” incluía una larga lista
de nuevas competencias, personales, clínicas, administrativas y gerenciales, que serán necesarias para que los
anestesiólogos ejerzan su profesión de manera cabal en el modelo PSH.17 Todos los autores que abordan el concepto
del PSH subrayan la importancia crucial que tienen estos aspectos para la práctica futura de la anestesia. La
evolución será compleja y controvertida. Aún está por determinarse qué repercusiones tendrá y a dónde llevará a la
profesión.
Modelo de práctica que implica a los anestesiólogos: la línea de servicio

Otra manera de organizar la atención quirúrgica puede considerarse un híbrido del modelo de pago combinado y el
modelo PSH. La implantación de un modelo de “línea de servicio” (“paquete todo incluido” o “vía clínica”) para
algunos procedimientos quirúrgicos mayores electivos ha tenido éxito en varias grandes instituciones de salud en
Estados Unidos. Los anestesiólogos participan como cuidadores integrales dentro del modelo, pero por lo general
está organizado y administrado por directivos financieros de un hospital o centro médico. La American Hospital
Association impulsa esta estrategia organizacional.18 El concepto es claro. La organización de atención a la salud
brinda atención completa a un paciente que se somete a un procedimiento específico, como un reemplazo total de
cadera, una colectomía o una cirugía bariátrica, por un precio del paquete preestablecido. Por lo general, este precio
es un poco menor que el total acumulado promedio de los pagos por servicio (instalación, materiales y
profesionales) que acostumbran cobrar a los pagadores externos para ese procedimiento en particular. El costo
limitado establecido (que probablemente incluye la cobertura de cualquier estancia prolongada necesaria o
complicaciones en los 30 días postoperatorios, por ejemplo) es muy atractivo para los pagadores externos, quienes
tienen un incentivo para alentar o dirigir a sus pacientes a esa institución de salud. No hay facturas separadas de
pago por servicio ni una contabilidad desglosada por cada departamento o consultorio. La institución cobra la tarifa
global y distribuye un componente de ella a los diversos profesionales que integran el equipo, quienes en el modelo
tradicional habrían presentado facturas por el importe de sus servicios al pagador externo.
Con este modelo se obtienen beneficios mutuos. Los pagadores externos se benefician por el posible ahorro por
cada paciente, pero sobre todo por la posibilidad de predecir sus pagos y elaborar el presupuesto correspondiente.
Esto les da una ventaja en la fijación de precios y en la comercialización de sus planes de seguros, que esperan se
traduzcan en más negocios. Se espera que la organización de la atención médica sea atractiva para los pagadores y
así tener más referencias de pacientes por parte de los pagadores implicados. En general, el centro médico invierte
un gran esfuerzo en optimizar la atención de los pacientes en una línea de servicio determinada. Esto comprende la
mejora de la eficiencia mediante la coordinación de esfuerzos y servicios, junto con la eliminación de la duplicación
y desperdicios, en muchas de las formas descritas antes en los otros modelos. Se pone un énfasis particular en
disminuir al mínimo el riesgo de complicaciones (y el gasto relacionado) y reducir la duración de la estancia del
paciente en el hospital, lo que reduce de manera drástica el costo de atención para la institución. La estandarización
de la atención por parte de los equipos interdisciplinarios de varios departamentos con miembros consistentes, sobre
todo en el quirófano, con base en protocolos detallados implica la aplicación de técnicas cuya eficiencia se haya
demostrado en la institución. El concepto de “estandarización” de la práctica mediante los protocolos de “la mejor
práctica” todavía es controvertida. Algunos anestesiólogos se resisten a la idea y la consideran una invasión a sus
hábitos y preferencias personales desarrolladas durante su formación, entrenamiento y experiencia. Sin embargo, las
evidencias de las investigaciones sugieren en algunos puntos que la estandarización de la atención puede mejorar el
resultado del paciente.19 En la aplicación del modelo, los protocolos y patrones de atención exitosos se replican en
cada paciente que pasa por una línea de servicio determinada. Por tanto, el equipo acumula cada vez más experiencia
y facilidad para desplazar a los pacientes por la línea. La satisfacción de los pacientes debe aumentar porque, desde
el punto de vista funcional, se desplazan por una “maquinaria bien aceitada” y coordinada, en la que todos son muy
capaces y experimentados en sus funciones. Los costos por paciente dentro de la institución deben descender, pero la
ganancia se mantiene en el precio del paquete, lo que aporta a la institución márgenes mayores.
A menudo, un elemento significativo de la estrategia de la vía clínica en una línea de servicio quirúrgico es la
optimización de la recuperación después de la cirugía (ORDC), y que consiste en organizar de manera específica las
actividades postoperatorias para limitar las intervenciones, reducir estrictamente al mínimo las posibles
complicaciones y acelerar el alta hospitalaria. Divulgada al principio en Europa e Inglaterra,20 la ORDC ponía un
énfasis específico en la nutrición y la homeostasis metabólica.21 La ORDC se ha promovido de manera generalizada
como una estrategia que mejora la eficiencia y los resultados clínicos.22 La aplicación de los principios de la ORDC
en Estados Unidos ha acortado la estancia después de la cirugía colorrectal, sobre todo por el énfasis en la
movilización temprana y la alimentación.23 Los regímenes creativos y minimalistas para controlar el dolor, dirigidos
por los anestesiólogos del equipo, a menudo son un elemento central de la ORDC. De igual manera, las infecciones
en el sitio quirúrgico después de la cirugía colorrectal (y sus costos) disminuyeron de manera significativa con la
aplicación de un modelo de práctica de línea de servicio.24
El modelo de línea de servicio, en particular como se practica en un sistema de salud regional grande, ha
recibido atención y elogios en los medios legos.25 Aparte de sus instituciones de práctica específicas, es razonable
que los anestesiólogos esperen un crecimiento significativo continuo del modelo en línea de servicio en la atención
quirúrgica estadounidense, ahora y en el futuro próximo. Deben estar preparados para contribuir de manera
constructiva, al igual que los cirujanos implicados. La resistencia y la oposición por la mera conservación del
modelo tradicional de pagos desglosados por servicio pueden conducir a situaciones en las que los médicos que no
están dispuestos a cooperar se sientan incómodos cuando intenten continuar con la práctica en esa institución.
Prácticas en grandes grupos: anestesia y multiespecialidad

Una tendencia importante en la práctica de la anestesiología en Estados Unidos que se entrelaza con todos los
modelos de práctica en evolución descritos antes es la drástica proliferación de prácticas en grandes grupos (en
algunos casos, muy grandes). Esto comenzó como un modelo de negocio pujante, igual que en otras industrias,
como la consolidación de la fusión de grandes líneas aéreas comerciales en Estados Unidos o de cadenas de
farmacias. En la atención médica ha habido y se ha extendido un movimiento bien conocido en el que los sistemas
de salud o los grandes hospitales, casi siempre en zonas urbanas, compran, se fusionan o absorben hospitales
comunitarios hasta entonces independientes en las áreas circundantes. Sin embargo, hay que observar que en lo que
se refiere a la práctica anestésica concreta, y sobre todo al “campo de práctica” en su sentido tradicional, hay muchas
repercusiones que se extienden a la administración cotidiana de episodios anestésicos individuales y la mejora de la
calidad organizacional, así como a aspectos relacionados con las investigaciones de la atención anestésica.
El argumento comercial para que los grandes hospitales urbanos absorban a hospitales comunitarios periféricos e
incorporen a su personal médico en una red centralizada es evidente. La institución “central”, “base” o “de origen”
amplía su “cartera de negocios”, tanto porque aumenta de volumen su atención primaria como porque asegura las
referencias de algunos centros de atención secundaria y la mayoría de los de atención terciaria a la institución central
y su personal médico especializado. Las economías de escala (eliminación de la duplicación, ventaja de negociar
precios con los proveedores, etc.) se amplían tal como sucede con muchas otras industrias. Además, en la ACA se
percibe que los incentivos financieros importantes de la implantación y uso de expedientes médicos electrónicos
(EME) hacen obligatorios estos sistemas informáticos integrados en plataformas múltiples. Muchos hospitales
pequeños no pueden cubrir el costo de la instalación y mantenimiento de su propio sistema de EME, lo que aumenta
la ventaja financiera de la fusión en un sistema médico en red. Aunque los detalles varían de un sitio a otro, cuando
un hospital comunitario en el que los especialistas de base (anestesia, radiología, patología y medicina de urgencias)
son médicos privados que no son empleados del hospital se fusiona en un sistema de red, casi siempre se revalúan
las disposiciones para la práctica de estos especialistas. Cuando un hospital comunitario tiene un contrato exclusivo
con un grupo de anestesiólogos privados, pueden surgir varios imprevistos. El grupo podría tratar de mantener el
mismo contrato con la administración del sistema de salud, o podría disolverse y sus integrantes convertirse en
empleados directos del sistema de salud. Sin embargo, cuando la institución central tiene un contrato con un grupo
de anestesiología, lo más probable es que el grupo de anestesiólogos del hospital comunitario se fusione con el
grupo más grande del hospital “central”. Este concepto fue el impulso original que dio inicio a lo que se convirtió en
algunos de los grupos de práctica anestésica regionales y nacionales más grandes.
A medida que varios de los grupos de práctica anestésica consolidados crecían fusión tras fusión, el personal
administrativo y financiero de apoyo desarrollaba esas economías de escala y organización tan acabadas. En esencia,
se convirtieron en empresas nuevas exitosas. Quedó claro para el médico y los líderes no médicos de estas
organizaciones que un grupo así podía aproximarse a otros hospitales y centros de cirugía ambulatoria que no
formaban parte de la red del sistema médico original y ofrecer servicios de anestesia contratados exclusivos a esas
instituciones, donde quiera que estuvieran. El grupo grande buscaría absorber o desplazar al grupo de práctica
anestésica que hubiera podido tener un contrato exclusivo en un hospital comunitario por muchos años. Debido a las
economías de escala (sobre todo recursos humanos y gestión financiera), el grupo grande a menudo intenta ofrecer
un “mejor trato” al hospital comunitario que el grupo local, ya sea que las condiciones impliquen más y más
flexibilidad en la asignación de personal (mejor adaptación a los deseos de los cirujanos), menor subsidio salarial del
hospital u otras consideraciones relevantes. Aunque la posibilidad de conflicto es clara, el grupo grande a menudo
puede ofrecer emplear a la mayoría o a todos los miembros existentes del grupo local, cuyo sitio y condición de
trabajo se alteran un poco, pero quedan liberados de todas las cargas administrativas y de gastos generales que
implica el ejercicio de su profesión. Los acuerdos para la compensación individual cambian y algunos
anestesiólogos están dispuestos a cambiar un ingreso impredecible (aunque con posibles ventajas para los socios)
por un ingreso garantizado predecible que a menudo se acompaña de un horario de trabajo más previsible. De igual
manera, los servicios (incluido el educativo), apoyo y beneficios derivados de ser un empleado, junto con cientos o
incluso miles de otros anestesiólogos, pueden significar mejora respecto de lo que había en el grupo pequeño. En los
casos (relativamente raros) en los que el pequeño grupo local de anestesia se resiste y se rehúsa a cooperar, pero el
hospital establece un contrato exclusivo con el grupo regional o nacional grande, esa organización grande aporta un
nuevo conjunto de anestesiólogos empleados, que puede ser sobre todo personal temporal hasta que los reemplazos
permanentes procedentes de la reserva de empleados del grupo grande se reubican en la comunidad del hospital.
Aparte de los detalles de la práctica descritos antes, los grandes grupos de anestesia pueden dirigir nuevos
recursos especiales. Es probable que tengan directores especializados dedicados a la mejora de la calidad y a
esfuerzos y proyectos de seguridad del paciente. Pueden asociarse a una institución académica y luego organizar y
ofrecer su propia educación médica continua (EMC) interna. Además, los integrantes pueden ir desarrollándose o
incluso pueden ser contratados de manera específica para realizar investigación clínica, epidemiológica y
organizacional con la base de datos sofisticada, que es un componente esencial del éxito de los grandes grupos.
Tales actividades de investigación pueden apoyar el desarrollo de protocolos estandarizados de la mejor práctica
basada en evidencia, centrales para los modelos PSH y el de práctica en línea de servicio. Los resultados de las
investigaciones pueden mandarse para su publicación y presentarse en reuniones estatales, regionales o nacionales
de anestesiólogos, lo que pone de relieve la tesis de que los grandes grupos de anestesia no son sólo entidades
comerciales, sino que también contribuyen al desarrollo de la profesión en general.
Una variante del concepto del grupo anestésico grande implica parte de un constructo similar, pero en el que se
le considera como un componente de un grupo extenso de múltiples especialidades que forma parte de un sistema de
salud.26 Pueden ser redes regionales (p. ej., Kaiser Permanente o Inter-Mountain) o “clínicas” (p. ej., Mayo o
Cleveland) con sedes de base y satélites. Los anestesiólogos, empleados de tiempo completo como todo el resto del
personal titulado, pertenecen a un departamento dentro de esas organizaciones. Algunas de las características y
beneficios de los grandes grupos de anestesia existen, pero el concepto de crecimiento mediante fusiones o
absorción de entidades más pequeñas se aplica a hospitales enteros o a organizaciones de atención médica. La
incorporación de esos departamentos de anestesiología al grupo de múltiples especialidades en su totalidad y al
sistema de salud puede tener muchas de las características del enfoque de línea de servicio en cuanto a la prestación
de la atención médica. Además, los recursos con los que cuentan estos sistemas de salud con especialidades
múltiples pueden ser enormes y, por tanto, pueden financiar investigaciones grandes, fomentar la salud poblacional
y apoyar iniciativas de divulgación, lo que puede brindar a los anestesiólogos nuevas oportunidades para participar e
influir que no tendrían de otra manera.
Como sucede con todos los aspectos del cambio en la práctica de la anestesiología, la evolución continúa
respecto de los grupos. La ASA27 realiza un esfuerzo concertado para atraer y comprometer a los grandes grupos,
incluso con la creación de un Committee on Large Group Practice permanente que pone énfasis en las oportunidades
educativas, la promoción, la formación de redes, la participación en el Anesthesia Quality Institute y el Qualified
Clinical Data Registry, encuestas entre los médicos y la mejora de la gestión de la práctica. En general, en vista de la
realidad del financiamiento, la organización y la política de la atención médica que prevalece en Estados Unidos,
parece poco probable que algún día los acontecimientos conduzcan a la disolución de los grandes grupos médicos y
se regrese a los pequeños grupos de anestesia con contratos exclusivos más locales. Lo más probable es que la
proliferación y crecimiento de los grandes grupos continúe.
Aspectos adicionales
Maquinaciones para el pago
Durante las últimas décadas se ha puesto mucha atención en los pagos del programa federal estadounidense
Medicare por los servicios de los médicos en la estructura actual de pago por servicio. Si bien parece que el pago por
servicio está destinado a desaparecer, como se explicó antes, en la actualidad persiste la preocupación porque es
muy probable que algunos elementos de la modalidad de pago por servicio de Medicare se mantengan al menos
hasta 2019. Hay mucho interés porque en algunos grupos médicos un porcentaje importante del ingreso proviene de
Medicare. Además, un problema más importante es que muchas compañías aseguradoras privadas toman en
consideración las tarifas de pago de Medicare para determinar el valor relativo de varios servicios que prestan los
médicos. Por consiguiente, la mayor parte del establishment (grupos de poder) de la atención médica en Estados
Unidos se sintió complacida en 2015 cuando el Congreso de ese país revocó el llamado componente de la fórmula
de la tasa de crecimiento sostenible (SGR, sustainable growth rate) de los pagos de Medicare y que cada año
generaba la preocupación y el drama de que los pagos de Medicare por los servicios profesionales se redujeran de
manera drástica, con la aprobación de último minuto por parte del Congreso de una ley para impedirlo. Sin embargo,
la ley que arregló el problema de la SGR conocida como Medicare Access and CHIP Reauthorization Act de 2015
(MACRA) introdujo nuevos motivos de preocupación. Los CMS citan la ley MACRA como “La creación de una
nueva base para recompensar a los profesionales de la salud por dar una mejor atención, no sólo más atención.”28 Se
pretende que sea un puente que una la calidad con la modalidad de pago por servicio y que incorpore en la salud de
la población una “trayectoria de valor” y que a la larga cambie por completo la manera como Medicare paga a los
médicos. MACRA especifica reducciones anuales automáticas moderadas en los pagos de Medicare a los médicos
hasta 2019, cuando está programada la puesta en marcha de un nuevo modelo de pago de Medicare. El nuevo
sistema es muy complejo. Supone que los médicos elijan entre dos modelos que determinarán su pago. Primero está
el Sistema de Pago por Incentivo Basado en el Mérito, que conserva algunos elementos del pago por servicio, pero
crea un juego funcional de suma cero. Los médicos que eligen este método para determinar su pago serán calificados
con base en cuatro elementos (Sistema de Informe de Calidad del Médico, Modificadores Basados en el Valor, Uso
Pertinente de los EHR y Actividades para la mejora de la Práctica Clínica). Los grupos cuyas calificaciones rebasen
la referencia mediana recibirán bonos, en tanto que, en forma recíproca, los grupos con un desempeño inferior a la
referencia serán penalizados con un monto equivalente. El otro método para determinar los pagos de Medicare será
el de “Modelos de Pago Alternativos”,29 cuyos detalles están en proceso de establecerse, pero que probablemente
recompense de manera significativa los modelos de práctica configurados de acuerdo con los pagos en paquete, el
PSH y el modelo de línea de servicio. Los directivos de la ASA expresaron su preocupación por las repercusiones
que tendrán todos estos cambios en las ganancias de los anestesiólogos, pero al mismo tiempo están preparando a
sus miembros para la transición al nuevo sistema de pago de Medicare ordenado por los CMS.30
Repercusiones del modelo de consenso de las APRN
Como en Estados Unidos las CRNA están incluidas en la clasificación amplia de “personal de enfermería certificado
de práctica avanzada” (APRN, advanced practice registered nurses), los cambios en las políticas y regulaciones
sobre el campo de práctica de las APRN son relevantes para la práctica profesional de la anestesia. En 2008, el
APRN Consensus Work Group y el National Council of State Boards of Nursing APRN Advisory Committee
publicaron un documento extenso titulado “Modelo de consenso para la regulación de las APRN: licencia,
acreditación, certificación y educación”,31 que tenía el respaldo de 48 organizaciones profesionales de enfermería.
Describe un modelo regulatorio que, en esencia, a la larga amplía el campo de práctica de las APRN a la práctica
completamente independiente con autoridad total para prescribir. Uno de los temas principales es la uniformidad en
todo Estados Unidos, porque, a menudo, las regulaciones que se aplican a las APRN varían mucho de un estado a
otro. La aplicación de este modelo ha recibido el respaldo del American Nurses Credentialing Center,32,33
subsidiario de la American Nurses Association, que conduce el proceso de certificación, incluidos los exámenes,
para las APRN (en un sentido análogo al American Board of Anesthesiologists [ABA]). Las actividades principales
que están en marcha y que avanzan a un ritmo acelerado son promover y asegurar una legislación en cada estado que
adopte el modelo de certificación, acreditación y licencia de las APRN. El National Council of State Boards of
Nursing mantiene un mapa nacional y un sistema de calificación en línea que muestra cómo va la aplicación del
Modelo de Consenso de las APRN en cada estado, y de esta forma se indica el “avance hacia la uniformidad”.34 Uno
de los principales objetivos estipulados de este esfuerzo nacional es aumentar el acceso a la atención primaria, sobre
todo en áreas con menor densidad poblacional de Estados Unidos, y para lograrlo se permitiría que las APRN
ejercieran su profesión “aprovechando en toda su magnitud su educación y entrenamiento”. El énfasis está en las
áreas de práctica familiar, pediatría, medicina interna, geriatría y salud de la mujer. Además, incluidas en las mismas
políticas y regulaciones propuestas están las Enfermeras Comadronas Certificadas y las CRNA. La American
Association of Nurse Anesthetists (AANA) fue una de las organizaciones participantes en la creación y aprobación
del Modelo de Consenso de las APRN. La relación de las CRNA y los médicos anestesiólogos en Estados Unidos es
larga y compleja, y escapa al alcance de este capítulo. La AANA está a favor de una práctica más independiente de
las CRNA y señala que hacia el final de 2012, 17 estados de Estados Unidos habían adoptado la llamada regla de
exclusión que elimina el requisito regulatorio federal de que las CNRA sean supervisadas por un médico. Esta
“exclusión” siempre ha enfrentado la oposición de los líderes de los anestesiólogos organizados, como sucedió
también ante la posibilidad de un cambio similar en el sistema de salud de la Veteran’s Administration. Si bien es
natural que estén preocupados por los ingresos profesionales y el bienestar financiero de sus integrantes, ambas
organizaciones profesionales, la AANA y la ASA, sostienen que sus posturas respecto de las características de la
práctica anestésica en general, y en particular de las CRNA, están basadas en el interés por la calidad de la atención,
así como por la seguridad y los resultados del paciente. Parece ya casi seguro que estos análisis exhaustivos de
muchos aspectos de estos temas y su relación con la práctica de la anestesia continuarán en el futuro próximo.
Componentes administrativos de la práctica de la anestesiología
Recursos operativos y de información
En este apartado se ofrece un resumen general a manera de introducción a la organización, administración y gestión
de la práctica en la anestesiología. Además, la ASA, la asociación profesional de médicos anestesiólogos de Estados
Unidos, durante muchos años ha puesto a disposición de sus miembros materiales extensos sobre la práctica en
general y medidas específicas para su ejecución. Las citas y la disponibilidad de este material se encuentra en el sitio
web de la ASA, www.asahq.org. Los elementos son actualizados de manera periódica por la ASA a través de sus
directores médicos, comités, equipos de trabajo, personal administrativo y de apoyo, y sus diversas oficinas. Aunque
muchos de los documentos, e incluso el asesoramiento suministrado en respuesta a las solicitudes de ayuda de sus
integrantes, contienen aspectos muy generales que deben interpretarse en cada situación particular de la práctica,
constituyen aun así el fundamento sobre el que se han basado muchos grupos de anestesiología. La previsible
familiaridad con los principios descritos en el material de la ASA quizá ayude a evitar algunos de los problemas que
dan origen a las solicitudes de ayuda. Además, cada primavera, la ASA ofrece una Conferencia sobre Gestión de la
Práctica en la que se abordan revisiones y actualizaciones de una amplia variedad de temas administrativos y
financieros relevantes.
Antecedentes
La ASA35 publica el Manual for Anesthesia Department Organization and Management, una descripción somera de
muchos factores relevantes para la práctica de la anestesiología y una gran cantidad de enlaces con documentos de la
ASA relacionados, como información sobre las responsabilidades del médico en la atención del paciente y sobre la
organización y responsabilidades médicas-administrativas; los Guidelines for the Ethical Practice of Anesthesiology
de la ASA (que incorpora secciones sobre los principios de la ética médica); la definición de la dirección médica de
personal no médico (incluida la indicación específica de que un anestesiólogo que está ocupado con la dirección
médica no debe estar administrando anestesia); la relación del anestesiólogo con los pacientes y otros médicos; los
deberes y las responsabilidades del anestesiólogo, así como su relación con el hospital; la relación del anestesiólogo
con enfermeras anestesiólogas y otro personal no médico, y la mejora de la calidad y los recursos para la
comunicación de los datos. Además, aparte de los resúmenes como este capítulo del libro, la consulta de una gran
cantidad de material creado y presentado por la ASA es un excelente punto de partida para ayudar a los
anestesiólogos jóvenes durante su entrenamiento a prepararse para los rigores cada vez más severos que impone el
inicio y el manejo de su trayectoria profesional. En el sitio web de la ASA, dentro del área “For Members”, la
sección “Practice Management” es una mina de oro, desde el punto de vista funcional. Incluye información extensa
sobre la organización, la administración y la actividad de la práctica anestésica con referencia a un amplio catálogo
de documentos, webinarios y podcasts. Las secciones incluyen el Qualified Clinical Data Registry (QCDR) de la
ASA, el National Anesthesia Clinical Outcomes Registry (NACOR) y el Physician Quality Reporting System
(PQRS) en lo que se refiere a calidad y comunicación de datos. También se incluyen recursos educativos para la
gestión de la práctica; temas oportunos sobre pago y administración de la práctica; acuerdos de empleo; codificación
y facturación; plantillas que cumplen con las “guías interpretativas” de CMS; parámetros para la práctica; el
instrumento Quality Management and Departmental Administrative (QMDA); Recovery Audit Contractor (RAC), y
una bibliografía con artículos sobre pago y administración de la práctica. Asimismo, hay una gran cantidad de
información sobre el sitio web de la ASA referente a las regulaciones gubernamentales más recientes, resoluciones y
códigos para facturación. Además, la publicación periódica ASA Monitor (enviada a sus miembros por correo
electrónico y disponible en el sitio web de la ASA) contiene muchos artículos sobre los avances administrativos, de
calidad y regulatorios, organizacionales y financieros relacionados.
Además de la ASA y la AANA, las sociedades de subespecialidades de la anestesia y grupos de interés tienen
páginas web, igual que la mayoría de las revistas. En particular, se ha mencionado que la página web de la
Anesthesia Patient Safety Foundation, www.apsf.org, es especialmente útil para promover la práctica clínica segura.
Los boletines electrónicos permiten que los anestesiólogos de todo el mundo intercambien ideas en tiempo real
sobre temas diversos, tanto médicos como administrativos. Uno de los sitios originales que permanece disponible es
“GASNet” (http://anestit.unipa.it/homepage.html) y una búsqueda en la red (“anesthesiology + bulletin board”)
muestra un gran número de sitios que contienen diversos análisis sobre todo tipo de temas relacionados con la
anestesiología, incluida la organización de la práctica, administración, finanzas y gestión. Además, cualquier médico
puede consultar con facilidad toda la bibliografía médica (p. ej., comenzar con www.nlm.nih.gov para ingresar a
Medline). El ejercicio contemporáneo de la anestesiología no puede darse de un modo razonable si no se cuenta con
conexiones a Internet de alta velocidad.
El proceso de acreditación y privilegios clínicos
El sistema de acreditación de un profesional médico y la concesión de privilegios clínicos en una institución de

atención médica está impulsado por la premisa fundamental de que cuando la persona tiene la educación, la
capacitación y la experiencia adecuados, y no ha tenido un número excesivo de resultados adversos en pacientes, es
más probable que brinde una atención de calidad aceptable. El proceso de acreditación de los profesionales de la
salud ha sido centro de atención pública (sobre todo en los medios masivos de comunicación), en parte como
consecuencia de incidentes infrecuentes de personas sin entrenamiento (impostores) que infiltran el sistema de salud
y a veces dañan a los pacientes. Sin embargo, la situación más frecuente tiene que ver con profesionales que
exageran su experiencia y credenciales, o que no revelan experiencias adversas pasadas. Antes se divulgaba de
manera justificada información sobre médicos que perdían su licencia de manera consecutiva en varios estados y tan
sólo se cambiaban en cada ocasión para iniciar su práctica en otra parte (lo cual debe de ser mucho, mucho más
difícil en la actualidad).
Se ha ejercido una intensa presión pública y política en varios órganos legislativos; agencias regulatorias y
acreditadoras, y administraciones de instituciones de salud para encontrar y deshacerse de 1) proveedores de
atención médica fraudulentos, delincuentes y deshonestos, y 2) médicos incompetentes o simplemente de baja
calidad cuyos antecedentes muestran suficientes resultados malos en pacientes para llamar la atención, casi siempre
mediante demandas por negligencia. El objetivo es identificar y evitar o corregir a un médico incompetente. La
verificación de la educación, entrenamiento y experiencia apropiados de un prospecto para un puesto en la anestesia
clínica adquiere importancia particular en vista de la doctrina jurídica de la responsabilidad legal indirecta, que
puede describirse de la siguiente manera: si un individuo, grupo o institución contrata a un anestesiólogo o siquiera
aprueba a tal persona (p. ej., al otorgarle privilegios clínicos a través del personal médico de un hospital), los
implicados en la decisión podrían ser responsables luego en las cortes, junto con el individuo, por las acciones de
éste. Esto ocurriría sobre todo si después se descubriera que los resultados adversos anteriores del médico en
cuestión no se habían investigado de manera adecuada durante el proceso de acreditación.
El proceso a veces engorroso de obtener una licencia estatal para ejercer, así como los privilegios hospitalarios,
es resultado de estos diversos problemas antiguos. El estricto proceso de acreditación para la práctica médica
pretende proteger a los pacientes y salvaguardar la integridad de la profesión. Se desarrollaron sistemas centrales de
acreditación, como los afiliados a la American Medical Association, American Osteopathic Association y, en
particular, el Federation Credentials Verification Service of the Federation of State Medical Boards. Estos sistemas
verifican las credenciales básicas de un médico (p. ej., su identidad, ciudadanía o estado migratorio, formación
médica, entrenamiento de posgrado, exámenes de acreditación, licencias anteriores y resoluciones del consejo) una
vez y luego pueden certificar la validez de estas credenciales ante un consejo de acreditación estatal o institución
médica. Unos cuantos estados no aceptan esta verificación y la mayoría busca información complementaria
específica.
Hay listas de verificación de los requisitos para que los hospitales otorguen privilegios de personal médico
(véase American Hospital Association Resource Center, www.aha.org/research/rc/index.shtml). Además, el National
Practitioner Data Bank y el sistema de informes administrado por el gobierno de Estados Unidos contienen mucha
información. Este banco de datos es un depósito central de información sobre matrículas y credenciales de los
médicos. Deben notificarse (a través del consejo estatal particular de registro/certificación médica) al National
Practitioner Data Bank todas las situaciones adversas que implican a un médico, en particular litigios por
negligencia profesional y la revocación, suspensión o limitación de la licencia para ejercer la medicina o para
conservar privilegios hospitalarios. Es un requisito legal que todas las solicitudes de privilegios de personal
hospitalario se verifiquen contra este banco de datos nacional. No llevar a cabo esta verificación conlleva una
posibilidad importante de incurrir en responsabilidad medicolegal por parte del personal médico de una institución,
y el grupo de anestesiología en particular. Sin embargo, el banco de datos no sustituye en lo absoluto la verificación
directa de la documentación y los antecedentes. A menudo, los médicos llegan a soluciones negociadas en privado
después de algún problema con el personal médico por la mala calidad del servicio, con lo que evitan el informe
público obligatorio. En tales casos, un médico puede recibir la opción de renunciar a los privilegios de personal
médico y evitar la notificación al banco de datos, en lugar de sufrir la revocación involuntaria completa de los
privilegios (aunque la mayoría de las solicitudes de licencias y privilegios contiene una pregunta específica al
respecto).
Documentación
La documentación para el proceso de acreditación de cada médico anestesiólogo debe ser completa. Los privilegios
para administrar anestesia deben otorgarse de manera oficial y describirse por escrito. Esto puede ser sencillo o más
complejo para adaptarse a las necesidades institucionales e identificar a los médicos muy calificados para ejercer en
una subespecialidad anestésica determinada, como la cardiaca, infantil/pediátrica, obstétrica, de cuidados intensivos
o para el tratamiento invasivo del dolor. Se exige una documentación específica del proceso de otorgamiento o
renovación de los privilegios clínicos y, a diferencia de otros expedientes administrativos, es probable que la
documentación esté protegida como información confidencial para su revisión por pares. Cualquier pregunta sobre
aspectos delicados complejos como este debe referirse a un abogado experimentado que conozca la ley federal y
estatal aplicable. Es obligatorio verificar las credenciales y experiencia de un solicitante. Debido a otro tipo de
procesos jurídicos que tienen que ver con las referencias, y de los que algunos ejemplos han sido muy conocidos, es
probable que los médicos duden en hacer una evaluación honesta (o cualquier evaluación) de personas que conocen
y solicitan un puesto profesional en otra parte. Es obvio que alguien que escribe una carta de referencia para un
compañero de trabajo actual o pasado debe ser honesto. Se recomienda apegarse a hechos documentados de manera
clara. La declaración de un hecho que está en los registros públicos (como un caso de negligencia profesional
perdido en juicio) no debe justificar una objeción por parte del sujeto de la referencia. Es difícil señalar si la persona
que escribe la carta de referencia puede omitir tales hechos potencialmente “negativos”. Por supuesto que no hay
problema en incluir opiniones positivas y recomendaciones entusiastas. Algunos temen que la inclusión de hechos
que puedan percibirse como negativos (p. ej., un caso de negligencia profesional perdido o problemas personales,
como un antecedente de tratamiento por abuso de sustancias) y de opiniones negativas provocará una demanda en
represalia (p. ej., por calumnia, difamación o pérdida del medio de subsistencia) por parte del sujeto de la referencia.
Además, hay casos en que la institución que hace la contratación demanda a quienes escribieron la referencia por no
mencionar información negativa (lo que se considera como ocultamiento) sobre un solicitante que más tarde es
acusado de práctica inferior al estándar. Debido a las complejidades, incluso contradicciones aparentes, muchos
médicos que redactan referencias en estas situaciones cuestionables limitan su material escrito a hechos breves y
sencillos, como las fechas de empleo y los puestos ocupados. Como siempre, las preguntas sobre aspectos sensibles
complejos como este deben referirse a un abogado experimentado y familiarizado con la ley federal y estatal
aplicable. Además, una estrategia relevante para investigar a un profesional de la anestesia que solicita un puesto en
una nueva institución es el solicitar opiniones informales, pero importantes, del personal de enfermería en el
quirófano donde el solicitante trabaja o ha trabajado. Una llamada al jefe de enfermería del quirófano a menudo
permite identificar a las enfermeras que han trabajado con el solicitante. Luego, al hablar con ellas, una pregunta
sencilla, como si estarían cómodos al permitir que el solicitante atendiera a un miembro querido de su familia,
permite obtener información valiosa e iniciar una conversación útil.
Como un profesional que da una referencia no debe dudar en incluir hechos y opiniones positivas, en algunos
casos la recepción de una referencia que incluya sólo fechas y puestos ocupados sugiere que puede haber algo más
(aunque algunas entidades adoptaron esta política en todos los casos sólo para eliminar cualquier juicio de valor
sobre lo que constituye información positiva o negativa). La recepción de una referencia así que “sólo tiene fechas y
puestos” sobre una persona que solicita un puesto, casi siempre da lugar a una llamada telefónica al redactor de la
referencia. Es probable que sea recomendada una llamada telefónica al redactor en todos los casos, al margen de lo
que incluya la referencia escrita. Con frecuencia, las preguntas pertinentes por vía telefónica pueden generar
información más honesta. En casos raros, quien proporciona la referencia puede ser deshonesto por omisión, incluso
en estos casos. Esto podría ocurrir cuando un individuo, un departamento o grupo, o una institución ya no quieren
trabajar con el solicitante.
En todos los casos, el personal nuevo en un ambiente de práctica anestésica debe recibir una orientación
minuciosa y documentada, además de someterse a verificación. Es posible que la política, procedimientos y equipo
sean desconocidos, incluso para el médico mejor entrenado, experimentado y seguro. En ocasiones, esto puede
parecer tedioso, pero es una política de seguridad sólida y crucial. El encontrarse en medio de una situación crítica
causada por desconocimiento con el ambiente nuevo no es la mejor sesión orientativa.
Después del otorgamiento inicial de privilegios clínicos para ejercer la anestesiología, los profesionales de la
anestesia deben renovar de manera periódica sus privilegios dentro de la institución o instalación (p. ej., cada año o
cada dos años). La entidad que otorga los privilegios tiene obligaciones morales, éticas y sociales, por lo que debe
tomar en serio este proceso. Los organismos certificadores estatales a menudo averiguan sobre problemas con
profesionales de la salud muy tarde en el curso de alguna dificultad. Es mucho más probable que los compañeros del
profesional en anestesia del hospital o la institución noten los problemas cuando aparecen. Sin embargo, las
renovaciones de privilegios a menudo son automáticas y reciben poca de la atención que necesitan. La verificación
prudente de las solicitudes de renovación y el conocimiento de la información de revisión de los colegas relevantes
son indispensables. Es posible que los profesionales de la anestesia o los administradores responsables de evaluar a
los miembros del personal y de revisar sus prácticas y privilegios tengan una preocupación justificada por las
acciones legales en represalia de un miembro del personal censurado o al que se le niega la renovación de los
privilegios. Por consiguiente, tales grupos de evaluación deben mantener una objetividad cuidadosa (con
eliminación total de cualquier tinte de motivos políticos o financieros) y deben tener documentación de que el
miembro del personal en cuestión en realidad tiene un ejercicio inferior al estándar de atención. Las decisiones
judiciales han adjudicado la responsabilidad legal a un hospital, su personal médico o ambos cuando la
incompetencia de un miembro del personal era conocida o debía haberse detectado, y no se tomaron medidas. De
nuevo, las preguntas sobre aspectos complejos y sensibles como este deben referirse a un abogado experimentado y
familiarizado con la ley federal y estatal aplicable.
Un problema sustancial para otorgar privilegios clínicos, sobre todo en especialidades orientadas a
procedimientos, como la anestesiología, es si resulta razonable continuar la práctica alguna vez frecuente de
privilegios “cobertor”. En realidad, este proceso autoriza al médico a intentar cualquier tratamiento o procedimiento
que en condiciones normales se considere dentro del ámbito de la especialidad médica del solicitante. Estas
consideraciones pueden tener implicaciones políticas y económicas profundas en la medicina, como cuál tipo de
cirujano debe realizar las endarterectomías carotídeas o las disectomías lumbares. Sin embargo, más importante es si
el médico en evaluación está calificado para hacer todo lo que suele relacionarse con la especialidad. En particular,
¿el otorgamiento de privilegios para ejercer la anestesiología aprueba en automático al médico para encargarse de
casos pediátricos, de recién nacidos graves (como un prematuro de un día de edad con una hernia diafragmática
grande), tratamiento ablativo del dolor (como el bloqueo alcohólico del plexo celiaco con guía fluoroscópica), casos
obstétricos de alto riesgo, etc.? Esta pregunta genera el problema de los privilegios limitados o específicos para
algunos procedimientos. El aseguramiento de calidad (AC) y las consideraciones para la gestión de riesgo en estos
casos son gravosos si se permite o incluso se espera que médicos inexpertos o con calificaciones insuficientes
enfrenten desafíos grandes para los que no está preparado, ya sea por presiones de sus colegas o de la agenda. La
probabilidad de complicaciones y resultados adversos será mayor y aumentará mucho la dificultad para defender al
médico contra una demanda por negligencia médica en caso de una catástrofe.
No hay una respuesta clara a la pregunta de la acreditación y otorgamiento de privilegios para procedimientos
específicos. El ignorar problemas referentes a las calificaciones para realizar procedimientos complejos y difíciles
tiene un potencial negativo evidente. Por otra parte, la acreditación estricta para procedimientos específicos es poco
práctica en los grupos pequeños, y en los grandes grupos fomenta muchos “feudos” pequeños, con una mayor atrofia
consecuente de las habilidades clínicas fuera del área específica del médico. Cada departamento o grupo de anestesia
necesita resolver estos problemas. Como mínimo, debe revisarse la práctica frecuente de todo solicitante de
privilegios (nuevos o renovados) en cada línea de la lista impresa de los procedimientos anestésicos. Además, ahora
la certificación de consejo para los médicos es un estándar para asegurar la calidad de las habilidades mínimas
requeridas para la práctica consultiva de la anestesiología. Los consejos de subespecialidad, como los de tratamiento
del dolor, cuidados intensivos y ecocardiografía transesofágica, aumentan más la objetividad del proceso de
certificación. Esto es significativo porque la certificación de consejo inicial de la ABA después del año 2000 es por
tiempo limitado y está sujeta a pruebas y recertificación periódicas (véase Mantenimiento de la certificación en
anestesiología, más adelante). Muchos estados, algunas instituciones e incluso algunas organizaciones regulatorias
tienen requerimientos de un número mínimo de EMC. La documentación para cumplir este estándar también
funciona como un mecanismo de AC para el médico individual, al tiempo que representa otra medición objetiva de
la acreditación para los que otorgan las licencias o privilegios.
Mantenimiento de la certificación en anestesiología

Los anestesiólogos estadounidenses certificados por el ABA después del 1 de enero de 2000 tienen una
“certificación temporal” del consejo, válida por 10 años. Se desarrolló un proceso formal que culmina con la
recertificación del anestesiólogo por 10 años más, llamado Maintenance of Certification in Anesthesiology (MOCA).
Como es de esperarse, o en realidad se requiere, la certificación por parte de un consejo de especialidad médica
mediante los estatutos del personal médico para obtener y conservar los privilegios en una institución médica, exige
que incluso los anestesiólogos certificados (sin límite temporal) antes del año 2000 participen en el proceso MOCA.
En 1999, el American Board of Medical Specialties (ABMS) inició un proceso para asegurar un mejor desarrollo
profesional continuo de diplomados certificados por los consejos de miembros. Como mejora al proceso tradicional
de educación médica continua (ECM), esta iniciativa del ABMS está diseñada para establecer un sistema público
transparente de responsabilidad; así, la habilidad y conocimientos del médico no se desvanecerán después de
completar su entrenamiento formal. Centrado en las competencias centrales del American Council for Graduate
Medical Education de 1) atención centrada en el paciente, 2) conocimiento médico, 3) habilidades interpersonales y
de comunicación, 4) profesionalismo, 5) práctica basada en un sistema y 6) mejora del aprendizaje basado en la
práctica, cada consejo de miembros diseña un proceso curricular para mejorar y evaluar el desarrollo continuo de las
competencias durante toda la carrera profesional del médico certificado.
El programa MOCA del ABA ha evolucionado mucho desde su introducción
(http://www.theaba.org/MOCA/MOCA-Timeline); gran parte de esta evolución ha sido impulsada por las
aportaciones de los participantes en el programa. Hasta la actualización “MOCA 2.0” de 2016, los elementos del
programa incluían Profesionalismo y posición profesional; Aprendizaje de por vida y autoevaluación basadas en la
EMC; Evaluación del conocimiento, juicio y habilidades (con base en el concepto de las Actas MOCA que implica
que el anestesiólogo responda en línea 30 preguntas por trimestre, las cuales incluyen un módulo explicativo de
aprendizaje, lo que sustituye el examen escrito del proceso) y Mejoría en la práctica médica, para la que los
participantes completan actividades (cada una con un valor en puntos que forma parte del total requerido) durante el
ciclo de 10 años; lo anterior demuestra la participación en actividades para mejorar de la práctica y evaluaciones de
su práctica clínica.
También existe un proceso MOCA para los médicos con entrenamiento en una subespecialidad de Cuidados
intensivos y Medicina del dolor. La versión actualizada, también “MOCA 2.0”, se publicará en 2017 y tendrá
muchos de los mismos tipos de características que el MOCA regular, pero orientado a la subespecialidad particular.
Es razonable anticipar que el proceso MOCA continuará en evolución y es probable que se haga más completo
con el tiempo, conforme aumenta el énfasis general en asegurar la calidad y eficiencia de la atención médica en
Estados Unidos debido a las expectativas de los organismos acreditadores, las regulaciones gubernamentales,
pagadores externos, aseguradoras contra negligencia profesional y sobre todo, del público.
Participación y relaciones del personal profesional

Por supuesto que todas las instituciones de atención médica e instalaciones de práctica dependen de su personal
profesional para sus actividades diarias de atención médica, pero un aspecto importante es que también dependen de
ese personal para la estructura y soporte administrativos. Las actividades del personal médico son cada vez más
importantes para lograr el estado de acreditación favorable de la “Joint Commission” (antes llamada Joint
Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations o JCAHO) y para cumplir con una amplia variedad
de regulaciones y revisiones gubernamentales. Las principales actividades del personal médico a veces implican
esfuerzos que ocupan mucho tiempo, como los deberes de un director de personal o un miembro del comité. Los
anestesiólogos deben participar, y de hecho deben tener una participación sustancial, en la acreditación, revisión por
pares, revisión de tejidos, revisión de transfusiones, administración del quirófano y dirección médica de las unidades
quirúrgicas de estancia corta, unidades de cuidados postanestésicos (PACU, postanesthesia care units), unidades de
cuidados intensivos (ICU, intensive care units) y unidades de administración de dolor. Además es muy importante
que el personal de anestesiología participe en actividades para captación de fondos, beneficios, proyectos de
participación en la comunidad patrocinados por la institución, publicidad y acontecimientos sociales del personal de
la institución.
Los anestesiólogos como grupo tienen reputación por su falta de participación en aspectos del personal médico y
la institución, supuestamente por falta de tiempo debido a las largas horas en el quirófano o tan sólo por falta de
interés. En realidad, con mucha frecuencia se percibe a los anestesiólogos como aquellos que entran y salen del
edificio de forma anónima (a menudo con ropa muy casual o incluso en pijama quirúrgica) y sin ser notados. Esto es
desafortunado; a menudo esta situación se ha revertido de diversas maneras dolorosas contra aquellos que no
participan, o ni siquiera son notados, en la propia institución donde laboran. En ocasiones, los anestesiólogos
responden que las demandas del servicio de anestesiología son tan grandes que nunca tienen tiempo u oportunidad
de participar en su institución y con sus colegas. Si esto es verdad, está claro que deben agregarse más
anestesiólogos en esa institución, aunque al hacerlo se reduzcan un poco los ingresos de los que ya están ahí.
Si los anestesiólogos no participan ni se perciben como “jugadores en equipo” interesados y dedicados, serán
excluidos de las negociaciones y decisiones críticas relevantes para su práctica. Aunque un caso obvio en el que
otros podrían tomar decisiones clave para los anestesiólogos poco participativos es la distribución del pago
profesional en grupo que cobra una organización médica central extensa o incluso la administración misma de la
institución, existen muchas situaciones de esta clase y los anestesiólogos no comprometidos excluidos se verán
forzados a cumplir con las órdenes resultantes.
De igual manera, la participación en una institución, con el personal profesional o un grupo de especialidades
múltiples va más allá de la gobernanza organizada y la actividad de comités. Las relaciones académicas con
profesionales de otras especialidades y con los administradores son esenciales para mantener una posición
reconocida y para evitar la exclusión. Es muy importante estar disponible para las consultas formales e informales,
sobre todo respecto al estudio preoperatorio del paciente y la manera más eficiente para trasladar a los pacientes del
cirujano al quirófano de manera expedita y oportuna. Nadie puede estar en todas partes al mismo tiempo, pero el
grupo o departamento de anestesiología debe esforzarse por responder siempre a cualquier solicitud de ayuda por
parte de los médicos o administradores. A menudo parece que los anestesiólogos no aprecian qué tan grande puede
ser el efecto positivo de una participación relativamente sencilla (establecer una vía intravenosa para un pediatra,
ayudar a un internista a manejar un ventilador en la ICU o ayudar a un administrador de la institución a liberar una
sala de recuperación saturada). Algo tan simple como tener una extensión telefónica del departamento dentro de la
institución, que siempre sea respondida por alguien, quienquiera que sea, que pueda conducir al que llama hacia la
ayuda necesaria, es una respuesta positiva muy efectiva para los anestesiólogos de la institución.
Establecimiento de estándares de la práctica y comprensión del estándar de atención

La frecuencia e intensidad crecientes de la “presión de producción”,36 con la instrucción tácita (incluso explícita)
para el personal de anestesia de “avanzar con rapidez” sin importar qué, y “hacer más con menos”, genera
situaciones en las que los anestesiólogos pueden concluir que deben tomar atajos y comprometer la atención segura
del paciente sólo para mantenerse en el negocio. Este tipo de presión ha crecido aún más con la implementación de
más y más protocolos o parámetros para la práctica, algunos de sociedades profesionales como la ASA y otras
requeridas o desarrolladas junto con los pagadores de atención médica (gobierno, compañías aseguradoras, planes de
salud u organizaciones de atención gestionada [MCO, managed care organizations]). Muchos de estos protocolos se
diseñaron para acelerar el paso de los pacientes por el sistema de atención médica, sobre todo cuando se trata de un
procedimiento electivo, al menor tiempo posible, lo que minimiza los costos. ¿Estos protocolos acelerados
constituyen o establecen estándares de atención que los profesionales de salud deben implementar? ¿Cuáles son las
implicaciones de aplicarlos y de no realizarlos?
Para una comprensión más clara de las respuestas a tales preguntas, es importante tener los fundamentos básicos
del concepto de estándar de atención.
El estándar de atención es la conducta y habilidad que un paciente razonable puede esperar de un médico
cauteloso (o “razonable”). Éste es un concepto medicolegal muy importante porque un mal resultado médico debido
a la falta de cumplimiento del estándar de atención es negligencia médica. Los tribunales confían en expertos
médicos conocedores del punto en cuestión para dar su opinión sobre lo que constituye el estándar de atención y si
se cumplió en un caso particular. Este tipo de estándar es un poco distinto de aquellos promulgados por diversos
organismos fijadores de estándares sobre, por ejemplo, el color de las llaves de gas conectadas con una máquina de
anestesia en Estados Unidos o la incapacidad para abrir al mismo tiempo dos vaporizadores en esa máquina. Sin
embargo, la ignorancia de los estándares del equipo y la tolerancia de una situación insegura es una violación al
estándar de atención. Los estándares promulgados, como los diversos códigos de seguridad y especificaciones de la
máquina de anestesia, se convierten pronto en el estándar de atención, ya que los pacientes (a través de sus abogados
en caso de un resultado adverso), esperan que un médico cauteloso cumpla los estándares publicados.
Al final, el estándar de atención para cada médico es lo que un jurado dicta. Sin embargo, es posible anticipar, al
menos en parte, qué conocimiento y acciones se esperan. Existen dos fuentes principales de información sobre qué
es el estándar de atención anticipado. Por lo general, las creencias presentadas por testigos expertos en juicios por
negligencia médica sobre lo que se hace en la vida real (estándares de atención de facto) son la información
principal que los jurados tenían para decidir lo que es razonable esperar del acusado. El problema consecuente es
bien conocido: excepto en los casos más atroces, casi siempre es posible que los abogados encuentren expertos que
apoyen cualquiera de los dos lados, lo que hace que el proceso sea más subjetivo que objetivo. (Debido a esto,
existen incluso las Guidelines for Expert Witness Qualifications and Testimony de la ASA y un documento
equivalente de la AANA.) Por supuesto que pueden existir diferencias de opinión legítimas entre expertos
considerados y perspicaces, pero incluso en estos casos el jurado debe decidir quién es más verosímil, se ve mejor o
suena mejor. La segunda fuente, mucho más objetiva, para definir ciertos componentes del estándar de atención son
aquellos que se refieren a la atención, directrices/guías, parámetros de práctica y protocolos publicados que se han
vuelto cada vez más frecuentes desde que se introdujo la idea por primera vez.37 Éstos sirven como evidencia más
objetiva de lo que es razonable esperar de los médicos y puede facilitar al jurado evaluar si el acusado de negligencia
profesional falló en cumplir el estándar de atención aplicable. Existen varios tipos de documentos y tienen distintas
implicaciones.
Liderando el camino
Es probable que la anestesiología sea la especialidad médica más vinculada con estándares de atención publicados.
Se ha sugerido que la naturaleza de la anestesia (con ciertas funciones centrales críticas relativamente bien definidas
y comunes a todas las situaciones, y también con énfasis en la tecnología) la convierte en la más susceptible de todos
los campos de la medicina a la aplicación de los estándares publicados. Los estándares de monitorización
transoperatoria originales38 son un ejemplo típico. La ASA adoptó por primera vez su propio conjunto de estándares
para monitorización transoperatoria básica en 1986 y los ha modificado muchas veces. El texto de todos los
estándares, directrices, declaraciones, parámetros para la práctica, asesoramiento para la práctica y otros documentos
de la ASA está disponible en la página inicial del sitio web de la asociación: se debe seleccionar “Resources” y
luego los encabezados “Standards, Guidelines, Statements, Practice Parameters”.
Los estándares para el documento de Monitorización anestésica básica incluyen especificaciones claras para la
presencia de personal durante el episodio anestésico y para la evaluación continua de la oxigenación, ventilación,
circulación y temperatura. Estos estándares de monitorización de la ASA se convirtieron muy pronto en parte del
estándar de atención aceptado en la práctica anestésica. Esto significa que son importantes para la gestión de la
práctica porque tienen implicaciones medicolegales profundas: un accidente catastrófico que ocurra mientras se
ignoran los estándares es muy difícil de defender en la demanda consecuente por negligencia médica, mientras que
un accidente que ocurre durante el cumplimiento total bien documentado de los estándares, de manera automática
tiene una defensa sólida porque se cumplió con el estándar de atención. En Estados Unidos, varias entidades tienen
como obligación el cumplimiento de los estándares de la ASA según las regulaciones estatales, incluso en estatutos.
Varias compañías de seguros para negligencia médica ofrecen descuentos en las primas de las pólizas para
negligencia médica si se cumple con estos estándares, algo muy natural para las aseguradoras porque están
familiarizadas con la idea de gestionar los riesgos conocidos a fin de minimizar las pérdidas financieras para la
compañía. Nótese también que algunas aseguradoras para negligencia médica ofrecen descuentos a sus
anestesiólogos asegurados por participar en entrenamientos simulados, sobre todo en gestión de recursos de crisis de
urgencias médicas durante la atención anestésica.
Con base casi en los mismos elementos de pensamiento, la ASA adoptó los “Basic Standards for Preanesthesia
Care”. Esto se complementó con otro tipo de documento, la Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation de la
ASA.39 Además, la ASA adoptó los “Standards for Postanesthesia Care”, en los que se considera y se colabora con
los estándares tan detallados de la práctica para la atención en la PACU publicados por la American Society of Post
Anesthesia Nurses (otro buen ejemplo de las fuentes de los estándares de atención). Esto fue complementado con un
extenso lineamiento para la práctica.40
Existe una situación un poco distinta respecto a los estándares para aplicar anestesia en obstetricia. En un
principio, la ASA emitió estos estándares en 1988, de la misma manera que los otros estándares del mismo
organismo, pero al final los miembros de la asociación cuestionaron si reflejaban un estándar de atención realista y
deseable. Por consiguiente, los estándares de anestesia obstétrica se “degradaron” en 1990 a “guías”, en particular
para eliminar la naturaleza obligatoria del documento. No existe un acuerdo sobre lo que debe prescribirse como
estándar de atención, por lo que el imperativo medicolegal de los estándares publicados en este caso se dejó de lado
de forma temporal. Desde la perspectiva administrativa, esto no hace menos valioso el lineamiento, ya que la
intención de optimizar la atención al evitar las complicaciones no es menos operativa. Sin embargo, en caso de
necesidad de defenderse contra una demanda por negligencia médica en esta área, con base en esta secuencia de
acontecimientos, queda claro que el estándar de atención exacto es debatible y no se ha establecido (una
consideración medicolegal en extremo importante). Desde entonces, la ASA ya generó un documento distinto,
Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia, más detallado y específico, además de incluir un énfasis en la
estrategia metaanalítica.41
Guías/directrices para la práctica
Más allá de los estándares formales que señalan el estándar de atención, un tipo importante de documento
relacionado de la ASA es el Practice Guideline (antes “Practice Parameter”). Tiene algunos de los mismos
elementos que el estándar de práctica, pero está más dirigido a guiar el criterio, sobre todo mediante algoritmos con
cierto elemento de guías, además de dirigir los detalles de procedimientos específicos como lo haría un estándar
formal. Aparte de los detalles de los estándares mínimos para realizar el procedimiento, estos parámetros de práctica
establecen algoritmos y directrices para ayudar a determinar en qué circunstancias y en qué momento realizarlos. Es
comprensible que los pagadores de la atención médica (gobierno, compañías aseguradoras, planes de salud y MCO)
con un intenso deseo de limitar los costos de la atención médica tengan gran interés en los parámetros de práctica
como vehículos potenciales para ayudar a eliminar procedimientos “innecesarios” y limitar incluso los necesarios.
La ASA ha sido muy creativa para generar y practicar guías de práctica. El primer parámetro publicado (revisado
desde entonces) se refería al uso de catéteres en la arteria pulmonar (PA, pulmonary artery).42 Consideraba la
efectividad clínica de los catéteres PA, los aspectos de la política pública (costos y preocupaciones de pacientes y
proveedores) y recomendaciones (indicaciones e instalaciones de práctica). Además, el Difficult Airway Algorithm
de la ASA se actualiza de manera periódica.43 Este minucioso documento sintetiza una estrategia resumida en un
diagrama de decisiones para resolver problemas agudos referentes a las vías respiratorias. El algoritmo para la vía
respiratoria difícil se ha discutido mucho en la bibliografía, incluso hay sugerencias sobre la función de las vías
respiratorias supraglóticas y en fecha más reciente, la adición de varias tecnologías de imágenes con video de las
vías respiratorias. Esto ilustra que todas las guías para la práctica de la ASA implican conceptos fluidos sujetos a
reconsideración, reinterpretación y revisión conforme evolucionan la experiencia y la tecnología. Sin duda, el
algoritmo para la vía respiratoria difícil tiene un gran valor clínico y ayuda a muchos pacientes. Sin embargo, existe
la preocupación de que, como con muchos elementos modernos, empiece a resultar anticuado tan pronto se
publique. Tales consideraciones son importantes en la práctica clínica porque todos estos documentos se consultan
con facilidad por abogados de demandantes como relevantes para establecer el estándar de atención aplicable.
Una pregunta importante es si las guías y los parámetros de práctica de entidades reconocidas como la ASA
definen el estándar de atención. No hay una respuesta sencilla. Esto se decidirá con el tiempo y las acciones de los
médicos, los debates en la bibliografía, las órdenes judiciales de las aseguradoras contra negligencia médica y, por
supuesto, de las decisiones de los tribunales. Algunas directrices, como los conceptos de la verificación del aparato
preanestésico de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, se aceptan como el estándar de
atención. Habrá debate entre los expertos, pero el médico debe tomar la decisión sobre cómo aplicar los parámetros
y guías de práctica, igual que los de la ASA. Los médicos han asumido de manera errónea que deben hacer todo lo
especificado. Está claro que esto no es verdad, aunque existe una preocupación válida de que algún día, estos
documentos se mantendrán como definitorios del estándar de atención. Por consiguiente, la atención prudente dentro
de lo razonable en los principios de las normas y parámetros colocará al médico al menos en una posición
defendible, mientras que la desviación radical de tales principios debe basarse sólo en exigencias evidentes de la
situación en ese momento o en nociones alternativas claras y defendibles (con documentación).
El tipo más reciente de documento es el “asesoramiento para la práctica”, que parece tener una función similar a
la norma, pero tiene implicación más de un acuerdo por consenso que los documentos anteriores, impulsados por el
metaanálisis de la bibliografía relevante. Los ejemplos de la Practice Advisories de la ASA incluyen “Consciencia
transoperatoria y monitorización de la función cerebral”, “Tratamiento perioperatorio de pacientes con dispositivos
para control del ritmo cardiaco: marcapasos y cardioversores-desfibriladores implantables”, “Pérdida visual
perioperatoria relacionada con la cirugía espinal” y “Asesoramiento para la práctica en la atención anestésica para
imágenes por resonancia magnética”. En cualquier momento determinado existirán varios temas más en
consideración y nuevo asesoramiento en proceso de preparación.
Las posibles implicaciones de QA y medicolegales de estos documentos son tan importantes para los
anestesiólogos y sus prácticas, que la ASA tiene un lineamiento para las normas en su actualización de 2013 de la
“Policy Statement on Practice Parameters”, en el que se hace la distinción entre documentos basados en evidencia
y documentos basados en consenso, con explicaciones sobre los fundamentos y procesos de formulación para cada
uno.
Por otra parte, los protocolos de práctica, como los que hay para el tratamiento acelerado de pacientes con injerto
para revascularización arterial coronaria, entregados por MCO o compañías aseguradoras, son un asunto diferente.
Aunque la implicación deseada es que los médicos deben observarlas (o al menos considerarlas con seriedad), no
tienen las mismas implicaciones para definir el estándar de atención que los otros documentos. Los médicos deben
evitar quedar atrapados. Bien puede no ser una defensa legal válida justificar la acción o la falta de acción con base
en un protocolo de una compañía o institución. Tan difícil como pueda ser congeniar con el pagador, el médico está
sujeto a las definiciones clásicas del estándar de atención.
Los otros tipos de estándares relacionados con la atención médica son los de la Joint Commission, que es la
agencia regulatoria de calidad de la atención médica más reputada. Como se indicó, por muchos años estos
estándares se enfocaron sobre todo en la estructura (p. ej., tanques de gas fijados) y procesos (p. ej., documentación
completa), pero en años recientes se incluyen revisiones del resultado de la atención y también revisiones de los
procesos de la atención intrahospitalaria individual mediante secuencias “rastreadoras” durante una inspección. Los
estándares de la Joint Commission también se enfocan en la acreditación y los privilegios, en la verificación de que
los servicios de anestesia tengan calidad uniforme en toda la institución, en las calificaciones del director del
servicio, la educación continua y las normas básicas para la atención anestésica (necesidad de valoraciones
preoperatorias y postoperatorias, documentación, etc.). La acreditación completa de la Joint Commission de una
institución de salud casi siempre dura tres años, aunque el proceso se considera “continuo”. Incluso los mejores
hospitales e instalaciones reciben algunas referencias de problemas o deficiencias que se espera se corrijan, y
también se requiere un informe provisional de los esfuerzos para hacerlo. Si existen problemas suficientes, la
acreditación puede ser condicional por un año, con una reinspección completa después de ese plazo. El estar listo
para una inspección de la Joint Commission (que se produce sin anuncio y en cualquier momento) comienza con la
verificación de que la estructura esencial de un grupo/departamento es apropiada. Al final, el proceso de
“preparación constante” implica mucho trabajo, pero como los estándares casi siempre promueven la atención de
alta calidad, la mayor parte de este trabajo es muy constructivo y beneficia a la institución y al personal médico.
Implicaciones de la revisión
Las “organizaciones de revisión por pares”44 se establecieron en las décadas de 1980 y 1990 en cada estado, casi
siempre afiliadas a las asociaciones médicas estatales o a las agencias acreditadoras estatales para vigilar la calidad
de la atención médica y realizar revisiones de utilización (RU), que se orientan a reducir los costos de la atención
médica. En los últimos años, estas funciones migraron en gran medida a las aseguradoras gubernamentales Medicare
y Medicaid, y se fijaron casi de manera exclusiva en aspectos de costos. Además, cada compañía aseguradora
médica privada tiene funciones de RU, ya sea internas o contratadas con una compañía que ejerce esa función para
la aseguradora.
La interacción más probable entre una agencia u oficina de RU y los profesionales de anestesia incluirá una
solicitud para ingreso perioperatorio de un paciente cuya atención está prescrita como cirugía ambulatoria (esto
también puede ocurrir al tratar con un plan de salud o MCO). Por ejemplo, si el anestesiólogo considera que 1) el
internamiento preoperatorio para el tratamiento u optimización del estado cardiaco, pulmonar, diabético u otro
problema médico, o 2) ingreso postoperatorio para monitorización de situaciones lábiles, como hipertensión
descontrolada, reducirán los riesgos anestésicos claros para el paciente, debe hacerse y apoyarse de manera vigorosa
una solicitud a RU para que apruebe el internamiento. Sin embargo, con demasiada frecuencia estos problemas
surgen un día antes del procedimiento programado en una clínica de detección preanestésica, incluso en el área de
espera preoperatoria fuera del quirófano el día del procedimiento. Esto continuará ocurriendo hasta que los
anestesiólogos eduquen a la comunidad quirúrgica sobre los tipos de trastornos médicos relacionados que
descalifican a un paciente para una cirugía ambulatoria. Si el cirujano da el aviso adecuado, el paciente puede ser
atendido con la anticipación suficiente por un anestesiólogo para permitir la planeación apropiada.
En la circunstancia en la que se sabe por primera vez de un paciente cuestionable uno o dos días antes de la
cirugía, el anestesiólogo puede intentar que se posponga el procedimiento, de ser posible, o puede iniciar la
prolongada tarea de múltiples llamadas telefónicas para obtener la aprobación del cirujano, de RU y hacer los
arreglos necesarios. Cono ninguna de las alternativas es muy atractiva, sobre todo desde el punto de vista
administrativo y de rembolso, existe la intensa tentación de “dejarlo pasar” e intentar tratar al paciente como
ambulatorio, aunque sea cuestionable. En casi todos los casos, es probable que no haya resultados adversos (el
fenómeno de “salirse con la suya”). Sin embargo, el paciente podría estar expuesto a un riesgo evitable. Debido a la
probabilidad y a la tendencia inevitable de permitir que pacientes cada vez más enfermos pasen por el proceso
mientras los médicos “se salen con la suya” una y otra vez, adquieren un falso sentido de seguridad, pero tarde o
temprano habrá un resultado desafortunado o alguna morbilidad mayor prevenible, incluso una muerte.
La situación se agrava cuando el primer contacto con un paciente ambulatorio cuestionable es preoperatorio
(quizá incluso ya esté en el quirófano) el día de la cirugía. Es posible que haya una fuerte presión por parte del
paciente, el cirujano o el administrador y el personal del quirófano para proceder con un procedimiento para el cual
el anestesiólogo considera que el paciente no está preparado. Los argumentos que se hacen sobre la inconveniencia y
ansiedad del paciente son válidos. Sin embargo, no deben rebasar los mejores intereses médicos del paciente.
Aunque éste es un punto a favor de la valoración de todos los pacientes ambulatorios antes del día de la cirugía, el
anestesiólogo que enfrenta esta situación el día del procedimiento debe declarar de manera clara a todos los
implicados las razones para posponer la cirugía, con énfasis en el aspecto del riesgo evitable y los estándares de
atención, y luego ayudar con los arreglos alternativos (incluido el trato con RU o la MCO, de ser preciso).
La responsabilidad legal potencial en estos casos es el otro lado del tema del estándar de atención. Un elemento
muy pertinente es la cuestión del internamiento postoperatorio de pacientes ambulatorios que se encuentran
inestables. Una defensa insuficiente contra una demanda por negligencia médica es declarar que el paciente regresó
a su casa, para sufrir una complicación más tarde, debido a que el proceso de RU, un plan médico o una MCO,
consideraron ese procedimiento quirúrgico como ambulatorio y no como cirugía intrahospitalaria. Tan
burocráticamente molesto como pueda parecer, una estrategia administrativa prudente es hospitalizar al paciente si
existe cualquier duda legítima, con lo que se minimiza la probabilidad de complicaciones y un regateo posterior con
la burocracia de RU.
Política y procedimiento
Un punto organizacional importante que a veces pasa inadvertido en la práctica anestésica es la necesidad de una
política completa y un manual de procedimientos. Esta compilación de documentos es necesaria para todas las
prácticas, desde los más grandes departamentos que cubren muchos hospitales hasta una instalación ambulatoria de
una habitación con sólo un anestesiólogo. Dicho manual puede ser muy valioso, por ejemplo cuando aporta
información crucial durante una urgencia. Deben incluirse elementos de organización y procedimientos. Existe una
tabla de contenido en el manual de la ASA, a manera de ejemplo.35 Los elementos organizacionales que debe
contener incluyen un diagrama de la organización y una explicación clara sobre quién y cuándo es responsable de
cuáles funciones del departamento, con atención en detalles como las expectativas sobre la presencia del médico en
la institución en horarios designados, disponibilidad telefónica, disponibilidad en radiolocalizador, la distancia
máxima permisible hasta la institución cuando esté de guardia, etc. La experiencia sugiere que es muy importante
que haya una especificación clara de la disponibilidad de personal de anestesiología calificado para una cesárea de
urgencia, sobre todo en los arreglos para la práctica en los que existen varias personas de guardia que cubren
múltiples zonas. Por desgracia, a menudo estos aspectos sólo se consideran después de un desastre que implicó una
mala comunicación y la creencia errónea de una o más personas de que alguien más atendería un problema agudo.
El componente organizacional del manual de políticas y procedimientos también debe incluir una explicación
clara del procedimiento de orientación y verificación del personal nuevo; los requerimientos y oportunidades de
EMC; mecanismos para evaluar al personal y para comunicarles esta evaluación; planes de desastre (o referencia a
un manual o protocolo separado de desastres); actividades de QA del departamento y el formato para llevar registros
estadísticos (número de procedimientos, tipos de anestesia aplicada, tipos de pacientes anestesiados, número y tipos
de procedimientos de monitorización invasiva, número y tipo de respuestas a llamadas de urgencia, complicaciones
o cualquier cosa que el grupo o departamento decida).
El componente de procedimientos del manual de políticas y procedimientos debe incluir consejos prácticos y
normas específicas de las acciones propuestas para circunstancias particulares; también debe conservar información
usada pocas veces, pero valiosa. Debe hacerse referencia a las declaraciones, normas, parámetros y asesoramiento
para la práctica y estándares que aparecen en el sitio web de la ASA. También deben incluirse referencias a
protocolos específicos para las áreas mencionadas en los estándares de la Joint Commission: valoración
preanestésica, revaloración inmediata antes de la inducción, seguridad del paciente durante el periodo anestésico,
liberación del paciente de cualquier PACU, registro de todos los acontecimientos pertinentes durante la anestesia,
registro de las visitas postanestésicas, normas que definen la función de los servicios de anestesia en el control de
infecciones en el hospital y normas para el uso seguro de los anestésicos generales. Otros temas apropiados incluyen
los siguientes:
1. Recomendaciones para la verificación de aparatos antes de la anestesia, como las de ASA.
2. Normas para ingreso, monitorización mínima y duración de la estancia de un lactante, niño o adulto a PACU,
y para su salida posterior.
3. Procedimientos para transportar pacientes hacia y desde el quirófano, PACU o ICU.
4. Política sobre los pacientes quirúrgicos ambulatorios; por ejemplo, detección, uso de anestesia regional,
criterios para la salida a casa.
5. Política sobre la evaluación y procesamiento de los ingresos el mismo día.
6. Política sobre el ingreso y salida de la ICU.
7. Política sobre los médicos responsables de redactar las indicaciones en la sala de recuperación y la ICU.
8. Política sobre el consentimiento informado para la anestesia y su documentación.
9. Política sobre el uso de pacientes en la investigación clínica (si es aplicable).
10. Normas para el apoyo a donadores cadavéricos de órganos y su terminación (más donación de órganos
después de la muerte cardiaca, si es aplicable).
11. Normas sobre la seguridad ambiental, incluida la contaminación con gases traza e inspección del equipo
eléctrico, su mantenimiento y prevención de riesgos.
12. Procedimiento para cambio de personal durante un episodio anestésico y su documentación (sobre todo si se
usa un formato impreso de entrega).
13. Procedimiento para la introducción de equipo nuevo, fármacos o prácticas clínicas.
14. Procedimiento para administración epidural y espinal de narcóticos, y monitorización posterior del paciente
(p. ej., tipo, tiempo mínimo, unidades de enfermería).
15. Procedimiento para tratamiento inicial de paro cardiaco o respiratorio (Guías para el apoyo cardiaco vital
avanzado).
16. Política para conducta ante el rechazo de sangre o derivados sanguíneos por parte del paciente, incluido un
mecanismo para obtener una orden judicial para la transfusión.
17. Procedimiento para el tratamiento de la hipertermia maligna.
18. Procedimiento para inducción y mantenimiento del coma barbitúrico.
19. Procedimiento para la evaluación de la sospecha de deficiencia de seudocolinesterasa.
20. Protocolo para responder a un resultado anestésico adverso (como una copia de la actualización del
“Protocolo para acontecimiento adverso” [Eichhorn JH. Organized response to major anesthesia accident
will help limit damage: Update of “Adverse Event Protocol” provides valuable plan. APSF Newsletter,
2006;21:11.]).
21. Política para la reanimación en el quirófano de pacientes con órdenes de no reanimar.
Los departamentos individuales agregarán y modificarán estas sugerencias, según dicten sus necesidades
específicas. Un manual de políticas y procedimientos minucioso y concebido con cuidado es una herramienta
valiosa. El manual debe ser revisado y actualizado según se requiera, pero cuando menos cada año. Cada miembro
de un grupo o departamento debe revisar el manual al menos una vez al año y firmar en una bitácora que indique su
conocimiento de las políticas y procedimientos vigentes.
Reuniones y revisión de casos

Debe haber reuniones departamentales o grupales regulares. Aunque las conferencias didácticas y las reuniones de
educación continua son valiosas y necesarias, también debe haber oportunidades regulares para la revisión clínica
abierta sobre casos interesantes y problemáticos. Además, la Joint Commission requiere que haya reuniones al
menos cada mes en las que se documenten e informen actividades para gestión de riesgo y QA. Ya sea que estas
reuniones se llamen conferencias de casos o conferencias de muertes y complicaciones, el departamento o grupo
completo debe reunirse para un intercambio de ideas. En fecha más reciente, estas reuniones se han denominado
reuniones de QA. Debe hacerse una revisión abierta de las estadísticas del departamento, incluidas todas las
complicaciones, incluso las que pudieran parecer triviales. Los patrones inusuales de los acontecimientos pequeños
podrían señalar un problema más grande o sistemático, sobre todo si se relacionan más a menudo con un médico en
particular.
Un caso problemático presentado en la reunión del departamento podría ser un accidente evidente, casi un
accidente (incidente crítico) o un resultado adverso de origen desconocido. Deba mantenerse una discusión honesta,
pero constructiva, incluso de las deficiencias técnicas o la falta de conocimiento de un anestesiólogo, en el espíritu
de una revisión por pares constructiva. La pregunta típica “¿Qué harías de manera distinta la próxima vez?” es una
buena manera de iniciar la revisión. Puede haber situaciones en las que es provechoso invitar al cirujano o al
internista implicado en un caso específico. La oportunidad de cada tipo de profesional para escuchar la perspectiva
de otra disciplina no sólo es educativo, también puede fomentar la comunicación y cooperación en posibles casos
problemáticos en el futuro.
Deben conservarse registros de estas reuniones para fines de acreditación, pero la consagración de minutas
demasiado detalladas (que pueden ser descubiertas por el abogado de un demandante en una fecha posterior) puede
inhibir los intercambios educativos y correctivos sobre los acontecimientos adversos. En caso de la revisión de un
caso con probabilidad de provocar un litigio, es apropiado asegurar que la reunión se clasifique como una “revisión
por pares” oficial y quizá incluso invitar al abogado del hospital o al asesor legal de la aseguradora de negligencia
profesional relevante (para garantizar la privacidad de la discusión y las minutas).
Personal de apoyo
Existe una necesidad fundamental de personal de apoyo en toda práctica anestésica. Incluso los médicos
independientes dependen en cierta medida de las instalaciones, equipo y servicios que proporciona la organización
que mantiene la locación de anestesia. En los departamentos grandes y bien organizados, la dependencia del
personal de apoyo a menudo es muy grande. Sin embargo, lo que a menudo pasa inadvertido es un proceso análogo
al de la acreditación y privilegios para los anestesiólogos, aunque en un nivel distinto. Las personas que
proporcionarán apoyo a la práctica anestésica clínica deben estar calificadas y siempre deben comprender qué se
espera que hagan y cómo se espera que lo realicen. Es muy desafortunado darse cuenta sólo hasta que ocurre una
catástrofe anestésica que siempre se ignoraron los detalles básicos de las asignaciones laborales sencillas, como el
cambio del absorbente de dióxido de carbono. Esto indica la necesidad de supervisión y monitorización del personal
de apoyo por parte de los médicos implicados. Además, dicho personal de apoyo es el blanco favorito de los
administradores que cortan gastos y no comprenden la función de los técnicos en anestesia o su equivalente. En la
era moderna, muchos administradores parecen motivados solo por la “línea de saldo” y no aprecian la conexión
entre los trabajadores valiosos como éstos y la “corriente de ingresos”. Aunque es obvio para todos los que trabajan
en un quirófano que el personal anestésico de apoyo hace posible el flujo de pacientes en el quirófano, es su
responsabilidad convencer al administrador fiscal de la institución que la eliminación de tales puestos es engañosa
desde un punto de vista económico por la pérdida consecuente de eficiencia, sobre todo en el recambio de la sala
entre procedimientos. Además, también pertenece a una economía falsa reducir el número de personal por debajo del
realmente necesario para recuperar, limpiar, organizar, desarmar, esterilizar, rearmar, almacenar y distribuir las
herramientas de la práctica anestésica diaria. Los profesionales de la anestesia deben hacer una defensa vigorosa (o
en inicio de puestos nuevos, si el personal es insuficiente), a veces incluso con la conciencia de que en algunos casos
puede ser necesario para ellos complementar el presupuesto de la institución con parte de sus ingresos por la práctica
para garantizar un conjunto adecuado de trabajadores competentes.
Los aspectos empresariales y organizacionales de la administración de un grupo anestésico dependen mucho de
un número suficiente de personal de apoyo bien entrenado. Como se mencionó, un aspecto a menudo descuidado
que contribuye a la impresión negativa generada por algunos grupos anestésicos es la certeza de que hay alguien
disponible para responder el teléfono en todo momento durante las horas en que es probable que llamen los
cirujanos, otros médicos y personas encargadas de la programación del quirófano. Este componente en apariencia
trivial de la administración de la práctica es muy importante para el éxito de un grupo anestésico como empresa,
cuyos principales clientes son los cirujanos. Es cierto que existe una relación comercial entre proveedor y cliente,
tanto con el paciente como con el pagador de la atención médica; sin embargo, la naturaleza simbiótica única entre
los cirujanos y los anestesiólogos es tal que la disponibilidad, incluso cuando llaman porque “sólo quería
informarte…”, tiene gran importancia. La persona que responde el teléfono representa al grupo ante el mundo y
debe tomar esa responsabilidad con seriedad. Desde el punto de vista administrativo, estos detalles a menudo
impactan de modo significativo en el éxito empresarial de la práctica. Además, los anestesiólogos siempre deben
tener una forma confiable de comunicación personal, ya sea por localizadores electrónicos (de preferencia con texto
e incluso mejor de dos vías) o teléfonos móviles (o el equivalente de radio) para facilitar las comunicaciones de
otros miembros del departamento o grupo y del personal de apoyo o de la institución. Esto puede sonar invasivo,
pero la posición inusual de los anestesiólogos en el espectro de los trabajadores de la salud obliga a esta
característica para gestionar una práctica anestésica. Los anestesiólogos no deben dudar en gastar sus propios
ingresos profesionales para hacerlo. El mero simbolismo es obvio.
Equipo de anestesia y mantenimiento del equipo

Los problemas con el equipo de anestesia se han discutido ampliamente por muchos años.45-47 Sin embargo, en
comparación con el error humano, los fallos evidentes del equipo rara vez causan incidentes críticos
transoperatorios48 o muertes debidas a la atención anestésica. Aparte de los errores humanos evidentes por el uso
equivocado o el desconocimiento del equipo, en los casos inusuales de fallo de éste, a menudo parece que no se
realizó el mantenimiento o servicio correctos. Estos problemas son parte de los esfuerzos de la administración de la
práctica anestésica, que deben tener implicaciones de responsabilidad legal significativas porque con frecuencia
existe confusión, incluso disputas, sobre quién es responsable de organizar el mantenimiento del equipo de
anestesia: la institución o el médico que lo usa y obtiene ingresos por esa actividad. En muchos casos, la institución
asume la responsabilidad. Sin embargo, en situaciones en las que esto no es así, es necesario que los médicos
reconozcan esa responsabilidad y busquen ayuda para llegar un acuerdo de servicio, ya que es probable que los
médicos no estén familiarizados con esta obligación.
Hay que distinguir entre el fallo derivado del deterioro progresivo del equipo, que debe ser prevenible porque es
visible y debe generar la acción correctiva apropiada, y el fallo catastrófico, que en términos realistas muchas veces
no puede predecirse. El mantenimiento preventivo de las partes mecánicas es crítico e implica revisiones periódicas
de desempeño cada cuatro a seis meses. Además, es necesaria una inspección anual de seguridad de cada locación
de anestesia y del equipo mismo. Respecto al servicio del equipo, un mecanismo excelente es un sistema de
referencia cruzada relativamente elaborado (quizá mantenido por escrito en un cuaderno, pero ideal para mantenerlo
en un programa electrónico de hoja de cálculo) para identificar el dispositivo que requiere servicio y también el
mecanismo para asegurar el mantenimiento o la reparación necesarios. Sin embargo, lo más importante es el simple
requerimiento de que exista cierto tipo de programa confiable para el mantenimiento y servicio del equipo en cada
organización de anestesia que proporcione atención clínica. La suposición de que “alguien debe estar a cargo” sin
una certeza establecida propicia una posible pesadilla por responsabilidad medicolegal.
Los principios para el manejo del equipo son evidentes. Antes de la compra, debe verificarse que un equipo
propuesto cumple todos los estándares aplicables, lo que casi siempre ocurre cuando se trata de equipo nuevo de los
grandes fabricantes reconocidos. Los esfuerzos renovados de los administradores de algunas instituciones para
ahorrar dinero mediante la obtención de máquinas de anestesia y sistemas de monitorización “renovados” (sobre
todo para locaciones “periféricas”, “satélites” o “en consultorio”) deben generar una revisión minuciosa por parte de
los médicos implicados. Al llegar, el equipo eléctrico debe revisarse para confirmar la ausencia de riesgos (sobre
todo fuga de corriente) y el cumplimiento con los estándares eléctricos aplicables. El equipo complejo, como las
máquinas de anestesia, ventiladores y monitores, debe ensamblarse y verificarse por parte de un representante del
fabricante o un agente del mismo. Existen implicaciones medicolegales adversas potenciales cuando el personal sin
entrenamiento adecuado certifica como funcional un equipo nuevo particular sin especificación, aunque su
funcionamiento sea perfecto. A su llegada, debe crearse una página o sección en la bitácora maestra de equipo del
departamento que incluya el fabricante, modelo, número de serie e identificación interna de cada pieza de equipo
capital (cualquier cosa con número de serie). Esto no sólo permite la identificación inmediata de cualquier equipo
implicado en una recuperación o alerta de equipo en el futuro, también sirve como depósito permanente del registro
de todo problema, resolución de problema, mantenimiento y servicio que ocurra hasta que se elimine un equipo
particular. Esta bitácora debe mantenerse actualizada siempre. Existen ejemplos raros, pero atemorizantes, de
problemas potencialmente letales con máquinas de anestesia que derivaron en avisos de alerta de un producto que
requería la identificación inmediata de cierto equipo y su estado de servicio. También es muy importante implicar a
los representantes del fabricante en el entrenamiento anterior y durante el servicio para las personas que usarán el
equipo nuevo. Los sistemas de anestesia, con sus componentes de ventilación y monitorización, se han vuelto mucho
más integrales y complejos, sobre todo porque cada vez tienen más componentes electrónicos y menos mecánicos.
Por consiguiente, es crucial que los profesionales de la anestesia estén bien entrenados para usar el equipo de manera
segura. La percepción de que la capacitación inadecuada es frecuente y que esto representa una amenaza para la
seguridad del paciente llevó a la Patient Safety Foundation a iniciar una campaña que urge a los departamentos y
grupos anestésicos a asegurar la capacitación completa verificada y organizada de todos los profesionales que usarán
esta nueva tecnología.49
Servicio
Aparte de las implicaciones administrativas de responsabilidad legal, existe un intenso debate sobre el tipo de
personal de apoyo que debe mantener y dar servicio al equipo mayor de anestesia. Algunos grupos o departamentos
confían en los representantes de servicio de los fabricantes del equipo para toda la atención al equipo, otros emplean
contratistas de servicio independientes y otros más (a menudo los más grandes) tienen acceso a personal (ingenieros
o técnicos) permanente en su instalación. El único principio subyacente es claro: las personas que realizan el
mantenimiento preventivo y el servicio del equipo de anestesia deben estar calificados. Los anestesiólogos pueden
preguntarse cómo pueden valorar estas calificaciones. La mejor manera es no dudar en hacer preguntas pertinentes
sobre la educación, capacitación y experiencia de los implicados, incluso pedir referencias y hablar con los
supervisores y directivos responsables de quienes hacen el trabajo. El que un técnico en ingeniería que pasó una
semana en un curso en la fábrica puede realizar las reparaciones más complejas depende de varios factores, que
pueden ser investigados por los médicos que usan el equipo para la atención de los pacientes. La falta de
cumplimiento de esta función supervisora expone al grupo a una mayor responsabilidad legal en caso de un
resultado adverso relacionado con el mantenimiento o servicio inadecuados del equipo.
El reemplazo de las máquinas de anestesia y equipo de monitorización obsoletos es un elemento clave de un
programa para modificación de riesgo. A veces se citan 10 años como la vida útil calculada de una máquina de
anestesia, pero, aunque una declaración de la ASA repita esa idea, también señala que las Guidelines for
Determining Anesthesia Machine Obsolescence promulgadas por la ASA en 2004 no suscriben un intervalo de
tiempo específico. Es probable que las máquinas de anestesia muy viejas no cumplan ciertos estándares de seguridad
que aplican ahora (como el cierre del vaporizador, la protección del cociente del gas fresco y la activación
automática del analizador de oxígeno). Además, es probable que continúe el avance de esta tecnología, sobre todo
por la adopción de los estándares para la estación de trabajo anestésico por parte de la Unión Económica Europea
que afectan los diseños de máquinas de anestesia en todo el mundo. Nótese que algunos fabricantes de equipo de
anestesia, ansiosos por minimizar su propia responsabilidad legal potencial, se han rehusado a respaldar (con partes
y servicio) algunos de sus equipos más viejos (sobre todo máquinas de gases) que todavía se usan. Esta negación del
servicio al equipo por parte de su propio fabricante es un mensaje muy fuerte a los médicos de que esa pieza debe
sustituirse lo antes posible.
En caso de fallo del equipo, debe retirarse del servicio para introducir un reemplazo. Los grupos, departamentos
e instituciones están obligados a tener equipo de respaldo suficiente para cubrir cualquier incidencia o fallo
razonable. El equipo retirado de servicio debe marcarse de manera clara con una etiqueta prominente (para que un
técnico o médico bienintencionado no lo regrese al servicio) que contenga la fecha, hora, persona que detectó el
problema y los detalles del mismo. Debe notificarse al personal responsable para que puedan retirar el equipo, hacer
las notas en la bitácora e iniciar la reparación. Como se indica en el protocolo de respuesta a un acontecimiento
adverso,50 una pieza de equipo con participación confirmada o sospechada de un accidente anestésico causante de
alguna lesión debe aislarse de inmediato y no debe ser tocada por nadie, en particular por nadie del personal de
servicio al equipo. Si hubiera un accidente grave, podría ser necesario que el equipo en cuestión sea inspeccionado
después por un grupo formado por representantes certificados del fabricante, personal de servicio, el abogado del
demandante, las compañías aseguradoras implicadas y el abogado defensor del médico. Por tanto, el equipo debe ser
confiscado después de un acontecimiento adverso catastrófico; se le debe tratar de manera similar a un objeto en una
“cadena de evidencia forense”, con documentación cuidadosa de las partes que tuvieron contacto con él y
responsables de asegurar el equipo en cuestión después del acontecimiento. Además, en algunas circunstancias los
problemas mayores con el equipo pueden ser reflejo de un parón de fallo debido a un defecto en el diseño o en la
manufactura. Estos problemas deben informarse al Medical Device Problem Reporting System de la FDA a través de
MedWatch en el formato 3500 (se encuentra en www.fda.gov/Medwatch/index.html o al teléfono 800-FDA-1088).
Este sistema acepta los informes voluntarios de usuarios y exige informes de los fabricantes cuando hay
conocimiento de un dispositivo médico implicado en un incidente grave. Es imposible saber si la presentación o no
de tal informe tendrá un efecto positivo en el litigio posterior, pero es un punto de la gestión de la práctica que vale
la pena y debe ser considerado en el caso improbable, pero importante, de un acontecimiento relevante por un fallo
del equipo.
Seguro contra negligencia médica

Todos los médicos necesitan un seguro con cobertura de responsabilidad legal específica para la especialidad y la
función que ejercen. Es crucial que los solicitantes de un seguro de responsabilidad legal médica sean del todo
honestos al informar a la aseguradora los deberes y procedimientos que realizan. De no hacerlo, por descuido o por
el tonto deseo mal guiado de reducir la prima resultante, puede conducir a la negación retrospectiva de la cobertura
del seguro en caso de un resultado adverso de una actividad que la aseguradora no sabía que el asegurado practicaba.
Casi siempre se requiere una prueba de cobertura adecuada del seguro para garantizar o renovar los privilegios
para ejercer en una institución médica. Es posible que la institución tenga ciertos límites mínimos en la póliza como
un intento por limitar su propia exposición a la responsabilidad legal. Es difícil sugerir una cantidad específica en
dólares para los límites de la póliza porque los detalles de la práctica varían mucho entre las situaciones y lugares.
La crisis de negligencia médica la década de 1980 mejoró mucho a principio de 1990 para los anestesiólogos, sobre
todo por el descenso en el número y gravedad de demandas por negligencia médica derivadas de catástrofes
anestésicas conforme la atención anestésica en Estados Unidos se volvió más segura.51-53 El análisis exacto de este
fenómeno está sujeto a debate,54,55 pero es un hecho claro que las calificaciones del riesgo para el seguro por
negligencia médica disminuyeron y las primas para los anestesiólogos no han aumentado al mismo ritmo que para
otras especialidades en el mismo tiempo, en muchos casos de hecho han disminuido más. Una encuesta del ASA
Committee on Porfessional Liability reveló que “En 2013, el 72% de los anestesiólogos tenía pólizas con límite de 1
millón/3 millones de dólares, el 20% de los anestesiólogos tenía límites más altos y más del 8% tenía pólizas con
límites más bajos”.56 Esta especificación de pólizas casi siempre significa que la aseguradora cubrirá una
responsabilidad legal hasta por 1 millón de dólares por demanda y hasta 3 millones en total por año, pero esta
terminología no es universal. Por lo tanto, los anestesiólogos deben tener certeza absoluta de lo que adquieren
cuando solicitan un seguro para negligencia médica. Existen partes en Estados Unidos conocidas por un patrón de
arreglos y veredictos del jurado exorbitantes, y pueden considerarse prudentes límites de cobertura por
responsabilidad legal de 2 a 5 millones de dólares, incluso más, en algunas circunstancias. Nótese también que las
primas de los seguros por negligencia médica para los anestesiólogos que ejercen en el tratamiento del dolor crónico
son moderadamente más altas por las posibles responsabilidades legales vinculadas con los procedimientos para el
dolor.56 Un elemento más para elegir los límites de la póliza de seguro es la posibilidad de emplear una cobertura de
responsabilidad legal “extendida” sobre los límites de la póliza base, como se indicará.
Antecedentes
El mecanismo fundamental del seguro por negligencia médica cambió mucho hace algunos años por la necesidad de
las compañías de seguros de tener mejores formas para predecir sus “pérdidas” (cantidades pagadas en los acuerdos
y los juicios). Antes, el seguro de responsabilidad legal médica se vendía con base en “incidentes”, lo que significa
que si la póliza estaba vigente al momento del incidente que originara la demanda, cuando fuera que se presentara la
demanda dentro del estatuto de limitaciones, el médico estaba cubierto. De alguna manera, el seguro por incidentes
era más costoso que las pólizas alternativas “por demandas”, pero a muchos médicos les parecía que valía la pena.
Estas políticas crearon cierta exposición abierta para la aseguradora que a veces derivó en grandes pérdidas
inesperadas, incluso lo bastante grandes para poner en peligro la existencia de la compañía. Como resultado, con los
años las aseguradoras para negligencia médica cambiaron casi de manera exclusiva al seguro “por demandas”, que
cubre sólo las demandas que se presentan mientras el seguro está en vigor. Las tasas de las primas para el primer año
de práctica de un médico son relativamente bajas porque es menos probable que haya una demanda (la mayoría de
las demandas por negligencia se presentan 1 a 3 años después del acontecimiento en cuestión). Por lo general, las
primas aumentan cada año durante los primeros cinco años y luego la póliza se considera “madura”. El problema
viene cuando más tarde el médico debe cambiar de aseguradora por cualquier razón (p. ej., por cambio de residencia
a otro estado). Si el médico simplemente suspende la póliza y la demanda se presenta el año siguiente, no tendrá
cobertura. Por lo tanto, el médico debe asegurar una “cobertura de seguimiento”, a veces por un mínimo de años (p.
ej., 5) o más a menudo por tiempo indefinido para garantizar la protección contra responsabilidad legal en caso de
demandas presentadas cuando esa ya no sea la póliza de seguro principal del médico. En algunos casos es posible
comprar cobertura residual de una aseguradora distinta a la de la póliza primaria, pero es mucho más frecuente que
se extienda el seguro existente por el periodo residual. Muy a menudo, esto genera una factura para la prima
completa de la cobertura residual, que puede ser considerable, lo que puede implicar un desequilibrio para el médico
que sólo quiere mudarse a otro estado donde su compañía de seguros no está autorizada o donde se rehúsa a
contratar otro seguro para trabajar. Las situaciones individuales varían mucho, pero es razonable que los
anestesiólogos organizados en una entidad fiscal consideren este aspecto al momento de ingresar al grupo y registrar
por escrito sus decisiones sobre la póliza con una cobertura residual como beneficio, en lugar de enfrentar la
situación potencialmente difícil de cómo tratar a un individuo más tarde. En ocasiones se han usado otras estrategias
para asegurar un periodo residual, como la conversión de la póliza previa a un estado de tiempo parcial por varios
años, o comprar cobertura “frontal” de la nueva aseguradora; es decir, pagar una prima anual inicial más alta con
una nueva compañía que luego cubrirá las demandas que puedan surgir durante el periodo residual. Cualquiera que
sea la estrategia que se adopte, es crucial que el médico individual la verifique para tener certeza absoluta de que
está asegurado al momento de cualquier transición. Los riesgos son muy grandes para dejar temas tan importantes
sólo a un oficinista. Además, un médico que llega a una nueva institución a menudo cubre una necesidad o un vacío
y los que han estado cubriendo una carga excesiva lo presionan para iniciar su trabajo lo antes posible. Es
indispensable que el recién llegado verifique con una confirmación por escrito (a menudo llamado “liga”) que la
cobertura de seguro por responsabilidad legal médica está vigente antes de tener cualquier contacto con un paciente.
Otro componente de la situación de seguro para negligencia médica es considerar si es recomendable adquirir el
seguro de cobertura extendida, que se activa cuando es necesario pagar una demanda que rebasa los límites de
cobertura en la póliza de seguro de responsabilidad por negligencia médica estándar. Como es muy improbable una
demanda tan grande, muchos médicos se sienten tentados a omitir el costo comparativamente modesto de esta
cobertura en favor de la economía. Como ya se indicó, es fácil ver que esto puede ser una economía muy engañosa,
si hay una demanda enorme. Los médicos deben consultar con sus gestores financieros y asesores, pero es probable
que se considere prudente adquirir una cobertura de seguros “extensa” para negligencia médica.
Las compañías de seguros de negligencia médica tienen cada vez mayor actividad para intentar prevenir
incidentes que generen reclamaciones del seguro. A menudo patrocinan seminarios de gestión de riesgo para enseñar
prácticas y técnicas que reducen la probabilidad de demandas por negligencia y en algunos casos, sugieren (incluso
exigen) prácticas específicas, como cumplimiento estricto documentado con los Standards for Basic Anesthetic
Monitoring de la a cambio de la asistencia a tales acontecimientos o la firma de contratos en los que se indica que el
médico seguirá ciertas guías o estándares, la aseguradora a menudo otorga un descuento en la prima del seguro de
responsabilidad legal. Está claro que una estrategia administrativa sólida para los médicos es participar al máximo
en tales programas. Asimismo, algunas aseguradoras condicionan la cobertura a la implementación consistente de
ciertas estrategias, como la monitorización mínima, incluso con estipulación de que el médico no estará cubierto si
se encuentra que ignoraba de manera consciente las directrices en el momento del acontecimiento adverso. De
nuevo, es evidente que desde el punto de vista de la gestión de la práctica es prudente cooperar por completo con
tales estipulaciones.
Respuesta a un acontecimiento adverso
A pesar de la menor incidencia de catástrofes anestésicas, incluso con el mejor ejercicio, existe la probabilidad
estadística de que cada anestesiólogo se vea implicado al menos una vez en su vida profesional en un accidente
anestésico mayor. Justo porque tales acontecimientos son raros, muy pocos están preparados para eso. Es probable
que el personal implicado no tenga experiencia relevante sobre lo que debe hacerse. Aunque un recurso evidente es
otro anestesiólogo que haya tenido alguna exposición o experiencia, a veces no se cuenta con uno de ellos. Hay
sugerencias publicadas sobre qué hacer en tal caso.57-59 Cooper et al.,60 presentaron la respuesta inmediata
apropiada a un accidente en un formato claro, lógico y compacto (que se ha actualizado50) que deben revisar de
manera periódica todos los anestesiólogos y debe incluirse en todos los manuales de políticas y procedimientos de
anestesiología. Este “protocolo de acontecimientos adversos” también está disponible en www.apsysf.org
(“Resources Center”, luego “Clinical Safety Tools”). Sin embargo, y aunque es desafortunado, el personal principal
implicado en un acontecimiento adverso significativo puede reaccionar con sorpresa o conmoción y perder de vista
la lógica de manera transitoria. Al momento de reconocer que hubo o hay una complicación anestésica mayor, debe
pedirse ayuda. Debe reunirse un número suficiente de personas para tratar la situación lo más pronto posible. Por
ejemplo, en el caso improbable, pero posible, de que una intubación esofágica pase inadvertida el tiempo suficiente
para causar un paro cardiaco, lo que requiere suficiente personal capacitado para realizar los esfuerzos de
reanimación, incluso para hacer el diagnóstico y reponer la cánula en la tráquea. El que el anestesiólogo
aparentemente responsable de la complicación deba dirigir los esfuerzos de reanimación inmediatos dependerá de la
persona y la situación. En estas circunstancias, sería prudente que un anestesiólogo experimentado o supervisor
evalúe con rapidez las circunstancias y tome una decisión. Esta persona se convierte en el “supervisor del incidente”
y tiene la responsabilidad de ayudar a prevenir la continuación o recurrencia del mismo, investigarlo y asegurar la
documentación, mientras que el anestesiólogo principal y los auxiliares se enfocan en atender al paciente. Como se
indicó, el equipo implicado debe aislarse y no tocarse hasta que se tenga la certeza de que no participó en el
incidente.
Con la esperanza de prevenir o mitigar accidentes anestésicos catastróficos, ha crecido mucho la atención en el
uso de manuales de urgencia, que casi siempre incluyen listas de verificación, como “auxiliares cognitivos” en la
aplicación de la “gestión de recursos en crisis”61 cuando surge una situación adversa intimidante durante un episodio
anestésico.62,63 Aunque tales documentos que contienen los protocolos sugeridos pueden almacenarse en formato
electrónico para acceder a ellos en una computadora o teléfono inteligente al momento de una crisis en el quirófano,
muchos anestesiólogos que desean mantener estas herramientas accesibles prefieren las copias impresas, a menudo
en páginas laminadas gruesas que en realidad se adhieren a la máquina de anestesia en cada quirófano. Aunque el
supervisor del incidente puede buscar guía en un manual en tiempo real durante una crisis, puede ser útil contar con
un “lector”, que puede o no ser otro anestesiólogo cuya única actividad durante la crisis es leer en voz alta las
sugerencias diagnósticas y terapéuticas del protocolo que se apliquen a la situación de crisis. En general, la
evidencia de estudios en situaciones de crisis anestésica simuladas indica que el uso de auxiliares cognitivos del tipo
“manual de urgencias” mejora el resultado del paciente en una crisis anestésica transoperatoria.64,65
Si el accidente no es mortal, es crucial la atención continuada del paciente. Pueden instituirse medidas que
ayuden a limitar el daño por hipoxia cerebral. Los consultores son útiles y deben llamarse sin dudarlo. Si no
participa ya, debe avisarse al jefe de anestesiología, así como al administrador de la institución, el gestor de riesgo y
la compañía aseguradora del anestesiólogo. Esto último es primordial para permitir que la consideración de los
esfuerzos inmediatos limite la pérdida financiera posterior. (De igual manera, a menudo existen provisiones en las
pólizas de seguro por negligencia médica que podrían limitar o incluso negar la cobertura del seguro si no se notifica
de inmediato a la compañía sobre cualquier acontecimiento de informe obligado.) Si hay un cirujano implicado, es
probable que primero deba notificar a la familia, pero el anestesiólogo y otros (gestor de riesgo, administrador de
control de pérdidas de seguros e incluso el asesor legal) podrían incluirse al inicio. Muchos todavía creen que lo
mejor es una declaración completa de los hechos tal como ocurrieron, sin confesiones, opiniones, especulación o
asignación de culpa. Cualquier intento por ocultar o matizar la verdad sólo confundirá después una situación de por
sí difícil. Es obvio que deben ofrecerse consuelo y apoyo, incluidos, cuando sean apropiados, los servicios de
personal de la institución como un clérigo, trabajadores sociales y asesores. Nótese que existe un fuerte movimiento
en la gestión de riesgo médico y los seguros de responsabilidad profesional que sugiere la declaración completa a la
víctima o los supervivientes, incluidas “confesiones” del criterio médico y los errores en el desempeño, junto con
disculpas sinceras. Si está indicado, puede incluirse la oferta inicial de una compensación razonable. Han existido
casos en los que esta estrategia general ha prevenido la presentación de una demanda por negligencia médica y ha
sido aplaudida por todos los implicados como un ejemplo del cambio de la “cultura de la culpa” con un castigo a una
“cultura justa” con una restitución. Se ha apoyado un extenso movimiento para implementar la declaración y una
disculpa inmediatas.66,67
Ciertos estados han promulgado o propuesto la legislación llamada “¡Lo siento!” destinada a prevenir que
cualquier explicación o disculpa por parte de los médicos implicados sea usada como evidencia de los demandantes
en una demanda posterior por negligencia médica. La importancia de la perspectiva del paciente sobre un
acontecimiento adverso anestésico se resaltó en un cautivador relato de las historias de los supervivientes de
catástrofes anestésicas y las familias de pacientes que murieron.68 En todos los casos, un mensaje principal fue el
enorme impacto negativo de la falta percibida de los anestesiólogos implicados y sus instituciones para compartir
información detallada sobre lo que ocurrió en realidad. Una revisión general resumió lo que los pacientes quieren y
esperan después de un acontecimiento adverso.69 Tan loable como pueda sonar esta política de declaración completa
y disculpa inmediatas, sería obligatorio que el médico verificara con la aseguradora de responsabilidad profesional,
el grupo de práctica y los directivos de gestión de riesgo de la institución y la administración antes de intentarlo.
El anestesiólogo principal y cualquier otro implicado deben documentar la información relevante. Nunca se debe
cambiar ninguna entrada del expediente médico. De ser necesario, se escribe una nota de enmienda con una
explicación cuidadosa de la razón por la que se requiere la enmienda, con énfasis particular en las explicaciones de
los criterios profesionales implicados. Señalar sólo los hechos tal como se conocen. No emitir juicios sobre las
causas o la responsabilidad y no “señalar a alguien”. Las mismas directrices se aplican para la presentación del
incidente (“acontecimiento”) en la institución, lo cual debe hacerse tan pronto como resulte práctico. Además, todas
las discusiones con el paciente o la familia deben documentarse con cuidado en el expediente médico Como los
recuerdos detallados de los acontecimientos pueden desvanecerse en los tres años que pueden pasar antes que el
médico enfrente las preguntas para la destitución sobre los hechos exactos, se recomienda que el personal clínico
implicado se siente justo después del incidente y escriba sus notas personales, que incluirán opiniones e impresiones,
además de los relatos más detallados posibles sobre los acontecimientos tal como trascurrieron. Estas notas
personales no son parte del expediente médico ni de los archivos de la institución. Estas notas deben escribirse en
presencia física de un abogado que represente al médico, incluso aunque no sea el abogado defensor específico
fijado por la compañía aseguradora, y luego ese abogado debe tomar posesión de las notas para conservarlas como
material del caso. Esta estrategia busca que las notas personales se conviertan en un “producto del trabajo abogado-
cliente”, por lo que no están sujetas a su “divulgación” (revelación) forzada por otras partes del caso.
El seguimiento posterior a la gestión del incidente incluirá al anestesiólogo principal, pero también debe ser
dirigido por un supervisor experto, quien puede o no ser la misma persona que el supervisor del incidente. El
“supervisor de seguimiento” verifica la calidad y coordinación de la atención continua al paciente y facilita la
comunicación entre todos los participantes, sobre todo con el gestor de riesgo. Por último, es necesario verificar que
se haga la documentación apropiada posterior al acontecimiento.
Por supuesto que se espera que tal acontecimiento adverso se revise en la reunión aplicable de morbilidad y
mortalidad. Sin embargo, es necesario coordinar esta actividad con el gestor de riesgo y el abogado para estar del
todo seguro de que el contenido y las conclusiones de la discusión se consideren con claridad como una actividad de
revisión por pares y por tanto, estén protegidas (en la mayoría de los casos) de su conocimiento por parte del
abogado del demandante.
Desagradable como esto puede parecer, es mejor tener un plan claro y ejecutarlo en caso de un accidente que
produzca una lesión al paciente. La intervención inmediata vigorosa puede mejorar el resultado para todos los
implicados.
Fundamentos para la práctica

El “mercado laboral” para los profesionales de la anestesia
Aunque hay y es probable que siempre haya debate sobre las consideraciones del suministro y demanda de los
anestesiólogos en Estados Unidos, el envejecimiento de la generación del Baby Boom y la extensión de la cobertura
de los seguros médicos a un gran número de personas sin servicios adecuados por el ACA da lugar a la idea de que
puede haber una escasez de todos los profesionales médicos en Estados Unidos, y esto incluye a los anestesiólogos.
Por esto, se han abierto varias escuelas nuevas de medicina en los últimos años en Estados Unidos. Además, el
número total de residentes de anestesiología y miembros en capacitación aumentó un 13% entre el año académico
2007-2008 y el 2014-2015.70 Nótese también que la caída económica drástica (la “Gran recesión”) a finales de la
primera década del siglo XX complicó los aspectos del suministro y la demanda. Algunos residentes que terminaron
su formación buscaron una beca de capacitación para ser “más competitivos” cuando buscaran un puesto para la
práctica. Los anestesiólogos clínicos de mayor antigüedad que en condiciones normales se habrían retirado y abierto
puestos en la práctica, posponían su retiro debido a la incertidumbre financiera. Con la “recuperación” económica de
Estados Unidos en los años recientes, ésta es una consideración menor. Además, el presupuesto estatal y federal que
respaldan a las escuelas de medicina y los puestos de residencia para capacitación era y aún es amenazado por la
incertidumbre económica; las presiones en el presupuesto hospitalario podrían influir en los subsidios para los
grupos anestésicos. Otro factor en Estados Unidos que puede afectar la decisión de los estudiantes de medicina para
elegir la anestesiología, o de los residentes en anestesiología para proyectar su carrera, es el problema complejo
señalado antes sobre la práctica independiente de las CRNA y su posible efecto. Aunque siempre habrá necesidad de
anestesiólogos, y quizá esté en aumento ahora y lo siga en el futuro próximo, es probable que ahora haya más
factores a considerar que antes en la búsqueda de un puesto en la práctica. En un esfuerzo por ayudar a los
anestesiólogos a elegir un modo de práctica, la ASA creó un curso de capacitación en línea, Practice Management
for Residents—Evaluating a Practice, cuyo propósito es “Proporcionar al anestesiólogo recién graduado el
conocimiento y habilidades básicas para hacer una elección informada sobre el tipo de práctica anestésica que mejor
se ajuste a sus objetivos y preferencias profesionales y personales”. (http://www.asahq.org/shop-asa/detail?
productId=133892)
Tipos de práctica
Los anestesiólogos que terminan su capacitación aún deben elegir entre tres posibilidades fundamentales: práctica
académica en un ambiente hospitalario de enseñanza, ejercicio de atención al paciente en el mercado laboral privado
o una práctica con atención al paciente como empleado de un sistema de atención médica, ejercicio en un grupo
grande, organización o institución.
Los hospitales académicos con programas de residencia en anestesiología constituyen sólo un porcentaje muy
pequeño del número total de instituciones que requieren servicios de anestesia. Estos departamentos académicos
tienden a estar entre los grupos más grandes de anestesiólogos, pero el porcentaje agregado de la población completa
de anestesiología es pequeña. Sin embargo, es interesante que por la naturaleza del sistema, la mayoría de los
residentes y miembros que terminan su capacitación se han expuesto sólo a la anestesiología académica. Por
consiguiente, los médicos que terminaban la especialidad en el pasado a menudo estaban poco preparados para
evaluar e ingresar al mercado laboral de la anestesiología.
La certificación de la especialidad por parte del ABA debe ser el objetivo de todos los graduados de la residencia
de anestesiología. Algunos médicos que terminan su capacitación (residentes) y que saben que al final se dirigirán
hacia la práctica privada ya comenzaron sus carreras profesionales como profesores auxiliares de tiempo completo
en un departamento académico. Esto les permite obtener cierta práctica clínica y experiencia en la supervisión, y les
da la oportunidad de prepararse para los exámenes del ABA en el ambiente académico nutricio y protegido con el
que están familiarizados. Sin embargo, la mayoría de los residentes no se convierten en profesores auxiliares;
aceptan puestos en la práctica de inmediato. No obstante, deben tomar en cuenta la necesidad de certificarse en el
ABA y estipular en sus acuerdos laborales que deberán tener tiempo y consideración para cumplir este objetivo.
Práctica académica
Para los que eligen permanecer en la práctica académica, pueden usarse varias características específicas de los
departamentos académicos de anestesiología como preguntas de detección.
¿Qué tamaño tiene el departamento? A veces los profesores auxiliares pueden perderse en departamentos muy
grandes y ser tratados poco mejor que a los residentes mayores. Por otra parte, la disponibilidad de oportunidades
para el servicio en una subespecialidad y los recursos significativos de investigación y educación pueden hacer que
los grandes departamentos sean muy atractivos. En los departamentos académicos más pequeños, es probable que
haya menos recursos, pero la probabilidad de ser aceptado pronto como un miembro valioso y contribuyente de la
facultad (y del equipo de investigación, si es apropiado) es mayor. En los departamentos muy pequeños, el número
de expectativas, proyectos y compromisos puede ser abrumador. Además, es posible que un departamento pequeño
carezca de una infraestructura de investigación específica, por lo que quizá sea necesario que los académicos
contribuyan con otros departamentos más grandes para lograr un trabajo académico significativo.
¿Qué se espera exactamente de un profesor auxiliar? Si la norma es presentar una clase a los residentes cada dos
semanas, el prospecto debe aceptar con entusiasmo la asignación, así como el trabajo de preparación y el tiempo
frente a la clase. De igual manera, si se espera que el profesor auxiliar, por definición, participe de manera activa en
la investigación publicable, deben hacerse planes específicos para proyectos a los que el candidato esté dispuesto.
En tales situaciones, deben establecerse estipulaciones lo más claras posibles sobre el patrocinio de la investigación
de inicio y el tiempo de trabajo no clínico para realizar los proyectos (aunque las demandas de la carga de trabajo
clínico y las expectativas de generación de ganancias pueden dificultar esto en algunas instituciones). Es muy
importante identificar cuál es la expectativa respecto al patrocinio externo. Por ejemplo, puede ser un duro golpe
saber que los proyectos se detendrán de manera súbita después de dos años si no se asegura el patrocinio externo.
¿Cuáles son las expectativas para crecer profesionalmente? Muchos nuevos profesores auxiliares recién salidos
de la residencia comienzan su trabajo en la escuela médica como instructores, a menos que haya algo más en sus
antecedentes que los califique de inmediato como profesores asistentes. Es prudente comprender desde el principio
lo que se requiere en ese departamento o escuela de medicina para facilitar el progreso académico. Es posible que
haya más de un “camino” académico; por ejemplo, la vía del ejercicio casi siempre depende de la investigación
publicada, mientras que la vía clínica o académica depende más en el valor del profesional en la atención de
pacientes y como educador clínico. Es posible que la institución indique con claridad los criterios para la promoción
(número de artículos necesarios, participación y reconocimiento en varios planos, becas presentadas y obtenidas,
etc.) o que el sistema sea menos rígido y dependa mucho de las evaluaciones y recomendaciones del jefe del
departamento y otros profesores. En cualquier caso, la investigación cuidadosa antes de aceptar el puesto puede
evitar sorpresas y decepción posteriores.
¿A cuánto asciende la paga? Por lo general, los anestesiólogos académicos no ganan tanto como los que ejercen
la práctica privada, a cambio de la ventaja de horarios más predecibles, estimulación intelectual continua y las
recompensas intangibles del éxito académico. Ahora existe mucha actividad y atención referente al rembolso para
los anestesiólogos, y es difícil predecir los ingresos futuros para cualquier situación de práctica en la anestesiología.
Sin embargo, todos los factores que influyen en el pago por atención anestésica podrían disminuir de manera
significativa la diferencia habitual de ingresos entre la práctica académica y la privada. En muchos casos, un
miembro de la facultad es sólo un empleado de la institución o una entidad financiera componente que factura y
cobra o negocia contratos grupales para la atención del paciente que proporciona el miembro de la facultad, y luego
paga la cantidad negociada (ya sea una cifra absoluta en dólares o una cantidad fluctuante basada en el volumen,
muchas veces la combinación de ambas) que constituye el ingreso completo de los miembros de la facultad. Según
otros arreglos cada vez menos frecuentes, los miembros de la facultad pueden facturar y cobrar o negociar contratos
por su trabajo clínico. Algunas instituciones tienen un salario académico (comparativamente pequeño) de la escuela
de medicina por estar en la facultad, aunque muchas no; algunas derivan cantidades variables de dinero (de las
ganancias clínicas llamadas Parte A) a la práctica académica como reconocimiento de la enseñanza y administración
o sólo como subsidio por un servicio necesario. Por lo general, los integrantes de la facultad son miembros de algún
tipo de grupo o plan de práctica (ya sea el departamento de anestesia solo o para toda la facultad como unidad) que
factura y cobra o negocia contratos y luego distribuye el ingreso de la práctica a la facultad según el arreglo, que
debe ser revisado por el prospecto. En la mayoría de las instituciones académicas, los gastos de práctica como los
gastos generales y el seguro por negligencia médica, así como los beneficios razonables, como los fondos
discrecionales para reuniones, suscripciones, libros, cuotas, etc., son parte automática del paquete de compensación,
lo cual a menudo no ocurre en la práctica privada y debe considerarse cuando se hace cualquier comparación. Un
corolario importante es la fuente de los salarios de los anestesiólogos principales del departamento, residentes y en
algunos casos enfermeras anestesiólogas. Aunque el hospital casi siempre paga al menos una parte y a menudo la
mayor parte de ellos, los acuerdos varían y es importante confirmar si también se espera que el ingreso de la práctica
de la facultad cubra el costo de los profesionales primarios. En general, es apropiado que el prospecto haga
preguntas sobre el compromiso de la institución con el mantenimiento de una compensación razonable para la
facultad.
Práctica privada en el mercado laboral
Es obvio que las rotaciones a un hospital privado en el año final de la residencia en anestesiología pueden ayudar
mucho respecto a las realidades de la práctica privada, pero no todos los programas de residencia ofrecen estas
oportunidades. En ese caso, el residente que termina su capacitación y está seguro de dirigirse a una práctica privada
tradicional debe buscar información sobre el desarrollo de la carrera y mentores del sector privado.
Antes, la práctica individual independiente era una opción para algunos, a diferencia de un puesto en un grupo
(de un solo propietario, sociedad o corporación) que funciona como una sola entidad financiera. La práctica
independiente se volvió cada vez menos viable en muchos sitios por la necesidad de ofrecer contratos a los sistemas
de salud, instituciones médicas o entidades de atención gestionada. Sin embargo, donde la práctica independiente
todavía es posible, casi siempre implica primero intentar asegurar los privilegios clínicos en varios hospitales o
instituciones en la zona en la que se elige vivir. Esto no siempre es fácil y este problema ha sido el tema de muchas
demandas antimonopolio (a menudo infructuosas) en años recientes (véase Consideraciones antimonopólicas).
Luego, el anestesiólogo da a conocer a las comunidades de cirujanos respectivas que está disponible para prestar
servicios de anestesia y espera hasta que se solicitan sus servicios. El anestesiólogo obtiene la información
financiera necesaria del paciente y luego factura y cobra de manera individual por los servicios prestados o emplea
un servicio que haga la facturación y cobro por un porcentaje (que varía según las circunstancias, sobre todo el
volumen de trabajo; para facturar [sin servicios de programación] sería improbable que fuera más del 7%, 8% como
mucho, de los cobros reales).
Ha cambiado mucho el equipo y suministros necesarios que son proporcionados por el hospital o institución y
los proporcionados por el anestesiólogo independiente. Si un anestesiólogo dedica mucho tiempo al quirófano,
puede comprar una máquina de anestesia para su uso exclusivo y trasladarla de una sala a otra según requiera. Es
probable que resulte impráctico mover una máquina de anestesia ya equipada de un hospital a otro todos los días.
Entre las características de este estilo de práctica están el compañerismo y las relaciones de una práctica privada
genuina basada en referencias y en la capacidad para decidir de manera independiente cuánto tiempo se desea
trabajar. La desventaja es el posible carácter impredecible de la demanda de servicio y el tiempo necesario para
establecer patrones de referencia y obtener citas suficientes para generar un ingreso consistente.
Cuando se busca un puesto en un grupo privado, el solicitante debe indagar posibles oportunidades para la
práctica mediante la comunicación de una persona a otra; cartas de incorporación recibidas por el programa de
capacitación; anuncios en revistas y en línea, y servicios de colocación, comerciales o profesionales, como el
proporcionado por el ASA Carreer Center (http://careers.asahq.org/). La disponibilidad creciente y la facilidad de
acceso para buscar empleo en línea han permitido que los anestesiólogos prospectos y los posibles empleadores a
menudo localicen candidatos adecuados sin el gasto en servicios de contratación comerciales. Sin embargo, la
tendencia más reciente parece la dependencia creciente de los servicios de colocación porque investigan al
solicitante y a los grupos, lo que ahorra tiempo y energía, ya que sólo presentan “candidatos calificados” que
parecen adecuados para la práctica. Los anuncios tradicionales de práctica privada publicados en las revistas
desaparecieron en 2016. Algunas de las preguntas de selección del solicitante son las mismas que para un puesto
académico, pero es probable que haya más énfasis en los detalles exactos de las expectativas clínicas y las
condiciones financieras. Algunos médicos terminan la residencia (o más aún la subespecialidad) con grandes
habilidades para procedimientos anestésicos complejos y difíciles. Pueden sorprenderse al encontrar que en algunos
grupos de práctica privada, el anestesiólogo nuevo debe esperar algún tiempo, quizá incluso años, antes de ser
elegible para ejercer la anestesia a corazón abierto, por ejemplo, mientras se asigna a la mayoría a tareas anestésicas
más sistemáticas o menos difíciles.
Las condiciones financieras en los grupos privados varían mucho. Unos cuantos grupos todavía son alianzas
organizacionales laxas de médicos independientes que facturan y cobran por separado y rotan las asignaciones
clínicas y llamados según la conveniencia mutua. Muchos grupos también actúan como una entidad fiscal oculta y
existen muchas variaciones posibles en ese aspecto. Antes, en muchas circunstancias, los miembros nuevos
iniciaban como empleados funcionales del grupo durante un periodo de prueba, antes de ser considerados miembros
o socios. Esta no es la situación laboral típica porque se pretende que sea temporal como preludio a la participación
financiera total en el grupo. Sin embargo, se han documentado casos suficientes de grupos establecidos que abusan
de este arreglo para que la ASA incluya en su “Statement of Policy” fundamentales la condición: “La explotación de
los anestesiólogos por otros anestesiólogos es impropia”.35 De esto deriva que después de un periodo de prueba
razonable, el ingreso debe reflejar los servicios prestados. Algunos grupos tienen un antecedente de demandar
periodos de prueba demasiado largos durante los cuales el ingreso de los anestesiólogos nuevos es artificialmente
bajo para luego negar la membresía y terminar la relación, para emplear un nuevo anestesiólogo a prueba y reiniciar
el ciclo. Por consiguiente, el personal nuevo que intente unirse a un grupo debe prever que este “modo de
colaboración” se detalle con cuidado en el acuerdo bosquejado por el experto que represente al anestesiólogo. Un
aspecto clave es la “compra” de la alianza una vez que ésta se ofrece. Por lo general, esto representa un porcentaje
de los cobros pendientes (facturas emitidas pero aún no cobradas). Como el gasto en efectivo puede ser sustancial, a
menudo se “toma prestado” del grupo y se paga con el tiempo mediante una reducción en el ingreso, lo que retrasa
la participación equitativa real de las ganancias del grupo. Sin embargo, en épocas de gran incertidumbre económica
y recortes, en teoría podría ser posible que los socios igualitarios de un grupo acepten una reducción en sus ingresos
mientras los empleados junior cobran su compensación contratada completa. Es obligatoria una investigación
minuciosa y la comprensión de la relación, como mínimo. La solicitud de ayuda de un abogado experto en contratos
para la práctica médica antes de cualquier compromiso puede ser una inversión muy redituable.
Práctica privada como empleado
Como se indicó en la sección introductoria, ha crecido la tendencia a que los anestesiólogos se conviertan en
empleados permanentes de cualquiera de las diversas entidades fiscales. La diferencia clave es que no hay intención
ni esperanza de lograr una posición igualitaria (participación de propiedad, casi siempre de una sociedad, con lo que
se convierte en un socio). Los sistemas de salud, hospitales, centros quirúrgicos ambulatorios, clínicas
multidisciplinarias, otras instituciones fijas a un lugar específico donde se realiza la cirugía, grupos médicos con
entidades fiscales “sombrilla” creadas de manera específica para funcionar como el empleador de médicos, e incluso
los cirujanos pueden buscar contratar anestesiólogos como empleados permanentes. La amenaza frecuente de este
planteamiento, es que estas entidades fiscales quieren servicios anestésicos garantizados que puedan controlar.
Además, es probable que consideren a los anestesiólogos como componentes adicionales para generar ganancias o
peor aún, como una responsabilidad legal financiera que debe mitigarse. En ocasiones se ha argumentado que en
algunos casos puede parecer que los empleados no reciben una compensación proporcional a su producción de
cuentas por cobrar, al menos al considerar el cobro usual por servicios de anestesia. Es decir, la entidad fiscal pagará
un salario más gastos generales apropiados que son mucho menores a los cobros generados con el trabajo del
anestesiólogo. Estos acuerdos parecen muy favorecidos por algunas MCO grandes en ciertas zonas geográficas, que
de manera insensible consideran a los anestesiólogos sólo como necesidades costosas que impiden que las
instalaciones generen las máximas ganancias (aunque a veces existe una promesa de un horario de trabajo más ligero
o manejable en estos puestos que en la práctica privada).
La negociación por un puesto como empleado permanente de tiempo completo es un poco más sencillo y claro
que en el mercado laboral de la práctica privada. Es paralelo a los acuerdos que aplican a la mayoría de las
situaciones empleador-empleado regulares: descripción del empleo, expectativas del puesto, condiciones de trabajo,
horarios, paga y beneficios. Aunque algunos de los puestos en los grandes grupos de anestesiólogos pueden ser muy
semejantes al mercado laboral habitual de la práctica privada, la idea de que los anestesiólogos se conviertan en
trabajadores numerados por turnos trastorna a muchos de éstos porque contradice el modelo profesional tradicional.
De nuevo, la naturaleza compleja y los múltiples niveles de tales consideraciones lo convierten en un problema
personal que debe evaluar con cuidado cada individuo con el conocimiento y la consideración total de los aspectos
descritos aquí, y la investigación proporcional de los recursos de la ASA y datos disponibles sobre las circunstancias
y detalles regionales frecuentes de una comunidad médica específica (a menudo incluye esfuerzos para buscar a los
empleados activos y pasados de una entidad determinada como fuentes de información relevante).
Práctica como empleado de un hospital
Aunque en algunos sitios los CRNA siempre han ejercido como empleados de los hospitales, hasta hace poco era
menos frecuente fuera de las MCO con estructura vertical que los anestesiólogos fueran empleados de un hospital (o
institución). Una de las posibles respuestas de los hospitales a las solicitudes de subsidios de grupos de práctica
privada de anestesiólogos con contrato exclusivo ha sido ofrecer a los anestesiólogos un estado de empleo de tiempo
completo, en lugar de subsidiar un grupo de práctica independiente que tiene sus propios gastos administrativos y
generales significativos. Es probable que el hospital sugiera que sería muy rentable la integración de las funciones
de facturación, cobro y administración, así como los gastos generales mayores, como el seguro de negligencia
médica, en la operación más grande ya existente del hospital; además, permitiría la derivación de mayores recursos
financieros a los salarios de los médicos y quizá también daría una mayor predictibilidad en épocas de incertidumbre
financiera. El hospital también puede garantizar la disponibilidad de atención anestésica (un requerimiento para
mantener el quirófano, una de las principales fuentes de ganancias del hospital) en una era en la que algunos grupos
de anestesiólogos pueden alejarse de un hospital en busca de un mayor ingreso en otro sitio, por lo que el hospital
debe buscar un contrato, quizá con una de las compañías de gestión anestésica grandes y costosas. Por supuesto que
a cambio del estado de empleados, los anestesiólogos renuncian a cierto grado de independencia y también, para los
socios de grupos, su participación en acciones en caso de un aumento posterior en las ganancias del grupo. Un
hospital podría contrarrestar esa preocupación, sobre todo en la era de instalaciones que subvencionan a los grupos
anestésicos, con la opinión de que la práctica privada anestésica de tarifa por servicio tradicional que ha sido tan
frecuente durante tanto tiempo nunca más aportará ganancias suficientes para mantener los niveles de compensación
que los anestesiólogos esperan, por lo que no perderán nada.
Práctica para una compañía de gestión grupal de gran tamaño
Como se indicó en la sección introductoria, en años recientes han proliferado grandes compañías administrativas
estatales, regionales y nacionales que proporcionan servicios de anestesia integrales por contrato con hospitales,
centros quirúrgicos y clínicas. Estas compañías, algunas iniciadas o administradas por profesionales de la anestesia,
prometen a la institución la disponibilidad de atención anestésica durante las horas especificadas a cambio de un
contrato para hacerlo. Esto pretende liberar a la institución de cualquier preocupación sobre la captación,
contratación y conservación de anestesiólogos, lo que elimina la preocupación sobre la interrupción de los horarios
en el quirófano por escasa disponibilidad de atención anestésica. El único requerimiento de la institución es aprobar
la información de acreditación ya preparada de cada anestesiólogo. A diferencia de muchas compañías de médicos
suplentes en las que los anestesiólogos se consideran contratistas independientes y cobran cantidades contratadas
fijas por hora, día o por trabajo por un tiempo limitado sin beneficios, muchas de las grandes compañías
administrativas de grupos pueden emplear anestesiólogos de tiempo completo con un salario y beneficios
(vacaciones pagadas, seguro médico, contribución al retiro, etc.). El acuerdo del empleo estipula si se requieren
traslados para asignaciones temporales en sitios alejados del hogar permanente del empleado como condición del
empleo de tiempo completo o si el puesto siempre estará en la comunidad donde vive el médico. Cuando una
compañía ya existente contrata un grupo anestésico y los miembros anteriores de un grupo privado aceptan
convertirse en empleados de la compañía casi siempre los miembros permanecen en la comunidad y ejercen en la
misma institución en la que estaban antes.
Práctica en un consultorio
Cada vez con más frecuencia se contrata a los anestesiólogos para aplicar sedación y anestesia general en un
consultorio para una cantidad creciente de procedimientos. Aunque la gobernanza y la supervisión de esta práctica
están en evolución, existen varios aspectos claros. Debe señalarse un director médico que determine la adecuación
de las instalaciones y asegure que los procedimientos puedan realizarse de manera segura y efectiva en el espacio
determinado, con el equipo disponible y la capacitación del personal implicado. El anestesiólogo es un elemento
clave para la selección de los pacientes. Deben evitarse situaciones de práctica en las que el anestesiólogo no tenga
una aportación real en la toma de decisiones sobre el paciente y el procedimiento. Un peligro del ejercicio en
consultorio es que el anestesiólogo contratado pueda sentir una intensa presión de producción si el
propietario/cirujano (p. ej., cirujano plástico, gastroenterólogo, cirujano bucal) es inflexible acerca de proceder con
un paciente determinado a pesar de una discusión sobre preocupaciones clínicas. Deben cumplirse los estándares de
monitorización básica en todo momento, y la supervisión del paciente hasta su salida de la institución debe
considerarse en el tiempo programado por parte del anestesiólogo. Además, es necesario asegurar que todo el equipo
de anestesia esté actualizado y funcione de manera correcta, y que los protocolos para urgencias cardiopulmonares y
traslado del paciente a una institución externa sean apropiados, antes de aceptar un puesto o asignación en un
consultorio. Algunos centros de consultorios permiten que el anestesiólogo cobre al paciente o a su pagador externo
directamente por los servicios, en un modelo más antiguo e independiente de tarifa por servicio. Los que consideren
el ejercicio en consultorio deben revisar la información y guías publicadas por la ASA.71
Facturación y cobro
Los grupos en que los anestesiólogos participan de manera directa en la gestión financiera, necesitan comprender lo
más posible sobre el complejo mundo del rembolso por atención médica. La tarea significativa se facilita con la
sección mayor del sitio web de la ASA dedicada a “Practice Management” (http://www.asahq.org/quality-and-
practice-management/practice-management). Una de sus funciones es ayudar a los miembros de la ASA a
comprender y trabajar con los aspectos a veces confusos y complicados de la facturación efectiva por servicios del
anestesiólogo. Existen varias secciones relevantes en el sitio web de la ASA sobre la facturación y codificación,
incluido un manual básico para residentes (https://www.asahq.org/shop-asa/detail?productid=133891).
Aunque se han desarrollado planes y propuestas drásticas para cambios significativos en el pago por la atención
anestésica (v. más adelante), los fundamentos tradicionales han cambiado poco en los últimos años. Es importante
comprender que muchos de los aspectos más polémicos, como el requerimiento de la supervisión médica de
enfermeras anestesiólogas y las implicaciones de eso para el rembolso, aplican a muchas circunstancias, sobre todo
con Medicare y en algunos estados, con Medicaid. Por tanto, el porcentaje de la población de pacientes cubierta por
estos pagadores gubernamentales es importante en cualquier consideración. Las distintas situaciones de práctica
tienen diferentes acuerdos sobre las relaciones financieras entre los anestesiólogos y las enfermeras anestesiólogas, y
esto puede afectar la compleja situación de quién factura qué. Las enfermeras pueden ser empleadas de un hospital o
centro quirúrgico, de los anestesiólogos de quien reciben la dirección médica o de nadie, si son contratistas
independientes que facturan por separado (incluso en casos en los que se requiere supervisión médica, no dirección,
pero en las que los médicos no facturan por ese elemento). En 1998, Medicare exigió que un equipo de atención
anestésica con una enfermera anestesióloga bajo la dirección médica de un anestesiólogo podía facturar como
equipo no más del 100% de la tarifa que aplicaría si el anestesiólogo atendiera el caso solo. Las implicaciones de
este cambio fueron complejas y variables entre los grupos de anestesia. Sin embargo, la práctica antes frecuente de
un anestesiólogo que ejercía la dirección médica de dos a cuatro CRNA y facturaba una tarifa profesional completa
por cada caso terminó en ese momento. Además, después de eso surgieron problemas relacionados complejos. En
2001, el gobierno federal publicó una nueva regulación que permitía a estados individuales “rechazar” el
requerimiento de que las enfermeras anestesiólogas estuvieran supervisadas por médicos y varios estados lo
hicieron, como se indicó antes. La ASA se opuso a esto. Como la atención perioperatoria del paciente (un
componente de la cual es la aplicación de la anestesia) siempre se considera campo de la medicina, se consideró que
no eran claras las implicaciones de este cambio en cuanto a la función de los cirujanos (o de nadie) como
supervisores de las enfermeras anestesiólogas y el estado de responsabilidad legal por negligencia de las enfermeras
anestesiólogas que ejercen de manera independiente. Además, las implicaciones de todo esto para las aseguradoras
que facturan, aparte de Medicaid y Medicare, son demasiado complejas.
Metodología clásica
Como todavía se aplica el método antiguo de facturar por servicios de anestesiología, puede ser importante
comprender esto para los anestesiólogos que ejercen o empiezan a hacerlo. En este sistema, cada episodio anestésico
genera un valor en “unidades”, que representa esfuerzo y tiempo. Un factor de conversión (dólares por unidad) que
puede variar mucho se multiplica por el número de unidades y se obtiene la cantidad de dólares que va a facturarse.
Cada episodio anestésico tiene un valor base en número de unidades (que incluye el pago por la valoración
preoperatoria estándar y la atención postoperatoria inmediata; p. ej., 8 para una colecistectomía), y luego el tiempo
dedicado al episodio anestésico se divide en unidades, casi siempre 15 min por unidad. Por lo tanto, una
colecistectomía con tiempo anestésico de 1 h y 10 min tendría 8 unidades base y 4.66 unidades de tiempo para un
total de 12.66 unidades. En algunas instituciones de práctica, se permite agregar modificadores, como unidades
adicionales por pacientes complejos con múltiples problemas reflejados en la clasificación del estado físico de la
ASA de 3 a 5 y E (“urgencia”), o por la colocación de un catéter arterial o PA. La suma de todos los factores es el
valor en unidades de la factura total. La determinación del valor base para un episodio anestésico en unidades
depende de la comprensión total y correcta de la cirugía que se realizó. Aunque esto suena sencillo, es el
componente más difícil de la facturación anestésica tradicional. El proceso de determinar el procedimiento realizado
se conoce como codificación porque al nombre del procedimiento listado en el expediente de anestesia se le asigna
un número de código de identificación del libro de codificación “terminología de procedimientos vigente” (CPT-4,
current procedural terminology). Este código se traduce luego mediante la Relative Value Guide de la ASA, que
asigna un valor unitario base al tipo de procedimiento identificado en el código CPT-4. Antes, algunos
anestesiólogos no comprendían la importancia de la codificación correcta para el éxito del proceso de facturación.
Es fácil que la asignación de esta tarea a alguien que no está familiarizado con el sistema y la terminología
quirúrgica conduzca a la codificación incorrecta. Esto puede impedir que se capturen cargos y el ingreso resultante
al que tiene derecho el anestesiólogo o peor, puede generar un cargo excesivo sistemático a los pagadores, lo que
traería sanciones, penalizaciones y en ciertos casos, una acusación legal. La terminología de la clasificación
internacional de enfermedades (CIE) es el método por el que los médicos y pagadores se comunican respecto al tipo
y clasificación de un diagnóstico determinado. Por lo general, los códigos de diagnóstico los ingresa la institución
que factura por el tiempo en el quirófano según los códigos CIE-10, efectivos a partir de octubre de 2015.
El gobierno ha mantenido una actitud oficial de que no existen errores de codificación simples e inocentes. Todo
exceso en la codificación (cobrar por servicios más caros de los que en realidad se proporcionaron) se considera
evidencia prima facie de fraude y está sujeto a acciones disciplinarias y legales graves. Todos los grupos deben tener
programas de cumplimiento detallado para asegurar la codificación correcta de los servicios que proporcionan. El
sitio web de la ASA tiene varias secciones relevantes con información. Además, la asistencia experta externa (como
la de una firma de abogados de atención médica que se especializa en programas de cumplimiento) puede ser muy
conveniente en el proceso de formulación e implementación de un plan de cumplimiento de la codificación y
facturación correctas.
La recopilación y transferencia de información necesaria para generar las facturas debe ser eficiente y completa.
Antes, este trámite implicaba el archivo y una copia impresa adicional del expediente anestésico en un lugar seguro,
junto con una “hoja de facturación”, en la cual se inscribían los nombres de todo el personal implicado y cualquier
información adicional sobre otros servicios facturables, como la monitorización invasiva. Cualquier grupo vinculado
con un sistema computarizado integral de gestión electrónica de información perioperatoria en la institución debe
usar eso para conformar esta información para facturación “frontal”. Aparte de eso, algunos grupos recopilan
información electrónica generada específicamente por los anestesiólogos para ese fin. Equipan a cada miembro del
personal con un dispositivo electrónico manual en el que se ingresan los datos y luego el dispositivo se sincroniza
con una computadora en el departamento al final del día. Si el quirófano tiene “wi-fi” (conexión electrónica
inalámbrica), puede realizarse la misma función en tiempo real cuando los médicos ingresan la información
requerida en un programa en una computadora o una tableta fija en cada máquina de anestesia (o portada por cada
miembro del personal), o en un teléfono inteligente con la aplicación apropiada. Una vez que se asegura la
información, debe usarse un mecanismo para generar la factura real y transmitirla al pagador (en papel, en disco o
por lo general, de una computadora a otra: “Electronic claims submission”). Los acuerdos exactos para hacerlo son
muy variables.
Existe un debate interminable acerca de si el grupo anestésico que factura y cobra por los servicios de anestesia
debe emplear su propio personal de oficina y contabilidad para realizar esta función o si debe contratar una
compañía externa cuya única función sea la facturación y recaudación médica (quizá sólo de anestesiología, en el
caso ideal). Cualquiera que sea la opción elegida, es necesario que los anestesiólogos que al final reciben su ingreso
de las ganancias obtenidas hagan una supervisión experta. Al final, la entidad que en realidad presenta la factura
verificará que se haya pagado (presentación de recibos) y puede o no gestionar el dinero entrante. Muy a menudo,
los grupos de anestesia o las personas que usan un servicio de facturación (e incluso algunos que tienen personal de
facturación interno) harán los arreglos para que los pagos reales lleguen directamente a una “caja fuerte” bancaria,
que es un apartado postal para cheques (mejor individual que compartido, aunque sea más costoso) al que llegan los
pagos y luego pasan de manera directa a la cuenta bancaria del grupo, la cual también recibe pagos electrónicos.
Este sistema evita la necesidad de que las personas que generen la factura manipulen en realidad los recibos
entrantes, una práctica que ha permitido robos y fraudes en unos cuantos casos. Las decisiones finales sobre la
firmeza con la que se intenta cobrar a pagadores que niegan la cobertura y luego de los pacientes de manera directa
dependerá de las circunstancias, incluidas las costumbres locales y el gasto relacionado, equilibrados con lo que se
espera recuperar.
Las estadísticas de resumen detalladas del trabajo realizado por un grupo de anestesiología son cruciales para la
administración logística del personal, programación y análisis financiero. Los programas computacionales de hojas
de cálculo y bases de datos adaptados a las características del grupo individual son invaluables. En la tabla 2-1 se
presenta un resumen de los tipos de datos que un grupo de anestesia debe seguir. Una vez que se recopilan y revisan
todos los datos, el análisis por lo menos mensual a cargo de un administrador de empresas o su equivalente, además
de los jefes o directivos del grupo, permite identificar tendencias muy pronto para poder hacer la corrección o
planeación apropiadas. A menudo, los miembros responsables de un grupo de anestesiología cuestionan la
efectividad real de la operación de sus servicios financieros, sobre todo respecto a los cobros netos. Éste es un
problema complejo72 que de nuevo requiere asistencia externa. Las revisiones internas habituales pueden ser útiles,
pero también autocomplacientes. Ninguna oficina o compañía de facturación que sea honesta y clara debe objetar
nunca a un cliente, en este caso un grupo de anestesiología, la presentación de un auditor externo para que examine
la eficiencia de la operación y “los libros” respecto a la corrección y exhaustividad de los datos.
La facturación y cobro de la anestesia están entre las dificultades más complejas en el campo del rembolso
médico. El rembolso por anestesia tradicional es único en toda la medicina. La experiencia de muchas personas a lo
largo de los años ha sugerido que a menudo es recomendable tratar con una entidad que no sólo tenga mucha
experiencia en la facturación por anestesia, sino que también se dedique a la facturación de la anestesia de manera
exclusiva o como un porcentaje sustancial de su trabajo. Es muy difícil que un anestesiólogo o un miembro de la
familia haga la facturación y cobre como actividad adicional a una vida normal. Esto ha derivado en esfuerzos
ineficientes e inadecuados en muchos casos, lo que ilustra el valor de pagar una tarifa razonable a un profesional que
dedicará mucho tiempo y energía a esta difícil tarea.
Tabla 2-1 Tipos de datos que un grupo de anestesiología debe seguir y conservar respecto a su propia práctica
Tipos de datos que el sistema computarizado del Tipo de información a generar a partir de estos
grupo de anestesiología debe seguir datos
• Sistema basado en la transacción (rastrear cada caso y cobrar como un • Sumar el número de casos por año para el grupo
registro separado) • Número total de casos por año para cada proveedor del grupo
▪ Rastrear los cargos individuales por código CPT-4 ▪ Número de casos atendidos por anestesiólogos
▪ Rastrear pagos individuales del pagador ▪ Número de casos atendidos por el equipo de atención anestésica
• Rastrear todos los datos interrelacionados • Número promedio de unidades por caso (como medida de intensidad
▪ Por lugar de servicio por caso)
▪ Por cargo, desglosado • Número promedio de unidades por código CPT-4
∘ Por número de unidades (tiempo y base) • Unidades de tiempo promedio por caso y por código CTP-4
∘ Por modificadores de la ASA ▪ El grupo debe poder calcular las unidades de tiempo por cirujano
∘ Por número de líneas individual
▪ Por código CPT-4 • Cargo promedio de línea por caso
▪ Por pagador • Cargos por caso por código CTP-4
▪ Por código de pago (pago completo, descuento, penalización o • Pagos por caso por pagador
rembolso) • Mezcla de pacientes
▪ Por diagnóstico (código CIE-9) ▪ Porcentaje con indemnización tradicional
▪ Por cirujano ▪ Porcentaje de atención gestionada (desglosado por cada MCO para la
▪ Por anestesiólogo que se dieron los servicios)
▪ Por proveedor del equipo de atención anestésica ▪ Pago personal porcentual
▪ Por horas de inicio y final ▪ Porcentaje de Medicare
▪ Por edad ▪ Porcentaje de Medicaid
▪ Por género • Tasa de cobro por cada población atendida
▪ Por empleador • Tasa general de cobro
▪ Por código postal • Costos por unidad (costos totales, excepto compensación + unidades
totales) (los costos incluyen seguro de responsabilidad legal, renta,
costos de recaudación y tarifas legales y contables)
• Costos de compensación por unidad (compensación total + unidades
totales) para poblaciones de MCO, patrones de utilización por edad,
género y diagnóstico.
CPT, terminología de procedimientos vigente; ASA, American Society of Anesthesiologists; CIE-9, clasificación internacional de enfermedades, novena
revisión; MCO, organización de atención gestionada.
Reimpresa con autorización, pero sin la revisión de la vigencia del material, de Managed Care Reimbursement Mechanisms: A Guide for Anesthesiologists.
Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 1994.
Consideraciones antimonopólicas
Puede haber implicaciones antimonopólicas de los arreglos empresariales que implican a los anestesiólogos, sobre
todo con todas las realineaciones, consolidaciones, fusiones y contratos relacionados con el intento de
implementación de la atención gestionada, la expansión de los sistemas de salud, el impulso para la eficiencia de
costos y en fecha más reciente, el aumento de las ACO. Los estatutos y regulaciones aplicables a menudo no se
comprenden bien. Contrario a la creencia popular, las leyes antimonopólicas no afectan los derechos de los
individuos para participar en negocios. Las leyes se refieren sólo a conservar la competencia dentro de un mercado
laboral definido y los derechos del consumidor, al margen de que esté implicado un vendedor o proveedor de
servicio. Cuando se excluye a un anestesiólogo del personal de un hospital particular o un grupo de anestesia y luego
se demanda con base en una supuesta violación a la ley antimonopólica, el anestesiólogo pierde casi de manera
automática. Esto se debe a que todavía existe competencia en el mercado laboral (comunidad o región) relevante de
atención médica y la competencia en ese mercado no está amenazada por la exclusión de un médico del personal.
En esencia, si existen varios hospitales que ofrecen servicios semejantes a una comunidad inmediata (el
mercado), la negación de privilegios a un médico en un hospital no va contra la competencia. Si por otra parte existe
sólo un hospital en un mercado más pequeño, el mismo acto, las mismas circunstancias podrían considerarse de
manera muy distinta. En ese caso, habría una limitación de la competencia porque el hospital domina y en realidad
puede controlar el mercado de los servicios hospitalarios. La exclusión de un médico podría limitar el acceso de los
consumidores a servicios competitivos alternativos y por tanto, es probable que se juzgue una violación a las leyes
antimonopólicas.
El Sherman Antitrust Act es una ley federal con antigüedad mayor de 100 años. La sección 1 trata sobre los
contratos, combinaciones, conspiración y restricción del comercio. Por definición, dos o más entidades económicas
separadas deben participar en un acuerdo que se considera ilegal para que esta sección aplique. La sección 2 prohíbe
los monopolios o la conspiración para crear un monopolio, y es posible que esto pudiera aplicarse a una sola entidad
económica que obtuvo el dominio de un mercado de forma ilegal. La consideración de posible dominación
monopólica de un mercado implica una situación en la que una sola entidad controla al menos el 50% del negocio de
ese mercado. Los riesgos son altos, ya que la legislación antimonopólica señala la imposición de daños triples si una
demanda tiene éxito. El Departamento de Justicia de Estados Unidos y la Federal Trade Commission están muy
interesados en la rápida evolución actual y consolidación de la industria de atención médica, por lo que participan de
manera activa en la evaluación de situaciones de posibles violaciones antimonopólicas. La posibilidad de un
“informante” que presente una demanda legal y reciba una fracción del pago de las penalizaciones financieras
finales contra la parte culpable, en algunos casos ha provocado que los empleados o antiguos empleados de un
sistema de salud o grupo de práctica presenten estas demandas.
Existen dos formas de juzgar las violaciones. Según la regla per se, que se aplica raras veces, una conducta que
limita de manera evidente la competencia en un mercado es automáticamente ilegal. El otro tipo de violación se basa
en la regla de la razón, que implica un análisis cuidadoso del mercado y el estado de la competencia. La mayoría de
las demandas contra médicos se juzgan por esta regla. Mientras más competidores haya en un mercado, menos
probable es que la acción de cualquiera sea anticompetitiva. En una comunidad con dos hospitales, uno menor que el
otro, con un grupo de anestesiólogos exclusivo para cada uno, si el grupo de anestesia más grande compra y absorbe
al pequeño y deja sólo un grupo para los dos hospitales en la comunidad, eso puede ser anticompetitivo, sobre todo
si un nuevo anestesiólogo busca ejercer de manera individual en esos hospitales y se le niegan los privilegios.
Implicaciones legales
En el área actual de rápidos cambios en los arreglos para la práctica, las leyes antimonopólicas son importantes. Si
los médicos (individuales o grupos), que en condiciones normales serían competidores porque son entidades
económicas separadas, se reúnen y acuerdan los precios que cobrarán o los términos que buscarán en una atención
gestionada, sistema de salud o contrato institucional, eso puede ser anticompetitivo, monopólico y por tanto, quizá
ilegal. Nótese que el mero hecho de compartir una oficina y un servicio de facturación no es suficiente para
constituir un grupo verdadero. Por otra parte, si el mismo médico se une a una sociedad económica real para formar
un nuevo grupo (integración total) que es una sola entidad económica (y cumple ciertos criterios más) que
establecerá precios y negociará contratos, eso es legal. Los otros criterios son críticos. Debe haber una inversión de
capital y también compartimento de los riesgos (si existe una ganancia o pérdida, se distribuye entre los miembros
del grupo); es decir, la integración total en una sociedad genuina (que casi siempre es incorporada, a veces es una
corporación con responsabilidad legal limitada). Este aspecto es muy importante cuando se considera impulsar
nuevas organizaciones para establecer redes de médicos que luego busquen contratos con empleadores mayores para
proporcionar atención médica. A veces, los hospitales o clínicas intentan formar una red que incluya a todos los
miembros del personal médico para que la entidad resultante pueda hacer una oferta global para contratos de
atención total. Cualquier red es una empresa conjunta de médicos independientes. Si los médicos participantes de
una especialidad en una red son entidades económicas separadas y la red anuncia un precio por sus servicios, esto
podría sugerir una violación de las leyes antimonopólicas (fijación de precios horizontales). Antes, si una red incluía
menos del 20% de un tipo de especialistas médicos en un mercado, eso se llamaba puerto seguro, lo que significaba
que era permisible que los que no eran socios se reunieran y negociaran precios. El gobierno federal ha intentado
alentar la formación de tales redes para ayudar a reducir los costos de la atención médica y como resultado hizo
algunas excepciones relevantes a la aplicación de estas reglas. Mientras la red no sea exclusiva (otros médicos que
no están en la red de una especialidad determinada son libres de ejercer en las mismas instituciones y competir por
los mismos pacientes), la red puede abarcar hasta el 30% de los médicos de una especialidad en un mercado. Nótese
que esto no permite que una sociedad local de la especialidad en una ciudad grande sirva como agente negociador
sobre las tarifas para sus miembros porque es muy probable que más del 30% de los especialistas de la región sean
miembros de la sociedad. La única excepción real a esta provisión se da en zonas rurales con población escasa, en
las que es probable que sólo haya una red de médicos. En tales casos (que hasta ahora son menos frecuentes porque
la principal atención gestionada, de sistemas de salud y redes ocurre sobre todo en áreas urbanas más pobladas), no
hay límite al porcentaje de una especialidad que puede convertirse en miembros de la red y permitir que la red
negocie las tarifas, siempre que la red no sea exclusiva.
La legislación, regulaciones y acciones judiciales relevantes ocurren de manera rápida y frecuente. Las fusiones
entre grupos de anestesia en un área de mercado con el fin de aumentar su eficiencia y su fuerza en la negociación de
las tarifas han sido muy populares como respuesta al mercado que cambia con rapidez. Debe responderse una lista
de preguntas para determinar si tal fusión tendría implicaciones anticompetitivas. Puede haber cierta información
disponible para los miembros de la ASA, pero es importante considerar asesoramiento y asistencia de expertos
independientes. Es obvio que los anestesiólogos que contemplan una fusión o que enfrentan alguna de las muchas
otras situaciones en la arena de la atención médica moderna deben asegurar la asistencia de asesores profesionales,
casi siempre abogados, cuyo trabajo es conocer los avances más recientes, cómo se aplican y la mejor forma para
desarrollar acuerdos en los contratos formales. Los anestesiólogos que esperan encontrar asesores reputados pueden
iniciar su búsqueda con referencias de otros colegas que hayan usado tales servicios. Las sociedades médicas locales
o estatales con frecuencia conocen abogados que se especializan en esta área y es posible obtener una referencia en
la oficina de la ASA en Washington, D.C.
Contratos de servicio exclusivo

A menudo, uno de los problemas más grandes que enfrentan los anestesiólogos en el modelo de práctica privada
tradicional de tarifa por servicio que buscan definir sus acuerdos para la práctica se refiere a la conveniencia de
considerar un contrato exclusivo con una institución de salud para proporcionar servicios de anestesia. Un contrato
exclusivo señala que los anestesiólogos que participan en una institución determinada deben ser miembros del grupo
que tiene el contrato exclusivo y a veces, que los miembros del grupo no ejercerán en otro sitio. Es posible que un
hospital quiera dar un contrato exclusivo a cambio de una garantía de cobertura como parte del contrato. Además, el
hospital puede creer que dicho contrato ayuda a asegurar la calidad de los anestesiólogos porque el contrato puede
contener criterios de acreditación y desempeño. Es importante comprender que es probable que el hospital ejerza
cierto grado de control sobre los anestesiólogos con un contrato así, como el exigirles que participen como
proveedores en cualquier contrato que el hospital establezca con pagadores externos y vincular los privilegios
hospitalarios a la existencia del contrato (la llamada “provisión de limpieza” que evita cualquier proceso debido del
personal médico en caso que el hospital termine el contrato). Algunos de estos tipos de cláusulas constituyen la
acreditación económica, que se define como el uso de criterios económicos no relacionados con la calidad de la
atención o la competencia profesional de los médicos para otorgar o renovar los privilegios hospitalarios (como la
aceptación de tarifas inferiores a las del mercado debido a un contrato de atención negociado con el hospital, incluso
el exigir contribuciones financieras de alguna forma al hospital).
En el pasado, la ASA se opuso a la acreditación económica. Sin embargo, los anestesiólogos implicados pueden
aceptar un contrato de servicios exclusivos así para garantizar que sólo ellos obtengan el trabajo de los cirujanos del
personal del hospital, lo que genera ingresos. Existen otras consideraciones posibles por ambos lados, y hay
información en el sitio web de la ASA (http://www.asahq.org/.../06/exclusive-contracts-and-closed-open-
departments/en/1). Sin embargo, es primordial que los anestesiólogos que enfrentan decisiones importantes para la
gestión de su práctica, como aceptar un contrato exclusivo, deben buscar asesoramiento y consejo externo. Estos
aspectos tienen muchos matices73-75 y los anestesiólogos están en riesgo si intentan negociar asuntos tan complejos
por sí mismos, tal como los pacientes estarían en riesgo si un abogado de contratos intentara inducir la anestesia
general.
La negación de los privilegios hospitalarios debido a la existencia de un contrato exclusivo con los
anestesiólogos de la institución ha sido motivo de muchas demandas legales, incluido el conocido caso en Luisiana
de Jefferson Parish Hospital District v Hyde. En ese caso, la Suprema Corte de Estados Unidos encontró que no
había violación antimonopólica por parte de los anestesiólogos y el hospital acusados, porque no existía un efecto
adverso real en la competencia en lo concerniente a los pacientes debido a la existencia de varios hospitales más en
el mercado al que podían acudir, por lo que ellos podían ejercer sus derechos de aprovechar la competencia en el
mercado relevante. Por tanto, la existencia de un contrato exclusivo sólo en la situación rara en que puedan
demostrarse efectos anticompetitivos en los pacientes podría conducir a una demanda antimonopólica legítima por
parte de un médico al que negaron privilegios. Esto resultó cierto en el caso Kessel v Monogahela County General
Hospital en Virginia Occidental, en el que un contrato de anestesiología exclusivo se consideró ilegal. Por lo tanto,
estos argumentos son por definición complejos y plagados de riesgos. Por consiguiente, siempre son necesarios
asesoramiento y consejo externo.
Subsidios hospitalarios
Las realidades económicas modernas han obligado a muchos grupos de anestesia (tanto en instituciones privadas
como académicas) a reconocer que sus compensaciones por atención a los pacientes, después de cubrir los gastos
generales, no es suficiente para atraer y conservar el número y calidad de personal necesario para proporcionar el
servicio clínico esperado (y cumplir la misión de cualquier otro grupo/departamento). Intentar hacer el mismo (o
más) trabajo con menos personal podría aumentar la compensación financiera. El corte de beneficios (gastos
profesionales personales discrecionales, contribuciones al retiro e incluso cobertura de seguros) también puede ser
un componente de la respuesta a las ganancias insuficientes de la práctica. Sin embargo, los decrementos resultantes
en la seguridad personal, conveniencia y en calidad de vida referente a la fatiga aguda y crónica, menor tiempo para
la familia y recreación, y tensión entre los colegas por temor a que alguien más obtenga “un mejor trato” pronto
contrarrestan cualquier ventaja breve de un ingreso un poco más alto. Por lo tanto, muchos grupos de anestesia en
tales situaciones solicitan a su hospital (o a otra instalación de atención médica en la que ejerzan) que les pague un
subsidio directo en efectivo que se usa para aumentar las ganancias del ejercicio a fin de mantener los beneficios y
comodidades al tiempo que se conserva o incluso se incrementa la compensación directa a los miembros del
personal, quizá a un nivel competitivo en el mercado que fomentará la incorporación y la conservación de los
miembros del grupo.
Es obvio que las solicitudes de un grupo de anestesia subsidiados de modo directo deben estar muy bien
justificadas ante la administración de la institución que recibe la petición. La operación empresarial del grupo debió
examinar con cuidado cualquier posible defecto o medio para mejorar la generación de ingresos. La explicación de
la tendencia general a declinar los rembolsos por servicios de anestesia debe documentarse con cuidado. Los hechos
y las cifras sobre ese y los temas relacionados pueden obtenerse de artículos en revistas y en el sitio web y
publicaciones de la ASA, incluido Monitor. La demanda de cobertura de anestesia para el programa quirúrgico es un
componente clave de esta propuesta. La programación y utilización, sobre todo si se requiere personal temprano en
la mañana para muchos quirófanos que por lo general no se usan en horarios posteriores de los días laborales
habituales, es un problema mayor que debe comprenderse y presentarse. También debe resaltarse cualquier otra
ineficiencia en el quirófano generada por el personal de apoyo del hospital y los esfuerzos previos para corregirlos.
Con frecuencia, la mezcla de pagadores desfavorable, el efecto de los contratos y los programas iniciados por el
hospital también son factores sustanciales en situaciones con ganancias insuficientes de la práctica. Siempre debe
hacerse énfasis en la buena voluntad del grupo para con los cirujanos y la comunidad en general, así como los
servicios indirectos o “detrás de escena” y los beneficios que el grupo de anestesia proporciona al hospital. Nótese la
necesidad de que tal solicitud de subsidio se haga en el momento apropiado, cuando los anestesiólogos se
beneficiarán al ser percibidos como “buenos elementos” de la institución de salud. Un esfuerzo demasiado agresivo
que rebase la lógica podría provocar que la institución considerara acuerdos alternativos, incluso al grado de señalar
la propuesta de otros grupos de anestesiología. Por lo tanto, es necesario hacer cálculos minuciosos y alcanzar un
equilibrio cuidadoso que busque apoyo financiero suficiente para complementar las ganancias de la práctica a fin de
que la compensación de los miembros sea competitiva, pero no tanto para que resulte excesivo. Las declaraciones y
documentos de apoyo sobre ofertas y posibles ganancias en otros sitios deben ser honestas y no exageradas, de lo
contrario se perderán la credibilidad y la buena fe. Además, parte de cualquier acuerdo será el compartir por
completo la información financiera detallada del grupo con la administración de la institución, al momento de la
solicitud y después de manera continua, si el pago es más que un “rescate”. Deben hacerse planes para la revisión y
renovación una vez que se pague el subsidio.
Es probable que cualquier subsidio requiera un contrato formal. Es posible que haya preocupación sobre las
implicaciones de la responsabilidad legal por negligencia para el hospital, incluso si el grupo de anestesia permanece
como una entidad independiente, igual que antes. Puede haber preocupaciones sobre la “habituación” o un
“beneficio privado” que podrían percibirse como una amenaza al estado de exención de impuestos de un hospital sin
afán de lucro. La falta de conocimiento de las leyes aplicables puede generar temores de que un subsidio podría ser
un “soborno” ilegal o una violación a la prohibición Stark II de autorreferencia. Como ocurre casi siempre, el
asesoramiento profesional externo, casi siempre de un abogado especializado sólo en contratos y finanzas de la
atención médica, es obligatoria en tales circunstancias. La oficina de la ASA en Washington, D.C. puede ser de
utilidad para identificar consultores potenciales; al respecto, la ASA tiene información básica sobre subsidios a los
grupos de anestesiología.76-78
Disposiciones para la práctica en evolución

Aunque los planes de atención gestionada no han tenido el gran efecto que se esperaba, todavía existen varias
repeticiones e implicaciones vigentes para la práctica de la anestesia. Además, la preocupación sobre los aumentos
desproporcionados del gasto en atención médica como porcentaje del producto interno bruto estadounidense
indicado antes y el temor de la bancarrota postulada de Medicare y Medicaid impulsan el espectro persistente de
nuevos esfuerzos para imponer la atención gestionada (nacionalizada o descentralizada) u otros acuerdos diseñados
para controlar los costos
En las etapas iniciales de la evolución del mercado de la atención gestionada, las MCO casi siempre buscan
contratos con proveedores de acuerdo con la tarifa por servicio con descuentos. Esto conserva la idea tradicional
básica de rembolso al médico basado en su producción (hacer más, cobrar más), pero el precio de cada acción de
servicio es menor (se induce a los médicos a dar mayores descuentos con la promesa de un volumen significativo de
pacientes); asimismo, los médicos de atención primaria guardianes de la MCO y los revisores de la MCO están
motivados para limitar los servicios complejos y costosos lo más posible. Existen otras características intermitentes
en el camino, como los modelos de pago agrupado descritos antes. En una aplicación del concepto de
compartimento de riesgos (gastar demasiado en la atención de pacientes y perder ingresos), por lo general esto se
manifiesta al principio en forma de “retenciones”, la práctica de la MCO de retener una parte del pago acordado a
los proveedores (p. ej., 10% o 15%) y conservar este dinero hasta el final del año fiscal. En ese momento, si resta
dinero en la reserva de riesgos o cuenta de retención después de cubrir todos los gastos de la MCO y los pagos a los
proveedores (parciales), se distribuye a los proveedores en proporción a su participación durante el año. Éste es un
incentivo inteligente y potente para que los proveedores reduzcan sus gastos de atención médica. Sin embargo, no es
tan poderoso como la situación de compartimento total de riesgos. En algún momento, los expertos predijeron que
los mercados de atención gestionada madurarían y que las MCO crecerían y tendrían éxito; que las organizaciones
existentes y en particular cualquiera nueva, intentarían cambiar al modelo de pagos capitados prospectivos para los
proveedores. Aunque ahora es menos probable que este tipo particular de modelo de superestructura se apruebe en
Estados Unidos, las fuerzas que impulsan el control de costos y la reconfiguración fundamental del establecimiento
de la atención médica en ese país son poderosas. Es valioso que los anestesiólogos comprendan los modelos
principales sugeridos por los llamados reformistas.
Pagos prospectivos
Los pagos capitados prospectivos constituyen todo un mundo nuevo para los proveedores de atención médica;
implican el pago prospectivo capitado de grandes poblaciones de pacientes en las que cada grupo de profesionales
de la MCO recibe una cantidad fija por vida cubierta (miembro) por mes (PMPM) y acepta, salvo en las
circunstancias más raras, proporcionar cualquier atención necesaria a esa población por ese pago prospectivo. Las
circunstancias más inusuales incluyen arreglos “separados”, en los que trastornos o procedimientos específicos muy
costosos e inusuales (como el nacimiento de un lactante con múltiples anomalías congénitas desastrosas) están
cubiertos por separado en un formato de tarifa por servicio con descuento. Si alguna vez se llega a la capitación
total, todos los principios financieros de la atención médica estadounidense darían un giro completo respecto a las
gratificaciones usuales por dar más atención y realizar más procedimientos, además de nuevas recompensas para dar
y hacer menos. Algunos contratos de atención gestionada contienen otras características destinadas a proteger a los
médicos contra la sobreutilización inesperada por parte de los pacientes que recurrirían a los proveedores más allá de
los límites del contrato original con la MCO. Las provisiones que establecen los límites se llaman corredores de
riesgo, y las “cláusulas para limitar pérdidas” agregan cierto pago de tarifa por servicio con descuento para la
atención que rebasa el corredor de riesgo (límite del contrato capitado). Los profesionales que acostumbraban cobrar
más por hacer más ahora reciben una cantidad fija sin importar qué tanto o qué tan poco hagan respecto a una
población específica; por tanto, existe el incentivo percibido para hacer menos y en consecuencia, gastar menos. Si
los proveedores proporcionaran demasiada atención dentro del límite definido del contrato, trabajarían casi de
manera gratuita, la máxima distribución de riesgos.
Es claro que existen conflictos internos potenciales en un sistema así; la manera en que los pacientes
reaccionaron al principio a este cambio radical en la actitud por parte de los médicos en los sitios donde en realidad
se implementó demostró la improbabilidad de que el mecanismo total sea aceptado por el público general. A su vez,
los proveedores de atención a la salud (médicos, otros profesionales médicos e instituciones) se aliaron en una gran
variedad de organizaciones para generar la fuerza y recursos convenientes para presentar a las MCO en las
negociaciones del contrato. Las “Management service organizations” y los acuerdos representan una red conjunta
que no conlleva una integración económica real entre los médicos, sino sólo ofrecen servicios comunes a los
médicos que, como un grupo de organización laxa, elige buscar contratos con MCO. Las “Preferred provider
organizations” son acuerdos en red de otros médicos económicamente independientes que forman una nueva
entidad corporativa para buscar contratos de atención gestionada en los que hay incentivos financieros considerables
para los pacientes que recurren a los proveedores de la red y penalizaciones financieras por acudir con proveedores
fuera de la red. Éste ha sido un modelo relativamente popular y parece ganar aceptación. Las organizaciones
médico-hospital son entidades similares, pero implican acuerdos entre grupos de médicos y un hospital para
constituir un paquete o conjunto grande de servicios en un solo punto de atención. Las asociaciones de práctica
independiente son como las organizaciones de proveedor preferido, pero están orientadas en particular a los
contratos capitados para vidas cubiertas con distribución sustancial del riesgo entre los proveedores. Los grupos (o
clínicas) “sin paredes” son conjuntos de médicos con una integración económica para formar una sola entidad fiscal
(sociedad verdadera) y luego compiten por contratos de MCO con base en los incentivos de distribución de riesgo
entre los socios. Los grupos integrados u organizaciones para mantenimiento de la salud (como Kaiser Permanente
en California o Harvard Pilgrim Health en Nueva Inglaterra) alojan un grupo de médicos asociados y personal de
apoyo en un solo sitio para la conveniencia de los pacientes, un argumento de venta atractivo cuando se buscan
contratos de las MCO o empleadores.
Cambio de paradigma
Es improbable que las MCO contraten sólo un anestesiólogo independiente. Además, los grupos privados pequeños
de anestesiólogos pueden encontrarse en desventaja de competencia,79 a menos que se vuelvan parte de una
organización vertical (de múltiples especialidades) u horizontal (con otros anestesiólogos). Las negociaciones con
las MCO requieren asesoramiento experto, quizá incluso más que los contratos exclusivos usuales con hospitales,
como ya se indicó. Antes de considerar cualquier negociación, la MCO debe proporcionar información suficiente
sobre la población de pacientes cubierta. El patrón de servicios médicos proyectado para un grupo grande de
trabajadores de oficina (y sus familias) cuyos empleadores son de alto nivel en una zona urbana será muy distinto al
de una población relativamente rural con Medicaid. Es obligatorio presentar las características demográficas
específicas y los historiales de uso de cada población que se propone cubrir; esta información debe proporcionarse a
los asesores expertos para su evaluación, ya sea que la negociación propuesta sea de tarifa por servicio con
descuento, un esquema de tarifas, tarifas agrupadas globales o capitación completa.
La supuesta revolución con reorganización de la atención/práctica gestionada generó preguntas explícitas
significativas sobre las implicaciones para el rembolso de los anestesiólogos. Gran parte de esa discusión se volvió
irrelevante por la falta de adopción amplia del modelo de pago capitado prospectivo puro. Sin embargo, si alguna
vez se pide a un grupo de anestesia o su entidad financiera matriz que participe en la negociación de un pago “por
miembro por mes” por los servicios de anestesia, debe hacerse una consulta inmediata a expertos independientes.
Los acuerdos de tarifa por servicio con descuento son más fáciles de comprender para los anestesiólogos ya que
hacen referencia directa a las estructuras existentes de tarifas. De nuevo, cualquier tipo de negociación requiere
asistencia externa.
Otro elemento frecuente de esta revisión es la tendencia de las organizaciones contratistas privadas (no
gubernamentales) a vincular sus pagos por servicios profesionales a la tarifa de Medicare del gobierno para códigos
CPT-4 específicos. Es frecuente que las entidades de seguros con indemnización comerciales (p. ej., Blue Shield,
Aetna, Humana, United Health) y las MCO ofrezcan a los médicos de atención primaria, por ejemplo, un 125% de la
tarifa de pago de Medicare por servicios específicos. Aunque los grupos de médicos de atención primaria pueden
considerar razonable esto y por tanto, firman muchos contratos, los anestesiólogos enfrentan dificultades únicas al
respecto. Muchos líderes entre los anestesiólogos creen que la tasa de rembolso de Medicare es injustamente baja
para el trabajo que conlleva la atención anestésica. Es probable que la tarifa de Medicare se mantenga en menos de
la mitad del “factor de conversión” por unidad que los grandes operadores de indemnización han pagado por la
atención anestésica en años recientes. Por lo tanto, 125% de lo que muchos anestesiólogos consideran muy
inadecuado aún sería insuficiente. Así, a pesar de la presión a veces intensa, los anestesiólogos se han rehusado a
aceptar tarifas por contratos de seguros de indemnización vinculadas con las tarifas de Medicare. Como siempre, los
anestesiólogos enfrentan situaciones y decisiones complejas sobre la remuneración y deben buscar asesoramiento
experto en las oficinas nacionales de sus organizaciones de práctica profesional, así como de consultores y abogados
expertos.
Pago por desempeño
Las entidades aseguradoras de indemnización comerciales, MCO y en particular el CMS federal de Estados Unidos
hacen énfasis en el concepto de “pagos basados en el desempeño” como una forma significativa para limitar el
crecimiento (e incluso reducción) de los costos de atención médica,80 sobre todo al disminuir las complicaciones
costosas de la atención médica. Este movimiento de “pago por desempeño” comenzó con la Tax Relief and
Healthcare Act de 2006 federal y continuó con la Physician Quality Reporting Initiative en 2008. Las posibles
implicaciones para la práctica de la anestesia son diversas.81
En general, CMS hizo grandes esfuerzos para definir y promulgar medidas de calidad objetivas que pudieran
documentarse como indicadores de la “calidad” de la atención médica proporcionada. El problema principal es la
promoción de elementos de atención con “las mejores prácticas” específicos que ayuden a evitar resultados costosos
o complicaciones que ahora generan una fracción desproporcionada (prevenible) de costos en atención médica. La
administración de ácido acetilsalicílico y bloqueadores β en un intervalo corto fijo después de la llegada de un
paciente con infarto del miocardio agudo es un buen ejemplo, igual que varios parámetros en la atención de
pacientes con neumonía extrahospitalaria o insuficiencia cardiaca congestiva (elementos de las “medidas centrales”
de CMS con los que se juzga la calidad). Ha sido más difícil la definición y validación de las llamadas medidas de
calidad objetivas y fáciles de cuantificar que prevendrán las complicaciones costosas de la atención anestésica. El
primer parámetro enfocado fue un poco indirecto: el momento de administración de antibióticos profilácticos antes
de la incisión quirúrgica. Se considera que el anestesiólogo cumple cuando administra el antibiótico dentro del límite
temporal prescrito antes de la incisión. Esto debe documentarse de manera verificable en el registro anestésico. Los
miembros del grupo deben cumplir los criterios de referencia, como el cumplimiento del 95% para una entidad
financiera específica que factura a Medicare y Medicaid; de lo contrario, la remuneración por servicios de anestesia
de esa entidad financiera se reducirá en una fracción específica (o se omitirá el “bono” prometido) como incentivo
para el cumplimiento, pero también como un contrapeso al costo elevado de las complicaciones consecuentes
relacionadas con la falta de cumplimiento. Si el desempeño se cumple, CMS casi siempre paga la remuneración
máxima permisible (pago por desempeño).
El segundo objetivo fue la infección sanguínea relacionada con un catéter; el comportamiento de desempeño
anticipado de los anestesiólogos es el cumplimiento de un estricto protocolo aséptico durante la colocación de un
catéter vascular central (y así evitar la vía femoral siempre que sea posible). El tercer parámetro objetivo de la
calidad de la atención anestésica se refiere al control de la temperatura del paciente quirúrgico; la conducta a
observar se logra cuando se alcanza uno de tres objetivos posibles: uso de calentamiento activo transoperatorio o
temperatura documentada de 36 °C o más en los últimos 30 min de anestesia o en los primeros 30 min de PACU.
Otros posibles criterios de desempeño objetivos que intentan evitar complicaciones costosas de la atención
anestésica incluyen el control de la glucosa en una cirugía mayor, uso de agujas espinales con punta de lápiz en la
anestesia obstétrica, el uso (“significativo”) de registros electrónicos de salud, detección preoperatoria de apnea del
sueño, instrucciones para el ayuno preoperatorio, administración de meperidina para el escalofrío y varios más. En
todos los casos en que se adopta un parámetro, se establecerán criterios de referencia sobre el grado de
cumplimiento y la remuneración se reducirá de una u otra manera por la falta del mismo, documentada en los
registros relevantes e informados por la entidad financiera de facturación (sujeta a auditoría, por supuesto).
Los hospitales tendrán aún más factores en juego en el sentido de que el movimiento de pago por desempeño ha
creado paradigmas en que los hospitales no recibirán pagos por atención relacionada con complicaciones
prevenibles, como infección relacionada con un catéter (sanguíneo o urinario), neumonía relacionada con el
ventilador y úlceras por decúbito. Este concepto tiene varias implicaciones. En primer lugar, aumentará la
probabilidad de que los hospitales pequeños, a menudo usados por pacientes con enfermedades menos graves,
transfieran pronto a los pacientes más enfermos a instalaciones más grandes para no perder el pago relacionado con
el desarrollo de complicaciones. Al mismo tiempo, la documentación sobre el marco temporal del desarrollo de las
complicaciones se ha vuelto crítica. Si un hospital o departamento documentó la existencia preexistente de una
complicación al momento del ingreso del paciente, no debe penalizarse por el desarrollo de este trastorno. En este
contexto, los anestesiólogos pueden tener una función importante al documentar la existencia de neumonía, úlceras
sacras por decúbito o infección en sus expedientes cuando atienden a un paciente recién llegado, casi siempre para
valoración preoperatoria. Esto se percibirá como una colaboración institucional excelente por parte del anestesiólogo
porque puede prevenir una reducción considerable de las remuneraciones al hospital.
Organizaciones de atención responsable

El Patient Protection and ACA (llamada “ObamaCare”) se incluyó en la ley en 2010. Un área relevante para los
anestesiólogos se refiere a la creación de organizaciones de atención responsable (ACO). Después de revisar la
regulación final de 698 páginas, quedó claro para la ASA que había poca consideración a la atención preoperatoria y
postoperatoria. Éste fue uno de los factores originales que condujo a la adaptación del “Patient-Centered Medical
Home” inspirado por el ACA (http://www.hhs.gov/about/news/2014/08/26/the-affordable-care-act-supports-patient-
centered-medical-homes-in-health-centers.html) a una sugerencia del “Perioperative Surgical Home”, descrito con
detalle en la sección introductoria. Como se indicó, en el modelo PSH los anestesiólogos se identifican (y al final
son compensados) por sus funciones en la valoración preoperatoria de poblaciones de pacientes cada vez más
complejas, en el control transoperatorio de la anestesia y en el tratamiento postoperatorio del dolor y aspectos de
cuidados intensivos del paciente quirúrgico. Lo anterior incluye la idea de que incluso la atención postoperatoria
habitual del paciente está en el dominio del anestesiólogo, igual que el seguimiento de los pacientes que sufren dolor
subagudo después de los procedimientos quirúrgicos. Está claro que en años recientes, una cantidad creciente de
instituciones dependen de las clínicas de valoración preoperatoria dirigidas por anestesiólogos para asegurar la
preparación adecuada del paciente quirúrgico antes del procedimiento. De igual manera, la mayoría de las
instituciones tienen médicos (casi siempre anestesiólogos) que ejercen la medicina/tratamiento del dolor en su
personal. El modelo PSH sólo busca reunir estos elementos junto con los cuidados intensivos para llegar a una
integración vertical de la atención durante el periodo perioperatorio. Aunque la mayoría de los departamentos
académicos de anestesiología y algunos hospitales comunitarios grandes pueden reunir estos equipos en un modelo
“PSH”, aún está por verse cómo puede ejecutarse este modelo en el hospital comunitario mediano o pequeño, o qué
sociedades habría que desarrollar para lograr estos objetivos. Aunque el texto actual del ACA analiza el concepto de
la atención primaria y no comenta nada sobre la atención quirúrgica, en esencia el formato AOC sería similar al
paradigma de pago prospectivo descrito antes, con el pago distribuido entre los miembros del equipo de atención
médica con base en su participación en la atención del paciente, y cualquier ahorro derivado de la atención eficiente
distribuido entre los accionistas de una ACO determinada.
Complejidades de la administración
Las complejidades de la práctica médica moderna son considerables y aumentan con rapidez. Los consultores
administrativos, tanto de las grandes firmas nacionales que tratan todas las industrias, como de las pequeñas firmas
selectas que se especializan sólo en grupos médicos, anuncian sus servicios para grupos de anestesiología. Un
análisis reciente (que podría parecer más apropiado como estudio de caso de la escuela de administración de
empresas) de las estrategias empresariales relevantes para los grupos de anestesiología sugirió la presencia de
elementos clave que dañan al pasar inadvertidos.82 Es evidente que cada grupo de anestesia debe considerar con
cuidado la decisión individual de contratar un consultor administrativo externo para ayudar a reforzar la función,
eficiencia y rentabilidad de la práctica. Sin embargo, incluso esta sugerencia es un fenómeno reciente, reflejo de las
tensiones del mercado laboral médico moderno. Como en otras advertencias relacionadas, siempre que se considere
obtener asistencia externa, se requiere un riguroso proceso de selección, en particular con revisiones de las
referencias y discusión sobre los grupos atendidos antes por ese consultor.
Health Insurance Portability and Accountability Act

La implementación en 2003 del Privacy Rule of the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)
de 1996 requirió cambios sustanciales sobre la manera en que se manejan los expedientes médicos y la información
del paciente en la práctica cotidiana de la atención médica. La ASA publicó una actualización sobre las
implicaciones para los anestesiólogos titulada “Payment and Practice Management Memo, October 2013: You
Can’t Be Too Careful When it Comes to HIPAA Privacy and Security” (http://www.asahq.org/.../ttpm/Protected
Health Information October 2013/en/1).
La atención se enfoca en la “información médica protegida” (identificable para un paciente específico por
nombre). Debe notificarse a los pacientes sobre su derecho a la privacidad. Por lo general, esto es cubierto por la
institución médica en la que trabajan los anestesiólogos, pero si se mantienen registros privados separados, es
necesaria una notificación separada. Deben crearse, adoptarse y promulgarse políticas de privacidad para todos los
médicos, que deben recibir capacitación para la aplicación de esas políticas. A menudo, los grupos de anestesia
pueden combinarse con las instituciones en las que ejercen como “acuerdo de atención médica organizado” para que
los anestesiólogos queden cubiertos en parte por las actividades de cumplimiento del HIPAA de la institución. Debe
señalarse un “directivo de privacidad” para el grupo médico. Por último y lo más importante, los expedientes
médicos que contienen información de salud protegida deben estar seguros para que no sean accesibles a los que no
los necesitan para la atención del paciente.
Una de las aplicaciones más evidentes para muchos anestesiólogos es la preocupación sobre la información
preoperatoria y notas reunidas para los casos del día siguiente que a menudo se colocan en un sitio destacado en el
área de espera del quirófano al final del día laboral como preparación para los casos del día siguiente. Las
disposiciones del HIPAA requieren que toda la información de los pacientes esté bajo llave durante la noche. Otro
ejemplo típico es lo que en muchos quirófanos se conoce como “el pizarrón”. Con frecuencia, un pizarrón blanco
grande ocupa una pared prominente cerca del escritorio frontal de un quirófano, en el que se escriben los números de
habitación, casos y asignaciones personales al inicio del día, para luego modificarlos o tacharlos conforme avanza el
día. Según el HIPAA, no deben usarse los nombres de los pacientes en ese pizarrón si existe la posibilidad de que
alguien que no participa directamente en el caso los vea. Como alternativa, algunas instituciones fijan una copia del
horario del día del quirófano (que incluye los nombres, edades y procedimientos de los pacientes) en la pared, lo que
también puede constituir una violación. Lo mismo ocurre con tableros similares o programaciones colocadas en las
áreas de espera de los quirófanos y PACU. Otro aspecto que a menudo pasa inadvertido y que es muy problemático
y quizá el que más preocupa a los pacientes es la obtención de información en sitios como “una cama” sólo detrás de
una cortina en el área de espera del quirófano, donde se menciona en voz alta información médica y personal
sensible al alcance del oído de otros pacientes, los familiares de otros pacientes y cuidadores no implicados. Esta
preocupación es difícil de resolver y no hay una sugerencia aplicable en todos los casos. Sin embargo, los
anestesiólogos que interactúan con pacientes en tales situaciones deben ser sensibles para permitir las condiciones
físicas ante la posibilidad de ser escuchados, además de presentar tales preocupaciones a los administradores de la
institución.
Además, muchos grupos de anestesia también deben aplicar provisiones del HIPAA a sus operaciones de
facturación; los detalles varían según los mecanismos usados y en gran medida dependen del tipo de software para
presentar los requerimientos electrónicos que use la entidad de facturación que en realidad presenta los
requerimientos. Las llamadas telefónicas y los envíos de fax a los consultorios deben controlarse, sobre todo si
contienen información que permita identificar al paciente. La presentación de los datos de un paciente con fines de
aseguramiento de calidad o de enseñanza debe carecer de cualquier identificador, a menos que se obtenga un
permiso individual específico en formas impresas predeterminadas. Las solicitudes de información de una gran
variedad de entidades externas, incluidas compañías de seguros y agencias de recopilación, deben procesarse de
manera que cumplan con el HIPAA. La política y acciones del HIPPA, así como las actividades para aplicarlas, se
han desarrollado con el tiempo y conforme evolucionan las situaciones. Este sistema depende en parte de las quejas
de los pacientes sobre la aplicación y la evolución de la política. En muchos grupos de práctica e instalaciones de
práctica, se han presentado pocas o ninguna queja por violaciones a la privacidad del paciente, lo que indica que la
implementación inicial del cumplimiento del HIPAA ha tenido el efecto deseado.
Expedientes médicos (“de salud”) electrónicos

Las bases de datos, hojas de cálculo y transferencias electrónicas de información son rasgos inespecíficos que se han
aplicado a la atención médica. Por otra parte, la sustitución del expediente médico clásico ha requerido la creación
de software como un intento para duplicar y ampliar la función de las “notas” usuales escritas a mano o dictadas.
Esto generó oportunidades a múltiples entidades comerciales que compiten para intentar cubrir esta necesidad. Por
lo general, los sistemas patentados son incompatibles y “no se comunican entre ellos”. Este hecho limita mucho los
beneficios declarados de los grupos médicos que “cambian a medios electrónicos”. El costo es otra gran barrera,
igual que la formidable tarea de ingresar la información necesaria de los antiguos expedientes en papel al sistema
electrónico. Ha existido presión del gobierno y el público para que las instituciones, instalaciones y prácticas de
salud adopten los expedientes electrónicos por la posibilidad de que una mayor legibilidad permita reducir los
errores y la confusión; una mayor velocidad de archivo y recuperación; transmisión sencilla de grandes cantidades
de información (p. ej., del consultorio de un cirujano a la oficina de programación de un grupo de anestesia y
también a la clínica preoperatoria del hospital o el área de espera del quirófano), y vigilancia de aseguramiento de
calidad o revisión de enormes bases de datos. La mayor facilidad de transmisión y archivo de las reclamaciones de
pagos y los ahorros en los costos por reducción del personal de oficina son algunas razones que intentan alentar a los
grupos de médicos para adoptar expedientes médicos electrónicos (EHR). Sin embargo, la experiencia sugiere que
los sistemas de software disponibles en el mercado (para instituciones y para grupos médicos) no son tan confiables
como lo declaran a menudo sus agresivos fabricantes. Por consiguiente, los beneficios anticipados no se materializan
según lo predicho, en particular porque los costos han sido grandes, a menudo mucho mayores a lo calculado, y los
ahorros en costos han sido mínimos, en el mejor de los casos. No obstante, hubo una orden federal para que las
instituciones y grupos médicos implementen el “uso significativo” de los EMR o enfrenten penalizaciones en forma
de pagos reducidos de Medicare y Medicaid. Los grupos de anestesiólogos deben considerar todos los puntos
señalados antes de invertir en un sistema EMR (que a veces se llama “AIMS” por Anesthesia Information
Management System). Como mínimo, debe hacerse un estudio y evaluación cuidadosos del mismo sistema ya
instalado en otro grupo de anestesia. La ASA ha intentado responder las preguntas de sus miembros
((http://www.asahq.org/…/Advocacy/Electronic Health Records/ASAEHRFAQ/en/1); existen muchos otros
recursos en el sitio web de la ASA, pero el objetivo ha sido como un blanco en movimiento, por lo que los médicos
deben verificar la información más actualizada cuando tomen decisiones sobre sus EHR.
Si la implementación de EHR básico ha sido problemático para los grupos médicos, los verdaderos AIMS
electrónicos han sido más difíciles. Estos sistemas incluyen componentes preoperatorio, transoperatorio,
postoperatorio, de facturación y de aseguramiento de calidad (QA). Para el expediente de anestesia real existen
varias versiones comerciales. Los diversos profesionales de la anestesia tienen distintas opiniones sobre la facilidad
de implementación y su uso posterior. A menos que se instale un enorme bolo de nueva tecnología integrada de un
solo fabricante de una sola vez, la integración de un nuevo EHR a las máquinas de anestesia y monitores existentes
para asegurar la captura exacta completa de todos los datos a menudo puede ser difícil y frustrante. Puede debatirse
sobre la función y el valor de los expedientes electrónicos de anestesia sin terminar nunca. Hoy en día, todos
requieren computadoras sobre o dentro de la máquina de anestesia. Estas computadoras deben tener conexión a
Internet para que la información demográfica y de facturación pueda ingresarse de manera automática a la base de
datos de la institución y del grupo médico. Cualquier sistema así también debe integrar los sistemas de facturación
de la institución y el grupo médico; de lo contrario no se usarán los beneficios declarados. Además, estos sistemas
pueden configurarse para informar (subir) de manera automática información del caso (sin identificación) a
depósitos centrales de información clínica, como QCDR y NACOR, lo que facilita los proyectos de mejora de
calidad potencial y también satisface los requerimientos (“uso significativo de EHR” que deben prevenir
penalizaciones de los pagos y quizá incluso calificar para bonos.
De nuevo, la mejor, y en algunos sentidos la única, manera de evaluar en forma seria y minuciosa una inversión
mayor de dinero, esfuerzo y tiempo es visitar una instalación en funciones de un AIMS electrónico determinado y
hablar con los usuarios directamente y con detalle. Los costos, en todos los sentidos de la palabra, son tan grandes
que todavía es una apuesta arriesgada ser el primero en comprar e implementar tal sistema.
Expansión a la medicina perioperatoria y atención hospitalaria

El concepto de PSH se describe con detalle en la sección inicial y se considera como posible modelo futuro en
algunos grupos. Ahora, algunos anestesiólogos ejercen al menos parte de su tiempo en clínicas de detección
preoperatoria por la fracción sustancial de los pacientes quirúrgicos que no pasan en el hospital la noche anterior a la
cirugía o que no acuden al hospital en ningún momento. En tales instituciones, los anestesiólogos a menudo asumen
una función análoga a la del médico de atención primaria, planifican y llevan a cabo el estudio de uno o más
problemas médicos o quirúrgicos importantes antes que sea razonable esperar que el paciente pueda someterse a
cirugía. De manera semejante, este concepto puede aplicarse en el periodo postoperatorio. Un anestesiólogo
emplazado en el hospital, disponible y libre de deberes en el quirófano y de otro tipo, no sólo podría hacer rondas al
menos dos veces al día a los pacientes sometidos a cirugía y proporcionar un servicio muy completo para control del
dolor, también podría vigilar la evolución quirúrgica y hacer informes (quizá mediante el EHR, mensajes
instantáneos o correo electrónico) al consultorio o teléfono inteligente del cirujano. Un aspecto fundamental de la
práctica de la anestesiología es el control de problemas agudos en el hospital. Aunque es controversial, algunos
sugieren que es lógico sostener que los anestesiólogos estarían entre los médicos mejor preparados para
proporcionar atención primaria a los pacientes quirúrgicos hospitalizados. Se intenta que el PSH haga más eficiente
todo el episodio quirúrgico. Los anestesiólogos participantes necesitarían relaciones laborales estrechas con los
cirujanos participantes para que éstos puedan aportar detalles técnicos y quirúrgicos de la fase postoperatoria con la
que los anestesiólogos están menos familiarizados. Como se señala, los aspectos financieros de tales acuerdos
podrían ser complejos, ya que es improbable que los pagadores externos acepten nuevos costos para una nueva clase
de profesionales y los cirujanos podrían rehusarse a que su compensación se redujera de manera proporcional,
incluso si el nuevo acuerdo les libera tiempo para atender más pacientes nuevos y atender más casos. Podría
argumentarse que un grupo de anestesia con una gran visión podría estar dispuesto a proporcionar este servicio que
requiere tanto trabajo sin esperar una compensación adicional porque con esto ayuda a garantizar la seguridad de sus
puestos y sus ingresos relativamente altos, como siempre. En la Rovenstine Lecture de la reunión anual de la ASA
en 2005,83 hubo una petición enfática para ampliar de manera significativa el campo de práctica de los
anestesiólogos en la atención perioperatoria, en la atención del paciente en general y en los sistemas de salud
(facilitada por el aumento en el número de anestesiólogos entrenados y el uso creciente de profesionales no médicos
supervisados por los anestesiólogos para atender a los pacientes sanos) como una manera de asegurar la función de
los anestesiólogos entre los líderes del futuro de la atención médica estadounidense. Los conceptos se reforzaron en
la Rovenstine Lecture de 2014, en la que se enfatizó en la obligación de los anestesiólogos para cambiar o ser
dejados de lado por la realidad de los costos insostenibles del sistema de salud estadounidense
(https://education.asahq.org/drupal/2014/Rovenstine). En general, hasta ahora parece que se ha progresado poco en
este aspecto. El desafío persiste para la próxima generación joven de anestesiólogos.
Una oportunidad más en progreso dentro de los hospitales de atención crítica es la creación e implementación de
“equipos de respuesta rápida”. En esencia, los estudios revelaron que los pacientes en los pisos con atención de
enfermería general a veces empiezan a deteriorarse y por una u otra razón (pero a menudo porque el médico
responsable no está disponible o está a una gran distancia en ese momento), los pacientes no son valorados o
tratados de manera oportuna, con frecuencia hasta que ya se deterioraron más, a veces hasta un estado crítico. Por lo
tanto, se ha desarrollado una tendencia nacional en la que los hospitales crean un equipo de profesionales expertos
(que tienen otras responsabilidades regulares) que casi nunca tienen conocimiento anterior del paciente que se
deteriora, pero que responden en minutos al llamado del personal de enfermería (casi siempre) del piso, que detecta
el deterioro del paciente (p. ej., ascenso rápido de fiebre, hipotensión y taquicardia relativas, ausencia de gasto
urinario). Con frecuencia, el equipo de respuesta rápida instituye un tratamiento sintomático inmediato, organiza un
mayor nivel de atención y se comunica con el médico responsable. Un hecho importante es que en los hospitales
más grandes se ha sugerido que los anestesiólogos internos tengan una calificación única para ser miembros clave
del equipo de respuesta rápida porque las intervenciones casi siempre incluyen medidas de reanimación usuales.
Aunque muchos anestesiólogos pueden creer que ya tienen mucho trabajo en el quirófano, cuando es posible, esta
participación sería una contribución sobresaliente y muy visible a la misión del hospital respecto a una mejor
atención del paciente. Además, en teoría tales intervenciones podrían ser episodios separados facturables como
consultas o por otra parte, un apoyo excelente en la argumentación para mantener o incluso aumentar el subsidio
financiero del hospital a su grupo profesional de anestesiología.
Administración del quirófano
La función de los anestesiólogos en la administración del quirófano ha cambiado con el tiempo. Si se considera la
posible escasez de anestesiólogos, los hospitales que subsidian muchos grupos de anestesiología y una carga de
trabajo creciente, la participación en la administración del quirófano es obligatoria. El énfasis actual en la contención
de costos y la eficiencia obliga a los anestesiólogos a tomar una participación activa en la eliminación de muchos
aspectos disfuncionales de la práctica en el quirófano que antes se ignoraban. Los horarios matutinos para el primer
caso han cambiado de una sugerencia esperanzada a un requerimiento genuino. Ahora, los retrasos de cualquier
clase a menudo son vigilados por medios electrónicos en tiempo real y examinados con cuidado para eliminar el
desperdicio y la ineficiencia. Juntos, los anestesiólogos, cirujanos, enfermeras del quirófano y técnicos, y cada vez
más los administradores profesionales, necesitan determinar quién es el más calificado para ser un líder en la
organización cotidiana del quirófano.84 Está claro que distintos grupos tienen perspectivas diferentes. Sin embargo,
los anestesiólogos están en la mejor posición para ver la “imagen general”, tanto en conjunto como en cualquier día
determinado. Con frecuencia, los cirujanos están en otra parte antes y después de sus casos individuales (y a veces
para el inicio y final de sus casos), el personal de enfermería y los administradores carecen del conocimiento médico
para tomar decisiones apropiadas y oportunas, a menudo “al momento”. Es el anestesiólogo con la información,
visión general y perspectiva única quien está mejor calificado para ejercer el liderato en una comunidad del
quirófano. Es claro que el reconocimiento y la apreciación posterior de los otros grupos (sobre todo de la
administración del hospital) establecerán a los anestesiólogos como los médicos con interés genuino en el bienestar
del quirófano y la institución.
Organización
La relación simbólica entre los anestesiólogos y los cirujanos permanece sin cambio. Ambos grupos reconocen este
hecho y también el objetivo común de hacer que el quirófano funcione en forma segura y expedita. La pregunta
antigua “¿quién está a cargo del quirófano?” todavía confronta a muchos hospitales/instituciones. Como algunos
grupos de anestesia están subsidiados por el hospital, la organización del quirófano en tales casos ha cambiado en
consecuencia. Muchos administradores hospitalarios desean tener información sobre quién está a cargo del
quirófano para aumentar la eficiencia y el rendimiento, al tiempo de reducir costos. Sus deseos tienen más relevancia
incluso cuando se destina más de sus ganancias al subsidio de grupos de anestesiología. A veces no existe una
respuesta real a “¿quién está a cargo?” por la complejidad de las relaciones interpersonales en el quirófano. Algunas
instituciones tienen un administrador profesional (que a menudo fue enfermera quirúrgica certificada) cuya única
función es organizar y dirigir el quirófano. Este individuo puede tener autoridad suficiente para ser reconocido por
todos como la persona a cargo. Otras instituciones tienen un “director médico del quirófano”. Sin embargo, las
implicaciones para los cirujanos de que un anestesiólogo esté a cargo, o viceversa, ha llevado a muchas instituciones
a abandonar el título o a conservar el puesto, pero sin autoridad asignada. En tales casos, las instituciones casi
siempre resuelven las disputas a través de alguna autoridad con una perspectiva médica. Si no existe un director
médico con autoridad para tomar decisiones, la autoridad central casi siempre reside en el comité de quirófano, por
lo general formado por médicos, personal de enfermería experimentado y administradores. Todo quirófano tiene este
foro para la toma de decisiones mayores sobre aspectos de políticas o fiscales. Como parte de la función del comité,
por lo general realiza las prácticas estándar de negociación, diplomacia y cabildeo de votos. El efecto de tal comité
de quirófano varía mucho de una institución a otra.
A pesar de la dinámica con cambios constantes de la administración del quirófano y las grandes frustraciones
que conlleva, los anestesiólogos deben buscar una mayor participación en la gestión cotidiana en toda posible
práctica médica aplicable. Un anestesiólogo que es capaz de facilitar el inicio de los casos con retrasos mínimos y
solución de problemas “al momento” cuando surjan estará en una excelente posición para servir a su departamento.
El éxito de esta función tendrá un drástico efecto positivo en todos los constituyentes del quirófano. Los cirujanos
estarán menos preocupados sobre quién está a cargo porque sus casos se llevan a cabo. La administración del
hospital aceptará con gusto el esfuerzo porque desean algo adicional a cambio por el dinero que ahora entregan a los
grupos de anestesiología como subsidio. Además, el comité del quirófano (o cualquier sistema instituido para la
resolución de disputas) todavía es funcional y no se le relega (y agradecerá la ausencia de disputas que requieren
solución).
Algunas instituciones usan el término Director clínico del quirófano. La persona con este título debe ser un
individuo experto con conocimiento de primera mano sobre el ambiente y función del quirófano. Los anestesiólogos
tienen un mejor entendimiento del proceso perioperatorio. Tienen el conocimiento médico para tomar decisiones
apropiadas. Su relación estrecha con los cirujanos y sus pacientes les permite asignar mejor los recursos.
Contacto y comunicación
Un aspecto importante para los anestesiólogos de cualquier quirófano es qué miembro del grupo será la persona de
contacto para interactuar con el quirófano y sus funciones administrativas relacionadas. En situaciones en las que
cada quien es un contratista independiente, puede haber un jefe titular que se designa como la persona de contacto.
Por lo general, el anestesiólogo en este puesto cambia cada año para distribuir los deberes entre todos los miembros.
Los grupos o departamentos grandes que funcionan como entidad proveedora única para ese hospital/instalación a
menudo identifican a un individuo como la persona de contacto que actúe como la voz del departamento. Además,
estos mismos grupos señalan a alguien todos los días para ser el director clínico operativo, o la persona que
“controla el pizarrón”. Con frecuencia, esta función es cubierta mejor por alguno de una pequeña fracción del grupo
(p. ej., tres personas), sin rotar la responsabilidad a todos los miembros del grupo. Los “encargados de pizarrón”
experimentados tienen una mejor perspectiva instintiva sobre las dificultades de manejar el horario quirúrgico en
tiempo real. Ciertos procedimientos requieren capacitación específica (p. ej., habilidades para ecocardiografía
transesofágica) que no todos los miembros del grupo tienen. Está claro que a veces es preciso hacer cambios en
tiempo real para equiparar la habilidad del anestesiólogo con los requerimientos del procedimiento cuando se
presentan casos urgentes.
Otro beneficio de un número muy pequeño de directores clínicos diarios es una consistencia relativa en la
aplicación de las políticas del quirófano, sobre todo en relación con la programación de casos y en particular con las
adiciones. Uno de los aspectos más frustrantes para los cirujanos y el personal del quirófano es un carácter
impredecible e inconsistente en las decisiones de los miembros del grupo/departamento de anestesia. Un paciente
considerado inaceptable para cirugía por el anestesiólogo X el lunes podría ser del todo aceptable, en la misma
condición médica, para el anestesiólogo Y el martes. Las diferencias de opinión son inevitables en cualquier grupo
grande. Sin embargo, el funcionamiento cotidiano del quirófano puede obstaculizarse por un gran número de
situaciones de este tipo. El que haya un miembro de un grupo muy pequeño a cargo generará más consistencia en
este proceso, sobre todo si el director del consejo/director clínico tiene la autoridad para cambiar el personal a fin de
adaptarse a la situación. Sin prácticas, filosofías y niveles de comodidad individuales rígidos, cierta consistencia
aplicada a situaciones clínicas similares mejorará mucho la función del quirófano. Estos pocos directores específicos
deben ser capaces de alcanzar ambos objetivos mejor que un número grande de personas en rotación.
Un nuevo componente potencial de las comunicaciones dentro del quirófano es el concepto de las listas de
verificación y las sesiones informativas del equipo. Análogo al “tiempo fuera” ahora requerido en cada quirófano
antes de la incisión quirúrgica, cuando se verifican la identidad del paciente, el procedimiento planeado y la
lateralidad si aplica en el caso, algunos quirófanos intentan tener una comunicación similar entre los profesionales
que incluya a todo el personal relevante del quirófano (el equipo) antes que el paciente entre al quirófano. Durante
esta reunión, el cirujano, el anestesiólogo, la enfermera circulante, enfermera instrumentista y personal de apoyo
declara un resumen de lo que se planea hacer en este caso, cualquier necesidad de equipo o recursos adicionales o
inusuales, cualquier dificultad anticipada o riesgo elevado y los planes específicos para enfrentar cualquier aspecto
de estos puntos que requiera intervención. En muchos modelos se usa una lista de verificación de una página con
recordatorios y casillas para marcar a fin de facilitar el proceso. Un estudio informó una reducción de dos tercios en
las “fallos de comunicación” que de otra manera podrían causar problemas, riesgos e ineficacia.85
La muy difundida “Lista de verificación de seguridad para cirugía” de la Organización Mundial de la Salud
(http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/checklist/en) es una herramienta para prevenir accidentes, pero
también fomenta la comunicación entre todos en el quirófano, sobre todo respecto a la planeación antes, durante y
después del procedimiento, lo cual se relaciona con la conducción eficiente y segura del procedimiento.
Administración de materiales
Por lo general, el componente institucional del servicio de anestesia crea, mantiene y suministra el personal para una
locación (“la sala de trabajo”) con los suministros únicos para la práctica de la anestesia. Los objetivos necesarios
para la gestión eficiente de materiales incluye la estandarización del equipo, fármacos y suministros. También vale
la pena la compra por volumen, la reducción del inventario y la prevención de la duplicación. Es necesario que haya
coordinación con el personal del quirófano respecto a la persona responsable de adquirir los suministros
hospitalarios habituales, como jeringas, agujas, mangueras para venoclisis y líquidos intravenosos. Lo ideal es que
las decisiones sobre qué marcas comprar se haga como grupo. A menudo, cuando varias compañías compiten entre
sí en un mercado abierto, es posible negociar precios más bajos. Sin embargo, en muchos casos los hospitales
pertenecen a grandes grupos compradores que determinan qué marcas y modelos de equipo y suministro estarán
disponibles, sin excepciones posibles, salvo a un costo muy elevado. A veces, ésta resulta una falsa economía, si los
artículos proporcionados son inferiores (económicos) o difíciles de usar; por ejemplo, si siempre deben abrirse tres o
cuatro cánulas intravenosas para iniciar una vía intravenosa preoperatoria, a diferencia de usar una cánula de mejor
calidad y más confiable que puede costar más por unidad, pero es menos costosa en general porque se usarán
muchas menos. La presentación imparcial de estos argumentos lógicos por parte de un anestesiólogo experto
respetado que sabe formar parte de un equipo al comité del quirófano o al director de la administración de materiales
puede ayudar a resolver muchas dificultades.
Programación de casos
Los anestesiólogos necesitan participar en el proceso de programación del quirófano de la institución donde
trabajan. En algunas instituciones, la oficina de programación y el personal de oficina relacionado trabajan para el
grupo de anestesia. Por lo general, la programación es responsabilidad del personal del quirófano. El “control”
directo del programa momento a momento a menudo recae en el supervisor del quirófano o la persona a cargo,
muchas veces una enfermera. Cualesquiera que sean los acuerdos, el grupo de anestesia debe tener información y
una línea directa de comunicación con el sistema de programación. El número necesario de anestesiólogos que
deben tenerse a menudo cambia día a día con base en la carga de trabajo y a veces por políticas de la institución.
Debe disponerse sobre los llamados en horario no laboral; también deben considerarse los cambios en las políticas y
las adiciones o sustracciones a la carga quirúrgica (día a día, por semana y en el largo plazo, conforme cambian las
prácticas quirúrgicas en ese quirófano). Estos aspectos son importantes incluso cuando todos los anestesiólogos se
contratan de manera independiente y no están afiliados entre sí. En tales situaciones, el jefe titular de anestesia debe
ser el que funcione como enlace con el sistema de programación. Cuando el grupo/departamento de anestesia
funciona como una sola entidad, el jefe, director clínico o vocero señalado será la persona que represente a su grupo
en las reuniones en las que se toman decisiones de programación, junto con los supervisores del quirófano, cirujanos
y administradores del hospital.
Hay tantas formas distintas de crear políticas de programación como salas de operaciones. La mayoría de los
hospitales/instalaciones siguen patrones particulares establecidos con los años. A pesar de todos los esfuerzos
dirigidos a su creación, el programa del quirófano (tanto las asignaciones semanales de tiempo como la
programación cotidiana de casos específicos) permanece como uno de los temas más controvertidos en el quirófano.
Luego de reconocer que es imposible satisfacer a todos, el grupo de anestesia debe encargarse de facilitar el proceso
lo más posible. Al principio, es necesario que los anestesiólogos sean empáticos con las demandas o deseos de los
cirujanos (señalados o implícitos) e intenten coordinar estas solicitudes con la capacidad de la institución para
proporcionar salas, equipo y personal. Segundo, el grupo de anestesia debe hacer los esfuerzos necesarios para
proporcionar servicios y personal de anestesia suficientes para cumplir de manera realista los objetivos de la
institución. En vista de la posible escasez de profesionales de anestesia en Estados Unidos, estos esfuerzos deben
hacerse con una gran comunicación abierta entre todas las partes del comité del quirófano, y con cada miembro del
grupo de anestesia.
Respecto a la programación, los cirujanos caen en uno de tres grupos. Un grupo quiere operar en cualquier
momento que puedan programar sus casos. Este grupo quiere el quirófano abierto las 24 h los siete días de la
semana. Otro grupo más grande quiere “el primer caso del día” con la mayor frecuencia posible para que luego
puedan acudir a sus consultorios. Un tercer grupo más pequeño quiere el primer turno o un espacio disponible
después del primero con un espacio de varias horas para regresar luego al quirófano después de su trabajo en
consultorio para completar sus otros casos, por lo general después de las 5:00 pm. Está claro que debe alcanzarse un
acuerdo entre estos elementos dispares. Los anestesiólogos que acuden al comité del quirófano con este dilema con
una actitud sin confrontación facilitarán mucho un acuerdo.
Tipos de programas
La mayoría de los quirófanos usan una programación de bloqueo (tiempo de quirófano garantizado preasignado para
un cirujano o servicio quirúrgico que programa sus casos antes de una hora límite acordada; p. ej., 24 h o 48 h antes)
o como alternativa, un programa abierto (se atiende al primero que llegue). La mayoría de las instituciones grandes
tienen una combinación de ambas. La programación con bloqueo tiene varias ventajas para generar el programa;
permite que la función diaria del quirófano sea más predecible, además de una revisión sencilla de la utilización del
tiempo asignado. Es necesario revisar los datos históricos de utilización con los cirujanos, personal del quirófano y
comité del quirófano para determinar su validez. Para muchas salas de operaciones resulta útil generar estadísticas
integrales sobre lo que ocurre en cada quirófano. Algunos sistemas computarizados de programación (véase más
adelante) son parte de un sistema computarizado de gestión de información perioperatoria que genera estadísticas de
manera automática. Los ejemplos gráficos son “gráficas de control estadístico” de 13 meses o “gráficas de corridas”
que muestran el número de casos, número de minutos de quirófano usados para esos casos (y cuándo, p. ej., en
bloque, con excedente del bloque, tardes, noches, fines de semana, etc.), número de cancelaciones (y muchos otros
parámetros relacionados, si se desean) por servicio, por cirujano individual y en total para el mes en curso y en los
12 meses precedentes, siempre con indicación clara de los “límites de control” (por lo general dos desviaciones
estándar del promedio de movimiento en 13 meses). Todos estos datos son valiosos porque generan una imagen
clara de lo que en realidad ocurre en el quirófano. También es muy valioso, ya que la asignación de tiempo en
bloque debe revisarse de manera periódica y ajustarse con base en los cambios, grado de utilización y necesidades
proyectadas. La programación inflexible por tiempo en bloque puede crear un punto de confrontación considerable
si los bloques asignados no se revalúan con regularidad. El cirujano o el servicio quirúrgico con el bloque que
empieza temprano y que suele rebasar su tiempo asignado generarán problemas para los casos siguientes. Si este
cirujano se programara en el bloque en un horario más tardío de manera rotatoria, los retrasos para iniciar sus
procedimientos causados por otros podrían mejorar su exactitud posterior para casos en horarios tempranos.
También pueden hacerse ajustes en la disponibilidad del tiempo en bloque en el “tiempo de liberación”, el momento
anterior a la fecha quirúrgica en que un bloque determinado se declara no lleno y queda disponible para
programación abierta. Los cirujanos prefieren que el tiempo de liberación sea lo más tardío posible para mantener su
acceso al tiempo en bloque en el quirófano. Sin embargo, el tiempo en bloque reservado y no usado es un
desperdicio de recursos e impide que otros servicios programen casos. Es raro que un solo tiempo de liberación se
ajuste a todas las circunstancias, pero la negociación de tiempos de liberación específicos por servicio puede mejorar
la satisfacción de todos. En el sistema ideal, debe haber tiempo y equipo de quirófano suficiente para las
necesidades genuinas de cada servicio quirúrgico, al tiempo que conserva la capacidad de agregar a la programación
(mediante la programación abierta), en caso necesario. Un ambiente así no existe. En los ambientes atareados, las
demandas quirúrgicas siempre rebasan el tiempo en bloque y el tiempo abierto disponibles, lo que lleva a los
servicios a solicitar tiempo en bloque adicional. Cuando no se otorga este tiempo, los servicios pueden programar
procedimientos de manera perversa en el horario abierto antes de llenar su tiempo en bloque. Por tanto, los cirujanos
que prefieren el horario abierto deben dejarse sin tiempo en el quirófano. La programación abierta puede
recompensar a los cirujanos que dirigen un servicio eficiente, pero también puede ser motivo de problemas para los
cirujanos con un porcentaje sustancial de casos que llegan sin programación, como los cirujanos ortopedistas.
Cualquiera que sea el sistema usado, se requiere cierto grado de flexibilidad. El grupo de anestesia debe adoptar una
posición neutral en estas discusiones, mientras mantiene una actitud realista sobre lo que puede lograrse dado el
número de quirófanos y la duración del día quirúrgico normal.
El manejo de la programación de casos urgentes desencadena una gran discusión en la mayoría de los
quirófanos. No hay estudios que permitan determinar con exactitud la tasa de utilización del quirófano más rentable.
Sin embargo, algunas instituciones suscriben los siguientes parámetros: las tasas de utilización ajustadas con
promedio inferior al 70% no se relacionan con el uso completo del tiempo en bloque disponible y desperdicia
recursos, mientras que las tasas superiores al 90% a menudo se relacionan con la necesidad de horas extra. Las
distintas conformaciones de los quirófanos tienen diferentes zonas de confort para los grados de utilización. La
mayoría de las instituciones no puede permitirse tener uno o dos quirófanos abiertos, con personal y en espera, a
menos que exista un suministro constante y confiable de adiciones tardías a la programación abierta; es decir, casos
urgentes durante el día laboral regular. Será necesario adoptar un algoritmo claro y acordado con anticipación para
aceptar y ordenar estos casos. En general, las urgencias que ponen en peligro la vida y las adiciones electivas son
casos bastante claros y los dos extremos del espectro. La urgencia crítica se deriva a la siguiente sala disponible,
mientras que el caso electivo se agrega al final del programa. El llamado paciente “urgente” requiere la aplicación
del mejor juicio. Los servicios individuales deben proporcionar directrices y limitaciones para sus casos urgentes
esperados. Estas directrices de la “política de casos adicionales” deben ser conocidos por todos los participantes en
la gestión del quirófano. Por consiguiente, estos casos, como los embarazos ectópicos, fracturas expuestas,
obstrucción intestinal y las lesiones oculares, pueden derivarse e insertase en el programa electivo cuando sea
necesario y con discusión mínima por parte del cirujano pospuesto. Los cirujanos cuyo caso urgente se presenta
como uno que debe relegar de inmediato a un paciente de otro servicio, pero que puede esperar varias horas si el
paciente relegado es propio, tendrán que enfrentar sus propios estándares preestablecidos en una reunión futura del
comité del quirófano. Una manera simple de expresar una política lógica para los casos urgentes (p. ej., apendicitis
aguda, embarazo ectópico no roto, obstrucción intestinal) es: 1) relegar el caso electivo programado del mismo
cirujano; 2) si no hay alguno, relegar un caso programado del mismo servicio; 3) si no lo hay, relevar un caso
programado de un servicio quirúrgico del horario abierto; y 4) si no lo hay, relegar un caso programado de un
servicio con programa en bloque. Algunas instituciones requieren que el cirujano tratante del paciente urgente hable
en persona con el cirujano de cualquier caso relegado.
Otra área en rápido crecimiento que debe considerarse en el programa diario de trabajo es la prueba diagnóstica
o intervención terapéutica “externas” y fuera del quirófano que requieren atención anestésica. (En algunos sitios, los
gastroenterólogos esperan servicios de anestesia para casos como la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada
y otras endoscopias en pacientes muy enfermos, sobre todo después de alguna urgencia adversa que escapó a las
capacidades de su personal de enfermería para sedación y atrajo la atención en la institución.) En algunos casos, los
procedimientos externos sustituyen a operaciones que antes tendrían que haberse programado en el horario del
quirófano como casos urgentes. Por ejemplo, la colocación de una espiral en un aneurisma cerebral y el drenaje de
un absceso bajo guía de tomografía computarizada, entre otros procedimientos, se realizan en las salas de imágenes;
algunos pacientes, adultos y pediátricos, requieren sedación profunda, incluso anestesia general, para obtener
imágenes por resonancia magnética o tomografía computarizada en salas radiológicas, o para procedimientos
invasivos en laboratorios de cateterismos. Además, según las distancias y la logística implicada, puede ser necesario
asignar dos personas, un médico primario y un asistente, sólo a esa locación remota cuando de haber llegado el caso
al quirófano, el médico principal podría haber supervisado uno o más casos también. La administración del hospital
o el comité del quirófano pueden intentar considerar estos casos externos como no relacionados con la función del
quirófano y por tanto, un problema que sólo compete resolver al grupo de anestesia. Estos casos deben tratarse igual
que todos los procedimientos en la sala de operaciones.
Para distribuir los recursos anestésicos del hospital de manera razonable, estos procedimientos externos deben
someterse a las mismas directrices y procesos para el acceso y priorización que cualquier caso programado en el
quirófano. Se ha sugerido la integración del proceso de programación con un programa maestro institucional como
una alternativa muy útil para maximizar la eficiencia.86 La mayoría de las instituciones agregaron al menos una
locación anestésica (“línea” en el programa impreso) a su programa quirúrgico formal para designar estos
procedimientos externos (a veces con una clasificación imaginativa, como “satélite”, “gira”, “jardín” o “safari”, que
es acrónimo de Safe Anesthesia For All Remote Interventions”). Para algunos de estos casos externos puede haber
un menor o ningún rembolso por la atención anestésica. Por ejemplo, es probable que los planes gubernamentales y
las aseguradoras privadas no paguen para que el adulto claustrofóbico reciba atención anestésica vigilada, incluso
anestesia general, para una imagen por resonancia magnética diagnóstica necesaria, aunque el paciente, el cirujano y
el hospital se beneficien de los resultados de la prueba. El grupo anestésico, el comité del quirófano y la
administración del hospital necesitan llegar a acuerdos para los procedimientos externos, respecto a la programación,
asignación de recursos anestésicos que de lo contrario irían al quirófano, e incluso el subsidio de los costos del
personal para continuar este servicio, obviamente beneficioso, que también produce remuneración para los
profesionales que realizan el procedimiento y la institución.
Informatización
Es probable que la programación computarizada beneficie a todos los quirófanos, cualquiera que sea su tamaño. El
que esta función de programación deba ser un componente del sistema EHR integral es una pregunta compleja,
como se indicó. Sin embargo, en el quirófano la informatización permite un método más rápido y eficiente para
programar casos que cualquier sistema escrito. Pueden hacerse cambios al programa con rapidez sin perder
información. El reordenamiento del programa diario es mucho más sencillo en una computadora que borrar y
reescribir en una hoja del libro. Además, la mayoría de los hospitales adoptaron un tiempo promedio determinado
por la computadora para un procedimiento quirúrgico determinado y un cirujano particular. A menudo, este tiempo
es el promedio de los últimos 10 (o 10 de los últimos 12, con eliminación del más prolongado y el más corto) de los
procedimientos específicos (p. ej., reemplazo total de la rodilla), con la posibilidad de agregar un modificador (p. ej.,
si es una cirugía repetida) que muestre una diferencia material en el tiempo proyectado (casi siempre más
prolongado) para un tipo de paciente en particular. Supóngase que el cirujano X tiene un tiempo en bloque de 8 h en
un día determinado y desea programar cuatro procedimientos en ese tiempo asignado. El programa computarizado
de programación examina el desempeño anterior del cirujano X y determina una duración proyectada para cada uno
de los procedimientos que se identifica en la computadora, casi siempre con códigos CPT-4 o quizá algún otro
código local para procedimientos frecuentes realizados por el cirujano X. (Nótese que el tiempo registrado incluye el
tiempo de cambio, lo que define el tiempo del caso desde el momento que entra al quirófano hasta que ingresa al
quirófano el paciente siguiente [a menos que se ingrese una “excepción” específica para una circunstancia inusual].)
El uso de códigos acordados en lugar de una descripción textual ayuda a asegurar la exactitud porque elimina la
necesidad de un oficinista para averiguar lo que intenta hacer el cirujano. En la mayoría de las circunstancias, las
reservaciones no deben hacerse sin los códigos acompañantes (sin considerar las objeciones de los consultorios de
los cirujanos). La computadora calcula si el cirujano X terminará los cuatro procedimientos en el tiempo en bloque
asignado. Si la computadora concluye que el cuarto caso terminará mucho después (la definición del retraso
significativo puede ingresarse en el programa) del tiempo en bloque disponible, no aceptará el cuarto caso en el
programa de esa sala ese día particular. El cirujano aceptará los tiempos asignados por la computadora y se ajustará
en consecuencia, con la planificación de sólo tres casos, o solicitará una “excepción” basada en algún factor que no
está en la reservación y que reducirá el tiempo necesario al menos en uno de los cuatro casos, lo que el cirujano debe
explicar al “zar de la excepción” (el director clínico de anestesiología o la enfermera a cargo del quirófano) del día.
En un método alternativo, la computadora sólo suma (a cada caso, excepto el último) un tiempo de cambio
proyectado, acordado por todos los implicados en una reunión del comité del quirófano (a menudo con intensas
discusiones). La informatización del proceso de programación reduce mucho cualquier sesgo personal y debe
suavizar el día quirúrgico completo. El ritual antiguo de las disputas por la tarde entre los cirujanos, el grupo de
anestesia y el personal del quirófano sobre si se inicia o no el último caso programado puede eliminarse, o al menos
reducirse, con este método de programación prospectiva más realista del quirófano.
Hay muchas variables que considerar en cualquier sistema de programación del quirófano. La población de
pacientes que atiende y la naturaleza de la institución dictan la estructura general del programa del quirófano. Los
centros de traumatología urbanos de primer nivel deben adaptarse a las urgencias de manera regular, las 24 h del día.
Es improbable que estos centros generen un programa laborable con más de un día de anticipación. Un centro de
cirugía ambulatoria que atiende pacientes electivos de cirugía plástica puede atender una urgencia sólo en los casos
raros en que un paciente regresa con una hemorragia. Su programa puede ser exacto con muchos días de
anticipación, con un alto grado de probabilidad de que el paciente llegue a tiempo y bien preparado para la cirugía.
El grupo de anestesia en este centro ambulatorio rara vez tiene que hacer cambios en el programa, lo que les permite
proceder con una carga de trabajo diaria bastante predecible. En un hospital urbano de traumatología se requiere
mucha flexibilidad y comunicación constante con los cirujanos en un intento por terminar los casos en un marco
temporal razonable, con las limitaciones inherentes aplicadas a los recursos del personal del quirófano y el tiempo
disponible. Estos dos ejemplos extremos de los opuestos en el espectro del proceso de programación permiten
establecer guías para la mayoría de las instituciones que caigan en algún sitio intermedio. Más allá de la
comunicación abierta, la mejor forma de trabajar hacia la comprensión mutua depende de los factores particulares de
las personas involucradas y el ambiente, pero algunos quirófanos informan beneficios derivados de los ejercicios de
formación de equipo, retiros de liderazgo e incluso acontecimientos sociales que incluyen a todos en el quirófano.
Los quirófanos con un historial muy malo de señalamientos y resentimientos entre los grupos del personal pueden
constituir uno de los pocos casos en que un consultor externo en realidad puede ser valioso; existen psicólogos
laborales que se especializan en analizar los ambientes laborales disfuncionales e implementar cambios para mejorar
la situación de todos los implicados.
Clínica preoperatoria
Una clínica de valoración preoperatoria anestésica (APEC, anesthesia preoperative evaluation clinic) que realice
una evaluación médica preoperatoria integral casi siempre permite un flujo más eficiente del programa del
quirófano.87-89
Las cancelaciones o retrasos inesperados se evitan cuando el grupo anestésico evalúa a los pacientes complejos
antes de la cirugía. Incluso si el paciente llega al quirófano el día de la cirugía, la autorización preoperatoria
inadecuada que solicita pruebas adicionales consumirá tiempo valioso del quirófano durante el retraso por la espera
de los resultados. Las cancelaciones o retrasos afectan la eficiencia de cualquier quirófano. Los casos siguientes en
la sala retrasada, ya sean del mismo cirujano o uno distinto, pueden rezagarse mucho o incluirse de manera forzada
en el programa ya ocupado de otro día. El impacto financiero de los retrasos y las cancelaciones para la institución
es considerable. Se pierden remuneraciones sin la ausencia de gastos que las contrarresten. Peor aún, los gastos en
realidad pueden aumentar cuando es preciso pagar horas extras, o cuando el equipo estéril debe desecharse o
empacarse de nuevo después de ser abierto para el procedimiento que se canceló. Todavía peor, el paciente y el
cirujano a los que se causa la inconveniencia pueden irse a otra institución.
El momento óptimo para la valoración preoperatoria debe relacionarse con las preferencias de programación de
la institución, la conveniencia para el paciente y la salud general del mismo. Es probable que la valoración
preoperatoria más temprana no reduzca la tasa general de cancelaciones en comparación con una valoración más
próxima. Sin embargo, la valoración y autorización más tempranas pueden generar una reserva más grande de
pacientes disponibles para incluir en el programa del quirófano (en bloque o abierta), lo que permite el uso más
eficiente del tiempo del quirófano. Además, la valoración más temprana crea una oportunidad para “prehabilitar”,
como se mencionó antes. La diabetes, hipertensión, asma e incluso la enfermedad pulmonar obstructiva crónica que
parecían problemáticas en la valoración a menudo pueden mejorarse incluso en unos cuantos días, a veces lo
bastante pronto para que la fecha original programada no deba posponerse. Además, un proceso de evaluación
dirigido por un protocolo permite anticipar la necesidad posible o probable de investigaciones que requieren tiempo
(como una valoración cardiaca del paciente con probable angina no detectada antes). La identificación temprana de
una prueba preoperatoria fallida y la necesidad de posponer el procedimiento proporciona el tiempo para que otro
paciente se ingrese en el espacio vacante. Además, la identificación temprana de ciertos problemas que requieren
atención especial el día de la intervención (p. ej., epidural preoperatoria, bloqueo nervioso o colocación de
monitorización invasiva) debe reducir los retrasos inesperados. Por desgracia, muchos problemas que causan
retrasos casi siempre se descubren el día de la cirugía. Algunos de estos retrasos prevenibles no se relacionan con el
estado de salud del paciente. Algunos aspectos administrativos en apariencia sencilla, como la verificación de un
traslado a casa o la información financiera incompleta también contribuyen a retrasos inesperados. Una APEC con
buen funcionamiento también puede eliminar la mayoría de estas causas molestas de retrasos prevenibles.
Al margen de los aspectos específicos institucionales que rodean el servicio que proporciona la APEC, puede
ahorrarse más en costos si el grupo de anestesia la usa de manera apropiada. La APEC a menudo reduce mucho el
número de pruebas preoperatorias realizadas porque se enfoca en las pruebas diagnósticas y las consultas médicas
que en realidad son necesarias para un paciente específico (a diferencia de una “estrategia en escopeta” de algunos
cirujanos o de los médicos generales o internistas consultados para dar su “autorización médica”, que solicitan
pruebas excesivas sólo con la intención de evitar alguna solicitud de más datos en el último momento, cualesquiera
que sean). En algunas circunstancias, la APEC puede funcionar como fuente adicional de remuneración para el
grupo de anestesia cuando el cirujano solicita una consulta preoperatoria formal con mucha anticipación para un
paciente complicado, de la misma manera que se habría dirigido a un médico general para la “autorización para
cirugía”, a menudo nada tranquilizadora. La capacidad para centralizar la información pertinente, incluidos la
precertificación o autorización de internamiento, datos financieros, resultados diagnósticos y de laboratorio,
informes de consultas y recomendaciones preoperatorias, mejora la función del quirófano porque reduce el tiempo
que se ocupa en buscar todos estos elementos después de hacer cambios en el programa. La educación al paciente y
su familia que realiza la APEC a menudo mejora la satisfacción general del paciente con la experiencia
perioperatoria. Además, es posible reducir la ansiedad del paciente con el contacto más profundo inherente al
proceso en la APEC, en comparación con los anestesiólogos que ven a un paciente ambulatorio por primera vez en
un área de espera antes de la sala de operaciones justo antes del procedimiento. El modelo APEC permite que el
grupo de anestesia sea más activo y proactivo en el proceso perioperatorio, lo que mejora sus relaciones con los
otros elementos del quirófano.
Problemas con el personal de anestesiología
En vista de la supuesta escasez de anestesiólogos, es prioritaria la creación, gestión y mantenimiento de un

suministro suficiente de estos profesionales. Los números de solicitantes de puestos en programas de residencia
parecían sólidos en la primera mitad de la segunda década del siglo XXI. El número de programas de residencia para
entrenamiento en anestesiología se mantuvo bastante estable durante ese periodo. Sin embargo, en 2016 se ocuparon
casi 100 puestos menos que en 2015 y unos cuantos programas no llenaron todos sus puestos. Los programas de
entrenamiento en anestesiología aún enfrentan la dificultad de mantener el apoyo de sus misiones educativas.90
Además, el suministro relativo de profesionales de anestesia no médicos también parece ir en descenso. Con el
envejecimiento de la población de enfermeras anestesiólogas y el número limitado de solicitudes en las escuelas para
esa profesión, así como el número muy limitado de instalaciones de capacitación para asistentes en anestesiología, el
suministro general de profesionales de la anestesia parece insuficiente para cubrir las demandas actuales y las del
futuro próximo, al menos. Es probable que aumente la necesidad de que los grupos de anestesia generen un
ambiente laboral flexible y atractivo para ayudar a retener a los profesionales, que de lo contrario podrían irse. Sin
embargo, nótese que la “Gran Recesión” condujo a un menor recambio dentro de los grupos de práctica durante
unos cuantos años porque algunos anestesiólogos, por temor a la incertidumbre financiera, eligieron continuar en
puestos que quizá habrían dejado vacantes en condiciones económicas normales.
Otro aspecto es considerar qué constituye una carga laboral razonable para un anestesiólogo y cuál es la mejor
forma de medir, si es posible, la productividad clínica de un grupo o departamento de anestesia. Estas preguntas han
sido tema de discusión considerable.91-93 Más allá del simple número de equivalentes de tiempo completo, casos y
minutos en quirófano, deben considerarse factores como la naturaleza de la institución, tipos de práctica quirúrgica,
gravedad del paciente y velocidad de los cirujanos para permitir las comparaciones justas. Es preciso hacer una
filtración minuciosa de los datos de los resultados antes de divulgar la información recopilada a todos los miembros
de un grupo por la sensibilidad extrema comprensible entre los anestesiólogos tensos y fatigados a una sugerencia de
que no trabajan tanto como sus colegas del grupo o departamento.
Salvo en circunstancias muy inusuales, la programación flexible de los anestesiólogos y también el
cumplimiento de las demandas al grupo por la institución se mantienen como un acto de equilibrio constante. Esta
demanda adquiere más relevancia porque las instituciones subsidian muchos grupos de anestesia. Aunque la mayoría
de los médicos de una institución son contratistas independientes cuando un cirujano específico solicita sus
servicios, existen conflictos de tiempo que van desde la falta de disponibilidad hasta el tiempo desocupado
indeseable. Cuando el grupo o departamento de anestesia acepta la responsabilidad de proporcionar servicios de
anestesia a una institución, deben programar médicos suficientes para esa sala de operaciones cada día requerido. Lo
ideal es que se contrate un número suficiente de profesionales para que siempre haya personal suficiente que cubra
un número mínimo de salas programadas en cada día determinado, así como las guardias en horas no laborales. Esta
situación rara vez existe porque implicaría una desventaja financiera el tener un número excesivo de anestesiólogos
con actividad clínica mínima o nula. El contar con el número correcto exacto de anestesiólogos en un grupo para la
carga de trabajo funciona bien hasta que uno (o más) de ellos tiene una ausencia no planeada, como una enfermedad
prolongada o una urgencia familiar. Muchos departamentos académicos tienen un amortiguador natural con algunos
médicos asignados a tiempos clínicos para investigación, enseñanza o labores administrativas. Sin embargo, la
pérdida repetida de estos días no clínicos debido a la insuficiencia de personal clínico en el quirófano socava la
misión académica o de investigación del departamento. Al final, la pérdida continuada de este tiempo conducirá a
renuncias de la facultad (y quizá migración a la práctica privada), lo que elimina el amortiguador original. Por
consiguiente, los grupos o departamentos de anestesia necesitan anticipar el personal clínico disponible y
equipararlo con las demandas del quirófano. Lo ideal es que esta información sea exacta para varios meses en el
futuro. Los administradores del hospital deben ofrecer al grupo de anestesia que proporciona el servicio una
seguridad razonable de la tasa probable de utilización del quirófano, así como datos exactos sobre el rembolso (la
mezcla de pagadores y cualquier contrato en paquete negociado por el hospital). Estos datos deben ser exactos y
actualizarse con frecuencia para que una institución médica adquiera y conserve un grupo de anestesia equipado con
el personal que cumpla las demandas anticipadas.
Programación
Cada ambiente quirúrgico tiene su propio sistema de programación de personal y expectativas para el grupo de
anestesia. La coordinación diaria entre el director médico del grupo de anestesia y el supervisor del quirófano
permite construir un programa razonable que muestre el número de salas de operaciones para el día y cuándo se
espera que termine cada una. De modo invariable, algunos casos tardan más de lo esperado o se incluyen casos
adicionales que requieren el trabajo en el quirófano hasta el final de la tarde o el principio de la noche. Muchos
anestesiólogos aceptan esto como algo esperado; pocos toleran esta secuencia de acontecimientos como rutina
diaria, ya sea que reciban un pago extra o no. Estos médicos se agotan y resienten las cargas que se les imponen todo
el tiempo. Si el programa del quirófano es tal que son frecuentes los casos adicionales y los casos electivos se
retrasan hasta la noche, muchos anestesiólogos optarán por proteger su tiempo personal y familiar, y reducir sus
horas de trabajo o renunciar. Ninguna de estas decisiones sería bienvenida en un mercado ajustado. En estas
circunstancias, la contratación de personal adicional programado para llegar más tarde, por ejemplo a las 11:00 am,
con un descanso para la comida y permanencia hasta tarde (p. ej., 7:30 pm o más, en caso necesario) para terminar el
programa podría ser una inversión redituable.
Otra posible solución a las demandas de un programa extendido del quirófano sobre el personal del grupo de
anestesia puede ser la contratación de anestesiólogos de medio tiempo. Este tipo de oportunidades mejoran la
capacidad del grupo para atraer a más personal. Algunos anestesiólogos tienen situaciones personales o familiares, u
obligaciones que les impiden aceptar un puesto de tiempo completo, pero que desean ejercer en horarios que les
resulten adecuados. Las concesiones (incluido el pago, bonos y beneficios apropiados para el tiempo trabajado) para
esta valiosa fuente potencial de ayuda puede prevenir la tensión sobre el personal de tiempo completo y suavizar la
función general del grupo o departamento.
La programación de cobertura de las horas extra aumenta las dificultades de personal que enfrenta el grupo de
anestesia. Las variaciones de los esquemas de llamados son infinitas. La naturaleza de la institución y la carga de
trabajo determinan el grado de cobertura nocturna. Los principales centros de referencia y los hospitales de
traumatología de primer nivel requieren médicos internos. Si éstos incluyen residentes y enfermeras anestesiólogas,
es probable que el personal supervisor también esté en el hospital las 24 horas. Una solución frecuente usada en
muchas instituciones es tener personal para los turnos de guardia nocturnos para una carga de trabajo promedio
basada en las estadísticas del historial, a sabiendas que en ocasiones habrá quirófanos ociosos y en otras noches la
demanda quirúrgica excederá el número de los equipos de guardia.
También hay aspectos medicolegales que rodean la disponibilidad del equipo de guardia. Aunque este modelo
tradicional va en descenso, todavía existe; en un pequeño hospital comunitario con un número limitado de
anestesiólogos independientes, estos médicos pueden aceptar cubrir las guardias de manera rotatoria. Las personas
que no están de guardia casi nunca están obligadas a acudir al quirófano, en realidad pueden estar ilocalizables.
¿Qué ocurre cuando el anestesiólogo aplica una anestesia y llega otro caso que es una urgencia real al quirófano y
todos los demás anestesiólogos están legítimamente no disponibles? ¿El anestesiólogo deja al paciente actual bajo la
atención de una enfermera de quirófano y acude a la sala vecina a atender un paciente más grave (quizá en situación
crítica)? ¿No debería trasladarse el paciente de la sala de urgencias a otro hospital (ojalá cercano)? Estas preguntas
no tienen respuestas sencillas. Está claro que los médicos en la escena tienen que valorar en tiempo real los riesgos y
beneficios, y tomar decisiones difíciles. A menudo en tales situaciones, si es posible, un segundo anestesiólogo
estará como “respaldo” de la guardia y disponible por localizador o teléfono, en el entendido de que puede llegar
antes de 30 min para ayudar en una situación de urgencia real. En general, si el trabajo de guardia requiere que los
anestesiólogos trabajen gran parte o toda la noche y queden tensos y fatigados, no se les debe requerir en el
quirófano al día siguiente durante el horario laboral normal.
Una respuesta más complicada se refiere a qué hacer cuando la asignación de guardia rara vez requiere trabajo
nocturno prolongado y los anestesiólogos de guardia suelen tener quirófanos asignados para el día siguiente, pero al
menos uno de ellos acaba de terminar un difícil turno de 24 h despierto y trabajando toda la noche. Los grupos de
anestesia necesitan decidir cómo manejar las posibles situaciones con cambios de guardia, con permutas y
combinaciones, y comunicar por anticipado de manera clara sus decisiones al comité del quirófano, antes que deba
tomarse una decisión difícil una mañana. Como siempre, es preciso considerar los aspectos medicolegales de
cualquier decisión como ésta. Ya sea que la fatiga sea un factor o no, el médico que trabajó la noche anterior y
pareció contribuir a una catástrofe anestésica al día siguiente tendría una defensa muy difícil en la corte. Además, el
grupo de anestesia también puede tener responsabilidad legal, ya que aplicaba su práctica/política, con lo que se
supone que autorizó la situación peligrosa.
Aspectos de costo y calidad

Como se señaló al principio, uno de los aspectos más extendidos de la atención médica estadounidense en el
ambiente actual es el impulso por mantener y mejorar la atención a la salud de alta calidad, al tiempo que se reduce
el costo de esa atención. En 2015, los costos por atención a la salud representaron una cifra notable del 17.5% del
producto interno bruto (CMS. National Health Expenditure Data: Historical. Véase https://www.cms.gov/research-
statistics-data-and-systems/statistics-trends-and-
reports/nationalhealthexpenddata/nationalhealthaccounthistorical.html) casi tres veces el porcentaje de hace una
generación. Aún más alarmante resulta que si los costos continúan en aumento al ritmo actual, para 2024 será del
19.6% del producto interno bruto.94 Por consiguiente, es urgente que todos los médicos, incluidos los
anestesiólogos, incluyan la consciencia de los costos en las decisiones que equilibran el deseo natural de
proporcionar la atención de mayor calidad posible con las prioridades generales del sistema de salud y el paciente
individual, todo eso mientras se enfrentan recursos cada vez más limitados. Se requieren decisiones complicadas
sobre cuáles pacientes son adecuados para cirugía ambulatoria, qué estudios preoperatorios solicitar, qué fármacos
anestésicos o técnica son mejores para el paciente, qué monitores o equipo son necesidades razonables en un
quirófano, y la lista sigue. Con esto como antecedente, es legítimo que los anestesiólogos puedan incluir
consideraciones económicas en sus procesos de decisión sobre la gestión de su práctica. Cuando se le presentan
múltiples opciones para realizar una intervención terapéutica o la valoración de un paciente, no debe elegirse de
manera automática la estrategia más costosa (sólo para “cubrir todas las bases” o defenderse sobre una crítica
posterior, incluso una demanda), a menos que haya evidencia contundente que pruebe su valor. Las decisiones que
aumentan claramente el costo sólo deben tomarse cuando el beneficio rebase el riesgo. En la atención anestésica
como en la medicina en general, tales decisiones pueden ser difíciles respecto a intervenciones que proporcionan un
beneficio marginal, pero conllevan aumentos significativos en los costos. Como al principio la contención de costos
requiere una consciencia exacta sobre el costo, los anestesiólogos necesitan averiguar los costos y beneficios reales
de sus técnicas de atención anestésica. Los detalles serán únicos para cada institución de práctica. Como la
institución aceptará de buena manera que los anestesiólogos en realidad se interesan, es posible que obtengan la
cooperación de los miembros del departamento financiero de la administración, para investigar y calcular el costo
real de la atención anestésica, para poder iniciar evaluaciones minuciosas de las posibles reducciones.
Los gastos en fármacos anestésicos representan una pequeña parte de los costos perioperatorios totales (los
costos del personal son, por mucho, la mayor parte). Sin embargo, el gran número de dosis administradas contribuye
de manera considerable a elevar el costo total en dólares para la institución. La selección prudente de fármacos,
combinada con la técnica anestésica apropiada permite disminuir los costos. Se calcula que la reducción del flujo de
gas fresco de 5 L/min-2 L/min, siempre que sea posible, puede ahorrar cerca de 150 millones de dólares (con ajuste
inflacionario) cada año en Estados Unidos.95 La mayoría de los anestesiólogos casi siempre intentan un enfoque
práctico para cortar costos, pero con mucha frecuencia se enfrentan a opciones difíciles sobre los métodos
anestésicos que probablemente conduzcan a los mismos resultados, pero con un costo distinto. Cuando se comparan
los costos totales de los fármacos anestésicos y técnicas más costosos con los menos costosos, es necesario incluir
muchas variables a la fórmula. El costo de los anestésicos debe incluir los del equipo adicional, como otras bombas
de infusión y el mantenimiento que conllevan, así como el costo a menudo no considerado del desperdicio del
fármaco anestésico en el quirófano.96,97 Existen otros costos directos que pueden ser difíciles de cuantificar y a
menudo pasan inadvertidos. Algunos de éstos incluyen el mayor tiempo de preparación, quizá la prolongación del
tiempo de cambio, el tiempo de recuperación más prolongado en la PACU y los fármacos costosos adicionales que
se requieren para tratar los efectos colaterales. En ocasiones, las técnicas más costosas reducen los costos indirectos.
Aunque una infusión de propofol es más costosa que el vapor inhalado, a menudo deriva en una estancia más corta
en la PACU después de un procedimiento con penetración corporal corto. Si se requiere menos personal en la PACU
o se aumenta la salida de pacientes, es posible que el fármaco más costoso reduzca los costos totales. Por el
contrario, no parece justificado el uso de una infusión continua de propofol más costosa para un procedimiento
prolongado que de cualquier manera amerita ingreso postoperatorio a la ICU y para el cual el vapor inhalado habría
sido una opción igual de adecuada. El efecto de los fármacos de acción más corta y de aquellos con menos efectos
colaterales es específico para cada contexto. Durante los procedimientos quirúrgicos largos, estos fármacos pueden
ofrecer beneficios limitados sobre las alternativas más antiguas, menos costosas y de acción más prolongada.
Aunque los fármacos más nuevos y costosos pueden ser más fáciles de usar, no hay evidencia objetiva que apoye o
refute la hipótesis de que estos medicamentos proporcionan una “mejor” experiencia anestésica que los fármacos
más antiguos titulados con cuidado, menos costosos, de acción más prolongada de la misma clase. Este tema se ha
discutido por muchos años98 y es probable que esto continúe por varios más.
La evaluación de los resultados y su aplicación posterior al análisis de costos puede provenir de dos fuentes
principales: los datos publicados en la bibliografía y los datos obtenidos de la experiencia. Como se explicó, los
sistemas computarizados de gestión de la información son herramientas útiles para rastrear los resultados y analizar
el efecto en el libro de costo/beneficio; las grandes bases de datos sofisticadas con ingreso automático están
instaladas y van en aumento, con la intención de permitir que la “minería de datos” revele las tendencias nacionales.
Con el uso de los datos recopilados en una institución determinada de la misma manera que para la utilización de
quirófanos y la carga de casos, los médicos pueden aplicar con facilidad un proceso estadístico para evaluar los
resultados en su práctica, quizá incluso la correlación con el costo. Esta información puede asumir más importancia,
ya que es probable que no haya estudios de incidencia publicados para la complicación o resultado específicos que
busca un grupo de anestesia. Los diagramas de causa y efecto pueden rastrear los parámetros participantes en el
proceso y relacionarlos con los diversos resultados deseados. Un ejemplo posible proviene de la abundante
bibliografía sobre los factores que contribuyen a la náusea y vómito postoperatorios, y las posibles prevenciones y
tratamientos, los cuales incluyen medicamentos costosos. La información se recopilaría y almacenaría en la base de
datos (local y nacional). Lo ideal es que ésta identificara y rastreara la mayor cantidad de variables como fuera
necesario o posible para delinear las fuentes de posibles mejoras y su análisis de costo final. Una vez que se conocen
estas fuentes de mejora y el efecto consecuente en el costo, el grupo de anestesia puede determinar si busca el
cambio en su práctica o no. También pueden vigilarse varios resultados adversos. Si el análisis revela una diferencia
importante en la tasa de un resultado adverso entre los médicos después de eliminar otras variables como el cirujano,
la mezcla de pacientes, etc., la base de datos de resultados puede investigar las técnicas anestésicas usadas por ese
médico (o grupo, si se compara en la base de datos nacional). Si se identifican variaciones significativas, los
médicos pueden aprender de estas variaciones de una forma no amenazadora porque se usan datos derivados de la
computadora, no el análisis de un caso específico que podría hacer que los anestesiólogos se sintieran señalados por
la crítica pública. La base de datos puede convertirse en una herramienta para el aseguramiento de la calidad y la
educación profesional. Estos conceptos son los fundamentos del programa del gobierno federal estadounidense
dentro de CMS y del Physician Quality Reporting System,99 y los múltiples programas dentro de la ASA que
comienzan con un informe a NACOR.100 Estos dos programas tienen implicaciones financieras para el pago a los
anestesiólogos por su atención clínica, pero la idea de usar tales bases de datos para su potencial de valoración y
mejora genuinas de la calidad (que por supuesto también deben reducir los costos) es significativa y debe ser
aceptada por todos dentro de la profesión de la anestesia clínica.
Conclusiones
La práctica y la “administración” del quirófano en la anestesiología actual son más complejas y más importantes que
nunca. Es probable que la atención a los detalles que antes no existían, se desconocían o no se consideraban
importantes pueda hacer una diferencia entre el éxito y el fracaso en la práctica de la anestesiología.
En este capítulo se delinean las descripciones y conocimientos básicos de muchos componentes y factores
administrativos, organizacionales, financieros y de personal en la práctica de la anestesiología actual. Los
significativos cambios continuos en el sistema de salud proporcionarán un conjunto continuo y creciente de desafíos.
La aplicación del conocimiento y principios presentados aquí permitirá que los anestesiólogos extrapolen de manera
creativa estos elementos básicos a sus circunstancias individuales y luego forjen una práctica de la anestesiología
que sea segura, eficiente, efectiva, productiva, educada e incluso divertida.
REFERENCIAS
1. Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med. 2010;363:2477–2481.
2. CMS. Summary of final rule provisions for accountable care organizations under the Medicare shared savings program.
https://www.cms.gov/medicare/medicare-fee-for-service-payment/sharedsavingsprogram/downloads/aco_summary_factsheet_icn907404.pdf.
Accessed June 6, 2016.
3. Greaney TL. Accountable care organizations: the fork in the road. N Engl J Med. 2011;364:e1.
4. Inglehart JK. Assessing an ACO prototype: Medicare’s physician group practice demonstration. N Engl J Med. 2011;364:198–200.
5. Meyer MJ, Hyder JA, Cole DJ, et al. The mandate to measure patient experience: how can patients “value” anesthesia care? Anesth Analg.
2016;122:1211–1215.
6. CMS. Comprehensive care for joint replacement model. https://innovation.cms.gov/initiatives/cjr. Accessed June 6, 2016.
7. American Health Care Association. Comprehensive care for joint replacement (CJR) final rule summary.
https://www.ahcancal.org/facility_operations/medicare/Documents/AHCA%20Summary%20of%20CJR%20Final%20Rule.pdf. Accessed June 6,
2016.
8. CMS. Bundled payments for care improvement (BPCI) initiative: general information. See: https://innovation.cms.gov/initiatives/bundled-payments.
9. ASA. The need for the perioperative surgical home. http://www.asahq.org/~/media/sites/psh/files/psh-white-paper.pdf?la = en. Accessed June 6, 2016.
10. Schweitzer M, Fahy B, Leib M, et al. The perioperative surgical home model. ASA Monit. 2013;77:58–59.
11. Kain ZN, Vakharia S, Garson L, et al. The perioperative surgical home as afuture perioperative practice model. Anesth Analg. 2014;118:1126–1130.
12. Dexter F, Wachtel R. Strategies for net cost reductions with the expanded role-and expertise of anesthesiologists in the perioperative surgical home.
Anesth Analg. 2014;118:1062–1071.
13. Prielipp RC, Morell RC, Coursin DB, et al. the future of anesthesiology: should the perioperative surgical home redefine us? Anesth Analg.
2015;120:1142–1148.
14. Warner MA, Apfelbaum JL. The perioperative surgical home: a response to a presumed burning platform or a thoughtful expansion of anesthesiology?
Anesth Analg. 2015;120:1149–1151.
15. Vetter TR, Pittet J-F. The perioperative surgical home: a panacea or Pandora’s box for the specialty of anesthesiology? Anesth Analg. 2015;120:968–
973.
16. Butterworth JF, Green JA. The anesthesiologist-directed perioperative surgical home: a great idea that will succeed only if it is embraced by hospital
administrators and surgeons. Anesth Analg. 2014;118:896–897.
17. Kain ZN, Fitch JCK, Kirsch JR, et al. Future of anesthesiology is perioperative medicine: a call for action. Anesthesiology. 2015;122:1192–1195.
18. Aston G. Service-line management: a behind the scenes road to value. Hospitals and Health Networks. http://www.hhnmag.com/articles/3757-service-
linemanagement-a-behind-the-scenes-road-to-value. 2015. Accessed June 6, 2016.
19. Cook DJ, Pulido JN, Thompson JE, et al. Standardized practice design with electronic support mechanisms for surgical process improvement:
reducing mechani cal ventilation time. Ann Surg. 2014;260:1011–1015.
20. Knott A, Pathak S, McGrath JS, et al. Consensus views on implementation and measurement of enhanced recovery after surgery in England: Delphi
study. BMJ Open. 2012;2(6):e001878.
21. Lassen K, Coolsen MM, Slim K, et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)
Society reco mmendations. World J Surg. 2013;37:240–258.
22. Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH, et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open
colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr. 2010;29:434–440.
23. Miller T, Thacker JK, White WD, et al. Reduced length of hospital stay in colorectal surgery after implementation of an enhanced recovery protocol.
Anesth Analg. 2014;118:1052–1061.
24. Keenan JE, Speicher PJ, Thacker JK, et al. The preventive surgical site infection bundle in colorectal surgery: an effective approach to surgical site
infection reduction and health care cost savings. JAMA Surg. 2014;149:1045–1052.
25. Abrams L. Where surgery comes with a 90-day guarantee. http://www.theatlantic.com/health/archive/2012/09/where-surgery-comes-with-a-90-
dayguarantee/262841/. Accessed June 6, 2016.
26. Szokol JW, Stead S. The changing anesthesia economic landscape: emergenceof large multispecialty practices and Accountable Care Organizations.
Curr Opin Anesthesiol. 2014;27:183–189.
27. ASA. Large group practices and the ASA: our futures are intertwined. ASA Monit. 2016;80(1):42–44.
28. CMS. MACRA. https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/Value-Based-Programs/MACRA-MIPS-and-
APMs/MACRA-MIPS-and-APMs.html. Accessed June 6, 2016.
29. American Medical Association. Medicare alternative payment models. http://www.ama-assn.org/ama/pub/advocacy/topics/medicare-alternative-
paymentmodels. page. Accessed June 6, 2016.
30. ASA. SGR reform with MACRA: implications for anesthesiologists. http://www.asahq.org/…/aa2015bod/board-webinar-081015-macra/en/1.
31. National Council of State Boards of Nursing. https://www.ncsbn.org/Consensus_Model_for_APRN_Regulation_July_2008.pdf. Accessed June 6,
2016.
32. American Nurses Credentialing Center. About AANC. http://www.nursecredentialing.org/About-ANCC. Accessed June 6, 2016.
33. American Nurses Credentialing Center. Consensus model for APRN regulation: frequently asked questions. http://www.nursecredentialing.org/APRN
Regulation-Consensus.pdf. Accessed June 6, 2016.
34. The National Council of State Boards of Nursing. Implementation status map. https://www.ncsbn.org/5397.htm. Accessed June 6, 2016.
35. ASA. Manual for anesthesia department and organization and management 2015.
http://www.asahq.org/~/media/sites/asahq/files/public/resources/quality%20improvement/madom-summer-2015/2015–05–26_madom_summer-2015-
full-version.pdf. Accessed June 6, 2016.
36. Gaba DM, Howard SK, Jump B. Production pressure in the work environment. Anesthesiology. 1994;81:488–500.
37. Eichhorn JH, Cooper JB, Cullen DJ, et al. Anesthesia practice standards at Harvard: a review. J Clin Anesth. 1988;1:55–65.
38. Eichhorn JH, Cooper JB, Cullen DJ, et al. Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School. JAMA. 1986;256:1017–
1020.
39. ASA. Practice advisory for preanesthesia evaluation. Anesthesiology. 2012;116: 522–538.
40. ASA. Practice guidelines for postanesthetic care. Anesthesiology. 2013;118: 291–307.
41. ASA. Practice guidelines for obstetrical anesthesia. Anesthesiology. 2007;106: 843–863.
42. ASA. Practice guidelines for pulmonary artery catheterization: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
Pulmonary Artery Catheterization. Anesthesiology. 2003;99:988–1014.
43. ASA. Practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 2013;118:251–270.
44. Dans PE, Weiner JP, Otter SE. Peer review organizations: Promises and potential pitfalls. N Engl J Med. 1985;313:1131–1137.
45. Spooner RB, Kirby RR. Equipment-related anesthetic incidents. In: Pierce EC, Cooper JB, eds. Analysis of Anesthetic Mishaps. Boston, MA:
International Anesthesiology Clinics; 1984;22:133.
46. Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ. An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and
detection. Anesthesiology. 1984;60:34–42.
47. Caplan RA, Vistica M, Posner KL, et al. Adverse anesthetic outcomes arising from gas delivery equipment: a closed claims analysis. Anesthesiology.
1997;87:741–748.
48. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, et al. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology. 1978;49:399–406.
49. Olympio MA, Reinke B, Abramovich A. Challenges ahead in technology training: a report on the training initiative of the Committee on Technology.
APSF Newslett. 2006;21:43.
50. Eichhorn JH. Organized response to major anesthesia accident will help limit damage: Update of “Adverse Event Protocol” provides valuable plan.
APSF Newslett. 2006;21:11.
51. Eichhorn JH. Influence of practice standards on anesthesia outcome. Baillieres Clin Anaesthesiol Int Pract Res. 1992;6:663.
52. Eichhorn JH. Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. Anesthesiology. 1989;70:572–577.
53. Keats AS. Anesthesia mortality in perspective. Anesth Analg. 1990;71:113–119.
54. Lagasse RS. Anesthesia safety: model or myth? Anesthesiology. 2002;97:1609.
55. Cooper JB, Gaba DM. No myth: anesthesia is a model for addressing patient safety. Anesthesiology. 2002;97:1335–1337.
56. Domino KB. Medical liability insurance: the calm before the storm? ASA Newslett. 2013;77:54–56.
57. Bacon AK. Death on the table: Some thoughts on how to handle an anaesthetic-related death. Anaesthesia. 1989;44:245–248.
58. Runciman WB, Webb RK, Klepper ID, et al. Crisis management: validation of an algorithm by analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive
Care. 1993;21:579–592.
59. Davies J, Webb RK. Adverse events in anaesthesia: the wrong drug. Can J Anaesth. 1994;41:83–86.
60. Cooper JB, Cullen DJ, Eichhorn JH, et al. Administrative guidelines for response to an adverse anesthesia event. J Clin Anesth. 1993;5:79–84.
61. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden AR, eds. Crisis Management in Anesthesiology. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2014.
62. Harrison TK, Manser T, Howard SK, et al. Use of cognitive aids in a simulated anesthetic crisis. Anesth Analg. 2006;103:551–556.
63. Mulroy MF. For the Emergency Manual Implementation Collaborative. Emergency manuals: the time has come. APSF Newslett. 2013;28:9–10.
64. Goldhaber-Fiebert SN, Howard SK. Implementing emergency manuals: can cognitive aids help translate best practices for patient care during acute
events? Anesth Analg. 2013;117:1149–1161.
65. Marshall S. The use of cognitive aids during emergencies in anesthesia: a review of the literature. Anesth Analg. 2013;117:1162–1171.
66. Kraman SS, Hamm G. Risk management: Extreme honesty may be the best poli cy. Ann Intern Med. 1999;131:963–967.
67. Lazare A. Apology in medical practice: an emerging clinical skill. JAMA. 2006;296:1401–1404.
68. Eichhorn JH. Patient perspective personalizes patient safety. APSF Newslett. 2005;20:61.
69. Cox W. The five A’s: what do patients want after an adverse event? J Healthcare Risk Manag. 2007;27:25–29.
70. Accreditation Council for Graduate Medical Education. Data Resource Book, Academic Year 2014–2015. Chicago, IL: ACGME; 2015.
71. ASA. Guidelines for office-based anesthesia. http://www.asahq.org/~/media/Sites/ASAHQ/Files/Public/Resources/standards-guidelines/guidelines-
foroffice-based-anesthesia.pdf. October 15, 2014. Accessed June 6, 2016.
72. Locke J. The net collections fallacy and other performance metric myths. Proceedings of the American Society of Anesthesiologists 2003 Conference
on Practice Management. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 2003:141.
73. Willett DE. Exclusive contracts: Update on legal issues. Proceedings of the American Society of Anesthesiologists 2001 Conference on Practice
Management. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 2001:8.
74. Scott SJ, Blough GG. Exclusive contracts: Survey of hospital contracts. Proceedings of the American Society of Anesthesiologists 2001 Conference on
Practice Management. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 2001:9.
75. Bierstein K. Pros and cons of exclusive contracts. ASA Newsletter. 2006;70(8):36.
76. Everett PC. Securing a hospital stipend: The business-like approach. Proceedings of the American Society of Anesthesiologists 2003 Conference on
77. Semo JJ. Hospital stipend negotiations: Practical and legal issues. Proceedings of the American Society of Anesthesiologists 2004 Conference on
78. Laden J, Monea M. Preparing the financial case for hospital support. Proceedings of the American Society of Anesthesiologists 2008 Conference on
79. Adessa A. The vulnerability and potential extinction of independent, hospital-based practices. Proceedings of the American Society of
Anesthesiologists 2008 Conference on Practice Management. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 2008:65.
80. Epstein AM, Lee TH, Hamel MB. Paying physicians for high-quality care. N Engl J Med. 2004;350:406–410.
81. Hannenberg AA. Progress report: Quality incentives in anesthesiology. Procedings of the American Society of Anesthesiologists 2008 Conference on
82. Scurlock C, Dexter F, Reich D, et al. Needs assessment for business strategies of anesthesiology groups’ practices. Anesth Analg. 2011;113:170–174.
83. Warner M. Who better than anesthesiologists? The 44th Rovenstine lecture. Anesthesiology. 2006;104:1094–1101.
84. Sexton J, Makary MA, Tersigni AR, et al. Teamwork in the operating room. Anesthesiology. 2006;105:877.
85. Lingard L, Regehr G, Orser B, et al. Evaluation of a preoperative checklist and team briefing among surgeons, nurses, and anesthesiologists to reduce
failures in communication. Arch Surg. 2008;143:12–17.
86. Dexter F, Xiao Y, Dow A, et al. Coordination of appointments for anesthesia care outside of operating rooms using an enterprise-wide scheduling
system. Anesth Analg. 2007;105:1701–1710.
87. Pollard JB, Zboray AL, Mazze RI. Economic benefits attributed to opening a preo perative evaluation clinic for outpatients. Anesth Analg.
1996;83:407–410.
88. Fischer SP. Development and effectiveness of an anesthesia preoperative evaluation clinic in a teaching hospital. Anesthesiology. 1996;85:196–206
89. Yen C, Tsai M, Macario A. Preoperative evaluation clinics. Curr Opin Anaesthesiol. 2010;23:167–172.
90. Kheterpal S, Tremper K, Shanks A, et al. Workforce and finances of the United States anesthesiology training programs: 2009–2010. Anesth Analg.
2011;112:1480–1486.
91. Abouleish AE, Prough DS, Zornow MH, et al. Designing meaningful industry metrics for clinical productivity for anesthesiology departments. Anesth
Analg. 2001;93:309–312.
92. Abouleish AE, Prough DS, Whitten CW, et al. Comparing clinical productivity of anesthesiology departments. Anesthesiology. 2002;97:608–615.
93. Abouleish AE, Prough DS, Barker SJ, et al. Organizational factors affect comparisons of clinical productivity of academic anesthesiology
departments. Anesth Analg. 2003;96:802–812.
94. Keehan SP, Cuckler GA, Sisko AM, et al. National health expenditure projections, 2014–24: spending growth faster than recent trends. Health Aff.
2015;34:1407–1417.
95. Baum JA. Low flow anaesthesia: The sensible and judicious use of inhalation anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand Suppl. 1997;111:264–267.
96. Weinger MB. Drug wastage contributes significantly to the cost of routine anesthesia care. J Clin Anesth. 2001;13:491–497.
97. Rinehardt EK, Sivarajan M. Costs and wastes in anesthesia care. Curr Opin Anaesthesiol. 2012;25:221–225.
98. Johnstone R, Jozefczyk KG. Costs of anesthetic drugs: experiences with a cost education trial. Anesth Analg. 1994;78:766–771.
99. CMS. Physician quality reporting system. https://www.cms.gov/medicare/quality-initiatives-patient-assessment-instruments/pqrs/. Accessed June 6,
2016.
100. ASA. Quality reporting: NACOR. http://www.asahq.org/quality-and-practice-management/quality-reporting-nacor. Accessed June 6, 2016.
Introducción
Riesgos físicos
Gases anestésicos residuales
Sustancias químicas
Reacciones alérgicas
Radiación
Contaminación acústica
Factores ergonómicos/humanos
Horas laborales, trabajo nocturno y fatiga
Riesgos infecciosos
Estándares de OSHA, precauciones normales y otras basadas en la transmisión
Virus en las vías respiratorias
Infecciones intestinales
Virus de ADN
Rubéola
Sarampión
Hepatitis viral
Retrovirus patógenos de seres humanos
Enfermedades por priones
Tuberculosis
Virus en columnas de humo
Consideraciones emocionales
Estrés
Impacto de los acontecimientos adversos
Síndrome de desgaste profesional (burnout)
Consumo, abuso y adicción de sustancias
Alteraciones (insuficiencia) y discapacidades
El anestesiólogo anciano
Mortalidad entre anestesiólogos
Suicidio
Bienestar
Nutrición, dieta y buena condición física
Práctica de intervenciones vitales en enfermedades vinculadas con el tipo de vida
Atención plena
Conclusiones
ASPECTOS CLAVE
1 Es posible reducir el contacto con posibles gases anestésicos residuales a concentraciones menores que las recomendadas por el
National Institute for Occupational Safety and Health de Estados Unidos. Para ello, debe utilizarse un equipo de eliminación de gases,
realizar la conservación sistemática de los aparatos de anestesia y llevar a cabo prácticas laborales apropiadas.
2 La monitorización es una de las tareas de mayor trascendencia que realizan los anestesiólogos, y puede verse afectada por varios
aspectos laborales, que incluyen deficiencias en la conservación y el diseño deficiente de equipos, ruido excesivo, conflictos
interpersonales, grandes tensiones en la realización y fatiga.
3 La falta de sueño y la fatiga son frecuentes en los anestesiólogos, y afectan negativamente la seguridad del paciente por sus efectos
nocivos en las funciones cognitivas, el ánimo y la salud del médico.
4 Es posible disminuir el riesgo de exposición a patógenos infecciosos por medio del uso sistemático de precauciones estándares y otras
basadas en la transmisión en enfermos infectados, y de dispositivos de seguridad diseñados para evitar lesiones por pinchazo de agujas.
5 Se recomienda que todo el personal de anestesia sea vacunado frente a la hepatitis B, por el mayor riesgo de transmisión laboral de
dicho patógeno de transmisión hemática.
6 El trastorno por consumo de drogas o la dependencia de sustancias químicas es un riesgo laboral importante, y a menudo mortal, entre
los anestesiólogos. En programas de preparación de la especialidad se ha señalado, en repetidas ocasiones, una incidencia de abuso de
fármacos controlados del 1%–2%. Las cifras no han cambiado a pesar de intervenciones educativas y sistemáticas.
7 Hay una cifra desproporcionadamente grande de anestesiólogos que se suicidan. Entre los factores que intervienen se incluyen los
rasgos preexistentes de la personalidad, los trastornos por consumo de drogas o estupefacientes y el estrés.
8 El bienestar del médico es un factor esencial en la medicina laboral y la seguridad de los pacientes. Existe un compromiso profesional
cada vez mayor para optimizar el estilo laboral y el tipo de vida del médico, así como de su salud física (por medio de la mejora de la
nutrición, una buena condición física y el reposo).
9 Las técnicas de reducción de estrés basadas en la atención plena (mindfulness) han mejorado el bienestar del médico, su rendimiento y
también la seguridad de los pacientes.
Introducción
En Estados Unidos, la industria de atención de la salud tiene la dudosa distinción de constituir una de las entidades
de mayor peligro como fuente de trabajo. Según datos del Bureau of Labor de dicho país, quienes intervienen en la
industria de atención de la salud y de ayuda social muestran la cifra más alta y el número máximo de lesiones
laborales no mortales entre todos los trabajadores del sector de la industria privada.1 Por desgracia, a diferencia de
otros sitios laborales peligrosos perfectamente identificados como la agricultura y la construcción, la frecuencia de
lesiones laborales en el sector de la salud va en aumento.
Además de los riesgos profesionales a los que están expuestos otros miembros del personal asistencial, los
riesgos laborales reconocidos por lo general entre el personal de anestesia incluyen el contacto con gases anestésicos
residuales (WAG, waste anesthetic gases), la radiación ionizante, los incendios y los agentes infecciosos. Además,
el personal de anestesia es vulnerable a trastornos emocionales y psicológicos como el desgaste profesional
(burnout) y el trastorno por consumo de drogas.
A pesar de la mayor conciencia y de los esfuerzos establecidos para minimizar las enfermedades laborales de
este tipo, los anestesiólogos aún presentan una cantidad desproporcionada de afecciones relacionadas con su trabajo.
Este capítulo abordará dichos riesgos, así como los intentos que se están llevando a cabo para disminuir los de tipo
profesional en el sitio laboral y para mejorar la seguridad del paciente por medio de la promoción del bienestar entre
los médicos.
Riesgos físicos
Gases anestésicos residuales
Concentraciones de los gases anestésicos residuales
En caso de no haber un intercambio adecuado de aire y una correcta eliminación de los WAG, el ambiente de las
zonas que rodean la unidad de anestesia puede presentar concentraciones altas de vapores anestésicos. En 1969,
antes de que comenzaran a utilizarse los dispositivos de eliminación de gases de modo sistemático, Linde y Bruce2
observaron, en el aire alrededor del aparato activo de anestesia, una concentración promedio de 10 ppm de halotano
y 130 ppm de óxido nitroso, y muestras de televentilación de aire de los anestesiólogos que tenían a 12 ppm de
halotano. Estudios posteriores han señalado concentraciones todavía mayores en sitios mal ventilados, sin
eliminación de gases o que muestran las dos características.3
El National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), ante las graves preocupaciones con respecto a
la salud, recomendó en 1977 que los límites de exposición o contacto fueran de 2 ppm en el caso de anestésicos
halogenados cuando se utilizaban solos, o de 0.5 ppm en el caso de un agente halogenado y 25 ppm de óxido nitroso
cuando se utilizaban en combinación (promedio ponderado en el tiempo [TWA, Time Weighted Average] en el
periodo de aplicación del anestésico).4 En su notificación se incluyeron especificaciones del equipo de eliminación y
métodos para la monitorización de las concentraciones de WAG.
En una publicación posterior, NIOSH planteó una alerta al personal asistencial al señalar que la exposición y el
contacto con anestésicos por inhalación, y en particular el óxido nitroso, pueden ocasionar “efectos dañinos”, e
incluyó recomendaciones para la medición del aire en los quirófanos, implementó controles de organización
apropiados, implantó algunas prácticas laborales y métodos de mantenimiento de equipo, y emprendió un programa
de enseñanza para trabajadores.5 Otras organizaciones en Estados Unidos, como la American Conference of
Governmental Industrial Hygienists y algunos departamentos estatales de salud, establecieron sus propios límites de
exposición o contacto laboral respecto a las WAG, cifras en muchos casos mayores que las recomendadas por
NIOSH.
Se ha constatado de forma sólida que por lo regular las concentraciones de WAG disminuyen a concentraciones
aceptables si se cumplen rigurosamente las recomendaciones de NIOSH.6 Sin embargo, persisten algunas fuentes
posibles de contaminación del quirófano y situaciones inevitables como la inducción con mascarilla (frecuente en
anestesia de niños), en que las concentraciones de WAG exceden de los límites mencionados (tabla 3-1).3 Se han
identificado también mayores concentraciones de WAG en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU),7 en
general por acción de los gases espirados por los pacientes en fase de recuperación.8 Es posible disminuir las
concentraciones de WAG en la PACU garantizando una ventilación en el quirófano adecuada, así como
interrumpiendo el uso de los gases anestésicos con suficiente antelación antes de que el paciente salga del quirófano.
Consecuencias sobre la salud de la exposición a WAG
La primera notificación publicada de los efectos tóxicos específicos de la exposición laboral crónica prolongada a
WAG apareció en un artículo de 1967, que describió una elevada incidencia de fatiga, náusea, cefaleas y abortos
espontáneos entre anestesiólogas rusas.9 Más adelante se cuestionó la metodología del estudio, pero inició un
diálogo constante en cuanto a si la exposición prolongada a WAG hace a los responsables de la anestesia más
vulnerables a mostrar lesión celular, efectos tóxicos en órganos, efectos adversos en la función reproductora,
deterioro de las capacidades psicomotoras, trastorno por consumo de sustancias y muerte prematura.
No es sorpresivo que los anestésicos, sustancias químicas con amplios y profundos efectos fisiológicos, posean
propiedades tóxicas si se aplican en concentraciones adecuadas a los tejidos. Por ejemplo, existen evidencias sólidas
de la posibilidad de daño celular por la exposición prolongada a concentraciones elevadas de diversos gases
anestésicos de células cultivadas y animales de experimentación.10-12 Sin embargo, ninguna publicación ha podido
ofrecer datos concluyentes en cuanto a un efecto de causalidad entre los efectos adversos sobre la salud y el nivel de
exposición laboral a WAG al que está sometido gran parte del personal de anestesia. Algunas de las limitaciones de
los estudios clínicos incluyen exposición laboral en la población de estudio a otros factores de riesgo como la
radiación, un exceso de horas laborales, estrés y hábitos nocivos del personal, así como el posible sesgo del
informante (del que responde), que a veces se produce en los estudios retrospectivos.
Tabla 3-1 Fuentes de contaminación en el quirófano
Técnicas anestésicas
• Llenado de vaporizadores de la anestesia
• “Purga” del circuito
• Comienzo del flujo gaseoso antes de colocar la mascarilla en el paciente
• Adaptación defectuosa de las mascarillas y la mascarilla/cánula laríngea
• Sondas traqueales sin manguito o con fugas
• Circuitos abiertos para niños
• Descuido de no interrumpir el flujo de gases por no usar las válvulas de control al final de una anestesia
Sistemas de suministro del aparato y de eliminación de gases
• Sistema abierto
• Funcionamiento defectuoso del sistema de eliminación hospitalario
• Fugas en tubos y conectores de alta presión
• Depósitos de absorbentes de CO2
• Montaje de tanques de gas
Otras fuentes
• Unidades de criocirugía
• Circulación extracorporal
Muchas de las investigaciones sobre las posibles consecuencias sobre la salud de la exposición laboral a WAG
en seres humanos se han centrado en la probabilidad de cambios citotóxicos, cáncer y consecuencias en las
funciones reproductivas. Las directrices sobre los posibles efectos genotóxicos de la exposición a cantidades
mínimas de anestésicos son desiguales. Por ejemplo, en un estudio, la exposición laboral al sevoflurano (8.9 ppm ±
5.6 ppm) y al óxido nitroso (119 ppm ± 39 ppm) se acompañó de mayores concentraciones de intercambio de
cromátides hermanas (marcador de genotoxicidad) y de anomalías citológicas que se normalizaron después tras 2
meses sin contacto con el interior del quirófano.13 Sin embargo, otros estudios no han señalado signos de daño
celular en médicos expuestos a concentraciones de gases anestésicos en quirófanos con ventilación y eliminación
adecuadas de gases.14 Una posible explicación a estos resultados desiguales es que el riesgo de genotoxicidad es
mínimo si la exposición a WAG es menor, por lo común dentro de quirófanos cuyo sistema de eliminación es
satisfactorio.15,16
La probabilidad de resultados adversos en las funciones reproductoras ha sido objeto de investigación intensa en
relación con la exposición laboral a WAG. Los trabajos iniciales sugirieron un vínculo entre la exposición laboral
prolongada a WAG y la esterilidad, abortos espontáneos y alteraciones congénitas.17 En Estados Unidos, la
American Society of Anesthesiologists (ASA) y NIOSH publicaron un análisis retrospectivo en 1974 en que se
compararon 49 585 personas del personal de quirófano con exposición laboral a WAG, y un grupo no expuesto de
23 911 profesionales asistenciales.18 Entre los hallazgos del estudio se encuentran un mayor riesgo de aborto
espontáneo y anomalías congénitas en hijos de mujeres que trabajaban en los quirófanos, y un mayor riesgo de
anomalías congénitas en los hijos de esposas del personal quirúrgico masculino no expuestas.
En 1985, en respuesta a las críticas sobre la metodología y el análisis de datos en los trabajos mencionados y
otros, y al reconocer el hecho de que muchos de los estudios se realizaron antes de que la eliminación de WAG se
tornara sistemática, la ASA inició un metaanálisis con los datos existentes.19 El estudio en cuestión señaló que los
riesgos relativos de aborto espontáneo en el caso de médicas y de enfermeras que trabajaban en el quirófano fueron
de 1.4 y 1.3, respectivamente. El mayor riesgo relativo de anomalías congénitas no tuvo una significación estadística
suficiente para los médicos expuestos solamente. El riesgo global generado por la exposición a WAG fue pequeño,
en comparación con otros factores de riesgo mejor documentados para embarazadas, como el tabaquismo y largas
horas de trabajo. La revisión también destacó que en los estudios no se midieron la duración y las concentraciones
de exposición a anestésicos, y que no se hizo un control adecuado de otros factores confusos.
La importancia de la eliminación adecuada de gases residuales quedó patente en un metaanálisis posterior sobre
el riesgo de aborto espontáneo en trabajadoras de hospital, auxiliares dentales, veterinarias y auxiliares de
veterinaria.20 El estudio identificó un riesgo significativo de aborto espontáneo en las investigaciones hechas antes
de iniciarse la eliminación sistemática de gases; este mismo riesgo no fue mayor en el personal de entornos en los
que sí se practicaba tal eliminación.
No han cesado de aparecer informes de mayores riesgos de resultados adversos de las funciones del aparato
reproductor. Muchas provienen del personal de lugares donde no se practica la eliminación sistemática y adecuada
de WAG. En concreto, se han identificado grupos, como auxiliares de odontología21 y veterinarias que trabajan en
grandes hospitales,22 que muestran un mayor riesgo.
Más allá de los WAG, existen otras situaciones laborales que también podrían explicar muchos de los resultados
adversos en las funciones reproductoras, como estrés, infecciones, muchas horas en el trabajo, trabajo en turnos
nocturnos y exposición a radiaciones. Una encuesta realizada en 3 985 parteras suecas constató que trabajar por la
noche guardaba un vínculo significativo con abortos espontáneos después de 12 semanas de embarazo (razón de
posibilidades, 3.33), mientras que, al parecer, la exposición al óxido nitroso no tiene efecto alguno.23 El nacimiento
prematuro entre enfermeras obstetras y especializadas en cuidados neonatales se relacionó con un incremento en el
número de horas de trabajo, horas con la persona erguida y fatiga laboral.24 Además, en un estudio en mujeres
veterinarias, los riesgos de anomalías congénitas alcanzaron su máximo entre las expuestas a radiaciones y muchas
horas laborales (>45 h/semana), pero no en las que estuvieron expuestas a WAG.22
Las publicaciones sobre el tema no permiten llegar a conclusiones. Muchos de los estudios epidemiológicos
siguen teniendo deficiencias importantes de diseño; por ejemplo, a menudo no se conoce el nivel de exposición a
WAG o no se publica, y la naturaleza retrospectiva del cuestionario origina por sí misma un sesgo del informante.
Aun así, la prueba tomada en su totalidad sugiere que hay un leve incremento en el riesgo relativo de aborto
espontáneo y alteraciones congénitas en los hijos de mujeres expuestas a WAG, riesgo que alcanza su mínimo
cuando se aplica la tecnología apropiada para eliminar los gases residuales.25
Una de las razones principales identificadas por NIOSH en la publicación original sobre WAG fue la
preocupación respecto a la “disminución del rendimiento psíquico, las funciones cognitivas, y la capacidad
audiovisual y destreza”.26 El efecto de la exposición a WAG en el rendimiento psicomotor de seres humanos varía
de modo considerable con base en la concentración del gas anestésico a la cual estuvieron expuestos los sujetos. Los
síntomas más comunes descritos después de exposiciones breves a concentraciones subanestésicas de los gases
mencionados fueron letargo y fatiga temporales. Exposiciones más prolongadas y concentraciones más altas
originaron síntomas como cefalea, depresión, ansiedad, inapetencia, amnesia, disminución del lapso de reacción y
reducción de las funciones cognitivas. Muchas de las alteraciones psicomotoras y cognitivas mensurables
producidas por exposiciones breves tuvieron corta duración y desaparecieron al cabo de 5 min de haber terminado la
exposición.27
Otra implicación de los WAG en la salud está relacionada con el impacto ambiental y la contribución al
calentamiento global. De entre los gases anestésicos, el que más contribuye a dicho efecto es el óxido nitroso,
porque se utiliza en volúmenes relativamente elevados, por el lapso más duradero de su uso en comparación con
otros anestésicos por inhalación, y por el hecho de que en la actualidad el óxido nitroso proveniente de fuentes
extramédicas constituye el gas dominante que agota el ozono.28 El óxido nitroso empleado en anestesia constituye
solo una fracción pequeña del identificado en la estratosfera, aunque, a pesar de ello, contribuye al efecto de
invernadero.29
Sustancias químicas
En muchas técnicas quirúrgicas se utiliza el metilmetacrilato, y entre las complicaciones cardiovasculares de su uso
en pacientes quirúrgicos se encuentran hipotensión, bradicardia y paro cardiaco. Entre los riesgos publicados que
provienen de la exposición laboral repetida a dicha sustancia se incluyen irritación y quemaduras cutáneas,
reacciones alérgicas sistémicas, irritación de ojos, cefaleas, signos neurológicos, resultados adversos en la función
reproductora y daño en órganos. Un informe mostró neuropatía importante en extremidades pélvicas en un técnico
dental tras la exposición laboral repetida al metilmetacrilato.30 Las concentraciones señaladas en los quirófanos
modernos que utilizan dispositivos de eliminación de gases están muy por debajo del límite recomendado por la
Environmental Protection Agency de Estados Unidos, de una exposición de 8 h a TWA de 100 ppm.
Entre las reacciones alérgicas que se han atribuido a anestésicos volátiles y algunos miorrelajantes en anestesiólogos
se incluyen dermatitis por contacto, hepatitis y anafilaxia.31,32 El análisis de suero de anestesiólogos pediatras
expuestos al halotano señaló una mayor prevalencia de autoanticuerpos a la fracción 2EI del citocromo P450 y la
proteína del retículo endoplásmico del hígado (ERp58).33 Al parecer, la fisiopatología es más compleja que la
generación de anticuerpos, y pudiera tratarse más bien de una reacción autoinmunitaria a hidrocarburos halogenados
que dañan el hígado. Los autoanticuerpos en cuestión también se detectan en el 33% de los pacientes con
hepatopatía alcohólica avanzada y hepatitis C crónica.34 A pesar de la presencia de dichos autoanticuerpos,
solamente 1 de cada 105 anestesiólogos presentó signos de lesión hepática de cualquier tipo. En consecuencia, a
pesar de que los autoanticuerpos aparecen en ocasiones en anestesiólogos expuestos con frecuencia a anestésicos
volátiles, no constituyen una causa común de hepatitis inducida por anestésicos.
El látex de los guantes quirúrgicos y de exploración se ha vuelto una fuente frecuente de reacciones alérgicas
entre el personal de cirugía. En muchos casos, el personal médico con alergia al látex presenta sus primeras
reacciones adversas cuando ellos mismos se vuelven pacientes a quienes se realiza una cirugía. La mayor parte de
los síntomas son leves, pero pueden surgir urticaria, broncoespasmo y rinitis. Los síntomas más intensos guardan
relación importante con el antecedente de atopia individual y familiar. La prevalencia de sensibilidad al látex en el
personal médico va del 16%-20%.35,36 En el caso de los anestesiólogos, es cercano al 12%.37
En realidad, el látex que está presente en productos médicos es un conjunto de proteínas, poliisoprenos, lípidos y
fosfolípidos, combinados con conservadores, aceleradores, antioxidantes, compuestos de vulcanización y lubricantes
(como el almidón de maíz o el talco). El contenido proteico es el que ocasiona muchas de las reacciones alérgicas
generalizadas a los guantes quirúrgicos de látex, reacciones exacerbadas por la presencia del talco, que intensifica la
aerolización.
La dermatitis por irritación o por contacto explica la mayor parte de las reacciones que se producen como
consecuencia de los guantes de látex (tabla 3-2). Las reacciones alérgicas verdaderas asumen la forma de dermatitis
por contacto mediada por linfocitos T (tipo IV), o de reacción anafiláctica mediada por inmunoglobulina E (tipo I).
Los anestesiólogos que al parecer son alérgicos al látex deben evitar el contacto directo con los productos que lo
contienen. Asimismo, es importante que otros colaboradores usen guantes sin látex, sin talco y con poco alérgeno
para limitar las concentraciones de alérgenos en el ambiente.
Radiación
El personal de anestesia está expuesto al peligro de la radiación por haces radiográficos primarios y por la radiación
dispersa que proviene de superficies como mesas, otro equipo y el paciente. Las consecuencias biológicas de la
exposición a la radiación varían con la edad, el género y el órgano específico expuesto. Entre las consecuencias
corroboradas de las situaciones de ese tipo se incluyen lesión del ADN, muerte celular y daño en órganos. La
aparición de cáncer es un ejemplo de daño inducido por radiación que pasa por un largo periodo de latencia y en el
cual no existe un umbral identificado por debajo del cual desaparece del todo dicho riesgo.
En Estados Unidos, la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) ha publicado límites laborales
para los trabajadores expuestos a radiación ionizante.38 El límite anual es de 5 rem, con un límite permisible a largo
plazo de (N-18) × 5 rem, expresión en la que N es la edad en años. La exposición laboral máxima recomendada para
una embarazada o para una trabajadora que amamanta a su hijo no debe exceder de un límite mensual de 0.5 rem
(después de excluir la radiación natural del entorno y la médica).
Estudios iniciales indicaron que la exposición a la radiación en el personal de anestesia es segura si se encuentra
por debajo de los límites de OSHA.39 Sin embargo, estudios posteriores que han analizado una mayor utilización de
la radiación ionizante en quirófanos, cateterismo cardiaco y salas de radiología para intervenciones, han revelado
una tendencia a mayor exposición del personal de anestesia (aunque todavía muy por debajo de los límites de
OSHA).40,41 En un estudio, la exposición agregada a la radiación se duplicó en los miembros de un departamento de
anestesiología, en el año que siguió a la introducción de un laboratorio de electrofisiología.42 Las estrategias
preventivas para anestesiólogos con objeto de minimizar el riesgo de lesión inducida por radiación incluyen limitar
la intensidad y el lapso de exposición, distanciar a la persona del punto de origen de la misma, y ofrecer una
protección máxima de las fuentes primarias y dispersas de la radiación.
La segunda forma de radiación que puede tener consecuencias en la salud proviene de la exposición prolongada
a campos electromagnéticos de baja frecuencia como los emitidos por el equipo de resonancia magnética (RM).43 Se
han señalado síntomas transitorios como vértigo, náuseas, mareos y fosfenos (destellos de luz), cuya intensidad
depende de la potencia del campo del escáner, la proximidad a este último y la rapidez del movimiento dentro del
campo magnético. En la actualidad no hay normas publicadas en Estados Unidos que limiten la exposición laboral.
Las guías de la International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection aportan algunas sugerencias en
cuanto a la técnica y prácticas laborales para limitar los efectos neuroconductuales.44 Hasta la fecha ningún estudio
ha identificado efectos adversos a largo plazo sobre la salud de la exposición prolongada a campos magnéticos de
gran intensidad. Sin embargo, mientras no se cuente con más información, es prudente cumplir con las
recomendaciones generales que conciernen a todas las formas de exposición a radiación: conservarlas en el nivel
más bajo razonable.
Contaminación acústica
La magnitud del ruido depende de la intensidad del mismo (en decibeles [dB]) y la duración de la exposición a éste.
La norma aceptada para el nivel máximo de exposición sonora segura es de 90 dB durante 8 h.45 Cada incremento
de 5 dB de ruido disminuye a la mitad el tiempo de exposición permisible, de tal forma que son aceptables 100 dB
solamente 2 h al día. La máxima exposición permisible en el entorno industrial es de 115 dB.
Los niveles promedio de ruido en un quirófano moderno rebasan, los recomendados (tabla 3-3). Incluso los
niveles ambientales de 90 dB se deben a factores como sistemas de acondicionamiento de aire y calefacción de alta
capacidad, ventiladores, equipo de aspiración, dispositivos de calentamiento con aire forzado, música y
conversaciones. A este ruido se le suman otros como el de instrumentos al caer, sierras y taladros quirúrgicos, y
alarmas de anestesia, de modo que en el 40% de las veces se observan niveles de ruido de 100 dB o más en
quirófanos, y los puntos máximos rebasan los 120 dB.46
El ruido excesivo distrae, en especial, al personal en entrenamiento y a médicos inexpertos.47 También interfiere
en la capacidad crítica de los mismos para percibir conversaciones, sonidos y alarmas vitales.48,49 Para captar e
interpretar con precisión las voces y otras señales auditivas, habrá que elevar el volumen de tales sonidos a 20 dB
por arriba del ruido de fondo.50 Los miembros del personal de anestesia son especialmente vulnerables a la
contaminación acústica a través de sus efectos adversos relacionados con la eficiencia, la memoria a corto plazo y la
capacidad de realizar tareas psicomotoras complejas.51 Estos elementos negativos tienen un mayor impacto durante
la inducción y la recuperación de la conciencia del enfermo, que suelen ser los momentos más ruidosos en el
quirófano.
La exposición prolongada al ruido excesivo constituye un riesgo para la salud. La complicación más directa de
ese contacto es la hipoacusia,52 factor de deterioro que surge poco a poco y que afecta inicialmente las frecuencias
más altas (300 Hz-6 000 Hz), se intensifica con la exposición ininterrumpida, no se detecta hasta que ha surgido
daño significativo, y es un trastorno irreversible. No se ha establecido una relación causal directa de la exposición
prolongada y el ruido excesivo en el quirófano, pero es interesante saber que en un estudio sobre la audición entre
anestesiólogos señaló que en el 66% sus audiogramas eran anómalos.53 En el 7% de las personas estudiadas la
alteración auditiva pudo interferir en la capacidad de percibir las alarmas corrientes del quirófano. También se ha
demostrado que presentan hipoacusia acelerada otros miembros del personal de cirugía, como cirujanos e
instrumentistas.54
Conviene prestar consideración especial a la música como una forma de ruido.55 Si se escoge de forma
apropiada, la música de fondo es útil para que algunos de los miembros del personal quirúrgico se concentren en sus
tareas y contribuyan a la eficiencia laboral.56,57 Sin embargo, la música incrementa de forma sustancial los niveles
de ruido ambiental de por sí considerables en el quirófano. Muchos miembros del personal de cirugía, en particular
los que están en fase de entrenamiento o con poca experiencia, perciben que la música no constituye un elemento de
distracción autoescogido, y que es un estorbo en su rendimiento laboral.58 En particular, los anestesiólogos señalan a
menudo que la música entorpece la comunicación entre los miembros del personal e interfiere en algunas de sus
tareas.59 En caso de que se necesite la música en el quirófano, es importante que el volumen y el tipo de música sea
consensuado por todas las partes presentes.
Tabla 3-3 Niveles comparativos de ruidos
Fuente Intensidad del ruido

Recomendación de EPA 45 dB
Aspiración continua 75 dB-85 dB
Choque de instrumentos 75 dB-85 dB
Sierra quirúrgica 80 dB-105 dB
Música 75 dB-105 dB
Ruido promedio en quirófano 77 dB
Límite de OSHA (8 h) 90 dB
Tren subterráneo 100 dB
Límite de OSHA (0 h) 115 dB
EPA, Environmental Protection Agency; OSHA, Occupational Safety and Health Administration; dB, decibelios.
Factores ergonómicos/humanos
El análisis del factor humano, denominado también ergonómico, es el estudio de la interacción entre los seres
humanos y los aparatos, y el impacto que tiene el diseño del equipo en su empleo. Es una ciencia multidisciplinaria
que aplica diversos principios provenientes de la antropometría, la etnografía, la biomecánica, la psicología
industrial y social, la arquitectura, la educación y la tecnología de la información. El análisis del factor humano ha
tenido su mayor aceptación en industrias como la aviación y la fuerza nuclear, en que algunas de las catástrofes más
difundidas han sido monitorización, con errores humanos. Las labores realizadas por un anestesiólogo comparten
muchas de sus características que se detectan en tales industrias, como por ejemplo el carácter intricado de las tareas,
un pequeño margen de error y la vulnerabilidad al error humano.
En el sitio de trabajo del anestesiólogo existen diversas deficiencias relacionadas con factor humano. Por
ejemplo, con frecuencia los equipos de anestesia están diseñados o colocados de forma inadecuada. Los monitores
de control de la anestesia y los registros electrónicos clínicos a menudo están situados de modo que el anestesiólogo
desvía su atención y la aleja del campo quirúrgico. Entre las tareas más vulnerables al efecto de las distracciones
causadas por el diseño inadecuado de la estación laboral está la monitorización,a tarea de importancia tan grande
para la conducción de una anestesia segura que el sello de ASA posee solamente una palabra: “monitorización”.
Hay otros factores ergonómicos que interfieren en la capacidad del anestesiólogo para realizar de forma óptima
tareas complejas. Cualquier impedimento que obligue al consumo excesivo de energía mental o física terminará por
disminuir el rendimiento laboral. Las deficiencias en el diseño de los monitores y sus pantallas con una forma de
presentación subóptima agravan la dificultad de extraer información pertinente e influyen de forma negativa en la
capacidad laboral del operador.
Incluso las alarmas creadas con el objetivo específico de mejorar la tarea de monitorización muestran
deficiencias considerables. En términos generales, son inespecíficas (la misma alarma puede llegar a señalar 12
desviaciones diferentes de lo “normal”) y son susceptibles a la influencia de artefactos y de situaciones falsas
positivas que originan “fatiga de la alarma” y distraen al observador al alejarlo de información de mayor importancia
clínica. Es frecuente que las personas no concedan importancia o inactiven las alarmas que distraen.60 Una tendencia
positiva que ha emergido en la tecnología de alarmas es la creación de los sistemas “basados en conocimientos” que
integran información de varios monitores y sugieren una lista de posibilidades diagnósticas y terapéuticas.
Los aspectos organizacionales, como los fallos en la comunicación con otros miembros del personal, entorpecen
de manera negativa el rendimiento y el trabajo del anestesiólogo. En varias catástrofes de aeronaves se ha ilustrado
en detalle la posibilidad de un desastre como consecuencia de este tipo de deficiencias. La posibilidad de errores en
la comunicación y los errores resultantes se advierten con toda nitidez en el quirófano como consecuencia de la
superposición de áreas de responsabilidad profesional que pudieran no concordar con las jerarquías establecidas. La
comunicación deficiente puede generar conflictos y poner en riesgo la seguridad del paciente, y se ha identificado
como una causa fundamental de muchos problemas centinela vinculados con la anestesia. Para abordar este
problema se ha recurrido a la preparación en el control de recursos y crisis, que es un elemento perfectamente
establecido en la industria aeroespacial.61,62
La resolución eficaz de conflictos constituye un elemento importante del trabajo en grupo, necesario para que se
obtengan resultados quirúrgicos de calidad. En áreas de gran actividad, como el quirófano o unidades de cuidados
intensivos, surge cierto grado de conflicto durante las maniobras y los tratamientos hasta en el 78% de los
pacientes.63 Entre los aspectos de mayor tensión durante la práctica del anestesiólogo se incluyen interacciones
interpersonales conflictivas y desagradables entre los miembros del grupo, que pueden disminuir la seguridad y
calidad de los cuidados anestésicos.
La resolución exitosa de un conflicto es una habilidad que es necesario aprender.64 Es indispensable el respeto
mutuo entre los miembros del grupo, así como la buena voluntad de reconocer diferencias de opinión. Suele ser útil
la intervención de un tercero neutral, para lograr una solución innovadora. En la industria aeronáutica se ha logrado
implementar programas de control de recursos de tripulación para mejorar el rendimiento de grupos en discordia en
la cabina de los pilotos,65 los cuales también se pueden aplicar al personal quirúrgico.
La “presión para la producción” puede generar un entorno en que los aspectos de productividad tengan mayor
peso que los de seguridad, lo que ocasiona errores como consecuencia de desviaciones deliberadas, apresuradas o
con ambas características, en relación con una práctica segura.66 El empleo sistemático de una lista de revisión desde
antes de la cirugía permitirá evitar múltiples fuentes de error potencial que incluyen las vinculadas directamente con
la presión relacionada con la producción.67
Horas laborales, trabajo nocturno y fatiga

El patrón circadiano de vigilia y sueño es un elemento fundamental de la fisiología humana. El sueño inadecuado
causado por diversos factores que incluyen la apnea obstructiva del sueño u horarios laborales conflictivos
contribuyen a la aparición de efectos adversos en la salud que se manifiestan a través de enfermedades
cardiovasculares y trastornos psicológicos.
Los trabajadores con dificultades para conciliar el sueño están expuestos a un mayor riesgo de errores laborales y
de accidentes en el trabajo.68 La susceptibilidad a accidentes va más allá de las horas del trabajo y puede
extrapolarse a otras actividades de la vida diaria, como la conducción de vehículos. Los cambios debidos a la
privación del sueño guardan una notable semejanza con los observados con la intoxicación alcohólica.69 Se han
identificado notables variaciones individuales en las alteraciones causadas por fatiga.70 En muchas catástrofes
industriales muy difundidas se ha corroborado la contribución de la falta de sueño y la fatiga en los accidentes. La
privación del sueño constituyó un factor que contribuyó a los accidentes catastróficos de industrias como Chernobyl
y la Isla de las Tres Millas, el de la cisterna de combustible Exxon-Valdez y el Challenger, transbordador espacial.
Diversos informes han identificado la falta de sueño como factor causal de errores que se han manifestado en la
industria asistencial.71 Desde 1971, Friedman et al.72 indicaron que los médicos internos cometían el doble de
errores en la interpretación de electrocardiogramas cuando trabajaban más horas de las establecidas en su turno que
después de una noche de sueño normal. En los médicos de las salas de urgencia que trabajaban turnos nocturnos las
capacidades de intubación se vieron reducidas en comparación con otros médicos que trabajaban durante el día;
hubo una mayor probabilidad de que los médicos de los dos grupos cometieran errores durante una prueba de
selección simulada que se realizó al final de los turnos laborales.73 En un estudio que exploró el tratamiento que
hicieron internos clínicos a las admisiones médicas, se produjeron un 36% más de errores médicos si se seguía el
programa “tradicional” (turnos laborales que excedían las 24 h) que cuando se seguía un plan que eliminaba los
turnos muy prolongados y aminoraba el número de horas trabajadas por semana.74
Los anestesiólogos que trabajan en guardias nocturnas suelen presentar tres clases definidas de falta de sueño:
total, parcial y selectiva. La interrupción del sueño durante la guardia suele acaecer entre las 02:00 a.m. y 04:00
a.m., lapso en que los seres humanos muestran mayor vulnerabilidad a los errores inducidos por fatiga.
No hay certeza de la intervención precisa de la falta de sueño en el punto final específico de los resultados
clínicos. Diversos estudios han identificado consecuencias de la falta de sueño que influirían de manera adversa en
la conducción de una anestesia segura, que incluyen disminución de la capacidad cognitiva y de la memoria a corto
plazo y de las decisiones clínicas, prolongación del tiempo de reacción, y acortamiento del lapso de atención, vigilia
y rendimiento. En un informe de Howard et al.,75 los residentes con falta de sueño que trabajaron durante 4 h en una
anestesia simulada mostraron una disminución progresiva del estado de alerta, del ánimo y de su rendimiento
laboral, y mostraron una latencia reactiva más larga a las sondas de monitorización. En un estudio de anestesiólogos
estadounidenses, más de la mitad señalaron haber cometido un error en sus opiniones clínicas atribuible a la fatiga,76
el 58% de los anestesiólogos de Nueva Zelanda indicaron que habían rebasado su límite autodefinido para la
aplicación segura y continua de anestésicos, y el 86% de ese grupo indicó que habían cometido un error por fatiga.77
En las publicaciones quirúrgicas aparecieron informes similares de complicaciones por fatiga, e incluso el 16% de
los problemas quirúrgicos adversos evitables se atribuyeron a la fatiga del cirujano.78,79
Sin embargo, otros investigadores han señalado que no se tienen pruebas de tratamiento clínico subóptimo o
malos resultados por parte de médicos que no durmieron. Chu et al.80 no detectaron un incremento en la cifra de
mortalidad o complicaciones graves en 4 000 procedimientos quirúrgicos consecutivos en el corazón realizados por
cirujanos que mostraron grados diversos de sueño (de 0 h a más de 6 h) la noche anterior a la cirugía. Otros estudios
de cirujanos y especialistas en cuidados intensivos corroboraron tales datos.81,82
Son varios los factores que podrían explicar la diferencia aparente entre los informes de reducción del
rendimiento por fatiga y el hecho de no poder confirmar un vínculo concluyente de ésta con errores médicos o
resultados adversos. La falta de sueño se ha definido de forma arbitraria y muestra diversas caracterizaciones del
estado sin reposo. De igual forma, se advierten grandes dificultades para eliminar variables de confusión como la
trascendencia de la pérdida de continuidad de la atención clínica, errores que surgen durante los periodos de cambios
de turno en la atención del enfermo y la reasignación de muchas tareas médicas de médicos a personas sin tal
formación profesional. Por último, es difícil extrapolar los datos de estudios de simulación de voluntarios en un
laboratorio a médicos en una situación laboral real.
Poco a poco, la industria asistencial ha aprovechado lo que brindan otras, en particular las del transporte y líneas
aéreas, para identificar y regular prácticas laborales que permiten periodos de trabajo excesivamente largos. Solo
cuando ocurrió el famoso caso publicitado de Libby Zion en 1984 (que planteó la aparición de graves errores
evitables cometidos por residentes exhaustos sin supervisión), fue que las organizaciones médicas y las legislaturas
estatales intervinieron para limitar el exceso de horas trabajadas entre los residentes. En el año 2000, el
Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) planteó el primer grupo de normas para limitar
las horas laborales de los residentes. Tales normas fueron revisadas por ACGME en 2011 y actualizadas en 2014,83
y detallan una lista de restricciones en las horas laborables que incluyen un límite conocido de 80 h por semana. La
imposición de tales normas ha generado controversias y algunos autores han comentado la ineficacia de estos
cambios para mejorar los resultados clínicos. Como un hecho irónico, al final de una larga lista de restricciones en
las horas trabajadas, el punto VI.G.5.c señala: “en los años finales de su enseñanza, los residentes deben estar
preparados para la práctica no supervisada de la medicina y la atención de pacientes en lapsos irregulares o
ampliados”; esta declaración reconoce que las restricciones de los periodos de trabajo son válidas solamente para los
médicos en fase de entrenamiento, y que las horas laborables en la práctica clínica siguen sin regulación.
El exceso de horas laborables y la falta de sueño constituyen un componente muy frecuente de la vida
profesional de muchos anestesiólogos. En la actualidad, diversos miembros del profesorado académico trabajan más
horas de lo que hicieron antes de las limitaciones de las labores dentro del personal interno, por el cambio de
actividades de residencia a profesorado. Una encuesta reciente constató una semana promedio de 57 h trabajadas en
anestesiólogos y de 51 h en anestesiólogas de Estados Unidos.84
Se han elaborado diversas estrategias para aminorar la fatiga y limitar los efectos adversos de la falta de sueño
cuando se necesitan periodos laborales largos. Las recomendaciones incluyen minimizar la deuda de sueño,
maximizar el sueño antes de los cambios y guardias, y utilizar maniobras para superar la inercia hípnica, como
mejorar los niveles luminosos del ambiente, realizar estiramientos o tener pequeños lapsos de descanso y siestas,
cuando sea posible. Se han aprobado, para uso militar y solo bajo supervisión y monitorización cuidadosa, diversos
complementos de auxilio como cafeína y modafinilo (un fármaco de la fracción IV), los cuales podrían también ser
útiles para médicos que tienen problemas del sueño en los cambios nocturnos de turnos laborales.85
Riesgos infecciosos
El personal de anestesia está expuesto a contagio de infecciones de los pacientes, sus familiares y otro personal del
sitio de trabajo. Es muy probable que dicho riesgo aumente porque, a medida que los antimicrobianos se vuelvan
más eficaces, los patógenos terminarán por mostrar resistencia y desarrollar nuevas estrategias de supervivencia. Un
número cada vez mayor de pacientes inmunodeficientes se han convertido en vectores de tales microorganismos
oportunistas existentes. Aún más, gracias a la globalización, hay una propagación cada vez más amplia de
microorganismos desde zonas menos desarrolladas del planeta, como ocurrió en el brote de 1999 de encefalitis por
el virus del Nilo Occidental, en Nueva York, y la epidemia del 2003 del síndrome respiratorio agudo y grave
(SARS, severe acute respiratory syndrome), en Hong Kong. Por último, enfermedades consideradas alguna vez
como no infecciosas, como la úlcera péptica (Helicobacter pylori), el cáncer cervicouterino invasor (virus de
papiloma humano), el sarcoma de Kaposi (virus herpético humano de tipo 8) y algunos linfomas como el de Burkitt
de variedad no hodgkiniana (VEB), han sido consecuencia de largos periodos de infección, dato que se ha podido
esclarecer mejor y aspecto en que asumen importancia todavía mayor las precauciones de medicina laboral.
Las infecciones por virus, que muy a menudo se propagan por las vías respiratorias, constituyen la amenaza más
grave para el personal médico. Otras infecciones se diseminan por transmisión manual, y la estrategia protectora de
mayor importancia en este sentido es el lavado de las manos.86 Por medio de la vacunación, se logra la inmunidad
frente a algunos virus patógenos como el de la hepatitis B.87 Por empleo de barreras mecánicas puede impedirse la
transmisión de patógenos hematógenos, como los virus de hepatitis B (VHB), el de hepatitis C (VHC) y el de
inmunodeficiencia (VIH). Es importante conocer las recomendaciones actuales de los Centers for Disease Control
(CDC) de Estados Unidos en aspectos como la detección sistemática antes de empleo, prácticas de control de
infecciones, vacunaciones, tratamiento después de la exposición y restricciones laborales, en aspectos como
información específica sobre cada patógeno.88,89
Estándares de OSHA, precauciones normales y otras basadas en la transmisión
A finales de la década de 1980 los CDC plantearon recomendaciones (“Precauciones universales”) para impedir la
transmisión de infecciones hematógenas al personal médico. Las guías se basaron en las características
epidemiológicas del VHB como modelo de peor caso para la transmisión de infecciones hematógenas y los
conocimientos disponibles hasta ese momento, y sobre las características epidemiológicas de VIH y VHC. Es
imposible identificar a muchos portadores asintomáticos de innumerables virus hematógenos; por este motivo se
recomendó la práctica de precauciones universales durante todos los contactos con pacientes. La exposición a la
sangre conlleva el máximo riesgo de transmisión de patógenos de tipo laboral, pero se reconoció que también había
que aplicar las precauciones universales al contacto con saliva, semen, secreciones vaginales, tejidos humanos, así
como líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico. Más adelante, los CDC
agruparon las principales características de las precauciones universales en un apartado denominado “Precauciones
estándares” (tabla 3-4), que había que aplicar a todos los pacientes,90 se actualizó para incluir el virus del Ébola
(tabla 3-5).91
Tabla 3-4 Precauciones estándares
Formas de transmisión
Transmisión por Transmisión de un agente infeccioso en forma directa de una persona a otra; puede ser por
contacto directo contacto con sangre o secreciones con las mucosas, cortes abiertos o ácaros
Transmisión por Transmisión de un agente infeccioso por un objeto intermedio (fómite) contaminado;
contacto indirecto puede incluir (pero no exclusivamente) dispositivos para los cuidados del paciente,
superficies del entorno y ropa
El tamaño de la partícula de las secreciones emitidas de vías respiratorias va desde las del diámetro de aerosol
(≤5 µm) hasta las gotículas de Pflügger (>5 µm)
Transmisión de Las gotitas mencionadas (>5 µm) permanecen suspendidas en lapsos breves y tienden a
gotículas de depositarse a una altura de un metro del sitio en que fueron generadas. La distancia que
Pflügger recorre una gotita puede ser modificada por factores como temperatura, humedad y
corrientes de aire. Las gotitas se depositan preferentemente en la porción superior de las
vías respiratorias, en tanto que las del tamaño de aerosoles penetran a zonas más
profundas en la porción inferior de dichas vías
Transmisión por el Microorganismos que conservan su carácter infeccioso si se diseminan a alguna distancia
aire y tiempo como las gotitas secas (partículas <5 µm) y que son dispersadas por las
corrientes de aire
Precauciones estándares
Disminuir el riesgo de transmisión de agentes infecciosos de un paciente a otro; del paciente a un miembro asistencial, y del miembro asistencial al
paciente.
Esto es válido para todos los pacientes, porque cualquiera puede estar infectado o colonizado con el microorganismo de una enfermedad transmisible.
Usar guantes para todo contacto con sangre, líquidos corporales (excepto sudor), piel con solución de continuidad y membranas mucosas. Cambiar
guantes cuando se ensucien o se pongan en contacto con partes limpias del cuerpo, después de la parte contaminada. Quitarse los guantes después
de tener contacto con el paciente, minimizar la contaminación ambiental.
Emprender la higiene de la mano antes del contacto con el paciente y después de quitarse los guantes.
La bata, la protección de la cara y los ojos se utilizarán si existe el riesgo de salpicaduras o nebulización.
Limpieza ambiental después de contaminación por sustancias corporales.
Utilizar la mascarilla quirúrgica estándar cuando se conecte un catéter en la vena central o se haga anestesia del neuroeje.
Seguridad de agujas y objetos cortantes:
No colocar de nuevo el capuchón de la aguja (cuando sea necesario, utilizar técnica con una mano).
No doblar ni romper los objetos cortantes usados. Desechar los objetos cortantes en recipientes resistentes a pinchazos.
Practicar e instar que se cumplan las técnicas de higiene respiratoria y tos.
Precauciones de contacto (además de las precauciones estándares)
Colocar señales fuera de la estancia para indicar el nivel de precauciones.
Usar bata y guantes al penetrar en una estancia y con cualquier contacto del paciente o el entorno.
Protección de cara y ojos si existe el riesgo de salpicaduras o nebulización.
Quitarse los guantes y la bata antes de salir de la estancia. Evitar la contaminación personal cuando se quite el equipo protector personal (EPP).
Realizar higiene de manos después de quitar EPP.
Personalizar el equipo del paciente en la medida de lo posible. Limpiar apropiadamente el equipo antes de su empleo con otros pacientes.
Mantener las precauciones de contacto durante el transporte y todo el periodo perioperatorio.
Comunicar el nivel de precaución a personas que atenderán a pacientes en el postoperatorio.
Precauciones propias de las gotículas de Pflügger (además de las precauciones estándares)
Una norma óptima es que haya un solo paciente por estancia. Cuando es necesario puede haber una cohorte (grupo pequeño) o el paciente con un
compañero de cuarto desde antes.
Los pacientes deben estar separados por un espacio de un metro. En caso de haber cortinas, conservarlas corridas.
Colocar señales fuera de la estancia para indagar el nivel de precauciones. HCW deben utilizar mascarilla quirúrgica, guantes, bata y protección
ocular corriente según se necesiten para este tipo de precauciones.
El paciente debe utilizar la mascarilla estándar (si la tolera) cuando se necesite su transporte fuera de la estancia.
Modalidad de higiene de vías respiratorias/tos.
Mantener las precauciones durante todo el periodo perioperatorio.
Comunicar el nivel de precaución para las personas que recibirán al paciente en el postoperatorio.
Precauciones propias en caso de la transmisión por aire (además de las precauciones estándares)
Colocar al paciente en una estancia aislada para infecciones que se transmiten por el aire (AIIR).
Es necesario utilizar un respirador N95 o protección mayor cuando se sitúe en la misma estancia que el paciente.
El paciente debe permanecer en AIIR con la puerta cerrada en todo momento, excepto cuando se practiquen métodos necesarios desde el punto de
vista médico.
Las técnicas planeadas deben diferirse hasta que el paciente ya no necesite el aislamiento de tipo respiratorio.
Los pacientes deben utilizar una mascarilla quirúrgica corriente cuando sean transportados fuera de AIIR, y con ello se busca evitar la emisión de
gotitas de vías respiratorias en el entorno cuando se tornen núcleos secos.
Los quirófanos están diseñados para contar con presión positiva en relación con el entorno. En consecuencia, es importante escoger la sala más
adecuada para llevar al mínimo el riesgo de contaminar la instalación operatoria. Entre las opciones están el quirófano más alejado de otros, algún
otro con una antecámara, o instalar una cámara portátil de aislamiento con presión negativa en la puerta de un quirófano.
El método operatorio debe programarse para una fecha en que se minimizará el contacto o exposición con otros pacientes y personal médico, a
alguna enfermedad infecciosa que se transmita por el aire.
Es importante que la recuperación postanestésica siga el mismo nivel de precauciones de tipo respiratorio.
Comunicar el nivel de precaución al personal de entrada.
La estancia debe estar vacía cuando el paciente no esté en ella, hasta que haya transcurrido tiempo suficiente para que haya un recambio casi total de
aire, un 99% (la duración depende del número de intercambios de aire por hora en la estancia).
Las precauciones estándares comprenden la aplicación apropiada y el uso del lavado de manos, de equipo
protector personal (EPP), así como la combinación de higiene de índole respiratoria/en relación con la tos. La
selección de barreras específicas o EPP debe ser compatible con la tarea que se realice. Los guantes pueden bastar
durante muchos procedimientos que entrañan el contacto con membranas mucosas o líquidos de la boca, como
serían la intubación endotraqueal sistemática o la colocación de un catéter en una vena periférica. Sin embargo, a
veces durante la intubación endotraqueal habrá que aportar protección personal adicional como la que se obtiene con
la bata quirúrgica, la mascarilla y el protector facial si el paciente tiene hematemesis, o durante la broncoscopia o la
aspiración endotraqueal.
El estándar de OSHA de patógenos hematógenos (29 CFR 1910.1030) plantea protecciones a los trabajadores
para impedir los riesgos de salud causados por patógenos hematógenos.92 Las normas en cuestión exigen que exista
un plan de control de exposiciones que describa los métodos específicos que el empleador aportará para disminuir el
riesgo de exposición de patógenos hematógenos a sus empleados. El empleador debe estimular estrategias para
disminuir el contacto con la sangre, brindar medios para EPP apropiados (como guantes, batas quirúrgicas), vacunar
frente al VHB de modo gratuito al personal y seguir un programa de enseñanza anual para informar a sus empleados
de los riesgos de la infección hematógena. El testimonio que realizó OSHA ante el Congreso estadounidense indicó
la disminución de la magnitud de infecciones por hepatitis B en un lapso de 8 años (1987-1995).93
Para realizar y registrar los datos de anamnesis de enfermedades contagiosas respecto a nuevos empleados y
plantear vacunaciones y la cutirreacción anual a base del derivado proteínico purificado (PPD) se necesita el servicio
de salud para empleados de la institución en cuestión. Además, el servicio mencionado debe cumplir protocolos para
atender a trabajadores expuestos a enfermedades contagiosas y también a los que pueden entrar en contacto con la
sangre de pacientes infectados por VIH, VHB O VHC. En la PostExposure Prophylaxis Hotline (PEPline) de los
CDC pueden realizarse consultas telefónicas de modo gratuito (1-888-448 (VIH)-4911).
Tabla 3-5 Precauciones frente al virus del Ébola
Fiebre hemorrágica de Ébola

Sitios de Por norma general aparece la infección después de contacto de las membranas mucosas,
infecciones; las vías respiratorias, o por piel con solución de continuidad o daños percutáneos
mecanismo de
transmisión
Periodo de 2-19 días, por lo común 5-10 días
incubación
Manifestaciones Cuadro febril con malestar general, mialgias, cefaleas, vómito y diarreas, complicado
clínicas rápidamente por hipotensión, choque y signos hemorrágicos. En menos de la mitad de
los pacientes, la hemorragia es masiva
Diagnóstico El diagnóstico etiológico se hace por empleo de RT-PCR; detección serológica de
anticuerpos y antígeno; valoración patológica con inmunohistoquímica y cultivos de
virus con confirmación EM o de su morfología
Infecciosidad La transmisión directa de una persona a otra se hace más bien por el contacto sin
protección con sangre y líquidos corporales; lesiones percutáneas (como el pinchazo de
aguja) que se acompaña de una cifra grande de transmisión; según informes se produce
la transmisión en el entorno asistencial, pero se puede evitar con el uso de barreras
precautorias
Precauciones Precauciones de barrera específicas de fiebre hemorrágica: si se piensa que la enfermedad
recomendadas depende de la propagación intencional de armas biológicas, es impredecible la
epidemiología de la transmisión mientras se observa la propagación de la enfermedad.
Mientras no se conozca la naturaleza del patógeno y su perfil de transmisión, habrá que
utilizar precauciones estándares, por contacto y de microorganismos que viajan por el
aire (tabla 3-4). Una vez identificado el patógeno, si las características epidemiológicas
de la transmisión son compatibles con la enfermedad natural, el nivel de las
precauciones propias del microorganismo del aire se sustituye por precauciones de
gotículas de Pflügger. Se insistirá en: 1) uso de dispositivos de seguridad cortantes o
prácticas seguras en el trabajo; 2) higiene de las manos; 3) protección de barrera contra
sangre y líquidos corporales, una vez que se entra a una estancia (un guante y bata
resistente a líquido o impermeable; protección de cara/ojos con mascarillas, gafas
protectoras o escudos para la cara) y 4) eliminación adecuada de desperdicios y basura.
Cuando se practiquen métodos que generen aerosoles utilizar respiradores N95 u otros
de índole mayor. En situaciones con que no se cuenta con AIIRS o es imposible
acomodar a gran número de pacientes a las AIIRS existentes, se cumplirán las
Precauciones de gotículas de Pflügger (además de las precauciones estándares y de las
de contacto) y se segregará a los pacientes, de aquellos en quienes no se sospecha la
infección por FHV. Es importante llevar al mínimo las extracciones de sangre, a las
esenciales para la asistencia.
Fuente: Infection Prevention and Control Reccomendations for Hospitalizer Patients Under Investigation (PUIs) for Ebola Virus Disease (EVD) in U.S:
Hospitals (last reviewed January 24, 2016). http://www.cdc.gov/vht//ebola?healthcare-us/hospitas/infection-control.html
Virus en las vías respiratorias

Los virus de esta categoría son los que causan la mitad o más de todas las enfermedades agudas, y suelen ser
transmitidos por dos vías. Virus como los de la gripe (influenza) y el sarampión, por mecanismos como la tos, el
estornudo o la conversación, producen aerosoles de partículas finas que pueden recorrer grandes distancias. Las
gotitas grandes que han sido producidas por la tos o el estornudo contaminan las manos del donante o algún fómite
(superficie inanimada), y de ahí son transferidas a las mucosas de la boca, la piel, las vías nasales o la conjuntiva de
una persona susceptible, por autoinoculación. Este proceso es el que se sigue en la propagación de los rinovirus y del
virus sincicial respiratorio humano (VSRH).
Virus de la gripe
Los virus de este tipo (Orthomyxoviridae) reciben las designaciones de tipo A, B o C según las características de los
antígenos nucleoproteínicos (NP) y de proteínas de la matriz (M). Los virus de la gripe tipo A se subdividen con
base en los antígenos de hemaglutinina (H) y neuraminidasas superficiales. Las cepas individuales se clasifican con
base en el sitio de origen, el número de las partículas, el año de aislamiento y el subtipo; por ejemplo: influenza
A/California/07/2009 (el conocido virus H1N1 del año 2009). El virus de gripe tipo A tiene 18 subtipos H y 11
subtipos N, y de ellos solamente las subvariedades H1, H2, H3, N1 y N2 se han vinculado con epidemias de la
enfermedad en seres humanos. Los virus de la gripe tipo B no se dividen en subtipos, sino en líneas y cepas,
mientras que las infecciones de la gripe tipo C originan cuadros respiratorios leves, pero no ocasionan epidemias.
Los pacientes en fase aguda propagan virus incluso a los cinco días de comenzar sus síntomas, y en ello intervienen
aerosoles de partículas finas. Dado el contacto que los anestesiólogos tienen con secreciones nasofaríngeas, pueden
ser víctimas fáciles y también vectores de la propagación de la gripe.
En la vacuna anual de la gripe se incluyen los subtipos de gripe A (H1N1 o H3N2) y uno o dos virus de gripe B
(según la vacuna). En Estados Unidos, el Advisory Committee on Immunization Practices y el Healthcare Infection
Control Practices Advisory Committee (CDC) recomendaron vacunar cada año a los trabajadores asistenciales
estadounidenses, y aplicarles la vacuna del virus inactivado de la gripe (virus muertos). Gracias a los esfuerzos de la
Society for Healthcare Epidemiology of America, se ha sentado un precedente evolutivo que hacen de esta situación
una condición para ser empleado, y de acreditación obligatoria por parte del personal médico.94,95 La vacuna
utilizada en Estados Unidos y otros países se prepara a partir de huevos de ave, y por ello las personas con
hipersensibilidad verdadera a tales productos deben ser desensibilizadas y no recibir la vacuna. Ahora se cuenta con
una vacuna de virus vivos atenuados aprobada para utilizar en personas sanas no embarazadas de 2 a 49 años de
vida, que se aplica por nebulización intranasal. Los criterios de inclusión y exclusión se enlistan en la página web
http://www.cdc.gov/flu/about/qa/nasalspray.htm
Pandemias de la gripe
Prácticamente cada año surgen brotes de gripe, aunque varían ampliamente en extensión y gravedad. En el siglo
pasado, hubo tres grandes pandemias de gripe (1918, 1957 y 1968), y la “gran gripe española” en 1918 causó la
muerte a 40 a 50 millones de personas en el mundo. La pandemia más reciente se produjo en marzo de 2009 y fue
causada por el virus de gripe A/H1N1, que se propagó con rapidez en el mundo en cuestión de meses. Las prácticas
de control obligan a la identificación y el aislamiento temprano de las personas infectadas. El personal, durante
actividades o técnicas que posiblemente generen aerosoles de partículas infectantes de vías respiratorias, deben usar
respiradores certificados por NIOSH (N95 o más alto).
Gripe A aviaria
En 1997 fueron detectados, en Hong Kong, casos de gripe en seres humanos causados por los virus aviarios
(A/H5N1) durante un brote de gripe en aves de corral. Más adelante, a nivel mundial, se notificaron unos 850 casos
en seres humanos con una mortalidad que excedió el 50%, prácticamente todos por contacto con aves infectadas. No
se ha observado una transmisión directa eficiente de una persona a otra. Ante el hecho de que no hay inmunidad
amplia frente a los virus H5, H7 y H9, persiste la preocupación de que la transmisión de aves a humanos contribuya
a que surja una cepa pandémica.96 En 2007, en Estados Unidos se aprobó el empleo de una vacuna para profilaxis
frente a H5N1 de gripe aviaria.
Virus sincicial respiratorio humano
El virus mencionado (VSRH) es la causa más frecuente de bronquiolitis grave y afectación de la zona inferior de las
vías respiratorias en lactantes y niños de corta edad en todo el mundo. Durante los lapsos en que el VSRH prevalece
en la comunidad (finales de noviembre al mes de mayo en Estados Unidos), muchos lactantes y niños hospitalizados
pueden portar el virus. En las secreciones de las vías respiratorias de los niños infectados se identifican grandes
cantidades del virus. En superficies contaminadas del entorno pueden identificarse y recuperarse virus viables
después de 6 h. La partícula puede inactivarse fácilmente con jabón, agua y desinfectantes. La infección de personas
susceptibles se produce por autoinoculación, cuando se transfiere a las manos el virus presente en las secreciones, y,
a partir de ese momento, puede producirse el contacto con las membranas mucosas de los ojos o vías nasales.
Muchos de los niños han quedado expuestos a VSRH desde los comienzos de su vida, pero la inmunidad no es
permanente y es frecuente la reinfección. El VSRH también puede constituir una causa importante de enfermedad en
adultos mayores sanos y en aquellos con cardiopatías o neumopatías crónicas.96 El virus es propagado durante unos
siete días después de la infección. Se ha constatado que el lavado cuidadoso de manos y las precauciones estándares
disminuyen la frecuencia de infección por el virus en el personal hospitalario.
Síndrome respiratorio agudo grave
El SARS es una infección de las vías respiratorias causada por el coronavirus vinculado con SARS (SARS-CoV). El
cuadro típicamente surge con fiebre mayor de 38 °C, a la que siguen cefalea, malestar generalizado y tos. La
neumonía grave puede originar el síndrome de dificultad respiratoria aguda y muerte. No se conocen del todo los
mecanismos de transmisión de SARS. El trastorno puede propagarse por aerosoles de partículas grandes o pequeñas
y también por vía fecal-bucal, así como por el contacto muy cercano de una persona con otra. La dispersión de
aerosoles de las secreciones de vías respiratorias durante la tos o la aspiración endotraqueal se ha vinculado con la
transmisión de la enfermedad al personal médico, que incluye anestesiólogos y personal de enfermería que trabajan
en unidades de cuidados intensivos.97 Después de que a finales de 2002 se notificaran los primeros casos en Asia, la
enfermedad se propagó rápidamente en todo el mundo en 2003, antes de que se controlara. A partir de 2004 no se
han vuelvo a confirmar casos, gracias a la monitorización global de la SARS-CoV.
Infecciones intestinales
La enfermedad diarreica ocupa el segundo lugar después de las infecciones de la zona inferior de las vías
respiratorias, como la causa infecciosa más frecuente de muerte en el mundo. Los agentes infecciosos comprenden
virus, bacterias y parásitos, que actúan por medio de mecanismos no inflamatorios (enterotoxinas), inflamatorios
(citotoxinas) o penetrantes. La diarrea de los viajeros es el cuadro infeccioso más común, y está vinculada con los
viajes (20%-50%), y el microorganismo patógeno que interviene con mayor frecuencia es Escherichia coli. El
rotavirus es el agente más común en niños menores de dos años de vida, en particular los atendidos en guarderías.
Los rotavirus se propagan con rapidez en las guarderías y las salas de pediatría. En niños de mayor edad es más
frecuente detectar Giardia lamblia, pues es un norovirus; hay una cifra mayor de casos secundarios entre miembros
de la familia. Clostridium difficile es la causa principal de diarrea nosocomial en adultos hospitalizados en Estados
Unidos. Se sabe que el 33% de los adultos mayores en instituciones como residencias terminan por mostrar un
cuadro diarreico cada año, y más de la mitad de los trastornos de esa índole son causados por Clostridium difficile,
en particular después de un tratamiento con antibióticos. La higiene personal por parte de los médicos se orienta a
limitar la propagación fecal-bucal secundaria.
Virus de ADN
Los virus de herpes simple (VHS-1, VHS-2) ocasionan infecciones muy diversas de las superficies mucocutáneas, el
sistema nervioso central (SNC) y las vísceras. La exposición al VHS en las superficies mucosas o las pérdidas de
continuidad de la piel permiten la penetración de los virus y el comienzo de su replicación. La infección primaria por
VHS de tipo 1 suele manifestarse clínicamente, pero puede abarcar lesiones graves bucales, fiebre y adenopatías.
Después de que la infección primaria ceda, el virus persiste en fase latente en los ganglios de nervios sensitivos. La
gingivoestomatitis y la faringitis son las manifestaciones clínicas más comunes del primer episodio de infección por
VHS-1, mientras que el herpes labial recurrente es la manifestación clínica más común de reactivación del VHS-2.
El panadizo herpético, es decir, la infección por VHS de la yema de los dedos, puede ser una complicación de la
infección primaria por herpes de la boca o los genitales, por inoculación del virus gracias a la solución de
continuidad de la superficie epidérmica, o por introducción directa del virus en la mano, punto de importancia
particular en relación con el personal médico. La infección de los ojos por VHS es causa frecuente de ceguera de
origen corneal en Estados Unidos. De todas las poblaciones infectadas por VHS, la de lactantes menores de seis
semanas de vida es la que muestra una mayor frecuencia de infección de vísceras, SNC o ambas estructuras. Como
un aspecto destacable en la anestesia obstétrica, se ha detectado el anticuerpo frente a VHS-2 en el 32% de las
embarazadas sin antecedentes de herpes genital. En el 0.43% de las mujeres en la última fase del embarazo y durante
el parto, hubo dispersión del virus VHS, y en el 16% de las estudiadas durante el embarazo98 se identificó el primer
episodio de herpes genital clínico. El personal médico puede ser inoculado por contacto directo con líquidos
corporales que tengan abundantes VHS de tipos 1 o 2.
El virus de varicelazóster (VVZ) ocasiona dos trastornos clínicos propios: varicela y herpes zóster. La varicela,
que es un trastorno muy difundido y muy contagioso, suele ser una enfermedad infantil benigna, que se transmite
por las vías respiratorias. La reactivación del VVZ latente (herpes zóster), más a menudo después de la sexta década
de la vida, aparece originalmente en forma de vesículas en los dermatomas, muy dolorosas. La infección durante el
embarazo puede culminar en la muerte del feto o, en contadas ocasiones, en defectos congénitos. Los pacientes y el
personal médico que tengan infección activa por VVZ transmiten el virus a terceros. Los anestesiólogos que trabajan
en clínicas del dolor pueden estar expuestos al contagio por VVZ cuando atienden a personas con molestias propias
del herpes zóster. La posibilidad de transmisión comienza uno o dos días antes de que lo haga la erupción, y termina
cuando todas las lesiones presentan la fase de costra, por lo común de cuatro a seis días después de que aparezca la
erupción.99 Puede realizarse un aislamiento de tipo respiratorio en pacientes de varicela o de herpes zóster
diseminado.90 El uso de guantes para evitar el contacto con líquido de vesículas es adecuado para impedir la
propagación del VVZ de personas con herpes zóster localizado.
Muchos adultos de Estados Unidos presentan anticuerpos protectores frente a VVZ. Se han sucedido muchos
informes de transmisión nosocomial de dicho virus; por esta razón, se recomienda que todo el personal médico se
haya inmunizado frente a tal partícula. Hay que considerar el estudio serológico del personal de anestesia con
antecedentes negativos o un antecedente desconocido de la infección.99 Es necesario que el personal médico cuyas
concentraciones serológicas sean negativas se abstenga de atender a pacientes con infección activa por VVZ, y hay
que plantearle la vacunación con dos dosis de la vacuna hecha con virus de varicela vivos atenuados.
El personal susceptible con exposición importante a una persona con infección por VVZ puede causar infección
de 10 a 21 días después de tal hecho, y no debe establecer contacto con pacientes en ese lapso. El periodo después
de la exposición en el cual la persona puede recibir concentrado inmunoglobulínico de varicelazóster (VariZIG) fue
ampliado recientemente de 4 a 10 días, aunque dicho concentrado puede administrarse tan pronto sea posible
después de la exposición.100
El virus de Epstein-Barr (VEB), miembro también de la familia Herpesviridae, causa mononucleosis infecciosa
con positividad de heterófilos, que se caracteriza por fiebre, faringitis, linfadenomegalia y linfocitosis atípica. Un
15% de los casos del linfoma de Burkitt en Estados Unidos y el 90% de los que surgen en África provienen de la
asociación con WEB.101 El carcinoma nasofaríngeo anaplásico es frecuente en la zona meridional de China, y se
vincula siempre con la presencia de VEB. La participación de dicho virus se ha corroborado con la aparición de
enfermedad de Hodgkin, en particular la del tipo celular mixto.
El VEB se propaga por contacto con secreciones bucales. La partícula es transmitida con frecuencia de adultos
asintomáticos a lactantes y, entre adultos jóvenes, por transferencia en la saliva durante el beso. La transmisión por
contacto menos íntimo es rara. El virus también se transmite por transfusión sanguínea y trasplante de médula ósea.
Más del 90% de las personas seropositivas asintomáticas propagan el virus a través de secreciones bucofaríngeas.
El virus citomegálico (CMV) infecta del 50%-85% de las personas en Estados Unidos antes de que cumplan 40
años, pero la mayor parte de las infecciones casi no producen síntomas.102 Después de la infección primaria el virus
queda inactivo, y la recidiva surge solo cuando se deteriora el sistema inmunitario de la persona. El virus no se
propaga con facilidad por contacto casual, sino más bien por exposición íntima repetitiva o prolongada. Es poco
probable que la transmisión de la partícula se haga por aerosoles o gotitas pequeñas.
La infección primaria o recurrente de CMV durante el embarazo culmina en infección fetal hasta en el 2.5% de
tales casos.103 El síndrome congénito por este virus se detecta a veces incluso en el 10% de los lactantes infectados.
Por lo comentado, a pesar de que la infección por CMV no origina complicaciones en adultos sanos, puede tener
secuelas graves en embarazadas; en consecuencia, se transforma en un problema de medicina laboral propio del
personal médico.
Las dos grandes poblaciones infectadas por CMV en los hospitales incluyen los lactantes afectados y las
personas inmunodeficientes. Los métodos corrientes de control de infecciones (precauciones sistemáticas) bastan
para evitar la infección por CMV en el personal asistencial.104 El personal que trabaje con mujeres embarazadas
debe conocer los riesgos propios de la infección por CMV durante la gestación y las precauciones apropiadas para
controlarla y contenerla, cuando atienda personas de alto riesgo.
Rubéola
Casi todos los adultos estadounidenses son inmunes a la rubéola, pero siguen siendo susceptibles a ella el 20% de las
mujeres en edad reproductiva; ello permite la replicación viral en la placenta y la infección de órganos fetales
(síndrome de rubéola congénita [SRC]). La infección persiste durante todo el desarrollo fetal e incluso durante 12
meses después del nacimiento. En consecuencia, solamente las personas inmunes a la rubéola deben entrar en
contacto con lactantes que tienen SRC o que presentan infección congénita por el virus de esta enfermedad pero que
no muestran signos del síndrome en cuestión.105
La rubéola se transmite por contacto con gotitas nasofaríngeas propagadas por sujetos infectados a través de la
tos o los estornudos. Los pacientes son contagiosos mientras persiste la erupción cutánea o de otros sitios, y pueden
transmitir el virus una semana antes de que comience tal signo, hasta de cinco a siete días después de que se
manifestó. Hay que utilizar las precauciones frente a las gotitas para evitar la transmisión (tabla 3-6).90
Los antecedentes obtenidos por anamnesis son indicadores inadecuados de posible inmunidad. Por esa razón,
asegurar su existencia para la fecha del empleo (pruebas de vacunación previa con la vacuna hecha de virus vivos o
confirmación serológica), evitará la transmisión nosocomial de la rubéola al personal. Se cuenta con una vacuna de
virus vivos atenuados de la rubéola (compuesta de vacuna frente al sarampión, la parotiditis o la rubéola [MMR])
para inmunizar al personal suceptible.106 Muchos departamentos estatales o de salud local obligan a la vacunación
frente a la rubéola en todo su personal médico, por lo que se deben consultar las normas y reglas locales.
Sarampión
El virus del sarampión puede transmitirse con facilidad por grandes gotículas y por las vías respiratorias. El virus
aparece en el moco de las vías nasales y la faringe de personas infectadas, y se propaga por la tos y el estornudo. La
enfermedad se transmite cuatro días antes de que comience la erupción hasta cuatro días después de manifestarse. En
el caso de pacientes infectados (tabla 3-6)90,104 se seguirán las precauciones de tipo respiratorio. Las cifras de ataque
secundario en contactos familiares e institucionales susceptibles rebasa generalmente el 90%.107 En el año 2014 se
notificó en Estados Unidos un número máximo de casos de sarampión; de ellos, hubo 668 casos de 27 estados que
fueron señalados al National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD) de los CDC.108 Todos
ellos constituyen el mayor número de casos desde que se notificara la eliminación de la enfermedad en Estados
Unidos en 2000. De enero a agosto de 2015 se señaló el ataque de sarampión en 188 personas de 24 estados y el
distrito de Columbia.108 Más de la mitad de tales pacientes fueron parte de un gran brote de múltiples estados
vinculados con un parque de diversiones de California.108
El entorno médico constituye un sitio perfectamente identificado de transmisión del virus del sarampión. Los
niños con infecciones muy intensas pueden ser llevados a instituciones asistenciales durante el pródromo, en que
todavía no se manifiesta la enfermedad ni se hace el diagnóstico. El personal médico está expuesto a un riesgo cada
vez mayor de que se contagie de sarampión y de transmitir el virus a colaboradores y pacientes susceptibles. Los
CDC recomiendan que el personal médico haya sido inmunizado de forma adecuada frente al sarampión, lo cual se
corrobora con los elementos siguientes: pruebas de que se aplicaron dos dosis de vacuna elaborada de virus vivos de
sarampión, indicación de diagnóstico de sarampión por parte de un médico, o prueba serológica de inmunidad frente
a la enfermedad (tabla 3-6).106 El personal susceptible que nació en el año 1957 o después de esa fecha debe recibir
dos dosis de la vacuna elaborada con virus vivos de sarampión, para la fecha que comience su empleo.109
Hepatitis viral
Muchos virus producen hepatitis. Los tipos más comunes son el A (hepatitis infecciosa), el B (VHB, hepatitis sérica)
y el C (VHC) y hepatitis no A ni B (HNANB), que son los causantes de gran parte de los casos de hepatitis de
transmisión parenteral en Estados Unidos. La hepatitis delta (VHD), causada por un virus incompleto, afecta solo a
personas infectadas por VHB. El virus de hepatitis E (VHE) denominado con anterioridad HNANB, de transmisión
epidémica o entérica, es un virus de transmisión entérica que afecta predominantemente en la India, Asia, África y
América Central. En las regiones mencionadas, el VHE es la causa más común de hepatitis aguda. Todos los tipos
de hepatitis viral ocasionan cuadros clínicamente similares que varían desde infecciones asintomáticas y no
manifiestas, hasta otras fulminantes y mortales, y también hepatopatías persistentes subclínicas o crónicas con
cirrosis y carcinoma hepatocelular frecuente con los tipos hematógenos (VHB, VHC y VHD). El riesgo máximo de
transmisión laboral del personal de anestesia lo representan las variedades VHB y VHC (tabla 3-7).
Tabla 3-6 Prevención de infecciones por contagio laboral
Infección/enfermedad Precauciones Comentario

Abscesos
Mayor/húmedo Contacto
Menor/húmedo Estándares
Virus de inmunodeficiencia Estándares Profilaxis después de exposición (PDE) en algunas
adquirida (VIH) exposiciones
Gripe por virus aviarios Gotículas de Intensificación de precauciones (se recomienda a veces
Pflügger la que corresponde a partículas que viajan por el
aire)
Bronquiolitis Contacto
Clostridium botulinum Estándares No se transmite de una persona a otra
difficile Contacto
perfringens Estándares No se transmite de una persona a otra
Conjuntivitis
Bacteriana Estándares
Viral Contacto Muy a menudo: adenovirus, enterovirus, virus
Coxsackie A24
Enfermedad de Creutzfield- Estándares Se prefiere utilizar solo una vez el equipo; limpieza
Jakob especial (NaOH, calor y exigencias cronológicas)
para instrumentos y entorno contaminados
Difteria, faringe Gotículas de Hasta que sean negativos dos cultivos con una
Pflügger diferencia mayor de 24 h
Escherichia coli Estándares Precauciones por contacto si el paciente está
incontinente
Haemophilus influenzae
Estacional Gotículas de Cuarto para un solo paciente o una cohorte; bata y
Pflügger guantes
Pandémica Gotículas de Precauciones reforzadas (se puede recomendar las de
Pflügger las partículas que viajan por el aire)
Hepatitis, viral
A Estándares Precauciones por contacto en pacientes incontinentes
B Estándares
C Estándares
E Estándares Precauciones por contacto en pacientes incontinentes
Herpes zóster (varicelazóster)
Diseminada Partículas que El personal asistencial (HCW) no inmune no debe
viajan por el aire, atender al paciente si se dispone de HCW inmune
contacto
Localizada Estándares
Impétigo Contacto
Enfermedad de los legionarios Estándares No se transmite de una persona a otra
Piojos
De la cabeza Contacto
Del cuerpo Estándares
Del pubis Estándares
Enfermedad de Lyme Estándares
Paludismo Estándares
Sarampión Partículas que El personal susceptible no debe atender al paciente si
viajan en el aire se cuenta con miembros inmunes. Mantener las
precauciones durante 4 días después de haber
comenzado la erupción. Las personas expuestas no
inmunes pueden provocar infección en los días 5-21
después de la exposición. Se dispone de PDE
(vacuna, concentrado inmunoglobulínico).
Meningitis
Bacteriana Estándares
Micótica Estándares
Por Neisseria Gotículas de
Pflügger
Por Streptococcus Estándares Se cuenta con PDE
Microorganismos resistentes a Estándares/ contacto
múltiples fármacos (MDRO:
MRSA, VRE, VISA/VRSA,
ESBL, Streptococcus
pneumoniae resistente)
Parotiditis Gotículas de El personal susceptible no debe atender a pacientes si
Pflügger se cuenta con miembros inmunes
Mycoplasma Gotículas de
Pflügger
Mycobacterium tuberculosis Partículas que
viajan por el aire
Virus de parainfluenza Contacto
Tos ferina Gotículas de Un paciente en una sola estancia o una cohorte. Se
Pflügger dispone de PDE y se recomienda la vacuna TDAP
Poliomelitis Contacto
Rabia Estándares
Virus sincicial respiratorio Contacto Es necesario utilizar la mascarilla estándar
Rhinovirus Gotículas de
Pflügger
Rubéola Gotículas de El personal susceptible no debe atender al paciente si
Pflügger se cuenta con miembros inmunes. Se dispone de
vacuna. Los sujetos expuestos no inmunes pueden
ser contagiosos de 5-21 días después de la
exposición
Salmonella Estándares Precauciones por contacto en pacientes incontinentes
SARS-CoV Partículas que Conservar precauciones hasta 10 días después de que
viajan por el aire, mostró resolución la fiebre
gotículas de
Pflügger,
contacto
Shigella Estándares Precauciones por contacto en pacientes incontinentes
Varicela Partículas que Mantener las precauciones hasta que todas las lesiones
viajan en el aire, muestren costra y se desprendan (3-4 semanas). El
contacto personal no vacunado no debe atender al paciente si
se cuenta con miembros inmunes.
Estafilococos
Mayores-herida Contacto
Estreptococos
Mayores-herida Contacto, gotículas
de Pflügger
MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina; VRE, enterococo resistente a vancomicina; VISA/VRSA, Staphylococcus aureus resistentes a
vancomicina-intermedios; ESBL, microorganismos productores de lactamasa β de espectro extendido; SARS-CoV, virus corona que causa el síndrome
respiratorio agudo grave
Adaptada con autorización de CDC Guideline for Isolation Precaution: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings; 2007. Para
una lista completa de los microorganismos consúltese el apéndice A. El tipo y la duración de las precauciones recomendadas para infecciones y
situaciones escogidas se localiza en: http://www.cdc.gov/incidod/dhqp/pdf/guidelines/isolation 2007.pdf.
Tabla 3-7 Riesgos de infecciones laborales por patógenos hematógenos
1. El riesgo máximo de transmisión de infecciones por microorganismos hematógenos se observa con VIH, VHB
y HCVG, a través de lesiones percutáneas contaminadas de sangre.
2. El riesgo depende del tipo de patógeno particular y se agrava si el paciente original mostró una gran carga viral
(de VIH, VHB y VHC, respectivamente; si la enfermedad por VIH es aguda o terminal; si el origen incluye
hepatitis con positividad del antígeno Be, y si hay grandes concentraciones de ARN de VHC), y cuando es
grande el volumen del inóculo transferido desde el paciente.
Riesgo promedio después del contacto parenteral accidental (pinchazo de aguja o un corte):
Paciente infectado con VIH (confirmado) 0.3%a
Riesgo de hepatitis clínica Riesgo de seroconversión
Presencia del antígeno de superficie de 1%-6% 23%-37%
hepatitis B (HBsAg)/ausencia de
antígeno de hepatitis Be (HBeAg)
Presencia del antígeno de superficie de 22%-31% 37%–62%
hepatitis B (HBsAg)/presencia del
antígeno de hepatitis Be (HBeAg)
Hepatitis C positiva 0.3%–0.74%b
aExcede del 0.3% de una exposición con una dosis infectante muy grande, por transferencia de un gran volumen de sangre, un mayor número de virus VIH
en la sangre del paciente original, o ambas circunstancias. (Actualizado de U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational
Exposures to HBV, HCV and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis.)
bJagger J, Puro V, De Carli G. Occupational transmission of hepatitis C virus. JAMA. 2002;288:1469.
El VHA causa del 20%-40% de las hepatitis virales en adultos en Estados Unidos. Por lo común, origina una
enfermedad autorremitente y no existe un estado de portador crónico. La propagación se hace de modo
predominante a través de la vía fecal-bucal, por contacto directo de una persona con otra, o por ingestión de
alimentos o agua contaminados. En general los brotes aparecen en instituciones de atención a largo plazo u otros
grupos cerrados, en los que se ha producido una transgresión de las normas sanitarias. Al parecer, el personal
nosocomial no está expuesto a un mayor riesgo de hepatitis A, y la transmisión hospitalaria es rara. El personal
expuesto a pacientes de hepatitis A debe recibir concentrado inmunoglobulínico por vía intramuscular tan pronto sea
posible, pero en una fecha que no exceda de dos semanas después de la exposición, para disminuir la posibilidad de
la infección.110
La hepatitis B es un riesgo laboral significativo para los anestesiólogos no inmunes y otro tipo de personal
médico que tiene contacto frecuente con sangre y hemoderivados. La prevalencia de hepatitis B en Estados Unidos
de 1999 a 2006 (anticuerpo anti-HBc = 4.7% y antígeno superficial de hepatitis B [HBsAg] = 0.27%) no fue
estadísticamente diferente de la observada durante 1988 a 1994 (5.4% y 0.38%, respectivamente).111 Después de una
disminución a partir de 1990 gracias a vacunaciones eficaces, en 2013 el número de casos agudos aumentó un 5.4%
en Estados Unidos.111 Tal incremento podría deberse a un número cada vez mayor de brotes por sustancias y
cuidados asistenciales vinculados con la transmisión de hepatitis B, pero probablemente sea muy temprano para
interpretar las causas.111
La infección aguda por VHB puede ser asintomática y por lo común muestra resolución sin dejar daño hepático
notable. Los pacientes con infección aguda que terminan por presentar hepatitis fulminante no alcanza el 1%.112 Un
10% se transforman en portadores crónicos de VHB (signos serológicos durante >6 meses). En un término de dos
años la mitad de los portadores crónicos muestra resolución de su infección sin dejar daño hepático notable. La
hepatitis crónica activa que puede culminar en cirrosis y está vinculada con el carcinoma hepatocelular aparece más
a menudo en individuos con infección viral crónica que ha durado más de dos años.
El diagnóstico y la estadificación de la infección por VHB se realizan con base en los datos de estudios
serológicos. El primer marcador se detecta en suero en un lapso de 1 a 12 semanas (HBsAg). Uno a dos meses
después de comenzar la ictericia no se detecta el antígeno mencionado, y rara vez persiste más allá de seis meses.
Después de que el antígeno desaparezca, se detecta en el suero el anticuerpo frente al mismo (anti-HBs) y
permanece detectable de forma indefinida. Cuando la enfermedad aguda muestra resolución se produce el anticuerpo
frente al antígeno superficial (anti-HBs), el cual confiere inmunidad prolongada frente a infecciones subsecuentes
por VHB (fig. 3-1). Es posible que los portadores crónicos de VHB tengan HBsAg y anticuerpo frente al antígeno
central (anti-HBc) en las muestras de suero. La presencia del antígeno e de la hepatitis B (HBeAg) en suero denota
la replicación viral activa en los hepatocitos.
El personal de anestesia está expuesto al riesgo de presentar infección por VHB adquirida en el ámbito laboral
como resultado del contacto accidental percutáneo o de mucosas con sangre o líquidos corporales de pacientes
infectados. Entre los grupos de sujetos que tienen una gran prevalencia de VHB se incluyen inmigrantes que
provienen de áreas endémicas, consumidores de drogas parenterales ilícitas, homosexuales y pacientes sometidos a
hemodiálisis.112 La hospitalización no permite, a menudo, identificar a los portadores, debido a que los datos de la
anamnesis y de los estudios de laboratorio sistemáticos en el preoperatorio no son suficientes. El riesgo de infección
después del contacto percutáneo con contaminación por VHB, como el que ocurre con un pinchazo accidental de
aguja, es del 37%-62% si el paciente original es HBeAg-positivo, y del 23%-37% si es negativo (tabla 3-7).112 El
VHB puede estar en la saliva, pero la frecuencia de transmisión es significativamente menor cuando se produce el
contacto de mucosas con secreciones infectadas de la boca que después de exposición percutánea a la sangre. El
VHB es un virus persistente que puede provocar infección, como mínimo, una semana en la sangre seca en
superficies ambientales.
Figura 3-1 Evolución clínica y perfiles serológicos de la hepatitis B aguda y crónica. ALT, alanina aminotransferasa. (Modificada con autorización de
Liang T. Hepatitis B: the virus and disease. Hepatology, 2009, 49{5};S13-S21).
La vacuna frente a la hepatitis B es la estrategia principal para impedir la transmisión laboral de dicho virus al
personal de anestesia y de otro tipo expuesto a riesgo mayor. La aplicación de tres dosis de la vacuna produce
anticuerpos protectores (anti-HBs) en más del 90% del personal asistencial. Los hospitales o los departamentos de
anestesia deben tener normas para orientar, practicar la detección sistemática y aconsejar al personal en cuanto a los
riesgos de contagio de la infección por VHB, y deben tener los medios para vacunar al personal suceptible.113 Si no
se confirma la inmunidad adecuada después de la vacunación, se emprenderá una segunda serie con tres dosis de la
vacuna. Quienes no muestran inmunidad con la vacunación siguen expuestos al riesgo de infección por VHB y
recibirán consejo sobre estrategias para evitar infecciones, así como la necesidad que tienen de profilaxis después de
la exposición (PDE). La concentración de anticuerpos inducidos por la vacuna disminuye con el tiempo. En Estados
Unidos, los CDC declaran que en el caso de adultos vacunados cuyo estado inmunitario es normal, no se necesitan
dosis sistemáticas de refuerzo, así como no se recomienda la medición periódica de la concentración de
anticuerpos.113
El VHC provoca casi todos los casos de HNANB de transmisión parenteral, y es la causa principal de
hepatopatía crónica en Estados Unidos. A pesar de que el anticuerpo frente a HCV (anti-HCV) se detecta en casi
todos los sujetos con hepatitis C, su presencia no se vincula con la resolución de la infección aguda o la evolución de
la enfermedad, y no confiere inmunidad frente a la infección por VHC.114 La seropositividad del ARN del VHC es
un marcador de infección crónica y presencia viral ininterrumpida. Después de la seroconversión del VHC, solo del
15%-25% de las personas eliminará el virus de manera espontánea;115 de las que terminan por mostrar hepatitis
crónica, el 20% presentará cirrosis en los siguientes 20 años-30 años, y de ellas, del 1%-2% terminará por mostrar
carcinoma hepatocelular.115
De forma parecida al VHB, el VHC es transmitido por la sangre, pero la frecuencia de infección laboral por esta
partícula es menor que la observada con el VHB. La transmisión del VHC se ha corroborado en el entorno
asistencial, pero la prevalencia de anticuerpo anti-VHC en el personal médico en Estados Unidos no es mayor que la
observada en la población general (1.6%).113 El mayor riesgo de transmisión laboral del virus de tipo C se vincula
con el contacto con la sangre de origen VHC-positivo. El virus se ha transmitido por sangre derramada en
salpicaduras a los ojos y por contacto con la piel no intacta. La partícula infectante en la sangre seca presente en las
superficies del entorno puede conservar su potencial infeccioso hasta 16 h, pero, al parecer, la contaminación con el
entorno no constituye una vía frecuente de transmisión. El VHC puede identificarse en la saliva de personas
infectadas, pero se piensa que no representa un riesgo mayor de transmisión laboral.113
La prevención del contacto o exposición constituye la estrategia principal de protección frente a la infección por
VHC. El personal que ha presentado un contacto o exposición percutánea o de mucosas a sangre con el VHC debe
ser orientado y sometido a pruebas serológicas en concordancia con las guías de la sección de Tratamiento después
de la exposición y administración de antirretrovirales con finalidad profiláctica.116
Retrovirus patógenos de seres humanos

La familia Retroviridae comprende siete subfamilias de las cuales dos producen enfermedad en humanos: los virus
linfotrópicos T humanos (HTLV)-I y HTLV-II, que son retrovirus transformantes, y HIV-I y HIV-II, que originan
efectos citopáticos de manera directa o indirecta. La destrucción hística puede ser consecuencia directa de la
infección viral o indirecta por transformación maligna de células infectadas y un estado de inmunodeficiencia en
reacción al virus, lo cual culmina en una enfermedad neoplásica e infecciosa. La infección por HTLV-1 es
transmitida al menos de tres maneras: de madre a hijo (en particular, por la leche materna), por actividad sexual, y
por vía parenteral a partir de transfusiones por sangre contaminada o por agujas con el virus contaminante. A finales
de 2014 se calculó que 36.9 millones de personas vivían con infección por VIH, según el Joint United Nations
Programme on HIV/AIDS (UNAIDS).117 La prevalencia global ha aumentado unas cuatro veces desde 1990; ello
refleja los efectos combinados de las frecuencias siempre altas de nuevas infecciones por VIH y el impacto
beneficioso (prolongación de la vida) de la administración de antirretrovirus. En el año 2014 se calculó que había
unos dos millones de casos nuevos de infección por VIH a nivel mundial, que incluyeron 220 000 niños menores de
15 años.117 De media, 1.1 millones de individuos en Estados Unidos viven infectados con el VIH y prácticamente el
20% no sabe que lo está.
La infección inicial por VIH comienza con un síndrome similar a la mononucleosis con linfadenopatía y
erupciones. En la fase siguiente, el paciente inicia un periodo asintomático, pero los monocitos-macrófagos actúan
como un depósito o reservorio del virus, y los linfocitos T CD4+ lo albergan en la sangre. Varias semanas después
puede detectarse el anticuerpo por medio de un enzimoinmunoanálisis o por una prueba de anticuerpos rápidos de
VIH, pero el resultado positivo debe ser confirmado con una prueba de inmunotransferencia o técnica con
inmunofluorescencia. Después de un lapso variable de infección asintomática por VIH, la cantidad de virus aumenta
y se produce un deterioro de la inmunidad del hospedador; ello origina infecciones oportunistas y neoplasias
características del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Riesgo de infección laboral por VIH
Existe un pequeño pero definido riesgo laboral de transmisión de VIH al personal médico o de laboratorios y otras
personas que trabajan con materiales que contienen el virus. Se calcula que en Estados Unidos de 600 000 a 800 000
personas que trabajan en el ámbito de medicina pueden sufrir pinchazos con agujas u otros instrumentos médicos
cortantes. Las exposiciones por contacto que colocan al personal en una situación de riesgo posible de infección por
VIH incluyen lesiones percutáneas (pinchazo de aguja o corte con un objeto afilado) o el contacto de la membrana
mucosa o de la piel con solución de continuidad, con sangre, tejidos u otros líquidos corporales que pueden producir
infección. El riesgo de transmisión de VIH después de punción de la piel con una aguja o un objeto cortante
contaminados es del 0.3%, y después de la exposición de membranas mucosas es del 0.09% si la persona lesionada,
la expuesta o ambas no son tratadas en un término de 24 h con fármacos antirretrovirales118. Se ha corroborado la
transmisión de VIH después de exposición de la piel con alguna solución de continuidad, pero no se ha calculado
con precisión el riesgo promedio de transmisión por esta vía. Tampoco se ha documentado la transmisión del virus a
través de la piel intacta.
En Estados Unidos, entre 1985 y 2013, 58 personas del personal médico, para todas las cuales se completaron
investigaciones de caso, mostraron seroconversiones confirmadas a VIH después de contacto por cuestiones
profesionales, y se notificaron a los CDC 150 posibles casos adicionales de infección por VIH adquirida en el sitio
de trabajo.119 Desde 1999 se ha publicado solamente un caso. Las vías de contacto o exposición fueron: 49
percutáneas (lesión por pinchazo/ corte); cinco mucocutáneas (membranas mucosas, piel o ambas); dos percutáneas
y mucocutáneas de consuno; y dos por una vía desconocida. Las personas con seroconversiones corroboradas
incluyeron 20 trabajadores de laboratorio (16 en laboratorios clínicos), 24 enfermeras, seis médicos (no cirujanos),
dos técnicos quirúrgicos, un técnico en diálisis, un inhaloterapeuta, un auxiliar sanitario, un técnico
embalsamador/prosector (trabajador de morgue) y dos trabajadores de mantenimiento/economía doméstica.119
El personal de anestesia con frecuencia está expuesto a la sangre y líquidos corporales durante técnicas
penetrantes como la introducción de catéteres en vasos, punciones arteriales e intubación endotraqueal.120-122
Muchas exposiciones son de tipo mucocutáneo y pueden evitarse con el empleo de EPP, pero tales barreras no
impiden los contactos percutáneos. El personal de anestesia, dadas las tareas que realiza, probablemente tenga que
utilizar agujas de calibres gruesos y huecas, como los estiletes de catéteres intravenosos, agujas y jeringas, que
pueden producir lesión. Para sustituir los dispositivos estándares y disminuir el riesgo de lesiones por pinchazo,
pueden utilizarse dispositivos sin aguja o algunos con protectores de este instrumento. Los dispositivos de seguridad
son más costosos, en comparación con otros similares, no seguros, pero puede ser una inversión más rentable
cuando se considera el costo económico de la investigación de una lesión por pinchazo y la atención médica del
personal infectado. El riesgo laboral de infección por VIH oscila en función del número anual de contactos con la
sangre, la cifra de transmisión por VIH con cada exposición a la sangre infectada, y la prevalencia de infección por
VIH en la población específica de pacientes. Greene et al.120 reunieron datos prospectivos de 138 lesiones
percutáneas contaminadas presentadas por el personal de anestesia. La frecuencia anual de lesiones percutáneas
contaminadas por parte de un trabajador de tiempo completo equivalente de anestesia fue de 0.42, y el riesgo anual
promedio de infección por VIH y VHC, según cálculos, fue del 0.0016% (0.16:10 000) y del 0.15% (1.5:10 0000),
respectivamente.
Aunque es posible identificar el VIH en pequeñas cantidades de saliva en un pequeño número de sujetos
infectados, no hay pruebas convincentes de que por la saliva se transmita la infección por VIH, aunque pueda serlo
por besos u otras formas de exposición como las que se suceden en el sitio de trabajo. La saliva contiene algunos
factores antivirales que comprenden inmunoglobulinas con especificidad por VIH (isotipos IgA, IgG e IgM). Aún
más, no hay pruebas de que el virus pueda transmitirse como consecuencia de contacto con lágrimas, sudor u orina.
No obstante, se sabe de casos aislados de transmisión de la infección por VIH a través de líquidos corporales que
pudieran haber sido contaminados con sangre.
Desde el comienzo de la epidemia de VIH, se sabe de casos aislados en que personal médico pudiera haber
transmitido el virus a pacientes. Existe el caso de un dentista infectado por VIH en Florida que pudo haber infectado
hasta a seis de sus pacientes, supuestamente por medio de instrumentos contaminados.123,124 A pesar de ello, el
riesgo de transmisión médico-paciente es muy pequeño.
Tratamiento después de la exposición y administración de antirretrovirales con finalidad
profiláctica
En el caso de exposición a la sangre o líquidos corporales de pacientes, habrá que señalar el incidente, tan pronto sea
posible, al servicio sanitario o la persona designada dentro del mismo. Con base en la naturaleza de la lesión, el
trabajador expuesto y el individuo que sirvió de “fuente” deben ser estudiados en busca de pruebas serológicas de
infección por VIH, VHB y VHC.118 Es necesario consultar las leyes locales vigentes para determinar las políticas de
estudio del paciente original, y debe mantenerse la confidencialidad. Las recomendaciones del Public Health Service
de los Estados Unidos incluyen:118
1. Se recomienda profilaxis después de la exposición (PDE) cuando acaecen contactos laborales con el VIH.
2. De ser posible, es importante identificar el estado de VIH del paciente original de la exposición, para así
orientar en la necesidad de PDE por VIH.
3. Tras la exposición laboral a VIH, deben comenzarse lo antes posible los regímenes farmacológicos de PDE, y
se alargarán durante unas cuatro semanas.
4. Los regímenes farmacológicos de PDE deben contener tres fármacos antirretrovirales (o más) en todas las
exposiciones laborales al VIH.
5. Se recomienda la consulta con expertos en todo caso de exposición laboral al VIH.
6. También se emprenderá la vigilancia minuciosa del personal expuesto, la cual incluye orientación, pruebas
iniciales y de vigilancia respecto al VIH, y técnicas de monitorización de toxicidad de medicamentos; deben
iniciarse visitas de seguimiento dentro de las primeras 72 h después de la exposición.
7. Si se utilizó una combinación nueva de la cuarta generación de antígeno P24 de VIH-anticuerpo de VIH para
las consultas de monitorización para identificar VIH en el personal médico expuesto, pueden concluirse los
estudios en busca de dicho virus cuatro meses después de la exposición; si no se dispone de nuevas
plataformas de prueba, se concluirán los estudios de monitorización en busca de VIH seis meses después de
exposición a dicho virus.
En un intento para tratamiento y prevención tempranos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) revisó sus
guías para iniciar el tratamiento de modo más oportuno (lo más pronto posible después del diagnóstico) en personas
sustancialmente en peligro y no las de alto riesgo (profilaxis antes de la exposición [PAE]) después de los buenos
resultados obtenidos con emtricitabina/tenofovir en seres humanos.125
La ineficacia de la PDE se atribuyó a un gran inóculo viral, al empleo de un antiviral único, a la resistencia
farmacológica del virus del paciente original, y al retraso en el inicio de la terapia de PDE o a su corta duración. Para
consultar sobre el tratamiento de exposiciones laborales al VIH u otros patógenos hematógenos, en Estados Unidos
los médicos que tratan al paciente expuesto pueden llamar a la línea telefónica del National Clinician PostExposure
Profilaxis Hot Line (PEPline): 1-888-448-4911.
Enfermedades por priones

Los priones (vocablo tomado de protein + infection) están compuestos de proteínas con plegamiento erróneo sin
ácido nucleico. Son los que ocasionan las encefalopatías espongiformes transmisibles, e incluyen la que afecta
bovinos o “enfermedad de las vacas locas”, y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) en seres humanos. No
existe tratamiento y son mortales. Cuando un prion penetra en un organismo sano, sirve como plantilla para orientar
en el plegado erróneo de una proteína normal hasta convertirse en un prion extremadamente estable, altamente
resistente a la desnaturalización por agentes químicos y físicos. Lo anterior hace que la desinfección y la
esterilización de instrumentos médicos no desechables acontezcan un gran reto, porque la descontaminación eficaz
frente a los priones depende de la hidrólisis de proteínas o la destrucción de una estructura terciaria de tales
sustancias.
Los priones causan enfermedad neurodegenerativa al acumularse fuera de las células dentro del SNC y formar
placas de amiloide que ocasionarán la característica estructura histológica esponjosa. Muchas veces no se sospecha
la presencia de ECJ causada por una proteína o prion infectante en pacientes cuyo cuadro inicial es de demencia.126
Se conocen guías específicas para la desinfección y esterilización de instrumentos médicos contaminados por
priones.127
Tuberculosis
La tuberculosis (TB) es una causa importante de muerte en todo el mundo, pero, si es tratada de forma adecuada,
casi siempre es curable. Sin tratamiento, puede ser mortal en un término de cinco años en el 5%-65% de los
casos.128 En el año 2009 se notificaron a la OMS más de 5.8 millones de casos nuevos de la enfermedad; el 95% de
los mismos provinieron de países en desarrollo. En el 2014 fueron notificados a los CDC en Estados Unidos129 9
421 casos de tuberculosis (0.3:10 000), y, de esa cifra, el 66% de los casos correspondieron a personas extranjeras.
Mycobacterium tuberculosis suele transmitirse de una persona con infección pulmonar a otra por gotitas secas en
aerosol y por medio de la tos, estornudos o al conversar. Cada vez que se tose, hasta 3 000 gotitas infectantes pueden
permanecer suspendidas en el aire durante varias horas, y llegar a las terminaciones de las vías respiratorias cuando
son inspiradas. Los pacientes con más capacidad de infección tienen neumopatía cavitada o, con menor frecuencia,
tuberculosis laríngea; producen esputo que contiene hasta de 105 a 107 bacilos acidorresistentes (AFV, acid-fast
bacilli)/mL. Otras vías de transmisión son poco comunes. La enfermedad clínica que se produce de manera directa
después de la infección se clasifica en TB primaria, y es frecuente en niños en los primeros años de vida y personas
inmunodeficientes.
La mejor forma de evitar la tuberculosis es diagnosticar y aislar con rapidez los casos con potencial de infección,
y emprender el tratamiento apropiado hasta que la persona no sea infectante, algo que suele ocurrir de dos a cuatro
semanas después de comenzar el tratamiento apropiado. En países con baja prevalencia y recursos apropiados, se
recomienda la detección sistemática de grupos de alto riesgo, como immigrantes que provienen de países con
elevada prevalencia de la enfermedad, trabajadores de immigración, prisioneros, personas sin hogar, toxicómanos y
personas VIH-seropositivas.
Los brotes de tuberculosis en instituciones asistenciales se han atribuido al diagnóstico tardío de la enfermedad
en el paciente original, el comienzo tardío o la práctica inadecuada de precauciones de elementos que cursan por el
aire, transgresiones en las precauciones durante métodos que generan aerosol, y falta de protección adecuada de vías
respiratorias del personal asistencial.
Para la prevención eficaz de la transmisión al personal médico se necesita la identificación oportuna de pacientes
infectados y el comienzo inmediato de medidas de aislamiento de la infección de tipo aerógeno (tabla 3-4). Los
pacientes deben permanecer aislados hasta que se corrobore que el tratamiento es adecuado. El personal debe portar
dispositivos de protección de vías respiratorias perfectamente ajustados cuando penetren en una estancia con
aislamiento o realicen técnicas que pueden inducir la tos, como la intubación endotraqueal o la aspiración traqueal.
En Estados Unidos, los CDC recomiendan que los dispositivos de protección respiratoria protejan frente a la
tuberculosis y tengan la capacidad de filtrar el 95% de partículas de 0.3 µm de diámetro con velocidades de 50
L/min, y deben adaptarse a la cara con un número de fugas menor del 10% alrededor de la zona sellada, corroborada
por las pruebas de ajuste.130 Los respiradores de alta eficiencia para partículas (HEPA, high efficiency particulate
air) (clasificados como N95) son dispositivos aprobados por NIOSH que cumplen con los criterios de CDC como
dispositivos de protección de las vías respiratorias frente a la tuberculosis.131 Es razonable diferir cirugías
planificadas hasta que los pacientes infectados hayan sido sometidos a un ciclo adecuado de tratamiento
farmacológico. Si la cirugía es necesaria antes de completar el tratamiento, habrá que recurrir a filtros de bacterias
(filtros HEPA) en el circuito de anestesia para pacientes tuberculosos. Los enfermos deben recuperarse en una sala
que cumpla todas las exigencias de las precauciones aerógenas.
La detección periódica y sistemática de los empleados en busca de TB suele ser parte de las normas
administrativas del hospital; la frecuencia de detección depende de la prevalencia de sujetos infectados en la
población hospitalizada. Cuando por medio de cutirreacciones se identifica un caso nuevo de conversión, habrá que
buscar el antecedente de exposición o contacto para identificar al paciente original. El tratamiento o las medidas
preventivas se basan en el perfil de susceptibilidad a fármacos del microorganismo infectante en el paciente original,
si se conoce.
Virus en columnas de humo

El uso de láseres y aparatos electroquirúrgicos conlleva algunos riesgos para pacientes y personal del quirófano. Los
riesgos físicos incluyen quemaduras térmicas, lesiones oculares, riesgos por electricidad, incendios y explosiones. El
contenido las columnas de humo consiste en agua y vapores orgánicos, fragmentos carbonizados de células,
formaldehído, acroleína, benceno, hidrocarburos poliaromáticos y monóxido de carbono. En las columnas
mencionados de láser no se han detectado células cancerosas transmitidas por el aire, pero sí se han identificado
partículas que pueden ser dañinas, cuyo diámetro varía de 0.5 µm-5.0 µm (en comparación, un eritrocito mide 7.5
µm). En el tratamiento de verrugas con láser se han detectado virus de ADN intactos e infectantes. Los virus viables
son transportados en grandes partículas que se desplazan a menos de 100 mm desde el sitio de la vaporización.131,132
Los sistemas de eliminación de humos por vacío, así como los EPP, son recomendables para el personal muy
cercano a la generación de humos en cirugía.133,134 Los sistemas de eliminación mencionados deben acercarse
incluso 1 cm junto al objetivo, porque a 2 cm la capacidad de evacuación disminuye a la mitad. Se utilizarán HEPA
o filtros de aire con penetración ultrapequeña y también filtros con carbón vegetal para eliminar olores y absorber
gases. El sistema de ventilación debe estar en la parte externa, al aire libre de ser posible, y los sistemas de
ventilación también deberán tener la capacidad de detectar sobrecarga de los filtros (p. ej., disminución de la
tensión). Las guías de filtración comentadas no incluyen la aspiración de líquidos, que debe realizarse de manera
independiente. Además, el personal quirúrgico que trabaja muy cerca de la columna del láser debe utilizar guantes,
gafas protectoras y mascarillas de filtración de alta eficiencia (respiradores N95).133
Consideraciones emocionales
Estrés
La práctica de la anestesia impone grandes tensiones psíquicas, emocionales y físicas. El estrés es continuo y cambia
de forma dinámica durante las fases de la vida y la profesión. Algunos aspectos de la vida diaria pueden ser
estresantes desde antes: una catástrofe perioperatoria, una negligencia médica y conflictos interpersonales. El efecto
que se manifiesta en el individuo depende de la forma en que la persona reacciona a dichos contratiempos, es decir,
de forma constructiva o inadaptada.
El estrés laboral es inevitable y a menudo es un elemento de motivación, pero cuando rebasa las capacidades del
trabajador puede originar alteraciones psíquicas o físicas, accidentes y síndrome de desgaste laboral. Hans Selye
describió tres componentes del síndrome de estrés: elemento estresor, apreciación psicológica y mecanismos de
abordaje y enfrentamiento utilizados por la persona para superar el reto.135 Todo lo anterior es extraordinariamente
individual, es decir, lo que constituye el estrés para una persona puede, para otra, ser una simple distracción. El
estrés se ha relacionado con trastornos cardiovasculares, musculoesqueléticos y de vías gastrointestinales;
perturbaciones del sueño y del ánimo, y alteraciones de las relaciones personales. También es un elemento costoso y
anticipa más absentismo laboral, lesiones, alteraciones incapacitantes y disminuciones de la productividad.
En respuesta a la percepción de la prevalencia de depresión, suicidio y trastornos por toxicomanías entre
anestesiólogos, Jackson exploró los factores individuales vinculados con el estrés.136 Definió al estrés como “la
respuesta de adaptación inespecífica del cuerpo a cualquier cambio, exigencia, presión, dificultad, amenaza o
traumatismo”, y describió el impacto que tenía la respuesta personal a la situación en aspectos como el tipo de
personalidad, el género, el ciclo vital y los programas para reducir el estrés. El entorno perioperatorio provoca estrés
constante de bajo nivel, que se caracteriza de manera impredecible por episodios de estrés extremos que en gran
medida no son controlables por los anestesiólogos. El hecho de no contar con una respuesta apropiada puede
conllevar consecuencias inevitables, y los anestesiólogos citan algunas de las siguientes como particularmente
estresantes: impredecibilidad del trabajo, temor de que surja un hecho adverso con un mal resultado para el paciente,
miedo de demandas legales, necesidad de monitorización sostenida, presiones de la producción, incertidumbre
económica y relaciones sometidas a tensión. Los residentes y los médicos del hospital han constatado signos
objetivos de estrés en algunas fases críticas durante la anestesia.137,138 Hay pruebas de que el estrés agudo inhibe el
aprendizaje y la mejora laboral en la corteza prefrontal, de tal forma que el tratamiento adecuado de tal situación
asume importancia máxima para el anestesiólogo.139
Los rasgos de la personalidad, el comportamiento obsesivo-compulsivo y la dependencia se han vinculado con
respuestas de adaptación defectuosa al estrés como pesimismo, duda personal, internalización y depresión. Tales
características guardan relación futura con la aparición del trastorno por consumo de sustancias, cuadros
psiquiátricos y alteraciones en las relaciones en estudiantes de pregrado.140,141
Impacto de los acontecimientos adversos

Uno de los problemas del estrés intenso para el anestesiólogo es el acontecimiento adverso con consecuencias
graves. Wu, en un artículo editorial del 2000, describió la situación conocida como “segunda víctima”, que es el
proveedor médico afectado, y la “tercera víctima”, que es el paciente atendido en fecha posterior. La situación
propuesta fue consecuencia de investigaciones en el Reino Unido sobre la trascendencia de hechos en cirujanos y
anestesiólogos después de la pérdida centinela en 1998 de dos pacientes ortopédicos el mismo día. Después de una
muerte transoperatoria, el 27% de los cirujanos y el 26% de los anestesiólogos pensaron que tenían que abandonar
sus labores el resto del día, y el 53% de los primeros y el 22% de los segundos interrumpieron la atención clínica el
resto del día.143
En un estudio en miembros de la American Society of Anesthesiologists, el 84% afrontó alguna vez una
“catástrofe perioperatoria”, y en el 88% de las veces se necesitó tiempo para la recuperación; en el 19% de las veces
no hubo recuperación absoluta, y en el 12% la persona consideró cambiar de profesión; el 67% pensó que la
atención clínica en las 4 h siguientes había disminuido, y solo el 7% obtuvo un permiso para abandonar sus
labores.144 Las respuestas emocionales intensas son normales después de un error médico, y se ha mencionado que
las conversaciones con homólogos constituyen el mecanismo de afrontamiento más útil.145 Esto quedó bien
reflejado en un estudio en el que se detectó que el apoyo de homólogos y las reuniones individuales con directivos
del departamento constituyeron las modalidades más eficaces de apoyo para residentes después de un
acontecimiento adverso.146 Los sistemas de apoyo de homólogos médicos han tenido grados variables de
participación y logro.146-148
Síndrome de desgaste profesional (burnout)

El estrés y el desgaste profesional, aunque guardan relación causal, son entidades diferentes. El desgaste es el
“agotamiento de la fuerza física o emocional, o de la motivación, como consecuencia de grandes sobretensiones
prolongadas o frustración”,149 lo cual define su naturaleza multidimensional y resultados motivacionales. El
concepto de síndrome de desgaste profesional fue estudiado inicialmente en la década de 1970,150 y la investigación
cuantitativa comenzó en la década de 1980 con el Maslach Burnout Inventory (MBI),151 que estratifica las tres
características principales del síndrome: agotamiento emocional, despersonalización/cinismo y sentido mínimo de
logro o realización personal. Por lo general, el síndrome de desgaste surge en industrias de servicio donde la
dinámica interpersonal y los factores de estrés se ven desequilibrados por la satisfacción laboral y el equilibrio entre
la vida laboral y familiar. Freudenberger describe una serie de hechos que culminan en el síndrome de “desgaste
profesional”.150 De modo irónico, las primeras fases son esencialmente requisitos para alcanzar de forma
satisfactoria la matrícula en la facultad de medicina; comienza por una compulsión para probarse a sí mismo la valía,
para trabajar con mayor ahínco y para dejar a un lado necesidades personales, y termina con retraimiento, cambios
de comportamiento, despersonalización y depresión. Según Maslach, el compromiso es el opuesto psicológico del
desgaste profesional.152
Los efectos del desgaste en los médicos son graves. Shanafelt publicó datos del primer gran estudio (7 288
personas que respondieron) sobre los niveles de desgaste de los médicos estadounidenses, y observó que el 45.8%
expresaron uno o más síntomas importantes del problema, a nivel mucho mayor de la cifra de fondo o comparativa
para personas sin formación médica.153 Entre todos los médicos, la puntuación de los anestesiólogos correspondió a
un nivel por encima de la media en relación con el síndrome de desgaste, y cerca de la media en relación con el
equilibrio trabajo/vida. En informes posteriores se constató el desgaste en anestesiólogos (el 40% estuvo expuesto al
riesgo de desgaste),154 directivos académicos de anestesiología155, directores de programas,156 personal de
enfermería anestesiólogo157 y anestesiólogos, de forma global.158-160
Se han corroborado las consecuencias que tiene el desgaste en la salud (enfermedades cardiovasculares,
musculoesqueléticas y psicológicas, trastornos por consumo de sustancias y alteración de la excreción de
cortisol).161-163 También se ha constatado una correlación entre el desgaste y la negligencia médica164 errores
médicos percibidos y atención de pacientes por parte de residentes de medicina interna,165,166 empatía, ideas
suicidas y conducta profesional en los estudiantes de medicina,167,168 y satisfacción con la carrera y errores médicos
entre cirujanos.169,170 Dyrbye171 afirmó que el síndrome de desgaste constituye una amenaza para la reforma
asistencial, y Wallace172 propone el bienestar del médico como indicador de calidad. Un modelo canadiense indicó
el impacto del desgaste, que fue mayor de 200 millones de dólares y que se manifestaba en forma de reducción de
las horas laborales y jubilación a edades más tempranas.173 Un estudio de cohortes con base poblacional en
Finlandia vinculó el desgaste con ausencias por enfermedad y comienzo de pagos de discapacidad.174,175
Se han propuesto innumerables soluciones para abordar la crisis del desgaste en la industria médica, y que las
soluciones abarquen probablemente un “conjunto” individualizado de intervenciones.
Consumo, abuso y adicción de sustancias

La predilección por el tipo de drogas ha ido cambiando según la época, pero la sociedad sigue luchando frente al
problema de su consumo. El término abuso denota el consumo de una droga, a pesar de sus consecuencias negativas,
y adicción se caracteriza por el abuso continuado a pesar de los intentos de abstención y disminución de su
consumo, la necesidad de incrementar las dosis, la dependencia física (surge el síndrome de abstinencia en caso de
no consumir la droga) y mayor energía gastada en obtener la satisfacción por medio de ésta. En la actualidad, el
consumo desorbitado, el uso erróneo y la adicción a los analgésicos opiáceos que se obtienen con receta (OPR,
opiate pain relievers) ha cuadriplicado las muertes por sobredosis de OPR entre 1999 y 2011.176 Se calcula que del
10%-12% de los médicos terminarán por mostrar, en algún punto de su carrera, una forma de trastorno por consumo
de sustancias.177 Dicha prevalencia es semejante a la de la población general estadounidense, pero las sustancias
escogidas más a menudo son de receta y fármacos controlados,178 mientras que muchos estudios sugieren cifras
mayores que las observadas en la población general.179-181
Desde hace mucho tiempo la comunidad médica ha mostrado un enorme interés por el problema de consumo de
sustancias por parte de médicos y, en particular, de anestesiólogos.182,183 Como punto desconcertante de tal
situación, no se han salvado celebridades de la medicina como Sigmund Freud, Freeman Allen y William Halsted,
como ejemplos de médicos de alto perfil, aunque adictos.182,184 Los datos han sugerido incluso que la excelencia
académica (p. ej., calificaciones altas en pruebas y la pertenencia a sociedades médicas como Alpha Omega Alpha)
constituye un elemento de anticipación independiente de admisión para el tratamiento del trastorno por consumo de
sustancias.185,186 En la década de 1980 comenzó la recopilación de datos más amplia, y en el programa de médicos
adictos de la Medical Association of Georgia se observó que, en los primeros 1 000 participantes, los anestesiólogos
tuvieron representación desproporcionada (el 12.1% de participantes, pero solamente un 3.9% de médicos
estadounidenses; el 33.7% de participantes residentes, pero solo un 4.6% de residentes estadounidenses). Aún más,
hubo una posibilidad mucho mayor de que los anestesiólogos abusaran de narcóticos, de múltiples drogas, y que
utilizaran la vía intravenosa, en comparación con otros médicos que abusaron del etanol con mayor frecuencia.181
En fecha reciente ha surgido como una droga de abuso el propofol, lo cual destaca la naturaleza más peligrosa de las
drogas y de las que abusan los anestesiólogos.180,187-189 A diferencia del abuso del alcohol, el de narcóticos e
hipnóticos por vía intravenosa tiene un inicio breve hasta la fase de descubrimiento, conlleva mortalidad elevada y
entraña diversificación de drogas.
Cuando se solicitó un informe en 2002, los directores del programa de anestesiología académica revelaron una
incidencia conocida de abuso de drogas del 1% entre el profesorado y del 1.6% entre los residentes.109 Datos más
recientes refuerzan este dato al rastrear los resultados de todos los médicos que se incorporaron al programa de
residencia en anestesia en un lapso de 40 años. El trastorno de consumo de sustancias se produjo en 2.16 de 1 000
residentes/año, y la incidencia máxima se observó desde 2003, a pesar de intervenciones educativas, terapéuticas y
de registro de contabilización de drogas. De los 384 residentes identificados con un trastorno por consumo de drogas
(0.86% de la cohorte), 28 fallecieron en el periodo de entrenamiento (todos por causas vinculadas por las drogas). Si
se considera que la muerte por el trastorno mencionado constituye un riesgo laboral de la anestesia, resulta que esta
profesión es más peligrosa que la de un bombero.191,192
La prevalencia desproporcionada del problema entre los residentes de anestesiología es preocupante, y se ha
repetido incansablemente.181,190,193 En un estudio retrospectivo de 260 graduados de un solo programa de anestesia,
el 32% admitió haber consumido drogas ilícitas; el 15.8% indicó antecedentes de abuso problemático de
estupefacientes, y el 20% reconoció descuidar los niveles de enseñanza a causa del consumo de drogas por parte del
profesorado.194
Se desconoce por qué los anestesiólogos podrían estar particularmente predispuestos a presentar trastornos por
consumo de sustancias, si bien la existencia de un hospedador vulnerable expuesto a un entorno “favorable” podría
explicar la mayor parte del riesgo. Factores corroborados incluyen antecedentes del consumo de drogas con fin
recreativo u otros comportamientos de alto riesgo que comprueban que la persona es susceptible a la dependencia
química. Entre los factores teóricos planteados están un entorno estresante en el trabajo, falta de reconocimiento
externo y baja autoestima, aunque no existe ningún instrumento anticipatorio que permita identificar a todas las
personas que están en peligro de presentar trastorno por consumo de sustancias.195 Explicaciones adicionales de la
prevalencia del trastorno mencionado entre anestesiólogos incluyen la disponibilidad de sustancias controladas
como motivador para continuar la carrera de anestesiología,193,196 acceso fácil y contacto prolongado con los
anestésicos,197 y administración personal real de fármacos psicoactivos potentes. Las sustancias preferidas por los
anestesiólogos han cambiado según su disponibilidad. Los informes iniciales indicaron preferencias por la
meperidina, el diazepam y los barbitúricos;178 le siguieron los opiáceos sintéticos y fármacos por inhalación;190 en
fecha más reciente, se ha popularizado el propofol.189
La identificación oportuna de la adicción es de suma importancia para emprender intervenciones que salven la
vida. Es importante que los especialistas reconozcan, no solo en sí mismos, sino también en sus colegas, el
complicado conjunto de características fisiológicas, conductuales y relacionales que presentan los trastornos por
consumo de sustancias (tabla 3-8). Un signo típico es el retraimiento profesional y personal a la vez que se conserva
la fachada de normalidad en el trabajo, para así mantener el acceso a las drogas. Para la fecha en que se detecta la
disfunción en muchos de los colegas, la enfermedad ya ha iniciado sus etapas finales y suele ser mortal.
Tabla 3-8 Signos de abuso y dependencia de sustancias

En la práctica de la anestesia
• Elaboración de recetas con cantidades cada vez mayores de narcóticos/hipnóticos (a menudo en dosis demasiado
altas para el paciente)
• Ofrecerse de forma voluntaria a la atención de casos en que se necesitan dosis grandes de narcóticos
• Llegar pronto, permanecer hasta tarde, asumir guardias y brindar espacios adicionales para tener acceso a
sustancias (o atender a personas enfermas en el caso de alcohólicos)
• Rechazar bocadillos ocasionales, administrar personalmente fármacos en la sala de recuperación, preferir actuar
solo para disimular el comportamiento de desviación de drogas
• Solicitar el uso repetido y adicional de las instalaciones sanitarias o permanecer en ellas por periodos
prolongados para consumir drogas
• Difícil de localizar después de los periodos de los lapsos de descanso, como las siestas que se toman después del
consumo de drogas
• Utilizar camisas con manga larga para esconder pinchazos de aguja
• Letra ilegible u ondulante en el expediente
• Cambios frecuentes de trabajos para conservar el secreto
Cambios conductuales
• Ánimo inconstante y labilidad emocional
• Aislamiento social (de personas y de actividades que se disfrutaban)
• Mayor impulsividad
• Dejar la parafernalia de drogas (aplicadores con sangre, jeringas y agujas, etc.) en áreas comunes
• Menor apetito sexual
• Mayores problemas en el hogar
Signos físicos
• Miosis
• Mangas largas por sensibilidad al frío (por el uso de narcóticos)
• Aliento con olor a alcohol o presenciar el consumo de drogas IV
• Pérdida de peso o palidez
• Síndrome de abstinencia de narcóticos (sudación excesiva, temblores)
• Coma y muerte (por desgracia, no constituye un síntoma raro)
En comparación con los internistas, los anestesiólogos tienen una tasa relativamente mayor (RR, relative rate) de
suicidio por todas las causas (RR, 1.45); suicidio por drogas (RR, 2) y muerte por drogas (RR, 2.79).198 Como
aspecto notable, la muerte por drogas es mucho más prevalente en los cinco años que siguen a la graduación en la
facultad de medicina, y explica 2 000 años/vida perdidos por parte de anestesiólogos menores de 65 años. Warner
detectó 28 fallecimientos por drogas en residentes que se habían reincorporado a la residencia de anestesia después
de un tratamiento de dependencia química,191,192 y ello concordó con un estudio en que se señalaron nueve
fallecimientos en 100 residentes que volvieron a la residencia de anestesia después de recibir tratamiento.193 Los
profesionales que se reincorporaron y sobrevivieron la etapa de aprendizaje en la residencia mostraron un riesgo
significativamente mayor de muerte con un cociente de riesgo instantáneo de 7.9.192
Han surgido innumerables ramificaciones legales específicas de cada estado estadounidense para las
disfunciones por sustancias químicas (toxicomanías) en médicos, situación que puede ser aligerada si el profesional
interesado solicita voluntariamente tratamiento. El hecho de no notificar la situación de los colegas con tal problema
puede conllevar castigos disciplinarios y penales en algunos estados. Según las leyes federales de Estados Unidos, es
importante avisar al National Practitioner Data Bank respecto a acciones disciplinarias que se emprendan contra un
médico con ese problema. No hay disposición para solicitar ayuda, y es un hecho muy arraigado en la cultura
médica, reforzado por años de autorrechazo necesarios para la preparación completa y la práctica de la medicina. Un
mecanismo de defensa desarrollado permite a muchos médicos adictos conceder muy poca importancia a la
disfunción en evolución y no solicitar tratamiento de manera oportuna, todo ello a menudo con consecuencias
devastadoras de manera oportuna.199
Una estrategia orientada a evitar y detectar de forma oportuna los trastornos por consumo de sustancias entraña
el uso de los métodos de detección sistemática en anestesiólogos, que son obligatorios antes de obtener un empleo, y
la detección aleatoria de drogas, práctica corriente en otras industrias de perfil elevado (aviación, ejército, industria
nuclear).199 La detección sistemática y aleatoria de drogas es un elemento para los contratos de reincorporación,
pero pocos departamentos de anestesia someten a los anestesiólogos a dicha detección.200 A pesar de problemas
persistentes en cuanto a la legalidad y eficacia de este enfoque, muchos directores académicos de anestesiología se
inclinan por realizar tales pruebas.194
Subsiste la controversia en cuanto al compromiso apropiado de un anestesiólogo que completó con buen éxito el
tratamiento por consumo de drogas. El pronóstico para la recuperación perdurable es mayor para los médicos que
para el público en general,101 pero la recidiva suele ser mortal entre quienes retornan a la práctica de la anestesia.
Las cifras de muerte incluso son del 9% para residentes de anestesia que vuelven a su programa de entrenamiento
después del tratamiento por consumo de drogas,193 están sobrios y avivan el argumento de que constituye un riesgo
demasiado grande para aceptarlo.202 Como elemento contrario a tal argumento, puede utilizarse el enfoque de
estratificación de riesgos que tome en consideración los tres factores de mayor importancia vinculados con la
recaida:203 antecedentes familiares de abuso de drogas; un opioide mayor como droga de la que se abusa, y un
trastorno psiquiátrico coexistente.204 La persona puede retornar a la práctica con cifras de recidiva similares a los de
otros especialistas médicos, en lo que a anestesiólogos se refiere, después de un régimen terapéutico riguroso.205
La reincorporación a la práctica por parte de un médico que se recupera debe entrañar colaboración por parte del
propio médico, el orientador que trata la adicción, personas de medicina laboral, directores del departamento, junta
de organización de acreditación profesional y otras más. Las leyes federales como la Americans with Disabilities Act
imponen consideraciones adicionales. Es esencial, un contrato perfectamente redactado debería incluir
consideraciones de los aspectos siguientes:
Monitorización continua de la sobriedad (p. ej., detección aleatoria de drogas, antagonistas de opiáceos).
Tratamiento ininterrumpido (consejo de adicciones, alcohólicos anónimos [AA] o narcóticos anónimos [NA]).
Un periodo de práctica supervisada (p. ej., no manipular personalmente narcóticos) o disminución de las
guardias (p. ej., ninguna guardia nocturna ni en fines de semana).
A pesar de las precauciones, es importante prever las posibles recidivas; puede ser útil la orientación de un
centro de tratamiento de médicos. Las personas con mayor posibilidad de lograr la reincorporación a la práctica
aceptan y entienden su enfermedad, no padecen trastornos psiquiátricos concurrentes, poseen medios de apoyo
social sólidos, están auspiciados y están comprometidos con su recuperación, y tienen relación con AA
(http://www.aa.org/) o NA (http://www.na.org/). Además, el personal de su departamento y del hospital debe apoyar
su retorno. Las personas con enfermedad activa, cuadros psiquiátricos coexistentes graves, consumo prolongado de
drogas intravenosas o recidivas previas o ineficacias terapéuticas, deben reorientarse a otra especialidad.206,207
La prevención del trastorno por consumo de sustancias obliga al control estricto de las sustancias que crean
hábito. Son esenciales la regulación y la contabilización meticulosa de sustancias controladas, en particular con el
advenimiento de situaciones como las farmacias satélites, donde pueden obtener productos con facilidad y que
cuentan con aparatos automatizados para obtener fármacos. Se han creado sistemas para detectar patrones y
episodios de diversificación de fármacos.208,209
Son escasos los datos que vinculan el trastorno por abuso de sustancias y la atención inadecuada de enfermos.210
Sin embargo, la trascendencia de la enfermedad en el médico individual afectado es grande. El impacto del trastorno
de ese tipo es particularmente importante en la anestesiología, y al parecer no está en vías de desaparecer. Habrá que
hacer intentos en múltiples frentes para disminuir este riesgo laboral, que incluyen enseñanza, monitorización de
sustancias controladas, y sistema de detección, tratamiento y recuperación.
Alteraciones (insuficiencia) y discapacidades

Las alteraciones (insuficiencias)b y las discapacidadesc pueden tener origen en causas físicas, mentales, emocionales,
sensoriales o del desarrollo. Su comienzo puede ser repentino, con lesiones o enfermedades agudas, o más gradual,
como ocurre con muchas enfermedades crónicas.
Es difícil obtener datos relativos al número de médicos con alteracionesd, y muchos casos son consecuencia del
trastorno por sustancias o estupefacientes (v. párrafos anteriores). Otros factores que originan la alteración personal
y profesional incluyen enfermedades físicas o psíquicas. Una forma de tal alteración sería la poca voluntad o la
incapacidad de estar actualizado con publicaciones y técnicas estándares.
La depresión es un signo destacado entre médicos con tales alteraciones. Por desgracia, muchos de los rasgos de
personalidad que garantizan el buen éxito como médico, como el autosacrificio, la competitividad, la orientación
hacia el logro, el rechazo de sentimientos y la racionalización de las emociones, también pueden transformarse en
factores de riesgo de depresión. Las observaciones de médicos alcohólicos han aportado algunos datos del vínculo
de la orientación hacia el logro y las alteraciones emocionales. En un estudio, más de la mitad de los médicos
alcohólicos se graduó como parte del tercio superior de su clase, el 23% se ubicó en el decil superior, y solo el 5%
estuvo en el tercio inferior.211 De forma similar, un informe sobre consumo de alcohol en la facultad de medicina
señaló mejores grados y calificaciones durante el primer año que en las pruebas de la parte I de la National Board of
Medical Examiners de Estados Unidos, en estudiantes calificados como alcohólicos a nivel de abuso.186
Puede ser extraordinariamente difícil responder de manera apropiada a todos los problemas que impone la
existencia de un anestesiólogo con alteraciones o inseguro.212 En la serie de artículos de Canavan y Baxter213 se
perfila el tema de los protocolos de gestión, para afrontar el problema del médico con alteraciones.
El anestesiólogo anciano
Los cambios naturales e inevitables que acompañan al proceso de envejecimiento trascienden en la práctica de la
anestesiología.214 Los más notables son las modificaciones anatómicas y funcionales observadas con frecuencia que
se manifiestan en el SNC, como disminuciones de la memoria a corto plazo, la ideación creativa y la capacidad de
resolución de problemas. La rapidez intelectual, el razonamiento inmediato, el aprendizaje y el tiempo de reacción
se lentifican, y todo ello suele acompañarse de otras modificaciones fisiológicas como son alteraciones auditivas y
sobre la visión, que exacerban cualquier deterioro cognitivo. El anestesiólogo que envejece y que presenta los
cambios neurológicos mencionados puede estar más predispuesto a dificultades para asimilar y aplicar nuevos
conocimientos, el procesamiento rápido de información, la toma de decisiones complejas y el comienzo de una
respuesta apropiada.215 Las alteraciones posibles se manifiestan particularmente en el exigente entorno del
quirófano.
También se producen cambios importantes en el aparato cardiovascular y el sistema musculoesquelético que
afectan la práctica del anestesiólogo en fase de envejecimiento. Los especialistas ancianos quizá no tengan ya la
fuerza para realizar algunas de las tareas de mayor exigencia física, como serían turnos laborales prolongados y
guardias nocturnas, y pueden ser más susceptibles a errores al final de la noche. La alteración de la visión, las artritis
y artrosis, y los temblores, pueden disminuir la capacidad del especialista para realizar métodos de precisión como el
acceso a vasos o el bloqueo nervioso.
Los cambios fisiológicos mencionados y otros más que son comunes, y que surgen con el envejecimiento
normal, pueden constituir obstáculos para el anestesiólogo, si bien a menudo se acompañan de otras modificaciones
que pudieran ser ventajosas, entre ellas la sabiduría, el buen juicio y la experiencia. Se advierte una gran correlación
positiva entre estos últimos atributos y algunos elementos de la práctica clínica.215 No hay certeza de que tal ventaja
abarque algunas de las habilidades cognitivas más completas que se necesitan para realizar una anestesia segura.
Como destacó Weinger,210 experiencia no equivale a pericia.
El envejecimiento en los médicos y, en particular, los anestesiólogos, plantea problemas legales y éticos
complejos. Factores como los elementos curriculares acreditables o las prerrogativas hospitalarias resienten
limitaciones específicas por la edad cronológica del médico. En muchos casos, la decisión de limitar la actividad
profesional o jubilarse sigue estando a discreción de cada médico. Diversas leyes federales influyen en los derechos
del médico anciano y sus responsabilidades en cuanto a la continuación de sus labores, y en Estados Unidos
incluyen las siguientes: Age Discrimination Act, el capítulo VI del Civil Rights Act y el Medical and Family Leave
Act, el Fair Labor Standards Act y el Employee Retirement Income Security Act.
La edad y el envejecimiento constituyen factores importantes en las decisiones de la jubilación. En el año 2012,
la mediana de edad para tal decisión en los anestesiólogos era de unos 64 años.217 Entre las razones citadas más a
menudo para ese fin en los anestesiólogos ancianos se incluyen responsabilidades de guardias, aspectos monetarios,
insatisfacción profesional, preocupaciones por la salud y cambios en las normas gubernamentales, así como el
entorno laboral asistencial. La decisión de jubilación de un anestesiólogo suele estar desencadenada por
preocupaciones en relación con el deterioro de las capacidades clínicas. En muchos casos, el anestesiólogo, al
jubilarse, simplemente sintió que era el momento de hacerlo.218 Los anestesiólogos que retrasan su jubilación
mencionan, como razones principales para seguir trabajando, satisfacción con sus actividades, el problema de
algunas obligaciones monetarias no satisfechas, y la necesidad de continuar con el seguro médico para miembros de
la familia.
Mortalidad entre anestesiólogos

Hay informes divergentes en cuanto a la forma y la edad en que los anestesiólogos fallecen. Muchos de los estudios
indican una mayor cifra de suicidios.198,219 Estudios anteriores señalaron una mayor incidencia de cáncer, en
particular leucemia y linfoma, que atribuyeron al lapso entre la exposición a largo plazo con WAG, la radiación y el
estrés.18,19,220 Informes posteriores no han confirmado un mayor riesgo de muerte por cáncer, aunque se sigue
citando a las drogas o a los fármacos como las causas del número desproporcionado de muertes y suicidios.198,221,222
También han surgido trabajos contradictorios en cuanto a la longevidad promedio de los anestesiólogos. Con el
uso de diferentes bases de datos, poblaciones testigo y metodología, los estudios han señalado de manera
heterogénea una esperanza de vida más breve,198,223 promedio224,225 o prolongada.219,222 Un estudio publicado en
2006 indicó un incremento considerable de la longevidad en anestesiólogos que fallecieron en el periodo de 10 años
del estudio, de 1992 a 2001, de tal forma que el promedio de edad al morir en el último año del estudio fue de 78
años, que es igual al promedio nacional para todos los estadounidenses.226
Suicidio
Se sabe que entre los médicos hay una incidencia desproporcionadamente grande de suicidio.221,228 En este sentido,
se han destacado los anestesiólogos como profesionistas particularmente vulnerables.198 Una explicación parcial de
dicha observación está en el grado enorme de estrés que es parte integral de la actividad profesional. También se han
identificado diversas características de la personalidad que hacen al individuo más susceptible a tener ideas suicidas
en situaciones de estrés extremo; entre éstas se incluyen enorme ansiedad, inseguridad, baja autoestima,
impulsividad y autocontrol deficiente. En un estudio que exploró los rasgos de personalidad entre anestesiólogos, el
20% mostró perfiles psicológicos que reflejaron una predisposición a la desintegración conductual e intentos de
suicidio cuando estaban sometidos a estrés máximo.229 El estudio anterior plantea la incómoda idea de que existen
características de la personalidad “premorbosas” antes de incorporarse a la preparación de la especialidad que
podrían identificarse durante el proceso de admisión.
Un tipo específico de estrés para los anestesiólogos que es consecuencia de un resultado catastrófico adverso en
sus tareas, una demanda por negligencia o ambas situaciones, podría tener un vínculo causal directo con el
suicidio.144,230 El abuso de estupefacientes por parte del personal de anestesia podría ser otro factor que contribuya a
la mayor frecuencia de suicidios. Las personas con dependencias de drogas u otras sustancias que no han sido
identificadas y que están en las fases finales de su enfermedad, podrían fallecer de una sobredosis, causa de muerte
difícil de diferenciar del suicidio. El abuso de drogas constituye una de la causas de mayor trascendencia y comunes
de muerte y la forma más frecuente de suicidio entre los anestesiólogos.198 La sobredosis de drogas y la muerte
constituyeron las manifestaciones iniciales de recidivas en el 16% (13 de 79) de quienes abusaban de otros opioides
parenterales y que se reincorporaron a la residencia de anestesiología.231 En una encuesta más reciente que exploró
los resultados de residentes que terminaron por mostrar el trastorno por consumo de estupefacientes, 14.1%
murieron en el término de 12 años de haber comenzado su problema192. Los médicos con alteraciones por abuso de
drogas y cuyos privilegios y permisos para la práctica de medicina fueron revocados, también están expuestos al
máximo riesgo de intento de suicidio.232
Bienestar
Sir William Osler señaló que “en ninguna relación el médico está más desamparado que en sus obligaciones para
consigo mismo”.233 Ha surgido énfasis en el bienestar como un componente codificado de la preparación anestésica
a nivel internacional,234 y en Estados Unidos con la adopción del ACGME Milestones Project,235 que exige que el
profesional debe constatar “responsabilidad para conservar su salud personal, emocional, física y mental”. A pesar
del énfasis en cuestión, se brinda muy poca orientación concreta en aspectos como enseñanza y práctica, y existen
varios obstáculos para el bienestar que surgen en diferentes fases del ciclo de la vida, lo cual complica más el tema.
Elementos de estrés externos como enfermedades, discapacidades, divorcios, muerte, negligencia y deudas
financieras pueden provocar mecanismos de adaptación y afrontamiento deficientes, con consecuencias graves a
corto y largo plazo.136
Se calcula que la mitad de las muertes en Estados Unidos son prematuras y podrían haberse diferido si se
hubieran podido modificar 10 comportamientos: tabaquismo, características de la alimentación, nivel de actividad
física, consumo de alcohol, contacto con microbianos, exposición a tóxicos, uso de armas de fuego, comportamiento
sexual, colisiones con vehículos motorizados y consumo de drogas ilícitas.236,237
Nutrición, dieta y buena condición física

Se anticipa que en el 2025 la pandemia de obesidad alcanzará la cifra de 380 millones de casos.238 Más de la cuarta
parte (27.7%) de los trabajadores estadounidenses cumplirán los criterios de obesidad según su índice de masa
corporal, y entre los factores de obesidad se incluyen trabajar más de 40 h por semana, así como un entorno
asistencial como factor de riesgo independiente.239 Sin duda, los anestesiólogos forman parte de esta crisis de salud.
A nivel celular, los efectos beneficiosos de la actividad física son evidentes. En hombres sedentarios y en los
activos aumenta la cantidad de óxido nítrico (NO), uno de los elementos corporales que participan de modo
considerable en el estrés oxidativo, y que intervienen también en el ejercicio agudo y el crónico. Las personas que se
ejercitan de forma constante muestran niveles basales mayores del óxido mencionado.240 En un modelo de ratón, la
actividad física permitió la modulación de la regeneración del hipocampo, lo cual denota mejoría de la capacidad de
aprendizaje.241
En un gran estudio longitudinal (n = 17 549) de hombres que comenzaron sus estudios en la Universidad de
Harvard entre 1916 y 1950, se demostró un beneficio significativo en la supervivencia cuando había mayores niveles
de actividad física, y hubo una disminución del 32% en la tasa de mortalidad entre los tercios inferior y superior.242
Un estudio de residentes y becarios señaló que el 31% de los participantes cumplió con los niveles de actividad
física del Department of Health and Human Services en Estados Unidos, y el 23% de los alumnos invitados
participó en un programa de esa índole.243 Las personas que intervinieron en el programa de ejercicios mostraron
una mayor calidad objetiva de vida y una tendencia a disminuir las probabilidades de sufrir síndrome de desgaste.
Un estudio longitudinal de trabajadores asistenciales en Suecia, en que se utilizaron medidas objetivas de actividad
física, desgaste, depresión y ansiedad, indicó que la actividad física, en particular su aumento, se acompañaba de
mejora de la salud psíquica.244
No hace falta cumplir la abrumadora idea de convertirse en deportista de élite; existen datos alentadores de que
periodos más largos de actividad física moderada (como la marcha) conllevan un beneficio global semejante en la
supervivencia, en comparación con los extremos más breves de actividad (como la carrera) y un menor número de
lesiones (fig. 3-2).245
Práctica de intervenciones vitales en enfermedades vinculadas con el tipo de vida

Ante el número de muertes prematuras que pudieron evitarse, producto del tabaquismo, tipo de vida sedentario y
alimentación inadecuada, los cambios en el tipo de vida deben orientarse a tales factores.236,237 Una revisión
Cochrane demostró que se podían perder de forma sostenida de 3 kg-4 kg de peso por un sistema multifacético
orientado a tal fin en que había orientación con componentes conductuales, dietéticos y de ejercicio.246 El
metaanálisis de 33 estudios indicó que la dieta y el ejercicio permitían una mayor pérdida de peso que la dieta sola, y
una posibilidad mayor de que la misma fuera sostenida.247 Las estrategias para disminuir, modificar o seguir ambas
tendencias en cuanto al consumo calórico (como los alimentos de bajo índice glucémico, la dieta mediterránea y
raciones menores), mejoran los factores de riesgo cardiovasculares, evitan la diabetes de tipo 2, reducen la
hipertensión y permiten una pérdida de peso sostenida.248
Dejar de fumar es una tarea difícil. La revisión y el metaanálisis de 26 estudios indicaron que los que lo lograron
presentaban una mejora de su salud mental (disminución del grado de ansiedad, depresión y estrés), un estado de
ánimo más positivo y una mejor calidad de vida, en términos globales.249 En la actualidad, en la industria asistencial
subsiste la controversia en cuanto a contratar o no a fumadores. Algunos argumentan discriminación, respecto a que
otros se declaran partidarios porque tal medida puede salvar la vida.250,251 Sin importar la motivación, abandonar el
tabaquismo es difícil, pero puede lograrse plenamente al seguir sistemas farmacológicos y no farmacológicos
integrados.252
Atención plena
La atención plena (mindfulness), cuyo origen se sitúa en prácticas budistas, es una práctica que consiste en poner
atención de forma intencionada y sin juzgar, con objetivo de poner atención en el momento presente.253 La
introducción de técnicas de reducción del estrés basadas en la atención plena (MBSR, mindfulness-based stress
reduction) para mejorar la calidad de vida, reducir el desgaste y complementar técnicas integrativas de tratamiento
médico comenzó a manifestarse en las publicaciones clínicas en la década de 1980, y el impulso provino más bien
de las investigaciones de Jon Kabat-Zinn.254-256 Se ha demostrado que las técnicas de atención plena cambian los
perfiles de transcripción génica y el entorno bioquímico (particularmente en caso de reducción del estrés oxidativo y
de reparación del daño celular),257-259 y también modifica la estructura y la función corticales (en particular todo lo
referente al aprendizaje, la memoria, la estabilidad emocional y la positividad).260-262 El empleo de MBSR en
personal asistencial ha sido prometedor para reducir el desgaste y mejorar la salud física y emocional.263 Un
programa diseñado para mejorar la comunicación a través de la atención plena en estudiantes de medicina permitió
reducir el desgaste, intensificar la empatía y mejorar en términos globales la atención centrada en el paciente.264
Figura 3-2 Demostración de una disminución similar de la mortalidad por todas las causas durante periodos más largos de actividad física moderada,
después de compararlo con lapsos más breves de actividad vigorosa. (Modificada con autorización de Wen CP, Wai JPM, Tsai MK, et al. Minimal amount
of exercise to prolong life: to walk, to run, or just mix it up? J Am Coll Cardiol. 2014;64{5};482-484.)
La práctica de la atención plena exige orientación y guía por fases progresivas que van desde negación hasta
generalizaciones, conciencia interior, nuevos comportamientos, compasión y presencia.254 Muchas organizaciones
asistenciales tienen la intención válida de orientarse para transformarse en una “organización de gran
credibilidad”,265 todo lo cual ha sido definido como consecuencia de la “atención plena colectiva”.266 Se ha
planteado el argumento de que, bajo el nombre de la seguridad del paciente, la práctica meditativa constituye una
responsabilidad ética del anestesiólogo.267
Conclusiones
Los entornos asistenciales del perioperatorio y de cuidados intensivos pueden intensificar los peligros físicos a los
que el anestesiólogo está expuesto, como serían el contacto con sustancias tóxicas (WAG) y diversas formas de
agentes de radiación e infecciosos. Además, las exigencias cognitivas, emocionales y psicológicas sostenidas pueden
imponer su costo al trabajo diario y el rendimiento profesional. En el capítulo presente se revisan algunos de los
aspectos dinámicos y emergentes vinculados con enfermedades ocupacionales y el bienestar de personal de anestesia
en las situaciones mencionadas.
REFERENCIAS
1. Gomaa AE, Tapp LC, Luckhaupt SE, et al. Occupational traumatic injuries among workers in health care facilities - United States, 2012–2014.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(15):405–410.
2. Linde HW, Bruce DL. Occupational exposure of anesthetists to halothane, nitrous oxide and radiation. Anesthesiology. 1969;30(4):363–368.
3. Hoerauf KH, Wallner T, Akça O, et al. Exposure to sevoflurane and nitrous oxide during four different methods of anesthetic induction. Anesth Analg.
1999;88(4):925–929.
4. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH): Criteria for a Recommended Standard: Occupational Exposure to Waste Anesthetic
Gases 9 and Vapors. http://www.cdc.gov/niosh/docs/1970/77–140.html. Accessed November, 2015.
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). NIOSH alert: request for assistance in controlling exposures to nitrous oxide during anesthetic
administration. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1994;43(28):522.
6. Panni MK, Corn SB. Scavenging in the operating room. Curr Opin Anaesthesiol. 2003;16(6):611–617.
7. McGlothlin JD, Moenning JE, Cole SS. Evaluation and control of waste anesthetic gases in the postanesthesia care unit. J Perianesth Nurs.
2014;29(4): 298–312.
8. Sessler DI, Badgwell JM. Exposure of postoperative nurses to exhaled anesthetic gases. Anesth Analg. 1998;87(5):1083–1088.
9. Vaisman AI. [Working conditions in the operating room and their effect on the health of anesthetists]. Eksp Khir Anesteziol. 1967;12(3):44–49.
10. Matsuoka H, Kurosawa S, Horinouchi T, et al. Inhalation anesthetics induce apoptosis in normal peripheral lymphocytes in vitro. Anesthesiology.
2001; 95(6):1467–1472.
11. Sanders RD, Weimann J, Maze M. Biologic effects of nitrous oxide: a mechanistic and toxicologic review. Anesthesiology. 2008;109(4):707–722.
12. Culley DJ, Raghavan SV, Waly M, et al. Nitrous oxide decreases cortical methionine synthase transiently but produces lasting memory impairment in
aged rats. Anesth Analg. 2007;105(1):83–88.
13. Eroglu A, Celep F, Erciyes N. A comparison of sister chromatid exchanges in lymphocytes of anesthesiologists to nonanesthesiologists in the same
hospital. Anesth Analg. 2006;102(5):1573–1577.
14. Wiesner G, Hoerauf K, Schroegendorfer K, et al. High-level, but not low-level, occupational exposure to inhaled anesthetics is associated with
genotoxicity in the micronucleus assay. Anesth Analg. 2001;92(1):118–122.
15. Task Force on Trace Anesthetic Gases of the Committee on Occupational Health of Operating Room Personnel. Waste Anesthetic Gases: Information
for Management in Anesthetizing Areas and the Postanesthesia Care Unit (PACU). Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 1999
16. Burm AGL. Occupational hazards of inhalational anaesthetics. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2003;17(1):147–161.
17. Cohen EN, Bellville JW, Brown BW. Anesthesia, pregnancy, and miscarriage: a study of operating room nurses and anesthetists. Anesthesiology.
1971;35(4):343–347.
18. Occupational disease among operating room personnel: a national study. Report of an Ad Hoc Committee on the Effect of Trace Anesthetics on the
Health of Operating Room Personnel, American Society of Anesthesiologists. Anesthesiolo gy. 1974;41(4):321–340.
19. Buring JE, Hennekens CH, Mayrent SL, et al. Health experiences of operating room personnel. Anesthesiology. 1985;62(3):325–330.
20. Boivin JF. Risk of spontaneous abortion in women occupationally exposed to anaesthetic gases: a meta-analysis. Occup Environ Med.
1997;54(8):541–548.
21. Rowland AS, Baird DD, Shore DL, et al. Nitrous oxide and spontaneous abortion in female dental assistants. Am J Epidemiol. 1995;141(6):531–538.
22. Shirangi A, Fritschi L, Holman CDJ. Associations of unscavenged anesthetic gases and long working hours with preterm delivery in female
veterinarians. Obstet Gynecol. 2009;113(5):1008–1017.
23. Axelsson G, Ahlborg G, Bodin L. Shift work, nitrous oxide exposure, and spontaneous abortion among Swedish midwives. Occup Environ Med.
1996; 53(6):374–378.
24. Luke B, Mamelle N, Keith L, et al. The association between occupational factors and preterm birth: a United States nurses’ study. Research
Committee of the Association of Women’s Health, Obstetric, and Neonatal Nurses. Am J Obstet Gynecol. 1995;173(3 Pt 1):849–862.
25. Lawson CC, Rocheleau CM, Whelan EA, et al. Occupational exposures among nurses and risk of spontaneous abortion. Am J Obstet Gynecol.
2012;206(4):327. e1–e8.
26. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH): Criteria for a Recommended Standard: Occupational Exposure to Waste Anesthetic
Gases and Vapors. Cincinnati, Ohio, Department of Health, Education, and Welfare (NIOSH), Publication No. 77–140. 1977.
http://www.cdc.gov/niosh/docs/1970/77–140.html.
27. Zacny JP, Yajnik S, Lichtor JL, et al. The acute and residual effects of sub-anesthetic concentrations of isoflurane/nitrous oxide combinations on
cognitive and psychomotor performance in healthy volunteers. Anesth Analg. 1996;82(1):153–157.
28. Ravishankara AR, Daniel JS, Portmann RW. Nitrous oxide (N2O): the dominant ozone-depleting substance emitted in the 21st century. Science.
2009;326(5949):123–125.
29. Ryan SM, Nielsen CJ. Global warming potential of inhaled anesthetics: application to clinical use. Anesth Analg. 2010;111(1):92–98.
30. Sadoh DR, Sharief MK, Howard RS. Occupational exposure to methyl methacry-late monomer induces generalised neuropathy in a dental technician.
Br Dent J. 1999;186(8):380–381.
31. Klatskin G, Kimberg DV. Recurrent hepatitis attributable to halothane sensitization in an anesthetist. N Engl J Med. 1969;280(10):515–522.
32. Vellore AD, Drought VJ, Sherwood-Jones D, et al. Occupational asthma and allergy to sevoflurane and isoflurane in anaesthetic staff. Allergy.
2006;61(12):1485–1486.
33. Njoku DB, Greenberg RS, Bourdi M, et al. Autoantibodies associated with volatile anesthetic hepatitis found in the sera of a large cohort of pediatric
anesthesiologists. Anesth Analg. 2002;94(2):243–249.
34. Sutti S, Rigamonti C, Vidali M, et al. CYP2E1 autoantibodies in liver diseases. Redox Biol. 2014;3:72–78.
35. Amarasekera M, Rathnamalala N, Samaraweera S, et al. Prevalence of latex allergy among healthcare workers. Int J Occup Med Environ Health.
2010;23(4):391–396.
36. Filon FL, Radman G. Latex allergy: a follow up study of 1040 healthcare workers. Occup Environ Med. 2006;63(2):121–125.
37. Brown RH, Schauble JF, Hamilton RG. Prevalence of latex allergy among anesthesiologists. Anesthesiology. 1998;89(2):292–269.
38. Occupational Safety and Health Administration, United States Department of Labor. Maximum Permissible Dose Equivalent for Occupational
Exposure. http://www.osha.gov/SLTC/radiationionizing/introtoionizing/ionizingattachmentsix.html. Accessed November, 2015.
39. McGowan C, Heaton B, Stephenson RN. Occupational x-ray exposure of anaesthetists. Br J Anaesth. 1996;76(6):868–869.
40. Anastasian ZH, Strozyk D, Meyers PM, et al. Radiation exposure of the anesthesiologist in the neurointerventional suite. Anesthesiology. 2011;114(3):
512–520.
41. Ismail S, Khan F, Sultan N, et al. Radiation exposure to anaesthetists during interventional radiology. Anaesthesia. 2010;65(1):54–60.
42. Katz JD. Radiation exposure to anesthesia personnel: the impact of an electro-physiology laboratory. Anesth Analg. 2005;101(6):1725–1726.
43. Gorlin A, Hoxworth JM, Mueller J. Occupational hazards of exposure to magnetic resonance imaging. Anesthesiology. 2015;123(4):976–977.
44. International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection. Guidelines on limits of exposure to static magnetic fields. Health Phys.
2009;96(4):504–514.
45. U.S. Department of Labor. Occupational Noise Exposure.29 CFR x1910.95. http://www.osha.gov/dts/osta/otm/noise/standards.html. Accessed
November, 2015.
46. Kracht JM, Busch-Vishniac IJ, West JE. Noise in the operating rooms of Johns Hopkins Hospital. J Acoust Soc Am. 2007;121(5 Pt 1):2673–2680.
47. Gillie T, Broadbent D. What makes interruptions disruptive? A study of length, similarity, and complexity. Psychol Res. American Medical
Association; 1989;50(4):243–250.
48. Way TJ, Long A, Weihing J, et al. Effect of noise on auditory processing in the operating room. J Am Coll Surg. 2013;216(5):933–938.
49. Stevenson RA, Schlesinger JJ, Wallace MT. Effects of divided attention and operating room noise on perception of pulse oximeter pitch changes: a
laboratory study. Anesthesiology. 2013;118(2):376–381.
50. NIOSH Publication No. 98–126. Criteria for a Recommended Standard: Occupational Noise Exposure: Basis for the Exposure Standard. Chapter 3.3.
http://www.cdc.gov/iosh/docs/98–126chap3.html. Accessed May 2, 2009.
51. Katz JD. Noise in the operating room. Anesthesiology. 2014;121(4):894–898.
52. Fritsch MH, Chacko CE, Patterson EB. Operating room sound level hazards for patients and physicians. Otol Neurotol. 2010;31(5):715–721.
53. Wallace MS, Ashman MN, Matjasko MJ. Hearing acuity of anesthesiologists and alarm detection. Anesthesiology. 1994;81(1):13–28.
54. Willett KM. Noise-induced hearing loss in orthopaedic staff. J Bone Joint Surg Br. 1991;73(1):113–115.
55. Moris DN, Linos D. Music meets surgery: two sides to the art of “healing”. Surg Endosc. 2013;27(3):719–723.
56. Allen K, Blascovich J. Effects of music on cardiovascular reactivity among surgeons. JAMA. 1994;272(11):882–884.
57. George S, Ahmed S, Mammen KJ, et al. Influence of music on operation theatre staff. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011;27(3):354–357.
58. Miskovic D, Rosenthal R, Zingg U, et al. Randomized controlled trial investigating the effect of music on the virtual reality laparoscopic learning
performance of novice surgeons. Surg Endosc. 2008;22(11):2416–2420.
59. Hawksworth C, Asbury AJ, Millar K. Music in theatre: not so harmonious. A survey of attitudes to music played in the operating theatre. Anaesthesia.
1997;52(1):79–83.
60. Edworthy J, Hellier E. Alarms and human behaviour: implications for medical alarms. Br J Anaesth. 2006;97(1):12–17.
61. Gaba DM. Crisis resource management and teamwork training in anaesthesia. Br J Anaesth. 2010;105(1):3–6.
62. Arriaga AF, Bader AM, Wong JM, et al. Simulation-based trial of surgicalcrisis checklists. N Engl J Med. 2013;368(3):246–253.
63. Breen CM, Abernethy AP, Abbott KH, et al. Conflict associated with decisions to limit life-sustaining treatment in intensive care units. J Gen Intern
Med. 2001;16(5):283–289.
64. Katz JD. Conflict and its resolution in the operating room. J Clin Anesth. 2007;19(2):152–258.
65. Helmreich RL, Merritt AC, Wilhelm JA. The evolution of Crew Resource Management training in commercial aviation. Int J Aviat Psychol.
1999;9(1):19–32.
66. Gaba DM, Howard SK, Jump B. Production pressure in the work environment. California anesthesiologists’ attitudes and experiences. Anesthesiology.
1994;81(2):488–500.
67. Russ S, Rout S, Sevdalis N, et al. Do safety checklists improve teamwork and communication in the operating room? A systematic review. Ann Surg.
2013;258(6):856–871.
68. Fisman DN, Harris AD, Rubin M, et al. Fatigue increases the risk of injury from sharp devices in medical trainees: results from a case-crossover
study. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28(1):10–17.
69. Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature. 1997;388(6639):235.
70. King AC, Belenky G, Van Dongen HPA. Performance impairment consequent to sleep loss: determinants of resistance and susceptibility. Curr Opin
Pulm Med. 2009;15(6):559–564.
71. Barger LK, Ayas NT, Cade BE, et al. Impact of extended-duration shifts on medical errors, adverse events, and attentional failures. PLoS Med.
2006;3(12):e487.
72. Friedman RC, Bigger JT, Kornfeld DS. The intern and sleep loss. N Engl J Med. 1971;285(4):201–203.
73. Smith-Coggins R, Rosekind MR, Hurd S, et al. Relationship of day versus night sleep to physician performance and mood. Ann Emerg Med.
1994;24(5):928–934.
74. Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, et al. Effect of reducing interns’ work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J
Med. 2004;351(18):1838–1848.
75. Howard SK, Gaba DM, Smith BE, et al. Simulation study of rested versus sleep-deprived anesthesiologists. Anesthesiology. 2003;98(6):1345–1355.
76. Gravenstein JS, Cooper JB, Orkin FK. Work and rest cycles in anesthesia practice. Anesthesiology. 1990;72(4):737–742.
77. Gander PH, Merry A, Millar MM, et al. Hours of work and fatigue-related error: a survey of New Zealand anaesthetists. Anaesth Intensive Care.
2000;28(2):178–183.
78. Gawande AA, Zinner MJ, Studdert DM, et al. Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospitals. Surgery. 2003;133(6):614–621.
79. Haynes DF, Schwedler M, Dyslin DC, et al. Are postoperative complications related to resident sleep deprivation? South Med J. 1995;88(3):283–289.
80. Chu MWA, Stitt LW, Fox SA, et al. Prospective evaluation of consultant surgeon sleep deprivation and outcomes in more than 4000 consecutive
cardiac surgical procedures. Arch Surg. 2011;146(9):1080–1085.
81. Ellman PI, Law MG, Tache-Leon C, et al. Sleep deprivation does not affect operative results in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2004;78(3):906–
911;discussion 906–911.
82. Schieman C, MacLean AR, Buie WD, et al. Does surgeon fatigue influence outcomes after anterior resection for rectal cancer? Am J Surg.
2008;195(5):684– 687; discussion 687–688.
83. The Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME). Common Duty Hour Requirements. Effective July 1, 2011. Updated June 18,
2014. https://www.acgme.org/acgmeweb/Portals/0/PDFs/dh-faqs2011.pdf. Accessed December, 2015.
84. Baird M, Daugherty L, Kumar KB, et al. Regional and gender differences and trends in the anesthesiologist workforce. Anesthesiology.
2015;123(5):997–1012.
85. Caldwell JA, Caldwell JL. Fatigue in military aviation: an overview of U.S. military-approved pharmacological countermeasures. Aviat Space Environ
Med. 2005;76(7 Suppl):C39–C51.
86. Katz JD. Hand washing and hand disinfection: more than your mother taught you. Anesthesiol Clin North America. 2004;22(3):457–471; vi.
87. Prevention: Recommended Adult Immunization Schedule-United States-2015. U.S. Department of Health and Human Services; 2015.
http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf. Accessed No vember, 2015.
88. Centers for Disease Control and Prevention. Updated CDC recommendations for the management of Hepatitis B virus–infected healthcare providers
and students. MMWR Recomm Rep. 2012;61:1–10.
89. Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and
recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54:1–11.
90. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M. Health Care Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation Precautions:
Preventing Transmission of Infectious Agents in Health Care Settings. Am J Infect Control. 2007;35(Suppl 2):S65–S164.
91. Centers for Disease Control and Prevention. Infection Prevention and Control Recommendations for Hospitalized Patients Under Investigation (PUIs)
for Ebola Virus Disease (EVD) in U.S. Hospitals. Atlanta, GA, Centers for Disease Control and Prevention; 2015.
92. Occupational Safety and Health Administration. Occupational Exposure to Blood-borne Pathogens; Needlestick and Other Sharps Injuries; Final
Rule. 29 CFR Part 1910. Washington, D.C: U.S. Government Printing Office; 2001.
93. Occupational Safety and Health Administration. Statement of Charles N. Jeffress, Assistant Secretary, Occupational Safety and Health
Administration, U.S. Department of Labor, Subcommittee on Workforce Protections, House Education and the Workforce Committee, 2000.
94. Quach S, Pereira JA, Kwong JC, et al. Immunizing health care workers against influenza: a glimpse into the challenges with voluntary programs and
considerations for mandatory policies. Am J Infect Control. 2013;41(11):1017–1023.
95. Talbot TR, Babcock H, Caplan AL, et al. Revised SHEA position paper: in fluenza vaccination of healthcare personnel. Infect Control Hosp
Epidemiol. 2010;31(10):987–995.
96. Abdel-Ghafar A-N, Chotpitayasunondh T, Gao Z, et al. Writing Committee of the Second World Health Organization Consultation on Clinical
Aspects of Human Infection with Avian Influenza A (H5N1) Virus. Update on avian influenza A (H5N1) virus infection in humans. N Engl J Med.
2008;358(3): 261–273.
97. Kamming D, Gardam M, Chung F. Anaesthesia and SARS. Br J Anaesth. 2003;90(6):715–718.
98. Frenkel LM. Clinical reactivation of Herpes simplex virus type 2 infection in seropositive pregnant women with no history of genital herpes. Ann
Intern Med. 1993;118(6):414–418.
99. Marin M, Güris D, Chaves SS, et al. Advisory Committee on Immunization Practices, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention
of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2007;1–40.
100. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). FDA approval of an extended period for administering VariZIG for postexposure prophylaxis of
varicella. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61(12):212.
101. Brady G, MacArthur GJ, Farrell PJ. Epstein-Barr virus and Burkitt lymphoma. J Clin Pathol. 2007;60(12):1397–1402.
102. National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Division of Viral Diseases: Cytomegalovirus (CMV) and Congenital CMV Infection.
Originally published July 28, 2010. http://www.cdc.gov/cmv/index.html. Accessed November, 29, 2015.
103. Cannon MJ, Schmid DS, Hyde TB. Review of cytomegalovirus seroprevalence and demographic characteristics associated with infection. Rev Med
Virol. 2010;20(4):202–213.
104. Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW, et al. Guideline for infection control in healthcare personnel, 1998. Hospital Infection Control Practices
Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19(6):407–463.
105. Watson JC, Hadler SC, Dykewicz CA, et al. Measles, mumps, and rubella–vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and
congenital rubella syndrome and control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR
Recomm Rep. 1998. 1–57.
106. Immunization of HealthCare Personnel. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR Recomm Rep.
2011.
107. Measles (Rubeola) Fact Sheet, CDC. http://www.cdc.gov/measles/. Accessed November, 29, 2015.
108. Clemmons NS, Gastanaduy PA, Fiebelkorn AP, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Measles - United States, January 4–April 2,
2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(14):373–376.
109. Advisory Committee on Immunization Practices. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Immunization of healthcare personnel:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011. 1–45.
110. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP); Fiore AE, Wasley A, Bell BP. Prevention of hepatitis A through active or passive
immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006. 1–23.
111. Centers for Disease Control and Prevention. Viral Hepatitis Surveillance: United States, 2013. Atlanta, GA: U.S. Government Printing Office; 2013.
112. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV. HCV, and HIV and Recommendations for
Postexposure Prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2001;50:1–52.
113. U.S. Public Health Service. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV
and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2001. 1–52.
114. Scott JD, Gretch DR. Molecular diagnostics of hepatitis C virus infection: a systematic review. JAMA. 2007;297(7):724–732.
115. World Health Organization. Hepatitis C. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002.
116. Diseases AAFTSOL. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Revised March; 2014.
117. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS): Global Aids Response Progress Reporting: 2014. Geneva, Switzerland: World Health
Organization; 2014.
118. Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, et al. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to human
immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis. Infection control and hospital epidemiology. Cambridge University
Press; 2013. pp. 875–892.
119. Joyce MP, Kuhar D, Brooks JT. Notes from the field: occupationally acquired HIV infection among health care workers - United States, 1985–2013.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;63(53):1245–1246.
120. Greene ES, Berry AJ, Jagger J, et al. Multicenter study of contaminated percutaneous injuries in anesthesia personnel. Anesthesiology.
1998;89(6):1362–1372.
121. Greene ES, Berry AJ, Arnold WP, Jagger J. Percutaneous injuries in anesthesia personnel. Anesth Analg. 1996;83(2):273–278.
122. Task Force on Infection Control of the Committee on Occupational Health of Operating Room Personnel. Recommendations for Infection Control for
the Practice of Anesthesiology, 3rd ed. Park Ridge, Ill: American Society of Anesthesiologists; 2011.
123. Barr S. The 1990 Florida Dental Investigation: is the case really closed? Ann Intern Med. 1996;124(2):250–254.
124. Ciesielski C, Marianos D, Ou CY, et al. Transmission of human immunodeficiency virus in a dental practice. Ann Intern Med. 1992;116(10):798–805.
125. Guideline on When to Start Antiretroviral Therapy and on Pre-Exposure Prophylaxis for HIV. Geneva: World Health Organization; 2015.
126. Johnson RT, Gibbs CJ. Creutzfeldt-Jakob disease and related transmissible spongiform encephalopathies. N Engl J Med. 1998;339(27):1994–2004.
127. Rutala WA, Weber DJ, Society for Healthcare Epidemiology of America. Guideline for disinfection and sterilization of prion-contaminated medical
instruments. Infection control and hospital epidemiology. 2010. 107–117.
128. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society
of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003;603–662.
129. CDC. Reported Tuberculosis in the United States, 2014. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, CDC, 2015.
130. Jensen PA, Lambert LA, Iademarco MF, et al. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in healthcare settings, 2005.
MMWR. 2005. 1–141.
131. Register F, U.S. Department of Health and Human Services. Respiratory protective devices; final rule and notice. Washington D.C, U.S. Government
Printing Office; 1995:30336.
132. Hallmo P, Naess O. Laryngeal papillomatosis with human papillomavirus DNA contracted by a laser surgeon. Eur Arch Otorhinolaryngol.
1991;248(7):425–427.
133. Sehulster L, Chinn R, Arduino MJ. Guidelines for environmental infection control in healthcare facilities. MMWR Recomm Rep. 2003;52:1–48.
134. Control of smoke from laser/electric surgical procedures. National Institute for Occupational Safety and Health. Applied occupational and
environmental hygiene. Taylor & Francis Group; 1999:71.
135. Selye H. The Stress of Life. New York: McGraw-Hill Book Co; 1984.
136. Jackson SH. The role of stress in anaesthetists’ health and well-being. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43(6):583–602.
137. Kain ZN, Chan KM, Katz JD, et al. Anesthesiologists and acute perioperative stress: a cohort study. Anesth Analg. 2002;95(1):177–183.
138. Eisenach JH, Sprung J, Clark MM, et al. The psychological and physiological effects of acute occupational stress in New Anesthesiology Residents: A
pilot trial. Anesthesiology. 2014:1.
139. Arnsten AF. Catecholamine modulation of prefrontal cortical cognitive function. Trends Cogn Sci (Regul Ed). 1998;2(11):436–447.
140. McDonald JS, Lingam RP, Gupta B, et al. Psychologic testing as an aid to selection of residents in anesthesiology. Anesth Analg. 1994;78(3):542–
547.
141. Vaillant GE, Brighton JR, McArthur C. Physicians’ use of mood-altering drugs. A 20-year follow-up report. N Engl J Med. 1970;282(7):365–370.
142. Wu AW. Medical error: the second victim. The doctor who makes the mistake needs help too. BMJ. 2000;320(7237):726–727.
143. Goldstone AR, Callaghan CJ, Mackay J, et al. Should surgeons take a break after an intraoperative death? Attitude survey and outcome evaluation.
BMJ. 2004;328(7436):379.
144. Gazoni FM, Amato PE, Malik ZM, et al. The impact of perioperative catastrophes on anesthesiologists. Anesth Analg. 2012;114(3):596–603.
145. Schwappach DL, Boluarte TA. The emotional impact of medical error involvement on physicians: a call for leadership and organisational
accountability. Swiss Med Wkly. 2009;139(1–2):9–15.
146. Vinson AE, Mitchell JD. Assessing levels of support for residents following adverse outcomes: a national survey of anesthesia residency programs in
the United States. Med Teach. 2014;36(10):858–866.
147. van Pelt F. Peer support: healthcare professionals supporting each other after adverse medical events. Qual Saf Health Care. 2008;17(4):249–252.
148. Saadat H, Snow DL, Ottenheimer S, et al. Wellness program for anesthesiology residents: a randomized, controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand.
2012;56(9):1130–1138.
149. burnout. 2015. In Merriam-Webster.com. Retrieved Dec 3, 2015, from http://www.merriam-webster.com/dictionary/burnout.
150. Freudenberger HJ. Staff BurnOut. J Soc Issues. 1974;30(1):159–165.
151. Maslach C, Jackson SE, Leiter MP. Maslach burnout inventory. 1986.
152. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout. Annu Rev Psychol. 2001;52:397–422.
153. Shanafelt TD, Boone S, Tan L, et al. Burnout and satisfaction with work-life ba lance among U.S. physicians relative to the general U.S. population.
Arch Intern Med. 2012;172(18):1377–1385.
154. Nyssen AS, Hansez I, Baele P, et al. Occupational stress and burnout in anaesthesia. Br J Anaesth. 2003;90(3):333–337.
155. De Oliveira GSG, Ahmad SS, Stock MCM, et al. High incidence of burnout in academic chairpersons of anesthesiology: should we be taking better
care of our leaders? Anesthesiology. 2011;114(1):181–193.
156. De Oliveira GS, Almeida MD, Ahmad S, et al. Anesthesiology residency program director burnout. J Clin Anesth. 2011;23(3):176–182.
157. Chipas A, McKenna D. Stress and burnout in nurse anesthesia. AANA J. 2011;79(2):122–128.
158. Chiron B, Michinov E, Olivier-Chiron E, et al. Job satisfaction, life satisfaction and burnout in French anaesthetists. J Health Psychol.
2010;15(6):948–958.
159. Kluger MT, Townend K, Laidlaw T. Job satisfaction, stress and burnout in Australian specialist anaesthetists. Anaesthesia. 2003;58(4):339–345.
160. Walsh AM, McCarthy D, Ghori K. Anesthesiology resident burnout-an Irish pers pective. Anesth Analg. 2014;118(2):482–483.
161. Shirom A. Burnout and health: expanding our knowledge. Stress and Health. John Wiley & Sons, Ltd; 2009;25(4):281–285.
162. Honkonen T, Ahola K, Pertovaara M, et al. The association between burnout and physical illness in the general population—results from the Finnish
Health 2000 Study. J Psychosom Res. 2006;61(1):59–66.
163. McCall SV. Chemically dependent health professionals. West J Med. 2001;174(1):50–54.
164. Jones JW, Barge BN, Steffy BD, et al. Stress and medical malpractice: Organizational risk assessment and intervention. J Appl Psychol.
1988;73(4):727–735.
165. West CP, Huschka MM, Novotny PJ, et al. Association of perceived medical errors with resident distress and empathy: a prospective longitudinal
study. JAMA. 2006;296(9):1071–1078.
166. Shanafelt TD, Bradley KA, Wipf JE, et al. Burnout and self-reported patient care in an internal medicine residency program. Ann Intern Med.
2002;136(5):358–367.
167. Dyrbye LN, Thomas MR, Massie FS, et al. Burnout and suicidal ideation among U.S. medical students. Ann Intern Med. 2008;149(5):334–341.
168. Dyrbye LN, Massie FS, Eacker A, et al. Relationship between burnout and professional conduct and attitudes among U.S. medical students. JAMA.
2010;304(11):1173–1180.
169. Shanafelt TD, Balch CM, Bechamps GJ, et al. Burnout and career satisfaction among American surgeons. Ann Surg. 2009;250(3):463–471.
170. Shanafelt TD, Balch CM, Bechamps G, et al. Burnout and medical errors among American surgeons. Ann Surg. 2010;251(6):995–1000.
171. Dyrbye LN, Shanafelt TD. Physician burnout: a potential threat to successful health care reform. JAMA. 2011;305(19):2009–2010.
172. Wallace JE, Lemaire JB, Ghali WA. Physician wellness: a missing quality indicator. The Lancet. 2009;374(9702):1714–1721.
173. Dewa CS, Jacobs P, Thanh NX, et al. An estimate of the cost of burnout on early retirement and reduction in clinical hours of practicing physicians in
Canada. BMC Health Serv Res. 2014;14(1):254.
174. Ahola K, Kivimäki M, Honkonen T, et al. Occupational burnout and medically certified sickness absence: a population-based study of Finnish
employees. J Psychosom Res. 2008;64(2):185–193.
175. Ahola K, Gould R, Virtanen M, et al. Occupational burnout as a predictor of disability pension: a population-based cohort study. Occup Environ Med.
2009;66(5):284–290; discussion 282–283.
176. Kolodny A, Courtwright DT, Hwang CS, et al. The prescription opioid and he roin crisis: a public health approach to an epidemic of addiction. Annu
Rev Public Health. 2015;36(1):559–574.
177. Hughes PH, Baldwin DC, Sheehan DV, et al. Resident physician substance use, by specialty. Am J Psychiatry. 1992;149(10):1348–1354.
178. Hughes PH, Brandenburg N, Baldwin DC, et al. Prevalence of substance use among U.S. physicians. JAMA. 1992;267(17):2333–2339.
179. Gold MS, Melker RJ, Dennis DM, et al. Fentanyl abuse and dependence: further evidence for second hand exposure hypothesis. J Addict Dis.
2006;25(1):15–21.
180. McLellan AT, Skipper GS, Campbell M, et al. Five year outcomes in a cohort study of physicians treated for substance use disorders in the United
States. BMJ. 2008;337(nov04 1):a2038–8.
181. Talbott GD, Gallegos KV, Wilson PO, et al. The Medical Association of Georgia’s Impaired Physicians Program. Review of the first 1000 physicians:
analysis of specialty. JAMA. 1987;257(21):2927–2930.
182. Schonwald G, Skipper GE, Smith DE, et al. Anesthesiologists and substance use disorders. Anesth Analg. 2014;119(5):1007–1010.
183. Brewster JM. Prevalence of alcohol and other drug problems among physicians. JAMA. 1986;255(14):1913–1920.
184. Morris SD, Morris AJ, Rockoff MA. Freeman Allen: Boston’s pioneering physician anesthetist. Anesth Analg. 2014;119:1186–1193.
185. Arnold WP. Substance abuse survey in anesthesiology training programs: A brief summary. ASA Newsl. 1995;59(10):12–13; 18.
186. Clark DC, Eckenfels EJ, Daugherty SR, et al. Alcohol-use patterns through medical school. JAMA. 1987;257(21):2921–2926.
187. Skipper GE, Campbell MD, Dupont RL. Anesthesiologists with substance use disorders: a 5-year outcome study from 16 state physician health
programs. Anesth Analg. 2009;109(3):891–896.
188. Earley PH, Finver T. Addiction to propofol: a study of 22 treatment cases. J Addict Med. 2013;7(3):169–176.
189. Wischmeyer PE, Johnson BR, Wilson JE, et al. A survey of propofol abuse in academic anesthesia programs. Anesth Analg. 2007;105(4):1066–1071.
190. Booth JV, Grossman D, Moore J, et al. Substance abuse among physicians: a survey of academic anesthesiology programs. Anesth Analg.
2002;95(4):1024–1030.
191. Warner DO, Berge K, Sun H, et al. Substance use disorder among anesthesiology residents, 1975–2009. JAMA. 2013;310(21):2289–2296.
192. Warner DO, Berge K, Sun H, et al. Risk and outcomes of substance use disorder among anesthesiology residents: A matched cohort analysis.
Anesthesiology. 2015;123(4):929–936.
193. Collins GB, McAllister MS, Jensen M, et al. Chemical dependency treatment outcomes of residents in anesthesiology: results of a survey. Anesth
Analg. 2005;101(5):1457–1462.
194. Lutsky I, Abram SE, Jacobson GR, et al. Substance abuse by anesthesiology residents. Acad Med. 1991;66(3):164–166.
195. Moore RD, Mead L, Pearson TA. Youthful precursors of alcohol abuse in physicians. Am J Med. 1990;88(4):332–336.
196. Yarborough WH. Substance use disorders in physician training programs. J Okla State Med Assoc. 1999;92(10):504–507.
197. Hughes PH, Storr CL, Brandenburg NA, et al. Physician substance use by medical specialty. J Addict Dis. 1999;18(2):23–37.
198. Alexander BH, Checkoway H, Nagahama SI, et al. Cause-specific mortality risks of anesthesiologists. Anesthesiology. 2000;93(4):922.
199. Scott M, Fisher KS. The evolving legal context for drug testing programs. Anesthesiology. 1990 Nov;73(5):1022–1027.
200. Fitzsimons MG, Baker KH, Lowenstein E, et al. Random drug testing to reduce the incidence of addiction in anesthesia residents: preliminary results
from one program. Anesth Analg. 2008;107(2):630–635.
201. Marshall EJ. Doctors’ health and fitness to practise: treating addicted doctors. Occup Med. 2008;58(5):334–340.
202. Berge KH, Seppala MD, Lanier WL. The anesthesiology community’s approach to opioid-and anesthetic-abusing personnel: time to change course.
Anesthesiology. 2008;109(5):762–764.
203. Fitzsimons MG, Baker KH. Not all strikes are easy to call. Anesth Analg. 2009;109(3):693–694.
204. Domino KB, Hornbein TF, Polissar NL, et al. Risk factors for relapse in health care professionals with substance use disorders. JAMA. 2005;293(12):
1453–1460.
205. Paris RT, Canavan DI. Physician substance abuse impairment: anesthesiologists vs. other specialties. J Addict Dis. 1999;18(1):1–7.
206. Angres DH, Talbott GD, Bettinardi-Angres K. Anesthesiologist’s Return to Practice, in Healing the Healer: The Addicted Physician. Madison, CT:
Psychosocial Press; 1998.
207. Task Force on Chemical Dependence of the Committee on Occupational Health of Operating Room Personnel. Chemical Dependence in
Anesthesiologists: What You Need to Know When You Need to Know It. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 1998.
208. Epstein RH, Gratch DM, Grunwald Z. Development of a scheduled drug diversion surveillance system based on an analysis of atypical drug
transactions. Anesth Analg. 2007;105(4):1053–1060.
209. Epstein RH, Gratch DM, McNulty S, et al. Validation of a system to detect scheduled drug diversion by anesthesia care providers. Anesth Analg.
2011;113(1):160–164.
210. Sivarajan M, Posner KL, Caplan RA, et al. Substance abuse among anesthesiologists. Anesthesiology. 1994;80(3):704.
211. Bissell L, Jones RW. The alcoholic physician: A survey. Am J Psychiatry. 1976.
212. Atkinson RS. The problem of the unsafe anaesthetist. Br J Anaesth. 1994;73(1):29–30.
213. Canavan DI, Baxter LE. The twentieth anniversary of the Physicians’ Health Program of the Medical Society of New Jersey. N J Med.
2003;100(10):27–29.
214. Katz JD. Issues of concern for the aging anesthesiologist. Anesth Analg. 2001;92(6):1487–1492.
215. Eva KW. The aging physician: changes in cognitive processing and their impact on medical practice. Acad Med. 2002;77(10 Suppl):S1–S86.
216. Weinger MB. Experience not equal expertise: can simulation be used to tell the difference? Anesthesiology. 2007;107(5):691–694.
217. Orkin FK, McGinnis SL, Forte GJ, et al. United States anesthesiologists over 50: retirement decision making and workforce implications.
Anesthesiology. 2012;117(5):953–963.
218. Travis KW, Mihevc NT, Orkin FK, et al. Age and anesthetic practice: a regional perspective. J Clin Anesth. 1999;11(3):175–186.
219. Carpenter LM, Swerdlow AJ, Fear NT. Mortality of doctors in different specialties: findings from a cohort of 20000 NHS hospital consultants. Occup
Environ Med. 1997;54(6):388–395.
220. Bruce DL, Eide KA, Linde HW, et al. Causes of death among anesthesiologists: a 20-year survey. Anesthesiology. 1968;29(3):565–569.
221. Bruce DL, Eide KA, Smith NJ, et al. A prospective survey of anesthesiologist mortality, 1967–1971. Anesthesiology. 1974;41(1):71–74.
222. Lew EA. Mortality experience among anesthesiologists, 1954–1976. Anesthesiology. 1979;51(3):195–199.
223. Svärdsudd K, Wedel H, Gordh T. Mortality rates among Swedish physicians: a population-based nationwide study with special reference to
anesthesiologists. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46(10):1187–1195.
224. Katz JD. Do anesthesiologists die at a younger age than other physicians? Ageadjusted death rates. Anesth Analg. 2004;98(4):1111–1113.
225. Mostafa MS, Freeman RA. The specialty of physicians in relation to longevity and mortality, 1978–1979. Ala Med. 1985;54(11):13–18; 23.
226. Katz JD, Slade MD. Anesthesiologists are living longer: mortality experience 1992 to 2001. J Clin Anesth. 2006;18(6):405–408.
227. Center C, Davis M, Detre T, et al. Confronting depression and suicide in physicians: a consensus statement. AMA. 2003;3161–3166.
228. North CS, Ryall JE. Psychiatric illness in female physicians. Are high rates of depression an occupational hazard? Postgrad Med. 1997;101(5):233–
236;239– 240; 242.
229. Reeve PE. Personality characteristics of a sample of anaesthetists. Anaesthesia. 1980;35(6):559–568.
230. Birmingham PK, Ward RJ. A high-risk suicide group: the anesthesiologist involved in litigation. Am J Psychiatry. 1985;142(10):1225–1226.
231. Menk EJ, Baumgarten RK, Kingsley CP, et al. Success of reentry into anesthesiology training programs by residents with a history of substance
abuse. JAMA. 1990;263(22):3060–3062.
232. Crawshaw R, Bruce JA, Eraker PL, et al. An epidemic of suicide among physicians on probation. JAMA. 1980;243(19):1915–1917.
233. Osler W, Silverman ME, Murray TJ, et al., 2003 ACOP. The quotable Osler. Philadelphia, PA: American College of Physicians; 2008.
234. Frank JR, Jabbour M, Frechette D. Report of the CanMEDS Phase IV Working Groups. Ottawa: The Royal College of Physicians and Surgeons of
Canada; 2005. 2014.
235. The anesthesiology milestone project. J Grad Med Educ. 2014;6(1 Suppl 1):15–28.
236. McGinnis JM, Foege WH. Actual causes of death in the United States. JAMA. 1993;270(18):2207–2212.
237. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, et al. Actual causes of death in the United States, 2000. JAMA. 2004;291(10):1238–1245.
238. Hossain P, Kawar B, Nahas El M. Obesity and diabetes in the developing world— a growing challenge. N Engl J Med. 2007;356(3):213–215.
239. Luckhaupt SE, Cohen MA, Li J, et al. Prevalence of obesity among U.S. workers and associations with occupational factors. Am J Prev Med.
2014;46(3):237–248.
240. Jenkins NT, Witkowski S, Spangenburg EE, et al. Effects of acute and chronic endurance exercise on intracellular nitric oxide in putative endothelial
progenitor cells: role of NAPDH oxidase. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2009;297(5):H1798–H1805.
241. Ni H, Li C, Tao L-Y, et al. Physical exercise improves learning by modulating hippocampal mossy fiber sprouting and related gene expression in a
developmental rat model of penicillin-induced recurrent epilepticus. Toxicol Lett. 2009;191(1):26–32.
242. Paffenbarger R. Physical exercise to reduce cardiovascular disease risk. Proc Nutr Soc. 2000;59(3):421–422.
243. Weight CJ, Sellon JL, Lessard-Anderson CR, et al. Physical activity, quality of life, and burnout among physician trainees: the effect of a team-based,
incentivized exercise program. Mayo Clin Proc. 2013;88(12):1435–1442.
244. Lindwall M, Gerber M, Jonsdottir IH, et al. The relationships of change in physical activity with change in depression, anxiety, and burnout: a
longitudinal study of Swedish healthcare workers. Health Psychol. 2014;33(11):1309–1318.
245. Wen CP, Wai JPM, Tsai MK, et al. Minimal amount of exercise to prolong life: to walk, to run, or just mix it up? J Am Coll Cardiol. 2014;64(5):482–
484.
246. McTigue KM, Hess R, Ziouras J. Obesity in older adults: a systematic review of the evidence for diagnosis and treatment. Obesity (Silver Spring).
2006;14(9):1485–1497.
247. Curioni CC, Lourenço PM. Long-term weight loss after diet and exercise: a systematic review. Int J Obes. 2005;29(10):1168–1174.
248. Avenell A, Broom J, Brown TJ, et al. Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and
implications for health improvement. Health Technol Assess. 2004;8(21):iii–iv; 1–182.
249. Taylor G, McNeill A, Girling A, et al. Change in mental health after smoking cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014;348:g1151.
250. Asch DA, Muller RW, Volpp KG. Conflicts and compromises in not hiring smokers. N Engl J Med. 2013;368(15):1371–1373.
251. Schmidt H, Voigt K, Emanuel EJ. The ethics of not hiring smokers. N Engl J Med. 2013;368(15):1369–1371.
252. Rennard SI, Daughton DM. Smoking Cessation. Clin Chest Med. 2014;35(1): 165–176.
253. Rapgay L, Bystrisky A. Classical mindfulness: an introduction to its theory and practice for clinical application. Ann N Y Acad Sci. 2009;1172:148–
162.
254. Epstein RM. Mindful practice. JAMA. 1999;282(9):833–839.
255. Kabat-Zinn J, Massion AO, Kristeller J, et al. Effectiveness of a meditationbased stress reduction program in the treatment of anxiety disorders. Am J
Psychiatry. 1992;149(7):936–943.
256. Kabat-Zinn J. An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: theoretical
considerations and preliminary results. Gen Hosp Psychiatry. 1982;4(1):33–47.
257. Dusek JA, Otu HH, Wohlhueter AL, et al. Genomic counter-stress changes induced by the relaxation response. Awadalla P, ed. PLoS ONE.
2008;3(7):e2576.
258. Sharma H, Datta P, Singh A, et al. Gene expression profiling in practitioners of Sudarshan Kriya. J Psychosom Res. 2008;64(2):213–218.
259. Bhasin MK, Dusek JA, Chang B-H, et al. Relaxation response induces temporal transcriptome changes in energy metabolism, insulin secretion and
inflammatory pathways. PLoS ONE; 2013;8(5):e62817.
260. Luders E, Kurth F, Toga AW, et al. Meditation effects within the hippocampal complex revealed by voxel-based morphometry and cytoarchitectonic
probabilistic mapping. Front Psychol. 2013;4:398.
261. Hölzel BK, Carmody J, Vangel M, et al. Mindfulness practice leads to increases in regional brain gray matter density. Psychiatry Res.
2011;191(1):36–43.
262. Kilpatrick LA, Suyenobu BY, Smith SR, et al. Impact of mindfulness-based stress reduction training on intrinsic brain connectivity. Neuroimage.
2011;56(1):290–298.
263. Irving JA, Dobkin PL, Park J. Complementary Therapies in Clinical Practice. Complement Ther Clin Pract. 2009;15(2):61–66.
264. Krasner MS, Epstein RM, Beckman H, et al. Association of an educational program in mindful communication with burnout, empathy, and attitudes
among primary care physicians. JAMA. 2009;302(12):1284–1293.
265. Christianson MK, Sutcliffe KM, Miller MA, et al. Becoming a high reliability organization. Critical care. 2011;15(6):314.
266. Weick KE, Sutcliffe KM, Obstfeld D. Organizing for high reliability: Processes of collective mindfulness. Crisis management. 2008:267.
267. Vinson AE, Wang J. Is Mindful Practice Our Ethical Responsibility as Anesthesiologists? Int Anesthesiol Clin. 2015;53(3):1–11.1
__________
a La vigilancia es la capacidad de detectar cambios en un estímulo durante una monitorización prolongada cuando el individuo no tiene conocimiento
previo de cuándo o si acaso ocurrirá alguna modificación..
bLa alteración/insuficiencia es la pérdida de uso de cualquier parte corporal, órgano, sistema o función de órganos.
cLa discapacidad es una alteración que limita sustancialmente una o más de las principales actividades vitales.
dEl médico con alteración/insuficiencia es aquel que tiene merma de su rendimiento como profesional y como practicante de artes médicas a causa del
alcoholismo, abuso de drogas, enfermedades psíquicas, senilidad o trastornos discapacitantes.
Riesgos de la anestesia
Mortalidad y morbilidad graves en anestesia
Gestión de riesgos
National Practitioner Data Bank
Mejora de la calidad en la atención y seguridad del paciente durante la anestesia
Estructura, procesos y resultados: elementos básicos de la calidad en la atención
Dificultad para medir los resultados en la anestesia
Requisitos de la Joint Commission para mejorar la calidad
Modelos alternativos de retribución económica
Responsabilidad profesional
Sistema de agravio indemnizable
Causas de demandas legales vinculadas con la anestesia
Medidas por adoptar ante una demanda
Reconocimientos
ASPECTOS CLAVE
1 La mortalidad por anestesia ha disminuido, pero aún ocurren muertes y complicaciones incapacitantes que pueden evitarse.
2 Los programas de gestión de riesgos se orientan, en sentido amplio, a disminuir la vulnerabilidad a responsabilidades de la
organización. Los programas mencionados complementan los de mejora de la calidad en la atención para minimizar la vulnerabilidad de
responsabilidades, mientras se maximiza la calidad de la atención al paciente.
3 La mejora continua de la calidad es un enfoque de sistemas que identifica y mejora la calidad asistencial. Los programas con tal
objetivo se orientan a mejorar la estructura, la realización o los procesos, y los resultados en la atención.
4 Los programas de mejora de la calidad por lo común son direccionados por las exigencias de la Joint Commission que acredita las
organizaciones asistenciales, y la notificación de exigencias profesionales de los centros de Servicios Medicare y Medicaid
estadounidenses.
5 El término negligencia médica entraña el concepto legal de práctica profesional defectuosa o deficiente. El paciente demandante debe
probar que el anestesiólogo tenía una responsabilidad que no cumplió, que las acciones del mismo ocasionaron daño y que este último
produjo una transgresión de las normas de la asistencia médica en anestesia.
6 Las demandas más comunes contra los anestesiólogos (después de descartar las que ocurren por lesiones dentales) se refieren a muerte,
daño cerebral, daño neurológico y lesión de las vías respiratorias. El tratamiento del dolor crónico es el punto de partida de un número
cada vez mayor de demandas por negligencia contra anestesiólogos.
En la anestesia, como en otros aspectos de la vida, las cosas no siempre ocurren como se planifican. Pueden surgir
resultados indeseables sea cual sea la calidad de la atención brindada. Los programas de mejora continua de la
calidad (CQI, continuous quality improvement) intentan maximizar el aprendizaje colectivo de errores pasados y sus
resultados indeseables para evitarlos en el futuro. El programa de control de riesgos en la anestesia puede actuar
conjunto con otros programas que busquen la mejora de la calidad y así minimizar el riesgo de negligencias en la
práctica. Los proveedores, como los centros de servicios Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid
Services [CMS]), dependen cada vez más de la acreditación a través de organismos como la Joint Commission para
asegurar que existen y se llevan a cabo mecanismos para que la atención sea de buena calidad y segura para todos
los pacientes. Los aspectos legales de la práctica médica estadounidense son importantes para la comunidad de
anestesiología porque el público recurre a los tribunales en solicitud de compensaciones económicas cuando no se
cumplen sus expectativas planteadas con el tratamiento médico.
En este capítulo se exponen datos de mortalidad y morbilidad en anestesia, gestión de riesgos, mejora continua
de calidad, medición del rendimiento laboral y responsabilidad médica. Aporta bases para el anestesiólogo respecto
a la importancia de la gestión de riesgos para minimizar y superar la exposición a demandas. También se describe el
sistema legal médico, que constituye la causa más frecuente de demandas contra anestesiólogos y las acciones
apropiadas que debe emprender el personal médico en caso de ser demandado por negligencia.
Riesgos de la anestesia
Mortalidad y morbilidad graves en anestesia
Es difícil obtener las cifras de morbilidad y mortalidad por situaciones ocurridas durante la anestesia. Además de
diferencias para obtener los datos de complicaciones, existen diferentes métodos para obtener distintas estimaciones
del riesgo anestésico. Para empezar, los estudios difieren en sus definiciones con respecto a los eventos adversos, el
seguimiento de los pacientes, y especialmente, en los enfoques para evaluar la contribución de la atención en los
resultados indeseables sobre los pacientes. Rebasa los límites de este capítulo hacer una revisión integral de las
publicaciones propias de la anestesia. Por lo tanto, se presentará una muestra de estudios de mortalidad y morbilidad
por anestesia para obtener una perspectiva histórica y otra dedicada sólo a hallazgos relativamente recientes.
Los estudios iniciales estimaron que la cifra de mortalidad durante la anestesia era de 1 caso por 1 560 anestesias
realizadas.1 Estudios más recientes que utilizan datos de la década de 1990 y otros posteriores estiman que la tasa de
mortalidad vinculada con la anestesia en Estados Unidos es menor de 1 caso por 10 000 anestesias.2-7 La tabla 4-1
muestra algunos ejemplos de estimaciones actuales de dicha variable (muerte durante la anestesia) a nivel mundial.2-
25 Las diferencias en las estimaciones reciben la influencia de diferentes métodos de estudio, definiciones, prácticas
de anestesia y poblaciones de pacientes, así como diferencias reales en las cifras de complicaciones. Una revisión
sistemática y metaanálisis de la mortalidad atribuible a la anestesia general (AG) desde antes de la década de 1970
hasta el 2011 sugirió una disminución de la variable a nivel mundial, en especial, en países desarrollados.8 Dicho
enfoque brindó apoyo a la idea generalmente aceptada de que en los últimos 50 años la seguridad en la anestesia ha
mejorado.
En fecha reciente se ha prestado atención a otras complicaciones relacionadas con la anestesia, que incluyen
lesión de los nervios en el postoperatorio, el estado consciente durante la anestesia general, lesiones oculares y
déficit visuales, lesión dental, disfunción cognitiva postoperatoria en ancianos y secuelas cognitivas duraderas en
niños (tabla 4-2).26-60 Se ha calculado que la incidencia de neuropatía cubital es de 47 casos por 10 000 pacientes.27
En 151 casos entre 10 000 pacientes hubo neuropatía de extremidad pélvica después de cirugía en que se utilizó la
posición de litotomía.28 Se estima que la frecuencia de lesión neurológica permanente después de anestesia del
neuroeje es de 0 a 4.2 por 10 000 anestesias raquídeas y de 0 a 7.6 por 10 000 anestesias epidurales.20,30,31 Se
calculó que la lesión nerviosa después de un bloqueo de nervios periféricos (PNB, peripheral nerve blocks) tuvo una
frecuencia de 1.7 a 4.2 casos por 10 000 anestesias.29,30,33 Se calcula que los síntomas neurológicos en el
postoperatorio vinculados con PNB orientado por ecografía es de 18/10 000 y 9/10 000 para síntomas que duraron
menos de cinco días y más de seis meses, respectivamente.32 La persistencia de la consciencia durante la anestesia
general, según estimaciones, tuvo lugar en 15 a 100 casos por 10 000 pacientes.34-41 La incidencia de consciencia
informada por el paciente durante la anestesia general fue de 0.51 a 14.9 casos por 10 000 sujetos en el National
Audit Project en Inglaterra e Irlanda.41
Las lesiones oculares constituyen un riesgo durante la anestesia, e incluyen abrasión de la córnea y
complicaciones más raras como ceguera por neuropatía óptica isquémica (NOI) u oclusión de la arteria central de la
retina.42-52 La abrasión corneal se produjo en 1.4 a 15.1 por cada 10 000 anestesias.42,44,50 Se observó la aparición
de NOI en 0.57 a 2.8 por cada 10 000 cirugíasde la columna.42,45 En fecha reciente se han identificado factores de
riesgo de aparición de NOI después de una fusión espinal, e incluyen diversos factores relacionados con el paciente,
la cirugía y la anestesia.61 Entre ellos se encuentran el uso de la mesa quirúrgica de Wilson, obesidad y duraciones
largas de la anestesia, factores que contribuyeron al incremento de la congestión venosa en el conducto óptico y que
probablemente aminoraron la presión de riego del nervio óptico. No hay pruebas suficientes para concluir que la
anemia transoperatoria o los periodos transitorios de hipotensión constituyan factores causales. Hay algunos datos
que sugieren que la pérdida visual en el postoperatorio ha disminuido en Estados Unidos.47
El daño de piezas dentales o de prótesis es la lesión más común que motiva demandas por negligencia en
anestesia. Las quejas por este problema suele resolverlas un departamento de gestión de daños de cada hospital. Se
ha observado que la frecuencia de lesiones odontológicas después de intubación endotraqueal es de alrededor de 1
por 2 000 a 3 000 pacientes en Estados Unidos.53,54 Un estudio prospectivo de daños odontológicos diagnosticados
por un dentista después de una laringoscopia directa clásica en Portugal indicó una elevada cifra de 2 500/10 000.60
El interés sobre los posibles efectos de la anestesia en la función cognitiva aumenta, en especial en niños y
ancianos. Es difícil identificar las posibles contribuciones de la cirugía, la anestesia y la enfermedad en la función
neurocognitiva. En muchos adultos, después de cirugía mayor se observó disfunción de la esfera cognitiva, por lo
común breve, y se ha planteado la hipótesis de que los ancianos pueden estar expuestos a un mayor riesgo de
desarrollo de problemas cognitivos a largo plazo.62 No se ha precisado de forma definitiva la participación de la
anestesia en la disfunción cognitiva postoperatoria, pero datos recientes basados en estudios en gemelos sugieren
que la cirugía mayor con anestesia causa un efecto poco trascendente en la función cognitiva en personas en etapa
media de la vida y en ancianos.63 Aunque hay interés, son escasos los datos del efecto a largo plazo de la anestesia
en la función cognitiva de los niños. En una investigación comparativa con asignación al azar no se obtuvieron
pruebas reales del aumento del riesgo de déficit en el desarrollo del sistema nervioso a los dos años de vida, después
de una hora de anestesia general en lactantes sanos a quienes se practicó herniorrafia inguinal. No se cuenta todavía
con los datos de monitorización a los cinco años.64 Para tener datos actuales de investigación y analizar la
declaración de consenso promovida por un grupo diverso de expertos con respecto al uso de fármacos anestésicos en
lactantes y preescolares, convendría consultar la página web Smart Tots en smarttots.org. Tal institución es un
organismo privado/público por consenso entre la U.S. Food and Drug Administration (FDA) y la International
Anesthesia Research Society.
Gestión de riesgos
Introducción conceptual
La gestión de riesgos y los programas de mejora de la calidad en la atención actúan de forma sinérgica para
minimizar la exposición a demandas y al mismo tiempo maximizar la buena calidad de la atención. Las funciones de
tales programas varían de una institución a otra, pero coinciden en el nivel alto que se concede a la seguridad del
paciente. En términos generales, no se diferencian por sus enfoques básicos en la orientación; el programa de gestión
hospitalario de riesgos se orienta a disminuir la exposición de la organización a demandas; ello incluye no sólo la
responsabilidad profesional (y, en consecuencia, la seguridad del paciente), sino los contratos, la seguridad de
empleados y del público, y otros factores de exposición a demandas por parte de la institución. Los programas de
mejora de calidad han tenido como objetivo principal el mantenimiento incesante y la mejora de la calidad de la
atención clínica. Los programas en cuestión pueden tener mayor amplitud en sus objetivos de seguridad, en
comparación con la gestión estricta del riesgo. Los departamentos de mejora de la calidad (denominada en ocasiones
seguridad del paciente) son responsables de proveer los recursos para que el paciente reciba una atención segura,
oportuna, eficiente, eficaz y equitativa.65
Gestión de riesgos en la anestesia
Entre los aspectos de la gestión de riesgos que tienen importancia directa con la exposición a demandas al
anestesiólogo están prevenir la lesión a pacientes, cumplir las normas asistenciales, realizar documentación escrita y
optimizar la relación médico-paciente.
Los factores básicos para evitar las lesiones al paciente son vigilancia, monitorización adecuada y actualización
de conocimientos.66 Cabe esperar que la monitorización fisiológica de la función cardiopulmonar, en combinación
con la monitorización de la función del equipo, reduzca al mínimo la frecuencia de lesión por anestesia. Ello
constituyó el aspecto teórico de la adopción de los Standards for Basic Anesthetic Monitoring adoptados por la
American Society of Anesthesiologists (ASA).67 En el capítulo 26 de esta obra se ofrece información detallada
sobre las técnicas de vigilancia y monitorización de la anestesia.
La página web de la ASA es un recurso accesible que puede revisarse periódicamente en busca de cambios en
las Guías y Directrices publicadas. Cabe señalar que aunque la afiliación a la ASA, no es necesaria para la práctica
de la anestesiología, el testimonio de expertos recomienda con bastante certeza que cualquier médico practicante
conozca estándares de ASA. Es posible que, como parte de la estrategia de gestión de riesgos, una compañía de
seguros profesionales o el propio hospital haga que el anestesiólogo por sí solo cumpla con las normas en un grado
superior a lo que plantea la ASA.
Otro instrumento para la gestión de riesgos es el uso de “listas de chequeo” para evitar errores. En el ejército se
elaboraron por primera vez listas de recordatorio de pilotos de aviación, pero han sido adoptadas por muchas
industrias que manejan innumerables procesos, complejos o ambos factores, y que dependen de la memoria humana.
La lista de chequeo es un instrumento sencillo, pero de gran fuerza, que asegura que se tienen presentes todos los
detalles importantes, elimina la variabilidad, mejora la congruencia y aminora la posibilidad de errores. Este
instrumento, muy útil en la seguridad del paciente, permite al personal asistencial recordar las fases decisivas y, con
ello, facilita una atención clínica segura y eficaz. La incorporación de listas de chequeo en la práctica estándar de la
anestesia, y su uso en los procesos estándares diarios, ha sido una medida recomendada para mejorar la seguridad
del paciente.68
Desde el punto de vista histórico, las listas de chequeo se utilizaron en técnicas para revisar todas las partes de la
máquina de anestesia. En el capítulo 25 se incluyen datos sobre los métodos previos a la utilización de la estación de
trabajo de anestesia, así como los sistemas de suministro de anestésicos inhalados. En fecha reciente se han
difundido listas de chequeo de atención clínica para mejorar la seguridad del paciente y el tratamiento médico en
diversas situaciones hospitalarias, como el caso de cateterismo de vena central, urgencias transoperatorias y
cuidados perioperatorios. La práctica de los procesos estandarizados que incluyeron lista de chequeo para la
colocación y tratamiento de catéteres disminuyó significativamente la frecuencia de infecciones septicémicas por
dichos dispositivos.69 La ASA también elaboró un algoritmo para el cuidado de los catéteres de acceso venoso
central.70 Durante situaciones de urgencia simuladas, las listas de chequeo mejoraron la ejecución en aspectos como
los efectos tóxicos sistémicos de la anestesia local71 y también la solución de crisis transoperatorias como
hipertermia maligna, hemorragia masiva, embolia aérea y paro cardiaco.72,73
El uso perioperatorio de la lista de chequeo de seguridad quirúrgica en diversos entornos hospitalarios globales
disminuyó el número de complicaciones quirúrgicas y, con ello, la mortalidad.74 De forma escalonada (realización
previa a la inducción, a la incisión de la piel y antes del cierre de la incisión y antes de que la persona sea retirada del
quirófano), la lista de verificación confirma los datos sobre el paciente y la presencia del personal, esclarece
aspectos posibles de duda en cada caso, e incorpora procesos significativos que van desde una suspensión temporal,
hasta una revisión después de cada técnica (tabla 4-3). La lista de verificación en cuanto a seguridad quirúrgica ha
sido incorporada ampliamente en la práctica de Estados Unidos. También se han elaborado listas de verificación
específicas antes de la inducción de la anestesia, y han sido sometidos a prueba para mejorar el intercambio de
información y la seguridad del paciente.75
Tabla 4-3 Elementos de recordatorio de seguridad quirúrgica planteados por la OMS

Preinducción
El paciente confirma su identidad, el sitio, el procedimiento y su consentimiento
Se marca el sitio
Se revisa el aparato de anestesia y los fármacos
Se activa el oxímetro de pulsos para que funcione
Se interroga al paciente para saber si:
¿Tiene alguna alergia identificada?
¿Existe el riesgo de intubación difícil o broncoaspiración?
Antes de hacer la incisión
Los miembros del grupo se presentan con su nombre y actividad
Confirmar la identidad del paciente, la técnica por realizar y el sitio de la incisión
Administrar antibióticos en los últimos 60 minutos
Problemas críticos previstos:
Etapas críticas o fuera de lo común en el procedimiento
Duración prevista de la cirugía
Pérdida prevista de sangre
Puntos de preocupación con la anestesia
Se confirma la esterilidad del campo quirúrgico
Problemas o aspectos difíciles con el equipo
Presentación de imágenes esenciales
Momento anterior a la salida del quirófano
Confirmar el método
Completar el número de instrumentos, torundas y agujas (recuento)
Marcado de piezas
Ocuparse de problemas de equipo
¿Cuáles son las preocupaciones básicas para la recuperación?
Adaptada con permiso de WHO Surgical Safety Checklist, http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598590_eng_Checklist.pdf.
Aunque parezca un aspecto obvio, durante la realización de todas las anestesias se requiere la presencia
constante del personal calificado de la especialidad. Las únicas excepciones serían las que podrían ser comprendidas
por legos (como el juez y los jurados), como el riesgo de la radiación o una situación de urgencia mortal e
inesperada en cualquier lugar. Incluso en tales situaciones hay que tomar medidas para la monitorización y la
vigilancia adecuadas del paciente. Otro aspecto importante es la supervisión satisfactoria de personal de enfermería
y de los residentes de anestesia, así como asegurar una comunicación adecuada con los cirujanos, en particular si
durante la anestesia surgen resultados adversos.
Consentimiento informado
El denominado consentimiento informado sobre la anestesia debe ser corroborado con un documento de
consentimiento quirúrgico general que incluya una indicación en estos términos: “Entiendo que todas las anestesias
comprenden riesgo de complicaciones, daños graves o, en ocasiones, la muerte por causas conocidas o
desconocidas.” Además, debe haber una nota en el expediente del paciente de que se expusieron y comentaron los
riesgos de la anestesia y las posibles alternativas, además debe quedar consignado que el paciente aceptó el plan
propuesto. Es útil una documentación escrita y breve en el expediente de las complicaciones comunes y el riesgo de
la técnica que se propone realizar. En algunas instituciones y estados norteamericanos debe utilizarse una hoja
adicional escrita de consentimiento de la anestesia, que puede incluir más detalles sobre riesgos. Si es necesario
cambiar significativamente el plan anestésico aceptado por el paciente después que se haya premedicado o
anestesiado, en el expediente habrá que dejar constancia escrita de las razones de tal modificación.
El consentimiento informado conlleva dificultades porque los pacientes no siempre comprenden bien los
formatos y porque sus expectativas y conocimiento de los riesgos y beneficios de sus tratamientos difieren de los de
los médicos.76-78 Las quejas de los pacientes por lo común se basan en algunos elementos del consentimiento
informado, pero consumen recursos destinados a la atención médica, incluso si no culminan en una demanda por
negligencia.79 Las quejas del paciente pueden aprovecharse para saber si es de alto riesgo y orientar las
intervenciones a mejorar las habilidades de comunicación.80,81
La toma de decisiones compartida es una forma amplia de consentimiento informado aplicable en situaciones
seleccionadas en que el paciente cuenta con opciones en su tratamiento. Las decisiones compartidas son una
estrategia que concede al paciente la facultad de participar de forma activa en la selección de su tratamiento con base
información oportuna.82 En este tipo de decisión, el paciente recibe información basada en pruebas, y para ello se
utilizan materiales educativos (“ayudas a la decisión”) y el paciente pone en juego sus preferencias y valores durante
el proceso comentado. Cuando todas las partes están satisfechas y entienden las opciones y expectativas, puede
tomarse una decisión informada respecto al tratamiento.83,84
Cada vez hay más indicios de que compartir información con los pacientes puede ser beneficioso, en particular si
hubo algún resultado adverso que implicara un error médico. La declaración eficaz mejora las relaciones entre
médico y paciente, facilita el mejor conocimiento de los sistemas y puede disminuir costos por negligencia
médica.85
Registros
Los registros con un seguimiento correcto constituyen una defensa importante si son adecuados; si no lo son, pueden
propiciar desastres. El propio registro de anestesia debe ser un documento preciso, completo y lo más limpio
posible. Además de señalar por escrito los signos vitales al menos cada 5 min, se debe prestar atención especial para
asegurar que se registre la clasificación de ASA de los pacientes, se utilicen los monitores adecuados, de igual forma
que el uso de fluidos, las dosis y tiempos de administración de todos los fármacos estén registrados con precisión en
el expediente. Las causas principales del daño cerebral hipóxico y la muerte durante la anestesia provienen de los
problemas en la ventilación, de la oxigenación o de ambos factores, y por ello hay que dejar constancia precisa y
escrita de las variables respiratorias sometidas a monitorización. Es importante destacar que, si durante la realización
de una anestesia, cambia el personal, los registros pueden ser inexactos y apresurados, con deficiencias durante
hechos de suma importancia, situación que puede ser totalmente perjudicial para la defensa cuando se amplía y se
expone ante un jurado.
En el cuidado sanitario se ha impuesto la obligación del uso de registros médicos electrónicos (EHR, electronic
health records) de manera que hoy, en la mayor parte de los quirófanos de Estados Unidos, los registros
tradicionales de papel ya han sido desplazados por sistemas informáticos de anestesia (AIMS, anesthesia
information management systems). Los CMS han impulsado bonificaciones económicas para los médicos que logren
demostrar un “uso significativo” del EHR, de igual forma, pueden generar multas para aquéllos que no cumplan con
las normas. En algunas áreas de la práctica de la anestesia ha habido una exención de la norma de uso significativo
del EHR, pero no se sabe si tal tendencia continuará. Los AIMS básicos están conectados con los monitores y la
máquina de anestesia y captan datos perioperatorios específicos de esta técnica (como signos vitales, fecha u hora de
inducción, intubación y recuperación de la consciencia, medicamentos y soluciones). En instituciones en las que se
han incorporado plenamente los EHR, la atención clínica ha mejorado, así como se han ahorrado costos.86 Los
AIMS perfectamente configurados pueden incrementar la eficiencia del personal,87 generar una mayor calidad de la
atención,88 mejorar la precisión de la facturación,89,90 disminuir los trámites, asi como facilitar una documentación
legible y cronológica del cuidado clínico. Los AIMS tienen la posibilidad notable de llegar a ser un mecanismo de
apoyo en las decisiones clínicas.91 Por medio de esta técnica puede procesarse información de múltiples
dispositivos, y los EHR incorporan algoritmos para ayudar a los médicos a recordar la realización correcta de
algunos procesos clínicos de importancia decisiva92,93 y alertarlos respecto a cambios en el estado clínico del
paciente.94
Algunos médicos no son partidarios de los EHR por la creencia de un mayor riesgo de exposición a demandas al
usarlos. También ha surgido preocupación por la cantidad profusa de datos y el riesgo de que el descubrimiento
electrónico se utilice durante el litigio.95,96 Se ha acumulado una cantidad grande de datos y opiniones, pero no se ha
llegado a conclusiones definitivas sobre la trascendencia de los EHR y el riesgo de negligencia.97 Según un
estudio98 en Estados Unidos, la práctica de EHR se acompañó de un número menor de demandas económicas por
negligencia. Los datos digitales revisados en un tribunal pueden ser perjudiciales para la defensa del médico acusado
cuando cualquier anomalía en la introducción de datos, como los horarios, puedan arrojar dudas sobre la integridad
del registro.99 Fuera del quirófano, al documentar valoraciones preoperatorias, medidas para aliviar el dolor y notas
de consulta de situaciones críticas, mediante la utilización de los EHR pueden representar un riesgo médico-legal, y
de cumplimiento económico si los médicos se encargan de copiar y pegar, clonar o recopilar información anticipada
de otras notas sin una revisión muy cuidadosa de su exactitud e importancia para los cuidados que intentan
documentar.
Medidas a adoptar después de un resultado adverso
Si surge un incidente muy grave durante la realización de la anestesia, el encargado debe señalar por escrito y de
forma detallada lo que ocurrió, los fármacos que utilizó, la sucesión cronológica y las personas presentes. Si no hay
espacio ni un formato apropiado para resumir con precisión un problema catastrófico y complejo presentado durante
la anestesia, habrá que señalarlo en el registro estándar correspondiente a las notas de evolución del paciente. El
incidente crítico debe registrarse por escrito lo antes posible. Si no hay certeza de su origen, las especulaciones
escritas respecto a sus causas deben limitarse sólo al planteamiento de un diagnóstico diferencial que contribuya a la
atención médica. La indicación debe ser lo más congruente posible, con los registros simultáneos como los de la
anestesia, quirófano, sala de recuperación y registro de paro cardiaco. Si existen incongruencias notables, habrá que
explicarlas. Una vez ocurrido el hecho, nunca se modificarán los registros y, si se hace un error en su redacción,
habrá que subrayar con una línea el dato, dejarlo legible e iniciar y señalar oportunamente la corrección. Un litigio
es un proceso largo, y la comparecencia ante un tribunal para explicar el incidente a un jurado puede durar años,
durante los cuales se enturbian los recuerdos.
Siempre que surja alguna complicación neta de la anestesia hay que obtener inmediatamente la consulta
apropiada y notificar al grupo de gestión de riesgos del departamento de la institución; si la complicación propicia
alargamiento de la hospitalización o un daño permanente, habrá que notificar al encargado de protección y
responsabilidad. El paciente debe ser vigilado con gran detalle durante su estancia en el hospital, y con
monitorización telefónica, si así conviene, después de su alta. Es importante la coordinación entre anestesiólogos,
cirujanos, médicos consultores y la institución, de modo que sean congruentes en sus explicaciones al paciente o su
familia, respecto a la causa de cualquier complicación.
En caso de surgir complicaciones de la anestesia, el encargado de tal técnica debe ser honesto con el paciente y
la familia respecto a la causa. Los miembros del personal deben señalar los hechos en relación con el problema,
expresar su pena al paciente y a la familia respecto a los resultados y disculparse formalmente si un resultado no
anticipado fue consecuencia de un error o de fallo del sistema.85,100 Algunos estados tienen leyes que indican la
revelación obligatoria de hechos graves y adversos para los pacientes, y tal situación ha sido incorporada en las
indicaciones de calidad. Otros estados prohíben la divulgación de discusiones como pruebas de litigio por
negligencia. Se considera que la revelación es una situación éticamente adecuada y puede disminuir los riesgos de
negligencia,101 aunque sigue siendo objeto de debate si tal efecto es por la misma divulgación.102 Algunas
instituciones, sistemas asistenciales y aseguradores, han adoptado métodos formales de “comunicación y resolución”
respecto a hechos adversos.103,104 Los detalles de tales enfoques son variables, pero comparten la premisa básica de
que la revelación temprana y la promesa de compensación permiten a veces una resolución satisfactoria para el
paciente y evitan procedimientos litigiosos formales.105
Circunstancias especiales: “Orden de no reanimar” y atención a testigos de Jehová
Es importante aceptar que los pacientes tienen derechos perfectamente establecidos y entre ellos está el derecho a
usar tratamientos específicos. Existen dos situaciones importantes en la anestesia: la “orden de no reanimar” (ONR)
y la circunstancia especial de las transfusiones de sangre en el caso de testigos de Jehová.
Las personas con trastornos médicos graves a veces deciden rechazar los intentos de reanimación en el caso de
paro cardiaco. Tales ONR pueden quedar especificadas antes de la admisión hospitalaria en las indicaciones de
hospitalización o pueden estar en forma de una orden por adelantado. Las ONR o las instrucciones anticipadas
pueden ser generales o específicas, como el rechazo de la intubación traqueal o la ventilación mecánica. Cuando la
persona en estado de ONR se presenta para ser anestesiada, es importante comentar con ella o su representante los
hechos que aclaren sus intenciones. En muchos hospitales la norma institucional es suspender la ONR durante el
perioperatorio inmediato, porque puede identificarse y tratarse la causa del paro cardiaco. En otras instituciones, el
paciente puede aceptar que se suspenda la orden durante todo el periodo perioperatorio. Es importante esclarecer el
momento en que se le instalará la ONR (p. ej., alta de la recuperación o posiblemente más adelante cuando la
persona se recupere totalmente del procedimiento), lo cual se señalará por escrito en el expediente del paciente. El
estado perioperatorio de las ONR también se esclarecerá con el cirujano y el personal que participe en la atención
perioperatoria del paciente, para esto la ASA ha publicado Ethical Guidelines of the Anesthesia Care of Patients
with Do-Not-Resuscitate Orders or Other Directives That Limit Treatment.106
En el caso de los testigos de Jehová, el tratamiento que puede ser rechazado por el paciente es la administración
de sangre o hemoderivados.107 Una idea central en las creencias de muchos de los testigos de Jehová es que los
dogmas anularán la salvación en caso de que la persona reciba sangre o sus productos. En este sentido, para ellos
recibir sangre en transfusión es un pecado mortal, y muchos preferirán morir en gracia que vivir sin posibilidad de
salvación. Los anestesiólogos deben conocer y respetar estas creencias, pero también estar conscientes de que tales
convicciones pueden chocar con sus códigos personales, religiosos o éticos.
Por regla general, los médicos no están obligados a tratar a todos los pacientes que solicitan tratamiento en
situaciones electivas. Está dentro del derecho de cada facultativo decidir no atender a un paciente que desea imponer
restricciones de gran peso, o que limiten de manera inaceptable la capacidad del profesional para brindar atención
óptima. El médico, al afrontar la oportunidad de brindar atención planificada a un testigo de Jehová, puede declinar
tal tarea o limitar por consentimiento mutuo con el paciente sus obligaciones para cumplir con las creencias
religiosas del mismo. Si se alcanza tal acuerdo, debe ser corroborado por escrito claramente en el expediente clínico,
y es deseable que el paciente firme la nota. No todos los testigos de Jehová tienen creencias idénticas sobre las
transfusiones de sangre o los métodos permisibles de conservación o secuestro del líquido hemático. Algunos
pacientes no permiten en absoluto que quede sangre alguna para reintroducirla, mientras que otros aceptarán la
autotransfusión si su sangre permanece en contacto constante con su cuerpo (por medio de tubos).107 En
consecuencia, es importante llegar a un entendimiento claro de las técnicas por utilizar en caso de conservación de la
sangre y corroborar por escrito el plan en el expediente clínico. Los padres de un menor de edad quizá no puedan
impedir legalmente que el niño reciba sangre, y puede que en esta circunstancia sea necesario obtener una orden o
permiso de un tribunal.
National Practitioner Data Bank

En Estados Unidos suele ser obligación del departamento de gestión de riesgos emitir indicaciones y averiguaciones
al National Practitioner Data Bank (NPDB),108 un sistema de información a nivel nacional que en teoría permite a
las juntas de acreditación de los hospitales contar con un medio para detectar información adversa para los
médicos.109 El hecho de desplazarse a otro estado del país no es un método confiable para ocultar la información
desfavorable de la actuación médica.
El NPDB exige la notificación de diversos actos adversos entre los que se incluyen pagos por negligencia
médica, acciones sobre acreditación por juntas médicas o de gobiernos estatales, acciones negativas o hallazgos por
una organización de revisión externa por expertos o entidades de acreditación privada, acciones adversas en cuanto a
prerrogativas o exigencias para realizar una tarea, así como acciones adversas sobre los socios de alguna agrupación
profesional.110 Se han realizado grandes esfuerzos para definir una paga mínima en situaciones de negligencia, por
debajo de la cual no se necesita la notificación, pero hasta la fecha, hay que dejar constancia y notificar cualquier
pago hecho a nombre de un médico en respuesta a una queja o demanda escrita. No se consideran pagos
cuantificables los acuerdos hechos por cancelación de facturas, o los basados en indicaciones verbales.
Una vez que se envía la notificación, se avisa al médico y puede estar en desacuerdo con la exactitud de la
misma. En ese momento, la entidad que notifica puede corregir la forma o no. En caso de que no suceda así, el
médico tiene la opción de hacer una declaración breve en el archivo y apelar a la US Secretary of Health and Human
Services, para corregir o invalidar tal documento. El médico puede argüir en cualquier momento lo referente a su
archivo y también puede agregar alguna declaración a la notificación cuando lo desee. Dichas declaraciones
quedarán incluidas en todos los informes que se envíen en respuesta a las consultas. La existencia de normas de
notificación del NPDB ha hecho que los médicos no acepten conciliaciones o convenios de demandas difíciles,
porque ello hará que se agreguen sus nombres en la base de datos.
Mejora de la calidad en la atención y seguridad del paciente durante la
anestesia
El concepto de calidad continuamente ha eludido una definición precisa en la práctica médica. Sin embargo, suele
aceptarse que la atención de calidad mejorará la seguridad del paciente y la satisfacción del proceso anestésico. El
campo de mejora de la calidad está en evolución constante, así como la terminología utilizada para describir tales
intentos. Una tendencia reciente es la que concede énfasis a la seguridad del individuo y a la prevención de cualquier
daño derivado de la atención médica. Al redactar esta obra, las iniciativas de seguridad del paciente están en
evolución, y los CMS han adoptado la denominada tendencia de “pago por desempeño” (vinculación directa entre
los procesos y los resultados de la atención y el pago), situación que se expondrá en una sección por separado.
Los programas de mejora de calidad en la anestesia suelen estar orientados por exigencias de la Joint
Commission, que acredita los hospitales y organizaciones asistenciales. Los programas de la mejora se orientan
básicamente a optimizar la estructura, los procesos y los resultados de la atención clínica. El conocimiento de los
principios fundamentales de mejora de la calidad puede esclarecer la relación entre las exigencias de la Joint
Commission, en evolución constante, y la mejoría en las exigencias de calidad y otras iniciativas de notificación.
Estructura, procesos y resultados: elementos básicos de la calidad en la atención

Es difícil definir la calidad en la atención clínica, pero suele aceptarse que está compuesta de tres elementos:
estructura, realización (proceso) y resultados.111 La estructura es la situación en la cual se brindó la atención; por
ejemplo, el personal y las instalaciones utilizadas por los servicios asistenciales y la forma en que estuvieron
organizados; ello incluye las certificaciones y elementos curriculares acreditables, proporción entre el personal
asistencial y los pacientes, normas para las instalaciones y el equipo utilizado en la atención y estructura de
organización en la cual se llevaron a cabo los cuidados. Los procesos incluyen la sucesión y coordinación de las
actividades asistenciales, es decir, lo que se hizo en la realidad: ¿Se realizó y corroboró por escrito la valoración
preanestésica? ¿Hubo atención y monitorización continua del paciente durante la anestesia? Los resultados se
refieren a las modificaciones en el estado de salud del paciente después de recibir atención médica. El programa de
mejora de la calidad se orienta a medir y a mejorar estos componentes básicos de la atención.
La CQI asume un enfoque de sistemas para identificar y mejorar la calidad de la atención.112,113 El operador es
sólo una parte del proceso. Una premisa básica importante es que los resultados deficientes pueden ser consecuencia
de un error aleatorio o sistemático, los primeros son difíciles de evitar, y los programas que se dirigen en esta
dirección a menudo son erróneos. Sin embargo, los errores sistemáticos deben ser controlables y también factibles
de disminución. La CQI es básicamente el proceso de valorar de manera continua la práctica de la anestesia para
identificar problemas sistemáticos (oportunidades de mejora) y llevar a la práctica estrategias para evitarlos.
Los programas CQI pueden orientarse a resultados indeseables como una forma de identificar oportunidades
para mejorar la estructura y el proceso asistencial. Lo que se busca no es culpar de los resultados indeseables, sino
más bien explicar sus causas; en vez de indagar sobre los médicos que tienen las cifras mayores de mortalidad de
pacientes, el programa CQI puede orientarse hacia la relación entre el proceso asistencial y la mortalidad
mencionada. ¿Qué proporción de los fallecimientos son ocasionados por procesos patológicos propios del paciente o
cuadros de debilitamiento? ¿Los pacientes fueron valorados adecuadamente para la práctica de anestesia y cirugía?
¿Hubo alguna causa controlable, como la falta de asistencia adicional durante la reanimación? Todo lo anterior
puede originar una modificación de los recursos de personal (estructura) o asignamientos (procesos) para asegurar
que en todo momento se cuente con el personal adecuado.
Desde el punto de vista formal, el proceso de CQI comprende la identificación de oportunidades para hacer
mejoras gracias a la valoración continua de aspectos importantes de la atención. Es un proceso que se instituye desde
los niveles inferiores, quienes están interesados realmente en la mejora del proceso, y no es de arriba hacia abajo, es
decir, a partir de los administradores. La identificación de oportunidades de mejora puede realizarse de varias
formas, desde sesiones creativas en que se generen ideas orientadas a la valoración sistemática de actividades
asistenciales, hasta la medición cuidadosa de indicadores de calidad (como la morbilidad y la mortalidad). Sea como
sea, una vez identificadas las zonas de mejora, habrá que medir y corroborar su estado actual, y para ello puede
necesitarse la medición de resultados, como la recuperación tardía de la anestesia o la lesión de nervios periféricos.
En este punto se analiza el proceso de asistencia que culmina en tales problemas. Si se identifica un cambio puede
generar en una mejora, se le lleva a la práctica. Después de un lapso apropiado, se medirá el estado de la situación
para saber si realmente hubo mejora. En este momento se orienta la atención a continuar la mejora del proceso o
cambiar a otros cuyo destino sea el perfeccionamiento.
Dificultad para medir los resultados en la anestesia

Las mejoras en la calidad asistencial suelen medirse por una disminución en la cifra de problemas adversos. Sin
embargo, dichos resultados adversos son relativamente raros en la anestesia, lo cual dificulta cuantificar la mejora.
Por ejemplo, si en una institución disminuye la cifra de mortalidad de pacientes operados de 1 caso en 1 000 a 0.5 en
1 000, la diferencia posiblemente no sea estadísticamente significativa. En otras palabras, puede ser imposible saber
si el cambio en los resultados fue consecuencia de modificaciones en la asistencia o simplemente una fluctuación
aleatoria. Muchos resultados adversos en la anestesia son lo bastante raros como para considerarlos problemáticos e
incluirlos en los índices de mejora en calidad.
Para complementar la medición de resultados, los programas de CQI en anestesia pueden orientarse a incidentes
críticos, hechos centinelas y errores humanos. Los incidentes críticos son situaciones que causan o pueden causar
daño al paciente si no se les identifica y corrige de forma apropiada y oportuna. Por ejemplo, la desconexión parcial
del circuito respiratorio puede ser corregida antes de que surja lesión en el paciente, aunque tiene la posibilidad de
ocasionar lesión o muerte cerebral por hipoxia. Los incidentes de suma gravedad (críticos) son más comunes que los
resultados adversos. La medición de la frecuencia de incidentes críticos importantes puede constituir un índice
indirecto de resultados adversos poco frecuentes, herramienta que puede ser utilizada por los programas de CQI con
el objetivo de mejorar la seguridad del paciente y evitar lesiones.
Los hechos centinela son situaciones aisladas únicas que pueden señalar un problema a nivel general
(“sistémico”). La Joint Commission tiene una definición específica para los mismos (muchas situaciones
inesperadas en que hay muerte o lesión grave física o psicológica o riesgo alto de que esto ocurra), y se expondrá
más adelante. En términos generales, un hecho centinela puede ser un incidente crítico significativo o alarmante que
no causa daño al paciente, como sería un intercambio de jeringas o la administración de una dosis de fármacos que
puede ser mortal, pero que se identifica y trata inmediatamente y con ello se evita una catástrofe. Un hecho centinela
también puede ser una lesión inesperada y grave como sería la muerte en el transoperatorio. En uno y otro casos, el
programa de la CQI puede investigar hechos centinela que pueden ser corregidos en un intento de identificar
problemas a nivel general en la práctica asistencial. Por ejemplo, puede analizarse el intercambio de jeringas
respecto al etiquetado confuso o borroso de fármacos o medicamentos innecesarios guardados rutinariamente en el
carrito de anestesia y, con ello, se prepara una situación de intercambio no intencional. En el caso de muerte, habrá
que analizar todos los aspectos de la evolución de un paciente dentro del hospital, desde la selección para la cirugía
hasta las medidas para la anestesia, y así dilucidar si será posible evitar fallecimientos similares por cambios en el
sistema asistencial.
Los errores humanos han recibido enorme atención desde la información oficial de 1999 por parte del gobierno
de que 98 000 estadounidenses pueden fallecer cada año por errores médicos en hospitales.114 Los errores humanos
son inevitables, aunque pueden impedirse mediante protocolos de protección sistémicos apropiados. Los errores en
la planificación abarcan el uso equivocado de un proceso para alcanzar una meta. Los de ejecución son la
imposibilidad de completar una acción planeada. El equipo actual de anestesia está diseñado con elementos de
seguridad como alarmas para detectar errores que pudieran culminar en daño del paciente. Otros procesos
asistenciales en anestesia también pueden ser influenciados por los principios de este diseño, como son los códigos
de color o el etiquetado de fármacos. Un programa de mejora de la calidad puede identificar los errores humanos y
emprender sistemas de seguridad para evitarlos.
En fecha reciente, muchas instituciones en Estados Unidos han llevado a la práctica “Programas de
Comunicación y Resolución” que, según se ha demostrado, disminuyen de forma significativa la incidencia de
errores médicos.115 En las instituciones en cuestión, cuando surge un error, las partes interesadas se comunican el
error entre sí (que incluyen personal médico, gestión de riesgos, seguros de responsabilidad médica y el paciente), y
se investiga en detalle la causa del mismo, se hace una remuneración económica al paciente (si es necesario) y se
emprenden mecanismos para evitar que se repita un error semejante. Los datos de las instituciones han demostrado
una disminución significativa en la incidencia de errores y en la de litigios importantes, así como una mayor
satisfacción de los pacientes.
Requisitos de la Joint Commission para mejorar la calidad

La Joint Commission es un organismo no lucrativo cuyos orígenes se remontan a una iniciativa de comienzos del
siglo XX del American College of Surgeons. Tal organismo se transformó en la Joint Commission on Accreditation
of Hospitals en 1951, para conservar su nombre como parte de las organizaciones asistenciales en 1987, cuando
amplió sus actividades de acreditación a otras instituciones ajenas a ellos. El nombre del organismo se sintetizó en el
de Joint Commission en 2007,116 y aunque la acreditación de hospitales y centros quirúrgicos por dicha Joint
Commission oficialmente es voluntaria, es un requisito para participar en la facturación del programa Medicaid en
muchos hospitales.
Los requisitos de la Joint Commission para actividades de mejora de calidad son actualizados cada año y están
disponibles online. En términos generales, un hospital debe adoptar un método para la valoración sistemática y
mejora de sus funciones y procesos asistenciales, así como reporte cíclico de sus resultados. El perfil de los reportes
realizados por la CQI está incluido dentro del diseño del proceso, con medición del rendimiento, evaluación de las
medidas de desempeño a través del análisis estadístico o la comparación con otras fuentes de datos y la mejora del
proceso o la función. El ciclo se repite en el mismo orden. La Joint Commission aporta normas específicas que es
necesario cumplir, con ejemplos de medidas adecuadas de ejecución. El objetivo de este ciclo de diseño, medición,
valoración y mejora de la realización de importantes funciones y procesos es mejorar la seguridad del enfermo y la
calidad de la atención.
Muchas de las exigencias específicas de la Joint Commission se incluyen en los National Patient Safety
Goals.117 Comprenden elementos de realización de todos los aspectos de la atención hospitalaria, como son los
procesos para realizar la atención perioperatoria, por ejemplo, el etiquetado de medicamentos, evitar infecciones por
sondas en vejiga y catéteres en venas centrales, y “participación” del grupo antes de cualquier técnica.117 Dicho
lapso de participación asegura que todos los miembros del grupo (anestesiólogo, cirujano y personal asistencial)
aceptan el método, al paciente y los aspectos técnicos. La lista de verificación quirúrgica, descrita al comienzo del
capítulo, suele utilizarse para ese fin. Desde 2006, la Joint Commission hace visitas de acreditación inesperadas o
con un aviso muy breve, que abarcan al grupo que inspecciona y revisa las maniobras de la atención para corroborar
que son prácticas seguras y aceptables que se hacen sistemáticamente. Los revisores también se comunican con
cualquier miembro del personal para hablar sobre normas de organización y métodos. Aunque las visitas de
acreditación son episódicas por necesidad, la ORYX Performance Measurement Initiative,118 que es un antiguo
programa de la Joint Commission, cambió su objetivo del proceso de acreditación, de tomar simplemente una
muestra del rendimiento institucional en la fecha de una inspección, a un proceso continuo de informar datos de
desempeño mediante el empleo de la herramienta ORYX. A diferencia de muchos programas de calidad que se
conocen principalmente por sus siglas, el ORIX recibe su nombre del animal cuya ligereza y elegancia son
memorables y evocan atributos positivos.118
La Joint Commission también exige que los hechos centinela (cualquier hecho inesperado en que hubo muerte o
daño físico o psicológico grave o riesgo de presentarse) sean analizadoa hasta sus orígenes.119 El análisis de la causa
hasta su origen es facilitado típicamente por el hospital, e incluye a toda persona que participó en la atención del
paciente afectado, para reconstruir los hechos y así identificar transgresiones del sistema que facilitaron el error
médico. En tal norma se incluyen cirugías que se hicieron en pacientes equivocados o en zonas corporales
diferentes. La Joint Commission publica alertas de hechos centinelas de tal manera que las organizaciones
asistenciales aprendan de experiencias ajenas y eviten errores médicos.
Modelos alternativos de retribución económica

Los modelos alternativos de retribución (APM, Alternative Payment Models) son parte de los cambios que se han
sucedido en los sistemas de pago por honorarios con adopción de otras fórmulas que tienen la finalidad de inducir la
calidad, conceder valor al paciente y buscar la eficiencia de la asistencia. Los modelos intentan hacerlo cambiando
los costos excesivos causados por complicaciones y atención ineficiente, por educación, capacitación y paquetes de
pagos. Algunos modelos también comparten el ahorro de costos que se logra por medio de la mejora de la eficiencia
con los pagadores. Rebasa los límites de este capítulo hacer una exploración más detallada de la tendencia actual en
los pagos y la organización asistencial y su influjo posible en la forma en que los anestesiólogos practicarán su
especialidad en el futuro; lo mencionamos por su importancia como parte de los esfuerzos que han modificado
programas de mejora de calidad.
El pago por desempeño (P4P) es un término amplio que engloba programas e iniciativas destinadas a mejorar la
calidad y la eficiencia asistencial al plantear incentivos económicos a los hospitales y profesionales asistenciales
para medir y notificar resultados de la asistencia y cumplir objetivos y normas específicas respecto a resultados y
procesos. En el sector privado se conoce un gran número de iniciativas, pero históricamente los programas P4P
conocidos son los del CMS; el programa Value-Based Purchasing, de hospitales e instituciones, y el Physician
Quality Reporting System (PQRS), para profesionales y prácticas grupales. Dentro de dichos programas los
parámetros de desempeño se dividen en los dominios de: proceso clínico de la atención, estructura, resultado,
eficiencia y experiencia con el paciente. Inicialmente fueron introducidos los programas con una fórmula de que se
señalaba el pago de una bonificación porcentual a instituciones y pagadores, y que cumplía con los objetivos de
realización solicitables. Conforme los programas han evolucionado se han ido introduciendo ajustes de pago
negativo o penalizaciones para participantes que no notifiquen datos o que no cumplan con los objetivos de
realización en la práctica. Los parámetros de realización directamente aplicables a la práctica de medidas
perioperatorias constituyen sólo un pequeño subgrupo de todos los parámetros en estos programas. No se incluirán
en este texto las definiciones globales con especificidad de temas de todos los parámetros y los objetivos que son
importantes en la atención perioperatoria, porque han ido cambiando y seguirán haciéndolo, de tal manera que han
perdido importancia a largo plazo. Por ejemplo, uno de los parámetros de ejecución antes perennes, casi siempre
alineados con el Surgical Care Improvement Project (SCIP) de la Joint Commission, fue la difusión del tema de
profilaxis con antibióticos para prevenir infecciones quirúrgicas dentro de los 60 min previos a realizar la incisión.
Los CMS abandonaron este parámetro porque su cumplimiento se acercaba al 100%, de tal manera que no se brindó
información que podía diferenciarse entre las prácticas de los pagadores participantes.120,121
El próximo programa P4P del CMS que probablemente se realizará en 2018 combinará y abordará de forma
directa el programa PQRS y el de Value-Based Purchasing, en un sistema creado gracias al Medicare Access and
CHIP Reauthorization Act (MACRA). En un plazo de 10 años, con este sistema los médicos recibirán el incentivo
por medio de Merit-Based Incentive Payments (MIPS) o por participación en APM, y así se sustituirán los pagos
tradicionales de tarifas por servicio. El sistema de MIPS valorará la ejecución o rendimiento de un médico individual
en cuatro aspectos o categorías: calidad, uso de recursos, uso significativo de tecnología certificada de EHR y
actividades de mejora de la práctica clínica para generar una puntuación compuesta de 0 a 100 en una escala puntual.
Después de la realización completa del programa en 2019, los médicos que participarán en MIPS contarán con
ajustes en sus pagos de Medicare de forma positiva o negativa, con arreglo a su rango por arriba o por debajo de la
calificación media compuesta. Se crearon los APM ostensiblemente para inducir a los médicos a cambiar su práctica
y basarla en la calidad en lugar de la cantidad, y por ello los que recibirán una “fracción significativa” de sus pagos
en el sistema Medicare por una entidad elegible de APM ya no serán objeto de las exigencias de MIPS y serán
considerados como “participantes de los APM calificados”.
El concepto de P4P ha estado vigente el tiempo suficiente para que se hayan acumulado pruebas sobre cómo ha
evolucionado en relación con el cumplimiento de los objetivos propuestos. Tales pruebas se refieren principalmente
a iniciativas generales y no a parámetros específicos que son válidos en la prestación de medidas perioperatorias.
Las pruebas tienen características mixtas en relación a que los procesos y el comportamiento de los médicos han
cambiado gracias a las iniciativas de su P4P, y que son datos muy escasos porque apoyan la idea de que han
mejorado los resultados en el paciente. En un estudio de hospitales en Inglaterra122 se observó que la cifra de
mortalidad por neumonía mejoró después de la introducción de las iniciativas P4P. Sin embargo, un estudio
importante en Estados Unidos123 no demostró ninguna mejora similar, y en la Revisión Cochrane124 no se detectó
prueba alguna de la eficacia de los programas P4P. Algunos investigadores han sugerido que existieron graves
transgresiones y diferencias entre la documentación de la asistencia y la práctica de la misma,125 y que P4P estimula
a los médicos a centrarse más en la documentación de algunos elementos de la misma y que, por lo tanto, desvía
recursos que deberían ir encaminados a esfuerzos para la prestación real de asistencia.121 Con independencia de la
falta actual de pruebas sobre la eficacia de estas medidas, MACRA y MIPS asegurarán que seguirán siendo parte de
las tareas asistenciales, y los anestesiólogos deben adoptar un enfoque proactivo para modelar y mejorar cualquier
programa futuro de este tipo (P4P).
En Estados Unidos, el Anesthesia Quality Institute (AQI) ha creado un Registro Nacional de Resultados Clínicos
de la Anestesia (National Anesthesia Clinical Outcomes Registry, NACOR) que servirá como recurso innovador
para los anestesiólogos. El AQI es un recurso planteado por la ASA en 2009.126 Fue elaborado para ayudar a los
miembros a conservar su certificación, cumplir con las normas emergentes y reunir información digital de casos. El
RNRCA es el registro de datos digitales acumulados, resultado de la transferencia periódica de informes con
especificidad de casos, directamente de un sistema electrónico a otro (facturación electrónica y registros sanitarios,
EHR, AIMS y otros más). Los datos del RNRCA pueden utilizarse para cubrir las medidas actuales de P4P de CMS.
El registro RNRCA es un banco abundante de datos para el análisis futuro de resultados que pueden utilizarse para
incentivos personales, comparar la calidad de la asistencia, conservar los elementos probatorios y la certificación y
la investigación. Por medio del RNRCA es posible analizar, hacer cambios y mejorar la función clínica gracias a
datos adquiridos (demografía en la práctica, datos específicos de casos y de resultados y de ajuste de riesgos).
Responsabilidad profesional
La sección presente se ocupa de los conceptos básicos de riesgos y responsabilidad profesional. Un comentario más
detallado de estos temas y los pasos de los procesos de demanda y acciones adecuadas por parte de los médicos
cuando son demandados se localizan en el Manual de la ASA de Riesgos y Responsabilidad Profesionales.127
Sistema de agravio indemnizable

Los médicos pueden quedar involucrados en un sistema legal criminal respecto a su capacidad profesional, pero en
general se les incorpora dentro de un sistema legal de leyes civiles. Estas últimas se dividen, a grandes rasgos, en
leyes contractuales y leyes de agravios o daños. El agravio puede definirse como un delito civil, y la negligencia es
uno de sus tipos. La negligencia denota cualquier conducta profesional equívoca, pero su uso, en términos legales,
se refiere típicamente a negligencia profesional.
Para ganar una demanda por negligencia, el paciente demandante debe probar cuatro situaciones:
1. Obligación: que el anestesiólogo tenía una obligación con el paciente.
2. Incumplimiento de la obligación: que el anestesiólogo no cumplió con su obligación.
3. Causalidad: que entre los actos del anestesiólogo y el daño resultante existió una relación causal
razonablemente cercana.
4. Daños: que el daño real fue consecuencia de una transgresión o incumplimiento de una norma asistencial.
El hecho de no probar cualquiera de los cuatro elementos anteriores culminará en una decisión en favor del
anestesiólogo demandado.
Obligación
En su desempeño como médico, el anestesiólogo establece una obligación con su paciente cuando existe una
relación mutua médico-paciente. Cuando el enfermo es atendido en el preoperatorio y el anestesiólogo acepta
encargarse de la anestesia, para él se establece una obligación. En términos generales, la obligación que tiene el
anestesiólogo con su paciente requiere cumplir con las “normas asistenciales o de cuidado” para el tratamiento. Es
prácticamente imposible definir normas específicas para todos los aspectos de la práctica médica y sus
eventualidades, y por ello los tribunales han creado el concepto del médico razonable y prudente. En el caso de
todas las especialidades, se cuenta con una norma nacional que ha sustituido a la local.
Incumplimiento
En las acciones por negligencia, los expertos revisarán los registros clínicos del caso y decidirán si el anestesiólogo
actuó de forma razonable y prudente en la situación específica y si cumplió con su obligación con el paciente. En
caso que detecten que hizo algo indebido o que lo omitió cuando debió haberlo hecho, se definirá que se ha
transgredido la obligación de cumplir la norma asistencial. En consecuencia, se ha cumplido la segunda condición
para que el paciente gane una demanda.
Causalidad
Los jueces y los jurados se interesan por determinar si el incumplimiento de obligaciones fue la causa próxima de la
lesión. Si las probabilidades son mejores que aquellas que condujeron incluso al incumplimiento, por más tortuoso
que hubiera sido, se cumple tal exigencia.
Para establecer la causalidad se utilizan dos pruebas comunes. La primera es la llamada salvo por y la segunda
es la del factor sustancial. Si la lesión no hubiera ocurrido, salvo por la acción del anestesiólogo demandado o si la
acción de dicho profesionista constituyó un factor sustancial en la lesión a pesar de otras causas, queda establecida la
causa próxima.
El peso de la prueba respecto a la causalidad es generalmente tarea del paciente-demandante, pero en
circunstancias especiales puede corresponder al médico-acusado, según la doctrina de “el hecho habla por sí solo”
(en latín, res ipsa loquitur). La aplicación de la doctrina anterior obliga a probar lo siguiente:
1. La lesión pertenece a un tipo que típicamente no aparecería en caso de no haber negligencia.
2. La lesión debe ser causada por algún elemento bajo el control exclusivo del anestesiólogo.
3. La lesión no debe atribuirse a contribución alguna por parte del paciente.
4. La prueba de la explicación de los hechos debe ser más accesible para el anestesiólogo que para el paciente.
El anestesiólogo hace que su paciente quede insensible al entorno e incapaz de protegerse por sí mismo de
lesiones, y por ello se puede aducir, en casos de negligencia en anestesia, la doctrina de que el hecho habla por sí
solo. Si el demandante puede argüir probadamente que la lesión no habría ocurrido en ausencia de negligencia, el
anestesiólogo demandado debe probar que no mostró negligencia en el caso en consideración.
Daños
La ley señala tres tipos de daños. Los generales son aquéllos en que el dolor y el sufrimiento son consecuencia
directa de la lesión. Los especiales son los daños reales que son consecuencia de la lesión, como gastos médicos,
pérdida de ingresos y gastos de funeral. Los punitivos son los que intentan castigar al médico por negligencia porque
tuvo un comportamiento imprudente, cruel, fraudulento o deliberado. Los daños punitivos son muy raros en
demandas por negligencia médica. Una situación más probable en el caso de negligencia evidente es la pérdida del
permiso para practicar la anestesia. En casos extremos pueden realizarse acusaciones penales contra el médico,
aunque es una situación rara. La fijación o cálculo de la cantidad en dólares por lo común se basa en alguna
valoración de la situación del demandante, en comparación con la situación que hubiera tenido en ausencia de
negligencia. En general, los abogados de los demandantes cargan un porcentaje de los daños y, en consecuencia,
intentan maximizar la adjudicación concedida. Algunos estados tienen cantidades legisladas para daños, y son más
comunes en lo que concierne a daños generales, si bien los hay en que se establece un tope de compensación total
respecto a las recompensas por negligencia.
Normas asistenciales
Normalmente las negligencias médicas incluyen aspectos que van más allá de la comprensión de jueces y jurados
legos, pero el tribunal establece la norma asistencial en un caso particular por el testimonio de un testigo experto.
Los testigos de este tipo difieren de los reales porque pueden emitir opiniones. El juez y el tribunal procesal tienen la
potestad particular para decidir si un testigo cumple con las exigencias de experto. Cualquier médico titulado puede
ser experto, pero habrá que recabar información sobre la educación y preparación del testigo, la naturaleza y
amplitud de la práctica personal, la pertenencia a afiliaciones o membresías y publicaciones. La finalidad de reunir
dicha información, además de definir las aptitudes del testigo para brindar testimonio experto, incluye conocer el
peso que el jurado puede asignar a dicho testimonio. En muchos casos, los resultados de una demanda dependen más
de la importancia y credibilidad de los testigos expertos.
Por desgracia, los expertos tienden a vincular el daño grave con atención inapropiada (es decir el sesgo de que
“los malos resultados significan mala atención”). Para investigar la influencia de la gravedad del daño en la
evaluación de la norma asistencial, un grupo de 112 anestesiólogos en activo juzgaron el carácter apropiado de la
asistencia en 21 casos en que la anestesia generó resultados adversos.128 El resultado original en cada caso fue
temporal o permanente. Por cada caso original se elaboró otro caso equiparable que era idéntico en todos los
aspectos, excepto en que se sustituyó un resultado posible contrario. Los revisores juzgaron el estándar de atención
en cada caso. El conocimiento de la gravedad de la lesión produjo un efecto inverso significativo en el juicio sobre
la adecuada atención.128 La proporción de calificaciones para el cuidado apropiado disminuyó cuando los resultados
cambiaron de temporales a permanentes, y aumentó cuando cambiaron en sentido inverso. Los resultados en
cuestión sugieren que el sesgo de resultados en la valoración de la norma asistencial puede contribuir a la frecuencia
y magnitud de los pagos.
En algunas circunstancias la norma asistencial también puede depender de las directrices publicadas en la
sociedad médica, normas escritas de un hospital o departamento, o material de textos y monografías. Algunas
sociedades de especialidades médicas han evitado con gran cuidado aplicar el término estándares a sus directrices,
con la esperanza de no generar un comportamiento vinculante o prácticas obligatorias. La diferencia esencial entre
guías y normas es que las primeras deberían y las segundas deben cumplirse. La ASA tiene disponible una base de
datos de todas las normas, directrices y parámetros de práctica en su página web.67 También ofrece material extenso
sobre mejora de la calidad y la gestión.129
Causas de demandas legales vinculadas con la anestesia

Un número relativamente corto de resultados adversos culmina en una demanda por negligencia. Se ha calculado
que menos de 1 de cada 25 lesiones de pacientes generará una demanda por negligencia.130 Desde 1985, el
Committee on Professional Liability de la ASA ha realizado un análisis a nivel nacional de los litigios por
negligencia contra anestesiólogos, que excluyen daño de dientes (como el llamado Closed Claims Project).131-133
Casi todas las demandas de este tipo están relacionadas con la anestesia en cirugía y obstétrica, y el tratamiento del
dolor agudo y crónico, que representan en conjunto el 33% de las demandas por negligencia en anestesia (fig. 4-1).
Figura 4-1 Tipos de atención anestésica en demandas por negligencia en el año 2 000 o después. Casi todas la demandas se vincularon con la atención de
la anestesia para cirugía. Proyecto de Demandas Juzgadas de Anestesia (n = 10 546). OB, obstétricas.
Las principales lesiones incluidas en las demandas de negligencia en anestesia en la década de 2000 fueron
muerte (30%), lesión de nervios (22%), lesión cerebral permanente (10%) y daño de vías respiratorias (6%) (fig. 4-
2). En comparación con lo observado en décadas anteriores, aumentó el número de quemaduras por incendios por
cauterización, en particular, durante la monitorización anestésica.134,135 Las causas de muerte y daño cerebral
permanente fueron problemas sobre todo relacionados con la ventilación y la intubación (ventilación inadecuada,
intubación difícil o extubación prematura) y otras complicaciones como embolia pulmonar, manejo inadecuado de
líquidos, accidente cerebrovascular, hemorragia e infarto del miocardio.136 El daño de nervios, y en particular el
cubital, puede suceder a menudo a pesar de la colocación aparentemente adecuada del cuerpo del paciente.137,138 El
daño a los nervios también constituye la complicación más común que culmina en demandas después de un PNB.139
En la década de 1990, la lesión medular constituyó la causa más común de demandas contra los anestesiólogos por
daño de nervios.137
Figura 4-2 Lesiones más comunes que originan demandas por negligencia en anestesia del año 2000 o después. Se excluyó la lesión a piezas dentales y
prótesis. Proyecto de Demandas Juzgadas de Anestesia (n = 10 546).
El tratamiento del dolor crónico es una fuente cada vez más frecuente de demandas por negligencia contra
anestesiólogos.133,140,141 Las inyecciones no neurolíticas más comunes en la década de 2000 fueron las
intervenciones en la columna cervical contra el dolor crónico y representaron el 27% de las demandas recientes por
negligencia en medicina del dolor. El daño permanente de nervios, particularmente de la médula espinal, constituyó
el 54% de tales demandas.141,142 El tratamiento farmacológico representó el 17% de las demandas recientes por
tratamiento de dolor crónico, y la muerte constituyó el resultado más común.141,143 En el transcurso del tiempo
disminuyó el número de inyecciones lumbares y representó el 17% de las demandas en medicina del dolor en la
década de 2000, y la lesión nerviosa permanente y discapacitante constituyó el 26% de las demandas por
inyecciones lumbares.141 Las demandas por dispositivos implantados aumentaron en el transcurso del tiempo y
representaron el 16% de las demandas planteadas en medicina de dolor en la década de 2000.141
Es posible que el anestesiólogo sea demandado si se produjo un resultado adverso, porque la relación entre él y
su paciente, en el mejor de los casos, haya sido superficial. Raras veces el paciente escoge al anestesiólogo, la visita
preoperatoria es breve y el especialista que atiende al paciente antes de la cirugía en realidad no lo anestesia. A
menudo no existe comunicación entre anestesiólogos y cirujanos respecto a complicaciones, y el cirujano tiende a
“culpar a la anestesia”. Además, a menudo se demanda al anestesiólogo junto con el cirujano en el caso de un
resultado adverso; ello puede suceder incluso si el resultado no guardó relación absolutamente con los cuidados
anestésicos. Sin embargo, como se ha mencionado, se han acumulado muchas pruebas, que concluyen que una
divulgación plena y temprana de hechos adversos a los pacientes, que quizá la realicen personas preparadas
adecuadamente en ese proceso, puede disminuir en grado significativo la incidencia de demandas por
negligencia.85,100,115
Medidas por adoptar ante una demanda

Una demanda comienza cuando el abogado del paciente redacta una querella o agravio y la lleva ante un juicio en
los tribunales. A continuación, el anestesiólogo recibe la denuncia y un citatorio en que se le pide respuesta.
Mientras sucede esto no se ha planteado una demanda. Es importante notificar a la aseguradora inmediatamente
después de recibirse la querella. El anestesiólogo necesitará ayuda para contestarla, y existe un plazo para dar la
respuesta.
En este punto, las acciones específicas incluyen:
1. No comentar la situación con nadie, incluidos colegas que pudieran estar involucrados, personal de quirófano
o amigos. (A pesar de que en muchas jurisdicciones los tribunales consideran como un hecho favorable que el
médico haya comunicado al paciente la situación poco después de ocurrido el hecho adverso, y que haya
brindado empatía y se haya disculpado, sin necesariamente admitir su culpa.)115
2. Nunca alterar los registros escritos.
3. Es importante reunir todos los registros pertinentes, que incluyen una copia del registro de la anestesia,
declaraciones de presupuestos y pagos, y la correspondencia habida en el caso.
4. Se harán notas que registren todos los hechos recordados en relación con el caso.
5. Se establecerá una colaboración plena con el abogado que aporte la compañía aseguradora.
La primera tarea que debe realizar el anestesiólogo con el abogado es preparar una respuesta a la querella. Éste
contiene algunos hechos y alegatos, con los cuales la defensa puede concordar o discordar. Los abogados de la
defensa dependen de las observaciones francas y totalmente honestas del médico para preparar una respuesta al
agravio. El médico tendrá la voluntad de enseñar y orientar a los abogados sobre los hechos clínicos y médicos del
caso, aunque muchos de los abogados expertos en este tipo de demandas tienen conocimientos y experiencia al
respecto.
La fase siguiente de la demanda por negligencia recibe el nombre de indagatoria. En ella se intenta reunir
hechos y esclarecer puntos antes del juicio. Con gran probabilidad el anestesiólogo será sometido a un interrogatorio
escrito, en el que se solicitará información sobre hechos. En consulta con el abogado de la defensa, habrá que
contestar por escrito dicho interrogatorio, porque más adelante hechos descuidados o redactados de forma
inadecuada e inadvertida pueden generar problemas.
Las declaraciones son el segundo mecanismo de la averiguación. El acusado-anestesiólogo hará declaraciones
como testigo de hecho, y también se obtendrán declaraciones de otros colegas que actuarán como testigos expertos.
Será de gran utilidad un experto reconocido a nivel nacional en el punto en cuestión, recomendado por el
demandado, pero que no sea amigo personal, y que concuerde con la posición de la defensa.
El abogado del demandante, pero no el de la defensa, se encargará de que el anestesiólogo haga declaraciones. A
pesar de la informalidad aparente de la declaración, el profesional debe estar constantemente consciente de que lo
declarado posee todo el peso que se le atribuya en el tribunal. Es importante estar preparado sobre los hechos de la
declaración al revisar las notas personales, el registro de la anestesia y el registro clínico. El médico debe vestirse de
forma moderada y acorde a su profesión, porque su imagen y apariencia tienen una gran importancia. La oposición
valorará al médico para saber la forma en que aparecerá o será captado por el jurado. Es necesario contestar
únicamente cada pregunta, es decir, no se aportará información no pedida. Cuando se prepare una declaración hay
que depender de un solo abogado.
Se sucederán declaraciones de los expertos testigos del demandante y de la defensa. El anestesiólogo debe
trabajar con su abogado para sugerir preguntas y objeciones. Cuanta más preparación tenga el abogado en relación
con hechos médicos, el fundamento de las razones por las que el anestesiólogo hizo lo que hizo y los enfoques
alternativos, estará en mejor situación para conducir tales declaraciones de expertos.
Si hay algún mérito en el caso, pero los daños son mínimos o si será difícil probar la inocencia, quizá convenga
plantear un acuerdo. Los demandantes y los demandados gastan dinero y tiempo para sostener una demanda por
negligencia mediante un juicio con un jurado. Salvo que exista una elevada posibilidad de obtener una gran
compensación, es posible que los abogados contratados por los demandantes no ganen un juicio. Entonces, incluso
en tal situación, si el médico piensa que es totalmente inocente de cualquier hecho perjudicial, no debe sentirse
ofendido ni enfadado por el arreglo extrajudicial: simplemente es cuestión de dinero, no de medicina.
Si en la fase de los alegatos o la indagatoria no se llegó a un acuerdo, vendrá el juicio. Sólo 1 de cada 20 casos
de negligencia llega al juicio con un jurado y sólo cuando ambas partes creen que ganarán y se beneficiarán del
impacto económico, seguirán en su intento.
Los comentarios del testimonio de las declaraciones también son válidos como testimonio en los tribunales,
aunque hay unos cuantos puntos adicionales por considerar durante el juicio. Los miembros del jurado quizá no
tengan los mismos conocimientos médicos que los abogados que interrogaron al anestesiólogo durante los alegatos.
Sin embargo, no hay que subestimar la inteligencia del jurado. La humillación a dicho personal generará una
impresión desfavorable. Si se desconoce la respuesta a una pregunta será mejor no hacer suposiciones. Si es
imposible acordarse de hechos específicos, se señalará tal cual. Nadie espera el recuerdo total de hechos consumados
años antes.
El médico-demandado debe estar presente durante todo el juicio, incluso si no testifica, y debe llevar una
vestimenta profesional. Para el médico en el tribunal serán adversas exhibiciones de ira, remordimiento, alivio y
hostilidad. Debe ser capaz de dar su testimonio y testificar sin usar notas ni documentos. Si se necesita acudir al
registro clínico, se admitirá dentro de las pruebas. El objetivo del anestesiólogo es convencer al jurado de que se
comportó en este caso como lo hubiera hecho cualquier anestesiólogo competente y prudente.
Es importante no olvidar que la prueba en un caso de negligencia significa sólo “más probablemente que no”. El
paciente-demandante debe “probar” los cuatro elementos de la negligencia y no la certeza absoluta, pero sólo con
una probabilidad mayor del 50%. En el lado positivo, ello significa que el anestesiólogo-demandado debe constatar
lo que fueron sus acciones, con mayor probabilidad de que lo fueron dentro de una norma aceptable de cuidado.
Reconocimientos
Los autores agradecen a los doctores F.W. Cheney y D.A. Kroll, cuyo material de ediciones anteriores de este
capítulo se conservó en la edición actual.
REFERENCIAS
1. Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated with anesthesia and surgery: based on a study of 599,548 anesthesias in 10 institutions 1948–
1952, inclusive. Ann Surg. 1954;140:2–35.
2. Flick RP, Sprung J, Harrison TE, et al. Perioperative cardiac arrests in children between 1988 and 2005 at a tertiary referral center: a study of 92,881
patients. Anesthesiology. 2007;106:226–237.
3. Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, et al. Anesthetic-related cardiac arrest and its mortality: a report covering 72,959 anesthetics over 10 years from a
US teaching hospital. Anesthesiology. 2002;97:108–115.
4. Lagasse RS. Anesthesia safety: Model or myth? A review of the published literature and analysis of current original data. Anesthesiology.
2002;97:1609–1617.
5. Morray JP, Geiduschek JM, Ramamoorthy C, et al. Anesthesia-related cardiac arrest in children: initial findings of the Pediatric Perioperative Cardiac
Arrest (POCA) Registry. Anesthesiology. 2000;93:6–14.
6. Li G, Warner M, Lang BH, et al. Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, 1999–2005. Anesthesiology. 2009;110(4):759–
765.
7. Ellis SJ, Newland MC, Simonsen JA, et al. Anesthesia-related cardiac arrest. Anesthesiology. 2014;120;829–838.
8. Bainbridge D, Martin J, Arango M, et al. Perioperative and anesthesia-related mortality in developed and developing countries: a systematic review
and meta-analysis. Lancet. 2012;380:1075–1081.
9. Biboulet P, Aubas P, Dubourdieu J, et al. Fatal and non fatal cardiac arrests related to anesthesia. Can J Anaesth. 2001;48:326–328.
10. Eagle CC, Davis NJ. Report of the Anaesthetic Mortality Committee of Western Australia 1990–1995. Anaesth Intensive Care. 1997;25:51–59.
11. Khan M, Khan FA. Anesthetic deaths in a developing country. Middle East J Anesthesiol. 2007;19:159–172.
12. Ahmed A, Ali M, Khan M, et al. Perioperative cardiac arrests in children at a university teaching hospital of a developing country over 15 years.
Paediatr Anaesth. 2009;19:581–586.
13. Davis NJ, ed. Anaesthesia Related Mortality in Australia 1994. Report of the Committee convened under the auspices of the Australian and New
Zealand College of Anaesthetists. Melbourne: Capitol Press; 1999.
14. Kawashima Y, Takahashi S, Suzuki M, et al. Anesthesia-related mortality and morbidity over a 5-year period in 2,363,038 patients in Japan. Acta
Anaesthesiol Scand. 2003;47:809–817.
15. Arbous MS, Grobbee DE, van Kleef JW, et al. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors. Anaesthesia. 2001;
56:1141–1153.
16. Braz LG, Modolo NSP, do Nascimento P, et al. Perioperative cardiac arrest: a study of 53,718 anaesthetics over 9 yr from a Brazilian teaching
hospital. Br J Anaesth. 2006;96:569–575.
17. Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology. 2006;105:1087–1097.
18. Kawashima Y, Seo N, Morita K, et al. Annual study of perioperative mortality and morbidity for the year of 1999 in Japan: THE outlines report of the
Japan Society of Anesthesiologists Committee on Operating Room Safety (in Japanese). Masui. 2001;50:1260–1274.
19. Irita K, Kawashima Y, Iwao Y, et al. Annual mortality and morbidity in operating rooms during 2002 and summary of morbidity and mortality
between 1999 and 2002 in Japan: a brief review (in Japanese). Masui. 2004;53:320–335.
20. Charuluxananan S, Chinachoti T, Pulnitiporn A, et al. The Thai Anesthesia Incidents Study (THAI Study) of perioperative death: ANALYSIS of risk
factors. J Med Assoc Thai. 2005;88(7):S30–S40.
21. Gibbs N, ed. Safety of Anaesthesia: A Review of Anaesthesia-Related Mortality Reporting in Australia and New Zealand 2003–2005. Report of the
mortality working group convened under the auspices of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists. Melbourne: Australian and New
Zealand College of Anaesthetists; 2009.
22. Rukewe A, Fatiregun A, Osunlaja TO. Cardiac arrest during anesthesia at a university hospital in Nigeria. Niger J Clin Pract. 214;17:28–31.
23. Gonzalez LP, Braz JR, Modolo MP, et al. Pediatric perioperative cardiac arrest and mortality: a study from a tertiary teaching hospital. Pediatr Crit
Care Med. 2014;18:878–884.
24. van der Griend BF, Lister NA, McKenzie IM, et al. Postoperative mortality in children after 101,885 anesthetics at a tertiary pediatric hospital. Anesth
Analg. 2011;112:1440–1447.
25. de Bruin L, Pasma W, van der Werff DBM, et al. Perioperative hospital mortality at a tertiary paediatric institution. Br J Anaesth. 2015;115:608–615.
26. Brull R, McCartney CJ, Chan VW, et al. Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk. Anesth Analg.
2007;104:965–974.
27. Warner MA, Warner DO, Matsumoto JY, et al. Ulnar neuropathy in surgical patients. Anesthesiology. 1999;90:54–59.
28. Warner MA, Warner DO, Harper CM, et al. Lower extremity neuropathies associated with lithotomy positions. Anesthesiology. 2000;93:938–942.
29. Welch MB, Brummett CM, Welch TD, et al. Perioperative peripheral nerve injuries: a retrospective study of 380,680 cases during a 10-year period at
a single institution. Anesthesiology. 2009;111:490–497.
30. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, et al. Major complications of regional anesthesia in France: the SOS Regional Anesthesia Hotline Service.
Anesthesiology. 2002;97:1274–1280.
31. de Sèze MP, Sztark F, Janvier G, et al. Severe and long-lasting complications of the nerve root and spinal cord after central neuraxial blockade. Anesth
Analg. 2007;104:975–979.
32. Sites BD, Taenzer AH, Herrick MD, et al. Incidence of local anesthetic systemic toxicity and postoperative neurologic symptoms associated with
12,668 ultrasound-guided nerve blocks: an analysis from a prospective clinical registry. Reg Anesth Pain Med. 2012;37:478–482.
33. Barrington MJ, Watts SA, Gledhill SR, et al. Preliminary results of the Australasian Regional Anaesthesia Collaboration: a prospective audit of more
than 7000 peripheral nerve and plexus blocks for neurologic and other complications. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:534–541.
34. Errando CL, Sigl JC, Robles M, et al. Awareness with recall during general anesthesia: a prospective observational evaluation of 4001 patients. Br J
Anaesth. 2008;101:178–185.
35. Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, et al. Awareness during anaesthesia: a prospective case study. Lancet. 2000;355:707–711.
36. Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, et al. The incidence of awareness during anesthesia: a multicenter United States study. Anesth Analg.
2004;99:833–839.
37. Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J Med. 2008;358:1097–1108.
38. Xu L, Wu AS, Yue Y. The incidence of intraoperative awareness during general anesthesia in China: a multicenter observational study. Acta
39. Mashour GA, Shanks A, Tremper KK, et al. Prevention of intraoperative awareness with explicit recall in an unselected surgical population: a
randomized comparative effectiveness trial. Anesthesiology. 2012;117:717–725.
40. Pandit JJ, Cook TM, Jonker WR, et al. A national survey of anaesthetists (NAP5 Baseline) to estimate an annual incidence of accidental awareness
during general anaesthesia in the UK. Br J Anaesth. 2013;110:501–509.
41. Pandit JJ, Andrade J, Bogod DG, et al. 5th National Audit Project (NAP5) on accidental awareness during general anaesthesia: summary of main
findings and risk factors. Br J Anaesth. 2014;113:549–559.
42. Chang SH, Miller NR. The incidence of vision loss due to perioperative ischemic optic neuropathy associated with spine surgery: the Johns Hopkins
experience. Spine. 2005;30:1299–1302.
43. Warner ME, Warner MA, Garrity JA, et al. The frequency of perioperative vision loss. Anesth Analg. 2001;93:1417–1421.
44. Roth S, Thisted RA, Erickson JP, et al. Eye injuries after nonocular surgery: a study of 60,965 anesthetics from 1988 to 1992. Anesthesiology.
1996;85:1020–1027.
45. Patil CG, Lad EM, Lad SP, et al. Visual loss after spine surgery: a population-based study. Spine. 2008;33:1491–1496.
46. Holy SE, Tsai JH, McAllister RK, et al. Perioperative ischemic optic neuropathy: a case control analysis of 126,666 surgical procedures at a single
institution. Anesthesiology. 2009;110:246–253.
47. Shen Y, Drum M, Roth S. The prevalence of perioperative visual loss in the United States: a 10-year study from 1996 to 2005 of spinal, orthopedic,
cardiac, and general surgery. Anesth Analg. 2009;109:1534–1545.
48. Warner ME, Fronapfel PJ, Hebl JR, et al. Perioperative visual changes. Anesthesiology. 2002;96:855–859.
49. Nandyala SV, Marquez-Lara A, Fineberg SJ, et al. Incidence and risk factors for perioperative visual loss after spine fusion. Spine J. 2014;14:1866–
1872.
50. Martin DP, Weingarten TN, Gunn PW, et al. Performance improvement system and postoperative corneal injuries: incidence and risk factors.
51. Yu HD, Chou AH, Yang MW, et al. An analysis of perioperative eye injuries after nonocular surgery. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2010;48:122–129.
52. Kara-Junior N, Espindola RF, Valverde Filho J, et al. Ocular risk management in patients undergoing general anesthesia: an analysis of 39,431
surgeries. Clinics (Sao Paulo). 2015;70:541–543.
53. Warner ME, Benenfeld SM, Warner MA, et al. Perianesthetic dental injuries: frequency, outcomes, and risk factors. Anesthesiology. 1999;90:1302–
1305.
54. Newland MC, Ellis SJ, Peters KR, et al. Dental injury associated with anesthesia: a report of 161,687 anesthetics given over 14 years. J Clin Anesth.
2007;19: 339–345.
55. Adolphs N, Kessler B, von Heyman C, et al. Dentoalveolar injury related to general anaesthesia: a 14 years review and a statement from the surgical
point of view based on a retrospective analysis of the documentation of a university hospital. Dent Traumatol. 2011;27:10–14.
56. Vogel J, Stubinger S, Kaufmann M, et al. Dental injuries resulting from tracheal intubation—a retrospective study. Dent Traumatol. 2009;25:73–77.
57. Gaudio RM, Barbieri S, Feltracco P, et al. Traumatic dental injuries during anaesthesia. Part II: medicolegal evaluation and liability. Dent Traumatol.
2011;27: 40–45.
58. Martin LD, Mhyre JM, Shanks AM, et al. 3,423 emergency tracheal intubations at a university hospital: airway outcomes and complications.
59. Vallejo MC, Best MW, Phelps AL, et al. Perioperative dental injury at a tertiary care health system: an eight-year audit of 816,690 anesthetics. J
Healthcare Risk Manag. 2012;31:25–32.
60. Mourao J, Neto J, Luis C, et al. Dental injury after conventional direct laryngoscopy: a prospective observational study. Anaesthesia. 2013;68:1059–
1065.
61. The Postoperative Visual Loss Study Group. Risk factors associated with ischemic optic neuropathy after spinal fusion surgery. Anesthesiology.
2012;116:15–24.
62. Avidan MS, Evers AS. The fallacy of persistent postoperative cognitive decline. Anesthesiology. 2016;124:255–258.
63. Dokkedal U, Hansen TG, Rasmussen LS, et al. Cognitive functioning after surgery in middle-aged and elderly Danish twins. Anesthesiology.
2016;124:312–321.
64. Davidson AJ, Disma N, de Graff JC, et al. Neurodevelopmental outcome at 2 years of age after general anaesthesia and awake-regional anaesthesia in
infancy (GAS): an international multicentre, randomized controlled trial. Lancet. 2016; 387:239–250.
65. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm, A New Health System for the 21st Century.
Washington, DC: National Academy Press; 2001.
66. Gaba DM, Maxwell M, DeAnda A. Anesthetic mishaps: breaking the chain of accident evolution. Anesthesiology. 1987;66:670–676.
67. Standards & Guidelines. American Society of Anesthesiologists website http://asahq.org/quality-and-practice-management/standards-and-guidelines.
Accessed February 19, 2016.
68. Krombach JW, Marks JD, Dubowitz G, et al. Development and implementation of checklists for routine anesthesia care: a proposal for improving
patient safety. Anesth Analg. 2015;121:1097–1103.
69. Provonost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med.
2006;355:2725–2732.
70. American Society of Anesthesiologists (ASA). Task Force on Central Venous Access: practice guidelines for central venous access. Anesthesiology.
2012;116: 539–573.
71. Neal JM, Hsiung RL, Mulroy MF, et al. ASRA checklist improves trainee performance during a simulated episode of local anesthetic systemic
toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2012;37:8–15.
72. Ziewacz JE, Arriaga AF, Bader AM, et al. Crisis checklists for the operating room: development and pilot testing. J Am Coll Surg. 2011;213:212–219.
73. Arriga AF, Bader AM, Wong JM, et al. Simulation-based trial of surgical trial checklists. N Engl J Med. 2013;368:246–253.
74. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med.
2009;360:491–499.
75. Tscholl DW, Weiss M, Kolbe M, et al. An anesthesia preinduction checklist to improve information exchange, knowledge of critical information,
perception of safety, and possibly perception of teamwork in anesthesia teams. Anesth Analg. 2015;121:948–956.
76. Etchells E, Ferrari M, Kiss A, et al. Informed decision-making in elective major vascular surgery: analysis of 145 surgeon-patient consultations. Can J
Surg. 2011;54:173–178.
77. Ankuda CK, Block SD, Copper Z, et al. Measuring critical deficits in shared decision making before elective surgery. Patient Educ Couns.
2014;94:328–333.
78. Whittle J, Conigliaro J, Good CB, et al. Understanding of the benefits of coronary revascularization procedures among patients who are offered such
procedures. Am Heart J. 2007;154:662–668.
79. Posner KL, Severson JR, Domino KB. The role of informed consent in patient complaints: Reducing hidden health system costs and improving patient
engagement through shared decision-making. J Healthcare Risk Manag. 2015;35:38–45.
80. Hickson GB, Jenkins DA. Identifying and addressing communication failures as a means of reducing unnecessary malpractice claims. NC Med J.
2007;68:362–364.
81. Pichert JW, Moore IN, Karrass J, et al. An intervention model that promotes accountability: peer messengers and patient/family complaints. Jt Comm
J Qual Patient Saf. 2013;39:435–446.
82. Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (Or it takes at least two to tango). Soc Sci Med.
1997;44: 681–692.
83. Cooper Z, Sayal P, Abbett SK, et al. A conceptual framework for appropriateness in surgical care: reviewing past approaches and looking ahead to
patient-centered shared decision making. Anesthesiology. 2015;123: 1450–1454.
84. Fowler FJ Jr, Levin CA, Sepucha KR. Informing and involving patients to improve the quality of medical decisions. Health Aff. 2011;30:699–706.
85. Souter KJ, Gallagher TH. The disclosure of unanticipated outcomes of care and medical errors: what does this mean for anesthesiologists? Anesth
Analg. 2012;114:615–621.
86. Hillestad R, Bigelow J, Bower A, et al. Can electronic medical record systems transform health care? Potential health benefits, savings and costs.
Health Aff (Millwood). 2005;24:1103–1117.
87. McLellan S, Galvin M, McMaugh D. Benefits measurement from the use of an automated anaesthetic record keeping system (AARK). Electron J
Health Inform. 2011;6(1):e6.
88. Chaudhry B, Wang J, Wu S, et al. Systematic review: impact of health information technology on quality, efficiency, and costs of medical care. Ann
Intern Med. 2006;144:742–752.
89. Reich DL, Kahn RA, Wax D, et al. Development of a module for point-of-care charge capture and submission using an anesthesia information
management system. Anesthesiology. 2006;105:179–186.
90. Spring SF, Sandberg WS, Anupama S, et al. Automated documentation error detection and notification improves anesthesia billing performance.
Anesthesiolo gy. 2007;106:157–163.
91. Wanderer JP, Sandberg WS, Ehrenfeld JM. Real-time alerts and reminders using information systems. Anesthesiol Clin. 2011;29:389–396.
92. Nair BG, Grunzweig K, Peterson GN, et al. Intraoperative blood glucose management: impact of a real-time decision support system on adherence to
institutional protocol. J Clin Monit Comput. 2015.
93. Nair BG, Newman SF, Peterson GN, et al. Feedback mechanisms including real-time electronic alerts to achieve near 100% timely prophylactic
antibiotic administration in surgical cases. Anesth Analg. 2010;111:1293–1300.
94. Nair BG, Horibe M, Newman SF, et al. Anesthesia information managementn system-based near real-time decision support to manage intraoperative
hypotension and hypertension. Anesth Analg. 2014;118:206–214.
95. Vigoda MM, Lubarsky DA. Failure to recognize loss of incoming data in an anesthesia record-keeping system may have increased medical liability.
Anesth Analg. 2006;102:1798–1802.
96. Miller AR, Tucker CE. Electronic discovery and the adoption of information technology. J Law Econ Organ. 2014;30:217–243.
97. Mangalmurti SS, Murtagh L, Mello MM. Medical malpractice liability in the age of electronic health records. N Engl J Med. 2010;363:2060–2067.
98. Virapongse A, Bates DW, Shi P, et al. Electronic health records and malpractice claims in office practice. Arch Intern Med. 2008;168:2362–2367.
99. Vigoda MM, Lubarsky DA. The medicolegal importance of enhancing timeliness of documentation when using an anesthesia information system and
the response to automated feedback in an academic practice. Anesth Analg. 2006;103: 131–136.
100. Gallagher TH, Studdert D, Levinson W. Disclosing harmful medical errors to patients. N Engl J Med. 2007;356:2713–2719.
101. Kachalia A, Bates DW. Disclosing medical errors: the view from the USA. Surgeon. 2014;12:64–67.
102. Studdert DM, Mello M, Gawande AA, et al. Disclosure of medical injury to patients: an improbable risk management strategy. Health Aff.
2007;26:215–226.
103. Mello MM, Gallagher TH. Malpractice reform: opportunities for leadership by health care institutions and liability insurers. N Engl J Med.
2010;362:1353–1356.
104. Boothman RC, Blackwell AC, Campbell DA, et al. A better approach to medical malpractice claims? The University of Michigan experience. J
Health Life Sci Law. 2009;2:125–159.
105. Quinn RE, Iechler MC. The 3Rs Program: the Colorado experience. Clin Obstet Gynecol. 2008;51:709–718.
106. Ethical Guidelines of the Anesthesia Care of Patients with Do-Not-Resuscitate Orders or Other Directives That Limit Treatment. American Society of
Anesthesiologists website. http://www.asahq.org/~/media/sites/asahq/files/public/resources/standards-guidelines/ethical-guidelines-for-the-anesthesia-
care-ofpatients.pdf. Updated October 16, 2013. Accessed February 19, 2016.
107. Lawson T, Ralph C. Perioperative Jehovah’s Witnesses: a review. Br J Anaesthesia. 2015;115(5):676–687.
108. National Practitioner Data Bank for Adverse Information on Physicians and Other Health Care Practitioners. Code of Federal Regulations. Title 45,
Subtitle A, Subchapter A, Part 60 (2002). http://www.ecfr.gov/cgi-bin/text-idx?tpl=/ecfr-browse/Title45/45cfr60_main_02.tpl. Accessed February 19,
2016.
109. Baldwin LM, Hart LG, Oshel RE, et al. Hospital peer review and the National Practitioner Data Bank: clinical privileges action reports. JAMA.
1999;282:349–355.
110. Health Resources and Services Administration (HRSA), HHS. National Practitioner Data Bank for adverse information on physicians and other health
care practitioners: reporting on adverse and negative actions. Final rule. Fed Regist. 2010;75(18):4655–4682.
111. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA. 1988;260:1743–1748.
112. Deming WE. Out of the Crisis. Cambridge: Massachusetts Institute of Technology; 1986.
113. Juran JM. Juran on Planning for Quality. New York: Free Press; 1988.
114. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a
Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; 1999.
115. Mello MM, Boothman RC, McDonald T, et al. Communication and resolution programs: the challenges and lessons learned from six early adopters.
Health Aff. 2014:1;11–19.
116. Roberts JS, Coale JG, Redman RR. A history of the Joint Commission on Accreditation of Hospitals. JAMA. 1987;258:936–940.
117. National patient safety goals. The Joint Commission website. http://www.jointcommission.org/standards_information/npsgs.aspx. Accessed February
19, 2016.
118. What does “ORYX” stand for? The Joint Commission website. March 29, 2013.
https://manual.jointcommission.org/Manual/Questions/UserQuestion100049. Accessed February 19, 2016.
119. Sentinel event policy and procedures. The Joint Commission website.
http://www.jointcommission.org/Sentinel_Event_Policy_and_Procedures./Updated January 6, 2016. Accessed February 19, 2016.
120. Hospital value-based purchasing. The Centers for Medicare & Medicaid Services website. https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-
Assessment-Instruments/hospital-value-based-purchasing/index.html?redirect = /Hospital-Value-Based-Purchasing. Updated October 30, 2015.
Accessed February 19, 2016.
121. Schonberger RB, Barash PG, Lagasse RS. The Surgical Care Improvement Project antibiotic guidelines: should we expect anything more than good
intentions? Anesth Analg. 2015;121:397–403.
122. Sutton M, Nikolova S, Boaden P, et al. Reduced mortality with hospital pay for performance in England. N Engl J Med. 2012;367:1821–1828.
123. Jha AK, Joynt KE, Orav EJ, et al. The long-term effect of Premier pay for performance on patient outcomes. N Engl J Med. 2012;366:1606–1615.
124. Flodgren G, Eccles MP, Shepperd S, et al. An overview of reviews evaluating the effectiveness of financial incentives in changing healthcare
professional behaviours and patient outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2011;7:CD009255.
125. Hawkins RB, Levy SM, Senter CE, et al. Beyond surgical care improvement program compliance: antibiotic prophylaxis implementation gaps. Am J
Surg. 2013; 206:451–456.
126. Dutton RP, DuKatz A. Quality improvement using automated data sources: the Anesthesia Quality Institute. Anesthesiol Clin. 2011;29:439–454.
127. Committee on Professional Liability, American Society of Anesthesiologists. Manual on Professional Liability. Schaumburg, IL: American Society of
Anesthesiologists, 2010.
128. Caplan RA, Posner KL, Cheney FW. Effect of outcome on physician judgments of appropriateness of care. JAMA. 1991;265:1957–1960.
129. Quality and practice management. American Society of Anesthesiologists website. http://www.asahq.org/quality-and-practice-management. Accessed
on February 19, 2016.
130. Localio AR, Lawthers AG, Brennan TA, et al. Relation between malpractice claims and adverse events due to negligence: results of the Harvard
Medical Practice Study III. N Engl J Med. 1991;325:245–251.
131. Cheney FW, Posner K, Caplan RA, et al. Standard of care and anesthesia liability. JAMA. 1989;261:1599–1603.
132. Cheney FW. The American Society of Anesthesiologists Closed Claims Project: what have we learned, how has it affected practice, and how will it
affect practice in the future? Anesthesiology. 1999;91:552–556.
133. Metzner J, Posner KL, Lam MS, et al. Closed claims’ analysis. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011;25:263–276.
134. Bhananker SM, Posner KL, Cheney FW, et al. Injury and liability associated with monitored anesthesia care: a closed claims analysis. Anesthesiology.
2006;104:228–234.
135. Mehta SP, Bhananker SM, Posner KL, et al. Operating room fires: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2013;118:1133–1139.
136. Cheney FW, Posner KL, Lee LA, et al. Trends in anesthesia-related death and brain damage: a closed claims analysis. Anesthesiology.
2006;105:1081–1086.
137. Cheney FW, Domino KB, Caplan RA, et al. Nerve injury associated with anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 1999;90:1062–1069.
138. Warner MA, Warner ME, Martin JT. Ulnar neuropathy: incidence, outcome, and risk factors in sedated or anesthetized patients. Anesthesiology.
1994;81:1332–1340.
139. Lee LA, Posner KL, Kent CD, et al. Complications associated with peripheral nerve blocks: Lessons from the ASA closed claims project. Int
Anesthesiol Clin. 2011;49:56–67.
140. Fitzgibbon DR, Posner KL, Domino KB, et al. Chronic pain management: American Society of Anesthesiologists Closed Claims Project.
Anesthesiology. 2004;100: 98–105.
141. Pollak KA, Stephens LS, Posner KL, et al. Trends in pain medicine liability. Anesthesiology. 2015;123:1133–1141.
142. Rathmell JP, Michna E, Fitzgibbon DR, et al. Injury and liability associated with cervical procedures for chronic pain. Anesthesiology. 2011;114:918–
926.
143. Fitzgibbon DR, Rathmell JP, Michna E, et al. Malpractice claims associated with medication management for chronic pain. Anesthesiology.
2010;112:948–956.
Principios de la electricidad
Corriente directa y corriente alterna
Impedancia
Capacitancia
Inductancia
Peligros del choque eléctrico
Origen del choque
Descarga a tierra
Energía eléctrica: con descarga a tierra
Energía eléctrica: sin descarga a tierra
Monitor de aislamiento de la línea
Interruptor del circuito de descarga defectuosa
Aislamiento doble
Microchoques
Electrocirugía
Suelos (pisos) conductores
Peligros ambientales
Interferencias electromagnéticas
Construcción de quirófanos nuevos
Medidas de seguridad contra incendios
ASPECTOS CLAVE
1 Se conoce como ley de Ohm al principio básico de la electricidad (voltaje = corriente × resistencia).
2 Para contar con el circuito completo necesario para que la corriente fluya debe existir un bucle cerrado, además de una fuente de voltaje
que impulse la corriente a través de la impedancia.
3 Para que una persona reciba un choque, debe permanecer en contacto con el circuito eléctrico en dos puntos, además de existir una
fuente de voltaje que permita a la corriente atravesar todo el cuerpo.
4 En la terminología eléctrica, la expresión conexión a tierra o toma de tierra se aplica en dos situaciones diferentes: la descarga a tierra
de la energía eléctrica, y la descarga a tierra del equipo eléctrico.
5 Como medida adicional de seguridad para evitar choque eléctrico de gran intensidad (macrochoque), la energía utilizada en casi todos
los quirófanos no tiene descarga a tierra.
6 El monitor del aislamiento de la línea es el dispositivo que vigila de modo continuo la integridad de un sistema eléctrico aislado.
7 El interruptor del circuito de descarga defectuoso es un aparato de uso generalizado que evita el choque eléctrico a las personas en un
sistema de electricidad con descarga a tierra.
8 Un paciente expuesto a la energía eléctrica (aquel que tiene una conexión externa directa con el corazón) está expuesto al riesgo de
corrientes muy bajas, situación conocida como microchoque.
9 Pueden surgir problemas si la placa de retorno electroquirúrgica no está aplicada de manera apropiada al paciente, o si el cordón que
conecta dicha placa a la unidad electroquirúrgica está dañado o roto.
10 En la actualidad, los incendios en el quirófano conllevan el mismo peligro que el de hace 100 años, cuando se anestesiaba a los
pacientes con fármacos inflamables.
11 Los componentes necesarios de un incendio son tres: una fuente de emisión o calor, un combustible y un oxidante.
12 En el quirófano, las dos fuentes principales de ignición para incendios son la unidad electroquirúrgica y el láser.
13 El absorbente seco (polvo) de bióxido de carbono reacciona ocasionalmente con el sevoflurano y puede producir un incendio.
14 Todo el personal de quirófano debe conocer en detalle cómo se manejan los extinguidores de incendios.
Los innumerables aparatos eléctricos y electrónicos en el quirófano contemporáneo mejoran la atención y la

seguridad del paciente de modo extraordinario. Sin embargo, todos estos aparatos exponen al individuo y al personal
de quirófano a mayores riesgos. Para disminuir el riesgo de choque eléctrico, en muchos quirófanos se han instalado
sistemas eléctricos que incorporan elementos especiales de seguridad. El anestesiólogo debe conocer en detalle los
principios básicos de la electricidad y también valorar los conceptos de seguridad en relación con la energía eléctrica
aplicables al ambiente del quirófano.
Principios de la electricidad
Se conoce como ley de Ohm al principio básico de la electricidad; está representada por la ecuación:
E=I×R
en donde E es la fuerza electromotriz (en voltios), I es la corriente (en amperios) y R es la resistencia (en ohmios).
La ley de Ohm sentó las bases para la ecuación fisiológica de que la presión arterial PA = GC × RVS es igual al
gasto cardiaco (GC) multiplicado por la resistencia vascular sistémica (RVS). En este caso, la presión del sistema
vascular es análoga al voltaje, el gasto cardiaco a la corriente y RVS a las fuerzas que se oponen al flujo de
electrones. La fuerza eléctrica (P) se mide en vatios (W). La fuerza es el producto del voltaje (E) y la corriente (I)
definidos por la fórmula:
P=E×I
La cantidad de trabajo eléctrico realizado se mide en vatios multiplicado por una unidad de tiempo. La expresión
vatios-segundo (julios, J) es una designación frecuente para la energía eléctrica necesaria para realizar algún trabajo.
La energía producida por un desfibrilador se mide en vatios-segundos (o julios). Las compañías de servicios
eléctricos utilizan el kilovatio-hora para medir grandes cantidades de energía eléctrica.
La energía se concibe como una medida de trabajo realizado, pero también del calor producido en cualquier
circuito eléctrico. Si se sustituye la ley de Ohm en la fórmula, el resultado será:
P=E×I
P = (I × R) × I
P = I2 × R
De este modo, la potencia es igual al cuadrado de la corriente I2 (amperaje) multiplicado por la resistencia (R).
Con estas fórmulas es posible calcular el número de amperios y la resistencia de un aparato particular si se conoce el
vatiaje y el voltaje. Por ejemplo, una bombilla luminosa de 60 W que funciona en un circuito residencial de 120 V
necesitará 0.5 A de corriente para funcionar. Despejando la fórmula, queda de este modo:
I = P/E
y resultará:
I = (60 vatios)/120 voltios
I = 0.5 amperios
Si se utilizan los datos anteriores de la ley de Ohm:
R = E/I
Se calcula que la resistencia es de 240 ohmios:
R = (120 voltios)/(0.5 amperios)
R = 240 ohmios
Así, se advierte que 1 V de fuerza electromotriz (FEM) a través de un ohmio de resistencia generará 1 A de
corriente. De modo similar, 1 A de corriente inducida por 1 V de FEM generará 1 W de energía.

Cualquier sustancia que permita el flujo de electrones recibe el nombre de conductor; una corriente se caracteriza
porque los electrones fluyen por él. Si el flujo de electrones se hace siempre en la misma dirección se le conoce
como corriente directa (CD). Sin embargo, si a intervalos regulares el flujo de electrones sigue una dirección
inversa, se le denominará corriente alterna (CA). Cualquiera de los dos tipos de corriente puede generarse en pulsos
o de manera continua.
Los comentarios anteriores sobre la ley de Ohm son precisos y se aplican a los circuitos de CD. Sin embargo,
cuando se trabaja con circuitos de CA la situación es más compleja, porque al flujo de la corriente se opone una
forma más compleja de resistencia conocida como impedancia.
Impedancia
La impedancia, designada con la letra Z, se define como la suma de las fuerzas opuestas al movimiento de electrones
en un circuito CA. Consiste en la resistencia (ohmios), aunque también toma en consideración la capacitancia y la
inductancia. En realidad, cuando se refiere a los circuitos de CA, la ley de Ohm se define de este modo:
E=I×Z
Un aislante es una sustancia que se opone al flujo de electrones. Por consiguiente, ella tiene gran impedancia
contra el flujo de electrones, mientras que una sustancia conductora tiene poca impedancia a dicho flujo.
En los circuitos de corriente alterna, la capacitancia y la inductancia son factores importantes para conocer la
impedancia total. Ambos elementos reciben la influencia de la frecuencia (ciclos por segundos o hertzios, Hz), con
los cuales la corriente CA invierte su dirección. La impedancia es directamente proporcional a la frecuencia (f)
multiplicada por la inductancia (IND):
Z α (f × IND) y la impedancia son inversamente proporcionales al producto de la frecuencia (f) y la capacitancia
(CAP):
Z α l/(f × CAP)
Conforme aumenta la frecuencia de la corriente CA, también lo hace el efecto neto de la capacitancia y la
inductancia. Sin embargo, dado que una y otra guardan relación inversa, la impedancia total disminuye conforme
aumenta el producto de la frecuencia y la capacitancia. Por lo expuesto, a medida que se incrementa la frecuencia, se
reduce la impedancia y permite el paso de más corriente.
Capacitancia
Un condensador está compuesto de dos conductores en paralelo separados por un elemento aislante (fig. 5-1). Tal
dispositivo tiene la capacidad de almacenar carga. La capacitancia es la medida de la capacidad de dichas sustancias
para almacenar carga. En un circuito CD las placas del condensador están cargadas por una fuente de voltaje (p. ej.,
una batería) y sólo hay un flujo momentáneo de corriente. El circuito no está completo por lo que no fluye más
corriente, salvo que se conecte una resistencia entre las dos placas y se descargue el condensador.
A diferencia de los circuitos de CD, el condensador en un circuito de CA permite el flujo de la corriente incluso
si al circuito no lo completa una resistencia. Lo anterior se debe a la naturaleza de los circuitos de CA, en los que el
flujo de la corriente se invierte constantemente. La corriente es resultado del movimiento de electrones; por ello las
placas del condensador tienen carga alterna, es decir, en primer lugar positivas y después negativas con cada
inversión de la dirección de la corriente CA, lo que ocasiona un flujo eficaz de corriente a pesar de que el circuito no
esté completo.
El efecto de la capacitancia en la impedancia varía de modo directo con la frecuencia de CA en hertzios; por
ello, a mayor frecuencia, menor será la impedancia. En consecuencia, las corrientes de alta frecuencia (0.5 a 2
millones de Hz) como las utilizadas en unidades electroquirúrgicas (UEQ) originarán una disminución
extraordinaria en la impedancia.
Los aparatos eléctricos usan condensadores para algunos fines útiles. Sin embargo, existe un fenómeno conocido
como capacitancia desviada o extraviada, es decir, que no estaba incluida de manera intencional dentro del sistema,
sino que es accidental en la estructura del equipo. Todo equipo operado por CA produce este tipo de capacitancia.
Por ejemplo, un cordón común de electricidad consiste en dos cables aislados que transcurren juntos y generarán
capacitancia significativa al ser conectados a un circuito de 120 V, a pesar de que no se ponga en funcionamiento la
pieza del equipo. Otro ejemplo de capacitancia desviada se observa en los motores eléctricos. El cableado de su
circuitos genera capacitancia desviada para la carcasa metálica del motor. La importancia clínica de la capacitancia
se destacará en párrafos siguientes de este capítulo.
Figura 5-1 Un capacitor consiste en dos conductores paralelos separados por un aislante. Este dispositivo puede almacenar cargas que le llegan de una
fuente de voltaje.
Inductancia
Siempre que fluyan electrones en un cable, se inducirá un campo magnético alrededor del mismo. Si el cable se
enrolla repetidamente alrededor de un núcleo de hierro, como ocurre en un transformador, el campo magnético será
muy intenso. La inductancia es una propiedad de los circuitos de CA en la que una FEM opuesta se puede generar
dentro del mismo que genera FEM contraria en el circuito. El efecto neto de la inductancia es aumentar la
impedancia. Dado que el efecto de la inductancia en la impedancia también depende de la frecuencia de la CA, los
aumentos de ésta incrementarán la impedancia total. Como resultado, la impedancia total de un espiral de alambre
será mucho mayor que su resistencia sencilla.
Peligros del choque eléctrico

Siempre que una persona establezca contacto con una fuente externa de electricidad es posible que surja un choque
eléctrico. La corriente eléctrica estimula a los miocitos de fibra estriada para contraerse. En consecuencia, puede
utilizarse en aparatos, como marcapasos y otros desfibriladores. Sin embargo, el contacto casual con una corriente
eléctrica, sea CA o CD, puede ocasionar lesión o muerte. Se necesita una corriente directa tres veces mayor que una
alterna para ocasionar fibrilación auricular, pero ello no significa que la corriente directa sea inocua. Los aparatos,
como baterías de automóviles o un desfibrilador de CD, pueden causar choque por corriente directa.
En Estados Unidos, las compañías de servicios públicos suministran energía eléctrica a través de CA de 120 V,
con una frecuencia de 60 Hz. Los 120 V de FEM y 1 A de corriente constituyen el voltaje y el amperaje eficaces de
un circuito de CA; a esto se le conoce como media cuadrática (RMS, root-mean-square). Se necesitan 1.414 A de
amperaje máximo en la curva sinusoidal para obtener un amperaje eficaz de 1 A. De igual forma, se necesitan 170 V
(120 × 1.414) en el punto máximo de la curva de CA para lograr un voltaje eficaz de 120 V. La cifra 60 Hz indica el
número de veces en un segundo que la corriente invierte su dirección de flujo. Las ondas de voltaje y de corriente
forman un trazo sinusoidal (fig. 5-2).
Para completar un circuito necesario para el flujo de corriente, debe existir un bucle y el origen del voltaje debe
impulsar a la corriente a través de la impedancia. Si la corriente fluye en el circuito eléctrico habrá un diferencial de
voltaje o disminución de la tensión de impulsión a través de la impedancia. Según la ley de Ohm, si la resistencia es
constante, será mayor el flujo de corriente y también más grande la disminución del voltaje.
Las compañías de servicio eléctrico intentan conservar constante el voltaje de la corriente a 120 V. En
consecuencia, según la ley de Ohm, el flujo a través ella es inversamente proporcional a su impedancia. Un cable
típico tiene dos conductores. El primero, denominado caliente, transporta la corriente hasta el nivel de impedancia.
El segundo es neutro y devuelve la corriente a su origen. La diferencia de potenciales entre los dos es eficazmente
de 120 V (fig. 5-3). Suele conocerse como carga a la cantidad de corriente que fluye a través de un aparato
particular. La carga del circuito depende de su impedancia y si ella es muy elevada permitirá el flujo de una
corriente baja y en consecuencia una carga pequeña. El circuito con muy baja impedancia atraerá una gran corriente;
tal situación resulta en una gran carga. Se manifiesta un cortocircuito si la carga de impedancia es nula, pero el flujo
de la corriente es muy grande.1
Figura 5-2 Flujo de onda sinusoidal de electrones en una corriente alterna de 60 Hz.
Figura 5-3 Circuito típico de corriente alterna con una diferencia de potencial de 120 V entre los lados caliente y neutro del circuito. La corriente fluye a
través de una resistencia, la cual en los circuitos de CA se le conoce con mayor precisión como impedancia, para retornar a la compañía de suministro
eléctrico.
Origen del choque

Los accidentes o choques eléctricos se producen cuando una persona se vuelve parte de un circuito eléctrico o lo
completa. Para que reciba el choque debe estar en contacto con el circuito eléctrico en dos puntos y también debe
haber una fuente de voltaje que haga fluir la corriente a través del individuo (fig. 5-4).
Cuando la persona establece contacto con una fuente de electricidad aparece daño por uno de dos mecanismos.
En primer lugar, la corriente puede alterar la función eléctrica normal de las células. Dicha corriente, según su
magnitud, originará contracción de músculos, alteraciones de la función cerebral, paralizará la respiración y
trastornará la función normal del corazón, lo que finalizará con fibrilación ventricular. El segundo mecanismo
consiste en la disipación de la energía eléctrica en todos los tejidos corporales. Una corriente eléctrica que pasa a
través de cualquier punto de resistencia eleva la temperatura de esta sustancia. Si se libera suficiente energía térmica,
la temperatura aumentará lo suficiente para generar una quemadura. Por lo regular, los accidentes de corrientes
eléctricas en el hogar no originan quemaduras graves. Sin embargo, éstas son frecuentes en accidentes con muy altos
voltajes (p. ej., cables gruesos de transmisión de energía).
La intensidad de un choque eléctrico depende de la cantidad de corriente (número de amperios) y la duración
con que fluyó ésta por el cuerpo. Para fines de este capítulo, se han divido los choques eléctricos en dos categorías.
Macrochoque hace referencia a, grandes flujos de corriente pasan a través del cuerpo de la persona y originan
lesiones o muerte. Por otro lado, el término microchoque denota cantidades muy pequeñas de corriente y se aplica
sólo para el paciente expuesto a la electricidad. Se trata de un individuo que posee un conducto externo que está en
contacto directo con el corazón. Podría ser un cable estimulador o un catéter lleno de solución salina como el que se
coloca en una vena central o arteria pulmonar. En el caso del paciente expuesto a la electricidad, incluso cantidades
muy pequeñas de corriente (microchoque) pueden originar fibrilación ventricular.
Figura 5-4 Una persona completa un circuito eléctrico si recibe un choque al entrar en contacto con el lado caliente del circuito (punto A); lo anterior se
debe a que está de pie en el suelo (punto B), y el punto de contacto A y el punto de tierra B constituyen los dos puntos de contacto necesarios para cerrar un
circuito. La intensidad del choque que la persona reciba dependerá de la resistencia de su piel.
Tabla 5-1 Efectos de una corriente de 60 Hz en un ser humano promedio durante el contacto de un segundo
Corriente Efecto
Macrochoque
1 mA (0.001 A) Umbral de percepción
5 mA (0.005 A) Aceptado como la intensidad máxima de corriente inofensiva
10–20 mA (0.01–0.02 A) Corriente que “separa” a la persona de la fuente, antes de contracción
muscular sostenida
50 mA (0.05 A) Dolor, posible lipotimia, lesión mecánica; persisten las funciones cardiaca y
respiratoria
100–300 mA (0.1–0.3 A) Comenzará la fibrilación ventricular, pero permanecerá intacto el centro
respiratorio
6 000 mA (6 A) Contracción sostenida del miocardio seguida de ritmo normal; parálisis
respiratoria temporal; si la intensidad de corriente es elevada aparecerán
quemaduras
Microchoque
100 μA (0.1 mA) Fibrilación ventricular
10 μA (0.01 mA) Máximo recomendado de 60 Hz de corriente de dispersión
A, amperios; mA, miliamperios; μA, microamperios.
La tabla 5-1 señala los efectos producidos por corrientes diversas después de contacto durante un segundo con
una corriente de 60 hertzios, de forma típica. Cuando la persona entra en contacto con una corriente casera de 120 V,
la intensidad del choque dependerá de su resistencia cutánea, la duración del contacto y la densidad de la corriente.
La resistencia cutánea varía de unos cuantos miles de ohmios a 1 millón de ellos. Si la persona con una resistencia
cutánea de 1 000 ohmios establece contacto con un circuito de 120 V recibirá 120 mA de la corriente, lo que podría
ser letal. Sin embargo, si la resistencia cutánea de esa persona es de 100 000 ohmios, el flujo de corriente sería de
1.2 mA, apenas perceptible.
I = E/R = (120 voltios)/(1 000 ohmios) = 120 mA
I = E/R = (120 voltios)/(100 000 ohmios) = 1.2 mA
Cuanto más tiempo la persona esté en contacto con la fuente de electricidad, más temibles serán las
consecuencias, porque se liberará más energía y habrá una cantidad mayor de tejido dañado. También habrá mayor
posibilidad de fibrilación ventricular, por excitación del corazón durante el periodo vulnerable del ciclo
electrocardiográfico (ECG).
El término densidad de corriente expresa la cantidad de corriente aplicada por unidad de área hística. La
corriente en el cuerpo tiende a dispersarse en todas las direcciones. Cuanto mayor sea la corriente o menor el área
donde se aplica, mayor será la densidad de la misma. Respecto al corazón, por lo común se necesita una corriente de
100 mA (100 000 μA) para producir fibrilación ventricular cuando se aplica a la superficie corporal. No obstante,
sólo se necesitan 100 μA (0.1 mA) para producir fibrilación ventricular cuando esa corriente es directamente
aplicada al miocardio a través de un instrumento que posea una zona de contacto muy pequeña, como sería el
electrodo de estimulación externa. En ese caso, la densidad es 1 000 veces mayor cuando se aplica directamente al
corazón; en consecuencia, se necesita 1/1 000 de la energía para causar fibrilación ventricular. En tal caso, se puede
electrocutar con corriente mucho menor de 1 mA al paciente expuesto a la electricidad, pues es el umbral de
percepción de los seres humanos. Así mismo, la frecuencia para revertir la corriente es un factor importante para
conocer la cantidad de corriente con la cual una persona puede estar en contacto seguro. Las compañías de servicio
eléctrico en Estados Unidos generan electricidad con una frecuencia de 60 Hz. La cifra anterior se utiliza porque
frecuencias mayores originarán mayores pérdidas de energía a través de los cables de transmisión, y menores
frecuencias ocasionarán una fluctuación detectable en comparación con las fuentes luminosas.2 La corriente de
“separación” es aquella por arriba de la cual se produce una contracción muscular sostenida y con la cual la persona
sería incapaz de separarse o alejarse del cable electrificado. La corriente de “separación” correspondiente a energía
CA de 60 Hz es de 10 mA a 20 mA,1,3,4 mientras que con una frecuencia de 1 millón de Hz se consideran seguras
inclusive 3 A (3 000 mA), por lo general. Hay que destacar que las corrientes de una frecuencia muy alta no excitan
el tejido contráctil, y en consecuencia no originan arritmias cardiacas.
A partir de lo anterior, se advierte que la ley de Ohm domina el flujo de la electricidad. Para que exista un
circuito completo debe haber un circuito vuelta con una presión de impulsión que fuerce a la corriente a través de
una resistencia, exactamente de la misma forma en que en el aparato cardiovascular debe haber una presión arterial
para impulsar el gasto cardiaco a través de la resistencia periférica. La figura 5-5 muestra una situación en que un
cable caliente que transporta una presión de 120 V a través de la resistencia de una bombilla eléctrica de 60 W,
produce un flujo de corriente de 0.5 A. El voltaje del cable neutro es de alrededor de 0 V, mientras que la corriente
del cable neutro sigue siendo de 0.5 A. Lo anterior constituye una analogía con el aparato cardiovascular del ser
humano, en la cual una disminución media de la presión arterial de 80 mm Hg entre la base de la aorta y la aurícula
derecha “impulsa a fuerza” el gasto cardiaco de 6 L/min a través de una resistencia vascular sistémica de 13.3
unidades de resistencia. Sin embargo, el flujo (en este caso, el gasto cardiaco, o en el caso del modelo eléctrico, la
corriente) sigue siendo el mismo en todo el circuito. De ello se deduce que el gasto cardiaco en el lado arterial es
igual al que priva en el lado venoso.
Descarga a tierra
Para conocer a fondo los riesgos instantáneos de choque eléctrico y la forma de evitarlos, es importante el
conocimiento minucioso del concepto de conexión a tierra o toma de tierra. Es muy probable que constituya uno de
los aspectos más confusos entre los factores de seguridad sobre el uso de la electricidad, porque se utiliza el mismo
término para describir principios diferentes. En la terminología eléctrica la conexión a tierra se aplica a dos
conceptos diferentes. El primero es la conexión de una corriente eléctrica a tierra; el segundo es la conexión que
debe hacer un equipo eléctrico a tierra. Por esa razón, no son excluyentes los conceptos de que: 1) es posible que
haya conexión a tierra de la energía eléctrica o no la haya y 2) la energía puede alimentar aparatos eléctricos que por
sí mismos tienen ya conexión a tierra o no la tienen. Es de máxima importancia comprender lo anterior como base
de la seguridad del uso de electricidad (tabla 5-2). La energía eléctrica está conectada a tierra en el hogar, pero no
siempre lo está en el quirófano. En el hogar, el equipo eléctrico puede estar conectado a tierra o no estarlo, pero en el
quirófano la norma indispensable debe ser la conexión a tierra.
Figura 5-5 Bombilla de 60 W que tiene una resistencia interna de 240 ohmios y consume 0.5 A de la corriente. La caída del voltaje en el circuito abarca
120 en el cable caliente a cero en el cable neutro, pero la corriente tiene 0.5 A en ambos cables (caliente y neutro).
Energía eléctrica: con descarga a tierra

Los aparatos eléctricos siempre generan energía que se transmite a tierra (en general, el potencial transmitido a tierra
es de cero y todos los voltajes representan una diferencia entre poteciales). Lo anterior indica que uno de los cables
que transporta la corriente al hogar está conectado al suelo de manera deliberada. Las compañías que suministran
energía practican lo anterior como una medida de seguridad para evitar que se acumulen cargas eléctricas en los
cables durante tormentas eléctricas. Esto impide la acumulación de voltajes muy elevados utilizados para transmitir
la corriente de la instalación en que se genera, hasta el hogar que la recibe, en casos de que hubiera una falla de
equipo en su sistema de alto voltaje.
Tabla 5-2 Diferencias entre la conexión a tierra de la energía eléctrica y la que corresponde al equipo, en el hogar y en el quirófano
Energía eléctrica Equipo

Hogar + ±
Quirófano - +
+, conexión a tierra; -, sin conexión a tierra; ±, puede haber conexión o no.
La corriente eléctrica llega al hogar por dos cables, unidos a un fusible principal o a la caja de un interruptor de
circuito en el punto de entrada del servicio. El cable “caliente” suministra corriente a la tira de fusibles de
distribución “caliente”. El alambre neutro está conectado a la tira de distribución neutra y a la tierra de la entrada del
servicio (p. ej., un tubo oculto en la tierra; fig. 5-6). Desde la caja de fusibles salen tres alambres que llevan corriente
a los tomacorrientes en el hogar. En Estados Unidos, el cable caliente es negro dentro del código de colores y
transporta un voltaje de 120 V por arriba del potencial de tierra. El segundo cable es neutro y de color blanco; el
tercero se conecta a tierra y es verde o no aislado (cable desnudo). Los cables a tierra y neutros están unidos al
mismo punto en la caja de interruptores y después están conectados a un tubo de agua fría (fig. 5-7 y 5-8). Dicho
sistema con conexión a tierra se conoce como sistema de corriente neutro conectado a tierra. El cable negro no está
conectado a tierra porque originaría un cortocircuito; está unido a la tira de distribución caliente (es decir, 120 V por
arriba de la tierra) en la cual están situados los interruptores o los fusibles. A partir de este punto, innumerables
circuitos de ramal transportan corriente eléctrica a los tomacorrientes o contactos. Cada circuito de ramal está
protegido por un interruptor o un fusible que limita la corriente hasta un amperaje máximo específico. Muchos de
los circuitos eléctricos en el hogar tiene 15 A o 20 A y suministran energía a tomacorrientes y la iluminación
interior, de forma típica. Varios circuitos de mayor amperaje también transmiten corriente a aparatos como estufas y
secadoras eléctricas de ropa. Éstos utilizan circuitos de 240 V, que pueden obtener de una corriente de 30 A a 50 A.
El interruptor o el fusible interrumpirán el paso de corriente en el cable caliente, en caso de un cortocircuito, o si es
demasiado elevada la cantidad de energía que se intenta transmitir por el circuito. Por ejemplo, un circuito con
ramales de 15 A puede soportar 1 800 W de corriente.
Figura 5-6 En una red de energía conectada a tierra (neutra) la compañía de energía eléctrica suministra dos líneas o cables en el típico hogar. El cable
neutro está conectado a la tierra por la propia compañía, y de nuevo se conecta a un contacto a tierra en la entrada de servicio cuando llega a la caja de
fusibles. Los dos cables (neutro y a tierra) están conectados juntos en la caja de fusibles, en la barra neutra colectora, que también está unida a la conexión a
tierra de entrada del servicio.
Figura 5-7 Exterior de una caja de fusibles de la cual se han quitado los interruptores. Las puntas de flecha señalan los cables calientes que aportan
energía a las cintas en que están situados los interruptores. Las flechas señalan la barra colectora neutra en que se conectan los cables neutro y a tierra.
Si se conectaran al mismo tiempo dos secadoras de pelo de 1 500 W a un tomacorriente, la carga sería muy
grande para el circuito de 15 A y se activaría el interruptor, o se quemaría el fusible. Esto evitaría que se fundieran
los cables del circuito y comenzara un incendio. El amperaje del interruptor en el circuito con ramales depende del
grosor de los cables que reciben electricidad. Si se utilizara un interruptor de 20 A con un cable clasificado
únicamente para 15 A, él se derretiría e iniciaría un incendio antes de que se active el interruptor. Es importante
destacar que un interruptor de 15 A no protege a una persona de choque mortal. Los 15 A de corriente que
atraviesan el interruptor rebasarán 100 mA a 200 mA, lo cual originará fibrilación ventricular.
Figura 5-8 La punta de flecha señala el alambre para descarga a tierra de la caja de interruptores, unida a un tubo para agua fría.
Figura 5-9 Toma para enchufe eléctrico antiguo que consistía sólo en dos cables (uno caliente y otro neutro) y no incluía uno para descarga a tierra.
Los cables que salen del interruptor se distribuyen en tomacorrientes e iluminarán el resto de la casa. En
construcciones viejas, dicho cable estaba compuesto de dos alambres, uno caliente y otro neutro, que suministran
energía a los tomacorrientes (fig. 5-9). En construcciones más recientes, se ha agregado un tercer cable al cordón
eléctrico (fig. 5-10), de color verde o no aislado (desnudo) que sirve para descarga a tierra de todo el receptáculo de
corriente (fig. 5-11). En un extremo, el cable para tierra está unido al tomacorriente (fig. 5-12) y en el otro está
conectado a la tira de distribución neutra de la caja del interruptor, junto con los cables neutros (blancos) (fig. 5-13).
Figura 5-10 Cable eléctrico moderno en el cual se agregó un tercer alambre o conexión a tierra.
Es importante destacar que, en situaciones anteriores y nuevas, la electricidad es llevada a tierra, es decir, existe
una diferencia de 120 V entre el cable caliente (negro) y el neutro (blanco) y entre el cable negro y el que va a tierra.
En este caso la descarga se hace a tierra (fig. 5-14). En las construcciones actuales existe una diferencia de 120 V de
potencia entre el cable caliente (negro) y el neutro (blanco) y también otra de 120 V entre el cable que descarga a
tierra del equipo (que es el tercer alambre), y entre el cable caliente y el que descarga a tierra (fig. 5-15).
Figura 5-11 Toma de salida moderna en la cual el cable a tierra está incorporado. La punta de flecha indica la parte del receptáculo donde se conecta el
alambre a tierra.
Figura 5-12 Detalle del receptáculo moderno de energía eléctrica. La flecha señala el cable de descarga a tierra (desnudo) que está unido al tornillo verde
que descarga a tierra, en el receptáculo.
Figura 5-13 Los cables de conexión a tierra (desnudos) de la toma de enchufes se extienden hasta la barra colectora neutra, en la cual están conectados a
cables neutros (blancos) (puntas de flecha).
Figura 5-14 Esquema de una caja con cableado antiguo que no contenía un cable de contacto a tierra. Existe diferencia de potencial de 120 V entre los
cables caliente y neutro, así como entre el cable caliente y el que conecta a tierra.
Puede utilizarse una bombilla de 60 W para ilustrar con mayor detalle el punto anterior. Por lo regular, los cables
caliente y neutro están conectados a los dos cables de toma de la bombilla; los filamentos se iluminarán cuando el
interruptor se conecte (fig. 5-16). De modo similar, si el cable caliente está conectado a un lado del receptáculo del
enchufe y el otro cable está conectado al del equipo que va a tierra, aún así se iluminará la bombilla. En caso de no
haber un equipo que haga tierra, aún se iluminará la bombilla, y un segundo alambre estará conectado a cualquier
objeto metálico conectado a tierra como una tubería de agua o un grifo o llave de agua. Lo anterior ilustra el hecho
de que existe una diferencia de potencia de 120 V no sólo entre los cables caliente y neutro, sino también entre el
caliente y cualquier objeto conectado a tierra. Así, en un sistema con conexión a tierra la corriente fluirá entre el
cable caliente y cualquier conector que tenga conexión a tierra.
Como se mencionó, el flujo de corriente necesita de un bucle cerrado con una fuente de voltaje. En el caso de la
persona que recibe un choque eléctrico debe estar en contacto con el bucle en dos puntos. Puede estar de pie sobre la
tierra o en contacto con un objeto que termine por entrar en contacto con ella y por esa razón se necesita un contacto
adicional para completar el circuito y recibir el choque de corriente. Se trata de una consecuencia desafortunada y
peligrosa en sí misma que imponen los sistemas de energía con descarga a tierra. Los sistemas modernos de
cableado han agregado un tercer alambre que es el de descarga a tierra del equipo, como medida de seguridad para
disminuir la severidad de un posible choque eléctrico. Lo anterior se logra al contar con otra vía alternativa de baja
resistencia a través de la cual la corriente podrá descargar a tierra.
Figura 5-15 Esquema de una casa con cableado moderno, en la cual se ha agregado un tercer cable o de conexión a tierra. Existe diferencia de potencial
de 120 V entre los cables caliente y neutro, entre el caliente y el de conexión a tierra, y entre el caliente y la tierra.
Figura 5-16 Circuito sencillo de una bombilla en la cual están conectados los cables caliente (negro) y neutro (blanco) con los cables correspondientes
que vienen del dispositivo accesorio para la bombilla.
Con el transcurso del tiempo los cables con cubierta aislante se deterioran. Ante esto, es posible que un cable
caliente y desnudo entre en contacto con un recipiente metálico o la rejilla de un aparato eléctrico. En esa situación,
el recipiente se energizaría para generar un riesgo instantáneo de choque para cualquiera que entre en contacto con
él. La figura 5-17 ilustra un cortocircuito típico en que el individuo se ha puesto en contacto con el recipiente
caliente de un instrumento. Lo anterior muestra el tipo de cableado que tenían las casas antiguas. En el tomacorriente
no hay cable a tierra, ni el aparato eléctrico cuenta con un cable similar. En este caso el individuo completó el
circuito y recibió un choque grave. La figura 5-18 ilustra un ejemplo similar, excepto que el cable del equipo que va
a tierra es parte del equipo de distribución eléctrica. En dicho ejemplo, el cable constituye una vía de baja
impedancia a través de la cual cursa la corriente. En consecuencia, gran parte de la corriente transcurrirá por el cable
que va a tierra. En este caso la persona puede recibir un choque, pero la posibilidad de que sea mortal es poca.
Figura 5-17 Si se enchufa en una toma que no contiene un cable a tierra una pieza defectuosa del equipo, se calentará la caja del instrumento. La persona
que toca la caja caliente (punto A) recibirá un choque porque está de pie sobre la tierra (punto B) y completa el circuito. La corriente (línea de guiones)
fluirá desde el instrumento y pasará por el cuerpo de la persona que toca la caja caliente.
La energía eléctrica distribuida a las zonas residenciales siempre está conectada a tierra. Existe siempre 120 V de
potencia entre el conductor caliente y el cable que va a tierra o la tierra misma. El tercer cable que va a tierra y que
corresponde al equipo unido a tierra utilizado en los sistemas modernos de cableado eléctrico normalmente no tiene
corriente que fluya por él. En caso de un cortocircuito, un dispositivo eléctrico con enchufe o contacto de tres puntas
(un alambre que va a tierra conectado a su caja o segmento hueco) conducirá la mayor parte de la corriente del
cortocircuito o de falla a través del cable que va a tierra, lejos de la persona. Así, se logra un gran beneficio en la
seguridad para cualquiera que entre en contacto con el dispositivo defectuoso por accidente. En caso de existir una
gran corriente defectuosa, el cable que va a tierra también servirá para completar el cortocircuito de regreso al
interruptor o al fusible, situación en la cual se derrite o se separa. En consecuencia, un sistema de energía con
conexión a tierra puede contar con un equipo que tenga o no dicha conexión, lo cual dependerá de la época en que se
instaló el cableado y se equipó el dispositivo eléctrico con un enchufe de tres puntas que tiene un cable que va a
tierra. Sin duda alguna es mejor no intentar esquivar el sistema de seguridad del cable a tierra que viene en el
equipo. Nunca se utilizarán dispositivos como un “enchufe barato” (fig. 5-19) porque anula la característica de
seguridad del cable de tierra del equipo.
Figura 5-18 Cuando una persona conecta de manera apropiada una pieza deficiente del equipo que contenga un cable de tierra propio del equipo, a una
toma de enchufes con una conexión a tierra, la corriente (línea de guiones) en forma preferente fluirá hacia abajo en el cable de menor resistencia a tierra.
La persona que toca la caja (punto A) estando de pie sobre la tierra (punto B) completará el circuito, pero sólo una pequeña fracción de la corriente pasará
por su cuerpo.
Figura 5-19 Derecha: “enchufe económico” que transforma un cordón de tres puntas en otro de dos puntas. Izquierda: el cable unido al enchufe
económico rara vez se conecta al tornillo en la parte media del enchufe; ello anula la función del cable que va a tierra desde el equipo.
Energía eléctrica: sin descarga a tierra

Innumerables dispositivos electrónicos, junto con cables de corriente o soluciones salinas derramadas en el piso,
hacen que el quirófano constituya un entorno peligroso para los pacientes y el personal por sus características
eléctricas. Bruner et al.,5 observaron que 40% de los accidentes de origen eléctrico en los hospitales ocurrían en el
quirófano. La complejidad del equipo eléctrico en los quirófanos modernos exige que uno de los factores de
importancia máxima sea la seguridad en sus características y funcionamiento eléctrico. Como un aporte adicional a
la seguridad contra el macrochoque, la energía que se distribuye en casi todos los quirófanos no tiene conexión a
tierra. En ese sistema, la corriente queda aislada de la potencia de la conexión a tierra. Existe una diferencia de 120
V de potencia solamente entre los dos cables del sistema de energía aislado (SEA), pero no existe un circuito entre el
cable a tierra y cualquiera de los dos cables aislados de la energía.
La energía sin conexión a tierra para uso del quirófano obliga a emplear un transformador aislante (fig. 5-20),
este aparato utiliza una inducción electromagnética para inducir una corriente en el bobinado sin conexión a tierra o
secundario del transformador proveniente de la energía que llega al bobinado primario. No existe una conexión
eléctrica directa entre la energía que distribuye la compañía de electricidad en el lado primario y la energía inducida
por el transformador en el lado sin conexión a tierra o secundario. De este modo, la energía distribuida en el
quirófano está aislada de la que conecta a tierra (fig. 5-21). Existen 120 V de potencia entre los dos cables del
circuito aislado, por lo que ninguno de ellos es caliente ni neutro, en referencia al cable de tierra. En este caso
simplemente se les conoce como línea 1 y línea 2 (fig. 5-22). Puede repetirse el ejemplo de la bombilla y si una
persona conecta los dos cables del tomacorriente a los dos cables de SEA, la bombilla se iluminará. Sin embargo, si
uno de los cables se conecta de un lado de la energía con aislamiento y el otro cable a la tierra, la bombilla no se
iluminará. Si se conectan los cables de SEA, el cortocircuito disparará el interruptor.
Figura 5-20 A: tablero de energía aislado en que se observan los interruptores, LIM, y el transformador de aislamiento (flecha). B: detalles de un
transformador de aislamiento que tiene unidas las luces de alarma. La flecha señala la conexión del cable a tierra en el lado primario del transformador. Se
destaca que no existe una conexión similar en el lado secundario del transformador.
Figura 5-21 En el quirófano, el transformador de aislamiento transforma la fuerza que descarga a tierra en el lado primario, a un sistema de energía sin
descarga a tierra en el lado secundario del aparato. Existe una diferencia de potencial de 120 V entre la línea 1 y la línea 2. No existe conexión directa
desde la energía en el lado secundario, hasta la tierra. Sin embargo, aún persiste el cable que va a tierra desde el equipo.
Figura 5-22 Detalle del interior de una caja de interruptores de circuito en un sistema de energía aislado. La flecha inferior señala los cables a tierra
(verdes) que se reúnen en la terminal común a tierra. Las flechas 1 y 2 indican las líneas 1 y 2 (naranja y pardo) desde el interruptor aislado del circuito de
energía. Las líneas 1 o 2 no están conectadas a las mismas terminales como los cables que van a tierra, situación totalmente diferente a la que se observa en
la figura 5-13, en que los cables neutro y a tierra están unidos en el mismo punto.
Figura 5-23 Se ilustra un signo de seguridad del sistema de energía aislado. La persona que esté en contacto con un lado del sistema de energía aislado
(punto A) y que esté de pie en el suelo (punto B) no recibirá un choque. En este caso el individuo no está en contacto con el circuito en dos puntos y por ello
no lo cierra o completa. El punto A es parte del sistema de energía aislado y el punto B lo es del lado primario o a tierra del circuito.
Al comparar los dos sistemas, el común o normal tiene conexión directa a tierra, mientras que el aislado impone
una impedancia muy elevada a cualquier corriente que fluya a tierra. En la figura 5-23 se puede observar la
seguridad adicional de este sistema. En el caso señalado, la persona se pone en contacto con un lado de SEA (punto
A). Estar de pie en el suelo (punto B) no constituye parte del circuito aislado. Así, la persona no completa el circuito
ni recibe el choque, lo cual se debe a que la tierra es parte del circuito primario (líneas continuas) y la persona está
en contacto únicamente con un lado del circuito secundario aislado (líneas de guiones diagonales). La persona no
completa uno u otro circuitos (tiene dos puntos de contacto). En consecuencia, la situación no conlleva el peligro de
choque eléctrico. Por supuesto, si la persona tiene contacto con las dos líneas o cables de SEA (hecho poco
probable) recibirá un choque.
En caso de que alguien conecte un dispositivo eléctrico defectuoso a un tomacorriente estándar que tenga un
cable de tierra conectado correctamente, la cantidad de corriente eléctrica que fluirá por la persona será mucho
menor que la que fluirá a través del cable de baja resistencia a tierra. En este caso la persona estaría protegida de un
choque grave. Sin embargo, si el cable que va a tierra estuviera roto, el individuo recibiría un choque mortal. No se
produciría choque alguno si se conectara a SEA la misma pieza defectuosa del equipo, incluso si estuviera roto el
cable del equipo que va a tierra. De ese modo, SEA brinda protección contra un macrochoque. Otra característica de
SEA es que la pieza defectuosa del equipo, a pesar de que pudiera estar parcialmente dentro de un cortocircuito, por
lo regular no desconectaría el interruptor de corriente. Esto constituye una característica significativa porque la pieza
defectuosa del equipo pudiera ser parte de un sistema de apoyo vital para un paciente. Es importante destacar que a
pesar de que la energía está aislada de tierra, la caja o la cubierta del equipo sigue conectada al cable de tierra del
equipo. Para que un programa de seguridad eléctrica sea total, se necesita un tercer alambre (el que va a tierra
proveniente del equipo).
La figura 5-24 muestra una pieza defectuosa del equipo conectada a SEA. Ello no representa un riesgo, porque
simplemente transforma la energía aislada y la devuelve a un sistema con conexión a tierra, tal como existe fuera del
quirófano. De hecho, se necesita un segundo dispositivo defectuoso para generar un riesgo.
Figura 5-24 Una pieza defectuosa enchufada en el sistema de energía aislado no genera peligro de choque, pues simplemente transforma el sistema
mencionado en otro de energía a tierra. El cuadrito señala que el sistema de energía aislado ahora es idéntico al que tiene descarga a tierra. La línea de
guiones señala el flujo de corriente en el cable que va a tierra.
En los párrafos anteriores se supone que el SEA está aislado de la tierra de forma perfecta. En realidad, es
imposible tal situación ideal. Todos los sistemas operados con CA y dispositivos eléctricos manifiestan algún grado
de capacitancia. Como se comentó, los cables de energía eléctrica, alambres y motores eléctricos, presentan
acoplamiento capacitante al cable de tierra y conductos metálicos, y dejan que se “fuguen” cantidades pequeñas de
corriente a tierra (fig. 5-25), situación conocida como corriente de fuga o de dispersión que que desvía parcialmente
del SEA. Lo anterior suma sólo unos cuantos miliamperios en un quirófano. Por esa razón, la persona que entre en
contacto con SEA sólo recibirá un choque muy bajo (1-2 mA). Esa cantidad de corriente sería perceptible, pero no
peligrosa.
Figura 5-25 La capacitancia que existe en los cables de energía con corriente alterna (CA) y equipo operado por ese tipo de corriente origina pequeñas
“corrientes de dispersión” que degradan de forma parcial el sistema de energía aislado.
Monitor de aislamiento de la línea
El monitor de aislamiento de la línea (LIM, line isolation monitor) es un dispositivo que vigila la integridad de un
SEA de modo continuo. Si a este último se conecta una pieza defectuosa del equipo, el sistema cambiará y lo
devolverá al modo común con conexión a tierra. La pieza deficiente del equipo seguirá funcionando con normalidad.
En consecuencia, es fundamental que posea un sistema de alerta para que el personal se percate que la energía
eléctrica no está conectada a tierra. El LIM vigila de modo continuo la energía aislada para asegurar que sí lo está
desde tierra; el aparato tiene un medidor que señala continuamente la integridad del sistema continuamente (fig. 5-
26). En realidad, el LIM mide la impedancia a tierra de cada lado de SEA. Como se expuso, en el caso del
aislamiento perfecto, la impedancia sería infinitamente elevada, y no habría flujo de corriente en el caso de la
primera situación defectuosa (Z = E/I; si I = 0, Z = ∞). El cableado para CA y todos los dispositivos eléctricos
operados con tal corriente tienen capacitancia moderada; por ello aparecen pequeñas fugas de corrientes que
degradan el aislamiento del sistema de modo parcial. El medidor de LIM indicará en miliamperios la cantidad total
de fuga en el sistema que es consecuencia de la capacitancia, del cableado eléctrico y de cualquier dispositivo
conectado al SEA.
La lectura del medidor de LIM no significa que en realidad está fluyendo corriente, más bien señala la cantidad
de corriente que fluiría en caso de la primera situación defectuosa. El LIM se ajusta de modo que emita alarma
cuando esté entre 2 mA o 5 mA, según la fecha de fabricación y la marca del sistema. Una vez que se rebasa el
límite prefijado se activan alarmas visuales y audibles que indican la degradación del aislamiento de tierra más allá
del límite predeterminado (fig. 5-27). Lo anterior no significa que una situación peligrosa surgió, más bien que el
sistema ya no está del todo aislado de la tierra. Se necesitaría un segundo factor defectuoso para que surgiera una
situación peligrosa.
Por ejemplo, si se ajustara LIM de modo que se activara la alarma cuando hubiera 2 mA, con base en la ley de
Ohm, la impedancia en uno y otro lado de SEA sería de 60 000 ohmios:
Por lo tanto, si uno u otro lados del SEA tienen una impedancia menor de 60 000 ohmios a tierra, LIM activará
una alarma; ello se producirá en dos situaciones. En la primera, cuando se conecta a SEA alguna pieza defectuosa
del equipo. En este caso, existe una falla verdadera de una de las líneas que conectan a tierra. En tal situación habría
que convertir el sistema al equivalente de otro con descarga a tierra. Se necesita eliminar esta pieza deficiente del
equipo y repararla lo antes posible. Sin embargo, a veces se pueden utilizar de manera segura si fuera esencial para
la atención del paciente. Sin embargo, no hay que olvidar que si se continúa el uso de la pieza defectuosa se generará
la posibilidad de un choque eléctrico grave si se conectara de forma simultánea a SEA una segunda pieza
defectuosa.
La segunda situación incluye la conexión de muchas piezas perfectamente normales del equipo, a SEA. Cada
pieza mencionada tiene una cantidad pequeña de fuga de corriente, pero si el total de esta última rebasa 2 mA, el
LIM activará la alarma. Se debe suponer que en el mismo quirófano existen 30 aparatos eléctricos y cada uno genera
una fuga de corriente de 100 µA. El total de esa corriente (30 × 100 µA) sería 3 mA. La impedancia a tierra sería
todavía de 40 000 ohmios (120/0.003). La alarma de LIM se activaría porque el límite fijado de 2 mA se transgredió.
A pesar de ello, el sistema seguiría siendo seguro y la situación constituiría un estado diferente del planteado en la
primera situación, de modo considerable. Por esta razón, los nuevos LIM están prefijados para activar la alarma en 5
mA y no en 2 mA.
Los nuevos LIM se han denominado monitores de tercera generación. El monitor de la primera generación, o
estático, no podía detectar fugas equilibradas (situación en que había por igual deficiencias para conexión a la tierra
de las líneas 1 y 2). Los LIM de segunda generación, o dinámicos, no tenían dicho problema, pero podían interferir
en la monitorización fisiológica. Los dos monitores activaban una alarma cuando se transgredía el nivel de 2 mA, lo
cual conducía a la aparición de alarmas “falsas” desconcertantes. Los LIM de tercera generación corrigen los
problemas de sus antecesores y el límite de alarma se fija en 5 mA.6 El funcionamiento adecuado de LIM depende
de los cables de conexión a tierra con el equipo intacto, y también que exista una conexión propia a la tierra. Los
LIM de primera y segunda generación no detectaban la pérdida de conexión de LIM a tierra. La tercera generación
de estos aparatos detecta esta deficiencia de contacto entre la tierra y el monitor. En este caso se activará la alarma
de LIM y el aparato comenzará a emitir destellos rojos, pero el medidor de LIM señalará cero. Tal situación alentará
al personal para reparar LIM. A pesar de lo señalado, el aparato de esta generación no detecta los cables rotos del
equipo que van a la tierra. Un ejemplo de LIM de última generación es Iso-Gard, fabricado por Square D Company
(Monroe, NC).
Una vez más, el cable de conexión a tierra del equipo constituye un sistema importante del sistema de seguridad.
Si está roto, o una pieza deficiente del equipo se conectara a un tomacorriente, operaría con normalidad, pero el LIM
no activaría la alarma. Un segundo defecto originaría un choque sin que se activara la alarma de LIM. En el caso de
que hubiera una segunda falla, el cable de tierra del equipo generaría una vía de baja resistencia a la tierra para
descargar casi toda la corriente anormal (fig. 5-24). El monitor contará sólo con medios de registro de fugas de
corrientes respecto a piezas del equipo que están conectados a SEA y tengan intactos sus cables de conexión a tierra.
Figura 5-26 El medidor de LIM está calibrado en miliamperios. Si el aislamiento del sistema de energía se degradara y pudieran fluir más de 2 mA (5 mA
en los nuevos sistemas), se activaría (iluminaría) el bulbo de peligro y comenzaría a sonar un zumbador de alarma. A: LIM antiguo activará una alarma al
llegar a 2 mA. B: LIM nuevo activará una alarma al llegar a 5 mA. C: la alarma de LIM se activó y se iluminó la tira de encendido roja; el número de la
derecha muestra 9.9 mA del flujo de corriente potencial.
Figura 5-27 Si se enchufa una pieza defectuosa de equipo en el sistema de energía aislado, disminuirá de modo extraordinario la impedancia de las líneas
1 o 2 (a la tierra); ello lo detectará el LIM que activará una alarma.
Si se activa la alarma del LIM, lo primero que debe hacer el operador es revisar el medidor para saber si existe
una falla verdadera. La otra posibilidad es que se hayan conectado demasiadas piezas del equipo eléctrico al sistema
y se haya rebasado el límite de 2 mA. Si el indicador está entre 2 y 5 mA es probable que un número excesivo de
piezas del equipo eléctrico se haya conectado al sistema. Si el medidor señala una cifra mayor de 5 mA, es muy
probable que en el quirófano exista una pieza defectuosa del equipo. El siguiente paso es identificarla, lo que se
logra al desconectar cada una de las piezas del equipo hasta que la alarma pare. Si la pieza defectuosa no es
indispensable para la vida, se eliminará del quirófano, pero si lo es, se le podrá utilizar de forma segura. (Nota: si se
sospecha que una pieza insustituible del equipo de apoyo vital causó la alarma [como el aparato de circulación
extracorpórea], no se le desconectará hasta que ya no sea necesaria.) Sin embargo, no hay que olvidar que la
protección de SEA y LIM deja de funcionar. Por lo tanto, de ser posible, no se conectará más equipo eléctrico en el
resto de la sesión quirúrgica o hasta que se haya eliminado de forma segura la pieza defectuosa del equipo.
Interruptor del circuito de descarga defectuosa
El interruptor del circuito de descarga defectuosa a tierra (GFCI, o a veces GFI, ground fault interrupter), es otro
dispositivo de gran aceptación utilizado para que las personas no reciban un choque eléctrico en un sistema de
energía con descarga a tierra. Los códigos eléctricos de casi todas las nuevas construcciones exigen que en zonas
potencialmente peligrosas (p. ej., húmedas) exista un circuito GFCI como en baños, cocinas y tomas de corriente
que estén al aire libre. El GFCI se puede instalar a través de una toma de corriente individual (fig. 5-28), o puede
haber una caja especial de interruptores donde estén conectados en un solo punto las tomas de corriente individuales
protegidas. El interruptor especial del GFCI está dentro de una caja principal de fusibles/circuito y se le identifica
por tener un botón rojo (fig. 5-29). Como muestra la figura 5-5, por lo común la corriente que fluye es igual en los
cables caliente y neutro. Los GFCI vigilan ambos lados del circuito para que el flujo de corriente sea igual. Si se
detecta alguna diferencia se interrumpe el paso de energía de inmediato. En caso de que una persona establezca
contacto con una pieza defectuosa del equipo de modo que la electricidad pasara a través de su cuerpo, se crearía un
desequilibrio entre los dos lados del circuito y el GFCI lo detectaría. El GFCI nota diferencias de corriente muy
bajas (en límites de 5 mA). Con ello abrirá el circuito en cuestión de milisegundos e interrumpirá el flujo de
corriente antes de que se produzca un choque considerable. De ese modo, con este sistema se obtiene un nivel
elevado de protección con un costo muy bajo. Si el quirófano tiene un GFCI que se desconectó, el primer intento
será reajustarlo al comprimir el botón de reinicio. Lo anterior es porque algún incremento repentino pudo haber
causado la desconexión. Si no es posible el reajuste, habrá que sacar el equipo del servicio para revisión por parte
del personal de ingeniería biomédica. Es esencial que cuando se use en un quirófano el GFCI, esté protegido un
tomacorriente por cada GFCI. Nunca se hará una “conexión en margarita”, es decir, que el GFCI proteja a múltiples
tomacorrientes. Lo anterior se indicó en una publicación de Courtney et al.7 cuando perdieron toda la energía para
sus monitores y máquinas de anestesia. La causa se originó por el pellizcamiento de un cordón de electricidad de
una manta de calentamiento en la mesa quirúrgica, lo cual causó el cortocircuito. Se desconectó GFCI y con ello
también se interrumpió la corriente eléctrica de la manta mencionada. Sin embargo, el GFCI también controlaba los
tomacorrientes a los que estaba conectado el aparato de anestesia y los monitores.
Figura 5-28 Tomacorriente GFCI de enchufe con botones de prueba integrados (negro) y de reajuste (rojo).
Figura 5-29 Interruptor especial de circuito GFCI. La punta de flecha orienta hacia el botón rojo de prueba, muy notorio.
La desventaja de utilizar el GFCI en el quirófano es la interrupción de la corriente sin advertencia alguna. No

podrá usarse una pieza defectuosa del equipo, lo cual puede constituir un problema si es parte del apoyo vital,
mientras que si se conecta la misma pieza defectuosa al SEA se activaría la alarma de LIM, pero podría utilizarse
todavía el equipo.
Aislamiento doble
Existe una situación en que es aceptable que una pieza del equipo posea solamente dos puntas y no tres. Lo anterior
se permite cuando el instrumento tenga el llamado doble aislamiento. Los instrumentos de este tipo tienen dos capas
de aislamiento y por lo regular un plástico en el exterior. El doble aislamiento se incorpora en algunos instrumentos
electrodomésticos y también lo posee el equipo hospitalario, como las bombas de goteo. En los quirófanos se
permiten equipos con doble aislamiento si está conectados un SEA. Sin embargo, la penetración de agua o solución
salina en dicha unidad constituiría un problema porque esquivaría al doble aislamiento, situación que se torna más
grave si el quirófano no cuenta con aislamiento de corriente o GFCI.8
Figura 5-30 El paciente expuesto a la electricidad está protegido de microchoque por la presencia de un cable intacto que va a tierra y proviene del
equipo. Dicho cable constituye una vía de baja impedancia en la cual podrá fluir la mayor parte de la corriente de dispersión. R, resistencia.
Microchoques
Como se expuso con anterioridad, el macrochoque se produce cuando se aplican a la superficie corporal cantidades
relativamente grandes de corriente eléctrica. Dicha corriente es conducida por todos los tejidos en proporción a su
conductividad y el área en el plano en sentido perpendicular a ella. En consecuencia, la “densidad” de la corriente
(amperios por metro cuadrado) que llega al corazón es mucho menor de la que se aplicaría a la superficie corporal.
Sin embargo, el paciente expuesto a la electricidad (la persona que tiene una conexión externa directa con el
corazón, como ocurre cuando está colocado un catéter de tensión venosa central o cables de estimulación
transvenosa) pudiera estar en peligro de recibir corrientes muy bajas, situación denominada microchoque.9 El
orificio del catéter o el cable que transporta electricidad y que tiene una pequeña área de superficie en contacto con
el corazón, genera una densidad de corriente elevada en el corazón, de modo relativo.10 Planteado de otro modo,
cada vez que se apliquen directamente al miocardio cantidades de corriente muy bajas, surgirá fibrilación
ventricular. El microchoque es un problema particularmente difícil, porque su peligro tiene una naturaleza insidiosa.
En el paciente expuesto a la electricidad, la corriente que esté por debajo del umbral de percepción de seres
humanos puede producir fibrilación ventricular. No se sabe la cantidad exacta de corriente necesaria para causar el
trastorno de ese tipo. Whalen et al.11 fueron capaces de producir fibrilación con 20 µA de corriente aplicada de
forma directa al miocardio de perros. Raftery et al.12 produjeron fibrilación con una corriente de 80 µA en algunos
pacientes. Hull13 utilizó datos obtenidos por Watson et al.14 para señalar que la mitad de los pacientes hubiera
presentado fibrilación con corrientes de 200 µA. En general, se considera que 1 000 µA (1 mA) es el límite o umbral
de percepción humana con 60 Hz de CA. Por esa razón es posible electrificar al paciente expuesto a la electricidad
con la décima parte de las corrientes que normalmente se perciben. Esto tiene interés académico y también práctico,
porque se han notificado muchos casos de fibrilación auricular por microchoque.15-19
La capacitancia de fugas de corrientes, que son parte de cualquier instrumento eléctrico accionado por CA,
pueden originar cantidades notables de carga acumulada en la caja del instrumento. Si una persona toca al mismo
tiempo la caja del instrumento cuando se produzca tal fenómeno y a los pacientes expuestos a la electricidad,
producirá una descarga a la otra persona involuntariamente, que ocasionará fibrilación ventricular. Una vez más, el
cable del equipo de conexión a tierra constituye el elemento principal de protección contra el microchoque en el
paciente expuesto a la electricidad. En el caso mencionado, el cable de conexión a tierra propio del equipo
constituye una vía de baja resistencia en el que se disipará gran parte de la corriente de dispersión en vez que se le
almacene como carga eléctrica.
La figura 5-30 muestra una situación en que participa un paciente con un catéter lleno de solución salina en el
corazón, con una resistencia aproximada de 500 ohmios. El cable de conexión a tierra, con una resistencia de 1
ohmio está conectado a la caja del instrumento. Según las resistencias relativas de dos vías, la corriente de
dispersión de 100 µA se dividirá de la siguiente forma: 99.8 µA cursarán por el cable de conexión a tierra del equipo
y solamente 0.2 µA lo hará a través del catéter lleno de líquido. La corriente muy baja de este equipo no pondrá en
peligro al paciente. Sin embargo, si el cable de descarga a tierra del equipo estuviera roto, el paciente expuesto
estaría en un riesgo mayor porque podrían fluir a través del catéter 100 µA de corriente de distorsión y originar una
fibrilación ventricular (fig. 5-31). En la actualidad, se permite que el equipo electrónico descargue 100 µA de
corriente dispersa.
Figura 5-31 Un cable roto que va a tierra desde el equipo constituye un peligro significativo para el paciente expuesto a la electricidad. En este caso, toda
la corriente de dispersión puede conducirse al corazón y originar fibrilación auricular. R, resistencia.
Los monitores modernos incorporan otro mecanismo para disminuir el riesgo de microchoque en pacientes
expuestos a electricidad.20 Este mecanismo comprende el aislamiento eléctrico de todas las conexiones directas que
llegan a la persona, desde la fuente de alimentación del monitor, al colocar un elemento de impedancia muy grande
entre ella y cualquier dispositivo. Esto limita la cantidad de corriente dispersa a través de la conexión con el
paciente, hasta niveles muy bajos. En la actualidad, la cifra estándar es menor de 10 µA. Por ejemplo, se aísla del
paciente la corriente de salida de la red de energía del monitor electrocardiográfico al colocar un elemento de
impedancia muy elevada entre él y las derivaciones ECG propias de la persona.21 Las técnicas de aislamiento son
diseñadas para inhibir las vías eléctricas peligrosas entre el cuerpo de la persona y el monitor, al mismo tiempo que
permiten el paso de la señal fisiológica.
El factor de mayor importancia para evitar el microchoque probablemente sea el cable intacto de conexión a
tierra del equipo. Sin embargo, existen otros aspectos que el anestesiólogo realizará para disminuir la incidencia de
tal problema. Nunca se tocarán de forma simultánea un aparato eléctrico y un catéter central lleno de solución salina
o los cables de fibrilación externa, y siempre que el operador manipule este tipo de cables en ambas situaciones será
mejor que utilice guantes de caucho, a manera de aislante. Tampoco se debe permitir que cualquier corriente
externa, como la del estimulador de nervios, se ponga en contacto con el catéter o los cables. Por último, existe la
posibilidad de que las fuentes de energía se transmitan al paciente. Incluso la corriente dispersa de radiofrecuencia
proveniente del cauterio puede originar microchoque en las situaciones propicias.22 No hay que olvidar que LIM no
está diseñado para brindar protección contra tal complicación. Las corrientes de microamperios que participan en el
microchoque no alcanzan el umbral de protección de LIM. Además, LIM no registra la corriente de dispersión de
monitores individuales, más bien señala el estado de toda la red. La cifra de lectura de LIM señala la cantidad total
de corriente de dispersión, resultado de toda la capacitancia de la red; es la cantidad de corriente que se transmitiría a
la tierra en caso de que hubiere una primera falla.
El aspecto fundamental de la seguridad con el uso de electricidad es el conocimiento cabal de los principios de
conexión a tierra. El objetivo de tales medidas de seguridad es bloquear al máximo el paso de la corriente eléctrica a
través del cuerpo de la persona. Por esa razón, el paciente y el anestesiólogo deben estar aislados de la tierra cuanto
más se pueda, es decir, su resistencia al flujo de corriente debe ser más grande de la que permitan los factores
tecnológicos. De manera intrínseca, en el entorno eléctrico inseguro de un quirófano habrá que emprender algunas
medidas para proteger del contacto con corrientes eléctricas peligrosas. En primer lugar, la energía transmitida a
tierra que suministra la compañía de electricidad puede transformarse en energía sin contacto con la tierra por medio
de un transformador de aislamiento. El LIM vigilará de modo continuo el estado de tal aislamiento en relación con la
tierra y alertará del momento en que se perdió el aislamiento de la corriente (en relación con la tierra), en caso de
que se incorpore una pieza defectuosa del equipo a uno de los tomacorrientes del circuito aislado. Además, el
choque que se aplicaría a la persona, proveniente de una pieza defectuosa del equipo, dependerá de la capacitancia
de la red y se limita a pocos miliamperios. En segundo lugar, todo el equipo conectado a SEA tiene un cable de
descarga a tierra propio, unido a la caja del instrumento. Dicho cable de conexión a tierra, brinda otra vía de baja
resistencia que permite el paso a tierra de corrientes que pueden ser peligrosas. De ese modo, es necesario aislar a
tierra al paciente y al anestesiólogo cuanto más se pueda y deben cumplir con este requisito todos los equipos
eléctricos (con descarga a tierra).
El cable de descarga a tierra del equipo cumple con tres funciones. La primera, constituye una vía de baja
resistencia para corrientes de escape y disminuye el riesgo de macrochoque. En segundo lugar, disipa las corrientes
de fuga que pueden ser dañinas para el paciente expuesto a la electricidad. El tercer lugar, aporta información al
LIM sobre el estado de la red de energía no unida a tierra. Si se rompe el cable que conecta a tierra, se pierde un
factor importante para evitar el choque eléctrico. Además, el SEA parecerá más seguro de lo que es en realidad,
porque LIM no podrá detectar si están rotos los cables de conexión a tierra.
Los enchufes de los cables de corriente y los receptáculos son objeto de abuso en el hospital, mayor que el que
experimentan en el hogar, razón por la cual en Estados Unidos los laboratorios Underwriters (Melville, NY) han
distribuido una especificación estricta para los enchufes y receptáculos especiales “para uso hospitalario” (fig. 5-32).
Los dispositivos que cumplen con tal especificación tienen un círculo verde como marca.23 El enchufe para equipo
hospitalario puede revisarse de manera visual o desensamblado para asegurar la integridad de la conexión del cable a
tierra. No se aceptan enchufes opacos moldeados. Edwards24 indicó que de 3 000 receptáculos que no eran para uso
hospitalario instalados en un nuevo hospital, 1 800 (60%) resultaron defectuosos después de 3 años. Cuando 2 000
de los receptáculos que no eran de grado hospitalario se sustituyeron por otros del tipo mencionado, no hubo fallas
después de 18 meses de uso.
Figura 5-32 A: enchufe de tipo hospitalario que puede ser revisado de manera visual. La flecha señala el cable a tierra que proviene del equipo cuya
integridad se puede verificar con facilidad. Obsérvese que la punta o “diente” del cable a tierra (flecha) es más largo que el caliente o neutro, de tal forma
que es el primero en penetrar en el receptáculo. B: la flecha señala el punto verde que significa que el tomacorriente es de grado hospitalario. El
tomacorriente rojo a la derecha está conectado a una red de energía de emergencia (generador).
Figura 5-33 Placa de retorno de la unidad electroquirúrgica aplicada de forma apropiada (UEQ). La densidad de corriente en la placa mencionada es
pequeña y ello no genera problema para el paciente.
Electrocirugía
El día 28 de octubre de 1926, el Dr. Harvey W. Cushing empleó por primera vez la unidad electroquirúrgica (UEQ),
creada por el profesor William T. Bovie, para extirpar un tumor cerebral. Esto cambió para siempre la evolución de
la cirugía y la anestesia modernas.25 El empleo generalizado de la electrocirugía es prueba de los buenos resultados
de la invención del profesor Bovie. Sin embargo, esta tecnología, a pesar de sus ventajas, también tiene su costo. La
generalización del electrocauterio aceleró la eliminación de anestésicos explosivos del quirófano. Además, como es
del conocimiento de todos los anestesiólogos, son pocas las cosas en el quirófano que no están sometidas a la
interferencia que nace del “Bovie”. La energía eléctrica de alta frecuencia generada por dicha unidad interfiere con
diversos aparatos y procedimientos que van desde la señal ECG hasta los ordenadores de gasto cardiaco, los
oxímetros de pulso e incluso los marcapasos implantados en el corazón.26
La UEQ funciona al generar corrientes de muy alta frecuencia (rangos de radiofrecuencia) que van desde 500
000 Hz hasta 1 millón de Hz. Estas corrientes pasan a través de tejido y generan calor por la resistencia de ellos al
flujo de energía. La cantidad de calor (H) producido es proporcional al cuadrado de la corriente e inversamente
proporcional al área por la cual pasa la energía (H = I2/A).27 El cirujano, al concentrar la energía en la punta del
dispositivo manual o “lápiz de Bovie”, puede cortar o coagular un punto particular. Esta corriente de muy alta
frecuencia tiene un comportamiento diferente del de la corriente estándar CA de 60 Hz de CA y puede pasar de
forma directa a través del área precordial sin ocasionar fibrilación auricular;27 tal situación se explica porque las
corrientes de alta frecuencia penetran poco los tejidos y no excitan las células contráctiles.
El término electrocauterio se ha utilizado de forma errónea como equivalente de electrocirugía. Por lo general,
este dispositivo es pequeño, manual, accionado por baterías, que aprovecha una corriente eléctrica para calentar un
cable metálico. Este último, ya caliente, se aplica al tejido de forma directa para obtener el efecto buscado. En
Estados Unidos se utiliza la UEQ cientos de miles de veces cada año, pero hay pruebas que en algunas
circunstancias ha sido causa de fibrilación auricular.28-31 Según se piensa, el mecanismo de tal problema es la
“corriente dispersa” de baja frecuencia (50 a 60 Hz) generada cuando se activa la unidad en cuestión. Las corrientes
en rangos de 50 Hz a 60 Hz originan fibrilación auricular. Los casos de este problema se han vinculado con el uso de
la modalidad de coagulación, en la cual el cirujano usa el aparato cerca del corazón y cuando el paciente tiene un
conductor en el corazón como un catéter CVP o en arteria pulmonar. Sin embargo, no se ha dilucidado el
mecanismo exacto por el cual surge tal complicación.
La gran cantidad de energía generada por la UEQ también ocasiona otros problemas para el operador y el
paciente. El Dr. Cushing estaba consciente del problema de esa índole. Escribió: “una vez un operador recibió un
choque que pasó a través de un separador metálico hasta su brazo y continuó a través del cable de una lámpara
frontal, lo cual fue desagradable por decir lo menos”.32 La UEQ puede manejarse de forma segura sólo si la energía
está “dirigida” apropiadamente desde la UEQ a través del cuerpo del paciente y de regreso a la unidad. En
circunstancias óptimas, la corriente generada por el electrodo activo se concentra en la punta de la UEQ, que
constituye una superficie muy pequeña. La energía tiene una densidad elevada y puede generar suficiente calor para
lograr un corte o la coagulación terapéutica. Como paso siguiente, la energía recorre el cuerpo del individuo hasta un
electrodo de dispersión con una gran superficie que devuelve la energía de modo seguro a la UEQ (fig. 5-33).
Una peculiaridad desafortunada de la terminología se refiere a la placa de retorno (de dispersión) de la UEQ,
pues se le denomina, de modo incorrecto, placa de conexión a tierra, y en realidad es un electrodo dispersor de una
superficie muy grande que permite el retorno seguro de la energía generada, hasta la UEQ, por medio de una vía de
baja densidad de corriente. El personal del quirófano, cuando trata de averiguar si el electrodo dispersor se unió al
paciente, a menudo pregunta: “¿está conectado a tierra el paciente?”. El objetivo de la seguridad en el uso de
electricidad es aislar al paciente de modo que no esté conectado a tierra, y por ello la expresión comentada es
errónea porque puede originar confusión. El área de la placa de retorno es grande, por ello la densidad de corriente
es baja; por ende, no se genera calor dañino ni hay destrucción hística. En un sistema con funcionamiento apropiado,
el único efecto de tejidos es el que se produce en el sitio del electrodo activo sostenido por el cirujano con su mano.
Los problemas surgen si la placa de retorno electroquirúrgica está aplicada de forma inapropiada al paciente o si
el cable que conecta dicha placa a la UEQ está dañado o roto. En tales casos, la misma corriente de alta frecuencia
generada por la UEQ buscará otra vía de retorno. Cualquier dispositivo unido al paciente, como las derivaciones
ECG o una sonda térmica, pueden servir de vía de retorno alternativa. La densidad de corriente en el electrodo de
ECG suele ser mucho mayor de lo normal, porque su superficie es mucho menor que la de la placa de retorno de la
UEQ. Lo anterior puede provocar una quemadura grave en el sitio alternativo de retorno. De modo similar, a veces
surge una quemadura en el sitio de la placa de retorno de la UEQ si no está aplicada de manera apropiada al paciente
o si se desaloja parcialmente durante la cirugía (fig. 5-34). Esta situación no es una simple posibilidad teórica sino
un hecho verificado por innumerables informes de pacientes que presentaron quemaduras por UEQ.33-39
Las unidades electroquirúrgicas originales se fabricaron de modo que la red de energía estuviera conectada
directamente a tierra por el cable que tenía tal función, desde el equipo. En los aparatos originales era
extraordinariamente fácil que la corriente de la UEQ retornara por vías alternativas. La UEQ seguirá operando con
normalidad incluso si la placa de retorno no está conectada al paciente. En muchas de las UEQ modernas, la fuente
de energía está aislada de tierra para proteger al paciente de quemaduras.40 Se tuvo la esperanza que, al aislar la
tierra de la vía de retorno, la única vía por la cual transcurriría la corriente sería el electrodo de retorno. En teoría,
eso eliminaría las vías alternativas de retorno y disminuiría la incidencia de quemaduras. Sin embargo, Michell41
detectó dos situaciones en las que la corriente retornaría a través de las vías alternativas, incluso con un circuito de la
UEQ aislado. Si la placa de retorno se dejara en la parte más alta de un gabinete de UEQ no aislado, o en contacto
con la parte más baja de la mesa quirúrgica, la UEQ podría operar de forma casi normal y la corriente retornaría por
vías alternativas. Habrá que recordar que la impedancia es inversamente proporcional a la capacitancia, multiplicada
por la frecuencia de la corriente. La UEQ opera con 500 000 Hz a más de 1 millón de Hz, lo cual intensifica mucho
el efecto del acoplamiento capacitativo y origina una disminución extraordinaria de la impedancia. Por lo tanto,
incluso si la UEQ está aislada, la disminución de la impedancia permite que la corriente a la UEQ retorne por vías
alternativas. Además la UEQ aislada no protege al paciente de quemaduras si el electrodo de retorno no hace
contacto apropiado con el paciente. La UEQ aislada brinda seguridad adicional al paciente, pero ello no significa
protección absoluta contra quemaduras.
Figura 5-34 Colocación inapropiada de una placa de retorno de la unidad electroquirúrgica (UEQ). El contacto deficiente con la placa mencionada origina
una gran densidad de corriente y una posible quemadura para el paciente.
Evitar quemaduras en el individuo, provenientes de UEQ, es responsabilidad de todo el personal del quirófano.
Además del personal de enfermería circulante, también el cirujano y el anestesiólogo deben cuidar que se cumplan
las técnicas apropiadas, e identificar cualquier problema posible que surja. El factor de mayor importancia es la
aplicación apropiada de la placa de retorno y es indispensable que dicho dispositivo tenga la cantidad adecuada de
gel electrolítico y que el cable de retorno esté intacto. Después de cada uso, hay que limpiar lo mejor posible las
placas no desechables (reutilizables); las desechables deben revisarse para asegurar que el gel no se secó durante su
almacenamiento. Además, es prudente colocar la placa lo más cerca posible del sitio de la cirugía. En la medida de
lo posible, los electrodos del ECG deben colocarse lo más lejos del sitio quirúrgico. El personal de quirófano debe
estar alerta ante la posibilidad de que cuando se use la UEQ puedan comenzar a arder los cúmulos de soluciones
inflamables utilizadas para la preparación preanestésica, como el alcohol y la acetona. Si es necesario utilizar la
UEQ en una persona con un marcapasos sobre demanda, el electrodo de retorno debe estar por debajo del tórax, y se
contará con los medios listos para tratar posibles arritmias, que incluyan un imán para transformar el marcapasos en
una modalidad de ritmo fijo, un desfibrilador y un marcapasos externo. Es mejor que el marcapasos esté lejos de la
vía entre el sitio quirúrgico y la placa de dispersión.
La UEQ ha originado muchos problemas en individuos con marcapasos, que incluyen la reprogramación y los
microchoques.42,43 Si el cirujano solicita una cifra mayor de lo normal en la potencia eléctrica de la UEQ habrá que
alertar al personal de enfermería circulante y al anestesiólogo sobre el posible problema. Se revisarán primero la
placa y el cable de retorno para asegurar su funcionamiento y posición apropiada. Si las medidas anteriores no
corrigen el problema, se cambiará de sitio la placa de retorno.44,45 Si persiste, se declarará fuera de servicio a toda la
UEQ y se sustituirá. Por último, se retirará de manera inmediata del quirófano la unidad abandonada o dañada para
que la revise minuciosamente un ingeniero biomédico calificado. El cumplimiento de estas medidas sencillas de
seguridad evitará muchas de las quemaduras causadas por UEQ que puede presentar un paciente.
Los comentarios anteriores sólo giraron alrededor de las UEQ unipolares. Existe un segundo tipo de unidades en
las cuales la corriente pasa únicamente entre las dos hojas de un par de pinzas; este dispositivo se conoce como la
UEQ bipolar. Los electrodos activo y de retorno son las dos láminas de la pinza, y por ello no es necesario aplicar
otro electrodo dispersor al paciente, salvo que se utilice un UEQ unipolar. La unidad bipolar genera una cantidad
mucho menor de energía que la unipolar y se le utiliza en cirugía oftalmológica y neurológica, principalmente.
En 1980, Mirowski et al.46 señalaron la colocación en seres humanos, de un primer dispositivo para tratar
taquiarritmias ventriculares resistentes a tratamiento. El cardioversor-desfibrilador automático implantable (CDAI)
puede captar la taquicardia y la fibrilación ventriculares y desfibrilar al paciente de modo automático. Desde 1980 se
han colocado miles de implantes de CDAI.47,48 Algunos de esos casos pueden necesitar cirugía extracardiaca por lo
que el anestesiólogo debe estar consciente de los posibles problemas que surgen a veces.47 El uso de UEQ unipolar
puede originar interferencia eléctrica, que podría ser interpretada por el CDAI como taquidisritmia ventricular; ello
induciría la aplicación de un pulso de desfibrilación al paciente, que podría ocasionar un episodio real de taquicardia
o fibrilación ventriculares. El paciente con un CDAI colocada está expuesto al riesgo de fibrilación ventricular
durante el tratamiento electroconvulsivo.49 En ambos casos, habrá que inactivar el CDAI al colocar un imán sobre él
o por medio de un protocolo específico que lo inactive. Así, es mejor consultar a expertos en el funcionamiento del
aparato, antes de comenzar la cirugía. El aparato puede reactivarse al revertir el proceso. El quirófano también debe
contar con un desfibrilador externo y un marcapaso no penetrante siempre que se anestesie a un paciente que tenga
colocado un CDAI.
La seguridad en cuestiones de electricidad en el quirófano es una combinación de sentido común y algunos de
los principios básicos en este terreno. Una vez que el personal quirúrgico comprenda la importancia de la práctica
segura de maniobras eléctricas, podrá tener una mayor consciencia respecto a la identificación de problemas
potenciales. Es necesario que el equipo eléctrico tenga mantenimiento sistemático, de servicio e inspección, para
asegurar que cumple con las normas aprobadas de seguridad en cuestiones eléctricas. Los registros de los resultados
de tal revisión deben conservarse para inspección futura, porque el error humano puede con facilidad complicar los
peligros del uso de electricidad. Starmer et al.30 citaron el caso del laboratorio de una instalación recién construida
en que no se unió el cable a tierra a un receptáculo. En otro estudio, Albisser et al.51 detectaron una incidencia de
14% (198/1 424) de tomacorrientes con material inapropiado o con cableado incorrecto. Además, hay que identificar
y corregir posibles situaciones peligrosas antes de que representen un problema. Por ejemplo, a menudo se colocan
los cables de energía eléctrica en el piso, en donde pueden aplastarse por los diversos carritos o por la máquina de
anestesia. Los cables deben colocarse en un plano alto o en una zona donde haya poco tránsito. Es necesario que las
cajas de extensiones con múltiples tomas no estén en el suelo, pues ahí pueden ponerse en contacto con soluciones
de electrólitos. El equipo mencionado puede colocarse en un carrito o en la máquina de anestesia. Los miembros del
personal no deben utilizar elementos del equipo que estén descompuestos o que tengan defectos manifiestos en el
cable de energía, hasta que se reparen de manera apropiada. Si todo el personal está consciente del peligro potencial,
se evitarán situaciones peligrosas con mínimo esfuerzo.
Las chispas generadas por UEQ pueden ser el punto de partida de ignición, con llamas que terminan quemando
al paciente o al personal de quirófano. Dicho riesgo particular surge cuando se emplea UEQ en un ambiente con
oxígeno abundante, como el que pudiera estar presente en las vías respiratorias del paciente o muy cerca de su cara.
La administración de oxígeno en gran flujo por cánulas nasales a un sujeto sedado durante procedimientos en la cara
y en los ojos, es particularmente peligrosa. Muchos materiales plásticos como los de las sondas traqueales y
componentes del circuito de anestesia, no se inflamarán con el aire ambiental, pero sí lo harán en presencia de
oxígeno, óxido nitroso o ambos gases. Elevar los paños de campo quirúrgico a “manera de una tienda” para que se
disperse el oxígeno acumulado, que se diluya en el aire ambiental o se logren ambos fines, disminuirá el riesgo de
incendio a partir de una chispa generada por una UEQ cercana. El riesgo de incendio también se reduce con el
empleo de un sistema de respiración cíclico de anestesia, con fuga mínima o nula de gases alrededor de la mascarilla
del paciente.
Suelos (pisos) conductores

En años pasados, en muchos países se exigió la colocación de suelos (pisos) conductores en quirófanos en que se
utilizaban anestésicos inflamables para llevar al mínimo la acumulación de cargas estáticas que ocasionarían la
ignición de un anestésico inflamable. En diversos países se han modificado las normas para eliminar la necesidad de
que los pisos sean conductores en zonas de anestesia en que ya no se utilizan este tipo de fármacos.
Peligros ambientales
Se conocen diversos riesgos posibles en el quirófano por el uso de electricidad, que deben ser de interés del
anestesiólogo. Existe la posibilidad de un choque eléctrico no sólo para el paciente sino también para el personal
quirúrgico. Además, los cables y cableado del equipo eléctrico y aparatos de monitoreo se pueden volver peligrosos.
Por último, es necesario que el personal quirúrgico tenga un plan de acción en caso de una falla de energía.
El quirófano actual tiene en su interior docenas de equipos eléctricos. Es frecuente que en el suelo haya muchos
cables de corriente, sitio donde pueden sufrir algún daño. En caso de daño del aislamiento de un cable de corriente,
es muy fácil que el cable caliente entre en contacto con una pieza del equipo metálico. Si no hay aislamiento de
corriente en el quirófano, esa pieza del equipo terminará por energizarse y constituir un riesgo posible de choque
eléctrico.52 El aislamiento de la energía y su conducción minimiza riesgo mencionado, para el paciente y el personal
de quirófano. Sin duda, es deseable que los cordones de energía eléctrica queden lejos del suelo. Lo anterior se logra
al colocar el tomacorriente en el techo o contar con componentes articulados instalados en el techo que contengan
tomacorrientes. También, es peligroso el hecho de que las cajas con extensiones de múltiples tomas estén en el
suelo, por lo que es importante evitar tal situación. Las cajas pueden contaminarse por líquidos, y ello puede activar
el interruptor del circuito. En un caso, se activó el interruptor del circuito principal de todo el quirófano y se produjo
pérdida de toda la energía eléctrica, excepto en las lámparas del techo.53
Los aparatos de monitoreo actuales pueden tener muchos componentes de seguridad incorporados.
Prácticamente todos han aislado el contacto de entrada de la red que aporta energía al aparato. Esto a menudo se
logra por medio de circuitos de aislamiento optoacoplados que transfieren señales eléctricas por medio de ondas
luminosas. Lo anterior constituye un componente importante que no tenían los monitores ECG originales. En el
pasado, el paciente en realidad se podía transformar en parte del circuito eléctrico del monitor. Con el advenimiento
de entradas aisladas ha habido relativamente pocos problemas en el caso de pacientes y aparatos de monitoreo. Sin
embargo, entre 1985 y 1994 en Estados Unidos la FDA (Food and Drug Administration) recibió unas 24
notificaciones de choque eléctrico de lactantes y niños (incluidos cinco pequeños que fallecieron por
electrocución).54,55 Los accidentes anteriores se produjeron porque los cables de electrodos provenientes del monitor
de ECG o el de apnea, se enchufaron de manera directa al dispositivo de salida de 120 V eléctrico, en vez de
incorporar el cable apropiado del paciente. En 1997, la FDA expidió un nuevo estándar de cirugía para cables
conductores con electrodos y cables del paciente, en que se eliminarán de forma obligatoria puntas al descubierto del
conductor “macho” de los cables conductores para electrodos. En consecuencia, los cables conductores deben contar
con conexiones “hembra” y las puntas del conector deben estar dentro de un cable protegido que corresponda al
paciente (fig. 5-35). Esto elimina de forma eficaz la posibilidad de conexión directa del sujeto con una fuente de CA,
porque no existen dientes del conector al descubierto en los cables conductores o de entrada.
Figura 5-35 La norma actual para la distribución de los componentes del hilo conductor para el paciente (arriba) obliga a contar con un conector hembra.
El cable al paciente (abajo) tiene puntas protegidas en las cuales se introduce la conexión del hilo conductor.
Todas las instalaciones asistenciales deben poseer una planta eléctrica de emergencia. Por lo regular, esto
consiste en uno o más generadores de electricidad que están configurados para comenzar de modo automático el
suministro de electricidad a la instalación en un lapso de 10 s de haber detectado la interrupción de la energía
eléctrica. Se exige a la institución someter tales generadores a prueba a intervalos regulares. Sin embargo, en el
pasado no todas las instituciones asistenciales realizaban dichas pruebas con cargas reales. Se conocen innumerables
informes aislados de generadores que no funcionaron de manera apropiada durante una falla real de corriente. Si no
se probaron los generadores con una carga real, es posible que transcurran muchos años antes de que la interrupción
verdadera del servicio eléctrico imponga cargas excesivas en el generador. En caso de que la institución tenga
algunos generadores y uno de ellos falle, la mayor demanda impuesta a los demás basta para que fallen en sucesión
rápida.56 Los hospitales de Estados Unidos (que están protegidos con los 99 estándares de la National Fire
Protection Association [NFPA]) deben revisar y someter a pruebas a sus redes de abasto de energía de emergencia
(generadores) con una carga conectada una vez al mes durante 30 min, como mínimo. Si el generador para el
simulacro tiene demasiado tamaño y es imposible que se cargue a 30% como mínimo, de su valor asignado, se le
debe imponer una carga que actúe durante 2 h, cada año. Un requisito reciente obliga a someter a prueba a todas las
redes de energía usadas en situaciones de emergencia, una vez cada tres años durante 4 h continuas, y la
recomendación de que tal maniobra se practique durante las horas de uso máximo de la red.57-58
En Estados Unidos y otros países se exige que todos los hospitales tengan generadores de emergencia para
aportar electricidad al equipo esencial en caso de falla eléctrica. No obstante, tales generadores no funcionan en
todas las circunstancias. Si la compañía de suministro interrumpió el envió de energía, un relevador detectadará tal
situación, que a su vez desencadenará una serie de mecanismos para activar la transferencia de energía del generador
de la generación de energía al sistema de apoyo o sustitutivo. Todo lo anterior por lo regular se produce de manera
uniforme sin interrupciones. Sin embargo, si fallan el interruptor de transferencia o el generador, ya no habrá
electricidad de apoyo.
Otra causa de la falla parcial o total del suministro eléctrico se relaciona con errores o deficiencias en la
construcción de las instalaciones.56 Es frecuente que los hospitales se remodelen, se agreguen nuevos pabellones o
se actualicen instalaciones antiguas; por ello siempre existirá la posibilidad de interrupción accidental de la
electricidad. Tal situación podría originarse por la activación de un interruptor GFI por un trabajador, una falla del
relevador que origina la transferencia de energía a un generador inactivo, o un incendio en la bóveda de servicio
eléctrico del hospital.59-61 Dado que la compañía de suministro aún envía energía, es posible que los generadores no
estén activados.
Son innumerables las causas de falla de energía. Los problemas locales por lo común se corrigen en cuestión de
horas. Sin embargo, los efectos de algún desastre natural son devastadores. A veces el hospital tiene que depender de
un generador de emergencia durante días o incluso semanas. Si es imposible restaurar el suministro de energía
dentro de un lapso razonable, habrá que evacuar a algunos o a todos los pacientes.
Algunos desastres, como un huracán, obligarán al hospital a realizar preparativos durante varios días. Sin
embargo, a veces afectan sin anticipación un tornado o un terremoto. Los directivos del quirófano deben saber cuál
será el equipo que opere con un generador de emergencia. Los generadores por lo común aportan electricidad para el
sistema de ventilación, pero es posible que los sistemas de aire acondicionado no funcionen. La situación anterior
puede ser devastadora en los días cálidos y húmedos de verano. Habría que preguntarse, ¿por cuánto tiempo
operarán los generadores? Dos días es un mínimo, pero ¿existe suficiente combustible para que funcionen por más
tiempo?62 Durante un gran huracán o la inundación subsecuente, un hospital principal de la ciudad de Nueva York
colocó sus generadores de forma segura en un nivel superior. Sin embargo, las bombas de combustible para que
ellos trabajaran estaban en el sótano inundado, y el hospital se quedó sin corriente eléctrica en una situación de
emergencia.
Es de importancia fundamental que cada quirófano tenga un plan de contingencia en caso de falla eléctrica. Es
necesario contar con suficientes linternas de baterías en cada quirófano. Un laringoscopio a veces sirve como una
fuente luminosa de fácil acceso que permite a la persona detectar lamparillas de destello y otras piezas del equipo.
Las lámparas del techo en el quirófano deben también estar conectadas a algún tipo de sistema de iluminación por
baterías. Los aparatos tradicionales de anestesia tienen una batería de refuerzo que durará 30 min a 60 min. Si la
falla de energía dura más de ese lapso, el anestesiólogo debe planificar la forma de continuar con la anestesia. Es
posible que los nuevos aparatos electrónicos generen más problemas que los antiguos y tradicionales, porque tienen
sistemas electrónicos de control de gases o de vaporización. El departamento idóneo debe contar con monitores
accionados por baterías, pero es poco probable que tengan el número suficiente para todos los quirófanos. De forma
típica, las bombas de jeringa tienen una batería y se puede medir la presión arterial con un esfigmomanómetro
manual. Muchos de los quirófanos utilizan sistema de distribución automatizada de fármacos, pero tales aparatos no
actúan sin energía eléctrica ni con un vínculo de comunicación con la red de información del hospital.
Las estaciones actuales de trabajo en anestesia dependen ineludiblemente de la energía eléctrica para funcionar
de modo apropiado. En consecuencia, todos cuentan con un sistema de respaldo con baterías y de modo típico
generan energía para la estación durante 1 h o 2 h. Una vez agotadas las baterías, el anestesiólogo sólo contará con
funciones básicas, como oxígeno para casos suma urgencia que se podrían usar con el vaporizador corriente, para
iniciar la anestesia por inhalación. Sin embargo, el vaporizador Tec-6 de desfluorano y muchos de los nuevos
vaporizadores electrónicos, no pueden suministrar el anestésico si no se cuentan con energía eléctrica. A pesar de
ello, la Estación Arkon de Trabajo (Spacelabs Healthcare Snoqualmic, WA) tiene una característica particular, es
decir, la capacidad de contar con cuatro baterías que amplían la función activa incluso 4 h. Durante una falla de la
energía eléctrica, el usuario facilmente podrá agregar o cambiar las baterías.
En la realidad, los generadores de refuerzo por lo común aportan energía eléctrica en caso de una emergencia.
Sin embargo, existen innumerables circunstancias en las que el hospital podrá atravesar por un lapso de interrupción
parcial o total de la energía. El costo de las contingencias es relativamente bajo, pero los beneficios son
incomparables en una situación de emergencia.
Interferencias electromagnéticas
Los avances tecnológicos han originado una multiplicación asombrosa del número de aparatos inalámbricos de
comunicación que pueden obtenerse a nivel comercial. Tales dispositivos incluyen teléfonos celulares o
inalámbricos, radios de tipo walkie-talkie y todos los dispositivos inalámbricos con acceso a internet. Todos estos
aparatos emiten ondas de interferencia electromagnética (EMI, electromagnetic interference). Lo anterior se
manifiesta la mayoría de las veces al viajar en avión. Muchas de las compañías de aerotransporte exigen que los
aparatos estén apagados cuando el avión despegue o aterrice y en algunos casos durante todo el vuelo. Hay
preocupación de que la EMI emitida por tales aparatos interfiera en el equipo de navegación y comunicación de la
aeronave.
En años recientes, el número de personas que han adquirido tales aparatos ha aumentado de forma exponencial.
En muchos hospitales forman un eslabón vital en el sistema de comunicación corriente o de emergencia. Es muy
frecuente que los médicos, el personal de enfermería, los paramédicos y demás personal cuenten con sus propios
teléfonos celulares. Además, los pacientes y los visitantes también tienen ese tipo de equipo y otros dispositivos de
comunicación. El personal de mantenimiento y seguridad de los hospitales posee radios del tipo walkie-talkie.
Algunos han instituido incluso una red telefónica interna de teléfonos celulares que incrementa o sustituye el sistema
de llamados por altavoces. Ha surgido preocupación de que la EMI emitida por tales aparatos interfiera en los
marcapasos implantados o diversos tipos de dispositivos de monitoreo y ventiladores en zonas de cuidados
intensivos.63 Se notificó la muerte de un paciente cuando un ventilador funcionó de manera inadecuada como
consecuencia de interferencias electromagnéticas.64
Se han realizado varios estudios para saber si los teléfonos celulares ocasionarán problemas con los marcapasos
cardiacos. En un informe de Hayes et al.66 se estudió a 980 pacientes con cinco tipos de teléfonos celulares. Los
autores realizaron más de 5 000 pruebas y observaron que en más de 20% de los casos fue posible detectar una
moderada interferencia que partía del teléfono mencionado. Los pacientes mostraron síntomas en 7.2% de los casos
y hubo interferencia clínicamente importante en 6.6% de las situaciones. Cuando se sostuvo el teléfono en posición
normal contra el oído, no se detectó interferencia de importancia clínica. De hecho, la interferencia que ocasionó
síntomas sólo se presentaba si se colocaba de manera directa el teléfono sobre el marcapasos. Otros estudios han
demostrado cambios como la captación errónea y la inhibición del emisor de pulsos.66,67 De nuevo, tales situaciones
se produjeron cuando el teléfono estaba muy cerca del marcapasos. Los cambios fueron temporales y el marcapasos
recuperó su función normal cuando el teléfono celular se alejó a una distancia segura. En la actualidad, en Estados
Unidos las guías de FDA indican conservar los teléfonos celulares cuando menos a 15 cm del marcapasos. En esos
casos, la persona que posee uno de estos dispositivos no debe portar el teléfono celular en el bolsillo de la blusa o
camisa que está muy cerca del marcapasos. Al parecer existe poco riesgo de que el personal hospitalario porte un
teléfono celular, si está seguro que lo sitúa a una distancia razonable de pacientes con algún marcapasos.
Otro grupo de dispositivos de interés para los ingenieros biomédicos son los CDAI. Fetter et al.68 realizaron una
investigación de 41 pacientes que tenían dicho tipo de aparatos. Concluyeron que los teléfonos celulares no
interferían en su funcionamiento. Sin embargo, recomendaron que el teléfono celular estuviera como mínimo a 15
cm del marcapasos.
La importancia de la interferencia magnética va mucho más allá de los teléfonos celulares. Los radios de tipo
walkie-talkie también emiten ondas de interferencia y los usan a menudo los servicios de mantenimiento y seguridad
de hospitales, los sistemas de altavoces para localización de personas, los radios de la policía e incluso los
televisores, los cuales podrían interferir en los aparatos médicos de cualquier tipo. Hay informes aislados, pero es
poca la información científica publicada sobre el problema. Entre los informes de interferencia están los de
ventiladores y bombas de goteo, de las cuales ha sido necesario interrumpir su función o reprogramarlas,
interferencias con los monitores ECG e incluso una silla de ruedas electrónica, cuya activación se produjo de manera
accidental a causa de la EMI. Es un problema difícil de estudiar, porque se conocen innumerables tipos de aparatos
que emiten EMI y hay equipo médico que tiene la capacidad de interactuar con ellos. A pesar de que un aparato
podría parecer “seguro” en el entorno médico, si se juntan en la misma área dos o tres teléfonos celulares o radios
tipo walkie-talkie de forma simultánea, podrían surgir problemas o interferencias imprevistas.
Cada vez que se activa un teléfono celular, en realidad se comunica con una red de celulares aunque la llamada
no continúe. En consecuencia, existe la posibilidad de que interfiera con algunos aparatos. En octubre de 1999 el
Instituto ECRI señaló que existía una posibilidad muy grande de que los radios tipo walkie-talkie ocasionaran más
problemas con los aparatos médicos, que los teléfonos celulares.69 Lo anterior se debió a que funcionan con una
frecuencia menor que dichos teléfonos y tienen una energía de salida mayor. El instituto mencionado recomienda
conservar los teléfonos celulares a una distancia de 1 m de los aparatos médicos, y en el caso de los walkie-talkie, a
una distancia de 6 m a 8 m.
Algunos hospitales han impuesto normas restrictivas para el uso de los teléfonos celulares, particularmente en
zonas de cuidados intensivos,60 normas basadas en escasa documentación científica y que es casi imposible de
cumplir en la práctica. Tal restricción no puede realizarse, por la presencia generalizada de teléfonos celulares que el
personal del hospital y los visitantes portan. Incluso si todas las personas intentaran cumplir con la norma, es casi
inevitable su ineficacia, porque el público general por lo regular no se percata que un celular que está en la
modalidad de espera aún comunica con la torre y genera EMI.
La solución real es una mayor “selectividad” de los aparatos contra EMI, medida difícil por las frecuencias
diferentes con que operan. Es esencial la enseñanza del personal médico para que cuando se trabaje en un quirófano
o en una zona de cuidados intensivos, se esté perfectamente consciente de que EMI puede interferir en la función de
los aparatos electrónicos y los marcapasos. Crear normas restrictivas sin duda irritará al personal y a los visitantes, y
en algunos casos en realidad podría imponer obstáculos a las comunicaciones de suma urgencia.71
Construcción de quirófanos nuevos

A menudo se solicita a un anestesiólogo que consulte con los administradores de hospitales y los arquitectos, lo
relacionado con el diseño de quirófanos nuevos o remodelación de los antiguos. En el pasado se cumplía con un
código estricto en cuanto a electricidad, debido al empleo de anestésicos inflamables. Dicho código incluía
exigencias respecto a SEA y LIM. En Estados Unidos la NFPA revisó sus normas en relación con instituciones
asistenciales en 1984 (NFPA 99-1984). Ellas no exigen SEA ni LIM en zonas que están destinadas únicamente al
uso de anestésicos no inflamables.72,73 Las normas de NFPA, a pesar de no ser obligatorias, por lo común han sido
adoptadas por autoridades locales cuando revisan sus códigos para el uso de energía eléctrica.
Este cambio en las guías anteriores generó un dilema. Health Care Facilities Code de NFPA 99-2012 y NFPA
99-2015 exige que “los sitios en que se practican procedimientos húmedos deben contar con protección especial
contra choques eléctricos”. La sección 6.3.2.2.8.2 declara además que: “la protección especial mencionada se puede
obtener de la siguiente forma: 1) red de distribución de energía que limite de manera inherente la posibilidad de una
corriente que no se dirija a la tierra, causada por la primera deficiencia a un valor bajo, sin interrumpir el suministro
de energía; 2) red de distribución de energía, en la cual esta última se interrumpe si la corriente que no se conecta a
tierra rebasa el valor de interrupción de GFCI de clase A”.74
La decisión de instalar o no un dispositivo que tuviera aislamiento a tierra de la corriente dependió de dos
factores. El primero era saber si se consideraba al quirófano como un sitio húmedo; de considerarlo así, sí era
tolerable una fuente de suministro interrumpible de la corriente. Si esta fuente era tolerable, se permitía la
colocación de GFCI como medio de protección. Sin embargo, la norma también señalaba: “se permitirá el uso de un
sistema de energía aislada (SEA) como un medio protector capaz de limitar la corriente de escape a tierra sin
interrupción de la corriente”.
Muchas personas que han trabajado en un quirófano afirmarían sin dudarlo que es un sitio adecuado para
métodos húmedos. La presencia de sangre, líquidos corporales y soluciones salinas dispersas en el suelo contribuyen
a que tenga tal característica. La sala de citoscopias constituye un buen ejemplo.
Una vez aceptado el postulado de que el quirófano es un sitio húmedo, habrá que decidir si el GFCI constituye
un medio de protección. El argumento en contra del uso de dicho interruptor en el quirófano lo ilustra el siguiente
ejemplo: durante una cirugía a corazón abierto se conectan los cables de la bomba de circulación extracorpórea y los
monitores de paciente en tomas del mismo circuito derivado. Durante la circulación extracorpórea, el personal de
enfermería conecta el cable en una lámpara equivocada. En caso de que hubiera un GFCI que protegiera el circuito,
se detectaría la falla y el interruptor haría que el paso de toda corriente a la bomba y los monitores parara. Sin duda,
la situación anterior originaría enorme confusión y consternación entre el personal del quirófano y haría que el
paciente quedara expuesto a sufrir una lesión. Habría que operar de forma manual la bomba mientras se resuelve el
problema. Además, es posible que no se pueda reprogramar el GFCI (y restaurar el suministro de energía) hasta que
se identifique que la lámpara del techo es la causa del defecto y se retire la conexión de la toma. Sin embargo, si el
quirófano estuviera protegido con SEA y el LIM, la misma situación originaría que el LIM activara la alarma, pero
la bomba y los monitores del paciente siguieran funcionando con normalidad. No habría interrupción de la corriente
y el problema se resolvería sin ocasionar riesgos para el individuo. Es importante destacar que el GFCI es un sistema
activo, es decir, que siempre está fluyendo una corriente que puede ser peligrosa y que debe interrumpirse de manera
activa, mientras que SEA (con el LIM), está diseñado para ser seguro durante una situación de primera falla. Por
todo lo expresado, constituye un sistema pasivo porque no se necesita acción mecánica para activar la protección.75
Muchos administradores e ingenieros especializados en hospitales desearían eliminar SEA de la construcción de
nuevos quirófanos aduciendo que son innecesarios y costosos, además de incrementar los costos de mantenimiento
de forma excesiva. En realidad, los costos de mantenimiento de los sistemas modernos son mínimos y los de
instalación son del 1% al 2% del costo de construir un quirófano nuevo. Sin embargo, la American Society of
Anesthesiologists (ASA) y otros grupos han defendido la conservación de los SEA.75-78 En 2006 la ASA por medio
de sus representantes NFPA 99 y su comité técnico sobre sistemas de electricidad, financió una campaña importante
para que por deficiencias dentro del quirófano se le considerara como un sitio para procedimientos húmedos. El
planteamiento anterior tuvo la oposición decidida de los ingenieros de la American Hospital Association y de la
American Society of Healthcare. La versión final de la edición de NFPA 99-2012 y NFPA 99-2015 contiene la
siguiente expresión: “sección 6.3.2.2.8.4: se considerará a los quirófanos como sitios para procedimientos húmedos,
salvo que la valoración de riesgos realizada por un organismo que gobierne la asistencia clínica determine lo
contrario”. Además, la sección 6.3.2.2.8.7 indica que: “se protegerá a los quirófanos que se hayan definido como
sitios para procedimientos húmedos, y para ese fin se recurrirá a interruptores de circuitos de descarga defectuosos o
de descarga aislada”. El código mencionado es válido solo para quirófanos nuevos o remodelados, pero incluso así,
constituye una gran victoria para ASA, los pacientes que sean atendidos o el personal de quirófano. En caso de que
la institución asistencial deseara clasificar un quirófano como un sitio “seco”, habría que hacer una valoración de
riesgos; el anexo de NFPA 99 (A.6.3.2.2.8.4.) declara que, entre otros, tendría que incluir a los médicos.74
El sistema de aislamiento y el monitor con la misma función, a pesar de no ser perfectos,79 protegen a los
pacientes y al personal de quirófano lo suficiente contra un entorno peligroso por la presencia de energía eléctrica.
El sistema de aislamiento brinda voltajes estables y limpios, punto importante en el uso de un equipo sensible para
diagnóstico.80 También los monitores actuales, que se basan en microprocesadores, sólo necesitan revisarse cada
año, y no cada mes.
La utilidad de un sistema de aislamiento de corriente se ilustra en el informe de Day81 de 1994. El investigador
señaló cuatro casos de choque eléctrico al personal de quirófano en el lapso de un año. En uno de los casos, el área
quirúrgica había sido renovada e SEA eliminado y no fue sino hasta que el personal del quirófano sufrió un choque
que se descubrió el problema. También en el 2010, Wills et al.82 señalaron un incidente en que una enfermera en el
quirófano recibió un grave choque eléctrico cuando intentaba enchufar una pieza del equipo; el caso mencionado
ilustra todavía más las consecuencias de que el suelo esté húmedo en un quirófano que no cuente con SEA ni el
GFCI.
Los anestesiólogos deben estar perfectamente enterados de las nuevas reglas y propiciar de modo enérgico
porque se construyan nuevos quirófanos con SEA. Los ahorros relativamente pequeños que generaría la otra
posibilidad, es decir, no incorporarlos, no justifica la eliminación de un sistema útil de seguridad. El empleo del
GFCI en el entorno quirúrgico es aceptable si se planea y practica con gran cuidado. Para impedir la pérdida de
corriente a múltiples instrumentos y monitores de forma simultánea, cada toma o salida debe ser una GFCI
individual. Si se practica tal medida, cualquier falla hará que sólo una pieza del equipo deje de recibir energía. El
uso de GFCI también impide el uso de tiras con múltiples enchufes en el quirófano.
Por último, en 2011, August señaló la inauguración de 24 quirófanos nuevos en su institución. Para su disgusto,
detectaron que el cuadro de mandos del servicio eléctrico fuera de cada quirófano estaba bajo llave y se
reclasificaron a los quirófanos como sitios “secos”, sin que lo supiera el departamento de anestesia.83 Barker
también señaló un incidente en el cual un monitor de la unidad de cuidados intensivos se calentó demasiado y
echaba humo. En un intento de interrumpir la corriente, el operador se topó con que la caja de interruptores estaba
bajo llave;84 comentó la necesidad de clasificar a los quirófanos como sitios para procedimientos húmedos.
Por fortuna, con el nuevo código de NFPA 99 es posible que disminuyan notablemente los incidentes de
quirófanos nuevos que hayan sido calificados de sitios “secos”, especialmente sin que lo supiera el departamento de
anestesia. Toda persona que trabaje en el quirófano debe interesarse por la seguridad en el uso de electricidad. Se
podrán evitar los accidentes solamente si se ha logrado la instalación y la conservación apropiadas del sistema
adecuado de seguridad en ese sitio, y el personal quirúrgico conoce los conceptos de seguridad en cuestiones de
electricidad y vigila los nuevos peligros.85
Tabla 5-3 Recomendaciones para evitar y controlar incendios en el quirófano

Preparación
• Entrenar al personal del quirófano en el control de incendios
• Respuestas prácticas en caso de incendios (simulacros)
• Asegurar que se cuenta con el equipo para extinguir incendios
• Valorar si existe una situación de alto riesgo
• El personal decide las medidas para evitar/extinguir un incendio
• Se asigna una tarea a cada persona (p. ej., extraer la sonda endotraqueal o desconectar el circuito)
Prevención
• Esperar que se sequen los preparados cutáneos inflamables antes de colocar los campos quirúrgicos
• Acomodar los paños de campo para que no se acumule el oxidante debajo de ellos
• El anestesiólogo debe colaborar con el personal durante todo el método, para llevar al mínimo el entorno
enriquecido con oxidante cerca de la fuente de ignición
• Conservar la concentración de O2 en el nivel más bajo posible en clínica
• Alejarse de N2O
• Avisar al cirujano si están muy cerca el oxidante ↔ la fuente de ignición, entre sí
• Humedecer la gasa y las torundas si están cerca del punto de ignición
Extinción (control)
• Buscar cualquier signo de incendio incipiente (p. ej., tronidos, destellos o humos)
• Interrumpir el procedimiento en marcha y que cada miembro del equipo realice su tarea asignada de inmediato
Airway Fire
• Incendio de sonda endotraqueal
• Extraer de modo simultáneo la sonda endotraqueal e interrumpir el paso de gases/desconectar el circuito
• Introducir solución salina en las vías respiratorias
• Extraer materiales en ignición
• Ventilar con mascarilla al paciente; valorar en busca de lesiones, considerar broncoscopia, intubar de nuevo
Incendio sobre el cuerpo del paciente
• Interrumpir el flujo de gases
• Quitar las sábanas y materiales combustibles
• Extinguir las llamas con agua, solución salina o un extinguidor de incendios
• Valorar el estado del paciente, elaborar un plan asistencial y revisar en busca de inhalación de humo
Incapacidad para extinguir el fuego
• Utilizar un extinguidor con base en CO2
• Activar la alarma de incendios
• Pensar en la evacuación de la sala: cerrar la puerta y no abrirla de nuevo
• Interrumpir el paso de gases de uso médico al quirófano
Control de riesgos
• Conservar la escena
• Notificar al encargado de riesgos nosocomiales
• Cumplir con las exigencias de notificación al departamento regulador local
• Tratar al incendio como un hecho adverso
• SIMULACROS DE INCENDIOS
Adaptada con autorización de: Practice Advisory for the Prevention and Management of Operating Room Fires: An updated report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on Operating Room Fires: American Society of Anesthesiologists: Schaumburg, IL. Aprobado por: the ASA
House of Delegates in October 2012; publicado en: Anesthesiology, February 2013.
Figura 5-36 Los tres componentes de un incendio (Copyright © ECRI Institute).
Medidas de seguridad contra incendios
Los incendios en el quirófano conllevan el mismo peligro que ocasionaban hace un siglo en que los pacientes eran
anestesiados con fármacos inflamables.86,87 Desde hace mucho se conocen en detalle las posibles consecuencias de
un incendio o una explosión con éter o con ciclopropano, que pueden ser devastadoras; por ello, se han cumplido de
manera sistemática las pruebas de seguridad para evitar incendios en el quirófano.88,89
Hoy en día es probable que el riesgo de un incendio en el quirófano sea igual o mayor que el existente en los días
en que se utilizaba éter y ciclopropano, en parte por el uso “sistemático” de fuentes posibles de ignición (que
incluyan cauterios electroquirúrgicos) en un entorno en que abundan las fuentes de combustible (como materiales
inflamables) y oxidantes (como oxígeno y óxido nitroso). Se desconoce el número de incendios que cada año se
producen en los quirófanos de Estados Unidos, pero algunos cálculos sugieren que se producen de 550 a 650
incidentes de ese tipo cada año e incluso el 5% al 10% se acompañaron de daños graves o la muerte.90 A diferencia
de la época en que se utilizaban anestésicos inflamables, en la actualidad al parecer no se tiene una gran consciencia
de la posibilidad de un incendio en el quirófano. En respuesta a los riesgos que surgen en dicha situación, en 2008,
con la actualización de 2013, en Estados Unidos la ASA publicó un Practice Advisory on the Prevention ann
Management of Operating Room Fires (tabla 5-3).91
Para que comience un incendio se necesitan tres componentes. Los miembros de la “triada de fuego” son una
fuente calórica o de ignición, combustible y un oxidante (fig. 5-36).92 Un incendio comienza cuando se produce una
reacción química de un combustible que se combina rápidamente con un oxidante para liberar energía en la forma de
calor y luz. En el quirófano hay muchas fuentes de calor o ignición, como las unidades electroquirúrgicas, los láseres
y los extremos de los cables de aparatos fibrópticos. Los oxidantes principales en el quirófano son aire, oxígeno y
óxido nitroso. Estos dos últimos gases funcionan igualmente bien como oxidantes, de tal forma que una
combinación de los dos a mitades iguales inducirá ávidamente y perpetuará la combustión, como ocurriría con
oxígeno al 100%. El combustible para el fuego se puede encontrar en cualquier punto del quirófano. Sábanas de
papel que han sustituido a las de tela se incendian con mayor facilidad y se queman con gran intensidad.93,94 Otros
combustibles incluyen apósitos de gasa, tubos endotraqueales, cojines de gel e incluso el cabello corporal o las
barbas (tabla 5-4).95
La prevención de incendios se logra al impedir que se combinen de forma simultánea los tres elementos
fundamentales.95 El gran problema en el quirófano es que a menudo cada uno de los componentes de la triada es
controlado por una persona diferente. Por ejemplo, el cirujano suele encargarse de la fuente de ignición, mientras
que el anestesiólogo administra el oxidante y el personal de enfermería o circulante con frecuenencia controla las
fuentes combustibles. Muchas veces no se percibe que cualquiera de las personas que controla los elementos
mencionados pudiera coincidir con otra en el mismo momento, y ello es especialmente válido en cualquier caso en
que alrededor del sitio quirúrgico exista oxígeno o una mezcla de oxígeno u óxido nitroso. En esas circunstancias el
riesgo de un incendio en el quirófano aumenta de forma extraordinaria, por lo que es esencial una comunicación más
expedita y directa entre el cirujano, el anestesiólogo y el personal de enfermería quirúrgica durante toda la cirugía.
Se han identificado algunos peligros que pueden ser consecuencia de un incendio en el quirófano. El más obvio
es que el paciente y el personal quirúrgico pueden sufrir quemaduras graves. Sin embargo, un riesgo menos obvio,
pero potencialmente más letal, es el de los productos de la combustión (denominados tóxicos). Cuando se queman
materiales como el plástico, se generan innumerables compuestos nocivos como el monóxido de carbono, amoniaco,
ácido clorhídrico, e incluso cianuro. Los tóxicos provocan lesión al dañar el tejido de las vías respiratorias y el tejido
pulmonar y ocasionar asfixia. Los incendios en el quirófano a menudo producen cantidades notables de humo y
tóxicos, pero posiblemente no generen suficiente calor para activar los sistemas de rociamiento del techo. En el caso
de que se produzca suficiente humo, posiblemente el personal tendrá que evacuar el área. Por lo tanto, es esencial
contar con un plan de evacuación para el personal y el paciente, que se haya elaborado y repasado de forma
minuciosa antes de que surja un incendio.
Los incendios en el quirófano se dividen en dos tipos; el más común aparece en el paciente o sobre él, en
particular durante métodos de alto riesgo que utilizan una fuente de ignición en un entorno con abundante oxidante.
Entre ellos se incluyen incendios de las vías respiratorias (como los de las sondas endotraqueales, incendios en la
zona bucofaríngea que pueden surgir durante una amigdalectomía, e incendios en el circuito de respiración) y los
que se producen durante la laparoscopia. En el 2005 Katz y Campbell97 indicaron que un incendio durante una
toracotomía, una gran torunda seca de laparotomía comenzó a prender fuego mientras el cirujano utilizaba el
electrocauterio porque en la cavidad torácica había oxígeno al 100%. Procedimientos como el despegamiento de la
pleura o la ablación de ampollas pulmonares o la fístula traqueobroncopleural, con facilidad ocasionan grandes
concentraciones de oxígeno en la cavidad torácica cuando se vuelven a inflar los pulmones, a causa de la fuga de
gases.98,99 Las soluciones de este problema incluyen el aseguramiento de que las torundas siempre estén húmedas y
si el cirujano necesita inflar los pulmones, realizarla con CPAP con aire en vez de oxígeno. Estas medidas
disminuirán en gran medida el peligro de un incendio.
Los incendios que ocurren sobre el paciente pueden involucrar principalmente la cirugía de cabeza y cuello
realizada con anestesia regional (AR) o con atención anestésica supervisada (AAS) cuando la persona recibe
oxígeno complementario en grandes flujos. Los incendios de este tipo se producen en un entorno con abundante
oxígeno. Por ello, materiales como las sábanas quirúrgicas, campos quirúrgicos o incluso el cabello corporal inician
y originan graves quemaduras con facilidad. El Instituto ECRI señala como precaución que “en las atmósferas
enriquecidas con oxígeno disminuya la temperatura en la cual comienza a arder el combustible”.90 Además, el fuego
en los casos mencionados arderá con mayor intensidad y se propagará de forma rápida. El otro tipo de incendio en el
quirófano es el que se origina en un punto distante del paciente; incluiría el incendio de alguna pieza del equipo o el
que comienza en el absorbente de dióxido de carbono (CO2). Lepiane, en un informe, describe el caso en que un
cordón de energía eléctrica de la mesa quirúrgica quedó atrapado en su base. Cuando se activó el control de la mesa
surgió una lluvia de chispas que quemó las sábanas.100 Todos los materiales se queman en un entorno con abundante
oxígeno. Wolf et al.101 sometieron a prueba diversos materiales quirúrgios, en un medio con un 21%, un 50% y un
95% de oxígeno. Observaron que cuanto mayor era la concentración del gas, con mayor facilidad se incendiaba el
material. Cuando el oxígeno estuvo en concentraciones de 50% y 95%, todos los materiales se quemaron. En el caso
de una toalla de algodón el lapso hasta la ignición con O2 de un 21%, transcurrió en una media de 12 s. El mismo
material comenzó a arder en 0.1 s si el medio tenía un 95% de oxígeno. Estudios recientes de Goldberg102 y Culp et
al.103 generaron resultados similares con diversos materiales de uso común en el quirófano. Lo anterior indica que
todos los materiales se quemaron en un medio con abundante oxígeno y que hubo una intensificación impresionante
en la capacidad de arder (inflamabilidad), en particular con el oxígeno al 100%.
Tabla 5-4 Fuentes combustibles localizadas en el quirófano por lo general
Fármacos para la “preparación preanestésica”

Alcohol
Desengrasadores (acetona, éter)
Adhesivoss (tintura de benzoína, Aeroplast)
Digluconato de clorhexidina (Hibitane)
Yodoforo (DuraPrep)
Campos y cubiertas
Sábanas del paciente (de papel, de plástico o tela)
Sábanas del equipo (papel, plástico o tela)
Sábanas y coberturas
Cojines, colchones y acojinamientos
Batas quirúrgicas
Mascarillas
Botas sobre el calzado
Guantes (de caucho o sin caucho)
Ropas
Medias compresivas (antiembolias)
Paciente
Cabello
Gases del aparato digestivo (metano, hidrógeno)
Tejido seco
Apósitos
Gasas y esponjas
Apósitos vaselinados
Xeroformo
Cinta adhesiva (de tela, plástico o papel)
Vendas elásticas
Stockinettes
Suturas
Suturas cutáneas adhesivas
Colodión
Pomadas
Vaselina
Antibióticos (bacitracina, neomicina, polimixina B)
Ungüento de nitroglicerina (Nitro-Bid)
Lidocaína y prilocaína en crema
Ungüento para labios
Equipo de anestesia
Tubos de circuitos para la respiración
Mascarillas
Sondas endotraqueales
Sondas y cánulas orales y nasales
Sondas/mascarillas laríngeas
Sondas nasogástricas
Catéteres y tubos de aspiración
Tubos para extracción de gases
Anestésicos volátiles
Absorbentes de CO2
Tubos y catéteres intravenosos
Tubos para la monitorización de la presión arterial y transductores de plástico
Otros equipos
Carritos con material y expedientes clínicos
Cajas y gabinetes de cartón, madera y triplay
Materiales de empacado (cartón, poliestireno expandido)
Coberturas de cables fibrópticos
Coberturas y aislamiento de cables
Coberturas de endoscopios fibrópticos
Manguitos y tubos de esfigmomanómetro
Manguitos y tubos de torniquetes neumáticos
Tubos de estetoscopios
Derivaciones vasculares
Circuitos de diálisis y de circulación extracorpórea
Drenes de incisiones y sistemas de reunión
Trapeadores y escobas
Libros y manuales de instrucción
Eichhorn, en un editorial que acompañaba al artículo de Culp, urgió a eliminar el aporte de oxígeno abierto en
casos de AAS que abarcaba la cabeza y el cuello o la mitad superior del cuerpo. Insistió que los anestesiólogos
deberían abstenerse de administrar de manera sistemática el oxígeno en esos casos porque simplemente “es lo que
todo mundo acostumbra a hacer siempre”.104
Las dos principales fuentes de ignición en incendios en el quirófano son UEQ y el láser. Sin embargo, los
extremos de algunos cables lumínicos fibrópticos pueden calentarse lo suficiente para iniciar un incendio si se los
coloca sobre sábanas de papel. La UEQ es la que desencadena el incendio la mayor parte de las veces,105 pero es el
láser el que ha sido objeto de mayor atención e investigación. La palabra láser es el acrónimo de light amplification
by stimulated emission of radiation (amplificación de la luz mediante emisión estimulada de radiación). El
dispositivo comprende una fuente de energía y el material que aquella excita para emitir luz.106-108 El material que
excita la energía recibe el nombre de medio del láser y es el que da su nombre a este tipo particular de dispositivo.
La luz del láser posee algunas propiedades importantes. Es una radiación coherente (denota que todas las ondas
poseen la misma frecuencia y fase); es monocromática (un color solo o longitud de onda) y está colimada (el haz no
se dispersa conforme aumenta la distancia desde su punto de origen). Dicha luz coherente puede enfocarse en puntos
muy pequeños que tienen una enorme densidad de corriente.
Se conocen tipos diferentes de láseres usados en medicina; cada uno tiene una aplicación específica. El láser de
argón se utiliza en procedimientos oftalmológicos y dermatológicos porque la hemoglobina lo absorbe. Su
penetración hística se sitúa entre 0.05 mm y 2.0 mm. La hemoglobina también absorbe los láseres de fosfato de
titanilo y potasio (KTP, potassium titanyl-phosphate) o de ytrio aluminio-granate de frecuencia doble (YAG, yttrium
aluminum garnet), y su penetración hística es semejante a las del láser de argón. El láser de colorante sintonizable
tiene una longitud de onda que se puede cambiar con facilidad y utilizar en aplicaciones diferentes, principalmente
en procedimientos dermatológicos. El láser de ytrio, aluminio y granate con neodimio (Nd:YAG) es el más potente
de los utilizados en medicina. La penetración en el tejido es entre 2 mm y 6 mm y por ello se le utiliza para
citorreducción tumoral, en particular en la tráquea y bronquios o en la zona superior de las vías respiratorias. La
energía es transmitida por un cable fibróptico que se coloca en la parte baja u orificio de aspiración de un
broncoscopio fibróptico (BFO). En la práctica, el láser se puede utilizar en su modalidad o modo de contacto para
tratar una masa tumoral. El láser de CO2 tiene una penetración hística mínima y se le utiliza cuando se necesita gran
precisión. Lo absorbe el agua, de tal forma que hay mínima dispersión calórica a tejidos vecinos. El láser de CO2 se
utiliza de preferencia por procedimientos de la bucofaringe, en las cuerdas vocales o alrededor de ellas. El láser de
helio-neón (He-Ne) genera una luz roja intensa y se le utiliza para encauzar los láseres de CO2 y de Nd:YAG. Su
potencia es muy baja por lo que no constituye un peligro para el personal del quirófano.
Figura 5-37 A: una sonda endotraqueal en ignición con una gran concentración de O2 o la mezcla de O2/N2O generará un efecto de “antorcha”.
(Copyright © ECRI Institute). B: una sonda endotraqueal en ignición originará una cantidad grande de restos y material de desechos. (Copyright © ECRI
Institute).
Figura 5-38 Sonda endotraqueal resistente al láser, Laser-Flex®.
Figura 5-39 Sonda endotraqueal resistente al láser, Lasertubus®.
Uno de los tipos más devastadores de incendio en el quirófano se produce cuando arde una sonda endotraqueal
dentro del paciente.109-114 Si la persona se ventila con oxígeno, óxido nitroso o ambos gases, la sonda endotraqueal
esencialmente emitirá una llama en forma de antorcha que lesionará gravemente la tráquea, los pulmones y tejidos
vecinos (fig. 5-37). Las sondas endotraqueales de caucho rojo, cloruro de polivinilo y silicona tienen índices de
inflamabilidad con oxígeno (definido como la fracción mínima de O2 en N2 que sustentará una llama similar a la de
una vela respecto a una fuente dada de combustible, con el uso de una fuente corriente de ignición)115 menores de
26%.116 Desde el punto de vista histórico, los anestesiólogos intentaron mejorar la seguridad de dichos tubos al
rodear los tubos de caucho rojo o cloruro de polivi nilo con algún tipo de cinta reflejante. Sin embargo, en ocasiones
de modo involuntario las sondas cubiertas con cinta se acodaban, había discontinuidad de las áreas expuestas a la
cinta en la sonda y el láser, y a veces se usaban sondas que no eran resistentes al láser. Para evitar esos problemas
durante procedimientos de alto riesgo, se elaboraron sondas endotraqueales “resistentes al láser”.117-119 En la
actualidad los anestesiólogos utilizan una sonda endotraqueal diseñado para resistir la ignición por el tipo específico
de láser que se utilizará durante la cirugía. Por ejemplo, cuando se usa el láser de CO2, un dispositivo excelente por
escoger es Laser-Flex (Mallinckrodt, Pleasanton, CA) (fig. 5-38). Éste es un tubo de metal flexible que tiene dos
manguitos que se inflan con solución salina a la que se agregan gotas de azul de metileno. Este último, por su color,
permite al cirujano identificar con facilidad si hubo una penetración accidental de alguno de los manguitos. El tubo
Láser-Flex resiste enormemente a la “acción” del láser. En caso de usar el láser Nd:YAG, podrá recurrirse al
Lasertubus (Rüsch Inc., Duluth, GA) (fig. 5-39). Dicho dispositivo tiene un tallo de caucho blando cubierto por una
capa de plata corrugada, a su vez dentro de una camisa Merocel de esponja. Para obtener protección máxima es
necesario conservar siempre húmedo el Merocel con solución salina. Es necesario destacar que solamente el
segmento del tubo cubierto con el Merocel es resistente al láser.
Otra fuente posible de ignición en un incendio en el quirófano es la unidad electroquirúrgica.120,121 Un ejemplo
típico de la forma en que dicha unidad podría desencadenar un incendio sería durante una amigdalectomía en un
niño en quien el anestesiólogo usa una sonda endotraqueal inflamable sin manguito. En este caso, el oxígeno o su
mezcla con óxido nitroso puede dispersarse alrededor de la sonda endotraqueal y acumularse en el sitio de cirugía,
proporcionando un ambiente enriquecido con oxidante. Cuando el cirujano utiliza el UEQ (o el láser) para cauterizar
el lecho amigdalino, la combinación de un oxidante en alta concentración (oxígeno o mezcla de oxígeno y óxido
nitroso), un combustible (sonda endotraqueal) y la fuente de ignición (la UEQ o el láser), fácilmente comenzará el
incendio.122-124
La mejor forma de evitar este tipo de incendio es emprender medidas para impedir que actúen de modo
simultáneo los tres componentes que lo originan. Por ejemplo, la mezcla del oxígeno con aire hará que la
concentración inspirada de dicho gas sea la más baja posible. Así aminorará la cantidad de oxidante disponible. Otra
posibilidad sería colocar tapones húmedos alrededor de la sonda endotraqueal con lo cual se evitaría la fuga de
oxígeno o de la mezcla con óxido nitroso desde la tráquea y su paso al campo quirúrgico. La maniobra anterior
disminuye el oxidante disponible y evita que la sonda endotraqueal y los tejidos se sequen; así, sería menor su
capacidad de servir de fuentes de ignición. Sin embargo, es necesario que los tapones estén húmedos, porque si se
secan, se transformarían en otra fuente más del combustible para el incendio.
Una situación similar que obliga a una solución distinta surge cuando un individuo en estado crítico necesita una
traqueostomia.125-128 En estos casos se necesitan concentraciones muy grandes de oxígeno inspirado para conservar
la oxigenación hística, de manera que en estos casos sería intolerable cualquier disminución de la concentración del
oxígeno inspirado o interrupción de la ventilación. En dicha circunstancia, la mejor opción para impedir un incendio
sería no utilizar el electrocauterio (fuente de ignición) cuando el cirujano penetre la tráquea. El láser de Nd:YAG se
puede utilizar para tratar tumores de la zona inferior de la tráquea y bronquios principales. Muy a menudo el
cirujano utilizará un BFO y pasará la fibra del láser a través del orificio de aspiración del broncoscopio. El BFO se
puede utilizar junto con un broncoscopio metálico rígido o pasarlo a través de una sonda endotraqueal de cloruro de
polivinilo de 8.5 mm o 9.0 mm de diámetro. En estas circunstancias, sería mejor no utilizar un tubo especial
resistente al láser, porque el BFO y la fibra del láser pasan a través de la sonda endotraqueal y se enfocan en tejidos
distales al tubo. Entre las precauciones contra incendios de las que se puede disponer en esta situación, está ajustar la
concentración de oxígeno inspirado hasta las concentraciones más bajas que tolere el paciente y al mismo tiempo se
conserve una saturación del dicho gas entre el 90% y el 95% (en circunstancias óptimas manteniendo una fracción
inspirada debajo de 30%), conservar el extremo de la sonda endotraqueal y BFO lejos del sitio de cirugía y fuera de
la “línea de fuego” del láser y eliminar tejido carbonizado y seco del campo quirúrgico.
El empleo de un broncoscopio metálico rígido y no una sonda endotraqueal eliminará la posibilidad de que
comience a incendiarse la sonda, pero no elimina la posibilidad de imcendio del BFO. Para ello se necesitaría el uso
de un sistema Venturi de chorro y con él ventilar al paciente, lo cual, a su vez, suministraría una concentración de
oxígeno inspirado entre el 40% y el 60%.
Existen diversas precauciones básicas de seguridad que es necesario cumplir cuando se utiliza el láser en cirugía.
La luz del dispositivo se puede reflejar en cualquier superficie metálica. Por ello es importante que todo el personal
quirúrgico utilice gafas protectoras específicas para el tipo de láser usado. El anestesiólogo debe saber que las gafas
protectoras le dificultarán leer algunos textos de pantallas del monitor. Además, es importante cubrir los ojos del
paciente con gasas húmedas o taponamientos oculares. El personal quirúrgico también debe utilizar mascarillas de
alta filtración porque la “columna de humo” del láser puede contener partículas virales vaporizadas o toxinas
químicas. Por último, es necesario colocar en todas las puertas del quirófano señales de advertencia del uso del láser
y también cubrir todas las ventanas con celosías oscuras.
La cirugía laparoscópica en el abdomen es otra situación que conlleva el riesgo potencial de un incendio
relacionado con la cirugía. Por lo regular, el abdomen es inflado con CO2 que no induce ni perpetua la combustión.
Es importante corroborar sin lugar a dudas que se utiliza CO2, porque la inclusión errónea de oxígeno puede generar
un desastre.129,130 Asimismo, la administración de óxido nitroso en el receptáculo de anestesia durante 30 min,
permitirá su difusión en la cavidad abdominal y que alcance una concentración que pudiera sustentar la
combustión.131 Cuando se obtuvieron muestras del contenido del gas en el abdomen después de 30 min, la
concentración media de óxido nitroso fue del 36%. Sin embargo, en algunos pacientes alcanzó el 47%. El metano y
el hidrógeno son gases inflamables que aparecen con frecuencia en los gases intestinales en concentraciones
considerables. La concentración del metano en el gas de los intestinos puede llegar al 56% y, según informes, la del
hidrógeno puede ser incluso del 69%. Con una concentración abdominal máxima del 47% de óxido nitroso,
mezclado con CO2 se necesitaría un máximo del 56% del metano para comenzar la ignición. Lo anterior representa
un peligro relativamente bajo. A diferencia de lo expresado, una concentración del 69% de hidrógeno es inflamable
si la del óxido nitroso está por debajo de 29%. Por lo tanto, es posible que comience un incendio si cuando el
cirujano utilice la UEQ y penetre en el intestino que tiene una elevada concentración de hidrógeno y un contenido
intraabdominal de óxido nitroso mayor del 29%. El riesgo es mayor durante la cirugía de colon de urgencia, cuando
el colon no preparado o perforado, libere hidrógeno o metano que pueden arder por acción de UEQ.132 En años
recientes el tipo más frecuente de incendio en el quirófano ha sido sobre el cuerpo del paciente. Los casos de este
tipo aparecen más a menudo durante la cirugía en la cabeza o el cuello, o alrededor de los mismos, sitios donde el
paciente recibe AAS y se administra oxígeno complementario por una mascarilla o cánulas nasales.133-137 Cuanto
mayor sea el flujo de oxígeno, mayor será la concentración de dicho gas debajo de los campos quirúrgicos, y se
necesitará más tiempo para disiparse.138,139 En los casos mencionados, el oxígeno se puede coleccionar debajo de las
sábanas si no hay una ventilación apropiada, y cuando el cirujano utilice la UEQ o el láser se producirá un incendio
con facilidad. La introducción una cánula nasal modificada en una sonda nasofaríngea disminuye la concentración
de oxígeno debajo de las sábanas y los campos quirúrgicos.140,141
Se conocen innumerables materiales que pueden servir de combustible como los campos quirúrgicos, toallas y
sábanas de papel, soluciones desinfectantes, esponjas, tubos de plástico de la mascarilla de oxígeno, e incluso el
cabello corporal. Los incendios de ese origen comienzan casi de inmediato y en cuestión de segundos pueden
transformarse en un verdadero infierno. Incluso si se extingue inmediatamente el incendio, por lo común el paciente
sufrirá una quemadura grave.
En la actualidad, la mayor parte de los incendios en el quirófano se producen con AAS durante la cirugía de
cabeza y cuello. De modo invariable incluyen una atmósfera enriquecida con oxígeno, porque la mayor parte de los
incendios de origen quirúrgico tienen tal característica, es decir, abundante oxígeno. En la actualidad, en Estados
Unidos, la Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) y el Instituto ECRI recomiendan que en esos casos no se
administre el oxígeno de modo abierto.90,142 Si el paciente necesita sedación más profunda en un momento en que el
cirujano utiliza UEQ o láser, habrá que iniciar una medida segura en las vías respiratorias y usar una mascara
laríngea o una sonda endotraqueal. En ocasiones, existen situaciones en las cuales se necesita la comunicación entre
el paciente y el anestesiólogo. Un ejemplo de ello sería la craneotomía con el sujeto consciente o una
endarteriectomía carotídea con raquianestesia. En tales casos, es prudente utilizar FiO2 menor del 30%. De
preferencia en estas situaciones el paciente debe recibir sólo aire ambiental.
Figura 5-40 Cánula nasal conectada a otro dispositivo de salida para gas nuevo (flecha) en un aparato de anestesia GE-Datex-Ohmeda Aestiva.
El Closed Claims Study de la ASA aporta más datos sobre el problema.143 En él se conservó una base de datos
de demandas falladas por negligencia profesional desde 1985. El análisis de dicha base indicó que hubo 103
demandas por incendios en el quirófano entre 1985 y 2009, que constituyeron el 1.9% de las demandas totales (n = 5
297). De ellas, 78 (el 76%) surgieron durante AAS o AR. Se observó que 25 de los casos (el 24%) se produjeron
cuando el paciente recibía anestesia general.
En el 90% de los casos de incendio se detectó que la UEQ fue el punto de partida de la ignición. En años
recientes se ha observado un incremento de la incidencia con que las UEQ constituyen el punto de partida del
incendio. De 1985 a 1994 constituyeron el total de 1% de todas las demandas de orden quirúrgico, pero tal cifra
aumentó al 4.4% de las demandas de 2000 a 2009. De los incendios por UEQ, el 85% afectaron la cabeza, el cuello
o la mitad superior del tórax y el 97% de los incendios por AAS/AR también se produjeron en esas mismas regiones.
El oxígeno fue el oxidante en el 95% de los incendios inducidos por UEQ, y en el 84% había un suministro abierto
de dicho gas.
El principio más importante que no debe olvidar el anestesiólogo para llevar al mínimo el riesgo de un incendio,
es ajustar la concentración del oxígeno inspirado a la concentración más baja necesaria para conservar la
oxigenación dentro de límites seguros. Si el aparato de anestesia puede suministrar aire, entonces la cánula nasal o la
mascarilla se podrá conectar al circuito de anestesia por medio de un adaptador de sonda endotraqueal números 3 o 4
de 15 mm144 y la unión se hará al codo en ángulo recto del circuito. Si dicho aparato cuenta con un flujómetro
auxiliar de oxígeno que tenga un adaptador removible de niple, se instalará un humificador en vez del adaptador de
niple. El humificador tiene un mecanismo de Venturi gracias al cual el aire ambiental es arrastrado y con ello se
puede variar del 28% al 100% la concentración de oxígeno que llegará a la mascarilla. Por último, si la máquina
tiene una salida común de gas fácilmente accesible, en ese punto se podrá unir una cánula nasal o una mascarilla con
el empleo del mismo adaptador pequeño del tubo endotraqueal de 3-4 mm (fig. 5-40). Si se necesita administrar más
del 30% de oxígeno al paciente, el suministro de 5 L/min a 15 L/min de aire debajo de los campos quirúrgicos
disminuirá el oxígeno.145 El operador debe suspender siempre el suministro oxígeno cuando menos un minuto antes
de que el cirujano utilice la UEQ. Es preferible también UEQ bipolar, a la variante monopolar. Una precaución
importante es disponer de los campos quirúrgicos de forma que no se acumule el oxígeno entre una y otras sábanas.
Otras de las maniobras para disminuir el riesgo de un incendio146 es ventilar los campos y hacer que el cirujano
utilice una sábana fuertemente adherente que selle el sitio de la cirugía y evite el flujo de oxígeno.146 Sin embargo,
dicho sello puede romperse durante el procedimiento y permitir el paso de oxígeno al campo quirúrgico. Por esa
razón, es imposible depender de dicha técnica para proteger con certeza al paciente.
Es posible descontinuar el uso del oxígeno antes de que el cirujano planee utilizar el electrocauterio o el láser.
Tal medida debe realizarse con varios minutos de anticipación para permitir que se disipe el oxígeno acumulado. No
es práctico que el cirujano planee utilizar electrocirugía o láser en todo el procedimiento. También se prefiere UEQ
bipolar a UEQ monopolar.
Algunas soluciones nuevas de preparación quirúrgica contribuyen a incendios vinculados con las cirugías.147-150
Dichas soluciones de manera típica se adquieren empacadas con un aplicador a manera de “rodillo para pintar” con
una esponja en el extremo (como DuraPrep®, 3M, St. Paul, MN; ChloraPrep o Prevail, Becton Dickinson, Franklin
Lakes, NJ). Consisten en un yodóforo o CHG mezclado con alcohol isopropílico (como mínimo al 70%), solución
muy inflamable, y que puede ser el combustible que inicie un incendio en el quirófano. En 2001, Barker y Polson133
señalaron un caso de ese tipo. Al recrear la situación en el laboratorio observaron que, si transcurrían 4 a 5 min para
que se secara completamente DuraPrep®, no se producía el incendio (fig. 5-41). El otro problema con las soluciones
de preparación de ese tipo es que se acumulan volúmenes pequeños de ellas si la persona no tiene el cuidado de
eliminarlos en la fase de preparación. El alcohol en estos pequeños depósitos se evaporará por un lapso particular y
los vapores son extraordinariamente inflamables. Es necesario dejar que la piel se seque cuando menos 3 min al
aplicar las soluciones inflamables de preparación cutánea, y eliminar tales depósitos antes de colocar los campos
quirúrgicos (fig. 5-42). Si la solución de la preparación llega al cabello del paciente, la fase de secado puede durar
inclusive 60 minutos.
Es importante no olvidar que la halogenación de anestésicos hidrocarburos confiere resistencia relativa, aunque
no absoluta, a la combustión. Incluso los anestésicos volátiles nuevos “no inflamables” en algunas circunstancias se
transforman en riesgos para incendios. Por ejemplo, el sevoflorano no es inflamable en el aire, pero puede servir de
combustible en concentraciones incluso del 11% en oxígeno y del 10% en óxido nitroso.151 Además, el sevoflorano
y el absorbente seco de CO2 (carbonato de sodio o Baralyme) pueden experimentar reacciones químicas exotérmicas
que al parecer han sido el punto de partida de varios incendios que afectaron el circuito de respiración de la
anestesia.152-155 En 2003 el fabricante de sevoflorano publicó una carta denominada “Querido proveedor de
asistencia” y una alerta orientadora.156 Para evitar futuros incendios recomendó que los anestesiólogos utilizaran
algunas medidas que incluyeran no utilizar el absorbente seco de CO2 y medir de forma seriada la temperatura de los
absorbentes y la concentración inspirada de sevoflorano; si se detectaba una mayor temperatura o una concentración
de sevoflorano inspirado que difería de manera inesperada con las cifras de los controles del vaporizador,
recomendaba que desconectara al paciente del circuito de anestesia y buscara sitios de daño químico o térmico,
eliminara el absorbente de CO2 y reemplazara el circuito, o hiciera ambas maniobras.
Otro método para evitar este tipo de incendio es usar un absorbente de CO2 que no contenga un álcali potente
como la cal sodada y el Baralyme (Chemetron Medical Division, Allied Healthcare Products, St. Louis, Missouri).
El Amsorb® (Armstrong Medical Limited, Coleraine, Northern Ireland) es un absorbente de CO2 que contiene
hidróxido y cloruro de calcio, pero no un álcali potente.157 En estudios experimentales se observó que dicho
producto no reaccionaba con los anestésicos volátiles de uso común ni producía monóxido de carbono o compuesto
A con el absorbente seco. Por esa razón, no interactuaba con el sevoflorano y no inducía una reacción química
exotérmica.155
En caso de que un incendio comience es importante extinguirlo con la mayor rapidez posible. La primera medida
es separar los tres elementos del incendio, al eliminar uno de los componentes, medida que por lo regular se logra
mejor al alejar el oxidante del fuego. Por lo tanto, si se está quemando una sonda endotraqueal, la desconexión del
circuito de la sonda o del componente inspiratorio del circuito producirá la extinción del fuego de inmediato. Como
medida simultánea, el cirujano debe extraer la sonda endotraqueal que se quema. Una vez extinguido el fuego, se
inspeccionarán las vías respiratorias por medio de broncoscopia y se intubará de nuevo al paciente.
Figura 5-41 Simulacro de incendio causado por un electrodo de UEQ durante una cirugía. A: maniquí preparado y cubierto con paños de campo para
cirugía. Aplicación al sitio por operar al comenzar la cirugía, de un electrodo en forma de lápiz monopolar de la unidad electroquirúrgica. B: después de 6 s
de la aplicación de la unidad electroquirúrgica aparece humo debajo de los paños de campos. C: después de 14 s de la aplicación de la unidad
electroquirúrgica. Las llamas surgen debajo de los paños de campos. D: después de 24 s de la aplicación de la unidad electroquirúrgica. La cabeza y los
campos del paciente arden. (Reimpresa con autorización de: Barker SJ, Polson JS. Fire in the operating room: A case report and laboratory study. Anesth
Analg. 2001;93:960. Copyright © 2001, International Anesthesia Research).
Figura 5-42 Demostración del calor y la llama intensos que aparecen en un incendio originado por alcohol. (Fotografía obtenida por cortesía de Mark
Bruley of Emergency Care Research Institute. Reimpresa con autorización, Copyright 2009, ECRI Institute. www.ecri.org)
Si el incendio se produjo sobre el paciente, su extinción con solución salina constituye el método más rápido y
eficaz para eliminar este tipo de incendio. También existe el método en que se usan una sábana o toalla y con ellos
se extingue el incendio. Si las cortinas quirúrgicas se queman, en particular si es de papel, habrá que quitarlo y
colocarlas en el suelo. Las sábanas de papel son impermeables al agua y arrojarles ese líquido o solución salina
prácticamente no extinguirá el incendio. Una vez que se eliminen las sábanas que arden, el fuego podrá extinguirse
con un extinguidor. En casi todos los casos de incendio en el quirófano, no se activa el sistema de rociado, y se debe
a que los aparatos que se encargan de él no están situados directamente sobre la mesa de cirugía y porque los
incendios en ese sitio rara vez alcanzan una temperatura suficiente para activar los aparatos de riego.
Todo el personal quirúrgico debe recibir instrucciones sobre medidas de seguridad contra incendios en el
quirófano, que incluya el entrenamiento en los protocolos de seguridad institucionales y aprender el sitio y el
funcionamiento de los extinguidores de incendios. La enseñanza de medidas de seguridad para estos casos, que
incluya simulacros, permitirá a cada miembro del personal aprender y practicar cada una de sus responsabilidades y
acciones en el caso de que surgiera un incendio.158 Los simulacros son parte importante del plan y permiten al
personal conocer en detalle las puertas, las vías de evacuación, los sitios donde están los extinguidores y la forma de
interrumpir los abastos de gases médicos y electricidad. Son variables los protocolos de seguridad institucionales,
pero se pueden resumir los principios generales de medidas de extinción de un incendio con las siglas nemotécnicas
ERASE: Extinguish, rescue, activate, shut, and evaluate (extinguir, rescatar, activar, ocluir y evaluar). En sucesión:
en primer lugar el personal intentará extinguir un incendio que esté sobre paciente, en el interior de su cuerpo o
cerca de él. Con base en la situación ello puede incluir el uso de solución salina o un extinguidor de fuego con CO2
(v. comentarios posteriores). Si los intentos iniciales para apagar el fuego son infructuosos, es importante rescatar al
paciente y a otras personas expuestas al riesgo y evacuar el quirófano, si es posible activar la alarma de incendio.
Una vez que se aleja a todo el personal del quirófano, habrá que cerrar las puertas y también interrumpir el aporte de
gases médicos a la sala. Hecho todo lo anterior, habrá que evaluar al paciente y tratar de la manera apropiada
cualquier lesión que haya surgido.
Figura 5-43 Dispositivo de protección en un incendio por CO2. Los conjuntos A y B señalan un modelo tridimensional y los conjuntos C y D indican el
prototipo de polímero. El número 1 es el barril para UEQ; el número 2 es la entrada para el CO2. Los números 3 a 6 son la camisa y el orificio de salida de
CO2. (Reimpresa con autorización de Culp WC Jr, Kimbrough BA, Luna S, et al. Operating room fire prevention: creating an electrosurgical unit fire
safety device. Annals of Surgery. 2014;260:214–217.)
Figura 5-44 Dispositivo de protección contra un incendio a base de CO2 en el cual se advierte expulsión del humo blanco por parte del dispositivo (simula
el flujo de bióxido de carbono) y que rodea la punta del lápiz UEQ. (Reimpresa con autorización de Culp WC Jr, Kimbrough BA, Luna S, et al. Operating
room fire prevention: creating an electrosurgical unit fire safety device. Annals of Surgery. 2014;260:214–217.
El aspecto fundamental de todos los programas y preparación de seguridad contra incendios, es evitarlos. La
primera fase es identificar si existe una situación de alto riesgo, que se puede lograr por medio de un “lapso para
apagar incendios” antes de iniciar la averiguación. Los factores de riesgo incluyen: 1) suministro abierto de
oxígeno/entorno enriquecido con ese gas; 2) una fuente de ignición/calor, como UEQ, láser o electrocauterio; 3)
cirugía de cabeza, cuello o la mitad superior del tórax; 4) soluciones alcohólicas para la preparación preanestésica.
En caso de estar presentes tres o más de los factores comentados, existe un gran riesgo de incendio y el personal
debe emprender medidas necesarias para evitarlo.
Otras medidas de seguridad para evitar un incendio incluyen conservar la concentración de oxígeno en el nivel
clínico más bajo posible. Se avisará al cirujano en caso de que el entorno enriquecido con oxígeno esté muy cerca de
la fuente de ignición. Se contará con tiempo suficiente para que el medio enriquecido con oxígeno se disipe antes de
activar UEQ o láser. También se tendrá la seguridad de que todas las preparaciones alcohólicas aplicadas estén secas
antes de cubrir al paciente, y se humedecerán todas las esponjas que estén muy cerca de la fuente de ignición.159-161
Se ha atribuido a UEQ ser la fuente de ignición incluso en el 90% de todos los incendios en el quirófano.143 La
situación anterior se exacerba cuando existe un entorno enriquecido con oxígeno, porque las fuentes de combustible
arderán con mayor rapidez, y se quemarán con rapidez y calor considerable. Si se cuenta con una solución técnica
para aplacar el problema, mejorará en gran manera la seguridad contra incendios.162 Culp et al.163,164 crearon un
dispositivo de este tipo que consiste en una camisa de polímero sobre un lápiz de UEQ. Después se conecta el flujo
continuo de bióxido de carbono a la camisa, gas que fluirá alrededor de la punta de lápiz de UEQ. En este caso el
CO2 actuó como supresor del fuego y en pruebas de laboratorio ninguno de los materiales estudiados comenzó a
arder, incluso en presencia de oxígeno al 100% (fig. 5-43 y fig. 5-44).
Los extinguidores se dividen en tres clases que son A, B, C, con base en los tipos de incendio que coinciden con
sus características. Los de la clase A se utilizan en papel, ropa y material plástico; los de la clase B se usan en
incendios en que participan líquidos o grasa; los de la clase C se emplea en el equipo eléctrico energizado. Un solo
extinguidor puede ser útil en cualquiera de los tres tipos de incendios, individualmente o en conjunto. Es probable
que el mejor extinguidor en el quirófano sea el que apaga el CO2. Se puede utilizar en los incendios de clase B y C y
algunos de la clase A. Otros incluyen niebla en aspersión y los nuevos fluorocarbonos que no dañan el entorno y que
han sustituido al extinguidor Halon. Por último, muchos quirófanos cuentan con una manguera para incendios que
expulsa agua a presión de 50 galones por minuto. Será mejor que el departamento de incendios sea el encargado de
usar tal equipo, salvo que surja la necesidad de rescatar a alguna persona del fuego. Para el uso eficaz de un
extinguidor se ha usado el acrónimo “PASS”, que designa a: tirar de la espiga para activar el aparato; dirigir el
chorro a la base del fuego, comprimir el elemento inductor y dispersar el chorro hacia uno u otros lados en la base
del incendio. Cuando se trate de extinguir un incendio es útil el acrónimo RACE que significa: rescate; alarma;
confinar; extinguir. Sin duda, contar con un plan que conozca en detalle todo el personal facilitará mucho la
extinción del incendio y llevará al mínimo el peligro y el daño para el equipo y el paciente.
No se debe confiar en los simulacros y en la presencia y el uso de extinguidores para lograr que el entorno y el
equipo estén a salvo de incendios. Solamente por medio de factores como la consciencia máxima, la enseñanza
ininterrumpida y la comunicación constante, se podrán separar los componentes de incendio y así se llevará al
mínimo la posibilidad de que ocurra en el quirófano.
REFERENCIAS
1. Harpell TR. Electrical shock hazards in the hospital environment. Their causes and cures. Can Hosp. 1970;47:48–53.
2. Buczko GB, McKay WP. Electrical safety in the operating room. Can J Anaesth. 1987;34:315–322.
3. Wald A. Electrical safety in medicine. In: Skalak R, Chien S, ed. Handbook of Bioengineering. New York, NY: McGraw-Hill; 1987.
4. Dalziel CF, Massaglia FP. Let-Go Currents and Voltages. IEEE Transactions on Education. 1956;75.
5. Bruner JM, Aronow S, Cavicchi RV. Electrical incidents in a large hospital: a 42 month register. J Assoc Adv Med Instrum. 1972;6:222–230.
6. Bernstein MS. Isolated power and line isolation monitors. Biomed Instrum Technol. 1990;24:221–223.
7. Courtney NM, McCoy EP, Scolaro RJ, et al. A serious and repeatable electrical hazard–compressed electrical cord and an operating table. Anaesth
Intensive Care. 2006;34:392–396.
8. Gibby GL. Shock and electrocution. In: Lobato EB GN, Kirby Robert R, eds. Complications in Anesthesiology. Philadelphia, PA: Wolters
Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
9. Weinberg DI, Artley JL, Whalen RE, et al. Electric shock hazards in cardiac catheterization. Circ Res. 1962;11:1004–1009.
10. Starmer CF, Whalen RE. Current density and electrically induced ventricular fibrillation. Med Instrum. 1973;7:158–161.
11. Whalen RE, Starmer CF, McIntosh HD. Electrical hazards associated with cardiac pacemaking. Ann N Y Acad Sci. 1964;111:922–931.
12. Raftery EB, Green HL, Yacoub MH. Disturbances of heart rhythm produced by 50 Hz leakage currents in human subjects. Cardiovasc Res. 1975;9:
263–265.
13. Hull CJ. Electrocution hazards in the operating theatre. Br J Anaesth. 1978;50: 647–657.
14. Watson AB, Wright JS, Loughman J. Electrical thresholds for ventricular fibrillation in man. Med J Aust. 1973;1:1179–1182.
15. Furman S, Schwedel JB, Robinson G, et al. Use of an intracardiac pacemaker in the control of heart block. Surgery. 1961;49:98–108.
16. Noordijk JA, Oey FT, Tebra W. Myocardial electrodes and the danger of ventricular fibrillation. Lancet. 1961;1:975–977.
17. Pengelly LD, Klassen GA. Myocardial electrodes and the danger of ventricular fibrillation. Lancet. 1961;277:1234.
18. Rowe GG, Zarnstorff WC. Ventricular fibrillation during selective angiocardiography. JAMA. 1965;192:947–950.
19. Hopps JA, Roy OZ. Electrical hazards in cardiac diagnosis and treatment. Med Electron Biol Eng. 1:133–134.
20. Baas LS, Beery TA, Hickey CS. Care and safety of pacemaker electrodes in intensive care and telemetry nursing units. Am J Crit Care. 1997;6:302–
311.
21. Leeming MN. Protection of the “electrically susceptible patient”: a discussion of systems and methods. Anesthesiology. 1973;38:370–383.
22. McNulty SE, Cooper M, Staudt S. Transmitted radiofrequency current through a flow directed pulmonary artery catheter. Anesth Analg. 1994;78:
587–589.
23. Cromwell L, Weibell FJ, Pfeiffer EA. Biomedical Instrumentation and Measurements. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1973.
24. Edwards NK. Specialized electrical grounding needs. Clin Perinatol. 1976;3:367–374.
25. Goldwyn RM. Bovie: the man and the machine. Ann Plast Surg. 1979;2:135–153.
26. Lichter I, Borrie J, Miller WM. Radiofrequency hazards with cardiac pacemakers. Br Med J. 1965;1:1513–1518.
27. Dornette WHL. An electrically safe surgical environment. Arch Surg. 1973;107: 567–573.
28. Klop WM, Lohuis PJ, Strating RP, et al. Ventricular fibrillation caused by electrocoagulation during laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2002;16:362.
29. Fu Q, Cao P, Mi WD, et al. Ventricular fibrillation caused by electrocoagulation during thoracic surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54:256.
30. Yan CY, Cai XJ, Wang YF, et al. Ventricular fibrillation caused by electrocoagulation in monopolar mode during laparoscopic subphrenic mass
resection. Surg Endosc. 2011;25:309–311.
31. Dalibon N, Pelle-Lancien E, Puyo P, et al. Recurrent asystole during electro-cauterization: an uncommon hazard in common situations. Eur J
Anaesthesiol. 2005;22:476–478.
32. Cushing H, Bovie W. Electrosurgery as an aid to the removal of intracranial tumors: With a preliminary note on a new surgical-current generator. Surg
Gyn Obs. 1928;47:751.
33. Meathe EA. Electrical safety for patients and anesthetists. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia. 2nd ed. Boston: Butterworth-
Heinemann; 1984.
34. Rolly G. Two cases of burns caused by misuse of coagulation unit and monitoring. Acta Anaesthesiol Belg. 1978;29:313–316.
35. Parker EO 3rd. Electrosurgical burn at the site of an esophageal temperature probe. Anesthesiology. 1984;61:93–95.
36. Schneider AJ, Apple HP, Braun RT. Electrosurgical burns at skin temperature probes. Anesthesiology. 1977;47:72–74.
37. Bloch EC, Burton LW. Electrosurgical burn while using a battery-operated Doppler monitor. Anesth Analg. 1979;58:339–342.
38. Becker CM, Malhotra IV, Hedley-Whyte J. The distribution of radiofrequency current and burns. Anesthesiology. 1973;38:106–122.
39. Russell MJ, Gaetz M. Intraoperative electrode burns. J Clin Monitor Comp. 2004;18:25–32.
40. Jones CM, Pierre KB, Nicoud IB, et al. Electrosurgery. Curr Surg. 2006;63: 458–463.
41. Mitchell JP. The isolated circuit diathermy. Ann R Coll Surg Engl. 1979;61:287–290.
42. Titel JH, el-Etr AA. Fibrillation resulting from pacemaker electrodes and electrocautery during surgery. Anesthesiology. 1968;29:845–846.
43. Domino KB, Smith TC. Electrocautery-induced reprogramming of a pacemaker using a precordial magnet. Anesth Analg. 1983;62:609–612.
44. ECRI Institute. Damaged reusable ESU return electrode cables. Health Devices. 1985;14:214.
45. ECRI Institute. Sparking from and ignition of damaged electrosurgical electrode cables. Health Devices. 1998;27:301–303.
46. Mirowski M, Reid PR, Mower MM, et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human
beings. N Engl J Med. 1980;303:322–324.
47. Crozier IG, Ward DE. Automatic implantable defibrillators. Br J Hosp Med. 1988;40:136–139.
48. Elefteriades JA, Biblo LA, Batsford WP, et al. Evolving patterns in the surgical treatment of malignant ventricular tachyarrhythmias. Ann Thorac
Surg. 1990;49:94–100.
49. Carr CM, Whiteley SM. The automatic implantable cardioverter-defibrillator. Implications for anaesthetists. Anaesthesia. 1991;46:737–740.
50. Starmer CF, McIntosh HD, Whalen RE. Electrical hazards and cardiovascular function. N Engl J Med. 1971;284:181–186.
51. Albisser AM, Parson ID, Pask BA. A survey of the grounding systems in several large hospitals. Med Instrum. 1973;7:297–302.
52. McLaughlin AJ, Campkin NT. Electrical safety—a reminder. Anaesthesia. 1998; 53:608–609.
53. Nixon MC, Ghurye M. Electrical failure in theatre—a consequence of complacency? Anaesthesia. 1997;52:88–89.
54. ECRI Institute. Medical devices; establishment of a performance standard for electrode lead wires and patient cables. Federal Register.
1997;62:25477.
55. ECRI Institute. FDA establishes performance standards for electrode lead wires. Health Devices. 1998;27:34.
56. Tye JC, Chamley D. Complete power failure. Anaesthesia. 2000;55:1133–1134.
57. National Fire Protection Association. NFPA-99, Health Care Facilities Code, 2015 Edition, Article 6.4.4.1.1. Maintenance and Testing of Alternate
Power Source and Transfer Switches. Quincy, MA.
58. National Fire Protection Association. NFPA-110, Standard for Emergency and Standby Power Systems. Chapter 8, 2016 Edition. Quincy, MA.
59. Pagan A, Curty R, Rodriguez MI, et al. Emergency—total power outage in the OR. AORN Journal. 2001;74:514–516.
60. Carpenter T, Robinson ST. Case reports: response to a partial power failure in the operating room. Anesth Analg. 2010;110:1644–1646.
61. Eichhorn JH, Hessel EA 2nd. Electrical power failure in the operating room: a neglected topic in anesthesia safety. Anesth Analg. 2010;110:1519–
1521.
62. Mathias JM. Blackout, Isabel offer lessons in preparing for emergencies. Or Manager. 2003;19:1, 7–8.
63. Jones RP, Conway DH. The effect of electromagnetic interference from mobile communication on the performance of intensive care ventilators. Eur J
64. Lawrentschuk N, Bolton DM. Mobile phone interference with medical equipment and its clinical relevance: a systematic review. Med J Aust.
2004;181: 145–149.
65. Hayes DL, Wang PJ, Reynolds DW, et al. Interference with cardiac pacemakers by cellular telephones. N Engl J Med. 1997;336:1473–1479.
66. Schlegel RE, Grant FH, Raman S, et al. Electromagnetic compatibility study of the in-vitro interaction of wireless phones with cardiac pacemakers.
Biomed Instrum Technol. 1998;32:645–655.
67. Chen WH, Lau CP, Leung SK, et al. Interference of cellular phones with implanted permanent pacemakers. Clin Cardiol. 1996;19:881–886.
68. Fetter JG, Ivans V, Benditt DG, et al. Digital cellular telephone interaction with implantable cardioverter-defibrillators. J Am Coll Cardiol.
1998;31:623–628.
69. ECRI Institute. Cell phones and walkie-talkies. Is it time to relax your restrictive policies? Health Devices. 1999;28:409–413.
70. Adler D, Margulies L, Mahler Y, et al. Measurements of electromagnetic fields radiated from communication equipment and of environmental
electromagnetic noise: impact on the use of communication equipment within the hospital. Biomed Instrum Technol. 1998;32:581–590.
71. Schwartz J, Ehrenwerth J. Electrical safety. In: Lake C, Hines R, Blitt C, eds. Clinical Monitoring: Practical Applications for Anesthesia and Critical
Care. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2000.
72. Kermit E, Staewen WS. Isolated power systems: Historical perspective and update on regulations. Biomed Tech Today. 1986;1:86.
73. National Fire Protection Association. NFPA-70:National Electric Code (NEC). 2014 Edition, Article 6.4.4.1.1. Maintenance and Testing of Alternate
Power Source and Transfer Switches. Quincy, MA.
74. National Fire Protection Association. NFPA-99:Health Care Facilities Code. 2015 Edition. Quincy, MA.
75. Bruner JMR, Leonard PF. Electricity, Safety and the Patient. Chicago, IL: Year Book Medical Publishers; 1989.
76. Matjasko MJ, Ashman MN. All you need to know about electrical safety in the operating room. In: Barash PG, Deutsch S, Tinker J, eds. ASA
Refresher Courses in Anesthesiology. Philadelphia, PA: JB Lippincott; 1990:251.
77. Lennon RL, Leonard PF. A hitherto unreported virtue of the isolated power system. Anesth Analg. 1987;66:1056–1057.
78. Barker SJ, Doyle DJ. Editorial: electrical safety in the operating room: Dry versus wet. Anesth Analg. 2010;110:1517–1518.
79. Gilbert TB, Shaffer M, Matthews M. Electrical shock by dislodged spark gap in bipolar electrosurgical device. Anesth Analg. 1991;73:355–357.
80. Van Kerckhove K. Re-evaluating the isolated power equation. Electrical Products and Solutions. 2008;25–27.
81. Day FJ. Electrical safety revisited: a new wrinkle. Anesthesiology. 1994;80: 220–221.
82. Wills JH, Ehrenwerth J, Rogers D. Electrical injury to a nurse due to conductive fluid in an operating room designated as a dry location. Anesth Analg.
2010; 110:1647–1649.
83. August DA. Locked out of a box and a process. Anesth Analg. 2011;112:1248–1249.
84. Barker SJ. In response to August DA. Anesth Analg. 2011;112:1249.
85. Litt L, Ehrenwerth J. Electrical safety in the operating room: important old wine, disguised new bottles. Anesth Analg. 1994;78:417–419.
86. Seifert HA. Fire safety in the operating room. In: Eisenkraft J, ed. Progress in Anesthesiology. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1994.
87. Neufeld GR. Fires and explosions. In: Orkin FK, Cooperman LH, eds. Com plications in Anesthesiology. Philadelphia: Lippincott; 1983:671.
88. Moxon MA, Ward ME. Fire in the operating theatre. Evacuation pre-planning may save lives. Anaesthesia. 1986;41:543–546.
89. Vickers MD. Fire and explosion hazards in operating theatres. Br J Anaesth. 1978;50:659–664.
90. ECRI Institute. New clinical guide to surgical fire prevention. Patients can catch fire—here’s how to keep them safer. Health Devices. 2009;38:314–
332.
91. Apfelbaum JL, Caplan RA, Barker SJ, et al. Practice advisory for the prevention and management of operating room fires: an updated report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Operating Room Fires. Anesthesiology. 2013;118:271–290.
92. de Richemond AL. The patient is on fire! Health Devices. 1992;21:19.
93. Cameron BG, Ingram GS. Flammability of drape materials in nitrous oxide and oxygen. Anaesthesia. 1971;26:281–288.
94. Johnson RM, Smith CV, Leggett K. Flammability of disposable surgical drapes. Arch Ophthalmol. 1976;94:1327–1329.
95. Simpson JI, Wolf GL. Flammability of esophageal stethoscopes, nasogastric tubes, feeding tubes, and nasopharyngeal airways in oxygen-and nitrous
oxide-enriched atmospheres. Anesth Analg. 1988;67:1093–1095.
96. Ponath RE. Preventing surgical fires. JAMA. 1984;252:1762.
97. Katz JA, Campbell L. Fire during thoracotomy: a need to control the inspired oxygen concentration. Anesth Analg. 2005;101:612.
98. Errando CL, Garcia-Covisa N, Del-Rosario E, et al. An infrequent case of fire in the operating room during open surgery of a tracheobronchopleural
fistula. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2005;19:556–557.
99. Hudson DW, Guidry OF, Abernathy JH 3rd, et al. Case 4–2012. Intrathoracic fire during coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc
Anesth. 2012;26:520–521.
100. Lepiane SE. Fire in the OR: this can’t be happening to me. ORL - Head & Neck Nursing. 2001;19:18–19.
101. Wolf GL, Sidebotham GW, Lazard JL, et al. Laser ignition of surgical drape materials in air, 50% oxygen, and 95% oxygen. Anesthesiology.
2004;100:1167–1171.
102. Goldberg J. Brief laboratory report: surgical drape flammability. AANA Journal. 2006;74:352–354.
103. Culp WC Jr, Kimbrough BA, Luna S. Flammability of surgical drapes and materials in varying concentrations of oxygen. Anesthesiology.
2013;119:770–776.
104. Eichhorn JH. A burning issue: preventing patient fires in the operating room. Anesthesiology. 2013;119:749–751.
105. Food and Drug Administration. Surgical Fires Reported January 1995-June 1998. FDA Databases MDR/MAUDE. 1999.
106. Rampil IJ. Anesthetic considerations for laser surgery. Anesth Analg. 1992; 74:424–435.
107. Pashayan AG, Ehrenwerth J. Lasers and electrical safety in the operating room. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft, JB, eds. Anesthesia Equipment:
Principles and Applications. St. Louis, MO: Mosby; 1993.
108. ECRI Institute. Lasers in medicine—An introduction. Health Devices. 1984; 13:151.
109. Casey KR, Fairfax WR, Smith SJ, et al. Intratracheal fire ignited by the Nd-YAG laser during treatment of tracheal stenosis. Chest. 1983;84:295–296.
110. Burgess GE 3rd, LeJeune FE Jr. Endotracheal tube ignition during laser surgery of the larynx. Arch Otolaryngol. 1979;105:561–562.
111. Cozine K, Rosenbaum LM, Askanazi J, et al. Laser-induced endotracheal tube fire. Anesthesiology. 1981;55:583–585.
112. Geffin B, Shapshay SM, Bellack GS, et al. Flammability of endotracheal tubes during Nd-YAG laser application in the airway. Anesthesiology.
1986;65:511–515.
113. Hirshman CA, Smith J. Indirect ignition of the endotracheal tube during carbon dioxide laser surgery. Arch Otolaryngol. 1980;106:639–641.
114. Krawtz S, Mehta AC, Wiedemann HP, et al. Nd-YAG laser-induced endo-bronchial burn. Management and long-term follow-up. Chest. 1989;95:
916–918.
115. Goldblum K. Oxygen index: Key to precise flammability ratings. Soc Plast Eng J. 1969;25:50–52.
116. Wolf GL, Simpson JI. Flammability of endotracheal tubes in oxygen and nitrous oxide enriched atmosphere. Anesthesiology. 1987;67:236–239.
117. de Richemond AL. Laser resistant endotracheal tubes—Protection against oxygen enriched airway fires during surgery? In: Stoltzfus JM, McIlroy K,
eds. Flammability and Sensitivity of Material in Oxygen-Enriched Atmospheres, vol 5 (ASTM STP 1111). Philadelphia, PA: American Society for
Testing and Materials; 1991:157.
118. ECRI Institute. Airway fires: reducing the risk during laser surgery. Health Devices. 1990;19:109–139.
119. ECRI Institute. Laser-resistant tracheal tubes. Health Devices. 1992;21:4–14.
120. Aly A, McIlwain M, Duncavage JA. Electrosurgery-induced endotracheal tube ignition during tracheotomy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1991;100:31–
33.
121. Simpson JI, Wolf GL. Endotracheal tube fire ignited by pharyngeal electrocautery. Anesthesiology. 1986;65:76–77.
122. Gupte SR. Gauze fire in the oral cavity: a case report. Anesth Analg. 1972;51:645–646.
123. Snow JC, Norton ML, Saluja TS, et al. Fire hazard during CO2 laser microsurgery on the larynx and trachea. Anesth Analg. 1976;55:146–147.
124. Kaddoum RN, Chidiac EJ, Zestos MM, et al. Electrocautery-induced fire during adenotonsillectomy: report of two cases. J Clin Anesth. 2006;18:129–
131.
125. Lew EO, Mittleman RE, Murray D. Endotracheal tube ignition by electrocautery during tracheostomy: case report with autopsy findings. J Forensic
Sci. 1991;36:1586–1591.
126. Marsh B, Riley RH. Double-lumen tube fire during tracheostomy. Anesthesiology. 1992;76:480–481.
127. Thompson JW, Colin W, Snowden T, et al. Fire in the operating room during tracheostomy. Southern Med J. 1998;91:243–247.
128. Paugh DH, White KW. Fire in the operating room during tracheotomy: a case report. AANA Journal. 2005;73:97–100.
129. Neuman GG, Sidebotham G, Negoianu E, et al. Laparoscopy explosion hazards with nitrous oxide. Anesthesiology. 1993;78:875–879.
130. Di Pierro GB, Besmer I, Hefermehl LJ, et al. Intraabdominal fire due to insufflating oxygen instead of carbon dioxide during robot-assisted radical
prostatectomy: case report and literature review. Eur Urol. 2010;58:626–628.
131. Greilich PE, Greilich NB, Froelich EG. Intraabdominal fire during laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology. 1995;83:871–874.
132. Raghavan K, Lagisetty KH, Butler KL, et al. Intraoperative fires during emergent colon surgery. American Surgeon. 2015;81:E82–E83.
133. Barker SJ, Polson JS. Fire in the operating room: a case report and laboratory study. Anesth Analg. 2001;93:960–965.
134. Bruley ME, Lavanchy C. Oxygen-Enriched Fires During Surgery of the Head and Neck. Symposium on Flammability and Sensitivity of Material in
Oxygen-Enriched Atmospheres(ASTM STP 1040). Philadelphia, PA: American Society for Testing and Materials; 1989:392.
135. de Richemond AL, Bruley ME. Head and neck surgical fires. In: Eisele DW, ed. Complications in Head and Neck Surgery. St. Louis, MO: Mosby;
1993.
136. ECRI Institute. Fires during surgery of the head and neck area (hazard). Health Devices. 1979;9:50.
137. Ramanathan S, Capan L, Chalon J, et al. Minienvironmental control under the drapes during operations on the eyes of conscious patients.
138. Greco RJ, Gonzalez R, Johnson P, et al. Potential dangers of oxygen supplementation during facial surgery. Plast Reconstr Surg. 1995;95:978–984.
139. Barnes AM, Frantz RA. Do oxygen-enriched atmospheres exist beneath surgical drapes and contribute to fire hazard potential in the operating room?
AANA Journal. 2000;68:153–161.
140. Engel SJ, Patel NK, Morrison CM, et al. Operating room fires: part II. Optimizing safety. Plastic & Reconstructive Surgery. 2012;130:681–689.
141. Meneghetti SC, Morgan MM, Fritz J, et al. Operating room fires: optimizing safety. Plastic & Reconstructive Surgery. 2007;120:1701–1708.
142. Anesthesia Patient Safety Foundation. Prevention and management of operating room fires (Video). apsf.org; 2010.
143. Mehta SP, Bhananker SM, Posner KL, et al. Operating room fires: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2013;118:1133–1139.
144. Lampotang S, Gravenstein N, Paulus DA, et al. Reducing the incidence of surgical fires: supplying nasal cannulae with sub-100% O2 gas mixtures
from anesthesia machines. Anesth Analg. 2005;101:1407–1412.
145. Rinder CS. Fire safety in the operating room. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21:790–795.
146. Tao JP, Hirabayashi KE, Kim BT, et al. The efficacy of a midfacial seal drape in reducing oculofacial surgical field fire risk. Ophthal Plast Reconstr
Surg. 2013; 29:109–112.
147. Patel R, Chavda KD, Hukkeri S. Surgical field fire and skin burns caused by alcohol-based skin preparation. J Emerg Trauma Shock. 2010;3:305.
148. Prasad R, Quezado Z, St Andre A, et al. Fires in the operating room and intensive care unit: awareness is the key to prevention. Anesth Analg.
2006;102: 172–174.
149. ECRI Institute. Improper use of alcohol-based skin preps can cause surgical fires. Health Devices. 2003;32:441–443.
150. Rocos B, Donaldson LJ. Alcohol skin preparation causes surgical fires. Ann R Coll Surg Engl. 2012;94:87–89.
151. Wallin RF, Regan BM, Napoli MD, et al. Sevoflurane: a new inhalational anesthetic agent. Anesth Analg. 1975;54:758–766.
152. Fatheree RS, Leighton BL. Acute respiratory distress syndrome after an exothermic Baralyme-sevoflurane reaction. Anesthesiology. 2004;101:531–
533.
153. Castro BA, Freedman LA, Craig WL, et al. Explosion within an anesthesia machine: Baralyme, high fresh gas flows and sevoflurane concentration.
154. Wu J, Previte JP, Adler E, et al. Spontaneous ignition, explosion, and fire with sevoflurane and barium hydroxide lime. Anesthesiology. 2004;101:
534–537.
155. Laster M, Roth P, Eger EI 2nd. Fires from the interaction of anesthetics with desiccated absorbent. Anesth Analg. 2004;99:769–774.
156. Abbott A. Dear healthcare provider (letter). November 17, 2003.
[http://www.fda.gov/downloads/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHuman-MedicalProducts/UCM169499.pdf].
157. Murray JM, Renfrew CW, Bedi A, et al. Amsorb: a new carbon dioxide absorbent for use in anesthetic breathing systems. Anesthesiology. 1999;91:
1342–1348.
158. Flowers J. Code red in the OR—implementing an OR fire drill. AORN Journal. 2004;79:797–805.
159. ECRI Institute. ECRI’s latest audio conference targets surgical fires. Training and communication are key, say speakers. Health Devices.
2003;32:396–398.
160. ECRI Institute. A clinician’s guide to surgical fires. How they occur, how to prevent them, how to put them out. Health Devices. 2003;32:5–24.
161. Guglielmi CL, Flowers J, Dagi TF, et al. Empowering providers to eliminate surgical fires. AORN Journal. 2014;100:412–428.
162. Feldman JM, Ehrenwerth J, Dutton RP. Thinking outside the triangle: a new approach to preventing surgical fires. Anesth Analg. 2014;118:704–705.
163. Culp WC Jr, Kimbrough BA, Luna S, et al. Operating room fire prevention: creating an electrosurgical unit fire safety device. Annals of Surgery.
2014;260:214–217.
164. Culp WC Jr, Kimbrough BA, Luna S, et al. Mitigating operating room fires: development of a carbon dioxide fire prevention device. Anesth Analg.
2014; 118:772–775.
__________
*El capítulo presente y sus imágenes han sido reproducidos en su totalidad de Barash PG, Cullen BF, Stoeling RK, et al., eds. Clinical Anesthesia, 8th ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins, and Ehrenwerth J. Eisenkraft JB, Berry JM, eds. Anesthesia Equipment.
Principles and Aplications, 2nd ed. Philadelphia, PA. Elsevier. Con permiso de los directores de la edición y los editores.
Bases científicas para la medicina perioperatoria de precisión
Variación genómica humana
Perfil del genoma regulador para comprender la biología perioperatoria y descubrir los biomarcadores de resultados adversos
Epigenética: el vínculo entre el medio ambiente y los genes
Generalidades de epidemiología genética y metodología genómica funcional
Genómica y análisis del riesgo perioperatorio
Biomarcadores pronósticos para episodios cardiacos adversos en el perioperatorio
Variantes genéticas y supervivencia sin efectos adversos en el postoperatorio
Susceptibilidad genética a los resultados neurológicos adversos en el perioperatorio
Susceptibilidad genética a los resultados renales adversos en el perioperatorio
Variantes genéticas y riesgo de lesión pulmonar en el postoperatorio
Farmacogenómica y anestesia
Variabilidad genética en respuesta a los fármacos anestésicos
Variabilidad genética en la respuesta al dolor
Variabilidad genética y la respuesta a otros fármacos utilizados en el perioperatorio
Conclusiones y directrices futuras
Reconocimientos
ASPECTOS CLAVE
1 Los estudios clínicos y los estudios recientes de asociación genómica amplia sugieren que la susceptibilidad a diversos efectos
perioperatorios adversos comunes, que incluye entre otros, problemas cardiacos (infarto miocárdico, disfunción ventricular, fibrilación
auricular), efectos neurológicos y renales, están determinados por factores genéticos y epigenéticos. Se ha hecho gran énfasis en
priorizar las variantes genéticas que justifican la acción clínica.
2 Las aplicaciones potenciales de los biomarcadores en la medicina perioperatoria incluyen el pronóstico, diagnóstico y monitorización
de efectos adversos, así como la toma de decisiones terapéuticas informadas. Sin embargo muy pocos biomarcadores se han sometidos a
valoración rigurosa para constatar una mayor precisión de la discriminación cuando se añaden a los modelos de estratificación de riesgo
existentes (validez clínica) o para modificar el tratamiento (utilidad clínica). Entre los más promisorios se encuentran la proteína C
reactiva (CRP, C-reactive protein) y el péptido natriurético para la predicción del riesgo cardiovascular, la monitorización de la
troponina en el postoperatorio para diagnosticar lesión miocárdica y procalcitonina para valorar la infección en pacientes con
enfermedades críticas.
3 La variabilidad interindividual en respuesta a los fármacos anestésicos es de hasta 24% y tiene mecanismos genéticos subyacentes.
4 La variabilidad individual en la respuesta a los analgésicos se atribuye al control genético de las vías nociceptivas periféricas y de las
vías moduladoras centrales descendentes del dolor.
5 La variación farmacogenómica en los genes que modulan la acción farmacológica explica parte de la variabilidad en la respuesta a los
fármacos y ha mostrado utilidad clínica promisoria para varias clases de fármacos utilizados en el perioperatorio.
6 Para facilitar su aplicación a la práctica médica, se requiere valoración sistemática de la evidencia genómica existente para la toma de
decisiones clínicas durante el periodo perioperatorio, actualizar las guías de práctica clínica e identificar las fuentes de ingresos para
costear la producción y uso de información genómica.
Bases científicas para la medicina perioperatoria de precisión

Existe variabilidad intrínseca entre la población de seres humanos en cuanto a morfología, conducta, fisiología,
desarrollo y susceptibilidad a las enfermedades. De particular relevancia para la anestesiología, existe una gran
variabilidad en las respuestas a los estímulos productores de estrés y a la farmacoterapia. En la práctica cotidiana
dentro de las salas de cirugía y en las unidades de cuidados intensivos, se aprecia una amplia variabilidad fisiológica
en las respuestas de los pacientes a las exposiciones agudas y en ocasiones repetidas, incluyendo un amplio grupo de
alteraciones notables, como son: la variación homeostática inducidas por la lesión quirúrgica, las alteraciones
hemodinámicas, cateterismos vasculares, apoyo circulatorio mecánico, uso de bombas de contrapulsación
intraaórtica, ventilación mecánica, resección parcial o total de un órgano, isquemia-reperfusión o transitoria de una
enfermedad o de un órgano, transfusiones, fármacos anestésicos y los diversos fármacos utilizados en el periodo
perioperatorio (exposoma perioperatorio). Esto se traduce en variabilidad interindividual sustancial en los efectos
adversos en el periodo perioperatorio inmediato (mortalidad o incidencia de disfuncion multiorgánica), así como de
los resultados a largo plazo (fenotipos; v. la tabla 6-1). Por décadas se ha atribuido esta variabilidad sólo a factores
que incrementan la susceptibilidad biológica del individuo o que reducen la capacidad de adaptación al trauma
quirúrgico (como la edad, género, fragilidad, estado de función cardiopulmonar, estado nutricional, enfermedades
asociadas) que en conjunto se han denominado “protoplasma” o a la heterogeneidad en la intensidad de la
exposición a los factores que incrementan la tensión fisiológica en el perioperatorio. Hoy en día se ha apreciado que
las variaciones genómica y epigenómica también son causantes en parte de esta variabilidad observada en la
vulnerabilidad y en los resultados del paciente. La susceptibilidad de un individuo a efectos perioperatorios adversos
se origina no sólo de la contribución genómica al desarrollo de los factores de riesgo asociados con la enfermedad
misma (como arteriopatía coronaria o disminución de la reserva cardiopulmonar en el preoperatorio) a lo largo de su
vida, sino también por la variabilidad genómica en vías biológicas específicas que participan en la respuesta del
paciente a la lesión quirúrgica (fig. 6-1). El incremento en la evidencia sugiere que la regulación genómica y
epigenómica puede modular de manera significativa el riesgo de efectos adversos en el perioperatorio;1-7 el
surgimiento del campo de la genómica perioperatoria tiene por objeto aplicar la genómica funcional para descubrir
los mecanismos biológicos que explican por qué pacientes similares tienen resultados tan diferentes después de una
cirugía, lo que se justifica por una combinación singular de exposición ambiental y fenotipos postoperatorios que
caracterizan a las poblaciones de pacientes quirúrgicos y con enfermedades críticas.
Tabla 6-1 Categorías de fenotipos perioperatorios
Resultados • Mortalidad hospitalaria

perioperatorios • Infarto miocárdico perioperatorio
inmediatos • Síndrome de bajo gasto cardiaco perioperatorio/insuficiencia cardiaca aguda
descompensada/disfunción ventricular
• Síndrome vasopléjico perioperatorio
• Arritmias perioperatorias (fibrilación auricular, prolongación del intervalo QTc)
• Hemorragia postoperatoria
• Trombosis venosa perioperatoria
• Apoplejía aguda postoperatoria
• Delirio postoperatorio
• Lesión renal aguda perioperatoria
• Lesión pulmonar aguda perioperatoria/ ventilación mecánica postoperatoria prolongada
• Disfunción/rechazo agudos de aloinjerto
• Septicemia postoperatoria
• Síndrome de falla orgánica múltiple
• Náusea y vómito postoperatorios
• Dolor postoperatorio agudo
• Variabilidad en la respuesta a los anestésicos, analgésicos y otros fármacos administrados
en el perioperatorio
• Fenotipos intermedios (concentraciones plasmáticas de biomarcadores)
Resultados • Supervivencia sin efectos adversos mayores de tipo cardiaco
postoperatorios a • Progresión de enfermedad del injerto venoso
largo plazo • Disfunción crónica del aloinjerto o rechazo del mismo
• Disfunción cognitiva postoperatoria
• Depresión postoperatoria
• Transición de dolor agudo a crónico
• Progresión del cáncer
• Calidad de vida
Los métodos epidemiológicos tradicionales ha limitado la capacidad para examinar factores que contribuyen a
tal susceptibilidad individual para los efectos adversos en el perioperatorio y a menudo se tiende a generalizar los
efectos de toda una la población basados en cohortes homogéneas condicionadas. Sin embargo, se ha vuelto
evidente que dicha heterogeneidad en respuesta individual tiende a “ampliar” la curva de distribución de la respuesta
en la población (fig. 6-1).9 La medicina de precisión es un método de aparición reciente, que se utiliza para la
prevención y tratamiento de las enfermedades, toma en consideración la variabilidad individual en los genes, en el
medio ambiente y en el estilo de vida para cada paciente. Aunque este concepto no es nuevo, en fecha reciente ha
sido colocado al alcance de la población médica mediante tres oportunidades convergentes: una expansión rápida y
significativa de las bases de datos biológicas a gran escala (como los catálogos de referencia del genoma humano,
catálogos de variación genética humana, bases de datos de proteínas y ARN, y bases de datos de vías biológicas); el
uso de métodos poderosos para identificar y vigilar a los pacientes (lo que incluye la capacidad de realizar perfiles
moleculares al nivel del genoma, proteoma, metaboloma y microbioma, análisis celulares, fuentes de datos
multiparámetros, tecnologías móviles de salud y redes sociales activadas por los pacientes) y el refinamiento de las
herramientas de cómputo para el control y análisis de grandes bases de datos (análisis de “Big Data”).10 La
iniciativa presidencial de Medicina de Precisión, publicada en el año 2015, busca extender la medicina de precisión
a todas las enfermedades al construir una cohorte de investigación nacional de más de 1 millón de participantes que
refleje la diversidad de la población estadounidense, con el compromiso de proteger la privacidad de los
participantes, modernizar los aspectos regulatorios y la asociación de la iniciativa pública y privada.
Varias características singulares del periodo postoperatorio sugieren que podría representar un modelo ideal de
atención médica en etapa aguda para implementar estrategias de medicina de precisión. En primer lugar, como un
suceso planificado (en la mayor parte de los casos), la cirugía permite el análisis molecular o genético preventivo
que puede informar sobre estrategias de optimización preoperatoria. En segundo lugar, el entorno periope ratorio
involucra perturbaciones intensas y factores de tensión fisiológica que pueden desenmascarar susceptibilidades
genéticas subyacentes. Una tercera característica del entorno perioperatorio es el proceso dinámico de toma de
decisiones, que involucra múltiples puntos de decisión en un periodo de tiempo relativamente corto, varios fármacos
susceptibles de toma de decisiones con base en la farmacogenómica para mejorar su eficacia y seguridad y la
necesidad clínica de dicha guía con respecto a la elección de fármacos y dosis específicos para cada paciente (fig. 6-
2). En cuarto lugar, la etapa aguda de un episodio quirúrgico inicial se continúa con un periodo de convalecencia
rápido o un periodo breve en el que se desarrollan efectos adversos, lo que permite una valoración rápida de los
resultados clínicos y de las intervenciones terapéuticas.1 Los médicos que vigilan el periodo perioperatorio suelen
estar familiarizados con las herramientas de predicción del riesgo, cuya implementación en la práctica clínica
incluyen la incorporación de la variabilidad interindividual en las decisiones relacionadas con los riesgos, en la
información de dichos riesgos y en las complicaciones del tratamiento a lo largo de la transición médica durante el
periodo perioperatorio. Por último, los sistemas de salud perioperatorios han adoptado en etapas tempranas registros
médicos electrónicos (EMR, electronic medical records) con los esfuerzos de integración de datos de varias
instituciones grandes, como el Multicenter Perio perative Group (www.mpogresearch.org) y el Anesthesiology
Performance Improvement and Reporting Exchange (www.aspirecqi.org), los cuales han permitido la investigación
de la medicina perioperatoria, mejorar el apego a los estándares de atención médica basado en evidencias y a reducir
la variabilidad en la práctica clínica así como los resultados adversos comunes en el periodo postoperatorio, la
estancia hospitalaria y los costos.
La medicina de precisión perioperatoria tiene por objeto clasificar a los individuos en poblaciones que difieren
en su susceptibilidad para desarrollar ciertos efectos adversos en el perioperatorio, en la biología o el pronóstico de
dichos resultados adversos o en sus respuestas a los tratamientos e intervenciones específicas a lo largo del
perioperatorio. Las decisiones con respecto a las intervenciones preventivas o terapéuticas informadas por los
métodos analíticos y moleculares de la medicina de precisión deberían concentrarse en los pacientes que
probablemente obtendrán beneficios, tendrán reducción de los costos y de los efectos secundarios, así como en la
identificación de pacientes que no tendrían dichos beneficios. La adopción de esta nueva generación de pruebas
moleculares en la práctica clínica se basa en que los médicos que vigilan el periodo perioperatorio se familiaricen
cada vez más con varios conceptos fundamentales, lo que incluye patrones de variación genómica humana,
regulación génica, metodología genética básica poblacional, análisis de expresión génica y proteínica y de la mayor
importancia, los principios generales para la valoración del desempeño de los marcadores biológicos. El objetivo de
este capítulo es introducir las aplicaciones de la medicina genómica y de precisión, resaltar la evolución de la
tecnología genómica para refinar la estratificación del riesgo perioperatorio, pronosticar los resultados, la
comprensión de los complejos mecanismos biológicos subyacentes a la tensión fisiológica, así como la
identificación y validación de objetivos novedosos para la protección perioperatoria de órganos.
Figura 6-1 El periodo perioperatorio representa un ejemplo singular y extremo de las interacciones entre los genes y el medio ambiente. Los efectos
adversos perioperatorios son rasgos complejos, que característicamente involucran la interacción entre las exposiciones agudas a perturbaciones
ambientales intensas (traumatismo quirúrgico, alteraciones hemodinámicas, exposición a circulación extracorpórea, administración de fármacos; el
exposoma perioperatorio que ocurre en el marco de susceptibilidad determinada por características clínicas y genéticas del individuo (factores
constitutivos). La variabilidad observada en los resultados perioperatorios puede atribuirse en parte a la variabilidad genética y epigenética que modula la
respuesta del hospedador a la lesión quirúrgica. Se desarrollarán resultados adversos sólo en pacientes cuya carga combinada de factores de riesgo
genéticos y ambientales exceda cierto umbral, el cual puede variar con la edad. De hecho, la tensión fisiológica relacionada con lesiones que ponen en
riesgo la vida exponen anomalías genéticas que podrían haber sido pasadas por alto. La identificación de tales contribuciones genéticas, tanto para
determinar la causa de la enfermedad y la susceptibilidad a la misma, como también la respuesta individual del paciente a la enfermedad y a la
farmacoterapia y la incorporación de información de riesgo genético en la toma de decisiones clínicas puede mejorar los resultados en la salud y
disminución de los costos. Sin embargo, algunos individuos son más sensibles que otros a una exposición dada a factores perioperatorios causantes de
tensión fisiológica, lo que los hace más susceptibles a desarrollar efectos adversos. La heterogeneidad en la respuesta a nivel individual tiende a “estirar” la
curva de dosis-respuesta para cualquier exposición a tensión fisiológica perioperatoria.8 La ocurrencia de efectos adversos perioperatorios está determinada
por la eficacia de las respuestas adaptativas ante los factores que causan tensión fisiológica perioperatoria, los cuales pueden mitigar las lesiones sistémicas
del hospedador. OR, sala de operaciones; CPB, derivación cardiopulmonar.
Figura 6-2 Existen múltiples oportunidades para la implementación de herramientas de apoyo en la toma de decisiones clínicas aplicables, accesibles y
sustentables para proporcionar prescripción farmacológica guiada por farmacogenómica (PGx) a lo largo de la atención perioperatoria, bajo un nuevo
modelo clínico para reducir la estancia hospitalaria y los costos. POAF, fibrilación auricular postoperatoria; PACU, unidad de cuidados postanestésicos;
ICU, unidad de cuidados intensivos; PCA, analgesia controlada por el paciente.
Variación genómica humana

Para dilucidar las bases genéticas de la enfermedad, mucho de lo que se ha investigado antes del Proyecto del
Genoma Humano se dirigía a identificar variantes genéticas poco comunes (mutaciones) que causan más de 1 500
trastornos monógenos como la miocardiopatía hipertrófica, síndrome de intervalo QT largo, drepanocitosis, fibrosis
quística o hipercolesterolemia familiar. Sin embargo, la mayor parte de la diversidad genética de la población es
atribuible a variaciones más amplias en la secuencia del ADN (polimorfismos), típicamente sustituciones de una
base de nucleótidos (polimorfismos de un solo nucleótido, SNP) o una amplia categoría de variantes genéticas
estructurales que incluyen repeticiones de secuencias cortas (microsatélites), inserción o deleción (I/D) de uno o más
nucleótidos, inversiones y variantes en el número de copias (CNV, copy number variants; segmento grande de ADN
que varía en el número de copias),11 todos los cuales pueden asociarse o no, con un genotipo específico (fig. 6-3).
Además del genoma nuclear, el genoma mitocondrial codifica 37 genes esenciales para la función mitocondrial. La
variabilidad en el ADN mitocondrial participa en un número creciente de enfermedades, lo que incluye trastornos
neurodegenerativos, miopáticos, cardiovasculares y metabólicos, con implicaciones importantes para el tratamiento
perioperatorio y para los cuidados críticos.12 Para que se clasifique como polimorfismo, deben existir secuencias
alternativas de ADN (alelos) con una frecuencia mayor de 1% en la población. Se calcula que existen alrededor de
15 millones de SNP en el genoma humano, aproximadamente uno de cada 300 pares de bases, ubicados en los genes
y en las regiones circundantes del genoma. Los polimorfismos pueden alterar directamente la secuencia de
aminoácidos y por tanto, podrían alterar la función de las proteínas o alterar las secuencias reguladoras de ADN que
modulan la expresión de proteínas. Grupos de SNP cercanos en los cromosomas se heredan en bloque, lo que se
conoce como haplotipos. Como se menciona más adelante, el análisis del haplotipo es una forma útil para aplicar la
información del genotipo en el descubrimiento de enfermedades génicas.
Figura 6-3 Categorías comunes de variaciones genéticas en humanos. A: los polimorfismos de un solo nucleótido pueden permanecer inactivos o tener
consecuencias funcionales: cambios en la secuencia de aminoácidos o terminación prematura de la síntesis de proteínas (si ocurren en las regiones
codificantes del gen) o alteraciones en la expresión génica, que ocasionan más o menos proteínas (si ocurren en regiones reguladoras del gen como la
región promotora con los límites entre intrón/exón). Las variantes genéticas estructurales incluyen: B: microsatélites con un número variable de
repeticiones de dinucleótidos (CA) n; C: inserciones-deleciones; D: variación en el número de copias (CNV, copy number variation), A-D son segmentos
largos de ADN, los segmentos D muestran variación en el número de copias. Glosario: locus, la ubicación de un gen o un marcador genético en el genoma;
alelos, formas alternativas de marcador de gen/genético; genotipo, los alelos observados para un individuo en un locus genético; heterocigoto, dos
diferentes alelos que se presentan en un locus; homocigoto, alelos idénticos que están presentes en un locus. Un polimorfismo de un solo nucleótido
publicado en la posición 1691 del gen, con los alelos G y A se describiría como 1691G>A.
Figura 6-4 Incremento de la complejidad del dogma central de la biología molecular. La expresión de proteínas involucra dos procesos principales:
síntesis de ARN (transcripción) y síntesis de proteínas (traducción), con muchos pasos reguladores intermedios. Un solo gen puede dar origen a múltiples
productos proteínicos (isoformas) mediante el procesamiento de moléculas de preARN, dando origen a múltiples productos de ARN, lo que incluye
microARN (ARNmi) y una molécula pequeña de ARN interferencia (ARNsi) así como corte y empalme alternativo y edición de ARN. Esta variabilidad
funcional al nivel proteínico finalmente produce los efectos biológicos, que son acumulativos como consecuencia de la variabilidad genética así como de
extensas modificaciones transcripcionales, postranscripcionales, traduccionales, y postraduccionales.
Perfil del genoma regulador para comprender la biología perioperatoria y descubrir los
biomarcadores de resultados adversos
Los métodos genómicos se basan en el “dogma central” de la biología molecular, el concepto de transcripción por el
ARN mensajero (ARNm) a partir de una plantilla de ADN, seguida de la traducción del ARN en una proteína (fig.
6-4). Como la transcripción es un paso regulador clave que podría finalmente emitir señales a muchas otras cascadas
de eventos, el estudio del ARN en una célula o en un órgano (expresión génica cuantificable) puede mejorar la
comprensión de una amplia variedad de sistemas biológicos. Además, aunque el genoma humano contiene sólo
alrededor de 26 000 genes, la variabilidad funcional al nivel de las proteínas es mucho más diversa, ocasionando
modificaciones postranscripcionales y postraduccionales extensas.
Se cree que existen alrededor de 200 000 proteínas diferentes en seres humanos, que están sujetas a una amplia
variedad de modificaciones postraduccionales dinámicas (como fosforilación, glucosilación, acetilación, S-
nitrosilación, carbonilación, SUMOilación y puentes de disulfuro, entre otros), que participan en la estabilidad de las
proteínas, en coordinar las interacciones entre proteínas y desempeñan funciones reguladoras clave. La evidencia
creciente sugiere que subyacente a la variabilidad en los niveles de expresión génica, se encuentran enfermedades
complejas que dependen de polimorfismos reguladores de ADN, que afectan la transcripción, el corte y empalme y
la eficiencia de la traducción en una forma específica para el tejido y para el estímulo.13 Además de la valoración de
la variabilidad genética en la secuencia del ADN (genómica estática), el análisis de la variabilidad a gran escala en
los patrones de ARN y la expresión de proteínas al nivel basal y en respuesta a la exposición a estímulos
perioperatorios multifactoriales (genómica dinámica) utilizando micromatrices multigénicas, la secuenciación de
siguiente generación y métodos proteómicos proporcionan una comprensión muy necesaria de las redes regulatorias
involucradas en la fisiopatología de los resultados adversos en el postoperatorio (tabla 6-2). Tales marcadores
genómicos dinámicos pueden incorporarse en clasificadores genómicos y utilizarse en la clínica para mejorar la
estratificación del riesgo perioperatorio o para vigilar la recuperación postoperatoria.14 A continuación se muestra un
ejemplo del uso de la interacción entre la información genómica dinámica y estática para la predicción del riesgo
perioperatorio en el caso de enfermedad de la aorta torácica. Aunque típicamente se recomienda la reparación
quirúrgica de los aneurismas de aorta torácica cuando el diámetro aórtico alcanza 5.0 a 5.5 cm, estudios indican que
el 60% de las disecciones aórticas ocurren con diámetros inferiores a 5.5 cm. Sin embargo, las variantes del ADN en
genes específicos (genómica estática) no pueden distinguirse sólo a pacientes en riesgo para enfermedad de la aorta
torácica sino que también pronostican el riesgo de disección aórtica temprana con diámetros inferiores a 5.0 cm, lo
que podría permitir la personalización del momento en el que se realice la cirugía aórtica.15 Además, el análisis
combinado genómico y proteómico (genómica dinámica) utilizando patrones de expresión de los 138 genes de los
leucocitos de sangre periférica y las concentraciones de siete proteínas plasmáticas circulantes, discrimina con
precisión a los pacientes que desarrollan síndrome de falla orgánica múltiple (MODS, multiple organ dysfunction
syndrome) después de reparación de aneurismas de la aorta toracoabdominal de pacientes que no la desarrollarán.
Estas expresiones genéticas amplias del genoma y los patrones de concentración de proteínas plasmáticas se
observaron antes del traumatismo quirúrgico y de la lesión de isquemia-reperfusión, lo que sugiere que los pacientes
que desarrollan MODS difieren en el preoperatorio en cuanto a su predisposición genética o su estado inflamatorio
preexistente.16
Además de sus aplicaciones para la predicción del riesgo, los marcadores de genómica dinámica pueden mejorar
la comprensión de los mecanismos de tensión fisiológica en el perioperatorio, al valorar y catalogar las respuestas
específicas de los órganos ante la lesión quirúrgica y ante estímulos sistémicos intensos como la derivación
cardiopulmonar (CPB, cardiopulmonary bypass), lesiones por isquemia-reperfusión y endotoxemia, que pueden
utilizarse más tarde para identificar objetivos novedosos válidos para las estrategias de protección a los órganos. Se
ilustran tales aplicaciones con varios ejemplos extraídos del periodo perioperatorio. Utilizando un método integrado
de análisis de transcripción y proteómica de sangre periférica, se han identificado las firmas de respuesta molecular
ante la cirugía cardiaca con y sin derivación cardiopulmonar,34 lo que ofrece información novedosa sobre los
conceptos de activación por contacto y compartimentación de las respuestas inflamatorias ante la cirugía mayor.
Aunque tradicionalmente se ha creído que la derivación cardiopulmonar es un desencadenante intenso de
inflamación sistémica, niveles sistémicos similares de mediadores inflamatorios clave se observaron, de hecho,
después de cirugía cardiaca sin el uso de bomba, pero de inicio más tardío. Más que actuar como una fuente primaria
de citocinas séricas como previamente se creía, los leucocitos en sangre periférica asumen un fenotipo de cebado al
entrar en contacto con el circuito extracorpóreo, lo que facilita su atrapamiento y la respuesta inflamatoria
subsiguiente relacionada con los tejidos. De la misma forma los análisis transcriptómicos de pacientes sometidos a
cirugía cardiaca han identificado mecanismos reguladores convergentes desencadenados por la isquemia-reperfusión
(p. ej., HIF-1α), cebado de leucocitos mediante la exposición a la derivación cardiopulmonar (p. ej., TLR4, TLR6) y
la señalización subsiguiente de los genes proinflamatorios y antiinflamatorios (pentraxina 3, resistina), que
previamente se consideraban diferentes.35 Otros estudios han identificado diferencias genómicas en los leucocitos
circulantes en pacientes que desarrollan alteraciones neurocognitivas en el postoperatorio28 o fibrilación auricular
(AF) postoperatoria de inicio temprano.27 La utilización de células sanguíneas circulantes como centinelas
complementan un gran número de reportes que describen cambios en la expresión génica directamente en el tejido
miocárdico en respuesta a la isquemia aguda, como alteraciones en los genes inmediatos-tempranos (c-fos, junB),
genes que codifican las proteínas que manipulan el calcio (calsecuestrina, fosfolambano), la matriz extracelular y
proteínas del citoesqueleto en el miocardio isquémico,17 así como en la regulación ascendente de los transcritos que
participan en la citoprotección (proteínas de golpe de calor), resistencia a la apoptosis y crecimiento celular en áreas
de aturdimiento miocárdico.36 Además, el perfil de expresión génica cardiaca después de CPB y de paro cardiaco
cardiopléjico se han identificado como un regulador ascendente de los activadores inflamatorios y de transcripción
relacionados con la edad, la apoptosis y los genes de estrés.18,19 En cambio, la secuenciación de ARN de siguiente
generación de miocardio ventricular humano durante la isquemia inducida por cardioplejía identificó regulación
descendente significativa de los genes que participan en la inflamación y en el mecanismo del complemento, lo cual
influye en los factores de transcripción que regulan la producción de moléculas reactivas de oxígeno, la apoptosis y
la respuesta inflamatoria.20 Los análisis de expresión del genoma completo también se han utilizado para estudiar
los cambios moleculares relacionados con el preacondicionamiento miocárdico. La principal función de los genes
identificados como posibles participantes en las vías de cardioprotección incluyen los involucrados en factores de
transcripción del hospedador, proteínas de golpe de calor, genes antioxidantes (hem-oxigenasa, glutatión peroxidasa)
y factores de crecimiento, pero se ha encontrado que diferentes programas génicos se activan en la isquemia a
diferencia del preacondicionamiento anestésico, lo que ocasiona dos fenotipos moleculares diferentes de
cardioprotección.21 En fecha más reciente, en leucocitos de sangre periférica se han reportado patrones de respuesta
transcripcional consistentes con el preacondicionamiento tardío después de la administración de sevoflurano en
voluntarios sanos, que se caracteriza por disminución de la expresión de L-selectina, así como la regulación negativa
de los genes que participan en la oxidación de ácidos grasos y en la vía de PCG1α (coactivadores 1α del receptor
gamma activado por el peroxisoma),24 que presenta cambios similares a los observados en el miocardio de pacientes
sometidos a injerto de derivación arterial coronaria (CABG, coronary artery bypass grafting) sin el empleo de
bomba extracorpórea (cuadro 6-2).23 La desregulación de estas vías de supervivencia parecen generalizarse entre los
tejidos, lo que los hace objetivos importantes para la cardioprotección, pero se requieren estudios adicionales para
correlacionar los patrones de respuesta de expresión génica perioperatoria del miocardio a tejidos fácilmente
disponibles como son los leucocitos en sangre periférica.
Una limitación de los estudios de expresión génica en la valoración de la abundancia de ARN como se describe
antes, es que los cambios en el transcriptoma (la colección completa de elementos transcritos del genoma) no son
plenamente representativos del proteoma (el complemento de proteínas codificadas por el genoma), porque muchos
transcritos no tienen como fin la traducción, como se hace evidente por el concepto de inactivavión génica por
interferencia del ARN. El corte y empalme alternativo, una amplia variedad de modificaciones postraduccionales y
las interacciones entre proteínas que participan en la función biológica podrían permanecer indetectables mediante la
creación de perfiles de expresión génica (fig. 6-4). Esto ha llevado al surgimiento de la proteómica, un campo que
busca estudiar la secuencia, abundancia, modificación, localización y función de las proteínas en un sistema
biológico en un momento dado y en respuesta a estados patológicos, traumatismos, tensión fisiológica o
intervenciones terapéuticas.37
La proteómica ofrece una visión más global e integrada de la biología, complementando otros métodos
genómicos funcionales. Varios estudios proteómicos preclínicos relevantes para la medicina perioperatoria se han
caracterizado por cambios temporales en la expresión de proteínas encefálicas en respuesta a varios anestésicos
inhalados,38,39 o después de cirugía cardiaca con paro circulatorio hipotérmico.40 Esto podría dirigir estudios
adicionales para identificar nuevos sitios de unión de anestésicos y para el desarrollo de estrategias de
neuroprotección. En fecha reciente se han identificado adaptaciones cardioprotectoras naturales desencadenadas por
mamíferos en hibernación para enfrentar las lesiones por isquemia-reperfusión utilizando métodos proteómicos
comparativos, los cuales implican una remodelación metabólica extensa con incremento en la expresión de proteínas
que participan en el metabolismo de ácidos grasos y disminución de los niveles de metabolitos lípidos tóxicos, lo
que ofrece información sobre estrategias novedosas para la optimización metabólica como método de
transformación para la protección de órganos en el perioperatorio.41 Además, el conocimiento detallado del
proteoma plasmático tiene implicaciones profundas en la medicina transfusional perioperatoria,42 en particular en
relación con los cambios de péptidos y proteínas que ocurren durante el almacenamiento de hemoderivados.
Las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas del hospedador en respuesta a la cirugía desempeñan funciones
clave en la patogenia de la lesión y disfunción perioperatoria de órganos, lo que ha favorecido el uso de vigilancia
inmunitaria amplia mediante el empleo de citometría de flujo (cuantificación exacta de la expresión de marcadores
de superficie en células inmunitarias en sangre) y la determinación de citocinas para la predicción del resultado. La
expresión de HLA-DR de superficie en monocitos y de IL-10 plasmática fueron los mejores factores pronósticos
para el riesgo de infección después de cirugía cardiaca,43 mientras que la expresión de proteínas de superficie CD99
y CD47 (marcadores de la respuesta migratoria de los neutrófilos) pronostican la lesión renal aguda; y cuando se
combina con EuroSCORE mejora la predicción de la estancia postoperatoria en la unidad de cuidados intensivos
(ICU, intensive care unit) después de cirugía cardiaca.44
El surgimiento de herramientas metabolómicas ha creado la oportunidad para establecer patrones metabólicos de
los tejidos lesionados. Usando un perfil metabólico basado en espectometria de masa, en una población de pacientes
sometidos a ablación del tabique cardiaco con alcohol por miocardiopatía hipertrófica obstructiva, un modelo
humano de infarto miocárdico planificado, se identificó cambios en las concentraciones circulantes de los
metabolitos de las pirimidinas, el ciclo de los ácidos tricarboxílicos y la vía de pentosa fosfato en los 10 min
siguientes al infarto del miocardio (MI, myocardial infarction) en un grupo inicial; más tarde fueron validados en un
segundo grupo, independiente. La obtención de muestras del seno coronario diferenció los cambios metabólicos
periféricos de los producidos en el corazón. Para valorar si este hallazgo podría generalizarse, se cuantifico el patron
metabólico después de un infarto miocárdico planificado (que consistió de ácido aconítico, hipoxantina,
trimetilamina N-óxido y treonina) el cual se diferenció con gran precisión a los pacientes con infarto miocárdico
espontáneo.45 Se aplicó un método similar a los pacientes sometidos a cirugía cardiaca con isquemia-reperfusión
miocárdica global planificada y se identificaron diferencias claras en la captación de fuentes energéticas metabólicas
con base en el estado ventricular preexistente (disfunción del ventrículo izquierdo, arteriopatía coronaria o ninguna
de éstas) así como alteración de los patrones metabólicos que pronosticaban una evolución hemodinámica
postoperatoria e infarto miocárdico perioperatorio.46 Aunque el análisis simultáneo de la sangre tomada del seno
coronario y de la sangre periférica mejora la especificidad de los patrones metabólicos, las mediciones directas del
tejido cardiaco permiten el enriquecimiento notable y la detección más fácil de posibles biomarcadores en
comparación con sus concentraciones en plasma, así como una valoración de la forma en que se utilizan los sustratos
metabólicos en el tejido de interés. Tales estudios son posibles en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, donde se
extirpa de manera sistemática tejido auricular; por ejemplo, en un estudio se utilizó espectroscopia 1H-NMR de alta
resolución, que identificó alteraciones en el metabolismo miocárdico de cetonas, asociadas con fibrilación auricular
persistente y una proporción de productos metabólicos de desecho del metabolismo glucolítico/lipídico, lo que tiene
correlación positiva con el tiempo de inicio de la fibrilación auricular en el postoperatorio.47
Epigenética: el vínculo entre el medio ambiente y los genes

En respuesta a estímulos externos, el genoma puede sufrir alteraciones potencialmente hereditarias que tal vez
afecten de manera sustancial la expresión y regulación génicas sin alterar la secuencia del ADN, de donde se deriva
el término epigenético. Mientras que el ADN podría considerarse como un plan de acción, la información
epigenética proporciona las instrucciones para dicho plan de acción. El código epigenético consiste en
modificaciones basadas en el ADN (p. ej., metilación de ADN), modificaciones postraduccionales de las proteínas
histonas (p. ej., acetilación) y un grupo creciente de ARN no codificante (p. ej., microARN) que responde a las
condiciones ambientales, difiere entre los disímeles tipos celulares y es susceptible a modificaciones, por lo que
repre senta un objetivo excelente para modificar los resultados en la salud. Evidencia obtenida de estudios en
animales y seres humanos sugiere que los mecanismos epigenéticos pueden explicar la susceptibilidad al dolor
agudo y crónico, lo que los hace posibles objetivos terapéuticos. Los mecanismos epigenéticos específicos
relevantes para la analgesia perioperatoria involucran el desarrollo de la expresión de receptores de opioides y de
hiperalgesia inducida por opioides. En términos generales, los opioides tienden a incrementar los niveles globales de
metilación de ADN, mientras que los anestésicos locales, por el contrario, tienen un efecto desmetilante. Este efecto
anestésico local puede tener efecto en el desarrollo de dolor crónico y en la medicina perioperatoria para el cáncer.7
Además, importantes procesos fisiopatológicos relevantes para el periodo perioperatorio, como la respuesta
proinflamatoria inducida por tensión fisiológica son regulados por factores epigenéticos como la acetilación de
histonas. La lidocaína ha mostrado ocasionales metilación del ADN y poseer propiedades antiinflamatorias potentes,
pero no se ha investigado un vínculo epigenético directo. Por último, en fecha reciente se ha publicado la capacidad
del ARN no codificante para mediar importantes fenómenos protectores de órganos, como el preacondicionamiento
anestésico.6,48 A continuación se revisan algunas estrategias genómicas comunes utilizadas para estudiar las
enfermedades y las respuestas a los fármacos.
Generalidades de epidemiología genética y metodología genómica funcional
La mayor parte de la investigación actual sobre trastornos complejos se dirige a la identificación de variantes
genéticas que modifican la susceptibilidad a determinadas enfermedades o a la respuesta a fármacos. A menudo el
diseño de tales estudios se ve complicado por la presencia de múltiples factores de riesgo, interacciones genéticas-
ambientales y por la falta de cálculos generales sobre el número de genes subyacentes a tales rasgos complejos. Los
estudios de asociación genética examinan la frecuencia de variantes genéticas o epigenéticas específicas en una
muestra poblacional de individuos enfermos no relacionados y comparados con testigos sanos de grupos
poblacionales similares. La naturaleza de las enfermedades más complejas en términos generales y en particular, de
resultados adversos en el perioperatorio (los pacientes quirúrgicos suelen ser de edad avanzada) hace impráctico el
estudio de árboles genealógicos multigeneracionales (con pocas excepciones, p. ej., hipertermia maligna) por la falta
de disponibilidad de información sobre el árbol genealógico, ausencia de muestras de ADN o ambos. Incluso, la
investigación detallada de los antecedentes familiares, la primera herramienta en el arsenal genómico, rara vez se
encuentra disponible para la mayor parte de las categorías de efectos perioperatorios adversos. La principal ventaja
del método de asociación genética sobre los métodos de análisis tradicionales de relación consiste en la factibilidad
de realizar este método sin contar con muestras obtenidas de la familia, con incremento del poder estadístico para
detectar pequeños efectos clínicos de múltiples genes.
Se han empleado dos estrategias amplias para identificar locus de rasgos complejos mediante análisis de
asociación; el método de gen de posible interés se ve motivado por el conocimiento que se posee con respecto a los
rasgos biológicos, con selección de los genes por hipótesis a priori con respecto a su posible participación causal en
la enfermedad, con base en la comprensión actual de la fisiopatología de la enfermedad49 y puede caracterizarse
como un método de hipótesis-prueba, pero tiene un sesgo intrínseco. Hasta fecha reciente, la mayor parte de los
resultados significativos fueron recolectados de estudios de asociación de genes de posible interés. Como se revisa
con mayor detalle más adelante en este capítulo, se incluye la mayor parte de los estudios publicados relacionados
con fenotipos específicos asociados con diversos resultados adversos perioperatorios para órganos específicos, como
infarto miocárdico,50,51 disfunción neurocognitiva,52-54 afectación renal,55-57, reestenosis de injertos venosos,58,59
trombosis postoperatoria,60 reactividad vascular,61 septicemia grave,62,63 rechazo de trasplantes,64 y muerte (para las
revisiones, v. las referencias 1 a 4).
La segunda estrategia es el análisis amplio del genoma, en el cual miles de marcadores distribuidos de manera
uniforme en todo el genoma o epigenoma se utilizan para ubicar regiones que podrían portar genes o regiones
reguladoras que influencian la variabilidad fenotípica; algunos ejemplos incluyen los estudios de asociación
genómica amplia (GWAS, genome-wide association studies) o estudios de asociación epigenómica amplia (EWAS,
epigenome wide association studies) así como tecnología de secuenciación de siguiente generación (NGS, next-
generation sequencing) que involucran secuenciación de todo el exoma (todos los genes que codifican proteínas en
un genoma) o secuenciación genómica completa. Estos métodos sin sesgo, en el sentido de que no realizan
suposiciones previas, se realizan con relación al proceso biológico afectado, sin brindar más peso a un gen conocido
dado, lo que permite la detección de un locus de un rasgo previamente desconocido.
En el último decenio, se ha identificado y replicado de manera exitosa un número importante de GWAS, con lo
que se ha establecido factores genéticos significativos para el riesgo de enfermedades poligénicas comunes como
arteriopatía coronaria,65-67 infarto miocárdico,68 diabetes mellitus (tipos 1 y 2),69,70 fibrilación auricular,71 obesidad,
presión arterial,72 asma, cánceres comunes, artritis reumatoide, enfermedad de Crohn y otros. En fecha más reciente,
la metodología de GWAS se ha ampliado para estudiar resultados perioperatorios adversos clave como infarto
miocárdico,73 fibrilación auricular,74 disfunción ventricular e insuficiencia renal aguda.76 Aunque la capacidad para
predecir enfermedades permanece demasiado limitada, las asociaciones genéticas descubiertas en fecha reciente han
proporcionado información sobre mecanismos no sospechados para las enfermedades, muchas de las cuales se
ubican en objetivos farmacológicos conocidos.77 Estos estudios fueron facilitados cuando se completaron varias
extensiones clave del proyecto del genoma humano (un mapa de alta resolución de las variaciones genéticas y
haplotipos en seres humanos),78 el 1 000 Genomes Project (un catálogo inicial de variaciones genéticas humanas
entre diversas poblaciones étnicas)79 y la Encyclopedia of ADN Elements (ENCODE, mapa de elementos
funcionales en el genoma humano, su distribución hística y sus funciones para afectar el funcionamiento y
regulación génicas),80 lo que se ha asociado con avances en las tecnologías de genotipificación de alto desempeño.
Al momento de esta publicación el NHGRI-EBI GWAS Catalog (www.ebi.ac.uk/gwas) incluyó 2 193 publicaciones
y 16 976 asociaciones, con una lista creciente cada día.81 Varios temas importantes han surgido de los estudios de
GWAS. En primer lugar, la mayor parte de los SNP asociados con enfermedades comunes explican en conjunto sólo
una pequeña proporción de la contribución observada de la herencia al riesgo de la enfermedad (p. ej., 6% para la
diabetes tipo 2) u otros rasgos complejos (p. ej., 2% para el índice de masa corporal y 5% para la talla). Este
problema de “ausencia de herencia” es un problema que se explica en parte por las bases del GWAS (la hipótesis de
“parientes comunes para enfermedades comunes”) que postula que las enfermedades frecuentes pueden originarse
por efectos acumulados de variantes comunes. Sin embargo, la mayor parte de los genes carecen de variantes
codificantes funcionales comunes con un efecto funcional detectable, aunque por lo general contienen muchas
variantes poco usuales. Ha surgido una hipótesis contraria que establece que existen genes adicionales novedosos
que portan tales variantes de baja frecuencia (posiblemente con efectos más grandes) que pueden ser los
desencadenantes primarios de enfermedades frecuentes. Estas variantes se detectan mal por micromatrices de
genotipificación, pero con el advenimiento de la tecnología de secuenciación de siguiente generación, existe la
posibilidad de revolucionar la genética de rasgos complejos mediante la identificación y tipificación de variantes
poco comunes y por tanto, haciendo que prácticamente cualquier gen sea susceptible al análisis genético. No
obstante, los resultados de GWAS también han resaltado que los efectos genéticos pequeños no necesariamente se
traducen en eficacia terapéutica de intervención en las respectivas vías biológicas. Como un ejemplo, aunque la
variante de riesgo en la HMG-CoA reductasa se asoció en los GWAS con una variabilidad de sólo 2.3 mg/100 mL
en el colesterol LDL,82 se lograron reducciones de hasta el 60% en las concentraciones de LDL al intervenir en la
vía metabólica de LDL. En segundo lugar, se han identificado más de dos terceras partes de las variantes ubicadas
en las regiones intergénicas o en los genes de función desconocida. Así, entre otros resultados, se ha puesto en duda
el concepto de “gen” como la unidad tradicional de herencia. El descubrimiento de funciones diversas de las nuevas
clases de ARN (lo que incluye microARN y ARN de interferencia corta) ha ocasionado el surgimiento de un cuadro
de regulación génica como capas de control interdependien tes, que consisten de interacciones de ADN con
proteínas reguladoras y ARN (fig. 6-4).83 Además, como se revisó antes, por encima de la secuencia de ADN se
encuentra otro código (epigenético) que incluye cuándo y qué deben transcribir los genes o cuándo deben
inactivarse. El epigenoma se hereda a través de la division celular, por lo tanto se establece durante el desarrollo
prenatal y posnatal.
Una de las principales debilidades del método de asociación genética es que, a menos que el marcador de interés
“se desplace” (es decir, que exista un desequilibrio de unión) con una varian te funcional o el alelo marcador sea una
variante funcional real (causal), se reducirá la posibilidad de detectar y mapear loci de rasgos complejos. Los
métodos novedosos (“de siguiente genera ción”) que se basan en la secuenciación del genoma completo se originan
del concepto de unión al intentar la identificación directa de los alelos causales.84 Una aplicación particular de la
secuenciación a escala genómica es la secuenciación de todo el exoma. El exoma se define como la porción
codificadora de proteínas del genoma, que en seres humanos abarca casi 30 megabases (1%) dividida entre alrededor
de 200 000 exones. Además de la capacidad de identificar variantes poco comunes y la evidente reducción
sustancial de los costos (de casi 20 veces), este método tiene la ventaja de centrarse en las variantes no sinónimas en
los genes codificadores para los cuales existen métodos bien establecidos de validación funcional e interpretación de
los efectos biológicos, lo que permite su implicación como variantes causales. Sin embargo, pasan por alto por
completo las variaciones estructurales y no codificantes en el genoma. Los resultados iniciales sugieren que la
secuenciación de todo el genoma es un método eficaz para identificar mutaciones causales para trastornos
monógenos pero también para diferenciar las señales (variantes causales poco comunes) del ruido (tasa de fondo de
mutaciones poco comunes) para rasgos complejos. Estudios exitosos de secuenciación en individuos (p. ej., infarto
miocárdico de inicio reciente) detectados por la siguiente información clave: mientras más joven sea el individuo
cuando desarro lló infarto miocárdico, mayor es la heredabilidad; elegir extremos de la distribución del fenotipo (p.
ej., infarto miocárdico en individuos jóvenes en comparación con personas de edad avanzada como grupo testigo
“hipernormal”) probablemente mejoren el poder estadístico y que los descubrimientos genéticos puedan
incrementarse al estudiar múltiples grupos étnicos. Tales estudios han demandado el desarrollo de métodos
estadísticos novedosos que asocien variantes poco comunes con el fenotipo. Una de esas soluciones promisorias
superó los retos estadísticos relacionados con las variantes de secuencia de baja frecuencia para combinar todos los
SNP no sinónimos (por gen o por vía biológica) en una sola prueba estadística. En la revista Lancet, en el año 2010
se publicó el primer análisis integrado del genoma humano completo en el contexto clínico, en un paciente con
antecedente familiar de enfermedad vascular y muerte súbita.85 El análisis reveló incremento del riesgo genético
para arteriopatía coronaria, infarto miocárdico, diabetes mellitus tipo 2 y algunos cánceres, así como variantes poco
comunes en tres genes relacionados con muerte cardiaca súbita. Además, el paciente tuvo variantes relacionadas con
resistencia al clopidogrel y posible respuesta a los tratamientos hipolipemiantes, y un requerimiento de dosificación
baja inicial de warfarina, lo que sugiere que la secuenciación del genoma humano completo realizado de manera
sistemática puede proporcionar información de relevancia clínica para pacientes individuales. Varias ventajas
adicionales de las tecnologías de siguiente generación involucran la secuenciación de múltiples genomas por
persona, como tumores compatibles y muestras de ADN de sangre de los 20 tipos más comunes de cáncer en el
Cancer Genome Atlas, lo que permite el desarrollo de tratamientos dirigidos con base en la comprensión molecular
detallada de la patogenia. De la misma importancia para el progreso médico es la secuenciación de genomas en
miles de millones de microorganismos que habitan con los seres humanos como parte del Proyecto del Microbioma
Humano.
Otras limitaciones conocidas de los estudios de asociación genética incluyen resultados positivos potencialmente
falsos lo que ocasiona estratificación de la población (mezcla de diferentes antecedentes étnicos o genéticos en el
caso y en los grupos testigo) y múltiples problemas de comparación cuando se valora un gran número de genes o sus
variantes.86 La replicación de los resultados en diferentes poblaciones o en fenotipos relacionados permanece como
el método más fiable para validar una verdadera relación entre el polimorfismo genético y la enfermedad, pero la
mala reproducibilidad en estudios subsiguientes ha sido uno de los principales puntos de crítica del método de
asociación de genes posiblemente implicados.87 Por tanto, es de particular importancia seguir el análisis inicial de
asociación con análisis funcionales utilizando experimentos con simulaciones por computadora, experimentos in
vitro y in vivo dirigidos a identificar las variantes genéticas causales, los factores epigenéticos causales y las vías
biológicas afectadas.
La traducción de los resultados genómicos a la clínica finalmente se encuentra en los nuevos mecanismos
patológicos (mejor definición de la enfermedad o mejor estratificación de la enfermedad) o nuevas estrategias
terapéuticas (nuevos objetivos farmacológicos, reutilización de fármacos o estratificación de la respuesta
farmacológica). Un punto particular de atención se centra en los esfuerzos recientes de traducir la información de las
secuencias genómicas en la toma de decisiones clínicas, lo que hace que esto gire alrededor de la “capacidad de
acción” de variantes genéticas específicas y en el nivel de evidencia necesario para establecer si una variante es
susceptible de poseer capacidad de acción. En el contexto de resultados incidentales o en individuos asintomáticos,
la capacidad de acción clínica representa el grado en el cual existe una intervención que pueden mitigar la lesión
antes de establecer un diagnóstico clínico. Términos relacionados incluyen validez clínica, la precisión y fiabilidad
de una variante para identificar o predecir un suceso de importancia médica o biológica en un individuo
asintomático y la utilidad clínica, la utilidad de la información en la toma de decisiones clínicas y para mejorar los
resultados en la salud.88 Los National Institutes of Health han creado el Clinical Genome Resource (ClinGen) para
que actúe como portal público reconocido para definir la relevancia clínica de las variantes genómicas para su uso en
medicina de precisión (www.clinicalgenome.org).89 En las siguientes secciones se presentan varias aplicaciones para
la medicina perioperatoria.
Genómica y análisis del riesgo perioperatorio
En Estados Unidos, cada año son sometidos a cirugía más de 40 millones de pacientes, lo que representa un costo
cercano a $450 000 000 de dólares estadounidenses. Cada año, cerca de 1 millón de pacientes sufre complicaciones
médicas después de la cirugía, lo que representa un costo anual cercano a $25 000 millones de dólares
estadounidenses. Se calcula que en las siguientes dos décadas se duplicará la proporción de población
estadounidense con más de 65 años de edad, lo que ocasionará un incremento de 25% en el número de cirugías, 50%
de incremento en los costos relacionados con la cirugía e incremento de 100% en las complicaciones por cirugías.
Aunque se han identificado muchos factores pronósticos preoperatorios y se han refinado de forma constante, la
estratificación del riesgo con base en la clínica, en los procedimientos y en marcadores biológicos explica sólo una
pequeña proporción de la variabilidad en la incidencia de complicaciones perioperatorios. Como se mencionó antes,
cada vez se reconoce más que la morbilidad perioperatoria se origina como resultado directo de factores de tensión
fisiológica ambiental por la cirugía, que ocurren en el marco de la susceptibilidad, que dependen de características
genéticas y clínicas individuales del paciente y que incluso pueden ocurrir en individuos por lo demás sanos. Tales
resultados adversos se desarrollarán sólo en pacientes cuya carga combinada de factores de riesgo genético y
ambiental exceden cierto umbral, el cual puede variar con la edad. La identificación de tales factores genéticos
contribuyentes no sólo como causa de la enfermedad y susceptibilidad para la misma, sino también en respuesta a la
enfermedad y a la farmacoterapia, así como la incorporación de información de riesgo genético en la toma de
decisiones clínicas puede mejorar los resultados en la salud y disminuir los costos. Por ejemplo, la comprensión de
la participación de la variación genética en las vías proinflamatoria y protrombótica, los principales mecanismos
fisiopatológicos para las complicaciones perioperatorias, pueden contribuir al desarrollo de tratamientos dirigidos a
objetivos específicos, lo que limitaría la incidencia de efectos adversos en pacientes con alto riesgo. Para
incrementar la relevancia clínica para el médico que realiza la valoración perioperatoria, a continuación se resumen
datos por resultado específico mientras que se resaltan los genes que posiblemente participen en vías relevantes para
la enfermedad (tablas 6-3 a 6-5).
Biomarcadores pronósticos para episodios cardiacos adversos en el perioperatorio
Infarto miocárdico y disfunción ventricular en el perioperatorio
Los pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente pueden encontrarse en alto riesgo de complicaciones
cardiacas perioperatorias. En las últimas décadas se han desarrollado y validado varios índices de riesgo
multifactorial para pacientes no sometidos a cirugía cardiaca (p. ej., Lee’s Revised Cardiac Risk Index) y para
pacientes sometidos a cirugía cardiaca (p. ej., calificación de Hannan), con el objetivo específico de certificar el
riesgo para efectos adversos en el perioperatorio. Sin embargo, estos índices de riesgo multifactorial tienen utilidad
predictiva limitada para identificar pacientes con el riesgo de infarto miocárdico postoperatorio (PMI, postoperative
MI).143 En este contexto, se ha propuesto que los métodos genómicos podrían ayudar en el refinamiento del perfil de
riesgo individual. La incidencia de PMI después de cirugía cardiovascular permanece entre 7% y 19%,144,145 pese a
los avances en las técnicas quirúrgicas, de cardioprotección y anestésicas y se asocian de forma consistente con
disminución de la supervivencia a corto y largo plazos en estos pacientes.
La fisiopatología de PMI después de cirugía cardiaca involucra inflamación local y sistémica, “sangre
vulnerable” y tensión fisiológica neuroendocrina.1 En casos de cirugía no cardiaca, ocurre infarto miocárdico
perioperatorio como resultado de dos mecanismos diferentes: 1) rotura de una placa coronaria con trombosis
subsiguiente desencadenada por diversos factores de tensión fisiológica en el perioperatorio, lo que incluye
incremento súbito de las concentraciones de catecolaminas, estados proinflamatorio y protrombótico y 2)
desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno.146 La variabilidad genética interindividual en estas vías
es amplia, lo que puede combinarse en cualquier paciente dado para modular la susceptibilidad general a la tensión
fisiológica en el perioperatorio y finalmente la magnitud de la lesión miocárdica. No obstante, hasta fechas recientes
sólo unos pocos estudios han explorado la participación de los factores genéticos en el desarrollo de infarto
miocárdico perioperatorio,58,116,120 los cuales han sido realizados principalmente en pacientes sometidos a cirugía de
derivación arterial coronaria con injerto (tabla 6-3).
Biomarcadores de inflamación y episodios cardiacos adversos en el perioperatorio. Aunque se ha establecido
la participación de la inflamación en la biología de la enfermedad cardiovascular, apenas está iniciando la
comprensión de las relaciones entre la variabilidad controlada por medios genéticos en las respuestas inflamatorias a
la cirugía y la patogenia del infarto miocárdico perioperatorio (PMI). Varios estudios han reportado cifras
pronósticas independientes para la incidencia de PMI, después de cirugía cardiaca con derivación cardiopulmonar,
como son los polimorfismos en los genes proinflamatorios de la interleucina 6 (IL6), molécula de adhesión
intercelular-1 (ICAM1, intercellular adhesion molecule-1) y E-Selectina (SELE),50 o un haplotipo combinado en el
gen de lectina unida a manosa (haplotipo secretor MBL2 LYQA), una importante molécula de reconocimiento en la
vía del complemento.51 De la misma forma, se han descrito variantes genéticas en IL6 y TNF-α, en asociación con
incremento en la incidencia de complicaciones cardiovasculares postoperatorias, incluido infarto miocárdico
perioperatorio después de cirugía pulmonar por cáncer.90 Varios polimorfismos en genes proinflamatorios
fundamentales se han asociado con incrementos notables en la respuesta inflamatoria perioperatoria en pacientes
sometidos a cirugía cardiaca con derivación cardiopulmonar. Éstos incluyen SNP promotores en IL6 (-572G>C and
-174G>C),147 que se sabe prolongan la estancia hospitalaria;148 el genotipo de la apolipoproteína E (alelo ε4);149
SNP en los genes del factor de necrosis tumoral (TNFA-308G>A y -863 C>A, LTA+250G>A),150,151 asociada con
disfunción postoperatoria del ventrículo izquierdo;93 y un SNP funcional en el factor inhibidor de la migración de
los macrófagos (MIF).152
En cambio, una variante genética es la encargada de modular la liberación de la citocina antiinflamatoria
interleucina-10 (IL10–1082G>A) en respuesta a la derivación cardiopulmonar, con cifras elevadas de IL-10 que de
forma sorprendente se asociaron con disfunción cardiovascular en el postoperatorio.94 En pacientes sometidos a
revascularización quirúrgica programada por enfermedad vascular periférica, varios SNP en IL6 (-174 G>C, nt565
G>A) e IL10 (-1082 G>A, -819 C>T, -592 C>A y el haplotipo ATA) se asociaron con disfunción endotelial e
incremento en el riesgo de efectos cardiovasculares agudos en el postoperatorio.123
La proteína C reactiva es el reactivo prototípico de fase aguda y el marcador inflamatorio más estudiado en
ensayos clínicos; la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP, high sensitivity CRP) ha surgido como un
predicador fuerte del riesgo cardiovascular en todas las etapas, desde sujetos sanos hasta pacientes con síndromes
coronarios agudos e insuficiencia cardiaca aguda descompensada.153 Aún no está claro si la CRP es simplemente un
marcador o un mediador del proceso inflamatorio pero varias líneas de evidencia apoyan esta última teoría. En la
medicina perioperatoria el incremento de las concentraciones de CRP se ha asociado con incremento de la
morbilidad a corto y largo plazos y con mortalidad en pacientes sometidos a CABG primaria programada (valor de
referencia >3 mg/L)154 y como indicador de gravedad en pacientes con CABG (límite de referencia >10 mg/L).155
En un análisis retrospectivo de pacientes con aumento de las concentraciones basales de hs-CRP sometidos a cirugía
de CABG sin bomba extracorpórea, el tratamiento preoperatorio con estatinas se asoció con disminución de la lesión
miocárdica postoperatoria y la necesidad de diálisis.156 En pacientes sometidos a cirugía mayor no cardiaca, las
concentraciones preoperatorias de CRP (límite de referencia >3.4 mg/L) fue un predictor independiente de efectos
cardiovasculares mayores perioperatorios (cifra compuesta para infarto miocárdico, edema pulmonar y muertes de
origen cardiovascular) y mejoría significativa en el poder pronóstico de RCRI en el análisis de las características
operativas.157 Además del patrón de herencia ya establecido de incremento en las concentraciones plasmáticas
basales de CRP, reportes recientes indican que el incremento en las concentraciones de CRP en plasma en fase
aguda en el postoperatorio también están determinadas genéticamente. El polimorfismo CRP1059G>C se asoció con
menor incremento en las concentraciones séricas de CRP después de cirugía programada de CABG y derivación
cardiopulmonar,158 así como esofagectomía por cáncer de la porción torácica del esófago.159 Además, el
polimorfismo CRP717C>T se asoció con hiperglucemia de estrés en pacientes sometidos a esofagectomía por
cáncer, lo que ocasionó incremento de las complicaciones infecciosas en el postoperatorio y permanencia
prolongada en la unidad de cuidados intensivos.160
Si tienen que suprimir lo anotado, entonces por lo menos dejar la referencia ya que es donde se refiere a la
última oración.
Biomarcadores hemostáticos y episodios cardiacos adversos perioperatorios. La respuesta del hospedador a
una cirugía también se caracteriza por alteraciones en el sistema de coagulación, que se manifiestan como
incremento de la concentración de fibrinógeno, de la adhesión plaquetaria y de la producción de inhibidor, del
activador de plasminógeno1 (PAI-1). Estos cambios pueden ser más pronunciados después de cirugía cardiaca,
donde se combinan los efectos complejos y multifactoriales de la hipotermia, hemodilución y activación de la
coagulación inducida por CPB, así como la participación de las vías fibrinolíticas inflamatorias. La disfunción del
sistema de coagulación después de cirugía cardiaca puede manifestarse con un rango que va desde incremento de las
complicaciones trombóticas como trombosis de injertos coronarios, infarto miocárdico perioperatorio, apoplejía,
embolia pulmonar en un extremo del espectro hasta hemorragia excesiva en el extremo opuesto. El equilibrio entre
la hemostasia normal, la hemorragia y la trombosis se ve influido fuertemente por la tasa de formación de trombina
y la activación plaquetaria, con variabilidad genética conocida que participa en la modulación de cada una de estas
vías,161 lo que sugiere herencia significativa del estado protrombótico (v. el cuadro 6-5 para una revisión de las
variantes genéticas relacionadas con hemorragia postoperatoria). Varios genotipos en genes que participan en
mecanismos hemostáticos se han asociado con incremento en el riesgo de trombosis del injerto coronario y lesión
miocárdica después de CABG. Una variante genética en el promotor del gen de PAI-1, que consiste en un
polimorfismo de inserción (5G)/deleción (4G) con cambios en las concentraciones plasmáticas de PAI-1. Como este
último es un regulador negativo importante de la actividad fibrinolítica, su polimorfismo se ha asociado con
incremento en el riesgo de trombosis temprana del injerto después de CABG,98 y en un metaanálisis se asoció con
incremento en la incidencia de infarto miocárdico.162 Las variantes genéticas funcionales que regulan activación
plaquetaria también se han asociado con resultados postoperatorios adversos que incluyen un polimorfismo en el gen
de glucoproteína IIIa plaquetaria (ITGB3), que ocasiona incremento en la agregación plaquetaria (polimorfismo
PlA2), asociado con incremento en la lesión miocárdica perioperatoria,91 riesgo de oclusión de injerto coronario por
trombosis, infarto miocárdico y mortalidad a un año,117 así como una variante en el gen del receptor 4 activado de
proteasa (PAR4) asociado con infarto miocárdico perioperatorio después de CABG.99 Los pacientes con
insuficiencia cardiaca avanzada requirieron apoyo ventricular mecánico lo que representa una población singular
que podría beneficiarse de la identificación del perfil de riesgo preoperatorio, dado que la implantación de
dispositivos de asistencia ventricular pueden desenmascarar trombofilia previamente no diagnosticada. En casos de
cirugía no cardiaca, dos polimorfismos en los receptores de glucoproteína plaquetaria (ITGB3 y GP1BA) han
mostrado ser predictores independientes del riesgo de infarto miocárdico preoperatorio en pacientes sometidos a
cirugía vascular mayor y mejorar la discriminación de una herramienta de valoración del riesgo de isquemia cuando
se añadió a factores de riesgo históricos y relacionados con procedimientos.92 Por último, una mutación puntual en
el factor V de coagulación (1691G>A) ocasionó resistencia a la proteína C activada (factor V de Leiden) que
también se asoció con diversas complicaciones trombóticas posoperatorias después de cirugía no cardiaca.60 Por el
contrario, en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, el factor V de Leiden se asoció con reducción significativa en la
hemorragia postoperatoria y en el riesgo general de transfusión.136 No obstante, en un estudio prospectivo de
pacientes sometidos a CABG con monitorización angiográfica tres meses después de la cirugía, los portadores del
factor V de Leiden tuvieron una incidencia más elevada de oclusión del injerto.95
Péptidos natriuréticos y episodios cardiacos adversos en el perioperatorio. El péptido natriurético tipo B (BNP)
circulante es un biomarcador potente de los resultados cardiovasculares en muchas circunstancias. El BNP se
produce principalmente en el miocardio ventricular y se forma por accion de la enzima corina, la cual desdobla su
prohormona en dos fragmentos, uno biológicamente activo ubicado en el extremo carboxilo terminal del BNP y en
otro fragmento amino terminal, éste inactivo (NT-proBNP). Los estímulos conocidos para la activación del BNP son
la distensión mecánica del miocardio (por sobrecarga de volumen o de presión), lesión isquémica aguda y diversos
estímulos proinflamatorios y neurohormonales inducidos por sobrecarga miocárdica. Aunque se secreta en una
proporción de 1:1 las concentraciones circulantes del BNP y NT-proBNP difieren considerablemente por diferentes
características de eliminación. Un gran número de estudios han reportado asociaciones consistentes de las
concentraciones plasmáticas basales de BNP o NT-proBNP con diversos puntos de valoración en la mortalidad y
morbilidad a corto y largo plazos, independientemente de los factores de riesgo tradicionales. Para cirugía no
cardiaca, esto se resume en dos metaanálisis que en términos generales indican un incremento de casi 20 veces en el
riesgo de resultados cardiovasculares adversos en el perioperatorio.163,164 De la misma forma, para pacientes
sometidos a cirugía cardiaca, las concentraciones preoperatorias de BNP fueron un factor pronóstico fuerte e
independiente de disfunción ventricular postoperatoria, de los días de estancia hospitalaria y de la mortalidad a cinco
años después de CABG primaria,165 con mejores resultados en comparación con el BNP postoperatorio.166 Las
concentraciones plasmáticas de corina perioperatoria disminuyeron en pacientes sometidos a cirugía de CABG y
disminuciones relativamente más grandes se asocian con el riesgo de hospitalización y muerte a largo plazo por
insuficiencia cardiaca.167 Las guías actuales para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio en cirugía no
cardiaca enumeran a la cuantificación de BNP y NT-proBNP como indicaciones de clase IIa/indicación de nivel
B.168 Sin embargo, pese al gran número de estudios realizados en cirugía cardiaca y no cardiaca, aún deben
establecerse los límites de referencia precisos para BNP y deben ajustarse para la edad, género y función renal. De la
misma forma, no se han reportado tratamientos dirigidos a objetivos con base en BNP en el periodo perioperatorio,
aunque se ha propuesto la utilidad de los análisis de BNP en la monitorización de la enfermedad valvular aórtica
para elegir el momento oportuno para cirugía.169 Además, un estudio reciente realizado por Fox et al.97 identificó
variaciones genéticas en los genes del precursor del péptido natriurético (NPPA/NPPB) los cuales parecen tener
asociación independiente con disminución en el riesgo de disfunción ventricular postoperatoria después de CABG
primaria, mientras que las variantes en el receptor NPR3 del péptido natriurético se asociaron con incremento en el
riesgo (tabla 6-3), ofreciendo indicios adicionales de los mecanismos moleculares subyacentes a la disfunción
ventricular postoperatoria.
Variaciones genéticas en la reactividad vascular y episodios cardiacos adversos perioperatorios. El periodo
perioperatorio se caracteriza por una activación notable del sistema nervioso simpático, el cual desempeña una
función importante en la fisiopatología del infarto miocárdico perioperatorio. Los pacientes con arteriopatía
coronaria que portan polimorfismos específicos en los genes de receptores adrenérgicos (AR, adrenergic receptor)
pueden encontrarse en alto riesgo para toxicidad por catecolaminas y complicaciones cardiovasculares. Se han
descrito varios SNP con importancia funcional, que modulan las vías de AR.170 Uno de ellos es el polimorfismo
Arg389Gly en el gen β1-AR (ADRB1), un SNP relacionado con incremento en el riesgo combinado de morbilidad
cardiovascular a un año después de cirugía no cardiaca bajo anestesia raquídea.115 Cabe mencionar que el bloqueo β
no tiene efecto. Estos resultados llevaron a los investigadores a sugerir la estratificación del genotipo AR en estudios
clínicos a futuro, para ayudar a identificar pacientes que probablemente obtendrán beneficios del tratamiento
perioperatorio con bloqueadores β. El incremento significativo en la respuesta vascular a la estimulación adrenérgica
alfa (fenilefrina) se ha observado en portadores del polimorfismo 894>T de la óxido nítrico sintasa endotelial
(NOS3),101 un polimorfismo de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) I/D61,103 sometidos a cirugía cardiaca
con derivación cardiopulmonar. En cambio, ciertos pacientes, en especial aquéllos sometidos a cirugía cardiaca con
derivación cardiopulmonar, mostraron una forma de choque por vasodilatación conocido como síndrome
vasopléjico, que se reportó con una incidencia de 8% a 20%. Aunque permanece poco claro el mecanismo preciso,
el síndrome vasopléjico y los requerimientos de vasopresores se han asociado con polimorfismos comunes en el gen
de dimetilarginina dimetilaminohidrolasa II (DDAH II), un regulador importante de la actividad de la óxido nítrico
sintasa,100 mientras que un SNP funcional en la proteína asociada al receptor tipo 1 de angiotensina (AGTRAP) II,
el regulador negativo del receptor tipo I de angiotensina II, se asocia con disminución de la presión arterial en el
postoperatorio después de CABG así como incremento de la mortalidad en casos de choque séptico.104 La
regulación del tono vascular pulmonar también se encuentra sujeto a regulación genética y los pacientes pediátricos
que portan el polimorfismo Glu298Asp en NOS3 tienen más probabilidades de desarrollar hipertensión pulmonar
aguda en el postoperatorio después de la reparación intracardiaca de una cardiopatía congénita con el empleo de
derivación cardiopulmonar.171 Alteraciones significativas en la función endotelial postoperatoria se observaron
después de la cirugía cardiaca con bomba y se asociaron de cambios pronunciados en los biomarcadores de origen
endotelial como las selectinas P y E solubles, tetranectina, factor de von Willebrand y actividad de la enzima
convertidora de angiotensina.172 Además, las concentraciones plasmáticas de IL1β, TREM-1 soluble, endocan y
ADN celular son biomarcadores predictivos tempranos de SIRS estéril después de cirugía cardiovascular.173
Además de la variabilidad en el tono vascular perioperatorio, se ha identificado una susceptibilidad genética para
alterar el manejo de líquidos después de cirugía cardiaca, con un polimorfismo común en el gen de uromodulina
(UMOD) así como en la calificación de riesgo genético que abarca 14 SNP relacionados con las vías inflamatoria y
hemodinámica y que están relacionados con riesgo de sobrecarga de líquidos en el postoperatorio.174 Las diferencias
en la reactividad vascular perioperatoria en relación con las variantes genéticas de β2-AR (ADRB2) se han
observado de la misma forma en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca. Un SNP funcional común ADRB2
(Glu27) se asoció con incremento en la respuesta de la presión arterial a la intubación endotraqueal,105 mientras que
la incidencia y gravedad de hipotensión materna y la respuesta al tratamiento en pacientes obstétricas después de
anestesia raquídea por operación cesárea fue afectada por el genotipo ADRB2 (Gly16 o Glu27, o bien ambos,
ocasionando disminución en el uso de vasopresores para el tratamiento de la hipotensión).175
Estudios de asociación genómica amplia y episodios cardiacos miocárdicos en el perioperatorio. En varios
análisis de estudios de asociación genómica amplia se ha identificado el SNP común en el locus 9p21 que se han
asociado con una amplia variedad de fenotipos vasculares en población ambulatoria, incluida la arteriopatía
coronaria, infarto miocárdico, ateroesclerosis carotídea, aneurismas de la aorta abdominal y aneurismas
intracraneales. Dos estudios han validado la asociación de los polimorfismos en el locus 9p21 con lesión miocárdica
perioperatoria176 y mortalidad por todas las causas después de CABG primaria.96 El mecanismo de acción de este
SNP en el desarrollo de infarto miocárdico perioperatorio y mortalidad no se comprende por completo, pero
involucra la alteración de la regulación de la proliferación celular, senescencia y apoptosis. Parece que la cirugía
cardiaca con derivación cardiopulmonar puede desencadenar los efectos de la variante genética 9p21 que ocasiona
acumulación de células senescentes o de células que muestran evidencia de muerte por necrosis con edema y lisis
celulares.
En fecha más reciente, los polimorfismos en la proteína plasmática A2 relacionada con el embarazo (PAPPA2),
histona desacetilasa-4 (HDAC4) y la familia SEC24, miembro D (SEC24D, un miembro del complejo II de proteínas
que recubren el citoplasma) y dos regiones intergénicas fueron identificados como parte de los GWAS en pacientes
sometidos a CABG asociada con infarto miocárdico postoperatorio.73 Estos resultados novedosos implican la
regulación de la biodisponibilidad del factor de crecimiento parecido a la insulina y el proceso de reparación
(PAPPA2), progresión del ciclo de las células miocárdicas, diferenciación y apoptosis, con el uso potencial para
predecir la respuesta individual de los pacientes ante la inhibición de HDAC (HDAC4) y atrapamiento en el retículo
endoplásmico de proteínas con plegamiento inapropiado bajo condiciones de tensión fisiológica del retículo
endoplásmico como isquemia o lesión oxidativa (SEC24D). Aunque estas observaciones son intrigantes, se
requieren estudios de seguimiento para traducir estos resultados iniciales en información biológica que podría
ocasionar avances terapéuticos y pronósticos en la atención perioperatoria.
Fibrilación auricular perioperatoria
La fibrilación auricular perioperatoria (PoAF) permanece como un problema clínico significativo después de
procedimientos torácicos cardiacos y no cardiacos. Con una incidencia de 27 a 40%, la PoAF se asocia con
incremento en la morbilidad, estancia hospitalaria, costos en la atención a la salud y disminución de la
supervivencia. Esto ha favorecido que varios investigadores desarrollen índices amplios a la predicción del riesgo de
PoAF con base en factores de riesgo demográficos, clínicos, electrocardiográficos y relacionados con el
procedimiento. No obstante, la precisión predictiva de estos índices de riesgo es aún limitada,177 lo que sugiere que
las variaciones genéticas pueden desempeñar una función significativa en la ocurrencia de PoAF. Se han descrito
formas hereditarias de fibrilación auricular en población ambulatoria no quirúrgica y parecen formas monógenas en
la forma de fibrilación auricular aislada así como predisposición poligénica a las formas adquiridas más comunes
como las que existen en casos de PoAF. Un estudio de asociación genómica amplia encontró dos polimorfismos en
el cromosoma 4q25 que parecen tener asociación significativa con fibrilación auricular,71 con resultados que se
replican en otros grupos de pacientes provenientes de Suecia, Estados Unidos y Hong Kong. Más tarde, este locus se
asoció con PoAF de inicio reciente después de cirugía cardiaca con derivación cardiopulmonar (CABG con o sin
cirugía valvular simultánea).110 Se desconoce el mecanismo de acción de este locus genético, pero tiene asociación
estrecha con varios genes que participan en el desarrollo del miocardio pulmonar o con un manguito de
cardiomiocitos que se extiende desde la aurícula izquierda hacia la porción inicial de las venas pulmonares. Estudios
clínicos han demostrado que los focos ectópicos con actividad eléctrica que se originan en las venas pulmonares y
en la cara posterior de la aurícula izquierda desempeñan una función sustancial para iniciar y mantener la fibrilación
auricular.
Otros posibles genes de susceptibilidad para PoAF incluyen aquéllos que determinen la duración del potencial de
acción (canales iónicos controlados por voltaje, transportadores iónicos), respuestas a factores extracelulares
(receptores adrenérgicos y otros receptores hormonales, proteínas de golpe de calor), procesos de remodelación y
magnitud de la tensión inflamatoria y oxidativa. Se ha descrito que la inflamación se refleja por incremento
exagerado en las concentraciones basales de proteína C reactiva o de interleucina-6 y leucocitosis postoperatorios,
los cuales predicen la aparición de PoAF. Un vínculo entre la inflamación y el desarrollo de PoAF también se
sustenta por evidencia de que la administración postoperatoria de fármacos antiinflamatorios no esteroideos puede
reducir la incidencia de PoAF. Varios estudios implicados en SNP funcional en el promotor de IL6 (-174G>C) se
han asociado con mayores concentraciones plasmáticas perioperatorios de IL6 y resultados adversos después de
CABG, lo que incluye PoAF.107,108,178 Los resultados del primer GWAS de fibrilación auricular postoperatoria
después de CABG sugirieron activación de las respuestas inmunitarias innatas; dichos estudios identificaron una
variante de antígeno 96 linfocítico (LY96) asociado con disminución de la incidencia de PoAF de inicio reciente
después del ajuste para factores de riesgo clínicos y relacionados con el procedimiento.74 En cirugía no cardiaca, los
polimorfismos en genes IL6 y TNFA han mostrado tener relación con incremento en el riesgo de morbilidad
postoperatoria, lo que incluye arritmias de inicio reciente.90 Existe una falta de evidencia en la asociación entre las
concentraciones de CRP (fuertemente reguladas por IL6) y PoAF en mujeres sometidas a cirugía cardiaca,179 lo que
refleja las diferencias relacionadas con el género. Por otra parte, las concentraciones preoperatorias y postoperatorias
del PAI-1 tuvieron asociación independiente con el desarrollo de PoAF después de cirugía cardiaca.180
Los polimorfismos en las vías adrenérgicas también se han implicado en la susceptibilidad para desarrollar PoAF
de inicio reciente después de CABG. Una variante funcional en el gen β1-AR (ADRB1 Arg389Gly) se asoció con
PoAF, con efectos modulados por el tratamiento con bloqueadores β, siendo más fuerte en pacientes sin profilaxis
con bloqueadores β en comparación con aquéllos que sí los recibieron.113 Además, en pacientes sometidos a CABG,
los polimorfismos en la cinasa 5 acoplada con proteína G (GRK5) se asociaron con PoAF pese al tratamiento
perioperatorio con bloqueadores β.114 GRK5 se expresa en el corazón humano normal y regula las acciones
inotrópicas y cronotrópicas de las catecolaminas en el corazón por modulación fisiológica de la actividad de los
receptores β adrenérgicos mediante la fosforilación del receptor, reclutamiento de la arrestina-β, desacoplamiento de
las proteínas G y desensibilización de los receptores β adrenérgicos. Aunque el mecanismo de acción se comprende
de manera incompleta, las variantes funcionales de GRK5 modifican las vías de señalización del receptor β1
adrenérgico de manera similar al antagonismo parcial de receptores ocasionado por los bloqueadores β, con lo que
se altera su eficacia. En resumen, estos polimorfismos pueden proporcionar nueva información sobre la patogenia de
PoAF de inicio reciente y las diferencias en respuestas al tratamiento con bloqueadores β, lo cual puede informar el
desarrollo de estrategias terapéuticas perioperatorias personalizadas para esta complicación común.
Las investigaciones en la respuesta transcripcional a la fibrilación auricular en el miocardio de la orejuela
auricular humana obtenido al momento de la cirugía cardiaca o en modelos preclínicos (tabla 6-2) han identificado
una firma genómica similar a la que se encuentra en los ventrículos en las aurículas con fibrilación, con incremento
en la proporción de las isoformas ventricular/auricular, lo que sugiere pérdida de la diferenciación.26 Permanece
poco claro si esta “ventriculización” de la expresión genética auricular refleje una causa o efecto de la fibrilación
auricular, pero probablemente represente un proceso adaptativo de ahorro de energía ante las demandas metabólicas
elevadas del miocardio auricular en fibrilación, similar a la hibernación crónica. Como el perfil de expresión génica
del tejido auricular puede ayudar a determinar la forma en que se expresan los genes de manera diferencial en la
aurícula humana antes de la derivación cardiopulmonar y la forma en que están relacionados con los patrones de
activación de las vías biológicas subsiguientes y si los perfiles de expresión específicos tienen relación con
incremento en el riesgo de PoAF o alteración en la respuesta al tratamiento con bloqueadores β después de cirugía
por CABG, en fecha reciente los autores reportaron un análisis del locus de rasgo de expresión cuantitativa (eQTL)
de PoAF.181 Se encontró una regulación positiva significativa del gen VOPP1 (sobreexpresión vesicular en la
proteína 1 prosupervivencia del cáncer) en pacientes con PoAF, la cual se asoció con variantes transactivadoras en la
cinasa 5 acoplada a proteína G (GRK5), lo que sugiere funciones fisiopatológicas potenciales de VOPP1 en PoAF
pese al tratamiento perioperatorio con bloqueadores β. Los pacientes que mostraron PoAF después de cirugía
cardiaca también mostraron respuesta genómica diferencial a la derivación cardiopulmonar en sus leucocitos en
sangre periférica, caracterizado por regulación positiva de los genes de tensión oxidativa, correlacionado con
incremento significativo en la atención oxidativa sistémica (ratificada por los niveles totales de peroxidasa) y al
nivel del miocardio (cuantificada en la aurícula derecha).27 Por último, un estudio utilizó espectroscopia 1H-NMR de
alta resolución para realizar un análisis combinado de metabolómica y proteómica de muestras de tejido auricular
obtenidos al momento de la cirugía cardiaca, identificando alteraciones en el metabolismo miocárdico de las
histonas relacionado con fibrilación auricular persistente y la proporción de productos de desdoblamiento
glucolítico/lipídico, lo cual tuvo correlación positiva con el tiempo de inicio de la PoAF.47
Variantes genéticas y supervivencia sin efectos adversos en el postoperatorio

Grandes estudios clínicos con asignación al azar han examinado los beneficios de la cirugía de CABG y las
intervenciones coronarias percutáneas con respecto al tratamiento médico, mientras que otros han refinado los
conocimientos sobre la supervivencia a corto y largo plazos después de CABG. Aunque tales estudios han ayudado
a definir subgrupos de pacientes que obtendrán beneficios por la revascularización quirúrgica, también han revelado
variabilidad sustancial en la supervivencia a largo plazo después de CABG, alterados por factores de riesgo
demográfico y ambientales importantes. La evidencia creciente sugiere que polimorfismos de inserciones y
deleciones en el gen de ACE puede influir en las complicaciones después de CABG, con los portadores del alelo D
como aquéllos con mayor mortalidad y tasas de recidiva de la estenosis después de cirugía de CABG en
comparación con aquéllos que portan el alelo I.116 Como se revisó antes, la alteración en un aminoácido del
metabolismo de protrombina en la cadena de 3-integrina β del receptor plaquetario de la glucoproteína IIb/IIIa
(polimorfismo PlA2) se asocia con incremento en el riesgo de efectos cardiacos adversos mayores (riesgo compuesto
de infarto miocárdico, oclusión de injerto de derivación coronaria o muerte) después de cirugía de CABG (tabla 6-
3).117 Las variaciones en el locus cromosómico 9p21 antes descrito se asoció con mortalidad a cinco años por todas
las causas después de CABG y mejoró la capacidad de predicción del EuroSCORE.96 Se encontró evidencia
preliminar de la asociación de dos SNP funcionales que modulan la actividad de los receptores β2 adrenérgicos
(Arg16Gly y Gln27Glu) con incidencia de muerte o de efectos adversos cardiacos mayores después de cirugía
cardiaca,119 y con identificación de polimorfismos funcionales adicionales en el gen de trombomodulina (THBD
Ala455Val) que se asocia con incremento en la mortalidad a cinco años después de CABG independientes del
EuroSCORE.122
Susceptibilidad genética a los resultados neurológicos adversos en el perioperatorio

Pese a los avances en las técnicas quirúrgicas y anestésicas, continúa ocurriendo morbilidad neurológica
significativa después de cirugía cardiaca, que varía en gravedad de estado de coma y apoplejía focal (incidencia de
1%-3%) a déficit cognitivos más sutiles (incidencia de hasta 69%) con impacto sustancial en el riesgo de muerte
perioperatoria, calidad de vida y utilización de recursos. La variabilidad en la incidencia reportada de déficit
neurológico temprano y tardío sigue siendo mal explicada por los factores de riesgo relacionados con el
procedimiento, lo que sugiere factores ambientales y genéticos (operativo) que pueden interactuar para determinar el
inicio, progresión y recuperación de la enfermedad. La fisiopatología de la lesión neurológica perioperatoria parece
involucrar interacciones complejas entre las vías primarias relacionadas con ateroesclerosis y trombosis y vías de
respuesta secundaria como la inflamación, reactividad vascular y lesión celular directa. Se han reportado muchas
variantes genéticas funcionales en cada una de estas vías que involucran la modulación de la magnitud y la res
puesta a la lesión neurológica, que puede tener implicaciones en los resultados neurocognitivos crónicos y
perioperatorios agudos. Por ejemplo, la interacción de alelos menores de la proteína C reactiva (CRP) (1846 C>T) y
del SNP promotor de IL6 -174G>C incrementa significativamente el riesgo de apoplejía aguda después de cirugía
cardiaca.128 De la misma forma, los genes P selectina y CRP modulan la susceptibilidad a la declinación cognitiva
postoperatoria (POCD, postoperative cognitive decline) después de cirugía cardiaca.52 De forma específica, los
alelos menores de pérdida de la función de CRP 1059G>C y SELP 1087G>A tienen asociación independiente con
reducción en la incidencia observada de POCD después del ajuste de las variantes clínicas y demográficas conocidas
(tabla 6-4).
El grupo del autor ha demostrado una asociación significativa entre el genotipo E4 de la apolipoproteína E
(APOE) y los resultados cerebrales adversos en pacientes sometidos a cirugía cardiaca.129,182 Esto es compatible con
la función del genotipo APOE en la recuperación después de lesión encefálica aguda, como hemorragia
intracraneal,183 traumatismo cefálico cerrado,184 y apoplejía,185 así como modelos experimentales de lesión cerebral
por isquemia-reperfusión;186 los estudios subsiguientes en pacientes sometidos a CABG no han replicado estos
resultados iniciales. Además, la incidencia de delirio postoperatorio después de cirugía mayor no cardiaca en
personas de edad avanzada,133 en individuos con enfermedades críticas134 se incrementa en portadores del alelo ε4
de APOE. A diferencia de los pacientes adultos sometidos a cirugía cardiaca, los lactantes que poseen el alelo ε2 se
encuentran en mayor riesgo para desarrollar secuelas adversas del neurodesarrollo después de cirugía cardiaca.130,131
Los mecanismos por los cuales los genotipos APOE pueden influir en los resultados neurológicos aún deben
determinarse, pero no parecen tener relación con altera ciones en el flujo sanguíneo cerebral global o en el
metabolismo de oxígeno durante la derivación cardiopulmonar;187 sin embargo, los efectos genotípicos pueden
participar en la modulación de la res puesta inflamatoria,149 la extensión de la carga de ateroma aórtico,188 y el
riesgo de ateroesclerosis coronaria prematura.189
Consistente con la función observada de la activación plaquetaria en la fisiopatología de secuelas neurológicas
adversas, variantes genéticas en las glucoproteínas de superficie de la membrana plasmática, mediadores
importantes de la lesión plaquetaria e inte racciones entre plaquetas, se han relacionado con mayor susceptibilidad a
los efectos protrombóticos. Entre éstos, el polimorfismo PlA2 en las glucoproteínas IIb/IIIa se ha correlacionado con
diversos resultados adversos trombóticos, los que incluyen trombosis coronaria aguda190 y apoplejía
aterotrombótica.191 Los autores encontraron que el alelo PlA2 se asocia con disfunción neurocognitiva más grave
después de derivación cardiopulmonar,53 lo que podría repre sentar exacerbaciones de los procesos trombóticos
dependientes de plaquetas.
Los pacientes sometidos a cirugía cardiaca que desarrollan POCD muestran respuestas genéticas inherentemente
diferentes ante la derivación cardiopulmonar en comparación con aquéllos sin POCD, como se hace evidente por la
pérdida aguda de la regulación de las vías de expresión génica que involucran a la inflamación, presentación de
antígenos y adhesión celular en leucocitos de sangre periférica.28 Estos resultados corroborados con los cambios
proteómicos, en los cuales los pacientes con POCD tienen de la misma forma índices inflamatorios serológicos
significativamente más elevados en comparación con aquéllos pacientes sin POCD,192,193 y con incremento en el
nivel de evidencia, que la derivación cardiopulmonar no causa una variación indiscriminada en la expresión génica,
sino distintos patrones en vías específicas que tienen una elevada asociación con el desarrollo de complicaciones
postoperatorias como POCD. Las implicaciones de la medicina perioperatoria incluyen la identificación de las
poblaciones en riesgo que podrían beneficiarse no sólo al otorgar un consentimiento con mejor información,
estratificación y ubicación de recursos, sino también dirigida a las estrategias antiinflamatorias.
En la cirugía no cardiaca, un estudio realizado en pacientes sometidos a endarterectomía carotídea concluyó que
las concentraciones plasmáticas preoperatorias de fibrinógeno y CRP de alta sensibilidad (hsCRP) tuvieron
asociación independiente con lesiones isquémicas cerebrales nuevas cercanas al procedimiento quirúrgico, causadas
por efectos microembólicos, como se determinó mediante la obtención de imágenes de resonancia magnética con
ponderación de la difusión.194
Susceptibilidad genética a los resultados renales adversos en el perioperatorio

La lesión renal aguda es una complicación grave, común de la cirugía cardiaca; casi 8% a 15% de los pacientes
desarrolla lesión renal moderada (incremento de la creatinina >1.0 mg/100 mL y hasta el 5% de los casos los
pacientes desarrolla insuficiencia renal que requiere diálisis.195 La lesión renal aguda tiene asociación independiente
con las tasas de mortalidad intrahospitalaria, superando 60% en pacientes que requieren diálisis.195 Varios estudios
han demostrado que la herencia de polimorfismo genético en el gen APOE (alelo ε4)57 y en la región promotora del
gen IL6 (alelo -174 C)178 se asocian con lesión renal aguda después de cirugía de CABG (cuadro 6-5). Los autores
han reportado diferencias mayores en el incremento máximo de las concentraciones séricas de creatinina en el
postoperatorio después de CABG, con base en las combinaciones de polimorfismos que difieren de manera
interesante por grupo étnico: las variantes de angiotensinógeno en caucásicos (AGT) 842 T>C y IL6 -572G>C y en
la óxido nítrico sintasa endotelial (NOS3) 894G>T y ACE I/D en estadounidenses de raza negra se asocian con más
del 50% de reducción en la tasa de filtración glomerular postoperatoria.55 Un GWAS reciente de lesión renal aguda
asociado con cirugía cardiaca identificó dos loci novedosos susceptibles, uno ubicado en el gen del síndrome de
Bardet–Biedl 9 (BBS9), lo que potencialmente implica anomalías en la función primaria de los cilios renales en la
patogenia de la lesión renal aguda.76 La identificación adicional de genotipos que pronostican resultados renales
perioperatorios adversos pueden facilitar el tratamiento individual, la estratificación del riesgo en pacientes
susceptibles de intervención utilizando productos génicos dirigidos y para ayudar en la toma de decisiones médicas
(p. ej., elegir el tratamiento médico sobre la cirugía).
Variantes genéticas y riesgo de lesión pulmonar en el postoperatorio

La ventilación mecánica prolongada (incapacidad de extubar a un paciente en las 24 horas siguientes al término de la
operación) es una complicación significativa después de cirugía cardiaca, que ocurre en 5.6% a 10.5% de pacientes
sometidos a cirugía de CABG de primera vez y reintervención, respectivamente.196 Se han identificado varias causas
pulmonares y no pulmonares y se han propuesto y validado sistemas de calificación basados en los factores de
riesgo preoperatorios y relacionados con el procedimiento. En fecha reciente, variaciones genéticas en la vía de
renina angiotensina y en los genes de citocinas proinflamatorias se han asociado con complicaciones respiratorias
después de derivación cardiopulmonar. El alelo D de un polimorfismo funcional común de inserción/deleción en el
gen de ACE representa el 47% de la variación en las concentraciones circulantes de ACE,197 lo que se asocia con
ventilación mecánica prolongada después de CABG,198 y con susceptibilidad para el pronóstico de síndrome de
insuficiencia respiratoria aguda (SIRA).199 Además, el haplotipo hiposecretor en los genes cercanos del factor de
necrosis tumoral alfa (TNFA)178 y el linfocito alfa (LTA) en el cromosoma 6 (TNFA-308G/LTA+250G haplotipo)200
y un polimorfismo funcional que modula los niveles postoperatorios de interleucina 6 (IL6–174G>C) tiene
asociación independiente con un riesgo más elevado de ventilación mecánica prolongada después de CABG. La
asociación es más espectacular en pacientes sometidos a CABG convencional en comparación con aquéllos
sometidos a CABG sin bomba (OPCAB), lo que sugiere que podría ser óptimo que se identifique a los pacientes con
alto riesgo mediante estudios de detección genética, en el preoperatorio antes de OPCAB. En niños, se ha reportado
que la gelsolina plasmática y sRAGE mejoran el pronóstico de la lesión pulmonar aguda inducida por derivación
cardiopulmonar.201,202
Un paso crucial es comprender la complejidad de los resultados perioperatorios adversos, para valorar la
participación de las variaciones geneticas y sus interacciones con los factores de riesgo tradicionales, para la
predicción longitudinal de los resultados en pacientes individuales. El uso de tales resultados en modelos predictivos
que incorporan información genética pueden ayudar a estadificar la mortalidad y morbilidad en pacientes
quirúrgicos, mejorando la capacidad para establecer el pronóstico, favoreciendo la toma directa de decisiones
médicas en el transoperatorio y durante el postoperatorio e incluso sugerir nuevas intervenciones terapéuticas
dirigidas en el periodo perioperatorio.
Farmacogenómica y anestesia
La variabilidad interindividual en respuesta a la farmacoterapia, en términos de eficacia y seguridad, es una regla
con la cual viven los anestesiólogos. De hecho, gran parte del arte de la anestesiología radica en que el personal
médico astuto esté preparado para atender a pacientes con comportamientos atípicos. El término farmacogenómica
se utiliza para describir la forma en que variaciones heredadas en los genes modula las acciones farmacológicas lo
que tiene relación con la variabilidad interindividual en la respuesta farmacológica. Tal variabilidad en la acción
farmacológica puede ser farmacocinética o farmacodinámica (fig. 6-5). La variabilidad farmacocinética se refiere a
la variabilidad en la absorción, distribución, metabolismo y excreción del fármaco lo que media su eficacia, su
toxicidad o ambos. Las moléculas que participan en este proceso incluyen enzimas que metabolizan fármacos (como
miembros del citocromo P450 o CYP, superfamilias) y moléculas transportadoras de fármacos que median la
captación del fármaco al interior o exterior de la célula o en sitios intracelulares. La variabilidad farmacodinámica se
refiere a los efectos farmacológicos variables pese al suministro de dosis farmacológicas equivalentes para los sitios
moleculares de acción. Esto puede reflejar la variabilidad en la función de los objetivos moleculares del fármaco o
en el contexto fisiopatológico en el cual el fármaco interactúa con su receptor (p. ej., afinidad, acoplamiento,
expresión).203 Así, la farmacogenómica investiga fenotipos complejos, poligénicos de eficacia o toxicidad
farmacológicas, con el objetivo de identificar objetivos terapéuticos novedosos y personalizar la farmacoterapia.
La identificación de las bases genéticas para la deficiencia de seudocolinesterasa plasmática en 1956 fue de
importancia fundamental para la anestesia y para el desarrollo y comprensión de las diferencias genéticamente
determinadas en la respuesta a los fármacos.204 Las pruebas farmacogenéticas no se recomiendan a la fecha en
poblaciones grandes, pero se utilizan sólo con el fin de explicar algún efecto adverso.205 Además, la investigación
para refinar las bases genéticas de la hipertermia maligna, una enfermedad genética autosómica dominante poco
común que afecta el metabolismo del calcio en el músculo estriado, desencadenado por la administración de
anestésicos volátiles o succinilcolina en individuos susceptibles reveló que la susceptibilidad es consecuencia de
interacciones complejas entre múltiples genes y el medio ambiente.206 Aunque a la fecha no se recomiendan las
pruebas directas de ADN en la población general para determinar la susceptibilidad a hipertermia maligna, el
análisis de individuos con antecedentes familiares positivos tiene el potencial de reducir en gran medida la
mortalidad y morbilidad.205
Variabilidad genética en respuesta a los fármacos anestésicos
La potencia anestésica, se define como la concentración alveolar mínima (MAC, minimum alveolar concentration)
de un anestésico inhalado que suprime los movimientos voluntarios en respuesta a un estímulo nocivo, la cual varía
entre los individuos, con un coeficiente de variación (razón de desviación estándar con respecto a la media) de casi
el 10%.207 Esta variabilidad observada puede explicarse por diferencias interindividuales en múltiples genes que
explican la respuesta a los anestésicos ante factores ambientales y fisiológicos (temperatura cerebral, edad), así
como por la medición erronea de la MAC. Con el incremento de la preocupación pública sobre el estado de
consciencia del paciente durante la operación, la comprensión de los mecanismos que causan esta variabilidad puede
facilitar la implementación de estrategias preventivas específicas para cada paciente. Han empezado a surgir bases
genéticas para el incremento de los requerimientos de anestésicos, lo que ha sugerido, por ejemplo, la variabilidad
en la persistencia de la dosis de sevoflurano (de hasta 24%) en poblaciones con diferentes antecedentes étnicos (y,
por tanto, genéticos).208
Figura 6-5 Determinantes farmacogenómicas de la respuesta farmacológica individual que operan por mecanismos farmacocinéticos y farmacodinámicos.
A: variantes genéticas en transportadores farmacológicos (p. ej., miembro 1 de la subfamilia B del cassette transportador de ATP o gen ABCB1) y enzimas
metabolizadoras de fármacos (p. ej., citocromo P-450 2D6 o gen CYP2D6. N-acetiltransferasa o gen NAT2, colinesterasa plasmática o gen BCHE)
ocasionan la variabilidad en farmacocinética en la respuesta farmacológica. B: polimorfismos en los objetivos farmacológicos (p. ej., receptores β1 y β2
adrenérgicos, genes ADRB1 y ADRB2; gen ACE de la enzima convertidora de angiotensina-I), moléculas de señalización postreceptor (p. ej., proteína β 3
transportadora del nucleótido guanina o gen GNB3) o moléculas que afectan indirectamente de respuesta farmacológica (p. ej., varios genes de canales
iónicos que afectan las arritmias farmacoinducidas) que son fuente de variabilidad farmacodinámica.
Con base en estudios combinados en vivo de farmacología y genética, es poco probable que varios receptores
sean mediadores directos de la MAC, incluida GABAA (pese a su participación convincente en la inmovilidad
inducida por anestésicos IV), 5-HT3, AMPA, cainato, acetilcolina y receptores alfa2 adrenérgicos y canales de
potasio.209 La glicina, los receptores de NMDA y los canales de sodio permanecen como posibles mediadores.210
Sin embargo, estas conclusiones no aplican para otros puntos de valoración anestésica como hipnosis, amnesia y
analgesia. Varios análisis proteómicos preclínicos han identificado una forma para agrupar posibles objetivos
anestésicos para halotano,37 desflurano38 y sevoflurano,39 que proporcionan las bases para estudios más dirigidos
sobre sitios de unión de los anestésicos. Tales métodos con el sufijo “-ómicos” tienen el potencial de evolucionar a
perfiles de detección preoperatoria que sean útiles para guiar las decisiones terapéuticas individualizadas, como la
prevención de la anestesia consciente en pacientes con predisposición genética, por el simple hecho de aumentar los
requerimientos anestésicos en este tipo de pacientes.
Variabilidad genética en la respuesta al dolor

Similar a la variabilidad observada en la potencia anestésica, la respuesta al estímulo doloroso y a los mecanismos
analgésicos varían entre individuos. Evidencia creciente sugiere que la conducta al dolor y su modulación por el
sistema nervioso central en respuesta a la administración de fármacos o al estrés ambiental, así como en el desarrollo
de alteraciones dolorosas persistentes mediante la amplificación del dolor, se ven influidas fuertemente por factores
genéticos.211-213 Los resultados de estudios en mellizos214 y cepas de ratón endogámicas215 indican una herencia
moderada para síndromes dolorosos crónicos y sensibilidad nociceptiva, lo que parece estar mediado por múltiples
genes. Varias cepas de ratones con bloqueo génico carecen de genes determinados como neurotrofinas y sus
receptores (p. ej., factor de crecimiento nervioso), mediadores periféricos de la nocicepción e hiperalgesia (p. ej.,
sustancia P), opioides, transmisores no opioides y sus receptores así como moléculas de señalización intracelular que
han contribuido significativamente a la comprensión de los mecanismos de procesamiento del dolor.216 Un locus
explica el 28% de la variación fenotípica en la magnitud de la analgesia a la administración sistémica de morfina en
ratones, el cual ha sido mapeado al cromosoma 10, en el gen OPRM (receptor μ de opioides) o cerca de él. El
receptor μ de opioides también está sujeto a variabilidad farmacodinámica; los polimorfismos en la región
promotora del gen OPRM que modulan la expresión del gen mediado por interleucina 4 se ha correlacionado con la
antinocicepción por morfina. El polimorfismo multicitado OPRM 188 A>G se asocia con disminución en las
respuestas a morfina-6-glucurónido, lo que ocasiona alteración de los requerimientos de analgésicos, pero también
disminuye la incidencia de náusea y vómito postoperatorios y disminución en el riesgo de toxicidad en pacientes con
insuficiencia renal. En cambio, las variantes del gen del receptor 1 de melanocortina (MC1R), que produce un
fenotipo de piel clara y pelo rojo, se asocia con incremento en las respuestas analgésicas a los agonistas de los
receptores κ de opioides en mujeres, pero no en varones, lo que proporciona evidencia de interacción de gen por
género en la regulación de la respuesta analgésica (para una revisión más amplia, véase Somogyi et al.)217 Reportes
muy recientes sugieren que los receptores β2 adrenérgicos (ADRB2) ubicados periféricamente también contribuyen a
la sensibilidad basa da al dolor y al desarrollo de estados de dolor crónico, así como hiperalgesia inducida por
opioides.213 Haplotipos funcionalmente importantes en los genes de los receptores β2 adrenérgicos212 y en la
catecol-O-metiltransferasa (COMT)218 se asocian con incremento de la sensibilidad al dolor en seres humanos.
Además del control genético de las vías nociceptivas periféricas, considérese la evidencia que existe para la
variabilidad genética en las vías moduladoras centrales descendentes del dolor, lo que explica la variabilidad
interindividual en la respuesta analgésica. Un buen ejemplo relevante para la eficacia analgésica es el citocromo
P450D6 (CYP2D6), un miembro de la superfamilia de enzimas microsómicas que catalizan el metabolismo
farmacológico de fase I y que explican el metabolismo de un gran número de compuestos terapéuticos. Las
relaciones entre el genotipo CYP2D6 y la tasa metabólica enzimática se han identificado ampliamente, con al menos
12 mutaciones conocidas que ocasionan una distribución tetramodal de la actividad del CYP2D6: metabolizadores
ultrarrápidos (5% a 7% de la población), metabolizadores extensos (60%), metabolizadores intermedios (25%) y
metabolizadores lentos (10%). A la fecha, las pruebas de detección farmacogenómica predicen el fenotipo CYP2D6
con más de 95% de fiabilidad. Las consecuencias de heredar un alelo que afecta la función CYP2D6 incluye la
incapacidad para metabolizar codeína (un profármaco) a morfina mediante O-desmetilación, lo que ocasiona
ausencia de analgesia pero incrementa los efectos secundarios del fármaco original (p. ej., fatiga) en metabolizadores
lentos.205,211
Variabilidad genética y la respuesta a otros fármacos utilizados en el perioperatorio

Una amplia variedad de fármacos utilizados en el periodo perioperatorio muestran variabilidad farmacocinética o
farmacodinámica significativas que están modulados genéticamente (tabla 6-6). Aunque tal variación genética en las
enzimas que metabolizan fármacos o en objetivos farmacológicos suele ocasionar respuesta farmacológica variable
poco común, se han descrito marcadores genéticos asociados con efectos secundarios poco comunes pero que
podrían poner en riesgo la vida. Las categorías de fármacos citadas más a menudo involucran reacciones adversas
farmacológicas que incluyen fármacos con acción cardiovascular, antibióticos, fármacos psiquiátricos y analgésicos;
cada categoría tiene base genética conocida para incremento en el riesgo de reacciones adversas.
En seres humanos existen más de 30 familias de enzimas metabolizadoras de fármacos y la mayor parte de los
polimorfismos genéticos muestran influencia en la actividad enzimática. De especial importancia para el
anestesiólogo es CYP2D6, uno de los estudiados más intensivamente y de los ejemplos mejor comprendidos de la
variación farmacogenética, que involucra el metabolismo de varios fármacos incluidos los analgésicos (codeína,
dextrometorfano), bloqueadores β, antiarrítmicos (flecainida, propafenona, quimidina) y diltiazem. CYP2D6 también
participa en la biotransformación del ondansetrón y sus variaciones genéticas ocasionan un fenotipo denominado del
metabolismo ultrarrápido que se ha asociado con incremento en la incidencia de falla al tratamiento con ondansetrón
para la prevención del vómito postoperatorio, pero no de la náusea,219 que fue incluso más pronunciado cuando se
utilizó el tropisetrón como tratamiento antiemético.220 La valoración conjunta de las actividades de CYP2D6 y
CYP3A4 dependientes del genotipo reveló que el metabolismo del ondansetrón es enantioselectivo y que la
duplicación de la dosis ondansetrón es ineficaz en pacientes con alta actividad de CYP2D6/3A4.221
En el citocromo P450C9 (CYP2C9) se ha descrito otra variación farmacogenética importante que involucra el
metabolismo de anticoagulantes (warfarina), anticonvulsivos (difenilhidantoinato), fármacos antidiabéticos
(glipizida, tolbutamida) y fármacos antiinflamatorios no esteroideos (celecoxib, ibuprofeno) entre otros. Tres
variantes conocidas de alelos CYP2C9 ocasionan diferentes actividades enzimáticas (fenotipos de metabolizado
extenso, intermedio y lento) y tienen implicaciones clínicas en el incremento en el riesgo de hemorragia que pone en
riesgo la vida en metabolizadores lentos durante el tratamiento estándar con warfarina. Esto ilustra el concepto de
“farmacocinética de alto riesgo”, que se aplica a fármacos con baja proporción de eliminación por una sola vía (en
este caso, oxidación mediada por CYP2C9); las variaciones genéticas en esta vía pueden ocasionar grandes cambios
en la eliminación del fármaco, en sus concentraciones y en sus efectos.203 Se ha propuesto el ajuste de la dosis con
base en el fenotipo farmacogenético para medicamentos que se metabolizan a través de las vías CYP2D6 y
CYP2C9,205 y se encuentra disponible en el comercio como prueba aprobada por la FDA (CYP450 AmpliChip,
Roche Molecular Diagnostics), lo que permite a los médicos estudiar por primera vez las variaciones genéticas de
amplio espectro en las enzimas que metabolizan dichos fármacos. A la fecha existe evidencia fuerte para utilizar
pruebas farmacogenómicas en la determinación de la dosis de warfarina utilizando genotipos de CYP2C9 y del
complejo 1 de epóxido reductasa de vitamina K (VKORC1) con cuatro pruebas disponibles en el comercio,
aprobadas por la FDA. Además, pueden utilizarse los genotipos CYP2C9 y la edad en pacientes con tratamiento
crónico con warfarina, en espera de cirugía programada para informar el tiempo necesario para interrumpir el
fármaco en el preoperatorio (en lugar de aplicar un método uniforme, recomendado por las guías, de cinco días) y
con lo que podrían evitarse los costos relacionados con los retrasos en la cirugía.222
Tabla 6-6 Ejemplos de polimorfismos genéticos que participan en las respuestas variables a los fármacos utilizados en el periodo perioperatorio
Clase farmacológica Nombre del gen (símbolo del gen) Efecto del polimorfismo
Variabilidad farmacocinética
Bloqueadores β Citocromo P450 2D6 (CYP2D6) Incremento del efecto farmacológico
Codeína, dextrometorfano CYP2D6 Disminución del efecto
farmacológico
Antagonistas de los canales de Citocromo P450 3A4 (CYP3A4) Incierto
calcio
Alfentanilo CYP3A4 Incremento de la respuesta
farmacológica
Antagonistas de los receptores Citocromo P450 2C9 (CYP2C9) Incremento de la respuesta de la
tipo 1 de angiotensina II presión arterial
Warfarina CYP2C9 Incremento del efecto anticoagulante,
riesgo de hemorragia
Difenilhidantoinato CYP2C9 Incremento del efecto farmacológico
Inhibidores de la ACE Enzima convertidora de angiotensina Respuesta de la presión arterial
(ACE)
Procainamida N-acetiltransferasa 2 (NAT2) Incremento del efecto farmacológico
Succinilcolina Butirilcolinesterasa (BCHE) Incremento del efecto farmacológico
Digoxina Glucoproteína P (ABCB1, MDR1) Incremento de la biodisponibilidad
Variabilidad farmacodinámica
Bloqueadores β Receptores β1 y β2 adrenérgicos Respuesta de la presión arterial y la
(ADRB1, ADRB2) frecuencia cardiaca, respuesta de
las vías respiratorias a los
agonistas β2
Fármacos que prolongan el Canales iónicos de sodio y potasio Síndrome de QT largo, riesgo de
intervalo QT (antiarrítmicos, (SCN5 A, KCNH2, KCNE2, taquicardia ventricular polimorfa
cisaprida, eritromicina, etc.) KCNQ1) en entorchado
Ácido acetilsalicílico, Subunidad plaquetaria de la Variabilidad en los efectos
inhibidores de la glucoproteína IIIa glucoproteína antiplaquetarios
glucoproteína IIb/IIIa IIb/IIIa (ITGB3)
Fenilefrina Óxido nítrico sintasa endotelial Respuesta de la presión arterial
(NOS3)
La variación genética en los objetivos farmacológicos (receptores) pueden tener un efecto notable en la eficacia
del fármaco y ya se han identificado más de 25 ejemplos. Por ejemplo, los polimorfismos funcionales en los
receptores β2 adrenérgicos (Arg16Gly, Gln27Glu) influyen en las respuestas broncodilatadoras y vasculares a los
agonistas β y las variantes β1 de receptores adrenérgicos (Arg389Gly) para modular las respuestas a los
bloqueadores β, lo que puede tener impacto en los efectos adversos cardiovasculares postoperatorios.115,170 Una
revisión reciente realizada por Nagele223 proporciona bases sólidas para utilizar la variación farmacogenómica en el
metabolismo de bloqueadores β (CYP2D6) y las vías de señalización de receptores (ADRB1, ADRB2 y los genes que
participan en las acciones subsiguientes) para determinar la eficacia y seguridad de la administración perioperatoria
de bloqueadores β para la prevención de infarto miocárdico perioperatorio, en particular dados los conflictos que
surgieron con el estudio clínico POISE.224 Por último, se han descrito polimorfismos genéticos importantes con
efectos indirectos en la respuesta farmacológica e incluyen variantes en genes de posible interés como los canales de
sodio (SCN5 A) y de potasio (KCNH2, KCNE2, KCNQ1), que alteran la susceptibilidad al síndrome de QT largo
farmacoinducido y algunas arritmias ventriculares (taquicardia ventricular polimorfa en entorchado) relacionada con
el uso de fármacos como eritromicina, terfenadina, disopiramida, sotalol, cisaprida o quinidina. Los portadores de
dichos alelos de susceptibilidad no tienen prolongación manifiesta del intervalo QT o antecedentes familiares de
muerte súbita hasta que se superpone la exposición al fármaco que ocasiona prolongación del intervalo QT.203 La
predisposición a la prolongación del intervalo QT (considerado como un sustituto para el riesgo de arritmias
ventriculares que ponen en riesgo la vida) ha ocasionado que más fármacos sean retirados del comercio que
cualquier otra categoría de efectos adversos en fecha reciente, de forma que la comprensión de los factores genéticos
predisponentes constituye una de las mayores prioridades para los esfuerzos farmacogenómicos actuales.
La farmacogenómica ha surgido como un componente modificador adicional a la anestesia junto con la edad,
género, enfermedades asociadas y uso de medicamentos. Ya existen pruebas específicas y guías terapéuticas que
permiten que el personal médico cambie apropiadamente el uso de los fármacos (p. ej., ajuste de la dosis o
exposición a ellos) para unos cuantos compuestos,205 y quizá se expandirán a todos los compuestos de relevancia
terapéutica (fig. 6-2), junto con la identificación de objetivos terapéuticos novedosos.
Conclusiones y directrices futuras

El proyecto del genoma humano ha revolucionado todos los aspectos de la medicina, lo que permite valorar el
impacto de la variabilidad genética en la taxonomía de la enfermedad, su identificación y resultados así como las
respuestas individuales a diversos fármacos y lesiones. La información obtenida a través de métodos genómicos está
descubriendo misterios antiguos que se encontraban de la anestesia general y de los efectos adversos a los fármacos
utilizados en el perioperatorio. Para tomar ventaja plena de las oportunidades singulares ofrecidas por la revolución
genómica y para iniciar la implementación de los conceptos de la medicina de precisión, el ciclo de innovación de la
medicina perioperatoria debe modificarse a un nuevo marco que incluya definiciones amplias estandarizadas de los
fenotipos de interés (lo que comprende resultados adversos a corto y largo plazos, como lesión o disfunción de
órganos, respuestas farmacológicas adversas y transición al dolor crónico) mediante el desarrollo y refinamiento de
algoritmos de fenotipificación guiados con base en el expediente clínico,225 seguido de la identificación de los genes
subyacentes, identificación de los mecanismos del ADN para el fenotipo y el desarrollo y validación de herramientas
diagnósticas auxiliares implementadas en el punto de atención utilizando herramientas para la toma de decisiones
clínicas integradas con el expediente clínico (fig. 6-2).226 Para el anestesiólogo, esto podría traducirse en breve en
una valoración prospectiva del riesgo que incorpore el perfil genético de marcadores importantes en las respuestas
trombótica, inflamatoria, vascular y neurológica a la atención perioperatoria, con implicaciones que varían desde las
pruebas preoperatorias adicionales individualizadas y la optimización fisiológica a la elección de estrategias de
monitorización perioperatoria y uso de recursos de medicina crítica. El refinamiento genético de las enzimas
metabolizadoras de fármacos, de las proteínas transportadoras de fármacos y los receptores utilizando las técnicas
moleculares disponibles de alto desempeño permitirá la elección personalizada de fármacos y regímenes de
dosificación ajustados para cada paciente para adaptarse al perfil farmacogenético individual. En ese punto, los
médicos que realizan la valoración en el perioperatorio contarán con información más apropiada para utilizar en el
diseño de un plan anestésico más apropiado y más seguro para un paciente dado.
Uno de los objetivos del proyecto del genoma humano es mejorar los tratamientos a través de predicciones
basadas en el genoma, aunque el surgimiento de la genómica personal ha abierto la caja de Pandora sobre problemas
éticos, lo que incluye la privacidad y el riesgo de discriminación contra individuos que tienen predisposición
genética para una enfermedad determinada. Tal discriminación puede incluir barreras para obtener seguros de salud,
de vida o de atención médica a largo plazo o incluso para obtener empleos. Así, se realizarán esfuerzos amplios para
proteger del prejuicio, discriminación o del uso de información genética que puede tener efectos adversos a
pacientes que participan en investigación genética. Para atender las preocupaciones sobre investigación biomédica y
salud comunitaria, el Senado estadounidense aprobó en el año 2003 la Genetic Information and Nondiscrimination
Act, que proporciona la salvaguarda necesaria para proteger al público que participa en la investigación del genoma
humano. Otra preo cupación ética es la transferencia de pruebas genéticas a través de diversos grupos étnicos, en
particular en cuanto la predicción de respuestas farmacológicas adversas. Se sabe que la mayor parte de los
polimorfismos relacionados con variabilidad en la respuesta farmacológica muestran diferencias significativas en las
frecuencias de alelos entre poblaciones y grupos raciales. Los patrones de desequilibrio de vínculo genético son
marcadamente diferentes entre grupos étnicos, lo que puede llevar a resultados falsos cuando se utilizan marcadores
en lugar de utilizar variantes causales en las pruebas diagnósticas extrapoladas entre diferentes poblaciones. En la
exploración de disparidades raciales en resultados de salud y enfermedad, se ha centrado un gran debate en si la
identidad racial y étnica son construcciones principalmente sociales o biológicas y en la contribución de la
variabilidad genética para explicar las diferencias observadas en las tasas de enfermedad entre diferentes grupos
raciales. Con el objetivo de la medicina personalizada de predecir el riesgo y tratamiento de la enfermedad con base
en el perfil genético individual, algunos autores han argumentado que las consideraciones biológicas del grupo
étnico se tornan obsoletas. Sin embargo, en esta fase de descubrimiento de la era postgenómica, continuar con la
incorporación de información racial en los estudios genéticos mejorará la comprensión de la estructura del genoma
humano y sus implicaciones para estrategias novedosas dirigidas a identificar variantes para las cuales se requiere
protección, o bien, que confieren susceptibilidad a enfermedades comunes y modulación de los efectos
farmacológicos.227
Reconocimientos
Patrocinado en parte con subvenciones de los NIH HL075273 y HL092071.
REFERENCIAS
1. Podgoreanu MV, Schwinn DA. New paradigms in cardiovascular medicine: emerging technologies and practices: perioperative genomics. J Am Coll
Cardiol. 2005;46:1965–1977.
2. Fox AA, Shernan SK, Body SC. Predictive genomics of adverse events after cardiac surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2004;8:297–315.
3. Stuber F, Hoeft A. The influence of genomics on outcome after cardiovascular surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2002;15:3–8.
4. Ziegeler S, Tsusaki BE, Collard CD. Influence of genotype on perioperative risk and outcome. Anesthesiology. 2003;99:212–219.
5. Neudecker V, Brodsky KS, Kreth S, et al. Emerging roles for MicroRNAs in perioperative medicine. Anesthesiology. 2016;124:489–506.
6. Stary CM, Patel HH, Roth DM. Epigenetics: the epicenter for future anesthesia research? Anesthesiology. 2015;123(4):743–744.
7. Lirk P, Fiegl H, Weber NC, et al. Epigenetics in the perioperative period. Br J Pharmacol. 2015;172:2748–2755.
8. National Research Council. Science and Decisions: Advancing Risk Assessment. Washington, DC: The National Academies Press; 2009.
9. Betts K, Shelton-Davenport M, Rapporteurs, et al. Interindividual Variability: New Ways to Study and Implications for Decision Making: Workshop
in Brief. Interindividual Variability: New Ways to Study and Implications for Decision Making: Workshop in Brief. Washington, DC: National
Academies Press; 2016.
10. Collins FS, Varmus H. A new initiative on precision medicine. N Engl J Med. 2015;372:793–795.
11. Redon R, Ishikawa S, Fitch KR, et al. Global variation in copy number in the human genome. Nature. 2006;444:444–454.
12. Niezgoda J, Morgan PG. Anesthetic considerations in patients with mitochondrial defects. Paediatr Anaesth. 2013;23:785–793.
13. Stranger BE, Nica AC, Forrest MS, et al. Population genomics of human gene expression. Nat Genet. 2007;39:1217–1224.
14. Hopf HW. Molecular diagnostics of injury and repair responses in critical illness: what is the future of “monitoring” in the intensive care unit? Crit
Care Med. 2003;31:S518–S523.
15. Milewicz DM, Regalado ES. Use of genetics for personalized management of heritable thoracic aortic disease: how do we get there? J Thorac
Cardiovasc Surg. 2015;149:S3–S5.
16. Feezor RJ, Baker HV, Xiao W, et al. Genomic and proteomic determinants of outcome in patients undergoing thoracoabdominal aortic aneurysm
repair. J Immunol. 2004;172:7103–7109.
17. Sehl PD, Tai JT, Hillan KJ, et al. Application of cDNA microarrays in determining molecular phenotype in cardiac growth, development, and
response to injury. Circulation. 2000;101:1990–1999.
18. Ruel M, Bianchi C, Khan TA, et al. Gene expression profile after cardiopulmonary bypass and cardioplegic arrest. J Thorac Cardiovasc Surg.
2003;126: 1521–1530.
19. Konstantinov IE, Coles JG, Boscarino C, et al. Gene expression profiles in children undergoing cardiac surgery for right heart obstructive lesions. J
Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127:746–754.
20. Muehlschlegel JD, Christodoulou DC, McKean D, et al. Using next-generation RNA sequencing to examine ischemic changes induced by cold blood
cardioplegia on the human left ventricular myocardium transcriptome. Anesthesiology. 2015;122:537–550.
21. Sergeev P, da Silva R, Lucchinetti E, et al. Trigger-dependent gene expression profiles in cardiac preconditioning: evidence for distinct genetic
programs in ischemic and anesthetic preconditioning. Anesthesiology. 2004;100:474–488.
22. Lucchinetti E, da Silva R, Pasch T, et al. Anaesthetic preconditioning but not postconditioning prevents early activation of the deleterious cardiac
remodelling programme: evidence of opposing genomic responses in cardioprotection by pre-and postconditioning. Br J Anaesth. 2005;95:140–152.
23. Lucchinetti E, Hofer C, Bestmann L, et al. Gene regulatory control of myocardial energy metabolism predicts postoperative cardiac function in
patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft surgery: inhalational versus intravenous anesthetics. Anesthesiology. 2007;106:444–457.
24. Lucchinetti E, Aguirre J, Feng J, et al. Molecular evidence of late preconditioning after sevoflurane inhalation in healthy volunteers. Anesth Analg.
2007;105: 629–640.
25. Lai LP, Lin JL, Lin CS, et al. Functional genomic study on atrial fibrillation using cDNA microarray and two-dimensional protein electrophoresis
techniques and identification of the myosin regulatory light chain isoform reprogramming in atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol.
2004;15:214–223.
26. Barth AS, Merk S, Arnoldi E, et al. Reprogramming of the human atrial transcriptome in permanent atrial fibrillation: expression of a ventricular-like
genomic signature. Circ Res. 2005;96:1022–1029.
27. Ramlawi B, Otu H, Mieno S, et al. Oxidative stress and atrial fibrillation after cardiac surgery: a case-control study. Ann Thorac Surg. 2007;84:1166–
1172.
28. Ramlawi B, Otu H, Rudolph JL, et al. Genomic expression pathways associated with brain injury after cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc
Surg. 2007;134:996–1005.
29. Horwitz PA, Tsai EJ, Putt ME, et al. Detection of cardiac allograft rejection and response to immunosuppressive therapy with peripheral blood gene
expression. Circulation. 2004;110:3815–3821.
30. Pham MX, Teuteberg JJ, Kfoury AG, et al. Gene-expression profiling for rejection surveillance after cardiac transplantation. N Engl J Med. 2010;362:
1890–1900.
31. Borozdenkova S, Westbrook JA, Patel V, et al. Use of proteomics to discover novel markers of cardiac allograft rejection. J Proteome Res.
2004;3:282–288.
32. Rosenberg S, Elashoff MR, Beineke P, et al. Multicenter validation of the diagnostic accuracy of a blood-based gene expression test for assessing
obstructive coronary artery disease in nondiabetic patients. Ann Intern Med. 2010;153:425–434.
33. Matkovich SJ, Van Booven DJ, Youker KA, et al. Reciprocal regulation of myocardial microRNAs and messenger RNA in human cardiomyopathy
and reversal of the microRNA signature by biomechanical support. Circulation. 2009;119:1263–1271.
34. Tomic V, Russwurm S, Moller E, et al. Transcriptomic and proteomic patterns of systemic inflammation in on-pump and off-pump coronary artery
bypass grafting. Circulation. 2005;112:2912–2920.
35. Liangos O, Domhan S, Schwager C, et al. Whole blood transcriptomics in cardiac surgery identifies a gene regulatory network connecting ischemia
reperfusion with systemic inflammation. PLoS One. 2010;5:e13658.
36. Depre C, Tomlinson JE, Kudej RK, et al. Gene program for cardiac cell survival induced by transient ischemia in conscious pigs. Proc Natl Acad Sci
U S A. 2001;98:9336–9341.
37. Atkins JH, Johansson JS. Technologies to shape the future: proteomics applications in anesthesiology and critical care medicine. Anesth Analg.
2006;102: 1207–1216.
38. Futterer CD, Maurer MH, Schmitt A, et al. Alterations in rat brain proteins after desflurane anesthesia. Anesthesiology. 2004;100:302–308.
39. Kalenka A, Hinkelbein J, Feldmann RE Jr, et al. The effects of sevoflurane anesthesia on rat brain proteins: a proteomic time-course analysis. Anesth
Analg. 2007;104:1129–1135.
40. Sheikh AM, Barrett C, Villamizar N, et al. Proteomics of cerebral injury in a neonatal model of cardiopulmonary bypass with deep hypothermic
circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132:820–828.
41. Quinones QJ, Zhang Z, Ma Q, et al. Proteomic profiling reveals adaptive responses to surgical myocardial ischemia-reperfusion in hibernating arctic
ground squirrels compared to rats. Anesthesiology. 2016;124:1296–1310.
42. Queloz PA, Thadikkaran L, Crettaz D, et al. Proteomics and transfusion medicine: future perspectives. Proteomics. 2006;6:5605–5614.
43. Strohmeyer JC, Blume C, Meisel C, et al. Standardized immune monitoring for the prediction of infections after cardiopulmonary bypass surgery in
risk patients. Cytometry B Clin Cytom. 2003;53:54–62.
44. Kennedy SA, McEllistrem B, Kinsella A, et al. EuroSCORE and neutrophil adhesion molecules predict outcome post-cardiac surgery. Eur J Clin
Invest. 2012;42:881–890.
45. Lewis GD, Wei R, Liu E, et al. Metabolite profiling of blood from individuals undergoing planned myocardial infarction reveals early markers of
myocardial injury. J Clin Invest. 2008;118:3503–3512.
46. Turer AT, Stevens RD, Bain JR, et al. Metabolomic profiling reveals distinct patterns of myocardial substrate use in humans with coronary artery
disease or left ventricular dysfunction during surgical ischemia/reperfusion. Circulation. 2009;119:1736–1746.
47. Mayr M, Yusuf S, Weir G, et al. Combined metabolomic and proteomic analysis of human atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2008;51:585–594.
48. Qiao S, Olson JM, Paterson M, et al. MicroRNA-21 Mediates isoflurane-induced cardioprotection against ischemia-reperfusion injury via Akt/nitric
oxide synthase/mitochondrial permeability transition pore pathway. Anesthesiology. 2015; 123:786–798.
49. Tabor HK, Risch NJ, Myers RM. Opinion: candidate-gene approaches for studying complex genetic traits: practical considerations. Nat Rev Genet.
2002; 3:391–397.
50. Podgoreanu MV, White WD, Morris RW, et al. Inflammatory gene polymorphisms and risk of postoperative myocardial infarction after cardiac
surgery. Circulation. 2006;114:I275–I281.
51. Collard CD, Shernan SK, Fox AA, et al. The MBL2 ‘LYQA secretor’ haplotype is an independent predictor of postoperative myocardial infarction in
whites undergoing coronary artery bypass graft surgery. Circulation. 2007;116:I106– I112.
52. Mathew JP, Podgoreanu MV, Grocott HP, et al. Genetic variants in P-selectin and C-reactive protein influence susceptibility to cognitive decline after
cardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1934–1942.
53. Mathew JP, Rinder CS, Howe JG, et al. Platelet PlA2 polymorphism enhances risk of neurocognitive decline after cardiopulmonary bypass.
Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) Research Group. Ann Thorac Surg. 2001;71:663–666.
54. Bartels K, Li YJ, Li YW, et al. Apolipoprotein epsilon 4 genotype is associated with less improvement in cognitive function five years after cardiac
surgery: a retrospective cohort study. Can J Anaesth. 2015;62:618–626.
55. Stafford-Smith M, Podgoreanu M, Swaminathan M, et al. Association of genetic polymorphisms with risk of renal injury after coronary bypass graft
surgery. Am J Kidney Dis. 2005;45:519–530.
56. Chew ST, Newman MF, White WD, et al. Preliminary report on the association of apolipoprotein E polymorphisms, with postoperative peak serum
creatinine concentrations in cardiac surgical patients. Anesthesiology. 2000;93:325–331.
57. MacKensen GB, Swaminathan M, Ti LK, et al. Preliminary report on the interaction of apolipoprotein E polymorphism with aortic atherosclerosis and
acute nephropathy after CABG. Ann Thorac Surg. 2004;78:520–526.
58. Ortlepp JR, Janssens U, Bleckmann F, et al. A chymase gene variant is associated with atherosclerosis in venous coronary artery bypass grafts. Coron
Artery Dis. 2001;12:493–497.
59. Ellis SG, Chen MS, Jia G, et al. Relation of polymorphisms in five genes to long-term aortocoronary saphenous vein graft patency. Am J Cardiol.
2007;99: 1087–1089.
60. Donahue BS. Factor V Leiden and perioperative risk. Anesth Analg. 2004;98: 1623–1634.
61. Lasocki S, Iglarz M, Seince PF, et al. Involvement of renin-angiotensin system in pressure-flow relationship: role of angiotensin-converting enzyme
gene polymorphism. Anesthesiology. 2002;96:271–275.
62. Stuber F, Petersen M, Bokelmann F, et al. A genomic polymorphism within the tumor necrosis factor locus influences plasma tumor necrosis factor-
alpha concentrations and outcome of patients with severe sepsis. Crit Care Med. 1996;24:381–384.
63. Moretti EW, Morris RW, Podgoreanu M, et al. APOE polymorphism is associated with risk of severe sepsis in surgical patients. Crit Care Med. 2005;
33:2521–2526.
64. Slavcheva E, Albanis E, Jiao Q, et al. Cytotoxic T-lymphocyte antigen 4 gene polymorphisms and susceptibility to acute allograft rejection.
Transplantation. 2001;72:935–940.
65. The Wellcome Trust Case-Control Consortium. Genomewide association study of 14000 cases of seven common diseases and 3000 shared controls.
Nature. 2007;447:661–678.
66. Samani NJ, Erdmann J, Hall AS, et al. Genomewide association analysis of coronary artery disease. N Engl J Med. 2007;357:443–453.
67. McPherson R, Pertsemlidis A, Kavaslar N, et al. A common allele on chromosome 9 associated with coronary heart disease. Science. 2007;316:1488–
1491.
68. Helgadottir A, Thorleifsson G, Manolescu A, et al. A common variant on chromosome 9p21 affects the risk of myocardial infarction. Science.
2007;316: 1491–1493.
69. Todd JA, Walker NM, Cooper JD, et al. Robust associations of four new chromosome regions from genome-wide analyses of type 1 diabetes. Nat
Genet. 2007;39:857–864.
70. Saxena R, Voight BF, Lyssenko V, et al. Genomewide association analysis identifies loci for type 2 diabetes and triglyceride levels. Science.
2007;316: 1331–1336.
71. Gudbjartsson DF, Arnar DO, Helgadottir A, et al. Variants conferring risk of atrial fibrillation on chromosome 4q25. Nature. 2007;448:353–357.
72. International Consortium for Blood Pressure Genome-Wide Association Studies, Ehret GB, Munroe PB, et al. Genetic variants in novel pathways
influence blood pressure and cardiovascular disease risk. Nature. 2011;478:103–109.
73. Kertai MD, Li YJ, Li YW, et al.; Duke Perioperative Genetics and Safety Outcomes Investigative Team. Genomewide association study of
perioperative myocardial infarction after coronary artery bypass surgery. BMJ Open. 2015;5:e006920.
74. Kertai MD, Li YJ, Ji Y, et al; Duke Perioperative Genetics and Safety Outcomes Investigative Team. Genomewide association study of new-onset
atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting surgery. Am Heart J. 2015; 170:580–590.
75. Fox AA, Pretorius M, Liu KY, et al. Genomewide assessment for genetic variants associated with ventricular dysfunction after primary coronary
artery bypass graft surgery. PLoS One. 2011;6:e24593.
76. Stafford-Smith M, Li YJ, Mathew JP, et al. Genomewide association study of acute kidney injury after coronary bypass graft surgery identifies
susceptibility loci. Kidney Int. 2015;88:823–832.
77. Collins FS. Reengineering translational science: the time is right. Sci Transl Med. 2011;3:90cm17.
78. Frazer KA, Ballinger DG, Cox DR, et al. A second generation human haplotype map of over 3.1 million SNPs. Nature. 2007;449:851–861.
79. 1000 Genomes Project Consortium, Abecasis GR, Auton A, Brooks LD, et al. An integrated map of genetic variation from 1092 human genomes.
Nature. 2012;491:56–65.
80. Kellis M, Wold B, Snyder MP, et al. Defining functional DNA elements in the human genome. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014;111:6131–6138.
81. Welter D, MacArthur J, Morales J, et al. The NHGRI GWAS Catalog, a curated resource of SNP-trait associations. Nucleic Acids Res.
2014;42:D1001–D1006.
82. Kathiresan S, Willer CJ, Peloso GM, et al. Common variants at 30 loci contribute to polygenic dyslipidemia. Nat Genet. 2009;41:56–65.
83. Feero WG, Guttmacher AE, Collins FS. Genomic medicine: an updated primer. N Engl J Med. 2010;362:2001–2011.
84. Wheeler DA, Srinivasan M, Egholm M, et al. The complete genome of an individual by massively parallel DNA sequencing. Nature. 2008;452:872–
876.
85. Ashley EA, Butte AJ, Wheeler MT, et al. Clinical assessment incorporating a personal genome. Lancet. 2010;375:1525–1535.
86. Cardon L, Bell JI. Association study designs for complex diseases. Nat Rev Genet. 2001;2:91–99.
87. Hirschhorn JN, Lohmueller K, Byrne E, et al. A comprehensive review of genetic association studies. Genet Med. 2002;4:45–61.
88. Beachy SH, Johnson SG, Olson S, et al.; Institute of Medicine (U.S.). Roundtable on Translating Genomic-Based Research for Health. Assessing
Genomic Sequencing Information for Health Care Decision Making: Workshop Summary. Washington, DC: The National Academies Press; 2014.
89. Rehm HL, Berg JS, Brooks LD, et al. ClinGen: the clinical genome resource. N Engl J Med. 2015;372:2235–2242.
90. Shaw AD, Vaporciyan AA, Wu X, et al. Inflammatory gene polymorphisms influence risk of postoperative morbidity after lung resection. Ann Thorac
Surg. 2005;79:1704–1710.
91. Rinder CS, Mathew JP, Rinder HM, et al. Platelet PlA2 polymorphism and platelet activation are associated with increased troponin I release after
cardiopulmonary bypass. Anesthesiology. 2002;97:1118–1122.
92. Faraday N, Martinez EA, Scharpf RB, et al. Platelet gene polymorphisms and cardiac risk assessment in vascular surgical patients. Anesthesiology.
2004;101: 1291–1297.
93. Tomasdottir H, Hjartarson H, Ricksten A, et al. Tumor necrosis factor gene polymorphism is associated with enhanced systemic inflammatory
response and increased cardiopulmonary morbidity after cardiac surgery. Anesth Analg. 2003;97:944–949.
94. Galley HF, Lowe PR, Carmichael RL, et al. Genotype and interleukin-10 responses after cardiopulmonary bypass. Br J Anaesth. 2003;91:424–426.
95. Moor E, Silveira A, van’t Hooft F, et al. Coagulation factor V (Arg506–>Gln) mutation and early saphenous vein graft occlusion after coronary artery
bypass grafting. Thromb Haemost. 1998;80:220–224.
96. Muehlschlegel JD, Liu KY, Perry TE, et al. Chromosome 9p21 variant predicts mortality after coronary artery bypass graft surgery. Circulation.
2010;122: S60–S65.
97. Fox AA, Collard CD, Shernan SK, et al. Natriuretic peptide system gene variants are associated with ventricular dysfunction after coronary artery
bypass grafting. Anesthesiology. 2009;110:738–747.
98. Rifon J, Paramo JA, Panizo C, et al. The increase of plasminogen activator inhibitor activity is associated with graft occlusion in patients undergoing
aortocoronary bypass surgery. Br J Haematol. 1997;99:262–267.
99. Muehlschlegel JD, Perry TE, Liu KY, et al. Polymorphism in the protease-activated receptor-4 gene region associates with platelet activation and
perioperative myocardial injury. Am J Hematol. 2012;87:161–166.
100. Ryan R, Thornton J, Duggan E, et al. Gene polymorphism and requirement for vasopressor infusion after cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2006;82:
895–901.
101. Philip I, Plantefeve G, Vuillaumier-Barrot S, et al. G894 T polymorphism in the endothelial nitric oxide synthase gene is associated with an enhanced
vascular responsiveness to phenylephrine. Circulation. 1999;99:3096–3098.
102. Heusch G, Erbel R, Siffert W. Genetic determinants of coronary vasomotor tone in humans. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001;281:H1465–
H1468.
103. Henrion D, Benessiano J, Philip I, et al. The deletion genotype of the angiotensin I-converting enzyme is associated with an increased vascular
reactivity in vivo and in vitro. J Am Coll Cardiol. 1999;34:830–836.
104. Nakada TA, Russell JA, Boyd JH, et al. Association of angiotensin II type 1 receptor-associated protein gene polymorphism with increased mortality
in septic shock. Crit Care Med. 2011;39:1641–1648.
105. Kim NS, Lee IO, Lee MK, et al. The effects of beta2 adrenoceptor gene polymorphisms on pressor response during laryngoscopy and tracheal
intubation. Anaesthesia. 2002;57:227–232.
106. Iribarren JL, Sagasti FM, Jimenez JJ, et al. TNFbeta+250 polymorphism and hyperdynamic state in cardiac surgery with extracorporeal circulation.
Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008;7:1071–1074.
107. Gaudino M, Andreotti F, Zamparelli R, et al. The -174G/C interleukin-6 polymorphism influences postoperative interleukin-6 levels and postoperative
atrial fibrillation: is atrial fibrillation an inflammatory complication? Circulation. 2003;108(Suppl 1):II195–II199.
108. Motsinger AA, Donahue BS, Brown NJ, et al. Risk factor interactions and genetic effects associated with postoperative atrial fibrillation. Pac Symp
Biocomput. 2006:584–595.
109. Donahue BS, Roden D. Inflammatory cytokine polymorphisms are associated with beta-blocker failure in preventing postoperative atrial fibrillation.
Anesth Analg. 2005;100:SCA30 (abstract).
110. Body SC, Collard CD, Shernan SK, et al. Variation in the 4q25 chromosomal locus predicts atrial fibrillation after coronary artery bypass graft
surgery. Circ Cardiovasc Genet. 2009;2:499–506.
111. Virani SS, Brautbar A, Lee VV, et al. Usefulness of single nucleotide polymorphism in chromosome 4q25 to predict in-hospital and long-term
development of atrial fibrillation and survival in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol. 2011;107:1504–1509.
112. Kertai MD, Ji Y, Li YJ, et al. Interleukin 1-beta gene variants are associated with QTc interval prolongation following cardiac surgery. Can J Anaesth.
2016; 63(4):397–410.
113. Jeff JM, Donahue BS, Brown-Gentry K, et al. Genetic variation in the beta1-adrenergic receptor is associated with the risk of atrial fibrillation after
cardiac surgery. Am Heart J. 2014;167:101–108.
114. Kertai MD, Li YW, Li YJ, et al.; Duke Perioperative G and Safety Outcomes Investigative Team. G protein-coupled receptor kinase 5 gene
polymorphisms are associated with postoperative atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting in patients receiving beta-blockers. Circ
Cardiovasc Genet. 2014;7:625–633.
115. Zaugg M, Bestmann L, Wacker J, et al. Adrenergic receptor genotype but not perioperative bisoprolol therapy may determine cardiovascular outcome
in at-risk patients undergoing surgery with spinal block. The Swiss Beta Blocker in Spinal Anesthesia (BBSA) study: a double-blinded, placebo-
controlled, multicenter trial with 1-year follow-up. Anesthesiology. 2007;107:33–44.
116. Volzke H, Engel J, Kleine V, et al. Angiotensin I-converting enzyme insertion/ deletion polymorphism and cardiac mortality and morbidity after
coronary artery bypass graft surgery. Chest. 2002;122:31–36.
117. Zotz RB, Klein M, Dauben HP, et al. Prospective analysis after coronary-artery bypass grafting: platelet GP IIIa polymorphism (HPA-1b/PIA2) is a
risk factor for bypass occlusion, myocardial infarction, and death. Thromb Haemost. 2000;83:404–407.
118. Botto N, Andreassi MG, Rizza A, et al. C677 T polymorphism of the methylenetetrahydrofolate reductase gene is a risk factor of adverse events after
coronary revascularization. Int J Cardiol. 2004;96:341–345.
119. Podgoreanu MV, Booth JV, White WD, et al. Beta adrenergic receptor polymorphisms and risk of adverse events following cardiac surgery.
Circulation. 2003;108:IV-434.
120. Delanghe J, Cambier B, Langlois M, et al. Haptoglobin polymorphism, a genetic risk factor in coronary artery bypass surgery. Atherosclerosis. 1997;
132:215–219.
121. Taylor KD, Scheuner MT, Yang H, et al. Lipoprotein lipase locus and progression of atherosclerosis in coronary-artery bypass grafts. Genet Med.
2004;6: 481–486.
122. Lobato RL, White WD, Mathew JP, et al. Thrombomodulin variants are associated with increased mortality following CABG surgery in replicated
analyses. Circulation. 2010;122:A13651 (abstract).
123. Stoica AL, Stoica E, Constantinescu I, et al. Interleukin-6 and interleukin-10 gene polymorphism, endothelial dysfunction, and postoperative
prognosis in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2010;52:103–109.
124. Holweg CT, Weimar W, Uitterlinden AG, et al. Clinical impact of cytokine gene polymorphisms in heart and lung transplantation. J Heart Lung
Transplant. 2004;23:1017–1026.
125. Borozdenkova S, Smith J, Marshall S, et al. Identification of ICAM-1 polymorphism that is associated with protection from transplant associated
vasculopathy after cardiac transplantation. Hum Immunol. 2001;62:247–255.
126. Vamvakopoulos JE, Taylor CJ, Green C, et al. Interleukin 1 and chronic rejection: possible genetic links in human heart allografts. Am J Transplant.
2002;2:76–83.
127. Benza RL, Coffey CS, Pekarek DM, et al. Transforming growth factor-beta polymorphisms and cardiac allograft rejection. J Heart Lung Transplant.
2009;28: 1057–1062.
128. Grocott HP, White WD, Morris RW, et al. Genetic polymorphisms and the risk of stroke after cardiac surgery. Stroke. 2005;36:1854–1858.
129. Tardiff BE, Newman MF, Saunders AM, et al. Preliminary report of a genetic basis for cognitive decline after cardiac operations. The Neurologic
Outcome Research Group of the Duke Heart Center. Ann Thorac Surg. 1997;64:715–720.
130. Gaynor JW, Gerdes M, Zackai EH, et al. Apolipoprotein E genotype and neurodevelopmental sequelae of infant cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc
Surg. 2003;126:1736–1745.
131. Zeltser I, Jarvik GP, Bernbaum J, et al. Genetic factors are important determinants of neurodevelopmental outcome after repair of tetralogy of Fallot. J
132. McDonagh DL, Mathew JP, White WD, et al. Cognitive function after major noncardiac surgery, apolipoprotein E4 genotype, and biomarkers of brain
injury. Anesthesiology. 2010;112:852–859.
133. Leung JM, Sands LP, Wang Y, et al. Apolipoprotein E ε4 allele increases the risk of early postoperative delirium in older patients undergoing
noncardiac surgery. Anesthesiology. 2007;107:406–411.
134. Ely EW, Girard TD, Shintani AK, et al. Apolipoprotein E4 polymorphism as a genetic predisposition to delirium in critically ill patients. Crit Care
Med. 2007;35:112–117.
135. van Munster BC, de Rooij SE, Yazdanpanah M, et al. The association of the dopamine transporter gene and the dopamine receptor 2 gene with
delirium, a meta-analysis. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2010;153B:648–655.
136. Donahue BS, Gailani D, Higgins MS, et al. Factor V Leiden protects against blood loss and transfusion after cardiac surgery. Circulation. 2003;107:
1003–1008.
137. Duggan E, O’Dwyer MJ, Caraher E, et al. Coagulopathy after cardiac surgery may be influenced by a functional plasminogen activator inhibitor
polymorphism. Anesth Analg. 2007;104:1343–1347.
138. Welsby IJ, Podgoreanu MV, Phillips-Bute B, et al. Genetic factors contribute to bleeding after cardiac surgery. J Thromb Haemost. 2005;3:1206–
1212.
139. Greiff G, Pleym H, Stenseth R, et al. Genetic variation influences the risk of bleeding after cardiac surgery: novel associations and validation of
previous findings. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59:796–806.
140. Morawski W, Sanak M, Cisowski M, et al. Prediction of the excessive perioperative bleeding in patients undergoing coronary artery bypass grafting:
role of aspirin and platelet glycoprotein IIIa polymorphism. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130:791–796.
141. Welsby IJ, Podgoreanu MV, Phillips-Bute B, et al. Association of the 98 T ELAM-1 polymorphism with increased bleeding after cardiac surgery. J
Cardiothorac Vasc Anesth. 2010;24:427–433.
142. Achrol AS, Kim H, Pawlikowska L, et al. Association of tumor necrosis factor-alpha-238G>A and apolipoprotein E2 polymorphisms with intracranial
hemorrhage after brain arteriovenous malformation treatment. Neurosurgery. 2007;61:731–739.
143. Howell SJ, Sear JW. Perioperative myocardial injury: individual and population implications. Br J Anaesth. 2004;93:3–8.
144. Mangano DT. Effects of acadesine on myocardial infarction, stroke, and death following surgery. A meta-analysis of the 5 international randomized
trials. The Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) Research Group. JAMA. 1997;277:325–332.
145. Mahaffey KW, Roe MT, Kilaru R, et al. Creatine kinase-MB elevation after coronary artery bypass grafting surgery in patients with non-ST-segment
elevation acute coronary syndromes predict worse outcomes: results from four large clinical trials. Eur Heart J. 2007;28:425–432.
146. Landesberg G, Beattie WS, Mosseri M, et al. Perioperative myocardial infarction. Circulation. 2009;119:2936–2944.
147. Brull DJ, Montgomery HE, Sanders J, et al. Interleukin-6 gene -174 g>c and -572 g>c promoter polymorphisms are strong predictors of plasma
interleukin-6 levels after coronary artery bypass surgery. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:1458–1463.
148. Burzotta F, Iacoviello L, Di Castelnuovo A, et al. Relation of the -174 G/C polymorphism of interleukin-6 to interleukin-6 plasma levels and to length
of hospitalization after surgical coronary revascularization. Am J Cardiol. 2001; 88:1125–1128.
149. Grocott HP, Newman MF, El-Moalem H, et al. Apolipoprotein E genotype differentially influences the proinflammatory and anti-inflammatory
response to cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;122:622–623.
150. Roth-Isigkeit A, Hasselbach L, Ocklitz E, et al. Interindividual differences in cytokine release in patients undergoing cardiac surgery with
cardiopulmonary bypass. Clin Exp Immunol. 2001;125:80–88.
151. Boehm J, Hauner K, Grammer J, et al. Tumor necrosis factor-alpha -863 C/A promoter polymorphism affects the inflammatory response after cardiac
surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40:e50–e54.
152. Lehmann LE, Schroeder S, Hartmann W, et al. A single nucleotide polymorphism of macrophage migration inhibitory factor is related to
inflammatory response in coronary bypass surgery using cardiopulmonary bypass. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30:59–63.
153. Willerson JT, Ridker PM. Inflammation as a cardiovascular risk factor. Circulation. 2004;109:II2–II10.
154. Perry TE, Muehlschlegel JD, Liu KY, et al. Preoperative C-reactive protein predicts long-term mortality and hospital length of stay after primary,
nonemergent coronary artery bypass grafting. Anesthesiology. 2010;112:607–613.
155. Kangasniemi OP, Biancari F, Luukkonen J, et al. Preoperative C-reactive protein is predictive of long-term outcome after coronary artery bypass
surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;29:983–985.
156. Song Y, Kwak YL, Choi YS, et al. Effect of preoperative statin therapy on myocardial protection and morbidity endpoints following off-pump
coronary bypass surgery in patients with elevated C-reactive protein level. Korean J Anesthesiol. 2010;58:136–141.
157. Choi JH, Cho DK, Song YB, et al. Preoperative NT-proBNP and CRP predict perioperative major cardiovascular events in noncardiac surgery. Heart.
2010;96:56–62.
158. Perry TE, Muehlschlegel JD, Liu KY, et al. C-Reactive protein gene variants are associated with postoperative C-reactive protein levels after coronary
artery bypass surgery. BMC Med Genet. 2009;10:38.
159. Motoyama S, Miura M, Hinai Y, et al. C-reactive protein 1059G>C genetic polymorphism influences serum C-reactive protein levels after
esophagectomy in patients with thoracic esophageal cancer. J Am Coll Surg. 2009;209:477–483.
160. Motoyama S, Miura M, Hinai Y, et al. C-reactive protein -717 C>T genetic polymorphism associates with esophagectomy-induced stress
hyperglycemia. World J Surg. 2010;34:1001–1007.
161. Voetsch B, Loscalzo J. Genetic determinants of arterial thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:216–229.
162. Iacoviello L, Burzotta F, Di Castelnuovo A, et al. The 4G/5G polymorphism of PAI-1 promoter gene and the risk of myocardial infarction: a meta-
analysis. Thromb Haemost. 1998;80:1029–1030.
163. Karthikeyan G, Moncur RA, Levine O, et al. Is a preoperative brain natriuretic peptide or N-terminal pro-B-type natriuretic peptide measurement an
independent predictor of adverse cardiovascular outcomes within 30 days of noncardiac surgery? A systematic review and meta-analysis of
observational studies. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1599–1606.
164. Ryding AD, Kumar S, Worthington AM, et al. Prognostic value of brain natriuretic peptide in noncardiac surgery: a meta-analysis. Anesthesiology.
2009;111: 311–319.
165. Fox AA, Shernan SK, Collard CD, et al. Preoperative B-type natriuretic peptide is as independent predictor of ventricular dysfunction and mortality
after primary coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;136: 452–461.
166. Fox AA, Muehlschlegel JD, Body SC, et al. Comparison of the utility of preoperative versus postoperative B-type natriuretic peptide for predicting
hospital length of stay and mortality after primary coronary artery bypass grafting. Anesthesiology. 2010;112:842–851.
167. Barnet CS, Liu X, Body SC, et al. Plasma corin decreases after coronary artery bypass graft surgery and is associated with postoperative heart failure:
a pilot study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015;29:374–381.
168. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in noncardiac
surgery. Eur Heart J. 2009;30:2769–2812.
169. Shaw SM, Lewis NT, Williams SG, et al. A role for BNP assays in monitoring aortic valve disease for optimal timing of surgery. Int J Cardiol.
2008;127: 328–330.
170. Zaugg M, Schaub MC. Genetic modulation of adrenergic activity in the heart and vasculature: implications for perioperative medicine.
Anesthesiology. 2005; 102:429–446.
171. Loukanov T, Hoss K, Tonchev P, et al. Endothelial nitric oxide synthase gene polymorphism (Glu298Asp) and acute pulmonary hypertension post
cardiopulmonary bypass in children with congenital cardiac diseases. Cardiol Young. 2011;21:161–169.
172. Panagiotopoulos I, Palatianos G, Michalopoulos A, et al. Alterations in biomarkers of endothelial function following on-pump coronary artery
revascularization. J Clin Lab Anal. 2010;24:389–398.
173. Stoppelkamp S, Veseli K, Stang K, et al. Identification of predictive early biomarkers for sterile-SIRS after cardiovascular surgery. PLoS One.
2015;10: e0135527.
174. Enger TB, Pleym H, Stenseth R, et al. Genetic and clinical risk factors for fluid overload following open-heart surgery. Acta Anaesthesiol Scand.
2014;58: 539–548.
175. Smiley RM, Blouin JL, Negron M, et al. Beta2-adrenoceptor genotype affects vasopressor requirements during spinal anesthesia for cesarean delivery.
176. Liu KY, Muehlschlegel JD, Perry TE, et al. Common genetic variants on chromosome 9p21 predict perioperative myocardial injury after coronary
artery bypass graft surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139:483–488.
177. Mathew JP, Fontes ML, Tudor IC, et al. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA. 2004;291:1720–1729.
178. Gaudino M, Di Castelnuovo A, Zamparelli R, et al. Genetic control of postoperative systemic inflammatory reaction and pulmonary and renal
complications after coronary artery surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126:1107–1112.
179. Hogue CW Jr, Palin CA, Kailasam R, et al. C-reactive protein levels and atrial fibrillation after cardiac surgery in women. Ann Thorac Surg. 2006;82:
97–102.
180. Pretorius M, Donahue BS, Yu C, et al. Plasminogen activator inhibitor-1 as a predictor of postoperative atrial fibrillation after cardiopulmonary
bypass. Circulation. 2007;116:I1–I7.
181. Kertai MD, Qi W, Li YJ, et al.; Duke Perioperative G and Safety Outcomes Investigative Team. Gene signatures of postoperative atrial fibrillation in
atrial tissue after coronary artery bypass grafting surgery in patients receiving beta-blockers. J Mol Cell Cardiol. 2016;92:109–115.
182. Newman MF, Booth JV, Laskowitz DT, et al. Genetic predictors of perioperative neurological and cognitive injury and recovery. Best Pract Res Clin
Anesthesiol. 2001;15:247–276.
183. Alberts MJ, Graffagnino C, McClenny C, et al. ApoE genotype and survival from intracerebral haemorrhage. Lancet. 1995;346:575.
184. Teasdale GM, Nicoll JA, Murray G, et al. Association of apolipoprotein E polymorphism with outcome after head injury. Lancet. 1997;350:1069–
1071.
185. Slooter AJ, Tang MX, van Duijn CM, et al. Apolipoprotein E epsilon4 and the risk of dementia with stroke. A population-based investigation. JAMA.
1997;277:818–821.
186. Sheng H, Laskowitz DT, Bennett E, et al. Apolipoprotein E isoform-specific differences in outcome from focal ischemia in transgenic mice. J Cereb
Blood Flow Metab. 1998;18:361–366.
187. Ti LK, Mathew JP, Mackensen GB, et al. Effect of apolipoprotein E genotype on cerebral autoregulation during cardiopulmonary bypass. Stroke.
2001;32: 1514–1519.
188. Ti LK, Mackensen GB, Grocott HP, et al. Apolipoprotein E4 increases aortic atheroma burden in cardiac surgical patients. J Thorac Cardiovasc Surg.
2003;125:211–213.
189. Newman MF, Laskowitz DT, White WD, et al. Apolipoprotein E polymorphisms and age at first coronary artery bypass graft. Anesth Analg. 2001;92:
824–829.
190. Weiss EJ, Bray PF, Tayback M, et al. A polymorphism of a platelet glycoprotein receptor as an inherited risk factor for coronary thrombosis. N Engl J
Med. 1996;334:1090–1094.
191. Carter AM, Catto AJ, Bamford JM, et al. Platelet GP IIIa PlA and GP Ib variable number tandem repeat polymorphisms and markers of platelet
activation in acute stroke. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:1124–1131.
192. Ramlawi B, Rudolph JL, Mieno S, et al. Serologic markers of brain injury and cognitive function after cardiopulmonary bypass. Ann Surg. 2006;244:
593–601.
193. Ramlawi B, Rudolph JL, Mieno S, et al. C-Reactive protein and inflammatory response associated to neurocognitive decline following cardiac
surgery. Surgery. 2006;140:221–226.
194. Heider P, Poppert H, Wolf O, et al. Fibrinogen and high-sensitive C-reactive protein as serologic predictors for perioperative cerebral microembolic
lesions after carotid endarterectomy. J Vasc Surg. 2007;46:449–454.
195. Mangano CM, Diamondstone LS, Ramsay JG, et al. Renal dysfunction after myocardial revascularization: risk factors, adverse outcomes, and hospital
resource utilization. The Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. Ann Intern Med. 1998;128:194–203.
196. Yende S, Wunderink R. Causes of prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass surgery. Chest. 2002;122:245–252.
197. Rigat B, Hubert C, Alhenc-Gelas F, et al. An insertion/deletion polymorphism in the angiotensin I-converting enzyme gene accounting for half the
variance of serum enzyme levels. J Clin Invest. 1990;86:1343–1346.
198. Yende S, Quasney MW, Tolley EA, et al. Clinical relevance of angiotensin-converting enzyme gene polymorphisms to predict risk of mechanical
ventilation after coronary artery bypass graft surgery. Crit Care Med. 2004;32: 922–927.
199. Marshall RP, Webb S, Bellingan GJ, et al. Angiotensin converting enzyme insertion/deletion polymorphism is associated with susceptibility and
outcome in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166:646–650.
200. Yende S, Quasney MW, Tolley E, et al. Association of tumor necrosis factor gene polymorphisms and prolonged mechanical ventilation after
coronary artery bypass surgery. Crit Care Med. 2003;31:133–140.
201. Shi S, Chen C, Zhao D, et al. The role of plasma gelsolin in cardiopulmonary bypass induced acute lung injury in infants and young children: a pilot
study. BMC Anesthesiol. 2014;14:67.
202. Liu X, Chen Q, Shi S, et al. Plasma sRAGE enables prediction of acute lung injury after cardiac surgery in children. Crit Care. 2012;16:R91.
203. Roden DM. Cardiovascular pharmacogenomics. Circulation. 2003;108:3071–3074.
204. Lehmann H, Ryan E. The familial incidence of low pseudocholinesterase level. Lancet. 1956;271:124.
205. Bukaveckas BL, Valdes R Jr, Linder MW. Pharmacogenetics as related to the practice of cardiothoracic and vascular anesthesia. J Cardiothorac Vasc
Anesth. 2004;18:353–365.
206. Pessah IN, Allen PD. Malignant hyperthermia. Best Pract Res Clin Anesthesiol. 2001;15:277–288.
207. Eger EI II. Anesthetic uptake and action. Baltimore: Williams & Wilkins; 1974.
208. Ezri T, Sessler D, Weisenberg M, et al. Association of ethnicity with the minimum alveolar concentration of sevoflurane. Anesthesiology.
2007;107:9–14.
209. Gerstin KM, Gong DH, Abdallah M, et al. Mutation of KCNK5 or Kir3.2 potassium channels in mice does not change minimum alveolar anesthetic
concentration. Anesth Analg. 2003;96:1345–1349.
210. Sonner JM, Antognini JF, Dutton RC, et al. Inhaled anesthetics and immobility: mechanisms, mysteries, and minimum alveolar anesthetic
211. Sternberg WF, Mogil JF. Genetic and hormonal basis of pain states. Best Pract Res Clin Anesthesiol. 2001;15:229–245.
212. Diatchenko L, Anderson AD, Slade GD, et al. Three major haplotypes of the beta2 adrenergic receptor define psychological profile, blood pressure,
and the risk for development of a common musculoskeletal pain disorder. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2006;141:449–462.
213. Diatchenko L, Nackley AG, Tchivileva IE, et al. Genetic architecture of human pain perception. Trends Genet. 2007;23:605–613.
214. Bengtsson B, Thorson J. Back pain: a study of twins. Acta Genet Med Gemellol (Roma). 1991;40:83–90.
215. Mogil JS, Wilson SG, Bon K, et al. Heritability of nociception I: responses of 11 inbred mouse strains on 12 measures of nociception. Pain.
1999;80:67–82.
216. Lacroix-Fralish ML, Ledoux JB, Mogil JS. The Pain Genes Database: An interactive web browser of pain-related transgenic knockout studies. Pain.
2007;131:3–4.
217. Somogyi AA, Barratt DT, Coller JK. Pharmacogenetics of opioids. Clin Pharmacol Ther. 2007;81:429–444.
218. Diatchenko L, Nackley AG, Slade GD, et al. Catechol-O-methyltransferase gene polymorphisms are associated with multiple pain-evoking stimuli.
Pain. 2006;125:216–224.
219. Candiotti KA, Birnbach DJ, Lubarsky DA, et al. The impact of pharmacogenomics on postoperative nausea and vomiting: do CYP2D6 allele copy
number and polymorphisms affect the success or failure of ondansetron prophylaxis? Anesthesiology. 2005;102:543–549.
220. Kaiser R, Sezer O, Papies A, et al. Patient-tailored antiemetic treatment with 5-hydroxytryptamine type 3 receptor antagonists according to
cytochrome P-450 2D6 genotypes. J Clin Oncol. 2002;20:2805–2811.
221. Stamer UM, Lee EH, Rauers NI, et al. CYP2D6-and CYP3 A-dependent enantioselective plasma concentrations of ondansetron in postanesthesia
care. Anesth Analg. 2011;113:48–54.
222. Abohelaika S, Wynne H, Cope L, et al. The impact of genetics on the management of patients on warfarin awaiting surgery. Age Ageing.
2015;44:721–722.
223. Nagele P, Liggett SB. Genetic variation, beta-blockers, and perioperative myocardial infarction. Anesthesiology. 2011;115:1316–1327.
224. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing noncardiac surgery (POISE trial): a
randomised controlled trial. Lancet. 2008;371:1839–1847.
225. Liao KP, Cai T, Savova GK, et al. Development of phenotype algorithms using electronic medical records and incorporating natural language
processing. BMJ. 2015;350:h1885.
226. Castaneda C, Nalley K, Mannion C, et al. Clinical decision support systems for improving diagnostic accuracy and achieving precision medicine. J
Clin Bioinforma. 2015;5:4.
227. Phimister EG. Medicine and the racial divide. N Engl J Med. 2003;348: 1081–1082.
Introducción
Conocimientos básicos
Estructura de los datos
Estadística descriptiva
Medidas de ubicación central
Dispersión de los datos o variabilidad
Tipos de diseño de investigación
Medicina experimental: tratamiento del sesgo
Muestreo
Restricciones experimentales
Grupos testigo
Asignación al azar de grupos de tratamiento Estudios a ciegas
Medicina experimental: análisis estadístico
Formulación de la hipótesis
Lógica de la prueba
Cálculo del tamaño de la muestra
Estadísticas inferenciales
Valor de P de Fickle
Alternativa bayesiana
Medicina experimental: pruebas estadísticas
Intervalo de datos
Variables binarias
Regresión lineal
Epidemiología
Regresión lineal de múltiples variables
Regresión logística univariable y multivariable
Apareamiento por puntaje de propensión y análisis
Revisiones sistemáticas y metaanálisis Macrodatos
Conclusiones
Interpretación de resultados
Recursos estadísticos
Estadística y anestesia
ASPECTOS CLAVE
1 La estadística y las matemáticas son el lenguaje de la medicina científica.
2 Una buena planificación de la investigación incluye una hipótesis biológica clara, especificaciones de las variables del resultado,
anticipación en la elección del método estadístico y la planificación del tamaño de la muestra.
3 Para reducir el riesgo de sesgo en las investigaciones clínicas de intervención, los elementos cruciales de diseños de una investigación
adecuada incluyen el empleo de grupos testigo, la asignación aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento, asignación a ciegas de
los pacientes a los grupos de tratamiento, de los cuidadores y de las personas que analizarán los resultados, y un informe de los
resultados de todos los pacientes estudiados.
4 Para la presentación de los resultados de la investigación son esenciales métodos visuales como gráficas, estadística descriptiva (p. ej.,
valor de la media, desviación estándar), estadísticas inferenciales (p. ej., prueba t, intervalo de confianza).
5 Los métodos estadísticos bayesianos muestran los resultados de la investigación en función de los datos observados y del conocimiento
histórico (previo); los métodos frecuentistas más comunes muestran los resultados de una investigación sólo en función de los datos
observados.
6 La regresión logística multivariable y el apareamiento por puntaje de propensión son técnicas estadísticas para identificar asociaciones
entre factores de riesgo y resultados en estudios sin asignación al azar.
7 La revisión sistemática y los metaanálisis resumen potentes resultados de estudios individuales y permiten inferencias más poderosas
para la comparación de intervenciones.
8 Los datos de la anestesia no siempre poseen datos como volumen, velocidad y variedad, que son característicos de los macrodatos.
9 Los recursos y guías para los diseños experimentales y métodos estadísticos incluyen el establecimiento de políticas, libros de texto,
publicaciones de revistas médicas y software de dominio público.
Introducción
Si un médico practica la medicina científica, debe leer el lenguaje científico para poder valorar e interpretar de
forma independiente un informe científico. Sin excepción, el lenguaje de los informes médicos es cada vez más
estadístico. Los lectores de publicaciones médicas sobre anestesia, ya sea en un hospital comunitario o en un
ambiente universitario, no pueden y no deben depender por completo de los editores de publicaciones médicas para
tomar en consideración todos los errores de interpretación y de análisis estadístico. Además, los exámenes a menudo
contienen preguntas sobre estadística simple, información que es necesaria para los anestesiólogos. Por último,
ciertos métodos estadísticos tienen aplicaciones cotidianas en la medicina clínica. En este capítulo se revisan
brevemente algunos elementos de los diseños experimentales y del análisis estadístico.
Conocimientos básicos
La estadística es un método para trabajar con conjuntos de números. Incluye la descripción de conjuntos de
números, la comparación de conjuntos de números con modelos teóricos, la comparación entre conjuntos de
números y la comparación de conjuntos de números adquiridos recientemente frente a los obtenidos en el pasado.
Una hipótesis científica típica cuestiona qué método (terapéutico), X o Y, es mejor. Los métodos estadísticos son
necesarios porque existen fuentes de variación en cualquier conjunto de datos, lo que incluye variación biológica
aleatoria y medición de error. Los errores en los datos resultan en dificultades para evitar sesgos y para ser precisos.
El sesgo no permite conocer el valor verdadero y hace que se tomen decisiones incorrectas; la precisión se enfrenta
con el problema de la dispersión de los datos y de cuantificar la falta de certeza con respecto al valor en la población
de la cual se ha obtenido la muestra. Estos métodos estadísticos son relativamente independientes del campo
particular de estudio.
Estructura de los datos
Los datos obtenidos en un experimento incluyen las características que definen el experimento y los valores de los
acontecimientos o atributos que varían con el tiempo o con las condiciones. Los primeros se conocen como
variables explicativas y los últimos se conocen como variables de respuesta. Las variables como el género, la edad
y la dosis de los fármacos reflejan la variabilidad de los sujetos de experimentación. Las variables explicativas
tienen por objeto exponer las variaciones sistemáticas en las variables de respuesta. En cierto sentido, las variables
de respuesta dependen de las variables explicativas.
Las variables de respuesta, también llamadas variables dependientes, reflejan las propiedades principales del
interés de experimentación en los sujetos. En particular, es probable que en la investigación en anestesiología se
repita la medición de algunas variables; es decir, que una medición en particular se registra más de una ocasión para
cada individuo. Algunas variables pueden ser explicativas y de respuesta; éstas se conocen como variables de
respuesta intermedia. Supóngase que se realizó un experimento para comparar las respuestas electrocardiográficas y
miocárdicas con cinco dosis de opioides. Se podría analizar la forma en que el segmento ST depende de la dosis de
opioides; en este ejemplo, una variable de respuesta es la depresión máxima del segmento ST. La depresión máxima
del segmento ST también podría utilizarse como variable explicativa para atender cuestiones más sutiles sobre la
extensión en la cual el efecto de la dosis de un opioide, en el periodo postoperatorio de un infarto miocárdico, puede
favorecer los cambios en el segmento ST.
Las características matemáticas de los posibles valores de una variable se ajustan en cinco clasificaciones (tabla
7-1). Para elegir la técnica estadística correcta es esencial asignar de manera apropiada la variable al tipo correcto de
datos. Para intervalos variables, existe una distancia similar entre intervalos sucesivos; la diferencia entre 15 y 10 es
la misma diferencia que existe entre 25 y 20. Los datos de intervalos discretos sólo pueden tener valores enteros;
por ejemplo, el número de niños vivos. Los datos de intervalos continuos se miden de forma continua y pueden ser
una fracción decimal; por ejemplo, la presión arterial puede describirse con tanta precisión como se desee (p. ej.,
136, 136.1 o 136.14 mm Hg). Las mismas técnicas estadísticas se utilizan para datos discretos y continuos.
Las variables categóricas se obtienen al colocar las observaciones en dos o más categorías discretas; para el
análisis estadístico, se asignan valores numéricos como etiquetas de categorías. Los datos dicotómicos permiten sólo
dos valores posibles; por ejemplo, varón o mujer. Los datos originales poseen tres o más categorías que pueden
ordenarse o clasificarse de manera lógica e indican diferencias relativas, no absolutas, entre los valores; no existe
necesariamente la misma diferencia entre la calificación I y II o entre las calificaciones III y IV del American
Society of Anesthesiologists Physical Status Score. Aunque los datos originales se tratan a menudo como datos de
intervalo, cuando se elige una técnica estadística, tal análisis puede ser extraño; se dispone de técnicas alternativas
para datos originales. Las variables nominales se colocan en categorías que no tienen orden lógico. El color azul,
marrón y pardo de los ojos puede asignarse con números 1, 2 y 3, pero no tiene sentido mencionar que el color azul
tiene un valor menor que el color ma rrón o el color pardo.
Estadística descriptiva
Aunque los resultados de un experimento en particular deben presentarse al mostrar de manera repetida el conjunto
completo de números, existe una forma concisa de resumir el contenido de la información de un grupo de datos en
unos cuantos números. Estos números se conocen como estadística de la muestra o resumen estadístico; el resumen
estadístico se calcula utilizando los números de la muestra. Por convención, los símbolos de los resúmenes
estadísticos se presentan con letras romanas. Los dos resúmenes estadísticos utilizados más a menudo para variables
de intervalo son la ubicación central y la variabilidad, pero existen otros tipos de resúmenes estadísticos. Otros tipos
de datos tienen resúmenes estadísticos análogos. Aunque el primer propósito de la estadística descriptiva es describir
los números obtenidos de la muestra, también existe el deseo de utilizar los resúmenes estadísticos de la muestra
para describir la población de la cual se obtuvo la muestra. La población tiene también medidas de ubicación central
conocidas como parámetros de la población; los parámetros de la población se señalan con letras griegas. Por lo
general, los paráme tros de la población no pueden calcularse de manera directa porque no pueden obtenerse datos
de los elementos de toda la población. El punto positivo de los resúmenes estadísticos elegidos de manera apropiada
es que son los mejores estimadores posibles de los parámetros de la población.
Las estadísticas de muestreo pueden utilizarse en combinación con funciones de densidad de probabilidad para
proporcionar descripciones adicionales de la muestra y de su población. La función de densidad de la probabilidad
(descrita a menudo como distribución de probabilidad) es una ecuación algebraica, f(x), que proporciona un
porcentaje teórico de distribución de x. Cada valor de x tiene una probabilidad de ocurrencia dada por f(x). La
distribución de la probabilidad más importante es la distribución normal o
Existen dos parámetros (media de la población y varianza de la población) que se denotan como μ y σ2. A menudo
se conoce como ecuación normal, puede mostrarse como un gráfico y produce una curva familiar en forma de
campana. ¿Por qué las propiedades matemáticas de esta curva son tan importantes en bioestadística? En primer
lugar, se ha observado de forma empírica que cuando se obtienen muestras de una variable biológica de manera
repetida, el patrón de números se puede representar mediante figuras en forma de histograma que se comporta como
una curva normal; es decir, la mayor parte de los datos biológicos siguen u obedecen a distribuciones normales. En
segundo lugar, es razonable asumir que la muestra proveniente de una población normal tiene propiedades
matemáticas de la ecuación normal que pueden utilizarse con estimadores de muestreo estadístico de los parámetros
de la población para describir la muestra y la población. En tercer lugar, un teorema matemático (el teorema del
límite central) permite el uso de la suposición de normalidad para ciertos propósitos, incluso si la población no
presenta una distribución normal.
Tabla 7-1 Tipos de datos
Tipo de dato Definición Ejemplos

Intervalo
Discreto Datos medidos sólo en escala de números Paridad, número de piezas dentales
enteros
Continuo Datos medidos con una escala de intervalo Presión arterial, temperatura
constante
Categóricos
Dicotómicos Datos binarios Mortalidad, género
Nominales Datos cualitativos que no pueden ordenarse Color de los ojos, grupo farmacológico
o calificarse
Ordinales Datos ordenados o medidos sin una escala Calificación de estado físico de la ASA,
de intervalo constante calificación del dolor.
Medidas de ubicación central
Las tres estadísticas de resumen de ubicación central para los intervalos variables más comunes son la media
aritmética, la mediana y la moda. La media corresponde al promedio de los números en una serie de datos. La media
aritmética, al corresponder a un resumen estadístico de la muestra, se denota por una letra romana x bajo una barra
horizontal o
donde i es el índice de suma y n es el recuento de los objetos de la muestra. Si es posible obtener los valores de
toda la población, entonces la media de la población μ se calcula de la misma forma. Como no pueden obtenerse
todos los valores de la población, se utiliza la media de la muestra. Los expertos en estadística describen la mediana
de la muestra cómo una estimación consistente, sin sesgos, con varianza mínima y que, por tanto, es una estimación
de la mediana de la población. Así, la mediana de una muestra es una estimación de la mediana de la población μ.
La mediana es el número ubicado en la porción media de una serie de números, que divide la muestra en dos
partes iguales; en primer lugar, se ordenan los valores de la muestra desde el más bajo hasta el más alto y después,
para obtener la mediana, se cuenta hasta el número ubicado en la mitad. El concepto de clasificación se utiliza en la
estadística no paramétrica. Una ventaja de la mediana es que prácticamente no se ve influenciada por cifras
extremadamente altas o muy bajas. La moda es el número que aparece más veces en una muestra, es decir, el
número que aparece con mayor frecuencia. Una muestra puede tener valores más comunes con distribución bimodal
o polimodal. Estos modos pueden encontrarse adyacentes o bien estar ampliamente separados. Los datos en bruto
deben analizarse en busca de comportamientos inusuales. La moda siempre se menciona al analizar estadísticas
descriptivas, pero rara vez se utiliza en la práctica estadística.
Dispersión de los datos o variabilidad

Cualquier grupo de intervalo de datos presenta variabilidad a menos que todos los números sean idénticos. El
intervalo de edades desde la más baja hasta la más elevada expresa la mayor diferencia. La dispersión, la diversidad
y la variabilidad de los datos pueden expresarse de forma concisa. La variabilidad se especifica al calcular la
desviación de cada valor individual xi del valor central (media) para todos los valores xi. La suma del cuadrado de
las desviaciones siempre es positiva a menos que todos los valores de un grupo sean idénticos. La suma se divide
por el número de mediciones individuales. El resultado es la desviación cuadrática media, que es ubicua en términos
estadísticos.
El concepto de descripción de la dispersión de un grupo de números al calcular el promedio de la distancia entre
cada número con el valor central se aplica tanto a la muestra como a la población. Este promedio de la distancia al
cuadrado se llama varianza. La varianza de la población es un parámetro que se representa como σ2 y que, al igual
que la mediana de la población, no suele conocerse y no puede calcularse. De la misma forma que la media de una
muestra se utiliza en lugar de la media de la población, la varianza de la muestra se emplea en lugar de la varianza
de la población. La
La teoría estadística demuestra que si (n–1) es el divisor de la fórmula para la desviación estándar al cuadrado
(SD2) en lugar de n, la varianza de la muestra es un estimador sin sesgo de la varian za de la población. Aunque la
varianza se utiliza ampliamente en cálculos estadísticos, las unidades de varianza son unidades al cuadrado de las
observaciones originales. La raíz cuadrada de la varianza tiene las mismas unidades que las observaciones
originales; las raíces cuadradas de las varianzas de la muestra y de la población se conocen como desviaciones
estándar de la muestra (SD) y de la población (σ).
Como se ha mencionado anteriormente, la mayor parte de las observaciones en sistemas biológicos parecen
provenir de poblaciones con distribuciones normales. Al aceptar la suposición de una distribución normal, puede
considerarse un significado adicional a las estadísticas de resumen de la muestra (media y desviación estándar) que
se han calculado. Esto implica el uso de la expresión donde k = 1, 2, 3 y así sucesivamente. Si la
población de la cual se tomó la muestra es unimodal y simétrica en términos generales, los límites para 1, 2 y 3
abarcan en términos generales un 68%, un 95% y un 99% de los elementos de la muestra y de la población.
Tipos de diseño de investigación
Para el diseño de la investigación es importante elegir qué sujetos se estudiarán, qué condiciones experimentales y
limitantes se aplicarán y qué observaciones se reunirán y a qué intervalos. Son diversas las características
fundamentales en el diseño de investiga ción que determinarán en gran medida la fuerza de la inferencia científica de
los datos obtenidos. Estas características fundamentales permiten la clasificación de los estudios científicos (tabla 7-
2). Esta clasificación revela la variedad de métodos experimentales e indica la fuerza y debilidad del mismo diseño
aplicado a varios problemas de investigación.
La primera diferencia se encuentra entre los estudios longitudinales y los transversales. Los primeros estudian
los cambios a lo largo del tiempo, mientras que los estudios transversales describen fenómenos en un momento
determinado (p.ej., la frecuencia con la que ciertos fármacos se utilizan durante la anestesia se corresponde con un
estudio transversal, mientras que la investigación de los efectos hemodinámicos de diferentes fármacos durante la
anestesia es un estudio longitudinal).
Los estudios longitudinales pueden clasificarse con base en el método en el cual se eligieron los sujetos a
investigar. Así, pueden ser prospectivos o retrospectivos. Estos métodos también se conocen como cohorte
(prospectivos) o de casos y testigos (retrospectivos). En los estudios prospectivos se requieren grupos de sujetos con
alguna característica inicial que se cree que podría cambiar después del estudio. Una característica inicial típica
podría ser la administración de un opioide durante la anestesia (p. ej., remifentanilo o fentanilo). Un estudio
retrospectivo reúne a los sujetos por una característica final (p. ej., el estado de un sujeto después de un
acontecimiento, como la aparición de infarto miocárdico). Un estudio prospectivo (de cohorte) podría ser un estudio
en el cual un grupo de pacientes son sometidos a cirugía neurológica y se dividen en dos grupos, a los que se les
administran diferentes opioides (remifentanilo o fentanilo) y que son vigilados en busca de desarrollo de infarto
miocárdico durante el periodo perioperatorio. En un estudio retrospectivo (de casos y testigos) se identificaría, a
través de los expedientes médicos del hospital, a los pacientes que sufrie ron infarto miocárdico perioperatorio; se
reuniría un grupo de pacientes de edad, género y enfermedad similares que no sufrieron infarto miocárdico durante
el perioperatorio y se compararían ambos grupos con respecto al uso relativo de los dos opioides (remifentanilo o
fentanilo). Los estudios retrospectivos son principalmente herramientas epidemiológicas. Un estudio de casos y
testigos puede identificar a menudo una asociación entre las características iniciales y finales, pero el vínculo causal
o la relación entre ambos tipos de características podría ser más difícil de especificar.
Tabla 7-2 Clasificación de los estudios de investigación clínica

I. Estudios longitudinales
A. Estudios prospectivos (de cohorte)
1. Estudios de intervención deliberada
a. Con grupo testigo simultáneo
b. Con grupo testigo histórico
2. Estudios observacionales
B. Estudios retrospectivos (de casos y testigos)
II. Estudios transversales
Los estudios prospectivos se dividen en investigaciones en las que el investigador realiza intervenciones
deliberadas y las que el investigador es un simple observador. En un estudio de intervención deliberada el
investigador debe elegir varias técnicas de mantenimiento de la anestesia y comparar la incidencia de náuseas y
vómito durante el periodo postoperatorio. Si se realiza como estudio observacional, el investigador debe observar al
grupo de pacientes que reciben el anestésico elegido a discreción de cada anestesiólogo y comparar el riesgo de
náuseas y vómito durante el periodo postoperatorio, considerando los anestésicos utilizados. Obviamente, en el
ejemplo de estudio observacional, ocurrió una intervención: se administró un anestésico. La diferencia crucial está
en si el investigador controló la intervención. Un estudio observacional podría revelar diferencias entre los grupos de
tratamiento, pero se desconocerá si tales distinciones son consecuencia del tratamiento o de otros factores entre los
pacientes que reciben el tratamiento. La comparación de cohortes con intervenciones no asignadas bajo control
experimental es una técnica prominente de la epidemiología.
Los estudios de intervención deliberada se subdividen en investigaciones con testigos durante el estudio e
investigaciones que utilizaron testigos históricos. Los testigos durante el estudio pueden ser un grupo de varios
testigos paralelos y simultáneos o un paciente que actúa como su propio testigo; los testigos históricos incluyen
estudios previos estudios de publicaciones médicas. Un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo (RCT,
randomized controlled trial) es un estudio longitudinal, prospectivo con intervención deliberada y con testigos
durante el estudio.
Aunque la mayor parte de este análisis sobre diseños experimentales se centra en la experimentación en seres
humanos, en la experimentación en animales se aplican los mismos principios. Los estudios clínicos con asignación
al azar y grupo testigo son la herramienta científica más potente para la valoración de un tratamiento médico; la
asignación al azar en los grupos de tratamiento depende de la asignación equivalente de sujetos en los grupos de
tratamiento humano en consideración a atributos basales que podrían predisponer o proteger a los sujetos del
resultado de interés.
Medicina experimental: tratamiento del sesgo

Los estudios de casos generan interés, sospecha, duda, asombro y quizá el deseo de experimentar. Sin embargo, un
estudio de caso no es evidencia suficiente para favorecer el avance de la medicina científica. El investigador intenta
controlar y limitar, en la medida de lo posible, el entorno en el cual se obtienen las cifras con el fin de demostrar la
hipótesis. Los elementos del diseño experimental tienen por objeto evitar o reducir al mínimo la probabilidad de
sesgo, es decir, de desviar de la verdad los resultados y las inferencias.
Muestreo
Para los especialistas en estadística, la población y la muestra son dos palabras de gran importancia. En el lenguaje
estadístico, cada una tiene un significado especializado. En lugar de referirse sólo al recuento de individuos de una
región geográfica o política, población se refiere al grupo de sujetos o de elementos estudiados (animados o
inanimados). Para los investigadores en anestesia, una población estudiada típica pueden ser las madres durante la
primera etapa del trabajo de parto o las víctimas de traumatismo craneoencefálico sometidos a craneotomía. Una
población estudia da puede ser un cultivo de células o los pacientes con facturas en un hospital. La muestra puede
definirse como un subgrupo de la población estudiada. Las muestras se toman por la imposibilidad de observar la
totalidad de la población; en términos generales no es razonable, conveniente o práctico examinar a más que un
pequeño porcentaje de la población. No obstante, los investigadores desean generalizar los resultados de un pequeño
grupo de muestra a la totalidad de la población.
Aunque los sujetos de la población son similares en al menos una característica, estos miembros de la población
suelen ser bastante diversos en otros rasgos. Como el investigador puede trabajar solo en un subgrupo de la
población, esperaría que la muestra de los sujetos en el experimento sea representativa de la diversidad de la
población. Los pacientes con traumatismo craneal pueden tener fracturas cerradas o expuestas, varias enfermedades
coexistentes y presión intracraneal normal o aumentada. Estos subgrupos en una población se conocen como
estratos. A menudo el investigador desea incrementar la homogeneidad de la población estudiada al restringir aún
más a sólo unos cuantos estratos; quizá sólo deberían incluirse las fracturas cerradas y las fracturas expuestas. La
restricción de la población estudiada para eliminar tanta diversidad debe equilibrarse contra el deseo de que los
resultados sean aplicables a la población de pacientes más amplia posible.
La mayor probabilidad de obtener una muestra representativa de la población ocurriría si cada sujeto en la
población tuviera la misma probabilidad de ser observado; esto se conoce como muestreo aleatorio. Si existen
varios estratos de importancia, sería apropiado el muestreo aleatorio de cada estrato. Por desgracia, en la mayor parte
de los estudios clínicos relacionados con la anestesia los investigadores se limitan a utilizar a pacientes que acuden a
sus hospitales, lo que se conoce como muestreo de conveniencia. El muestreo de conveniencia también está sujeto a
las variaciones del programa quirúrgico, a la buena voluntad del médico y cirujano que atienden al paciente y al
deseo del paciente de cooperar en el estudio. En el mejor de los casos, el muestreo de conveniencia es representativo
de los pacientes en dicha institución, pero no puede asegurar que los pacientes sean similares a otro grupo de
pacientes. El muestreo de conveniencia también es una regla cuando se estudian nuevos fármacos anestésicos; tales
estudios suelen realizarse en voluntarios jóvenes y sanos.
Restricciones experimentales
El investigador debe definir las condiciones a las que se expondrán los miembros de la muestra. En particular, en la
investigación clínica, debe decidirse si estas condiciones deben estandarizarse de forma estricta o si podrían
ajustarse las circunstancias experimentales o personalizarse para cada paciente. En la investigación para fármacos
anestésicos, ¿debería administrarse una dosis fija a todos los miembros de la muestra o bien debería ajustarse la
dosis para producir un efecto o un punto de valoración específico? La estandarización de los grupos de tratamiento
con dosis fijas simplifica el trabajo del investigador. Sin embargo, esta estandarización implica riesgos: 1) una dosis
fija podría producir un número excesivo de efectos secundarios en algunos pacientes, 2) una dosis fija podría ser
insuficiente desde el punto de vista terapéutico para otros y 3) un tratamiento estandarizado para un protocolo
experimental podría ser artificial, de forma que podría no tener relevancia clínica amplia, incluso si se demuestra
que es mejor. Los investigadores deben elegir de forma cuidadosa e informar de posibles ajustes y personalización
de los tratamientos experimentales.
Grupos testigo
Incluso si un investigador se encuentra estudiando sólo un grupo experimental, los resultados del experimento no
suelen interpretarse únicamente en términos de un grupo, sino en comparación con otros grupos experimentales. Es
importante examinar los efectos de un nuevo fármaco sobre la presión arterial durante la inducción anestésica, pero
más importante es comparar estos resultados con los efectos de uno o más fármacos estándares utilizados a menudo
en la misma situación.
¿Dónde puede obtener el investigador estos datos comparativos? Existen varias posibilidades: 1) cada paciente
podría recibir un fármaco estándar bajo circunstancias experimentales idénticas en otro momento, 2) otro grupo de
pacientes recibirá el fármaco estándar que podría estudiarse de manera simultánea, 3) un grupo de pacientes podría
haber sido estudiado previamente con un fármaco estándar en circunstancias similares y 4) podrían utilizarse
estudios de publicaciones médicas de los efectos del fármaco en circunstancias relacionadas, pero no necesariamente
bajo circunstancias idénticas. Bajo las primeras dos posibilidades, el grupo testigo es contemporáneo, ya sea si el
paciente actúa como su propio testigo (estudios cruzados) o con un grupo testigo paralelo. Las otras dos
posibilidades son ejemplos del uso de grupos testigo históricos.
Como ya existen testigos históricos, son convenientes y parecería menos costoso utilizarlos. Por desgracia, la
historia de la medicina está llena de relatos de tratamientos aceptados con entusiasmo con base en la comparación
con experiencias pasadas. Un ejemplo clásico es la ligadura quirúrgica de la arteria mamaria interna para el
tratamiento de la angina de pecho, un procedimiento que se sabe carece de utilidad terapéutica. En un inicio se
propuso como método para mejorar el flujo a las arterias coronarias, pero un estudio clínico constató la ausencia de
beneficios; en dicho estudio, algunos pacientes se sometieron al procedimiento mientras que en otros se realizó un
procedimiento fingido; ambos grupos mostraron beneficios.1 Existe fuerte evidencia empírica de que los estudios
con testigos históricos suelen mostrar resultados favorables para un nuevo tratamiento, mientras que los estudios con
testigos simultáneos, ya sean grupos testigo paralelos o estudios donde el paciente es su propio testigo, revelan
beneficios con menos frecuencia.2 Nada parece incrementar el entusiasmo para un nuevo tratamiento como la
omisión de un grupo testigo simultáneo. Si los resultados con un tratamiento antiguo no se estudiaron de manera
simultánea con el resultado de un tratamiento nuevo, no puede saberse si las diferencias en los resultados son
consecuencia de alguno de los dos tratamientos o de las diferencias no sospechadas y desconocidas entre los
pacientes o de otros cambios con el paso del tiempo en el entorno médico general. Una posible excepción podría ser
el estudio de enfermedades que son invariablemente mortales (mortalidad del 100%) en un periodo de tiempo
relativamente breve.
Asignación al azar de grupos de tratamiento
Una vez que se acepta la necesidad de realizar un experimento con un grupo testigo, surge la pregunta de cuál es el
método para la asignación de cada sujeto a los grupos experimentales predeterminados. ¿Podría depender de la
voluntad del investigador, el día de la semana, la preferencia del médico que envía al paciente, el deseo del paciente,
la asignación de sujetos previos, la disponibilidad del fármaco estudiado, el número de expediente hospitalario o de
algún otro criterio arbitrario? Todos los métodos mencionados se han utilizado y aún se emplean, pero pueden
deteriorar la pureza y la utilidad del experimento. Es importante recordar el objetivo del muestreo: exponer a un
pequeño número de sujetos de la población estudiada a varias condiciones experimentales, con el fin de obtener
conclusiones aplicables a la población general. Así, los grupos de experimentación deben ser similares los unos con
los otros tanto como sea posible, para así reflejar la población estudiada. Si los grupos son diferentes, se introduce
un sesgo de selección en el experimento. Aunque la asignación al azar de los sujetos a una muestra o a otra en los
grupos de experimentación requiere trabajo adicional, este principio evita el sesgo de selección por parte del
investigador, reduce (aunque no siempre evita) la probabilidad de que existan diferencias importantes entre los
grupos de experimentación y evita las críticas con respecto al método de investigación. Incluso con un proceso de
asignación al azar, puede ocurrir un sesgo de selección si se permite que el personal investigador conozca la
asignación del grupo del siguiente paciente que participará en un estudio. La incapacidad para evitar la asignación al
azar ocasiona sesgos en los resultados de estudios clínicos.3,4
Estudios a ciegas
Un estudio a ciegas implica ocultar al paciente y a los investigadores el grupo experimental al cual se ha asignado a
un sujeto dado. En los estudios clínicos, la necesidad de realizar un estudio a ciegas comienza incluso antes de que
el paciente se incluya en el estudio de investigación; esto se conoce como asignación al azar oculta. Existe
evidencia de que, si es accesible a la vista el proceso de ubicación al azar, el médico que envía al paciente, los
miembros del equipo de investigación o ambos estarán tentados a manipular el ingreso de pacientes específicos a un
estudio para influir en su asignación a un grupo terapéutico específico.5 Ellos podrían haberse formado una opinión
personal con respecto a los méritos relativos de los grupos terapéuticos y desear la “mejor opción” para algún
paciente en particular. Esto crea sesgos en los grupos experimentales.
En la medida de lo posible, cada grupo debe desconocer el grupo terapéutico al que se asignó después de su
ingreso en el protocolo de investigación. La mejora por expectativas del paciente, lo que se conoce como efecto
placebo, es una situación real y útil que es parte de la atención clínica. Cuando se estudia un nuevo tratamiento, el
investigador debe asegurarse que la información previa sobre el tratamiento no induzca un sesgo en los resultados al
modificar las expectativas del paciente. El conocimiento del investigador sobre la asignación terapéutica puede
ocasionar sesgos sobre su capacidad para administrar el protocolo de investigación y observar y registrar los datos
con fidelidad; esto es cierto para las investigaciones clínicas, en animales e in vitro. Si se conoce el grupo de
tratamiento, los individuos que observan los datos podrían no confiar en sus propias observaciones para registrar los
datos de manera imparcial y sin emociones. Los términos estudio a ciegas y estudio doblemente a ciegas a menudo
describen los métodos utilizados en los trabajos de investigación, pero con frecuencia se aplican de manera
inconsistente. El investigador debe planificar de forma cuidadosa y comunicar con exactitud quién desconoce qué de
la investigación.
Medicina experimental: análisis estadístico

Formulación de la hipótesis
El investigador inicia los trabajos con cierta intuición para un fenómeno que se estudiará. Esto se conoce como
hipótesis biológica, sea o no explícita. Constituye la declaración de las expectativas experimentales que se llevarán a
cabo con el uso de herramientas, instrumentos o métodos de experimentación accesibles al equipo de investigadores.
Un ejemplo sería que el isoflurano debería producir menos isquemia miocárdica que el alfentanilo; el método
experimental podría ser la valoración electrocardiográfica de modificaciones del segmento ST. La hipótesis
biológica del investigador se convertiría en una hipótesis estadística durante la planificación de la investigación. El
investigador mide cantidades que podrían variar (variables como la frecuencia cardiaca, temperatura o
modificaciones del segmento ST) en muestras de población de interés. En una hipótesis estadística, se hacen
declaraciones sobre las relaciones entre parámetros de una o más poblaciones (un parámetro es un número que
describe una variable de la población; se utilizan letras griegas para denotar parámetros). La hipótesis estadística
típica puede establecerse de forma rutinaria para cada proyecto de investigación, sin importar los métodos,
materiales u objetivos. El método utilizado con mayor frecuencia para establecer la formulación algebraica de la
hipótesis estadística es crear dos aseveraciones mutuamente exclusivas sobre un parámetro de la población estudiada
(tabla 7-3). Los cálculos para los valores de dichos parámetros se adquieren por el muestreo de datos. En el ejemplo
hipotético que compara el isoflurano con el fentanilo, φ1 y φ2 representarían las modificaciones del segmento ST
con isoflurano y fentanilo.La hipótesis nula es la hipótesis de no encontrar diferencias en el cambio del segmento ST
con la administración de isoflurano o fentanilo. La hipótesis alternativa no suele ser direccional, es decir, φ1 es
menor que φ2 o bien, φ1 es mayor que φ2; esto se conoce como hipótesis alternativa de dos colas. Ésta es una
hipótesis alternativa más conservadora, en lugar de asumir que la desigualdad puede ser sólo mayor o menor.
Tabla 7-3 Establecimiento algebraico de las hipótesis estadísticas
H0: φ1= φ2 (hipótesis nula)

Ha: φ1≠ φ2 (hipótesis alternativa)
φ1= Parámetro estimado de la muestra de la primera población
φ2= Parámetro estimado de la muestra de la segunda población
Lógica de la prueba
La decisión particular es una estrategia que se utiliza a menudo para elegir entre la hipótesis alternativa y la nula. El
método consiste en suponer que la hipótesis nula es verdadera incluso aunque el objetivo del experimento sea
demostrar que existe una diferencia. Se examinan las consecuencias de esta suposición al revisar los valores reales
de la muestra, obtenidos de la variable de interés; esto se realiza al calcular lo que se llama prueba estadística de la
muestra, a partir de los números de la muestra. Asociada a la prueba estadística de la muestra se encuentra la
probabilidad. También se elige el nivel de significancia; el nivel de significancia es el nivel de probabilidad
considerado demasiado bajo para apoyar la hipótesis de nulidad que se está probando. Si los valores de la muestra
tienen una probabilidad suficientemente baja para que ocurran por azar (es decir, la probabilidad de la prueba
estadística de la muestra es inferior al nivel elegido de significancia), se rechaza la hipótesis nula; en caso contrario,
no se rechaza la hipótesis nula.
Como la estadística analiza probabilidades, no certezas, existe la posibilidad de que la decisión con respecto a la
hipótesis nula sea errónea. Estos errores se muestran mejor en forma de tabla (tabla 7-4); la condición 1 y la
condición 2 deben corresponder a los fármacos diferentes o a dos grupos de pacientes diferentes. De los cuatro
resultados posibles, dos decisiones son claramente indeseables. El error de rechazar equivocadamente la hipótesis
nula (positiva falsa) se conoce como error de tipo I o error α. El investigador debe elegir el valor de probabilidad
para α antes de obtener los datos; el investigador decide el grado de precaución que debe tenerse contra una
diferencia falsa. La elección más común para el valor α es de 0.05 ¿cuáles son las consecuencias de elegir un valor
de α de 0.05? Suponiendo que de hecho no existen diferencias entre las dos condiciones y que el experimento se
repita 20 veces, durante la replicación de uno de estos experimentos (5% de 20) se llegaría a una conclusión errónea
de que existe una diferencia. La probabilidad de error tipo I depende del nivel elegido de significancia y de la
existencia o no existencia de una diferencia entre las dos condiciones experimentales. Mientras más pequeño sea el
valor de α elegido, más pequeño será el riesgo de incurrir en un error de tipo I.
El error de no rechazar una hipótesis nula falsa (negativa falsa) se conoce como error tipo II o error β (el poder
de una prueba es de 1-β). La probabilidad de un error tipo II depende de cuatro factores. Por desgracia, mientras más
pequeño sea el valor α, mayor es la probabilidad de una conclusión negativa falsa; este hecho evita que el
investigador elija de manera automática un valor muy pequeño para α. En segundo lugar, mientras mayor
variabilidad existe en la población que se comparará, mayor es la probabilidad de un error de tipo II. Esto es similar
a escuchar una estación de radio con mucho ruido; mientras más estática exista, más difícil será discriminar entre las
palabras. El incremento en el número de sujetos disminuirá la probabilidad de un error de tipo II. El cuarto factor, y
el más importante, es la magnitud de la diferencia entre dos condiciones experimentales. La probabilidad de un error
tipo II se torna sumamente elevada cuando existe sólo una pequeña diferencia o bien, puede ser extremadamente
baja, cuando las dos condiciones producen grandes diferencias en los parámetros poblacionales.
Cálculo del tamaño de la muestra

Antes los investigadores solían ignorar este último error en el diseño experimental. La importancia práctica de
preocuparse sobre los errores de tipo II llegó a la conciencia de los investigadores médicos hace varias décadas.
Algunos estudios clínicos con grupo testigo que informaron no encontrar ventajas con los tratamientos nuevos en
comparación con los tratamientos estándar, carecieron de potencia estadística suficiente para diferenciar entre el
grupo de experimentación y pudieron haber omitido alguna mejora terapéutica importante. Como ejemplo, la
fórmula para calcular el tamaño de la muestra en un estudio que comparará la media de dos poblaciones es:
de probabilidad normal y representan la suposición sobre valores α y β preespecificados; se asume que el valor
sigma (σ) suele ser la desviación estándar y se asume que los valores de μ corresponden a los valores poblacionales.
Existen cuatro opciones para disminuir el error de tipo II (incrementar el poder estadístico): 1) aumentar el valor de
α, 2) reducir la variabilidad de la población, 3) aumentar el tamaño de la muestra y 4) aumentar las diferencias entre
las condiciones. En la mayor parte de las circunstancias, sólo puede variarse el tamaño de la muestra. La
planificación del tamaño de la muestra se ha vuelto parte importante del diseño de la investigación para estudios
clínicos con grupo testigo. Algunas investigaciones publicadas no planifican de manera adecuada el tamaño de la
muestra.
Estadísticas inferenciales
La prueba de la hipótesis o las pruebas de significancia son el principal punto de atención de la estadística
inferencial. Las pruebas de hipótesis permiten al investigador utilizar los datos de la muestra para hacer inferencias
sobre la población. Los expertos en estadística han creado fórmulas que utilizan los valores de las muestras para
calcular las pruebas estadísticas. Asimismo, han explorado la propiedad de varias distribuciones de probabilidad
teóricas. Dependiendo de la suposición sobre cómo se reúnen los datos, se elige la distribución de probabilidad
apropiada como fuente de valores críticos para aceptar o rechazar la hipótesis de nulidad.
Si el valor de la prueba estadística calculada de la muestra es mayor que el valor crítico, se rechaza la hipótesis
de nulidad. Se elige el valor crítico de la distribución de probabilidad apropiada después que se especifica la
magnitud del error de tipo I.
Existen parámetros en la ecuación que generan cualquier distribución particular de probabilidad. Para la
distribución de probabilidad normal, los parámetros son µ y σ2. Para la distribución normal, cada grupo de valores
para µ y σ2 generará una forma diferente de la curva normal en forma de campana. Todas las distribuciones de
probabilidad contienen uno o más parámetros que pueden graficarse como curva; estos parámetros pueden ser
valores discretos (solo números enteros) o valores continuos. Cada valor o combinación de valores para los
parámetros mencionados creará una curva diferente para la distribución de probabilidad que se esté empleando. Así,
cada distribución de probabilidad es en realidad una familia de curvas de probabilidad. Algunos parámetros
adicionales de las distribuciones de probabilidad teórica han recibido el nombre especial de grados de libertad y se
representan con letras latinas como m, n y s.
La fórmula para calcular una prueba estadística está relacionada con una regla para asignar valores enteros a uno
o más parámetros conocidos como grados de libertad. El número de grados de libertad y el valor para cada grado de
libertad dependen de 1) el número de sujetos, 2) el número de grupos experimentales, 3) detalles específicos de la
hipótesis estadística y 4) el tipo de prueba estadística. La curva correcta de distribución de la probabilidad de la cual
se obtiene el valor crítico para compararlo con el valor de la prueba estadística, se obtiene con valores de uno o más
grados de libertad.
Para aceptar o rechazar la hipótesis nula, se realizan los siguientes pasos: 1) se confirman los datos
experimentales conforme a las suposiciones de la prueba estadística planificada; 2) se elige un nivel de significancia
(α); 3) se calcula la prueba estadística; 4) se determina el grado o grados de libertad; 5) se halla el valor crítico para
el valor α elegido y los grados de libertad a partir de la distribución de probabilidad apropiada; 6) si la prueba
estadística excede el valor crítico, se rechaza la hipótesis nula; 7) si la prueba estadística no excede el valor crítico,
no se rechaza la hipótesis nula.
Valor de P de Fickle
En la hipótesis nula típica/prueba alternativa de la hipótesis, existe un malentendido muy común sobre el significado
del valor de P.6,7 Si la prueba estadística se declara como significativa con un valor de P = 0.05, la mayor parte de
los médicos establecerá que existe un 95% de certeza de que la hipótesis nula sea incorrecta.6 Como lo mencionó
Gppdman:6 “existe una interpretación errónea categórica pero comprensible, porque el valor de P se calcula sobre la
suposición de que es verdadera la hipótesis nula. Por tanto, no es posible realizar una medición directa de la
probabilidad de que la hipótesis nula sea falsa”. La razón de probabilidades de que el resultado deseado, la hipótesis
alternativa, sea verdadera dependerá no sólo de los datos del experimento, sino también de qué tan plausible era la
hipótesis antes de realizar la investigación. Esta interacción entre la plausibilidad de la hipótesis y los resultados
estadísticos pueden mostrarse gráficamente (fig. 7-1).8,9 Una hipótesis con una probabilidad muy remota (razón de
probabilidades de 19 a 1 en contra) aún permanecería como una probabilidad muy remota (11% de probabilidad de
un efecto real) si el valor de P del experimento es de 0.05.
Figura 7-1 Causa probable. Un valor de P puede atribuirse al azar. Sin embargo, no puede responder la pregunta real del investigador: ¿cuál es la
probabilidad de que la hipótesis sea correcta? Las probabilidades dependen de qué tan fuerte fue el resultado y de mayor importancia, qué tan factible es la
hipótesis, en primer lugar. (Reimpresa con autorización de Nuzzo R. Statistical errors. P values, the ‘gold standard’ of statistical validity, are not as reliable
as many scientists assume. Nature. 2014;506:150–152. Copyright © 2014 Nature, con autorización de Macmillan Publishers Ltd).9
Alternativa bayesiana
Los resultados y las conclusiones de la investigación médica, ya sea de un estudio con asignación al azar y grupo
testigo o el informe de un estudio observacional, no deben considerarse de forma aislada con respecto al
conocimiento previo. Sin embargo, los métodos más utilizados de estadística inferencial en investigación médica
utilizan de forma explícita sólo los datos recién obtenidos. Éste es el método frecuentista o inferencial, llamado así
porque la definición precisa de los valores de probabilidad dependen de la suposición sobre una replicación
hipotética repetida al reunir datos. La nueva información de un estudio se encuentra en función sólo de los datos.
Un método eficaz denominado inferencia bayesiana muestra de forma explícita la nueva información de un
estudio en función de los datos observados y del conocimiento previo. Las inferencias frecuentista y bayesiana
hacen afirmaciones sobre los parámetros. Los métodos bayesianos implican la multiplicación del conocimiento
previo, representado como una probabilidad del número de veces que aparecerá el parámetro en la distribución de
los datos observados; el producto es la nueva distribución de probabilidad del parámetro.10,11 Se han propuesto
métodos bayesianos para resolver los inconvenientes de varias investigaciones clínicas multicitadas, cuya evidencia
se interpreta con base en el método frecuentista del valor de P, que más tarde se contradice o bien, es excesivamente
optimista en cuanto a la magnitud del efecto.12-15 Entre las razones para hacer más lenta la adopción de los métodos
bayesianos está la preocupación sobre la subjetividad para definir la distribución de probabilidad previa y la
dificultad computacional considerablemente mayor para realizar el análisis.
Medicina experimental: pruebas estadísticas

Intervalo de datos
Las estadísticas paramétricas son la elección habitual en el análisis de los intervalos de datos, tanto discretos como
continuos. El propósito del análisis mencionado es demostrar la hipótesis de que existe una diferencia entre las
medias de las poblaciones. La media de la población se desconoce y por tanto se calculan medias de la muestra. Un
ejemplo típico podría ser la comparación de la media de las frecuencias cardiacas de pacientes que reciben o no
atropina. Se han desarrollado pruebas paramétricas para utilizar las propiedades de distribución de probabilidad
normal y dos distribuciones de probabilidad relacionadas, las distribuciones t y F. Al utilizar estos métodos
paramétricos, se establece la suposición de que la muestra o muestras se obtienen de una población o poblaciones
con distribución normal. Las pruebas estadísticas paramétricas se crearon para intervalos de datos que tienen la
forma de una proporción. En términos generales, el numerador de esta proporción es la variabilidad de las medias de
la muestra o de las muestras; el denominador de esta proporción es la variabilidad entre todos los miembros de las
muestras. Esta variabilidad es similar a la varianza desarrollada por la estadística descriptiva. La prueba estadística
es por tanto, una razón de las variabilidades o varianzas. Todas las pruebas estadísticas paramétricas se utilizan en la
misma forma; si la razón de la prueba estadística se torna muy grande, se rechaza la hipótesis nula de ausencia de
diferencias. Los valores críticos contra los que se compara la prueba estadística se obtienen de tablas de tres
distribuciones relevantes de probabilidad (normal, t, F). En las pruebas de hipótesis se ignora al menos una media de
la población, pero la varianza o varianzas de la población podrían o no conocerse. La estadística paramétrica puede
dividirse en dos grupos con base en si se conocen o no las varianzas de la población. Si se conoce la varianza de la
población, se utiliza una prueba estadística llamada calificación z; se obtienen los valores críticos de la distribución
normal. En la mayor parte de las aplicaciones biomédicas, rara vez se conoce la varianza de la población y la
calificación z es de poca utilidad.
Intervalos de confianza
Otra área importante de la estadística inferencial es el cálculo de los parámetros con intervalos de confianza (IC)
asociados. En estadística, un IC calcula los intervalos de los parámetros de la población. Con un IC se describe la
probabilidad de que un parámetro de la población se calcule mediante una muestra estadística particular, como la
media. (La definición técnica de un IC de la media es más rigurosa. Un IC del 95% implica que, si el experimento se
realiza una y otra vez, es de esperar que en 95 de las veces de cada 100 el IC contuviera el valor verdadero de la
media). Los IC se calculan de la siguiente forma: resumen estadístico ± (factor de confianza) x (factor de precisión).
El factor de precisión se deriva de la muestra misma, mientras que el factor de confianza se obtiene de una
distribución de probabilidad y también depende del nivel de confianza específico elegido. Para una muestra de
intervalo de datos, obtenida de una población con distribución normal, para la cual se han elegido los IC para , el
factor de precisión se conoce como error estándar de la media y se obtiene al dividir la desviación estándar entre la
raíz cuadrada del
Los factores de confianza son los mismos que los utilizados para la dispersión de la muestra y se obtienen de la
distribución normal. Los IC para factores de confianza 1, 2 y 3 tienen, en términos generales, probabilidades de
68%, 95% y 99% de contener la media de la población. En el sentido estricto, cuando debe calcularse la desviación
estándar de los valores de la muestra, deben considerarse los factores de confianza de la distribución t, otra
distribución de probabilidad. Los coeficientes mencionados serán más grandes que los utilizados con anterioridad.
Esto suele ignorarse si el tamaño de la muestra es razonable; por ejemplo, n es mayor que 25. Incluso cuando el
tamaño de la muestra es de sólo 5 o mayor, el uso de los coeficientes 1, 2 y 3 tiene la precisión suficiente y es simple
para permitir cálculos mentales de los IC en las estimaciones de los parámetros.
Casi todos los trabajos de investigación incluyen el uso del error estándar (EE), sin importar la distribución de
probabilidad de las muestras de la población. Este uso es consecuencia del teorema del límite central, uno de los
teoremas más notables en todas las matemáticas. El teorema del límite central establece que siempre puede utilizarse
el EE, si el tamaño de la muestra es suficientemente grande, para especificar los IC alrededor de la mediana de la
muestra. Los IC en cuestión, se calculan como se describió antes. Esto es verdadero incluso si la distribución de la
población es tan diferente de lo normal que no puede utilizarse la desviación estándar para definir la dispersión de
los miembros de la población. Sólo pueden proporcionarse guías generales para el tamaño de muestra necesaria;
para intervalos de datos, 25 y más son suficientemente grandes y 4 y menos son demasiado pocos.
Aunque con frecuencia el EE se revisa junto con otras estadísticas descriptivas, en realidad es una estadística
diferencial. El EE y la SD suelen mencionarse juntos por sus similitudes de cálculo, pero a menudo existe confusión
sobre su uso en trabajos de investigación en la forma de “mediana ± número”. Ocurre cierta confusión por la
incapacidad del autor para especificar si el número colocado después del signo ± se refiere a uno u otro. La elección
en realidad es bastante simple. Cuando se describe la dispersión de la muestra se utiliza EE.
Prueba t
A principios de siglo XX, se logró un avance importante en la estadística diferencial con la creación de la prueba
estadística de t de Student y la distribución t, que permiten estudiar la hipótesis cuando no se conoce la varianza de
la población. El uso más común de la prueba t de Student es la comparación de los valores de la media de dos
poblaciones. Hay dos tipos de prueba t. Si se toman dos mediciones en cada sujeto (p. ej., una antes [xi] y otra
después [yi] de administrar un fármaco), se utiliza el procedimiento de prueba t pareada o prueba t de una muestra;
cada medición del grupo testigo tomada antes de la administración del fármaco se parea con la medición del mismo
paciente después de la administración del fármaco. Por supuesto, esto corresponde a un experimento con el paciente
como su propio testigo. Este apareamiento de las mediciones en el mismo paciente reduce la variabilidad e
incrementa la potencia estadística. La diferencia di = xi − yi de cada par de valores se calcula y se calcula el valor
promedio de . En la fórmula para la prueba estadística de t de Student el numerador es mientras que el
denominador es la desviación estándar de que se denota como
, de forma que la prueba estadística es .

Todas las pruebas estadísticas t se crearon de esta forma; el numerador es la diferencia de dos medias, mientras
que el denominador es la desviación estándar de las dos medias. Si la diferencia entre las dos medias es grande en
comparación con su variabilidad, entonces se rechaza la hipótesis nula de ausencia de diferencias. Los valores
críticos para las pruebas estadísticas t se toman de la distribución de probabilidad t. La distribución t es simétrica y
tiene forma de campana pero es más amplia que la distribución normal. La distribución t tiene un sólo parámetro de
número entero; para una prueba t pareada, el valor de este grado único de libertad es el tamaño de la muestra menos
uno. Puede haber cierta confusión con respecto al uso de la letra t. Se refiere al valor de la prueba estadística
calculada por la fórmula y al valor crítico de la distribución teórica de probabilidad. El valor t crítico se determina al
observar una tabla t, después de elegir el nivel de significancia y de haber registrado el grado de libertad.
Con mayor frecuencia, las mediciones se toman de dos grupos separados de sujetos (p. ej., un grupo recibe
tratamiento para la presión arterial, con valores de muestra xi; mientras que el grupo que no recibe tratamiento se
considera grupo testigo con valores de muestra yi). El número de sujetos en cada grupo podría ser idéntico o no; sin
importar este hecho, en ningún sentido es una medición individual en el primer grupo pareada con una medición
específica en el segundo grupo. La prueba t no pareada o de dos muestras compara las medias de los dos grupos. El
numerador de la prueba estadística es . El denominador es un promedio ponderado de las desviaciones estándar
de cada muestra de forma que la prueba estadística t es

El grado de libertad para la prueba t no pareada se calcula como la suma de los sujetos de los dos grupos menos
dos. Al igual que con la prueba t pareada, si la razón de t se vuelve muy grande, se rechaza la hipótesis nula.
El resultado de la comparación de muestras de dos poblaciones debe ser completo. Además de desplegar los
valores de la media individuales de con sus IC y el resultado de la prueba t, también se incluye la diferencia de
la media, con sus IC asociados. La diferencia de las medias es el tamaño del efecto, una medición cuantitativa
de la magnitud del efecto. La información del tamaño del efecto facilita la interpretación de la importancia clínica a
diferencia de la significancia estadística de un resultado de investigación.
Análisis de la varianza
Los experimentos en anestesia, tanto si se realizan en seres humanos como en animales, podrían no limitarse a uno o
dos grupos de datos para cada variable. Es muy común vigilar las variables de manera longitudinal (p. ej., la
frecuencia cardiaca podría medirse cinco veces antes y durante la inducción anestésica). Esto también se conoce
como experimentos de mediciones repetidas; el investigador podría desear comparar los cambios entre la frecuencia
cardiaca inicial y la obtenida durante la inducción. El diseño experimental también podría incluir varios grupos que
reciben diferentes fármacos para inducción (p. ej., comparar la frecuencia cardiaca entre grupos inmediatamente
después de la laringoscopia). Los investigadores han manejado erróneamente estos problemas de análisis con sólo la
prueba t. Si la frecuencia cardiaca se obtiene cinco veces, los tiempos de recolección deberían etiquetarse como A, B,
C, D y E. Entonces, A podría compararse con B, C, D y E; B podría compararse con C, D y E y así en lo sucesivo. El
total de apareamientos posibles es 10; entonces podría calcularse una prueba t con 10 apareamientos para todos los
posibles apareamientos de A, B, C, D y E. Puede utilizarse un método similar para comparar más de dos grupos para
datos no pareados.
El uso de la prueba t en esta forma es inapropiada. Durante la prueba de una hipótesis estadística, el investigador
establece el nivel de error tipo I; suele elegirse un valor de 0.05. Cuando se utilizan varias pruebas, como en el
ejemplo antes mencionado, la tasa de error elegida para realizarlas es mucho más elevada de 0.05, aunque se
establezca un nivel de 0.05 para el error tipo I para cada comparación individual. De hecho, la tasa de error tipo I
para todas las pruebas t es simultáneo; es decir, la probabilidad de encontrar al menos una prueba estadística t
significativa simplemente por azar se calcula con la fórmula α = 1 -0.95κ. Si se realizan las 13 pruebas t (κ = 13), la
tasa de error real es de 49%. La aplicación de pruebas t una después de otra para todos los posibles apareamientos de
una variable ocasionará errores para identificar la significancia estadística, cuando de hecho no existe dicha
significancia.
El método más versátil para las comparaciones de medias entre más de dos grupos o entre varias mediciones en
el mismo grupo se conoce como análisis de la varianza y a menudo se hace referencia a dicho estudio con el
acrónimo ANOVA. El análisis de la varian za consiste de reglas para la creación de pruebas estadísticas, con base en
las medias cuando existen dos o más grupos. Las pruebas estadísticas se conocen como razón F después de su
descripción por Ronald Fisher; los valores críticos para la prueba estadística F se toman de la distribución de
probabilidad F calculada por Fischer.
Suponga que se obtienen los datos de tres grupos. ¿Qué se puede decir con respecto a los valores de la media de
las tres poblaciones estudiadas? La prueba F en realidad responde varias preguntas de manera simultánea: ¿es
diferente el grupo 1 del grupo 2; es diferente grupo 2 del grupo 3; es diferente al grupo 1 del grupo 3? De la misma
forma que con la prueba t, la prueba estadística F es una proporción; en términos generales, el numerador expresa la
variabilidad de los valores de la media de los tres grupos, mientras que el denominador expresa el promedio de
variabilidad o diferencia en el valor de la media en cada muestra a partir de la media de todos los valores de la
muestra. Las fórmulas para crear pruebas estadísticas se pueden resolver con computadora pero son muy difíciles de
apreciar de manera intuitiva. La prueba estadística F tiene dos grados de libertad, denominados m y n; el valor de m
se encuentra en función del número de grupos experimentales; el valor de n se encuentra en función del número de
sujetos en todos los grupos experimentales. El análisis de datos de varios grupos no se concluye necesariamente
después de calcular ANOVA. Si se rechaza la hipótesis nula y se acepta que existen diferencias entre los grupos
estudiados, ¿cómo puede decirse cuáles son dichas diferencias? Se cuenta con diversas técnicas para llevar a cabo lo
que se conoce como comparaciones múltiples después de realizar la prueba ANOVA.
Robustez y pruebas no paramétricas
La mayor parte de las pruebas estadísticas dependen de ciertas suposiciones sobre la naturaleza de la distribución de
los valores en la población subyacente de la cual se toman las muestras experimentales. Para las estadísticas
paramétricas, es decir, las pruebas t y los análisis de la varianza, se supone que la población sigue una distribución
normal. Sin embargo, para algunos datos la experiencia o razones históricas sugieren que estas suposiciones sobre
una distribución normal no se sostienen; algunos ejemplos incluyen proporciones, porcentajes y tiempos de
respuesta. ¿Qué debería hacer el investigador si existe el temor de que los datos no presenten una distribución
normal?
El investigador puede elegir ignorar el problema de la falta de distribución normal de los datos y la falta de
homogeneidad en la varianza, esperando que todo funcione bien. Tal indiferencia es un método muy práctico y
razonable para enfrentar el problema. Las estadísticas paramétricas se conocen como estadísticas robustas; se
enfrentan a grandes adversidades. Para los especialistas en estadística, la robustez implica que la magnitud de los
errores tipo I no se ven gravemente afectados por datos mal obtenidos. Las estadísticas paramétricas son lo
suficientemente robustas para que la precisión de la decisión alcanzada por medio de la prueba t y los análisis de la
varianza permanezcan muy creíbles, incluso para desviaciones moderadamente graves de lo previamente supuesto.
Otra posibilidad podría ser que el uso de las estadísticas no requiere ninguna suposición sobre las probables
distribuciones de las poblaciones. Tales estadísticas se conocen como pruebas no paramétricas; pueden utilizarse
siempre que exista una preocupación muy grave con respecto a la forma de los datos. Las pruebas estadísticas no
paramétricas son también las preferidas para los datos originales. El concepto básico detrás de las pruebas
estadísticas no paramétricas es la capacidad para organizar las observaciones; las pruebas no paramétricas también
se conocen como estadísticas de orden.
La mayor parte de las pruebas estadísticas no paramétricas requieren el uso de distribuciones teóricas de
probabilidad; los valores críticos que deben ser superados por la prueba estadística se toman de las distribuciones
binomial, normal y de chi-cuadrada, dependiendo de la prueba no paramétrica que se utilice. La prueba de signos no
paramétricos, la prueba de suma de rangos de Mann-Whitney y el análisis de la varianza unidireccional de
Kruskal-Wallis son pruebas análogas a la prueba t pareada, prueba t no pareada y al análisis de la varianza de un
factor, respectivamente. Las pruebas no paramétricas disponibles a la fecha no se utilizan muy a menudo porque no
se adaptan bien a modelos estadísticos complejos y porque tienen menor capacidad que las pruebas paramétricas
para diferenciar entre las hipótesis nula y alternativa si los datos, de hecho, tienen distribución normal. Existen guías
generales que relacionan el tipo de variable y el diseño experimental con la prueba estadística elegida (tabla 7-5).
Variables binarias
Intervalos de confianza en proporciones
Los datos binarios categóricos, también llamados datos de enumeración, proporcionan recuento de las respuestas de
sujetos. Dada una muestra de sujetos de los cuales algunos tienen ciertas características (p. ej., individuo fallecido,
género femenino), puede calcularse con facilidad una proporción de respuestas de un número de sujetos mediante la
fórmula p = x/n; esta proporción puede expresarse como fracciones decimales o como porcentaje. Podría ser claro
que ésta es una medida de ubicación central de datos binarios. En la población de donde se toma una muestra, la
razón de sujetos que presentaron respuesta en comparación con el número total de sujetos es un parámetro de la
población, que se denota con el símbolo π (que no tiene relación con la constante geométrica π = 3.14159…). La
proporción de la muestra p es el estimado de la proporción π de la población. Al igual que con otros tipos de
datos, π no suele cono cerse, pero puede calcularse a partir de la muestra. La razón p de la muestra es el mejor
cálculo de π.
Como en términos generales, no se conoce a la población, casi siempre el investigador desea estimar el valor de
π por la proporción p de la muestra y con el fin de especificar la precisión con la que se conoce π. Si la muestra es
suficientemente grande (n × p ≥5; n × (1 − p) ≥5), se toma ventaja del teorema de límite central para derivar un error
estándar análogo al que se deriva del intervalo de datos: Este error estándar (EE) de la muestra es
exactamente análogo al EE de la muestra de la media del intervalo de datos, con excepción de que el EE es una
proporción. De la misma forma en que se calcula un IC del 95% de la media, de igual manera puede obtenerse la
proporción de IC. Las muestras más grandes harán más preciso el IC.
Si nada está saliendo mal, ¿todo es correcto? Esta pregunta fue propuesta por Henley y Lippman-Hand16 para
analizar las interpretaciones de los numeradores cero utilizando la regla de tres sobre n. Considérese un estudio
observacional que indica que no hubo morbilidad en 167 pacientes que recibieron un nuevo anestésico intravenoso.
¿En realidad no hubo riesgo? Aunque la mejor estimación del parámetro de la población π es de 0/167 o 0%, es
relevante el límite superior del intervalo de confianza del 95% para considerar qué tan elevada podría ser la tasa de
efectos secundarios. Como la probabilidad de datos binarios se obtiene de una función de distribución de
probabilidad binomial, el límite superior puede derivarse de 1 -(0.05)1/n, donde n es el denominador; para un valor
de n mayor de 30, esto se aproxima mejor mediante 3/n = 3/167 ≈ 1.8%.
El ejemplo del numerador cero puede utilizarse para ilustrar una diferencia entre los métodos bayesiano y
frecuentista. Si no existe información previa (función de distribución de probabilidad β de Bayes–Laplace) el límite
superior es 3/(n + 1) = 3/168 ≈ 1.8%; el equivalente bayesiano de un IC se conoce como intervalo de credibilidad
(IC, credible Interval).17 Conforme se incrementa el tamaño de la muestra, 3/n y 3/(n + 1) se vuelven cada vez más
cercanos. En cambio, cuando existe información previa, la inferencia bayesiana proporcionará un IC más
informativo que un método frecuentista. Imagine un estudio previo con el mismo anestésico nuevo que encontró una
morbilidad de 15 acontecimientos en 10 000 pacientes (0.15%). Entonces los nuevos datos estiman que la tasa de
morbilidad de la población es de 0.12% (límite superior del IC de 95% = 0.36%).17 Utilizando la información previa
y los datos nuevos de cero acontecimientos en 167 pacientes, la estimación de la tasa de la población se reduce del
0.15% al 0.12% y el límite superior del IC de 95% es mucho más bajo (0.36% frente a 1.8%) en comparación con un
cálculo frecuentista.
Prueba de la hipótesis
En el experimento donde se negó la utilidad de la ligadura de la arteria mamaria, cinco de ocho pacientes (62.5%) se
sometieron a ligadura y mostraron beneficios, mientras que cinco de nueve pacientes (55.6%) tuvieron cirugía
fingida y también obtuvieron beneficios.1 ¿Es verdadera esta diferencia? El experimento obtuvo muestras de
pacientes de dos poblaciones; las muestras de pacientes se sometieron al procedimiento real y al procedimiento
fingido. Diversas técnicas estadísticas permiten la comparación de la tasa de éxito e incluyen la prueba exacta de
Fisher y la prueba de chi cuadrada (Pearson). La prueba de chi cuadrada ofrece la ventaja de ser más simple
cuando se calcula con computadora; también pueden analizarse tablas de contingencia con más de dos filas y dos
columnas; sin embargo, por medio de este experimento no pueden lograrse ciertas suposiciones del tamaño de la
muestra y tampoco obtenerse una tasa de respuesta. La prueba exacta de Fisher no puede rechazar la hipótesis nula
para estos datos.
Los resultados de los experimentos mencionados, se presentan a menudo como riesgo relativo (RR) tamaño del
efecto. (Otros tamaños del efecto para la comparación de dos poblaciones con resultados binarios son la razón de
probabilidades [OR, odds ratio], la diferencia de riesgo y el número necesario para tratar). La tasa de mejora para el
grupo experimental (5/8 = 62.5%) se dividió por la tasa de mejora del grupo testigo (5/9 =55.6%). Un RR de 1.00
(100%) no muestra diferencia en el beneficio de los riesgos entre los dos grupos. En el ejemplo en cuestión, el valor
de RR es de 1.125. Así, el grupo experimental tiene una oportunidad de 12.5% más elevada de mejorar en
comparación con el grupo testigo. Puede calcularse el IC para el RR; en el ejemplo es de (0.40, 3.13), por lo que
existe dispersión amplia al lado opuesto de RR y no hay diferencia (si un experimento de ese tipo se realizara hoy en
día, el tamaño de la muestra debería ser mucho más grande para que tenga potencia estadística apropiada).
Regresión lineal
Por lo general, el objetivo de un experimento es encontrar una relación entre dos variables, de forma que en
pacientes nuevos la predicción del valor de una característica pueda establecerse mediante el conocimiento de otra
característica. La técnica utilizada para este propósito, con mayor frecuencia, es el análisis de regresión lineal. Los
experimentos para este propósito obtienen pares de datos (xi, yi); y estos pares de datos pueden capturarse ya sea en
estudios clínicos o en estudios observacionales. La variable y se llama varia ble dependiente o de respuesta y la
variable x se denota como varia ble independiente o explicativa. Estos datos deben desplegarse en un gráfico de
dispersión; en el tipo más simple, se asume que entre dos variables se observará una línea recta (relación lineal); la
variable y se considera una función de la variable x. Esto se expresa como una ecuación de regresión lineal y = a +
bx; los parámetros de esta ecuación de regresión son a y b (como definición estricta, a y b son calculados desde los
parámetros alfa [α] y beta [β] de los parámetros de la población). El parámetro b es la pendiente de la línea recta que
relaciona x y y; para cada unidad de cambio en x hay un cambio de b unidades en y. El parámetro a es el punto de
intersección (el valor de y en el cual es = 0). Las estimaciones de los parámetros se obtienen a partir del método de
mínimos cuadrados, que establece el valor b de la pendiente para disminuir la suma de las distancias verticales de
los pares de datos para la línea de regresión: El parámetro de mayor interés en la
regresión suele ser la pendiente, en especial si la pendiente es diferente a cero; una pendiente de valor cero implica
que x y y no tienen una relación lineal. Con la suposición adicional de normalidad bivariada (x y y con distribución
normal), se utiliza una prueba estadística t para verificar la significancia estadística de la pendiente.
Los mismos pares de datos (xi, yi) suelen someterse a análisis de correlación. El coeficiente de correlación r es
una medida de la covariación lineal de x y y; varía de -1 a 1. No existe correlación lineal entre x y y si el valor de r es
cero. Se calcula con la fórmula. La prueba de significancia estadística de r es equivalente a
la prueba para la significancia de la pendiente de regresión b. El cuadrado del valor de r, conocido como coeficiente
de determinación (r2) varía entre 0 y 1 y en ocasiones se expresa de forma de porcentaje. El coeficiente de
determinación posee una interpretación muy útil: la fracción de variación de y se explica por la variación de x.
Como un ejemplo hipotético, supóngase que se registra la edad y las concentraciones plasmáticas de
biomarcadores de madurez física, en 11 niños. Los valores registrados son (10, 8.04), (8, 6.95), (13, 7.58), (9,8.81),
(11, 8.33), (14, 9.96), (6, 7.24), (4, 4.26), (12, 10.84), (7, 4.82) y (5, 5.68). La inspección de estos valores o las
estadísticas de resumen (x = 9.00, y = 7.50) no son suficientes para permitir al lector detectar alguna relación. El
cálculo del coeficiente de determinación (r2 = 0.67) permite inferir que un 67% de la variación en el biomarcador se
explica por la variación en la edad.
El investigador o el lector podrían no estar satisfechos con ver simplemente el resultado estadístico de regresión
y correlación. El estadístico Anscombe18 creó cuatro grupos de datos hipotéticos para ilustrar la importancia de la
inspección visual de los datos. Cada conjunto de datos tiene 11 observaciones apareadas (xi, yi) (fig. 7-2). El ejemplo
hipotético (descrito antes) se muestra en el cuadrante superior izquierdo; se muestra una relación lineal. Para los
datos en el cuadrante superior derecho, la relación entre x y y es curvilínea (cuadrática). Para el cuadrante inferior
derecho, no existe relación entre x y y; con una excepción, todos los pares de datos tienen el mismo valor de x. Para
el cuadrante inferior izquierdo, existe una correlación casi perfecta entre x y y con excepción de un par de datos con
un valor mucho más elevado. No obstante, todos los resúmenes estadísticos, las pruebas de regresión y la
correlación de valores para los cuatro grupos de datos, que incluyen la media, desviación estándar, pendiente, puntos
de intersección, errores estándar de los parámetros de regresión, significancia estadística de los parámetros de
regresión y coeficientes de correlación, obtienen valores similares. Existen claramente cuatro patrones diferentes que
sólo pueden detectarse con inspección visual. Incluso esta forma simple de regresión y análisis de correlación se
basa en la fuerte suposición de que existe una relación lineal subyacente entre x y y; la ausencia de tal suposición
lleva a inferencia estadística errónea. Utilizando sólo los resúmenes estadísticos, las pruebas de regresión y
correlación, los cuatro conjuntos de datos podrían parecer muy similares o con relaciones subyacentes idénticas.
Epidemiología
La epidemiología es el estudio de los perfiles, causas y efectos de la salud y la enfermedad. La epidemiología se
basa en la recolección sistemática de observaciones, pero sin intervenciones (fármacos anestésicos y técnicas)
después de haber asignado a los pacientes a un protocolo experimental. Las principales áreas de estudio
epidemiológico relevantes para la atención anestésica son los estudios clínicos sin asignación al azar (NRS,
nonrandomized studies) de la eficacia de los fármacos y las técnicas anestésicas en los resultados después de la
anestesia y cirugía, las propiedades de las pruebas diagnósticas para la identificación de complicaciones
perioperatorias, la determinación de los factores de riesgo para los resultados y la estimación de los modelos de
pronóstico de riesgo para un problema individual. Las revisiones sistemáticas (RS) y los metaanálisis (MA) también
se incluyen en la rama de la epidemiología, así como el advenimiento de los macrodatos.
Un axioma fundamental de la epidemiología es “una asociación no implica necesariamente efecto causal”. En
1965, el epidemiólogo Bradford Hill sugirió las guías para valorar la evidencia del fenómeno causal cuando se
presenta con una asociación observada entre el medio ambiente y la enfermedad. Cincuenta años más tarde
Ioannidis19 revisó tales criterios, avaluó cuál de estos funcionaba e identificó dos: consistencia y experimentación.
De la consistencia, Hill20 mencionó esta pregunta: ¿existe una asociación entre observaciones repetidas por
diferentes personas, en diferentes lugares, circunstancias y tiempos?” Pero nada puede sustituir la experimentación.
Ioannidis13 dijo: “entre los artículos más citados de las publicaciones biomédicas, cinco de seis estudios
observacionales han “refutado” los resultados de estudios clínicos subsiguientes con asignación al azar…” Sea un
estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo o un estudio observacional, los resultados y declaraciones de
las investigaciones médicas no deben omitir los conocimientos previos. La precisión con la cual se calcula el valor
de P por software estadístico no sustituye el tomar en consideración todas las evidencias.
Figura 7-2 Cuatro gráficos de dispersión de una serie de datos de Anscombe. Para cada grupo de datos, n = 11, = 9.00, SDx = 3.31, = 7.50, SDy =
2.03, y = 3.00 + 0.50x, EEa = 1.12, SEb = 0.12, r2 = 0.67 y así en lo sucesivo. Todas las estadísticas se presentan hasta el cuarto decimal.
Regresión lineal de múltiples variables

Los métodos de regresión pueden extenderse a conjuntos de datos en los cuales una respuesta variable tiene relación
lineal con muchas variables explicativas. Esta regresión incluye métodos para elegir las variables explicativas que
tienen una pendiente de regresión estadísticamente significativa (es decir, tienen un valor diferente a cero). La
regresión lineal de múltiples variables es la creación de un modelo que relaciona algunas respuestas continuas como
la frecuencia cardiaca con variables explicativas k; éstas también se llaman covariables. La regresión en cuestión
inicia con datos de n pacientes de la forma (yi, xi,1, xi,2,…, xi,k), donde el subíndice i denota al paciente i, yi es la
respuesta en el paciente i, xi es el valor de la covariables en el paciente i y el segundo subíndice de xi denota las
covariables 1 a k. La ecuación de modelo lineal para el individuo i es:
. Los símbolos βjs son los coeficientes desconocidos (parámetros) del

modelo, que se calcularán a partir de los datos observados. Para el individuo i, el valor esperado del modelo, μi, es la
suma lineal del valor de cada covariable, multiplicado por sus coeficientes. La diferencia entre el valor observado
(yi) y el valor esperado (μi) refleja la variabilidad biológica, el error de medición y otros factores.
Regresión logística univariable y multivariable

Si la variable de respuesta es binaria (vivo/muerto, con complicaciones/sin complicaciones), se ha extendido la
regresión lineal. Se obtiene una forma sigmoidea típica de la regresión de un resultado binario (p. ej., movimiento)
en comparación con la dosis de anestésico. Existen múltiples métodos para la regresión de resultados binarios, de los
cuales el más común es la regresión logística. Con mayor frecuencia, el formato utilizado del método logístico es el
modelo de regresión logístico de múltiples variables. La respuesta variable yi denota el valor del resultado binario en
el individuo i y en términos generales se codifica como 0 o 1, lo que representa la presencia o ausencia de un evento
(p. ej., mortalidad en el día de la intervención quirúrgica). El símbolo π representa la probabilidad de que la variable
de respuesta tenga un valor 1, por lo que la transfomación logit, logaritmo razón de probabilidades = , permite
que π se exprese como la combinación lineal de las covariables:

La transformación logit es la función que vincula la relación de la suma de las covariables con la probabilidad de un
resultado binario.
La regresión de múltiples variables se utiliza para controlar los factores de confusión. Los factores de confusión
ocurren cuando se afecta una asociación aparente entre una covariable y un resultado por una tercera variable, que se
suma a la covariable y el resultado; la tercera variable es el factor de confusión. A diferencia de la regresión
secuencial de cada covariable contra la variable de respuesta, esto se realiza al mismo tiempo, ajustando de manera
simultánea todas las variables explicativas.21 Por ejemplo, para explorar la relación entre el tabaco y el infarto
miocárdico, actúan como factores de confusión el género masculino, la pobreza y el estilo de vida sedentario, porque
se asocian con el tabaquismo y con la cardiopatía coronaria.
En la literatura médica, cada año se publican miles de estudios que utilizan regresión logística de múltiples
variables escalonada en datos observacionales para identificar factores predictivos “independientes” para varios
resultados clínicos.22 En las publicaciones médicas de anestesia, la náusea y el vómito postoperatorios son un tema
común para el modelado estadístico.23-26 La regresión logística de múltiples variables, escalonada, es un
procedimiento automático donde existe un gran número de posibles variables explicativas y ninguna teoría en la cual
basar la selección de los factores de riesgo para el modelo de predicción.27 Una vez que se han creado estos modelos
de predicción, existe un marco de referencia para valorar su desempeño.28-30 Se ha demostrado gran escepticismo
para la mayor parte de tales modelos pronósticos, en especial para los modelos relacionados con la mortalidad
porque no suelen ser validados, tienen poca precisión y no tienen utilidad clínica documentada.31,32
Apareamiento por puntaje de propensión y análisis
Otro método para el cálculo del efecto del tratamiento en estudios clínicos sin asignación al azar (NRE) es el
apareamiento por puntaje de propensión.33 El uso de datos de NRE tiene como meta investigar el efecto del
tratamiento X sobre un resultado dicotómico específico Y; un buen resultado puede denotarse como Y+ (p. ej.,
supervivencia) mientras que Y– significa el resultado opuesto. Éste suele ser el caso de una o más covariables
pronósticas basales (factores de confusión C1, C2, …, Ck) que pueden desequilibrarse entre los pacientes que reciben
(X+) y no reciben (X–) el tratamiento de interés. El resultado favorable, condicionado a haber recibido el tratamiento
X+, se indica como Y+|X+ con Y+|X– siendo un resultado favorable en pacientes que no recibieron el tratamiento.
Cualquier diferencia entre las intervenciones en un resultado Y puede ser consecuencia de factores de confusión que
influyen tanto en el tratamiento como en el resultado; la incapacidad para observar una diferencia en el resultado
puede ser consecuencia de factores de confusión. Como ejemplo, en la atención de pacientes en estado crítico se
adoptó hace casi 40 años el cateterismo de la arteria pulmonar (CAP) y se utilizó ampliamente sin una valoración
rigurosa. El entusiasmo de los médicos intensivistas por dicho método de vigilancia ocasionó incluso la interrupción
de un estudio clínico con asignación al azar que comparaba el tratamiento con y sin catéter en la arteria pulmonar
por la renuencia de los médicos para permitir la participación de los pacientes en tal estudio.34 Con los datos de 5
735 pacientes en estado crítico, Connors et al.35 informaron de una reducción de 6 meses en la supervivencia en 2
184 pacientes que habían recibido CAP (Y+|X+ = 46.3% contra Y+|X− = 53.7%), pero muchos más pacientes de X+
con síndrome de fallo orgánico múltiple (57% en comparación con 35%) al momento de la colocación del CAP;
existieron otras disparidades en las covariables iniciales. ¿Hubo una mortalidad más elevada atribuible al uso de
CAP o a una mayor gravedad de la enfermedad? Utilizando apareamiento de propensión, Connors creó un par de
subgrupos (1 008 pacientes en comparación con 1 008 pacientes) con proporciones similares de factores pronósticos
en ambos grupos (p. ej., fallo orgánico múltiple: 34%); la supervivencia a 6 meses fue aún baja (Y+|X+ = 46.0%
frente a Y+|X– = 51.2%).
El apareamiento por puntaje de propensión es una técnica estadística en el concepto de apareamiento. Si solo es
importante un factor pronóstico, por ejemplo, el género, entonces se crean con facilidad subgrupos similares
mediante la ubicación aleatoria y repetida de un hombre y una mujer en cada subgrupo, haciendo similares los
grupos con base en el género. Sin embargo, suele existir una gran cantidad de información basal sobre los pacientes
observados en un NRS; Connors et al.35 obtuvieron detalles de más de 40 covariables. Además, a menudo no es
evidente cuáles son las características basales que pronostican el resultado. No suele ser posible la creación de
grupos compatibles por apareamiento simple si sólo se utilizan más de unas pocas covariables.
La calificación de propensión se define como la probabilidad de que un sujeto reciba un tratamiento específico
condicional a muchas de las covariables basales. La calificación de propensión suele estimarse mediante regresión
logística de múltiples variables. A diferencia del intento de crear un modelo parco con pocos factores protectores
independientes del resultado, mediante el modelamiento de regresión logística de datos de NRS, todas las
covariables disponibles se dejan en un modelo para calificación de propensión, sea que tengan o no significancia
estadística. Estas covariables deben restringirse a aquellas que se conocen antes de la intervención. En el estudio
realizado por Connors, la presencia o ausencia de síndrome de fallo orgánico múltiple al momento de la
hospitalización debe incluirse en la calificación de propensión; sin embargo, no debe incluirse el desarrollo de fallo
orgánico múltiple una semana más tarde.
Para cada paciente en el grupo de datos, la calificación z se obtiene de la suma de cada covariable por su
coeficiente de regresión, lo que se calcula con la fórmula: Tomando el
antilogit de la calificación z se obtiene la probabilidad de que un paciente con esos valores covariables
reciba la intervención. Por supuesto, es un hecho conocido si el paciente recibe o no la intervención. Se crean grupos
de pacientes con propensión, asignándolos al azar y pareando a un paciente que recibe la intervención con uno que
no la recibe, con la misma probabilidad de calificación z; por lo general las probabilidades de propensión
(calificaciones) coinciden hasta un tercer decimal o más. El éxito del apareamiento por puntaje de propensión en
equilibrio con múltiples covariables se mostró bien en una comparación observacional de anestesia epidural para
cirugía no cardiaca con riesgo moderado a alto en un estudio realizado por Wijeysundera et al.36 Tal como
representaron en gráficos Gayat et al.37 (fig. 7-3),45 las características basales de dos subgrupos compatibles de casi
44 000 pacientes estuvieron fuertemente equilibradas. En el grupo de datos original se utilizó un catéter arterial en el
59% de los pacientes, en comparación con el 33% en otro grupo; después del equilibrio, se utilizó el catéter arterial
en el 48% de ambos grupos. El total de pacientes en los dos subgrupos similares siempre fue inferior que el recuento
total de pacientes en el grupo de datos de NRS; algunos pacientes no pudieron ser pareados. Las estadísticas de
apareamiento simple se utilizan para comparar los resultados de dos subgrupos.
Los NRS utilizan métodos de puntaje de propensión para reducir el efecto del sesgo de selección en el cálculo de
los efectos terapéuticos causales. Además del apareamiento por puntaje de propensión el efecto del sesgo de
selección puede ajustarse mediante el uso de calificaciones de propensión con fines de estratificación, ajuste de la
regresión y ponderación. Hoy en día es habitual que, en publicaciones médicas sobre unidades de cuidados
intensivos y anestesia, los NRS utilicen análisis de propensión (con mayor frecuencia, métodos de apareamiento).37
El apareamiento por puntaje de propensión debe incluir: 1) detalles de la forma en que se construyó la calificación
de propensión; 2) el método de apareamiento y 3) la demostración del equilibrio de covariables mediante la
presentación en forma tabular o en gráficas.37 La calificación de propensión puede reducir el sesgo a causa de las
covariables observadas.
Los métodos de puntuación de propensión no pueden sustituir los estudios clínicos con asignación al azar y
grupo testigo porque la asignación al azar reduce el desequilibrio de las covariables entre los grupos terapéuticos
para covariables observadas, no observadas o no susceptibles de observación. En el año 2007, Murphy et al.38
comunicaron resultados después de una cirugía cardiaca utilizando bases de datos de procedimientos quirúrgicos de
casi 8 700 pacientes; las puntuaciones de propensión se calcularon a partir de factores de riesgo preoperatorios y se
utilizaron los resultados adversos transoperatorios para ajustar todas las comparaciones estadísticas para este posible
factor de confusión. La mortalidad, morbilidad y costo de la atención se incrementaron en pacientes que recibieron
hemoderivados. En el año 2015, Murphy et al.39 comunicaron que en el estudio clínico TITRe2 se habían estudiado
a 2 000 pacientes con la hipótesis de que un umbral de restricción para transfusión de concentrados de eritrocitos
ocasionaría disminución de la morbilidad postoperatoria. No hubo diferencia en la estrategia de transfusión en los
resultados compuestos primarios (infecciones graves o resultados adversos de isquemia); la mortalidad a 3 meses fue
mayor (4.2% frente a 2.6%) en el grupo en que se restringió la hemotransfusión con la aplicación de umbrales. Al
comparar los RCT y los NRS, los autores concluyeron: “es probable que la diferencia se deba al hecho de que los
análisis observacionales son confundidos por factores pronósticos que influyen en la decisión para transfundir
eritrocitos”. Incluso un análisis de propensión bien realizado, ajustado, no puede eliminar las covariables de
confusión para acontecimientos no observados o no susceptibles de observación.
Figura 7-3 Representación gráfica de 45 covariables basales antes y después del apareamiento por puntaje de propensión, utilizando datos de
Wijeysundera et al.36 La diferencia estandarizada para cada covariable es la diferencia promedio entre los grupos, dividida entre la desviación estándar
promedio de los dos grupos. La diferencia estandarizada se incrementa directamente con el aumento del desequilibrio entre los grupos. Con el
apareamiento por puntaje de propensión, la diferencia estandarizada es cercana a cero para todas las covariables (reimpresa de Gayat E, Pirracchio R,
Resche-Rigon M, et al. Propensity scores in intensive care and anaesthesiology literature: a systematic review. Intensive Care Med. 36;2010;1997.37 Con
autorización de Springer Science+Business Media).
Revisiones sistemáticas y metaanálisis
Han pasado más de 25 años desde la publicación de la primera revisión sistemática (RS) con un metaanálisis (MA)
paralelo, en una revista de anestesia;40 los informes que utilizan estos métodos de investigación son comunes en las
publicaciones médicas sobre anestesia.41-44 La pregunta fundamental de una revisión sistemática de intervención
puede asumirse con el acrónimo PICO: P, Población; I, Intervención; C, Comparación y O, Resultado (outcome). El
título estructurado de una nueva RS contiene, por lo general, la mayor parte de los elementos PICO.
Los datos obtenidos de estudios clínicos con grupo testigo (por lo general con asignación al azar) se encuentran
en publicaciones médicas más que en estudios clínicos de nueva realización; la unidad básica de análisis de los
estudios observacionales son los estudios publicados. Se sigue un protocolo estructurado que incluye en parte: 1) la
elección de los criterios de inclusión y exclusión al estudio; 2) una búsqueda explícitamente definida de las
publicaciones médicas; 3) abstracción de datos de los estudios incluidos; 4) valora ción del riesgo de sesgo en cada
estudio; 5) agrupación sistemática de los datos y 6) análisis de las inferencias. Este protocolo estructurado tiene por
objeto reducir el sesgo. Incluso los RCT tienen muchos orígenes de sesgo como: 1) sesgo de selección: diferencias
sistemáticas entre los pacientes que reciben cada intervención; 2) sesgo de desempeño: diferencias sistemáticas en la
atención suministrada a los pacientes del estudio sobre otras intervenciones que se deseaba analizar y que se
establecieron previamente; 3) sesgo de deserción: diferencias sistemáticas en el retiro de pacientes de cada uno de
los dos grupos de intervención y 4) sesgo de detección: diferencias sistemáticas en la verificación y registro de los
resultados. El principal objetivo del sesgo de detección en los estudios clínicos que se incorporan en las revisiones
sistemáticas son 1) el proceso de asignación al azar, 2) el encubrimiento de la asignación al azar, 3) el uso de
métodos ciegos y 4) el informe y análisis de las deserciones.
Los resultados binarios (si/no, muerto/vivo, presencia/ausencia) dentro del estudio, se comparan, por lo general,
con el tamaño del efecto de la razón de probabilidades o del riesgo relativo; para varia bles continuas, el tamaño del
efecto es el promedio de la diferencia. Si hay similitud clínica suficiente entre los estudios incluidos, se realiza un
metaanálisis para calcular el valor del resumen del tamaño del efecto general de la intervención contra la
comparación de los tratamientos. Los metaanálisis son un subgrupo de técnicas estadísticas para combinar los
resultados de diferentes estudios. Los resultados de los metaanálisis por lo general se presentan en forma del gráfico
de Forest (fig. 7-4). La columna de la extrema izquierda identifica los estudios incluidos; la columna central
enumera los riesgos relativos con IC de un 95% para los estudios individuales y los resúmenes estadísticos. Las
líneas horizontales y los rombos en las figuras de la columna de la extrema derecha son una representación gráfica
del estudio individual del riesgo relativo y del resumen del riesgo relativo, respectivamente. También hay
estadísticas descriptivas e interferenciales con respecto a la heterogeneidad estadística de los metaanálisis y la
significancia de los resúmenes estadísticos. Aún se están refinando los métodos para los metaanálisis (p. ej., la
valoración de la potencia estadística de los metaanálisis ha favorecido el uso de nuevos métodos estadísticos para
mantener la tasa de error tipo I con actualización de los metaanálisis).45 Asimismo, en una revisión sistemática se
observó que las estimaciones iniciales del beneficio, por lo general, se inflan cuando se comparan con el tamaño del
efecto estimado cuando se actualiza más tarde la revisión sistemática.46
El análisis de la figura 7-4 muestra que 11 de 15 comparaciones individuales tuvieron IC amplios, no
significativos que tocan o cruzan el riesgo relativo (RR) de identidad (RR = 1). Sin embargo, la consistencia general
del efecto se observa con facilidad con la lidocaína, que “se ve favorecido” en sólo un estudio. El RR calculado en
todos los estudios fue de 7.31 con un IC de un 95% [4.16, 12.86]. La potencia de las estadísticas de resumen para
combinar la evidencia es clara. Uno de cada siete pacientes (92/637) que recibió lidocaína en bloqueo peridural tuvo
síndrome neurológico transitorio (SNT); el riesgo de SNT fue siete veces superior cuando se comparó con otros
anestésicos locales.47
La producción de revisiones sistemáticas proviene de varios orígenes. Muchas provienen de iniciativas
individuales de investigadores que publican sus resultados como estudios aislados en literatura médica y de
anestesia. La American Society of Anesthesiologists ha desarrollado un proceso para la creación de parámetros
prácticos que incluyen entre otras cosas una variante de revisiones sistemáticas. Una institución prominente que
propone las revisiones sistemáticas es la Cochrane Collaboration, una red internacional de más de 30 000
voluntarios de alrededor de 100 países que han publicado más de 6 500 revisiones sistemáticas en línea en la
Cochrane Library.a Una distinción importante entre las revisiones sistemáticas de Cochrane y las revisiones no
realizadas por esta instancia, es la obligación por parte de los autores de mantener actualizadas las revisiones
sistemáticas de Cochrane conforme se disponga de nuevos soportes de investigaciones; una revisión sistemática es
provisional y siempre es posible la actualización en cuanto haya evidencia nueva. La Cochrane Collaboration tiene
una documentación amplia, tutoriales y software disponible electrónicamente para explicar las técnicas de las
revisiones sistemáticas y los metaanálisis.48 Existen más de 50 grupos de revisión colaborativos dentro de la
Cochrane Collaboration para proporcionar el control y la supervisión editorial de las revisiones sistemáticas; uno de
ellos es responsable de las revisiones de las intervenciones en anestesia y de la atención de medicina de urgencia y
cuidados críticos.49
Macrodatos
Los macrodatos tienen los atributos de las tres “V” (volumen, velocidad y variedad). ¿Qué tan grande son los
macrodatos? El volumen por lo general se cita en miles de millones de registros producidos a una velocidad de
millones cada día y que abarcan varios tipos. El almacenamiento de cómputo de los macrodatos requiere una nueva
nomenclatura que va más allá del gigabyte (GB) y terabyte: petabyte = 106 GB; exabyte = 109 GB; e incluso más.
Los macrodatos son una actividad formal de los National Institutes of Health a través de la Big Data to Knowledge
(BD2 K) Initiative.50 La declaración de misión de la BD2 K incluye: “Conducir investigaciones y desarrollar
métodos, software y herramientas necesarias para analizar los macrodatos biomédicos”.b
Asimismo, pueden definirse los macrodatos para incluir estudios que requieren nuevos métodos para la
obtención, manejo y análisis de los datos, más allá de los utilizados a menudo con los disponibles; desde el punto de
vista histórico, dos estudios epidemiológicos en anestesia publicados hace 50 años pueden ser incluidos en los
macrodatos. El primero fue un estudio de 5 años (1948 a 1952) de todas las muertes postoperatorias después de 600
000 procedimientos anestésicos en 10 centros médicos académicos distribuidos en todo el territorio
estadounidense.51 El otro fue el National Halothane.
Study, que informó de la tasa de defunciones y necrosis hepá tica mortal durante 4 años (1959 a 1962) después
de 850 000 procedimientos anestésicos en 34 hospitales.52 Ambos estudios requirieron ampliar los recursos para la
obtención de datos y su tratamiento incluyendo nuevos métodos estadísticos.
Además de los macrodatos de genómica e imágenes médicas, ¿qué más prometen los macrodatos? Los mensajes
publicados en las redes sociales y las búsquedas en Internet se cuentan por millones cada día. La basura digital de
nuestra época. ¿Hay contenido de utilidad para la salud? Los autores de la compañía de búsquedas Google
comunicaron que la búsqueda de temas, por ejemplo “remedios para el resfriado” o “complicaciones de la gripe” en
las redes sociales, predice con precisión la tendencia de la gripe a lo largo de varios años de epidemias de esta
infección. Estas predicciones van de forma paralela con las estadísticas de salud oficiales del incremento o reducción
de tales infecciones.53 Se ha propuesto que el aprovechamiento de la inteligencia colectiva de millones de usuarios
podría posibilitar una vigilancia incluso más rápida de la actividad de alguna enfermedad. Un análisis más escéptico
de estas redes sociales ha encontrado que éstas no son suficientes para sustituir la vigilancia local y nacional
oportunas de las tendencias de salud.54
¿Cuál es la función de los macrodatos en la anestesia?55-57 Existe un gran uso institucional y gubernamental
sobre bases de datos administrativas y de facturación en estudios epidemiológicos en anestesia. Hoy en día hay
varios depósitos nacionales de datos perioperatorios que incluyen el National Clinical Outcomes Registry
(NACOR), el Multicenter Perioperative Outcomes Group (MPOG), el National Surgery Quality Program (NSQIP) y
la Society of Thoracic Surgeons National Database.56 Aunque todos poseen millones de registros de pacientes, sólo
la MPOG captura de manera sistemática todos los datos de vigilancia fisiológica a intervalos de 5 min o a intervalos
más frecuentes. Incluso con estos datos perioperatorios, ningún depósito o base de datos administrativas satisface la
definición de macrodatos. La digitalización sistemática de trazos (p. ej., electrocardiograma) con almacenamiento de
alta resolución en los depósitos nacionales podría crear con rapidez una fuente de macrodatos.58 El uso de
genotipificación prospectiva de pacientes antes de anestesia y cirugía también podría dar origen a la creación de
macrodatos.56,59 Hasta entonces, la anestesia no cumplirá con los requisitos para considerarse macrodatos.
Figura 7-4 El gráfico de Forest ilustra la potencia relativa del efecto terapéutico en múltiples estudios. El punto estimado para cada estudio se representa
por un cuadrado con IC del 95% representado por líneas horizontales. En un gráfico de Forest de RR u OR, el eje de las x es una escala logarítmica de
forma que los IC sean simétricos con respecto al punto estimado. La línea vertical de ausencia de efecto se ubica en el 1. El área de cada cuadrado es
proporcional al peso del estudio en el resumen RR. El resumen RR tiene forma romboidal cuyos puntos laterales indican un IC del 95% del resumen del
valor. Reimpreso con autorización y publicado en la Cochrane Review en la Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Vol 2. Las revisiones
Cochrane se actualizan con frecuencia conforme surge nueva información y en respuesta a comentarios y críticas; debe consultarse la Cochrane Database
of Systematic Reviews para contar con la versión más reciente de la revisión (reimpresa con autorización de Zaric D, Pace NL. Transient neurologic
symptoms [TNS] following spinal anaesthesia with lidocaine versus other local anaesthetics. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art.
No.: CD003006. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD003006.pub3. Copyright John Wiley & Sons.)47
Conclusiones
Interpretación de resultados
Los estudios científicos no concluyen con las pruebas estadísticas.60 El investigador debe emitir una opinión sobre la
forma en que se puede generalizar su trabajo hacia el resto del mundo. Incluso si hay una diferencia estadísticamente
significativa, el investigador debe decidir si esta diferencia tiene importancia médica o fisiológica. La significancia
estadística no siempre indica relevancia biológica. Las preguntas que debe hacerse el investigador sobre la
interpretación de los resultados dependen en gran medida de la especificidad del experimento. En primer lugar, las
diferencias incluso pequeñas, clínicamente sin importancia, entre los grupos pueden detectarse si el tamaño de la
muestra es lo suficientemente grande. Por otra parte, si el tamaño de la muestra es pequeño, el investigador debe
preocuparse de haber identificado o no variables de confusión que podrían explicar las diferencias; conforme
disminuye el tamaño de la muestra, la asignación al azar tiene menos éxito para asegurar la homogeneidad de los
grupos. En segundo lugar, si los grupos experimentales reciben tres o más dosis del fármaco, ¿los resultados
sugieren un incremento estable o una disminución de la relación dosis/respuesta? Supónganse que los efectos
observados para una dosis intermedia son mucho más elevados o mucho más bajos que para la dosis más elevada o
más baja; puede existir una relación dosis-respuesta, pero siempre está indicado cierto escepticismo con respecto a
los métodos experimentales. En tercer lugar, para los estudios clínicos que comparan diferentes fármacos,
dispositivos y cirugías sobre los resultados en el paciente, ¿son los pacientes, la atención clínica y los tratamientos
estudiados lo suficientemente similares a los proporcionados en otras ubicaciones para que sean de interés a un
grupo amplio de médicos? ¿Hay diferencia entre eficacia (este método trabaja bajo las mejores circunstancias) y
efectividad (funciona bajo las circunstancias típicas de la atención médica habitual?
Por último, al comparar tratamientos alternativos, la confianza sobre la afirmación de que un tratamiento es
superior depende del diseño del estudio. La fortaleza de la evidencia con respecto a la eficacia debe ser lo menos
importante para el estudio de un caso anecdótico. Lo siguiente en importancia será realizar un estudio re trospectivo,
después de comparar una serie prospectiva de pacientes contra testigos históricos y, por último, la realización de un
estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo. La fortaleza de las afirmaciones terapéuticas en una serie de
estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo confirmará la misma hipótesis.
Recursos estadísticos
Acompañando el crecimiento exponencial de la información médica se encuentra la creación de conocimiento

bioestadístico en salud. El aumento en el énfasis de la medicina basada en evidencia crea la necesidad de educación
futura y actual de médicos con cono cimiento de razonamiento cuantitativo, probabilidad y estadística. Se
encuentran disponibles exposiciones detalladas sobre temas específicos y recomendados.61 Hay numerosos libros de
texto orien tados a estadística en medicina, con exposiciones de nivel básico, intermedio y avanzado sobre
estadística.62-67 Existen publicaciones médicas de estadísticas biomédicas, entre las que se incluyen Epidemiology,
Research Synthesis Methods, Systematic Reviews, Statistics in Medicine y Statistical Methods in Medical Research,
cuyas audiencias principales son expertos en estadística e investigadores biomédicos. Algunas publicaciones
médicas (p. ej., British Medical Journal) publican regularmente exposiciones sobre métodos estadísticos básicos y
novedosos. Existen recursos amplios en Internet que pueden encontrarse con facilidad, e incluyen cursos gratuitos en
línea sobre métodos para análisis de datos, libros electrónicos sobre métodos estadísticos básicos, calculadoras
estadísticas básicas, conjuntos de datos estándar y revisiones sobre software estadístico. La R Foundation for
Statistical Computing, en Viena (Austria)c ha puesto a disposición software estadístico de alto desempeño.
Existe una expansión creciente de los recursos que proporcionan información sobre la metodología. Gran parte
de la mejora se ha derivado de los epidemiólogos y expertos en estadística que se han asociado con la Cochrane
Collaboration. Los estándares para la comunicación de los estudios clínicos y los estudios observacionales así como
las técnicas de RS y MA incluyen: 1) las declaraciones del 2010 CONSORT (Consolidated Standards of Reporting
Trials);68,69 2) las declaraciones de STROBE (Strengthening the Repor ting of Observational Studies in
Epidemiology),70,71 3) las declaraciones de PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-
Analyses);72,73 y 4) las declaraciones del MOOSE (Metaanalysis of Observational Studies in Epidemiology).74 En la
página electrónica de Equator-Networkd se encuentran recursos para obtener estas y otras guías.
Estadística y anestesia
Los estudios en publicaciones médicas de anestesia incluyen nuevos métodos que no se han mencionado en este
capítulo. Se mencionarán sólo tres: 1) estudios de farmacocinética y farmacocinética de fármacos o combinaciones
de fármacos que típicamente utilizan modelos de efectos lineales mixtos o de efectos lineales mixtos generalizados,
2) técnicas de análisis de supervivencia aplicadas al momento del alta hospitalaria o a los resultados de morbilidad/
mortalidad postoperatorias y 3) métodos de análisis provisional o diseños de estudios secuenciales utilizados en
RCT para detener tratamientos fútiles o nocivos.
La anestesia académica requiere que más trabajadores se introduzcan en los fundamentos de la estadística. De
hacerlo de esa forma, estos anestesiólogos con conocimiento en estadística estarán preparados para mejorar sus
propios proyectos de investigación, para ayudar a sus colaboradores en investigaciones y buscar consultas eficaces
con profesionales de la estadística a fin de fortalecer la revisión de los artículos en publicaciones médicas y explicar
al lector clínico el porqué de los métodos estadísticos utilizados. El lector también necesitará realizar su propio
esfuerzo para adquirir algunas habilidades en estadística básica. Cada vez es más difícil comprender las
publicaciones médicas sin comprender conceptos básicos de estadística. Por último, comprender los principios de
investigación experimental y de inferencia estadística puede evitar la aceptación prematura de nuevos tratamientos
por estudios mal realizados.
REFERENCIAS
1. Cobb LA, Thomas GI, Dillard DH, et al. An evaluation of internal-mammary-artery ligation by a double-blind technic. N Engl J Med.
1959;260:1115–1118.
2. Sacks H, Chalmers TC, Smith HJ. Randomized versus historical controls for clinical trials. Am J Med. 1982;72:233–240.
3. Kunz R, Oxman AD. The unpredictability paradox: review of empirical comparisons of randomised and non-randomised clinical trials. BMJ.
1998;317: 1185–1190.
4. Herbison P, Hay-Smith J, Gillespie WJ. Different methods of allocation to groups in randomized trials are associated with different levels of bias: a
meta-epidemiological study. J Clin Epidemiol. 2011;64:1070–1075.
5. Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, et al. Empirical evidence of bias: dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment
effects in controlled trials. JAMA. 1995;273:408–412.
6. Goodman SN. Toward evidence-based medical statistics: 1. The P value fallacy. Ann Intern Med. 1999;130:995–1004.
7. Goodman SN. Toward evidence-based medical statistics: 2. The Bayes factor. Ann Intern Med. 1999;130:1005–1013.
8. Goodman SN. Of P-values and Bayes: a modest proposal. Epidemiology. 2001; 12:295–297.
9. Nuzzo R. Scientific method: statistical errors. Nature. 2014;506:150–152.
10. Little RJ. Calibrated Bayes: A Bayes/Frequentist roadmap. Am Stat. 2006;60: 213–223.
11. Sterne JA, Davey Smith G. Sifting the evidence-what’s wrong with significance tests? BMJ. 2001;322:226–231.
12. Ioannidis JP. Why most published research findings are false. PLoS Med. 2005;2:e124.
13. Ioannidis JP. Contradicted and initially stronger effects in highly cited clinical research. JAMA. 2005;294:218–228.
14. Ioannidis JP. Effect of formal statistical significance on the credibility of observational associations. Am J Epidemiol. 2008;168:374–383.
15. Katki HA. Invited commentary: evidence-based evaluation of p values and Bayes factors. Am J Epidemiol. 2008;168:384–388.
16. Hanley JA, Lippman-Hand A. If nothing goes wrong, is everything all right? Interpreting zero numerators. JAMA. 1983;249:1743–1745.
17. Tuyl F, Gerlach R, Mengersen K. A comparison of Bayes-Laplace, Jeffreys, and other priors: the case of zero events. Am Stat. 2008;62:40–44.
18. Anscombe FJ. Graphs in statistical analysis. Am Stat. 1973;27:17–21.
19. Ioannidis JP. Exposure-wide epidemiology: revisiting Bradford Hill. Stat Med. 2016;35:1749–1762.
20. Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med. 1965;58:295–300.
21. Katz MH. Multivariable analysis: a primer for readers of medical research. Ann Intern Med. 2003;138:644–650.
22. Brotman DJ, Walker E, Lauer MS, et al. In search of fewer independent risk factors. Arch Intern Med. 2005;165:138–145.
23. Eberhart LH, Morin AM. Risk scores for predicting postoperative nausea and vomiting are clinically useful tools and should be used in every patient.
Con: ‘life is really simple, but we insist on making it complicated.’ Eur J Anaesthesiol. 2011;28:155–159.
24. Kranke P. Effective management of postoperative nausea and vomiting: let us practise what we preach! Eur J Anaesthesiol. 2011;28:152–154.
25. Pierre S. Risk scores for predicting postoperative nausea and vomiting are clinically useful tools and should be used in every patient: ‘Don’t throw the
baby out with the bathwater.’ Eur J Anaesthesiol. 2011;28:160–163.
26. Pace NL, Eberhart LH, Kranke PR. Quantifying prognosis with risk predictions. Eur J Anaesthesiol. 2012;29:7–16.
27. Pace NL. Independent predictors from stepwise logistic regression may be no thing more than publishable p values. Anesth Analg. 2008;107:1775–
1778.
28. Cook NR. Statistical evaluation of prognostic versus diagnostic models: beyond the ROC curve. Clin Chem. 2008;54:17–23.
29. Cook NR, Ridker PM. Advances in measuring the effect of individual predictors of cardiovascular risk: the role of reclassification measures. Ann
Intern Med. 2009;150:795–802.
30. Steyerberg EW, Vickers AJ, Cook NR, et al. Assessing the performance of prediction models: a framework for traditional and novel measures.
Epidemiology. 2010;21:128–138.
31. Siontis GC, Tzoulaki I, Ioannidis JP. Predicting death: an empirical evaluation of predictive tools for mortality. Arch Intern Med. 2011;171:1721–
1726.
32. Wyatt JC, Altman DG. Prognostic models: clinically useful or quickly forgotten? BMJ. 1995;311:1539–1541.
33. Haukoos JS, Lewis RJ. The propensity score. JAMA. 2015;314:1637–1638.
34. Guyatt G. A randomized control trial of right-heart catheterization in critically ill patients. Ontario Intensive Care Study Group. J Intensive Care Med.
1991;6:91–95.
35. Connors AF, Jr., Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT
Investigators. JAMA. 1996;276:889–897.
36. Wijeysundera DN, Beattie WS, Austin PC, et al. Epidural anaesthesia and survival after intermediate-to-high risk non-cardiac surgery: a population-
based cohort study. Lancet. 2008;372:562–569.
37. Gayat E, Pirracchio R, Resche-Rigon M, et al. Propensity scores in intensive care and anaesthesiology literature: a systematic review. Intensive Care
Med. 2010;36:1993–2003.
38. Murphy GJ, Reeves BC, Rogers CA, et al. Increased mortality, postoperative morbidity, and cost after red blood cell transfusion in patients having
cardiac surgery. Circulation. 2007;116:2544–2552.
39. Murphy GJ, Pike K, Rogers CA, et al. Liberal or restrictive transfusion after cardiac surgery. N Engl J Med. 2015;372:997–1008.
40. Pace NL. Prevention of succinylcholine myalgias: a meta-analysis. Anesth Analg. 1990;70:477–483.
41. Biondi-Zoccai G, Lotrionte M, Landoni G, et al. The rough guide to systematic reviews and meta-analyses. HSR Proc Intensive Care Cardiovasc
Anesth. 2011;3:161–173.
42. Carlisle JB. Systematic reviews: how they work and how to use them. Anaesthesia. 2007;62:702–707.
43. Kranke P. Evidence-based practice: how to perform and use systematic reviews for clinical decision-making. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:763–772.
44. Pace NL. Research methods for meta-analyses. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011;25:523–533.
45. Imberger G, Gluud C, Boylan J, et al. Systematic reviews of anesthesiologic interventions reported as statistically significant: problems with power,
precision, and type 1 error protection. Anesth Analg. 2015;121:1611–1622.
46. Pereira TV, Ioannidis JP. Statistically significant meta-analyses of clinical trials have modest credibility and inflated effects. J Clin Epidemiol.
2011;64: 1060–1069.
47. Zaric D, Pace NL. Transient neurologic symptoms (TNS) following spinal anaesthesia with lidocaine versus other local anaesthetics. Cochrane
Database Syst Rev. 2009;(2):CD003006.
48. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.1.0: The Cochrane Collaboration; 2011. Available from:
http://www.cochrane-handbook.org.
49. Pedersen T, Møller A. The Cochrane Collaboration and the Cochrane Anaesthesia Review Group. In: Møller A, Pedersen T, Cracknell J, eds.
Evidence-Based Anaesthesia and Intensive Care. New York, NY: Cambridge University Press; 2006:77–87.
50. Margolis R, Derr L, Dunn M, et al. The National Institutes of Health’s Big Data to Knowledge (BD2 K) initiative: capitalizing on biomedical big data.
J Am Med Inform Assoc. 2014;21:957–958.
51. Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated with anesthesia and surgery: based on a study of 599548 anesthesias in ten institutions 1948–
1952, inclusive. Ann Surg. 1954;140:2–35.
52. Summary of the national Halothane Study. Possible association between halothane anesthesia and postoperative hepatic necrosis. JAMA. 1966;197:
775–788.
53. Ginsberg J, Mohebbi MH, Patel RS, et al. Detecting influenza epidemics using search engine query data. Nature. 2009;457:1012–1014.
54. Olson DR, Konty KJ, Paladini M, et al. Reassessing Google Flu Trends data for detection of seasonal and pandemic influenza: a comparative
epidemiological study at three geographic scales. PLoS Comput Biol. 2013;9:e1003256.
55. Giambrone GP, Hemmings HC, Sturm M, et al. Information technology innovation: the power and perils of big data. Br J Anaesth. 2015;115:339–
342.
56. Levin MA, Wanderer JP, Ehrenfeld JM. Data, big data, and metadata in anesthesiology. Anesth Analg. 2015;121:1661–1667.
57. Simpao AF, Ahumada LM, Rehman MA. Big data and visual analytics in anaesthesia and health care. Br J Anaesth. 2015;115:350–356.
58. Liu D, Gorges M, Jenkins SA. University of Queensland vital signs dataset: development of an accessible repository of anesthesia patient monitoring
data for research. Anesth Analg. 2012;114:584–589.
59. Pulley JM, Denny JC, Peterson JF, et al. Operational implementation of prospective genotyping for personalized medicine: the design of the
Vanderbilt PREDICT project. Clin Pharmacol Ther. 2012;92:87–95.
60. Sutherland WJ, Spiegelhalter D, Burgman MA. Policy: Twenty tips for interpreting scientific claims. Nature. 2013;503:335–337.
61. Baldi B, Utts J. What your future doctor should know about statistics: must-include topics for introductory undergraduate biostatistics. Am Stat.
2015;69: 231–240.
62. Campbell MJ, Machin D, Walters SJ. Medical Statistics: A Textbook for the Health Sciences. 4th ed. Chichester, England: John Wiley & Sons; 2007.
63. Dalgaard P. Introductory Statistics with R. 2nd ed. New York, NY: Springer; 2008.
64. Dawson B, Trapp R. Basic & Clinical Biostatistics. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2004.
65. Glantz SA. Primer of Biostatistics. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
66. Guyatt G, Rennie D, Meade MO, et al. Users Guides’ Manual for Evidence-Based Clinical Practice. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill Education;
2014.
67. Riffenburgh RH. Statistics in Medicine. 3rd ed. San Diego, CA: Academic Press; 2012.
68. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised
trials. BMJ. 2010;340:c869.
69. Schulz KF, Altman DG, Moher D. CONSORT 2010 statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ. 2010;340:
c332.
70. Vandenbroucke JP, von Elm E, Altman DG, et al. Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE): explanation and
elaboration. PLoS Med. 2007;4:e297.
71. von Elm E, Altman DG, Egger M, et al. Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for
reporting observational studies. BMJ. 2007;335:806–808.
72. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate
healthcare interventions: explanation and elaboration. BMJ. 2009;339:b2700.
73. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ.
2009;339:b2535.
74. Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, et al. Metaanalysis of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting: Metaanalysis of
Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) group. JAMA. 2000;283:2008–2012.
aVea http://www.cochrane.org.
bVea https://datascience.nih.gov/bd2 k/about.
cVea http://www.R-project.org.
dVea http://www.equator-network.org.
Control de la infección
Higiene de las manos
Antisepsia
Profilaxis con antibióticos
Mecanismos de reparación de heridas
Respuesta inicial a la lesión
Resistencia a la infección
Proliferación
Maduración y remodelación
Riego sanguíneo y oxigenación de heridas
Cuidados del paciente
Preparación preoperatoria
Tratamiento transoperatorio
Tratamiento postoperatorio
Resumen
Áreas de investigación futura
ASPECTOS CLAVE
1 El componente crucial para la prevención de infecciones suele ser la higiene frecuente y eficaz de las manos. El uso de guantes no
disminuye la necesidad de esta medida.
2 El fármaco ideal para la higiene de las manos debe destruir una amplia variedad de microbios y poseer actividad antimicrobiana que
persista como mínimo 6 h después de la aplicación, ser sencillo en su uso y tener escasos efectos adversos. La profilaxis con
antibióticos se ha vuelto la norma en cirugías en que el riesgo de infección rebasa el mínimo. El fármaco de este tipo más usado con esa
finalidad es la cefazolina, una cefalosporina de primera generación, pues los primeros patógenos en muchas de las cirugías son cocos
grampositivos de la piel.
3 El momento y la fecha exactos para administrar el antibiótico dependen de las características farmacológicas y la semivida del mismo,
pero, en términos generales, deben ser 0 min-60 min antes de la incisión. Los anestesiólogos deben actuar en conjunto con los cirujanos
para utilizar normas fijadas por el comité local de lucha contra infecciones, para concretar iniciativas de administración de antibióticos
con fin profiláctico, por el acceso que tienen con el paciente en los 60 min anteriores a la incisión, y porque ellos pueden llevar a un
punto óptimo el momento de administración. El conocimiento actual de que el aporte de oxígeno depende más del gas unido a
hemoglobina (contenido de oxígeno) que de PO2 arterial, pudiera ser válido en el músculo activo, pero no lo es en la cicatrización de
heridas.
4 El consumo de oxígeno es relativamente bajo en las heridas, pero hay procesos que lo requieren en grandes concentraciones. El aporte
de oxígeno a las heridas depende de la PO2 arterial, no del oxígeno unido a hemoglobina (contenido de oxígeno). Es posible alcanzar
grandes presiones de ese gas (>100 mm Hg) en las heridas, pero solamente si la circulación es normal y la PO2 arterial es elevado. El
impedimento clínico más frecuente e importante de la oxigenación y la cicatrización de heridas es la vasoconstricción periférica, que es
consecuencia del control simpático central del tono vascular subcutáneo. Es necesario corregir de modo simultáneo todos los estímulos
vasoconstrictores para lograr una cicatrización óptima. Entre los riesgos modificables en relación con infecciones de heridas se
encuentran el tabaquismo, desnutrición, obesidad, hiperglucemia, hipercolesterolemia e hipertensión, mismos que hay que identificar y
corregir en la medida de lo posible, antes de la cirugía.
5 Se ha demostrado que prevenir o corregir la hipotermia disminuye el número de infecciones en las heridas y mejora el depósito de
colágeno en personas en quienes se practicarán cirugías abdominales mayores. La conservación de una temperatura alta o calentamiento
activo antes de la cirugía, durante su práctica y después de finalizarla, es significativamente más eficaz que otros métodos de
calentamiento como la aplicación de mantas calientes, mantas con agua circulante colocadas en la superficie de la mesa de cirugía y
humidificación del circuito de respiración.
6 Un problema significativo y controvertido sigue siendo optimizar el volumen de soluciones en el perioperatorio para disminuir la
morbilidad y la mortalidad. Las mejores recomendaciones actuales para la fluidoterapia incluyen reponer las pérdidas de líquidos con
base en las recomendaciones estándares respecto al tipo de cirugía, la reposición de sangre perdida y la sustitución de otras pérdidas
constantes de líquidos (p. ej., diuresis intensa por el uso de diuréticos o medios de contraste, hiperglucemia o vasoconstricción
termorreguladora).
7 La administración de oxígeno complementario por medio de mascarilla o cánula nasal mejora la seguridad en pacientes que reciben
opioides sistémicos. Como un beneficio colateral, también mejora la cicatrización. El control del dolor parece ser importante, porque
influye de manera favorable en la función pulmonar y el tono vascular.
8 En sujetos con riesgo moderado o grande de infección del lecho quirúrgico, los anestesiólogos tienen la oportunidad de acelerar la
cicatrización y aminorar la incidencia de infecciones en éste, por medios sencillos, de bajo costo y de práctica común e inmediata.
Introducción
A pesar de los grandes progresos en la atención de pacientes sometidos a cirugía, como son las técnicas asépticas,
tratamiento profiláctico con antibióticos y progresos en las vías quirúrgicas de acceso como la cirugía laparoscópica,
siguen siendo complicaciones frecuentes la infección en la incisión y el retraso en su cicatrización (fig. 8-1).1 En
Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) calculan que en 2010 se practicaron 18
millones de intervenciones quirúrgicas en hospitales de cuidados agudos, y que en esa población hubo cerca de 157
500 infecciones del lecho quirúrgico (ILQ, surgical site infection) en 2011 (tabla 8-1).2 Las complicaciones en la
incisión se vincularon con factores como hospitalización prolongada, mayor consumo de recursos e incluso mayor
mortalidad. Un cúmulo cada vez mayor de publicaciones refuerza el concepto de que los factores propios del
paciente constituyen el elemento determinante de la evolución y resultados de la incisión después de la cirugía. A tal
factor contribuyen tablas coexistentes como diabetes y cardiopatías, y también la constitución genética del paciente.3
También son importantes los agentes ambientales estresores y la respuesta individual del paciente al estrés. En
particular, las incisiones y las heridas son bastante sensibles a la hipoxia, un factor que es frecuente y evitable. Las
medidas perioperatorias deben adaptarse para inducir y acelerar la cicatrización en el postoperatorio y la resistencia
a infecciones. Junto con la técnica aséptica y el tratamiento profiláctico con antibióticos, son de importancia
particular la conservación de la circulación y la oxigenación de la incisión. El capítulo presente expone la forma en
que el conocimiento de los principios de la lucha contra la infección y los aspectos biológicos y fisiológicos de la
reparación de incisiones y resistencia a la infección, mejoran los resultados.
Figura 8-1 Thomas et al. revisaron los expedientes de 15 000 pacientes no psiquiátricos dados de alta de una muestra representativa de hospitales de Utah
y Colorado en 1992, en busca de episodios adversos. Se identificaron 17 912 fenómenos de ese tipo o 2.9 ± 0.2% de hospitalizaciones; de ese grupo, casi la
mitad (45%) tuvieron su origen en las medidas operatorias. El gráfico indica la distribución de episodios adversos dentro de la subcategoría de atención
quirúrgica (7 716 hechos adversos quirúrgicos). De promedio, 20% provinieron de la infección y 15%, de la incisión o herida. ILQ, infección del sitio
operado; HCAI, infección proveniente de medidas asistenciales; DVT, trombosis venosa profunda; MI, infarto del miocardio; PE, embolia pulmonar; CHF,
insuficiencia congestiva cardiaca; CVA, accidente cerebrovascular. (Datos reproducidos con autorización de Thomas EJ, Studert DM, Burstin HR, et al.
Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care. 2000;38:261-271.)
Control de la infección
Higiene de las manos
Es posible que el componente crucial para evitar la infección sea una higiene de manos frecuente y eficaz. En 1847,
Ignaz Semmelweis observó que las mujeres que daban a luz en la primera clínica en el Hospital General de Viena
atendidas por estudiantes de medicina y médicos tenían una cifra de mortalidad del 5% al 15%, en gran medida a
consecuencia de infecciones puerperales, cifra sustancialmente mayor que la del 2% en mujeres atendidas en la
segunda clínica, en la cual trabajaban estudiantes de partería y parteras.4 Los estudiantes y médicos de la primera
clínica por lo común comenzaban el día con la práctica de autopsias (incluidas las de pacientes que habían fallecido
de fiebre puerperal) y de ahí pasaban a la clínica, donde practicaban la exploración de las mujeres durante el parto.
Semmelweis estableció la relación causal y, a pesar de que todavía no se planteaba la teoría de los gérmenes, insistió
en que todos los médicos y estudiantes lavaran sus manos con una solución clorada cuando salían del laboratorio de
patología, medida que disminuyó la cifra de fiebre puerperal y la igualó a la que privaba en la segunda clínica.
Pronto dicho investigador identificó casos de transmisión de una paciente infectada a otra no infectada, y emprendió
el uso de la solución clorada y del lavado de manos entre tales casos. También demostró que la solución clorada era
más eficaz que el agua y el jabón. Por desgracia, la innovación no fue adoptada de modo amplio, lo cual fue
resultado de una combinación de factores como el retraso en la publicación de los resultados, la resistencia de sus
colegas a aceptar lo que sería el factor de transmisión de enfermedad, y la falta de tacto del investigador para
convencer al personal asistencial a adoptar sus medidas. A pesar de los conocimientos actuales de la teoría de los
gérmenes, la higiene manual sigue siendo un componente de la lucha contra la infección, descuidado
inexplicablemente: los estudios siempre muestran una cifra de 40% de cumplimiento (límites, del 5% al 81%) de las
guías de higiene manual),4 y la cifra de cumplimiento por los anestesiólogos en el quirófano es mucho menor.5
Las bacterias viven en la piel y nunca se les podrá eliminar del todo.6 La flora residente penetra en los pliegues
más hondos de la piel y es la más resistente a la eliminación, pero pocas veces es patógena. Los microorganismos
más comunes son los estafilococos coagulasa-negativos y los difteroides. La flora transitoria coloniza las capas
superficiales de la piel y es más fácil eliminarla por medio de la higiene de manos; dicha flora también es el origen
de las infecciones que surgen con la asistencia clínica, porque la piel de los profesionales asistenciales se contamina
por el contacto con el paciente o con superficies contaminadas. La contaminación desde superficies es más frecuente
con microorganismos como estafilococos y enterococos que son resistentes al secado. Incluso actividades “limpias”
como medir el pulso del paciente o aplicar monitores pueden culminar en contaminación de las manos: en un estudio
se midieron 100 a 1 000 unidades formadoras de colonias de especies de Klebsiella en las manos de personal de
enfermería después de las actividades mencionadas.7 Ningún estudio ha vinculado la contaminación manual con la
transmisión real de infecciones a los pacientes; sin embargo, innumerables indagaciones, comenzando con las de
Semmelweis, han demostrado una disminución en el número de infecciones vinculadas con cuidados clínicos
después de emprender la higiene de manos o con un mayor cumplimiento de dicha medida.6
Para la higiene de manos se dispone de diversos productos. El fármaco ideal debe destruir todo un espectro de
microbios, poseer actividad antimicrobiana que persista 6 h, como mínimo, después de su aplicación, ser sencillo de
usar, y tener pocos efectos adversos. A continuación, se revisarán los fármacos más usados y eficaces.
En general, el jabón sencillo (no antiséptico) y el agua son los menos eficaces para disminuir la contaminación
de las manos.8 El efecto detergente del jabón y la acción mecánica del lavado eliminan la suciedad, pero no
disminuyen la carga bacteriana. Aún más, la higiene de manos con jabón y agua se acompaña de una frecuencia
grande de irritación y secado de la piel, que son factores de riesgo de que haya una carga o número mayor de
bacterias. Sin embargo, el jabón y el agua son la fórmula más eficaz para eliminar esporas; deben usarse cuando se
sospecha de contaminación por Clostridium difficile o Bacillus anthracis.6
Los enjuagues con base de alcohol, los geles y las espumas desnaturalizan las proteínas, y tal propiedad es el
origen de su actividad antimicrobiana.6 El etanol es muy usado porque tiene una actividad antiviral mayor que la del
isopropanol. Los antisépticos que contienen de un 60% a un 95% de etanol con una base acuosa son germicidas y
eficaces contra bacterias grampositivas y gramnegativas, virus lipófilos como el del herpes simple, el de
inmunodeficiencia humana, gripe, sincicial respiratorio y el de variolovacuna, y los virus de hepatitis C y D. Su
actividad tiene poca persistencia, aunque el nuevo crecimiento de bacterias después de productos con base de
alcohol se produce de modo más lento. La combinación de dosis pequeñas de otros fármacos como clorhexidina,
compuestos de amonio cuaternario o triclosán, permitirá lograr una mayor persistencia de la actividad. La eficacia
depende del volumen aplicado (es mejor usar 3 mL y no 1 mL) y la duración del contacto (de forma ideal, 30 s).
Tabla 8-1 Criterios para definir la infección en el lecho quirúrgico (ILQ)

ILQ en incisión superficial
• La infección se manifiesta en un término de 30 días de realizarse la cirugía y
• La infección abarca únicamente piel o tejido subcutáneo de la incisión y
• Como mínimo uno de los factores siguientes:
1. Drenaje purulento, con confirmación por estudios de laboratorio o sin ella, de la incisión superficial
2. Microorganismos aislados del cultivo de material obtenido en forma aséptica (líquido o tejido) de la incisión superficial
3. Al menos algunos de los signos o síntomas siguientes de la infección: dolor espontáneo o al tacto, hinchazón localizada, rubor o calor y la incisión
superficial quedó abierta deliberadamente por el cirujano, salvo que no haya microorganismos en cultivos
4. Diagnóstico de ILQ en la incisión superficial hecho por el cirujano o el médico del paciente
• No señalar los trastornos siguientes ni clasificarlos como ILQ de incisión superficial:
1. Absceso en un punto de sutura (la inflamación es mínima y la secreción se circunscribe a los puntos de penetración de la sutura)
2. Infección de la episiotomía o de la circuncisión del recién nacido
3. Infección de quemaduras
4. ILQ de incisiones que se extienden a las capas aponeuróticas y musculares (consúltese “ILQ incisional profunda”)
Nota: se utilizan criterios específicos para identificar los sitios de episiotomía y circuncisión infectadas, así como
las quemaduras
ILQ incisional profunda
• La infección se manifiesta en un término de 30 días de haberse practicado la cirugía si no se dejó algún implante
o en el término de un año si quedó tal implante, y la infección depende, al parecer, de la cirugía
y
• La infección afecta tejidos blandos profundos (como las capas aponeurótica y muscular) de la incisión
y
• Al menos uno de los elementos siguientes:
1. Drenaje purulento del plano profundo de la incisión, pero no del componente de órgano/espacio del sitio operado
2. La incisión profunda muestra dehiscencia espontánea o el cirujano la deja abierta de modo deliberado cuando el paciente tiene, como mínimo, uno
de los signos o síntomas siguientes: fiebre (>38 °C), dolor localizado o al tacto, salvo que no haya microorganismos en el cultivo
3. En la exploración directa, durante la nueva cirugía o por estudios histopatológicos o radiológicos, se identifica un absceso u otros signos de
infección que abarquen la incisión profunda
4. El cirujano o el médico del paciente hace el diagnóstico de ILQ incisional profunda
Nota:
1. Clasificar y notificar la infección que abarca los sitios superficial y profundo de la incisión como ILQ incisional profunda
2. Notificar ILQ de órgano/espacio que drena a través de la incisión, como ILQ incisional profundo
ILQ de órgano/espacio
• La infección se manifiesta en un término de 30 días de haberse realizado la cirugía si no se dejó implante
alguno, o en el término de un año si se dejó implante y la infección, al parecer, depende de la cirugía
y
• La infección afecta cualquier parte de la anatomía (como órganos y espacios) fuera de la incisión, que quedó
abierta o fue manipulada durante la cirugía
y
• Al menos uno de los elementos siguientes:
1. Drenaje purulento de un dren colocado a través de una contraincisión en el órgano/espacio
2. Microorganismos aislados del cultivo de líquido o tejido obtenidos de forma aséptica en el órgano/espacio
3. En la exploración directa, durante la nueva cirugía o en los estudios histopatológicos o radiológicos se identifica un absceso u otros signos de
infección que abarcan el órgano/espacio
4. El cirujano o médico del paciente plantea el diagnóstico de ILQ de órgano/espacio
Con autorización de Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) Hospital Infection Central Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999;27:97-132.
La clorhexidina es una bisbiguanida catiónica que rompe las membranas citoplásmicas; ello precipita el
contenido celular.6 Es germicida contra bacterias grampositivas y virus lipófilos, aunque su actividad es un poco
menor contra bacterias gramnegativas y hongos, y es mínima contra bacilos de tuberculosis. Su persistencia en la
piel es sustancial. Los CDC han identificado a la clorhexidina como el fármaco tópico de elección. Puede ocasionar
daño grave de la córnea después de contacto directo con el ojo; ototoxicidad después de contacto directo con el oído
interno o el medio, y neurotoxicidad después de contacto directo con el cerebro o las meninges. Hay informes de
bacterias que mostraron menor susceptibilidad adquirida a la clorhexidina, pero tienen pertinencia clínica
cuestionable porque las concentraciones en que se identificó la resistencia fueron mucho menores que las de los
productos disponibles en el mercado. Indicaciones recientes han identificado reacciones alérgicas mediadas por
inmunoglobulina E contra la clorhexidina.9 Es posible que los casos sean menores que la realidad, por la dificultad
de identificar el origen de reacciones anafilácticas en el perioperatorio. La clorhexidina está presente en muy
diversos productos médicos y de origen comunitario entre los que se incluyen limpiadores, catéteres impregnados
para vena central, pastas dentífricas y colutorios, limpiadores para lentes de contacto y conservadores de alimentos.
En consecuencia, las exposiciones potencialmente sensibilizantes pueden ser muy comunes.
Tabla 8-2 Indicaciones para la higiene de las manos

Si las manos están ostensiblemente sucias o contaminadas con material proteínaceo o muy manchadas de sangre u
otros líquidos corporales, habrá que lavarlas con jabón que no sea antimicrobiano y agua, o un jabón
antimicrobiano y agua.
Si no hay manchas muy visibles se utilizará algún preparado con base de alcohol para la descontaminación
sistemática. Como otra posibilidad, se lavarán las manos con jabón antimicrobiano y agua.
Habrá que descontaminar las manos antes de entrar en contacto directo con los pacientes.
Habrá que descontaminar las manos antes de colocarse guantes estériles cuando se intente introducir un catéter
venoso central
Habrá que descontaminar las manos antes de colocar sondas a permanencia en la vejiga, catéteres en vasos
periféricos u otros dispositivos penetrantes en que no se necesita un procedimiento quirúrgico.
Habrá que descontaminar las manos después de contacto con la piel intacta del enfermo (como la aplicación de
monitores o cambiar al paciente)
Habrá que descontaminar las manos después de contacto con líquidos o excreta corporales, membranas mucosas,
piel con solución de continuidad y apósitos de heridas si no hay suciedad visible en las manos
Habrá que descontaminar las manos si se pasa de un sitio contaminado en el cuerpo (como la boca durante la
intubación traqueal) a otros limpios (como sería ajustar el flujo de gas, activar el ventilador, comenzar el goteo
IV) durante la atención del paciente
Habrá que descontaminar las manos después de contacto con objetos inanimados (incluido el equipo médico) muy
junto al paciente. Se tendrá cuidado de disminuir la contaminación del aparato de la anestesia (p. ej., después de
la intubación traqueal)
Habrá que descontaminar las manos después de quitarse los guantes
Antes de comer y después de utilizar un sitio de reposo se lavarán las manos con un jabón no antimicrobiano y
agua, o un jabón antimicrobiano y agua
Cabe considerar como alternativa del lavado de manos con jabón no antimicrobiano y agua, los preparados
impregnados con antimicrobianos (como toallitas húmedas). No tienen la misma eficacia que los artículos de
limpieza de manos con base de alcohol o el lavado de ellas con jabón antimicrobiano y agua para disminuir el
número de bacterias en las manos de HCW, y no sustituyen el uso de un preparado con base de alcohol o un
jabón antimicrobiano
IV, intravenoso (catéter); HCW, personal asistencial.
Modificada con autorización de Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings. Recommendation of the Healthcare Infection
Control Practices Advisory Committee and the HIPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Am Infect Control. 2002;30(8):S1.
El yodo y los yodóforos (yodo en un polímero portador) penetran la pared celular, y bloquean la síntesis de
proteínas y la función de la membrana.6 Tienen capacidad bactericida contra bacterias grampositivas, gramnegativas
y algunas esporógenas que incluyen clostridios y especies de Bacillus, aunque son inactivos contra las esporas.
También poseen actividad contra micobacterias, virus y hongos. Su persistencia es, por lo común, bastante
insatisfactoria. Causan más dermatitis por contacto que otros fármacos de uso común, y las alergias a esta clase de
fármacos tópicos son frecuentes. Por lo regular, los yodóforos ocasionan menos efectos adversos que los yodados.
La selección de un antiséptico depende de la identidad de los patógenos preseleccionados, su aceptación por
parte del personal asistencial y su costo. En términos generales, cuestan, en promedio, un dólar por paciente al día,
costo mucho menor que el de las infecciones propias del medio asistencial. En nueve estudios que exploraron el
efecto del mayor cumplimiento de la higiene de manos en la frecuencia de infecciones habidas durante medidas
asistenciales, en la mayor parte de los casos se demostró que conforme mejoraban las prácticas de higiene,
disminuían las cifras de infección.6
Los obstáculos que se interponen a la higiene de manos incluyen irritación cutánea y miedo de tal complicación,
inaccesibilidad, tiempo y aceptación por el personal de salud (que depende en gran medida de los otros factores
mencionados). Desde hace mucho se piensa que los fármacos con base de alcohol originan una mayor irritación de
la piel, pero investigaciones recientes han demostrado que tal problema no es tan grande, y hay una mejor
aceptación de sustancias de uso manual con alcohol y emolientes, en comparación con otros jabones
antimicrobianos o no antimicrobianos. El uso de lociones apropiadas (compatibles con guantes) dos veces al día
también aplaca la irritación de la piel y permite un incremento del 50% de la frecuencia de la higiene de las manos,
según datos de un estudio.6 Los geles y las espumas con base de alcohol son más accesibles que el jabón antiséptico
y el agua, porque el dosificador puede ser del tamaño del bolsillo, o puede ser colocado con facilidad cerca de sitios
de asistencia del paciente. Se ha calculado que los geles y espumas con base de alcohol necesitan sólo 25% del
tiempo para acudir a un fregadero y lavarse las manos. Sin embargo, habrá que usar el jabón y el agua para eliminar
partículas que incluyen sangre y otros líquidos corporales, o después de cinco a diez aplicaciones del producto
basado en alcohol.
El cumplimiento de las guías de higiene de manos (tablas 8-2 a 8-4) suele disminuir conforme aumenta la
frecuencia del lavado manual indicado, y a medida que aumenta la carga laboral y disminuye el número de personas
del grupo asistencial. En general, las guías de CDC para el personal asistencial se han orientado a la higiene de
manos antes y después de salir de la estancia del paciente. En fecha reciente, la Organización Mundial de la Salud
creó una campaña que destacó los “cinco momentos” de la higiene de manos (fig. 8-2), campaña que insistió en la
necesidad de practicar la higiene después de cada contacto con el paciente o su entorno inmediato.10
Tabla 8-3 Técnica de higiene de manos

Cuando se descontaminan las manos con un preparado con base de alcohol se aplicará el volumen recomendado a
la palma de una mano, se frotarán las dos y se cubrirán todas las superficies de manos y dedos hasta que estén
secas.
Cuando se laven las manos con jabón y agua, en primer lugar se humedecerán con agua, se aplicará a las manos
un poco del producto recomendado por el fabricante, y se frotarán ambas intensamente durante 15 s, como
mínimo, de modo que se cubran todas las superficies de las manos y los dedos. Se enjuagarán las manos con
agua para secarlas perfectamente con una toalla desechable. Se utilizará la toalla para activar el grifo del agua.
Se procurará no utilizar agua caliente porque si se exponen en repetidas ocasiones las manos a ella se agravará
el riesgo de dermatitis.
Cuando se laven las manos con un jabón no antimicrobiano y agua, las alternativas son formas líquidas, en barra,
escamas o polvo del jabón simple. Si se utiliza jabón en barra, habrá que utilizar las canastillas que facilitan el
drenaje y también barras pequeñas del jabón.
Tabla 8-4 Cuidado de la piel

Es importante dar al personal asistencial lociones o cremas para manos y minimizar la aparición de dermatitis por
contacto e irritante, que aparece con la antisepsia o el lavado.
Se solicitará la información de los fabricantes respecto a cualquier efecto que pudieran tener en la actividad
persistente de jabones antimicrobianos utilizados en la institución y también en la integridad de guantes,
productos como lociones, cremas o antisépticos de manos, basados en alcohol. Se escogerá una combinación de
productos que lleve al mínimo tales efectos.
En la unidad de cuidados intensivos (UCI) la higiene de manos para personal de enfermería debe estar indicada
unas 20 veces por hora, en comparación con unidades de menor jerarquía, en que el número disminuye a ocho veces
por hora.6 En el quirófano, el contacto frecuente del anestesiólogo con el paciente obliga a la higiene manual
frecuente, quizá al nivel de la de las enfermeras en UCI, a pesar de que el acceso suele estar muy limitado. Se cuenta
con fregaderos fuera del quirófano; en consecuencia, es importante contar con fármacos con base de alcohol al
alcance de la mano en relación con el aparato de anestesia. Loftus et al.11 estudiaron la contaminación bacteriana del
área de trabajo de anestesia (complejo de válvula ajustable de limitación de presión y flujómetro del agente), y la
contaminación de la llave de tres vías estéril de anestesia en 61 pacientes en su quirófano; detectaron un incremento
promedio en la contaminación bacteriana de dicha área, de 115 colonias por área de superficie, obtenidas en
muestras durante anestesias (intervalos de confianza del 95%: 62-169; p <0.001). En 32% de los casos hubo
transmisión de bacterias del área de trabajo a la llave estéril de tres vías, a los tubos intravenosos de los pacientes, e
incluyó transmisión de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus
aureus) en dos casos, y en otro más Enterococcus resistente a vancomicina. Una mayor concentración de
contaminación en el área laboral (>100 colonias por área de superficie en muestras) incrementó 4.7 veces el riesgo
de contaminación de la llave de tres vías (intervalo de confianza de 95%: 1.42-15.42; p =0.011).
Koff et al.,5 en un estudio de vigilancia, demostraron que el incremento de los episodios de higiene manual (7 a
9 por hora en comparación con <0.5 por hora en el periodo testigo), activado por una alarma y alentado por la
enseñanza, disminuyó la contaminación del área laboral, aminoró la contaminación de un 32 a 8% en la llave de tres
vías y disminuyó de modo considerable el número de infecciones por maniobras asistenciales. No se midieron
oportunidades ni estuvieron coordinados necesariamente los episodios de higiene de manos con uno de los “Cinco
Momentos”. Por lo expuesto, la transmisión de la contaminación bacteriana por el anestesiólogo constituye, al
parecer, una fuente posible y frecuente de infecciones nosocomiales, evitable en gran medida.11 Estudios más
recientes por el mismo grupo demostraron que las manos del anestesiólogo constituyen una fuente de contaminación
entre los pacientes.12 La higiene de manos frecuente por parte de él ejerce una influencia directa y positiva en los
resultados de los pacientes.
El uso de guantes no aminora la necesidad de higiene manual; a pesar de que tal precaución brinda protección, es
posible identificar, en cultivo, flora bacteriana de los pacientes incluso en 30% del personal asistencial que usó
guantes durante el contacto con ellos.6 En consecuencia, es importante que se practique la higiene manual incluso
antes de colocarse los guantes e inmediatamente después de quitarlos. Aún más, es necesario quitarse los guantes o
cambiarlos de manera inmediata después de cada procedimiento que incluya acceso a vasos, intubación y anestesia
del neuroeje, porque los guantes se contaminan con el contacto del paciente de modo exacto a como lo hacen las
manos. Lograr el equilibrio entre la higiene de manos y la atención minuciosa al paciente durante segmentos críticos
de la atención puede ser complicado (p. ej., maniobras de ventilación). Como técnicas eficaces se ha sugerido usar
doble guante y contar con un sitio idóneo para el equipo contaminado.13,14
Las uñas artificiales y largas, así como el barniz fragmentado de uñas, poseen mayores concentraciones de
bacterias en las manos del personal de salud. Se sabe que las uñas postizas son fuente de brotes de infecciones en
hospitales, en que intervinien bacilos gramnegativos y levaduras; las guías de CDC están en contra del uso de tales
uñas por parte del personal médico y de enfermería en entornos de alto riesgo. Muchos hospitales han prohibido el
uso de esos dispositivos por parte de empleados que tengan contacto directo con los pacientes.6 También es
apropiado orientar a los pacientes programados para cirugía de que las uñas postizas pueden agravar el riesgo de
infección, aunque este punto no ha sido investigado. Bajo las uñas postizas se localizan grandes cantidades de
bacterias, de modo que las guías de los CDC de 2002 recomiendan al personal de asistencia sanitaria cortar la
cutícula ungueal a menos de 6 mm.6
Pueden cultivarse bacterias en mayores concentraciones en muestras de piel por debajo de un anillo. Por otra
parte, el uso de anillos no incrementa las concentraciones globales de bacterias medidas en las manos de personal
asistencial. Por este motivo no hay certeza de si puede reducirse la transmisión de infecciones con la prohibición del
uso de anillos por parte de los integrantes del personal asistencial.6
Antisepsia
Desde hace muchos años se recomienda el uso de mascarillas y máscaras a fin de evitar ILQ. De hecho, se utilizan
casi de manera unánime en los quirófanos en Estados Unidos. Tunevall15 estudió la cifra de infecciones de
incisiones en 3 088 pacientes en un lapso de 115 semanas. El personal de quirófano alternó semanas con uso de
mascarillas con otras en las que no las usaron (el personal con infecciones activas de vías respiratorias las siguió
usando). Ninguno de los grupos presentó diferencias en la cifra de infecciones en las incisiones quirúrgicas (4.7% en
comparación con 3.7%, respectivamente), ni en la de especies bacterianas identificadas en cultivo de las incisiones.
Friberg et al.16 demostraron contaminación aerógena y superficial similar durante una cirugía fingida en una unidad
con flujo laminar horizontal, utilizando, el personal quirúrgico, una caperuza y una mascarilla no estériles o un
sistema de aspirador de casco esterilizado. Sin embargo, cuando se omitió la porción correspondiente a la cabeza,
pero no a la mascarilla, aumentó la cifra de contaminación de tres a cinco veces. Los datos en cuestión sugieren que
el uso del casco de la cabeza es útil para evitar ILQ, mientras que no lo es la mascarilla. A pesar de ello, el estudio
de Tunevall fue pequeño y muchos hospitales siguen exigiendo el uso de mascarilla en el quirófano mientras los
instrumentos quirúrgicos estén expuestos. Aún más, la mascarilla tiene como finalidad proteger a los miembros del
personal asistencial, en particular cuando se combina con protección de los ojos; de este modo, es muy probable que
se utilicen durante la intubación traqueal, en la recuperación de la consciencia después de la anestesia u otras
ocasiones en que existe posibilidad de contacto con líquidos corporales.
La preponderancia de infecciones en el postoperatorio se debe a la flora endógena del paciente, pero los
contaminantes ambientales y los que cursan por el aire también tienen una función causal. Una consideración
importante a la que a menudo se concede escaso interés es la participación de los esquemas de tránsito dentro del
quirófano en la exposición del paciente a microorganismos que cursan por el aire. Un estudio reciente en Israel sobre
factores de riesgo de infección quirúrgica después de un reemplazo total de rodilla demostró una tendencia al
incremento de la tasa de infección después de un aumento del número de cirujanos ortopedistas o anestesiólogos
dentro del quirófano.17 Dicho estudio reconfirmó los datos de otro anterior que indicó una tendencia a una mayor
incidencia a ILQ conforme aumentaba el número de personas dentro del quirófano.18 Sin embargo, también una
auditoría mostró que los médicos y el personal de enfermería no siguieron las medidas activas para limitar el número
de personas en el interior del quirófano durante las horas de trabajo.19 Las prácticas recomendables señalan que las
características del tránsito deben limitar el flujo de personas dentro del quirófano durante su fun cionamiento, y que
no debe haber más personas que las necesarias cuando se realice un procedimiento.20 Sin duda, el anestesiólogo
puede dirigir el control del tránsito humano en el quirófano.
Figura 8-2 Esquema de la Organización Mundial de la Salud de los cinco momentos de la higiene de manos.
Mermel et al.21 demostraron en 1991 que los catéteres venosos centrales colocados por el anestesiólogo en el
quirófano tenían una frecuencia mayor de infecciones (riesgo relativo [RR], 2.1; p =0.03) que los colocados por el
cirujano u otro personal dentro o fuera del quirófano. Al parecer, entre los factores contribuyentes estuvieron el sitio
de colocación y el rigor de la técnica anestésica. El riesgo de infección fue mucho mayor en los sitios de colocación
femoral (HR, 3.5) o yugular (HR, 2.1) en comparación con el sitio subclavio. Sin embargo, este último no tuvo una
cifra mayor de neumotórax concurrente.22 La preparación cutánea con clorhexidina-alcohol origina una cifra menor
de infecciones hemáticas por colocación de un catéter venoso central que las combinaciones de yodopovidona con
alcohol, por lo que tienen preferencia de uso.23 Raad et al.24 demostraron que el uso de una técnica con barrera
estéril máxima en comparación con guantes estériles y campos quirúrgicos pequeños y estériles permitió una
disminución significativa en la infección por catéter venoso central, de un 7.2% a un 2.2% (p =0.03). En
consecuencia, el uso de batas quirúrgicas y guantes, así como la aplicación de una técnica aséptica cuidadosa y un
campo estéril amplio, deben ser elementos sistemáticos en toda cirugía.25 Se recomienda el uso de ecografía para la
colocación de catéteres porque no se acompaña de una mayor tasa de infecciones y disminuye las complicaciones
mecánicas durante la colocación.26 En pacientes anestesiados, el catéter venoso central se inserta de modo óptimo
antes de colocar campos en el sitio quirúrgico, para así evitar la contaminación del alambre en la cara inferior de la
sábana quirúrgica.
La formación de abscesos epidurales es una complicación bastante rara, pero que puede ser catastrófica, de la
anestesia del neuroeje y la colocación de un catéter epidural. En estos casos se exige prestar atención cuidadosa a la
técnica aséptica y a la lucha contra la infección. La consideración más importante en estos casos es evitar la
contaminación de la aguja y el catéter. En consecuencia, se cumple con precauciones como el lavado de manos, la
preparación antiséptica de la piel, la colocación de campos y la conservación de un campo estéril. Es posible que la
colocación de batas y el uso de una mascarilla no tengan tanta importancia, pero son medidas razonables ante las
consecuencias devastadoras de la infección. Por último, probablemente no convenga practicar técnicas epidurales en
pacientes con bacteriemia diagnosticada o sospechada, o diferir tal procedimiento hasta después que se administren
antibióticos.

Después del uso generalizado de los antibióticos entre las décadas de 1940 y 1950, surgió un debate intenso respecto
a la posibilidad de que la profilaxis con antibióticos evitara el desarrollo ILQ. En 1957, Miles et al.27 probaron en un
modelo de cobaya la idea de que la administración de un antibiótico antes de la contaminación (incisión) disminuía
el riesgo de ILQ. Cuando se administraron antibióticos apropiados en un término de 2 h antes o después de la
inyección intradérmica de bacterias, tal medida fue eficaz para evitar la infección masiva y la necrosis. Cuando se
administraron fuera de tal ventana cronológica, no fueron eficaces, lo cual indicó la existencia de un “periodo
decisivo” en que los antibióticos son eficaces, y sigue siendo un principio orientador en la profilaxis con los mismos.
Miles et al.27 también demostraron que la inyección de adrenalina por vía intradérmica antes de aplicar los
antibióticos ocasionaba la ineficacia de éstos, pues se observó un incremento en la tasa de infecciones de las
incisiones. Este resultado constató el papel crucial de la perfusión local en la administración de antibióticos en el
sitio. Knighton et al.,28 con el mismo modelo, demostraron que el incremento del oxígeno inspirado tenía la misma
eficacia que los antibióticos para evitar infección, y que los efectos de tales procedimientos eran aditivos (fig. 8-3).
En otro estudio,29 tales investigadores también difirieron la administración de oxígeno incluso 2 h después de la
inoculación y no demostraron disminución alguna del efecto. En consecuencia, el periodo decisivo para el uso de
oxígeno es mucho más largo que el de los antibióticos.
Figura 8-3 Efecto del oxígeno, de los antibióticos o de ambos en el diámetro de la lesión después de inyección intradérmica de bacterias en cobayos.
Obsérvese que, en cada nivel, el oxígeno se añade al efecto de los antibióticos y que, al aumentar la concentración de dicho gas en la mezcla de respiración
de un 12% a un 20% o de un 20% a un 45%, ejerce un efecto similar al de los antibióticos administrados en el momento adecuado. (Reimpresa con
autorización de Rabkin J, Hunt TK. Infection and oxygen. En: Davis J, Hunt TK, eds. Problem Wounds: The Role of Oxygen. New York: Elsevier; 1988:1.)
En Estados Unidos, dos cirujanos de la Universidad de Washington en St. Louis, Harvey Bernard y William
Cole,30 señalaron en 1964 los datos de la primera investigación clínica comparativa sobre la eficacia de la profilaxis
con antibióticos. Ambos demostraron sus beneficios en las cirugías abdominales. A partir de esa fecha se realizaron
innumerables investigaciones clínicas con resultados algo variables. Al final, sirvieron para definir los horarios y las
poblaciones en que podría funcionar la profilaxis con antibióticos. En la década de 1970, una maniobra aceptada y
usada era la profilaxis con antibióticos en cirugías de alto riesgo, la cual denotaba casos limpios-contaminados y
otros contaminados, aunque persistía algún escepticismo. En 1992, Classen et al.31 publicaron datos de su serie
prospectiva que incluyó a 2 847 pacientes a quienes se realizaron métodos quirúrgicos limpios, o limpios-
contaminados, en el Hospital LDS en Salt Lake City, UT (fig. 8-4). Se constató que el periodo decisivo para la
aparición de ILQ en seres humanos sometidos a cirugía es esencialmente el mismo que el observado en infecciones
experimentales en cobayas, es decir, se detectó un índice menor de infección cuando los antibióticos se utilizaron en
un término de 2 h antes o después de la incisión, y un incremento rápido en la cifra de ILQ cuando se usaron fuera
de tales límites. Los mejores resultados, aunque sólo con un margen pequeño y sin importancia estadística, se
lograron con el uso en un término de 0 min y 60 min después de la cirugía. Tales límites pasaron a ser la norma
clínica.
La profilaxis con antibióticos ha transformado la norma en aquellas cirugías en que el riesgo de infección rebasa
el mínimo. No se ha estudiado en todas las intervenciones ni en todas las situaciones, pero ha surgido una base
teórica sólida para el uso de la profilaxis con antibióticos. En circunstancias óptimas, el antimicrobiano más indicado
para la profilaxis debe tener, entre sus características, evitar el desarrollo de ILQ, impedir la mortalidad y morbilidad
con vinculadas, ser rentable, evitar efectos adversos y no generar consecuencias nocivas en la flora microbiana del
pacien te o del hospital.32 El fármaco para usar en la profilaxis con antibióticos debe abarcar todo el espectro más
probable de bacterias presentes en el campo quirúrgico. Los patógenos más comunes en el sitio de la cirugía en
técnicas limpias son la flora cutánea que incluye Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos (como
Staphylococcus epidermidis). En métodos limpios-contaminados, los patógenos más comunes incluyen bacilos
gramnegativos y enterococcos, además de la flora cutánea. Los datos del National Nosocomial Infections
Surveillance (NNIS) de 2006 a 2007 indicaron que la proporción de ILQ causadas por S. aureus aumentó 30%; de
esa cifra, casi la mitad fue causada por MRSA. Las infecciones por estos últimos se acompañaron de cifras mayores
de mortalidad, hospitalizaciones prolongadas y costos nosocomiales mayores en comparación con infecciones
causadas por otros microrganismos. Sin embargo, no es recomendable que se utilice la vancomicina como fármaco
sistemático en la profilaxis antimicrobiana quirúrgica.32
Figura 8-4 Figura en que se señalan las cifras de infección de incisiones quirúrgicas que corresponden a la relación cronológica entre la administración del
antibiótico y el comienzo de la cirugía. El número de infecciones y el de pacientes para cada intervalo de una hora aparecen como el numerador y el
denominador, de modo respectivo, de la fracción correspondiente a ese intervalo. La tendencia hacia cifras mayores de infección para cada hora de retraso
de la administración del antibiótico, después de la incisión quirúrgica, fue significativo. (Calificación z = 2.00; p <0.05 según la prueba de Wilcoxon).
(Adaptada con autorización de Classen DC, Evans RS, Pestotnik KS, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-
wound infection. N Engl J Med. 1992:326;281).
Varios grupos por separado elaboraron guías para el uso de antibióticos profilácticos en cirugía, y ello culminó
en las recomendaciones publicadas en 2004 por el National Surgical Infection Prevention Project, que fue
actualizado en 2013.32 Las guías destacan el aspecto cronológico y la selección de fármacos apropiados; se
recomienda a varios de ellos como apropiados para cada técnica, y permite orientar la selección por medio de
perfiles locales del antibioticograma, así como señalar otros agentes en caso de que exista sensibilidad o alergia al
fármaco (v. la tabla 8-5 respecto a recomendaciones generales). El antibiótico más usado en la profilaxis quirúrgica
es la cefazolina, una cefalosporina de primera generación, porque es el fármaco más estudiado, su eficacia e
inocuidad son probadas y tiene una duración deseable de acción; el espectro de su actividad abarca los
microorganismos que surgen más a menudo durante la cirugía.32,33
Tabla 8-5 Recomendaciones generales para la profilaxis con antibióticos
• El comité del hospital, con base en guías nacionales32 de perfiles locales de sensibilidad a antibióticos y otros
factores por considerar, se encargará de seleccionar el antibiótico profiláctico, sus dosis y aspectos cronológicos
• Siempre se confirmará la selección del antibiótico con los cirujanos, en algún momento de descanso o en fechas
anteriores
En ocasiones el cirujano deseará diferir el uso de antibióticos hasta después de realizar cultivos
Los antibióticos a veces no están indicados (como el caso de métodos planificados y de bajo riesgo como
colecistectomía por laparoscopia, obtención de muestras de mama para biopsia, en que no se utilizarán
implantes)
Debe asegurarse el registro por escrito de la causa por la que no se administraron antibióticos (en el
expediente).
• Alergias a β lactámicos
La alergia a la penicilina casi nunca constituye una contraindicación para administrar cefazolina u otra
cefalosporina. La excepción sería el antecedente documentado de anafilaxia u otra reacción grave
(angioedema, ampollas, broncoespasmo, síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica) antes
de recurrir a otro antimicrobiano se valorará la intensidad de la alergia del paciente al β lactámico
El hecho de no conocer que se trata de una reacción alérgica verdadera puede hacer que el operador escoja un
antimicrobiano con menor eficacia, mayor costo y mayor riesgo de reacciones adversas
• En circunstancias óptimas habrá que completar la venoclisis con el antibiótico antes de la incisión quirúrgica,
pero las guías de CMS consideran que es adecuado comenzar la venoclisis antes de hacer la incisión. En la
medida de lo posible, habrá que comenzar en el preoperatorio el goteo en el caso de fármacos que necesiten
venoclisis lenta (>30 min)
• Si se utiliza un torniquete, la dosis del antibiótico debe completarse al menos 5 min antes de inflarlo
• Las posologías son más frecuentes que para el uso terapéutico, y así conservar las concentraciones en los tejidos
de la incisión durante toda la cirugía y la contaminación constante. La insuficiencia renal puede retrasar la
aplicación de nuevas dosis, pero por lo común no se altera la dosis inicial
• Es importante utilizar dosis transoperatorias adicionales si se produce hemorragia importante (de la mitad a un
volumen sanguíneo) Utilizar la segunda dosis recomendada para tal fin
• Si en el perioperatorio se administran antibióticos con fin terapéutico contra la infección real o supuesta (como
apendicitis aguda), no se necesitarán antibióticos con finalidad profiláctica. Es importante valorar de modo
individual cada situación: en algunos casos pudiera ser adecuada antes de la incisión cutánea la protección de la
flora de la piel, pero a veces todo lo que se necesita es continuar el uso terapéutico de los antibióticos
Con autorización de University of Utah Health Care.
Por definición, los antibióticos usados con fin profiláctico se administran antes de o durante la cirugía. El
momento exacto de su administración depende de sus características farmacológicas y su semivida. Se ha sugerido
que la profilaxis con antibióticos es una maniobra ideal si se administra de 30 a 60 min antes de la incisión.33,34 Con
los fármacos administrados en bolo (como la cefazolina) se alcanza rápidamente una concentración hística adecuada,
de tal forma que administrarlos en la ventana cronológica mencionada antes de las incisiones, al parecer es
igualmente eficaz. Administrar los antibióticos demasiado pronto (de manera que la incisión se haga en un momento
que rebase los 60 min después de haber administrado la dosis) es algo que se repite en muchos hospitales,
especialmente en casos en que se necesita colocar al paciente en posiciones complejas. El problema anterior se evita
si se administran los antibióticos en un momento más cercano al de la incisión. La administración oportuna de
antibióticos con fin profiláctico es algo con pocas complicaciones, pues se pueden administrar en bolo (p. ej., las
cefalosporinas) o en goteo durante algunos minutos (como la clindamicina); de este modo, se logran concentraciones
hísticas en cuestión de minutos. En el caso de fármacos como la vancomicina, a veces se necesita que el goteo dure
una hora o más, y por ello la coordinación de la administración es más compleja. En términos generales, el
comienzo del goteo en término de 120 min antes de la incisión se considera una maniobra aceptable. La
vancomicina suele administrarse en el contexto de colonización confirmada o sospechada por MRSA; administrar,
además, una dosis de cefazolina en el término de una hora de realizar la incisión constituye un procedimiento para
asegurar concentraciones adecuadas de antibióticos en el momento de la incisión, y al mismo tiempo con la
vancomicina se brinda protección contra MRSA. Si se utiliza un torniquete, éste debe inflarse cuando haya
terminado el goteo. Hay que administrar una dosis apropiada con base en el peso corporal y el volumen de
distribución. De acuerdo con su semivida, habrá que repetir el uso de antibióticos durante cirugías largas o en otras
en que haya una gran pérdida hemática.32 Por ejemplo, la administración normal de la cefazolina se hace cada 8 h,
aunque habrá que repetir la dosis cada 4 h en el transoperatorio.32 Por último, los antibióticos con fin profiláctico
dejarán de utilizarse a las 24 h después de la cirugía, si se escogió la dosificación postoperatoria. La prolongación
del uso de los antibióticos con fin profiláctico no aminora el riesgo de infección, pero sí agrava el de consecuencias
adversas de su administración,32 que incluyen resistencia, infección por C. difficile y sensibilización.
Los anestesiólogos, al atender al paciente en los 60 min anteriores a la incisión y porque pueden optimizar el
momento de la administración, deben trabajar en conjunto con el cirujano para utilizar guías que dependen del
comité local de lucha contra la infección, para emprender iniciativas y así administrar los antibióticos con fin
profiláctico. De la forma mencionada, los anestesiólogos podrán contribuir de manera considerable a evitar ILQ. Los
Centers for Medicare and Medicaid Services han identificado de manera oportuna y apropiada la profilaxis con
antibióticos como un elemento fundamental para la prevención de ILQ. Los pagos del médico y del hospital se
vinculan cada vez más con tales medidas en la práctica; ello significa que los anestesiólogos también tienen una
participación económica para asegurar el cumplimiento de las guías.
Mecanismos de reparación de heridas

La cicatrización de heridas es un proceso complejo que obliga a una respuesta coordinada de reparación que incluye
inflamación, producción de matriz, angiogénesis, epitelialización y remodelación (fig. 8-5). Muchos factores pueden
retrasar la cicatrización, y entre los sistémicos se incluyen trastornos clínicos coexistentes, factores nutricionales,35
activación del sistema nervioso simpático36 y edad,37-39 todos los cuales tienen un efecto notable en el proceso
reparador. Los factores ambientales locales dentro de la incisión y alrededor de la misma, que incluyen el número de
bacterias (carga),40 el grado de inflamación, el contenido de humedad,41 la presión de oxígeno42 y el riego
vascular,43 tienen todos un efecto profundo en la cicatrización. Todos los factores mencionados son importantes,
pero quizá el elemento crítico sea el aporte de oxígeno a la incisión, cuya posible hipoxia podría afectar y retrasar
cada uno de los componentes de la cicatrización.44
Figura 8-5 Esquema de los componentes de la cicatrización de incisiones o heridas. (Reimpresa con permiso de Hunt T. Fundamentals of Wound
Management in Surgery, Wound Healing: Disorders of Repair. South Plainfield, NJ: Chirugecom, Inc., 1976.)
La participación del oxígeno se concibe en términos de respiración aerobia y producción de energía por medio
de la fosforilación oxidativa, pero en la curación de la herida, dicho gas se necesita como cofactor de procesos
enzimáticos y para mecanismos de señalización celular. El oxígeno es un componente cinético-limitante en la
destrucción bacteriana mediada por leucocitos y la formación de colágeno, porque algunas enzimas específicas
necesitan del mismo con una presión parcial de 40 mm Hg, como mínimo.45,46 No hay certeza de los mecanismos
por los cuales los otros procesos dependen del oxígeno, pero estos últimos también necesitan de él en una
concentración mucho mayor de la necesaria para la respiración celular.47-49
Respuesta inicial a la lesión

La incisión quirúrgica transgrede la barrera cutánea, crea una herida aguda y, como consecuencia, la respuesta
inicial eficaz a la misma depende de la capacidad de eliminar material extraño y resistir la infección. Dicha respuesta
desencadena una serie de fenómenos que se observan con cualquier tipo de lesión que perturba la homeostasis del
entorno local, y al final permite la cicatrización.
Se ha descrito la cicatrización de incisiones o heridas en cuatro fases superpuestas: hemostasia, inflamación,
proliferación y remodelación.50 Cada una está compuesta de interacciones complejas entre células del hospedador,
contaminantes, citocinas y otros mediadores químicos que, cuando funcionan de manera apropiada, ocasionarán la
reparación del daño. Los procesos en cuestión se conservan de una especie a otra,51 lo cual denota la importancia
decisiva de la respuesta inflamatoria que dirige el proceso de reparación celular/hística. Cuando cualquier
componente de la cicatrización se altera, y por lo tanto se interrumpe la progresión ordenada de la misma, surgirá
lentitud o ineficacia en dicho fenómeno.50
La lesión daña la circulación local y provoca acumulación de plaquetas, con lo cual se liberan diversas
sustancias como quimiotácticos y factores de crecimiento.50 El resultado inicial es la coagulación, que impide que el
organismo se desangre, pero también ensancha el área que no recibe sangre. La desgranulación de plaquetas libera
factores como el de crecimiento derivado de las mismas; el factor de crecimiento transformante β (TGF-β,
transforming growth factor β); el factor de crecimiento epidérmico, y el factor de crecimiento similar a la insulina 1
(IGF-1). Todos ellos inician, de forma conjunta, el proceso inflamatorio.50 La bradicinina, el complemento y la
histamina liberada por los mastocitos ocasionan vasodilatación y una mayor permeabilidad vascular. Los
polimorfonucleares llegan a la incisión o la herida casi de inmediato, y después de ellos, a las 24-48 h, aparecen los
macrófagos. Tales células inflamatorias activan una respuesta a integrinas endoteliales, selectinas, moléculas de
adherencia celular, cadherinas, fibrinas, lactato, hipoxia, cuerpos extraños, agentes infecciosos y factores de
crecimiento.50 A su vez, los macrófagos y los linfocitos producen más ácido láctico52 y factores de crecimiento,
incluidos IGF-1, factor de crecimiento leucocítico, interleucinas (IL) 1 y 2, TGF-β y factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF, vascular endotelial growth factor).53 Dicha fase inflamatoria temprana se caracteriza por eritema y
edema de los bordes de la incisión.
Los neutrófilos y los macrófagos activados también liberan proteasas que incluyen la elastasa y la colagenasa de
neutrófilos, la metaloproteinasa de matriz y la metaloelastasa de macrófagos,50 proteasas que degradan los
componentes dañados de la matriz extracelular, con lo que es posible su sustitución. Las proteasas también degradan
la membrana basal de los capilares, para que las células inflamatorias migren al resto de la herida o incisión.
En las incisiones o heridas hay disminución del aporte sanguíneo local al mismo tiempo que aumentan las
exigencias metabólicas; como resultado, el entorno de la herida se torna hipóxico y acidótico con concentraciones
elevadas de ácido láctico,54,55 todo lo cual representa la suma de tres efectos: 1) disminución del aporte de oxígeno
por lesión vascular y coagulación; 2) mayor exigencia metabólica por intensificación de la respuesta celular
(glucólisis anaerobia); y 3) glucólisis aerobia por parte de células inflamatorias.56,57 Los leucocitos contienen poca
cantidad de mitocondrias y, en consecuencia, reciben energía de la glucosa, más bien gracias a la producción de
lactato e incluso en presencia de aporte adecuado de oxígeno.56 En los neutrófilos activados, el 98% del oxígeno que
se consume es aportado por la fase activada de la respiración en que el oxígeno y la glucosa son transformados en
superóxido, ion de hidrógeno y lactato; en el marco de la lesión, dicha actividad aumenta hasta 50 veces la
concentración basal.58
La hipoxia local es un resultado normal e inevitable del daño hístico;59,60 actúa como estímulo para la
reparación,61 aunque también retrasa la cicatrización42 y aumenta la susceptibilidad a infecciones.62,63 Los datos de
innumerables modelos experimentales27,62,64,65 y la experiencia en seres humanos63 han permitido concluir que un
entorno hipóxico retrasa la cicatrización de heridas. La presión parcial de oxígeno en heridas cutáneas es
heterogénea, y varía de 0 mm Hg a 10 mm Hg en la zona central (“espacio muerto”) de la herida, y 80 mm Hg a 100
mm Hg (cerca de la arteria) junto a arteriolas y capilares con riego (fig. 8-6).60 La PO2 de una zona particular
depende de la difusión de oxígeno desde los capilares con riego, y de este modo, la PO2 de la incisión o la herida
depende del número de capilares, de la PO2 arterial y de la actividad metabólica de las células, con una cierta
contribución de los desplazamientos en la curva de disociación de oxihemoglobina con pH y la temperatura de la
herida.
Resistencia a la infección
Una vez transgredida la barrera cutánea normal, para la cicatrización adecuada se necesita la capacidad de eliminar
material extraño y resistir la infección. Los neutrófilos se encargan de la inmunidad inespecífica y evitan la
infección. Los leucocitos migran en los tejidos hacia el sitio de la lesión por medio de factores quimiotácticos,
definida como locomoción orientada a uno y otro lado de un gradiente;50 este último puede ser producido por un
mecanismo exógeno y endógeno. Los gradientes exógenos son consecuencia de los productos bacterianos presentes
en los tejidos contaminados, mientras que los endógenos incluyen componentes del sistema de complemento (C5a);
productos de la vía de lipooxigenasa (leucotrieno B4) y citocinas (IL-1, 8) junto con ácido láctico.67,68 En conjunto,
los mediadores químicos mencionados intervienen en la organización del control de la invasión leucocítica, la
destrucción de bacterias, la eliminación de tejido necrótico y el comienzo de la angiogénesis, y la producción de
matriz. En caso de no haber infección, los neutrófilos desaparecerán en unas 48 h. Las principales vías inmunitarias
activadas en las heridas son la fagocitosis inespecífica y la destrucción intracelular.69
Los neutrófilos son las principales células encargadas de la inmunidad inespecífica; su función depende de una
presión parcial de oxígeno elevada,46,70 situación posible porque las especies reactivas de oxígeno constituyen el
componente principal en los mecanismos de defensa bactericidas contra los patógenos en la lesión.69 La fagocitosis
del patógeno activa la oxidasa fagosómica (conocida también como oxidasa primaria u oxigenasa ligada al
antinucleótido fosfato-oxidasa de nicotinamida de adenina [NADPH, nicotinamide adenine dinucleotide phosphate-
oxidase]) presente en la membrana fagocítica, que utiliza oxígeno como sustrato para catalizar la formación de
superóxido. Este último es intrínsecamente bactericida, pero, de mayor importancia, desencadena una serie de
cascadas que originan otros oxidantes dentro del fagosoma que intensifican la capacidad bactericida (fig. 8-7). Por
ejemplo, en presencia del superóxido dismutasa, el superóxido es reducido a peróxido de hidrógeno (H2O2), que se
combina con cloruro, y en presencia de la mieloperoxidasa forma el ácido hipocloroso con actividad bactericida,
conocido más menudo como el ingrediente activo de los blanqueadores de uso doméstico.71 La producción del
oxidante intrafagosómico depende de la conversión de oxígeno en superóxido, y por ello el proceso es
extraordinariamente sensible a la presión parcial de oxígeno en los tejidos. El Km (velocidad semimáxima) de la
oxidasa fagosómica que utiliza oxígeno como sustrato es de 40 mm Hg a 80 mm Hg.46 Esto significa cuando la
herida presenta hipoxia se produce un deterioro crítico de la resistencia a la infección, y el proceso se torna más
eficiente conforme aumente la PO2, incluso a concentraciones muy altas (500-1 000 mm Hg).46 Dichas
concentraciones no se observan de modo natural en los tejidos, pero puede alcanzarse con la administración de
oxígeno hiperbárico,72-74 y constituye un mecanismo del supuesto beneficio de la oxígenoterapia hiperbárica como
complemento del tratamiento de infecciones necrosantes y de osteomielitis crónica resistente al tratamiento.75
Figura 8-6 Presión de oxígeno variable en el módulo de la incisión o herida. En la esquina superior izquierda de la figura hay un corte del módulo de la
incisión en la cámara de la oreja de un conejo. La PO2 mostrada gráficamente por arriba del corte (línea naranja) alcanza su punto máximo cerca de los
vasos y un gradiente descendente hasta llegar a cero en el borde la incisión. Se destaca también que el gradiente del lactato (línea verde) es alto en el
espacio muerto y más bajo (pero aún por arriba del plasma) hacia los vasos. El peróxido de hidrógeno H2O2 está presente en concentraciones bastantes
elevadas (línea azul) y también constituye un estímulo importante para la reparación de la incisión.67 Los factores de crecimiento como VEGF son
producidos por las células inflamatorias en la “zona de señales”, que es hipóxica, con abundante lactato y peróxido de hidrógeno, para después difundir a la
“zona de respuesta”, donde actúan en los fibroblastos y células endoteliales para inducir la cicatrización. VEGF, factor de crecimiento endotelial vascular.
(Modificada con autorización de Silver IE. The physiology of wound healing. En: Hunt TK, Dunphy JE, eds. Fundamentals of Wound Management New
York: Appleton-Century-Crofts, 1980;30.)
Los oxidantes producidos por las células inflamatorias tienen una actividad doble en la reparación de heridas.
Además de que su presencia es indispensable para la resistencia a la infección, también intervienen de modo
considerable en el inicio y la dirección del proceso de cicatrización. Los oxidantes, en particular el peróxido de
hidrógeno producido por la intensificación respiratoria, incrementan la neovascularización y el depósito de colágeno
in vitro e in vivo.67
Proliferación
La fase proliferativa comienza normalmente a los cuatro días de producirse la lesión, cuando desaparece la fase
inflamatoria. Consiste en la formación de tejido de granulación y de epitelio. La granulación comprende la
neovascularización y la síntesis de colágeno y proteínas del tejido conjuntivo.
Neovascularización
La microcirculación dañada debe ser sustituida por vasos sanguíneos nuevos. El fenómeno de neovascularización en
las heridas se realiza por medio de angiogénesis y vasculogénesis. La primera es el fenómeno de proliferación de
vasos nuevos por gemación de los existentes. En el marco de las heridas, los vasos nuevos crecen y proliferan a
partir de vasos maduros, por lo común venillas poscapilares intactas en el tejido indemne de forma inmediata junto
al sitio de la lesión. En circunstancias normales, la presión de oxígeno en el tejido vecino basta para apoyar el
proceso. La proliferación y el crecimiento de nuevos vasos se extienden y penetran en las zonas dañadas en las que,
por lo general, hay una concentración alta de ácido láctico y que tienen una presión parcial de oxígeno baja. Para la
penetración de vasos maduros se necesita una matriz extracelular madura.76
En la vasculogénesis, células precursoras endoteliales derivadas de médula ósea (EPC, endothelial precursors
cells) pueblan el tejido, se diferencian y proliferan en el interior de túbulos nuevos. En las heridas, dichos túbulos
vasculares aparecen en el área dañada antes de que surja cualquier anastomosis directa con vasos preexistentes.
Dichos túbulos deben conectarse con los vasos existentes para formar una red sanguínea intacta en la herida. Desde
hace mucho se piensa que la angiogénesis es el mecanismo principal para la proliferación y crecimiento de vasos
nuevos en el tejido de granulación. Sin embargo, investigaciones recientes han demostrado que del 15% al 20% de
los vasos nuevos de las heridas provienen de células madre hematopoyéticas.76-78
Figura 8-7 Esquema de la producción de superóxido y otros productos oxidantes dentro del fagosoma. NADP, oxidasa de fosfato de dinucleótido de
nicotinamida y adenina; SOD, superóxido dismutasa; MP, mieloperoxidasa. (Reimpresa con autorización de Hunt TK, Hopf HW. Wound healing and
wound infection. What surgeons and anesthesiologists can do. Surg Clin North Am. 1997;77[3]:587–606.)
La angiogénesis y la vasculogénesis surgen en respuesta a estímulos similares que consisten en una combinación
de estrés de oxidorredución, hipoxia y lactato. Sin embargo, al parecer hay alguna diferencia en los mecanismos
específicos por los que se producen. La angiogénesis comprende el desplazamiento de células endoteliales en
respuesta a tres ondas de factores de crecimiento. La primera onda proviene de la liberación del factor de
crecimiento plaquetario, TGF-β, IGF-1 por parte de las plaquetas y otros más en la fase inflamatoria. La segunda
onda proviene del factor de crecimiento de fibroblastos liberado de sitios de unión normales en moléculas del tejido
conjuntivo. La tercera onda dominante provie ne de VEGF, llevado en gran medida por los macrófagos estimulados
por fibrinopéptidos, hipoxia y lactato.79 La hipoxia, a pesar de que está presente, no suele ser necesaria para la
granulación, gracias a la producción constitucional de lactato (aerobio) por parte de células inflamatorias y
fibroblastos. La escasez de lactato ocasiona una granulación inadecuada, mientras que las concentraciones que
rebasan 15 mM, que suelen aparecer con la inflamación o la infección, retrasan la granulación.80 La respuesta
endotelial capilar a los angiógenos necesita oxígeno, de tal forma que la angiogénesis evoluciona en proporción al
riego sanguíneo y la PO2 arterial.81
La vasculogénesis se produce en respuesta a estresores similares a los que intervienen en la angiogénesis. Las
EPC son movilizadas desde la médula ósea para pasar a la circulación por medio de un mecanismo mediado por
óxido nítrico. La hipoxia hística induce la liberación de VEGF-A, que activa la sintasa de óxido nítrico del estroma
en la médula ósea. El incremento del óxido nítrico en la médula mencionada provoca la liberación de EPC en la
circu lación, las cuales a su vez se concentran en la herida gracias al incremento en el número de moléculas de factor
1α derivado de células de estroma, e inducido por la hipoxia hística. En el interior de la heri da, las EPC muestran
diferenciación y participan en la formación de vasos sanguíneos nuevos.77
Depósito de colágeno y matriz extracelular
Los vasos de neoformación proliferan en el interior de la matriz que es producida por los fibroblastos. A pesar de
que estos últimos muestran replicación y migran más bien en reacción a factores de crecimiento y factores
quimiotácticos, para la producción de colágeno maduro se necesita de oxígeno.43 El ácido láctico, la hipoxia y
algunos factores de crecimiento inducen la síntesis de ARN mensajero (ARNm) de colágeno y la producción de
procolágeno. Se necesita la modificación postraducción por parte de las prolil y lisil hidroxilasas para que los
péptidos del colágeno se agreguen y formen triples hélices. El colágeno puede ser exportado desde la célula sólo
cuando tiene esta estructura helicoidal triple. La configuración helicoidal también es la que confiere resistencia a los
tejidos. La actividad de las hidroxilasas depende de forma definitiva de la vitamina C y de la presión de oxígeno
hístico, y Km, del oxígeno cercano a 25 mm Hg.45,82 Por todo lo expuesto, la resistencia (fuerza) de la herida que es
resultado del depósito del colágeno es muy vulnerable a la hipoxia de la lesión.42
La neovascularización y la producción de matriz extracelular (principalmente colágeno) están vinculadas de
forma íntima. Los fibroblastos no producen colágeno maduro en caso de no haber vasos sanguíneos maduros que
aporten oxígeno al sitio indicado. Los vasos de neoformación no maduran si no tienen una matriz de colágeno
fuerte. En un trabajo, ratones conservados en un entorno hipóxico de oxígeno al 13% inspirado terminaron por
mostrar vasos de neoformación en una herida de prueba, con adición de VEGF o lactato exógenos, pero dichos
vasos fueron inmaduros, tenían poca matriz vecina y en ellos surgieron con frecuencia áreas de hemorragia.47
Formación de epitelio
La formación de epitelio se caracteriza por la replicación y la migración de células epiteliales de los bordes cutáneos
en respuesta a factores de crecimiento. La migración celular puede comenzar desde cualquier sitio que contenga
queratinocitos vivos, que incluya restos de folículos capilares, glándulas cebáceas, islotes de epidermis viva y el
borde normal de la herida. En heridas agudas que están cerradas de forma primaria, la formación de epitelio se
completa, en circunstancias normales, en cuestión de 1 a 3 días. En heridas abiertas que cicatrizan por segunda
intención, la epitelialización es la fase final de la cicatrización y sólo evolucionará cuando el lecho de la herida esté
granulado en su totalidad. A semejanza de la inmunidad y la granulación, la formación de epitelio depende de los
factores de crecimiento y el oxígeno. Silver83 y Medawar49 demostraron in vivo que la frecuencia y rapidez de la
epitelialización dependen del oxígeno local. Se ha recomendado oxígeno tópico aplicado de una forma que no seque
las células epiteliales como método para acelerar el ritmo de epitelialización.84 Ngo et al.85 demostraron la
diferenciación dependiente de oxígeno y la proliferación celular en cultivos de queratinocitos humanos. A diferencia
de ello, O’Toole et al.86 demostraron que la hipoxia intensifica la migración epitelial in vitro, lo que puede
explicarse, al menos de forma parcial, por la dependencia que la epitelialización muestra de la presencia del lecho de
tejido de granulación sano, que, hasta donde se sabe, depende de oxígeno.
Maduración y remodelación
La fase final de la reparación de heridas es la maduración, que comprende la remodelación constante del tejido de
granulación y la intensificación de la fuerza tensil de la herida. Conforme la matriz se torna más densa con fibrillas
de colágeno más fuerte y gruesas, se vuelve más rígida y menos flexible. Los fibroblastos tienen la capacidad de
adaptarse a las cargas mecánicas cambiantes y la adición de más carga; migran a través de la matriz para moldear la
herida y, con ello, facilitar que ésta pueda soportar nuevas cargas. Las metaloproteinasas de matriz y otras proteasas
intervienen en la migración de fibroblastos y estos continúan la remodelación de la matriz en respuesta a fuerzas
mecánicas. Algunos fibroblastos se diferencian y forman miofibroblastos bajo la influencia de TGF-β; el resultado
es la aparición de células contráctiles. Conforme los miofibroblastos se contraen, la matriz colagenosa establece
enlaces cruzados en posición acortada, lo cual permite que dicha sustancia adquiera mayor fuerza y minimice el
tamaño de la cicatriz. La contracción es inhibida por el uso de dosis elevadas de corticoesteroides;87 estos últimos,
administrados varios días después de la lesión, conservan dicho efecto. En las heridas en que la contracción es
nociva, dicho efecto puede utilizarse de modo protector. Las pruebas definitivas son escasas, pero una dosis de
dexametasona durante la cirugía para evitar náuseas y vómito postoperatorios no afecta, al parecer, la curación.
La síntesis neta de colágeno continúa durante 6 semanas, como mínimo, y hasta puede alcanzar los 6 meses
después de la herida. Con el paso del tiempo, los filamentos del colágeno iniciales son reabsorbidos y depositados a
lo largo de líneas de tensión; así se obtiene una mayor potencia de tensión. El colágeno que está en el tejido de
granulación es diferente en su estructura bioquímica del que está presente en la piel indemne, y una cicatriz nunca
alcanza la potencia de tensión que tiene la piel indemne. La hidroxilación y la glucosilación de los residuos
colágenos de tejido de granulación adelgazan las fibras de dicho material. A la semana, la herida que cerró por
intención primaria ha alcanzado sólo el 3% de la potencia de tensión de la piel normal. A las 3 semanas es del 30%,
y alcanza solamente su máxima potencia del 80% tras de 3 a 6 meses.
Algunas heridas cicatrizan de manera excesiva, y el material hipertrófico y el queloide son formas comunes de
cicatrices anómalas causadas por respuestas demasiado intensas a la cicatrización. Podría considerarse que la
cicatrización hipertrófica es un fenómeno “exuberante” dentro de los límites de la herida. El fenómeno inflamatorio
que permite la cicatrización sigue siendo demasiado activo y con ello se forma tejido cicatrizal rígido, coriáceo no
móvil. Las cicatrices hipertróficas aparecen más a menudo después de quemaduras y en incisiones sobre zonas de
tensión; según se piensa, guardan relación con el lapso necesario para que la incisión cierre y las fuerzas tensionales
que aparecen en ellas se opongan, aunque al parecer también intervienen otros factores que aún se están estudiando.
Los queloides son cicatrices que proliferan más allá de los límites de la cicatriz inicial y, por lo general, se les
detecta después de incisiones de la piel. Quizá su formación proviene de una predisposición genética, aunque
pudieran intervenir factores inflamatorios exógenos.
Riego sanguíneo y oxigenación de heridas

Las complicaciones de las heridas o incisiones incluyen imposibilidad de cicatrización o lentitud en tal fenómeno,
infección y acumulación excesiva de tejido cicatrizal, o contractura. La reparación rápida tiene la mínima capacidad
de infección y de cicatrización excesiva. Por esta razón, los objetivos perioperatorios del médico incluyen evitar la
contaminación, asegurar la síntesis hística rápida y optimizar la respuesta inmunitaria. Todos los métodos
quirúrgicos culminan en algún grado de contaminación, que debe ser controlada por las defensas locales del
hospedador. Las primeras horas después de la contaminación constituyen un periodo decisivo durante el cual, si las
defensas locales son inadecuadas, pueden aparecer y establecerse una infección.
En circunstancias normales, las heridas o incisiones en las extremidades y el tronco cicatrizan con mayor lentitud
que las de la cara. La diferencia importante entre unas y otras es el grado de riego hístico, y en consecuencia, la
presión de oxígeno en los tejidos lesionados. Por norma, la reparación evoluciona con mayor rapidez y la inmunidad
es la más firme cuando las concentraciones de oxígeno son grandes en la incisión; esto se logra sólo al conservar el
riesgo del tejido mencionado.88 Por otra parte, el tejido isquémico o hipóxico es muy susceptible de presentar
infección, y su cicatrización, si es que se produce, es deficiente.66 La oxigenación en el tejido de la herida es
compleja y depende de la interacción del riego sanguíneo, la presión de oxígeno arterial, condiciones para la
disociación de hemoglobina, la capacidad oxífora, la resistencia a la transferencia de masas y el consumo local de
oxígeno. El aporte de dicho gas en la herida depende de la anatomía vascular, el grado de vasoconstricción y la PO2
arterial.
El conocimiento estándar de que el aporte de oxígeno depende más del gas unido a la hemoglobina (contenido
de oxígeno) que de la PO2 arterial, pudiera ser válido en el caso del músculo activo, pero no lo es en relación con la
cicatrización de heridas. En los músculos, las distancias intercapilares son pequeñas y el consumo de oxígeno es
elevado. A diferencia de lo mencionado, en el tejido subcutáneo las distancias son grandes y el consumo de dicho
gas es relativamente pequeño.48 En las heridas o incisiones en que hay daño de la microcirculación, se produce un
incremento extraordinario de las distancias para difusión. La vasoconstricción periférica incrementa todavía más la
distancia de difusión.60 La fuerza impulsora de la difusión es la tensión parcial. En consecuencia, se necesita una
PO2 elevada para forzar la entrada de oxígeno en los tejidos lesionados y en curación, en particular los tejidos
subcutáneos, aponeurosis, tendones y huesos, que son los que muestran el riesgo de cicatrización lenta y difícil.
El consumo de oxígeno es relativamente bajo en las heridas, pero es aprovechado por procesos que lo necesitan
en gran concentración. Las células inflamatorias utilizan poco oxígeno para su respiración y suelen generar energía
por la vía colateral del monofosfato de hexosa.46 Gran parte del oxígeno consumido en las heridas se utiliza para la
producción de oxidantes (destrucción bacteriana), con una contribución importante, y también para la síntesis de
colágeno, la angiogénesis y la formación de epitelio. Las constantes de rapidez (Km) respecto al oxígeno de los
componentes de reparación se sitúan dentro de los límites fisiológicos de 25 mm Hg a 100 mm Hg.45,46,49,70,89
Ante las constantes de gran rapidez y cantidad del sustrato oxigenado respecto a los componentes de la
reparación, el ritmo con el cual se sucede tal fenómeno varía de acuerdo con la PO2 hística desde 0 mm Hg a 250
mm Hg, como mínimo. La replicación in vitro de fibroblastos es óptima con una PO2 de 40 mm Hg a 60 mm Hg.
Los neutrófilos pierden su capacidad de destruir bacterias in vitro cuando la PO2 es menor de 40 mm Hg.90,91 Las
observaciones in vitro mencionadas asumen importancia clínica. La PO2 subcutánea “normal” medida en heridas
“de prueba” en voluntarios euvolémicos, eutérmicos e indemnes y que respiran aire ambiental, es de 65 mm Hg ± 7
mm Hg.92 Por todo lo comentado, cualquier disminución en la PO2 de la herida o la incisión puede afectar la
inmunidad y la reparación. En sujetos sometidos a cirugía, la frecuencia de infecciones en la incisión es
inversamente proporcional63 y el depósito de colágeno es directamente proporcional42 a la presión de oxígeno en
tejido subcutáneo después de la intervención.
En heridas es posible alcanzar presiones elevadas de oxígeno (>100 mm Hg), pero sólo si el riego es rápido y la
PO2 arterial es alta;42,88 ello se debe a que el tejido subcutáneo desempeña una función de depósito o reservorio, de
modo que hay un exceso normal de flujo respecto a las necesidades nutricionales y las células de la herida consumen
relativamente poco oxígeno, que es aproximadamente de 0.7/100 mL de flujo de sangre con una velocidad normal
de riego.48,93 Si la presión de oxígeno arterial es elevada (PaO2), dicho volumen pequeño puede ser transportado por
el plasma solo. En consecuencia, a diferencia del criterio popular, la capacidad oxífora, es decir, la concentración de
hemoglobina, no asume importancia particular en la cicatrización de heridas, siempre y cuando el riego sea
normal.94,95 La PO2 y la síntesis de colágeno de la herida siguen siendo normales en personas con valor hematócrito
incluso del 15% al 18%, a condición de que su gasto cardiaco aumente de modo apropiado y no haya
vasoconstricción.95,96
La vasoconstricción periférica que es consecuencia del control simpático central del tono vascular subcutáneo
suele ser impedimento más frecuente y de mayor importancia clínica en la oxigenación de la herida. El tejido
subcutáneo constituye un depósito para conservar el volumen central y el sitio principal de termorregulación. En él
es escasa la regulación local del torrente sanguíneo, excepto para calentamiento local.97 En consecuencia, el tejido
subcutáneo es, en particular, vulnerable a la vasoconstricción. La vasoconstricción periférica inducida por
mecanismos simpáticos es estimulada por frío, dolor, miedo y déficit de volumen sanguíneo,98,99 y por varios
productos farmacológicos como la nicotina,92 antagonistas β-adrenérgicos y agonistas α1, sustancias que suelen estar
presentes en el entorno perioperatorio. Sin embargo, el uso de dosis pequeñas de vasopresores para corregir la
hipotensión inducida por la anestesia (vasodilatación) no disminuye, en términos generales, el riego de la herida ni la
supervivencia del colgajo libre.100 La hipotermia en el perioperatorio es frecuente y es consecuencia del uso de
anestésicos, exposición al frío y redistribución del calor corporal desde el centro a la periferia.101 Las hemorragias y
el incremento de las pérdidas insensibles intensifican las necesidades de líquidos en el periodo perioperatorio; con
ello, el paciente se torna vulnerable a la sustitución inadecuada de los mismos. Por lo expuesto, el tono vasomotor se
encuentra de algún modo bajo el control del médico en el periodo perioperatorio.98,99
Se ha demostrado que la prevención o la corrección de la hi potermia102 y los déficit del volumen sanguíneo
disminuyen la frecuencia de infecciones de la herida e incrementan el depósito de colágeno en personas a quienes se
practican grandes cirugías abdominales. También se sabe que el calentamiento sistémico en el preoperatorio
(calentador mecánico de aire) o local (vendaje de calentamiento) disminuye la frecuencia de infecciones en la herida
o incisión incluso en intervenciones limpias de poco riesgo, como las que se hacen en la mama o las herniorrafias
inguinales.104 La presión de oxígeno en el tejido subcutáneo es significativamente mayor en pacientes con control
satisfactorio del dolor que en quienes dicho control es insuficiente después de cirugía artroscópica de la rodilla.105 la
tensión fisiológica también ocasiona hipoxia de la herida, afecta de forma considerable la cicatrización y aumenta la
resistencia a la infección.106,107 Los efectos mencionados son mediados en gran medida por cambios en la presión
parcial de oxígeno en el tejido dañado.
Grupos diversos han valorado si el incremento del oxígeno inspirado durante la cirugía disminuye las ILQ. Para
ello, incrementaron las concentraciones de oxígeno en la incisión. En casi todos los casos se detectaron beneficios.
Greif et al.108 demostraron, en una investigación doble ciego, comparativa y con asignación al azar en que
participaron 500 pacientes, el hecho de que en sujetos con reposición volumétrica y temperatura corporal normal en
los cuales el control del dolor fue satisfactorio y en quienes se practicaron grandes cirugías del colon, la
administración de oxígeno al 80% en comparación con dicho gas al 30% durante la cirugía, y en las primeras 2 h
después de la misma, disminuyó la frecuencia de infecciones en heridas a la mitad. Las concentraciones de oxígeno
en las incisiones fueron significativamente mayores (casi el doble) en el transoperatorio y en la unidad de atención
postanestésica (PACU, postanesthesia care unit) en el grupo que recibió oxígeno al 80%. Belda et al.109 repitieron
estos resultados (disminución considerable de un 40% en la frecuencia de ILQ) en otra investigación doble ciego,
comparativa y con asignación al azar en 300 pacientes sometidos a cirugía de colon, asignados en forma aleatoria
para que recibieran, durante la intervención y en las primeras 6 h después de realizarla, un 80% de oxígeno en
comparación con un 30% del mismo gas. El tratamiento quirúrgico y anestésico fue estandarizado y se intentó
mantener un riego sanguíneo óptimo. Myles et al.110 demostraron una disminución importante en el número de
complicaciones postoperatorias mayores y también en el de infecciones, específicamente en heridas, en 2 050
pacientes a quienes se practicó cirugía mayor, asignados de forma aleatoria para recibir oxígeno al 80% y nitrógeno
al 20%, en comparación con oxígeno al 30% en 70% de óxido nitroso durante la cirugía. Bickel et al.111
demostraron una disminución significativa en la frecuencia de ILQ (5.6% en comparación con 13.5%; p =0.04) en
personas a quienes se practicó una apendicectomía abierta (n = 210), los cuales durante la cirugía recibieron oxígeno
al 80% y un flujo elevado de dicho gas durante 2 h después de la cirugía, en comparación con quienes recibieron
sólo oxígeno al 30% en la fase transoperatoria. Schietroma et al.112 demostraron, en pacientes a quienes se practicó
cirugía mayor por cáncer rectal (n =72), que el riesgo de fuga por la anastomosis fue un 46% menor en el grupo que
recibió oxígeno al 80% inspirado (RR, 0.63; intervalo de confianza de 95%, 0.42-0.98), en comparación con el
grupo que recibió oxígeno al 30%. En un estudio de casos y testigos retrospectivo de pacientes a quienes se practicó
cirugía de la columna,113 la fracción de oxígeno inspirada menor de 50% administrada en el transoperatorio fue el
elemento predictor más importante de aparición de ILQ (OR, 12; intervalo de confianza 94%, 4.5-33; P <0.001).
Prior et al.114 demostraron una duplicación de la cifra de ILQ en pacientes asignados en forma aleatoria a recibir
oxígeno al 80% en comparación con oxígeno al 35% durante la cirugía (n =165). El estudio en cuestión tuvo
diversos defectos e incongruencias metodológicas, como por ejemplo que los dos grupos de pacientes no fueron
equivalentes, lo cual podría explicar el incremento en la frecuencia de infecciones observadas en el grupo que
recibió oxígeno a 80%. Meyhoff et al.115 no detectaron diferencia alguna en la cifra de ILQ (20.1% en comparación
con 19.1%, p =NS) como función de la administración de oxígeno en 1 400 pacientes a quienes se practicaron
cirugías de colon y ginecológica. Una diferencia importante en el diseño de los estudios en que se de mostraron
beneficios fue el uso de un régimen de reposición volumétrica fuertemente restringido. El objetivo planteado fue que
los pacientes tenían que presentar una ganancia no mayor de 1 kg en el segundo día después de la cirugía. Al no
contar con datos sobre el oxígeno en la herida (que no se midió), es difícil conocer la causa de la diferencia en los
resultados, en comparación con lo observado en los estudios de Greif, Belda y Myles, pero una más que probable
posibilidad es la vasoconstricción de la herida y la falta resultante del aumento de la presión de oxígeno en ésta.
Existen evidencias importantes de que el uso de oxígeno inspirado en grandes volúmenes durante la cirugía y el
aporte de oxígeno complementario en el postoperatorio en individuos con buen riego sanguíneo a quienes se
practicaría cirugía abdominal mayor, podría disminuir el riesgo de infección en la incisión. Sin embargo, subsiste la
controversia en cuanto a los beneficios de la inspiración de grandes volúmenes de dicho gas. Un factor aún en duda
relacionado con la administración potencial de grandes volúmenes de oxígeno es la preocupación sobre los posibles
efectos adversos o la toxicidad del oxígeno al 80%. Dos de los estudios mencionados exploraron el problema en
detalle y no detectaron diferencias en la frecuencia de complicaciones pulmonares ni de atelectasia.115,116 En una
investigación comparativa con asignación al azar de pacientes expuestos a bajo riesgo de ILQ (n =100) no se
detectaron diferencias en la necesidad de oxígeno en el postoperatorio en pacientes asignados al azar a recibir
oxígeno al 30% durante la cirugía y otros asignados a recibir más del 90% del gas.117 Un análisis Cochrane reciente
publicó un estudio sobre el uso de oxígeno inspirado en altas concentraciones en el perioperatorio,118 en el que no se
detectaron efectos significativos sobre la mortalidad, aunque los autores destacaron que la muestra no tenía tamaño
suficiente para descartar la posibilidad de daño. Por esa razón, el oxígeno inspirado en grandes concentraciones
constituye, al parecer, una estrategia de bajo riesgo para mejorar las defensas del hospedador y disminuir la
frecuencia de ILQ.
El riego sanguíneo y el oxígeno también intervienen de modo importante en la eficacia de la profilaxis con
antibióticos, la cual depende de la perfusión. Los antibióticos parenterales administrados para incrementar las
concentraciones sanguíneas de estos en el momento de la incisión disminuyen, sin duda, las infecciones, pero no las
eliminan.31 En alrededor de 33% de todas las infecciones en la herida, las bacterias cultivadas de esta última son
sensibles a la profilaxis con antibióticos incluso si dichos fármacos se utilizaron de acuerdo con el método
estándar.31 Una tercera parte de los pacien tes vulnerables son, al parecer, los del grupo con hipoxia y
vasoconstricción. Cuando en el momento de la lesión hay antibióticos, estos quedan atrapados en el coágulo de
fibrina en ese mismo sitio, donde podrían tener eficacia contra los microorganismos contaminantes. En el interior del
coágulo la difusión de los antibióticos es muy pequeña; sin embargo, la administración posterior, tanto si se hace
tras 2 h de producirse la lesión o en respuesta a la infección de la incisión o herida, ejercerá escaso efecto. Por otra
parte, el oxígeno se difunde con facilidad por los coágulos de fibrina y es eficaz incluso 6 h después de la
contaminación.29
Los antibióticos bactericidas que se utilizan en la actualidad emplean oxígeno para destruir microorganismos de
forma parecida a como lo hacen los fagocitos. Kohanski119 ha demostrado que las quinolonas, los β lactámicos y los
aminoglucósidos destruyen S. aureus y Escherichia coli al estimular la producción del radical hidroxilo a partir de
oxígeno, incluso si tienen mecanismos diferentes para penetrar en las bacterias. Suller y Lloyd120 observaron una
disminución logarítmica en el número de bacterias en 10 h a 15 h en un entorno aerobio, en comparación con más de
60 h para obtener el mismo resultado en un entorno anaerobio, respecto a cuatro cepas anaerobias facultativas de
estafilococos expuestos a vancomicina en un medio con equilibrio de aire, en comparación con otro hipóxico. De
este modo, la conservación de un entorno en que optimice la concentración de oxígeno en la herida o incisión
también optimizará la eficacia de muchos de los antibióticos de uso común.
Cuidados del paciente

Un metaanálisis reciente de 16 investigaciones comparativas con asignación al azar, estudios casi experimentales y
otros de cohorte121 demostraron que el empleo de “conjuntos” de cuidados basados en datos científico-estadísticos
en pacientes a quienes se practicaría cirugía colorrectal disminuía de forma notable el riesgo de ILQ. Por desgracia,
como destacan los autores, en la actualidad “no hay consenso en cuanto a lo que comprende el “conjunto” óptimo de
cuidados quirúrgicos colorrectales”. Es posible que parte de los beneficios provengan de la estandarización de los
cuidados. Se necesitan más investigaciones para identificar mejores prácticas individuales. Mientras tanto, se
presentan estrategias para los anestesiólogos con el objetivo de mejorar la cicatrización de la incisión o herida y la
resistencia a la infección en los pacientes.
Preparación preoperatoria
Dados los conocimientos de la fisiología de la cicatrización de heridas, cabría plantearse cuáles son las mejores
estrategias que un anestesiólogo debe proseguir para asegurar una cicatrización óptima. Las ILQ son consecuencia
de muy diversos factores que incluyen la salud del paciente, el tipo de cirugía, el número y el tipo de
microorganismos que contaminan el sitio de cirugía y la técnica quirúrgica. En la medida en que pueden anticiparse,
es posible “orientar” las intervenciones a los pacientes expuestos a un mayor riesgo (tabla 8-6).
Tabla 8-6 Lista de recordatorio en el preoperatorio

Valorar y optimizar la función cardiopulmonar. Se corregirá la hipertensión
Tratar la vasoconstricción: se prestará atención al volumen sanguíneo, la vasoconstricción termorreguladora, el
dolor y la ansiedad
Valorar la nutrición reciente y se le tratará según convenga Tratar cualquier infección preexistente. Entre otras
acciones, se limpiarán y tratarán las infecciones de la piel
Valorar el riesgo de la incisión por empleo de la calificación SENIC para decidir la magnitud que deben tener las
medidas profilácticas
Iniciar el uso de vitamina A o esteroides anabólicos en personas que reciben prednisona
Mejorar o conservar el control de la glucemia
Con autorización de Hunt TK, Hopf HW. Wound healing and wound infection. What surgeons and anesthesiologists can do. Surg Clin North Am.
1997;77:587.
Tabla 8-7 Tratamiento transoperatorio

Administración de antibióticos adecuados con fin profiláctico al comenzar cualquier procedimiento en que haya
gran probabilidad de infección, que pueda tener consecuencias adversas importantes, o que posea las dos
características. Durante cirugías prolongadas, se conservarán las concentraciones adecuadas de antibióticos
Conservar la temperatura corporal adecuada
Utilizar técnica quirúrgica cuidadosa y se procurará el uso mínimo de ligaduras y cauterio
Conservar húmedas las incisiones
El lavado con antibióticos se hará en caso de heridas contaminadas
Aumentar la PaO2
Diferir el cierre de la incisión si la herida está muy contaminada
Utilizar puntos de sutura apropiados (y también cintas para la piel)
Usar apósitos apropiados
1997;77:587.
En Estados Unidos, los CDC crearon, en el denominado Study of the Effect of the Nosocomial Infection Control
(SENIC),122 un instrumento anticipatorio notablemente útil y sencillo, basado en una calificación de 0 o de 1
respecto a los cuatro factores siguientes de pacientes: cirugía en abdomen; intervención que dura 2 h o más; sitio
quirúrgico contaminado o infectado, y paciente, que en el momento del alta tendrá tres o más entidades diagnósticas,
después de excluir la infección de la incisión. El riesgo de infección con una calificación de 0 es del 1%, con una
calificación de 1 es del 3.6%, con una puntuación de 2 es del 9%, con una puntuación de 3, del 17%, y con una
puntuación de 4, del 27%. Los porcentajes anteriores podrían parecer elevados, pero dicho índice fue elaborado en el
3% de los pacientes quirúrgicos norteamericanos de 1975-1976 y 1983; los resultados globales son congruentes con
los de otros muchos estudios. Análisis de riesgo más recientes realizados por el mismo grupo de investigadores
basados en elementos de anticipación más sencillos (p. ej., American Society of Anesthesiologists Physical Status
Classification) han generado menos sensibilidad, pero una tasa global muy similar de infección.123
Entre los riesgos modificables se incluyen tabaquismo, desnutrición, obesidad, diabetes e hiperglucemia,
consumo de corticoesteroides, anemia, hipercolesterolemia e hipertensión arterial, que es importante identificar y
corregir, en la medida de lo posible, antes de la cirugía. La decisión de diferir la cirugía debe tomar en consideración
la urgencia con que se practique y la gravedad de los riesgos.
El estrés también predispone a deficiencias en la cicatrización. Circunstancias psicosociales adversas para la
fecha de la cirugía pueden exponer a los pacientes al peligro de que la cicatrización de su incisión sea insatisfactoria.
Kiecolt-Glaser et al.24 estudiaron la trascendencia de las interacciones maritales hostiles en la cicatrización de
ampollas lesivas. Las parejas con gran hostilidad produjeron más citocinas proinflamatorias y en ellas la curación
fue más lenta que aquellas en que la actividad era poca. Muizzuddin et al.,125 con un modelo de tiras de cinta
adhesiva, investigaron el efecto de la disolución marital en la recuperación de la barrera cutánea y observaron que el
mayor estrés se vinculaba con un restablecimiento más lento. Bosch et al.126 estudiaron la cicatrización de una
herida circular en el paladar duro en personas cuya depresión, disforia, o ambas, varió. Las personas muy disfóricas
presentaron mayores diámetros de la herida a partir del segundo día, y los síntomas de depresión anti-ciparon una
cicatrización más lenta. De forma global, los estudios mencionados orientan hacia una posible vinculación entre
alteraciones psicosociales, desregulación a nivel sistémico y menor capacidad de cicatrización de heridas. Es
probable que la aplicación de técnicas de reducción del estrés pudieran aminorar las complicaciones en las heridas o
incisiones. En este sentido, se necesitan investigaciones clínicas correctamente diseñadas.
Tratamiento transoperatorio
La técnica quirúrgica cuidadosa es fundamental para la cicatrización óptima de la incisión o herida (tabla 8-7). La
manipulación delicada de los tejidos, la hemostasia adecuada y la experiencia del cirujano permitieron lograr
incisiones más sanas. Es importante planificar estas últimas tomando en consideración la circulación sanguínea, en
particular si se opera cerca de incisiones viejas o en su interior. En ocasiones habrá que liberar los separadores
mecánicos para permitir el riego de los bordes de la incisión. También puede ser eficaz la irrigación juiciosa de las
zonas contaminadas con antibióticos. Las heridas secas pierden riego sanguíneo y, por esta razón, hay que
mantenerlas húmedas, en particular durante cirugías de larga duración. No todas las heridas pueden ser cerradas de
forma anatómica. En el cierre de la incisión o herida interfieren factores como edema, obesidad, la posibilidad de
deterioro respiratorio inaceptable o la necesidad de desbridar partes blandas muy contaminadas o necróticas.
Conforme la cirugía prosigue, se practican nuevas incisiones y continúa la contaminación. Todos los anestésicos
tienden a ocasionar hipotermia; en primer lugar, al originar vasodilatación, que redistribuye el calor desde el centro a
la periferia en sujetos que ya tienen vasoconstricción, y en segundo término, al incrementar la pérdida por la piel y
disminuir la producción calórica.101 La vasoconstricción es poco frecuente durante la cirugía a medida que
disminuye el umbral para vasoconstricción termorreguladora, pero a menudo es intensa en el postoperatorio
inmediato en que se interrumpe la anestesia y el umbral termorregulador se normaliza, aún con presencia de
hipotermia central. El comienzo del dolor cuando el sujeto recupera la consciencia después de la anestesia se añade a
la vasoconstricción, por la liberación de catecolaminas que ocasiona.105 El calentamiento rápido con un calefactor
aéreo mecánico para los pacientes hipotérmicos en la PACU es, al parecer, eficaz,127 aunque, sin duda, el objetivo es
evitar la hipotermia.102 La conservación de una temperatura ambiental elevada o el calentamiento activo antes,
durante y después de la cirugía, son recursos muchos más eficaces que otros métodos de calentamiento como serían
la aplicación de mantas tibias, mantas con agua circulante en la superficie de la mesa de cirugía o humidificación del
circuito de respiración.128
El calentamiento forzado del aire constituyó el método práctico de conservación del calor corporal de los
pacientes durante la cirugía. En fecha más reciente se han incluido otras estrategias eficaces que incluyen el
calentamiento contra resistencia, el que se hace con tensión negativa, y la colocación de cojincillos adherentes con
agua circulante directamente aplicados a la piel.129
Estrategias volumétricas
Las estrategias relacionadas con el volumen intravascular durante la cirugía tienen consecuencias en el riego de los
tejidos y, por consiguiente, en la cicatrización de heridas o incisiones. Las exigencias de líquidos y soluciones
durante la cirugía comprenden innumerables factores, como son otros cuadros patológicos coexistentes, fármacos
como diuréticos, fiebre, estado volumétrico en el preoperatorio, técnica quirúrgica, pérdida de sangre e insensibles, y
sobretensión quirúrgica. Suele aceptarse que los objetivos de la estrategia transoperatoria con soluciones son
asegurar un volumen intravascular suficiente que permita conservar el riego sanguíneo y maximizar el aporte de
oxígeno a los tejidos y, al mismo tiempo, evitar los efectos nocivos de la hipervolemia, como sería el edema
intersticial. Lo complicado es saber cómo alcanzar este objetivo. La vigilancia seriada, la selección de soluciones y
las estrategias de administración de las mismas han sido tema de intenso debate, y todo lo publicado con respecto al
tema tiene contradicciones. Para una revisión integral de las estrategias de fluidoterapia consúltese el capítulo 16:
Fisiología de líquidos, electrólitos y acidobásica.
El cálculo del estado volumétrico preoperatorio es una tarea difícil porque hay que considerar innumerables
factores. El estado de los líquidos previos a la cirugía puede disminuir por el ayuno, la preparación mecánica de los
intestinos y el consumo de fármacos. Cuadros médicos preexistentes, como insuficiencias sistólica y diastólica del
corazón, pueden ocasionar hipervolemia y una situa ción funcional extraordinariamente sensible a la sobrecarga de
líquidos. La hemodiálisis induce la aparición de hipovolemia, pero las personas con nefropatía terminal también son
susceptibles a la sobrecarga de líquidos, y la sustitución de los mismos en el transoperatorio es compleja. Los datos
de la anamnesis y la exploración física, como en el caso de pacientes con un cuadro menos complejo, y otros
procedimientos como la ecocardiografía en el preoperatorio en el caso de pacientes en situación complicada, pueden
dar al anestesiólogo una idea del estado volumétrico general del paciente antes de la cirugía.
La hipervolemia y la hipovolemia, en particular en el periodo perioperatorio, se acompañan de complicaciones
graves. Las de mayor importancia en la hipovolemia, además de inestabilidad hemodinámica, incluyen una menor
oxigenación de las incisiones quirúrgicas (que predispone a su infección),42,63,88,130-132 disminución de la formación
de colágeno,42,103 entorpecimiento de la cicatrización y mayor dehiscencia de la herida. Las principales
complicaciones en la hipervolemia incluyen edema pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, edema intestinal
con íleo prolongado y un posible incremento de la frecuencia de arritmias cardiacas.133 La administración de
volúmenes demasiado elevados de soluciones puede producir un aumento de la concentración de péptido
natriurético auricular, que induce la disfunción de glucocáliz endotelial. Como resultado, se produce permeabilidad
vascular y desplazamiento de líquidos extravasculares.134
Estudios recientes sugieren la obtención de beneficios con la ingestión de líquidos claros con abundantes
carbohidratos de 2 h a 3 h antes de la cirugía, para así obtener un estado euvolémico al inicio de la intervención.
Además de hidratación, hay datos de que constituye una práctica segura, y como beneficios adicionales tiene una
mayor satisfacción del paciente135 y una menor resistencia a la insulina en el postoperatorio.136
La valoración transoperatoria del estado hídrico es necesaria para optimizar el volumen intravascular. Los
cálculos de la hemorragia, pérdidas hacia el tercer espacio y exigencias de mantenimiento son notoriamente
inexactas y a veces culminan en sustitución excesiva o deficiente si se usan como guías. El estrés quirúrgico
originará mayores necesidades de soluciones intravenosas, y el incremento de las necesidades de líquidos puede
provenir en parte de sustancias como IL-6, TNF, sustancia-P y bradicinina, liberadas en respuesta al estrés
quirúrgico y en proporción al mismo.137 Tales mediadores inflamatorios originan vasodilatación e incremento de la
permeabilidad vascular.138 Sin embargo, se ha puesto en duda el concepto de fuga al tercer espacio como causa de la
reducción funcional de líquido intravascular.139
La optimización del volumen de las soluciones administradas en el perioperatorio para disminuir la morbilidad y
la mortalidad sigue siendo objeto controvertido de debate. En la actualidad, casi todos los profesionales dependen de
su experiencia clínica, de signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presión arterial, y de la diuresis, para el
control de soluciones en el perioperatorio. Es posible que algunos pacientes quirúrgicos muestren hipovolemia
notable sin modificaciones en ninguna de las variables, por la acción compensadora de la vasoconstricción
periférica.42,88,132 Por desgracia, tales factores alejan la sangre de la piel, incrementan la hipoxemia de la incisión y
agravan el riesgo de la infección en la incisión quirúrgica. Se ha demostrado que son poco útiles los monitores
estáticos como los de la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la diuresis, la presión venosa central42,63,103,140 y la
tensión por el catéter de arteria pulmonar. Los monitores dinámicos, como los de la cuantificación del volumen
sistólico y la variación de la tensión diferencial y la de la tensión sistólica, pueden anticipar reactividad a
soluciones.141 Sin embargo, los factores anteriores tienen limitaciones que incluyen las exigencias de un intervalo R
a R regular, tórax cerrado y niveles ventilatorios adecuados. Una guía transoperatoria útil142 podría ser la
ecocardiografía, que incluye valoración del volumen sistólico y otros índices de la precarga, poscarga y
contractilidad, pero se necesitan estudios clínicos a gran escala para valorar su empleo como modalidad dinámica de
vigilancia seriada. Entre las limitaciones adicionales se encuentran el hecho de no contar con equipo y experiencia.
Las estrategias para optimizar las soluciones en el postoperatorio varían desde criterios no restrictivos hasta
criterios restrictivos (conocidos también como equilibrio cero) y otras orientadas a objetivos (optimización SV). Hay
indicios de que el aumento del volumen puede ser beneficioso para el riego de la piel. Arkilic et al.130 asignaron de
forma aleatoria a 56 pacientes a recibir soluciones no de forma restrictiva (16 a 18 μL/kg/h) o no restrictiva (8 μL/
kg/h) durante la cirugía, y después midieron el riego hístico y la presión de oxígeno como medio indirecto para
conocer la cicatrización de la incisión. El régimen no restrictivo se acompañó de una tensión de oxígeno subcutáneo
significativamente mayor durante la cirugía, como lo midió el sensor de oxígeno hístico. El estudio fue demasiado
pequeño como para valorar el efecto de las complicaciones en la incisión. Kabon et al.143 realizaron una
investigación comparativa con asignación al azar para comparar la administración volumétrica estándar (8 μL/kg/h)
con otra elevada (16-18 μL/kg/h) en 253 pacientes que iban a ser sometidos a ablación programada del colon. Los
investigadores en su estudio detectaron una tendencia a la disminución de la frecuencia de infecciones en la incisión
en el grupo sometido a fluidoterapia volumétrica elevada (8.5% en comparación con 11.3%), lo cual constituiría una
disminución clínicamente significativa. Por desgracia, la investiga ción fue terminada en fecha temprana, de tal
modo que no fue lo suficientemente sólida. Se excluyeron pacientes expuestos a riesgo elevado de insuficiencia
cardiaca o con nefropatía terminal, de tal forma que la capacidad de generalización de dicho estudio fue escasa. Por
otra parte, hay dudas de que la administración no restrictiva de líquidos pudiera ser excesiva y nociva para los
pacien tes. Holte et al.,138 en una revisión sistemática, detectaron beneficios en el hecho de no administrar
soluciones de forma excesiva en grandes cirugías.
La discusión sobre la conveniencia de una fluidoterapia más o menos restrictiva debe considerar la idoneidad o
no idoneidad de soluciones de coloides o de cristaloides para su administración en el transoperatorio. La
administración de grandes volúmenes de coloides sintéticos se ha vinculado con coagulopatías. Ello, al parecer,
depende en gran parte de la dilución de factores de la coagulación.144 Por otra parte, las soluciones de cristaloides
pueden ocasionar un estado de hipercoagulabilidad.143 La solubilidad de los coloides en el interior de los vasos, sean
albúmina o coloides sintéticos, es mucho más duradera que la de los cristaloides, y ello permite disminuir el
volumen total de soluciones administradas al incluir a los coloides en la reanimación quirúrgica.144 También puede
disminuir la formación de edema. Diversos estudios133,144-147 tienen el objetivo de evaluar la administración
intraoperatoria o postoperatoria de soluciones comparando métodos restrictivos frente al tradicional. Prácticamente
todos los estudios han comparado la administración de soluciones coloides (“grupo restrictivo”) con la de
cristaloides (grupo “tradicional”). De este modo, es posible que el grupo con “restricción volumétrica” recibiera una
cantidad mucho mayor del volumen intravascular eficaz que el grupo tradicional o “liberal”. En términos generales,
tales estudios han constatado mejores resultados (disminución en el número de ILQ, recuperación más temprana de
la función intestinal) en el grupo que recibió coloides. Sin embargo, no hay certeza en cuanto al mecanismo de tal
beneficio, porque de acuerdo con el volumen intravascular eficaz introducido, los grupos que recibieron cristaloides
en realidad habrían recibido mucho menor volumen que los grupos en que se usaron coloides.
Tabla 8-8 Guías para el control volumétrico estándar de pacientes quirúrgicos

Necesidad de líquidos = déficit + volumen de mantenimiento (el volumen basal y, además, el de reposición) +
pérdida calculada de sangre y otras pérdidas sensibles de líquidos
Déficit = volumen de mantenimiento (1.5 [mL/kg]/h) + horas NPO
Hacer ajustes en caso de fiebre, gran volumen expulsado por sonda nasogástrica, preparación intestinal y otras
fuentes de mayores pérdidas de líquidos constantes en el preoperatorio.
Se utilizaran medidas terapéuticas orientadas a guías, si se dispone de ellas
Se sustituirán EBL en proporción de 3:1 con cristaloides; 1:1 con coloides
Necesidades de mantenimiento en diferentes cirugías:
Traumatismo quirúrgico superficial: 1-2 (mL/kg)/h
Cirugía periférica
Traumatismo quirúrgico mínimo: 3-4 (mm/kg)/h
Cirugía de cabeza y cuello, hernia o rodillas
Traumatismo quirúrgico moderado: 5-6 (mL/kg)/h
Cirugía mayor sin exposición del contenido abdominal
Traumatismo quirúrgico grave: 8-10 (mL/kg)/h
Cirugía abdominal mayor, en particular si hay descubrimiento y exposición del contenido abdominal
NPO, ayuno absoluto; NG, nasogástrico; EBL, pérdida calculada de sangre
Tabla 8-9 Tratamiento postoperatorio

Es importante que la temperatura corporal del paciente sea adecuada
Lograr la analgesia para que el paciente esté cómodo, sin dolor
Las indicaciones del paciente y la capacidad de desplazarse de modo libre son los mejores signos de analgesia
adecuada
Se administrará sólo una dosis más del antibiótico, salvo que exista infección o continúe la contaminación
Corregir las pérdidas al tercer espacio y recordar que la fiebre intensifica las pérdidas de líquidos
Valorar la circulación sanguínea y se corregirán anormalidades
Evitar la diuresis hasta que haya desaparecido el dolor y la temperatura del paciente sea la adecuada
Valorar las pérdidas (incluidas las térmicas) si la herida está abierta
Valorar la necesidad nutricional parenteral o entérica y las respuestas Controlar la hipertensión y la hiperglucemia
1997;77:587.
Lo que se advierte con claridad es que la sobrecarga hídrica hasta el punto de llegar a edema intersticial no es
beneficiosa en la función de casi todos los órganos que incluyen riñones, hígado, pulmones y corazón. El edema
intersticial ocasionará cicatrización deficiente y también infección, a causa de la menor distancia para la difusión de
oxígeno. El problema es hallar el punto medio justo entre el volumen complementario apropiado para el riego
sanguíneo adecuado y la forma de evitar el edema hístico. Una de las dificultades para interpretar las complicaciones
sobre el control volumétrico es el hecho de que no se estandarizaron definiciones como “no restringido” y
“restringido”; y las de los volúmenes y combinaciones de soluciones utilizadas para reposición. Tampoco se
estandarizaron objetivos y puntos finales. Hoy día, se necesita un plan individualizado basado en la valoración
preoperatoria y transoperatoria del volumen, así como la vigilancia apropiada, de acuerdo con la complejidad de
enfermedades concomitantes y el método quirúrgico, para así hallar el equilibrio para cada paciente. El tratamiento
orientado a objetivos que utiliza la variación del volumen sistólico o datos ecocardiográficos es prometedor, pero se
necesitan muchas investigaciones para definir y realizar normas fiables.
En la actualidad, las mejores recomendaciones incluyen la reposición de pérdidas hídricas basadas en directrices
estándar (tabla 8-8) que correspondan al tipo de cirugía, reposición de pérdidas sanguíneas y también de otras
pérdidas líquidas continuas (p. ej., diuresis elevada por administración de diuréticos o medios de contraste,
hiperglucemia o vasoconstricción termorreguladora). Conservar la normotermia es también un factor crítico para el
control volumétrico óptimo. Es poco probable que los pacientes en los límites de tibieza y calor muestren edema
pulmonar si se administran soluciones a gran velocidad, porque tienen capacitancia excesiva causada por la
vasodilatación. Por otra parte, los pacientes “fríos” son muy susceptibles al edema pulmonar, incluso después de
bolos relativamente pequeños. La vasoconstricción termorreguladora incrementa la poscarga, lo cual hace que se
intensifique el trabajo del corazón. Aún más, los líquidos administrados no pueden dilatar los vasos contraídos hasta
que se elimina el estímulo hipotérmico; de ese modo, prácticamente no hay capacitancia excesiva en el sistema.
Durante el transoperatorio debe abordarse el control del dolor, de modo que el paciente no presente dolor intenso
al recuperar la consciencia. Es más importante alcanzar este objetivo que la técnica utilizada para dicha finalidad. La
anestesia regional y la analgesia permiten un mayor alivio el dolor, pero no se han estudiado de forma adecuada los
efectos de regímenes analgésicos específicos en los resultados en la herida.
Tratamiento postoperatorio
Las primeras horas después de la cirugía son cruciales por la vulnerabilidad de las incisiones (tabla 8-9). A pesar de
que pasado este tiempo los antibióticos pierden su eficacia, la inmunidad natural mediada por oxígeno dura más
tiempo.29 Incluso un lapso breve de vasoconstricción desde el primer día basta para aminorar el aporte de oxígeno y
agravar el riesgo de infección.63 Se han obtenido efectos beneficiosos significativos con la corrección y prevención
de la vasoconstricción en las primeras 24 h a 48 h después de la cirugía.63 Ante el gran número de individuos
diabéticos que son intervenidos, junto con el hecho de que la respuesta al estrés induce con frecuencia hiperglucemia
en el transoperatorio incluso en personas no diabéticas, las guías para controlar la glucemia en el postoperatorio son
muy importantes. Por desgracia, un problema complejo en el control de la glucemia consiste en equilibrar una
estrecha ventana terapéutica entre la hipoglucemia y la hiperglucemia. Diversas investigaciones clínicas han
generado resultados antagónicos. Una investigación comparativa con asignación al azar hecha en 2001 demostró una
disminución del 25% en el riesgo de septicemia en pacientes quirúrgicos en etapa crítica, cuya glucemia fue
controlada con mayor precisión que la de un grupo comparativo.148 Por otra parte, en 2007, Gandhi et al.149 no
detectaron diferencias en la frecuencia de ILQ en 400 pacientes sometidos a cirugía cardiaca cuando compararon
una glucemia prefijada de 80 mg a 100 mg con una concentración menor de 200 mg/100 mL. El estudio NICE-
SUGAR hecho en 6 104 pacientes de en la UCI señaló un exceso de mortalidad con el control estricto (81 a 108
mg/100 mL) en comparación con el grupo estándar <180 mg/100 mL).150 La recomendación actual es que la
glucemia sea lo más cercana a la normal (p. ej., 100 a 180 o 200 mg/100 mL).151
Todos los estímulos vasoconstrictores deben ser corregidos de modo simultáneo para lograr la cicatrización
óptima. El volumen será el último en ser corregido, porque la vasoconstricción de otros orígenes induce diuresis y
hace que el paciente sea relativamente hipovolémico (en zonas periféricas y no centrales). Las mediciones anteriores
asumen importancia particular en todos los pacientes expuestos a riesgo elevado de complicaciones de incisión o
heridas por otras razones (desnutrición, consumo de corticoesteroides, diabetes), o cuando por otras causas se
necesitan vasoconstrictores como los antagonistas β y los agonistas α.
El riego local estará asegurado sólo cuando los pacientes tengan un volumen hemático normal, su temperatura
corporal sea adecuada y no tengan dolor ni reciban vasoconstrictores, es decir, hasta que el sistema nervioso
simpático esté inactivo. El calentamiento se continuará hasta que los pacientes estén totalmente conscientes y activos
y puedan conservar su propio equilibrio térmico. Después de grandes cirugías, el calentamiento puede ser útil
durante muchas horas o incluso días. El objetivo es alcanzar el calentamiento de la piel; la vasoconstricción de la
incisión causada por el entorno frío suele coexistir con la hipertermia central. La hipertermia moderada por sí misma
no constituye un problema. Si se dejan abiertas incisiones o heridas extensas habrá que continuar el uso de calor, y
hay que evitar las pérdidas térmicas por evaporación para impedir la vasoconstricción y minimizar las pérdidas
calóricas.
Es de máxima importancia valorar el riego sanguíneo, en especial en la PACU. Por desgracia, el volumen de
diuresis es un orientador inadecuado y a menudo insatisfactorio para valorar el riesgo periférico.131 La diuresis a
niveles reducidos puede indicar disminución del riesgo por riñones, pero la normal, o incluso elevada, tiene escasa
relación con la PO2 de la herida o de tejido. Muchos factores que suelen estar en el periodo perioperatorio como son
hiperglucemia, administración de medios de contraste, vasoconstricción termorreguladora, insuficiencia suprarrenal
y algunos fármacos, pueden ocasionar diuresis inapropiada incluso en casos de hipovolemia leve. La exploración
física del paciente es una mejor guía para detectar hipovolemia y vasoconstricción. Habrá que valorar la
vasoconstricción por medio del tiempo de retorno capilar que excede de 2 a 3 s en la frente y más de 5 s sobre la
rótula. Otro índice satisfactorio del estado volumétrico es la turgencia ocular. Por último, los pacientes por lo común
diferencian la sed de la sequedad bucal. La piel debe ser cálida y seca.
Después de cirugías abdominales mayores continúan las pérdidas al tercer espacio durante 12 h a 24 h, por lo
que se sigue requiriendo una mayor necesidad de líquidos. En términos generales, en cirugías abdominales de gran
magnitud bastan 2-3 (mL/kg)/h de soluciones IV en las primeras 12 h a 24 h del postoperatorio. Después de ese
periodo debe disminuirse la velocidad de la infusión intravenosa por debajo de las concentraciones de
mantenimiento calculadas, porque comienza a movilizarse el líquido de edema y con ello se incrementa el volumen
intravascular circulante.
Si se ha acumulado demasiado líquido hístico, habrá que emprender una diuresis cuidadosa, de tal forma que el
llenado transcapilar pueda conservar el volumen de sangre, situaciones que son válidas en pacientes que también
necesitan diálisis renal. El paciente estándar de diálisis muestra suficiente vasoconstricción como para disminuir un
30% o más la PO2 hística durante la diálisis, y necesita unas 24 h para recuperar el tono vasomotor, así como que la
PO2 de la incisión y los tejidos vuelvan a concentraciones normales.152 Los tejidos no responden necesariamente con
la rapidez suficiente a las pérdidas de líquidos del árbol vascular. El edema hístico puede ser el precio pagado por un
volumen intravascular adecuado. El edema incrementa la distancia intracapilar, de tal modo que puede haber un
equilibrio fino entre el edema excesivo y la vasoconstricción periférica (que empeora la hipoxia causada por el
edema).
Es necesario no utilizar fármacos vasoconstrictores. La sustancia más frecuente que debe evitarse a toda costa es
la nicotina en forma de cigarrillos. Deben utilizarse los β-antagonistas cuando estén netamente indicados por razones
médicas. Se sabe que ambos disminuyen la PO2 de la incisión y de tejido. La clonidina es otro fármaco que puede
usarse para el control de la frecuencia cardiaca,153,154 que también induce vasodilatación y que puede incrementar la
PO2 de la incisión.155 Los agonistas α adrenérgicos en altas dosis u otros vasopresores pueden ocasionar perjuicio al
disminuir PO2 hístico, pero dosis menores tienen pequeño o nulo efecto en la PO2 en la incisión/tejido.100 No debe
olvidarse que la disminución del gasto cardiaco también puede aminorar el riego sanguíneo de la incisión. Por todo
lo expuesto, hay que conservar un equilibrio entre la minimización del uso de vasopresores y el gasto cardiaco
adecuado.
La conservación de PO2 hístico obliga a prestar atención a la función pulmonar en el postoperatorio. La
administración de oxígeno complementario por medio de mascarilla facial o cánulas faciales mejora la seguridad en
pacientes que han recibido opioides sistémicos,156 y en un estudio se demostró disminución de la frecuencia de ILQ
después de revascularización de la extremidad pélvica.157 El control del dolor también asume importancia porque
influye de forma positiva en la función y el tono vascular pulmonares, situación particularmente válida en personas
expuestas a un alto riesgo de presentar complicaciones pulmonares en el postoperatorio, como los individuos con
obesidad mórbida o neumopatías.158. La analgesia epidural puede ser el procedimiento más indicado en estos
pacientes. Posee algunas ventajas en comparación con los opioides parenterales en cuanto a que permite obtener
menores calificaciones de dolor con menor sedación. Sin embargo, el prurito inducido por los opioides es mucho
más común que el que surge con la administración epidural, y en algunos pacientes puede alcanzar tal intensidad que
antagonice los beneficios de la analgesia.
La analgesia controlada por el paciente también es muy eficaz para que la intensidad del dolor sea baja. También
tiene beneficios que el paciente tome el control, y ello permite, en muchos casos, la satisfacción en el mismo nivel
que se obtiene con la analgesia epidural.159 Debe evitarse el enfoque basado en administrar opioides por parte del
personal de enfermería, en dosis “según sea necesario” por vías IV o intramuscular, porque con este enfoque el
control inadecuado del dolor suele rebasar 50%.160 El elemento clave para la analgesia es identificar la necesidad de
fármacos que controlen el dolor y prestar atención a las indicaciones por parte del paciente. Las dosis necesarias de
opioides varían enormemente y no siempre pueden anticiparse, pero incluso los pacientes tolerantes (quienes han
abusado de drogas intravenosas o los que tienen dolor por un cáncer) pueden obtener analgesia adecuada, si se les
presta atención suficiente. La analgesia multimodal es, al parecer, una técnica útil, pues aplaca el dolor a la vez que
minimiza la depresión respiratoria.
Resumen
En pacientes con riesgo moderado o alto de ILQ, los anestesiólogos tienen la oportunidad de mejorar la cicatrización
y disminuir la incidencia de infecciones de la incisión o herida por medios sencillos, económicos y de práctica fácil.
Durante la cirugía, los elementos claves son el uso de antibióticos apropiados, evitar la vasoconstricción por medio
de control volumétrico y calentamiento, y mantener la PaO2 (300-500 mm Hg) en concentraciones elevadas. En el
postoperatorio, se planteará como objetivo evitar la vasoconstricción por medio del alivio del dolor, el calentamiento
y la administración volumétrica adecuada en la PACU. Es posible que también sean eficaces medidas adicionales
para disminuir y evitar la respuesta al estrés, pero en este sentido se necesitan más estudios.
Áreas de investigación futura

• El cumplimiento unánime de los “Cinco Momentos de Higiene de Manos”, ¿mejorará los puntos finales?
• ¿Está justificado el retraso en el uso de antibióticos para cultivo?
• La preparación y la intervención psicológica modulan la respuesta de estrés. ¿Disminuirá tal medida las
complicaciones en las incisiones?
• ¿Incrementan los antiinflamatorios no esteroideos el riesgo de complicaciones de incisiones o heridas?
• ¿Agrava el empleo de dexametasona para impedir la náusea y el vómito en el postoperatorio el riesgo de
complicaciones de incisiones o heridas?
• ¿Aminora la anestesia epidural el riesgo de ILQ? ¿Es una técnica rentable (respecto a tiempo y riesgo)?
• ¿Qué volumen de líquidos se necesita?
• ¿Mejora los resultados la fluidoterapia dirigida hacia objetivos?
• ¿Quién debe encargarse de lograr una FiO2 elevada? ¿Existe toxicidad posible?
• ¿Disminuye el oxígeno en el postoperatorio el número de complicaciones de la incisión? ¿Qué tiempo deben los
pacientes recibir el oxígeno complementario en el postoperatorio?
REFERENCIAS
1. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice
Study I. N Engl J Med. 1991;324:370–376.
2. Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al. Multistate point-prevalence survey of health care–associated infections. N Engl J Med. 2014;370:1198–
1208.
3. Lee JP, Hopf HW, Cannon-Albright L. Empiric evidence for a genetic contribution to predisposition to surgical site infection. Wound Rep Regen.
2013;21:211–215.
4. Noakes TD, Borresen J, Hew-Butler T, et al. Semmelweis and the aetiology of puerperal sepsis 160 years on: an historical review. Epidemiol Infect.
2007; 136(1):1–9.
5. Koff MD, Loftus RW, Burchman CC, et al. Reduction in intraoperative bacterial contamination of peripheral intravenous tubing through the use of a
novel device. Anesthesiology. 2009;110:978–985.
6. Boyce JM, Pittet D. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee; HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Guideline
for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the
HIPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Am J Infect Control. 2002;30:S1–S46.
7. Casewell M, Phillips I. Hands as route of transmission for Klebsiella species. Br Med J. 1977;2:1315–1317.
8. Ehrenkranz NJ, Alfonso BC. Failure of bland soap handwash to prevent hand transfer of patient bacteria to urethral catheters. Infect Control Hosp
Epidemiol. 1991;12:654–662.
9. Sivathasan N, Goodfellow PB. Skin cleansers: the risks of chlorhexidine. J Clin Pharmacol. 2011;51:785–786.
10. Sax H, Allegranzi B, Uçkay I, et al. ‘My five moments for hand hygiene’: a user-centered design approach to understand, train, monitor and report
hand hygiene. J Hosp Infect. 2007;67:9–21.
11. Loftus RW, Koff MD, Burchman CC, et al. Transmission of pathogenic bacterial organisms in the anesthesia work area. Anesthesiology.
2008;109:399–407.
12. Loftus RW, Koff MD, Birnbach DJ. The dynamics and implications of bacterial transmission events arising from the anesthesia work area. Anesth
Analg. 2015;120:853–860.
13. Mecham E, Hopf HW. A proposal to minimize work area contamination during induction. Anesthesiology. 2011;116:712.
14. Birnbach DJ1, Rosen LF, Fitzpatrick M, et al. Double gloves: a randomized trial to evaluate a simple strategy to reduce contamination in the operating
room. Anesth Analg. 2015;120:848–852.
15. Tunevall TG. Postoperative wound infections and surgical face masks: a controlled study. World J Surg. 1991;15:383–387.
16. Friberg B, Friberg S, Ostensson R, et al. Surgical area contamination—comparable bacterial counts using disposable head and mask and helmet
aspirator system, but dramatic increase upon omission of head-gear: an experimental study in horizontal laminar air-flow. J Hosp Infect. 2001;47:110–
115.
17. Babkin Y, Raveh D, Lifschitz M, et al. Incidence and risk factors for surgical infection after total knee replacement. Scand J Infect Dis. 2007;39:890–
895.
18. Pryor F, Messmer PR. The effect of traffic patterns in the OR on surgical site infections. AORN J. 1998;68:649–660.
19. Moro ML. Health care-associated infections. Surg Infect (Larchmt). 2006;7: S21–S23.
20. Allo MD, Tedesco M. Operating room management: operative suite considerations, infection control. Surg Clin North Am. 2005;85:1291–1297.
21. Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, et al. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-
Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med. 1991;91: 197S–205S.
22. Parienti JJ, Mongardon N, Megarbane B, et al. Intravascular complications of central venous catheterization by site. N Engl J Med. 2015;373:1220–
1229.
23. Mimoz O, LocetJC, Kerforne T, et al. Skin antisepsis with chlorhexidine-alcohol versus povidone iodine-alcohol, with and without skin scrubbing, for
prevention of intravascular-catheter-related infection (CLEAN): an open-label, multicentre, randomised, controlled, two-by-two factorial trial. Lancet.
2015;386:2069–2077.
24. Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during
insertion. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15:231–238.
25. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Infect Control Hosp
Epidemiol. 2002;23:759–769.
26. Carier V, Haenny A, Inan C, et al. No association between ultrasound-guided insertion of central venous catheters and bloodstream infection: a
prospective observational study. J Hosp Infect. 2014;87:103–108.
27. Miles AA, Miles EM, Burke J. The value and duration of defence reactions of the skin to the primary lodgement of bacteria. Br J Exp Pathol.
1957;38: 79–96.
28. Knighton DR, Halliday B, Hunt TK. Oxygen as an antibiotic: the effect of inspired oxygen on infection. Arch Surg. 1984;119:199–204.
29. Knighton DR, Halliday B, Hunt TK. Oxygen as an antibiotic: a comparison of the effects of inspired oxygen concentration and antibiotic
administration on in vivo bacterial clearance. Arch Surg. 1986;121:191–195.
30. Bernard HR, Cole WR. The prophylaxis of surgical infection: the effect of prophylactic antimicrobial drugs on the incidence of infection following
potentially contaminated operations. Surgery. 1964;56:151–157.
31. Classen D, Evans R, Pestotnik S, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J
Med. 1992;326:281–286.
32. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013;70:195–
283.
33. Nichols RL, Condon RE, Barie PS. Antibiotic prophylaxis in surgery: 2005 and beyond. Surg Infect (Larchmt). 2005;6:349–361.
34. Burke JP. Maximizing appropriate antibiotic prophylaxis for surgical patients: an update from LDS Hospital, Salt Lake City. Clin Infect Dis.
2001;33(Suppl 2): S78–S83.
35. Arnold M, Barbul A. Nutrition and wound healing. Plast Reconstr Surg. 2006;117:42S–58S.
36. Jensen JA, Jonsson K, Goodson WH III, et al. Epinephrine lowers subcutaneous wound oxygen tension. Curr Surg. 1985;42:472–474.
37. Mogford JE, Tawil N, Chen A, et al. Effect of age and hypoxia on TGFbeta1 receptor expression and signal transduction in human dermal fibroblasts:
Impact on cell migration. J Cell Physiol. 2002;190:259–265.
38. Mogford JE, Sisco M, Bonomo SR, et al. Impact of aging on gene expression in a rat model of ischemic cutaneous wound healing. J Surg Res.
2004;118:190–196.
39. Lenhardt R, Hopf HW, Marker E, et al. Perioperative collagen deposition in elderly and young men and women. Arch Surg. 2000;135:71–74.
40. Robson MC, Mannari RJ, Smith PD, et al. Maintenance of wound bacterial balan ce. Am J Surg. 1999;178:399–402.
41. Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. 1962. J Wound Care.
1995;4: 366–367.
42. Jonsson K, Jensen J, Goodson W, et al. Tissue oxygenation, anemia, and perfusion in relation to wound healing in surgical patients. Ann Surg.
1991;214: 605–613.
43. Hopf HW, Ueno C, Aslam R, et al. Guidelines for the treatment of arterial insufficiency ulcers. Wound Repair Regen. 2006;14:693–710.
44. Ueno C, Hunt TK, Hopf HW. Using physiology to improve surgical wound outcomes. Plast Reconstr Surg. 2006;117:59S–71S.
45. De Jong L, Kemp A. Stoichiometry and kinetics of the prolyl 4-hydroxylase partial reaction. Biochim Biophys Acta. 1984;787:105–111.
46. Allen DB, Maguire JJ, Mahdavian M, et al. Wound hypoxia and acidosis limit neutrophil bacterial killing mechanisms. Arch Surg. 1997;132:991–996.
47. Hopf HW, Gibson JJ, Angeles AP, et al. Hyperoxia and angiogenesis. Wound Repair Regen. 2005;13:558–564.
48. Evans NTS, Naylor PFD. Steady states of oxygen tension in human dermis. Respir Physiol. 1966;2:46–60.
49. Medawar PS. The behavior of mammalian skin epithelium under strictly anaerobic conditions. Q J Microsc Sci. 1947;88:27.
50. Schultz G. Molecular regulation of wound healing. In: Bryant R, Nix D, eds. Acute and Chronic Wounds: Current Management Concepts. 3rd ed. St.
Louis, MO: Mosby Elsevier; 2006:82–99.
51. Adams JC. Functions of the conserved thrombospondin carboxy-terminal cassette in cell-extracellular matrix interactions and signaling. Int J Biochem
Cell Biol. 2004;36:1102–1114.
52. Constant J, Suh D, Hussain M, et al. Wound healing angiogenesis: the metabolic basis of repair. In: Molecular, Cellular, and Clinical Aspects of
Angiogenesis. New York: Plenum Press; 1996:151–159.
53. Dvonch VM, Murphey RJ, Matsuoka J, et al. Changes in growth factor levels in human wound fluid. Surgery. 1992;112:18–23.
54. Zabel DD, Feng JJ, Scheuenstuhl H, et al. Lactate stimulation of macrophage-derived angiogenic activity is associated with inhibition of poly(ADP-
ribose) synthesis. Lab Invest. 1996;74:644–649.
55. Heppenstall RB, Littooy FN, Fuchs R, et al. Gas tensions in healing tissues of traumatized patients. Surgery. 1974;75:874–880.
56. Trabold O, Wagner S, Wicke C, et al. Lactate and oxygen constitute a fundamental regulatory mechanism in wound healing. Wound Repair Regen.
2003;11:504–509.
57. Caldwell MD, Shearer J, Morris A, et al. Evidence for aerobic glycolysis in lambda-carrageenan-wounded skeletal muscle. J Surg Res. 1984;37:63–
68.
58. Klebanoff SJ. Oxygen metabolism and the toxic properties of phagocytes. Ann Intern Med. 1980;93:480–489.
59. Niinikoski J, Hunt TK, Dunphy JE. Oxygen supply in healing tissue. Am J Surg. 1972;123:247–252.
60. Silver IA. Cellular microenvironment in healing and non-healing wounds. In: Hunt TK, Heppenstall RB, Pines E, eds. Soft and Hard Tissue Repair.
New York: Praeger; 1984:50–66.
61. Falcone PA, Caldwell MD. Wound metabolism. Clin Plast Surg. 1990;17: 443–456.
62. Chang N, Mathes SJ. Comparison of the effect of bacterial inoculation in muscu locutaneous and random-pattern flaps. Plast Reconstr Surg.
1982;70(1): 1–10.
63. Hopf HW, Hunt TK, West JM, et al. Wound tissue oxygen tension predicts the risk of wound infection in surgical patients. Arch Surg. 1997;132:997–
1004.
64. Schwentker A, Evans SM, Partington M, et al. A model of wound healing in chronically radiation-damaged rat skin. Cancer Lett. 1998;128:71–78.
65. Bauer SM, Goldstein LJ, Bauer RJ, et al. The bone marrow-derived endothelial progenitor cell response is impaired in delayed wound healing from
ischemia. J Vasc Surg. 2006;43:134–141.
66. Wütschert R, Bounameaux H. Determination of amputation level in ischemic limbs: reappraisal of the measurement of TcPo2. Diab Care. 1997;20:
1315–1318.
67. Sen CK, Khanna S, Babior BM, et al. Oxidant-induced vascular endothelial growth factor expression in human keratinocytes and cutaneous wound
healing. J Biol Chem. 2002;277:33284–33290.
68. Beckert S, Farrahi F, Aslam RS, et al. Lactate stimulates endothelial cell migration. Wound Repair Regen. 2006;14:321–324.
69. Babior BM. Oxygen-dependent microbial killing by phagocytes (first of two parts). N Engl J Med. 1978;298:659–668.
70. Edwards S, Hallett MB, Campbell AK. Oxygen-radical production during inflammation may be limited by oxygen concentration. Biochem J.
1984;217: 851–854.
71. Lam GY, Huang J, Brumell JH. The many roles of NOX2 NADPH oxidase-derived ROS in immunity. Semin Immunopathol. 2010;32:415–430.
72. Smith BM, Desvigne LD, Slade JB, et al. Transcutaneous oxygen measurements predict healing of leg wounds with hyperbaric therapy. Wound
Repair Regen. 1996;4:224–229.
73. Fife CE, Buyukcakir C, Otto GH, et al. The predictive value of transcutaneous oxygen tension measurement in diabetic lower extremity ulcers treated
with hyperbaric oxygen therapy: a retrospective analysis of 1,144 patients. Wound Repair Regen. 2002;10:198–207.
74. Rollins MD, Gibson JJ, Hunt TK, et al. Wound oxygen levels during hyperbaric oxygen treatment in healing wounds. Undersea Hyperb Med.
2006;33:17–25.
75. Thom SR. Hyperbaric oxygen: its mechanisms and efficacy. Plast Reconstr Surg. 2011;127(Suppl 1):131S–141S.
76. Hunt TK, Aslam RS, Beckert S, et al. Aerobically derived lactate stimulates revascularization and tissue repair via redox mechanisms. Antioxid Redox
Signal. 2007;9:1115–1124.
77. Velazquez OC. Angiogenesis and vasculogenesis: inducing the growth of new blood vessels and wound healing by stimulation of bone marrow–
derived progenitor cell mobilization and homing. J Vasc Surg. 2007;45(Suppl A): A39–A47.
78. Capla JM, Ceradini DJ, Tepper OM, et al. Skin graft vascularization involves precisely regulated regression and replacement of endothelial cells
through both angiogenesis and vasculogenesis. Plast Reconstr Surg. 2006;117:836–844.
79. Schultz GS, Grant MB. Neovascular growth factors. Eye (Lond). 1991;5: 170–180.
80. Beckert S, Hierlemann H, Muschenborn N, et al. Experimental ischemic wounds: correlation of cell proliferation and insulin-like growth factor I
expression and its modification by different local IGF-I release systems. Wound Repair Regen. 2005;13:278–283.
81. Knighton DR, Silver IA, Hunt TK. Regulation of wound-healing angiogenesis-effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration. Surgery.
1981;90: 262–270.
82. Uitto J, Prockop DJ. Synthesis and secretion of under-hydroxylated procollagen at various temperatures by cells subject to temporary anoxia. Biochem
Biophys Res Commun. 1974;60:414.
83. Silver IA. Oxygen tension and epithelialization. In: Maibach HI, Rovee DT, eds. Epidermal Wound Healing. Chicago: Year Book Medical Publishers;
1972:291.
84. Feldmeier JJ, Hopf HW, Warriner RA III, et al. UHMS position statement: Topical oxygen for chronic wounds. Undersea Hyperb Med. 2005;32:157–
168.
85. Ngo MA, Sinitsyna NN, Qin Q, et al. Oxygen-dependent differentiation of human keratinocytes. J Invest Dermatol. 2007;127:354–361.
86. O’Toole EA, Marinkovich MP, Peavey CL, et al. Hypoxia increases human keratinocyte motility on connective tissue. J Clin Invest. 1997;100:2881–
2891.
87. Doughty DB. Preventing and managing surgical wound dehiscence. Adv Skin Wound Care. 2005;18:319–322.
88. Gottrup F, Firmin R, Rabkin J, et al. Directly measured tissue oxygen tension and arterial oxygen tension assess tissue perfusion. Crit Care Med.
1987; 15:1030–1036.
89. Hutton JJ, Tappel AL, Udenfriend S. Cofactor and substrate requirements of collagen proline hydroxylase. Arch Biochem Biophys. 1967;118:231–240.
90. Jönsson K, Hunt TK, Mathes SJ. Oxygen as an isolated variable influences resistance to infection. Ann Surg. 1988;208:783–787.
91. Hohn DC, MacKay RD, Halliday B, et al. Effect of O2 tension on microbicidal function of leukocytes in wounds and in vitro. Surg Forum.
1976;27:18–20.
92. Jensen JA, Goodson WH, Hopf HW, et al. Cigarette smoking decreases tissue oxygen. Arch Surg. 1991;126:1131–1134.
93. Hopf H, Hunt T, Jensen J. Calculation of subcutaneous tissue blood flow. Surg Forum. 1988;39:33–36.
94. Hopf HW, Viele M, Watson JJ, et al. Subcutaneous perfusion and oxygen du ring acute severe isovolemic hemodilution in healthy volunteers. Arch
Surg. 2000;135:1443–1449.
95. Hopf H, Hunt T. Does—and if so, to what extent—normovolemic dilutional anemia influence postoperative wound healing? Chir Gastroenterol.
1992;8:148–150.
96. Jensen JA, Goodson WH III, Vasconez LO, et al. Wound healing in anemia. West J Med. 1986;144:465–467.
97. Sheffield CW, Sessler DI, Hopf HW, et al. Centrally and locally mediated thermoregulatory responses alter subcutaneous oxygen tension. Wound
Repair Regen. 1996;4:339–345.
98. Derbyshire DR, Smith G. Sympathoadrenal responses to anaesthesia and surgery. Br J Anaesth. 1984;56:725–739.
99. Halter JB, Pflug AE, Porte D Jr. Mechanism of plasma catecholamine increases during surgical stress in man. J Clin Endocrinol Metab. 1977;45:936–
944.
100. Motakef S, Mountziaris PM, Ismail IK, et al. Emerging paradigms in perioperative management for microsurgical free tissue transfer: review of the
literature and evidence-based guidelines. Plast Reconstr Surg. 2015;135(1): 290–299.
101. Matsukawa T, Sessler DI, Sessler AM, et al. Heat flow and distribution during induction of general anesthesia. Anesthesiology. 1995;82:662–673.
102. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization: study of
wound infection and temperature group. N Engl J Med. 1996;334: 1209–1215.
103. Hartmann M, Jönsson K, Zederfeldt B. Effect of tissue perfusion and oxygenation on accumulation of collagen in healing wounds: randomized study
in patients after major abdominal operations. Eur J Surg. 1992;158:521–526.
104. Melling AC, Ali B, Scott EM, et al. Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery: a randomised controlled
trial. Lancet. 2001;358:876–880.
105. Akça O, Melischek M, Scheck T, et al. Postoperative pain and subcutaneous oxygen tension [letter]. Lancet. 1999;354:41–42.
106. Rojas IG, Padgett DA, Sheridan JF, et al. Stress-induced susceptibility to bacterial infection during cutaneous wound healing. Brain Behav Immun.
2002;16:74–84.
107. Horan MP, Quan N, Subramanian SV, et al. Impaired wound contraction and delayed myofibroblast differentiation in restraint-stressed mice. Brain
Behav Immun. 2005;19:207–216.
108. Greif R, Akça O, Horn EP, et al. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. Outcomes Research Group.
N Engl J Med. 2000;342:161–167.
109. Belda FJ, Aguilera L, Garcia de la Asuncion J, et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection: a randomized
controlled trial. JAMA. 2005;294:2035–2042.
110. Myles PS, Leslie K, Chan MT, et al. Avoidance of nitrous oxide for patients undergoing major surgery: a randomized controlled trial. Anesthesiology.
2007; 107:221–231.
111. Bickel A, Gurevits M, Vamos R, et al. Perioperative hyperoxygenation and wound site infection following surgery for acute appendicitis: a
randomized, prospective, controlled trial. Arch Surg. 2011;146:464–470.
112. Schietroma M, Carlei F, Cecilia E, et al. Colorectal infraperitoneal anastomosis: The effects of perioperative supplemental oxygen administration on
the anastomotic dehiscence. J Gastrointest Surg. 2012;16:427–434.
113. Maragakis LL, Cosgrove SE, Martinez EA, et al. Intraoperative fraction of inspired oxygen is a modifiable risk factor for surgical site infection after
spinal surgery. Anesthesiology. 2009;110:556–562.
114. Pryor KO, Fahey TJ 3rd, Lien CA, et al. Surgical site infection and the routine use of perioperative hyperoxia in a general surgical population: a
randomized controlled trial. JAMA. 2004;291:79–87.
115. Meyhoff C, Wetterslev J, Jorgensen LN, et al. Effect of high perioperative oxygen fraction on surgical site infection and pulmonary complications
after abdominal surgery: the PROXI randomized clinical trial. JAMA. 2009;302:1543–1550.
116. Akça O, Podolsky A, Eisenhuber E, et al. Comparable postoperative pulmonary atelectasis in patients given 30% or 80% oxygen during and 2 hours
after colon resection. Anesthesiology. 1999;91:991–998.
117. Mackintosh N, Gertsch MC, Hopf HW, et al. High intraoperative inspired oxygen does not increase postoperative supplemental oxygen requirements.
118. Wetterslev J, Meyhoff CS, Jørgensen LN, et al. The effects of high perioperative inspiratory oxygen fraction for adult surgical patients. Cochrane
Database Syst Rev. 2015;6:CD008884
119. Kohanski MA, Dwyer DJ, Hayete B, et al. A common mechanism of cellular death induced by bactericidal antibiotics. Cell. 2007;130:797–810.
120. Suller MT, Lloyd D. The antibacterial activity of vancomycin towards Staphylococcus aureus under aerobic and anaerobic conditions. J Appl
Microbiol. 2002;92:866–872.
121. Tanner J, Padley W, Assadian O. Do surgical care bundles reduce the risk of surgical site infections in patients undergoing colorectal surgery? A
systematic review and cohort meta-analysis of 8,515 patients.Surgery. 2015;158:66–77.
122. Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al. Identifying patients at high risk of surgical wound infection: a simple multivariate index of patient
susceptibility and wound contamination. Am J Epidemiol. 1985;121:206–215.
123. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. National
Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med. 1991;91:152S–157S.
124. Kiecolt-Glaser JK, Loving TJ, Stowell JR, et al. Hostile marital interactions, pro-inflammatory cytokine production, and wound healing. Arch Gen
Psychiatry. 2005;62:1377–1384.
125. Muizzuddin N, Matsui MS, Marenus KD, et al. Impact of stress of marital dissolution on skin barrier recovery: tape stripping and measurement of
trans-epidermal water loss (TEWL). Skin Res Technol. 2003;9:34–38.
126. Bosch JA, Engeland CG, Cacioppo JT, et al. Depressive symptoms predict mucosal wound healing. Psychosom Med. 2007;69:597–605.
127. West J, Hopf H, Sessler D, et al. The effect of rapid postoperative rewarming on tissue oxygen. Wound Repair Regen. 1993;1:93.
128. Kurz A, Kurz M, Poeschl G, et al. Forced-air warming maintains intraoperative normothermia better than circulating water mattresses. Anesth Analg.
1993;77:89–95.
129. Galvão CM, Marck PB, Sawada NO, et al. A systematic review of the effectiveness of cutaneous warming systems to prevent hypothermia. J Clin
Nurs. 2010;18:627–636.
130. Arkiliç CF, Taguchi A, Sharma N, et al. Supplemental perioperative fluid adminis tration increases tissue oxygen pressure. Surgery. 2003;133:49–55.
131. Jonsson K, Jensen JA, Goodson WH III, et al. Assessment of perfusion in postoperative patients using tissue oxygen measurements.Br J Surg.
1987;74: 263–267.
132. Gosain A, Rabkin J, Reymond JP, et al. Tissue oxygen tension and other indicators of blood loss or organ perfusion during graded hemorrhage.
Surgery. 1991;109:523–532.
133. Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G, et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology.
2005;103: 25–32.
134. Alphonsus CS, Rodseth RN. The endothelial glycocalyx: a review of the vascular barrier. Anaesthesia. 2014;69:777–784.
135. Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, et al. A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients. Anesth Analg.
2001;93: 1344–1350.
136. Nygren J, Soop M, Thorell A, et al. Preoperative oral carbohydrate administration reduces postoperative insulin resistance. Clin Nutr. 1998;17:65–71.
137. Kehlet H. Surgical stress response: does endoscopic surgery confer an advantage? World J Surg. 1999;23:801–807
138. Holte K, Sharrock NE, Kehlet H. Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess. Br J Anaesth. 2002;89:622–632.
139. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, et al. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology. 2008;109:723–740.
140. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven
mares. Chest. 2008;134:172–178.
141. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, et al. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated
patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 2009;37: 2642–2647.
142. Porter TR, Shillcutt SK, Adams MS, et al. Guidelines for the use of echocardiography as a monitor for therapeutic intervention in adults. J Am Soc
Echocardiogr. 2015;28:40–56.
143. Kabon B, Akca O, Taguchi A, et al. Supplemental intravenous crystalloid administration does not reduce the risk of surgical wound infection. Anesth
Analg. 2005;101:1546–1553.
144. Grocott MP, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults. Anesth Analg. 2005;100:1093–1106.
145. Ruttmann TG, James MF, Aronson I. In vivo investigation into the effects of haemodilution with hydroxyethyl starch (200/0.5) and normal saline on
coagulation. Br J Anaesth. 1998;80:612–616.
146. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a
147. Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two
perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg. 2003;238:641–648.
148. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.
149. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery: a
randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146:233–243.
150. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360:1283–1297.
151. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, et al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-
SUGAR study data. CMAJ. 2009;180:821–827.
152. Jensen JA, Goodson WH III, Omachi RS, et al. Subcutaneous tissue oxygen tension falls during hemodialysis. Surgery. 1987;101:416–421.
153. Stühmeier K, Mainzer B, Cierpka J, et al. Small, oral dose of clonidine reduces the incidence of intraoperative myocardial ischemia in patients having
vascular surgery. Anesthesiology. 1996;85:706–712.
154. Wallace AW, Galindez D, Salahieh A, et al. Effect of clonidine on cardiovascular morbidity and mortality after noncardiac surgery. Anesthesiology.
2004;101:284–293.
155. Hopf H, West J, Hunt T. Clonidine increases tissue oxygen in patients with local tissue hypoxia in non-healing wounds. Wound Repair Regen.
1996;4:A129.
156. Stone JG, Cozine KA, Wald A. Nocturnal oxygenation during patientcontrolled analgesia. Anesth Analg. 1999;89:104–110.
157. Turtiainen J, Saimanen E, Partio T, et al. Supplemental postoperative oxygen in the prevention of surgical wound infection after lower limb vascular
surgery: a randomized controlled trial. World J Surg. 2011;35:1387–1395.
158. Wisner D. A stepwise logistic regression analysis of factors affecting morbidity and mortality after thoracic trauma: effect of epidural analgesia. J
Trauma. 1990;30:799–804.
159. Owen H, McMillan V, Rogowski D. Postoperative pain therapy: a survey of patients’ expectations and their experiences. Pain. 1990;41:303–307.
160. Donovan M, Dillon P, McGuire L. Incidence and characteristics of pain in a sample of medical-surgical inpatients. Pain. 1987;30:69–78.
Introducción
Principios de inmunología básica
Antígenos
Linfocitos derivados del timo (linfocitos T) y de la bolsa (linfocitos B)
Anticuerpos
Células efectoras y proteínas de la respuesta inmunitaria
Efectos de la anestesia en la función inmunitaria
Respuestas de hipersensibilidad (alergia)
Reacciones tipo I
Reacciones tipo II
Reacciones tipo III (reacciones de complejos inmunitarios)
Reacciones tipo IV (reacciones de hipersensibilidad tardía)
Reacciones alérgicas transoperatorias
Reacciones anafilácticas
Fisiopatología de las reacciones mediadas por IgE
Reacciones no mediadas por IgE
Plan de tratamiento
Tratamiento perioperatorio del paciente con alergias
Mecanismos inmunitarios de la alergia a fármacos
Valoración de pacientes con reacciones alérgicas
Fármacos implicados en reacciones alérgicas
Resumen
ASPECTOS CLAVE
1 Los anestesiólogos administran de manera sistemática varios fármacos en el periodo perioperatorio, lo que incluye antibióticos,
anestésicos, bloqueadores neuromusculares (BNM), polipéptidos (p. ej. protamina) y hemoderivados; los pacientes también están
expuestos a antígenos ambientales (p. ej., látex), todos los cuales pueden producir una reacción alérgica.
2 Las citocinas son activadoras de las células inflamatorias que se sintetizan para actuar como segundos mensajeros y sobre células
endoteliales y leucocitos.
3 Los anticuerpos son proteínas específicas denominadas inmunoglobulinas que pueden reconocer y unirse a antígenos específicos y, por
lo general, hay participación de IgE o IgG.
4 Durante la cirugía, la respuesta inmunitaria puede verse alterada de manera directa y por efectos hormonales de los anestésicos, efectos
inmunitarios de otros fármacos utilizados, por la cirugía misma, por infección simultánea y por transfusión de hemoderivados.
5 La mayor parte de las reacciones alérgicas desencadenadas por fármacos intravenosos ocurren en los 5 min siguientes a su
administración. En el paciente anestesiado, la manifestación más común de un trastorno alérgico que pone en riesgo la vida es el
colapso circulatorio, que se manifiesta como vasodilatación con disminución resultante del retorno venoso.
6 Diversas moléculas administradas durante el perioperatorio liberan histamina de forma dependiente de la dosis, sin mediación
inmunitaria.
7 Debe establecerse un plan para el tratamiento de las reacciones anafilácticas antes de que ocurran. La conservación de la permeabilidad
de las vías respiratorias, la administración de oxígeno a 100%, la expansión del volumen intravascular y la administración de epinefrina
son fundamentales en el tratamiento de la hipotensión e hipoxia como consecuencia de la vasodilatación, el incremento de la
permeabilidad capilar y el broncoespasmo. Para el estado de choque resistente al tratamiento se considera la administración de
vasopresina y la vigilancia diagnóstica adicional.
8 Después de una reacción anafiláctica, es importante identificar el fármaco causal para evitar una nueva administración.
9 El personal de atención a la salud y los niños con espina bífida, anomalías urogenitales o ciertas alergias alimentarias son personas con
mayor riesgo para anafilaxis al látex.
10 Los BNM tienen características moleculares singulares que los convierten en antígenos potenciales.
Introducción
Las reacciones alérgicas son una causa importante de complicaciones perioperatorias. Los anestesiólogos
administran de manera sistemática múltiples fármacos y hemoderivados y tratan a pacientes durante la atención
médica perioperatoria, momento en el que están expuestos a múltiples sustancias entre las que se incluyen fármacos
(p. ej., antibióticos, fármacos anestésicos, bloqueadores neuromusculares [BNM]), polipéptidos (protamina),
hemoderivados y antígenos ambientales (p. ej., látex). Los anestesiólogos deben tener la capacidad de identificar y
tratar con rapidez la anafilaxis, la forma más grave de una reacción alérgica, que pone en riesgo la vida.1
La respuesta alérgica representa sólo uno de los aspectos de la respuesta patológica que desencadena el sistema
inmunitario al reconocer sustancias extrañas. Como parte de los mecanismos de vigilancia normal y de defensa del
hospedero, una serie de elementos celulares y humorales supervisan las superficies extrañas de las superficies
celulares y estructuras moleculares denominadas antígenos. Estas sustancias extrañas (antígenos) consisten de
disposiciones moleculares que se encuentran en células, bacterias, virus, proteínas o macromoléculas complejas.2,3
Los mecanismos inmunitarios 1) involucran la interacción del antígeno con anticuerpos o con células efectoras
específicas; 2) son reproducibles y 3) son específicos y adaptativos, diferenciando sustancias extrañas y
amplificando la reactividad a través de una serie de células inflamatorias y proteínas. El sistema inmunitario protege
al organismo contra microorganismos externos y toxinas y contra amenazas internas por células neoplásicas; sin
embargo, puede responder de forma inapropiada y ocasionar reacciones de hipersensibilidad (alérgicas). Las
reacciones alérgicas ocasionadas por fármacos y por otras sustancias extrañas que ponen en riesgo la vida,
observadas en el perioperatorio, pueden representar diferentes expresiones de la respuesta inmunitaria.2,3
Principios de inmunología básica

El sistema inmunitario protege al organismo de la invasión por microorganismos al reconocer y eliminar sustancias
extrañas conocidas como antígenos, que son estructuras moleculares, por lo general proteínas, carbohidratos o
ambos. El organismo tiene mecanismos para tolerar configuraciones moleculares similares a las del hospedero
(autotolerancia). Sin embargo, el problema surge cuando aparece disfunción del sistema inmunitario como en casos
de autoinmunidad que dan origen a enfermedades graves como artritis reumatoide y lupus. La respuesta inmunitaria
incluye inmunidad celular y humoral. La inmunidad celular consiste de la participación de células inmunitarias
dirigidas a eliminar o destruir patógenos o células. La inmunidad humoral consiste en diferentes anticuerpos y
proteínas, como el complemento, que pueden orques tar la lesión y destrucción celulares de manera directa o con la
colaboración de la inmunidad celular. El objetivo es proporcionar mecanismos de defensa al hospedero.
Como parte de la respuesta inmunitaria humoral, inicialmente, y mediante respuestas inflamatorias, se liberan
unas proteínas mediadoras denominadas citocinas y quimiocinas, encargadas de conducir a otras células
inmunitarias al sitio de lesión o de infección. Ahí ocasionan respuestas inflamatorias adicionales y fiebre, así como
un aumento de la permeabilidad capilar, para permitir que otras células inmunitarias migren y causen translocación
al sitio de la lesión. Esta respuesta inflamatoria también causa activación hemostática y produce dolor, eritema y
edema local y, potencialmente, extensión sistémica, según la intensidad de la lesión. Las citocinas tienen un amplio
espectro de efectos inflamatorios, un problema estudiado ampliamente en la septicemia.4 La respuesta inmunitaria
puede tener un inicio variable, desde inmediato en el caso de la anafilaxis hasta días. Incluso puede recordar
antígenos durante varios años, en especial, después de la vacunación.
Aunque ésta es una revisión simplificada del sistema inmunitario, es indispensable considerar los aspectos
individuales e importancia de la respuesta inmunitaria.
Antígenos
Como ya se ha comentado, las moléculas que estimulan una respues ta inmunitaria (estimulación de la producción
de anticuerpos o de linfocitos) se conocen como antígenos.5,6 Sólo unos cuantos fármacos utilizados por los
anestesiólogos, como los polipéptidos (protamina) y otras macromoléculas grandes (dextranos) son antígenos
completos (tabla 9-1). Casi siempre se utilizan fármacos que son compuestos orgánicos simples de bajo peso
molecular (alrededor de 1 000 Da). La mayor parte de los fármacos que son moléculas pequeñas se tornan
inmunógenos cuando se unen a proteínas circulantes o a tejidos que ocasionan la formación de un antígeno
(complejo hapteno-macromoléculas). Los haptenos son sustancias de bajo peso molecular, como los fármacos o
metabolitos que se unen a las proteínas del hospedero o a las membranas celulares para sensibilizar a los pacientes;
no son antigénicos por sí mismos. A menudo, un metabolito farmacológico reactivo (p. ej., un derivado peniciloil de
la penicilina) parece unirse a macromoléculas para formar antígenos. Ciertas estructuras moleculares en bacterias u
hongos se reconocen inmediatamente como extraños por múltiples aspectos del sistema inmunitario.
Tabla 9-1 Fármacos administrados durante la anestesia que pueden actuar como antígenos
Haptenos Macromoléculass
Penicilina y sus derivados Aprotinina
Hemoderivados
Fármacos anestésicos Quimiopapaína
Coloides para expansión de volumen
Bloqueadores neuromusculares
Protamina
Látex
Linfocitos derivados del timo (linfocitos T) y de la bolsa (linfocitos B)

El timo de un feto diferencia a los linfocitos inmaduros en linfocitos derivados del timo (linfocitos T). Los linfocitos
T tienen receptores que se activan por la unión a cuerpos extraños y secretan mediadores que regulan la respuesta
inmunitaria. Las subpoblaciones de linfocitos T que existen en los seres humanos incluyen linfocitos cooperadores,
supresores, citotóxicos y linfocitos citolíticos naturales.5,6
Los dos tipos de linfocitos T reguladores son las células cooperadoras (OKT4) y las células supresoras (OKT8).
Las células cooperadoras son importantes para las respuestas de las células efectoras, mientras que las células
supresoras inhiben la función inmunitaria. La infección de los linfocitos T cooperadores por un retrovirus, como el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH), produce un incremento específico en el número de células supresoras.
Los linfocitos T citotóxicos destruyen micobacterias, hongos y virus. Otros linfocitos, denominados linfocitos
citolíticos naturales, no necesitan estimulación específica por los antígenos para cumplir con su función. Los
linfocitos T citotóxicos y los citolíticos naturales están relacionados con la defensa contra células tumorales y en el
rechazo de trasplante. Los linfocitos T producen mediadores que influyen en la respuesta de otros tipos celulares que
participan en el reconocimiento y destrucción de sustancias extrañas.5,6
Los linfocitos B representan una línea celular específica de los linfocitos que pueden diferenciarse en células
plasmáticas específicas que sintetizan anticuerpos, un paso controlado por los linfocitos T cooperadores y
supresores. Los linfocitos B también se conocen como células derivadas de la bolsa, porque la bolsa de Fabricio en
aves es importante en la producción de células que participan en la síntesis de anticuerpos.
Anticuerpos
Los anticuerpos son proteínas específicas llamadas inmunoglobulinas (Ig) que pueden reconocer y unirse a
antígenos específicos. La estructura básica de la molécula de anticuerpo se ilustra en la figura 9-1. Cada anticuerpo
posee al menos dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras unidas mediante puentes de disulfuro.
Figura 9-1 Configuración estructural básica de la molécula de anticuerpos que representa la inmunoglobulina G humana (IgG). Las inmunoglobulinas
están compuestas de dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras unidas por puentes de disulfuro (representadas por barras transversales). La papaína
desdobla las moléculas en dos fragmentos Fab y un fragmento Fc. La unión del antígeno ocurre en los fragmentos Fab, mientras que el fragmento Fc es el
que activa el complemento o se une a la membrana celular (reimpresa con autorización de Levy JH. Anaphylactic Reactions in Anesthesia and Intensive
Care. 2nd ed. Boston, MA: Butterworth-Heinemann; 1992.
El fragmento Fab tiene la capacidad de unirse a los antígenos y el fragmento Fc, o cristalizable, explica las
propiedades biológicas singulares de las diferentes clases de inmunoglobulinas (unión celular y activación del
complemento). Varios medicamentos se basan en el fragmento Fab que se une de manera irreversible a una
configuración molecular específica o a un fármaco, e incluye fármacos como abciximab (un inhibidor plaquetario
que se une al receptor IIb/IIIa) e idarucizumab (que se une a dabigatrán para antagonizar su efecto anticoagulante).
Los seres humanos tienen cinco clases principales de anticuerpos: IgG, IgA, IgM, IgE e IgD. Las cadenas
pesadas determinan la estructura y función de cada molécula. Las propiedades básicas de cada anticuerpo se
enumeran en la tabla 9-2.
Células efectoras y proteínas de la respuesta inmunitaria

Células
Los monocitos, neutrófilos (leucocitos polimorfonucleares [PMN, polymorphonuclear leukcytes]) y eosinófilos
representan células efectoras importantes que migran a áreas de inflamación en respuesta a factores quimiotácticos
específicos, lo que incluye linfocinas, citocinas y mediadores derivados del complemento. El depósito de
anticuerpos o de fragmentos de complemento en la superficie de células extrañas se conoce como opsonización, un
proceso que favorece la destrucción de las células extrañas por parte de las células efectoras. Asimismo, las
linfocinas y citocinas producen quimiotaxis de otras células inflamatorias tal como se describe en las siguientes
secciones.5,6 La activación de este proceso celular es organizado mediante varios mecanismos, como se ha revisado
en fecha reciente.7
Monocitos y macrófagos
Los macrófagos regulan las respuestas inmunitarias al procesar y presentar antígenos para desencadenar funciones
inflamatorias, tumoricidas y microbicidas. Los macrófagos se originan de los monocitos circulantes o bien pueden
confinarse a órganos específicos como los pulmones. Se reúnen y activan en respuesta a microorganismos o a la
lesión de los tejidos. Los macrófagos fagoci tan antígenos antes de que interactúen con los receptores en la
superficie de los linfocitos para regular su acción. Los macrófagos sintetizan mediadores para facilitar la respuesta
de los linfocitos B y T.
Leucocitos polimorfonucleares (neutrófilos)
Los neutrófilos son las primeras células en aparecer en la reacción inflamatoria aguda. Contienen hidrolasas ácidas,
proteasas neutras y lisosomas. Una vez activados, producen radicales hidroxilo, superóxido y peróxido de
hidrógeno, que facilitan la destrucción de los microbios.
Eosinófilos
La función exacta de los eosinófilos en la defensa del hospedero es poco clara. Sin embargo, las células
inflamatorias reciben eosinófilos en los sitios afectados por infecciones parasitarias, tumores y reacciones alérgicas.
Basófilos
Los basófilos comprenden de un 0.5% a un 1% de los granulocitos circulantes en la sangre. En la superficie de los
basófilos hay receptores de IgE, que funcionan de manera similar a los que se encuentran en los mastocitos.
Mastocitos
Los mastocitos son células importantes para mediar las respuestas de hipersensibilidad; se encuentran fijas en los
tejidos y se ubican en los espacios perivasculares de la piel, pulmones e intestino. En la superficie de los mastocitos
se encuentran receptores de IgE, que se unen a antígenos específicos. Una vez activadas, estas células liberan
mediadores con actividad fisiológica que son importantes para mediar las respuestas de hipersensibilidad (v. la
sección de fisiopatología mediada por IgE adelante, bajo la sección de reacciones anafilácticas). Los mastocitos
pueden activarse por una serie de estímulos inmunitarios y no inmunitarios.
Proteínas
Citocinas/interleucinas
Las citosinas son activadores celulares inflamatorios sintetizados por los macrófagos para actuar como segundos
mensajeros y activar células endoteliales y leucocitos.8 La interleucina-1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral son
ejemplos de citocinas consideradas mediadores importantes de las respuestas biológicas a la infección y de otras
reacciones inflamatorias. La liberación de IL-1 y de factor de necrosis tumoral produce fiebre, liberación de
neuropéptidos, activación de células endoteliales e incremento de la expresión de moléculas de adhesión, cebado de
los neutrófilos, hipotensión, depresión miocárdica y estado catabólico.8 El término interleucina fue acuñado para un
grupo de citocinas que favorecen la comunicación entre (“inter”) los leucocitos (“leucina”).
Las interleucinas son un grupo de diferentes proteínas reguladoras que controlan muchos aspectos de las
respuestas inmunitaria e inflamatoria. Las interleucinas son polipéptidos sintetizados en respuesta a la activación
celular, que producen sus efectos inflamatorios al activar receptores específicos en las células inflamatorias y en la
vasculatura. Los linfocitos T incluyen la actividad de otras células inmunitarias y no inmunitarias al producir un
grupo de interleucinas que son secretadas. Se han aislado e identificado diferentes interleucinas de esta clase. Actúan
como mediadores solubles intracelulares o de corto alcance de la respuesta inmunitaria e inflamatoria. La familia de
interleucinas de las citocinas ha crecido con rapidez en número por los avances de clonación genética.
Complemento
La respuesta humoral primaria al antígeno y a la unión del anticuerpo constituye la activación del sistema de
complemento.9,10 El sistema de complemento consiste de alrededor de 20 proteínas diferentes que se unen a
anticuerpos activados, a otras proteínas del complemento y a las membranas celulares. El sistema del complemento
es un sistema efector importante de la inflamación, cuya activación puede iniciarse por la unión de IgG o IgM al
antígeno, mediante plasmina a través de la vía clásica, por acción de endotoxinas o por fármacos a través de la vía
alterna (vía de la propiverina) (fig. 9-2). Los fragmentos específicos liberados durante la activación del
complemento incluyen C3a, C4a y C5a, que tienen propiedades humorales y quimiotácticas importantes (v. la
sección Reacciones no mediadas por IgE). La principal función del sistema del complemento es reconocer las
bacterias de manera directa e indirecta al atraer a los fagocitos (quimiotaxis) e incrementar la adhesión de los
fagocitos a los antígenos (opsonización), así como lisis celular por activación de la cascada del complemento.9,10
La activación del complemento es controlada por una serie de inhibidores que aseguran su regulación. Como
ejemplo, la deficiencia en un inhibidor del sistema del complemento C1 (deficiencia de la esterasa C1) provoca
angioedema hereditario (autosómico dominante) o adquirido (asociado con linfoma, liposarcoma, leucemia
linfocítica crónica y macroglobulinemia). Este síndrome se caracteriza por un incremento recurrente de la
permeabilidad vascular de los tejidos subcutáneos y serosos específicos (angioedema) que produce obstrucción
laríngea y anomalías respiratorias y cardiovasculares después de un traumatismo de tejidos o cirugía, incluso sin un
factor precipitante evidente.11 Una de las manifestaciones patológicas importantes de la activación del complemento
es la vasoconstricción pulmonar aguda asociada con la administración de protamina.1
Figura 9-2 Diagrama de activación del complemento. El sistema del complemento puede activarse a través de la vía clásica (interacción entre IgM, IgG y
el antígeno) o mediante la vía alterna (interacción con fármacos, endotoxinas). Los fragmentos peptídicos pequeños de C3 y C5, que se conocen como
anafilatoxinas (C3a, C5a) y que se liberan durante la activación son mediadores vasoactivos potentes. La formación de la cascada del complemento
completa produce una unidad de ataque de membrana que causa lisis de la pared celular y de las membranas celulares. Un inhibidor de la cascada del
complemento, el inhibidor de la C1 esterasa, asegura que se desactive el sistema del complemento la mayor parte del tiempo.
Efectos de la anestesia en la función inmunitaria

La anestesia y la cirugía ocasionan depresión inespecífica de los mecanismos de resistencia del hospedero, lo que
incluye activación de los linfocitos y fagocitosis.12 La respuesta inmunitaria durante la cirugía puede verse afectada
por mecanismos directos y hormonales de los fármacos anestésicos, por efectos inmunitarios de otros fármacos
utilizados, por la cirugía misma, por infecciones simultáneas o por la transfusión de hemoderivados. La sangre
representa un complejo de elementos humorales y celulares que puede alterar la inmunomodulación de diversos
antígenos. Aunque múltiples estudios constatan cambios in vitro de la función inmunitaria, ningún estudio ha
constatado su importancia.12 Es probable que tales cambios sean de menor importancia en comparación con los
aspectos hormonales de la respuesta a la lesión.
Respuestas de hipersensibilidad (alergia)
Gell y Coombs describieron por primera vez un esquema para clasificar la respuesta inmunitaria con el fin de
comprender enfermedades específicas mediadas por procesos inmunitarios. La vía inmunitaria funciona como un
mecanismo de protección, pero puede presentar una respuesta inapropiada para producir hipersensibilidad o
reacciones alérgicas. Se definen cuatro tipos básicos de reacciones de hipersensibilidad, los tipos I a IV. Es útil
revisarlos para comprender las diferentes reacciones inmunitarias que ocurren en los seres humanos.
Reacciones tipo I
Las reacciones tipo I son anafilácticas o reacciones de hipersensibilidad inmediatas (fig. 9-3). Los mediadores con
actividad fisiológica se liberan de los mastocitos y los basófilos después de la unión del antígeno a anticuerpos IgE
sobre las membranas de estas células. Las reacciones de hipersensibilidad tipo I incluyen anafilaxis, asma extrínseca
y rinitis alérgica.
Reacciones tipo II
También se conocen como hipersensibilidades citotóxicas mediadas por células dependientes de anticuerpos o
reacciones citotóxicas (mediadas por células dependientes de anticuerpos) (fig. 9-4).
Figura 9-3 Las reacciones de hipersensibilidad inmediatas tipo I (anafilaxis) involucran anticuerpos IgE que se unen a los mastocitos o basófilos por
medio de sus receptores Fc. Al encontrar antígenos inmunoespecíficos, la IgE forma enlaces cruzados induciendo desgranulación, activación intracelular y
liberación de mediadores. Esta reacción es independiente del complemento.
Figura 9-4 Reacciones citotóxicas o de tipo II. Los anticuerpos de clase IgG o IgM se dirigen contra antígenos de células del propio individuo. Los
antígenos pueden ser componentes integrales de la membrana o moléculas extrañas que se han absorbido. Esto puede ocasionar activación del
complemento, lo que incluye lisis celular (imagen superior) o una acción citotóxica por los linfocitos citolíticos naturales (imagen inferior).
Figura 9-5 Reacciones inmunitarias complejas tipo III. Los anticuerpos de tipo IgG o IgM se unen a los antígenos en una base soluble y más tarde se
depositan en la microvasculatura. Se activa el complemento, lo que ocasiona quimiotaxis y activación de los leucocitos polimorfonucleares en el sitio en
que se forman complejos antígeno-anticuerpo y más tarde ocasionan lesión de tejidos
Estas reacciones son mediadas por anticuerpos IgG o IgM dirigidos contra antígenos en la superficie de células
extrañas. Los antígenos mencionados pueden ser componentes integrales de la membrana celular (antígenos
sanguíneos del grupo A o B en las reacciones de incompatibilidad ABO) o haptenos, que se adsorben a la superficie
celular, lo que estimula la producción de anticuerpos contra los haptenos (anemia hemolítica autoinmunitaria). El
daño celular en las reacciones tipo II es producido por 1) lisis celular directa después de la activación plena del
complemento, 2) incremento de la fagocitosis por macrófagos o 3) linfocitos T citolíticos que producen efectos
citotóxicos mediados por células dependientes de anticuerpos. En seres humanos, ejemplos de reacciones tipo II son
las reacciones por transfusión de sangre incompatible al grupo ABO, la anemia hemolítica inmunitaria inducida por
fármacos y la trombocitopenia inducida por heparina.
Reacciones tipo III (reacciones de complejos inmunitarios)
Las reacciones tipo III resultan de los antígenos solubles circulantes y anticuerpos que se unen para formar
complejos insolubles que se depositan en la microvasculatura (fig. 9-5). El complemento se activa y los neutrófilos
se localizan en el sitio de depósito de complemento para producir daño hístico. Las reacciones tipo III incluyen la
enfermedad del suero clásica que se observa después de la administración de suero antiviperino o de globulina
antitimocítica, y lesión vascular por complejos inmunitarios, que puede ocurrir a través de mecanismos de
vasoconstricción pulmonar mediada por protamina.1
Reacciones tipo IV (reacciones de hipersensibilidad tardía)
Las reacciones tipo IV son consecuencia de interacciones de los linfocitos sensibilizados con los antígenos
específicos (fig. 9-6). Este tipo de reacciones son principalmente mononucleares, se manifiestan en 18 h a 24 h,
alcanzan su máximo en 40 h a 80 h y desaparecen en 72 h a 96 h. La unión de los antígenos a los linfocitos produce
la síntesis de linfocinas, proliferación de linfocitos y generación de linfocitos T citotóxicos que atraen macrófagos y
otras células inflamatorias. Los linfocitos T citotóxicos se producen de manera específica para destruir células que
portan antígenos idénticos a aquellos que desencadenaron la reacción. Esta forma de inmunidad es importante en el
rechazo de tejidos, en las reacciones de injerto contra hospedero, en la dermatitis de contacto (p. ej., exposición a
hiedra venenosa) e inmunidad a la tuberculina.
Reacciones alérgicas transoperatorias
La comprensión de la anafilaxis perioperatoria es importante por la posibilidad de morbilidad y mortalidad.13 Sin

embargo, la mayor parte de las estimaciones de incidencia se basan en datos retrospectivos, lo que representa cierta
variabilidad en la ocurrencia. Se ha documentado el riesgo de anafilaxis perioperatoria entre 1:3 500 a 1:20 000 con
tasa de mortalidad del 4% y supervivencia adicional del 2% con daño cerebral grave.13,14 Más del 90% de las
reacciones alérgicas desencadenadas por fármacos intravenosos ocurren en los 5 min siguientes a su administración.
En pacientes anestesiados, la manifestación más común que pone en riesgo la vida de una reacción alérgica es el
colapso circulatorio, que refleja vasodilatación con disminución resultante del retorno venoso (tabla 9-3). La única
manifestación de una reacción alérgica puede ser hipotensión resistente al tratamiento. Portier y Richet fueron los
primeros en utilizar el término anafilaxis (de ana, “contra” y profilaxis “protección”) para describir el estado de
choque grave y la muerte resultante que en ocasiones ocurre en perros, inmediatamente después de una segunda
exposición a un antígeno extraño.15
Figura 9-6 Reacciones de complejo inmunitario tipo IV (hipersensibilidad tardía o inmunidad celular). Los antígenos se unen a linfocitos T sensibilizados
para liberar linfocinas después de un segundo contacto con el mismo antígeno. Esta reacción es independiente de los anticuerpos circulantes o de la
activación del complemento. Las linfocinas inducen reacciones inflamatorias y activación, además de atraer macrófagos y otras células mononucleares para
producir lesión hística tardía.
Tabla 9-3 Reconocimiento de la anafilaxis durante la anestesia general y regional
Aparatos y sistemas Síntomas Signos

Respiratorio Disnea Tos
Dolor torácico Sibilancias
Estornudos
Edema laríngeo
Disminución de la distensibilidad pulmonar
Edema pulmonar fulminante
Insuficiencia respiratoria aguda
Cardiovascular Mareo Desorientación

Malestar general Diaforesis
Opresión retroesternal Pérdida de la conciencia
Hipotensión
Taquicardia
Arritmias
Disminución de la resistencia vascular sistémica
Paro cardiaco
Hipertensión pulmonar
Cutáneo Prurito Urticaria
Sensación urente Eritema
Hormigueo Edema periorbitario
Edema peribucal
Reimpresa con autorización de: Levy JH. Anaphylactic Reactions in Anesthesia and Intensive Care. 2nd ed. Boston, MA: Butterworth-Heinemann; 1992.
Las reacciones alérgicas graves mediadas por anticuerpos que ponen en riesgo la vida se definen como
anafilaxis. Aunque en el pasado se utilizó el término anafilactoide para describir reacciones no inmunitarias, este
término se utiliza rara vez hoy en día.
Reacciones anafilácticas
Fisiopatología de las reacciones mediadas por IgE
La anafilaxis se inicia por la unión de antígenos a anticuerpos IgE (fig. 9-7). Para que se produzca la sensibilización
se requiere la exposición previa a un antígeno o a una sustancia de estructura similar, aunque el paciente podría
desconocer un antecedente alérgico. Con una nueva exposición, la unión del antígeno para formar un puente entre
dos anticuerpos IgE inmunoespecíficos que se encuentran en la superficie de los mastocitos y basófilos ocasiona la
liberación de mediadores almacenados, entre los que se incluyen histamina, triptasa y factores quimiotácticos.13,16,17
Los metabolitos del ácido araquidónico (leucotrienos y prostaglandinas), las cininas y las citocinas se sintetizan más
tarde y se liberan en respuesta a la activación celular.18 La liberación de mediadores produce un complejo
sintomático de broncoespasmo y edema de las vías respiratorias en el aparato respiratorio, vasodilatación e
incremento de la permeabilidad capilar en el aparato cardiovascular y urticaria en la piel. Después de la activación,
se liberan diferentes mediadores de los mastocitos y basófilos.
Mediadores químicos de la anafilaxis
La histamina estimula los receptores H1, H2 y H3. La activación de los receptores H1 libera el factor relajante
derivado del endotelio (óxido nítrico) del endotelio vascular, incrementa la permeabilidad capilar y ocasiona
contracción del músculo liso vascular y de las vías respiratorias.16,19 La activación de los receptores H2 ocasiona
secreción gástrica, inhibe la activación de los mastocitos y contribuye a la vasodilatación. La histamina, al inyectarse
en la piel de seres humanos, produce un habón clásico (incremento en la permeabilidad capilar que causa edema de
tejidos) y eritema (vasodilatación cutánea).20,21 La histamina sufre metabolismo rápido en seres humanos por acción
de las enzimas histamina N-metiltransferasa y diamina oxidasa que se encuentran en las células endoteliales.
Péptidos mediadores de la anafilaxis
Los factores son liberados por los mastocitos y basófilos que causan migración de granulocitos (quimiotaxis) y
acumulación en el sitio del estímulo inflamatorio.17,18 El factor quimiotácticos eosinófilo de la anafilaxis (ECF-A,
eosinophilic chemotactic factor of anaphylaxis) es un péptido quimiotáctico de bajo peso molecular para los
eosinófilos.22
Figura 9-7 Durante la anafilaxis (reacción de hipersensibilidad inmediata tipo I), 1) el antígeno se introduce al paciente durante la anestesia a través de la
vía parenteral. 2) Se forma un puente con dos anticuerpos IgE sobre la superficie de los mastocitos o basófilos. En un proceso dependiente de calcio y de
energía, la célula libera varias sustancias: histamina, factor quimiotáctico de los eosinófilos de la anafilaxis, leucotrienos, prostaglandinas y cininas. 3) La
liberación de estos mediadores produce los efectos característicos en los aparatos respiratorio, cardiovascular y cutáneo. Los efectos más graves y que
ponen en riesgo la vida por la liberación de mediadores vasoactivos ocurren en los aparatos respiratorio y cardiovascular (reimpresa con autorización de
Levy JH. Identification and Treatment of Anaphylaxis: Mechanisms of Action and Strategies for Treatment Under General Anesthesia. Chicago, IL: Smith
Laboratories; 1983.)
Aunque la función exacta del ECF-A o de los eosinófilos en la respuesta alérgica aguda es poco clara, los
eosinófilos liberan enzimas que pueden ocasionar inactivación de la histamina y los leucotrienos.18 Además, se
libera un factor quimiotáctico de neutrófilos que ocasiona quimiotaxis y activación.18,23 La activación de los
neutrófilos puede ser la causa de las manifestaciones recurrentes de la anafilaxis.
Metabolitos del ácido araquidónico
Los leucotrienos y las prostaglandinas se sintetizan después de la activación de los mastocitos procedentes del
metabolismo del ácido araquidónico de las membranas celulares fosfolipídicas a través de las vías de la
lipooxigenasa o ciclooxigenasa.22 La sustancia de reacción lenta clásica de la anafilaxis es una combinación de
leucotrienos C4, D4 y E4. Los leucotrienos producen broncoconstricción (más intensa que la causada por histamina),
incremento de la permeabilidad capilar, vasodilatación, vasoconstricción coronaria y depresión miocárdica.24 Las
prostaglandinas son mediadores potentes de los mastocitos, que producen vasodilatación, broncoespasmo,
hipertensión pulmonar y aumento de la permeabilidad capilar. La prostaglandina E2, el metabolito principal de los
mastocitos, produce broncoespasmo y vasodilatación. Después de las reacciones a la protamina asociadas con
hipertensión pulmonar, se ha constatado un aumento de las concentraciones plasmáticas de tromboxano B2 (el
metabolito del tromboxano A2), que también es una prostaglandina sintetizada por los mastocitos y por PMN.
Cininas
Los pequeños péptidos conocidos como cininas se sintetizan en los mastocitos y basófilos para producir
vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y broncoconstricción. La cininas pueden estimular el endotelio
vascular para liberar factores vasoactivos, lo que incluye prostaciclina y factores relajantes derivados del endotelio,
como el óxido nítrico.
Factor activador plaquetario
El factor activador plaquetario (PAF, platelet-activating factor), un lípido que no se almacena y que se sintetiza en
los mastocitos humanos activados, es un material biológico potente. En un estudio, las concentraciones de PAF
fueron significativamente más elevadas en pacientes con anafilaxis que en testigos y se correlacionaron con la
gravedad de la anafilaxis.23
Reconocimiento de la anafilaxis
El inicio y gravedad de la reacción tienen relación con los efectos específicos del mediador en órganos terminales.
La exposición a antígenos en individuos sensibilizados suele producir manifestaciones clínicas inmediatas de
anafilaxis, pero el inicio puede ocurrir después de 2 min a 20 min.24-27 La reacción puede incluir algunos o todos los
síntomas y signos mencionados en la tabla 9-3. Existen diversas reacciones que varían desde cambios clínicos
menores hasta el síndrome pleno que ocasiona la muerte.24,28 El enigma de la anafilaxis depende de la
impredecibilidad de lo que ocurrirá, de la gravedad del ataque y de la ausencia de antecedentes alérgicos.
Reacciones no mediadas por IgE

Otros mecanismos inmunitarios y no inmunitarios liberan muchos de los mediadores antes mencionados con
independencia de IgE, generando un síndrome clínico idéntico al producido por la anafilaxis. Más adelante se
revisan las vías específicas importantes para producir las mismas manifestaciones clínicas.
Tabla 9-4 Efectos biológicos de las anafilatoxinas
Efectos biológicos C3a C5a

Liberación de histamina + +
Contracción del músculo liso + +
Incremento de la permeabilidad vascular + +
Quimiotaxis +
Agregación de leucocitos y plaquetas +
Liberación de interleucinas + +
Activación del complemento

La activación del complemento sigue las vías inmunitaria (mediada por anticuerpos; vía clásica) o no inmunitaria
(alternativa) para incluir una serie de proteínas multimoleculares de autoensamblaje que liberan fragmentos de
complemento con actividad biológica de C3 y C5.9,10 C3a y C5a se denominan anafilatoxinas porque liberan
histamina de los mastocitos y basófilos, ocasionan contracción del músculo liso, aumentan la permeabilidad capilar
y provocan la síntesis de interleucinas (tabla 9-4). C5a interactúa con receptores específicos de alta afinidad en los
polimorfonucleares y plaquetas, ocasionando quimiotaxis, agregación y activación de los leucocitos.9,10 Los
leucocitos agregados producen embolización a varios órganos con oclusión microvascular resultante y liberación de
productos inflamatorios como metabolitos del ácido araquidónico, radicales libres de oxígeno y enzimas lisosómicas
(fig. 9-8). Los anticuerpos de la clase IgG, dirigidos contra determinantes antigénicos o superficies de granulocitos,
también pueden producir agregación leucocítica.29 Estos anticuerpos se conocen como leucoaglutininas.
Figura 9-8 Secuencia de eventos producida por la agregación de granulocitos, leucostasis pulmonar y disfunción cardiopulmonar (reimpresa con
autorización de Levy JH. Anaphylactic Reactions in Anesthesia and Intensive Care. 2nd ed. Boston, MA: Butterworth-Heinemann; 1992).
Tabla 9-5 Fármacos capaces de liberar histamina por mecanismos no inmunitarios

Antibióticos (vancomicina, pentamidina)
Compuestos básicos
Fármacos hiperosmóticos
Relajantes musculares (d-tubocurarina, metocurina, atracurio, mivacurio, doxacurio)
Opioides (morfina, meperidina, codeína)
Tiobarbitúricos
En diversas investigaciones se asociaron la activación del complemento y la agregación de polimorfonucleares

con la producción de la expresión clínica de reacciones transfusionales, la vasoconstricción pulmonar después de
reacciones a protamina, el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto y choque séptico.1
El angioedema puede ocurrir por reacciones alérgicas y por estados de deficiencia de complemento.11 El
angioedema hereditario (AEH) es un ejemplo de estado de deficiencia del complemento que se presenta con
episodios de edema de las vías respiratorias y edema gastrointestinal/diarrea que pone en riesgo la vida y que
requiere intervenciones de urgencia. Existen diversas variantes de AEH que ocurren por activación sin oposición de
múltiples cininas y mediadores, incluida la calicreína y la bradicinina, que causan incremento de la permeabilidad
vascular y edema.11 Anteriormente se administraban esteroides anabólicos y antifibrinolíticos. En Estados Unidos se
autorizó el uso de concentrados de inhibidores de la C1 esterasa (C1-INH, C1 esterase inhibitor) para pacientes con
AEH; uno para profilaxis sistemática y otros para el tratamiento de ataques abdominales agudos y ataque facial.11 La
ecalantida, el primer modulador de la vía de cininas, también se autorizó para el tratamiento de ataques de AEH.11
Liberación no inmunitaria de histamina
Diversas moléculas administradas durante el periodo perioperatorio liberan histamina de forma dependiente con la
dosis, de modo no inmunitario (tabla 9-5 y fig. 9-9).1 Los mecanismos que participan en la liberación no inmunitaria
de histamina no se comprenden bien, pero representan activación selectiva de mastocitos y de células diferentes a
basófilos (fig. 9-10).30,31 Los mastocitos cutáneos del ser humano son las únicas poblaciones celulares que liberan
histamina en respuesta a fármacos y estímulos endógenos (neuropéptidos). La liberación no inmunitaria de
histamina puede participar en la activación de los mastocitos a través de la activación de células específicas por
señalización (fig. 9-11). En seres humanos, la histamina se libera de diferentes estructuras moleculares, lo que
sugiere la participación de mecanismos distintos. La liberación de histamina no depende de los receptores μ porque
el fentanilo y su fentanilo, los agonistas más potentes de los receptores μ disponibles en la clínica, no liberan
histamina en la piel de los seres humanos.32 Aunque los nuevos relajantes musculares podrían ser más potentes al
nivel de la unión neuromuscular, los fármacos que ocasionan desgranulación de los mastocitos tienen una capacidad
similar para liberar histamina.33 En una base equimolar, el atracurio tiene una potencia similar a la d-tubocurarina o
la metocurina respecto a su capacidad para causar desgranulación de los mastocitos.33 Los nuevos fármacos
aminoesteroides como el rocuronio y el rapacuronio, en las dosis clínicas recomendadas, poseen efectos mínimos
sobre la liberación de histamina.34,35
El tratamiento con antihistamínicos antes de la administración de fármacos que ocasionan liberación de
histamina en seres humanos no inhibe la liberación de este mediador. Los antihistamínicos compiten con la
histamina al nivel del receptor y pueden atenuar la reducción en la resistencia vascular sistémica.1 Sin embargo, el
efecto de cualquier fármaco en la resistencia vascular sistémica depende de otros factores, además de la liberación
de histamina.
Plan de tratamiento
Debe establecerse un plan para el tratamiento de las reacciones anafilácticas antes de que ocurran. El tratamiento de
la hipotensión y la hipoxemia que sobrevienen por la vasodilatación, el incremento de la permeabilidad capilar y el
broncoespasmo, debe incluir: conservar la permeabilidad de las vías respiratorias, administrar oxígeno al 100%,
expandir el volumen intravascular y administrar epinefrina.1 En la tabla 9-6 se muestra un protocolo para el
tratamiento de la anafilaxis durante la anestesia general con dosis representativas para un adulto de 70 kg. El
tratamiento debe ajustarse a la estabilidad cardiopulmonar con base en la vigilancia.1 Las reacciones graves
requieren tratamiento intensivo y pueden presentarse por periodos prolongados, con hipotensión persistente,
hipertensión pulmonar, obstrucción de las vías respiratorias inferiores y obstrucción laríngea que puede persistir de 5
h a 32 h pese al tratamiento intensivo. Se debe internar a todo paciente que ha experimentado una reacción
anafiláctica a la unidad de cuidados intensivos durante 24 h para vigilancia, porque las manifestaciones pueden
presentar recurrencia incluso después del tratamiento exitoso.
Figura 9-9 Ejemplo de una reacción anafiláctica después de administración rápida de vancomicina en un paciente. La hipotensión se asocia con
incremento del gasto cardiaco y disminución de la resistencia vascular sistémica calculada. Las concentraciones plasmáticas de histamina 1 min después de
la administración de vancomicina fueron de 2.4 ng/mL y más tarde disminuyeron a cero. El paciente recibió 5 mg de efedrina y la presión arterial regresó a
las cifras iniciales. AP, presión arterial; PAP, presión en la arteria pulmonar; CO, gasto cardiaco; HR, frecuencia cardiaca; CVP, presión venosa central;
RVS, resistencia vascular sistémica (reimpresa con autorización de: Levy JH, Kettlekamp N, Goertz P, et al. Histamine release by vancomycin: A
mechanism for hypotension in man. Anesthesiology. 1987;67:122)
Figura 9-10 Micrografía electrónica de un mastocito cutáneo humano después de la inyección de dinorfina, un agonista opioide κ. El borde de la célula
está rodeado y la mayor parte de los gránulos citoplásmicos se encuentran hinchados, mostrando grados variables de disminución de la densidad electrónica
y floculación compatible con desgranulación en proceso. Las membranas perigranulares de los gránulos adyacentes en la periferia de la célula están
fusionadas unas con otras y con la membrana plasmática. Aumento original x 72 000 (reimpresa con autorización de Casale TB, Bowman S, Kaliner M.
Induction of human cutaneous mast cell degranulation by opiates and endogenous opioid peptides: Evidence for opiate and nonopiate receptor
participation. J Allergy Clin Immunol. 1984;73:778).
Tabla 9-6 Manejo de anafilaxis durante la anestesia general

Tratamiento inicial
1. Interrumpir la administración del antígeno
2. Mantener permeable la vía respiratoria y administrar oxígeno al 100%
3. Interrumpir la administración de fármacos anestésicos
4. Iniciar la administración de expansores del volumen intravascular (2-4 L de soluciones cristaloides o coloides en individuos con hipotensión arterial)
5. Administrar epinefrina (bolos de 5-10 µg en individuos con hipotensión, ajustando la dosis según sea necesario; 0.1-1.0 mg por vía IV en casos de
colapso cardiovascular)
Tratamiento secundario
1. Antihistamínicos (0.5-1 mg/kg de difenhidramina)
2. Goteo continuo de catecolaminas (dosis inicial: epinefrina 4-µg/ min; norepinefrina 4-8 µg/min o isoproterenol 0.5-1 µg/min en goteo continuo;
ajustar el goteo al efecto deseado)
3. Broncodilatadores: salbutamol inhalado, terbutalina, fármacos anticolinérgicos o ambos en caso de broncoespasmo persistente)
4. Corticoesteroides (0.25-1 g hidrocortisona; otra opción es administrar metilprednisolona 1-2 g)a
5. Bicarbonato de sodio (0.5-1 meq/kg en casos de hipotensión persistente o con acidosis)
6. Valoración de las vías respiratorias (antes del extubación)
7. Estado de choque resistente al tratamiento: vasopresina, vigilancia adicional, ecocardiografía
8. La metilprednisolona puede ser el fármaco preferido si se sospecha que la reacción fue mediada por el complemento.
a La metilprednisolona puede ser el fármaco preferido si se sospecha que la reacción fue mediada por el complemento.
IV, administración intravenosa.
Reimpresa con autorización de: Levy JH. Anaphylactic Reactions in Anesthesia and Intensive Care. 2nd ed. Boston, MA: Butterworth-Heinemann;
1992:162.
Figura 9-11 Diferentes mecanismos de liberación de mediadores de mastocitos cutáneos humanos estimulados por medios inmunológicos con anticuerpos
contra IgE y por estímulos no inmunitarios con sustancia P. La estimulación con anticuerpos contra IgE, simulando estimulación por antígeno, inicia la
liberación de histamina, de prostaglandinas D2 (PGD2) o leucotrienos C4 (LTC4) por un mecanismo que toma 5 min para completarse y requiere la entrada
de calcio intracelular. La activación no inmunitaria con fármacos o con sustancia P ocasiona liberación de histamina pero no de PGD2 o LTC4 por un
mecanismo que se completa en 15 s y utiliza calcio movilizado de origen intracelular (adaptada de Caulfield JP, El-Lati S, Thomas G, et al. Dissociated
human foreskin mast cells degranulate in response to anti-IgE and substance P. Lab Invest. 1990;63:502).
Tratamiento inicial
La limitación de la administración del antígeno puede evitar la activación adicional de mastocitos y basófilos cuando
no es posible su interrupción.
Mantenimiento de las vías respiratorias y administración de oxígeno al 100%
Las reacciones anafilácticas pueden provocar anomalías graves en la ventilación-perfusión que culminan en
hipoxemia. Siempre debe administrarse oxígeno al 100% con apoyo ventilatorio, según sea necesario. Durante la
reanimación puede ser útil la medición de la gasometría arterial.
Interrupción de todos los fármacos anestésicos
Los fármacos anestésicos por inhalación no son los broncodilatadores preferidos para el tratamiento del
broncoespasmo después de anafilaxis, en especial durante la hipotensión. Estos fármacos interfieren con la respuesta
compensadora corporal ante el colapso cardiovascular, y el halotano sensibiliza el miocardio a la epinefrina.
Incremento del volumen circulante
Durante el choque anafiláctico se produce una rápida hipovolemia, que incluye pérdida de volumen intravascular de
hasta un 40% hacia el espacio intersticial. Por tanto, la expansión del volumen, junto con la administración de
epinefrina, es importante para co rregir la hipotensión aguda. Al inicio, se administran de 2 L a 4 L de solución de
Ringer con lactato, soluciones coloides o solución salina isotónica, considerando que podrían ser necesarios de 25
mL/kg a 50 mL/kg adicionales si persiste la hipotensión.
La hipotensión resistente a la administración de volumen y de epinefrina requiere vigilancia hemodinámica
adicional. La ecocardiografía transesofágica es importante para la valoración precisa y rápida del volumen
intravascular, la función ventricular y para establecer otras causas ocultas de disfunción cardiovascular aguda,
además de guiar intervenciones terapéuticas racionales.1 Después de la anafilaxis puede aparecer edema pulmonar
fulminante no cardiógeno con pérdida de volumen intravascular. Este trastorno requiere la reposición de volumen
intravascular con vigilancia hemodinámica cuidadosa hasta que mejore el trastorno capilar. La expansión del
volumen con coloides no ha demostrado ser más eficaz que los cristaloides para el tratamiento del choque
anafiláctico.
Administración de epinefrina
La epinefrina es el fármaco de elección cuando se reanima a pacientes con choque anafiláctico. Los efectos α-
adrenérgicos ocasionan vasoconstricción para corregir la hipotensión. La estimulación de los receptores β2 ocasiona
broncodilatación e inhibe la liberación de mediadores al incrementar la concentración de monofosfato cíclico de
adenosina (AMPc) en los mastocitos y basófilos. La vía de administración y la dosis de la epinefrina dependen del
estado del paciente, si bien es importante una intervención rápida y oportuna cuando se trata un cuadro de anafilaxis.
Además, los pacien tes sometidos a anestesia general pueden presentar alteraciones de la respuesta simpática-
adrenérgica ante el choque anafiláctico agudo, mientras que los pacientes con anestesia raquídea o epidural pueden
presentar simpatectomía parcial y pueden necesitar dosis más elevadas de catecolaminas.
En pacientes con hipotensión, se administran bolos de epinefrina de 5 µg a 10 µg por vía intravenosa y se ajusta
la dosis gradualmente al alza para restablecer la presión arterial (esta dosis de epinefrina puede obtenerse con 0.05
mL a 0.1 mL de epinefrina con dilución 1:10 000 [100 µg mL] o al mezclar 2 mg de epinefrina con 250 mL de
solución para obtener una mezcla con 8 µg mL). Deben administrarse volúmenes adicionales e incrementar la dosis
de epinefrina de forma gradual hasta que se corrija la hipotensión. Aunque el goteo continuo es el método ideal para
administrar epinefrina, durante la reanimación aguda con líquidos suele ser imposible administrar el fármaco a
través de catéteres periféricos. En el colapso cardiovascular, deben administrarse dosis plenas de epinefrina como las
que se utilizan durante la reanimación cardiopulmonar, con 0.1 mg a 1.0 mg, y repetirse hasta restablecer la
estabilidad hemodinámica. Los pacientes con edema laríngeo sin hipotensión deben recibir epinefrina subcutánea.
La epinefrina no debe administrarse por vía intravenosa a pacientes con presión arterial normal.
Tratamiento secundario
Antihistamínicos
Los receptores H1 median muchos de los efectos de la histamina, por lo que la administración intravenosa de 0.5
mg/kg a 1 mg/kg de un antagonista H1 como la difenhidramina puede ser de utilidad en el tratamiento de la
anafilaxis aguda. Los antihistamínicos no causan inhibición de las reacciones anafilácticas o de la liberación de
histamina, sino que compiten con la histamina por los sitios receptores. Los antagonistas H1 están indicados en todas
las formas de anafilaxis. Los antagonistas H1 que se encuentran disponibles para administración parenteral pueden
tener efectos antidopaminérgicos y deben ser administrados con lentitud para evitar la hipotensión en pacientes
potencialmente euvolémicos.1 Las indicaciones para la administración de antagonistas H2 una vez que ha ocurrido la
anafilaxis permanecen poco claras.
Catecolaminas
La administración de epinefrina en goteo intravenoso puede ser útil en pacientes con hipotensión persistente o
broncoespasmo después de la reanimación inicial.1 El goteo continuo de epinefrina debe iniciarse con 0.05
(µg/kg/min) a 0.1 (µg/kg/min) (5-10 µg/min) y ajustarse para corregir la hipotensión.1
Corticoesteroides
Los corticoesteroides tienen efectos antiinflamatorios mediados por varios mecanismos, lo que incluye alteración de
la activación y migración de otras células inflamatorias (polimorfonucleares) después de una reacción aguda. En
etapas iniciales del tratamiento se considera la administración intravenosa de dosis elevadas de corticoesteroides,
aunque los efectos beneficiosos se retrasan al menos de 4 h a 6 h.36 Pese a la utilidad no demostrada para tratar las
reacciones agudas, a menudo se administra como tratamiento auxiliar cuando ocurre estado de choque resistente o
broncoespasmo después del tratamiento de reanimación. Aunque se desconoce la dosis exacta de corticoesteroides y
su preparación, los investigadores han recomendado administrar de 0.25 g a 1 g por vía intravenosa de
hidrocortisona en reacciones mediadas por IgE. De manera alternativa, es útil la administración de 1 g a 2 g de
metilprednisolona (30-35 mg/kg) por vía intravenosa en reacciones que se consideran mediadas por el complemento,
como vasoconstricción pulmonar catastrófica después de reacciones transfusionales por protamina. La
administración de corticoesteroides después de una reacción anafiláctica es importante para atenuar las reacciones
tardías documentadas de 12 h a 24 h después de un cuadro de anafilaxis.
Bicarbonato
En pacientes con hipotensión persistente rápidamente se desarrolla acidosis, la cual reduce el efecto de la epinefrina
sobre el corazón y sobre la vasculatura sistémica. Por tanto, en casos de hipotensión resistente al tratamiento o
acidemia puede administrarse bicarbona to, de 0.5 mg/kg a 1 mg/kg cada 5 min dependiendo de las cifras de la
gasometría arterial.
Valoración de las vías respiratorias
Las vías respiratorias se valoran antes de la extubación de la tráquea porque puede ocurrir edema laríngeo grave. El
edema facial persistente sugiere edema de las vías respiratorias. Estos pacientes deben continuar con intubación
traqueal hasta que el edema ceda. El desarrollo de una fuga significativa de aire después de desinflar el tubo
endotraqueal y antes de la extubación es una medida útil para valorar la permeabilidad de las vías respiratorias. Si
existen dudas sobre un posible edema de las vías respiratorias, debe realizarse laringoscopia directa antes de la
extubación.
Hipotensión resistente al tratamiento
La vasopresina es un fármaco importante para el choque resistente al tratamiento, lo que incluye choque por
vasodilatación relacionado con anafilaxis. El choque por vasodilatación se caracteriza por hipotensión relacionada
con aumento del gasto cardiaco y parece deberse a la activación múltiple de mecanismos vasodilatadores y a la
incapacidad de los mecanismos compensadores α-adrenérgicos. Se consideran dosis iniciales de 0.01 U/min en
goteo continuo intravenoso, aunque se ha recomendado la administración en bolo como parte de las guías de
reanimación cardiopulmonar avanzada (ACLS, Advanced Cardiopulmonary Life Support).36 La vasopresina puede
atenuar la vasodilatación inducida por la reacción adversa. En pacientes con hipotensión resistente al tratamiento
debe considerarse la vigilancia adicional, incluida la ecocardiografía, para valorar mejor la función cardiaca o la
hipovolemia.
Tratamiento perioperatorio del paciente con alergias

Las reacciones alérgicas a fármacos representan del 6% a 10% de todas las reacciones adversas y el riesgo de que
ocurra una reacción alérgica a fármacos es casi del 1% al 3% para la mayor parte de estos; en Estados Unidos, casi
el 5% de los adultos pueden ser alérgicos a uno o más fármacos.37-39 Por desgracia, los pacientes a menudo refieren
efectos farmacológicos secundarios como de naturaleza alérgica. Por ejemplo, la administración de opioides puede
producir náuseas, vómito o incluso liberación local de histamina sobre el trayecto de la vena en la cual se
administró. Los pacientes pueden referir que son “alérgicos” a un fármaco específico cuando en realidad su reacción
secundaria no tiene relación con un cuadro alérgico. En Estados Unidos, casi el 15% de los adultos cree que son
alérgicos a fármacos específicos y, por tanto, podrían rechazar un tratamiento con un medicamento que esté
indicado. Para comprender las reacciones alérgicas, debe considerarse el espectro de las reacciones secundarias a
fármacos.
Las reacciones farmacológicas adversas predecibles representan casi el 80% de todos los efectos farmacológicos.
A menudo son dependientes de la dosis, tienen relación con acciones farmacológicas conocidas de un medicamento
y típicamente ocurren en pacien tes sanos. Las reacciones farmacológicas adversas predecibles, más graves, son
tóxicas y tienen relación directa con la cantidad de fármaco en el organismo (sobredosis) o con la administración no
intencionada o por una vía no deseada (p. ej., colapso cardiovascular o convulsiones inducidas por lidocaína). Los
efectos secundarios son la reacción farmacológica más común y son reacciones indeseables de los fármacos, que
ocurren con la dosificación habitual prescrita. La mayor parte de los fármacos anestésicos ocasionan varios efectos
secundarios que pueden producir hipotensión súbita. Por ejemplo, la morfina causa dilatación de los vasos de
capacitancia del lecho venoso, con lo que se disminuye la precarga; ocasiona liberación de histamina de los
mastocitos en la piel, lo que provoca dilatación arterial y venosa; disminuye la frecuencia cardiaca, y reduce el tono
simpático. Sin embargo, el efecto neto de la morfina en la presión arterial y la función miocárdica dependen del
volumen sanguíneo circulante del paciente, de su tono simpático y de la función ventricular. En pacientes con
disminución del volumen circulante rápidamente se desarrolla hipotensión cuando se administra morfina para el
tratamiento del dolor. Las interacciones farmacológicas también representan una reacción farmacológica predecible
importante. La administración intravenosa de fentanilo a pacientes que acaban de recibir benzodiazepinas
intravenosas u otros fármacos hipnóticos sedantes puede producir hipotensión grave como consecuencia de la
disminución del tono simpático o por vasodilatación directa debida a la administración de propofol.40 Esto
representa una reacción farmacológica adversa predecible, dependiente de la dosis y que no tiene relación con la
alergia.
Las reacciones farmacológicas secundarias impredecibles suelen ser independientes de la dosis y no tienen
relación con las acciones del medicamento, pero a menudo tienen relación con respuestas inmunitarias del individuo
(alergias). En ocasiones, las reacciones secundarias pueden tener relación con diferencias genéticas (idiosincrásicas)
en un individuo susceptible que tiene deficiencia enzimática aislada de origen genético. En la mayor parte de las
reacciones farmacológicas alérgicas, se presume la presencia de un mecanismo inmunitario. A menudo no es
práctico determinar si el hecho causal involucra una reacción entre el fármaco o los metabolitos del fármaco con
anticuerpos específicos o linfocitos T sensibilizados. Sin evidencia inmunitaria directa, que puede ser útil para
diferenciar una reacción alérgica de otros efectos secundarios, incluidas reacciones alérgicas que ocurren sólo en un
pequeño porcentaje de pacientes que reciben el fármaco, las manifestaciones clínicas no se comportan como
acciones farmacológicas conocidas. En ausencia de exposición previa al fármaco, los síntomas alérgicos rara vez
aparecen en menos de una semana de tratamiento continuo. Después de la sensibilización, la nueva exposición al
fármaco provoca rápidamente la reacción. En términos generales, los fármacos que se han administrado sin
complicaciones durante varios meses o rara vez ocasionan una reacción alérgica a fármacos. El intervalo entre la
exposición al fármaco y las manifestaciones percibidas a menudo es información vital para decidir qué fármaco
administrar cuando se sospecha una reacción alérgica.
Aunque la reacción puede producir una respuesta que pone en riesgo la vida en el aparato cardiovascular
(anafilaxis), se han atribuido varias manifestaciones cutáneas, fiebre y lesiones pulmonares a hipersensibilidad a
fármacos. Por lo general, la reacción puede reproducirse con dosis pequeñas del fármaco sospechado o de otros
fármacos que tienen estructuras químicas similares o que presentan reacciones cruzadas. Se han identificado
anticuerpos o linfocitos que reaccionan con el fármaco sospechoso, aunque la relación rara vez es de utilidad
diagnóstica en la práctica. Incluso cuando se demuestra una respuesta inmunitaria al fármaco, podría no asociar se
con una reacción alérgica clínica. Al igual que con las reacciones farmacológicas adversas, en términos generales la
reacción suele ceder después de varios días de haber interrumpido el fármaco.
Mecanismos inmunitarios de la alergia a fármacos

Cualquier antígeno puede generar diferentes respuestas inmunitarias. Los fármacos se relacionan con todos los
mecanismos inmunitarios propuestos por Gell y Coombs. Aunque más de un mecanismo puede contribuir a una
reacción particular, podría no ocurrir ninguna. La penicilina puede desencadenar diferentes reacciones en diferentes
pacientes o una variedad de reacciones en el mismo paciente. En un paciente dado, la penicilina puede producir
anafilaxis (reacción tipo I), anemia hemolítica (reacción tipo II), enfermedad del suero (reacción tipo III) y
dermatitis de contacto (reacción tipo IV).5,6 Por tanto, cualquier antígeno tiene la capacidad para producir un
espectro difuso de respuestas alérgicas en seres humanos. Se desconoce por qué algunos pacientes desarrollan
exantemas localizados o angioedema en respuesta a la penicilina, mientras que otros sufren colapso cardiopulmonar
completo. Se ha informado que la mayor parte de los fármacos anestésicos y los administrados en el perioperatorio
producen reacciones anafilácticas (tabla 9-7).31,39 Los relajantes musculares son los fármacos que más a menudo
causan reacciones alérgicas transoperatorias. En ese sentido, existe sensibilidad cruzada entre la succinilcolina y los
relajantes musculares no despolarizantes. El colapso cardiovascular transoperatorio inexplicado se atribuye a
anafilaxis desencadenada por látex (caucho natural).
Las reacciones alérgicas que ponen en riesgo la vida parecen ocurrir más a menudo en pacientes con
antecedentes de alergia, atopia o asma, aunque este concepto también es controvertido y en parte se basa en datos
antiguos.41 Sin embargo, como la incidencia es baja, los antecedentes personales no son predictores fiables de
aparición de una reacción alérgica, y no es obligatorio someter a tales pacientes a investigación ni a tratamiento
previo, o bien elegir o evitar fármacos específicos. Aunque se han propuesto diferentes mecanismos, no se ha
demostrado ninguna teoría. Los fármacos y las sustancias extrañas enumeradas en la tabla 9-7 pueden tener
mecanismos inmunitarios y no inmunitarios para la aparición de reacciones farmacológicas adversas en seres
humanos.
Valoración de pacientes con reacciones alérgicas

La identificación del fármaco que ocasiona una supuesta reacción alérgica depende de evidencias circunstanciales
que sugieran la secuencia temporal de administración de fármacos. Los métodos convencionales in vivo e in vitro no
están disponibles o no son aplicables para diagnosticar reacciones alérgicas a la mayor parte de los anestésicos. El
factor más importante para el diagnóstico es que el médico sea consciente de que un resultado indeseado puede estar
relacionado con un fármaco que recibió el paciente. Asimismo, debe ser consciente de la capacidad de cualquier
fármaco para producir una reacción alérgica. Los antecedentes personales son importantes cuando se valora si la
reacción adversa es de tipo alérgico y si puede administrarse el fármaco con seguridad. Aunque el antecedente de
una reacción alérgica al fármaco en cuestión es importante, rara vez es el caso.
Tabla 9-7 Fármacos implicados en reacciones alérgicas durante la anestesia
Fármacos anestésicos
Fármacos inductores (fármacos solubilizados en cremophor, barbitúricos, etomidato, propofol)
Anestésicos locales (fármacos derivados del éster para-aminobenzoico)
Relajantes musculares (succinilcolina, galamina, pancuronio, de tubocurarina, metocurina, atracurio, vecuronio,
mivacurio, doxacurio)
Opioides (meperidina, morfina, fentanilo)
Otros fármacos
Antibióticos (cefalosporinas, penicilinas, sulfonamidas, vancomicina)
Aprotinina
Hemoderivados (sangre entera, concentrado de eritrocitos, plasma/plasma fresco congelado, plaquetas,
crioprecipitados, pegamento de fibrina, inmunoglobulinas)
Cemento para hueso
Quimiopapaína
Corticoesteroides
Ciclosporina
Aditivos de fármacos (conservadores)
Furosemida
Insulina
Manitol
Metilmetacrilato
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Protamina
Medios de contraste radiológico
Látex (caucho natural)
Estreptocinasa
Material para injerto vascular
Vitamina K
Coloides expansores del volumen circulante (dextranos, fracciones proteínicas, albúmina, hidroxietil almidón)
Reimpresa con autorización de: Levy JH. Anaphylactic Reactions in Anesthesia and Intensive Care. 2nd ed. Boston, MA: Butterworth-Heinemann; 1992
La exposición directa de un paciente con una dosis de prueba de fármaco es la única manera de demostrar una
reacción, pero es potencialmente peligroso y es un método que no se recomienda. Aunque el anestesiólogo a
menudo proporciona dosis de prueba pequeñas de fármacos anestésicos, éstas son pruebas de dosis farmacológicas y
no tienen nada que ver con la dosificación con fines inmunitarios. La demostración de anticuerpos IgM específicos
contra el fármaco se acepta como evidencia de que el paciente se encuentra en riesgo de desarrollar anafilaxis si se
administra el fármaco. Existen diferentes pruebas clínicas de interés histórico y pocas de ellas se encuentran en
realidad disponibles para confirmar o diagnosticar alergia medicamentosa. Estas pruebas se revisan en las siguientes
secciones.
Pruebas para la alergia
Después de una reacción anafiláctica, es importante identificar la sustancia causal para evitar su administración.
Cuando se administra un fármaco en particular y existe una correlación clara entre el tiempo de administración y la
ocurrencia de la reacción, podría ser innecesario realizar una prueba y, por lo general, se evita la administración del
fármaco. Sin embargo, cuando los pacientes reciben de forma simultánea varios fármacos (p. ej., un opioide,
relajantes musculares, hipnóticos y antibióticos) a menudo es difícil demostrar cuál fue el fármaco en particular que
ocasionó la reacción. Además, la reacción podría ser causada por el vehículo o por uno de los conservadores. En
pacientes en quienes se desea conocer el fármaco causal y en quienes más tarde serán programados para
procedimiento posterior, debe realizarse valoración de la alergia para conocer el riesgo con un fármaco en particular.
Por desgracia, existen pocos laboratorios que realicen dichas pruebas para fármacos anestésicos. Por tanto, se
revisan las pruebas disponibles para la alergia.
Liberación de histamina por los leucocitos
Esta prueba se realiza al incubar leucocitos del paciente con el fármaco causal y medir la liberación de histamina
como marcador para la activación de basófilos, aunque puede haber resultados positivos falsos. No es una prueba
fácil de llevar a cabo, aunque las variaciones permiten el uso de sangre entera en lugar de polimorfonucleares
aislados, y en términos generales no está disponible o no se utiliza.
Pruebas inmunológicas in vitro
El enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) cuantifica los anticuerpos específicos para un antígeno. Valora las
inmunoglobulinas IgE específicas dirigidas contra el antígeno en cuestión al añadir un anticuerpo contra IgE
acoplado a una enzima, como peroxidasa, que actúa como cromógeno. La peroxidasa actúa sobre un sustrato
incoloro para producir un producto secundario con color. El estudio ELISA se utiliza para demostrar la presencia de
anticuerpos IgE para proteínas como la protamina, se ha desarrollado para detectar otros anticuerpos contra diversos
agentes y se ha convertido en la base de las pruebas inmunológicas. Aunque pueden existir anticuerpos, los
pacientes pueden cursar asintomáticos. En las pruebas realizadas con anterioridad se utilizó la prueba de
radioalergosorbencia (RAST), que utilizaba anticuerpos radiomarcados dirigidos contra IgE humana y que se
cuantificaba en cámaras g, pero este estudio fue sustituido en gran medida por ELISA. Las principales limitaciones
a las pruebas inmunitarias in vitro para diversos fármacos anestésicos incluyen la disponibilidad comercial del
fármaco preparado como un antígeno.
Pruebas intradérmicas (pruebas cutáneas)
Las pruebas cutáneas son el método utilizado más a menudo en pacientes que han presentado reacciones
anafilácticas a fármacos anestésicos después que se ha sugerido el antecedente mediante pruebas para antígenos
relevantes.42 Pocos minutos después de la inducción del antígeno, la histamina liberada de los mastocitos cutáneos
ocasiona vasodilatación (eritema) y edema localizado por aumento de la permeabilidad vascular (habón). Fisher
sugirió que éste es un método simple, seguro y útil para establecer el diagnóstico en la mayor parte de los casos de
reacciones anafilácticas que ocurren en el periodo perioperatorio. Si se utilizan los protocolos estrictos establecidos
por Fischer, las reacciones intradérmicas son de utilidad.42 Las pruebas intradérmicas no son útiles en reacciones
con medios de contraste o soluciones coloides para expansión del volumen circulante. La sensibilidad cruzada entre
fármacos con estructuras similares se ha valorado con base en estas pruebas cutáneas.
Fármacos implicados en reacciones alérgicas

Cualquier fármaco o agente biológico puede causar anafilaxis en un paciente. Sin embargo, entre los los fármacos
implicados en el periodo perioperatorio normalmente se incluyen antibióticos, hemoderivados, clorhexidina,
bloqueadores neuromusculares, polipéptidos (aprotinina, látex, protamina) y expansores del volumen intravascular.
La mayor parte de la información sobre anafilaxis perioperatoria proviene de Australia, Europa, Reino Unido y
Nueva Zelanda, donde durante varios años se ha investigado la anafilaxis perioperatoria, cuando ocurre.43-48 En
Francia, uno de los informes más grandes de anafilaxis perioperatoria valoró un periodo de 8 años, de 1997 a 2004.
De 2 516 pacientes con anafilaxis, las reacciones mediadas por IgE ocurrieron en 1 816 casos (72.2%). Las causas
más comunes de resultados adversos mediados por IgE fueron bloqueadores neuromusculares, en el 58% de los
casos (n = 1 067), látex en el 19.6% (n = 316), y antibióticos en el 12.8% de los casos (n = 236).49
Una de las preocupaciones con respecto a la alergia a los bloqueadores neuromusculares es que, si el paciente es
alérgico a un relajante muscular, existe la posibilidad de reactividad cruzada por la similitud del sitio activo, una
molécula de amonio cuaternario, entre los diferentes tipos de relajantes, y no pueden elegirse alternativas sin cierto
grado de pruebas inmunológicas.
Desde la perspectiva de Estados Unidos, sólo unos cuantos estudios han documentado la incidencia o los
fármacos implicados en la anafilaxis perioperatoria. Los estudios anteriores a 1990 documentaron que los
barbitúricos eran los fármacos causales más probables para el 38% de la anafilaxis mediada por IgE; estos fármacos
se eliminaron de la práctica clínica en Estados Unidos.50 Sin embargo, informes europeos sugieren que los relajantes
neuromusculares son los fármacos documentados con mayor frecuencia como causantes de anafilaxis perioperatoria
mediada por IgE.51 En Estados Unidos, una investigación reciente del año 2011 examinó una base de datos de
pruebas cutáneas de 38 pacientes con anafilaxis perioperatoria que fueron sometidos a pruebas para los fármacos
presuntamente implicados en las reacciones.52 Se documentó la anamnesis obtenida por un alergólogo, los
resultados de las pruebas cutáneas y las cuantificaciones de triptasa.52 Cabe mencionar que se interrumpieron el 40%
de los procedimientos quirúrgicos y en el 58% de los casos se realizó hospitalización en la unidad de cuidados
intensivos, lo que sugiere la gravedad de las respuestas.52 De los 38 pacientes, se consideró que 18 de ellos tuvieron
reacciones mediadas por IgE confirmadas por pruebas cutáneas, seis tuvieron reacciones anafilácticas no mediadas
por IgE, como se determinó por el incremento de las concentraciones de triptasa y pruebas cutáneas negativas, y 14
casos tuvieron reacciones anafilácticas no mediadas por IgE con base en las concentraciones de triptasa, las cuales se
encontraron normales o no se realizaron y por pruebas cutáneas negativas. De las reacciones anafilácticas mediadas
por IgE, los antibióticos fueron los fármacos causales en casi el 50% de los pacientes, mientras que los bloqueadores
neuromusculares fueron la causa probable en sólo una reacción. Los autores observaron que los fármacos causales
podían no determinarse en casi el 50% de los pacien tes;52 identificaron sólo una reacción verdadera mediada por
IgE a los relajantes neuromusculares. Sin embargo, otro paciente tuvo pruebas cutáneas positivas a tres fármacos,
incluidos vecuronio, propofol y cefazolina, lo que provocó un diagnóstico incierto. Un estudio danés previo informó
sobre 68 pacientes 36 de los cuales fueron sometidos a investigación completa con pruebas in vitro y pruebas
cutáneas, y se encontró que sólo un paciente tuvo un resultado positivo relacionado con los bloqueadores
neuromusculares (4.8%: 1/21), mientras que la clorhexidina representó un 19.1% de las reacciones y los antibióticos,
un 14.3%.53 En el estudio se valoró la clorhexidina en sólo el 4% de los casos, y puede repre sentar parte de las
reacciones no diagnosticadas con incremento de las concentraciones de triptasa.52 Debido a esta información, los
antibióticos, el látex y los bloqueadores neuromusculares deben considerarse con mayor detalle junto con los
anestésicos locales.
Antibióticos
La mayor parte de los pacientes quirúrgicos reciben antibióticos como cefalosporinas o vancomicina con fines
profilácticos. Pese a su uso amplio, la incidencia de alergia a los antibióticos y su prevalencia documentada varía
ampliamente, ya que las manifestaciones cutáneas a menudo se presentan como una reacción.39 En una revisión de
un artículo reciente1 se indicó que la anafilaxis a la penicilina es baja, con una ocurrencia estimada de 0.004% a
0.015%, pero esta referencia, citada a menudo, es antigua, y la penicilina rara vez se utiliza.54 Son poco comunes los
datos de anafilaxis a las cefalosporinas, ocurren con una frecuencia de 0.0001% a 0.1%. Sin embargo, este número
no es de 0.55 Las reacciones anafilácticas a la vancomicina son poco comunes, pero como demostraron los autores,
es un fármaco potente en cuanto a la liberación de histamina que puede causar hipotensión grave y rubor cutáneo, en
especial si se administra con rapidez.30,31
Como se ha revisado anteriormente, con base en los datos documentados, no está claro si es adecuado
administrar una cefalosporina indicada por el cirujano a un paciente con antecedentes de alergia a la penicilina.1
Datos antiguos sugieren reactividad cruzada elevada a las cefalosporinas de pacientes alérgicos a la penicilina y
sugieren que debe elegirse otro fármaco, una práctica que se ha desarrollado a partir de informes de casos de
anafilaxis56 después de la administración de cefalosporinas de primera generación junto con pruebas cutáneas y
estudios in vitro, que han mostrado extensa reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas de prime ra
generación.1 La relevancia clínica de esta reactividad cruzada in vitro nunca ha quedado demostrada.56 Sin embargo,
el riesgo de reacciones agudas de cefalosporinas en pacientes con pruebas cutáneas positivas a penicilina se
documenta en casi el 4.4%, en comparación con el 0.6%, de pacientes con pruebas cutáneas negativas para
penicilina.56,57 De estos estudios abiertos se omitieron de manera selectiva a los individuos que habían presentado
una respuesta anafiláctica. Además, puede ocurrir una reacción alérgica a las cefalosporinas con independencia de la
sensibilización previa a penicilina. Un autor concluyó que la mayor parte de los pacientes con antecedentes de
alergia a la penicilina tolerarían la administración de cefalosporinas, pero no se recomienda la administración
indiscriminada, en especial en pacientes que han presentado reacciones agudas graves a los antibióticos β
lactámicos.39 Las pruebas cutáneas a la penicilina, cuando están disponibles, son útiles para identificar el 85% de los
pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina que no han tenido (o nunca tuvieron) anticuerpos IgE contra los
determinantes mayores y menores y, por tanto, tienen un riesgo insignificante de reacciones a las cefalosporinas.
Para el resto de los pacientes que son positivos a las pruebas cutáneas, el incremento gradual de la primera dosis de
una cefalosporina bajo observación cuidadosa mitigará los riesgos contra reacciones agudas, poco comunes, pero
potencialmente graves.
Si un paciente tiene alergia a la penicilina que es compatible con anafilaxis y no se dispone de pruebas cutáneas
para penicilina, entonces deben utilizarse cefalosporinas con precaución, con incremento gradual de la dosis. Un
paciente que experimentó una reacción alérgica a una cefalosporina específica probablemente no recibirá una
cefalosporina nuevamente. Sin embargo, el riesgo de una reacción aguda con diferentes cefalosporinas parece ser
bajo, pero no se dispone de valoraciones sistemáticas de riesgos de reacción cuando se administran otras
cefalosporinas o antibióticos β lactámicos a pacientes con anticuerpos IgE a una cefalosporina en particular. Por
desgracia, los antecedentes referidos por los pacientes a menudo son poco fiables en estas circunstancias.
Alergia al látex
Para los anestesiólogos, el látex representa un agente ambiental implicado a menudo en el desarrollo de anafilaxis
perioperatoria. El látex es un derivado de la savia lechosa originada del árbol Hevea brasiliensis, al cual se le
agregan varias sustancias, incluidos preservativos, aceleradores y antioxidantes para obtener el producto final de
goma. El látex se presenta en diferentes productos. La alergia a éste es una reacción de hipersensibilidad inmediata
dependiente de IgE a las proteínas del látex. El primer caso de reacción alérgica por el látex se documentó en 1979 y
se manifestó por urticaria de contacto. En 1989 se documentó el primer caso de anafilaxis transoperatoria por látex.
El personal médico y los niños con espina bífida, anomalías urogenitales o ciertas alergias alimentarias también
se han reconocido como población con alto riesgo para anafilaxis al látex. Brown et al. documentaron una incidencia
del 24% de dermatitis de contacto o por irritantes e incidencia del 12.5% de resultados positivos para IgE específicos
para látex en anestesiólogos. En este grupo, un 10% cursó clínicamente asintomático, aunque fue positivo para
IgE.58 Los antecedentes de atopia también fueron un factor de riesgo significativo para sensibilización al látex.
Brown et al. sugirieron que estas personas se encontraban en etapas iniciales de sensibilización y quizá, al evitar la
exposición al látex, pudiera evitarse su progresión a la enfermedad sintomática.58 Se ha documentado que los
pacientes alérgicos al plátano, aguacate y kiwi tienen anticuerpos con reacción cruzada al látex.59,60 Se han realizado
múltiples intentos para que los trabajadores de la salud y los pacientes tengan menor exposición al látex. Si ocurre
alergia, debe considerarse evitar estrictamente el contacto con el látex con guantes y con otras fuentes, siguiendo las
recomendaciones documentadas por Holzman.61,62 Aunque el látex era con anterioridad un antígeno ambiental
común, en años recientes se ha reducido significativamente la exposición a éste gracias a los esfuerzos continuos de
los proveedores de equipo hospitalario.
Es de suma importancia que los anestesiólogos estén preparados para tratar el colapso cardiopulmonar que pone
en riesgo la vida y que ocurre después de la anafilaxis, como se ha comentado anteriormente. El tratamiento
preventivo más importante es evitar la exposición al antígeno. Aunque los médicos han utilizado el tratamiento
previo con antihistamínicos (difenhidramina y cimetidina) y con corticoesteroides, no existen datos en la literatura
médica que sugieran que el tratamiento previo evite la anafilaxis o disminuya su gravedad.1 Los pacientes en
quienes se sospeche alergia al látex deben enviarse con un alergólogo para la valoración apropiada y la realización
de pruebas para el diagnóstico definitivo. Si esto no es posible, debe tratarse a los pacientes como alérgicos al látex
y debe evitarse la exposición al antígeno. Los pacientes con antecedentes documentados de alergia al látex deben
utilizar brazaletes de alerta médica.
Las pruebas cutáneas para anestésicos locales (AL) se consideran una exposición directa o prueba de dosis de
exposición. Los AL se inyectan en cantidades crecientes bajo circunstancias controladas. Estas pruebas deciden si la
persona puede recibir con seguridad derivados de amidas (p. ej., lidocaína) y también se utilizan para decidir si la
persona es sensible a fármacos derivados del éster para-aminobenzoico (p. ej., procaína, tetracaína). Debido a que
las reacciones de hipersensibilidad inmediata a los AL se desconocen, a menudo se consideran como reacciones
“seudoalérgicas” o anafilaxis “no inmunitaria”, ya que rara vez se han observado reacciones mediadas por
mecanismos inmunitarios con pruebas cutáneas positivas.63 Se consideran como desencadenantes otros ingredientes
en la preparación de AL (p. ej., los conservadores como benzoatos o sulfitos, o los contaminantes con látex en los
frascos para inyección). El tratamiento práctico de pacientes con antecedentes de reacción a los AL incluye la
anamnesis cuidadosa sobre los antecedentes alérgicos y pruebas cutáneas e intradérmicas. Las soluciones no diluidas
de AL pueden desencadenar resultados positivos falsos en las pruebas de reacción intradérmica. Si las pruebas
cutáneas e intradérmicas son negativas, se aplican pruebas de exposición subcutánea con un testigo con placebo.
Cuando los pacientes presentan reacción constante al placebo, se aplica un régimen de “exposición inversa a
placebo” con la inyección de un anestésico local mientras se informa al paciente que está recibiendo un placebo a fin
de descartar un trastorno psicosomático. Con este régimen es posible eliminar la ansiedad y el temor y el paciente
tiene la evidencia de que ha tolerado el anestésico local respectivo.63
La valoración diagnóstica de pacientes con sospecha de alergia a los AL que han experimentado una reacción
permanece como motivo de controversia. Uno de los informes más grandes sobre pruebas cutáneas para alergia a los
AL consistió en una revisión retrospectiva de expedientes de pacientes a quienes se dio seguimiento después de
realizar pruebas cutáneas para AL que habían sido sometidos a pruebas cutáneas e intradérmicas seguidas por un
incremento de dosis subcutáneas y exposición subcutánea abierta.64 Se incluyeron a 178 pacientes sometidos a 227
pruebas cutáneas con AL, de las cuales 220 (97%) fueron negativas y 214 (97%) tuvieron una prueba de exposición
negativa o una probable reacción no mediada por IgE durante la exposición, mientras que tres pacientes con seis
pruebas cutáneas negativas tuvieron reacciones locales durante la exposición. Sólo siete pruebas cutáneas para cinco
pacientes cumplieron con los criterios para una prueba cutánea positiva y un paciente tuvo una reacción cutánea sin
efectos sistémicos, tres pacientes tuvieron exposición subcutánea negativa y un paciente no fue sometido a la
exposición. En términos generales, el 98% de los pacientes que recibieron anestésicos locales después de una
exposición subcutánea abierta (con conocimiento del paciente) toleraron los fármacos. El valor predictivo negativo
de la prueba cutánea para anestésicos locales fue del 97%, con pocas pruebas cutáneas positivas. Las pruebas
cutáneas positivas para anestésicos locales fueron poco comunes, y las pruebas cutáneas para anestésicos locales
tuvieron un valor predictivo negativo excelente.64
Bloqueadores neuromusculares
Los bloqueadores neuromusculares (BNM) tienen características moleculares singulares que los hacen antígenos
potenciales. Todos los BNM son bivalentes desde el punto de vista funcional y pueden realizar enlaces cruzados
entre la IgE de superficie celular, ocasionando liberación de mediadores de los mastocitos y basófilos sin unirse a
moléculas portadoras grandes o formar haptenos. Los BNM se han implicado en estudios epidemiológicos de
anafilaxis inducida por anestésicos. Datos epidemiológicos de Francia sugieren que los BNM ocasionan de un 62% a
un 81% de las reacciones, lo que depende del periodo evaluado.
En años más recientes, se informó que los BNM, en especial los fármacos derivados de esteroides, pueden
causar reacciones anafilácticas durante la anestesia. La asociación de datos de los BNM en los informes más
recientes procedentes de Francia se basa principalmente en pruebas cutáneas. Sin embargo, algunos estudios habían
documentado previamente que los BNM derivados de esteroides y otras moléculas producen pruebas cutáneas
positivas falsas (habón y eritema). Uno de los principales problemas es que la anafilaxis causada por los BNM es
poco común en Estados Unidos, pero se ha documentado más a menudo en Europa. Aunque se han realizado
sugerencias de que esto se debe a la falta de estudios, la gravedad de la anafilaxis y sus secuelas para producir
efectos secundarios claramente hace que esto sea poco probable con base en el entorno médico legal actual de
Estados Unidos. Una de las formas para explicar esta muy divergente perspectiva es comprender cómo se establece
el diagnóstico, porque no se ha definido un umbral recomendado para las concentraciones de las pruebas, lo que
ocasiona resultados poco fiables.
Los autores habían documentado previamente que los fármacos derivados de esteroides pueden inducir
respuestas positivas con habón y eritema, independientemente de la desgranulación de los mastocitos, incluso con
concentraciones bajas después de una inyección intradérmica. Este efecto probablemente ocurre por acción directa
sobre la vasculatura cutánea que se dio con la mayor parte de los BNM con concentraciones tan bajas como 10-5 M,
utilizando pruebas intradérmicas cutáneas en 30 voluntarios. En la mayor parte de estos voluntarios, concentraciones
bajas de rocuronio (100 µg/mL) provocaron reacción cutánea positiva sin evidencia de desgranulación de los
mastocitos. Se utilizaron inyecciones intradérmicas para comparar los efectos cutáneos del anestésico y de otros
fármacos.
Otros investigadores documentaron resultados similares. Como las pruebas cutáneas a menudo se han utilizado
para verificar que los BNM son los fármacos causales. Dhonneur et al. valoraron a 30 voluntarios utilizando pruebas
cutáneas. Cada sujeto recibió 10 pruebas cutáneas (50 µl) en ambos antebrazos.65 Los investigadores estudiaron las
respuestas de habón y eritema en las pruebas cutáneas con rocuronio y vecuronio, utilizando cuatro diluciones (1/1
000, 1/100, 1/10 y 1) y dos grupos testigo y midieron el habón y eritema de inmediato y después de 15 min. Se
observó que el 50% y el 40% de los sujetos tuvieron una reacción cutánea positiva a la administración de rocuronio
y vecuronio no diluidos, respectivamente. Para evitar resultados positivos falsos, sugirieron que debían realizarse
pruebas con ambos fármacos en sujetos que habían experimentado reacciones de hipersensibilidad durante la
anestesia, con concentraciones por debajo de las que normalmente inducen reacciones positivas en individuos no
expuestos a la anestesia, individuos sanos (p. ej., para varones con una dilución de 1/10 y para mujeres con dilución
de 1/100).65 Deben establecerse guías de aceptación internacional para las pruebas cutáneas. Muchas de estas
diferencias pueden explicar las distintas incidencias de alergia a los BNM en diferentes países. Las curvas de
respuesta cutánea con base en la concentración para el rocuronio y el vecuronio han mostrado que las pruebas de
punción deben realizarse con la dilución de una preparación disponible en el comercio. Hubo mayor frecuencia de
reacciones significativas (P <0.01) a concentraciones más bajas del vecuronio y del rocuronio por parte de las
mujeres, en comparación con los varones. En mujeres, se documentaron reacciones cutáneas positivas con
diluciones de 1/100 de ambos BNM. En varones, se observaron reacciones cutáneas con concentraciones no
diluidas, con excepción de un voluntario que reaccionó al vecuronio (dilución de 1/10).65
Resumen
Aunque la función más importante del sistema inmunitario es proporcionar defensa al hospedero, éste puede
responder de manera inapropiada y producir reacciones de hipersensibilidad o alérgicas. En el periodo perioperatorio
pueden ocurrir diversas reacciones alérgicas que ponen en riesgo la vida ante cualquier fármaco o sustancia. El
enigma de estas reacciones yace en su naturaleza impredecible. Ciertos pacientes sometidos a procedimiento de alto
riesgo con exposición a múltiples hemoderivados se encuentran en mayor riesgo. Sin embargo, un elevado índice de
sospecha, el reconocimiento temprano y el tratamiento intensivo y apropiado puede ayudar a evitar resultados
gravemente adversos.
REFERENCIAS
1. Levy JH, Adkinson NF Jr. Anaphylaxis during cardiac surgery: Implications for clinicians. Anesth Analg. 2008;106:392–403.
2. Kay AB. Allergy and allergic diseases. First of two parts. N Engl J Med. 2001;344:30–37.
3. Kay AB. Allergy and allergic diseases. Second of two parts. N Engl J Med. 2001;344:109–113.
4. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003;348:138–150.
5. Delves PJ, Roitt IM. The immune system. Second of two parts. N Engl J Med. 2000;343:108–117.
6. Delves PJ, Roitt IM. The immune system. First of two parts. N Engl J Med. 2000;343:37–49.
7. Skrupky LP, Kerby PW, Hotchkiss RS. Advances in the management of sepsis and the understanding of key immunologic defects. Anesthesiology.
2011;115:1349–1362.
8. Pober JS, Cotran RS. Cytokines and endothelial cell biology. Physiol Rev. 1990;70:427–451.
9. Walport MJ. Complement. Second of two parts. N Engl J Med. 2001;344: 1140–1144.
10. Walport MJ. Complement. First of two parts. N Engl J Med. 2001;344:1058–1066.
11. Levy JH, Freiberger DJ, Roback J. Hereditary angioedema: current and emerging treatment options. Anesth Analg. 2010;110:1271–1280.
12. Stevenson GW, Hall SC, Rudnick S, et al. The effect of anesthetic agents on the human immune response. Anesthesiology. 1990;72:542–552.
13. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Bock SA, et al. Symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. J Allergy Clin
Immunol. 2005;115:584–591.
14. Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 1999–2000. Anesthesiology.
2003;99:536–545.
15. Portier P, Richet CR. De l’action anaphylactique de certains venins. C R Soc Biol. 1902;54:170–172.
16. MacGlashan D Jr. Histamine: a mediator of inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2003;112:S53–S59.
17. Kalesnikoff J, Galli SJ. Anaphylaxis: mechanisms of mast cell activation. Chem Immunol Allergy. 2011;95:45–66.
18. Wedemeyer J, Tsai M, Galli SJ. Roles of mast cells and basophils in innate and acquired immunity. Curr Opin Immunol. 2000;12:624–631.
19. Marone G, Bova M, Detoraki A, et al. The human heart as a shock organ in anaphylaxis. Novartis Found Symp. 2004;257:133–149.
20. Majno G, Palade GE. Studies on inflammation. 1. The effect of histamine and serotonin on vascular permeability: an electron microscopic study. J
Biophys Biochem Cytol. 1961;11:571–605.
21. Majno G, Palade GE, Schoefl GI. Studies on inflammation. II. The site of action of histamine and serotonin along the vascular tree: a topographic
study. J Biophys Biochem Cytol. 1961;11:607–626.
22. Holgate ST, Peters-Golden M, Panettieri RA, et al. Roles of cysteinyl leukotrienes in airway inflammation, smooth muscle function, and remodeling.
J Allergy Clin Immunol. 2003;111:S18–S34, discussion S34–S36.
23. Vadas P, Gold M, Perelman B, et al. Platelet-activating factor, PAF acetylhydrolase, and severe anaphylaxis. N Engl J Med. 2008;358:28–35.
24. Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy. 2000;30:1144–1150.
25. Pumphrey R. Anaphylaxis: can we tell who is at risk of a fatal reaction? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004;4:285–290.
26. Pumphrey RS. Fatal anaphylaxis in the UK, 1992–2001. Novartis Found Symp. 2004;257:116–128.
27. Delage C, Irey NS. Anaphylactic deaths: a clinicopathologic study of 43 cases. J Forensic Sci. 1972;17:525–540.
28. Pumphrey RS, Roberts IS. Postmortem findings after fatal anaphylactic reactions. J Clin Pathol. 2000;53:273–276.
29. Sheppard CA, Logdberg LE, Zimring JC, et al. Transfusion-related acute lung injury. Hematol Oncol Clin North Am. 2007;21:163–176.
30. Veien M, Szlam F, Holden JT, et al. Mechanisms of nonimmunological histamine and tryptase release from human cutaneous mast cells.
31. Levy JH, Kettlekamp N, Goertz P, et al. Histamine release by vancomycin: a mechanism for hypotension in man. Anesthesiology. 1987;67:122–125.
32. Levy JH, Brister NW, Shearin A, et al. Wheal and flare responses to opioids in humans. Anesthesiology. 1989;70:756–760.
33. Levy JH, Adelson D, Walker B. Wheal and flare responses to muscle relaxants in humans. Agents Actions. 1991;34:302–308.
34. Levy JH, Davis GK, Duggan J, et al. Determination of the hemodynamics and histamine release of rocuronium (Org 9426) when administered in
increased doses under N2 O/O2-sufentanil anesthesia. Anesth Analg. 1994;78:318–321.
35. Levy JH, Pitts M, Thanopoulos A, et al. The effects of rapacuronium on histamine release and hemodynamics in adult patients undergoing general
anesthesia. Anesth Analg. 1999;89:290–295.
36. 2005 CARE AHAGFCRAEC. Part 10.6: anaphylaxis. Circulation. 2005;112: IV143–IV145.
37. DeSwarte RD. Drug allergy: problems and strategies. J Allergy Clin Immunol. 1984;74:209–224.
38. Gruchalla RS. Drug allergy. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:S548–S559.
39. Gruchalla RS, Pirmohamed M. Clinical practice: antibiotic allergy. N Engl J Med. 2006;354:601–609.
40. Reich DL, Hossain S, Krol M, et al. Predictors of hypotension after induction of general anesthesia. Anesth Analg. 2005;101:622–628.
41. Laforest M, More D, Fisher M. Predisposing factors in anaphylactoid reactions to anaesthetic drugs in an Australian population: the role of allergy,
atopy and previous anaesthesia. Anaesth Intensive Care. 1980;8:454–459.
42. Fisher MM, Bowey CJ. Intradermal compared with prick testing in the diagnosis of anaesthetic allergy. Br J Anaesth. 1997;79:59–63.
43. Galletly DC, Treuren BC. Anaphylactoid reactions during anaesthesia: seven years’ experience of intradermal testing. Anaesthesia. 1985;40:329–333.
44. Laxenaire MC. Drugs and other agents involved in anaphylactic shock occurring during anaesthesia: a French multicenter epidemiological inquiry.
Ann Fr Anesth Reanim. 1993;12:91–96.
45. Laxenaire MC, Mertes PM. Anaphylaxis during anaesthesia: RESULTS of a two-year survey in France. Br J Anaesth. 2001;87:549–558.
46. Harboe T, Guttormsen AB, Irgens A, et al. Anaphylaxis during anesthesia in Norway: a 6-year single-center follow-up study. Anesthesiology.
2005;102:897–903.
47. Mertes PM. Anaphylactic reactions during anaesthesia: let us treat the problem rather than debating its existence. Acta Anaesthesiol Scand.
2005;49:431–433.
48. Fisher M, Baldo BA. Anaphylaxis during anaesthesia: current aspects of diagnosis and prevention. Eur J Anaesthesiol. 1994;11:263–284.
49. Mertes PM, Alla F, Trechot P, et al. Anaphylaxis during anesthesia in France: an 8-year national survey. J Allergy Clin Immunol. 2011;128(2):366–
367.
50. Moscicki RA, Sockin SM, Corsello BF, et al. Anaphylaxis during induction of general anesthesia: subsequent evaluation and management. J Allergy
Clin Immunol. 1990;86:325–332.
51. Levy JH. Anaphylactic reactions to neuromuscular blocking drugs: are we making the correct diagnosis? Anesth Analg. 2004;98:881–882.
52. Gurrieri C, Weingarten TN, Martin DP, et al. Allergic reactions during anesthesia at a large United States referral center. Anesth Analg.
2011;113(5):1202–1212.
53. Garvey LH, Roed-Petersen J, Menne T, et al. Danish anaesthesia allergy centre: preliminary results. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45:1204–1209.
54. Idsoe O, Guthe T, Willcox RR, et al. Nature and extent of penicillin side-reactions, with particular reference to fatalities from anaphylactic shock. Bull
World Health Organ. 1968;38:159–188.
55. Kelkar PS, Li JT. Cephalosporin allergy. N Engl J Med. 2001;345:804–809.
56. Pichichero ME. A review of evidence supporting the American Academy of Pediatrics recommendation for prescribing cephalosporin antibiotics for
penicillin-allergic patients. Pediatrics. 2005;115:1048–1057.
57. Pichichero ME. Cephalosporins can be prescribed safely for penicillin-allergic patients. J Fam Pract. 2006;55:106–112.
58. Brown RH, Schauble JF, Hamilton RG. Prevalence of latex allergy among anesthesiologists: Identification of sensitized but asymptomatic individuals.
59. Lavaud F, Prevost A, Cossart C, et al. Allergy to latex, avocado pear, and banana: Evidence for a 30 kd antigen in immunoblotting. J Allergy Clin
Immunol. 1995;95:557–564.
60. Blanco C, Carrillo T, Castillo R, et al. Latex allergy: Clinical features and cross-reactivity with fruits. Ann Allergy. 1994;73:309–314.
61. Holzman RS. Clinical management of latex-allergic children. Anesth Analg. 1997;85:529–533.
62. Holzman RS, Katz JD. Occupational latex allergy: the end of the innocence. Anesthesiology. 1998;89:287–289.
63. Ring J, Franz R, Brockow K. Anaphylactic reactions to local anesthetics. Chem Immunol Allergy. 2011;95:190–200.
64. McClimon B, Rank M, Li J. The predictive value of skin testing in the diagnosis of local anesthetic allergy. Allergy Asthma Proc. 2011;32:95–98.
65. Dhonneur G, Combes X, Chassard D, et al. Skin sensitivity to rocuronium and vecuronium: a randomized controlled prick-testing study in healthy
volunteers. Anesth Analg. 2004;98:986–989.
Definición de anestesia
Medición de la anestesia
Naturaleza química de los sitios en que actúa un anestésico
Regla de Meyer-Overton
Excepciones de la regla de Meyer-Overton
Moléculas efectoras de lípidos y proteínas
Teorías de la intervención de lípidos en la anestesia
Teorías de la intervención de proteínas en la anestesia
Pruebas de la unión de anestésicos a proteínas
Resumen
Mecanismos de interferencia de los anestésicos en la función electrofisiológica del sistema nervioso
Excitabilidad neuronal
Transmisión sináptica
Resumen
Acciones de los anestésicos en los canales iónicos
Efectos de los anestésicos en los canales iónicos dependientes de voltaje
Efectos de los anestésicos en los canales iónicos regulados por ligandos
Resumen
Vinculación de los efectos moleculares de los anestésicos con la anestesia del organismo intacto
Mecanismos farmacológicos
Mecanismos genéticos
Resumen
Sitios de acción de los anestésicos en el sistema nervioso central
Inmovilidad
Control neurovegetativo
Amnesia
Inconsciencia
Resumen
Conclusiones
Reconocimientos
ASPECTOS CLAVE
1 Los componentes del estado anestésico comprenden inconsciencia, amnesia, analgesia, inmovilidad y atenuación de las respuestas
neurovegetativas a los estímulos nocivos.
2 La concentración alveolar mínima (CAM) sigue siendo la cuantificación más sólida y la norma para valorar la potencia de los
anestésicos volátiles.
3 Las interacciones directas de las moléculas de anestésicos con las proteínas no solamente cumplen con la regla de Meyer-Overton, sino
que también aportan la explicación más sencilla de los compuestos que no siguen tal norma.
4 Las pruebas actuales indican de forma acentuada que son las proteínas, no los lípidos, las moléculas efectoras sobre las cuales actúan
los anestésicos.
5 Si bien los datos actuales mantienen la opinión prevalente de que los anestésicos generales modifican muy ligeramente la excitabilidad
neuronal, este efecto mínimo podría contribuir de forma significativa en las acciones clínicas de los anestésicos volátiles.
6 En términos generales, se piensa que la región más importante donde se produce la acción anestésica es la sinapsis. Las pruebas
existentes indican que incluso en tal sitio los anestésicos producen efectos diversos, como son la inhibición presináptica de la liberación
de neurotransmisores, la inhibición de la neurotransmisión excitadora y la intensificación de la neurotransmisión inhibidora. Además,
los efectos sobre la función sináptica difieren según los agentes anestésicos, neurotransmisores y las preparaciones neuronales.
7 Pruebas actuales sugieren que muchos de los canales de calcio dependientes de voltaje (VDCC, voltaje-dependent calcium channels)
son apenas sensibles o incluso insensibles a los anestésicos. Sin embargo, algunos subtipos de canales de sodio son inhibidos por
anestésicos volátiles, y tal efecto pudiera ser la causa, al menos parcial, de una disminución en la liberación del neurotransmisor en
algunas sinapsis.
8 La activación de los canales de potasio del entorno podría ser un mecanismo importante y general por medio del cual los anestésicos
volátiles y los gaseosos regulan el potencial de membrana en reposo de las neuronas y, con ello, su excitabilidad.
9 Los canales cerrados con nucleótidos cíclicos y activados por hiperpolarización son un tipo de canal descubierto recientemente, los
cuales son inhibidos por anestésicos volátiles y algunos anestésicos intravenosos en concentraciones clínicas.
10 Un cúmulo importante de datos explica que las concentraciones clínicas de muchos anestésicos potencian las corrientes activadas por
GABA (ácido γ-aminobutírico) en el sistema nervioso central. Otros miembros de la familia de canales de iones activados por ligandos,
incluyendo los receptores glicínicos, los receptores nicotínicos neuronales y los receptores de 5-HT3, se ven también afectados por las
concentraciones clínicas de los anestésicos, y siguen siendo objetivos creíbles de estos agentes.
11 Experimentos genéticos en ratones proporcionan información definitiva de la participación de diversos canales, como los receptores
GABAA específicos; de potasio de dos poros, y de HCN, en los efectos conductuales particulares de los anestésicos. Ratones
modificados genéticamente también han aportado datos de que diferentes moléculas efectoras de anestésicos median puntos finales
diferentes para cada compuesto, y que no todos los anestésicos tienen las mismas moléculas efectoras.
12 Mientras que la acción anestésica para producir inmovilidad se produce en gran medida en la médula espinal, los objetivos
moleculares específicos para la amnesia se encuentran en el hipocampo.
13 La inconsciencia inducida por anestésicos debería considerarse como una alteración del estado de consciencia. Dichas acciones son
mediadas por moléculas efectoras distribuidas en el tronco del encéfalo, el hipotálamo, el tálamo y la corteza cerebral.
14 La anulación de los mecanismos de la vigilia por acción de los anestésicos depende de la interrupción de sistemas subcorticales
redundantes que regulan el sueño y los perfiles de actividad cortical.
15 Los anestésicos alteran la interacción de las redes corticales encargadas de las funciones cognitivas y, en consecuencia pueden alterar
la consciencia al limitar la capacidad de representar e integrar la información.
La introducción de la anestesia general en la práctica clínica hace más de 150 años subsiste como una de las
innovaciones trascendentales en medicina. El descubrimiento facilitó el desarrollo de la cirugía actual y, como
consecuencia, de la especialidad de la anestesiología. A pesar de la importancia de la anestesia general y de más de
100 años de investigación activa, todavía no se conocen en toda su amplitud los mecanismos moleculares que
explicarían la acción anestésica.
Cabría plantearnos por qué son tan difíciles de dilucidar los mecanismos de la anestesia. Los anestésicos, como
categoría de fármacos, son muy difíciles de estudiar por tres razones fundamentales:
1. Por definición, la anestesia es un cambio en las respuestas de un animal intacto a estímulos externos. Ha sido
difícil establecer un vínculo definitivo entre los efectos anestésicos observados in vitro, y el estado de anestesia
percibido y definido in vivo.
2. Entre los anestésicos no se han identificado relaciones entre estructura y actividad. Una gran cantidad de
compuestos sin relación estructural, que van desde los esteroides hasta el xenón elemental, pueden producir
anestesia clínica. Ello sugiere que existen múltiples mecanismos moleculares que producirían tal estado.
3. Los anestésicos actúan en concentraciones altísimas en comparación con otros fármacos, neurotransmisores y
hormonas que actúan en receptores específicos. Esto implica que, si los anestésicos actúan al unirse a sitios
receptores específicos, deben fijarse con muy baja afinidad y quizá permanezcan unidos al receptor por
periodos muy cortos. La unión de baja afinidad es mucho más difícil de observar y definir que la de alta
afinidad.
A pesar de las dificultades mencionadas, en la actualidad se cuenta con instrumentos moleculares y genéticos que en
los próximos 10 años permitirán lograr avances importantes en el conocimiento de los mecanismos de la anestesia.
En este capítulo se pretende establecer una estructura conceptual para que el lector catalogue los conocimientos
actuales e integre progresos futuros en relación con los mecanismos de la anestesia. Al respecto se plantearán cinco
preguntas específicas:
1. ¿Qué es la anestesia y cómo puede medirse?
2. ¿Cuáles son las moléculas en las que actúan los anestésicos?
3. ¿Cuáles son los mecanismos neurofisiológicos de la anestesia a nivel celular (p. ej., efectos en la función
sináptica, en comparación con la relación en la generación de potenciales de acción), y qué efectos anestésicos
en los canales iónicos y otras proteínas neuronales son el sustrato de tales mecanismos?
4. ¿De qué forma están vinculados los efectos de los anestésicos a nivel molecular y celular con las consecuencias
conductuales de los anestésicos observadas in vivo?
5. ¿Cuáles son los principales sitios anatómicos de la acción de anestésicos en el sistema nervioso central (SNC) y
de qué forma los anestésicos interfieren en sus interacciones?
Definición de anestesia
La anestesia general puede definirse, en términos generales, como una depresión farmacoinducida y reversible del
SNC que resulta en la pérdida de la respuesta y la percepción de todo estímulo externo. Por desgracia, tal definición
general es inadecuada por dos razones. En primer lugar, no es suficientemente amplia. La anestesia no es tan sólo un
estado de desaferenciación, y entre sus aspectos importantes están la amnesia y la inconsciencia. En segundo lugar,
es demasiado amplia, dado que no todos los anestésicos generales producen la misma depresión en todas las
modalidades sensitivas. Por ejemplo, se considera que los barbitúricos son anestésicos, pero producen analgesia
mínima. Una descripción más práctica del estado anestésico sería una que incluya los cinco cambios que lo
componen al nivel de la consciencia o de la percepción: inconsciencia, amnesia, analgesia, inmovilidad y atenuación
de las respuestas neurovegetativas a estímulos nocivos.
Sea cual sea la definición de la anestesia usada, es esencial que surjan cambios farmacoinducidos reversibles y
rápidos en la consciencia o en la percepción. En su sentido integral, la anestesia solamente se define y se mide en el
organismo intacto. Los cambios en el comportamiento como la inconsciencia o la amnesia pueden comprenderse de
manera intuitiva en organismos superiores como los mamíferos, pero su definición se torna más difícil conforme se
desciende en el árbol filogenético. De ese modo, a pesar de que los anestésicos ejercen sus efectos en organismos
que van desde gusanos hasta seres humanos, es difícil mostrar con certeza los efectos de tales fármacos en
organismos inferiores y su relación con cualquiera de las definiciones conductuales de la anestesia. Ello contribuye a
la dificultad de utilizar organismos sencillos como modelos en los cuales se estudien los mecanismos moleculares de
este fenómeno. Asimismo, cualquier efecto celular o molecular de los anestésicos observado en organismos
superiores puede ser extraordinariamente difícil de relacionar con el conjunto de comportamientos que constituyen
el estado anestésico. El hecho de no contar con una definición sencilla y concisa de la anestesia ha constituido sin
duda uno de los mayores obstáculos para conocer los mecanismos de este fenómeno a nivel molecular y celular. Las
definiciones precisas de cada uno de los comportamientos que componen el estado anestésico terminarán por
constituir un instrumento importante para definir los mecanismos moleculares y celulares de cada uno de los efectos
clínicos importantes de los anestésicos.
Otra dificultad para definir la anestesia es que en la actualidad los conocimientos de los mecanismos del estado
consciente son más bien imperfectos. Es muy difícil definir lo que es la anestesia si no se conocen con detalle los
fenómenos neurobiológicos que anula. Como se expondrá más adelante, se ha descubierto recientemente1,2 los
sustratos nerviosos de la consciencia y nuevas teorías3,4 han incorporado un conocimiento anatómico novedoso, lo
que ha llevado a la identificación de marcadores fisiológicos indirectos del estado consciente.5 Estos progresos en
los mecanismos de la consciencia se exponen en la sección Sitios de acción de los anestésicos en el sistema nervioso
central.
Por último, desde hace mucho tiempo se supone que la anestesia es un estado que se logra cuando un anestésico
alcanza una concentración específica en su sitio efector en el encéfalo y que, si surge tolerancia a él, se necesitarán
concentraciones cada vez mayores para conservar un nivel constante de anestesia durante su administración
prolongada. Tales suposiciones son refutadas por el hecho de que para inducir la anestesia se necesita una
concentración mayor del anestésico en el encéfalo que para conservarla (p. ej., la recuperación de la consciencia se
produce con una concentración significativamente menor que la necesaria para la inducción).6 El fenómeno anterior,
conocido como inercia neural, dificulta aún más la definición de anestesia y sugiere que los mecanismos de su
inducción y de recuperación de la consciencia pudieran ser diferentes. La sugerencia anterior es reforzada por el
hallazgo reciente de que el componente sedante de la anestesia puede ser revertido por la estimulación de vías de
exitación específicas en el encéfalo, incluso en presencia de concentraciones “anestésicas” de agentes
inhalatorios.7,8.
Medición de la anestesia
Para estudiar los aspectos farmacológicos de la acción anestésica es esencial la cuantificación de la potencia de los
anestésicos. En este sentido, Quasha et al.9 definieron el concepto de concentración alveolar mínima como la
presión parcial alveolar de un gas al cual la mitad de las personas no responden a una incisión quirúrgica. En
animales, la CAM se define como la presión alveolar parcial de un gas a la cual no reacciona la mitad de los
animales al aplicar un estímulo nocivo como pinzar la cola,10 o con la cual pierden su reflejo de enderezamiento. El
uso de CAM como medida de la potencia anestésica posee dos ventajas importantes. En primer lugar, es una medida
extraordinariamente reproducible que permanece constante entre varias especies.9 En segundo lugar, el uso de una
concentración de gas televentilatoria proporciona un índice de la concentración “libre” del fármaco necesaria para
producir anestesia, porque dicha concentración está en equilibrio con la concentración del gas libre en el plasma.
El concepto de CAM tiene varias limitaciones importantes, en particular cuando se intenta vincular sus valores
con la potencia anestésica observada in vitro. En primer lugar, el punto final de la medición de CAM es cuantitativo:
una persona es anestesiada o no lo es, pero no puede ser anestesiada de forma parcial. Aún más, CAM representa la
respuesta promedio de toda una población, no la de un individuo. La naturaleza cuantitativa de la medición de CAM
dificulta comparar mediciones de CAM con las curvas de concentración/respuesta obtenidas in vitro, situación en
que la respuesta graduada a una preparación única es medida en función de la concentración anestésica. La segunda
limitación de las mediciones de CAM es que se pueden aplicar directamente sólo a gases anestésicos. Es imposible
asignar un valor de CAM a los anestésicos parenterales (barbitúricos, neuroesteroides, propofol), lo cual impide
comparar la potencia de los anestésicos parenterales y los volátiles. Un equivalente de CAM en relación con los
anestésicos parenterales es la concentración del fármaco libre en plasma necesaria para impedir una respuesta a un
estímulo nocivo en la mitad de los sujetos; tal cifra puede obtenerse en relación con varios anestésicos
parenterales.11 Una tercera limitación de la CAM es que depende notablemente del punto final anestésico utilizado
para definirlo. Por ejemplo, si se utiliza la ausencia de respuesta a una orden verbal como punto final anestésico, los
valores de CAM obtenidos (CAMdespierto) serán mucho menores que los valores clásicos de esta variable en
respuesta a un estímulo nocivo. En consecuencia, es probable que cada componente conductual del estado anestésico
tenga un valor de CAM diferente. A pesar de sus limitaciones, CAM sigue siendo la cuantificación más sólida y la
norma para conocer la potencia de los anestésicos volátiles.
Ante las limitaciones de la CAM, en la práctica clínica12 se han introducido monitores que miden la correlación
de la profundidad de la anestesia [si la hay]. El más conocido de estos aparatos convierte las ondas
electroencefalográficas (EEG) espontáneas en un valor único que guarda relación con la profundidad de la anestesia
para algunos anestésicos generales. Hasta la fecha no se ha demostrado que estos monitores sean más eficaces a la
hora de evitar la persistencia de la consciencia durante la anestesia que el hecho de simplemente conservar una
concentración anestésica adecuada teleespiratoria13,14 o administrar una dosis corriente (estándar) intravenosa. A
pesar de todo, es lógico concebir que personas diferentes tendrán sensibilidades distintas a los anestésicos y que
medir un punto final indirecto, como un valor EEG procesado,15 un potencial procesado16 o una señal
neuroimagenológica funcional que indique la actividad cortical integrada,1 podría ser un mejor indicador de la
profundidad de la anestesia que medir simplemente la concentración administrada del fármaco.
Naturaleza química de los sitios en que actúa un anestésico

Regla de Meyer-Overton
Hace más de 100 años, Meyer17 y Overton18 observaron por separado que la potencia de gases con propiedades
anestésicas guarda una relación neta con su solubilidad en aceite de oliva (fig. 10-1). Son muchos los compuestos
sin relación estructural alguna que obedecen esta regla, y por ello se ha pensado que es muy posible que todos los
anestésicos actúen en el mismo sitio molecular. Esta idea se conoce como teoría unitaria de la anestesia. También
se ha analizado que dado que la solubilidad en un solvente específico guarda una correlación importante con la
potencia anestésica, es posible que el solvente que posea la máxima correlación entre la solubilidad anestésica y la
potencia “copie” de forma bastante exacta las propiedades químicas y físicas del sitio en que actúan los anestésicos
en el SNC. Con base en tal planteamiento, se supuso que el sitio de acción de los anestésicos era de naturaleza
hidrófoba. Los coeficientes de partición de aceite de oliva/gas se pueden determinar para gases y líquidos volátiles,
pero no para anestésicos líquidos, y por ello se han hecho intentos para correlacionar la potencia anestésica con los
coeficientes de partición de solventes/agua. Hasta la fecha, el coeficiente de partición de octanol/agua es el que
mejor se relaciona con la potencia anestésica, y dicha correlación es válida para diversas clases de anestésicos y
abarca un rango de incluso 10 000 veces de potencias anestesicas.19 Las propiedades del solvente octanol sugieren
que el sitio de anestesia posiblemente sea anfipático, es decir, posea características polares y no polares.
Figura 10-1 Regla de Meyer-Overton. Se produce una relación lineal (en una escala bilogarítmica) entre el coeficiente de partición aceite/gas y la potencia
anestésica (concentración alveolar mínima, CAM) de diversos gases. La correlación entre liposolubilidad y CAM se extiende con una diferencia en límites
de 70 000 veces en cuanto a potencia anestésica. (Reproducida con autorización de Tanfuji Y, Eger EI, Terrell RC. Some characteristics of an exceptionally
potent inhaled anesthetic: thiomethoxyflurane. Anesth Analg. 1977;56:387.)
Excepciones de la regla de Meyer-Overton

Existen compuestos cuya estructura es similar a la de los anestésicos halogenados,20 barbitúricos21 y
neuroesteroides,22 y, a pesar de ello, son convulsivos y no anestésicos. Con base en los coeficientes de partición de
aceite de oliva/gas de los compuestos convulsivos halogenados, deberían alcanzar un efecto anestésico dentro de los
límites de las concentraciones estudiadas.23 Se han identificado también compuestos halogenados que no son
anestésicos ni convulsivos, a pesar de que los coeficientes de partición de aceite/gas anticiparían que debieran ser
anestésicos.23 Como dato interesante, algunos de estos compuestos polihalogenados producen amnesia en
animales,24 y por ello se les ha conocido como no inmovilizadores en lugar de no anestésicos.
En algunas series homólogas de anestésicos, la potencia de acción aumenta cuando se prolonga la cadena lateral,
hasta que se llega a una longitud crítica en este sentido. Más allá de esta longitud crítica de la cadena, los
compuestos no pueden producir anestesia, ni alcanzando altas concentraciones. En la serie de nalcanoles, (p.ej., la
potencia anestésica se intensifica del metanol al dodecanol); sin embargo los alcanoles con cadena más larga a ésta
no producen anestesia,25 fenómeno conocido como efecto de corte o límite. Se han descrito efectos de ese tipo en
varias series de anestésicos homólogos que incluyen nalcanos, nalcanoles, cicloalcanometanoles26 y
perfluoroalcanos.27 La potencia anestésica en cada una de estas series homólogas de compuestos muestra un corte,
pero no se ha demostrado un corte correspondiente con los coeficientes de partición octanol/agua o aceite/gas. En
consecuencia, los compuestos que van más allá del límite de corte constituyen una desviación de la regla de Meyer-
Overton.
Una excepción final de la regla de MeyerOverton es la observación de que los enantiómeros de anestésicos
difieren en su potencia. Los enantiómeros (compuestos con imagen en espejo) constituyen una clase de
estereoisómeros que poseen idénticas propiedades físicas que incluyen la misma solubilidad en solventes como el
octanol o el aceite de oliva. Estudios de anestésicos barbitúricos,28 ketamina,29 neuroesteroides,30 etomidato31 e
isoflurano32 en animales, muestran diferencias enantioselectivas en su potencia anestésica. Se ha planteado que una
diferencia significativa en la potencia anesté sica entre un par de enantiómeros podría explicarse sólo por un sitio de
fijación proteínica (consulte la sección Teorías de la intervención de proteínas en la anestesia); parecería que esto es
lo que ocurre con el etomidato y los neuroesteroides. Las excepciones de la regla de MeyerOverton indican que las
propiedades de un solvente como el etanol describen algunas, pero no todas de las características de un anestésico en
su sitio de unión. Propiedades como el tamaño y la forma son probablemente también determinantes de su acción.
Moléculas efectoras de lípidos y proteínas
Los anestésicos podrían interactuar posiblemente con varias molécu las efectoras para producir sus efectos sobre la
función de canales iónicos y otras proteínas. Los anestésicos se disolverían en la bicapa lipídica y ocasionarían
cambios fisicoquímicos en la estructura de la membrana, que alterarían la capacidad de las proteínas que se
encuentran en el interior de la misma, al presentar cambios de conformación que son importantes para su función.
Como otra posibilidad, los anestésicos se podrían unir directamente a proteínas (ya sean de canales iónicos o de tipo
modulador) y, con ello, interferirían en la unión con un ligando (como un neurotransmisor, un sustrato, una molécula
de segundo mensajero) o mediante alteración de la capacidad de la proteína para presentar cambios de conformación
importantes para su función. La sección siguiente resume los argumentos a favor y en contra de las teorías que
plantean la intervención de proteínas y de lípidos en la anestesia.
Teorías de la intervención de lípidos en la anestesia

En su atributo más esencial, la teoría de la intervención de lípidos en la anestesia postula que los anestésicos se
disuelven en las bicapas de lípidos de las membranas biológicas y producen anestesia cuando alcanzan una
concentración crítica en la membrana. De forma compatible con la hipótesis mencionada, hay una correlación neta
de los coeficientes de partición membrana/gas de gases anestésicos en bicapas lipídicas puras con la potencia
anestésica.33 También, como dato compatible con las teorías de lípidos, los anestésicos generales producen varias
alteraciones en la membrana; sin embargo, la magnitud de los cambios producidos por las concentraciones clínicas
de anestésicos es muy pequeña, y se considera muy poco probable que afecten la función del sistema nervioso.34
Algunas de las teorías más complejas que incluyen a los lípidos podrían explicar el efecto de corte o límite de la
ineficacia de los no inmovilizadores, pero ninguna teoría que incluya a los lípidos podría explicar de manera
convincente las propiedades farmacológicas de todos los anestésicos. De ese modo, muchos de los investigadores no
consideran a los lípidos como el sitio más probable en que actúan los anestésicos generales.
Teorías de la intervención de proteínas en la anestesia

La regla de MeyerOverton también podría explicarse por la interacción directa de los anestésicos con los sitios
hidrófobos en las proteínas. Tres tipos de estos sitios hidrófobos podrían interactuar con los anestésicos:
1. Los aminoácidos hidrófobos comprenden el elemento central de las proteínas hidrosolubles, y los anestésicos
podrían unirse en depresiones hidrófobas que aparecerían ocasionalmente en el centro de la proteína.
2. Los aminoácidos hidrófobos también forman el revestimiento de los sitios de unión para ligandos hidrófobos.
Por ejemplo, hay depresiones hidrófobas en las cuales los ácidos grasos se unen estrechamente a proteínas
como la albúmina y proteínas de bajo peso molecular. Los anestésicos podrían competir con ligandos
endógenos para unirse a tales sitios en proteínas hidrosolubles o de la membrana.
3. Los aminoácidos hidrófobos son los constituyentes principales de las hélices α que forman las regiones de
membrana en las que se insertan estas proteínas; las cadenas laterales de aminoácidos hidrófobos forman la
superficie proteínica que queda frente a los lípidos de la membrana. Las moléculas anestésicas podrían
interactuar con las depresiones forma das entre las hélices α o con la superficie hidrófoba de dichas proteínas de
membrana, interrumpiendo las interacciones normales de lípido/proteína y probablemente afectando de manera
directa la conformación de las proteínas.
La interacción directa de las moléculas anestésicas con proteínas, además de cumplir con la regla de MeyerOverton,
también aportarían la explicación más sencilla para compuestos que se alejan de tal regla. Es posible definir
cualquier sitio de unión con proteína gracias a propiedades como su tamaño y forma, además de sus propiedades
solventes. Las limitaciones en el tamaño y en la forma aminorarían la afinidad fijadora de compuestos más allá del
límite de corte, y ello explicaría la ausencia de efecto anestésico. La enantioselectividad también podría explicarse
más fácilmente por la unión directa de moléculas anestésicas en sitios definidos en las proteínas; un sitio de unión
con proteínas que tenga dimensiones definidas podría diferenciar fácilmente entre uno y otro enantiómeros con base
en sus formas diferentes. Los sitios de unión con proteínas para anestésicos también explicarían los efectos
convulsivos de algunos alcanos polihalogenados. Diferentes compuestos que se unen (de formas algo diferentes) a la
misma depresión de unión producirían efectos diferentes en la conformación y, en consecuencia, en la función
proteínica. Por ejemplo, los alcanos polihalogenados (no inmovilizadores) podrían ser agonistas inversos y unirse a
los mismos sitios de proteínas en los cuales son agonistas los anestésicos alcanos halogenados. La sección siguiente
muestra una revisión sencilla de los datos de interacciones directas entre los anestésicos y las proteínas.
Pruebas de la unión de anestésicos a proteínas

Un progreso en las teorías de la anestesia basadas en la intervención de proteínas fue la demostración de que una
proteína hidrosoluble purificada, la luciferasa de las luciérnagas, podía ser inhibida por anestésicos generales, y ello
constituyó una prueba importante del principio de que los anestésicos se ligan a las proteínas, incluso en ausencia de
membranas. Innumerables estudios han definido extensamente la inhibición anestésica de la actividad de la
luciferasa de las luciérnagas y han indicado que se produce la inhibición en concentraciones muy similares a las
necesarias para producir anestesia clínica, lo cual es compatible con la regla de MeyerOverton, es competitiva
respecto al sustrato Dluciferina y muestra una cifra de corte en la potencia anestésica de nalcanos y nalcanoles.35,36.
Los datos anteriores sugieren que el sitio donde se une a la luciferina pudiera tener características físicas y químicas
similares a las del supuesto sitio de unión con anestésicos en el SNC. Innumerables estudios han analizado proteínas
importantes en relación con los efectos anestésicos del sistema nervioso utilizado mutagénesis topodirigida de
canales iónicos sensibles a anestésicos para identificar residuos aminoácidos de importancia decisiva en la acción
anestésica. Los residuos identificados en tales estudios pueden ser responsables de los sitios de unión con
anestésicos, pero pueden ser también sitios esenciales para los cambios de conformación en la proteína inducidos
por el anestésico. En la sección Acciones de los anestésicos en los canales iónicos se revisan las publicaciones sobre
estudios de mutagénesis topodirigida para identificar los supuestos sitios de unión con anestésicos en canales
iónicos.
Procedimientos más directos para estudiar la unión de anestésicos a proteínas han incluido el uso de la
espectroscopia NMR y el marcado por fotoafinidad. Los estudios iniciales con espectroscopia 19FNMR señalaron
que el isoflurano se liga a los sitios de unión con ácidos grasos en la albúmina de suero bovino (BSA, bovine serum
albumin) y que la unión es inhibida competitivamente por halotano, metoxiflurano, sevoflurano y octanol.37,38 Por
medio del modelo BSA, se demostró que los sitios de unión de los anestésicos podrían identificarse y definirse con
el etiquetado por fotoafinidad utilizando halotano marcado en 14C.39,40 Después de eso, se han elaboraron diversos
reactivos para marcado por fotoafinidad de anestésicos diversos como etomidato,41 propofol,42,43 barbitúricos44 y
neuroesteroides.45 Tales reactivos de marcado por fotoafinidad pueden utilizarse para identificar supuestos sitios de
unión con anestésicos, cuya importancia funcional puede validarse con uso de mutaciones topodirigidas.
Estudios de fotomarcado más amplios han usado reactivos análogos de etomidato para identificar sitios de unión
con dicho anestésico en los receptores de GABAA purificados. Un estudio inicial utilizó azietomidato, un reactivo de
fotomarcado que marca preferentemente aminoácidos nucleófilos de los receptores de GABAA con fotomarcado
purificado para cerebro de bovinos.48 Por medio del estudio se identificaron dos residuos metionínicos que eran
sitios de unión del azietomidato: un sitio en la hélice TM1 (Met236) de la subunidad α1, y el otro (Met286) en la
hélice TM3 de la subunidad β3. Los datos en cuestión sugieren que hay una depresión en la unión con el etomidato
en el dominio transmembranario en la zona limítrofe entre las subunidades α1 y β3. Un estudio posterior en que se
utilizó TDBzletomidato, reactivo de fotomarcado con una reactividad más amplia respecto a cadenas laterales de
aminoácidos, permitió identificar aminoácidos adicionales que confirmaron y definieron con mayor detalle tal sitio
de unión entre las subunidades.44 Los resultados combinados de los estudios de mutagénesis topodirigidos y los de
marcado por fotoafinidad identificaron un sitio de unión específico de importancia funcional respecto al etomidato
en los receptores GABAA, lo cual refutó definitivamente el planteamiento de teorías de la acción anestésica por
intervención de lípidos. Los estudios de marcado por fotoafinidad con otros anestésicos que incluyeron propofol43,47
y barbitúricos48 han identificado depresiones de unión para anestésicos, y en la actualidad se les somete a prueba y
han sido validados por medio de mutaciones topodirigidas.
Las técnicas de marcado por fotoafinidad han aportado infor mación amplia sobre los sitios de unión con
anestésicos en proteínas, pero no han revelado los detalles de la estructura tridimensional de tales sitios. El detalle
tridimensional en cuestión puede lograrse por medio de cristalografía de difracción con rayos X, y se ha ampliado
para estudiar las interacciones anestésicas con un pequeño número de proteínas. Se ha cristalizado la luciferasa de la
luciérnaga en presencia y en ausencia del anestésico bromoformo, lo cual ha confirmado que los anestésicos se unen
a una depresión que se liga a la D-luciferina.49 Se ha cristalizado también la albúmina sérica humana en presencia de
propofol y de halotano, demostrando la unión de los dos anestésicos a depresiones preformadas de unión con ácidos
grasos. Los datos amplían los conocimientos en cuanto a la estructura de los sitios de unión con anestésicos, pero los
estudios cristalográficos con rayos X han sido obstaculizados por dificultades con las proteínas de membranas. En
fecha reciente, se cristalizó un homólogo bacteriano de los canales iónicos regulados por ligando en GLIC, y se
identificó su estructura de cristal.50 Se demostró que GLIC es sensible a concentraciones clínicas de anestésicos y,
como aspecto adicional, se esclareció la estructura de cristal de GLIC en complejos con desflurano o propofol.51 Los
datos revelaron una cavidad de unión preformada en la zona limítrofe entre los dominios transmembranarios de cada
subunidad del canal iónico. La descripción reciente de una estructura cristalina de alta resolución en el receptor de
GABAA52 permitirá definir las dimensiones exactas y la localización de las depresiones de los sitios unión en esta
proteína importante para la fijación de los anestésicos. Es elemental reconocer que incluso las estructuras cristalinas
radiográficas de los anestésicos ligados a los canales iónicos preescogidos quizá no diluciden del todo la forma y el
sitio en que actúan los anestésicos. Los canales iónicos son proteínas alostéricas que fluctúan entre conformaciones
múltiples, mientras que las estructuras radiográficas son “imágenes” estáticas de sólo una conformación. Los
anestésicos se unen a las conformaciones específicas de proteínas y las estabilizan, lo cual pudiera corresponder a la
misma conformación en la cual se cristaliza la proteína.
Resumen
Las pruebas de estudios en que se usaron proteínas hidrosolubles demuestran que los anestésicos se unen a las
depresiones hidrófobas en las proteínas y que las interacciones anestésico/proteínas podrían explicar la regla de
Meyer-Overton, así como sus excepciones. Los estudios con marcado por fotoafinidad demuestran que el etomidato
se liga a una depresión en la zona limítrofe entre las subunidades α1 y β3 del receptor de GABAA. La mutagénesis de
aminoácidos dentro de la depresión en la cual se une el etomidato elimina el efecto anestésico de dicho compuesto y
constituye una prueba inequívoca de que la acción anestésica es mediada por la unión a un sitio proteínico
específico. Los estudios radiactivos de marcado por fotoafinidad con análogos de propofol y barbitúricos han
demostrado supuestos sitios de unión en el receptor de GABAA. Por último, estudios recientes usando rayos X
cristalográficos con utilización del canal iónico bacteriano para GLIC, han aportado el primer dato de la estructura
tridimensional de un sitio de unión anestésica en el modelo de proteína. Es posible dejar atrás la vieja controversia
entre las teorías de la anestesia relacionada con lípidos y proteínas, pero subsisten innumerables preguntas sin
respuesta sobre los detalles de las interacciones de anestésicos/proteínas, que incluyen:
1. ¿Cuál es la disposición estequiométrica de la unión del anestésico con una proteína (p. ej., muchas moléculas
de anestésico interactúan con una sola molécula de proteína o sólo unas cuantas)?
2. ¿Los anestésicos compiten con los ligandos endógenos por la unión con depresiones hidrófobas en moléculas
de proteínas efectoras o se unen a cavidades fortuitas en la proteína?
3. ¿Los anestésicos se unen a la misma depresión en una proteína o existen múltiples depresiones hidrófobas para
anestésicos diferentes?
4. ¿Cuántas proteínas tienen depresiones hidrófobas en las cuales se unen los anestésicos en concentraciones
clínicamente significativas?
Mecanismos de interferencia de los anestésicos en la función electrofisiológica

del sistema nervioso
La unidad funcional del SNC es la neurona y, en definitiva, los anestésicos generales deben interrumpir la función
de neuronas que median el comportamiento, la consciencia y la memoria. En su expresión más sencilla, los
anestésicos lograrían tales acciones mediante la alteración de la tasa de activación intrínseca de neuronas
individuales, fenómeno denominado excitabilidad neuronal, así como alterando la comunicación entre ellas, o
inducción de estos dos fenómenos, todo lo cual se da por medio de la transmisión sináptica.
Excitabilidad neuronal
Las neuronas transmiten información a lo largo de sus axones gracias a los potenciales de acción. La propensión de
una neurona para generar y propagar potenciales de acción desde el soma (pericarion) hasta sus terminaciones recibe
el nombre de excitabilidad. La excitabilidad intrínseca de cada neurona depende básicamente de tres parámetros:
potencial de membrana en reposo; potencial umbral para la generación del potencial de acción, y
tamaño/propagación del potencial de acción. Los anestésicos hiperpolarizan (crean un potencial más negativo de la
membrana en reposo) las motoneuronas medulares y las neuronas corticales,53,54 tal capacidad de hiperpolarización
está relacionada con la potencia del anestésico. En términos generales, la hiperpolarización producida por los
anestésicos tiene pequeña magnitud y es poco probable que altere la propagación de un potencial de acción en su
trayecto por el axón. Sin embargo, los cambios pequeños en el potencial de acción inhiben el inicio de un potencial
de acción generado en respuesta a la excitación sináptica o de una neurona que descarga espontáneamente sus
impulsos. Por la razón anterior se ha demostrado que el isoflurano hiperpolariza las neuronas talámicas y origina una
inhibición de la descarga tónica de potenciales de acción.55 No se ha demostrado de forma confiable que los
anestésicos alteren el potencial umbral de una neurona para la generación de potenciales de acción. Sin embargo, los
datos no respaldan que la magnitud del potencial de acción disminuya por acción de los anestésicos generales una
vez iniciado. En el artículo clásico de Larrabee y Posternak56 se demostró que las concentraciones de éter y
cloroformo que puedan bloquear del todo la transmisión sináptica en ganglios simpáticos de mamíferos y no tienen
efecto alguno en la amplitud del potencial de acción presináptico. Se han obtenido resultados similares con
anestésicos volátiles fluorados en preparaciones de cerebro de mamíferos.57,58 La creencia de que el potencial de
acción es relativamente resistente a los anestésicos generales ha sido rebatido por indicaciones más recientes de que
los anestésicos volátiles en concentraciones clínicas producen una disminución pequeña pero significativa en la
magnitud del potencial de acción en neuronas de mamífero.59-61 En una sinapsis grande en que fue posible la
medición directa del potencial de acción y la liberación del transmisor en la misma neurona, se demostró que un
potencial de acción levemente menor producía una disminución sustancial en la liberación del transmisor a causa de
la relación exponencial entre los dos factores.60 De este modo, aunque los datos actuales apoyan la impresión
prevalente de que la excitabilidad neuronal es apenas modificada sólo por los anestésicos generales, dicho efecto
mínimo contribuye, no obstante y en grado significativo, a la acción clínica de los anestésicos volátiles.
Transmisión sináptica
Según consideraciones generales, la transmisión sináptica probablemente sea el sitio subcelular de acción de los
anestésicos. Los anestésicos alteran de forma extraordinaria la neurotransmisión a través de la inhibición de sinapsis
excitadoras. Los anestésicos en cuestión inhiben la transmisión sináptica excitadora en diversas preparaciones que
incluyen ganglios simpáticos,56, corteza olfatoria,57 hipocampo58 y médula espinal.62 Sin embargo, al parecer no
todas las sinapsis excitadoras son igualmente sensibles a los anestésicos; en consecuencia, los anestésicos por
inhalación intensifican la transmisión a través de algunas sinapsis excitadoras del hipocampo.63 De forma similar,
los anestésicos generales intensifican y deprimen la transmisión sináptica inhibidora en diversas preparaciones.
Nicoll et al.,64 en un artículo clásico de 1975 constataron que los barbitúricos inhiben la trasmisión sináptica al
prolongar la tasa de eliminación de la corriente postsináptica inhibidora GABAérgica. Como ocurre con otros
muchos anestésicos generales que incluyen etomidato,65 propofol,66 anestésicos por inhalación67 y
neuroesteroides,68 se ha observado una intensificación de la transmisión inhibidora. Como se expondrá más
adelante, un cúmulo cada vez mayor de experimentos genéticos en ratones constatan que deben potenciarse las
corrientes postsinápticas inhibidoras GABAérgicas para que se ejerza un segmento importante de los efectos
conductuales de cada una de las clases mencionadas de anestésicos.
Efectos presinápticos
Se ha observado que la liberación del neurotransmisor en las sinapsis glutamatérgicas es inhibida por
concentraciones clínicas de anestésicos volátiles. Por ejemplo, el estudio de Perouansky et al.,69 realizado en
secciones de hipocampo de ratones indicó que el halotano inhibía los potenciales postsinápticos excitadores
desencadenados por la estimulación eléctrica presináptica, pero no tenía tal acción por aplicación directa del
glutamato. Lo anterior indica que el halotano debe actuar impidiendo la liberación del glutamato. MacIver y Roth63
ampliaron las observaciones comentadas al observar que la inhibición de la liberación de glutamato en neuronas del
hipocampo no se debe a los efectos en la sinapsis GABAérgicas que podrían disminuir indirectamente el nivel de
liberación del neurotransmisor desde neuronas glutamatérgicas. Se ha constatado una disminución de la liberación
de glutamato por acción de anestésicos intravenosos, aunque las pruebas son más escasas y los efectos pueden ser
indirectos.70,71
Los datos de los efectos anestésicos en la liberación de un neurotransmisor inhibidor son variados. Se han
publicado datos de inhibición,72 estimulación73,74 y ausencia de efecto75 en la liberación de GABA por acción de los
anestésicos volátiles y los intravenosos. Westphalen y Hemmings,76 utilizando una preparación sinaptosómica
cerebral lograron estudiar simultáneamente la liberación de GABA y glutamato, observaron que el glutamato, y en
menor proporción el GABA, fueron inhibidos por las concentraciones clínicas de isoflurano. En fecha reciente el
mismo grupo constató que la liberación de sinaptosomas que contenían noradrenalina, dopamina y acetilcolina,
también era inhibida por isoflurano, aunque con menor potencia en comparación con lo observado en los
sinaptosomas glutamatérgicos.77 No se ha definido el mecanismo en que se basan los efectos anestésicos en la
liberación del neurotransmisor. Al parecer, en ese fenómeno no interviene la disminución de la síntesis o el
almacenamiento del neurotransmisor, sino que más bien se trata de un efecto directo en la neurosecreción. Diversos
datos plantean que en alguna sinapsis una parte sustancial del efecto anestésico se hace en sentido anterógrado del
aparato de liberación del neurotransmisor,78 posiblemente en los canales de sodio presinápticos o los canales de fuga
de potasio (consúltense los comentarios en párrafos siguientes). Sin embargo, los datos genéticos obtenidos en
Caenorhabditis elegans indican que las mutaciones en el aparato de liberación del neurotransmisor influyen
fuertemente en la sensibilidad a anestésicos volátiles.79,80 Datos recientes de preparaciones de roedores sugieren que
tal mecanismo puede mantenerse en los mamíferos.81
Efectos postsinápticos
En diversas sinapsis los anestésicos alteran la respuesta postsináptica al neurotransmisor liberado. La modulación de
la función del receptor del neurotransmisor excitador por parte de anestésicos varía según el tipo de receptor, el
agente anestésico y la preparación. Richards y Smaje,82 en un estudio clásico, exploraron los efectos de algunos
anestésicos en la respuesta de las neuronas de la corteza olfatoria a la aplicación de glutamato, que es el principal
neurotransmisor excitador en el SNC. Observaron que, a pesar de que el pentobarbital, el éter dietílico, el
metoxiflurano y la alfaxalona deprimían la respuesta eléctrica al glutamato, el halotano no presentaba tal acción. A
diferencia de ello, cuando se aplicó acetilcolina a la misma preparación de la corteza olfatoria, el halotano y el
metoxiflurano estimularon la respuesta eléctrica, aunque el pentobarbital no tuvo tal efecto; solamente la alfaxalona
deprimió la respuesta eléctrica a la acetilcolina.82,83
La modulación anestésica de las respuestas neuronales a neurotransmisores inhibidores es un fenómeno más
consistente. Se ha constatado que anestésicos muy variados que incluyen barbitúricos, etomidato, neuroesteroides,
propofol y anestésicos volátiles fluorados al ser aplicados de forma exógena potencian la respuesta eléctrica a
GABA (en relación con las revisiones, consúltese las referencias84,85). Por ejemplo, la figura 10-2 ilustra la
capacidad del enflurano para intensificar tanto la amplitud como la duración de la corriente de sencadenada por la
aplicación de GABA a neuronas del hipocampo.86
Figura 10-2 El enflurano potencia la capacidad del ácido γ-aminobutírico (GABA) para activar una corriente de cloruro en las células del hipocampo de
rata cultivadas. Dicha potenciación es revertida rápidamente cuando se elimina el anestésico (eliminación; A). El enflurano incrementa la amplitud de la
corriente (B) y el tiempo (τ1/2) que necesita la corriente para disminuir y desaparecer (C). (Reproducida con autorización de Jones MV, Brooks PA,
Harrison L. Enhancement of γ-aminobutyric acid-activated Cl– currents in cultured rat hippocampal neurones by three volatile anaesthetics. J Physiol.
1992;449:289.)
Resumen
Los anestésicos alteran los dos factores determinantes de la comunicación neuronal, que son la excitabilidad de la
neurona y la transmisión sináptica. Tales compuestos ejercen efectos potentes y amplios en la transmisión sináptica
que, lógicamente, contribuirían a la anestesia general. Por lo anterior, se considera que la sinapsis es el sitio más
importante donde actúan los anestésicos. Además, los datos indican que en la sinapsis, los anestésicos ejercen
acciones diversas que incluyen inhibición presináptica de la liberación del neurotransmisor, inhibición del efecto del
neurotransmisor excitador e intensificación del efecto del neurotransmisor inhibidor. Aún más, los efectos sinápticos
de los anestésicos difieren entre varios de ellos, según los tipos de neurotransmisores y las preparaciones neuronales.
Acciones de los anestésicos en los canales iónicos

Los canales (conductos) iónicos son sitios posibles en los que actúan los anestésicos. El advenimiento de las técnicas
de pinzamiento zonal de la membrana a principios de la década de 1980 permitió la medición directa de las
corrientes a partir de proteínas aisladas presentes en canales iónicos. Sobre tal base, en las décadas de 1980 y 1990
se intensificaron los esfuerzos para describir los efectos de los anestésicos en diversos tipos de canales iónicos. La
sección siguiente resume y sintetiza dicho efecto. Para las finalidades de este apartado, los canales iónicos se han
catalogado de acuerdo con los estímulos a los cuales responden mediante abertura o cierre (es decir, su mecanismo
de regulación).
Efectos de los anestésicos en los canales iónicos dependientes de voltaje
Diversos canales iónicos perciben un cambio en el potencial de membrana y reaccionan al mismo por medio de la
abertura o el cierre de sus poros. Tales canales (conductos) incluyen los de sodio, potasio y calcio dependientes de
voltaje, todos los cuales comparten homologías estructurales significativas. Los canales de sodio y potasio
dependientes de voltaje intervienen en gran medida en la generación y configuración de potenciales de acción. Los
efectos de los anestésicos en tales canales han sido estudiados extensamente por Haydon y Urban87 en el axón del
calamar gigante. Los estudios en cuestión indican que en esos invertebrados los canales de sodio y potasio son
extraordinariamente insensibles a los anestésicos volátiles. Por ejemplo, la concentración de halotano necesaria para
inhibir la mitad de la corriente máxima del canal de sodio fue ocho veces mayor que la concentración del mismo
anestésico necesaria para producir anestesia. El canal de potasio de rectificación fue incluso menos sensible y obligó
a que las concentraciones de halotano fueran 20 veces mayores de las necesarias para producir anestesia. Se han
obtenido resultados similares en la línea de células de mamíferos (células hipofisarias GH3), en la que el halotano
inhibió las corrientes de sodio y potasio solamente en concentraciones cinco veces mayores que las necesarias para
producir anestesia.88 Sin embargo, datos de estudios más recientes con anestésicos volátiles han refutado la idea de
que los canales de sodio dependientes de voltaje son insensibles a los anestésicos.89 Rehberg et al.90 estudiaron los
canales de sodio IIA del cerebro de rata, y constataron que concentraciones clínicamente relevantes de diversos
anestésicos inhalatorios suprimían las corrientes de sodio desencadenadas por voltaje. Ratnakumari y Hemmings91
probaron que el flujo de sodio mediado por sus canales en el cerebro del ratón se inhibía significativamente por
acción de las concentraciones clínicas de halotano. Shiraishi y Harris92 corroboraron los efectos del isoflurano en
diversos subtipos de canales de sodio y observaron que varios de ellos (no todos) son sensibles a las concentraciones
clínicas. Por último, como ya fue descrito, Wu et al.60 observaron que la inhibición pequeña de las corrientes de
sodio por acción del isoflurano en la neurona del tronco encefálico del ratón originaba una fuerte inhibición de la
actividad sináptica. Por todo lo expresado, no solamente la actividad del canal de sodio es inhibida por los
anestésicos volátiles, sino que la inhibición también origina una disminución significativa de la función sináptica, al
menos en algunas sinapsis de mamíferos. También se ha demostrado que los anestésicos intravenosos inhiben los
canales de sodio, pero las concentraciones de tal efecto son supraclínicas.93,94
Los canales de calcio dependientes de voltaje (VDCC; voltage-dependent calcium channels) acoplan la
actividad eléctrica a algunas funciones celulares específicas. En el sistema nervioso, los VDCC situados en las
terminales presinápticas reaccionan al potencial de acción abriéndose, lo cual permite la entrada de calcio a las
células y, en consecuencia, activa la secreción del neurotransmisor en la hendidura sináptica. Se han identificado al
menos seis tipos de canales de calcio (llamados L, N, P, Q, R y T) con base en sus propiedades electrofisiológicas y
un número mayor según sus semejanzas en la secuencia de aminoácidos. Los canales de tipos N-, P-, Q-y R-, así
como otros sin denominación, se expresan preferentemente en el sistema nervioso y se piensa que intervienen de
forma significativa en la transmisión sináptica. Los canales de calcio de tipo L, aunque se expresan en cerebro, han
sido mejor estudiados con respecto a su participación en el acoplamiento excitación-contracción del músculo
cardiaco, estriado y liso; y según se cree, son menos importantes en la transmisión sináptica. Se han definido con
precisión las acciones anestésicas de las corrientes de tipo L y T,88,95,96 y algunos estudios han señalado efectos de
los anestésicos en las corrientes de tipo N-y P-.97-99 Como norma general, los estudios en cuestión han señalado que
los anestésicos volátiles inhiben los VDCC (disminución de la corriente a la mitad) en concentraciones dos a cinco
veces mayores de las necesarias para producir anestesia en humanos, con una inhibición menor del 20% de la
corriente de calcio en las concentraciones clínicas de los anestésicos. Sin embargo, en algunos estudios se ha
observado que los VDCC son extraordinariamente sensibles a los anestésicos. Takenoshita y Steinbach100 indicaron
que había una corriente de calcio de tipo T en neuronas del ganglio de la raíz dorsal inhibida por concentraciones
subanestésicas de halotano. Como dato adicional, Ffrench-Mullen et al.101 han señalado la presencia de VDCC de
tipo inespecífico en el hipocampo de roedores (Cavia porcellus), que es inhibido por pentobarbital en
concentraciones idénticas a las necesarias para producir anestesia. Por todo lo anterior, los VDCC podrían mediar
algunas acciones de los anestésicos generales, pero su insensibilidad general hace poco probable que sean los
objetivos principales en la acción de los anestésicos.
Los canales de potasio (K+) son los tipos de canales iónicos más diversos e incluyen los regulados por voltaje,
los del entorno y los de canales de fuga, que abren sus poros con diversos voltajes como el potencial de membrana
en reposo de neuronas, el segundo mensajero, el ligando activado y los llamados canales de rectificación de entrada;
algunos canales pertenecen a varias categorías. Se necesitan concentraciones altas de anestésicos volátiles e
intravenosos para modificar de forma significativa la función de los canales de potasio regulados por
voltaje.87,102,103 De forma similar, los canales clásicos de potasio con rectificación de entrada son relativamente
insensibles al sevoflurano y los barbitúricos.104-106 Sin embargo, algunos canales de potasio del entorno son muy
sensibles a los anestésicos volátiles.
Los canales de potasio del entorno o de fuga (abiertos) son activados por anestésicos volátiles y gaseosos.107,108
Los dos tipos de canales reciben su nombre porque tienden a abrir su poro en todos los voltajes incluido el potencial
de membrana en reposo de neuronas y así producir una “corriente de fuga”. Este tipo de corriente puede regular de
forma significativa la excitabilidad de neuronas en las cuales se expresa. La activación del canal de fuga por parte de
un anestésico se observó originalmente en el ganglio del caracol lacustre Lymnea stagnalis.109 Las concentraciones
clínicas de halotano activaron dicho canal denominado IK(AN) y, como resultado, la emisión espontánea de
impulsos por tales neuronas quedó inhibida (fig. 10-3A). Más adelante, Winegar y Yost110 observaron en el molusco
marino Aplysia un canal de potasio de entorno activado por anestésicos. La importancia de la activación de estos
canales de potasio de invertebrados por anestésicos volátiles se ha tornado aparente con el descubrimiento de una
gran familia de canales de potasio de entorno o abiertos en los mamíferos, los cuales comparten una estructura
particular con dos dominios formadores de poro situados en tándem, además de cuatro segmentos
transmembranarios (2P/4TM; fig. 10-3C,D).111 Patel et al.112 estudiaron los efectos de los anestésicos volátiles en
varios miembros de la familia 2P/4TM de mamíferos y constataron que los canales TREK-1 son activados por
concentraciones clínicas de cloroformo, éter dietílico, halotano e isoflurano (fig. 10-3B). A diferencia de ello, los
canales TRAAK los cuales a pesar de ser muy similares no son sensibles a todos los anestésicos volátiles y
adicionalmente los canales TASK son activados por halotano e isoflurano, pero son inhibidos por éter dietílico, y no
presentan modificaciones por la acción del cloroformo. Más adelante, dichos autores indicaron que las regiones de la
terminación C de TASK y TREK-1 contenían aminoácidos esenciales para la acción anestésica. Se observó que el
TREK-1, pero no el TASK, era activado por concentraciones clínicas de los anestésicos gaseosos xenón, óxido
nitroso y ciclopropano.113 De ese modo, la activación de los canales de potasio del entorno en vertebrados
mamíferos podría ser un mecanismo importante por medio del cual los anestésicos por inhalación y los gaseosos
regularan el potencial de membrana en reposo de neuronas y, con ello, su excitabilidad. En efecto, las pruebas
genéticas se orientan en favor de la participación de estos canales en la génesis de la anestesia (ver discusión
siguiente).
Figura 10-3 Los anestésicos volátiles activan los canales de potasio del entorno o fuga (abiertos). A: El halotano hiperpolariza de manera reversible la
neurona de marcapaso de Lymnaea stagnalis (caracol de estanque) al activar IKan. B: El halotano (300 mM) activa los canales TREK-1 humanos
obtenidos por bioingeniería expresados en células COS. La figura señala las relaciones de corriente/voltaje con potencial de inversión (Vrev) de -88 mV que
denota la presencia de un canal de K+. C: Estructura anticipable de una subunidad típica de canales de mamífero de K+ abiertos. Obsérvense los cuatro
segmentos transmembranarios (rectángulos de color naranja) y los dos dominios formadores de poro (P1 y P2). Algunos de los canales de K+ 2P/4TM
(pero no todos) son activados por anestésicos volátiles. D: Árbol filogenético de la familia 2P/4TM. (Reproducida con autorización de Franks NP, Lieb
WR. Background K+ channels: an important target for anesthetics? Nat Neurosci. 1999;2:395.)
Los canales regulados por nucleótidos cíclicos y activados por hiperpolarización (canales HCN) fueron
descubiertos en fecha relativamente reciente; son modulados por concentraciones clínicas de anestésicos volátiles y
algunos intravenosos. Pasan una corriente despolarizante (denominada Ih en el SNC) que consiste en una mezcla de
iones de sodio y de potasio, la cual es activada por la hiperpolarización de membrana, cuya dependencia del voltaje
cambia a un rango más despolarizado con AMP cíclico (AMPc) como segundo mensajero.114 En consecuencia,
AMPc activa los canales HCN en casi todas las situaciones fisiológicas. Los canales recién mencionados están
compuestos de combinaciones homoméricas y heteroméricas de cuatro subunidades: HCN 1, 2, 3, 4 y todas ellas se
expresan en el cerebro y el corazón. Se ha demostrado que los canales HCN regulan el potencial de membrana en
reposo y la activación rítmica tanto del nódulo sinoauricular como de las neuronas de descarga espontánea. Por lo
expresado, son importantes para las oscilaciones sincrónicas de las redes neuronales.114
Se ha constatado que los anestésicos volátiles, el propofol y la ketamina inhiben las corrientes mediadas por
HCN en cultivos celulares y en neuronas nativas de ratones. El grupo Bayliss demostró que el halotano desplazo los
potenciales de membrana haciéndolos más negativos a la activación dependiente de voltaje de la corriente Ih y
también inhibió su amplitud máxima.115 La expresión de los canales homoméricos HCN1 y HCN2 en células de
cultivo mostraron que el halotano alteraba la activación dependiente de voltaje de los canales HCN1 al mismo
tiempo que disminuía la amplitud máxima de las corrientes de HCN2. En motoneuronas espinales aisladas, el
halotano redujo la corriente Ih, consistente con la inhibición de los canales de HCN. Más adelante se observó una
inhibición similar de los canales de HCN1 con concentraciones clínicas de propofol y ketamina.116,117 La inhibición
de HCN1 por medio de ketamina fue estereoselectiva en la misma forma que lo es su estereoselectividad para la
anestesia general.115 En el mismo estudio, como punto notable se observó que el etomidato no inhibía la activación
del canal HCN1. En consecuencia, este último tipo de canal puede ser importante para las acciones de los
anestésicos volátiles y un subgrupo de anestésicos intravenosos. Los experimentos genéticos descritos en párrafos
siguientes plantean que la inhibición de los canales HCN1 y HCN2 por parte de anestésicos puede contribuir a la
anestesia.
Resumen
Los datos publicados sugieren que muchos de los VDCC tienen escasa sensibilidad a los anestésicos o son
insensibles a ellos. No obstante, algunos subtipos de canales de sodio son inhibidos por anestésicos volátiles, y ese
efecto podría originar en parte la disminución de la liberación del neurotransmisor en algunas sinapsis. Datos
recientes sugieren que algunos miembros de la familia 2P/4TM de los canales de potasio abiertos pudieran ser
necesarios en la aparición de algunos componentes del estado anestésico. Como aspecto adicional, la familia de
canales HCN ha surgido como un elemento efector que puede tener importancia en la anestesia con compuestos
volátiles o intravenosos.
Efectos de los anestésicos en los canales iónicos regulados por ligandos

La neurotransmisión excitadora e inhibidora rápida es mediada por las acciones de canales iónicos regulados por
ligandos. La liberación sináptica del glutamato y de la molécula GABA hace que estos se difundan a través de su
hendidura, y se unan a proteínas del canal, las cuales se abren como consecuencia de la liberación de los
neurotransmisores. Las proteínas del canal que se unen a GABA (receptores de GABAA) son miembros de una
superfamilia de proteínas estructuralmente relacionadas a canales iónicos ligando dependientes, que incluyen
receptores acetilcolínicos-nicotínicos, receptores glicínicos y receptores de 5-HT3. Con base en la estructura del
receptor acetilcolínico-nicotínico, se cree que todo canal regulado por ligando está compuesto de cinco subunidades.
Los receptores de glutamato comprenden otra familia y cada uno esta compuesto por una proteína tetramérica con
subunidades vinculadas estructuralmente. Dichos canales de iones regulados por ligandos constituyen un sitio lógico
para la acción anestésica, porque los efectos colectivos en tales canales podrían inhibir la transmisión sináptica
excitadora rápida, facilitar la transmisión sináptica inhibidora rápida o tener ambas funciones. El efecto de los
anestésicos en los canales iónicos regulados por ligandos ha sido catalogado con toda minuciosidad en varias
revisiones.34,84,118,119 En la sección siguiente se resume este gran cúmulo de investigaciones.
Canales iónicos activados por glutamato
Los canales iónicos de esta categoría han sido clasificados en tres clases, con base en agonistas selectivos: receptores
de AMPA, receptores de cainato y receptores de NMDA. Los receptores de AMPA y de cainato son canales
catiónicos monovalentes relativamente no selectivos que intervienen en la transmisión sináptica excitadora rápida;
en tanto los canales de NMDA conducen no solo sodio y potasio, sino también calcio. Están involucrados en la
modulación a largo plazo de respuestas sinápticas (potenciación a largo plazo). Los estudios realizados a principios
de la década de 1980 en preparaciones de cerebro de ratón y de rata indicaron que las corrientes activadas por
AMPA y cainato son insensibles a las concentraciones clínicas de halotano,120 enflurano121 y el neuroesteroide
alopregnanolona.122 A diferencia de ello, se demostró que las corrientes activadas por cainato y AMPA eran
sensibles a los barbitúricos. En neuronas del hipocampo de ratones, 50 µM de pentobarbital (este barbitúrico
produce anestesia a una dosis de aproximadamente 50 µM) inhibieron un 50% las respuestas de cainato y AMPA.122
Estudios que utilizaron subunidades clonadas y expresadas del receptor de glutamato indicaron que las respuestas de
agonistas submáximas de receptores GluR3 (de tipo AMPA) son inhibidas por anestésicos volátiles fluorados,
mientras que las respuestas agonistas de receptores GluR6 (de tipo cainato)123 se intensificaron. Por el contrario, se
evidenció que el pentobarbital inhibe los receptores GluR3 y GluR6. Los efectos direccionalmente contrarios de los
anestésicos volátiles en diferentes subtipos de receptores de glutamato podrían explicar los efectos inconclusos
observados anteriormente en los tejidos donde se expresan múltiples tipos de subunidades. Tales efectos contrarios
han sido también utilizados como estrategia para identificar los sitios críticos donde intervienen las moléculas con
efecto anestésico. Con la obtención de quimeras de receptores GluR3/GluR6 (compuesto de combinaciones de
partes de los receptores mencionados) se han identificado áreas específicas de las proteínas necesarias para la
potenciación del efecto anestésico volátil en el receptor GluR6. Estudios posteriores de mutagénesis dirigida han
identificado un residuo glicínico específico (Gly-819) indispensable para la acción de anestésicos volátiles en los
receptores que contienen GluR6.124
Las corrientes activadas por NMDA también son sensibles a un subgrupo de anestésicos. Estudios
electrofisiológicos no muestran efectos de las concentraciones clínicas de anestésicos volátiles,120,121
neuroesteroides o barbitúricos122 en corrientes activadas por NMDA. Por otro lado, estudios bioquímicos de flujo
han demostrado que los anestésicos volátiles inhiben los canales activados por NMDA. Un estudio en
microvesículas del cerebro de rata indicó que las concentraciones anestésicas (0.2 a 0.3 mM) de halotano y
enflurano inhiben en un 50% el flujo de calcio activado por NMDA.125 La ketamina es un potente y selectivo
inhibidor de las corrientes activadas por NMDA y, de manera estereoselectiva, inhibe tales corrientes al unirse al
sitio fenciclidínico en la proteína del receptor de NMDA.126-128 Los efectos anestésicos de la ketamina en animales
intactos muestran la misma estereoselectividad observada in vitro,29 compatible con la hipótesis de que el receptor
de NMDA es un objetivo molecular relevante para que se produzcan las acciones anestésicas de la ketamina. Otros
dos hallazgos recientes sugieren que los receptores de NMDA pueden ser también un sitio importante para la acción
del óxido nitroso y el xenón. Estos estudios muestran que el N2O129,130 y el xenón131 son inhibidores potentes y
selectivos de las corrientes activadas por NMDA. Esto se ilustra en la figura 10-4 en la cual se observa que N2O
inhibe las corrientes inducidas por NMDA, pero no las activadas por GABA en las neuronas del hipocampo.
Figura 10-4 El óxido nitroso impide las corrientes inducidas por NMDA, pero no las generadas por GABA en neuronas del hipocampo de rata. A: El N2O
al 80% no tiene efecto en la corriente mínima o hipostática (trazo superior), pero inhibe la corriente inducida por NMDA. B: El N2O origina un
desplazamiento dextrógiro y descendente de la curva de concentración-respuesta de NMDA, lo cual denota un antagonismo mixto competitivo/no
competitivo. C: El N2O al 80% ejerce escaso efecto en las corrientes inducidas por GABA. A diferencia de ello, una concentración equipotente anestésica
de pentobarbital intensifica en grado extraordinario la corriente inducida por GABA. (Reproducida con autorización de Jevtovic-Todorovic V, Todorovic
SM, Mennerick S, et al. Nitrous oxide (laughing gas) is an NMDA antagonist, neuroprotectant, and neurotoxin. Nat Med. 1998;4:460.)
Canales iónicos activados por GABA

GABA ácido γ-aminobutírico es el neurotransmisor inhibidor más importante en el SNC de los mamíferos. Los
canales iónicos activados por GABA (receptores de GABAA) median la respuesta postsináptica del mismo, al
permitir la entrada selectiva de iones cloruro y, con ello, hiperpolarizar las neuronas. Los receptores GABAA son
proteínas con múltiples subunidades pentaméricas; consisten en combinaciones de subunidades α, β, δ y ε, y existen
muchos subtipos de cada unidad. La función de los receptores de GABAA es modulada por diversos fármacos entre
los que se incluyen convulsivos, anticonvulsivos, sedantes, ansiolíticos y anestésicos.84 Los efectos de los fármacos
en la función del receptor GABAA varían según las regiones cerebrales y tipos celulares. La sección siguiente se
ocupará brevemente de los efectos de los anestésicos en la función del receptor GABAA.
Los barbitúricos, los anestésicos esteroides, las benzodiazepinas, el propofol, el etomidato y los anestésicos
volátiles modulan la función del receptor GABAA.86,132-135 Los fármacos mencionados producen tres tipos de
efectos sobre el comportamiento electrofisiológico del receptor GABAA: potenciación, regulación directa en los
canales (abertura y cierre) e inhibición. La potenciación es la capacidad de los anestésicos para incrementar
extraordinariamente las corrientes inducidas por pequeñas concentraciones de GABA; esto se ilustra en la figura 10-
5, en que se observan los efectos del halotano en las corrientes inducidas por el GABA en neuronas corticales
disociadas. La potenciación de las corrientes de GABAA por anestésicos suele producirse en concentraciones
clínicas de dichos fármacos. La regulación directa (abertura o cierre) denota la capacidad de los anestésicos para
activar el canal de GABAA en ausencia de GABA. En términos generales, la regulación directa de las corrientes
GABAA se produce con concentraciones de anestésicos mayores de las utilizadas en humanos, pero hay
superposición de las curvas de concentración-respuesta para la potenciación y para la regulación directa. Se
desconoce si la regulación directa de los canales de GABAA, es ncesaria o simplemente contribuye a los efectos de
los anestésicos en la transmisión sináptica mediada por GABA in vivo. En el caso de los esteroides anestésicos, una
fuerte evidencia indica que para producir anestesia30 se necesita la potenciación y no la regulación directa de las
corrientes de GABAA. Los anestésicos también pueden inhibir las corrientes activadas por GABA. El término
inhibición denota la capacidad de los anestésicos para evitar que el GABA inicie la corriente directa a través de sus
canales, situación que se ha observado generalmente con concentraciones altas tanto de GABA como de
anestésicos.136,137 La inhibición de los canales de GABAA podría explicar por qué los anestésicos volátiles en
algunos casos han inhibido y no facilitado la transmisión sináptica inhibidora.138
Figura 10-5 Efectos del halotano (Hal), enflurano (Enf) y fluorotilo (HFE) en las corrientes de fluoruro activadas por GABA en las neuronas del sistema
nervioso de rata disociadas. A: Las concentraciones clínicas de halotano y enflurano potencian la capacidad de GABA para inducir una corriente de
cloruro. El convulsivo fluorotilo antagoniza los efectos de GABA (ácido γ-aminobutírico). B: GABA origina una activación de la corriente de cloruro que
depende de la concentración. El halotano desplaza la curva de concentración/respuesta de GABA a la izquierda (incrementa la afinidad patente del canal
respecto a GABA), en tanto que el fluorotilo desplaza dicha curva a la derecha (disminuye la afinidad patente del canal respecto a GABA). (Reproducida
con autorización de Wakamon M, Ikemoto Y, Akaike N. Effects of two volatile anesthetics and a volatile convulsant on the excitatory and inhibitory amino
acid responses in dissociated CNS neurons of the rat. J Neurophysiol. 1991;66:2014.)
También se han observado los efectos de anestésicos en la función de canales de GABAA aislados [únicos]. Los
estudios en cuestión indican que los barbitúricos,135 el propofol,133 y los anestésicos volátiles139 no alteran la
conductancia (velocidad con que los iones atraviesan el canal abierto) del canal; en lugar de ello, incrementan la
frecuencia de apertura del canal, el lapso promedio que permanece abierto, o ambos fenómenos. De forma colectiva,
los estudios en canales aislados y en célula entera son los más consistentes con la idea de que las concentraciones
clínicas de anestésicos ocasionan un cambio en la conformación de los receptores GABAA que intensifica la
afinidad del receptor por GABA. La situación anterior es congruente con la capacidad de los anestésicos para
prolongar la duración de los potenciales postsinápticos inhibidores, ya que la mayor afinidad de unión del GABA
lentificaría la disociación de su receptor postsinápticos. Cabría esperar que los anestésicos no incrementen la
amplitud máxima del potencial postsináptico inhibidor GABAérgico porque el GABA liberado en la sinapsis
probablemente alcanzaría concentraciones muy altas en la sinapsis. Concentraciones mayores de anestésicos
ocasionarían efectos adicionales, sea la activación o la inhibición directa de los canales de GABAA. Por ejemplo, el
estudio de Banks y Pearce140 señaló que el isoflurano y el enflurano incrementaron de forma simultánea la duración
y disminuyeron la amplitud de las corrientes postsinápticas inhibidoras GABAérgicas en secciones del hipocampo.
A pesar de los efectos similares de muchos anestésicos en la función del receptor GABAA, estos fármacos
pueden actuar diferente según el subtipos de receptor con el que interactuen, situación ilustrada perfectamente por la
sensibilidad de las benzodiazepinas, las cuales requieren la presencia del subtipo γ2.141 Se ha demostrado que para la
sensibilidad al etomidato es necesario la presencia de una subunidad β2 o β3.142 Además se sabe, que la presencia de
las subunidades δ o ε en un receptor de GABAA confiere insensibilidad a los efectos potenciadores de algunos
anestésicos.143,144 Como dato interesante, los receptores de GABAA compuestos de subunidades de tipo ρ
(conocidos como receptores GABAC) son inhibidos y no potenciados por los anestésicos volátiles.145 Esta propiedad
ha sido aprovechada para elaborar receptores quiméricos compuestos de una parte del receptor ρ acoplado a otra
parte de una subunidad del receptor α, β o de glicina. Al estudiar estas quimeras se conoció que la sensibilidad a los
anestésicos, estaba relacionaba con regiones de las subunidades α, β y glicínicas. Basándose en los resultados de
estos estudios se realizaron investigaciones de mutagénesis para identificar aminoácidos específicos encargados de
conferir la sensibilidad a anestésicos. Los estudios en cuestión identificaron dos aminoácidos indispensables cerca
de las regiones extracelulares de los dominios 2 y 3 transmembranarios (TM2, TM3) de los receptores de glicina y
GABAA necesarios para la potenciación del efecto agonista148 por parte de anestésicos volátiles. No se sabe en
detalle si tales aminoácidos representan un sitio de unión del anestésico volátil o si son sitios indispensables para la
transducción de cambios conformacionales inducidos por anestésicos. Como dato interesante, uno de los
aminoácidos indispensables para el efecto de los anestésicos volátiles (sitio TM3) también es necesario (en la
subunidad β2/β3) para los efectos de potenciación del etomidato.147 A diferencia de ello, al parecer no se necesitan
los sitios TM2 y TM3 para la potenciación por acción del propofol, barbitúricos o neuroesteroides.148 Se ha
demostrado que un aminoácido particular en la región TM3 de la subunidad β1 del receptor GABAA modula
selectivamente la capacidad del propofol para potenciar los efectos agonistas de GABA. Los efectos de los
neuroesteroides en los receptores GABAA se dan por medio de interacciones con sitios específicos dentro de las
regiones transmembranas que abarcan las subunidades α1 y β2, diferentes de aquellas en que actúan las
benzodiazepinas y el pentobarbital.149 Colectivamente, estos datos proporcionan una fuerte evidencia de que los
anestésicos actúan en múltiples sitios en la proteína del receptor GABAA.
Otros canales iónicos activados por ligandos

Según se ha demostrado, los anestésicos generales150 modulan los receptores regulados por ligandos, cuya estructura
es similar al receptor GABAA e incluyen los receptores acetilcolínicos-nicotínicos (de tipos muscular y neuronal),
los de glicina y los de 5-HT3. El receptor nicotínico muscular ha servido como un modelo útil debido a su
abundancia y a los conocimientos con respecto a su estructura. Se ha demostrado que dichos subtipos de receptor
nicotínico son inhibidos por concentraciones anestésicas en el rango clínico151 y que son desensibilizados por
concentraciones mayores de anestésicos.152 Los receptores nicotínicos neuronales muestran similitud estructural con
los del tipo muscular y se expresan ampliamente en el SNC de mamíferos. Los receptores nicotínicos en neuronas de
molusco153 y células cromafines de bovino154 fueron inhibidos por concentraciones clínicas de anestésicos volátiles.
Los estudios con empleo de subunidades clonadas y expresadas del receptor nicotínico neuronal han demostrado un
alta relación con la selectividad anestésica. En los receptores compuestos de varias combinaciones de subunidades
α2, α4, β2 y β4 las corrientes inducidas por acetilcolina son inhibidas por concentraciones subanestésicas de
halotano155 y de isoflurano.156 A diferencia de lo mencionado, estos receptores son relativamente insensibles al
propofol, y los receptores compuestos de sólo subunidades α7 son insensibles al isoflurano y al propofol.156,157
Experimentos farmacológicos posteriores utilizando inhibidores selectivos de receptores nicotínicos neuronales
llevaron a la conclusión que estos receptores posiblemente no intervengan de manera importante en la
inmovilización por parte de anestésicos volátiles.158,159 Sin embargo, podrían intervenir en los efectos amnésicos o
hipnóticos de los anestésicos volátiles.160
La glicina es un importante neurotransmisor inhibidor particularmente en la médula espinal y el tronco del
encéfalo. El receptor glicínico es miembro de una superfamilia de canales activados por ligandos que, al igual que el
receptor GABAA, muestra selectividad por cloruro. Se ha demostrado en un gran número de estudios que las
concentraciones clínicas de anestésicos volátiles potencian las corrientes activadas por glicina en neuronas
intactas120 y en los receptores glicínicos clonados expresados en los ovocitos.161,162 Los anestésicos volátiles
producen, al parecer, su efecto de potenciación al intensificar la afinidad del receptor por glicina, así como el de los
receptores de GABAA.161 El propofol,133 la alfaxalona y el pentobarbital también potencian las corrientes activadas
por glicina, mientras que el etomidato y la ketamina162 no presentan tal acción. La potenciación de la función del
receptor glicínico puede contribuir a la acción anestésica de compuestos volátiles y de algunos anestésicos
parenterales.
Los receptores 5-HT3 son también miembros de la superfamilia, vinculada genéticamente con los receptores
regulados por ligandos. Las concentraciones clínicas de los anestésicos volátiles potencian corrientes activadas por
5-hidroxitriptamina en células intactas163 y en receptores clonados expresados en ovocitos.164 A diferencia de ello,
el tiopental inhibe las corrientes del receptor 5-HT3,163 y el propofol no ejerce efecto alguno en tales receptores.164
Los receptores de 5-HT3 pudieran intervenir de alguna manera en el estado anestésico producido por anestésicos
volátiles y también contribuir a algunas de las reacciones secundarias desagradables de los anestésicos como las
náuseas y el vómito.
Resumen
Varios canales iónicos regulados por ligandos son modulados por concentraciones clínicas de anestésicos. La
ketamina, el N2O y el xenón inhiben los receptores de glutamato de tipo NMDA y dicho efecto pudiera intervenir de
forma importante en su mecanismo de acción. Un gran cúmulo de datos indica que muchos anestésicos potencian las
corrientes activadas por GABA en el SNC, lo cual sugiere que los receptores GABAA sean probablemente el
objetivo molecular de los anestésicos. Otros miembros de la familia de los canales iónicos activados por ligandos,
incluídos los receptores glicínicos, los receptores nicotínicos neuronales y los receptores de 5-HT3, también se ven
afectados por los anestésicos, y posiblemente constituyan moléculas donde estos actúan.
Vinculación de los efectos moleculares de los anestésicos con la anestesia del

organismo intacto
En secciones anteriores se ha descrito la forma en que los anestésicos afectan la función de diversos canales iónicos
y proteínas señalizadoras, probablemente por medio de interacciones directas anestésico-proteína. Sin embargo,
dichos experimentos in vitro no permiten identificar cuáles de los efectos de los anestésicos en la función proteínica
(si los hay) son necesarios o suficientes, para producir anestesia en un organismo intacto. Se han utilizado diversas
estrategias en el intento de vincular los efectos anestésicos observados a nivel molecular en animales intactos. En la
sección siguiente analizaremos algunas de ellas y sus deficiencias.
Mecanismos farmacológicos
Un paradigma experimental utilizado a menudo para estudiar los mecanismos anestésicos es la administración de un
fármaco que al parecer actúa de manera específica en un supuesto sitio de acción de anestésicos (p. ej., un agonista o
antagonista de receptor, un activador o antagonista de un canal iónico), y después indagar si el fármaco aumentó o
disminuyó la sensibilidad del animal a un anestésico particular. La suposición básica es que, si se observa un cambio
en la sensibilidad al anestésico, este último posiblemente actuará en un sitio específico de acción del fármaco
administrado. Sin embargo, las conclusiones respecto a tal mecanismo deben adaptarse por diversas
consideraciones. Los fármacos utilizados para modular la sensibilidad a anestésicos por lo común ejercen sus
propios efectos directos en la excitabilidad en el SNC, y de este modo pueden afectar indirectamente los
requerimientos anestésicos. Por ejemplo, si bien los agonistas adrenérgicos α2 disminuyen la CAM del halotano,165
son a su vez depresores profundos del SNC por derecho propio y producen anestesia por mecanismos diferentes de
los que usan los anestésicos volátiles. De este modo, los efectos de “ahorro de CAM” de los agonistas α2 aportan
pocos datos sobre la manera en que actúa el halotano. Una estrategia farmacológica más útil sería identificar los
fármacos que no ejercen efecto en la excitabilidad del SNC, pero que evitan los efectos particulares de los
anestésicos administrados. Sin embargo, en la actualidad no se cuenta con dichos antagonistas de anestésicos. La
creación de antagonistas específicos de agentes anestésicos constituiría un instrumento importante para vincular los
efectos anestésicos a nivel molecular con la anestesia en el organismo intacto, y también podrían tener notable
utilidad clínica.
Otra estrategia farmacológica es crear “pruebas de tornasol” en cuanto a la importancia de los efectos anestésicos
observados in vitro. Uno de los estudios de este tipo aprovecha propiedades de compuestos que no son anestésicos a
pesar de las predicciones de la regla Meyer-Overton23 para que sí lo sean. Otro estudio utiliza la estereoselectividad
de anestésicos como un elemento discriminador, en el supuesto de que un sitio de acción no se ve afectado por la
misma estereoselectividad que la observada en la anestesia del animal y posiblemente no sea importante en la
génesis de la anestesia.165 Aunque estas pruebas mejorarían la factibilidad de que existiera un punto de acción
particular, no pueden ser utilizados definitivamente para descartar un objetivo específico. Por ejemplo, un
compuesto no anestésico podría deprimir la excitabilidad en el SNC a través de su acción sobre un objetivo
anestésico importante, mientras que de manera simultánea produciría efectos excitadores antagonistas en un segundo
sitio. En este caso la “prueba de tornasol” eliminaría incorrectamente el sitio anestésico al considerarlo poco
importante respecto a la anestesia de todo el animal. El ejemplo anterior es muy factible dado los efectos
convulsivos de muchos de los hidrocarburos polihalogenados no anestésicos. Asimismo, los anestésicos pueden
actuar con estereoselectividad en algunos puntos relevantes de acción y en otros puntos actuar de manera no
estereoselectiva. Otro tipo de “prueba de tornasol” es antagonizar el supuesto objetivo de actividad anestésica. Si los
efectos de los compuestos anestésicos son mediados por dicho sitio, su inactivación por acción del antagonista
originaría resistencia a la anestesia. Con empleo de tal lógica, se analizaron los modestos efectos del ahorro de CAM
de los antagonistas de los receptores de GABAA y de glicina, como el argumento contrario que los receptores de
GABAA y glicina mediaban algunos de los efectos inmovilizadores (no todos) de los anestésicos volátiles en
roedores.167-169 El mismo grupo de estudios utilizó la falta de efecto de los antagonistas nicotínicos neuronales en
CAM de isoflurano para concluir que tales receptores no tenían intervención alguna en la inmovilización por
anestésicos volátiles.158 Los problemas de especificidad y eficacia de los antagonistas impidieron que los
experimentos mencionados fueran definitivos. A pesar de ello, los resultados en cuestión son decisivos y
compatibles con las conclusiones de que los anestésicos volátiles afectan la función de diversas proteínas neuronales
importantes y que es posible que ningún sitio de actividad medie todos los efectos de tales compuestos.
Mecanismos genéticos
Otra estrategia para estudiar la relación de los efectos anestésicos observados in vitro y la anestesia de los animales
es alterar la estructura o la abundancia de supuestos puntos de actividad anestésica e indagar la forma en que ello
afecta la sensibilidad anestésica del animal. Las técnicas genéticas, a pesar de que tienen posibles deficiencias,
constituyen los métodos más específicos y polifacéticos para cambiar la estructura o la abundancia de supuestos
puntos de acción anestésica. El primer método indagatorio genético verdadero de mutantes con alteraciones de la
sensibilidad a la anestesia general fue el realizado en el nemátodo C. elegans por Phil Morgan y Margaret
Sedensky,170 ellos detectaron una sensibilidad alterada a la inmovilización de C. elegans por acción del halotano que
se produce con concentraciones supraclínicas. El primer mutante aislado mostró una disminución triple en su EC50
al halotano y presentó un interesante defecto en la locomoción en ausencia de éste, fenómeno que fue denominado
acinecia. Los gusanos C. elegans normales se arrastran de manera casi continua, mientras que los mutantes
“acinéticos” se dejan de mover espontáneamente durante largos periodos de tiempo. En la búsqueda de otros
mutantes más acinéticos, Morgan y Sedensky observaron que, en términos generales, los acinéticos eran
hipersensibles al halotano.171 Las detecciones genéticas posteriores y la cartografía de mutantes acinéticos
permitieron orientarse a un nuevo canal iónico el NCA-1/NCA-2 que controla la sensibilidad al halotano en C.
elegans y en la mosca de la fruta Drosophila;172 dicha conservación extraordinaria del fenotipo de hipersensibilidad
anestésica a través de especies divergentes es un argumento a favor de la importancia fundamental del NCA-1/NCA-
2 en la acción del halotano.
Las concentraciones clínicas de anestésicos volátiles no inmovilizan el C. elegans, pero generan efectos
conductuales que incluyen la pérdida del movimiento coordinado.173 Crowder et al. han buscado mutantes
resistentes a la incoordinación inducida por anestésicos y observaron tales mutaciones en un grupo de genes
codificadores de las proteínas que regulan la liberación del neurotransmisor que controla la sensibilidad a
anestésicos.79,80 El gen con el máximo efecto codificó sintaxina 1A, proteína neuronal altamente conservada desde
C. elegans hasta los humanos, la cual es esencial para la fusión de vesículas de neurotransmisores con la membrana
presináptica.80 Como dato importante, algunas mutaciones de sintaxina produjeron hipersensibilidad a anestésicos
volátiles, mientras que otras confirieron resistencia. Dichas diferencias alélicas en la sensibilidad anestésica no
pueden ser explicadas por los efectos en el propio proceso de liberación del transmisor, sino más bien estos datos
genéticos argumentan que la sintaxina interactúa con una proteína indispensable para la acción del anestésico volátil,
posiblemente una molécula de acción anestésica. Experimentos posteriores llevados a cabo por otros investigadores
en ratones han indicado que la expresión de la misma sintaxina mutante en neuronas cultivadas de ratones disminuye
la potencia del isoflurano al inhibir la liberación del neurotransmisor en mamíferos.81 Se ha descrito que en este
mecanismo interviene una proteína presináptica conservada celosamente en la evolución, la denominada UNC-13 en
C. elegans.174 Los mutantes unc-13 de C. elegans son totalmente resistentes a los efectos de las concentraciones
clínicas de isoflurano y este anestésico impide la sinapsis normal de UNC-13 en C. elegans. No se sabe si UNC-13
es la molécula en que actua directamente con los anestésicos volátiles. El mismo laboratorio encargado de dicho
estudio demostró, por análisis de mutantes, que una subunidad del receptor de glutamato NMDA es esencial para la
sensibilidad al óxido nítrico en C. elegans,175 y se necesita otra subunidad del receptor de glutamato para que se
manifiesten los efectos de xenón.176
En la Drosophila, concentraciones clínicas de anestésicos volátiles anulan el comportamiento geotaxismo
negativo y la respuesta a un estímulo luminoso o calórico nocivo.177-179 Krishnan y Nash,179 utilizando el empleo de
estos efectos anestésicos, realizaron una búsqueda genética anterógrada de resistencia al halotano. Los resultados de
tal experimento culminaron en la detección particular del homólogo de NCA-1/NCA-2 en la Drosophila. Como se
expuso en párrafos anteriores, los mutantes del homólogo recién mencionado de Drosophila son hipersensibles al
halotano como lo son los mutantes de C. elegans.172 La sinergia de la genética de Drosophila y C. elegans
seguramente culminará en datos que permitan entender la forma en que dicho canal controla la sensibilidad a
anestésicos volátiles.
En los mamíferos, el organismo de mayor potencia como modelo genético es el ratón, en el cual se han
desarrollado técnicas para alterar o eliminar cualquier gen de interés. El receptor de GABAA se ha estudiado
ampliamente por medio de técnicas genéticas en ratones.180 Así, hay valoraciones de sus efectos anestésicos en
ratones portadores de mutaciones en las subunidades de receptores de GABAA α, β y δ (Tabla 10-1). En lo que
concierne a las subunidades α, se han explorado cuatro mutaciones inactivantes (con inactivación completa del gen)
y una mutación aditiva activa (en la cual se produce un producto génico funcional, pero alterado). La supresión de
las subunidades α1 y α4 generó fenotipos similares con una disminución grande de eficacia del isoflurano al bloquear
tareas de aprendizaje y memoria en el ratón mutante, en comparación con ratones no mutantes que servían de
testigos.181-183 Asimismo, un ratón con inactivación α5 fue extraordinariamente resistente a los efectos amnésicos
del etomidato.184 Los ratones con inactivación en α1 y α4 también mostraron pequeñas diferencias en la potencia del
halotano en cuantificaciones de hipnosis. La cepa de animales con inactivación en α6 mostró sensibilidades normales
al halotano, al enflurano y al pentobarbital en cuantificaciones de hipnosis y de inmovilidad.185 También se estudió
la sensibilidad a anestésicos de la cepa de ratones en que hubo adición génica de α1 que expresó una subunidad α1
con mutación doble (S270H, L277A).186,188 Se ha constatado que la mutación de α1 (S270H) bloquea la
potenciación por GABA en el caso de anestésicos volátiles,189 pero la mutación también incrementó la sensibilidad
nativa αl GABA, lo cual confundió la interpretación de los datos. Aún más, los ratones con una mutación α1
(S270H) muestran extraordinaria anomalía conductual y están predispuestos a mostrar actividad convulsiva inducida
por anestésicos.190 Por todo lo anterior, se introdujo una segunda mutación L277A en la subunidad α1, que
compensó el cambio en las propiedades de regulación nativa.186 Los ratones α1 (S270H, L277A) son viables y
mostraron un comportamiento normal a simple vista. Presentan una resistencia leve a los efectos hipnóticos de
isoflurano, enflurano y etomidato y también a los efectos atáxicos del etomidato; sin embargo, la subunidad α1
doblemente mutante no alteró la potencia de los fármacos en CAM y en técnicas de condicionamiento del miedo (un
índice del aprendizaje).
Los fenotipos conductuales anestésicos del ratón mutante en la subunidad α sólo mostraron diferencia creciente
en relación con los ratones naturales, pero las mutantes de la subunidad β mostraron diferencias profundas respecto a
los anestésicos intravenosos etomidato y propofol. Los experimentos electrofisiológicos sentaron las bases para la
obtención de ratones mutantes e indicaron que el etomidato inhibía potentemente los receptores GABAA que
contenían β2 y β3 y que era mucho menos potente contra los receptores que contenían β1.142,147 Los ratones β2 y β3
mostraron diferencia en relación a β1 en la posición 265 en el segundo dominio transmembranario, con una
asparagina (N) en β2 y β3 en lugar de un residuo serínico (S) en β1 y otro metionínico (M) en el receptor de GABA
del insecto, insensible al etomidato. Las pruebas electrofisiológicas de los receptores β3(N265M) obtenidas por
bioingeniería indicaron que las mutaciones en cuestión bloqueaban la potenciación del receptor por parte del
etomidato y el propofol.147,191 Una confirmación importante de la relevancia de estos estudios in vitro provino de la
investigación de Rudolph et al., en que se demostró que una cepa de ratones β3(N265M) genoadicionados era
totalmente resistente a los efectos inmovilizantes del etomidato, el propofol y el pentobarbital (fig. 10-6).192,193 Los
resultados aportaron el primer vínculo definitivo entre una acción anestésica in vitro y un punto final conductual de
mamíferos. Sin embargo, los ratones β3(N265M) no fueron totalmente resistentes a la acción hipnótica de tales
anestésicos, lo cual indicó que otros puntos de actividad podrían mediar tal efecto conductual (tabla 10-1). Como
dato interesante, la mutación β3(N265M) también bloqueó los efectos depresivos respiratorios del etomidato y el
propofol, pero no las acciones cardiovasculares e hipotérmicas de los fármacos.194,195 Los ratones con la mutación
recién mencionada también mostraron una disminución pequeña en su sensibilidad a las acciones inmovilizadoras de
los anestésicos volátiles, lo cual sugirió que la subunidad β3 podía intervenir ligeramente en la inmovilización, pero
el mutante mostró una sensibilidad intacta a los efectos amnésicos del isoflurano y el propofol.194,196 Se obtuvieron
pruebas adicionales de la importancia de la subunidad β3 a partir de la inactivación selectiva de β3 en el prosencéfalo
de ratón. En técnicas de condicionamiento del miedo al contexto (un índice de la formación de la memoria que
depende del hipocampo), se observó que dicha cepa tenía EC50 del isoflurano unas tres veces mayor de la observada
en la cepa natural.197 Se ha demostrado también que la subunidad β2 es importante en la sensibilidad al anestésico.
El ratón con la mutación β2(N265S) mostró menor sensibilidad al etomidato, aunque dicha mutación no bloqueó
completamente el punto final anestésico (fig. 10-6).198-199 Por último, las especies que poseen la mutación de
inactivación de la subunidad δ del receptor GABAA muestran un reflejo más breve de la pérdida del enderezamiento
inducido por el neuroesteroide, mientras que no resultaron cambios en su sensibilidad a otros anestésicos
intravenosos y volátiles.200 De este modo, la subunidad δ podría tener una importancia relativamente específica en la
acción de los neuroesteroides.
En estudios limitados de genética en ratones se ha probado la participación de la sensibilidad a anestésicos en
varios canales abiertos de potasio. Se observó que el ratón genoinactivado TREK-1 era notablemente resistente
(aunque no totalmente) a múltiples anestésicos volátiles en relación con los puntos finales de hipnosis e
inmovilidad.201 La resistencia al anestésico volátil en el ratón genoinactivado TREK-1 es importante, en particular
respecto al halotano, mientras que la CAM aumentó el 48%. Es importante destacar que los ratones con la
inactivación mencionada presentan sensibilidad normal al pentobarbital, lo cual denota especificidad en relación con
anestésicos volátiles compatibles con los datos electrofisiológicos previos. En fecha reciente, Westphalen et al.202
utilizaron la cepa con genoinactivación TREK-1 para someter a prueba la hipótesis de que TREK-1 mediaba algunos
de los efectos inhibidores presinápticos de los anestésicos volátiles. En consecuencia, la liberación de glutamato a
partir de los sinaptosomas preparados de la cepa con genoinactivación TREK-1 muestran resistencia significativa a
la inhibición por halotano en comparación con la liberación de los sinaptosomas naturales. De forma semejante, se
ha estudiado la participación de TASK-2, otro canal abierto de potasio de dos poros al medir la CAM del ratón con
genoinactivación TASK-2. Sin embargo, a diferencia de TREK-1, la cepa genoinactivada TASK-2 presenta valores
de CAM similares a los testigos naturales respecto a desflurano, halotano e isoflurano.104 El dato anterior es poco
sorprendente ante el hecho de que TASK-2 es fuertemente activado por halotano e isoflurano y puede ser explicado
por una menor expresión global en el sistema nervioso en comparación con TREK-1.107 Las cepas con
genoinactivación respecto a TASK-1 y TASK-3 presentaron resistencia pequeña pero significativa, con los
anestésicos volátiles, a la hipnosis y la inmovilidad (tabla 10-1),203-205 dato congruente con la participación de tales
canales en la anestesia.
Por último, se han obtenido ratones con genoinactivación global y específica del prosencéfalo respecto a la
subunidad HCN1, y menor inactivación global de la subunidad HCN2; en ellos se ha estudiado su sensibilidad a
anestésicos.48,116,206-208 Las cepas con genoinactivación global a HCN1 muestran resistencia muy intensa a la
ketamina (un 85% de incremento de ED50) y al propofol (un 47% de incremento de ED50) y sensibilidad normal al
etomidato.116 La ausencia de efecto del etomidato indica que el incremento no proviene de un aumento inespecífico
en la sensibilidad a todos los hipnóticos. Las cepas con genoinactivación globlal de HCN1 y con especificidad de
prosencéfalo, presentaron resistencia leve pero importante al isoflurano y el sevoflurano, en métodos de hipnosis y
de amnesia.206 Una cepa con genoinactivación global de HCN2 mostró menor sensibilidad a los efectos del xenón
en las corrientes neuronales talámicas, la señalización talamocortical y la sedación.207
Resumen
Los resultados de estudios genéticos en invertebrados y en vertebrados indican que múltiples proteínas controlan la
sensibilidad a anestésicos volátiles. Algunas de ellas pueden ser puntos de actividad anestésica y otras no. Sin
embargo, tienen gran peso los datos de que los receptores GABAA que contienen β3 constituyen puntos de acción
importantes del etomidato y el propofol. Los dos fármacos potencian los receptores que contienen β3, expresados de
forma heteróloga; sin embargo, tal potenciación es bloqueada por una mutación errónea. Los ratones que expresan
dicho receptor mutante son totalmente resistentes a la inmovilización por etomidato y propofol, pero suelen ser
sensibles a la alfaxalona, un anestésico neuroesteroide. Otros puntos finales anestésicos no dependen del todo de la
subunidad β3 y, en consecuencia, seguramente participan otros puntos de acción. Con respecto al propofol y la
ketamina, pero no en relación con el etomidato, los datos electrofisiológicos y genéticos señalan que uno de los
puntos de acción en cuestión es el canal HCN1. Al parecer, los anestésicos volátiles tienen múltiples puntos de
acción importantes que incluyen receptores GABAA, algunos canales de potasio de doble poro y canales de HCN1.
Los datos genéticos señalan a los receptores de glutamato y a los canales HCN2 como elementos importantes en la
acción del xenón. Otros puntos de acción posibles de los anestésicos, como serían algunos canales de sodio,
proteínas presinápticas y receptores de glicina, no se han estudiado genéticamente en ratones.
Figura 10-6 Las mutaciones en las subunidades β2 y β3 del receptor de GABAA disminuyen la sensibilidad al etomidato y al propofol. A: Se generaron
ratones transgénicos por genoadición por mutación del residuo de asparagina (Asn) conservado en el segundo dominio transmembranario, en vez de un
residuo de serina (Ser) en la subunidad β2 o un residuo de metionina (Met) en la subunidad β3. B: Las sensibilidades del tipo natural y dos especies de
ratones con genoadición se midieron en un método de pérdida del reflejo de enderezamiento que, según se piensa, modela la hipnosis. Las sensibilidades
mutantes relacionadas con etomidato y propofol fueron totalmente diferentes en comparación con el tipo natural. La alfaxalona, un neuroesteroide, tiene
potencia igual a la del tipo natural y al de la cepa β3(N265M). C: Se midieron en el reflejo de retracción de la pata trasera a un estímulo doloroso las
sensibilidades de la cepa natural y las dos subespecies de ratones con genoadición, que según se piensa, es la inmovilidad modelo. Se observó la falta de
sensibilidades importantes con el etomidato o el propofol con la subespecie β3(N265M). (Adaptada con autorización de Rudolph U, Antkowiak B.
Molecular and neuronal substrates for general anaesthetics. Nat Rev Neurosci. 2004;5:709.)
Sitios de acción de los anestésicos en el sistema nervioso central

Inmovilidad
Datos diversos indican que la médula espinal es el sitio principal en que los anestésicos inhiben las respuestas
motoras a estímulos nocivos, es decir, es el punto final utilizado en casi todas las mediciones de la potencia de
anestésicos. Rampil et al.209,210 han señalado que las cifras de CAM en relación con anestésicos volátiles fluorados
no son modificadas en el ratón tanto por descerebración209 como por la sección de la médula cervical.210 Antognini
y Schwartz211 utilizaron la estrategia de aislar la circulación cerebral de cabras para explorar la contribución que
hacían el cerebro y la médula espinal a la determinación de CAM. Observaron que cuando se administraba
isoflurano únicamente al cerebro, la CAM era de un 2.9%, mientras que, si se administraba al cuerpo y al cerebro,
era de un 1.2%. Como dato sorprendente, cuando se administraba de forma preferente dicho anestésico al cuerpo
pero no al cerebro, la CAM del isoflurano disminuía al 0.8%,212 lo cual sugería que la acción anestésica del cerebro
en realidad puede sensibilizar la médula a estímulos nocivos por medio de las neuronas en la región locomotora
mesencefálica.213 La acción de los anestésicos en la médula espinal es la base de la CAM a través de múltiples sitios
de acción. Los anestésicos volátiles disminuyen de manera directa la transmisión sináptica de neuronas
medulares.62,214-216 El propofol aplaca la actividad en las neuronas del asta ventral por un mecanismo GABAérgico
que puede ser bloqueado por la picrotoxina, un antagonista.217 A diferencia de ello, si bien el isoflurano inhibe las
neuronas del asta dorsal y las motoneuronas, dicho mecanismo es, al parecer, independiente de los receptores
GABA.217 El isoflurano también suprime las interneuronas de los generadores centrales que participan en los
movimientos coordinados.219 Por esta razón, los anestésicos alteran los componentes descendente, aferente, eferente
y modulador de los arcos reflejos al reaccionar a estímulos nocivos.
Control neurovegetativo
Los anestésicos ejercen profundos efectos en los circuitos cardiopulmonar y homeostáticos termorreguladores dentro
de los centros del sistema autónomo en el tronco del encéfalo y en el hipotálamo. Las neuronas encargadas de la
función inspiratoria en el bulbo (médula oblongada) estimulan a las motoneuronas diagramáticas activando la
contracción del diafragma. En perros, el halotano suprime la actividad espontánea de dichas neuronas al disminuir el
número de impulsos glutamatérgicos que recibe.219 Los anestésicos también alteran los reflejos cardiovasculares
mediados por núcleos del tronco del encéfalo. Por ejemplo, el núcleo ambiguo contiene neuronas vagales que llegan
al corazón, cuyas eferentes son de importancia decisiva en la regulación de la frecuencia cardiaca por el sistema
nervioso parasimpático. En ratones, el propofol y el isoflurano aumentan los potenciales inhibidores de las neuronas
vagales con acción en el corazón en respuesta a GABA.220 De forma similar, las neuronas en el núcleo del fascículo
solitario reciben impulsos sensitivos de los barorreceptores de cuerpos carotídeo y aórtico, y estudios in vitro
demuestran la inhibición de tales neuronas por propofol221 e isoflurano222 mediada por GABA.
Amnesia
No hay certeza de los mecanismos neurobiológicos subyacentes al aprendizaje y la memoria, pero el hipocampo es
un posible sitio de acción de los anestésicos, en relación con la supresión de la génesis de la memoria. La ablación
bilateral de las estructuras mencionadas induce la amnesia anterógrada, como lo constata el caso corroborado de
Henry Gustav Molaison, conocido como del “Paciente H.M.”. De forma similar, los anestésicos anulan la formación
de nuevos recuerdos y alteran sustancialmente la actividad nerviosa, así como, al parecer, dejan intactos los
recuerdos muy antiguos. Los experimentos genéticos y farmacológicos conceden una importancia crucial al
hipocampo en las acciones amnésicas de los anestésicos. El subtipo α5 del receptor GABAA se expresa de forma
predominante en el hipocampo y controla la transmisión sináptica en el interior de la infraestructura.223 Los
receptores GABA hipocámpicos con subunidades α5 señalan conductancias que son extraordinariamente sensibles al
isoflurano224 y que median el déficit de memoria que persisten después del contacto con un anestésico. Aún más, los
ratones en los que se ha eliminado el receptor α5 GABAA son resistentes a los efectos amnésicos del etomidato.184
Por todo lo expuesto, los receptores α5 de GABAA en el hipocampo son un sitio en que actúan diferentes anestésicos
que pueden tener importancia clínica en la amnesia transoperatoria y en la postoperatoria.
Inconsciencia
La consciencia (psicológica, no moral) es un estado complejo que se puede dividir sobre una base operativa en
componentes de vigilia y conocimiento, que puede mostrar susceptibilidad diferencial a los anestésicos.226 El
término conocimiento es la capacidad de procesar y almacenar información para interactuar con los entornos interno
o externo. A diferencia de ello, el estado de vigilia o despertamiento es el de receptividad al entorno externo, y
posiblemente es mediado por estructuras subcorticales como el sistema de activación reticular (SAR) y otros centros
de despertamiento (fig. 10-7).
Sistema de activación reticular y centros de despertamiento
El SAR es un conjunto difuso de neuronas del tronco del encéfalo que median el estado de vigilia, de tal forma que
la estimulación eléctrica del mismo “despierta” a los animales anestesiados.227 El SAR incluye la formación
reticular, el núcleo tuberomamilar (NTM), el área tegmentaria ventral (ATV) y el núcleo intralaminar talámico.
La formación reticular (FR) es un conjunto heterogéneo de neuronas en el mesencéfalo y la protuberancia que
intervienen en la regulación del despertamiento y del sueño. Las lesiones en dicha estructura inducen coma, a pesar
de que los experimentos clásicos de Moruzzi y Magoun han señalado que la estimulación eléctrica del mesencéfalo
despertó a animales dormidos. Los paradigmas de estimulación similar en animales anestesiados inducen perfiles
EEG de restauración de la vigilia en ratones a los que la administración de halotano e isoflurano228 ocasionó falta de
reactividad. Las lesiones de FR del mesencéfalo culminan en coma. Con respecto a la FR protuberancial, los niveles
de GABA son mayores durante la vigilia que en el sueño de movimientos oculares rápidos (REM; rapid eye
movement)229 o la inconsciencia inducida por isoflurano.230 La manipulación de los niveles de GABA en la FR
protuberancial prolonga o acorta el lapso de inducción230 y, en consecuencia, la FR en ese órgano puede seguir
siendo un sitio de acción directo para la anulación del despertar por parte de los anestésicos.
Dentro del hipotálamo, el NTM y el núcleo óptico ventrolateral posterior (VLPO, ventrolateral posterior optic
nucleus) son sitios supuestos de la acción anestésica para suprimir la vigilia (fig. 10-7). Tales estructuras que
muestran inhibición mutua forman un control biestable del estado de vigilia y el sueño REM.231 NTM es el único
origen de los impulsos eferentes histaminérgicos excitadores en el SNC. Los ratones a los que se han hecho lesiones
bilaterales del NTM o han sido tratados con inyecciones intravesiculares de antagonistas del receptor histamínico,
manifiestan acortamiento de la inducción y prolongación de la recuperación de la consciencia con isoflurano.232 La
aplicación del antagonista GABAérgico directamente en el NTM disminuyó la eficacia de los anestésicos propofol y
pentobarbital.233 Los ratones con mutación del receptor β3(N265M) también señalan que dicho núcleo es un sitio de
acción del propofol; disminuyen los potenciales postsinápticos inhibidores de sus neuronas (NTM) y los efectos
hipnóticos del propofol.234 Además del antagonismo directo de TNM, hace que las fibras aferentes inhibidoras del
VLPO supriman la actividad del locus cerúleo y del área perifornical, es decir, alrededor del trígono cerebral (fig.
10-7). Se ha demostrado que los anestésicos activan las neuronas del VLPO, pero la ablación de dichas estructuras
no anula a largo plazo la inducción de la anestesia general.235 Por consiguiente, el VLPO puede contribuir solamente
de manera indirecta a la inconsciencia inducida por anestesia, mientras que son cada vez más sólidos los datos
experimentales que apoyan el NTM como sitio de la acción de los anestésicos.
Figura 10-7 Esquema de circuitos de vigilia subcortical que intervienen en la inconsciencia inducida por anestésicos. El núcleo tuberomamilar (NTM) y el
preóptico ventrolateral (VLPO) forman un interruptor biestable de sueño/vigilia. TNM también genera estímulos histaminérgicos de salida a la corteza
cerebral e intensifica la liberación colinérgica excitadora del núcleo basal de Meynert (NBM). La orexina liberada del área perifornical estabiliza el
interruptor de sueño VLP/NTM e interviene de manera importante para modular los estímulos de salida del área tegmentaria ventral dopaminérgica (ATV),
y los estímulos de salida del locus cerúleo noradrenérgicos y talámicos que intervienen para observar la excitabilidad talamocortical recurrente y la
integridad de redes que vinculan las áreas corticales distribuidas. Abreviaturas: Ox, orexina; Nor, noradrenalina; His, histamina; GABA, ácido γ-
aminobutírico; ACh, aceticolina; DA, dopamina.
La formación reticular del segmento lateral del hipotálamo tiene, al parecer, una importancia decisiva en la
recuperación de la consciencia después de la anestesia y no en la inducción de la inconsciencia. Es la única fuente de
orexina, neurotransmisor que estabiliza el cambio de dirección del interruptor VLPO/NTM del sueño para facilitar la
activación de NTM que induce la vigilia (fig. 10-7). Los animales en los que se logró la genoinactivación de orexina
muestran transiciones frecuentes del sueño/vigilia similares a la narcolepsia. En el roedor anestesiado con isoflurano,
las inyecciones intraventriculares de orexina A desplazan y cambian EEG de trazos de supresión cortical a perfiles
similares del despertamiento.236 El acortamiento del lapso de recuperación de la consciencia después de uso de
propofol234,237 o dexmedetomidina234 también puede ser inducido por las inyecciones de orexina A en el líquido
cefalorraquídeo. La anulación de la vigilia por isoflurano o sevoflurano no se ve afectada en animales con
xenoinactivación de orexina, pero se retrasa la recuperación de la consciencia después de anestesia,238 lo cual
sugiere asimetría en los mecanismos nerviosos que subyacen en la inducción y la recuperación de la consciencia.
La supresión del núcleo basal de Meynert (NBM) sea probablemente importante para mediar la supresión de la
vigilia y del conocimiento. El NBM recibe impulsos de los centros de vigilia (fig. 10-7) y es la fuente principal de
estímulos colinérgicos excitadores que van al tálamo, al SAR y a la corteza cerebral. La noradrenalina en goteo en el
interior de NBM induce la vigilia en ratones en los que el desflurano anuló los reflejos de enderezamiento.239 La
activación de NBM por medio de histamina revierte la lentificación del trazo EEG232 y acelera la recuperación de la
consciencia después de usar isoflurano, pero no después de usar anestésicos intravenosos.240 Un dilema no resuelto
es saber si el NBM representa un sitio de acción específico para agentes volátiles.
El ATV genera impulsos dopaminérgicos de entrada a áreas corticales prefrontales de hipocampo y amígdala. A
diferencia de ello, el locus cerúleo dentro de la protuberancia constituye el origen adrenérgico primario de estímulos
a la corteza, al tálamo y al hipotálamo (fig. 10-7). Los inhibidores dobles de las dos vías restauran el reflejo de
enderezamiento en ratones anestesiados con isoflurano.7 Datos recientes destacan la importancia de ATV y el
receptor D1 dopamínico en la anestesia por isoflurano,241 sevoflurano242 y propofol. La activación del locus cerúleo
prolonga la inducción, antagoniza la supresión cortical durante la fase de mantenimiento anestésico y facilita la
recuperación de la consciencia por medio de mecanismos en que interviene el receptor adrenérgico α1.243 Los
estudios en cuestión sugieren que el ATV y el locus cerúleo tienen intervención decisiva en la inconsciencia por
anestésicos.
Tálamo
El tálamo regula la excitabilidad cortical generalizada, retransmite información a regiones corticales especializadas y
quizá constituya el sitio más idóneo para la supresión de la vigilia y el conocimiento por acción de los
anestésicos.244 Al parecer, los anestésicos no inducen la desaferenciación talámica en los núcleos de relevo de la
visión (núcleo geniculado lateral) u otras modalidades sensitivas; la estimulación sensitiva periférica conduce a la
activación de las áreas corticales correspondientes durante la anestesia general245 e incluso la supresión de la
actividad de descargas.246 A diferencia de ello, las neuronas en los núcleos reticulares talámicos y talámicos
mediales siguen siendo posibles sitios de acción de anestésicos. Las neuronas de los núcleos reticulares talámicos
procesan los impulsos excitadores que provienen de la corteza cerebral, los núcleos talámicos dorsales y SAR. Están
situados en una posición decisiva para amortiguar bucles recurrentes entre las neuronas talámicas y las corticales.244
Las neuronas recién mencionadas son inhibidas por el etomidato247 y el isoflurano,248 aunque no se han publicado
demostraciones de su importancia in vivo. En cualquier punto del tálamo, la estimulación o la anulación de los
núcleos centromedianos alteran la atención y la vigilia. Los microgoteos orientados hacia los canales de potasio
Kvl.2249 y a los receptores colinérgicos nicotínicos250 en tales regiones revierten la hipnosis por anestésicos
volátiles. La correlación entre la actividad neural de las regiones talámicas de la línea media y de las regiones
corticales que participan en la atención y la introspección, se debilita en humanos inconscientes por acción del
propofol251 y el sevoflurano.252 En estudios futuros se dilucidará si los anestésicos inducen la inconsciencia
principalmente en estos núcleos talámicos, en sus interacciones recurrentes con regiones corticales específicas, o
dentro de regiones corticales cerebrales que median la percepción consciente del espacio y tiempo.
Corteza cerebral
La corteza cerebral es el sitio principal para generar consciencia del entorno externo. Áreas sensitivas primarias
proporcionan actividad enfocada y de alimentación anterógrada a regiones de asociación y corticales “superiores”
que proporcionan retroalimentación difusa recíproca.
La interrupción de las conexiones de retroalimentación por parte de los anestésicos puede contribuir a la
anulación de la consciencia al atenuar la integración de información distribuida en diversas regiones corticales. Los
componentes tardíos de las respuestas de neuronas visuales en el ratón a estímulos repentinos e intensos (flash) son
atenuados por el desflurano,253 y dichas respuestas de gran latencia se vinculan con actividad de retroalimentación y
median la modulación contextual proveniente de áreas corticales superiores. Los registros de electrodos en ratones
también han comparado el sesgo direccional de actividad entre las áreas corticales frontal y parietal en estados de
consciencia y en anestesiados. Las interacciones de retroalimentación, estuvieron en equilibrio durante el estado de
vigilia y disminuyeron cuando los ratones fueron anestesiados con isoflurano.254 Estudios de fMRl255-257 y EEG han
tenido resultados parecidos relacionados con una disminución de la retroalimentación desde áreas frontales posterior
al uso de propofol,258-261 sevofurano,262 o ketamina.261 Sin embargo, no se cuenta con pruebas directas que
confirmen la existencia de dicho mecanismo.
Los efectos de los anestésicos en la velocidad de descarga cortical y al momento en que aparecen los potenciales
de acción pudieran contribuir a la anulación del estado de consciencia al limitar la diversidad de la información que
puede ser representada e integrada en las neuronas.1 Los anestésicos alteran la topología de distintas redes
distribuidas en las áreas corticales, encargadas de la atención y de procesos cognitivos superiores, por medio de
perfiles de actividad correlacionada. Con la inducción del estado de inconsciencia por parte del propofol o el
sevoflurano, dos redes de ese tipo han mostrado correlaciones más débiles entre las áreas corticales que la
constituyen: la red de modo de omisión,252,255 vinculada con la memoria y la consciencia,263,264 y la red de atención
ventral,252,256,265 vinculada con la atención dirigida al exterior.266,267 Las redes en cuestión representan los posibles
sitios corticales de acción de anestésicos. El debilitamiento de la actividad cerebral correlacionada entre regiones
con redes diferentes255,256 sugiere que la ausencia de los limites entre grupos especializados de áreas corticales
también puede contribuir a la disminución y anulación de la consciencia.
Los anestésicos debilitan la actividad cortical oscilatoria sincronizada de alta frecuencia que interviene para
integrar la información en representaciones coherentes.268 En ratones, el isoflurano disminuye la sincronía en límites
γ altos (70 a 140 Hz) en las cortezas frontal, visual y el hipocampo.269 Registros de humanos a los que se
implantaron electrodos electrocorticográficos subdurales revelaron una disminución en la fuerza de la banda γ alta
(>75 Hz) en la inducción con propofol y recuperación durante el establecimiento de la consciencia después del
propofol.270 El análisis de EEG de humanos a los que se indujo la pérdida de la reactividad por acción del propofol
reveló una disminución de la integración de información a la banda γ,258 de igual forma múltiples anestésicos
originan disminución amplia en la fuerza de dicha banda.271
Resumen
Los anestésicos suprimen los circuitos en la médula espinal y el tronco del encéfalo al inducir inmovilidad y alterar
la homeostasia neurovegetativa. El hipocampo es el sitio principal de acción anestésica en lo relativo a amnesia
anterógrada. Los elementos neurobiológicos básicos de la vigilia y consciencia están distribuidos en el tronco del
encéfalo, en el plano subcortical y estructuras corticales, y por ello no hay un solo sitio anatómico aislado que pueda
provocar inconsciencia inducida por anestésicos. Investigaciones recientes han revelado alteración de las redes de
núcleos subcorticales y talámicos cuando se anulan los mecanismos del despertar. Las redes corticales
indispensables para el procesamiento cognitivo de la consciencia son los sustratos posibles para la extinción de
percepciones subjetivas, nocivas y de otra índole. Las perturbaciones de la red en la frecuencia y la codificación
temporal de la información son mecanismos supuestos para la alteración de la integración y de la representación
neural.
Conclusiones
En este capítulo se revisaron datos relativos a los sitios anatómicos, fisiológicos y moleculares de la acción de
anestésicos. Todos los efectos anestésicos no pueden localizarse en un solo sitio anatómico específico en el SNC.
Por esa causa, innumerables pruebas apoyan la conclusión de que diferentes componentes del estado de anestesia
son mediados por acciones en sitios anatómicos muy distintos. De manera similar, es imposible localizar en un solo
proceso fisiológico las acciones de los anestésicos. Existe consenso de que el anestésico siempre afectará la función
sináptica, a diferencia de la excitabilidad neuronal intrínseca, pero los efectos particulares en la función presináptica
y postsináptica variarán con el anestésico y con la sinapsis específica. A nivel molecular, los anestésicos volátiles
presentan alguna selectividad, pero aun así afectan la función de múltiples canales iónicos y proteínas de la sinapsis.
Los anestésicos intravenosos etomidato, propofol y los barbitúricos muestran mayor especificidad por el receptor
GABAA como el principal sitio de acción. Es posible que los efectos anteriores sean mediados por interacciones
proteína/anestésico, sin embargo innumerables proteínas interactúan de manera directa con estos fármacos. Los
datos de genética demuestran con nitidez que no es cierta la teoría unitaria de la anestesia. Los efectos de todos los
anestésicos no dependen de ningún mecanismo aislado, y tampoco un solo mecanismo explica todos los efectos de
un solo anestésico. La figura 10-8 señala un modelo sencillo de la forma en que los efectos moleculares y celulares
de los anestésicos generales se sumarían para producir anestesia. El esquema en cuestión no intenta incluir todos los
sitios moleculares posibles de acción de los anestésicos generales, sino que muestra las moléculas que tienen
mayores posibilidades de intervenir de forma importante en la anestesia, según indican una gran cantidad de
estudios.
No se conoce en su totalidad el conjunto exacto de interacciones moleculares de las que surge la anestesia, pero
los anestésicos actúan por medio de efectos selectivos en sitios moleculares específicos. Las revoluciones
tecnológicas en la biología molecular, la genética, la neurofisiología y la neuroimagenología hacen que muy
probablemente en los próximos 10 años se obtengan soluciones adicionales al dilema de los mecanismos de acción
de los anestésicos.
Figura 10-8 Modelo multitopográfico de anestesia. Los anestésicos se agrupan con base en su similitud de mecanismo de acción. Las flechas denotan
activación o potenciación de Ts, inhibición o antagonismo. Los efectos neurofisiológicos de los anestésicos generales se agrupan en el apartado de
excitabilidad neuronal (la probabilidad de que una neurona desencadene el impulso y propague el potencial axónico) y la transmisión excitadora (actividad
sináptica en la sinapsis excitadora como las glutamatérgicas). La excitabilidad neuronal en dicha situación es la suma de factores intrínsecos y extrínsecos
(como la inhibición GABAérgica).
Reconocimientos
Los autores agradecen el financiamiento generoso y constante del National Institute of General Medical Sciences, el
National Institute of Neurological Disorders and Stroke, National, National Center for Research Resources, el
National Center for Advancing Translational Sciences y el Taylor Institute for Innovative Psychiatry (ASE), a través
de las subvenciones ASE-R01, GM108799, CMC-RO1 NS045905, R21 NS084360 y BJP-UL1TR000448,
subvención KL2 TR000450.
REFERENCIAS
1. Alkire MT, Hudetz AG, Tononi G. Consciousness and anesthesia. Science. 2008;322:876–880.
2. Mashour GA. Top-down mechanisms of anesthetic-induced unconsciousness. Front Syst Neurosci. 2014;8:115.
3. Tononi G. Consciousness as integrated information: a provisional manifesto. Biol Bull. 2008;215:216–242.
4. Tononi G, Koch C. Consciousness: here, there and everywhere? Phil Trans Royal Soc Lond Series B Biol Sci. 2015;370(1668). pii: 20140167.
5. Akeju O, Loggia ML, Catana C, et al. Disruption of thalamic functional connectivity is a neural correlate of dexmedetomidine-induced
unconsciousness. eLife. 2014;3:e04499.
6. Friedman EB, Sun Y, Moore JT, et al. A conserved behavioral state barrier impedes transitions between anesthetic-induced unconsciousness and
wakefulness: evidence for neural inertia. PLoS ONE. 2010;5:e11903.
7. Solt K, Cotten JF, Cimenser A, et al. Methylphenidate actively induces emergence from general anesthesia. Anesthesiology. 2011;115:791–803.
8. Solt K, Van Dort CJ, Chemali JJ, et al. Electrical stimulation of the ventral tegmental area induces reanimation from general anesthesia.
9. Quasha AL, Eger EI II, Tinker JH. Determination and applications of MAC. Anesthesiology. 1980;53:315–334.
10. White PF, Johnston RR, Eger EI 2nd. Determination of anesthetic requirement in rats. Anesthesiology. 1974;40:52–57.
11. Franks NP, Lieb WR. Molecular and cellular mechanisms of general anaesthesia. Nature. 1994;367:607–614.
12. Bowdle TA. Depth of anesthesia monitoring. Anesthesiol Clin. 2006;24: 793–822.
13. Avidan MS, Jacobsohn E, Glick D, et al. Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population. N Engl Jo Med. 2011;365:591–
600.
14. Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J Med. 2008;358:1097–1108.
15. Palanca BJ, Mashour GA, Avidan MS. Processed electroencephalogram in depth of anesthesia monitoring. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:553–559.
16. Bruhn J, Myles PS, Sneyd R, et al. Depth of anaesthesia monitoring: what’s available, what’s validated and what’s next? Br J Anaesth. 2006;97:85–
94.
17. Meyer H. Theorie der alkoholnarkose. Arch Exp Pathol Pharmacol. 1899;42: 109–118.
18. Overton CE. Studies of Narcosis. London, UK: Chapman and Hall; 1891.
19. Franks NP, Lieb WR. Where do general anaesthetics act? Nature. 1978;274: 3393–3342.
20. Larson ER. Fluorine compounds in anesthesiology. In: Trarrant P, ed. Fluorine Chemistry Reviews. 3rd ed. New York, NY: Dekker; 1969.
21. Andrews PR, Jones GP, Poulton DB. Convulsant, anticonvulsant and anaesthetic barbiturates: in vivo activities of oxo-and thiobarbiturates related to
pentobarbitone. Eur J Pharmacol. 1982;79:61–65.
22. Paul SM, Purdy RH. Neuroactive steroids. FASEB J. 1992;6:2311–2322.
23. Koblin DD, Chortkoff BS, Laster MJ, et al. Polyhalogenated and perfluorinated compounds that disobey the Meyer–Overton hypothesis. Anesth
Analg. 1994;79:1043–1048.
24. Kandel L, Chortkoff BS, Sonner J, et al. Nonanesthetics can suppress learning. Anesth Analg. 1996;82:321–326.
25. Alifimoff JK, Firestone LL, Miller KW. Anaesthetic potencies of primary alkanols: implications for the molecular dimensions of the anaesthetic site.
Br J Pharmacol. 1989;96:9–16.
26. Raines DE, Korten SE, Hill AG, et al. Anesthetic cutoff in cycloalkanemethanols: a test of current theories. Anesthesiology. 1993;78:918–927.
27. Liu J, Laster MJ, Koblin DD, et al. A cutoff in potency exists in the perfluoroalkanes. Anesth Analg. 1994;79:238–244.
28. Andrews PR, Mark LC. Structural specificity of barbiturates and related drugs. Anesthesiology. 1982;57:314–320.
29. Ryder S, Way WL, Trevor AJ. Comparative pharmacology of the optical isomers of ketamine in mice. Eur J Pharmacol. 1978;49:15–23.
30. Wittmer LL, Hu Y, Kalkbrenner M, et al. Enantioselectivity of steroid-induced gamma-aminobutyric acid A receptor modulation and anesthesia. Mol
Pharmacol. 1996;50:1581–1586.
31. Tomlin SL, Jenkins A, Lieb WR, et al. Stereoselective effects of etomidate optical isomers on gamma-aminobutyric acid type A receptors and
animals. Anesthesiology. 1998;88:708–717.
32. Lysko GS, Robinson JL, Casto R, et al. The stereospecific effects of isoflurane isomers in vivo. Eur J Pharmacol. 1994;263:25–29.
33. Smith RA, Porter EG, Miller KW. The solubility of anesthetic gases in lipid bilayers. Biochim Biophys Acta. 1981;645:327–338.
34. Franks NP. Molecular targets underlying general anaesthesia. Br J Pharmacol. 2006;147(Suppl 1):S72–S81.
35. Franks NP, Lieb WR. Do general anaesthetics act by competitive binding to specific receptors? Nature. 1984;310:599–601.
36. Franks NP, Lieb WR. Mapping of general anaesthetic target sites provides a molecular basis for cutoff effects. Nature. 1985;316:349–351.
37. Dubois BW, Cherian SF, Evers AS. Volatile anesthetics compete for common binding sites on bovine serum albumin: a 19F-NMR study. Proc Natl
Acad Sci U S A. 1993;90:6478–6482.
38. Dubois BW, Evers AS. 19F-NMR spin-spin relaxation (T2) method for characterizing volatile anesthetic binding to proteins: analysis of isoflurane
binding to serum albumin. Biochemistry. 1992;31:7069–7076.
39. Eckenhoff RG, Shuman H. Halothane binding to soluble proteins determined by photoaffinity labeling. Anesthesiology. 1993;79:96–106.
40. Eckenhoff RG. Amino acid resolution of halothane binding sites in serum albumin. J Biol Chem. 1996;271:15521–15526.
41. Husain SS, Ziebell MR, Ruesch D, et al. 2-(3-Methyl-3H-diaziren-3-yl)ethyl 1- (1-phenylethyl)-1H-imidazole-5-carboxylate: a derivative of the
stereoselective general anesthetic etomidate for photolabeling ligand-gated ion channels. J Med Chem. 2003;46:1257–1265.
42. Hall MA, Xi J, Lor C, et al. m-Azipropofol (AziPm) a photoactive analogue of the intravenous general anesthetic propofol. J Med Chem.
2010;53:5667–5675.
43. Yip GM, Chen ZW, Edge CJ, et al. A propofol binding site on mammalian GABAA receptors identified by photolabeling. Nat Chem Biol.
2013;9:715–720.
44. Chiara DC, Dostalova Z, Jayakar SS, et al. Mapping general anesthetic binding site(s) in human α1β3 γ-aminobutyric acid type A receptors with
[3H]TDBzl-etomidate, a photoreactive etomidate analog. Biochemistry. 2012;51:836–847.
45. Chen ZW, Wang C, Krishnan K, et al. 11-Trifluoromethyl-phenyldiazirinyl neurosteroid analogues: potent general anesthetics and photolabeling
reagents for GABAA receptors. Psychopharmacology. 2014;231:3479–3491.
46. Li GD, Chiara DC, Sawyer GW, et al. Identification of a GABAA receptor anesthetic binding site at subunit interfaces by photolabeling with an
etomidate analog. J Neurosci. 2006;26:11599–11605.
47. Jayakar SS, Zhou X, Chiara DC, et al. Multiple propofol-binding sites in a γ-aminobutyric acid type A receptor (GABAAR) identified using a
photoreactive propofol analog. J Biol Chem. 2014;289:27456–2768.
48. Chiara DC, Jayakar SS, Zhou X, et al. Specificity of intersubunit general anesthetic-binding sites in the transmembrane domain of the human α1β3γ2
gamma-aminobutyric acid type A (GABAA) receptor. J Biol Chem. 2013;288: 19343–19357.
49. Franks NP, Jenkins A, Conti E, et al. Structural basis for the inhibition of firefly luciferase by a general anesthetic. Biophysical Journal.
1998;75:2205–2211.
50. Bocquet N, Nury H, Baaden M, et al. X-ray structure of a pentameric ligand-gated ion channel in an apparently open conformation. Nature.
2009;457:111–114.
51. Nury H, Bocquet N, Le Poupon C, et al. Crystal structure of the extracellular domain of a bacterial ligand-gated ion channel. J Mol Biol.
2010;395:1114–1127.
52. Miller PS, Aricescu AR. Crystal structure of a human GABAA receptor. Nature. 2014;512:270–275.
53. MacIver MB, Kendig JJ. Anesthetic effects on resting membrane potential are voltage-dependent and agent-specific. Anesthesiology. 1991;74:83–88.
54. Madison DV, Nicoll RA. General anesthetics hyperpolarize neurons in the vertebrate central nervous system. Science. 1982;217:1055–1057.
55. Ries CR, Puil E. Mechanism of anesthesia revealed by shunting actions of isoflurane on thalamocortical neurons. J Neurophysiol. 1999;81:1795–
1801.
56. Larrabee MG, Posternak JM. Selective action of anesthetics on synapses and axons in mammalian sympathetic ganglia. J Neurophysiol. 1952;15:91–
114.
57. Richards CD, Russell WJ, Smaje JC. The action of ether and methoxyflurane on synaptic transmission in isolated preparations of the mammalian
cortex. J Physiol. 1975;248:121–142.
58. Richards CD, White AE. The actions of volatile anaesthetics on synaptic transmission in the dentate gyrus. J Physiol. 1975;252:241–257.
59. Langmoen IA, Larsen M, Berg-Johnsen J. Volatile anaesthetics: cellular mechanisms of action. Eur J Anaesthesiol. 1995;12:51–58.
60. Wu XS, Sun JY, Evers AS, et al. Isoflurane inhibits transmitter release and the presynaptic action potential. Anesthesiology. 2004;100:663–670.
61. Purtell K, Gingrich KJ, Ouyang W, et al. Activity-dependent depression of neuronal sodium channels by the general anaesthetic isoflurane. Br J
Anaesth. 2015;115:112–121.
62. Kullmann DM, Martin RL, Redman SJ. Reduction by general anaesthetics of group Ia excitatory postsynaptic potentials and currents in the cat spinal
cord. J Physiol. 1989;412:277–296.
63. MacIver MB, Roth SH. Inhalational anaesthetics exhibit pathway-specific and differential actions on hippocampal synaptic responses in vitro. Br J
Anaesth. 1988;60:680–691.
64. Nicoll RA, Eccles JC, Oshima T, et al. Prolongation of hippocampal inhibitory postsynaptic potentials by barbiturates. Nature. 1975;258:625–627.
65. Proctor WR, Mynlieff M, Dunwiddie TV. Facilitatory action of etomidate and pentobarbital on recurrent inhibition in rat hippocampal pyramidal
neurons. J Neurosci. 1986;6:3161–3168.
66. Collins GG. Effects of the anaesthetic 2,6-diisopropylphenol on synaptic transmission in the rat olfactory cortex slice. Br J Pharmacol. 1988;95:939–
949.
67. Nicoll RA. The effects of anaesthetics on synaptic excitation and inhibition in the olfactory bulb. J Physiol. 1972;223:803–814.
68. Harrison NL, Vicini S, Barker JL. A steroid anesthetic prolongs inhibitory postsynaptic currents in cultured rat hippocampal neurons. J Neurosci.
1987;7:604–609.
69. Perouansky M, Baranov D, Salman M, et al. Effects of halothane on glutamate receptor-mediated excitatory postsynaptic currents: a patch-clamp
study in adult mouse hippocampal slices. Anesthesiology. 1995;83:109–119.
70. Buggy DJ, Nicol B, Rowbotham DJ, et al. Effects of intravenous anesthetic agents on glutamate release: a role for GABAA receptor-mediated
inhibition. Br J Pharmacol. 1988;95:939–949.
71. Kendall TJ, Minchin MC. The effects of anaesthetics on the uptake and release of amino acid neurotransmitters in thalamic slices. Br J Pharmacol.
1982;75: 219–227.
72. Larsen M, Haugstad TS, Berg-Johnsen J, et al. Effect of isoflurane on release and uptake of gamma-aminobutyric acid from rat cortical synaptosomes.
Br J Anaesth. 1998;80:634–638.
73. Collins GG. Release of endogenous amino acid neurotransmitter candidates from rat olfactory cortex slices: possible regulatory mechanisms and the
effects of pentobarbitone. Brain Research. 1980;190:517–528.
74. Murugaiah KD, Hemmings HC Jr. Effects of intravenous general anesthetics on [3H]GABA release from rat cortical synaptosomes. Anesthesiology.
1998;89: 919–928.
75. Mantz J, Lecharny JB, Laudenbach V, et al. Anesthetics affect the uptake but not the depolarization-evoked release of GABA in rat striatal
synaptosomes. Anesthesiology. 1995;82:502–511.
76. Westphalen RI, Hemmings HC Jr. Selective depression by general anesthetics of glutamate versus GABA release from isolated cortical nerve
terminals. J Pharmacol Exp Ther. 2003;304:1188–1196.
77. Westphalen RI, Desai KM, Hemmings HC Jr. Presynaptic inhibition of the release of multiple major central nervous system neurotransmitter types by
the inhaled anaesthetic isoflurane. Br J Anaesth. 2013;110:592–599.
78. Baumgart JP, Zhou ZY, Hara M, et al. Isoflurane inhibits synaptic vesicle exocytosis through reduced Ca2+ influx, not Ca2-exocytosis coupling. Proc
Natl Acad Sci U S A. 2015;112:11959–11964.
79. Hawasli AH, Saifee O, Liu C, et al. Resistance to volatile anesthetics by mutations enhancing excitatory neurotransmitter release in Caenorhabditis
elegans. Genetics. 2004;168:831–843.
80. van Swinderen B, Saifee O, Shebester L, et al. A neomorphic syntaxin mutation blocks volatile-anesthetic action in Caenorhabditis elegans. Proc Natl
Acad Sci U S A. 1999;96:2479–2484.
81. Herring BE, Xie Z, Marks J, et al. Isoflurane inhibits the neurotransmitter release machinery. J Neurophysiol. 2009;102:1265–1273.
82. Richards CD, Smaje JC. Anaesthetics depress the sensitivity of cortical neurones to L-glutamate. Br J Pharmacol. 1976;58:347–357.
83. Smaje JC. General anaesthetics and the acetylcholine-sensitivity of cortical neurones. Br J Pharmacol. 1976;58:359–366.
84. Olsen RW, Li GD. GABAA receptors as molecular targets of general anesthetics: identification of binding sites provides clues to allosteric
modulation. Can J Anaesth. 2011;58:206–215.
85. Akk G, Steinbach JH. Structural studies of the actions of anesthetic drugs on the gamma-aminobutyric acid type A receptor. Anesthesiology.
2011;115:1338–1348.
86. Jones MV, Brooks PA, Harrison NL. Enhancements of gamma-aminobutyric acid-activated C1- currents in cultured rat hippocampal neurones by
three volatile anesthetics. J Physiol. 1992;449:279–293.
87. Haydon DA, Urban BW. The actions of some general anesthetics on the potassium current of the squid giant axon. J Physiol. 1986;373:311–327.
88. Herrington J, Stern RC, Evers AS, et al. Halothane inhibits two components of calcium current in clonal (GH3) pituitary cells. J Neurosci.
1991;11:2226–2240.
89. Herold KF, Hemmings HC Jr. Sodium channels as targets for volatile anesthetics. Front Pharmacol. 2012;3:50.
90. Rehberg B, Xiao YH, Duch DS. Central nervous system sodium channels are significantly suppressed at clinical concentrations of volatile anesthetics.
91. Ratnakumari L, Hemmings HC Jr. Inhibition of presynaptic sodium channels by halothane. Anesthesiology. 1998;88:1043–1054.
92. Shiraishi M, Harris RA. Effects of alcohols and anesthetics on recombinant voltage-gated Na+ channels. J Pharmacol Exp Ther. 2004;309:987–994.
93. Frenkel C, Weckbecker K, Wartenberg HC, et al. Blocking effects of the anaesthetic etomidate on human brain sodium channels. Neurosc Lett.
1998;249: 131–134.
94. Rehberg B, Duch DS. Suppression of central nervous system sodium channels by propofol. Anesthesiology. 1999;91:512–520.
95. Eskinder H, Rusch NJ, Supan FD, et al. The effects of volatile anesthetics on L-and T-type calcium channel currents in canine cardiac Purkinje cells.
Anesthesio logy. 1991;74:919–926.
96. Terrar DA. Structure and function of calcium channels and the actions of anaesthetics. Br J Anaesth. 1993;71:39–46.
97. Gundersen CB, Umbach JA, Swartz BE. Barbiturates depress currents through human-brain calcium channels studied in xenopus oocytes. J
Pharmacol Exp Ther. 1988;247:824–829.
98. Hall AC, Lieb WR, Franks NP. Insensitivity of P-type calcium channels to inhalational and intravenous general anesthetics. Anesthesiology.
1994;81:117–1123.
99. Study RE. Isoflurane inhibits multiple voltage-gated calcium currents in hippocampal pyramidal neurons. Anesthesiology. 1994;81:104–116.
100. Takenoshita M, Steinbach JH. Halothane blocks low-voltage-activated calcium current in rat sensory neurons. J Neurosci. 1991;11:1404–1412.
101. Ffrench-Mullen JM, Barker JL, Rogawski MA. Calcium current block by (-)-pentobarbital, phenobarbital, and CHEB but not (+)-pentobarbital in
acutely isolated hippocampal CA1 neurons: comparison with effects on GABA-activated Cl- current. J Neurosci. 1993;13:3211–3221.
102. Correa AM. Gating kinetics of Shaker K+ channels are differentially modified by general anesthetics. Am J Physiol. 1998;275:C1009–C1021.
103. Friederich P, Urban BW. Interaction of intravenous anesthetics with human neuronal potassium currents in relation to clinical concentrations.
104. Gerstin KM, Gong DH, Abdallah M, et al. Mutation of KCNK5 or Kir3.2 potassium channels in mice does not change minimum alveolar anesthetic
105. Gibbons SJ, Nunez-Hernandez R, Maze G, et al. Inhibition of a fast inwardly rectifying potassium conductance by barbiturates. Anesth Analg.
1996;82: 1242–1246.
106. Stadnicka A, Bosnjak ZJ, Kampine JP, et al. Effects of sevoflurane on inward rectifier K+ current in guinea pig ventricular cardiomyocytes. Am J
Physiol. 1997;273:H324–H332.
107. Patel AJ, Honore E. Anesthetic-sensitive 2P domain K+ channels. Anesthesiology. 2001;95:1013–1021.
108. Steinberg EA, Wafford KA, Brickley SG, et al. The role of K2p channels in anaesthesia and sleep. Pflugers Arch. 2015;467:907–916.
109. Franks NP, Lieb WR. Volatile general anaesthetics activate a novel neuronal K+ current. Nature. 1988;333:662–664.
110. Winegar BD, Yost CS. Volatile anesthetics directly activate baseline S K+ channels in aplysia neurons. Brain Res. 1998;807:255–262.
111. Honore E. The neuronal background K2P channels: focus on TREK1. Nat Rev Neurosci. 2007;8:251–261.
112. Patel AJ, Honore E, Lesage F, et al. Inhalational anesthetics activate two-pore-domain background K+ channels. Nat Neurosci. 1999;2:422–426.
113. Gruss M, Bushell TJ, Bright DP, et al. Two-pore-domain K+ channels are a novel target for the anesthetic gases xenon, nitrous oxide, and
cyclopropane. Mol Pharmacol. 2004;65:443–452.
114. Postea O, Biel M. Exploring HCN channels as novel drug targets. Nat Rev Drug Discov. 2011;10:903–914.
115. Chen X, Sirois JE, Lei Q, et al. HCN subunit-specific and cAMP-modulated effects of anesthetics on neuronal pacemaker currents. J Neurosci.
2005;25:5803–5814.
116. Chen X, Shu S, Bayliss DA. HCN1 channel subunits are a molecular substrate for hypnotic actions of ketamine. J Neurosci. 2009;29:600–609.
117. Cacheaux LP, Topf N, Tibbs GR, et al. Impairment of hyperpolarization-activated, cyclic nucleotide-gated channel function by the intravenous
general anesthetic propofol. J Pharmacol Exp Ther. 2005;315:517–525.
118. Akk G, Mennerick S, Steinbach JH. Actions of anesthetics on excitatory transmitter-gated channels. Handb Exp Pharmacol. 2008:53–84.
119. Krasowski MD, Harrison NL. General anaesthetic actions on ligand-gated ion channels. Cell Mol Life Sci. 1999;55:1278–1303.
120. Wakamori M, Ikemoto Y, Akaike N. Effects of two volatile anesthetics and a volatile convulsant on the excitatory and inhibitory amino acid
responses in dissociated CNS neurons of the rat. J Neurophysiol. 1991;66:2014–2021.
121. Lin L, Chen LL, Harris RA. Enflurane inhibits NMDA, AMPA and kainate-induced currents in Xenopus oocytes expressing mouse and human brain
mRNA. FASEB J. 1992;7:479–485.
122. Weight FF, Lovinger DM, White G, et al. Alcohol and anesthetic actions on excitatory amino acid-activated ion channels. Ann NY Acad Sci.
1991;625:97–107.
123. Dildy-Mayfield JE, Eger EI II, Harris RA. Anesthetics produce subunit-selective actions on glutamate receptors. J Pharmacol Exp Ther.
1996;276:1058–1065.
124. Minami K, Wick MJ, Stern-Bach Y, et al. Sites of volatile anesthetic action on kainate (glutamate receptor 6) receptors. J Biol Chem. 1998;273:8248–
8255.
125. Aronstam RS, Martin DC, Dennison RL. Volatile anesthetics inhibit NMDA-stimulated 45Ca uptake by rat brain microvesicles. Neurochem Res.
1994;19: 1515–1520.
126. Anis NA, Berry SC, Burton NR, et al. The dissociative anaesthetics, ketamine and phencyclidine, selectively reduce excitation of central mammalian
neurones by N-methyl-aspartate. Br J Pharmacol. 1983;79:565–575.
127. Lodge D, Anis NA, Burton NR. Effects of optical isomers of ketamine on excitation of cat and rat spinal neurons by amino-acids and acetylcholine.
Neurosci Lett. 1982;29:281–286.
128. Zeilhofer HU, Swandulla D, Geisslinger G, et al. Differential effects of ketamine enantiomers on NMDA receptor currents in cultured neurons. Eur J
Pharmacol. 1992;213:155–158.
129. Jevtovic-Todorovic V, Todorovic SM, Mennerick S, et al. Nitrous oxide (laughing gas) is an NMDA antagonist, neuroprotectant and neurotoxin. Nat
Med. 1998;4:460–463.
130. Mennerick S, Jevtovic-Todorovic V, Todorovic SM, et al. Effect of nitrous oxide on excitatory and inhibitory synaptic transmission in hippocampal
cultures. J Neurosci. 1998;18:9716–9726.
131. Franks NP, Dickinson R, de Sousa SL, et al. How does xenon produce anaesthesia?. Nature. 1998;396:324.
132. Barker JL, Harrison NL, Lange GD, et al. Potentiation of gamma-aminobutyric-acid-activated chloride conductance by a steroid anesthetic in cultured
rat spinal neurons. J Physiol Lond. 1987;386:485–501.
133. Hales TH, Lambert JJ. Modulation of the GABAA receptor by propofol. Br J Pharmacol. 1988;93:84P.
134. Macdonald RL, Olsen RW. GABAA receptor channels. Annu Rev Neurosci. 1994;17:569–602.
135. Macdonald RL, Rogers CJ, Twyman RE. Barbiturate regulation of kinetic properties of the GABAA receptor channels of mouse spinal neurones in
culture. J Physiol. 1989;417:483–500.
136. Hall AC, Lieb WR, Franks NP. Stereoselective and non-stereoselective actions of isoflurane on the GABAA receptor. Br J Pharmacol. 1994;112:906–
910.
137. Nakahiro M, Yeh JZ, Brunner E, et al. General anesthetics modulate GABA receptor channel complex in rat dorsal root ganglion neurons. FASEB J.
1989;3:1850–1854.
138. Fujiwara N, Higashi H, Nishi S, et al. Changes in spontaneous firing patterns of rat hippocampal neurones induced by volatile anaesthetics. J Physiol.
1988;402:155–175.
139. Yeh JZ, Quandt FN, Tanguy J, et al. General anesthetic action on gamma-amino-butyric acid-activated channels. Ann NY Acad Sci. 1991;625:155–
173.
140. Banks MI, Pearce RA. Dual actions of volatile anesthetics on GABA(A) IPSCs: dissociation of blocking and prolonging effects. Anesthesiology.
1999;90:120–134.
141. Pritchett DB, Sontheimer H, Shivers BD, et al. Importance of a novel GABAA receptor subunit for benzodiazepine pharmacology. Nature.
1989;338:582–585.
142. Hill-Venning C, Belelli D, Peters JA, et al. Subunit-dependent interaction of the general anaesthetic etomidate with the gamma-aminobutyric acid type
A receptor. Br J Pharmacol. 1997;120:749–756.
143. Davies PA, Hanna MC, Hales TG, et al. Insensitivity to anaesthetic agents conferred by a class of GABAA receptor subunit. Nature. 1997;385:820–
823.
144. Zhu WJ, Wang JF, Krueger KE, et al. Delta subunit inhibits neurosteroid modulation of GABAA receptors. J Neurosci. 1996;16:6648–6656.
145. Mihic SJ, Harris RA. Inhibition of rho1 receptor GABAergic currents by alcohols and volatile anesthetics. J Pharmacol Exp Ther. 1996;277:411–416.
146. Mihic SJ, Ye Q, Wick MJ, et al. Sites of alcohol and volatile anaesthetic action on GABA(A) and glycine receptors. Nature. 1997;389:385–389.
147. Belelli D, Lambert JJ, Peters JA, et al. The interaction of the general anesthetic etomidate with the gamma-aminobutyric acid type A receptor is
influenced by a single amino acid. Proc Natl Acad Sci U S A. 1997;94:11031–11036.
148. Krasowski MD, Koltchine VV, Rick CE, et al. Propofol and other intravenous anesthetics have sites of action on the gamma-aminobutyric acid type A
receptor distinct from that for isoflurane. Molec Pharmacol. 1998;53:530–538.
149. Hosie AM, Wilkins ME, da Silva HM, et al. Endogenous neurosteroids regulate GABAA receptors through two discrete transmembrane sites. Nature.
2006;444:486–489.
150. Forman SA, Miller KW. Anesthetic sites and allosteric mechanisms of action on Cys-loop ligand-gated ion channels. Can J Anaesth. 2011;58:191–
205.
151. Dilger JP, Vidal AM, Mody HI, et al. Evidence for direct actions of general anesthetics on an ion channel protein: an new look at a unified mode of
action. Anesthesiology. 1994;81:431–442.
152. Firestone LL, Sauter JF, Braswell LM, et al. Actions of general anesthetics on acetylcholine receptor-rich membranes from Torpedo californica.
153. Franks NP, Lieb WR. Stereospecific effects of inhalational general anesthetic optical isomers on nerve ion channels. Science. 1991;254:427–430.
154. Charlesworth P, Richards CD. Anaesthetic modulation of nicotinic ion channel kinetics in bovine chromaffin cells. Br J Pharmacol. 1995;114:909–
917.
155. Violet JM, Downie DL, Nakisa RC, et al. Differential sensitivities of mammalian neuronal and muscle nicotinic acetylcholine receptors to general
anesthetics. Anesthesiology. 1997;86:866–874.
156. Flood P, Ramirez-Latorre J, Role L. Alpha 4 beta 2 neuronal nicotinic acetylcholine receptors in the central nervous system are inhibited by isoflurane
and propofol, but alpha 7-type nicotinic acetylcholine receptors are unaffected. Anesthesiology. 1997;86:859–865.
157. Evers AS, Steinbach JH. Supersensitive sites in the central nervous system. Anesthetics block brain nicotinic receptors. Anesthesiology. 1997;86:760–
762.
158. Eger EI 2nd, Zhang Y, Laster M, et al. Acetylcholine receptors do not mediate the immobilization produced by inhaled anesthetics. Anesth Analg.
2002;94: 1500–1504.
159. Wong SM, Sonner JM, Kendig JJ. Acetylcholine receptors do not mediate isoflurane’s actions on spinal cord in vitro. Anesth Analg. 2002;94:1495–
1499.
160. Raines DE, Claycomb RJ. The role of electrostatic interactions in governing anesthetic action on the torpedo nicotinic acetylcholine receptor. Anesth
Analg. 2002;95:356–361.
161. Downie DL, Hall AC, Lieb WR, et al. Effects of inhalational general anaesthetics on native glycine receptors in rat meduallary neurons and
recombinant glycine receptors in Xenopus oocytes. Br J Pharmacol. 1996;118:493–502.
162. Mascia MP, Machu TK, Harris RA. Enhancement of homomeric glycine receptor function by long-chain alcohols and anaesthetics. Br J Pharmacol.
1996;119:1331–1336.
163. Jenkins A, Franks NP, Lieb WR. Actions of general anaesthetics on 5-HT3 receptors in N1E-115 neuroblastoma cells. Br J Pharmacol.
1996;117:1507–1515.
164. Machu TK, Harris RA. Alcohols and anesthetics enhance the function of 5-hydroxytryptamine3 receptors expressed in Xenopus laevis oocytes. J
165. Segal IS, Vickery RG, Walton JK, et al. Dexmedetomidine diminishes halothane anesthetic requirements in rats through a postsynaptic alpha-2
adrenergic-receptor. Anesthesiology. 1988;69:818–823.
166. Moody EJ, Harris BD, Skolnick P. The potential for safer anesthesia using stereoselective anesthetics. Trends Pharmacol Sci. 1994;15:387–391.
167. Zhang Y, Laster MJ, Hara K, et al. Glycine receptors mediate part of the immobili ty produced by inhaled anesthetics. Anesth Analg. 2003;96:97–101.
168. Zhang Y, Sonner JM, Eger EI II, et al. Gamma-aminobutyric acidA receptors do not mediate the immobility produced by isoflurane. Anesth Analg.
2004;99:85–90.
169. Zhang Y, Wu S, Eger EI, et al. Neither GABA(A) nor strychnine-sensitive glycine receptors are the sole mediators of MAC for isoflurane. Anesth
Analg. 2001;92:123–127.
170. Morgan PG, Cascorbi HF. Effect of anesthetics and a convulsant on normal and mutant Caenorhabditis elegans. Anesthesiology. 1985;62:738–744.
171. Sedensky MM, Meneely PM. Genetic analysis of halothane sensitivity in Caenorhabditis elegans. Science. 1987;236:952–954.
172. Humphrey JA, Hamming KS, Thacker CM, et al. A putative cation channel and its novel regulator: cross-species conservation of effects on general
anesthesia. Curr Biol. 2007;17:624–629.
173. Crowder CM, Shebester LD, Schedl T. Behavioral effects of volatile anesthetics in Caenorhabditis elegans. Anesthesiology. 1996;85:901–912.
174. Metz LB, Dasgupta N, Liu C, et al. An evolutionarily conserved presynaptic protein is required for isoflurane sensitivity in Caenorhabditis elegans.
175. Nagele P, Metz LB, Crowder CM. Nitrous oxide (N(2)O) requires the N-methyl-D-aspartate receptor for its action in Caenorhabditis elegans. Proc
Natl Acad Sci U S A. 2004;101:8791–8796.
176. Nagele P, Metz LB, Crowder CM. Xenon acts by inhibition of non-N-methyl-D-aspartate receptor-mediated glutamatergic neurotransmission in
Caenorhabditis elegans. Anesthesiology. 2005;103:508–513.
177. Campbell DB, Nash HA. Use of drosophila mutants to distinguish among volatile general-anesthetics. Proc Natl Acad Sci U S A. 1994;91:2135–2139.
178. Campbell JL, Nash HA. The visually-induced jump response of Drosophila melanogaster is sensitive to volatile anesthetics. J Neurogenet. 1998;12:
241–251.
179. Krishnan KS, Nash HA. A genetic study of the anesthetic response: mutants of Drosophila melanogaster altered in sensitivity to halothane. Proc Natl
Acad Sci U S A. 1990;87:8632–8636.
180. Drexler B, Antkowiak B, Engin E, et al. Identification and characterization of anesthetic targets by mouse molecular genetics approaches. Can J
Anaesth. 2011;58:178–190.
181. Blednov YA, Jung S, Alva H, et al. Deletion of the alpha1 or beta2 subunit of GABAA receptors reduces actions of alcohol and other drugs. J
182. Rau V, Iyer SV, Oh I, et al. Gamma-aminobutyric acid type A receptor alpha 4 subunit knockout mice are resistant to the amnestic effect of
isoflurane. Anesth Analg. 2009;109:1816–1822.
183. Sonner JM, Cascio M, Xing Y, et al. Alpha 1 subunit-containing GABA type A receptors in forebrain contribute to the effect of inhaled anesthetics on
conditioned fear. Mol Pharmacol. 2005;68:61–68.
184. Cheng VY, Martin LJ, Elliott EM, et al. Alpha5GABAA receptors mediate the amnestic but not sedative-hypnotic effects of the general anesthetic
etomidate. J Neurosci. 2006;26:3713–3720.
185. Homanics GE, Ferguson C, Quinlan JJ, et al. Gene knockout of the alpha6 subunit of the gamma-aminobutyric acid type A receptor: lack of effect on
responses to ethanol, pentobarbital, and general anesthetics. Mol Pharmacol. 1997;51:588–596.
186. Borghese CM, Werner DF, Topf N, et al. An isoflurane-and alcohol-insensitive mutant GABAA receptor α1 subunit with near-normal apparent
affinity for GABA: characterization in heterologous systems and production of knockin mice. J Pharmacol Exp Ther. 2006;319:208–218.
187. Sonner JM, Werner DF, Elsen FP, et al. Effect of isoflurane and other potent inhaled anesthetics on minimum alveolar concentration, learning, and the
righting reflex in mice engineered to express alpha1 gamma-aminobutyric acid type A receptors unresponsive to isoflurane. Anesthesiology.
2007;106:107–213.
188. Werner DF, Blednov YA, Ariwodola OJ, et al. Knockin mice with ethanol-insensitive alpha1-containing gamma-aminobutyric acid type A receptors
display selective alterations in behavioral responses to ethanol. J Pharmacol Exp Ther. 2006;319:219–227.
189. Nishikawa K, Jenkins A, Paraskevakis I, et al. Volatile anesthetic actions on the GABAA receptors: contrasting effects of alpha 1(S270) and beta
2(N265) point mutations. Neuropharmacology. 2002;42:337–345.
190. Homanics GE, Elsen FP, Ying SW, et al. A gain-of-function mutation in the GABA receptor produces synaptic and behavioral abnormalities in the
mouse. Genes Brain Behav. 2005;4:10–19.
191. Siegwart R, Jurd R, Rudolph U. Molecular determinants for the action of general anesthetics at recombinant α2β3γ2γ-aminobutyric acidA receptors. J
Neurochem. 2002;80:140–148.
192. Jurd R, Arras M, Lambert S, et al. General anesthetic actions in vivo strongly attenuated by a point mutation in the GABA(A) receptor beta3 subunit.
Faseb J. 2003;17:250–252.
193. Zeller A, Arras M, Jurd R, et al. Identification of a molecular target mediating the general anesthetic actions of pentobarbital. Mol Pharmacol.
2007;71:852–859.
194. Zeller A, Arras M, Jurd R, et al. Mapping the contribution of beta3-containing GABAA receptors to volatile and intravenous general anesthetic
actions. BMC Pharmacol. 2007;7:2.
195. Zeller A, Arras M, Lazaris A, et al. Distinct molecular targets for the central respiratory and cardiac actions of the general anesthetics etomidate and
propofol. FASEB J. 2005;19:1677–1679.
196. Liao M, Sonner JM, Jurd R, et al. Beta3-containing gamma-aminobutyric acidA receptors are not major targets for the amnesic and immobilizing
actions of isoflurane. Anesth Analg. 2005;101:412–418.
197. Rau V, Oh I, Liao M, et al. Gamma-aminobutyric acid type A receptor beta3 subunit forebrain-specific knockout mice are resistant to the amnestic
effect of isoflurane. Anesth Analg. 2011;113:500–504.
198. Cirone J, Rosahl TW, Reynolds DS, et al. Gamma-aminobutyric acid type A receptor beta 2 subunit mediates the hypothermic effect of etomidate in
mice. Anesthesiology. 2004;100:1438–1445.
199. Reynolds DS, Rosahl TW, Cirone J, et al. Sedation and anesthesia mediated by distinct GABA(A) receptor isoforms. J Neurosci. 2003;23:8608–8617.
200. Mihalek RM, Banerjee PK, Korpi ER, et al. Attenuated sensitivity to neuroactive steroids in gamma-aminobutyrate type A receptor delta subunit
knockout mice. Proc Natl Acad Sci U S A. 1999;96:12905–12910.
201. Heurteaux C, Guy N, Laigle C, et al. TREK-1, a K+ channel involved in neuroprotection and general anesthesia. EMBO J. 2004;23:2684–2695.
202. Westphalen RI, Krivitski M, Amarosa A, et al. Reduced inhibition of cortical glutamate and GABA release by halothane in mice lacking the K+
channel, TREK-1. Br J Pharmacol. 2007;152:939–945.
203. Linden AM, Aller MI, Leppa E, et al. The in vivo contributions of TASK-1-containing channels to the actions of inhalation anesthetics, the alpha(2)
adrenergic sedative dexmedetomidine, and cannabinoid agonists. J Pharmacol Exp Ther. 2006;317:615–626.
204. Linden AM, Sandu C, Aller MI, et al. TASK-3 knockout mice exhibit exaggerated nocturnal activity, impairments in cognitive functions, and reduced
sensitivity to inhalation anesthetics. J Pharmacol Exp Ther. 2007;323:924–934.
205. Pang DS, Robledo CJ, Carr DR, et al. An unexpected role for TASK-3 potassium channels in network oscillations with implications for sleep
mechanisms and anesthetic action. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009;106:17546–17551.
206. Zhou C, Liang P, Liu J, et al. HCN1 channels contribute to the effects of amnesia and hypnosis but not immobility of volatile anesthetics. Anesth
Analg. 2015;121:661–666.
207. Mattusch C, Kratzer S, Buerge M, et al. Impact of hyperpolarization-activated, cyclic nucleotide-gated cation channel type 2 for the xenon-mediated
anesthetic effect: evidence from in vitro and in vivo experiments. Anesthesiology. 2015;122:1047–1059.
208. Zhou C, Douglas JE, Kumar NN, et al. Forebrain HCN1 channels contribute to hypnotic actions of ketamine. Anesthesiology. 2013;118:785–795.
209. Rampil IJ, Mason P, Singh H. Anesthetic potency (MAC) is independent of forebrain structures in the rat. Anesthesiology. 1993;78:707–712.
210. Rampil IJ. Anesthetic potency is not altered after hypothermic spinal cord transection in rats. Anesthesiology. 1994;80:606–610.
211. Antognini JF, Schwartz K. Exaggerated anesthetic requirements in the preferentially anesthetized brain. Anesthesiology. 1993;79:1244–1249.
212. Borges M, Antognini JF. Does the brain influence somatic responses to noxious stimuli during isoflurane anesthesia? Anesthesiology. 1994;81:1511–
1515.
213. Jinks SL, Bravo M, Satter O, et al. Brainstem regions affecting minimum alveolar concentration and movement pattern during isoflurane anesthesia.
214. Takenoshita M, Takahashi T. Mechanisms of halothane action on synaptic transmission in motoneurons of the newborn rat spinal cord in vitro. Brain
Res. 1987;402:303–310.
215. Zorychta E, Esplin DW, Capek R. Action of halothane on transmitter release in the spinal monosynaptic pathway. Fed Proc Am Soc Exp Biol.
1975;34.
216. Fujiwara N, Higashi H, Fujita S. Mechanism of halothane action on synaptic transmission in motoneurons of the newborn rat spinal cord in vitro. J
Physiol. 1988;412.
217. Kungys G, Kim J, Jinks SL, et al. Propofol produces immobility via action in the ventral horn of the spinal cord by a GABAergic mechanism. Anesth
Analg. 2009;108:1531–1537.
218. Jinks SL, Atherley RJ, Dominguez CL, et al. Isoflurane disrupts central pattern generator activity and coordination in the lamprey isolated spinal cord.
219. Stucke AG, Zuperku EJ, Tonkovic-Capin V, et al. Halothane depresses glutamatergic neurotransmission to brain stem inspiratory premotor neurons in
a decerebrate dog model. Anesthesiology. 2003;98:897–905.
220. Wang X. Propofol and isoflurane enhancement of tonic gamma-aminobutyric acid type a current in cardiac vagal neurons in the nucleus ambiguus.
Anesth Analg. 2009;108:142–148.
221. McDougall SJ, Bailey TW, Mendelowitz D, et al. Propofol enhances both tonic and phasic inhibitory currents in second-order neurons of the solitary
tract nucleus (NTS). Neuropharmacology. 2008;54:552–563.
222. Peters JH, McDougall SJ, Mendelowitz D, et al. Isoflurane differentially modulates inhibitory and excitatory synaptic transmission to the solitary tract
nucleus. Anesthesiology. 2008;108:675–683.
223. Collinson N, Kuenzi FM, Jarolimek W, et al. Enhanced learning and memory and altered GABAergic synaptic transmission in mice lacking the alpha
5 subunit of the GABAA receptor. J Neurosci. 2002;22:5572–5580.
224. Caraiscos VB, Newell JG, You-Ten KE, et al. Selective enhancement of tonic GABAergic inhibition in murine hippocampal neurons by low
concentrations of the volatile anesthetic isoflurane. J Neurosci. 2004;24:8454–8458.
225. Zurek AA, Bridgwater EM, Orser BA. Inhibition of alpha5 gamma-aminobutyric acid type A receptors restores recognition memory after general
anesthesia. Anesth Analg. 2012;114:845–855.
226. Laureys S. The neural correlate of (un)awareness: lessons from the vegetative state. Trends Cogn Sci. 2005;9:556–555.
227. French JD, Verzeano M, Magoun HW. A neural basis of the anesthetic state. AMA Arch Neurol Psychiatry. 1953;69:519–529.
228. Orth M, Bravo E, Barter L, et al. The differential effects of halothane and isoflurane on electroencephalographic responses to electrical
microstimulation of the reticular formation. Anesth Analg. 2006;102:1709–1714.
229. Vanini G, Wathen BL, Lydic R, et al. Endogenous GABA levels in the pontine reticular formation are greater during wakefulness than during rapid
eye movement sleep. J Neurosci. 2011;31:2649–2656.
230. Vanini G, Watson CJ, Lydic R, et al. Gamma-aminobutyric acid-mediated neurotransmission in the pontine reticular formation modulates hypnosis,
immobility, and breathing during isoflurane anesthesia. Anesthesiology. 2008;109:978–988.
231. Saper CB, Chou TC, Scammell TE. The sleep switch: hypothalamic control of sleep and wakefulness. Trends Neurosci. 2001;24:726–731.
232. Luo T, Leung LS. Involvement of tuberomamillary histaminergic neurons in isoflurane anesthesia. Anesthesiology. 2011;115:36–43.
233. Nelson LE, Guo TZ, Lu J, et al. The sedative component of anesthesia is mediated by GABA(A) receptors in an endogenous sleep pathway. Nat
Neurosci. 2002;5:979–984.
234. Zecharia AY, Nelson LE, Gent TC, et al. The involvement of hypothalamic sleep pathways in general anesthesia: testing the hypothesis using the
GABAA receptor beta3N265M knockin mouse. J Neurosci. 2009;29:2177–2187.
235. Eikermann M, Vetrivelan R, Grosse-Sundrup M, et al. The ventrolateral preoptic nucleus is not required for isoflurane general anesthesia. Brain Res.
2011;1426:30–37.
236. Yasuda Y, Takeda A, Fukuda S, et al. Orexin a elicits arousal electroencephalography without sympathetic cardiovascular activation in isoflurane-
anesthetized rats. Anesth Analg. 2003;97:1663–1666.
237. Zhang LN, Li ZJ, Tong L, et al. OrexinA facilitates emergence from propofol anesthesia in the rat. Anesth Analg. 2012;115:789–796.
238. Kelz MB, Sun Y, Chen J, et al. An essential role for orexins in emergence from general anesthesia. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105:1309–1314.
239. Pillay S, Vizuete JA, McCallum JB, et al. Norepinephrine infusion into nucleus basalis elicits microarousal in desflurane-anesthetized rats.
240. Luo T, Leung LS. Basal forebrain histaminergic transmission modulates electroencephalographic activity and emergence from isoflurane anesthesia.
Anesthesio logy. 2009;111:725–733.
241. Taylor NE, Chemali JJ, Brown EN, et al. Activation of D1 dopamine receptors induces emergence from isoflurane general anesthesia. Anesthesiology.
2013;118:30–39.
242. Kenny JD, Taylor NE, Brown EN, et al. Dextroamphetamine (but not atomoxetine) induces reanimation from general anesthesia: implications for the
roles of dopamine and norepinephrine in active emergence. PLoS One. 2015;10:e0131914.
243. Vazey EM, Aston-Jones G. Designer receptor manipulations reveal a role of the locus coeruleus noradrenergic system in isoflurane general anesthesia.
Proc Natl Acad Sci U S A. 2014;111:3859–3864.
244. Alkire MT, Haier RJ, Fallon JH. Toward a unified theory of narcosis: brain imaging evidence for a thalamocortical switch as the neurophysiologic
basis of anesthetic-induced unconsciousness. Conscious Cogn. 2000;9: 370–386.
245. Imas OA, Ropella KM, Wood JD, et al. Halothane augments event-related gamma oscillations in rat visual cortex. Neuroscience. 2004;123:269–278.
246. Hudetz AG, Imas OA. Burst activation of the cerebral cortex by flash stimuli du ring isoflurane anesthesia in rats. Anesthesiology. 2007;107:983–991.
247. Herd MB, Lambert JJ, Belelli D. The general anaesthetic etomidate inhibits the excitability of mouse thalamocortical relay neurons by modulating
multiple modes of GABAA receptor-mediated inhibition. Eur J Neurosci. 2014;40:2487–2501.
248. Yen CT, Shaw FZ. Reticular thalamic responses to nociceptive inputs in anesthetized rats. Brain Res. 2003;968:179–191.
249. Alkire MT, Asher CD, Franciscus AM, et al. Thalamic microinfusion of antibody to a voltage-gated potassium channel restores consciousness during
anesthesia. Anesthesiology. 2009;110:766–773.
250. Alkire MT, McReynolds JR, Hahn EL, et al. Thalamic microinjection of nicotine reverses sevoflurane-induced loss of righting reflex in the rat.
251. Liu X, Lauer KK, Ward BD, et al. Differential effects of deep sedation with propofol on the specific and nonspecific thalamocortical systems: a
functional magnetic resonance imaging study. Anesthesiology. 2013;118:59–69.
252. Palanca BJ, Mitra A, Larson-Prior L, et al. Resting-state functional magnetic resonance imaging correlates of sevoflurane-induced unconsciousness.
253. Hudetz AG, Vizuete JA, Imas OA. Desflurane selectively suppresses long-latency cortical neuronal response to flash in the rat. Anesthesiology.
2009;111: 231–239.
254. Imas OA, Ropella KM, Ward BD, et al. Volatile anesthetics disrupt frontal-posterior recurrent information transfer at gamma frequencies in rat.
Neurosci Lett. 2005;387:145–150.
255. Boveroux P, Vanhaudenhuyse A, Bruno MA, et al. Breakdown of within-and between-network resting state functional magnetic resonance imaging
connectivity during propofol-induced loss of consciousness. Anesthesiology. 2010; 113:1038–1053.
256. Schrouff J, Perlbarg V, Boly M, et al. Brain functional integration decreases du ring propofol-induced loss of consciousness. Neuroimage.
2011;57:198–205.
257. Jordan D, Ilg R, Riedl V, et al. Simultaneous electroencephalographic and functional magnetic resonance imaging indicate impaired cortical top-down
processing in association with anesthetic-induced unconsciousness. Anesthesiology. 2013;119:1031–1042.
258. Lee U, Mashour GA, Kim S, et al. Propofol induction reduces the capacity for neural information integration: implications for the mechanism of
consciousness and general anesthesia. Conscious Cogn. 2009;18:56–64.
259. Ku SW, Lee U, Noh GJ, et al. Preferential inhibition of frontal-to-parietal feedback connectivity is a neurophysiologic correlate of general anesthesia
in surgical patients. PLoS One. 2011;6:e25155.
260. Lee U, Kim S, Noh GJ, et al. The directionality and functional organization of frontoparietal connectivity during consciousness and anesthesia in
humans. Conscious Cogn. 2009;18:1069–1078.
261. Lee U, Ku S, Noh G, et al. Disruption of frontal-parietal communication by ketamine, propofol, and sevoflurane. Anesthesiology. 2013;118:1264–
1275.
262. Blain-Moraes S, Tarnal V, Vanini G, et al. Neurophysiological correlates of sevoflurane-induced unconsciousness. Anesthesiology. 2015;122:307–
316.
263. Raichle ME, MacLeod AM, Snyder AZ, et al. A default mode of brain function. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001;98:676–682.
264. Greicius MD, Krasnow B, Reiss AL, et al. Functional connectivity in the resting brain: a network analysis of the default mode hypothesis. Proc Natl
Acad Sci U S A. 2003;100:253–258.
265. Guldenmund P, Demertzi A, Boveroux P, et al. Thalamus, brainstem and salience network connectivity changes during propofol-induced sedation and
unconsciousness. Brain Connect. 2013;3:273–285.
266. Corbetta M, Shulman GL. Control of goal-directed and stimulus-driven attention in the brain. Nat Rev Neurosci. 2002;3:201–215.
267. Seeley WW, Menon V, Schatzberg AF, et al. Dissociable intrinsic connectivi ty networks for salience processing and executive control. J Neurosci.
2007;27: 2349–2356.
268. Mashour GA. Consciousness unbound: toward a paradigm of general anesthesia. Anesthesiology. 2004;100:428–433.
269. Hudetz AG, Vizuete JA, Pillay S. Differential effects of isoflurane on high-frequency and low-frequency gamma oscillations in the cerebral cortex and
hippo-campus in freely moving rats. Anesthesiology. 2011;114:588–595.
270. Breshears JD, Roland JL, Sharma M, et al. Stable and dynamic cortical electrophysiology of induction and emergence with propofol anesthesia. Proc
Natl Acad Sci U S A. 2010;107:21170–21175.
271. John ER, Prichep LS, Kox W, et al. Invariant reversible QEEG effects of anesthetics. Conscious Cogn. 2001;10:165–183.
Principios farmacocinéticos
Absorción de fármacos y vías de administración
Distribución de fármacos
Eliminación de fármacos
Modelos farmacocinéticos
Comparación de modelos fisiológico y compartimental
Conceptos farmacocinéticos
Modelos farmacocinéticos compartimentales
Modelos farmacocinéticos no compartimentales (estocásticos)
Principios farmacodinámicos
Interacciones fármaco/receptor
Relaciones dosis/respuesta
Relaciones concentración/respuesta
Interacciones medicamentosas
Interacciones farmacéuticas (fisiocoquímicas)
Interacciones farmacocinéticas
Interacciones farmacodinámicas
Aplicaciones clínicas de la farmacocinética y la farmacodinámica en la administración de anestésicos intravenosos
Incremento de la concentración hasta llegar al equilibrio
Esquemas posológicos de bolos y venoclisis manuales
Nomograma de isoconcentración
Tiempos de reducción sensibles al contexto
Farmacología y anestesiología de productos de metabolismo rápido (fármacos blandos)
Venoclisis controladas por cálculos predeterminados
Tiempo hasta alcanzar la concentración compartimental de efecto máximo (Tmáx)
Volumen de distribución en el momento del efecto máximo (VDPE)
Farmacocinética frontoterminal
Venoclisis en bucle cerrado
Modelos de interacciones medicamentosas de superficie de respuesta
Conclusiones
ASPECTOS CLAVE
1 Casi todos los fármacos deben pasar por membranas celulares para llegar a sus sitios de acción. En consecuencia, casi todos tienden a
ser relativamente lipófilos y no hidrófilos.
2 Los anestésicos fuertemente lipófilos tienen comienzo rápido de acción porque se difunden aceleradamente en el tejido cerebral con
gran riego sanguíneo. Su duración de acción es muy breve, porque el fármaco se redistribuye del SNC a la sangre.
3 La superfamilia del citocromo P450 (CYP) es el grupo más importante de enzimas que participan en el metabolismo de los fármacos.
Junto con otras enzimas farmacometabolizadoras, presentan polimorfismo genético.
4 Los riñones eliminan fármacos hidrófilos y metabolitos relativamente hidrófilos de fármacos lipófilos. La eliminación de los
compuestos lipófilos por los riñones es insignificante.
5 El hígado es el órgano más importante para el metabolismo de los fármacos. La depuración hepática depende de tres factores: la
capacidad intrínseca del hígado para metabolizar un fármaco, la corriente sanguínea por la glándula y la magnitud de unión del
medicamento con los componentes de la sangre.
6 El volumen de distribución es una variable que cuantifica la extensión de la distribución de un fármaco. Cuanto mayor sea la afinidad
de los tejidos por un fármaco en comparación con la sangre, mayor será su volumen de distribución (p. ej., los lipófilos tienen
volúmenes grandes de distribución).
7 La velocidad de eliminación es el parámetro que define la capacidad de tejidos que eliminan fármacos para expulsarlos del cuerpo. La
eficiencia del organismo para eliminar fármacos es proporcional a la velocidad de eliminación.
8 En igualdad de factores, cualquier incremento en el volumen de distribución de un medicamento prolongará su semivida de
eliminación; cualquier incremento en la velocidad de eliminación terminará por acortar la semivida correspondiente del compuesto en
cuestión.
9 Casi todos los medicamentos inducen un efecto farmacológico al unirse a un receptor específico que resulta en un cambio de la función
celular para que se produzca dicho efecto.
10 Muchos de los efectos farmacológicos pueden expresarse por medio de las curvas de dosis-respuesta y de concentraciónrespuesta, pero
las primeras no pueden utilizarse para saber si las variaciones en la respuesta farmacológica provienen de diferencias en las propiedades
farmacocinéticas, farmacodinámicas, o de ambas.
11 Los modelos farmacocinéticos-farmacodinámicos integrados permiten la expresión cronológica de la relación entre dosis, concentración
en plasma y efecto farmacológico.
12 Las interacciones medicamentosas in vitro que dependen de las propiedades fisicoquímicas o farmacéuticas de los medicamentos
alteran significativamente su biodisponibilidad y generan subproductos secundarios tóxicos inesperados.
13 Se han creado nuevas estrategias para antagonizar el bloqueo neuromuscular que aprovechan las interacciones medicamentosas
fisicoquímicas in vivo, de manera que evitan algunas de las reacciones adversas sistémicas relacionadas a la inhibición de la
acetilcolinesterasa plasmática.
14 La tasa de distribución es influida por cambios en el gasto cardiaco y la corriente sanguínea regional.
15 La inhibición de la actividad de la isoenzima CYP dificulta la analgesia adecuada cuando se utilizan opioides como la codeína y el
tramadol, que necesitan actividad de CYP 2D6 para convertirse en un opioide biológicamente activo.
16 El síndrome serotoninérgico puede ser desencadenado por fármacos muy diversos que poseen actividad serotoninérgica, entre los cuales
se incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina-
noradrenalina (IRSN) y los opioides fenilpiperidínicos.
17 Las simulaciones de los modelos farmacocinéticos multicompartimentales que describen la acción de los anestésicos intravenosos
muestran que en casi todos los regímenes posológicos de anestésicos la distribución del fármaco desde el plasma a tejidos periféricos
inertes ejerce una gran influencia en el perfil de concentración plasmática del medicamento, en comparación con su eliminación desde el
organismo.
18 Las venoclisis con control predeterminado se obtienen con bombas de goteo computarizadas en todo el mundo (aunque no han sido
aprobadas por la FDA en Estados Unidos). Permiten a los clínicos aprovechar la relación de la concentraciónefecto del fármaco,
explican óptimamente su farmacocinética y anticipan la disipación del efecto del medicamento.
19 Los modelos farmacocinéticos clásicos describen de manera inexacta los minutos iniciales de la distribución del medicamento que
transcurren durante el lapso que comienza a actuar y, en consecuencia, sobreestiman la variabilidad farmacodinámica interindividual.
20 Al conocer las interacciones entre los opioides y los sedantes-hipnóticos (como los modelos de superficie de respuesta), es posible
escoger dos concentraciones predeterminadas de los dos medicamentos que producirán el efecto clínico buscado, a la vez que se
minimizan las reacciones adversas que acompañan a las elevadas concentraciones de un solo fármaco.
En 1943, Halford1 consideró que el tiopental era el “medio ideal para la eutanasia” para pacientes quirúrgicos de
guerra, y declaró que aún conservaba su supremacía el éter “administrado en goteo abierto”. Con base en el relato de
la experiencia con el tiopental en Pearl Harbor, es impresionante que hayan prevalecido criterios mucho más
equilibrados y objetivos, y Adam y Gray2 detallaron un caso de herida de bala en un civil en quien ajustaron
cuidadosamente dosis cada vez mayores de tiopental, sin que surgieran fenómenos respiratorios o cardiovasculares
adversos. Para destacar la importancia de un señalamiento discreto en comparación con la condena visceral de la
anestesia intravenosa (IV) en pacientes con choque hemorrágico, en el mismo número de Anesthesiology apareció
un editorial anónimo que pretendía dar alguna justificación científica a la diferencia de opiniones.3 Como detalló
dicho texto, el tiopental posee un pequeño índice terapéutico, y la tolerancia a dosis normales disminuye en
situaciones físicas extremas (como hemorragia y septicemia). En consecuencia, igual que sucede con el goteo
abierto de éter, hay que ajustar dosis pequeñas del tiopental para alcanzar los efectos buscados e impedir las
reacciones adversas que acompañan a su sobredosis. De manera fortuita, la comunidad de anestesiólogos
simplemente no abandonó el uso del tiopental y, en 1960, Price4 utilizó modelos matemáticos para describir los
efectos de la hipovolemia en la distribución de dicho anestésico.
Los anestésicos se administran con el objetivo de establecer y conservar a muy breve plazo un efecto terapéutico
y, al mismo tiempo, minimizar las reacciones adversas no deseadas. A pesar de que el éter y el cloroformo en goteo
abierto se administraron con conocimiento de una relación dosis/efecto, el uso de medicamentos volátiles más
potentes, junto con hipnóticos IV, de bloqueadores de la unión neuromuscular y de opioides IV, se necesitan
conocimientos sólidos de su farmacocinética y farmacodinámica para obtener de manera precisa el efecto
farmacológico buscado con la duración planeada, sin efectos tóxicos.
En este capítulo se intenta guiar al lector en el conocimiento fundamental de la acción del organismo sobre un
fármaco (farmacocinética) y del efecto que el fármaco ejerce en el organismo (farmacodinámica). En la sección
inicial se exponen los factores biológicos y farmacológicos que influyen en la absorción, la distribución y la
eliminación de un medicamento por el organismo. En casos necesarios se proporcionan análisis cuantitativos de
tales procesos para que el lector perciba los aspectos intrincados de la farmacocinética, cuya descripción es
imposible sólo con el texto. La segunda sección se centra en los factores que rigen la relación entre la concentración
de un medicamento y su efecto farmacológico. Una vez más, se presentarán modelos matemáticos, según se
necesite, para esclarecer los conceptos farmacodinámicos. La tercera sección busca aplicar conceptos de las dos
secciones anteriores, para describir las interacciones medicamentosas de importancia clínica que surgen en el
perioperatorio. La sección final se apoya en el conocimiento logrado por el lector en las primeras dos secciones, para
aplicar los principios de farmacocinética y farmacodinámica y conocer la concentración predeterminada de los
anestésicos IV necesarios y las estrategias posológicas requeridas para producir un estado anestésico adecuado. La
comprensión de tales conceptos permitirá al lector integrar los anestésicos del futuro en un régimen anestésico
racional. En todo el capítulo se utilizan fármacos específicos para ilustrar principios farmacodinámicos y
farmacocinéticos, pero los principios son universales. En capítulos posteriores se expondrá información
farmacocinética de la farmacopea anestésica.
Absorción de fármacos y vías de administración
Transferencia de fármacos a través de membranas
Para que el fármaco más sencillo actúe después de administrarlo directo en la sangre, debe desplazarse y atravesar al
menos una membrana celular para llegar a su sitio de acción. Dado que las membranas biológicas son bicapas
lipídicas compuestas de un núcleo lipófilo delimitado por dos capas hidrófilas, sólo fármacos lipófilos pequeños
difunden pasivamente por la membrana en el sentido de sus gradientes de concentración. Para que los fármacos
hidrosolubles difundan pasivamente a través de la membrana en el sentido de su gradiente de concentración, se
necesitan proteínas transmembrana que forman un conducto (canal) hidrófilo. Ante la abundancia de dichos
conductos hidrófilos inespecíficos en el endotelio capilar de todos los órganos, excepto en el sistema nervioso
central (SNC), en el cual las células endoteliales de los capilares de la barrera hematoencefálica poseen un número
muy escaso de conductos hidrófilos transmembrana, el transporte pasivo de medicamentos del espacio intravascular
al plano intersticial de diversos órganos es limitado por la corriente sanguínea, no por la liposolubilidad del
medicamento.5
Los fármacos hidrófilos penetran únicamente en el SNC después de unirse a proteínas farmacoespecíficas
transmembranarias que transportan activamente los compuestos hidrófilos por el endotelio capilar y de ahí al plano
intersticial del SNC. Cuando las proteínas portadoras transmembrana necesitan energía para transportar el fármaco a
través de la membrana, pueden acarrear compuestos contra sus gradientes de concentración, fenómeno denominado
transporte activo. A diferencia de ello, cuando tales proteínas portadoras no necesitan energía para trasladar
fármacos, no pueden superar los gradientes de concentración y surge un proceso llamado difusión facilitada. El
transporte activo no se limita al SNC, sino que también aparece en órganos encargados de la eliminación de
medicamentos (como los hepatocitos en el hígado, las células de túbulos renales, el endotelio de capilares
pulmonares), sitios en los cuales la capacidad de transportar fármacos contra el gradiente de concentración posee
ventajas biológicas específicas. El transporte activo y la difusión facilitada de medicamentos son fenómenos
saturables, limitados principalmente por el número de proteínas portadoras disponibles para trasladar un fármaco
específico.5
Respecto a los compuestos lipófilos, no se necesitan transportadores para que difundan a través de la pared
capilar y pasen a los tejidos, pero la presencia de estos transportadores afecta los gradientes de concentración
existentes. Por ejemplo, algunos fármacos lipófilos son expulsados de los tejidos por intervención de transportadores
que dependen de ATP como la p-glucoproteína (P-gp). La loperamida, agonista μ-opioide, un potente lipófilo
utilizado para tratar la diarrea, tiene biodisponibilidad escasa debido a la presencia de transportadores P-gp en la
zona limítrofe de capilares porta-intestino, por lo que la fracción que llega a la circulación muestra limitada
penetración del SNC por la acción de P-gp en la barrera hematoencefálica.6 Al contrario, los compuestos lipófilos
pueden ser transportados al interior de los tejidos, lo que incrementa la penetración del fármaco en el sitio de
entrada, y rebasa lo que podría lograrse por difusión pasiva. Los polipéptidos transportadores aniónicos orgánicos
(OATP, organic anion polypeptide transporters) están en el endotelio microvascular del encéfalo, al cual
transportan opioides endógenos.7,8 Dichos OATP también transportan fármacos. Hasta la fecha no se conoce en
detalle el grado en el cual las proteínas transportadoras podrían ser el punto de partida de respuestas
intraindividuales y interindividuales a los anestésicos.9
Administración intravenosa
Para que un fármaco llegue al sitio de acción farmacológica, debe ser absorbido en la circulación general. En
consecuencia, la administración IV permite la llegada inmediata del compuesto, con una biodisponibilidad del
100%. Si bien lo anterior podría propiciar un exceso rápido que rebase la concentración buscada en plasma, y con
ello podría originar efectos inmediatos, graves e intensos, para fármacos que tienen un bajo índice terapéutico (la
proporción de la concentración hemática que ocasiona un efecto tóxico en el 50% de la población, con la
concentración sanguínea que produciría el efecto terapéutico en el 50% de la población). Excepto en lo que se
refiere a la administración IV, la absorción de un fármaco en la circulación general constituye un factor determinante
de la evolución cronológica de la acción medicamentosa y del efecto máximo producido. Conforme se lentifica la
absorción del medicamento, se alcanza la concentración plasmática máxima y, en consecuencia, queda limitado el
efecto máximo del compuesto. Sin embargo, todo el tiempo en que la concentración plasmática se conserve en un
nivel por arriba de la concentración mínima eficaz en plasma, el medicamento producirá su efecto farmacológico.10
En consecuencia, métodos de administración que no son intravenosos producirán un efecto sostenido y significativo
que puede ser más ventajoso que la administración de los compuestos por la vía intravenosa.11
La biodisponibilidad es la cantidad relativa de la dosis de un fármaco que llega sin cambios a la circulación
general y la velocidad a la que sucede. En el caso de muchos de los fármacos que se administran por vía intravenosa,
la biodisponibilidad absoluta aprovechable del compuesto se acerca a la unidad, y la velocidad es casi instantánea.
Sin embargo, el endotelio pulmonar puede lentificar la velocidad con la cual los fármacos aplicados por vía
intravenosa llegan a la circulación general, si la distribución en el endotelio alveolar es extensa, como se observa con
la captación del fentanilo por los pulmones. El endotelio de tales órganos también contiene enzimas que metabolizan
los fármacos administrados por vía intravenosa (como el propofol) en el primer paso, y así disminuye su
biodisponibilidad absoluta.12
Administración oral
La ingestión es el procedimiento más seguro y cómodo de administración de casi todos los medicamentos en todos
los campos de la medicina. Sin embargo, tal vía no se utiliza de manera significativa en la anestesia, por su
biodisponibilidad variable y escasa. La velocidad de absorción en las vías gastrointestinales es muy variable, porque
el elemento determinante del momento y la duración de la absorción es el vaciamiento del estómago, es decir, el
paso del fármaco al intestino delgado, órgano en que el área de superficie de absorción tiene una magnitud mayor
que la del estómago o el colon. Además, el metabolismo activo del fármaco por el epitelio de la mucosa del
yeyunoíleon y la vía obligatoria a través de la circulación portal antes de llegar a la circulación general, contribuyen
a la disminución de la biodisponibilidad de los fármacos ingeridos.13 De hecho, la capacidad metabólica del hígado
respecto a fármacos es tan grande, que sólo una fracción pequeña de dichos productos lipófilos llega en realidad a la
circulación sistémica. Ante este metabolismo extenso de primer paso, la dosis ingerida de muchos fármacos debe ser
muchísimo mayor que la usada por vía IV para alcanzar la concentración terapéutica en plasma. El lapso duradero y
variable hasta llegar a las concentraciones máximas, que por lo común se alcanza con la concentración oral (decenas
de minutos a horas), vuelve impráctica esta vía para administrar anestésicos en el perioperatorio.
Los fármacos fuertemente lipófilos conservan un lapso grande de contacto con la mucosa nasal o de la boca
(sublingual), y se absorben sin necesidad de atravesar el aparato digestivo. La administración sublingual tiene la
ventaja adicional, en comparación con la absorción por las vías gastrointestinales, de que el producto absorbido
penetra directamente en la circulación venosa general y con ello esquiva la mucosa intestinal metabólicamente
activa y el metabolismo de primer paso por el hígado. Por lo expuesto, dosis pequeñas de un medicamento
producirán rápidamente incrementos significativos en su concentración en plasma y en el efecto terapéutico.14 Sin
embargo, dadas las limitaciones en la presentación o formulación y la pequeña superficie disponible para absorción,
son muy escasos los fármacos para administración sublingual (p. ej., nitroglicerina, o fentanilo).
Administración transcutánea
Se han elaborado diversos medicamentos lipófilos en presentaciones que permiten la penetración por la piel intacta.
La escopolamina, la nitroglicerina, los opioides y la clonidina alcanzan concentraciones terapéuticas sistémicas en
plasma cuando se administran en “parches”, pero la gran cantidad de tiempo requerida para alcanzar una
concentración terapéutica eficaz limita su aplicación en la práctica, excepto para las etapas de sostén o
mantenimiento. Se han descrito intentos de acelerar la difusión pasiva de tales medicamentos mediante el uso de una
corriente eléctrica, como el caso del fentanilo,15 pero su aplicación práctica es escasa.
Administración intramuscular y subcutánea
La absorción de medicamentos desde su depósito en el tejido subcutáneo o en el muscular depende directamente de
su presentación y de la corriente sanguínea que llega al depósito. La corriente sanguínea abundante y rápida a los
músculos en casi todos los estados fisiológicos hace que la absorción intramuscular de medicamentos en solución
sea relativamente rápida y completa. En consecuencia, algunos medicamentos en fase acuosa se administran por
inyección intramuscular y sus efectos son rápidos y anticipables (bloqueadores de la unión intramuscular). El
comienzo de acción de la absorción subcutánea también es más variable, dada la variabilidad de la corriente
sanguínea subcutánea durante diversos estados fisiológicos (esta es la razón principal por la cual la heparina y la
insulina corriente aplicadas en plano subcutáneo y en el perioperatorio muestran lapsos variables en el comienzo de
su acción y en el efecto máximo).
Inyección intratecal, epidural y perineural
La médula espinal es el sitio principal de acción de muchos anestésicos, y por ello la inyección directa de
anestésicos locales y opioides en el espacio intratecal supera las limitaciones en la absorción y la distribución de
medicamentos presentes en cualquier otra vía de administración. Ello no es lo que ocurre con la administración
epidural y perineural de anestésicos locales, porque el hecho de no administrar directamente el compuesto en el
líquido cefalorraquídeo obliga a que se absorba a través de la duramadre o una vaina nerviosa, para que alcance el
sitio de acción. El principal inconveniente de todas esas técnicas es la experiencia relativa necesaria para realizar
anestesia regional, en comparación con la administración oral, IV o por inhalación de cada fármaco.
Administración por inhalación
La gran superficie activa de los alveolos pulmonares disponible para intercambio con el enorme flujo volumétrico de
la sangre en los capilares pulmonares, hace que la administración por inhalación constituya un método
extraordinariamente atractivo para introducir fármacos en el organismo.16 Se han creado nuevas tecnologías que de
manera rápida y anticipable transforman en aerosol muchísimos medicamentos, con lo cual se logra una gran
semejanza con la administración IV.17 Los dispositivos están en fase II de la investigación por parte de FDA.
Distribución de fármacos
Una vez que el medicamento llega a la circulación general, se transporta a todos los órganos mediante flujo global o
intercambio acuoso de la sangre. La distribución relativa del gasto cardiaco en los lechos vasculares de órganos es el
elemento que rige la velocidad con la cual éstos quedan expuestos al producto medicamentoso. Los componentes
circulatorios centrales con abundante irrigación, como el encéfalo, los pulmones, el corazón y los riñones, son los
que reciben la máxima distribución relativa del gasto cardiaco y, en consecuencia, son los primeros órganos en
alcanzar el equilibrio con las concentraciones plasmáticas del fármaco.4 En este punto las concentraciones
medicamentosas se equilibran con las del músculo e hígado, que reciben una menor cantidad de sangre y, por
último, con los vasos viscerales, el tejido adiposo y los huesos, cuyo riego es relativamente menor.
El transporte del medicamento a los capilares, sea por difusión pasiva o mediación por un transportador, no suele
ser saturable, de forma que el grado de captación de dicho producto por tejidos y órganos lo limita la corriente
sanguínea que reciben (es decir, captación medicamentosa limitada por el flujo sanguíneo).
La rapidez con que llega inicialmente el fármaco puede depender de la corriente sanguínea relativa que posee un
órgano, pero la velocidad de equilibrio por parte de los tejidos depende de la proporción entre el flujo sanguíneo y el
contenido en tejido. En consecuencia, la captación del medicamento se acerca rápidamente al equilibrio en cuestión
de minutos en órganos como cerebro, riñones y pulmones que poseen riego abundante, pero volumen pequeño,
mientras que la transferencia del medicamento al tejido muscular con volumen intermedio pero menor riego, puede
necesitar horas para llegar al equilibrio, y a veces días11 para la transferencia de un fármaco a los que tienen todavía
menor riego y volúmenes celulares grandes como el tejido adiposo.11
Redistribución
Los medicamentos fuertemente lipófilos como el tiopental y el propofol comienzan a difundirse rápidamente en el
tejido cerebral con riego abundante. Para ello no transcurre más de 1 min después de la inyección IV. Debido al
reducido volumen de tejido pero al elevado riego, el cerebro hace que la concentración medicamentosa en su
corriente arterial llegue rápido al equilibrio, por lo común antes de 3 min, con la concentración en el tejido cerebral.
Conforme captan el fármaco otros tejidos que tienen menor riego y mayor masa de tejido, seguirá disminuyendo
rápidamente la concentración plasmática del compuesto. Una vez que la concentración del medicamento en el tejido
cerebral rebasa la que priva en el plasma, habrá una inversión del gradiente de concentración, de tal forma que el
fármaco lipófilo fácilmente vuelve a la sangre y es redistribuido a otros tejidos que aún lo captan.4,18,19 El proceso
anterior persiste en todos los lechos de las vísceras, hasta que al final el tejido adiposo conservará la mayor parte del
fármaco lipófilo que no ha sido eliminado del organismo por el metabolismo o la excreción. Sin embargo, después
de una dosis grande (bolo) de un fármaco fuertemente lipófilo, su concentración en el tejido cerebral disminuirá
rápidamente por debajo de las concentraciones terapéuticas, a causa de la redistribución del fármaco en el tejido
muscular, cuyo riego sanguíneo es mucho mayor que el del tejido adiposo.4,19 Las dosis únicas y moderadas de
productos fuertemente lipófilos tienen una duración de acción relativamente breve en el SNC, por la redistribución
que experimentan desde dicho sistema a la sangre y otros tejidos con menor riego, pero las inyecciones repetidas de
un medicamento permitirán que se logren rápidamente concentraciones importantes en tejidos periféricos. Cuando
las concentraciones en tejido de un medicamento son lo suficiente grandes, la disminución de la concentración
plasmática por debajo del umbral terapéutico depende totalmente de su eliminación del organismo.20
Eliminación de fármacos
Además de que un fármaco puede ser excretado en su forma original (sin cambios), el organismo también puede
biotransformarlo o metabolizarlo para generar uno o más compuestos nuevos que terminarán por eliminarse. Ambos
mecanismos de eliminación disminuirán la concentración del compuesto en el cuerpo, de forma que al final la
cantidad presente será insignificante y no podrá ejercer su efecto. La eliminación es el término farmacocinético que
describe todos los procesos por los cuales un medicamento se elimina del cuerpo. Se considera que el hígado y los
riñones son los órganos principales en el proceso de eliminación, pero el metabolismo del medicamento puede
realizarse en otros muchos sitios que contengan enzimas de metabolismo activo (como los vasos pulmonares o los
eritrocitos), y así el medicamento podrá ser excretado, en su forma original, desde otros órganos (como los
pulmones).
La tasa de eliminación (o simplemente eliminación del medicamento) es el volumen teórico de sangre del cual el
fármaco es eliminado en una unidad de tiempo, de manera completa e irreversible.21 Es posible calcular la
eliminación total si se utilizan modelos farmacocinéticos de la concentración en sangre, en comparación con los
datos cronológicos.
Reacciones de biotransformación
Muchos de los fármacos que se excretan sin cambios desde el organismo son hidrófilos y, en consecuencia, pasan
fácilmente a la orina o las heces. Aquellos que no son lo suficiente hidrófilos para excretarse en su forma original,
necesitan modificarse y transformarse en compuestos más hidrófilos excretables. Las reacciones enzimáticas que
metabolizan medicamentos se clasifican en las de biotransformación de fases I y II. Las reacciones de fase I tienden
a transformar el medicamento en uno o más compuestos polares que pueden ser excretados fácilmente. Las
reacciones de fase II transforman el producto original al conjugar diversos compuestos endógenos con un grupo
funcional polar del medicamento, de forma que el metabolito se vuelve más hidrófilo. Frecuentemente, los fármacos
experimentan una reacción de fase I que generará un compuesto nuevo con un grupo funcional polar que a su vez
pasará por una reacción de fase II. Sin embargo, es posible que un medicamento pase tan sólo por una reacción, sea
de fase I o de fase II.
Reacciones de fase I
Por medio de las reacciones de este tipo es posible hidrolizar, oxidar o reducir el compuesto original. La hidrólisis es
la inserción de una molécula de agua en otra molécula, con lo cual se forma un compuesto intermediario inestable
que termina por disociarse. De ese modo, por hidrólisis se disocia la sustancia original en dos moléculas separadas.
Las reacciones hidrolíticas son el mecanismo primario por el cual son metabolizadas las aminas como la lidocaína y
otros anestésicos locales amídicos y ésteres como la succinilcolina.
Muchos fármacos son biotransformados por reacciones oxidativas. Las reacciones de este tipo (oxidaciones)
eliminan electrones de una molécula. El elemento común de casi todas (quizá todas) las oxidaciones es una reacción
mediada por enzimas en la cual se introduce un grupo hidroxilo (OH) en la molécula del medicamento. En algunos
casos, en esta situación se obtiene un metabolito hidroxilado más polar, químicamente estable. Sin embargo, por lo
común la hidroxilación genera compuestos inestables que se desdoblan de manera espontánea en moléculas
separadas. Muchas biotransformaciones se producen por este mecanismo fundamental. Después de la hidroxilación
inicial se producen otras como la alquilación (eliminación de grupos con carbono), la desaminación (eliminación de
grupos que contienen nitrógeno), la oxidación de grupos con nitrógeno, la desulfuración, la deshalogenación y la
deshidrogenación. La hidrólisis y la hidroxilación son procesos similares; ambos incorporan la primera fase mediada
por enzimas, con las cuales se produce un compuesto inestable que se disocia rápidamente en moléculas
independientes.
Algunos fármacos son metabolizados por reacciones reductivas, es decir, aquellas en que se agregan electrones a
una molécula. A diferencia de las oxidaciones en que los electrones son transferidos de NADPH a un átomo de
oxígeno, los electrones son transferidos a la molécula del fármaco. Para la oxidación de los xenobióticos se necesita
oxígeno, pero este gas inhibe la biotransformación reductiva, de tal modo que cuando la tensión intracelular de él es
pequeña, se facilita dicha reacción.
Enzimas del citocromo P450
El citocromo P450 (CYP, cytochrome P450) es una superfamilia de enzimas de tipo general e inducibles que
catalizan casi todas las biotransformaciones de fase I. CYP3A4 es la enzima particular de mayor importancia
encargada del 40% al 45% de todo el metabolismo medicamentoso mediado por CYP. Los componentes de este
grupo se incorporan en el retículo endoplásmico liso de los hepatocitos y las membranas de los enterocitos en la
mitad superior del intestino en grandes concentraciones. Las enzimas de esta familia también aparecen en los
pulmones, los riñones y la piel, aunque en número mucho menor. Las isoenzimas de CYP oxidan sus sustratos más
bien por introducción de un átomo de oxígeno en la forma de un grupo hidroxilo, a la vez que se efectúa la
reducción de otro átomo de oxígeno hasta formar agua.
Varias CYP estructurales participan en la generación de diversos compuestos endógenos como el colesterol, las
hormonas esteroideas, las prostaglandinas y los eicosanoides. Además de las formas estructurales, es posible inducir,
gracias a diferentes xenobióticos, la producción de diversas isoenzimas de CYP. La actividad farmacometabolizante
de CYP aumenta después del contacto con diversos productos exógenos, que incluyen innumerables fármacos. El
número y el tipo de isoenzimas que aparecen en un momento dado dependen de la exposición o contacto con
xenobióticos diferentes. El sistema de CYP puede proteger al organismo de los efectos nocivos de la acumulación de
productos exógenos gracias a dos de sus características fundamentales: especificidad amplia por sustratos y
capacidad de adaptarse a la exposición a diferentes sustancias por inducción de isoenzimas CYP diferentes. La tabla
11-1 incluye a las enzimas de ese grupo, tal como se observan en la práctica de la anestesia, con base en las
isoenzimas del grupo CYP encargadas de su biotransformación.
Las biotransformaciones son inhibidas si sustratos diferentes establecen competencia por el sitio de unión con
fármacos en el mismo miembro de CYP. El efecto de dos sustratos en competencia por el metabolismo mutuo
depende de sus afinidades relativas por la enzima. La biotransformación del compuesto con la menor afinidad es
inhibida en grado mayor. Este es el mecanismo por el cual la cimetidina, antagonista del receptor H2, inhibe el
metabolismo de muchos medicamentos como meperidina, propranolol y diazepam. La ranitidina, nuevo antagonista
de H2, posee una estructura diferente y causa un menor número de interacciones medicamentosas graves en
humanos. Otros productos, en particular los antagonistas de canales de calcio y los antidepresivos, inhiben también
el metabolismo de fármacos oxidativos en los humanos. Dicha información permite al clínico anticipar cuáles
combinaciones del medicamento tendrían mayor propensión a causar interacciones clínicamente importantes, dada
la alteración del metabolismo medicamentoso por el sistema del citocromo P450.
Tabla 11-1 Sustrato de las isoenzimas CYP en anestesiología

CYP3A4
Alfentanilo
Alprazolam
Bupivacaina
Cisaprida
Codeina
Diazepam
Digitoxina
Diltiazem
Estatinicos
Fentanilo
Lidocaina
Midazolam
Nicardipino
Nifedipino
Omeprazol
Paracetamol
Ropivacaina
Sufentanilo
Verapamilo
Warfarina
CYP2D6
Captopril
Codeína
Hidrocodona
Metoprolol
Ondansetrón
Oxicodona
Propanolol
Timolol
CYP2B6
Metadona
Propofol
CYP2C9
Diclofenaco
Ibuprofeno
Indometacina
CYP2C19
Diazepam
Omeprazol
Propranolol
Warfarina
Reacciones de fase II
Se conocen también como reacciones de conjugación o síntesis. Muchos medicamentos no poseen el grupo químico
polar adecuado para la conjugación, de forma que esta última sucede sólo después de una reacción de fase I. Otros
productos como la morfina, que tiene desde antes un grupo polar que actúa como un “mango” para la conjugación,
experimentan directamente las reacciones comentadas. Es posible unir diversos compuestos endógenos a los
fármacos originales o a sus metabolitos de fase I, para formar diferentes productos por conjugación: dichos sustratos
endógenos comprenden el ácido glucurónico, el ácido acético (acetato) y aminoácidos. Los conjugados del ácido
mercaptúrico son consecuencia de la unión de compuestos exógenos con el glutatión. Otras reacciones de
conjugación generan derivados sulfatados o metilados de medicamentos o sus metabolitos. A semejanza del sistema
del citocromo P450, las enzimas que catalizan las reacciones de la fase II son inducibles. Tales reacciones producen
conjugados que son compuestos polares hidrosolubles. Lo anterior facilita la excreción definitiva del medicamento
por los riñones o por secreción hepatobiliar. A semejanza de CYP, existen familias y superfamilias diferentes de
enzimas que catalizan las biotransformaciones de fase II.
Variaciones genéticas en el metabolismo de medicamentos
En lo que se refiere a muchas de las enzimas que intervienen en las reacciones de fases I y II, se cuenta con algunas
isoformas con actividad biológica. El metabolismo de medicamentos varía sustancialmente con la persona debido a
la variabilidad de los genes que controlan las innumerables enzimas encargadas de la biotransformación. Respecto a
muchos medicamentos, la distribución de la velocidad del metabolismo en la población sigue un carácter unimodal.
Si existen variantes genéticas (polimorfismos) que afectan la rapidez o magnitud del metabolismo del medicamento,
la distribución de dicho metabolismo en la población seguirá siendo multimodal. Muchos análisis detallados de tal
distribución indicarán la presencia de subpoblaciones con velocidades diferentes de eliminación del medicamento y
podrán ser descritas cada una de las velocidades del metabolismo medicamentoso de cara a una de las
subpoblaciones en cuestión porque poseen una distribución unimodal. Por ejemplo, genotipos diferentes originan
una actividad normal, pequeña, o nula (rara vez) de seudocolinesterasa en plasma, lo cual explica las diferencias
conocidas de las respuestas de cada persona a la succinilcolina, que es hidrolizada por la enzima referida. Muchas
enzimas farmacometabolizantes presentan polimorfismo genético que incluye a CYP y algunas transferasas que
catalizan las reacciones de fase II. Sin embargo, ninguna de ellas muestra una diferencia vinculada con el género.
Variaciones cronológicas en el metabolismo de medicamentos
La actividad y la capacidad de las enzimas del CYP aumentan de concentraciones por debajo de lo normal en los
periodos fetal y neonatal a concentraciones normales en alrededor al año de edad. La edad es una covariable en los
modelos matemáticos de eliminación de medicamentos, pero no se sabe si tales cambios están vinculados con
modificaciones cronológicas en la función de un órgano (disfunción orgánica por edad), o con una disminución en
las concentraciones de CYP conforme aumenta la edad. A diferencia de ello, se sabe que el recién nacido tiene
escasa capacidad de realizar reacciones de conjugación de fase II, pero una vez normalizada la actividad de dicha
fase después del primer año de vida, el paso del tiempo no modifica la capacidad de realizar las reacciones de esa
fase.
Eliminación renal de fármacos
La función primaria de los riñones en la eliminación de fármacos es excretar los compuestos hidrófilos originales
por la orina y hacer que los metabolitos derivados del hígado pasen de la reacción de fase I a la de fase II de
compuestos lipófilos. La eliminación pasiva de medicamentos por filtración glomerular pasiva es un fenómeno
totalmente ineficiente (cualquier grado importante de unión del fármaco a proteínas plasmáticas o eritrocitos
disminuirá su eliminación por los riñones, por debajo de la filtración glomerular). Para una eliminación renal más
eficiente, en las células de túbulos renales proximales existen transportadores activos y particulares de ácidos
orgánicos y bases. Tales transportadores son saturables, pero permiten la eliminación renal de medicamentos, de
modo que abarque toda la corriente sanguínea por los riñones.
En realidad, la eliminación renal de fármacos secretados activamente puede ser inhibida por las reabsorciones
tubular pasiva de los fármacos lipófilos y tubular activa de los fármacos hidrófilos mediada por portadores. En
consecuencia, la pequeña cantidad de fármacos lipófilos filtrados y secretados se reabsorbe fácilmente en los túbulos
distales, de forma que la eliminación renal neta es insignificante. A diferencia de ello, la gran cantidad del
medicamento hidrófilo filtrado y secretado puede ser reabsorbido de forma pasiva si disminuye sustancialmente el
flujo por túbulos renales (como la oliguria), si el pH de la orina favorece la forma no ionizada del medicamento
hidrófilo, u ocurren los dos fenómenos. La eliminación renal de medicamentos, incluso los eliminados
primordialmente por secreción tubular, depende de la función de los riñones. En consecuencia, en sujetos con causas
agudas o crónicas de disminución de la función renal (manifestada por lo común por la disminución de la
eliminación de creatinina), incluido el envejecimiento, bajo gasto cardiaco y síndrome hepatorrenal, es necesario
alterar la posología para evitar la acumulación de compuestos originales y de metabolitos que pueden ser tóxicos
(como lidocaína o meperidina) (tabla 11-2).
Tabla 11-2 Fármacos con excreción renal destacada en anestesiología

Aminoglucósidos
Atenolol
Cefalosporinas
Digoxina
Edrofonio
Nadolol
Neostigmina
Pancuronio
Penicilina
Procainamida
Piridostigmina
Quinolonas
Rocuronio
Sugammadex
Eliminación hepática de fármacos
La eliminación hepática de fármacos depende de su capacidad intrínseca para metabolizarlos (eliminación intrínseca
[intrinsic clearance, Cl1]) y la cantidad de medicamento disponible para difundir a través de la glándula. Se han
elaborado innumerables modelos matemáticos en intentos de describir con precisión la relación entre la corriente
sanguínea de la arteria hepática, la que corresponde a la porta, a la eliminación intrínseca, y a la unión de fármaco a
las proteínas plasmáticas.22,23 Con arreglo a tales modelos, la concentración del fármaco no ligado que está en la
sangre venosa del hígado (CV), está en equilibrio con la del fármaco dentro del mismo, disponible para eliminación.
Dichos modelos también suponen que todo el medicamento que llega al hígado está disponible para eliminación y
que este es un proceso de primer orden, es decir, una fracción constante del fármaco disponible o activo es
eliminada por unidad de tiempo. La fracción del fármaco eliminado de la sangre que pasa por el hígado constituye el
cociente de extracción hepática, E:
donde Ca es la concentración mixta de sangre hepática arterial/porta venosa y CV es la concentración de sangre
venosa mixta de la glándula. La eliminación total del fármaco por el hígado, ClH, es:
donde es la corriente de sangre por el hígado. En consecuencia, la eliminación por parte de la glándula está en
función de su corriente sanguínea y su capacidad para extraer el fármaco desde la sangre.
La capacidad de extraer el fármaco depende de la actividad de las enzimas farmacometabolizantes y de la
capacidad de excreción hepatobiliar, es decir, la eliminación intrínseca del hígado (Cli).
La eliminación intrínseca representa la capacidad del hígado de eliminar el fármaco de la sangre en ausencia de
cualquier limitación impuesta por la corriente sanguínea o la unión con medicamentos. La relación de la eliminación
total del fármaco por el hígado con la proporción de extracción y la eliminación intrínseca, Cli, es:
La mitad de la ecuación 11-3 en el lado derecho indica que si la eliminación intrínseca es muy grande (muchas veces
mayor que la corriente sanguínea por el hígado, Cli >> ), la eliminación total será similar a la de la corriente
sanguínea hepática. Por otra parte, si la eliminación intrínseca es muy pequeña ( + Cli ≈ ), la eliminación en el
hígado será semejante a la intrínseca. Las relaciones se muestran en la figura 11-1.
Por todo lo comentado, la eliminación y la extracción hepáticas de fármacos dependen de dos variables
independientes: la eliminación intrínseca y la corriente sanguínea hepática. Cualquier cambio en ambos sentidos
modificará la eliminación por dicho órgano. Sin embargo, la magnitud del cambio depende de la relación inicial
entre la eliminación intrínseca y la corriente sanguínea hepática, de acuerdo con esta relación no lineal:
Si la eliminación intrínseca inicial es pequeña respecto a la corriente sanguínea hepática, también será pequeña
la proporción de extracción y la ecuación 11-4 se reduce a la siguiente relación:
La ecuación 11-4a indica la duplicación de la eliminación intrínseca que origina un incremento casi proporcional
en el cociente de extracción, y, en consecuencia, en la eliminación hepática (fig. 11-1, gráfica azul). Sin embargo, si
la eliminación intrínseca es mucho mayor que la corriente hepática, la ecuación 11-4 se reducirá a la ecuación
siguiente:
Figura 11-1 Relación entre el cociente de extracción por el hígado (E, eje de ordenadas, a la derecha); eliminación intrínseca (ClR, eje de las abscisas) y
eliminación por el hígado (ClH, eje de las ordenadas, la izquierda) con flujo normal de sangre por dicha víscera (Q) de 1.5 L/min. En el caso de fármacos
con una gran eliminación intrínseca (ClI >> Q), el incremento de esta variable tiene escaso efecto en la extracción por el hígado, y la eliminación hepática
total se acerca al flujo sanguíneo hepático. A diferencia de ello, si la eliminación intrínseca es pequeña (ClI ≤Q) el cociente de extracción es similar a la
eliminación intrínseca (gráfica azul). (Adaptada con autorización de: Wilkinson GR, Shand DG. A physiologic approach to hepatic drug clearance. Clin
Pharmacol Ther. 1975;18:377).
La ecuación 11-4b demuestra que el cociente de extracción es independiente de la eliminación intrínseca y, en

consecuencia, cualquier cambio en esta última ejercerá un efecto insignificante en el cociente de extracción y la
eliminación hepática de fármacos (11-1). En términos no matemáticos, una eliminación intrínseca elevada denota
una eliminación hepática deficiente. Es difícil intensificar un fenómeno de por sí eficiente, mientras que mejorar la
eliminación ineficiente a causa de una eliminación intrínseca baja es relativamente fácil.
Figura 11-2 Relación entre el flujo sanguíneo por el hígado (Q, eje de abscisas) y la eliminación hepática (ClH, eje de ordenadas), con diferentes valores
de eliminación intrínseca (Cli). Si es pequeña esta última, la eliminación hepática no dependerá del flujo sanguíneo por el hígado, es decir, la eliminación
del fármaco es limitada por la capacidad del hígado para metabolizarlo (la eliminación intrínseca). A diferencia de ello, conforme aumente la eliminación
intrínseca, la eliminación por el hígado se torna más dependiente de la corriente sanguínea hepática, es decir, la glándula puede metabolizar todo el fármaco
que esté en contacto con ella, y en consecuencia, tal situación será limitada sólo por la cantidad del fármaco que le llega (es decir, el metabolismo está
limitado por el flujo sanguíneo).
En el caso de fármacos con un cociente de extracción alto y eliminación intrínseca grande, la eliminación
hepática es directamente proporcional al flujo de sangre por el hígado. En consecuencia, cualquier manipulación del
flujo mencionado se reflejará directamente en forma de un cambio proporcional en la eliminación hepática (fig. 11-
2). A diferencia de ello, si la eliminación intrínseca es pequeña, los cambios en la corriente sanguínea hepática
originarán modificaciones inversamente proporcionales en el cociente de extracción (fig. 11-3) y, como
consecuencia, se sabe que la eliminación hepática es un fenómeno esencialmente independiente de la corriente
sanguínea hepática, y vinculada firmemente con la eliminación intrínseca. Por todo lo expresado, clasificar a los
medicamentos con base en sus cocientes de extracción bajos, intermedios o elevados (tabla 11-3) permite anticipar
la forma en que la eliminación intrínseca y el flujo sanguíneo afectarán la eliminación hepática. Lo anterior permitirá
hacer ajustes aproximados en las dosis de fármacos metabolizados por el hígado, para evitar que se acumulen en
exceso (disminución de la eliminación hepática sin ajuste de dosis), o recurrir a estrategias de dosis subterapéuticas
(incremento de la eliminación hepática sin ajuste de dosis).
Figura 11-3 Relación entre el flujo sanguíneo por el hígado (Q, eje de abscisas) y el cociente de extracción por dicha glándula (E, eje de ordenadas)
respecto a diferentes valores de eliminación intrínseca (Cli). Si esta última es pequeña, los incrementos de la corriente sanguínea por el hígado harán que
disminuya el cociente de extracción, porque el hígado tiene capacidad metabólica limitada. A diferencia de ello, si la eliminación intrínseca es elevada, el
cociente de extracción esencialmente no dependerá del flujo sanguíneo por la glándula, gracias a que su capacidad de eliminar el fármaco excede, con
mucho, la cantidad que le llega con la corriente sanguínea normal.
Tabla 11-3 Clasificación de fármacos en anestesiología con base en sus índices de extracción hepática
Índice bajo
Diazepam
Lorazepam
Metadona
Difenilhidantoinato
Rocuronio
Teofilina
Tiopental
Indice intermedio
Alfentanilo
Metohexital
Midazolam
Vecuronio
Índice alto
Alprenolol
Bupivacaína
Diltiazem
Fentanilo
Cetamina
Lidocaína
Meperidina
Metoprolol
Morfina
Naloxona
Nifedipina
Propofol
Propranolol
Las manipulaciones farmacológicas y patológicas del gasto cardiaco, con sus consecuencias en la corriente
sanguínea por hígado y vísceras, incluidos los riñones, constituyen covariables importantes cuando se diseñen
estrategias posológicas.24 Como se detalló en párrafos anteriores, en estados en que disminuye el gasto cardiaco
(como en la insuficiencia cardiaca, el choque, la anestesia raquídea), los fármacos con cociente de extracción alto
mostrarán disminución en la eliminación por el hígado, mientras que aquellos con cociente de extracción bajo
tendrán cambios mínimos en su eliminación.25,26 A diferencia de lo mencionado, la autorregulación de la corriente
sanguínea renal permite una eliminación renal relativamente constante, hasta que al final la producción deficiente de
orina permite que aumente la resorción de fármacos en los túbulos distales.27
Modelos farmacocinéticos
La concentración del medicamento en el sitio o sitios de acción es el elemento determinante de sus efectos
farmacológicos. Rara vez la sangre es el sitio en que el fármaco ejerce su efecto, pero la concentración en el tejido
de cada órgano es función de la corriente sanguínea que recibe, la concentración del fármaco en la sangre arterial
que llega al órgano, la capacidad de dicho órgano para captar el medicamento y la capacidad de difusión del
medicamento entre la sangre y el órgano.
Comparación de modelos fisiológico y compartimental

Los modelos farmacocinéticos iniciales de la anestesia por vía IV y por inhalación utilizaron esquemas fisiológicos
o de riego.4 En tales modelos se agrupaba a los modelos corporales de modo que mostraran distribución similar en
su gasto cardiaco y capacidad para captar medicamentos. Los tejidos con abundante riego sanguíneo por volumen de
tejido se clasificaron dentro del grupo con abundantes vasos, mientras aquellos con riego equilibrado por volumen
de tejido se clasificaron en un grupo de tejido magro o rápido. En el grupo con deficiencia de vasos (lento) están los
que tienen una gran capacidad de captar fármacos, pero que tienen escaso riego. La identificación de los órganos
exactos que comprenden cada grupo hístico no es posible con el modelo matemático, pero se puede advertir que los
tejidos con abundante riego incluyen el cerebro, los pulmones, los riñones y un subgrupo de músculos. El tejido en
equilibrio rápido concordaría con la mayor parte de los músculos y algunos de los lechos viscerales (como el
hígado), y los tejidos con equilibrio lento incluirían a la mayor parte del tejido adiposo y al resto de las vísceras.
Con modelos fisiológicos intensos computacionales y experimentales, Price4,18 demostró que la recuperación de
la consciencia después de una sola dosis de tiopental era consecuencia fundamentalmente de la redistribución del
anestésico desde el cerebro a los músculos, con escasa contribución de la distribución a tejidos con riego menor o
con metabolismo medicamentoso escaso. Este concepto fundamental de la redistribución es válido para todos los
medicamentos lipófilos y no fue definido hasta que se elaboró un modelo farmacocinético preciso.
Con los modelos farmacocinéticos fisiológicos basados en el riego se han obtenido conocimientos importantes
sobre la forma en que la distribución fisiológica, farmacológica y patológica del gasto cardiaco ejerce su efecto en la
distribución y la eliminación de medicamentos.28,29 Sin embargo, para verificar las predicciones de tales modelos se
necesita medir las concentraciones del fármaco en muchos tejidos distintos, situación experimentalmente ineficiente
y destructora del sistema. En consecuencia, se han elaborado modelos matemáticos más sencillos. En ellos el cuerpo
está compuesto de uno o más compartimentos. Las concentraciones de fármacos en la sangre se utilizan para definir
la relación entre la dosis y la cronología de los cambios en la concentración de los compuestos. Los espacios de los
modelos farmacocinéticos por compartimentos no pueden igualarse con los grupos hísticos que integran los modelos
farmacocinéticos fisiológicos, porque los compartimentos son entidades teóricas que se utilizan para definir
matemáticamente el perfil de concentración sanguínea de un medicamento. Dichos modelos permiten la obtención
de parámetros farmacocinéticos que pueden utilizarse para cuantificar la distribución y la eliminación, es decir, el
volumen de distribución, la eliminación y la semivida medicamentosos.
La sencillez de los modelos compartimentales en comparación con los farmacocinéticos fisiológicos tiene
ventajas, pero también desventajas. Por ejemplo, el gasto cardiaco no constituye un parámetro de los modelos
compartimentales y, en consecuencia, éstos no se pueden utilizar para anticipar directamente el efecto que tendrá la
insuficiencia cardiaca en la distribución de un medicamento.30 Sin embargo, los modelos compartimentales aún
cuantificarán los efectos de la disminución del gasto en la distribución de un compuesto si se compara un grupo de
pacientes con la insuficiencia mencionada con otro de pacientes relativamente sanos.
La disciplina de la farmacocinética, para desesperación de muchos, se basa en las matemáticas. En las secciones
siguientes se utilizarán fórmulas para ilustrar los conceptos que es necesario conocer e interpretar en los estudios
farmacocinéticos. Se insta al lector en concentrarse en tales conceptos y no en las fórmulas.
Conceptos farmacocinéticos
La distribución de muchos fármacos se hace con base en la cinética de primer orden, proceso en el cual una fracción
constante del medicamento es eliminada en un lapso finito, sea cual sea la cantidad del compuesto o su
concentración. Dicha fracción equivale a la constante de velocidad del proceso. Este tipo de constantes se
representan con la letra k y se expresan en unidades de “tiempo inverso” como serían min−1 o h−1. Si se elimina un
10% del fármaco por minuto, la constante de velocidad es de 0.1 min−1. Una fracción constante es eliminada por
unidad de tiempo en la cinética de primer orden y por esa razón, la cantidad absoluta de medicamento eliminado está
en proporción a la concentración del mismo. Como consecuencia, en la cinética de primer orden, la velocidad de
cambio de la cantidad de medicamento en un momento particular, es proporcional a la concentración existente en
ese instante. Cuando es grande la concentración, se eliminará más fármaco que si es pequeña. La cinética de primer
orden, además de ser válida en la eliminación, también se aplica en la absorción y distribución.
En vez de utilizar las constantes de velocidad, la rapidez de los procesos farmacocinéticos suele describirse en
semividas, es decir, el tiempo que necesita la concentración para cambiar en un factor de dos. La semivida se calcula
directamente a partir de las constantes de velocidad correspondientes y para ello se utiliza la ecuación sencilla:
Por lo expresado, la constante de velocidad de 0.1 min−1 se traduce en una semivida de 0.693 min. De este
modo, es posible calcular la semivida de cualquier proceso cinético de primer orden que incluya absorción,
distribución y eliminación de medicamentos. Los procesos de primer orden se encargan asintóticamente de la
terminación, porque se elimina por unidad de tiempo una fracción constante del medicamento y no una cantidad
absoluta. Sin embargo, después de cinco semividas se completarán las fases del proceso casi en el 97% (tabla 11-4).
Para fines prácticos es esencialmente del 100% y, como consecuencia, permanecerá en el cuerpo una cantidad
insignificante del medicamento.
Volumen de distribución
El volumen de distribución es la expresión que cuantifica la magnitud de la distribución del medicamento. El factor
fisiológico que rige la magnitud de dicha distribución es la capacidad global de los tejidos, en comparación con la
que tiene la sangre, correspondiente a ese fármaco. La capacidad global de captación de un fármaco es, a su vez,
función de la masa total de los tejidos en los cuales se distribuye un medicamento, y su afinidad promedio por el
fármaco. En el modelo de farmacocinética compartimental se considera que los fármacos se distribuyen en uno o
más compartimentos o “cajas”, aunque es imposible equipararlos con tejidos específicos. Más bien son entidades
hipotéticas que permiten el análisis de la distribución y la eliminación de compuestos medicamentosos, y la
descripción de la concentración de un fármaco en comparación con el perfil cronológico.
El volumen de distribución es “aparente” porque representa el tamaño de estos compartimentos hipotéticos,
necesarios para explicar la concentración de un fármaco dentro del compartimento de referencia, denominado
también el compartimento central o plasmático. El volumen de distribución, Vd, vincula la cantidad total del
medicamento presente, con la concentración observada en el compartimento central:
Si la distribución del fármaco es muy extensa, su concentración será menor en relación con la cantidad del
mismo que está presente, que se equipara con un volumen mayor de distribución. Por ejemplo, si se tiene un total de
10 mg del fármaco y la concentración es de 2 mg/L, el volumen aparente de distribución será de 5 L. Por otra parte,
si la concentración fue de 4 mg/L, el volumen mencionado sería de 2.5 L.
En términos sencillos, el volumen aparente de distribución es un índice numérico de la magnitud de la
distribución de un medicamento que no guarda relación alguna con el volumen real de cualquier tejido o grupo de
tejidos. Puede ser tan pequeño como el volumen plasmático o, si la captación del tejido es extensa, el volumen
aparente de distribución puede exceder enormemente del volumen total real del cuerpo. En términos generales, los
productos lipófilos tienen volúmenes de distribución mayores que los hidrófilos. El volumen de distribución es un
constructo matemático que modela la distribución de un medicamento en el organismo, y por ello esta variable no
puede aportar información alguna respecto a la concentración hística real de cualquier órgano específico ideal en el
cuerpo. Sin embargo, dicho constructo matemático sencillo permite hacer una descripción resumida útil del
comportamiento del fármaco en el cuerpo. De hecho, es posible calcular fácilmente la dosis inicial o de saturación
del fármaco necesaria para alcanzar la concentración predeterminada si se redispone la ecuación 11-6 de este modo:
Tabla 11-4 Semividas y porcentaje correspondiente del fármaco extraído
Porcentaje del fármaco

Número de semividas Porcentaje del fármaco extraído
residual
0 100 0
1 50 50
2 25 75
3 12.5 87.5
4 6.25 93.75
5 3.125 96.875
Con base en esta ecuación podemos advertir que un incremento en el volumen de distribución significa que se
necesitará una dosis inicial mucho mayor para “llenar el compartimento” y alcanzar una concentración. En
consecuencia, cualquier cambio en el estado causado por cambios en las variables fisiológicas y patológicas alterará
el volumen de distribución y obligará a ajustes terapéuticos.
Eliminación total de fármacos
La eliminación o depuración de un fármaco es el volumen teórico de sangre del cual se extrae de manera completa e
irreversible un fármaco en una unidad de tiempo. Para expresarlo se utilizan las unidades de flujo [volume ×
tiempo]. La eliminación total se calcula con modelos farmacocinéticos de concentración sanguínea, en comparación
con datos cronológicos. La eliminación de un fármaco suele corregirse de manera correspondiente al peso o área de
superficie corporal y en este caso las unidades son (mL/min)/kg o (mL/min)/m2, respectivamente.
La tasa de eliminación, Cl, se calcula a partir de las concentraciones sanguíneas cada vez menores observadas
después de una inyección IV, de la forma siguiente:
Si un fármaco es eliminado rápidamente del plasma, su concentración disminuirá con mayor rapidez que la
correspondiente a otro cuya eliminación sea más lenta, todo lo cual origina un área menor debajo de la curva de
concentración/tiempo que es equivalente a una mayor eliminación (fig. 11-4).
Sin datos adicionales específicos de órganos (como las mediciones de la concentración del fármaco en orina, o la
concentración del mismo, que se incorpora a la sangre arterial), el cálculo de la tasa de eliminación a partir de
modelos farmacocinéticos compartimentales por lo común no especifica la contribución relativa que hacen órganos
diferentes a la eliminación en cuestión. Sin embargo, la estimación de la eliminación por empleo de dichos modelos
ha hecho contribuciones importantes a la farmacología clínica, y en particular han aportado enorme información útil
en humanos respecto a la alteración de las eliminaciones de medicamentos en diversos cuadros patológicos.
Semivida de eliminación
A pesar de que la tasa de eliminación es el parámetro farmacocinético que mejor describe el fenómeno fisiológico de
expulsión de un fármaco desde el organismo (es decir, la llegada del mismo a órganos de eliminación, junto con la
capacidad del cuerpo para eliminarlos), la variable farmacocinética señalada más a menudo en los textos y
publicaciones es su semivida de eliminación (t1/2β). Es el tiempo durante el cual disminuye un 50% de la cantidad
del fármaco en el organismo. Parecería que dicho parámetro fuese un simple resumen de la fisiología de la
eliminación de un medicamento, pero en realidad es un parámetro complejo, pues en él influye la distribución y la
eliminación del producto medicamentoso de este modo:
Figura 11-4 Comparación de la concentración plasmática (eje de ordenadas) y el tiempo (eje de abscisas) de dos fármacos cuya diferencia única es su
eliminación. Obsérvese que las zonas debajo de los trazos son distintas, lo cual denota que el fármaco que tiene el área menor debajo de ese trazo, es
eliminado con mayor rapidez del organismo que el otro.
En consecuencia, cuando una perturbación funcional o patológica cambia la semivida de eliminación de un

medicamento, no es un simple reflejo de las modificaciones de la capacidad del cuerpo para metabolizar o eliminar
la sustancia. Por ejemplo, en el anciano se prolonga la semivida de eliminación del tiopental. Sin embargo, no
cambia la tasa de eliminación y en éste aumenta el volumen de distribución.31 Por esa razón, los ancianos necesitan
estrategias posológicas que tomen en consideración el cambio en la distribución del medicamento, y no sólo la
disminución de su metabolismo. A diferencia de ello, en pacientes con insuficiencia renal, la mayor semivida de
eliminación del pancuronio proviene de una simple disminución de la eliminación del mismo por los riñones, pero
no cambia su volumen de distribución.32
La semivida de eliminación, además de que no aporta información respecto al mecanismo por el cual el fármaco
se retiene en el cuerpo, tampoco aporta una idea respecto al tiempo que se necesita para que termine su efecto por
una sola dosis, o una serie de dosis repetidas. La eliminación de un medicamento desde el organismo comienza en el
momento que llega a los órganos de la eliminación, y la terminación rápida del efecto de un bolo de un agente IV
depende de la redistribución del medicamento desde el cerebro a la sangre, y más adelante a otros tejidos, como el
músculo. Por todo lo expuesto, los efectos de muchos anestésicos han disminuido e incluso desaparecido mucho
antes de que se haya completado una semivida de eliminación, de forma que tal medida de la cinética
medicamentosa no puede aportar información útil respecto a la duración de acción después de administrar fármacos
por vía IV. Entonces, la semivida de eliminación tiene escasa utilidad en la práctica de la anestesia.10
Efecto de las enfermedades hepáticas o renales en los parámetros farmacocinéticos
Algunos cambios fisiopatológicos diversos impiden la predicción precisa de las características farmacocinéticas de
un medicamento particular en sujetos individuales con una hepatopatía o una nefropatía. Además, las pruebas de
función hepática (p. ej., concentración de transaminasas) no permiten anticipar con precisión el grado de función del
hígado y la capacidad metabólica residual en relación con la eliminación de medicamentos. A pesar de ello, es
posible hacer algunas generalizaciones. En personas con hepatopatías, suele aumentar la semivida de eliminación de
medicamentos metabolizados o excretados por el hígado, y ello se debe a la disminución de la eliminación y
posiblemente a un incremento en el volumen de distribución causado por ascitis y alteraciones de la unión con
proteínas.10,33 La concentración del fármaco en el estado de equilibrio dinámico es inversamente proporcional a su
tasa de eliminación. En consecuencia, al disminuir la tasa mencionada correspondiente al hígado, la repetición de los
bolos o la persistencia de la venoclisis continua de medicamentos como las benzodiazepinas, los opioides y los
barbitúricos, puede resultar en acumulación excesiva del compuesto y efectos farmacológicos excesivos y duraderos.
La recuperación de la consciencia después del uso de dosis pequeñas de fármacos como el tiopental o el fentanilo, es
consecuencia en gran medida de la redistribución, y por ello, la recuperación de la consciencia después de dosis
conservadoras, prácticamente no será afectada por las disminuciones en la tasa de eliminación. En personas con
insuficiencia renal son válidas las situaciones similares en cuanto a la administración de fármacos excretados por los
riñones. Casi siempre es mejor subestimar las dosis necesarias correspondientes a un paciente, observar su respuesta
y, si es necesario, dar cantidades adicionales del fármaco.
Farmacocinética no lineal
Los modelos fisiológico y compartimental descritos se basan en la suposición de que la distribución y la eliminación
de fármacos constituyen procesos de primer orden. En consecuencia, sus parámetros como la eliminación y la
semivida de eliminación son independientes de la dosis y de la concentración del medicamento. Sin embargo, la
velocidad de eliminación de unos cuantos medicamentos depende de la dosis, es decir, es no lineal.
La eliminación de medicamentos comprende interacciones con enzimas que catalizan las reacciones de
biotransformación o con proteínas portadoras para los desplazamientos transmembranarios. En caso de existir
suficiente fármaco, se excede la capacidad de los sistemas de su eliminación. En tal caso, se torna imposible excretar
una fracción constante del medicamento presente y se excreta una cantidad constante del producto por unidad de
tiempo. El difenilhidantoinato es ejemplo conocido de medicamento que presenta una eliminación no lineal en
concentraciones terapéuticas,34 mientras que en la práctica anestésica las dosis extraordinariamente grandes de
tiopental utilizadas para protección cerebral muestran eliminación nula.35 En teoría, todos los fármacos son
eliminados por un mecanismo no lineal, pero en la práctica la capacidad de eliminación de muchos es tan grande,
que por lo común no se manifiesta ese hecho, incluso en concentraciones tóxicas.
Modelos farmacocinéticos compartimentales

Modelo unicompartimental
En el caso de muchos fármacos, el modelo unicompartimental constituye una simplificación excesiva, pero permite
ilustrar las relaciones básicas entre eliminación, volumen de distribución y semivida de eliminación. En tal modelo
se concibe al cuerpo como un compartimento homogéneo único. Se supone que la distribución de un medicamento
después de inyectado es instantánea, de tal modo que no existen gradientes de concentración dentro del
compartimento. La concentración disminuirá sólo por la eliminación del medicamento respecto del sistema. La
curva en que se compara la concentración plasmática y el tiempo en relación con un fármaco hipotético siguiendo la
cinética unicompartimental, se muestra en la figura 11-5. La disminución de la concentración plasmática (C) con el
tiempo a partir de la concentración inicial (C0) se puede expresar por la función monoexponencial simple:
Con la concentración expresada en la escala logarítmica la curva de concentración/tiempo se torna recta. La

inclinación del logaritmo de concentración/tiempo es igual a la constante de velocidad de eliminación de primer
orden (ke).
Figura 11-5 Comparación de la concentración plasmática y el perfil cronológico graficado en escalas lineal (curva azul, eje de ordenadas, izquierda) y
logarítmica (linea roja, eje de ordenadas, derecha) de un fármaco hipotético que muestra farmacocinética unicompartimental de primer orden. Un dato
notable es que la inclinación del perfil de concentración logarítmica es igual a la constante de la velocidad de eliminación (ke) y vinculada con la semivida
de eliminación (t1/2β, como se describió en la ecuación 11-9.
En el modelo unicompartimental, la eliminación de un fármaco [Cl] es igual al producto de la constante de la

velocidad de la eliminación, ke y el volumen de distribución:
Si se combinan las ecuaciones 11-5 y 11-10 se obtiene la ecuación 11-9 (en que ke = kβ):
Por lo expresado, si conviene hacer la suposición simplificadora de la mezcla instantánea de un fármaco en un

solo compartimento, la semivida de eliminación será inversamente proporcional a la oblicuidad de la curva de
concentración/tiempo. En el caso de fármacos en los que cabría analizar su farmacocinética multicompartimental, la
relación entre eliminación, volumen de distribución y semivida de eliminación no es una línea simple, como
ocurriría en la ecuación 11-9. Sin embargo, en ella son válidos los mismos principios. A igualdad de otros factores,
cuanto mayor sea la eliminación, más breve será la semivida de eliminación, y cuanto más grande el volumen de
distribución, más tiempo durará la semivida mencionada. Por lo expuesto, la semivida de eliminación depende de
otras dos variables, que son la eliminación y el volumen de distribución que definen la magnitud de la distribución
del medicamento y la eficacia con que es eliminado, respectivamente.
Modelo bicompartimental
En el caso de muchos fármacos, el gráfico del logaritmo de la concentración plasmática/tiempo después de una
inyección IV es similar al gráfico de la figura 11-6. En la disminución de la concentración plasmática se advierten
dos fases netas. La primera, después de la inyección, se caracteriza por una reducción rapidísima de la
concentración, y este fenómeno sustractivo durante esta “fase de distribución” proviene en gran medida del paso del
fármaco del plasma a los tejidos. La fase de distribución es seguida por otra de declinación más lenta de la
concentración, y es causada por la eliminación del medicamento. La eliminación también comienza inmediatamente
después de la inyección, pero su contribución inicial a la disminución en la concentración plasmática es mucho
menor que la reducción en la concentración causada por la distribución medicamentosa.
Figura 11-6 Comparación de la concentración plasmática logarítmica con el perfil cronológico de un fármaco hipotético que muestra farmacocinética de
primer orden bicompartimental. Se nota que la fase de distribución tiene una inclinación significativamente mayor que la que muestra la fase de
eliminación, y ello denota que el proceso de distribución, además de ser más rápido que la eliminación del medicamento desde el organismo, también es la
causa de gran parte de la disminución de la concentración plasmática en el transcurso de minutos después de administrar el medicamento.
Para explicar tal comportamiento bifásico, es importante considerar al cuerpo como una estructura compuesta de
dos compartimentos: uno central que incluye el plasma, y otro periférico (fig. 11-7). En este modelo
bicompartimental se supone que es precisamente el compartimento central el que recibe el fármaco inyectado y a
partir de él se obtienen muestras de sangre para medir su concentración, y que también solamente de tal
compartimento central es eliminado el medicamento. Se considera que es instantánea la distribución del
medicamento dentro del compartimento central, aunque en realidad tal suposición no es verdadera. A pesar de ello,
la captación por parte de algunos de los tejidos con gran riego en el organismo sucede con tanta rapidez, que es
imposible detectarla como una fase propia y neta en la curva de concentración plasmática/tiempo.
Las fases de distribución y eliminación se pueden conocer gracias al análisis gráfico de la curva de
concentración plasmática/tiempo, como se muestra en la figura 11-6. La línea de la fase de eliminación es
extrapolada hasta llevarla al momento cero (el momento de la inyección). En la figura 11-6 el tiempo cero intersecta
las líneas de distribución y eliminación en los puntos A y B, respectivamente. Las constantes híbridas de velocidad α
y β son iguales a las inclinaciones de las dos líneas, y se utilizan para calcular la distribución y las semividas de
eliminación; α y β reciben el nombre de constantes de velocidad híbrida, porque dependen de los procesos de
distribución y eliminación.
Figura 11-7 Modelo farmacocinético bicompartimental. Consúltese el texto.
En cualquier momento después de una inyección IV, la concentración plasmática de medicamentos que poseen
cinética bicompartimental es igual a la suma de dos términos exponenciales:
donde t=tiempo; Cp(t) = concentración plasmática en el tiempo o momento t; A = intersección del eje y
(ordenadas) en la línea de la fase de distribución; α = constante de velocidad híbrida de la fase de distribución; B =
intersección en el eje y (ordenadas) de la línea de la fase de eliminación y β = constante de velocidad híbrida de la
fase de eliminación. El primer término o componente caracteriza a la fase de distribución, y el segundo a la fase de
eliminación. Inmediatamente después de la inyección, el primer componente constituye una fracción mucho menor
de la concentración plasmática total que el segundo componente. Después de varias semividas de distribución, el
valor del primer componente se acerca a cero, y la concentración plasmática es esencialmente igual al valor del
segundo componente o término (fig. 11-6).
En modelos multicompartimentales el fármaco es distribuido inicialmente sólo dentro del compartamiento
central. En consecuencia, el volumen de distribución aparente inicial es el que corresponde al compartimento
central. Inmediatamente después de la inyección, la cantidad de fármaco presente incluye la dosis, y la
concentración es la concentración extrapolada en el momento t = 0, igual a la suma de las intersecciones de las
líneas de distribución y de eliminación. El volumen del compartimento central Vl se calcula al modificar la ecuación
11-6:
El volumen del compartimento central es importante en anestesiología clínica porque es el parámetro

farmacocinético que rige la concentración plasmática máxima después de inyectar un bolo IV. Por ejemplo, la
hipovolemia disminuye el volumen del compartimento central, pero si no hay reducción correspondiente en las
dosis, las concentraciones plasmáticas mayores incrementarán la incidencia de efectos farmacológicos adversos.
Inmediatamente después de inyección IV, todo el fármaco estará dentro del compartimento central. De manera
simultánea, comienzan tres fenómenos. El fármaco se desplaza del compartimento central al periférico que también
tiene un volumen V2; tal transferencia intercompartimental es un proceso de primer orden, y su magnitud se
cuantifica por medio de la constante de velocidad k12. Tan pronto aparece el fármaco en el compartimento periférico,
una parte de él se devuelve al compartimento central, proceso caracterizado por la constante de velocidad k21. La
transferencia de fármaco entre los compartimentos central y periférico se cuantifica por medio del concepto de
eliminación o distribución o intercompartimental.
El tercer proceso que comienza inmediatamente después de administrar el fármaco, es su eliminación

irreversible desde el sistema, por medio del compartimento central. Como ocurre en el modelo unicompartimental, la
constante de velocidad de eliminación ke y la tasa de eliminación es:
La rapidez con que disminuye la concentración en el compartimento central después de inyección IV depende de
la magnitud de los volúmenes compartimentales, la eliminación intercompartimental y la tasa de eliminación.
En equilibrio, el fármaco es distribuido entre los compartimentos central y periférico, y por definición, las
concentraciones en los compartimentos son iguales. Por consiguiente, el volumen último de distribución
denominado distribución en estado de equilibrio dinámico (Vss), es la suma de V1 y V2. La captación extensa del
fármaco por los tejidos es reflejada por un gran volumen del compartimento periférico, lo cual a su vez origina Vss
grande. En consecuencia, Vss puede exceder enormemente el volumen real del cuerpo.
Como se observó en el modelo unicompartimental, en los modelos multicompartimentales la tasa de eliminación
es igual a la dosis dividida entre el área debajo de la curva de concentración/tiempo. Dicha área y también los
volúmenes compartimental y de eliminación intercompartimental, se calculan a partir de los puntos de intersección y
constantes de velocidad híbrida, sin tener que llegar a situaciones de equilibrio dinámico.
Modelo tricompartimental
Después de la inyección IV de algunos fármacos, a la fase inicial de distribución rápida sigue una segunda de
distribución más lenta, antes de que se manifieste la fase de eliminación. Por consiguiente, la concentración
plasmática es la suma de tres componentes exponenciales:
donde t = tiempo, Cp(t) = concentración plasmática en el tiempo o momento t, A = intersección de la línea de la fase
de distribución rápida, α = constante de velocidad híbrida de la fase de distribución rápida, B = punto de intersección
de la línea de la fase de distribución más lenta, β = constante de velocidad híbrida de la fase de distribución más
lenta, G = intersección de la línea de la fase de eliminación y γ = constante de velocidad híbrida de la fase de
eliminación. Tal compartimento trifásico se explica por el modelo farmacocinético tricompartimental (fig. 11-8). Al
igual que ocurre en el modelo bicompartimental, el fármaco es inyectado en el compartimento central y eliminado
del mismo. El medicamento se transfiere de forma reversible entre el compartimento central y los otros dos
periféricos, lo cual explica las fases de distribución doble. La transferencia medicamentosa entre el compartimento
central y el otro periférico “superficial” que alcanza equilibrio más rápido, se caracteriza por las constantes de
velocidad de primer orden k12 y k21. La transferencia de entrada y salida del compartimento “profundo” de
equilibrado más lento se caracteriza por las constantes de velocidad k13 y k31. En el modelo que se expone se
conocen tres volúmenes compartimentales: V1, V2 y V3, cuya suma iguala a Vss y tres eliminaciones: la
intercompartimental rápida, la lenta y la tasa de eliminación.
Los parámetros farmacocinéticos de interés para los clínicos, como la eliminación, los volúmenes de
distribución, así como la semivida de distribución y eliminación, se pueden conocer por el cálculo análogo al
utilizado en el modelo bicompartimental. Las estimaciones precisas de tales parámetros dependen de la definición
exacta de la concentración plasmática medida, en comparación con los datos del tiempo. Un problema frecuente es
que la duración del muestreo no es lo suficientemente larga para definir con precisión la fase de eliminación. Surgen
problemas similares si la técnica de cuantificación no detecta concentraciones pequeñas del medicamento. En
cambio, las muestras en ocasiones se extraen en lapsos muy cercanos después de administrar el fármaco, como para
definir con precisión las fases de distribución.36,37 El hecho de que un fármaco presente cinética de dos a tres
compartimentos no tiene consecuencia clínica.10 De hecho, algunos medicamentos en determinados pacientes tienen
una cinética bicompartimental, mientras que en otros la tienen tricompartimental. Para escoger un modelo
farmacocinético, el factor de mayor importancia es que defina con precisión las concentraciones medidas.
Figura 11-8 Modelo farmacocinético tricompartimental. Consúltese el texto.
En términos generales, se utiliza el modelo con el menor número de compartimentos o exponentes que reflejen
con precisión los datos. Sin embargo, es una actitud adecuada considerar que los datos reunidos en un estudio
particular tal vez no reflejen los aspectos farmacológicos clínicos de mayor interés en otra situación, de forma que
pueden restar importancia absolutamente a los parámetros publicados de modelos farmacocinéticos. Por ejemplo,
datos recientes indican que la hipotensión después de administrar por vía IV el fármaco X proviene de las
concentraciones máximas de dicho medicamento en plasma arterial 1 min después de la inyección, pero modelos
farmacocinéticos previos se basaron en las concentraciones plasmáticas venosas de dicho compuesto, que
comenzaron 5 min después de aplicar la dosis. En tal situación, el modelo farmacocinético será inútil para el diseño
de regímenes posológicos del fármaco X que eviten las concentraciones tóxicas al minuto.10,38,39
Prácticamente en todos los estudios farmacocinéticos se utilizaron los modelos bifásicos y con esta técnica se
estimaban los parámetros farmacocinéticos de manera independiente respecto a cada componente, y después se
promediaba para obtener estimaciones de los parámetros típicos de la población. Un problema con este método es
que, si existían elementos fuera de los límites, los parámetros de promediación podían originar un modelo que no
anticipaba con exactitud las concentraciones medicamentosas típicas. En la actualidad, muchos de los modelos
farmacocinéticos se elaboran por medio del modelado farmacocinético poblacional que es factible en la práctica
gracias a progresos en los programas electrónicos de modelamiento y una mayor capacidad de cómputo. Con tales
técnicas se estiman los parámetros farmacocinéticos con el uso de todos los datos de concentración, y se comparan
con los datos cronológicos de todo el grupo de sujetos en una sola fase, y para ello se utilizan complejos métodos de
regresión no lineales. Con esta técnica de modelamiento se utilizan técnicas de valores paramétricos típicos de la
población.
Modelos farmacocinéticos no compartimentales (estocásticos)

Otros investigadores que se dedican a análisis farmacocinéticos de medicamentos intentan evitar las exigencias
experimentales de un modelo fisiológico: para identificar los componentes del modelo40 se necesitan datos o
estimaciones empíricas de los perfiles de concentración de entrada y salida de órganos individuales, así como
concentraciones del medicamento en tejidos de órganos. Los modelos compartimentales no suponen una base
fisiológica o anatómica para la estructura del modelo, pero los investigadores a menudo atribuyen a dichos modelos
empíricos funciones anatómicas y fisiológicas.41 Incluso si el farmacólogo clínico disciplinado evita la
concentración excesiva del significado de los modelos compartimentales, el hecho simple de que modelos en
competencia aporten descripciones igualmente satisfactorias de los datos matemáticos o que algunos sujetos en el
conjunto de datos se adapten mejor al modelo tricompartimental y no al bicompartimental que brinda el mejor ajuste
a los demás sujetos del grupo de datos, plantea a muchos la pregunta o duda de si existe una arquitectura de modelo
mejor y verdadera para cualquier medicamento. En consecuencia, algunos investigadores deciden utilizar técnicas
matemáticas para definir un conjunto de datos farmacocinéticos que eviten cualquier idea preconcebida de
estructura, y aún así generen parámetros farmacocinéticos que resuman la distribución y la eliminación de fármacos.
Las técnicas en cuestión se clasifican en no compartimentales o estocásticas, y son similares a los métodos basados
en el análisis de momentos utilizados en el análisis de procesos en los sistemas de diseño químico. A menudo se
califica a tales técnicas como independientes del modelo, pero, a semejanza de cualquier constructo matemático,
habrá que hacer suposiciones para simplificar los esquemas matemáticos. Las suposiciones básicas del análisis no
compartimental son que toda la tasa de eliminación tiene lugar de forma directa desde el plasma, la distribución y
eliminación de un producto medicamentoso es un proceso lineal y de primer orden, y que la farmacocinética del
sistema no varía con el tiempo ni el momento en que se obtuvieron los datos (no varían con el tiempo). Todas las
suposiciones anteriores también se hacen en los modelos compartimentales básicos y muchos de los fisiológicos. En
consecuencia, la ventaja principal de los métodos farmacocinéticos no compartimentales es que es posible realizar la
descripción general de la absorción, distribución y eliminación de un medicamento sin recurrir a técnicas de
modelamiento matemático más complejas.40
Otro aspecto atractivo del análisis no compartimental es que los parámetros que describen la distribución del
medicamento (volumen de distribución en el estado de equilibrio dinámico, como Vdss) y la eliminación del fármaco
(tasa de eliminación, ClE) son análogos a los parámetros que aparecen en otras técnicas farmacocinéticas. De hecho,
cuando se les define de forma apropiada, los estimados de tales parámetros obtenidos de la estrategia no
compartimental y el modelo compartimental perfectamente definido, generan valores similares. El parámetro
principal y peculiar del análisis no compartimental es el llamado tiempo medio de residencia (MRT, Mean residence
time), que es el tiempo promedio que una molécula de medicamento permanece en el organismo antes de ser
eliminada.42 Por desgracia, el concepto de MRT padece una de las principales deficiencias de la semivida de
eliminación obtenida de modelos compartimentales, es decir, que no solamente no capta la contribución de la
distribución extensa en comparación con la limitada, para permitir que un medicamento permanezca en el cuerpo,
sino que ambos parámetros tampoco describen la situación en la cual el efecto de un medicamento se disipa por su
redistribución desde el sitio de acción, para volver a la sangre y de ahí a otros tejidos con menor riego.43
Principios farmacodinámicos
Muchos de los intentos farmacológicos clínicos en las décadas de 1980 y 1990 se dedicaron a aplicar las nuevas
capacidades computacionales de instrumentos personales individuales para descifrar la farmacocinética de
anestésicos intravenosos. Sin embargo, la premisa teórica en que se fundó la creación de modelos que permitieran
definir y conocer mejor los efectos de diversos estados fisiológicos y patológicos en la distribución y eliminación de
fármacos, fue que se había caracterizado ya la relación entre una dosis de un medicamento y sus efectos. Conforme
se ampliaron la capacidad computacional y la tecnología de cuantificación de fármacos fue posible definir la
relación entre la concentración de medicamento y el efecto farmacológico que lo acompañaba. En consecuencia,
desde la década de 1990, los estudios farmacodinámicos se orientaron al análisis cuantitativo de la relación entre la
concentración de un fármaco en la sangre y los efectos resultantes de su presencia en los procesos fisiológicos.
Interacciones fármaco/receptor
Muchos de los fármacos producen sus efectos fisiológicos al unirse a un receptor que le es específico, lo cual
desencadena un cambio en la función celular. La mayor parte de los receptores de fármacos son proteínas propias de
la membrana celular, aunque algunos receptores están en el citoplasma o nucleoplasma de la célula.
La unión de los fármacos con sus receptores, a semejanza de su fijación a las proteínas plasmáticas, suele ser
reversible y cumple la ley de acción de masas:
La relación anterior demuestra que cuan más alta es la concentración del medicamento libre o el receptor está
vacío, es decir, no ocupado, mayor será la tendencia a formar el complejo fármaco/receptor. La gráfica del
porcentaje de receptores ocupados por un medicamento, en comparación con el logaritmo de la concentración del
medicamento, genera una curva sigmoidea, como se muestra en la figura 11-9.44
Figura 11-9 Curva del efecto de un fármaco, comparado con su dosis. En el gráfico izquierdo se comparan los datos de la respuesta con los datos de dosis,
en una escala líneal. En el gráfico de la derecha se expresaron los mismos datos de respuestas, comparados con los de dosis en una escala logarítmica con la
cual se obtuvo una curva sigmoidea de dosis-respuesta, que muestra carácter lineal entre un 20% y un 30% del efecto máximo.
El porcentaje de receptores ocupados por un fármaco no equivale al porcentaje del efecto máximo producido por
dicho agente. De hecho, mucho de los sistemas de receptores tienen un número de éstos mayor del necesario para
obtener el efecto medicamentoso máximo.45 La presencia de receptores “adicionales” inducirá la formación de un
complejo de fármaco-receptor (ley de acción de masas, ecuación 11-17); en consecuencia, podrán surgir efectos
medicamentosos casi máximos bajo concentraciones bajísimas del fármaco. Esto, además de permitir respuestas
extraordinariamente eficientes a ellos, también generará un gran margen de seguridad, es decir, debe unirse un
número extraordinariamente grande de receptores a un antagonista, para que el fármaco deje de producir sus efectos.
Por ejemplo, en la unión neuromuscular, solamente del 20% al 25% de los receptores colinérgicos nicotínicos
después de la sinapsis necesitan unirse a la acetilcolina para que se contraigan todas las fibras del músculo, mientras
que se necesita el bloqueo del 75% de los receptores por acción de un antagonista neuromuscular no despolarizante
para que disminuya de forma significativa la potencia del músculo. Ello explica el “margen de seguridad” de la
transmisión neuromuscular.45
La unión de los fármacos con sus receptores y los cambios resultantes en la función celular son las últimas dos
fases en la serie compleja de fenómenos que median entre la administración del producto medicamentoso y la
aparición de sus efectos farmacológicos. Se conocen dos esquemas primarios gracias a los cuales la unión agonista a
un receptor cambia la función celular: la presencia de canales iónicos de membrana vinculados al receptor,
denominados ionóforos, y las proteínas de unión con el nucleótido guanina, conocidas como proteínas G. El
receptor colinérgico nicotínico en la membrana postsináptica neuromuscular es un ejemplo del complejo de
receptor-ionóforo. La unión de la acetilcolina abre el ionóforo, que es un catión, lo cual permite la penetración de
iones de Na+, la propagación de un potencial de acción, y, al final, la contracción muscular. El complejo del
ionóforo cloruro-receptor con el ácido γ-aminobutírico (GABA) es otro ejemplo de este tipo de mecanismo efector.
La unión de neurotransmisores endógenos (GABA) o agonistas exógenos (benzodiazepinas y anestésicos IV)
incrementa la conductancia de cloro, lo cual hiperpolariza la neurona y disminuye su excitabilidad. Los receptores
adrenérgicos son los prototípicos receptores acoplados a proteína G. Este último tipo de proteína cambia las
concentraciones intracelulares de los diversos segundos mensajeros como Ca2+ y AMP cíclico, para transducir su
señal y generar un comportamiento celular modificado.
Desensibilización y disminución del número de receptores
Los receptores no son entidades estáticas. Más bien son componentes celulares dinámicos que se adaptan a su
entorno. La exposición o contacto duraderos de uno de ellos con su agonista ocasiona desensibilización, en la cual
dosis inferiores del agonista originarán efectos máximos en menor grado. En el incremento sostenido de los
segundos mensajeros citosólicos de forma anterógrada con las proteínas G, se activan las vías para evitar la
señalización posterior de dichas proteínas. La fosforilación por parte de las cinasas del receptor de proteína G y el
bloqueo del sitio de acoplamiento mediado por arrestina necesario para formar el complejo activo de proteína G
heterotrimérico, impide que se activen los receptores acoplados con proteína G. Las arrestinas y otras proteínas de la
membrana celular pueden marcar los receptores que tienen actividad sostenida, de forma que tales receptores que no
son de proteína G se internalizan y secuestran, y dejan de ser accesibles a los agonistas. Mecanismos similares
impedirán el paso de receptores almacenados a la membrana celular. El incremento combinado de la velocidad de
internalización y la disminución del índice de reposición del receptor originan la llamada regulación sustractiva en
la cual disminuye el número total de receptores. Las señales que produce dicho fenómeno, con activación sostenida
del receptor, son revertidas esencialmente en caso de haber inactividad constante de los receptores. Por consiguiente,
las uniones neuromusculares con desnervación crónica, como las del tejido cardiaco bañado constantemente por
antagonistas adrenérgicos, hará que aumente el número de los receptores específicos en un intento de producir una
señal ante una situación en que disminuyen las concentraciones de los agonistas.
Agonistas, agonistas parciales y antagonistas
Los fármacos que se unen a los receptores y producen un efecto reciben el nombre de agonistas. Medicamentos
diferentes que actúan en el mismo receptor son capaces de producir el mismo efecto máximo (Emáx), aunque
pudieran diferir en la concentración con que lo logran (es decir, potencia). Los agonistas con potencias diferentes
pero que se unen a los mismos receptores, mostrarán curvas paralelas de concentración/respuesta (fig. 11-10, curvas
A y B). Las diferencias de potencia de los agonistas traducen discrepancias en la afinidad por el receptor. Los
agonistas parciales son medicamentos incapaces de producir el efecto máximo incluso con concentraciones muy
grandes (fig. 11-10, curva C).
Los compuestos que se unen a los receptores sin producir cambio alguno en la función celular son conocidos
como antagonistas, es decir, imposibilitan que los agonistas se unan a sus receptores. Los antagonistas competitivos
se unen de manera reversible a los receptores, y su efecto de bloqueo puede ser superado por concentraciones
grandes del agonista (competencia). En consecuencia, los antagonistas competitivos ocasionan un desplazamiento
paralelo en la curva de dosis/respuesta, pero no se altera el efecto máximo (fig. 11-10, curvas A y B). Los
antagonistas no competitivos se unen de manera irreversible a los receptores. Esto tiene el mismo efecto que la
disminución del número de estos últimos, y desplaza hacia abajo y a la derecha la curva de dosis/respuesta, con lo
cual disminuye la inclinación y el efecto máximo (fig. 11-10, curvas A y C). El efecto de los antagonistas no
competitivos es revertido únicamente por la síntesis de nuevas moléculas receptoras.
Figura 11-10 Curvas farmacodinámicas esquemáticas, en que se señalan las dosis o la concentración en el eje de las abscisas, y el efecto u ocupación de
receptores en el eje de las ordenadas, las cuales ilustran el agonismo, el agonismo parcial y el antagonismo. El fármaco A produce un efecto máximo Emáx
y un 50% del efecto máximo con la dosis o concentración E50A. El fármaco B, agonista total, producirá el efecto máximo Emáx; sin embargo, es menos
potente (E50,B > E50,A). El fármaco C, agonista parcial, producirá únicamente un efecto máximo de aproximadamente un 50% o Emáx. Si se administra al
paciente un antagonista competitivo, la respuesta a la dosis por el agonista cambiará de la curva A a la B (aunque los receptores pudieran tener la misma
afinidad por el agonista, la presencia del competidor obligaría a que aumentara su cantidad para producir un efecto). De hecho, el agonista todavía podría
producir un efecto máximo si se administrara una sobredosis para desplazar al antagonista competitivo. Sin embargo, este último compuesto no cambiaría
las características de unión del receptor al agonista; por ello la curva B simplemente se desplazaría a la derecha, pero seguiría siendo paralela respecto a la
curva A. A diferencia de lo anterior, si un antagonista no competitivo se ligara al receptor, el agonista ya no podría producir un efecto máximo, sea cual sea
la sobredosis administrada (curva C).
Los agonistas producen un cambio estructural en la molécula receptora y desencadenan modificaciones en la

función celular. Los agonistas parciales pueden producir un cambio cualitativamente diferente en el receptor,
mientras que los antagonistas se ligan sin ocasionar un cambio en el receptor que alteraría la función celular. No se
conocen a detalle los mecanismos básicos por los cuales los compuestos diferentes que se unen al mismo receptor
actúan como agonistas, como agonistas parciales o como antagonistas.
Relaciones dosis/respuesta
Los estudios de dosis/respuesta buscan identificar la relación entre el incremento de las dosis de un fármaco y los
cambios que se suceden en sus efectos (farmacológicos). Los esquemas de las curvas de dosis/respuestas se exponen
en la figura 11-9, y en ellos se compara la dosis en las escalas lineal y logarítmica. Surge una relación curvilínea
entre la dosis y la intensidad de la respuesta. Dosis pequeñas producen escaso efecto farmacológico. Una vez
manifestados los efectos, cualquier incremento pequeño de la dosis origina un cambio relativamente grande en el
efecto. En el caso de la respuesta casi máxima, los incrementos grandes de la dosis casi no cambian el efecto. Por lo
regular se expresa en gráficos la dosis en una escala logarítmica (fig. 11-9, gráfica de la derecha) que demuestra la
relación lineal entre el logaritmo de la dosis y la intensidad de la respuesta entre el 20% y el 80% del efecto máximo.
La obtención de datos de efectos farmacológicos de una población de sujetos expuestos a dosis diversas de un
fármaco también ha revelado cuatro características básicas de la relación de la respuesta con la dosis: potencia,
afinidad con el receptor del fármaco, eficacia y variabilidad farmacodinámica poblacional. La potencia del fármaco,
es decir, la dosis necesaria para producir el efecto particular, suele expresarse en la forma de la dosis requerida para
producir un efecto preciso en el 50% de los sujetos, es decir, ED50. La inclinación de la curva entre el 20% y el
80% del efecto máximo indica la velocidad del incremento del efecto, conforme aumenta la dosis, y refleja la
afinidad del receptor por el medicamento. Se conoce al efecto máximo como la eficacia del medicamento. Por
último, si se generan curvas de múltiples sujetos se puede estimar la variabilidad en cuanto a potencia, eficacia e
inclinación de la curva de dosis/respuesta.
La dosis necesaria para producir un efecto farmacológico preciso varía de forma considerable, incluso en
pacientes “normales”. Los enfermos que mayor resistencia oponen al fármaco, por lo común requieren una dosis dos
o tres veces mayor de la que corresponde al paciente con las mínimas necesidades de dosis. Dicha variabilidad es
causada por diferencias entre una persona a otra en la relación entre la concentración del medicamento y su efecto
farmacológico, a las que se sobreañaden diferencias de la farmacocinética. Los estudios de dosis/respuesta tienen la
desventaja de que con ellos no se puede dilucidar si las variaciones en la respuesta farmacológica son causadas por
diferencias en la farmacocinética, la farmacodinámica o en ambos factores.
Relaciones concentración/respuesta
El comienzo y la duración de los efectos farmacológicos dependen no sólo de factores farmacocinéticos, sino de los
farmacodinámicos que rigen el grado de desequilibrio temporal entre los cambios de la concentración y las
modificaciones del efecto. La magnitud del efecto farmacológico está en función de la cantidad de medicamento
presente en el sitio de acción y por ello, aumentar las dosis intensifica el efecto máximo. Dosis de mayor magnitud
tienen una acción que comienza más rápidamente, porque las concentraciones farmacológicamente activas en el sitio
de acción se generan más pronto. El incremento de la dosis también prolonga la duración de acción, lo que se debe a
que las concentraciones farmacológicamente eficaces se conservan por mayor tiempo.
En circunstancias óptimas, habrá que usar la concentración de medicamento en su sitio de acción para definir la
relación concentración/respuesta. Por desgracia, muy pocas veces se cuenta con tales datos, de tal manera que, en
vez de ello, se estudia la relación entre la concentración del medicamento en la sangre y el efecto farmacológico. Es
más fácil reconocer dicha relación si se consideran los cambios en el efecto farmacológico que se suceden durante el
goteo IV de un fármaco hipotético y después de terminado. Si el fármaco se introduce por goteo con ritmo constante,
su concentración en plasma aumentará inicialmente con rapidez, y en una curva asintótica alcanzará el estado de
equilibrio dinámico después de unas cinco semividas de eliminación (fig. 11-11). El efecto del medicamento
aumenta inicialmente con gran lentitud, después con mayor rapidez y al final alcanzará también un estado de
equilibrio dinámico. Si se interrumpe la venoclisis indicada por el punto C de la figura 11-11, inmediatamente
disminuirá la concentración plasmática, a causa de la distribución y la eliminación del fármaco. Sin embargo, por un
lapso breve no cambian los efectos, para después comenzar a disminuir (siempre hay un lapso que media entre los
cambios de la concentración plasmática y las modificaciones en la respuesta farmacológica). La figura 11-11
también demuestra que la misma concentración plasmática se acompaña de respuestas diferentes en caso de cambiar
la concentración. En los puntos A y B de la figura 11-11 las concentraciones plasmáticas son iguales, pero los
efectos en cada momento difieren. Cuando aumenta la concentración, surge un gradiente de concentración entre la
sangre y el sitio de acción. Cuando se interrumpe el goteo endovenoso se revierte el gradiente de concentración. En
consecuencia, con la misma concentración plasmática, la concentración en el sitio de acción es mucho mayor
después del goteo, en comparación con la que se observa durante el mismo; todo lo anterior se acompaña de un
efecto mayor correspondiente.
Figura 11-11 Cambios en la concentración plasmática de un fármaco y efecto farmacológico durante el goteo intravenoso y después de terminado.
Consúltese el texto. (Adaptada con autorización de Stanski DR, Sheiner LB, Pharmacokinetics and pharmacodynamics of muscle relaxants. Anesthesiology.
1979, 51:103).
En teoría, debe existir algún grado de desequilibrio temporal entre la concentración plasmática y el efecto
medicamentoso de todos los fármacos con sitios de acción extravasculares. Sin embargo, en el caso de algunos de
ellos, el lapso puede ser tan breve que no se manifieste. La magnitud de dicho desequilibrio temporal depende de
varios factores:
El riego sanguíneo del órgano en el cual actúa el fármaco.

El coeficiente de partición tejido:sangre del medicamento.
La velocidad de difusión o transporte del medicamento desde la sangre al sitio de acción en las células.
La velocidad y afinidad de la unión de fármaco/receptor.
El tiempo necesario para que la interacción del fármaco/receptor inicie los procesos con los que se produzcan
cambios en la función celular.
La consecuencia de este lapso que media entre los cambios de la concentración y los de los efectos, es que la
concentración plasmática tendrá una relación invariable con el efecto farmacológico únicamente en situaciones de
equilibrio dinámico. En este último estado, la concentración plasmática está en equilibrio con las concentraciones de
todo el organismo, y de este modo, es directamente proporcional a la concentración en equilibrio dinámico en el
sitio de acción. La comparación gráfica del logaritmo de la concentración plasmática en equilibrio dinámico, en
comparación con la respuesta, genera una curva cuyo aspecto es idéntico a la de dosis/respuesta que se señala en la
gráfica derecha de la figura 11-9. Cpss50, que es la concentración plasmática en equilibrio dinámico que produce un
50% de la respuesta máxima, es gobernada por la curva de concentración/respuesta. A semejanza de ED50, Cpss50
es un índice de la sensibilidad a un fármaco, pero Cpss50 tiene la ventaja de que no es modificada por la variabilidad
farmacocinética. Se necesitan unas 5 semividas de eliminación para obtener una situación de equilibrio dinámico y
por esa razón, no es práctica la cuantificación directa de Cpss50. En el caso de fármacos con semivida larga de
eliminación cabe utilizar el seudoequilibrio durante dicha fase para acercarse a la situación en equilibrio dinámico,
porque cambian con enorme lentitud las concentraciones en el plasma y en el sitio de acción.
Modelos farmacocinéticos/farmacodinámicos combinados
Los modelos farmacocinéticos/farmacodinámicos integrados definen con todo detalle las relaciones entre tiempo,
dosis, concentración plasmática y efecto farmacológico, y la entidad anterior se obtiene al agregar un hipotético
“compartimento efector” (biofase) a un modelo farmacocinético compartimental corriente (fig. 11-12).46-48 Se
supone que la transferencia de un medicamento entre el compartimento central y el efector constituye un proceso de
primer orden, y también se supone que el efecto farmacológico guarda relación directa con la concentración en la
biofase. Esta última es un compartimento “virtual” que, aunque está vinculado con el modelo farmacocinético, en
realidad no recibe ni retorna medicamento al modelo y, en consecuencia, asegura que los procesos en el sitio efector
no incluyan a la farmacocinética del resto del cuerpo. Al definir simultáneamente la farmacocinética del producto
medicamentoso y la evolución cronológica de su efecto por medio del modelo farmacocinético/farmacodinámico
comparado, se podrá cuantificar la disociación temporal entre la concentración plasmática (compartimento central) y
el efecto con una constante de velocidad para equilibrio entre el plasma y la biofase, ke0. Al cuantificar el lapso que
media entre los cambios en la concentración plasmática y los que se suceden en el efecto farmacológico, por medio
de tales modelos también se define Cpss50 incluso en situaciones de equilibrio dinámico. Los modelos en cuestión
han contribuido ampliamente al conocimiento de los factores que influyen en la respuesta a los anestésicos por vía
IV, los opioides y los miorrelajantes no despolarizantes en humanos.
Figura 11-12 Modelo farmacocinético tricompartimental, con el sitio efector comunicado con el compartimento central. Según se supone, la constante de
velocidad de transferencia entre el plasma (compartimento central) y el sitio efector k1e y el volumen en el sitio efector, son insignificantes, para asegurar
que el sitio efector no influya en el modelo farmacocinético. La constante de velocidad de eliminación del fármaco desde el sitio efector, que relaciona la
concentración del compartimento central con el efecto farmacológico es ke0.
La velocidad de equilibrio entre el plasma y las biofases ke0 también se puede definir con la semivida del
equilibrio del sitio efector (T1/2k ) por empleo de la fórmula:
e0
T1/2ke es el tiempo necesario para que la concentración en el sitio efector llegue al 50% de la concentración
0
plasmática, cuando esta última se conserve constante. En el caso de anestésicos con T1/2k breve (ke0 grande), es e0
rápido el equilibrio entre el plasma y la biofase, y en consecuencia hay poco retraso antes de alcanzar el efecto
cuando se administra un bolo de fármaco o un goteo endovenoso. Sin embargo, dado que la disminución de la
concentración en el sitio efector también dependerá del gradiente de concentración entre él y el plasma, los fármacos
que muestran equilibrio rápido con la biofase necesitarán más tiempo para que se redistribuyan en zonas más
alejadas.49 En consecuencia, la desaparición del efecto medicamentoso depende más de la farmacocinética corporal
que de la rapidez del equilibrio de la biofase/plasma.20,49
Modelos farmacocinéticos/farmacodinámicos poblacionales
El modelo farmacocinético/farmacodinámico (PK-PD) poblacional ha surgido como una parte casi esencial del
diseño de investigaciones y el análisis de datos en la farmacología clínica de los anestésicos.50 A pesar del término
“poblacional”, dichas técnicas tienen como fin colocar las características fisiológicas específicas de una persona
dentro de la selección de un régimen posológico. Los análisis en cuestión pudieron realizarse gracias a los esfuerzos
combinados de un estadista teórico, Stuart Beal, y un farmacólogo clínico importante, Lewis Sheiner y pronto fueron
adoptados en anestesiología.50,52 Sheiner y Beal denominaron a su técnica efectos mixtos no lineales (que
significaba efectos fijos y aleatorios) como modelamiento, y elaboraron un programa computacional (NONMEM)
para ajustar datos de PK-PD de múltiples individuos, e incluso de investigaciones diversas elaboraban una
descripción estadística hiperárquica.53 En esta forma se pudo combinar un típico valor (o mediana) de cada
parámetro (p. ej., eliminación, volumen, EC50) del modelo PK-PD (denominado efectos fijos o θ en la terminología
NONMEM) con una variable de efecto aleatorio (eta, η, en NONMEM) que describió el sitio en la distribución (p.
ej., de Gauss) de todas las letras η, en que cada letra η personal corresponde a cada parámetro, θ.50
Con el modelamiento de efectos mixtos no lineales ha sido posible incluir la variabilidad interindividual de cada
parámetro en el modelo PK-PD de la población o poblaciones estudiadas. Es un concepto importante cuando se
intenta conocer anticipadamente la dosis siguiente que se administrará al paciente que sigue. Aún más, es posible
disminuir la propagación de los efectos aleatorios (η) al incluir los datos demográficos de cada persona, por ejemplo,
factores genómicos y fisiológicos dentro del modelo, en forma de covariables, para refinarlos y ampliar su capacidad
de predecir la respuesta del siguiente paciente a un medicamento, al incluir los datos demográficos en el cálculo de
las dosis.
También se han elaborado las escalas alométricas como un corolario del modelo poblacional (PK-PD). La
alometría proviene de una observación de que el metabolismo entre una y otra especie varía con base en el peso del
animal, elevado a la 0.75 potencia (en vez de 1.0).54 Se ha aplicado ampliamente a los modelos farmacocinéticos
escalares en una y otra especies. En fecha reciente se aplicó la alometría a las escalas dentro de una especie
(humana) cuando se elaboraron modelos PK-PD de efectos mixtos poblacionales en los extremos de edad (p. ej.,
niños y ancianos), o de tamaño corporal (p. ej., obesidad morbosa).55-57
Los modelos PK-PD poblacionales fueron creados para facilitar la medicina individualizada en la
farmacoterapia. Sin embargo, muy pronto los regímenes posológicos se transformaron en cálculo intensivo con la
inclusión de números cada vez mayores de covariables importantes, en particular con consideraciones alométricas
no lineales adicionales. De ese modo, para la dosificación precisa en la práctica de la anestesiología en
circunstancias óptimas, dichos cálculos complejos deben incorporarse en las bombas de goteo farmacoespecíficas (p.
ej., las bombas TCI) en solicitudes que el clínico puede formular en PDA directamente en la cabecera del enfermo.
Umbrales y ventanas terapéuticos
El momento de comienzo y de finalización de la acción de un medicamento dependen no sólo del perfil de
concentración en el sitio efector (es decir, la farmacocinética y la farmacodinámica del producto medicamentoso),
sino que también depende de la concentración mínima que produce un nivel discernible del efecto en cuestión, es
decir, el umbral terapéutico. Este último depende de la magnitud del efecto buscado o la intensidad del estímulo
tratado. Por ejemplo, los métodos superficiales (como la mastectomía, la extirpación de un melanoma u otros más),
no generan tanto dolor (fig. 11-13, línea de guiones verde) como los métodos ortopédicos (como la instrumentación
de huesos largos, fusión raquídea, línea de puntos verde). En consecuencia, la dosis de fentanilo con la que se
obtiene analgesia para métodos superficiales (perfil de concentración de línea negra) no producirá analgesia
clínicamente discernible para las técnicas ortopédicas (es decir, por debajo del umbral terapéutico). A diferencia de
ello, la dosis de fentanilo que ocasiona analgesia para métodos ortopédicos (perfil de concentración con línea
continua azul), además de ocasionar analgesia para métodos superficiales, mostrará un índice de acción más rápido,
porque alcanzará en tiempo más breve el umbral terapéutico. Además, dado que grandes bolos de fentanilo generan
concentraciones medicamentosas por arriba del umbral tóxico necesarias para métodos superficiales (línea de
guiones roja, umbral tóxico bajo), el paciente mostrará notable depresión ventilatoria hasta que la concentración del
fentanilo en el sitio efector disminuya por debajo de dicho umbral tóxico. Tal depresión ventilatoria profunda
comenzará unos 2 min después de administrar un bolo de mayor magnitud de fentanilo y durará inclusive 18 min
después de haberlo administrado. La ventana terapéutica que debe buscarse para lograr analgesia adecuada después
de un método superficial está por debajo del umbral tóxico (línea de guiones roja), y por arriba del umbral
terapéutico (línea de guiones verde). La ventana terapéutica que es necesario conseguir para métodos ortopédicos
debe estar “en un nivel más alto” (es decir, por debajo de la línea de guiones roja y por arriba de la de guiones
verde).
Figura 11-13 Comparación de la concentración en el sitio efector y el perfil cronológico después de administrar un pequeño bolo intravenoso (línea
continua negra) y otro bolo intravenoso de mayor magnitud (línea continua azul) de fentanilo. Los umbrales terapéuticos representativos (concentración
mínima necesaria para producir analgesia clínicamente discernible) y el umbral tóxico (la concentración por arriba de la cual un opioide profundo induce
depresión ventilatoria) se demuestran en el caso de métodos superficiales como la mastectomía (línea de guiones verde, umbral terapéutico bajo) y en el
caso de métodos ortopédicos como la instrumentación ósea duradera (línea de puntos verde, umbral terapéutico grande). Un bolo particular de fentanilo
produce únicamente analgesia clínicamente discernible desde el momento en que su concentración en el sitio efector rebasa la concentración umbral
terapéutica para el paciente, hasta el momento en que disminuye la concentración del sitio efector por debajo de la concentración umbral terapéutica. Si la
concentración en el sitio efector no excede del umbral tóxico para el paciente, no producirá depresión ventilatoria profunda inducida por opioides. A
diferencia de ello, si el bolo produce una concentración en el sitio efector por arriba de la del umbral tóxico, producirá profunda depresión ventilatoria que
persistirá hasta que la concentración en el sitio efector disminuya por debajo de la que corresponde al umbral tóxico. Por ejemplo, después de cirugía
superficial, una dosis pequeña de fentanilo (línea continua negra), inicialmente originará analgesia detectable unos 2 min después de su administración (en
el momento en que cruza el umbral terapéutico bajo o línea de guiones verde) y que dura aproximadamente unos 10 min después de la administración
(momento en que la concentración disminuye por debajo del umbral terapéutico bajo, línea de guiones verde). La dosis en cuestión no produce una
concentración por arriba del umbral tóxico bajo (línea de guiones roja) y por ello no aparecerá hipoventilación después de este bolo aislado. A diferencia
de ello, respecto al mismo método superficial, un bolo mayor de fentanilo (línea continua azul) inicialmente producirá analgesia que durará menos de 1
min después de su administración (en el momento en que cruce el umbral terapéutico bajo; línea de guiones verde) que durará hasta unos 30 min después
de la administración (momento en que la concentración disminuirá por debajo del umbral terapéutico bajo, línea de guiones verde). La dosis produce una
concentración en el sitio efector por arriba del umbral tóxico (línea de guiones roja), por ello ocasionará hipoventilación profunda que durará unos 2 min
hasta que la concentración en el sitio efector disminuya por debajo del mismo umbral tóxico aproximadamente a los 18 min. Por ello, a pesar de que un
bolo de mayor magnitud comenzará con mayor rapidez su acción y esta durará más tiempo, ocasionará efectos tóxicos una parte del tiempo. Después de
métodos ortopédicos (línea de puntos verde, correspondiente a un umbral terapéutico alto y una línea de puntos roja, que corresponderá a un umbral tóxico
alto), un bolo pequeño de fentanilo será de tipo subterapéutico e ineficaz (línea continua negra) porque no producirá una concentración por arriba del
umbral terapéutico alto (línea de guiones verde). A diferencia de ello, un bolo mayor de fentanilo ocasionará analgesia clínicamente discernible que va de
2-10 min después de su administración (el tiempo en el cual la línea azul está por arriba de la línea de guiones verde).
Interacciones medicamentosas
En una sesión de anestesia “relativamente corriente” pueden utilizarse 10 o más medicamentos, tomando en
consideración los usados en la medicación preanestésica, los antibióticos perioperatorios, los fármacos por vía IV
utilizados para la inducción o la conservación de la anestesia, los anestésicos por inhalación, los opioides, los
miorrelajantes, los productos utilizados para restaurar la transmisión neuromuscular, y los analgésicos en el
postoperatorio. Como consecuencia, es esencial para la práctica segura de la anestesiología el conocimiento
minucioso de los mecanismos de interacciones medicamentosas y el entendimiento de interacciones específicas con
los fármacos utilizados en la anestesia. Como resultado, los anestesiólogos a veces aprovechan deliberadamente las
interacciones mencionadas. Por ejemplo, suelen utilizar dosis moderadas o grandes de opioides para disminuir la
dosis de anestésico volátil necesaria para obtener inmovilidad y estabilidad hemodinámica, con la incisión operatoria
(p. ej., MAC* y MACBAR), y con ello, evitar los efectos adversos de concentraciones mayores de los anestésicos
inhalados (como vasodilatación, y un lapso duradero para recuperar la consciencia). En esta sección se explorarán
las principales clases de interacciones medicamentosas, al detallar ejemplos comunes que surgen en el periodo
perioperatorio.
Interacciones farmacéuticas (fisicoquímicas)

Interacciones in vitro
Los anestesiólogos no conceden gran importancia a las interacciones medicamentosas producidas por las
propiedades farmacéuticas o fisicoquímicas, porque muchos de los fármacos usados en el perioperatorio se
administran por vía IV o por inhalación, y en consecuencia tienen una gran biodisponibilidad. Sin embargo, las
interacciones medicamentosas in vitro causadas por propiedades fisicoquímicas de los productos pueden alterar en
grado significativo su biodisponibilidad y producir efectos tóxicos secundarios no buscados. El conocimiento de las
propiedades químicas acidobásicas fundamentales permite anticipar muchas de las interacciones observadas in vitro.
Un ejemplo clásico de la interacción fisicoquímica que altera la biodisponibilidad de productos farmacéuticos, es la
formación de sales insolubles que se precipitan cuando se “mezclan” medicamentos ácidos como el tiopental y
básicos como los opioides o los miorrelajantes y se administran los dos productos en el mismo tubo intravenoso con
lentitud del flujo de líquidos.58 Otro ejemplo es la observación de que preparados comerciales de soluciones
anestésicas locales que contienen adrenalina, tendrán un pH más bajo que las soluciones anestésicas sencillas a las
cuales se agregó adrenalina muy poco antes de su administración, por la gran acidez de los estabilizantes
antioxidantes utilizados en preparados comerciales (como el disulfito o el pirosulfito sódicos).59 La consecuencia
involuntaria de esta presentación comercial es que el anestésico local es menos eficaz por tener una concentración
mayor de la forma ionizada menos permeable, que existe en entornos ácidos.
Las interacciones fisicoquímicas que afectan la biodisponibilidad de medicamentos se pueden evitar de forma
relativamente fácil o cuando menos superar, al incrementar la dosis de cada producto, pero algunas de ellas
generarán involuntariamente compuestos tóxicos. Un agente químico al que a menudo los anestesiólogos no
conceden importancia, es la cal sodada que se utiliza en aparatos modernos de anestesia para eliminar el bióxido de
carbono de los gases espirados. No se administra directamente el agente a los pacientes, pero el gas que inhalan
proveniente del aparato de anestesia suele tener los productos secundarios de la interacción entre los constituyentes
del gas espirado y el absorbente del bióxido de carbono. Lo anterior permite al paciente recibir una mezcla de gases
inhalados “calentados y humedecidos”, pero si las situaciones son correctas, los anestésicos volátiles halogenados
experimentarán degradación por acción de un álcali potente (como los hidróxidos de sodio, potasio o ambos)
contenidos en el absorbente comentado.60 Tal reacción química hizo que en Estados Unidos la FDA recomendara
que la exposición al sevoflurano no debe rebasar 2 MAC-h cuando se utilizan velocidades de flujo de gas fresco de 1
L/min, a menos de 2 L/min, y así minimizar la exposición a un haloalcano potencialmente nefrotóxico (“compuesto
A”) formado por la deshidrofluoración del sevofluorano por acción de la sal sodada.61 Los efectos del compuesto A
en la función del riñón del humano no son de gran interés clínico, pero las bases potentes en el bióxido de carbono
también degradan a los anestésicos volátiles halogenados que contienen difluoro-etilo (como desflurano e
isoflurano), hasta formar monóxido de carbono.62 Los aspectos preocupantes en cuanto a seguridad del paciente
hicieron que se elaborara y se utilizara ampliamente adsorbente de bióxido de carbono que contiene hidróxido de
calcio calizo, en vez del hidróxido de sodio, potasio o ambos, y en consecuencia minimizar la formación (o
definitivamente no formar) del compuesto A y el monóxido de carbono.63
Interacciones in vivo
Muchas de las interacciones fisicoquímicas in vitro originarán efectos tóxicos involuntarios a causa de la exposición
a concentraciones subterapéuticas o a productos tóxicos de degradación, pero algunas de las interacciones en
cuestión han sido aprovechadas para crear dos estrategias nuevas que permitan antagonizar a los bloqueadores en la
unión neuromuscular. En la primera estrategia, probada para usar en la Unión Europea en 2008 y en 2016 en Estados
Unidos se empleó el agente de relajación-unión selectiva sugammadex. Es una ciclodextrina sintética que encapsula
y liga electrostáticamente el rocuronio. Al unirse de forma prácticamente irreversible al rocuronio plasmático, actúa
como un quelante que no sólo disminuye a muy breve plazo la concentración plasmática de dicho fármaco libre, sino
que también induce la redistribución del mismo desde la unión neuromuscular (espacio intercelular) y su paso al
espacio intravascular.64 En consecuencia, si hay un exceso de moléculas de sugammadex en relación con las de
rocuronio, se antagoniza el bloqueo neuromuscular. Fue elaborado para antagonizar el bloqueo neuromuscular
producido por el rocuronio, pero también antagoniza el bloqueo neuromuscular profundo generado por otros
medicamentos comunes como los de tipo esteroideo, vecuronio y pipecuronio.65,66 Sin embargo, el sugammadex no
antagoniza el bloqueo neuromuscular producido por el agente benzilisoquinolínico de bloqueo neuromuscular, el
cisatracurio. No obstante, las moléculas de la familia de cucurbit[n]urilo encapsulan a la familia esteroidea y
benzilisoquinolínica de bloqueadores neuromusculares en modelos preclínicos, lo que pudiera brindar una solución
más integral al antagonismo del bloqueo neuromuscular por medio de la encapsulación molecular.67-69 Una
estrategia en vez del antagonismo de bloqueo neuromuscular es el diseño de una molécula que pueda ser desactivada
por mecanismos no biológicos, sistema que permitió la realización de estudios de fase 1 de una nueva clase de
productos despolarizantes de bloqueo neuromuscular llamados fumaratos (compuestos olefínicos del diéster
isoquinolínico), moléculas que son inactivadas rápidamente por la formación no enzimática de aductos cisteínicos
cuando se combina con la cisteína plasmática.90 En consecuencia, la administración de cisteína antagoniza el
bloqueo neuromuscular. Estos dos nuevos enfoques para la obtención de fármacos se pueden utilizar para crear
productos diseñados que puedan ser antagonizados fácilmente por vías no biológicas si se identifican algunas
moléculas receptoras importantes para los componentes de sedación y anestesia de los anestésicos generales.
Interacciones farmacocinéticas
Los medicamentos alteran la absorción, la distribución y la eliminación de otros productos medicamentosos. El
conocimiento de las bases de las modificaciones en la farmacocinética permite a los anestesiólogos, además de
evitar las concentraciones supraterapéuticas o subterapéuticas involuntarias de fármacos en el perioperatorio, utilizar
de manera estratégica modificaciones de la farmacocinética y con ellas alcanzar el perfil deseado de
concentraciones.
Absorción
Algunos medicamentos alteran la absorción de otros, sea modificándolos al llegar al sitio de su absorción o
alterando la corriente sanguínea local que llega al sitio de administración. Este tipo de interacción medicamentosa
alterará la biodisponibilidad, pero no debe modificar otros parámetros farmacocinéticos. Los fármacos como la
ranitidina, que altera el pH estomacal, y la metoclopramida, que acelera el vaciamiento estomacal, cambian la
absorción en las vías gastrointestinales. Los vasoconstrictores disminuyen la corriente sanguínea local y con ello la
captación sistémica de productos medicamentosos, lo cual puede ser beneficioso cuando se agregan a soluciones
anestésicas locales, porque prolongan la duración de acción del fármaco local en el sitio de la inyección, y aminoran
el peligro de efectos tóxicos a nivel sistémico causados por absorción rápida. Sin embargo, después de
administración sistémica, los productos vasoactivos disminuyen la corriente sanguínea a la piel y los músculos y
aminoran la captación sistémica de fármacos aplicados por inyección subcutánea o intramuscular. De forma similar,
los fármacos vasoactivos alteran el cociente de ventilación/riego y con ello modifican la captación de anestésicos
volátiles por los pulmones, a pesar de que la concentración inspirada sea constante. Ante la variabilidad producida
por los fármacos vasoactivos en la captación de medicamentos, hay que analizar con enorme cuidado el momento de
seleccionar la vía de administración que no sea IV, en el perioperatorio.
Distribución
Algunos medicamentos alteran la distribución de otros fármacos a nivel sistémico, y tales modificaciones en dicho
fenómeno cambiarán algunos de los parámetros volumétricos del modelo farmacocinético o de todos ellos. También
alterarán uno de los parámetros de eliminación intercompartimental o todos ellos en un modelo farmacocinético
multicompartimental. En los textos de la materia se señalan dos mecanismos principales supuestos y en las
publicaciones de farmacología clínica se indican interacciones medicamentosas que alteran la distribución de
productos farmacéuticos: a) cambiar el volumen del tejido útil y disponible para la captación del medicamento, b)
cambiar la cantidad del producto farmacológico activo y disponible para la captación por los tejidos. La dosis del
medicamento necesaria para lograr la concentración buscada, guarda relación íntima con la distribución a nivel
general, y por esa razón, el conocimiento de que las interacciones medicamentosas comunes generan alteraciones
reales en la distribución de los medicamentos impedirá la exposición involuntaria a concentraciones subterapéuticas
y supraterapéuticas de tales productos.
Un medicamento no puede alterar el volumen real de tejido disponible para la captación, pero el cambio de la
exposición de la sangre a diferentes lechos histológicos modificará el volumen de tejido aparente de distribución. En
consecuencia, las alteraciones farmacoinducidas en el gasto cardiaco y la distribución de este último a los tejidos
cambiará la eliminación por distribución de otros medicamentos. Una vez más, los fármacos vasoactivos alteran la
distribución en los tejidos al modificar el flujo sanguíneo regional, incluso si no cambia el gasto cardiaco total. El
cambio en la concentración plasmática de un medicamento producido por un régimen posológico prescrito guarda
relación inversa con la desaparición por distribución, razón por la cual la dosis debe disminuir cuando los
medicamentos vasoactivos aminoran el gasto cardiaco o la distribución del mismo. De no seguir tal precaución, el
paciente quedará expuesto a concentraciones supraterapéuticas.71-73 Además, los efectos cardiovasculares
involuntarios de los anestésicos, como la disminución del gasto cardiaco cuando aumentan las dosis del depresor
directo del miocardio, el halotano, o del dilatador arterial directo, el isoflurano, pueden resultar en incrementos
similares en la concentración plasmática de los fármacos.74,75
Se ha producido un verdadero diluvio de publicaciones de farmacología clínica que exploran la capacidad de un
fármaco para desplazar a otro de su sitio de unión con proteínas, y con ello incrementar la concentración del fármaco
libre en la sangre, lo cual ocasionaría concentraciones supraterapéuticas del mismo y sus efectos tóxicos posibles.
Cuando se exploran parámetros farmacocinéticos específicos, en teoría cualquier incremento de la fracción del
medicamento libre en el plasma incrementaría el volumen aparente total de distribución (Vss) porque se dispone de
un número mayor de moléculas del producto mencionado para ser distribuidas al interior de los tejidos. Muchos de
los cambios en la unión con proteínas no influirán en la exposición del fármaco en humanos, pero el análisis de las
ecuaciones que rigen la farmacocinética del equilibrio dinámico sugiere que los medicamentos ligados extensamente
a proteínas, que tienen una alta proporción de extracción por hígado y un índice terapéutico pequeño, pudieran ser la
excepción que obligue al ajuste de las dosis.76 Sin embargo, la importancia clínica de la unión de proteínas con los
anestésicos, se basa en algunos conceptos erróneos respecto a la distribución de los productos en cuestión. En primer
lugar, el número de sitios vacíos de unión muestra una magnitud de varias órdenes mayor que el número de
moléculas del anestésico administrado en la práctica en humanos. Por esa razón, es difícil concebir una situación en
que pudiera ocurrir un grado significativo de desplazamiento. Incluso si un medicamento desplazara una cantidad
significativa de otro del sitio de unión con proteína, el hígado posee la capacidad para metabolizar este incremento
repentino del fármaco nuevo que le llega, y en consecuencia retornará la concentración libre a la que tenía antes del
desplazamiento (es decir, metabolismo limitado por flujo). Por último, el argumento teórico que apoya la
importancia de la unión de proteínas con fármacos fuertemente lipófilos, no toma en consideración el hecho de que
estos últimos, además de tener solamente una eliminación limitada por flujo, tienen también una distribución en
tejido que sigue el mismo mecanismo, es decir, limitada por flujo. En consecuencia, las ecuaciones que apoyan la
participación insignificante de la unión con proteína en la eliminación limitada por flujo, también recurren a la
generalización para incluir la distribución tisular que sigue el mismo mecanismo (limitado por flujo).76 La prueba
indirecta del planteamiento anterior la aporta el hecho de que no hay ejemplos en las publicaciones, de interacciones
medicamentosas que ocasionen cambios en la unión de proteínas con opioides e hipnóticos, que sean clínicamente
importantes.77
Metabolismo
Los fármacos que afectan el flujo sanguíneo a través del hígado (como los productos vasoactivos, o los anestésicos
volátiles), modifican de forma proporcional el metabolismo hepático de productos medicamentosos con una
captación y eliminación limitada por flujo.71-75 Además, los medicamentos que inhiben o inducen a las enzimas y
catalizan las reacciones de biotransformación, alteran la eliminación de otros fármacos administrados
simultáneamente (tabla 11-5). El empleo concurrente de inductores de la isoenzima CYP por lo común se puede
superar al incrementar la dosis administrada, en particular si se cuenta con un cuantificador fácil que mida la
actividad biológica o se conozcan los límites de concentración terapéutica. Por ejemplo, el difenilhidantoinato, un
anticonvulsivo, acorta la acción de los bloqueadores de la unión neuromuscular no despolarizante al inducir
CYP3A4, y como consecuencia, al incrementar la eliminación y captación del medicamento.78 A diferencia de ello,
cuando existe inhibición de la isoenzima CYP, es más difícil ajustar la dosis del fármaco sin alcanzar
concentraciones supraterapéuticas y posiblemente tóxicas, salvo que se cuente con un medidor idóneo y de
reactividad rápida, que valore la actividad biológica. Puede ser factible la administración segura de opioides en
presencia de inhibidores de proteasa como el ritonavir, porque se puede ajustar su dosis en cantidades pequeñas en
relación con el efecto clínico, pero es más difícil ajustar las dosis de warfarina o gliburida cuando se emprende la
administración de antimicóticos por breve plazo. Aún más, puede ser difícil el ajuste de dosis de profármacos que
necesitan la actividad de la isoenzima CYP para su conversión en fracciones activas, y ajustar el efecto clínico
adecuado si se detectan otras fuentes de variabilidad interindividual de la respuesta/dosis. Los profármacos opioides
como codeína, oxicodona, hidrocodona y tramadol, necesitan CYP2D6 para su conversión al opioide
biológicamente activo.77 Ante el elevado carácter polimórfico de la enzima CYP2D6, es difícil identificar a los
pacientes que reciben inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina que también inhiben la actividad de
CYP2D6, y que obtendrían analgesia adecuada de tales opioides. En consecuencia, otros opioides podrían presentar
menor variabilidad en la respuesta/dosis de esa categoría de medicamentos, y constituir alternativas mejores que
dichos profármacos.
Tabla 11-5 Inductores e inhibidores del metabolismo hepaticofarmacológico
Inductores
Carbamazepina
Etanol
Glucocorticoides
Fenobarbital
Difenilhidantoinato
Rifampicina
Hipérico
Tamoxifeno
Inhibidores
Antimicóticos azólicos (como cetoconazol, itraconazol)
Cimetidina
Disulfiram
Jugo de toronja
Antibióticos macrólidos (como claritromicina y eritromicina)
Inhibidores de proteasa (como ritonavir, indinavir, saquinavir)
Quinidina
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (como fluoxetina y sertralina)
CYP3A4 y CYP2D6
Interacciones farmacodinámicas
Las interacciones mencionadas se subdividen en dos categorías amplias. Los medicamentos interactúan de manera
directa o indirecta en los mismos receptores. Los antagonistas de opioides desplazan de manera directa a los
opioides de sus receptores correspondientes. Los inhibidores de colinesterasa antagonizan indirectamente los efectos
de los bloqueadores neuromusculares al incrementar la cantidad de acetilcolina que desplaza al medicamento
bloqueador de los receptores nicotínicos. Las interacciones farmacodinámicas también ocurren si dos medicamentos
afectan un sistema fisiológico en sitios diferentes.79,80 Por ejemplo, la depresión ventilatoria mediada por el receptor
del opioide μ puede ser antagonizada de forma selectiva por ampacinas que potencian la excitación glutamatérgica
mediada por el receptor de AMPA, sin disminuir la analgesia inducida por opioides.81
El ejemplo más común de interacción farmacodinámica que aprovechan los anestesiólogos (y sus pacientes), es
la que se produce entre hipnóticos y opioides. Estos dos tipos de fármacos que actúan en sus propios receptores
específicos, al parecer tienen una interacción sinérgica.82 La interacción farmacodinámica entre los dos productos se
puede conocer al utilizar los modelos de superficie de respuesta.83-88 Los modelos tridimensionales son útiles para
identificar a las parejas de concentración de un hipnótico (como un analgésico volátil, el propofol o el midazolam), y
un opioide (como el remifentanilo, el alfentanilo o el fentanilo) que producen anestesia adecuada, y al mismo
tiempo, llevan al mínimo los efectos adversos.89 (v. Modelos de superficie de respuesta, más adelante.)
Síndrome serotoninérgico
Una interacción farmacodinámica que se ha tornado más común gracias al empleo amplio de fármacos que modulan
la vía serotonérgica es el síndrome serotoninérgico, que puede ser mortal (toxicidad por el síndrome).90,91 Las
concentraciones grandes de serotonina en el SNC originan cambios del estado psíquico (confusión, hiperactividad,
problemas con la memoria), espasmos musculares, hiperhidrosis, escalofríos y fiebre. Desde el punto de vista
clásico, las concentraciones excesivas de serotonina en el SNC se acompañan de inhibición de la
monoaminooxidasa, enzima encargada de degradar la serotonina en el cerebro. Sin embargo, las concentraciones
excesivas de serotonina en el interior de la sinapsis, proveniente de la disminución de la recaptación de dicha
sustancia, se han vinculado con otros fármacos antidepresivos, que incluyen los inhibidores de la recaptación tanto
de serotonina como de serotonina/noradrenalina (tabla 11-6). La interacción de la meperidina con los inhibidores de
la monoaminooxidasa constituye el fenómeno más clásico de esta índole, vinculado con el síndrome
serotoninérgico. Es importante que otros fármacos usados comúnmente en el perioperatorio, como el azul de
metileno, un IMAO potente reversible, y la serie fenilpiperidínica de opioides (como el fentanilo y sus congéneres,
la metadona, la meperidina y el tramadol), que actúan como débiles inhibidores de la recaptación de serotonina, se
vinculan con la toxicidad por serotonina según algunos informes pequeños de casos.91-94 En circunstancias óptimas,
habría que interrumpir el uso del serotonérgico hasta que haya suficiente eliminación desde el sistema nervioso
central para aplacar cualquier interacción. Los ISRS con largas semividas de eliminación necesitan más de 4
semanas para desaparecer adecuadamente del SNC, razón por la cual el hecho de interrumpir su uso podría empeorar
la depresión o el dolor neuropático, según la indicación por la cual inicialmente se usó el serotonérgico. Por todo lo
expresado, cuando es imposible la eliminación adecuada y hay que administrar azul de metileno, será mejor
interrumpir el uso del serotonérgico y reiniciarlo 24 h después de la última dosis del azul de metileno.93 Cuando es
necesario administrar azul de metileno u opioides fenilpiperidínicos a personas que reciben psiquiátricos
serotonérgicos, los clínicos deben sospechar fuertemente que puede surgir un efecto tóxico por serotonina, situación
particularmente importante en el periodo perioperatorio cuando otros estados clínicos más comunes como el delirio
en el postoperatorio o la fiebre en el perioperatorio, pueden ser confundidos con los síntomas frecuentes de toxicidad
por serotonina y con ello retrasar la identificación y el diagnóstico. La ciproheptadina, un antagonista del receptor
serotonínico, constituye el fármaco más utilizado para tratar la toxicidad moderada o grave por serotonina, pero
solamente se dispone de la presentación ingerible, lo cual limita su biodisponibilidad en sujetos en el perioperatorio
que están en situación crítica. La cloropromacina intravenosa es otro antagonista del receptor serotoninérgico con el
cual se han obtenido buenos resultados con las medidas de apoyo concurrentes.
Tabla 11-6 Psicofármacos serotoninérgicos que al parecer intervienen en casos del síndrome serotoninérgico con azul de metilenoa
Clase Nombre genérico Nombres de marcas
Inhibidores selectivos de la Paroxetina Paxil, Paxil CR, Pexeva
Fluvoxamina Luvox, Luvox CR
recaptación de serotonina (ISRS) Fluoxetina Prozac, Sarafem, Symbyax
Sertralina Zoloft
Citalopram Celexa
Escitalopram Lexapro
Vilazodona Viibryd
Inhibidores de la recaptación de Venlafaxina Effexor, Effexor XR

Desvenfalaxina Pristiq
serotonina-noradrenalina (IRSA) Duloxetina Cymbalta
Antidepresivos tricíclicos (TCA) Amitriptilina Amitid, Amitril, Elavil, Endep, Etrafon, Limbitrol, Triavil
Desipramina Norpramin, Pertofrane
Clomipramina Anafranil
Imipramina Tofranil, Tofranil PM, Janimine, Pramine, Presamine
Nortriptilina Pamelor, Aventyl hydrochloride
Protriptilina Vivactil
Doxepina Sinequan, Zonalon, Silenor
Trimipramina Surmontil
Inhibidores de la monoaminooxidasa Isocarboxazida Marplan

Fenelzina Nardil
(IMAO) Selegilina Emsam, Eldepryl, Zelapar
Tranilcipromina Parnate
Otros Amoxapina Asendin

Maprotilina Ludiomil
Nefazodona Serzone
Trazodona Desyrel, Oleptro, Trialodine
Bupropión Wellbutrin, Wellbutrin SR, Wellbutrin XL, Zyban,
Buspirona Aplenzin
Mirtazapina Buspar
Remeron, Remeron Soltab
aAdaptada con permiso de: U.S. Food and Drug Administration website, actualizado el 11/08/2011. www.fda.gov/Drug/DrugSafety/ucm276119.htm
Aplicaciones clínicas de la farmacocinética y la farmacodinámica en la

administración de anestésicos intravenosos
Desde la década de 1960 no se han sintetizado nuevos anestésicos por inhalación, pero continúa la búsqueda de
productos IV que actúen en el SNC. Los anestesiólogos han terminado por acostumbrarse al cuidadoso control de las
concentraciones de anestésicos en sangre (y el sitio efector) que se consiguen con los modernos anestésicos volátiles
y sus vaporizadores junto con la medición seriada del gas anestésico a nivel televentilatorio. Los principios y los
datos de farmacocinética y farmacodinámica han ampliado enormemente los conocimientos del comportamiento de
los anestésicos IV, pero su utilidad primaria y finalidad definitiva sería en la selección de dosis óptimas con la
mayor precisión matemática y exactitud clínica posible. En casi todas las situaciones de farmacoterapia fuera de la
atención anestésica, las escalas cronológicas de comienzo del efecto farmacológico y su conservación y disipación,
se miden en días, semanas o años. En tales casos, las variables farmacocinéticas globales (y los modelos
unicompartimentales) como el volumen de distribución total (Vss), la captación/eliminación (Cle) y la semivida (t1/2)
son parámetros eficientes y utilitarios para calcular regímenes posológicos. Sin embargo, en el quirófano y en la
unidad de cuidados intensivos se miden en minutos las tolerancias cronológicas en cuanto al comienzo y
terminación de los efectos medicamentosos buscados.38,39 En consecuencia, dichas variables globales no son
suficientes para describir los detalles del comportamiento cinético de fármacos en los minutos que siguen a su
administración IV, situación que es particularmente válida en el caso de los hipnóticos liposolubles y los opioides
que se distribuyen de manera rápida y extensa en todos los tejidos del cuerpo, porque los procesos de distribución
predominan en el comportamiento farmacocinético durante el marco cronológico de casi todos los anestésicos.
Además, los índices terapéuticos de muchos anestésicos IV son pequeños y bilaterales (p. ej., una dosis incompleta
resulta en la persistencia de la consciencia, que es un efecto “tóxico”). La posología óptima de tales situaciones
obliga a utilizar todas las variables de un modelo farmacocinético multicompartimental para explicar la distribución
del fármaco en la sangre y otros tejidos.
No es fácil intuir el comportamiento farmacocinético de un sistema multicompartimental por el análisis sencillo
de las variables cinéticas.10 Se necesita la simulación por ordenador para interpretar de forma coherente o elaborar
con precisión nuevos regímenes posológicos. Además, se han planteado varios conceptos farmacocinéticos
aplicables únicamente a la administración IV de medicamentos con cinética multicompartimental, situación que hay
que tomar en consideración cuando se practiquen venoclisis.
Para obtener grados similares de control de las concentraciones de anestésicos administrados por vía
endovenosa, en la sangre y en el SNC, se necesitan nuevas tecnologías orientadas a mejorar los dispositivos de goteo
IV y programas para abordar los innumerables principios farmacocinéticos que intervienen. En esta sección se
explora el estado actual de los dispositivos de goteo y los principios farmacocinéticos y farmacodinámicos, de
manera específica, para la administración precisa de medicamentos particulares.
Incremento de la concentración hasta llegar al equilibrio

La comparación de la concentración medicamentosa con el perfil cronológico correspondiente al incremento hasta
llegar a un estado de equilibrio es la imagen en espejo de su perfil de eliminación. En un modelo unicompartimental
en que la disminución de la concentración comparada con el tiempo que es monoexponencial después de aplicar una
sola dosis, el incremento de la concentración hasta llegar a un equilibrio dinámico (Css) es también
monoexponencial durante el goteo continuo, es decir, con una semivida de eliminación una venoclisis está en el
punto medio hasta llegar a su concentración final en equilibrio dinámico, mientras que en la otra semivida alcanza la
mitad de lo que queda entre la vida media y el estado de equilibrio mencionado (es decir, el 75% del estado en
equilibrio dinámico se logra en dos semividas de eliminación) y se sigue un mecanismo similar con cada incremento
de cada semivida. La ecuación que describe tal comportamiento es:
donde Cp(t) = en el momento t, k es la constante de velocidad vinculada con la semivida de eliminación, y t es el

tiempo que media desde el comienzo de la venoclisis. La relación anterior también se puede describir de este modo:
donde Cp(n) es la concentración en las semividas n. La ecuación 11-20 indica que, durante el goteo constante, la
concentración alcanza el 90% de Css después de 3.3 semividas, lo cual, al parecer, es una cifra muy cercana a la que
se logra para finalidades clínicas.
Sin embargo, en el caso de un fármaco como el propofol que tiene particiones extensas hasta llegar a tejidos
corporales farmacológicamente inertes (como músculos o intestinos), una ecuación monoexponencial o un modelo
monocompartimental no bastan para describir la evolución cronológica de las concentraciones del anestésico en los
primeros minutos u horas después de haber comenzado su administración. En vez de ello, habrá que recurrir a un
modelo multicompartimental o multiexponencial. Con él la situación cambia drásticamente: la concentración
plasmática del fármaco aumenta y se dirige a un estado de equilibrio. La velocidad con que se alcanza dicho
equilibrio depende de las constantes de velocidad de distribución, hasta que el grado en que sus términos
exponenciales respectivos contribuyan al área total por debajo de la curva de concentración/tiempo. Por todo lo
expuesto, en lo que se refiere al modelo tricompartimental que describe la farmacocinética del propofol, la ecuación
11.19 se transforma en:
en la cual t = tiempo; Cp (t) = concentración plasmática en el tiempo t; A = coeficiente de la fase de distribución

rápida y α = constante de velocidad híbrida de la fase de distribución rápida; B = coeficiente de la fase de
distribución más lenta; β = constante de la velocidad del híbrido en la distribución más lenta; G = coeficiente de la
fase de eliminación y γ = constante de velocidad híbrida de la fase de eliminación; A + B + Gs es la suma de los
coeficientes de todos los términos exponenciales. En lo que toca a casi todos los anestésicos lipófilos y los opioides,
A típicamente es un orden de magnitud mayor que B y a su vez B es uno mayor que G. En consecuencia, la cinética
de la fase de distribución respecto a anestésicos IV muestra una influencia mucho mayor en el tiempo necesario (t)
para alcanzar Css, en comparación con la cinética de la fase de eliminación.49
Por ejemplo, el propofol tiene una semivida de eliminación de unas 6 h, y por ello la regla unicompartimental
simple en la ecuación 11-20 nos indica que se necesitarían 6 h desde el comienzo del goteo a velocidad constante
para llegar incluso a la mitad de la concentración plasmática final del propofol en estado de equilibrio dinámico y 12
h para alcanzar el 75%. A diferencia de ello, con el modelo cinético absoluto tricompartimental del propofol, por
medio de la ecuación 11-21 se puede anticipar con exactitud que se llega al 50% del estado de equilibrio dinámico
en menos de 30 min y al 75% en menos de 4 h. El ejemplo anterior destaca la necesidad de utilizar modelos
multicompartimentales para describir la farmacocinética clínica de los anestésicos IV.
Esquemas posológicos de bolos y venoclisis manuales

Con base en un modelo farmacocinético unicompartimental, es posible conservar una concentración plasmática
estable en equilibrio dinámico (Cp, ss) al emprender un goteo con una velocidad (I) que sea proporcional a la
eliminación del fármaco desde el organismo (ClE):
Sin embargo, si el fármaco se administró solamente al comenzar y para conservar dicho goteo, se necesitaría una
semivida de eliminación para alcanzar el 50% de la concentración plasmática buscada y tres veces para alcanzar el
90%. Para acortar el tiempo que media hasta lograrla, cabe administrar en el comienzo un bolo o dosis de saturación
con la cual se alcanzaría:
El método anterior es muy eficiente para alcanzar y conservar la concentración plasmática deseada de un
fármaco que se mezcla y se equilibra instantáneamente con todos los tejidos del cuerpo (p. ej., fármacos modelo con
una farmacocinética unicompartimental), pero utilizar la tasa de eliminación en estado dinámico y el volumen de
distribución para calcular la dosis inicial y la velocidad de goteo en etapa de sostén, resultará en una concentración
plasmática del fármaco mucho mayor durante toda la fase de distribución inicial (fig. 11-14).
Al emplear las ecuaciones 11-22 y 11-23 y Vd,ss = 262 L y ClE = 1.7 L/min (para un hombre de 50 años que
mide 178 cm y pesa 70 kg, según Schnider et al.), la dosis inicial y la velocidad del goteo del propofol necesarias
para alcanzar una concentración plasmática en estado de equilibrio de 5 μg/mL es de 1 300 mg (18 mg/kg) y 120
(μg/kg)/min. Sin duda alguna, la dosis inicial del propofol es demasiado grande en comparación con las que se
utilizan en clínica (1-2 mg/kg), mientras que la velocidad de goteo al parecer es clínicamente aceptable. La
estimación errónea de la primera dosis proviene del hecho de que el bolo inicial del medicamento no se mezcló ni se
equilibró instantáneamente con todo el volumen de tejidos que al final captarían el fármaco. En consecuencia, habrá
que modificar las estrategias posológicas manuales de los anestésicos IV para que consideren que cuando se
administra un bolo de un medicamento, se mezclará y se equilibrará rápidamente con la sangre y sólo con un
pequeño volumen de tejido (p. ej. el compartimento central), para después, en el transcurso del tiempo, distribuirse a
otros tejidos.
Para calcular un bolo manual con el cual se alcance con exactitud la concentración plasmática deseada, se
necesita seleccionar uno que se base en el volumen de distribución inicial pequeño (Vc). Para conservar la
concentración plasmática deseada, cabe recurrir a una serie de goteos con velocidad cada vez menor que igualen la
tasa de eliminación y compensen la pérdida del medicamento, desde los compartimentos central al periférico durante
el periodo inicial de distribución extensa, y el segundo periodo de distribución moderada. Dicho esquema
posológico manual ha recibido el nombre de esquema de BET, donde B es la dosis del bolo inicial, E es el goteo
para reponer el fármaco eliminado por depuración y T el goteo continuo en disminución que compensa la
transferencia del medicamento a tejidos periféricos (distribución).95 Un ejemplo del esquema BET respecto al
propofol para alcanzar una concentración plasmática deseada de 5 μg/mL se presenta en la tabla 11-7.
Figura 11-14 Simulación del perfil de concentración plasmática de propofol (por ordenador) durante la administración de un solo bolo y después de
practicada, y un esquema de goteo calculado con el uso de los parámetros farmacocinéticos unicompartimentales en estado de equilibrio dinámico (línea
roja) y el esquema BET del tabla 11-7 (línea azul), para alcanzar una concentración plasmática de 5 μg/mL. Vd,ss = 262 L y ClE = 1.7 L/min para un
hombre de 50 años con 178 cm de talla y 70 kg de peso.
Nomograma de isoconcentración
Para que un clínico haga los cálculos de las diversas velocidades de goteo necesarias para conservar una
concentración plasmática deseada de un compuesto que obedece a una farmacocinética multicompartimental,
necesitaría tener acceso a un ordenador básico y a los programas requeridos para hacer las simulaciones apropiadas.
Con las fórmulas adecuadas, la tarea anterior es muy factible con cualquier ordenador básico y alguna programación
elemental. Sin embargo, incluso con los programas farmacocinéticos más complejos (como SAAM II, WinNonLin,
RugLoop y Stanpump), no deja de ser un proceso lento que aleja del paciente la atención del médico. En 1994
Shafer96 introdujo un nomograma de isoconcentración para el propofol que utilizaba el incremento orientado hacia
el estado de equilibrio dinámico descrito por un sistema multicompartimental (fig. 11-15). El dispositivo gráfico
permite a los usuarios emplear relaciones concentraciónefecto y no dosis/efecto cuando se determina la dosis óptima
de los anestésicos IV. El nomograma se elaboró al calcular la concentración plasmática del fármaco y compararla
con la curva cronológica respecto a un goteo con velocidad constante a partir de un conjunto de variables
farmacocinéticas de un producto medicamentoso particular. Desde esa simulación única, el clínico puede visualizar
fácilmente (y estimar) el incremento orientado hacia la concentración plasmática en estado dinámico descrita por el
modelo farmacocinético del medicamento. Al simular diversas velocidades de goteo posibles se puede elaborar en
un solo gráfico una serie de curvas de forma idéntica, con concentraciones medicamentosas en cualquier momento,
que serán directamente proporcionales a la velocidad de goteo.
Figura 11-15 Nomograma de isoconcentración para calcular las velocidades de goteo del propofol planteadas para conservar una concentración
plasmática buscada de tal anestésico. El nomograma presente se basó en la farmacocinética de Schnider et al. y está graficado en una escala loglog para
definir mejor los puntos cronológicos tempranos. Las líneas curvas representan la concentración de propofol plasmático en comparación con el esquema
cronológico que es resultado de diversas velocidades continuas de goteo, indicadas en los bordes derecho y superior (unidades en μg/kg/min). Se colocó
una línea horizontal en el nivel de concentración plasmática deseada del propofol (3 μg/mL en este caso), y líneas verticales en cada intersección del
gráfico de la curva de concentración-tiempo. Las líneas verticales indican los momentos en que debe ajustarse la velocidad de goteo a la representada en la
siguiente curva intersecada, conforme se desplaza el fenómeno de la izquierda a la derecha, siguiendo la línea horizontal trazada a nivel de 3 μg/mL. En
este ejemplo, habría que disminuir la velocidad de goteo de 300 μg/min a 275 (μg/kg)/min a los 2.5 min; a 250 μg/kg/min a los 3 min, a 225 (μg/kg)/min a
los 4.5 min y así sucesivamente hasta llegar a los 100 (μg/kg)/min a los 260 min.
Tabla 11-7 Esquema de bolo-eliminación-venoclisis (BET) para obtener una concentración plasmática de propofol de 5 μg/mL durante 120 min
Bolo 2.8 mg/kg

Venoclisis 238 μg/kg/min 0–10 min
187 μg/kg/min 10–20 min
El trazo de una línea horizontal en la concentración plasmática buscada (eje de ordenadas), los momentos y los
puntos cronológicos (eje de abscisas) en que la línea horizontal interseca a la correspondiente a una velocidad de
goteo particular, señalarán los puntos cronológicos en que hay que ajustar la velocidad de goteo con la velocidad
presente en la línea de intersección. En el ejemplo incluido (fig. 11-15), con incrementos de 25 μg/kg/min, las
concentraciones buscadas de propofol en plasma siguen estando dentro del 10% de los límites de la concentración
buscada, 2 min en sentido anterógrado, con sesgo de subestimación. Si se intenta que la concentración estimada
nunca se sitúe por debajo de la cifra buscada, en esta situación el lapso para disminuir a la siguiente velocidad de
goteo más bajo deberá situarse en un punto medio del intervalo subsecuente. Ampliar los goteos a los puntos medios
siguientes introducirá un sesgo de sobreestimación máxima de aproximadamente el 17%, con los incrementos
ilustrados de goteo. Los sesgos aumentarán o disminuirán gracias a la elaboración de nomogramas con incrementos
mayores o menores del goteo, respectivamente.
El nomograma también se puede usar para aumentar o disminuir la concentración buscada de propofol en
plasma. Para escoger una nueva concentración plasmática, habrá que trazar una nueva línea horizontal a nivel de la
concentración buscada. La velocidad de goteo más cercana a la intersección del tiempo actual es la que debe
utilizarse inicialmente, a la que seguirán velocidades cada vez menores regidas por los tiempos de intersección
posteriores. Para obtener los mejores resultados cuando se incremente la concentración buscada, habrá que
administrar un bolo igual al producto de Vc (el volumen del compartimento central) y también el cambio creciente
(de incremento) en la concentración. De manera similar, cuando se disminuye la concentración, la mejor estrategia
será interrumpir el goteo durante el lapso anticipado por un tiempo aplicable de reducción sensible al contexto, y
reanudar la velocidad de goteo anticipado en relación con el tiempo actual, al que se agregará el tiempo de reducción
sensible al contexto. Por ejemplo, si después de 30 min el anestesiólogo desea disminuir la concentración buscada de
propofol plasmático de 3 μg/mL a 2 μg/mL (reducción del 33% en un contexto cronológico de 30 min) tendrá que
interrumpir el goteo durante 1 min y 10 s para que la concentración disminuya un 33%, e iniciar de nuevo a niveles
de 75 (μg/kg)/min. En la figura 11-16 se presentan las concentraciones plasmáticas estimadas de propofol a partir de
ese esquema posológico guiado por nomograma.
Tiempos de reducción sensibles al contexto
Durante un goteo endovenoso, los tejidos periféricos inertes captan el medicamento.18 Una vez terminada la
administración y la llegada del fármaco, se producirá la recuperación cuando la concentración en el sitio efector
disminuya por debajo de la concentración umbral para producir un efecto farmacológico (p. ej. MACDE VIGILIA,
que es la concentración en que la mitad de los pacientes cumplen con las órdenes).49-88 La velocidad de eliminación
del fármaco desde el cuerpo puede aportar algún dato del tiempo necesario para alcanzar un efecto subterapéutico,
pero factores como el sitio, la concentración del medicamento, su distribución en los tejidos periféricos y desde ellos
a la sangre, contribuirán a la evolución cronológica de las concentraciones cada vez menores en el sitio central y en
el del efecto. En el caso de fármacos con cinética multicompartimental, la semivida de eliminación siempre
sobreestimará el tiempo que media hasta la recuperación por el uso de anestésicos. La semivida sensible al contexto
se define como el tiempo necesario para que la concentración plasmática de un medicamento disminuya un 50%, y
en este caso, el contexto es la duración del goteo.97 En la figura 11-17 se ilustra la semivida sensible al contexto de
opioides sintéticos comunes como el fentanilo, el alfentanilo, el sufentanilo y el remifentanilo.
Figura 11-16 Historia de la concentración plasmática simulada de propofol, que es resultado de la información contenida en el nomograma de
isoconcentración de la figura 11-15 y que se extiende hasta las veces en las cuales se cambió el goteo al incremento inferior siguiente, hasta llegar al punto
medio del segmento cronológico posterior (p. ej., el cambio de 250-225 (μg/kg)/min se hizo a los 5 min y no a los 4.5 min). Obsérvese que, en lo que
corresponde a los primeros 30 min, dicha secuencia anticipa que las concentraciones plasmáticas de propofol siempre serán un poco mayores de 3 μg/mL
(consulte el texto). En este caso el goteo se interrumpió a los 90 min.
Figura 11-17 Semivida plasmática sensible al contexto correspondiente a fentanilo, alfentanilo, sufentanilo y remifentanilo.
La semivida sensible al contexto no es un parámetro farmacinético en sí mismo. Se le calcula al simular un goteo

controlado por una cifra prefijada (TCI, target-controlled infusion) de una duración particular (la duración es el
contexto), y después observar el tiempo necesario para que la concentración plasmática llegue a la mitad de la
concentración prefijada a partir del momento en que terminó el goteo. Conforme se prolongue la duración del goteo,
aumentará el valor de la semivida y finalmente llegará de forma asintótica a una semivida máxima en equilibrio
dinámico. En términos generales, respecto a los modelos farmacocinéticos multicompartimentales, la semivida
siempre será menor que la semivida de eliminación.
Cuando una venoclisis termina en el estado de equilibrio dinámico, se pierde el elemento de ingreso al
compartimento central del sistema y ya no es nula la transferencia neta del medicamento. En vez de ello,
inmediatamente comienza la distribución neta del fármaco hacia el compartimento central desde los compartimentos
periféricos más que hacerlo en la dirección contraria, como ocurrió durante el goteo, y continuará la eliminación
desde el compartimento central, sin modificaciones impuestas por el volumen de entrada del goteo. Las
concentraciones del compartimento plasmático o central disminuirán con rapidez relativa en comparación con la
semivida de eliminación, hasta que se alcanza una serie de proporciones de concentración central:rápida y
central:lenta. Tales proporciones con mayores concentraciones medicamentosas del compartimento periférico
alcanzarán el flujo de distribución neta del fármaco al compartimento central que estará en equilibrio con el flujo de
eliminación para generar una velocidad de eliminación constante.
Durante la fase de eliminación, el sistema multicompartimental se comporta cinéticamente como un solo
compartimento, pero actúa de esa manera porque hay proporciones de concentraciones medicamentosas (fijas) entre
uno y otros compartimentos. Con una venoclisis breve las concentraciones en el compartimento periférico habrán
alcanzado únicamente los niveles bajos de medicamentos y las concentraciones plasmáticas tendrán que disminuir
mucho más hasta llegar a las proporciones de concentraciones central:periférica del fármaco necesaria para iniciar la
fase de eliminación constante. De ese modo, la semivida es más breve cuando los contextos de venoclisis son más
cortos. Después de un goteo muy prolongado con concentraciones medicamentosas del compartimento periférico
cada vez mayores, conforme llegan el estado de equilibrio dinámico, no será necesario que las concentraciones
plasmáticas disminuyan tanto para alcanzar las de la fase de eliminación, y la velocidad de eliminación del fármaco
en plasma comenzará a aproximarse más pronto a la semivida de eliminación, con lo cual se producirán semividas
más largas.
Es importante que el anestesiólogo se percate de las limitaciones del concepto de semivida sensible al
contexto.10,20 En primer lugar, no es un parámetro cinético, pues solamente describe un hecho simulado
específicamente. Ello significa que es imposible extrapolarlo en sentido retrógrado o, de mayor importancia, en
sentido anterógrado, a reducciones mayores o menores en la concentración medicamentosa, como ocurre con los
verdaderos parámetros cinéticos. En segundo lugar, es imposible calcularlo a partir de otros parámetros cinéticos, y
más bien se programa un modelo de la farmacocinética de un fármaco específico en un ejercicio de simulación con
un régimen de goteo prefijado de medicamento; tal situación es lenta y tediosa; se hace a mano o con una
calculadora, pero es totalmente factible incluso con el uso de un aparato de cómputo no pretencioso (como las
bombas de antidepresivos tricíclicos [TSA, tricyclic antidepressant] y aplicaciones de teléfonos inteligentes). En
tercer lugar, la reducción de concentración más importante posiblemente no sea de la mitad. Podría ser menor o,
como ocurre más frecuentemente en la práctica, mayor de la mitad. En consecuencia, simular el contexto de goteo
específico y también la reducción porcentual requerida a partir de la concentración prefijada, es una tarea que debe
hacerse para obtener el mejor estimado en el momento en que el efecto de un fármaco alcanza el punto final buscado
clínicamente.
Figura 11-18 Tiempos de reducción plasmática al 25%, 50% y 75%, sensibles al contexto, correspondientes a fentanilo, alfentanilo, sufentanilo y
remifentanilo.
La disminución del 50% de la concentración plasmática es un parámetro atractivo integral, pero a veces se
necesitan reducciones de mayor o menor cuantía en las concentraciones mencionadas para recuperar la consciencia
después del uso del fármaco. Las simulaciones indican que no son lineales los momentos o tiempos para diferentes
disminuciones porcentuales en la concentración plasmática.10,20 En consecuencia, si se necesita una disminución del
25% o el 75% en la concentración mencionada, habrá que hacer simulaciones para calcular el tiempo de reducción
del 25% o el 75% [ambas sensibles al contexto] (fig. 11-18). Además, si la concentración de interés es la del sitio
efector y no la plasmática, se podrán hacer simulaciones para calcular el lapso de reducción del sitio efector sensible
a contexto. Por último y durante todo el lapso de administración y llegada del fármaco, si no se conserva una
concentración plasmática constante o en el sitio efector (situación que ocurre típicamente con los esquemas de bolo
y goteo manuales y también cuando varían las exigencias medicamentosas como en el caso de la estimulación
quirúrgica, etc.), los lapsos de reducción sensibles al contexto orientarán en la recuperación, y no servirán como un
elemento de anticipación absoluta de la disminución progresiva de la concentración del medicamento. Si se conocen
datos precisos de la administración del fármaco, será posible computar el tiempo de reducción sensible a contexto
para una situación o un contexto individuales. A pesar de que son limitados los tiempos de reducción sensibles al
contexto, dicho concepto ha modificado la forma en que se describen los anestésicos por vía IV, y ha permitido
ampliar la administración precisa y segura de ellos por esa vía.
Farmacología y anestesiología de productos de metabolismo rápido (fármacos blandos)

La acumulación de un medicamento en lechos hísticos con abundante riego, pero inactivos (como el músculo
estriado), ocasiona que se formen depósitos del fármaco en ese sitio. Si la concentración arterial del medicamento es
menor de la que priva en tejidos en cualquiera de tales depósitos de tejido, habrá redistribución del producto
medicamentoso del tejido al plasma, lo que lentificará la velocidad de disminución de la concentración plasmática.
Una estrategia que se ha utilizado para limitar la captación de fármaco por los tejidos es el diseño de compuestos
activos que son metabolizados rápidamente por las enzimas plasmáticas, hísticas o de ambos tipos, hasta generar
metabolitos inactivos, y se ha dado el nombre de fármacos blandos a este tipo de productos.98,99 El remifentanilo es
el producto prototípico que se ha utilizado en esta estrategia, y su huella farmacocinética peculiar (tiempo de
reducción no sensible al contexto), permitió la síntesis de este análogo fentanílico sintético y no otros posibles
productos viables y de interés médico.48,100 Dados los buenos resultados obtenidos con el fentanilo, los
investigadores intentaron sintetizar hipnóticos con tiempos de reducción no sensibles al contexto (fig. 11-19). Esta
estrategia permitió la síntesis de nuevos análogos benzodiazepínicos, otros de etomidato y un hipnótico nuevo que
inhibe los receptores de GABAA.101-104 Está en estudios de fase II el remimazolam, una benzodiazepina que se
metaboliza por la acción de esterasas plasmáticas e hísticas, y se investiga su aplicación para la sedación en
procedimientos y también en anestesia general.105-107 Los análogos de etomidato todavía no llegan a ser estudiados
en la fase I. Sin embargo, los datos preclínicos han permitido escoger un análogo de etomidato que tiene tiempos de
reducción no sensibles al contexto y que también causa limitada supresión suprarrenal.108-114 Estudios venideros
dilucidarán si los análogos de etomidato tienen un perfil más seguro en casos de isquemia cerebral, en comparación
con el etomidato.115-117 Los estudios de fase I de AZD3043 han señalado que genera hipnosis de comienzo rápido
que se puede ajustar también con celeridad, y un perfil de recuperación de la consciencia no sensible al
contexto.104,118-120
Figura 11-19 Semividas sensibles a contexto del sitio efector (CSHT) de los anestésicos clásicos y sus análogos blandos. Obsérvese que el eje de las
ordenadas está en la escala logarítmica, para que los fármacos con CSHT mayor de 30 min (como desmedetomidina, fentanilo, midazolam y etomidato)
puedan ser mostrados con otros que tienen CSHT breve (como remifentanilo, remimazolam y propofol), los cuales son casi no sensibles al contexto.
Venoclisis controladas por cálculos predeterminados
Antes de utilizar un anestésico es posible realizar cálculos como los descritos, y obtener un esquema BET orientado
a conocer una concentración plasmática o un sitio efector predeterminados. Sin embargo, en el quirófano, una vez
que comienza la anestesia sin el auxilio de un ordenador, programa, o quizá un asistente, será difícil y tardado hacer
cálculos para conocer la forma de ajustar el ritmo de goteo o el mecanismo por el cual un bolo (o interrupción del
goteo) incrementará o disminuirá la concentración plasmática predeterminada.121 El médico, al vincular un
ordenador con el modelo farmacocinético adecuado y una bomba de goteo, podrá incorporar la concentración
plasmática deseada del fármaco, y el ordenador casi instantáneamente calculará el esquema de venoclisis adecuado
para llegar a tal cifra, en cuestión de segundos.122 El fármaco se acumula con diversos ritmos en los tejidos y
órganos, y por esa razón, el ordenador calculará continuamente la concentración actual y ajustará la bomba de goteo
para que tome en consideración el estado actual de captación del producto medicamentoso, su distribución y su
eliminación. En consecuencia, por medio del esquema BET incorporado en el ordenador se podrá controlar la
bomba de goteo y así obtener la concentración predeterminada, en equilibrio dinámico (fig. 11-20).
Figura 11-20 Simulación de un goteo controlado por una cifra prefijada (TCI) en que la concentración plasmática se fijó anticipadamente a los 5 μg/mL.
La línea azul representa la concentración plasmática predeterminada de propofol, en 5 μg/mL, que en teoría se alcanza en el momento t = 0 y que se
conserva gracias a un goteo de velocidad variable. La línea roja es la concentración anticipable en el sitio efector, en situaciones en que hay una
concentración constante en estado de seudoequilibrio dinámico en plasma. Se advierte que el 95% de la concentración preescogida se alcanza en el sitio
efector aproximadamente a los 4 min.
Los buenos resultados de esta estrategia reciben la influencia del grado con lo cual los parámetros
farmacocinéticos y farmacodinámicos del medicamento programados en el ordenador concuerdan con los de un
paciente particular a quien se atienda en ese momento. La misma limitación es la que priva con la posología más
rudimentaria (sin TCI) que se utiliza sistemáticamente en todos los entornos clínicos, pero es necesario explorar las
consecuencias especiales de las especificaciones erróneas del modelo farmacocinético/farmacodinámico con TCI, en
cualquier comentario de su importancia futura en el entorno clínico.
Los principios matemáticos que rigen TCI en realidad son muy sencillos. Para que una bomba controlada por
ordenador produzca y conserve una concentración plasmática de un medicamento, en primer lugar habrá que
administrar una dosis igual al producto del compartimento central (V1) y la concentración buscada (fig. 11-21). En
todos los momentos que siguen a esa decisión la cantidad del medicamento por administrar que llegará al
compartimento central y que conserve la concentración predeterminada, será igual a la cantidad eliminada desde el
compartimento central, al cual se agregará el fármaco distribuido desde este último compartimento hasta los
periféricos, al cual se restará el fármaco que vuelve al compartimento central desde los periféricos. Los programas
de ordenador “conservarán la memoria” del fármaco estimado en cada compartimento en un lapso particular, y
aplicarán las constantes cronológicas para la transferencia intercompartimental a partir del modelo farmacocinético a
dichas cantidades, para conocer el desplazamiento de un fármaco en cualquier momento particular. En estos casos
concordarán las concentraciones estimadas y la concentración predeterminada en cualquier momento, para conocer
la cantidad del producto medicamentoso que hay que introducir en venoclisis. El programa del ordenador también
podrá anticipar concentraciones futuras por lo común bajo el supuesto de que interrumpirá el goteo, de forma que la
recuperación de la consciencia después de la anestesia o la disipación del efecto medicamentoso con base en el lapso
de reducción sensible al contexto sucedan de manera óptima.
Figura 11-21 Simulación de un goteo controlado por una cifra prefijada (TCI) en la cual la concentración del sitio efector (Ce) se fijó en 5 μg/mL. La
línea naranja representa la concentración anticipable de propofol en plasma (CP) que resulta de la administración de una dosis en bolo aplicada en el
momento t = 0, la cual anticipadamente excedió de manera voluntaria la cifra de concentración plasmática de propofol hasta el momento t = Tmáx (1.6
min). En Tmáx se produce el seudoequilibrio entre el sitio efector y el plasma y en este momento cabe anticipar que son iguales ambas concentraciones
hasta que cambie la cifra preescogida. Obsérvese que el sitio efector alcanzó la cifra prefijada en menos de la mitad del tiempo, y el sitio efector alcanzó la
cifra prefijada en comparación con la cifra prefijada de la concentración plasmática observada en la figura 11-20.
Debido a que existe un retraso o histéresis entre el momento en que se alcanza la concentración plasmática de un
medicamento y la aparición de su efecto, es una ventaja incorporar al TCI los valores numéricos de tal retraso. Al
agregar la cinética del sitio efector, será posible conocer las concentraciones predeterminadas en ese sitio, como
ocurriría en concordancia con el principio de trabajar lo más íntimamente posible con la relación importante de
concentraciónefecto. El esquema posológico que predetermine concentraciones en un compartimento remoto en
relación con el central (es decir, el sitio efector) no tiene una solución formal cerrada para calcular la velocidad de
goteo necesaria. En vez de ello, se obtiene la solución o respuesta de forma numérica y abarca algunos conceptos
adicionales que deben tomarse en consideración, en particular el tiempo que media hasta alcanzar el efecto máximo
TMÁX y el volumen de distribución que priva en el momento en que se logra el efecto, VDPE. Los factores anteriores
se expondrán más adelante. En principio, para predeterminar el sitio efector se necesita producir un incremento
rápido que exceda las concentraciones plasmáticas durante la inducción e incrementos posteriores prefijados,
situación en que priva un concepto similar al de las concentraciones anestésicas con exceso de presión inhaladas,
para alcanzar una concentración prefijada televentilatoria. Sin embargo, a diferencia del componente inspiratorio de
un circuito de anestesia, al parecer el compartimento plasmático parece estar íntimamente vinculado con efectos
cardiovasculares, y los excesos grandes en la concentración plasmática de un fármaco pueden originar reacciones
adversas.
La ejecución de TCI recibe la influencia del modelo farmacocinético escogido. Casi todos los modelos actuales
de TCI, sea que seleccionen de manera predeterminada el efecto en el plasma o en un sitio efector, parecen tener
desempeño semejante, pero todos producen un incremento excesivo durante 10 min a 15 min cuando se aumenta la
concentración predeterminada,36 situación debida a que los ajustes de dosis se basan en cálculos que utilizan un
compartimento central, pero no toman en consideración la complejidad de la mezcla intravascular, con lo cual
sobreestiman el volumen verdadero del compartimento central (VC) y la velocidad de transferencia al tejido
periférico rápido (ClF), al igual que el tamaño del compartimento de tejido periférico (VF) (fig. 11-22). La eficacia
de la realización de TCI también recibe la influencia de la varianza entre los parámetros farmacocinéticos obtenidos
de estudios grupales o poblacionales, y del paciente individual. La mediana de los errores absolutos de realización
correspondientes a fentanilo,123 alfentanilo,124 sufentanilo,125 midazolam126,127 y propofol127,128 están en límites de
±30%, cuando las cifras en publicaciones sobre parámetros farmacocinéticos se utilizan para impulsar el dispositivo
TCI, y quedan dentro de un rango aproximado de ±7% cuando se utiliza la cinética promedio de los propios sujetos
del estudio.124 La divergencia (cambio porcentual del error de realización absoluta), por lo común es muy pequeña
(en promedio, 1%) y las concentraciones predeterminadas permanecen relativamente estables, pero aumenta a cerca
del 20% cuando la frecuencia de la concentración alcanza una cifra de una vez cada 12 min.36,128 Los datos
anteriores sugieren que si bien puede surgir un error considerable (±30%) entre la concentración farmacológica
predeterminada y la que se alcanza en la realidad en un paciente, la concentración obtenida no variará demasiado en
el transcurso del tiempo. Por lo tanto, los ajustes cada vez mayores a la cifra predeterminada deben causar
concentraciones nuevas en incrementos y estables en el paciente, en la medida en que los ajustes de los primeros no
sean demasiado frecuentes.
Figura 11-22 Influencia de la especificación errónea de cada uno de los componentes de los modelos farmacocinéticos tricompartimentales adicionales, en
la diferencia duradera (exceso) entre las concentraciones anticipadas y preexpresadas con goteos controlados con cifras prefijadas. El error que resultó de la
eliminación fue insignificante y por ello no se señala. Es patente que la dosis inicial (basada en VC) produce un gran error en los primeros minutos; sin
embargo, del minuto 1 al 20, la desviación desde la concentración prefijada depende en gran medida de la sobreestimación de ClF. Las situaciones incluidas
corresponden a los respectivos goteos BET del sistema TCI. (Reimpresa con autorización de: Avram MJ, Krejcie IC. Using front-end kinetics to optimize
target-controlled drug infusions. Anesthesiology. 2003;99:1078-1086.)
La introducción del concepto de TCI fue descrito por primera vez por Schwilden et al. en los comienzos de la
década de 1980. En Estados Unidos se crearon otros sistemas de programas computacionales (grupos de las
Universidades de Stanford y Duke). A finales de la década de 1990 se introdujo un sistema TCI comercial para el
propofol (Diprifusor), lo cual incentivó enormemente el interés de los anestesiólogos por esta forma de
administración y los conocimientos sobre las relaciones de concentraciónefecto de hipnóticos y opioides. En muchos
países hay en el mercado dispositivos con rendimiento y utilidad similares129 de al menos tres compañías (Graseby,
Alaris y Fresenius) para administración de propofol con empleo del esquema TCI. En Estados Unidos la FDA
todavía no los ha aprobado. Con fines de investigación, es posible conectarse a un puerto RS232 para una bomba de
goteo en del dispositivo Stanpump (creado por Steve Shafer en la Universidad de Stanford). Con él pueden
obtenerse parámetros farmacocinéticos de 19 medicamentos distintos, pero tiene la capacidad de aceptar cualquier
modelo cinético del medicamento que sea, aportado por el usuario. RugLoop es un programa de TCI (creado por
Michel Struys en la Universidad de Gante), semejante a Stanpump, que opera en la modalidad Windows y no DOS.
Con él pueden controlarse simultáneamente múltiples venoclisis de medicamentos (los datos en relación con
RugLoop se obtienen en http://www.demed be/index.html.)
El principio farmacológico de relacionarse con una concentración y no con una dosis es científicamente sólido,
pero escasas investigaciones han intentado en la realidad dilucidar si el TCI mejora el rendimiento o los resultados
clínicos. Muy escasos estudios han comparado en realidad el control manual del goteo y el TCI. Algunos han
demostrado un mejor control y una recuperación más anticipable de la consciencia con el uso de TCI,129,130 mientras
que otros no han demostrado ventaja alguna.131,132
No ha cesado el desarrollo galénico de principios de TCI más allá de los límites de las técnicas de anestesia IV.
El programa en cuestión se ha utilizado para obtener analgesia posoperatoria con el fentanilo.133,134 En dicho
sistema, se fijó en límites de 40 ng/mL a 100 ng/mL la concentración deseada de alfentanilo plasmático. La petición
o demanda por parte del paciente incrementó automáticamente 5 ng/mL el nivel prefijado. El hecho de que el
paciente no solicitara el fármaco hizo que el sistema disminuyera poco a poco la concentración prefijado. Se
consideró que la calidad de la analgesia era mucho mejor que PCA con morfina corriente.
De forma similar, se ha utilizado TCI para lograr con propofol la sedación controlada por el paciente.135,136 Se
fijó TCI en 1 μg/mL y la petición del paciente incrementó el nivel 0.2 μg/mL. Tal como se observa con el sistema de
analgesia TCI, el hecho de que el paciente no solicitara incrementos hizo que el sistema disminuyera poco a poco la
concentración plasmática de propofol preseleccionada. El clínico ajustó el momento y la magnitud de la
disminución. Más de 90% de los pacientes quedaron satisfechos con dicho método de sedación.
Tiempo hasta alcanzar la concentración compartimental de efecto máximo (Tmáx)

En los comienzos de este capítulo se describió un retraso entre el momento en que se alcanza la concentración
plasmática y la que priva en el sitio efector (fig. 11-11), situación conocida como histéresis, y se supuso que era
resultado de la transferencia del fármaco entre el compartimento plasmático, VC, y un compartimento efector Ve y
también el tiempo necesario para lograr una respuesta celular. Por la modelación simultánea de la comparación de la
concentración plasmática de un fármaco y los datos cronológicos (farmacocinética) y el efecto medicamentoso
medido (farmacodinámica), se puede obtener un estimado de la constante de velocidad de transferencia del fármaco,
ke0, entre el plasma y el sitio efector.47 Sin embargo, los estimados de ke0, a semejanza de todas las constantes de
velocidad, muestran especificidad de modelo.137,138 Esto significa que es imposible transportar ke0 de un conjunto
de parámetros cinéticos conocidos en un estudio de farmacocinética-farmacodinámica específico, a otro conjunto de
parámetros farmacocinéticos. De forma similar, no es válido comparar los estimados de ke0 entre diversos estudios
del mismo fármaco o fármacos diferentes, y como consecuencia, no cabe la sorpresa de que varíen enormemente de
una investigación a otra las cifras publicadas de ke0 correspondientes al mismo fármaco. El parámetro independiente
del modelo que caracteriza al retraso entre el plasma y el sitio efector, es el tiempo que media hasta alcanzar el
efecto máximo, o Tmáx.138 Sobre tal base, si se obtienen de estudios independientes Tmáx y la farmacocinética de un
medicamento, será posible estimar ke0 por medio de técnicas numéricas correspondientes al conjunto cinético
independiente que producirían Tmáx del sitio efector conocido.
El concepto de un parámetro transportable e independiente del modelo que define a la cinética del sitio efector es
importante para venoclisis controladas por ordenador y preescogidas para un robusto sitio efector. Todo lo anterior
se debe a que en las publicaciones hay un número muchísimo mayor de estudios farmacocinéticos que caracterizan a
una variedad más amplia de tipos y grupos de pacientes, en comparación con la obtenida con estudios
farmacocinéticos-farmacodinámicos completos. Al plantear la suposición generalmente válida de que las diferencias
interindividuales son pequeñas en la velocidad con que se equilibra el sitio efector de un fármaco, será posible, con
base en Tmáx conocida, estimar la cinética de un sitio efector en muy diversos grupos de pacientes de los cuales se
conoce solamente la farmacocinética, y tal situación no se puede realizar en una forma válida con el uso de ke0 o
t1/2ke0 solos.137,138
Volumen de distribución en el momento del efecto máximo (VDPE)

Es posible lograr que la concentración plasmática alcance la cifra prefijada por administración de un bolo cuya dosis
se agregue al compartimento central (C × VC) para conservar ese nivel por medio de un goteo controlado por
ordenador (fig. 11-20), y el lapso para que el sitio efector tenga la concentración prefijada será mucho mayor que
Tmáx (4 min para que la concentración del propofol en el sitio efector llegue al 95% de la cifra preestablecida). Es
posible calcular la dosis del bolo con la cual se obtendrá la concentración estimada del sitio efector en Tmáx sin una
cantidad excesiva en el sitio mencionado. Sin embargo, habrá tal situación de exceso en la concentración plasmática
(fig. 11-19). Esto se logra al combinar el concepto de la descripción de la distribución medicamentosa como un
volumen de distribución en expansión que comienza en VC y alcanza Vβ (el volumen aparente de distribución
durante la fase de eliminación), en comparación con el tiempo con el concepto de Tmáx.139,140
El volumen de distribución en el transcurso del tiempo se calcula al dividir la cantidad total del medicamento
que persiste en el cuerpo, entre la concentración plasmática del fármaco en cada momento, t. El volumen
dependiente del tiempo (cronodependiente) en el momento de efecto máximo (o Tmáx) es VDPE. El producto de la
concentración prefijada en el sitio efector y VDPE al que se agrega la cantidad perdida por eliminación en el
momento que transcurre hasta Tmáx, se transforma en la dosis apropiada del bolo con el cual se alcanzará la
concentración preescogida en el sitio efector, con la mayor rapidez posible, sin exceso de concentración. En
términos prácticos, dicho bolo se administra en el momento t = 0, después del cual el goteo cesa hasta el momento t
= Tmáx. A partir de ese momento, se reanuda el goteo del fármaco en su manera normal “sin pérdidas”.
Algunos programas de computación para controlar los TCI incluyen tal concepto en sus algoritmos. En el caso
de la cinética de propofol utilizada para elaborar el nomograma de isoconcentración en la figura 11-15, por medio
del conjunto paramétrico farmacocinético-farmacodinámico de Schnider et al.141 es posible anticipar un Tmáx de 1.6
min, VDPE de 16.62 L y pérdida por eliminación de 23.8% de la dosis en un lapso de 1.6 min en un hombre de 70 kg.
Por todo lo expresado, el bolo apropiado de propofol para que se logre una concentración del fármaco en el sitio
efector preescogido, de 5 μg/mL, es de 109 mg. La bomba de goteo controlada por ordenador suministrará dicha
dosis con la mayor rapidez posible, y después se comenzará un goteo con ritmo predeterminado respecto a 5 μg/mL
con t = 1.6 min (fig. 11-21).
Farmacocinética frontoterminal
Los modelos clásicos de PK-PD hacen las suposiciones simplificadoras de que existe una mezcla instantánea y
completa del medicamento en el espacio intravascular, que es un concepto matemático, sin importar el elemento
fisiológico que impulsa la distribución o biotransformación del fármaco.142-144 En consecuencia, los modelos PT
clásicos describen de forma inexacta el volumen de distribución inicial/central (VC), como resultado de los que
equivocadamente estiman las eliminaciones intercompartimentales, y no definen el gasto cardiaco ni su
distribución.36,39,71,142,144-147 La especificación errónea de VC también origina el mismo error en la cinética del sitio
efector y brinda compensación, por medio de sobreestimación de la variabilidad interindividual de PD.36,144,147 El
uso de modelos PK-PD basados en elementos fisiológicos permite estimar con mayor precisión los volúmenes de
distribución y las eliminaciones, y permite una estimación más real de la variabilidad de PD (fig. 11-23).147 Otro
origen de variabilidad PK-PD es el gasto cardiaco y su distribución71,144,145,147,148 y dicha variable influye en la
farmacocinética al modificar la distribución del medicamento en los comportamientos hísticos. Además, el gasto
mencionado influye en la farmacodinámica al cambiar la velocidad de equilibrio en el sitio efector/sangre (fig. 11-
24).147 Ante el hecho de que es imposible definir el gasto cardiaco y su distribución, los modelos clásicos de
farmacocinética/farmacodinámica no podrán identificar los cambios en el gasto mencionado y su distribución, que
sean consecuencia de alteraciones en los aspectos fisiológicos vinculados con el género, la edad, la composición
corporal o procesos patológicos.149,150 En consecuencia, los modelos clásicos de PK-PD no identificarán factores
que únicamente alteren el gasto cardiaco y su distribución como causa de variabilidad de la PK, y con ello
sobreestimarán la PD verdadera.36,147,151,152
Figura 11-23 Estimación errónea del volumen de distribución central (VC) con arreglo al modelo compartimental tradicional PK-PD que origina una
mayor variabilidad interindividual en las estimaciones farmacodinámicas que las estimaciones farmacodinámicas producidas por un modelo PK-PD
recirculatorio de alta resolución. Esta figura utiliza la simulación Monte-Carlo de las relaciones del efecto farmacológico/concentración en el sitio efector
para demostrar la variabilidad interindividual, de un modelo PK-PD compartimental tradicional (2 COMP, líneas de guiones azules) y un modelo PK-PD
de recirculación de alta resolución (RECIRC, líneas de guiones negras). (Adaptada con base en los datos de rocuronio de Kuipers JA, Boer F, Olofsen E, et
al. Recirculatory pharmacokinetics and pharmacodynamics of rocuronium in patients: the influence of cardiac output. Anesthesiology, 2001;94:47-55.)
El término farmacocinética frontoterminal denota la mezcla intravascular, la captación por pulmones, y los
fenómenos de recirculación que suceden en los primeros minutos durante la administración por vía IV y después de
terminada.39 Los fenómenos cinéticos anteriores y la comparación de la concentración medicamentosa con el perfil
cronológico que resulta, son elementos importantes porque el efecto máximo de fármacos que tienen gran rapidez en
su acción tienen lugar durante este lapso.38,147,153,154 Se ha sugerido que la farmacocinética frontoterminal permitirá
orientar al clínico sobre la posología de fármacos,36 pero los TCI actuales no incorporan la cinética con esas
características (frontoterminal) de los modelos a partir de los cuales se calculan las velocidades de goteo del
medicamento. Como se describió en párrafos anteriores, tal omisión induce un error mayor.
El TCI depende de modelos farmacocinéticos basados en la suposición simplificadora de que dentro del VC se
produce la mezcla instantánea y completa. Sin embargo, la cuantificación del VC sistemáticamente es una
sobreestimación en casi todos los estudios farmacocinéticos. Cuando se utiliza tal maniobra (sobreestimación del
VC) para calcular la velocidad del TCI, se originan concentraciones medicamentosas en plasma que exceden de la
concentración deseada, particularmente en los primeros minutos después de comenzar TCI. Aún más, la descripción
correcta de la distribución medicamentosa en los tejidos depende de un estimado preciso de VC, de forma que
pueden persistir las inexactitudes por omitir la farmacocinética frontoterminal y resultar tanto en una subestimación
como en una supraestimación (excesiva). La simulación indica que los parámetros farmacocinéticos obtenidos de
estudios en los cuales se administró un fármaco en goteo breve (unos 2 min), estiman mejor el VC y la cinética de
distribución hística, que aquellos en que se introduce en goteo rápido un bolo IV.36,37 Cuando se utiliza este último
método de administración, se necesita la descripción completa de la farmacocinética recirculatoria frontoterminal
para obtener resultados válidos de V para utilizar en el TCI.36,37
Figura 11-24 Efecto del gasto cardiaco en la velocidad de equilibrio en el sitio efector-sangre (ke0) cuando el modelo de PK-PD es de tipo “recirculatorio”
de alta resolución (círculos negros) en comparación con un modelo compartimental tradicional (triángulos). El modelo tradicional muestra correlación
moderada entre el gasto cardiaco medido y ke0 y un error sistemático significativo (línea gris), pero el modelo recirculatorio de alta resolución muestra una
correlación potente entre el gasto cardiaco medido y ke0 (línea negra). En consecuencia, en el caso de fármacos lipófilos con distribución hística y
limitación de flujo (como los opioides y los hipnóticos y otros más), un modelo PK-PD de alta resolución sienta una base fisiológica para la transferencia
de un medicamento de la sangre al sitio efector. Además, dichos modelos PK-PD de alta resolución permiten cuantificar los efectos de alteraciones
funcionales en PK y PD de tales fármacos con mayor exactitud que los modelos compartimentales tradicionales. (Adaptada de datos obtenidos de
rocuronio, de Kuipers JA, Boer F, Olofsen E, et al. Recirculatory pharmacokinetics and pharmacodynamics of rocuronium in patients: the influence of
cardiac output. Anesthesiology, 2001;94:47-55.)
Venoclisis en bucle cerrado

Cuando se cuenta con una medida válida y casi continua del efecto medicamentoso, es posible ajustar la
administración y llegada del medicamento por control retroalimentario. Los sistemas en cuestión han sido usados
experimentalmente para controlar la tensión arterial,155 el aporte de oxígeno,156 la glucosa sanguínea,157 el bloqueo
neuromuscular158 y la profundidad de la anestesia.159-165 El operador escoge una cifra predeterminada para medir el
efecto buscado (la salida del sistema) y la velocidad de llegada del fármaco (la entrada en el sistema) y depende del
hecho de que la medida del efecto se sitúe por arriba, por debajo o a nivel de la cifra preescogida. Por todo lo
expuesto, la salida tiene control retroalimentario y rige la entrada. Los controladores corrientes (conocidos como
controladores derivativos integrales-proporcionales [PID, proportional integral-derivative controllers]), ajustan el
fármaco que llega, con base en la integral o la magnitud de la desviación desde la cifra prefijada, y la velocidad de
desviación, o la derivativa.
Dentro de límites amplios de respuestas, los PID corrientes actúan con bastante certeza. Sin embargo, se ha
demostrado que generan características inestables en situaciones en que la salida puede variar de forma rápida y
amplia. Schwilden et al.161 propusieron el uso de un controlador en que la salida (respuesta medida) controlara no
sólo la entrada (velocidad de goteo del fármaco), sino el modelo farmacocinético que impulsaba la velocidad de
goteo. Dicho esquema se conoce como sistema en bucle cerrado impulsado por modelo o adaptativo; ha funcionado
adecuadamente en estudios en humanos,160 y en la simulación de situaciones extremas se demostró que era mucho
más funcional que un PID corriente.163
Los sistemas de bucle cerrado de anestesia son los más difíciles de diseñar y realizar, porque no hay una
definición precisa de lo que constituye la “anestesia”, ni de un cuantificador firme que vigile su profundidad.88 La
modificación de la consciencia es un fenómeno que debe acompañar a la anestesia, razón por la cual los parámetros
EEG procesados que guardan relación y correspondencia con el nivel de consciencia como el índice biespectral
(BIS, bispectral index), la entropía electroencefalográfica y los potenciales auditivos provocados, permiten
emprender el control de la anestesia con bucle cerrado. Existe un vivo interés por fabricar tales instrumentos para
que sean más fiables, porque los progresos en el modelamiento farmacocinético, que incluye el compartimento
efector, la implantación de tales modelos en sistemas de aporte de fármacos, y la creación de controladores
adaptativos con base en los referidos modelos, han convertido a la realización de la anestesia de bucle cerrado en
una tarea totalmente imaginable.159 En los últimos 10 años, las investigaciones del aporte de propofol en humanos o
propofol y remifentanilo [ambos en bucle cerrado], han mostrado mayor eficiencia en la llegada o aporte de
medicamentos y la recuperación de la consciencia después de la anestesia con dispositivos en bucle cerrado en
comparación con el ajuste manual por parte de anestesiólogos expertos.167-172 Hasta la fecha ha sido difícil
introducir en el mercado de aplicaciones médicas un verdadero sistema de bucle cerrado, dado lo estricto de los
organismos reguladores. Desde el punto de vista normativo es más fácil conseguir un sistema de TCI de bucle
abierto, y brinda muchos de los beneficios de ese tipo real de sistema. Salvo que se produzca una novedad en el
campo de la normatividad o del diseño, los sistemas de bucle cerrado en anestesia seguirán siendo un adelanto
todavía dentro del terreno teórico y experimental.173,174
Modelos de interacciones medicamentosas de superficie de respuesta

En el transcurso de una operación quirúrgica se ajusta el nivel del anestésico administrado para asegurar la amnesia
de los fenómenos tal como se suceden, obtener inmovilidad contra estímulos nocivos y amortiguar la respuesta
simpática a dicho tipo de estímulos. Es posible alcanzar un estado anestésico adecuado por medio de una dosis
grande de un sedante-hipnótico solo (es decir anestésico volátil o propofol), pero la concentración en el sitio efector
necesaria suele acompañarse de depresión hemodinámica excesiva80 y un plano demasiado profundo de hipnosis que
a veces se relaciona con complicaciones persistentes o incluso la muerte.175-176 En consecuencia, para limitar los
efectos adversos, se administran juntos un opioide y un hipnótico-sedante. La administración de dos anestésicos
volátiles o uno volátil y el propofol, origina un efecto aditivo neto, pero la combinación de un opioide y un
hipnótico-sedante muestra sinergia en casi todos los efectos farmacológicos. Gracias al conocimiento de las
interacciones entre los opioides y los hipnóticos-sedantes, es posible escoger las parejas de los dos fármacos que
brinden concentraciones preescogidas y que logren el efecto clínico buscado, y al mismo tiempo lleven al mínimo
las reacciones adversas que surgen con las concentraciones grandes de un solo medicamento (p. ej. inestabilidad
hemodinámica, depresión respiratoria duradera).
Los estudios diseñados para valorar las interacciones farmacodinámicas entre un opioide y un hipnótico-sedante,
por costumbre se han orientado a los efectos de añadir una o dos dosis fijas o concentraciones del opioide a otras
dosis o concentraciones definidas del hipnótico-sedante.79,80,177-184 Las demostraciones gráficas de los datos de
dicha interacción por lo común se realizan al demostrar un desplazamiento de curvas paralelas de dosis-respuestas
(fig. 11-25). Otro modelo matemático es el isobolograma (es decir, curvas de isoefecto que señalan combinaciones
de dosis que originan un efecto igual) (fig. 11-26). El análisis isobolográfico brinda el beneficio adicional de definir
la interacción entre los dos medicamentos en modalidades aditiva, antagonista o sinérgica (fig. 11-27), mientras que
los desplazamientos de las curvas de dosis-respuesta necesitan concentraciones más complejas para saber si es algo
más que aditiva la interacción demostrada por un desplazamiento en la curva a la izquierda.
Figura 11-25 Efecto de agregar remifentanilo a la curva de concentraciónefecto correspondiente a la analgesia inducida por sevoflurano (no hubo
respuesta hemodinámica a los 5 s; estimulación tetánica de 50 mA en voluntarios). Cada curva representa la relación de concentraciónefecto del
sevoflurano con una concentración fija de remifentanilo en el sitio efector. El desplazamiento a la izquierda de las curvas denota que el remifentanilo
disminuye la cantidad de sevoflurano para producir analgesia adecuada. Los cambios en la inclinación de las curvas de concentraciónrespuesta indican que
surge una sinergia farmacodinámica significativa entre los dos fármacos. También se advierte que hay un efecto de “techo” a dicha interacción
farmacodinámica, es decir, la magnitud del desplazamiento a la izquierda disminuye conforme aumenta la concentración de remifentanilo. (Adaptada con
autorización de: Manyam SC, Gupta, DK, Johnson KB, et al. Opioid-volatile anesthetic synergy; a response surface model with remifentanil and
sevoflurane as prototypes. Anesthesiology, 2006; 105:267-278.)
Figura 11-26 Interacción remifentanilo-sevoflurano para obtener sedación (línea verde) y analgesia a la estimulación tetánica eléctrica (línea roja) en
voluntarios. Los isobolos al 75% respectivos demostraron las múltiples parejas de concentración preescogida de remifentanilo y sevoflurano que poseen la
probabilidad de 95% de producir el punto final farmacodinámico deseado. (Adaptada con autorización de: Manyam SC, Gupta, DK, Johnson KB, et al.
Opioid-volatile anesthetic synergy; a response surface model with remifentanil and sevoflurane as prototypes. Anesthesiology, 2006;105:267-278.)
Figura 11-27 Isobolos para desmostrar interacciones aditivas (línea azul), sinérgicas (línea verde) y antagonistas (línea roja) entre los fármacos A y B.
Otro modelo matemático que permite la definición plena de toda la variedad de interacciones entre los dos
medicamentos en todas las concentraciones y efectos posibles, es el modelo de superficie de respuesta.84,87 La
morfología de una superficie de respuesta no solamente demuestra si la interacción es aditiva, sinérgica o
antagonista, sino que el propio modelo puede describir cuantitativamente el grado de interacción entre los dos
fármacos. Aún más, es posible obtener isobologramas de la proyección de la superficie de respuesta en el plano de
efecto horizontal apropiado (fig. 11-28), y se pueden obtener curvas de concentraciónrespuesta al tomar una
rebanada o segmento vertical a través de una superficie de respuesta en un plano perpendicular a la concentración de
opioide fijo de interés (fig. 11-28).84,87,88 En consecuencia, cabría considerar a los modelos de superficie de
respuesta como generalizaciones de los métodos tradicionales de análisis farmacodinámico. La principal limitante de
los modelos de superficie de respuesta es que necesitan un gran número de mediciones farmacodinámicas a través de
todos los pares posibles de concentración para definir con precisión toda la superficie,185 maniobra que se practica
con mayor eficiencia en el laboratorio que utilice voluntarios que sean expuestos a pares de concentraciones
subterapéuticas (es decir, por debajo de la concentración que garantiza la amnesia) y supraterapéuticas de fármacos.
A pesar de ello, dado que los modelos de superficie de respuesta caracterizan los pares de concentración de fármacos
que logran anestesia adecuada y también la recuperación apropiada de la consciencia después de tal situación, los
modelos aportan información que no se podría obtener normalmente de investigaciones que generan un
isobolograma de pacientes operatorios.
Figura 11-28 Modelo de superficie de respuesta que define la interacción remifentanilo-sevoflurano para obtener analgesia a la estimulación tetánica
eléctrica. La proyección de la superficie de respuesta a un plano horizontal de probabilidad del 50% resulta en un isobolo del 50% de efecto, mientras que
la proyección de la superficie de respuesta en el plano vertical de concentración de 2.5 ng/mL del sitio efector del fentanilo resulta en una curva de
respuesta-concentración de sevoflurano menor de 2.5 ng/mL del remifentanilo. (Adaptada con autorización de Manyam SC, Gupta, DK, Johnson KB, et al.
Opioid-volatile anesthetic synergy: a response surface model with remifentanil and sevoflurane as prototypes. Anesthesiology, 2006;105:267-278.)
Los isobologramas y los modelos de superficie de respuesta demuestran nítidamente que existen múltiples pares
de concentración preescogidos de un opioide y un hipnótico-sedante, con los que se puede lograr anestesia
adecuada, es decir, una probabilidad de 95% de que no haya respuesta hemodinámica a un estímulo nocivo, y una
probabilidad de 95% de que se obtendrá una sedación clínicamente adecuada.85,86,89 La combinación de los modelos
farmacodinámicos de superficie de respuesta con otros de tipo farmacocinético permite la realización de
simulaciones por ordenador para identificar el par de concentraciones preescogidas del opioide y el hipnótico-
sedante que generen anestesia adecuada y, aún así optimicen uno o más puntos finales farmacodinámicos como la
velocidad de recuperación de la consciencia a partir de la anestesia, la depresión respiratoria farmacoinducida, y los
costos de adquisición del medicamento.82-86 En el caso de los anestésicos sevoflurano-remifentanilo, dichos tipos de
simulaciones farmacocinéticas-farmacodinámicas señalan el beneficio de minimizar la dosis administrada de
sevoflurano, un anestésico volátil de poca solubilidad, al MAC cercana a 0.5, para aprovechar la eficiencia
farmacocinética del remifentanilo, en particular conforme se prolonga la anestesia (fig. 11-29 y tabla 11-8).86 Por
medio de estos modelos de superficie de respuesta es posible anticipar con precisión la desaparición de la
reactividad y de la respuesta a estímulos dolorosos, así como la recuperación de la consciencia después de la
anestesia y el momento en el cual el paciente operado necesitará analgésicos en la sala de recuperación.186-189
Además, estos objetivos farmacodinámicos pueden ser incorporados en controladores de bucle cerrado para que se
obtenga anestesia con tal sistema.172
Figura 11-29 Pares de concentraciones prefijadas óptimas de remifentanilo y sevoflurano para conservar la analgesia adecuada (isobolo de 95% para la
analgesia a la estimulación tetánica eléctrica), lo cual origina que el paciente recupere más rápidamente la consciencia en relación con anestésicos de
diversas duraciones. Por ejemplo, en el caso de una anestesia de 2 h, las concentraciones predeterminadas de sevoflurano al 0.93 vol % y remifentanilo, 4.9
ng/mL resultarán en un lapso de 5.8 min hasta la recuperación de la consciencia. Conforme se prolonga la duración de la anestesia se alcanza una
concentración mínima prefijada de sevoflurano de 0.75 vol %. (Adaptada con autorización de Manyam SC, Gupta, DK, Johnson KB, et al. Opioid-volatile
anesthetic synergy: a response surface model with remifentanil and sevoflurane as prototypes. Anesthesiology, 2006; 105:267-278.)
Conclusiones
Después de la Segunda Guerra Mundial, en el campo de la anestesiología la evolución ha incluido desde identificar
todos los anestésicos por medio de una relación de dosis-respuesta, hasta elaborar modelos complejos para
caracterizar la interacción sinérgica entre los hipnóticos-sedantes y los opioides, y contar con aparatos físicos y el
apoyo de ordenadores que permitan la administración precisa de medicamentos y así obtener las concentraciones
buscadas en el sitio efector de acción de fármacos. La selección racional de concentraciones preespecificadas de
fármacos necesarias para obtener anestesia adecuada y minimizar los efectos adversos (p. ej., retraso en la
recuperación de la consciencia, depresión hemodinámica) y los métodos por los cuales se lograrían eficazmente
dichas concentraciones prefijadas con mínimos excesos, obligan a tener conocimientos firmes de los aspectos
farmacológicos de los anestésicos en los humanos. Conforme se incorporen nuevos productos al armamentario de
anestésicos, la definición cuidadosa de sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas permitirá a todos los
que participan en esta profesión su utilización de manera segura y apropiada, como parte de un estado anestésico
equilibrado.88
REFERENCIAS
1. Halford FJ. A critique of intravenous anesthesia in war surgery. Anesthesiology. 1943;4:67–96.
2. Adams RC, Gray HK. Intravenous anesthesia with pentothal sodium in the case of gunshot wound associated with accompanying severe traumatic
shock and loss of blood: report of a case. Anesthesiology. 1943;4:70–73.
3. The question of intravenous anesthesia in war surgery. Anesthesiology. 1943;4: 74–77.
4. Price HL. A dynamic concept of the distribution of thiopental in the human body. Anesthesiology. 1960;21:40–45.
5. Pratt WB, Taylor P. Principles of Drug Action: The Basis of Pharmacology. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1990.
6. Johnstone RW, Ruefli AA, Smyth MJ. Multiple physiological functions for multi-drug transporter P-glycoprotein?. Trends Biochem Sci. 2000;25:1–6.
7. Gao B, Hagenbuch B, Kullak-Ublick GA, et al. Organic anion-transporting polypeptides mediate transport of opioid peptides across blood-brain
barrier. J Pharmacol Exp Ther. 2000;294:73–79.
8. Hagenbuch B, Gao B, Meier PJ. Transport of xenobiotics across the blood-brain barrier. News Physiol Sci. 2002;17:231–234.
9. Upton RN. Cerebral uptake of drugs in humans. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2007;34:695–701.
10. Shafer SL, Stanski DR. Improving the clinical utility of anesthetic drug pharmacokinetics. Anesthesiology. 1992;76:327–330.
11. Stanski DR, Greenblatt DJ, Lowenstein E. Kinetics of intravenous and intramuscular morphine. Clin Pharmacol Ther. 1978;24:52–59.
12. Kuipers JA, Boer F, Olieman W, et al. First-pass lung uptake and pulmonary clearance of propofol: assessment with a recirculatory indocyanine green
pharmacokinetic model. Anesthesiology. 1999;91:1780–1787.
13. Ding X, Kaminsky LS. Human extrahepatic cytochromes P450: function in xenobiotic metabolism and tissue-selective chemical toxicity in the
respiratory and gastrointestinal tracts. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2003;43:149–173.
14. Stanley TH, Hague B, Mock DL, et al. Oral transmucosal fentanyl citrate (lollipop) premedication in human volunteers. Anesth Analg. 1989;69:21–27.
15. Ashburn MA, Streisand J, Zhang J, et al. The iontophoresis of fentanyl citrate in humans.Anesthesiology. 1995;82:1146–1153.
16. Eger EI 2nd, Severinghaus JW. Effect of uneven pulmonary distribution of blood and gas on induction with inhalation anesthetics. Anesthesiology.
1964;25: 620–626.
17. Avram MJ, Henthorn TK, Spyker DA, et al. Recirculatory pharmacokinetic model of the uptake, distribution, and bioavailability of prochlorperazine
administered as a thermally generated aerosol in a single breath to dogs. Drug Metab Dispos. 2007;35:262–267.
18. Price HL, Kovnat PJ, Safer JN, et al. The uptake of thiopental by body tissues and its relationship to the duration of narcosis. Clin Pharmacol Ther.
1960;1:16.
19. Saidman LJ, Eger EI II. The effect of thiopental metabolism on duration of anesthesia. Anesthesiology. 1966;27:118–126.
20. Shafer SL, Varvel JR. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and rational opioid selection. Anesthesiology. 1991;74:53–63.
21. Wilkinson GR. Clearance approaches in pharmacology. Pharmacol Rev. 1987;39: 1–47.
22. Ahmad AB, Bennett PN, Rowland M. Models of hepatic drug clearance: discrimination between the ‘well stirred’ and ‘parallel-tube’ models. J Pharm
Pharmacol. 1983;35:219–224.
23. Wilkinson GR, Shand DG. Commentary: a physiological approach to hepatic drug clearance. Clin Pharmacol Ther. 1975;18:377–390.
24. Weiss M, Krejcie TC, Avram MJ. Transit time dispersion in pulmonary and systemic circulation: effects of cardiac output and solute diffusivity. Am J
Physiol Heart Circ Physiol. 2006;291:H861–H870.
25. Nies AS, Shand DG, Wilkinson GR. Altered hepatic blood flow and drug disposition. Clin Pharmacokinet. 1976;1:1351–1355.
26. Wilkinson GR. Pharmacokinetics of drug disposition: hemodynamic considerations. Annu Rev Pharmacol. 1975;15:11–27.
27. Rane A, Villeneuve JP, Stone WJ, et al. Plasma binding and disposition of furosemide in the nephrotic syndrome and in uremia. Clin Pharmacol Ther.
1978;24: 199–207.
28. Ebling WF, Wada DR, Stanski DR. From piecewise to full physiologic pharmacokinetic modeling: applied to thiopental disposition in the rat. J
Pharmacokinet Biopharm. 1994;22:259–292.
29. Wada DR, Bjorkman S, Ebling WF, et al. Computer simulation of the effects of alterations in blood flows and body composition on thiopental
pharmacokinetics in humans. Anesthesiology. 1997;87:884–899.
30. Henthorn TK, Avram MJ, Krejcie TC. Intravascular mixing and drug distribution: the concurrent disposition of thiopental and indocyanine green. Clin
Pharmacol Ther. 1989;45:56–65.
31. Homer TD, Stanski DR. The effect of increasing age on thiopental disposition and anesthetic requirement. Anesthesiology. 1985;62:714–724.
32. Miller RD, Stevens WC, Way WL. The effect of renal failure and hyperkalemia on the duration of pancuronium neuromuscular blockade in man.
Anesth Analg. 1973;52:661–666.
33. Patwardhan RV, Johnson RF, Hoyumpa A Jr, et al. Normal metabolism of morphine in cirrhosis. Gastroenterology. 1981;81:1006–1011.
34. Lund L, Alvan G, Berlin A, et al. Pharmacokinetics of single and multiple doses of phenytoin in man. Eur J Clin Pharmacol. 1974;7:81–86.
35. Stanski DR, Mihm FG, Rosenthal MH, et al. Pharmacokinetics of high-dose thiopental used in cerebral resuscitation. Anesthesiology. 1980;53:169–
171.
36. Avram MJ, Krejcie TC. Using front-end kinetics to optimize target-controlled drug infusions. Anesthesiology. 2003;99:1078–1086.
37. Chiou WL, Peng GW, Nation RL. Rapid estimation of volume of distribution after a short intravenous infusion and its application to dosing
adjustments. J Clin Pharmacol. 1978;18:266–271.
38. Fisher DM. (Almost) everything you learned about pharmacokinetics was (somewhat) wrong! Anesth Analg. 1996;83:901–903.
39. Krejcie TC, Avram MJ. What determines anesthetic induction dose? It’s the front-end kinetics, doctor! Anesth Analg. 1999;89:541–544.
40. Weiss M, Krejcie TC, Avram MJ. A minimal physiological model of thiopental distribution kinetics based on a multiple indicator approach. Drug
Metab Dispos. 2007;35:1525–1532.
41. Hull CJ. How far can we go with compartmental models? Anesthesiology. 1990;72:399–402.
42. Kong AN, Jusko WJ. Definitions and applications of mean transit and residence times in reference to the two-compartment mammillary plasma
clearance model. J Pharm Sci. 1988;77:157–165.
43. Jacobs JR, Shafer SL, Larsen JL, et al. Two equally valid interpretations of the linear multicompartment mammillary pharmacokinetic model. J
Pharm Sci. 1990;79:331–333.
44. Norman J. Drug-receptor reactions. Br J Anaesth. 1979;51:595–601.
45. Waud BE, Waud DR. The margin of safety of neuromuscular transmission in the muscle of the diaphragm. Anesthesiology. 1972;37:417–422.
46. Segre G. Kinetics of interaction between drugs and biological systems. Farmaco [Sci]. 1968;23:907–918.
47. Sheiner LB, Stanski DR, Vozeh S, et al. Simultaneous modeling of pharmacokinetics and pharmacodynamics: application to d-tubocurarine. Clin
48. Kern SE, Stanski DR. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of intravenously administered anesthetic drugs: concepts and lessons for drug
development. Clin Pharmacol Ther. 2008;84:153–157.
49. Jacobs JR, Reves JG. Effect site equilibration time is a determinant of induction dose requirement. Anesth Analg. 1993;76:1–6.
50. Olofsen E, Dahan A. Population pharmacokinetics/pharmacodynamics of anesthetics. AAPS J. 2005;7:E383–E389.
51. Sheiner LB, Beal SL. Evaluation of methods for estimating population pharmacokinetics parameters. I. Michaelis-Menten model: routine clinical
pharmacokinetic data. J Pharmacokinet Biopharm. 1980;8:553–571.
52. Maitre PO, Vozeh S, Heykants J, et al. Population pharmacokinetics of alfentanil: the average dose-plasma concentration relationship and
interindividual variability in patients. Anesthesiology. 1987;66:3–12.
53. Group NP. NONMEN User’s Guide. San Francisco, CA: University of California; 1999.
54. West GB, Brown JH, Enquist BJ. A general model for the origin of allometric scaling laws in biology. Science. 1997;276:122–126.
55. Mahmood I. Dosing in children: a critical review of the pharmacokinetic allometric scaling and modelling approaches in paediatric drug development
and clinical settings. Clin Pharmacokinet. 2014;53:327–346.
56. Cortinez LI, De la Fuente N, Eleveld DJ, et al. Performance of propofol target-controlled infusion models in the obese: pharmacokinetic and
pharmacodynamic analysis. Anesth Analg. 2014;119:302–310.
57. Mahmood I. Prediction of drug clearance in premature and mature neonates, infants and children ≤2 years of age: a comparison of the predictive. J
Clin Pharmacol. 2016;56(6):733–739.
58. Morton WD, Lerman J. The effect of pancuronium on the solubility of aqueous thiopentone. Can J Anaesth. 1987;34:87–89.
59. Dejong RH, Cullen SC. Buffer-demand and Ph of local anesthetic solutions containing epinephrine. Anesthesiology. 1963;24:801–807.
60. Anders MW. Formation and toxicity of anesthetic degradation products. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2005;45:147–176.
61. Kharasch ED. Adverse drug reactions with halogenated anesthetics. Clin Pharmacol Ther. 2008;84:158–162.
62. Baxter PJ, Garton K, Kharasch ED. Mechanistic aspects of carbon monoxide formation from volatile anesthetics. Anesthesiology. 1998;89:929–941.
63. Kharasch ED, Powers KM, Artru AA. Comparison of Amsorb, sodalime, and Baralyme degradation of volatile anesthetics and formation of carbon
monoxide and compound a in swine in vivo. Anesthesiology. 2002;96: 173–812.
64. Bom A, Bradley M, Cameron K, et al. A novel concept of reversing neuromuscular block: chemical encapsulation of rocuronium bromide by a
cyclodextrin-based synthetic host. Angew Chem Int Ed Engl. 2002;41:266–270.
65. Suy K, Morias K, Cammu G, et al. Effective reversal of moderate rocuronium-or vecuronium-induced neuromuscular block with sugammadex, a
selective relaxant binding agent. Anesthesiology. 2007;106:283–288.
66. Tassonyi E, Pongracz A, Nemes R, et al. Reversal of pipecuronium-induced moderate neuromuscular block with sugammadex in the presence of a
sevoflurane anesthetic: a randomized trial. Anesth Analg. 2015;121:373–380.
67. Haerter F, Eikermann M. Reversing neuromuscular blockade: inhibitors of the acetylcholinesterase versus the encapsulating agents sugammadex and
calabadion. Exp Opin Pharmacother. 2016;17:819–833.
68. Haerter F, Simons JC, Foerster U, et al. Comparative effectiveness of calabadion and sugammadex to reverse non-depolarizing neuromuscular-
blocking agents. Anesthesiology. 2015;123:1337–1349.
69. Hoffmann U, Grosse-Sundrup M, Eikermann-Haerter K, et al. Calabadion: a new agent to reverse the effects of benzylisoquinoline and steroidal
neuromuscular-blocking agents. Anesthesiology. 2013;119:317–325.
70. Heerdt PM, Malhotra JK, Pan BY, et al. Pharmacodynamics and cardiopulmonary side effects of CW002, a cysteine-reversible neuromuscular
blocking drug in dogs. Anesthesiology. 2010;112:910–916.
71. Avram MJ, Krejcie TC, Henthorn TK, et al. Beta-adrenergic blockade affects initial drug distribution due to decreased cardiac output and altered
blood flow distribution. J Pharmacol Exp Ther. 2004;311:617–624.
72. Niemann CU, Henthorn TK, Krejcie TC, et al. Indocyanine green kinetics characterize blood volume and flow distribution and their alteration by
propranolol. Clin Pharmacol Ther. 2000;67:342–350.
73. Krejcie TC, Wang Z, Avram MJ. Drug-induced hemodynamic perturbations alter the disposition of markers of blood volume, extracellular fluid, and
total body water. J Pharmacol Exp Ther. 2001;296:922–930.
74. Avram MJ, Krejcie TC, Niemann CU, et al. Isoflurane alters the recirculatory pharmacokinetics of physiologic markers. Anesthesiology.
2000;92:1757–1768.
75. Avram MJ, Krejcie TC, Niemann CU, et al. The effect of halothane on the recirculatory pharmacokinetics of physiologic markers. Anesthesiology.
1997;87: 1381–1393.
76. Benet LZ, Hoener BA. Changes in plasma protein binding have little clinical relevance. Clin Pharmacol Ther. 2002;71:115–121.
77. Gupta DK, Krejcie TC, Avram MJ. Pharmacokinetics of opioids. In: Evers A, Maze M, Kharasch ED, eds. Anesthetic Pharmacology: Physiologic
Principles and Clinical Practice. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2011:509–530.
78. Wright PM, McCarthy G, Szenohradszky J, et al. Influence of chronic phenytoin administration on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of
vecuronium. Anesthesiology. 2004;100:626–633.
79. Zbinden AM, Maggiorini M, Petersen-Felix S, et al. Anesthetic depth defined using multiple noxious stimuli during isoflurane/oxygen anesthesia. I.
Motor reactions. Anesthesiology. 1994;80:253–260.
80. Zbinden AM, Petersen-Felix S, Thomson DA. Anesthetic depth defined using multiple noxious stimuli during isoflurane/oxygen anesthesia. II.
Hemodynamic responses. Anesthesiology. 1994;80:261–267.
81. Oertel BG, Felden L, Tran PV, et al. Selective antagonism of opioid-induced ventilatory depression by an ampakine molecule in humans without loss
of opioid analgesia. Clin Pharmacol Ther. 2010;87:204–211.
82. Vuyk J, Mertens MJ, Olofsen E, et al. Propofol anesthesia and rational opioid selection: determination of optimal EC50-EC95 propofol-opioid
concentrations that assure adequate anesthesia and a rapid return of consciousness. Anesthesiology. 1997;87:1549–1562.
83. Bouillon TW, Bruhn J, Radulescu L, et al. Pharmacodynamic interaction between propofol and remifentanil regarding hypnosis, tolerance of
laryngoscopy, bispectral index, and electroencephalographic approximate entropy. Anesthesiology. 2004;100:1353–1372.
84. Greco WR, Bravo G, Parsons JC. The search for synergy: a critical review from a response surface perspective. Pharmacol Rev. 1995;47:331–385.
85. Kern SE, Xie G, White JL, et al. A response surface analysis of propofol-remifentanil pharmacodynamic interaction in volunteers. Anesthesiology.
2004; 100:1373–1381.
86. Manyam SC, Gupta DK, Johnson KB, et al. Opioid-volatile anesthetic synergy: a response surface model with remifentanil and sevoflurane as
prototypes. Anesthesiology. 2006;105:267–278.
87. Minto CF, Schnider TW, Short TG, et al. Response surface model for anesthetic drug interactions. Anesthesiology. 2000;92:1603–1616.
88. Shafer SL, Stanski DR. Defining depth of anesthesia. Handb Exp Pharmacol. 2008:409–423.
89. Manyam SC, Gupta DK, Johnson KB, et al. When is a bispectral index of 60 too low? Rational processed electroencephalographic targets are
dependent on the sedative-opioid ratio. Anesthesiology. 2007;106:472–483.
90. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005;352: 1112–1120.
91. Rastogi R, Swarm RA, Patel TA. Case scenario: opioid association with serotonin syndrome: implications to the practitioners. Anesthesiology.
2011;115: 1291–1298.
92. Gillman PK. Monoamine oxidase inhibitors, opioid analgesics and serotonin toxicity. Br J Anaesth. 2005;95:434–441.
93. Gillman PK. CNS toxicity involving methylene blue: the exemplar for understanding and predicting drug interactions that precipitate serotonin
toxicity. J Psychopharmacol. 2011;25:429–436.
94. Schwiebert C, Irving C, Gillman PK. Small doses of methylene blue, previously considered safe, can precipitate serotonin toxicity. Anaesthesia. 2009;
64:924.
95. Schuttler J, Schwilden H, Stoekel H. Pharmacokinetics as applied to total intravenous anaesthesia: practical implications. Anaesthesia.
1983;38(Suppl): 53–56.
96. Shafer SL. Towards optimal intravenous dosing strategies. Semin Anesth. 1994;12:222.
97. Hughes MA, Glass PS, Jacobs JR. Context-sensitive half-time in multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs.
98. Egan TD. Is anesthesiology going soft? Trends in fragile pharmacology. Anesthesiology. 2009;111:229–230.
99. Johnson KB. New horizons in sedative hypnotic drug development: fast, clean, and soft. Anesth Analg. 2012;115:220–222.
100. Egan TD, Muir KT, Hermann DJ, et al. The electroencephalogram (EEG) and clinical measures of opioid potency: defining the EEG-clinical potency
relationship (‘fingerprint’) with application to remifentanil. Int J Pharmaceutical Med. 2001;15:11–19.
101. Kilpatrick GJ, McIntyre MS, Cox RF, et al. CNS 7056: a novel ultra-short-acting benzodiazepine. Anesthesiology. 2007;107:60–66.
102. Cotten JF, Husain SS, Forman SA, et al. Methoxycarbonyl-etomidate: a novel rapidly metabolized and ultra-short-acting etomidate analogue that does
not produce prolonged adrenocortical suppression. Anesthesiology. 2009;111:240–249.
103. Jonsson Fagerlund M, Sjodin J, Dabrowski MA, et al. Reduced efficacy of the intravenous anesthetic agent AZD3043 at GABA(A) receptors with
beta2 (N289M) and beta3 (N290M) point-mutations. Eur J Pharmacol. 2012;694:13–19.
104. Egan TD, Obara S, Jenkins TE, et al. AZD3043: a novel, metabolically labile sedative-hypnotic agent with rapid and predictable emergence from
hypnosis. Anesthesiology. 2012;116:1267–1277.
105. Antonik LJ, Goldwater DR, Kilpatrick GJ, et al. A placebo-and midazolam-controlled phase I single ascending-dose study evaluating the safety,
pharmacokinetics, and pharmacodynamics of remimazolam (CNS 7056). Part I. Safety, efficacy, and basic pharmacokinetics. Anesth Analg.
2012;115:274–283.
106. Wiltshire HR, Kilpatrick GJ, Tilbrook GS, et al. A placebo-and midazolam-controlled phase I single ascending-dose study evaluating the safety,
pharmacokinetics, and pharmacodynamics of remimazolam (CNS 7056). Part II. Population pharmacokinetic and pharmacodynamic modeling and
simulation. Anesth Analg. 2012;115:2842–2896.
107. Pambianco DJ, Borkett KM, Riff DS, et al. A phase IIb study comparing the safety and efficacy of remimazolam and midazolam in patients
undergoing colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2016;83:984–992.
108. Cotten JF, Forman SA, Laha JK, et al. Carboetomidate: a pyrrole analog of etomidate designed not to suppress adrenocortical function.
109. Cotten JF, Le Ge R, Banacos N, et al. Closed-loop continuous infusions of etomidate and etomidate analogs in rats: a comparative study of dosing and
the impact on adrenocortical function. Anesthesiology. 2011;115:764–773.
110. Ge R, Pejo E, Husain SS, et al. Electroencephalographic and hypnotic recoveries after brief and prolonged infusions of etomidate and optimized soft
etomidate analogs. Anesthesiology. 2012;117:1037–1043.
111. Husain SS, Pejo E, Ge R, et al. Modifying methoxycarbonyl etomidate interester spacer optimizes in vitro metabolic stability and in vivo hypnotic
potency and duration of action. Anesthesiology. 2012;117:1027–1036.
112. Ge R, Pejo E, Cotten JF, et al. Adrenocortical suppression and recovery after continuous hypnotic infusion: etomidate versus its soft analogue
cyclopropyl-methoxycarbonyl metomidate. Crit Care. 2013;17:R20.
113. Pejo E, Santer P, Jeffrey S, et al. Analogues of etomidate: modifications around etomidate’s chiral carbon and the impact on in vitro and in vivo
pharmacology. Anesthesiology. 2014;121:290–301.
114. Pejo E, Liu J, Lin X, et al. Distinct hypnotic recoveries after infusions of methoxycarbonyl etomidate and cyclopropyl methoxycarbonyl metomidate:
the role of the metabolite. Anesth Analg. 2016;122:1008–1014.
115. Edelman GJ, Hoffman WE, Charbel FT. Cerebral hypoxia after etomidate administration and temporary cerebral artery occlusion. Anesth Analg.
1997;85: 821–825.
116. Hoffman WE, Charbel FT, Edelman G, et al. Comparison of the effect of etomidate and desflurane on brain tissue gases and pH during prolonged
middle cerebral artery occlusion. Anesthesiology. 1998;88:1188–1194.
117. Drummond JC, McKay LD, Cole DJ, et al. The role of nitric oxide synthase inhibition in the adverse effects of etomidate in the setting of focal
cerebral ischemia in rats. Anesth Analg. 2005;100:841–846.
118. Kalman S, Koch P, Ahlen K, et al. First human study of the investigational sedative and anesthetic drug AZD3043: a dose-escalation trial to assess the
safety, pharmacokinetics, and efficacy of a 30-minute infusion in healthy male volunteers. Anesth Analg. 2015;121:885–893.
119. Norberg A, Koch P, Kanes SJ, et al. A bolus and bolus followed by infusion study of AZD3043, an investigational intravenous drug for sedation and
anesthesia: safety and pharmacodynamics in healthy male and female volunteers. Anesth Analg. 2015;121:894–903.
120. Bjornsson MA, Norberg A, Kalman S, et al. A recirculatory model for pharmacokinetics and the effects on bispectral index after intravenous infusion
of the sedative and anesthetic AZD3043 in healthy volunteers. Anesth Analg. 2015;121:904–913.
121. Maitre PO, Shafer SL. A simple pocket calculator approach to predict anesthetic drug concentrations from pharmacokinetic data. Anesthesiology.
1990;73: 332–336.
122. Egan TD. Target-controlled drug delivery: progress toward an intravenous “vaporizer” and automated anesthetic administration. Anesthesiology.
2003;99: 1214–1219.
123. Shafer SL, Varvel JR, Aziz N, et al. Pharmacokinetics of fentanyl administered by computer-controlled infusion pump. Anesthesiology.
1990;73:1091–1102.
124. Barvais L, Cantraine F, D’Hollander A, et al. Predictive accuracy of continuous alfentanil infusion in volunteers: variability of different
pharmacokinetic sets. Anesth Analg. 1993;77:801–810.
125. Barvais L, Heitz D, Schmartz D, et al. Pharmacokinetic model-driven infusion of sufentanil and midazolam during cardiac surgery: assessment of the
prospective predictive accuracy and the quality of anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2000;14:402–408.
126. Barvais L, D’Hollander AA, Cantraine F, et al. Predictive accuracy of midazolam in adult patients scheduled for coronary surgery. J Clin Anesth.
1994;6:297–302.
127. Veselis RA, Glass P, Dnistrian A, et al. Performance of computer-assisted continuous infusion at low concentrations of intravenous sedatives. Anesth
Analg. 1997;84:1049–1057.
128. Vuyk J, Engbers FH, Burm AG, et al. Performance of computer-controlled infusion of propofol: an evaluation of five pharmacokinetic parameter sets.
Anesth Analg. 1995;81:1275–1282.
129. Schraag S, Flaschar J. Delivery performance of commercial target-controlled infusion devices with Diprifusor module. Eur J Anaesthesiol.
2002;19:357–360.
130. Passot S, Servin F, Allary R, et al. Target-controlled versus manually-controlled infusion of propofol for direct laryngoscopy and bronchoscopy.
Anesth Analg. 2002;94:1212–1216.
131. Gale T, Leslie K, Kluger M. Propofol anaesthesia via target controlled infusion or manually controlled infusion: effects on the bispectral index as a
measure of anaesthetic depth. Anaesth Intensive Care. 2001;29:579–584.
132. Suttner S, Boldt J, Schmidt C, et al. Cost analysis of target-controlled infusion-based anesthesia compared with standard anesthesia regimens. Anesth
Analg. 1999;88:77–82.
133. Checketts MR, Gilhooly CJ, Kenny GN. Patient-maintained analgesia with target-controlled alfentanil infusion after cardiac surgery: a comparison
with morphine PCA. Br J Anaesth. 1998;80:748–751.
134. van den Nieuwenhuyzen MC, Engbers FH, Burm AG, et al. Target-controlled infusion of alfentanil for postoperative analgesia: contribution of
plasma protein binding to intra-patient and inter-patient variability. Br J Anaesth. 1999;82: 580–585.
135. Campbell L, Imrie G, Doherty P, et al. Patient maintained sedation for colonoscopy using a target controlled infusion of propofol. Anaesthesia.
2004;59:127–132.
136. Irwin MG, Thompson N, Kenny GN. Patient-maintained propofol sedation: assessment of a target-controlled infusion system. Anaesthesia.
1997;52:525–530.
137. Gentry WB, Krejcie TC, Henthorn TK, et al. Effect of infusion rate on thiopental dose–response relationships: assessment of a pharmacokinetic-
pharmacodynamic model. Anesthesiology. 1994;81:316–324.
138. Minto CF, Schnider TW, Gregg KM, et al. Using the time of maximum effect site concentration to combine pharmacokinetics and
pharmacodynamics. Anesthesiology. 2003;99:324–333.
139. Henthorn TK, Krejcie TC, Shanks CA, et al. Time-dependent distribution volume and kinetics of the pharmacodynamic effector site. J Pharm Sci.
1992;81: 1136–1138.
140. Shafer SL, Gregg KM. Algorithms to rapidly achieve and maintain stable drug concentrations at the site of drug effect with a computer-controlled
infusion pump. J Pharmacokinet Biopharm. 1992;20:147–169.
141. Schnider TW, Minto CF, Gambus PL, et al. The influence of method of administration and covariates on the pharmacokinetics of propofol in adult
volunteers. Anesthesiology. 1998;88:1170–1182.
142. Chiou WL. Potential pitfalls in the conventional pharmacokinetic studies: effects of the initial mixing of drug in blood and the pulmonary first-pass
elimination. J Pharmacokinet Biopharm. 1979;7:527–536.
143. Henthorn TK. The effect of altered physiological states on intravenous anesthetics. Handb Exp Pharmacol. 2008:363–377.
144. Henthorn TK, Krejcie TC, Avram MJ. Early drug distribution: a generally neglected aspect of pharmacokinetics of particular relevance to
intravenously administered anesthetic agents. Clin Pharmacol Ther. 2008;84:18–22.
145. Krejcie TC, Henthorn TK, Gentry WB, et al. Modifications of blood volume alter the disposition of markers of blood volume, extracellular fluid, and
total body water. J Pharmacol Exp Ther. 1999;291:1308–1316.
146. Krejcie TC, Henthorn TK, Niemann CU, et al. Recirculatory pharmacokinetic models of markers of blood, extracellular fluid and total body water
administered concomitantly. J Pharmacol Exp Ther. 1996;278:1050–1057.
147. Kuipers JA, Boer F, Olofsen E, et al. Recirculatory pharmacokinetics and pharmacodynamics of rocuronium in patients: the influence of cardiac
output. Anesthesiology. 2001;94:47–55.
148. Avram MJ, Sanghvi R, Henthorn TK, et al. Determinants of thiopental induction dose requirements. Anesth Analg. 1993;76:10–17.
149. Forbes GB, Hursh JB. Age and sex trends in lean body mass calculated from K40 measurements: with a note on the theoretical basis for the procedure.
Ann N Y Acad Sci. 1963;110:255–263.
150. Sathyaprabha TN, Pradhan C, Rashmi G, et al. Noninvasive cardiac output measurement by transthoracic electrical bioimpedence: influence of age
and gender. J Clin Monit Comput. 2008;22:401–408.
151. Avram MJ, Henthorn TK, Spyker DA, et al. Recirculatory kinetic model of fentanyl administered as a thermally generated aerosol to volunteers.
Anesthesiology. 2008;109:A815.
152. Avram MJ, Henthorn TK, Spyker DA, et al. Recirculatory pharmacokinetic model of fentanyl aerosol in volunteers. Clin Pharmacol Ther.
2008;83:PI-76.
153. Avram MJ, Krejcie TC, Henthorn TK. The concordance of early antipyrine and thiopental distribution kinetics. J Pharmacol Exp Ther. 2002;302:594–
600.
154. Kuipers JA, Boer F, Olofsen E, et al. Recirculatory and compartmental pharmacokinetic modeling of alfentanil in pigs: the influence of cardiac output.
155. Woodruff EA, Martin JF, Omens M. A model for the design and evaluation of algorithms for closed-loop cardiovascular therapy. IEEE Trans Biomed
Eng. 1997;44:694–705.
156. Tehrani F, Rogers M, Lo T, et al. Closed-loop control if the inspired fraction of oxygen in mechanical ventilation. J Clin Monit Comput. 2002;17:367–
376.
157. Renard E. Implantable closed-loop glucose-sensing and insulin delivery: the future for insulin pump therapy. Curr Opin Pharmacol. 2002;2:708–716.
158. O’Hara DA, Hexem JG, Derbyshire GJ, et al. The use of a PID controller to model vecuronium pharmacokinetics and pharmacodynamics during liver
transplantation: proportional-integral-derivative. IEEE Trans Biomed Eng. 1997;44:610–619.
159. De Smet T, Struys MM, Greenwald S, et al. Estimation of optimal modeling weights for a Bayesian-based closed-loop system for propofol
administration using the bispectral index as a controlled variable: a simulation study. Anesth Analg. 2007;105:1629–1638.
160. Mortier E, Struys M, De Smet T, et al. Closed-loop controlled administration of propofol using bispectral analysis. Anaesthesia. 1998;53:749–754.
161. Schwilden H, Schuttler J, Stoeckel H. Closed-loop feedback control of methohexital anesthesia by quantitative EEG analysis in humans.
162. Schwilden H, Stoeckel H. Effective therapeutic infusions produced by closed-loop feedback control of methohexital administration during total
intravenous anesthesia with fentanyl. Anesthesiology. 1990;73:225–229.
163. Struys MM, De Smet T, Greenwald S, et al. Performance evaluation of two published closed-loop control systems using bispectral index monitoring:
a simulation study. Anesthesiology. 2004;100:640–647.
164. Struys MM, De Smet T, Mortier EP. Closed-loop control of anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2002;15:421–425.
165. Struys MM, De Smet T, Versichelen LF, et al. Comparison of closed-loop controlled administration of propofol using Bispectral Index as the
controlled variable versus “standard practice” controlled administration. Anesthesiology. 2001;95:6–17.
166. Tzabazis A, Ihmsen H, Schywalsky M, et al. EEG-controlled closed-loop dosing of propofol in rats. Br J Anaesth. 2004;92:564–569.
167. Liu N, Chazot T, Genty A, et al. Titration of propofol for anesthetic induction and maintenance guided by the bispectral index: closed-loop versus
manual control: a prospective, randomized, multicenter study. Anesthesiology. 2006;104:686–695.
168. Liu N, Chazot T, Hamada S, et al. Closed-loop coadministration of propofol and remifentanil guided by bispectral index: a randomized multicenter
study. Anesth Analg. 2011;112:546–557.
169. Liu N, Lory C, Assenzo V, et al. Feasibility of closed-loop coadministration of propofol and remifentanil guided by the bispectral index in obese
patients: a prospective cohort comparison. Br J Anaesth. 2015;114:605–614.
170. Orliaguet GA, Benabbes Lambert F, Chazot T, et al. Feasibility of closed-loop titration of propofol and remifentanil guided by the bispectral monitor
in pediatric and adolescent patients: a prospective randomized study. Anesthesiology. 2015;122:759–767.
171. Puri GD, Mathew PJ, Biswas I, et al. A multicenter evaluation of a closed-loop anesthesia delivery system: a randomized controlled trial. Anesth
Analg. 2016;122:106–114.
172. Short TG, Hannam JA, Laurent S, et al. Refining target-controlled infusion: an assessment of pharmacodynamic target-controlled infusion of propofol
and remifentanil using a response surface model of their combined effects on bispectral index. Anesth Analg. 2016;122:90–97.
173. Manberg PJ, Vozella CM, Kelley SD. Regulatory challenges facing closed-loop anesthetic drug infusion devices. Clin Pharmacol Ther. 2008;84:166–
169.
174. Liu N, Rinehart J. Closed-loop propofol administration: routine care or a research tool? What impact in the future? Anesth Analg. 2016;122:4–6.
175. Monk TG, Saini V, Weldon BC, et al. Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg. 2005;100:4–10.
176. Monk TG, Weldon BC, Garvan CW, et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery. Anesthesiology. 2008;108:18–30.
177. Katoh T, Ikeda K. The effects of fentanyl on sevoflurane requirements for loss of consciousness and skin incision. Anesthesiology. 1998;88:18–24.
178. Katoh T, Kobayashi S, Suzuki A, et al. The effect of fentanyl on sevoflurane requirements for somatic and sympathetic responses to surgical incision.
179. Katoh T, Nakajima Y, Moriwaki G, et al. Sevoflurane requirements for tracheal intubation with and without fentanyl. Br J Anaesth. 1999;82:561–565.
180. Katoh T, Uchiyama T, Ikeda K. Effect of fentanyl on awakening concentration of sevoflurane. Br J Anaesth. 1994;73:322–325.
181. McEwan AI, Smith C, Dyar O, et al. Isoflurane minimum alveolar concentration reduction by fentanyl. Anesthesiology. 1993;78:864–869.
182. Sebel PS, Glass PS, Fletcher JE, et al. Reduction of the MAC of desflurane with fentanyl. Anesthesiology. 1992;76:52–59.
183. Vuyk J, Lim T, Engbers FH, et al. Pharmacodynamics of alfentanil as a supplement to propofol or nitrous oxide for lower abdominal surgery in
female patients. Anesthesiology. 1993;78:1036–1045.
184. Vuyk J, Lim T, Engbers FH, et al. The pharmacodynamic interaction of propofol and alfentanil during lower abdominal surgery in women.
185. Short TG, Ho TY, Minto CF, et al. Efficient trial design for eliciting a pharmacokinetic-pharmacodynamic model-based response surface describing
the interaction between two intravenous anesthetic drugs. Anesthesiology. 2002; 96:400–408.
186. Johnson KB, Syroid ND, Gupta DK, et al. An evaluation of remifentanil propofol response surfaces for loss of responsiveness, loss of response to
surrogates of painful stimuli and laryngoscopy in patients undergoing elective surgery. Anesth Analg. 2008;106:471–479.
187. Johnson KB, Syroid ND, Gupta DK, et al. An evaluation of remifentanil-sevoflurane response surface models in patients emerging from anesthesia:
model improvement using effect-site sevoflurane concentrations. Anesth Analg. 2010;111:387–394.
188. Syroid ND, Johnson KB, Pace NL, et al. Response surface model predictions of emergence and response to pain in the recovery room: an evaluation
of patients emerging from an isoflurane and fentanyl anesthetic. Anesth Analg. 2010;111:380–386.
189. Ting CK, Johnson KB, Teng WN, et al. Response surface model predictions of wake-up time during scoliosis surgery. Anesth Analg. 2014;118:546–
553.
__________
*MAC: la concentración alveolar mínima es la seudoconcentración alveolar periventilatoria en el estado en equilibrio, en la cual la mitad de los pacientes
no se mueven en respuesta a la incisión quirúrgica o no muestran aceleración de la frecuencia cardiaca ni aumento de la tensión arterial en respuesta a la
incisión quirúrgica. (BAR: bloqueo de respuestas neurovegetativas).
Introducción
Anatomía macroscópica
Estructura
Estructura valvular
Irrigación coronaria
Conducción de los impulsos
Fisiología coronaria
Anatomía y función de los cardiomiocitos
Ultraestructura
Aparato contráctil
Interacción entre calcio y miofilamentos
Interacción entre miosina y actina
Ley de Laplace
Ciclo cardiaco
Diagrama de presión-volumen
Determinantes de la función sistólica
Frecuencia cardiaca
Precarga
Poscarga
Contractilidad miocárdica
Determinantes de la función diastólica
Valoración invasiva de la relajación del ventrículo izquierdo
Valoración invasiva del llenado y distensibilidad del ventrículo izquierdo
Valoración de la función diastólica no invasiva
Pericardio
Función auricular
ASPECTOS CLAVE
1 El esqueleto cartilaginoso del corazón, la orientación de las fibras miocárdica, la irrigación coronaria y el sistema de conducción
determinan la capacidad mecánica.
2 El miocito cardiaco está diseñado para la contracción y relajación.
3 Los cambios en la tensión y longitud de la sarcómera muscular que se observan en el músculo cardiaco aislado se traducen en
modificaciones en la presión y volumen en el corazón intacto.
4 El diagrama de presión-volumen proporciona un marco de referencia útil para el análisis de la función sistólica y diastólica ventricular.
5 Las relaciones de presión-volumen telesistólicas y telediastólicas establecen el intervalo de operación de cada cavidad cardiaca.
6 La frecuencia cardiaca, la precarga, la poscarga y la contractilidad miocárdica determinan el desempeño de la bomba cardiaca.
7 La precarga es la cantidad de sangre que contiene una cavidad inmediatamente antes de la contracción.
8 La poscarga es la resistencia externa al vaciamiento de la cavidad después de que inicia la contracción y se abre la válvula aórtica.
9 La contractilidad miocárdica es la fuerza de contracción bajo condiciones de frecuencia cardiaca y carga controladas; la contractilidad
puede cuantificarse utilizando una relación presión-volumen, contracción isovolumétrica o un análisis de la fase de expulsión.
10 La capacidad de una cavidad cardiaca para reunir de manera eficaz sangre con presiones de llenado normal define su función diastólica.
11 La diástole es una secuencia compleja de acontecimientos heterogéneos, con relación temporal; ningún índice simple describe de
manera amplia la función diastólica.
12 La disfunción diastólica del ventrículo izquierdo ocasiona insuficiencia cardiaca hasta en 50% de los pacientes.
13 El análisis de la función diastólica, con métodos invasivos puede realizarse utilizando un modelo de presión-volumen.
14 La velocidad de flujo sanguíneo a través de la válvula mitral y a través de la vena pulmonar se deriva del uso de ecocardiografía
Doppler y se utiliza a menudo como medición de la función diastólica, sin métodos invasivos.
15 Las fuerzas de restricción del pericardio son determinantes importantes de llenado de las cavidades y de la interdependencia ventricular.
16 Las aurículas son reservorios, conductos y cavidades contráctiles.
Introducción
El corazón es una bomba fásica, de velocidad variable, con activación muscular propia que proporciona su propia
irrigación. Los dos pares de aurículas y ventrículos son cavidades elásticas dispuestas en serie que suministran
cantidades iguales de sangre a los sistemas vasculares pulmonar y sistémico. El miocardio en las aurículas y
ventrículos responde a la frecuencia de estimulación y al estiramiento muscular antes (precarga) y después
(poscarga) de iniciarse la contracción. La irrigación arterial coronaria proporciona oxígeno y sustratos metabólicos
al corazón. Las características mecánicas del miocardio y su respuesta a los cambios en la actividad del sistema
nervioso autónomo permiten que el corazón se adapte a las condiciones fisiológicas que cambian con rapidez. Las
propiedades contráctiles inherentes de las aurículas y ventrículos así como la capacidad de estas cavidades para
llenarse de manera adecuada sin presión excesiva son los principales determinantes del desempeño general del
corazón. Como consecuencia, las anomalías en la función sistólica o diastólica pueden ocasionar insuficiencia
cardiaca. El conocimiento amplio de la anatomía y fisiología cardiaca es esencial para la práctica de la
anestesiología. Este capítulo describe los principios de anatomía y fisiología cardiaca en adultos. Los autores se
centran en la aurícula y ventrículo izquierdos para la mayor parte del análisis subsiguiente, a menos que se indique
lo contrario.
Anatomía macroscópica
Estructura
El esqueleto del corazón consiste de una estructura flexible, cartilaginosa, compuesta por los anillos de las válvulas
cardiacas, las raíces de la aorta y de la arteria pulmonar, el cuerpo fibroso central y los polígonos fibrosos izquierdo
y derecho. Esta estructura crea el sostén para las válvulas y mantiene la integridad estructural del corazón conforme
varían las presiones internas. Una pequeña cantidad de músculo subepicárdico superficial se inserta en el esqueleto
cartilaginoso, pero la mayor parte del múscu lo auricular y ventricular se origina de y se inserta en el miocardio
circundante adyacente. Las fibras miocárdicas están entrelazadas de manera continua y no pueden separarse en
“capas” distintas. Las aurículas contienen dos bandas ortogonales relativamente delgadas de miocardio, mientras que
el ventrículo izquierdo (VI) y en menor grado, el ventrículo derecho (VD) consisten de interdigitaciones profundas
del músculo sinoespiral y del músculo bulboespiral superficial (fig. 12-1). El ángulo de las fibras miocárdicas
cambia con el grosor de la pared ventricular desde el subendocardio hacia el subepicardio. Las fibras miocárdicas
del VI se orientan en planos perpendicular, oblicuo y helicoidal desde la base cardiaca (superior en el mediastino)
hacia su vértice. Esta disposición invierte la dirección a casi un punto medio del VI, creando una estructura general
de las fibras que simula “una figura de ocho” aplanada. Esta orientación de las fibras facilita el acortamiento de la
cavidad del VI a lo largo del eje longitudinal del corazón y produce un movimiento de torsión característico (similar
a “exprimir un paño”). El efecto de torsión incrementa de manera sustancial la capacidad del VI para expulsar la
sangre, ya que la pérdida de la acción helicoidal-rotacional reduce la fracción de expulsión en pacientes con
insuficiencia cardiaca.1 El rebote elástico de la torsión sistólica durante la relajación del VI también es un
determinante importante del llenado diastólico temprano, en especial durante la hipovolemia y el ejercicio.2 A
diferencia de las capas subepicárdica y subendocárdica, las fibras miocárdicas están dispuestas en orientación
circunferencial y actúan de manera casi exclusiva para disminuir el diámetro de la cavidad durante la contracción.
Figura 12-1 Se ilustran los componentes del miocardio. La capa muscular externa desplaza la base del corazón hacia el vértice. Las capas
circunferenciales internas comprimen la luz, en particular en el ventrículo izquierdo.
Las paredes libres del VI disminuyen de grosor desde la base hasta el vértice porque gradualmente disminuye la
cantidad relativa de miocardio en la capa media. El subendocardio del VI y del VD y la porción media del miocardio
del VI que se extienden desde la pared anterior del VI contribuyen a la formación del tabique interventricular, que
bajo condiciones normales se engrosa hacia la cavidad del VI durante la contracción, porque la mayor parte del
tabique está compuesto de miocardio del VI. Sin embargo, la hipertrofia del VD que ocasiona incremento en la
poscarga (p. ej., hipertensión arterial pulmonar) puede causar movimiento paradójico del tabique interventricular.
Las diferencias regionales en el grosor parietal del VI y la orientación de las fibras también contribuyen a las
alteraciones en la mecánica del VI dependientes de la carga.3 Los bordes irregulares del subendocardio (“trabéculas
carnosas”) están presentes en la cavidad del VD y, en menor grado, en el vértice del VI. Se desconoce la importancia
fisiológica precisa de las trabéculas carnosas.
El vértice del VI y el tabique interventricular están relativamente fijos en el espacio mediastínico durante la
contracción y la relajación. En cambio, las paredes laterales y posterior del VI cambian de posición a anterior y
hacia la derecha durante la sístole. Este movimiento cambia la orientación del eje longitudinal del VI desde una
posición que favorece el llenado del VI (perpendicular a la válvula mitral) a otra posición que facilita su expulsión
(ortogonal con respecto al infundíbulo ventricular izquierdo y válvula aórtica). El movimiento de las paredes
laterales y posterior del VI durante la contracción también explica el choque de punta palpable en el lado izquierdo
de la pared torácica. Los efectos combinados de las contracciones subendocárdica y subepicárdica, el acortamiento
de los músculos papilares y el rebote elástico producidos por la expulsión de sangre hacia la raíz aórtica ocasiona
que la base del VI descienda hacia el vértice durante la contracción. Así, la activación eléctrica normal del VI causa
que su eje largo se acorte, que el diámetro de su cavidad se reduzca, y que se produzca una rotación por torsión de su
vértice en dirección anterior-derecha (fig. 12-2). Los cambios diferenciales en la tensión parietal también crean un
gradiente de presión intraventricular del vértice a la base durante la expulsión del VI. Esta acción incrementa la
transferencia del volumen sistólico desde el VI hasta la aorta ascendente y a la porción proximal de los grandes
vasos.
El VD es una cavidad de forma semilunar que se ubica anterior y hacia la derecha del VI. Impulsa la sangre
venosa hacia la vasculatura de la arteria pulmonar, que es más distensible y de baja presión. Las paredes del VD son
delgadas y contienen menos cardiomiocitos en comparación con el VI. El VD se expone a sólo del 15% al 20% de la
carga parietal sistólica máxima del VI. En el VD existen vías de entrada y salida de origen embriológico diferente.
Como consecuencia, la contracción del VD es menos uniforme en comparación con la del VI y tiene una naturaleza
más peristáltica. La pared libre del VD utiliza el tabique interventricular como sostén estructural durante la
contracción. La contracción del VI también proporciona apoyo externo adicional al VD durante la contracción tardía
de la cavidad. Estos dos factores se combinan para mejorar la ventaja mecánica del VD sobre su capacidad contráctil
y, al hacerlo de esta forma, compensa parcialmente las paredes más delgadas de la cavidad. Esto permite que el VD
expulse un volumen sistólico idéntico al del VI durante cada ciclo cardiaco. No obstante, el VD se descompensa con
mayor facilidad cuando se incrementa la poscarga, porque el VD puede producir menos de un 20% del trabajo
sistólico total que genera el músculo del VI, que es más grueso. Sin embargo, la mayor distensibilidad del VD
permite que la cavidad de cabida con mayor facilidad a incrementos agudos en la precarga en comparación con el
VI, que es más rígido.
Figura 12-2 Ilustración que muestra las características de la contracción y los modos de vaciamiento de los ventrículos derecho e izquierdo. Los
volúmenes expulsados por cada ventrículo son iguales, pero el VI requiere una pared muscular más circunferencial para expulsar su volumen a presiones
que son casi cuatro a cinco veces más elevadas que las del ventrículo derecho.
Estructura valvular
Dos pares de válvulas macroscópicamente avasculares, translúcidas, aseguran el movimiento unidireccional de la
sangre a través del corazón sano. Las válvulas pulmonar y aórtica separan a los ventrículos derecho e izquierdo de la
arteria pulmonar y aorta, respectivamente. Las válvulas se abren y se cierran de forma pasiva en respuesta a los
gradientes de presión producidos durante la contracción y relajación, respectivamente. Las valvas de la válvula
pulmonar reciben su nombre con base en su ubicación anatómica (derecha, izquierda y anterior), mientras que las
valvas de la válvula aórtica corresponden al orificio adyacente de las arterias coronarias, si están presentes (derecha,
izquierda, ninguno). Las áreas del orificio de las válvulas pulmonar y aórtica son casi iguales a las áreas
transversales correspondientes de su anillo durante la expulsión. Los senos de Valsalva son segmentos dilatados de
la raíz aórtica que se encuentran inmediatamente por arriba a cada valva aórtica. En los senos, se forman vértices de
flujo hidráulico que evitan la adherencia de las valvas a la pared aórtica durante la expulsión y facilitan el cierre de
la válvula al conservar la movilidad de las valvas durante la diástole.4 Estas acciones evitan que las valvas de la
válvula obstruyan de manera inadvertida los orificios coronarios derecho e izquierdo. La porción proximal de la
arteria pulmonar no contiene senos de Valsalva.
La válvula mitral, que se ubica entre la aurícula y ventrículo izquierdos, tiene dos valvas (una anterior de forma
oval y una posterior de forma semilunar) y una estructura tridimensional elipsoidal (de forma de silla de montar).5,6
La cooptación de las valvas ocurre a lo largo de la curva central y la valva anterior crea un borde convexo. Pese a las
diferencias en su forma, las valvas anterior y posterior tienen áreas transversales similares porque la valva posterior
ocupa un mayor porcentaje de la circunferencia anular. Las comisuras anterior-lateral y posterior-medial conectan
las valvas en estas ubicaciones anulares y se ubican por arriba de cada músculo papilar correspondiente. Se
desarrolla un gradiente de presión positiva entre la aurícula y ventrículo izquierdos durante la relajación tardía del
segundo, conforme la presión en esta cavidad disminuye por debajo de la presión en la AI, lo que abre la válvula
mitral y permite el flujo de sangre de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo (llenado ventricular temprano). El
desenrollado del VI y el retroceso elástico de la cavidad contribuyen a este proceso. La válvula mitral se cierra
conforme rápidamente se incrementa la presión hidráulica en el VI durante la sístole temprana, forzando las valvas
en dirección superior. Las cuerdas tendinosas actúan como cables de restricción para limitar el movimiento hacia
arriba de las valvas mitrales, facilitando la coaptación. Cuando funcionan de manera apropiada, las cuerdas
tendinosas previenen que las valvas mitrales sufran prolapso o inversión hacia la aurícula izquierda. En cambio, la
rotura de las cuerdas tendinosas es una causa común de insuficiencia mitral, por el movimiento excesivo de las
válvulas más allá de la zona de coaptación, lo que permite el flujo sin obstrucción del VI con presión alta hacia el
orificio de la aurícula izquierda, de baja presión. Las cuerdas tendinosas primarias y secundarias se unen a los
bordes de las valvas y a sus cuerpos, respectivamente, mientras que las cuerdas terciarias se insertan en la porción
distal de la valva posterior o del miocardio inmediatamente adyacente al anillo. Los músculos papilares están
compuestos de miocardio subendocárdico que se contrae junto con el VI. Normalmente, cada músculo papilar tiene
cuerdas que se insertan a ambas valvas mitrales. La contracción del músculo papilar ocasiona tensión en la cuerda,
proporcionando otro mecanismo por medio del cual las cuerdas evitan el movimiento excesivo de las valvas. La
restricción del anillo mitral a través de una contracción similar a un esfínter del subepicardio circundante también
contribuye al cierre de la válvula mitral. El aparato valvular mitral es muy importante para la función normal del VI
por dos razones principales. En primer lugar, el aparato valvular asegura el flujo sanguíneo unidireccional de la
aurícula al ventrículo izquierdo al impedir el reflujo de sangre hacia la AI y hacia las venas pulmonares durante la
contracción del VI. Además de la rotura de las cuerdas tendinosas antes mencionadas, la isquemia de los músculos
papilares o infarto puede ocasionar deficiencia del aparato mitral, causando insuficiencia mitral aguda. En segundo
lugar, el aparato mitral también contribuye a la función sistólica del VI porque el acortamiento de los músculos
papilares colabora con la contracción apical del VI. Este último efecto se hace aparente a menudo durante el
remplazo de la válvula mitral, porque muchas inserciones de las cuerdas tendinosas a los músculos papilares se
cortan de manera intencional. Esto compromete la estructura del aparato mitral, reduce la fracción expulsada del VI
y puede contribuir a la dificultad para retirar la derivación cardiopulmonar en algunos pacientes sometidos a
rempazo de la válvula mitral, en especial en aquellos con disfunción sistólica previa del VI.
La válvula tricúspide en condiciones normales está compuesta de valvas anterior, posterior y septal.7 La valva
posterior suele ser más pequeña que las valvas anterior y septal. La válvula tricúspide asegura el movimiento
unidireccional de la sangre de la aurícula al ventrículo derechos. La identificación de los músculos papilares septales
puede utilizarse para diferenciar la morfología entre los ventrículos derecho e izquierdo en pacientes con algunas
formas de cardiopatía congénita (p. ej., transposición de los grandes vasos). Un segmento lateral de miocardio
distendido entre la cara apical de los músculos papilares anterior y septal, conocido como banda moderadora, separa
las vías de entrada y de salida embriológicas al VD. A diferencia de la válvula mitral, la válvula tricúspide no tiene
un anillo colagenoso. Las valvas de la válvula se originan del surco auriculoventricular que separa a la aurícula
derecha del VD. Notablemente, la arteria coronaria derecha proximal yace en este surco y debe evitarse de forma
cuidadosa la manipulación del vaso durante la reparación o rempazo de la válvula tricúspide.
Figura 12-3 Proyección anterior del corazón (izquierda) que muestra las arterias coronarias derecha y coronaria descendente anterior izquierda. Una vista
porterior (derecha) muestra las arterias circunfleja izquierda y coronaria descendente posterior. Las venas cardiacas anteriores del ventrículo derecho y el
seno coronario, que vierten su contenido principalmente en el ventrículo izquierdo, vierten su contenido hacia la aurícula derecha.
Irrigación coronaria
Las arterias coronaria izquierda y coronaria derecha (ACI Y ACD, respectivamente), así como la rama circunfleja de
la ACI, proporcionan irrigación al VI (fig. 12-3). La mayor parte del flujo sanguíneo coronario al miocardio del VI
ocurre durante la diástole porque la presión aórtica excede la presión del VI. De manera invariable, la estenosis
crítica u oclusión aguda de la ACI, de la rama circunfleja de la ACI o de la ACD, produce isquemia o infarto
miocárdico acompañado de disfunción contráctil regional, que se predice con facilidad con base en la distribución
conocida de la irrigación de cada arteria coronaria. La ACI y sus ramas diagonales irrigan la pared anterior medial
del VI, los dos tercios anteriores del tabique interventricular y el vértice del VI. La rama circunfleja de la ACI y sus
ramas marginales irrigan la cara anterior y posterior de la pared lateral. La ACD irriga las porciones medial de la
pared posterior y al tercio posterior del tabique interventricular. El principal vaso coronario epicárdico que
proporciona irrigación a la arteria coronaria descendente posterior determina la “dominancia” de la circulación
coronaria. En casi el 80% de los pacientes se observa una circulación “dominante derecha” (la ACD proporciona la
sangre hacia la rama interventricular posterior) mientras que la circulación “dominante izquierda” (la rama
circunfleja de la ACI proporciona la irrigación para la rama interventricular posterior) ocurre en el 20% restante. Las
conexiones distales o los vasos colaterales entre las principales arterias coronarias también proporcionan una vía
alternativa para el flujo sanguíneo a regiones del miocardio que se ubican distales a una estenosis u oclusión graves.
El desarrollo de colaterales coronarias en respuesta a la isquemia miocárdica crónica es muy variable e impredecible
en pacientes con arteriopatía coronaria. En dos terceras partes de los pacientes, una sola arteria coronaria (razón 2:1
de ACD/rama circunfleja de la ACI) proporciona flujo sanguíneo al músculo papilar posterior-medial. Así, la
oclusión de la ACD o de la rama circunfleja de la ACI puede producir isquemia o infarto del músculo papilar
posterior-medial y, como consecuencia, la aparición de insuficiencia mitral nueva. Sin embargo, esto no siempre es
el caso, porque ambos vasos sanguíneos irrigan al músculo papilar posterior-medial en el resto de los pacientes.8 A
diferencia de la irrigación sanguínea variable al músculo papilar posterior-medial, el músculo papilar anterior y
lateral tiene una irrigación dual robusta (ACI y rama circunfleja de la ACI), haciendo que éste músculo papilar sea
menos susceptible a la disfunción isquémica en comparación con su contraparte.
El flujo sanguíneo coronario a las aurículas derecha e izquierda y al VD ocurre tanto durante la sístole como en
la diástole, porque la presión aórtica más a menudo excede la presión en cada una de estas cavidades, a menos que
ocurra hipotensión grave (fig. 12-4). La ACD y sus ramas irrigan a la mayor parte del VD, aunque las ramas
diagonales distales y septales de la ACI también dan perfusión a la pared anterior del VD. La oclusión de la ACD o
de la ACI puede causar isquemia o infarto del VD con disfunción contráctil. Las ramas de la rama circunfleja de la
ACI son el origen principal de la irrigación a la AI. Como consecuencia, la oclusión de la rama circunfleja de la ACI
a menudo causa descompensación de la contractilidad de la AI, mientras que se observa más a menudo un
incremento compensatorio en la contractilidad de la AI si ocurre oclusión aguda de la ACI (con base en el
mecanismo de Frank-Starling).9 Las ramas de la ACD y de la rama circunfleja de la ACI irrigan a la AD. Por
ejemplo, la irrigación del nódulo sinoauricular (SA) proviene de la ACD (55% de los casos) o de la rama circunfleja
de la ACI. La ACD, por lo general, irriga al nódulo auriculoventricular (AV), pero la rama circunfleja de la ACI
también irriga al nódulo AV, dependiendo de la dominancia de la circulación coronaria derecha o izquierda. Las
implicaciones clínicas de esta relación son claras: la estenosis crítica u oclusión aguda de la ACD o de la rama
circunfleja de la ACI podría interrumpir la conducción auricular o AV normales y ocasionar bradiarritmias.
Figura 12-4 Representación esquemática del flujo sanguíneo en las arterias coronarias derecha e izquierda durante las fases del ciclo cardiaco. Obsérvese
que la mayor parte del flujo coronario izquierdo ocurre durante la diástole, mientra que el flujo coronario derecho (y del seno coronario) ocurre sobre todo
durante la etapa final de la sístole y al inicio de la diástole.
Las ramas proximales de la ACD, de la rama circunfleja de la ACI y de la ACI se ubican en la superficie
epicárdica del corazón y dan origen a vasos intramurales que penetran en sentido perpendicular y oblicuo hacia el
miocardio. Con excepción de la delgada capa de tejido en la superficie endocárdica de cada cavidad, la irrigación del
corazón se deriva casi por completo de ramas perforantes de las tres principales arterias coronarias epicárdicas. Las
ramas penetrantes se dividen en redes capilares densas, paralelas con respecto a los haces miocárdicos. Las ramas
arteriales con diámetros de entre 50 μm y 500 μm forman anastomosis interconectadas (fig. 12-5), mientras que los
vasos con diámetros de entre 100 μm y 200 μm forman un plexo en el subendocardio. De manera variable, también
están presentes colaterales coronarias entre diferentes ramas de la misma arteria coronaria o entre ramas de dos
arterias coronarias diferentes. El flujo sanguíneo coronario colateral suele ser mínimo en ausencia de estenosis de
importancia hemodinámica, porque la presión a través de los vasos colaterales es igual. Sin embargo, si ocurre
estenosis u oclusión de la rama de un vaso colateral de una arteria principal, se desarrolla un gradiente de presión
que desvía el flujo sanguíneo de una arteria permeable hacia la distribución miocárdica de la arteria ocluida a través
de un vaso colateral. Es lógico que el grado de formación de circulación colateral coronaria a menudo determine si
el paciente con arteriopatía coronaria desarrollará síntomas de angina en respuesta al incremento del consumo
miocárdico de oxígeno.
Figura 12-5 A: Diagrama de las anastomosis arteria a arteria y vena a vena del sistema arterial coronario, lo que permite la desviación del flujo si se
obstruye una vía de distribución. B: Diagrama de los vasos coronarios epicárdicos en la superficie del músculo cardiaco, los vasos penetrantes profundos y
el plexo arterial subendocárdico que conecta con los vasos profundos.
El drenaje venoso coronario principal del corazón es paralelo al trayecto de las arterias coronarias mayores a lo
largo de los surcos AV e interventricular. Existen tres venas coronarias principales: la vena cardiaca magna, que
transcurre a lo largo del surco AV y paralela con la ACI; la vena cardiaca anterior, que se ubica adyacente a la ACD;
y la vena cardiaca media, que acompaña a la rama interventricular posterior. Con mayor frecuencia, hay dos venas
cardiacas coronarias ubicadas a ambos lados de cada rama de la arteria coronaria mayor. Las venas coronarias
principales convergen en el seno coronario, que vierte su contenido en la cara posterior de la aurícula derecha,
inmediatamente por arriba de la válvula tricúspide.10 Casi 85% del flujo sanguíneo coronario total que regresa del
VI vierte su contenido en el seno coronario, mientras que el resto drena directamente en las cavidades auriculares y
ventriculares a través de las venas cardiacas menores (de Tebesio). Las venas del VD vierten su contenido en las
venas cardiacas anteriores, que drenan de forma individual hacia la AD.
La estructura de la red de capilares coronarias es similar a la observada en otros lechos hísticos. Los capilares
para la densidad de miofibrillas en el miocardio es de casi 1:1 por las demandas metabólicas excepcionalmente
elevadas del corazón. Los capilares adyacentes suelen estar separados por el diámetro de un miocito. La distribución
de los capilares es bastante uniforme en aurículas y ventrículos (3 000 y 4 000/mm2) con excepción del nódulo AV y
del tabique interventricular, donde se reducen de forma sustancial. Esta observación proporciona las bases
anatómicas para explicar por qué la porción proximal del sistema de conducción de los ventrículos derecho e
izquierdo pueden ser más vulnerables a la isquemia. Al igual que en otros lechos capilares, los capilares coronarios
son sitio para el intercambio de dióxido de carbono y oxígeno y para el desplazamiento de moléculas grandes (p. ej.,
glucosa) a través del endotelio sin el impedimento del músculo liso vascular.
Conducción de los impulsos

Los mecanismos por los cuales ocurre activación eléctrica del corazón son críticos para su desempeño. El nódulo SA
es el marcapasos cardiaco primario. La disminución en la frecuencia de activación, el retraso o bloqueo en la
conducción normal o, la presencia de marcapasos secundarios (p. ej., nódulo AV, haz de His) puede sustituir la
dominancia en la automaticidad del nódulo SA. Las vías interlobulares anterior, media (Wenckebach) y posterior
(Thorel) transmiten con rapidez la despolarización inicial del nódulo SA a través de la AD y el nódulo AV. El haz de
Bachmann (una rama de la vía internodular anterior) transmite la despolarización del nódulo SA a través de la AI
por medio del tabique auricular. El examen histológico de los miocitos auriculares rara vez permite la diferenciación
de las células que participan de manera específica en la vía internodular, pero las características singulares de
conducción de estos miocitos especializados pueden identificarse con claridad en el laboratorio de electrofisiología.
El esqueleto cartilaginoso del corazón ocasiona aislamiento eléctrico de las aurículas y los ventrículos. Como
consecuencia, la despolarización auricular se dirige sólo hacia los ventrículos derecho e izquierdo a través del
nódulo AV, el cual perfora este marco cartilaginoso. Como la velocidad de conducción del nódulo AV es bastante
lenta en comparación con las vías proximal y distal al mismo, el nódulo AV es el causante del patrón de contracción
secuencial de las aurículas y los ventrículos. Las vías accesorias que no pasan a través del nódulo AV y que
establecen una conducción anómala entre las aurículas y ventrículos pueden precipitar taquiarritmias
supraventriculares. Este es el presunto mecanismo por medio del cual el haz de Kent produce síndrome de Wolff–
Parkinson–White. El nódulo AV transmite su despolarización al haz de His, que transmite la señal hacia los
ventrículos derecho e izquierdo a través de las ramas derecha e izquierda del haz de His, respectivamente, mediante
fibras de Purkinje en el endocardio. La velocidad de conducción a través del haz de His, de las ramas de dicho haz y
de la red de Purkinje es muy rápida, lo que asegura la despolarización y contracción coordinada de los ventrículos
derecho e izquierdo. La distribución relativamente homogénea de las fibras de Purkinje a través del miocardio del VI
produce una activación contráctil uniforme de la cavidad (sincitio funcional). El marcapasos epicárdico artificial del
VD (que en ocasiones se utiliza durante la cirugía cardiaca) no depende de una secuencia normal de conducción y,
como consecuencia, causa pérdida de la sincronía en la activación del VI que puede interpretarse de forma errónea
como una nueva isquemia inducida por anomalías en el movimiento regional de la pared. El marcapasos apical
crónico en el VD también puede contribuir a la disfunción del VI y más tarde producir insuficiencia cardiaca por
imposición de pérdida de la sincronía de la contracción a largo plazo.11 El reestablecimiento de la secuencia de
activación eléctrica normal es la base con la cual el tratamiento de resincronización cardiaca mejora la función
contráctil del VI en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Fisiología coronaria
La irrigación al VI depende directamente de la diferencia entre la presión diastólica aórtica y la presión telediastólica
en el VI (presión de perfusión coronaria) y tiene relación inversamente proporcional con la resistencia vascular al
flujo, que varía con la cuarta potencia del radio del vaso sanguíneo (ley de Poiseuille). Otros dos determinantes del
flujo coronario son la longitud del vaso sanguíneo y la viscosidad de la sangre, pero estos factores son relativamente
constantes. El flujo sanguíneo coronario en reposo en el adulto es de casi 250 mL/min (1 [mL/min]/g; 5% del gasto
cardiaco en el adulto). Los cambios cíclicos en la presión aórtica y en la resistencia al flujo son consecuencia de la
compresión física de las arterias coronarias intraparietales que controlan el patrón pulsátil del flujo coronario del VI.
El subendocardio del VI está expuesto a presiones más elevadas que el subepicardio durante la sístole, y la presión
del tejido intraventricular en realidad excede la presión máxima desarrollada en el VI. Como consecuencia, la capa
subendocárdica es mucho más susceptible a la isquemia cuando ocurre estenosis coronaria que limite el flujo,
cuando hay hipertrofia por sobrecarga de presión o cuando hay taquicardia notable. El flujo sanguíneo coronario
también se reduce si la presión diastólica aórtica es baja, como ocurre en la insuficiencia valvular aórtica grave.
El incremento de la presión telediastólica, como típicamente se observa en la insuficiencia cardiaca, también
reduce la presión de perfusión coronaria y el flujo sanguíneo. El flujo sanguíneo venoso en el seno coronario alcanza
su máximo durante el final de la sístole porque la contracción del VI comprime los principales canales de drenaje
venosos.
Otro determinante importante del flujo sanguíneo coronario es la resistencia vascular coronaria (que se calcula
utilizando el cociente de flujo sanguíneo coronario/presión de perfusión), que también varía de manera sustancial a
lo largo del ciclo cardiaco. Mientras que la perfusión coronaria cambia en respuesta a las presiones aórtica,
intramiocárdica y venosas coronarias, el principal regulador del flujo sanguíneo coronario es la resistencia variable
ocasionada por el músculo liso vascular coronario. Por ejemplo, la activación del sistema nervioso simpático (SNS)
incrementa el tono del músculo liso vascular coronario, lo que incrementa la resistencia vascular coronaria. El grado
de distensión del músculo liso (factor miógeno) también influye en el tono vascular coronario y resistencia. Sin
embargo, los factores metabólicos son los principales determinantes fisiológicos del tono vascular coronario y de la
perfusión miocárdica. El cociente de flujo sanguíneo subepicardicos/subendocárdico permanece cercano a la unidad
a lo largo del ciclo cardiaco, pese a las fuerzas de compresión sistólica diferencialmente mayores, ejercidas sobre el
subendocardio. La vasodilatación mediada por los receptores β adrenérgicos y la liberación local de sustancias
autocrinas metabólicas (p. ej., adenosina) producidos por el miocardio mismo actúan para compensar la mayor
resistencia al flujo en el subendocardio. El mantenimiento relativo del flujo sanguíneo subendocárdico pese a la
compresión también tiene relación con la redundancia de las anastomosis arteriolares y capilares en el
subendocardio.
El corazón normal extrae entre un 75% y un 90% del contenido de oxígeno arterial, la mayor extracción de
oxígeno de todos los órganos del cuerpo. La mayor parte del consumo de oxígeno miocárdico es consecuencia de la
magnitud de la presión del VI durante la contracción isovolumétrica y la tasa con la que se desarrolla esta presión. El
diámetro del VI y el grosor de su pared también tienen efectos notables en el consumo de oxígeno miocárdico, como
lo dicta la ley de Laplace (v. más adelante). En el corazón intacto, la frecuencia cardiaca es el determinante principal
del consumo de oxígeno miocárdico. El incremento en la contractilidad miocárdica, la precarga y la poscarga
también se relacionan con un mayor consumo de oxígeno miocárdico. La extracción de oxígeno cardiaco es casi
máxima durante condiciones de reposo y no puede incrementarse de manera sustancial durante el esfuerzo. Como
consecuencia, el mecanismo primario por el cual el miocardio es capaz de satisfacer sus necesidades de oxígeno
durante el ejercicio es a través del incremento en el suministro de oxígeno, que es proporcional con el flujo
sanguíneo coronario cuando la concentración de hemoglobina es constante. Así, no es de sorprender que el consumo
de oxígeno miocárdico sea el determinante más importante del flujo sanguíneo coronario. Por ejemplo, el consumo
de oxígeno miocárdico y el flujo sanguíneo coronario correspondiente se incrementan de cuatro a cinco veces
durante el ejercicio físico extenuante. La diferencia entre el flujo sanguíneo coronario máximo y en reposo (reserva
coronaria) establece la magnitud con la cual el flujo sanguíneo coronario puede incrementarse durante el aumento en
el consumo de oxígeno miocárdico inducido por el ejercicio. La resistencia vascular coronaria es mayor en reposo,
que en el corazón que se contrae. Estos datos sugieren que el incremento en el flujo sanguíneo coronario excede a la
presión de perfusión en respuesta a un mayor consumo de oxígeno miocárdico cuando el corazón se contrae en
comparación a cuando está inactivo. Aún se desconoce el mecanismo preciso que ocasiona esta correlación estrecha
entre el consumo de oxígeno miocárdico y el tono vasomotor coronario. Los factores que explican la autorregulación
coronaria (mantenimiento del flujo sanguíneo coronario pese a los cambios en las presiones de perfusión) y la
hiperemia reactiva (incremento de varias veces en el flujo de sangre coronario en comparación con las cifras
iniciales después de un breve periodo de isquemia miocárdica), tampoco se comprenden por completo. La
vasodilatación coronaria metabólica en respuesta al incremento del consumo de oxígeno miocárdico durante el
ejercicio, ocurre al menos en parte, como consecuencia del incremento de la liberación local de sustratos
metabólicos (p. ej., adenosina, difosfato de adenosina [ADP]) combinado con estimulación del SNS de la
vasculatura coronaria. Este último efecto causa vasodilatación de las arterias coronarias de pequeño calibre mediante
la activación de los receptores β adrenérgicos.13 También ocurre vasoconstricción inducida por receptores α
adrenérgicos en las arterias coronarias grandes durante el ejercicio. Aunque parecería contradictorio, esta
vasoconstricción diferencial de los vasos sanguíneos de gran calibre en la porción proximal de las arterias coronarias
tiene dos funciones importantes: reducción de la distensibilidad vascular y atenuación de las variaciones amplias en
el flujo sanguíneo coronario, que se observan normalmente durante el ciclo cardiaco. Esas acciones conservan la
perfusión coronaria hacia el subendocardio del VI cuando se incrementa la frecuencia cardiaca, el estado inotrópico
y el consumo miocárdico de oxígeno. A diferencia de la función importante de los nervios simpáticos cardiacos, la
inervación parasimpática tiene un efecto directo relativamente menor sobre la regulación del flujo sanguíneo
coronario pese al efecto inotrópico negativo bien conocido y a sus acciones cronotrópicas.
Las conclusiones antes mencionadas sobre el control del SNS de la circulación coronaria se basan en
alteraciones en la pendiente de la relación del consumo miocárdico de oxígeno-presión de oxígeno venoso coronario
durante el ejercicio graduado en presencia de bloqueo exógeno de los receptores α o β adrenérgicos. Los receptores
β adrenérgicos parecen explicar sólo una cuarta parte de la vasodilatación coronaria total durante la hiperemia
inducida por el ejercicio, pero la mayor parte de esta vasodilatación probablemente tiene mayor relación con factores
metabólicos locales o autocrinos que actúan sobre el músculo liso vascular coronario con o sin modulación adicional
por el endotelio vascular. Los nucleótidos de adenina de los eritrocitos o del miocardio mismo pueden activar los
receptores purinérgicos endoteliales para producir vasodilatación coronaria durante el ejercicio.14 Se han propuesto
varios factores para la modulación individual o colectiva del flujo sanguíneo coronario al nivel arteriolar o capilar, lo
que incluye la adenosina, las bradicininas, el óxido nítrico, la presión arterial de dióxido de carbono u oxígeno, el
estado ácido básico, la osmolaridad, los electrolitos plasmáticos (p. ej., K+, Ca2+) y varios productos derivados del
metabolismo del ácido araquidónico. Muchos de estos factores ejercen efectos directos predecibles. Por ejemplo, la
hipoxia o la isquemia disminuyen la presión arterial de oxígeno y el pH de forma simultánea con incremento en la
presión del dióxido de carbono, liberación de adenosina y con las concentraciones plasmáticas de K+ y Ca2+. Estos
cambios en conjunto aumentan el flujo coronario durante el ejercicio, pero no explican de manera aislada la causa de
esta vasodilatación. El bloqueo de los receptores de adenosina no altera el flujo sanguíneo coronario en condiciones
de reposo o durante el ejercicio. De la misma forma, la inhibición de la producción de óxido nítrico (NO) o el
antagonismo de los canales de potasio sensibles a trifosfato de adenosina (KATP) no afectan la relación del consumo
de oxígeno miocárdico/contenido de oxígeno venoso coronario durante el ejercicio graduado. No obstante, es
bastante claro que los canales de KATP y el NO son reguladores importantes del suministro/demanda de oxígeno
miocárdico bajo condiciones de reposo. La adenosina liberada durante la hipoxia o la isquemia también ocasiona
vasodilatación coronaria. La adenosina y los canales de KATP desempeñan una función central en la hiperemia
reactiva después de la isquemia miocárdica de corta duración, pero no se necesitan mediadores para la
autorregulación coronaria. Los canales de KATP pueden actuar para reducir el tono del músculo liso vascular
coronario y conservar un flujo sanguíneo coronario basal más elevado durante condiciones de reposo. Mientras que
el NO per se no actúe como vasodilatador metabólico local de las arterias coronarias de pequeño calibre y las
arteriolas, puede ocasionar dilatación de vasos coronarios epicárdicos grandes en respuesta a la vasodilatación distal
y prevenir el estrés excesivo sobre el endotelio de la vasculatura coronaria. La endotelina y el tromboxano A2
producen vasoconstricción coronaria directa in vitro, pero no se ha definido la función precisa de estas sustancias en
la regulación del flujo sanguíneo coronario.
Anatomía y función de los cardiomiocitos

Ultraestructura
El corazón se contrae y se relaja casi 3 000 millones de veces durante una vida promedio, con base en la frecuencia
cardiaca promedio de 70 latidos por minuto (lpm) y esperanza de vida de 75 años. Una revisión de la ultraestructura
del cardiomiocito proporciona información importante sobre cómo es posible esta notable característica. El
sarcolema es la membrana externa de la célula muscular cardiaca. El sarcolema contiene canales iónicos (p. ej., Na+,
K+, Ca2+), bombas iónicas e intercambiadores (p. ej., Na+-K+-ATPasa Ca2+-ATPasa, intercambiadores de Na+-Ca2+
o Na+-H+), receptores acoplados a proteínas G y otros receptores (p. ej., β1 adrenérgicos, muscarínicos, adenosina,
opioides) y enzimas transportadoras que regulan las concentraciones de iones intracelulares, lo que facilita la
transducción de señales y proporcionando los sustratos metabólicos necesarios para la producción de energía. Las
invaginaciones profundas del sarcolema, conocidas como túbulos transversos (T), penetran la estructura interna del
miocito a intervalos regulares. Los túbulos T aseguran la transmisión rápida y simultánea de los impulsos de
despolarización que inician la contracción del miocito. El cardiomiocito está densamente ocupado con mitocondrias
que producen grandes cantidades de fosfatos ricos en energía (p. ej., ATP) necesarias para la contracción y
relajación. La sarcómera es la unidad contráctil fundamental del músculo cardiaco. Los miofilamentos en cada
sarcómera están dispuestos en haces paralelos con estriaciones de fibras delgadas (que contienen actina,
tropomiosina y complejos de troponina) y gruesas (compuestas principalmente por miosina y sus proteínas de
sostén). La sarcómeras están conectadas en serie y producen un acortamiento característico con engrosamiento de
los ejes corto y largo de cada miocito, respectivamente, durante la contracción.
Las observaciones en la microscopia de luz y electrónica han llevado a definir las características estructurales
distintivas de las sarcómeras. El área de superposición de fibras gruesas y delgadas caracteriza a las bandas “A”.
Esta banda se alarga conforme la sarcómera se acorta durante la contracción. La banda “I” representa la región de la
sarcómera que contiene sólo filamentos delgados y esta banda se reduce en ancho conforme se contrae la célula.
Cada banda “I” está dividida por una línea “Z”, que delimita el borde entre dos sarcómeras adyacentes. Como
consecuencia, a lo largo de cada sarcómera se contiene una banda “A” completa y dos medias bandas “I” simétricas
entre las líneas “Z”. Una banda central “M” también está presente en la banda “A”. Esta banda “M” está compuesta
de filamentos gruesos espacialmente limitada en una matriz hexagonal con corte transversal por proteínas de unión a
la miosina. Una red densamente entrelazada del retículo sarcoplásmico (RS) recubre cada haz de proteínas
contráctiles y funciona como reservorio de Ca2+. Esta red de RS asegura una distribución homogénea y recaptación
de Ca2+ activador a través de los miofilamentos durante la contracción y relajación, respectivamente. Las cisternas
subsarcolémicas del RS son estructuras especializadas ubicadas inmediatamente adyacentes con el sarcolema y con
las membranas tubulares transversas, pero no tienen continuidad con éstas. Las cisternas están empaquetadas con
receptores de rianodina, que funcionan como canal liberador primario de Ca2+ para el RS. La maquinaria contráctil y
la mitocondria que le proporcionan energía ocupan más del 80% del volumen total del cardiomiocito. Esta
observación hace énfasis en la función mecánica y no en la síntesis de nuevas proteínas, con base en la actividad
predominante de los cardiomiocitos. Los discos intercalados conectan miocitos adyacentes a través de la fascia
adherente y los desmosomas que unen la actina y otras proteínas entre las células, respectivamente. Los discos
intercalados también proporcionan conexión eléctrica continua entre los miocitos a través de conductos iónicos
grandes, inespecíficos (conocidos como “uniones intercelulares comunicantes”), que facilitan la difusión citosólica
de iones y de moléculas pequeñas.
Aparato contráctil
La miosina, la actina, la tropomiosina y el complejo de troponina de tres proteínas, comprenden los seis
componentes principales del aparato contráctil. La miosina (con peso molecular de casi 500 kDa; longitud de 0.17
μm) contiene dos cadenas helicoidales entrelazadas con dos cabezas globulares que se unen a la actina y a dos pares
adicionales de cadenas ligeras. La digestión enzimática de la miosina divide su estructura en meromiosina ligera
(que contiene la sección de la cola del complejo) y pesada (compuesta por las cabezas globulares y las cadenas
ligeras). La sección prolongada de la cola del complejo de miosina (meromiosina ligera) funciona como sostén
estructural principal de la molécula (fig. 12-6). Las cabezas globulares del dímero de miosina contienen dos
“bisagras” ubicadas en la unión de la cadena ligera distal y la hélice de la cola, que desempeñan una función esencial
en el acortamiento de los miofilamentos durante la contracción. Estas estructuras globulares se unen a la actina,
activando así una ATPasa que participa en la rotación de la bisagra y en la liberación de la actina durante la
contracción y relajación, respectivamente. La actividad de esta ATPasa de miosina activada por actina es uno de los
principales determinantes de la velocidad máxima de acortamiento de la sarcómera. El miocardio auricular y
ventricular de adultos y recién nacidos contiene diferentes isoformas de ATPasa de miosina que se distinguen por su
actividad relativa de ATPasa. Las moléculas de miosina están dispuestas principalmente en series a lo largo de los
filamentos gruesos, pero se conglomeran “cola con cola” en el centro del filamento grueso. Esta orientación facilita
el acortamiento de la distancia entre las líneas “Z” durante la contracción, ya que los filamentos delgados son
desplazados simétricamente hacia el centro de la sarcómera.
Figura 12-6 Esquema de las moléculas de miosina que muestra una cola de doble hélice, las cabezas globulares que forman enlaces cruzados con actina
durante la contracción, dos pares de cadenas ligeras y “bisagras” (sitios de desdoblamiento por acción de enzimas proteolíticas) que dividen la molécula en
fragmentos de meromiosina (véase texto).
Las cadenas ligeras contenidas en el complejo de miosina desempeñan una función “reguladora” o “esencial”.
Las cadenas ligeras reguladoras de miosina pueden modular de manera favorable las interacciones entre miosina y
actina a través de la fosforilación de proteína cinasa dependiente de Ca2+, mientras que las cadenas ligeras esenciales
tienen una función obligada aún no definida en la actividad de miosina, porque su eliminación ocasiona
desnaturalización de la molécula de miosina. El análisis de las isoformas de la cadena ligera de miosina rebasa los
objetivos de este capítulo, pero es importante mencionar que las isoformas modifican las formas ventricular a
auricular, como se ha observado en la hipertrofia ventricular izquierda que puede contribuir a la disfunción
contráctil.15 Además de la miosina y sus proteínas transportadoras, los filamentos gruesos contienen titina, una
proteína elástica larga que se une a la miosina en las líneas “Z”. Al parecer, la titina actúa como “sensor de
longitud”, lo que restablece las fuerzas progresivamente pasivas conforme la longitud de la sarcómera alcanza su
longitud máxima o mínima (similar a un resorte bidireccional).16 La compresión y el estiramiento de la titina
ocurren durante la disminución e incremento de la carga sobre el músculo, con lo que resiste aún más el
acortamiento y prolongación de la sarcómera, respectivamente. La titina es un tercer elemento elástico importante
(además de la actina y la miosina) que contribuye a las propiedades mecánicas de resistencia-carga del músculo
cardiaco.17
La actina es un componente importante del filamento delgado. Es una proteína globular con peso de 42 kDa, de
forma ovoide (forma “G”; con diámetro de 5.5 nm), que existe como un polímero filamentoso (F) en el músculo
cardiaco. La actina F se une al ADP y a cationes divalentes (Ca2+ o Mg2+) pero, a diferencia de la miosina, la
molécula no causa hidrólisis directa de los nucleótidos ricos en energía (p. ej., ATP). La actina F se entrelaza en una
cadena helicoidal bicatenaria de monómeros de actina G, que tienen el aspecto de dos collares de perlas
entrelazados. Una sola revolución helicoidal completa de actina filamentosa tiene una longitud cercana a 77 nm y
contiene 14 monómeros de actina G. La actina obtuvo su nombre de su función como ATPasa “activadora de la
miosina” a través de su unión reversible con la miosina. La hidrólisis de ATP por este complejo de actina-miosina
proporciona la energía química necesaria para producir los cambios conformacionales en las cabezas de miosina que
originan el ciclo de contracción-relajación en la sarcómera. La tropomiosina es uno de los dos principales
inhibidores de la interacción entre actina y miosina. La tropomiosina (longitud de 40 nm; peso entre 68-72 kDa) es
una proteína α helicoidal bicatenaria rígida. Las dos hélices de la tropomiosina están unidas por un puente de
disulfuro. La tropomiosina humana contiene las isoformas α y β (34 kDa y 36 kDa, respectivamente) y puede
presentarse como homodímero o heterodímero.18 La tropomiosina causa rigidez de los filamentos delgados a través
de su posición en la hendidura longitudinal, entre los polímeros entrelazados de actina F (fig. 12-7). Sin embargo, la
función primaria de la tropomiosina es su interacción dependiente de Ca2+ con complejos proteínicos de troponina.
Esta interacción entre tropomiosina-troponina proporciona un vínculo microscópico entre la despolarización de la
membrana del sarcolema y la unión de actina con miosina (acoplamiento de excitación-contracción). Las proteínas
del citoesqueleto, que incluyen actinina y nebuleta, fijan los filamentos delgados a las líneas “Z”.19
Las proteínas de troponina tienen funciones complementarias, aunque distintas, como reguladores del aparato
contráctil.20 Los complejos de troponina están dispuestos a intervalos de 40 nm a lo largo del filamento delgado. La
troponina C (denominada así porque se une al Ca2+) existe en una isoforma muy conservada en el músculo cardiaco.
Está compuesta de una hélice α central de nueve vueltas que separa dos regiones globulares que contienen cuatro
secuencias de aminoácidos aisladas, capaces de unirse a cationes divalentes. Dos de las cuatro secuencias de
aminoácidos transportadoras de cationes son específicas para Ca2+ (denominadas sitios I y II). Esta característica
permite que las moléculas de troponina C respondan a los cambios agudos en las concentraciones intracelulares de
Ca2+ que acompañan a la contracción y relajación. La troponina cardiaca I (inhibidora) es una proteína de 23 kDa
que existe en sólo una isoforma. La troponina I sola evita débilmente las interacciones entre la actina y la miosina,
pero cuando se combina con tropomiosina, el complejo de troponina I-tropomiosina se transforma en el inhibidor
primario de la unión de actina y miosina. La troponina I contiene un residuo de serina que puede sufrir fosforilación
por acción de la proteína cinasa A a través de AMPc, con lo que se reduce la unión de Ca2+ a la troponina C y se
incrementa la relajación durante la administración de agonistas de receptores β1 adrenérgicos (p. ej., dobutamina) o
inhibidores de la fracción III de la fosfodiesterasa (p. ej., milrinona). La troponina T (así denominada porque se une
a otras moléculas de troponina y tropomiosina) es la proteína de troponina más grande, y existen cuatro isoformas
principales. La troponina T fija otras moléculas de troponina e influye en la sensibilidad relativa del complejo al
Ca2+.21
Figura 12-7 Esquema de una vista transversal que muestra la relación estructural entre el complejo de troponina-tropomiosina y la actina en condiciones
de reposo (imagen izquierda) y después de la unión de Ca2+ a la troponina C (imagen izquierda, véase texto).
Interacción entre calcio y miofilamentos

Como resultado de la unión de troponina C a Ca2+ se dan una serie de cambios conformacionales en el complejo de
troponina I-tropomiosina que culminan en la exposición del sitio de unión de miosina a la molécula de la actina.
Durante condiciones en las cuales las concentraciones intracelulares de Ca2+ son bajas (10−7M; diástole) muy poca
cantidad de Ca2+ se une a la troponina C, y el complejo de troponina limita cada molécula de tropomiosina a la
región externa del surco entre los filamentos de actina F. Esta configuración antagoniza la formación de enlaces
cruzados y evita la interacción entre miosina y actina. Así, los complejos de troponina I-tropomiosina crean un
estado inhibitorio basal en condiciones de reposo. Ocurre un incremento de 100 veces en las concentraciones
intracelulares de Ca2+ (10−5 M) como consecuencia de la despolarización del sarcolema (sístole). La abertura de los
canales de Ca2+ sarcolémicos de tipo L y T permite la entrada de Ca2+ hacia el miocito desde el compartimento
extracelular y estimula la liberación de Ca2+ dependiente de Ca2+ del RS a través de sus receptores de rianodina.
Cuando el Ca2+ se une a la troponina C, ésta se extiende y se incrementan sus interacciones con la troponina I y la T.
Estos reordenamientos alostéricos, así como la alteración de las características de unión que producen, ocasionan
debilitamiento de la interacción entre la troponina I y la actina, lo que permite el reposicionamiento de la molécula
de tropomiosina a lo largo de los filamentos de actina F y corrige la inhibición basal de la unión de actina-miosina
por la tropomiosina.22 Como consecuencia, la unión de Ca2+ a la troponina C está ligada directamente a una serie de
cambios en la estructura proteínica reguladora, antagonizando la inhibición del sitio de unión por la miosina sobre la
molécula de actina y permitiendo la formación de enlaces cruzados. Este antagonismo de la inhibición es
completamente reversible: la disociación de Ca2+ de la troponina C restablece la conformación original de troponina
I-tropomiosina sobre la actina F y facilita la relajación.
La Ca2+-ATPasa ubicada en la membrana del RS (SERCA, sarcoendoplasmic reticulum Ca2+-ATPase) elimina
la mayor parte de los iones de Ca2+ de los miofilamentos y del citosol después de la repolarización. Este Ca2+ se
almacena (casi 10-3 M) en el RS unido a calsecuestrina y calreticulina hasta la siguiente despolarización del
sarcolema. El intercambiador de Na+-Ca2+ y una Ca2+-ATPasa se ubican en la membrana del sarcolema y también
eliminan una pequeña cantidad de Ca2+ del sarcoplasma. El fosfolambano es una proteína pequeña (6 kDa) ubicada
en la membrana del RS que inhibe parcialmente la actividad de la forma dominante (tipo 2a) de la SERCA cardiaca
bajo condiciones basales. Sin embargo, la fosforilación de esta proteína por una proteína cinasa A bloquea esta
inhibición e incrementa la tasa de captación de Ca2+ por SERCA hacia el RS.23 Esta acción incrementa la tasa y
extensión de la relajación (efecto lusitrópico positivo) e incrementa la cantidad de Ca2+ disponible para la siguiente
contracción (efecto inotrópico positivo). La proteína cinasa dependiente de AMPc que responde a la estimulación de
los receptores β1 adrenérgicos o a la inhibición de la fracción III de fosfodiesterasa regula la actividad de SERCA.
Esta observación explica por qué los fármacos inotrópicos positivos, como la dobutamina y la milrinona, también
incrementan la relajación.
Interacción entre miosina y actina

La bioquímica de la contracción de la sarcómera se describe más a menudo utilizando un modelo simplificado de
cuatro componentes (fig. 12-8).24 La unión de alta afinidad del ATP a los dominios catalíticos de miosina inicia una
cadena de sucesos que causan la contracción de la sarcómera. La ATPasa de miosina ocasiona hidrólisis de la
molécula de ATP a ADP y fosfato inorgánico, pero los productos de la reacción no se disocian de inmediato de la
miosina. En lugar de eso, se forma un complejo “activo” que retiene la energía de la reacción química de forma de
energía potencial. En ausencia de actina, la disociación subsiguiente de ADP y fosfato a partir de la miosina es el
paso limitante de la reacción para la ATPasa de miosina.
Figura 12-8 Esquema de los filamentos de actina y sus monómeros individuales, así como de los sitios de fijación de miosina (m, imagen izquierda). La
cabeza de la miosina se disocia de la actina al unirse con trifosfato de adenosina (ATP). La hidrólisis subsiguiente de ATP y la liberación de fosfato
inorgánico (Pi) “fija” el grupo de la cabeza en una configuración que genera tensión. La unión de la cabeza de miosina a la actina permite que la cabeza
aplique tensión a la barra de miosina y al filamentos de actina. La imagen de la derecha ilustra la unión de Ca2+ a la troponina C, lo que causa que la
troponina I disminuya su afinidad por la actina. Como consecuencia de la modificación conformacional en la posición de la tropomiosina (véase texto) se
revelan siete sitios activos de monómeros de actina.
Bajo estas condiciones, el músculo permanece relajado. Sin embargo, la actividad de la ATPasa de miosina se
incrementa notablemente cuando el complejo de miosina-ADP-fosfato se une a la actina y se obtiene energía
química a partir de la hidrólisis de ATP, que se transfiere a trabajo mecánico. La unión de la miosina a su sitio de
fijación en la molécula de actina libera el anión fosfato de la cabeza de miosina, ocasionando una conformación
molécula única en la estructura de enlaces cruzados, que genera tensión en ambos miofilamentos.25 La liberación de
ADP y la energía potencial almacenada a partir de esta conformación activada produce rotación de los enlaces
cruzados en el punto de bisagra que separa la región de la cola helicoidal de miosina de la cabeza globular de
miosina y sus proteínas de cadena ligera asociadas. Cada rotación del enlace cruzado genera una fuerza de 3 a 4 ×
10−12 N y desplaza la miosina 11 nm a lo largo de la molécula de actina.26 Al completarse la rotación de la cabeza
de miosina y al liberarse ADP no ocasiona disociación inmediata del complejo de miosina-actina, sino que deja un
estado de unión de baja energía (rigor). La separación de miosina y actina requiere la unión de una nueva molécula
de ATP a la miosina. El proceso se repite, dado que existe un suministro adecuado de ATP y que la inhibición de la
troponina I-tropomiosina no antagoniza el sitio de unión de miosina sobre la actina.
Son varios los factores que pueden afectar la eficiencia de la bioquímica de formación de enlaces cruzados y la
contractilidad miocárdica independiente de la actividad del SNA o de la administración de fármacos vasoactivos.
Existe una relación directa entre la actividad de la ATPasa de miosina y la velocidad máxima de acortamiento
muscular (Vmáx). El incremento normal en la concentración intracelular de Ca2+ que ocurre después de la
despolarización del sarcolema (de 10-7 M a 10−5 M) incrementa la actividad basal de ATPasa de miosina en cinco
veces antes de que interactúe con la actina, lo que incrementa la Vmáx. La fuerza contráctil también depende de la
longitud de la sarcómera inmediatamente antes de la despolarización del sarcolema. Esta activación dependiente de
la longitud (efecto de Frank-Starling) puede estar relacionada con incremento en la sensibilidad de los
miofilamentos a Ca2+, lo que ocasiona alteraciones favorables en el espacio entre miofilamentos o el retroceso
elástico inducido por titina. Un incremento repentino en la carga durante la contracción (efecto Anrep), o después de
una pausa prolongada entre latidos (fenómeno Woodworth), incrementa de manera transitoria la fuerza contráctil a
través de un mecanismo de activación dependiente de la longitud. El aumento de la sensibilidad de los
miofilamentos a Ca2+ y el aumento en la liberación de Ca2+ del RS son mecanismos posibles que explican el efecto
inotrópico positivo de una estimulación con frecuencia más rápida de los cardiomiocitos (ver más adelante,
Fenómeno de Treppe).
Ley de Laplace
La ley de Laplace permite la traducción de los cambios en la tensión y longitud observados en el cardiomiocito
cuando hay alteraciones en la presión y el volumen en el corazón intacto.27 Una cavidad esférica con presión es un
modelo simple para relacionar la tensión y longitud del cardiomiocito con la presión y volumen del VI (fig. 12-9).
La geometría del VI tiene un aspecto más parecido a un esferoide elipsoidal,28 pero una esfera con presión es
bastante útil para los fines del análisis propuesto. El desarrollo de tensión en cada miocito incrementa la carga sobre
la pared del VI (σ, tensión ejercida sobre un área transversal) que se transforma en presión (p) cuando se aplica a un
líquido (sangre). En esta derivación de la ley de Laplace se utilizan tres suposiciones: en primer lugar, el VI tiene
una forma esférica con un radio interno (r) y una pared de grosor uniforme (h); en segundo lugar, se asume que σ es
constante a lo largo de todo el grosor de la pared del VI, y, en tercer lugar, en el VI existe un equilibrio estático (es
decir, no existe contracción activa). En este modelo, “p” es la fuerza que actúa para distender el VI, mientras que
“σ” representa la fuerza que se resiste a la distensión. Puede constatarse con facilidad que σ = pr/2h, lo que indica
que la tensión de la pared varía directamente con la presión y radio de la cavidad y tiene relación inversa con el
grosor de la pared. Pese a las suposiciones y simplicidad del modelo, esta versión de la ley de Laplace permite
apreciar los factores que alteran la carga sobre la pared del VI y la forma en que la patología cardiaca influye sobre
ella. Por ejemplo, la elevación crónica de la presión en el VI (p) que ocurre en presencia de estenosis valvular aórtica
grave o hipertensión esencial no controlada incrementa el valor σ porque estas variables tienen relación directamente
proporcional. De la misma forma, la dilatación relacionada con insuficiencia mitral crónica también incrementa el
valor de σ porque el diámetro interno (r) del VI es mayor. El incremento en la carga sobre la pared del ventrículo en
cualquiera de ambas circunstancias causa mayor consumo de oxígeno miocárdico porque cada miocito utiliza más
energía cuando desarrolla una mayor tensión.29 En cambio, el incremento en el grosor de la pared (h) disminuye el
valor de σ. Esta observación hace énfasis en que la hipertrofia es una respuesta compensadora esencial para el
aumento de la carga sobre la pared que reduce la tensión desarrollada en cada miocito. Se han elaborado
descripciones más completas de la ley de Laplace en las que se utiliza una geometría más realista del VI desde el
punto de vista anatómico que toman en consideración la tensión parietal, pero permanecen como elementos
esenciales de estos modelos los principios fundamentales relacionados con la carga sobre la pared en relación con la
presión, el radio y el grosor de la pared.30,31
Figura 12-9 El esquema ilustra las fuerzas opuestas en una esfera teórica del ventrículo izquierdo que establecen la ley de Laplace. La presión en el
ventrículo izquierdo separa la esfera, mientras que la tensión parietal (σ) mantiene unida la esfera. r, radio del ventrículo izquierdo; h, grosor de la pared del
ventrículo izquierdo (reproducida con autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis,
MO: Elsevier Saunders; 2011:105).
Ciclo cardiaco
En la figura 12-10 se ilustra la relación temporal entre los sucesos eléctricos, mecánicos y valvulares que ocurren
durante el ciclo cardiaco.32 El complejo QRS del electrocardiograma indica que ha ocurrido la despolarización de
los ventrículos derecho e izquierdo. Esta activación eléctrica inicia la contracción (sístole) y se asocia con
incremento rápido en la presión en ambas cavidades (VI > VD). Cuando las presiones en los ventrículos derecho e
izquierdo son mayores que las presiones en las aurículas derecha e izquierda, las válvulas mitral y trucúspide se
cierran respectivamente,y se produce un primer ruido cardiaco (S1). Las tres fases principales de la sístole del VI
incluyen la contracción isovolumétrica, expulsión rápida y expulsión lenta. Durante la contracción isovolumétrica
del VI, el volumen en dicha cavidad es constante porque están cerradas las válvulas aórtica y mitral.
Sin embargo, la forma del VI se torna más esférica por la disminución en su dimensión longitudinal. La tasa
máxima de incremento en la presión del VI (+dP/dt) se utiliza a menudo como índice de contractilidad miocárdica y
también ocurre durante la contracción isovolumétrica del VI. A diferencia del VI sincrónico, las contracciones de
tipo peristáltico de los sitios de entrada y de salida del VD evitan la contracción verdaderamente isovolumétrica en
el VD.33,34 Las presiones en las raíces aórtica y pulmonar alcanzan su mínimo antes que se abran las válvulas
correspondientes. Cuando las presiones en los ventrículos izquierdo y derecho son mayores que las presiones aórtica
y en la arteria pulmonar, respectivamente, ocurre la expulsión rápida de casi dos terceras partes del volumen
telediastólico. La energía cinética de la contracción de los ventrículos izquierdo y derecho se almacena de forma de
energía potencial en la aorta y en la arteria pulmonar, respectivamente, ambas son elásticas. Más tarde, dicha energía
se libera a los lechos vasculares distales correspondientes durante la diástole. La distensibilidad relativa de la
vasculatura proximal de las circulaciones sistémica y pulmonar determina la magnitud de la energía potencial
almacenada. Conforme las presiones aórtica y pulmonar alcanzan sus cifras máximas, la expulsión disminuye de
manera notable y se detiene por completo cuando inicia la repolarización ventricular. Las presiones aórtica y
pulmonar exceden por poco las presiones de los ventrículos izquierdo y derecho conforme finaliza esta fase de
expulsión lenta y las válvulas correspondientes se cierran en respuesta a la inversión de los gradientes de presión. El
cierre de las válvulas causa un segundo ruido cardiaco (S2). Esto señala el final de la sístole. El ruido S2 suele estar
desdoblado en condiciones normales porque la válvula pulmonar se cierra estrechamente después de la válvula
aórtica.
Figura 12-10 Episodios mecánicos y eléctricos del ciclo cardiaco; también se muestra la curva de volumen del ventrículo izquierdo (VI) y los ruidos
cardiacos. Obsérvense la contracción isovolumétrica del VI (ICP) y el periodo de relajación (IRP), durante los cuales no ocurren cambios en el volumen del
VI porque las válvulas mitral y aórtica se encuentran cerradas. Disminuye el volumen del VI conforme se expulsa su contenido hacia la aorta. Durante el
primer tercio de la expulsión sistólica (periodo de expulsión rápida), la curva de vaciamiento tiene una pendiente muy elevada. ECG, electrocardiograma.
La relajación isovolumétrica, el llenado ventricular temprano, la diástasis y la sístole auricular son las cuatro
fases de la sístole del VI. El volumen del VI es constante durante la relajación isovolumétrica porque se cierran las
válvulas aórtica y mitral. Las presiones del VI disminuyen con gran rapidez conforme los miofilamentos se
desacoplan. La válvula mitral se abre cuando la presión en la AI excede la presión del VI y el gradiente de presión
entre las cavidades impulsa la sangre almacenada en la AI hacia el VI. La presión en el VI continúa disminuyendo
después de la abertura de la válvula mitral35 porque la relajación de la sarcómera es incompleta y porque se produce
el retroceso de los componentes elásticos comprimidos. Este proceso establece un gradiente de presión dependiente
del tiempo entre la aurícula y ventrículo izquierdos.36 La presión instantánea en la AI inmediatamente antes de la
abertura de la válvula mitral combinada con la velocidad y extensión con la que disminuye la presión en el VI son
los determinantes principales del gradiente de presión entre las dos cavidades.37 El llenado del VI en etapas
tempranas es bastante rápido: las velocidades máximas del flujo sanguíneo mitral durante el llenado temprano y el
flujo de sangre a la aorta durante la expulsión son similares (casi 1 m/s).38 El flujo de sangre a través de la válvula
mitral provoca la formación de un remolino en el VI, lo que facilita el llenado selectivo del infundíbulo ventricular
izquierdo por la estructura asimétrica del VI.39 La edad y las cardiopatías (p. ej., isquemia miocárdica, hipertrofia
por sobrecarga de presión) retrasan a menudo la relajación del VI, una causa importante de disfunción diastólica
porque se reduce el gradiente de presión entre la aurícula y el ventrículo izquierdos, disminuye el llenado ventricular
izquierdo temprano y se inhibe parcialmente la formación de un remolino en el VI.40,41 La presión en el VI
continuará disminuyendo a cifras subatmosféricas si a nivel experimental se impide que la sangre fluya a través de la
válvula mitral.42 Este efecto de “aspiración diastólica” asegura que continue el llenado del VI incluso si la presión en
la aurícula izquierda es de cero (p. ej., durante la hipovolemia grave o el ejercicio intenso).43 La fase temprana de
llenado de la diástole normalmente proporciona 70%-75% del volumen sistólico final. Durante la tercera fase de la
diástole, la aurícula izquierda actúa como conducto para el flujo de sangre venosa pulmonar para que fluya
libremente a través de la válvula mitral abierta hacia el VI. Menos de 5% del volumen sistólico total entra al VI
durante la diástasis, la cual puede acortarse o eliminarse durante la taquicardia.44 La fase final de la diástole es la
sístole auricular. La contracción de la AI crea nuevamente un gradiente de presión positiva de la aurícula al
ventrículo izquierdos y estimula el flujo activo de sangre. La anatomía de la unión de la vena pulmonar con la AI,
similar a un esfínter, evita en gran medida el flujo retrógrado hacia las venas pulmonares a menos que exista una
elevación notable de la presión en la AI (p. ej., insuficiencia cardiaca, insuficiencia mitral grave). En condiciones
normales, la sístole auricular genera de un 15% a un 25% del volumen sistólico final, pero este porcentaje aumenta
cuando ocurre retraso en la relajación del VI o se reduce su distensibilidad. Así, los pacientes con tales anomalías
suelen desarrollar inestabilidad hemodinámica aguda cuando la contracción de la AI ocurre en un momento
inapropiado (p. ej., bloqueo en la conducción AV) o desaparece por completo (p. ej., fibrilación auricular).
Se observan tres deflexiones principales en el trazo de presión de la AI durante el ritmo sinusal. La contracción
de la AI se continúa de la onda P de la despolarización auricular y produce una onda “a” de la sístole auricular. Un
incremento en la precarga de la AI o en su contractilidad aumenta la magnitud de la onda “a”. La tasa de
desaceleración de la onda “a” es un índice de la relajación de la AI.45 Ocurre un segundo incremento pequeño en la
presión de la AI al inicio de la contracción del VI porque se cierra la válvula mitral. Esta deflexión se conoce como
onda “c”. La onda final “v” es consecuencia de llenado de la AI durante la sístole del VI y de la relajación temprana
conforme el retorno venoso pulmonar entra a la AI mientras permanece cerrada la válvula mitral. La insuficiencia
mitral o la reducción en la distensibilidad de la aurícula izquierda incrementa la magnitud de esta onda “v”. También
ocurren cambios similares en las deflexiones de los trazos de las ondas de presión en la aurícula derecha. La
morfología “a-c-v” de la aurícula derecha se observa con facilidad en las venas yugulares externas cuando se
examina la mayor parte de pacientes en decúbito dorsal.
Diagrama de presión-volumen
Un gráfico temporal simultáneo de la presión continua del VI y el volumen crea un diagrama de fase que es útil para
el análisis de las funciones sistólica y diastólica del VI (fig. 12-11). El diagrama de presión-volumen (P–V) del VI
ocurre en dirección contraria a las manecillas del reloj. El final de la diástole inicia el ciclo cardiaco (punto A, fig.
12-11). Esto se continúa con la contracción isovolumétrica, en la cual se produce un incremento rápido en la presión
sin cambio en el volumen del VI. Cuando la presión en el VI es mayor que la presión de la aorta, la válvula aórtica
(punto B, fig. 12-11). La expulsión de sangre del VI hacia la aorta y hacia la porción proximal de los grandes vasos
causa una disminución rápida en el volumen del VI. La válvula aórtica se cierra cuando la presión en el VI
disminuye por debajo de la presión aórtica (punto C, fig. 12-11). Cuando la presión en el VI disminuye por debajo
de la presión en la aurícula izquierda durante la relajación isovolumétrica, la válvula mitral se abre (punto D, fig. 12-
11) y ocurre el llenado del VI, ocasionando incremento grande en el VI de manera simultánea con un pequeño
incremento en la presión del VI durante el resto de la diástole. Esta etapa final completa el circuito (ciclo cardiaco)
alrededor del diagrama de presión-volumen.
El diagrama de presión-volumen del VI permite reconocer los principales acontecimientos cardiacos (p. ej.,
abertura y cierre de las válvulas aórtica y mitral) sin correlación electrocardiográfica formal. Las esquinas superior
izquierda e inferior derechas del diagrama de presión-volumen identifican los volúmenes telediastólicos y
telesistólicos del VI (EDV y ESV, respectivamente), lo que facilita el cálculo del volumen sistólico (VS; EDV −
ESV) y de la fracción expulsada (FE; VS/EDV). El EDV y ESV normales son de casi 120 mL y 40 mL,
respectivamente. Así, el volumen sistólico suele ser de 80 mL y la FE de un 67%. El área del diagrama de presión-
volumen del VI define el trabajo sistólico para el ciclo cardiaco. El incremento en la precarga se indica con un
desplazamiento a la derecha del lado derecho del diagrama de presión-volumen del VI. Una elevación en la altura
(mayor de la presión sistólica del VI) y un trazo más estrecho (reducción del volumen sistólico) en el diagrama de
presión-volumen del VI indican aumento de la poscarga. Puede obtenerse una serie de diagramas de presión-
volumen del VI como resultado de un cambio agudo en las condiciones de carga del VI a lo largo de varios ciclos
cardiacos, y es útil para establecer el estado contráctil, la distensibilidad de las cavidades y la eficiencia mecánica.
Los cambios en la precarga o poscarga pueden producirse de forma mecánica (p. ej., oclusión transitoria de la vena
cava inferior o de la porción proximal de la aorta) o por medios farmacológicos (p. ej., goteo intravenoso de
nitroglicerina o fenilefrina) para producir cargas diferenciales anidadas en los diagramas de presión-volumen del VI.
Estos trazos son útiles para establecer la relación presión-volumen telesistólicos (ESPVR, end-systolic pressure–
volume relation) cuya pendiente (“E la estancia telesistólica” [Ees]) es un índice de contractilidad miocárdica en
vivo, relativamente independiente de la frecuencia cardiaca y de la carga.47 También puede utilizarse el mismo
grupo de diagramas de presión-volumen del VI para calcular la relación presión-volumen telediastólica (EDPVR,
end-diastolic pressure–volumen relationship) y cuantificar la distensibilidad del VI.27 La ESPVR y la EDPVR
establecen el intervalo operacional del VI y definen las características mecánicas de dicho ventrículo durante la
sístole y la diástole, respectivamente.48 El espacio triangular que se encuentra entre ESPVR y EDPVR, a la
izquierda del diagrama de estados de equilibrio de presión-volumen del VI, es la energía potencial que permanece en
el sistema y a menudo se utiliza para cuantificar la energía y eficiencia mecánicas del VI.49 También se han aplicado
con éxito los principios de análisis de presión de un volumen para el estudio de la función del VD y la AI.50,51
Figura 12-11 Se presenta un diagrama de presión-volumen de estado de equilibrio del ventrículo izquierdo (VI). El ciclo cardiaco procede en sentido
contrario a la dirección de las manecillas del reloj en una forma dependiente del tiempo (flechas). Los puntos A, B, C y D corresponden al final de la
diástole del VI (cierre de la válvula mitral), la abertura de la válvula aórtica, el final de la sístole del VI (cierre de la válvula aórtica) y la abertura de la
válvula mitral, respectivamente. Los segmentos AB, BC, CD y DA representan la contracción isovolumétrica, la expulsión, la relajación isovolumétrica y
el llenado, respectivamente. El VI está constreñido a operar en los límites de las relaciones presión-volumen telesistólica y telediastólicas (ESPVR y
EDPVR, respectivamente). El área inscrita por el diagrama de presión-volumen del VI corresponde al trabajo sistólico realizado durante el ciclo cardiaco.
El área a la izquierda del diagrama de presión-volumen del VI entre ESPVR y EDPVR corresponde a energía potencial residual (PE) del sistema
(reproducida con autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders;
2011:107).
La insuficiencia cardiaca diastólica o sistólica del VI puede ilustrarse con claridad utilizando un análisis de
presión de un volumen.52 La disfunción sistólica pura del VI se representa con la reducción en la pendiente de la
ESPVR, y a menudo ocurre en combinación con dilatación del VI, como se ilustra por el desplazamiento a la
derecha del diagrama de presión volumen sin un cambio sustancial en la posición de EDPVR (fig. 12-12). El
incremento en la precarga (desplazamiento a la derecha) es una respuesta compensadora a la disminución de la
contractilidad miocárdica, que sirve para conservar el volumen sistólico, pero que ocurre a costa de incremento de
las presiones de llenado del VI, mayor volumen del VI y aumento del consumo de oxígeno miocárdico. El
incremento en EDPVR define una reducción en la distensibilidad del VI compatible con disfunción diastólica del
VI, porque la presión en dicho ventrículo es mayor que el volumen dado para el mismo. En la insuficiencia cardiaca
diastólica pura se conserva la contractilidad miocárdica (la ESPVR permanece sin cambios), pero los síntomas
clínicos se presentan porque las presiones de llenado en el VI aumentan. La disminución de ESPVR y la elevación
de EDPVR se observan de forma simultánea en presencia de disfunción sistólica y diastólica del VI. Bajo estas
circunstancias, el VI opera en un intervalo restringido de condiciones de precarga y poscarga. Como resultado, el
volumen sistólico y el gasto cardiaco se ven a menudo comprometidos de manera sustancial, lo que ocasiona mala
perfusión global.
Determinantes de la función sistólica

La capacidad del VI para reunir y expulsar sangre determina el desem peño general. La cantidad de sangre que
contiene el VI antes del inicio de la contracción (precarga), la resistencia arterial al vaciamiento que debe superar el
VI durante la expulsión (poscarga) y las propiedades contráctiles del miocardio del VI (estado inotrópico),
determinan el volumen sistólico para cada ciclo cardiaco (fig. 12-13). Estos tres factores se combinan con la
frecuencia cardiaca y el ritmo para establecer el gasto cardiaco. La integridad estructural del VI es esencial para su
eficiencia como bomba.
Figura 12-12 Esquema que muestra las alteraciones en el diagrama presión-volumen de estado de equilibrio del VI, producido por reducción en la
contractilidad miocárdica, señalada por una disminución en la pendiente de la relación presión-volumen telesistólica (ESPVR; imagen de la izquierda) y
disminución en la distensibilidad del VI indicada por incremento en la posición de la relación presión-volumen telediastólica (EDPVR; imagen de la
derecha). Estos diagramas resaltan que la insuficiencia cardiaca puede ser consecuencia de disfunción sistólica o diastólica independientes del VI.
Reproducida con autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders;
2011:109).
Por ejemplo, una vía anómala de flujo sanguíneo de una cavidad (p. ej., comunicación interventricular con
cortocircuitos de izquierda a derecha) o disfunción valvular (p. ej., insuficiencia mitral grave) puede reducir el flujo
anterógrado porque la sangre se desvía hacia los sitios con menor presión (VD o AI en estos ejemplos,
respectivamente) y no se expulsa directamente hacia la aorta. El flujo sanguíneo venoso pulmonar, la función de la
AI y de la válvula mitral, las fuerzas pericárdicas y las propiedades activas (relajación) y pasivas (distensibilidad)
diastólicas del VI determinan la capacidad del VI para llenarse de manera apropiada con una presión normal (casi 10
mm Hg).53 Las alteraciones en cualquiera de estas variables atenúan un llenado óptimo del VI y pueden contribuir al
desarrollo de insuficiencia cardiaca con independencia de la disfunción sistólica del VI.
Figura 12-13 Se ilustran los principales factores que establecen la función diastólica del ventrículo izquierdo (VI) (lado izquierdo de la imagen) y función
sistólica del VI (lado derecho de la imagen). Obsérvese que el flujo sanguíneo venoso pulmonar, la función de la aurícula izquierda, la integridad de la
válvula mitral, la relajación de la aurícula izquierda y la distensibilidad del ventrícu lo izquierdo se combinan para determinar la precarga del VI
(reproducida con autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders;
2011:111).
Frecuencia cardiaca
El estado contráctil del músculo cardiaco aislado tiene una relación directamente proporcional con la frecuencia de
su estimulación. Este fenómeno se conoce como “la escalera de Bowditch” o el efecto “Treppe”, o bien como
relación “fuerza-frecuencia”. La mejora de la eficiencia del ciclado de Ca2+ y el incremento de la sensibilidad de los
miofilamentos al Ca2+ son probablemente los factores causales del efecto Bowditch. La fuerza contráctil máxima es
generada con 150-180 estimulaciones/min en el músculo cardiaco aislado. Estos datos experimentales apoyan la
observación clínica de una correspondencia ideal del gasto cardiaco con el retorno venoso, conforme la frecuencia
cardiaca se acerca a 175 lpm durante el ejercicio aeróbico intenso en deportistas con entrenamiento de alta
resistencia. La disminución de la contractilidad se inicia con frecuencias cardiacas que rebasan los 175 lpm, porque
ocurren anomalías en la relajación del VI. La captación insuficiente de Ca2+ por parte del aparato contráctil, la
disminución del tiempo de llenado diastólico del VI y la disminución de la perfusión coronaria causada por la
duración inadecuada de la diástole, se combinan para contribuir a la reducción en el estado inotrópico y en el gasto
cardiaco durante la taquicardia intensa. Así, las taquiarritmias o la estimulación rápida pueden causar un
compromiso hemodinámico grave, incluso en individuos sanos. El efecto Bowditch es un mecanismo
particularmente importante por medio del cual se incrementa la contractilidad y se conserva una presión arterial
adecuada en estados patológicos caracterizados por alteración grave en el llenado del VI (p. ej., taponamiento
pericárdico, pericarditis constrictiva).
El efecto “intervalo-fuerza” es otra manifestación del fenómeno de Bowditch, en el cual la fuerza de contracción
del VI se incrementa después de una extrasístole.54 Es probable que el efecto Bowditch tenga pocas consecuencias
en el intervalo fisiológico típico de la frecuencia cardiaca (p. ej., 50-150 lpm) en un corazón sano.55
Precarga
La longitud de la sarcómera in vitro inmediatamente antes de la contracción del miocito se utiliza para apreciar el
concepto de “precarga”, pero esta definición microscópica es difícil de observar en vivo considerando la estructura
tridimensional compleja del VI. En su lugar, más a menudo se utiliza el EDV para definir la precarga del VI porque
este volumen de sangre establece la longitud previa a la contracción de cada sarcómera del VI y tiene relación
directa con la tensión parietal telediastólica en el VI. La cuantificación en tiempo real del EDV del VI continúa
siendo bastante difícil desde la perspectiva clínica. Los métodos experimentales utilizados para medir el EDV del VI
(p. ej., sonomicrometría, tecnología con catéter de conductancia) son métodos muy precisos pero no prácticos
porque requieren instrumentación invasiva.56,57 Los métodos no invasivos como la angiografía con radionúclidos o
la resonancia magnética dinámica pueden utilizarse para cuantificar la EDV del VI, pero estas técnicas de imagen no
pueden utilizarse en el quirófano o en las unidades de cuidados intensivos (UCI). La ecocardiografía transesofágica
tridimensional (ETT) se utiliza cada vez más para proporcionar estimaciones en tiempo real de EVD y fracción de
expulsión del VI durante la cirugía,58-60 pero en condiciones hemodinámicas que cambian con rapidez puede ser
difícil aplicar esta técnica. Los anestesiólogos cardiacos a menudo estiman el EDV del VI utilizando ETT
bidimensional en un eje corto mesopapilar transgástrico del VI para medir o estimar visualmente el área
telediastólica del VI o su diámetro. Suele inferirse una disminución de la precarga del VI cuando hay reducción del
área y del diámetro telediastólico, aunque la vasodilatación arterial grave puede provocar manifestaciones similares.
Otros índices de uso clínico de la precarga del VI tienen limitaciones inherentes (fig. 12-14). El avance de un
catéter lleno de líquido hacia el VI permite la cuantificación de la presión telediastólica del VI, la cual tiene relación
con el EDV a través de una curva exponencial de EDPVR. Esta técnica invasiva es posible sólo en laboratorios de
cateterismo cardiaco o en quirófanos. En lugar de este método, a menudo se utilizan otras presiones “proximales”
del VI para calcular el EDV del VI, lo que incluye presión media en la AI, la presión de enclavamiento en los
capilares pulmonares, la presión diastólica en la arteria pulmonar, las presiones telediastólicas en el VD y la presión
en la AD (presión venosa central). La integridad de las estructuras que separan cada sitio de medición del VI
influyen en la precisión relativa de estos métodos. Por ejemplo, una correlación entre la presión venosa central y la
presión telediastólica en el VI indica que existe: enfermedad pulmonar, presión en las vías respiratorias durante la
inspiración, enfermedad vascular pulmonar o del VD, disfunción de la AI, anomalías de la válvula mitral o
anomalías en la distensibilidad del ventrículo izquierdo que no afectan de manera adversa la columna de líquido
entre la aurícula derecha y el ventrículo izquierdo. Éste no es el caso en muchos pacientes con enfermedades
cardiacas o pulmonares significativas. Por ejemplo, existe una falta de correlación bien conocida entre la EDV del
ventrículo izquierdo, la presión de enclavamiento en la arteria pulmonar y la presión venosa central en pacientes con
disfunción del VI,61 en el cual la medición precisa de la precarga del VI puede ser de especial importancia para
optimizar el estado hemodinámico.
Poscarga
La “poscarga” es la carga adicional a la cual se expone el músculo cardiaco después de la contracción. Este concepto
es intuitivamente claro cuando se estudia el músculo cardiaco aislado bajo condiciones experimentales, pero es más
difícil cuantificar cuando se considera la interacción del VI con la vasculatura arterial in vivo. Cuatro componentes
determinan la poscarga del VI en el aparato cardiovascular intacto: el tamaño y el comportamiento mecánico de los
vasos sanguíneos arteriales; el tono vasomotor arteriolar terminal, que establece la resistencia arterial total; la
tensión parietal telesistólica en el VI, que se define por el desarrollo de presión en el VI, y los cambios en la
geometría en dicho ventrículo necesarios para generarla; y las propiedades físicas y volumen de la sangre como
líquido hidráulico. En esta sección se revisa la poscarga del VI, pero los métodos utilizados para estimar la poscarga
del VD son prácticamente idénticos a los utilizados para cuantificar la poscarga del VI.62 El lector debe apreciar las
dos principales diferencias que existen en la poscarga de los ventrículos izquierdo y derecho: la circulación sistémica
es sustancialmente menos distensible que la vasculatura arterial pulmonar y, como se ha mencionado anteriormente,
el VI es menos sensible que el VD a los cambios en la poscarga.
La descripción más amplia de la poscarga del VI es la impedancia de entrada en la aorta [Zin(ω)], que se define
como la relación de presión aórtica continúa (las fuerzas que actúan sobre la sangre) para el flujo sanguíneo (el
movimiento ocasionado por dichas fuerzas). El poder espectral de los análisis seriados de Fourier se utiliza para
calcular Zin(ω) a partir de las mediciones de alta fidelidad de presión y flujo sanguíneo. Zin(ω) incluye las
características de la vasculatura arterial dependientes de la frecuencia, incluidos los efectos viscoelásticos y las
propiedades de reflexión de onda. Desde la perspectiva de ingeniería biomecánica, esta metodología es bastante útil,
pero tiene aplicabilidad práctica limitada. Otra definición de poscarga del VI cuantifica las fuerzas mecánicas a las
que se expone el VI al final de la expulsión conforme se incrementa la tensión parietal telesistólica del VI. Como se
ha mencionado anteriormente, una gran disminución del volumen del VI se produce después de abrirse la válvula
aórtica, de forma simultánea con el incremento de la presión en el VI y aumento del grosor de la pared. La ley de
Laplace indica que el cambio en estas variables causa un incremento pronunciado en la tensión parietal telesistólica
del VI, que alcanza su cifra máxima durante etapas iniciales de la expulsión del VI y más tarde disminuye.28 Durante
la expulsión son importantes estas alteraciones en la tensión parietal sistólica del VI. La tensión parietal sistólica
máxima del VI es un estímulo potente para la hipertrofia de los miocitos en presencia de incremento crónico en la
poscarga, la cual puede observarse en pacientes con estenosis grave de la válvula aórtica o con hipertensión esencial
no controlada.63 El área bajo la curva de la tensión parietal sistólica del VI tiene relación directa con el consumo
miocárdico de oxígeno.64 Al final de la sístole, las fuerzas que favorecen la expulsión y aquellas que se resisten a la
misma son similares. Así, la tensión parietal telesistólica del VI también es un determinante del volumen sistólico.
Figura 12-14 Esquema que ilustra los factores que influyen en la estimación experimental y clínica de la longitud de la sarcómera como índice puro de la
precarga de la contracción del miocito del ventrículo izquierdo (VI). LVEDV y LVEDP, volumen telediastólico y presión telediastólica, respectivamente,
del VI; EDPVR, relación presión-volumen telediastólica; LAP, presión en la aurícula izquierda; PAOP, presión de enclavamiento en la arteria pulmonar;
VD, ventrículo derecho; RVEDP presión telediastólica del VD, RAP, presión en la aurícula derecha (reproducida con autorización de Kaplan JA, Reich
DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:112).
La poscarga puede analizarse desde la perspectiva de los sistemas mecánicos, porque el VI y la vasculatura
arterial deben corresponder de manera apropiada para asegurar la transferencia óptima de energía entre ellos. En este
modelo de “acoplamiento”, la circulación arterial y el VI se consideran como cavidades elásticas en serie. El
acoplamiento VI-arterial se describe utilizando el cociente de elastancia del VI (Ees) y la elastancia arterial eficaz
(Ea), cada uno de los cuales se determina en el plano de presión-volumen (fig. 12-15).65 También puede calcularse la
Ea como el cociente de la presión arterial telesistólica con respecto al volumen sistólico, y se ha aplicado
clínicamente para aproximar la poscarga del VI utilizando esta definición. La resistencia arteriolar y la
distensibilidad de los grandes vasos proximales influyen en la Ea, pero ésta no incluye la dependencia de la
frecuencia arterial o las propiedades de reflexión de la onda y no puede utilizarse como índice cuantitativo de la
poscarga del VI.
Figura 12-15 El diagrama ilustra la relación presión-volumen telesistólica del VI y la relación presión-volumen sistólico al final de la sístole (ESPVR y
AoPes-SVR, respectivamente) utilizadas para determinar el acoplamiento del VI con las arterias como la razón de la elastancia telesistólica (Ees; la
pendiente de ESPVR) y la elastancia arterial efectiva (Ea; la pendiente de AoPes-SVR). EDPVR = relación depresión-volumen telediastólica (reproducida
con autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:114).
La estimación clínica utilizada más a menudo de la poscarga es la resistencia vascular sistémica calculada como
([PAM − RAP] • 80)/CO, donde PAM y RAP corresponden a la presión arterial media y la presión en la AD,
respectivamente, CO significa gasto cardiaco y 80 es una constante que convierte mm Hg•min−1•L−1 a dinas•s•cm−5.
La resistencia vascular sistémica refleja principalmente la resistencia de las arteriolas terminales, que es el
componente principal de la poscarga. Sin embargo, de forma similar a la tensión parietal telesistólica del VI y Ea, la
resistencia vascular sistémica no considera las propiedades mecánicas de la sangre y las paredes arteriales, ignora la
dependencia de la presión arterial y flujo sanguíneo de la frecuencia y no toma en cuenta la reflexión de onda
arterial. De forma notable, estos componentes de la poscarga del VI son de mayor importancia en pacientes de edad
avanzada o en presencia de ateroesclerosis,66 circunstancias clínicas en las cuales puede ser especialmente relevante
la valoración cuantitativa de la poscarga. En términos generales, la resistencia vascular sistémica se utiliza mejor
como estimación no paramétrica, pero no como índice cuantitativo de la poscarga del VI producida por fármacos
vasoactivos o por enfermedades cardiovasculares.67
La insuficiencia del VI es especialmente sensible a incrementos en la poscarga.68 La activación del SNS mejora
la contractilidad en presencia de disfunción sistólica del VI, pero esta respuesta también causa incrementos no
intencionales con la misma importancia en la poscarga del VI que evita a menudo el incremento esperado en el gasto
cardiaco. La hipertrofia del VI también es una respuesta adaptativa importante al incremento crónico en la poscarga
del VI que reduce la tensión parietal del mismo al incrementar el grosor de la pared (fig. 12-16). Sin embargo, esta
respuesta compensadora también aumenta de manera inadvertida el consumo miocárdico de oxígeno y reduce la
distensibilidad del VI. Tales efectos hacen que un VI con hipertrofia sea más susceptible a isquemia miocárdica y a
disfunción diastólica, respectivamente. Así, el objetivo más importante en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
es la disminución de la poscarga del VI al reducir la carga desencadenante.
Figura 12-16 La sobrecarga de presión y volumen en el VI produce respuestas compensadoras con base en la naturaleza de la carga desencadenante. El
engrosamiento parietal reduce (–) la carga parietal telesistólica, mientras que la dilatación de la cavidad la incrementa (+), como sería de esperarse con base
en la ley de Laplace. La hipertrofia por sobrecarga de presión del VI se vincula con insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión normal (HFNEF), pero
la sobrecarga de volumen más a menudo causa insuficiencia cardiaca (HF) con disminución de la fracción de expulsión (FE) (reproducida con autorización
de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:114).
La contractilidad miocárdica es la fuerza que el músculo cardiaco es capaz de producir durante una contracción en
condiciones de carga y frecuencia de estimulación controladas. Si bien es relativamente sencillo determinar la
contractilidad miocárdica en el múscu lo cardiaco aislado, no lo es en el corazón intacto. La capacidad de cuantificar
el estado inotrópico tiene implicaciones importantes durante el tratamiento clínico de pacientes con disfunción
contráctil de los ventrículos izquierdo o derecho. Ha sido difícil establecer un “estándar ideal” de la contractilidad
miocárdica independiente de la frecuencia cardiaca y de las condiciones de carga. El estado inotrópico y las
condiciones de carga están irremediablemente relacionados con la sarcómeras69 y, por tanto, probablemente no sea
factible medir la contractilidad como una variable independiente. A la fecha, los índices derivados del análisis de
presión-volumen del VI, la contracción isovolumétrica y la expulsión, son los principales métodos para la medición
de la contractilidad in vivo, todos los cuales tienen limitaciones.
El cociente de presión-volumen continua del VI durante el ciclo cardiaco se denomina “elastancia de tiempo
variable” [E(t)], de forma que E(t) = P(t)/[V(t)−V0], donde P(t) y V(t) son cambios dependientes del tiempo en la
presión y volumen del VI, respectivamente, y Vo es el volumen de VI a 0 mm Hg de su presión VI.70 En este
modelo, ocurre la elastancia máxima del VI (Emáx) en la esquina superior izquierda o muy cerca de ella en el
diagrama de estados de equilibrio de presión-volumen del VI. Como se ha mencionado anteriormente, puede
generarse un grupo de diagramas de presión-volumen anidados del VI mediante un cambio agudo en las condiciones
de carga, cada trazo en este grupo tiene un Emáx diferente. Estos valores de Emáx tienen relación lineal y establecen
el ESPVR (fig. 12-17). La pendiente de ESPVR (elastancia telesistólica; Ees) es un índice de la contractilidad
insensible a la poscarga, porque el análisis del cual se deriva se lleva a cabo al final de la sístole. Las alteraciones en
el estado contráctil se reflejan en cambios en Ees. Por ejemplo, la dobutamina incrementa la Ees y la magnitud de
este incremento cuantifica el efecto inotrópico positivo del fármaco. Otro índice contráctil basado en el principio de
Frank-Starling relacionan la precarga con el gasto cardiaco, lo que puede derivarse de la misma serie de diagramas
de presión-volumen del VI. El área de cada diagrama de presión-volumen del VI (trabajo sistólico; SW, stroke
work) se anida en un grupo de trazos y tiene correlación lineal con el EDV correspondiente, de forma tal que SW =
Msw • (EDV − Vsw), donde Msw y Vsw son la pendiente y el volumen de intercepción de la relación. La pendiente de
este “trabajo sistólico con reclutamiento de la precarga” ha mostrado cuantificar cambios en la contractilidad de
forma relativamente independiente de la carga.71 Ees y Msw no se utilizan de manera sistemática en anestesiología
clínica porque para su cálculo suele ser necesaria la medición invasiva de la presión y del volumen del VI, así como
un extenso análisis. Sin embargo, ambos índices del estado inotrópico son herramientas conceptuales útiles para
comprender la contractilidad de los ventrículos derecho e izquierdo y de las aurículas en el corazón intacto.
Los índices de contractilidad miocárdica global también pueden calcularse durante la contracción isovolumétrica
utilizando ondas de presión del VI. El índice isovolumétrico de la contractilidad utilizado con mayor frecuencia es
dP/dt. Este índice requiere medición continua de la presión del VI con penetración corporal, y donde más se registra
es en el laboratorio de cateterismo cardiaco, pero también puede calcularse con ETT.72 La +dP/dt del VI indica con
sensibilidad los cambios en el estado contráctil, pero las cifras absolutas son menos importantes que la magnitud de
su cambio en respuesta a una intervención como la administración de un fármaco inotrópico (p. ej., ADR). Por lo
general, la +dP/dt del VI se considera independiente de la poscarga, porque la válvula aórtica se abre después de que
se produce el incremento máximo en el VI. Sin embargo, esta cuantificación depende en gran medida de la precarga.
Se ha desarrollado otro índice de contractilidad con base en el análisis de presión-volumen del VI que explica esta
dependencia de la precarga y que se aplica en el laboratorio y en situaciones clínicas.73 La masa del VI, la geometría
de la cavidad y la enfermedad valvular también influyen en +dP/dt. La disminución del estado inotrópico global del
VI causada por isquemia miocárdica regional no puede cuantificarse con precisión con +dP/dt, porque ocurre un
incremento compensador en la contractilidad del miocardio isquémico circundante, lo que normaliza de manera
eficaz la función general. También se han utilizado otros índices isovolumétricos de contractilidad con base en
+dP/dt, incluida la tasa de incremento de la presión del VI a presiones predeterminadas del VI (p. ej., dP/dt medida a
40 mm Hg) o la razón de dP/dt con la presión máxima del VI (dP/dt/P), pero estas mediciones no proporcionan
información única en comparación con +dP/dt.
Figura 12-17 Se ilustra el método utilizado para calcular la relación presión-volumen telesistólica del VI (ESPVR) a partir de una serie de diagramas de
presión-volumen con carga diferencial, generadas por obstrucción súbita de la vena cava inferior en un corazón canino y vivo. La elastancia máxima (Emáx;
razón presión/volumen) para cada diagrama de presión-volumen se identifica en la esquina superior izquierda y se utilizó un análisis de regresión lineal
para definir la pendiente (Ees; elastancia telesistólica) y la intercepción de volumen de ESPVR (imagen superior). Los efectos del isoflurano (concentración
alveolar mínima de 0.6, 0.9 y 1.2) en la ESPVR se ilustran en la imagen inferior. C1, control 1 (antes de la administración de isoflurano); C2, control 2
(después de la administración isoflurano) (reproducida con autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era.
6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:116).
La fracción expulsada es el índice clínico de la contractilidad del VI utilizado más a menudo. Suele cuantificarse
con ecocardiografía bidimensional o tridimensional, pero otros métodos, como la angiografía con radionúclidos y la
resonancia magnética (RM) también proporcionan estimaciones fiables de este índice de fase de expulsión del
estado inotrópico. En el quirófano, la ETT bidimensional mesoesofágica con ventanas para cuatro o para dos
cavidades puede obtenerse al final de la sístole y al final de la diástole, y se analiza con la regla de Simpson de los
discos para determinar la fracción expulsada. Sin embargo, esta técnica consume tiempo y no es práctica en
individuos con inestabilidad hemodinámica. Las aproximaciones regionales de la fracción expulsada, como la
modificación del área de fraccional (MAF) y de acortamiento fraccional, a menudo se utilizan mediante el examen
del diámetro y área del eje corto mesopapilar, respectivamente, al final de la sístole y al final de la diástole. Por
ejemplo, se determina la MAF con la fórmula EDA − ESA/EDA, donde EDA y ESA son las áreas telediastólica y
telesistólica, respectivamente, medida por el trazo de los bordes endocárdicos del VI (fig. 12-18). Todos los índices
de fase de expulsión de la contractilidad son dependientes de las condiciones de carga y del estado inotrópico. Así,
debe considerarse la interpretación de FE, MAF o del acortamiento fraccional en el contexto clínico bajo el cual se
obtienen los datos. Por ejemplo, puede presentarse la depresión grave de la fracción expulsada en pacientes con
hipertensión grave porque ocurre un incremento notable de la poscarga y no porque la contractilidad miocárdica se
afecte de forma grave. Los índices de fase de expulsión pueden ser imprecisos en presencia de enfermedad valvular
mitral o aórtica o con comunicaciones interventriculares. Una fracción de expulsión puede ser mayor de lo normal
durante la insuficiencia mitral aguda porque una porción sustancial del flujo sanguíneo del VI se desvía hacia la AI
durante la sístole y no porque el VI sea “hiperdinámico” por sí mismo.
Determinantes de la función diastólica
Cada cavidad del corazón debe llenarse de manera adecuada bajo presiones normales para facilitar su
funcionamiento óptimo durante la contracción secuencial. En esta sección del capítulo se hace énfasis en la función
diastólica del VI, pero el lector debe tener en mente que las propiedades diastólicas del VD y las aurículas son
importantes también para el desempeño global del corazón. Como la diástole es una secuencia compleja de sucesos
con relación temporal (tabla 12-1), ningún índice de la función diastólica del VI describe por completo esta fase del
ciclo cardiaco o predice de manera selectiva aquellos pacientes con mayor riesgo para desarrollar insuficiencia
cardiaca relacionada con función diastólica anómala.74 De forma notable, casi el 50% de los pacientes con
insuficiencia cardiaca no tienen evidencia de disfunción diastólica del VI (p. ej., reducción en la fracción de
expulsión del VI).75 Las mujeres de edad avanzada con hipertensión, obesas y con insuficiencia renal, anemia o
fibrilación auricular parecen tener un mayor riesgo de desarrollar esta “insuficiencia cardiaca con fracción de
expulsión normal” (HFNEF, heart failure with normal ejection fraction; también conocida como “insuficiencia
cardiaca diastólica”).76 La relajación tardía del VI, la disminución de la distensibilidad y el acoplamiento anómalo
entre el VI y las arterias se ha implicado en la fisiopatología de HFNEF (tabla 12-1).77,78
Tabla 12-1 Determinantes de la función diastólica del ventrículo izquierdo

Frecuencia y ritmo cardiaco
Función sistólica del VI
Grosor de la pared
Geometría de la cavidad
Duración, tasa y extensión de la relajación de los miocitos
Destrucción del VI y retroceso elástico
Magnitud de la succión diastólica
Gradiente de presión entre la aurícula y ventrículo izquierdos
Propiedades elásticas pasivas del miocardio del VI
Efectos viscoelásticos (llenado rápido del VI y sístole auricular)
Estructura y función de la AI
Estructura y función de la válvula mitral
Flujo sanguíneo venoso pulmonar
Restricción pericárdica
Condiciones de carga y función del VD
Interdependencia ventricular
Flujo sanguíneo coronario e ingurgitación vascular
Compresión por tumoraciones mediastínicas
VI, ventrículo izquierdo; AI, aurícula izquierda; VD, ventrículo derecho. Reimpresa con autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s
Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:121.
Figura 12-18 Cálculo del cambio del área fraccional del eje corto mesopapilar del ventrículo izquierdo (VI) obtenido al final de la diástole (imagen
izquierda) y al final de la sístole (imagen derecha). El borde endocárdico del VI se traza de forma manual (excluyendo los músculos papilares). El software
calcula el área señalada en la cavidad del VI (reproducida con autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo
Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:119).
Tabla 12-2 Causas comunes de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo
Edad >60 años

Isquemia miocárdica aguda (suministro o demanda)
Aturdimiento, hibernación o infarto miocárdico
Remodelación ventricular después de infarto
Hipertrofia por sobrecarga de presión (p. ej., estenosis aórtica, hipertensión)
Hipertrofia por sobrecarga de volumen (p. ej., insuficiencia aórtica o mitral)
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Miocardiopatía dilatada
Miocardiopatía restrictiva (p. ej., amiloidosis, hemocromatosis)
Enfermedades pericárdicas (p. ej., taponamiento, pericarditis constrictiva)
Reimpresa con autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders;
2011:121.
Así, la disfunción diastólica del VI es la principal causa de HFNEF. La gravedad y la respuesta al tratamiento
médico en pacientes con HFNEF son factores clave que establecen la tolerancia al ejercicio79 y el pronóstico.80
Desde la perspectiva del anestesiólogo, la función diastólica del VI es el principal determinante de la respuesta del
VI a los cambios en las condiciones de carga. Muchos anestésicos volátiles e intravenosos afectan la relajación y el
llenado del VI en el corazón sano y en con insuficiencia.81 Como consecuencia, es importante la determinación
preoperatoria de la presencia, la gravedad y la causa subyacente de la disfunción diastólica (Tabla 12-2) cuando se
trata pacientes sometidos a cirugía, en los cuales se esperan grandes cambios de volumen intravascular. La
disfunción diastólica aislada del VI es también un factor de riesgo independiente para acontecimientos
cardiovasculares adversos, incluyendo mortalidad en pacientes sometidos a cirugía mayor.82
Valoración invasiva de la relajación del ventrículo izquierdo
La eliminación del Ca2+ del aparato contráctil y del sarcoplasma es un proceso activo, dependiente de energía, que
ocasiona disociación rápida de las proteínas contráctiles y el retroceso de los elementos elásticos comprimidos. La
incapacidad de los enlaces cruzados de actina-miosina para disociarse de manera apropiada o la eliminación
anómala de Ca2+ intracelular retrasa la relajación del ventrículo izquierdo intacto.83 Como se ha mencionado
anteriormente, el llenado temprano del VI depende de la frecuencia y de la extensión de la relajación del VI y, por
tanto, disminuye cuando la relajación se retrasa. Bajo estas circunstancias, el EDV final se torna más dependiente de
la contribución de la sístole auricular. Como consecuencia, el inicio agudo de fibrilación auricular a menudo causa
insuficiencia cardiaca en pacientes con estados patológicos en los que ocurre retraso pronunciado de la relajación del
VI (p. ej., miocardiopatía hipertrófica). La isquemia miocárdica causada por la oclusión aguda de las principales
arterias coronarias también es una causa frecuente de relajación tardía del VI y puede acompañarse de reducciones
en la distensibilidad del VI que limitan aún más el llenado de dicha cavidad, ocasionando así hipertensión venosa
pulmonar y en la AI y contribuyendo al desarrollo de edema pulmonar.84
La técnica más común para cuantificar la relajación del VI es la medición de la velocidad con la que disminuye
la presión en el VI durante la relajación isovolumétrica. En general, este tipo de análisis requiere medición invasiva
con tinua de la presión en el VI y suele reservarse para el laboratorio de cateterismo cardiaco. Con este método,
pueden calcularse varios índices de relajación del VI; los más comunes son la tasa máxima de disminución de la
presión del VI (−dP/dt; análogo a +dP/dt durante la contracción isovolumétrica) y una constante de tiempo (τ) de la
relajación del VI. La −dP/dt del VI no es ideal como índice de relajación del VI porque este parámetro es en esencia
una “instantánea” de la relajación que se ve afectada por el valor de la presión telesistólica del VI. La reducción de
la presión del VI durante la relajación es exponencial entre el cierre de la válvula aórtica y se abre la válvula mitral.
El tiempo constante se calcula la (τ) con la ecuación: P(t) = P0e−t/τ, donde P(t) es la presión del VI dependiente del
tiempo, P0 es la presión del VI al final de la sístole, e es el exponente natural y t es el tiempo al final de la sístole del
VI, que se utiliza para cuantificar la relajación. Pese a las limitaciones de este modelo simple,85,86 un incremento en
τ indica que ha ocurrido retraso en la relajación del VI. Esta técnica se ha utilizado para cuantificar el retraso en la
relajación del VI durante cardiopatías (p. ej., isquemia miocárdica,87 hipertrofia por sobrecarga de presión)88 o como
consecuencia de la administración de fármacos inotrópicos negativos, incluidos anestésicos volátiles.89 En cambio,
las reducciones en τ (que indican una relajación más rápida) se observan durante la taquicardia, la activación del
SNS o la administración de fármacos inotrópicos positivos. Desde el punto de vista clínico, la relajación del VI y su
modulación farmacológica son muy importantes en la insuficiencia cardiaca. En condiciones normales, la relajación
del VI depende poco de la sobrecarga,27 pero esta relajación del VI sensible a la carga es especialmente pronunciada
en la insuficiencia cardiaca.90 Los fármacos que reducen la poscarga aumentan la función sistólica y de forma
simultánea incrementan también la relajación del VI (disminuyen τ) en pacientes con insuficiencia cardiaca.68 Este
último efecto mejora la dinámica de llenado del VI y reduce los síntomas y signos de congestión.
Valoración invasiva del llenado y distensibilidad del ventrículo izquierdo
Los índices de llenado del VI pueden calcularse utilizando medición con o sin penetración corporal del volumen
continuo del VI (p. ej., ecocardiografía bidimensional o tridimensional, angiografía con radionúclidos, RM
cardiaca). El primer cálculo del volumen del VI con respecto al tiempo (dV/dt) crea un trazo bifásico que alcanza su
máximo durante etapas tempranas del llenado del VI (E) y durante la sístole auricular (A). La señal de la velocidad
de flujo sanguíneo transmitral adquirida durante el llenado del VI utilizando ecocardiografía Doppler con onda
pulsátil (v. más adelante) simula estrechamente el trazo de dV/dt. El desarrollo de insuficiencia cardiaca causa
cambios característicos en la morfología de dV/dt, que son idénticos a los perfiles de llenado de “relajación tardía”,
“seudonormales” y “restrictivo” utilizando onda Doppler pulsátil (fig. 12-19).91 Los análisis invasivos del llenado
del VI con volumen continuo del VI y su primera derivada se limitan casi exclusivamente al laboratorio y tienen
poca utilidad práctica en la anestesiología clínica, con excepción de su uso como herramienta de enseñanza.
La EDPVR, como ya se ha mencionado, es un índice de la distensibilidad del VI que se deriva de un grupo de
diagramas anidados de presión-volumen del VI. La relación entre la presión telediastólica (EDP, end-diastolic
pressure) y EDV es exponencial, de forma tal que la EDP = AeK(EDV) + B, donde K es el módulo de rigidez de la
cavidad y A y B son las constantes de ajuste de curvas. Un incremento en K indica que el VI es menos distensible,
es decir, que se requiere una presión más elevada en el VI para distender dicho ventrículo a un volumen dado. El
desplazamiento ascendente paralelo en la EDPVR, como se observa en el taponamiento pericárdico, representa una
excepción, porque la cifra de K permanece constante bajo estas circunstancias, incluso aunque la presión del VI sea
mayor en cada volumen del VI.52 Así, la posición relativa de la EDPVR en el espacio de fase presión-volumen
puede ser más importante que el valor real de K, porque un desplazamiento de la EDPVR hacia arriba o hacia la
izquierda indica que se requiere una presión más elevada del VI para lograr un volumen similar en dicho
ventrículo.92
La relación tensión-deformación diastólica es otro modelo experimental utilizado con frecuencia para describir
la distensibilidad del VI. El miocardio es un material elástico que sigue la ley de Hooke, desarrollando fuerzas de
resistencia (carga, σ) conforme la fuerza muscular (tensión, ε) se incrementa durante el llenado del VI. La relación
es también exponencial de forma tal que σ = α(eβε−1), donde α es el coeficiente de ganancia y β es el módulo de
rigidez miocárdica.93 De forma similar a la EDPVR, un incremento en el valor de β ocurre cuando se desplaza la
relación de carga-tensión hacia arriba o hacia la izquierda y puede observarse en condiciones patológicas
caracterizadas por anomalías estructurales fundamentales que influyen de manera adversa a la rigidez miocárdica (p.
ej., miocardiopatía hipertrófica, amiloidosis). La EDPVR y la relación de carga-tensión miocárdicas no suelen
utilizarse en la clínica porque es complicado el análisis necesario para examinar estas relaciones, consume tiempo y
se limita a condiciones hemodinámicas en estado de equilibrio.
Figura 12-19 Se ilustran las relaciones simultáneas entre las presiones de la aurícula y ventrículo izquierdos (PAI y PVI, respectivamente; imagen
superior), la velocidad de llenado del VI durante el llenado temprano (E) y sístole auricular (A; imágenes del centro), así como la velocidad temprana a
través del anillo mitral (e; imágenes inferiores) bajo condiciones normales y durante la disfunción diastólica en evolución (alteración de la relajación,
seudonormal y restrictiva). Obsérvese la elongación inicial del tiempo de desaceleración (DT) de la onda E durante la alteración de la relajación y el
acortamiento subsiguiente de DT conforme se deteriora la función diastólica (reproducida con autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s
Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:122).
Valoración de la función diastólica no invasiva

La duración entre el cierre de la válvula aórtica (final de la sístole) y la abertura de la válvula mitral (inicio del flujo
sanguíneo transmitral) define el tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV), un índice sin penetración corporal
utilizado a menudo para medir la relajación del VI, por lo común mediante ecocardiografía en modo M o
ecocardiografía Doppler con onda pulsátil. La tasa de relajación del VI y la diferencia entre las presiones
telesistólicas del VI y la presión en la AI cuando se abre la válvula mitral, determina el TRIV en ausencia de
enfermedad de la válvula aórtica o mitral.94 Debe ser fácilmente aparente que el TRIV depende tanto de la relajación
del VI como de las condiciones de carga. Rara vez se utiliza el TRIV sólo para cuantificar la relajación del VI; se
combina más a menudo con el patrón de velocidad de flujo sanguíneo transmitral para definir de manera más amplia
la velocidad y extensión de la relajación del VI.
El análisis no invasivo de la función diastólica del VI, con ecocardiografía Doppler, se basa en la valoración de
la velocidad del flujo sanguíneo transmitral.95 La ecocardiografía Doppler de onda pulsátil muestrea el volumen
ubicado entre las puntas de las dos valvas mitrales para obtener la velocidad de flujo sanguíneo transmitral de alta
resolución. El patrón normal de velocidad de flujo sanguíneo transmitral tiene dos picos: un punto máximo “E”
asociado con la etapa temprana de llenado del VI, y un pico “A” tardío, que corresponde a la sístole de la AI.96 Con
frecuencia se utiliza la razón de las velocidades de onda máximas E y A para cuantificar la contribución relativa del
llenado temprano del VI y la sístole auricular al EDV. El tiempo transcurrido conforme se reduce la velocidad de la
onda E desde su cifra máxima a cero, que se conoce como tiempo de desaceleración. Este parámetro se utiliza a
menudo junto con el TRIV para cuantificar la relajación del VI. Por ejemplo, el incremento en el tiempo de
desaceleración de la onda E indica que el tiempo de llenado temprano del VI es prolongado porque se retrasa la
relajación del VI. La edad afecta la función diastólica del VI por una ralentización reducción progresiva de la
relajación del VI. Como consecuencia, el TRIV, el tiempo de desaceleración y la velocidad de la onda A se
incrementan con la edad, mientras que disminuyen la velocidad de la onda E y el cociente E/A.97 El corazón de las
personas de edad avanzada se torna menos distensible, en especial en presencia de hipertensión esencial coexistente
e hipertrofia del VI. Este cambio predispone a los ancianos al desarrollo temprano de insuficiencia cardiaca.98
Conforme avanza la edad, la inversión de las ondas E/A es un ejemplo de patrón de “relajación tardía” de la
disfunción diastólica del VI. Este patrón de velocidad de flujo sanguíneo transmitral es menos grave que los tres
patrones de llenado anómalo del VI que se describen en el continuo de función diastólica anómala del VI. Los
síntomas clínicos, la tolerancia al ejercicio, la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) y la
mortalidad tienen correlación estrecha con la gravedad relativa de la disfunción diastólica del VI, cuantificada
utilizando este método.99 Una cifra de E/A <1 es característica de la “relajación tardía e indica que el llenado del VI
se atenúa y que se incrementa la contribución de la AI al llenado ventricular (impulso auricular).91 El patrón de
“relajación tardía” se observa a menudo en pacientes con hipertensión esencial, hipertrofia por sobrecarga de presión
del VI e isquemia miocárdica (fig. 12-20).
Al empeorar la disfunción diastólica, el perfil de “relajación tardía” es reemplazado por un patrón
“seudonormal”. Este patrón seudonormal ocurre porque E/A se vuelve > 1 (similar al perfil normal, por lo que se le
designa “seudonormal”) conforme se incrementa la presión de la AI para compensar la reducción adicional en la
distensibilidad del VI. Así, la velocidad de la onda E se “normaliza” porque se incrementa el gradiente de presión
entre la aurícula y el ventrículo izquierdos cuando se abre la válvula mitral. Otros índices de función diastólica (p.
ej., la velocidad de flujo sanguíneo venoso pulmonar, imagen Doppler hística) son necesarios para diferenciar el
perfil de velocidad de flujo sanguíneo transmitral “seudonormal” del normal. La administración de bolos pequeños
de fármacos vasodilatadores (p. ej., nitroglicerina) puede convertir un perfil “seudonormal” en un patrón de
“relajación tardía” mediante la reducción transitoria de la presión de la aurícula izquierda.100 Un “patrón restrictivo”
de la velocidad de flujo sanguíneo transmitral es la forma más grave de disfunción diastólica del VI en la cual está
presente la hipertensión de la aurícula izquierda y se reduce aún más la distensibilidad del VI. La E/A se torna >2
conforme el gradiente de presión aumenta por el incremento de la presión en la aurícula izquierda (causando una
velocidad de onda E máxima más grande), de forma simultánea con disfunción contráctil progresiva de la aurícula
izquierda (disminución en la velocidad máxima de onda A). La incapacidad de un patrón de llenado “restrictivo”
para responder a la administración de un vasodilatador y corregir los patrones “seudonormal” o “de relajación
tardía” conlleva un mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca, a menos que se implante un dispositivo
de apoyo circulatorio o se realice un trasplante cardiaco.95
El análisis del perfil de velocidad de flujo sanguíneo venoso pulmonar obtenido con ecocardiografía Doppler con
onda pulsátil es útil para establecer la función diastólica anómala del VI.101 La velocidad de flujo sanguíneo venoso
pulmonar combinada con la velocidad de flujo sanguíneo transmitral, se utiliza más a menudo cuando se desea
cuantificar la gravedad de la disfunción diastólica del VI.102 Dos grandes deflexiones positivas (flujo anterógrado de
las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda) y una deflexión única, negativa, pequeña (flujo retrógrado de la
aurícula izquierda a las venas pulmonares, lo que se conoce como “inversión auricular”) establecen el patrón de
velocidad de flujo sanguíneo venoso pulmonar normal. La primera deflexión positiva se conoce como onda “S”
(sistólica) y ocurre cuando la válvula mitral se encuentra cerrada (sístole del VI y etapas iniciales de la diástole).103
Figura 12-20 Ondas de la velocidad de flujo sanguíneo a través del anillo mitral obtenidos con ecocardiografía Doppler con onda pulsátil bajo
condiciones normales (imagen de la izquierda) y durante la relajación tardía (imagen de la derecha) (reproducida con autorización de Kaplan JA, Reich DL,
Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:123).
Está onda “S” aparece por la relajación de la aurícula izquierda, lo que estimula el movimiento anterógrado de la
sangre desde las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda. El anillo de la válvula mitral también desciende hacia
el vértice del VI durante la sístole, lo que lleva sangre adicional de las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda
(similar al pistón de un motor).104 Esta última acción se atenúa cuando se deprime la contractilidad del VI, con
énfasis en que la función sistólica del VI tiene un impacto directo en el llenado de la aurícula izquierda. La
transmisión del impulso de presión sistólica del VD a través de la circulación pulmonar contribuye aún más al
llenado de la aurícula izquierda. Después de la abertura de la válvula mitral, la sangre que se almacena en la AI
durante la sístole del VI, entra a dicho ventrículo, lo que permite un flujo sanguíneo adicional procedente de las
venas pulmonares hacia la AI. Esto ocasiona una segunda deflexión positiva (onda “D” [diastólica]) del patrón de
velocidad de flujo sanguíneo venoso pulmonar. La onda “D” depende de la extensión del llenado temprano del VI y
de la distensibilidad del VI.105 La precarga y la contractilidad de la AI y la presión del VI durante la diástole tardía
determinan la magnitud de la onda de “inversión auricular” (Ia).106
El cociente de las ondas “S” a “D” y la velocidad máxima de las ondas “Ia” se incrementa con la edad.96 Estos
datos hacen énfasis en que la función de la AI es más importante en el llenado del VI en personas de edad avanzada.
Conforme la función diastólica del VI empeora, aumentan las presiones de la AI y se atenúa la onda “S” (fig. 12-21).
La presencia de esta onda “S” atenuada permite que el ecocardiografista diferencie entre los patrones de velocidad
de flujo sanguíneo transmitral normal y “seudonormal” porque el cociente S/D es < 1 en esta última situación.101
Tales alteraciones en la proporción S/D se tornan más notables en presencia de un patrón de llenado “restrictivo”
porque las presión diastólica en el VI y la presión en la AI se elevan aún más. La onda “S” puede suprimirse por
completo o incluso invertirse (reflujo de sangre de la AI a las venas pulmonares) simultáneamente con el incremento
de la onda “D” en presencia de fisiopatología “restrictiva”. Los patrones de velocidad de flujo sanguíneo venoso
pulmonar proporcionan información muy útil con respecto a la disfunción diastólica del VI. Los patrones de flujo
sanguíneo venoso pulmonar también son importantes cuando se estadifica la gravedad de la insuficiencia mitral,
porque las presiones en la AI se incrementan con rapidez durante la fase “S” como consecuencia del reflujo de
sangre del VI a la AI. La reducción significativa o la inversión de la onda “S” bajo estas circunstancias indica que
existe insuficiencia mitral moderada o grave, respectivamente. Otros índices de función diastólica, lo que incluye
imagen Doppler de tejidos107 y velocidad de propagación con modo M en color,108 también pueden utilizarse para
definir la progresión de la disfunción diastólica del VI. Para una revisión detallada de la valoración
ecocardiográficas de la función diastólica, véase el capítulo 27.
Pericardio
El pericardio contiene el corazón, la porción proximal de los grandes vasos, la vena cava y las venas pulmonares. El
pericardio separa el corazón de otras estructuras en el mediastino y limita el movimiento del mismo a través de las
inserciones diafragmáticas y en los grandes vasos. El líquido del pericardio actúa como lubricante y consiste de una
combinación de ultrafiltrado plasmático, linfa y líquido intersticial miocárdico (volumen total de 15-35 mL). El
pericardio es mucho menos distensible que el miocardio y tiene una reserva de volumen muy limitada (fig. 12-
22).109 Como consecuencia, el incremento agudo en el volumen pericárdico (p. ej., en casos de taponamiento) causa
elevación notable de la presión pericárdica que restringe de manera sustancial el llenado de las cavidades
cardiacas.110 El pericardio en condiciones normales limita la expansión de las cavidades de baja presión como las
aurículas y el VD, porque estas cavidades tienen paredes más delgadas que el VI. La restricción pericárdica es el
determinante primario de la relación presión-volumen diastólica en las aurículas derecha e izquierda y en el VD,
mientras que la distensibilidad sola de estas cavidades es menos importante. El pericardio afecta notablemente el
llenado del VI.111 Como se ha mencionado anteriormente, ocurre un desplazamiento paralelo hacia arriba del
EDPVR en respuesta al incremento agudo en la presión pericárdica.112 Este desplazamiento en EDPVR indica que la
presión en el VI puede ser más elevada para cada volumen del VI y explica por qué el llenado de dicho ventrículo se
ve afectado durante la fisiología del taponamiento. A pesar de que el pericardio no sea distensible de forma aguda,
pero un incremento lento en la presión pericárdica (p. ej., derrame pericárdico crónico o dilatación biventricular)
ocasiona su expansión gradual. Esta respuesta compensadora incrementa la distensibilidad del pericardio y reduce
las fuerzas de restricción, permitiendo así el funcionamiento del corazón sin colapso hemodinámico inminente.
Figura 12-21 Ondas de la velocidad de flujo sanguíneo en la vena pulmonar obtenidas con ecocardiografía Doppler con onda pulsátil bajo condiciones
normales (imagen de la izquierda) y en presencia de aumento de la presión en la aurícula izquierda (imagen de la derecha) (reproducida con autorización de
Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:125).
Figura 12-22 Relación presión-volumen del pericardio (línea de color azul) en comparación con la relación presión-volumen telediastólica del VI
(EDPVR; línea roja). Obsérvese que ocurre un gran incremento en el volumen pericárdico después que se excede el volumen de reserva (reproducida con
autorización de Kaplan JA, Reich DL, Savino JS. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2011:127).
La interdependencia ventricular es la influencia de la presión y volumen de un ventrículo sobre la función del

otro. El pericardio desempeña una función central en esta interdependencia porque proporciona restricción similar a
los ventrículos derecho e izquierdo. Como consecuencia, el incremento rápido en la presión y volumen del VD (p.
ej., sobrecarga de volumen, incremento agudo en la presión arterial pulmonar) ocasiona que se incremente también
la presión en el pericardio. Esta acción comprime al VI, lo que reduce su distensibilidad eficaz y afecta su
llenado.113 No es de sorprender que la distensión del VI tenga un efecto similar en el VD y limite el llenado de este
último a través de un mecanismo idéntico.114 La interdependencia ventricular se observa con facilidad al examinar
los cambios en el llenado de los ventrículos derecho e izquierdo durante la ventilación espontánea.115 Como la
presión intratorácica disminuye durante la inspiración, se incrementa el retorno venoso a las cavidades derechas del
corazón y se produce dilatación leve del VD. Esto ocasiona distensión del VD con aumento correspondiente en la
restricción pericárdica sobre el VI, lo que limita el llenado del VI y ocasiona una pequeña disminución en el
volumen sistólico y en la presión arterial media. Este efecto de interacción ventricular entre los ventrículos derecho e
izquierdo se corrige durante la espiración. En presencia de ventilación con presión positiva ocurren efectos
directamente opuestos sobre el llenado de los ventrículos derecho e izquierdo, durante la inspiración y espiración.
Las consecuencias hemodinámicas de la interdependencia ventricular constituyen la base para la variación de la
presión de pulsos inducida en el ciclo respiratorio y la variación del volumen sistólico, lo que ha demostrado ser un
indicio hemodinámico útil de la precarga en pacientes conscientes y sometidos a anestesia.116 El taponamiento
pericárdico117 o la pericarditis constrictiva118 exageran los cambios respiratorios normales en el llenado de los
ventrículos derecho e izquierdo y producen pulso paradójico. Es de particular importancia observar que la ven
tilación espontánea es crucial en estas condiciones, porque la presión intratorácica negativa favorece el retorno
venoso, mientras que puede ocurrir colapso cardiovascular con el inicio de ventilación con presión positiva, porque
el retorno venoso disminuye de manera notable.
Función auricular
En los estudios de fisiología cardiaca, a menudo se pasan por alto las propiedades mecánicas de la AI. Esto es poco
acertado porque la AI actúa como cavidad contráctil, como reservorio (almacenamiento de sangre antes de la
abertura de la valva mitral) y como conducto (extensión de las venas pulmonares). La función de la AI es crítica
para el desempeño del VI. La velocidad máxima de acortamiento del miocardio de la AI es igual o mayor que la del
miocardio del VI bajo condiciones de carga similares.119 La fracción de expulsión de la AI (similar a la fracción de
expulsión del ventrículo izquierdo) depende de la contractilidad de la AI, de la precarga y de la distensibilidad del
VI, a menos que la AI se dilate tanto que sus miofilamentos se distienden más allá de la longitud normal de
operación.120 Esta magnitud de dilatación de la AI puede ocurrir con elevaciones crónicas de la presión en dicha
cavidad a causa de disfunción diastólica del VI o de insuficiencia mitral. En estas condiciones, la AI podría no tener
capacidad de contribuir al EDV como cavidad contráctil. La respuesta de la AI a los cambios en la actividad del
SNA, a fármacos inotrópicos y a anestésicos es muy similar a la del VI.121,122 La distensibilidad y presión del VI
durante la fase final de la diástole determina la poscarga a la cual se enfrentará la AI durante su contracción. De esta
forma, la AI desempeña un gran trabajo en presencia de disfunción diastólica del VI porque la poscarga se ve
incrementada. Al igual que el VD, la AI es más susceptible a los incrementos agudos en la poscarga que el VI,
porque la AI tiene menos masa muscular y sus paredes son más delgadas. Como consecuencia, la fracción de
expulsión de la AI puede incrementarse inicialmente en etapas tempranas del desarrollo de insuficiencia del VI,123
pero más tarde disminuye, conforme ocurre disfunción contráctil de la AI de forma simultánea con la dilatación de
las cavidades.124 La disfunción diastólica del VI también causa remodelamiento y disminuye la distensibilidad de la
AI, lo que limita aún más el retorno venoso pulmonar.
La AI también actúa como reservorio y como conducto. La relajación de la AI, el descenso de la base del VI
durante la sístole, la transmisión del volumen sistólico del VD y la distensibilidad de la AI determinan la función de
reservorio de la AI. La isquemia, la hipertrofia o la dilatación de la AI afectan su función de reservorio, al igual que
ocurre en casos de disfunción contráctil de los ventrículos derecho o izquierdo.104,106 Los estados patológicos en los
cuales se reduce de manera selectiva la distensibilidad en la AI se asocian con alteración del llenado de la misma y
contribuyen a la congestión venosa pulmonar.46,125 La orejuela de la AI desempeña una función importante en el
llenado de dicha aurícula, ya que la exclusión o ablación de la orejuela reduce la distensibilidad de la cavidad de la
AI en su conjunto.126,127 Los procedimientos de exclusión de la orejuela de la AI a menudo se realizan durante la
crioablación para el tratamiento de la fibrilación auricular crónica y es de esperarse que ocurra disminución
concomitante de la distensibilidad de la AI con incremento de las presiones venosos pulmonares pese al
restablecimiento del ritmo sinusal.
El ejercicio incrementa la contractilidad de la AI y sus funciones de reservorio.128 Este último efecto es
importante porque una capacidad de reservorio más grande causa un mayor gradiente de presión entre la aurícula y
ventrículo izquierdos durante el llenado temprano del VI, lo que facilita el flujo sanguíneo adicional al VI durante
condiciones que se requiere un mayor volumen sistólico del VI y gasto cardiaco. Las funciones de conducto también
se incrementan en deportistas de resistencia.129 Conforme se inicia la dilatación de la AI en personas sanas de edad
avanzada, se produce un incremento compensador en la fracción de expulsión de la AI y disminuye el vaciamiento
pasivo de la misma.130 Al inicio, la dilatación de la AI incrementa la razón de reservorio de la AI en relación con el
volumen sistólico del VI (lo que se conoce como “fracción de almacenamiento”),131 pero este efecto beneficioso
tiene un costo: la dilatación incrementa la tensión parietal de la AI, lo que puede contribuir a la presencia de
disfunción contráctil de la AI y al desarrollo de arritmias auriculares.132
REFERENCIAS
1. Buckberg GD, Coghlan HC, Torrent-Guasp F. The structure and function of the helical heart and its buttress wrapping. VI. Geometric concepts of
heart failure and use for structural correction. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2001;13:386–401.
2. Cheng C-P, Noda T, Nozawa T, et al. Effect of heart failure on the mechanism of exercise-induced augmentation of mitral valve flow. Circ Res.
1993;72:795–806.
3. Takayama Y, Costa KD, Covell JW. Contribution of laminar myofiber architecture to load-dependent changes in mechanics of LV myocardium. Am J
Physiol Heart Circ Physiol. 2002;282:H1510–H1520.
4. Gharib M, Rambod E, Kheradvar A, et al. Optimal vortex formation as an index of cardiac health. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006;103:6305–6308.
5. Sidebotham DA, Allen SJ, Gerber IL, et al. Intraoperative transesophageal echocardiography for surgical repair of mitral regurgitation. J Am Soc
Echocardiogr. 2014;27:345–366.
6. Pagel PS, Diciaula G, Schroeder AR. Edible model of mitral valve leaflet surface geometry. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015;29:e4–e5.
7. Montealegre-Gallegos M, Bergman R, Jiang L, et al. Tricuspid valve: an intraoperative echocardiographic perspective. J Cardiothorac Vasc Anesth.
2014;28: 761–770.
8. Voci P, Bilotta F, Caretta Q, et al. Papillary muscle perfusion pattern. A hypothesis for ischemic papillary muscle dysfunction. Circulation.
1995;91:1714–1718.
9. Stefanadis C, Dernellis J, Tsiamis E, et al. Effects of pacing-induced and balloon coronary occlusion ischemia on left atrial function in patients with
coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1999;33:687–696.
10. Katti K, Patil NP. The Thebesian valve: gatekeeper to the coronary sinus. Clin Anat. 2012;25:379–385.
11. Tops LF, Schalij MJ, Bax JJ. The effects of right ventricular apical pacing on ventricular function and dyssynchrony implications for therapy. J Am
Coll Cardiol. 2009;54:764–776.
12. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the
ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the
American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2008;117:e350–e408.
13. Gorman MW, Tune JD, Richmond KN, et al. Feedforward sympathetic coronary vasodilation in exercising dogs. J Appl Physiol. 2000;89:1892–1902.
14. Gorman MW, Rooke GA, Savage MV, et al. Adenine nucleotide control of coronary blood flow during exercise. Am J Physiol Heart Circ Physiol.
2010;299: H1981–H1989.
15. Schaub MC, Hefti MA, Zuellig RA, et al. Modulation of contractility in human cardiac hypertrophy by myosin essential light chain isoforms.
Cardiovasc Res. 1998;37:381–404.
16. Cazorla O, Vassort G, Garnier D, et al. Length modulation of active force in rat cardiac myocytes: is titin the sensor? J Mol Cell Cardiol.
1999;31:1215–1227.
17. Helmes M, Trombitas K, Granzier H. Titin develops restoring force in rat cardiac myocytes. Circ Res. 1996;79:619–626.
18. Schiaffino S, Reggiani C. Molecular diversity of myofibrillar proteins: gene regulation and molecular significance. Physiol Rev. 1996;76:371–423.
19. Moncman CL, Wang K. Nebulette: a 107 kD nebulin-like protein in cardiac muscle. Cell Motil Cytoskel. 1995;32:205–225.
20. Solaro RJ, Rarick HM. Troponin and tropomyosin. Proteins that switch on and tune in the activity of cardiac myofilaments. Circ Res. 1998;83:471–
480.
21. Tobacman LS. Thin filament-mediated regulation of cardiac contraction. Annu Rev Physiol. 1996;58:447–481.
22. Solaro RJ, Van Eyk J. Altered interactions among thin filaments proteins modulate cardiac function. J Mol Cell Cardiol. 1999;28:217–230.
23. Luo W, Grupp IL, Harrer J, et al. Targeted ablation of the phospholamban gene is associated with markedly enhanced myocardial contractility and
loss of β-agonist stimulation. Circ Res. 1994;75:401–409.
24. Rayment I, Holden HM, Whittaker M. Structure of the actin-myosin complex and its implications for muscle contraction. Science. 1993;261:58–65.
25. Dominguez R, Freyzon Y, Trybus KM, et al. Crystal structure of a vertebrate smooth muscle myosin motor domain and its complex with the essential
light chain: visualization of the prepower stroke state. Cell. 1998;94:559–571.
26. Finer JT, Simmons RM, Spudich JA. Single myosin molecule mechanics: piconewton forces and nanometer steps. Nature. 1994;368:113–119.
27. Gilbert JC, Glantz SA. Determinants of left ventricular filling and of the diastolic pressure-volume relation. Circ Res. 1989;64:827–852.
28. Grossman W, Jones D, McLaurin LP. Wall stress and patterns of hypertrophy in the human left ventricle. J Clin Invest. 1975;56:56–64.
29. Florenzano F, Glantz SA. Left-ventricular mechanical adaptation to chronic aortic regurgitation in intact dogs. Am J Physiol. 1987;252:H969–H984.
30. Regen DM. Calculation of left ventricular wall stress. Circ Res. 1990;67: 245–252.
31. Regen DM, Anversa P, Capasso JM. Segmental calculation of left ventricular wall stresses. Am J Physiol. 1993;264:H1411–H1421.
32. Wiggers CJ. The Henry Jackson Memorial Lecture. Dynamics of ventricular contraction under abnormal conditions. Circulation. 1952;5:321–348.
33. Haddad F, Couture P, Tousignant C, et al. The right ventricle in cardiac surgery, a perioperative perspective: I. Anatomy, physiology, and assessment.
Anesth Analg. 2009;108:407–421.
34. Haddad F, Couture P, Tousignant C, et al. The right ventricle in cardiac surgery, a perioperative perspective: II. Pathophysiology, clinical importance,
and management. Anesth Analg. 2009;108:422–433.
35. Cheng C-P, Freeman GL, Santamore WP, et al. Effect of loading conditions, contractile state, and heart rate on early diastolic left ventricular filling in
conscious dogs. Circ Res. 1990;66:814–823.
36. Courtois M, Kovacs SJ Jr, Ludbrook PA. Transmitral pressure-flow velocity relation. Importance of regional pressure gradients in the left ventricle
during diastole. Circulation. 1988;78:661–671.
37. Ishida Y, Meisner JS, Tsujioka K, et al. Left ventricular filling dynamics: influence of left ventricular relaxation and left atrial pressure. Circulation.
1986;74:187–196.
38. Little WC, Oh JK. Echocardiographic evaluation of diastolic function can be used to guide clinical care. Circulation. 2009;120:802–809.
39. Kheradvar A, Gharib M. On mitral valve dynamics and its connection to early diastolic flow. Ann Biomed Eng. 2009;37:1–13.
40. Pagel PS, Gandhi SD, Iqbal Z, et al. Cardiopulmonary bypass transiently inhibits intraventricular vortex ring formation in patients undergoing
coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26:376–380.
41. Pagel PS, Hudetz JA. Chronic pressure-overload hypertrophy attenuates vortex formation time in patients with severe aortic stenosis and preserved
left ventricular systolic function undergoing aortic valve replacement. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013;27:660–664.
42. Yellin EL, Nikolic S, Frater RWM. Left ventricular filling dynamics and diastolic function. Prog Cardiovasc Dis. 1990;32:247–271.
43. Suga H, Yasumura Y, Nozawa T, et al. Pressure-volume relation around zero transmural pressure in excised cross-circulated dog left ventricle. Circ
Res. 1988;63:361–372.
44. Keren G, Meisner JS, Sherez J, et al. Interrelationship of mid-diastolic mitral valve motion, pulmonary venous flow, and transmitral flow. Circulation.
1986; 74:36–44.
45. Barbier P, Solomon SB, Schiller NB, et al. Left atrial relaxation and left ventricular systolic function determine left atrial reservoir function.
Circulation. 1999;100:427–436.
46. Mehta S, Charbonneau F, Fitchett DH, et al. The clinical consequences of a stiff left atrium. Am Heart J. 1991;122:1184–1191.
47. Sagawa K. The end-systolic pressure-volume relation of the ventricle: definition, modifications and clinical use. Circulation. 1981;63:1223–1227.
48. Kass DA, Maughan WL, Guo ZM, et al. Comparative influence of load versus inotropic states on indexes of ventricular contractility: experimental
and theoretical analysis based on pressure-volume relationships. Circulation. 1987;76: 1422–1436.
49. Suga H. Ventricular energetics. Physiol Rev. 1990;70:247–277.
50. Brown KA, Ditchey RV. Human right ventricular end-systolic pressure-volume relation defined by maximal elastance. Circulation. 1988;78:81–91.
51. Pagel PS, Kehl F, Gare M, et al. Mechanical function of the left atrium: new insights based on analysis of pressure-volume relations and Doppler
echocardiography. Anesthesiology. 2003;98:975–994.
52. Grossman W. Diastolic dysfunction and congestive heart failure. Circulation. 1990;81(2 suppl):III1–7.
53. Little WC, Downes TR. Clinical evaluation of left ventricular diastolic performance. Prog Cardiovasc Dis. 1990;32:273–290.
54. Wier W, Yue DT. Intracellular [Ca++] transients underlying the short-term force-interval relationship in ferret ventricular myocardium. J Physiol
(Lond). 1986;376:507–530.
55. Vatner SF. Sympathetic mechanisms regulating myocardial contractility in conscious animals. In: Fozzard HA, Haber E, Jennings RB, et al., eds. The
Heart and Cardiovascular System: Scientific Foundations. 2nd ed. New York: Raven Press; 1991:1709–1728.
56. Little WC, Freeman GL, O’Rourke RA. Simultaneous determination of left ventricular end-systolic pressure-volume and pressure-dimension
relationships in closed-chest dogs. Circulation. 1985;71:1301–1308.
57. Burkhoff D. The conductance method of left ventricular volume estimation. Methodologic limitations put into perspective. Circulation. 1990;81:703–
706.
58. Dorosz JL, Lezotte DC, Weitzenkamp DA, et al. Performance of 3-dimensional echocardiography in measuring left ventricular volumes and ejection
fraction: a systematic review and metaanalysis. J Am Coll Cardiol. 2012;59:1799–1808.
59. Cowie B, Kluger R, Kalpokas M. Left ventricular volume and ejection fraction assessment with transoesphageal echocardiography: 2D vs 3D
imaging. Br J Anesth. 2013;110:201–206.
60. Meris A, Santambrogio L, Casso G, et al. Intraoperative three-dimensional versus two-dimensional echocardiography for left ventricular assessment.
Anesth Analg. 2014;118:711–720.
61. Hansen RM, Viquerat CE, Matthay MA, et al. Poor correlation between pulmonary arterial wedge pressure and left ventricular end-diastolic volume
after coronary artery bypass graft surgery. Anesthesiology. 1986;64:764–770.
62. Tousignant C, Van Orman JR. Pulmonary impedance and pulmonary Doppler trace in the perioperative period. Anesth Analg. 2015;121:601–609.
63. Borow KM, Colan SD, Neumann A. Altered left ventricular mechanics in patients with valvular aortic stenosis and coarctation of the aorta: effects on
systolic performance and late outcome. Circulation. 1985;72:515–522.
64. Weber KT, Janicki JS. Myocardial oxygen consumption: the role of wall force and shortening. Am J Physiol. 1977;233:H421–H430.
65. Little WC, Cheng CP. Left ventricular-arterial coupling in conscious dogs. Am J Physiol. 1991;261:H70–H76.
66. Nichols WW, Nicolini FA, Pepine CJ. Determinants of isolated systolic hypertension in the elderly. J Hypertens. 1992;10:S73–S77.
67. Lang RM, Borow KM, Neumann A, et al. Systemic vascular resistance: an unreliable index of left ventricular afterload. Circulation. 1986;74:1114–
1123.
68. Little WC. Enhanced load dependence of relaxation in heart failure. Clinical implications. Circulation. 1992;85:2326–2328.
69. de Tombe PP, Little WC. Inotropic effects of ejection are myocardial properties. Am J Physiol. 1994;266:H1202–H1213.
70. Suga H, Sagawa K, Shoukas AA. Load-independence of the instantaneous pressure-volume ratio of the canine left ventricle and effects of epinephrine
and heart rate on the ratio. Circ Res. 1973;32:314–322.
71. Glower DD, Spratt JA, Snow ND, et al. Linearity of the Frank-Starling relationship in the intact heart: the concept of preload recruitable stroke work.
Circulation. 1985;71:994–1009.
72. Chen C, Rodriguez L, Guerrero JL, et al. Noninvasive estimation of the instantaneous first derivative of left ventricular pressure using continuous-
wave Doppler echocardiography. Circulation. 1991;83:2101–2110.
73. Little WC. The left ventricular dP/dtmax-end-diastolic volume relation in closed-chest dogs. Circ Res. 1985;56:808–815.
74. Yew WYW. Evaluation of left ventricular diastolic function. Circulation. 1989;79:1393–1397.
75. Gaasch WH, Zile MR. Left ventricular diastolic dysfunction and diastolic heart failure. Annu Rev Med. 2004;55:373–394.
76. Maeder MT, Kaye DM. Heart failure with normal left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2009;53:905–918.
77. Zile MR, Baicu CF, Gaasch WH. Diastolic heart failure – abnormalities in active relaxation and passive stiffness of the left ventricle. N Engl J Med.
2004;350:1953–1959.
78. Bench T, Burkhoff D, O’Connell JB, et al. Heart failure with normal ejection fraction: consideration of mechanisms other than diastolic dysfunction.
Curr Heart Fail Rep. 2009;6:57–64.
79. Grewal J, McCully RB, Kane GC, et al. Left ventricular function and exercise capacity. JAMA. 2009;301:286–294.
80. Traversi E, Pozzoli M, Cioffi G, et al. Mitral flow velocity changes after 6 months of optimized therapy provides important hemodynamic and
prognostic information in patients with heart failure. Am Heart J. 1996;132:809–819.
81. Pagel PS, Farber NE. Inhaled anesthetics: cardiovascular pharmacology. In: Miller R D, Cohen N, Eriksson LI, et al. Miller’s Anesthesia, 8th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2014:706–751.
82. Flu WJ, van Kuijk JP, Hoeks SE, et al. Prognostic implications of asymptomatic left ventricular dysfunction in patients undergoing vascular surgery.
83. Morgan JP, Erny RE, Allen PD, et al. Abnormal intracellular calcium handling, a major cause of systolic and diastolic dysfunction in ventricular
myocardium from patients with heart failure. Circulation. 1990;81(Suppl III):21–32.
84. Carroll JD, Hess OM, Hirzel HO, et al. Left ventricular systolic and diastolic function in coronary artery disease: effects of revascularization on
exercise-induced ischemia. Circulation. 1985;72:119–129.
85. Weiss JL, Frederiksen JW, Weisfeldt ML. Hemodynamic determinants of the time course of fall in canine left ventricular pressure. J Clin Invest.
1976;58:751–760.
86. Raff GL, Glantz SA. Volume loading slows left ventricular isovolumic relaxation rate: evidence of load-dependent relaxation in the intact dog heart.
Circ Res. 1981;48:813–824.
87. Serizawa T, Vogel WM, Apstein CS, et al. Comparison of acute alterations in left ventricular relaxation and diastolic chamber stiffness induced by
hypoxia and ischemia. Role of myocardial oxygen supply-demand imbalance. J Clin Invest. 1981;68:91–102.
88. Eichhorn P, Grimm J, Koch R, et al. Left ventricular relaxation in patients with left ventricular hypertrophy secondary to aortic valve disease.
Circulation. 1982;65:1395–1404.
89. Pagel PS, Kampine JP, Schmeling WT, et al. Alteration of left ventricular diastolic function by desflurane, isoflurane, and halothane in the chronically
instrumented dog with autonomic nervous system blockade. Anesthesiology. 1991;74:1103–1114.
90. Eichhorn EJ, Willard JE, Alvarez L, et al. Are contraction and relaxation coupled in patients with and without congestive heart failure? Circulation.
1992;85:2132–2139.
91. Ohno M, Cheng C-P, Little WC. Mechanism of altered patterns of left ventricular filling during the development of congestive heart failure.
Circulation. 1994;89:2241–2250.
92. Glantz SA. Computing indices of diastolic stiffness has been counterproductive. Fed Proc. 1980;39:162–168.
93. Mirsky I. Assessment of diastolic function: suggested methods and future considerations. Circulation. 1984;69:836–841.
94. Myreng Y, Smiseth OA. Assessment of left ventricular relaxation by Doppler echocardiography. Comparison of isovolumic relaxation time and
transmitral flow velocities with time constant of isovolumic relaxation. Circulation. 1990;81:260–266.
95. Nishimura RA, Tajik AJ. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: Doppler echocardiography is the clinician’s Rosetta
stone. J Am Coll Cardiol. 1997;30:8–18.
96. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. J Am
Soc Echocardiogr. 2009;22:107–133.
97. Klein AL, Burstow DJ, Tajik AJ, et al. Effects of age on left ventricular dimensions and filling dynamics in 117 normal persons. Mayo Clin Proc.
1994;69: 212–224.
98. Genovesi-Ebert A, Marabotti C, Palombo C, et al. Left ventricular filling: relationship with arterial blood pressure, left ventricular mass, age, heart
rate, and body build. J Hypertens. 1991;9:345–353.
99. Cohen GI, Petrolungo JF, Thomas JD, et al. A practical guide to assessment of ventricular diastolic function using Doppler echocardiography. J Am
Coll Cardiol. 1996;27:1753–1760.
100. Hurrell DG, Nishimura RA, Ilstrup DM, et al. Utility of preload alteration in assessment of left ventricular filling pressure by Doppler
echocardiography: a simultaneous catheterization and Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 1997;30:459–467.
101. Rakowski H, Appleton C, Chan KL, et al. Canadian consensus recommendations for the measurement and reporting of diastolic dysfunction by
echocardiography: from the Investigators of Consensus on Diastolic Dysfunction by Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 1996;9:736–760.
102. Dini FL, Dell’Anna R, Micheli A, et al. Impact of blunted pulmonary venous flow on the outcome of patients with left ventricular systolic dysfunction
secondary to either ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2000; 85:1455–1460.
103. Smiseth OA, Thompson CR, Lohavanichbutr K, et al. The pulmonary venous systolic flow pulse. Its origin and relationship to left atrial pressure. J
Am Coll Cardiol. 1999;34:802–809.
104. Fujii K, Ozaki M, Yamagishi T, et al. Effect of left ventricular contractile performance on passive left atrial filling: clinical study using radionuclide
angiography. Clin Cardiol. 1994;17:258–262.
105. Appleton CP, Gonzalez MS, Basnight MA. Relationship of left atrial pressure and pulmonary venous flow velocities: importance of baseline mitral
and pulmonary venous flow velocity patterns in lightly sedated dogs. J Am Soc Echocardiogr. 1994;7:264–275.
106. Keren G, Bier A, Sherez J, et al. Atrial contraction is an important determinant of pulmonary venous flow. J Am Coll Cardiol. 1986;7:693–695.
107. Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL. New Doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function. J Am Coll Cardiol. 1998;32:865–
875.
108. Takatsuji H, Mikami T, Urasawa K, et al. A new approach for evaluation of left ventricular diastolic function: spatial and temporal analysis of left
ventricular filling flow propagation by color M-mode Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol. 1996;27:365–371.
109. Watkins MW, LeWinter MM. Physiologic role of the normal pericardium. Annu Rev Med. 1993;44:171–180.
110. Maruyama Y, Ashikawa K, Isoyama S, et al. Mechanical interactions between four heart chambers with and without the pericardium in canine hearts.
Circ Res. 1982;50:86–100.
111. Refsum H, Junemann M, Lipton MJ, Skioldebrand C, Carlsson E, Tyberg JV. Ventricular diastolic pressure-volume relations and the pericardium.
Effects of changes in blood volume and pericardial effusion in dogs. Circulation. 1981;64:997–1004.
112. Junemann M, Smiseth OA, Refsum H, et al. Quantification of effect of pericardium on LV diastolic PV relation in dogs. Am J Physiol.
1987;252:H963–H968.
113. Santamore WP, Dell’Italia LJ. Ventricular interdependence: significant left ventricular contributions to right ventricular systolic function. Prog
Cardiovasc Dis. 1998;40:289–308.
114. Weber KT, Janicki JS, Shroff S, et al. Contractile mechanics and interaction of the right and left ventricles. Am J Cardiol. 1981;47:686–695.
115. Gonzalez MS, Basnight MA, Appleton CP. Experimental cardiac tamponade: a hemodynamic and Doppler echocardiographic reexamination of the
relation of right and left heart ejection dynamics to the phase of respiration. J Am Coll Cardiol. 1991;18:243–252.
116. Pinsky MR. Functional hemodynamic monitoring. Crit Care Clin. 2015;31:89–111.
117. Santamore WP, Heckman JL, Bove AA. Right and left ventricular pressure-volume response to elevated pericardial pressure. Am Rev Respir Dis.
1986;134:101–107.
118. Santamore WP, Bartlett R, Van Buren SJ, et al. Ventricular coupling in constrictive pericarditis. Circulation. 1986;74:597–602.
119. Goldman S, Olajos M, Morkin E. Comparison of left atrial and left ventricular performance in conscious dogs. Cardiovasc Res. 1984;18:604–612.
120. Payne RM, Stone HL, Engelken EJ. Atrial function during volume loading. J Appl Physiol. 1971;31:326–331.
121. Dernellis J, Tsiamis E, Stefanadis C, et al. Effects of postural changes on left atrial function in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am Heart
J. 1998;136:982–987.
122. Gare M, Schwabe DA, Hettrick DA, et al. Desflurane, sevoflurane, and isoflurane affect left atrial active and passive mechanical properties and impair
left atrial-left ventricular coupling in vivo. Analysis using pressure-volume relations. Anesthesio logy. 2001;95:689–698.
123. Prioli A, Marino P, Lanzoni L, et al. Increasing degrees of left ventricular filling impairment modulate left atrial function in humans. Am J Cardiol
1998;82:756–761.
124. Ito T, Suwa M, Kobashi A, et al. Reversible left atrial dysfunction possibly due to afterload mismatch in patients with left ventricular dysfunction. J
Am Soc Echocardiogr. 1998;11:274–279.
125. Plehn JF, Southworth J, Cornwell GG III. Brief report: atrial systolic failure in primary amyloidosis. N Engl J Med. 1992;327:1570–1573.
126. Tabata T, Oki T, Yamada H, et al. Role of left atrial appendage in left atrial reservoir function as evaluated by left atrial appendage clamping during
cardiac surgery. Am J Cardiol. 1998;81:327–332.
127. Hoit BD, Shao Y, Tsai LM, et al. Altered left atrial compliance after atrial appendectomy. Influence on left atrial and ventricular filling. Circ Res.
1993; 72:167–175.
128. Nishikawa Y, Roberts JP, Tan P, et al. Effect of dynamic exercise on left atrial function in conscious dogs. J Physiol. 1994;481:457–468.
129. Toutouzas K, Trikas A, Pitsavos C, et al. Echocardiographic features of left atrium in elite male athletes. Am J Cardiol. 1996;78:1314–1317.
130. Triposkiadis F, Tentolouris K, Androulakis A, et al. Left atrial mechanical function in the healthy elderly: new insights from a combined assessment
of changes in atrial volume and transmitral flow velocity. J Am Soc Echocardiogr. 1995;8:801–809.
131. Nishigaki K, Arakawa M, Miwa H, et al. A study of left atrial transport function. Effect of age or left ventricular ejection fraction on left atrial storage
function. Angiology. 1994;45:953–962.
132. Zuccala G, Cocchi A, Lattanzio F, et al. Effect of age on left atrial function in patients with coronary artery disease. Cardiology. 1994;85:8–13. See
the associated eBook for Narrated Interactive Clinical Vignettes.
__________
*Del Servicio de anestesiología del Clement J. Zablocki Veterans Affairs Medical Center, Milwaukee, Wisconsin (PSP and DFS) y de los Departments of
Anesthesiology and Physiology, the Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin (DFS). Este trabajo fue apoyado por completo con fondos
departamentales. Los autores no tienen conflictos de intereses para este trabajo y agradecen a su mentor y antiguo director John P. Kampine, MD, PhD, por
su contribución a versiones previas de este capítulo.
Introducción
Fármacos colinérgicos
Agonistas colinérgicos
Inhibidores de colinesterasa
Antagonistas muscarínicos
Efectos tóxicos de los antagonistas muscarínicos
Aspectos farmacológicos básicos de las catecolaminas
Epinefrina
Norepinefrina
Dopamina
Dobutamina
Isoproterenol
Agonistas selectivos de receptores β2 adrenérgicos
Fenoldopam
Simpaticomiméticos
Efedrina
Fenilefrina
Antagonistas de los receptores α1 adrenérgicos
Agonistas de los receptores α2 adrenérgicos: clonidina y dexmedetomidina
Antagonistas de los receptores β adrenérgicos (bloqueadores β)
Propranolol
Metoprolol
Atenolol
Esmolol
Labetalol
Carvedilol
Inhibidores de fosfodiesterasa
Levosimendan
Glucósidos digitálicos
Vasopresina
Nitrovasodilatadores
Nitroglicerina
Nitroprusiato sódico
Hidralazina
Antagonistas de los canales de calcio
Nifedipino
Nicardipino
Clevidipino
Nimodipino
Diltiazen
Verapamilo
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Bloqueadores de los receptores de angiotensina
ASPECTOS CLAVE
1 Los fármacos que mimetizan los efectos de la acetilcolina se utilizan muy a menudo en oftalmología.
2 Las anticolinesterasas prolongan la acción de la acetilcolina porque impiden su metabolismo. Se utilizan en la clínica para revertir el
bloqueo neuromuscular y tratar el síndrome anticolinérgico central.
3 Los antagonistas muscarínicos inhiben los efectos de la acetilcolina mediados por el sistema nervioso parasimpático.
4 Los efectos de las catecolaminas endógenas y las sintéticas en el aparato cardiovascular dependen de su especificidad por los subtipos
de receptores α y β adrenérgicos.
5 Las catecolaminas tienen utilidad perfectamente documentada en el tratamiento de la disfunción aguda del ventrículo izquierdo, pero
pueden causar arritmias, hipertensión e isquemia del miocardio.
6 Los antagonistas del receptor α1 adrenérgico, además de disminuir la presión arterial, ocasionan también taquicardia refleja e
hipotensión ortostática, sobre todo en personas con hipovolemia.
7 Los agonistas de los receptores α2 adrenérgicos clonidina y dexmedetomidina se utilizan de manera generalizada para sedación,
ansiólisis y analgesia.
8 Los bloqueadores β cumplen una función muy importante en el tratamiento de la hipertensión, la coronariopatía, el infarto del
miocardio y la insuficiencia cardiaca.
9 La milrinona y el levosimendan son fármacos importantes para tratar la disfunción aguda del ventrículo izquierdo y causan efectos
inotrópicos positivos sinérgicos cuando se administran junto con catecolaminas para intensificar la señalización intracelular mediada
por AMPc.
10 La vasopresina es el vasoconstrictor arterial más potente del que se dispone y ayuda a tratar la vasoplegia que surge con la septicemia o
la cirugía del corazón.
11 Los antagonistas de los canales de calcio disminuyen la presión arterial y dilatan las arterias coronarias, pero algunos de ellos afectan el
automatismo del nódulo sinoauricular y la conducción del nódulo auriculoventricular. Estas dos últimas acciones pueden ser
convenientes en presencia de taquiarritmias supraventriculares.
12 Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina son útiles para el
tratamiento de la hipertensión y la insuficiencia cardiaca.
Introducción
En este capítulo se exponen las características de los fármacos que actúan en los sistemas nerviosos autónomo y
cardiovascular. Para la práctica de la anestesiología son esenciales los conocimientos pormenorizados de las
propiedades farmacológicas de compuestos colinérgicos y anticolinérgicos, catecolaminas endógenas y sintéticas,
productos simpaticomiméticos, α1 antagonistas, α2 agonistas, bloqueadores β, inhibidores de la fosfodiesterasa,
glucósidos digitálicos, vasopresina y antihipertensivos, que incluyen vasodilatadores, antagonistas de los canales de
calcio (Ca2+) e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE). Se revisa de manera exhaustiva cada
uno de los componentes de cada categoría, con énfasis principal en sus acciones cardiovasculares.
Los fármacos colinérgicos mimetizan (p. ej., los agonistas como la metacolina), intensifican (p. ej., los inhibidores
anticolinesterásicos como la neostigmina) o bloquean (p. ej., los antagonistas como la atropina), las acciones de la
acetilcolina (ACh) en ganglios autonómicos y en músculos estriados en los receptores nicotínicos o en neuronas
posganglionares parasimpáticas a través de los receptores muscarínicos. En términos generales, los fármacos
colinérgicos tienen una mayor especificidad y ejercen efectos más duraderos que el neurotransmisor primario. En
comparación con los innumerables fármacos que afectan el sistema nervioso simpático (v. adelante), son
relativamente pocos los productos de uso clínico actuales que para influir en la función del sistema nervioso
parasimpático modulen las acciones o el metabolismo de las acetilcolinas. La propia ACh casi no tiene aplicaciones
terapéuticas, porque su acción es difusa, sus efectos secundarios son considerables y es hidrolizada con rapidez por
la acetilcolinesterasa y la butirilcolinesterasa (seudocolinesterasa). En ocasiones se utilizan gotas oftálmicas tópicas
de ACh cuando se necesita la miosis aguda durante la cirugía oftalmológica (p. ej., para extracción de cataratas) o
para el tratamiento del glaucoma. En estas circunstancias, por lo común no se observan los efectos colinérgicos
sistémicos porque la captación de la acetilcolina es reducida y es metabolizada con rapidez.
Agonistas colinérgicos
Los agonistas colinérgicos sintéticos no se utilizan en la práctica de la anestesia, pero es necesario conocer sus
propiedades farmacológicas porque es frecuente que el anestesiólogo atienda a pacientes que los reciben (fig. 13-1;
tabla 13-1). La acetilcolina es un compuesto de amonio cuaternario que origina cambios en la conformación de la
membrana cuando interactúa con receptores postsinápticos, lo que aumenta la permeabilidad de los iones de Na+, K+
y Cl- en el sentido del gradiente electroquímico respectivo y despolariza la membrana. Con las relaciones de
estructura/actividad se identificaron dos sitios importantes de unión en el receptor de ACh postsináptico que son
indispensables para este proceso: el sitio “éster”, que une dicha fracción de la molécula, y un sitio “iónico”, a través
del cual se une la amina cuaternaria. Diferencias sutiles en la estructura química de los compuestos colinérgicos
pueden ocasionar una especificidad más muscarínica y menos nicotínica y, al mismo tiempo, disminuir la rapidez
con que se efectúa el metabolismo de estos productos. Se han sintetizado dos clases importantes de agonistas
colinérgicos con base en la modificación de estos componentes estructurales: ésteres de la colina y alcaloides. Por
ejemplo, la β-metilación de la fracción colínica produce metacolina, un producto colinérgico sintético que es
agonista muscarínico y que muestra una resistencia casi completa a la hidrólisis por colinesterasa. La metacolina se
utiliza casi de modo exclusivo como fármaco provocador para identificar la presencia de enfermedad reactiva de las
vías respiratorias en sujetos que no tienen signos o síntomas clínicamente evidentes de asma. Dicho fármaco origina
broncoconstricción, aumenta el volumen de secreciones de las vías respiratorias y aminora la velocidad de flujo
máximo espiratorio por medio de la activación de los receptores muscarínicos M3 bronquiales.1 No sorprende que la
metacolina produzca también bradicardia e hipotensión como consecuencia de la activación de los receptores M3 en
el miocardio y en el endotelio vascular, respectivamente. La estimulación de los receptores M3 inducida por dicho
fármaco activa la cascada de señalización mediada por trifosfato de inositol (IP3) fosfolipasa C acoplada a la
proteína Gq/11 insensible a la toxina de la tos ferina(IP3), y culmina en la activación de la sintasa de óxido nítrico en
el endotelio, la producción de este mediador y la dilatación del músculo liso vascular.2 El uso de metacolina está
relativamente contraindicado en personas con asma identificado o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
hipertensión esencial, accidente cerebrovascular reciente o infarto del miocardio, porque puede ocasionar
broncoespasmo grave o hipotensión profunda. Por tal razón, es importante tener a la mano equipo de emergencia
para intubación, oxígeno, agonistas de receptores β2 adrenérgicos inhalados y fármacos de reanimación durante las
pruebas de provocación con metacolina.
Figura 13-1 Estructuras químicas de ésteres y alcaloides con acción colinérgico-mimética directa.
El betanecol es un éster colínico (derivado carbamato de metacolina) con selectividad relativa por dos receptores
M3 en el aparato urinario y el digestivo, y relativamente no tiene efecto alguno en los aparatos cardiovascular y
respiratorio. Este fármaco ayuda a tratar la retención no obstructiva de las vías urinarias durante el periodo
postoperatorio, o en algunos casos de vejiga neurógena, en vez del cateterismo permanente.3 El betanecol también
intensifica la motilidad gastrointestinal y estimula el peristaltismo. Antes se le utilizaba para tratar la distensión
abdominal postoperatoria, la atonía gástrica y la enfermedad por reflujo gastroesofágico, pero se cuenta ahora con
medicamentos más eficaces para corregir dichos trastornos. La carbamilcolina es otro derivado éster colínico que se
utiliza de forma tópica para producir miosis en personas con glaucoma de ángulo amplio. La pilocarpina es un
agonista colinérgico alcaloide utilizado como miótico tópico para disminuir la presión intraocular en individuos con
glaucoma. La presentación oral también sirve para intensificar la producción de las glándulas salivales y lagrimales
en personas con xerostomía después de radiación de cabeza y cuello o en pacientes con síndrome de Sjögren.4 Por
último, los muscarínicos también ayudan al tratamiento del deterioro cognitivo en personas con enfermedad de
Alzheimer.
Inhibidores de colinesterasa
Los inhibidores de colinesterasa (anticolinesterásicos) son fármacos esenciales para los anestesiólogos porque se
utilizan para lograr un efecto colinérgico sostenido indispensable para superar el bloqueo neuromuscular no
despolarizante. Estos fármacos también sirven para tratar la miastenia grave, el glaucoma, con menor frecuencia, la
atonía intestinal o vesical, y también tienen acciones anestésicas importantes. En el capítulo 21 se describen con
detalle las propiedades farmacológicas de los anticolinesterásicos como fármacos que revierten el bloqueo
neuromuscular. Esta exposición se centrará sólo en las acciones de estos fármacos como colinérgicos-miméticos. A
diferencia de los compuestos organofosforados (p. ej., plaguicidas como el malatión y el paratión; las neurotoxinas
que incluyan sarín, somán y VX) que inhiben de manera irreversible la acetilcolinesterasa y la butililcolinesterasa,
los inhibidores de la colinesterasa utilizados en clínica (p. ej., neostigmina y edrofonio) inhiben de forma reversible
dichas enzimas, que hidrolizan con enorme rapidez la acetilcolina (semivida de microsegundos) y la transforman en
moléculas de acetato y colina, en circunstancias normales, y con ello inactivan el neurotransmisor. Esta inhibición
de la acetilcolinesterasa y de la butirilcolinesterasa permite amplificar de manera importante las acciones de la
acetilcolina a nivel de los receptores muscarínicos posganglionares, y con ello surge una actividad del sistema
nervioso parasimpático intensa similar a la producida por agonistas colinérgicos directos. La acumulación no
antagonizada de acetilcolina también origina acciones dobles en los ganglios del sistema nervioso autónomo y el
músculo estriado que estimulan en un inicio la neurotransmisión, pero más adelante la deprimen por intervención de
sus receptores nicotínicos. Una estimulación inicial similar seguida de la depresión de los receptores colinérgicos del
sistema nervioso central (SNC) ocurre con la exposición a una dosis letal de un anticolinesterásico, por ejemplo,
cuando se produce una sobredosis de un organofosforado empleado como plaguicida o cuando dicho producto se
utiliza como un arma química durante la guerra o en un ataque terrorista.5
Los inhibidores de la colinesterasa utilizados en la clínica son ésteres de carbamoilo (como neostigmina,
fisostigmina y piridostigmina), o alcoholes de amonio cuaternario (edrofonio; fig. 13-2). Son tres áreas de la
molécula de acetilcolinesterasa que pueden unirse a ligandos inhibidores: dos están en el centro activo de la enzima
(el sitio acilo y el subsitio colínico, denominado de forma global como sitio “esterásico”), mientras que el tercero es
un sitio periférico “aniónico”.6 La especificidad y la duración de acción de los inhibidores de la colinesterasa
dependen de su sitio de unión, afinidad y velocidad de hidrólisis. Por ejemplo, el edrofonio se liga de manera
irreversible al subsitio colínico, pero la estructura química del inhibidor de la colinesterasa facilita su excreción renal
rápida y contribuye a la acción relativamente breve del compuesto (cerca de 1 h). Los inhibidores de colinesterasa
carbamatos también se unen al sitio “esterásico” de la acetilcolinesterasa, pero su metabolismo es más lento, porque
a causa de su enlace de éster carbamoilo es menos susceptible de hidrólisis y con ello prolonga su acción clínica a
unas 4 h. Por el contrario, los organofosforados se unen de forma irreversible al centro activo de la
acetilcolinesterasa y necesitan la estimulación de la hidrólisis del complejo fosfato/enzima para que se restaure la
actividad enzimática con fármacos como la pralidoxima (2-PAM). Los organofosforados son toxinas con efectos
particularmente graduales, porque pueden ser inodoros, se absorben de manera rápida en la piel, tienen gran
liposolubilidad y penetran libremente el SNC.7
Los efectos farmacológicos más importantes de los inhibidores de la colinesterasa son sus acciones en los
receptores muscarínicos, pero cuando se utilizan para revertir el bloqueo neuromuscular no despolarizante, el sitio
buscado de actividad de tales fármacos son los receptores nicotínicos en la lámina motora terminal del músculo
estriado. Es importante señalar que se necesitan concentraciones de acetilcolina relativamente más altas para activar
los receptores nicotínicos y no los muscarínicos. Por tal razón, el exceso relativo de ACh necesario para superar el
bloqueo neuromuscular no despolarizante que ejercen los receptores nicotínicos origina, como podría anticiparse,
estimulación profunda de los receptores muscarínicos y efectos secundarios colinérgicos. Como consecuencia, a
menudo se necesita administrar un antagonista muscarínico (como la atropina y el glucopirrolato) para bloquear los
efectos secundarios de los inhibidores de colinesterasa (p. ej., bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, sialorrea,
miosis, hipermotilidad intestinal y relajación de esfínteres), mientras que no interfiere en las acciones de tales
fármacos en los receptores nicotínicos. La fisostigmina, a diferencia de la neostigmina, la piridostigmina y el
edrofonio, es una amina terciaria que cruza con facilidad la barrera hematoencefálica e inhibe la acetilcolinesterasa
en el SNC. Por consiguiente, es eficaz para tratar los cuadros con dosis excesivas de atropina o escopolamina
(dichos antagonistas muscarínicos también penetran la barrera hematoencefálica) y el síndrome anticolinérgico
central (v. adelante).8
Figura 13-2 Estructuras químicas de anticolinesterásicos clínicos.
El yoduro de ecotiofato es el único inhibidor organofosforado de colinesterasa de uso clínico, que se aplica por
vía tópica para el tratamiento del glaucoma por su efecto miótico. La ventaja primaria de este fármaco en relación
con otros productos tópicos contra el glaucoma es su acción duradera. En efecto, el ecotiofato puede seguir siendo
eficaz varias semanas después de que se interrumpió su administración. La absorción tópica de dicho medicamento
es muy variable, pero es considerable. Como resultado, la succinilcolina puede tener una acción duradera en
individuos tratados con ecotiofato. A pesar de este problema teórico, no debe evitarse de manera expresa el uso de
succinilcolina cuando está indicado el uso clínico de un bloqueador neuromuscular despolarizante.
Los antagonistas muscarínicos, como la atropina, la escopolamina y el glucopirrolato, se utilizan con frecuencia en
la práctica anestésica (tabla 13-2). La atropina y la escopolamina son alcaloides de la belladona, y se obtienen de
diversas especies vegetales (como la belladona, el estramonio y el beleño) y se han utilizado durante milenios como
toxinas y medicamentos. Los antagonistas muscarínicos son inhibidores competitivos de ACh en los receptores
muscarínicos parasimpáticos que aceleran la frecuencia cardiaca; inhiben las secreciones salivales, bronquiales y
gastrointestinales; aminoran la producción de ácido estomacal, reducen la motilidad de vías gastrointestinales;
causan broncodilatación, y antagonizan los efectos secundarios muscarínicos de las anticolinesterasas durante la
reversión del bloqueo neuromuscular. Es importante destacar que los fármacos de esta categoría también se unen a
receptores muscarínicos presinápticos en las neuronas posganglionares que secretan norepinefrina. Dicha acción
puede intensificar la actividad del sistema nervioso simpático porque la estimulación inducida por ACh de tales
receptores presinápticos normalmente inhibe la liberación de norepinefrina, mientras que dicha inhibición es abolida
por el bloqueo muscarínico.9 Los anestesiólogos solían utilizar la atropina para controlar la sialorrea excesiva y
atenuar la bradicardia mediada por el vago durante el goteo de éter o la anestesia con cloroformo. Estas indicaciones
obsoletas perdieron importancia en la práctica actual, pero los anestesiólogos siguen aprovechando el efecto
antisialógogo de antagonistas muscarínicos (en particular el glucopirrolato), entre los preparativos para la intubación
fibróptica o durante algunas técnicas otorrinolaringológicas u odontológicas en adultos y niños. Son muy diferentes
las potencias de la atropina, la escopolamina y el glucopirrolato, pero los fármacos tienen escasa o nula especificidad
por el subtipo de receptor muscarínico y, por consiguiente, ejercen efectos anticolinérgicos similares en casi todos
los órganos efectores, salvo el corazón y el SNC. A diferencia de ello, se han sintetizado también antagonistas
selectivos del receptor del subtipo muscarínico y en la actualidad se les usa de manera generalizada para tratar
cuadros de vejiga hiperactiva10 sin ocasionar efectos adversos graves de tipo anticolinérgico sistémico.
La atropina y la escopolamina son aminas terciarias que penetran con facilidad la barrera hematoencefálica y
ocasionan efectos en el SNC. Por ejemplo, la escopolamina es un depresor predominante del SNC que origina
sedación, amnesia y euforia. Cuando se le combinaba con un opioide intravenoso de larga acción (p. ej., morfina,
meperidina), tales propiedades hacían que la escopolamina fuera en particular útil como medicación preparatoria
intramuscular para pacientes que se sometían a operaciones cardiacas o extracardiacas mayores antes de que se
introdujera el midazolam en la práctica clínica en la década de 1980. En la actualidad, la escopolamina transdérmica
se utiliza para evitar la cinetosis (mareo) y también es eficaz para tratar la náusea y el vómito en el postoperatorio,
pero se acompaña a veces de efectos secundarios anticolinérgicos a pesar de usar esa vía de administración. Las
dosis bajas de atropina no ocasionan relativamente efectos en el SNC, pero cantidades mayores (≥ 2 mg; utilizados
muy a menudo en combinación con un inhibidor anticolinesterásico para revertir el bloqueo neuromuscular o para
tratar bradiarritmia sintomática) suelen ocasionar inquietud, desorientación, alucinaciones y delirio. A diferencia de
la atropina y la escopolamina, el glucopirrolato, antagonista muscarínico sintético, es una amina cuaternaria que no
cruza la barrera hematoencefálica y no origina efectos en el SNC. Esta última propiedad, cuando se combina con la
acción más duradera propia del glucopirrolato, hace que el antagonista muscarínico sea más atractivo para el uso
clínico diario en anestesiología, que la atropina.
La atropina, y en menor grado el glucopirrolato, acelera la frecuencia cardiaca cuando surge bradicardia sinusal
como consecuencia de la estimulación vagal (p. ej., por tracción peritoneal durante la cirugía de vientre), o
inhibición del impulso nervioso simpático al corazón durante la anestesia raquídea o la anestesia epidural. La
atropina también es el fármaco más indicado para tratar las bradiarritmias sintomáticas (bloqueo cardiaco de
segundo o tercer grado). Por lo contrario, dicho fármaco debe utilizarse con mucha cautela si la taquicardia es
maligna (p. ej., estenosis de arteria coronaria o de válvula aórtica, miocardiopatía obstructiva hipertrófica,
feocromocitoma o crisis tiroidea). Es paradójico que dosis muy bajas de atropina (<0.1 mg) puedan hacer más lenta
la frecuencia cardiaca11 a través del bloqueo de los receptores M1 de neuronas parasimpáticas presinápticas.12 La
escopolamina muy a menudo produce cambios pequeños, o ninguno, en la frecuencia cardiaca cuando se administra
por vía intramuscular como medicación preanestésica. Es importante señalar que ambos alcaloides de la belladona
utilizados en la clínica pueden originar bradicardia paroxística cuando se administran dosis menores de los mismos
(la escopolamina en grado mayor que la atropina). La atropina y la escopolamina originan midriasis y ciclopejia
porque ejercen efectos antagonistas muscarínicos en el control de la reactividad pupilar y la acomodación ocular,
que dependen de los pares craneales II (aferente, mediado por ACh) y III (eferente). En efecto, los
atropinomiméticos se utilizan de manera generalizada en oftalmología porque la dilatación pupilar facilita la revisión
visual de la cámara posterior y la retina. No sorprende que los antagonistas muscarínicos estén relativamente
contraindicados en pacientes con glaucoma de ángulo agudo, porque la midriasis ensancha el iris periférico y
angosta el ángulo iridocorneal, con lo que se obstruye mecánicamente el drenaje del humor acuoso y aumenta la
tensión intraocular. Los antagonistas muscarínicos inhiben la inervación del sistema nervioso simpático en las
glándulas sudoríparas, porque la ACh es el neurotransmisor de tales neuronas posganglionares. Los niños son en
particular susceptibles de presentar hipertermia cuando reciben estos fármacos porque dependen más de la
sudoración para conservar la temperatura corporal normal que los adultos. Los antagonistas muscarínicos pueden
también estar relativamente contraindicados en personas febriles por razones similares.
Figura 13-3 Estructuras químicas de antagonistas muscarínicos inhalados.
El ipratropio y el tiotropio son antagonistas muscarínicos que se asemejan a la atropina en su acción y se

emplean para tratar la enfermedad reactiva de vías respiratorias (fig. 13-3).13,14 Estos fármacos son dilatadores del
músculo liso de bronquios y se administran por medio de ihnaladores. La broncodilatación producida por el
ipratropio y el tiotropio es menos intensa que la observada con agonistas de receptores β2 adrenérgicos. Sin
embargo, estos dos fármacos inhiben con eficacia la reactividad de las vías respiratorias inducida por diversas
sustancias estimulantes (metacolina, histamina, prostaglandina F2α), pero son ineficaces contra la broncoconstricción
inducida por leucotrienos. Ninguno de los dos fármacos afecta de modo sustancial la eliminación mucociliar. Dado
que los dos fármacos tienen estructuras de amonio cuaternario, casi no se absorben en la circulación general y no
producen efectos secundarios anticolinérgicos adversos, con excepción de la xerostomía. Los antagonistas
muscarínicos inhalados pueden ser más eficaces en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que en
los asmáticos.15
Efectos tóxicos de los antagonistas muscarínicos

La atropina y otros antagonistas muscarínicos originan síntomas que dependen del bloqueo de ACh en las neuronas
posganglionares parasimpáticas y simpáticas (glándulas sudoríparas) (tabla 13-3). En escuelas de medicina de países
de habla inglesa es muy reconocido el recurso nemotécnico “seco como un hueso; rojo como un betabel; ciego como
un murciélago; caliente como una liebre y loco de atar”, para resumir dichos efectos. Las acciones de los
antagonistas muscarínicos en el SNC son en particular perceptibles porque los receptores ACh muscarínicos
abundan en el cerebro y su bloqueo puede originar efectos psicoactivos, que comprenden excitación, inquietud,
sedación, confusión, alucinaciones, estupor, delirio, psicosis, convulsiones o coma. Dichas alteraciones en las
funciones sensitivas que surgen con los antagonistas muscarínicos de acción central son signos característicos del
síndrome anticolinérgico central (conocido como “delirio postoperatorio” cuando surge después de que el sujeto
despierta de la anestesia general), y puede persistir por un lapso mucho mayor que el esperado con el metabolismo
del fármaco nocivo. Los antihistamínicos, los antidepresivos tricíclicos, las fenotiazinas, las benzodiazepinas y
muchos otros fármacos, pueden ocasionar el síndrome anticolinérgico central (tabla 13-4). Como se mencionó, el
tratamiento más indicado de este síndrome es la fisostigmina, anticolinesterásico, que es una amina terciaria que
cruza la barrera encefálica y aumenta las concentraciones de ACh en el SNC. Por lo regular, se le administra en
dosis de 1 mg o 2 mg para no producir actividad colinérgica periférica. Es importante señalar que la acción de la
fisostigmina puede ser más breve que la del antagonista muscarínico y, por consiguiente, a veces se necesita repetir
las dosis de fisostigmina si los síntomas reaparecen. A pesar de todo, hay que tener gran cautela al usar el fármaco,
porque en caso de no haber un antagonista muscarínico los efectos agonistas colinérgicos no serán contrarrestados.
Aspectos farmacológicos básicos de las catecolaminas

Los subtipos de receptores α y β adrenérgicos y dopamínicos, median los efectos cardiovasculares de las
catecolaminas endógenas (adrenalina, noradrenalina y dopamina), y sintéticos (dobutamina, isoproterenol) (tabla 13-
5). Los compuestos de esta categoría estimulan los receptores β1 adrenérgicos situados en la membrana sarcolémica
de miocitos auricular y ventricular, en grados diversos. La activación de los receptores β1 adrenérgicos origina
efectos cronotrópicos positivos (aceleración de la frecuencia cardiaca); dromotrópicos (mayor velocidad de
conducción); inotrópicos (mayor contractilidad), y lusitrópicos (relajación más breve). La proteína (Gs), estimulada
unida al nucleótido de guanina, se acopla al receptor β1 adrenérgico de la enzima intracelular adenililciclasa (fig. 13-
4). La ocupación del receptor β1 adrenérgico por el agonista acelera la formación del segundo mensajero, el
monofosfato de adenosina cíclico (AMPc, ciclic adenosine monophosphate), a partir del trifosfato de adenosina
(ATP, adenosine triphosphate), y la activación de esta cascada de señalización tiene tres consecuencias importantes
en la homeostasis del calcio miocardico (Ca2+): en primer lugar, hay una mayor cantidad de calcio disponible para la
activación contráctil; en segundo lugar, aumenta la eficacia activadora del Ca2+ en la troponina C del aparato
contráctil y, en tercer lugar, hay una eliminación más rápida del Ca2+ del aparato contráctil y el sarcoplasma después
de la contracción. Las dos primeras acciones intensifican de modo directo la contractilidad (efecto inotrópico),
mientras que la tercera facilita la relajación más rápida del miocardio durante el comienzo de la diástole (efecto
lusitrópico). No sorprende que el tratamiento de la disfunción del ventrículo izquierdo (VI) constituya la causa
principal por la cual se utilizan las catecolaminas en el periodo perioperatorio. El número relativo y la integridad
funcional del receptor β1 adrenérgico y su cascada de señalización en sentido anterógrado influyen de manera
importante en la eficacia clínica de las catecolaminas, porque la disminución del receptor y la homeostasis
intracelular anómala de Ca2+ suelen ocurrir en presencia de disfunción del VI. Es importante destacar que también
aparecen en el miocardio receptores β2 adrenérgicos (auriculares > ventriculares)18 y ellos también están vinculados
con la adenilil ciclasa por medio de las proteínas Gs y actúan para conservar de modo parcial la reactividad del
miocardio a la estimulación con catecolaminas en presencia de disfunción de receptores β1 adrenérgicos o
disminución de su número.19,20
Tabla 13-3 Efectos tóxicos de la atropina
Límites de dosis (mg) Efectos antagonistas muscarínicos

0.5-1.0 Aceleración de la frecuencia cardiaca; xerostomía (boca seca); sed;
anhidrosis; midriasis leve
2-5 Taquicardia; palpitaciones; midriasis; ciclopegia; inquietud o confusión;
incapacidad para deglutir, orinar, defecar o sudar; piel caliente
10 o más Taquicardia profunda, midriasis y ciclopegia, piel cálida con rubor,
fiebre, alucinaciones, delirio, coma, muerte
Adaptada con autorización de: Brown JA, Laiken N. Muscarinic receptor agonist and antagonists. En: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, eds.
Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York, NY. McGraw-Hill Medical, 2011:226.
Tabla 13-4 Compuestos antimuscarínicos vinculados con el síndrome anticolinérgico central

Alcaloides de la belladona
Sulfato de atropina
Bromhidrato de escopolamina
Compuestos sintéticos y naturales de aminas terciarias
Diciclomina; antiespasmódico con actividad anestésica local
Trifenamilo; antiespasmódico con actividad anestésica local
Procaína
Cocaína
Ciclopentolato {midriático}
Derivados cuaternarios de alcaloides de la belladona
Bromuro de metilescopolamina-antiespasmódico
Metilbromuro de homatropina-sedante, antiespasmódico
Bromhidrato de homatropina-solucion oftálmica-midriático
Compuestos cuaternarios sintéticos
Bromuro de metantelina
Bromuro de propantelina
Antihistamínicos
Clorofeniramina
Difenhidramina
Plantas
Atropa belladona (atropina)
Dulcamara
Hojas y renuevos de papa
Estramonio
Planta de la coca (cocaína)
Productos que se obtienen sin receta
Asthmador-atropiniforme
Compoz-sedación escopolamínica
Sleep-Eze-sedación escopolamínica
Sominex-sedación escopolamínica
Antiparquinsonianos
Benztropina
Trihexifenidil
Biperideno
Etopropazina
Prociclidina
Antipsicóticos
Clorpromazina
Tioridazina
Haloperidol
Dropedirol
Prometazina
Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina
Imipramina
Desipramina
Opioides sintéticos
Meperidina
Metadona
Figura 13-4 Esquema del mecanismo de acción de los agonistas de los receptores β adrenérgicos. (Adaptada con autorización de: Gillies M, Bellomo R,
Doolan L, et al. Bench-to-bedside review: Inotropic drug therapy after adult cardiac surgery: a systematic literatura review. Crit Care. 2005;9:266-279.)
La distribución tisular específica de los subtipos de receptores α y β adrenérgicos se combina con diferencias en
la estructura química de cada catecolamina y su selectividad relativa por los receptores adrenérgicos para determinar
las acciones de las catecolaminas en otros lechos circulatorios. Dicha selectividad suele depender de la dosis. La
dopamina es un ejemplo ilustrativo muy útil (aunque no muy exacto) del principio anterior. Dosis menores de dicha
catecolamina (< 3 μg·kg−1·min−1) estimulan de forma predominante a los receptores dopaminergicos subtipos 1 y 2
(DA1 y DA2, respectivamente) y dilatan las arterias viscerales y renales. Cuando las dosis de dopamina se
incrementan de modo progresivo, activan de manera seriada los receptores β1 adrenérgicos (5-10 μg·kg−1·min−1) y
receptores α1 adrenérgicos (>10 μg·kg−1·min−1), lo que intensifica la contractilidad y constriñe las arterias,
respectivamente. Los receptores α1 adrenérgicos son los principales reguladores del tono vasomotor de arterias,
arteriolas y venas. Por esa razón, las catecolaminas con actividad agonista importante de receptores α1 adrenérgicos
(como la norepinefrina) intensifican la resistencia vascular sistémica y disminuyen la capacitancia venosa por medio
de la constricción arterial y venosa, respectivamente. La fosfolipasa-inositol 1,4,5 trifosfato produce por medio de
una proteína inhibidora unida al nucleótido de guanina (G) la vasoconstricción del receptor α1 adrenérgico (fig. 13-
5). Esta cascada abre los canales de Ca2+ y libera este ion de los depósitos intracelulares (retículo sarcoplásmico y
calmodulina) y activa algunas proteínas cinasas que dependen del mismo. Las acciones anteriores actúan de manera
concertada para incrementar la concentración de Ca2+ intracelular y hacer que se contraiga el músculo liso vacular.
En muchos lechos vasculares predominan los receptores α1 adrenérgicos, pero los subtipos β2 son los más comunes
en el músculo liso. La activación de receptores β2 adrenérgicos inducidos por catecolaminas origina dilatación de
arteriolas, por las señales mediadas por adenilil ciclasa. El resultado de tal vasodilatación es el incremento del flujo
sanguíneo al músculo esquelético, lo cual facilita la respuesta de “lucha o huida” ante una amenaza percibida.
Las acciones de cada catecolamina específica en la frecuencia cardiaca, la contractilidad del miocardio y la
precarga y la poscarga de VI se combinan para establecer su efecto global en la presión arterial. Por ejemplo, si una
catecolamina actúa de manera predominante por medio de receptor α1 adrenérgico, puede predecirse un aumento de
la presión arterial porque el mayor tono vasomotor arterial y venoso intensifica la resistencia vascular sistémica
(mayor poscarga) y facilita el retorno venoso al corazón (incremento de la precarga), respectivamente. A diferencia
de ello, una catecolamina con actividad predominante de receptor β2 adrenérgico y escasa o nula actividad en el
receptor α1 adrenérgico debe disminuir muy poco la presión arterial, porque las disminuciones de la resistencia
vascular sistémica (por medio de activación del receptor β2 adrenérgico) superan los incrementos del gasto cardiaco
causados por la taquicardia y la mayor contractilidad del miocardio (efectos receptores β1 adrenérgicos). Todas las
catecolaminas tienen la posibilidad de ocasionar aumentos nocivos en el consumo miocárdico de oxígeno en
pacientes con estenosis de arteria coronaria que restringe el flujo, y pueden originar isquemia aguda del miocardio
como consecuencia. Por todo lo expuesto, hay que tener gran cautela si se usan catecolaminas para apoyar la función
de VI en una persona con insuficiencia cardiaca y con arteriopatía coronaria. Por esta razón, la disminución de la
poscarga es una estrategia más prudente para mejorar el gasto cardiaco y aminorar los síntomas congestivos en un
paciente con coronariopatía complicada por insuficiencia cardiaca.
Epinefrina
La metilación de la noradrenalina por intervención de la feniletanolamina N-metiltransferasa convierte la
noradrenalina en adrenalina en las células cromafines de la médula suprarrenal. La adrenalina es almacenada y
liberada de las células cromafines específicas, que difieren de las que almacenan noradrenalina. Estos tipos de
células cromafines que contienen adrenalina y noradrenalina al parecer liberan sus catecolaminas respectivas en una
forma moderadamente selectiva ante diferentes estímulos. Por ejemplo, las células cromafines que almacenan
adrenalina son muy sensibles y la liberan en respuesta al contacto con la histamina, mientras que los agonistas
nicotínicos liberan la noradrenalina.21 La adrenalina ejerce sus principales efectos cardiovasculares a través de la
activación de los receptores α1 y β2 adrenérgicos. La adrenalina es la molécula inotrópica positiva por excelencia;
estimula los receptores β1 adrenérgicos situados en las membranas celulares de las células del nódulo sinoauricular
(SA, sinoatrial) y los miocitos del corazón para acelerar la frecuencia cardiaca y aumentar la contractilidad del
miocardio, respectivamente. La activación de los receptores β1 adrenérgicos inducida por la adrenalina también
acelera la frecuencia y amplía la extensión de la relajación del miocardio. Tal acción mejora el llenado ventricular
durante los comienzos de la diástole. La combinación de estas medidas en la frecuencia cardiaca y las funciones
sistólica y diastólica del VI aumentan de manera considerable el gasto cardiaco. Por ejemplo, con el goteo
intravenoso de epinefrina (0.01, 0.02 y 0.04 μg·kg−1·min−1) en seres humanos22 se observaron incrementos de 0.1,
0.7 y 1.2 L·min−1·m2 en el índice cardiaco. La taquicardia que aparece en un inicio durante la administración de
epinefrina en goteo intravenoso suele atenuarse de manera parcial con el transcurso del tiempo conforme se activan
los reflejos mediados por barorreceptores. La epinefrina es muy útil en el tratamiento de la insuficiencia aguda de
ambos ventrículos durante la cirugía cardiaca, porque, como se puede predecir, aumenta el gasto cardiaco. La
epinefrina (0.01-0.03 μg·kg−1·min−1) produjo efectos hemodinámicos similares con taquicardia menos intensa que
con la dobutamina (2.5-5.0 μg·kg−1·min−1) en personas después de cirugía de derivación arterial coronaria con
injerto.23 Los autores de este texto recomiendan el uso de la epinefrina como fármaco inotrópico primario para tratar
la disfunción aguda de VI después de circulación extracorpórea, porque ocasiona aumentos muy predecibles del
gasto cardiaco en comparación con sus derivados sintéticos. La recomendación anterior24 se apoya en datos que
indican que el empleo sistemático de la dobutamina en la cirugía cardiaca tiene efectos adversos en los resultados.
La epinefrina también intensifica el gasto cardiaco y el aporte de oxígeno, sin producir taquicardia nociva en
personas con septicemia. Sin embargo, la eficacia de dicha catecolamina como inotrópico suele ser limitada, por su
propensión a ocasionar arritmias auriculares o ventriculares. Este compuesto incrementa la velocidad de conducción
y disminuye el periodo refractario del nódulo AV, del haz de His, de las fibras de Purkinje y del músculo
ventricular. El efecto dromotrópico positivo de la epinefrina en la conducción del nódulo AV puede originar
taquiarritmias supraventriculares o causar aumentos importantes de la frecuencia ventricular en presencia de aleteo
(flutter) o fibrilación auriculares. Cualquiera de estos dos trastornos clínicos puede, inadvertidamente, ocasionar
hipotensión, porque la taquicardia profunda disminuye notablemente el riego coronario y el tiempo de llenado del
VI. La epinefrina también intensifica el automatismo de los marcapasos latentes, porque aumenta la despolarización
diastólica espontánea. La irritabilidad en otras partes del sistema de conducción también desencadena arritmias
ventriculares, que incluyen contracciones ventriculares prematuras, y taquicardia y fibrilación ventriculares, sobre
todo en presencia de un sustrato arritmógenico preexistente (p. ej., isquemia regional del miocardio o infarto,
miocardiopatía).
Figura 13-5 Esquema del mecanismo de acción de los agonistas de los receptores α adrenérgicos. (Adaptado con autorización de: Gillies M, Bellomo R,
Doolan L, et al. Bench-to-bedside review: Inotropic drug therapy after adult cardiac surgery: a systematic literatura review. Crit Care. 2005;9:266-279.)
La epinefrina ocasiona vasoconstricción de la perfusión en territorio cutáneo, mesentérico, esplénico y renal,

porque es un agonista de receptores α1 adrenérgicos, pero dicha catecolamina también dilata de forma simultánea las
arterias que se distribuyen en músculos lisos como resultado de la activación de los receptores β2 adrenérgicos.25 Por
lo expresado, los efectos globales de la epinefrina en la corriente sanguínea dependen de la distribución específica de
órganos de receptores α1 y β2 adrenérgicos. Estas acciones también dependen de la dosis: dosis bajas (< 0.02 μg·kg
−1·min−1) de epinefrina estimulan los receptores β adrenérgicos, y originan vasodilatación y disminuciones
2
pequeñas en la presión arterial. A diferencia de ello, dosis mayores (>0.1 μg·kg−1·min−1) de la catecolamina activan
los receptores α1 adrenérgicos, lo cual intensifica la resistencia vascular sistémica y la presión arterial. Dosis más
altas de epinefrina también ocasionan constricción importante de arterias renales como resultado de la combinación
de efectos directos en el agonista receptor α1 adrenérgico y facilitación indirecta de la liberación de renina. El
incremento de la presión arterial que surge con un bolo grande (p. ej., 1 mg en un adulto) de epinefrina, mejora la
corriente coronaria y la supervivencia durante la reanimación cardiopulmonar.26 Por consiguiente, la epinefrina es el
fármaco más indicado según los protocolos de la American Heart Association, Adult Advanced Cardiac Life
Support, contra arritmias ventriculares malignas, actividad eléctrica sin pulso y asistolias.27
La circulación venosa también contiene un gran número de receptores α1 adrenérgicos. Como consecuencia, la
epinefrina ocasiona venoconstricción e intensifica el retorno venoso al corazón (precarga). También ocasiona
constricción del músculo liso de arterias pulmonares y aumenta las tensiones en ellas a través de la activación de
receptores α1 adrenérgicos. Estas acciones pueden ser especialmente intensas en personas con hipertensión de arteria
pulmonar (como cardiopatía pulmonar, cardiopatías congénitas con corto circuito de izquierda a derecha). En la
circulación coronaria existen receptores α1 y β2 adrenérgicos, pero la activación selectiva de cualquiera de los dos
subtipos no constituye un mecanismo importante por el cual la epinefrina altera el flujo coronario. En vez de ello,
los aumentos del flujo coronario que se observan durante la administración de dicha catecolamina surgen sobre todo
por autorregulación metabólica. Por ende, los incrementos del consumo miocárdico de oxígeno que son
consecuencia de aumentos en la frecuencia cardiaca, contractilidad, precarga y poscarga son los que ocasionan la
vasodilatación coronaria. No obstante, la epinefrina puede contraer directamente las arterias coronarias epicárdicas y
disminuir el flujo sanguíneo por ellas en presencia de vasodilatación coronaria máxima preexistente (p. ej., isquemia
aguda del miocardio en sentido distal a la estenosis coronaria intensa), a través de la estimulación directa de receptor
α1 adrenérgico.
Las propiedades vasoconstrictoras de la epinefrina la vuelven útil en diversas aplicaciones clínicas de otro tipo.
Su utilización en infiltración subcutánea disminuye en grado sustancial o casi elimina la hemorragia durante
procedimientos odontológicos, otorrinolaringológicos, de cirugía plástica y ortopédica. La mezcla de un anestésico
local (como la lidocaína) con una concentración diluida de epinefrina disminuye la hemorragia relacionada con la
anestesia tumescente para liposucción. La vasoconstricción producida por la epinefrina también disminuye de modo
sustancial el riesgo de efectos secundarios cardiovasculares adversos (como hipertensión y arritmia), porque dicha
catecolamina es absorbida con lentitud en estas circunstancias. Los anestesiólogos utilizan rutinariamente la
epinefrina como vasoconstrictorgi para retrasar la absorción de los anestésicos locales y con ello prolongar la
duración de la anestesia del neuroeje o de bloqueos de nervios periféricos. Este efecto también disminuye la
concentración sérica de anestésicos y con ello el riesgo de efectos tóxicos a nivel general. La vasoconstricción de la
mucosa que es consecuencia de inhalación de epinefrina racémica en aerosol (que contiene la mezcla de isómeros
ópticos levógiros y dextrógiros) se usa con frecuencia para tratar el edema de las vías respiratorias que conlleva la
intubación endotraqueal prolongada, traumatismo de las vías mencionadas o laringitis. En los niños con laringitis
grave se prefiere a veces la inyección intramuscular de epinefrina a la inhalación de la catecolamina porque puede
surgir edema de rebote cuando se utiliza esta vía de administración por la semivida relativamente breve de la
epinefrina inhalada.28 Por último, la activación de los receptores β2 adrenérgicos inducida por la epinefrina en el
músculo liso de vías respiratorias origina broncodilatación en personas con enfermedad reactiva de las vías
respiratorias. La epinefrina también disminuye la liberación de histamina y leucotrienos de los mastocitos, mediada
por antígenos, de tal forma que dicha sustancia ayuda a tratar el broncoespasmo que acompaña a la anafilaxia.29
La administración previa de antagonistas de receptores α adrenérgicos o receptores β adrenérgicos influye de
manera profunda en los efectos de la epinefrina en el aparato cardiovascular. Por ejemplo, la epinefrina causa
incrementos más pronunciados de la resistencia vascular sistémica y la presión arterial si se le administra en
presencia de propranolol, bloqueador β no selectivo, porque la vasodilatación arterial mediada por los receptores β2
adrenérgicos deja de oponerse a la vasoconstricción inducida por los receptores α1 adrenérgicos. El bloqueo β
también inhibe competitivamente la activación de los receptores β1 adrenérgicos inducida por epinefrina. Dicha
inhibición competitiva disminuye los efectos cronotrópico e inotrópico positivo de dicha catecolamina. En
consecuencia, los efectos hemodinámicos de la epinefrina pueden ser muy semejantes a los producidos por la
fenilefrina, agonista sintético puro del receptor α1 adrenérgico (v. adelante) en presencia de bloqueo completo de
receptores β1 y β2 adrenérgicos. Por lo contrario, se hace evidente la vasodilatación mediada por los receptores β2
adrenérgicos en presencia de bloqueadores de los receptores α1 adrenérgicos, esta catecolamina puede ocasionar
hipotensión, bajo estas circunstancias. Los antagonistas de los receptores α2 adrenérgicos (como cocaína)
acrecientan la intensidad y prolongan la acción de los efectos cardiovasculares de dicha catecolamina al inhibir su
recaptación.
Norepinefrina
La norepinefrina es el neurotransmisor endógeno liberado de las terminaciones nerviosas simpáticas
posganglionares del sistema nervioso. Activa los receptores α1, α2 y β1 adrenérgicos, pero tiene escaso efectos en los
receptores β2 adrenérgicos, a diferencia de su derivado metilado, la epinefrina. Como consecuencia de dicha
selectividad por receptores adrenérgicos, la norepinefrina, como es de esperar, intensifica la contractilidad del
miocardio y ocasiona intensa constricción arterial, acciones que incrementan de forma impresionante la presión
arterial a pesar de que el gasto cardiaco no cambia relativamente. A diferencia de lo comentado, la administración de
un agonista puro de receptores α1 adrenérgicos (p. ej., fenilefrina) origina disminuciones del gasto cardiaco
dependientes de la dosis en el miocardio normal, y el que está en fase de insuficiencia, al incrementar la poscarga de
VI porque no son estimulados los receptores β1 adrenérgicos y no se producen los incrementos de la contractilidad.
A diferencia de la epinefrina, la norepinefrina por lo regular no ocasiona taquicardia, porque el aumento de la
presión arterial activa reflejos mediados por barorreceptores, y ello equilibra de modo eficaz los efectos
cronotrópicos positivos directos de la estimulación receptor β1 adrenérgico. En términos generales, durante la
administración de norepinefrina se observan mayores incrementos de la presion diastólica y la resistencia vascular
sistémica que con dosis similares de epinefrina. La norepinefrina contrae los vasos de capacitancia venosa gracias a
la estimulación de los receptores α1 adrenérgicos. Esta acción intensifica el retorno venoso (precarga) y en
combinación con un efecto inotrópico positivo mediado por receptores β1 adrenérgicos aumenta de forma moderada
el volumen sistólico a pesar de los incrementos concurrentes de la poscarga del VI.
La norepinefrina se utiliza más a menudo para tratar la hipotensión resistente que es consecuencia de
vasodilatación muy intensa. Constituye el fármaco de utilidad corroborada en pacientes con choque séptico30 que no
responden a la administración de soluciones u otros fármacos vasoactivos, porque dicha catecolamina incrementa la
presión arterial, el índice cardiaco y el gasto urinario. La norepinefrina, muy a menudo se combina con el azul de
metileno que es captador de óxido nítrico, también es útil para el tratamiento del síndrome vasoplégico.31 Tal estado
de hipotensión se acompaña de disminución de la resistencia vascular sistémica y surge con frecuencia durante la
circulación extracorpórea prolongada o después de ella en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. La vasopresina,
vasoconstrictor potente, ha sustituido en gran medida a la norepinefrina en dicha situación clínica. Esta última
aumenta la presión de riego coronario en pacientes con coronariopatía grave, pero dicha catecolamina también
incrementa de forma impresionante el consumo miocárdico de oxígeno y puede producir isquemia aguda
miocardica, en caso de existir estenosis coronaria con limitaciones de flujo, a pesar de la mejoría en la presión
arterial diastólica. La norepinefrina también origina espasmo de los injertos de arteria mamaria interna o radial
durante la cirugía de arterias coronarias, como consecuencia de activación de los receptores α1 adrenérgicos. A
veces se observan durante la administración de norepinefrina, arritmias ventriculares y supraventriculares, pero la
capacidad arritmógena de dicho compuesto es menor que la de la epinefrina. Por consiguiente, a veces es apropiado
sustituir la epinefrina por norepinefrina cuando aparecen arritmias auriculares o ventriculares de importancia
hemodinámica.
La norepinefrina estimula los receptores α1 adrenérgicos de la arteria pulmonar y hace que ésta aumente sus
presiones, situación vinculada con la dosis, lo cual puede desencadenar disfunción o insuficiencia del ventrículo
derecho (VD), porque dicha cámara es relativamente intolerante a los incrementos agudos de la poscarga, en
comparación con el VI, que tiene una pared más muscular y gruesa. Un vasodilatador pulmonar selectivo por
inhalación (como el óxido nítrico o la prostaciclina) puede ayudar a disminuir los efectos vasoconstrictores
pulmonares directos de la norepinefrina, cuando la catecolamina se utiliza en individuos con hipertensión pulmonar
y depresión de la contractilidad del miocardio. Otra opción consiste en administrar dosis menores de norepinefrina
de manera directa por un catéter en la aurícula izquierda en individuos con insuficiencia del VI e hipertensión
pulmonar, porque el metabolismo de tejidos periféricos aminora la cantidad de norepinefrina que retorna a los vasos
pulmonares a través de la circulación venosa. Esta vía de administración de norepinefrina selectiva por la aurícula
izquierda intensifica la presión de riego coronario y al mismo tiempo aumenta la contractilidad del VI. Estas
acciones pueden disminuir las presiones de llenado de ambos ventrículos y aumentar el gasto cardiaco. Si la presión
arterial es normal o con leve disminución, la norepinefrina provoca una disminución del flujo sanguíneo del hígado,
músculo esquelético, esplácnico y riñones, por medio de la vasoconstricción inducida por receptores α1 adrenérgicos
en una forma que depende de las dosis. Sin embargo, dicha catecolamina incrementa la presión de perfusión y el
flujo sanguíneo a los lechos vasculares mencionados si hay disminución profunda de la presión arterial. A pesar de
ello, una limitación importante del uso prolongado de la norepinefrina son las disminuciones sostenidas del flujo
sanguíneo renal, mesentérico y periférico. La activación de los receptores renales de dopamina con dosis bajas de
dopamina o fenoldopam, agonista selectivo de DA1 para antagonizar de forma parcial las acciones nocivas de la
norepinefrina en el flujo sanguíneo renal, puede conservarla en estos órganos y también la diuresis, pero es muy
probable que no disminuya la incidencia ni la intensidad de la lesión aguda de ellos en individuos con hipotensión.
Habrá que administrar norepinefrina con un catéter venoso central para anular la posibilidad de que surja necrosis
tisular por su extravasación.
Dopamina
La dopamina es el precursor bioquímico de la norepinefrina. Dicha catecolamina activa varios subtipos de receptores
adrenérgicos y dopaminérgicos por un mecanismo dependiente de la dosis. Dosis menores (menos de 3 μg·kg−1·min
−1) activan selectivamente los receptores DA para dilatar las arterias renales, mesentéricas y esplénicas y aumentar
1
el flujo sanguíneo renal y visceral. Dosis menores de dopamina también aminoran la liberación de norepinefrina de
las neuronas simpáticas preganglionares y posganglionares a través de un mecanismo mediado por el receptor DA2.
Como consecuencia de tales acciones, dosis menores de dopamina disminuyen un poco la presión arterial. Dosis
moderadas (3-8 μg·kg−1·min−1) de dopamina activan los receptores α1 y β1 adrenérgicos, lo que da como resultado
un aumento de la presión arterial y efectos inotrópicos positivos. A diferencia de ello, las dosis altas de dopamina
(que exceden 10 μg·kg−1·min−1) actúan de manera predominante en los receptores α1 adrenérgicos para aumentar la
presión arterial por medio de constricción arteriolar. Por desgracia, esta descripción de la farmacodinámica de la
dopamina en que hay una respuesta que depende de la dosis es en extremo simplista, porque las diferencias en el
número y la regulación de los receptores, interacciones medicamentosas y variabilidad de los pacientes dan lugar a
respuestas clínicas muy variadas y, a menudo, impredecibles32 incluso en personas sanas.33 Por ejemplo, se supuso
alguna vez de que las dosis bajas de dopamina producían efectos protectores en los riñones por el incremento del
flujo renal mediado por los receptores DA1. Sin embargo, más adelante se desechó tal hipótesis porque incluso dosis
bajas de dicho fármaco podían activar de forma simultánea receptores α1 y β1 adrenérgicos, lo cual podría disminuir
o anular el efecto dopaminérgico buscado con dicha catecolamina en los riñones. Por lo contrario, es posible
conservar el flujo sanguíneo renal y el gasto urinario (y sin duda no disminuyen) durante la administración de dosis
mayores de dopamina, porque siguen siendo activados los receptores DA1 a pesar de que predomine el efecto
agonista de los receptores α1 adrenérgicos. Respuestas heterogéneas como las anteriores pueden explicar por qué los
resultados de varios estudios clínicos indicaron que con la dopamina no siempre se obtenían efectos protectores
renales, a pesar de que mejoraba la perfusión renal y el gasto urinario. Un metaanálisis de 61 investigaciones clínicas
en que participaron 3 359 pacientes demostró que las dosis pequeñas de dopamina aumentaban de forma transitoria
el gasto urinario, pero la misma catecolamina no disminuía la incidencia ni la gravedad de la disfunción renal ni
previene mortalidad.34 Por consiguiente, dejó de recomendarse el uso de dosis baja de dopamina para conservar o
intensificar la función renal y prevenir la lesión renal aguda.35
La dopamina todavía se usa en ocasiones como un fármaco inotrópico positivo en personas con disfunción aguda
del VI, aunque los autores de este texto prefieren usar catecolaminas más potentes que poseen perfiles
farmacodinámicos más predecibles (como la epinefrina y la norepinefrina), con o sin un inhibidor de la fracción III
de la fosfodiesterasa cardiaca (como la milrinona) para tal finalidad en su práctica. La dopamina intensifica la
contractilidad del miocardio por la activación de los receptores β1 adrenérgicos. También estimula los receptores α1
adrenérgicos arteriales y venosos, lo cual incrementa la poscarga del VI y también el retorno venoso,
respectivamente. Como consecuencia de esta combinación de acciones en los receptores α1 y β1, la dopamina
aumenta la presión arterial y el gasto cardiaco. El uso de dicho fármaco para tratar la hipotensión en presencia de
depresión de la contráctilidad está restringido en cierto grado en individuos con hipertensión preexistente de la
arteria pulmonar o insuficiencia cardiaca con aumento de las presiones de llenado del VI. Por ejemplo, las presiones
auricular derecha, media de arteria pulmonar y de oclusión capilar pulmonar fueron mayores en personas a quienes
se realizó cirugía cardiaca y recibíeron dopamina, en comparación con dobutamina, a pesar de generar aumentos
similares en el gasto cardiaco. La dopamina también puede originar taquicardia más pronunciada que la epinefrina
en pacientes de cirugía cardiaca. Se puede utilizar un vasodilatador arterial (como el nitroprusiato sódico) para
disminuir los aumentos en la poscarga del VI inducidos por dopamina, y así incrementar todavía más el gasto
cardiaco. Sin embargo, los vasodilatadores inotrópicos (como la milrinona y el levosimendan) se utilizan más a
menudo para tal objetivo en la práctica anestésica actual que la antigua estrategia de “dopamina más nitroprusiato
(“dopride”)”. A semejanza de la epinefrina y la norepinefrina, la dopamina aumenta de manera directa el consumo
miocárdico de oxígeno y puede causar o empeorar la isquemia miocárdica en presencia de estenosis coronaria de
importancia hemodinámica.
Dobutamina
Los preparados comerciales de la dobutamina, que es una catecolamina sintética, contienen dos estereoisómeros (−)
(+), y ambos estimulan a los receptores β adrenérgicos, pero ambos subtipos de estereoisómeros originan efectos
agonista (−) y antagonista (+) en los receptores α1 adrenérgicos, respectivamente.36 Como consecuencia, la
dobutamina es un estimulante potente de receptores β adrenérgicos, pero tiene escaso efecto en los receptores α1
adrenérgicos si se administra con velocidades de goteo menores de 5 μg·kg-1·min−1. Esta propiedad farmacológica
peculiar permite a dicho fármaco intensificar la contractilidad del miocardio y de forma simultánea disminuir el tono
vasomotor arterial por medio de la activación de los receptores β1 y β2 adrenérgicos, respectivamente. Estas acciones
se combinan para mejorar en grado importante el acoplamiento arterial-VI, incrementar la eficiencia del miocardio y
aumentar el gasto cardiaco en presencia o ausencia de disfunción del VI.37 Los efectos favorables de la dobutamina
en la concordancia mecánica entre VI y el árbol arterial también explican de modo parcial la disminución del reflujo
mitral observado cuando se administró a pacientes con miocardiopatía dilatada y mayores presiones de llenado del
VI.38 El isómero (−) de dobutamina estimula de forma progresiva al receptor α1 adrenérgico con velocidades de
goteo muy por arriba de 5 μg·kg−1·min−1, acción que relaja la magnitud de la vasodilatación que es consecuencia de
la activación de receptores β2 adrenérgicos y conserva con eficacia la precarga y la poscarga del VI y la presión
arterial. El efecto agonista de dosis altas de dobutamina en el receptor α1 adrenérgico también sirve para disminuir la
taquicardia mediada por el reflejo barorreceptor que aparece en otras circunstancias. A pesar de ello, la dobutamina
puede acelerar la frecuencia cardiaca por los efectos cronotrópico y dromotrópico positivos mediados por receptores
β1 adrenérgicos. De hecho, este fármaco genera frecuencias cardiacas mucho mayores que las producidas por la
epinefrina en cifras equivalentes de índice cardiaco en individuos después de operaciones de arteria coronaria.23 La
dobutamina aumenta de forma directa el consumo miocárdico de oxígeno y puede ocasionar isquemia miocárdica
aguda en personas con estenosis coronaria de flujo limitado. Éste es el principio básico que respalda la práctica de
ecocardiografía de provocación con dobutamina como un medio diagnóstico para detectar coronariopatía, porque
surgen anomalías cinéticas y parietales regionales en el territorio de riego de la coronaria afectada, en respuesta a la
diferencia entre el aporte y la demanda de oxígeno por el miocardio durante el goteo transitorio del fármaco.39 Por lo
contrario, la dobutamina a menudo hace más lenta la frecuencia cardiaca en individuos con insuficiencia cardiaca,
porque los incrementos del gasto cardiaco y el aporte de oxígeno mejoran el riego tisular y aminoran el tono del
sistema nervioso simpático que está aumentado durante largo tiempo. La dobutamina también disminuye de modo
favorable el consumo miocárdico de oxígeno en el corazón insuficiente, porque la estimulación de los receptores β2
adrenérgicos disminuye la precarga y la poscarga de VI y, en consecuencia, la presión parietal telediastólica y
telesistólica del VI respectivamente.
La dobutamina disminuye un poco las presiones de la arteria pulmonar y la resistencia vascular pulmonar
mediante la estimulación de receptores β2 adrenérgicos. Por consiguiente, el fármaco puede ser un inotrópico
positivo útil en pacientes atendidos en unidades de cuidados intensivos que padecen hipertensión de arteria
pulmonar.40 La dopamina, como se mencionó, a diferencia de la dobutamina, activa los receptores α1 adrenérgicos
en los vasos de capacitancia arteriales y venosos pulmonares, y dichos efectos aumentan las presiones de la arteria
pulmonar y la precarga del VI, respectivamente. Como consecuencia, a veces se utiliza la dobutamina en vez de la
dopamina en personas con insuficiencia cardiaca e incremento de la resistencia vascular pulmonar y mayores
presiones de llenado del VI. Sin embargo, dicha vasodilatación pulmonar inducida por dobutamina tiene la
posibilidad de exacerbar la incompatibilidad de ventilación/perfusion, incrementar los cortocircuitos
transpulmonares y contribuir a la hipoxemia relativa. La dobutamina también puede mejorar la perfusion renal al
aumentar el gasto cardiaco, pero a diferencia de la dopamina, no activa de manera directa los receptores DA1 para
causar dilatación arterial renal. Por desgracia, algunas investigaciones clínicas constataron que el uso de la
dobutamina se acompañaba de una mayor incidencia de problemas cardiacos adversos graves, inclusive la muerte en
individuos con insuficiencia cardiaca descompensada, a pesar de los efectos cardiovasculares beneficiosos teóricos
del fármaco.41,42 La dobutamina también ocasionó reacciones adversas en personas a quienes se practicó cirugía
cardiaca.24 Como consecuencia de los datos anteriores y otros de gran peso, los autores de este texto han eliminado
personalmente el uso de dicho fármaco para el apoyo inotrópico positivo en pacientes con disfunción del VI que se
someterán a cirugía cardiaca. A pesar de todo, sigue siendo un fármaco útil para el tratamiento de la depresión de la
contractilidad miocardica en sujetos con septicemia.43
Isoproterenol
El isoproterenol es una catecolamina sintética que desempeña una función de agonista no selectivo de receptores β
adrenérgicos, y es derivado de la dopamina. Tiene escasa afinidad por el receptor α adrenérgico y no ejerce actividad
en él. Por consiguiente, el isoproterenol acelera la frecuencia cardiaca, aumenta la contractilidad del miocardio y
disminuye la presión arterial por los efectos agonistas en los receptores β1 y β2 adrenérgicos, respectivamente. En la
revisión histórica, el isoproterenol se utilizó como “marcapasos farmacológico” en individuos con bradiarritmias
sintomáticas o bloqueo de conducción AV (p. ej., bloqueo de segundo grado Mobitz tipo II o de tercer grado) a
causa de los efectos cronotrópicos positivos del medicamento. El isoproterenol también se utilizó durante el
trasplante de corazón para acelerar la frecuencia cardiaca y mejorar la contractilidad del miocardio en el órgano
denervado donado. Sin embargo, la estimulación transcutánea o transvenosa ha sustituido en gran medida al uso de
dicha catecolamina para el control de la frecuencia cardiaca en la práctica actual, ante la propensión que tiene el
medicamento de desencadenar taquiarritmias supraventricular y ventricular adversas.44 Antes se usaba al
isoproterenol para tratar la disfunción del VD que era consecuencia de hipertensión grave de arteria pulmonar
porque disminuye la resistencia vascular pulmonar al estimular los receptores β2 adrenérgicos en el músculo liso del
árbol arterial pulmonar, pero los vasodilatadores pulmonares inhalados con acción selectiva (como el óxido nítrico o
prostaglandina y I2) son más eficaces y se acompañan de un número menor de efectos adversos. Por consiguiente, si
bien en la actualidad la aplicabilidad clínica del isoproterenol es muy limitada, la comparación de las propiedades
farmacológicas de este fármaco con otras catecolaminas merece más estudios.
El isoproterenol origina dilatación arteriolar mediada por receptores β2 adrenérgicos en las circulaciones renal,
mesentérica, esplénica y de músculo esquelético. Estas medidas disminuyen la resistencia vascular isquémica y
aminoran la presión arterial. El isoproterenol causa efectos cronotrópico y dromotrópico positivos directos y acelera
la frecuencia cardiaca por medio de la activación de los receptores β1 adrenérgicos. También aparece taquicardia,
porque la hipotensión estimula los incrementos de la frecuencia cardiaca mediada por reflejos de barorreceptores. El
isoproterenol es un medicamento isotrópico positivo, pero es posible que no aumente el gasto cardiaco, porque la
taquicardia interfiere en la dinámica de llenado del VI, y la venodilatación mediada por receptores β2 adrenérgicos
disminuye la precarga de dicha cámara. Por ejemplo, el isoproterenol, a diferencia de la dobutamina, no aumentó el
gasto cardiaco en quienes se someten a cirugía coronaria o a recambio valvular. Como es de esperar, los efectos
hemodinámicos del isoproterenol originan aumentos que dependen de la dosis, en el consumo de oxígeno
miocárdico. Dicha catecolamina sintética también disminuye la presión de perfusión coronaria y acorta el tiempo de
llenado diastólico. Estas alteraciones en las relaciones de aporte/demanda de oxígeno por el miocardio pueden
contribuir a la génesis de la isquemia aguda del miocardio u originar necrosis subendocárdica, incluso cuando no
hay coronariopatía. Por todo lo expuesto, el isoproterenol puede ser especialmente nocivo en personas con estenosis
coronarias de flujo limitado.
Agonistas selectivos de receptores β2 adrenérgicos

En la actualidad se utilizan en clínica para el tratamiento del asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
algunos agonistas selectivos de receptores β2 adrenérgicos de acción corta o larga que incluyen metaproterenol,
albuterol, salmeterol y fenoterol. La sustitución de un hidroxilo en el anillo fenilo o una gran fracción unida al grupo
amino de la estructura clínica básica de la catecolamina intensifica la afinidad relativa por receptores β2 adrenérgicos
por la molécula. Los fármacos de esta clase estimulan los receptores β2 adrenérgicos en músculo liso de bronquios
para producir su dilatación, disminuir la resistencia de vías respiratorias y mejorar los síntomas de obstrucción. Las
disminuciones en la liberación de histamina y leucotrieno por los mastocitos pulmonares y la mejoría de la función
mucociliar pueden también contribuir a los efectos beneficiosos de los agonistas receptores β2 adrenérgicos
selectivos en personas con enfermedad reactiva de las vías respiratorias.45 Para llevar al mínimo los efectos adversos
generales que causa la activación de receptores β2 adrenérgicos (como temblor, ansiedad, inquietud), los fármacos se
aplican por lo común en aerosol y se administran con un inhalador. No obstante, la selectividad que muestran esos
fármacos por los receptores β2 adrenérgicos disminuye de manera progresiva, y los efectos adversos mediados por
los receptores β1 adrenérgicos (como taquicardia, arritmias) se manifiestan con mayor intensidad a medida que se
utilizan dosis más altas. La terbutalina es otro agonista de los receptores β2 adrenérgicos que se aplica por vía
subcutánea o intramuscular, y puede ser útil en el tratamiento del estado asmático.
Fenoldopam
El mesilato de fenoldopam es un agonista del receptor DA1 selectivo que se aplica por vía intravenosa y que no
ejerce actividad alguna en los receptores α o β adrenérgicos.35 Este medicamento dilata las arteriolas mesentéricas,
esplénicas y renales, incrementa el flujo sanguíneo, disminuye la resistencia vascular, aminora la resistencia vascular
sistémica, mejora la depuración de creatinina e induce efectos natriurético y diurético. El fenoldopam fue sintetizado
primero como un antihipertensivo por sus acciones como vasodilatador,46 pero también puede proteger al riñón
contra la afectación inducida por medios de contraste radiográficos, al parecer porque mejora el flujo sanguíneo
renal.47,48 Esta posibilidad de impedir la lesión renal, sobre todo en presencia de hipotensión o daño renal
preexistente, dio lugar a amplias investigaciones del fenoldopam como un posible fármaco protector de dicho
órgano. Por ejemplo, los datos de un gran metaanálisis basado principalmente en estudios hechos en pequeños
centros aislados sugirió que el fenoldopam podría disminuir el riesgo de necrosis tubular aguda, la necesidad de
métodos de depuración extrarrenal y la mortalidad global en personas con lesión renal aguda o en peligro de
padecerla.49 Por desgracia, grandes investigaciones clínicas con grupo testigo y selección al azar no corroboraron
dichos resultados iniciales promisorios. Con fenoldopam no se obtuvo protección del riñón contra la nefropatía
inducida por medios de contraste.50 Deigual manera, este fármaco no disminuye la necesidad de diálisis en
individuos atendidos en la unidad de cuidados intensivos por necrosis tubular aguda incipiente51 ni el agonista de los
receptores DA1 disminuyó la necesidad de métodos de depuración extrarrenales ni la mortalidad a los 30 días en
individuos con lesión renal aguda a quienes se practicaría cirugía cardiaca.52 Por consiguiente, a pesar de que el
fenoldopam es un potente vasodilatador renal directo e induce un mayor gasto urinario, al parecer no ejerce
protección de importancia clínica contra lesiones renales. El fármaco administrado por vía intravenosa comienza a
actuar con rapidez como producto antihipertensivo. Es metabolizado por el hígado y excretado por la orina. La
semivida de eliminación de este fármaco es de unos 5 min. A diferencia de los hallazgos con los
microvasodilatadores intravenosos (véase adelante) al parecer no surge tolerancia a los efectos antihipertensivos del
fenoldopam. No se ha observado hipertensión de rebote con la interrupción repentina del medicamento. Las
reacciones adversas más comunes del fenoldopam guardan relación con sus efectos como vasodilatador y consisten
en hipotensión, taquicardia, hiperemia, mareos, cefaleas, taquicardia y náusea.
Simpaticomiméticos
Efedrina
La efedrina, fármaco simpaticomimético, ejerce acciones directas e indirectas en los receptores adrenérgicos. La
endocitosis de este fármaco en las terminaciones nerviosas posganglionares y presinápticas de los receptores α1 y β1
adrenérgicos desplaza a la norepinefrina de las vesículas sinápticas, y esta catecolamina desplazada es liberada para
activar a los correspondientes receptores postsinápticos para causar así constricción arterial y venosa e intensificar la
contractilidad del miocardio, respectivamente. La acción indirecta comentada constituye el efecto farmacológico
predominante de la efedrina. Por esa causa, los efectos cardiovasculares iniciales que genera se asemejan a los de la
epinefrina, porque se observan incrementos en la frecuencia y el gasto cardiaco dependientes de la dosis y en la
resistencia vascular sistémica. Sin embargo, la efedrina es menos potente que la epinefrina y la acción
simpaticomimética indirecta dura más tiempo que la de dicha catecolamina endógena. La efedrina también estimula
de forma directa a los receptores β2 adrenérgicos, lo cual limita los aumentos de la presión arterial que surgen como
resultado de la activación de receptores α1 adrenérgicos. La taquifilaxia a los efectos hemodinámicos de la efedrina
aparece con la administración repetitiva de este compuesto, porque se agotan de manera rápida las reservas de
norepinefrina presináptica y, en vez de ella, es liberada efedrina de las vesículas sinápticas como un neurotransmisor
falso. A diferencia de lo expresado, no aparece taquifilaxia con la epinefrina, porque esta catecolamina endógena
estimula de manera directa a los receptores α y β adrenérgicos independientemente del desplazamiento y la
liberación de la norepinefrina. Es importante destacar que, como es de esperar, los fármacos que bloquean la
captación de efedrina en los nervios adrenérgicos (como la cocaína) y los que agotan las reservas de norepi nefrina
(como la reserpina) disminuyen los efectos de la efedrina en el aparato cardiovascular. El uso clínico más común de
la efedrina durante la anestesia es el de corrección de las disminuciones agudas de la presión arterial que surgen con
la bradicardia. Antes se utilizaba la efedrina para tratar la hipotensión de parturientas en la primera fase del parto,
porque aumenta el flujo sanguíneo uterino, pero en esta situación pudiera ser preferible la fenilefrina, porque la
efedrina cruza la placenta y puede causar acidosis fetal.53
Fenilefrina
La estructura química de la fenilefrina es semejante a la de la epinefrina: a diferencia de esta última catecolamina
endógena, el compuesto simpaticomimético no contiene un grupo hidroxilo en el anillo fenilo. Como consecuencia
de esta pequeña diferencia estructural, la fenilefrina estimula casi exclusivamente a los receptores α2 adrenérgicos
para intensificar el tono vasomotor venoso y arterial, y al mismo tiempo ejerce escaso o nulo efecto en los receptores
β adrenérgicos. A diferencia de la efedrina, la fenilefrina actúa de modo directo en el receptor α1 adrenérgico y no
depende del desplazamiento presináptico de la norepinefrina para ocasionar sus efectos cardiovasculares. La
fenilefrina constriñe los vasos de capacitancia venosa y origina vasoconstricción cutánea, de músculo esqueletico,
mesentérica, esplénica y renal. Estas acciones aumentan la precarga y la poscarga del VI y originan incrementos de
la presión arterial que dependen de la dosis. Como es de esperar, también se observan disminuciones de la
frecuencia cardiaca mediadas por el reflejo barorreceptor. El gasto cardiaco suele permanecer relativamente
constante cuando la función del VI es normal, pero puede disminuir cuando hay alteraciones en la función de esta
cámara,34 porque el miocardio con insuficiencia es más sensible a los aumentos agudos de la poscarga.55 La
fenilefrina también aumenta las presiones de la arteria pulmonar por la constricción de este gran vaso y también por
el mayor retorno venoso. A diferencia de las catecolaminas endógenas o sintéticas, la fenilefrina no es arritmógena.
Los bolos o la venoclisis intravenosa de este fármaco suelen utilizarse para tratar la hipotensión en presencia de
frecuencia cardiaca normal o alta.
Antagonistas de los receptores α1 adrenérgicos
Con base en los comentarios expuestos, puede advertirse con claridad que el bloqueo del receptor α1 adrenérgico en
el músculo liso de arterias y venas origina vasodilatación porque inhibe las acciones de las catecolaminas endógenas
y otras aminas simpaticomiméticas, en este subtipo de receptor. Por tal razón, antes se utilizaban bloqueadores del
receptor α1 adrenérgico en el tratamiento de la hipertensión esencial, pero estos fármacos han sido sustituidos en
gran medida para tal indicación clínica en la actualidad por bloqueadores β, inhibidores de ACE, antagonistas de los
receptores de angiotensina II (ARB, angiotensin II receptor blockers), bloqueadores de los canales del Ca2+,
diuréticos y nitratos. Los antagonistas de receptor α1 adrenérgico (como prazosin) son, sin duda, antihipertensivos
muy eficaces, pero muchos pacientes se quejan de los efectos secundarios, que incluyen hipotensión ortostática
debilitante, taquicardia mediada por reflejos barorreceptores56 con palpitaciones o sin ellas, congestión nasal y
retención de líquidos, que fueron intolerables durante el uso sostenido de tales fármacos. La presencia del bloqueo
receptor α1 adrenérgico también tiene la posibilidad de originar actividad de β1 y β2 no antagonizada. Por ejemplo, la
epinefrina activará sólo los receptores β1 y β2 adrenérgicos porque quedan inhibidos los efectos antagonistas del
receptor α1 adrenérgico de dicha catecolamina. Por consiguiente, la epinefrina ocasiona taquicardia intensa (efecto
β1) e hipotensión profunda (activación de los receptores β2 que origina dilatación de arterias y venas) cuando se
administra en presencia de un bloqueador α1 adrenérgico. De forma similar, la norepinefrina y la efedrina sólo
actúan en los receptores β1 adrenérgicos porque quedan inhibidas sus acciones agonistas en los receptores α1
adrenérgicos. La fenilefrina, agonista α1 pura, también ejerce escaso o nulo efecto como vasoconstrictor, en dichas
circunstancias. La respuesta de un lecho vascular particular a un antagonista del receptor α1 adrenérgico depende de
su nivel intrínseco de vasoconstricción, porque, en términos generales, los vasos que tienen un mayor tono del
músculo liso por lo general reaccionan más al bloqueo de receptor α1 adrenérgico.
La fenoxibenzamina se administra por vía oral, y es un antagonista relativamente no selectivo de los receptores
α1 adrenérgicos que se une de forma irreversible a los receptores α1 y α2 adrenérgicos (la proporción de selectividad
de los dos subtipos de receptores es cercana a 100:1). Las acciones de la fenoxibenzamina en los receptores α1
adrenérgicos son irreversibles, y por ello es necesario sintetizar nuevos receptores para revertir los efectos del
fármaco como vasodilatador. La semivida prolongada de la fenoxibenzamina después de la administración oral
también contribuye a sus acciones sostenidas a nivel del receptor α adrenérgico. Este fármaco se utiliza casi de
forma exclusiva para normalizar la presión arterial antes de una cirugía en personas con feocromocitoma.57 El
comienzo lento del bloqueo de los receptores α adrenérgicos cuando se administra le fenoxibenzamina se debe a que
la molécula necesita ser modificada en su estructura para adquirir actividad farmacológica. Por lo tanto, a veces se
necesita que el tratamiento dure algunas semanas para lograr el control adecuado de la presión arterial. Un objetivo
importante de la administración de la fenoxibenzamina es restaurar el volumen intravascular normal, porque la
hipovolemia que es resultado de las mayores concentraciones séricas de norepinefrina y epinefrina contribuye a la
inestabilidad hemodinámica durante la extirpación del feocromocitoma. La adición posterior de un antagonista de
receptor β adrenérgico también ayuda a alcanzar tales objetivos y protege al miocardio de los efectos adversos de la
estimulación catecolamínica por largo tiempo. Las intervenciones combinadas anteriores facilitan la mayor
estabilidad cardiovascular durante la extirpación del feocromocitoma, que suele acompañarse de la liberación
adicional de norepinefrina y epinefrina en la circulación durante la manipulación de dicho tumor. La reacción
adversa más importante de la administración de fenoxibenzamina es la hipotensión ortostática que puede ser muy
profunda si preexistía hipertensión o hipovolemia. A veces se necesita vasopresina para combatir la hipotensión
resistente que acompaña a la sobredosis de fenoxibenzamina.
La fentolamina, antagonista competitivo de los receptores α1 y α2 adre nérgicos, también se utiliza en personas
con feocromocitoma. A diferencia de la fenoxibenzamina, los efectos de la fentolamina son reversibles (semivida
menor de 10 min) y no se necesita la síntesis de un nuevo receptor para recuperar la actividad del receptor α
adrenérgico y el tono del músculo liso vascular. La fentolamina es un potente vasodilatador intravenoso que
disminuye a muy brevemente la presión arterial, pero al hacerlo también origina bradicardia mediada por reflejos
barorreceptores. El bloqueo de los receptores α2 adrenérgicos cardiacos causado por la fentolamina puede contribuir
a la aparición de arritmias. La fentolamina también ejerce actividad antihistamínica y colinérgica, y esta última
puede producir cólicos abdominales y diarrea. El fármaco origina hipotensión y taquicardia, por lo que está
relativamente contraindicado y deberá administrarse con cautela extrema en individuos con estenosis coronaria con
flujo limitado. En ocasiones se usa la fentolamina como vasodilatador local para evitar la necrosis tisular cuando se
produjo la extravasación yatrógena de un vasoconstrictor (como la norepinefrina o la fenilefrina). El antagonista de
los receptores α adrenérgicos también puede ser eficaz para tratar la hipertensión resistente que acompaña a la
abstinencia de clonidina o el contacto con tiramina en individuos que reciben un inhibidor de monoaminooxidasa.
A diferencia de la fenoxibenzamina o la fentolamina, el prazosin es un antagonista relativamente selectivo de los
receptores α1 adrenérgicos (proporción aproximada α1/α2 de 1 000:1), que origina dilatación arterial y venosa. La
modulación por los receptores α2 adrenérgicos de la liberación de norepinefrina de las neuronas simpáticas
posganglionares permanece intacta, y como consecuencia, hay disminución sustancial después de administrar
prazosin en la taquicardia mediada por el reflejo barorreceptor. Sin embargo, un efecto secundario importante del
prazosin es la hipotensión ortostática cuando se le emplea para tratar la hipertensión. El fármaco es metabolizado por
el hígado. También aumenta la proporción de lipoproteínas de alta/baja densidad. A diferencia de los inhibidores de
la ACE, la prazosin no prolonga la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca, por lo que dejó de
recomendarse para tal indicación clínica. Se utilizan otros antagonistas de receptor α1 adrenérgico (como terazosina,
doxazosina, tamsulosina) para tratar la hiperplasia prostática benigna, porque la próstata contiene un gran número de
receptores α1 adrenérgicos.58 En ocasiones son sometidos a intervenciones quirúrgicas pacientes que reciben dichos
medicamentos, y los anestesiólogos deben tener en cuenta que se puede exacerbar la vasodilatación inducida por
anestésicos en presencia de tales antagonistas de receptores α1 adrenérgicos usados en trastornos de vías urinarias.
Agonistas de los receptores α2 adrenérgicos: clonidina y dexmedetomidina
La clonidina y la dexmedetomidina, agonistas de los receptores α2 adrenérgicos, suelen utilizarlos los anestesiólogos
y especialistas de medicina del dolor para lograr sedación, ansiólisis y analgesia.59,60 La clonidina se une a los
receptores α2 adrenérgicos e inhibe la liberación de norepinefrina de las neuronas simpáticas posganglionares
presinápticas. Los agonistas de los receptores α2 adrenérgicos bloquean la actividad de los nervios simpáticos por
medio de mecanismos presinápticos y postsinápticos en el SNC, y también inhiben la transmisión de nervios
simpáticos presinápticos medulares. La clonidina es un agonista parcial de los receptores α2 adrenérgicos con
selectividad relativa por los receptores α2 en comparación con α1 de alrededor de 200:1. Dicho fármaco, por sus
efectos simpaticolíticos, se utilizó en un principio para tratar la hipertensión. Entre los mecanismos planteados para
explicar el efecto antihipertensivo de la clonidina61,62 están la activación de los receptores α2 adrenérgicos en el
centro vasomotor, disminución de la liberación periférica de norepinefrina de las neuronas simpáticas
posganglionares y estimulación de los receptores de imidazolina en el SNC. La clonidina atenúa el tono del sistema
simpático de mediación central, disminuye las concentraciones séricas de norepinefrina y epinefrina y reduce la
activación del eje de renina-angiotensina-aldosterona. Además, estimula la actividad del sistema nervioso
parasimpático, que cuando se combina con la anulación del tono simpático origina bradicardia. A diferencia de otros
antihipertensivos, dicho fármaco no afecta el control reflejo de la frecuencia cardiaca63 mediado por barorreceptores.
En términos generales, el agonista de los receptores α2 adrenérgicos no se acompaña de hipotensión ortostática
cuando se utiliza en personas hipertensas, a diferencia de lo que ocurre con los α1 antagonistas o inhibidores de la
ACE. A pesar de ello, puede surgir hipotensión y bradicardia cuando el medicamento se administra en grandes
dosis. Tales efectos se revierten fácilmente con los fármacos vasoactivos habituales.
Se sigue utilizando la clonidina como antihipertensivo, pero también disminuye las dosis necesarias de
anestésicos volátiles intravenosos, disminuye las respuestas hemodinámicas a la laringoscopia y a la intubación
endotraqueal, produce estabilidad cardiovascular intraoperatoria, atenúa de modo parcial las respuestas simpáticas
que conlleva la cirugía y aminora las necesidades de oxígeno tisular en el postoperatorio.64-66 Se demostró que la
clonidina y otros agonistas de los receptores α1 adrenérgicos, incluida la dexmedetomidina, aminoraban el riesgo de
isquemia e infarto del miocardio y también con ello la mortalidad perioperatoria en personas que se sometían a
operaciones vasculares o cardiacas mayores, según datos de un metaanálisis de 23 investigaciones con grupo testigo
en que participaron más de 3 395 pacientes.67 Al parecer, dichas acciones antiisquémicas guardaron relación con los
efectos simpaticolíticos del compuesto que aminoran el consumo miocárdico de oxígeno. La clonidina aumenta los
efectos de anestésicos locales y opioides y prolonga su duración de acción cuando se utilizaron en la anestesia del
neuroeje y regional.68 Como resultado, este fármaco disminuye la incidencia e intensidad de los efectos secundarios
que aparecen con los anestésicos locales y opioides, porque aminora las cantidades de estos últimos medicamentos
necesarios para la anestesia y la analgesia. La clonidina es eficaz como analgésico en el postoperatorio, y también
tiene utilidad probada en el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo y en dolor neuropático. Los efectos
sedantes y ansiolíticos de dicho fármaco se atribuyen a la activación de los receptores α2 adrenérgicos en el locus
ceruleus. Es importante destacar que la clonidina no inhibe de manera sustancial el impulso respiratorio en presencia
o ausencia de opioides, a pesar del efecto sedante del agonista de los receptores α2 adrenérgicos.69 Por lo expuesto,
es posible aprovechar los efectos sedantes-analgésicos de dicho producto, sin una preocupación excesiva por la
posibilidad de que surja depresión respiratoria. La hiperglucemia a veces aparece en personas que reciben clonidina,
porque el agonista de los receptores α2 adrenérgicos inhibe la liberación de insulina. Dicho efecto secundario puede
ser muy importante en personas con diabetes mellitus mal controlada. Por último, los anestesiólogos en ocasiones
atienden a pacientes que reciben clonidina para reducir los síntomas de abstinencia que surgen con el tratamiento de
algún trastorno por abuso de estupefacientes.70 En el periodo perioperatorio se necesita a veces interrumpir la
administración de clonidina si el paciente no puede ingerir fármacos, pero la interrupción repentina del agonista de
los receptores α2 adrenérgicos puede ocasionar hipertensión profunda que se acompaña de taquicardia, cefalea,
ansiedad, temblor y diaforesis. En estas circunstancias, puede ser necesaria la monitorización invasiva de la presión
arterial en una unidad de cuidados intensivos y el tratamiento de la hipertensión con otros fármacos intravenosos,
hasta que se pueda reanudar la clonidina oral. Es mejor no utilizar bloqueadores β solos en las circunstancias
mencionadas, porque la estimulación de receptores α1 adrenérgicos sin que sea contrarrestada por otros fármacos
originará vasoconstricción profunda y con ello empeorará la situación de emergencia hipertensiva. Como otra
posibilidad, se puede recurrir a la clonidina por vía transdérmica para disminuir o evitar la emergencia hipertensiva
inducida por la interrupción del medicamento en pacientes que no pueden consumirlo. Es importante destacar que se
necesita el transcurso de unas 48 h después de la aplicación inicial de la clonidina transdérmica para alcanzar
concentraciones terapéuticas en suero.
La selectividad de la dexmedetomidina por los receptores α2 adrenérgicos es unas siete veces mayor (proporción
entre α2 y α1 de 1 600:1) y tiene una semivida sensible al contexto mucho más breve que la de la clonidina. Tales
características hacen que el goteo intravenoso de dexmedetomidina sea útil para sedación, amnesia y analgesia en el
quirófano y en la unidad de cuidados intensivos.71,72 A semejanza de la clonidina, la dexmedetomidina disminuye
las cantidades necesarias de anestésicos durante las técnicas general, neuroaxial y regional; disminuye la frecuencia
cardiaca, disminuye la presión arterial y las concentraciones plasmáticas de catecolamina; atenúa la labilidad
cardiovascular en el transoperatorio, y no origina depresión respiratoria de importancia clínica. Esta última
característica es muy conveniente en el caso de intubación fibroopica planeada o la separación del paciente del
ventilador mecánico. La conservación relativa del impulso respiratorio que se obtiene con la dexmedetomidina, y su
falta de efectos en la monitorización electrofisiológica, hacen de este agonista de los receptores α2 adrenérgicos un
producto útil para la neurocirugía funcional.73 La dexmedetomidina ejerce efectos neuroprotectores contra la
isquemia y la hipoxia cerebrales, y este fenómeno al parecer está vinculado con un efecto citoprotector directo.74 La
dexmedetomidina también facilita la atención perioperatoria en obesos con apnea obstructiva del sueño y aquellos
que serán sometidos a cirugía bariátrica, porque proporciona analgesia, disminuye las dosis necesarias de opioides y
no deprime de manera sustancial la respiración.75 Cuando se empleó como sedante en pacientes en la Unidad de
cuidados intensivos (UCI), disminuyó la incidencia de delirio, la duración de la respiración mecánica, la duración de
la permanencia en la UCI y la mortalidad, en comparación con el midazolam.76 La dexmedetomidina puede
acompañarse de hipotermia, porque disminuye el umbral de la temperatura corporal en que se activan los
mecanismos de termorregulación compensatorios.
Antagonistas de los receptores β adrenérgicos (bloqueadores β)
Es posible prever, con base en lo expuesto sobre las catecolaminas, muchos de los efectos cardiovasculares de
los antagonistas de receptores β adrenérgicos (comúnmente llamados “bloqueadores β”). Son innumerables las
publicaciones de revisores externos que describen las acciones, los usos y las posibles limitaciones de los
bloqueadores β. Los autores de este texto no intentan revisar en detalle todo ese cúmulo de datos, pero sí destacar los
principales efectos y aplicaciones clínicas de los medicamentos de uso más difundido en la farmacología
cardiovascular. Los bloqueadores β producen efectos antiisquémicos importantes y constituyen los fármacos de
primera línea para usar en sujetos con elevación del segmento ST y sin ella, infarto del miocardio en que no hay
choque cardiógeno, bradiarritmias de importancia hemodinámica y enfermedad reactiva de las vías respiratorias. Se
ha constatado en repetidas ocasiones veces que los productos de esta clase disminuyen las tasas de morbilidad y
mortalidad propias del infarto del miocardio, en un gran número de investigaciones clínicas. Los bloqueadores β se
unen a los β1 adrenoceptores e inhiben las acciones de catecolaminas circulantes y de la norepinefrina liberada de
neuronas simpáticas posganglionares. Por consiguiente, la frecuencia cardiaca y la contractilidad del miocardio
disminuyen. La disminución de la frecuencia cardiaca producida por esta categoría de fármacos prolonga la diástole,
incrementa el flujo coronario que llega al VI, mejora el flujo colateral coronario al miocardio isquémico y mejora el
aporte de oxígeno a la microcirculación coronaria. Estos efectos combinados disminuyen la necesidad de oxígeno
por el miocardio y al mismo tiempo mejoran su aporte. Se ha demostrado que los bloqueadores β inhiben la
agregación plaquetaria, fenómeno en particular importante durante la isquemia aguda del miocardio o el infarto en
evolución, porque la acumulación de trombocitos en el sitio de una placa ateroesclerótica puede empeorar la
estenosis coronaria u originar la oclusión aguda de los vasos. Los bloqueadores β son muy eficaces para el
tratamiento de la hipertensión esencial, producen efectos antiarrítmicos a través de acciones cronotrópicas negativas
y tienen una función muy bien establecida en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, la miocardiopatía
obstructiva hipertrófica, la disección aórtica, la tirotoxicosis, el feocromocitoma, y en la profilaxis de cefaleas
migrañosas. También se utilizan los bloqueadores β tópicos en el tratamiento del glaucoma en ángulo abierto. Tal
vez lo más relevante para los anestesiólogos sea el hecho de que la administración perioperatoria de los
bloqueadores β disminuye la incidencia de infarto no letal del miocardio en personas a quienes se realiza cirugía
extracardiaca.77,78 Se recomienda el uso específico de tales fármacos para pacientes con factores de riesgo múltiples
o corroborados de isquemia del miocardio,79 pero no se recomienda su uso en personas sin pruebas convincentes de
coronariopatía.80,81
El propranolol es el bloqueador β prototípico con el cual se comparan todos los demás fármacos de este género
farmacológico (tabla 13-6). El propranolol y otros bloqueadores β guardan una relación química con el isoproterenol
y contienen una fracción aromática ligada al grupo etanolamínico, y el último de éstos permite interactuar con el
receptor β adrenérgico. Las adiciones al grupo aromático de la molécula son las que determinan el grado de
especificidad de receptor β1 adrenérgico. Todos los bloqueadores β poseen un centro quiral. El enantiómero negativo
de cada fármaco es biológicamente activo. Factores como la selectividad relativa de los bloqueadores β respecto de
los receptores β1 y β2 adrenérgicos, su liposolubilidad y la presencia o ausencia de la capacidad simpaticomimética
intrínseca (p. ej., estimulación parcial del receptor β1 adrenérgico), la actividad estabilizadora de la membrana del
miocardio, y otras acciones cardiovasculares, se suman a los efectos farmacocinéticos de cada medicamento para
distinguir entre cada bloqueador β. La posibilidad de prevenir incrementos de la frecuencia cardiaca inducidos por el
isoproterenol define la potencia de cada bloqueador β (se considera al propranolol como el estándar en tales
comparaciones). El propranolol es el bloqueador β de la “primera generación” (no selectivo) que inhibe
competitivamente los receptores β1 y β2 adrenérgicos, mientras que se clasifican como productos de la “segunda
generación” al metoprolol, atenolol y esmolol, porque estos tres últimos muestran selectividad por el receptor β1
adrenérgico. Es importante destacar que dicha selectividad por receptores β1 adrenérgicos es relativa, porque dosis
mayores de bloqueadores β de la segunda generación inhiben a ambos receptores adrenérgicos {β1-β2-}. Los
bloqueadores β de la “tercera generación” poseen otros efectos cardiovasculares, además de actuar en los receptores
β adrenérgicos. Por ejemplo, el labetalol bloquea los receptores α1 adrenérgicos; el carvedilol ejerce acciones
antioxidantes y antiinflamatorias; el bucindolol tiene efectos simpaticomiméticos intrínsecos porque es un agonista
parcial de los receptores β1 adrenérgicos, y el nebivolol origina vasodilatación mediada por óxido nítrico a través de
sus acciones en el endotelio vascular.
La reducción de la frecuencia cardiaca y la disminución de la contractilidad del miocardio generadas por los
bloqueadores β son más intensas en caso de haber hipertonía del sistema nervioso simpático (p. ej., la causada por
estrés quirúrgico, ejercicio o insuficiencia cardiaca), porque la actividad vagal suele ser el factor predominante que
regula la homeostasis cardiovascular en situaciones basales. En el comienzo, los bloqueadores β no selectivos
disminuyen el gasto cardiaco como consecuencia de sus efectos cronotrópico e inotrópico negativos junto con la
vasoconstricción arterial mediada por bloqueo de los receptores β adrenérgicos de músculo liso vascular y la
estimulación simpática compensadora de los receptores α1 adrenérgicos. El aumento inicial de la resistencia vascular
sistémica que surge con los bloqueadores β no selectivos disminuye de manera gradual con su administración a largo
plazo82. En términos generales, los bloqueadores β1 selectivos con actividad de antagonistas receptores α1
adrenérgicos o sin ella y los fármacos que tienen efectos vasodilatadores directos disminuyen la resistencia vascular
sistémica y conservan el gasto cardiaco en grados variables a pesar de la depresión simultánea de la contractilidad
del miocardio. Los bloqueadores β se utilizan de manera generalizada para tratar la hipertensión arterial, pero no se
han definido con exactitud los mecanismos precisos por los cuales aquellos que no poseen propiedades
vasodilatadoras adicionales específicas pueden disminuir la presión arterial (fig. 13-6). La estimulación de los
receptores β1 adrenérgicos en las células yuxtaglomerulares renales por parte de las neuronas posganglionares
simpáticas causa secreción de renina y activa el eje de renina-angiotensina-aldosterona (véase adelante). Muchos
bloqueadores β inhiben esta liberación de renina, pero sus efectos antihipertensivos por lo común se producen antes
de que disminuyan las concentraciones plasmáticas de renina.83 De forma semejante, algunos bloqueadores β
tampoco alteran de modo sustancial el metabolismo de la renina, y aun así son muy eficaces para disminuir la
presión arterial en sujetos hipertensos. También es muy poco probable que los bloqueadores β originen efectos
antihipertensivos por medio de la disminución del tono del sistema nervioso simpático mediado por el SNC, porque
fármacos con liposolubilidades muy diferentes tienen igual eficacia para disminuir dicha presión. Es muy probable
que los bloqueadores β no modulen de forma positiva la liberación de norepinefrina por neuronas simpáticas
posganglionares a pesar de la presencia de receptores β adrenérgicos presinápticos que estimulan la liberación de
dicho neurotransmisor. Sin duda alguna, también disminuyen la presión arterial los bloqueadores β selectivos que no
alteran la viabilidad de los receptores β2 adrenérgicos (“segunda generación”) y los que inhiben los receptores α1
adrenérgicos o producen vasodilatación por medio de otros mecanismos (fig. 13-6).84 A pesar de todo, los
bloqueadores β no selectivos como el propanolol son antihipertensivos útiles, sin importar estas otras características
vasodilatadoras.
Los bloqueadores β han sido el pilar del tratamiento farmacológico de la isquemia y el infarto agudo del
miocardio desde su introducción en la práctica clínica en la década de 1960. Como se mencionó antes, los
bloqueadores β disminuyen de manera directa el consumo miocárdico de oxígeno y mejoran el flujo coronario, lo
que intensifica las relaciones de aporte/demanda de oxígeno para el miocardio y disminuye la carga isquémica. Estas
acciones reducen la gravedad de la necrosis del miocardio, conservan la función sistólica del VI, reducen la
aparición de arritmias ventriculares malignas, aminoran la mortalidad y mejoran la capacidad funcional a largo
plazo. Los resultados que respaldan el uso de los bloqueadores β en el infarto agudo de miocardio están entre los
datos más convincentes publicados en la literatura médica. Muchos resultados de investigaciones clínicas doble
ciego con asignación al azar en las que los grupos testigo recibieron placebo constataron inequívocamente que los
bloqueadores β, además de ser eficaces para tratar el infarto agudo de miocardio, también disminuían de manera
sustancial el peligro de que surgiera un nuevo infarto en sujetos con coronariopatía.85,80 Por todo lo expuesto, la
disminución global estimada de la mortalidad que conlleva el uso de los bloqueadores β en el infarto del miocardio
se acerca al 25%.87 Los bloqueadores β también tienen una eficacia comprobada para el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca a largo plazo. En el comienzo fue escéptica la actitud respecto del uso de estos fármacos en la
insuficiencia cardiaca porque la administración de un medicamento que deprimía todavía más la contractilidad del
miocardio parecía contraproducente. Sin embargo, en la insuficiencia cardiaca hay un aumento persistente del tono
del sistema nervioso simpático y dicha actividad simpática excesiva genera una serie de alteraciones en el número y
la función de los receptores β1 adrenérgicos, en la transducción de señales intracelulares, en la expresión de
proteínas contráctiles y en la homeostasis de Ca2+, que favorecen la disfunción de mitocondrias, estimulan la
apoptosis (muerte celular programada) de miocitos, originan remodelación ventricular patológica y aceleran la
evolución de la enfermedad88,89. Las investigaciones en seres humanos constataron que los bloqueadores β
disminuían de manera significativa la tasa de mortalidad en personas con insuficiencia cardiaca, sin importar la
gravedad de la enfermedad.90 De hecho, hubo que interrumpir algunos estudios grandes con asignación al azar antes
de su terminación porque los pacientes con insuficiencia moderada o grave que recibían bloqueadores β mostraron
una mejoría extraordinaria en la tasa de mortalidad en comparación con los que recibieron placebo.91 Los
bloqueadores β reduce los síntomas clínicos, mejoran la tolerancia al ejercicio, aminoran la necesidad de
hospitalización posterior y la duración de esta última, y disminuyen el riesgo de muerte cardiaca súbita en
individuos con insuficiencia cardiaca.92
Figura 13-6 Esquema del mecanismo potencial por el cual los bloqueadores β producen vasodilatación. Abreviaturas: VGCC, canal de Ca2+ dependiente
del voltaje; AC, adenililciclasa; NO, óxido nítrico; sGC, guanilil ciclasa soluble; ROS, especie de oxígeno reactiva; LDL, lipoproteína de baja densidad.
(Modificada con autorización de: Toda N. Vasodilating β-adrenoceptor blockers as cardiovascular therapeutics. Pharmacol Ther, 2003, 100:215-234.
Copyright 2003 Elsevier Inc. All rights reserved.)
Los efectos electrofisiológicos de los bloqueadores β los vuelven muy útiles para el tratamiento de las
taquiarritmias. Estos fármacos disminuyen el automatismo del nódulo SA, inhiben la actividad de marcapasos
ectópicos subsidiarios, mitigan la velocidad de conducción de impulsos por las vías de conducción auriculares,
prolongan el tiempo de conducción a través del nódulo AV y prolongan el periodo refractario del nódulo AV.
Ambos receptores β1 y β2 adrenérgicos median tales efectos cronotrópico y dromotrópico negativos.20 Algunos
bloqueadores β también poseen actividad que estabiliza la membrana, lo cual, en teoría, puede contribuir a su
eficacia antiarrítmica, pero es muy probable que dichas acciones “quinidiniformes” sólo tengan importancia clínica
cuando se ha producido una sobredosis de un bloqueador β. Estos fármacos se utilizan para reducir el ritmo
ventricular en individuos con taquicardia sinusal, fibrilación o aleteo auriculares, taquicardia supraventricular y
taquiarritmias de reentrada (como los síndromes de Wolff-Parkinson-White, Lown-Ganong-Levine). Los
bloqueadores β inhiben la taquicardia que surge en reacción a la laringoscopia y la intubación endotraqueal.
También atenúan la taquicardia sinusal refleja mediada por barorreceptores en respuesta a la administración de un
vasodilatador. Por ejemplo, la administración de un bloqueador β reduce la taquicardia refleja que aparece con un
antagonista de receptor α1 adrenérgico utilizado para aminorar la presión arterial en casos de feocromocitoma. Los
bloqueadores β también aminoran el desarrollo de la miocardiopatía derivada del incremento de las concentraciones
de catecolaminas en dicha enfermedad. Cuando se combinan con los vasodilatadores intravenosos (como el
nitroprusiato sódico o la clevidipina) los efectos cronotrópico e inotrópico negativos de los bloqueadores β reducen
la frecuencia cardiaca y aminoran la fuerza de corte que se ejerce en la zona ascendente proximal en caso de
disección aortica aguda tipo A de Stanford (tipo I o II de DeBakey). Como aspecto análogo, los bloqueadores β
aminoran el riesgo de disección aórtica y la frecuencia de dilatación aórtica ascendente en personas con síndrome de
Marfán porque disminuyen las fuerzas hidráulicas pulsátiles en el segmento proximal de la base de la aorta.93 Los
bloqueadores β frenan la frecuencia cardiaca e inhiben la aparición de taquiarritmias en el hipertiroidismo y en las
crisis tiroideas, en parte al evitar la conversión periférica de tiroxina en su forma más activa de triyodotironina.
Como resultado, estos fármacos son complementos útiles del propiltiouracilo en el tratamiento del hipertiroidismo.
Las disminuciones de la frecuencia cardiaca inducida por el bloqueador β y que aparecen junto con la depresión de
la contractilidad del miocardio, aminoran de modo sustancial el gradiente dinámico de presión del infundíbulo de
salida de VI y el reflujo mitral propio, en tanto mejoran los síntomas en individuos con miocardiopatía obstructiva
hipertrófica.94
Los bloqueadores β tópicos (como timolol o betaxolol) se usan para tratar el glaucoma de ángulo abierto. Estos
fármacos aminoran la producción del humor acuoso, pero no modifican el diámetro o la acomodación pupilares, a
diferencia de los anticolinérgicos tópicos. Es importante advertir que estos bloqueadores β tópicos pueden
absorberse a nivel general y en consecuencia inducen a veces reacciones adversas cardiovasculares o pulmonares.
Por consiguiente, pueden estar relativamente contraindicados estos productos tópicos en individuos con
bradiarritmias sintomáticas o neumopatías broncoespásticas. Se ha corroborado la función de los bloqueadores β
para evitar la migraña, pero no se ha dilucidado el mecanismo de este efecto beneficioso.95 Los bloqueadores β
también pueden ayudar a disminuir los síntomas mediados por mecanismos simpáticos, como palpitaciones,
taquicardia y temblor, y que surgen en situaciones que provocan ansiedad (como hablar en público, exámenes
orales). De forma similar, los bloqueadores β también pueden ayudar a controlar la activación del sistema nervioso
simpático que aparece en el periodo de abstinencia en personas con trastornos por consumo de estupefacientes.
Los bloqueadores β se acompañan de diversos efectos adversos importantes. A pesar de los efectos beneficiosos
muy bien definidos en pacientes con insuficiencia cardiaca, los efectos inotrópicos negativos de estos medicamentos
pueden empeorar los síntomas de la insuficiencia cardiaca y originar mayor descompensación en algunas personas
con disfunción grave del VI. La interrupción súbita de un bloqueador β después de usarlo por largo tiempo puede
originar isquemia e infarto del miocardio, o incluso la muerte repentina de origen cardiaco en sujetos susceptibles
con estenosis críticas de arterias coronarias. Ante los efectos electrofisiológicos de los bloqueadores β, puede
aparecer bloqueo de segundo o tercer grado del corazón en individuos que desde antes tenían anomalías de
conducción AV o los que recibieron otros medicamentos dromotrópicos negativos (como el diltiazem o el
verapamilo).95 Los bloqueadores β no selectivos inhiben los receptores β adrenérgicos en el musculo liso arterial. La
constricción resultante puede empeorar la insuficiencia vascular en personas con enfermedad vascular periférica o
inducir el fenómeno de Raynaud en individuos susceptibles. A pesar de todo, siguen siendo un elemento básico en el
tratamiento de pacientes con vasculopatías periféricas, porque gran parte de ellos también tienen coronariopatía de
importancia clínica que agrava de manera sustancial el riesgo de que presenten isquemia del miocardio, arritmias y
muerte. El propranolol y otros bloqueadores β de la primera generación inhiben la acción de los receptores β2
adrenérgicos bronquiales y pueden originar broncoconstricción letal en individuos con asma o enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. Hay que tener enorme cautela con el uso a largo plazo de los β1 bloqueadores (como el atenolol)
para tratar la hipertensión, la isquemia e infarto del miocardio o la insuficiencia cardiaca en individuos con
enfermedad reactiva de las vías respiratorias porque la selectividad β1 de estos fármacos no es absoluta y se cuenta
con otros fármacos adecuados (como los bloqueadores de los canales de Ca2+, los nitratos o los inhibidores de ACE)
para combatir tales problemas. Sin embargo, puede ser conveniente un antagonista selectivo de los receptores β1
adrenérgicos en algunos pacientes con coronariopatía que también tienen enfermedad pulmonar obstructiva
crónica.97 Los bloqueadores β también interfieren en el metabolismo de carbohidratos y lípidos. Las catecolaminas
endógenas también estimulan la glucogenólisis, la lipólisis y la gluconeogénesis, e inducen la liberación y el paso de
glucosa a la circulación cuando existe hipoglucemia. Los bloqueadores β no selectivos pueden inhibir dicha
respuesta fisiológica a la hipoglucemia y la recuperación de la misma, sobre todo en personas con diabetes mellitus
tipo I. Los bloqueadores β no selectivos también atenúan el cuadro mediado por mecanismos simpáticos, que
incluyen temblor, taquicardia y ansiedad, y que aparecen con la hipoglucemia. De este modo, los bloqueadores β no
selectivos pueden estar relativamente contraindicados en personas con diabetes mal controlada, que a menudo
terminan por presentar episodios hipoglucémicos, y en esta situación es preferible usar fármacos con selectividad
β1.98
Propranolol
Como se mencionó, el propranolol es el prototipo del bloqueador β no selectivo. Se distribuye en las formas oral e
intravenosa, e inhibe los receptores β1 y β2 adrenérgicos, pero no los receptores α1 adrenérgicos, y posee un grado
moderado de actividad de estabilización de la membrana si se usa en dosis mayores, pero no ejerce actividad
simpática intrínseca alguna. El fármaco es muy lipófilo, se absorbe con facilidad del estómago y experimenta
metabolismo extenso de primer paso hepático. Se observa gran variabilidad de un paciente a otro en su metabolismo.
Las hepatopatías y la disminución del flujo sanguíneo hepático, pero no la nefropatía, retrasan el metabolismo de
este fármaco y obligan a hacer ajustes de dosis. El propranolol se utiliza para tratar la hipertensión y la
coronariopatía sintomática. A pesar de su semivida relativamente breve (unas 4 h), muy a menudo se le administra
en un régimen posológico de dos veces al día, ante su efecto antihipertensivo persistente. A menudo se necesita que
transcurran varias semanas de administración del fármaco para obtener la disminución óptima de la presión arterial.
La inhibición de la taquicardia durante el ejercicio indica bloqueo β adecuado. El propranolol intravenoso se utilizó
para tratar las taquiarritmias, pero en la actualidad se prefiere al esmolol para tal indicación en la práctica clínica por
su semivida breve. Los datos del Beta-Blocker Heart Attack Trial, que constituye un referente, demostró que la
administración del propranolol disminuía en grado sustancial la mortalidad (7.2% en comparación con un 9.8%) en
individuos con infarto agudo del miocardio.99 El uso de propranolol ha disminuido poco a poco con la aplicación
generalizada de otros bloqueadores β1 selectivos y medicamentos de la tercera generación con otras acciones
cardiovasculares.
Metoprolol
Este fármaco muestra selectividad relativa por los receptores β1 adrenérgicos, pero no presenta actividad simpática
intrínseca o de estabilización de la membrana. Se le distribuye en las formas oral e intravenosa. A semejanza del
propranolol, el metoprolol oral se absorbe de manera rápida, pero experimenta un metabolismo de primer paso
hepático por el citocromo P450 2D6, lo cual restringe su disponibilidad inicial. El riñón excreta menos del 10% del
medicamento en su forma original. La semivida de 3 h a 4 h del metoprolol permite administrarlo dos veces al día en
personas con metabolismo normal, se cuenta con la formulación de liberación prolongada, lo cual permite
administrarlo una vez al día. La semivida del metoprolol se duplica en individuos que metabolizan de modo
inadecuado el citocromo P450 2D6, y en ellos hay una posibilidad unas cinco veces mayor de presentar efectos
secundarios adversos después de la administración oral del fármaco.6 El metoprolol suele usarse para tratar la
hipertensión, la angina de pecho, el infarto agudo de miocardio y la insuficiencia cardiaca crónica.101
Atenolol
A semejanza del metoprolol, el atenolol es un inhibidor selectivo de los receptores β1 adrenérgicos y no posee
actividad intrínseca de tipo simpático ni de estabilización de la membrana. La semivida del fármaco es más larga (6-
9 h) que la del metoprolol, lo cual facilita su administración una vez al día. El hígado no metaboliza el atenolol y
gran parte se excreta sin cambios por los riñones. Como consecuencia, habrá que disminuir la dosis de este producto
en personas con insuficiencia renal moderada o grave. El hecho de que no haya un metabolismo de primer paso
hepático disminuye la variabilidad de las concentraciones plasmáticas del atenolol de un paciente a otro después de
la administración oral del fármaco.102 El atenolol, igual que otros bloqueadores β, se utiliza para tratar la
hipertensión, la coronariopatía, el infarto agudo de miocardio y la insuficiencia cardiaca.
Esmolol
El esmolol es un bloqueador β1 relativamente selectivo. Su estructura química es muy similar a la del propranolol y
a la del metoprolol, pero contiene un grupo metiléster adicional que facilita su metabolismo rápido por medio de
hidrólisis, en que intervienen las esterasas eritrocíticas, con lo cual su semivida de eliminación es de unos 9 min. Su
comienzo de acción y su eliminación rápidos hacen que sea muy útil para tratar la taquicardia aguda y la
hipertensión durante la cirugía. El esmolol muy a menudo se administra en bolo intravenoso, y de inmediato la
frecuencia cardiaca se vuelve más lenta y disminuye la contractilidad del miocardio, ambos efectos son dependientes
de la dosis; la presión arterial muy a menudo disminuye como consecuencia de dichos efectos negativos directos de
tipo cronotrópico e inotrópico. Con frecuencia se utiliza para atenuar la respuesta del sistema nervioso simpático a la
laringoscopia, la intubación endotraqueal o la estimulación quirúrgica, en particular en quienes se confirma o
sospecha coronariopatía, que pudieran estar expuestos al riesgo de isquemia aguda del miocardio. El fármaco
también es útil para el control rápido de la frecuencia cardiaca en personas con taquiarritmias supraventriculares (p.
ej., fibrilación y aleteo auriculares). Por último, el esmolol reduce de manera eficaz la taquicardia y la hipertensión
mediadas por el sistema simpático que surgen un poco después de que comienza la actividad convulsiva durante el
tratamiento electro-convulsivo. Debido a que el esmolol no bloquea de forma apreciable los receptores β2
adrenérgicos por su selectividad β1 relativa, se observa hipotensión después de administrarlo con mayor frecuencia
que con otros bloqueadores β no selectivos.
Labetalol
Este fármaco está compuesto de cuatro estereoisómeros que inhiben los receptores α y β adrenérgicos en grados
variables.103 Uno de los cuatro estereoisómeros es un agonista receptor α1 adrenérgico. El otro es un bloqueador β
no selectivo y los dos restantes no modifican de modo apreciable los receptores adrenérgicos. El efecto neto de dicha
mezcla es un producto que inhibe de manera selectiva los receptores α1 adrenérgicos y al mismo tiempo bloquea los
receptores β1 y β2 adrenérgicos de forma no selectiva. La formulación intravenosa de labetalol contiene una
proporción aproximada de bloqueadores α1 y β2 1:7. El bloqueo de los primeros origina vasodilatación arteriolar y
disminuye la presión arterial por una disminución de la resistencia vascular sistémica, propiedad que los torna muy
útiles para el tratamiento de la hipertensión perioperatoria. A pesar de sus propiedades de bloqueo β no selectivas, el
labetalol también es un agonista parcial del receptor β2 adrenérgico, y esta última característica también contribuye a
la vasodilatación. La inhibición de los receptores β1 adrenérgicos inducida por el labetalol reduce la frecuencia
cardiaca y disminuye la contractilidad del miocardio. El volumen sistólico y el gasto cardiaco permanecen
esencialmente sin cambios como resultado de las acciones combinadas del labetalol en los receptores α1 y β2
adrenérgicos. A diferencia de otros vasodilatadores, el labetalol produce vasodilatación sin inducir taquicardia
refleja por estimulación de barorreceptores, porque bloquea los incrementos anticipados de la frecuencia cardiaca
mediada por los receptores β1 adrenérgicos. Esta última acción es conveniente para tratar la hipertensión en el marco
de isquemia aguda del miocardio. El labetalol también ayuda a controlar la presión arterial sin ocasionar taquicardia
en personas con emergencias hipertensivas y en otras con disección aórtica aguda. Se ha demostrado que el labetalol
reduce la respuesta del sistema nervioso simpático a la laringoscopia y a la intubación endotraqueal, aunque la
semivida de eliminación relativamente larga de este fármaco (unas 6 horas) limita su utilidad en tal situación.
Carvedilol
El carvedilol es otro bloqueador β de la tercera generación que inhibe los receptores β1, β2 y α1 adrenérgicos.104 A
semejanza del labetalol, origina vasodilatación arterial porque es un antagonista del receptor α1 adrenérgico. El
medicamento estabiliza la membrana, pero no posee actividad simpaticomimética intrínseca. Ejerce efectos
antioxidantes y antiinflamatorios importantes y, además de suprimir la generación de especies de oxígeno reactivo,
también elimina estos radicales libres intermediarios. Las propiedades antioxidantes y antiinflamatorias del
carvedilol inhiben la captación de lipoproteínas de baja densidad reducidas y nocivas en el interior del endotelio
vascular coronario y protegen al miocardio de la lesión por isquemia-reperfusión, en parte porque atenúan el
reclutamiento, la quimiotaxia y la activación de los neutrófilos citotóxicos.105 El carvedilol se utiliza a menudo en el
tratamiento de la hipertensión, la angina estable de pecho y el infarto agudo de miocardio, pero se ha demostrado
que es muy eficaz en personas con insuficiencia cardiaca. Investigaciones clínicas grandes han aportado pruebas
convincentes de que el fármaco mejora la función del VI, revierte o retrasa la evolución de la remodelación
patológica de dicha cavidad, aminora la necesidad de hospitalización posterior y la necesidad de la misma y reduce
de modo sustancial la tasa de mortalidad en la insuficiencia cardiaca crónica que es consecuencia de diversas causas
como la coronariopatía.106 De hecho, los efectos beneficiosos del carvedilol al parecer son mayores que los del
metoprolol en la insuficiencia cardiaca, y algunos expertos han opinado que el carvedilol debe ser la opción
terapéutica preferida en este entorno clínico.107 El fármaco es muy lipófilo y después de la administración oral se le
absorbe casi por completo y, al igual que el propranolol y el metoprolol, experimenta un metabolismo oxidativo de
primer paso hepático extenso vía citocromo P450 2D6, y depende en grado mínimo o nulo de los riñones para su
eliminación.
Inhibidores de fosfodiesterasa
Las fosfodiesterasas son enzimas con gran semejanza estructural que hidrolizan AMPc y GMPc,, segundos
mensajeros, y anulan sus efectos fisiológicos en diversos tejidos. Se han identificado al menos 7 isoformas distintas
de fosfodiesterasa. Los inhibidores de estas enzimas intensifican los efectos intracelulares de AMPc y GMPc al
impedir su metabolismo. En la actualidad los inhibidores de fosfodiesterasa de uso clínico muestran moderada
selectividad por isoenzimas en dosis menores, pero tal propiedad se pierde cuando se usan dosis más altas de estos
fármacos. El miocardio y el músculo liso vascular contienen la isoenzima fosfodiesterasa tipo III (PDE III, III
phosphodiesterase isoenzyme), que está unida al retículo endoplásmico y desdobla AMPc hasta la forma de
monofosfato de adenosina (AMP).108 La inhibición selectiva de PDE III del corazón por compuestos bipiridínicos
como la milrinona y la amrinona altera la regulación del calcio intracelular para intensificar la contractilidad del
miocardio, sin afectar la liberación de catecolaminas ni la activación de los receptores β1 adrenérgicos. Los
inhibidores de PDE III aumentan la concentración de AMPc, intensifican la actividad de proteína cinasa A y
fosforilan los canales del Ca2+ dependientes de voltaje y también el fosfolamban, que es la principal proteína
reguladora del retículo sarcoplásmico.110 Estas acciones se combinan para incrementar la penetración de iones de
calcio a través del sarcolema y su paso al miocito cardiaco, y favorecen la liberación de calcio inducida por el
mismo ion desde su retículo sarcoplásmico, con lo que ejerce un efecto inotrópico positivo porque quedan
disponibles cantidades mayores de Ca2+ para la activación contráctil. La inhibición del metabolismo de AMPc
también estimula una mayor captación de Ca2+ y su paso al retículo sarcoplásmico. Como consecuencia, los
inhibidores de PDE III aumentan la velocidad y extensión de la relajación del miocardio, y este efecto lusitrópico
positivo mejora la función diastólica en muchos pacientes con insuficiencia cardiaca.
Los inhibidores de PDE III ocasionan una vasodilatación arterial y venosa pronunciada porque bloquean el
metabolismo de GMPc y facilitan las acciones de este segundo mensajero en el músculo liso vascular. La tendencia
de los inhibidores de PDE III a intensificar de manera simultánea la contractilidad y originar vasodilatación es lo que
define a tales fármacos como “inodilatadores”. Los inhibidores de PDE III originan vasodilatación relativamente
mayor que los productos con actividad agonista de receptor β2 adrenérgico, incluidos la dobutamina y el
isoproterenol. Dicha disminución de la poscarga del VI aumenta el gasto cardiaco, mejora el acoplamiento VI-
arterial e intensifica la eficiencia mecánica. La administración intravenosa o por inhalación de los inhibidores de
PDE III también aminora la resistencia vascular pulmonar, acción que puede ser útil sobre todo en personas con
hipertensión de la arteria pulmonar a quienes se practica cirugía o trasplante de corazón.111,112 Sin embargo, dicha
vasodilatación pulmonar puede intensificar el cortocircuito intrapulmonar y contribuir a que aparezca y persista la
hipoxemia. Los inhibidores de PDE III también dilatan los vasos venosos de capacitancia y aminoran la precarga. Es
importante destacar que las disminuciones de la precarga y la poscarga que son consecuencia de la administración
del inhibidor de PDE III originan con frecuencia disminuciones del consumo de oxígeno por el miocardio en
individuos con insuficiencia cardiaca, a pesar de los efectos positivos simultáneos de tipo inotrópico, lusitrópico y
cronotrópico.130 En términos generales, se conserva la presión arterial media o puede disminuir poco durante la
administración de los inhibidores de PDE III, a condición de que el volumen intravascular sea complementado de
manera adecuada, porque los incrementos del gasto cardiaco pueden compensar las disminuciones en la poscarga.
Los inhibidores de PDE III también aceleran la frecuencia cardiaca, acción que es menos intensa que la que se logra
con la administración de las catecolaminas. Por consiguiente, un antagonista selectivo de receptores β1 adrenérgicos
puede anular los efectos cronotrópicos positivos de un inhibidor de PDE III sin deprimir los efectos inotrópicos
positivos posteriores del fármaco. Los inhibidores de PDE III pueden desencadenar arritmias ventriculares malignas,
porque tales fármacos aumentan las concentraciones intracelulares de AMPc y Ca2+.114 Estos inhibidores bloquean
la agregación plaquetaria, suprimen la hiperplasia neoíntima que acompaña a la lesión endotelial y atenúa los efectos
proinflamatorios de la circulación extracorpórea.115 Además, estos fármacos dilatan las arterias coronarias
epicárdicas nativas y los conductos de derivación arterial.116 Como consecuencia, dicho tipo de inhibidores también
tiene la capacidad de ejercer efectos antiisquémicos importantes en personas con coronariopatía y en quienes se
practica CABG quirúrgico. La eficacia de los inhibidores de PDE III disminuye en el corazón con insuficiencia, pero
no en el grado observado con los agonistas de receptores β1 adrenérgicos. Por lo expuesto, estos inhibidores seguirán
intensificando la contractilidad del miocardio a pesar de la disminución del número de moléculas de receptores β
adrenérgicos y la disfunción concurrente.113 Dicha propiedad farmacológica estimuló la realización de diversas
investigaciones clínicas de gran tamaño diseñadas para valorar la utilidad de los inhibidores orales de PDE III para
tratar la insuficiencia cardiaca grave y crónica. Este tipo de inhibidores mejoraron el rendimiento cardiaco y también
la calidad de vida en los estudios mencionados, pero también aumentaron en grado significativo la mortalidad como
consecuencia de arritmias ventriculares y muerte súbita de origen cardiaco.117 Por consiguiente, a pesar de que el
empleo de estos fármacos está contraindicado para tratar la insuficiencia cardiaca crónica, siguen teniendo
importancia fundamental para tratar la disfunción aguda del VI durante la cirugía cardiaca o en las unidades de
cuidados intensivos. Los autores suelen utilizar la combinación de un inhibidor de PDE III y un agonista de receptor
β1 adrenérgico cuando separan del aparato de circulación extracorpórea a los pacientes que tienen disfunción
sistólica del VI preexistente, porque tales fármacos generan efectos sinérgicos en la señalización intracelular
mediada por AMPc.
La milrinona (tabla 13-7) y la inamrinona son inhibidores de PDE III que han sido usados de manera
generalizada como forma de apoyo inotrópico durante y después de cirugía cardiaca. La milrinona tiene una
potencia 10 a 20 veces mayor que la inamrinona, compuesto con semejanza química. La milrinona intensifica la
contractilidad del miocardio, y con ello origina dilatación arterial y venosa, lo que mejora la posibilidad de llevar a
buen término la separación del aparato de circulación extracorpórea de pacientes con función del VI deficiente.118
La farmacocinética y la farmacodinámica de la milrinona fueron muy bien estudiadas en personas en que se
practicaba cirugía cardiaca119 y las que eran atendidas en una unidad de cuidados intensivos.120 Las dosis iniciales
de milrinona de 25 o 50 μg·kg−1, y de venoclisis, que varían entre 0.375 y 0.75 μg·kg−1·min−1, ayudan a mejorar el
gasto cardiaco y la aportación de oxígeno en tal situación clínica. La inamrinona fue el primer inhibidor de la
fosfodiesterasa III utilizado en clínica, y sus efectos cardiovasculares fueron casi idénticos a los de la milrinona,
pero se abandonó su uso para tratar la disfunción del VI, por su propensión a ocasionar trombocitopenia profunda
durante su empleo prolongado.121
Levosimendan
Los sensibilizantes del miofilamente de Ca2+ son fármacos con propiedades inotrópicas positivas y de vasodilatación
que mejoran la contractilidad del miocardio porque aumentan la sensibilidad del aparato contráctil al Ca2+.122 El
levosimendan (tabla 13-7) es el único producto de esta clase que se puede obtener en el comercio, aunque en
investigaciones clínicas se estudiaron previamente otros sensibilizantes del miofilamento de Ca2+. El levosimendan
se utiliza de manera generalizada en Europa para el tratamiento breve de la insuficiencia cardiaca123 y para el apoyo
inotrópico en personas a quienes se practicará operaciones cardiacas.124 Sin embargo, el empleo del mismo en
Estados Unidos es relativamente limitado porque no hay certidumbre de que brinde ventajas especiales y
significativas respecto del tratamiento habitual.125 En un inicio se propuso el uso de levosimendan para tratar la
descompensación aguda de la insuficiencia cardiaca crónica, y así disminuir la morbilidad y la mortalidad, pero
dicho farmaco no disminuyó la incidencia de muerte ni de problemas cardiacos adversos graves, en comparación
con la dobutamina.120 La administración ambulatoria intermitente del levosimendan tampoco logró mejoría de la
capacidad funcional ni de la calidad de vida en personas con insuficiencia cardiaca avanzada.127 Este fármaco
produjo mejoría rápida de los síntomas en individuos con insuficiencia cardiaca aguda descompensada, pero también
agravó el riesgo de complicaciones cardiovasculares.123 En vista de los datos de estas investigaciones y otras
recientes, no hay certeza sobre el futuro de este medicamento como tratamiento para la insuficiencia cardiaca.
El levosimendan genera acciones inotrópicas y vasodilatadoras positivas gracias a tres mecanismos.128 En
primer lugar, se liga a la troponina C (TnC, troponin C) y estabiliza la conformación unida a calcio de la proteína
reguladora por un mecanismo que depende de ese ion. Tal acción prolonga la interacción entre los filamentos de
actina y miosina e intensifica la frecuencia y magnitud de la contracción del miocito para aumentar la contractilidad
del miocardio. La dependencia del calcio de la unión de levosimendan-TnC previene anomalías de relajación, que de
otro modo se esperarían. En segundo lugar, el fármaco es un inhibidor potente de PDE III que ocasiona efectos
inotrópicos y lusitrópicos positivos y también vasodilatación sistémica, pulmonar y coronaria. Por último, abre los
canales de K+ dependientes de ATP (KATP), que contribuyen a las propiedades vasodilatadoras del fármaco y
también pueden generar el beneficio adicional de proteger al miocardio de daño reversible129 e irreversible130 por
isquemia. El levosimendan disminuye las presiones de llenado del VI, la presión arterial media y las resistencias
vasculares pulmonares y sistémicas, e incrementa el gasto cardiaco en personas con insuficiencia cardiaca. Las
disminuciones pequeñas de la presión arterial observadas con este medicamento son similares a las producidas por la
milrinona, y por lo común mejoran con la administración de diversas soluciones. El levosimendan también mejora el
acoplamiento VI-arterial y la eficiencia mecánica, mientras que produce solo aumentos mínimos de la frecuencia
cardiaca y del consumo miocárdico de oxígeno. Este fármaco, de forma similar a los hallazgos en el contexto de la
insuficiencia cardiaca, también mejora el rendimiento del corazón que es un fenómeno concurrente a las
disminuciones de la presión de oclusión capilar pulmonar y la resistencia vascular sistémica en individuos con
función sistólica del VI normal o deprimida que se someterán a cirugía cardiaca.131 El fármaco genera un metabolito
biológicamente activo (OR-1896) que es muy probable que contribuya a los efectos hemodinámicos más duraderos
del fármaco original en comparación con las catecolaminas y los inhibidores de PDE III.132
Glucósidos digitálicos
La búsqueda de compuestos nuevos que mejoren a largo plazo la contractilidad del corazón con insuficiencia ha
generado resultados muy desalentadores, a pesar de décadas de exhaustivas investigaciones de farmacología
cardiovascular.133 Los glucósidos digitálicos siguen siendo la única clase de fármacos inotrópicos positivos
disponibles para tratamiento oral de la insuficiencia cardiaca leve o moderada, y se les ha utilizado durante siglos.
Son sustancias de extracción natural que aparecen en algunas plantas como la dedalera o Digitalis purpurea. Los
glucósidos más recetados son la digoxina y la digitoxina, pero también se utilizan en seres humanos otros
compuestos similares. Los glucósidos de esta categoría refuerzan la función contráctil, pero este efecto inotrópico
positivo es relativamente menor si se le compara con el de otros fármacos utilizados para tratar la disfunción aguda
de VI. Los glucósidos digitálicos se unen selectivamente a la subunidad α de la ATPasa de Na+-K+ del sarcolema en
su superficie extracelular e inhiben de manera reversible la enzima.134 El aumento de la concentración de K+
extracelular inhibe de manera parcial la unión de la ATPasa de Na+-K+ con el digitálico. Como consecuencia, la
administración de potasio puede revertir los efectos tóxicos del digitálico, que son consecuencia de la
hipopotasemia. La inhibición de la ATPasa sarcolémica aumenta de manera indirecta la disponibilidad de calcio y
con ello mejora la contractilidad del miocardio. La ATPasa de sodio y potasio por lo regular “intercambia” dos iones
de potasio (intracelular a extracelular) por tres iones de sodio (extracelular a nivel intracelular) contra los gradientes
correspondientes de concentración catiónica. La inhibición de este intercambio iónico que depende de energía
origina aumentos pequeños en la concentración intracelular de Na+, lo cual disminuye la expulsión del Ca2 del
mioplasma por acción del intercambiador sarcolémico de Na+-Ca2+. El Ca2 adicional es almacenado en el retículo
sarcoplásmico para ser liberado en la siguiente contracción. A diferencia de otros medicamentos que intensifican la
contractilidad del miocardio, no se produce taquifilaxia a los efectos inotrópicos positivos de los glucósidos
digitálicos. El mecanismo de acción de estos glucósidos es similar al que parece intervenir en el fenómeno de la
escalera (v. cap. 12), en el cual el incremento rápido de la frecuencia cardiaca hace que se retrase la actividad de la
ATPasa de sodio y potasio, lo cual culmina en un aumento transitorio de la concentración de sodio intracelular e
intensificación de la fuerza contráctil mediada por el intercambio favorable de sodio y calcio.
El aumento de la contractilidad del miocardio producido por los glucósidos digitálicos se acompaña de
disminuciones de la precarga y poscarga del ventrículo izquierdo, de la tensión parietal y del consumo miocárdico
de oxígeno esto en el corazón insuficiente. La frecuencia cardiaca permanece sin cambios. Los digitálicos
intensifican la contractilidad y mejoran el gasto cardiaco, por lo que estos fármacos aminoran el incremento crónico
de la actividad del sistema nervioso simpático, que es un signo característico de la insuficiencia cardiaca. También
se observan disminuciones de las concentraciones de norepinefrina y, en consecuencia, reduccion de la poscarga del
VI en respuesta a esta disminución o anulación del tono simpático. La disminución de la actividad del sistema
nervioso simpático observada por los glucósidos digitálicos también está vinculada con las acciones directas de ellos
en los barorreceptores cardiacos. La combinación de ambas acciones contribuye de manera importante a disminuir la
morbilidad y la mortalidad en personas con insuficiencia cardiaca.135 Sin embargo, la inhibición inducida por los
digitálicos en la ATPasa de sodio y potasio también origina alteraciones profundas en los trazos electrofisiológicos
(como los de los nódulos SA y AV, vías de conducción y fibras de His-Purkinje), porque la enzima conserva el
potencial normal de la membrana en reposo. La anulación de la actividad simpática y el incremento de la actividad
parasimpática modulan todavía más los efectos electrofisiológicos directos de los glucósidos digitálicos, y por ello
no sorprende que originen bradicardia sinusal o paro cardiaco, retrasos en la conducción AV y bloqueo cardiaco de
segundo o tercer grado. Es importante destacar, que los niveles tóxicos de glucósidos digitálicos pueden producir
incrementos paradójicos del tono del sistema nervioso simpático y precipitar el desarrollo de taquiarritmias
ventriculares. Los glucósidos digitálicos tienen un índice terapéutico pequeño y un margen de seguridad estrecho y,
por consiguiente, la mortalidad que es resultado de arritmias guarda relación directa con la concentración plasmática
de los digitálicos. Estos fármacos muy a menudo se utilizan para tratar taquiarritmias supraventriculares con
respuestas ventriculares rápidas durante el periodo perioperatorio, porque prolongan el tiempo de conducción en el
nódulo AV.
Vasopresina
La vasopresina (hormona antidiurética; tabla 13-7) es una hormona peptídica liberada por la neurohipófisis que
regula la reabsorción renal de agua y ejerce potentes efectos hemodinámicos, independientemente de los receptores
adrenérgicos. Los receptores de esta hormona comprenden tres subtipos (V1, V2 y V3) todos los cuales son proteínas
membranales helicoidales de 5 subunidades acopladas a proteínas G. Los efectos de este fármaco en el aparato
cardiovascular son mediados de manera predominante por los receptores V1, presentes en la membrana celular del
músculo liso vascular.136 La activación de dicho subtipo de receptor estimula a la fosfolipasa C e induce la hidrólisis
del 4,5-bisfosfonato de inositol (PIP2, 4,5-bisphosphate) a la forma de 1,4,5-trifosfato de inositol (IP3) y
diacilglicerol (DAG). Estos segundos mensajeros aumentan la concentración intracelular de calcio y originan
contracción del musculo liso vascular. Los receptores V2 están presentes en las células del tubo colector renal y,
cuando son activados, aumentan la reabsorción de agua libre, mientras que los receptores V3 están en la propia
hipófisis y actúan como moduladores autacoides.
La vasopresina endógena, junto con el sistema nervioso simpático y el eje de renina-angiotensina-aldosterona,
interviene de manera esencial en la conservación de la presión arterial. La administración exógena de esta hormona
no modifica de manera sustancial dicha presión en sujetos conscientes, en pacientes sanos la activación de los
receptores de V1 centrales en el área postrema intensifica la inhibición de los impulsos eferentes del sistema
nervioso simpático mediados por los barorreceptores reflejos que antagonizan la mayor resistencia vascular
sistémica que es consecuencia de la constricción arterial inducida por V1. Por el contrario, los mecanismos
vasopresinérgicos son esenciales para conservar la presión arterial en situaciones en que existe disfunción del
sistema nervioso simpático o del eje renina-angiotensina-aldosterona. De hecho, se ha demostrado que la
administración exógena de vasopresina apoya de manera eficaz la presión arterial cuando existe una deficiencia
relativa de dicha hormona (p. ej., hipotensión resistente a catecolamínicos, choque por vasodilatación, septicemia y
paro cardiaco). Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los ARB utilizados para tratar la
hipertensión también afectan la función del sistema nervioso autónomo y del eje de renina-angiotensina-aldosterona.
La hipotensión en el transoperatorio que es resistente relativamente a la administración de catecolaminas o
simpaticomiméticos ha sido descrita repetidas veces en personas que reciben tales fármacos. La anestesia general o
la del neuroeje también aminora el tono del sistema nervioso simpático, con lo cual disminuyen las concentraciones
plasmáticas de hormonas suprarrenales incluida la vasopresina. En las circunstancias anteriores, la administración de
esta última activa los receptores V1 del músculo liso vascular y aumenta con rapidez la presión arterial durante la
anestesia y puede originar constricción arterial. La administración de vasopresina disminuye la mortalidad por
estados de vasodilacion agudos como la anafilaxia. Además, la venoclisis de este fármaco está indicada para tratar la
hipotensión grave después del uso prolongado de circulación extracorpórea en personas que por lo demás no han
reaccionado a la fenilefrina ni a la norepinefrina (vasoplejia).
La vasopresina es un medicamento útil para tratar la septicemia y el paro cardiaco. Un signo característico de
este cuadro infeccioso es la vasodilatación que no mejora con la administración de líquidos, en combinación con una
deficiencia relativa de vasopresina endógena. En la septicemia también aparecen respuestas inadecuadas del sistema
nervioso simpático y del eje de renina-angiotensina-aldosterona contra la hipotensión. La administración de
vasopresina en presencia o ausencia de otros fármacos vasoactivos suele estabilizar el cuadro hemodinámico y
mejorar la supervivencia de individuos con septicemia. El empleo combinado de la vasopresina con otros fármacos
vasoactivos disminuye la dosis global de vasopresina necesaria para conservar la presión arterial, lo que disminuye
los efectos adversos de este fármaco en la perfusión de órganos. De hecho, la administración sostenida de dosis más
altas de vasopresina puede ocasionar isquemia mesentérica, insuficiencia vascular periférica y paro cardiaco, porque
origina constricción intensa de lechos vasculares cutáneo, músculo esquelético, esplácnico y coronario, a lo que se
suma la menor perfusión y el menor aporte de oxígeno a dichos tejidos. La administración de un bolo intravenoso de
vasopresina también se utiliza como parte del algoritmo de la American Heart Association Avanced Cardiac Life
Support en casos de paro cardiaco que es consecuencia de la fibrilación auricular, actividad eléctrica sin pulso o
asistolia.
Nitrovasodilatadores
Los nitratos orgánicos (como la nitroglicerina) y los donantes de óxido nítrico (NO) (como el nitroprusiato sódico),
son nitrovasodilatadores que liberan NO mediante la reducción enzimática del grupo sulfhidrilo o por un mecanismo
espontáneo que actúa de manera independiente del metabolismo, respectivamente. A semejanza del NO endógeno
producido por el endotelio vascular, el óxido nítrico exógeno estimula la guanilatociclasa en el interior de la célula
del músculo liso de vasos para transformar el trifosfato de guanosina en GMPc. El segundo mensajero activa una
proteína cinasa que depende de GMPc (proteína cinasa C), que desfosforila las cadenas ligeras de miosina y
contribuye a la relajación del músculo liso vascular. El óxido nítrico estimula la recaptación del Ca2+ al interior del
retículo sarcoplásmico por activación de la ATPasa del Ca2+ por medio de un mecanismo que no depende de GMPc.
Esta acción disminuye la concentración intracelular del Ca2+ y origina relajación. El óxido nítrico también estimula
la salida de K + de la célula al activar el canal del K+. Este cambio del equilibrio del K+ origina hiperpolarización
celular, la cual, a su vez, cierra el canal del Ca2+ dependiente de voltaje y facilita la relajación.
Los nitrovasodilatadores se utilizan a menudo para mejorar la hemodinámica y las relaciones de aporte y
demanda de oxígeno por el miocardio en sujetos con insuficiencia cardiaca. La venodilatación disminuye el retorno
venoso y con ello contribuye a las disminuciones del volumen, la presión y la presion parietal telediastólica de los
ventrículos izquierdo y derecho. La vasodilatación arterial también aminora las presiones arteriales sistémica y
pulmonar, lo cual disminuye la presión parietal telesistólica de los dos ventrículos. Las acciones anteriores se
combinan para disminuir el consumo miocárdico de oxígeno. De forma similar, los nitrovasodilatadores aumentan el
aporte de oxígeno al miocardio por medio de la dilatación directa de arterias coronarias epicárdicas en ausencia de
estenosis que limiten el flujo. La reducción de la presión telediastólica del VI observada durante la administración de
nitrovasodilatadores, junto con vasodilatación coronaria, aumenta de forma sustancial el flujo subendocárdico. La
eficacia clínica de esta clase de dilatadores puede mostrar variabilidad inicial moderada de un paciente a otro, pero
es inevitable que los efectos cardiovasculares que generan disminuyan cuanto más tiempo ha transcurrido con su
uso. Algunos pacientes pueden ser relativamente resistentes a los efectos de los nitratos orgánicos en presencia de la
sobrecarga oxidativa, porque los aniones superóxido captan NO, originan oxidación reversible de la guanilato
ciclasa e inhiben la aldehido deshidrogenasa; esta última acción impide la liberación de NO de nitratos orgánicos. En
otros pacientes surge disminución progresiva de las respuestas hemodinámicas a los nitrovasodilatadores como
resultado de la activación del sistema nervioso simpático y del eje de renina-angiotensina-aldosterona. Este
fenómeno, que se ha denominado “seudotolerancia”, explica la hipertensión de rebote que a veces surge después de
la interrupción abrupta de la administración de vasodilatadores. Es muy probable que la inhibición de la actividad de
la guanilato ciclasa sea la causante de la tolerancia verdadera a los nitratos orgánicos. Una estrategia útil para
revertir tal efecto en pacientes que necesitan la administración prolongada de estos vasodilatadores es no utilizarlos
todos los días. La administración de N-acetilcisteína, un donante de sulfhidrilo, también puede ser eficaz para
revertir la tolerancia verdadera. Es importante señalar que el uso duradero de nitratos orgánicos también puede
ocasionar metahemoglobinemia, interferir en la agregación plaquetaria y ocasionar resistencia a la heparina. Es
conveniente saber que deben utilizarse los nitratos orgánicos con cautela en individuos que reciben inhibidores de
tipo V de fosfodiesterasa (como el sildenafilo), porque intensifican la vasodilatación inducida por NO y pueden
ocasionar hipotensión profunda, isquemia o infarto del miocardio y muerte.
Nitroglicerina
Este compuesto dilata las venulas en grado mayor que las arteriolas. En dosis más bajas, dicho nitrato orgánico
origina venodilatación sin causar un decremento significativo de la resistencia vascular sistémica. Disminuyen la
presión arterial y el gasto cardiaco en respuesta a la reducción de la precarga, a pesar de la aceleración pequeña de la
frecuencia cardiaca mediada por el reflejo barorreceptor. La nitroglicerina también aminora las presiones de la
arteria pulmonar y la resistencia vascular. En dosis más altas, dilata las arteriolas y aminora la poscarga de VI,
efectos que disminuyen más la presión arterial, y estimulan una mayor taquicardia refleja. En el marco de la
hipovolemia es muy frecuente la hipotensión de “rebote” y la taquicardia, que puede observarse en personas con
hipertensión esencial mal controlada y parturientas con hipertensión gestacional.
La nitroglicerina mejora el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno del miocardio, gracias a sus
acciones como vasodilatador coronario directo (que incrementan el aporte) y sus efectos hemodinámicos a nivel
general (que disminuyen la demanda). La nitroglicerina dilata las arterias coronarias epicárdicas normales y también
postestenóticas, mejora el flujo sanguíneo por vasos colaterales coronarios y mejora de manera preferente la
pefusion subendocárdico. El fármaco también impide el vasoespasmo coronario y dilata los conductos arteriales
(como la arteria mamaria interna y la radial) utilizados durante operaciones de derivación de arterias coronarias. La
nitroglicerina disminuye la demanda de oxígeno del miocardio porque aminora la precarga del VI y, en menor
medida, la poscarga, y con ello origina disminuciones correspondientes de las presiones parietales, telediastólica y
telesistólica del VI, efectos de particular importancia en personas con insuficiencia cardiaca aguda descompensada
debida a isquemia miocárdica. Por la eficacia la nitroglicerina es el fármaco de primera línea para tratar la isquemia
miocárdica. A pesar de ello, hay que tener mucho cuidado cuando se le utiliza en individuos con isquemia que
también muestren hipovolemia, porque puede desencadenar hipotensión letal al disminuir todavía más la presión de
perfusión coronario y aminorar el flujo coronario a pesar de la vasodilatación epicárdica. Los fenómenos anteriores
pueden empeorar de modo inadvertido la isquemia miocárdica.
Nitroprusiato sódico
Este compuesto es un donante directo de óxido nítrico de acción ultracorta. Es un dilatador venoso y arterial potente
que aminora con rapidez la presión arterial porque disminuye la precarga y la poscarga del VI, respectivamente. No
sorprende que el nitroprusiato sódico sea el fármaco de primera línea para afrontar emergencias hipertensivas.
También ayuda a combatir el choque cardiógeno, porque la vasodilatación arterial mejora la corriente anterógrada al
aminorar la impedancia a la expulsión del VI, y al mismo tiempo la venodilatación disminuye las presiones de
llenado del VI. A diferencia de la nitroglicerina, el nitroprusiato sódico está relativamente contraindicado en
personas con isquemia aguda del miocardio porque origina redistribución anómala del flujo coronario y lo aleja del
miocardio isquémico (“robo coronario”). Este efecto sucede porque el nitroprusiato produce una dilatación coronaria
mayor en vasos que perfunden el miocardio normal en comparación con los que aportan sangre a territorio
isquémico, y estos últimos muestran ya vasodilatación máxima desde antes. La taquicardia mediada por reflejos
barorreceptores también es más pronunciada durante la administración de nitroprusiato sódico que con la
nitroglicerina, porque el donante directo de NO es un dilatador arteriolar más potente que el nitrato orgánico. Esta
taquicardia refleja acelera de forma impresionante la frecuencia cardiaca e incrementa el consumo miocárdico de
oxígeno, lo que exacerba la isquemia aguda del miocardio. El nitroprusiato suele combinarse con un antagonista del
receptor β1 adrenérgico como el esmolol para disminuir la presión arterial, reducir la contractilidad del miocardio y
reducir la gran presión parietal en la aorta ascendente en individuos con disección aórtica aguda, hasta que se puede
lograr el control quirúrgico directo de la lesión. El uso del nitroprusiato sódico en seres humanos está restringido por
sus metabolitos tóxicos que, como se puede predecir, se acumulan cuando se prolonga la administración o se usan
dosis relativamente altas. El metabolismo del nitroprusiato sódico genera cianuro que se une al citocromo C para
inhibir el metabolismo aeróbico y ocasionar acidosis láctica. El cianuro proveniente del metabolismo del
nitroprusiato sódico también se une a la hemoglobina para formar metahemoglobina, y con el azufre para formar
tiocianatos. Estos últimos metabolitos se pueden acumular en personas con insuficiencia renal y ocasionar
complicaciones neurológicas como delirio y convulsiones.
Hidralazina
La hidralazina es un vasodilatador directo que aminora la concentración intracelular de calcio en el músculo liso
vascular. La activación de los canales de KATP es la causa parcial de este efecto que origina relajación directa de
arterias finas y arteriolas en los lechos coronario, cerebral, esplácnico y renal, disminuciones de la resistencia
vascular sistémica y también reducción de la presión arterial. La precarga de VI se conserva relativamente, porque el
fármaco no dilata los vasos de capacitancia venosa. La disminución primaria de la poscarga estimula la taquicardia
mediada por el reflejo barorreceptor y aumenta el gasto cardiaco. La magnitud de la taquicardia observada por
administración de la hidralazina suele ser mayor que la esperada con base solo en los reflejos barorreceptores, y
puede expresar un efecto directo del medicamento en la regulación cardiovascular en el SNC. Dicha taquicardia
pronunciada podría ocasionar isquemia aguda del miocardio en personas con estenosis coronarias críticas basadas en
incrementos de la demanda miocárdica de oxígeno. La taquicardia inducida por hidralazina responde de manera
apropiada a los antagonistas de los receptores β1 adrenérgicos, pero hay que tener cautela porque disminuye todavía
más la presión arterial. La hidralazina suele utilizarse para tratar la hipertensión postoperatoria sostenida, sin que
exista taquicardia.
Antagonistas de los canales de calcio

Los canales del Ca2+ son poros bioquímicos asimétricos integrados por al menos cuatro subunidades (α1, α2/δ y β
con γ o sin ella) que atraviesan muchas membranas biológicas.137 Los canales del Ca2+ están cerrados en estado
inactivo, pero pueden abrirse por un mecanismo que depende del voltaje, o ser operados por un receptor que permite
la entrada del Ca2+ al interior de la célula o a un organelo (como la mitocondria o el retículo sarcoplásmico). Las
membranas de las células de músculo liso de vasos del miocardio contienen dos tipos de canales de Ca2+
dependientes del voltaje, que se definen con base en la duración de su apertura: T (transitorio) y L (duradero). El
canal tipo L del calcio es el blanco predominante de los bloqueadores de los canales del calcio que se utilizan en la
actualidad en la clínica. Dichos fármacos no bloquean el canal tipo T. Los antagonistas de los canales de calcio se
dividen en cuatro grupos químicos que incluyen 1,4-dihidropiridinas (nifedipino, nicardipino, nimodipino y
clevidipino); las benzodiazepinas (diltiazem); las fenilalquilaminas (verapamilo) y los éteres de
diarilaminopropilamina (bepridilo) y los primeros tres se utilizan en seres humanos (tabla 13-8).
En términos generales, los antagonistas de los canales de calcio producen vasodilatación en grados variables,
efectos cronotrópicos, dromotrópicos e inotrópicos negativos directos y aceleración de la frecuencia cardiaca
mediada por el reflejo barorreceptor, según la selectividad del medicamento por los canales del calcio tipo L en
músculo liso miocárdico y vascular. Todos los antagonistas de los canales de calcio producen mayor relajación del
músculo liso arterial que venoso, y por consiguiente, aminoran la poscarga del VI, pero se conserva relativamente la
precarga. Los antagonistas de los canales del calcio originan dilatación de arterias coronarias e inhiben el espasmo
de tales vasos, acciones que pueden intensificar el flujo sanguíneo por ellas, en el supuesto de que no disminuya de
modo sustancial la presión de perfusión coronaria como consecuencia de la dilatación arterial. Además de causar
dilataciones en la poscarga del VI, algunos antagonistas de los canales de calcio (como el diltiazem y el verapamilo)
también reducen el consumo miocárdico de oxígeno al disminuir la frecuencia cardiaca y la contractilidad del
miocardio. Sin embargo, otros antagonistas de los canales de calcio (p. ej., los dihidropiridínicos) pueden
intensificar el consumo miocárdico de oxígeno por medio de taquicardia inducida por un reflejo barorreceptor, y
como consecuencia, es posible que dichos antagonistas de los canales de calcio no ejerzan efectos antiisquémicos en
personas con estenosis de arterias coronarias de importancia hemodinámica.
Nifedipino
El nifedipino y otros bloqueadores dihidropiridínicos del canal de Ca2+ similares (como amlodipino, felodipino o
isradipino) se utilizan de manera predominante para el tratamiento a largo plazo de la hipertensión esencial. A
semejanza de otros bloqueadores con el mismo mecanismo, el nifedipino es un dilatador arterial relativamente
selectivo que no modifica de forma sustancial el tono vasomotor venoso. Dicho efecto disminuye la presión arterial,
pero mientras actúa, activa el sistema nervioso simpático e induce aumentos de la frecuencia cardiaca mediadas por
el reflejo barorreceptor. In vitro, el nifedipino origina depresión directa del miocardio, pero dicho efecto inotrópico
negativo no se manifiesta cuando el medicamento se utiliza en seres humanos, porque surge dilatación arterial con
concentraciones plasmáticas que son mucho menores que las necesarias para que disminuya la contractilidad del
miocardio. De forma semejante, las dosis habituales de nifedipino tienen un efecto mínimo en el automatismo del
nódulo SA y la conducción AV. La conservación del retorno venoso y el estado contráctil, en combinación con una
pequeña taquicardia y una disminución de la poscarga del VI, originaron incrementos mínimos del gasto cardiaco.
El fármaco que nos ocupa se utiliza a menudo en sujetos con coronariopatía, muy a menudo en combinación con un
antagonista de receptor β1 adrenérgico para anular la taquicardia mediada por reflejo barorreceptor138 porque el
bloqueador del canal del calcio disminuye el consumo de oxígeno por el miocardio por medio de disminución de la
poscarga de VI, y es un dilatador directo de las coronarias epicárdicas. Otra indicación más específica para utilizar
este bloqueador es la angina variante, cuadro patológico en que surgen disminuciones del flujo sanguíneo coronario
como consecuencia de la constricción coronaria regional, independientemente de la estenosis en las arterias
coronarias.138 Es probable que el nifedipino sea más eficaz que los nitratos para tratar la angina variante, porque
dicho fármaco origina una dilatación coronaria constante y más profunda. También aparece vasoespasmo en
individuos con angina inestable que es consecuencia de ateroesclerosis, y el nifedipino pudiera brindar beneficios en
esta situación.139 A pesar de estos efectos terapéuticos, el nifedipino no mejora la tasa de mortalidad e inclusive la
puede empeorar si se utiliza en individuos con infarto agudo del miocardio, a diferencia de lo que ocurre con otros
antagonistas de los canales de calcio como el diltiazem y el verapamilo.140 El nifedipino también se utiliza para
obtener dilatación arterial en personas con fenómeno de Raynaud.141
Nicardipino
El nicardipino es otro antagonista dihidropiridínico de los canales del Ca2+ con gran selectividad por el músculo liso
vascular. Genera efectos cardiovasculares similares a los producidos por el nifedipino, pero en comparación con
éste, su semivida es más larga. El nicardipino es un vasodilatador profundo por su inhibición intensa de la entrada de
Ca2+ en el músculo liso vascular. A semejanza de otros antagonistas dihidropiridínicos de esta categoría, el
nicardipino dilata preferentemente las arteriolas, efecto que origina disminución de la presión arterial. A diferencia
del diltiazem y el verapamilo, el nicardipino no deprime de manera sustancial la contractilidad del miocardio ni
afecta la rapidez de generación de estímulos en el nódulo SA. Por lo tanto, se conservan relativamente o incluso
pueden aumentar el volumen sistólico y el gasto cardiaco. Las disminuciones de la presión arterial inducidas por este
fármaco producen aumentos de la frecuencia cardiaca por la activación de reflejos barorreceptores, pero la
taquicardia observada durante la administración de este fármaco es menos intensa que la que aparece típicamente
con el nitroprusiato sódico en niveles similares de presión arterial. Asimismo, el nicardipino es un extraordinario y
potente vasodilatador coronario y suele utilizarse también para dilatar conductos arteriales durante la cirugía de
derivación arterial coronaria con injerto. Dada su semivida relativamente larga se utiliza de manera primordial para
tratar la hipertensión perioperatoria sostenida y no para los episodios agudos transitorios que suelen observarse
durante la cirugía.
Clevidipino
El clevidipino es un antagonista dihidropiridínico de acción ultracorta en los canales del Ca2+ con una semivida
plasmática de alrededor de 2 min después de su administración intravenosa.142,143 Este fármaco, a semejanza del
nicardipino y el nifedipino, ejerce efectos importantes en la membrana en reposo, donde típicamente se observan
potenciales menos negativos en las células del musculo liso vascular, pero muestra menor potencia en los miocitos
cardiacos en los cuales los potenciales de la membrana en reposo son sustancialmente más negativos. Como
consecuencia de estas diferencias en la electrofisiología celular, el clevidipino es altamente selectivo por el músculo
liso arterial y casi no tiene efectos cronotrópicos o inotrópicos negativos. Este perfil hemodinámico puede ser muy
útil para tratar la hipertensión en sujetos con deterioro de la función del VI en presencia o no de insuficiencia
cardiaca aguda.144 El clevidipino origina dilatación arteriolar dependiente de la dosis, aunque deja indemne el tono
vasomotor venoso y con ello aminora la resistencia vascular sistémica y la presión arterial sin alterar la precarga del
VI. Estas acciones se pueden combinar para aumentar el gasto cardiaco. Durante la administración de este fármaco
puede haber incrementos modestos de la velocidad del latido cardiaco como consecuencia de la activación de reflejo
barorreceptor. A diferencia de otros antihipertensivos de acción corta, el clevidipino no se acompaña de la aparición
de taquifilaxia y, al parecer, la interrupción repentina de su uso no origina hipertensión de rebote. Las esterasas
tisulares y plasmáticas son las encargadas del metabolismo del clevidipino, y por ello no se acumula el fármaco o, si
lo hace, es en escasa cantidad, incluso en el marco de disfunción hepática o renal. Este fármaco es superior en sus
efectos a la nitroglicerina, el nitroprusiato sódico y el nicardipino para tratar la hipertensión aguda en pacientes de
cirugía cardiaca.145 Ha demostrado eficacia para tratar la hipertensión asociada con el feocromocitoma146 y la
hemorragia intracerebral aguda.147 Este bloqueador de acción breve de los canales del calcio también ayuda a
generar hipotensión controlada durante la cirugía de columna.148
Nimodipino
El nimodipino, antagonista dihidropiridínico, es más lipófilo y cruza con mayor facilidad la barrera
hematoencefálica que otros fármacos de esta clase de antagonistas de los canales de calcio. Por consiguiente,
ocasiona mayor dilatación arterial cerebral que los demás dihidropiridínicos. En Estados Unidos es el único fármaco
aprobado por la Food and Drug Administration para tratar el vasoespasmo cerebral después de hemorragia
subaracnoidea aneurismática.149,150 Los datos de varios estudios clínicos constataron que el nimodipino aminora de
manera significativa la gravedad de los síntomas que son consecuencia del vasoespasmo cerebral, la incidencia de
infarto encefálico, la aparición de déficit neurológicos tardíos y el riesgo de mortalidad, y al mismo tiempo mejora el
estado funcional a largo plazo del sistema nervioso después de la hemorragia inicial.151,152 El nimodipino no
modifica la incidencia de hemorragia recurrente ni previene otras reacciones adversas.152 El nimodipino no revierte
los signos angiográficos de vasoespasmo, lo cual denota que es muy probable que el mecanismo por el cual este
bloqueador de los canales del calcio mejora los resultados en estos casos no dependa de la dilatación de grandes
arterias cerebrales, En cambio, el nimodipino parece reducir la resistencia arteriolar cerebral y mejorar el flujo
sanguíneo a través de los vasos colaterales de la piamadre. Además, el nimodipino puede atenuar la neurotoxicidad
mediada por iones de calcio, y y por lo tanto ejercen efectos neuroprotectores clínicamente beneficiosos.153
Diltiazem
El diltiazem es el único bloqueador benzodiazepínico de los canales del Ca2+ de uso clínico en la actualidad.154 Los
efectos cardiovasculares de este fármaco son relativamente diferentes de los generados por los dihidropiridínicos. La
administración intravenosa del diltiazem produce vasodilatación arterioral y disminuye la presión arterial. Tales
acciones estimulan en un inicio la aparición de taquicardia mediada por el reflejo barorreceptor e incrementan el
gasto cardiaco, pero disminuyen más adelante la frecuencia cardiaca porque a diferencia de los bloqueadores
dihidropiridínicos, el diltiazem ejerce potentes efectos cronotrópico y dromotrópico negativos en el automatismo del
nódulo SA y la conducción del nódulo AV, respectivamente. La administración oral del diltiazem hace más lenta la
frecuencia cardiaca y disminuye la presión arterial y el consumo miocárdico de oxígeno. Las dos vías de
administración originan vasodilatación coronaria y moderados efectos inotrópicos negativos. Dicha combinación de
propiedades hace que el diltiazem constituya una alternativa útil para el tratamiento de pacientes con hipertensión y
coronariopatía sintomática155 en situaciones clínicas en que pudieran estar relativamente contraindicados los
antagonistas de los receptores β adrenérgicos (como el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica). De
forma similar, el diltiazem también puede prevenir el infarto del miocardio subsecuente en personas infartadas, pero
que no recibieron un antagonista de los receptores β adrenérgicos.138 El diltiazem prolonga la conducción por el
nódulo AV, por lo que puede ser eficaz para controlar la frecuencia ventricular en personas con fibrilación auricular
crónica, aleteo auricular o taquicardia supraventricular.156,157 Sin embargo, el tratamiento recomendado para la
taquicardia supraventricular sintomática en el 2015 en las directrices del Advanced Adult Cardiovascular Life
Support de la American Heart Association sigue siendo la adenosina o la cardioversión (según la magnitud de la
hipotensión acompañante).
Verapamilo
El verapamilo, bloqueador fenilalquilamínico de los canales del Ca2+, produce menor dilatación arterial, pero ejerce
efectos más potentes en el automatismo, la conducción y la contractilidad del miocardio que los dihidropiridínicos.
Por consiguiente, no aparecen los aumentos de la frecuencia cardiaca mediada por el reflejo barorreceptor que cabe
esperar, ante la disminución del tono vasomotor arterial y la resistencia vascular sistémica. La activación del sistema
nervioso simpático que es consecuencia de la dilatación arterial, en términos generales, compensa el efecto
inotrópico negativo directo del verapamilo, y se conserva el gasto cardiaco o incluso aumenta un poco ante la
disminución de la poscarga del VI en pacientes con función ventricular normal. Sin embargo, el verapamilo tiene la
capacidad de empeorar de manera importante la disfunción sistólica preexistente del VI en pacientes con
insuficiencia cardiaca, porque tiene efectos depresores del miocardio por su acción de bloqueo de los canales del
calcio. A semejanza del diltiazem, el verapamilo es un vasodilatador coronario y disminuye el consumo miocárdico
de oxígeno como consecuencia de sus efectos hemodinámicos. Por tanto, este fármaco puede ser eficaz para tratar la
angina de pecho y el infarto del miocardio en pacientes que no toleran los antagonistas de los receptores β1
adrenérgicos.159
Las acciones del verapamilo en la electrofisiología cardiaca hacen que este antagonista de los canales del calcio
constituya una alternativa útil en vez de la adenosina para tratar las taquiarritmias supraventriculares.158 La
reentrada a través de los nódulos SA o AV es la que explica la mayor parte de los casos de taquiarritmias
supraventriculares, excepto cuando aparece una vía de conducción aberrante (“preexcitación”) (como el caso del haz
de Kent en el síndrome de Wolff-Parkinson-White).160 El verapamilo, de forma similar, pero en mayor medida que
el diltiazem, aminora la frecuencia de descarga del nodo SA, disminuye la velocidad de conducción del marcapasos
del nodo AV y prolonga el periodo refractario del nódulo AV, consistente con un antiarrítmico de clase IV. Como es
de esperar, tales acciones prolongan el intervalo PR y también el tiempo de conducción AV. Por ejemplo, se ha
demostrado que el verapamilo aminora de manera significativa el riesgo de taquiarritmias supraventriculares en
personas a quienes se practica cirugía cardiaca y extracardiaca, por sus acciones en el sistema de conducción
proximal del corazón.161,162 El verapamilo también puede ayudar a tratar la fibrilación o el aleteo auricular con una
respuesta ventricular rápida, porque reduce sustancialmente la frecuencia ventricular y a veces facilita la conversión
de una arritmia ventricular en un ritmo sinusal. Este fármaco está contraindicado en caso de taquiarritmia
supraventricular de entrada aberrante, porque el bloqueo de la conducción AV deja sin efectos antagónicos la
transmisión directa desde la aurícula al ventrículo a través de la vía aberrante, por lo que el paciente queda expuesto
al riesgo de arritmias ventriculares malignas y muerte subita de origen cardiaco.163 La administración de verapamilo
en presencia de un antagonista del receptor β1 adrenérgico puede ocasionar bloqueo cardiaco completo o depresión
profunda del miocardio. Este fármaco también está contraindicado en personas con síndrome de seno enfermo o
disfunción del nodo auriculoventricular.104
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

El sistema de renina-angiotensina-aldosterona es otra entidad reguladora primordial de la homeostasis
cardiovascular. Las células yuxtaglomerulares de la corteza renal secretan renina en respuesta a las disminuciones en
la reabsorción de sodio por la mácula densa, disminuyen la presión de perfusion de las arteriolas preglomerulares e
inducen estimulación de los receptores β1 adrenérgicos, que es resultado de la activación del sistema nervioso
simpático. La renina desdobla el angiotensinógeno en la angiotensina I, péptido de 10 aminoácidos (fig. 13-7).
Luego, la enzima convertidora de angiotensina (sintetizada en el endotelio vascular pulmonar) separa los residuos
histidínico y leucínico presentes en la terminación C, de la molécula de angiotensina I, para formar el octapéptido
biológicamente activo (angiotensina II). Este último compuesto es un vasoconstrictor potente de las arteriolas
renales y mesentéricas por sus acciones en el receptor de angiotensina subtipo I (AT1, angiotensin subtype I)
mediado a través de la señalizacion de proteínas Gq-fosfolipasa C-inositol trifosfato-Ca2+,165 y también facilita la
liberación de norepinefrina desde las neuronas posganglionares simpáticas y aumenta las acciones de las
catecolaminas endógenas en el músculo liso vascular. Además, la angiotensina II intensifica la liberación de
norepinefrina y epinefrina desde la médula suprarrenal y atenúa las disminuciones del tono del sistema nervioso
simpático mediadas por barorreceptores que aparecen en reacción a incrementos compensadores en la presión
arterial. La angiotensina II inhibe la reabsorción de sodio en túbulos renales y con ello disminuye la excreción de Na
y agua, aumenta la excreción de potasio. La angiotensina II estimula todavía más la síntesis y la liberación de
aldosterona de la zona glomerular de la corteza suprarrenal. La aldosterona intensifica las acciones de la
angiotensina II en la retención de Na+ por túbulos renales y la excreción de K+. El resultado neto de dichos efectos
en conjunto es el aumento de la presión arterial y del volumen intravascular.
Figura 13-7 Esquema de inhibidores del sistema de renina-angiotensina. Abreviaturas: DRI, inhbidor directo de renina; ACE, enzima convertidora de
angiotensina; ACE I, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor de angiotensina; AT1 receptor del subtipo 1 de
angiotensina. (Adaptada con autorización de: Hilal-Dandan R. Renin and angiotensin. En: Brunton LL, Chabner BA, Knollman BC, eds. Goodman and
Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2011:731.)
Los inhibidores de ACE bloquean la conversión de angiotensina I en angiotensina II. Estos inhibidores, como es
de esperar por los efectos comentados de la angiotensina II, son potentes antihipertensivos. En la actualidad, en
Estados Unidos hay 11 inhibidores de ACE para uso clínico que muestran diferencias en potencia, duración de
acción, metabolismo y eliminación y también en la necesidad de la conversión de esterasas hepáticas de un
profármaco en un metabolito (como enalapril, quinapril, ramipril) para su actividad. El captopril fue el primer
inhibidor de ACE obtenido, pero su empleo ha disminuido en cierta medida porque se acompaña de un número
mayor de reacciones adversas y posibles interacciones medicamentosas que otros inhibidores de ACE. El enalapril
es el único inhibidor de ACE en presentación intravenosa, mientras que el lisinopril constituye el único fármaco oral
de esta categoría con semivida duradera que no necesita múltiples dosis diarias. Los inhibidores de ACE disminuyen
la poscarga del VI y con ello la presión arterial a través de una reducción del tono vasomotor arterial en personas
con hipertensión esencial o vascular renal, pero no en aquellas con aldosteronismo primario. El gasto cardiaco no
cambia o aumenta un poco, mientras que la precarga del VI no se modifica. El tono del sistema nervioso simpático
no se modifica a pesar de disminuir la presión arterial y permanecen intactos los reflejos mediados por
barorreceptores. Como consecuencia, no surge hipotensión ortostática ni se restringe la capacidad de esfuerzo
cuando una persona recibe un inhibidor de ACE, salvo que tenga desde antes hipovolemia relativa por la
administración concurrente de diuréticos. El inhibidor de ACE se administra junto con otro vasodilatador arterial
(como un antagonita de los canales del Ca2+), o cuando existen mayores concentraciones de renina plasmática.
Se ha demostrado que los inhibidores de ACE son muy eficaces en el tratamiento de la disfunción sistólica de VI
con insuficiencia cardiaca o sin ella. Algunas investigaciones clínicas grandes doble ciego, con grupo testigo y
asignación al azar aportaron pruebas convincentes de que los inhibidores de este tipo interrumpen o retrasan la
evolución de la insuficiencia cardiaca y mejoran la calidad de vida en pacientes que padecen disfunción sistólica o
diastólica de VI. Los inhibidores de ACE también hacen que disminuya la necesidad de hospitalización, la
incidencia de infarto del miocardio y el riesgo de muerte súbita de origen cardiaco. En presencia de disfunción del
VI, este tipo de fármacos disminuyen la poscarga del VI, mejoran la distensibilidad arterial, reducen la presión
arterial, intensifican el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo renal y facilitan la natriuresis. Los efectos hemodinámicos
permiten disminuir la hipertonía a largo plazo del sistema nervioso simpático porque mejora el flujo tisular, mientras
que los efectos renales originan disminuciones beneficiosas del volumen intravascular. Los inhibidores de ACE
generan efectos convenientes corroborados en pacientes de infarto agudo del miocardio, en particular los que tienen
diabetes mellitus e hipertensión.166 Los inhibidores de ACE también redujeron de modo importante la incidencia de
infarto del miocardio, de accidente cerebrovascular y la mortalidad en pacientes con alto riesgo de presentar eventos
adversos cardiovasculares.167 Por último, los integrantes de este grupo de fármacos ejercen efectos protectores
renales en diabéticos y reducen la evolución de la disfunción renal en otras formas de nefropatía.168
Los inhibidores de ACE generan varios efectos secundarios, y de ellos, el más común es la tos seca que afecta
incluso al 20% de los pacientes que los reciben. La degradación de bradicinina inducida por el bloqueo de ACE
exacerba los efectos de mediadores inflamatorios en pulmones y contribuye a dicho problema clínico. Los
antiinflamatorios no esteroideos disminuyen la capacidad de los inhibidores de ACE de reducir la presión arterial en
sujetos hipertensos. Los componentes de este grupo de fármacos también originan hiperpotasemia en individuos con
lesión renal crónica y en otros con función renal normal que reciben diuréticos ahorradores de potasio (como la
espironolactona o el triamtereno), o complementos de K+. Por lo contrario, los inhibidores de ACE reducen los
efectos hipopotasémicos de los diuréticos tiazídicos y de asa. Otras reacciones adversas de esta clase de fármacos
son insuficiencia renal aguda, neutropenia reversible, teratogenia fetal y dermatitis. El angioedema es otro trastorno
que puede ser letal, aunque es una complicación rara (0.1% a 0.5% de los pacientes) surge con gran rapidez edema
de labios, vías nasales, lengua, boca, hipofaringe y glotis, que pueden poner en riesgo muy pronto la integridad de
las vías respiratorias.169 El angioedema que es consecuencia del uso de un inhibidor de ACE suele aparecer con la
primera dosis, y puede obligar a realizar intubación endotraqueal de emergencia o realizar una vía respiratoria
quirúrgica para prevenir la muerte por asfixia. Es importante destacar que se observa una posibilidad unas 4.5 veces
mayor de que los estadounidenses de raza negra presenten dicha complicación que los de raza blanca.170 Quizá lo
más relevante para el anestesiólogo sea que la administración de un inhibidor de ACE por largo tiempo puede
desencadenar hipotensión profunda en presencia de anestésicos generales con actividad vasodilatadora, que sea
resistente a la administración de fenilefrina, efedrina o norepinefrina.171,172 Los agonistas V1 vasopresinérgicos
(como la terlipresina) son más eficaces que la norepinefrina para tratar dicha forma de hipotensión
transoperatoria.173,174 Para evitar tal complicación es recomendable interrumpir el uso de un inhibidor de ACE antes
de cirugía electiva.
Bloqueadores de los receptores de angiotensina
Los fármacos de esta categoría inhiben el receptor AT1 con gran afinidad, por lo que reducen de forma
extraordinaria los efectos cardiovasculares, endocrinos y renales de la angiotensina II.175 Todos los bloqueadores de
los receptores de angiotensina son antihipertensivos potentes que inhiben con mayor eficacia las acciones de
angiotensina II en el sitio de los receptores AT que los inhibidores de ACE. A diferencia de estos últimos, los ARB
no afectan la activación de los receptores de angiotensina II (AT2) inducidos por angiotensina II. Las consecuencias
clínicas de las diferencias farmacodinámicas entre los inhibidores de ARB y ACE no han sido dilucidadas. Uno y
otro tipo de inhibidores disminuyen la presión arterial en grados equivalentes, pero los bloqueadores de los
receptores de angiotensina originan menos efectos secundarios. Los ARB (como losartan, candesartan, valsartan), de
forma similar a lo observado con inhibidores de ACE, mejoraron la capacidad funcional y disminuyeron las tasas de
morbilidad y mortalidad en personas con insuficiencia cardiaca176 e infarto agudo del miocardio complicado por
disfunción del VI.177 No se sabe si la combinación de los inhibidores de ARB y ACE generan beneficio clínico
adicional en tales situaciones.178 Los ARB se utilizan muy a menudo en personas con insuficiencia cardiaca que no
toleran los efectos secundarios de los inhibidores de ACE, y estos últimos siguen utilizándose como fármacos de
primera línea en la farmacoterapia de la insuficiencia cardiaca. Los ARB, a semejanza de los inhibidores de ACE,
brindan protección renal a personas con diabetes mellitus sin importar los efectos de tales fármacos en la presión
arterial.179 Los ARB también disminuyen el peligro de apoplejía en individuos hipertensos, conservan el ritmo
sinusal después de la cardioversión en pacientes con fibrilación auricular de larga evolución y también mejoran los
síntomas en enfermos con cirrosis hepática inducida por hipertensión portal. Como cabe anticipar por su mecanismo
de acción farmacológico, los ARB tienen menor propensión a causar tos, dermatitis o angioedema, que los
inhibidores de ACE. Sin embargo, los bloqueadores de los receptores de angiotensina producen efectos tóxicos en el
feto y pueden ocasionar hiperpotasemia en personas que reciben diuréticos ahorradores de potasio o en individuos
con insuficiencia renal, similar a la que ocurre con los inhibidores de ACE.
REFERENCIAS
1. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing—1999. This official statement of the American
Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:309–329.
2. Ignarro LJ, Cirino G, Casini A, et al. Nitric oxide as a signaling molecule in the vascular system. J Cardiovasc Pharmacol. 1999;34:879–886.
3. Wein AJ: Practical uropharmacology. Urol Clin North Am. 1991;18:269–281.
4. Porter SR, Scully C, Hegarty AM. An update of the etiology and management of xerostomia. Oral Srug Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2004;97:28–46.
5. Nozaki H, Aikawa N. Sarin poisoning in Tokyo subway. Lancet. 1995;346: 1446–1447.
6. Taylor P, Radic Z. The cholinesterases: from genes to proteins. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1994;34:281–320.
7. Storm JE, Rozman KK, Doull J. Occupational exposure limits for 30 organo-phosphate pesticides based on inhibition of red blood cell
acetylcholinesterase. Toxicology. 2000;150:1–29.
8. Nilsson E. Physostigmine treatment in various drug-induced intoxications. Ann Clin Res. 1982;14:165–172.
9. Dampney RA, Coleman MJ, Fontes MA, et al. Central mechanisms underlying short-and long-term regulation of the cardiovascular system. Clin Exp
Pharmacol Physiol. 2002;29:261–268.
10. Chapple C, Khullar V, Gabriel Z, et al. The effects of antimuscarinic treatments on overactive bladder: a systematic review and meta-analysis. Eur
Urol. 2005;48:5–26.
11. Alcalay M, Izraeli S, Wallach-Kapon R, et al. Paradoxical pharmacodynamic effect of atropine on parasympathetic control: a study of spectral
analysis of heart rate fluctuations. Clin Pharmacol Ther. 1992;52:518–527.
12. Wellstein A, Pitschner HF. Complex dose-response curves of atropine in man explained by different functions of M1-and M2-cholinoreceptors.
Naunyn Schmiedbergs Arch Pharmacol. 1988;338:19–27.
13. Gross NJ. Ipratropium bromide. N Engl J Med. 1988;319:486–494.
14. Gross NJ. Tiotropium bromide. Chest. 2004;126:1946–1953.
15. Barnes PJ, Hansel TT. Prospect for new drugs for chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 2004;364:985–996.
16. Morgan JP, Erny RE, Allen PD, et al. Abnormal intracellular calcium handling, a major cause of systolic and diastolic dysfunction in ventricular
myocardium from patients with heart failure. Circulation. 1990;81(Suppl III):21–32.
17. Post SR, Hammond HK, Insel PA. Beta-adrenergic receptors and receptor signaling in heart failure. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1999;39:343–360.
18. Vanhees L, Aubert A, Fagard R, et al. Influence of beta1-versus beta2-adrenoceptor blockade on left ventricular function in humans. J Cardiovasc
Pharmacol. 1986;8:1086–1091.
19. Brodde O. The functional importance of beta 1 and beta 2 adrenoceptors in the human heart. Am J Cardiol. 1988;62:24C–29C.
20. Brodde OE, Michel MC. Adrenergic and muscarinic receptors in the human heart. Pharmacol Rev. 1999;51:651–690.
21. Marley PD, Livett BG. Differences between the mechanisms of adrenaline and noradrenaline secretion from isolated, bovine, adrenal chromaffin cells.
Neurosci Lett. 1987;77:81–86.
22. Leenen FH, Chan YK, Smith DL, et al. Epinephrine and left ventricular function in humans: effects of beta-1 vs nonselective beta blockade. Clin
23. Butterworth JF IV, Prielipp RC, Royster RL, et al. Dobutamine increases heart rate more than epinephrine in patients recovering from aortocoronary
bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992;6:535–541.
24. Fellehi JL, Parienti JJ, Hanouz JL, et al. Perioperative use of dobutamine in cardiac surgery and adverse cardiac outcome: propensity-adjusted
analyses. Anesthesiology. 2008;108:979–987.
25. Allwood MJ, Cobbold AF, Ginsberg J. Peripheral vascular effects of noradrenaline, isopropylnoradrenaline, and dopamine. Br Med Bull.
1963;19:132–136.
26. Paradis NA, Martin GB, Rivers EP, et al. Coronary perfusion pressure and the return of spontaneous circulation in human cardiopulmonary
resuscitation. JAMA. 1990;263:1106–1113.
27. Link MS, Berkow LC, Kudenchuck PJ, et al. Part 7: Adultadvanced cardiovascular life support: 2015 American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015; 132:S444–S464.
28. Walker DM: Update on epinephrine (adrenaline) for pediatric emergencies. Curr Opin Pediatr. 2009;21:313–319.
29. Bochner BS, Lichtenstein LM: Anaphylaxis. N Engl J Med. 1991;324:1785–1790.
30. Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus norepinephrine in patients with septic shock. N Engl J Med. 2008;358:877–887.
31. Leyh RG, Kofidis T, Struber M, et al. Methylene blue: the drug of choice for catecholamine-refractory vasoplegia after cardiopulmonary bypass? J
32. Griffin MJ, Hines RL. Management of perioperative ventricular dysfunction. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001;15:90–106.
33. MacGregor DA, Smith TE, Prielipp RC, et al. Pharmacokinetics of dopamine in healthy male subjects. Anesthesiology. 2000;92:338–346.
34. Friedrich JO, Adhikari N, Herridge MS, et al. Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or
death. Ann Intern Med. 2005;142:510–524.
35. Venkataraman R. Can we prevent acute kidney injury? Crit Care Med. 2008;36: S166–S171.
36. Ruffalo RR. The pharmacology of dobutamine. Am J Med Sci. 1987;294:244–248.
37. Binkley PF, Van Fossen DB, Nunziata E, et al. Influence of positive inotropic therapy on pulsatile hydraulic load and ventricular-vascular coupling in
congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 1990;15:1127–1135.
38. Keren G, Laniado S, Sonnenblick EH, et al. Dynamics of functional mitral regurgitation during dobutamine therapy in patients with severe congestive
heart failure: A Doppler echocardiograhic study. Am Heart J. 1989;118: 748–754.
39. Aronson S, Dupont F, Savage R, et al. Changes in regional myocardial function after coronary artery bypass are predicted by intraoperative low-dose
dobutamine echocardiography. Anesthesiology. 2000;93:685–692.
40. Zamanian RT, Haddad F, Doyle RL, et al. Management strategies for patients with pulmonary hypertension in the intensive care unit. Crit Care Med.
2007; 35:2037–2050.
41. Abraham WT, Adams KF, Fonarow GC, et al. In-hospital mortality in patients with acute decompensated heart failure requiring intravenous
vasoactive medications: an analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). J Am Coll Cardiol. 2005;46:57–64.
42. Follath F, Cleland JG, Just H, et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure
(the LIDO study): a randomised double-blind trial. Lancet. 2002;360:196–202.
43. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
2008. Crit Care Med. 2008;36:296–327.
44. Altschuld RA, Billman GE. Beta2-adrenoceptors and ventricular fibrillation. Pharmacol Ther. 2000;88:1–14.
45. Seale JP. Whither beta-adrenoceptor agonists in the treatment of asthma? Prog Clin Biol Res. 1988;263:367–377.
46. Feneck R. Drugs for the perioperative control of hypertension: current issues and future directions. Drugs. 2007;67:2023–2044.
47. Kini AS, Mitre CA, Kim M, et al. A protocol for prevention of radiographic contrast nephropathy during percutaneous coronary intervention: effect of
select dopamine receptor agonist fenoldopam. Catheter Cardiovasc Interv. 2002;55: 169–173.
48. Tumlin JA, Wang A, Murray PT, et al. Fenoldopam mesylate blocks reductions in renal plasma flow after radiocontrast dye infusion: a pilot trial in
the prevention of contrast nephropathy. Am Heart J. 2002;143:894–903.
49. Landoni G, Biondi-Zoccai GG, Tumlin JA, et al. Beneficial impact of fenoldopam in critically ill patients with or at risk for acute renal failure: a
meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Kidney Dis. 2007;49:56–68, 2007.
50. Stone GW, McCullough PA, Tumlin JA, et al. Fenoldapam mesylate for the prevention of contrast-induced nephropathy: a randomized controlled
trial. JAMA. 2003;290:2284–2291.
51. Tumlin JA, Finkel KW, Murray PT, et al. Fenoldopam mesylate in early acute tubular necrosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled
clinical trial. Am J Kidney Dis. 2005;46:26–34.
52. Bove T, Zangrillo A, Guarracino F, et al. Effect of fenoldopam on use of renal replacement therapy among patients with acute kidney injury after
cardiac surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;312:2244–2253.
53. Ngan Kee WD. Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol. 2010;23:304–309.
54. Rooke GA, Freund PR, Jacobson AF. Hemodynamic response and change in organ blood volume during spinal anesthesia in elderly men with cardiac
disease. Anesth Analg. 1997;85:99–105.
55. Little WC: Enhanced load dependence of relaxation in heart failure. Clinical implications. Circulation. 1992;85:2326–2328.
56. Starke K, Gothert M, Kilbinger H. Modulation of neurotransmitter release by presynaptic autoreceptors. Physiol Rev. 1989;69:864–989.
57. Pacak K. Preoperative management of the pheochromocytoma patient. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:4069–4079.
58. Michel MD, Vrydag W. Alpha1-, alpha2-, and beta-adrenoceptors in the urinary bladder urethra and prostate. Br J Pharmacol. 2006;147:S88–S119.
59. Hayashi Y, Maze M. Alpha2-adrenoceptor agonists and anaesthesia. Br J Anaesth. 1993;71:108–118.
60. Sanders RD, Maze M. Alpha2-adrenoceptor agonists. Curr Opin Investig Drugs. 2007;8:25–33.
61. van Zwieten PA. Centrally acting antihypertensives: a renaissance of interest. Mechanisms and haemodynamics. J Hypertens. 1997;15(Suppl):S3–S8.
62. Zhu QM, Lesnick JD, Jasper JR, et al. Cardiovascular effects of rilmenidine, moxonidine and clonidine in conscious wild-type and D79N alpha2A-
adrenoceptor transgenic mice. Br J Pharmacol. 1999;126:1522–1530.
63. Muzi M, Goff DR, Kampine JP, et al. Clonidine reduces sympathetic activity but maintains baroreflex responses in normotensive humans.
64. Flacke JW, Bloor BC, Flacke WE, et al. Reduced narcotic requirement by clonidine with improved hemodynamic and adrenergic stability in patients
undergoing coronary bypass surgery. Anesthesiology. 1987;67:11–19.
65. Quintin L, Viale JP, Annat G, et al. Oxygen uptake after major abdominal surgery: effect of clonidine. Anesthesiology. 1991;74:236–241.
66. Quintin L, Roudot F, Roux C, et al. Effect of clonidine on the circulation and vasoactive hormones after aortic surgery. Br J Anaesth. 1991;66:108–
115.
67. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovascular complications: a meta-analysis. Am J
Med. 2003;114:742–752.
68. Eisenach JC, De Kock M, Klimscha W. Alpha2-adrenergic agonists for regional anesthesia. A clinical review of clonidine (1984–1995).
69. Bailey PL, Sperry RJ, Johnson GK, et al. Respiratory effects of clonidine alone and combined with morphine, in humans. Anesthesiology.
1991;74:43–48.
70. Gold MS, Pottash AC, Sweeney DR, et al. Opiate withdrawal using clonidine. A safe, effective, and rapid nonopiate treatment. JAMA. 1980;243:343–
346.
71. Arain SR, Ebert TJ. The efficacy, side effects, and recovery characteristics of dexmedetomidine versus propofol when used for intraoperative sedation.
Anesth Analg. 2002;95:461–466.
72. Hoy SM, Keating GM. Dexmedetomidine: a review of its use for sedation in mechanically ventilated patients in an intensive care setting and for
procedural sedation. Drugs. 2011;71:1481–1501.
73. Rozet I. Anesthesia for functional neurosurgery: the role of dexmedetomidine. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21:537–543.
74. Ma D, Hossain M, Rajakumaraswamy N, et al. Dexmedetomidine produces its neuroprotective effect via the alpha 2A-adrenoceptor subtype. Eur J
Pharmacol. 2004;502:87–97.
75. Carollo DS, Nossaman BD, Ramadhyani U. Dexmedetomidine: a review of clinical applications. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21:457–461.
76. Shehabi Y, Riker RR, Bokesch PM, et al. Delirium duration and mortality in lightly sedated mechanically ventilated intensive care patients. Crit Care
Med. 2010;38:2311–2318.
77. Wijeysundera DN, Duncan D, Nkonde-Price C, et al. Perioperative beta blockade in noncardiac surgery: a systematic review for the 2014 ACC/AHA
guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64:2406–2425.
78. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients
undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am
Coll Cardiol. 2014;64:e77–e137.
79. Fleischmann KE, Beckman JA, Buller CE, et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade: a report of the American College
of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2009;120:2123–2151.
80. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, et al. Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery. N Engl J Med.
2005;353:349–361.
81. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing noncardiac surgery (POISE trial): a
82. Man in’t Veld AJ, Van den Meiracker AH, Schalekamp MA. Do beta blockers really increase peripheral vascular resistance? Review of the literature
and new observations under basal conditions. Am J Hypertens. 1988;1:91–96.
83. van den Meiracker AH, Man in’t Veld AJ, van Eck HJ, et al. Hemodynamic and hormonal adaptations to beta-adrenoceptor blockade. A 24-hour
study of acebutolol, atenolol, pindolol, and propranolol in hypertensive patients. Circulation. 1988;11:413–423.
84. Toda N. Vasodilating beta-adrenoceptor blockers as cardiovascular therapeutics. Pharmacol Ther. 2003;100:215–234.
85. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients with ST-
Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines:
developed in collaboration with the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group
to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction,
Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation. 2008;117:296–329.
86. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary
Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.
2014;64:e139–e228.
87. Freemantle N, Cleland J, Young P, et al. Beta blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ.
1999;318:1730–1737.
88. Lefkowitz RJ, Rockman HA, Koch WJ. Catecholamines, beta-adrenergic receptors, and heart failure. Circulation. 2000;101:1634–1637.
89. Ding B, Abe J, Wei H, et al. A positive feedback loop of phosphodiestersase 3 (PDE3) and inducible cAMP early repressor (ICER) leads to
cardiomyocyte apoptosis. Proc Natl Acad Sci USA. 2005;102:14771–14776.
90. Cleland JG: Beta-blockers for heart failure: Why, which, when, and where. Med Clin North Am. 2003;87:339–371.
91. Packer M, Colucci WS, Sackner-Bernstein JD, et al. Double-blind, placebo-controlled study of the effects of carvedilol in patients with moderate to
severe heart failure. The PRECISE Trial. Prospective Randomized Evaluation of Carvedilol on Symptoms and Exercise. Circulation. 1996;94:2793–
2799.
92. Bolger AP, Al-Nasser F. Beta-blockers for chronic heart failure: surviving longer but feeling better? Int J Cardiol. 2003;92:1–8.
93. Lacro RV, Dietz HC, Sleeper LA, et al. Atenolol versus losartan in children and young adults with Marfan’s syndrome. N Engl J Med.
2014;371:2061–2071.
94. Nishimura RA, Holmes DR Jr. Clinical practice. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy. N Engl J Med. 2004;350:1320–1327.
95. Tfelt-Hansen P. Efficacy of beta-blockers in migraine. A critical review. Cephalalgia. 1986;6(Suppl 5):15–24.
96. Strauss WE, Parisi AF. Combined use of calcium-channel and beta-adrenergic blockers for the treatment of chronic stable angina. Rationale, efficacy,
and adverse effects. Ann Intern Med. 1988;109:570–581.
97. Salpeter SR, Ormiston TM, Sapleter EE. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Sys Rev.
2005;CD003566.
98. DiBari M, Marchionni N, Pahor M. Beta-blockers after acute myocardial infarction in elderly patients with diabetes mellitus: Time to reassess. Drugs
Aging. 2003;20:13–22.
99. National Heart Lung and Blood Institute. A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. I. Mortality results. JAMA.
1982;247:1707–1714.
100. Wuttke H, Rau T, Heide R, et al. Increased frequency of cytochrome P450 2D6 poor metabolizers among patients with metoprolol-associated adverse
effects. Clin Pharmacol Ther. 2002;72:429–437.
101. Prakash A, Markham A. Metoprolol: a review of its use in chronic heart failure. Drugs. 2000;60:647–678.
102. Feldman RD, Hussain Y, Kuyper LM, et al. Intraclass differences among antihypertensive drugs. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2015;55:333–352.
103. Donnelly R, Macphee GJ. Clinical pharmacokinetics and kinetic-dynamic relationships of dilevalol and labetalol. Clin Pharmacokinet. 1991;21:95–
109.
104. DiNicolantonio JJ, Hackam DG. Carvedilol: a third-generation beta-blocker should be a first-choice beta-blocker. Expert Rev Cardiovasc Ther.
2012;10:13–25.
105. Vinten-Johansen J. Involvement of neutrophils in the pathogenesis of lethal myocardial reperfusion injury. Cardiovasc Res. 2004;61:481–497.
106. Keating GM, Jarvis B. Carvedilol: a review of its use in chronic heart failure. Drugs. 2003;63:1697–1741.
107. Doughty RN, White HD. Carvedilol: use in chronic heart failure. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2007;5:21–31.
108. Movsesian MA, Smith CJ, Krall J, et al. Sarcoplasmic reticulum-associated cyclic adenosine 5′-monophosphate phosphodiesterase activity in normal
and failing human hearts. J Clin Invest. 1991;88:15–19.
109. Kajimoto K, Hagiwara N, Kasanuki H, et al. Contribution of phosphodiesterase isozymes to the regulation of L-type calcium current in human cardiac
myocytes. Br J Pharmacol. 1997;121:1549–1556.
110. Koss KL, Kranias EG: Phospholamban: a prominent regulator of myocardial contractility. Circ Res. 1996;79:1059–1063.
111. Doolan LA, Jones EF, Kalman J, et al. A placebo-controlled trial verifying the efficacy of milrinone in weaning high-risk patients from
cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1997;11:37–41.
112. Chen EP, Bittner HB, Davis RD, et al. Hemodynamic and inotropic effects of milrinone after heart transplantation in the setting of recipient
pulmonary hypertension. J Heart Lung Transplant. 1998;17:669–678.
113. Konstam MA, Cody RJ. Short-term use of intravenous milrinone for heart failure. Am J Cardiol. 1995;75:822–826.
114. Tisdale JE, Patel R, Webb CR, et al. Electrophysiologic and proarrhythmic effects of intravenous inotropic agents. Prog Cardiovasc Dis.
1995;38:167–180.
115. Hayashida N, Tomoeda H, Oda T, et al. Inhibitory effect of milrinone on cytokine production after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg.
1999;68:1661–1667.
116. Cracowski JL, Stanke-Labesque F, Chavanon O, et al. Vasorelaxant actions of enoximone, dobutamine, and the combination on human arterial
coronary bypass grafts. J Cardiovasc Pharmacol. 1999;34:741–748.
117. Packer M, Carver JR, Rodeheffer RJ, et al. Effect of oral milrinone on mortality in severe chronic heart failure. The PROMISE Study Research
Group. N Engl J Med. 1991;325:1468–1475.
118. Rathmell JP, Prielipp RC, Butterworth JF IV, et al. A multicenter, randomized, blind comparison of amrinone and milrinone after elective cardiac
surgery. Anesth Analg. 1998;86:683–690.
119. Butterworth IV JF, Hines RL, Royster RL, et al. A pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation of milrinone in adults undergoing cardiac
surgery. Anesth Analg. 1995;81:783–792.
120. Prielipp RC, MacGregor DA, Butterworth JF IV, et al. Pharmacodynamics and pharmacokinetics of milrinone administration to increase oxygen
delivery in critically ill patients. Chest. 1996;109:1291–1301.
121. Kikura M, Lee MK, Safon RA, et al. The effects of milrinone on platelets in patients undergoing cardiac surgery. Anesth Analg. 1995;81:44–48.
122. Toller WG, Stranz C. Levosimendan: a new inotropic and vasodilator agent. Anesthesiology. 2006;104:556–569.
123. Packer M, Colucci W, Fisher L, et al. Effect of levosimendan on the short-term clinical course of patients with acutely decompensated heart failure.
JACC Heart Fail. 2013;1:103–111.
124. Toller W, Heringlake M, Guarracino F, et al. Preoperative and perioperative use of levosimendan in cardiac surgery: European expert opinion. Int J
Cardiol. 2015;184:323–336.
125. Pagel PS. Levosimendan in cardiac surgery: a unique drug for the treatment of perioperative left ventricular dysfunction or just another inodilator
searching for a clinical application? Anesth Analg. 2007;104:759–761.
126. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, et al. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure: the SURVIVE
Randomized Trial. JAMA. 2007;297:1883–1891.
127. Altenberger J, Parissis JT, Costard-Jaeckle A, et al. Efficacy and safety of pulsed infusions of levosimendan in outpatients with advanced heart failure
(LevoReP) study: a multicentre randomized trial. Eur J Heart Fail. 2014;16:898–906.
128. Papp Z, Edes I, Fruhwald S, et al. Levosimendan: molecular mechanisms and clinical implications: consensus of experts on the mechanisms of action
of levosimendan. Int J Cardiol. 2012;159:82–87.
129. Sonntag S, Sundberg S, Lehtonen LA, et al. The calcium sensitizer levosimendan improves the function of stunned myocardium after percutaneous
transluminal coronary angioplasty in acute myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2177–2182.
130. Kersten JR, Montgomery MW, Pagel PS, et al. Levosimendan, a positive inotropic agent, decreases myocardial infarct size via activation of KATP
channels. Anesth Analg. 2000;90:5–11.
131. De Hert SG, Lorsomradee S, Cromheecke S, et al. The effects of levosimendan in cardiac surgery patients with poor left ventricular function. Anesth
Analg. 2007;104:766–773.
132. Kivikko M, Lehtonen L, Colucci WS. Sustained hemodynamic effects of intravenous levosimendan. Circulation. 2003;107:81–86.
133. Armstrong PW, Moe GW. Medical advances in the treatment of congestive heart failure. Circulation. 1993;88:2941–2952.
134. Hauptman PJ, Kelly RA. Digitalis. Circulation. 1999;99:1265–1270.
135. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med. 1997;336:525–533.
136. Treschan TA, Peters J. The vasopressin system: physiology and clinical strategies. Anesthesiology. 2006;105:599–612.
137. Schwartz A. Molecular and cellular aspects of calcium channel antagonism. Am J Cardiol. 1992;70:6F–8F.
138. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA guideline update for the management of patients with chronic stable angina–summary article: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of
Patients With Chronic Stable Angina). Circulation. 2003;107:149–158.
139. Yeghiazarians Y, Braunstein JB, Askari A, et al. Unstable angina pectoris. N Engl J Med. 2000;342:101–114.
140. Opie LH, Yusuf S, Kubler W. Current status of safety and efficacy of calcium channel blockers in cardiovascular diseases: A critical analysis based on
100 studies. Prog Cardiovasc Dis. 2000;43:171–196.
141. Thompson AE, Pope JE. Calcium channel blockers for primary Raynaud’s phenomenon: a meta-analysis. Rheumatology. 2005;44:145–150.
142. Kenyon KW. Clevidipine: an ultra short-acting calcium channel antagonist for acute hypertension. Ann Pharmacother. 2009;43:1258–1265.
143. Keating GM. Clevidipine: a review of its use for managing blood pressure in perioperative and intensive care settings. Drugs. 2014;74:1947–1960.
144. Peacock WF, Chandra A, Char D, et al. Clevidipine in acute heart failure: Results of the A Study of Blood Pressure Control in Acute Heart Failure-A
Pilot Study (PRONTO). Am Heart J. 2014;167:529–536.
145. Aronson S, Dyke CM, Stierer KA, et al. The ECLIPSE trial: comparative studies of clevidipine to nitroglycerin, sodium nitroprusside, and nicardipine
for acute hypertension treatment in cardiac surgery patients. Anesth Analg. 2008;107: 1110–1121.
146. Lord MS, Augoustides JG. Perioperative management of pheochromocytoma: focus on magnesium, clevidipine, and vasopressin. J Cardiothorac Vasc
Anesth. 2012;26:526–531.
147. Graffagnino C, Bergese S, Love J, et al. Clevidipine rapidly and safely reduces blood pressure in acute intracerebral hemorrhage: the ACCELERATE
trial. Cerebrovasc Dis. 2013;36:173–180.
148. Tobias JD, Hoernschemeyer DG. Clevidipine for controlled hypotension during spinal surgery in adolescents. J Neurosurg Anesthesiol. 2011;23:347–
351.
149. Mocco J, Zacharia BE, Komotar RJ, et al. A review of current and future medical therapies for cerebral vasospasm following aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. Neurosurg Focus. 2006;21:E9.
150. Adamcyzk P, He S, Amar AP, et al. Medical management of cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a review of current
and emerging therapeutic interventions. Neurol Res Int. 2013;2013:462–491.
151. Pickard JD, Murray GD, Illingworth R, et al. Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after subarachnoid haemorrhage: British
aneurysm nimodipine trial. BMJ. 1989;298:636–642.
152. Liu GJ, Luo J, Zhang LP, et al. Meta-analysis of the effectiveness and safety of prophylactic use of nimodipine in patients with aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2011;10:834–844.
153. Feigin VL, Rinkel GJ, Algra A, et al. Calcium antagonists in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Neurology.
1998;50:876–883.
154. Grossman E, Messerli FH. Calcium antagonists. Prog Cardiovasc Dis. 2004; 47:34–57.
155. Claas SA, Glasser SP. Long-acting diltiazem HCl for chronotherapeutic treatment of hypertension and chronic stable angina pectoris. Expert Opin
Pharmacother. 2005;6:765–776.
156. Wattanasuwan N, Khan IA, Mehta NJ, et al. Acute ventricular rate control in atrial fibrillation: IV combination of diltiazem and digoxin vs. IV
diltiazem alone. Chest. 2001;119:502–506.
157. Lim SH, Anantharaman V, Teo WS, et al. Slow infusion of calcium channel blockers compared with intravenous adenosine in the emergency
treatment of supraventricular tachycardia. Resuscitation. 2009;80:523–528.
158. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, et al. Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. 2015 American Heart Association Guidelines
Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S444–S464.
159. Eisenberg MJ, Brox A, Bestawros AN. Calcium channel blockers: an update. Am J Med. 2004;116:35–43.
160. Cohen MI, Triedman JK, Cannon BC, et al. PACES/HRS expert consensus statement on the management of the asymptomatic young patient with
Wolff-Parkinson-White (WPW, ventricular preexcitation) electrocardiographic pattern: developed in partnership between the Pediatric and Congenital
Electrophysiology Society (PACES) and the Heart Rhythm Society (HRS). Endorsed by the governing bodies of PACES, HRS, the American College
of Cardiology Foundation (ACCF), the American Heart Association (AHA), the American Academy of Pediatrics (AAP), and the Canadian Heart
Rhythm Society (CHRS). Heart Rhythm. 2012;9:1006–1024.
161. Wijeysundera DN, Beattie WS. Calcium channel blockers for reducing cardiac morbidity after noncardiac surgery: a meta-analysis. Anesth Analg.
2003;97: 634–641.
162. Wijeysundera DN, Beattie WS, Rao V, et al. Calcium antagonists reduce cardiovascular complications after cardiac surgery: a meta-analysis. J Am
Coll Cardiol. 2003;41:1496–1505.
163. Redfearn DP, Krahn AD, Skanes AC, et al. Use of medications in Wolff-Parkinson-White syndrome. Expert Opin Pharmacother. 2005;6:955–963.
164. Arroyo AM, Kao LW. Calcium channel blocker toxicity. Pediatr Emerg Care. 2009;25:532–538.
165. Mehta PK, Griendling KK. Angiotensin II cell signaling: Physiological and pathological effects in the cardiovascular system. Am J Physiol Cell
Physiol. 2007;292:C82–C97.
166. ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction:
systematic review of individual data from 100,000 patients in randomized trials. Circulation. 1998;97:2202–2212.
167. Heart Outcomes Prevention Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril on cardiovascular events in high-risk
patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145–153.
168. Ruggenenti P, Cravedi P, Remuzzi G. The RAAS in the pathogenesis and treatment of diabetic nephropathy. Nat Rev Nephrol. 2010;6:319–330.
169. Warner NJ, Rush JE: Safety profiles of angiotensin-converting enzyme inhibitors. Drugs. 1988;35(Suppl 5):89–97.
170. Brown NJ, Ray WA, Snowden M, et al. Black Americans have an increased rate of angiotensin converting enzyme inhibitor-associated angioedema.
Clin Pharmacol Ther. 1996;60:8–13.
171. Kheterpal S, Khodaparast O, et al. Chronic angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker therapy combined with diuretic
therapy is associated with increased episodes of hypotension during noncardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008;22:180–186.
172. Lange M, Van Aken H, Westphal M, et al. Role of vasopressinergic V1 receptor agonists in the treatment of perioperative catecholamine-refractory
arterial hypotension. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008;22:369–381.
173. Boccara G, Ouwattara A, Godet G, et al. Terlipressin versus norepinephrine to correct refractory arterial hypotension after general anesthesia in
patients chronically treated with renin-angiotensin system inhibitors. Anesthesiology. 2003;98:1338–1344.
174. Morelli A, Tritapepe L, Rocco M, et al. Terlipressin versus norepinephrine to counteract anesthesia-induced hypotension in patients treated with
renin-angiotensin system inhibitors: effects on systemic and regional hemodynamics. Anesthesiology. 2005;102:12–19.
175. Csajka C, Buslin T, Brunner HR, et al. Pharmacokinetic-pharmacodynamic profile of angiotensin II receptor antagonists. Clin Pharmacokinet.
1997;32:1–29.
176. Maggioni AP, Anand I, Gottlieb SO, et al. Effect of valsartan on morbidity and mortality in patients with heart failure not receiving angiotensin-
converting enzyme inhibitors. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1414–1421.
177. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left venticular
dysfunction, or both. N Engl J Med. 2003;349:1893–1906.
178. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic
function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added Trial. Lancet. 2003;362:767–771.
179. Viberti G, Wheeldon NM, MicroAlbuminuria Reduction with VALsartan (MARVAL) Study Investigators. Microalbuminuria reduction with valsartan
in patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure-independent effect. Circulation. 2002;106:672–678.
__________
De Anesthesia Service, the Clement J. Zablocki Veterans Affairs Medical Center, Milwaukee Wisconsin (PSP) and the Department of Anesthesiology,
Yale University, New Haven Connecticut (LG). Este trabajo fue patrocinado en su totalidad con fondos departamentales. Los autores no tienen conflictos
de intereses en este sentido.
Anestesia y anatomía funcional del sistema nervioso autónomo
Anatomía funcional
Organización autónoma central
Organización del sistema nervioso autónomo periférico
Receptores
Receptores colinérgicos
Receptores adrenérgicos
Reflejos e interacciones del sistema nervioso autónomo
Barorreceptores
Corazón desnervado
Interacción de los receptores del sistema nervioso autónomo
Interacción con otros sistemas reguladores
Farmacología clínica del sistema nervioso autónomo*
Mecanismos de acción
Fármacos con acción ganglionar
Síndromes y regulación autónomos
Síndrome de Horner
Neuropatía diabética
Hipotensión ortostática
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
ASPECTOS CLAVE
1 El sistema nervioso autónomo (SNA) incluye la parte del sistema nervioso central y del sistema nervioso periférico, encargada de la
regulación funcional involuntaria del músculo cardiaco, músculo estriado, glándulas y vísceras.
2 Los sistemas nerviosos simpático y parasimpático (SNS y SNP) alteran el gasto cardiaco de tres formas: 1) al cambiar la frecuencia o
velocidad (cronotropismo); 2) al modificar la intensidad de la contracción (inotropismo) y 3) al modular el flujo sanguíneo coronario.
3 Los nervios del SNS son los reguladores más importantes de la circulación periférica.
4 Desde una perspectiva farmacológica, es posible subdividir el SNA de acuerdo con el neurotransmisor secretado en la célula efectora:
acetilcolina (ACh) liberada por el SNP, y catecolaminas, adrenalina (ADR) y norepinefrina (NA), mediadoras de la actividad del SNS
periférico.
5 Un agonista es una sustancia que interactúa con un receptor para desencadenar una respuesta biológica. Un antagonista (o bloqueador)
es una sustancia que interfiere con el desencadenamiento de la respuesta en el receptor de un agonista.
6 Los receptores adrenérgicos se denominan adrenérgicos o noradrenérgicos, según su reactividad a la ADR y la NA.
7 El número y la sensibilidad de los receptores adrenérgicos reciben la influencia de factores fisiológicos, genéticos y del desarrollo.
8 Los componentes del SNA comprenden: 1) sensores; 2) vías aferentes; 3) integración por parte del sistema nervioso central (SNC) y 4)
vías eferentes dirigidas a los receptores y órganos eferentes.
9 La aplicación clínica de la farmacología del SNA se basa en el conocimiento de su anatomía, fisiología y farmacología molecular.
10 Clínicamente, es posible dividir los fármacos anticolinesterásicos en dos tipos: inhibidores reversibles e inhibidores irreversibles de la
colinesterasa.
Anestesia y anatomía funcional del sistema nervioso autónomo

Se podría afirmar que la anestesiología es la práctica de la medicina centrada en el sistema autónomo. Los fármacos
que producen anestesia también causan potentes efectos secundarios en este sistema. La mayor parte de la
preparación y la práctica en la especialidad se destina a adquirir conocimientos y habilidades para utilizar o anular
los efectos secundarios de los anestésicos en el SNA en diversas situaciones fisiopatológicas. Los resultados óptimos
del uso de un anestésico dependen de su potencial para conservar la homeostasia. Así mismo, el registro de la
anestesia refleja la función del sistema nervioso autónomo.
El sistema nervioso autónomo (SNA) incluye la parte del sistema nervioso central (SNC) y periférico (SNP)
encargada de la regulación involuntaria de las funciones del músculo cardiaco, músculo estriado, glándulas y
vísceras. La actividad de dicho sistema comprende los reflejos viscerales que actúan por debajo del nivel de
consciencia. Dicho sistema además reacciona a los cambios de las actividades motoras somáticas y sensoriales del
individuo. Es clara la evidencia fisiológica de múltiples reflejos viscerales como resultado de eventos somáticos. Por
esa razón, SNA en realidad no constituye una entidad aislada, como lo sugiere su definición. En otras palabras, las
actividades somáticas y del SNA se producen de modo concertado; no de manera aislada.1 SNA comanda el apoyo
visceral del comportamiento somático y ajusta estados corporales en anticipación del comportamiento emocional o
en respuesta a la sobrecarga de enfermedades. En resumen, organiza las respuestas de lucha o de huida.
Las fibras aferentes provenientes de estructuras viscerales son el primer vínculo de los arcos reflejos del SNA.
Estas fibras pueden retransmitir el dolor visceral o cambios en la distensión de vasos; además, casi todas las fibras
eferentes de SNA se acompañan de fibras sensitivas, reconocidas ahora como componentes del SNA. Sin embargo,
no se pueden dividir los componentes aferentes de SNA con toda nitidez, como se puede hacer con los nervios
eferentes; sin embargo, los nervios sensitivos viscerales del SNA son idénticos, en su anatomía, a los nervios
sensitivos somáticos. Adicionalmente, la importancia clínica de las fibras aferentes viscerales está relacionada con el
tratamiento de estados de dolor crónico.
Anatomía funcional
El SNA está organizado en dos divisiones basadas en la anatomía, la fisiología y la farmacología. En 1921, Langley
propuso dicha división. Se conservó el término simpático (sistema nervioso simpático [SNS]) introducido por Willis
en 1665 para la primera parte, e introdujo el término “parasimpático” (sistema nervioso parasimpático [SNP]). Se
adoptó el término “autónomo” (también “neurovegetativo”) en un intento global de nombrar a los dos. La tabla 14-1
indica los efectos complementarios de la actividad del SNS (adrenérgico, simpático) y del SNP (colinérgico,
parasimpático) de los diferentes órganos.
Organización autónoma central

Al parecer, no existen centros centrales puros del SNA, a diferencia de los centros somáticos centrales identificables.
Así, la integración de la actividad del SNA se produce en todos los niveles del eje cefalorraquídeo. Por lo tanto, la
actividad eferente del sistema puede iniciarse tanto en un punto local, como en centros situados en la médula
espinal, tronco del encéfalo o en el hipotálamo. La corteza cerebral se sitúa en el plano más alto de integración del
sistema. Por ejemplo, la hemofobia, es decir, el desmayo ante la simple vista de sangre, es un modelo de este nivel
más alto de integración del SNA. Adicionalmente, la función del SNA también se ha modulado con éxito mediante
esfuerzos conscientes e intencionales, constatando que las respuestas somáticas siempre se acompañas de respuestas
viscerales y viceversa.
Tabla 14-1 Equilibrio homeostático entre los efectos adrenérgicos y colinérgicos
Respuesta
Órgano y sistema Adrenérgicos Colinérgicos
Corazón
Nódulo sinoauricular Taquicardia Bradicardia
Nódulo auriculoventricular Mayor conducción Menor conducción
Sistema de His-Purkinje Aumento del automatismo y la velocidad Mínimo
de conducción
Miocardio Aumento de la contractilidad, de la Disminución mínima de la
velocidad de conducción y el automatismo contractilidad
Vasos coronarios Constricción (α1) y dilatación (β1) Dilatación y cconstriccióna
Vasos sanguíneos
Piel y mucosa Constricción Dilatación
Músculo estriado Constricción (α1) > dilatación (β2) Dilatación
Pulmonares Constricción Dilatación
Músculo liso de bronquios Relajación Contracción
Aparato gastrointestinal
Vesícula y conductos biliares Relajación Contracción
Motilidad intestinal Disminución Incremento
Secreciones Disminución Incremento
Esfínteres Constricción Relajación
Vejiga
Músculo detrusor Relajación Contracción
Trígono Constricción Relajación
Glándulas
Vías nasales Constricción y disminución de la secreción Estimulación de secreciones
Lagrimales
Parótida
Submandibulares
Gástricas
Pancreáticas
Glándulas sudoríparas Diaforesis (colinérgico) Ninguno
Glándulas apocrinas Secreción espesa odorífera Ninguno
Ojos
Pupila Midriasis Miosis
Músculo ciliar Relajación en la visión de lejos Contracción de la visión
cercana
a Consúltese “Interacción de los receptores del sistema nervioso autónomo.”
El hipotálamo es el sitio principal de organización de SNA. Los núcleos en la porción posterolateral de dicho
órgano controlan las funciones del SNS. La estimulación de estos núcleos origina una descarga masiva del sistema
simpaticosuprarrenal. Las funciones del SNP se rigen por los núcleos de la línea media, y algunos núcleos anteriores
del hipotálamo. La porción anterior del hipotálamo participa en la regulación de la temperatura; los núcleos
supraópticos regulan el metabolismo del agua; su anatomía y función se relacionan con la neurohipófisis (consúltese
Interacción de los receptores del sistema nervioso autónomo). Dicha conexión hipotalámica/neurohipofisaria
representa un mecanismo central del SNA central que modifica la función de los riñones por medio de la
vasopresina u hormona antidiurética (ADH, antidiuretic hormone). Adicionalmente, el hipotálamo regula de modo
permanente la presión arterial, las reacciones al estrés físico y emocional, el sueño y los reflejos sexuales.
La médula oblongada (bulbo raquídeo) y la protuberancia son centros vitales de la organización del SNA para
hacer frente a situaciones agudas; juntos, realizan ajustes hemodinámicos momentáneos, además mantienen la
secuencia y el automatismo de la ventilación. La integración central de los impulsos aferentes y eferentes, explica la
actividad tónica exhibida por el SNA. Dicha tonicidad, se ve reflejada en las vísceras que están en una situación de
actividad intermedia, la cual puede disminuir o aumentar dependiendo de la velocidad de descarga de los impulsos
nerviosos. El núcleo del fascículo solitario, localizado dentro de la médula oblongada, es el área primaria de
retransmisión de la información proveniente de los quimiorreceptores y barorreceptores, aferencias de los nervios
glosofaríngeo y neumogástrico. La intensificación de los impulsos aferentes de los dos nervios mencionados inhibe
el tono vascular periférico, ocasionando vasodilatación; de igual forma pueden incrementar el tono vagal y producir
bradicardia. Estudios de pacientes con lesiones altas de médula espinal muestran que una serie de cambios reflejos
son mediados a nivel espinal o segmentario. La hiperreflexia del SNA es un ejemplo de mediación medular de los
reflejos en cuestión sin la integración de la función inhibitoria procedente de centros superiores.1
Organización del sistema nervioso autónomo periférico

El sistema nervioso autónomo periférico es el componente eferente (motor) de este sistema. Está compuesto de las
mismas dos partes complementarias: SNS y SNP. Casi todos los órganos reciben fibras de las dos divisiones (fig.
14-1). En general, las actividades de los dos sistemas originan efectos contrarios, pero complementarios (tabla 14-1).
Unos cuantos tejidos, como los de glándulas sudoríparas y el bazo, sólo se inervan por fibras del SNS. Aunque la
anatomía de las vías somáticas y sensitivas del SNA son idénticas, la de las vías motoras tiene características
diferentes. El sistema motor somático eferente, al igual que las vías aferentes somáticas, está compuesto de una sola
neurona (unipolar), con su soma en la sustancia gris ventral de la médula. Su axón mielínico se extiende de manera
directa a la unidad del músculo estriado voluntario. Por el contrario, el SNA eferente (motor) está compuesto por
una cadena de dos neuronas (bipolar) que transcurren del SNC al órgano efector. La primera neurona del SNS y de
SNP se origina dentro de SNC, pero no hace contacto directo con el órgano efector; en vez de ello, retransmite el
impulso a una segunda estación conocida como ganglio del SNA, que contiene el soma de la segunda neurona
(posganglionar). Su axón establece contacto con el órgano efector; de ese modo y de manera esquemática, las vías
motoras de las dos divisiones del SNA constituyen una cadena bineuronal seriada consistente en una neurona
preganglionar y otra neurona efectora posganglionar (fig. 14-2).
Figura 14-1 Distribución esquemática de los sistemas nerviosos craneosacro (parasimpático) y toracolumbar (simpático). Las fibras parasimpáticas
preganglionares pasan al órgano en que se distribuyen, de forma directa. El soma posganglionar de ellas está situado dentro de la víscera inervada o cerca
de la misma. Dicha distribución limitada de las fibras posganglionares parasimpáticas es congruente con el efecto circunscrito y limitado de la función
parasimpática. Las neuronas simpáticas posganglionares se originan en pares de ganglios simpáticos o de un plexo colateral aislado. Una fibra
preganglionar incluye muchas de las neuronas posganglionares. La activación del SNS origina una respuesta fisiológica más difusa y no un efecto
circunscrito localizado. GI, gastrointestinal.
Figura 14-2 Esquema del SNA eferente. Los impulsos eferentes se integran en la zona central y de forma refleja se envían a los receptores adrenérgicos y
colinérgicos. Las fibras simpáticas que terminan en la médula suprarrenal son preganglionares y el neurotransmisor es la acetilcolina (ACh). La
estimulación de las células cromafines que actúan como neuronas posganglionares libera adrenalina (ADR) y noradrenalina (NA).
Las fibras preganglionares de las dos subdivisiones son mielínicas y tienen diámetros menores de 3 mm.1 Sus
impulsos son conducidos a razón de 3 a 15 m/s. Las fibras posganglionares son amielínicas y conducen impulsos
con menor rapidez, es decir, menos de 2 m/s. Son similares a las fibras C amielínicas viscerales y somáticas (tabla
14-2). SNA, en comparación con los nervios somáticos mielínicos, conduce impulsos a velocidades que excluye su
participación en la fase inmediata de una respuesta somática.
Sistema nervioso simpático
El SNS eferente se conoce como el sistema nervioso toracolumbar. La figura 14-1 señala la distribución del SNS, así
como su inervación de vísceras y otros órganos. Las fibras preganglionares de la división toracolumbar (SNS) nacen
en la sustancia gris intermediolateral de los doce segmentos torácicos (T1-T12) y los primeros tres segmentos
lumbares (L1-L3) de la médula espinal. Los axones mielínicos de dichas neuronas emergen de la médula espinal con
las fibras motoras para formar ramos blancos comunicantes (mielínicos) (fig. 14-3). Los ramos penetran a uno de los
22 pares de ganglios simpáticos en sus respectivos niveles segmentarios. La fibra preganglionar, una vez dentro del
ganglio paravertebral de la cadena simpática lateral, puede seguir una de tres direcciones: 1) establecer sinapsis con
fibras posganglionares en ganglios en el nivel de salida; 2) desplazarse en sentido superior o inferior en el tronco de
la cadena del SNS para establecer sinapsis con ganglios en otros niveles, o 3) recorrer distancias variables en toda la
cadena simpática y salir sin establecer sinapsis, para terminar en un ganglio externo colateral del SNS. La glándula
suprarrenal es la excepción de la regla; las fibras preganglionares pasan de modo directo a la médula suprarrenal sin
establecer sinapsis con ningún ganglio (fig. 14-2). Además, las células de la médula suprarrenal provienen
embriológicamente del tejido neuronal y son análogas a las neuronas posganglionares.
Figura 14-3 Arco reflejo espinal de los nervios somáticos (esquema de la izquierda). A la derecha se incluyen las diferentes disposiciones de las neuronas
en el sistema simpático. Las fibras preganglionares que transcurren a través de ramos blancos pueden establecer conexiones simpáticas y sigue uno de tres
trayectos: 1) sinapsis de los ganglios a nivel de salida, 2) trayecto superior o inferior hasta la cadena simpática para establecer sinapsis en otro nivel o 3)
salir de la cadena sin establecer sinapsis, a un ganglio colateral externo.
Los cuerpos neuronales simpáticos posganglionares están situados en los ganglios de la cadena lateral paralela
del SNS o ganglios colaterales impares en plexos más periféricos. Los ganglios colaterales, como el celiaco o los
mesentéricos inferiores (plexos), se forman por la convergencia de fibras preganglionares con varios cuerpos
neuronales posganglionares. Los ganglios del SNS casi siempre se localizan más próximos a la médula espinal que
de los órganos en los que se distribuyen. Así, las neuronas posganglionares simpáticas se originan en pares de
ganglios paravertebrales laterales de SNS o de los plexos colaterales impares. En consecuencia, las fibras
posganglionares amielínicas proceden de los ganglios para terminar dentro de los órganos en que se distribuyen.
Muchas de las fibras posganglionares regresan de la cadena lateral de SNS hacia los nervios raquídeos y formar los
ramos comunicantes grises (amielínicos) en todos los niveles de la médula espinal (fig. 14-2). Por lo tanto, la
distribución distal se realiza en glándulas sudoríparas, músculos pilomotores, así como en vasos sanguíneos de la
piel y músculos. Estos nervios son fibras de tipo C amielínicas (tabla 14-2) y transcurren en el interior de nervios
somáticos. Aproximadamente un 8% de las fibras de un nervio somático promedio son simpáticas.
Los primeros cuatro o cinco segmentos de la médula torácica generan fibras preganglionares que ascienden en el
cuello para formar tres pares de ganglios especiales denominados cervicales superiores, medios y cervicotorácicos.
Este último se conoce como ganglio estrellado, que en realidad está formado por la fusión de los ganglios cervical
inferior y el primer ganglio simpático torácico. Estos ganglios proporcionan inervación simpática de la cabeza, el
cuello, extremidades superiores, corazón y pulmones. Junto con ellos también viajan fibras del dolor aferentes, que
perciben las dolencias del tórax, el cuello, extremidad escapular, así como el malestar en caso de isquemia del
miocardio.
La activación del SNS produce una respuesta fisiológica difusa (reflejo masivo), en lugar de efectos específicos
y claros. Por otra parte, las neuronas posganglionares del SNS rebasan en número a las preganglionares en una
proporción promedio de 20:1 a 30:1,2 por lo tanto, una fibra preganglionar influye en un número mayor de neuronas
posganglionares, las cuales se dispersan en muchos órganos.
Sistema nervioso parasimpático
El SNP, al igual que el SNS, posee neuronas preganglionares y posganglionares. Los cuerpos celulares
preganglionares se originan en el tronco del encéfalo y en los segmentos sacros de la médula espinal. Las fibras
preganglionares del SNP se encuentran en los nervios craneales III (oculomotor); VII (facial), IX (glosofaríngeo) y
X (vago o neumogástrico). Las fibras sacras eferentes nacen de las astas grises intermediolaterales de los nervios
sacros segundo, tercero y cuarto. La figura 14-1 indica la distribución de la división parasimpática, así como su
inervación de vísceras y órganos.
El nervio neumogástrico o vago (X nervio craneal) es el que tiene la distribución más extensa de todo el SNP; y
comprende más del 75% de la actividad de dicho sistema. El par de nervios vagos inervan el corazón, los pulmones,
el esófago, el estómago, el intestino delgado, la mitad proximal del colon, el hígado, la vesícula, el páncreas y lo
segmentos superiores de los uréteres. Las fibras sacras forman los nervios viscerales pélvicos (o erigentes), y se
distribuyen en las demás vísceras que no reciben fibras del neumogástrico; se distribuyen en el colon descendente, el
recto, el útero, la vejiga y la porción inferior de los uréteres, por lo tanto, se encargan principalmente del fenómeno
de vaciamiento. Adicionalmente, el SNP sacro regula algunas reacciones sexuales; se encarga de la erección del
pene, pero el SNS se ocupa de la estimulación para la eyaculación.
A diferencia de la división del SNS, las fibras preganglionares del SNP pasan de forma directa al órgano que
inervan. El soma de neuronas posganglionares se sitúa cerca de las vísceras que inervan o dentro de las mismas; en
términos generales, no son visibles. La proximidad de los ganglios del SNP con la víscera o su presencia en su
interior genera una distribución limitada de fibras posganglionares. La proporción de fibras
posganglionares/preganglionares en muchos órganos es, al parecer, de 1:1 a 3:1, en comparación la proporción en el
SNS, que es de 20:1. La excepción de esta relación es el plexo de Auerbach ubicado en la porción distal del colon,
con una proporción de 8 000:1. El hecho de que las fibras preganglionares de SNP establezcan sinapsis sólo con
unas cuantas neuronas posganglionares es congruente con el efecto circunscrito y limitado de la función del SNP.
Por ejemplo, puede surgir bradicardia vagal sin un cambio concomitante de la motilidad intestinal y de la
producción de saliva. Por lo tanto, la acción refleja masiva no es característica del SNP. El resumen de los efectos de
la respuesta de órganos a la estimulación de SNP se señalan en la tabla 14-1.
Inervación autónoma
Corazón
El corazón recibe abundantes fibras del SNS y el SNP. Los nervios correspondientes influyen en la función de
bombeo del corazón, de tres formas: 1) al cambiar la frecuencia (cronotropismo); 2) al modificar la fuerza de
contracción (inotropismo) y 3) al modular el flujo sanguíneo coronario. Las fibras vagales del corazón alcanzan los
ganglios estrellados y después se unen a fibras eferentes cardiacas del SNS. En consecuencia, el neumogástrico
distribuido en el corazón y los pulmones es un nervio mixto que contiene fibras eferentes del SNP y el SNS. Las
primeras se distribuyen principalmente en los nódulos sinoauricular (SA) y auriculoventricular (AV) y, en menor
magnitud, en las aurículas. La distribución a los ventrículos es pequeña o inexistente. En consecuencia, el efecto
principal de la estimulación vagal al corazón es cronotrópico. La estimulación vagal disminuye la frecuencia de
descarga del nódulo SA, que aminora la excitabilidad de las fibras de la unión AV; esto lentifica la conducción de
impulsos a los ventrículos. La descarga potente vagal detiene la emisión de impulsos del nódulo SA en su totalidad y
bloquea la conducción de impulsos a los ventrículos.3
La importancia fisiológica del SNP en la contractilidad del miocardio no se conoce con tanto detalle como la del
SNS. El bloqueo colinérgico duplica la frecuencia cardiaca sin alterar la contractilidad del ventrículo izquierdo. La
estimulación vagal del corazón reduce la velocidad máxima ventricular izquierda de tensión generada (dP/dT) y
disminuye la fuerza contráctil incluso 10 a un 20%. Sin embargo, la estimulación del SNP carece de importancia en
este sentido, en comparación con su efecto predominante en la frecuencia cardiaca. El SNS muestra la misma
distribución supraventricular que el SNP, pero con una representación más potente para los ventrículos. Los
componentes eferentes de SNS al miocardio convergen a través de los pares de ganglios estrellados; el del lado
derecho se distribuye predominantemente en la superficie anterior del epicardio y en el tabique interventricular, por
lo tanto, la estimulación del ganglio estrellado de dicho lado acorta la duración sistólica y acelera el latido; el
ganglio estrellado izquierdo se distribuye en las caras posterior y lateral de ambos ventrículos, su estimulación
intensifica la presión arterial media y la contractilidad del ventrículo izquierdo, sin ocasionar un cambio sustancial
de la frecuencia cardiaca. El tono normal del SNS conserva la contractilidad alrededor del 20% en sentido superior,
en comparación con lo que ocurre con la ausencia de toda estimulación de dicho sistema.4 Así, el efecto dominante
del SNA en la contractilidad del miocardio es mediado principalmente por el SNS. Sin embargo, los mecanismos
intrínsecos del miocardio conservan de forma adecuada la circulación sin SNA, como lo manifiestan los resultados
de estudios en los trasplantes de corazón (cap. 51). El corazón y el SNA están en perfecta simbiosis. Este sistema,
por medio de sus componentes, influye en la electrofisiología cardiaca, ya que puede inducir disritmias
considerables o anomalías electrocardiográficas que al final culminan en disfunción global del corazón. Se
desconoce la participación exacta del SNA, específicamente si se trata de un componente activo o es sólo un
acompañamiento. Las investigaciones futuras se ocuparán de la modificación de la inervación autónoma del corazón
por medios farmacológicos o el uso de otras estrategias.5 Las primeras investigaciones realizadas en animales
anestesiados con el tórax abierto señalaron que los nervios cardiacos del SNA ejercían únicamente efectos leves en
el lecho vascular coronario. Sin embargo, estudios recientes en animales conscientes, intactos, que tenían colocados
instrumentos durante un tiempo prolongado aportaron pruebas considerables de una regulación notable del SNS por
parte de vasos finos de resistencia coronaria y vasos de conductancia de mayor calibre6,7 (v. más adelante,
Receptores adrenérgicos).
Segmentos diferentes del árbol coronario arterial reaccionan de forma distinta a diversos estímulos y
medicamentos. En circunstancias normales, los grandes vasos de conductancia aportan poco a la resistencia vascular
coronaria (cap. 12). Por lo tanto, las fluctuaciones de la resistencia reflejan cambios en el diámetro de los vasos
precapilares finos. El flujo sanguíneo por los vasos de resistencia es regulado principalmente por las exigencias
metabólicas locales del miocardio. Sin embargo, los grandes vasos de conductancia disminuyen su diámetro por
acción de la estimulación neurógena. La influencia de este tipo también adquiere enorme importancia en los vasos
de resistencia cuando muestran hipoxia o pierden su autorregulación.
Circulación periférica
Los nervios del SNS constituyen los reguladores más importantes de la circulación periférica. Los de SNP tienen
poca importancia en este sentido, éstos dilatan los vasos, pero sólo en zonas limitadas como los genitales. Sin
embargo, la estimulación del SNS puede originar vasodilatación y vasoconstricción (predomina este último efecto).
En el lecho vascular, el efecto del SNS depende del tipo de receptores en los cuales terminan sus fibras (v. más
adelante, Receptores adrenérgicos). Los receptores constrictores del SNS están distribuidos en todos los segmentos
de la circulación y muestran abundancia en vasos sanguíneos de la piel, los riñones, el bazo y el mesenterio,
mientras que el corazón, el encéfalo y el músculo tienen menos inervación del SNS.
El tono vasomotor basal se conserva gracias a impulsos de la porción lateral del centro vasomotor de la médula
oblongada, que transmite impulsos constantes a través del SNS. Así, se conserva la constricción parcial arteriolar y
venular. La adrenalina circulante (ADR) procedente de la médula suprarrenal ejerce efectos aditivos. Este tono basal
del SNA conserva la constricción arteriolar con un diámetro intermedio. En consecuencia, la arteriola tiene la
posibilidad de mostrar constricción o dilatación. En caso de no estar presentes los tonos basales, el SNS podría
solamente afectar la vasoconstricción, pero no la vasodilatación.8 El tono del SNS en las vénulas produce poca
resistencia al flujo, en comparación con lo que manifiestan las arteriolas y las arterias. La importancia de la
estimulación del SNS en las venas es disminuir o incrementar su capacidad. Al actuar como un depósito de
aproximadamente un 80% del volumen sanguíneo total, cambios pequeños en la capacitancia venosa producirán
grandes modificaciones en el retorno venoso y, en consecuencia, en la precarga cardiaca.
Pulmones
Tanto el SNS como el SNP inervan a los pulmones. Las fibras simpáticas posganglionares que provienen del ganglio
torácico superior o estrellado pasan a los pulmones para distribuirse en el músculo liso de los bronquios y los vasos
pulmonares. La inervación parasimpática de dichas estructuras se hace a través del nervio neumogástrico. La
estimulación simpática origina broncodilatación y vasoconstricción pulmonar.9 Son pocos los datos probados en
relación con el control vasomotor de los vasos pulmonares, salvo que se ajustan para acomodar el volumen de salida
del ventrículo derecho. El efecto de la estimulación de los nervios pulmonares simpáticos en la resistencia vascular
de los pulmones no es ideal, pero puede ser importante para conservar la estabilidad hemodinámica durante el estrés
y el ejercicio al equilibrar el gasto de ventrículos derecho e izquierdo. La estimulación del nervio neumogástrico no
ocasiona prácticamente vasodilatación de la circulación pulmonar. La vasoconstricción pulmonar por hipoxia es un
fenómeno local que permite un ajuste más rápido a los requerimientos del organismo.
Figura 14-4 Anatomía y fisiología de las fibras simpáticas y parasimpáticas posganglionares terminales (son semejantes).
El SNS y el nervio neumogástrico se encargan del control broncomotor activo. La estimulación del SNS origina
broncodilatación, mientras que la estimulación vagal ocasiona constricción. La estimu lación parasimpática puede
intensificar también las secreciones de las glándulas bronquiales. Las terminaciones de receptores vagales en los
conductos alveolares también intervienen de modo considerable en la regulación refleja del ciclo ventilatorio. Los
pulmones también tienen una actividad no ventilatoria importante, pues actúan como un órgano metabólico que
elimina mediadores locales, como la noradrenalina (NA) de la circulación, y transforma otras sustancias, como la
angiotensina 1, en compuestos activos10 (v. más adelante, Interacción con otros sistemas reguladores).
Transmisión por el sistema nervioso autónomo
La transmisión de la excitación a través de las uniones terminales (hendidura sináptica) del SNA periférico se hace
por mediación de sustancias liberadas (fig. 14-4). Los transmisores interactúan con receptores en el órgano terminal
para desencadenar una respuesta biológica.
Desde el punto de vista farmacológico, el sistema nervioso autónomo (SNA) puede dividirse con base en los
neurotransmisores secretados en la célula efectora. En la terminología farmacológica se designa al SNS y SNP como
adrenérgico y colinérgico, respectivamente. Las terminaciones de las fibras posganglionares del SNP liberan
acetilcolina (ACh). Con excepción de las glándulas sudoríparas, la NA es el principal neurotransmisor liberado en
las terminaciones de las fibras posganglionares simpáticas (fig. 14-2). Se ha constatado la cotransmisión del
trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate), el neuropéptido Y (NPY) y NA en las terminaciones
vasculares de nervios simpáticos de diferentes tejidos como músculos, intestinos, riñones y piel. Las neuronas
preganglionares de ambos sistemas secretan acetilcolina.
Las terminaciones de las fibras posganglionares de ambas subdivisiones del SNA guardan semejanza anatómica
y fisiológica. Las terminaciones se caracterizan por ramificaciones múltiples, denominadas plexos efectores
terminales o retículos. Tales filamentos rodean a los elementos de la unidad efectora “como una media de malla”.8
Por lo tanto, una neurona posganglionar del SNS inerva cerca de 25 000 células efectoras, del músculo liso del vaso.
Los filamentos terminales acaban su trayecto en abultamientos presinápticos denominados varicosidades. Cada una
de éstas contiene vesículas con un diámetro aproximado de 500 Å en las que se almacenan los neurotransmisores
(fig. 14-4). La rapidez de la síntesis depende del nivel de actividad del SNA y se regula por retroalimentación local.
La distancia entre la varicosidad y la célula efectora (sinapsis o hendidura de unión) varía de 100 Å en ganglios y
arteriolas a 20 000 Å en grandes arterias. El tiempo necesario para la difusión es directamente proporcional a la
anchura del espacio sináptico. La despolarización del nervio libera el contenido vesicular y lo hace pasar a la
hendidura sináptica por exocitosis.
Transmisión por el sistema nervioso parasimpático
Síntesis
Se considera que la ACh es el principal neurotransmisor del SNP. Dicha sustancia se forma en la terminación
presináptica, por acetilación de la colina con intervención de la acetilcoenzina A, fase catalizada por la colina
acetiltransferasa (fig. 14-5). Como paso siguiente, la ACh se almacena de forma concentrada en las vesículas
presinápticas. En el estado de reposo se produce una liberación continua de cantidades pequeñas de dicho
neurotransmisor, llamadas cuantos. Cada cuanto origina cambios pequeños en el potencial eléctrico de la lámina
terminal sináptica sin producir despolarización; se les conoce como potenciales miniatura de lámina terminal. La
llegada de un potencial de acción origina la liberación sincrónica de cientos de cuantos y, con ello, despolarización
de la lámina terminal. La liberación de ACh desde las vesículas depende de la penetración de calcio (Ca2+) desde el
espacio intersticial. A diferencia de la NE, la acetilcolina (ACh) no se reutiliza, por lo que su síntesis es constante.
Metabolismo
La capacidad de un receptor para modular la función de un órgano efector depende de su recuperación rápida hasta
llegar a su estado basal después de una estimulación. Para que se produzca el fenómeno mencionado se necesita la
eliminación rápida del neurotransmisor de la proximidad del receptor. La eliminación de ACh se produce por
hidrólisis rápida con intervención de la acetilcolinesterasa (fig. 14-5), enzima que está en las neuronas, la unión
neuromuscular y diversos tejidos del cuerpo. De forma similar, en todo el cuerpo se identifica una enzima similar, la
seudocolinesterasa o colinesterasa plasmática, pero ésta se encuentra en poca cantidad en el tejido nervioso. Al
parecer no tiene gran importancia fisiológica para terminar la acción de la ACh. La acetilcolinesterasa y la
seudocolinesterasa hidrolizan ACh y otros ésteres (como los anestésicos locales de tipo éster). También se les puede
identificar por medio de pruebas bioquímicas específicas.3
Figura 14-5 Síntesis y metabolismo de la acetilcolina.
Transmisión por el sistema nervioso simpático
Tradicionalmente, se consideró que las catecolaminas ADR y NA constituían las mediadoras principales de la
actividad del SNS periférico. La NA es liberada por vesículas presinápticas localizadas prácticamente en todos los
nervios simpáticos posganglionares. Sin embargo, las terminaciones nerviosas del SNS en vasos también liberan
ATP. Por todo ello, ATP y NA son coneurotransmisores y ambos se liberan directamente en su sitio de acción. Sus
efectos postunionales son, al parecer, sinérgicos en los tejidos.
Las fibras simpáticas que terminan en la médula suprarrenal son preganglionares y el neurotransmisor es la ACh
(fig. 14-2). Ésta interactúa con las células cromafines de la médula suprarrenal; de este modo se liberan ADR y NA.
Estas células ocupan el sitio de las neuronas posganglionares. Sin embargo, la estimulación de los nervios
simpáticos distribuidos en la médula suprarrenal liberan grandes cantidades de una mezcla de ADR y NA en la
circulación. La mayor parte de este incremento hormonal, por lo regular, es debido a la ADR. Cuando estos dos
neurotransmisores se liberan en la circulación se clasifican como hormonas, porque son sintetizados, almacenados y
liberados desde la médula suprarrenal para actuar en sitios distantes.
En esencia, la ADR y la NA hormonales ejercen los mismos efectos en las células efectoras que los causados por
la estimulación simpática directa local. Los efectos hormonales, a pesar de ser breves, duran unas 10 veces más que
los causados por estimulación directa. La ADR tiene un mayor efecto metabólico que la NA. La primera aumenta el
metabolismo corporal hasta un 100%, así como incrementa la glucogenólisis en el hígado y el músculo a través de la
liberación de glucosa en la sangre. Estas funciones preparan al organismo para la lucha o huida.
Catecolaminas: el primer mensajero
Una catecolamina es cualquier compuesto con un núcleo catecol (anillo bencénico con dos grupos hidroxilo
adyacentes) y una cadena lateral con una amina. En La figura 14-6 se muestra la configuración química de cinco de
las catecolaminas más comunes de uso clínico. Las catecolaminas endógenas en los seres humanos son la dopamina,
la NA y la ADR. La dopamina es un neurotransmisor presente en el SNC, participa de forma predominante en la
coordinación de la actividad motora del cerebro; además es precursora de la NA. Esta última se sintetiza y almacena
en las terminaciones nerviosas de neuronas posganglionares del SNS, pero también se sintetiza en la médula
suprarrenal y es la precursora química de la ADR. La ADR almacenada se sitúa en las células cromafines de la
médula suprarrenal. Aproximadamente el 80% al 85% del contenido catecolamínico de la médula suprarrenal es
ADR, y el 15% a 20% es NA. Asimismo, el cerebro contiene receptores noradrenérgicos y dopaminérgicos, pero las
catecolaminas circulantes no cruzan la barrera hematoencefálica; las catecolaminas presentes en el cerebro se
sintetizan in situ.
A menudo, se conoce a las catecolaminas como compuestos o productos adrenérgicos, porque sus acciones
efectoras son mediadas por receptores específicos del SNS. Los simpaticomiméticos activan los mismos receptores,
por su semejanza estructural; por ejemplo, la clonidina es un agonista del receptor α2 que no posee un núcleo catecol
y que incluso tiene dos sistemas en anillo que se amortiguan uno al otro. Sin embargo, dicho fármaco posee una
extraordinaria semejanza espacial con la NA al grado que puede activar el receptor α. Los fármacos con efectos
similares a los simpáticos, pero sin estructura catecolamínica básica se conocen como simpaticomiméticos. Todas
las catecolaminas útiles en seres humanos son simpaticomiméticas, pero no todos los simpaticomiméticos son
catecolaminas. Los efectos de catecolaminas endógenas o sintéticas en los receptores adrenérgicos pueden ser
directos o indirectos. Las catecolaminas de acción indirecta (como la efedrina) ejercen escaso efecto intrínseco en
los receptores adrenérgicos, pero inducen sus efectos al estimular la liberación de neurotransmisores almacenados
desde las terminaciones de nervios del SNS. Las catecolaminas sintéticas y las endógenas estimulan de modo directo
los sitios del receptor adrenérgico (p. ej., fenilefrina), mientras que otros tienen un mecanismo mixto de acción. Por
lo tanto, las acciones de las catecolaminas de acción directa no dependen de las reservas de NA, a diferencia de las
catecolaminas de acción indirecta que dependen en su totalidad de las reservas neuronales de NA.
Figura 14-6 Comparación de las configuraciones químicas de tres catecolaminas endógenas, con las de tres productos sintéticos similares. Los
simpaticomiméticos difieren en sus efectos hemodinámicos en gran parte a causa de diferencias en la sustitución del grupo amínico en el núcleo catecol.
Síntesis
El sitio principal de síntesis de NA se localiza en las terminaciones nerviosas posganglionares o en sus
proximidades. Se produce síntesis de una cierta cantidad en las vesículas cercanas al soma, y la catecolamina pasa a
las terminaciones nerviosas. El axoplasma de la terminación nerviosa capta fenilalanina o tirosina y las modifica a
NA o ADR. La figura 14-7 expone dicha cascada sintética. La tirosina hidroxilasa cataliza la conversión de tirosina
en dihidroxifenilalanina; éste es el paso limitador de la síntesis de NA, la cual es controlada por inhibición
retroalimentaria. La síntesis de dopamina (DA) se efectúa en el citoplasma de la neurona, las vesículas de las
neuronas posganglionares periféricas contienen la enzima dopamina-β-hidroxilasa, que convierte la dopamina en
NA. Como aspecto adicional, la médula suprarrenal contiene feniletanolamina-N-metiltransferasa, que convierte la
NA en ADR, reacción producida fuera de las vesículas medulares. La ADR recién formada pasa a las vesículas para
ser almacenada (fig. 14-8). Todas las catecolaminas endógenas se almacenan en vesículas presinápticas y se liberan
al llegar un potencial de acción. Por último, el acoplamiento excitación/secreción en neuronas simpáticas depende de
iones de calcio.
Figura 14-7 Esquema de la síntesis de catecolaminas. La conversión de tirosina en DOPA por intervención de la tirosina hidroxilasa es inhibida por una
mayor síntesis de norepinefrina. En estas fases se incluye a la adrenalina, pero es sintetizada predominantemente en la médula suprarrenal. DOPA,
dihidroxifenilalanina.
Figura 14-8 Esquema de la síntesis y distribución de NA en la neurotransmisión adrenérgica. 1) Síntesis y almacenamiento en vesículas neuronales; 2) el
potencial de acción permite la penetración de calcio con 3) exocitosis de NA en la hendidura sináptica. 4) NA liberada reacciona con receptores de la célula
efectora. NA 5) puede reaccionar con el receptor α2 presináptico para inhibir la liberación posterior de NA o con un receptor β presináptico para intensificar
la recaptación de NA 6) (captación 1). La captación extraneuronal (captación 2) absorbe NA en la célula efectora 7) y aparece sistémicamente exceso de
flujo 8). Clave: MAO, monoaminooxidasa; COMT, catecol-O-metiltransferasa; Tyr, tirosina; DOPA, dihidroxifenilalanina; NA, noradrenalina.
Regulación
El aumento de la actividad nerviosa simpática, como se observa en la insuficiencia cardiaca congestiva o en el estrés
crónico, estimula la síntesis de catecolaminas. Los glucocorticoides de la corteza suprarrenal inducen un incremento
de la feniletanolamina-N-metiltransferasa, que metila NA hasta formar ADR.
La liberación de NA depende de la despolarización del nervio y de una mayor permeabilidad al ión de calcio. Tal
liberación se inhibe por la colchicina y la prostaglandina E2, lo cual sugiere un mecanismo contráctil. La NA inhibe
su propia liberación al estimular los receptores α2 presinápticos (preunionales). La fenoxibenzamina y la
fentolamina, antagonistas del receptor α e intensifican la liberación de NA al bloquear los receptores inhibidores α2
presinápticos (fig. 14-9). Otros receptores también son importantes en la regulación de NA (v. más adelante Otros
receptores).
Inactivación
Las catecolaminas se eliminan de la hendidura sináptica por medio de tres mecanismos (fig. 14-8): 1) recaptación en
las terminaciones presinápticas, 2) captación extraneuronal y 3) difusión. La terminación de la acción de la NA en el
sitio efector depende casi totalmente de la recaptación de la misma en las terminaciones de la neurona presináptica.
Se trata de un fenómeno termodependiente que necesita energía y es activo; la recaptación de NA en las
terminaciones presinápticas también es un proceso estereoespecífico. Al mismo tiempo, en las vesículas pueden
penetrar compuestos con estructura similar (guanetidina, metaraminol) y desplazar el neurotransmisor. Por otro lado,
los antidepresivos tricíclicos y la cocaína inhiben la recaptación de NA, de ello surgen altas concentraciones de NA
sinápticas y una intensificación de la respuesta receptora. Además, hay datos que sugieren que la recaptación de NA
es mediada por un mecanismo β adrenérgico presináptico, porque el bloqueo β origina incrementos extraordinarios
de la concentración de ADR y NA (figs. 14-8 y 14-9).11 La captación extraneuronal es una vía menor para la
inactivación de la NA; las células efectoras y otros tejidos extraneuronales captan esta última, al mismo tiempo, el
neurotransmisor es metabolizado por la monoaminooxidasa (MAO, monoamine oxidase) y por la catecol-O-
metiltransferasa (COMT, catechol-O-methyltransferase) para formar ácido vanililmandélico. La minúscula cantidad
de catecolamina sin incorporar a los dos mecanismos anteriores se difunde y pasa a la circulación, donde el hígado y
los riñones la metabolizan. Las mismas enzimas inactivan la ADR. En conclusión, la recaptación es el mecanismo
predominante para la inactivación de las catecolaminas endógenas, mientras que la vía predominante de las
exógenas es el metabolismo por el hígado y los riñones. Lo anterior explica la mayor duración de acción de las
catecolaminas exógenas que la observada en la sinapsis local.
Figura 14-9 Esquema que señala unos cuantos receptores adrenérgicos presinápticos que existen. Estos receptores son los que reciben fármacos agonistas
y antagonistas clínicamente (tabla 14-5). Los receptores α2 actúan como un mecanismo de retroalimentación negativa en la cual la estimulación de NA
inhibe su propia liberación. La estimulación β presináptica intensifica la captación de NA y aumenta su disponibilidad. Los receptores muscarínicos
presinápticos (MUSC) reaccionan a ACh y difunden desde las terminaciones colinérgicas cercanas. Inhiben la liberación de NA y la atropina los bloquea.
NA, noradrenalina.
El producto final del metabolismo de las catecolaminas es el ácido vanililmandélico. Éste constituye el principal
metabolito (80%-90%) de NA encontrada en la orina. Sin embargo, menos del 5% de la NA liberada aparece sin
modificaciones en la orina. Los productos metabólicos excretados por diuresis permiten hacer un cálculo
aproximado de la actividad del SNS y facilitan el diagnóstico clínico del feocromocitoma (cap. 46).
Receptores
Un agonista es una sustancia que interactúa con un receptor para inducir una respuesta biológica. Los principales
agonistas del SNA son ACh, NA, ADR, dopamina y ATP. Un antagonista es una sustancia que interfiere con el
desencadenamiento de una respuesta en un sitio receptor por parte de un agonista. Así, los receptores son sitios
preescogidos y particulares que originan una respuesta por parte de la célula efectora cuando un agonista los activa.
Tales estructuras son macromoléculas de proteína y están situadas en la membrana plasmática. En una sola célula se
ha constatado la presencia de miles de receptores. La gran cantidad de dicha red se manifiesta cuando se considera
que una sola neurona inerva cerca de 25 000 células aisladas.
Receptores colinérgicos
La acetilcolina es el neurotransmisor de tres clases de receptores que se diferencian por su localización anatómica y
su afinidad a diversos agonistas y antagonistas. La ACh media la función de “primer mensajero” al transmitir
impulsos dentro del sistema parasimpático, los ganglios del sistema simpático y a la unión neuroefectora de
músculos voluntarios de fibra estriada (fig. 14-2). Adicionalmente, los receptores colinérgicos se subdividen en
muscarínicos y nicotínicos, dado que la muscarina y la nicotina los estimulan de manera selectiva. Sin embargo, los
dos tipos de receptores responden a la ACh (v. más adelante Fármacos colinérgicos). La muscarina activa los
receptores colinérgicos de las uniones posganglionares parasimpáticas del miocardio y del músculo liso; dicha
estimulación se caracteriza por bradicardia, disminución del inotropismo, broncoconstricción, miosis, sialorrea,
hipermotilidad gastrointestinal y mayor secreción de ácido estomacal (tabla 14-1). La atropina bloquea a los
receptores de este tipo, sin efecto alguno en los receptores nicotínicos (v. más adelante, Fármacos colinérgicos).
Además, se sabe que los receptores muscarínicos existen en sitios fuera de las uniones posganglionares
parasimpáticas; se les detecta en la membrana presináptica de terminaciones de nervios simpáticos en el miocardio,
vasos coronarios y vasos periféricos (fig. 14-9). A estos últimos se les conoce como receptores muscarínicos
adrenérgicos, por su localización, aunque la ACh también los estimula. La estimulación de dichos receptores inhibe
la liberación de NA de una forma semejante a la estimulación del receptor α2. El bloqueo muscarínico elimina la
inhibición de la liberación de NA, y con ello intensifica la actividad del SNS. La atropina, el bloqueador
muscarínico prototípico, produce actividad simpaticomimética de esta forma y también por bloqueo vagal. Los
bloqueadores neuromusculares que producen taquicardia presentan un mecanismo de acción similar. La acetilcolina,
que actúa en los receptores muscarínicos adrenérgicos presinápticos, es un potente inhibidor de la liberación de
NA.11 Por lo tanto, el receptor muscarínico presináptico tiene una participación fisiológica importante porque
algunos tejidos de inervación autónoma (como el corazón) poseen plexos de SNA en los cuales las terminaciones
nerviosas simpáticas y parasimpáticas están vinculadas de forma intrínseca. En dichos plexos, la ACh liberada de las
terminaciones nerviosas parasimpáticas cercanas (neumogástrico) inhiben la liberación de NA al activar los
receptores muscarínicos adrenérgicos presinápticos.
Los receptores nicotínicos se localizan en las uniones sinápticas de los ganglios del SNS y del SNP. Tales
uniones son colinérgicas y, por esa razón, sustancias como la acetilcolina u otras similares a ella, como la nicotina,
excitarán las fibras posganglionares de ambos sistemas (fig. 14-2). Dosis pequeñas de nicotina estimularán los
ganglios del SNA, mientras que dosis elevadas ocasionarán bloqueo; a dicho fenómeno dual se le conoce como el
efecto nicotínico (v. más adelante, Fármacos con acción ganglionar). La estimulación nicotínica de los ganglios de
SNS origina hipertensión y taquicardia al permitir la liberación de ADR y NA de la médula suprarrenal, proceso que
es mediado por la ACh en las células cromafines, situación análoga a la de las neuronas posganglionares. Por el
contrario, un incremento posterior en la concentración de nicotina origina hipotensión y debilidad neuromuscular,
porque se transforma en un bloqueador ganglionar. Por último, la unión neuroefectora colinérgica del músculo
estriado también contiene receptores nicotínicos, aunque no son idénticos a los que están en los ganglios sistema
nervioso autónomo.
Receptores adrenérgicos
Los receptores adrenérgicos se nombran como adrenérgicos o noradrenérgicos según su reactividad a la ADR o a la
NA. Las grandes diferencias de estos dos medicamentos hicieron que en 1948 Ahlquist planteara la existencia de
dos tipos de receptores adrenérgicos contrarios que denominó alfa (α) y beta (β). La síntesis de nuevos agonistas y
antagonistas con actividad relativamente selectiva permitió la subdivisión de los receptores β en β1 y β2.
Posteriormente, se subdividió también a los receptores α en α1 y α2; éstos se subdividieron todavía más por
clonación molecular. Los fármacos adrenérgicos simpaticomiméticos de uso actual difieren entre sí por sus efectos,
en gran medida estas diferencias se dan por la sustitución de un grupo amino que influye en el efecto α o β
correspondiente (fig. 14-6).
Otro receptor importante adrenérgico periférico, específico de la dopamina, recibe el nombre de dopaminérgico
(DA). Nuevos estudios han indicado no sólo subgrupos de los receptores α y β, sino también del receptor DA. Se ha
identificado la presencia de dicha estructura en el SNC, así como en vasos sanguíneos renales, mesentéricos y
coronarios. La importancia fisiológica de dichos receptores es punto de controversia, porque no se han identificado
neuronas DA periféricas. Por lo tanto, se supone que la dopamina medida en la sangre periférica, resulta del
excedente y lo que discurre desde el encéfalo.
La función de la dopamina en el SNC se conoce desde hace mucho tiempo, pero apenas en los últimos 25 años
se han podido dilucidar las características del receptor DA periférico. La presencia de dicha estructura no era clara
porque la dopamina no afecta de forma exclusiva al receptor mencionado; la dopamina también estimula a los
receptores α y β por un mecanismo que depende de la dosis. Sin embargo, los receptores DA funcionan
independientemente del bloqueo α o β y son modificados por antagonistas de la dopamina, como el haloperidol,
droperidol y fenotiazinas. Por esta razón, subsiste la necesidad de agregar el receptor DA y sus subgrupos (DA1 y
DA2).
Por otro lado, la distribución de los receptores adrenérgicos en órganos y tejidos no es uniforme, y su función
difiere no sólo con base en su localización sino también en relación con su número y/o distribución. Los receptores
adrenérgicos aparecen en dos sitios de la unión neuroefectora simpática: se les localiza en sitios presinápticos
(preunional) y postsinápticos (postunional); y también en puntos extrasinápticos (fig. 14-10). Por último, la tabla 14-
3 incluye una revisión de la función, así como la localización sináptica de algunos de los receptores clínicamente
importantes y sus subtipos.
Receptores α adrenérgicos
Los receptores α adrenérgicos se han subdividido en dos clases según su importancia clínica, que son α1 y α2. Tal
clasificación se basó en su respuesta a los antagonistas α yohimbina y prazosina. Esta última es el antagonista más
potente de los receptores α1; y por su parte los receptores α2 son más sensibles a la yohimbina. En fecha reciente,
experimentos farmacológicos han constatado la existencia de dos subtipos dentro del grupo α1, α1A y α1B, y al
menos dos subtipos dentro del grupo α2, respectivamente, α2A y α2B. Apenas se reconoce la importancia de tales
subgrupos, sin embargo, hay datos que demuestran predominancia de receptores α1B en el bazo e hígado. Por otro
lado, el corazón, la neocorteza, los riñones, el conducto deferente e hipocampo contienen cantidades iguales de
receptores α1A y α1B. Los receptores α1 adrenérgicos se localizan principalmente en células de músculo liso de vasos
periféricos, arterias coronarias, piel, útero, mucosa intestinal y lechos viscerales (tabla 14-4).12 Adicionalmente, los
receptores α1 actúan como activadores postsinápticos del músculo liso de vasos e intestinos y también de glándulas
endocrinas; su activación origina disminución o incremento del tono, según el órgano efector. Por ejemplo, la
respuesta de los vasos de resistencia y capacitancia es la constricción; y en las vías intestinales es la relajación. Se
han acumulado innumerables pruebas que corroboran la presencia de receptores α1 adrenérgicos postsinapticos en el
corazón de mamíferos generando un efecto inotrópico positivo, incluidos los seres humanos. Por otro lado, datos
experimentales refuerzan de forma irrebatible el concepto de que un incremento en la reactividad α1 del miocardio
interviene en la génesis de arritmias malignas inducidas por catecolaminas durante la isquemia y la reperfusión del
miocardio. Por lo tanto, fármacos que poseen potente actividad antagonista α1, como la prazosina y la fentolamina,
generan notable actividad antiarrítmica. No se ha esclarecido el mecanismo clínico y la importancia de tales datos,
sin embargo, no hay duda que los antagonistas adrenérgicos α1 impiden la aparición de arritmias ventriculares
inducidas por catecolaminas.13 A diferencia de ello, los efectos de los antagonistas β han generado resultados
diversos en el infarto del miocardio experimental y clínico.
Figura 14-10 Sitio donde están algunos receptores adrenérgicos identificados. Los receptores presinápticos α2 y DA actúan como un mecanismo de
retroalimentación negativa, en el cual la estimulación de NA inhibe su propia liberación. La estimulación β2 presináptica intensifica la captación de NA y
con ello aumenta la cantidad disponible. Los receptores postsinápticos α2 y β2 son extrasinápticos y se les considera como receptores hormonales sin
inervación. DA, dopaminérgicos; NA, noradrenalina.
El descubrimiento de los receptores α adrenérgicos presinápticos y su participación en la modulación de la

transmisión noradrenérgica constituyó la base para subclasificar a los receptores α en los subtipos α1 y α2. No se han
identificado receptores α1 presinápticos; al parecer, estos receptores se circunscriben sólo a la membrana
postsináptica. Por otra parte, los receptores α2 se localizan en las membranas presináptica y postsináptica de la unión
neuroefectora adrenérgica. Los datos de la tabla 14-4 resumen tales sitios. Las membranas postsinápticas contienen
una mezcla casi igual de receptores α1 y α2.
Los receptores α2 adrenérgicos pueden subdividirse todavía más en cuatro posibles subtipos. Los receptores α2
postsinápticos poseen muchas acciones que incluyen constricción arterial y venosa, agregación plaquetaria,
inhibición de la liberación de insulina y de la motilidad intestinal, estimulación de la liberación de hormonas de
crecimiento e inhibición de la liberación de ADH.
Los receptores α2 se localizan en las vías colinérgicas y también en las adrenérgicas. De igual forma, modulan
significativamente la actividad parasimpática. Investigaciones actuales señalan que la estimulación α2 de las vías
parasimpáticas interviene en la modulación del reflejo barorreceptor (mayor sensibilidad), la mediación vagal de la
frecuencia cardiaca (bradicardia), la broncoconstricción y la salivación (xerostomía). Sin embargo, también se
identifican receptores colinérgicos en vías adrenérgicas; de este modo, se han detectado receptores muscarínicos y
nicotínicos en sitios presinápticos y postsinápticos, los cuales a su vez modulan la actividad simpática (fig. 14-9). Se
cree que las características que son útiles para el anestesiólogo, como la sedación, la ansiolisis, la analgesia y la
hipnosis, son mediadas en este sitio.
La estimulación de los receptores α2 presinápticos media la inhibición de la liberación de NA en la hendidura
sináptica y actúa como un mecanismo de retroalimentación negativa. En su mayoría, los efectos centrales dependen
de la disminución del flujo simpático, con intensificación del flujo de salida parasimpático (como la intensificación
de la actividad barorreceptora). Lo anterior provoca una disminución de variables como la resistencia vascular
sistémica, el gasto cardiaco, el estado inotrópico del miocardio y la frecuencia cardiaca. Además, los efectos α2
presinápticos periféricos son similares, inhibiendo la liberación de NA en las neuronas posganglionares; sin
embargo, la estimulación de los receptores α2 postsinápticos, a semejanza de la del receptor α1 postsináptico,
afectando la vasoconstricción. En conclusión, la NA actúa en los receptores α1 y α2; en consecuencia, dicho
neurotransmisor, además de activar la vasoconstricción del músculo liso (receptores α1 y α2 postsinápticos), también
estimula a los receptores α2 presinápticos e inhibe su propia liberación. La estimulación selectiva del receptor α2
presináptico origina una disminución beneficiosa de la resistencia vascular periférica. Sin embargo, por desgracia,
muchos de los agonistas α2 presinápticos identificados también estimulan a los receptores α2 postsinápticos
causando vasoconstricción. Por lo tanto, el bloqueo de los receptores α2 presinápticos anula la inhibición normal de
la NA y ocasiona vasoconstricción. En conclusión, la vasodilatación ocurre con el bloqueo de los receptores α1 y
α2postsinápticos.
Receptores α noradrenérgicos en el aparato cardiovascular

Los receptores α1 y α2 postsinápticos en el miocardio y arterias coronarias de mamíferos median diversas respuestas.
Arterias coronarias
Se ha constatado la presencia de receptores α1 y α2 postsinápticos en modelos de mamíferos. Los nervios simpáticos
originan vasoconstricción coronaria, mediada predominantemente por los receptores α2 postsinápticos, más que los
α1. Las grandes arterias epicárdicas poseen receptores α1, en su mayoría, mientras que los α2 y algunos α1 aparecen
en los vasos finos de resistencia de las arterias coronarias.14 Hay que resaltar que los vasos epicárdicos aportan sólo
el 5% de la resistencia total de la circulación coronaria, en consecuencia, los agonistas α1, como la fenilefrina,
ejercen poca influencia en la resistencia coronaria.15,16 Se ha constatado que la isquemia del miocardio aumenta el
número de receptores α2 en las arterias coronarias. También se ha constatado que la isquemia origina un incremento
reflejo en la actividad simpática mediada por mecanismos α. Dicha respuesta amplifica aún más la constricción
coronaria. Los receptores α1 postsinápticos no dependen del calcio extracelular para contraer el vaso, mientras que la
respuesta constrictora α2 depende altamente de la penetración extracelular de ese ión, y es muy sensible a los
inhibidores de canales de calcio.17
Miocardio
Se conoce con detalle la importancia que tienen los receptores β para mediar el inotropismo inducido por
catecolaminas y la arritmogenia (v. más adelante, Receptores β-adrenérgicos). Algunos estudios han confirmado la
presencia de receptores α1 postsinápticos en el miocardio de varias especies de mamíferos incluidos los seres
humanos, los cuales ejercen un efecto inotrópico positivo importante y facilitatorio en dicha capa muscular.
También se ha identificado su contribución en la arritmogenia maligna después de reperfusión.
La fenilefrina, un agonista α1, intensifica la contractilidad del miocardio de dos o tres veces, en comparación con
el incremento de seis a siete veces producido por el isoproterenol, agonista β puro. Los receptores a1 postsinápticos
en el miocardio median posiblemente hasta el 30% al 50% del tono inotrópico basal del corazón sano.
Sin embargo, los receptores postsinapticos α1 del miocardio tienen una función inotrópica más preponderante en
el corazón con insuficiencia cardiaca al actuar como reserva de los receptores β1, los cuales suelen predominar en
situaciones normales. Aunque la respuesta a los agonistas α1 y β1 disminuye en la falla cardiaca, la interacción entre
estos dos receptores, se hace más evidente durante esta condición. Se sabe que la insuficiencia cardiaca crónica
provoca una disminución en el número de receptores β1 del miocardio (regulación substractiva) como consecuencia
de las grandes concentraciones de catecolaminas circulantes; sin embargo, no hay pruebas de que se produzca una
disminución del número de receptores α1 o β2 en el caso de insuficiencia cardiaca; por el contrario, se ha
evidenciado un incremento del número de los receptores α1 adrenérgicos, en los casos de insuficiencia e isquemia
miocárdica.18 Por esa razón, una mayor cifra de receptores α1 del miocardio y un incremento en la sensibilidad de
dicha capa pueden contribuir al inotropismo positivo observado durante la isquemia, y también a la generación de
arritmias malignas producidas con la reperfusión. Al parecer, la contribución en dichas arritmias procede de la
movilización intracelular del Ca2+ citosólico como consecuencia de la activación de los receptores α1 en el
miocardio durante la isquemia. El receptor α1 también intensifica la sensibilidad de los elementos contráctiles al
calcio. Se ha constatado que los fármacos que muestran antagonismo potente de tipo α1, como la prazosina y la
fentolamina, poseen notable actividad antiarrítmica, pero su utilidad es escasa por la hipotensión que originan. La
mayor actividad α1 durante la isquemia del miocardio podría explicar el hecho de que los β antagonistas no posean
beneficios antiarrítmicos marcados en sujetos con infarto agudo de miocardio. En conclusión, la contribución de los
receptores β al inotropismo positivo y la arritmogenia durante la isquemia y la reperfusión pueden ser anulados y
superados por los efectos de los receptores α durante la insuficiencia cardiaca aguda y la isquemia.
Vasos periféricos
La activación de los receptores vasculares α2 presinápticos produce vasodilatación. La vasoconstricción surge por
los efectos de los receptores α1 y α2 vasculares postsinápticos. Los receptores α2 presinápticos inhiben la liberación
de NA; esto constituye un mecanismo de retroalimentación negativa por el cual la NA inhibe su propia liberación a
través del receptor presináptico. Los agonistas α2 presinápticos, como la clonidina, inhiben la liberación de NA en la
unión neurosimpática y ocasionan vasodilatación. No hay certeza del efecto de los agonistas selectivos del receptor
α2 presinápticos en seres humanos para reducir la vasoconstricción coronaria; la excitación de los receptores α2
presinápticos, por parte de las catecolaminas endógenas o sintéticas, también inhibe la liberación de NA. Sin
embargo, casi todos los simpaticomiméticos son agonistas α no selectivos que excitarán por igual los receptores
vasodilatadores α2 presinápticos y los receptores vasoconstrictores α1 y α2 postsinápticos. Adicionalmente, los
receptores α1 y α2 postsinápticos coexisten tanto en el lado arterial como en el venoso, con una distribución
relativamente mayor de los receptores α2 en el lado venoso.12 Ello podría explicar el hecho de que los agonistas α1,
como la metoxamina, originan escasa venoconstricción, mientras que muchos agonistas no selectivos, como la
fenilefrina, la producen intensamente. La NA es el venoconstrictor más potente de todas las catecolaminas. Desde el
aspecto clínico, la venoconstricción ocasionaría un incremento de la de precarga, al desplazar en sentido central la
capacitancia venosa, mientras que la estimulación de los receptores α1 y α2 postsinápticos arteriales afectaría la
poscarga al intensificar la resistencia arterial.
Receptores α adrenérgicos en el sistema nervioso central
En diversas regiones del encéfalo y la médula espinal se han identificado todos los subtipos de los receptores α, β y
DA. La importancia funcional de los receptores α y β cerebrales sugiere un vínculo íntimo con la presión arterial y el
control de la frecuencia cardiaca. Los receptores α2 presinápticos cerebrales y medulares también intervienen en la
inhibición de la liberación de NA presináptica. El encéfalo contiene receptores adrenérgicos y dopaminérgicos, pero
las catecolaminas circulantes no cruzan la barrera hematoencefálica; sin embargo, el cerebro sintetiza sus propias
catecolaminas. Se han atribuido muchas acciones al receptor α2 postsináptico cerebral, entre las cuales se incluyen
inhibición de la liberación de insulina, inhibición de la motilidad intestinal, estimulación de la liberación de hormona
de crecimiento e inhibición de la liberación de ADH. Las inyecciones de agonistas α en el neuroeje, como la
clonidina, inducen analgesia, sedación y depresión cardiovascular. De igual forma, la mayor duración de la anestesia
epidural o intratecal por la adición de agonistas α no selectivos al anestésico local puede prolongar su acción por el
mecanismo mencionado.
Receptores α en los riñones
Los riñones poseen una inervación adrenérgica extensa y propia en sus arteriolas glomerulares aferentes y eferentes,
en los túbulos proximales y distales, asa ascendente de Henle, así como en el aparato yuxtaglomerular. El mayor
número de fibras nerviosas se localiza en la rama gruesa ascendente de Henle y le siguen en número los túbulos
contorneados distales y el túbulo proximal. En los riñones se identifican los dos subtipos α1 y α2; este último tipo de
receptor es el que predomina. El receptor α1 está presente en los vasos renales y desencadena vasoconstricción, lo
cual modula el flujo sanguíneo para tales órganos. Los receptores α1 tubulares intensifican la resorción de sodio y
agua, origina antinatriuresis, mientras que los receptores α2 tubulares inducen la excreción de sodio y de agua.
Receptores β adrenérgicos
Los receptores β adrenérgicos, a semejanza de los receptores α, se han dividido en los subtipos β1 y β2. En fecha
reciente la clonación molecular ha constatado la existencia de un tercer subtipo, β3. La inducción de la acción de
todos los subtipos de receptores propicia la activación de la adenililciclasa y un aumento en la conversión de ATP en
3’,5’-monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). Los receptores β1 predominan en el miocardio, el nódulo SA y el
sistema de conducción ventricular. Los mismos receptores también median los efectos de las catecolaminas en el
miocardio; de igual forma, estos receptores son sensibles a la ADR y a la NA, característica que los diferencia de los
receptores β2. Los efectos de la estimulación de β1 se señalan en la tabla 14-4, incluidos los producidos en el aparato
cardiovascular.
Los receptores β2 se localizan en los músculos de fibra lisa de los vasos sanguíneos de la piel, músculos,
mesenterio y músculo liso bronquial. Su estimulación origina vasodilatación y relajación bronquial; dichos
receptores son más sensibles a la ADR que a la NA. Los de tipo β aparecen en las membranas presináptica y
postsináptica de la unión neuroefectora adrenérgica. Los receptores β1 están distribuidos en sitios postsinápticos y no
se han identificado en la membrana presináptica. Los receptores β presinápticos son del subtipo β2 y los efectos de la
activación de dichos receptores son completamente opuestos a los del receptor α2 presináptico. El receptor β2
presináptico acelera la liberación endógena de NA, mientras que el bloqueo de dicha estructura inhibirá la liberación
de dicha catecolamina. El antagonismo de los receptores β2 presinápticos origina un resultado fisiológico semejante
al de la activación del receptor α2 presináptico. Por otro lado, los receptores β1 postsinápticos están situados en la
membrana postsináptica y reaccionan predominantemente a NA neuronal. Los receptores β2 postsinápticos, a
semejanza del receptor α2 del mismo sitio, responden más a ADR circulante.
Receptores β en el aparato cardiovascular

Miocardio
En un principio, los receptores β del miocardio se clasificaron dentro del subtipo β1. Los presentes en músculo liso
de vasos y bronquios se asignaron al subtipo β2. Sin embargo, algunos estudios han confirmado la coexistencia de
los dos subtipos en el miocardio;19 ambos están acoplados de manera funcional a la adenilato ciclasa, lo cual sugiere
una participación similar en la regulación del inotropismo y el cronotropismo. Los receptores β1 postsinápticos están
distribuidos en el miocardio, el nódulo SA y el sistema de conducción ventricular. Los receptores β2 muestran la
misma distribución, pero son presinápticos. La activación del receptor β2 presináptico acelera la liberación de NA en
la hendidura sináptica. El receptor β2 comprende de un 20% a un 30% de los receptores β en el miocardio
ventricular e incluso un 40% de los receptores en la aurícula.
El efecto de NA en el inotropismo del corazón sano es mediado en su totalidad por el receptor β1 postsináptico,
mientras que los mismos efectos correspondientes a ADR son mediados por los subtipos β1 y β2 del miocardio. Los
receptores β2 también median las respuestas cronotrópicas a la ADR, lo cual explica por qué los antagonistas β1
selectivos son menos eficaces para suprimir la taquicardia inducida, en comparación con el propranolol, antagonista
β1 no selectivo.
Vasos periféricos
Los receptores β vasculares postsinápticos pertenecen casi por completo al subtipo β2 y están localizados en el
músculo liso de los vasos sanguíneos de la piel, los músculos, el mesenterio y los bronquios. La estimulación de
dicho subtipo de receptor a nivel postsináptico origina vasodilatación y relajación bronquial. Sin embargo, puede
surgir vasoconstricción de poca importancia clínica cuando se someten a bloqueo, dado que las acciones de los
receptores β2 postsinápticos vasculares no antagonizan las acciones de los receptores α1 y α2 postsinápticos.
Receptores β en los riñones

Los riñones contienen los dos subtipos de receptores β1 y β2, de los cuales predomina el primero. La liberación de
renina por el aparato yuxtaglomerular se intensifica por la estimulación del tipo β. De igual forma, el receptor β1
induce la liberación de renina en los seres humanos. Al parecer, los receptores β2 en riñones también regulan el flujo
sanguíneo por dichos órganos a nivel vascular; se les ha identificado por sus propiedades farmacológicas, las cuales
median una respuesta vasodilatadora.
Receptores dopaminérgicos
La dopamina, sintetizada en 1910, fue reconocida en 1959 no sólo como vasopresor y precursor de NA y ADR, sino
también como un importante neurotransmisor central y periférico. Los receptores de la dopamina se localizan en el
SNC, vasos sanguíneos y nervios simpáticos posganglionares (tabla 14-4). Se han identificado dos tipos
clínicamente importantes de receptores DA: DA1 y DA2, mientras que otros subtipos, como DA4 y DA5, están bajo
estudio. Los receptores DA1 son postsinápticos, mientras que los DA2 son presinápticos y postsinápticos. Los
receptores DA2 presinápticos, a semejanza del receptor α2 de ese mismo sitio, inhiben la liberación de NA y originan
vasodilatación. El receptor DA2 postsináptico puede inducir vasoconstricción similar a la que causa el receptor α2
postsináptico. Dicho efecto es contrario al del receptor DA1 postsináptico en vasos de los riñones. Además, la zona
glomerular de la corteza suprarrenal también contiene receptores DA2 que inhiben la liberación de aldosterona.
Miocardio
Ha sido difícil definir a los receptores dopaminérgicos específicos porque la dopamina también ejerce efectos en los
receptores α y β. No se han descrito hasta el momento receptores DA en el miocardio. Los efectos de la dopamina se
vinculan con la activación de los receptores β1 que inducen inotropismo y cronotropismo positivo. Asimismo, la
activación de β2 puede originar vasodilatación sistémica moderada.
Vasos periféricos
El número mayor de receptores postsinápticos DA1 se sitúa en las células de músculo liso de vasos del riñón y los
mesenterios, pero también se les identifica en otras arterias, por ejemplo, coronarias, cerebrales y cutáneas. Los
receptores vasculares, a semejanza de los subtipos β2, están vinculados con la adenilatociclasa y median la relajación
de músculos de fibra lisa. Su activación origina vasodilatación, con incremento del flujo sanguíneo a los órganos
mencionados. La activación simultánea de los receptores DA2 presinápticos vasculares también inhibe la liberación
de NA a nivel de los receptores α presinápticos, lo cual también podría contribuir a la vasodilatación periférica.
Dosis mayores de dopamina median la vasoconstricción por medio de los receptores α1 y α2 postsinápticos; sin
embargo, el efecto constrictor es relativamente débil en el aparato cardiovascular, donde la acción de la dopamina en
los receptores adrenérgicos tiene una potencia de 1/35 y 1/50 de la que corresponde a ADR y NA,
respectivamente.20
Sistema nervioso central
Los receptores DA se han identificado en el hipotálamo, donde participan en la liberación de prolactina; también se
les detecta en los ganglios basales, donde coordinan la función motora. La degeneración de las neuronas
dopaminérgicas en la sustancia negra es la causa de la enfermedad de Parkinson. Otra acción de la dopamina en el
SNC es estimular la zona “gatillo” de quimiorreceptores de la médula oblongada, lo que desencadena náuseas y
vómito; la acción anterior es contrarrestada por los antagonistas dopaminérgicos como el haloperidol y el droperidol,
que tienen eficacia clínica en esa situación.
Riñones y mesenterio
Los receptores DA en el músculo liso del esófago, estómago e intestino delgado, así como en los vasos sanguíneos
de los riñones y el mesenterio, intensifican la secreción y disminuyen la motilidad intestinal.20,21 La
metoclopramida, antagonista dopamínico, es útil para evitar la broncoaspiración al inducir el vaciamiento gástrico.
Es bien conocida la distribución de los receptores DA en los vasos de los riñones; los receptores DA1 están en los
túbulos renales, allí inhiben la reabsorción de sodio, facilitando la natriuresis y la diuresis; la natriuresis resulta de la
vasodilatación renal combinada con la mejoría del gasto cardiaco y de la acción tubular de los receptores DA1. Las
células yuxtaglomerulares también contienen receptores DA1, que intensifican la liberación de renina cuando se
activan, tal acción modula la diuresis producida por la activación de DA1 de los túbulos.
La dopamina posee efectos autónomos peculiares porque activa receptores dopaminérgicos periféricos
específicos. Lo anterior induce natriuresis y aminora la poscarga a través de la dilatación de los lechos arteriales de
riñones y mesenterio. La actividad dopaminérgica periférica actúa como un mecanismo natural contra la
hipertensión. Sin embargo, sus acciones son rebasadas por el efecto contrario de su compañero biológico principal,
la NA. Se sabe que las concentraciones plasmáticas de esta última aumentan con el envejecimiento, quizás por la
disminución de la eliminación, mientras que la actividad dopaminérgica periférica disminuye. Los cambios sutiles
en el equilibrio DA-NA con el envejecimiento explican la menor capacidad del riñón envejecido para excretar una
carga adicional de cloruro de sodio.
Otros receptores
Receptores adenosínicos
La adenosina inhibe la liberación de NA. El efecto de dicho receptor es bloqueado por la cafeína y otras
metilxantinas. La función fisiológica de tales receptores pudiera ser la reducción del tono simpático en cuadros
hipóxicos en los cuales se intensifica la producción de adenosina. Como resultado de la menor liberación de NA, el
trabajo del corazón disminuirá y, con ello, la necesidad de oxígeno. Adicionalmente, la adenosina se ha utilizado de
forma eficaz para ocasionar hipotensión controlada.22
Serotonina
La serotonina (5-hidroxitriptamina) reduce la respuesta a la estimulación simpática de los vasos sanguíneos aislados,
y disminuye la liberación de NA en preparaciones. Por otro lado, el incremento de la concentración externa del ion
de calcio antagoniza dicha acción inhibidora de la serotonina. Por esa razón, la serotonina puede inhibir la liberación
de NA neuronal por un mecanismo que limite la disponibilidad y actividad de los iones de calcio en las
terminaciones nerviosas.
Prostaglandina E2, histamina y opioides
Según informes, la prostaglandina E2, la histamina y algunos opioides actúan en receptores presinápticos para
inhibir la liberación de NA en algunos tejidos con inervación simpática. Sin embargo, es poco probable que los
receptores inhibidores mencionados intervengan en alguna actividad fisiológica para limitar la liberación de NA,
porque sus antagonistas directos, como los inhibidores de ciclooxigenasa, los antagonistas histamínicos y la
naloxona, no aumentan la liberación de dicha catecolamina.
La histamina actúa de una forma semejante a los neurotransmisores del sistema simpático. La membrana celular
posee receptores específicos de histamina, y la respuesta individual depende del tipo de célula estimulada (cap. 9).
Se han identificado dos receptores de la histamina y se les ha señalado con las letras H1 y H2; ello ha permitido
sintetizar agonistas y antagonistas específicos. La estimulación de los receptores H1 origina broncoconstricción y
contracción intestinal. Por otro lado, la participación principal de los receptores H2 se relaciona con la producción de
ácido por parte de las células parietales del estómago. Sin embargo, la histamina también se produce en
concentraciones relativamente grandes en el miocardio y en su tejido conductor, sitio en el cual ejerce efectos
inotrópicos y cronotrópicos positivos, mientras que aplaca el dromotropismo. Los efectos inotrópico y cronotrópico
positivos de la histamina son producidos por el receptor H2, mecanismo que no es bloqueado por el antagonismo β.
Los antagonistas H2, como la cimetidina, bloquean dichos efectos, lo cual explica los informes ocasionales de
colapso cardiovascular después del empleo de ese fármaco. Por último, el efecto dromotrópico negativo y el del
espasmo coronario causado por histamina son mediados por los efectos del receptor H1.
Número y sensibilidad de los receptores adrenérgicos

En el pasado se creía que los receptores eran entidades estáticas. En la actualidad, se considera que están regulados
de manera dinámica por situaciones y factores diversos. Los receptores se sintetizan en el retículo sarcoplásmico de
la célula de origen, donde pueden permanecer a nivel extrasináptico o exteriorizarse a las membranas sinápticas,
donde pueden agruparse. Los receptores de membrana pueden eliminarse o internalizarse a sitios intracelulares, para
la deshidratación o el reciclaje.
El número y la sensibilidad de los receptores adrenérgicos es influido por factores fisiologicos, genéticos y del
desarrollo. Los cambios en su número alteran la respuesta a las catecolaminas; por lo general, el número de
receptores es inversamente proporcional a la concentración ambiental de las catecolaminas. Por lo tanto, la
exposición extendida de los receptores a sus agonistas disminuye su número de forma extraordinaria, pero no anula
su respuesta biológica a las catecolaminas. Por ejemplo, se observa una mayor actividad adrenérgica en respuesta a
la disminución del flujo sanguíneo como resultado de una disfunción aguda o crónica del miocardio. Por el
contrario, el aumento en la concentración de catecolaminas plasmáticas, conlleva a una posterior disminución en el
número de receptores β1 postsinápticos del miocardio (cap. 11). Según se piensa, ello explica la disminución de la
respuesta inotrópica y cronotrópica a los agonistas β1, y al ejercicio en sujetos con insuficiencia cardiaca crónica.
Sin embargo, no hay modificación alguna del inotropismo inducido por calcio, porque los receptores β2
extrasinápticos se conservan en un número relativamente intacto. Los receptores β2 pueden causar incluso un 40%
del inotropismo en el corazón en insuficiencia, en comparación con el 20% de esa función en el corazón sano.18,23
Se piensa también que la taquifilaxia a las catecolaminas en venoclisis es consecuencia de la disminución aguda del
número de receptores. Al parecer, en personas hipertensas que tienen también una concentración mayor de
catecolaminas plasmáticas se produce una reducción en el número o la sensibilidad de los receptores β. Por otro
lado, se cree que la regulación disminuida cuantitativa es la supuesta explicación de la falta de correlación entre las
concentraciones de catecolaminas plasmáticas y el incremento de la presión arterial en sujetos con feocromocitoma.
Además, el uso de los antagonistas β a largo plazo como la terbutalina, el isoproterenol o epinefrina para el
tratamiento del asma puede originar taquifilaxia dependiente de esta regulación disminuida. Incluso el uso a corto
plazo (1-6 h) de agonistas β puede disminuir el número de los receptores; este fenómeno es reversible una vez el
agonista haya terminado de actuar. El tratamiento de animales con bloqueo β no selectivo durante tiempo
prolongado aumenta en un 100% el número de receptores β. Esto explica el síndrome de abstinencia del propranolol,
en el cual la interrupción repentina del antagonista β deja sin antagonistas a los receptores α, además del mayor
número de receptores β. El efecto rebote observado al suspender el uso de la clonidina también se explica por el
mismo mecanismo. Sin embargo, la regulación del aumento o la disminución del número de receptores no altera su
sensibilidad. Es más, se puede incrementar o aminorar la sensibilidad en presencia de un número normal de
receptores. Por último, son similares los factores farmacológicos que inducen dichas regulaciones de los receptores α
y β.
Reflejos e interacciones del sistema nervioso autónomo
Las funciones reflejas del SNA se han comparado con el circuito de un ordenador. Dicho sistema de control, al igual
que todos los sistemas reflejos, posee: 1) sensores, 2) vías aferentes, 3) integración con SNC y 4) vías eferentes que
llegan a los receptores y órganos diana. Es posible hacer ajustes finos a nivel local por medio de mecanismos de
retroalimentación positivos y negativos. Un ejemplo de ello serían los barorreceptores: la variable por controlar
(presión arterial) es percibida (seno carotídeo), integrada (centro vasomotor de la médula oblongada), y ajustada a
través de sitios receptores-efectores específicos. Algunos fármacos o enfermedades interrumpen dicho circuito en
cualquier punto. Por ejemplo, los antagonistas β pueden disminuir la respuesta efectora, mientras que los agonistas
α, como la clonidina, pueden alterar las funciones efectoras y de integración, afectando así el control de la presión
arterial.
Barorreceptores
Algunos reflejos del aparato cardiovascular modulan la presión arterial, además de controlar el gasto y la frecuencia
cardiaca. La circulación tiene como función aportar sangre que fluye y llega a todos los órganos corporales (cap.
12). Sin embargo, la variable de mayor importancia a la cual se dirige la función de los sensores es la presión
arterial, producto del gasto cardiaco y de la resistencia vascular sistémica. Étienne Marey observó en 1859 que la
frecuencia del pulso es inversamente proporcional a la presión arterial, fenómeno conocido como Ley de Marey.
Más adelante, Hering, Koch y otros investigadores constataron que las alteraciones de la frecuencia cardiaca
inducidas por cambios en la presión arterial dependían de la actividad de barorreceptores situados en el arco aórtico
y en los senos carotídeos. Dichos sensores de presión reaccionan a las alteraciones en la distensión de las fibras lisas
causada por los cambios en la presión arterial. Los impulsos del seno carotídeo y del arco aórtico llegan al centro
vasomotor de la médula oblongada a través de los nervios glosofaríngeo y neumogástrico, respectivamente. Por lo
tanto, un incremento en la presión arterial, general una mayor actividad de impulsos sensitivos procedentes de los
barorreceptores, lo cual inhibe los estímulos efectores simpáticos. El incremento relativo en el tono vagal origina
vasodilatación, lentificación de la frecuencia cardiaca y disminución de la presión arterial. Sin embargo, los
incrementos reales del tono vagal se manifiestan cuando la presión arterial rebasa los límites normales. Durante la
maniobra de Valsalva se manifiesta el reflejo barorreceptor arterial (fig. 14-11). Dicha maniobra incrementa la
presión intratorácica por medio de la espiración forzada contra la glotis cerrada. La presión arterial se incrementa
momentáneamente a medida que la sangre intratorácica llega al interior del corazón (incremento de la precarga), sin
embargo, la presión intratorácica sostenida disminuye el retorno venoso, además de reducir el gasto cardiaco y la
presión arterial; lo que se traduce en una vasoconstricción refleja y taquicardia. La presión arterial se normaliza con
la interrupción de la espiración forzada, pero después hay un periodo breve de tiempo en el cual se incrementa la
presión arterial a causa de la vasoconstricción y del incremento en el retorno venoso; este nivel excesivo de la
presión se acompaña de lentificación en la frecuencia cardiaca (bradicardia). Por lo tanto, para que se produzcan las
respuestas cardiovasculares a la maniobra de Valsalva, es necesario que el circuito del SNA que va desde el sensor
periférico hasta los receptores adrenérgicos periféricos esté intacto. La maniobra de Valsalva se ha utilizado para
identificar a las personas consideradas de mayor riesgo para la anestesia por causa de la inestabilidad del SNA. En
su momento hubo una gran preocupación por pacientes que recibían medicamentos que agotaban las catecolaminas,
como la reserpina. Adicionalmente, se cree que existe disfunción del SNS, cuando se desarrolla una hipotensión
profunda y prolongada durante la espiración forzada (50% de la presión arterial media en reposo), además de la
ausencia del reflejo compensador de la presión arterial al final de la maniobra de Valsalva. En conclusión, cabe
suponer que hay disfunción del SNP si la frecuencia cardiaca no reacciona de manera apropiada a los cambios de la
presión arterial.
Figura 14-11 A: en este gráfico se muestra la respuesta normal de presión arterial a la maniobra de Valsalva. La frecuencia del pulso sigue una dirección
recíproca con base en la ley de Marey del corazón. B: en el paciente con cuadriplejia a nivel de C5 se muestra una respuesta anómala de Valsalva.
Por otro lado, los barorreceptores venosos predominan más en la regulación aguda del gasto cardiaco. Los
receptores que están en la aurícula derecha y en las grandes venas originan un incremento de la frecuencia cardiaca
cuando se distienden al aumentar la presión en el interior de la aurícula derecha. Asociado a esto, la disminución de
la presión venosa lentifica la frecuencia cardiaca. A diferencia de los barorreceptores arteriales, se piensa que los
sensores venosos no modifican el tono vascular. Sin embargo, se ha planteado que la disminución de las presiones
auriculares provoca venoconstricción. Por lo tanto, la distensión de los receptores venosos origina cambios en la
frecuencia cardiaca contrarios a los producidos cuando se estimulan los sensores de la presión arterial. Los
receptores de las presiones arterial y venosa por separado monitorizan dos de los cuatro factores determinantes del
gasto cardiaco: poscarga y precarga, respectivamente. Los barorreceptores venosos obtienen muestras de la precarga
a través de la distensión de la aurícula; los presentes en arterias detectan la resistencia o poscarga tal como se refleja
en la presión arterial media. La poscarga y la precarga producen efectos contrarios en el gasto cardiaco. En
consecuencia, no sorprende que los barorreceptores venosos y los arteriales ocasionen efectos contrarios después de
un estímulo de distensión/tensión similar.
Bainbridge describió el reflejo barorreceptor venoso y demostró que puede ser eliminado por la sección vagal.
Innumerables investigadores han confirmado la aceleración de la frecuencia cardiaca en respuesta al volumen. Sin
embargo, la magnitud y la dirección de la respuesta de la frecuencia cardiaca dependen de la frecuencia que
prevalezca en el momento de la estimulación. El corazón desnervado y trasplantado de mamíferos también se
acelera en respuesta a la carga volumétrica. Al parecer, la frecuencia cardiaca, a semejanza del gasto cardiaco, puede
ajustarse de acuerdo con la cantidad de sangre que recibe el corazón. El reflejo de Bainbridge se relaciona con la
lentificación característica pero paradójica de la frecuencia cardiaca identificada en la anestesia raquídea. El bloqueo
de los niveles de T1-T4 por el SNS origina ablación del componente eferente de los nervios aceleradores cardiacos.
Dicha fuente de desaceleración del corazón es obvia, porque ningún elemento que se opone a la acción del nervio
neumogástrico. Sin embargo, la bradicardia durante la raquianestesia se vincula más con la aparición de hipotensión
arterial que con la altura del bloqueo. El defecto primario en la génesis de la hipotensión raquídea es una
disminución del retorno venoso. En teoría, la hipotensión arterial por medio de mecanismos reflejos debe producir
taquicardia por medio de barorreceptores arteriales; sin embargo, generalmente aparece bradicardia refleja. Greene
sugiere que los barorreceptores venosos dominan a los arteriales en una persona sin efecto anestésico. Por lo tanto,
en los pacientes anestesiados, la disminución de la presión venosa lentifica la frecuencia cardiaca.24 En cambio, la
taquicardia surgida por mediación humoral es la respuesta usual a la hipotensión o la acidosis de otras causas. Al
parecer, en personas con hipertensión arterial de difícil control, la disminución de los estímulos simpáticos eferentes
es beneficiosa para una mejor regulación de la presión arterial. Asimismo, se ha evidenciado que la interrupción
quirúrgica del flujo simpático eferente renal por medio de la ablación con radiofrecuencia a través de un catéter en la
arteria femoral, intensifica la natriuresis, así como la diuresis, y disminuye la producción de renina. En la actualidad,
en pacientes con hipertensión resistente a tratamiento, parece ser muy promisoria la sensibilización del barorreflejo
por medio de un estimulador implantable en el seno carotídeo, se están llevando a cabo diversas investigaciones al
respecto.25
Corazón desnervado
La modulación refleja de los agonistas adrenérgicos se identifica mejor en el corazón trasplantado y desnervado, el
cual conserva el nódulo SA del receptor y el del donante26 (cap. 51). La infusión con NA en el corazón trasplantado
produce lentificación de la frecuencia auricular en el receptor por medio de retroalimentación vagal conforme
aumenta la presión arterial. Por otro lado, en el corazón del donante, sin modulaciones, se aumenta la frecuencia
auricular. Es decir que los barorreceptores no operan en el corazón trasplantado. El isoproterenol, agonista β puro,
intensifica la frecuencia de descarga de los nódulos del receptor y del donante por acción directa; así, la frecuencia
del nódulo del donante casi duplica la frecuencia de descarga del nódulo del receptor. La atropina acelera la
frecuencia auricular del receptor, mientras que no se ve ningún efecto en la frecuencia del nódulo del donante, el
cual controla la frecuencia cardiaca.
El bloqueo β origina lentificación tanto del nódulo SA del receptor como del donante. La capacidad ergonómica
(ejercicio) del corazón desnervado disminuye por acción del bloqueo β, quizá porque depende de las catecolaminas
circulantes. Se ha constatado también que el propranolol disminuye la respuesta β a los efectos cronotrópicos de la
NA e isoproterenol en el corazón trasplantado. El gasto cardiaco del corazón trasplantado responde de forma
adecuada a los cambios en la precarga y la poscarga.
Interacción de los receptores del sistema nervioso autónomo

Se han identificado interacciones potentes entre los nervios simpáticos y parasimpáticos en órganos que poseen
inervación dual. El SNP modifica la liberación de NA en la terminación presináptica. Por ejemplo, la inhibición
vagal de la contractilidad del ventrículo izquierdo se acentúa a medida que aumenta el nivel de actividad del SNS.
Dicha interacción recibe el nombre de “antagonismo intensificado”, el cual es mediado por una combinación de
mecanismos presináptico y postsináptico. Las arterias coronarias muestran un ejemplo de este fenómeno y merecen
atención especial.
El miocardio y los vasos coronarios poseen abundantes fibras adrenérgicas y colinérgicas. Se ha constatado que
en el lecho vascular coronario existe una actividad intensa de los receptores α y β. La estimulación selectiva de los
receptores α1 y postsinápticos α2 incrementa la resistencia vascular coronaria, mientras que el bloqueo α selectivo
elimina tal efecto. En consecuencia, los receptores β1 y α1 adrenérgicos están presentes en las arterias coronarias y
son accesibles a la NA liberada por los nervios simpáticos.6,15
Las terminaciones adrenérgicas presinápticas del miocardio y los vasos coronarios, al igual de todos los vasos
sanguíneos estudiados, contiene receptores muscarínicos.11 Observaciones recientes confirman que los agentes
muscarínicos y la estimulación vagal actúan en el receptor muscarínico presináptico del SNS, e inhiben la liberación
de NA de una forma similar a los receptores α2 y DA2 presinápticos (fig. 14-9). En cambio, el bloqueo de los
receptores muscarínicos por medio de atropina intensifica de modo extraordinario las respuestas inotrópicas
positivas a las catecolaminas.6 La supresión de la liberación de NA explica en parte la atenuación de la respuesta
inotrópica (inducida por el neumogástrico) a la estimulación potente del SNS (intensificación del antagonismo), y se
observa sólo un débil efecto inotrópico negativo de la estimulación vagal cuando hay una baja actividad de fondo
del SNS. Todo lo anterior explica por qué la actividad vagal aminora la vulnerabilidad del miocardio a la fibrilación
durante las infusiones de norepinefrina.
La ACh puede originar espasmo coronario durante periodos de alto tono del SNS.6 La inhibición de la liberación
de NA por receptores muscarínicos adrenérgicos presinápticos del músculo liso de los vasos coronarios disminuye la
relajación coronaria generada normalmente por dicha catecolamina en el receptor β1 (fig. 14-9). En perros
anestesiados, la tasa de descarga de NA hacia la sangre del seno coronario, desencadenada por la estimulación de
SNS, se ve marcadamente disminuida por la estimulación coexistente del sistema eferente vagal.27 Se sabe que es
posible evitar tal acción con el uso de atropina, que también origina vasodilatación coronaria.
Interacción con otros sistemas reguladores
El SNA está vinculado de forma integral con diversos sistemas endocrinos que al final se suman para ejercer el
control de la presión arterial y regular la homeostasia. Comprenden el sistema de renina-angiotensina, la ADH, los
glucocorticoides y la insulina (cap. 46). Se han identificado receptores α y β en el componente endocrino del
páncreas que modulan la liberación de insulina (tabla 14-4). La estimulación β incrementa la liberación de insulina,
mientras que la de receptores a la disminuye. No se conoce en detalle la importancia global de tal liberación, pero en
sujetos que reciben fármacos β bloqueadores hay menor tolerancia a la glucosa y αl potasio. El sistema renina-
angiotensina 2 es un conjunto endocrino complejo que modula la presión arterial y la homeostasia hidroelectrolítica
(fig. 14-12). La renina es una enzima proteolítica liberada por células del aparato yuxtaglomerular de la corteza
renal, la cual actúa en el angiotensinógeno plasmático para formar angiotensina I, la cual después se transforma en
angiotensina II por una enzima convertidora en los pulmones. La angiotensina II es vasoconstrictora arterial directa
y potente; actúa también en la corteza suprarrenal para liberar aldosterona y en la médula del mismo órgano para
producir ADR. Además de sus efectos directos en el músculo liso de vasos, la angiotensina II intensifica la
liberación de NA por medio de receptores presinápticos. De este modo, intensifica el tono del SNS periférico. El
captopril, el enalapril y el lisinopril inhiben la acción de la enzima convertidora de angiotensina, y con ello impiden
la conversión de angiotensina I en angiotensina II. Adicionalmente, la renina se libera en respuesta a la
hiponatremia, así como a la disminución de la presión de perfusión renal y la estimulación del SNA a través de los
receptores β en las células yuxtaglomerulares. Los cambios en el tono simpático, en consecuencia, pueden alterar la
liberación de renina y afectar la homeostasia de diversas formas. El SNA está íntimamente relacionado con la
función corticosuprarrenal. Como se ha mencionado, la liberación de glucocorticoides modula la formación de
feniletanolamina-N-metiltransferasa y, con ello, la síntesis de ADR. Los glucocorticoides también tienen
importancia en la regulación de la respuesta de tejidos periféricos a los cambios en el tono del SNS. En
consecuencia, el SNA está estrechamente vinculado con otros mecanismos homeostáticos.
Figura 14-12 Esquema de las interacciones de la renina-angiotensina y el SNS para regular la homeostasia, junto con las variables fisiológicas que
modulan su función. Las flechas con un signo positivo (+) representan la estimulación y las que tienen un guión (−) representan inhibición.
Farmacología clínica del sistema nervioso autónomo
La aplicación clínica de la farmacología del SNA en seres humanos se basa en los conocimientos de anatomía,
fisiología y farmacología molecular de dicho sistema. Los medicamentos que modifican la actividad del SNA se
clasifican de acuerdo con su sitio y mecanismo de acción, o a los cuadros patológicos contra los cuales suelen
utilizarse. Esta clasificación es parcial porque entre ellos se observa una gran superposición funcional. Un ejemplo
de clasificación de acuerdo con el sitio sería el caso de los agonistas ganglionares o fármacos bloqueadores. Los
fármacos que muestran acción en el SNA se subdividen entre aquellos que actúan en la membrana presináptica y los
que lo hacen en la zona postsináptica. En estos casos, pueden clasificarse de forma más específica de acuerdo con el
receptor o receptores predominantes en los cuales actúan.
Mecanismos de acción
Los fármacos que actúan en SNA se pueden clasificar, de forma general, con base en su mecanismo de acción, es
decir, si son miméticos o líticos. También podrían denominarse compuestos con acción agonista o antagonista. Un
simpaticomimético como la efedrina imita la actividad simpática del SNS al estimular de forma directa o indirecta
los receptores adrenérgicos. Los simpaticolíticos anulan la actividad del SNS en los mismos receptores. Los
bloqueadores del receptor β son ejemplos de simpaticolíticos. Sin embargo, los medicamentos tienen diversos
mecanismos de acción sobre el SNA cuando uno sigue toda la cascada de neurotransmisión. En consecuencia, los
fármacos que actúan en las membranas presinápticas pueden, por lo tanto: 1) interferir en la síntesis del transmisor
(α-metil paratirosina), 2) interferir en el almacenamiento del transmisor (reserpina), 3) interferir en la liberación del
transmisor (clonidina), 4) estimular la liberación del transmisor (efedrina) o 5) interferir en la recaptación del
transmisor (cocaína). Los medicamentos también pueden: 6) modificar el metabolismo del neurotransmisor en la
hendidura sináptica (anticolinesterasa). Los fármacos que actúan en los sitios postsinápticos pueden a su vez: 7)
estimular los receptores postjuccionales de forma directa e 8) interferir con el agonista en el receptor postsináptico.
La respuesta final de un órgano efector a un agonista o antagonista depende de: 1) el fármaco, 2) su
concentración plasmática, 3) el número de receptores en el órgano efector, 4) la unión por parte del receptor, 5) la
actividad simultánea de otros medicamentos y hormonas, 6) el estado metabólico celular y 7) los ajustes reflejos por
parte del organismo.
Fármacos con acción ganglionar

Los ganglios simpáticos y parasimpáticos son semejantes farmacológicamente en cuanto a que la transmisión en
dichos ganglios del sistema autónomo se realiza por medio de la ACh (fig. 14-2). Muchos de los agonistas y
antagonistas ganglionares no son selectivos, y afectan por igual a los ganglios de uno u otro sistema (simpático y
parasimpático). Dicha propiedad no selectiva ocasiona innumerables reacciones adversas no deseables ni predecibles
que limitan la utilidad clínica de este conjunto de medicamentos.
Agonistas
En esencia, no existen agonistas ganglionares útiles desde una perspectiva clínica. El prototipo de productos de esta
índole es la nicotina. En dosis pequeñas estimula los ganglios del SNA y la unión neuromuscular de músculo
estriado. Dosis grandes ocasionan bloqueo ganglionar y neuromuscular. Los efectos proteiformes adversos de la
estimulación con nicotina tornan a esta sustancia útil sólo como producto para investigación.
Antagonistas
Los fármacos que interfieren con la neurotransmisión en los ganglios del SNA se conocen como bloqueadores
ganglionares. La nicotina en dosis grandes es el prototipo de fármaco con bloqueo ganglionar. Sin embargo, es
posible anular la actividad nicotínica estimulante inicial con el empleo de otros bloqueadores ganglionares y
miorrelajantes, de forma respectiva, sin bloquear los efectos muscarínicos. Los antagonistas ganglionares
(bloqueadores) producen sus efectos nicotínicos al competir, imitar o interferir en el metabolismo de la ACh. El
hexametonio, el trimetafán y el pentolinio producen bloqueo selectivo no despolarizante de la neurotransmisión a
nivel de los ganglios del SNA sin generar bloqueo neuromuscular nicotínico. Establecen competencia con la ACh en
los ganglios sin estimular a los receptores. La introducción de medicamentos que originan vasodilatación de manera
selectiva o por acción en el centro vasomotor del SNS han hecho que los bloqueadores ganglionares sean obsoletos
para tal efecto. La D-tubocuranina (dTC) produce un bloqueo no despolarizante y competitivo de las láminas
terminales motoras y en los ganglios del SNA. La acción de la parálisis motora predomina, pero el bloqueo
ganglionar concomitante con dosis más altas explica parte del efecto hipotensor que a menudo se observa con el uso
de dTC para la relajación muscular. Los anticolinesterásicos pueden producir bloqueo ganglionar de tipo nicotínico
al establecer competencia con la acetilcolina, así como despolarización persistente por medio de ACh acumulada.
El trimetafán origina bloqueo al establecer competencia con ACh para los receptores, estabilizando así la
membrana postsináptica; sin embargo, sus reacciones adversas y la aparición rápida de taquifilaxia han disminuido
mucho su utilización en anestesia;28 además durante su administración, las pupilas del paciente quedan fijas y
midriáticas, lo cual disimula signos oftalmológicos importantes en neurocirugía. La ventaja principal del trimetafán
es su acción corta, resultado de la hidrólisis por seudocolinesterasa.
Agonistas muscarínicos
Los medicamentos muscarínicos colinomiméticos actúan en los sitios corporales donde la ACh es el
neurotransmisor del impulso nervioso. Estos fármacos se pueden dividir en tres grupos, de los cuales los primeros
dos son colinomiméticos directos, mientras que el tercero tiene acción indirecta. Estos grupos son: los ésteres de
colina (ACh, metacolina, carbamilcolina, betanecol), los alcaloides (pilocarpina, muscarina) y anticolinesterasas
(fisostigmina, neostigmina, piridostigmina, edrofonio, ecotiofato).
Colinomiméticos directos
La acetilcolina no tiene aplicaciones terapéuticas por su acción difusa y por ser hidrolizada con rapidez por acción
de la colinesterasa (fig. 14-5). Sin embargo, a veces se utiliza en presentación tópica (gotas al 1%) durante la
extracción de cataratas si se desea miosis rápida, y por lo regular, no surgen efectos a nivel sistémico por la rapidez
con la cual es hidrolizada. Por otro lado, se han sintetizado ésteres colínicos derivados de la ACh, los cuales poseen
una actividad muscarínica más selectiva que la propia ACh. Difieren de esta última en que son más resistentes a la
inactivación por parte de la colinesterasa. De este modo, su acción es más prolongada y útil. También difieren de la
ACh en sus actividades muscarínica y nicotínica relativas. Los fármacos mejor estudiados de esta categoría son la
metacolina, el betanecol y la carbamilcolina. En la figura 14-13 se señalan las estructuras químicas de la ACh y sus
ésteres colínicos. Sus acciones farmacológicas se comparan con las de la ACh en la tabla 14-5. No son productos
importantes en la práctica anestesiológica, pero a veces los anestesiólogos atienden a pacientes que los reciben (cap.
23).
La acetilcolina es un compuesto de amonio cuaternario que interactúa con receptores postsinápticos y origina
cambios de conformación en la membrana, afectando principalmente la permeabilidad a los iones pequeños; lo que
se traduce en una despolarización. Todos los receptores convierten la unión reversible de la ACh en la apertura de
canales precisos en membranas excitables, permitiendo que los iones Na+ y K+ fluyan a lo largo de sus gradientes
electroquímicos. Las relaciones de estructura/actividad orientan hacia la presencia de dos sitios importantes de unión
en el receptor, un sitio esterático que liga el terminal éster de la molécula y un sitio iónico que liga al segmento de
amina cuaternaria (fig. 14-5). Los cambios sutiles en la estructura del compuesto alteran de forma extraordinaria las
respuestas en diferentes organos. El grado de actividad muscarínica disminuye si se sustituye el grupo acetilo, pero
tal maniobra confiere resistencia a la hidrólisis enzimática. El betanecol es resistente a la hidrólisis, pero posee
principalmente actividad muscarínica. La sustitución del grupo metilo β da origen a la metacolina, que es menos
resistente a la hidrólisis y es esencialmente agonista muscarínico. La metacolina lentifica la frecuencia cardiaca y
dilata los vasos periféricos; se utiliza para eliminar taquiarritmias supraventriculares, en particular la taquicardia
paroxística, cuando han sido ineficaces otras medidas; además, incrementa el tono intestinal. Es importante no
administrar metacolina a pacientes asmáticos ya que puede desencadenar una crisis; adicionalmente, los sujetos
hipertensos pueden presentar hipotensión marcada con su uso. Las reacciones secundarias corresponden a la
estimulación del SNP como náusea, vómito e hiperhidrosis. La sobredosis se trata con atropina. El betanecol es
relativamente selectivo de los sistemas gastrointestinal y urinario. En las dosis usuales no afecta la frecuencia
cardiaca ni presión arterial. Es un fármaco útil para tratar distensión abdominal postoperatoria (íleo paralítico no
obstructivo), atonía gástrica después de vagotomía bilateral, megacolon congénito, retención urinaria no obstructiva
y algunos casos de vejiga neurógena.
Figura 14-13 Estructuras químicas de ésteres y alcaloides colinomiméticos de acción directa.
Entre los alcaloides colinomiméticos de acción directa se incluyen la muscarina y la pilocarpina. Actúan en los
mismos sitios que la ACh y sus efectos son similares, tal como se describe en la tabla 14-5. Tales fármacos no se
utilizan en anestesiología. La pilocarpina es el único medicamento de este grupo utilizado con fines terapéuticos en
Estados Unidos; su uso particular reside en el tratamiento del glaucoma, y se ha convertido en un fármaco
normativo. Se utiliza como fármaco miótico tópico en oftalmología para aminorar la presión intraocular en el
glaucoma.
Los agonistas muscarínicos son peligrosos en particular para sujetos con miastenia grave (quienes reciben
anticolinesterásicos), parálisis medular, cardiopatía, asma, úlcera péptica, atrofia muscular progresiva, obstrucción
intestinal mecánica o retención de orina, porque agravan dichos cuadros patológicos.
Colinomiméticos de acción indirecta
Los fármacos colinomiméticos de acción indirecta son de mayor importancia en la práctica de la anestesia, en
comparación con los de acción directa. Los fármacos producen efectos colinomiméticos de manera indirecta, como
resultado de la inhibición o inactivación de la enzima acetilcolinesterasa, que normalmente degrada la ACh por
hidrólisis. Se les conoce como inhibidores de colinesterasa o anticolinesterásicos. La mayoría de estos fármacos
inhiben tanto la acetilcolinesterasa como la seudocolinesterasa. La inhibición de la primera permite que se acumule
el transmisor ACh en la sinapsis, lo que da como resultado una intensa actividad del SNP similar a la que se observa
con los colinomiméticos directos. La acumulación de ACh causada por los anticolinesterásicos potencialmente
puede producir todo lo siguiente: 1) estimulación de los receptores muscarínicos en órganos efectores del SNA; 2)
estimulación seguida de depresión de todos los ganglios del SNA y músculo estriado (nicotínicos), y 3) estimulación
inicial, con depresión posterior de sitios del receptor colinérgico en el SNC. Todos estos efectos se presentan con
dosis letales de fármacos anticolinesterásicos, pero las dosis terapéuticas sólo producen los primeros dos efectos
mencionados.
Para el anestesiólogo, las acciones de importancia terapéutica mostradas por los anticolinesterásicos se localizan
en el ojo, los intestinos y la unión neuromuscular. Los efectos de este grupo de fármacos son útiles para tratar la
miastenia grave, el glaucoma y la atonía de las vías gastrointestinales y urinarias. Los anticolinesterásicos se utilizan
de modo sistemático en anestesia para revertir el bloqueo neuromuscular no despolarizante. Los efectos
farmacológicos más notorios de los fármacos anticolinesterásicos son los efectos muscarínicos; sin embargo, sus
acciones más útiles se dan por sus efectos nicotínicos. Adicionalmente, la actividad muscarínica es provocada por
concentraciones más bajas de ACh que las necesarias para producir el efecto nicotínico deseado. Por ejemplo, el
anticolinesterásico neostigmina revierte el bloqueo neuromuscular al incrementar la concentración de ACh en la
placa neuromuscular, específicamente en el receptor nicotínico; la reversión del bloqueo neuromuscular puede ser
producida de manera segura sólo si se protege al paciente con el uso de atropina u otros bloqueadores muscarínicos;
esto evita efectos muscarínicos adversos como son bradicardia, hipotensión, broncoespasmo o espasmo intestinal.
En algún momento hubo una controversia importante en relación con la reversión del bloqueo neuromuscular en
personas a las que se habían realizado una anastomosis intestinal (cap. 21), algunos especialistas pensaron que los
efectos muscarínicos de los anticolinesterásicos (hipermotilidad) agravaban el riesgo de fuga por la anastomosis,
mientras que otros no detectaron ningún vínculo entre su empleo y la dehiscencia de suturas. La experiencia a nivel
nacional (Estados Unidos) ha favorecido esta última opinión.
Desde el punto de vista clínico, los anticolinesterásicos pueden dividirse en dos tipos: inhibidores reversibles e
inhibidores irreversibles de la colinesterasa.28 Los primeros retrasan la hidrólisis de acetilcolina de 1 h a 8 h,
mientras que los segundos reciben su nombre porque sus efectos inhibidores pueden durar días o semanas. Es
posible que las diferencias de duración de los anticolinesterásicos dependan de si inhiben el sitio aniónico o
esterásico de la acetilcolinesterasa. Por lo tanto, estos fármacos también se han subdividido con base en sus acciones
farmacológicas. Los medicamentos que inhiben el sitio aniónico se han calificado como inhibidores competitivos; su
acción se debe a la competencia entre la anticolinesterasa y acetilcolina por el sitio aniónico; la acción de estos
productos tiende a ser corta (p. ej., edrofonio). Por otro lado, los medicamentos que inhiben el sitio esterásico se
denominan inhibidores de la transferencia de ácido; en esta categoría se incluyen la neostigmina, la piridostigmina y
la fisostigmina, todas de acción más prolongada.
Gran parte de los inhibidores reversibles de la colinesterasa son compuestos de amonio cuaternario y no cruzan
la barrera hematoencefálica. La fisostigmina es una amina terciaria que pasa fácilmente al SNC (fig. 14-14); produce
estimulación muscarínica central, motivo por el cual no se utiliza para revertir el bloqueo neuromuscular, aunque
puede utilizarse para tratar la intoxicación por atropina. A su vez, la atropina se usa para tratar la intoxicación por
fisostigmina. También se ha encontrado que la fisostigmina, es un antídoto específico en el tratamiento del delirio
postoperatorio (v. más adelante, Síndrome anticolinérgico central).3
Los inhibidores irreversibles de la colinesterasa son en su mayoría compuestos organofosforados, altamente
liposolubles, pasan con facilidad al SNC y se absorben rápidamente a través de la piel. Se utilizan como ingredientes
activos en insecticidas potentes y agentes de guerra química conocidos como gases neurotóxicos (cap. 53). El único
fármaco con fines terapéuticos de este grupo es el ecotiofato, el cual está disponible en forma de gotas tópicas para
el tratamiento del glaucoma; su principal ventaja es su acción prolongada. La eficacia del ecotiofato puede persistir 2
o 3 semanas después de interrumpir su administración. Es importante el antecedente de haber usado dicho fármaco
para evitar la acción prolongada de la succinilcolina, la cual requiere de seudocolinesterasas para su hidrólisis. Por
último, la intoxicación por organofosforados manifiesta todos los signos y síntomas del exceso de ACh. A pesar de
esto y como anécdota, los cartuchos con antídoto dispensados a los soldados, para antagonizar los efectos de los
gases neurotóxicos anticolinesterásicos contenían sólo atropina, la cual contrarrestaría de manera eficaz los efectos
muscarínicos del gas; sin embargo, la atropina presenta poco efecto para revertir la parálisis muscular nicotínica o la
depresión ventilatoria central, las cuales ocasionaban la muerte por estos gases neurotóxicos. Por lo tanto, el
tratamiento necesita dosis grandes de atropina en el orden de 35 μg/kg a 70 μg/ kg IV cada 3 a 10 min hasta que
cedan los síntomas muscarínicos. Se pueden requerir dosis más bajas a intervalos menos frecuentes durante varios
días. La depresión ventilatoria de origen central y la debilidad requieren soporte respiratorio y tratamiento específico
de la lesión por colinesterasa. Por otro lado, según informes, la pralidoxima reactiva la actividad de colinesterasa por
medio de hidrólisis del complejo fosfato/enzima; es particularmente efectiva en los casos de intoxicación por
paratión y es el único reactivador de colinesterasa comercializado en Estados Unidos.28
Figura 14-14 Fórmulas estructurales de productos anticolinesterásicos reversibles útiles en clínica. La fisostigmina es una amina terciaria que cruza la
barrera hematoencefálica. Es útil para tratar el síndrome anticolinérgico central.
Aunque el término antagonista muscarínico se refiere a una acción farmacológica específica, la expresión
“anticolinérgica” se usa ampliamente. Por lo tanto, todo medicamento que interfiera con la acción de la ACh como
neurotransmisor puede considerarse como anticolinérgico. Sin embargo, dicho término se refiere a una clasificación
más amplia, que también comprende a los antagonistas nicotínicos.
Figura 14-15 Fórmulas estructurales de productos antimuscarínicos útiles en la práctica clínica.
Fármacos atropiniformes
La atropina, la escopolamina y el glucopirrolato son los antagonistas muscarínicos más usados en anestesia (fig. 14-
15). Las acciones de estos fármacos incluyen la inhibición de las secreciones salival, bronquial, pancreática y
gastrointestinal, además antagonizan los efectos secundarios muscarínicos de las anticolinesterasas durante la
reversión de la relajación neuromuscular. Desde el punto de vista histórico, la atropina se introdujo en la práctica de
la anestesia para evitar el exceso de secreciones durante el uso del éter, y para prevenir la bradicardia vagal durante
la administración de cloroformo.28 Sin embargo, los antimuscarínicos no inhiben por igual la transmisión, y existen
marcadas variaciones en la sensibilidad según los diferentes sitios muscarínicos, debido a las divergencias en la
penetración y en las afinidades de los diversos receptores. En la tabla 14-6 se señalan las diferencias de la potencia
relativa entre los diferentes antimuscarínicos. La atropina y la escopolamina son aminas terciarias (fig. 14-15) y
penetran con facilidad la barrera hematoencefálica y la placenta. El glucopirrolato es una amina cuaternaria que, al
igual que los anticolinesterásicos reversibles, no penetra fácilmente estas barreras. El glucopirrolato es un
antimuscarínico sintético, ha tenido gran aceptación porque evita los efectos en el sistema nervioso central de los
otros dos fármacos; sin embargo, observaciones clínicas sugieren que la bradicardia que surge con la anestesia
raquídea es refractaría a la administración de glucopirrolato; por lo tanto, la atropina y la efedrina son los fármacos
más indicados para evitar un posible paro cardiaco en estos casos. Adicionalmente, datos recientes (obtenidos de 69
parturientas) constataron que la administración profiláctica de glucopirrolato impidió la bradicardia que acompaña a
la raquianestesia para cesárea.29 La atropina y la escopolamina muestran notables efectos en el SNC; sin embargo, la
escopolamina difiere de la atropina principalmente por sus efectos depresores centrales, que producen sedación,
amnesia y euforia. Dichas propiedades se utilizan ampliamente en la medicación preanestésica de pacientes con
cardiopatías, en combinación con morfina y un tranquilizante mayor. La escopolamina también se ha empleado para
inducir amnesia en pacientes que tienen un alto riesgo de recuerdos intraoperatorios, como son las víctimas de
trauma o pacientes hemodinámicamente inestables que no pueden recibir anestesia de forma adecuada. Por otro
lado, la atropina, como premedicación tiene efectos leves en el SNC, como es una estimulación mínima. Dosis
mayores, como las utilizadas para la reversión del efecto miorrelajante (1 mg-2 mg) pueden producir inquietud,
desorientación, alucinaciones y delirio (v. más adelante, Síndrome anticolinérgico central).
La atropina es útil para incrementar el gasto cardiaco en caso de existir bradicardia sinusal debido a estimulación
vagal. Se sabe que la atropina y la escopolamina producen bradicardia paradójica, si se usan en dosis bajas. La
escopolamina (0.1 mg-0.2 mg) suele originar bradicardia con mayor frecuencia que la atropina, pero también
ocasiona menor taquicardia con dosis más altas. Las dosis usuales intramusculares de escopolamina como parte de la
medicación preanestésica disminuyen la frecuencia cardiaca de forma leve o no la cambian. La atropina también
puede ocasionar efectos simpaticomiméticos al bloquear los receptores muscarínicos presinápticos que se encuentran
en las terminaciones de los nervios adrenérgicos.30 La estimulación de tales receptores por medio de ACh inhibe la
liberación de NA, y el bloqueo con atropina libera tal inhibición (v. Receptores colinérgicos: muscarínicos). Los
medicamentos atropiniformes que cruzan la barrera hematoencefálica también producen midriasis y parálisis de la
acomodación (cicloplejía). Dicha categoría de fármacos se utiliza en oftalmología como midriáticos y ciclopléjicos.
Sin embargo, la atropina está contraindicada en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho (cap. 48); la midriasis
engruesa la zona periférica del iris y con ello cierra el ángulo iridocorneal, situación que entorpece el drenaje del
humor acuoso e incrementa la presión intraocular. No obstante, las dosis de atropina utilizadas en la premedicación
ejercen muy poco efecto clínico en el glaucoma, mientras que dosis iguales de escopolamina sí pueden causar
midriasis. En fin, la prudencia determinaría el uso o no de estos fármacos en pacientes con glaucoma de ángulo
estrecho; y la necesidad de premedicación antimuscarínica es cuestionable en esta situación.
La atropina y la escopolamina también poseen acción antiemética. Sin embargo, la atropina disminuye la presión
de abertura del esfínter esofágico inferior, lo cual, teóricamente aumenta el riesgo de regurgitación pasiva. Los
alcaloides de la belladona (atropina y escopolamina) también bloquean la transmisión acetilcolínica a las glándulas
sudoríparas, las cuales, a pesar de ser colinérgicas, reciben fibras del SNS. También, los antimuscarínicos producen
acciones antinicotínicas a dosis más altas y dan como resultado acciones importantes en la transmisión del SNC, que
se parecen en términos farmacológicos a la función colinérgica posganglionar. Por último, es mejor no usar atropina
si la taquicardia desencadenante puede llegar a ser muy dañina, como ocurre en la tirotoxicosis, el feocromocitoma o
la arteriopatía coronaria obstructiva. También será mejor no usar dicho fármaco en sujetos con hiperpirexia, porque
inhibe la sudación.
Síndrome anticolinérgico central
Desde hace mucho se sabe que los alcaloides de la belladona producen efectos secundarios indeseables que van
desde el estupor (escopolamina) hasta el delirio (atropina). Este síndrome se ha denominado de varias formas, como:
delirio postoperatorio, toxicidad por la atropina y síndrome anticolinérgico central. Estudios bioquímicos han
constatado la existencia de abundantes receptores muscarínicos de ACh en el cerebro, que pueden verse afectados
por cualquier fármaco que posea actividad antimuscarínica y cruce la barrera hematoencefálica. Existen cientos de
medicamentos que cumplen con los criterios mencionados y con los cuales se ha vinculado tal síndrome. La tabla
14-7 enumera algunos de ellos.3 Las dosis elevadas de alcaloides atropínicos producen rápidamente xerostomía
(sequedad de la boca), visión borrosa (diplopia) con fotofobia (midriasis), sequedad y calor de la piel (hiperemia),
así como fiebre. Los síntomas neurológicos varían desde sedación, estupor y coma, hasta ansiedad, inquietud,
desorientación, alucinaciones y delirio. En caso de intoxicación letal pueden surgir convulsiones. A pesar de que
pueden surgir reacciones alarmantes, los pacientes pocas veces mueren. La intoxicación suele ser de corta duración y
seguida de amnesia. Estas reacciones pueden controlarse por medio de una inyección intravenosa de fisostigmina,
anticolinesterásico, que, por ser amina terciaria, penetra con facilidad en el SNC y antagoniza la actividad
muscarínica. Debe administrarse de manera lenta en dosis de 1 mg, sin rebasar los 3 mg, para evitar la producción de
actividad colinérgica periférica. La neostigmina, la piridostigmina y el edrofonio no son eficaces porque no penetran
en el SNC. La acción de la fisostigmina puede ser más breve en comparación a la del antimuscarínico nocivo, y por
ello es necesario repetir las inyecciones en caso de que los síntomas reaparezcan. La fisostigmina es segura cuando
se utiliza dentro de las dosis recomendadas y cuando se establecen las indicaciones. Por lo tanto, la sola
desorientación central no corrobora el diagnóstico, es necesaria la presencia de signos periféricos de la actividad
antimuscarínica, además del síndrome anticolinérgico central.
Según algunos informes, la fisostigmina revierte los efectos en el SNC de muchos de los fármacos incluidos en
la tabla 14-7; entre los cuales están: los antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos y tranquilizantes; también se ha
informado su capacidad de revertir de los efectos sedantes de los opioides y las benzodiazepinas.31 Sin embargo, los
anticolinesterásicos potencian la transmisión sináptica colinérgica e incrementan la actividad neuronal, incluso ante
la ausencia de un antagonista del receptor. Por lo tanto, la excitación puede no ser una función independiente de su
actividad colinesterásica. Lo anterior plantea el hecho de que la fisostigmina es un estimulante inespecífico del SNC,
cuyo uso probablemente no esté justificado y, de hecho, tal vez sea peligroso. Estas consideraciones, en asociación
con una posible bradicardia significativa, han hecho que la fisostigmina se use cada vez menos en las unidades de
atención postanestésica.
Síndromes y regulación autónomos

Investigaciones recientes en diferentes campos clínicos parecen relacionar el SNA y su regulación con la evolución
de algunas enfermedades; lo cual destaca su importancia más allá de su participación clásica en el fenómeno de
lucha o huida.
Tabla 14-7 Compuestos antimuscarínicos vinculados con el síndrome anticolinérgico central
Alcaloides de la belladona
Sulfato de atropina
Bromhidrato de escopolamina
Compuestos de amina terciaria sintéticos y naturales
Diciclomina, antiespamódico con actividad anestésica local
Tifenamil, antiespamódico con actividad anestésica local
Procaína
Cocaína
Ciclopentolato (midriático)
Derivados cuaternarios de alcaloides de la belladona
Bromuro de metilescopolamina-antiespamódico
Metilbromuro de homatropina-sedante, antiespasmódico
Bromhidrato de homatropina-solución oftálmica-midriático
Compuestos cuaternarios sintéticos
Bromuro de metantelina
Bromuro de propantelina
Antihistamínicos
Clorofeniramina
Difenhidramina
Plantas
Belladona (atropina)
Dulcamara
Hojas y yemas de papas
Datura stramonion
Planta de la coca (cocaína)
Medicamento de venta sin receta
Atropiniforme
Difenhidramina-sedación por escopolamina
Difenhidramina-sedación por escopolamina
Antiparkinsonianos
Benztropina
Trihexfenidilo
Biperiden
Etopropazina
Prociclidina
Antipsicóticos
Cloropromazina
Tioridazina
Haloperidol
Droperidol
Prometazina
Amitriptilina
Imipramina
Desipramina
Opioides sintéticos
Meperidina
Metadona
Se ha constatado que, el SNA cumple con una función antiinflamatoria, mediada por la relación entre la vía
aferente, la cual capta citocinas proinflamatorias e informa al cerebro con una retroalimentación vagal desde el
núcleo del fascículo solitario hacia la periferia y posterior liberación de ACh; lo cual evidencia una posible
regulación vagal de los procesos oncológicos, que al final podría prolongar la supervivencia de estos pacientes; lo
cual es un planteamiento promisorio en particular porque la actividad vagal puede ser manipulada por medio de
intervenciones conductuales, quirúrgicas y farmacológicas, incluso con el uso de β antagonistas.33
Por otra parte, parece que, durante las convulsiones del lóbulo temporal, el tono parasimpático disminuye
inicialmente, pero regresa paulatinamente a la normalidad al final del episodio convulsivo. Este fenómeno se
correlaciona inversamente con la edad del paciente y la duración de la crisis, de igual forma se relaciona con la
hipoxemia postictal, la cual puede aumentar la mortalidad en estos pacientes.34
En otro campo, pero no menos importante, la desregulación autónoma del corazón interviene de modo decisivo
en la evolución de algunos síndromes cardiovasculares como la hipertensión, arritmias, insuficiencia cardiaca e
incluso infarto del miocardio.35 Así, la monitorización del SNA, y en particular de la regulación positiva de las
anomalías de nervios simpáticos en la insuficiencia cardiaca, pudiera tener una trascendencia enorme en el
tratamiento de dichas condiciones.
De forma explícita, la hipertonía simpática puede desencadenar arritmias malignas. Por lo tanto, pueden ser
útiles algunas formas de valoración del sistema autónomo para identificar a los pacientes que están expuestos a
mayor riesgo, para posteriormente decidir cómo proceder en el manejo. Entre las formas de valoración autónoma del
corazón se incluyen: la variabilidad de su frecuencia, la sensibilidad de barorreflejos, la alteración de la frecuencia
cardiaca, la capacidad de desaceleración del ritmo y la presencia de ondas T alternantes. Se pueden desencadenar
múltiples alteraciones, como son: fibrilación auricular, taquiarritmias ventriculares causadas por isquemia,
miocardiopatía, insuficiencia cardiaca, síndromes de QT prolongado, síndrome de Brugada, y la fibrilación
ventricular idiopática.35 Implícitamente, la estimulación del nervio neumogástrico podría ser una estrategia para el
tratamiento de dichas arritmias, así como de la insuficiencia cardiaca.36
Algunos autores sugieren que la fibrilación auricular puede deberse a una descarga simultánea y desequilibrada
de los estímulos simpáticos y parasimpáticos. En este proceso, el ganglio estrellado y el nervio neumogástrico
desempeñan un papel esencial. Se ha propuesto la denervación renal como una terapia coadyuvante para la
hipertensión, la fibrilación auricular y las arritmias ventriculares, porque al parecer permite disminuir la frecuencia
cardiaca, así como la conducción AV; lo que, en consecuencia, disminuiría la secreción de NA. De igual forma, se
ha planteado el uso de acupuntura como un instrumento útil, aunque menos convencional, para tratar la fibrilación
auricular. Otras posibilidades y también diversas intervenciones terapéuticas que pueden ser objeto de investigación
incluyendo la estimulación moderada del nervio neumogástrico, la estimulación de la médula espinal, la denervación
simpática de la mitad izquierda del corazón, ablación del plexo ganglionar y estimulación cutánea, opciones que
constituyen una alternativa en pacientes que no pueden tolerar el tratamiento farmacológico; algunas de estas
técnicas pueden utilizarse también en sujetos con insuficiencia cardiaca crónica.37-40 Por lo tanto, personas con
hipertensión resistente al tratamiento podrían beneficiarse de la ablación de ambos nervios renales mediante
catéteres que administran ultrasonido de alta frecuencia, así como por estimulación bilateral, y más a menudo
unilateral, de barorreceptores carotídeos, por medio de un estimulador implantado. Sin embargo, también se han
obtenido resultados negativos, sin diferencia significativa entre los sujetos evaluados, lo cual lleva a la necesidad de
más estudios aleatorizados para dilucidar este aspecto clínico importante.41 Persisten algunas dudas no resueltas en
cuanto al uso de antagonistas β en personas con insuficiencia cardiaca, en particular porque la inhibición central del
SNS parece acompañarse de un incremento de la cifra de mortalidad. Por lo tanto, al parecer la mejor alternativa
seguiría siendo la inhibición del receptor y aprovechar los beneficios de los antagonistas β para contrarrestar los
efectos de la taquicardia.42
Incluso más allá de nuestra capacidad para manipular el SNA, parece que con la simple observación de una
cohorte de pacientes ingresados al servicio de urgencias es posible anticipar cuál será su mortalidad a corto plazo,
determinando la capacidad de desaceleración; un factor evaluado mediante la medición de la frecuencia cardiaca y el
intervalo R-R, el cual parece ser significativamente menor en pacientes con mayor mortalidad.43 Además, las
alteraciones autónomas en personas con traumatismos craneoencefálicos se miden por la variabilidad de la
frecuencia cardiaca y la sensibilidad de barorreflejos, la cual parece empeorar el riesgo de muerte en estos
pacientes.44 Por otro lado, el SNA parece estar implicado como causa de muerte súbita de origen cardiaco en la
epilepsia, por varios mecanismos posibles, como el intervalo QT largo o corto, los síndromes de Brugada y Dravet,
disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, cambios autonómicos crónicos, arritmias ventriculares,
bradicardia, asistolia y medicamentos antiepilépticos.45 De igual forma, los individuos obesos con resistencia a la
insulina pueden beneficiarse del bloqueo simpático, por medio de métodos farmacológicos o por denervación renal,
pero se necesitan más estudios en el futuro para dilucidar con mayor detalle todos estos mecanismos.46
Síndrome de Horner
Este síndrome, conocido también como paresia oculosimpática, se manifiesta clásicamente por miosis, ptosis y
anhidrosis (fig. 14-16). Surge como consecuencia de una lesión en la vía adrenérgica trineuronal que proviene del
hipotálamo, la cual se dirige a través del plexo braquial hasta el ganglio cervical superior y de ahí pasa por el seno
cavernoso dentro de la adventicia de la arteria carótida interna, para terminar en el ojo; allí converge con el ramo
oftálmico del trigémino y termina por inervar el músculo dilatador del iris (músculo de Muller), lo cual induce una
retracción del párpado inferior, así como una pequeña elevación del párpado superior.
Las causas del síndrome de Horner incluyen accidente cerebrovascular, tumores, traumatismos, enfermedades
desmielinizantes, disecciones o aneurismas de la arteria carótida interna y también fenómenos idiopáticos.
Es esencial diferenciar con mayor precisión la localización de la lesión a lo largo del tracto simpático, como
sería identificar las neuronas de primero, segundo o tercer orden, y así facilitar la práctica de estudios más
específicos que culminen en un diagnóstico más preciso. Por ejemplo, las lesiones en la neurona de primer orden
incluyen por lo general el infarto medular lateral, así como apoplejías, tumores y cuadros desmielinizantes; los que
comúnmente se acompañan de otros signos neurológicos como debilidad, déficits sensitivos, ronquera y vértigo. Las
lesiones neuronales de segundo orden incluyen tumores pulmonares apicales y cánceres tiroideos; varias técnicas de
anestesia regional, como los bloqueos de nervios epidurales y los bloqueos interescalénicos, pueden producir
síntomas del Síndrome de Horner, debido al efecto de los anestésicos locales en la neurona preganglionar. Por
último, el síndrome de tercer orden incluye la afectación de la arteria carótida ya sea por aneurismas, disección,
trombosis e incluso como secuela de una endarterectomía carotídea. En estos casos, los síntomas más comunes son
dolores faciales y en el cuello.47
Figura 14-16 Paciente con síndrome de Horner (ojo izquierdo). Se observan miosis y ptosis, pero no se señala la pérdida de la sudoración (anhidrosis).
Si es posible plantear el diagnóstico sobre bases clínicas, la siguiente fase será identificar el elemento patógeno;
la confirmación se puede realizar utilizando unas cuantas gotas de cocaína que bloquean la recaptación de NA e
inducen la dilatación pupilar (midriasis) en mayor grado en el ojo normal que en la pupila afectada, o el empleo de
apraclonidina, un agonista directo del receptor adrenérgico α, que revierte la anisocoria.
Para determinar el sitio de la lesión en la vía simpática es posible utilizar unas cuantas gotas de
hidroxilanfetamina o su derivado foledrina, que liberan NA; en casos de síndrome neuronal de primero o segundo
orden, las pupilas se dilatarán, algo que no ocurre en los trastornos de tercer orden. Es claro que para un diagnóstico
más preciso se necesitan técnicas de neuroimagen como tomografía computarizada e incluso resonancia magnética.
El tratamiento es principalmente de soporte y se focaliza en la causa, razón por la cual la identificación del sitio
de la lesión es de suma importancia.48,49
Neuropatía diabética
La neuropatía diabética probablemente es el cuadro más conocido entre las disfunciones del SNA. Los síntomas
evolucionan desde la pérdida inicial de la sensibilidad hasta la debilidad motora. Los primeros síntomas se
relacionan con una deficiencia en la sensación vibratoria, así como alteración de la percepción del dolor, el tacto
ligero y la temperatura, caracterizada de manera clásica por el llamado defecto sensitivo en “media/guante”. Estos
síntomas se asocian con hiporreflexia aquiliana, con evolución gradual hacia la debilidad motora generalizada y
arreflexia. Constituye un cuadro bastante frecuente en la diabetes del adulto, con una prevalencia aproximada del
41.9% al 26.4%, según datos de un estudio reciente.50,51 La razón más importante para monitorizar la evolución de
este trastorno es que puede originar úlceras en la piel, agudas y crónicas, así como alteraciones de músculos y
articulaciones con atrofia muscular, artropatías y fracturas por estrés.
Existen varios métodos para evaluar la gravedad de la neuropatía, la cual puede ser normal, leve, moderada o
grave, según la valoración de síntomas y signos clínicos.
Las pruebas electrodiagnósticos son necesarias para las presentaciones atípicas, así como para la clasificación en
los estudios clínicos y epidemiológicos.52,53
En el momento del diagnóstico y en intervalos regulares, se debe monitorizar a los pacientes para impedir que
surjan complicaciones que acompañan al pie diabético.
Hipotensión ortostática
Este cuadro se caracteriza por disminución de la presión arterial después de estar de pie o comer; y puede
manifestarse por mareos, síncope e inclusive angina de pecho y muerte.
En circunstancias normales, al ponerse de pie, un determinado volumen de sangre se acumula por gravedad en
los vasos esplácnicos y en las extremidades inferiores, con lo cual disminuye el retorno venoso y la presión arterial.
La respuesta normal es un mecanismo compensatorio que involucra a el sistema nervioso central y periférico, y
consiste en un incremento del flujo simpático, lo cual aumenta la resistencia vascular periférica, el retorno venoso, el
gasto cardiaco, y que conserva la presión arterial dentro de los límites normales de modo que la persona pueda
permanecer en bipedación.
Las principales condiciones que ocasionan hipotensión ortostática son la disfunción autónoma y la hipovolemia
significativa, las cuales parecen ser más habituales entre personas mayores.
Estos cuadros en cuestión son diferentes del síncope reflejo de corta duración, que incluye componentes
vasovagales, situacionales y del seno carotídeo. El síncope reflejo se manifiesta por vasodilatación y bradicardia, en
lugar de la taquicardia esperada, que posteriormente determina la hipotensión seguida de hipoperfusión cerebral;
finalmente, ello ocasiona el síntoma principal, la pérdida temporal de consciencia.54
Este trastorno puede provenir de enfermedades neurodegenerativas cuyo denominador común es una liberación
inadecuadamente reducida de NA a partir de las neuronas simpáticas posganglionares, seguida de una
vasoconstricción inadecuada, disminución del volumen intravascular e hipotensión ortostática. Estos trastornos
incluyen la enfermedad de Parkinson, demencia con cuerpos de Lewy, atrofia sistémica múltiple e insuficiencia
autónoma pura. Además, existen neuropatías periféricas, así como bloqueo autoinmunitario de la transmisión
ganglionar, que ocasionan las mismas manifestaciones; entre éstas se podrían incluir la diabetes mellitus, el
síndrome de Guillain-Barré, la neuropatía autónoma paraneoplásica y la disautonomía familiar. Asimismo, la
hipotensión ortostática constituye uno de los efectos secundarios de varios fármacos como son: el alcohol,
antagonistas α, antidepresivos, antagonistas del sistema nervioso simpático, antiparkinsonianos, antagonistas β,
diuréticos, miorrelajantes, morfina, inhibidores de fosfodiesterasa, sedantes y vasodilatadores. El envejecimiento
contribuye a una disminución en la sensibilidad de los barorreceptores y puede vincularse con formas menos graves
de hipotensión ortostática.
Los síntomas, los cuales varían de intensidad, consisten en mareos, obnubilación leve, debilidad, diplopía; en
casos graves, síncope, angina e incluso apoplejía. Entre las manifestaciones menos específicas se incluyen: debilidad
generalizada, fatiga, lentificación de procesos cognitivos, dolor en el cuello, cefalea localizada en la región de la
nuca y de los hombros, cuadro denominado también cefalea en “perchero”.
El diagnóstico se realiza cuando hay una disminución de al menos 20 mm Hg en la presión sistólica y/o una
disminución de 10 mm Hg en la diastólica, acompañadas por lo general de un aumento de la frecuencia cardiaca
durante 2 min a 5 min después de haber cambiado la posición de decúbito dorsal a la bipediación.55-57
El tratamiento es sintomático, comenzando con la abstención de fármacos que puedan inducir esta patología,
modificación del estilo de vida, medidas para evitar la deshidratación, incremento del ejercicio, maniobras físicas
como cruzar las piernas al pararse, incrementar la ingesta de sal y agua, evitar las comidas copiosas y tomar agua
con los alimentos. Entre los fármacos que pueden usarse para reducir los síntomas están la fludrocortisona,
simpaticomiméticos como efedrina, fenilefrina, midodrina, otros suplementos como la piridostigmina, fármacos no
esteroideos, cafeína y eritropyetina. Otros fármacos experimentales comprenden análogos de vasopresina,
yohimbina, somatostatina, dihidroergotamina, dihidroxifenilserina, antagonistas dopamínicos como
metoclopramida, atomoxetina e incluso una venoclisis ambulatoria de norepinefrina; todos éstos han constatado
resultados positivos.58
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y los antidepresivos tricíclicos se utilizan para tratar la depresión
psicótica.61-63 Dichos medicamentos no se utilizan en la práctica de la anestesia, pero son una fuente de
interacciones farmacológicas potencialmente graves con anestésicos en pacientes que los reciben de forma crónica
(cap. 22). Sin embargo, su uso está disminuyendo rápidamente, dado que los antidepresivos no tricíclicos, como la
fluoxetina (Prozac), son más eficaces y ocasionan menos reacciones adversas. Actualmente, son pocos los IMAO o
antidepresivos tricíclicos que un paciente pueda recibir, con algunas excepciones como la fenelzina y la
amitriptilina; sin embargo, sus acciones farmacológicas y efectos graves son resultado de su interacción en el
metabolismo de las catecolaminas. Los IMAO bloquean la desaminación oxidativa de las catecolaminas endógenas
en ácido vanililmandélico inactivo, no inhiben su síntesis; por lo tanto, el bloqueo de MAO originará una
acumulación de NA, ADR, dopamina y 5-hidroxitriptamina en tejidos adrenérgicamente activos incluido el cerebro.
Consecuentemente, la acción de las aminas simpaticomiméticas es potenciada en personas que reciben IMAO. Por
otro lado, los simpaticomiméticos de acción indirecta (efedrina, tiramina) ocasionan una respuesta demasiado
intensa porque desencadenan la liberación de catecolaminas acumuladas. Adicionalmente, los alimentos que
contienen cantidades grandes de tiramina como quesos (en especial los maduros), vino tinto italiano y arenques en
salmuera también pueden desencadenar crisis hipertensivas.18 Algunos informes han indicado que la meperidina
produce crisis hipertensivas, convulsiones y coma si se combina con IMAO. También se han documentado efectos
hepatotóxicos que, al parecer, no guardan relación con la dosis o la duración del tratamiento; su incidencia es
pequeña, pero sigue siendo un factor en la selección del anestésico.
La asistencia anestésica de personas que reciben IMAO es punto de controversia. En la actualidad, entre las
recomendaciones en este sentido están interrumpir el uso de los fármacos durante dos semanas, como mínimo, antes
de la cirugía. Sin embargo, tal recomendación no se basa en datos de estudios comparativos sino más bien en
resultado de informes de casos limitados que sugieren posibles interacciones medicamentosas.
Este grupo de antidepresivos se conocen, con base en su estructura química, como tricíclicos. Han sustituido casi por
completo a los IMAO porque tienen menos reacciones adversas.62,63 Todos los fármacos de este género bloquean la
captación de NA en las terminaciones nerviosas adrenérgicas y, al igual que los IMAO, dosis elevadas pueden
inducir actividad convulsiva, la cual cede rápidamente con el uso de diazepam. Los neurolépticos pueden potenciar
los efectos de los antidepresivos tricíclicos al competir por el metabolismo en el hígado. Por otro lado, el consumo
crónico de barbitúricos aumenta el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos mediante la inducción de enzimas
microsomales. Sin embargo, otros sedantes potencian la acción de los mismos de forma similar a la observada con
los IMAO. La atropina también muestra un efecto exagerado, debido a la acción anticolinérgica de los
antidepresivos tricíclicos. Adicionalmente, se ha señalado sedación prolongada con el uso concomitante de tiopental.
Además, la ketamina también puede ser peligrosa en pacientes que reciben este tipo de antidepresivos porque
produce hipertensión aguda y disritmias cardiacas. A pesar de estas interacciones graves, probablemente no sea
necesario interrumpir el uso de dichos fármacos antes de la cirugía. A pesar de que el periodo de latencia al inicio de
estos medicamentos es de 2 a 5 semanas, la excreción de los mismos es rápida: alrededor del 70% de la dosis
aparece en la orina en las primeras 72 h. El largo periodo de latencia al reanudar el tratamiento es un elemento en
contra de su interrupción. Un conocimiento profundo de las posibles interacciones medicamentosas y los efectos
autónomos secundarios ahorran la necesidad de suspender el tratamiento.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

El mecanismo de acción de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) es, al parecer, la
inhibición selectiva de la captación de serotonina por parte de las neuronas. Ello potencia los cambios conductuales
inducidos por el 5-hidroxitriptófano, precursor serotonínico.62,63 El hecho de disponer de antagonistas simpáticos
para tratar los posibles efectos secundarios durante la anestesia es un argumento en favor de la continuación del
tratamiento, en comparación con el riesgo de exacerbar una crisis de depresión profunda. Un antidepresivo no
tricíclico por vía oral de gran aceptación es la fluoxetina. La vida media de eliminación de dicho medicamento es de
1 a 3 días después de llegar a una acumulación estable del mismo. El metabolismo de la fluoxetina, a semejanza de
otros compuestos, incluidos antidepresivos tricíclicos, fenobarbital, etanol y pentotal, incluyen al sistema P450 II
D6. La administración simultánea de fármacos metabolizados con dicho sistema enzimático puede originar
interacciones medicamentosas y prolongación del efecto de las benzodiazepinas. Además, se dispone del clorhidrato
de bupropión en presentación corriente o de liberación sostenida; la presentación habitual se utiliza como
antidepresivo, mientras que la forma de liberación sostenida se distribuye como complemento no nicotínico para el
cese del tabaquismo. Sin embargo, se desconoce el mecanismo neuroquímico del efecto antidepresivo con
bupropión; no inhibe la MAO y es un bloqueador débil de la captación de serotonina y NA; inhibe parcialmente la
captación neuronal de la dopamina. Sin embargo, no se han recopilado datos sistemáticos sobre las interacciones del
bupropión y otros fármacos. Por último, han surgido como una categoría especial los pacientes con cardiopatías,
ante el hecho de que la depresión afecta en grado significativo la salud cardiovascular. Algunos estudios refuerzan la
seguridad de los ISRS de estos pacientes, por relacionarse con una disminución en la morbilidad y la mortalidad, y
la necesidad de tratamiento continuo, especialmente en ancianos. Sin embargo, existe evidencia, aunque escasa, de
que estos fármacos pueden aumentar el riesgo de hemorragia; dado que estos pacientes pueden usar de forma
simultánea otras terapias antiplaquetarias/anticoagulantes. Por esta razón, es indispensable una monitorización más
estrecha.61-63
REFERENCIAS
1. Guyton AC, Hall JE. The autonomic nervous system and the adrenal medulla. In: Guyton AC, Hall JE, eds. Textbook of Medical Physiology. 13th ed.
Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2015:773–786.
2. Eisenhofer G. Sympathetic nerve function: assessment by radioisotope dilution analysis. Clin Auton Res. 2005;15:264–283.
3. Flacke WE, Flacke JW. Cholinergic and anticholinergic agents. In: Smith NT, Corbascio AN, eds. Drug Interactions in Anesthesia. 2nd ed.
Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1986:160–175.
4. Guyton AC, Hall JE. Cardiac output, venous return, and their regulation. In: Guyton AC, Hall JE, eds. Textbook of Medical Physiology. 13th ed.
Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2015:245–258.
5. Kapa S, Venkatachalam KL, Asirvatham SJ. The autonomic nervous system in cardiac electrophysiology: An elegant interaction and emerging
concepts. Cardiol Rev. 2010;18:275–284.
6. Ajani AE, Yan BP. The mystery of coronary artery spasm. Heart Lung Circ. 2007;16:10–15.
7. Kawano H, Ogawa H. Endothelial dysfunction and coronary artery spasm. Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. 2004;4:23–33.
8. Bevan JA. Some bases of differences in vascular response to sympathetic activity. Circ Res. 1979;45:161–171.
9. O’Rourke ST, Vanhoutte PM. Adrenergic and cholinergic regulation of bronchial vascular tone. Am Rev Respir Dis. 1992;146:S11–S14.
10. Pearl RG, Maze M, Rosenthal MH. Pulmonary and systemic hemodynamic effects of central venous and left atrial sympathomimetic drug
administration in the dog. J Cardiothorac Anesth. 1987;1:29–35.
11. Sinski M, Lewandowski J, Abramczyk P, et al. Why study sympathetic nervous system? J Physiol Pharmacol. 2006;57(Suppl 11):79–92.
12. Civantos Calzada B, Aleixandre de Artiñano A. Alpha-adrenoceptor subtypes. Pharmacol Res. 2001;44:195–208.
13. Aubry ML, Davey MJ, Petch B. Cardioprotective and antidysrhythmic effects of alpha 1-adrenoceptor blockade during myocardial ischaemia and
reperfusion in the dog. J Cardiovasc Pharmacol. 1985;7(Suppl 6):S93–102.
14. Cohen RA, Shepherd JT, Vanhoutte PM. Effects of the adrenergic transmitter on epicardial coronary arteries. Fed Proc. 1984;43:2862–2866.
15. Baumgart D, Haude M, Görge G, et al. Augmented alpha-adrenergic constriction of atherosclerotic human coronary arteries. Circulation. 1999;99:
2090–2097.
16. Griggs DM Jr, Chilian WM, Boatwright RB, et al. Evidence against significant resting alpha-adrenergic coronary vasoconstrictor tone. Fed Proc.
1984;43:2873–2877.
17. Heusch G, Baumgart D, Camici P, et al. Alpha-adrenergic coronary vasoconstriction and myocardial ischemia in humans. Circulation. 2000;101:689–
694.
18. Lymperopoulos A, Rengo G, Koch WJ. Adrenal adrenoceptors in heart failure: Fine-tuning cardiac stimulation. Trends Mol Med. 2007;13:503–511.
19. Vanhoutte PM. Endothelial adrenoceptors. J Cardiovasc Pharmacol. 2001;38: 796–808.
20. Tobata D, Takao K, Mochizuki M, et al. Effects of dopamine, dobutamine, amrinone and milrinone on regional blood flow in isoflurane anesthetized
dogs. J Vet Med Sci. 2004;66:1097–1105.
21. Hilberman JM, Maseda J, Stinson EB, et al. The diuretic properties of dopamine in patients after open-heart operation. Anesthesiology. 1984;61:489–
494.
22. Owall A, Gordon E, Lagerkranser M, et al. Clinical experience with adenosine for controlled hypotension during cerebral aneurysm surgery. Anesth
Analg. 1987;66:229–234.
23. Brodde OE. Beta-adrenoceptors in cardiac disease. Pharmacol Ther. 1993;60: 405–430.
24. Pitkänen M. Spinal (subarahnoid) neural blockade. In: Cousins MJ, Carr DB, Horlocker TT, et al., eds. Cousins & Bridenbaugh’s Neural Blockade in
Clinical Anesthesia and Pain Medicine. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009:213–240.
25. Krum H, Sobotka P, Mahfoud F, et al. Device-based antihypertensive therapy: therapeutic modulation of the autonomic nervous system. Circulation.
2011;123:209–215.
26. Valantine H. Cardiac allograft vasculopathy after heart transplantation: risk factors and management. J Heart Lung Transpl. 2004;23:S187–S193.
27. Levy MN, Blattberg B. Effect of vagal stimulation on the overflow of norepinephrine into the coronary sinus during cardiac sympathetic nerve
stimulation in the dog. Circ Res. 1976;38:81–84.
28. Flood P, Rathmell JP, Shafer S. Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;
2014:960.
29. Chamchad D, Horrow JC, Nakhamchik L, et al. Prophylactic glycopyrrolate prevents bradycardia after spinal anesthesia for cesarean section: a
randomized, double-blinded, placebo-controlled prospective trial with heart rate variability correlation. J Clin Anesth. 2011;23:361–366.
30. Dampney RA, Coleman MJ, Fontes MA, et al. Central mechanisms underlying short-and long-term regulation of the cardiovascular system. Clin Exp
Pharmacol Physiol. 2002;29:261–268.
31. Spaulding BC, Choi SD, Gross JB, et al. The effect of physostigmine on diazepam-induced ventilatory depression: a double-blind study.
32. Miano TA, Crouch MA. Evolving role of vasopressin in the treatment of cardiac arrest. Pharmacotherapy. 2006;26:828–839.
33. Giese-Davis J, Wilhelm FH, Tamagawa R, et al. Higher vagal activity as related to survival in patients with advanced breast cancer: An analysis of
autonomic dysregulation. Psychosom Med. 2015;77(4):346–355.
34. Szurhaj W, Troussière AC, Logier R, et al. Ictal changes in parasympathetic tone: Prediction of postictal oxygen desaturation. Neurology.
2015;85(14): 1233–1239.
35. Fukuda K, Kanazawa H, Aizawa Y, et al. Cardiac innervation and sudden cardiac death. Circ Res. 2015;116(12):2005–2019.
36. Tomaselli GF. Introduction to a compendium on sudden cardiac death: epidemiology, mechanisms, and management. Circ. Res. 2015;116:1883–1886.
37. Shen MJ, Zipes DP. Role of autonomic nervous system in modulating cardiac arrhythmias. Circ Res. 2014;114:1004–1021.
38. Schwartz PJ, La Rovere MT, De Ferrari GT, et al. Autonomic modulation for the management of patients with chronic heart failure. Circ Heart Fail.
2015;8:619–628.
39. Chen PS, Chen LS, Fishbein MC, et al. Role of the autonomic nervous system in atrial fibrillation: pathophysiology and therapy. Circ Res. 2014;114;
1500–1515.
40. Zannad F, Stough WG, Mahfoud F, et al. Design considerations for clinical trials of autonomic modulation therapies targeting hypertension and heart
failure. Hypertension. 2015;65:5–15.
41. Mancia G, Grassi G. The autonomic nervous system and hypertension. 2014;114:1804–1814.
42. Florea VG, Cohn JN. The autonomic nervous system and heart failure. Circ Res. 2014;114:1816–1826.
43. Eick C, Rizas KD, Meyer-Zurn CS, et al. Autonomic nervous system activity as risk predictor in the medical emergency department: a prospective
cohort study. Crit Care Med. 2015;43:1079–1086.
44. Bermeo-Ovalle AC, Kennedy JD, Schuele SU. Cardiac and autonomic mechanisms contributing to SUDEP. J Clin Neurophysiol. 2015;32:21–29.
45. Sykora M, Czosnyka M, Liu X, et al. Autonomic impairment in severe traumatic brain injury: a multimodal neuromonitoring study. Crit Care Med.
Epub 2016.
46. Gamboa A, Okamoto LE, Arnold AC, et al. Autonomic blockade improves insulin sensitivity in obese patients. Hypertension. 2014;64;867–874.
47. Lyrer PA, Brandt T, Metso TM, et al. Clinical import of Horner syndrome in internal carotid and vertebral artery dissection. Neurology.
2014;82:1653–1659.
48. Chen PL, Chen JT, Lu DW, et al. Comparing efficacies of 0.5% alpraclonidine with 4% cocaine in the diagnosis of Horner syndrome in pediatric
patients. J Ocul Pharmacol Ther. 2006;22:182–187.
49. Wilhelm H, Ochsner H, Kopycziok E, et al. Horner’s syndrome: a retrospective analysis of 90 cases and recommendations for clinical handling. Ger J
Ophthalmol. 1992;1:96–102.
50. Partanen J, Niskanen L, Lehtinen J, et al. Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J
Med. 1995;333:89–94.
51. Davies M, Brophy S, Williams R, et al. The prevalence, severity, and impact of painful diabetic peripheral neuropathy in typ2 diabetes. Diabetic Care.
2006;29:1518–1522.
52. Young MJ, Boulton AJ, Macleod AF, et al. A multicenter study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital
clinic population. Diabetologia. 1993;36:150–154.
53. Feldman EL, Stevens MJ, Thomas PK, et al. A practical two-step quantitative clinical and electrophysiological assessment for the diagnosis ad staging
of diabetic neuropathy. Diabetes Care. 1994;17:1281–1289.
54. Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope, European Society of Cardiology (ESC), European Heart Rhythm Association (EHRA), et
al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009; 30:2631–2671.
55. Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neutrally mediated syncope and the
postural tachycardia syndrome. Clic Auton Res. 2011;21:69–72.
56. Feldstein C, Weder AB. Orthostatic hypotension: a common, serious and underrecognized problem in hospitalized patients. J Am Soc Hypertens.
2012;6:27–39.
57. Metzler M, Duerr S, Granata R, et al. neurogenic orthostatic hypotension: pathophysiology, evaluation, and management. J Neurol. 2013;260:2212–
2219.
58. Mills PB, Fung CK, Travlos A, et al. Nonpharmacologic management of orthostatic hypotension: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil.
2015;96:366–375.
59. Lanier JB, Mote MB, Clay EC. Evaluation and management of orthostatic hypotension. Am Fam Physician. 2011;84:527–536.
60. Izcovich A, Gonzalez Malla C, Manzotti M, et al. Midorine for orthostatic hypotension and recurrent reflex syncope: a systematic review. Neurology.
2014;83;1170–1177.
61. Krings-Ernst I, Ulrich S, Adl M. Antidepressant treatment with MAO-inhibitors during general and regional anesthesia: a review and case report of
spinal anesthesia without discontinuation of tranylcypromine. Int J Clin Pharmacol Ther. 2013;51:763.
62. Peck TP, Wong A, Norman E. Anaesthetic implications of psychoactive drugs. Cont Educ Anaes Crit Care Pain. 2010;10:177.
63. Bromhead H, Feeney A. Antidepressant and psychiatric drugs. Part 1. Antidepressants. Anaesthesia Tutorial of the Week. 2009;14:1.
__________
*Consúltese el capítulo 59 para mayor información sobre los antagonistas simpaticomiméticos adrenérgicos y los fármacos simpaticolíticos.
Anatomía funcional de los pulmones
Tórax
Músculos de la ventilación
Estructuras pulmonares
Sistemas vasculares del pulmón
Mecánica pulmonar
Trabajo elástico
Resistencia al flujo de gases
Control de la ventilación
Terminología
Generación de las características de la ventilación
Centros medulares (bulbares)
Centros protuberanciales
Centros respiratorios superiores
Control reflejo de la ventilación
Control químico de la ventilación
Transporte de oxígeno y dióxido de carbono
Intercambio de gases (convección)
Difusión de gases
Distribución de la ventilación y la perfusión sanguíneas
Espacio muerto fisiológico
Valoración del espacio muerto fisiológico
Cortocircuito fisiológico
Valoración de la oxigenación arterial y el cortocircuito fisiológico
Cálculo del cortocircuito fisiológico
Pruebas de función pulmonar
Volúmenes y capacidades pulmonares
Aplicación práctica de las pruebas de función pulmonar
Anestesia y neumopatía obstructiva
Anestesia y neumopatía restrictiva
Efectos del tabaquismo en la función pulmonar
Función pulmonar en el postoperatorio
Complicaciones pulmonares postoperatorias
ASPECTOS CLAVE
1 En una persona con pulmones sanos, la respiración se lleva a cabo sólo con la intervención del diafragma.
2 En el adulto, el extremo de una sonda bucotraqueal se desplaza 3.8 cm de promedio con la flexión/extensión del cuello, pero puede
discurrir hasta 6.4 cm. En lactantes y niños, un desplazamiento de hasta 1 cm puede situar a la sonda por arriba de las cuerdas vocales o
por debajo de la carina.
3 Deben considerarse los siguientes aspectos anatómicos cuando se utiliza una sonda de doble calibre. El bronquio derecho del adulto
tiene una longitud aproximada de 2.5 cm antes de dividirse en bronquios lobulares. En el 10% de los adultos, el bronquio del lóbulo
derecho superior se separa del bronquio derecho a menos de 2.5 cm por debajo de la carina. En del 2% al 3% de los adultos, el bronquio
derecho superior desemboca directamente en la tráquea por encima de la carina.
4 Cuando la distensibilidad de los pulmones disminuye se necesitan cambios de la tensión pleural mayores para generar el mismo
volumen corriente (Vt, tidal volume). Los individuos con disminución de la distensibilidad pulmonar respiran con un Vt menor y más
rápido, de modo que transforman a la frecuencia respiratoria espontánea en el índice clínico más sensible de la distensibilidad de dichos
órganos.
5 Los cuerpos carotídeos y aórticos se estimulan por concentraciones de PaO2 menores de 60 mm Hg a 65 mm Hg. Así, los pacientes
dependientes del impulso ventilatorio hipóxico tienen valores de PaO2 menores de 65 mm Hg. La respuesta de los receptores periféricos
no incrementará de manera confiable la frecuencia ventilatoria o la ventilación por minuto para indicar el comienzo de la hipoxemia
durante la anestesia general o la recuperación de la consciencia.
6 La hiperventilación puede tener tres orígenes: hipoxemia arterial, acidemia metabólica y causas centrales (p. ej., hipertensión
intracraneal, cirrosis hepática, ansiedad y consumo de fármacos).
7 Los incrementos de la ventilación del espacio muerto afectan sobre todo la eliminación de CO2 (con mínima influencia en la
oxigenación arterial), mientras que los aumentos de los cortocircuitos fisiológicos afectan a la oxigenación arterial (con influencia
mínima en la eliminación de CO2).
8 Durante la ventilación espontánea, la proporción entre la ventilación alveolar y la correspondiente al espacio muerto es de 2:1. La
proporción de ventilación alveolar/espacio muerto durante la ventilación a presión positiva es de 1:1. En consecuencia, la ventilación
por minuto durante el apoyo respiratorio mecánico debe ser mayor que la producida durante la ventilación espontánea para alcanzar la
misma PaCO2.
9 PaCO2 ≥ PETCO2 es válido, salvo que el paciente inspire CO2 o reciba dicho gas de forma exógena. La diferencia entre los dos
elementos (PaCO2 y PETCO2) depende de la ventilación del espacio muerto. La causa más frecuente del incremento inmediato (agudo)
de la ventilación del espacio muerto es la disminución del gasto cardiaco.
10 El cálculo de la fracción de derivación es el medio más óptimo para valorar la eficiencia de los pulmones para oxigenar la sangre
arterial. Constituye el único índice de oxigenación que toma en consideración la contribución que la sangre venosa mixta hace a la
oxigenación arterial.
11 Cuando disminuye la capacidad residual funcional (CRF, functional residual capacity), se reduce la distensibilidad pulmonar (lo que
causa taquipnea) y se incrementa la mezcla venosa, lo cual genera hipoxemia arterial.
12 No hay pruebas contundentes que definan las normas para ordenar las pruebas de función pulmonar en el preoperatorio. Habría que
practicarlas sólo para confirmar la presencia de alguna disfunción pulmonar reversible (broncoespasmo) o para definir la gravedad de
una neumopatía en fase avanzada.
13 Es importante recomendar a los fumadores que se abstengan de hacerlo al menos 2 meses antes de una cirugía programada, para
disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP).
14 El sitio quirúrgico constituye uno de los elementos determinantes de riesgo de CPP. El riesgo máximo de las complicaciones se
presenta en las cirugías de la mitad superior del vientre realizadas por técnicas no laparoscópicas. Le siguen en frecuencia las
practicadas en la mitad inferior del vientre y el interior del tórax.
15 El aspecto particular de mayor importancia en la atención pulmonar y la prevención de CPP en el postoperatorio es la deambulación
temprana. Para ese fin, se anima a los pacientes a caminar y dejar el reposo en cama lo antes posible.
Los anestesiólogos manipulan la función pulmonar de modo directo. Por esa razón, los conocimientos sólidos y
funcionales de la fisiología pulmonar aplicada son esenciales para lograr una anestesia inocua. En este capítulo se
señalan la anatomía funcional de los pulmones, control de la ventilación, transporte de oxígeno y dióxido de
carbono; las relaciones entre ventilación y perfusión, medición de los volúmenes y función de los pulmones;
funciones pulmonares anómalas y anestesia; efectos del tabaquismo en la función pulmonar, y valoración de los
riesgos de complicaciones pulmonares postoperatorias.
Anatomía funcional de los pulmones

Esta sección destaca las características de la anatomía funcional de los pulmones y la descripción de sus estructuras,
así como la relación con la función mecánica y fisiológica de dichos órganos.
Tórax
La jaula torácica (o parrilla costal) tiene una forma parecida a la de un cono truncado, con un estrecho superior
pequeño y otro inferior de mayor tamaño, donde se inserta el diafragma. El ángulo esternal está situado en el plano
horizontal que pasa por la columna vertebral a nivel de la cuarta y quinta vértebras dorsales. Este plano separa el
mediastino superior del inferior. Durante la ventilación, los cambios predominantes ocurren en el diámetro torácico
en dirección anteroposterior en la región superior del tórax y en dirección lateral o transversa de la mitad inferior de
la jaula torácica.
Músculos de la ventilación
El trabajo de la respiración implica el consumo de energía por parte de los músculos de la ventilación. De forma
similar a otros músculos estriados que intervienen en la ventilación, aquellos son músculos de resistencia que
presentan fatiga si no reciben una cantidad adecuada de oxígeno, si su nutrición es deficiente o si su trabajo aumenta
como consecuencia de alguna enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con atrapamiento de gas y mayor
resistencia de las vías respiratorias. Los músculos que intervienen en la ventilación son el diafragma, los
intercostales, abdominales y los infrahioideos y suprahioideos del cuello, los esternocleidomastoideos y los grandes
músculos del dorso e intervertebrales de la cintura escapular. Durante la respiración sin agotamiento, el diafragma
realiza la mayor parte del trabajo muscular. La contribución operativa de los músculos intercostales a la respiración
en reposo es menor. Por lo general, en dicho periodo, sólo se necesita esfuerzo para la inspiración, mientras que la
espiración es pasiva. Conforme aumenta el trabajo de la respiración, los músculos abdominales colaboran con la
depresión costal e incrementan la presión intraabdominal para facilitar la espiración forzada. En los deportistas
origina dolor dorsal cuando espiran de forma activa. Cuando se necesita mayor incremento en la actividad,
comienzan los músculos infrahioideos y suprahioideos a actuar para elevar el esternón y zonas superiores del tórax,
y optimizar las dimensiones de la cavidad homónima. Por último, durante periodos de trabajo máximo, el
reclutamiento de los grandes músculos dorsales y paravertebrales de la cintura escapular contribuye al esfuerzo
ventilatorio. Los músculos de la pared abdominal, que son los más potentes de la espiración, son importantes para
los esfuerzos de expulsión, como la tos.1 Sin embargo, si los pulmones son sanos, la respiración puede realizarse
sólo por el diafragma.
La respiración es un fenómeno de fortaleza en que intervienen fibras musculares resistentes a la fatiga
caracterizados por una respuesta de contracción lenta a la estimulación eléctrica. Con ello, deberán generar fuerza
suficiente para elevar las costillas y crear presión subatmosférica en el espacio intrapleural. Dichas fibras con tales
características comprenden, en promedio, la mitad del total de fibras del diafragma. La capacidad oxidativa elevada
de tales fibras genera unidades de resistencia.2 Las fibras de contracción rápida, más susceptibles a la fatiga,
presentan respuestas inmediatas a la estimulación eléctrica que les confieren potencia; permiten que se ejerza una
fuerza mayor en un lapso menor. La combinación de fibras de contracción rápida que son útiles durante lapsos
breves de esfuerzo ventilatorio máximo (tos, estornudos), y fibras de contracción lenta que generan resistencia
(respirar de modo incesante), destaca la función doble peculiar del diafragma como músculo.3
Un músculo tan activo como el diafragma debe estar fijado de modo firme en sus puntos de origen e inserción.
Sin embargo, éste es un tendón móvil central originado en fibras insertadas en los cuerpos vertebrales, así como de
las costillas más bajas y el esternón. La contracción del diafragma desciende su cúpula lo que amplía la base del
tórax; con ello surgen disminuciones de las presiones intratorácica e intrapleural y aumenta la presión
intraabdominal.
Los músculos infrahioideos y suprahioideos del cuello, que están activos incluso durante la respiración en
reposo, son los accesorios más importantes para la inspiración. Cuando existe una alteración de la función
diafragmática, como ocurre en personas con sección de la médula cervical, se transforman en músculos primarios
para la inspiración.
Estructuras pulmonares
En el aparato respiratorio intacto, el tejido pulmonar expansible llena la cavidad pleural. Las pleuras visceral y
parietal están frente a frente y crean un espacio potencial intrapleural en momentos en que disminuye la presión
cuando el diafragma desciende y la jaula torácica se expande. Al final de la inspiración, la presión intrapleural
subatmosférica resultante es un reflejo de las fuerzas contrarias e iguales entre la tendencia natural de los pulmones
al colapso y los músculos de la pared torácica, para que se expandan. Tales fuerzas iguales y contrarias al final de la
inspiración originan la denominada capacidad residual funcional (CRF, functional residual capacity), que puede
definirse como el volumen de gas que permanece en los pulmones en la teleespiración pasiva. Por lo general, con
CRF el espacio intrapleural muestra una presión menor que la ambiental (−2 mm Hg a −3 mm Hg). Las principales
divisiones de los pulmones derecho e izquierdo se muestran en la tabla 15-1. El conocimiento de los segmentos
broncopulmonares es importante para localizar las alteraciones de dichos órganos, interpretar las imágenes
radiográficas del pulmón y regiones de dichos órganos durante la broncoscopia y las cirugías hechas en dicha
estructura. Cada segmento broncopulmonar está separado de segmentos vecinos por planos de tejido conjuntivo
perfectamente definidos. A menudo, entre sus tareas anatómicas se incluye “circunscribir” alteraciones pulmonares
incipientes.
Tabla 15-1 Principales divisiones de los pulmones
Lado y lóbulos pulmonares Segmento broncopulmonar

Derecho
Superior Apical
Anterior
Posterior
Medio Medial
Lateral
Inferior Superior
Basal medial
Basal lateral
Basal anterior
Basal posterior
Izquierdo
Superior Apical posterior
Anterior
Língula Superior
Inferior
Inferior Superior
Basal posterior
Basal anteromedial
Basal lateral
El parénquima pulmonar se subdivide en tres categorías con base en la anatomía funcional de dicho órgano
(tabla 15-2). Las vías respiratorias de conducción permiten el transporte básico de gases sin intercambio de ellos. El
siguiente grupo de vías, cuyo diámetro es menor, son las de transición. Éstas, además de servir de conductos para
desplazamiento de gases, permiten la difusión y el intercambio limitados de los mismos. Por último, la función
primaria de las estructuras más angostas de las vías respiratorias es el intercambio gaseoso.
Por lo regular, las vías que tienen un diámetro mayor de 2 mm generan el 90% de la resistencia total del árbol
respiratorio. El número de alveolos aumenta de modo progresivo con la edad, y va de 24 millones en el recién
nacido hasta 300 millones entre los 8 a 9 años, que es el número final del adulto. Los alveolos se acompañan de unos
250 millones de precapilares y 280 000 millones de segmentos capilares, con lo cual surge un área superficial de 70
m2 para el intercambio gaseoso.
Vías de conducción
En el adulto, la tráquea es un tubo fibromuscular de 10 cm a 12 cm de largo, con un diámetro interior aproximado de
20 mm. Recibe apoyo estructural por la intervención de 20 segmentos en forma de U, compuestos de cartílago
hialino. Su abertura se orienta hacia atrás. La membrana cricoidea conecta la tráquea con el cartílago cricoideo a
nivel del cuerpo de la sexta vértebra cervical. La tráquea penetra en la zona superior del mediastino y se bifurca en el
ángulo de Louis (a nivel del borde inferior del cuerpo de la cuarta vértebra torácica). En circunstancias normales, la
mitad de la tráquea está en el interior del tórax y la otra mitad fuera de él. Ambos extremos de la tráquea están
unidos a estructuras móviles y, por esa razón, la carina del adulto se desplaza hasta 5 cm en sentido superior, desde
su posición normal de reposo. Es esencial percibir el “movimiento” de las vías respiratorias para la atención
apropiada de los sujetos intubados. En el adulto, el extremo de la sonda bucotraqueal se desplaza 3.8 cm, en
promedio, con la flexión y la extensión del cuello, pero ese desplazamiento puede alcanzar los 6.4 cm.4 En lactantes
y niños, el movimiento de la sonda en la tráquea es aún más determinante: un desplazamiento de hasta 1 cm puede
producir extubación o que la sonda alcance un bronquio de forma no intencionada.
Tabla 15-2 Divisiones funcionales de las vías respiratorias
Tipo Función Estructura

Conductor Movimiento del flujo global Tráquea a bronquiolos terminales
Transicional Movimiento del flujo global Bronquiolos respiratorios
Intercambio limitado de gas Conductos alveolares
Respiratorio Intercambio de gases Alveolos
Sacos alveolares
La siguiente ramificación de las vías respiratorias por debajo de la carina comprende los bronquios derecho e
izquierdo. El diámetro del bronquio derecho por lo común es mayor que el del izquierdo. En el adulto, el bronquio
derecho se desprende de la tráquea a unos 25° desde el eje vertical de ese órgano, mientras que el ángulo del
bronquio izquierdo es de unos 45°. Por esa causa, hay mayor posibilidad de intubación involuntaria al interior de un
bronquio o aspiración de material extraño, en el lado derecho en mayor grado que en el izquierdo. Aún más, el
bronquio del lóbulo derecho superior se torna prácticamente posterior a unos 90° en relación con el bronquio
derecho, lo cual facilita la aspiración de cuerpos extraños y líquidos en el lóbulo superior derecho en el sujeto en
decúbito dorsal. En niños menores de tres años los ángulos creados por los bronquios derecho e izquierdo son casi
iguales, con una abertura de unos 55°.
El bronquio derecho del adulto tiene una longitud de 2.5 cm antes de dividirse en bronquios lobulares. Sin
embargo, en el 10% de los adultos el bronquio del lóbulo superior derecho nace del bronquio derecho a una
distancia menor de 2.5 cm desde la carina. Aún más, en del 2% al 3% de los adultos el bronquio superior derecho
desemboca en la tráquea por encima de la carina. En las personas con esas anomalías se necesita gran minuciosidad
cuando se intente colocar las sondas endotraqueales de doble conducto, en particular si el operador piensa introducir
una sonda endotraqueal en el lado derecho. Después, los bronquios derecho superior y del lóbulo medio se dividen
desde el bronquio derecho, y el conducto principal se transforma en el bronquio del lóbulo inferior derecho.
El bronquio izquierdo tiene una longitud cercana a 5 cm antes de que comience a ramificarse en el lóbulo
superior izquierdo y la língula. Después de esta división, continúa como bronquio del lóbulo inferior izquierdo.
Los bronquiolos por lo regular tienen 1 mm de diámetro y no tienen apoyo cartilaginoso, además de mostrar una
máxima proporción de músculo liso en su pared. De las tres a cuatro ramificaciones bronquiolares siguientes, la final
sería el bronquiolo terminal que es el último componente de las vías respiratorias sin intercambio gaseoso.
Vías de transición
El bronquiolo respiratorio, localizado después del bronquiolo terminal, es el primer sitio del árbol traqueobronquial
donde se produce el intercambio gaseoso. En los adultos, dos o tres ramificaciones de los bronquiolos respiratorios
se continúan en los conductos alveolares y, desde ese punto, hay cuatro o cinco ramificaciones más, cada uno con
orificios múltiples en los sacos alveolares. Las divisiones finales de los conductos alveolares terminan en sacos
alveolares que se abren en “cúmulos” alveolares.
Vías respiratorias y membrana alveolocapilar
La membrana alveolocapilar ejerce dos funciones primarias: transporte de gases respiratorios (oxígeno y dióxido de
carbono) y generación de una amplia variedad de sustancias locales y humorales. El transporte de gases es facilitado
por los lechos capilares pulmonares, que constituyen una de las redes más profusas de estos finos tubos en el
organismo. Este intenso sistema de ramificación vascular comienza en las arteriolas pulmonares en la región de los
bronquiolos respiratorios. Cada alveolo está en contacto con unos 1 000 segmentos capilares cortos.
La interfase alveolocapilar es una estructura compleja bien diseñada para facilitar el intercambio gaseoso. A
través de microscopia electrónica se advierte que la pared alveolar consiste en una célula del epitelio capilar fino,
una membrana basal, una célula del endotelio capilar pulmonar y una capa de sustancia tensioactiva. Las células
alveolares de tipo I aplanadas pavimentosas cubren el 80% de la superficie alveolar. Dichas células contienen
núcleos aplanados y extensiones citoplásmicas extremadamente finas, que aportarán la superficie en que se
producirá el intercambio gaseoso. Las células de tipo I están altamente diferenciadas y muestran limitaciones
metabólicas, de modo que se tornan muy susceptibles a sufrir lesiones. Cuando dichas células son dañadas
gravemente (durante la lesión pulmonar aguda o en el síndrome de dificultad respiratoria aguda) las células de tipo II
se multiplican y modifican hasta formar nuevas células de tipo I.5
Las células alveolares de tipo II están intercaladas entre las de tipo I principalmente en las uniones de los
tabiques alveolares. Estas células poligonales muestran enorme actividad metabólica y enzimática y elaboran la
sustancia tensioactiva. La actividad enzimática necesaria para producir dicha sustancia es únicamente la mitad del
total de la que está presente en las células II.6 El resto de la actividad enzimática modula el equilibrio electrolítico
local, así como las funciones de células endoteliales y linfáticas. Los dos tipos de células alveolares tienen uniones
herméticas intercelulares. Lo anterior constituye una barrera relativamente impermeable a los líquidos.
Las células alveolares de tipo III, que son los macrófagos de alveolos, constituyen un elemento importante en la
defensa inmunitaria del pulmón. Sus actividades migratorias y fagocíticas les permiten ingerir materiales extraños
dentro de los espacios alveolares.7 Los macrófagos funcionales de pulmones disminuyen la incidencia de infección
en esos órganos,8 pero también intervienen de manera integral en la respuesta inflamatoria pulmonar, a nivel de
órganos. De ese modo, persiste una fuerte controversia para dilucidar si la presencia de esas células es beneficiosa
(para disminuir las secuelas de infecciones) o dañina (que contribuyan a la respuesta inflamatoria).9
Sistemas vasculares del pulmón

Los pulmones poseen dos grandes sistemas circulatorios por los cuales reciben sangre: la red pulmonar y los vasos
bronquiales. La primera lleva sangre venosa mixta desde el ventrículo derecho al lecho capilar pulmonar por las dos
arterias pulmonares. Después de producirse el intercambio gaseoso en el lecho capilar pulmonar, la sangre retorna a
la aurícula izquierda por las cuatro venas pulmonares. Estas últimas tienen un trayecto independiente a través de
planos de tejido conjuntivo intralobular. El sistema capilar pulmonar satisface de forma adecuada las necesidades
metabólicas y de oxígeno del parénquima alveolar. El sistema arterial bronquial aporta dicho gas a las vías de
conducción y los vasos pulmonares. Las conexiones anatómicas entre la circulación bronquial y venosa pulmonar
generan una derivación absoluta del 2% al 5% del total del gasto cardiaco; ello representa la derivación “normal”.
Mecánica pulmonar
El movimiento pulmonar es consecuencia de fuerzas externas a ellos. Durante la ventilación espontánea, los
músculos ventilatorios generan fuerzas externas La respuesta que los pulmones muestran a ellas es controlada por
dos características principales: facilidad del rebote elástico de la pared del tórax y resistencia del flujo de gases
dentro de las vías respiratorias.
Trabajo elástico
La tendencia natural de los pulmones es colapsar a causa del rebote elástico. De ese modo, la espiración en reposo es
pasiva conforme el gas fluye fuera de los pulmones. La jaula torácica ejerce una fuerza de orientación externa,
mientras que los pulmones ejercen la fuerza hacia adentro. Debido a que la fuerza externa de la jaula torácica excede
a la fuerza interna de los pulmones, éstos muestran una tendencia global a permanecer inflados dentro del mismo
espacio anatómico. La capacidad funcional residual, representa el volumen de gas en los pulmones a igualdad de las
fuerzas hacia afuera y hacia adentro de cada uno de ellos. Las fuerzas de la gravitación generan una presión
subatmosférica mayor en las zonas por encima de la base pulmonar, que en las que están al nivel de ellas. En el
adulto erguido, la diferencia de la presión intrapleural desde la punta hasta la base de los pulmones es cercana a 7 cm
H2O.
La tensión superficial en la interfase de aire/líquido genera fuerzas que tienden a disminuir todavía más dicha
zona. Para que una burbuja siga inflada, la presión gaseosa interior está contenida por la tensión superficial, y debe
ser mayor que la de la presión gaseosa circundante. Los alveolos se parecen a las burbujas en este aspecto, pero a
diferencia de ellas, el gas alveolar se comunica con la atmósfera por medio de las vías respiratorias. La ecuación de
Laplace describe dicho fenómeno: P = 2T/R, donde P es la presión dentro de la burbuja (dinas × cm−2), T es la
tensión superficial del líquido (dinas × cm−1), y R es el radio de la burbuja (cm).
Durante la inspiración, la tensión superficial del líquido en el pulmón aumenta a 40 mN/m, tasa cercana a la del
plasma. Durante la espiración, dicha tensión disminuye a 19 mN/m, menor que la de casi todos los demás líquidos.
Dicho cambio de la tensión superficial origina histéresis de los alveolos, que es el fenómeno de relaciones
presión/volumen diferentes de los alveolos durante la inspiración, en comparación con lo observado en la espiración.
A diferencia de la burbuja, la presión dentro del alveolo disminuye conforme lo hace el radio de la curvatura, y así
se genera flujo gaseoso que va de alveolos de mayor calibre a otros de menor diámetro, que conserva la estabilidad
estructural e impide el colapso del parénquima pulmonar.
El gradiente de presión transparietal alveolar o presión transpulmonar es la diferencia que existe entre la presión
intrapleural y la alveolar; es directamente proporcional al volumen pulmonar. Es posible medir la presión
intrapleural con seguridad si se introduce un catéter por vía percutánea,10 aunque rara vez los médicos realizan tal
técnica. La presión esofágica, medida con un balón en el segmento medio del esófago, se puede utilizar como un
reflejo de la presión intrapleural.11 Los medidores comerciales de la presión esofágica mejoran la facilidad y presión
de la medición de la presión esofágica como reflejo de la presión intrapleural.12 Estos dispositivos son útiles para
calcular el trabajo elástico realizado por la persona durante la ventilación espontánea, la ventilación mecánica o una
combinación de los dos elementos (ventilación espontánea y mecánica). Al calcular la presión intrapleural en tiempo
real es posible cuantificar el trabajo de la ventilación. Por ejemplo, los niveles bajos de apoyo de la presión
inspiratoria compensan el trabajo de la ventilación impuesto por una sonda endotraqueal.13
El trabajo fisiológico de la ventilación incluye un componente elástico (trabajo inspiratorio necesario para
superar el rebote elástico del sistema pulmonar), y fuerzas de resistencia (trabajo para superar la resistencia al flujo
de gas dentro de las vías respiratorias). En el caso de un paciente en el que se emplee un aparato de respiración
(como la sonda endotraqueal o una válvula sobre demanda del ventilador), el concepto de trabajo total de la
respiración comprende trabajo fisiológico al que se agrega el ventilatorio impuesto por el equipo, para superar la
resistencia que impone el aparato respirador.
Si se inflan y desinflan los pulmones de forma lenta, la curva de presión/volumen durante la inflación difiere de
las generadas durante la desinflación. Las dos curvas forman un bucle de histéresis cada vez más ancho conforme
aumenta el volumen corriente (fig. 15-1). Para inflar los pulmones se necesita una presión que rebase la presión de
rebote de la desinflación; lo anterior significa que el pulmón casi no acepta la deformación, pero que cuando sí lo
hace, recupera su forma original de modo progresivo. La histéresis elástica es importante para conservar la
distensibilidad normal de los pulmones, pero no tiene importancia clínica.
Figura 15-1 Asa de presión dinámica/volumen, del volumen corriente con sujeto en reposo. La respiración en reposo normal se caracteriza por histéresis
del asa de presión/volumen. El pulmón es más resistente a la deformación de lo esperado, y recupera su forma original con menor facilidad de lo que se
prevé. La oblicuidad de la línea que conecta los volúmenes pulmonares superior e inferior es la distensibilidad del pulmón que es cercana a 500 mL/3 cm
H2O = 167 mL/cm H2O.
La suma de las relaciones presión/volumen del tórax y el pulmón originará una curva sigmoide (fig. 15-2). La
línea vertical trazada al final de la espiración coincide con la CRF. En circunstancias normales, los seres humanos
respiran en la zona más inclinada de la curva sigmoide, sitio donde son máximas la distensibilidad (ΔV/ ΔP) o la
oblicuidad. En las neumopatías restrictivas, la curva de distensibilidad se desplaza a la derecha, muestra disminución
de su inclinación (ΔV/ΔP) o posee ambas características. La disminución de la distensibilidad pulmonar hace que la
CRF sea menor. Cuando disminuye tal característica se necesitan cambios de mayor magnitud en la presión
intrapleural para crear el mismo volumen corriente, es decir, el tórax tiene un trabajo mayor para mover el mismo
volumen de gas, y que pase a los pulmones. El cuerpo, por ser un organismo conservador de energía, prefiere
desplazar menos gas con cada respiración y no trabajar más fuertemente para alcanzar el mismo volumen corriente.
Por ello, de forma típica, las personas con neumopatía restrictiva respiran con volúmenes ventilatorios menores,
aunque más rápidos, de modo que la frecuencia ventilatoria espontánea se transforma en uno de los índices más
sensibles de la distensibilidad pulmonar. Cuando ésta disminuye, el beneficio de la presión positiva continua y
terapéutica de las vías respiratorias (CPAP, continuous positive airway pressure) es su capacidad de desplazar la
línea vertical de CRF a la derecha, de modo que el paciente pueda respirar en el segmento más inclinado pero más
eficiente de la curva de volumen/presión. Así, la CPAP aumenta la CRF, lo cual permite una frecuencia ventilatoria
más lenta con un volumen corriente de mayor magnitud.
Figura 15-2 Relaciones de presión-volumen pulmonares en diferentes tasas de la capacidad pulmonar total (CPT) sin tomar en consideración la histéresis.
El trazo en azul señala las relaciones de tensión/volumen pulmonares normales. Los seres humanos respiran con normalidad en la porción lineal inclinada
de esta curva sigmoide en el punto de máxima oblicuidad (igual a la distensibilidad). La línea vertical negra en cero define la capacidad residual funcional
(CRF), sea cual sea la posición de la curva en el gráfico. La neumopatía restrictiva mínima señalada por la línea verde desplaza la curva a la derecha con
pocos cambios en su oblicuidad. Sin embargo, en el caso de la enfermedad restrictiva, el paciente respira con CRF menor, en un punto de la curva en donde
la oblicuidad es menor. La neumopatía restrictiva grave deprime profundamente CRF y disminuye la oblicuidad de toda la curva (línea roja). La
neumopatía obstructiva (línea naranja) eleva CRF y la distensibilidad.
En el otro extremo, los pacientes con enfermedades que incrementan la distensibilidad pulmonar gastan menos
trabajo elástico para inspirar, pero su rebote elástico es menor y con ello resulta una mayor CRF de lo normal
(atrapamiento de gas). En esos casos, las curvas de volumen/presión se desplazan a la izquierda y adquieren mayor
inclinación. La EPOC y el asma aguda constituyen los ejemplos más comunes de enfermedades con gran
distensibilidad pulmonar. Si esta última y la CRF son suficientemente elevadas al grado de que el rebote elástico sea
mínimo, el individuo debe utilizar los músculos que intervienen en la ventilación para espirar de forma activa. La
dificultad que estos sujetos presentan para vaciar sus pulmones se complica por una mayor resistencia de las vías
respiratorias.
La distensibilidad y el trabajo elástico de la inspiración se miden en una sola respiración por medio de la presión
de vías respiratorias (Paw), intrapleural (Ppl) y volumen corriente. Si se mide de forma precisa la presión esofágica,
las cifras de Ppl sustituyen a las obtenidas de dicha variable. La distensibilidad pulmonar (CL) es la oblicuidad de la
curva de volumen/presión y se calcula por medio de la siguiente ecuación:
donde PL es la presión transpulmonar, PL1 y PLi son las presiones transpulmonares, teleinspiratoria y teleespiratoria;
Vt es el volumen corriente; Pawe y Pawi son las presiones espiratoria e inspiratoria de vías respiratorias, y Pple y Ppli
son las presiones intrapleurales espiratoria e inspiratoria.
El trabajo elástico (Wel) se realiza durante la inspiración solamente porque la espiración es pasiva en la
respiración normal. El área que limita el triángulo de la figura 15-2 describe el trabajo necesario para inspirar. La
ecuación por la cual se conoce el trabajo elástico y el área del triángulo es:
Resistencia al flujo de gases

Dentro de las vías respiratorias existen flujos laminar y turbulento por lo común mezclados. Sin embargo, las
características físicas de cada uno son, de forma significativa, diferentes.
Flujo laminar
Por debajo de los índices de flujo crítico que generan turbulencias en él, el gas es transportado en un tubo recto en la
forma de una serie de cilindros concéntricos que se deslizan uno sobre otro. El flujo totalmente generado posee un
perfil parabólico con velocidad nula en la pared del cilindro, y velocidad máxima en el centro del “cono” frontal.
Este tipo de flujo aerodinámico por lo común es inaudible. El frente cónico frontal significa que parte del gas fresco
alcanza el extremo del tubo antes de que éste se haya llenado de forma completa con el gas reciente. De ese modo, el
flujo laminar de las vías respiratorias origina ventilación alveolar que se produce incluso si el volumen corriente (Vt)
es menor que el espacio muerto anatómico. Dicho fenómeno tiene consecuencias clínicas importantes. Como
destacó Rohrer14 en 1915, permite que la ventilación de alta frecuencia alcance la de tipo alveolar adecuado.
La resistencia (R) a los flujos gaseosos laminares en un cilindro sin ramificaciones y recto se calcula por medio
de la siguiente ecuación de Poiseuille:
donde PB y PA son presiones barométrica y alveolar. Es importante destacar que conforme el radio disminuye y las
vías respiratorias se estrechan, la resistencia aumentará cuatro veces. La viscosidad es la única propiedad física de
gases que importa en un entorno de flujo laminar. El helio tiene poca densidad, pero su viscosidad se acerca a la del
aire. En consecuencia, dicho gas no mejorará el flujo gaseoso si éste es laminar. A pesar de todo, en caso de que el
flujo sea turbulento por una estenosis crítica de las vías respiratorias o porque la resistencia de dichas vías sea
demasiado elevada, el helio de baja densidad puede constituir un producto útil (v. sección siguiente).
Flujo turbulento
Los índices elevados de flujo, particularmente por tubos con ramas o de forma irregular, rompen el flujo ordenado
del gas laminar. Si la resistencia al flujo gaseoso es importante, aparecerá flujo turbulento que por lo común es
audible. Dicho flujo tiene un frente cuadrado; el gas fresco o reciente llegará al extremo del tubo sólo cuando la
cantidad del mismo que penetre en tal estructura sea casi igual al volumen del tubo. Por lo expuesto, el flujo
turbulento purga el contenido de un tubo de forma eficaz. Cuatro factores que transformarán el flujo laminar en
turbulento son los grandes flujos de gases, ángulos agudos dentro del tubo, ramificaciones en su trayectoria y
disminución del diámetro de tal dispositivo. Durante el flujo laminar, la resistencia es inversamente proporcional a la
velocidad de flujo de gases. Por lo contrario, durante el flujo turbulento aumenta la resistencia significativamente en
proporción a la velocidad del flujo. Realizar una descripción detallada de estos fenómenos rebasa los objetivos de
este capítulo, pero conviene que el lector conozca las descripciones de Nunn.15
Incremento de la resistencia de vías respiratorias
La hiperreactividad de los músculos de fibra lisa de los bronquiolos (broncoespasmo verdadero), el edema de la
mucosa, los tapones mucosos, la descamación epitelial, los tumores y los cuerpos extraños son elementos que
incrementan la resistencia de las vías respiratorias. La persona consciente puede detectar incrementos pequeños en la
resistencia inspiratoria.16 La respuesta normal a dicho incremento es la intensificación del esfuerzo muscular en la
inspiración, con pocos cambios en la CRF.17 Los sujetos enfisematosos tienen una capacidad extraordinaria de
conservar la ventilación alveolar adecuada incluso si hay una obstrucción importante de las vías respiratorias. En
pacientes con tasas preoperatorias de FEV1 (volumen espiratorio forzado) menores de 1 L, la PaCO2 es normal. Aún
más, las personas con asma establecen una compensación satisfactoria del incremento de la resistencia de las vías
respiratorias y también conservan la PaCO2 media en un rango menor de lo normal.18 De ese modo, el incremento
de PaCO2 en el marco de una mayor resistencia de vías respiratorias justifica que se le preste atención minuciosa,
porque sugiere que los mecanismos de compensación del paciente están casi agotados. La resistencia espiratoria leve
no origina el uso de músculos para la espiración activa en personas conscientes o anestesiadas. En vez de ello, el
trabajo inicial para superar la resistencia espiratoria la realiza el aumento de la fuerza inspiratoria hasta que se
alcanza un volumen pulmonar lo suficientemente grande que permita que el rebote elástico rebase la resistencia
espiratoria.19 Solamente cuando esta última se torna excesiva hay reclutamiento de los músculos accesorios para
expulsar gas desde los pulmones. Durante los incrementos inmediatos y rápidos de la resistencia espiratoria, muchos
de los pacientes toleran dicha respuesta. Sin embargo, el empleo de los músculos accesorios por tiempo prolongado
para la espiración incrementa mucho el riesgo de insuficiencia ventilatoria conforme el trabajo de la respiración
aumenta todavía más. Este último factor, si excede las reservas fisiológicas, se torna nocivo en la homeostasia
fisiológica y agrava el riesgo de insuficiencia ventilatoria. La insuficiencia ventilatoria aguda consecuencia de fatiga
muscular se manifiesta por un incremento “agudo” en la concentración de dióxido de carbono arterial. Por lo común,
la neumonía o insuficiencia cardiaca desencadenan tal situación.
Cambios fisiológicos de la función respiratoria propios del envejecimiento
El envejecimiento funcional del pulmón se acompaña de dilatación de los alveolos, agrandamiento de los espacios
respiratorios, disminución de la superficie de intercambio gaseoso y pérdida del tejido de sostén. Los cambios en el
pulmón y la pared torácica en el envejecimiento originarán disminución del rebote pulmonar (elastancia), lo cual
incrementa el volumen residual y la CRF. Además, la distensibilidad de la pared del tórax disminuye y, con ello, el
trabajo de la respiración aumenta, en comparación con el observado en personas más jóvenes. La potencia de
músculos de la respiración disminuye con el envejecimiento, situación relacionada con el estado nutricional y el
índice cardiaco. Las velocidades de flujo espiratorio disminuyen con la curva de flujo/volumen que sugiere
resistencia de las vías respiratorias finas. A pesar de tales cambios, el aparato respiratorio puede conservar un
intercambio gaseoso adecuado, con el sujeto en reposo y durante el ejercicio, en toda la vida de la persona, sólo con
mínimas disminuciones de PaO2 y ningún cambio en PaCO2. Con el envejecimiento, los centros respiratorios del
sistema nervioso muestran menor sensibilidad a la hipoxemia y la hipercapnia, lo que origina disminución de la
respuesta ventilatoria en situaciones difíciles como insuficiencia cardiaca, obstrucción de las vías respiratorias o
neumonía.20
Control de la ventilación
Los mecanismos que controlan la ventilación son extremadamente complejos. Para su buen funcionamiento se
necesita la integración de muchas partes de los sistemas nervioso central y periférico (fig. 15-3). LeGallois, quien
localizó los centros respiratorios en el tronco del encéfalo en 1812, constató que la respiración no depende
solamente del encéfalo intacto, sino más bien de una pequeña región del bulbo cerca del punto de nacimiento de los
nervios neumogástricos.21 En los 200 años transcurridos, innumerables estudios han ampliado de forma
extraordinario los conocimientos y la comprensión de los componentes anatómicos del control ventilatorio. Sin
embargo, es difícil aplicar a los seres humanos los datos obtenidos de experimentos en animales, porque existe
variación entre especies.
Terminología
A menudo los términos respiración, ventilación y otros sinónimos se utilizan de modo indistinto, si bien tienen
diferentes significados. La respiración denota el acto de espirar e inspirar que necesitan la energía para el trabajo
muscular; en consecuencia, está limitado por las reservas calóricas. Por otra parte, la ventilación es la entrada y
salida de gases de los pulmones. Si es espontánea, la ventilación necesita energía para trabajo muscular y, en
consecuencia, para respirar. La respiración libera energía de moléculas orgánicas; dicho fenómeno depende del
desplazamiento de moléculas gaseosas como el dióxido de carbono y el oxígeno a través de membranas, sean
alveolares o de la mitocondria. A pesar de las aparentes diferencias terminológicas, el uso coloquial de los términos
anteriores genera confusión en el diálogo cotidiano y científico. Por ejemplo, los respiradores se usan para tratar a
personas que han presentado un paro respiratorio pero que ya no muestran frecuencia respiratoria, y a veces se
recomienda a los residentes clínicos generar hipopnea, es decir, disminución de la respiración en una persona por
medio de un anestésico potente.
Figura 15-3 Centros respiratorios clásicos del sistema nervioso central (SNC). En el esquema se señalan los principales centros respiratorios, circuitos de
neurorretroalimentación, estímulos aferentes sensitivos neurohumorales primarios y estímulos eferentes mecánicos.
Generación de las características de la ventilación

Conviene consultar la tabla 15-3 para conocer las definiciones de los términos usados en este apartado. El centro
respiratorio es una zona específica del encéfalo que integra la transmisión de impulsos nerviosos para producir
ventilación espontánea. Dentro de las formaciones protuberancial y reticular medular existen varios centros
respiratorios propios que actúan como sistema de control (fig. 15-3).
Tabla 15-3 Definición de la terminología de las funciones respiratorias
Término Definición
Eupnea “Respiración normal”: movimientos inspiratorios y espiratorios continuos
ininterrumpidos
Apnea “Ausencia de respiración”: interrupción del esfuerzo ventilatorio en la
teleespiración pasiva” (volumen pulmonar = CRF)
Apneusia Interrupción del esfuerzo ventilatorio con los pulmones llenos en CPT
Respiración apnéusica Apneusia con espasmos respiratorios periódicos
Respiración de Biot Boqueadas ventilatorias intercaladas con periodos de apnea ventilatoria;
también se le conoce como “ventilación agónica”
CRF, capacidad residual funcional; CPT, capacidad pulmonar total
Las descripciones iniciales de las funciones respiratorias del tronco del encéfalo fueron productos de estudios
clásicos de ablación y estimulación eléctrica. Otro método para localizar los centros de la respiración entraña el
registro de potenciales de acción desde zonas diferentes del tronco del encéfalo o microelectrodo. Dicho método se
basa en la suposición de que la actividad cerebral local producida en fase con la actividad respiratoria identifica a las
neuronas.22 Estas técnicas son imperfectas para localizar centros respiratorios individuales con exactitud.
Centros medulares (bulbares)

La médula oblongada (bulbo raquídeo) contiene muchos de los centros básicos de control ventilatorio en el cerebro.
Las zonas medulares específicas están activas predominantemente durante la inspiración y la espiración. Hay
muchas interconexiones de neuronas inspiratorias o espiratorias. Los centros inspiratorios localizados en el grupo
respiratorio dorsal (DRG, dorsal respiratory group) se sitúan en la formación reticular medular dorsal. El DRG es el
origen de los ritmos ventilatorios elementales23,24 y actúa como “marcapaso” del aparato respiratorio.25 El volumen
pulmonar con el sujeto en reposo se produce al final de la espiración (teleespiratorio), pero la actividad eléctrica de
dichos centros ventilatorios está en reposo al final de la inspiración (teleinspiratorios). La actividad rítmica del DRG
persiste incluso si se cortan o bloquean totalmente los nervios periféricos con función sensitiva y otros de
interconexión. El aislamiento del DRG origina ventilación atáxica y boqueada con esfuerzos inspiratorios máximos
frecuentes (respiración apnéustica).
El grupo respiratorio ventral (VRG, ventral respiratory group) se localiza en la formación reticular ventral de la
médula y actúa como el centro de coordinación espiratoria. Las neuronas que actúan en la inspiración y espiración
actúan como un sistema de inervación recíproca o retroalimentación negativa.22 Cuando el DRG genera un impulso
para inspirar se produce la inspiración y el impulso en el DRG es reducido por otro recíproco del VRG. Esta
transmisión del VRG impide el uso ulterior de los músculos inspiratorios y permite que comience la espiración
pasiva.
Centros protuberanciales
Los centros protuberanciales procesan impulsos originados en la médula oblongada. El centro apnéustico está en la
zona media o inferior de la protuberancia. Con la activación, dicho centro envía impulsos a las neuronas
inspiratorias del DRG para que comience la inspiración. La estimulación eléctrica de dicha zona origina espasmo
inspiratorio.26 La zona media e inferior del puente o protuberancia contiene áreas específicas de neuronas de fase
intermedia27 que participan en la transición entre la inspiración y la espiración, pero no ejercen control directo en los
músculos de la ventilación.
El centro respiratorio neumotáxico se sitúa en la porción rostral de la protuberancia. El corte sencillo a través del
tronco del encéfalo que aísle dicha porción de la protuberancia y la separe de la parte superior del mismo disminuirá
la frecuencia ventilatoria e incrementará el volumen corriente. Si se hace sección adicional de ambos nervios
neumogástricos, surgirá apnea.28 De ese modo, la función primaria del centro neumotáxico es limitar la profundidad
de la inspiración, y dicho centro, cuando se activa a un punto máximo, se incrementará de manera secundaria la
frecuencia ventilatoria. Sin embargo, dicho centro no ejecuta función de marcapaso alguna y no tiene ritmicidad
intrínseca.
Centros respiratorios superiores

Muchas estructuras superiores del cerebro modifican los procesos del control ventilatorio. En el mesencéfalo, la
estimulación del sistema de activación reticular acelera la frecuencia y aumenta la amplitud de la ventilación.29 La
corteza cerebral también modifica las características de la respiración, aunque no se sabe cuáles son las vías
nerviosas con exactitud. En ocasiones, el proceso de control ventilatorio termina por someterse y servir a otros
centros de regulación. Por ejemplo, el aparato respiratorio desempeña una función importante en el control de la
temperatura corporal al aportar una gran superficie para intercambio calórico. Éste es un factor de particular
importancia en animales que poseen el jadeo como un mecanismo primario para disipar calor. Así, las características
de la ventilación reciben la influencia de los estímulos nerviosos que llegan de las vías descendentes desde la zona
anterior y posterior del hipotálamo hasta el centro neumotáxico de la porción superior de la protuberancia.
El control vasomotor y algunas respuestas respiratorias están vinculados de modo íntimo. La estimulación del
seno carotídeo, además de disminuir el tono vasomotor, inhibe la ventilación. Como otra posibilidad, la estimulación
de los quimiorreceptores del cuerpo carotídeo (v. Control químico de la ventilación) aumenta la actividad
ventilatoria y el tono vasomotor.
Control reflejo de la ventilación

Los reflejos que influyen directamente en las características ventilatorias por lo común realizan tal fenómeno para
evitar la obstrucción de las vías respiratorias. La deglución de alimentos entraña la participación de los nervios
glosofaríngeo y neumogástrico. La estimulación de los pilares faríngeos anteriores y posteriores en la retrofaringe
induce la deglución. Durante esta última, la inspiración se interrumpe un momento, lo cual sigue a una gran
respiración e intensificación breve de la ventilación.
El vómito modifica de modo significativo la actividad ventilatoria normal.30 Es importante que muestren
coordinación en un intervalo muy breve fenómenos como deglución, salivación, reflejos gastrointestinales,
movimientos ventilatorios espasmódicos rítmicos y actividad muscular notable de diafragma y músculos de
abdomen. Ante el riesgo obvio de broncoaspiración del contenido gástrico, es mejor inhibir la inspiración durante el
vómito. Los impulsos que llegan a los centros respiratorios provienen de los pares craneales y de los nervios de la
médula espinal.
La tos es consecuencia de la estimulación del subepitelio traqueal, en especial de la pared traqueal posterior y la
carina.31 Para que se produzca la tos también se necesita coordinación de la actividad de músculos de vías
respiratorias y ventilatorios. Para que la tos sea eficaz se necesita inspiración profunda y después espiración forzada
contra la glotis cerrada de modo momentáneo para intensificar la presión intratorácica y consumar la maniobra
espiratoria de expulsión.
La propiocepción en el aparato pulmonar, que es el conocimiento o percepción cualitativa del volumen de gases
dentro de los pulmones, probablemente proviene de los receptores husales de músculos de fibra lisa. Dichos
propioceptores, situados dentro del músculo liso de las vías respiratorias, son sensibles a cambios de presión. Es
posible constatar reflejos de estiramiento o distensión de las vías respiratorias durante la distensión de las dichas vías
aisladas. Al parecer, el estímulo primario32 es la presión de las vías respiratorias y no la distensión volumétrica. Los
trastornos clínicos en que los receptores de estiramiento de vías pulmonares se estimulan son el edema pulmonar y
la atelectasia.
Los órganos tendinosos de Golgi (husos tendinosos) dispuestos en serie dentro de los músculos de la ventilación
facilitan la propiocepción. Los músculos intercostales poseen abundantes husos de ese tipo, mientras que el
diafragma tiene pocos. De esta forma, el reflejo de estiramiento pulmonar (miotático) comprende
predominantemente la intervención de los músculos intercostales, pero no del diafragma. Si los pulmones están
llenos de aire y hay estiramiento de la pared torácica, dichos receptores envían señales al tronco del encéfalo para
impedir mayor inspiración.
En 1868, Hering y Breuer señalaron que los animales que respiraban de modo espontáneo, sometidos a anestesia
superficial, interrumpían o disminuían el esfuerzo ventilatorio durante la distensión pulmonar sostenida.33 Esta
respuesta era bloqueada por el corte de ambos neumogástricos. El reflejo de Hering-Breuer es muy importante en
animales de orden inferior y lo suficientemente activo al grado de que 5 cm H2O de CPAP inducirán apnea. En seres
humanos, a pesar de lo comentado, el reflejo es débil, de modo que continúan respirando de modo espontáneo con
CPAP mayor a 40 cm H2O.
Control químico de la ventilación

Quimiorreceptores periféricos
Desde un ángulo simplista del control químico de la ventilación, los quimiorreceptores periféricos reaccionan
principalmente a la falta de oxígeno, mientras que los receptores del sistema nervioso central (SNC) lo hacen
predominantemente a cambios en PCO2, pH y alteraciones acidobásicas.
Los quimiorreceptores periféricos están representados por los cuerpos carotídeo y aórtico. Los primeros, que
están en la distribución de la arteria carótida primitiva, tienen efectos ventilatorios, de manera predominante. Los
segundos están dispersos en el cayado aórtico y sus ramas; en su mayoría tienen efectos en la circulación. Los
impulsos nerviosos que viajan del cuerpo carotídeo llegan a los centros respiratorios centrales a través de los nervios
glosofaríngeos en sus fibras aferentes. Los estímulos de salida desde los cuerpos aórticos cursan a los centros
bulbares por medio del nervio vago. La disminución de PaO2 estimula a los cuerpos de ambos tipos, pero no por la
reducción de SaO2 o CaO2. Cuando PaO2 disminuye a menos de 100 mm Hg, la actividad nerviosa que proviene de
esos receptores comienza a elevarse. Sin embargo, sólo cuando PaO2 alcanza los 60 mm Hg a 65 mm Hg, la
actividad nerviosa aumenta de forma considerable para intensificar de forma sustancial y aumentar la ventilación por
minuto. Por ello, los pacientes que dependen del impulso ventilatorio hipóxico tienen valores de PaO2 en la zona
media de los 60 mm. Una vez que tales valores de PaO2 rebasan los límites de 60 mm Hg a 65 mm Hg, el impulso
ventilatorio disminuye y también lo hace PaO2 hasta que la ventilación es nuevamente estimulada por la hipoxemia
arterial. Por ello, cuando se interrumpe el apoyo respiratorio mecánico de un paciente que depende del impulso
ventilatorio de la hipoxia, la PaO2 disminuye a menos de 65 mm Hg para que la ventilación espontánea se reanude.
Los cuerpos carotídeos también son sensibles a la disminución de pHa, pero dicha respuesta a la acidificación es
menor. De forma similar, los cambios de PaO2 no estimulan lo suficiente a tales receptores para alterar la ventilación
por minuto. Los receptores serán estimulados por factores como incrementos de la temperatura corporal, deficiencia
de riesgo de los propios cuerpos carotídeos y algunas sustancias químicas. La estimulación del ganglio simpático por
medio de nicotina o acetilcolina activará a los cuerpos carotídeo y aórtico; el hexametonio bloquea dicho efecto. El
bloqueo del sistema del transporte electrónico del citocromo por medio del cianuro impedirá el metabolismo
oxidativo y estimulará dichos receptores.
La aceleración de la frecuencia y el volumen corriente son consecuencia de la estimulación de tales receptores.
Entre los cambios hemodinámicos que son consecuencia de la estimulación de dichos receptores están bradicardia,
hipertensión arterial, hipertonía bronquiolar y aumento de la secreción por suprarrenales. Los receptores químicos
del cuerpo carotídeo se han denominado ultimum moriens (“últimos en morir”). En épocas pasadas se pensaba que la
respuesta de los receptores periféricos a la hipoxemia era “resistente” a las influencias de anestésicos, pero los
compuestos inhalados potentes al parecer deprimen la respuesta ventilatoria hipóxica al disminuir la respuesta del
cuerpo carotideo a la hipoxemia.34 La respuesta de los receptores periféricos durante la anestesia general o la
recuperación después de ella no es lo suficientemente sólida para incrementar con certidumbre la frecuencia
ventilatoria o la ventilación por minuto y así anunciar el comienzo de la hipoxemia serial. Aún más, el flumacenil
únicamente revierte de forma parcial la depresión del impulso ventilatorio hipóxico inducida por el diazepam y
sugiere que los seres humanos desarrollan tolerancia a los efectos de depresión respiratoria propios del diazepam.35
Quimiorreceptores centrales
En promedio, el 80% de la respuesta ventilatoria al dióxido de carbono inhalado nace en los centros medulares
centrales. La regulación acidobásica en que participan el dióxido de carbono, los iones de hidrógeno y el
bicarbonato, es función predominante de los receptores quimiosensibles situados en la médula oblongada cerca del
líquido cefalorraquídeo (LCR) o en contacto con él. Las zonas quimiosensibles del tronco del encéfalo se sitúan en
las caras inferolaterales de la médula cerca del nacimiento de los nervios glosofaríngeo y neumogástrico. La zona
localizada exactamente por debajo de la superficie de la porción ventral de la médula es extraordinariamente
sensible a la concentración de hidrogeniones (H+) del líquido extracelular.36 Dicha respuesta central constituye el
elemento regulador principal de la respiración, pero el dióxido de carbono ejerce poco efecto como estimulante
directo en tales zonas quimiosensibles. Dichos receptores son sensibles a cambios en la concentración de iones de
hidrógeno, de forma predominante. El dióxido de carbono tiene un efecto potente pero indirecto al reaccionar con
agua y formar ácido carbónico que se disocia en iones de hidrógeno y bicarbonato.37
El incremento agudo de la PaCO2 constituye el estímulo ventilatorio más potente en comparación con el
incremento intenso e inmediato de la concentración de H+ de sangre arterial, de origen metabólico. El dióxido de
carbono, pero no los H+, pasan con facilidad a través de las barreras hematoencefálica y de sangre/LCR. Los
sistemas de amortiguamiento local en la sangre arterial y líquidos corporales neutralizan los H+ de inmediato, pero el
LCR posee mínima capacidad de amortiguamiento. Por todo lo expuesto, una vez que el dióxido de carbono cruza y
penetra el LCR, se crean H+ y quedan atrapados en dicho líquido, por lo cual la concentración de tales iones en él es
mucho mayor que la observada en la sangre. El dióxido de carbono cruza la barrera hematoencefálica con facilidad y
por ello las tasas de PCO2 en LCR, tejido cerebral y sangre de vena yugular aumentan de manera rápida y en el
mismo grado que PCO2, aunque los valores centrales tienen un incremento de 10 mm Hg, comparado con las tasas
medidas en la sangre arterial.
La respuesta ventilatoria a cambios en PaCO2 (incremento de Vt, aceleración de la frecuencia respiratoria) es
rápida y alcanza su máximo en el término de 1 min a 2 min después de un cambio agudo en PaO2. Sin embargo, con
concentraciones persistentes de estimulación con dióxido de carbono, el incremento resultante de la ventilación
disminuye en un lapso de horas. Quizás éste resulte del transporte activo de los iones de bicarbonato de la sangre y
su paso al LCR a través de vellosidades aracnoideas que incrementan el pH del LCR y lo devuelven a límites
normales.38
Con la retención crónica del dióxido de carbono se normaliza de nuevo el pH del LCR y en ese momento es el
elemento que controla la respuesta ventilatoria a nuevos cambios en la tensión de dióxido de carbono arterial. Este
fenómeno explica los efectos heterogéneos de la hipercapnia aguda en comparación con la crónica en la respuesta
ventilatoria mediada por el SNC. A causa de tal diferencia, los objetivos del apoyo respiratorio mecánico en una
persona con retención crónica de CO2 son diferentes de los de un paciente sano. Se conoce como “ventilación
eucápnica” al apoyo mecánico que permite a PaO2 dentro de sus límites generar un pH que sea normal para un
paciente específico. Los intentos de obtener una PaO2 normal (normocarbia) en una persona con retención crónica
de dióxido de carbono que por situaciones yatrógenas culminó en alcalemia, incrementarán todavía más el pH del
LCR (tendencia alcalina) y elevarán el umbral apneico.39 Por último los quimiorreceptores bulbares centrales
también responden a cambios de temperatura. El LCR frío (con pH normal) o un anestésico local aplicado a la
superficie medular reducirán la ventilación.
Respuesta respiratoria a las alturas
La respuesta respiratoria y la adaptación a grandes alturas son ejemplos adecuados de la forma en que los
quimiorreceptores periféricos y los centrales se integran en el control de la respiración. El mecanismo siguiente de
aclimatización fue propuesto por Severinghaus et al.40 en 1963, y desde esa fecha se ha confirmado su existencia.
Después de ascender desde el nivel del mar a 4 000 m, la exposición aguda a grandes alturas y una PaO2 baja
origina hipoxemia arterial. Tal disminución de la PaO2 activa el impulso ventilatorio hipoxémico periférico al
estimular los cuerpos carotídeo y aórtico, y ocasiona mayor ventilación por minuto. Conforme esta última variable
aumenta, disminuirán la PaCO2 y la PCO2 del LCR, lo que originará incrementos concurrentes del pHa y el pH del
LCR. El cambio alcalino del líquido mencionado disminuye el impulso ventilatorio por medio de los
quimiorreceptores medulares y supera el impulso hipoxémico de modo parcial. Se alcanza un equilibrio temporal en
término de minutos, con una PaCO2 únicamente de 2 mm Hg a 5 mm Hg por debajo de lo normal y PaO2
aproximadamente de 45 mm Hg. Esta hipoxemia profunda inicial puede causar síndrome de dificultad respiratoria
aguda y otros síntomas relacionados (cefalea, diarrea), producto de la ascensión rápida. Sin embargo, el SNC puede
restaurar el pH de dicho líquido a cifras normales (7.326) al expulsar iones de bicarbonato del LCR en un lapso de
dos a tres días. En ese plazo disminuye la concentración del bicarbonato del dicho líquido aproximadamente 5
meq/L y restaura el pH del líquido en cuestión, en un rango de 0.01 unidades de pH de los valores a nivel del mar.
En esta situación, el impulso ventilatorio mediado de modo central se normaliza y el impulso hipóxico y la
estimulación de receptores periféricos pueden proseguir sin elementos contrarios. De este modo, después de
exposición durante tres días a una altura de 4 000 m sobre el nivel del mar, la adaptación ventilatoria originará un
equilibrio nuevo y; la PaCO2 será aproximadamente de 30 mm Hg y la PaO2, de 55 mm Hg. Después de descender
al nivel del mar la concentración baja de bicarbonato en el LCR persiste unos días y el montañista “hiperventila”
hasta que los valores de bicarbonato de LCR y de pH se normalizan.
Apnea
Muchos adultos con pulmones e intercambio gaseoso normales pueden contener la respiración durante 1 min cuando
respiran aire ambiental sin hiperventilación previa. Después de 1 min de retener la respiración en esas
circunstancias, la PaO2 disminuye a de 65 mm Hg a 70 mm Hg, y la PaCO2 aumenta aproximadamente 12 mm Hg.
En el momento en que no hay oxígeno complementario ni la persona hiperventila, el “punto definitivo” en el cual las
personas sanas sienten la imperiosa necesidad de respirar es bastante constante y se sitúa en una PaCO2 de 50 mm
Hg.41,42 Sin embargo, si el individuo respira oxígeno al 100% antes de retener el aliento, podrá continuar con tal
maniobra durante 2 min a 3 min o hasta que la PaCO2 aumente a 60 mm Hg. La hiperventilación antes de retener la
respiración y reducir la PaCO2 a 20 mm Hg puede prolongar el periodo de apnea a 3-4 min.43 La hiperventilación
con oxígeno al 100% antes de retener la respiración debe ampliar el periodo de apnea a 6-10 min. La rapidez del
incremento de la PaCO2 en adultos conscientes preoxigenados con pulmones sanos y que retuvieron la respiración
sin ventilación previa es de 7 mm Hg/min en los primeros 10 s, de 2 mm Hg/min en los 10 min siguientes y, a partir
de ese momento, de 6 mm Hg/min.42
La duración de la apnea voluntaria guarda proporción directa con el volumen pulmonar en el momento inicial y
se vincula con las reservas de oxígeno en los alveolos y la rapidez con la cual aumenta la PaCO2. En el caso de que
los volúmenes pulmonares sean menores, la misma cantidad de dióxido de carbono es vaciada en un volumen menor
durante el periodo apneico. Con ello aumenta la concentración de dicho gas con mayor rapidez de la que se observa
con volúmenes pulmonares mayores. Como aspecto descartable, los sujetos apneicos durante la anestesia general en
realidad “retienen la respiración” a expensas de CRF y no de la capacidad vital, que tiende a acelerar el incremento
de la PaCO2. A pesar de la diferencia mostrada en el volumen pulmonar, la rapidez de incremento de la PaCO2 en
pacientes anestesiados y apneicos es de 12 mm Hg durante el primer minuto y, después de ese momento, de 3.5 mm
Hg/min, tasa mucho menor que la observada en el sujeto consciente.43,44 Durante la anestesia, el metabolismo y la
producción de dióxido de carbono son mucho menores que durante la vigilia ambulatoria, lo cual podría explicar la
menor rapidez con que aumenta la concentración de PaCO2 en la anestesia.
La hiperventilación con aire ambiental antes de la apnea prolongada durante el ejercicio no es aconsejable.
Durante la natación subacuática después de hiperventilación en el exterior de la piscina, la urgencia para respirar es
estimulada en primer lugar por el incremento de la PaCO2. Los nadadores que hiperventilan con aire ambiental antes
de nadar grandes distancias a menudo pierden el conocimiento, por hipoxemia arterial, antes de que haya aumento
de PaCO2 suficiente para estimular la “necesidad” de respirar.
Rara vez la hiperventilación sigue a un periodo apneico en seres humanos conscientes, a pesar de la reducción
extraordinaria de la PaCO2. No obstante, la ventilación por minuto puede disminuir de forma significativa. Los
tratamientos intensivos de respiración con presión positiva intermitente en sujetos con EPOC que continúan con un
impulso ventilatorio basado en dióxido de carbono pueden reducir su ventilación por minuto en grado y tiempo
suficiente para crear hipoxemia arterial, si respiran aire ambiental antes de interrumpir el tratamiento.45 Por lo
contrario, incluso una hiperventilación mínima durante la anestesia general prolongará los periodos apneicos.46
Aspectos cuantitativos del control químico de la respiración
Las respuestas ventilatorias a la presencia de oxígeno y dióxido de carbono pueden valorarse de forma cuantitativa.
Por desgracia, desde el punto de vista clínico los índices cuantitativos de sensibilidad hipoxémica no son útiles
porque sus límites normales son anchos e intervienen muchos factores ambientales que generan confusión.
Convendría consultar el comentario clásico de los índices cuantitativos de sensibilidad hipoxémica.47
Las respuestas ventilatorias a cambios en la PaCO2 se miden de varias formas, a condición de permanecer en
constante producción de dióxido de carbono. Cuando las personas, de modo voluntario, incrementan su ventilación
por minuto al nivel prescrito, la PaCO2 disminuye de forma no lineal. La expresión gráfica en que se compara la
ventilación por minuto (variable independiente) y la PaCO2 (variable dependiente) es la hipérbola metabólica (fig.
15-4). La valoración de esta curva es compleja, además de ser difícil de usar en la práctica clínica.
Figura 15-4 Curva de dióxido de carbono/respuesta ventilatoria. La hipérbola metabólica, curva A, es generada por las variaciones de la ventilación por
minuto (VE) y por las mediciones de los cambios en la concentración de dióxido de carbono. La configuración en hipérbola vuelve difícil y lento su empleo
clínico. La curva B de dióxido de carbono/respuesta ventilatoria es lineal entre los 20 y los 80 mm Hg. Es generado al variar PaCO2 (por lo común al
controlar la concentración de dióxido de carbono inspirado) y medir VE en ese instante. Es la prueba más usada para valorar la respuesta ventilatoria. La
inclinación define la “sensibilidad”; el punto fijado o PaCO2 con el sujeto en reposo se produce en la intersección de la hipérbola metabólica y la curva de
dióxido de carbono/respuesta respiratoria, y se puede obtener de la curva de dióxido de carbono/respuesta ventilatoria en la intersección x. En caso de no
haber estimulación quirúrgica las dosis crecientes de anestésicos potentes por inhalación u opioides desplazarán la curva a la derecha y finalmente
deprimirán la inclinación (líneas verde, roja y parda). La estimulación dolorosa revertirá los cambios en grados variables e impredecibles.
La curva que se usa más a menudo es la de respuesta ventilatoria a la PaCO2 (fig. 15-4), que describe el efecto
de cambiar la PaCO2 en la ventilación por minuto. Por lo común, los sujetos inspiran dióxido de carbono para
incrementar la PaCO2; se mide el efecto de la ventilación por minuto. La curva de respuesta al dióxido de carbono
puede generarse con mayor rapidez al incrementar la fracción de dicho gas inspirado (FICO2) y pedir a la persona
que vuelva a respirar gas espirado. Sin embargo, los resultados obtenidos con dicha técnica son menos puros porque
no hay control de FICO2.
La creación de dichas curvas y la observación de la forma con que cambian en diversas circunstancias permiten
el estudio cuantitativo de factores que modifican el control de la ventilación a través del dióxido de carbono. La
curva de respuesta del dióxido de carbono se acerca a la expresión lineal en las circunstancias y límites más
frecuentes que se observan en la vida: con valores de PaCO2 entre 20 mm Hg y 80 mm Hg. Una vez que la PaCO2
rebasa los 80 mm Hg, la curva se torna parabólica con su respuesta ventilatoria máxima con PaCO2 entre 100 mm
Hg y 120 mm Hg. El incremento de la PaCO2 a una concentración mayor de 100 mm Hg permite que el dióxido de
carbono actué como un depresor de la ventilación y del SNC, y de ahí nace el término “narcosis por dióxido de
carbono” con una concentración alveolar mínima (CAM) aproximada de 200 mm Hg.
La inclinación de la curva de respuesta del dióxido de carbono representa la sensibilidad a dicho gas. Cuando
PaCO2 llega a los 100 mm Hg alcanza su máximo la sensibilidad a dicho gas. El punto prefijado que es la
intersección de la curva de respuesta del dióxido de carbono y la hipérbola metabólica define a la PaCO2 normal en
reposo. La extrapolación de la curva de respuesta del dióxido de carbono al punto de intersección X (sitio en que la
ventilación por minuto es cero) define el umbral apneico. En adultos conscientes y sanos, tal umbral se fija con una
PaCO2 de 32 mm Hg, aproximadamente, mientras que los adultos conscientes siguen respirando cuando alcanzan el
umbral apneico porque la sensación de apnea perturba al individuo. La oblicuidad de la curva es un índice de la
respuesta de todo el mecanismo ventilatorio a la estimulación por dióxido de carbono.
Una vez que la PaCO2 excede los 100 mm Hg, ésta deja de influir en la curva de respuesta del dióxido de
carbono. Cuando la PaCO2 se sitúa entre 65 mm Hg y 100 mm Hg, su efecto en la curva de respuesta de tal gas es
menor. Sin embargo, cuando la PaO2 disminuye a menos de 65 mm Hg, la curva de respuesta del dióxido de
carbono se desplaza a la izquierda y se torna más oblicua, quizá como consecuencia de incremento del impulso
ventilatorio estimulado por los quimiorreceptores periféricos. Así, durante las mediciones de la respuesta ventilatoria
al dióxido de carbono, el sujeto debe respirar oxígeno complementario para evitar la interferencia en el impulso
ventilatorio hipóxico. Tres estados clínicos hacen que se desplace la curva de respuesta del dióxido de carbono a la
izquierda, y su oblicuidad sea mayor (o que coincidan los dos fenómenos), y son las únicas causas de
hiperventilación verdadera, es decir, incremento de la ventilación por minuto al grado tal que la PaCO2 disminuida
genera alcalosis respiratoria compensatoria o primaria. Las tres causas mencionadas de hiperventilación son
hipoxemia arterial, acidemia metabólica y causas procedentes del SNC. Entre los ejemplos de causas centrales están
la administración de fármacos, hipertensión intracraneal, cirrosis hepática y estados de vigilia inespecíficos como la
ansiedad o el miedo. La aminofilina, el doxapram, los salicilatos y la norepinefrina estimulan la ventilación con
independencia de los quimiorreceptores periféricos. Los antagonistas de opioides administrados en ausencia de
opioides no estimulan la ventilación. Sin embargo, si se administran después de utilizar opiáceos, revierten los
efectos de estos últimos en la curva de respuesta del dióxido de carbono.
Por lo contrario, los depresores ventilatorios desplazan la curva de respuesta de dióxido de carbono a la derecha,
disminuyen su oblicuidad o generan ambas situaciones. Los cambios fisiológicos que deprimen la ventilación
comprenden alcalemia metabólica, desnervación de los quimiorreceptores periféricos, sueño normal y fármacos.
Durante el sueño normal, la curva de respuesta de dióxido de carbono se desplaza a la derecha y el grado de
desplazamiento depende de la profundidad del sueño. Por lo común, la PaCO2 aumenta hasta 10 mm Hg durante el
sueño profundo. El dormir no perturba ni disminuye las respuestas hipoxémicas, lo cual es una situación
conveniente y cómoda para que la supervivencia a grandes alturas persista mientras la persona duerme.
Los opioides desplazan la curva de respuesta del dióxido de carbono a la derecha, con pocos cambios en su
oblicuidad, con las dosis sedantes. Con dosis “anestésicas” mayores, la curva se desplaza todavía más hacia la
derecha, se deprime su oblicuidad y ello simula el efecto de los fármacos potentes de inhalación en la curva de
respuesta del dióxido de carbono (fig. 15-4). En caso de no haber otros fármacos que reduzcan la ventilación, los
opioides inducen cambios patognomónicos en las características ventilatorias: disminución de la frecuencia
ventilatoria con incremento del volumen corriente. Sólo hasta que los opioides inducen la apnea, se disminuye el
volumen corriente. Por lo general, dosis elevadas de narcóticos producen apnea que reacciona a las expresiones de
aliento verbales antes de que el sujeto pierda el conocimiento.
Los barbitúricos en dosis sedantes o hipnóticas leves tienen escaso efecto en la curva de respuesta del dióxido de
carbono. Sin embargo, en dosis que permiten la incisión de la piel, los barbitúricos desplazan la curva de respuesta
del dióxido de carbono a la derecha. Este cuadro ventilatorio es consecuencia de la administración de tales fármacos
y se caracteriza por disminución del volumen corriente e incremento de la frecuencia de la ventilación. Los
anestésicos inhalados potentes desplazan la curva de respuesta del dióxido de carbono a la derecha y disminuyen la
inclinación de la curva de respuesta a tal grado que depende de la dosis del anestésico y el nivel de estimulación
quirúrgica. A semejanza de los barbitúricos, el cuadro ventilatorio después de administrar anestésicos inhalados
potentes se representa en el comienzo por disminución del volumen corriente e incremento de la frecuencia de la
ventilación. Sin embargo, a medida que se administra un anestésico más potente, la frecuencia ventilatoria
disminuirá y se dirigirá hasta un punto final de apnea. Esta respuesta clínica surge cuando la curva de respuesta del
dióxido de carbono al final se torna horizontal (inclinación = 0) y como resultado no existe una respuesta
ventilatoria esencial a cambios de la PaCO2.
Los anestésicos inhalados y los opioides potentes desplazan el punto prefijado a la derecha. Lo anterior denota
que la PaCO2 en estado de equilibrio dinámico y en reposo es mayor, y menor la ventilación por minuto. Aún más,
cuando la curva de respuesta del dióxido de carbono se desplaza a la derecha, el umbral de apnea también aumentará
(fig. 15-4). La estimulación quirúrgica revierte los cambios de la respuesta ventilatoria inducida por anestésicos
inhalados y opioides, pero es impredecible la magnitud de la reversión.
Transporte de oxígeno y dióxido de carbono

En este capítulo se revisa sólo la respiración externa en la cual el oxígeno del entorno ambiental se desplaza para
llegar a los capilares pulmonares y de estos últimos sale el dióxido de carbono para dispersarse en la atmósfera. El
movimiento de gases por la membrana alveolocapilar depende de la integridad de los aparatos pulmonar y cardiaco.
Salvo que se señale lo contrario, se debe suponer que las unidades alveolocapilares de ventilación y perfusión
sanguínea son normales. En apartados posteriores se analizará la distribución anormal de los dos fenómenos (v. la
sección Relaciones de ventilación-perfusión).
Intercambio de gases (convección)

La convección, en que todas las moléculas de un gas se desplazan en la misma dirección, es el mecanismo primario
que explica el flujo del fluido en las vías respiratorias grandes y muchas de las finas desde los bronquios hasta las
vías bronquiolares de la decimocuarta o decimoquinta generación. La resistencia se define por medio de la Ley de
Poiseuille (ecuación 15-2) y aumenta con rapidez a medida que el radio o el área transversal de un tubo disminuyen.
Un solo tubo bronquiolar de la decimocuarta ramificación puede oponer mayor resistencia al flujo de aire en
comparación con un bronquio, pero la resistencia total y global de un sistema también depende del número de vías
paralelas existentes. La resistencia total y global del sistema será menor que la de un tubo individual cualquiera,
como ilustra la siguiente ecuación:
La anatomía del árbol traqueobronquial está organizada de forma tal que existe un incremento de las vías
paralelas totales y el área transversal total con cada generación que se dirige a la periferia. En consecuencia, la
resistencia total que oponen las vías respiratorias al flujo de gases es menor en la periferia, que la que priva en
grandes bronquios.
El incremento exponencial en el área transversal total de las vías paralelas que se dirige a la periferia pulmonar
también modifica la velocidad del flujo respiratorio. De forma similar a la resistencia a este tipo de flujo, la
velocidad es inversamente proporcional al área transversal total y global del sistema. En consecuencia, la velocidad
del flujo en las generaciones más alejadas del árbol traqueobronquial es menor que la de los bronquios. En otras
palabras, la velocidad del flujo respiratorio disminuye desde la tráquea hasta las vías distales periféricas. En la
ventilación tranquila normal, el flujo de aire dentro de las vías de convección es más bien laminar.
Difusión de gases
La difusión dentro de un espacio lleno de gases se hace por un movimiento molecular aleatorio que origina la
mezcla completa de todos ellos. En las vías respiratorias distales del pulmón que comienzan con los bronquiolos
terminales (generación decimosexta de las vías), la difusión se transforma en la forma predominante del transporte
de gases. Una vez que el gas llega a los conductos alveolares finos, los sacos alveolares y los alveolos, la difusión y
las relaciones regionales entre ventilación y perfusión ( ) influyen en el transporte de gases. Desde el punto de
vista histórico, los médicos supusieron que los defectos en la difusión de gases eran los que explicaban la hipoxemia
arterial. Sin embargo, la causa más frecuente de tal fenómeno es el efecto de derivación (v. sección Relaciones de
ventilación-perfusión).48
Otro significado del término “difusión” es el movimiento pasivo de moléculas a través de una membrana,
controlado en su mayoría por el gradiente de concentración. En este sentido, el dióxido de carbono tiene una
capacidad de difusión 20 veces mayor a través de membranas humanas que el oxígeno. En consecuencia, el primero
cruza los alveolos con facilidad. Como resultado, la hipercapnia nunca es producto de la difusión defectuosa, sino
más bien es consecuencia de la ventilación alveolar inadecuada en relación con la producción de dióxido de
carbono.
Los defectos de difusión verdaderos que originan la hipoxemia arterial son raros. La causa más común de la
disminución medida en la capacidad de difusión (v. sección Pruebas de función pulmonar) es la diferencia entre la
ventilación y la perfusión, que desde el punto de vista funcional origina disminución del área de superficie
disponible y activa para la difusión.
Distribución de la ventilación y la perfusión sanguíneas

La eficiencia con la cual se produce el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono a nivel alveolocapilar depende
de modo extraordinario de la concordancia o igualamiento del riego capilar y la ventilación alveolar. En ese nivel, la
concordancia entre las funciones de los pulmones y la circulación deben equipararse en todos los sentidos de modo
íntimo.
Distribución del flujo sanguíneo
El torrente sanguíneo dentro de los pulmones depende de la fuerza de gravedad, en su mayoría. Los lechos
alveolocapilares no están compuestos por vasos rígidos. Por esta razón, la presión de tejidos vecinos influye en la
resistencia al flujo a través de capilares individuales. En ese sentido, el flujo de sangre depende de la relación entre
la presión de arteria pulmonar (PPa), presión alveolar (PA) y presión venosa pulmonar (PPv) (fig. 15-5). West creó un
modelo pulmonar que divide a tal órgano en tres zonas.48,49 Los trastornos de la zona 1 se producen en la parte del
pulmón (vértice) que mayor independencia muestran de la gravedad. En dicha región, la presión alveolar es
aproximadamente igual a la atmosférica. La presión de la arteria pulmonar siempre excede a la presión venosa
pulmonar que es subatmosférica en la zona 1. En consecuencia, podría describirse la zona 1 por medio de la relación
siguiente: PA > Ppa > Ppv. En la zona 1, la presión alveolar transmitida a los capilares pulmonares induce su colapso
como consecuencia (teórica), de que el flujo sanguíneo es de cero en esta región. Así, la zona 1 recibe la ventilación
en ausencia de perfusión. Se conoce a dicha relación como ventilación de espacio muerto alveolar. En circunstancias
normales, las áreas de la zona 1 existen sólo en grado limitado. Sin embargo, cuando disminuye la presión de arteria
pulmonar como en el choque hipovolémico, se agranda la zona 1 y con ello aumenta la ventilación por el espacio
muerto alveolar.
La zona 2 se sitúa desde el límite inferior de la zona 1 hasta el límite superior de la zona 3, donde Ppa > PA > Ppv.
La diferencia de presiones entre la intrínseca de la arteria pulmonar y la alveolar, es el elemento que rige el flujo de
sangre de la zona 2. La presión venosa pulmonar ejerce escasa influencia. El igualamiento exacto de la ventilación y
la perfusión se produce en la zona 2, en que está la mayor parte de los alveolos.
Por último, la zona 3 ocupa muchas de las áreas que dependen de la gravedad del pulmón, en la cual Ppa > Ppv >
PA y el flujo sanguíneo es controlado de modo predominante por la diferencia de presiones arterial y venosa
pulmonares. La fuerza de gravedad también incrementa la presión venosa pulmonar y por esa razón se distienden los
capilares pulmonares. Por todo lo comentado, la perfusión capilar es muy abundante y, por ende, excede de la
ventilación o se produce el llamado cortocircuito fisiológico.
Distribución de la ventilación
La presión alveolar es igual en todo el pulmón; en consecuencia, cuando más negativa es la presión intrapleural en la
punta de ese órgano (es el área que menos depende de la gravedad) originará alveolos apicales de mayor tamaño y
más distendidos, en comparación con lo observado en otras áreas pulmonares. La presión transpulmonar (Paw − Ppl)
o de distensión del pulmón es mayor en la parte superior y menor en la inferior, sitio donde la presión intrapleural es
menos negativa. A pesar de que los alveolos tienen menor tamaño, llega mayor ventilación a las zonas pulmonares
inferiores o en declive. La disminución de la presión intrapleural en la base de los pulmones durante la inspiración
es mayor que la del vértice, a causa de la proximidad con el diafragma. Por lo comentado, dado que la zona inferior
del pulmón genera el máximo cambio en la presión transpulmonar, una cantidad mayor de gas es arrastrada en las
zonas más bajas de los pulmones.
Figura 15-5 Distribución del flujo sanguíneo en el pulmón aislado. En la zona 1, la presión alveolar (PA) excede la presión arterial pulmonar (Ppa) y no se
produce flujo alguno porque los vasos están colapsados. En la zona 2, la presión arterial excede de la alveolar, pero esta última excede de la tensión venosa
pulmonar (PPV). El flujo de la zona 2 depende de la diferencia de tensiones arterial/alveolar (PPa − PA), que aumenta de forma uniforme hasta la zona
inferior. En la zona 3, la presión venosa pulmonar rebasa la presión alveolar, y el flujo dependerá de la diferencia de la presión arteriovenosa (PPA − PPV)
que es constante en toda esta zona pulmonar. Sin embargo, la presión a través de las paredes de vasos aumenta hasta la zona inferior, de modo que sus
calibres aumentan al igual que el flujo. (Adaptada con autorización de West JB, Dollery CT, Naimark A. Distribution of blood flow in isolated lung:
Relation to vascular and alveolar pressures. J Appl Physiol. 1964:19:713-724).
Figura 15-6 Distribución de la ventilación, flujo sanguíneo y razón de ventilación/perfusión en el pulmón normal con el sujeto erguido. Se trazaron líneas
rectas a través de los datos de ventilación y flujo sanguíneo. Este último disminuye con mayor rapidez que la ventilación, con la distancia en sentido
superior del pulmón, aumenta la razón de ventilación/perfusión, lentamente en el comienzo y después con rapidez. (Reimpresa con autorización de: West
JB. Ventilation/Blood Flow and Gas Exchange, 4th ed. Oxford, England, Blackwell Scientific, 1985.)
Relaciones ventilación-perfusión
Como se expuso en apartados anteriores, la mayor parte del sanguíneo se distribuye en la zona del pulmón que
depende de la fuerza de gravedad. Durante una respiración espontánea, la mayor parte del volumen corriente
también llega a la porción del pulmón que depende de la gravedad. En consecuencia, la zona del pulmón que no esté
en plano anterior recibe una menor proporción de la ventilación (VA) y perfusión (Q), y la zona más baja del pulmón
recibe proporciones mayores de ventilación y de perfusión. Sin embargo, no hay correspondencia perfecta entre una
y otra, y a través del pulmón surgen diversas proporciones ( ). Se piensa que la proporción ideal de ambos
elementos se presenta muy cerca de la tercera costilla. Por encima de dicho nivel la ventilación rebasa de forma
moderada a la perfusión, mientras que por debajo de la tercera costilla la proporción ( ) es menor de la unidad (1)
(fig. 15-6).
En un modelo simplificado, las unidades de intercambio gaseoso se dividen en normales ( , 1:1); espacio
muerto ( = 1:0), cortocircuito ( = 0:1), o una unidad silenciosa ( = 0:0) (fig. 15-7). El modelo anterior es
útil para conocer las relaciones entre ventilación y perfusión, y su influencia en el intercambio gaseoso, pero los dos
fenómenos en realidad se producen de forma continua. En los pulmones de un individuo sano erecto y con
respiración espontánea, la mayor parte de las unidades alveolocapilares son unidades normales de intercambio
gaseoso. La proporción entre ventilación y perfusión varía entre el cortocircuito absoluto (en el cual = 0) y el
espacio muerto absoluto (en el cual = ∞). Muchas de las unidades con diferencia pequeña, en vez de que
produzca un cortocircuito absoluto, reciben una cantidad pequeña de ventilación en relación con el flujo sanguíneo.
De forma similar, casi todas las unidades de espacio muerto no son absolutas, sino más bien se caracterizan por un
flujo sanguíneo pequeño en relación con la ventilación. Durante la lesión pulmonar aguda y el síndrome de
dificultad respiratoria aguda, por lo regular las áreas en que hay poco igualamiento de ventilación y perfusión están
muy juntas a otras en la cual hay un gran igualamiento .50 Por todo lo expresado, el modelo de zonas pulmonares
de West debe utilizarse para facilitar el conocimiento de la fisiología pulmonar y no debe ser considerado como una
verdad anatómica incuestionable.
Figura 15-7 Continuo de relaciones ventilación/perfusión. El intercambio gaseoso muestra eficacia máxima en las unidades pulmonares normales, pero su
eficacia sólo es parcial en las unidades con derivación y efecto de espacio muerto. Está totalmente ausente de las unidades no funcionales, en la derivación
absoluta y en las unidades de espacio muerto.
La vasoconstricción y la broncoconstricción pulmonares por hipoxia permiten a los pulmones conservar el

igualamiento óptimo entre ventilación y perfusión. Esta vasoconstricción, estimulada por la hipoxia alveolar,
disminuye profundamente el flujo sanguíneo. En consecuencia, los alveolos con poca ventilación también reciben
cantidades muy bajas de sangre. Aún más, la disminución del flujo sanguíneo regional por los pulmones origina
constricción bronquiolar y reduce el grado de ventilación por el espacio muerto.51,52 Cuando surgen uno u otro
fenómenos, las unidades de derivación o espacio muerto se tornan efectivamente inactivas, es decir, sin función, en
las cuales es muy poca la ventilación o la perfusión.
Muchas neumopatías originan cortocircuito fisiológico y anomalías del espacio muerto. Sin embargo, muchos de
los procesos patológicos pueden definirse como cuadros que producen derivación o espacio muerto en sus etapas
iniciales, de forma predominante. Los incrementos de la ventilación por el espacio muerto afectan sobre todo la
eliminación de dióxido de carbono y ejercen escasa influencia en la oxigenación arterial, hasta que la ventilación de
espacio muerto rebasa del 80% al 90% de la ventilación por minuto ( ). De forma similar, el cortocircuito
fisiológico afecta la oxigenación arterial con escaso efecto en la eliminación del dióxido de carbono hasta que la
fracción del cortocircuito fisiológico rebasa del 75% al 80% del gasto cardiaco. El intercambio gaseoso insuficiente
o nulo puede ser el efecto neto de una u otra anomalía en sus puntos extremos.
Espacio muerto fisiológico

Cada fracción inspirada de aire está compuesta de gas que contribuye a la ventilación alveolar (VA), y gas que se
transforma en ventilación de espacio muerto (VD); de ese modo, el volumen corriente (Vt) = VA + VD. En la persona
sana que respira de modo espontáneo, la proporción de ventilación alveolar/espacio muerto (VA/VD) para cada
respiración es de 2:1. Como un aspecto conveniente, la regla de “1,2,3” se aplica a las personas sanas recién
mencionadas. Por cada respiración, 1 mL/libra (peso corporal magro) se transforma en VD, 2 mL × libra−1 se
transforma en VL y 3 mL × libra−1 constituye Vt.
El espacio muerto fisiológico consiste en el espacio anatómico y el alveolar muerto. La ventilación por el primer
espacio, que es de 2 mL/kg de peso corporal ideal, comprende la mayor parte del espacio muerto fisiológico. Surge
de la ventilación de estructuras sin intercambio de gases respiratorios: la buconasofaringe hasta los bronquiolos
terminales y respiratorios. Entre las situaciones clínicas que modifican el espacio muerto anatómico están la
intubación traqueal, la traqueostomía y los tubos del ventilador de gran longitud entre la sonda traqueal y la pieza en
Y del ventilador. Es importante destacar que se produce la ventilación porque el gas fluye al interior de los alveolos
y sale de ellos. A diferencia de tal hecho, el componente inspiratorio o espiratorio del circuito de anestesia muestra
flujo unidireccional y, en consecuencia, no es componente de la ventilación del espacio muerto anatómico.
La ventilación de espacio muerto alveolar surge de la que priva en alveolos que tienen la perfusión inadecuada o
nula. Las enfermedades ocasionan pocos cambios en el espacio muerto anatómico; por ello, el espacio muerto
fisiológico recibe la influencia predominante de cambios en el espacio muerto alveolar. Los cambios rápidos de la
ventilación de espacio muerto fisiológico muy a menudo provienen de cambios en el flujo sanguíneo pulmonar, lo
que disminuye la perfusión a los alveolos ventilados. La causa más común del incremento agudo del espacio muerto
fisiológico es la disminución repentina del gasto cardiaco. Otro cuadro patológico que interfiere en el flujo
sanguíneo pulmonar y, en consecuencia, crea espacio muerto, es la embolia pulmonar causada por algún trombo,
grasa, aire o líquido amniótico. Aunque puede haber obstrucción al flujo de sangre en algunos tipos de embolia
pulmonar, la máxima disminución en el flujo a los pulmones proviene de la vasoconstricción inducida por sustancias
vasoactivas liberadas a nivel local, como los leucotrienos.
Las neumopatías crónicas generan ventilación de espacio muerto al modificar de manera irreversible la relación
entre la ventilación alveolar y el flujo sanguíneo. Esta alteración es en especial notable en personas con EPOC. En
general, las personas con exacerbaciones agudas tendrán un grado mayor del defecto ventilatorio que el de
perfusión, causadas por obstrucción a su vez originada por inflamación, tapones mucosos o broncoespasmo. Sin
embargo, los individuos con EPOC crónica pueden mostrarán disminución de la perfusión en zonas de poca
ventilación causadas por vasoconstricción hipóxica; en estos casos surge ventilación colateral, con lo cual se
produce una diferencia de menor de la esperada. Las enfermedades agudas como el síndrome de deficiencia
respiratoria aguda de forma similar a las exacerbaciones agudas de EPOC, originan un incremento de la ventilación
por el espacio muerto, a causa de la vasoconstricción pulmonar intensa. Por último, manipulaciones terapéuticas o
de apoyo como la ventilación a presión positiva o el tratamiento con presión positiva de vías respiratorias,
incrementan el espacio muerto alveolar debido a que la disminución del retorno venoso a la mitad derecha del
corazón disminuirá el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo a través de los vasos pulmonares, lo que disminuirá la
perfusión de los alveolos a pesar de que la ventilación mejore con tratamiento con presión positiva. Sin embargo, lo
anterior puede ser superado por medio de la administración de soluciones intravenosas. En ocasiones, los
tratamientos que crean presión positiva intrapulmonar intensificarán el cortocircuito fisiológico, situación en que el
flujo sanguíneo a una zona que era silenciosa por igualamiento de ventilación y perfusión, recibe en ese momento la
sangre redistribuida por presión positiva de zonas más distensibles del pulmón.
Valoración del espacio muerto fisiológico

El pulmón recibe casi la totalidad del gasto cardiaco. Por esa razón, la cuantificación de la ventilación por el espacio
muerto fisiológico en una situación aguda genera información útil respecto al flujo sanguíneo pulmonar y al gasto
cardiaco, en definitiva. Cuando disminuye el flujo sanguíneo, la causa más probable es la disminución del gasto
cardiaco. Por esa razón, es clínicamente útil poder valorar con facilidad el grado de ventilación por el espacio
muerto fisiológico.
Se conocen dos procedimientos fáciles y otros difíciles para valorar la ventilación por el espacio muerto. La
comparación de la ventilación por minuto y PaCO2 permite la valoración cualitativa general de la ventilación y el
espacio muerto fisiológico. La PaCO2 depende solamente de la ventilación alveolar y la producción de dióxido de
carbono ( CO2). Si este último factor permanece constante también lo hará PaCO2, en la medida en que la
ventilación por minuto aporte el mismo grado de ventilación alveolar. Si la respiración espontánea de una persona
incrementa la ventilación por minuto para conservar la misma PaCO2, se experimentará un incremento de la
ventilación de espacio muerto porque una cantidad menor de la ventilación por minuto contribuye a la ventilación
alveolar. Como otra posibilidad, un sujeto unido a un respirador mecánico que tiene una ventilación fija por minuto
y ningún incremento de CO2 también experimentará un incremento de la ventilación de espacio muerto en caso de
aumentar PaCO2. En consecuencia, cuando aumenta PaCO2 en un sujeto unido al respirador mecánico, será
necesario saber si la causa es una mayor ventilación de espacio muerto o un incremento de CO2.
La ventilación a presión positiva incrementa la presión alveolar. Por esa razón, el sujeto sometido a ventilación
mecánica con pulmones sanos, tiene una proporción de ventilación de espacio muerto/alveolar (VD/VA) de 1:1 (en
grado mayor, la de zona 1 de West) y no 1:2 como ocurre durante la ventilación espontánea. Si el Vt es de 1 000
mL, 500 mL contribuirán a VA y 500 mL lo harán con VD. En el sujeto en reposo, la A necesaria con CO2 normal
es de alrededor 60 (mL/kg)/min. En ese caso, un hombre de 70 kg necesitará una A de 4 200 mL/min. Durante la
respiración espontánea, E necesaria sería de 6 300 mL/min, pero durante la ventilación mecánica E tendría que ser
de 8 400 mL/min. Con este cálculo, si una persona de 70 kg en reposo necesita que E rebase con mucho los 8 400
mL/min, aumentarán D o CO2. La norma empírica para la atención de los sujetos unidos a un respirador mecánico
es que al duplicar la ventilación por minuto basal la PaCO2 disminuirá de 40 mm Hg a 30 mm Hg, y, al aumentar al
cuádruple la ventilación por minuto, la PaCO2 disminuirá de 40 mm Hg a 20 mm Hg.
La PaCO2 será igual o mayor que PaCO2 televentilatoria (PETCO2, end-tidal PaCO2) salvo que el paciente
inspire o reciba dióxido de carbono de forma exógena (p. ej., por insuflación peritoneal). La diferencia entre
PETCO2 y PaCO2 proviene de la ventilación del espacio muerto. La causa más frecuente del incremento agudo de la
ventilación de ese espacio es la disminución del gasto cardiaco. La medición de tal diferencia (cuantificación que es
sencilla, de práctica fácil y económica) genera información fiable relacionada con el grado de la ventilación del
espacio muerto. Las situaciones clínicas que cambian el flujo sanguíneo pulmonar de modo suficiente para
incrementar la ventilación del espacio muerto se detectan al comparar PETCO2 con PaCO2 con corrección de
temperatura. Yamanaka y Sue53 observaron que la PETCO2 en pacientes ventilados variaba de forma lineal con la
proporción de espacio muerto/volumen corriente (VD/Vt) y que casi no había una correlación de PETCO2 con
PaCO2. Así, en el sujeto en estado crítico unido a un respirador mecánico y en pacientes anestesiados, la vigilancia
seriada de PETCO2 aporta mayor información sobre la eficiencia ventilatoria o la ventilación del espacio muerto que
la que aporta el valor absoluto de PaCO2.
Los anestesiólogos suelen medir la PETCO2 para detectar embolia respiratoria venosa durante la anestesia. La
sola disminución del gasto cardiaco en ausencia de tal embolia puede disminuir lo suficiente la perfusión pulmonar,
de tal forma que la ventilación del espacio muerto aumente y la PETCO2 disminuya. Por todo lo expuesto, la
disminución de la PETCO2 es un índice sensible que señala disminución del gasto cardiaco, pero que no es
específico para identificar la embolia pulmonar. El aire de las arterias pulmonares interfiere de forma mecánica con
el flujo sanguíneo y también ocasiona constricción de arteria pulmonar, lo cual disminuye todavía más el flujo
sanguíneo pulmonar. La disminución de PETCO2 sugiere que se ha producido una embolia respiratoria importante
en la función fisiológica. Las mismas consideraciones funcionales son válidas para detectar la tromboembolia
pulmonar.
Algunos médicos utilizan la diferencia entre PETCO2 y PaCO2 como un reflejo del flujo sanguíneo pulmonar,
para otras aplicaciones. Durante la manipulación farmacológica o quirúrgica voluntaria del flujo sanguíneo
pulmonar, la divergencia entre ambos factores constituye un elemento fisiológico útil para la vigilancia seriada de la
eficacia de las intervenciones comentadas. Aún más, la PETCO2 refleja la perfusión pulmonar que es un instrumento
útil para estudiar y vigilar de forma seriada la eficacia de los intentos de reanimación (fluidoterapia), y puede ser un
índice que ilustre la supervivencia después de tales métodos.54
La técnica más cuantitativa utilizada para medir el espacio muerto fisiológico utiliza una modificación de la
ecuación de Bohr:
donde PĒCO2 es PCO2 de la mezcla de todos los gases espirados en el lapso en el cual se hacen las mediciones.
Estos cálculos promedian la fracción de cada respiración que no contribuye al intercambio gaseoso. En personas que
respiran de modo espontáneo, la proporción VD/Vt normal se sitúa entre 0.2 y 0.4 o cerca de 0.33. En pacientes
sometidos a ventilación positiva, dicha proporción se acerca a 0.5. La principal limitación de realizar ese cálculo es
la dificultad para reunir gas espirado para medir PĒCO2. Los gases espirados reunidos en balones de Douglas de
manejo difícil pueden contaminarse con facilidad por aire inspirado u oxígeno complementario. La medición
también será inexacta si el paciente no conserva características ventilatorias constantes. En consecuencia, hay que
tener mucha cautela para asegurarse de realizar con exactitud todas las mediciones. En la práctica muy pocas veces
se hacen tales cuantificaciones.
Cortocircuito fisiológico
La ventilación del espacio muerto fisiológico es válida en zonas del pulmón que reciben ventilación pero poca
perfusión, mientras que el cortocircuito fisiológico se presenta en el pulmón que recibe sangre pero que tiene
alteración de la ventilación. El cortocircuito fisiológico ( SP) es la fracción del gasto cardiaco total ( T) que regresa
al hemicardio izquierdo y la circulación general sin recibir oxígeno de los pulmones. Cuando la sangre pulmonar no
queda expuesta a los alveolos o cuando dichos alveolos no tienen ventilación, el resultado es un cortocircuito
absoluto o verdadero ( = 0). El efecto de derivación o mezcla venosa es el fenómeno clínico más común y se
produce en zonas con ventilación alveolar alterada, en comparación con el grado de perfusión: 0 < < 1.
La sangre que pasa por zonas con cortocircuito absoluto no recibe oxígeno y por esta razón la hipoxemia arterial
producida por tal fenómeno, muestra reversión con mínimo oxígeno complementario. Como otra posibilidad, el
oxígeno complementario que llega a individuos con hipoxemia arterial causada por mezcla venosa, aumentará PaO2.
La ventilación que llega a esos alveolos es defectuosa, pero transporta una pequeña cantidad de oxígeno al lecho
capilar. Por esa razón, un instrumento diagnóstico útil es valorar la reactividad del oxígeno arterial a la
administración complementaria de dicho gas.
Por lo regular, un porcentaje bajo de sangre venosa no pasa por el ventrículo derecho y es vaciada en la aurícula
izquierda de manera directa. Este cortocircuito anatómico, absoluto o verdadero, proviene de la sangre que retorna
por las venas pleurales, bronquiolares y de Tebesio. Tal mezcla venosa comprende del 2% al 5% del gasto cardiaco
total y representa el pequeño cortocircuito que surge de manera general. Los cortocircuitos anatómicos de mayor
magnitud por lo común provienen de trastornos congénitos del corazón que ocasionan una derivación de derecha a
izquierda. Los cortocircuitos anatómicos intrapulmonares también originan derivaciones anatómicas. Por ejemplo, la
hipoxemia arterial producida en la insuficiencia hepática avanzada (síndrome hepatopulmonar) se produce en parte
por malformaciones arteriovenosas.55,56 Las enfermedades que pueden ocasionar un cortocircuito absoluto
verdadero incluyen atelectasia lobular aguda, daño pulmonar extenso y agudo, edema pulmonar avanzado y
neumonía con consolidación. Las entidades patológicas que tienden a producir mezcla venosa comprenden edema
pulmonar leve, atelectasia postoperatoria y EPOC.
Valoración de la oxigenación arterial y el cortocircuito fisiológico

La valoración más sencilla de la oxigenación es la comparación cualitativa de FIO2 del paciente y PaO2. Puede
calcularse la PaO2 posible máxima para cualquier FIO2 particular (si PaCO2) por el empleo de la ecuación de gases
alveolares:
donde PaO2 y PaCO2 son PO2 y PCO2, pero alveolares, PH2O es la presión de vapor de agua con saturación
completa (100%) a 37 °C; Pb es la presión barométrica y R es el cociente respiratorio. Si se supone que se realiza el
cálculo que corresponde a un alveolo con perfusión adecuada, serán iguales PCO2 alveolar y arterial. De esta forma,
es posible sustituir la PaCO2 por la misma variable. El cociente respiratorio (R) es la proporción entre el oxígeno
consumido ( o2) y el dióxido de carbono ( CO2):
Los índices basados en la tensión de oxígeno no reflejan la contribución que la sangre venosa mixta hace a la
oxigenación arterial, por lo que son desorientadores.57 Incluso si la mezcla venosa es baja, la combinación de sangre
venosa y la de muy bajo contenido de oxígeno magnificará el efecto de una derivación pequeña. Los índices basados
en tensión de oxígeno, por ejemplo, PaO2/FIO2, la diferencia de PO2 alveolar/arterial (P[A-a]O2) y la proporción
PaO2/PaO2, no toman en consideración la influencia del contenido de oxígeno en la sangre venosa mixta ( ) en la
oxigenación arterial. En consecuencia, en sujetos en estado crítico con hipoxemia, la colocación de un catéter en
arteria pulmonar para cuantificar el corto circuito y medir el gasto cardiaco puede ser una maniobra esencial para
conocer la influencia que tiene la función cardiaca en la oxigenación arterial.
La ecuación de gases alveolares posee gran utilidad clínica para identificar la hipoventilación alveolar por su
efecto en la oxigenación arterial. La ley de Dalton denota el hecho de que cada gas en una mezcla ejercerá su propia
tensión parcial y, en suma, será igual a la tensión total de la mezcla.58 El primer término de la ecuación describe la
tensión parcial de oxígeno en el alveolo, mientras que el segundo representa el dióxido de carbono. En el caso de
hipoventilación alveolar pronunciada, el dióxido de carbono se acumula en la sangre arterial y más adelante en el
alveolo. A pesar de la inspiración de aire ambiental, la concentración de oxígeno disminuye y se produce hipoxemia
arterial. Con el uso de un valor de 80 mm Hg de PaCO2, y la ecuación de gas alveolar, se calculará que la PaO2 es
cercana a 50 mm Hg. En el supuesto de un P50 normal de la hemoglobina y un gradiente A-a normal, dicha tensión
de oxígeno arterial corresponderá a una tasa de saturación arterial en límites de un 80% apenas por encima de la tasa
de saturación venosa mixta.39 En respuesta a la hipoxemia, con la hiperventilación alveolar se logra una disminución
de la PaCO2 y la misma variable. Durante la inspiración de aire ambiental, si disminuyera la PaCO2, debería ocurrir
un incremento concurrente en la tensión parcial de oxígeno para conservar la tensión total en el alveolo. Por
ejemplo, si la PaCO2 disminuyera a 20 mm Hg, la PaO2 aumentaría cerca de 25 mm Hg, y con ello se incrementaría
la saturación de oxígeno arterial, el contenido de oxígeno y el aporte de dicho gas.
La valoración de la oxigenación arterial obliga a contar, como mínimo, con datos de FIO2 y PaO2 o SaO2. Los
índices de oxigenación basados en la tensión de dicho gas son útiles, pero no consideran la contribución que la
sangre venosa mixta hace a la oxigenación arterial. La sangre mixta puede mostrar una extraordinaria desaturación
en el individuo en estado crítico, por la inadecuación de factores como gasto cardiaco, presencia de anemia,
hipoxemia arterial, incremento de VO2 o fracciones anómalas de hemoglobina. Los mejores datos de la eficiencia
con la cual los pulmones oxigenan la sangre arterial sólo pueden conocerse por el cálculo de la fracción de
derivación.
Cálculo del cortocircuito fisiológico

La referencia clínica para el cálculo de la fracción de cortocircuito fisiológico se obtiene del modelo
bicompartamental de flujo sanguíneo pulmonar. Un compartimento realiza el intercambio gaseoso ideal y contiene
unidades alveolocapilares en concordancia perfecta, mientras que el otro es el compartimento del cortocircuito y
contiene capilares pulmonares sin contacto con los alveolos ventilados. Por medio de la relación de Fick se obtiene
la siguiente ecuación:
donde SP/ T es la fracción de cortocircuito ( SP es el flujo sanguíneo por el compartimento del cortocircuito
fisiológico, T es el gasto cardiaco total) y Cc′O2, CaO2 y C o2 son contenidos de oxígeno telecapilar, arterial y de
sangre venosa mixta, de forma respectiva. El cortocircuito intrapulmonar normal es del 5%, en promedio. La
ecuación anterior se basa en un modelo bicompartamental artificial, y por esa razón, la tasa absoluta no tiene
importancia física. Un SP/ T calculado del 25% significa que si el pulmón existió en dos compartimentos, un 25%
del gasto cardiaco tendría que atravesar el compartimento del cortocircuito. El pulmón realmente no existe dividido
en dos compartimentos, y por esa razón, hay un cálculo burdo de los defectos de intercambio de oxígeno en
pulmones. Sin embargo, sigue siendo el mejor instrumento para la valoración clínica de la eficiencia de los
pulmones para oxigenar la sangre arterial. Es más útil observar los cambios de la fracción de cortocircuito que
corresponde a la intervención terapéutica o la evolución de la enfermedad, que identificar el valor absoluto en sí
mismo.
La concentración de hemoglobina es uniforme en todo el árbol vascular. Por esta razón, el contenido de oxígeno
en la ecuación de la derivación depende sobre todo de la saturación de oxihemoglobina. Por lo tanto, se puede hacer
una aproximación a la ecuación del cortocircuito mediante la sustitución de los valores de saturación para cada
término. El nuevo valor denominado cociente de ventilación/perfusión (VQI)56 se cuantifica de la siguiente manera:
Si el paciente no respira una mezcla gaseosa hipóxica ni tiene una tasa de metahemoglobina o
carboxihemoglobina que rebase el 5% al 6%, Sc′O2 deben ser igual a la unidad, porque el modelo necesita de una
interfase alveolopulmonar perfecta. La sustitución anterior es consecuencia de la expresión final de la ecuación
previa. Los valores absolutos de VQI carecen de significado, aunque la tasa “normal” debiera ser del 0% al 4%. A
semejanza de SP/ T, la importancia de dicha tasa es su tendencia como enfermedad y evolución del tratamiento.
SaO2 y se calculan de forma continua por medio de la oximetría de pulsos, y por empleo de un catéter en la
arteria pulmonar con capacidad de oximetría. Al comparar los resultados generados por los dos dispositivos, con un
ordenador se puede calcular de manera continua VQI. La mayor ventaja de calcular SP/ T o VQI para valorar la
eficiencia de oxigenación arterial es que los valores mencionados incluyen la contribución de la sangre venosa
mixta.

Los anestesiólogos a menudo atienden a personas con notable disfunción pulmonar. Es por ello que deben ser
capaces de interpretar inteligentemente las pruebas de función (y disfunción de dichos órganos). Este apartado se
ocupa de volúmenes pulmonares, pruebas de mecánica pulmonar y capacidad de difusión.
Volúmenes y capacidades pulmonares

El conocimiento de los volúmenes y capacidades de gases pulmonares que puede duplicarse, sienta una base fiable
para comparar las cuantificaciones normales de las anormales.59 Las mediciones normales varían con la talla del
cuerpo, y por esa razón se utiliza con frecuencia la talla para definir lo “normal”. Las capacidades pulmonares están
compuestas de dos o más volúmenes homólogos. Los volúmenes y capacidades de los pulmones se ilustran en la
figura 15-8 de forma esquemática.
Figura 15-8 Volúmenes y capacidades pulmonares. La barra más sombreada de la porción derecha muestra los cuatro volúmenes pulmonares básicos que
se suman para generar CPT. Otras capacidades pulmonares están compuestas de dos o más volúmenes pulmonares. El trazo espirográfico subyacente
orienta al lector hacia la relación entre los volúmenes y las capacidades pulmonares y el espirograma. (VRE, volumen de reserva espiratoria; CRF,
capacidad residual funcional; IC, capacidad inspiratoria; IRV, volumen de reserva inspiratoria; VR, volumen residual; CPT, capacidad pulmonar total; CV,
capacidad vital; Vt, volumen corriente).
El volumen corriente es el volumen de gas que entra y sale de los pulmones durante la respiración en reposo, y
es de 6 mL/kg a 8 mL/kg. El volumen corriente disminuye cuando la distensibilidad pulmonar lo hace o cuando el
paciente muestra disminución de la potencia de los músculos ventilatorios.
La capacidad vital suele acercarse a 60 mL/kg, pero puede variar incluso un 20% con respecto a la normal en
sujetos sanos. Esta variable guarda una correlación precisa con la respiración profunda y la tos eficaz. En las
enfermedades pulmonares restrictivas como el edema de pulmones o la atelectasia, disminuye. También disminuye
en la restricción extrapulmonar inducida mecánicamente observada en derrame pleural, neumotórax, embarazo,
ascitis copiosa o debilidad de los músculos de la ventilación.
La capacidad inspiratoria es el máximo volumen de gas que se puede inspirar desde el nivel espiratorio de
reposo, y a menudo disminuye en presencia de obstrucción notable de vías extratorácicas. Tal medición es uno de
los métodos más sencillos para detectar obstrucción de las vías respiratorias extratorácicas. Muchas de las pruebas
de función pulmonar que se hacen de forma habitual sólo miden los flujos y volúmenes de aire espirado que
posiblemente no se han afectado (de modo relativo) por obstrucción extratorácica, salvo que sea muy intensa. Los
cambios en el volumen absoluto de la capacidad inspiratoria por lo común corresponden a cambios de la capacidad
vital. El volumen de reserva espiratoria no tiene gran utilidad diagnóstica.
La capacidad residual funcional (CRF) es el volumen de gas que queda en los pulmones al final de la espiración
pasiva. El volumen residual es el gas que persiste dentro de los pulmones al final de una espiración máxima forzada.
CRF cumple con dos funciones fisiológicas primarias. En primer lugar, fija el punto en la curva de volumen/tensión
pulmonar para la ventilación en reposo (fig. 15-2). La tangente definida por el segmento intermedio de la curva de
volumen/tensión pulmonar en CRF señala la distensibilidad de los pulmones. En consecuencia, la CRF es el
elemento que rige las relaciones de tensión elástica/volumen dentro del pulmón. Todavía más, CRF es el volumen
espiratorio del pulmón con el sujeto en reposo y el factor determinante de la reserva de oxígeno en seres humanos
cuando se produce apnea. Como es, influye enormemente en las relaciones de ventilación/perfusión dentro del
pulmón. Cuando CRF disminuye, aumenta la mezcla venosa (disminución de A/ ) y origina hipoxemia arterial (v.
las secciones Transporte de oxígeno y dióxido de carbono y Mecánica pulmonar).
Aún más, se puede utilizar CRF para cuantificar la magnitud de la restricción pulmonar. Entre los cuadros
patológicos que disminuyen CRF y la distensibilidad pulmonar en ambos órganos están lesión aguda, edema,
cuadros fibróticos y atelectasia. Factores mecánicos también disminuyen CRF como embarazo, obesidad, derrame
pleural y postura. CRF disminuye un 10% cuando la persona sana está en decúbito dorsal. La debilidad o la parálisis
de los músculos ventilatorios también disminuyen la CRF. A diferencia de ello, las personas con EPOC tienen
distensibilidad excesiva de los pulmones con un rebote menos fuerte. Los pulmones conservan un volumen
demasiado elevado al final de la espiración pasiva, fenómeno denominado atrapamiento de gas.
Medición de la CRF
Es necesario medir de forma indirecta la CRF y el volumen residual, porque este último no puede removerse del
pulmón.
La prueba de despeje de nitrógeno con múltiples respiraciones se realiza al pedir al sujeto que respire oxígeno
puro (100%) durante varios minutos para que el nitrógeno alveolar sea expulsado poco a poco. Con cada respiración
se mide el volumen del gas y la concentración de nitrógeno en el gas espirado. El análisis del nitrógeno expulsado,
respiración a respiración, se cuantifica por un analizador rápido de dicho gas, acoplado a un espirómetro o un
neumotacómetro. Las señales electrónicas proporcionales a las concentraciones de nitrógeno y los volúmenes
expulsados (o incluso si se utiliza un neumotacómetro) se integran para conocer por deducción el volumen espirado
de nitrógeno en cada respiración. Como paso siguiente se suman las tasas de todas las respiraciones para obtener el
volumen total de nitrógeno expulsado de los pulmones. La prueba sigue hasta que la concentración de nitrógeno
alveolar disminuya a menos de 7% para lo cual deben pasar 7 a 10 min. Se calcula la CRF por medio de la siguiente
ecuación:
donde [N2]i y [N2]f son las concentraciones fraccionadas de nitrógeno alveolar en el comienzo y el final de la
prueba, de modo respectivo.

Capacidad vital forzada
La capacidad vital forzada (FVC) es el volumen del gas que espirado con toda la fuerza y rapidez posible después de
una inspiración máxima. Por lo regular, FVC es igual a la capacidad vital. La espiración forzada incrementa mucho
las tensiones intrapleurales aunque cambia sólo mínimamente la presión de vías respiratorias, pero se intensifican el
colapso bronquiolar, las lesiones obstructivas y el atrapamiento de gases. Por todo lo expuesto, FVC puede
disminuir en neumopatías obstructivas crónicas, incluso si la capacidad vital se acerca a lo normal. FVC casi
siempre disminuye en las neumopatías restrictivas. Las tasas de dicha variable menores de 15 mL/kg se acompañan
de una mayor incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP), tal vez porque los pacientes con este
problema tosen de manera ineficaz.60 FVC reducido a dicho nivel representa un defecto profundo observado muy a
menudo en cuadripléjicos o personas con enfermedad neuromuscular grave. Por último, FVC depende en gran
medida del esfuerzo y la colaboración del paciente.
Figura 15-9 FEF25%-75%. El espirograma muestra FVC de 4 L, y en él están señalados los puntos que representan el 25% y el 75% de FVC. La
inclinación de la línea que conecta tales puntos es FEF25%-75%.
Volumen espiratorio forzado

Las siglas FEVT corresponden al volumen espiratorio forzado de gas en un lapso particular durante la maniobra de
FVC. Dicho intervalo, descrito por el subíndice T, es el tiempo en segundos transcurrido desde el comienzo de la
espiración. El FEVT registra un volumen de gas espirado en un intervalo particular, pero en realidad es un índice de
flujo. Al medir el flujo espiratorio a intervalos específicos se puede conocer la intensidad de la obstrucción de vías
respiratorias. En neumopatías obstructivas y restrictivas es frecuente que las tasas de FEVT disminuyan. La
aplicación más importante de esta variable es para compararla con la FVC del paciente. Las personas sanas espiran
como mínimo un 75% de la FVC en el primer segundo de la maniobra espiratoria forzada. El FEV1, que es el valor
ubicado más a menudo en circunstancias normales, es del 75% de la FVC o más, es decir, FEV1/FVC ≥ 0.75.
En una situación normal la persona espira del 50% al 60% de la FVC en 0.5 s; del 75% al 85% en 1 s, del 94%
en 2 s, y del 97% en 3 s. Los pacientes colaboradores que tienen una enfermedad obstructiva presentarán una
disminución de FEV1/FVC en casi todos los casos. Sin embargo, las personas con enfermedad obstructiva por lo
regular tienen tasas de FEV1/FVC normales. La validez de valorar FEV1/FVC depende en su totalidad de la
colaboración y el esfuerzo del paciente. Es posible producir, de forma deliberada y artificial, un cociente FEV1/FVC
bajo.
Flujo espiratorio forzado
El FEF25%-75% es el promedio del flujo espiratorio forzado durante el 50% intermedio de la maniobra para medir el
FEV. Este estudio recibe el nombre de velocidad de flujo mesoespiratorio máximo. El intervalo necesario para que
un sujeto expulse la mitad intermedia de FVC se divide entre el 50% del FVC. El espirograma de la figura 15-9
señala el sitio que va del 25% al 75% del FVC y constituye esa mitad intermedia. La línea recta que conecta los
volúmenes de un 25% y un 75% tiene una oblicuidad aproximadamente igual a la del flujo promedio. La tasa normal
de un varón sano de 70 kg es de 4.7 L/s en promedio (o 280 L/min). Por lo general, se registran el valor absoluto y el
porcentaje de valor predecible correspondiente a la persona analizada. La tasa normal es de 100 ± 25% del valor
predecible. La disminución de las velocidades de flujo a partir de este 50% intermedio de FVC denota enfermedad
obstructiva de los conductos respiratorios de calibre mediano. Por lo regular, la tasa es normal en enfermedades
restrictivas; este estudio es bastante sensible en las etapas incipientes de la enfermedad obstructiva de vías
respiratorias. Antes de producirse otras manifestaciones obstructivas, a menudo se observa disminución de
FEV25%-75%. La prueba, a pesar de depender en cierto grado del esfuerzo, es mucho más fiable y reproducible que
FEV1/FVC.
Figura 15-10 Asa de flujo-volumen. La figura señala un asa de flujo-volumen configurado por lo general para el adulto. La inclinación del asa después de
que el sujeto alcanza el flujo espiratorio máximo es casi lineal.
Ventilación voluntaria máxima

La ventilación voluntaria máxima (VVM) es el máximo volumen de gas que una persona respira durante 1 min con
intervención del esfuerzo voluntario. La VVM se mide al pedir a la persona que respire con la mayor profundidad y
rapidez posible durante 10 s, 12 s o 15 s. Los resultados se extrapolan al minuto. Se pide a la persona que fije su
propia velocidad ventilatoria y mueva más que el volumen corriente pero menos que la capacidad vital en cada
respiración.
La VVM mide la fortaleza de los músculos ventilatorios y refleja de manera indirecta la distensibilidad de
pulmones/tórax y la resistencia de vías respiratorias. La VVM es la mejor prueba de fortaleza ventilatoria que se
realiza en el laboratorio clínico. Las cifras que varían incluso un 30% en relación con los valores predecibles pueden
ser normales, de modo que sólo adquieren importancia las disminuciones elevadas de VVM. Los adultos jóvenes y
sanos tienen un promedio de 170 L/min. Los valores son menores en mujeres y disminuyen con el envejecimiento en
ambos géneros. Dicha maniobra intensifica en grado exagerado el atrapamiento de aire y ejercita los músculos
ventilatorios, razón por la cual la VVM disminuye mucho en personas con enfermedad obstructiva moderada o
grave. La VVM por lo regular es normal en personas con enfermedad restrictiva.
Asas de flujo-volumen
El asa de flujo-volumen muestra gráficamente el flujo generado durante una maniobra espiratoria forzada seguida de
otra inspiratoria forzada, en una expresión gráfica en que se le compara con el volumen de 5 gas espirado (fig. 15-
10). El sujeto espira totalmente con fuerza para después inspirar de la misma forma, hasta llegar a la capacidad vital.
Los volúmenes inspirado y espirado se exponen gráficamente en la abscisa, y el flujo en las ordenadas. Es posible
generar números varios del asa de flujo-volumen, pero la configuración de la propia asa quizá constituya la parte que
mayor información aporta en la prueba.
En el pasado, las asas de flujo-volumen eran útiles en el diagnóstico de obstrucción de grandes vías respiratorias
y de vías extratorácicas antes de que se contara con técnicas precisas de imágenes. Con estas últimas, como la
resonancia magnética, se obtiene información más precisa y útil en el diagnóstico de obstrucción de la zona alta de
las vías respiratorias o del segmento extratorácico de ellas, y ha rebasado el uso de asas de flujo-volumen para
identificar dichos trastornos. En consecuencia, es raro que las asas de este tipo sean útiles para la valoración
pulmonar preoperatoria en la época actual de estudios avanzados de imágenes.
Capacidad de difusión de monóxido de carbono
La PO2 en la sangre capilar pulmonar varía con el tiempo, a medida que pasa por los microvasos pulmonares. Por
esta razón, no puede utilizarse oxígeno para valorar la capacidad de difusión. En su lugar, por costumbre se usa una
mezcla de gases que contengan monóxido de carbono para medir la capacidad de difusión. La tensión parcial de
monóxido de carbono en la sangre se acerca a cero, pero su afinidad por la hemoglobina es 200 veces mayor que la
del oxígeno.61 De forma global, la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) mide todos los factores
que inciden en la difusión a través de la membrana alveolocapilar. DLCO se registra en mL de (CO/min)/mm Hg en
STPD (temperatura y presión estándar). En personas con concentraciones normales de hemoglobina y también
igualamiento normal de ventilación y perfusión, el principal factor que limita la difusión es la membrana
alveolocapilar. Se conocen varios métodos para cuantificar DLCO, pero todos miden la capacidad de difusión con el
empleo de la siguiente ecuación:
La tasa promedio para sujetos en reposo cuando se usa el método de una respiración es de 25 mL (CO/min)/mm
Hg. Las tasas de DLCO aumentan dos o tres veces en relación con lo normal durante el ejercicio.
Es posible calcular DLO2 a partir de DLCO al multiplicar DLCO por 1.23, aunque DLCO suele ser la tasa
notificada. Esta última variable se divide entre el volumen pulmonar en el cual se hizo la medición, para obtener una
expresión de la capacidad de difusión por unidad de volumen pulmonar.
Algunos de los demás factores que influyen en DLCO incluyen:
1. Concentración de hemoglobina: la disminución de la concentración de hemoglobina disminuye DLCO
2. PCO2 alveolar: el incremento de PaCO2 aumenta DLCO
3. Posición corporal: el decúbito dorsal incrementa DLCO
4. Volumen capilar pulmonar
La capacidad de difusión disminuye en la fibrosis alveolar que acompaña a la sarcoidosis, asbestosis, beriliosis,
la toxicidad por oxígeno y el edema pulmonar. Dichos estados patológicos por lo común se clasifican como defectos
de difusión, pero la disminución de DLCO probablemente tenga un vínculo más cercano con la pérdida del volumen
pulmonar o de la perfusión en el lecho capilar. DLCO disminuye en la neumopatía obstructiva a causa del decremento
de la superficie alveolar, la pérdida del lecho capilar y el incremento de la distancia desde el bronquiolo terminal
hasta la membrana alveolocapilar y la diferencia entre ventilación y perfusión. En resumen, pocos estados
patológicos inhiben de forma verdadera la difusión de oxígeno a través de la membrana alveolocapilar.
Aplicación práctica de las pruebas de función pulmonar

De las innumerables pruebas de función pulmonar, la espirometría es la más útil, rentable y de uso más frecuente.63
Su empleo como técnica de detección sistemática permite conocer CV, FVC y FEV1. A partir de los valores
obtenidos se pueden identificar y cuantificar dos tipos básicos de disfunción pulmonar: defectos obstructivos y
defectos restrictivos. El criterio primario para calificar la obstrucción del flujo respiratorio es la disminución de la
razón FEV1/FVC. Es posible utilizar otras medidas como FEF25%-75% en apoyo del diagnóstico de un defecto
obstructivo o para auxiliar en su tratamiento (p. ej., el uso de broncodilatadores). Un defecto restrictivo es una
disminución proporcional de todos los volúmenes pulmonares (CV, FVC y FEV1), pero FEV1/FVC permanece
normal. Si hay duda de que la disminución de CV provenga de restricción, habrá que medir capacidad pulmonar
total (CPT). Si se identifica disminución de la CPT habrá un defecto restrictivo, aunque no necesariamente, salvo
que disminuya CV en la espirometría de detección sistemática. En Estados Unidos la American Thoracic Society
publicó el consenso de expertos en relación con la interpretación de las pruebas de función pulmonar.63 La tabla 15-
4 resume las diferencias entre los resultados de los pacientes con defectos restrictivos y los que tienen defectos
obstructivos.
Tabla 15-4 Pruebas de función pulmonar en neumopatías restrictiva y obstructiva
Valor Neumopatía restrictiva Neumopatía obstructiva

Definición Decrementos proporcionales en todos los Obstrucción de vías respiratorias finas al
volúmenes pulmonares flujo espiratorio
FVC ↓↓↓ Normal o leve↑
FEV1 ↓↓↓ Normal o leve ↓
FEV1/FVC Normal ↓↓↓
FEF25%-75% Normal ↓↓↓
CRF ↓↓↓ Normal o ↑ si hay atrapamiento de gas
CPT ↓↓↓ Normal o ↑ si hay atrapamiento de gas
FEV, volumen espiratorio forzado; CRF, capacidad residual funcional; FVC, capacidad vital forzada; CPT, capacidad funcional total; ↓↓↓, ↑↑↑=
decrementos o incrementos grandes, respectivamente; ↓,↑ = decremento o reducciones pequeño/moderado, respectivamente.
Valoración preoperatoria pulmonar

Es posible que exista una disminución notable de la función pulmonar en personas que muestran las siguientes
características:
1. Cualquier enfermedad crónica que afecte los pulmones
2. Antecedentes de tabaquismo, tos persistente, sibilancias o ambas entidades
3. Deformidades de la pared torácica y la columna
4. Obesidad mórbida
5. Necesidad quirúrgica de anestesia de un solo pulmón o ablación pulmonar
6. Enfermedad neuromuscular grave
La valoración pulmonar preoperatoria debe incluir datos de anamnesis y exploración física y también
radiografías de tórax, análisis de gases en sangre arterial y espirometría como método de detección sistemática,
según los datos de la anamnesis del individuo. El antecedente de generación de esputo, sibilancias o disnea,
intolerancia al ejercicio o limitación de las actividades cotidianas podría aportar más información práctica, que
varias pruebas formales. El análisis de sangre arterial con el paciente respirando aire ambiental agrega información
sobre el intercambio gaseoso y el equilibrio acidobásico. Estos datos son más útiles si la anamnesis del paciente
sugiere hipoxemia crónica o retención de dióxido de carbono y puede orientar en la asistencia ventilatoria en el
perioperatorio. Es importante interpretar los resultados de las mediciones de gases en sangre en el contexto de las
concentraciones de bicarbonato medidos, que a menudo aumentan en personas con acidemia crónica.
Los objetivos de las pruebas de función pulmonar preoperatorias son anticipar la posibilidad de complicaciones
pulmonares, obtener información cuantitativa basal que oriente en las medidas, el tratamiento y asistencia
perioperatorios e identificar a pacientes que se pudieran beneficiar de medidas preoperatorias que mejoren la función
pulmonar. En el caso de ablaciones pulmonares, las pruebas de función pulmonar brindan algún beneficio
anticipatorio.64 Sin embargo, en lo que toca a otros pacientes, los datos sugieren que con estas pruebas en el
preoperatorio no se puede anticipar ni asignar riesgos de complicaciones pulmonares postoperatorias.65,66
En el año 2012 en Estados Unidos, el Taskforce on Preanesthetic Evaluation de la American Society of
Anesthesiologists publicó una declaración consultiva actualizada de la práctica67 en que planteó: “hay pruebas
insuficientes para identificar parámetros explícitos de decisiones o reglas para ordenar la práctica preoperatoria de
pruebas con base en características clínicas específicas”. Las publicaciones68 también indican que mediciones
específicas de la función pulmonar no anticipan la frecuencia de CPP. Más bien habrá que realizar las pruebas para
identificar neumopatías reversibles (broncoespasmo), o para definir la gravedad de una neumopatía avanzada,
porque el médico obtiene información útil de los datos de anamnesis del paciente. En una serie de 272 adultos a los
que se practicaría cirugía extratorácica, McAlister et al.69 señalaron los siguientes factores de anamnesis que
incrementan de manera independiente el riesgo de complicaciones pulmonares en el postoperatorio: tener más de 65
años de edad, fumar más de 40 cajetillas-año, EPOC, asma, tos productiva y tolerancia al ejercicio que incluye subir
menos de un tramo de escaleras.
La necesidad de conocer los datos basales de función pulmonar debe reservarse para pacientes con deficiencia
muy grave de dicha función en el preoperatorio, como el caso de los cuadripléjicos o personas con miastenia grave,
de tal forma que la separación del sujeto del respirador mecánico, la extubación traqueal o ambas maniobras, se
pueda basar en la función basal objetiva de los pulmones.
La medición de gases arteriales no está indicada, salvo que la anamnesis del paciente sugiera la presencia de
hipoxemia arterial o EPOC grave. En esta situación, se utilizarán los gases arteriales de una forma semejante a como
se hace con los datos de pruebas preoperatorias de función pulmonar, es decir, identificar enfermedades reversibles
o definir la gravedad de las mismas desde valores iniciales. Es importante definir la PaO2 y la PaCO2 desde sus
valores iniciales en anticipación de la ventilación postoperatoria de un paciente con EPOC grave.
Anestesia y neumopatía obstructiva

Los individuos con neumopatía obstructiva grave están expuestos a un mayor riesgo de complicaciones pulmonares
transoperatorias y postoperatorias. Por ejemplo, quienes muestran disminución de FEV1/FVC o del flujo
mesoespiratorio presentan obstrucción de vías finas y una mayor reactividad de vías respiratorias. Ante el peligro de
desencadenar broncoconstricción refleja durante la laringoscopia y la intubación traqueal es necesario emprender la
administración decisiva de broncodilatadores a pacientes de EPOC o asma antes de realizar maniobras de
instrumentación de las vías respiratorias. La administración intravenosa simultánea de opioides y lidocaína antes de
tal maniobra disminuirá su reactividad, gracias a la anestesia profunda. Las concentraciones alveolares elevadas de
muchos de los anestésicos inhalados potentes disminuirán la broncoconstricción refleja. Aún más, una sola dosis de
corticoesteroides evitará los incrementos postoperatorios de la resistencia de vías respiratorias.
En personas con neumopatía obstructiva grave hay mayor posibilidad de que la ventilación espontánea durante la
anestesia general origine hipercapnia, frente a personas con función pulmonar normal.70 La disminución
preoperatoria de FEV1 se relaciona con el incremento de PaCO2 durante la anestesia. Habrá que lentificar la
velocidad de la ventilación mecánica (8-10 respiraciones/min−1) para contar con tiempo suficiente para la espiración.
Las velocidades ventilatorias bajas necesitan Vt de CV de mayor magnitud para conservar PaCO2 normal. Sin
embargo, un Vt de mayor magnitud puede predisponer al barotrauma pulmonar del paciente a causa de una mayor
tensión máxima de vías respiratorias. Es necesario ajustar el volumen corriente y el flujo inspiratorio a la tensión
máxima de vías respiratorias, que sea menor de 40 cm H2O,71,72 en la medida de lo posible. Flujos inspiratorios de
mayor magnitud originarán acortamiento del tiempo inspiratorio y por lo común mayor tensión máxima de vías
respiratorias. Así, hay que buscar un equilibrio que evite tensiones altas y máximas de vías respiratorias y Vt
excesivamente elevada, aun así, que permitan un periodo espiratorio largo.
En la mayoría de los casos, el operador tendría que extubar la tráquea del individuo al final de la cirugía, porque
la sonda en el interior de ese órgano incrementa la resistencia de vías respiratorias y la broncoconstricción refleja,
limita la capacidad del paciente de eliminar secreciones de forma eficaz y agrava el riesgo de infección yatrógena.
Las sondas endotraqueales desencadenan el espasmo reflejo durante la recuperación de la consciencia después de la
anestesia general, y por esa razón, en algunos sujetos con enfermedad obstructiva (p. ej., los jóvenes asmáticos), se
realizará la extubación traqueal durante niveles profundos de anestesia al final de la intervención quirúrgica.
Anestesia y neumopatía restrictiva

La enfermedad restrictiva se caracteriza por disminuciones proporcionales en todos los volúmenes pulmonares. La
disminución de CRF ocasiona menor distensibilidad pulmonar y también produce hipoxemia arterial ante las
situaciones de menores. De forma típica, estos pacientes respiran de forma rápida y superficial.
La ventilación a presión positiva de sujetos con neumopatía restrictiva conlleva el peligro de presiones máximas
grandes de vías respiratorias porque se necesita mayor presión para expandir los pulmones rígidos. El uso de Vt
menor con velocidades más rápidas reducirá el riesgo de barotrauma, pero puede agravar las posibilidades de
atelectasia. Es importante evitar Vt de gran magnitud porque aumenta los riesgos de barotrauma73 y volutrauma.50
Se han creado diversas estrategias de protección pulmonar para ventilar a los pacientes con neumopatía restrictiva
profunda (v. caps. 36 y 56).
Los pacientes con neumopatías restrictivas graves casi no toleran la apnea, porque su CRF es menor. Durante los
periodos de apnea se dispone de una menor reserva de oxígeno. Incluso la preoxigenación con FIO2 de la unidad
(1.0) originará hipoxemia arterial después de segundos de interrumpirse la respiración o de desconectar al paciente
del circuito del ventilador. La hipoxemia arterial se desarrolla y evoluciona con gran rapidez, razón por la cual el
transporte de los pacientes dentro de las instalaciones del hospital debe acompañarse de un oxímetro de pulso.
Incluso personas sanas muestran defectos restrictivos leves durante la anestesia. Con el sujeto sano en decúbito
dorsal, la respiración espontánea disminuye de un 10% a un 15% su CRF. La intubación traqueal también reduce de
forma mínima dicha variable. La anestesia general disminuye la CRF de un 5% a un 10% adicionales,74 lo que
origina disminución de la distensibilidad pulmonar.75 La CRF llega a su punto más bajo en los primeros 10 min de
la anestesia,74,76,77 sin importar que la ventilación sea espontánea o controlada. La disminución de la CRF persiste
en el periodo postoperatorio, pero mejora con la tensión teleespiratoria positiva o CPAP.74,78,79 Sin embargo, una
vez que la tensión positiva de vías respiratorias se elimina, CRF disminuye a las concentraciones previas menores y
llega al punto más bajo 12 h después de la cirugía.80
Efectos del tabaquismo en la función pulmonar

El tabaquismo afecta de muchas formas la función pulmonar. El humo irritante disminuye la movilidad de los cilios
e intensifica la producción de esputo. En consecuencia, los pacientes generan un gran volumen de esputo, pero
tienen una menor capacidad de eliminarlo de modo eficaz. Además, la reactividad de vías respiratorias y el
desarrollo de la neumopatía obstructiva se tornan factores problemáticos. Estudios de la patogenia de EPOC
sugieren que el tabaquismo origina exceso de enzimas proteolíticas pulmonares que dañan el parénquima pulmonar,
de forma directa.81 El contacto con el humo intensifica la síntesis y la liberación de enzimas elastolíticas, desde los
macrófagos alveolares, células que intervienen en la génesis de EPOC por el tabaquismo. Es posible que haya mayor
daño del tejido pulmonar, causado por los metabolitos reactivos de oxígeno (radicales de hidroxilo y peróxido de
hidrógeno) que utilizan los macrófagos para destruir microorganismos. El tabaquismo también cambia la función
inmunorreguladora de los macrófagos e incluye la presentación de antígenos e interacción con linfocitos T.82 Otros
efectos adversos del tabaquismo en el tejido pulmonar comprenden mayor permeabilidad epitelial83 y cambios en las
sustancias tensioactivas pulmonares.84 La irritación de vías respiratorias o la reactividad de vías de menor diámetro
desencadenada por inhalar el humo de cigarrillos es consecuencia de la activación de terminaciones sensitivas
situadas en las vías centrales,85 mediada por nicotina.
Al inicio de la enfermedad se presentan leves diferencias entre la ventilación y la perfusión ( ), bronquitis e
hiperreactividad de vías respiratorias que evolucionan con el tiempo hasta llegar a los signos definitorios de EPOC:
atrapamiento de gases, aplanamiento de la configuración del diafragma (con lo cual disminuye la eficiencia de este
músculo) y deformidad de tórax en tonel. La distensibilidad pulmonar aumenta mucho y el rebote elástico limitado
impide la espiración pasiva completa. Como consecuencia, muchos individuos con EPOC espiran con fuerza para
disminuir el atrapamiento de gases.
En el caso del atrapamiento de gases, aumenta la desigualdad de , por lo cual surgen zonas grandes de
ventilación de espacio muerto y mezcla venosa. Es ineficiente la eliminación de dióxido de carbono, porque la
ventilación por el espacio muerto aumenta. La ventilación por minuto típica en personas con neumopatía obstructiva
avanzada puede llegar al doble de lo normal. Además, la mezcla venosa origina hipoxemia arterial que es sensible de
modo extraordinario a concentraciones pequeñas de oxígeno complementario. Persiste la deficiencia del intercambio
gaseoso por aumento de la concentración de carboxihemoglobina, causada por el humo inspirado. La concentración
normal de carboxihemoglobina en personas no fumadoras es del 1%, en promedio, pero en fumadores puede llegar
del 8% al 10%. La interrupción del tabaquismo incluso de 12 h a 24 h en el preoperatorio disminuirá la
concentración de monóxido de carbono para llevarla casi a la normalidad.
El tabaquismo es uno de los factores principales y más prevalentes de riesgo que origina la morbilidad
postoperatoria.86 Los individuos con EPOC que fuman tienen un riesgo dos a seis veces mayor87 de presentar
neumonía en el postoperatorio, en comparación con quienes no fuman. Aún más, el riesgo relativo de CPP se
duplica en los fumadores incluso si no tienen manifestaciones de neumopatía clínica y anomalías de la función
pulmonar.88 La incidencia de CPP en fumadores disminuye si se abstienen de fumar, aunque no existe consenso en
cuanto a la duración mínima u optima de la abstinencia preoperatoria del cigarrillo.89-91 Warner et al.,86 estudiaron a
200 pacientes a quienes se practicaría injerto por derivación de arteria coronaria; observaron que las personas que
continuaron fumando o que dejaron de hacerlo en un lapso menor de 8 semanas antes de la cirugía mostraron una
tasa de complicaciones cercana a 4 veces mayor que la de pacientes que habían dejado de fumar por más de 8
semanas en el preoperatorio. Para que se normalice la función mucociliar se necesita que el sujeto deje de fumar de
2 a 3 semanas, y en ese tiempo aumentará la producción de esputo. Se requieren de varios meses de abstinencia del
tabaco para que la eliminación de esputo se normalice.92 Hurt et al.93 en un estudio de abandono del cigarrillo,
asistido por bupropión, constataron menor riesgo de complicaciones postoperatorias incluso después de 4 semanas
de no fumar.
A pesar de todo, las directrices del Public Health Service de Estados Unidos publicadas en el 2002 destacaron la
responsabilidad de instituciones asistenciales para coordinar intervenciones orientadas a tratar la dependencia del
cigarrillo. Dichas guías destacan que dicha dependencia obliga a intervenciones repetidas, aunque “hay que plantear
a todo fumador al menos un tratamiento breve”, porque también ha sido eficaz. Las directrices reconocen cinco
complementos farmacológicos de primera línea que mejoran los buenos resultados del abandono del tabaquismo:
bupropión, y en cuanto a la nicotina, consumo del chicle, inhalador, nebulizador nasal y parche con dicho alcaloide.
Además, se identificaron como complementos farmacológicos de segunda línea a la clonidina y la nortriptilina.94
Después de la publicación de las directrices en el año 2000, una investigación comparativa con distribución al
azar que utilizó el agonista parcial acetilcolínico nicotínico, vareniclina, constató mejores tasas de abstinencia de
cigarrillos en comparación con la administración de bupropión.95 Con base en la información obtenida habrá que
pensar en el uso de vareniclina en un programa de abandono del tabaquismo.
Los fumadores que disminuyen su consumo de cigarrillos pero no lo interrumpen en su totalidad sin el auxilio
del reemplazo de nicotina, siguen recibiendo cantidades iguales de este alcaloide con un número menor de
cigarrillos, al cambiar su técnica de fumar para aprovechar al máximo el ingreso de la nicotina.96 Las
concentraciones de nicotina y cotinina séricas y los de mutagénesis urinaria no cambian. De este modo, es posible
que la disminución del número de cigarrillos fumados ejerza escaso efecto en el riesgo de que surjan CPP.87 Hay que
orientar a los fumadores a que abandonen definitivamente el cigarrillo dos meses antes de cirugías programadas
para así llevar al máximo el beneficio de tal abstinencia,86 o como mínimo, cuatro semanas para beneficiar de la
mejoría de la función mucociliar y moderada disminución en el número de complicaciones postoperatorias. Si la
persona no puede abandonar el tabaquismo 4 a 8 semanas antes de la cirugía, no hay consenso en cuanto a si debe
orientársele para que deje de fumar 24 h antes de la cirugía. La abstinencia de ese lapso permitiría que las
concentraciones de carboxihemoglobina se normalizaran, pero agravan el riesgo de CPP.
Función pulmonar en el postoperatorio

Los cambios de la función pulmonar en el postoperatorio son fundamentalmente restrictivos, con disminuciones
proporcionales de todos los volúmenes pulmonares y ningún cambio en la resistencia de vías respiratorias. Sin
embargo, la disminución de la CRF sería el modelo normativo con lo cual se podría comparar la gravedad del
defecto restrictivo. Este último es generado por el contenido abdominal que comprime y evita el desplazamiento
normal del diafragma, y por un perfil respiratorio anormal, que hace que no se produzcan las respiraciones
profundas y que se caracteriza por respiraciones rápidas y superficiales. La frecuencia respiratoria normal con el
sujeto en reposo en los adultos es de 12 respiraciones por minuto, mientras que en la persona recién operada es de
unas 20 respiraciones por minuto. Aún más, muchos factores (no todos) tienden a empeorar el defecto restrictivo, y
también se acompañan de un mayor riesgo de CPP.
El sitio quirúrgico constituye el factor determinante único de disfunción pulmonar postoperatoria y el riesgo de
CPP. Las cirugías en la mitad superior del vientre en que no se usa la laparoscopia originaron el defecto restrictivo
más profundo y de sencadenaron una reducción del 40% al 50% de la CRF, en comparación con las concentraciones
preoperatorias, cuando se utilizó la analgesia habitual después de la cirugía. Las intervenciones quirúrgicas en la
mitad inferior del vientre y en el tórax ocupan el segundo lugar como causantes de cambios más graves en la función
pulmonar con reducciones del 30% de la CRF en relación con las concentraciones preoperatorias. Otros sitios
operados (intracraneales, vascular periféricos u otorrinolaringológicos) generan el mismo efecto en la CRF, con
disminuciones promedio del 15% al 20% de las tasas preoperatorias.
Complicaciones pulmonares postoperatorias
Dos problemas desorientan en la interpretación de las publicaciones que exploran las complicaciones pulmonares en
el postoperatorio. En primer lugar, no existe una definición clara de lo que constituye dicho tipo de complicaciones.
Por ejemplo, algunos estudios clínicos incluyen a las neumonías, mientras que otros agregan la atelectasia,
insuficiencia ventilatoria o ambas complicaciones. Por esa razón, es importante identificar las complicaciones que se
abordarán específicamente. En segundo lugar, de un estudio a otro varían los criterios con los cuales se plantean los
diagnósticos de neumonía o atelectasia en el postoperatorio. Con este fin, CPP sólo incluyen atelectasia y neumonía.
Entre los criterios diagnósticos aceptados y razonables para identificar la neumonía están el cambio en el color y las
características del esputo, temperatura mayor de 38.5°C medida en la boca, y un nuevo infiltrado de la imagen
pulmonar de las radiografías de tórax.
El sitio quirúrgico constituye un factor de riesgo importante para la génesis de la CPP. Las cirugías de la mitad
superior del vientre que no utilizan laparoscopia incrementan al menos dos veces el riesgo de complicaciones de esta
índole,90 con tasas de frecuencia que varían del 20% al 70%.96 Las cirugías de la mitad superior del abdomen e
intratorácicas se acompañan de un riesgo un poco menor, pero sigue siendo alto en comparación con el de las
cirugías de extremidades, intracraneales, cabeza y cuello.
Las personas con EPOC están expuestas a un mayor riesgo de CPP, que se lleva al mínimo si se asegura que las
personas no tienen una infección pulmonar activa y que por medio de broncodilatadores se lleva al mínimo cualquier
incremento de la resistencia de las vías respiratorias. Como dato interesante, los asmáticos no están expuestos a un
mayor riesgo de atelectasia o neumonía. Sin embargo, la exacerbación del asma en el postoperatorio puede generar
problemas. Hay que prestar atención minuciosa a asegurar que durante el periodo perioperatorio no se interrumpan
los broncodilatadores y la administración de corticoesteroides (inhalados o sistémicos).
Se conocen varias estrategias para disminuir el riesgo de CPP: el uso de tratamientos de expansión pulmonar en
el postoperatorio, selección de analgésicos,97 e interrupción del tabaquismo. Después de cirugías de la mitad
superior del vientre por lo general CRF se recupera en un lapso de 3 a 7 días. Sin embargo, con el uso de CPAP
intermitente por medio de mascarillas, la CRF se recuperará en un término de 72 h.97 Los pacientes utilizan de forma
correcta los espirómetros por incentivo sólo el 10% de las veces, salvo que se supervise dicho tratamiento.98 Las
combinaciones de respiración profunda y tos, movilización y alivio del dolor tienen la misma eficacia que la
espirometría por incentivo para evitar PPC99 y son más económicas que la espirometría mencionada supervisada. De
este modo, se prefiere esta última técnica por incentivo.
Después de esternotomía media para cirugías del corazón, se necesita que transcurran varias semanas para que
CRF se normalice, sin importar la neumoterapia postoperatoria.100 La persistencia de la disminución de CRF de esta
población probablemente se deba a factores mecánicos como el ensanchamiento del mediastino, la presencia de
líquido intrapleural y la alteración de la distensibilidad de la pared torácica. El único aspecto de mayor importancia
en la atención pulmonar postoperatoria es procurar que el paciente abandone la cama y camine, de preferencia.
La selección de la técnica anestésica en la anestesia transoperatoria no modifica el riesgo de CPP,

independientemente del sitio quirúrgico o la duración de la técnica quirúrgica. Las cirugías que rebasan las 3 h se
acompañan de una tasa mayor de CPP. La selección de la analgesia postoperatoria influye decididamente en el
riesgo de CPP.90 El empleo de analgesia epidural en el postoperatorio, en particular de cirugías abdominales y
torácicas, disminuye en grado extraordinario los riesgos de CPP y puede acortar la permanencia en el hospital.
La obesidad se acompaña de notables defectos restrictivos, pero subsiste la controversia para decidir si tal cuadro
agrava el riesgo de CPP, de modo independiente.101 Sin embargo, los datos refuerzan la intervención de la edad
avanzada o senectud como factor independiente de riesgo de CPP.
Algunos autores intentaron valorar la influencia de la salud global en el riesgo de CPP. Los índices que ponderan
y cuantifican algunos aspectos de la fisiología y la salud demuestran que los pacientes que están en mal estado desde
el preoperatorio tienden un mayor riesgo de mostrar CPP en el postoperatorio.91
Los individuos con enfermedad obstructiva de vías respiratorias y disminución de los flujos espiratorios pueden
beneficiarse de la administración de broncodilatadores y limpieza pulmonar formal en el preoperatorio.102 Los
sujetos de alto riesgo con EPOC que reciben broncodilatadores, sometidos a neumoterapia física, respiración
profunda, soluciones orales de manera forzada (> 3 L/día) y orientación preoperatoria de las técnicas respiratorias en
el postoperatorio, así como aquellos que dejan de fumar por más de dos meses antes de la cirugía, presentan una tasa
de CPP prácticamente igual a la observada en sujetos sanos.103 Como dato interesante, a pesar de que el tratamiento
mencionado disminuye mucho la incidencia de CPP,104 la obstrucción de vías respiratorias y la hipoxemia arterial
no se revierten de modo mesurable en las primeras 48 h a 72 h de tratamiento preoperatorio.105 Es probable que la
tasa menor de CPP sea consecuencia de la atención adicional que reciben tales pacientes, y no del régimen
específico utilizado.
REFERENCIAS
1. Lieberma.DA, Faulkner JA, Craig AB Jr, et al. Performance and histochemical composition of guinea-pig and human diaphragm. J Appl Physiol.
1973;34(2):233–237.
2. Roussos CS, Macklem PT. Diaphragmatic fatigue in man. J Appl Physiol. 1977; 43(2):189–197.
3. Campbell EJ, Green JH. The behavior of the abdominal muscles and intraabdominal pressure during quiet breathing and increases pulmonary
ventilation: A study in man. J Physiol (Lond). 1955;127:423–426.
4. Conrady PA, Goodman LR, Lainge F, et al. Alteration of endotracheal tube position: Flexion and extension of the neck. Crit Care Med. 1976;4:8–12.
5. Bachofen M, Weibel ER. Basic pattern of tissue repair in human lungs following unspecific injury. Chest. 1974;65(4):14S–19S.
6. Fishman A. Non-respiratory function of lung. Chest. 1977;72.
7. Hocking WG, Golde DW. The pulmonary-alveolar macrophage (first of two parts). N Engl J Med. 1979;301(11):580–587.
8. Whitehead TC, Zhang H, Mullen B, et al. Effect of mechanical ventilation on cytokine response to intratracheal hypopolysaccharide. Anesthesiology.
2004;101(1):52–58.
9. Dreyfuss D, Rouby JJ. Mechanical ventilation-induced lung release of cytokines: a key for the future or pandora’s box? Anesthesiology.
2004;101(1):1–3.
10. Downs JB. A technique for direct measurement of intrapleural pressure. Crit Care Med. 1976;4(4):207–210.
11. Baydur A, Behrakis PK, Zin WA, et al. A simple method for assessing the validity of the esophageal balloon technique. Am Rev Respir Dis.
1982;126(5): 788–791.
12. Banner MJ, Kirby RR, Gabrielli A, et al. Partially and totally unloading respiratory muscles based on real-time measurements of work of breathing. A
clinical approach. Chest. 1994;106(6):1835–1842.
13. Brochard L, Rua F, Lorino H, et al. Inspiratory pressure support compensates for the additional work of breathing caused by the endotracheal-tube.
Anesthesiology. 1991;75(5):739–745.
14. Rohrer F. Der Strömungswiderstand in den menschlichen Atemwegen. Pflugers Arch. 1915;162:225.
15. Nunn J. Resistance to gas flow and airway closure. 1987.
16. Campbell EJ, Freedman S, Smith PS, et al. The ability of man to detect added elastic loads to breathing. Clin Sci. 1961;20:223–231.
17. Fink BR, Ngai SH, Holaday DA. Effect of air flow resistance on ventilation and respiratory muscle activity. J Am Med Assoc. 1958;168(17):2245–
2249.
18. Palmer KN, Diament ML. Effect of aerosol isoprenaline on blood-gas tensions in severe bronchial asthma. Lancet. 1967;2(7528):1232–1233.
19. Campbell EJ. The effects of increased resistance to expiration on the respiratory behavior of the abdominal muscles and intraabdominal pressure. J
Physiol. 1957;136:556–562.
20. Janssens JP, Pache JC, Nicod LP. Physiologic changes in respiratory function associated with aging. Eur Respir J. 1999;13:197–205.
21. LeGallois C. Expériences sur le Principe de la Vie. 1812.
22. Salmoiraghi GC, Burns BD. Localization and patterns of discharge of respiratory neurons in the brainstem of a cat. J Neurophysiol. 1960;23:2–13.
23. Cohen MI. Neurogenesis of respiratory rhythm in the mammal. Physiol Rev. 1979;59(4):1105–1173.
24. Guz A. Regulation of respiration in man. Annu Rev Physiol. 1975;37:303–323.
25. Pitts RF, Magoun HW, Ranson SW. The origin of respiratory rhythmicity. Am J Physiol. 1939;127(4):654–670.
26. Lumsden T. Observations on the respiratory centers in the cat. J Physiol. 1923;57(3–4):153–160.
27. Cohen MI, Wang SC. Respiratory neuronal activity in pons of the cat. Am J Physiol. 1956;187(3):592.
28. Stella G. On the mechanism of production and the physiologic significance of “apneusis.” J Physiol (Lond). 1938;93(1):10–23.
29. Kabat H. Electrical stimulation of points in the forebrain and mid-brain: The resultant alterations in respiration. J Comp Neurol. 1936;64(187).
30. Wang SC, Borison HL. The vomiting center—a critical experimental analysis. Arch Neurol Psych. 1950;63(6):928–941.
31. Gaylor J. The intrinsic nervous mechanisms of the human lung. Brain. 1934;57(143).
32. Davis HL, Fowler WS, Lambert EH. Effect of volume and rate of inflation and deflation on transpulmonary pressure and response of pulmonary
stretch receptors. Am J Physiol. 1956;187(3):558–566.
33. Hering EB, J. Die Sebsteuerung der Atmung durch den Nervus vagus. Stizber Akad Wiss Wien. 1868;57(682).
34. Ide T, Sakurai Y, Aono M, et al. Contribution of peripheral chemoreception to the depression of the hypoxic ventilatory response during halothane
anesthesia in cats. Anesthesiology. 1999;90(4):1084–1091.
35. Mora CT, Torjman M, White PF. Effects of diazepam and flumazenil on sedation and hypoxic ventilatory response. Anesth Analg. 1989;68(4):473–
478.
36. Leusen I. Regulation of cerebrospinal fluid composition with reference to breathing. Physiol Rev. 1972;52(1):1–56.
37. Cohen M. Discharge patterns of brainstem respiratory neurons in relation to carbon dioxide tension. J Neurophysiol. 1968;31(2):142–165.
38. Heinemann HO, Goldring RM. Bicarbonate and the regulation of ventilation. Am J Med. 1974;57(3):361–370.
39. Shapiro BA PW, Kozlowski-Templin R, eds. Clinical Application of Blood Gases. 5 ed. Elsevier Health Sciences; 1993.
40. Severinghaus JW, Mitchell RA, Richardson BW, et al. Respiratory control at high altitude suggesting active transport regulation of CSF pH. J Appl
Physiol. 1963;18:1155–1156.
41. Ferris EB, Engel GL, Stevens CD, et al. Voluntary breath holding. J Clin Invest. 1946;25:734–743.
42. Stock MC, Downs JB, McDonald JS, et al. The carbon dioxide rate of rise in awake apneic man. J Clin Anesth. 1988;1:96–103.
43. Eger EI, Severinghaus JW. The rate of rise of PaCO2 in the apneic anesthetized patient. Anesthesiology. 1961;22:419–425.
44. Stock MC, Schisler JQ, McSweeney TD. The PaCO2 rate of rise in anesthetized patients with airway obstruction. J Clin Anesth. 1989;1(5):328–332.
45. Wright FG, Jr., Foley MF, Downs JB, et al. Hypoxemia and hypocarbia following intermittent positive-pressure breathing. Anesth Analg. 1976;55(4):
555–559.
46. Fink BR. The stimulant effect of wakefulness on respiration: clinical aspects. Br J Anaesth. 1961;33:97–101.
47. Berger AJ, Mitchell RA, Severinghaus JW. Regulation of respiration (third of three parts). N Engl J Med. 1977;297(4):194–201.
48. West JB, Dollery CT, Naimark A. Distribution of blood flow in isolated lung; relation to vascular and alveolar pressures. J Appl Physiol.
1964;19:713–724.
49. West JD, Dollery CT. Distribution of blood flow and the pressure-flow relations of the whole lung. J Appl Physiol. 1965;20:175–183.
50. Gattinoni L, Pesenti A, Avalli L, et al. Pressure-volume curve of total respiratory system in acute respiratory-failure—computed tomographic scan
study. Am Rev Respirat Dis. 1987;136(3):730–736.
51. Benumof JP, Pirlo AF, Johanson I, et al. Interaction of PvO2 with PaO2 on hypoxic pulmonary vasoconstriction. J Appl Physiol. 1981;51:871–874.
52. Swenson EW, Finley TN, Guzman SV. Unilateral hypoventilation in man during temporary occlusion of one pulmonary artery. J Clin Invest.
1961;40(5):828–835.
53. Yamanaka MS, Sue DY. Comparison of arterial-end-tidal PCO2 difference and deadspace/tidal volume ratio in respiratory failure. Chest.
1987;92:832–835.
54. Tyburski JG, Collinge JD, Wilson RF, et al. End-tidal CO2-derived values during emergency trauma surgery correlated with outcome: A prospective
study. J Trauma. 2002;53(4):738–743.
55. Huffmyer JL, Nemergut EC. Respiratory dysfunction and pulmonary disease in cirrhosis and other hepatic disorders. Respir Care. 2007;41:1030–
1036.
56. Gaines DI, Fallon MB. Hepatopulmonary syndrome. Liver Int. 2004;24(5): 397–401.
57. Räsänen J, Downs JB, Malec DJ, et al. Oxygen tensions and oxyhemoglobin saturations in the assessment of pulmonary gas exchange. Crit Care Med.
1987;15:1058–1061.
58. Cruickshank S HN. The alveolar gas equation. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2004;4(1):24–27.
59. Christi RV. The lung volume and its subdivisions: I. Methods of measurement. J Clin Invest. 1932;11:1099–1118.
60. Tisi GM. Preoperative evaluation of pulmonary-function—validity, indications, and benefits. Am Rev Respirat Dis. 1979;119(2):293–310.
61. Apthorp GM, Marshall R. Pulmonary diffusing capacity: A comparison of breath-holding and steady-state methods using carbon monoxide. J Clin
Invest. 1961;40:1775–1784.
62. Crapo RO. Pulmonary-function testing—reply. N Eng J Med. 1994;331(19): 1313–1314.
63. American Thoracic Society. Lung function testing: Selection of reference values and interpretive strategies. Am Rev Respir Dis. 1991;144:1202–1218.
64. Kearney DJ, Lee TH, Reilly JJ, et al. Assessment of operative risk in patients undergoing lung resection—importance of predicted pulmonary-
function. Chest. 1994;105(3):753–759.
65. Ferguson MK. Preoperative assessment of pulmonary risk. Chest. 1999;115(5): 58s–63s.
66. Bapoje SR, Whitaker JF, Schulz T, et al. Preoperative evaluation of the patient with pulmonary disease. Chest. 2007;132:1637–1645.
67. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Practice advisory for preanesthetic evaluation: A report by the
American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology. 2002;96:485–496.
68. Zollinger AH, C Pasch T. Preoperative pulmonary evaluation: Fact and myth. Curr Opin Anaesth. 2002;14:59.
69. McAlister FA, Khan NA, Strauss SE, et al. Accuracy of the preoperative assessment in predicting pulmonary risk after non-thoracic surgery. Am J
Respir Crit Care Med. 2003;167:741–744.
70. Pietak S, Weenig CS, Hickey R, et al. Anesthetic effects on ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Anesthesiology.
1975;42(2):160–166.
71. Connors AF, Jr., McCaffree DR, Gray BA. Effect of inspiratory flow rate on gas exchange during mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis.
1981;124(5): 537–543.
72. Tuxen DL, Lane S. The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airway pressures, and circulation in mechanical ventilation of patients with
severe airflow obstruction. Am Rev Respir Dis. 1987;136:872–879.
73. Petersen GW, Baier H. Incidence of pulmonary barotrauma in a medical ICU. Crit Care Med. 1983;11(2):67–69.
74. Brisner B, Hedenstierna G, Lundquist H, et al. Pulmonary densities during anesthesia with muscular relaxation: A proposal of atelectasis.
75. Don HF, Robson JG. The mechanics of the respiratory system during anesthesia. Anesthesiology. 1965;26:168–178.
76. Don HF, Wahba M, Cuadrado L, et al. The effects of anesthesia and 100 percent oxygen on the functional residual capacity of the lungs.
77. Westbrook PR, Stubbs SE, Sessler AD, et al. Effects of anesthesia and muscle paralysis on respiratory mechanics in normal man. J Appl Physiol.
1973; 34(1):81–86.
78. Wyche MQ, Teichner RL, Kallos T, et al. Effects of continuous positive-pressure breathing on functional residual capacity and arterial oxygenation
during intraabdominal operation. Anesthesiology. 1973;38:68–74.
79. Rose DM, Downs JB, Heenan TJ. Temporal responses of functional residual capacity and oxygen tension to changes in positive end-expiratory
pressure. Crit Care Med. 1981;9(2):79–82.
80. Craig DB. Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg. [Review]. 1981;60(1):46–52.
81. Diamond L, Lai YL. Augmentation of elastase-induced emphysema by cigarette smoke: effects of reducing tar and nicotine content. J Toxicol Environ
Health. [Research Support, Non-U.S. Gov’t]. 1987;20(3):287–301.
82. DeShazo RD, Banks BD, Diem JE, et al. Bronchoalveolar lavage cell-lymphocyte interactions in normal non-smokers and smokers. Am Rev Respir
Dis. 1983; 127:545–548.
83. Hogg JC. The effect of smoking on airway permeability. Chest. [Editorial]. 1983;83(1):1–2.
84. Clements JA. Smoking and pulmonary surfactant. N Engl J Med. 1972;286(5): 261–262.
85. Lee LY, Gerhardstein DC, Wang AL, et al. Nicotine is responsible for airway irritation evoked by cigarette smoke inhalation in men. J Appl Physiol.
1993;75:1955–1961.
86. Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Preoperative cessation of smoking and pulmonary complications in coronary artery bypass patients.
Anesthesiology. [Comparative Study]. 1984;60(4):380–383.
87. Bluman LG, Mosca L, Newman N, et al. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest. 1998;113(4):883–889.
88. Chalon J, Tayyab MA, Ramanathan S. Cytology of respiratory epithelium as a predictor of respiratory complications after operation. Chest.
1975;67(1): 32–35.
89. Theadom A, Cropley M. Effects of preoperative smoking cessation on the incidence and risk of intraoperative and postoperative complications in
adult smokers: a systematic review. Tob Control. 2006;15:352–358.
90. Quraishi SA, Orkin FK, Roizen MF. The anesthesia preoperative assessment: an opportunity for smoking cessation intervention. J Clin Anesth.
2006;18:635–640.
91. Warner MA, Offord KP, Warner ME, et al. Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications: a
blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc. 1989;64(6):609–616.
92. Beckers S, Camu F. The anesthetic risk of tobacco smoking. Acta Anaesthesiol Belg. [Review]. 1991;42(1):45–56.
93. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med. 1997;337(17):
1195–1202.
94. Fiore MB. US public health service clinical practice guideline: treating tobacco use and dependence. Respir Care. 2000;45(10):1200–1262.
95. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion
and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296(1):47–55.
96. Benowitz NL, Jacob P, 3rd, Kozlowski LT, et al. Influence of smoking fewer cigarettes on exposure to tar, nicotine, and carbon monoxide. N Engl J
Med. 1986;315(21):1310–1313.
97. Gust R, Pecher S, Gust A, et al. Effect of patient-controlled analgesia on pulmonary complications after coronary artery bypass grafting. Crit Care
Med. 1999;27:2218–2223.
98. Stock MC, Downs JB, Gauer PK, et al. Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP, incentive spirometry, and conservative
therapy. Chest. 1985;87(2):151–157.
99. Lyager S, Wernberg M, Rajani N, et al. Can postoperative pulmonary complications be improved by treatment with Bartlett Edwards incentive
spirometer after upper abdominal surgery? Acta Anaesthesiol Scand. 1979;23:312–319.
100. Stock MC, Downs JB, Cooper RB, et al. Comparison of continuous positive airway pressure, incentive spirometry, and conservative therapy after
cardiac operations. Crit Care Med. [Clinical Trial Comparative Study Randomized Controlled Trial]. 1984;12(11):969–972.
101. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Preoperative pulmonary risk stratification for non-cardiothoracic surgery: a systematic review for the
American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006;144:581–595.
102. Chumillas S, Ponce JL, Delgado F, et al. Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabilitation: A controlled clinical
study. Arch Phys Med Rehabilit. 1998;79(1):5–9.
103. Brooks-Brunn JA. Validation of a predictive model for postoperative pulmonary complications. Heart Lung. 1998;27(3):151–158.
104. Gracey DR, Divertie MB, Didier EP. Preoperative pulmonary preparation of patients with chronic obstructive pulmonary-disease—prospective-study.
Chest. 1979;76(2):123–129.
105. Petty TL, Brink GA, Miller MW, et al. Objective functional improvement in chronic airway obstruction. Chest. 1970;57(3):216–223.
Interpretación y tratamiento acidobásico
Generalidades del equilibrio acidobásico
Alcalosis metabólica
Acidosis metabólica
Alcalosis respiratoria
Acidosis respiratoria
Enfoque práctico para la interpretación del estado acidobásico
Ejemplos
Control de líquidos
Fisiología
Tratamiento de restitución de líquidos
Necesidades quirúrgicas de líquidos
Soluciones coloides, cristaloides e hipertónicas
Estado de los líquidos: valoración y monitorización
Electrólitos
Sodio
Potasio
Calcio
Fosfato
Magnesio
ASPECTOS CLAVE
1 La ecuación de Henderson-Hasselbalch describe la relación entre pH, PaCO2 y bicarbonato de sodio. La ecuación de Henderson define
la relación previa, pero sustituye el pH por la concentración calculada de ion hidrógeno.
2 La fisiopatología de la alcalosis metabólica se divide en factores generadores y de mantenimiento. Un factor de mantenimiento de
importancia particular es la respuesta renal a la hipovolemia.
3 La suma de la alcalosis respiratoria yatrógena a la alcalosis metabólica puede producir alcalemia grave.
4 La acidosis metabólica se produce como consecuencia del uso de bicarbonato para amortiguar los ácidos orgánicos endógenos o como
consecuencia de la pérdida externa de bicarbonato. La primera aumenta el desequilibrio aniónico, que se calcula [Na+] – ([Cl–] +
[HCO3–]).
5 Cuando la respiración espontánea se sustituye por respiración mecánica en un paciente con acidosis metabólica grave, debe mantenerse
la compensación ventilatoria apropiada, en espera del tratamiento efectivo de la causa primaria de la acidosis metabólica.
6 El bicarbonato de sodio, que nunca ha constatado que modifique el resultado en pacientes acidémicos, debe reservarse para los
pacientes con acidemia grave.
7 El control de la glucosa sanguínea en pacientes quirúrgicos graves supone mejores resultados clínicos. Sin embargo, un objetivo de 180
mg/100 mL o menos para la glucosa sanguínea trae consigo menor mortalidad que una glucemia deseada de 81 mg/100 mL a 108
mg/100 mL.
8 En pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos moderados, la administración generosa de líquidos conlleva menos
complicaciones menores, como náusea, vómito y somnolencia.
9 En pacientes que se someten a cirugía colónica, la restricción cuidadosa perioperatoria de líquido supone menor mortalidad y mejor
cicatrización de la herida.
10 Por lo general, los mecanismos homeostáticos son apropiados para mantener el equilibrio electrolítico. Sin embargo, las enfermedades
graves y sus estrategias terapéuticas pueden causar alteraciones significativas en el estado de los electrólitos, lo que quizá agrave el
resultado del paciente.
11 Los trastornos de la concentración de sodio, el principal catión extracelular, dependen de la cantidad de agua corporal total y pueden
ocasionar disfunción neurológica. Los trastornos de potasio, principal catión intracelular, se modifican sobre todo por alteraciones que
aumentan las pérdidas corporales totales de potasio o que cambian la distribución entre los compartimentos extracelular e intracelular.
12 El calcio, fósforo y magnesio son esenciales para el mantenimiento y la función del sistema cardiovascular. Además, también
constituyen el medio que asegura la transmisión neuromuscular. Los trastornos que afectan cualquiera de estos electrólitos pueden
causar disfunción significativa y quizá paro cardiopulmonar.
Como consecuencia de enfermedades subyacentes y manipulaciones terapéuticas, los pacientes quirúrgicos padecen
trastornos potencialmente dañinos del equilibrio acidobásico; el volumen intravascular y extravascular; y los
electrólitos séricos. El tratamiento perioperatorio preciso del estado acidobásico, los líquidos y los electrólitos puede
reducir la morbilidad y mortalidad perioperatorias.
Interpretación y tratamiento acidobásico

Para tratar los trastornos acidobásicos perioperatorios es necesario conocer los cuatro trastornos acidobásicos
simples: alcalosis metabólica, acidosis metabólica, alcalosis respiratoria y acidosis respiratoria, así como las
combinaciones de los trastornos más complejas. En esta sección se revisan la patogenia, las complicaciones
principales, los mecanismos fisiológicos compensatorios y el tratamiento de las alteraciones acidobásicas
perioperatorias frecuentes.
Generalidades del equilibrio acidobásico
Por convención, el equilibrio acidobásico se describe con la ecuación de Henderson-Hasselbalch:
en la que 6.1 es el pKa del ácido carbónico y 0.03 es el coeficiente de solubilidad del dióxido de carbono (CO2) en la
sangre.1 En este contexto, el pH es la variable dependiente, mientras que la concentración de bicarbonato ([HCO3–])
y la PaCO2 son las variables independientes; por lo tanto, la alcalosis y la acidosis metabólicas se definen como
trastornos en los que la [HCO3–] aumenta o disminuye, y la alcalosis y acidosis respiratorias se definen como los
trastornos en los que la PaCO2 sobre todo disminuye o aumenta. El pH, el logaritmo negativo de la concentración de
iones de hidrógeno ([H+]), define la acidez o alcalinidad de las soluciones o la sangre. La ecuación más sencilla de
Henderson, después de calcular la [H+] a partir del pH, también describe la relación entre las tres principales
variables medidas o calculadas en las muestras de gases sanguíneos arteriales:
Para aproximar la relación logarítmica del pH y la [H+], asúmase que la [H+] es 40 mmol/L en un pH de 7.4; que un
aumento del pH de 0.10 unidades de pH reduce la [H+] a 0.8 × la concentración inicial de [H+]; que un descenso del
pH de 0.10 unidades aumenta la [H+] en un factor de 1.25; y que los pequeños cambios (es decir, <0.05 unidades de
pH) producen aumentos o descensos recíprocos de 1 mmol/L en la [H+] por cada descenso o ascenso de 0.01 en las
unidades de pH.
El enfoque alternativo “Stewart” para la interpretación acidobásica distingue entre las variables independientes y
las dependientes que determinan el pH.2,3 Las variables independientes son PaCO2, la diferencia de iones fuertes (o
sea, altamente disociados) y la concentración de proteínas, que casi nunca son iones fuertes. Los iones fuertes son el
sodio (Na+), potasio (K+), cloro (Cl–) y lactato. La diferencia de iones fuertes, que se calcula (Na+ + K+ – Cl–), es
cercana a 42 mEq/L. Si bien el enfoque de Stewart ofrece más información sobre los mecanismos subyacentes a las
alteraciones acidobásicas que la técnica más descriptiva de Henderson-Hasselbalch, la interpretación clínica o el
tratamiento de las alteraciones acidobásicas frecuentes rara vez se obstaculiza por los constructos más simples de las
ecuaciones convencionales de Henderson-Hasselbalch o de Henderson.4
La alcalosis metabólica, caracterizada por la hiperbicarbonatemia (>27 mEq/L) y casi siempre por un pH alcalémico
(>7.45), aparece con frecuencia en pacientes en el postoperatorio y pacientes graves. Los factores que generan la
alcalosis metabólica son vómito y administración de diuréticos (tabla 16-1).5 El mantenimiento de la alcalosis
metabólica depende de un estímulo continuo, como hipoperfusión renal, hipopotasemia, hipocloremia o
hipovolemia, para que haya resorción tubular distal de [HCO3–] (tabla 16-2).5
La alcalosis metabólica se acompaña de hipovolemia, hipocalcemia ionizada, arritmias ventriculares secundarias,
aumento de la toxicidad de digoxina e hipoventilación compensatoria (hipercapnia), aunque la compensación rara
vez produce una PaCO2 mayor de 55 mm Hg (tabla 16-3). La alcalemia puede reducir la disponibilidad tisular de
oxígeno ya que desplaza la curva de disociación de la oxihemoglobina a la izquierda y reduce el gasto cardiaco.5
Durante el manejo anestésico, la adición inadvertida de alcalosis respiratoria yatrógena a la alcalosis metabólica
preexistente puede producir alcalemia grave y desencadenar depresión cardiovascular, arritmias e hipopotasemia.
En pacientes en los que aún no se han medido los gases sanguíneos arteriales, los electrólitos séricos y un
antecedente de factores de riesgo mayores, como vómito, aspiración nasogástrica o uso crónico de diuréticos,
sugieren alcalosis metabólica. Los cálculos de la [HCO3–] con los valores de los electrólitos séricos (que a menudo
se abrevia CO2 total) debe ser alrededor de 1 mEq/L mayor que la [HCO3–] en los gases sanguíneos arteriales
medidos al mismo tiempo. Si la [HCO3–] calculada en los gases sanguíneos arteriales o el “CO2” en los electrólitos
séricos rebasa el valor normal (24 y 25 mEq/L, respectivamente) en más de 4 mEq/L, el paciente tiene alcalosis
metabólica primaria o ha conservado el bicarbonato en respuesta a la hipercapnia crónica. La detección de la
hiperbicarbonatemia en los electrólitos séricos preoperatorios justifica el análisis de gases sanguíneos arteriales y
debe alertar al anestesiólogo sobre la probabilidad de factores que generen o mantengan la alcalosis metabólica
(tablas 16-1 y 16-2).
Tabla 16-1 Origen de la alcalosis metabólica
Origen Ejemplos
I. Pérdida de ácido del espacio extracelular Vómito
A. Pérdida de líquido gástrico (HCl) Hiperaldosteronismo primario más diurético
B. Pérdida de ácido en la orina: aumento del
suministro distal de Na en presencia de
hiperaldosteronismo
C. Desplazamientos de ácido hacia adentro de las
células
D. Pérdida de ácido al interior de las heces
II. Cargas excesivas de HCO3–
A. Absoluta
1. HCO3– oral o parenteral
2. Conversión metabólica de las sales de ácidos
orgánicos en HCO3–
B. Relativa
III. Estados posteriores a la hipercapnia
Deficiencia de potasio
Diarrea congénita con pérdida de cloro
Síndrome de lácteos y alcalinos
Administración de lactato, acetato o citrato
Diálisis con NaHCO3
Corrección (p. ej., con apoyo de respiración mecánica) de la hipercapnia crónica
Modificada de Khanna A, Kurtzman NA. Metabolic alkalosis. J Nephrol. 2006;19(Suppl 9):S86–S96.
Tabla 16-2 Factores que mantienen la alcalosis metabólica
Factor Mecanismo propuesto

Diminución de la FG Aumenta la reabsorción fraccional de HCO3– e impide
que la [HCO3–] plasmática alta rebase el Tm
Contracción de volumen Estimula la reabsorción tubular proximal de HCO3–
Hipopotasemia Reduce la FG y aumenta la reabsorción tubular proximal de HCO3–; estimula la secreción en el
TCC independiente de Na/dependiente de K (baja)
Hipocloremiaa Aumenta la renina, reduce la FG y disminuye el suministro distal de cloro (↑ la secreción de
protones en el TCM)
Reflujo pasivo Crea un gradiente de concentración favorable para el desplazamiento pasivo de HCO3– de la luz
de HCO3– tubular proximal a la sangre
Aldosterona Aumenta la secreción de protones dependiente de Na en el TCC y la secreción de protones
independiente de Na en el TCC y el TCM
Todos los factores disminuyen la excreción de HCO3 in vivo.
aLos modelos animales se relacionan con hipopotasemia; por tanto, no se comprende del todo el papel preciso del cloro en los seres humanos.
FG, filtración glomerular; TCC, túbulo colector cortical; TCM, túbulo colector medular; Tm, transporte máximo de HCO3–.
Modificada de Khanna A, Kurtzman NA. Metabolic alkalosis. J Nephrol. 2006;19(Suppl 9):S86–S96.
El tratamiento de la alcalosis metabólica consiste en acciones etiológicas y no etiológicas. El tratamiento

etiológico consta de medidas como la expansión del volumen intravascular o la administración de potasio. La
infusión de solución salina al 0.9% aumenta de forma dosis-dependiente la [Cl–] y reduce la [HCO3–] en el suero.6
El tratamiento no etiológico comprende la administración de acetazolamida (un inhibidor de la anhidrasa carbónica
que induce pérdida de bicarbonato renal), diálisis contra un dializado alto en cloro y bajo en bicarbonato o infusión
de [H+] en forma de cloruro de amonio, clorhidrato de arginina o ácido clorhídrico 0.1 N (100 mmol/L).5 De los
factores mencionados previamente, el ácido clorhídrico 0.1 N corrige con más rapidez la alcalosis metabólica que
pone en peligro la vida, pero debe infundirse en una vena central; la infusión periférica causa daño tisular grave.
Tabla 16-3 Compensación respiratoria como respuesta a la alcalosis metabólica y la acidosis metabólica
1. La PaCO2 aumenta ~0.5-0.6 mm Hg por 1 mEq/L de incremento en la [HCO3–].
2. Los últimos dos dígitos del pH deben aproximarse a la [HCO3–] + 15.
1. PaCO2 – [HCO3–] x 1.5 + 8.
2. La PaCO2 disminuye 1.2 mm Hg por cada 1 mEq/L en la [HCO3–] hasta un mínimo de 10-15 mm Hg.
3. Los últimos dos dígitos del pH – [HCO3–] + 15.
La acidosis metabólica, caracterizada por hipobicarbonatemia (<21 mEq/L) y casi siempre por pH acidémico
(<7.35), puede ser innocua o reflejar una urgencia que pone en peligro la vida. La acidosis metabólica es
consecuencia de la amortiguación que realiza el bicarbonato de ácidos de origen endógeno o exógeno, o de la
pérdida externa anómala de bicarbonato.7-9 Todos los días se producen, amortiguan y excretan cerca de 70 mmol de
metabolitos ácidos; incluyen cerca de 25 mmol de ácido sulfúrico procedente del metabolismo de aminoácidos, 40
mmol de ácidos orgánicos, ácido fosfórico y otros ácidos. El volumen extracelular (VEC) en un adulto de 70 kg
contiene 336 mmol de amortiguador bicarbonato (24 mEq/L × 14 L de VEC). La filtración glomerular del volumen
plasmático (VP) necesita la absorción de 4 500 mmol de bicarbonato al día, un 85% del cual se reabsorbe en el
túbulo proximal y un 10% en la rama ascendente del asa. El resto se ajusta con la secreción de protones en el túbulo
colector.
El cálculo del desequilibrio aniónico [DA, [Na+] – ([Cl–] + [HCO3–])] distingue entre dos tipos de acidosis
metabólica (tabla 16-4).10 El DA es normal (<13 mEq/L) en situaciones como diarrea, drenaje biliar y acidosis
tubular renal, en las que el bicarbonato se pierde al exterior, y también es normal o disminuido en la acidosis
hiperclorémica secundaria a la infusión perioperatoria de cantidades sustanciales de solución salina al 0.9%.6,11 La
acidosis metabólica que se acompaña de un DA alta (>13 mEq/L) es resultado de la producción excesiva o excreción
disminuida de ácidos orgánicos, o de la ingestión de uno de varios compuestos tóxicos (tabla 16-4). En la acidosis
metabólica relacionada con un DA alto, los iones bicarbonato se consumen para amortiguar los iones hidrógeno,
mientras que los aniones asociados reemplazan el bicabornato en el suero. Tres cuartos del DA normal consiste en
albúmina; para corregir el DA calculado en la hipoalbuminemia, al DA calculado se suma la diferencia entre la
albúmina sérica medida y la concentración normal de albúmina (4 g/100 mL) multiplicada por 2 o 2.5.12 El DA
corregido para la albúmina debe rebasar el desequilibrio aniónico normal por una cantidad (ΔDA) casi igual a lo que
el [HCO3–] (Δ HCO3–) disminuye por debajo de lo normal.13 Un cociente ΔDA:Δ HCO3– inferior a 0.8 o mayor de
1.2 obliga a considerar un trastorno acidobásico mixto.
Tabla 16-4 Diagnóstico diferencial de la acidosis metabólica
Aumento del desequilibrio aniónicoa Tres enfermedades

• Uremia
• Cetoacidosis
• Acidosis láctica
Toxinas
• Metanol
• Etilenglicol
• Salicilatos
• Paraldehído
Desequilibrio aniónico normalb
• Acidosis tubular renal
• Diarrea
• Inhibición de la anhidrasa carbónica
• Derivaciones ureterales
• Insuficiencia renal temprana
• Hidronefrosis
• Administración de HCl
• Administración de solución salina
a La corrección del desequilibrio aniónico para hipoalbuminemia es esencial para el uso perioperatorio efectivo.
b Para corregir el desequilibrio aniónico en caso de hipoalbuminemia, agregar al desequilibrio aniónico calculado el doble de la diferencia entre la albúmina
sérica normal (4 g/L) y la albúmina sérica real.
Un descenso suficiente del pH puede reducir la contractilidad miocárdica, aumentar la resistencia vascular
pulmonar y disminuir la resistencia vascular sistémica. Es muy importante señalar que la falta de hiperventilación
adecuada en un paciente como respuesta a la acidosis metabólica es el equivalente fisiológico a la acidosis
respiratoria7 y sugiere deterioro clínico. Si un paciente con acidosis metabólica necesita ventilación mecánica, por
ejemplo, durante anestesia general, deben hacerse los intentos necesarios para mantener un grado apropiado de
compensación ventilatoria (tabla 16-3) hasta que pueda corregirse el proceso primario. La tabla 16-5 ilustra lo que
sucede cuando no se logra mantener la hiperventilación compensatoria.
El riesgo anestésico asociado a la acidosis metabólica es proporcional a la gravedad del proceso subyacente
causante de la misma. Si bien los pacientes con acidosis metabólica hiperclorémica pueden estar relativamente
sanos, aquellos con acidosis láctica, cetoacidosis, uremia o ingestión de tóxicos tendrán una enfermedad crónica o
aguda. La valoración preoperatoria debe poner énfasis en el estado del volumen y la función renal. Si la acidosis
metabólica es consecuencia del choque, quizá sea necesaria la monitorización directa de la presión sanguínea, y tal
vez deba monitorizarse también la precarga mediante ecocardiografía o cateterización arterial pulmonar. Durante la
intervención quirúrgica, debe considerarse la posibilidad de respuestas hipotensivas exageradas a los fármacos y la
ventilación con presión positiva. Cuando se planifica el tratamiento con líquidos intravenosos, hay que considerar
que las soluciones salinas balanceadas tienden a aumentar el pH y la [HCO3–] (por metabolismo del lactato a
bicarbonato) y la solución salina al 0.9% tiende a disminuir el pH y la [HCO3–].
El tratamiento de la acidosis metabólica consiste en el tratamiento del proceso fisiopatológico primario; por
ejemplo, la hipoperfusión o la hipoxia, y si el pH es muy bajo, la administración de NaHCO3–. Aunque la
hiperventilación es una respuesta compensatoria importante para la acidosis metabólica, no es un tratamiento
definitivo para ésta. La dosis inicial de NaHCO3 puede calcularse de la siguiente manera:
donde 0.3 es el espacio de distribución asumido para el bicarbonato y 24 mEq/L es el valor normal de la [HCO3–] en
la medición de gases sanguíneos arteriales. El cálculo subestima mucho la dosis en la acidosis metabólica grave. En
los lactantes y niños, la dosis inicial acostumbrada es 1 mEq/kg a 2 mEq/kg de peso corporal.
Existe tanto evidencia como opiniones que sugieren que el NaHCO3 rara vez debe usarse para tratar la acidemia
inducida por acidosis metabólica.7,8,14 En pacientes críticamente enfermos con acidosis láctica no hubo diferencias
sustanciales entre los efectos fisiológicos (aparte de los cambios en el pH) del NaHCO3 0.9 M y el cloruro de sodio
0.9 M.15 Un hecho importante es que el NaHCO3 no mejoró la respuesta cardiovascular a las catecolaminas y en
realidad redujo el calcio plasmático ionizado.15 Aunque muchos médicos deciden administrar NaHCO3 a los
pacientes con acidosis láctica persistente y deterioro continuo, no hay estudios clínicos que demuestren un mejor
resultado. A diferencia del NaHCO3, el amortiguador tris-hidroximetil aminometano (THAM) reduce de manera
efectiva la [H+], no aumenta la [Na+] plasmática, no genera CO2 como subproducto de la amortiguación y no reduce
la [K+] plasmática. Sin embargo, no hay una indicación aceptada de manera generalizada para el THAM.
Alcalosis respiratoria
La alcalosis respiratoria, siempre caracterizada por hipocapnia (PaCO2 ≤35 mm Hg) y casi siempre por pH
alcalémico (>7.45), se debe al aumento de la ventilación alveolar por minuto (V ) que es mayor que el necesario
A
para excretar la producción metabólica de CO2. Como la alcalosis respiratoria puede ser un signo de dolor, ansiedad,
hipoxemia, enfermedad del sistema nervioso central o septicemia, el desarrollo espontáneo de la alcalosis
respiratoria en un paciente previamente normocárbico obliga a la valoración inmediata. El síndrome de
hiperventilación, un diagnóstico de exclusión, casi siempre se encuentra en la sala de urgencias.17
La alcalosis respiratoria puede producir hipopotasemia, hipocalcemia, arritmias cardiacas, broncoconstricción e
hipotensión, y puede potenciar la toxicidad de la digoxina. Además, tanto el pH cerebral como el flujo sanguíneo
cerebral están bajo una regulación estricta y responden con rapidez a los cambios de la PaCO2.18 La duplicación de
la V reduce la PaCO2 a 20 mm Hg y reduce a la mitad el flujo sanguíneo cerebral; por el contrario, el descenso de la
A
ventilación por minuto a la mitad duplica la PaCO2 y duplica el flujo sanguíneo cerebral. Por lo tanto, la
hiperventilación aguda puede ser útil en procedimientos neuroquirúrgicos para reducir el volumen cerebral y
controlar la presión intracraneal (PIC) durante un procedimiento urgente para lesiones no craneales relacionadas con
un traumatismo craneoencefálico contuso agudo. En esas situaciones, la monitorización transoperatoria de los gases
sanguíneos arteriales, correlacionada con la capnografía, permite documentar el descenso adecuado de la PaCO2. La
hipocapnia profunda aguda (<20 mm Hg) puede producir evidencia electroencefalográfica de isquemia cerebral. Si
la PaCO2 se mantiene demasiado alta o baja durante 8 h a 24 h, el flujo sanguíneo cerebral regresará a los valores
anteriores, junto con un retorno a la normalidad de la [HCO3–] en el líquido cefalorraquídeo.
Casi nunca es necesario tratar la alcalosis respiratoria per se. Las medidas más importantes son la identificación
y el tratamiento de la causa subyacente.17 Por ejemplo, la corrección de la hipoxemia o el tratamiento efectivo de la
septicemia debe derivar en la resolución de los aumentos relacionados en el impulso respiratorio. La detección
preoperatoria de la hiperventilación crónica obliga a mantener una PaCO2 similar durante el procedimiento
quirúrgico.
Acidosis respiratoria
La acidosis respiratoria, siempre caracterizada por hipercapnia (PaCO2 >45 mm Hg) y usualmente por un pH bajo
(<7.35), se debe al descenso de la V , aumento de la producción de dióxido de carbono (CO2) o ambos, según la
A
ecuación:
donde K es una constante (la reinhalación del gas con dióxido de carbono espirado también puede aumentar la
PaCO2). La acidosis respiratoria puede ser aguda, sin retención renal compensatoria de [HCO3–] que contrarreste el
descenso del pH (tabla 16-6). El descenso en la V puede ser resultado de una disminución general en la ventilación
A
por minuto (V ) total o de un aumento de la cantidad de ventilación desperdiciada (V ), según la ecuación:

E D
Los descensos en la V pueden deberse a la depresión ventilatoria central por fármacos o a lesión del sistema
E
nervioso central; al aumento del trabajo ventilatorio; o a la obstrucción de las vías respiratorias o a disfunción
neuromuscular. Los aumentos en la V ocurren en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, embolismo
D
pulmonar, descenso del gasto cardiaco y en la mayoría de las formas de insuficiencia respiratoria. El VCO2 puede
aumentar en la septicemia, en la alimentación parenteral alta en glucosa o en la fiebre.
Los pacientes con hipercapnia crónica por enfermedad pulmonar intrínseca necesitan una valoración
preoperatoria cuidadosa. La restricción ventilatoria impuesta por una cirugía abdominal superior o torácica puede
agravar la insuficiencia ventilatoria después de la cirugía. La administración de narcóticos y sedantes, incluso en
dosis bajas, puede causar depresión ventilatoria peligrosa. En la valoración preoperatoria se debe tener en cuenta la
monitorización directa de la presión sanguínea y las mediciones transoperatorias frecuentes de los gases sanguíneos
arteriales, además de medidas para controlar el dolor postoperatorio con dosis mínimas de opioides sistémicos. En el
intraoperatorio, un paciente con hipercapnia crónica compensada debe ventilarse para mantener un pH normal. La
restauración inadvertida de la V normal puede causar una alcalemia profunda. Después de la operación, a veces es
A
necesario el apoyo ventilatorio profiláctico en algunos pacientes con hipercapnia crónica.

El tratamiento de la acidosis respiratoria depende de que el proceso sea agudo o crónico. La acidosis respiratoria
aguda puede requerir respiración mecánica, a menos que pueda tratarse pronto una causa sencilla (p. ej., sobredosis
de narcótico o bloqueo muscular residual). Nunca está indicada la administración de bicarbonato a menos que
también haya acidosis metabólica grave o que la respiración mecánica sea insuficiente para reducir la hipercapnia
aguda. Por el contrario, la acidosis respiratoria crónica rara vez se trata con respiración mecánica, sino más bien con
medidas que mejoren la función pulmonar. En pacientes que necesitan respiración mecánica para la insuficiencia
respiratoria aguda, la respiración mecánica con una estrategia protectora pulmonar puede ocasionar hipercapnia, que
en ocasiones exige amortiguadores para evitar la acidemia excesiva.19
Tabla 16-6 Cambios en la [HCO3–] y el pH como respuesta a los cambios agudos y crónicos de la PaCO2
Descenso de la PaCO2
• El pH aumenta 0.10 por cada disminución de 10 mm Hg en la PaCO2.
• La [HCO3–] disminuye 2 mEq/L por cada disminución de 10 mm Hg en la PaCO2.
• El pH casi se normaliza si la hipocapnia se sostiene.
• La [HCO3–] disminuirá 5-6 mEq/L por cada 10 mm Hg crónico disminuido en la PaCO2a.
Aumento de la PaCO2
• El pH disminuirá 0.05 por cada incremento agudo de 10 mm Hg de la PaCO2.
• La [HCO3–] aumentará 1 mEq/L por cada incremento de 10 mm Hg de la PaCO2.
• El pH regresará a lo normal si la hipercapnia se sostiene.
• La [HCO3–] aumentará 4-5 mEq/L por cada aumento crónico de 10 mm Hg en la PaCO2.
aLos pacientes hospitalizados rara vez tienen una compensación crónica para la hipocapnia por los estímulos que intensifican la reabsorción tubular distal
de sodio.
Enfoque práctico para la interpretación del estado acidobásico

Para la interpretación rápida del estado acidobásico de un paciente se necesita la integración de tres conjuntos de
datos: gases sanguíneos arteriales, electrólitos y antecedentes. Un enfoque sistemático facilita la interpretación (tabla
16-7). Por lo general, la valoración acidobásica puede realizarse antes de iniciar el tratamiento; sin embargo, el
primer paso es identificar si hay alteraciones del pH que pongan en peligro la vida (p. ej., acidosis respiratoria o
acidosis metabólica con pH <7.1) y ameriten atención inmediata.
El segundo paso es determinar si el enfermo tiene acidemia (pH <7.35) o alcalemia (pH >7.45). Por lo general, el
pH indica el proceso primario predominante; es decir, la acidosis produce acidemia y la alcalosis causa alcalemia.
Hay que observar que el sufijo “–osis” indica un proceso primario que de no contrarrestarse conducirá al cambio
correspondiente en el pH. El sufijo “-emia” se refiere al pH. Un proceso compensatorio no se considera acidosis ni
alcalosis. Por supuesto, un paciente puede tener acidosis y alcalosis mixtas; es decir, más de un proceso primario.
El tercer paso es determinar si el cuadro completo de los gases sanguíneos arteriales es indicativo de alcalosis o
acidosis respiratorias agudas simples (tabla 16-6). Por ejemplo, un paciente con hipocarbia aguda (PaCO2 30 mm
Hg) tendría un aumento de 0.10 unidades en el pH hasta 7.40 y un descenso de la [HCO3–] calculada a 22 mEq/L.
El cuarto paso consiste en reconocer que los cambios en la PaCO2, pH y [HCO3–] que no son consistentes con un
trastorno respiratorio agudo simple obliga a pensar en acidosis respiratoria crónica (≥24 h) o acidosis o alcalosis
metabólicas. En la acidosis respiratoria crónica, el pH regresa casi a valores normales, ya que los riñones retienen
bicarbonato (tabla 16-6), casi siempre en una proporción de 4 mEq/L a 5 mEq/L por 10 mm Hg de aumento crónico
en la PaCO2.20 Por ejemplo, la hipoventilación crónica hasta una PaCO2 de 60 mm Hg se acompañaría de un
aumento en la [HCO3–] de 8 mEq/L a 10 mEq/L, por lo que se esperaría que la [HCO3–] estuviera entre 32 mEq/L y
34 mEq/L y el pH estuviera en la parte baja del intervalo normal (7.35 a 7.38). Si no hay cambios respiratorios
agudos o crónicos que expliquen los datos de los gases sanguíneos arteriales, entonces también debe de haber un
trastorno metabólico.
Tabla 16-7 Enfoque secuencial para la interpretación acidobásica

1. ¿El pH pone en peligro la vida y exige intervención inmediata?
2. ¿El pH es acidémico o alcalémico?
3. ¿Podría todo el cuadro de gases sanguíneos arteriales representar sólo un aumento o descenso agudo de la
PaCO2?
4. Si la respuesta a la pregunta 3 es “No”, ¿hay datos de un trastorno respiratorio crónico o de un trastorno
metabólico agudo?
5. Si hay un trastorno metabólico agudo, ¿se acompaña de cambios compensatorios respiratorios adecuados?
6. ¿Existe un desequilibrio aniónico?
7. ¿Los datos clínicos coinciden con la interpretación propuesta?
El quinto aspecto se refiere a la compensación respiratoria en los trastornos metabólicos, la cual es más rápida
que la compensación renal en los trastornos respiratorios (tabla 16-3). Varias reglas generales describen la
compensación. En primer lugar, la sobrecompensación es muy poco frecuente. En segundo, la compensación
inadecuada o excesiva sugiere un trastorno primario adicional. En tercer lugar, la hipobicarbonatemia que se
acompaña de un aumento del desequilibrio aniónico nunca es compensatoria.
El sexto aspecto, la presencia de desequilibrio aniónico, debe valorarse incluso cuando los gases sanguíneos
arteriales parecen obvios. La presencia simultánea de alcalosis metabólica y acidosis metabólica puede derivar en
valores normales de pH y [HCO3–]; por lo tanto, la anomalía combinada sólo puede descubrirse si se examina el
desequilibrio aniónico (si la causa de la acidosis metabólica está asociada a un aumento del desequilibrio aniónico).
Como se indicó antes, para valorar de manera correcta el desequilibrio aniónico es necesario corregir la
hipoalbuminemia.12 Las acidosis metabólicas acompañadas de aumento del desequilibrio aniónico exigen
tratamientos específicos, por lo que es necesario establecer el diagnóstico correcto y diferenciarlas de la acidosis
metabólica hiperclorémica. Por ejemplo, si la acidosis metabólica se debe a la administración de grandes volúmenes
de solución salina al 0.9%, casi nunca se necesita un tratamiento específico de la acidosis metabólica.
El séptimo y último aspecto es si los datos clínicos son congruentes con la interpretación acidobásica propuesta.
Cuando no se integran los hallazgos clínicos con los datos de los gases sanguíneos arteriales y los electrólitos, se
pueden cometer errores graves en la interpretación y el tratamiento.
Ejemplos
Los dos casos hipotéticos siguientes ilustran el uso del algoritmo y las reglas prácticas descritos antes.
Ejemplo 1
Una mujer de 65 años se sometió a una disección radical del cuello y construcción de colgajo que duró 12 h y se
anticipaba de 16 h. La pérdida sanguínea calculada es de 1 000 mL. Recibió tres unidades de paquete eritrocítico y 6
L de solución salina al 0.9%. Su presión sanguínea y frecuencia cardiaca se han mantenido estables durante la
anestesia con isoflurano 0.5% al 1% en óxido nitroso y oxígeno 70:30. El gasto urinario es adecuado. Los valores de
los gases sanguíneos arteriales se muestran en la tabla 16-8.
La interpretación paso a paso es la siguiente:
1. El pH no necesita tratamiento inmediato.
2. El pH es normal.
3. La hipocarbia aguda no es una explicación suficiente para los gases sanguíneos arteriales. El pH previsto sería
de 7.48 y la [HCO3–] anticipada sería de 22 mEq/L (tabla 16-6).
4. Parece haber acidosis metabólica.
5. Los pacientes bajo anestesia general con respiración mecá nica controlada no pueden compensar la acidosis
metabólica. Sin embargo, la hipocarbia espontánea de esta magnitud representaría una sobrecompensación leve
de la acidosis metabólica (tabla 16-3) y sugeriría la presencia de alcalosis respiratoria primaria.
6. La acidosis metabólica ocurrida durante la anestesia y cirugía prolongadas podría sugerir acidosis láctica y
obligar al tratamiento adicional con líquidos y otros intentos para mejorar la perfusión. Sin embargo, los
electrólitos séricos revelan un DA un poco menor de lo normal (taba 16-8), lo que sugiere que la causa
probable de la acidosis metabólica es la dilución del VEC con líquido alto en cloro. La corrección del DA para
la albúmina sérica de 3 g/100 mL solo aumenta el desequilibrio aniónico de 10 a 11 mEq/L, lo que de nuevo es
indicativo de acidosis metabólica hiperclorémica. Después de distinguir entre las acidosis metabólicas con DA
aumentado, la acidosis hiperclorémica secundaria a la infusión de líquidos ricos en cloro casi nunca amerita
tratamiento. Los gases sanguíneos arteriales y los electrólitos séricos son compatibles con el cuadro clínico.
Tabla 16-8 Acidosis metabólica hiperclorémica durante la cirugía prolongada
Parámetro Valor
Gases sanguíneos arteriales
pH 7.40
PaCO2 32 mm Hg
–
[HCO3 ] 19 mEq/L
Electrólitos
[Na+] 140 mEq/L
–
[Cl ] 114 mEq/L
CO2 20 mEq/L
Desequilibrio aniónico 8 mEq/L
Albúmina sérica 3 g/100 mL
Ejemplo 2
Tres días después de una apendicectomía, un hombre de 35 años de edad tiene náusea con vómito recurrente que
persiste por 48 horas. Los gases sanguíneos arteriales revelan los resultados de la tercera columna de la tabla 16-9.
1. El pH de 7.50 no exige intervención inmediata.
2. El pH es alcalémico, lo que sugiere alcalosis primaria.
3. Una PaCO2 aguda de 46 mm Hg generaría un pH aproximado de 7.37; por lo tanto, no se trata solo de un
trastorno ventilatorio agudo.
4. El paciente tiene alcalosis metabólica primaria, como sugiere la [HCO3–] de 35 mEq/L.
5. Los límites de la compensación respiratoria en la alcalosis metabólica son amplios y difíciles de predecir para
cada paciente. Las reglas prácticas, resumidas en la tabla 16-3, sugieren que la [HCO3–] + 15 equivaldría a los
últimos dos dígitos del pH y que la PaCO2 debe aumentar de 5 mm Hg a 6 mm Hg por cada cambio de 10
mEq/L en la [HCO3–] sérica; es decir, un pH de 7.50 y PaCO2 de 46 mm Hg están dentro de lo anticipado.
6. El desequilibrio aniónico es de 10 mEq/L.
7. El diagnóstico de alcalosis metabólica primaria con hipoventilación compensatoria coincide con el antecedente
de vómito recurrente. Hay que tener en cuenta cómo podrían cambiar los gases sanguíneos arteriales si el
vómito fuera lo bastante grave para causar choque hipovolémico y acidosis láctica (cuarta columna de la tabla
16.9).
Esta secuencia ilustra el concepto importante de que el pH, la PaCO2 y la [HCO3–] finales son el resultado de
todos los vectores que actúan en el estado acidobásico. Los trastornos complejos o “triples” solo pueden
interpretarse con una estrategia minuciosa por pasos.
Control de líquidos
Fisiología
Compartimentos del líquido corporal
Para sustituir de manera exacta las deficiencias de líquido es necesario conocer los volúmenes anticipados de los
espacios de distribución del agua, sodio y coloide. La suma del volumen intracelular (VIC) (VIC: 40% del peso
corporal total) y el VEC (20% del peso corporal) equivale al agua corporal total (ACT), que, por lo tanto, se
aproxima al 60% del peso corporal total. El volumen plasmático equivale a 3 L, la quinta parte del VEC, el resto es
el volumen del líquido intersticial (VLI). El volumen eritrocítico, alrededor de 2 L, es parte del VIC.
El volumen de distribución del agua sin sodio es el ACT, en tanto que el volumen de distribución del sodio que
se infunde es el VEC. Las concentraciones de sodio ([Na+]) en el VP y el VLI, los dos componentes del VEC, es
aproximadamente 140 mEq/L. El catión intracelular predominante, el potasio, tiene una concentración intracelular
([K+]) cercana a 150 mEq/L. El volumen de distribución de las soluciones coloides es el VEC. La albúmina, el
coloide con actividad oncótica más importante en el VEC, tiene una distribución desigual en el VP (~4 g/100 mL) y
el FLI (~1 g/100 mL). Sin embargo, la concentración de albúmina en el VLI varía mucho de un tejido a otro.
Distribución de los líquidos infundidos
Por convención, en la predicción clínica de la expansión del VP después de la infusión de líquidos se asume que los
espacios del líquido corporal son estáticos. En el análisis cinético de la expansión del VP, una descripción dinámica
sustituye la hipótesis estática. Para ejemplificar el enfoque estático, suponga que un paciente de 70 kg sufrió una
pérdida aguda de sangre de 2 000 mL, cerca del 40% del volumen anticipado de 5 L. La fórmula que describe los
efectos de la sustitución con glucosa en agua (al 5%, G5A), solución de Ringer con lactato (solución de lactato
sódico compuesta) o albúmina sérica humana al 5% o al 25% es la siguiente:
Para calcular el volumen de un líquido determinado indispensable para producir cierto aumento del VP es necesario
el reacomodo siguiente de la ecuación:
Para restaurar el volumen sanguíneo con G5A, suponiendo un volumen de distribución para el agua sin sodio del
ACT, se necesitan 28 L:
en la que 2 L es el aumento deseado del VP, 42 L es el ACT en una persona de 70 kg y 3 L es el VP normal

calculado.
Para restaurar el volumen sanguíneo con solución de Ringer con lactato se necesitan 9.1 L:
en la que 14 L = VEC en una persona de 70 kg.

Si se infundiera albúmina al 5%, que ejerce una presión coloidosmótica similar al plasma, el volumen infundido
en un inicio permanecería en el VP, y quizá atraería más líquido intersticial al espacio intravascular. La albúmina
sérica humana al 25%, un coloide concentrado, expande el VP en cerca de 400 mL por cada 100 mL infundidos.
Sin embargo, estos análisis estáticos son simplistas. El líquido infundido no se equilibra simplemente en todo un
volumen de distribución asumido, sino que se suma a un sistema complejo que regula el volumen intravascular,
intersticial e intracelular. Svensén y Hahn propusieron un modelo cinético más completo.21 Los modelos cinéticos
del tratamiento con líquidos intravenosos permiten a los médicos predecir con más exactitud el marco temporal de
los cambios del volumen producidos por las infusiones de líquidos con varias composiciones. El análisis cinético
permite calcular la expansión máxima del volumen y las tasas de eliminación del líquido infundido y complementa
el análisis de los efectos “farmacodinámicos”, como los cambios en el gasto cardiaco o las presiones de llenado
cardiaco.22
El planteamiento cinético para el tratamiento con líquidos permite analizar los efectos comunes que las
influencias fisiológicas y farmacológicas tienen en la distribución del líquido en animales experimentales o en seres
humanos. Por ejemplo, en las ovejas con instrumentación crónica, la infusión de líquido durante la anestesia con
isoflurano se acompañó de una mayor expansión del volumen extravascular que en estado consciente.23 La cinética
de la expansión del VP después de la infusión de líquido fue similar en ovejas conscientes y anestesiadas, pero la
disminución del gasto urinario durante la anestesia se relacionó con mayor expansión del volumen extravascular;
este efecto fue atribuible al isoflurano y no a la respiración mecánica.23 Estudios similares en voluntarios sugirieron
que la influencia de la anestesia en la cinética de líquidos podría relacionarse con las presiones arteriales medias más
bajas y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.24 En estudios subsiguientes en ovejas, la
administración de infusiones de catecolaminas antes y durante las infusiones de líquido produjeron alteraciones
profundas en la retención del líquido intravascular; la fenilefrina disminuye la retención del líquido intravascular y el
isoproterenol la incrementa (fig. 16-1).25
El efecto de la infusión rápida de líquidos en la integridad del glucocáliz endotelial puede confundir la
valoración cinética del VP. La infusión rápida de líquidos cristaloides puede liberar el volumen de líquido no
circulante atrapado dentro del glucocáliz endotelial,26 lo que produce una dilución plasmática aparente, no
verdadera.
Regulación de la osmolaridad y volumen circulante efectivo
El contenido de ACT es el resultado neto de la entrada y la salida de agua. La ingestión de agua incluye los líquidos
bebidos más un promedio de 750 mL ingeridos en alimentos sólidos y 350 mL generados por el metabolismo. La
salida de agua consiste en pérdidas insensibles (~1 000 mL/día), pérdidas gastrointestinales (100 a 150 mL/día) y
gasto urinario, cuyo volumen se regula para mantener el ACT. La sed, el principal mecanismo para controlar la
ingestión de agua, se activa por el aumento de la tonicidad del líquido corporal o por el descenso del volumen
circulante efectivo.
Figura 16-1 A, hemoglobina sanguínea (media ± EEM) medida en tres periodos basales durante una infusión de catecolamina de 30 min y 3 h después de
iniciar un bolo de solución salina al 0.9% de 24 mL/kg por 20 min. Los protocolos de catecolamina son dopamina (Dopa, rombos claros), isoproterenol
(Iso, círculos oscuros), fenilefrina (Phen, triángulos claros) y control sin fármaco (Control, cuadrados oscuros). El bolo de NaCl al 0.9% redujo la
hemoglobina en todos los protocolos al final de la infusión de NaCl 0.9% de 20 min y en todos los protocolos, salvo el de Phen a partir de ese momento.
Las diferencias en el protocolo posterior a la infusión fueron Phen > Dopa = Control > Iso. B, volumen sanguíneo calculado (media ± EEM) en tres
periodos basales durante una infusión de catecolamina y por 3 h después de iniciar un bolo de NaCl 0.9% de 24 mL/kg por 20 min. El bolo de NaCl 0.9%
aumentó el volumen sanguíneo en todos los protocolos en T20 y en todos los protocolos, salvo el protocolo Phen a partir de entonces. Las diferencias en el
protocolo posterior a la infusión fueron Iso > Dopa = Control > Phen. NS, bolo de solución salina normal. (Adaptada con autorización de Vane LA, Prough
DS, Kinsky MA, et al. Effects of different catecholamines on the dynamics of volume expansion of crystalloid infusion. Anesthesiology. 2004;101:1136–
1144.)
La absorción renal del agua y sodio filtrados está regulada por el sistema renina-angiotensina-aldosterona, la
vasopresina u hormona antidiurética (ADH) y los péptidos natriuréticos.27 El control renal del agua tiene tres
componentes importantes: (1) suministro de líquido tubular a los segmentos diluyentes de la nefrona, (2) separación
de solutos y agua en el segmento diluyente y (3) reabsorción variable del agua en los túbulos colectores. En la rama
descendente del asa de Henle se reabsorbe el agua al mismo tiempo que se retiene el soluto para alcanzar una
osmolalidad final cercana a 1 200 mosm/kg en el líquido tubular (fig. 16-2). Este líquido concentrado se diluye
luego por la reabsorción activa de sodio mediante el transportador de NaKCl2 en la rama ascendente del asa de
Henle28 y mediante el transportador de Na/Cl en el túbulo distal, los dos relativamente impermeables al agua. Dentro
del túbulo colector, la reabsorción del agua está modulada por la ADH.29 La vasopresina se une a receptores V2
(receptores acoplados con la proteína G) en la membrana basolateral de las células el conducto colector; el aumento
consiguiente en la cantidad de AMPc estimula la síntesis e inserción del canal de agua acuaporina-2 en la membrana
apical de las células del túbulo colector.30,31
La hipotonicidad plasmática suprime la liberación de ADH, lo que conduce a la excreción de orina diluida. La
hipertonicidad estimula la secreción de ADH, lo que aumenta la permeabilidad del conducto colector al agua e
intensifica la reabsorción de agua. Como respuesta al cambio de la [Na+] plasmática, la secreción cambiante de
ADH puede modificar la osmolalidad urinaria de 50 a 1 200 mosm/kg y el volumen urinario de 0.4 L a 20 L al día
(fig. 16-3).32 Dentro de los moduladores no osmóticos de la secreción de ADH están los estímulos hemodinámicos
(hipotensión, hipovolemia, insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis, síndrome nefrótico e insuficiencia
suprarrenal) y no hemodinámicos (náusea, dolor y medicamentos, incluidos opiáceos).33
Dos potentes sistemas hormonales regulan el sodio corporal total. Los péptidos natriuréticos, el péptido
natriurético auricular (PNA), el péptido natriurético cerebral y el péptido natriurético tipo C, protegen contra la
sobrecarga de sodio.34,35 y el eje renina-angiotensina-aldosterona defiende contra la deficiencia de sodio y la
hipovolemia. El PNA, liberado de las aurículas cardiacas en respuesta al aumento del estiramiento auricular, tiene
efectos vasodilatadores y aumenta la excreción renal de sodio y agua. La secreción de PNA disminuye durante la
hipovolemia. Incluso en pacientes con insuficiencia renal crónica (no oligúrica), la infusión de PNA en dosis bajas
no hipotensivas aumenta la excreción urinaria de sodio y aumenta las pérdidas urinarias de solutos retenidos.34
La aldosterona es la vía final común de una respuesta compleja al descenso del volumen arterial efectivo, ya sea
si la disminución del volumen arterial efectivo sea absoluto o relativo, como en estados edematosos o en la
hipoalbuminemia. En esta vía, el estiramiento disminuido de los barorreceptores del cayado aórtico, del cuerpo
carotídeo y de los receptores de estiramiento de las grandes venas, vasculatura pulmonar y aurículas reduce el tono
simpático. El aumento del tono simpático combinado con la hipoperfusión renal induce la liberación de renina y la
formación de angiotensina I a partir del angiotensinógeno. Posterior a lo cual, la enzima convertidora de
angiotensina (ACE) convierte la angiotensina I en angiotensina II en los pulmones, lo que estimula a la corteza
suprarrenal para que sintetice y libere aldosterona.36 Con acción predominante en los túbulos distales, las
concentraciones altas de aldosterona inducen reabsorción de sodio y pueden reducir la excreción urinaria de sodio
casi a cero. Los factores físicos intrarrenales también son importantes para regular el equilibrio de sodio. La carga de
sodio reduce la presión coloidosmótica, lo que aumenta la filtración glomerular (FG), disminuye la reabsorción neta
de sodio y aumenta el suministro distal de sodio, que a su vez suprime la secreción de renina.
Tratamiento de restitución de líquidos

Necesidades de mantenimiento de agua, sodio y potasio
El cálculo de las necesidades de líquido para mantenimiento tiene un valor limitado al determinar las necesidades
transoperatorias de líquido. Sin embargo, el cálculo de las necesidades de líquido para mantenimiento (tabla 16-10)
ayuda a calcular las deficiencias de agua y electrólitos derivadas de la restricción preoperatoria de alimento y
líquidos orales, y para calcular las necesidades continuas de pacientes con disfunción intestinal postoperatoria
prolongada. En los adultos sanos, es indispensable agua suficiente para equilibrar las pérdidas gastrointestinales
(100-200 mL/día), las pérdidas insensibles (500-1 000 mL/día) y las pérdidas urinarias de 1 000 mL/día. Las
pérdidas urinarias mayores de 1 000 mL al día pueden ser una respuesta fisiológica apropiada a la expansión del
VEC o resultado de la incapacidad fisiológica para conservar la sal o el agua.
Figura 16-2 Filtración, reabsorción y excreción renal de agua. Las flechas claras representan agua y las flechas oscuras representan electrólitos. El
glomérulo filtra el agua y los electrólitos. En el túbulo proximal (1) se absorben el agua y los electrólitos de manera isotónica. En la rama descendente del
asa de Henle (2) se absorbe el agua para alcanzar el equilibrio osmótico con el intersticio, mientras que se conservan los electrólitos. Los números (300,
600, 900 y 1 200) entre las ramas descendente y ascendente representan la osmolalidad del intersticio en miliosmoles por kilogramo. El suministro de
soluto y líquido a la parte distal de la nefrona está en función de la reabsorción tubular proximal; conforme aumenta la reabsorción tubular proximal, el
suministro de soluto a los sitios de dilución medular (3a) u cortical (3b) disminuye. En los sitios de dilución, el agua sin electrólitos se genera por la
reabsorción selectiva de electrólitos, mientras que el agua se conserva en la luz tubular, lo que genera un líquido tubular diluido. En ausencia de
vasopresina, el conducto colector (4a) se mantiene relativamente impermeable al agua y se excreta orina diluida. Cuando la vasopresina actúa en los
conductos colectores (4b), el agua se reabsorbe desde estos segmentos de la nefrona que responden a la vasopresina, lo que permite la excreción de orina
concentrada. (Adaptada con autorización de Fried LF, Palevsky PM. Hyponatremia and hypernatremia. Med Clin North Am. 1997:585–609.)
Las necesidades diarias de sodio y potasio en el adulto se acercan a 75 mEq y 40 mEq, respectivamente, aunque
fisiológicamente se toleran mejor los márgenes más amplios de ingestión de sodio que los de potasio, porque la
conservación y excreción de sodio son más eficientes que las del potasio. Por lo tanto, los adultos sanos de 70 kg
necesitan 2 500 mL/día de agua con [Na+] de 30 mEq/L y [K+] de 15 a 20 mEq/L. En el periodo transoperatorio,
rara vez se usa agua sin sodio (es decir, [Na+] <130 mEq/L) en los adultos por la necesidad de reponer pérdidas
isotónicas y el riesgo de hiponatremia postoperatoria.37-40
Glucosa
Tradicionamente, se han administrado líquidos intravenosos con glucosa en un esfuerzo por prevenir la
hipoglucemia y limitar el catabolismo proteínico. Sin embargo, debido a la respuesta hiperglucémica relacionada
con el estrés quirúrgico, solo los lactantes y los pacientes que reciben insulina o fármacos que interfieren en la
síntesis de glucosa tienen riesgo de hipoglucemia. La hiperglucemia iatrógena puede reducir la efectividad de la
reanimación con líquido ya que induce diuresis osmótica y, en los animales puede agravar la lesión neurológica
isquémica.41 Aunque supone un peor resultado clínico después de una hemorragia subaracnoidea42 y lesión cerebral
traumática,43 la hiperglucemia también constituye una respuesta hormonal a la lesión más grave. En un metaanálisis
de estudios realizados en pacientes graves, el control de la glucosa sanguínea dirigido, con un objetivo de 180
mg/100 mL o menos, se relacionó con menor mortalidad y morbilidad en comparación con un control más estricto
de 81 mg a 108 mg/100 mL.44
Figura 16-3 Izquierda: la relación sigmoidea entre la vasopresina (VP) plasmática y la osmolalidad urinaria. Los datos se obtuvieron durante un bolo de
agua y restricción de líquido en un grupo de adultos sanos. La concentración urinaria máxima se alcanza con valores plasmáticos de VP de 3 pmol/L a 4
pmol/L. Derecha: la relación lineal entre la osmolalidad plasmática y la VP plasmática. Los incrementos en la VP como respuesta a la hipertonicidad
inducida por la infusión de solución salina de 855 mmol/L en un grupo de adultos sanos. El área sombreada representa el intervalo de respuesta de
referencia. LD es el límite de detección de la prueba de VP, 0.3 pmol/L. (Adaptada con autorización de Ball SG. Vasopressin and disorders of water
equilibrio: the physiology and pathophysiology of vasopressin. Ann Clin Biochem. 2007;44:417–431.)
Tabla 16-10 Requisitos de agua por hora y por día para mantenimiento
Peso (kg) Agua (mL/kg/h) Agua (mL/kg/día)

1–10 4 100
11–20 2 50
+
21–n 1 20
Necesidades quirúrgicas de líquidos

Composición de agua y electrólitos de los líquidos perdidos
Los pacientes quirúrgicos necesitan restitución de las pérdidas del VP y el VEC secundarias a edema por heridas o
quemaduras, ascitis y secreciones gastrointestinales. La composición del líquido del edema de heridas y quemaduras
y del líquido de ascitis es rica en proteína, con concentraciones electrolíticas similares a las del plasma. Aunque la
composición de las secreciones gastrointestinales varía mucho, no es necesario que la composición del líquido de
restitución sea muy parecida si el VEC es adecuado y las funciones renal y cardiovascular son normales. La pérdida
sustancial de líquidos gastrointestinales exige una restitución más exacta de electrólitos (es decir, potasio, magnesio,
fosfato). Las pérdidas gástricas crónicas pueden producir alcalosis metabólica hipoclorémica que se corrige con
solución salina al 0.9%; la diarrea crónica puede ocasionar acidosis metabólica hiperclorémica que se previene o
corrige con la infusión de líquido con bicarbonato o un sustrato de bicarbonato (p. ej., lactato). Si hay deterioro de la
función cardiovascular o renal, para que la restitución sea más precisa se necesita una valoración frecuente de los
electrólitos séricos.
Efecto de la velocidad de infusión de líquidos perioperatorios en los resultados clínicos
Por convención, la administración transoperatoria de líquidos consistía en la restitución del líquido (“pérdida a tercer
espacio”) que se suponía que se acumulaba en el espacio extravascular en el tejido manipulado durante la
operación.45 Hasta hace poco, la práctica clínica perioperatoria incluía, además de la restitución de la pérdida
sanguínea calculada, 4 (mL/kg)/h a 6 (mL/kg)/h para procedimientos con traumatismo mínimo del tejido, 6
(mL/kg)/h a 8 (mL/kg)/h para los que implicaban un traumatismo moderado, y 8 (mL/kg)/h a 12 (mL/kg)/h en los
que habían causado traumatismo intenso.
Sin embargo, los estudios clínicos muestran una relación muy cercana entre el control perioperatorio de líquidos
y la morbilidad menor y mayor. Además, parece que el efecto del volumen y la composición del líquido es muy
específico del tipo de cirugía practicada. Maharaj et al.46 asignaron al azar a 80 pacientes ASA I-II programadas
para laparoscopia ginecológica para recibir un volumen grande, definido como 2 (mL/kg)/h de ayuno de 20 min
antes de la operación (p. ej., 1 440 mL/60 kg en una paciente que había ayunado 12 h), o un volumen pequeño,
definido como un líquido total de 3 mL/kg durante 20 min antes de la operación. En personas que recibieron la dosis
más alta la náusea, vómito y dolor postoperatorios fueron mucho menores (fig. 16-4).46 Holte et al.47 distribuyeron
al azar a 48 pacientes ASA I-II que se sometieron a colecistectomía laparoscópica para que recibieran 15 mL/ kg o
40 mL/kg de solución de lactato de Ringer durante la cirugúa. La dosis más alta de líquido estuvo asociada a mejor
función pulmonar postoperatoria y capacidad para el ejercicio, menor respuesta neurohumoral al estrés y
mejoramiento de la náusea, la sensación general de bienestar, la sed, el mareo, la somnolencia, la fatiga y la función
de equilibrio. Holte et al.48 distribuyeron al azar a 48 pacientes ASA I-II que se sometieron a artroplastia de rodilla
electiva rápida bajo anestesia epidural/espinal transoperatoria y analgesia epidural para recibir un régimen liberal o
uno restringido de líquidos. La mediana de líquido intravenoso administrado durante la operación y en la unidad de
cuidados postanestésicos en el grupo restrictivo fue de 1 740 mL (intervalo, 1 100-2 165 mL) de solución de lactato
de Ringer y en el grupo con esquema liberal fue de 3 275 mL (intervalo, 2 400-4 000 mL). La administración
restrictiva de líquidos se relacionó con mayor incidencia de vómito, pero menor hipercoagulabilidad y ninguna
diferencia en la movilidad o íleo postoperatorios de corto plazo. Por lo tanto, en pacientes que se sometieron a
cirugía de alcance limitado, la restricción de líquido parece tolerarse menos que la administración liberal de líquidos,
pero quizá a expensas de un aumento en la coagulabilidad.
Figura 16-4 Arriba: calificaciones de náusea en la escala análoga visual (VAS) postoperatorias medias en cada grupo durante las primeras 72 h
posteriores a la cirugía. Las calificaciones medias de náusea en la VAS fueron significativamente menores en el grupo que recibió la infusión de grandes
volúmenes de líquido intravenoso en comparación con el grupo control a las 1, 4, 24 y 72 h después de la operación. Abajo: calificaciones medias
postoperatorias en la VAS para dolor en cada grupo en las primeras 72 h posteriores a la cirugía. Las calificaciones medias de dolor en la VAS fueron
significativamente menores en el grupo que recibió la infusión de grandes volúmenes de líquido intravenoso en comparación con el grupo control a las 0, 1
h, 24 h y 72 h postoperatorias. *Calificación VAS significativamente mayores (p <0.05, prueba t posterior al análisis de varianza) en comparación con el
grupo de volumen grande. PACU, unidad de cuidados postanestésicos. (Adaptada con autorización de Maharaj CH, Kallam SR, Malik A, et al.
Preoperative intravenous fluid therapy decreases postoperative nausea and pain in high risk patients. Anesth Analg. 2005;100:675–682.)
En pacientes que se someten a cirugía intraabdominal mayor, los estudios aleatorizados controlados también
sugieren que la administración restringida de líquido se relaciona con una combinación de efectos positivos y
negativos. Brandstrup et al.49 distribuyeron al azar a 172 pacientes con cirugía electiva del colon a un tratamiento
restrictivo de líquidos perioperatorios o a tratamiento perioperatorio con líquidos estándar; el objetivo principal era
mantener el peso corporal preoperatorio en el grupo con restricción de líquidos. Por diseño, el grupo con restricción
de líquidos recibió menos líquidos perioperatorios y ganó menos de 1 kg (el peso de 1 L de líquido), a diferencia de
los más de 3 kg en el grupo con tratamiento estándar. Lo más importante es que las complicaciones
cardiopulmonares, las complicaciones en la cicatrización del tejido y las complicaciones postoperatorias totales
fueron mucho menos en el grupo con restricción de líquido. En 152 pacientes que se sometieron a cirugía
intraabdominal, incluidos procedimientos colónicos, Nisanevich et al.50 informaron un retorno más tardío de la
función gastrointestinal y estancias más prolongadas en el hospital en los pacientes que recibieron el tratamiento
convencional de líquidos (10 [mL/kg]/h de solución de lactato de Ringer) que en pacientes que recibieron restricción
de líquidos (4 [mL/kg]/h). En un pequeño estudio que comparó el vaciamiento gástrico en pacientes asignados al
azar para recibir líquidos postoperatorios con un régimen restringido (≤2 L/día de agua, ≤77 mEq/día de Na+) o un
régimen liberal (3 L/ día, ≥154 mEq/día de Na+), el tiempo de vaciamiento gástrico para líquidos y sólidos se redujo
de manera significativa en los pacientes con restricción de líquidos (fig. 16-5).51 Koo et al.52 distribuyeron al azar a
70 pacientes ASA I-III que se sometieron a cirugía colorrectal para recibir el tratamiento perioperatorio
convencional, incluido el control de líquidos transoperatorio a criterio del anestesiólogo, o a un régimen
perioperatorio multimodal que incluía restricción de líquidos transoperatorios, ingestión oral postoperatoria
irrestricta, procinéticos, deambulación temprana y analgesia epidural postoperatoria. El tratamiento perioperatorio
multimodal se relacionó con una mediana de estancia más corta (5 frente a 7 días) y menos complicaciones
cardiorrespiratorias y de la anastomosis, pero con más reingresos hospitalarios. Holte et al.53 distribuyeron al azar a
32 pacientes ASA I-III que se sometieron a resección colónica “acelerada” bajo anestesia epidural/general
combinada para recibir líquidos transoperatorios con un régimen restrictivo (mediana: 1 640 mL; intervalo, 935-2
250 mL) o liberal (mediana, 5 050 mL; intervalo, 3 563-8 050 mL). Los pacientes con restricción de líquido tuvieron
una capacidad vital forzada postoperatoria mucho mejor, menos episodios graves de desaturación de oxígeno, pero a
expensas de mayores respuestas de estrés (niveles de aldosterona, ADH y angiotensina II) y un número mayor de
complicaciones sin significación estadística. En un metaanálisis reciente, Corcoran et al.54 revisaron 23 estudios que
incluyeron a 3 861 pacientes asignados a tratamiento liberal o dirigido por objetivos durante una cirugía mayor. Los
sujetos de los grupos con tratamiento liberal y dirigido por objetivos recibieron más líquido durante la operación que
sus grupos comparativos respectivos (administración restringida de líquido). Sin embargo, los pacientes de los
grupos liberales tuvieron un mayor riesgo de neumonía (cociente de riesgos 2.2), edema pulmonar (cociente de
riesgos 3.8) y estancia más prolongada en el hospital (diferencia media de 2 días) que los de sus grupos
comparativos. Los pacientes en los grupos con tratamiento dirigido por objetivos tuvieron menor riesgo de
neumonía y complicaciones renales (cociente de riesgos 0.7), así como estancia más corta en el hospital (diferencia
media de 2 días) que los pacientes del grupo con tratamiento no dirigida por objetivos. Estos autores concluyeron
que el tratamiento con líquidos dirigido por objetivos estuvo asociado a menos resultados adversos que la
administración liberal de líquidos no dirigida por objetivos. Sin embargo, también concluyeron que los datos no
establecen si la administración de líquidos dirigida por objetivos es superior a la administración restringida de
líquidos no dirigida por objetivos.
Figura 16-5 Tiempos de vaciamiento gástrico de fase sólida y líquida (T50) después de 4 días de tratamiento estándar o con restricción de líquidos
intravenosos postoperatorios. Las líneas continuas son medianas, las áreas sombreadas son intervalos entre cuartiles y los “bigotes” representan los valores
extremos. Las diferencias entre las medianas para el T50 de la fase sólida y líquida fueron de 56 minutos (intervalo de confianza de 95%, 12-32 min) y 52
min (9-95 min), respectivamente. (Adaptada con autorización de Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, et al. Effect of salt and water equilibrio on recovery of
gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;359:1812.)
Los pacientes graves con lesión pulmonar aguda representan un grupo importante que podría beneficiarse con la
regulación cuidadosa de la administración de líquidos. La ARDS Clinical Trials Network55 distribuyó al azar a 1 000
pacientes con lesión pulmonar aguda a un estudio de siete días que comparaba la estrategia conservadora de líquidos
con una estrategia liberal. Durante el curso del estudio, el grupo con la estrategia conservadora tuvo un balance neto
acumulado de líquido un poco negativo en comparación con un balance neto medio acumulado de líquido cercano a
7 L en el grupo liberal. Aunque la mortalidad general no fue distinta entre los dos grupos, el grupo con tratamiento
conservador de líquidos tuvo mejor oxigenación y necesitó menos días de ventilación mecánica y cuidados
intensivos. A pesar de lograr un balance negativo de líquido, el grupo con estrategia conservadora no tuvo mayor
incidencia de insuficiencia renal aguda.
Soluciones coloides, cristaloides e hipertónicas

Fisiología y farmacología
Las partículas con actividad osmótica atraen agua que cruza las membranas semipermeables hasta alcanzar el
equilibrio. La osmolaridad se define como el número de partículas con actividad osmótica por litro de solvente. La
osmolalidad es el número de partículas con actividad osmótica por kilogramo y puede calcularse de la siguiente
manera:
en la que la osmolalidad se expresa en mmol/kg, la [Na+] se expresa en mEq/L, la glucosa sérica se expresa en
mg/100 mL, y BUN es el nitrógeno ureico sanguíneo (BUN, blood urea nitrogen) y se expresa en mg/100 mL. Los
azúcares, alcoholes y pigmentos radiográficos aumentan la osmolalidad medida, lo que genera un “desequilibrio
osmolal” entre los valores medidos y calculados.
Las concentraciones altas de partículas con actividad osmótica generan estados hiperosmolares. Tanto la uremia
(aumento de BUN) como la hipernatremia (aumento del sodio sérico) aumentan la osmolalidad sérica. Sin embargo,
como la urea se distribuye en toda el ACT, el aumento de BUN no causa hipertonicidad. El sodio, casi del todo
limitado al VEC, produce hipertonicidad, es decir, una redistribución del agua mediada por la fuerza osmótica del
VIC al VEC. El término tonicidad también se usa de manera coloquial para comparar la presión osmótica de una
solución parenteral con la del plasma.
Aunque solo una pequeña proporción de las partículas osmóticamente activas en la sangre consisten en proteínas
plasmáticas, son esenciales para determinar el equilibrio del líquido entre los compartimentos intersticial y
plasmático del VEC. El coeficiente de reflexión (σ) describe la permeabilidad de las membranas capilares a cada
soluto; el 0 representa la permeabilidad libre y 1 representa la impermeabilidad absoluta. El coeficiente de reflexión
para la albúmina varía entre 0.6 y 0.9 en varios lechos capilares. Como las concentraciones capilares de proteína
exceden las concentraciones intersticiales, la presión osmótica que ejercen las proteínas plasmáticas (llamada
presión coloidosmótica o presión oncótica) es más alta que la presión oncótica intersticial y tiende a conservar el
VP. La tasa de filtración de líquido desde los capilares hacia el espacio intersticial es el resultado neto de una
combinación de fuerzas, incluido el gradiente entre la presión coloidosmótica intravascular y el gradiente
hidrostático entre presión intravascular e intersticial. La filtración neta aproximada de líquido en cualquier punto
dentro de un capilar sistémico o pulmonar se calcula según la ley de Starling de filtración capilar, expresada en la
ecuación:
en la que = filtración de líquido, k = coeficiente de filtración capilar (conductividad del agua), A = área de la
membrana capilar, Pc = presión hidrostática capilar, Pi = presión hidrostática intersticial, σ = coeficiente de reflexión
para la albúmina, πi = presión coloidosmótica intersticial y πc = presión coloidosmótica capilar. Sin embargo, es
importante señalar que la ley de Starling no explica el efecto del glucocáliz capilar en la filtración de líquido, que
depende mucho de procesos patológicos y la administración de líquido.56 La unión de la albúmina al glucocáliz
endotelial hace que el gradiente de presión coloidosmótica en realidad sea la diferencia entre πc y la presión
coloidosmótica del espacio entre el glucocáliz endotelial y la pared capilar.57
El VLI depende de las tasas relativas de filtración capilar y drenaje linfático. Pc, el factor más potente que
facilita la filtración de líquido, depende del flujo capilar, la resistencia arterial, resistencia venosa y presión venosa.
Si la filtración capilar aumenta, las tasas de filtración de agua y sodio casi siempre rebasan la filtración de proteína,
lo que deriva en la conservación de πc, dilución de πi y conservación del gradiente de presión oncótica, el factor más
potente que se opone a la filtración de líquido. Cuando se combina con un aumento del drenaje linfático, la
conservación del gradiente de presión oncótica limita la acumulación de líquido intersticial. Si Pc aumenta en un
momento en que el drenaje linfático es máximo, el VLI aumenta y se genera edema. Sin embargo, debido al efecto
del glucocáliz, las tasas teóricas de filtración de líquido casi siempre exceden sustancialmente las tasas de filtración
reales, un fenómeno llamado “paradoja del flujo linfático bajo”.57
Consecuencias clínicas de las elecciones entre los diferentes líquidos
Si la permeabilidad de la membrana está intacta, los coloides como la albúmina o el almidón hidroxietil (HEA)
expanden el VP, en lugar del VLI. Las soluciones que contienen coloides concentrados (p. ej., albúmina al 25%)
ejercen una presión oncótica suficiente para trasladar volúmenes importantes de VLI al VP, lo que aumenta el VP en
un volumen que excede al que se infundió. La expansión del VP no acompañada de expansión del VLI tiene
ventajas aparentes: menores necesidades de líquido, menor edema periférico y pulmonar por acumulación y menor
preocupación por las consecuencias cardiovasculares de la movilización de líquidos (tabla 16-11). Sin embargo, hay
investigaciones exhaustivas que no han podido establecer la superioridad de los líquidos coloides o cristaloides para
el uso transoperatorio o postoperatorio.
A pesar de la falta de datos concluyentes sobre su eficacia, la albúmina se ha usado en pacientes graves por
décadas.58 En pacientes con septicemia o choque séptico, tanto el estudio Early Albumin Resuscitation during Septic
Shock (EARSS)59 y el estudio Albumin Italian Outcome Sepsis (ALBIOS)60 no se observó ninguna diferencia
general en la mortalidad. Sin embargo, en el estudio ALBIOS el tiempo que transcurrió hasta la interrupción de los
fármacos vasoactivos fue más corto en el grupo con albúmina, y en un análisis post hoc el subgrupo de pacientes con
choque séptico tuvo una mortalidad a 90 días mucho menor si recibían albúmina. Este beneficio se mantuvo después
del ajuste de las variables de confusión.61
Los metaanálisis han generado información contradictoria sobre el efecto de la administración de albúmina en el
resultado. En pacientes quemados que recibieron albúmina, la mortalidad y la incidencia de síndrome
compartimental abdominal se redujeron.62 En pacientes hipoalbuminémicos resistentes a diuréticos, la
administración concomitante de albúmina y furosemida mejoró de manera transitoria el gasto urinario y la excreción
de sodio.63 En un metaanálisis de estudios clínicos en personas con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
(ISRA), la administración de albúmina se relacionó con mejoría en la oxigenación, pero sin aumento de la
supervivencia.64 En general, los hallazgos de estas revisiones confunden por la heterogeneidad y por la escasez de
datos clínicos, lo que hace más difícil aclarar el beneficio de la reanimación con albúmina en pacientes graves.
En los pacientes graves, el HEA, alguna vez un coloide sintético de uso frecuente, se ha vinculado con aumento
de la mortalidad y morbilidad como coagulopatía, prurito, nefrotoxicidad e insuficiencia renal aguda.65 En el
“Estudio 6S”, el HEA se asoció a un aumento del riesgo de muerte e insuficiencia renal en etapa terminal en
comparación con Ringer con acetato.66 Como consecuencia, la Surviving Sepsis Campaign recomendó eliminar el
HEA del tratamiento de pacientes sépticos.67 Más adelante, la Food and Drug Administration de Estados Unidos
prohibió la comercialización de HEA debido a la falta de datos de beneficio clínico en ninguna población de
pacientes, con pruebas abundantes de daño, sobre todo en insuficiencia renal. Al final, el HEA se retiró del mercado
estadounidense.
Tabla 16-11 Ventajas y desventajas declaradas de los líquidos intravenosos coloides y cristaloides
Solución Ventajas Desventajas

Coloide
Menor volumen infundido
Mayor costo
Aumento prolongado del volumen plasmático Coagulopatía (dextrano > HEA)
Menor edema periférico Edema pulmonar (estados con fuga capilar)
FG disminuida
Diuresis osmótica (dextrano de bajo peso molecular)
Mayor duración de la expansión excesiva del volumen
Cristaloide
Menor costo
Aumento transitorio del volumen intravascular
Mayor flujo urinario Mejoría hemodinámica transitoria
Remplazo de líquido intersticial Edema periférico (dilución de proteínas)
Edema pulmonar (dilución de proteínas más POAP alta)
HEA, hidroxietilalmidón; FG, tasa de filtración glomerular; POAP, presión de oclusión arterial pulmonar.
Coloides y lesión cerebral traumática

El seguimiento por dos años de un subgrupo de 460 pacientes con lesión cerebral traumática (calificación en la
Escala de Coma de Glasgow ≤13) demostró un aumento de casi dos veces del riesgo de muerte en quienes recibían
líquidos coloides.68 Un análisis secundario posterior sugirió que los pacientes que recibían albúmina al 4% tenían
una mayor incidencia de hipertensión intracraneal resistente.69 Van Aken et al.70 presentaron una explicación
factible y que consistía en que la solución de albúmina al 4% usada en el estudio SAFE estaba suspendida en una
solución portadora hipoosmolar, por lo que los efectos adversos de la infusión pudieron haberse debido a la baja
osmolalidad, independientemente del contenido coloide.
Los enfermos cirróticos pueden representar un subgrupo específico de pacientes en los que la infusión de
albúmina podría ser beneficiosa. En personas con cirrosis descompensada, la infusión de alúmina redujo la
prostaglandina E2 y mejoró la función de los macrófagos.71 En roedores con cirrosis y ascitis, la albúmina mejoró la
función cardiaca, al parecer porque redujo la producción de factor de necrosis tumoral a (TNF-α) y óxido nítrico.72
Se necesitarán estudios clínicos para confirmar el valor terapéutico de la albúmina en la cirrosis.
Consecuencias de las infusiones cristaloides y coloides en la presión intracraneal
Debido a que la membrana capilar cerebral, que constituye la barrera hematoencefálica, es muy impermeable al
sodio, los cambios súbitos en la osmolalidad sérica producida por variaciones en el sodio sérico producen cambios
recíprocos en el agua cerebral. Los efectos de los cambios agudos en la presión coloidosmótica son menos claros. En
conejos anestesiados, la disminución de la osmolalidad plasmática de 295 mosm/kg a 282 mosm/kg (lo que reduce
la presión osmótica plasmática en ~250 mm Hg) aumentó el contenido cortical de agua y la PIC; por el contrario, la
reducción de la presión coloidosmótica de 20 mm Hg a 7 mm Hg no ocasionó cambios significativos en ninguna
variable.73 En ratas anestesiadas sometidas a lesión cerebral traumática por percusión seguida de hemorragia de 20
mL/kg, la reanimación con 90 mL/kg de solución isotónica de Ringer con lactato trajo consigo una expansión del
volumen sanguíneo equivalente a 20 mL/kg de albúmina al 5%, pero a expensas de un aumento en el agua cerebral.
La reanimación con solo 50 mL/kg de solución isotónica de Ringer con lactato no aumentó el agua cerebral, pero
tampoco restauró el volumen sanguíneo.74 En este estudio experimental, la albúmina al 5% se suspendió en una
solución un poco hiperosmolar a diferencia de la solución hipoosmolar al 4% usada en el estudio clínico SAFE.70
Aunque el papel del coloide en la reanimación de pacientes con lesión cerebral aún no está claro, es conveniente
evitar grandes volúmenes de líquidos hipooncóticos como la solución de Ringer con lactato.75
Consecuencias clínicas de la administración de líquido hipertónico
La opción ideal de los líquidos cristaloides y coloides convencionales tendría que ser barata, producir edema
periférico o pulmonar mínimo, tener efectos hemodinámicos sostenidos y ser efectiva incluso si se administrara en
volúmenes pequeños. Las soluciones hipernatrémicas hipertónicas, con o sin coloide agregado, parecen cubrir
algunos de estos criterios (tabla 16-12).
Las soluciones hipertónicas tienen efectos favorables en la hemodinámica cerebral, en parte por la relación
recíproca entre la osmolalidad plasmática y el agua cerebral.73 La PIC aumentó durante la reanimación del choque
hemorrágico con solución de Ringer con lactato, pero permaneció sin cambios si se infundía solución salina al 7.5%
en un volumen suficiente para mejorar de manera similar la hemodinámica sistémica.76 Sin embargo, se informó un
aumento tardío de la PIC después de la reanimación hipertónica en el choque hipovolémico acompañado de una
lesión intracraneal por masa.77
A pesar de la preocupación por la disfunción del sistema nervioso central debida a la hipertonicidad y la
hipernatremia relacionadas con la solución salina hipertónica, los aumentos agudos del sodio sérico de 155 mEq/L a
160 mEq/L no causaron daño aparente en pacientes con traumatismos hipovolémicos reanimados con solución
salina hipertónica.78 En estudios clínicos de reanimación hipertónica no se ha observado mielinólisis pontina central
posterior a la corrección rápida de la hiponatremia severa crónica. A pesar de las consideraciones teóricas que
favorecen el uso de solución salina hipertónica en la reanimación de pacientes con lesión cerebral traumática, un
estudio con asignación al azar subsiguiente no pudo constatar una mejoría en el resultado.79
¿Los médicos se acostumbrarán a usar líquidos hipertónicos o una combinación de soluciones hipertónica e
hiperoncótica en el futuro? Mientras se espera más trabajo preclínico, las ventajas teóricas de tales líquidos parecen
más atractivas en la reanimación aguda de pacientes hipovolémicos con distensibilidad intracraneal disminuida.80
Tabla 16-12 Líquidos hipertónicos para reanimación: ventajas y desventajas
Solución Ventajas Desventajas

Cristaloide hipertónica
Costo bajo
Hipertonicidad
Favorece el flujo urinario
Hemorragia subdural
Volumen inicial pequeño
Efecto transitorio
Dilatación arteriolar Posible hipertensión
intracraneal de rebote
Menor edema periférico
Menor presión
intracraneal
Cristaloide hipertónica más coloide (en comparación con la Respuesta
cristaloide hipertónica sola) hemodinámica
sostenida
Mayor costo
Menores necesidades de volumen subsiguientes Diuresis osmótica
Hipertonicidad
Reimpresa con autorización de Prough DS, Johnston WE. Fluid resuscitation in septic shock: no solution yet. Anesth Analg. 1989;69:699–704.
Las soluciones hipertónicas también se usan para reducir el agua cerebral y el volumen intracraneal durante la
neurocirugía y en los cuidados intensivos. Aunque este objetivo se logra de manera convencional con manitol,
algunos médicos prefieren soluciones salinas hipertónicas.81,82 Las soluciones salinas hipertónicas y las soluciones
de manitol con osmolalidad similar tienen efectos semejantes en el agua cerebral, el volumen intracraneal y la PIC.
Sin embargo, la infusión de solución salina hipertónica aumenta el volumen intravascular, mientras que la diuresis
secundaria al manitol lo reduce.83 Aunque hay pocas complicaciones que se relacionan de manera específica con el
tratamiento osmótico, en teoría la hiperosmolalidad severa aguda podría desencadenar la apertura de la barrera
hematoencefálica. El uso clínico de solución salina hipertónica se relaciona como la solución salina al 0.9% con
acidosis hiperclorémica, que casi nunca exige tratamiento, pero debe distinguirse de otras causas de acidosis
metabólica.
Estado de los líquidos: valoración y monitorización

En la mayoría de los pacientes quirúrgicos, es suficiente la valoración clínica convencional para saber si el volumen
intravascular es suficiente. En los pacientes de alto riesgo, el tratamiento hemodinámico dirigido por objetivos puede
ser mejor.
Valoración clínica convencional
La valoración del volumen sanguíneo y el VEC comienza con la identificación de factores predisponentes como
obstrucción intestinal, preparación intestinal preoperatoria, consumo crónico de diuréticos, septicemia, quemaduras
y traumatismo. La valoración de la hipovolemia se basa principalmente en signos físicos como oliguria, hipotensión
supina y prueba de inclinación positiva. En general, la oliguria implica hipovolemia, pero hay que tener presente que
los pacientes hipovolémicos pueden tener gasto urinario adecuado y que el gasto urinario puede ser engañosamente
alto. La hipotensión supina sugiere una deficiencia de volumen sanguíneo mayor del 30%, aunque en ancianos y en
hipertensos crónicos, una presión sanguínea arterial en límites normales podría representar hipotensión relativa.
Una prueba de inclinación positiva, definida como un aumento de la frecuencia cardiaca de al menos 20 latidos
por minuto (lpm) y un descenso de la presión arterial sistólica de 20 mm Hg o más cuando el sujeto asume la
posición vertical, puede ser falsamente negativa. Los sujetos jóvenes y sanos pueden soportar una pérdida del 20%
del volumen sanguíneo y solo presentan taquicardia postural e hipotensión postural variable. Por el contrario, puede
haber cambios ortostáticos en del 20% a 30% de los pacientes ancianos a pesar de un volumen sanguíneo normal. En
voluntarios, la extracción de 500 mL de sangre84 se relacionó con un mayor aumento de la frecuencia cardiaca al
ponerse de pie antes de la extracción sanguínea, pero sin diferencia significativa en la respuesta de la presión arterial
o el índice cardiaco.
Los marcadores de laboratorio de la hipovolemia o deficiencia del VEC son hiperazoemia, sodio urinario bajo,
alcalosis metabólica (si la hipovolemia es leve) y acidosis metabólica (si la hipovolemia es grave). En la hemorragia
aguda, el hematócrito disminuye despacio a medida que el líquido se desplaza del espacio intersticial al
intravascular, y con más rapidez durante la administración de líquidos. La sensibilidad y la especificidad de las
mediciones de las variables sanguíneas y urinarias de la hipovolemia son deficientes. Las condiciones distintas de la
hipovolemia que aumentan el BUN son la ingestión abundante de proteínas, la hemorragia gastrointestinal y el
catabolismo acelerado. La disfunción hepática severa se acompaña de BUN bajo. La creatinina sérica (CRs), un
producto del catabolismo muscular, puede tener un valor bajo engañoso en pacientes geriátricos, mujeres y pacientes
débiles o desnutridos. Por el contrario, en individuos musculosos o con catabolismo aumentado de forma aguda, la
CRs puede rebasar el intervalo normal (0.5-1.5 mg/100 mL) debido al mayor metabolismo de la proteína muscular.
La creatinina sérica es un marcador tardío de la lesión renal aguda y un indicador insensible de la disfunción renal
crónica, ya que debe perderse la función normal de 40 a 50% de las nefronas para que la CRs rebase el intervalo
normal. Un cociente entre BUN y CRs mayor de lo normal (10 a 20) sugiere deshidratación. En la oliguria prerrenal,
la mayor reabsorción de sodio debe reducir la [Na+] urinaria a 20 mEq/L o menos y el aumento de la reabsorción de
agua debe elevar la concentración urinaria (es decir, osmolalidad urinaria >400 mosm/kg), cociente de creatinina
urinaria/plasmática >40:1). Si bien la hipovolemia no causa alcalosis metabólica, la deficiencia del VEC es un
estímulo potente para mantener la alcalosis metabólica. La hipovolemia grave puede causar hipoperfusión sistémica
y acidosis láctica.
Valoración clínica transoperatoria
Tanto los cirujanos como los anestesiólogos tienden a subestimar la pérdida sanguínea con base en la estimación de
la sangre en las gasas quirúrgicas, la acumulada en el suelo, en el campo quirúrgico y en los recipientes de succión.
Para valorar la conveniencia de la reanimación transoperatoria con líquidos, se integran múltiples variables clínicas
como la frecuencia cardiaca, la presión arterial, el gasto urinario, la oxigenación arterial y el pH. En pacientes que
reciben fármacos inhalados potentes, el mantenimiento de la presión arterial en el intervalo normal exige un
volumen intravascular adecuado. Cuando se mide una presión venosa central de 6 mm Hg a 12 mm Hg sugiere un
volumen sanguíneo adecuado. La taquicardia es un indicador insensible e inespecífico de la hipovolemia que
también se altera con los anestésicos. En la hipovolemia grave, la exactitud de las mediciones indirectas de la
presión arterial disminuye. En estas circunstancias, las mediciones directas son más exactas que las indirectas. La
cateterización arterial también constituye un acceso conveniente para obtener muestras sanguíneas y valorar la
variación en la presión del pulso (VPP) que acompaña a la ventilación con presión positiva en presencia de
hipovolemia.85,86
Por lo general, el gasto urinario disminuye de manera súbita durante la hipovolemia moderada a grave. Por lo
tanto, en ausencia de glucosuria o administración de diuréticos, un gasto urinario de 0.5 (mL/kg)/h a 1.0 (mL/kg)/h
durante la anestesia sugiere una perfusión renal adecuada. La acidosis láctica y la acidemia solo ocurren cuando la
hipoperfusión tisular es severa. El gasto cardiaco puede ser normal a pesar de la disminución excesiva del flujo
sanguíneo regional. La disminución de saturación de la hemoglobina venosa mixta, un indicador específico de
hipoperfusión sistémica, refleja la perfusión promedio en múltiples órganos y no puede sustituir a los monitores
regionales como el gasto urinario.
Estimar un adecuado volumen intravascular y dirigirse a un objetivo respecto del volumen intravascular son
componentes frecuentes del mejoramiento de la recuperación después de cirugía (Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS)).87 La valoración de las respuestas fisiológicas a la administración de líquido puede indicar que la precarga
cardiaca es adecuada y facilitar la corrección hemodinámica. La valoración depende cada vez más de las variables
fisiológicas dinámicas, más que de variables estáticas como la presión venosa central. Las variables fisiológicas
habituales que se han desarrollado son la VPP, elevación pasiva de la pierna (EPP), la prueba con bolo de 250 mL
,88 y la valoración del tiempo de flujo corregido y el volumen por latido en la aorta descendente mediante Doppler
esofágico.87
Varios estudios clínicos mostraron que el tratamiento dirigido por objetivos hemodinámicos durante cirugías de
alto riesgo, incluidos procedimientos cardiacos, de cadera e intestinales mayores, conlleva un mejor resultado
postoperatorio.87,89-91 En general, se usan técnicas de monitorización para calcular si la administración adicional de
líquido mejorará el gasto cardiaco, con la esperanza de evitar la administración excesiva de líquido. Si después de la
prueba de EPP o un bolo de prueba (250 mL), el gasto cardiaco aumenta más del 15%, o una VPP mayor del 13%
disminuye por debajo del límite, un aumento en la precarga cardiaca producirá un incremento del gasto cardiaco. La
EPP no puede usarse en pacientes con hipertensión abdominal ni en aquellos con lesión cerebral traumática porque
esta prueba puede aumentar la PIC. La VPP exige monitorización directa de la presión arterial, ventilación mecánica
completa con volúmenes corrientes mayores de 8 mL/kg sin disincronía y ausencia de arritmias cardiacas.
La valoración con Doppler esofágico del flujo sanguíneo en la aorta descendente es otra técnica prometedora
para medir la precarga cardiaca durante procedimientos quirúrgicos de alto riesgo.92,93 En general, un tiempo de
flujo corregido menor de 0.35 s sugiere que la expansión del volumen mejoraría el gasto cardiaco, en tanto que un
tiempo de flujo corregido mayor de 0.4 s sugiere que la expansión adicional del volumen sería inefectiva. Con el uso
del Doppler esofágico para guiar la administración de bolos de coloides, Venn et al.94 y Gan et al.91 informaron
sobre la disminución de la estancia hospitalaria después de cirugía de cadera y cirugía mayor, respectivamente. Hay
que señalar que Horowitz y Kumar95 especularon que la infusión de coloide, en lugar del algoritmo dirigido por el
monitor, era la causa del mejoramiento de los resultados. Se necesitan estudios multicéntricos grandes para
confirmar los beneficios de estas técnicas nuevas descritas en los resultados perioperatorios de pacientes que se
someten a cirugía de alto riesgo.
Suministro de oxígeno como objetivo terapéutico
La hipótesis de que la hipoperfusión tisular podría ser subclínica dio origen al concepto de que el mantenimiento del
suministro de oxígeno (O2) sistémico por arriba de un umbral arbitrario podría limitar la frecuencia y gravedad de la
hipoperfusión tisular sin manifestaciones clínicas. En pacientes quirúrgicos de alto riesgo, un índice de suministro de
O2 (DO2I) de al menos 600 mL O2/ (m2/min) (equivalente a un índice cardiaco de 3 (L/m2)/min, una concentración
de hemoglobina [Hgb] de 14 g/100 mL y saturación de oxihemoglobina del 98%) se relaciona con mejores
resultados.96 Sin embargo, no hay un beneficio aparente para pacientes no quirúrgicos y los que se someten a la
reanimación inicial por choque séptico en la sala de urgencias.97 Además, el resultado puede depender mucho de la
elección de los métodos para aumentar el suministro de oxígeno; es decir, la decisión de administrar líquidos o
varios inotrópicos. Lobo et al.98 distribuyeron al azar a 50 pacientes de alto riesgo, definidos como pacientes
geriátricos con enfermedades concomitantes que se sometían a cirugía mayor electiva, para recibir tratamiento
dirigido por objetivos hemodinámicos (DO2I >600 mL O2/[m2/min]) durante la cirugía y en las 24 h postoperatorias
ya fuera con líquidos solos o con líquidos más dobutamina. Las complicaciones cardiovasculares postoperatorias
fueron significativamente más frecuentes en el grupo que recibió solo líquidos (13/25, 52% frente a 4/25, 16%;
riesgo relativo 3.25; IC 95%, 1.22-8.60; p <0.05). Además, la mortalidad fue mayor en el grupo que recibió solo
líquidos, aunque no alcanzó significancia estadística. Otro riesgo específico que conlleva el uso de líquidos para la
reanimación orientada por objetivos es una mayor incidencia de síndrome de compartimento abdominal en pacientes
traumatológicos.99
Electrólitos
Sodio
Función fisiológica
El sodio, el principal catión y soluto extracelular, es esencial para generar potenciales de acción en tejidos
neurológicos y cardiacos. Los trastornos (aumentos o descensos patológicos) del sodio corporal total se relacionan
con aumentos o descensos correspondientes del VEC y el VP. Los trastornos en la concentración de sodio; es decir,
la hiponatremia y la hipernatremia, casi siempre se deben a los excesos o deficiencias relativos respectivos de agua.
La regulación del sodio corporal total y la [Na+] se logra sobre todo por acción de los sistemas endocrino y renal
(tabla 16-13). La secreción de aldosterona y PNA controla el sodio corporal total. La ADH, que se secreta como
respuesta al aumento de la osmolalidad o descenso de la presión arterial, regula sobre todo la [Na+]. Por lo tanto, el
hiperaldosteronismo primario causa hipervolemia e hipertensión, pero no con [Na+] anómalo.100,101
Tabla 16-13 Regulación de la masa electrolítica corporal total y concentraciones plasmáticas
Electrólito Regulado por

Sodio Sodio corporal total regulado por la aldosterona, PNA, [Na+] modificada por ADH
Potasio Potasio corporal total regulado por la aldosterona, mecanismos renales intrínsecos; [K+] regulada por la
adrenalina, insulina
Calcio Tanto el calcio corporal total como la [Ca2+] están reguladas por la PTH, vitamina D
Fosfato Tanto el fosfato corporal total como la HPO4–] están regulados sobre todo por mecanismos renales con una
contribución menor de la PTH.
Magnesio El magnesio corporal total y la [Mg2+] están regulados sobre todo por mecanismos renales, con una
contribución menor de la PTH y la vitamina D
PNA, péptido auricular natriurético; [Na+], concentración de sodio; ADH, hormona antidiurética; PTH, hormona paratiroidea.
Hiponatremia
La hiponatremia, definida como la [Na+] menor de 130 mEq/L, es el trastorno electrolítico más frecuente en
pacientes hospitalizados.102 En la mayoría de los sujetos con hiponatremia, el sodio corporal total es normal o está
aumentado. Las situaciones clínicas más frecuentes con hiponatremia son el estado postoperatorio, la enfermedad
intracraneal aguda, neoplasias malignas, fármacos y enfermedad pulmonar aguda. Recientemente, la hiponatremia,
así como la hipopotasemia y la hipofosfatemia, se reconocieron como complicaciones del tratamiento inmunitario de
cánceres como el carcinoma hepatocelular y el melanoma.103,104 La hiponatremia está asociada a un aumento de la
mortalidad, tanto como efecto directo y por la relación entre la hiponatremia y la enfermedad sistémica grave;
también se relaciona con estancia prolongada en el hospital, mayor frecuencia de reingresos y mayores costos de
atención.102
Los signos y síntomas de la hiponatremia dependen del ritmo y la gravedad del descenso de la [Na+] plasmática.
Los síntomas que pueden acompañar a la hiponatremia grave ([Na+] <120 mEq/L) son pérdida de apetito, náusea,
vómito, calambres, debilidad, alteración del nivel de consciencia, coma y convulsiones.105
Las manifestaciones agudas del sistema nervioso central por hiponatremia se deben a la sobrehidratación
cerebral. Como la barrera hematoencefálica es poco permeable al sodio, pero libremente permeable al agua, un
descenso rápido de la [Na+] plasmática aumenta el volumen de agua cerebral extracelular e intracelular. Como el
cerebro no compensa con rapidez los cambios de osmolalidad,106 la hiponatremia aguda produce síntomas más
graves que la crónica. Es probable que las manifestaciones de la hiponatremia crónica se relacionen con la
deficiencia de electrólitos cerebrales. Una vez que el volumen cerebral compensa la hiponatremia, los aumentos
rápidos de la [Na+] pueden conducir a la deshidratación cerebral rápida.
Es posible que los pacientes hiponatrémicos tengan osmolalidad sérica normal, alta o baja (fig. 16-6). La
hiponatremia con osmolalidad sérica normal o alta se debe a la presencia de un soluto distinto del sodio, como
glucosa o manitol, que conserva el agua dentro del espacio extracelular y causa hiponatremia por dilución. La
presencia de un soluto distinto del sodio puede inferirse si la osmolalidad medida excede la calculada en más de 10
mosm/kg. Por ejemplo, la [Na+] plasmática reduce alrededor de 2.4 mEq/L por cada aumento de 100 mg/100 mL en
la concentración de glucosa, con descensos quizá mayores cuando la concentración de glucosa es mayor de 400
mg/100 mL.107 En la práctica anestésica, una causa frecuente de hiponatremia acompañada de osmolalidad normal
es la absorción de grandes volúmenes de soluciones sin sodio para irrigación (con manitol, glicerina o sorbitol como
soluto) durante la resección transuretral de la próstata.108
Figura 16-6 Algoritmo con el cual puede evaluarse la hiponatremia. SIADH, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética; R/O, descartar;
ICC, insuficiencia cardiaca congestiva.
La hipoosmolalidad es más importante en la generación de síntomas que la hiponatremia per se.108 Los síntomas
neurológicos son mínimos si el manitol es el osmol no medido, ya que este compuesto no cruza la barrera
hematoencefálica y se excreta con agua en la orina. En cambio, a medida que se metabolizan la glicina o el sorbitol,
se desarrolla hipoosmolalidad de manera gradual y el edema cerebral puede aparecer como complicación tardía. La
hiponatremia con osmolalidad sérica normal o alta también puede acompañar a la insuficiencia renal. El BUN,
incluido en el cálculo de la osmolalidad total, se distribuye por el volumen extracelular y el volumen intracelular. El
cálculo de la osmolalidad efectiva (2[Na+] + glucosa/18) excluye la contribución de la urea a la osmolalidad y
demuestra la hipotonicidad real.
La hiponatremia con osmolalidad sérica baja puede acompañarse de sodio corporal total y VP altos, bajos o
normales. Por lo tanto, para valorar la hiponatremia con hipoosmolalidad (fig. 16-6) se cuantifica el contenido de
sodio corporal total (estado del volumen), BUN, CRs, osmolalidad urinaria y [Na+] urinaria. La hiponatremia con
aumento del sodio corporal total es característica de los estados edematosos; es decir, insuficiencia cardiaca
congestiva, cirrosis, nefrosis e insuficiencia renal. La acuaporina 2, un canal de agua regulado por vasopresina, se
incrementa en la insuficiencia cardiaca congestiva109 y la cirrosis110 y disminuye con la estimulación crónica de la
vasopresina. En personas con insuficiencia renal, la reducción de la capacidad de diluir la orina puede causar
hiponatremia si se administra un exceso de agua libre. En general, las enfermedades que obligan a la hospitalización
generan muchos estímulos para la secreción de arginina vasopresina (AVP), lo que sugiere que los líquidos
hiponatrémicos rara vez están indicados para pacientes hospitalizados.37
El mecanismo subyacente de la hiponatremia hipovolémica es la secreción de AVP (sinónimo de ADH) como
respuesta a la reducción del volumen, junto con la administración continua oral o intravenoso de líquido
hipotónico.111 En personas con hiponatremia, los valores plasmáticos de copeptina aumentan en aquellos con
deficiencia y exceso de sodio, pero son normales en los que tienen síndrome de secreción inapropiada de hormona
antidiurética (SIADH).112,113 La angiotensina II también disminuye la depuración renal de agua libre. A diferencia
de los diuréticos de asa, los tiazídicos inducen la hiponatremia hipovolémica porque interfieren en la dilución
urinaria en el túbulo distal.111 La hiponatremia hipovolémica relacionada con una [Na+] urinaria mayor de 20
mmol/L sugiere deficiencia mineralocorticoide, sobre todo si la [K+] sérica, el BUN y la CRs están elevados.111
El síndrome cerebral perdedor de sal es una diátesis de pérdida de sal sintomática a menudo grave, que parece
estar mediada por el péptido natriurético cerebral y en el que, a diferencia del SIADH, la secreción de AVP es
apropiada.111 Los pacientes con riesgo de presentar síndrome cerebral perdedor de sal son aquellos con lesiones
cerebrales por traumatismo, hemorragia subaracnoidea, tumores e infección. La administración de 1 200 mg/día de
hidrocortisona previno este síndrome en individuos que habían sufrido una hemorragia subaracnoidea.114
La hiponatremia normovolémica por lo general se relaciona con secreción no osmótica de vasopresina, por
ejemplo, por deficiencia glucocorticoide, hipotiroidismo, hiponatremia inducida por tiazida, SIADH y síndrome por
reajuste del osmostato.111 El sodio corporal total y el VEC son relativamente normales y rara vez es evidente el
edema. El SIADH puede ser idiopático, pero también se relaciona con enfermedades del sistema nervioso central y
con la enfermedad pulmonar (tabla 16-14). La hiponatremia normovolémica casi siempre se relaciona con
administración de AVP exógena, potenciación farmacológica del efecto de la AVP, fármacos que simulan la acción
de la AVP en los túbulos renales o secreción ectópica excesiva de AVP. Los tejidos de algunos cánceres pulmonares
de células pequeñas, cánceres duodenales y cánceres pancreáticos aumentan la síntesis de AVP como respuesta a la
estimulación osmótica.111
Al menos el 4% de los pacientes en estado postoperatorio tiene [Na+] plasmática menor de 130 mEq/L. Aunque
casi nunca hay manifestaciones neurológicas en la hiponatremia postoperatoria moderada, a veces se observan
signos de hipervolemia. Con mucho menor frecuencia, la hiponatremia postoperatoria conlleva cambios en el estado
mental, convulsiones y hernia transtentorial115 atribuible en parte a la administración de líquidos hipotónicos,
secreción de AVP y otros factores, como fármacos y disfunción renal que influyen en el equilibrio perioperatorio del
agua. Las mujeres parecen ser más vulnerables que los varones y al parecer, las premenopáusicas son más
vulnerables que las posmenopáusicas al daño cerebral secundario a la hiponatremia postoperatoria.105 Si hay un
aumento persistente de la AVP, la hiponatremia postoperatoria puede desarrollarse incluso con la infusión de
líquidos isotónicos.
Tabla 16-14 Relaciones frecuentes con el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.
Enfermedad neoplásica
Carcinoma (p. ej., pulmonar)
Timoma
Mesotelioma
Linfoma, leucemia
Sarcoma de Ewing
Carcinoide
Adenoma bronquial
Trastornos neurológicos
Trauma craneoencefálica, neurocirugía
Absceso o tumor cerebral
Meningitis, encefalitis
Hemorragia cerebral
Síndrome de Guillain-Barré
Hidrocefalia
Abstinencia alcohólica
Neuropatía periférica
Convulsiones
Hematoma subdural
Trastornos torácicos
Neumonía
Tuberculosis
Empiema
Fibrosis quística
Neumotórax
Aspergilosis
Fármacos
Sulfonilureas
Opiáceos
Tiazidas y diuréticos de asa
Antagonistas de la dopamina
Anticonvulsivos
ISRS
Diversos
Idiopático
Psicosis
Porfiria
ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
Modificada con autorización de Ball SG. Vasopressin and disorders of water equilibrio: the physiology and pathophysiology of vasopressin. Ann Clin
Biochem. 2007;44:417–431.
Si tanto la [Na+] como la osmolalidad medida son inferiores a lo normal, se continúa la evaluación de la
hiponatremia, primero con la estimación del estado del volumen con base en los hallazgos físicos y los datos de
laboratorio. En los individuos hipovolémicos o edematosos, el cociente entre BUN y CRs debe ser mayor de 20:1.
La [Na+] urinaria casi siempre es menor de 15 mEq/L en estados edematosos y con deficiencia de volumen y mayor
de 20 mEq/L en la hiponatremia secundaria a la pérdida renal de sal o la insuficiencia renal con retención de agua.
Los criterios para el diagnóstico de SIADH se enumeran en la tabla 16-15. La [Na+] urinaria debe ser mayor de
20 mEq/L, a menos que se restrinjan los líquidos. Arieff116 afirmó que el diagnóstico de SIADH puede aplicarse de
manera inexacta a los pacientes en estado postoperatorio con hipovolemia funcional, en los que, por definición, la
secreción de AVP sería “apropiada”. Además, la definición de SIADH está cambiando porque se han identificado
características moleculares especiales que difieren entre los pacientes con SIADH.117,118
En el tratamiento de la hiponatremia relacionada con osmolalidad sérica normal o elevada es necesario reducir
las concentraciones altas del soluto causante; por ejemplo, urea o manitol. La uremia se trata con restricción de agua
libre o diálisis. El tratamiento de pacientes edematosos (hipervolémicos) consiste en restricción de sodio y agua, casi
siempre acompañada de esfuerzos por mejorar el gasto cardiaco y la perfusión renal, además del uso de diuréticos
para inhibir la reabsorción de sodio (fig. 16-17). En pacientes con hipovolemia e hiponatremia, debe restaurarse el
volumen sanguíneo con la infusión de solución salina al 0.9%, y también deben detenerse las pérdidas excesivas de
sodio. La corrección de la hipovolemia casi siempre elimina el estímulo para la liberación de AVP, lo que se
acompaña de diuresis rápida de agua.
Tabla 16-15 Criterios diagnósticos para el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
Hiponatremia con osmolalidad plasmática baja apropiada
Osmolalidad urinaria mayor que la osmolalidad plasmática
Excreción renal de sodio >20 mmol/L
Ausencia de hipotensión, hipovolemia o estados edematosos
Funciones renal y suprarrenal normales
Ausencia de fármacos que repercutan de manera directa en el manejo renal de agua y sodio
Modificada de Ball SG. Vasopressin and disorders of water equilibrio: the physiology and pathophysiology of vasopressin. Ann Clin Biochem.
2007;44:417–431.
El elemento esencial del tratamiento del SIADH es la restricción de agua libre y la corrección de las causas
desencadenantes. La restricción de agua, suficiente para disminuir el ACT a 0.5 L/día a 1 L/día, reduce el VEC
incluso cuando la secreción excesiva de AVP continúa. La reducción consecuente de la FG aumenta la reabsorción
tubular proximal de sal y agua, lo que disminuye la generación de agua libre y estimula la secreción de aldosterona.
Siempre que las pérdidas de agua libre (es decir, renal, cutánea, gastrointestinal) excedan la entrada de agua libre, la
[Na+] plasmática aumentará. Durante el tratamiento de la hiponatremia, los aumentos de la [Na+] dependen de la
composición del líquido suministrado y la velocidad de la excreción renal de agua libre. La excreción renal de agua
libre puede aumentarse con la administración de furosemida.
Figura 16-7 La hiponatremia se trata según la causa del trastorno, el nivel de osmolalidad sérica y una estimación clínica del sodio corporal total.
Los bloqueadores del receptor para vasopresina inhiben la actividad de la AVP en los conductos colectores
renales.119-122 Se ha constatado que estos fármacos son seguros y eficaces en pacientes hiponatrémicos, lo que
parece tener un valor particular en pacientes con hiponatremia hipervolémica secundaria a insuficiencia cardiaca
congestiva.119 El conivaptán, que inhibe los receptores V1a y V2, está aprobado para el tratamiento de los pacientes
con hipernatremia normovolémica e hipervolémica.121 Sin embargo, es necesario tener precaución con los descensos
potenciales de la presión arterial derivados del bloqueo del receptor V1a en personas con presión arterial baja
limítrofe.122 El tolvaptán, un antagonista selectivo del receptor V2, también ha sido efectivo en estudios clínicos.123
Los fármacos tipo vaptán se están convirtiendo rápidamente en la base del tratamiento para la hipernatremia
normovolémica e hipervolémica.122,124
Los síntomas neurológicos o la hiponatremia profunda ([Na+] <115-120 mEq/L) exigen un tratamiento más
agresivo. Hay una indicación muy clara para la solución salina hipertónica (3%) en pacientes con convulsiones o
que padecen síntomas agudos de intoxicación por agua secundaria a la administración de líquidos intravenosos. En
tales casos, la hiponatremia aguda se relaciona con edema cerebral grave que puede causar herniación.125 En
personas con síntomas neurológicos graves, la solución salina al 3% puede administrarse a una velocidad de 1
(mL/kg)/h a 2 (mL/kg)/h para aumentar la [Na+] en 1 (mEq/L)/h a 2 (mEq/L)/h. Sin embargo, este tratamiento no
debe continuarse más de unas cuantas horas con el objetivo de aumentar la [Na+] en no más de 4 (mEq/L)/día a 8
(mEq/L)/día.125 Por lo general, un aumento de la [Na+] de 4 mEq/L es suficiente para reducir de manera
pronunciada los síntomas agudos.118 La solución salina al 3% solo aumenta la [Na+] plasmática de manera
transitoria porque la expansión del VEC incrementa la excreción urinaria de sodio. La furosemida intravenosa
combinada con la restitución cuantitativa de las pérdidas urinarias de sodio con solución salina al 0.9% o al 3%
permite aumentar con rapidez la [Na+] plasmática, en parte porque aumenta la eliminación de agua libre.
La velocidad del tratamiento de la hiponatremia todavía genera controversia y va de “demasiado rápido,
demasiado pronto” a “demasiado lento, demasiado tarde”. Si bien la corrección tardía puede producir una lesión
neurológica, una corrección rápida inapropiada puede ocasionar deshidratación cerebral súbita (fig. 16-8) o secuelas
neurológicas permanentes (p. ej.,, síndrome de desmielinización osmótica),126 hemorragia cerebral o insuficiencia
cardiaca congestiva. Los síntomas del síndrome por desmielinización osmótica varían desde leves (trastornos
conductuales transitorios o convulsiones) hasta graves (que incluye parálisis seudobulbar y tetraparesia). Los
principales determinantes de la lesión neurológica parecen ser la gravedad y la cronicidad de la hiponatremia, así
como la velocidad de la corrección. Es más probable que se desarrolle el síndrome por desmielinización osmótica
cuando la hiponatremia ha persistido por más de 48 h. La mayoría de los pacientes en los que este síndrome resulta
letal se presentó en aquellos que se sometió a la corrección de la [Na+] plasmática mayor de 20 mEq/L/ día. Otros
factores de riesgo para la aparición del síndrome por desmielinización osmótica son alcoholismo, estado nutricional
deficiente, enfermedad hepática, quemaduras e hipopotasemia.127
Figura 16-8 La corrección rápida de la hipernatremia o hiponatremia puede causar lesión cerebral severa. Los aumentos rápidos de la concentración
plasmática de sodio, sobre todo cuando esos aumentos ocurren en la corrección excesiva de la hiponatremia crónica, pueden causar el síndrome de
desmielinización osmótica (también llamado mielinólisis pontina central). El descenso rápido del sodio plasmático se relaciona con edema cerebral, que en
casos graves puede evolucionar hasta la hernia cerebral, ya que el agua cruza la barrera hematoencefálica sin restricción, mientras que el sodio cruza en
grado mínimo. (Reimpresa con autorización de Sterns RH. Disorders of plasma sodium—causes, consequences, and correction. N Engl J Med.
2015;372:55–65.)
El médico experimenta grandes dificultades al predecir la velocidad con la que aumentará la [Na+] plasmática
porque estos incrementos dependen de la composición del líquido administrado y la velocidad de excreción renal de
agua libre. El cambio esperado en la [Na+] plasmática con 1 L del líquido seleccionado puede calcularse con la
siguiente ecuación:128
en la que Δ[Na+]s = el cambio en la [Na+] sérica del paciente; [Na+]inf = la [Na+] del líquido infundido, [Na+]s =
[Na+] sérica, ACT = agua corporal total calculada en litros y 1 es un factor agregado para tener en cuenta el volumen
del líquido suministrado.
El tratamiento debe interrumpirse o administrarse con más lentitud cuando los síntomas mejoren. Es importante
medir con frecuencia la [Na+] para prevenir la corrección a una velocidad mayor de 1 mEq/L a 2 mEq/L en
cualquier hora y mayor de 8 mEq/L en 24 h.127 Al principio, la [Na+] plasmática puede aumentar en 1 (mEq/L)/h a 2
(mEq/L)/h, pero la velocidad de corrección debe reducirse para evitar la corrección demasiado rápida. Es preciso
evitar la hipernatremia. Una vez que la [Na+] plasmática sea mayor de 120 mEq/L a 125 mEq/L, solo la restricción
de agua suele ser suficiente para normalizar la [Na+]. A medida que se corrige la hiponatremia aguda, los signos y
síntomas del sistema nervioso central casi siempre mejoran en 24 h, aunque quizá se necesiten 96 h para llegar a la
recuperación máxima.
Para pacientes que necesitan tratamiento farmacológico prolongado de la hiponatremia, los antagonistas de los
receptores de vasopresina son los fármacos actuales más prometedores.129 En ocasiones es necesaria la hemodiálisis
en los pacientes con hiponatremia grave en los que no es adecuado el tratamiento con fármacos o solución salina
hipertónica. Una vez que mejore la hiponatremia, es necesaria la restricción cuidadosa de líquidos para evitar la
recurrencia de la hiponatremia.
Hipernatremia
La hipernatremia ([Na+] >150 mEq/L) indica una deficiencia absoluta o relativa de agua.126 En condiciones
normales, los aumentos ligeros en la tonicidad o la [Na+] estimulan la sed y la secreción de AVP. Por lo tanto, la
hipernatremia grave persistente ocurre solo en pacientes que no pueden responder a la sed con la ingestión
voluntaria de líquidos; es decir, personas obnubiladas, anestesiadas y lactantes.
La hipernatremia produce síntomas neurológicos (como estupor, coma y convulsiones), hipovolemia,
insuficiencia renal (que a veces evoluciona a la falla renal) y disminución de la capacidad para concentrar la orina.
Como la hiponatremia a menudo es resultado de diabetes insípida (DI) o de pérdidas de sodio y agua de origen
osmótico, muchos pacientes tienen hipovolemia o estigmas de enfermedad renal. Los pacientes neuroquirúrgicos en
que se han sometido a cirugía hipofisaria tienen un riesgo particular de padecer DI transitoria o prolongada. La
poliuria puede estar presente solo unos cuantos días en la primera semana después de la operación, puede ser
permanente o puede tener una secuencia trifásica: DI temprana, retorno de la capacidad para concentrar la orina y
luego DI recurrente.130
Las consecuencias clínicas de la hipernatremia son más graves en los extremos de edad y cuando la
hipernatremia aparece en forma súbita. Los pacientes geriátricos tienen mayor riesgo de hipernatremia porque su
capacidad para concentrar la orina es menor y porque disminuye la sed. El encogimiento del cerebro por el
desarrollo rápido de hipernatremia puede dañar vasos cerebrales delicados, lo que causa hematoma subdural,
hemorragia parenquimatosa subcortical, hemorragia subaracnoidea y trombosis venosa. La poliuria puede causar
distensión vesical, hidronefrosis y daño renal permanente. Aunque la mortalidad de los pacientes con hipernatremia
es del 40% al 55%, no está claro si la hipernatremia contribuye a la mortalidad o es solo un marcador de la
enfermedad grave relacionada.
Es sorprendente que si la [Na+] plasmática inicial es normal, los aumentos agudos moderados de la [Na+]
plasmática no parecen causar mielinólisis pontina central. Sin embargo, los aumentos accidentales más marcados del
sodio plasmático pueden tener consecuencias graves en niños. En animales de experimentación, la hipernatremia
grave aguda (aumento súbito de 146-170 mEq/L) produjo daño neuronal en 24 h, indicativo de mielinólisis pontina
central temprana.131
Por definición, la hipernatremia indica una deficiencia absoluta o relativa de agua y siempre se relaciona con
hipertonicidad. La hipernatremia puede deberse a la pérdida de líquido hipotónico como en las quemaduras, pérdidas
gastrointestinales, tratamiento diurético, diuresis osmótica, enfermedad renal, exceso o deficiencia
mineralocorticoide y causas iatrógenas, o puede ser resultado de la pérdida aislada de agua, como en la DI central o
nefrógena. La forma adquirida de la DI nefrógena es más frecuente y casi siempre menos grave que la forma
congénita. A medida que avanza la insuficiencia renal, la mayoría de los pacientes presenta defectos en la capacidad
de concentración, lo que causa resistencia a la AVP relacionada con orina hipotónica. Como la hipovolemia
acompaña a la mayoría de los casos de pérdida patológica de agua, también puede haber signos de hipoperfusión. En
muchos pacientes, antes de la hipernatremia, un aumento del volumen de orina hipotónica sugiere una alteración en
el equilibrio de agua. Si bien es infrecuente como causa de hipernatremia, a veces hay un aumento aislado de sodio
en personas que reciben grandes cantidades de éste, como en el tratamiento de la acidosis metabólica con
bicarbonato de sodio al 8.4%, en el cual la [Na+] es cercana a 1 000 mEq/L, o en el tratamiento perioperatorio o
prehospitalario con solución salina hipertónica para reanimación.
Los pacientes con hipernatremia pueden separarse en tres grupos: hipovolémico, normovolémico e
hipervolémico, con base en la valoración clínica del VEC (fig. 16-9). Observe que la [Na+] plasmática no refleja el
sodio corporal total, que debe calcularse por separado con base en los signos del VEC adecuado. Es posible que los
pacientes con poliuria e hipernatremia tengan diuresis de soluto o que tengan DI. La cuantificación del sodio y la
osmolalidad urinarios ayudan a diferenciar entre varias causas. La orina hipotónica (osmolalidad <150 mosm/kg) en
presencia de hipertonicidad y poliuria es diagnóstica de DI.
El tratamiento de la hipernatremia causada por pérdida de agua exige la restitución del agua además de las
deficiencias relacionadas en el sodio corporal total y otros electrólitos (tabla 16-16). Dentro de los errores frecuentes
en el tratamiento de la hipernatremia están la corrección demasiado rápida, así como la falla de la apreciación de la
magnitud de la deficiencia de agua y de las necesidades de mantenimiento y las pérdidas de líquido continuas en el
momento de planificar el tratamiento.132-134
Tabla 16-16 Hipernatremia: tratamiento agudo

Deficiencia de sodio (hipovolemia)
Corrección de la hipovolemia (solución salina al 0.9%)
Corrección de la hipernatremia (líquidos hipotónicos)
Sobrecarga de sodio (hipervolemia)
Aumentar la eliminación de sodio (diuréticos de asa, diálisis)
Reponer deficiencia de agua (líquidos hipotónicos)
Sodio corporal total normal (normovolemia)
Reponer la deficiencia de agua (líquidos hipotónicos)
Controlar la diabetes insípida:
Diabetes insípida central:
DDAVP, 10-20 μg por vía intranasal, 2-4 μg SC
Vasopresina acuosa, 5 U c/2-4 g IM o SC
Diabetes insípida nefrógena:
Restricción de sodio, entrada de agua
Diuréticos tiazídicos
DDAVP, desmopresina.
Figura 16-9 Para valorar la hipernatremia grave, primero se separa a los pacientes en grupos con hipovolemia, normovolemia e hipervolemia con base en
la valoración del volumen extracelular (VEC). A continuación se valoran los diagnósticos de los posibles factores etiológicos. [Na+], concentración sérica
de sodio; UNa, concentración urinaria de sodio; Uosm, osmolalidad urinaria.
El primer paso en el tratamiento de la hipernatremia es calcular la deficiencia de ACT, para lo cual se sustituye
la [Na+] plasmática en la siguiente ecuación:
en la que 140 es la parte media del intervalo normal de la [Na+]. Adrogué y Madias132 propusieron una ecuación útil
(ecuación 16-12) para predecir el cambio esperado en la [Na+] producido con la infusión de 1 L de líquido.
La hipernatremia debe corregirse despacio por el riesgo de secuelas neurológicas como convulsiones o edema
cerebral (fig. 16-18). A nivel celular, la restauración del volumen celular ocurre después de modificar la tonicidad;
por consiguiente, el tratamiento agudo de la hipertonicidad puede causar una corrección excesiva del volumen
celular normotónico original. La deficiencia de agua debe restituirse en 24 a 48 horas y la [Na+] plasmática no debe
reducirse en más de 1 (mEq/L)/h a 2 (mEq/L)/h durante las primeras horas y si la hipernatremia ha durado más de
dos días, no más de 10 (mEq/L)/día.126,132 Es preciso tratar las causas subyacentes reversibles. La hipovolemia debe
corregirse pronto con solución salina al 0.9%. Aunque la [Na+] de la solución salina al 0.9% es 154 mEq/L es
efectiva para corregir deficiencias de volumen y reducirá la [Na+] que exceda los 154 mEq/L en pacientes con
hipovolemia e hipernatremia. Una vez que se corrige la hipovolemia, el agua puede restituirse por vía oral o con
líquidos intravenosos hipotónicos, según la capacidad del paciente para tolerar la hidratación oral. En el paciente
ocasional con sobrecarga de sodio, la excreción de sodio puede acelerarse con diuréticos de asa o diálisis. En la
hipernatremia grave aguda, el tratamiento con hemofiltración venovenosa se relacionó con menor tasa de mortalidad
que con el cálculo de la deficiencia de agua e infusión de líquidos hipotónicos.134,135
El tratamiento de la hipernatremia secundaria a DI varía dependiendo de la causa, central o nefrógena (tabla 16-
16). Los dos fármacos más adecuados para corregir la DI central (un síndrome con deficiencia de AVP) son la
desmopresina (DDAVP) y la vasopresina acuosa. La DDAVP se administra por vía subcutánea en dosis de 1 a 4 µg
o por vía intranasal en dosis de 5 µg a 20 µg cada 12 h a 24 h y es efectiva en la mayoría de los pacientes. La
DDAVP es preferible porque su efecto es más prolongado que el de la AVP y carece de efectos vasoconstrictores.135
Las deficiencias incompletas de AVP (DI parcial) a menudo se corrigen con fármacos que estimulan la liberación de
AVP o que intensifican la respuesta renal a la AVP. La cloropropamida, que potencia los efectos renales de la
vasopresina, y la carbamazepina, que aumenta la secreción de vasopresina, se han usado para tratar la DI central
parcial, pero tienen efectos secundarios de importancia clínica. En la DI nefrógena se induce la contracción del VEC
con la restricción de sal y agua o con diuréticos tiazídicos; esto estimula la reabsorción de líquido en los túbulos
proximales. Si pasa menor volumen de filtrado por los conductos colectores, se excreta menos agua. Sin embargo,
los diuréticos tiazídicos tienen efectos terapéuticos limitados.134
Potasio
El potasio tiene una función importante en la fisiología de la membrana celular, sobre todo en el mantenimiento de
los potenciales de membrana en reposo y para generar los potenciales de acción en el sistema nervioso central y el
corazón. El potasio se transporta por mecanismos activos hacía dentro de las células mediante la bomba Na/K
adenosina trifosfatasa (ATP-asa), que mantiene una [K+] intracelular al menos 30 veces mayor que la [K+]
extracelular. La concentración intracelular de potasio normal es de 150 mEq/L, en tanto que la concentración
extracelular es de solo 3.5 mEq/L a 5 mEq/L. La [K+] sérica es casi 0.5 mEq/L mayor que la [K+] plasmática debido
a la lisis celular durante la coagulación. El potasio corporal total en un adulto de 70 kg se aproxima a 4 256 mEq, de
los cuales 4 200 mEq están dentro de las células; de los 56 mEq en el VEC, solo 12 mEq están en el VP. El cociente
entre el potasio intracelular y el extracelular contribuye a la diferencia del potencial en reposo a través de las
membranas celulares y por consiguiente, a la integridad de las transmisiones cardiaca y neuromuscular. El principal
mecanismo que mantiene el potasio dentro de las células es el voltaje negativo creado por el transporte de tres iones
sodio fuera de la célula por cada dos iones potasio que entran en ella. Tanto la insulina como los β agonistas
favorecen la entrada de potasio dentro de las células.136,137 Las acidosis metabólica y respiratoria tienden a desplazar
al potasio y sacarlo de las células, en tanto que la alcalosis metabólica y respiratoria favorece su entrada en las
células.
La ingestión habitual de potasio varía entre 50 y 150 mEq al día; se filtra libremente en el glomérulo, por lo que
la mayor parte de la excreción de potasio es urinaria, con alguna eliminación fecal. Casi todo el potasio filtrado se
reabsorbe; por lo general, la excreción es semejante a la ingestión diaria. Mientras la FG sea mayor de 8 mL/ min,
puede excretarse la ingestión dietética de potasio, a menos que ésta sea mayor de lo normal. Si se asume una [K+]
plasmática de 4 mEq/L y una FG normal de 180 L al día, se filtran 720 mEq de potasio a diario, el 85% al 90% de lo
cual se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal y el asa de Henle. El 10% a 15% restante llega al túbulo
contorneado distal, que es el principal sitio donde se regula la excreción de potasio. La excreción de iones potasio
depende de la función de los canales abiertos del potasio y la fuerza eléctrica impulsora en el conducto colector
cortical.
Los dos reguladores más importantes de la excreción de potasio son la [K+] plasmática y la aldosterona. La
secreción de potasio hacia los túbulos contorneados distales y los túbulos colectores corticales aumenta con la
hiperpotasemia, aldosterona, alcalemia, aumento del suministro de Na+ al túbulo distal y al túbulo colector, tasas
altas de flujo urinario y la presencia de aniones no reabsorbibles en el líquido luminal como carbenicilina, fosfatos y
sulfatos. Conforme aumenta la reabsorción de sodio, aumenta la fuerza eléctrica impulsora que se opone a la
reabsorción de potasio. La aldosterona aumenta la reabsorción de sodio porque induce una configuración más
abierta del canal epitelial del sodio; los diuréticos ahorradores de potasio (amilorida y triamtireno) y el trimetoprim
bloquean el canal epitelial del sodio, lo que intensifica la reabsorción de potasio. La deficiencia de magnesio
contribuye a la pérdida renal de potasio.
Hipopotasemia
Infrecuente entre las personas sanas, la hipopotasemia ([K+] <3.5 mEq/L) es una complicación frecuente del
tratamiento con diuréticos y en ocasiones complica otras enfermedades y regímenes terapéuticos (tabla 16-17). La
[K+] plasmática es un mal indicador del potasio corporal total; la hipopotasemia puede ocurrir en presencia de cifras
normales, bajas o altas de potasio corporal total. Sin embargo, como regla general, una disminución crónica de 1
mEq/L en la [K+] plasmática corresponde a una deficiencia corporal total aproximada de 200 mEq a 300 mEq. En la
hipopotasemia no complicada, la deficiencia de potasio corporal total es mayor de 300 mEq si la [K+] plasmática es
inferior a 3 mEq/L, y de 700 mEq si la [K+] plasmática es menor de 2 mEq/L.
Tabla 16-17 Causas de pérdida renal de potasio
Fármacos
Diuréticos
Diuréticos tiazídicos
Diuréticos de asa
Diuréticos osmóticos
Antibióticos
Penicilina y análogos de penicilina
Anfotericina B
Aminoglucósidos
Hormonas
Aldosterona
Glucocorticoides
Bicarbonaturia
Acidosis tubular renal distal
Tratamiento de la acidosis tubular renal proximal
Fase de corrección de la alcalosis metabólica
Deficiencia de magnesio
Otras causas menos frecuentes
Cisplatino
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Leucemia
Fase diurética de la necrosis tubular aguda
Defectos intrínsecos en el transporte renal
Síndrome de Bartter
Síndrome de Gitelman
Modificada con autorización de Weiner ID, Wingo CS. Hypokalemia: consequences, causes, and correction. J Am Soc Nephrol. 1997;8:1179–1188.
Los síntomas y signos de la hipopotasemia se refieren sobre todo a las funciones neuromuscular y
cardiovascular. La hipopotasemia causa debilidad muscular y, cuando es grave, incluso puede causar parálisis. Con
la pérdida crónica de potasio, el cociente entre [K+] intracelular y extracelular se mantiene relativamente estable; por
el contrario, la redistribución aguda del potasio del espacio extracelular al intracelular modifica mucho los
potenciales de membrana en reposo. Las alteraciones del ritmo cardiaco son las complicaciones más peligrosas de la
deficiencia de potasio. La hipopotasemia aguda produce hiperpolarización de la célula cardiaca y puede generar
actividad de escape ventricular, fenómenos de reentrada, taquicardias ectópicas y retraso en la conducción. En
pacientes tratados con digoxina, la hipopotasemia aumenta la toxicidad porque intensifica la unión miocárdica de la
digoxina y su efectividad farmacológica. La hipopotasemia contribuye a la hipertensión sistémica, sobre todo
cuando se combina con una dieta alta en sodio. En individuos diabéticos, la hipopotasemia afecta la secreción de
insulina y la sensibilidad de los órganos a la insulina. Aunque no se ha definido un umbral claro en la hipopotasemia
por debajo del cual se compromete la conducción segura de la anestesia, una [K+] menor de 3.5 mEq/L en pacientes
quirúrgicos cardiacos se acompaña de una mayor incidencia de arritmias perioperatorias, en particular fibrilación y
aleteo (flutter) auricular.138
La deficiencia de potasio también induce defectos en la capacidad renal de concentración, lo que causa poliuria y
reducción de la FG. La restitución del potasio mejora la FG, aunque es posible que la capacidad de concentración no
mejore durante varios meses después del tratamiento. Si la hipopotasemia es lo bastante prolongada, puede haber
daño intersticial renal. En animales de experimentación, la hipopotasemia se relacionó con vasoconstricción
intrarrenal y un patrón de lesión renal similar al producido por la isquemia.139
La hipopotasemia puede ser resultado de la deficiencia crónica de potasio corporal total o de la redistribución
aguda de potasio del VEC al VIC. La redistribución del potasio dentro de las células ocurre cuando la actividad de la
bomba de sodio-potasio ATP-asa aumenta de manera aguda por la hiperpotasemia extracelular o por las
concentraciones intracelulares altas de sodio, así como por insulina, un bolo de carbohidrato (que induce la
liberación de insulina endógena), β2 agonistas y aldosterona. Tanto la alcalosis metabólica como la respiratoria
reducen la [K+] plasmática.
Las causas de hipopotasemia crónica incluyen las relacionadas con la conservación renal de potasio (pérdidas no
renales de potasio; [K+] urinaria baja) y con la pérdida renal de potasio (fig. 16-10).140 Una [K+] urinaria baja
sugiere ingestión dietética insuficiente o deficiencia no renal (en ausencia de uso reciente de diuréticos). Las
pérdidas urinarias de potasio inducidas por diuréticos a menudo se acompañan de hipopotasemia secundaria al
aumento de la secreción de aldosterona, alcalemia y aumento del flujo tubular renal. La aldosterona no induce
pérdida renal de potasio a menos que sea en presencia de iones de sodio; es decir, la aldosterona controla sobre todo
la reabsorción de sodio, no la excreción de potasio. El daño tubular renal debido a toxinas renales, como los
aminoglucósidos y la anfotericina B, también pueden causar pérdida renal de potasio.
La valoración inicial de la hipopotasemia consiste en la anamnesis (p. ej., antecedentes de diarrea, vómito, uso
de diuréticos o laxantes), exploración física (p. ej., hipertensión, rasgos cushingoides, edema), cuantificación de
electrólitos séricos (p. ej., magnesio), medición del pH arterial y evaluación de un electrocardiograma (ECG). La
medición de la excreción urinaria de sodio y potasio en 24 h permite distinguir las causas renales de las no renales.
La deficiencia de magnesio, relacionada con el tratamiento con aminoglucósidos y cisplatino, puede causar
hipopotasemia resistente a la restitución de potasio. Las concentraciones plasmáticas de renina y aldosterona pueden
ayudar a establecer el diagnóstico diferencial de la hipopotasemia de origen desconocido, sobre todo si se sospecha
hiperaldosteronismo primario.141 Los cambios electrocardiográficos característicos de la hipopotasemia son ondas T
planas o invertidas, ondas U prominentes y depresión del segmento ST.
Figura 16-10 Un diagrama de flujo diagnóstico para la hipopotasemia con ritmo alto de excreción de K+. LEC, líquido extracelular; CCC, conducto
colector cortical. (Adaptada de Lin SH, Halperin ML. Hypokalemia: a practical approach to diagnosis and its genetic basis. Curr Med Chem.
2007;14:1551–1565.)
El tratamiento de la hipopotasemia consiste en reposición de potasio, corrección de la alcalemia y eliminación de

los fármacos causantes (tabla 16-18). La hipopotasemia secundaria sólo a la redistribución aguda (p. ej., por
alcalemia aguda) quizá no necesite tratamiento. No hay una necesidad urgente de reponer el potasio en la
hipopotasemia leve a moderada (3-3.5 mEq/L) en pacientes sin signos ni síntomas. Si el potasio corporal total está
disminuido, es preferible el suplemento oral del potasio a la restitución intravenosa. Por lo general, el potasio se
repone en forma de sal con cloro, ya que la deficiencia coexistente de cloro puede disminuir la capacidad renal de
conservar el potasio.
Tabla 16-18 Hipopotasemia: tratamiento
Corregir factores desencadenantes

pH alto
[Mg2+] disminuida
Fármacos
Hipopotasemia leve ([K+] >2 mEq/L)
Infusión intravenosa de KCl ≤10 mEq/h
Hipopotasemia severa ([K+] ≤2 mEq/L, parálisis o cambios ECG)
Infusión intravenosa de KCl ≤40 mEq/h
Monitorización electrocardiográfica continua
Si hay peligro para la vida, bolo de 5-6 mEq
Cuando es necesaria, la restitución intravenosa de potasio debe hacerse con precaución (es decir, casi siempre a
una velocidad de 10-20 mEq/h) por el riesgo de un aumento demasiado rápido de la [K+] plasmática. Es
indispensable vigilar la [K+] plasmática y el ECG durante la restitución rápida (10-20 mEq/h) para evitar las
complicaciones hiperpotasémicas. Debe tenerse particular cudidado en pacientes con acidemia concurrente, acidosis
tubular renal tipo IV o diabetes mellitus, así como en aquellos que reciben antiinflamatorios no esteroideos,
inhibidores de la ACE o bloqueadores β2, todo lo cual retrasa el desplazamiento del potasio extracelular al interior
de las células. Los bloqueadores β1 no retrasan el desplazamiento del potasio extracelular hacia el interior de las
células ni predisponen a los pacientes a la hiperpotasemia.142
Sin embargo, en personas con arritmias que ponen en peligro la vida secundaria a la hipopotasemia, la [K+]
sérica debe aumentarse con rapidez. Si se asume que el volumen plasmático de un adulto de 70 kg es de 3 L, la
administración de 6 mEq/L de potasio en 1 minuto aumentará la [K+] plasmática de manera aguda en no más de 2
mEq/L; la redistribución posterior hacia el líquido intersticial y el VIC reduce pronto la [K+] plasmática.
La hipopotasemia relacionada con hiperaldosteronemia (p. ej., hiperaldosteronismo primario, síndrome de
Cushing) casi siempre responde de manera favorable a la disminución de la ingesta de sodio y al aumento de la de
potasio. La hipomagnesemia, cuando la hay, agrava los efectos de la hipopotasemia, afecta la conservación de
potasio y debe corregirse. Los suplementos de potasio y los diuréticos ahorradores de potasio deben usarse con
cautela en individuos con diabetes mellitus o insuficiencia renal, ya que limitan la compensación de la
hiperpotasemia aguda. En pacientes con cetoacidosis diabética, en los que hay hipopotasemia y acidemia, la
administración de potasio debe preceder a la corrección de la acidosis para evitar el descenso precipitado de la [K+]
plasmática conforme aumente el pH.
En pacientes con potasio sérico normal y que tienen síntomas de depleción de potasio (p. ej., fatiga muscular) o
antecedente de pérdida o de consumo insuficiente de potasio, o en personas en las que la falta de potasio puede
plantear un riesgo especial (p. ej., personas que toman diuréticos, digitálicos o β2 agonistas), la biopsia muscular con
medición de la concentración de potasio muscular puede ser un procedimiento que ayude a detectar y cuantificar la
pérdida de potasio.
Hiperpotasemia
Las manifestaciones más letales de la hiperpotasemia ([K+] >5 mEq/L) tienen que ver con el sistema de conducción
cardiaca y son arritmias, alteraciones de la conducción y paro cardiaco. En la práctica anestésica, el ejemplo típico
de toxicidad cardiaca hiperpotasémica es la administración de succinilcolina a pacientes parapléjicos, cuadripléjicos
o con quemaduras graves.143 Si la [K+] plasmática es menor de 6 mEq/L, los efectos cardiacos son insignificantes.
Conforme la concentración aumenta, el ECG muestra ondas T altas y puntiagudas, sobre todo en las derivaciones
precordiales. Con aumentos adicionales, el intervalo PR se prolonga, seguido de un descenso en la amplitud de la
onda P. Por último, el complejo QRS se ensancha hasta un patrón parecido a una onda sinusoidal como preludio a la
pausa cardiaca (fig. 16-11).136 La cardiotoxicidad hiperpotasémica se intensifica con la hiponatremia, hipocalcemia
o acidosis. Como la progresión hasta la cardiotoxicidad letal es impredecible y a menudo cambia, la presencia de
cambios hiperpotasémicos en el ECG obliga al tratamiento inmediato. Los efectos cardiacos que ponen en peligro la
vida casi siempre exigen tratamiento más urgente que otras manifestaciones de la hiperpotasemia. Sin embargo, la
debilidad muscular ascendente aparece cuando la [K+] plasmática se aproxima a 7 mEq/L y puede evolucionar hasta
la parálisis flácida, incapacidad para la fonación y paro respiratorio.
Los elementos diagnósticos más importantes son la anamnesis, con énfasis en el tratamiento farmacológico
reciente, y la valoración de la función renal. Aunque el ECG puede proporcionar el primer indicio de hiperpotasemia
en algunos pacientes, y a pesar de los efectos bien descritos de la hiperpotasemia en la conducción y ritmo cardiacos,
el ECG es un método insensible e inespecífico para detectar la hiperpotasemia. Si también hay hiponatremia, es
indispensable evaluar la función suprarrenal.
La hiperpotasemia puede ocurrir con reservas normales, altas o bajas de potasio corporal total. Una deficiencia
de aldosterona, un regulador principal de la excreción de potasio, causa hiperpotasemia en la insuficiencia
suprarrenal, insuficiencia renal, edad avanzada y en el hipoaldosteronismo hiporreninémico, un estado relacionado
con la diabetes mellitus.144 Como los riñones excretan potasio, la insuficiencia renal grave a menudo causa
hiperpotasemia. Los pacientes con insuficiencia renal crónica pueden mantener la [K+] plasmática normal a pesar
del descenso marcado de la FG, ya que la excreción urinaria de potasio depende de la secreción tubular más que de
la filtración glomerular si la FG es mayor de 8 mL/min.
Los fármacos son la causa más frecuente de hiperpotasemia, sobre todo en pacientes ancianos. Los fármacos que
restringen la excreción de potasio son los antiinflamatorios no esteroideos, los inhibidores de ACE, la ciclosporina y
los diuréticos ahorradores de potasio como el triamtireno. La hiperpotasemia inducida por fármacos es más frecuente
en personas con otros factores predisponentes, como diabetes mellitus, insuficiencia renal, edad avanzada o
hipoaldosteronismo hiporreninémico. Es particularmente probable que los inhibidores de la ACE produzcan
hiperpotasemia en personas con insuficiencia cardiaca congestiva.145,146 Hasta un 38% de los pacientes que reciben
inhibidores de la ACE padece hiperpotasemia.147 Dos fármacos nuevos prometedores que se unen con el potasio,
patirómero y ciclosilicato de circonio sódico, pueden ayudar a prevenir la hiperpotasemia en pacientes que reciben
inhibidores de la ACE.148-150
En algunas personas con potasio corporal total normal, la hiperpotasemia se debe a un desplazamiento súbito del
potasio del VIC al VEC debido a acidemia, aumento del catabolismo o rabdomiólisis. La acidosis metabólica y la
acidosis respiratoria tienden a causar un aumento de la [K+] plasmática. Sin embargo, las acidosis orgánicas (es
decir, acidosis láctica, cetoacidosis) tienen poco efecto en la [K+], mientras que los ácidos minerales producen
desplazamientos celulares significativos. Como respuesta a la mayor actividad del ion hidrógeno debido a la adición
de ácidos, el potasio aumenta si el anión permanece en el VEC. Ni el lactato ni los cetoácidos permanecen en el
líquido extracelular. Por lo tanto, la hiperpotasemia en estas circunstancias refleja una lesión tisular o falta de
insulina. Para establecer el diagnóstico de seudohiperpotasemia, que ocurre cuando se libera potasio de las células
en los tubos de recolección sanguínea, se comparan los valores de potasio en el suero y el plasma de la misma
muestra sanguínea. Por lo general, la hiperpotasemia acompaña a la hipertermia maligna.
Figura 16-11 Manifestaciones electrocardiográficas (ECG) de la hiperpotasemia. (Adaptada con autorización de Sood MM, Sood AR, Richardson R.
Emergency management and commonly encountered outpatient scenarios in patients with hyperkalemia. Mayo Clin Proc. 2007; 82:1553–1561.)
El tratamiento de la hiperpotasemia se dirige a eliminar la causa, revertir la hiperexcitabilidad de la membrana y

a eliminar potasio del cuerpo (fig. 16-12).136,137,146,151 La deficiencia de mineralocorticoide puede tratarse con 9-α-
fludrocortisona (0.025 a 0.10 mg/ día). La hiperpotasemia secundaria a la intoxicación por digitálicos puede ser
resistente al tratamiento porque los esfuerzos por desplazar el potasio del VEC al VIC a menudo son ineficaces. En
esta situación, el uso de anticuerpos específicos contra digoxina ha ofrecido resultados satisfactorios.
Figura 16-12 Algoritmo de tratamiento para la hiperpotasemia. ECG, electrocardiograma; IV, intravenosa; K, potasio; LEC, líquido extracelular; LIC,
líquido intracelular; IDM, inhalador de dosis medida; NaCl, cloruro de sodio. (Adaptada con autorización de Sood MM, Sood AR, Richardson R.
Emergency management and commonly encountered outpatient scenarios in patients with hyperkalemia. Mayo Clin Proc. 2007;82:1553–1561.)
Tabla 16-19 Tratamiento de la hiperpotasemia severa
Revertir los efectos en la membrana

Calcio (10 mL de cloruro de calcio al 10% IV en 10 min)
Transferir el [K+] extracelular al interior de las células
Glucosa e insulina (G10A + 5-10 U de insulina regular por 25-50 g de glucosa)
Bicarbonato de sodio (50-100 mEq en 5-10 min)
β2 agonistas
Retirar potasio del cuerpo
Diuréticos, proximales o de asa
Resinas para intercambio de potasio (sulfonato sódico de poliestireno)
Hemodiálisis
Vigilar el electrocardiograma y la [K+] sérica
a Concentración de potasio ([K+]) >6.5 mEq/L o cambios electrocardiográficos. IV, intravenosa; G10Q, glucosa al 10% en agua.
El tratamiento urgente de la hiperpotasemia severa se describe con detalle en la tabla 16-19. La

hiperexcitabilidad de la membrana puede contrarrestarse si se traslada el potasio del VEC al VIC, eliminando el
exceso de potasio o (transitoriamente) con la infusión de cloruro de calcio para deprimir el potencial umbral de la
membrana.152 En espera del tratamiento definitivo, la infusión rápida de cloruro de calcio (1 g de CaCl2 en 3 min, o
2 a 3 ampolletas de gluconato de calcio al 10% durante 5 min) puede estabilizar el ritmo cardiaco (tabla 16-19). El
calcio debe administrarse con cautela si es probable que haya intoxicación con digitálicos. La insulina induce
captación celular de potasio en forma dependiente de la dosis porque incrementa la actividad de la bomba de Na/K
ATP-asa. La insulina aumenta más la captación de potasio cuando se alcanzan concentraciones altas de insulina con
la inyección intravenosa de 5 a 10 unidades de insulina regular acompañada de 50 mL de glucosa al 50%.136,145 Las
dosis más altas de inulina no son más efectivas y conllevan el riesgo de hipoglucemia.153 Los fármacos β2
adrenérgicos, como el salbutamol y el albuterol, también aumentan la captación de potasio en el músculo esquelético
y reducen la [K+] plasmática, un efecto que puede explicar la hipopotasemia en la enfermedad aguda grave. El
salbutamol, un β2 agonista selectivo, disminuye el potasio sérico de manera rápida en 1 mEq/L o más cuando se
administra por vía inhalada o intravenosa, aunque a veces las arritmias cardiacas complican el tratamiento con los β2
agonistas selectivos.136 Aunque la administración de bicarbonato de sodio se considera desde hace mucho tiempo
como parte del tratamiento de la hiperpotasemia, cuando se usa solo es inefectivo y ya no se sugiere, salvo en
personas con acidosis metabólica.150
El potasio puede eliminarse del cuerpo por vía renal o gastrointestinal. La furosemida induce caliuresis de forma
dosis-dependiente. La resina sulfonato sódico de poliestireno, que intercambia sodio por potasio, puede
administrarse por vía oral (30-60 g)154 o como enema de retención (50 g en 200 mL de sorbitol al 20%). Sin
embargo, conlleva riesgos potenciales de sobrecarga de sodio e hipervolemia. La hemodiálisis y el tratamiento de
reemplazo renal continua pueden ser necesarios en personas con lesión renal aguda o insuficiencia renal crónica.151
Calcio
El calcio es un catión divalente que se encuentra sobre todo en el líquido extracelular. La concentración de calcio
libre [Ca2+] en el VEC es cercana a 1 mM, mientras que la [Ca2+] libre en el VIC se aproxima a 100 nM, un
gradiente intracelular/extracelular de 10 000 a 1. El calcio circulante consiste en una fracción unida con proteína
(40-50%), una fracción unida con aniones inorgánicos (10-15%) y una fracción ionizada (45-50%), que es el
componente con actividad fisiológica y con regulación homeostática. La acidemia aguda aumenta el calcio ionizado;
la alcalemia aguda lo disminuye.155 Como las fórmulas matemáticas que “corrigen” las cifras de calcio total según la
concentración de albúmina son inexactas en los pacientes graves,156 el calcio ionizado debe medirse de manera
directa.
En general, el calcio es esencial para todo el movimiento que ocurre en los sistemas de los mamíferos. El calcio
es esencial para el acoplamiento normal de la excitación-contracción; también es necesario para el funcionamiento
apropiado del tejido muscular, el movimiento ciliar, la mitosis, liberación de neurotransmisores, secreción de
enzimas y secreción de hormonas. El monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) y las fosfoinositidas, que son
segundos mensajeros importantes que regulan el metabolismo celular, funcionan principalmente mediante la
regulación del desplazamiento del calcio. La activación de muchos sistemas enzimáticos intracelulares requiere
calcio. El calcio es importante para producir la actividad del marcapasos cardiaco y para que se genere el potencial
de acción cardiaco, por lo que es el principal ion en la fase de meseta del potencial de acción. El calcio también tiene
funciones vitales en la membrana y la estructura ósea.
La [Ca2+] sérica está regulada por múltiples factores (fig. 16-13),157 incluido el receptor para calcio157,158 y
varias hormonas. La hormona paratiroidea (PTH) y el calcitriol, los mediadores neurohumorales más importantes de
la [Ca2+] sérica,159 movilizan el calcio del hueso, aumentan la reabsorción tubular renal del calcio y aumentan la
absorción intestinal de calcio. Después de su ingestión o síntesis cutánea por estímulo de la luz ultravioleta, la
vitamina D se 25-hidroxila hasta calcidiol en el hígado y luego se 1-hidroxila hasta calcitriol, el metabolito activo,
en los riñones. Incluso cuando no se consume calcio en la dieta, la PTH y la vitamina D pueden mantener una [Ca2+]
circulante normal mediante la movilización del calcio de los huesos. Además de las funciones clave de la PTH y el
calcitriol en la regulación de la [Ca2+] sérica, otras vías recién descritas tienen papeles moleculares fundamentales en
la resorción ósea. El activador del receptor para el factor nuclear kB (RANK), el ligando de RANK (RANBL) y la
osteoprotegerina tienen actividades moleculares clave; la unión de RANKL con RANK estimula la actividad de los
osteoclastos, mientras que la unión de RANKL con la osteoprotegerina, un receptor soluble señuelo, interrumpe la
unión con RANK.160
Hipocalcemia
La hipocalcemia ([Ca2+] ionizado <4 mg/100 mL o <1 mmol/L) es resultado de la falta de acción de la PTH o del
calcitriol o de la quelación o precipitación del calcio, no sólo de la deficiencia de calcio. La deficiencia de PTH
puede deberse a la supresión de las glándulas paratiroides por hipomagnesemia o hipermagnesemia graves, al daño
quirúrgico o a la extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroides. La hipocalcemia persistente ocurre en cerca del
5% de los pacientes que se someten a tiroidectomía, con una incidencia algo mayor en aquellos en los que se
practica disección central del cuello.161 Las quemaduras, la septicemia y la pancreatitis pueden suprimir la función
paratiroidea e interferir en la actividad de la vitamina D. La deficiencia de vitamina D se debe a la falta de vitamina
D en la dieta o a la malabsorción de la misma en personas que no se exponen a la luz solar. La hipocalcemia
inducida por hiperfosfatemia puede ser consecuencia del tratamiento excesivo con fosfato, por lisis celular
secundaria a la quimioterapia o como resultado de la destrucción celular por rabdomiólisis. En la hiperfosfatemia
hay precipitación de complejos de CaHPO4. Sin embargo, la [Ca2+] ionizada sólo disminuye alrededor de 0.019 mM
por cada aumento de 1 mM en la concentración de fosfato. La alcalemia causada por hiperventilación o inyección de
bicarbonato de sodio puede reducir la [Ca2+] de manera aguda. En la transfusión masiva, el citrato puede causar
hipocalcemia por quelación del calcio, sin embargo, el descenso suele ser transitorio y tiene efectos cardiovasculares
insignificantes, a menos que la eliminación del citrato esté disminuida (p. ej., por enfermedad hepática o renal, o por
hipotermia). En un porcentaje alto de pacientes que reciben transfusión masiva aparece hipocalcemia moderada o
grave.162
Figura 16-13 Representación esquemática del sistema regulador que mantiene la homeostasis de Ca2+. Las flechas oscuras y las líneas continuas ilustran
los efectos de la hormona paratiroidea (PTH) y la 1,25(OH)2D3 (dihidroxivitamina D) en sus tejidos blanco; las flechas y las líneas punteadas muestran los
ejemplos de cómo el Ca2+ o los iones fosfato extracelulares actúan de manera directa en los tejidos que regulan el metabolismo del ion mineral. Ca, calcio;
PO4, fosfato; LEC, líquido extracelular; AMPc, monofosfato de adenosina cíclico; 25(OH)D, 25, hidroxivitamina D; el signo menos indica acciones
inhibitorias y los signos de suma indican efectos estimulantes. (Adaptada con autorización de Brown EM, Pollak M, Hebert SC. The extracellular calcium-
sensing receptor: Its role in health and disease. Annu Rev Med. 1998;49:15–29.)
La característica distintiva de la hipocalcemia es el aumento de la irritabilidad de la membrana neuronal y la

tetania (tabla 16-20). Los síntomas tempranos son sensación de entumecimiento y hormigueo en los dedos de manos
y pies y en la región peribucal. En la tetania franca, la contracción tónica de los músculos respiratorios puede causar
espasmo laríngeo, broncoespasmo o paro respiratorio. El espasmo del músculo liso puede producir cólicos
abdominales y urgencia urinaria. Las alteraciones del estado mental incluyen irritabilidad, depresión, psicosis y
demencia. La hipocalcemia también puede causar convulsiones sintomáticas agudas.163 Puede afectar la función
cardiovascular y se ha relacionado con insuficiencia cardiaca, hipotensión, arritmias, insensibilidad a digitálicos y
alteración de la actividad β adrenérgica.
El calcio sérico ionizado disminuye hasta en un 88% de los pacientes graves, un 66% de los enfermos menos
graves de la unidad de cuidados intensivos y un 26% de los enfermos hospitalizados pero no en la unidad de
cuidados intensivos.164 Los pacientes con riesgo particular son los que sufrieron traumatismos múltiples y los que se
someten a circulación extracorpórea. En la mayoría de estos individuos, la hipocalcemia ionizada es leve ([Ca2+] 0.8
a 1 mmol/L).
Tabla 16-20 Hipocalcemia: manifestaciones clínicas
Cardiovasculares
Arritmias
Insensibilidad a digitálicos
Cambios electrocardiográficos
Insuficiencia cardiaca
Hipotensión
Neuromusculares
Tetania
Espasmo muscular
Papiledema
Convulsiones
Debilidad
Respiratorias
Apnea
Espasmo laríngeo
Broncoespasmo
Psiquiátricas
Ansiedad
Demencia
Depresión
Psicosis
Fatiga
La valoración diagnóstica inicial debe concentrarse en la anamnesis y la exploración física, la evaluación de

laboratorio de la función renal y la concentración del fosfato sérico. La hipocalcemia latente puede diagnosticarse
con un ligero golpe sobre el nervio facial para inducir el signo de Chvostek o con la insuflación del manguito del
esfigmomanómetro 20 mm Hg sobre la presión sistólica, lo que produce isquemia de los nervios radial y cubital y
causa espasmo del carpo conocido como signo de Trousseau. El diagnóstico diferencial de la hipocalcemia puede
establecerse con base en cuatro aspectos: edad del paciente, concentración sérica de fosfato, estado clínico general y
duración de la hipocalcemia. Las concentraciones normales o bajas de fosfato implican deficiencia de vitamina D o
magnesio. Es probable que un paciente con hipocalcemia que por lo demás es sano tenga hipoparatiroidismo. Las
concentraciones altas de fosfato sugieren insuficiencia renal o hipoparatiroidismo. En la insuficiencia renal, la
disminución en la excreción de fósforo causa hiperfosfatemia, lo que reduce la 1α-hidroxilasa que permite la
conversión renal del calcidiol en calcitriol. Esto, junto con la reducción de la síntesis de calcitriol por la disminución
de la masa renal, conduce a la reducción de la absorción intestinal de calcio y a hipocalcemia.164 Los adultos
enfermos crónicos con hipocalcemia a menudo tienen trastornos como malabsorción, osteomalacia o metástasis
osteoblásticas.
El tratamiento definitivo de la hipocalcemia necesita la identificación y el tratamiento de la causa subyacente
(tabla 16.21). La hipocalcemia sintomática casi siempre ocurre cuando la [Ca2+] sérica ionizada es menor de 0.7
mM.
Es necesario interrumpir los fármacos nocivos innecesarios. La hipocalcemia causada por hipomagnesemia o
hiperfosfatemia se trata con la restitución de magnesio o la eliminación de fosfato. El tratamiento de un paciente con
tetania e hiperfosfatemia debe ser coordinado para evitar las consecuencias de la calcificación metastásica del tejido
blando. Es preciso medir el potasio y otros electrólitos para corregir las alteraciones. La hiperpotasemia y la
hipomagnesemia potencian la irritabilidad cardiaca y neuromuscular inducida por la hipocalcemia. En cambio, la
hipopotasemia protege contra la tetania hipocalcémica; por lo tanto, la corrección de la hipopotasemia sin corregir la
hipocalcemia puede causar tetania.
No debe suministrarse un tratamiento excesivo para la hipocalcemia ionizada leve. Por ejemplo, en la mayoría de
los pacientes sometidos a cirugía cardiaca, la administración de calcio sólo aumenta la presión arterial y en realidad
atenúa los efectos β adrenérgicos de la adrenalina. Por lo tanto, las infusiones de calcio tienen poco valor en los
pacientes quirúrgicos, a menos que haya datos de hipocalcemia ionizada. Las sales de calcio no parecen aportar un
beneficio a los enfermos que ya reciben fármacos inotrópicos o vasoactivos.
La base del tratamiento para la hipocalcemia ionizada sintomática confirmada ([Ca2+] <0.7 mM) es la
administración de calcio. En pacientes con hipocalcemia grave o síntomas hipocalcémicos, el calcio se debería
administrar por vía intravenosa. En situaciones de urgencia, en un adulto de tamaño promedio, la “regla de los 10”
recomienda la infusión de 10 mL de gluconato de calcio al 10% (93 mg de calcio elemental) durante 10 minutos,
seguida de una infusión continua de calcio elemental de 0.3 mg/kg/h a 2 mg/kg/h (o sea, 3-16 mL/h de gluconato de
calcio al 10% para un adulto de 70 kg). Las sales de calcio deben diluirse en 50 a 100 mL de G5A (para disminuir la
irritación venosa y la trombosis), no deben mezclarse con bicarbonato (para prevenir la precipitación) y deben
administrarse con cautela a pacientes digitalizados, ya que el calcio aumenta la toxicidad de la digoxina. La
monitorización con ECG continua durante el tratamiento inicial permite detectar la cardiotoxicidad (p. ej., bloqueo
cardiaco, fibrilación ventricular). Durante la restitución del calcio, los médicos deben vigilar las concentraciones
séricas de calcio, magnesio, fosfato, potasio y creatinina. Una vez que la [Ca2+] ionizada permanezca estable entre 4
y 5 mg/100 mL (1 a 1.25 mM), el tratamiento parenteral puede sustituirse con suplementos de calcio orales. Es
indispensable vigilar el calcio urinario en un intento por evitar la hipercalciuria (>5 mg/kg/día) y el desarrollo de
cálculos urinarios.
Tabla 16-21 Hipocalcemia: tratamiento agudo

Administrar calcio
IV: 10 mL de gluconato de calcioa al 10% en 10 min, seguido de calcio elemental, 0.3-2 mg/kg/h
Oral:500-1000 mg de calcio elemental c/6 h
Administrar vitamina D
Ergocalciferol, 1 200 μg/día (T1/2 = 30 días)
Dihidrotaquisterol, 200-400 μg/día (T1/2 = 7 días)
1,25-dihidroxicolecalciferol, 0.25-1 μg/día (T1/2 = 1 día)
Vigilar el electrocardiograma
aEl gluconato de calcio contiene 93 mg de calcio elemental por ampolleta de 10 mL.
IV, intravenosa; T1/2, vida media.
Cuando los suplementos no logran mantener el calcio sérico en el intervalo normal o cuando se desarrolla
hipercalciuria, pueden agregarse vitamina D o análogos de la misma. Si bien el principal efecto de la vitamina D es
aumentar la absorción intestinal de calcio, también se intensifica la resorción ósea de calcio. Cuando se anticipan
cambios rápidos en la dosis o se necesita un efecto inmediato (p. ej., en el hipoparatiroidismo postoperatorio), son
preferibles los calciferoles de acción más corta como el dihidrotaquisterol. Como el efecto de la vitamina D no se
regula, las dosis de calcio y vitamina D deben ajustarse para aumentar el calcio sérico al límite bajo normal.
Las reacciones adversas del calcio y la vitamina D son hipercalcemia e hipercalciuria. En caso de presentarse
hipercalcemia, deben interrumpirse el calcio y la vitamina D e iniciarse el tratamiento apropiado. Los efectos tóxicos
de los metabolitos de la vitamina D persisten en proporción a su vida media biológica (ergocalciferol, 20 a 60 días;
dihidrotaquisterol, 5 a 15 días; calcitriol, 2 a 10 días). Los glucocorticoides antagonizan los efectos tóxicos de los
metabolitos de la vitamina D.
Otra opción terapéutica para los pacientes con hipoparatiroidismo persistente es la PTH recombinante humana,
aunque el costo de la hormona recombinante es un obstáculo para su uso más generalizado.165
Hipercalcemia
Aunque la [Ca2+] ionizada define con más exactitud la hipercalcemia ([Ca2+] ionizado >1.5 mmol/L), por lo general
la hipercalcemia se considera en términos del calcio sérico total (>10.5 mg/100 mL). En pacientes
hipoalbuminémicos, para calcular el calcio sérico total (aunque de manera inexacta) se asume un aumento de 0.8
mg/100 mL por cada 1 g/100 mL que la concentración de albúmina esté por debajo de 4 g/100 mL. Los pacientes en
los que el calcio sérico total es menor de 11.5 mg/100 mL casi siempre permanecen asintomáticos; aquellos con
hipercalcemia moderada (calcio sérico total 11.5-13 mg/100 mL) pueden tener letargo, anorexia, náusea y poliuria.
La hipercalcemia severa (calcio sérico total >13 mg/100 mL) se acompaña de síntomas neuromiopáticos más graves,
incluida debilidad muscular, depresión, alteración de la memoria, labilidad emocional, letargo, estupor y coma. Los
efectos cardiovasculares de la hipercalcemia son hipertensión, arritmias, bloqueo cardiaco, paro cardiaco y
sensibilidad a los digitálicos. La enfermedad esquelética puede ser secundaria a la osteólisis directa o a la resorción
ósea humoral.
La hipercalcemia afecta la capacidad para concentrar la orina y la capacidad excretora renal de calcio por la
precipitación irreversible de sales de calcio dentro del parénquima renal y por la reducción del flujo sanguíneo renal
y la FG. Como respuesta a la hipovolemia, la reabsorción tubular renal de sodio aumenta la reabsorción renal de
calcio. El tratamiento efectivo de la hipercalcemia grave es necesario para prevenir la deshidratación progresiva y la
insuficiencia renal que produce aumentos mayores del calcio sérico total, ya que la deficiencia de volumen exacerba
la hipercalcemia.
La hipercalcemia ocurre cuando el calcio entra en el VEC con más rapidez de la que los riñones pueden excretar
el exceso. En la clínica, la hipercalcemia suele ser resultado de la resorción ósea excesiva respecto de la formación
de hueso, casi siempre a causa de una neoplasia maligna, hiperparatiroidismo, hipercalcemia hipocalciúrica,
tirotoxicosis, inmovilización o enfermedades granulomatosas. Las enfermedades granulomatosas producen
hipercalciuria e hipercalcemia por la conversión del calcidiol en calcitriol en el tejido granulomatoso.
La neoplasia maligna causa hipercalcemia por la destrucción del hueso o por la secreción de hormonas en el
tejido maligno que promueven la hipercalcemia. Ejemplos de efectos hormonales relacionados con neoplasias
malignas incluyen la secreción de péptidos semejantes a la PTH en los tumores sólidos y la alteración del sistema
RANKL/osteoprotegerina en el mieloma múltiple.166 El hiperparatiroidismo primario causa debilidad, pérdida de
peso y anemia, síntomas indicativos de una neoplasia maligna, pero que pueden deberse al hiperparatiroidismo.167
Para compensar el aumento en la absorción intestinal o en la resorción ósea de calcio, la excreción renal puede
aumentar con facilidad de 100 mg/día a más de 400 mg/día. Los factores que favorecen la hipercalcemia pueden
contrarrestarse con trastornos coexistentes que causan hipocalcemia, como la pancreatitis, septicemia o
hiperfosfatemia.
Aunque para el tratamiento definitivo de la hipercalcemia requiere la corrección de las causas subyacentes,
puede ser necesario el tratamiento temporal para evitar complicaciones y aliviar los síntomas. El calcio sérico total
mayor de 14 mg/100 mL representa una urgencia médica. El tratamiento general de soporte consiste en hidratación,
corrección de las anomalías electrolíticas relacionadas, eliminación de los fármacos nocivos, restricción dietética de
calcio y aumento de la actividad física. Como la anorexia y el antagonismo del calcio en la acción de la ADH
conducen a la deficiencia de sodio y agua, la infusión de solución salina al 0.9% diluye el calcio sérico, favorece la
excreción renal y puede reducir el calcio sérico total en 1.5 mg/100 mL a 3 mg/100 mL. El gasto urinario debe
mantenerse en 200 mL/h a 300 mL/h. Conforme la FG aumenta, los iones sodio aumentan la excreción de calcio
porque compiten con los iones calcio por la reabsorción en los túbulos renales proximales y el asa de Henle.
La furosemida aumenta más la excreción de calcio porque incrementa la reabsorción tubular de sodio. Los
pacientes con insuficiencia renal necesitan dosis más altas de furosemida. Durante la infusión de solución salina y la
diuresis forzada, es necesaria la monitorización cuidadosa del estado cardiopulmonar y los electrólitos, en particular
del magnesio y el potasio. La diuresis intensiva y la administración de solución salina pueden lograr tasas de
excreción neta de calcio de 2 000 mg/día a 4 000 mg/día, ocho veces mayor que con la solución salina sola, pero aún
menor que los 6 000 mg en 8 h que pueden eliminarse por hemodiálisis.166 Los pacientes tratados con fosfatos por
hipercalcemia deben estar bien hidratados.
La resorción ósea, la principal causa de hipercalcemia, puede reducirse al mínimo con el aumento de la actividad
física y el inicio del tratamiento con bisfosfonatos, calcitonina, glucocorticoides o calcimétricos.166 Los
bisfosfonatos, actualmente considerados el tratamiento de primera línea para la hipercalcemia aguda, inhiben la
función y la viabilidad de los osteoclastos. Los bisfosfonatos son los principales fármacos para el tratamiento de la
hipercalcemia secundaria a la resorción ósea osteoclástica.166 A diferencia de otros bisfosfonatos, el pamidronato no
parece empeorar la insuficiencia renal. El risedronato se relaciona con menor morbilidad gastrointestinal que el
alendronato.168,169 El zoledronato tiene el inicio de acción más rápido de los bisfosfonatos y prolonga la duración
antes de la recaída de la hipercalcemia, pero se relaciona con afectación de la función renal.170 Los bisfosfonatos
también sirven para controlar la osteoporosis en varones y mujeres171
Por lo general, la calcitonina se reserva como tratamiento de segunda línea para la hipercalcemia que pone en
peligro la vida, reduce el calcio en 24 h a 48 h y es más efectiva cuando se combina con glucocorticoides.166 Por lo
general, la calcitonina reduce el calcio sérico total sólo en 1 mg/100 mL a 2 mg/100 mL. Aunque es relativamente
no tóxica, más del 25% de los pacientes no responde a la calcitonina, por lo que es inadecuada como fármaco de
primera línea en la hipercalcemia letal. La hidrocortisona es efectiva en el tratamiento de pacientes hipercalcémicos
con neoplasias malignas linfáticas, intoxicación por vitamina D o A y con enfermedades relacionadas con
producción de 1,25(OH)2D o factor activador de osteoclastos en tejido tumoral o granulomas. Los glucocorticoides
rara vez mejoran la hipercalcemia secundaria a una neoplasia maligna o hiperparatiroidismo. Para controlar la
hipercalcemia relacionada con neoplasias malignas casi siempre es preciso controlar el cáncer subyacente.172
El hiperparatiroidismo primario casi siempre es secundario a adenomas paratiroideos (80%-85%) con hiperplasia
(10%-15%) y el carcinoma (1%-5%) representan el resto.167 Aunque la paratiroidectomía mínimamente invasiva o
la disección bilateral del cuello son tratamientos efectivos para el hiperparatiroidismo, la primera parece estar
asociada a menor frecuencia de hipocalcemia postoperatoria y de lesión del nervio laríngeo recurrente.173 Los
calcimiméticos se han convertido en una opción terapéutica atractiva para suprimir el hiperparatiroidismo primario,
secundario y terciario, sobre todo en candidatos con contraindicación para cirugía. El primer fármaco, cinacalcet, se
aprobó recientemente para uso clínico en Estados Unidos y hay otros compuestos en estudios clínicos; los
calcimiméticos también reducen la concentración de fosfato inorgánico (Pi) y el producto calcio × fosfato.174-176
Aunque la paratiroidectomía se mantiene como el tratamiento de elección para el hiperparatiroidismo primario, los
calcimiméticos son una opción para pacientes que no son buenos prospectos para someterse a cirugía.176 El
hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal crónica mejora con el tratamiento convencional mediante
suplementos de calcio, agentes para unión con fosfato y análogos de la vitamina D, pero esto conlleva efectos
secundarios indeseables, incluida hipercalcemia.176 En efecto, algunos pacientes desarrollan una variación del
síndrome de lácteos y alcalinos.177 En personas con insuficiencia renal crónica, los calcimiméticos reducen el calcio
sérico, el Pi y el producto calcio × fosfato porque hacen que el receptor tiroideo específico sea sensible al calcio.175
Además, los calcimiméticos parecen efectivos en el hiperparatiroidismo terciario que se desarrolla después del
trasplante renal en del 25% a 50% de los receptores de aloinjertos renales.175
Los fosfatos reducen el calcio sérico porque inducen el depósito de calcio en el hueso y el tejido blando. Debido
a que el riesgo de calcificación extraesquelética de órganos como los riñones y el miocardio es menor si los fosfatos
se administran por vía oral, la vía intravenosa debe reservarse para pacientes con hipercalcemia que pone en peligro
la vida y aquellos en los que otras medidas fracasaron.
Fosfato
El fósforo, en forma de fosfato inorgánico (Pi), se distribuye en concentraciones similares en los líquidos
intracelular y extracelular. Del fósforo corporal total, el 90% se encuentra en el hueso, el 10% es intracelular y
menos del 1% se encuentra en el líquido extracelular. El fosfato circula como ion libre (55%), ion en complejos
(33%) y en forma unida con proteína (12%). La concentración sanguínea varía mucho: el Pi normal fluctúa entre 2.7
mg/100 mL y 4.5 mg/100 mL en los adultos.
El control del Pi se logra con la excreción renal modificada y la redistribución en el interior de los
comportamientos del cuerpo.178 La absorción ocurre en el duodeno y el yeyuno y casi no está regulada. La
reabsorción renal del fosfato está controlada sobre todo por la PTH, la ingestión alimentaria y el factor de
crecimiento semejante a la insulina. El fosfato se filtra sin restricciones en el glomérulo y su concentración en el
ultrafiltrado es similar a la del plasma. El fosfato filtrado se reabsorbe luego en el túbulo proximal, donde se
transporta junto con el sodio. El cotransporte está regulado por la ingestión de fósforo y la PTH. La excreción de
fosfato aumenta con la expansión de volumen y disminuye con la alcalosis respiratoria.
Los fosfatos proporcionan el enlace energético principal del ATP y el fosfato de creatina. Por lo tanto, la
deficiencia severa de fosfato conduce al agotamiento energético de la célula. El fósforo es un elemento esencial de
los sistemas de segundo mensajero, incluido el AMPc y las fosfoinositidas, y es el componente principal de los
ácidos nucleicos, fosfolípidos y membranas celulares. Como parte del 2,3-difosfoglicerato, el fosfato favorece la
liberación de oxígeno de la molécula de hemoglobina. El fósforo también participa en la fosforilación de proteínas y
actúa como amortiguador urinario.178
Hipofosfatemia
La hipofosfatemia se caracteriza por concentraciones bajas de componentes celulares con fosfato, incluidos ATP,
2,3-difosfoglicerato y fosfolípidos de la membrana. Puede haber disfunción orgánica que ponga en peligro la vida
cuando el Pi desciende por debajo de 1 mg/100 mL. Entre las manifestaciones neurológicas de la hipofosfatemia
están parestesias, miopatía, encefalopatía, delirio, convulsiones y coma.179 Las alteraciones hematológicas incluyen
disfunción de los eritrocitos, plaquetas y leucocitos. Como la hipofosfatemia limita la actividad quimiotáctica,
fagocítica y bactericida de los granulocitos, la disfunción inmunitaria relacionada puede contribuir a la
susceptibilidad a la infección de los pacientes con hipofosfatemia.180 Son frecuentes la debilidad muscular y el
malestar. La falla muscular respiratoria y la disfunción miocárdica son problemas potenciales de particular interes
para los anestesiólogos. La rabdomiólisis es una complicación de la hipofosfatemia severa.
Como rasgo común del periodo postoperatorio y del paciente traumatizado, la hipofosfatemia (Pi <2.5 mg/100
mL) se debe a tres anomalías principales en la homeostasis del Pi: desplazamiento intracelular del Pi, aumento de la
pérdida renal de Pi y disminución de la absorción gastrointestinal de Pi. La hipofosfatemia inducida por
carbohidratos (el “síndrome por realimentación”),181 debida a la captación celular de Pi fomentada por la insulina,
puede ocurrir cuando los pacientes pasan del estado catabólico al anabólico y durante el tratamiento médico de la
cetoacidosis diabética.182 La alcalemia aguda, que puede reducir el Pi sérico a 1 mg/100 mL a 2 mg/100 mL,
aumenta el consumo intracelular de Pi porque incrementa el ritmo de la glucólisis. La hiperventilación reduce
mucho el Pi y lo importante es que este efecto es progresivo después de interrumpir la hiperventilación.183 La
corrección aguda de la acidemia respiratoria también puede causar hipofosfatemia severa. Es probable que la
alcalosis respiratoria explique la hipofosfatemia relacionada con la bacteriemia por gram negativos y la intoxicación
por salicilato. La pérdida renal excesiva de Pi explica la hipofosfatemia presente en el hiperparatiroidismo,
hipomagnesemia, hipotermia, tratamiento diurético y defectos tubulares renales para la absorción de Pi. La pérdida
gastrointestinal excesiva de Pi es más frecuente secundaria al uso de antiácidos que se unen con Pi y en síndromes
por malabsorción. La hipofosfatemia se relaciona con fármacos antineoplásicos, sobre todo los alquilantes,
anticuerpos monoclonales y estrógenos.184
La medición del Pi urinario ayuda a diferenciar la hipofosfatemia debida a pérdidas renales de la causada por
pérdidas gastrointestinales excesivas o redistribución de Pi en las células. Las causas extrarrenales de hipofosfatemia
producen reabsorción tubular renal ávida de Pi, lo que reduce la excreción urinaria a menos de 100 mg/ día.
Tabla 16-22 Hipofosfatemia: tratamiento agudo
Fosfato parenteral, 0.2 mM-0.68 mM/kg (5-16 mg/kg) en 12 h
Fosfato de potasio (93 mg/mL de fosfato)
Fosfato de sodio (93 mg/mL de fosfato)
Los pacientes con hipofosfatemia severa (<1 mg/100 mL) o sintomática necesitan la adminisración de fosfato
intravenoso (tabla 16-22).179 En las personas con hipofosfatemia crónica, pueden infundirse 7 mmol/h a 15 mmol/h
de fosfato, y la magnitud de la dosis es proporcional a la gravedad de los síntomas.178 La dosis debe ajustarse según
lo indique la concentración sérica de Pi, ya que no es posible predecir con exactitud la deficiencia acumulada. El Pi
parenteral puede sustituirse por tratamiento oral una vez que el Pi sérico sea mayor de 2 mg/100 mL. Es necesario el
tratamiento continuo con suplementos de Pi durante 5 a 10 días para reponer las reservas corporales.
El fosfato debe administrarse con cautela a pacientes hipocalcémicos por el riesgo de agravar la hipocalcemia.
En pacientes con hipercalcemia, el Pi puede inducir calcificación de tejidos blandos. La administración de fósforo a
pacientes con insuficiencia renal también debe ser cautelosa porque su capacidad excretora está alterada. Durante el
tratamiento es esencial mantener la monitorización rigurosa de los valores séricos de Pi, calcio, magnesio y potasio
para evitar complicaciones.
Hiperfosfatemia
La insuficiencia renal es la causa más frecuente de hiperfosfatemia. La excreción renal de Pi se conserva hasta que la
FG desciende por debajo de 20 mL/min a 25 mL/min. La acumulación de Pi en los pacientes con insuficiencia renal
crónica amerita la inclusión del Pi como una toxina urémica.185 Las manifestaciones clínicas de hiperfosfatemia (Pi
>5 mg/100 mL) se deben sobre todo a la aparición de hipocalcemia y calcificación ectópica. La hiperfosfatemia se
explica por tres mecanismos básicos: excreción renal insuficiente, aumento del desplazamiento de Pi al exterior de
las células y mayor ingestión de Pi o vitamina D. La lisis celular rápida por rabdomiólisis, septicemia y síndrome de
lisis tumoral184 puede causar hiperfosfatemia, sobre todo cuando la función renal es anómala.
La cuantificación de BUN, creatinina, FG y Pi urinario ayudan al diagnóstico diferencial de la hiperfosfatemia.
La función renal normal acompañada de excreción alta de Pi (>1500 mg/día) indica un suministro excesivo de Pi.
Un valor alto de BUN y creatinina, con FG baja sugiere deterioro de la excreción renal de Pi. La función renal
normal y la excreción de Pi menor que 1 500 mg al día indican aumento de la reabsorción de Pi (o sea,
hipoparatiroidismo).
La hiperfosfatemia se corrige con la eliminación de la causa del incremento del Pi y la corrección de la
hipocalcemia relacionada. La suplementación de calcio en personas con hiperfosfatemia e hipocalcemia debe
posponerse hasta que el fosfato sérico sea menor que 2 mmol/L (6 mg/100 mL).164 La concentración sérica de Pi se
reduce con la restricción del consumo, el aumento de la excreción urinaria con solución salina y acetazolamida (500
mg c/6 h) y el incremento de las pérdidas gastrointestinales mediante la administración entérica de hidróxido de
aluminio (30-45 mL c/6 h).
Aunque los calcimiméticos pueden sustituir a los agentes de unión con Pi en el tratamiento de la hiperfosfatemia
en pacientes con insuficiencia renal crónica, todavía se usan con frecuencia varios fármacos para unión de Pi. Los
fármacos de unión que contienen calcio pueden contribuir a la hipercalcemia, el clorhidrato de sevelamer se une con
los ácidos biliares y el carbonato de lantano ofrece la ventaja de que los pacientes tienen que tomar menos pastillas.
La hemodiálisis y la diálisis peritoneal son efectivas para eliminar el Pi en personas con insuficiencia renal.179
Magnesio
El magnesio es un catión divalente importante y multifuncional situado especialmente en el espacio intracelular.
Cerca del 50% de los 24 g de magnesio del adulto normal se localiza en el hueso, 12 g se encuentran en el interior de
las células (casi la mitad en el músculo) y menos del 1% (<240 mg) del magnesio corporal total circula en el
suero.186 La concentración circulante total normal de magnesio (1.5-1.9 mEq/L o 0.75-0.95 mmol/L o 1.8-2.3
mg/100 mL) tiene tres componentes: unido a proteínas (30%), unido a aniones (15%) e ionizado (55%), de los
cuales sólo el magnesio ionizado tiene actividad.
El magnesio es necesario para las reacciones enzimáticas que tienen que ver con el ADN y la síntesis de
proteínas, el metabolismo energético, el uso de la glucosa y la síntesis y degradación de ácidos grasos.187 Como
regulador principal o cofactor de muchos sistemas enzimáticos, el magnesio es importante para la regulación de la
bomba de sodio/potasio, enzimas Ca-ATP-asa, adenililo ciclasa, bombas de protones y canales lentos de calcio. El
magnesio se ha llamado antagonista endógeno del calcio porque la regulación de los canales lentos del calcio
contribuye a mantener el tono vascular normal, prevenir el vasoespasmo y quizá a evitar la sobrecarga de calcio en
muchos tejidos. Como el magnesio regula parcialmente la secreción de PTH y es importante para el mantenimiento
de la sensibilidad de los órganos a la PTH y la vitamina D, las anomalías en la concentración del magnesio ionizado
([Mg2+]) pueden alterar el metabolismo del calcio. El magnesio participa en el metabolismo del potasio mediante la
regulación de la Na/K ATP-asa, una enzima que controla la entrada de potasio en las células, sobre todo en estados
con deficiencia de potasio, y controla la reabsorción del potasio en los túbulos renales. Además, el magnesio actúa
como regulador de la excitabilidad de la membrana y es un componente estructural de las membranas celulares y el
esqueleto.
Como el magnesio estabiliza las membranas axónicas, la hipomagnesemia disminuye el umbral de estimulación
axónica y aumenta la velocidad de conducción nerviosa. El magnesio también influye en la liberación de
neurotransmisores en la unión neuromuscular por inhibición competitiva de la entrada de calcio en las terminaciones
nerviosas presinápticas. La concentración de calcio necesaria para desencadenar la liberación de calcio y la
velocidad con la que se libera el calcio del retículo sarcoplásmico guardan una relación inversa con la concentración
ambiental de magnesio. Por tanto, el efecto neto de la hipomagnesemia es un músculo que se contrae más como
respuesta a estímulos y es proclive a la tetania.
El magnesio se obtiene en diversos alimentos y se absorbe en el tubo digestivo, aunque el consumo alimentario
parece haber disminuido en el transcurso de varias décadas.187 El 70% del magnesio plasmático se filtra por la
membrana glomerular; del magnesio filtrado, el 30% se absorbe en el túbulo proximal, el 60% en el segmento
grueso de la rama ascendente del asa de Henle y del 10% al 15% en el túbulo distal.186 Si bien tanto al magnesio
como al Pi los regulan, sobre todo, mecanismos renales intrínsecos, la PTH ejerce un mayor efecto en la pérdida
renal de Pi.
El magnesio se ha usado como auxiliar en el tratamiento de una gran variedad de problemas clínicos en
pacientes sin hipomagnesemia. La hipermagnesemia terapéutica se usa en mujeres con trabajo de parto prematuro,
preeclampsia y eclampsia. Como el magnesio bloquea la liberación de catecolaminas de las terminaciones nerviosas
adrenérgicas y las glándulas suprarrenales, se ha usado para reducir el efecto del exceso de catecolaminas en
pacientes contétanos y frocromocitoma.187 En pacientes que esperan un trasplante de hígado, la administración de
magnesio mejora mucho la hipocoagulabilidad.188 Aunque los datos clínicos no son uniformes, el magnesio también
tiene un efecto analgésico en el dolor postoperatorio,189 quizá en parte por el antagonismo del magnesio en el
receptor N-metil-D-aspartato glutamato.189 El magnesio se ha propuesto como parte de un régimen contra el
vasoespasmo después de una hemorragia subaracnoidea, pero su eficacia puede estar limitada porque causa
hipocalcemia, la que a su vez puede agravar el espasmo vascular cerebral.190 Resulta sorprendente que la
redistribución del magnesio después de una hemorragia subaracnoidea se haya relacionado con cambios en el
ECG.191
La administración de magnesio puede influir en las arritmias mediante efectos directos en las membranas
cardiacas, porque altera las concentraciones intracelulares de potasio y sodio, inhibe la entada celular de calcio,
mejora el suministro y la demanda de oxígeno en el miocardio, prolonga el periodo refractario efectivo, deprime la
conducción, antagoniza la actividad de las catecolaminas en el sistema de conducción y previene el vasoespasmo. La
administración de magnesio reduce la incidencia de arritmias después de infarto del miocardio y en pacientes con
insuficiencia cardiaca congestiva.192 Además, el magnesio a menudo revierte la taquicardia helicoidal, incluso en
pacientes con concentración normal de magnesio.193 El tratamiento de la hipomagnesemia durante la circulación
extracorpórea disminuyó la incidencia de taquicardia ventricular postoperatoria del 30% al 7% y aumentó la
frecuencia de ritmo sinusal continuo de 5 a 34%.194
Hipomagnesemia
Las manifestaciones clínicas de la hipomagnesemia ([Mg2+] <1.8 mg/100 mL), como las de la hipocalcemia, se
caracterizan por aumento de la irritabilidad neuronal y tetania (tabla 16-23).195 Los síntomas son raros cuando la
[Mg2+] sérica es de 1.5 mg/100 mL a 1.7 mg/100 mL; en la mayoría de los pacientes sintomáticos, la [Mg2+] sérica
es menor de 1.2 mg/100 mL. A menudo, los individuos se quejan de debilidad, letargo, espasmos musculares,
parestesias y depresión. Cuando es grave, la hipomagnesemia puede causar convulsiones, confusión y coma. Las
alteraciones cardiovasculares consisten en espasmo arterial coronario, insuficiencia cardiaca, arritmias e hipotensión.
La hipomagnesemia puede agravar la toxicidad por digoxina y la insuficiencia cardiaca congestiva.
La hipomagnesemia rara vez se debe a la ingestión alimentaria insuficiente, por lo general se debe a la absorción
gastrointestinal inadecuada, pérdidas excesivas de magnesio o falla en la conservación renal de magnesio. Los
informes recientes demuestran que la hipomagnesemia guarda relación con la administración de inhibidores de la
bomba de protones, una complicación que se resuelve si se sustituyen por un antagonista H2.195,196 La
hipomagnesemia es muy frecuente en pacientes alcohólicos y en los que están en cuidados intensivos.195 La pérdida
excesiva de magnesio se relaciona con la aspiración nasogástrica prolongada, fístulas gastrointestinales o biliares y
drenajes intestinales. La imposibilidad de que los túbulos renales conserven el magnesio complica varias
enfermedades sistémicas y renales, aunque la enfermedad renal avanzada con descenso de la FG puede causar
retención de magnesio. La poliuria, ya sea secundaria a la expansión del VEC o a diuresis farmacológica o
patológica, puede resultar en la excreción urinaria excesiva de magnesio. Varios fármacos, como aminoglucósidos,
cisplatino, glucósidos cardiacos y diuréticos, intensifican la excreción urinaria de magnesio. El desplazamiento
intracelular de magnesio como resultado de la administración de hormona tiroidea o insulina también pueden reducir
la [Mg2+] sérica.
Como la bomba de Na/K depende del magnesio, la hipomagnesemia aumenta la sensibilidad miocárdica a los
digitálicos y puede causar hipopotasemia como resultado de la pérdida renal de potasio. Es probable que los intentos
por corregir la deficiencia de potasio con la restitución simple del mismo no den resultado sin el suministro
simultáneo de magnesio. El magnesio es importante en la regulación de los canales de potasio. Es probable que las
interrelaciones del magnesio y el potasio en el tejido cardiaco tengan la mayor relevancia clínica en términos de
arritmias, toxicidad de digoxina e infarto miocárdico. Tanto la hipomagnesemia como la hipermagnesemia graves
suprimen la secreción de PPTH y pueden causar hipocalcemia. La hipomagnesemia grave también afecta la
respuesta de los órganos a la PTH.
La hipomagnesemia se relaciona con hipopotasemia, hiponatremia, hipofosfatemia e hipocalcemia. La

prevalencia publicada de hipomagnesemia en pacientes hospitalizados y enfermos graves varía del 12% al 65%.195
Los individuos que desarrollan hipomagnesemia mientras están en cuidados intensivos tienen mayor tasa de
mortalidad.192 Es posible que la [Mg2+] sérica no refleje el contenido intracelular de magnesio. La concentración de
magnesio en linfocitos periféricos se relaciona bien con el contenido esquelético y cardiaco de magnesio.
La medición de la excreción urinaria de magnesio en 24 h ayuda a separar las causas renales de hipomagnesemia
de las no renales. Los riñones normales pueden reducir la excreción de magnesio a menos de 1 mEq/día a 2 mEq/día
como respuesta a la deficiencia del mismo. La hipomagnesemia acompañada de excreción urinaria alta de magnesio
(>3 a 4 mEq/día) sugiere una causa renal. En la prueba con carga de magnesio, la excreción de [Mg2+] urinaria se
mide durante 24 h después de un bolo intravenoso de magnesio.
Tabla 16-24 Hipomagnesemia: tratamiento agudo

Mg intravenosoa: 8-16 mEq (1-2 g MgSO4) en bolo en 1 h, seguido de 2-4 mEq/h (250-500 mg/h MgSO4) en
infusión continua.
Mg intramusculara: 10 mEq c/4-6 h
aMgSO :
4 1 g = 8 mEq; MgCl2: 1 g = 10 mEq/mg.
La deficiencia de magnesio se trata con suplementos del mineral (tabla 16-24). Un gramo de sulfato de magnesio
aporta cerca de 4 mmol (8 mEq o 98 mg) de magnesio elemental. Las deficiencias leves pueden tratarse con sólo
dieta. El suplemento debe agregarse a los requerimientos diarios de magnesio (0.3-0.4 [mEq/kg ]/día). La
hipomagnesemia sintomática o severa ([Mg2+] <1 mg/100 mL) se trata con magnesio parenteral: 1 g a 2 g (8-16
mEq) de sulfato de magnesio en un bolo intravenoso durante la primera hora, seguido de una infusión continua de 2
mEq/h a 4 mEq/h. Luego, el tratamiento lo guía el valor sérico de magnesio. La velocidad de la infusión no debe ser
mayor de 1 mEq/min, incluso en situaciones de urgencia, y el paciente debe mantenerse bajo monitorización
cardiaca continua para detectar la cardiotoxicidad. Como el magnesio es antagonista del calcio, hay que vigilar la
presión arterial y la función cardiaca, aunque la presión arterial y el gasto cardiaco casi siempre cambian poco
durante la infusión de magnesio.
Durante la restitución deben vigilarse con frecuencia los reflejos rotulianos y el magnesio debe detenerse si se
suprimen. Los pacientes con insuficiencia renal tienen menor capacidad para excretar el magnesio y necesitan una
monitorización cuidadosa durante el tratamiento. Para la restitución de las reservas sistémicas de magnesio casi
siempre se necesitan 5 a 7 días de tratamiento, después de lo cual deben suministrarse dosis diarias de
mantenimiento de magnesio. Puede administrarse por vía oral, usualmente en dosis de 60 mEq/día a 90 mEq/día de
óxido de magnesio. Los pacientes con hipocalcemia e hipomagnesemia deben recibir magnesio en forma de cloruro
porque el ion sulfato puede quelar el calcio y reducir más la [Ca2+] sérica.
Hipermagnesemia
La mayoría de los casos de hipermagnesemia ([Mg2+] >2.5 mg/100 mL) es iatrógena, resultado de la administración
de magnesio en forma de antiácidos, enemas o nutrición parenteral, en particular en pacientes con deterioro de la
función renal. Otras causas más raras de hipermagnesemia leve son hipotiroidismo, enfermedad de Addison,
intoxicación con litio e hipercalcemia hipercalciúrica familiar. La hipermagnesemia rara vez se detecta en las
mediciones habituales de electrólitos. La hipermagnesemia antagoniza la liberación y el efecto de la acetilcolina en
la unión neuromuscular. El resultado es la depresión de la función del músculo esquelético y bloqueo
neuromuscular. El magnesio potencia la acción de los relajantes musculares no despolarizantes y reduce la
liberación de potasio como respuesta a la succinilcolina. Las manifestaciones clínicas de la hipermagnesemia
progresiva se listan en la tabla 16-23.
La toxicidad neuromuscular y cardiaca de la hipermagnesemia puede ser aguda, pero transitoria y se contrarresta
con la administración de calcio intravenoso (5–10 mEq) para ganar tiempo mientras se instituye el tratamiento más
definitivo.179 Todas las preparaciones con magnesio deben interrumpirse. La excreción urinaria de magnesio puede
incrementarse si se expande el VEC y se induce diuresis con una combinación de solución salina y furosemida. En
situaciones urgentes y en pacientes con insuficiencia renal, el magnesio puede eliminarse con diálisis.
REFERENCIAS
1. Corey HE. Stewart and beyond: new models of acid–base balance. Kidney Int. 2004;64(3):777–787.
2. Gomez H, Kellum JA. Understanding acid–base disorders. Crit Care Clin. 2015;31(4):849–860.
3. Magder S, Emami A. Practical approach to physical-chemical acid–base management. Stewart at the bedside. Ann Am Thorac Soc. 2015;12(1):111–
117.
4. Rastegar A. Clinical utility of Stewart’s method in diagnosis and management of acid–base disorders. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(7):1267–1274.
5. Khanna A, Kurtzman NA. Metabolic alkalosis. Respir Care. 2001;46(4): 354–365.
6. Prough DS, Bidani A. Hyperchloremic metabolic acidosis is a predictable consequence of intraoperative infusion of 0.9% saline. Anesthesiology
1999;90:1247–1249.
7. Adrogue HJ. Metabolic acidosis: pathophysiology, diagnosis and management. J Nephrol. 2006;19 Suppl 9:S62–S69.
8. Morris CG, Low J. Metabolic acidosis in the critically ill. Part 2. Causes and treatment. Anaesthesia. 2008;63(4):396–411.
9. Morris CG, Low J. Metabolic acidosis in the critically ill. Part 1. Classification and pathophysiology. Anaesthesia. 2008;63(3):294–301.
10. Kraut JA, Madias NE. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(1):162–174.
11. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, et al. Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery.
Anesthesiology. 1999;90(5):1265–1270.
12. Carvounis CP, Feinfeld DA. A simple estimate of the effect of the serum albumin level on the anion Gap. Am J Nephrol. 2000;20(5):369–372.
13. Carmody JB, Norwood VF. Paediatric acid–base disorders: a case-based review of procedures and pitfalls. Paediatr Child Health. 2013;18(1):29–32.
14. Gehlbach BK, Schmidt GA. Bench-to-bedside review: treating acid–base abnormalities in the intensive care unit - the role of buffers. Crit Care.
2004;8(4): 259–265.
15. Cooper DJ, Walley KR, Wiggs BR, et al. Bicarbonate does not improve hemodynamics in critically ill patients who have lactic acidosis. A
prospective, controlled clinical study. Ann Intern Med. 1990;112:492–498.
16. Hoste EA, Colpaert K, Vanholder RC, et al. Sodium bicarbonate versus THAM in ICU patients with mild metabolic acidosis. J Nephrol.
2005;18(3):303–307.
17. Foster GT, Vaziri ND, Sassoon CSH. Respiratory alkalosis. Respir Care. 2001;46(4):384–391.
18. Chesler M. Regulation and modulation of pH in the brain. Physiol Rev. 2003; 83(4):1183–1221.
19. Kallet RH, Liu K, Tang J. Management of acidosis during lung-protective ventilation in acute respiratory distress syndrome. Respir Care Clin North
Am. 2003;9(4):437–456.
20. Martinu T, Menzies D, Dial S. Re-evaluation of acid–base prediction rules in patients with chronic respiratory acidosis. Can Respir J.
2003;10(6):311–315.
21. Svensén C, Hahn RG. Volume kinetics of Ringer solution, dextran 70, and hypertonic saline in male volunteers. Anesthesiology. 1997;87:204–212.
22. Svensen CH, Rodhe PM, Prough DS. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2009;23(2):213–224.
23. Connolly CM, Kramer GC, Hahn RG, et al. Isoflurane but not mechanical ventilation promotes extravascular fluid accumulation during crystalloid
volume loading. Anesthesiology. 2003;98(3):670–681.
24. Norberg A, Hahn RG, Li H, et al. Population volume kinetics predicts retention of 0.9% saline infused in awake and isoflurane-anesthetized
volunteers. Anesthesiology. 2007;107(1):24–32.
25. Vane LA, Prough DS, Kinsky MA, et al. Effects of different catecholamines on the dynamics of volume expansion of crystalloid infusion.
Anesthesiology. 2004;101(5):1136–1144.
26. Chappell D, Dorfler N, Jacob M, et al. Glycocalyx protection reduces leukocyte adhesion after ischemia/reperfusion. Shock. 2010;34(2):133–139.
27. Danziger J, Zeidel ML. Osmotic homeostasis. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(5):852–862.
28. Pallone TL, Edwards A, Mattson DL. Renal medullary circulation. Compr Physiol. 2012;2(1):97–140.
29. Knepper MA, Kwon TH, Nielsen S. Molecular physiology of water balance. N Engl J Med. 2015;373(2):196.
30. Schrier RW. The sea within us: disorders of body water homeostasis. Curr Opin Investig Drugs. 2007;8(4):304–311.
31. Nielsen S, Chou CL, Marples D, et al. Vasopressin increases water permeability of kidney collecting duct by inducing translocation of aquaporin-CD
water channels to plasma membrane. Proc Natl Acad Sci U S A. 1995 Feb 14;92(4):1013–1017.
32. Ball SG. Vasopressin and disorders of water balance: the physiology and pathophysiology of vasopressin. Ann Clin Biochem. 2007;44(Pt 5):417–431.
33. Schrier RW. Body water homeostasis: clinical disorders of urinary dilution and concentration. J Am Soc Nephrol. 2006;17(7):1820–1832.
34. Potter LR, Yoder AR, Flora DR, et al. Natriuretic peptides: their structures, receptors, physiologic functions and therapeutic applications. Handb Exp
Pharmacol. 2009;(191):341–366.
35. Volpe M. Natriuretic peptides and cardio-renal disease. Int J Cardiol. 2014 Oct 20;176(3):630–639.
36. von Lueder TG, Sangaralingham SJ, Wang BH, et al. Renin-angiotensin blockade combined with natriuretic peptide system augmentation: novel
therapeutic concepts to combat heart failure. Circ Heart Fail. 2013;6(3):594–605.
37. Moritz ML, Ayus JC. Hospital-acquired hyponatremia: why are hypotonic parenteral fluids still being used? Nat Clin Pract Nephrol. 2007;3(7):374–
382.
38. Carandang F, Anglemyer A, Longhurst CA, et al. Association between maintenance fluid tonicity and hospital-acquired hyponatremia. J Pediatr.
2013;163(6):1646–1651.
39. Anderson RJ, Chung HM, Kluge R, et al. Hyponatremia: a prospective analysis of its epidemiology and the pathogenetic role of vasopressin. Ann
Intern Med. 1985;102:164–168.
40. Chung H, Kluge R, Schrier RW, et al. Postoperative hyponatremia: a prospective study. Arch Intern Med. 1986;146:333–336.
41. Baughman VL. Brain protection during neurosurgery. Anesthesiol Clin North Am. 2002;20(2):315–327.
42. Lanzino G, Kassell NF, Germanson T, et al. Plasma glucose levels and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg.
1993;79:885–891.
43. Rovlias A, Kotsou S. The influence of hyperglycemia on neurological outcome in patients with severe head injury. Neurosurgery. 2000;46:335–343.
44. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, et al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-
SUGAR study data. CMAJ. 2009;180(8):821–827.
45. Jacob M, Chappell D, Rehm M. The ‘third space’: fact or fiction? Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2009;23(2):145–157.
46. Maharaj CH, Kallam SR, Malik A, et al. Preoperative intravenous fluid therapy decreases postoperative nausea and pain in high risk patients. Anesth
Analg. 2005;100(3):675–682.
47. Holte K, Klarskov B, Christensen DS, et al. Liberal versus restrictive fluid administration to improve recovery after laparoscopic cholecystectomy: a
randomized, double-blind study. Ann Surg. 2004;240(5):892–899.
48. Holte K, Kristensen BB, Valentiner L, et al. Liberal versus restrictive fluid management in knee arthroplasty: a randomized, double-blind study.
Anesth Analg. 2007;105(2):465–474.
49. Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: Comparison of two
perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg. 2003;238(5):641–648.
50. Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G, et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology.
2005;103(1):25–32.
51. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a
randomised controlled trial. Lancet. 2002;359(9320):1812–1818.
52. Khoo CK, Vickery CJ, Forsyth N, et al. A prospective randomized controlled trial of multimodal perioperative management protocol in patients
undergoing elective colorectal resection for cancer. Ann Surg. 2007;245(6):867–872.
53. Holte K, Foss NB, Andersen J, et al. Liberal or restrictive fluid administration in fast-track colonic surgery: a randomized, double-blind study. Br J
Anaesth. 2007;99(4):500–508.
54. Corcoran T, Rhodes JE, Clarke S, et al. Perioperative fluid management strategies in major surgery: a stratified meta-analysis. Anesth Analg.
2012;114(3):640–651.
55. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354(24):
2564–2575.
56. Collins SR, Blank RS, Deatherage LS, et al. Special article: the endothelial glycocalyx: emerging concepts in pulmonary edema and acute lung injury.
Anesth Analg. 2013;117(3):664–674.
57. Alphonsus CS, Rodseth RN. The endothelial glycocalyx: a review of the vascular barrier. Anaesthesia. 2014;69(7):777–784.
58. Vincent JL, Russell JA, Jacob M, et al. Albumin administration in the acutely ill: what is new and where next? Crit Care. 2014;18(4):231.
59. Charpentier J, Mira JP; EARSS Study Group. Efficacy and tolerance of hyperoncotic albumin administration in spetic shock patients: the EARSS
study. Intensive Care Med. 2011;37(Suppl 1):315.
60. Caironi P, Tognoni G, Masson S, et al. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. N Engl J Med. 2014;370(15):1412–1421.
61. Caironi P, Gattinoni L. Proposed benefits of albumin from the ALBIOS trial: a dose of insane belief. Crit Care. 2014;18(5):510.
62. Navickis RJ, Greenhalgh DG, Wilkes MM. Albumin in burn shock resuscitation: a meta-analysis of controlled clinical studies. J Burn Care Res. 2016;
37(3):e268–e278.
63. Kitsios GD, Mascari P, Ettunsi R, et al. Co-administration of furosemide with albumin for overcoming diuretic resistance in patients with
hypoalbuminemia: a meta-analysis. J Crit Care. 2014;29(2):253–259.
64. Uhlig C, Silva PL, Deckert S, et al. Albumin versus crystalloid solutions in patients with the acute respiratory distress syndrome: a systematic review
and meta-analysis. Crit Care. 2014;18(1):R10.
65. Hartog C, Reinhart K. CONTRA: Hydroxyethyl starch solutions are unsafe in critically ill patients. Intensive Care Med. 2009;35(8):1337–1342.
66. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med. 2012;367(2):124–
134.
67. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
2012. Crit Care Med. 2013;41(2):580–637.
68. Myburgh J, Cooper DJ, Finfer S, et al. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med.
2007;357(9):874–884.
69. Cooper DJ, Myburgh J, Heritier S, et al. Albumin resuscitation for traumatic brain injury: is intracranial hypertension the cause of increased mortality?
J Neurotrauma. 2013;30(7):512–518.
70. Van Aken HK, Kampmeier TG, Ertmer C, et al. Fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury: what is a SAFE approach? Curr Opin
Anaesthesiol. 2012;25(5):563–565.
71. O’Brien AJ, Fullerton JN, Massey KA, et al. Immunosuppression in acutely decompensated cirrhosis is mediated by prostaglandin E2. Nat Med.
2014;20(5):518–523.
72. Bortoluzzi A, Ceolotto G, Gola E, et al. Positive cardiac inotropic effect of albumin infusion in rodents with cirrhosis and ascites: molecular
mechanisms. Hepatology. 2013;57(1):266–276.
73. Zornow MH, Todd MM, Moore SS. The acute cerebral effects of changes in plasma osmolality and oncotic pressure. Anesthesiology. 1987;67:936–
941.
74. Jungner M, Grande PO, Mattiasson G, et al. Effects on brain edema of crystalloid and albumin fluid resuscitation after brain trauma and hemorrhage
in the rat. Anesthesiology. 2010;112(5):1194–1203.
75. Lira A, Pinsky MR. Choices in fluid type and volume during resuscitation: impact on patient outcomes. Ann Intensive Care. 2014;4:38.
76. Prough DS, Whitley JM, Taylor CL, et al. Regional cerebral blood flow following resuscitation from hemorrhagic shock with hypertonic saline:
Influence of a subdural mass. Anesthesiology. 1991;75:319–327.
77. Prough DS, Whitley JM, Taylor CL, et al. Rebound intracranial hypertension in dogs after resuscitation with hypertonic solutions from hemorrhagic
shock accompanied by an intracranial mass lesion. J Neurosurg Anesth. 1999;11:102–111.
78. Vassar MJ, Fischer RP, O’Brien PE, et al. A multicenter trial for resuscitation of injured patients with 7.5% sodium chloride: the effect of added
dextran 70. Arch Surg. 1993;128:1003–1013.
79. Cooper DJ, Myles PS, McDermott FT, et al. Prehospital hypertonic saline resuscitation of patients with hypotension and severe traumatic brain injury:
a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291(11):1350–1357.
80. Chesnut RM. Avoidance of hypotension: condition sine qua non of successful severe head-injury management. J Trauma. 1997;42:S4–S9.
81. Bentsen G, Breivik H, Lundar T, et al. Predictable reduction of intracranial hypertension with hypertonic saline hydroxyethyl starch: a prospective
clinical trial in critically ill patients with subarachnoid haemorrhage. Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48(9):1089–1095.
82. Thongrong C, Kong N, Govindarajan B, et al. Current purpose and practice of hypertonic saline in neurosurgery: a review of the literature. World
Neurosurg. 2014;82(6):1307–1318.
83. Forsyth LL, Liu-Deryke X, Parker D Jr, et al. Role of hypertonic saline for the management of intracranial hypertension after stroke and traumatic
brain injury. Pharmacotherapy. 2008;28(4):469–484.
84. Wong DH, O’Connor D, Tremper KK, et al. Changes in cardiac output after acute blood loss and position change in man. Crit Care Med.
1989;17:979–983.
85. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, et al. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated
patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 2009;379:2642–2647.
86. Renner J, Scholz J, Bein B. Monitoring fluid therapy. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2009;23(2):159–171.
87. Thiele RH, Bartels K, Gan TJ. Inter-device differences in monitoring for goal-directed fluid therapy. Can J Anaesth. 2015;622:169–181.
88. Carsetti A, Cecconi M, Rhodes A. Fluid bolus therapy: monitoring and predicting fluid responsiveness. Curr Opin Crit Care. 2015;21(5):388–394.
89. Mythen MG, Webb AR. Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery. Arch
Surg. 1995;130:423–429.
90. Sinclair S, James S, Singer M. Intraoperative intravascular volume optimisation and length of hospital stay after repair of proximal femoral fracture:
randomised controlled trial. BMJ. 1997;315(7113):909–912.
91. Gan TJ, Soppitt A, Maroof M, et al. Goal-directed intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery.
92. Madan AK, UyBarreta VV, Aliabadi-Wahle S, et al. Esophageal Doppler ultrasound monitor versus pulmonary artery catheter in the hemodynamic
management of critically ill surgical patients. J Trauma. 1999;46:607–612.
93. DiCorte CJ, Latham P, Greilich PE, et al. Esophageal Doppler monitor determinations of cardiac output and preload during cardiac operations. Ann
Thorac Surg. 2000;696. :1782–1786.
94. Venn R, Steele A, Richardson P, et al. Randomized controlled trial to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and
perioperative morbidity in patients with hip fractures. Br J Anaesth. 2002;88(1):65–71.
95. Horowitz P, Kumar A. It’s the colloid, not the esophageal Doppler monitor. Anesthesiology. 2003;99:238–239.
96. Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients. Crit Care Med. 2002;30(8):1686–1692.
97. Otero RM, Nguyen HB, Huang DT, et al. Early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock revisited: concepts, controversies, and
contemporary findings. Chest. 2006;130(5):1579–1595.
98. Lobo SM, Lobo FR, Polachini CA, et al. Prospective, randomized trial comparing fluids and dobutamine optimization of oxygen delivery in high-risk
surgical patients. Crit Care. 2006;10(3):R72.
99. Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, et al. Supranormal trauma resuscitation causes more cases of abdominal compartment syndrome. Arch Surg.
2003;138(6):637–642.
100. Young WF. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 2007;66(5):607–618.
101. Karagiannis A, Tziomalos K, Papageorgiou A, et al. Spironolactone versus eplerenone for the treatment of idiopathic hyperaldosteronism. Expert
Opin Pharmacother. 2008;9(4):509–515.
102. Corona G, Giuliani C, Parenti G, et al. The economic burden of hyponatremia: systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2016.
103. Berardi R, Santoni M, Rinaldi S, et al. Risk of hyponatraemia in cancer patients treated with targeted therapies: a systematic review and meta-analysis
of clinical trials. PLoS One. 2016;11(5):e0152079.
104. Wanchoo R, Jhaveri KD, Deray G, et al. Renal effects of BRAF inhibitors: a systematic review by the Cancer and the Kidney International Network.
Clin Kidney J. 2016;9(2):245–251.
105. Lien YH, Shapiro JI. Hyponatremia: clinical diagnosis and management. Am J Med. 2007;120(8):653–658.
106. Pham PM, Pham PA, Pham SV, et al. Correction of hyponatremia and osmotic demyelinating syndrome: have we neglected to think intracellularly?
Clin Exp Nephrol. 2015;19(3):489–495.
107. Kashyap AS. Hyperglycemia-induced hyponatremia: is it time to correct the correction factor? Arch Intern Med. 1999;159(22):2745–2746.
108. Gravenstein D. Transurethral resection of the prostate (TURP) syndrome: a review of the pathophysiology and management. Anesth Analg.
1997;84(2): 438–446.
109. Xu DL, Martin PY, Ohara M, et al. Upregulation of aquaporin-2 water channel expression in chronic heart failure rat. J Clin Invest. 1997;99(7):1500–
1505.
110. Fujita N, Ishikawa SE, Sasaki S, et al. Role of water channel AQP-CD in water retention in SIADH and cirrhotic rats. Am J Physiol. 1995;269(6Pt 2):
F926–F931.
111. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med. 2007;120(11
Suppl 1):S1–S21.
112. Christ-Crain M, Fenske W. Copeptin in the diagnosis of vasopressin-dependent disorders of fluid homeostasis. Nat Rev Endocrinol. 2016;12(3):168–
176.
113. Christ-Crain M, Morgenthaler NG, Fenske W. Copeptin as a biomarker and a diagnostic tool in the evaluation of patients with polyuria-polydipsia and
hyponatremia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016;30(2):235–247.
114. Katayama Y, Haraoka J, Hirabayashi H, et al. A randomized controlled trial of hydrocortisone against hyponatremia in patients with aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2007;38(8):2373–2375.
115. Fraser CL, Arieff AI. Fatal central diabetes mellitus and insipidus resulting from untreated hyponatremia: a new syndrome. Ann Intern Med.
1990;112:113–119.
116. Arieff AI. Postoperative hyponatraemic encephalopathy following elective surgery in children. Paediatr Anesth. 1998;8:1–4.
117. Fenske W, Sandner B, Christ-Crain M. A copeptin-based classification of the osmoregulatory defects in the syndrome of inappropriate antidiuresis.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016;30(2):219–233.
118. Cuesta M, Thompson CJ. The syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD). Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016;30(2):175–187.
119. Kumar S, Rubin S, Mather PJ, et al. Hyponatremia and vasopressin antagonism in congestive heart failure. Clin Cardiol. 2007;30(11):546–551.
120. Decaux G. V2-antagonists for the treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(7):1853–1855.
121. Cawley MJ. Hyponatremia: current treatment strategies and the role of vasopressin antagonists. Ann Pharmacother. 2007;41(5):840–850.
122. Madias NE. Effects of tolvaptan, an oral vasopressin V2 receptor antagonist, in hyponatremia. Am J Kidney Dis. 2007;50(2):184–187.
123. Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatremia. N Engl J Med.
2006;355(20):2099–2112.
124. Rondon-Berrios H, Berl T. Vasopressin receptor antagonists: characteristics and clinical role. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016;30(2):289–
303.
125. Sterns RH, Silver SM. Complications and management of hyponatremia. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2016;25(2):114–119.
126. Sterns RH. Disorders of plasma sodium: causes, consequences, and correction. N Engl J Med. 2015;372(1):55–65.
127. Biswas M, Davies JS. Hyponatraemia in clinical practice. Postgrad Med J. 2007;83(980):373–378.
128. Adrogué HJ, Madias NE. Aiding fluid prescription for the dysnatremias. Intensive Care Med. 1997;23:309–316.
129. Esposito P, Piotti G, Bianzina S, et al. The syndrome of inappropriate antidiuresis: pathophysiology, clinical management and new therapeutic
options. Nephron Clin Pract. 2011;119(1):c62–c73.
130. Loh JA, Verbalis JG. Disorders of water and salt metabolism associated with pituitary disease. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37(1):213–
234, x.
131. Ayus JC, Armstrong DL, Arieff AI. Effects of hypernatraemia in the central nervous system and its therapy in rats and rabbits. J Physiol.
1996;492:243–255.
132. Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000;342:1493–1499.
133. Liamis G, Kalogirou M, Saugos V, et al. Therapeutic approach in patients with dysnatraemias. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(6):1564–1569.
134. Muhsin SA, Mount DB. Diagnosis and treatment of hypernatremia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016;30(2):189–203.
135. Adler SM, Verbalis JG. Disorders of body water homeostasis in critical illness. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006;35(4):873–894, xi.
136. Sood MM, Sood AR, Richardson R. Emergency management and commonly encountered outpatient scenarios in patients with hyperkalemia. Mayo
Clin Proc. 2007;82(12):1553–1561.
137. Gilligan P, Pountney A, Wilson B, et al. SOCRATES Episode II synopsis of Cochrane reviews applicable to emergency services Episode II): the
return of series III. Emerg Med J. 2007;24(7):489–491.
138. Wahr JA, Parks R, Boisvert D, et al. Preoperative serum potassium levels and perioperative outcomes in cardiac surgery patients. JAMA.
1999;281:2203–2210.
139. Suga SI, Phillips MI, Ray PE, et al. Hypokalemia induces renal injury and alterations in vasoactive mediators that favor salt sensitivity. Am J Physiol
Renal Physiol. 2001;281(4):F620–F629.
140. Lin SH, Halperin ML. Hypokalemia: a practical approach to diagnosis and its genetic basis. Curr Med Chem. 2007;14(14):1551–1565.
141. Khosla N, Hogan D. Mineralocorticoid hypertension and hypokalemia. Semin Nephrol. 2006;26(6):434–440.
142. Furgeson SB, Chonchol M. Beta-blockade in chronic dialysis patients. Semin Dial. 2008;21(1):43–48.
143. Gronert GA. Succinylcholine hyperkalemia after burns. Anesthesiology. 1999;91(1):320–322.
144. Sousa AG, Cabral JV, El-Feghaly WB, et al. Hyporeninemic hypoaldosteronism and diabetes mellitus: pathophysiology assumptions, clinical aspects
and implications for management. World J Diabetes. 2016;7(5):101–111.
145. Kim HJ, Han SW. Therapeutic approach to hyperkalemia. Nephron. 2002;92 Suppl 1:33–40.
146. Putcha N, Allon M. Management of hyperkalemia in dialysis patients. Semin Dial. 2007;20(5):431–439.
147. Aggarwal S, Topaloglu H, Kumar S. Systematic review of hyperkalemia due to angiotensin enzyme converting inhibitors. Value Health.
2015;18(7):A396.
148. Zannad F, Rossignol P, Stough WG, et al. New approaches to hyperkalemia in patients with indications for renin angiotensin aldosterone inhibitors:
considerations for trial design and regulatory approval. Int J Cardiol. 2016;216:46–51.
149. Rastogi A, Arman F, Alipourfetrati S. New agents in treatment of hyperkalemia: an opportunity to optimize use of RAAS inhibitors for blood pressure
control and organ protection in patients with chronic kidney disease. Curr Hypertens Rep. 2016;18(7):55.
150. Sterns RH, Grieff M, Bernstein PL. Treatment of hyperkalemia: something old, something new. Kidney Int. 2016;89(3):546–554.
151. Yessayan L, Yee J, Frinak S, et al. continuous renal replacement therapy for the management of acid-base and electrolyte imbalances in acute kidney
Injury. Adv Chronic Kidney Dis. 2016;23(3):203–210.
152. McDonald TJ, Oram RA, Vaidya B. Investigating hyperkalaemia in adults. BMJ. 2015;351:h4762.
153. Harel Z, Kamel KS. Optimal dose and method of administration of intravenous insulin in the management of emergency hyperkalemia: a systematic
review. PLoS One. 2016;11(5):e0154963.
154. Mistry M, Shea A, Giguere P, et al. Evaluation of sodium polystyrene sulfonate dosing strategies in the inpatient management of hyperkalemia. Ann
Pharmacother. 2016;50(6):455–462.
155. Shepard MM, Smith JW, III. Hypercalcemia. Am J Med Sci. 2007;334(5): 381–385.
156. Slomp J, van der Voort PHJ, Gerritsen RT, et al. Albumin-adjusted calcium is not suitable for diagnosis of hyper-and hypocalcemia in the critically ill.
Crit Care Med. 2003;31(5):1389–1393.
157. Brown EM, Pollak M, Hebert SC. The extracellular calcium-sensing receptor: its role in health and disease. Annu Rev Med. 1998;49:15–29.
158. Brown EM, Pollak M, Seidman CE, et al. Calcium-ion-sensing cell-surface receptors. N Engl J Med. 1995;333(4):234–240.
159. Bushinsky DA, Monk RD. Calcium. Lancet. 1998;352:306–311.
160. Blair JM, Zheng Y, Dunstan CR. RANK ligand. Int J Biochem Cell Biol. 2007;39(6):1077–1081.
161. Seo GH, Chai YJ, Choi HJ, et al. Incidence of permanent hypocalcaemia after total thyroidectomy with or without central neck dissection for thyroid
carcinoma: a nationwide claim study. Clin Endocrinol (Oxf). 2016;85(3):483–487.
162. Giancarelli A, Birrer KL, Alban RF, et al. Hypocalcemia in trauma patients receiving massive transfusion. J Surg Res. 2016;202(1):182–187.
163. Nardone R, Brigo F, Trinka E. Acute symptomatic seizures caused by electrolyte disturbances. J Clin Neurol. 2016;12(1):21–33.
164. Dickerson RN. Treatment of hypocalcemia in critical illness. Part 1. Nutrition. 2007;23(4):358–361.
165. Hod T, Riella LV, Chandraker A. Recombinant PTH therapy for severe hypoparathyroidism after kidney transplantation in pre-transplant
parathyroidectomized patients: review of the literature and a case report. Clin Transplant. 2015;29(11):951–957.
166. Zojer N, Ludwig H. Hematological emergencies. Ann Oncol. 2007;18(Suppl 1): i45–i48.
167. Duan K, Gomez HK, Mete O. Clinicopathological correlates of hyperparathyroidism. J Clin Pathol. 2015;68(10):771–787.
168. Kane S, Borisov NN, Brixner D. Pharmacoeconomic evaluation of gastrointestinal tract events during treatment with risedronate or alendronate: a
retrospective cohort study. Am J Manag Care. 2004;10(7):S216–S223.
169. Miller RG, Bolognese M, Worley K, et al. Incidence of gastrointestinal events among bisphosphonate patients in an observational setting. Am J
Manag Care. 2004;10(7):S207–S215.
170. Valverde P. Pharmacotherapies to manage bone loss-associated diseases: a quest for the perfect benefit-to-risk ratio. Curr Med Chem. 2008;15(3):
284–304.
171. Olszynski WP, Davison KS. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. Expert Opin Pharmacother. 2008;9(3):491–498.
172. Galindo RJ, Romao I, Valsamis A, et al. Hypercalcemia of malignancy and colorectal cancer. World J Oncol. 2016;7(1):5–12.
173. Singh Ospina NM, Rodriguez-Gutierrez R, Maraka S, et al. Outcomes of parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism: a
systematic review and meta-analysis. World J Surg. 2016;40(10):2359–2377.
174. Ogata H, Koiwa F, Ito H, et al. Therapeutic strategies for secondary hyperparathyroidism in dialysis patients. Ther Apher Dial. 2006;10(4):355–363.
175. Shahapuni I, Monge M, Oprisiu R, et al. Drug Insight: renal indications of calcimimetics. Nat Clin Pract Nephrol. 2006;2(6):316–325.
176. Wuthrich RP, Martin D, Bilezikian JP. The role of calcimimetics in the treatment of hyperparathyroidism. Eur J Clin Invest. 2007;37(12):915–922.
177. Felsenfeld AJ, Levine BS. Milk alkali syndrome and the dynamics of calcium homeostasis. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(4):641–654.
178. Kraft MD. Phosphorus and calcium: a review for the adult nutrition support clinician. Nutr Clin Pract. 2015;30(1):21–33.
179. Chang WT, Radin B, McCurdy MT. Calcium, magnesium, and phosphate abnormalities in the emergency department. Emerg Med Clin North Am.
2014;32(2): 349–366.
180. Giovannini I, Chiarla C, Nuzzo G. Pathophysiologic and clinical correlates of hypophosphatemia and the relationship with sepsis and outcome in
postoperative patients after hepatectomy. Shock. 2002;18(2):111–115.
181. Brooks MJ, Melnik G. The refeeding syndrome: an approach to understanding its complications and preventing its occurrence. Pharmacology.
1995;15:713–726.
182. Konstantinov NK, Rohrscheib M, Agaba EI, et al. Respiratory failure in diabetic ketoacidosis. World J Diabetes. 2015;6(8):1009–1023.
183. Paleologos M, Stone E, Braude S. Persistent, progressive hypophosphataemia after voluntary hyperventilation. Clin Sci (Lond). 2000;98(5):619–625.
184. Liamis G, Filippatos TD, Elisaf MS. Electrolyte disorders associated with the use of anticancer drugs. Eur J Pharmacol. 2016;777:78–87.
185. Burke SK. Phosphate is a uremic toxin. J Ren Nutr. 2008;18(1):27–32.
186. Gums JG. Magnesium in cardiovascular and other disorders. Am J Health Syst Pharm. 2004;61(15):1569–1576.
187. Dube L, Granry JC. The therapeutic use of magnesium in anesthesiology, intensive care and emergency medicine: a review. Can J Anaesth.
2003;50(7):732–746.
188. Choi JH, Lee J, Park CM. Magnesium therapy improves thromboelastographic findings before liver transplantation: a preliminary study. Can J
Anaesth .2005;52(2):156–159.
189. Lysakowski C, Dumont L, Czarnetzki C, et al. Magnesium as an adjuvant to postoperative analgesia: a systematic review of randomized trials. Anesth
Analg. 2007;104(6):1532–1539, table.
190. Van De Water JM, van den Bergh WM, Hoff RG, et al. Hypocalcaemia may reduce the beneficial effect of magnesium treatment in aneurysmal
subarachnoid haemorrhage. Magnes Res. 2007;20(2):130–135.
191. van den Bergh WM, Algra A, Rinkel GJ. Electrocardiographic abnormalities and serum magnesium in patients with subarachnoid hemorrhage. Stroke.
2004;35(3):644–648.
192. Soliman HM, Mercan D, Lobo SS, et al. Development of ionized hypomagnesemia is associated with higher mortality rates. Crit Care Med.
2003;31(4):1082–1087.
193. Tzivoni D, Banai S, Schuger C, et al. Treatment of torsade de pointes with magnesium sulfate. Circulation. 1988;77:392–397.
194. Wilkes NJ, Mallett SV, Peachey T, et al. Correction of ionized plasma magnesium during cardiopulmonary bypass reduces the risk of postoperative
cardiac arrhythmia. Anesth Analg. 2002;95(4):828–834.
195. Agus ZS. Mechanisms and causes of hypomagnesemia. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2016;25(4):301–307.
196. Janett S, Camozzi P, Peeters GG, et al. Hypomagnesemia induced by long-term treatment with proton-pump inhibitors. Gastroenterol Res Pract.
2015;2015: 951768.
Introducción
Hemostasia y coagulación
Hemostasia primaria
Hemostasia secundaria
Fibrinólisis
Valoración de la hemostasia con estudios de laboratorio
Valoración de la hemostasia primaria con estudios de laboratorio
Valoración de la hemostasia secundaria y la coagulación con estudios de laboratorio
Pruebas viscoelásticas
Diagnóstico de trastornos tromboembólicos
Monitorización del tratamiento con anticoagulantes
Producción de hemoderivados
Obtención de sangre
Procesamiento y almacenamiento de componentes
Derivados plasmáticos
Inactivación de patógenos
Eritrocitos y sustitutos plaquetarios
Hemoderivados y umbrales transfusionales
Pruebas de compatibilidad
Eritrocitos
Plaquetas
Productos de plasma
Crioprecipitados
Concentrados de fibrinógeno
Riesgos de la administración de hemoderivados
Riesgos de infección de la administración de hemoderivados
Riesgos no infecciosos de la administración de hemoderivados
Estrategias para la conservación de sangre
Transfusión de sangre autóloga
Trastornos de la hemostasia: diagnóstico y tratamiento
Trastornos de la hemostasia primaria
Trastornos de la hemostasia secundaria
Hipercoagulabilidad hereditaria
Trastornos de la hemostasia adquiridos
Anticoagulación y tratamiento farmacológico
Regímenes con anticoagulantes e inquietudes asociadas a la anestesia
Factor VII activado obtenido por bioingeniería
Concentrados de complejo de protrombina
Desmopresina
Tratamiento con antifibrinolíticos
Conclusiones
ASPECTOS CLAVE
1 La medicina transfusional moderna se orienta a la administración de hemoderivados centrada en el paciente.
2 La sangre, además de conservar su forma líquida en la circulación normal, debe ser capaz de formar un coágulo sólido que ocluya fugas
en la pared vascular, y después disolver el coágulo una vez satisfecha la necesidad de hemostasia.
3 Los factores de coagulación en el plasma se activan en sitios de lesión endotelial y se juntan en complejos enzimáticos para activar la
trombina.
4 Los coágulos de fibrina deben ser degradados después de terminada su actividad, y la fibrinólisis es un proceso complejo con
restricciones y equilibrios.
5 La primera prueba de detección sistemática de problemas hemostáticos debe ser siempre la anamnesis.
6 La agregación plaquetaria es la prueba de función plaquetaria (PFP) global más detallada
7 Se obtiene una impresión general de la actividad del factor de coagulación plasmático con la medición del tiempo de protrombina (TP)
correspondiente a la vía extrínseca (tisular) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TPPa) que corresponde a la vía intrínseca
(por contacto).
8 La coagulopatía intravascular diseminada (CID) es un cuadro de coagulación irrefrenable iniciada por la activación patológica sistémica
de la vía de coagulación intrínseca.
9 El riesgo de tromboembolia venosa aumenta por factores intercurrentes como la inactividad física o la inmovilización, cánceres,
anticonceptivos orales, estrogenoterapia y embarazo.
10 Casi todos los tratamientos con anticoagulantes necesitan análisis constantes y selectivos para valorar sus efectos terapéuticos.
11 La leucorreducción (LR) para separar los leucocitos de los eritrocitos (RBC) y las plaquetas disminuye el riesgo de aloinmunización
por antígeno leucocitario humano (HLA, Human leukocyte antigen), reacciones transfusionales febriles no hemolíticas (RTFNH) y la
transmisión de citomegalovirus (CMV) en pacientes que necesitan estas precauciones.
12 Los derivados plasmáticos son proteínas procesadas del plasma para infusiones terapéuticas.
13 Se han creado técnicas para destruir microbios patógenos en los hemoderivados.
14 Se han invertido muchos años de esfuerzo en la búsqueda de un sustituto transportador de oxígeno de los eritrocitos.
15 Los análisis habituales para valorar la compatibilidad eritrocítica incluyen la tipificación de ABO y RhD, una técnica de detección
sistemática de anticuerpos IgG no ABO eritrocíticos y pruebas cruzadas eritrocíticas.
16 En la década pasada, las prácticas transfusionales en pacientes médicos y quirúrgicos cambiaron de una estrategia liberal a otra de
empleo más restrictivo con umbrales menores y consideración cuidadosa del equilibrio entre los riesgos transfusionales y las
consecuencias fisiológicas de la anemia.
17 El suministro de oxígeno a los tejidos (DO2) depende del gasto cardiaco (GC), el flujo sanguíneo regional y la capacidad de
transportación de oxígeno, conocida también como el contenido de oxígeno de la sangre (CaO2).
18 Innumerables recomendaciones orientan sobre los cuidados transfusionales en caso de trombocitopenia y trastornos plaquetarios
adquiridos o hereditarios.
19 El crioprecipitado se obtiene por la descongelación controlada del plasma congelado, que permite la precipitación de grandes
moléculas, muy particularmente fibrinógeno y factor de von Willebrand (vWF).
20 En las últimas décadas, el cociente de riesgo/beneficio de la transfusión de hemoderivados ha sido tema de varios estudios y artículos
de revisión.
21 Dado el empleo extenso de métodos más sensibles para la detección sistemática y el control de los riesgos de infecciones de la
transfusión de hemoderivados, las complicaciones no infecciosas se han convertido en el origen principal de la morbilidad y la
mortalidad relacionadas a las transfusiones.
22 La lesión pulmonar aguda postransfusional (TRALI, transfusión-related acute lung injury) es un diagnóstico clínico sujeto a
imprecisiones porque las entidades coexistentes o el carácter agudo del caso particular generan confusiones. Por consiguiente, en las
publicaciones médicas no se notifican la totalidad de los casos y es en extremo difícil, o quizá imposible, estudiarla por medio de
estudios clínicos prospectivos con asignación al azar.
23 Los programas de donación de sangre autóloga realizados en el preoperatorio son más eficaces cuando se donan unidades dobles, con
tiempo amplio para la eritrogénesis antes de la fecha de la cirugía.
24 En la última década, las técnicas de recuperación eritrocítica han mejorado de manera drástica y ahora constituyen un método
eficiente, rentable y seguro para la conservación de sangre en el perioperatorio.
25 Los trastornos de la hemostasia se clasifican en los que causan propensión a la hemorragia y los que facilitan la trombosis inapropiada.
26 En cuanto a los síntomas, los trastornos de la hemostasia primaria suelen manifestarse por signos superficiales de hemorragia en la piel
o las mucosas.
27 La enfermedad de von Willebrand (vWD) es el trastorno hereditario hemorrágico más frecuente, con una prevalencia de cerca del 1%
en la población general.
28 La hemofilia es una enfermedad genética que se origina por insuficiencia o disfunción de factores específicos de coagulación.
29 Los antiplaquetarios están indicados en sujetos en riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular, infarto del miocardio u otras
complicaciones de trombosis vascular.
30 La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es un trastorno clínico que surge después del empleo extenso de heparina. Afecta a
cerca del 1% al 5% de pacientes que reciben heparina, y se acompaña de complicaciones tromboembólicas.
31 El factor VII activado obtenido por bioingeniería (rFVIIa) está indicado solo para tratar a pacientes hemofílicos con
anticuerpos/inhibidores insuficiencia del factor VII.
32 En la actualidad, los concentrados del complejo de protrombina constituyen los productos más indicados para la neutralización de
urgencia de la actividad de la warfarina en vez de rFVIIa y plasma fresco congelado (PFC).
33 Los antifibrinolíticos han sido usados durante varias décadas para prevenir y tratar hemorragias durante la cirugía.
Introducción
El interés reciente por la calidad, seguridad y rentabilidad en la atención médica se ha extendido a la práctica de la
medicina transfusional. El tratamiento con sangre centrado en el paciente destaca la importancia de tomar decisiones
basadas en evidencias y seguir estrategias de conservación de la sangre. Sigue habiendo una variabilidad importante
en las prácticas transfusionales de hemoderivados a pesar de la homogeneidad de las guías de expertos y equipos de
trabajo de la American Society of Anesthesiologists (ASA), la American Association of Blood Banks (AABB), la
Society of Cardiac Anesthesiologists (SCA) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM).1,2 Las prácticas de
transfusión restrictiva siguen mostrando mejores resultados, con morbilidad y mortalidad similares o menores; sin
embargo, no se ha dilucidado cuáles características del paciente son las que determinan el objetivo apropiado de las
transfusiones para una situación asistencial particular. En consecuencia, es imperativo que el responsable de la
anestesia conozca los beneficios terapéuticos, los efectos adversos raros y los frecuentes, así como los detalles
terapéuticos específicos de la preparación, conservación y suministro de hemoderivados para tratar mejor a sus
pacientes.
Este capítulo comienza con una revisión de la hemostasia primaria y secundaria, la fibrinólisis y la regulación de
la vía de la coagulación. Continúa con una descripción de las pruebas más comunes de perfiles de coagulación,
seguidas del método de obtención y almacenamiento de hemoderivados. Se abordan en detalle las indicaciones
terapéuticas y los riesgos que conlleva la administración de hemoderivados. El capítulo también incluye secciones
clínicas extensas en las que se analizan insuficiencia congénitas y adquiridas en la hemostasia y la coagulación, y
hace una presentación actualizada de los fármacos disponibles para conservar el equilibrio del mecanismo
hemostásico.
Hemostasia y coagulación
Hemostasia primaria
La sangre, además de conservar su forma líquida en la circulación normal, debe ser capaz de formar un coágulo
sólido que ocluya fugas de la pared vascular y después disolverlo cuando se haya cubierto la necesidad hemostática.
Este delicado equilibrio entre la anticoagulación y la coagulación se conserva gracias a un sistema complejo de
equilibrios de proteínas y células (“plaquetas”). Muchos trastornos congénitos o adquiridos a veces empujan el
sistema hacia la hemorragia o la trombosis. El equipo que atiende al paciente cuenta con varias pruebas para valorar
el sistema y muchas modalidades terapéuticas para corregir tales desequilibrios.
Las plaquetas se adhieren a los sitios de rotura endotelial, experimentan activación para reclutar a más de ellas y
amplificar la respuesta trombocítica, y después establecen enlaces cruzados con la fibrina, producto terminal de la
cascada del factor de coagulación plasmático para formar un tapón plaquetario. La hemostasia primaria (fig. 17-1)
describe el comienzo del mecanismo de formación del tapón plaquetario y la coagulación.
Adhesión
Cuando el revestimiento endotelial se altera y deja al descubierto la matriz subyacente, las plaquetas se unen al
colágeno por medio de los receptores de integrina de la superficie-glucoproteínas (GP) Ia/IIa y GP VI (fig. 17-1A).
La adhesión de colágeno es facilitada en las situaciones en que es pequeña la fuerza de cizallamiento, como la
circulación venosa.3 En el flujo arterial en que la fuerza de cizallamiento es grande, el factor de von Willebrand
(vWF) proveniente de las células endoteliales y del coágulo preexistente se une a la integrina Ib/IX, que constituye
el otro factor principal de adhesión.4 En el flujo de sangre capilar, las plaquetas son empujadas a la periferia por los
eritrocitos (RBC, red blood cells), y en casos de anemia disminuye el contacto plaquetario y aminora la función de
los trombocitos.3
Figura 17-1 Resumen de vías de adhesión, activación, estabilización e inhibición fisiológica de las plaquetas; no se muestran muchas vías intermediarias
ni otros elementos, pero se reseñan en otras obras.3,5 Flechas delgadas: vías de señalización. Flechas gruesas: unión de ligandos. Flechas curveadas:
catálisis. Flechas huecas: secreción. Círculos punteados: vías de señalización inhibidoras. Círculos redondos: Blancos de antiplaquetarios (A) adhesión.
vWF, factor de von Willebrand. Glucoproteínas Ib/IXIa/IIa y VI. (B) Activación. Agonistas: TxA2 tromboxano A2; ADP, difosfato de adenosina.
Receptores: RAPG, receptor acoplado a la proteína G; TP, prostanoide de tromboxano; PAR, receptor activado por proteasa. Intermediarios: PLC,
fosfolipasa C; IP3, inositol-1,4,5-trifosfato DAG, diacilglicerol; PKC, proteína cinasa C; Ca2+, calcio; PLA2, fosfolipasa A2; AA, acido araquidónico;
COX, ciclooxigenasa. (C) Estabilización. Glicoproteína IIb/IIIa. (D) Inhibición. NO, óxido nítrico; PGI2, prostaglandina I2 (prostaciclina); IP, receptor de
PGI2; AC, adenilato ciclasa; AMPc, monofosfato cíclico de adenosina; PDE, fosfodiesterasa; GMPc, monofosfato cíclico de guanosina; PKA, proteína
cinasa A; PKG, proteína cinasa G. Blancos de los antiplaquetarios. COX-1: ácido acetilsalicílico, triflusal. P2Y12: clopidogrel, prasugrel, ticlopidina,
cangrelor, ticagrelor. AMPc PDE: dipiridamol, cilostazol. IIb/IIIa: abciximab, eptifibatide, tirofiban.
Activación
La activación plaquetaria puede ser mediada por diversas vías de señalización desde la superficie plaquetaria (fig.
17-1B). En el sistema de señalización de “afuera hacia adentro”, un objetivo central es la fosfolipasa C (PLC,
Phospholypase C). Las integrinas de adhesión mencionadas en párrafos anteriores estimulan a las vías para activar
PLC.3 Otro grupo de receptores de superficie, los acoplados a la proteína G (RAPG), son activados por un conjunto
de agonistas correspondientes, que incluyen la trombina de la cascada del factor de coagulación, el difosfato de
adenosina (ADP), el tromboxano A2 (TxA2), la serotonina, la adrenalina y la vasopresina. Cada uno de estos pares
de agonistas-RAPG también puede inducir las vías de activación de PLC.5
La PLC activada origina algunos cambios estructurales en las plaquetas. A través del 1,4,5-trifosfato de inositol
(IP3), se libera calcio (Ca2+) de los túbulos de almacenamiento. Los iones de calcio catalizan la liberación de
gránulos densos y gránulos α en la superficie plaquetaria. Dichos gránulos contienen ADP, serotonina y más Ca2+, y
todos estos elementos pueden activar más plaquetas.3 Los gránulos α contienen innumerables proteínas que
comprenden el factor V, fibrinógeno y el factor plaquetario IV (PF4), que activa la coagulación al unirse y
neutralizar compuestos heparinoides y heparina.3 (Dicho complejo de heparina-PF4 es el antígeno en el cual actúan
los anticuerpos que ocasionan trombocitopenia inducida por heparina [TIH], que se expondrá en mayor detalle en
apartados siguientes de este capítulo). El calcio también facilita la redisposición del microesqueleto plaquetario para
modificar la forma del trombocito de redondo y discoideo, a plano y con espículas. Además, el Ca2+ también
interviene para activar a la fosfolipasa A2 (PLA2), que libera ácido araquidónico (AA) de la membrana plaquetaria.
Este ácido es catalizado por la ciclooxigenasa-1 (COX-1), y es modificado por TxA2 que, a partir de este momento,
activará más plaquetas.4 Las plaquetas activadas también tienen P-selectina superficial y el ligando CD40 unido a la
superficie y liberado. También ellas liberan micropartículas circulantes y atraen y activan leucocitos. Estas
propiedades contribuyen todavía más a la hemostasia e intervienen en la inflamación.3
Estabilización
La PLC activada inicia la señalización “de adentro hacia afuera” de GP IIb/IIIa a través del diacilglicerol (DAG) y la
proteína cinasa C (fig. 17-1C). Todo lo anterior cambia la forma de GP IIb/IIIa, lo cual le permite una mejor unión
con la fibrina y el vWF. Las proteínas anteriores pueden formar puentes y unirse a otras plaquetas activadas.4 La
unión con fibrina también puede atrapar en redes a las plaquetas y contribuir a la formación del tapón plaquetario en
la convergencia de los sistemas plaquetario y del factor de coagulación.
Inhibición
Para conservar el equilibrio hemostático, las plaquetas son inhibidas por mecanismos naturales en su entorno
endotelial. Las células endoteliales secretan prostaglandina I2 (PGI2), que se une al receptor superficial para señalar
el incremento del monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). La mayor cantidad de AMPc activa a la proteína cinasa
A (PKA, protein kinase A), un inhibidor de múltiples puntos de adhesión a vWF, activación de TxA2 y señalización
interna de PLC. Sin embargo, el AMPc es metabolizado por su fosfodiesterasa (PDE, phosphodiesterase). Las
células endoteliales también secretan óxido nítrico (NO), que en niveles grandes desencadena una vía de
señalización que culmina en la inhibición del receptor TxA2.5
Mecanismos de fármacos antiplaquetarios

La figura 17-1 indica los sitios de acción de los actuales fármacos antiplaquetarios.6 No se cuenta con medicamentos
que antagonicen la primera fase, que es la adhesión plaquetaria (fig. 17-1A). El ácido acetilsalicílico y el trifusal
aminoran la secreción de TxA2 porque inhiben COX-1, la enzima que transforma AA en TxA2 (fig. 17-1B). El
clopidogrel y otros fármacos bloquean el receptor de P2Y12 que pertenece a otro agonista, ADP. El receptor-1
activado por proteasa (PAR-1) para la activación de la trombina es bloqueado por vorapaxar. La formación y
estabilización del tapón plaquetario son bloqueadas por abciximab, eptifibatida y tirofiban, que actúan en GP IIb/IIIa
(fig. 17-1C). Por último, la principal vía de inhibición mediada por PGI2 endotelial es regulada por el dipiridamol y
el cilostazol (fig. 17-1D)6. Estos fármacos se abordan más adelante en este capítulo.
Hemostasia secundaria
Los factores de coagulación plasmáticos son activados en sitios de lesión endotelial y se juntan en complejos
enzimáticos para activar la trombina, fenómeno que inicia la hemostasia secundaria. Después, la trombina amplifica
su propia producción al activar otras enzimas más eficientes que propagan la activación de la trombina. Esta enzima
también convierte el fibrinógeno en fibrina, que establece enlaces cruzados con plaquetas activadas para formar el
tapón plaquetario. Cada uno de los tres complejos enzimáticos en el proceso de coagulación está compuesto de
cuatro partes: una enzima de la familia de la serina proteasa, un cofactor, un fosfolípido de superficie de membrana
plasmática como las plaquetas y el ión de calcio (Ca2+). Las proteasas convierten otros factores de coagulación de su
configuración circulante inactiva a una forma activa (denominada [número de factor]a).7
Vía extrínseca (fig. 17-2). Este proceso comienza cuando la solución de continuidad del endotelio deja al
descubierto el factor tisular (FT) de las membranas subyacentes, extrínsecas para la circulación, situación que le da
su nombre de “vía extrínseca”. FT se une a los factores VII y VIIa, que circulan en niveles bajos, y es un cofactor
para la activación del factor VII. La enzima VIIa, el cofactor FT, el fosfolípido de membrana celular y el calcio
forman el primer complejo, una “tenasa” de la vía extrínseca de poca eficiencia que activa los factores X y XI.
Después, la enzima Xa, su factor Va (derivado en gran parte del factor V liberado de gránulos α plaquetarios
activados), un fosfolípido y el calcio se ensamblan para formar el segundo complejo, una “protrombinasa”, que
transforma la protrombina II en trombina IIa.7
Vía intrínseca (fig. 17-2). La protrombina desempeña varias funciones fundamentales. Activa las plaquetas por
medio de receptores superficiales PAR-1 y PAR-4 (v. Hemostasia primaria), desdobla más factor V hasta la forma
de Va e inicia la vía de coagulación “intrínseca” (intravascular) al separar el factor XI hasta la forma de XIa. XIa
separa más factor IX hasta la forma de IXa. La trombina también activa factor VIII hasta la forma de VIIIa (VIII es
transportado y estabilizado en el plasma por vWF hasta que sea necesario y por ello la insuficiencia de este factor de
von Willebrand también origina niveles plasmáticos bajos de VIII). Más adelante se forma el tercer complejo: está
compuesto por la enzima IXa, el cofactor VIIIa, el fosfolípido y Ca2+, y así se constituye una “tenasa” de vía
intrínseca de gran eficiencia que aporta una cantidad de Xa muchas veces mayor para formar más complejo de
protrombinasa. Al final, la trombina desdobla el fibrinógeno hasta la forma de monómeros de fibrina que serán
polimerizados de forma extensa. Los polímeros de fibrina establecen enlaces cruzados por medio del factor XIIIa
(que también fue activado por la protrombina) para formar el coágulo estable de fibrina. La fibrina también establece
enlaces cruzados con plaquetas activadas, por medio de sus receptores GPIIb/ IIIa para enlazar las plaquetas y la
fibrina en un tapón plaquetario. (v. Hemostasia primaria).7
Figura 17-2 Esquema de la cascada de factores de la coagulación, con vías extrínseca, intrínseca y común. Los factores de von Willebrand (vWF) y VIII
circulan juntos (><). Flechas grises: secreción. Rojas: factores que dependen de vitamina K. Verdes: cofactores. Flechas violeta: activación de trombina.
Flecha negra: captación. Líneas punteadas: entrecruzamiento intrínseco-extrínseco. Retablas de líneas gruesas: también Ca++ y fosfolípidos de plaquetas.
Todos estos factores de coagulación son producidos sobre todo en el hígado, excepto el factor VIII, que también
es liberado por células endoteliales y conservado de manera satisfactoria en caso de hepatopatías. La semivida
plasmática de casi todos los factores de coagulación es de 1.5 a 3 días, excepto el factor VI desencadenante (6 h) y
los cofactores V y VIII (8-12 h), que es mucho más breve. Es necesaria la carboxilación de cuatro factores
enzimáticos decisivos: VII en la tenasa extrínseca, IX en la tenasa intrínseca, X en la protrombinasa, y protrombina
(factor II) para generar múltiples residuos de ácido glutámico después de su traducción, y así interactuar con
fosfolípido y Ca2+. La vitamina K en su forma reducida es el cofactor de la enzima glutamil-carboxilasa, y por eso
estos cuatro factores (II, VII, IX, X) dependen de dicha vitamina.7
Inhibición de los factores de coagulación
Las vías de coagulación poseen tres inhibidores reguladores principales (fig. 17-3).3-5,7,8
1. El inhibidor de la vía FT (TFPI, FT pathway inhibitor) inhibe el complejo de tenasa externo porque se une a la
proteasa VIIa y a su producto Xa. TFPI es producido en las células endoteliales, y la heparina estimula su
liberación. Dicha enzima a su vez se une a TFPI y aumenta su eficiencia inhibidora.
2. La antitrombina-III (AT-III) es un inhibidor de la proteasa de serina o serpin. Las serpinas anulan los sitios
activos e incrementan la eliminación de sus proteasas efectoras. AT-III inhibe las proteasas en todas las vías de
coagulación: VIIa en la tenasa extrínseca; Xa en la protrombinasa, XIa y IXa en la vía de tenasa intrínseca, y
trombina. La función inhibidora de AT-III aumenta mucho cuando se liga a la heparina.
3. La proteína C-asa es un complejo enzimático con la misma estructura tetramérica que tienen los complejos de
coagulación antes expuestos: una enzima, una trombina, su cofactor trombomodulina, fosfolípido y Ca2+. La
trombomodulina es expresada en las membranas de células endoteliales. En el complejo de proteína C-asa, la
trombina separa y activa a la proteína C. La proteína C activada (APC) frena la coagulación al desdoblar VIIIa
y Va, los cofactores de la tenasa externa y los complejos de protrombinasa. La proteína C tiene una semivida
breve de 6 h. Se piensa que la proteína S es un cofactor de la proteína C y ambas dependen de la vitamina K.7
Fibrinólisis
Es indispensable que los coágulos de fibrina se disgreguen después de realizada su función (fibrinólisis), y es un
fenómeno complejo con restricciones y equilibrios. El plasminógeno es activado hasta la forma de plasmina que
desdobla los polímeros de fibrina (fig. 17-4).9 El principal activador de plasminógeno en la sangre es el activador de
plasminógeno tisular (tPA, tissue plasminogen activator) segregado por las células endoteliales y las plaquetas. El
plasminógeno y el tPA se unen a sitios de lisina en la fibrina. Cuando se vincula con la fibrina con enlaces cruzados,
el tPA tiene mucho mayor eficiencia. Una vez que se forma una cantidad moderada de plasmina, separa el tPA hasta
una forma más activa. El tPA también separa de manera directa los polímeros de fibrina.
En los tejidos, la urocinasa es el principal activador de plasminógeno. Dicha enzima es segregada por el
endotelio, los monocitos, los macrófagos y el epitelio de vías urinarias. Estas células también ligan el plasminógeno
con dos receptores, el complejo de anexina A2 y el receptor de urocinasa, lo cual facilita su conversión en plasmina.
Esta última también activa la urocinasa hasta una forma más activa. La urocinasa y el tPA pueden ser administrados
como fármacos que logren la lisis de los trombos.
Inhibición de la fibrinólisis
El inhibidor-1 de la activación de plasminógeno (PAI-1) es una serpina que se une a el tPA y a la urocinasa y acelera
su depuración del plasma (fig. 17-4). Las plaquetas activadas liberan PAI-1 de los gránulos α. PAI-2, que actúa de la
misma forma que PAI-1, es segregado por la placenta y es una sustancia importante en el embarazo. El inhibidor de
fibrinólisis activado por trombina (TAFI, thrombin-activated fibrinolysis inhibitor) es segregado por las células
endoteliales y activado por el complejo de trombina-trombomodulina. TAFI desdobla la fibrina y sus polímeros de
una manera que inhibe la acción de tPA, y TAFI también inhibe la acción de la plasmina en la fibrina. α2-
antiplasmina se une a la plasmina y bloquea su acción, aunque esto también hace más lento el metabolismo de la
plasmina.
Figura 17-3 Esquema del control inhibidor de la cascada de coagulación. Flechas violetas: activación de trombina. Flechas azules con punta en círculo:
inhibición. TM, trombomodulina; TFPI, inhibidor de la vía del factor tisular. Rojo: factores que dependen de vitamina K. Verde: cofactor.
Figura 17-4 Fibrinólisis y vías antifibrinolíticas. AA2C, complejo de annexina A2; A2AP, α-2-antiplasmina; AEAC, ácido epsilon-aminocaproico; EC,
células endoteliales, FDPs, productos de degradación de fibrina; PAI, inhibidor del activador de plasminógeno; (a)TAFI, (activado) inhibidor de fibrinólisis
activado por trombina; TM, trombomodulina; II, factor II (trombina); ATX, ácido tranexámico; UKR, receptor de urocinasa. Flechas grises: secreción.
Flechas negras: activación enzimática. Flecha curva: activación de trombina. Líneas con punto grueso en el extremo: inhibición. Ángulos de guiones:
receptores de AA2C y UKR en membrana celular que se unen al plasminógeno. Pentágono de línea gruesa en el plasminógeno: sitios de unión lisínicos
que se unen a la fibrina. Punta gruesa de lanza en la fibrina: lisinas a las cual se une el plasminógeno. Puntas claras de lanza: antifibrinolíticos que
bloquean los sitios de unión con lisina en el plasminógeno. Cursivas: tratamiento farmacológico que induce (tPA, urocinasa) o inhibe (AEAC, ATX) la
fibrinólisis.
La fibrinólisis es inhibida farmacológicamente por los ácidos epsilon-aminocaproico (AEAC) y tranexámico

(ATX), que estabilizan los coágulos. Estos fármacos son análogos lisínicos que bloquean los sitios del plasminógeno
que se unen a la lisina, lo que impide que actúe en la fibrina.
Valoración de la hemostasia con estudios de laboratorio
La primera prueba de detección sistemática de los problemas hemostáticos siempre será la anamnesis y la historia
clínica del paciente.10 Un dato útil es la naturaleza de cualquier hemorragia anómala (la que aparece en la piel o las
mucosas puede sugerir disfunción plaquetaria), mientras que las hemartrosis y la presencia de sangre en partes
blandas sugiere insuficiencias de factores. Además de cualquier antecedente directo de hemorragia, trombosis o
anomalías en estudios de laboratorio, la experiencia del paciente con situaciones hemostáticas extremas como
cirugía, métodos odontológicos y menstruación permitirá descartar problemas clínicos o sugerir un trastorno
congénito de por vida o adquirido en fecha más reciente. Los antecedentes familiares ayudan a diagnosticar un
problema congénito y un posible mecanismo de herencia. Es importante revisar siempre, antes de ordenar un análisis
de laboratorio, el consumo de anticoagulantes y antiplaquetarios, incluidos los productos que se venden sin receta.
Valoración de la hemostasia primaria con estudios de laboratorio

El recuento normal de plaquetas medidas en forma automatizada en adultos es de 150 000 células/µl a 400 000
células/µl. El frotis de sangre periférica debe examinarse en muestras con un número anómalo de plaquetas. La
revisión microscópica puede identificar muestras coaguladas, acumulación de plaquetas in vitro en artefactos o
morfología anómala de las plaquetas. En algunos trastornos congénitos se observan plaquetas grandes. Una de las
primeras pruebas de función plaquetaria (PFP) fue el tiempo de hemorragia sobre plantilla, que consiste en practicar
un pequeño corte estandarizado en el antebrazo de la persona y medir la duración de la hemorragia. Sin embargo, tal
procedimiento es penetrante, difícil de realizar, impráctico para repetirlo con frecuencia, su reproducibilidad es
pequeña y apenas permite anticipar problemas hemorrágicos.
Para las PFP in vitro se utilizan varios agonistas plaquetarios para activar y agregar los trombocitos del
paciente.11 Por ejemplo, el dispositivo PFA-100 (Siemens, Munich, Alemania) simula el flujo capilar a través de una
cámara después de la activación por medio de colágeno y adrenalina o ADP. El “tiempo de cierre” prolongado con
colágeno/adrenalina pero no con colágeno/ADP sugiere el consumo de ácido acetilsalicílico u otros antiplaquetarios.
Por el contrario, cuando los dos pares son anómalos, es posible que existan otras disfunciones plaquetarias
congénitas o adquiridas. Este tipo de prueba a veces se utiliza como técnica de detección sistemática en personas con
antecedentes que sugieren problemas plaquetarios o con enfermedad de von Willebrand (vWD, von Willebrand
disease). Sin embargo, su sensibilidad y especificidad son bajas. Es frecuente que surjan resultados negativos falsos,
y los resultados anómalos también pueden ser causados por trombocitopenia, uremia o anemia. Hay otros
dispositivos que identifican efectos de fármacos antiplaquetarios específicos, como ácido acetilsalicílico o
inhibidores de P2Y12.11
La agregación plaquetaria es la PFP global más detallada. Las plaquetas se comparan con múltiples agonistas
aislados para valorar sus patrones de agregación física y, a su vez, la liberación del propio agonista de las plaquetas.
En algunos trastornos congénitos poco frecuentes no se observan respuestas a agonistas específicos de una forma
característica. A veces se necesitan estudios más detallados para obtener un diagnóstico efectivo, como la
microscopia electrónica en busca de defectos de gránulos, citometría de flujo para identificar receptores de
superficie y marcadores de gránulos o métodos genéticos.12
La vWD es una insuficiencia de factor con signos clínicos de disfunción plaquetaria debido a la participación
fundamental del factor vWF en las plaquetas activadas con enlaces cruzados para formar el tapón plaquetario.13
Hasta el 1% de todos los pacientes tiene vWD con gravedad de una gran cantidad de niveles a causa de defectos
cuantitativos o funcionales de vWF. Las pruebas diagnósticas son indispensables para descifrar el defecto específico
y el tipo de vWD para así asegurar la administración del tratamiento apropiado. vWF es el portador del factor VIII
(FVIII) en el plasma, y por esa razón, los niveles de proteína de wWF suelen guardar relación con los de FVIII. Las
pruebas iniciales para la detección de vWD deben incluir el nivel de antígeno de vWF, el nivel de actividad de dicho
factor y el nivel de actividad de FVIII para compararlo con el de vWF. Las personas con grupo sanguíneo O tienen
semivida plasmática más breve de vWF y niveles normales más bajos, de tal forma que se necesita identificar el tipo
de sangre ABO para interpretar un nivel limítrofe de vWF. La vWD tipo 1 es una insuficiencia cuantitativa, con
disminución del antígeno y de la actividad. El tipo 2 de la vWD tiene niveles normales de antígeno, pero
disminución de actividad por haber una proteína defectuosa. Dentro del tipo 2 se identifican varios subtipos con
diferentes defectos moleculares, y es indispensable la identificación especializada para determinar cuál es el mejor
tratamiento. El tipo 3 de vWD es raro, y es una insuficiencia recesiva autosómica muy grave.13 vWD adquirida
aparece por la extracción de vWF del plasma por adsorción con paraproteínas o un número alto de plaquetas
(trastornos hematológicos), autoanticuerpos contra vWF o disminución por flujo sanguíneo turbulento en
cardiopatías congénitas, válvulas cardiacas disfuncionales y dispositivos de apoyo del ventrículo izquierdo.14 En
apartados posteriores de este capítulo se expondrán las manifestaciones clínicas y el tratamiento de la vWD.
Valoración de la hemostasia secundaria y la coagulación con estudios de laboratorio
Puede obtenerse una impresión general de la actividad del factor de coagulación en el plasma si se conoce el tiempo
de protrombina (TP, prothrombin time) en lo que respecta a la vía intrínseca (tisular) y el tiempo de tromboplastina
parcial activado (TPPa, activated partial thromboplastin time) en lo que se refiere a la vía intrínseca (de contacto)
(fig. 17-2), y las dos pruebas son importantes en la vía común.10 Estos estudios de coagulación se realizan en
muestras de sangre obtenidas con un quelante (3.2% de citrato) que se une a Ca2+ para evitar la coagulación en el
tubo. La prueba de coagulación in vitro es activada por FT en el TP o por superficies con carga negativa en TPPa,
con el uso de fosfolípido como plataforma (sustituto de las plaquetas). Luego se añade Ca2+ para superar la
quelación de la muestra y se mide el tiempo que media hasta la coagulación completa de fibrina. Los límites
normales representativos se sitúan entre 12 y 15 s para TP, y 25 a 35 s para TPPa, pero cada laboratorio los define de
acuerdo con su propio equipo, reactivos y muestras normales. El estudio se practica en forma habitual a 37 °C, pero
la hipotermia en el paciente altera las reacciones enzimáticas de la formación del coágulo.
Los aspectos fisiológicos de la coagulación son más complejos que los diagramas tradicionales de cascadas
independientes para estas dos pruebas. Por ejemplo, la protrombina proveniente de la vía extrínseca activa la vía
intrínseca. In vitro, la prueba de coagulación de TPPa es activada con materiales sintéticos de contacto que
desencadenan tal fenómeno por medio del factor 2, de tal manera que las insuficiencias del factor XII y otros
factores de contacto originan prolongación de TPPa. Sin embargo, las insuficiencias de estos factores de contacto no
causan hemorragia, y pudieran provenir de la alteración de la fibrinólisis y trombosis. La actividad del fibrinógeno
constituye también un parámetro indispensable. Muchas técnicas cuantitativas miden la conversión funcional del
fibrinógeno en fibrina, a pesar de que se puede medir también el nivel de proteína del fibrinógeno para comparación
e identificación de la disfunción de fibrinógeno. Los niveles normales de este último son de entre 150 mg/100 mL y
400 mg/100 mL.
Estudios de mezclas
Para investigar el aumento de los valores de TP o TPPa habrá que repetir la prueba después de mezclar el plasma del
paciente con volúmenes iguales de plasma normal. Incluso en insuficiencias graves de factor, TP o TPPa muestran
corrección sustancial hacia lo normal en un estudio de mezcla. Sin embargo, si el plasma del paciente contiene un
inhibidor o un anticoagulante, también será afectado el plasma normal y no se corregirán TP ni TPPa.
Las actividades del nivel de cada factor individual dependen del grado de corrección observado cuando se
mezcla el plasma del paciente con el plasma que tiene insuficiencia del factor. Las clásicas insuficiencias congénitas
de factores son las del FVIII (hemofilia A) y la del factor IX (hemofilia B). Ambas están ligadas al cromosoma X, y
por ello surgen casi siempre en varones. La insuficiencia del factor XI muy a menudo se identifica en personas con
ancestros judíos asquenazíes. Las insuficiencias de factores adquiridas por lo común comprenden múltiples
factores.15 Los factores que dependen de vitamina K son II (trombina), VII, IX y X. En las hepatopatías hay
insuficiencia de todos los factores, excepto FVIII, que proviene del endotelio. Sin embargo, el nivel de FVIII y otros
factores puede ser bajo en el caso de la coagulación intravascular diseminada (CID). Como se señaló, los niveles de
FVIII pueden estar bajos como parte de la vWD. La insuficiencia aislada del factor X aparece en algunos pacientes
de amiloidosis, porque la proteína anómala absorbe el factor. La valoración de los factores V (hepatopatías), VII
(hepatopatía o carencia de vitamina K) y VIII (consunción) puede sugerir un patrón que facilite el diagnóstico de
síndromes clínicos específicos.
Los inhibidores de la coagulación son sustancias, por lo regular anticuerpos, que bloquean uno o más de los
factores de coagulación. Muchos de ellos no ocasionan hemorragia, y los ejemplos más frecuentes son los
anticoagulantes lúpicos (LA, lupus anticoagulants) que constituyen un tipo de anticuerpos antifosfolípidos (AAF).
Sin embargo, los anticuerpos inhibidores con especificidad para un factor bloquean la coagulación in vivo y
ocasionan hemorragia.15 Se les identifica por el efecto que ejercen en la actividad del factor plasmático, y para
semicuantificarlos se valora el grado en que el plasma del paciente interfiere en las mediciones del nivel del factor
del plasma normal. Algunas personas con hemofilia grave y pacientes con insuficiencias de otros factores terminan
por mostrar aloanticuerpos contra los factores de coagulación terapéuticos, lo que interfiere con el tratamiento y
obliga a buscar otros tratamientos factoriales o inmunodepresión. La trombina bovina utilizada para hemostasia
tópica induce la formación de anticuerpos de reacción cruzada contra el propio factor V del paciente. Los
autoanticuerpos contra factores de coagulación específicos, muy a menudo FVIII, pueden ocasionar coagulopatías
graves.
La CID constituye la coagulación irrefrenable que comienza por una activación sistémica patológica de la vía de
coagulación intrínseca. Los aspectos fisiopatológicos específicos de dicho cuadro se exponen en apartados
posteriores de este capítulo, pero para plantear los criterios diagnósticos se necesita que exista un trastorno
desencadenante como daño tisular extenso o una respuesta inflamatoria generalizada como consecuencia de
infección, complicaciones obstétricas o cánceres. La activación intravascular de plaquetas y la formación de fibrina
originan trombocitopenia, hipofibrinogenemia y la fragmentación de eritrocitos por cordones de fibrina
(esquistocitos). Los resultados de las pruebas de coagulación varían, pero a menudo muestran prolongación de TP y
de TPPa. En algunos pacientes, el signo clínico más importante es la trombosis, pero en muchos enfermos, la
disminución de plaquetas y de factores de coagulación con activación acompañante de la fibrinólisis origina una
coagulopatía difusa por consumo. La formación de fibrina seguida de fibrinólisis genera los fragmentos de fibrina
denominados dímeros D, que cuando son cuantificados con pruebas inmunológicas, constituyen un indicador útil de
CID.
Durante operaciones en que se obtienen muestras de sangre entera suelen practicarse otros tres estudios: el
tiempo de coagulación activado (TCA), el tiempo de coagulación con ecarina (TCE) y la coagulación viscoelástica
de sangre entera. TCA, una prueba directa, valora la vía de coagulación intrínseca y se utiliza más bien para la
monitorización seriada de la anticoagulación con heparina y su anulación con protamina durante métodos con
circulación extracorpórea o cirugía de vasos. TCE también describe la función de coagulación intrínseca, pero se
utiliza de modo predominante para medir los efectos clínicos de inhibidores directos de trombina (IDT), como
bivalirudina y dabigatrán. El TCA y la TPPa también reflejan la eficacia clínica de IDT, pero en las dosis elevadas
necesarias para la circulación extracorpórea TCE es más exacto.16 Sin embargo, este es un método que no se
practica de manera generalizada.
Pruebas viscoelásticas
La coagulación y la fibrinólisis de sangre entera se estudian con pruebas viscoelásticas en la tromboelastografía
(TEG, Haemos-cope Corp., Niles, IL, USA), o la tromboelastometría por rotación (ROTEM, Pentapharm, GmBH,
Munich, Germany).17 Estas pruebas miden la velocidad, la potencia y la lisis, en caso de haberla, de la formación de
coágulos. Innumerables parámetros se pueden medir con estas pruebas; por consiguiente, el grupo de trabajo de
ROTEM intentó estandarizar los parámetros obtenidos de las dos modalidades cuantitativas, para así destacar su
importancia clínica. Hay diferencias menores en los mecanismos de TEC en comparación con ROTEM; sin
embargo, en los dos se utiliza sangre entera en un recipiente calentado, con la adición de un alfiler sensor. El
recipiente o el alfiler oscilan mientras se coagula la sangre. La mayor resistencia a la oscilación se transmite por el
alfiler sensor, con lo que se obtiene una imagen gráfica de la formación de coágulos. Los patrones obtenidos denotan
defectos de los niveles de factores, de la función plaquetaria, de la concentración de fibrinógeno, y la presencia de
fibrinólisis anómala, y el último es difícil medirlo rápidamente de otro modo. La prueba se realiza en presencia de
inhibidores de heparina o fibrinólisis, para así saber si los fármacos en cuestión serían eficaces. El formato de esta
prueba también ha sido adaptado para valorar el tratamiento antiplaquetario en personas con dispositivos de soporte
ventricular.18 Los estudios viscoelásticos ayudan a determinar el tratamiento apropiado, lo que incluye plaquetas,
plasma, reposición de fibrinógeno o antifibrinolíticos, en particular síndromes de hemorragia complejos como la
hemorragia masiva con evolución hasta la coagulopatía por consumo o por dilución.
Diagnóstico de trastornos tromboembólicos
El riesgo de que surjan trombosis venosa profunda (TVP) embolia pulmonar, tromboembolia venosa (TEV) y otras
trombosis es agravado por factores intercurrentes como inactividad física o inmovilización, cánceres,
anticonceptivos orales, administración de estrógeno y embarazo. Sin embargo, además de los factores anteriores, o
en especial cuando no están presentes, los estudios de laboratorio a menudo identifican anomalías congénitas o
adquiridas predisponentes, como sustratos que desvían los sistemas homeostáticos hacia la aparición de trombosis.
La identificación de uno o varios factores de riesgo pueden influir en el curso del tratamiento y sugieren beneficios
de los estudios de las familias.
Factores congénitos de riesgo de trombosis
Los problemas congénitos que se detectan más a menudo en los estudios de laboratorio y que se expondrán más
adelante agravan el riesgo de TEV.19 Si bien la trombosis arterial puede abarcar algunos de estos factores, en el lado
arterial las plaquetas están más directamente implicadas, y no hay una definición precisa de las contribuciones
congénitas a tal situación. Algunos investigadores han descrito un “síndrome de plaquetas adherentes” con
hiperactividad en la agregometría de trombocitos. Algunos problemas congénitos graves pueden surgir en la infancia
pero son excepcionales; casi todos los cuadros trombóticos aparecen en la vida adulta, y toda la vida hay un riesgo
potencial. Los problemas congénitos se subdividen preferentemente en la forma de insuficiencias en las vías
antitrombóticas o factores de coagulación hipercoagulables.
Varios factores congénitos comprenden el complejo de proteína C-asa y sus funciones. La mutación
hipercoagulable más común se sitúa en el factor V de Leiden (FVL) que afecta a cerca del 5% de personas
caucásicas.20 FV es el cofactor de FX cuando este último activa la protrombina hasta formar trombina. La APC es el
freno natural de FV y lo desdobla a nivel de Arg506. El FVL posee la mutación dominante autosómica a nivel de
Arg506Gln y vuelven al factor V bastante resistente a la acción de APC. En consecuencia, dicho factor es
hiperactivo y favorece la formación de trombina. El polimorfismo de FVL se identifica con facilidad mediante
técnicas genéticas. Sin embargo, un pequeño porcentaje de personas con resistencia a APC muestran otras
mutaciones en FV u otros trastornos. Por lo tanto, es un poco más completa la prueba de coagulación funcional para
identificar resistencia a APC, que valora el tiempo de coagulación plasmático con APC como reactivo o sin él.
La propia proteína C muestra insuficiencia funcional hasta en el 0.5% de la población, con un mecanismo de
herencia autosómico dominante. Lo anterior hace que sean hiperactivos los cofactores FVIII y FV en sus complejos
intrínsecos respectivos con tenasa y protrombinasa. Muchos tienen escasa actividad y poco antígeno (tipo I), pero
otros tienen baja actividad y niveles antigénicos normales (tipo II). La insuficiencia de proteína C homocigota es un
trastorno trombótico muy grave que comienza en la lactancia. La insuficiencia de proteína S origina trombosis por
su actividad como cofactor respecto de la proteína C. Se sabe que alrededor de 1 de cada 700 personas tiene
insuficiencia autosómica dominante. La proteína S circula en parte unida a la proteína que liga la fracción C4 del
complemento y en parte como la forma activa libre, es decir, sin unión. Para identificar casi todos los casos de
insuficiencia de proteína S se cuantifica el antígeno libre y después se clasifica en función de que el antígeno total
sea bajo (tipo I) o normal (tipo II). El tipo II es raro y tiene función pequeña, pero niveles antigénicos normales. Las
proteínas C y S dependen de la vitamina K y, en consecuencia, la insuficiencia de dicha vitamina o de la warfarina
interfiere en la valoración de sus actividades en el laboratorio. La necrosis cutánea inducida por warfarina en el caso
de insuficiencia de proteína C o S se expone en el apartado de valoración de tratamiento antitrombótico, en
apartados siguientes. En el caso de la insuficiencia de AT-III, la ausencia relativa de su función bloquea-dora normal
en las enzimas fundamentales VIIa, IXa, Xa, XIa origina el riesgo de trombosis. La medición de la actividad de AT-
III permitirá detectar defectos cualitativos y cuantitativos.
El beneficio congénito de la función trombótica que mejor se ha definido es la mutación de la protrombina

G20210A (guanina a adenina). Dicho cuadro dominante autosómico se identifica en aproximadamente 1 persona de
cada 50 personas de procedencia caucásica, pero su prevalencia es mucho menor en individuos de ascendencia
africana y asiática. Las personas con esta variante muestran niveles altos de protrombina circulante como la causa
del riesgo de trombosis. Los datos de la mutación, señalados por estudios genéticos, son más definitivos que los de
los niveles de protrombina. El aumento de los niveles de FVIII suele constituir un pequeño factor de riesgo de
trombosis, pero FVIII es un reactivo de fase aguda y aumenta en muchos cuadros intercurrentes. No hay certeza de
que haya un elemento hereditario en relación con los niveles siempre altos de FVIII.
Factores de riesgo adquirido de trombosis
Hay varios factores que agravan el riesgo de trombosis.21 Los AAF se acompañan de riesgo de trombosis arterial y
venosa. Estos anticuerpos se unen a los complejos de fosfolípido-proteína. Se han planteado varios mecanismos
posibles de sus efectos in vivo. Pudieran unirse a células endoteliales y activarlas, lo cual, a su vez, induciría de
manera directa la coagulación, ocasionaría daño vascular o desencadenaría ambas situaciones. Pueden interferir en
los fosfolípidos en el complejo de la enzima proteína C–asa, lo que conduce a una diminución de la función
reguladora de la proteína C. La diversidad de blancos antigénicos y mecanismos de AAF obligan a recurrir a
múltiples técnicas para su detección. Los estudios deben comprender métodos que valoren la función de
coagulación, en particular las pruebas de LA y otras de unión en fase sólida con puntos antigénicos de acción como
los anticuerpos anticardiolipina (ACLA) y anti-β2-glucoproteina-1 (AβGP), que es la proteína que aparece con
frecuencia en el complejo de fosfolípidos, proteína que constituye el sitio en que actúan los anticuerpos.
Los anticuerpos contra el LA constituyen una causa frecuente de prolongación de TPPa que no se corrige con la
mezcla con plasma normal. Hay que destacar que la prolongación de TPPa es un fenómeno del estudio in vitro y NO
se acompaña de hemorragia. Sin embargo, no todos los casos de LA prolongan TPPa. Los estudios de laboratorio
para identificar LA deben utilizar al menos dos métodos diferentes para mejorar la detección. El primero por lo
común es una técnica que se basa en TPPa, pero modificada con un reactivo fosfolípido escogido para que sea
sensible a la interferencia de LA. La segunda prueba recomendable basada en coagulación es el llamado tiempo de
reptilase (veneno diluido de serpiente de Russell, DRVVT, dilute Russell viper venom time), en la cual el veneno de
víbora activa FX en la vía común y culmina en la formación de trombina. El fosfolípido que es reactivo en este
estudio se ajusta por dilución para que sea sensible a LA, pero ante el hecho que el veneno esquiva los factores
desencadenantes habituales, DRVVT no es afectado por inhibidores de autoanticuerpos de FVIII y otros factores
anterógrados, causa posible de confusión en las técnicas basadas en PTT.
Las pruebas de anticuerpos ACLA y AβGP por lo común utilizan enzimoinmunoanálisis (EIA). AβGP puede
mostrar mayor expresividad por un efecto trombótico fisiológico, pero presenta un sitio real de acción in vivo de
anticuerpos, mientras que ACLA puede aparecer en otras situaciones como infecciones. Por ejemplo, a veces con
ACLA se observa un estudio serológico positivo falso no treponematósico de sífilis.
La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo de trombosis venosa y tal vez arterial. Este aminoácido está
compuesto de metionina y se puede transformar en sentido retrógrado o ser modificado hasta la forma de cisteína.
No hay certeza del mecanismo del riesgo de trombosis, pero se ha planteado la posibilidad de daño de células
endoteliales. La prueba inicial de detección sistemática es la medición de homocisteína total con el sujeto en ayunas.
La hiperhomocisteinemia puede deberse a diversas mutaciones congénitas en las vías metabólicas de la
homocisteína, o puede ser adquirida a través de insuficiencias vitamínicas que afectan su metabolismo (folato, B12,
B6), y de otros muchos trastornos clínicos.
Monitorización del tratamiento con anticoagulantes
Muchos tratamientos con anticoagulantes necesitan pruebas constantes o selectivas para corroborar su efecto
terapéutico. Los estudios de monitorización apropiados garantizan que estos fármacos estén siempre dentro de
límites terapéuticos. De lo contrario, los pacientes estarían expuestos al riesgo de tromboembolia y complicaciones
hemorrágicas que pueden tener consecuencias devastadoras.
Angicoagulación con warfarina
Es importante vigilar la administración de warfarina por medio de pruebas de TP y su análogo para tal finalidad, el
índice internacional normalizado (INR, International Normalized Ratio), y así evitar el exceso o la insuficiencia de
coagulación. Los métodos y reactivos del tiempo de protrombina difieren mucho de un laboratorio a otro, y así se
generan cifras diversas de dicho tiempo para el mismo grado de insuficiencia del factor. Sin embargo, cada
fabricante del método de TP aporta un parámetro de conversión para expresar el TP como el INR para pacientes que
reciben warfarina. El INR es un valor normalizado con el cual se pretende comparar resultados de un laboratorio a
otro para valorar insuficiencias combinadas de los factores II, VII, IX, X, que son los que dependen de warfarina.
Los límites terapéuticos con base en INR para la anticoagulación con warfarina suelen ser de 2.0 a 3.0, excepto en el
caso de válvulas mecánicas del corazón y para la prevención de infarto del miocardio (INR, 2.5 a 3.5).22
Cuando se comienza o se interrumpe el uso de warfarina, los factores con el recambio plasmático más rápido (las
semividas más breves) disminuyen o aumentan lo más rápido posible, respectivamente. Por eso, la proteína C, que
es un inhibidor con una semivida de 6 h, disminuye con mayor rapidez que muchos de los factores de coagulación a
medida que la warfarina comienza a actuar. Lo anterior origina un desequilibrio orientado hacia la coagulación
durante el comienzo de la administración de warfarina. La necrosis cutánea inducida por warfarina es una
complicación trombótica que suele aparecer cuando una insuficiencia congénita de proteína C no identificada agrava
dicho desequilibrio.
Las propiedades farmacológicas de la warfarina son afectadas por variaciones genéticas en su metabolismo
(citocromo P450, CYP2C9) o su antagonista, la vitamina K (subunidad 1 del complejo de vitamina K/epóxido
reductasa, VKORC1). Se ha planteado la necesidad de estudios en busca de polimorfismos genéticos para obtener
un efecto terapéutico más rápido cuando se emprende el tratamiento o para valorar la dificultad de alcanzar la cifra
de INR fijada como objetivo, pero en lo que se refiere a sus beneficios, hay discrepancias en los estudios clínicos.23
La INR no está calibrada para evaluar insuficiencias diferentes de las de warfarinas, como hepatopatías, que afectan
otros muchos factores de coagulación. Por consiguiente, no se pretende utilizar la INR en otros cuadros patológicos,
incluidas las hepatopatías.
Pruebas de anticoagulación con heparina
Para valorar la capacidad anticoagulante de la heparina se utiliza TPPa. Cada laboratorio escoge sus propios límites
terapéuticos que establece como objetivo para la anticoagulación con heparina, que está típicamente en el orden de
1.5 a 2.5 veces la media normal. El laboratorio determina los límites exactos de su sistema cuantitativo con base en
la prueba enzimática funcional de la acción de la heparina, que es la actividad del antifactor Xa (aFXa). (Se trata de
un método diferente del usado para medir el nivel de actividad coagulante del factor X). Con la técnica de aFXa, los
niveles terapéuticos objetivo de la heparina son de 0.3 a 0.7 unidades aFXa/ mL, que guardan relación con los
resultados de TPPa de estos límites. La medición de aFXa puede ayudar a valorar la resistencia a la heparina.
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) y su análogo el pentasacárido sintético (fondaparinux) no
modifican los resultados del estudio con TPPa, y por consiguiente no se necesitan estudios de coagulación. Sin
embargo, si es necesario, pueden cuantificarse los niveles de actividad plasmática de los fármacos con análisis de
aFXa calibrados para cada medicamento.24 Ello puede ser útil en caso de insuficiencia renal que afecta la excreción
de fármacos o en embarazadas, obesos y recién nacidos en quienes no hay gran certeza de los niveles del
medicamento después de inyección subcutánea. Al igual que la heparina, estos productos inhiben de manera
indirecta al factor Xa, por su efecto intensificador en AT.
La heparina (y en menor grado HBPM) puede estimular la producción de anticuerpos contra el complejo de
heparina-PF4, anticuerpos que a su vez originan TIH, activación de plaquetas o ambas propiedades, para inducir
trombosis.25 En caso de que surjan trombocitopenia o trombosis en un paciente que recibe estos fármacos, se
dispone de estudios en busca de anticuerpos TIH por enzimoinmunoanálisis o por cuantificaciones funcionales,
como la liberación de serotonina. Las personas con TIH no deben recibir heparina ni HBPM.
Hay varios anticoagulantes nuevos que se usan de manera generalizada y que se han convertido en alternativas
de la warfarina en algunas indicaciones. Son anticoagulantes directos que no son mediados por AT. La clase de
“xabanos”, que incluye el rivaroxaban y el apixaban, inhiben de manera directa el factor Xa.26 No es necesaria la
práctica sistemática de monitorización seriada. Si se necesita valorar la actividad del medicamento que prolonga el
TPPa pero es poco fiable, se utiliza el análisis de aFXa calibrado para cada fármaco específico.27
Los IDT también plantean problemas en los estudios de coagulación. Incluyen hirudina de las sanguijuelas,
moléculas recombinadas obtenidas por bioingeniería que simulan la fracción “rudina” (bivalirudina, desirudina
intravenosa), y pequeñas moléculas sintéticas que actúan en el mismo sitio que la hirudina en la trombina
(argatroban intravenoso, dabigatrán oral). Prolongan los TP y TPPa e interfieren en las técnicas de medición de
fibrinógeno basadas en el coágulo. No existe consenso en la forma de cuantificar el efecto de tales medicamentos. Se
ha promulgado un ECT27 y dentro de esta categoría, la ecarina, enzima del veneno de víboras, desdobla la
protrombina hasta llegar a un intermediario metabólico que es inhibido por la hirudina y sus análogos. Para ese fin
se ha utilizado el tiempo de trombina diluido. Sin embargo, ninguno de los estudios anteriores se practica de forma
habitual.
Pronto se dispondrá de la neutralización de la acción de dichos anticoagulantes en situaciones de urgencia.28 En
fecha reciente, en Estados Unidos la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de idarucizumab, un
fragmento de anticuerpo monoclonal que neutraliza funcionalmente el dabigatrán. Los estudios de coagulación
suelen corregirse con el medicamento, pero se puede administrar más medicamento si aumentan de nuevo las cifras
de estudios de coagulación y reaparece la hemorragia. Están en fase de estudio en humanos dos medicamentos que
bloquean la acción de los inhibidores anti-Xa.
Producción de hemoderivados
Obtención de sangre
La producción de los hemoderivados está controlada de manera estricta por normas y exigencias de acreditación, en
aras de la seguridad del donador y el receptor, así como de la eficacia terapéutica. Los donadores de sangre suelen
ser sometidos a estudios rigurosos de detección sistemática y otras pruebas, y son laboratorios especializados y otras
instituciones las que elaboran los hemoderivados. Los centros hematológicos regionales reúnen y distribuyen casi
todos los hemoderivados para transfusión, aunque algunos hospitales obtienen sangre o plaquetas para incrementar
sus abastos y suministros. Casi todos los hemoderivados se obtienen de donadores voluntarios altruistas. Las
compañías farmacéuticas procesan el plasma hasta obtener diversos derivados o sintetizan algunas proteínas que se
desean para infusión.
A los donadores de sangre se les realiza una entrevista confidencial para identificar problemas médicos, por su
propia seguridad en cuanto a la donación y también por los riesgos de transmitir enfermedades a los receptores.29 Se
les interroga en relación con factores de riesgo, contactos o signos de afectación del virus de inmunodeficiencia
humana (VIH), hepatitis y otras infecciones. Se aplican criterios de aplazamiento por región geográfica por el
contacto con plasmodios en países tropicales y (en el caso de donadores estadounidenses) contactos en Europa con
la variante de la enfermedad de Creutzfeldt–Jakob (ECJv). Se mide el pulso, la presión arterial y los niveles de
hemoglobina/hematócrito del donador (cifras mínimas en Estados Unidos, 12.5 g/100 mL o el 38%). Se practica
flebotomía con la aplicación de medidas antisépticas validadas para disminuir el riesgo de contaminar las bolsas de
sangre con bacterias. En Estados Unidos, se exige que transcurran al menos 8 semanas después de donar sangre
entera, para una nueva donación, y así evitar ferropenias.
La tabla 17-1 muestra el contenido y los parámetros de almacenamiento de los hemoderivados. Si se dona sangre
entera, se reúnen 450 mL a 500 mL de sangre en recipientes con citrato como anticoagulante, y se separan por
centrifugación en eritrocitos, plaquetas o plasma. Por lo común, las unidades de eritrocitos no tienen plasma, el cual
se sustituyó por un conservador. En Estados Unidos es necesario congelar el plasma en término de 6 h de haberse
obtenido para considerarlo como plasma fresco congelado (PFC). En dicho país, una gran proporción del plasma se
obtiene en la forma de plasma congelado en un término de 24 h, con efecto mínimo en el contenido del factor de
coagulación en comparación con PFC. El crioprecipitado se elabora de PFC descongelado parcialmente, con lo cual
se obtiene un precipitado con abundante fibrinógeno; dicho precipitado es aislado por centrifugación y vuelto a
congelar.30 La dosis habitual del adulto consiste en cinco bolsas de crioprecipitado. En Estados Unidos, las
plaquetas derivadas de la sangre entera (denominadas a veces “plaquetas de donador aleatorio”) se obtienen del
plasma rico en plaquetas, y en otros países, de la capa leucocitaria obtenida por centrifugación.31 En cuanto a la
dosis de plaquetas correspondiente al adulto, se juntan cuatro a seis unidades. Por costumbre, tal mezcla se realizaba
en el hospital poco antes de la transfusión, pero en la actualidad hay centros hematológicos que pueden suministrar
plaquetas todavía sin mezclar a los hospitales.
Los hemoderivados también se obtienen por aféresis, en que la sangre del donador es sometida a centrifugación
ex vivo, los componentes buscados se captan y transfieren a un recipiente con el anticoagulante citrato y el resto se
devuelve al donador. Muchas plaquetas se obtienen por aféresis (denominadas en ocasiones plaquetas de un solo
donador). También se puede utilizar dicho método para obtener plasma y eritrocitos y, si lo permiten el volumen
sanguíneo y el número de células del donador, se pueden obtener en una sola sesión dos dosis del componente
buscado.
Se realiza un cotejo de todos los donadores con los archivos de donadores diferidos, y en todas las donaciones se
buscan microorganismos infecciosos hematógenos. Se exige de manera habitual la práctica de pruebas para
identificar VIH, virus de hepatitis B (VHB) y virus de hepatitis C (VHC).32 La adición de los métodos de
amplificación del ácido nucléico (NAT; como la reacción en cadena de polimerasa) a los estudios habituales de
serología acorta el periodo de ventana en un donador con infección reciente a 7 a 10 días para VIH y VHC, y 1 mes
para VHB. En Estados Unidos, la FDA también exige la práctica de pruebas para identificar sífilis, virus linfotrópico
de linfocitos T humanos (HTLV) y virus del Nilo Occidental (WNV). También para identificar a donadores de
riesgo se cuenta con una prueba que detecta Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas). El citomegalovirus
(CMV) se detecta sobre todo en leucocitos (WBC, white blood cells). Algunos pacientes escogidos expuestos al
riesgo de complicaciones e infecciones por componentes celulares podrán recibir unidades CMV-negativas o con
leucorreducción.
Tabla 17-1 Componentes de la sangre
Componente Volumen promedio Parámetros de almacenamiento

Concentrado de eritrocitos 300 mL 1°-6 °C durante 21 a 35 días o 42 días con
la adición de una solución
Eritrocitos congelados 300 mL <-65 °C durante 10 años
Plaquetas en sangre entera 50 mL por bolsa; dosis habitual 20°-24 °C durante 5 días
4 a 6 bolsas
Plaquetas, después de aféresis 300 mL 20°-24 °C durante 5 días
Plasma fresco congelado 250 mL <-18 °C durante 1 año o <-65 °C durante 7
años
Plasma fresco en término de 24 250 mL <-18 °C durante 1 año
h
Crioprecipitado 15 mL por bolsa; dosis habitual, <-18 °C durante 1 año
4 a 6 bolsas
En algunos centros es posible que se realicen donaciones dirigidas de familiares o amigos de un paciente
específico. Estas donaciones aumentan el aporte global de sangre y donadores y pueden disminuir el número de
exposiciones a donadores porque se utiliza más de una vez al mismo donador. Sin embargo, se considera que el
riesgo de infecciones con estas unidades es prácticamente igual al que se tiene con los donadores voluntarios de la
comunidad. Los componentes celulares que se han obtenido de parientes deben ser radiados para evitar el riesgo de
enfermedad de injerto contra hospedador (EICH) por linfocitos muy compatibles del donador que no son rechazados
por el receptor.
El propio paciente puede hacer una donación autóloga mucho antes de la cirugía programada, con la aprobación
del médico. El nivel mínimo usual de hemoglobina o valor hematócrito es de 11 g/100 mL o el 33%,
respectivamente, cifra mucho menor que la mínima permitida para donadores regulares. La persona debe recibir
eritropoyetina o complementos de hierro para ayudar a la reposición eritrocítica. A fin de lograr una ganancia neta
en la masa eritrocítica, hay que programar las donaciones con un margen de tiempo, dentro de las 6 semanas de
almacenamiento, para permitir la eritropoyesis antes de la cirugía. La eritropoyetina es útil en caso de donaciones
múltiples. Las unidades de sangre autóloga se utilizan solo para el propio paciente y no para otras personas, porque
tienen un menor contenido eritrocítico que las cifras normales exigidas, y los pacientes quirúrgicos a menudo tienen
trastornos que no les permiten calificar para donaciones regulares. Las donaciones autólogas a menudo originan
anemia yatrógena con eficacia limitada. Lo mejor es reservarlas para pacientes con problemas difíciles de
compatibilidad cruzada.
Procesamiento y almacenamiento de componentes
La leucorreducción (LR) para eliminar los leucocitos de los eritrocitos y las plaquetas disminuye el riesgo de
aloinmunización por antígeno leucocitario humano (HLA, Human leukocyte antigen), reacciones transfusionales no
hemolíticas febriles (RTFNH) y la transmisión del CMV en pacientes que necesitan estas precauciones. En general,
se practica LR por medio de filtración, aunque en algunas aféresis la separación celular es suficientemente precisa
para minimizar el contenido de leucocitos. El número de leucocitos suele disminuir de 109 WBC/unidad a menos de
106 WBC/unidad.
Además de estas indicaciones habituales se ha estudiado la leucorreducción para prevenir la lesión pulmonar
aguda por transfusión (TRALI, transfusion-related acute lung injury) y la llamada inmunomodulación
postransfusional (IMPT, transfusion-related immunomodulation), posibles efectos inmunodepresor e inflamatorio
mediados por los leucocitos del donador. En muchos países se hace LR “universal” de todos los componentes
celulares; sin embargo, no se han obtenido resultados concluyentes en estudios con grupo testigo y asignación al
azar. Los metaanálisis de los datos publicados han destacado que la cirugía cardiaca es el entorno en el cual pudiera
haber algún beneficio en la supervivencia postoperatoria derivado de los componentes sanguíneos con
leucorreducción.33
El lavado de componentes celulares con solución salina se practica más bien para eliminar plasma en individuos
con reacciones transfusionales alérgicas, como los que muestran insuficiencia de IgA. No afecta los antígenos sobre
las células y no elimina suficientes leucocitos para prevenir EICH o aloinmunización por HLA.
La radiación de componentes celulares se realiza para evitar EICH postransfusional ocasionada por las unidades
de sangre de donadores dirigidos y que proceden de familiares consanguíneos, o en personas con inmunodepresión
grave y en peligro de mostrar dicha complicación a causa de leucemia, linfoma, trasplantes de células madre
hematopoyéticas, inmunodeficiencias celulares congénitas y usos de análogos purínicos como la fludarabina.34 Las
unidades se exponen a rayos gamma (2500 cGy) para dañar el ADN de leucocitos del donador y evitar una respuesta
proliferativa inmunitaria celular en los tejidos del receptor. La radiación suele llevarse a cabo con aparatos para
radiar la sangre con 137 cesio. Las unidades de sangre no se ponen en contacto con el isotopo radioactivo y no son
radiactivas, pero el personal de laboratorio debe cumplir con las normas de seguridad contra la radiación. En años
recientes en Estados Unidos se aprobó el uso de rayos X que no contienen radioisótopos, para usar con los
hemoderivados.
Las plaquetas se almacenan a temperatura ambiente para conservar la función de coagulación, pero ello aumenta
el riesgo de proliferación bacteriana en las unidades contaminadas, en comparación con otros hemoderivados. Por
consiguiente, en muchos países se ha tornado una medida sistemática la detección de bacterias. Las pruebas en
plaquetas se realizarán después de un lapso breve de almacenamiento para así detectar bacterias en fases de
crecimiento. Los centros hematológicos pueden extraer muestras para cultivo de las unidades de aféresis plaquetaria
y las plaquetas obtenidas de sangre entera antes de la mezcla, y antes de la liberación de productos. Sin embargo, no
es factible el cultivo en volúmenes pequeños de plaquetas individuales de sangre entera cuando el servicio de
transfusiones mezcla todas las unidades precisamente antes de utilizarlas. En esta situación, los servicios
transfusionales cuentan con pruebas para antígenos bacterianos, paso exigido por los organismos de acreditación de
Estados Unidos.
Las soluciones de conservación de eritrocitos utilizan la combinación llamada CPDA, es decir Citrato
anticoagulante, Fosfato (del inglés Phosphate) como amortiguador, 1 g a 2 g de glucosa (D-glucosa) y Adenina, para
conservar los niveles de trifosfato de adenosina (ATP) y la integridad de la membrana eritrocítica. No obstante, a
pesar del uso de conservadores se producen varios cambios metabólicos durante el almacenamiento de eritrocitos.
En las primeras dos semanas se agota el 2-3-difosfoglicerato (2,3-DPG) y la curva de disociación de oxígeno se
desvía a la izquierda, con lo cual aumenta la unión de dicho gas con la hemoglobina (aunque tal fenómeno muestra
neutralización después de la transfusión). Además, al finalizar 42 días de almacenamiento de eritrocitos a los que se
agregó la solución, el pH es de 6.5, el nivel plasmático de K+ es de 50 mmol/L por fuga eritrocítica y hemólisis, y
del 15% al 20% de los eritrocitos no son viables.35 Las lesiones por almacenamiento de los eritrocitos pudieran
vincularse con observaciones que relacionan unidades viejas con resultados adversos, como mortalidad de corto
plazo e insuficiencia multiorgánica.36 Sin embargo, hasta la fecha, los datos de investigaciones con asignación al
azar en que se compararon resultados con eritrocitos más frescos y los almacenados en forma habitual no han
demostrado un beneficio global con las unidades más frescas.37
Derivados plasmáticos
Los derivados plasmáticos son proteínas procesadas del plasma para infusión terapéutica. Comprenden albumina,
inmunoglobulinas (IG), factores de coagulación y otras proteínas. Los derivados se purifican del plasma por el uso
de métodos de fraccionamiento físicoquímico creados en un inicio por Edwin J. Cohn en la década de 1930. Se
someten a pruebas de detección sistemática a los donadores de los derivados plasmáticos en una forma muy similar
a como se hace con los donadores de hemoderivados, y las técnicas de separación permiten purificación suficiente
de los patógenos microbianos. Sin embargo, el gran número de unidades de donadores que es necesario mezclar para
la producción de derivados plasmáticos introduce la posibilidad de contaminación de todo el lote, por unos cuantos
donadores infectados. Tal fue la situación en los primeros años con el VIH, cuando los concentrados de factores
infectaron a una gran proporción de hemofílicos antes de que se identificara el riesgo. Debido a que no se necesitan
células intactas, muchos derivados son purificados y sometidos a métodos de inactivación de patógenos que resultan
imprácticos para los hemoderivados.
La albúmina se produce en grandes cantidades para apoyo volumétrico intravascular y se pasteuriza a 60 °C para
lograr esterilidad. Las inmunoglobulinas se administran para apoyo inmunitario o para inmunomodulación, y con
ello suprimir la producción de anticuerpos del paciente. Las IG también soportan los procesos rigurosos de
inactivación de patógenos, y en algunos casos son nanofiltradas para eliminar virus. Las IG para administración por
vía intravenosa necesitan procedimientos adicionales para evitar agregados proteínicos que causen reacciones. Las
globulinas hiperinmunitarias son fraccionadas a partir del plasma del donador con niveles altos de anticuerpos contra
antígenos específicos de interés, como virus (VHB, CMV, varicela-zóster) o el antígeno D del grupo sanguíneo Rh
(RhIG, para prevenir la formación de anti-D en mujeres RhD-negativas).
Los concentrados de factores para personas con insuficiencias congénitas se elaboran con técnicas especiales
para ultrapurificar los factores VIII, IX, X, XIII, vWF, fibrinógeno, y en algunos países, el factor XI, en tanto
también se aplican métodos de inactivación de patógenos y filtración de virus para eliminar microorganismos. Sin
embargo, también se dispone de factores VIII, IX y vWF obtenidos por bioingeniería para disipar preocupaciones en
cuanto a transmisión de enfermedades, y en Estados Unidos se aprobó el uso de un factor activado VII obtenido por
bioingeniería (rFVIIa) para los escasos pacientes con insuficiencia de VII. Algunos hemofílicos terminan por
presentar anticuerpos inhibidores contra los factores FVIII o IX que faltan. Dichos pacientes inhibidores a menudo
necesitan productos que “esquiven” la falta de la fase de coagulación. En apartados posteriores de este capítulo se
abordará el potencial terapéutico de concentrados de complejo de protrombina (CCP) que contienen factores
múltiples o rSVIIa, para esquivar la hemostasia secundaria y generar una activación intensa de trombina. En el lado
antitrombótico de la hemostasia se cuenta con un concentrado de AT.
Otras proteínas plasmáticas que son purificadas para cubrir insuficiencias escogidas son el inhibidor de la
esterasa C1 de complemento (para casos de angioedema hereditario) y la α1-antitripsina.
Inactivación de patógenos
Se han creado técnicas para inactivar patógenos microbianos en hemoderivados.38 La ventaja principal de esta
técnica es la protección contra microorganismos infecciosos no identificados. Los métodos varían con cada
hemoderivado. El tratamiento con solventes-detergentes está aprobado para plasma, y con psoraleno, para plasma y
plaquetas, aunque estos productos no se distribuyen de manera generalizada en Estados Unidos. En Europa y otros
países estos productos se usan ampliamente junto con el tratamiento con azul de metileno para el plasma, y con
riboflavina, para el plasma y las plaquetas.
El plasma acelular, sea producto de mezclas o de unidades individuales, se trata con solvente-detergente que
rompa la membrana de los virus con cubierta. Los virus sin cubierta, predominantemente los de hepatitis A y
parvovirus, son menos susceptibles a este proceso y para detectarlos habrá que agregar NAT.
Métodos más intensivos incluyen sustancias que dañan los ácidos nucléicos. Cuando se agregan a la bolsa de
sangre sustancias como azul de metileno, psoraleno o riboflavina, se unen a ácidos nucléicos. Después se hace
fotoinactivación con luz con longitudes de onda específicas de cada microorganismo, ADN de enlaces cruzados y
ARN para evitar la función microbiana. No se ha aprobado en Estados Unidos (está en fase de investigación) el
tratamiento de las plaquetas solas con luz ultravioleta, sin una sustancia fotosensibilizante. Las unidades eritrocíticas
no son adecuadas para fotoinactivación a causa de la hemoglobina, pero está en fase de investigación la tecnología
de alquilación de ácido nucléico.
Las sustancias que dañan el ácido nucléico también inactivan los leucocitos del donador y con ello evitan EICH
postransfusional. Los efectos adversos de estas técnicas son disminución moderada del recuento plaquetario y de los
niveles del factor de coagulación plasmática, y también posible toxicidad de algunos de los agentes agregados, si no
se les elimina en grado suficiente después del tratamiento.39
Eritrocitos y sustitutos plaquetarios
Se han dedicado muchos años de esfuerzo a la investigación para encontrar un sustituto transportador de oxígeno de
los eritrocitos. Se realizaron investigaciones internacionales con sustancias como el perfluorocarbono con avidez de
oxígeno, pero se necesitó la administración de O2 al 100%, y no fueron satisfactorios los resultados de
investigaciones clínicas.40 Se prepararon diversas soluciones de hemoglobina de mezclas de hemoglobina humana o
bovina, o de hemoglobina obtenida por bioingeniería, y todos estos productos fueron modificados químicamente
para facilitar la descarga de O2 extracelular.41 Sin embargo, no se tiene un conocimiento suficiente de los efectos
tóxicos posibles de la hemoglobina libre, lo que incluye la unión intravascular del vasodilatador NO, para obtener la
aprobación regulatoria. Con los estudios clínicos en Estados Unidos no se logró constatar ventaja clínica en el
tratamiento prehospitalario de traumatismos. Ninguno de estos agentes al parecer fue prometedor para aplicación
clínica en el futuro cercano. Una vía más reciente de exploración es la posibilidad de “cultivar” eritrocitos en
sistemas idóneos. Serían biocompatibles y con poco riesgo de afectación por patógenos, y se podrían modificar los
antígenos eritrocíticos en cierto grado para llevar al máximo la compatibilidad. Están en fase de investigación las
características biológicas de cultivar eritrocitos normales maduros, a gran escala.
Las plaquetas son tan complejas que sería difícil sustituir del todo sus funciones. Sin embargo, se han realizado
algunos primeros trabajos sobre la forma de conservarlas (p. ej., la liofilización o técnicas fijas) y sobre plataformas
biocompatibles que aportan proteínas hemostáticas, como las cuentas de albumina revestidas de fibrinógeno que
podrían aportar un grado moderado de la función de coagulación similar a la de las plaquetas”. También se busca
cultivar plaquetas in vitro para usos terapéuticos.42
Hemoderivados y umbrales transfusionales

Pruebas de compatibilidad
Las pruebas habituales de compatibilidad eritrocítica incluyen la tipificación de ABO y RhD, una detección
sistemática de anticuerpos tipo IgG eritrocíticos que no sean del sistema ABO y pruebas cruzadas eritrocíticas.43 Los
eritrocitos deben tener compatibilidad tipo ABO para evitar la hemólisis intravascular, y las pacientes RhD deben
recibir eritrocitos D-negativos para impedir la aloinmunización contra D. Anticuerpos que no pertenecen al sistema
ABO, como Rh, Kell, Kidd, Duffy y otros, también hemolizan eritrocitos transfundidos. El 1% de todos los
pacientes y del 5% al 20% de personas que han recibido innumerables transfusiones tienen esos anticuerpos. En caso
de no haber anticuerpos, las pruebas cruzadas pueden llevarse a cabo con dispositivos electrónicos, es decir, la
computadora del laboratorio escoge unidades eritrocíticas que sean compatibles, del sistema ABO y RhD. Sin
embargo, si se detectan anticuerpos hemolíticos o están registrados, habrá que identificar unidades eritrocíticas que
no tengan antígenos incompatibles, y se practicarán pruebas cruzadas serológicas del plasma del paciente
comparándolo con los eritrocitos del donador para confirmar la compatibilidad. Casi todos los hospitales cuentan
con una programación de órdenes hematológicas para suministro en sus procedimientos quirúrgicos más frecuentes,
que establecen un número recomendado de unidades eritrocíticas para cubrir del 80% al 90% de los pacientes que se
someten a cada técnica.
Las pruebas de compatibilidad eritrocítica duran 45 a 60 min y mucho más tiempo si se identifican anticuerpos.
En consecuencia, conviene practicar las pruebas mencionadas mucho antes de la cirugía programada. En situaciones
de suma urgencia se pueden administrar eritrocitos del grupo O a los que no se hayan hecho pruebas cruzadas,
aunque con el riesgo de incompatibilidad de anticuerpos no ABO. El grupo AB es el plasma de donador universal y
evita la transfusión de anticuerpos A o anti B, realizados contra los eritrocitos del paciente.
Eritrocitos
En la década pasada, las prácticas transfusionales para pacientes médicos y quirúrgicos cambiaron de una estrategia
liberal a otra más restrictiva, con umbrales más bajos para la transfusión y con mucha atención al equilibrio entre el
riesgo de la transfusión y las consecuencias fisiológicas de la anemia. La edición recién actualizada de las Practice
Guidelines for Perioperative Blood Managment de la ASA definen prácticas restrictivas como “criterios de
hemoglobina para transfusiones menores de 8 g/100 mL y cifras de hematócritos menores de 25%”. Las
recomendaciones de la ASA para los umbrales de transfusiones eritrocíticas coinciden con las guías publicadas por
otras sociedades internacionales para la atención perioperatoria y la medicina de cuidados intensivos, cuyos
objetivos respecto de la hemoglobina varían de 7 g/100 mL a 10 g/100 mL (enzimoinmunoanálisis 17-2).44
Innumerables estudios han salido a la luz que comparan las prácticas transfusionales restrictivas con las liberales
en caso de anemia aguda, pero dentro de las investigaciones más importantes con grupo testigo y asignación al azar
están Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC), Transfusion Requirements After Cardiac Surgery
(TRACS), los resultados funcionales en pacientes cardiovasculares sometidos a la reparación quirúrgica de fractura
del cuello del fémur (FOCUS) y una investigación reciente con grupo testigo y asignación al azar en personas que
mostraban hemorragia aguda del tubo digestivo alto.45-48 Por desgracia, son escasas las evidencias que respaldan
una recomendación clara en cuanto a los umbrales de hemoglobina en pacientes expuestos a un riesgo alto de
hipoxia tisular y disfunción de órgano terminal en el marco de síndrome coronario agudo, septicemia y lesión
neurológica aguda, dado que muy a menudo se descarta a tales pacientes de estudios con prácticas transfusionales
restrictivas.
El estudio TRICC incluyó pacientes en estado crítico, pero con euvolemia, en un estudio multicéntrico grande
con grupo testigo y asignación al azar. Los investigadores compararon la supervivencia de pacientes que habían
recibido transfusiones, con niveles de hemoglobina mayores de 10 g/100 mL en el grupo liberal, con pacientes
tratados con estrategias restrictivas y una cifra por conseguir de hemoglobina mayor de 7 g/100 mL. La
supervivencia global de más de 800 pacientes no mostró diferencia entre uno y otro grupo.47
Análisis posteriores de subgrupos y algunos metaanálisis y reducciones sistemáticas confirmaron los resultados y
también establecieron los riesgos propios de las transfusiones liberales en varias poblaciones de pacientes, incluidos
los que tenían menos de 55 años de vida, personas con traumatismos y las que mostraban enfermedad cardiovascular
estable.46,49
Por costumbre se consideraba que las personas con enfermedad cardiovascular y anemia estaban expuestas a un
riesgo significativo de isquemia tisular, y al parecer se beneficiaban de niveles más elevados de hemoglobina
establecidos como meta en situaciones perioperatorias y de cuidados intensivos. Estas recomendaciones se basaban
en datos de dos estudios que constataron un vínculo entre la anemia y la mortalidad, que mejoraba con las
transfusiones.5 Desde esa fecha, datos de algunos estudios retrospectivos y revisiones sistemáticas contradijeron los
hallazgos al corroborar la seguridad de valores de hematócrito menores del 24% durante la cirugía de corazón con
circulación extracorpórea.46 El estudio TRACS distribuyó en forma aleatoria a pacientes que habían sido sometidos
a cirugía de corazón, a estrategias transfusionales restrictivas (valor hematócrito >24%) y liberales (valor
hematócrito >30%) y no se detectó diferencia alguna en factores como la mortalidad o la morbilidad graves a los 30
días. Además, se observó que la transfusión constituía un factor de riesgo independiente de complicaciones y
muerte.46 Por consiguiente, la publicación más reciente de la Society of Thoracic Surgeons y las guías de la SCA,
Blood Conservation Clinical Practice Guidelines, aceptan que todos los individuos operados de corazón están en
riesgo de hipoxia tisular y necesitan transfusiones. Estas guías señalan que la oxigenación tisular no mejora con la
transfusión en el caso de niveles de hemoglobina mayores de 10 g/100 mL y afirma que: “la transfusión es razonable
en casi todos los pacientes recién operados cuyo nivel de hemoglobina sea menor de 7 g/100 mL”. En el caso de
pacientes con niveles de hemoglobina de entre 7 g/100 mL y 10 g/100 mL, las dos sociedades recomiendan la
transfusión en personas con isquemia de “órgano terminal extracardiaco y de tipo crítico”, hemorragia activa o
indicaciones clínicas de hipoxia tisular (saturación baja de oxígeno en sangre venosa mixta, o signos de isquemia del
miocardio en electrocardiografía o ecocardiografía).51
El hecho de que la práctica transfusional restrictiva no fuera inferior en los individuos expuestos a riesgo fue
confirmado una vez más en la investigación FOCUS, en la cual participaron 2 016 pacientes mayores de 50 años en
quienes se repararía la fractura de cadera y que tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular, diabetes,
vasculopatía periférica o tabaquismo. Esta investigación influyó de manera importante en la notificación de
resultados funcionales en la forma de pruebas de locomoción, además de la mortalidad y morbilidad de los 30 y 60
días. Los investigadores no detectaron diferencia alguna en los desenlaces, a pesar de que el grupo con restricción
recibió la tercera parte de las transfusiones, en comparación con el grupo en el que siguió la estrategia liberal, y el
59% de los pacientes no recibió eritrocitos, en comparación con el 3% del grupo liberal.45 Villanueva et al.
constataron mejores tasas de mortalidad y morbilidad en el grupo restrictivo del estudio que incluía a pacientes con
hemorragia activa de tubo digestivo alto. Los autores mencionados también constataron un vínculo en el grupo
liberal entre el hecho de recibir más transfusiones eritrocíticas y mostrar hemorragia progresiva y hemostasia
deficiente.48 Estos grandes estudios en personas atendidas en la unidad de cuidados intensivos o en el perioperatorio
confirman las recomendaciones de ASA y FCA/STS y también las de la AABB, la European Society of
Anaesthesiology (EE) y las guías del British Committee for Standards in Haematology (BCSH) para la atención
hematológica de pacientes, presentadas en la tabla 17-2.44,51-54
Tabla 17-3 Ecuaciones para la oxigenación tisular
Parámetro Unidad Ecuación

Suministro de oxígeno (O2) mL O2/min O2 = GC (L/min) × CaO2 (mL/100 mL)
Contenido de oxígeno arterial (CaO2) mL O2/100 mL CaO2 = 1.36 × Hgb (g/100 mL) × SaO2 (%) +
[PaO2 × 0.003]
Contenido de oxígeno en sangre venosa CvO2 = 1.36 × Hgb (g/100 mL) × SvO2 (%) +
(CVO2) [PvO2 × 0.003]
Corriente sanguínea, gasto cardiaco (GC) L/min Flujo = πr4ΔP/8ηL (r = radio, ΔP = cambio
en la tensión, η = viscosidad, y L =
longitud del vaso)
Consumo de oxígeno (VO2) mL O2/min VO2 = GC (L/min) × [CaO2 − CvO2]
Cociente de extracción de oxígeno (O2EF) O2EF = [CaO2 − CvO2]/CaO2 × 100% o =
% VO2/O2 × 100%
Hgb, hemoglobina; PaO2, presión parcial de oxígeno en la sangre arterial; PVO2, presión parcial de oxígeno en la sangre venosa.
Las personas con cuadros neurológicos agudos como apoplejía isquémica, hemorragia subaracnoidea y lesión
traumática cerebral están expuestas a un riesgo significativo de presentar daño secundario por hipoxia tisular. La
anemia aguda y la crónica desencadenan mecanismos de compensación fisiológica que se expondrán adelante, así
como estrategias neuroprotectoras para tolerar las disminuciones del suministro de oxígeno al cerebro cuando los
niveles de hemoglobina están críticamente bajos, entre 4 g/100 mL y 5 g/ 100 mL, como lo demuestran los estudios
en pacientes testigos de Jehová. Sin embargo, no se ha precisado el nivel de hemoglobina en el cual la anemia
induce resultados nocivos en pacientes con lesiones neurológicas agudas.55 Las evidencias indican que el nivel de
hemoglobina menor de 9 g/100 mL puede anticipar de manera independiente malos resultados, en especial en
sujetos con lesión cerebrovascular. Sin embargo, los eritrocitos transfundidos no actúan tan bien como los
endógenos. Por lo tanto, sigue siendo motivo de controversia si la transfusión de eritrocitos mejora de manera
significativa la oxigenación tisular y los desenlaces globales del paciente,56 y esto deja al cirujano con poca
orientación para decidir en qué momento y quién debe recibir la transfusión.
Compensación fisiológica de la anemia
Se cuenta con evidencias amplias de la tolerancia de seres humanos a la anemia aguda y la crónica. El suministro de
O2 a los tejidos depende de factores como el gasto cardiaco (GC), la corriente sanguínea regional y la capacidad
transportadora de oxígeno de la sangre (es decir el contenido de oxígeno [CaO2]). Las relaciones entre estas
variables y el consumo de oxígeno (O2) se muestran en la tabla 17-3.57,58 La hemoglobina constituye un elemento
integral en el transporte de oxígeno y su llegada a los tejidos. La justificación clínica de una transfusión de
eritrocitos presupone que el aumento de la hemoglobina mejorará la capacidad de transportación de oxígeno y, en
consecuencia, evitará la hipoxia tisular. Sin embargo, dada la capacidad del organismo de compensar la anemia, no
se sabe si el incremento del nivel de hemoglobina en un anémico estable en realidad mejora la oxigenación tisular.
Hay varios mecanismos compensadores de la anemia, muy en particular el incremento del gasto cardiaco, la
alteración de la corriente microcirculatoria y la mejor extracción de oxígeno tisular de la hemoglobina. Estos
cambios fisiológicos, junto con el impacto nocivo del almacenamiento de eritrocitos, limitan los efectos terapéuticos
de las transfusiones.59
1. Aumento del GC. Se conocen varios mecanismos que incrementan el gasto cardiaco en compensación de la
hemodilución isovolémica. En primer lugar, se acelera la frecuencia cardiaca como consecuencia de una
estimulación simpática intensa desencadenada por la anemia y la hipoxia.57,58,60 En segundo término, aumenta
el volumen sistólico por el incremento de la precarga que es consecuencia de disminuciones en las resistencias
vascular y sistémica y la poscarga. Surge hemodilución isovolémica cuando en el caso de hemorragia aguda la
restauración se hace con soluciones de cristaloides o coloides y se conserva el volumen sanguíneo, aunque con
un menor nivel de hemoglobina. La disminución de la viscosidad sanguínea que resulta de tal situación reduce
las fuerzas de cizallamiento en vasos finos, lo cual aumenta de modo significativo el flujo y el retorno venoso.
Además, la acidosis tisular induce vasodilatación arteriolar, con lo que disminuye la poscarga global.57,58,60
2. Alteración de la microcirculación sanguínea. La disminución de la viscosidad sanguínea que conlleva la
hemodilución isovolémica y la anemia crónica mejoran la corriente sanguínea por la microcirculación como
consecuencia de la disminución de las fuerzas de cizallamiento en lechos capilares.57,60 Además, el flujo
microcirculatorio aumenta con la dilatación de las arterias como consecuencia de la liberación de NO por
células endoteliales en respuesta a la hipoxia tisular. El NO también induce los cortocircuitos arteriovenosos y
el reclutamiento de nuevos lechos circulatorios, y con ello aumenta la corriente sanguínea a tejidos isquémicos.
En pacientes con anemia crónica también aumenta la angiogénesis y el volumen microcirculatorio global para
compensar la menor capacidad de transportación de oxígeno.60 Dichos mecanismos son en extremo eficientes.
De hecho, los estudios en sujetos anémicos y estado crítico no han demostrado mejoría adicional en los índices
de oxigenación tisular después de la transfusión.59
3. Mayor extracción de oxígeno de los tejidos. La anemia hace que la curva de disociación de oxihemoglobina se
desplace a la derecha como consecuencia de los mayores niveles de 2,3-DPG en los eritrocitos. Dicho proceso
de adaptación influye de manera particular en la compensación fisiológica de la anemia crónica y a menudo es
el único mecanismo necesario para conservar el aporte de oxígeno. La hemodilución isovolémica hasta niveles
de hematócrito menores del 25% genera un aumento de los niveles de 2,3-DPG. Además, la acidemia
vinculada con la hemorragia aguda también hace que la curva de disociación de oxígeno se desplace a la
derecha, y con ello disminuye la afinidad de dicho gas por la hemoglobina y mejora el cociente de extracción
de oxígeno de tejido.57,60
Tabla 17-4 Manifestaciones clínicas de hipoxia tisular

• Inestabilidad de signos vitales
▪ Taquicardia
▪ Hipotensión
▪ Taquipnea o disnea
• Índices de laboratorio y monitorización con penetración corporal
▪ Saturación de O2 en sangre venosa mixta (SVmO2) < 50%
▪ Saturación de O2 en sangre venosa central (SVCO2) < 60%
▪ Incremento del cociente de extracción de O2 (O2ER) > 50%
▪ Acidosis láctica (acidemia metabólica con lactato > 2 mmol/L)
• Signos de disfunción de órgano terminal
▪ Indicaciones electrocardiográficas (cambios de ST, comienzo de arritmias) o ecocardiográficas de isquemia
del miocardio
▪ Indicaciones electroencefalográficas de insuficiencia de riego cerebral
▪ Oliguria de comienzo reciente (menos de 0.5 mL/kg/h durante >6 h)
Persiste la controversia en cuanto a las transfusiones eritrocíticas porque no se cuenta con evidencias que
respalden umbrales universales en cuanto a transfusiones. A pesar de que la mayor parte de las publicaciones
corrobora su posible daño, la transfusión sigue siendo el elemento básico del tratamiento de la anemia aguda y de la
crónica. Los pacientes sanos muy a menudo pueden compensar la anemia y tolerar niveles de hemoglobina
críticamente bajos; sin embargo, no hay certeza en cuanto al riesgo de hipoxia tisular en situaciones agudas o en
personas que no pueden emprender la compensación funcional. A medida que aumenta el gasto cardiaco para
compensar la anemia, con aceleración del latido cardiaco y un incremento desproporcionado en el flujo coronario, el
nivel crítico de hemoglobina para cada paciente varía con el grado de su reserva cardiovascular.57
Se necesitan más estudios en que se comparen las estrategias transfusionales restrictivas y las liberales en
pacientes con síndrome coronario agudo, incluido el infarto del miocardio con elevación del segmento ST y sin
dicha elevación o con angina inestable, para dilucidar el dilema de los umbrales para la transfusión en dichos
pacientes. Los datos de estudios piloto no son concluyentes; por ejemplo, el estudio CRIT piloto con asignación al
azar hecho por Cooper et al. señaló que no era inferior la estrategia restrictiva de transfusión, pero Carson et al.
constataron que el esquema liberal mejoraba la tasa de mortalidad en pacientes que no sangraban y que tenían el
síndrome coronario agudo.61,62
Tabla 17-5 Indicaciones para la transfusión de plaquetas
Paciente estable sin evidencia de hemorragia ni coagulopatía <10 000/μL

Profilaxis para emprender cateterismo venoso central <20 000/μL
Profilaxis para procedimientos con penetración corporal como punción lumbar, <50 000/μL
anestesia del neuroeje, endoscopia con biopsia, biopsia del hígado o alguna
cirugía mayor fuera del eje nervioso
Pacientes estables con evidencia clínica de hemorragia o coagulopatía, lo que <50 000/μL
incluye CID
Pacientes a quienes se practica transfusión masiva <75 000-100 000/μL
Pacientes sometidos a cirugía en estados o sitios vulnerables, como el ojo o el <80 000-100 000/μL
sistema nervioso central
Microhemorragia atribuida a disfunción plaquetaria, como en casos de uremia, Criterio del médico
hepatopatía o después de circulación extracorpórea
CID, coagulación intravascular diseminada
Tabla 17-6 Causas de disfunción plaquetaria adquirida

Uremia
Hepatopatía
Paraproteinemia (mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, gammopatía monoclonal o
hipergammaglobulinemia policlonal)
Enfermedad mieloproliferativa
Síndrome mielodisplásico
Coagulopatía intravascular diseminada
Circulación extracorpórea (diálisis, derivación cardiopulmonar, plasmaféresis)
Fármacos (ácido acetilsalicílico, AINE, tienopiridinas, antagonistas de GPIIb/IIa, antibióticos β–lactámicos,
antidepresivos, fenotiacinas)
Fitoterapia (aceite de pescado, aceite de linaza, jengibre, Ginko biloba, ajo, extracto de semilla de uva, palma
enana, matricaria, arándano, bromelina
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; GP, glucoproteína
En general, todo médico debe tener en cuenta las entidades patológicas preexistentes, el grado agudo de la
anemia y la capacidad del paciente de tener una compensación adecuada sin signos ni síntomas de hipoxia tisular
(tabla 17-4). Además, es importante medir la respuesta a la transfusión con cuantificación seriada de los niveles de
hemoglobina para así identificar anemia por consumo, hemólisis o hemorragia incesante, y también para que sirva
de orientación respecto de nuevas transfusiones. En sujetos estables sin hemorragia continua, la hemoglobina debe
ascender 1 g/100 mL (un incremento de cerca del 3% en el valor hematócrito) por cada unidad de concentrado
eritrocítico administrada.49,52,54
Los comentarios anteriores se centran en la hemodilución isovolémica que es consecuencia de la anemia crónica
o de la hemorragia aguda y la administración de líquidos, cuando los mecanismos de compensación permiten
adaptación a los efectos nocivos de los menores niveles de hemoglobina. Es necesario reconocer que se necesitan a
veces más transfusiones antes de que se disponga de mediciones de los niveles de hemoglobina y valor hematócrito
durante la hemorragia aguda, la hemorragia transoperatoria o la administración de líquidos después de traumatismo.
En el caso de hemorragias no compensadas, los niveles de hemoglobina pueden ser normales o falsamente elevados.
En estas situaciones, el médico debe calcular la hemorragia a partir del cuadro hemodinámico y de la valoración del
campo quirúrgico para orientarse en las reposiciones transfusionales. Las directrices del BCSH y la AABB
recomiendan una cifra meta de hemoglobina mayor de 8 g/100 mL, y EE recomienda una cifra meta de hemoglobina
de entre 7 y 9 g/100 mL para pacientes con hemorragia aguda.52,54
Plaquetas
Hay innumerables recomendaciones que orientan sobre el empleo de transfusiones en caso de trombocitopenia y
trastornos plaquetarios adquiridos o hereditarios.51,63-65 Las indicaciones para emprender la transfusión de plaquetas
depende de los índices cuantitativos y cualitativos de la actividad de los trombocitos y el entorno clínico. La tabla
17-5 resume los umbrales típicos de plaquetas para emprender transfusiones, con base en la situación clínica y los
antecedentes del paciente. En el caso de pacientes estables con trombocitopenia grave, puede diferirse la transfusión
hasta que el recuento de trombocitos sea menor de 10 000 células/µL en caso de no haber signos o síntomas de
hemorragia.66 Se necesita la transfusión plaquetaria con fin profiláctico para pacientes con trombocitopenia grave
(menos de 50 000 células/µL) que están a punto de ser sometidos a una cirugía mayor o a métodos con penetración
corporal, como la punción lumbar, obtención de material de biopsia del hígado, anestesia del neuroeje o endoscopia
con toma de material de biopsia.44,63 Las directrices más recientes de la AABB recomiendan un umbral menor de 20
000 células/µL para profilaxis antes de colocar un catéter en una vena central.67 En la preparación para cirugía
oftalmológica o del sistema nervioso central habrá que aumenta el número de plaquetas a niveles mayores de 100
000 células/µL. Es necesario emprender transfusiones en todo paciente con hemorragia crítica o choque hemorrágico
con una cifra meta de trombocitos de 75 000 células/µL a 100 000 células/µL.65
Tabla 17-7 Indicaciones para el uso de derivados del plasma
• Corrección de insuficiencias hereditarias de factores cuando no se cuenta con un concentrado del factor
específico (como el factor V), o cuando TP o TPPa son >1.5 veces más que la cifra testigo promedio o INR >2.0
• Reposición de insuficiencias de múltiples factores, con hemorragia clínica después de transfusión de más de un
volumen de sangre (>70 mL/kg), cuando es imposible la cuantificación inmediata de TP, INR o TPPa
• Corrección de insuficiencias adquiridas de múltiples factores con signos clínicos de hemorragia o como
anticipación de cirugía mayor o un procedimiento invasivo en que TP o TPPa >1.5 veces la cifra testigo, o INR
>2.0
• Disfunción hepática con signos clínicos de hemorragia
• CID con signos clínicos de hemorragia
• Reversión de antagonistas de vitamina K (warfarina) cuando no se cuenta con CCP
• Resistencia a heparina que es consecuencia de insuficiencia de AT cuando no se cuenta con concentrado de
AT
• Tratamiento de microangiopatías trombóticas (púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome HELLP o
síndrome urémico hemolítico)
• Tratamiento de angioedema hereditario, si no se cuenta con un inhibidor de C1-esterasa
CID, coagulación intravascular diseminada; TP, tiempo de protrombina; TPPa, tiempo de tromboplastina parcial activada; CCP, concentrados de complejo
de protrombina; AT, antitrombínico; HELLP, anemia hemolítica con mayor nivel de enzimas hepáticas y recuento bajo de plaquetas.
No se necesita la transfusión si el número de plaquetas excede de 100 000 células/µL en pacientes clínicamente
estables en que no se sospeche disfunción plaquetaria, mientras que necesitan una transfusión terapéutica casi todos
los sujetos con recuentos menores de 50 000 células/µL y hemorragia clínica.46,63,67 Se conocen varias indicaciones
relativas para transfusiones con recuentos plaquetarios entre 50 000 células y 100 000 células/µL. En particular, las
personas a quienes se operará de los ojos o del sistema nervioso central o los pacientes con múltiples lesiones
traumáticas, se benefician de cifras meta pretransfusionales más altas.63,65,67 Además, los pacientes a quienes se
harán transfusiones masivas o que tienen hemorragia con una pérdida sanguínea calculada mayor de 2 volúmenes
sanguíneos, o con hemorragia continua, deben tener un umbral transfusional de al menos 75 000 células/µL para
asegurar que el nivel no disminuirá por debajo de 50 000 células/µL.65
La transfusión plaquetaria no debe guiarse solo por el número de plaquetas, sino también por la sospecha clínica
de disfunción plaquetaria hereditaria o adquirida. La disfunción cualitativa a menudo acompaña a enfermedades
sistémicas como uremia, insuficiencia hepática y CI). También se le observa después de derivaciones
cardiopulmonares, circulación extracorpórea como en el caso de la diálisis o la plasmaféresis y como consecuencia
de efectos secundarios de medicamentos (tabla 17-6).44,67 Sea cual sea el número de plaquetas, si la hemorragia no
guarda proporción con el nivel de la trombocitopenia, habrá que sospechar insuficiencia cualitativa y tratarla.
La dosis promedio de plaquetas es de una bolsa de concentrado obtenido por donación por aféresis, o la mezcla
de 5 a 6 concentrados obtenidos de sangre entera o de la capa leucocitaria. Tales “unidades” por lo común contienen
3 × 1011 a 4 × 1011 de plaquetas cada una.63 Una vez administradas las plaquetas, la respuesta postransfusional debe
ser observada y valorada para orientar respecto de nuevas medidas terapéuticas y descartar fisiopatología activa por
consumo. El carácter resistente a las 20 h a 24 h suele deberse a plaquetas viejas o a un mayor consumo que es
consecuencia de fiebre, infección, hemorragia o fármacos. Las medidas complementarias contra la disfunción
plaquetaria pueden incluir antifibrinolíticos, 1-desamino-8-D-arginina vasopresina (DDAVP) (Desmopresina) o
CCP, como se expondrá en apartados siguientes de este capítulo.44,51,63
Productos de plasma
El plasma contiene todos los factores que intervienen en la hemostasia. Los preparados actuales de dicho líquido
incluyen el plasma fresco congelado obtenido en término de 8 h de la flebotomía (PFC), plasma congelado dentro de
las 24 h siguientes a su obtención (PF24) o el “plasma descongelado”, que comprende unidades de plasma
congelado que fueron descongeladas por más de 24 h, pero que permanecen utilizables hasta cuatro días más. La
preparación y el método de almacenamiento para cada presentación consiste en la separación de la sangre entera o
aféresis. Ambas conservan los niveles normales de factores estables, y al menos un 70% de niveles normales de
factores lábiles, como FVIII y FV. Antes de usar, es importante descongelar cada unidad a temperatura de 30 °C a
37 °C, pero se podrán almacenar a 4 °C ± 2 °C incluso 24 h a medida que PFC se descongela, o 5 días en la forma
de plasma congelado.68-70 En todo el capítulo se utiliza el término general “plasma” cuando se hable de PFC, PF24 y
plasma descongelado, salvo que se especifique lo contrario. Durante la preparación y la distribución hay que tener
mucho cuidado de asegurar la compatibilidad ABO para la transfusión plasmática, y no transfundir anticuerpos anti-
A y anti-B del donador que pudieran ocasionar hemólisis.71
El plasma está indicado para el tratamiento de la coagulopatía que es consecuencia de insuficiencias congénitas o
adquiridas de factores. Las indicaciones específicas para usar productos plasmáticos, señaladas en la tabla 17-7, se
basan en una de las directrices más recientes de ASA, BCSH, SCA/STS y AABB.44,51,69,71 La dosis terapéutica
inicial de plasma es de alrededor de 10 a 15 mL/kg para obtener al menos una actividad de 30% del factor. Para
repetir la dosis hay que guiarse con estudios seriados de coagulación diagnóstica como TP, INR y TPPa.44,51,71 Las
actualizaciones recientes de estas guías asumen una actitud reservada en sus recomendaciones del empleo
profiláctico de plasma para pacientes en riesgo de hemorragia, pero sin signos clínicos de ella. Las revisiones
sistemáticas no han demostrado la eficacia del uso profiláctico del plasma para disminuir la necesidad de transfusión
eritrocítica, la morbilidad ni la mortalidad del cuadro, en particular cuando se administra a personas con
insuficiencias mínimas de TP, INR, o TPPa y sin signos clínicos de hemorragias.69,72,73 La administración de plasma
conlleva riesgos y algunas reacciones postransfusionales, muy particularmente TRALI, reacciones alérgicas y
sobrecarga circulatoria postransfusional (TACO, transfusión-associated circulatory overload). Los riesgos
anteriores, junto con los escasos beneficios profilácticos y la frecuencia alta de uso inapropiado, hacen del plasma el
hemoderivado de mayor riesgo que se usa en la acutalidad.69,72,73
En los últimos 10 años ha habido un debate cada vez más acalorado en cuanto a los protocolos de la
administración de líquidos con “control de daños” para sujetos traumatizados y con hemorragias importantes. Lo
habitual era que a los pacientes traumatizados en primer lugar se les administraran soluciones y eritrocitos, y solo
recibían plasma con base en los resultados de los estudios de coagulación.65 Sin embargo, se ha planteado que el
método anterior perpetúa la coagulopatía por dilución y prolonga la hemorragia microvascular, en particular cuando
los estudios de coagulación cuyo tiempo de entrega es largo se utilizan para valorar la hemostasia.74,75 Innumerables
estudios de observación constataron en un principio mejoría en los resultados con proporciones mayores de
plasma/unidades eritrocíticas (más de 2:3) y con protocolos de transfusión que generaban una proporción
equilibrada de plaquetas, factores de coagulación plasmáticos y eritrocitos.76 Sin embargo, es fácil que tales
hallazgos retrospectivos despierten confusión por la gravedad de la lesión y el posible “sesgo del superviviente” que
se observa cuando las personas fallecen de hemorragia masiva antes de que se pueda descongelar y transfundir el
plasma.76,77
Tabla 17-8 Indicaciones para la reposición de fibrinógeno

• Microhemorragias con hipofibrinogenemia
• CID con nivel de fibrinógeno <150 mg/100 mL
• Hemorragia o transfusión masiva con nivel de fibrinógeno <180-200 mg/100 mL
• Profilaxis en personas con hemofilia A y vWD (si no se dispone de concentrado de factor específico o son
ineficaces a causa de los inhibidores)
• Profilaxis en pacientes con disfibrinogenemias congénitas
CID, coagulación intravascular diseminada; vWD, enfermedad de von Willebrand.
Dos grandes estudios multicéntricos prospectivos, el estudio Prospective, Observational, Multicenter Major
Trauma Transfusion (PROMMTT) y el estudio Pragmatic, Randomized Optimal Platelets, and Plasma Ratios
(PROPPR) se crearon para esclarecer de manera definitiva el dilema de si los protocolos de transfusión con
proporciones fijas para la administración de líquidos en traumatismos pueden mejorar los resultados del paciente.
Los dos estudios constataron la factibilidad de suministrar a los enfermos plasma descongelado, en forma oportuna,
aunque dicha práctica aumenta en grado significativo la tasa de mortalidad.74,78,79 Cuando se retrasan las medidas de
reanimación con plasma, el paciente está expuesto a un mayor riesgo de choque hemorrágico y muerte, lo que
respalda una de las recomendaciones de la sociedad traumatológica de que los centros de traumatología de nivel 1
deben contar siempre con plasma de donador universal en descongelamiento. Sin embargo, ninguno de los estudios
demostró un beneficio en la supervivencia a las 24 h o a los 30 días en el caso de individuos que recibieron una
proporción de plaquetas/plasma/eritrocitos mayor (1:1:1 en comparación con 1:1:2).74,78 Las personas con una
proporción de plasma mayor mostraron una menor probabilidad de morir como consecuencia de desangramiento, a
las 6 h. Sin embargo, la mortalidad global a las 24 h y a los 30 días no mostró diferencia entre los grupos, y muy a
menudo fue consecuencia de lesión cerebral traumática, septicemia e insuficiencia multiorgánica.78 El efecto del uso
del plasma en la lesión cerebral traumática plantea otras dudas, dado que muchas investigaciones demuestran una
mayor mortalidad con el uso de productos plasmáticos que con el de solución salina normal.73 Por consiguiente, las
guías de AABB, ASA, SCA/ STS siguen recomendando utilizar proporciones fijas del plasma solo para la
reanimación en casos de hemorragia masiva, hasta que los resultados de técnicas de perfiles de coagulación se
puedan obtener y así orientar en la transfusión de hemoderivados.44,51,69
Crioprecipitados
El crioprecipitado es generado por la descongelación controlada de PFC que permite la precipitación de grandes
moléculas. Como paso siguiente es centrifugado, se extrae el sobrenadante y se vuelve a suspender el producto final
en 10 mL a 15 mL de plasma, que contiene fibrinógeno (cerca de 15 g/mL), fibronectina, vWF, FVIII, FXIII.30,68 Lo
habitual es que estas concentraciones bajas se combinen en una sola dosis para adulto proveniente de 5 unidades
mezcladas y se congela a –18 °C hasta durante 12 meses. Esta dosis debe aumentar los niveles de fibrinógeno unos
50 g/100 mL.30,68 El empleo actual del crioprecipitado se limita solo a pocos países (Estados Unidos y Canadá) y, en
términos generales, está indicado solo para casos de hipofibrinogenemia (tabla 17-8). En comparación con el
plasma, el crioprecipitado contiene más fibrinógeno por volumen (15 g/L en comparación con 2.5 g/L en plasma),71
y actúa como una alternativa hipovolumétrica en vez de la sustitución de fibrinógeno, en particular durante estados
de hipofibrinogenemia adquirida como CID y hemorragia masiva. Conlleva riesgos transfusionales similares a los
del plasma y, en consecuencia, ha sido sustituido en varios países incluidos los de Europa, por concentrados de
fibrinógeno en que se efectuó inactivación de virus.30,68
Concentrados de fibrinógeno
Los concentrados de fibrinógeno se obtienen del plasma después de varias fases de inactivación de virus que
también reducen al mínimo anticuerpos y antígenos hasta obtener un polvo liofilizado que puede almacenarse a
temperatura ambiente y reconstituirse para su administración, en menos de 10 min. Se utiliza en todo el mundo
como una alternativa hipovolumétrica segura en vez del crioprecipitado, pero se dispone de él solo en Estados
Unidos para tratamiento de hipofibrinogenemias congénitas. Algunos estudios demuestran la eficacia de
concentrados de fibrinógeno en situaciones de hemorragia aguda, cirugía de corazón y hemorragia obstétrica; sin
embargo, no se han publicado datos de estudios grandes con grupo testigo y asignación al azar.30,68
El fibrinógeno es la fracción cuya función primaria es la estabilización del coágulo, pero también ayuda en la
activación y agregación plaquetaria, y en concentraciones adecuadas, puede compensar estado hipotrombínicos.80,81
Lo habitual es que el umbral para la sustitución de fibrinógeno se sitúe en niveles menores de 80 a 100 mg/mL. Lo
anterior sigue estando incluido en muchas directrices de asistencia hematológica, a pesar de haber pocas evidencias
que respalden su validez.30,44,68,82 Algunos estudios y sociedades de subespecialidades han sugerido objetivos más
conservadores (concentraciones de fibrinógeno de 180-200 g/100 mL) para llevar a nivel óptimo la estabilidad del
coágulo.30,68,82,83
Riesgos de la administración de hemoderivados
Según datos actualizados en 2011 obtenidos de la Encuesta Nacional de Obtención y Utilización de Sangre
(National Blood Collection and Utilization Survey), cada año en Estados Unidos se transfunden más de 20 millones
de hemoderivados. El módulo de biomonitorización de la National Healthcare Safety Network (NHSN), apoyado
por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), tiene una participación pequeña pero cada vez mayor
proveniente de centros transfusionales y hospitales (4.5%). Los datos de dicho módulo sugieren que el riesgo global
de una reacción transfusional se acerca a 239.5 por 100 000 componentes, con el 8% de reacciones, infecciosas y no
infecciosas, que son graves o letales.8,84,85
Las redes nacionales de biomonitorización a nivel mundial consideran que las reacciones transfusionales se
notifican con una frecuencia menor de la real, así como la morbilidad y mortalidad evitables derivadas de errores
administrativos o valoración clínica inadecuada en personas a quienes se practica transfusión de hemoderivados. Es
importante vigilar de manera continua a todo paciente que reciba un hemoderivado, en busca de fiebre, hipotensión
y complicaciones cardiopulmonares. La reacción más frecuente sigue siendo la febrícula con prurito o sin él y se le
trata sintomáticamente con antihistamínicos o antipiréticos. En el caso de una fiebre más alta (≥ 39 °C o incremento
≥ 2 °C de temperatura) con síntomas generales (como sensación de frío, mialgias, náusea, vómito y diaforesis) hay
que interrumpir la transfusión y devolver el producto al banco de sangre para nuevas pruebas de compatibilidad e
identificación de anticuerpos. En caso de persistencia de la fiebre es necesario descartar septicemia. También hay
que estudiar los síntomas pulmonares en busca de TRALI, TACO o anafilaxia. Las reacciones hemolíticas agudas
habituales son hipotensión, choque y colapso cardiopulmonar. La transfusión se continuará en caso de síntomas de
choque que puedan ser consecuencia de la hemorragia.85
Tabla 17-9 Riesgo residual de infecciones transmitidas por transfusiones
Infección Riesgo residual Periodo de ventana y comentarios

Infecciones virales
Virus de inmunodeficiencia humana 1/2 300 000 Ventana de 7 a 10 días
(VIH)
Hepatitis C (VHC) 1/1 800 000 Ventana de 7 a 10 días
Hepatitis B (VHB) 1/280 000-1/352 000 Ventana de 38 días
Virus linfotrópico de linfocitos T 1/2 993 000 Ventana de 51 días, vínculo celular
humanos (HTLV)
Virus del Nilo Occidental (WNV) Raro 11 casos notificados de 2003 a 2010
Citomegalovirus (CMV)-todos los 1-3%
donadores
Productos leucorreducidos 0.023%
Infecciones de aparición reciente Raras Su incidencia es demasiado pequeña
como para hacer una estimación
Enfermedad de Chagas y paludismo La detección sistemática en donadores
reduce el riesgo en Estados Unidos
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob La incubación tarda años
(ECJv)
Virus de dengue y especies de Babesia Las epidemias transitorias agravan los
riesgos
Parvovirus (B19v) El virus puede ocasionar anemia
aplástica en pacientes
inmunodeprimidos
Contaminación bacteriana-todos los 1/3 000
tipos
Concentrado de eritrocitos 1/35 000 Menor riesgo que con los concentrados
plaquetarios
Plaquetas en aféresis 1/15 000 La aféresis disminuye el riesgo
Datos obtenidos de: Allain JP, Stramer SL, Carneiro-Proietti AB, et al. Transfusion-transmitted infectious diseases. Biologicals. 2009;37(2):71–77;
Lindholm PF, Annen K, Ramsey G. Approaches to minimize infection risk in blood banking and transfusion practice. Infect Disord Drug Targets.
2011;11(1):45– 56; Zou S, Stramer SL, Dodd RY. Donor testing and risk: current prevalence, incidence, and residual risk of transfusion-transmissible
agents in US allogeneic donations. Transfus Med Rev. 2012;26(2):119–128; Dwyre DM, Fernando LP, Holland PV. Hepatitis B, hepatitis C and HIV
transfusion-transmitted infections in the 21st century. Vox sanguinis. 2011;100(1):92–98.
Riesgos de infección de la administración de hemoderivados

A mediados de la década de 1980, la identificación de infecciones transmisibles por transfusiones como VIH y
hepatitis, despertó dudas respecto de los riesgos de infección con la administración de hemoderivados. Desde la
introducción de las pruebas NAT para las principales infecciones virales transmitidas por transfusiones (VHC en
2000, VIH en 2003, y VHB en 2006), el riesgo de infección por transfusión de hemoderivados ha disminuido de
forma sustancial.87,88 Antes de establecer NAT, lo único que se hacía era estudiar el abasto de sangre en busca de
anticuerpos virales. Ello dejaba un largo periodo de ventana en que la sangre podía ser infectante, pero con tiempo
insuficiente para que el donador desencadenara una respuesta de antibióticos detectable con los métodos habituales.
Por medio de NAT se aumentaba la sensibilidad de detección del donador con estudios para buscar ADN o ARN
virales específicos. Ello acortó de manera significativa el periodo de ventana entre el momento en que el donador se
infectaba y la fecha en que se detectaba la carga viral. En la actualidad, el riesgo residual de infecciones transmitidas
por transfusión depende más bien de la duración de este periodo de ventana en relación con la rapidez de
reproducción de cada virus y la prevalencia de la enfermedad. Se conocen más riesgos de resultados negativos falsos
de NAT o la liberación equivocada de hemoderivados “en cuarentena”; sin embargo, los hechos anteriores explican
menos del 0.5% del riesgo residual de infección viral transmitido por transfusiones.89,90
Es difícil cuantificar con exactitud el riesgo verdadero de infecciones transmisibles por transfusiones, ante la
variabilidad de respuesta del donador a la inoculación y el estado inmunitario del receptor. Sin embargo, se puede
elaborar un modelo matemático del riesgo residual a partir de la prevalencia de infección en el donador y el periodo
conocido como “ventana” en cada enfermedad viral. En la tabla 17-9 se incluye el riesgo residual estimado de una
infección viral mayor y los periodos de ventana específicos de cada virus, con base en la incidencia publicada de
infección en donadores, para los American Red Cross Blood Services.89,90 Es probable que estos riesgos residuales
sean sobrestimaciones, porque no todas las transfusiones de hemoderivados infectados causarán infección en el
receptor.91,92 La elaboración de modelos matemáticos del riesgo residual supone infectividad del 100%, con
inclusive una unidad infectada de partículas virales por bolsa de sangre. También supone que el proceso de
obtención y almacenamiento es inocuo y no interviene en la reproducción viral. Además, la infectividad viral variará
de acuerdo con la fase aguda de la infección cuando un receptor con buena respuesta inmunitaria pueda resistir la
transmisión o la fase crónica de la infección cuando existen anticuerpos y disminuyen la infectividad.92
Lo habitual es que los pacientes presenten mucha atención a las infecciones virales transmitidas por
transfusiones por la morbilidad y la mortalidad que conllevan. A pesar de la mayor consciencia y de las iniciativas
de salud pública, la prevalencia de VIH y VHC en la población de donadores sigue en aumento como consecuencia
de la prolongación de la supervivencia de los pacientes, lo que hace que la prevalencia de los dos virus en la
población general sea más alta. A diferencia de lo que ocurre con los dos virus mencionados, la prevalencia de VHB
ha disminuido desde 1999, tal vez por la frecuencia alta de vacunación. En suma, la prevalencia de enfermedad en la
población general constituye ahora el principal factor determinante del riesgo de infección transmisible por
transfusión.90 Muchos pacientes preguntan por las donaciones dirigidas de parientes y amigos. Es importante
aclararles los procesos rigurosos para la detección aleatoria de donadores en busca de factores de riesgo de
infecciones, y también la prevalencia mucho mayor de infecciones virales (en particular virus del herpes simple
[VHS] y VHB) en donaciones dirigidas.93
Virus de inmunodeficiencia humana
El VIH, por ser un retrovirus, se transmite en la forma de ARN y necesita ser traducido en ADN antes de su
replicación. Este virus era muy transmisible en el abasto de sangre en Estados Unidos hasta que se pudo contar con
técnicas de detección de donadores y NAT sensibles. La incidencia de transmisión transfusional del VIH llegó a ser
de 1 caso por cada 100 donaciones en los comienzos de la década de 1980, pero en 1997 disminuyó solo a 1 caso
por cada 400 000 donaciones.94 El riesgo residual de VIH ha disminuido a menos de 1 caso por 2.3 millones de
transfusiones de hemoderivados.89 Sin embargo, a pesar de que su periodo de ventana es breve, de 7 a 10 días, se
espera que aumente un poco, o permanezca sin cambios, el riesgo residual de transmisión de VIH por la vía del
abasto de sangre debido a la mayor prevalencia de VIH en la población general gracias a que los tratamientos son
mejores y a que la supervivencia se ha prolongado.90
Virus de hepatitis C
El VHC es una partícula más rara que las de otros tipos de hepatitis transmisible y tiene una fase aguda
relativamente benigna, pero hasta entre el 80% y el 85% de las infecciones evolucionará hasta llegar al estado de
portador crónico y se acompañará de un riesgo significativo de insuficiencia hepática fulminante, cirrosis, carcinoma
hepatocelular y muerte.89,91 En forma semejante a lo que ocurre con VIH, el riesgo de transmisión de VHC por
transfusiones disminuyó de manera drástica gracias a la mejor sensibilidad de los estudios NAT y a la detección
sistemática de donadores. Sin embargo, los últimos 5 a 7 años aumentó la prevalencia de VHC en donadores porque
se incrementó la incidencia y la prevalencia en la población general. Informes recientes han achacado tal situación a
las cifras más altas de infectividad provenientes de instalaciones no hospitalarias y técnicas endoscópicas
extrahospitalarias.90,91 Además, las infecciones por VHC se tornaron más patógenas y transmisibles en pacientes
coinfectados con VIH, por el aumento de la carga viral que es consecuencia de la inmunodepresión.87
Virus de hepatitis B
El VHB es un patógeno hematógeno común con una incidencia de infección en la población general bastante alta, y
a nivel mundial hay más de 300 millones de portadores. Estados Unidos tienen una tasa de prevalencia baja del 2%
en comparación con el 8% al 15% en el Oriente Medio, África y algunas zonas de América del Sur y de Asia.87,91
La infección aguda que surge con VHB es asintomática en muchos de los pacientes, o se limita a signos generales e
ictericia leves. Sin embargo, en contadas ocasiones evoluciona hasta la forma de insuficiencia hepática fulminante.
Sigue siendo alto el riesgo residual de VHB transmitido por transfusiones, dados la prevalencia frecuente de la
enfermedad y el gran periodo de ventana. Este riesgo está disminuyendo en la actualidad por las reducciones
sustanciales de la prevalencia en la población general, que pueden ser consecuencia de la mayor disponibilidad y
aplicación de la vacuna frente el VHB.89-91
Virus linfotrópicos de linfocitos T humanos 1 y 2
El HTLV-1 origina leucemia de linfocitos T y linfoma o una mielopatía propia de HTLV en un pequeño porcentaje
de personas infectadas. El HTLV-2 no genera consecuencias importantes en pacientes con suficiencia inmunitaria, ni
incluso si tienen una infección coexistente por VIH.89 Sin importar la relación relativamente infrecuente entre las
enfermedades y HTLV, en Estados Unidos el abasto de sangre es estudiado de manera sistemática en busca de
anticuerpos contra el HTLV que denoten la posibilidad de alguna infección previa.89,90 Ante el hecho de que el
HTLV es propio de células, es posible erradicar por medio de LR la transmisión por vía transfusional.
Citomegalovirus
El citomegalovirus (CMV) está distribuido ampliamente en la población general y tiene una prevalencia aproximada
del 40% al 80%.89 En consecuencia, produce la infección postransfusional más común con una incidencia del 1% al
3%.90 En receptores con buena respuesta inmunitaria, la infección suele ser asintomática, o es leve y cede por sí
sola. Sin embargo, en pacientes con inmunodepresión, y en particular los recién nacidos, personas con infección por
VIH y en quienes han recibido órganos en trasplante, la enfermedad se acompaña de insuficiencia multiorgánica
grave que afecta el hígado, los riñones, los pulmones, el sistema hematológico, el tubo digestivo y el sistema
nervioso central.90,95 El virus de CMV es transportado por leucocitos y transmitido por medio de componentes
celulares CMV-seropositivos. La LR disminuye la infectividad de los productos de donadores positivos para CMV,
pero no ha sido erradicada en su totalidad la transmisión transfusional de dicha partícula.89,95 En consecuencia, se
recomienda que las personas con el máximo riesgo de infección por CMV, como los recién nacidos y las
embarazadas, reciban hemoderivados de LR, obtenidos solo de donadores seronegativos respecto de CMV.89,90,96
Infecciones de aparición reciente
El VIH sigue siendo el virus infeccioso de la sangre más importante. Han aparecido algunos patógenos debido a
cambios entre factores ecológicos y geográficos, como viajes, cambios climáticos y nuevos insectos y animales
vectores. El ejemplo más reciente de una infección nueva importante transmisible por transfusiones es la del virus
del Nilo Occidental (WNV), un flavovirus transmitido por un mosquito, que surgió en 1999. Dicho virus ocasiona
apenas un cuadro febril leve en sujetos sanos, pero puede evolucionar y llegar a la encefalitis o la meningitis hasta
en el 40% de sujetos con inmunodepresión.89 El punto culminante de la epidemia por WNV se produjo entre 2002 y
2003, y ese año hubo 23 casos de enfermedades transmitidas por transfusiones. Sin embargo, desde que en 2003 se
implantara la detección sistemática de donadores por medio de estudios NAT, la incidencia de WNV transmitido por
transfusión disminuyó solo a 11 casos notificados de 2003 a 2010.89,90 Los estudios de monitorización siguen
investigando la virulencia de algunas cepas de WNV en el mundo y la capacidad de los métodos actuales de NAT
para identificar la seroconversión en donadores.97
El Comité de la AABB de Enfermedades Transmitidas por Transfusión ha considerado que muy pocos
patógenos de otro tipo constituyen amenazas potenciales para la seguridad de los abastos de sangre en Estados
Unidos. Los de mayor interés son ECJv humano, especies de Babesia, enfermedad de Chagas, virus de dengue y
especies de Plasmodium que originan paludismo.89 La ECJv es la forma humana de encefalitis espongiforme
bovina. Origina una degeneración neurológica letal que es consecuencia de las proteínas priónicas que provocan una
formación y estructura anómalas de otras proteínas. Recibieron mayor atención después de una epidemia de casos en
las décadas de 1980 y 1990 en todo el Reino Unido. Hasta la fecha se conocen tres casos de ECJv confirmados y
transmitidos por transfusiones.89 No se dispone de tratamientos eficaces y según informes, el periodo de incubación
dura años. En la actualidad no existen regímenes de estudio para el diagnóstico de la enfermedad por priones en
donadores o en sangre reunida, pero el diferimiento de donadores para personas que residieron en el Reino Unido
durante la epidemia ha evitado transmisiones transfusionales identificadas en Estados Unidos.89 La incidencia y la
infectividad de otros patógenos virales y parasitarios ha sido tan rara que no amerita comentarios en este punto. Sin
embargo, es importante recordar que existen infecciones de aparición reciente que aún no han sido identificadas y
dejan al abasto de sangre expuesto a un riesgo constante. Los países del Hemisferio Occidental siguen valorando la
relación riesgo/beneficio y los costos éticos de las pruebas de detección inicial y el diferimiento de donadores, en el
entendimiento de que es muy poco probable que con los estudios se obtenga una sensibilidad del 100%, y que se
añadirán costos significativos.88
Contaminación por bacterias
A pesar de la gran inquietud pública que despiertan las enfermedades virales transmitidas por transfusiones, la
contaminación bacteriana de los hemoderivados constituye el máximo riesgo de infección por transfusiones, en 2 o 3
órdenes de magnitud. La bacteriemia puede evolucionar a septicemia y sigue siendo una de las principales causas de
muerte por transfusiones, según la FDA.98 Los patógenos a los que en fecha reciente se ha atribuido la
contaminación bacteriana de hemoderivados provienen de la flora cutánea, e incluyen especies de Staphylococcus y
Bacillus, pero más a menudo son las especies gramnegativas como Escherichia coli y Enterobacter cloacae las que
originan septicemia.89 Los concentrados plaquetarios son los que conllevan el máximo riesgo de contaminación
bacteriana, porque son almacenados entre 20 °C y 24 °C, lo que constituye un entorno más idóneo para la
multiplicación bacteriana, a diferencia de los eritrocitos que son almacenados a 4 °C o el plasma que es congelado.89
Tabla 17-10 Reacciones transfusionales no infecciosas
Reacción adversa Incidencia Notas

Reacciones mediadas por mecanismos inmunitarios
Reacción transfusional no hemolítica febril 0.03-2%
Reacciones alérgicas menores (urticaria, 1-3%
hiperemia)
Reaccionas anafilácticas/anafilactoides La insuficiencia de IgA agrava el riesgo
Concentrado de eritrocitos 0.5/100 000 El lavado puede evitar la reacción
Plasma y plaquetas congelados frescos 2-3/100 000 Reacción más prevalente con productos que
contienen plasma
Reacción transfusional hemolítica aguda 1/80 000
Reacción transfusional hemolítica tardía 1/1 500 Proviene de la presencia de aloanticuerpos
(RTHT) contra antígenos eritrocíticos menores y
por Kidd, o Rh; 33% muestra reacción
clínica
Inmunomodulación postransfusional (IMPT) 100%
Aloinmunización 2% En todos los pacientes, los riesgos aumentan
con el número de unidades transfundidas
Lesión pulmonar aguda por transfusión 1/1 300-5 000 Varía con el hemoderivado y la población de
(TRALI) pacientes
Enfermedad de injerto contra hospedador 1/5 000 Vinculada con la inmunodepresión; el riesgo
(TA-EICH) disminuye con la radiación
Púrpura postransfusional (PTP) Rara Se atribuye al antígeno-1a plaquetario
antihumano
Reacciones vinculadas con tablas patológicos coexistentes o práctica transfusional
Sobrecarga cardiovascular vinculada con la 1-8% Más frecuente en pacientes de ICC y IRC
transfusión (TACO)
Perturbaciones metabólicas
Hiperpotasemia
Toxicidad por citratos
Sobrecarga de hierro
Hipotermia
Las frecuencias se expresan en porcentajes cuando >0.1% y, si no, en proporciones.
IgA, inmunoglobulina A; ICC, insuficiencia cardiaca congestiva; IRC, insuficiencia renal crónica.
Algunos métodos orientados a disminuir el riesgo de infecciones bacterianas transmitidas por transfusiones han
generado resultados beneficiosos. La obtención de material de un solo donador conlleva menor contaminación que
los concentrados plaquetarios obtenidos de mezclas de varias unidades, quizá por las venopunciones en menor
número y pocas exposiciones a la flora cutánea y también a las propias maniobras de extracción. Se ha tornado
práctica habitual desviar los primeros 20 mL a 40 mL de sangre reunida en una cámara independiente para evitar la
contaminación de todo el material donado con sangre y tejido epidémico de la venopunción inicial. Las normas de
preparación de la piel antes de la donación de sangre y la práctica de técnicas estériles para los procedimientos de
obtención y procesamiento también han disminuido el número de contaminantes. Además, se someten a cultivo
todas las plaquetas de aféresis antes de su almacenamiento.89,99 La septicemia bacteriana sigue siendo una causa
importante de morbilidad y mortalidad por transfusiones y ha habido un interés cada vez mayor por crear métodos
eficientes para hemoderivados y minimizar los riesgos.100 Las pruebas tradicionales para productos de plaquetas en
Estados Unidos dependían de la valoración indirecta de pH, glucosa y morfología plaquetaria. A medida que se
dispuso de nuevos métodos, como los cultivos automatizados e inmunoanálisis rápidos, aumentó la sensibilidad para
detectar infecciones. Sin embargo, subsiste el riesgo residual de transmisión bacteriana. En Europa se utilizan hoy
día nuevas técnicas para disminución de la carga de patógenos (p. ej., fotoactividad), pero aún no han sido aprobadas
en Estados Unidos.31
Riesgos no infecciosos de la administración de hemoderivados
Ante el uso extenso de métodos más sensibles para la detección sistemática y el control de los riesgos infecciosos de
transmisión de hemoderivados, han surgidos complicaciones no infecciosas como la causa principal de morbilidad y
mortalidad vinculadas con las transfusiones.98 En la tabla 17-10 se resumen las incidencias relativas y las principales
características de los riesgos no infecciosos más comunes de la administración de hemoderivados.
Reacciones transfusionales mediadas por mecanismos inmunitarios
Reacciones postransfusionales no hemolíticas febriles
Las reacciones alérgicas y febriles son las complicaciones más frecuentes de los hemoderivados administrados en
transfusión, aunque la incidencia de las dos ha disminuido con el uso cada vez mayor de LR de unidades de
plaquetas obtenidas por aféresis de un solo donador.85 Clásicamente, las RTFNH aparecen dentro de las 4 h después
la transfusión, con un incremento de la temperatura de 1 °C a 2 °C, y a veces se acompaña de escalofríos, sensación
de frío, ansiedad y cefalea.86 El cuadro suele ceder por sí solo, pero se evita o trata con antiinflamatorios o
antipiréticos. La fisiopatología de las RTFNH comprende aloinmunización del receptor a HLA de los leucocitos del
donador y la liberación de citocinas derivadas de leucocitos durante el almacenamiento del producto.101 Como
consecuencia, el riesgo de reacciones febriles aumenta con la repetición de las transfusiones. Antes de la aplicación
generalizada de LR, la incidencia de RTFNH alcanzaba el 30%, pero hoy día se sitúa entre el 0.03% y el 2.18%.101
Las reacciones mencionadas son frecuentes, pero pueden aparecer junto con fiebre, efectos adversos más graves de
la transfusión, como septicemia, anafilaxia y hemólisis, y es importante descartarlos antes de plantear el diagnóstico
de RTFNH.
En el 1% al 3% de las transfusiones surgen reacciones alérgicas menores que constituyen un tipo relativamente
frecuente de fenómeno transfusional. Muy a menudo los síntomas descritos son urticaria, ampollas con prurito o sin
él y angioedema.86,102 No hay certeza de la causa específica de estas reacciones, pero es posible que tengan que ver
con una respuesta inmunitaria a antígenos leucocíticos del receptor o proteínas plasmáticas transfundidas.86,102 La
profilaxis con antihistamínicos es práctica común en sujetos con el antecedente de reacciones alérgicas a
hemoderivados, pero algunos estudios han demostrado que con el tratamiento previo no disminuyen los síntomas. La
mejor práctica sería disminuir la frecuencia de transfusiones y utilizar medidas de apoyo cuando surjan los
síntomas.80 En caso de que las manifestaciones se agraven y se necesiten transfusiones repetitivas o frecuentes, se
pueden lavar los productos celulares.
Las reacciones alérgicas mayores asumen la forma anafilactoide o anafiláctica con inestabilidad hemodinámica,
broncoespasmo, erupciones, rubor o angioedema.86,103 Estas reacciones son raras y aparece solo 1 caso por 50 000
transfusiones en personas con insuficiencia absoluta de IgA cuando se asegura la medicación preanestésica y la
preparación del producto (tabla 17-10), pero la reacción puede ser letal si no se le identifica.103 Desde el punto de
vista fisiopatológico, el receptor, que suele ser el paciente con insuficiencia de IgA y presencia de anticuerpos anti
IgE, desencadena una respuesta inmunitaria inmediata a las proteínas del plasma en transfusión o los antígenos
celulares. Clásicamente, para que surja anafilaxia se necesita una reacción de hipersensibilidad tipo 1 inmediata y
mediada por IgE; sin embargo, muchas de las reacciones alérgicas mayores a transfusiones de sangre no generan
datos de anticuerpos IgE en estudios de laboratorio y en consecuencia son reacciones anafilactoides.102 Para
prevenir estas complicaciones transfusionales en pacientes con una insuficiencia identificada de IgA, se lavan los
hemoderivados antes de transfundirlos o se utilizan productos obtenidos de donadores con insuficiencia de IgA.103
Las reacciones transfusionales hemolíticas agudas (RTHA) siguen siendo una de las causas principales de
muerte relacionada con transfusiones. Aparecen con la transfusión de hemoderivados incompatibles cuando los
anticuerpos de tipo IgM o IgG preexistentes en los receptores forman complejos con los antígenos eritrocíticos del
donador, activan el complemento y surge hemólisis intravascular inmediata. Lo clásico es que RTHA sea
consecuencia de la incompatibilidad ABO que, a su vez, es producto de la presencia de IgM anti-A o anti-B. Para
prevenir el cuadro patológico, es indispensable el cumplimiento riguroso de protocolos para la flebotomía como
muestra y la administración de hemoderivados. Sin embargo, cada vez hay más evidencias de que intervienen otros
antígenos eritrocíticos, como los Kill, Kell y Duffy, y originan reacciones hemolíticas agudas en una persona con el
antecedente de haber tenido contacto con transfusiones y que mostró aloinmunización.104 En contadas ocasiones, la
transfusión de plasma incompatible (plasma tipo O o sangre entera, que se administra a una persona con tipos
sanguíneos A, B o AB) ha originado también RTHA.104,105 Estas reacciones son raras y pueden ser cada vez menos
frecuentes si se emprenden medidas de seguridad para disminuir el error administrativo y mejorar la disponibilidad
de productos en los cuales se ha hecho pruebas cruzadas en sangre. La información de las bases de datos del sistema
nacional de monitorización de Estados Unidos y el Reino Unido señala que las RTHA constituyen la tercera causa
principal de muerte por transfusiones. Por fortuna, menos de la mitad de las personas que reciben hemoderivados
incompatibles en transfusión terminan por mostrar síntomas. La tasa mundial de mortalidad por transfusión de
productos incompatibles es de un 10%, pero depende mucho del volumen transfundido, con un riesgo de muerte del
20% cuando se introducen 50 mL.85,98,104
Las RTHA surgen como consecuencia de complejos antígeno-anticuerpo mediados por IgM que activan el
complemento y originan hemólisis intravascular y extravascular en el bazo y el hígado. La liberación de bradicininas
origina fiebre, hipotensión e inestabilidad hemodinámica, mientras que la de histamina de los mastocitos ocasiona
broncoespasmo y urticaria, y también síntomas como disnea, rubor y ansiedad intensa. La hemólisis hace que se
libere hemoglobina libre que está unida por la haptoglobina y proteínas plasmáticas, pero también será eliminada por
los riñones cuando no se disponga de dichas proteínas.104 La hemólisis grave puede originar insuficiencia renal, CID
y muerte. La anestesia general puede disimular algunos de los síntomas iniciales de RTHA. Por lo tanto, debe ser
muy estricta la monitorización durante la transfusión de un sujeto anestesiado porque su supervivencia depende de
interrumpir el paso de sangre.
El diagnóstico de reacciones hemolíticas se confirma con datos de laboratorio como la presencia de hemoglobina
libre, nivel bajo de haptoglobina, incrementos de la bilirrubina, positividad de la prueba antiglobulínica directa de
Coombs y hematuria. La sospecha de que surgió una reacción transfusional debe obligar a interrumpir de inmediato
la transfusión e investigar los tipos sanguíneos y componentes antígeno-anticuerpo del donador y del receptor. El
tratamiento de las RTHA consiste en medidas de apoyo contra la inestabilidad hemodinámica y la hemorragia
microvascular, y también en conservar la diuresis adecuada para evitar la insuficiencia renal que acompaña a la
hemoglobinuria. La anemia puede ser profunda, porque la hemólisis inmediata destruye más de 200 mL de sangre
por hora.104
Las reacciones transfusionales hemolíticas tardías (RTHT) son el resultado de la transfusión pasiva de
anticuerpos eritrocíticos contra los antígenos originales del receptor o con mayor frecuencia aloanticuerpos en el
receptor contra antígenos eritrocíticos menores, como Rh, Kell, Kidd, Duffy, MNSs y otros grupos sanguíneos. En
la actualidad, se conocen al menos 35 grupos sanguíneos.104,105 Las RTHT suelen surgir 3 a 10 días después de
transfundir un componente sanguíneo “en apariencia compatible”. Lo habitual es que el receptor posea
aloanticuerpos de tipo IgG contra un antígeno eritrocítico particular y desencadene una respuesta inmunitaria
amnésica; sin embargo, los niveles de anticuerpo antes de la transfusión son muy bajos como para permitir la
detección por medio de estudios serológicos. Los síntomas de RTHT son mucho más benignos que los de las RTHA
y rara vez ocasionan morbilidad o mortalidad graves, porque la hemólisis tiene lugar en sitios extravasculares, en el
sistema reticuloendotelial, el hígado y el bazo. Los pacientes muestran febrícula y posible erupción, con signos
clínicos de hemólisis, como ictericia y hemoglobinuria, y datos de laboratorio como nivel bajo de haptoglobina,
positividad de la prueba de Coombs directa y niveles cada vez menores de hemoglobina. Es posible que la
incidencia de RTHT no sea señalada con la frecuencia real, porque los síntomas son sutiles y pueden atribuirse al
cuadro general básico. Los estudios estiman que el riesgo de aloinmunización llega al 30% de las transfusiones. Los
síntomas por lo común ceden por sí solos y se les trata con medidas de apoyo como hidratación para proteger los
túbulos renales durante la hemólisis, y nuevas transfusiones compatibles para apoyo contra la anemia, según estén
indicados. En general, la anemia no es grave, y en un lapso de 24 h se destruyen menos de 400 mL de eritrocitos.104
Inmunomodulación postransfusional
En la década de 1970 se descubrió la inmunomodulación relacionada con la transfusión (TRIM), a raíz de la mayor
supervivencia de aloinjertos renales en personas que habían recibido una transfusión antes del trasplante. La
situación permitió detectar los posibles efectos inmunodepresores de hemoderivados alógenos almacenados. Sin
embargo, tales efectos beneficiosos son específicos de cada paciente. También se demostró que la inmunodepresión
aumentaba la recurrencia de neoplasias malignas y la incidencia de infecciones graves vinculadas con la atención
clínica, así como la mortalidad a largo plazo después de cirugía de corazón.106-108 Múltiples estudios constataron los
efectos nocivos de una sola unidad transfundida (incluidos TRALI, insuficiencia multiorgánica y mayores cifras de
infección), y por esa razón se pusieron en marcha intentos para definir los mecanismos
inmunomoduladores.106,109,110
Los resultados se orientan hacia una fisiopatología multifactorial en la cual participan elementos como leucocitos
transfundidos, péptidos de clase 1 de HLA y el plasma del donador, citocinas sin mediadores inmunitarios liberados
durante el almacenamiento del hemoderivado, así como la función inmunitaria de los eritrocitos transfundidos
dentro de los vasos finos del receptor.109,110 Algunos expertos plantean un modelo de “dos elementos lesivos”
respecto de IMPT, semejante al mecanismo fisiopatológico en caso de TRALI y el síndrome de disfunción
respiratoria del adulto.109 Es posible que muchos de los pacientes que necesitan hemoderivados presenten una
situación previa que “sensibiliza” al sistema inmunitario y al endotelio vascular (como traumatismos, cirugía o
enfermedades agudas). Esto constituye el primer elemento lesivo y hace que los neutrófilos activos se adhieran a
células del endotelio vascular y se tornen hipersensibles a mediadores inmunitarios transportados por la sangre. El
segundo elemento lesivo aparece con la introducción de hemoderivados en transfusión que contienen leucocitos con
antígenos clase I o HLA, así como modificadores solubles de la respuesta inmunitaria en la forma de citocinas,
factores de complemento y productos de degradación de las membranas lípidas.106,109,110 Diversos estudios
constatan una disminución de la capacidad de respuesta de los linfocitos T y la inhibición de la función monocítica
después de la transfusión de eritrocitos.
Se ha atribuido el grado de lesión inducida por IMPT a las lesiones progresivas por almacenamiento que al
parecer están vinculadas con la edad de los productos eritrocíticos en el momento de la transfusión. Sin embargo,
algunas investigaciones recientes que incluyen la ARIPI en prematuros, el estudio ABLE en enfermos en estado
crítico y la investigación RECESS en cirugía de corazón, así como la investigación TOTAL en niños con choque
hemorrágico, señalan siempre que no hay ninguna relación significativa entre la duración del almacenamiento de
eritrocitos y la mortalidad u otros resultados adversos de las transfusiones.37,111-113 También se han investigado las
LR antes del almacenamiento y la filtración leucocitaria después del mismo como una forma de reducir los efectos
nocivos de IMPT. Sin embargo, los resultados hasta la fecha han sido variables y no concluyentes.100,106 A pesar de
todo, las evidencias reunidas en los últimos 30 años procedentes de investigaciones clínicas y estudios en animales
refuerzan la hipótesis de que en IMPT intervienen mecanismos proinflamatorios e inmunodepresión sistémica.
Aloinmunización
La aloinmunización se refiere a la inducción de una respuesta inmunitaria al contacto con un antígeno alógeno. Tal
fenómeno aparece de manera ocasional durante el embarazo, pero la mayor parte de los casos de esta entidad son
consecuencia de la transfusión de hemoderivados que contienen antígenos inmunógenos en la superficie de
eritrocitos. A diferencia de los antígenos ABO clásicos que están compuestos de cadenas de carbohidratos, gran
parte de los aloantígenos que no corresponden a ABO (Kell, Kidd, Duffy, etc.) son consecuencia de polimorfismos
aislados de aminoácidos entre el receptor y el donador.114 Se calcula que las poblaciones de donadores sanos tienen
una incidencia aproximada de 1% de anticuerpos contra grupos sanguíneos diferentes de ABO.104 Las RTHA
originan una respuesta inmunitaria inmediata mediada por IgM contra la incompatibilidad ABO, que surge de
manera natural con anticuerpos contra A y B. A diferencia de ello, la aloinmunización induce una inmunidad
humoral amnésica mediada por IgG a proteínas heterólogas y no ocasiona destrucción eritrocítica, hasta la segunda
exposición al antígeno, que puede ocasionar activación de complemento y hemólisis extravascular tardía.104,114 Por
consi guiente, las consecuencias clínicas de la aloinmunización rara vez son inmediatas y letales, pero la generación
de anticuerpos puede ocasionar RTHT y una dificultad cada vez mayor para la práctica de pruebas cruzadas
posteriores.
Se estima que la incidencia de aloinmunización se sitúa entre el 4.4% y el 10.5%, según datos de estudios
longitudinales múltiples, pero llega al 40% a 58% en personas que reciben transfusiones por largo tiempo como las
que tienen drepanocitosis, cánceres hematológicos o talasemia.115,116 Lo anterior se advierte de modo particular en
pacientes que necesitan transfusiones frecuentes de plaquetas. Los trombocitos portan niveles significativos de
múltiples antígenos plaquetarios humanos (HPA 1 a 15) y otros polimorfismos que culminarán en la destrucción de
plaquetas transfundidas y la aparición de trombocitopenia resistente.114 El uso de unidades de aféresis de un solo
donador pueden reducir el contacto con HPA y HLA. Además, los primeros estudios constataron que el cotejo
anticipado de las unidades de eritrocitos que no se limite solo a los grupos sanguíneos ABO disminuye hasta un 64%
el riesgo de aloinmunización.116 Esta práctica podría modificar en grado significativo el pronóstico a largo plazo en
sujetos que reciben transfusiones por tiempo prolongado.
Lesión pulmonar aguda postransfusional
En la última década, al menos se ha reconocido a nivel internacional que la TRALI es la causa principal de muerte
postransfusional, según la base de datos SHOT del Reino Unido. En datos recientes de la FDA, la TRALI explica
más del 40% de las muertes postransfusionales en Estados Unidos.85,98,117 Se calcula que la incidencia de este tipo
de lesión pulmonar varía del 0.04% al 8.0%, según los factores de riesgo del paciente y los hemoderivados
utilizados. Una investigación reciente de individuos sometidos a cirugía extra-cardiaca señaló una incidencia del
1.3% en el caso de todos los hemoderivados.118 Otras estimaciones anticipan una incidencia de 1 caso en 5 000
productos (máxima en el caso de los productos que contienen plasma) y tasas de mortalidad del 5% al 25%.119 En la
última década se han aplicado criterios más homogéneos para el diagnóstico de TRALI, como la hipoxemia de
comienzo agudo que surge en término de 6 h de hecha la transfusión (PaO2/FiO2 ≤300 mm Hg o saturación de
oxígeno ≤90% con aire ambiente) y ningún signo de hipertensión de aurícula izquierda. Es posible que se
diagnostique TRALI cuando coexisten otros factores de riesgo de lesión pulmonar aguda, como traumatismos o
septicemia.118,120,121 La TRALI sigue siendo un diagnóstico clínico que puede despertar confusión por la
interferencia de otros cuadros patológicos o el carácter agudo en un paciente. En consecuencia, dicha lesión no es
notificada con su frecuencia real en publicaciones, lo que dificulta su estudio en investigaciones clínicas
prospectivas con asignación al azar.
La fisiopatología de TRALI es compleja y no se conoce en detalle. El cuadro clínico consiste en edema

pulmonar de baja presión que es consecuencia de la activación de neutrófilos y secuestro en los pulmones. Lo
anterior origina lesión de endotelio y fuga de líquido proteináceo de los capilares al plano intersticial y los espacios
intraalveolares. Se han planteado dos teorías principales sobre el mecanismo de la lesión pulmonar, con pruebas
experimentales y clínicas sólidas. El modelo mediado por anticuerpos proviene de datos de complejos anticuerpo-
antígeno en el plasma de receptores de transfusiones que tuvieran TRALI.119,120 Estos anticuerpos más bien actúan
contra HLA (clase I y II) y antígenos de neutrófilos humanos.119,120 Los anticuerpos se forman en el plasma del
donador después de aloinmunización en el caso de embarazo, transfusiones previas o trasplante anterior. Por
consiguiente, se ha dicho que la donación de plasma de multíparas constituye uno de los factores de riesgo
vinculados con TRALI.119 Una vez transfundidos los anticuerpos en el receptor, forman un complejo con los
antígenos leucocíticos originales o nativos en la superficie de monocitos (HLA clase II), células endoteliales (HLA
de clase I) y neutrófilos (antígenos de neutrófilos humanos y HLA de clase I), y con ellos activan a los neutrófilos
para facilitar la agregación y la liberación de mediadores citotóxicos. Más adelante presenta lesión el endotelio de
capilares, por lo cual hay extravasación de leucocitos y salida de líquido de edema.119 Silliman et al., a finales de la
década de 1990 plantearon el segundo mecanismo de TRALI conocido como el “modelo de los dos golpes o
elementos lesivos”, cuando identificaron la participación de modificadores de la respuesta biológica en su
fisiopatología. Los hemoderivados almacenados acumulan productos de degradación de lípidos (predominantemente
derivados de fosfatidilcolina), que activan los neutrófilos “preparados” y secuestrados en el endotelio de vasos en el
tejido pulmonar.122 Las personas con la máxima incidencia de TRALI presentan desde antes un estado
proinflamatorio, como infección activa, traumatismo, cirugía o múltiples transfusiones.118,120 Las enfermedades
agudas originan hiperreactividad del sistema inmunitario y los neutrófilos se sitúan en el endotelio de los vasos finos
y son “preparados” para ser activados por diversos modificadores de respuesta biológica, como citocinas,
complemento y leucotrienos.122 La transfusión de hemoderivados almacenados y partículas de lípidos reactivos
acompañantes actúa como el “segundo golpe” lesivo que activa a los neutrófilos “preparados” y destruye el
endotelio capilar de los vasos finos del pulmón.120,122 Es posible que la fisiopatología global de TRALI abarque
ambos mecanismos.
El tratamiento de la TRALI se centra en medidas de apoyo para reducir el daño pulmonar y llevar a nivel óptimo
la oxigenación. Esto incluye llevar al máximo las presiones positivas al final de la espiración, evitar la sobrecarga
volumétrica y utilizar estrategias de volumen de ventilación pulmonar bajo. Algunos estudios han demostrado menor
incidencia de TRALI con el diferimiento de donadores con aloinmunización de alto riesgo como los que tienen
antecedentes de embarazo, transfusiones o títulos altos de anticuerpos. Las pruebas de laboratorio para detectar
títulos de anticuerpos son lentos e ineficientes. Sin embargo, se ha obligado a muchos servicios de atención
hematológica a utilizar solo a varones como donadores de plaquetas y productos plasmáticos.120 También se utiliza
LR para minimizar la incidencia y la gravedad de la TRALI, y es posible que genere un beneficio clínico importante
en pacientes con riesgo alto de padecer enfermedades críticas o inmunodepresión.96 A pesar de todo lo expuesto,
una revisión sistemática reciente no demostró ninguna evidencia definitiva que respalde la leucorreducción universal
y sistemática en todos los pacientes.96 En general, la mejor medida contra la TRALI es la prevención, que en la
actualidad constituye el centro de atención principal de estudios clínicos y experimentales, con énfasis en estrategias
de conservación de sangre y restricción de prácticas transfusionales.
Enfermedad de injerto contra hospedador asociada a transfusión
La EICH asociada a transfusión es una complicación rara pero fulminante y letal de hemoderivados que contienen
componentes celulares (plaquetas y eritrocitos). Su incidencia ha disminuido gracias a la radiación gamma
preventiva y de LR, pero su mortalidad excede del 90%. Tal problema surge cuando los linfocitos del donador se
injertan en el receptor y atacan células del hospedador que identifican como extrañas. Las personas expuestas a un
mayor riesgo de EICH asociada a transfusión comprenden las que tienen inmunodeficiencia por trasplantes de
blastos, cánceres de linfocitos B (como mieloma múltiple, linfoma no hodgkiniano o leucemia linfocítica aguda), o
con enfermedades de Hodgkin o síndrome de inmunodeficiencia congénita.123 Los sujetos con buena función
inmunitaria también pueden estar en riesgo si reciben transfusiones de donadores directamente, por relaciones
hemáticas con tipos de HLA similares, porque los linfocitos transfundidos del donador no son reconocidos como
heterólogos, pero aun así rechazan el tejido del receptor.119 Lo habitual es que EICH asociada a transfusión aparezca
4 a 21 días después de la transfusión, pero la sospecha clínica debe permanecer hasta 6 semanas. Los síntomas
evolucionan con celeridad y por lo común afectan la piel, el hígado, el aparato digestivo y órganos hematopoyéticos,
y ocasionan fiebre, erupción, disfunción del hígado, diarrea y pancitopenia.119,123
Púrpura postransfusional
Definida como trombocitopenia grave con púrpura que aparece 5 a 10 días después de la transfusión, la púrpura
postransfusional (PPT) es una complicación rarísima de la transfusión, pero que se acompaña de morbilidad y
mortalidad altas. Casi todos los pacientes son del género femenino y tienen anticuerpos específicos de plaquetas
como anti-HPA-1a.124 Estos anticuerpos aparecen casi de forma exclusiva en mujeres que habían estado
embarazadas, y ocasionan destrucción de los trombocitos transfundidos y de los autólogos. El concentrado de
inmunoglobulina intravenoso constituye el primer elemento del tratamiento, pero a veces se necesita plasmaféresis
para eliminar anticuerpos y evitar complicaciones hemorrágicas.124
Reacciones transfusionales no mediadas por mecanismos inmunitarios
Sobrecarga cardiovascular postransfusional
La sobrecarga cardiovascular postransfusional (TACO, transfusion-associated cardiovascular overload) describe la
aparición de edema pulmonar hidrostático después de transfundir algún hemoderivado. Difiere de TRALI en que no
es mediada por mecanismos inmunitarios ni se acompaña de mayor permeabilidad capilar, y reacciona en forma
rápida a la administración de un diurético y disminución de la poscarga. En Estados Unidos, la definición reciente de
los CDC exige signos de disfunción respiratoria aguda (disnea) en término de 6 h de haberse realizado la
transfusión, con manifestaciones de insuficiencia de la mitad izquierda del corazón, que incluyen incremento de la
presión venosa central o aumento del nivel del péptido natriurético cerebral.125 A semejanza de TRALI, el
diagnóstico de TACO puede ser difícil y, por ello, en las publicaciones se les señala con una frecuencia menor de la
real. La incidencia global de TACO varía del 1% al 8% de pacientes transfundidos, y prevalece más en sujetos en
estado crítico y después de operados con el antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva, dependencia de
diuréticos por largo tiempo e insuficiencia renal subyacente.126,127 Otros factores de riesgo de TACO son el
volumen y la rapidez de la transfusión, productos plasmáticos y equilibrio positivo de líquidos.125,127
Informes recientes de la FDA y la base de datos de SHOT en el Reino Unido describen riesgos importantes de
morbilidad y mortalidad con TACO, que ocupa el segundo lugar entre las causas de muertes postransfusionales en
los últimos 5 años.98,117 Además, TACO prolonga la permanencia del paciente en UCI y en el hospital.127 Entre las
medidas preventivas están disminuir la velocidad de transfusión cuando así convenga, administrar un solo
hemoderivado, valoración frecuente de signos vitales, síntomas y estado de la función pulmonar y tratamiento rápido
de la sobrecarga volumétrica con diuréticos.
Alteraciones metabólicas
No suelen manifestarse alteraciones metabólicas por transfusiones, salvo que la persona haya recibido transfusión en
gran volumen o con velocidades rápidas, pero a menudo comprenden hiperpotasemia, efectos tóxicos del citrato e
hipotermia.118 Cuando se prolonga el tiempo de almacenamiento de los hemoderivados, los componentes celulares
pierden potasio y metabolizan la glucosa para formar lactato, lo que ocasiona hiperpotasemia o acidemia en el
producto por transfundir. La acidosis desaparece rápido gracias a amortiguadores fisiológicos, porque el conservador
citrato de los hemoderivados es metabolizado hasta la forma de bicarbonato. En consecuencia, es posible que la
acidosis persistente en personas que reciben transfusiones de manera masiva sea consecuencia de la hipoxia tisular y
no de la transfusión de hemoderivados acidémicos. Sin embargo, la hiperpotasemia es consecuencia de grandes
volúmenes de líquido transfundido, en particular cuando la velocidad de goteo rebasa los 100 mL/h a 150 mL/h. Los
concentrados de eritrocitos contienen más de 7 meq/100 mL de potasio, según el lapso de almacenamiento, y
originan las consecuencias de hiperpotasemia, arritmias ventriculares o paro cardiaco súbito, en particular en recién
nacidos y en personas con insuficiencia renal.128
El citrato es un anticoagulante común utilizado para almacenar hemoderivados y es metabolizado con facilidad
por el hígado y eliminado a muy breve plazo. Sin embargo, si la velocidad de las infusiones es alta, si la transfusión
es masiva o en caso de pacientes con disfunción hepática, se acumula el citrato en el plasma y quelato de calcio, por
lo que surge hipocalcemia. Si esta es intensa, originará debilidad muscular, tetania, arritmias, disfunción del
miocardio y una coagulopatía adquirida.128
Tabla 17-11 Estrategias para conservación de la sangre en el perioperatorio
Técnica Comentarios
Donación de sangre autóloga en el preoperatorio (DSAP) Mayores exigencias globales de transfusión y menor
nivel de hemoglobina en el preoperatorio
Hemodilución normovolémica aguda (HNA) Pocos beneficios; contiene factores de coagulación y
plaquetas
Recuperación transoperatoria de sangre (RTS) Método rentable, de bajo riesgo y muy eficaz
Recuperación postoperatoria de sangre (RSP) Método eficaz en cirugía ortopédica de alto riesgo
Agentes farmacológicos
Estimulantes de la eritropoyesis Eritropoyetina, vitamina B12, ácido fólico
Agentes prohemostáticos Vitamina K, DDAVP, antifibrinolíticos, concentrados de
factores
DDAVP, 1-desamino-8-D-arginina vasopresina
La transfusión de hemoderivados también puede ocasionar hipotermia, en particular durante la introducción

rápida de productos que habían estado fríos o que se descongelaron en fecha reciente. La actividad del factor de
coagulación disminuye un 10% por cada °C de disminución de la temperatura corporal central. El uso de los
calentadores de líquidos es la norma en el caso de la transfusión rápida; sin embargo, la hipotermia también
acompaña a la transfusión masiva y puede originar disfunción de plaquetas y del factor de coagulación, arritmias,
disfunción hepática, disminución del metabolismo del citrato y del fármaco, y depresión del miocardio. Entre las
medidas adicionales preventivas está calentar el entorno y la superficie y usar gases inspirados calentados y
humidificados, y calentadores de soluciones en todos los catéteres de infusiones.128
Sobrecarga de hierro
Los eritrocitos concentrados poseen concentraciones cada vez mayores de hierro como consecuencia de hemólisis
durante el almacenamiento y la transfusión. Las reservas de hierro se acumulan en pacientes que necesitan
transfusiones frecuentes por anemia crónica o hemoglobinopatías, y se ha demostrado una mayor mortalidad entre
quienes reciben más de 20 unidades del concentrado de eritrocitos mencionado. Surge sobrecarga de hierro cuando
los depósitos en el hígado, el corazón y el sistema endocrino originan disfunción de órganos. El hierro almacenado
no es lesivo directamente en los órganos. Sin embargo, el metabolismo de dicho mineral origina radicales libres
dañinos en el interior de la célula, lo cual a su vez ocasiona disfunción celular e insuficiencia orgánica. Los
enfermos a menudo presentan miocardiopatía y cirrosis.129 Además, la disponibilidad del hierro para diversos
microorganismos agrava el riesgo de infecciones repetitivas en personas con necesidades transfusionales de largo
plazo. El primer tratamiento asequible es la quelación, pero difícil de practicar por la biodisponibilidad y el perfil de
efectos adversos de los agentes quelantes. La exsanguinotransfusión disminuye la carga de hierro en mayor
magnitud que la transfusión tradicional, pero es un método caro y se acompaña de complicaciones por el acceso
venoso central y una mayor cantidad de hemoderivados.129
Estrategias para la conservación de sangre

Muchos de los sujetos sanos que se someten a cirugías habituales no necesitarán transfusión de sangre alógena. Sin
embargo, existen algunos métodos programados, como la extirpación del hígado, la cirugía ortopédica y cardiaca y
la corrección de escoliosis, en los que el riesgo de transfusión sanguínea rebasa el 30%.130 Como se comentará en
mayor detalle, la administración de hemoderivados conlleva morbilidad y mortalidad importantes en todas las
poblaciones de pacientes. También es una técnica poco practicada y cara. Se han sugeridos algunos métodos para
conservar la transfusión perioperatoria (tabla 17-11), y en las directrices más recientes de ASA se destacan muchas
de estas técnicas complementarias.44
Transfusión de sangre autóloga

La conservación de sangre autóloga (ABC, autologous blood conservation) alcanzó gran aceptación en primer lugar
por el riesgo cada vez mayor de infecciones virales transmitidas por la transfusión. Todas las formas de esta
modalidad disminuyen la necesidad de componentes de sangre alógena. Sin embargo, en la actualidad la incidencia
de riesgos de infecciones con la sangre alógena ha disminuido en forma sustancial. No hay certeza de la utilidad y
rentabilidad de ABC, y en particular cuando el proceso implica el almacenamiento de sangre. ABC comprende tres
procesos independientes: 1) donación de la sangre autóloga preoperatoria (DSAP); 2) hemodilución normovolémica
aguda (HNA) y 3) recuperación perioperatoria de células sanguíneas.
DSAP resume las maniobras de donación de la propia sangre entera de cada paciente en las semanas que
anteceden al procedimiento quirúrgico programado, para asegurar que recibirá su propia sangre, en caso de que se
necesita reponer los eritrocitos. En un inicio, DSAP tuvo gran aceptación en la década de 1980, cuando la
transmisión de VIH por transfusiones despertaba una gran preocupación. Sin embargo, desde esa fecha se ha tornado
menos frecuente por el menor riesgo de infecciones virales y el nuevo interés en los riesgos y efectos adversos de la
sangre almacenada. DSAP elimina el riesgo de infección por transfusiones y aloinmunización, y también disminuye
el riesgo de TRALI. Sin embargo, quienes reciben sangre autóloga almacenada siguen expuestos al riesgo de
padecer un error administrativo, TACO, infección bacteriana, perturbaciones metabólicas y IMPT. La DSAP
disminuye la necesidad de transfusión de sangre alógena, cuando se practica con todos los protocolos
correspondientes, que incluyen la donación temprana y el uso de estimuladores de eritrocitos (EE) para permitir
suficiente eritrogénesis. Sin embargo, la eficiencia de las técnicas de recuperación transoperatoria de sangre (RTS)
ha mejorado. Ante la mayor tolerancia a niveles más bajos de hemoglobina en el perioperatorio, un mayor
desperdicio de unidades de DSAP (hasta el 45%) disminuye la eficacia y la rentabilidad de su empleo
sistemático.130,131
DSAP está indicada en la actualidad para utilizar en personas en quienes sería difícil contar con hemoderivados
compatibles, a causa de múltiples anticuerpos o tipos sanguíneos raros; en personas que rechazan la transfusión
alógena, y entre quienes se practicarán cirugías programadas en que se prevé necesidad de más de 4 unidades de
concentrado de eritrocitos para transfusión.130,131 Lo habitual es que en cada sesión de donación se reúna una unidad
sola o doble de sangre entera, y se puede repetir técnicamente cada semana hasta 72 h antes del método
programado.131 Rara vez el paciente puede donar más de 4 unidades, porque el lapso de almacenamiento es limitado
y es necesario que el nivel de hemoglobina sea mayor de 11 g/100 mL antes de la donación.130 Sin embargo, cuanto
más temprana sea ésta, mayor tiempo tendrá el paciente para recuperarse de la anemia yatrógena. A pesar de que se
puede donar hasta 72 h antes de la cirugía, no es recomendable emprender este método en los 28 días anteriores a las
operaciones planeadas, porque DSAP pierde con rapidez su eficacia si la donación se hace en una fecha muy cercana
a la de la cirugía y el paciente presenta anemia preoperatoria.130,131 La DSAP tiene mayor eficacia si se usa junto
con eritropoyetina, que amplía la tolerancia para repetir las donaciones. No está indicado el complemento de hierro
y, en términos generales, no es útil en pacientes en quienes ya hay repleción del mineral. Sin embargo, habrá que
administrar dicho mineral por vía oral en personas que muestran ferropenia corroborada antes de la donación
autóloga y la cirugía.130,131 Es mejor no iniciar DSAP si existe la posibilidad de que se difiera el método
programado, porque las unidades donadas de la sangre autóloga pueden envejecer si la cirugía no se hace de modo
oportuno. Además, las donaciones directas no están sometidas a las mismas pruebas o procedimientos de
diferimiento como la obtención de sangre alógena y, por lo tanto, no podrán utilizarse en la población general, si no
es transfundida la sangre al paciente. La transfusión de sangre autóloga también sigue las mismas indicaciones para
la transfusión de eritrocitos alógenos: evitar el desperdicio no es una buena razón para transfundir unidades de
sangre autóloga. En otras palabras, es mejor no abusar de la transfusión simplemente porque se cuenta con sangre
autóloga almacenada. En grandes estudios retrospectivos en que se compararon DSAP y técnicas de RTS, la primera
mostró menor eficacia para disminuir las tasas de transfusión alógena y conlleva algunos riesgos como la donación
sintomática, la anemia preoperatoria (nivel promedio de hemoglobina en el preoperatorio de 1.1 g/100 mL por
debajo de los testigos), tasas más altas de transfusión global y costos mayores.130,131 Al igual que con cualquier plan
terapéutico en el perioperatorio, es importante analizar cada una de las ventajas y desventajas en el contexto de los
datos de anamnesis e historia clínica del paciente, método programado y estado físico antes de emprender un
programa de DSAP.
HNA es el proceso de extraer múltiples unidades de sangre inmediatamente antes de la incisión quirúrgica, al
tiempo que se conserva la euvolemia con suplementos de soluciones de cristaloides o coloides. La sangre extraída
tiene valor hematócrito alto y contiene factores de coagulación y plaquetas funcionales. Después de HNA, el
paciente pierde sangre, pero con menores cantidades de hemoglobina y un menor número de eritrocitos. El proceso
anterior aminora la capacidad de la sangre de transportar oxígeno, pero las personas sanas conservan el aporte de
oxígeno gracias a mecanismos compensadores intactos, como el aumento del gasto cardiaco y de la extracción de
oxígeno. Al final de la cirugía se introducen de nuevo las unidades autólogas y con ello se sustituyen eritrocitos,
plaquetas y proteínas plasmáticas que intervienen en forma activa en la hemostasia. Este proceso elimina los riesgos
de infecciones y de aloinmunización de la transfusión de sangre alógena y también los riesgos inmunomoduladores
del almacenamiento de sangre. La HNA se introdujo por primera vez en la década de 1970 y tuvo gran aceptación en
la de 1990, cuando los riesgos de infecciones transmitidas por transfusión eran muy altos. Sin embargo, en los
últimos 20 años, tres grandes metaanálisis señalaron solo disminuciones pequeñas en el riesgo de transfusiones
alógenas y destacaron las limitaciones y las controversias junto con los sesgos de publicación en investigaciones de
HNA.132,133 Además, un estudio reciente de modelos matemáticos demostró que HNA era inferior a RTS de alta
eficiencia y DSAP protocolizada.131
En lo que se refiere al aspecto técnico, HNA entraña la extracción de un volumen predeterminado de sangre
después de la inducción de la anestesia, pero antes de realizar la incisión operatoria. Las cifras mínimas del valor de
hematócrito establecidas como objetivo variarán con los antecedentes de cada paciente y su estado fisiológico basal.
Sin embargo, varían por lo regular del 25% al 30%.133 La fórmula sencilla para calcular la pérdida permisible de
sangre se utiliza para calcular el volumen por extraer. Volumen por extraer = EBV× [(Hcti−Hctt)/Hctpromedio] en que
EBV es el volumen sanguíneo estimado; Hcti, el valor hematócrito inicial; Hctt, es el valor hematócrito bajo fijado
como objetivo; Hctpromedio, el promedio de Hct. Es necesario conservar la euvolemia con soluciones de cristaloides
en una proporción de 3:1 con las soluciones coloides en una proporción de 1:1 en relación con el volumen de sangre
extraído.131
Ante las escasas evidencias de beneficio, no se recomienda HNA para uso habitual. Sin embargo, se puede
considerar su empleo en pacientes con anticuerpos múltiples o algún tipo raro de sangre en quienes es difícil contar
con productos compatibles, o para personas que rechazan la transfusión de sangre alógena o la administración de
algún componente almacenado como los Testigos de Jehová. HNA tiene su mayor eficacia en personas que desde el
preoperatorio tienen un nivel alto de hemoglobina, cuadros cardiovasculares coexistentes mínimos que permitan la
anemia transoperatoria y riesgo quirúrgico de hemorragia abundante. Esta técnica de transfusión de sangre autóloga
es más conveniente que DSAP en algunas poblaciones escogidas de pacientes.132
Eritropoyetina en el perioperatorio
La eritropoyetina es el regulador principal de la eritropoyesis. Su liberación endógena es estimulada por la anemia o
la hipoxia fisiológica. En Estados Unidos, la FDA ha aprobado su uso para tratar la anemia de cancerosos inducida
por quimioterapéuticos y en pacientes con insuficiencia renal crónica. También se la ha usado para llevar a nivel
óptimo a las personas con anemia preoperatoria que se someterán a una intervención quirúrgica y en quienes la
transfusión constituye un riesgo importante, y en personas en quienes se hará DSAP134 (porque los programas
habituales de DSAP conservan los niveles del valor hematócrito muy por arriba del umbral para la liberación de
eritropoyetina endógena, lo cual ocasiona estimulación insuficiente de la eritropoyesis original). Varios estudios han
señalado una disminución clara de las necesidades de transfusión de sangre alógena cuando se utiliza eritropoyetina
junto con un programa de DSAP en casos de operaciones de la columna, ortopédicas y del corazón en adolescentes,
pues conserva las concentraciones preoperatorias de dicho pigmento entre 10 g/100 mL y 13 g/100 mL.134,135 Sin
embargo, un motivo de preocupación sigue siendo el aumento del riesgo de problemas tromboembólicos y aspectos
globales de seguridad cuando se utiliza la eritropoyetina en forma sistemática. Por las razones anteriores, no se
recomienda su uso generalizado.
Recuperación perioperatoria de sangre
La primera vez que se intentó la recuperación de eritrocitos fue a inicios del siglo XIX en pacientes de hemorragia
posparto. No sorprende que estuviera plagado de complicaciones durante las fases iniciales de su desarrollo. Apenas
en la década de 1970 se pudo contar para uso clínico con dispositivos comerciales para la recuperación de células,
aunque aún había complicaciones frecuentes como hemólisis, embolia aérea y coagulopatía.136 En los últimos 10
años ha habido adelantos significativos en las técnicas de recuperación de eritrocitos y en la actualidad son
eficientes, rentables y constituyen un método seguro para la conservación perioperatoria de sangre. En términos
generales, la recuperación consiste en la obtención de sangre quirúrgica exteriorizada que es filtrada o lavada antes
de transfundirla de nuevo. El proceso anterior se realiza durante la cirugía con aspiración directa del campo
quirúrgico o después de la intervención en el caso de cirugía ortopédica, cardiaca y torácica, con el empleo de sangre
que drena de la incisión.
Para realizar RTS, se necesita un tubo o catéter de doble conducto, de los cuales uno se destina a aspiración en el
campo quirúrgico y el otro a la adición de una solución anticoagulante, por lo común heparina o citrato. El siguiente
paso es reunir la sangre aspirada en un depósito, filtrarla para eliminar residuos grandes y centrifugarla para producir
concentrados eritrocíticos. En la fase final del lavado se limpia el producto de contaminantes residuales como
plasma, plaquetas, hemoglobina libre, fragmentos celulares, leucocitos, y la heparina o el citrato residuales. Se
suspende de nuevo los eritrocitos resultantes en solución salina y quedan listos para volver a transfundirlos; la
maniobra por lo común se hace de inmediato por medio de los filtros habituales para sangre, aunque puede
almacenarse a 4 °C incluso 6 h con identificación cuidadosa del paciente y del hemoderivado. En promedio, RTS
genera un valor hematócrito que varía del 50% al 80%.131,136 La eficiencia depende de factores como el volumen de
sangre procesada en cada ocasión, el tiempo que permanece la sangre en la incisión y la rapidez y precisión de la
aspiración, porque si es mayor la turbulencia en el campo quirúrgico se suman más fuerzas de cizallamiento, lo cual
daña los eritrocitos. Muchos de los dispositivos de recuperación actuales, cuando se utilizan de manera apropiada,
generan concentrados eritrocitos con un valor hematócrito del 60% al 70%.131,136
Uno de los beneficios probados de RTS es que disminuye la frecuencia de transfusiones con sangre alógena en
cirugías mayores, en particular fusiones raquídeas en múltiples niveles y cirugía de corazón.136-139 Sin embargo,
investigaciones recientes y metaanálisis del empleo de sangre recuperada en operaciones habituales de la rodilla y
artroplastia de cadera señalan eficacia y rentabilidad menores de RTS. Ello quizá sea consecuencia de prácticas
transfusionales más restrictivas, una mayor optimización preoperatoria de los niveles de hemoglobina y el uso de
antifibrinolíticos.135,140,141 Sin embargo, persisten las indicaciones para practicar RTS en pacientes con un valor de
hemoglobina preoperatoria bajo que no toleran DSAP, ni HNA, los que no aprueban el consentimiento para la
transfusión de sangre alógena y personas con riesgos hemorrágicos preexistentes o aloanticuerpos
múltiples.131,142,143 Las pruebas indican que la sangre recuperada tiene capacidad de transportación de oxígeno y
oxigenación tisular mayor que la sangre almacenada, como consecuencia de la retención de la forma bicóncava de
los eritrocitos y de mayores niveles de 2,3-DPG y ATP.136,144 Se han publicado muy pocos estudios en que se
compararon directamente RTS, HNA y DSAP. Un estudio de modelos matemáticos demostró la superioridad de
RTS en comparación con DSAP y HNA cuando los sistemas de alta eficiencia permiten recuperar más del 70% de la
sangre perdida.131 En general, RTS es una técnica rentable, cómoda y conveniente para procedimientos y cirugías de
urgencia, en que hay un gran riesgo de hemorragia importante en el perioperatorio.
Las complicaciones de RTS son raras y más bien dependen del método de aspiración y contaminación en el
campo quirúrgico. Entre los riesgos están la hemólisis no inmunógena, la fiebre y la contaminación con diversas
sustancias como anticoagulantes tópicos, orina, líquido amniótico o bacterias. El lavado de la sangre recuperada
elimina a muchos de los contaminantes, y los dispositivos de aspiración variable limitan las fuerzas de cizallamiento
que originan hemólisis. La introducción de la sangre recién recuperada en cantidades mayores del 50% del volumen
calculado originará una coagulopatía por dilución similar a la transfusión masiva de eritrocitos alógenos, porque
ninguno de los dos contiene factores de coagulación ni plaquetas. Por último, RTS origina embolia gaseosa si la
bolsa con la sangre que se va a transfundir de nuevo está conectada en un circuito continuo con el paciente.136,145 El
cumplimiento minucioso de las solicitudes recomendadas de los modernos aparatos de citorrecuperación elimina de
manera eficaz estos problemas.
Por costumbre, la recuperación celular estaba contraindicada en cirugía oncológica y operaciones en que la
sangre perdida estaba contaminada por orina, anticoagulantes o líquido amniótico. Sin embargo, algunos estudios
demuestran que la sangre recuperada es segura cuando se le prepara, lava y administra con un filtro de
leucorreducción.136,145 El empleo en cirugía de cáncer prostático y oncología ginecológica que a menudo incluye la
presencia de orina y células cancerosas que contaminan el campo, no ha originado aumentos significativos de las
tasas de morbilidad, mortalidad o recidivas del cáncer. Sin embargo, se recomienda filtrar e irradiar el RTS cuando
surgen dudas de la presencia de células cancerosas, y evitar por completo su uso si se rompe el tumor y origina una
concentración abrumadora de células de cáncer en la sangre derramada.136 El empleo de RTS en casos obstétricos
despierta la preocupación de que se induzca aloinmunización o embolia de líquido amniótico, llamado en fecha
reciente “síndrome anafilactoide del embarazo”. Como este síndrome es muy raro, es difícil corroborar la seguridad
de una nueva técnica. Sin embargo, Goucher et al.145 revisaron los resultados de siete investigaciones con RTS en
unas 300 pacientes obstétricas y no identificaron una mayor incidencia de émbolos de líquido amniótico. Los filtros
de leucorreducción eliminan gran parte del líquido amniótico, mediadores inmunitarios y residuos celulares. Si bien
es imposible diferenciar los eritrocitos fetales de los de la madre, y pueden potenciar la aloimnunización, este riesgo
ya está presente durante la expulsión del producto y no se exacerba con el uso de RTS. La recuperación celular debe
considerarse en el caso de pacientes obstétricas de alto riesgo, como las que son sometidas a la histerectomía cesárea
programada o las que tienen placenta accreta.145 Las únicas contraindicaciones absolutas para realizar RTS son la
contaminación microbiana del campo quirúrgico y operaciones de cáncer en las que haya probabilidades de que se
rompa el tumor o de que se realice manipulación directa.136
La recuperación de sangre en el postoperatorio (RSP) consiste en la recopilación de la sangre que humedeció los
drenes quirúrgicos y su introducción en el periodo postoperatorio inmediato. El producto sanguíneo recuperado se
puede preparar en dos formas: se centrifuga RSP “lavada”, se lava y se suspende de nuevo en la forma de
concentrados de eritrocitos, mientras que la RSP no lavada simplemente se le filtra antes de reinfundirla. El valor
hematócrito resultante de la RSP sin lavar varía del 20% al 30% y no convendría esperar que incrementara el nivel
de hemoglobina del paciente. Más bien, ayudará a evitar la anemia dilucional que acompaña a la administración de
líquidos para tratar la hemorragia postoperatoria. Las dos técnicas conllevan ventajas y desventajas, lo que ha
generado controversias incesantes en cuanto a la seguridad y eficacia de VHB.
Los estudios de RSP son escasos, pero los metaanálisis demuestran eficacia en procedimientos ortopédicos,
como la artroplastia de rodilla y cadera. La RSP sin lavar se utiliza más a menudo en ortopedia, porque es una
técnica muy eficaz, rentable y se necesita poca preparación adicional en comparación con la necesaria para el uso de
la RSP lavada.146,147 También se ha estudiado la RSP en pacientes que han sido operados del corazón, y se demostró
que era eficaz para aminorar la necesidad de transfusiones de sangre alógena.146 Sin embargo, la sangre expulsada
de incisiones quirúrgicas que abarcan el tórax y el mediastino contiene mediadores de inflamación, factores de
coagulación activados, fibrina y productos de desdoblamiento de fibrina, y los productos de la hemólisis como la
hemoglobina libre. Estas sustancias desencadenan daño renal, lesión pulmonar o coagulopatía. La RSP para cirugía
cardiaca debe ser lavada antes de introducirla de nuevo con base en las guías más recientes de SCA.51,148
La RSP sigue siendo parte de la estrategia multimodal para la atención hematológica perioperatoria. Dentro de
las complicaciones está la preocupación por hemólisis e inmunomodulación, pero no hay certeza de su eficacia
global y su rentabilidad. A pesar de ello, se le sigue utilizando en las operaciones ortopédicas y cardiacas
habituales.146-148 Está contraindicada en personas con hemoglobinopatías preexistentes, como enfermedad
drepanocítica y talasemia.146 Además, en forma similar a lo que ocurre con RTS, será mejor no introducir de nuevo
la sangre si se contaminó con microbios o fármacos tópicos en el campo quirúrgico que no están indicados para uso
sistémico (p. ej., povidona iodada, clorhexidina y antibióticos tópicos).146
Los testigos de Jehová son un grupo religioso internacional y bien establecido que tiene más de 7.8 millones de
creyentes que profesan su fe religiosa de acuerdo con la traducción literal de la biblia. Pasajes como la sección 9 de
Génesis, versículo 4 (“lo único que no deben comer es la carne con su alma, es decir con su sangre…”) y la sección
17 de Levítico, versículo 10 (“si un hombre de la casa de Israel o de los forasteros… come cualquier clase de sangre
yo… lo aborreceré y lo exterminaré”…) culminaron en la prohibición de recibir transfusiones de hemoderivados.
Los creyentes piensan que una vez que la sangre sale del cuerpo no debe ser consumida de ninguna forma. Piensan
que recibir sangre en transfusión origina la muerte irreversible del alma, sin esperanza alguna de vida eterna.142,143
Muchos de los testigos de Jehová entienden y aceptan el peligro de muerte como consecuencia posible de rechazar
transfusiones terapéuticas. Sin duda este es un problema difícil para los médicos tratantes, en particular en una
hemorragia de suma urgencia. El mejor tratamiento en estos casos es contar con un plan perioperatorio
perfectamente bien ordenado para aumentar al máximo las estrategias de conservación de sangre y una conversación
franca en que se expongan las preocupaciones e ideas de cada persona. Algunos pacientes aceptan recibir
hemoderivados, concentrados de factores derivados de la sangre (como, albúmina o CCP) o ser sometidos a
circulación extracorpórea, que puede incluir derivación cardiopulmonar, HNA y RTS si persiste la circulación
ininterrumpida con el cuerpo. Estas decisiones se toman con base en un examen de conciencia del paciente y su
propia interpretación de las Escrituras.143
Los testigos de Jehová saben muy bien la forma en que este sistema de creencias afecta la atención médica, con
los tratamientos habituales de conservación de la vida. Por consiguiente, en todo el mundo hay más de 1 700 comités
Hospital Liaison Committees cuya tarea es auxiliar en los planes de tratamiento personales, que brinden tanto
autonomía al paciente como la mejor atención médica que pueda obtenerse.143 Algunos de los problemas más
difíciles son los que surgen con menores de edad, urgencias y sujetos inconscientes, cuando el médico no puede
tener una conversación fluida sobre las creencias específicas del paciente. Se observa una enorme variabilidad
individual dentro de cada religión que puede originar diferencias drásticas entre los planes terapéuticos respecto de
la hemorragia y la anemia aguda. A menudo los testigos de Jehová adultos portan tarjetas con una voluntad
anticipada; sin embargo, en caso de surgir dudas, los médicos deben solicitar la orientación de los comités de ética
de los hospitales donde trabajan y de los consejeros legales. Una solicitud urgente al sistema de justicia es
conveniente en el caso de menores de edad o sujetos inconscientes que han perdido la facultad de decidir.142,143
En preparación para una cirugía planeada en un paciente testigo de Jehová, se deben tener en cuenta aspectos
como el uso de fármacos prohemostáticos como EFA, antifibrinolíticos, concentrados de factores, vitamina K y
desmopresina, y se debe contar con ellos. Además, habrá que optimizar en el preoperatorio el nivel de hemoglobina
mediante la estimulación de la eritropoyesis con eritropoyetina obtenida por bioingeniería, hierro, complementos de
vitamina B12 y ácido fólico.142,143 Las investigaciones del uso clínico de sustancias transportadoras de oxígeno
basadas en hemoglobina siguen en curso y podrían revolucionar el tratamiento de los testigos de Jehová, pero
todavía habría que esperar su aprobación en Estados Unidos.142
Trastornos de la hemostasia: diagnóstico y tratamiento
Como se expuso en apartados anteriores, la hemostasia es un mecanismo complejo de restricciones y equilibrios

orientados a detener la hemorragia de sitios de lesión vascular y, al mismo tiempo, conservar el flujo sanguíneo al
resto del organismo. En él intervienen incontables proteínas, enzimas, ligandos y moléculas que actúan como
activadores, cofactores, reguladores e inhibidores de la hemostasia. Cuando se pierde el equilibrio de este proceso,
surgen hemorragia o coagulación anómalas, según la disfunción o insuficiencia específica. Por consiguiente, los
trastornos de la hemostasia se clasifican en los que facilitan la hemorragia y los que facilitan la trombosis
inapropiada. Los cuadros anteriores se subdividen todavía más de acuerdo con su participación en la hemostasia
primaria (el coágulo inicial de plaquetas) o secundaria (la cascada de coagulación), o los enlaces cruzados de fibrina.
Por último, los trastornos hemostáticos son causados por trastornos genéticos hereditarios o insuficiencias
adquiridas.
Los trastornos sintomáticos de la hemostasia primaria suelen manifestarse por signos superficiales de hemorragia
en la piel o mucosas. Los pacientes señalan tener petequias, hemorragia de mucosas y la aparición de equimosis
fácilmente. También presentan hemorragia duradera por cualquier lesión pequeña, epistaxis frecuente y menorragia
a consecuencia de actividad plaquetaria deficiente o disfuncional. Por el contrario, los trastornos de la hemostasia
secundaria comprenden la disfunción cualitativa y cuantitativa de los factores de coagulación y originan hemorragia
tisular más intensa y profunda. Los pacientes acuden con hemartrosis secundarias, hematomas y hemorragias
excesivas después de lesiones traumáticas. El tratamiento depende de la causa específica del problema y a menudo
consiste en la administración de hemoderivados o agentes farmacológicos que refuercen, inhiban o esquiven sitios
específicos del proceso hemostático.
Trastornos de la hemostasia primaria
La hemostasia primaria comprende el reclutamiento inicial de plaquetas en el sitio de lesión vascular para formar un
tapón plaquetario frágil. Una vez que las plaquetas se unen al plano subendotelial mencionado, son activadas, y con
ello dejan al descubierto más sitios receptores y liberan factores que intervienen en el reclutamiento plaquetario
ulterior, la activación, la agregación y el comienzo de hemostasia secundaria.
Los trastornos hereditarios de las plaquetas son raros y por lo general provienen de defectos en la unión con el
receptor. El síndrome de Bernard-Soulier es un trastorno autosómico recesivo que es consecuencia de una anomalía
del receptor GP Ib. Dicha disfunción cualitativa y cuantitativa interfiere en la adhesión plaquetaria a vWF
descubierto en el sitio de lesión vascular.149 La trombastenia de Glanzmann es un trastorno genético autosómico
recesivo que es consecuencia de un defecto en el receptor de integrina αIIbβ3 plaquetario que en circunstancias
normales permitiría al fibrinógeno y otros ligandos unirse y facilitar la agregación plaquetaria. Otros trastornos
hereditarios de las plaquetas generalmente tienen que ver con receptores de ligandos o defectos en la cascada de
señalización en moléculas que participan en la activación plaquetaria (p.ej., tromboxano y difosfato de adenina).149
La enfermedad de von Willebrand (vWD) es la hemopatía hereditaria más frecuente y su prevalencia es de cerca
del 1% en la población general, aunque solo se notifican 0.01% de los casos sintomáticos.150 Los signos clínicos y la
gravedad de vWD varían mucho porque tiene varios tipos y clasificaciones diferentes que dependen de la naturaleza
de la mutación genética y su efecto en la funcionalidad de vWF (tabla 17-12). Mutaciones genéticas diferentes
afectan dominios distintos de vWF y ocasionan insuficiencias cuantitativas y funcionales diversas. Cada tipo de
vWD tiene una presentación inicial diferente y de hecho se necesitan varias pruebas complejas de laboratorio para
clasificar el tipo exacto de la enfermedad de cada paciente. Es importante confirmar el diagnóstico correcto porque
el tratamiento y la profilaxis adecuados difieren con cada clase de la enfermedad.150
vWF se produce en las células endoteliales y los megacariocitos y actúa en la adhesión y agregación plaquetarias
primarias en el sitio de lesión vascular por medio de la interacción con el receptor GP Ib en la superficie plaquetaria.
Una vez al descubierto, vWF facilita la interacción de las plaquetas con el colágeno en el interior del plano
subendotelial, así como las interacciones interplaquetarias. Los dos fenómenos anteriores culminan en la aparición
del primer tapón plaquetario y en la activación plaquetaria subsecuente.150 Además, vWF circula en la forma de
complejo con FVIII y brinda estabilidad al factor de coagulación por lo demás lábil, hasta que vWF se une a
plaquetas activadas por medio del receptor GP IIb/IIIa. Lo anterior circunscribe FVIII al sitio de la lesión.150,151 Los
signos clínicos de vWD varían con niveles diferentes de funcionalidad que son consecuencia de trastornos
hereditarios en la síntesis, estructura, función y eliminación de proteínas. Sin embargo, casi todos los tipos de vWD
son consecuencia de la disminución de los niveles o de la función deficiente de vWF en la hemostasia primaria. El
cuadro inicial típico es de hemorragia mucocutánea (como la epistaxis), menorragia y hemorragia prolongada por
lesiones menores y extracciones de piezas dentales. Es frecuente que los pacientes no se percaten del problema hasta
que se les pide que contesten un cuestionario sobre hemorragia antes de una cirugía mayor.
Tabla 17-12 Clasificación de la enfermedad de von Willebrand hereditaria
Tipo Fisiopatología Comentarios

1 Insuficiencia cuantitativa parcial de vWF Cuadro benigno muy común que mejora con
DDAVP
2A Disfunción de la adhesión plaquetaria Cuadro que puede reaccionar a DDAVP
2M Disfunción de la adhesión plaquetaria Cuadro que puede reaccionar a DDAVP
2B Mayor afinidad por unión con plaquetas Trombocitopenia con DDAVP
2N Menor afinidad por unión con FVIII Cuadro que suele confundirse con la hemofilia A
3 Insuficiencia cuantitativa profunda de vWF Uno de los tipos más raros y más graves que por lo
común obliga al uso del concentrado del factor
vWF, factor de von Willebrand; DDAVP, desmopresina; FVIII, factor VIII
Se conocen tres tipos de vWD. Los tipos 1 y 3 son consecuencia de insuficiencias cuantitativas de vWF,
mientras que el tipo 2 surge con las mismas mutaciones que originan la disfunción cualitativa. Este último tipo se
subdivide (A, B, M y N) de acuerdo con el dominio de la proteína afectada y el defecto funcional (tabla 17-
12).150,152 El tipo 1 posee un mecanismo hereditario autosómico dominante y es consecuencia de la insuficiencia
cuantitativa parcial de los niveles de vWF por disminución de la síntesis y de la secreción, o por aceleración de la
proteólisis y la eliminación. Es el tipo más común y benigno de vWD.150 El tipo 3 es el más grave, pero también el
más raro; tiene un mecanismo recesivo de herencia y ocasiona niveles mucho menores de vWF. Constituye el único
tipo que tal vez origine hemorragia espontánea en articulaciones y partes blandas.150 Los subtipos 2A y 2M originan
insuficiencias en la adhesión plaquetaria y una menor actividad de vWF en relación con los niveles del factor dentro
del plasma. El subtipo 2B abarca una mayor afinidad de vWF respecto del receptor de GP Ib en la superficie
plaquetaria. Ello origina unión espontánea de vWF a las plaquetas circulantes, y de esa manera se intensifica el
desdoblamiento y la eliminación de dicho factor. Este subtipo de vWD se acompaña a veces de trombocitopenia. Por
lo regular se administra DDAVP para intensificar el desdoblamiento de FVIII y la disponibilidad global.150 Por
último, el subtipo 2M se caracteriza por una menor afinidad por FVIII y por insuficiencias en la hemostasia
secundaria. El subtipo anterior suele confundirse con la hemofilia A, ante los menores niveles de FVIII vinculados
con una disminución significativa de la semivida del factor.150,152
Los tres criterios principales para el diagnóstico de vWD son: 1) antecedentes de hemorragia de mucosas o
hemorragia prolongada después de extracciones de piezas dentales, procedimientos quirúrgicos o hemorragia
puerperal; 2) antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos (el conocimiento de tales datos puede ser poco
fiable o no disponible); y 3) menor actividad de vWF demostrada por diversas técnicas cuantitativas diseñadas para
probar la adhesión, la agregación de plaquetas y los niveles de vWF o complejos con FVIII (como vWF: antígeno
factorial; vWF: actividad del cofactor de ristocetina; vWF: actividad de unión con colágeno y vWF: actividad de
unión con GP Ib).152 El diagnóstico con estudios de laboratorio y la clasificación de vWD son complejos y obligan a
menudo a que un hematólogo especifique de manera correcta el tipo de trastorno y prescriba las opciones
profilácticas y terapéuticas convenientes. En general, es importante reconocer que las pruebas de perfiles de
coagulación tradicionales como TP y TPPa suelen ser normales en personas con vWD.
Los pacientes con vWD cuentan con dos opciones primarias de tratamiento, que son DDAVP y concentrados del
factor. La vasopresina de arginina induce el desdoblamiento de vWF a partir de FVIII y aumenta la disponibilidad
de los dos. La situación anterior rinde beneficios en casi todos los pacientes con insuficiencia parcial tipo I y algunas
subclasificaciones tipo II de vWD (con excepción del tipo 2B que se expuso en párrafos anteriores). DDAVP tal vez
no sea curativo por sí mismo para pacientes con el tipo 3 y niveles mucho menores de vWF. A menudo tales
enfermos necesitan tratamiento con otros fármacos hemostáticos, como antifibrinolíticos, o reposición del factor con
concentrados plasmáticos de vWF/FVIII (Heamate P/Humate P). Estos concentrados los necesita solo cerca del 20%
de los sujetos con vWD que no mejoran con DDAVP, y su eficacia puede ser variable. Por consiguiente, es
importante contar con el diagnóstico exacto para el mejor tratamiento profiláctico de cada paciente antes de la
cirugía, y terapéutico en caso de hemorragia incoercible.153
En contadas ocasiones vWD se adquiere como parte de algunos cuadros patológicos como trastornos
linfoproliferativos o mieloproliferativos; enfermedades autoinmunitarias; disfunción cardiaca (p. ej., estenosis
aórtica, dispositivos de apoyo ventricular) o cuadros inducidos por fármacos como quinolonas, ácido valproico y
almidón hidroxietílico. La fisiopatología de la vWD adquirida es multifactorial y tiene que ver con diversos
mecanismos, entre los que se encuentra la eliminación mediada por mecanismos inmunitarios mediante el
desdoblamiento de vWF de alto peso molecular mediado por ADAMTS-13, la unión con grandes moléculas, o su
absorción, como los almidones, o la intensificación de la proteólisis como consecuencia de fuerzas de
cizallamiento.151 El tratamiento comienza con la interrupción del agente lesivo o la erradicación del cuadro
primario; sin embargo, es útil el tratamiento complementario con DDAVP o antifibrinolíticos.
Trastornos de la hemostasia secundaria

Hemofilias
La hemofilia es un trastorno genético que es consecuencia de insuficiencias o de disfunción de factores de

coagulación específicos. Su forma más común es la hemofilia A, que compone cerca del 85% de los casos de la
enfermedad, y proviene de insuficiencias de FVIII. La hemofilia B (enfermedad de Christmas) proviene de un
defecto en la generación del factor IX y ocupa el segundo lugar en frecuencia entre las hemofilias. Las hemofilias A
y B son trastornos recesivos ligados al cromosoma X y afectan casi exclusivamente a varones, aunque son
frecuentes las mutaciones nuevas y comprenden cerca del 33% de este tipo de enfermedades en varones y mujeres
sin antecedentes familiares.154 A la hemofilia se le llamó en un principio “enfermedad de reyes” porque la reina
Victoria de Inglaterra era portadora de la hemofilia B y transmitió el trastorno a miembros de familias reales de
España, Alemania y Rusia. Por último, la hemofilia C es muy rara (el 1% de todos los hemofílicos), es consecuencia
de mutaciones genéticas de FXI, y constituye la única forma que tiene un mecanismo de herencia autosómico
recesivo. La “hemofilia A” afecta en promedio a 1 de cada 5 000 varones en el mundo. En el cuadro clínico, los
pacientes presentan hemorragia espontánea en articulaciones, músculos y órganos internos, que obliga a veces a
operaciones ortopédicas para tratar las complicaciones de largo plazo de las hemartrosis. Rara vez hay hemorragia
del sistema nervioso central, pero puede conducir a discapacidad y muerte.154 Las concentraciones plasmáticas
normales de FVIII varían entre 100 ng/mL y 200 ng/mL, y la gravedad de la enfermedad depende de la actividad del
factor residual. Las personas con enfermedad leve conservan los niveles del factor entre el 5% y el 40% de lo normal
y comprenden alrededor del 50% de los pacientes de hemofilia A. Cerca del 10% de personas tiene la enfermedad
moderada y muestran solo el 1% al 5% de actividad residual de FVIII. Los pacientes con la afectación más grave
comprenden cerca del 40% de la prevalencia de la enfermedad y tienen menos del 1% de actividad del factor
normal.154,155 Las mujeres portadoras suelen conservar cerca del 50% de la actividad de FVIII sin signos clínicos de
hemorragia. Las homocigotas pueden tener como cuadro inicial hemofilia, pero es una situación rara y a menudo se
vincula con el síndrome de Turner y con el mosaicismo del cromosoma X. El diagnóstico comienza con el
señalamiento por parte de los pacientes del antecedente personal o familiar de trastornos hemorrágicos entre los
familiares masculinos. Los datos de laboratorio confirmatorios comprenden prolongación de TPPa y niveles bajos de
actividad del factor. Lo habitual es que el TP y el tiempo de hemorragia sean normales.156
El tratamiento de todos los hemofílicos consiste en reponer las insuficiencias de los factores de la coagulación,
lo cual se logra por medio de transfusión de plasma o de concentrados de dicho factor. Anteriormente, los
hemofílicos estaban expuestos a riesgos de infecciones relacionadas con transfusiones, antes de que se dispusiera de
concentrados obtenidos por bioingeniería y con inactivación de virus. En la década de 1980, un porcentaje
significativo de hemofílicos se contagió de sida por el VIH transmitido en sangre transfundida. Las transfusiones
frecuentes en estos pacientes sin duda conllevan innumerables riesgos de infecciones y cuadros no infecciosos por
transfusión, lo que incluye la aparición de inhibidores de factores y aloanticuerpos. Hasta un 30% de individuos con
hemofilia grave terminó por mostrar anticuerpos inhibidores contra FVIII en la vida adulta, de modo que su
respuesta a los concentrados del factor era menor. Los individuos con hemofilia grave están expuestos al máximo
riesgo de presentar inhibidores, y por ello pueden necesitar administración frecuente de dosis elevadas y profilaxis
primaria que comience a edades más tempranas.157
Los objetivos del tratamiento de la hemofilia siguen centrán-dose en la profilaxis contra las hemorragias
espontáneas, así como estrategias intensivas de conservación de sangre cuando se anticipan métodos con penetración
corporal. Los individuos con las formas leves de hemofilia A y C pueden beneficiarse de la administración de
DDAVP, para aumentar la disponibilidad de FVIII por la mayor disociación de vWF.154,158 Sin embargo, las
personas con enfermedad más grave necesitan tratamiento de crisis hemorrágicas espontáneas o traumáticas y
también profilaxis para evitar complicaciones de largo plazo de las hemartrosis. Lo anterior se logra con la
transfusión de concentrados del factor específico obtenido por productos derivados de plasma con inactivación de
virus, u obtenidos por bioingeniería.155 Las personas con inhibidores de FVIII o FIX suelen responder a agentes de
derivación, como rFVIIa o CCP.158,159 Los concentrados de factor se administran antes de la cirugía o de
procedimientos invasivos, y se dosifican de manera individual con base en la gravedad de la enfermedad y el riesgo
de hemorragias. Las dosis adecuadas para profilaxis varían mucho de un paciente a otro, y ello se debe a los niveles
diferentes de gravedad de la enfermedad y el efecto de los inhibidores del factor. En la profilaxis de largo plazo se
recomienda ajustar las dosis de los concentrados del factor hasta los niveles mínimos que no sean menores de 1
UI/100 mL (el 1% de lo normal).154,155
Desde el punto de vista clínico y fisiopatológico, la hemofilia B es similar a la hemofilia A, excepto que abarca
FIX y es mucho menos común a nivel mundial. Afecta a cerca de 1 de cada 25 000 varones. Esta forma de hemofilia
se trata con concentrados de FIX obtenidos por bioingeniería, pero necesita dosis menos frecuentes que en el caso de
los concentrados de FVIII, y ello se debe a su semivida más larga (18 h, a diferencia de 12 h). Por fortuna, la
aparición de inhibidores del factor es mucho menos prevalente en personas con hemofilia B que en pacientes con
hemofilia A, y se observa solo en el 1% al 6% de pacientes graves. Dichos enfermos, en términos generales, también
reaccionan al tratamiento de derivación con CCP o rFVIIa en el caso de hemorragia urgente.160
La hemofilia adquirida es una enfermedad rara que suele aparecer junto con enfermedades del tejido conjuntivo,
embarazo o neoplasias malignas. Rara vez afecta a pacientes jóvenes y se deriva de la aparición de anticuerpos
contra FVIII. Los síntomas clínicos de la hemofilia adquirida suelen consistir en episodios de hemorragia
subcutánea y hematomas de partes blandas, a diferencia de las hemartrosis que son comunes en la hemofilia
congénita.156 En lo que se refiere al diagnóstico, TPPa se prolonga conjuntamente, y los niveles bajos de FVIII no se
corrigen en un estudio de mezclas a causa de la presencia de los inhibidores. El tratamiento de la hemofilia
adquirida, que muestra hemorragias agudas, depende de los agentes de derivación, como rFVIIa o CCP, aunque
algunos pacientes con enfermedad leve reaccionarán a tratamientos complementarios como DDAVP y
antifibrinolíticos. Una vez lograda la hemostasia, las medidas a largo plazo comprenden inmunodepresión con
corticoesteroides o agentes citotóxicos.156
Hipercoagulabilidad hereditaria
La mutación genética FVL origina resistencia a los efectos anticoagulantes de APC en el factor V de coagulación.
Constituye el factor de riesgo hereditario más común de la hipercoagulabilidad. Los sujetos heterocigotos muestran
un incremento 5 veces mayor del riesgo de tromboembolia venosa, situación que aumenta 20 a 80 veces en los
homocigotos. El tratamiento comprende el uso de anticoagulantes con fin terapéutico de modo permanente. La
prevalencia entre caucásicos es de cerca del 5%, en Estados Unidos y Europa. Algunos investigadores proponen que
la prevalencia alta en caucásicos se debe a una interacción genética protectora contra los riesgos de hemorragia y
muerte que conlleva la hemofilia.20
Las insuficiencias de proteínas C y S son trastornos genéticos autosómicos dominantes que originan un mayor
riesgo de tromboembolia venosa. La proteína C inactiva el factor V para frenar la cascada de coagulación y depende
de la proteína S como cofactor para su función apropiada. Por consiguiente, las insuficiencias o la disfunción de
cualquiera de las dos proteínas originan un estado protrombótico. En cuanto al cuadro clínico, la manifestación
inicial es tromboembolia venosa en los comienzos de la vida adulta, pero es rara la trombosis arterial. El tratamiento
de la trombosis aguda obliga al uso de anticoagulantes con fin terapéutico. La warfarina está indicada para el
tratamiento de largo plazo, pero es importante comenzar de manera lenta su uso una vez que se obtuvieron
resultados terapéuticos con la heparina, para evitar el riesgo de necrosis de extremidades por warfarina.161
Trastornos de la hemostasia adquiridos

Carencia de vitamina K
La vitamina K es uno de los compuestos liposolubles esenciales de esta categoría, indispensable para la síntesis y
modificación final de factores hemostáticos, que incluyen los factores II, VII, IX, X y las proteínas S y C. Sin la
proteína K, estas proteínas no experimentan carboxilación y, por lo tanto, no se pueden ligar activamente a la
membrana fosfolípida de plaquetas durante la hemostasia secundaria. Se conocen dos fuentes de la vitamina K: la
filoquinona (K1) está presente en diversos alimentos como las verduras de hojas verdes, mientras que la
menaquinona (K2) es sintetizada en el tubo digestivo por bacterias intestinales y compone la mayor parte de la
vitamina almacenada en el hígado. El intestino delgado es el sitio donde se absorben los dos tipos de compuestos, y
ello depende de la disponibilidad de sales biliares activas. Por consiguiente, la insuficiencia hepática, la esterilidad
de los intestinos en los recién nacidos y el tratamiento con antibióticos orales constituyen algunas de las causas
principales de carencia de vitamina K.162 Otras causas comprenden nefropatía crónica, nutrición parenteral total,
obstrucción intestinal e hiperperistaltismo.162
La carencia de vitamina K tiene como manifestaciones iniciales la prolongación del TP y TPPa, pero también se
diagnostica por la presencia de niveles bajos de la vitamina o de protrombina no carboxilada. El tratamiento consiste
en su reposición por administración parenteral, oral o subcutánea. La ingestión de la vitamina es la mejor forma de
obtener biodisponibilidad, pero se necesita el transcurso de 24 h para lograr efecto total. Cuando se necesita la
corrección rápida de la hemorragia en un paciente, se puede observar mejoría en TP en término de 6 h a 8 h de su
administración intravenosa, en especial con dosis altas de 5 mg a 10 mg.163
Hepatopatías
El cuadro inicial en casos de hepatopatías graves incluye complicaciones hemorrágicas, como hemorragia en el
sistema nervioso central y en el tubo digestivo. Por costumbre, el tratamiento incluye transfusiones con fin
profiláctico y fármacos hemostáticos complementarios antes de cualquier técnica quirúrgica o en respuesta a la
prolongación del tiempo de protrombina. Sin embargo, las nuevas guías no recomiendan la profilaxis si no hay
manifestaciones clínicas de hemorragia. La diátesis hemorrágica que aparece con las hepatopatías tiene varias
causas, como disfunción endotelial, hipertensión porta, trombocitopenia y el desequilibrio de procoagulantes que se
expondrá en apartados siguientes. Sin embargo, el sistema hemostático en las hepatopatías crónicas permanece en
equilibrio, aunque frágil. Con los estudios habituales de laboratorio, como la medición de TP y TPPa, se sobreestima
la tendencia hemorrágica en personas con hepatopatías, y es mejor no usarlos como único procedimiento para ajustar
el volumen de plasma en transfusión o la administración de hemostáticos.164,165
Solía pensarse que la hemostasia primaria era ineficiente en los casos de hepatopatía crónica a causa de la
trombocitopenia secundaria a la menor producción de trombopoyetina en el hígado. Sin embargo, a menudo el
recuento bajo de plaquetas se equilibra con los mayores niveles circulantes de vWF como consecuencia de la menor
presencia de ADAMTS-13, la proteasa que regula las concentraciones plasmáticas de vWF.164,165 Tal equilibrio
sigue siendo precario ante el hecho de que las personas con hepatopatía grave y enfermedad aguda también muestran
predisposición a la disfunción endotelial y plaquetaria.
La hemostasia secundaria también es afectada porque las hepatopatías originan insuficiencias de los factores II,
V, VII, IX, X y XI que prolongarán in vitro TP y TPPa. Sin embargo, el hígado también se encarga de sintetizar las
proteínas C y S y AT, que son factores anticoagulantes integrales.164 Además, las personas con hepatopatías tienen
mayores niveles circulantes de FVIII que provienen de los incrementos del factor de vWF mencionados. En
consecuencia, los niveles más bajos de factores procoagulantes son rebasados por las cantidades deficientes de
factores anticoagulantes y una mayor actividad de FVIII164,165 que conserva la hemostasia secundaria.
Si bien en general no se pierde el equilibrio hemostático con la hepatopatía crónica, no es estable y puede ser
superado por la hemorragia o la trombosis de enfermedades agudas, la desnutrición, la lesión renal, las infecciones o
los fármacos. Los estudios de laboratorio son difíciles porque TP y TPPa habituales realizados in vitro no reflejan
los mecanismos de compensación in vivo que surgen en la hepatopatía crónica. La generación de trombina por
factores procoagulantes es regulada in vivo por la actividad anticoagulante de la proteína C y su principal activador,
la trombomodulina.164,165 Por el contrario, la generación de trombina in vitro solo examina la activación por parte de
factores procoagulantes y distorsionará la tendencia hemorrágica real del paciente.
Por último, en las hepatopatías crónicas la fibrinólisis también se conserva. Se advierte insuficiencia de
plasminógeno en los pacientes que las tienen, pero sus niveles de tPA son mayores de lo normal por la disminución
de las concentraciones de TAFI, situación que conserva la proporción normal de plasminógenos/ plasmina.164,165 No
obstante, elementos como infecciones, traumatismos, cirugía y fármacos que suelen consumir las personas con
hepatopatía crónica, pueden romper el equilibrio entre la fibrinólisis y la antifibrinólisis.
Como se señaló, los métodos hemostáticos habituales, como las mediciones de TP y TPPa, no reflejan las
tendencias hemorrágica y trombótica en casos de hepatopatías crónicas. Individuos con perfiles de coagulación
normales pueden mostrar desde el comienzo hemorragia catastrófica de tubo digestivo, o TP duraderos, y aun así
presentar trombosis, venosa, arterial y porta. El estado hemostático general se podrá valorar con viscoelastografía o
con la medición de la trombina generada en presencia y en ausencia de trombomodulina. Las circunstancias de
dichos estudios son más similares a las que privan in vivo en pacientes con hepatopatía, que las técnicas habituales
de TP y TPPa. Por consiguiente, no se recomienda ya la transfusión profiláctica de plasma en casos de prolongación
de TP, aumento de INR o antes de procedimientos menores en los pacientes mencionados sin signos clínicos de
hemorragia. Además, a pesar de la prolongación de las pruebas de coagulación, los individuos con hepatopatía están
aún expuestos a un riesgo importante de trombosis venosa y arterial y deben recibir de manera apropiada
anticoagulación con fin profiláctico.165
Coagulación intravascular diseminada (CID)
Esta coagulopatía se caracteriza por la activación sistémica de la coagulación. Casi siempre proviene de un trastorno
coexistente, como infecciones, inflamación o neoplasias malignas, que activa en forma generalizada la cascada de
coagulación.166,168 La tabla 17-13 señala las enfermedades clínicas y los síndromes que causan CID. Los elementos
fundamentales del tratamiento de CID son medidas de apoyo y tratamiento del problema primario. En casos graves
de hemorragia de gran magnitud o insuficiencia orgánica isquémica, CID se trata con reposición del factor y de
fibrinógeno, anticoagulación o tratamiento farmacológico.166,168
La fisiopatología exacta de CID depende del cuadro primario o causal y más bien comprende la activación
incontrolable de los mecanismos hemostáticos de la generación de trombina, con inhibición simultánea de la
fibrinólisis. La generación de trombina en casos de CID es desencadenada por FT y el factor VII activado, en la vía
extrínseca de la coagulación. La exposición de FT es facilitada por lesión vascular extensa, expresión de células
neoplásicas o la liberación de citocinas proinflamatorias, como interleucina 6. CID evoluciona a medida que se
deteriora la regulación de la generación de trombina como consecuencia de los niveles más bajos de anticoagulantes
naturales, como AT-III, proteína C y TFPI. Por último, la fibrinólisis deficiente por un aumento inapropiado de los
niveles circulantes de PAI-1 facilita la evolución de los microtrombos vasculares.167,168
CID es una complicación catastrófica de muchos pacientes hospitalizados por enfermedades crónicas o agudas.
El cuadro clínico inicial va desde tromboembolia y disfunción de órganos hasta una coagulopatía de consumo y
hemorragia de gran magnitud. Los riñones y los pulmones son en particular vulnerables a la isquemia por
microtrombos, y puede evolucionar y llegar a la insuficiencia renal y al síndrome de insuficiencia respiratoria
agudos, en particular en personas con CID que es consecuencia de complicaciones obstétricas o septicemia.168 El
tipo hemorrágico de CID es consecuencia de la activación generalizada de la hemostasia, con el consumo de factores
de coagulación y plaquetas. El diagnóstico primario en estos pacientes suele ser el de traumatismo o un cáncer
hematopoyético, que se manifiesta en un inicio por hemorragia en sitios de lesión vascular o hemorragia intracraneal
o intraperitoneal espontánea.167,168 CID con signos de microtrombos, disfunción de órganos y consumo origina
trombocitopenia grave que a menudo culmina en hemorragia masiva con un pronóstico global insatisfactorio.167 Sin
embargo, la hemorragia importante es más bien infrecuente en el caso de CID, y suele ocurrir junto con un nivel de
plaquetas menor de 50 000/µl o en caso de que se practiquen algunos métodos. De hecho, en un estudio de CID que
surgió por septicemia, se necesitó solo en el 5% al 12% de los pacientes transfusión por una hemorragia
profusa.167,168
Hay que considerar en el diagnóstico de CID el problema primario junto con un perfil hemostático anómalo. Por
desgracia, no se cuenta con un solo hallazgo de laboratorio que detecte la presencia de tal problema. Los niveles
altos de productos de desdoblamiento de fibrina constituyen un marcador sensible, pero es muy baja su
especificidad.166-168 Más bien, el diagnóstico clínico de este trastorno se puede lograr con la reunión de datos como
prolongación de TP y TPPa, trombocitopenia, hipofibrinogenemia y aumento de los productos de degradación de la
fibrina en un paciente que también tiene otra entidad patológica. La International Society of Thrombosis and
Hemostasis creó un algoritmo cuantitativo para el diagnóstico de CID manifiesta, que depende de los cuatro
hallazgos de laboratorio anteriores (tabla 17-14).166-168 El algoritmo mencionado constituye uno de los diversos
sistemas de calificación de uso clínico a nivel mundial, pero ha sido validado en forma prospectiva y posee una
sensibilidad del 91%, con especificidad del 97%.167 En general, CID es un cuadro dinámico que se puede
diagnosticar con mayor exactitud con la repetición de pruebas de coagulación en que se advierta evolución de la
trombocitopenia y de la hipofibrinogenemia, con una prolongación cada vez mayor de TP y aumento de los niveles
de productos de degradación de la fibrina.
Tabla 17-13 Trastornos frecuentes que se acompañan de coagulación intravascular diseminada (CID)
Trastorno Incidencia promedio de CID Comentarios

Septicemia 30-50% Frecuencia máxima con bacilos
gramnegativos
Traumatismos y quemaduras Rara Depende de la magnitud de la lesión tisular
Cánceres Hasta 20% Cifra máxima con el adenocarcinoma o con la
leucemia y el linfoma
Vasculopatía Rara Cifra máxima con hemangiomas gigantes
Complicación obstétrica Hasta 50% Incluye preeclampsia, desprendimiento
prematuro de placenta y embolia de líquido
amniótico
Hemólisis Rara Cifra mayor con la hemólisis intravascular
Disfunción grave de órganos Rara Incluye pancreatitis, hepatitis e insuficiencia
renal terminal
Tabla 17-14 Algoritmo cuantitativo para el diagnóstico de coagulación intravascular diseminada
Prueba diagnóstica Índice cuantitativo

Recuento de plaquetas > 100 000/mm3 =0
< 100 000/mm3 =1
< 50 000/mm3 =2
Prolongación del tiempo de protrombina < 3 s =0
> 3 s = 1 pero <6 s= 1
>6s=2
Productos de degradación de fibrina No hay incrementos = 0
Incremento moderado = 2
Incremento intenso = 3
Nivel de fibrinógeno > 1g/L = 0
< 1g/L =1
Cálculo de la calificación
Si ≥ 5, compatible con CID manifiesta
Si < 5, no es posible que haya CID manifiesta y habrá que repetir las pruebas en término de 1 a 2 días
Algoritmo creado por la International Society of Thrombosis and Hemostasis
El tratamiento de CID consiste predominantemente en la corrección del trastorno causal y las medidas de apoyo
para controlar la evolución de la trombosis y la hemorragia. La coagulopatía de consumo y la trombocitopenia con
signos clínicos de hemorragia se tratan con la transfusión de plasma y de plaquetas, en forma respectiva. No hay
evidencia de mejoría en los resultados con la transfusión de plasma o de plaquetas, salvo que la trombocitopenia sea
grave (número de plaquetas <10 000-20 000 células/µL) o moderada (<50 000 células/µL) con signos clínicos de
hemorragia, o en la preparación para métodos con penetración corporal.166,168
El plasma es el elemento fundamental de la sustitución de los factores de coagulación consumidos en CID; sin
embargo, se necesitan grandes volúmenes (10-15 mL/kg) para corregir la coagulopatía.166-168 Antes se utilizaban
rFVIIa y CCP para pacientes con hemorragia activa y coagulopatía de consumo; sin embargo, la administración de
concentrados del factor activo en los preparados de una y otra sustancias obtenidas por bioingeniería a veces
ocasiona trombosis progresiva en personas con CID franca y por ello no son recomendables. Más bien se prefiere
utilizar el concentrado del factor específico contra las insuficiencias cuantificadas de dicho factor en individuos con
hemorragia activa.166,168 El crioprecipitado es el producto más indicado para tratar CID franca con coagulopatía de
consumo y hemorragias importantes, porque contiene FVIII y fibrinógeno, y su volumen de transfusión global es
bajo.167,168
Las tromboembolias arteriales y venosas despiertan más preocupación que la propia hemorragia en pacientes con
CID y signos de disfunción aguda de órganos. Los anticoagulantes están indicados para inhibir la activación
persistente de la hemostasia en personas con signos de microtrombos, como insuficiencia orgánica o tromboembolia
diagnosticada.167,168 Los estudios de pacientes con CID y septicemia corroboraron la eficacia de la heparina para
frenar la generación de trombina, mejorar el perfil de coagulación y aminorar el riesgo de trombosis. Se entiende que
es difícil emprender la anticoagulación terapéutica de una persona con signos o riesgo de hemorragia; sin embargo,
asume máxima importancia conservar la quimioprofilaxis contra la tromboembolia venosa, en especial en los
comienzos de CID en caso de no haber hemorragia intensa. Los datos de publicaciones son escasos, pero las
alternativas de HBPM en vez de la heparina no fraccionada (HNF) pueden tener mayor eficacia con menores riesgos
de hemorragia.167,168
Los niveles de AT-III disminuyen en la CID, y algunos estudios en animales han señalado prolongación de la
supervivencia en modelos de CID después de reposición de AT-III. Sin embargo, muchos estudios no constataron tal
beneficio con la administración de AT-III en personas con CID que fue consecuencia de septicemia, complicaciones
obstétricas, hepatopatía y quemaduras.166 Según informes, la administración de APC en los pacientes con septicemia
y CID grave brindó beneficios en cuanto a la morbilidad y la mortalidad, en particular en sujetos con disfunción de
múltiples órganos. En 2009, el BCSH recomendó su empleo como tratamiento habitual en personas con CID con
septicemia grave sin riesgos preexistentes de hemorragia o trombocitopenia. Sin embargo, revisiones del tratamiento
con APC hechas más adelante no corroboraron beneficios compatibles con la supervivencia, aunque sí indicaron
mayores riesgos de complicaciones hemorrágicas. Como consecuencia, en 2012, el BCSH cambio su recomendación
y fueron retirados del mercado los concentrados de APC.169 De forma global, la mejor medida contra CID franca de
cualquier causa es corregir el trastorno primario, perseverar en el apoyo de función de órganos y conservar el control
de la hemostasia.
Anticoagulación y tratamiento farmacológico

Regímenes con anticoagulantes e inquietudes asociadas a la anestesia
La administración de antiplaquetarios está indicada en personas expuestas al riesgo de accidente cerebrovascular,

infarto del miocardio y otras complicaciones vasculares trombóticas. Se conocen varios mecanismos de la
disfunción plaquetaria, entre ellos inhibición de COX y PDE y antagonismo de los receptores de ADP y GPIIb/IIIa.
Inhibidores de ciclooxigenasa
El ácido acetilsalicilico y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los miembros más notables de esta clase.
Se conocen dos formas de la enzima COX con distribución variable en todo el cuerpo. COX-1 desempeña un papel
esencial en la conservación de la normalidad del revestimiento del estómago, el flujo sanguíneo renal y el inicio de
la formación de TxA2, molécula importante para la agregación plaquetaria. La inhibición de COX-1 hace que el
paciente quede expuesto al riesgo de sangrar y de mostrar complicaciones del tubo digestivo y riñones. COX-2 se
encarga predominantemente de sintetizar los mediadores prostaglandínicos del dolor y la inflamación. El ácido
acetilsalicílico es un inhibidor no competitivo e irreversible de las dos enzimas COX.170 En consecuencia, los
efectos de la administración de dicho fármaco abarcan la vida de las plaquetas afectadas y se le puede revertir del
todo solo por medio de una transfusión plaquetaria, aunque a menudo se utiliza DDAVP para mejorar la función de
los trombocitos en caso de que el paciente consuma ácido acetilsalicílico.163
Los AINE son antagonistas competitivos cuyos efectos duran lo que tarda su eliminación. Muchos de ellos,
como el naproxeno y el ibuprofeno, son inhibidores no selectivos de COX. Sin embargo, la obtención de
antagonistas selectivos de COX-2 como el celecoxib, tuvo como objetivo la analgesia sin complicaciones de
hemorragias de tubo digestivo. Por desgracia, los beneficios iniciales de los inhibidores de dicha enzima no
persistieron el tiempo necesario en estudios de resultados a largo plazo y la menor incidencia de gastrotoxicidad no
tiene importancia clínica cuando los pacientes reciben de modo simultáneo ácido acetilsalicílico.170 Los estudios
clínicos de monitorización de fármacos de los antagonistas selectivos de COX-2 señalaron mayor riesgo de
complicaciones cardiovasculares tal vez como consecuencia de la función alterada del endotelio vascular. Se piensa
que el mecanismo de riesgo cardiovascular es la inhibición de PGI2 sin antagonizar la síntesis de TxA2 por COX-1
en el interior de plaquetas. Ello inclina la balanza a favor de un estado protrombótico.170,171 En 2007, en Estados
Unidos, la American Heart Association recomendó una estrategia gradual para la administración de AINE a
personas con enfermedad cardiovascular y destacó el empleo de inhibidores no selectivos de COX o con
selectividad parcial, como productos de primera línea. Si se necesitan inhibidores selectivos de COX-2, y en
particular celecoxib, recomienda usar la mínima dosis eficaz junto con un inhibidor de bomba de protones y dosis
bajas de ácido acetilsalicílico.171
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Los inhibidores de la PDE se utilizan de forma predominante para evitar el accidente cerebrovascular, porque
incrementan la producción de AMPc, inhibidor activo de la agregación plaquetaria. Los fármacos de esta categoría
rara vez son los de primera línea indicados para sujetos con enfermedad cerebrovascular, sino más bien se utilizan
junto con el ácido acetilsalicílico. El dipiridamol es un inhibidor de la recaptación reversible de ADT y el principal
agente terapéutico de esta clase, pero también originan disfunción plaquetaria reversible163 otros como cafeína,
aminofilina y teofilina.
Antagonistas del receptor de difosfato de adenosina
Los antagonistas del receptor de ADP P2Y12 como el clopidogrel, el prasugrel y el ticagrelor evitan la expresión de
GPIIb/IIIa en la superficie de plaquetas activadas y con ello inhiben su adhesión y agregación. Estos fármacos están
indicados en personas con arteriopatía coronaria para evitar el infarto del miocardio y las trombosis del interior de
endoprótesis o para sujetos con arteriopatía cerebrovascular o periférica para inhibir la tromboembolia. El
clopidogrel es el fármaco más utilizado de esta categoría y es un antagonista no competitivo e irreversible. Es un
profármaco inactivo que necesita oxidación hasta su forma de metabolito activo.73,172 En fecha reciente se descubrió
un polimorfismo genético que origina la incapacidad de metabolizar clopidogrel, de tal forma que lo torna ineficaz,
y expone a los pacientes al riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovasculares. En Estados Unidos la Food and
Drug Administration publicó un espacio de advertencia en el exterior del fármaco para recordar a los clínicos que
monitorearan la actividad. Los estudios de función plaquetaria no son sensibles ni fiables en lo que toca al
clopidogrel, pero en la actualidad se cuenta con otros que miden la inhibición del receptor de ADP P2Y12.73,172,173
Los pacientes resistentes al clopidogrel pueden cambiar a prasugrel o ticagrelor para obtener efectos antiplaquetarios
más intensos.173 El prasugrel también es un inhibidor irreversible de ADP P2Y12 para la prevención primaria del
síndrome coronario agudo, pero lo recomienda la AHA para empleo inmediato en pacientes que tienen como cuadro
inicial isquemia aguda del miocardio. El ticagrelor es un inhibidor reversible con un mecanismo de acción similar, y
AHA respalda su empleo en el síndrome coronario agudo. Los dos fármacos se acompañan de un riesgo de
hemorragia mayor que en el caso de clopidogrel y no deben utilizarse junto con dosis de ácido acetilsalicílico
mayores de 100 mg/día.73
Antagonistas del receptor de GP IIb/IIIa
Los bloqueadores del receptor de GP IIb/IIIa inhiben los enlaces cruzados del fibrinógeno que constituyen la fase
final de la vía hemostática común para la agregación plaquetaria. La categoría de estos fármacos incluye abciximab,
anticuerpo monoclonal y otras dos moléculas que estimulan la capacidad de unión con fibrinógeno, como tirofiban y
eptifibatida. Los dos fármacos se administran por vía endovenosa y se utilizan en esencia para tratar el síndrome
coronario agudo. Sus efectos se cuantifican de manera sistemática por medio de TCA y son revertidos por la
eliminación del fármaco. Muchos de estos fármacos son excretados por los riñones, tienen semivida de 20 a 40 min,
excepto el abcixumab cuya semivida mucho más larga es sensible al contexto, como consecuencia con la unión con
proteína (24 a 48 h).163 Todos los fármacos de este tipo ocasionan trombocitopenia, pero tal efecto alcanza su
máximo con el abcixumab, con una incidencia cercana al 2.5%, a diferencia del 0.5% con otros antagonistas del
receptor.174 El vorapaxar o antagonista de PAR-1 es un agente reversible con una semivida larguísima (3 a 4 días)
que inhibe clínicamente la actividad de trombina en un lapso mucho mayor que sus “socios” dentro de esta clase de
anticoagulantes. La utilidad clínica del vorapaxar es escasa, pero se está disponible para pacientes con insuficiencia
renal importante.163,174
Antagonistas de vitamina K
La warfarina es el anticoagulante oral utilizado a menudo para el tratamiento de trastornos de hipercoagulación,
tromboembolia venosa y profilaxis de accidente cerebrovascular en personas con fibrilación auricular, válvulas
artificiales del corazón o dispositivos de apoyo mecánico. Desde el punto de vista mecánico, compite con la
vitamina K por los sitios de unión de carboxilación, e inhibe la síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X
dependientes de la vitamina mencionada. Las proteínas C y S también dependen de la vitamina K, y por ello quedan
inhibidas con la administración de warfarina. De hecho, los pacientes pueden mostrar hipercoagulación en la fase
inicial del tratamiento, porque las proteínas C y S tienen semividas más breves que las de muchos factores de
coagulación y serán inhibidas en primer término, con lo cual deja sin regulación la generación de trombina. De
hecho, habrá que cambiar a los pacientes con alto riesgo de tromboembolia a otro régimen con anticoagulantes hasta
que se alcance la cifra buscada de INR.175 La administración de warfarina se vigila por medio de la razón
internacional normalizada (v. el apartado de interpretación de estudios de laboratorio). Las cifras terapéuticas
establecidas como meta suelen estar entre 2.0 y 3.0, y variarán con la enfermedad y el riesgo de hemorragia del
paciente.175
Con cualquier régimen anticoagulante surge un riesgo significativo de hemorragia y ello obliga a cumplir con
protocolos apropiados para la neutralización de efectos farmacológicos específicos. El protocolo para la
neutralización terapéutica de la warfarina depende de los síntomas del paciente y de la urgencia de la situación. La
warfarina inhibe la síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X que dependen de vitamina K, y por ello el
recurso de neutralización más lógico y apropiado es la sustitución de esta vitamina. En 2011 el BCSH redactó y
actualizó las guías para la administración y la neutralización de la warfarina.175 En el caso de pacientes con índice
internacional normalizado mayor de 5.0, sin signos ni síntomas de hemorragia, la administración de la warfarina se
limitará a 1 o 2 dosis. Habrá que administrar la vitamina K oral si INR es mayor de 8.0. En el caso de pacientes que
acuden al médico, con INR alta y pérdida no grave de sangre, la neutralización se hará con 1 mg a 3 mg de vitamina
K intravenosa, y tal dosis suele corregir INR en término de 6 h a 8 h. Por medio de CCP se logra la inversión de
urgencia de pacientes con hemorragia profusa o en caso de que se necesite cirugía inmediata. Por lo regular se
prefiere CCP de cuatro factores (II, VII, IX y X) a CCP de tres, porque las presentaciones de tres factores no cuentan
con cantidades suficientes del factor VII para revertir con certeza los efectos de la warfarina. Además, se prefieren
los protocolos individualizados para el paciente, que consisten en dosis basadas en el peso y consideraciones
respecto de INR y riesgos de hemorragia clínica.163,175 La semivida de casi todos los CCP es breve y habrá que
administrar la vitamina K en forma simultánea para obtener resultados sostenidos. Desde el punto de vista histórico,
se logró con el uso de plasma revertir la acción de la warfarina en situaciones de urgencia. Sin embargo, para lograr
tal objetivo se necesitan grandes volúmenes para transfusión (10-30 mL/kg) y se obtiene resultados poco fiables con
un retraso inherente en el tratamiento, que es consecuencia del tiempo necesario para conocer el tipo e identificar al
paciente (descongelar, preparar y administrar múltiples unidades de plasma).163 También se ha utilizado rFVIIa para
revertir la acción de la warfarina, pero los datos publicados que respaldan esta medida son retrospectivos. Se sabe
que con tal compuesto se corrige con certeza INR, pero no anula siempre la hemorragia clínica surgida como
consecuencia de la inhibición persistente de otros factores de coagulación que dependen de vitamina K, y ya dejó de
ser un agente corrector apropiado de los efectos tóxicos de la warfarina.175 Como consecuencia, en el BCSH, la
SCCM y la Neurocritical Care Society recomiendan el uso de plasma solo si no se cuenta con CCP, en particular en
el caso de pacientes con hemorragia intracraneal vinculada con warfarina.163,175
Los regímenes de anticoagulación por empleo de antagonistas orales de vitamina K son difíciles de regular
dentro de los límites establecidos como objetivo. La warfarina tiene comienzo y disipación lentos en su acción, lo
cual hace que los pacientes queden expuestos al riesgo de trombosis y hemorragia, en particular en el periodo
perioperatorio. Dicha sustancia tiene muchas interacciones con alimentos y fármacos y su metabolismo está
sometido a la farmacogenómica, que hace que las dosificaciones sean muy variables. Dicho anticoagulante es
metabolizado en el hígado por acción de las enzimas P450 CYP2, e interactuará con otros fármacos de uso común
como antibióticos, barbitúricos, difenilhidantoinato o inhibidores de la bomba de protones. Las modificaciones en el
ingreso de vitamina K como parte de la dieta también variarán el efecto clínico de las dosis de sostén. Además, se
advierten polimorfismos genéticos en lo que toca a las enzimas CYP2 que disminuyen el metabolismo de la
warfarina y aumentan el riesgo de hemorragia.176 Por las razones anteriores, durante muchos años se ha buscado a
otros anticoagulantes orales, y en la actualidad se centra la búsqueda en los inhibidores orales de IDT y FXa.
Nuevos anticoagulantes orales
En Estados Unidos han terminado las investigaciones de fase III y se ha obtenido la aprobación de FDA, de los
fármacos dabigatrán (IDT), rivaroxaban, apixaban, y edoxaban, inhibidores de FXa, para profilaxis de accidentes
cerebrovasculares y como anticoagulantes terapéuticos para personas con el antecedente de tromboembolia
venosa.177 La trombina y el factor X están al final de la vía común para la formación y la estabilización del coágulo,
y desempeñan una parte integral de la hemostasia secundaria. En consecuencia, constituyen blancos muy deseables
para que actúen antagonistas de anticoagulantes. Los agentes en cuestión son mucho más fáciles de administrar y
modificar que la warfarina. Su vida media es breve y su acción comienza a muy corto plazo, lo cual elimina la
necesidad de usar tratamiento intermedio o temporal. También, su biodisponibilidad es fiable y tienen muy poca
variabilidad interindividual. Por esa razón, no se necesita la monitorización seriada de la coagulación, aunque su
eficacia se mide por medio de tiempos de protrombina diluido y técnicas anti-Xa.177 Por último, los nuevos
anticoagulantes orales (NOAC, new oral anticoagulants) tienen escasas interacciones medicamentosas o con
alimentos. Todos los fármacos mencionados tienen una ventana terapéutica amplia, de tal forma que su posología es
sencilla y universal, con excepción de las personas sometidas a diálisis. El dabigatrán y el rivaroxaban dependen en
particular de la excreción renal para su eliminación. El primero puede ser eliminado por diálisis, aunque en Estados
Unidos la FDA ha señalado advertencias precautorias sobre su uso en personas con nefropatía terminal (tabla 17-
15).117,178
Las comparaciones hechas con dabigatrán, apixaban, rivaroxaban y edoxaban con warfarina, se realizaron en
grandes estudios multicéntricos con grupo testigo y asignación al azar, por parte de los investigadores Re-Ly, el
grupo ARISTOTLE y los grupos EINSTEIN, ENGAGE-AF y ROCKET-AF.179-182 Las investigaciones en gran
parte fueron estudios [sin inferioridad] que corroboraron la eficacia de NOAC en comparación con la warfarina para
tratar tromboembolia venosa y evitar accidentes cerebrovasculares en casos de fibrilación auricular valvular y no
valvular. Investigaciones recientes constataron su utilidad para evitar tromboembolia venosa en pacientes
ortopédicos en el perioperatorio, a quienes se practicaría artroplastia de rodilla y cadera.177,183 No se ha determinado
su potencial clínico completo, en particular en la fase perioperatoria. Por desgracia, no hay por el momento una
prueba fiable de coagulación para medir en forma seriada los efectos clínicos de tales productos. Pueden prolongar
TPPa, el tiempo de trombina y TCE, pero no son vigilantes sensibles del mayor riesgo de hemorragias. Todo lo
anterior constituye un terreno activo de investigación en la actualidad.177
En situaciones de urgencia hay escasas pruebas que orienten en la neutralización terapéutica de los NOAC.
Varias sociedades han elaborado recomendaciones para el uso de CCP activados y en Estados Unidos en fecha
reciente la FDA aprobó el uso de un anticuerpo monoclonal (idarucizumab) para revertir la acción de dabigatrán
después de que se publicaron resultados favorables en el análisis provisional del estudio RE-VERSE AD.184
Además, el dabigatrán puede ser eliminado por diálisis.178 A pesar de ello, en la actualidad no existe un régimen
fiable para neutralización de la actividad de los fármacos en lo que toca a los inhibidores directos de FXa. Los
NOAC son inhibidores competitivos de trombina y FXa, y por ello los CCP que contengan los factores II, VII, IX y
X podrán revertir los efectos antagonistas. Las directrices actuales de la SCCM y la Neurocritical Care Society
recomiendan el uso de CCP activado, CCP y rFVIIa para revertir los riesgos clínicos de hemorragia que acompaña
al uso de los inhibidores directos de FXa y de idarucizumab para neutralización de la acción del dabigatrán.163 En el
perioperatorio es importante interrumpir el uso de tales fármacos 24 h antes de cirugías pequeñas o métodos
diagnósticos, y 48 h antes de cirugía mayor o procedimientos que abarquen los ojos, la columna vertebral o el
cerebro. La semivida de tales productos es de unas 12 h. Por ello, en el supuesto de que la persona tenga función
hepática y renal normal, se necesita el transcurso de más de 4 semividas para asegurar la eliminación significativa
del fármaco. No obstante, se necesitan más investigaciones para corroborar cuál es el mejor método para revertir los
efectos clínicos de los NOAC.
Tratamiento con heparina
El tratamiento con heparina es uno de los regímenes anticoagulantes más antiguos y de mayor uso. Se conocen dos
formas principales de la heparina, la integral o no fraccionada y la de bajo peso molecular. La primera, la HNF,
inhibe de manera indirecta a la trombina y al FXa al unirse a AT-III y ocasionar un cambio de la conformación que
aumenta de manera importante su actividad. El uso de HNF para profilaxis contra la tromboembolia venosa ha
disminuido y dado paso al de HBPM e inhibidores indirectos de FXa, pero aún se le emplea para anticoagulación
inmediata en casos de síndrome coronario agudo, embolia pulmonar y durante circulación extracorpórea o cirugía
vascular. Los efectos clínicos de la administración de heparina se vigilan por medio de TPPa o TCA. Las personas
pueden ser resistentes a HNF si tienen alguna insuficiencia hereditaria de AT-III o una insuficiencia adquirida por
administración duradera de heparina. AT-III es repuesto con transfusiones de plasma. HNF se administra por vía
parenteral y sus efectos clínicos son por completo reversibles con protamina.163 La principal complicación es la
trombocitopenia inducida por heparina (TIH).
La forma fraccionada de heparina con un mecanismo similar de acción es HBPM, pero con una mayor inhibición
específica en FXa. Se dispone de varios productos de su tipo en la actualidad, que comprenden enoxaparina,
dalteparina y reviparina. Se prefiere la HBPM a HNF para la profilaxis y el tratamiento de TVP porque no se
necesitan mediciones seriadas de laboratorio y su semivida más larga permite administrarla 1 o 2 veces al día. El
tratamiento se puede vigilar con medición de los niveles de FXa, pero tal medida es necesaria solo para los obesos y
personas con insuficiencia renal en la que se prolonga la eliminación. La neutralización con protamina genera
resultados impredecibles y quizá no haya posibilidad de la resolución completa de tendencias hemorrágicas.163
Antagonistas indirectos del factor Xa
El fondaparinux es el principal compuesto dentro de esta clase usado hoy en día. Constituye un antagonista muy
específico de FXa libre, y para actuar también se une con AT-III. A semejanza de HBPM, tiene gran aceptación para
el tratamiento de TVP y su profilaxis, porque tiene una semivida larga, necesita solo una dosis al día y su absorción
es muy fiable, con lo cual no es necesaria la medición seriada de la coagulación. Sin embargo, dicho fármaco es
eliminado por los riñones y se necesita una dosis menor de él, o la medición seriada de la coagulación de los niveles
de FXa en individuos con insuficiencia renal. En caso de hemorragia o la necesidad de practicar procedimientos de
urgencia, no se cuenta con un antídoto. Por fortuna, la incidencia de trombocitopenia causada por heparina es
relativamente baja para esta clase de fármacos, aunque en Estados Unidos no se ha aprobado su empleo en
individuos con antecedente de la trombocitopenia recién mencionada.185
Trombocitopenia inducida por heparina
La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es un trastorno clínico que aparece después de la administración
prolongada de ese anticoagulante. Su frecuencia es de un paciente, aproximadamente, en 5 000 enfermos
hospitalizados, y su máxima incidencia es del 1% al 3% en personas que se recuperan de cirugía del corazón. Se
acompaña de insuficiencia orgánica grave, deterioro vascular y muerte por complicaciones
tromboembólicas.25,186,187 Se conocen dos tipos: TIH-1 describe la forma benigna de la trombocitopenia en que no
intervienen complejos inmunitarios. TIH-2 es una respuesta mediada por mecanismos inmunitarios y conlleva un
riesgo importante de hipercoagulabilidad. Los anticuerpos de tipo IgG se unen a los complejos de heparina-PF4 en
la superficie de las plaquetas y con ello desencadenan la hemostasia primaria y la generación de trombina.25,187 La
variedad de HIP2 aparece en cualquier paciente que reciba heparina. Lo habitual es que se necesiten entre 5 y 10
días para que se desencadene una respuesta inmunitaria significativa, pero los pacientes que han tenido contacto
reciente con la heparina o el antecedente de TIH pueden presentar síntomas clínicos de inmediato. Cualquier forma
de heparina puede desencadenar TIH. Sin embargo, existe mayor posibilidad de que se produzcan complejos
inmunitarios con HNF que con HBPM, porque la forma fraccionada es menos antigénica y tiene un enlace más débil
con heparina-PF4.25,187
No se cuenta con métodos específicos de laboratorio para el diagnóstico preciso de TIH, y los signos clínicos
pueden ser disimulados por otras causas de la trombocitopenia y la trombosis. Las guías del American College of
Chest Physicians y las guías nacionales de Europa recomiendan un algoritmo cuantitativo diagnóstico para
determinar la probabilidad de TIH clínica, antes de cualquier prueba. Entre las variables que se deben tener en
cuenta están el grado de trombocitopenia (definido como una disminución del 30% al 50% en el número de
plaquetas), el momento de disminución de los trombocitos (típicamente entre el quinto y el décimo días de la
administración de heparina), cualquier complicación tromboembólica y la posibilidad de que existan otras entidades
patológicas. La sospecha clínica de nivel intermedio o grande de HIC se confirma por medio de estudios de
laboratorio. La prueba de enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay) en
busca de anticuerpos de tipo IgG contra heparina-PF4 es sensible, pero no tiene la misma especificidad que la
técnica funcional de liberación de serotonina, que hoy día es el método de referencia.25,187 Es importante administrar
a todo paciente en quien se sospeche TIH, anticoagulantes con fines terapéuticos e interrumpir de manera inmediata
la administración de cualquier forma de heparina, lo que incluye los catéteres permanentes recubiertos de dicho
anticoagulante. Los fármacos de uso más común son los IDT parenterales, como la bivalirudina y el argatroban. Los
antagonistas orales de vitamina K están contraindicados para el tratamiento de TIH, porque la menor síntesis de
proteínas C y S intensifica el estado protrombótico del paciente. Además, se ha demostrado que la warfarina
ocasiona trombosis gangrenosa de las extremidades en personas con TIH.25,186 Es importante interrumpir la
transfusión plaquetaria, salvo que el paciente muestre trombocitopenia profunda (< 20 000 células/µL) con signos de
hemorragia.
Inhibidores parenterales directos de trombina
El argatroban y la bivalirudina son fármacos sintéticos que inhiben de manera directa la trombina en sus estados
libre y ligado a fibrina. No son inmunógenos y no hay riesgo de TIH.185 La semivida de tales fármacos es variable.
Además, no se cuenta con antídotos de los IDT, y como consecuencia, la neutralización de sus acciones depende de
su eliminación. Sus efectos clínicos se pueden vigilar en forma seriada por medio de mediciones de TCA o TPPa. En
Estados Unidos se ha aprobado su empleo para el tratamiento de TIH. El argatroban es metabolizado en el hígado y
su eliminación es variable en personas con disfunción hepática. Suele utilizarse para pacientes de TIH que también
tienen insuficiencia renal. El argatroban prolongará la razón internacional normalizada y también TPPa, lo cual
complica el ajuste clínico de las dosis de warfarina para la anticoagulación a largo plazo. La bivalirudina es un IDT
de breve acción que comienza a corto plazo, y que es excretado por los riñones. Es el fármaco más indicado para
personas que tienen disfunción de riñones e hígado y su versatilidad clínica lo transforman en un fármaco
satisfactorio para utilizar durante la circulación extracorpórea en individuos con TIH.25
Factor VII activado obtenido por bioingeniería
El factor VII activado obtenido por bioingeniería (rFVIIa) fue aprobado en Estados Unidos por la FDA para la
profilaxis y el tratamiento de personas con hemofilia A o B complicada por inhibidores de FVIII y concentrados del
factor IX. En la actualidad también está indicado para tratar hemofilia adquirida y insuficiencia del factor VII.188 Sin
embargo, gran parte de su empleo es extraoficial, para evitar y tratar coagulopatías y hemorragias importantes en
mujeres con hemorragia posparto, en pacientes con traumatismos, para revertir las actividades de diversos
anticoagulantes y en la cirugía cardiaca de alto riesgo. Los datos que respaldan ese empleo provienen de informes
retrospectivos, estudios de observación y series de casos. Se han publicado muy pocos datos de investigaciones con
asignación al azar y grupo testigo que indiquen mejoría de los resultados clínicos y no hay ninguna investigación
que señale beneficios definitivos en la mortalidad.134 De hecho, un metaanálisis reciente demostró un mayor riesgo
de tromboembolia arterial, en particular en ancianos que utilizan dosis altas de rFVIIa (> 120 µg/kg).188 Las
directrices actuales para la neutralización de la actividad de NOAC recomiendan los CCP como los medicamentos
de primera línea; sin embargo, si no se dispone de CCP activado, habrá que pensar en el uso de dosis bajas de
rFVIIa (15 a 20 µg/ kg) en caso de hemorragia letal. En general, el hecho de no contar con protocolos posológicos
congruentes ni pruebas definitivas deja al médico sin indicaciones ni metas para el empleo de rFVIIa en hemorragias
de importancia crítica.134
No hay certeza del mecanismo por el cual actúa rFVIIa, pero es posible que incluya algo más que la
participación fisiológica del factor VII en la hemostasia secundaria. En teoría, rFVIIa actuaría solo con FT al
descubierto en el epitelio vascular en el sitio de la lesión. Sin embargo, algunos trastornos hemorrágicos como la
CID o el politraumatismo desencadenan la liberación sistémica de FT. Aún más, rFVIIa activa de manera directa al
factor X y las plaquetas, y genera una fase con gran abundancia de trombina para actividad procoagulante.134 Estos
mecanismos explican por qué la tromboembolia arterial y la venosa constituyen los principales efectos de rFVIIa, y
por qué CID y el riesgo alto de tromboembolia son las contraindicaciones principales.134,188
Concentrados de complejo de protrombina

Los concentrados de complejo de protrombina (CCP) están disponibles desde hace décadas para tratar individuos
con hemofilia B. Se les utilizó en un principio como fuente del factor IX en la década de 1970 antes de que se
contara con los concentrados de factores específicos. Más adelante permitieron el tratamiento de “derivación
temporal” para hemofílicos con inhibidores del factor. Con el paso de los años, la seguridad y la eficacia de los
concentrados han mejorado de manera impresionante, y en Estados Unidos han tenido la aprobación de FDA para
utilizar en la hemofilia y para neutralización del efecto de los antagonistas de vitamina K. Los concentrados en
cuestión también son los productos de primera línea para la neutralización de los efectos de NOAC, aunque son
escasas las pruebas, y su empleo para esa indicación no ha recibido la aprobación oficial.134
En el comercio se dispone de presentaciones de algunos CCP que contienen cantidades variables y 3 a 4 factores
de coagulación, y también un tipo de anticoagulante o más. Los compuestos comprenden los factores que dependen
de vitamina K (II, VII, IX y X), aunque no todos los productos contienen concentraciones significativas del factor
VII. Algunos CCP son concentrados “trifactoriales” que no poseen factor VII, pero casi todas las presentaciones
contienen los cuatro factores, con la adición de un anticoagulante natural como la heparina o AT para disminuir los
riesgos trombógenos. Se utilizan con frecuencia como un recurso “de derivación” en hemofílicos que reciben
inhibidores, CCP activados como el llamado Agente de Derivación de Inhibidores con 8 factores (FEIBA, Factor
Eight Inhibidor Bypass Agent), o para la neutralización de los antagonistas directos contra el factor Xa.134
En la actualidad los CCP son los productos más indicados para la neutralización inmediata de la acción de los
anticoagulantes orales, en vez de rFVIIa y PFC, y a pesar de que está en estudios en fase III, rFVIIa no ha
demostrado mejorías importantes en los desenlaces respecto de hemorragia cerebral por warfarina.134 Ello se debe a
que solo repone uno de los factores que dependen de vitamina K y, a pesar de que disminuyen las cifras de INR y
TP, no se traduce en beneficios significativos en la supervivencia. En la actualidad se prefiere a los CCP y no al
plasma, por diversas razones. En primer lugar, permiten la corrección más rápida de la coagulopatía. Los factores en
el plasma están relativamente diluidos y se necesita un gran volumen de ese líquido (10-15 mL/kg) para la
neutralización clínica de la actividad de los anticoagulantes orales. Se necesita tiempo adicional para corroborar la
compatibilidad del tipo de sangre del paciente y descongelar el plasma y por ello el individuo está expuesto al riesgo
de sobrecarga volumétrica. Aún más, los CCP se elaboran de plasma humano, pero son tratados con un proceso de
reducción viral, como mínimo, mientras que la transfusión de varias unidades de plasma conlleva un riesgo
importante de reacciones transfusionales infecciosas y no infecciosas. Es importante recordar que, aunque con CCP
se logra la reposición de factores para la generación de trombina, su actividad aún depende de las concentraciones
adecuadas de plaquetas y fibrinógeno.
La posibilidad de que los CCP generen un aumento extraordinario del nivel de trombina hace que los pacientes
queden expuestos a riesgos de complicaciones trombóticas. No se conoce la patogenia exacta de la trombosis, pero
los modelos en animales señalan que la acumulación de protrombina, factor II inactivo y factor X después de la
administración de CCP, guarda relación con la trombogénesis. Además, dicho riesgo acompaña a pacientes que
muestran tendencias trombóticas, como los que reciben anticoagulantes, y los ancianos con el antecedente de
accidente cerebrovascular. Son muy pocos los estudios de resultados en que se valora la seguridad de los complejos,
pero hasta la fecha no se han señalado con ellos complicaciones trombóticas significativas en lo que se refiere a
hemorragias muy graves.189
El riesgo de tromboembolia se reduce al mínimo cuando no se repiten las dosis. Los factores que componen los
concentrados tienen semividas variables y la protrombina permanece activa en un plazo incluso de 60 h, y el factor
X, de 30 h. Todo lo anterior difiere de la actividad del factor VII lábil, cuya semivida es de solo unas 6 h. En
consecuencia, los factores II y X, que según se piensa, son los que causan principalmente las complicaciones
trombóticas, tienen la capacidad de acumularse si se utilizan dosis repetidas de CCP. Es posible evitar la repetición
de las dosis “por necesidad” si se administra de manera conjunta vitamina K en pacientes tratados por toxicidad de
anticoagulantes orales; ello permite incrementar la síntesis de los factores de coagulación. Además, las dosis de CCP
deben basarse en los resultados de pruebas apropiadas de perfiles de coagulación. TP y INR solo miden la mitad
procoagulante del mecanismo hemostático y no incluyen la presencia de actividad anticoagulante, como la de AT o
proteínas C y S. En personas con hepatopatía grave o una coagulopatía por dilución, puede haber prolongación de
los tiempos de TP e INR, pero también disminuyen las concentraciones de anticoagulantes y con ello la hemostasia
queda en equilibrio. Los tiempos de generación de trombina o los datos de tromboelastografía son índices más
adecuados del riesgo de hemorragia e indicadores mejores de la eficacia de CCP. Es importante considerar la
práctica de estas pruebas antes de modificar las dosis o duplicarlas, porque estos pacientes pueden necesitar en
forma simultánea AT, plaquetas o fibrinógeno. Las únicas contraindicaciones absolutas para la práctica de CCP se
dan en pacientes de alto riesgo de trombosis, como los que tienen CID o TIH activas.134,189
Desmopresina
La desmopresina, desamino.8-D-arginina vasopresina (DDAVP), es un análogo sintético de la hormona
antidiurética endógena, vasopresina. Actúa en el receptor V2 en la nefrona y dentro de células endoteliales. La
hormona fue introducida originalmente para el tratamiento de la diabetes insípida, pero también se observó que
mejoraba la hemostasia y la función plaquetaria. Por consiguiente, se volvió uno de los fármacos más indicados para
tratar hemorragia moderada en personas con vWD y hemofilia A leve, como se expuso en apartados anteriores.134
Desde el punto de vista mecanístico, libera FVIII y vWF del interior de las células del endotelio vascular y con ello
mejora la función plaquetaria. La dosis apropiada para la hemostasia es de 0.3 µg/kg por vía endovenosa en un lapso
de 20 min a 30 min, y los efectos terapéuticos duran 3 h a 8 h. Se han demostrado beneficios clínicos en la cirugía de
alto riesgo, en particular en personas con disfunción plaquetaria inducida por ácido acetilsalicílico.134,190 El efecto
adverso señalado con mayor frecuencia es la hipotensión, quizá a consecuencia de la vasodilatación arterial por la
liberación de NO; se le evita mejor si la velocidad de goteo es más lenta. La hiponatremia y la retención de agua son
complicaciones raras, pero han sido señaladas en niños. Tal como ocurre con todos los protrombóticos es mejor no
utilizar DDAVP en personas con riesgo alto de tromboembolia, aunque metaanálisis recientes no señalan una
incidencia significativas de complicaciones de esta índole.134,190
La capacidad hemostática de DDAVP ha sido estudiada de modo exhaustivo en pacientes con hemorragias
críticas por cirugía cardiaca o de la columna, uremia, antiplaquetarios y hepatopatía. Algunos metaanálisis de
investigaciones comparativas con asignación al azar señalaron disminución leve de la hemorragia (80 mL por
paciente), pero ello no se tradujo en mejoría importante en los resultados. Al parecer no hay un efecto neto en el
número de pacientes transfundidos ni en la incidencia de complicaciones postoperatorias (incluida una nueva
cirugía). El único beneficio clínico constante de DDAVP es la mejoría del tiempo de hemorragia en personas con
disfunción plaquetaria congénita o adquirida, por circulación extracorpórea, insuficiencia renal crónica o
administración de ácido acetilsalicílico.134,190
Tratamiento con antifibrinolíticos
Los antifibrinolíticos han sido utilizados para evitar y corregir la hemorragia operatoria, desde hace varias décadas.
Se conocen dos tipos, que son los análogos lisínicos AEAC y ATX y un inhibidor de proteasa serínica, la aprotinina.
Este último fármaco, según informes, mostró eficacia mayor para disminuir la hemorragia, minimizar las
transfusiones y evitar nuevas operaciones en cirugía del corazón. Sin embargo, se le retiró del mercado después de
estudios de observación, en los que despertó preocupación por el riesgo relativo de insuficiencia renal, infarto del
miocardio y muerte. Los datos anteriores fueron confirmados por el estudio Conservación de Sangre con
Antifibrinolíticos, en una Investigación con Asignación al Azar (BART, Blood Conservation Using Antifibrinolytics
in a Randomized Trial) que se interrumpió en fecha temprana por la mortalidad mucho mayor que originó la
aprotinina en comparación con AEAC y ATX.191-193 Sin embargo, es posible que se hayan exagerado los riesgos por
preocupaciones mecanísticas en la investigación comentada. La aprotinina se puede obtener en Canadá y otros
países del mundo. Los derivados lisínicos se utilizan de manera generalizada en todo Estados Unidos. En la
actualidad se les administra como parte de una estrategia multimodal para la conservación de sangre en el
perioperatorio.
La aprotinina es un inhibidor inespecífico de la proteasa serínica. Impide la acción de algunas proteínas que
participan en la coagulación y la fibrinólisis, como tripsina, plasmina y calicreína. También ejerce un efecto
indirecto en las plaquetas para conservar su función, en particular durante la circulación extracorpórea. La eficacia
clínica de este fármaco para disminuir la hemorragia en el perioperatorio, el número de transfusiones y nuevas
operaciones es evidente; sin embargo, también hay muchos datos que señalan el vínculo negativo con insuficiencia
renal y muerte.134,192,193 En general, la aprotinina sigue siendo una opción para la conservación de sangre en el
perioperatorio, aunque quizá no valga la pena, ante los mayores riesgos de que surjan reacciones adversas.
Análogos de lisina
AEAC y ATX son derivados sintéticos del aminoácido lisina. Inhiben en forma competitiva el sitio de unión en el
plasminógeno y con ello evitan el desdoblamiento hasta la forma de plasmina y la fibrinólisis resultante. Los dos
fármacos se excretan por los riñones y pueden administrarse por vía endovenosa o tópica. Hay más datos en pro del
empleo de ATX, pero los dos agentes al parecer tienen eficacia equivalente y disminuyen de modo moderado la
hemorragia en el perioperatorio en cirugía del corazón, y también en trasplante de hígado, operaciones ortopédicas y
fusiones de la columna.134,192,193 Las investigaciones antiguas se siguen orientando a esclarecer los regímenes
posológicos apropiados y la población de pacientes, para conocer los efectos que tienen en las cifras de transfusión,
nuevas operaciones, duración de la permanencia hospitalaria, morbilidad y mortalidad. Los análogos lisínicos no son
caros, en comparación con la aprotinina, y no ha habido informes de que aumenten el riesgo de complicaciones
trombóticas o de insuficiencia renal. Los únicos efectos adversos corroborados son posibles riesgos de convulsiones
con dosis altas de ATX.134,192,193 En fecha reciente, además de las indicaciones perioperatorias, se estudió la
capacidad de los antifibrinolíticos para reducir al mínimo hemorragias profusas en personas traumatizadas. En el
estudio con grupo testigo y asignación al azar, multinacional, llamado CRASH II, se compararon ATX y placebo en
personas traumatizadas con hemorragias graves y se corroboró una disminución de la mortalidad por todas las
causas y riesgo de muerte por hemorragia.190 En forma global, los análogos lisínicos son baratos y complementos de
poco riesgo, cuyo uso hay que considerar en cirugía mayor o hemorragias críticas, como parte de una estrategia
multimodal para conservación de sangre.
Conclusiones
La anestesiología clínica es una especialidad perioperatoria cuyo objetivo es conservar la salud y el bienestar del
paciente durante toda la cirugía. Para su práctica se necesita un conocimiento minucioso de la mejor forma de
atender y modificar estados patológicos coexistentes y previos y el método quirúrgico previsto para obtener los
mayores beneficios terapéuticos por intervenciones, con el mínimo riesgo. El anestesista debe estar perfectamente
lúcido y vigilante para prever la posibilidad de perturbaciones de coagulación y de la hemostasia que pueden surgir
durante la cirugía, los traumatismos y en enfermedades muy graves. También debe conocer los mejores métodos
para impedir y tratar complicaciones hemorrágicas o trombóticas de la cirugía, y al mismo tiempo limitar los riesgos
de las transfusiones y los fármacos hemostáticos.
En general, el conocimiento de los mecanismos hemostáticos y las cuestiones específicas del tratamiento de
transfusión constituyen parte integral de la práctica de la anestesia.
REFERENCIAS
1. Brown CH, Savage WJ, Masear CG, et al. Odds of transfusion for older adults compared to younger adults undergoing surgery. Anesth Analg.
2014;118 (6):1168–1178.
2. Frank SM, Savage WJ, Rothschild JA, et al. Variability in blood and blood component utilization as assessed by an anesthesia information
management system. Anesthesiology. 2012;117(1):99–106.
3. Rivera J, Lozano ML, Navarro-Nunez L, et al. Platelet receptors and signaling in the dynamics of thrombus formation. Haematologica.
2009;94(5):700–711.
4. Brass L. Understanding and evaluating platelet function. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010;2010:387–396.
5. Brass LF, Tomaiuolo M, Stalker TJ. Harnessing the platelet signaling network to produce an optimal hemostatic response. Hematol Oncol Clin North
Am. 2013;27(3):381–409.
6. Metharom P, Berndt MC, Baker RI, et al. Current state and novel approaches of antiplatelet therapy. Arterioscler Thromb Vasc Biol.
2015;35(6):1327–1338.
7. Mann KG. Thrombin generation in hemorrhage control and vascular occlusion. Circulation. 2011;124(2):225–235.
8. The 2011 national blood collection and utilization survey report. Bethesda, MD: US Department of Health and Human Services and the American
Association of Blood Banks; 2011.
9. Chapin JC, Hajjar KA. Fibrinolysis and the control of blood coagulation. Blood rev. 2015;29(1):17–24.
10. Orfanakis A, Deloughery T. Patients with disorders of thrombosis and hemostasis. Med clin North Am. 2013;97(6):1161–1180.
11. Harrison P, Lordkipanidze M. Testing platelet function. Hematol Oncol Clin North Am. 2013;27(3):411–441.
12. Matthews DC. Inherited disorders of platelet function. Pediatr Clin North Am. 2013;60(6):1475–1488.
13. Stone ME, Mazzeffi M, Derham J, et al. Current management of von Willebrand disease and von Willebrand syndrome. Curr Opin Anaesthesiol.
2014;27(3):353–358.
14. Tiede A. Diagnosis and treatment of acquired von Willebrand syndrome. Thromb Res. 2012;130 Suppl 2:S2–S6.
15. Sborov DW, Rodgers GM. How I manage patients with acquired haemophilia A. Br J Haematol. 2013;161(2):157–165.
16. Lison S, Spannagl M. Monitoring of direct anticoagulants. Wien Med Wochenschr. 2011;161(3–4):58–62.
17. Whiting D, DiNardo JA. TEG and ROTEM: technology and clinical applications. Am J Hematol. 2014;89(2):228–232.
18. Karon BS. Why is everyone so excited about thromboelastography (TEG)? Clin Chim Acta. 2014;436:143–148.
19. MacCallum P, Bowles L, Keeling D. Diagnosis and management of heritable thrombophilias. BMJ. 2014;349:g4387.
20. Franchini M. Utility of testing for factor V Leiden. Blood Transf. 2012;10(3): 257–259.
21. Previtali E, Bucciarelli P, Passamonti SM, et al. Risk factors for venous and arterial thrombosis. Blood Transf. 2011;9(2):120–138.
22. Ng VL. Anticoagulation monitoring. Clin Lab Med. 2009;29(2):283–304.
23. Pirmohamed M, Kamali F, Daly AK, et al. Oral anticoagulation: a critique of recent advances and controversies. Trends pharmacol sci.
2015;36(3):153–163.
24. Harter K, Levine M, Henderson SO. Anticoagulation drug therapy: a review. West J Emerg Med. 2015;16(1):11–17.
25. Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia. N Engl J Med. 2015;373(3): 252–261.
26. Fenger-Eriksen C, Munster AM, Grove EL. New oral anticoagulants: clinical indications, monitoring and treatment of acute bleeding complications.
Acta Anaesthesiol Scand. 2014;58(6):651–659.
27. Gehrie E, Tormey C. Novel oral anticoagulants: efficacy, laboratory measurement, and approaches to emergent reversal. Arch Pathol Lab Med.
2015;139(5):687–692.
28. Crowther M, Crowther MA. Antidotes for novel oral anticoagulants: current status and future potential. Arterioscl Thromb Vasc Biol.
2015;35(8):1736–1745.
29. Eder A, Muniz, MDLA. Allogeneic and autologous blood donor selection. In: Fung MK GB, Hillver CD, et al, eds. Technical Manual. 18th ed.
Bethesda, MD: American Association of Blood Banks; 2014:117–134.
30. Nascimento B, Goodnough LT, Levy JH. Cryoprecipitate therapy. Br J Anaesth. 2014;113(6):922–934.
31. Katus MC, Szczepiorkowski ZM, Dumont LJ, et al. Safety of platelet transfusion: past, present and future. Vox Sang. 2014;107(2):103–113.
32. Leparc GF. Safety of the blood supply. Cancer Contr. 2015;22(1):7–15.
33. Vamvakas EC, Blajchman MA. Transfusion-related immunomodulation (TRIM): an update. Blood Rev. 2007;21(6):327–348.
34. Kopolovic I, Ostro J, Tsubota H, et al. A systematic review of transfusion-associated graft-versus-host disease. Blood. 2015;126(3):406–414.
35. Dunbar. NM hospital storage, monitoring, pretransfusion processing, distribution, and inventory management of blood components. In: Fung MK GB,
Hillver CD, et al, eds. Technical Manual. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks; 2014:213–229.
36. Brunskill SJ, Wilkinson KL, Doree C, et al. Transfusion of fresher versus older red blood cells for all conditions. Cochrane Database Syst Rev.
2015;5:CD010801.
37. Lacroix J, Hebert PC, Fergusson DA, et al. Age of transfused blood in critically ill adults. N Engl J Med. 2015;372(15):1410–1418.
38. Salunkhe V, van der Meer PF, de Korte D, et al. Development of blood transfusion product pathogen reduction treatments: a review of methods,
current applications and demands. Transfus Apher Sci. 2015;52(1):19–34.
39. Ramsey G. Hemostatic efficacy of pathogen-inactivated blood components. Semin Thromb Hemost. 2015;42(2):172–182.
40. Tao Z, Ghoroghchian PP. Microparticle, nanoparticle, and stem cell-based oxygen carriers as advanced blood substitutes. Trends biotechnol.
2014;32(9): 466–473.
41. Palmer AF, Intaglietta M. Blood substitutes. Annu Rev Biomed Eng. 2014;16:77–101.
42. Thon JN, Medvetz DA, Karlsson SM, et al. Road blocks in making platelets for transfusion. J Thromb Haemost. 2015;13(suppl 1):S55–S62.
43. Hart S, Cserti-Gazdewich CM, McCluskey SA. Red cell transfusion and the immune system. Anaesthesia. 2015;70(suppl 1):38–45, e13–e16.
44. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: an
updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management*. Anesthesiology. 2015;122(2):241–275.
45. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, et al. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med. 2011;365(26):2453–
2462.
46. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, et al. Transfusion requirements after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial. JAMA. 2010;304(14):
1559–1567.
47. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion
Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999;340(6):409–417.
48. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013;368(1):11–21.
49. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Critical care
medicine. 2009;37(12):3124–3157.
50. Carson JL, Duff A, Poses RM, et al. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet. 1996;348(9034):1055–
1060.
51. Ferraris VA, Brown JR, Despotis GJ, et al. 2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists
blood conservation clinical practice guidelines. Ann Thorac Surg. 2011;91(3):944–982.
52. Carson JL, Guyatt G, Heddle MN, et al. Clinical Practice Guidelines from the AABB Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage. JAMA.
2016; E1-11.
53. Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of
Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2013;30(6):270–382.
54. Retter A, Wyncoll D, Pearse R, et al. Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients. Br J Haematol.
2013;160(4):445–464.
55. Kramer AH, Zygun DA. Anemia and red blood cell transfusion in neurocritical care. Crit Care. 2009;13(3):R89.
56. Naidech AM, Jovanovic B, Wartenberg KE, et al. Higher hemoglobin is associated with improved outcome after subarachnoid hemorrhage. Crit care
med. 2007;35(10):2383–2389.
57. Robertie PG, Gravlee GP. Safe limits of isovolemic hemodilution and recommendations for erythrocyte transfusion. Int Anesthesiol Clin. 1990;28(4):
197–204.
58. Wang JK, Klein HG. Red blood cell transfusion in the treatment and management of anaemia: the search for the elusive transfusion trigger. Vox
sanguinis. 2010;98(1):2–11.
59. Yuruk K, Milstein DM, Bezemer R, et al. Transfusion of banked red blood cells and the effects on hemorrheology and microvascular hemodynamics
in anemic hematology outpatients. Transfusion. 2013;53(6):1346–1352.
60. Metivier F, Marchais SJ, Guerin AP, et al. Pathophysiology of anaemia: focus on the heart and blood vessels. Nephrology, dialysis, transplantation:
official publication of the European Dialysis and Transplant Association. ERA. 2000;15(suppl 3):14–18.
61. Carson JL, Brooks MM, Abbott JD, et al. Liberal versus restrictive transfusion thresholds for patients with symptomatic coronary artery disease. Am
Heart J. 2013;165(6):964–971.e1.
62. Cooper HA, Rao SV, Greenberg MD, et al. Conservative versus liberal red cell transfusion in acute myocardial infarction (the CRIT Randomized
Pilot Study). Am J Cardiol. 2011 Oct 15;108(8):1108–1111.
63. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol.
2003;122(1):10–23.
64. Goodnough LT, Levy JH, Murphy MF. Concepts of blood transfusion in adults. Lancet. 2013;381(9880):1845–1854.
65. Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, et al. Guidelines on the management of massive blood loss. Br J Haematol. 2006;135(5):634–641.
66. Estcourt LJ, Stanworth SJ, Doree C, et al. Comparison of different platelet count thresholds to guide administration of prophylactic platelet transfusion
for preventing bleeding in people with haematological disorders after myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation. Cochrane
Database Syst Rev. 2015;11:CD010983.
67. Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, et al. Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med.
2015;162(3):205–213.
68. Levy JH, Welsby I, Goodnough LT. Fibrinogen as a therapeutic target for bleeding: a review of critical levels and replacement therapy. Transfusion.
2014;54(5):1389–1405; quiz 8.
69. Roback JD, Caldwell S, Carson J, et al. Evidence-based practice guidelines for plasma transfusion. Transfusion. 2010;50(6):1227–1239.
70. Zeller MP, Al-Habsi KS, Golder M, et al. Plasma and plasma protein product transfusion: A Canadian blood services centre for innovation
symposium. Transfus Med Rev. 2015;29(3):181–194.
71. O’Shaughnessy DF, Atterbury C, Bolton Maggs P, et al. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J
Haematol. 2004;126(1):11–28.
72. Stanworth SJ, Walsh TS, Prescott RJ, et al. A national study of plasma use in critical care: clinical indications, dose and effect on prothrombin time.
Crit Care. 2011;15(2):R108.
73. Yang L, Stanworth S, Hopewell S, et al. Is fresh-frozen plasma clinically effective? An update of a systematic review of randomized controlled trials.
Transfusion. 2012;52(8):1673–1686; quiz
74. Holcomb JB, del Junco DJ, Fox EE, et al. The prospective, observational, multicenter, major trauma transfusion (PROMMTT) study: comparative
effectiveness of a time-varying treatment with competing risks. JAMA surgery. 2013;148(2):127–136.
75. Nascimento B, Callum J, Tien H, et al. Effect of a fixed-ratio (1:1:1) transfusion protocol versus laboratory-results-guided transfusion in patients with
severe trauma: a randomized feasibility trial. CMAJ. 2013;185(12):E583–E589.
76. de Biasi AR, Stansbury LG, Dutton RP, et al. Blood product use in trauma resuscitation: plasma deficit versus plasma ratio as predictors of mortality
in trauma (CME). Transfusion. 2011;51(9):1925–1932.
77. Ho AM, Dion PW, Yeung JH, et al. Prevalence of survivor bias in observational studies on fresh frozen plasma: Erythrocyte ratios in trauma requiring
massive transfusion. Anesthesiology. 2012;116(3):716–728.
78. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with
severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(5):471–482.
79. Novak DJ, Bai Y, Cooke RK, et al. Making thawed universal donor plasma available rapidly for massively bleeding trauma patients: experience from
the Pragmatic, Randomized Optimal Platelets and Plasma Ratios (PROPPR) trial. Transfusion. 2015;55(6):1331–1339.
80. Lang T, Johanning K, Metzler H, et al. The effects of fibrinogen levels on thromboelastometric variables in the presence of thrombocytopenia. Anesth
Analg. 2009;108(3):751–758.
81. Sorensen B, Bevan D. A critical evaluation of cryoprecipitate for replacement of fibrinogen. Br J Haematol. 2010;149(6):834–843.
82. Karkouti K, Callum J, Crowther MA, et al. The relationship between fibrinogen levels after cardiopulmonary bypass and large volume red cell
transfusion in cardiac surgery: an observational study. Anesth Analg. 2013;117(1):14–22.
83. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care.
2013;17(2):R76.
84. Chung KW, Harvey A, Basavaraju SV, et al. How is national recipient hemovigi-lance conducted in the United States?Transfusion. 2015;55(4):703–
707.
85. Harvey AR, Basavaraju SV, Chung KW, et al. Transfusion-related adverse reactions reported to the National Healthcare Safety Network
Hemovigilance Module, United States, 2010 to 2012. Transfusion. 2015;55(4):709–718.
86. Tinegate H, Birchall J, Gray A, et al. Guideline on the investigation and management of acute transfusion reactions. Prepared by the BCSH Blood
Transfusion Task Force. Br J Haematol. 2012;159(2):143–153.
87. Allain JP, Stramer SL, Carneiro-Proietti AB, et al. Transfusion-transmitted infectious diseases. Biologicals. 2009;37(2):71–77.
88. Kramer K, Verweij MF, Zaaijer HL. An inventory of concerns behind blood safety policies in five Western countries. Transfusion. 2015;55(12):
2816–2825.
89. Lindholm PF, Annen K, Ramsey G. Approaches to minimize infection risk in blood banking and transfusion practice. Infect Disord Drug Targets.
2011;11(1):45–56.
90. Zou S, Stramer SL, Dodd RY. Donor testing and risk: current prevalence, incidence, and residual risk of transfusion-transmissible agents in US
allogeneic donations. Transfus Med Rev. 2012;26(2):119–128.
91. Dwyre DM, Fernando LP, Holland PV. Hepatitis B, hepatitis C and HIV transfusion-transmitted infections in the 21st century. Vox sanguinis.
2011;100(1): 92–98.
92. Kleinman SH, Lelie N, Busch MP. Infectivity of human immunodeficiency virus-1, hepatitis C virus, and hepatitis B virus and risk of transmission by
transfusion. Transfusion. 2009;49(11):2454–2489.
93. Dorsey KA, Moritz ED, Steele WR, et al. A comparison of human immunodeficiency virus, hepatitis C virus, hepatitis B virus, and human T-
lymphotropic virus marker rates for directed versus volunteer blood donations to the American Red Cross during 2005 to 2010. Transfusion.
2013;53(6):1250–1256.
94. Sandler SG, Zantek ND. Review: IgA anaphylactic transfusion reactions. Part II. Clinical diagnosis and bedside management.
Immunohematology/American Red Cross. 2004;20(4):234–238.
95. Seed CR, Wong J, Polizzotto MN, et al. The residual risk of transfusion-transmitted cytomegalovirus infection associated with leucodepleted blood
components. Vox sanguinis. 2015;109(1):11–17.
96. Simancas-Racines D, Osorio D, Marti-Carvajal AJ, et al. Leukoreduction for the prevention of adverse reactions from allogeneic blood transfusion.
Cochrane Database Syst Rev. 2015;12:CD009745.
97. Faddy HM, Flower RL, Seed CR, et al. Detection of emergent strains of West Nile virus with a blood screening assay. Transfusion. 2015.
98. Administration FUSFaD. Fatalities reported to FDA following blood collection and transfusion: Annual summary for fiscal year 2012. 2012.
99. Jenkins C, Ramirez-Arcos S, Goldman M, et al. Bacterial contamination in platelets: incremental improvements drive down but do not eliminate risk.
Transfusion. 2011.
100. Hong H, Xiao W, Lazarus HM, et al. Detection of septic transfusion reactions to platelet transfusions by active and passive surveillance. Blood.
2016;127(4):496–502.
101. Marti-Carvajal AJ, Sola I, Gonzalez LE, et al. Pharmacological interventions for the prevention of allergic and febrile non-haemolytic transfusion
reactions. Cochrane Database Syst Rev. 2010(6):CD007539.
102. Sandler SG, Eder AF, Goldman M, et al. The entity of immunoglobulin Arelated anaphylactic transfusion reactions is not evidence based.
Transfusion. 2015;55(1):199–204.
103. Anani W, Triulzi D, Yazer MH, et al. Relative IgA-deficient recipients have an increased risk of severe allergic transfusion reactions. Vox sanguinis.
2014;107(4):389–392.
104. Flegel WA. Pathogenesis and mechanisms of antibody-mediated hemolysis. Transfusion. 2015;55(suppl 2):S47–S58.
105. Berseus O, Boman K, Nessen SC, et al. Risks of hemolysis due to anti-A and anti-B caused by the transfusion of blood or blood components
containing ABO-incompatible plasma. Transfusion. 2013;53(suppl 1):114S–123S.
106. Cata JP, Wang H, Gottumukkala V, et al. Inflammatory response, immunosuppression, and cancer recurrence after perioperative blood transfusions.
Br J Anaesth. 2013;110(5):690–701.
107. Rohde JM, Dimcheff DE, Blumberg N, et al. Health care-associated infection after red blood cell transfusion: a systematic review and meta-analysis.
JAMA. 2014;311(13):1317–1326.
108. Shaw RE, Johnson CK, Ferrari G, et al. Blood transfusion in cardiac surgery does increase the risk of 5-year mortality: results from a contemporary
series of 1714 propensity-matched patients. Transfusion. 2014;54(4):1106–1113.
109. Long K, Woodward J, Procter L, et al. In vitro transfusion of red blood cells results in decreased cytokine production by human T cells. J Trauma
Acute Care Surg. 2014;77(2):198–201.
110. Muszynski JA, Bale J, Nateri J, et al. Supernatants from stored red blood cell (RBC) units, but not RBC-derived microvesicles, suppress monocyte
function in vitro. Transfusion. 2015;55(8):1937–1945.
111. Dhabangi A, Ainomugisha B, Cserti-Gazdewich C, et al. Effect of transfusion of red blood cells with longer vs shorter storage duration on elevated
blood lactate levels in children with severe anemia: The TOTAL randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(23):2514–2523.
112. Fergusson DA, Hebert P, Hogan DL, et al. Effect of fresh red blood cell transfusions on clinical outcomes in premature, very low-birth-weight infants:
the ARIPI randomized trial. JAMA. 2012;308(14):1443–1451.
113. Steiner ME, Ness PM, Assmann SF, et al. Effects of red-cell storage duration on patients undergoing cardiac surgery. N Engl J Med.
2015;372(15):1419–1429.
114. Zimring JC, Welniak L, Semple JW, et al. Current problems and future directions of transfusion-induced alloimmunization: summary of an NHLBI
working group. Transfusion. 2011;51(2):435–441.
115. Nickel RS, Hendrickson JE, Fasano RM, et al. Impact of red blood cell alloimmunization on sickle cell disease mortality: a case series. Transfusion.
2016;56(1):107–114.
116. Schonewille H, Honohan A, van der Watering LM, et al. Incidence of alloanti-body formation after ABO-D or extended matched red blood cell
transfusions: a randomized trial (MATCH study). Transfusion. 2016;56(2):311–320.
117. Bolton-Maggs PH, Cohen H. Serious hazards of transfusion (SHOT) haemo-vigilance and progress is improving transfusion safety. Br J Haematol.
2013; 163(3):303–314.
118. Clifford L, Jia Q, Subramanian A, et al. Characterizing the epidemiology of postoperative transfusion-related acute lung injury. Anesthesiology.
2015;122(1):12–20.
119. Sachs UJ, Wasel W, Bayat B, et al. Mechanism of transfusion-related acute lung injury induced by HLA class II antibodies. Blood. 2011;117(2):669–
677.
120. Muller MC, van Stein D, Binnekade JM, et al. Low-risk transfusion-related acute lung injury donor strategies and the impact on the onset of
transfusion-related acute lung injury: a meta-analysis. Transfusion. 2015;55(1):164–175.
121. Roubinian NH, Looney MR, Kor DJ, et al. Cytokines and clinical predictors in distinguishing pulmonary transfusion reactions. Transfusion. 2015;
55(8):1838–1846.
122. Silliman CC. The two-event model of transfusion-related acute lung injury. Crit Care Med. 2006;34(5 Suppl):S124–S131.
123. Neves JF, Marques A, Valente R, et al. Nonlethal, attenuated, transfusion-associated graft-versus-host disease in an immunocompromised child: case
report and review of the literature. Transfusion. 2010;50(11):2484–2488.
124. Demir T, Sahin M, El H, et al. Post-transfusion purpura following cardiac surgery. J Cardiac Surg. 2015;30(3):253–255.
125. Clifford L, Jia Q, Yadav H, et al. Characterizing the epidemiology of perioperative transfusion-associated circulatory overload. Anesthesiology.
2015;122(1):21–28.
126. Lieberman L, Maskens C, Cserti-Gazdewich C, et al. A retrospective review of patient factors, transfusion practices, and outcomes in patients with
transfusion-associated circulatory overload. Transfus Med Rev. 2013;27(4):206–212.
127. Murphy EL, Kwaan N, Looney MR, et al. Risk factors and outcomes in transfusion-associated circulatory overload. Am J Med. 2013;126(4):357.e29–
e38.
128. Sihler KC, Napolitano LM. Complications of massive transfusion. Chest. 2010;137(1):209–220.
129. Porter JB, Garbowski M. The pathophysiology of transfusional iron overload. Hematol Oncol Clin North Am. 2014;28(4):683–701, vi.
130. Vassallo R, Goldman M, Germain M, et al. Preoperative autologous blood donation: Waning indications in an era of improved blood safety. Transfus
Med Rev. 2015;29(4):268–275.
131. Singbartl G, Held AL, Singbartl K. Ranking the effectiveness of autologous blood conservation measures through validated modeling of independent
clinical data. Transfusion. 2013;53(12):3060–3079.
132. Grant MC, Resar LM, Frank SM. The efficacy and utility of acute normovolemic hemodilution. Anesth Analg. 2015;121(6):1412–1414.
133. Zhou X, Zhang C, Wang Y, et al. Preoperative acute normovolemic hemodilution for minimizing allogeneic blood transfusion: A meta-analysis.
Anesth Analg. 2015;121(6):1443–1455.
134. Goodnough LT, Shander A. Current status of pharmacologic therapies in patient blood management. Anesth Analg. 2013;116(1):15–34.
135. So-Osman C, Nelissen RG, Koopman-van Gemert AW, et al. Patient blood management in elective total hip-and knee-replacement surgery (Part 1): a
randomized controlled trial on erythropoietin and blood salvage as transfusion alternatives using a restrictive transfusion policy in erythropoietin-
eligible patients. Anesthesiology. 2014;120(4):839–851.
136. Ashworth A, Klein AA. Cell salvage as part of a blood conservation strategy in anaesthesia. Br J Anaesth. 2010;105(4):401–416.
137. Carey PA, Schoenfeld AJ, Cordill RD, et al. A comparison of cell salvage strategies in posterior spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis. J
Spinal Disord Tech. 2015;28(1):1–4.
138. Liang J, Shen J, Chua S, et al. Does intraoperative cell salvage system effectively decrease the need for allogeneic transfusions in scoliotic patients
undergoing posterior spinal fusion? A prospective randomized study. Eur Spine J. 2015;24(2):270–275.
139. Vonk AB, Meesters MI, Garnier RP, et al. Intraoperative cell salvage is associated with reduced postoperative blood loss and transfusion requirements
in cardiac surgery: a cohort study. Transfusion. 2013;53(11):2782–2789.
140. So-Osman C, Nelissen RG, Koopman-van Gemert AW, et al. Patient blood management in elective total hip-and knee-replacement surgery (part 2): a
randomized controlled trial on blood salvage as transfusion alternative using a restrictive transfusion policy in patients with a preoperative hemoglobin
above 13 g/dL. Anesthesiology. 2014;120(4):852–860.
141. van Bodegom-Vos L, Voorn VM, So-Osman C, et al. Cell salvage in hip and knee arthroplasty: A meta-analysis of randomized controlled trials. J
Bone Joint Surg Am. 2015;97(12):1012–1021.
142. Lawson T, Ralph C. Perioperative Jehovah’s Witnesses: a review. Br J Anaesth. 2015;115(5):676–687.
143. Mason CL, Tran CK. Caring for the Jehovah’s Witness Parturient. Anesth Analg. 2015;121(6):1564–1569.
144. Salaria ON, Barodka VM, Hogue CW, et al. Impaired red blood cell deformability after transfusion of stored allogeneic blood but not autologous
salvaged blood in cardiac surgery patients. Anesth Analg. 2014;118(6):1179–1187.
145. Goucher H, Wong CA, Patel SK, et al. Cell salvage in obstetrics. Anesth Analg. 2015;121(2):465–468.
146. Munoz M, Slappendel R, Thomas D. Laboratory characteristics and clinical utility of postoperative cell salvage: washed or unwashed blood
transfusion? Blood Transfus. 2011;9(3):248–261.
147. Xie J, Feng X, Ma J, et al. Is postoperative cell salvage necessary in total hip or knee replacement? A meta-analysis of randomized controlled trials.
Int J Surg. 2015;21:135–144.
148. Vermeijden WJ, Hagenaars JA, Scheeren TW, et al. Additional postoperative cell salvage of shed mediastinal blood in cardiac surgery does not
reduce allogeneic blood transfusions: a cohort study. Perfusion. 2015.
149. Israels SJ, El-Ekiaby M, Quiroga T, et al. Inherited disorders of platelet function and challenges to diagnosis of mucocutaneous bleeding.
Haemophilia. 2010;16(suppl 5:152–159.
150. de Jong A, Eikenboom J. Developments in the diagnostic procedures of von Willebrand disease. J Thromb Haemost. 2016;14(3):449–460.
151. Jilma-Stohlawetz P, Quehenberger P, Schima H, et al. Acquired von Willebrand factor deficiency caused by LVAD is ADAMTS-13 and platelet
dependent. Thromb Res. 2016;137:196–201.
152. Favaloro EJ, Mohammed S. Evaluation of a von Willebrand factor three test panel and chemiluminescent-based assay system for identification of, and
therapy monitoring in, von Willebrand disease. Thromb Res. 2016;141:202–211.
153. Berntorp E. Prophylaxis in von Willebrand disease. Haemophilia. 2008;14(suppl 5):47–53.
154. Srivastava A, Brewer AK, Mauser-Bunschoten EP, et al. Guidelines for the management of hemophilia. Haemophilia. 2013;19(1):e1–e47.
155. Mahlangu J, Powell JS, Ragni MV, et al. Phase 3 study of recombinant factor VIII Fc fusion protein in severe hemophilia A. Blood. 2014;123(3):317–
325.
156. Kessler CM, Knobl P. Acquired haemophilia: an overview for clinical practice. Eur J Haematol. 2015;95(suppl 81):36–44.
157. Dargaud Y, Pavlova A, Lacroix-Desmazes S, et al. Achievements, challenges and unmet needs for haemophilia patients with inhibitors: Report from a
symposium in Paris, France on 20 November 2014. Haemophilia. 2016;22(suppl 1):1–24.
158. Franchini M, Zaffanello M, Lippi G. The use of desmopressin in mild hemophilia A. Blood Coagul Fibrinolysis. 2010;21(7):615–619.
159. Matino D, Makris M, Dwan K, et al. Recombinant factor VIIa concentrate versus plasma-derived concentrates for treating acute bleeding episodes in
people with haemophilia and inhibitors. Cochrane Database Syst Rev. 2015;12:CD004449.
160. Giangrande P. Haemophilia B: Christmas disease. Expert Opin Pharmacother. 2005;6(9):1517–1524.
161. Thomas RH. Hypercoagulability syndromes. Archives of internal medicine. 2001 Nov 12;161(20):2433–9.
162. Willems BA, Vermeer C, Reutelingsperger CP, et al. The realm of vitamin K dependent proteins: shifting from coagulation toward calcification. Mol
Nutr Food Res. 2014;58(8):1620–1635.
163. Frontera JA, Lewin III JJ, Rabinstein AA, et al. Guideline for reversal of anti-thrombotics in intracranial hemorrhage: A statement for healthcare
professionals from the Neurocritical Care Society and Society of Critical Care Medicine. Neurocrit Care. 2016;24(1):6–46.
164. Kujovich JL. Coagulopathy in liver disease: a balancing act. Hematology Am Soc of Hematol Educ Program. 2015;2015(1):243–249.
165. Tripodi A, Mannucci PM. The coagulopathy of chronic liver disease. N Engl J Med. 2011;365(2):147–156.
166. Di Nisio M, Baudo F, Cosmi B, et al. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation: guidelines of the Italian Society for
Haemostasis and Thrombosis (SISET). Thromb Res. 2012;129(5):e177–e184.
167. Levi M, Toh CH, Thachil J, et al. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for
Standards in Haematology. Br J Haematol. 2009;145(1):24–33.
168. Wada H, Matsumoto T, Yamashita Y. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC) according to four DIC guidelines. J
Intensive Care. 2014;2(1):15.
169. Thachil J, Toh CH, Levi M, et al. The withdrawal of Activated Protein C from the use in patients with severe sepsis and DIC [Amendment to the
BCSH guideline on disseminated intravascular coagulation]. Br J Haematol. 2012;157(4):493–494.
170. Vardeny O, Solomon SD. Cyclooxygenase-2 inhibitors, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, and cardiovascular risk. Cardiol Clin. 2008;26(4):589–
601.
171. Pham TT, Miller MJ, Harrison DL, et al. Cardiovascular disease and nonsteroidal anti-inflammatory drug prescribing in the midst of evolving
guidelines. J Eval Clin Pract. 2013;19(6):1026–1034.
172. Smock KJ, Saunders PJ, Rodgers GM, et al. Laboratory evaluation of clopidogrel responsiveness by platelet function and genetic methods. Am J
Hematol. 2011;86(12):1032–1034.
173. Mikkelsson J, Paana T, Lepantalo A, et al. Personalized ADP-receptor inhibition strategy and outcomes following primary PCI for STEMI (PASTOR
study). Int J Cardiol. 2016;202:463–466.
174. Giordano A, Musumeci G, D’Angelillo A, et al. Effects of glycoprotein IIb/IIIa antagonists: Anti platelet aggregation and beyond. Current drug
metabolism. 2016;17(2):194–203.
175. Keeling D, Baglin T, Tait C, et al. Guidelines on oral anticoagulation with warfarin - fourth edition. Br J Haematol. 2011;154(3):311–324.
176. Bauer KA. Recent progress in anticoagulant therapy: oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa. J Thromb Haemost. 2011;9(suppl 1):12–19.
177. Gomez-Outes A, Suarez-Gea ML, Lecumberri R, et al. Direct-acting oral anticoagulants: pharmacology, indications, management, and future
perspectives. Eur J Haematol. 2015;95(5):389–404.
178. Chan KE, Edelman ER, Wenger JB, et al. Dabigatran and rivaroxaban use in atrial fibrillation patients on hemodialysis. Circulation.
2015;131(11):972–979.
179. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369(9):799–808.
180. Buller HR, Decousus H, Grosso MA, et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med.
2013;369(15):1406–1415.
181. Buller HR, Prins MH, Lensin AW, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012;366(14):1287–
1297.
182. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial
fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014;383(9921):955–962.
183. Rachidi S, Aldin ES, Greenberg C, et al. The use of novel oral anticoagulants for thromboprophylaxis after elective major orthopedic surgery. Exp Rev
Hematol. 2013;6(6):677–695.
184. Pollack CV Jr, Reilly PA, Eikelboom J, et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. N Engl J Med. 2015;373(6):511–520.
185. Levy JH, Key NS, Azran MS. Novel oral anticoagulants: implications in the perioperative setting. Anesthesiology. 2010;113(3):726–745.
186. Augoustides JG. Update in hematology: heparin-induced thrombocytopenia and bivalirudin. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011;25(2):371–375.
187. Bambrah RK, Pham DC, Zaiden R, et al. Heparin-induced thrombocytopenia. Clin Adv Hematol Oncol. 2011;9(8):594–599.
188. Levi M, Levy JH, Andersen HF, et al. Safety of recombinant activated factor VII in randomized clinical trials. N Engl J Med. 2010;363(19):1791–800.
189. Sorensen B, Spahn DR, Innerhofer P, et al. Prothrombin complex concentrates: evaluation of safety and thrombogenicity. Crit Care. 2011;15(1):201.
190. Crescenzi G, Landoni G, Biondi-Zoccai G, et al. Desmopressin reduces transfusion needs after surgery: a meta-analysis of randomized clinical trials.
Anesthesiology. 2008;109(6):1063–1076.
191. Fergusson DA, Hebert PC, Mazer CD, et al. A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-risk cardiac surgery. N Engl J Med.
2008;358(22): 2319–2331.
192. Ortmann E, Besser MW, Klein AA. Antifibrinolytic agents in current anaesthetic practice. Br J Anaesth. 2013;111(4):549–563.
193. Simmons J, Sikorski RA, Pittet JF. Tranexamic acid: from trauma to routine perioperative use. Curr Opin Anaesthesiol. 2015;28(2):191–200.
Introducción y generalidades
Características específicas de los anestésicos inhalados
Características físicas de los anestésicos inhalados
Gases en mezclas
Gases en solución
Transferencia anestésica: de la máquina al sistema nervioso central
Captación y distribución
Distribución (captación hística)
Metabolismo
Sobrepresión y el efecto de la concentración
Efecto de segundo gas
Efectos de la ventilación
Efectos de la perfusión
Discrepancia entre ventilación y perfusión
Eliminación
Generalidades clínicas de los anestésicos inhalados actuales
Isoflurano
Desflurano
Sevoflurano
Xenón
Óxido nitroso
Neurofarmacología de los anestésicos inhalados
Concentración alveolar mínima
Otras alteraciones en la neurofisiología
El sistema circulatorio
Hemodinámica
Otros efectos circulatorios
Síndorme de robo coronario, isquemia miocárdica y resultados cardiacos
Protección cardiaca por los anestésicos volátiles
Sistema nervioso autónomo
El aparato respiratorio
Efectos ventilatorios generales
Mecánica respiratoria
Respuesta al dióxido de carbono e hipoxemia
Tono del músculo liso bronquiolar
Función mucociliar
Resistencia vascular pulmonar
Efectos hepáticos
Sistema neuromuscular e hipertermia maligna
Efectos genéticos, uso obstétrico y efectos en el desarrollo fetal
Degradación anestésica por los absorbentes de dióxido de carbono
Compuesto A
Monóxido de carbono y calor
Formulaciones genéricas de sevoflurano
Metabolismo anestésico
Nefrotoxicidad inducida por fluoruro
Utilidad clínica de los anestésicos volátiles
Para inducción anestésica
Para mantenimiento de la anestesia
ASPECTOS CLAVE
1 En equilibrio, la presión parcial de los anestésicos inhalados en el sistema nervioso central (SNC) equivale a su presión parcial arterial.
Ésta, a su vez, es igual a la presión parcial alveolar, si la función cardiopulmonar es normal.
2 La concentración inspirada y la solubilidad sangre:gas de un anestésico inhalado son los principales determinantes de la velocidad de
inducción. La solubilidad por sí sola determina el ritmo de eliminación, siempre que la función cardiopulmonar sea normal.
3 El isoflurano es el más potente de los anestésicos volátiles usados en la práctica clínica, mientras que el desflurano es el menos soluble
y el sevoflurano, el menos irritante para las vías respiratorias.
4 El óxido nitroso (N2O) expande un neumotórax al doble o triple de su tamaño en 10 min a 30 min. La eliminación de N2O reduce las
concentraciones alveolares de oxígeno y dióxido de carbono, fenómeno denominado hipoxia por difusión.
5 La concentración alveolar mínima (CAM) es la concentración alveolar de un anestésico inhalado a una atmósfera que previene el
movimiento a un estímulo quirúrgico en el 50% de los pacientes. Las concentraciones de los anestésicos inhalados que producen
pérdida de la consciencia y la memoria son cercanas a 0.4 a 0.5 CAM.
6 La CAM disminuye cerca de un 6% por década.
7 Los anestésicos volátiles disminuyen la tasa metabólica cerebral y aumentan el flujo sanguíneo cerebral (FSC) de forma dependiente de
la dosis. Este último efecto aumenta la presión intracraneal en pacientes con una lesión ocupativa en el cerebro.
8 La hipocapnia amortigua o elimina la elevación del flujo sanguíneo coronario inducido por un anestésico volátil, según el origen de la
hipocapnia y la naturaleza del proceso patológico cerebral.
9 Los anestésicos volátiles producen depresión dosis-dependiente del electroencefalograma, y de los potenciales evocados tanto
sensitivos como motores.
10 Los anestésicos volátiles de uso actual disminuyen la presión arterial, la resistencia vascular sistémica y la función miocárdica de
manera comparable y dependiente de la dosis.
11 Los anestésicos volátiles disminuyen el volumen corriente; reducen la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y la hipoxia; aumentan la
frecuencia respiratoria; y relajan el músculo liso de las vías respiratorias de forma dependiente de la dosis.
12 A diferencia del halotano, los anestésicos volátiles de uso actual tienen efectos secundarios mínimos en el hígado y proporcionan
cierta protección a los hepatocitos contra la lesión isquémica, hipóxica o ambas.
13 Los anestésicos volátiles son desencadenantes potentes de hipertermia maligna en personas con susceptibilidad genética.
14 Los absorbentes de CO2 degradan el sevoflurano, el desflurano y el isoflurano hasta monóxido de carbono cuando el contenido de
agua normal del absorbente (13%-15%) disminuye de modo considerable (<5%).
Introducción y generalidades
Los anestésicos inhalados son los fármacos de uso más frecuente para la anestesia general. La adición de sólo una
fracción de un anestésico volátil al oxígeno inspirado produce un estado de inconsciencia y amnesia. Cuando se
combinan con adyuvantes intravenosos, como opioides y benzodiazepinas, se logra una técnica equilibrada que
produce analgesia, mayor sedación/hipnosis y amnesia. Los anestésicos inhalados son populares para
procedimientos quirúrgicos por la facilidad para administrarlos y por la capacidad del médico para vigilar de manera
confiable sus efectos, tanto por signos clínicos como por su concentración al final de la espiracion. Además, el costo
de los gases anestésicos volátiles es relativamente menor en términos del costo general.
El sevoflurano, el desflurano y el isoflurano son los anestésicos inhalados potentes de uso más frecuente en los
procedimientos quirúrgicos de adultos (fig. 18-1). Aunque estos fármacos tienen muchas similitudes relacionados
con los efectos generales (p. ej., todos tienen un efecto dependiente de la dosis para reducir la presión arterial [PA]),
existen algunas diferencias únicas que pueden influir en el proceso de selección del médico, según la edad del
paciente, su estado de salud y el procedimiento quirúrgico. Por ejemplo, sevoflurano es el anestésico usado con
mayor frecuencia en la población pediátrica por su falta relativa de irritación al inhalarse y su rapidez para la
recuperación. Estos beneficios rebasan la agitación durante la recuperación relacionada con el uso del sevoflurano en
los pacientes pediátricos. Este capítulo se enfoca en el análisis de los atributos de los tres anestésicos inhalados más
usuales. En favor de la exhaustividad y para tener una perspectiva histórica sobre el metabolismo y la toxicidad,
también se incluyen comentarios sobre el halotano y el enflurano.
Figura 18-1 Estructura química de anestésicos inhalados. El halotano es un alcano, un derivado del etano con sustitución de un halógeno. Ya no está
disponible comercialmente. El isoflurano y enflurano son isómeros y son éteres metiletílicos. El desflurano difiere del isoflurano en la sustitución de un
átomo de cloro por uno de flúor y el sevoflurano es un éter metilisopropílico.
En 1950, Kety1 fue el primero en examinar la farmacocinética de los fármacos inhalados de manera sistemática.
Eger2 realizó gran parte de la investigación inicial en el campo. Lo anterior derivó en su texto fundamental sobre el
tema en 1974. Los anestésicos inhalados difieren mucho de casi todos los demás fármacos terapéuticos porque son
gases administrados por inhalación. La farmacología se divide en dos disciplinas: farmacodinámica y
farmacocinética. La farmacodinámica se define como lo que hacen los fármacos al cuerpo. Describe los efectos
deseados y no deseados de los medicamentos, así como los cambios celulares y moleculares que conducen a estos
efectos. La farmacocinética se define como aquello que hace el cuerpo con los fármacos. Describe dónde se
distribuyen, cómo se transforman y los mecanismos celulares y moleculares subyacentes a estos procesos.
A menudo los tejidos se agrupan en compartimentos hipotéticos basados en la perfusión. Una implicación
importante de los distintos compartimentos y las tasas de perfusión es el concepto de redistribución. Después que se
administra una cantidad determinada de un fármaco, llega primero a los compartimentos hísticos con perfusión
intensa, donde puede equilibrarse con rapidez y ejercer sus efectos. Sin embargo, con el tiempo los compartimentos
con menores tasas de perfusión reciben suficiente fármaco para alcanzar el equilibrio entre la sangre y el tejido.
Conforme los tejidos con menores tasas de perfusión absorben el fármaco, para mantener el equilibrio en todo el
cuerpo es necesaria la transferencia del compuesto de los compartimentos con perfusión alta de regreso a la sangre.
Este descenso en la concentración del fármaco en un compartimento por desplazamiento a otro compartimento se
llama redistribución.
En el análisis sobre los anestésicos inhalados, la fase de absorción se llama captación, la fase metabólica casi
siempre se llama biotransformación. Por lo general, la fase de excreción se llama eliminación.
Características específicas de los anestésicos inhalados

Velocidad, estado gaseoso y vía de administración
Los anestésicos inhalados se incluyen entre los fármacos de acción más rápida. Cuando se usan para la anestesia
general, esta velocidad proporciona un margen de seguridad. La capacidad para aumentar o reducir con rapidez la
concentración de anestésico según sea necesario puede significar la diferencia entre un estado anestésico y un
contratiempo anestésico. La velocidad también significa eficiencia. La inducción y la recuperación rápidas permiten
tiempos de recambio más cortos del quirófano, menores estancias en la sala de recuperación y egreso hospitalario
más rápido.
Sólo el N2O y el xenón son gases verdaderos, mientras que los llamados anestésicos potentes son los vapores de
líquidos volátiles. Por sencillez, todos ellos se denominan gases porque están en la fase gaseosa cuando se
administran por vía pulmonar. Como gases, ninguno se desvía de manera importante del comportamiento de los
gases ideales. Estos anestésicos no están ionizados y tienen peso molecular bajo, lo que les permite difundirse con
rapidez sin necesidad de difusión facilitada ni transporte activo desde el torrente sanguíneo a los tejidos. La otra
ventaja de los gases es que pueden suministrarse al torrente sanguíneo a través de una vía única disponible en todos
los pacientes: los pulmones.
La velocidad, el estado gaseoso y la vía de administración se combinan para conformar el principal rasgo
provechoso de los anestésicos inhalados: la capacidad para disminuir la concentración plasmática con tanta facilidad
y rapidez como se incrementó.
Características físicas de los anestésicos inhalados
Las características físicas de los anestésicos inhalados se muestran en la tabla 18-1. El objetivo de suministrar
anestésicos inhalados es producir un estado anestésico mediante el establecimiento de una concentración específica
de moléculas anestésicas en el sistema nervioso central (SNC), lo cual se logra mediante el establecimiento de la
presión parcial específica del fármaco en los pulmones que al final se equilibra con el cerebro y la médula espinal.1
En equilibrio, la presión parcial en el SNC es igual a la presión parcial sanguínea, que a su vez es igual a la presión
parcial alveolar:
donde P es la presión parcial. El equilibrio es resultado de tres factores:

1. Los anestésicos inhalados son gases que se transfieren con rapidez en ambas direcciones a través de los
pulmones hacia y desde el torrente sanguíneo, y luego desde y hacia los tejidos del SNC conforme las
presiones parciales se equilibran.
2. El plasma y los tejidos tienen poca capacidad para absorber los anestésicos en relación con la cantidad que
puede suministrarse a los pulmones, lo que permite establecer o eliminar con rapidez las concentraciones
anestésicas del fármaco en el torrente sanguíneo y al final, en el SNC.
3. El metabolismo, la excreción y la redistribución de los anestésicos inhalados son mínimos con respecto al
ritmo con que se suministran o eliminan de los pulmones. Esto permite mantener con facilidad las
concentraciones sanguíneas y en el SNC.
Los llamados gases permanentes, como el oxígeno y el nitrógeno, sólo existen como gases a temperaturas
ambientales. Los gases como el N2O pueden comprimirse en líquidos con presión alta a temperatura ambiental. Los
anestésicos volátiles potentes, con excepción del desflurano, son líquidos a temperatura y presión ambientales. Si los
líquidos volátiles se encuentran en un recipiente cerrado, las moléculas del compuesto se equilibran entre la fase
líquida y la gaseosa. En equilibrio, la presión ejercida por las colisiones moleculares del gas contra las paredes del
contenedor es la presión de vapor. Una propiedad importante de la presión de vapor es que mientras exista cualquier
cantidad de líquido en el recipiente, la presión de vapor es independiente del volumen de ese líquido. Sin embargo,
como con cualquier gas, la presión de vapor es proporcional a la temperatura.
A temperatura ambiental, la mayoría de los fármacos potentes tienen una presión de vapor menor a la
atmosférica. Si la temperatura se eleva, la presión de vapor aumenta. El punto de ebullición de un líquido es la
temperatura a la que su presión de vapor rebasa la presión atmosférica en un recipiente abierto. El desflurano se
embotella en un recipiente especial porque su punto de ebullición de 23.5 °C lo hace hervir a las temperaturas
ambientales usuales. La ebullición no ocurre dentro de la botella porque se contrarresta por el incremento en la
presión de vapor dentro de la misma. No obstante, una vez abierto, el desflurano hierve con rapidez.
Gases en mezclas
Para cualquier mezcla de gases en un recipiente cerrado, cada gas ejerce una presión proporcional a su masa
fraccional; ésta es su presión parcial. La suma de las presiones parciales de cada gas en una mezcla de gases
equivale a la presión total de la mezcla completa (Ley de Dalton):
Otra forma de expresarlo es que cada gas de una mezcla de gases en un volumen y temperatura determinados tiene
una presión parcial; es decir, la presión que tendría si ocupara el volumen por sí solo. La mezcla completa se
comporta como si fuera un solo gas, según la ley del gas ideal.
Gases en solución
La presión parcial de un gas en solución es un poco compleja porque la presión sólo puede medirse en la fase
gaseosa, mientras que en solución la cantidad del gas se mide como concentración. La presión parcial de un gas en
solución se refiere a la presión del gas en la fase gaseosa (si estuviera presente) en equilibrio con el líquido. Sin
embargo, es importante hablar de presiones parciales porque los gases se equilibran con base en presiones parciales,
no en concentraciones.
Las moléculas gaseosas dentro de un líquido interactúan con las moléculas del solvente en mucho mayor grado
que las moléculas en la fase gaseosa. Se usa el término Solubilidad para describir la tendencia de un gas a
equilibrarse con una solución, por lo que determina su concentración en la solución. La ley de Henry expresa la
relación de la concentración de un gas en solución con la presión parcial del gas con el que la solución está en
equilibrio:
donde Cg es la concentración del gas en solución, k es una constante de solubilidad y Pg es la presión parcial del gas.
En la ecuación 18-3 se observa que si se duplica la presión de un gas también lo hace su concentración en solución.
Una expresión de la solubilidad más útil en la práctica clínica es el coeficiente de solubilidad, λ:
donde V es volumen. Esta ecuación señala que, para cualquier gas en equilibrio con un líquido, cierto volumen de
ese gas se disuelve en un volumen determinado de líquido.
Los principios de las presiones parciales y la solubilidad se aplican en mezclas de gases en solución. Es decir, la
concentración de cualquier gas determinado en una mezcla de gases en solución depende de dos factores: 1) su
presión parcial en la fase gaseosa en equilibrio con la solución, y 2) su solubilidad en esa solución.
Las implicaciones de estas propiedades son que los gases anestésicos administrados por vía pulmonar difunden a
la sangre hasta que las presiones parciales en los alveolos y la sangre son iguales. La concentración de anestésico en
la sangre depende de la presión parcial en equilibrio y de la solubilidad en la sangre. De igual manera, la
transferencia de un anestésico de la sangre a los tejidos blanco también progresa hacia la igualdad de las presiones
parciales, pero en dicha interfase no existe fase gaseosa. Aún existe una presión parcial para forzar las moléculas de
anestésico fuera de la solución hacia una fase gaseosa, pero no hay fase gaseosa porque la sangre (fuera de los
pulmones) y los tejidos son como recipientes cerrados llenos con líquido. Recuérdese el principio: la presión parcial
de un gas en solución representa la presión que el gas en equilibrio con el líquido tendría si existiera una fase
gaseosa en contacto con la fase líquida.
La concentración del anestésico en los tejidos blanco depende de la presión parcial en equilibrio y la solubilidad
en el tejido blanco. Como los anestésicos inhalados son gases y como las presiones parciales de los gases se
equilibran en todo un sistema, la monitorización de la concentración alveolar de los anestésicos inhalados
proporciona un indicador de sus efectos en el cerebro.
En resumen:
1. Los anestésicos inhalados se equilibran con base en su presión parcial en cada tejido (o compartimento
hístico), no con base en su concentración.
2. La presión parcial de un gas en solución se define por la presión parcial de la fase gaseosa con la que está en
equilibrio. Cuando no hay fase gaseosa, la presión parcial refleja una fuerza para salir de la solución.
3. La concentración de anestésico en un tejido depende de su presión parcial y la solubilidad hística del
compuesto.
Por último, es importante usar terminología específica para referirse a los gases en la fase gaseosa o absorbidos
en el plasma o tejidos. Por lo general se usan las concentraciones inspiradas o volúmenes fraccionales del anestésico
inhalado, no la presión parcial. La presión parcial se expresa en milímetros de mercurio (mm Hg), unidades Torr (1
Torr = 1 mm Hg) o en kilopascales (kPa). Para la mayoría de los fármacos, la concentración se expresa como masa
(miligramo [mg]) por volumen (mililitro [mL]), pero también puede expresarse en porcentaje por peso o volumen.
Como el volumen de un gas en la fase gaseosa es directamente proporcional a la masa según la ley del gas ideal, es
más fácil expresar esta concentración fraccional como porcentaje por volumen. En la fase gaseosa, la concentración
fraccional es igual a la presión parcial dividida entre la presión ambiental, casi siempre atmosférica, o:
Transferencia anestésica: de la máquina al sistema nervioso central

Cuando se abre el flujo de gas fresco (FGF) y el vaporizador, el gas fresco con una concentración fraccional fija de
anestésico pasa por la salida de gas fresco y se mezcla con el gas que hay en el circuito (bolsa, manguera, canastilla
del absorbente y tubería). De inmediato se diluye a una menor concentración fraccional, luego aumenta despacio
conforme este compartimento se equilibra con el flujo suministrado. Con la ventilación espontánea del paciente por
mascarilla, el gas anestésico pasa del circuito a las vías respiratorias. La concentración fraccional del anestésico que
sale del circuito se designa como F (fracción inspirada). En los pulmones, el gas que comprende el espacio muerto
I
de las vías respiratorias (tráquea, bronquios) y los alveolos diluye más el gas del circuito. La concentración
fraccional del anestésico presente en los alveolos es la F (fracción alveolar). Luego, el anestésico pasa a través de la
A
membrana alveolocapilar y se disuelve en la sangre pulmonar con base en la presión parcial del gas y su solubilidad
sanguínea. Se diluye aún más y viaja en el flujo sanguíneo por el árbol vascular. Después, el anestésico pasa por
difusión simple de la sangre a los tejidos y entre tejidos.
El sistema vascular suministra sangre a tres grupos fisiológicos de tejidos: el grupo rico en vasos (GRV), el
grupo muscular y el grupo adiposo. El GRV incluye cerebro, corazón, riñones, hígado, tubo digestivo y tejidos
glandulares. El porcentaje de la masa corporal y la perfusión de cada grupo se muestran en la tabla 18-2. Los tejidos
del SNC del GRV se designan como tejidos con efecto deseado. Los otros tejidos del GRV que comprenden el
compartimento se denominan tejidos con efectos indeseados. Los tejidos de los grupos musculares y adiposos son
tejidos de acumulación.
El anestésico llega con más rapidez al GRV por el flujo sanguíneo elevado. Ahí se difunde según los gradientes
de presión parcial. El tejido del SNC capta el anestésico con base en la solubilidad hística; con una concentración
hística lo bastante alta, se logran inconsciencia y anestesia. El aumento de las concentraciones en el tejido del SNC
produce etapas cada vez más profundas de anestesia. Mientras esto ocurre, el anestésico también se distribuye a
otros tejidos del GRV. Al mismo tiempo que llega al SNC, el anestésico llega, aunque con más lentitud por la menor
perfusión, al músculo y la grasa, donde se acumula y afecta la velocidad de recuperación de la anestesia. En
realidad, la solubilidad en grasa influye poco en la recuperación en casos que duran menos de 4 h, ya que el
suministro de anestésico al tejido adiposo es en extremo lento como resultado del flujo sanguíneo bajo. La
concentración del anestésico inhalado en un tejido determinado en un tiempo particular durante la administración
depende no sólo del flujo sanguíneo hístico, también de la solubilidad del tejido, que regula cómo se dividen los
anestésicos entre la sangre y el tejido. La partición depende de la solubilidad relativa del anestésico en cada
compartimento. Estas solubilidades relativas se expresan mediante un coeficiente de partición, δ, que es el cociente
del gas disuelto (por volumen) en dos compartimentos hísticos en equilibrio. Algunos de los coeficientes de
partición para los anestésicos inhalados se muestran en la tabla 18-1.
Captación y distribución
FA/FI
Una manera sencilla y frecuente para valorar la captación de anestésico es seguir el cociente de concentración
fraccional entre el anestésico alveolar y el anestésico inspirado (F /F ) en el tiempo. Los datos experimentales de
A I
F /F frente al tiempo durante la inducción se muestran en la figura 18-2. Mientras más rápido se eleve la F con
A I A
respecto a la F , mayor será la velocidad de inducción, ya que F es proporcional a la P (F = P /Pbarométrica) y P =

I A A A A A
Psangre = P ; es decir que la fracción alveolar mantiene una proporción directa con la presión parcial de anestésico
SNC
en el sistema nervioso central.
Conforme el gas fresco que porta el anestésico comienza a fluir en el circuito lleno con aire (si se asume una
mezcla completa), la concentración del circuito (F ) aumentará según la cinética de primer orden:
I
F es la fracción de anestésico inspirado en el gas que pasa por la salida de gas fresco (p.ej., el ajuste en el
FGO
vaporizador), T es el tiempo y τ es la constante de tiempo. Ésta es sólo el volumen o “capacidad” del circuito (V ) C
dividido entre el FGF o τ = V /FGF. Por ejemplo, si la bolsa, mangueras, canastilla de absorbente y tubería equivalen
C
a 8 L, y el FGF es de 2 L, la constante de tiempo τ = 8/2 = 4. Una de las características de la cinética de primer

orden es que el 95% del máximo se alcanza después de tres constantes de tiempo; en este caso, 3 × 4 = 12 min.
Figura 18-2 El aumento de la concentración alveolar (FA) de anestésico hacia la concentración inspirada (FI) es más rápida con los anestésicos menos
solubles, N2O (óxido nitroso), desflurano y sevoflurano. Aumenta más lentamente con los anestésicos más solubles, como el halotano. Todos los datos son
de estudios en seres humanos.181,182
Como 12 min es relativamente un tiempo largo, comenzar con una F más alta eleva el ritmo de aumento de la
FGO
F . Si se usa el ejemplo anterior con τ = 4, según la cinética de primer orden, se alcanza el 63% del máximo después
I
de una constante de tiempo, o 4 min. Para alcanzar una F de 2% en 4 y no en 12 min, el F puede ajustarse a un
I FGO
3.2% (2% dividido entre 0.63) y luego reducirse a un 2% en la marca de 4 min.

Otras formas de acelerar el aumento en la F incluyen aumentar el FGF, al disminuir τ; además, la bolsa de
I
reinhalacion puede colapsarse antes de iniciar el FGF, con lo que se disminuye la capacidad en el circuito (V ), y en C
consecuencia el valor de τ. Porúltimo, con flujos elevados (> 4 L/min), la mezcla es mucho menor porque el gas
fresco empuja el gas “viejo” del circuito a través de la válvula de escape antes de lograrse la mezcla completa, lo que
aumenta F con más rapidez.Éste es el factor más importante para la elevación rápida de la F hasta la concentración
I I
deseada.
Un factor que retrasa el ritmo de incremento de la F es que el absorbente de CO2 adsorba y descomponga los
I
anestésicos inhalados. Desde el punto de vista práctico, esto no afecta mucho el ritmo de aumento de la F , en I
comparación con otros factores. Otro elemento que retrasa el ritmo de ascenso de la F es la solubilidad del I
anestésico inhalado en algunas de las partes plásticas y de hule del circuito anestésico. Esta absorción se ha
cuantificado, pero sólo tiene un efecto reductor menor en el aumento de la F . I
Aumento de la FA en la ausencia de captación

El ritmo de aumento en la F explicado antes asume que el anestésico no se mezcla con el gas en los pulmones del
I
paciente. En realidad, el gas del circuito se mezcla con los gases espirados de los pulmones con cada respiración;
esto reduce la F en el circuito. Si se usa un FGF alto (> 4 L/min), que produce un volumen elevado de gas con la
I
concentración deseada, se produce poca mezcla con el gas espirado y la F permanece fija, relativamente. En esta
I
situación, el gas del circuito entra a los pulmones, donde se mezcla con el gas alveolar. Si no hubiera flujo sanguíneo
en los pulmones, la F aumentaría de manera análoga a F ; es decir:
A I
En esta ecuación, τ es la constante de tiempo para el aumento alveolar en la concentración de anestésico y

equivale a la capacidad residual funcional (CRF) de los pulmones del paciente dividida por la ventilación por minuto
(V ). Hay dos maneras de acelerar el equilibrio de la F con la F , es decir, de reducir τ. Una es aumentar la
A A I
ventilación por minuto; la otra es reducir la CRF. Ambos métodos se usan para acelerar la inducción por mascarilla;
el paciente hace una espiración forzada antes de aplicar la mascarilla (para reducir la CRF inicial) y el paciente
respira de manera profunda y rápida (para aumentarla) después de aplicar la mascarilla. Un hecho importante es que
la ventilación alveolar alta con respecto a la captación de los pulmones hacia el torrente sanguíneo produce la
marcada pendiente inicial de las curvas mostradas en la figura 18-2.
Una de las razones por las que las inducciones pediátricas por respiración espontánea de anestésicos inhalados
son mucho más rápidas que las de los adultos es que la CRF baja respecto a la V de los niños genera una constante
A
de tiempo baja y, por tanto, un aumento más rápido en F /F . Una advertencia importante sobre la relación de F con
A I A
la CRF es que ésta incluye el espacio muerto de las vías respiratorias. Así, según la ecuación 18-7, F no es sólo la
A
concentración del anestésico inhalado en los alveolos, sino también la concentración en los pulmones completos. Sin
embargo, se llama sencillamente concentración alveolar porque el espacio muerto de las vías respiratorias es casi
insignificante y sólo el gas alveolar mantiene intercambio del anestésico con la sangre.
Aumento de FA en presencia de captación
Los anestésicos son solubles en los tejidos, por lo que la captación de anestésico desde los alveolos a la sangre
también se caracteriza por cinética de primer orden:
donde
En este caso, P es la presión barométrica y la constante de tiempo τ equivale a la “capacidad” (volumen del
B
anestésico disuelto en la sangre con la presión parcial alveolar deseada) dividida entre el flujo (volumen del
anestésico suministrado por unidad de tiempo). Para cualquier flujo de anestésico determinado en el sistema, esta
capacidad para el halotano más soluble es mayor que la capacidad para el desflurano menos soluble; por tanto, τ
para halotano es mayor que para desflurano. Mientras más soluble sea el anestésico inhalado, mayor será la
capacidad de la sangre y los tejidos para ese anestésico y más tiempo se tardarán en saturarse con cualquier ritmo de
administración determinado.
El factor más importante en el ritmo de aumento de F /F es la captación del anestésico de los alveolos al torrente
A I
sanguíneo. El ritmo de aumento de F /F (sobre todo la posición de las “rodillas” de las curvas de la fig. 18-2) refleja
A I
la velocidad con la que el anestésico alveolar (F ) se equilibra con el que se suministra a los pulmones (F ). Como
A I
existe captación de los alveolos a la sangre, F no es la única función de F y el tiempo. Mientras mayor es la
A I
captación, más lento es el ritmo de aumento de F /F y viceversa. Como la captación es proporcional a la solubilidad
A I
hística, mientras menos soluble sea el anestésico (como el desflurano), menor será la captación y más rápido se
alcanzará el equilibrio, P = Psangre = P .
A SNC
Considérese un ejemplo hipotético. Supóngase que el halotano y el desflurano son solubles en la sangre, pero
insolubles en todos los demás tejidos. Supóngase además que la capacidad pulmonar total y el volumen sanguíneo
son de 5 L. Si se suministra un volumen fijo de anestésico a los pulmones (al pedir al paciente que haga una
inhalación profunda y la sostenga), según los coeficientes de partición sangre:gas para halotano (2.5) y desflurano
(0.42), el 71.4% del halotano administrado se transferirá a la sangre, mientras que el 28.6% permanecerá en los
alveolos (71.4/28.6 = 2.5). En contraste, el 29.6% del desflurano se trasladará a la sangre, mientras que el 70.4%
permanecerá en los alveolos (29.6/70.4 = 0.42). Por lo tanto, se transferirán 2.4 veces (71.4/29.6) más halotano que
desflurano (por volumen o número de moléculas) de los alveolos al torrente sanguíneo antes de alcanzar el equilibrio
de la presión parcial. En equilibrio, las presiones parciales alveolares del halotano y desflurano son el 28.6% y el
70.4% de sus valores inhalados, de modo respectivo. Esto significa que F aumenta con más rapidez con desflurano
A
que con halotano, igual que F /F .

A I
La captación sanguínea del anestésico se expresa por la ecuación:
donde es la captación sanguínea, δb/g es el coeficiente de partición sangre:gas, es el gasto cardiaco, P es la A
presión parcial alveolar del anestésico, F es la presión parcial venosa mixta del anestésico y P es la presión
V B
barométrica. Ésta es la ecuación de Fick aplicada a la captación sanguínea de los anestésicos inhalados. Mientras
mayor sea el valor de , mayor será la captación de los alveolos a la sangre y más lento será el aumento de F /F . A I
A partir de los párrafos anteriores, los parámetros que aumentan o disminuyen el ritmo de aumento en F /F A I
durante la inducción pueden delinearse con claridad; estos factores se han respaldado en modelos experimentales.
Distribución (captación hística)

La F /F máxima con una concentración inspirada de anestésico, gasto cardiaco y ventilación por minuto
A I
determinados depende por completo de la solubilidad del fármaco en la sangre, caracterizada por el coeficiente de
partición sangre:gas δb/g. Esto puede observarse en las curvas de tiempo para el incremento en F /F durante la
A I
inducción con varios anestésicos mostrados en la figura 18-2. La primera “rodilla” en cada curva de la figura 18-2
representa el punto en el que el aumento rápido de Pv comienza a reducirse; es decir, cuando empiezan a acumularse
concentraciones importantes del anestésico inhalado en el torrente sanguíneo debido a la distribución y equilibrio
con los diversos compartimentos hísticos.
Conforme la sangre se equilibra con el gas alveolar, también empieza a equilibrarse con el compartimento GRV,
el muscular y de manera más gradual, con el adiposo, con base en la perfusión. El músculo no es muy distinto del
GRV; tiene coeficientes de partición que van de 1.2 (N2O) a 3.4 (halotano), apenas menor a una diferencia de tres
veces. Además, para cada anestésico, salvo el N2O, el coeficiente de partición muscular es casi el doble que para el
GRV. Aunque tanto el GRV como el músculo son tejidos magros, el compartimento muscular se equilibra con
mucha mayor lentitud que el GRV. La explicación deriva en parte de la masa de los compartimentos en relación con
la perfusión. La perfusión del GRV es cercana a 75 (mL/min)/100 g de tejido, mientras que la del músculo es sólo de
3 (mL/min)/100 g de tejido (tabla 18-2). Esta diferencia de 25 veces en la perfusión entre el GRV (en particular el
cerebro) y el músculo significa que incluso si los coeficientes de partición fueran iguales, el músculo tardaría 25
veces más en equilibrarse con la sangre.
La perfusión de la grasa es menor que la del músculo y su tiempo de equilibrio con la sangre es mucho más
prolongado porque los coeficientes de partición son muy elevados. Todos los fármacos potentes son liposolubles.
Los coeficientes de partición varían desde 27 (desflurano) hasta 51 (halotano). En promedio, la solubilidad de estos
fármacos es 25 veces mayor en grasa que en el GRV. Por lo tanto, la grasa se equilibra mucho más despacio con la
sangre y no tiene una función significativa en la velocidad de inducción. Después de exposiciones prolongadas al
anestésico (> 4 h), la saturación elevada del tejido adiposo participa en el retraso de la recuperación.
El óxido nitroso es una excepción. Sus coeficientes de partición son bastante similares en todos los tejidos: no se
acumula en gran medida y no es un anestésico muy potente. Su utilidad radica en actuar como auxiliar de los
fármacos potentes y como vehículo para acelerar la inducción.
Metabolismo
Los datos sugieren que las enzimas que producen la biotransformación de los anestésicos inhalados se saturan con
dosis menores a las anestésicas, de manera que el metabolismo se opone poco a la inducción. Sin embargo, es
probable que tenga cierta relevancia para la recuperación de la anestesia, como se explica más adelante.
Sobrepresión y el efecto de la concentración

Existen varias maneras de acelerar la captación e inducción de la anestesia con fármacos inhalados. La primera es la
sobrepresión, análoga a un bolo intravenoso. Se refiere a la administración de una presión parcial de anestésico
superior a la concentración alveolar (F ) que en realidad se desea para el paciente. La concentración inspirada de
A
anestésico (F ) influye en la F y en el ritmo de aumento del F /F . Mientras mayor sea la concentración inspirada de
I A A I
un anestésico inhalado, mayor será el ritmo de incremento. Este efecto de la concentración tiene dos componentes:
el efecto de la concentración y el efecto de aumento en el flujo del gas.
Por ejemplo, considérese la administración de anestésico al 10% (10 partes del anestésico y 90 partes de otro
gas) a un paciente en el que el 50% del anestésico en los alveolos se absorbe a la sangre. En este caso, cinco partes
(0.5 × 10) del anestésico permanecen en los alveolos, cinco partes entran a la sangre y 90 permanecen como otro gas
alveolar. La concentración alveolar es 5/(90+5) = 5.3%. Considérese ahora que se administra anestésico al 50% con
la misma captación del 50%. Así, 25 partes del anestésico permanecen en los alveolos, 25 pasan a la sangre y 50
partes permanecen como otro gas alveolar. La concentración alveolar es 25/(50+25) = 33%. La administración de
cinco veces más anestésicos produce una concentración alveolar 33%/5.3% = 6.2 veces mayor. Mientras mayor sea
la F , mayor es el efecto. Por lo tanto, el N2O que por lo general se administra en concentraciones del 50% al 70%,
I
tiene mayor efecto de concentración. Ésta es la razón por la que la curva de F /F frente al tiempo en la figura 18-2
A I
se eleva más rápidamente con N2O, aunque el desflurano tenga una solubilidad sangre:gas un poco menor.
Todavía hay un factor más que considerar. Conforme el gas sale de los alveolos hacia la sangre, entra más gas
con el F original a los pulmones para sustituir el que capta la sangre. Este otro aspecto del efecto de la
I
concentración se llama flujo gaseoso aumentado. Considérese de nuevo el ejemplo del anestésico al 10%
administrado con captación sanguínea del 50%. Las cinco partes de anestésico absorbidas por el torrente sanguíneo
se sustituyen por el gas en el circuito que aún contiene un 10% del anestésico. Las cinco partes del anestésico y las
90 partes de otro gas que restan en los pulmones se mezclan con cinco partes del gas de remplazo, o 5 × 0.10 = 0.5
partes del anestésico. Ahora la concentración alveolar es (5 + 0.5)/ (100) = 5.5% (en comparación con un 5.3% sin
flujo de entrada aumentado). Para el anestésico al 50% con captación del 50%, las 25 partes del anestésico retiradas
de los alveolos se reponen con 25 partes de anestésico al 50%, lo que produce una nueva concentración alveolar de
(25 + 12.5)/(100) = 37.5% (en comparación con 33% sin el flujo de entrada aumentado). Por lo tanto, cinco veces la
F producen un F 37.5/5.5 = 6.8 veces mayor (comparado con 6.2 veces mayor sin el flujo de entrada aumentado).
I A
Por supuesto que este ciclo de gas absorbido repuesto con el flujo de gas fresco es continuo y tiene un ritmo infinito,
por lo que el ejemplo es una simplificación.
Figura 18-3 El efecto del segundo gas se demuestra en las gráficas. El cociente FA/FI para un gas más soluble como el halotano se eleva con más rapidez
cuando se administra con N2O al 70% que cuando se administra con N2O al 10%. Este efecto es menor con los gases menos solubles (Adaptada de Epstein
RM, Rackow H, Salanitre E, et al. Influence of the concentration effect on the uptake of anesthetic mixtures: the second gas effect. Anesthesiology.
1964;25:364.)
Efecto del segundo gas

Un caso especial del efecto de la concentración se aplica a la administración de un anestésico potente con N2O, o
sea, dos gases simultáneos. Junto con la concentración del fármaco potente en los alveolos derivada de su captación,
existe una mayor concentración por la captación de N2O, proceso llamado efecto de segundo gas. El principio es
sencillo (fig. 18-3 y 18-4). Por ejemplo, considérese la administración de un 2% de un anestésico potente en un 70%
de N2O y un 28% de oxígeno. En este caso, el N2O con su presión parcial en extremo alta (a pesar de su baja
solubilidad), se distribuye en la sangre con más rapidez que el anestésico potente, lo que reduce la concentración
alveolar de N2O en cierta medida (p. ej., en un 50%). Si se ignora la captación del anestésico potente, la captación de
N2O es de 35 partes, lo que deja 35 partes de N2O, 28 partes de oxígeno y dos partes del fármaco potente en los
alveolos. Ahora, el gas anestésico está presente en los alveolos en una concentración de 2/(2 + 35 + 28) = 3.1%. El
gas potente se concentró y el F aumentó.
A
Efectos de la ventilación
Como se indica en la figura 18-2, los anestésicos inhalados con solubilidad hística muy baja tienen un aumento muy
rápido de F /F con la inducción. Esto sugiere que hay muy poco espacio para mejorar este ritmo con el aumento o
A I
disminución de la ventilación (figura 18-5). Mientras mayor sea la solubilidad de un anestésico inhalado, más rápida
será su absorción en el torrente sanguíneo, por lo que el suministro de anestésico a los pulmones limita el ritmo de
aumento de F /F . Por lo tanto, para los anestésicos más solubles el aumento del suministro de anestésico mediante el
A I
aumento de la ventilación por minuto también eleva el ritmo de aumento de F /F . A I

Sin embargo, la ventilación por minuto espontánea no es estática y en la medida que los anestésicos inhalados
depriman la ventilación espontánea con el incremento en la concentración inspirada, el V˙ disminuirá y también lo A
hará el ritmo de incremento del F /F . Esto se demuestra en la figura 18-5. Esta retroalimentación negativa no debe
A I
considerarse una limitación de los anestésicos inhalados, ya que la depresión respiratoria que producen las
concentraciones anestésicas altas reduce el ritmo de incremento de F /F . Podría argumentarse que esto agrega un
A I
margen de seguridad para evitar una sobredosis. La ventilación controlada no ofrece este margen de seguridad.
Figura 18-4 Una gráfica y ecuación relativa para constatar el efecto del segundo gas. En este ejemplo hipotético, el segundo gas se establece al 2% de un
anestésico potente y el modelo se ajusta para la captación del 50% del primer gas (N2O [óxido nitroso]) en la primera inspiración. El segundo gas se
concentra por la captación de N2O (panel intermedio). Al reponer el segundo gas inspirado (FI = 2%) en la siguiente respiración, el segundo gas se
concentró hasta el 2.7% por la captación del N2O en la respiración previa.
Efectos de la perfusión
Como la ventilación, el gasto cardiaco no permanece estático durante la inducción. Para los fármacos menos
solubles, los cambios del gasto cardiaco no afectan el ritmo de aumento del F /F en gran medida, pero el efecto es
A I
notorio para los fármacos más solubles (fig. 18-5). Sin embargo, conforme aumenta la concentración inspirada, la
mayor depresión cardiovascular reduce la captación de anestésico y en realidad aumenta el ritmo de aumento del
F /F . Esta retroalimentación positiva puede conducir pronto a una depresión cardiovascular profunda.
A I
Figura 18-5 El cociente FA/FI aumenta con más rapidez si la ventilación y la concentración del anestésico aumentan. Un descenso en el gradiente PA-PV
que ocurre poco después de la inducción anestésica enlentece la captación de anestésico y aumenta el ritmo de incremento del FA/FI. Un gasto cardiaco bajo
y una solubilidad sangre:gas baja enlentecen la captación de anestésico (ecuación 18-9) y aumenta el ritmo de la elevación del FA/FI. La influencia del
gasto cardiaco y la ventilación en el FA/FI se magnifican con los anestésicos más solubles.
Discrepancia entre ventilación y perfusión
En condiciones normales, la ventilación y la perfusión tienen una concordancia adecuada en pacientes sanos, de
manera que la P (presión parcial alveolar)/P y la Pa (presión parcial arterial)/P son la misma curva. Sin embargo, si
A I I
hay un cortocircuito intrapulmonar importante, como en el caso de la intubación bronquial inadvertida, puede
afectarse el ritmo de aumento de las presiones parciales alveolar y arterial del anestésico (fig. 18-6). La ventilación
del pulmón intubado aumenta mucho, mientras que la perfusión se incrementa poco. El pulmón no intubado no
recibe ventilación, pero la perfusión disminuye poco. Para los anestésicos menos solubles, la ventilación aumentada
del pulmón intubado no aumenta de manera apreciable la presión parcial alveolar con respecto a la concentración
inspirada en ese lado, pero la presión parcial alveolar del lado no intubado es nula. Por lo tanto, la sangre venosa
mixta pulmonar comprende partes casi iguales de sangre con cantidades normales de anestésico y sangre sin
anestésico; es decir, diluida con respecto a lo normal. Por tanto, el ritmo de aumento en la Pa (arterial) con respecto a
la P es menor de modo considerable. La captación total de anestésico es menor, por lo que el ritmo de incremento de
I
la P (alveolar) con respecto a la P aumenta aunque la inducción anestésica sea más lenta porque la presión parcial
A I
en el SNC se equilibra con la Pa. Para los anestésicos más solubles, el aumento de ventilación en el pulmón intubado
aumenta la presión parcial alveolar con respecto a la concentración inspirada de ese lado. La sangre venosa
pulmonar del lado intubado contiene una mayor concentración de anestésico que reduce la dilución por la sangre
proveniente del lado no intubado. Por lo tanto, el ritmo de aumento de Pa/P no disminuye tanto y la inducción I
anestésica se retrasa menos con respecto a la normal.
Figura 18-6 Cuando no hay anormalidades en la ventilación/perfusión, las presiones parciales de anestésico alveolar (PA) y arterial (Pa) aumentan juntas
(líneas azules punteadas) hacia la presión parcial inspirada (PI). Cuando el 50% del gasto cardiaco se desvía por los pulmones, como en la intubación de un
bronquio principal, el ritmo de aumento de la presión parcial alveolar, PA (líneas anaranjadas) se acelera, mientras que el ritmo de incremento de la presión
parcial arterial, Pa (líneas verdes punteadas) disminuye, lo que hace que la inducción anestésica sea más lenta. El mayor efecto del cortocircuito se observa
con los anestésicos menos solubles, p. ej., sevoflurano y desflurano.
Eliminación
Pérdida percutánea y visceral
Aunque la pérdida de anestésicos inhalados por la piel es muy baja, ésta existe y es mayor para N2O. Estos
anestésicos también pasan a través de las vísceras gastrointestinales y la pleura. Durante la cirugía abdominal o
torácica abierta, existe cierta pérdida de anestésico por estas vías. Respecto a las pérdidas por todas las demás vías,
las ocurridas por vía percutánea y visceral son insignificantes.
Difusión entre tejidos
Con un modelo matemático de la farmacocinética de los anestésicos inhalados más elaborado del que se presenta
aquí, varios laboratorios diseñaron un modelo de cinco compartimentos que describe mejor los del tipo hístico. Estos
compartimentos incluyen alveolos, GRV, músculo, grasa y un compartimento adicional. La opinión actual es que
este quinto compartimento representa el tejido adiposo adyacente al tejido magro que recibe el anestésico por
difusión intertisular. Esta transferencia de anestésico no es insignificante y puede representar hasta un tercio de la
captación durante la administración prolongada.
Espiración y recuperación
Tal como la inducción, la recuperación de la anestesia depende de la solubilidad del anestésico, del gasto cardiaco y
la ventilación por minuto. La solubilidad es el principal determinante del ritmo de descenso del F (fig. 18-7). A
Mientras mayor sea la solubilidad del anestésico inhalado, mayor será la capacidad de absorción en el torrente
sanguíneo y los tejidos. El “reservorio” de anestésico en el cuerpo al final de la administración depende de la
solubilidad de los tejidos (que determina la capacidad) y de la dosis y duración del anestésico (que determina qué
parte de esa capacidad se llena). La recuperación de la anestesia o “eliminación” casi siempre se expresa como el
cociente entre la concentración fraccional espirada de anestésico (F ) y la concentración espirada al tiempo cero
A
(FA0) cuando el anestésico se suspende (o F /FA0). Uno de los argumentos para usar sevoflurano y desflurano es su
A
velocidad relativa para la recuperación de la anestesia. Este argumento se contrarresta un poco con el conocimiento
básico de que la reducción de anestésicos volátiles puede disminuir el tiempo de recuperación. Incluso el fármaco
más soluble, isoflurano, puede reducirse con la guía de la experiencia clínica, monitor de electroencefalografía
(EEG) o ambos, lo que permite despertares rápidos. Sin embargo, en general el uso de fármacos menos solubles en
los casos quirúrgicos más prolongados hace que el despertar sea un proceso más sencillo y expedito (fig. 18-8).3
Figura 18-7 La eliminación de los gases anestésicos se define como el cociente entre la concentración anestésica al final de la espiracion (FA) y la última
FA durante la administración y justo antes del inicio de la eliminación (FA0). Durante el periodo de 120 min posterior al final de la administración del
anestésico, la eliminación del sevoflurano y el desflurano es 2 a 2.5 veces más rápida que la de isoflurano o halotano (nótese la escala logarítmica para las
ordenadas).181,182
Existen dos diferencias farmacocinéticas entre la recuperación y la inducción. Primera, mientras que la
sobrepresión aumenta la velocidad de la inducción, no hay una “baja presión”. Tanto el ritmo de inducción como el
de recuperación dependen del gradiente entre P a P , y la P nunca puede ser menor de cero. Segunda, mientras
A V A
todos los tejidos comienzan la inducción con cero anestésico, la recuperación la comienzan con concentraciones
muy distintas del fármaco. Los tejidos del GRV comienzan la recuperación con la misma presión parcial de
anestésico que los alveolos, ya que P = Psangre = Palveolos. Las presiones parciales en el músculo y la grasa
SNC
dependen de la concentración inspirada durante la anestesia, la duración de la administración y la solubilidad del

anestésico en los tejidos. Mientras exista un gradiente de la presión parcial arterial-hística, estos tejidos absorberán
anestésico, sobre todo la grasa, ya que es un reservorio con potencial enorme cuya presión parcial de anestésico casi
siempre es mínima después de horas de anestesia. Luego de suspender la anestesia, el músculo y la grasa continúan
la absorción del fármaco, incluso horas después. La redistribución continúa hasta que la presión parcial del fármaco
en sangre y alveolos cae por debajo de la presión parcial hística. Esta redistribución hace que el ritmo rápido de
descenso en la concentración anestésica alveolar durante la recuperación rebase su ritmo rápido de aumento durante
la inducción.
Figura 18-8 Tiempos de recuperación hasta la orientación después de la anestesia de distinta duración. Con el anestésico menos soluble sevoflurano, el
tiempo hasta la orientación fue independiente de la duración de la anestesia. En contraste, las anestesias prolongadas con isoflurano se relacionaron con
tiempos más prolongados hasta la orientación. (Adaptada a partir de Ebert TJ, Robinson BJ, Uhrich TD, et al. Recovery from sevoflurane anesthesia: a
comparison to isoflurane and propofol anesthesia. Anesthesiology. 1998;89:1524.)
Como los tejidos del GRV tienen una perfusión intensa y la depuración del anestésico se produce sobre todo por
eliminación desde estos tejidos en la parte inicial de la recuperación, todos los anestésicos, al margen del tiempo de
administración, tienen casi el mismo ritmo de eliminación hasta el 50% de la FA0. Por desgracia, la reducción a la
mitad de la concentración de anestésico en el SNC rara vez es suficiente para que el paciente despierte. Lo más
frecuente es que deba eliminarse de un 80% a un 90% del anestésico inhalado antes de la recuperación. Con estas
cantidades de eliminación, los anestésicos solubles se depuran con más lentitud que los menos solubles.
Hipoxia por difusión
Durante la recuperación de la anestesia, la eliminación de concentraciones altas de N2O reduce las concentraciones
altas de oxígeno y dióxido de carbono, fenómeno llamado hipoxia por difusión. La hipoxia alveolar resultante causa
hipoxemia, y la hipocapnia alveolar deprime el impulso respiratorio, lo cual exacerba la hipoxemia. Por lo tanto, es
apropiado iniciar la recuperación de la anestesia con N2O con oxígeno al 100%, en lugar de mezclas menos
concentradas de oxígeno y aire.
Generalidades clínicas de los anestésicos inhalados actuales

Isoflurano
El isoflurano es un éter metiletílico halogenado que a temperatura ambiental es un líquido claro no inflamable y muy
acre. Es el más potente de los anestésicos volátiles de uso clínico, tiene gran estabilidad física y no experimenta
deterioro durante el almacenamiento hasta por cinco años o con la exposición a la luz solar. Se convirtió en el
anestésico “ideal” desde su introducción en la década de 1970. Hubo un breve periodo de controversia acerca del
uso de isoflurano en pacientes con enfermedad coronaria por la posibilidad de “robo” coronario derivado de los
efectos potentes del isoflurano sobre la vasodilatación coronaria. Sin embargo, en la práctica clínica es un fenómeno
raro, cuando mucho.
Desflurano
El desflurano es un éter metiletílico fluorado que se diferencia del isoflurano sólo en un átomo: un átomo de flúor se
sustituye por un átomo de cloro en el componente α-etilo del isoflurano (fig. 18-1). La fluoración de la molécula de
éter tiene varios efectos. Disminuye la solubilidad en sangre y tejidos (la solubilidad sangre:gas del desflurano es
igual a la del N2O), resultado de una pérdida de potencia (la concentración alveolar mínima [CAM] del desflurano
es cinco veces mayor que la del isoflurano). También produce una presión de vapor alta debido a la menor atracción
intermolecular, por lo que requiere un vaporizador presurizado, calentado y activado por electricidad para
suministrar una concentración regulada de desflurano en forma de gas. Una de las ventajas del desflurano es su
metabolismo casi ausente hasta trifluoroacetato en suero. Esto hace que la hepatitis mediada por mecanismos
inmunitarios sea un fenómeno raro. El desflurano es el más acre de los anestésicos volátiles con una CAM
equivalente; si se administra por mascarilla, causa tos, salivación, pausa respiratoria y espasmo laríngeo. En los
absorbentes de CO2 demasiado secos, el desflurano (y en menor medida el isoflurano, enflurano y sevoflurano) se
degradan para formar monóxido de carbono. El desflurano tiene la menor solubilidad sangre:gas de los anestésicos
volátiles potentes; además, su liposolubilidad es casi la mitad de la de otros fármacos volátiles. Por lo tanto, el
desflurano requiere menor reducción en los procedimientos quirúrgicos prolongados para alcanzar una recuperación
rápida debido a la menor saturación hística. Esto puede representar una ventaja particular en el paciente con
obesidad mórbida.4 El desflurano se relaciona con taquicardia e hipertensión cuando se usa con opioides mínimos y
en algunos casos, causa isquemia miocárdica cuando se usa en altas concentraciones o cuando se aumenta la
concentración inspirada de forma rápida.
Sevoflurano
El sevoflurano es un éter metilisopropílico completamente fluorado de olor dulce (fig. 18-1). Su presión de vapor es
casi un cuarto de la del desflurano y puede usarse en un vaporizador tradicional. La solubilidad sangre:gas del
sevoflurano ocupa el segundo lugar después del desflurano en términos de los anestésicos volátiles potentes. El
sevoflurano tiene casi la mitad de potencia del isoflurano; parte de la conservación de la potencia, a pesar de la
fluoración, se debe a la voluminosa cadena lateral propilo en la molécula de éter. Su olor agradable, su falta de
pungencia y su potente efecto broncodilatador hacen que la administración de sevoflurano por mascarilla para la
inducción anestésica sea una alternativa razonable a los anestésicos IV en niños y adultos. Este anestésico tiene la
mitad de la potencia vasodilatadora coronaria que el isoflurano, pero es 10 a 20 veces más vulnerable al
metabolismo que el isoflurano. El metabolismo del sevoflurano genera fluoruro inorgánico, pero no se ha
relacionado con defectos en la concentración renal. A diferencia de otros anestésicos volátiles potentes, el
sevoflurano no se metaboliza hasta trifluoroacetato, sino que lo hace a un haluro de acilo (hexafluoroisopropanol).
Esto no estimula la formación de anticuerpos relacionados con hepatitis.
El sevoflurano expuesto al absorbente seco de modo intencional forma monóxido de carbono y genera calor
intenso y fuego por una reacción exotérmica. Las nuevas versiones genéricas de sevoflurano tienen la capacidad de
degradarse a fluoruro de hidrógeno cuando se exponen a compuestos metálicos por su falta de agua suficiente en la
formulación. También se degrada en presencia del absorbente de dióxido de carbono para formar un haluro de vinilo
llamado compuesto A. Éste es una nefrotoxina dependiente de la dosis en ratas, pero no se relaciona con lesión renal
en voluntarios humanos o pacientes, con o sin daño renal, incluso con FGF de 1 L/min o menos.
Xenón
El xenón es un gas inerte que es un componente natural del aire a razón de 0.05 partes por millón (ppm). El xenón
ha generado mucho interés en años recientes porque tiene muchas características que se aproximan a las del
anestésico inhalado “ideal”.5 Su inicio y final de acción son rápidos, tiene efectos mínimos en los sistemas
cardiovascular y neurológico, y no desencadena hipertermia maligna (HM). No es contaminante ni representa un
riesgo laboral ni contribuye al calentamiento global ni tiene efecto de gas invernadero. Su coeficiente de partición
sangre:gas es 0.115; a diferencia de otros anestésicos volátiles (excepto el metoxiflurano), el xenón produce cierto
grado de analgesia. Es probable que esta acción se deba a la inhibición del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA).
La CAM del xenón en seres humanos es 71%, lo cual representa una limitación. No es explosivo ni pungente y es
inodoro, por lo que puede inhalarse con facilidad. Además, no produce depresión miocárdica considerable ni altera
el flujo sanguíneo coronario.6 Debido a su escasez y alto costo de extracción por destilación fraccional de la
atmósfera, su función como remplazo de los anestésicos actuales de menor costo es incierto. Es posible que tenga
potencial como neuroprotector en algunas situaciones por su efecto inhibidor del sitio de glicina del receptor
NMDA.
Óxido nitroso
El óxido nitroso es un gas no inflamable de olor dulce con baja potencia (CAM = 104%), relativamente insoluble en
sangre. Por lo general se administra como adyuvante anestésico combinado con opioides o anestésicos volátiles
durante la anestesia general. A temperatura ambiental es un gas; su punto de ebullición es -88.48 °C (tabla 18-1). Se
almacena en cilindros y se condensa a 50 atmósferas, lo que genera una presión de 745 psi (libras por pulgada
cuadrada). Sólo el peso del cilindro es un indicador confiable del volumen del N2O en los tanques de
almacenamiento, ya que la presión se mantiene hasta que no haya líquido. Aunque no es inflamable, el N2O
mantiene la combustión. A diferencia de los anestésicos volátiles potentes de uso clínico, el N2O no produce
relajación musculoesquelética importante, pero tiene efectos analgésicos modestos. A pesar de un largo registro de
uso, la controversia rodea al N2O en cuatro aspectos:7 su función en la náusea y vómito postoperatorios; sus efectos
tóxicos potenciales de la función celular por desactivación de la vitamina B12; sus efectos adversos relacionados con
la absorción y expansión en estructuras llenas de aire y burbujas; y, por último, su efecto en el desarrollo
embrionario. La preocupación más válida y con mayor relevancia clínica es la capacidad del N2O para expandir
espacios llenos de aire porque su solubilidad en sangre es mayor que la del nitrógeno. Esto podría explicar el
aumento de la náusea y vómito postoperatorios (NVPO) relacionado con el uso de N2O, ya que hay espacios
gaseosos cerrados en el oído medio y el intestino. Otros espacios cerrados podrían formarse como resultado de la
enfermedad o la cirugía, como un neumotórax. Como el nitrógeno de los espacios llenos de aire no es fácil de
eliminar por el torrente sanguíneo, el N2O administrado al paciente difunde desde la sangre hacia estos espacios
gaseosos cerrados con bastante facilidad hasta que la presión parcial iguale a la de la sangre y alveolos. Los espacios
distensibles continúan su expansión hasta que se genera presión suficiente para oponerse al flujo adicional de N2O
hacia el espacio. Mientras mayor sea la concentración inspirada de N2O, mayor será la presión parcial requerida para
el equilibrio.
El N2O al 75% puede expandir un neumotórax al doble o triple de su tamaño en 10 min y 30 min,
respectivamente. Los manguitos llenos de aire de los catéteres arteriales pulmonares y cánulas endotraqueales
también se expanden cuando se usa N2O, lo que causa daño hístico por aumento de la presión de la arteria pulmonar
o la tráquea, respectivamente. La acumulación de N2O en el oído medio puede disminuir la audición después de una
cirugía8 y está contraindicado para la timpanoplastia, ya que el aumento de la presión podría desalojar un injerto
timpánico.
Neurofarmacología de los anestésicos inhalados

Concentración alveolar mínima
Los efectos farmacodinámicos de los anestésicos se basan en su posología. En caso de los fármacos inhalados, la
dosis se describe como la concentración alveolar mínima o CAM. Ésta es la concentración alveolar de un anestésico
a una atmósfera (en volumen %) que impide el movimiento como respuesta a un estímulo quirúrgico en el 50% de
los pacientes. Es análoga a la ED50 expresada para los fármacos intravenosos y puede usarse para comparar la
potencia anestésica. Es decir, mientras menor sea la CAM, más potente será el fármaco. El movimiento ante un
estímulo quirúrgico, a menudo una incisión abdominal, se usa para establecer la CAM de cada anestésico inhalado.
Los valores de CAM de los anestésicos inhalados en seres humanos se muestran en la tabla 18-1.
Los intervalos de confianza a 95% para la CAM se aproximan al ± 25% de los valores de CAM listados. Las
recomendaciones del fabricante y las experiencias clínicas establecen 1.2 a 1.3 CAM como la dosis que a menudo
previene el movimiento del paciente durante un estímulo quirúrgico. La pérdida de la consciencia casi siempre
precede a la ausencia de movimiento ante un estímulo por un margen amplio.
Las concentraciones de anestésicos inhalados que producen pérdida de la consciencia y de la memoria se
aproximan de 0.4 a 0.5 CAM, a menos que haya otras condiciones que aumenten la CAM en un paciente
determinado (tabla 18-3). Diversas razones sustentan la afirmación. Primera, la mayoría de los pacientes que recibe
sólo N2O al 50% (alrededor de 0.4 a 0.5 de la CAM), como en un consultorio dental típico, no recordará el
procedimiento durante la administración de N2O. Segunda, varios estudios constataron que el cambio en el dominio
del EEG a las derivaciones anteriores, es decir, el cambio de la consciencia a la inconsciencia, acompaña a la
pérdida del sentido; en los primates el cambio EEG y la pérdida de la consciencia ocurren con 0.5 CAM.9 Tercera,
en perros, la pérdida de la consciencia acompaña a una caída súbita no lineal de la tasa de metabolimo cerebral
(TMC) con cerca de 0.5 CAM (fig. 18-9).
Los valores de CAM pueden establecerse para cualquier respuesta mensurable. Por ejemplo, CAM-despierto y
CAM-BAR. CAM-despierto es la concentración alveolar de anestésico con la que el paciente abre los ojos ante una
orden y varía de 0.15 CAM a 0.5 CAM. La transición del estado despierto a la inconsciencia y a la inversa casi
siempre muestra cierta histéresis, ya que la pérdida de la conciencia es bastante consistente con 0.4 CAM a 0.5
CAM, pero se requiere menos de eso (sólo 0.15 CAM) para recuperarla. Esto se debe a la velocidad de captación
alveolar, comparada con la eliminación.10 La CAM-BAR es la concentración alveolar del anestésico que amortigua
las respuestas adrenérgicas a los estímulos nocivos. Es casi un 50% mayor que la CAM estándar.11 También se
establecieron los valores de CAM para los niveles discretos de actividad EEG, como el inicio de la supresión de
picos o la línea isoeléctrica.
Los valores de la CAM estándar son casi aditivos. La administración de 0.5 CAM de un fármaco potente y 0.5
CAM de N2O equivale a 1 CAM del anestésico potente para evitar el movimiento del paciente, aunque no se
mantiene en todo el intervalo de dosis de N2O. Los efectos de la CAM para otros parámetros de respuesta, como las
mediciones cardiovasculares o respiratorias, no siempre son aditivos. Por ejemplo, la combinación de 0.6 CAM de
N2O con 0.6 CAM de isoflurano produce menor hipotensión que 1.2 CAM de isoflurano solo, ya que este último es
un vasodilatador y depresor miocárdico más potente con una CAM equivalente que el N2O.
Tabla 18-3 Factores que aumentan la concentración alveolar mínima

Aumento de la concentración de neurotransmisores (inhibidores de la monoaminooxidasa, administración aguda
de dextroanfetamina, cocaína, efedrina, levodopa)
Hipertermia
Abuso crónico de etanol (determinado en seres humanos)
Hipernatremia
Figura 18-9 Los efectos del isoflurano en la tasa metabólica cerebral de consumo de oxígeno (TMCO2) como porcentaje de control (“despierto”). TMCO2
se grafica contra la concentración de isoflurano al final del volumen espiratorio. Las líneas de regresión para los cambios de TMCO2 se trazan para cada
área determinada en el electroencefalograma. El patrón mostrado aquí es característico de todos los anestésicos examinados (enflurano, halotano e
isoflurano). CAM, concentración alveolar mínima. (Adaptada de Stullken EH Jr, Milde JH, Michenfelder JD, et al. The nonlinear responses of cerebral
metabolism to low concentrations of halothane, enflurane, isoflurane and thiopental. Anesthesiology. 1977;46:28.)
Varios factores aumentan (tabla 18-3) o disminuyen (tabla 18-4) la CAM. Por desgracia, no hay un solo
mecanismo que explique estas alteraciones, lo que sustenta la idea de que la anestesia es el resultado neto de
numerosas y variadas alteraciones fisiológicas. En general, los factores que aumentan la actividad metabólica del
SNC, la neurotransmisión y las concentraciones de neurotransmisores en el SNC aumentan la CAM. Las respuestas
incrementadas del SNC a los valores bajos crónicos de neurotransmisores (como en el alcoholismo crónico) también
parecen aumentar la CAM. Por lo contrario, los factores que reducen la actividad metabólica del SNC, la
neurotransmisión y las concentraciones de neurotransmisores en el SNC, así como las respuestas reducidas del SNC
a los valores altos crónicos de neurotransmisores, parecen reducir la CAM. Muchos factores notables no modifican
la CAM, como la duración de la administración, género, tipo de estimulación quirúrgica, función tiroidea,
hipocapnia o hipercapnia, alcalosis metabólica, hiperpotasemia y concentraciones de magnesio. Sin embargo, existe
un componente genético que influye en la CAM. Las mujeres pelirrojas tienen umbrales al dolor alterados, lo que
quizá explique el aumento del 19% en la CAM, comparadas con las mujeres de cabello oscuro.12 Los estudios
sugieren la participación de mutaciones en el alelo del receptor para la hormona estimulante de los melanocitos o
melanotropina. La CAM también puede variar según el genotipo y las sustituciones cromosómicas, como se constató
en ratas.13
El efecto de la edad en la CAM
La CAM de todos los gases anestésicos potentes muestra un cambio claro relacionado con la edad (fig. 18-10). La
CAM disminuye con la edad y existen similitudes entre los fármacos en el descenso de la CAM con la edad. Existe
un modelo lineal que describe un cambio de CAM cercano al 6% por década, un descenso del 22% de CAM de los
40 a los 80 años y un descenso del 27% de CAM de los 1 a los 40 años.14
Tabla 18-4 Factores que disminuyen la concentración alveolar mínima

Edad avanzada
Hipoxia (PaCO2, 38 mm Hg)
Hipotensión inducida (presión arterial media < 50 mm Hg)
Disminución en concentraciones de neurotransmisor central (α-metildopa, reserpina, administración crónica de
dextroanfetamina, levodopa)
α2 Agonistas
Hipotermia
Hiponatremia
Litio
Hipoosmolalidad
Embarazo
Administración aguda de etanola
Ketamina
Pancuronioa
Fisostigmina (10 veces la dosis clínica)
Neostigmina (10 veces la dosis clínica)
Lidocaína
Opioides
Analgésicos agonistas-antagonistas opioides
Barbitúricosa
Clorpromazinaa
Diazepama
Hidroxizinaa
Δ-9-Tetrahidrocannabinol
Verapamil
Anemia (< 4.3 mL O2/100 mL de sangre)
aDeterminado en seres humanos.
Figura 18-10 Gráfica del efecto de la edad en la concentración alveolar mínima (CAM). Las líneas de regresión se ajustan a los valores publicados en
estudios separados. Datos de pacientes de 1 a 80 años de edad. (Adaptada de Mapleson WW. Effect of age on MAC in humans: a meta-analysis. Br J
Anaesth. 1996;76:179.)
Otras alteraciones en la neurofisiología

Los anestésicos potentes modernos, isoflurano, desflurano y sevoflurano, tienen efectos bastante similares en una
amplia variedad de parámetros, incluida la TMCO2, el EEG, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y el acoplamiento
flujometabolismo. Existen diferencias notables de los efectos de la presión intracraneal (PIC), reactividad vascular al
CO2, autorregulación del FSC y protección cerebral. El óxido nitroso difiere de los fármacos potentes en varios
aspectos importantes, por lo que se describe por separado.
Aunque la neuroprotección con los anestésicos volátiles es un concepto bien definido, estos fármacos causan
lesiones en ciertas condiciones por vasodilatación cerebral y aumento de la presión intracraneal. La comprensión
total de los efectos anestésicos en la fisiología cerebral evita incidentes cerebrales adversos en la práctica clínica.
Tasa metabólica cerebral y electroencefalograma
Para la mayoría de los anestésicos potentes, la TMCO2 disminuye sólo en la medida en que disminuya la actividad
neuronal cortical espontánea (reflejada en el EEG). Una vez que esta actividad desaparece (un EEG isoeléctrico), no
se generan descensos adicionales de la TMCO2. (Antes, el halotano era la excepción). El isoflurano produce una
depresión mayor dependiente de la CAM en la TMCO2 que el halotano y por eso, puede eliminar la actividad EEG
con dosis clínicas casi siempre bien toleradas desde el punto de vista hemodinámico.15 Desflurano y sevoflurano
inducen descensos de la TMCO2 similares a los del isoflurano.16,17 Un dato interesante es que mientras desflurano y
sevoflurano deprimen el EEG y anulan la actividad con dosis clínicas tolerables cercanas a 2 CAM16,17 en perros, el
EEG isoeléctrico inducido por el desflurano se revierte a la actividad continua con el tiempo, a pesar de que no se
cambie la CAM, una propiedad única del desflurano.16
El sevoflurano no tiene efectos secundarios notables en la fisiología cerebral con valores normales de CO2 y
presión arterial.18 Durante el uso de sevoflurano combinado con hiperventilación extrema para disminuir el FSC a la
mitad, la concentración cerebral de lactato puede aumentar. Las concentraciones altas y prolongadas de sevoflurano
(1.5-2.0 CAM), un aumento súbito de la concentración cerebral de sevoflurano, sobre todo en mujeres, y la
hipocapnia pueden desencadenar alteraciones EEG que causen aumentos de la frecuencia cardiaca en adultos y
niños.19,20 Estos datos cuestionan si el sevoflurano es adecuado en pacientes con epilepsia,21 aunque todavía no se
confirma que el sevoflurano tenga un efecto proconvulsivo.
Flujo sanguíneo cerebral, acoplamiento flujometabolismo y autorregulación
Todos los anestésicos potentes aumentan el FSC en relación con la dosis. El isoflurano, sevoflurano y desflurano
producen vasodilatación cerebral mucho menor por múltiplos de CAM que el halotano (fig. 18-11). Desflurano y
sevoflurano influyen en el FSC de manera similar al isoflurano, con cambios mínimos en el FSC en concentraciones
menores de 1.5 CAM.16,17,22 El aumento inicial del FSC dependiente de la dosis con la administración de halotano e
isoflurano a animales regresa luego hasta valores anteriores a la inducción en cerca de 2 h a 5 h. Se desconoce el
mecanismo de esta recuperación.
El aumento del FSC con el incremento de la dosis anestésica se produce a pesar de los descensos en la TMCO2.
Este fenómeno se denomina desacoplamiento, pero desde el punto de vista farmacodinámico, es probable que no
exista desacoplamiento real entre el flujo y el metabolismo. Es decir, conforme TMCO2 desciende por los
anestésicos volátiles, persiste el descenso acoplado en el FSC contrarrestado por el efecto vasodilatador directo
coincidente en los vasos sanguíneos cerebrales. El efecto neto en los vasos cerebrales depende de la suma de las
influencias vasoconstrictoras indirectas y vasodilatadoras directas.
Figura 18-11 Flujo sanguíneo cerebral (y velocidad) medido en presencia de normocapnia y en ausencia de estimulación quirúrgica en voluntarios que
reciben halotano o isoflurano.188,189 Con valores altos de anestesia, el halotano (pero no el isoflurano) aumentó el flujo sanguíneo cerebral. Con 1.6 de
concentración alveolar mínima (CAM), isoflurano también aumento el flujo sanguíneo cerebral y la anestesia con desflurano hasta 1.5 CAM no produjo
cambios en el flujo sanguíneo cerebral ni en su velocidad.
La autorregulación es la regulación miógena intrínseca del tono vascular. En el cerebro sano, los mecanismos de
autorregulación del FSC en un intervalo de presión arterial media de 50 mm Hg a 150 mm Hg no se conocen
completamente. Como los anestésicos volátiles son vasodilatadores directos, se considera que todos disminuyen la
autorregulación en forma dependiente de la dosis, de manera que con dosis anestésicas altas el FSC mantiene una
presión pasiva. El sevoflurano conserva la autorregulación hasta cerca de 1 CAM.17 Con 1.5 CAM, la tasa dinámica
de autorregulación (cambio en el flujo sanguíneo de la arteria cerebral media después de un descenso transitorio
rápido en la presión arterial) se conserva mejor con sevoflurano que con isoflurano.23 Esto produce un menor efecto
vasodilatador del sevoflurano, lo que conserva la capacidad del vaso para responder a los cambios de la presión
arterial con 1.5 CAM. Con base en un modelo similar, pero de un estudio separado de la autorregulación dinámica
del FSC, tanto el desflurano como el isoflurano redujeron la autorregulación en forma dependiente de la dosis.24
Presión intracerebral
Para la mayoría de los anestesiólogos, el área de mayor interés clínico es el efecto de los anestésicos volátiles en la
PIC. En general, ésta aumenta o disminuye en proporción con los cambios del FSC. El isoflurano produce aumentos
mínimos de la PIC en animales, con y sin alteraciones cerebrales, incluidos los que ya tienen PIC elevada.25 En
estudios hechos en seres humanos, casi siempre hay aumentos leves de la PIC con la administración de isoflurano
que se bloquean o amortiguan con la hiperventilación o la administración concomitante de barbitúrico.26 Sin
embargo, existen algunos datos contradictorios. En un estudio, la hipocapnia no evitó el aumento de la PIC con la
administración de isoflurano en pacientes con lesiones cerebrales compresivas.27
Al igual que isoflurano, sevoflurano y desflurano producen aumentos leves de la PIC en CAM mayores de 1,
paralelos a los incrementos del FSC.16,17,28,29 Una ventaja potencial del sevoflurano es que su menor acritud e
irritación de las vías respiratorias reducen el riesgo de tos y sacudidas, así como el aumento relacionado de la PIC,
en comparación con desflurano e isoflurano. En realidad, la introducción del desflurano después de la inducción
anestésica con propofol produce aumentos considerables de la frecuencia cardiaca, presión arterial media y
velocidad media de flujo sanguíneo arterial.30 Esto se relaciona con los efectos irritantes de la vía respiratoria del
desflurano, no con una alteración específica de la neurofisiología. Sin embargo, varios estudios en niños y adultos
sugieren que los aumentos de PIC por el desflurano son un poco mayores a los inducidos por isoflurano o
sevoflurano.30,31 La producción y resorción de líquido cefalorraquídeo (LCR) presentan cambios modestos y
variables por los anestésicos volátiles y tienen mucho menor importancia clínica que los efectos anestésicos en el
FSC. La conclusión es que los tres fármacos potentes pueden usarse en dosis apropiadas, sobre todo con
tratamientos auxiliares y compensatorios, en casi cualquier procedimiento neuroquirúrgico.
Respuesta del flujo sanguíneo cerebral a la hipercapnia y la hipocapnia
La hipercapnia significativa se relaciona con aumentos drásticos en el FSC, ya sea que se administren o no
anestésicos volátiles. Como se explicó antes, la hipocapnia amortigua o anula los aumentos del FSC inducidos por
los anestésicos volátiles, con base en el momento en que se produzca la hipocapnia. Esta reactividad vascular al CO2
puede modificarse un poco por los anestésicos volátiles, con respecto a lo normal. El isoflurano no anula la
vasoconstricción hipocápnica.32 De igual manera, la reactividad vascular al CO2 durante la anestesia con desflurano
es normal hasta 1.5 CAM25 y la reactividad vascular a CO2 con sevoflurano se conserva con 1 CAM.33
Protección cerebral
Cuando se usa isoflurano para reducir la presión arterial y la perfusión cerebral, el contenido hístico de oxígeno
mejora en comparación con un efecto similar de la presión arterial inducida con otro fármaco. Lo más probable es
que la mejoría se deba al efecto provechoso del isoflurano para reducir la TMCO2.34 Tanto sevoflurano como
desflurano mejoraron el resultado neurológico después de isquemia cerebral incompleta en un modelo de rata.35,36
En cerditos sometidos a circulación extracorpórea de flujo bajo, el desflurano mejoró el resultado neurológico,
comparado con anestesia basada en fentanilo y droperidol.37
En seres humanos, el desflurano aumenta la PO2 en el tejido cerebral durante su administración y mantiene la
PO2 en mayor grado que el tiopental durante la oclusión arterial cerebral transitoria en una cirugía vascular
cerebral.38 No se han publicado estudios de protección neurológica y resultados clínicos con sevoflurano y
desflurano.
Disfunción cognitiva postoperatoria
La disfunción cognitiva postoperatoria (DCPO) se define como la alteración de los procesos mentales de percepción,
memoria y procesamiento de información. Estas alteraciones se relacionan con aumento de la morbilidad y
mortalidad en el primer año después de la cirugía por causas como úlceras por decúbito, neumonía y trombosis
venosa profunda.39 En particular, en los adultos de edad avanzada la disfunción cognitiva sutil puede persistir
mucho después de la depuración esperada del fármaco.
El efecto del isoflurano en la DCPO se ha investigado más que el de los otros fármacos potentes. Desde 1992,
Tsai et al.40 informaron que el desflurano era mejor que el isoflurano en cuanto a características de la reanimación y
recuperación de la función cognitiva. Chen et al.41 constataron que sevoflurano y desflurano tienen perfiles similares
respecto a la recuperación cognitiva. Muchos otros estudios lo confirmaron. Estos resultados parecen contradecir los
obtenidos por Kanbak et al.,42 quienes constataron en pacientes con circulación extracorpórea que el isoflurano
promovía una mejor función neurocognitiva que sevoflurano o desflurano. A partir de las amplias variaciones de los
resultados disponibles en la bibliografía, está claro que se requiere más investigación sobre esto. Además, aunque
los mecanismos implicados en el desarrollo de DCPO no se conozcan bien, parece claro que todos los anestésicos
modernos se relacionan con su desarrollo en cierto grado.
Como con los anestésicos inhalados potentes, el uso de N2O también se relaciona con DCPO y delirio. Las dosis
elevadas de N2O parecen relacionarse con la interferencia de muchas funciones cognitivas.43 Un hecho interesante
es que el desarrollo de delirio postoperatorio después de la exposición a N2O en una anestesia mixta tiene una
incidencia similar a cuando no se usa este gas. Lo anterior sugiere que, aunque quizá los mecanismos sean distintos,
no son aditivos.44
Electroencefalogramas procesados y monitorización neurológica
Todos los anestésicos volátiles tienen efectos dependientes de la dosis en el EEG, potenciales evocados sensitivos
(PES) y potenciales evocados motores (PEM). Los EEG registrados en la piel cabelluda pueden procesarse para
cuantificar la actividad en cada una de las cuatro bandas de frecuencia: δ (0-3 Hz), θ (4-7 Hz), α (8-13 Hz) y β
(>13Hz). Los tres fármacos usados en la actualidad en más de 1 CAM y el N2O del 30% al 70% pueden producir
cambios hacia el aumento de las frecuencias. Entre 1 CAM y 2 CAM de los fármacos potentes producen
disminución de las frecuencias y aumentos de la amplitud. Con más de 2 CAM, todos los anestésicos potentes
producen supresión de picos o silencio eléctrico. Hay algunos factores que es importante recordar porque los
cambios EEG durante la administración de anestesia general también pueden deberse a hipoxia, hipercapnia e
hipotermia. El EEG siempre debe interpretarse en el contexto clínico apropiado.
Todos los fármacos volátiles producen un aumento dependiente de la dosis en la latencia y un descenso en la
amplitud de todas las modalidades de PES corticales. En las modalidades subcorticales, como los potenciales
auditivos evocados del tronco encéfalico, estos fármacos tienen efectos insignificantes. En general, los potenciales
evocados visuales son un poco más sensibles a los efectos de los anestésicos volátiles que los potenciales evocados
somatosensitivos. Como los EEG, estos efectos de los anestésicos deben tenerse presentes cuando haya cambios en
los PES; deben usarse dosis apropiadas de los fármacos volátiles. Los cambios repentinos del régimen anestésico (>
0.5 CAM) también parecen tener mayores efectos en los PES que los cambios más graduales.
Los PEM valoran la integridad funcional de las vías motoras descendentes. Por lo general, la respuesta evocada
se registra como potencial muscular o una señal de nervio periférico. El desencadenante suele ser la activación
transósea con un estímulo eléctrico o magnético. Los PEM son muy sensibles a la depresión por los anestésicos
volátiles, que por lo general se evitan en estos casos.
Óxido nitroso
Los efectos del N2O en la fisiología cerebral no son claros. Tanto la CAM del N2O como sus efectos en la TMCO2
varían mucho según la especie. La diferencia de los efectos en el TMCO2 puede explicarse en parte por las
diferencias en la CAM, pero los efectos con CAM equivalentes en la TMCO2 también difieren. Varios estudios en
perros, cabras y cerdos encontraron que el N2O aumenta TMCO2 y FSC, mientras que en roedores no se observan
estos aumentos, o sólo existen incrementos leves. En estudios con seres humanos, la administración de N2O
conservó FSC, pero disminuyó TMCO2.15
Otro problema es que el N2O es un anestésico conjunto usado para complementar otros fármacos potentes, pero
no es un anestésico completo en sí mismo, y los efectos en la TMCO2 pueden diferir con la presencia o ausencia de
un fármaco potente, así como del anestésico y dosis particulares. La adición de N2O a 1 CAM de isoflurano no altera
la TMCO2, pero sí aumenta el FSC.
Los barbitúricos, narcóticos o una combinación de ambos parecen disminuir o eliminar los aumentos de la
TMCO2 y el FSC producidos por el N2O. La administración de éste aumenta la PIC, pero como en el caso de
TMCO2 y FSC, los cambios en PIC disminuyen o se eliminan con diversos anestésicos conjuntos y, sobre todo, con
la hipocapnia.
El óxido nitroso tiene efecto neuroprotector en modelos de ratas con isquemia cerebral, pero otro trabajo sugiere
que es neurotóxico.45 A partir de datos contradictorios sobre los efectos del N2O en la TMCO2, FSC, PIC y
protección neurológica durante la isquemia, debe considerarse la omisión o suspensión de su uso en casos
quirúrgicos con alta probabilidad de aumento en la PIC o isquemia cerebral considerable.
El sistema circulatorio
Hemodinámica
Los efectos cardiacos, vasculares y autónomos de los anestésicos volátiles se definieron mediante varios estudios
realizados en voluntarios humanos que no se sometían a cirugía.46-50 En general, la información de estos estudios en
dichos individuos se tradujo bien a la población de pacientes a menudo expuestos a estos anestésicos durante
cirugías programadas y de urgencia.
Figura 18-12 Cambios en la frecuencia cardiaca y presión arterial (desde el estado despierto basal) en voluntarios que recibieron anestesia general con
isoflurano (I), desflurano (D) o sevoflurano (S). El sevoflurano produjo poco o ningún cambio en la frecuencia cardiaca con menos de 1.5 de la
concentración alveolar mínima.47,60 Todos los anestésicos produjeron descensos similares en la presión arterial. El halotano (H) se presenta como
perspectiva histórica.
Un efecto común de los anestésicos volátiles potentes ha sido el descenso de la presión arterial en forma
relacionada con la dosis, sin diferencias observadas entre los anestésicos volátiles con concentraciones anestésicas
equivalentes (fig. 18-12). Su principal mecanismo para disminuir la presión arterial es un potente efecto relajante del
músculo liso vascular que reduce la resistencia vascular regional y sistémica (fig. 18-13). Sólo tienen efectos
mínimos en el gasto cardiaco.
En los voluntarios, el sevoflurano hasta en 1 CAM no cambia la frecuencia cardiaca, mientras que el isoflurano y
desflurano inducen aumentos del 5% a 10% en la frecuencia cardiaca basal (fig. 18-12). Desflurano, y en menor
medida isoflurano, se relacionan con aumentos transitorios y significativos de la frecuencia cardiaca durante los
aumentos rápidos de la concentración inspirada de cualquiera de los anestésicos.51,52 Es probable que el mecanismo
subyacente a estos picos transitorios de la frecuencia cardiaca se relacionen con la acritud relativa de estos fármacos,
lo que estimula los receptores de la vía respiratoria para inducir taquicardia refleja.53 La taquicardia se reduce
premedicando un opioide o un agonista α2.54-56
Figura 18-13 Índice cardiaco, presión venosa central (o presión auricular derecha) y cambios en la resistencia vascular sistémica (desde el estado
despierto basal) en voluntarios que reciben anestesia general con isoflurano (I), desflurano (D) o sevoflurano (S).47,60 Los aumentos en la presión venosa
central con desflurano podrían deberse a la constricción venosa. El halotano (H) se presenta como perspectiva histórica.
Los índices de contractilidad miocárdica se valoraron de manera directa en animales y de manera indirecta en
voluntarios humanos durante la administración de cada uno de los anestésicos volátiles. El isoflurano, el desflurano
y el sevoflurano produjeron descensos similares dependientes de la dosis en los índices de función miocárdica de un
modelo de perro con desnervación autonómica (fig. 18-14). Los índices ecocardiográficos de la función miocárdica
en seres humanos sanos, incluida la medición más notable de la velocidad de acortamiento circunferencial de las
fibras, no disminuyeron con isoflurano, desflurano o sevoflurano.47-49 Sin embargo, en pacientes cardiacos con
fracciones de expulsión mayores del 40%, 1 CAM de sevoflurano y desflurano redujo la contractilidad, valorada
como dP/dtmáx. A pesar de la pequeña reducción en la contractilidad basal, los anestésicos no afectaron la capacidad
del miocardio para responder a un aumento agudo de la precarga cardiaca. Por lo tanto, la reserva funcional del
corazón no se alteró por los anestésicos volátiles.57 Además, cuando se compararon sevoflurano y desflurano con el
propofol en pacientes cardiópatas con disfunción ventricular después de una cirugía de derivación arterial coronaria
(DAC) con injerto, los anestésicos volátiles conservaron las respuestas ventriculares a los aumentos agudos de la
precarga, mientras que el propofol las empeoran.58 En pacientes sin disfunción diastólica preexistente, los
anestésicos volátiles no tienen un efecto negativo de relevancia clínica en la relajación diastólica inmediata, aunque
el descenso resultante de la función auricular global influye en el llenado diastólico tardío del ventricular
izquierdo.59
Figura 18-14 Índices de contractilidad miocárdica en perros con instrumentación crónica.183,184 Para estas mediciones se estableció el bloqueo
farmacológico del sistema nervioso autónomo a fin de eliminar las influencias neurales o humorales circulantes en el estado inotrópico del corazón. Los
datos del control consciente se asignaron como 100% y las reducciones posteriores en el estado inotrópico se muestran para 1 y 1.5 concentraciones
alveolares mínimas de sevoflurano, desflurano e isoflurano. No hubo diferencias entre estos tres anestésicos volátiles. Mw, pendiente de la relación de
trabajo por latido activable con precarga regional; dP/dt50, cambio en la presión por unidad de tiempo.
Otros efectos circulatorios

La mayoría de los anestésicos volátiles se han estudiado durante la ventilación controlada y espontánea.47,49,50 El
proceso de ventilación espontánea reduce la presión intratorácica alta de la ventilación con presión positiva. La
presión intratorácica negativa durante la fase inspiratoria de la ventilación espontánea aumenta el retorno venoso y el
llenado cardiaco, y mejora el gasto cardiaco y la presión arterial. La ventilación espontánea se relaciona con PaCO2
más alta, lo que induce relajación vascular cerebral y sistémica. Esto contribuye a un mejor gasto cardiaco porque
reduce la poscarga. En teoría, la ventilación espontánea mejoraría la seguridad de la administración del fármaco
volátil porque la concentración del anestésico que produce colapso cardiovascular rebasa la concentración que causa
apnea.
El óxido nitroso a menudo se combina con anestésicos volátiles potentes para mantener la anestesia general. Este
gas tiene efectos cardiovasculares únicos. Aumenta la actividad del sistema nervioso simpático y la resistencia
vascular cuando se administra en concentración del 40%.50 Cuando el N2O se combina con anestésicos volátiles, la
resistencia vascular sistémica y la presión arterial son mayores que cuando se evalúan concentraciones equipotentes
de los anestésicos volátiles sin N2O.47,61 Es posible que estos efectos no se deban sólo a la activación simpática del
N2O por sí solos, sino que se atribuyan en parte a un descenso de la concentración del anestésico volátil potente
concomitante requerido para alcanzar una CAM equivalente cuando se usa N2O.
El consumo de oxígeno disminuye alrededor del 10% a 15% durante la anestesia general.62 La distribución del
gasto cardiaco también se altera por la anestesia. El flujo sanguíneo al hígado, riñones e intestino disminuye, sobre
todo con concentraciones profundas de anestesia. En contraste, el flujo sanguíneo al cerebro, músculo y piel
aumenta o no cambia durante la anestesia general.63 En seres humanos se observan aumentos del flujo sanguíneo
muscular con el isoflurano, desflurano y sevoflurano, con diferencias mínimas entre estos anestésicos en
concentraciones equipotentes.64
El isoflurano, sevoflurano y desflurano no sensibilizan al corazón a los efectos arritmógenos de la adrenalina
(fig. 18-15). Los anestésicos volátiles tienen efectos directos en las células marca-paso y las vías de conducción
cardiaca.65 El ritmo de descarga del seno sinoauricular se reduce con los anestésicos volátiles y la conducción en el
sistema de His-Purkinje. Las vías de conducción en el ventrículo también se prolongan. Estos fármacos prolongan el
intervalo QTc y, en teoría, sobre todo en caso de prolongación basal de la repolarización miocárdica, pueden
predisponer a taquiarritmias ventriculares, incluso taquicardia helicoidal. Este efecto se observó en un niño con
síndrome de QT prolongado.66 En niños estudiados con 1 CAM en estado estable, el QTc se prolongó más con
desflurano que con sevoflurano (fig. 18-16).67 Cuando se valoraron los efectos del sevoflurano, propofol y
desflurano en la dispersión del intervalo QT y la dispersión p en adultos, sólo el desflurano prolongó los intervalos,
aunque no se notó un aumento en las arritmias cardiacas.68
Figura 18-15 La dosis de adrenalina relacionada con arritmias cardiacas en modelos animales y humanos fue menor con halotano. Los anestésicos tipo
éter, isoflurano, desflurano y sevoflurano, necesitaron dosis 3 a 6 veces mayores de adrenalina para causar arritmias.
Figura 18-16 Intervalos QTc medios en niños de 1 a 14 años de edad después de la inhalación de sevoflurano al 2% o desflurano al 6%, ambos en 66% de
N2O/O2. (Adaptada de Aypar E, Karagoz AH, Ozer S, et al. The effects of sevoflurane and desflurane anesthesia on QTc interval and cardiac rhythm in
children. Pediatr Anaesth. 2007;17:563–567.)
Síndrome de robo coronario, isquemia miocárdica y resultados cardiacos

El isoflurano (y la mayoría de los otros anestésicos volátiles potentes) aumenta el flujo sanguíneo coronario más allá
de la demanda miocárdica de oxígeno, lo que crea la posibilidad del “robo” coronario. Éste es una derivación de
sangre del lecho miocárdico con perfusión limitada o insuficiente a un lecho con perfusión más adecuada, en
particular uno con un elemento remanente de autorregulación.
A pesar de las preocupaciones iniciales de que la vasodilatación potente del isoflurano pudieran causar síndrome
de robo coronario, los estudios de resultados clínicos no pudieron encontrar una relación entre el uso de isoflurano
en pacientes que se sometían a operaciones de DAC con injerto con una mayor incidencia de infarto miocárdico o
muerte perioperatoria.69,70 Esto concuerda con los datos de un modelo de perro con instrumentación crónica de
obstrucción arterial coronaria de múltiples vasos, en el que ni el isoflurano ni el sevoflurano ni el desflurano en
concentraciones de hasta 1.5 CAM produjeron una redistribución (robo) anormal del flujo sanguíneo colateral,
mientras que la adenosina, un potente vasodilatador coronario, produjo una distribución anormal del flujo.71-73
Varios estudios de pacientes con enfermedad arterial coronaria sometidos a cirugía no cardiaca o DAC con
injerto constataron que la isquemia miocárdica y el resultado con el sevoflurano no eran distintos a los del
isoflurano.74,75 Parece que el desflurano tiene efectos similares en el resultado que el isoflurano en pacientes
cardiópatas sometidos a DAC con injerto,76 con una excepción. En un estudio en el que se administró desflurano sin
opioides a pacientes con enfermedad coronaria que requerían DAC con injerto, se notó isquemia significativa que
ameritaba el uso de β bloqueadores.77 El desflurano no se ha valorado en términos de isquemia y resultados en una
población de pacientes con enfermedad coronaria sometidos a cirugía no cardiaca. La mayoría de los estudios
sugerirían que los determinantes del suministro y demanda miocárdicos de oxígeno, y no el anestésico, son mucho
más importantes para los resultados del paciente.
Protección cardiaca por los anestésicos volátiles

Un estímulo precondicionamiento, como la oclusión e isquemia coronarias breves, inicia una cascada de
señalización para fenómenos intracelulares que ayuda a proteger al miocito cardiaco y a reducir la lesión miocárdica
por reperfusión después de episodios isquémicos subsiguientes. El precondicionamiento isquemico consiste de una
fase de protección temprana y otra tardía. La fase temprana, que dura alrededor de 2 h, está mediada por la
liberación de adenosina, que induce una señal protectora a través de la activación de los canales mitocondriales de
potasio (KATP) y los receptores para opioides y bradicinina.78,79 Aunque la fase tardía no es tan fuerte como la
temprana, proporciona protección miocárdica adicional por 24 h a 72 h. Este efecto tardío se relaciona con la
inducción del óxido nítrico sintasa, superóxido dismutasa y proteínas de choque térmico. Los anestésicos volátiles
administrados antes (preacondicionamiento) o justo después (postacondicionamiento) simulan el acondicionamiento
isquémico y desencadenan una cascada de fenómenos intracelulares que reducen la lesión miocárdica y protegen al
miocardio hasta después de la eliminación del anestésico.79,80 Es posible que muchos factores participen en la
protección, incluidos el intercambio de sodio:hidrógeno, activación de opioide, receptores para bradicinina o
adenosina (sobre todo los subtipos α1 y α2), proteínas G inhibidoras, proteína cinasa C, tirosina cinasa y abertura del
canal de potasio (KATP). El bloqueo farmacológico de estos factores reduce o elimina el efecto cardioprotector del
acondicionamiento isquémico o del anestésico voláti.80,81 Como alternativa, la administración de ciertos fármacos
simula el acondicionamiento isquémico o con anestésico volátil. Estos fármacos incluyen adenosina, agonistas
opioides y fármacos que abren los canales KATP.
Los anestésicos volátiles lipófilos difunden a través de las membranas celulares miocárdicas y alteran el
transporte mitocondrial de electrones, lo que conduce a la formación de especies reactivas de oxígeno.81 Esto
desencadena el preacondicionamiento mediante la activación con la proteína cinasa C de la abertura del canal
KATP.82,83 Cerca del 30% al 40% de la protección cardiaca derivada de los anestésicos volátiles se relaciona con una
menor entrada de calcio a las células miocárdicas durante la isquemia. Este decremento de la acumulación de calcio
mejora la recuperación de la función contráctil después de la reperfusión y vuelve a la membrana mitocondrial más
permeable a los precursores de ATP.78 Los corazones preacondicionados pueden tolerar la isquemia 10 min más que
los no acondicionados.84
Aunque estos datos casi siempre se obtienen de modelos animales, ahora hay cada vez más evidencia en
poblaciones de pacientes cardiópatas de que la cardioprotección anestésica reduce el daño miocárdico y mejora los
resultados cardiacos durante la cirugía cardiaca “con y sin bomba”.85,86 Un metaanálisis de 22 estudios que incluyó
casi 2 000 pacientes sometidos a cirugía de DAC con injerto encontró que el sevoflurano y el desflurano,
comparados con la técnica de anestesia total intravenosa, se relacionaban con un descenso del 50% en infartos
miocárdicos, con descenso en los valores máximos de troponina I cardiaca, del apoyo inotrópico y la mortalidad por
cualquier causa, además de reducir el tiempo de ventilacion mecánica y permanencia en la unidad de cuidados
intensivos.87 El preacondicionamiento del sevoflurano se nota con un mínimo de 1 CAM y se requiere una dosis de
1.5 CAM para alcanzar la eficacia completa.78 Las sulfonilureas orales para la hiperglucemia cierran los canales
KATP, lo que anula el preacondicionamiento anestésico. Deben suspenderse de 24 h a 48 h antes de una cirugía
programada de pacientes de alto riesgo.80 No obstante, la hiperglucemia también previene el preacondicionamiento,
por lo que debe iniciarse el tratamiento con insulina cuando se suspendan los fármacos orales.88 La evidencia
reciente sugiere que los anestésicos volátiles y el xenón protegen a otros órganos contra la lesión isquémica, como
los riñones, hígado y cerebro.89-92
Figura 18-17 Mediciones consecutivas de actividad nerviosa simpática (SNA [sympathetic nerve activity], media ± error estándar [EE]) de voluntarios
humanos durante la inducción anestésica con propofol y la administración posterior de sevoflurano o desflurano por mascarilla por un periodo de 10 min.
La concentración inspirada de estos anestésicos aumentó a intervalos de 1 minuto a partir de la administración de propofol (0.41 CAM de sevoflurano y
desflurano). En ambos grupos, propofol redujo la SNA y la presión arterial media. Desflurano produjo aumentos significativos en la SNA que persistieron
durante el periodo de administración con mascarilla de 10 min. (Adaptada de Ebert TJ, Muzi M, Lopatka CW. Neurocirculatory responses to sevoflurane in
humans: a comparison to desflurane. Anesthesiology. 1995;83:88.)
Sistema nervioso autónomo

El sistema nervioso autónomo está regulado por mecanismos barorreceptores reflejos. Los estudios examinaron el
comportamiento del sistema barorreflejo arterial durante un estímulo hipotensivo o hipertensivo mediante la
valoración de los cambios en la frecuencia cardiaca y la actividad nerviosa simpática en seres humanos. Los
descensos en el control reflejo de la señal simpática mediados por anestésicos dependen de la dosis y son más
prominentes con 1 CAM o más de los anestésicos volátiles.93-96 Con estas concentraciones, existe una mayor
reducción de la respuesta refleja a la hipovolemia que a la normovolemia. Esto posibilita la identificación inmediata
de hemorragia transoperatoria, ya que se oculta menos la hipovolemia por la regulación simpática de la
vasoconstricción y la taquicardia.
El desflurano tiene un efecto único y prominente en las señales simpáticas en seres humanos que no es aparente
en los modelos animales. Con el aumento de las concentraciones del desflurano en estado estable, existe un aumento
progresivo de la actividad del sistema nervioso simpático en reposo y de la concentración plasmática de
noradrenalina.97 A pesar de este aumento en el tono simpático, la presión arterial disminuye de manera similar con
sevoflurano e isoflurano (fig. 18-12). Esto hace suponer que el desflurano tiene la capacidad de desacoplar las
respuestas neuroefectoras. Además, cuando se incrementa la concentración inspirada de desflurano, sobre todo a
concentraciones mayores del 5% al 6%, induce una activación sustancial del sistema nervioso simpático que causa
hipertensión y taquicardia (fig. 18-17).97 Además, se activa el eje endocrino, como lo demuestran los aumentos de
15 y 20 veces en las concentraciones plasmáticas de hormona antidiurética, adrenalina y noradrenalina (fig. 18-18).
La respuesta hemodinámica persiste 4 min a 5 min y la endocrina permanece hasta por 30 min.46,51,52 Está
demostrado que las concentraciones adecuadas de opioides o clonidina administradas antes de aumentar la
concentración de desflurano atenúan estas respuestas.54-56 Es probable que el origen de la activación neuroendocrina
sean los receptores de las vías respiratorias superior e inferiores que inician la activación simpática.53
El aparato respiratorio
Efectos ventilatorios generales
Todos los anestésicos volátiles disminuyen el volumen corriente y aumentan la frecuencia respiratoria, por lo que
sólo tienen efectos menores en el descenso de la ventilación por minuto (fig. 18-19). Los efectos ventilatorios
dependen de la dosis; las concentraciones más elevadas de anestésicos volátiles producen mayores descensos del
volumen corriente y mayores incrementos de la frecuencia respiratoria, excepto por isoflurano, que no aumenta la
respuesta ventilatoria a más de 1 CAM. Su efecto neto de un descenso gradual en la ventilación por minuto se
relaciona con una mayor PaCO2 en reposo. La depresión respiratoria puede contrarrestarse de manera parcial
durante la estimulación quirúrgica, con la cual aumentan la frecuencia respiratoria y el volumen corriente, lo que
reduce PaCO2. El óxido nitroso aumenta la frecuencia respiratoria tanto o más que los anestésicos inhalados.
Cuando se agrega N2O al sevoflurano o desflurano, PaCO2 en reposo disminuye con respecto a CAM equivalentes
de sevoflurano o desflurano en oxígeno.
Figura 18-18 Respuestas hormonales de estrés ante un aumento rápido de la concentración de anestésico inspirado, del 4% al 12%. Los voluntarios que
recibieron desflurano tuvieron un aumento mayor de las concentraciones plasmáticas de adrenalina y noradrenalina que cuando recibieron isoflurano. Los
datos son valores medios ± EE. A, valor despierto; B, valor después de 32 min con 0.55 concentración alveolar mínima; el tiempo representa minutos
después de la primera respiración de concentración aumentada de anestésico. (Adaptada de Weiskopf RB, Moore MA, Eger EI II, et al. Rapid increase in
desflurane concentration is associated with greater transient cardiovascular stimulation than with rapid increase in isoflurane concentration in humans.
Anesthesiology. 1994;80:1035.)
Figura 18-19 Comparación de cambios medios de PaCO2 en reposo, volumen corriente, frecuencia respiratoria y ventilación por minuto en pacientes
anestesiados con isoflurano, sevoflurano, desflurano o N2O(N).185-187 La taquipnea inducida por el anestésico compensa en parte la depresión ventilatoria
causada por los anestésicos volátiles (descenso en la ventilación por minuto y el volumen corriente, y aumento concomitante de PaCO2). El desflurano
produce un mayor aumento de PaCO2, con reducciones correspondientes del volumen de ventilación pulmonar y la ventilación por minuto. El isoflurano,
como todos los demás fármacos inhalados, aumenta la frecuencia respiratoria, pero no produce taquipnea dependiente de la dosis.
Mecánica respiratoria
La CRF disminuye durante la anestesia general; hay varios mecanismos que explican esto, incluida la disminución
del tono muscular intercostal, cambio en la posición del diafragma, cambios en el volumen sanguíneo torácico y el
inicio de la actividad espiratoria fásica de los músculos respiratorios. Cerca del 40% del trabajo muscular de la
respiración radica en los músculos intercostales y el 60%, en el diafragma. Durante la anestesia, la función muscular
diafragmática queda casi intacta, en contraste con los músculos intercostales paraesternales. Sin embargo, la
expansión inspiratoria de la caja torácica se mantiene bastante bien durante la anestesia por la actividad conservada
de los músculos escalenos. En general, se considera que la espiración es una función pasiva mediada por la
recuperación elástica del pulmón. El proceso de aplicar resistencia o carga a la espiración casi siempre disminuye la
frecuencia respiratoria, pero bajo anestesia, otras respuestas incluyen una asincronía sustancial de los movimientos
torácicos con la respiración. Esto sugiere que, en pacientes con enfermedad pulmonar relacionada con aumento de la
resistencia espiratoria, el acto de la respiración espontánea durante la anestesia general podría ser poco tolerable.
Respuesta al dióxido de carbono e hipoxemia

En el estado de consciencia, los quimiorreceptores centrales responden de manera vigorosa a los cambios de la
presion de dióxido de carbono arterial, por lo que la ventilación por minuto aumenta 3 L/min por cada incremento de
1 mm Hg en la PaCO2. Todos los anestésicos inhalados producen una depresión dependiente de la dosis de la
respuesta ventilatoria a la hipercapnia (fig. 18-20). Se ha considerado que la adición de N2O a un anestésico volátil
reduce las respuestas a la PaCO2 menos que una dosis con CAM equivalente del anestésico solo. El umbral en el que
cesa el impulso respiratorio se llama umbral apneico. Por lo general, es de 4 mm Hg a 5 mm Hg menor de la PaCO2
en reposo prevaleciente en un paciente con respiración espontánea. No se relaciona con la pendiente de las curvas de
respuesta al CO2 ni con la concentración de PaCO2 en reposo. La relevancia clínica de este umbral puede verse
cuando se asiste la ventilación en un paciente anestesiado con respiración espontánea. Esto sólo sirve para reducir la
PaCO2 para que se aproxime al umbral apneico, lo que requiere un mayor control de la ventilación.
Figura 18-20 Todos los anestésicos inhalados producen descensos dependientes de las dosis similares en la respuesta ventilatoria a dióxido de carbono
(CO2). N2O, óxido nitroso. (Adaptada de Eger EI II. Desflurane. Anesth Rev. 1993;20:87.)
Los anestésicos inhalados, incluido el N2O, también producen una atenuación dependiente de la dosis de la
respuesta ventilatoria a la hipoxia. Este efecto parece depender de los quimiorreceptores periféricos. En realidad,
incluso las concentraciones subanestésicas de los anestésicos volátiles (0.1 CAM) inducen una depresión del 25% al
75% del impulso ventilatorio ante la hipoxia (fig. 18-21). La sensibilidad extrema de los anestésicos volátiles para
inhibir las respuestas ventilatorias a la hipoxia tiene implicaciones clínicas importantes, sobre todo en pacientes que
dependen del impulso hipóxico para mantener su nivel de ventilación, como aquellos con insuficiencia respiratoria
crónica o los que tienen apnea obstructiva del sueño. Los efectos residuales de los anestésicos volátiles serían
indeseables en la sala de recuperación. Al respecto, los anestésicos de acción corta (sevoflurano y desflurano)
resultan ventajosos por su eliminación más rápida y su efecto mínimo en la sensibilidad hipóxica en concentraciones
subanestésicas.
Figura 18-21 Influencia de 0.1 concentración alveolar mínima (CAM) de cuatro anestésicos volátiles en la respuesta ventilatoria a un descenso en la
concentración de oxígeno al final de la espiracion. Los valores son medios ± SD. Las concentraciones subanestésicas de los anestésicos volátiles, salvo por
desflurano y sevoflurano, deprimen mucho la respuesta a la hipoxia. (Adaptada de Sarton E, Dahan A, Teppema L, et al. Acute pain and central nervous
system arousal do not restore impaired hypoxic ventilatory responses during sevoflurane sedation. Anesthesiology. 1996;85:295.)
Tono del músculo liso bronquiolar

La broncoconstricción bajo anestesia puede deberse a: 1) estimulación directa de la laringe y tráquea; 2)
administración de fármacos adyuvantes que inducen liberación de histamina; y 3) estímulos nocivos que activan
nervios aferentes vagales. La respuesta refleja a estos estímulos puede ser mayor durante la anestesia ligera que en la
profunda.98 La respuesta también aumenta en pacientes con enfermedad reactiva de las vías respiratorias, incluidos
los que requieren tratamiento broncodilatador y aquellos con antecedente de tabaquismo crónico.
El músculo liso de las vías respiratorias se extiende hasta los bronquiolos terminales y está bajo la influencia de
los nervios simpáticos y parasimpáticos. Los anestésicos volátiles relajan el músculo de las vías respiratorias, sobre
todo por reducción directa del tono del músculo liso y de manera indirecta por inhibición de las vías neurales
reflejas.99 Los efectos directos de los anestésicos volátiles dependen en parte del epitelio bronquial intacto, lo que
sugiere que el daño epitelial o la inflamación secundaria al asma o a un virus respiratorio podría disminuir su efecto
broncodilatador.100 En modelos animales que estudian bronquios de cuarto orden, desflurano y sevoflurano fueron
mejores broncodilatadores que isoflurano.100 La dilatación fue dependiente del epitelio y estuvo mediada en parte
por un producto de la ciclooxigenasa y el óxido nítrico. En seres humanos, la administración inmediata de
desflurano después de intubación traqueal y concentraciones altas (1.5 CAM) en estado estacionario reduce la
resistencia del sistema respiratorio observado con sevoflurano (fig. 18-22).101,102 Esto se atribuye a un efecto directo
de la acritud del desflurano en el músculo liso bronquial. Los anestésicos volátiles se usan de manera efectiva para
tratar el estado asmático cuando otros tratamientos tradicionales fallaron; parece que inducen broncodilatación en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.103,104
Función mucociliar
El epitelio respiratorio ciliado se extiende desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales. Las células y las
glándulas del árbol traqueobronquial secretan moco que captura partículas superficiales para transportarlas por
acción de los cilios. Existen varios factores implicados en la disminución del funcionamiento mucociliar, sobre todo
en el paciente con respiración mecánica, en el que los gases inspirados secos afectan el movimiento ciliar, espesan el
moco protector y reducen la capacidad de la función mucociliar para transportar partículas superficiales fuera de las
vías respiratorias. Los anestésicos volátiles y el N2O reducen el movimiento ciliar y alteran las características del
moco.105 Los fumadores tienen función mucociliar alterada y la combinación de un anestésico volátil en un fumador
con respiración mecánica establece las condiciones para la eliminación inadecuada de secreciones, formación de
tapones mucosos, desarrollo de atelectasias e hipoxemia.
Resistencia vascular pulmonar

Aunque los anestésicos volátiles tienen un efecto notable en el músculo liso vascular sistémico, la relajación
vascular pulmonar con concentraciones clínicamente relevantes de anestésicos inhalados es mínima. La baja
magnitud de la vasodilatación pulmonar por los anestésicos volátiles se contrarresta con los descensos inducidos por
el anestésico en el gasto cardiaco, lo que produce poco o ningún cambio en la presión arterial pulmonar y el flujo
sanguíneo pulmonar. Incluso el N2O, que tiene poco efecto en el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo pulmonar,
induce un aumento pequeño en la resistencia vascular pulmonar, cuando mucho. Sin embargo, la constricción
vascular pulmonar por el N2O puede magnificarse en pacientes con hipertensión pulmonar en reposo.106
Figura 18-22 Cambios en la resistencia del sistema respiratorio expresada como porcentaje de la basal registrada después de la intubación traqueal, pero
antes de la administración de sevoflurano o desflurano a la mezcla de gas inspirado. Las respuestas de la vía respiratoria al sevoflurano fueron muy
distintas a las del desflurano (*p < 0.05). (Adaptada de Goff MJ, Arain SR, Ficke DJ, et al. Absence of bronchodilation during desflurane anesthesia: a
comparison to sevoflurane and thiopental. Anesthesiology. 2000;93:404.)
Quizá más importante en términos de anestésicos volátiles y flujo sanguíneo pulmonar es su capacidad para
atenuar la vasoconstricción pulmonar hipóxica (HPV, hypoxic pulmonary vasoconstriction). Durante periodos de
hipoxemia, la VPH reduce el flujo sanguíneo a zonas poco ventiladas del pulmón, lo que desvía el flujo sanguíneo a
zonas del pulmón con mayor ventilación. El efecto neto es mejorar la concordancia V/Q, lo que reduce la magnitud
de la mezcla venosa y mejora la oxigenación arterial. Aunque está demostrado que las concentraciones altas de todos
los anestésicos inhalados modernos atenúan la VPH en modelos animales, la situación es menos clara en estudios
con pacientes. Esto demuestra los efectos multifactoriales de los anestésicos volátiles o los factores implicados en el
flujo sanguíneo pulmonar, incluidos sus efectos cardiovasculares, autonómicos y humorales. Además, hay variables
no farmacológicas que influyen en HPV, como el traumatismo quirúrgico, temperatura, pH, PaCO2, tamaño del
segmento hipóxico e intensidad del estímulo hipóxico. La ventilación de un solo pulmón (OLV, one-lung
ventilation) sirve como modelo en el que la PVH reduciría el descenso anticipado en PaCO2 y la fracción de
cortocircuito intrapulmonar (Qs/Qt). En pacientes sometidos a OLV durante una cirugía torácica, los anestésicos
volátiles tienen efectos mínimos en la PaO2 y en la Qs/Qt cuando se cambia de la ventilación de ambos pulmones a
la OLV (fig. 18-23).107
Efectos hepáticos
A diferencia de la mayoría de los anestésicos intravenosos, los anestésicos volátiles actuales se someten a
metabolismo hepático mínimo; como se excretan sobre todo por vía pulmonar, no es sorprendente que tengan un
efecto mínimo en la función hepática. Los diversos factores conocidos que influyen en el metabolismo
farmacológico, como la edad, enfermedad, genética y compuestos inductores de enzimas, tienen efectos menores en
la excreción de los anestésicos volátiles.
Existen dos mecanismos distintivos por los cuales los anestésicos causan hepatitis, ambos descritos en el
capítulo 46, El hígado: cirugía y anestesia, sobre la anatomía y fisiología hepática.
Otra consideración es la evidencia convincente de que los anestésicos volátiles aportan protección orgánica
contra la lesión isquémica (v. anteriormente). Cuando se comparó la anestesia con sevoflurano con la inducida con
propofol en un estudio prospectivo aleatorizado de 320 pacientes sometidos a cirugía de DAC con injerto, los
marcadores bioquímicos postoperatorios de disfunción hepática fueron menores después de la anestesia con
sevoflurano.91
Sistema neuromuscular e hipertermia maligna

Los anestésicos inhalados tienen dos acciones importantes en la función neuromuscular: 1) relajan de manera directa
el músculo esquelético por un efecto dependiente de la dosis; y 2) potencian la acción de los bloqueadores
neuromusculares.108,109 La relajación del músculo esquelético es más notoria con los anestésicos volátiles potentes
con más de 1.0 CAM, con intensificación del efecto del 40% en pacientes con miastenia grave.110 Por lo contrario,
el óxido nitroso no afecta la relajación del músculo esquelético.
La potenciación que ejerce el anestésico volátil en el bloqueo neuromuscular está bien documentada. Por
ejemplo, el ritmo de infusión de rocuronio necesaria para mantener el bloqueo neuromuscular es de un 30% a un
40% menor durante la administración de isoflurano, desflurano y sevoflurano, comparados con propofol. Se observó
un efecto similar con el cisatracurio.109,111 Aunque el mecanismo de potenciación anestésica de los bloqueadores
neuromusculares no está del todo claro, parece que se trata sobre todo de un efecto postsináptico en el receptor
nicotínico para acetilcolina situado en la unión neuromuscular. Específicamente a nivel del receptor los anestésicos
volátiles tienen acción sinérgica con los bloqueadores neuromusculares para intensificar su actividad.112 El grado de
intensificación se relaciona con su concentración acuosa, por lo que con concentraciones de CAM equivalentes, los
anestésicos menos potentes (p. ej., desflurano y sevoflurano frente a isoflurano) deben tener un efecto inhibidor más
intenso en la transmisión neuromuscular.113 Sin embargo, con concentraciones equipotentes, desflurano, sevoflurano
e isoflurano intensifican de manera similar el efecto del cisatracurio en la función neuromuscular.109 Esto se
relaciona con diferencias en los bloqueadores neuromusculares tipo bencilisoquinolinas frente a los de tipo
aminoesteroides.
Figura 18-23 Fracción de cortocircuito (panel superior) y el gradiente alveolo-arterial de oxígeno (inferior) justo antes, durante y después de la
ventilación de un pulmón (OLV) en pacientes anestesiados con desflurano o isoflurano. Los datos son valores medios (Adaptada de Pagel PS, Fu JL,
Damask MC, et al. Desflurane and isoflurane produce similar alterations in systemic and pulmonary hemodynamics and arterial oxygenation in patients
undergoing one-lung ventilation during thoracotomy. Anesth Analg. 1998;87:800.)
La hipertermia maligna es un síndrome clínico de aumento agudo y descontrolado del metabolismo del músculo
esquelético que aumenta el consumo de oxígeno, la síntesis de lactato, producción de calor y rabdomiólisis. Los
datos distintivos de la MH son aumento rápido de temperatura, con elevación de hasta 1 °C cada 5 min, junto con
incremento del CO2 al final de la espiracion, arritmias, acidosis respiratoria/metabólica mixta y rigidez
músculoesquelética.114 La susceptibilidad a la MH es un trastorno genético hereditario autosómico dominante con
penetrancia reducida y expresión variable. Aunque el N2O y el xenón se consideran inocuos en pacientes
susceptibles a MH, todos los anestésicos volátiles sirven como desencadenantes del trastorno en estos
pacientes.115,116
Efectos genéticos, uso obstétrico y efectos en el desarrollo fetal

Durante décadas, se ha valorado la posibilidad de un peligro para la salud por las exposiciones breves, pero crónicas
a los anestésicos volátiles directos o a los gases residuales; es probable que sea inexistente o mínimo, cuando más.
Se ha usado la prueba de Ames para valorar el efecto mutágeno o carcinógeno y ha resultado negativa para
isoflurano, desflurano, sevoflurano y N2O. La genotoxicidad puede inferirse con la demostración de intercambios de
cromátides hermanas (ICH) en los linfocitos de sangre periférica. Desflurano, pero no sevoflurano, produjo un
aumento transitorio en la frecuencia de ICH.117,118 Las implicaciones clínicas de estos datos no están claras en
relación con la prueba negativa de Ames. No obstante, el National Institute for Occupational Safety and Health
estableció límites de exposición de 25 ppm para el N2O y de 2 ppm para los anestésicos volátiles. Los sistemas de
eliminación parecen importantes para limitar la exposición del profesional a la anestesia. En un estudio reciente que
valoró a anestesiólogos que trabajaban en un quirófano sin sistema de eliminación en el que la exposición promedio
al sevoflurano era de 9 ppm y la exposición a N2O era de 119 ppm, se observó que el ICH era casi tres veces mayor
que en el grupo de control y el efecto del ICH fue reversible después de dos meses fuera del quirófano.119 En
contraste, cuando funciona el sistema de eliminación y las exposiciones se limitaron sólo a sevoflurano con un
promedio temporal ponderado de 0.2 ppm, sólo se detectaron aumentos menores de ICH en los linfocitos.120
Los anestésicos volátiles pueden ser teratógenos en animales,121 pero no en seres humanos. Mazze y Källen122
valoraron 5 405 cirugías en dos millones de pacientes y no encontraron un aumento en la teratogenia. El óxido
nitroso disminuye la actividad de las enzimas dependientes de vitamina B12, la metionina sintetasa y la timidilato
sintetasa. Parece que el mecanismo es la oxidación irreversible del átomo de cobalto de la vitamina B12 por el N2O.
Por ejemplo, existe una desactivación del 50% de la metionina sintetasa después de la exposición a N2O al 70%
durante 46 min. Esto podría afectar al embrión/feto en rápido desarrollo porque la metionina sintetasa y la timidilato
sintetasa participan en la formación de mielina y la síntesis de ADN, de manera respectiva. Cambios
megaloblásticos en la médula ósea se observan consistentemente en pacientes expuestos a N2O durante 24 h y cuatro
días de exposición a N2O produjeron agranulocitosis. Además, los animales expuestos a N2O al 15% por varias
semanas desarrollaron cambios neurológicos, incluida degeneración de la médula espinal, nervios periféricos y
ataxia. Se ha descrito una polineuropatía sensitiva motora que a menudo se acompaña de signos de degeneración
lateral posterior de la médula espinal en seres humanos expuestos a la inhalación crónica de N2O por uso
recreativo.123
El tono del músculo liso urinario disminuye con los anestésicos volátiles, similar al efecto de estos fármacos en
el músculo liso vascular. Existe un descenso dependiente de la dosis en la contractilidad miometrial espontánea que
es consistente para todos los anestésicos volátiles. Desflurano y sevoflurano también inhiben la frecuencia y
amplitud de las contracciones miometriales inducidas por oxitocina en forma dependiente de la dosis.124 La
relajación/ atonía uterina puede volverse problemática en concentraciones del anestésico mayores a 1 CAM; esto
podría retrasar el inicio de la respiración del recién nacido.125 Por consiguiente, una técnica frecuentemente usada
para administrar anestesia general en cirugías cesáreas urgentes es utilizar bajas concentraciones del anestésico
volátil, como 0.5 CAM a 0.75 CAM, combinadas con N2O. Esto reduce la probabilidad de atonía uterina y
hemorragia, sobre todo después del parto, cuando es esencial la respuesta del útero a la oxitocina. En algunas
situaciones, la relajación uterina es deseable, como cuando debe retirarse una placenta retenida. En este caso, la
administración breve de un anestésico volátil en alta concentración podría ser provechosa.
Existe una preocupación constante sobre la incidencia de abortos espontáneos en el personal del quirófano con
exposición crónica a concentraciones mínimas de anestésicos inhalados, en particular N2O.126 Los estudios
epidemiológicos iniciales sugirieron que el personal del quirófano tenía una mayor incidencia de abortos
espontáneos y anomalías congénitas en sus descendientes. Sin embargo, el análisis subsiguiente de los datos sugiere
que el diseño inadecuado del estudio, las variables de confusión y los sujetos sin respuesta podrían haber conducido
a conclusiones erróneas.127 En los estudios prospectivos no se ha constatado una relación causal entre la exposición
a gases anestésicos residuales y efectos secundarios en la salud, al margen de la presencia o ausencia de sistemas de
eliminación. A pesar de la influencia no comprobada de restos de anestésicos volátiles en el desarrollo fetal y los
abortos espontáneos, las preocupaciones sobre la influencia adversa dieron lugar al uso de sistemas de eliminación
para retirar los gases anestésicos de los quirófanos y las salas de recuperación, y generaron el establecimiento de
estándares para la exposición a gases residuales.
En términos de los efectos neonatales de la anestesia general, las calificaciones Apgar y el balance acidobásico
no se alteran por la técnica anestésica, espinal frente a la general, por ejemplo.128 Las mediciones más sensibles de
la función neurológica y conductual, como la Scanlon Early Neonatal Neurobehavioral Scale y la Neurologic and
Adaptive Capacities Score (NACS) indican cierta depresión transitoria de las calificaciones después de la anestesia
general que se resuelve 24 h después del nacimiento.128,129
El desarrollo cerebral neonatal es un proceso complicado e intrincado de generación excesiva de neuronas
seguida por apoptosis (muerte celular selectiva).130 El “efecto umbral” de neurotoxicidad se estableció en modelos
murinos neonatales in vivo, con registro de apoptosis neuronal acelerada y efectos degenerativos en las cortezas
temporal/somatosensorial, corteza frontal e hipocampo relacionados con la exposición creciente al anestésico.130,131
Las deficiencias cognitivas y conductuales observadas en estos modelos se relacionan con trastornos en los circuitos
neuronales, morfología mitocondrial y desarrollo espinal dendrítico. Además, se constató que el sevoflurano
produce la menor neurodegeneración comparado con exposiciones equipotentes a isoflurano y desflurano.130,132 No
está claro si los datos de los roedores pueden extrapolarse a los seres humanos, ya que el periodo de máxima
vulnerabilidad con formación rápida de sinapsis en los roedores es muy corto y es fácil de exponer a un anestésico.
El periodo equivalente en seres humanos va desde la mitad de la gestación hasta varios años después del
nacimiento.133,134 Los estudios retrospectivos de observación en seres humanos constataron tasas más altas de
trastornos de aprendizaje y alteración conductual en niños con exposiciones múltiples a anestesia.135 La
interpretación de estos resultados está limitada por la capacidad para distinguir entre la neurotoxicidad inducida por
el anestésico y los factores de confusión, como la morbilidad concomitante y el estrés de la cirugía y la
hospitalización. Hay estudios prospectivos en curso y es posible que influyan en la práctica futura.136,137
Degradación anestésica por los absorbentes de dióxido de carbono

Compuesto A
El sevoflurano se somete a degradación catalizada por una base en los absorbentes de dióxido de carbono para
formar un éter vinílico llamado compuesto A. La producción del compuesto A se incrementa en sistemas
respiratorios de flujo bajo o cerrados y con los absorbentes de CO2 tibios o muy secos.138,139 La cal de hidróxido de
bario desecada produce más compuesto A que la cal sódica y esto puede atribuirse a una temperatura un poco mayor
del absorbente durante la extracción de CO2.140 La cal de hidróxido de bario desecada también se ha implicado en el
calor y los incendios relacionados con el sevoflurano, descritos más adelante. Este absorbente se retiró del mercado
estadounidense.
En pacientes y voluntarios que reciben sevoflurano en un circuito cerrado o sistemas de administración con flujo
bajo, las concentraciones de compuesto A inspirado fueron de 8 ppm a 24 ppm y 20 ppm a 32 ppm en promedio con
cal sódica y la de hidróxido de bario, respectivamente.141-144 Exposiciones de hasta 320 ppm/h a 400 ppm/h no
tuvieron un efecto claro en los marcadores clínicos de la función renal.145-147 En estudios aleatorizados y
prospectivos con voluntarios y pacientes, no se detectaron efectos renales adversos por la anestesia con sevoflurano
en circuitos de flujo bajo (0.5-1.0 L/min) o cerrados, tanto con los marcadores clínicos estándar de la función renal
(concentraciones de creatinina sérica y nitrógeno ureico sanguíneo) como con los marcadores experimentales de la
función e integridad renales (proteinuria, glucosuria y enzimuria).142-144,146,148-150 En un estudio prospectivo
multicéntrico aleatorizado en pacientes con nefropatía preexistente, no hubo efectos secundarios renales de larga
duración, con sevoflurano en flujo bajo.151,152 La mayoría de los países que aprobaron el sevoflurano para uso
clínico no tienen restricción de flujo, quizá por la seguridad comprobada del sevoflurano en estudios científicos. La
farmacovigilancia respalda a la ciencia. No hay ningun informe de algún caso de lesión renal atribuible al
sevoflurano después de casi dos décadas de uso.
Una explicación para la inconsistencia entre los estudios iniciales en ratas y los estudios en seres humanos
respecto a la lesión renal por el compuesto A radica en las diferencias de las especies en cuanto al metabolismo de
este compuesto. La biodegradación del compuesto A hasta conjugados de cisteína y la acción adicional de una
enzima renal llamada β liasa en los conjugados puede conducir a la formación de un tiol con potencial tóxico. La vía
metabólica dependiente de la β liasa en seres humanos es mucho menos extensa que en las ratas (8 a 30 veces menos
activa).153 Por lo tanto, en comparación con las ratas, los seres humanos: 1) reciben dosis mucho menores del
compuesto A; 2) metabolizan una menor fracción del compuesto A mediante la vía de la β liasa; y 3) no sufren
lesión renal.
Monóxido de carbono y calor

Los absorbentes de dióxido de carbono (CO2) degradan el sevoflurano, desflurano e isoflurano hasta monóxido de
carbono (CO) cuando el contenido normal de agua del absorbente (13%-15%) se reduce a menos de 5%.154-156 La
degradación es resultado de una reacción exotérmica de los anestésicos con el absorbente. No hay detectores de
humidificación de utilidad clínica en los sistemas actuales que alojan los absorbentes de CO2 en las máquinas de
anestesia modernas. La formación de CO depende de la estructura molecular del anestésico y de la presencia de una
base fuerte en el absorbente de dióxido de carbono.155 Desflurano e isoflurano contienen una fracción
difluorometoxi esencial para la formación del CO. Cuando se realizan estudios con absorbentes de CO2 secos
mantenidos a temperatura ambiental o un poco mayor, desflurano en dosis apenas por debajo de 1 CAM produjo
hasta 8 000 ppm de CO, frente a 79 ppm con casi 2 CAM de sevoflurano.156 En el hidróxido de bario desecado, la
producción de CO a partir del desflurano fue casi tres veces mayor que con cal sódica. Hay informes de casos de
pacientes intoxicados con CO en situaciones en las que se supone que el absorbente de CO2 se desecó porque una
máquina de anestesia se había dejado encendida con paso de FGF alto a través del absorbente de CO2 durante un
periodo prolongado.157-160 En una situación experimental, el secado del hidróxido de bario con un FGF de 10 L/min
por 24 h resultó en una producción significativa de CO a partir del desflurano, mientras que 14 h de desecación no
condujeron a la síntesis de CO a partir de desflurano.161
Las temperaturas más altas de los absorbentes de CO2 pueden favorecer la formación de CO. Los FGF más bajos
aumentan la temperatura normal (25-45 °C) de la canastilla. En un ambiente de laboratorio en el que se administró
sevoflurano a través de hidróxido de bario desecado, la reacción exotérmica aumentó la temperatura de la canastilla
a más de 80 °C, lo que derivó en una producción significativa de CO.154 Aunque el desflurano produce la mayor
cantidad de CO con los absorbentes de CO2 secos, la reacción con sevoflurano produce el calor más intenso.162 La
fuerte reacción exotérmica con producción considerable de calor ha producido incendios y lesiones a pacientes.163-
165 Aunque el sevoflurano no es inflamable en concentraciones de hasta el 11%, se han identificado otros productos
de la degradación inducidos por calor, como el formaldehído, metanol y formato,166 los cuales solos o combinados
con oxígeno podrían ser inflamables con las temperaturas altas de la canastilla. Una importante iniciativa de
seguridad en Estados Unidos dio lugar a la eliminación del hidróxido de bario como absorbente de CO2 del mercado
de la anestesia.
Existen nuevos absorbentes de CO2 que no degradan los anestésicos (a compuesto A o a CO) y reducen las
reacciones exotérmicas (fig. 18-24).167 Aunque tienen una menor capacidad de absorción de CO2 que la cal sódica,
es probable que su beneficio sea sustancial. La adopción de estos nuevos absorbentes en la práctica clínica habitual
es consistente con los objetivos de la sociedad de anestesiólogos para la seguridad del paciente.
Formulaciones genéricas de sevoflurano

Las formulaciones genéricas de sevoflurano se introdujeron al mercado clínico en 2006. Los métodos para sintetizar
sevoflurano cambian entre los fabricantes.168 Aunque el ingrediente activo del sevoflurano de distintos fabricantes
tiene la misma estructura química, el contenido de agua de las formulaciones difiere y esto explica sus distintas
resistencias a la degradación cuando se exponen a ácidos de Lewis (haluros metálicos y óxidos metálicos presentes
en los vaporizadores modernos). La adición de agua a la formulación inhibe la acción de los ácidos de Lewis para
degradar el sevoflurano hasta ácido fluorhídrico. Poco después que Abbott Labs introdujera el sevoflurano al
mercado estadounidense en 1995, la formulación del sevoflurano se modificó para contener 300 ppm a 400 ppm de
agua, luego de una experiencia adversa con la formación de ácido fluorhídrico a partir de su formulación original
baja en agua. En estudios clínicos y de laboratorio se constató que una formulación genérica con bajo contenido de
agua se degrada hasta fluoruro de hidrógeno, tóxico y corrosivo.169 Aún está por confirmarse si estas diferencias en
la fórmula conllevan preocupaciones de seguridad para el paciente.
Figura 18-24 Concentraciones de compuesto A producidas por tres absorbentes de dióxido de carbono desecados durante anestesia con 1 concentración
alveolar mínima de sevoflurano administrada a voluntarios con 1 L/min de flujo de gas fresco (media ± EE). Las muestras de gas se tomaron del extremo
inspiratorio del circuito de anestesia. *Diferentes a la cal de hidróxido de bario o la cal sódica (p < 0.05). (Adaptada de Mchaourab A, Arain SR, Ebert TJ.
Lack of degradation of sevoflurane by a new carbon dioxide absorbent in humans. Anesthesiology. 2001;94:1007.)
Metabolismo anestésico
Nefrotoxicidad inducida por fluoruro
El metabolismo de los gases anestésicos puede afectar a los órganos por la toxicidad de los metabolitos. Por
ejemplo, el metabolismo del enflurano da lugar a una lesión bien descrita en los túbulos colectores renales.170,171 La
nefrotoxicidad se atribuye al aumento del fluoruro plasmático y se manifiesta como un defecto en la concentración
de orina que no responde a la vasopresina. Se caracteriza por poliuria, deshidratación, hipernatremia sérica,
hiperosmolalidad, y aumento de nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina. La hipótesis tradicional de “toxicidad por
fluoruro” señala que tanto la duración de las concentraciones sistémicas altas de fluoruro (área bajo la curva de
fluoruro-tiempo) como la concentración máxima de fluoruro (los picos superiores a 50 μM parecen representar el
umbral tóxico) se relacionan con nefrotoxicidad. El sevoflurano se somete a metabolismo del 5%, lo que genera
aumentos transitorios en la concentración sérica de fluoruro sin un defecto en la concentración renal. Es posible que
la seguridad del sevoflurano sea resultado del rápido descenso en la concentración plasmática de fluoruro por la
menor disponibilidad del anestésico para su metabolismo debido a su eliminación rápida, en comparación con el
enflurano.172 Además, la desfluoración renal del sevoflurano es mínima y puede agregarse a la ausencia de un efecto
secundario en la concentración renal.173
Utilidad clínica de los anestésicos volátiles

Para inducción anestésica
El atractivo de la inducción con mascarilla en la población adulta se centra en la seguridad y utilidad potencial de
esta técnica.174-176 Sevoflurano es potente, poco soluble en sangre, no acre y, por tanto, se inhala con facilidad. La
ventilación espontánea se conserva con la inducción gaseosa, ya que los pacientes regulan su propia profundidad
anestésica (demasiado sevoflurano suprimiría la ventilación). Los estudios clínicos indican que la excitación de la
etapa 2 se evita con las concentraciones altas de sevoflurano. El tiempo típico hasta la pérdida de la consciencia es
de 60 s cuando se administra sevoflurano al 8% por mascarilla. El sevoflurano también se ha suministrado por
mascarilla como una opción en caso de vía respiratoria difícil del adulto, ya que conserva la ventilación espontánea
y no induce sialorrea.177 La colocación de una mascarilla laríngea puede hacerse con éxito 2 min después de
administrar sevoflurano al 7% mediante mascarilla.176 La adición de N2O a la mezcla de gas inspirado no aumenta
mucho la secuencia de inducción. La técnica de inducción gaseosa se mejora con la administración precedente de
benzodiazepinas y se agrava con la premedicación con opioides debido a la apnea.175 Un dato importante es que la
aceptación de esta técnica entre los pacientes es alta, mayor del 90%.174
Para mantenimiento de la anestesia

Está claro que los anestésicos volátiles son los fármacos más usuales para mantener la anestesia. Son sencillos de
administrar por inhalación, se ajustan con facilidad, tienen un cociente de seguridad elevado en cuanto a la
prevención de la memoria y la profundidad de la anestesia puede ajustarse con rapidez de forma predecible mientras
se vigilan las concentraciones hísticas mediante la concentración al final del volumen ventilatorio. Son efectivos sin
importar la edad o constitución corporal. Tienen algunas propiedades que son provechosas en el quirófano, como la
relajación del músculo esquelético, conservación del gasto cardiaco y el FSC, perfiles de recuperación relativamente
predecibles y protección orgánica contra la lesión isquémica. Algunas de las limitaciones para el uso de los
anestésicos volátiles actuales son la ausencia de efectos analgésicos; su relación con náusea y vómito
postoperatorios; su posibilidad de intoxicación con monóxido de carbono y hepatitis; su capacidad para reducir la
neuroapoptosis que causa deficiencias de memoria en modelos animales neonatales; y efectos de gas invernadero
que se agregan al potencial de calentamiento global.178-180
REFERENCIAS
1. Kety SS. The physiological and physical factors governing the uptake of anesthetic gases by the body. Anesthesiology. 1950;11:517.
2. Eger EI. Anesthetic Uptake and Action. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1974.
3. Ebert TJ, Robinson BJ, Uhrich TD, et al. Recovery from sevoflurane anesthesia: a comparison to isoflurane and propofol anesthesia. Anesthesiology.
1998;89(6):1524–1531.
4. McKay RE, Malhotra A, Cakmakkaya OS, et al. Effect of increased body mass index and anaesthetic duration on recovery of protective airway
reflexes after sevoflurane vs desflurane. Br J Anaesth. 2010;104(2):175–182.
5. Law LS, Lo EA, Gan TJ. Xenon anesthesia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2016;122:678–697.
6. Schaefer W, Meyer PT, Rossaint R, et al. Myocardial blood flow during general anesthesia with xenon in humans: a positron emission tomography
study. Anesthesiology. 2011;114(6):1373–1379.
7. Schallner N, Goebel U. The perioperative use of nitrous oxide: renaissance of an old gas or funeral of an ancient relic? Curr Opin Anaesthesiol.
2013;26(3):354–360.
8. Waun JE, Sweitzer RS, Hamilton WK. Effect of nitrous oxide on middle ear mechanics and hearing acuity. Anesthesiology. 1987;28:846–850.
9. Tinker JH, Sharbrough FW, Michenfelder JD. Anterior shift of the dominant EEG rhythm during anesthesia in the Java monkey: correlation with
anesthetic potency. Anesthesiology. 1977;46:252–259.
10. Katoh T, Suguro Y, Kimura T, et al. Cerebral awakening concentration of sevoflurane and isoflurane predicted during slow and fast alveolar washout.
Anesth Analg. 1993;77:1012–1017.
11. Roizen MF, Horrigan RW, Frazer BM. Anesthetic doses blocking adrenergic (stress) and cardiovascular responses to incision–MAC BAR.
12. Liem EB, Lin C, Suleman M, et al. Anesthetic requirement is increased in redheads. Anesthesiology. 2004;101:279–283.
13. Stekiel TA, Contney SJ, Bosnjak ZJ, et al. Reversal of minimum alveolar concentrations of volatile anesthetics by chromosomal substitution.
Anesthesiol1ogy. 2004;101:796–798.
14. Mapleson WW. Effect of age on MAC in humans: a meta-analysis. Br J Anaesth. 1996;76:179–185.
15. Smith AL, Wollman H. Cerebral blood flow and metabolism: Effects of anesthetic drugs and techniques. Anesthesiology. 1972;36:378–400.
16. Lutz LJ, Milde JH, Milde LN. The cerebral functional, metabolic, and hemodynamic effects of desflurane in dogs. Anesthesiology. 1990;73:125–131.
17. Scheller MS, Nakakimura K, Fleischer JE, et al. Cerebral effects of sevoflurane in the dog: Comparison with isoflurane and enflurane. Br J Anaesth.
1990; 65(3):388–392.
18. Fujibayashi T, Sugiura Y, Yanagimoto M, et al. Brain energy metabolism and blood flow during sevoflurane and halothane anesthesia: effects of
hypocapnia and blood pressure fluctuations. Acta Anaesthesiol Scand. 1994;38:413–418.
19. Yli-Hankala A, Vakkuri A, Särkelä M, et al. Epileptiform electroencephalogram during mask induction of anesthesia with sevoflurane.Anesthesiology.
1999;91:1596–1603.
20. Julliac B, Guehl D, Chopin F, et al. Risk factors for the occurrence of electroencephalogram abnormalities during induction of anesthesia with
sevoflurane in nonepileptic patients. Anesthesiology. 2007;106(2):243–251.
21. Hisada K, Morioka T, Fukui K, et al. Effects of sevoflurane and isoflurane on electrocorticographic activities in patients with temporal lobe epilepsy.
J Neurosurg Anesthesiol. 2001;13:333–337.
22. Algotsson L, Messeter K, Nordström CH, et al. Cerebral blood flow and oxygen consumption during isoflurane and halothane anesthesia in man. Acta
23. Summors AC, Gupta AK, Matta BF. Dynamic cerebral autoregulation during sevoflurane anesthesia: a comparison with isoflurane. Anesth Analg.
1999;88: 341–345.
24. Strebel S, Lam A, Matta B, et al. Dynamic and static cerebral autoregulation during isoflurane, desflurane, and propofol anesthesia. Anesthesiology.
1995;83:66–76.
25. Lutz LJ, Milde JH, Milde LN. The response of the canine cerebral circulation to hyperventilation during anesthesia with desflurane. Anesthesiology.
1991; 74:504–507.
26. Adams RW, Cucchiara RF, Gronert GA, et al. Isoflurane and cerebrospinal fluid pressure in neurosurgical patients. Anesthesiology. 1981;54(2):97–
99.
27. Grosslight K, Foster R, Colohan AR, et al. Isoflurane for neuroanesthesia: risk factors for increases in intracranial pressure. Anesthesiology. 1985;63:
533–536.
28. Talke P, Caldwell JE, Richardson CA. Sevoflurane increases lumbar cerebrospinal fluid pressure in normocapnic patients undergoing transsphenoidal
hypophysectomy. Anesthesiology. 1999;91:127–130.
29. Talke P, Caldwell J, Dodsont B, et al. Desflurane and isoflurane increases lumbar cerebrospinal fluid pressure in normocapnic patients undergoing
transsphenoidal hypophysectomy. Anesthesiology. 1996;85:999–1004.
30. Muzzi DA, Losasso TJ, Dietz NM, et al. The effect of desflurane and isoflurane on cerebrospinal fluid pressure in humans with supratentorial mass
lesions.Anesthesiology. 1992;76:720–724.
31. Sponheim S, Skraastad Ø, Helseth E, et al. Effects of 0.5 and 1.0 MAC isoflurane, sevoflurane and desflurane on intracranial and cerebral perfusion
pressures in children. Acta Anaesthesiol Scand. 2003;47:932–938.
32. Drummond JC, Todd MM, Toutant SM, et al. Brain surface protrusion during enflurane, halothane, and isoflurane anesthesia in cats. Anesthesiology.
1983; 59(4):288–293.
33. Bundgaard H, von Oettingen G, Larsen KM, et al. Effects of sevoflurane on intracranial pressure, cerebral blood flow and cerebral metabolism. Acta
34. Seyde WC, Longnecker DE. Cerebral oxygen tension in rats during deliberate hypotension with sodium nitroprusside, 2-chloroadenosine, or deep
isoflurane anesthesia. Anesthesiology. 1986;64:480–485.
35. Engelhard K, Werner C, Reeker W, et al. Desflurane and isoflurane improve neurological outcome after incomplete cerebral ischaemia in rats. Br J
Anaesth. 1999;83:415–421.
36. Werner C, Möllenberg O, Kochs E, et al. Sevoflurane improves neurological outcome after incomplete cerebral ischaemia in rats. Br J Anaesth.
1995;75: 756–760.
37. Loepke AW, Priestley MA, Schultz SE, et al. Desflurane improves neurologic outcome after low-flow cardiopulmonary bypass in newborn
pigs.Anesthesiology. 2002;97:1521–1527.
38. Hoffman WE, Charbel FT, Edelman G, et al. Thiopental and desflurane treatment for brain protection. Neurosurgery. 1998;43(5):1050–1053.
39. Engelhard K, Werner C. Postoperative cognitive dysfunction. Anaesthesist. 2005;54(6):588–594.
40. Tsai SK, Lee C, Kwan W, et al. Recovery of cognitive functions after anaesthesia with desflurane or isoflurane and nitrous oxide. Br J Anaesth.
1992;69: 255–258.
41. Chen X, Zhao M, White PF, et al. The recovery of cognitive function after general anesthesia in elderly patients: a comparison of desflurane and
sevoflurane. Anesth Analg. 2001;93:1489–1494.
42. Kanbak M, Saricaoglu F, Akinci SB, et al. The effects of isoflurane, sevoflurane, and desflurane anesthesia on neurocognitive outcome after cardiac
surgery: a pilot study. Heart Surg Forum. 2007;10(1):E36–E41.
43. Mahoney FC, Moore PA, Baker EL, et al. Experimental nitrous oxide exposure as a model system for evaluating neurobehavioral tests. Toxicology.
1988; 49(2–3):449–457.
44. Leung JM, Sands LP, Vaurio LE, et al. Nitrous oxide does not change the incidence of postoperative delirium or cognitive decline in elderly surgical
patients. Br J Anaesth. 2006;96(6):754–760.
45. Bracco D, Hemmerling TM. Nitrous oxide: from neurotoxicity to neuroprotection? Crit Care Med. 2008;36(9):2705–2706.
46. Ebert TJ, Muzi M, Lopatka CW. Neurocirculatory responses to sevoflurane in humans: a comparison to desflurane. Anesthesiology. 1995;83:88–95.
47. Malan TP Jr, DiNardo JA, Isner RJ, et al. Cardiovascular effects of sevoflurane compared with those of isoflurane in volunteers. Anesthesiology.
1995; 83:918–928.
48. Weiskopf RB, Cahalan MK, Eger EI, II, et al. Cardiovascular actions of desflurane in normocarbic volunteers. Anesth Analg. 1991;73:143–156.
49. Stevens WC, Cromwell TH, Halsey MJ, et al. The cardiovascular effects of a new inhalation anesthetic, Forane, in human volunteers at a constant
arterial carbon dioxide tension. Anesthesiology. 1971;35:8–16.
50. Ebert TJ, Kampine JP. Nitrous oxide augments sympathetic outflow: direct evidence from human peroneal nerve recordings. Anesth Analg.
1989;69:444–449.
51. Ebert TJ, Muzi M. Sympathetic hyperactivity during desflurane anesthesia in healthy volunteers: a comparison with isoflurane. Anesthesiology.
1993;79:444–453.
52. Weiskopf RB, Moore MA, Eger EI, II, et al. Rapid increase in desflurane concentration is associated with greater transient cardiovascular stimulation
than with rapid increase in isoflurane concentration in humans. Anesthesiology. 1994;80:1035–1045.
53. Muzi M, Ebert TJ, Hope WG, et al. Site(s) mediating sympathetic activation with desflurane. Anesthesiology. 1996;85:737–747.
54. Yonker-Sell AE, Muzi M, Hope WG, et al. Alfentanil modifies the neurocirculatory responses to desflurane. Anesth Analg. 1996;82:162–166.
55. Pacentine GG, Muzi M, Ebert TJ. Effects of fentanyl on sympathetic activation associated with the administration of desflurane. Anesthesiology.
1995;82: 823–831.
56. Devcic A, Muzi M, Ebert TJ. The effects of clonidine on desflurane-mediated sympatho-excitation in humans. Anesth Analg. 1995;80:773–779.
57. De Hert SG, Van der Linden PJ, ten Broecke PW, et al. Effects of desflurane and sevoflurane on length-dependent regulation of myocardial function
in coronary surgery patients. Anesthesiology. 2001;95(2):357–363.
58. De Hert SG, Cromheecke S, ten Broecke PW, et al. Effects of propofol, desflurane, and sevoflurane on recovery of myocardial function after coronary
surgery in elderly high-risk patients. Anesthesiology. 2003;99:314–323.
59. Bolliger D, Seeberger MD, Kasper J, et al. Different effects of sevoflurane, desflurane, and isoflurane on early and late left ventricular diastolic
function in young healthy adults. Br J Anaesth. 2010;104(5):547–554.
60. Weiskopf RB, Cahalan MK, Ionescu P, et al. Cardiovascular actions of desflurane with and without nitrous oxide during spontaneous ventilation in
humans. Anesth Analg. 1991;73:165–174.
61. Cahalan MK, Weiskopf RB, Eger EI,II, et al. Hemodynamic effects of desflurane/ nitrous oxide anesthesia in volunteers. Anesth Analg. 1991;73:157–
164.
62. Theye RA, Michenfelder JD. Whole-body and organ VO2 changes with enflurane, isoflurane, and halothane. Br J Anaesth. 1975;47(8):813–817.
63. Crawford MW, Lerman J, Pilato M, et al. Haemodynamic and organ blood flow responses to sevoflurane during spontaneous ventilation in the rat: a
dose-response study. Can J Anaesth. 1992;39(3):270–276.
64. Ebert TJ, Harkin CP, Muzi M. Cardiovascular responses to sevoflurane: a review. Anesth Analg. 1995;81:S11–S22.
65. Atlee J.L. III, Bosnjak ZJ. Mechanisms for cardiac dysrhythmias during anesthesia. Anesthesiology. 1990;72(2):347–374.
66. Saussine M, Massad I, Raczka F, et al. Torsade de pointes during sevoflurane anesthesia in a child with congenital long QT syndrome. Paediatr
Anaesth. 2006;16(1):63–65.
67. Aypar E, Karagoz AH, Ozer S, et al. The effects of sevoflurane and desflurane anesthesia on QTc interval and cardiac rhythm in children. Paediatr
Anaesth. 2007;17(6):563–567.
68. Kazanci D, Unver S, Karadeniz U, et al. A comparison of the effects of desflurane, sevoflurane and propofol on QT, QTc, and P dispersion on ECG.
Ann Card Anaesth. 2009;12(2):107–112.
69. Slogoff S, Keats AS, Dear WE, et al. Steal-prone coronary anatomy and myocardial ischemia associated with four primary anesthetic agents in
humans. Anesth Analg. 1991;72:22–27.
70. Tuman KJ, McCarthy RJ, Spiess BD, et al. Does choice of anesthetic agent significantly affect outcome after coronary artery surgery? Anesthesiology.
1989;70: 189–198.
71. Hartman JC, Pagel PS, Kampine JP, et al. Influence of desflurane on regional distribution of coronary blood flow in a chronically instrumented canine
model of multivessel coronary artery obstruction. Anesth Analg. 1991;72: 289–299.
72. Hartman JC, Kampine JP, Schmeling WT, et al. Steal-prone coronary circulation in chronically instrumented dogs: isoflurane versus adenosine.
73. Kersten JR, Brayer AP, Pagel PS, et al. Perfusion of ischemic myocardium during anesthesia with sevoflurane. Anesthesiology. 1994;81:995–1004.
74. Ebert TJ, Kharasch ED, Rooke GA, et al. Myocardial ischemia and adverse cardiac outcomes in cardiac patients undergoing noncardiac surgery with
sevoflurane and isoflurane. Anesth Analg. 1997;85:993–999.
75. Searle NR, Martineau RJ, Conzen P, et al. Comparison of sevoflurane/fentanyl and isoflurane/fentanyl during elective coronary artery bypass surgery.
Can J Anaesth. 1996;43:890–899.
76. Thomson IR, Bowering JB, Hudson RJ, et al. A comparison of desflurane and isoflurane in patients undergoing coronary artery surgery.
77. Helman JD, Leung JM, Bellows WH, et al. The risk of myocardial ischemia in patients receiving desflurane versus sufentanil anesthesia for coronary
artery bypass graft surgery. Anesthesiology. 1992;77:47–62.
78. Swyers T, Redford D, Larson DF. Volatile anesthetic-induced preconditioning. Perfusion. 2014;29(1):10–15.
79. Lotz C, Kehl F. Volatile anesthetic-induced cardiac protection: molecular mechanisms, clinical aspects, and interactions with nonvolatile agents. J
Cardiothorac Vasc Anesth. 2015;29(3):749–760.
80. Riess ML, Stowe DF, Warltier DC. Cardiac pharmacological preconditioning with volatile anesthetics: from bench to bedside? Am J Physiol.
2004;286: H1603–H607.
81. Stowe DF, Kevin LG. Cardiac preconditioning by volatile anesthetic agents: a defining role for altered mitochondrial bioenergetics. Antioxid Redox
Signal. 2004;6:439–448.
82. Novalija E, Kevin LG, Camara AK, et al. Reactive oxygen species precede the epsilon isoform of protein kinase C in the anesthetic preconditioning
signaling cascade. Anesthesiology. 2003;99:421–428.
83. Kwok WM, Martinelli AT, Fujimoto K, et al. Differential modulation of the cardiac adenosine triphosphate-sensitive potassium channel by isoflurane
and halothane. Anesthesiology. 2002;97:50–56.
84. Kevin LG, Katz P, Camara AK, et al. Anesthetic preconditioning: effects on latency to ischemic injury in isolated hearts. Anesthesiology.
2003;99:385–391.
85. De Hert SG, Turani F, Mathur S, et al. Cardioprotection with volatile anesthetics: mechanisms and clinical implications. Anesth Analg.
2005;100(6):1584–1593.
86. Yu CH, Beattie WS. The effects of volatile anesthetics on cardiac ischemic complications and mortality in CABG: a meta-analysis. Can J Anaesth.
2006; 53(9):906–918.
87. Landoni G, Biondi-Zoccai GG, Zangrillo A, et al. Desflurane and sevoflurane in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized clinical trials. J
Cardiothorac Vasc Anesth. 2007;21(4):502–511.
88. Gu W, Pagel PS, Warltier DC, et al. Modifying cardiovascular risk in diabetes mellitus. Anesthesiology. 2003;98:774–779.
89. Clarkson AN. Anesthetic-mediated protection/preconditioning during cerebral ischemia. Life Sci. 2007;80(13):1157–1175.
90. Lee HT, Ota-Setlik A, Fu Y, et al. Differential protective effects of volatile anesthetics against renal ischemia-reperfusion injury in vivo.
Anesthesiology. 2004;101(6):1313–1324.
91. Lorsomradee S, Cromheecke S, Lorsomradee S, et al. Effects of sevoflurane on biomechanical markers of hepatic and renal dysfunction after coronary
artery surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2006;20(5):684–690.
92. Ma D, Lim T, Xu J, et al. Xenon preconditioning protects against renal ischemic-reperfusion injury via HIF-1alpha activation. J Am Soc Nephrol.
2009;20(4): 713–720.
93. Muzi M, Ebert TJ. A randomized, prospective comparison of halothane, isoflurane and enflurane on baroreflex control of heart rate in humans. In:
Bosnjak Z, Kampine JP, eds. Advances in Pharmacology. Vol. 31: Anesthesia and Cardiovascular Disease. San Diego, CA: Academic Press;
1994:379–387.
94. Muzi M, Ebert TJ. A comparison of baroreflex sensitivity during isoflurane and desflurane anesthesia in humans. Anesthesiology. 1995;82:919–925.
95. Ebert TJ, Perez F, Uhrich TD, et al. Desflurane-mediated sympathetic activation occurs in humans despite preventing hypotension and baroreceptor
unloading. Anesthesiology. 1998;88(5):1227–1232.
96. Tanaka M, Nishikawa T. Arterial baroreflex function in humans anaesthetized with sevoflurane. Br J Anaesth. 1999;82:350–354.
97. Muzi M, Lopatka CW, Ebert TJ. Desflurane-mediated neurocirculatory activation in humans: Effects of concentration and rate of change on
responses. Anesthesiology. 1996;84:1035–1042.
98. Hirshman CA, Bergman NA. Factors influencing intrapulmonary airway calibre during anaesthesia. Br J Anaesth. 1990;65:30–42.
99. Hirshman CA, Edelstein G, Peetz S, et al. Mechanism of action of inhalational anesthesia on airways. Anesthesiology. 1982;56:107–111.
100. Park KW, Dai HB, Lowenstein E, et al. Epithelial dependence of the bronchodilatory effect of sevoflurane and desflurane in rat distal bronchi. Anesth
Analg. 1998;86:646–651.
101. Goff MJ, Arain SR, Ficke DJ, et al. Absence of bronchodilation during desflurane anesthesia: A comparison to sevoflurane and
thiopental.Anesthesiology. 2000;93:404–408.
102. Nyktari V, Papaioannou A, Volakakis N, et al. Respiratory resistance during anaesthesia with isoflurane, sevoflurane, and desflurane: a randomized
clinical trial. Br J Anaesth. 2011;107(3):454–461.
103. Ng D, Fahimi J, Hern HG. Sevoflurane administration initiated out of the ED for life-threatening status asthmaticus. Am J Emerg Med.
2015;33(8):1110.e3–1110.e6.
104. Volta CA, Alvisi V, Petrini S, et al. The effect of volatile anesthetics on respiratory system resistance in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Anesth Analg. 2005;100(2):348–353.
105. Ledowski T, Manopas A, Lauer S. Bronchial mucus transport velocity in patients receiving desflurane and fentanyl vs. sevoflurane and fentanyl. Eur J
Anaesthesiol. 2008;25(9):752–755.
106. Reiz S. Nitrous oxide augments the systemic and coronary haemodynamic effects of isoflurane in patients with ischaemic heart disease. Acta
107. Pagel PS, Fu JL, Damask MC, et al. Desflurane and isoflurane produce similar alterations in systemic and pulmonary hemodynamics and arterial
oxygenation in patients undergoing one-lung ventilation during thoracotomy. Anesth Analg. 1998;87:800–807.
108. Kurahashi K, Maruta H. The effect of sevoflurane and isoflurane on the neuromuscular block produced by vecuronium continuous infusion. Anesth
Analg. 1996;82:942–947.
109. Wulf H, Kahl M, Ledowski T. Augmentation of the neuromuscular blocking effects of cisatracurium during desflurane, sevoflurane, isoflurane or total
i.v. anaesthesia. Br J Anaesth. 1998;80:308–312.
110. Nitahara K, Sugi Y, Higa K, et al. Neuromuscular effects of sevoflurane in myasthenia gravis patients. Br J Anaesth. 2007;98:337–341.
111. Bock M, Klippel K, Nitsche B, et al. Rocuronium potency and recovery characteristics during steady-state desflurane, sevoflurane, isoflurane or
propofol anaesthesia. Br J Anaesth. 2000;84:43–47.
112. Paul M, Fokt RM, Kindler CH, et al. Characterization of the interactions between volatile anesthetics and neuromuscular blockers at the muscle
nicotinic acetylcholine receptor. Anesth Analg. 2002;95:362–367.
113. Wright PMC, Hart P, Lau M, et al. The magnitude and time course of vecuronium potentiation by desflurane versus isoflurane. Anesthesiology. 1995;
82:404–411.
114. Rosenberg H, Pollock N, Schiemann A, et al. Malignant hyperthermia: a review. Orphanet J Rare Dis. 2015;10:93.
115. Wappler F. Anesthesia for patients with a history of malignant hyperthermia. Curr Opin Anaesthesiol. 2010;23(3):417–422.
116. Carlomagno M, Esposito C, Marra A, et al. Xenon anaesthesia in a patient with susceptibility to malignant hyperthermia: a case report. Eur J
Anaesthesiol. 2016;33(2):147–150.
117. Krause T, Scholz J, Jansen L, et al. Sevoflurane anaesthesia does not induce the formation of sister chromatid exchanges in peripheral blood
lymphocytes of children. Br J Anaesth. 2003;90:233–235.
118. Akin A, Ugur F, Ozkul Y, et al. Desflurane anaesthesia increases sister chromatid exchanges in human lymphocytes. Acta Anaesthesiol Scand.
2005;49: 1559–1561.
119. Eroglu A, Celep F, Erciyes N. A comparison of sister chromatid exchanges in lymphocytes of anesthesiologists to nonanesthesiologists in the same
hospital. Anesth Analg. 2006;102:1573–1577.
120. Wiesner G, Schiewe-Langgartner F, Lindner R, et al. Increased formation of sister chromatid exchanges, but not of micronuclei, in anaesthetists
exposed to low levels of sevoflurane. Anaesthesia. 2008;63(8):861–864.
121. Mazze RI, Wilson AI, Rice SA, et al. Fetal development in mice exposed to isoflurane. Teratology. 1985;32(3):339–345.
122. Mazze RI, Källén B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol.
1989; 161(5):1178–1185.
123. Layzer RB, Fishman RA, Schafer JA. Neuropathy following use of nitrous oxide. Neurology. 1978;28:504–506.
124. Yildiz K, Dogru K, Dalgic H, et al. Inhibitory effects of desflurane and sevoflurane on oxytocin-induced contractions of isolated pregnant human
myometrium. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:1355–1359.
125. Abboud TK, Zhu J, Richardson M, et al. Desflurane: a new volatile anesthetic for cesarean section: maternal and neonatal effects. Acta Anaesthesiol
Scand. 1995;39:723–726.
126. Lane GA, Nahrwold ML, Tait AR. Anesthetics as teratogens: nitrous oxide is fetotoxic, xenon is not. Science. 1980;210:899–901.
127. McGregor DG. Occupational exposure to trace concentrations of waste anesthetic gases. Mayo Clinic Proceedings. 2000;75:273–277.
128. Abboud TK, Nagappala S, Murakawa K, et al. Comparison of the effects of general and regional anesthesia for cesarean section on neonatal
neurologic and adaptive capacity scores. Anesth Analg. 1985;64:996–1000.
129. Warren TM, Datta S, Ostheimer GW, et al. Comparison of the maternal and neonatal effects of halothane, enflurane, and isoflurane for cesarean
delivery. Anesth Analg. 1983;62(5):516–520.
130. Liang G, Ward C, Peng J, et al. Isoflurane causes greater neurodegeneration than an equivalent exposure of sevoflurane in the developing brain of
neonatal mice. Anesthesiology. 2010;112(6):1325–1334.
131. Amrock LG, Starner ML, Murphy KL, Baxter MG. Long-term effects of single or multiple neonatal sevoflurane exposures on rat hippocampal
ultrastructure. Anesthesiology. 2015;122(1):87–95.
132. Kodama M, Satoh Y, Otsubo Y, et al. Neonatal desflurane exposure induces more robust neuroapoptosis than do isoflurane and sevoflurane and
impairs working memory. Anesthesiology. 2011;115(5):979–991.
133. Cheek TG, Baird E. Anesthesia for nonobstetric surgery: maternal and fetal considerations. Clin Obstet Gynecol. 2009;52(4):535–545.
134. Reitman E, Flood P. Anaesthetic considerations for nonobstetric surgery during pregnancy. Br J Anaesth. 2011;107(Suppl 1):i72–i78.
135. Gano D, Andersen SK, Glass HC, et al. Impaired cognitive performance in premature newborns with two or more surgeries prior to term-equivalent
age. Pediatr Res. 2015;78(3):323–329.
136. Rappaport B, Mellon RD, Simone A, et al. Defining safe use of anesthesia in children. N Engl J Med. 2011;364(15):1387–1390.
137. Gleich S, Nemergut M, Flick R. Anesthetic-related neurotoxicity in young children: an update. Curr Opin Anaesthesiol. 2013;26(3):340–347.
138. Ruzicka JA, Hidalgo JC, Tinker JH, et al. Inhibition of volatile sevoflurane degradation product formation in an anesthesia circuit by a reduction in
soda lime temperature. Anesthesiology. 1994;81:238–244.
139. Fang ZX, Kandel L, Laster MJ, et al. Factors affecting production of compound A from the interaction of sevoflurane with Baralyme and soda lime.
Anesth Analg. 1996;82:775–781.
140. Frink EJ,Jr, Malan TP, Morgan SE, et al. Quantification of the degradation products of sevoflurane in two CO2 absorbents during low-flow anesthesia
in surgical patients. Anesthesiology. 1992;77:1064–1069.
141. Ebert TJ, Arain SR. Renal responses to low-flow desflurane, sevoflurane, and propofol in patients. Anesthesiology. 2000;93:1401–1406.
142. Kharasch ED, Frink EJ Jr, Zager R, et al. Assessment of low-flow sevoflurane and isoflurane effects on renal function using sensitive markers of
tubular toxicity. Anesthesiology. 1997;86:1238–1253.
143. Bito H, Ikeuchi Y, Ikeda K. Effects of low-flow sevoflurane anesthesia on renal function: comparison with high-flow sevoflurane anesthesia and low-
flow isoflurane anesthesia. Anesthesiology. 1997;86:1231–1237.
144. Bito H, Ikeda K. Closed-circuit anesthesia with sevoflurane in humans. Effects on renal and hepatic function and concentrations of breakdown
products with soda lime in the circuit. Anesthesiology. 1994;80:71–76.
145. Eger EI II, Koblin DD, Bowland T, et al. Nephrotoxicity of sevoflurane versus desflurane anesthesia in volunteers. Anesth Analg. 1997;84:160–168.
146. Ebert TJ, Messana LD, Uhrich TD, et al. Absence of renal and hepatic toxicity after four hours of 1.25 minimum alveolar concentration sevoflurane
anesthesia in volunteers. Anesth Analg. 1998;86:662–667.
147. Eger EI II, Gong D, Koblin DD, et al. Dose-related biochemical markers of renal injury after sevoflurane versus desflurane anesthesia in volunteers.
Anesth Analg. 1997;85:1154–1163.
148. Ebert TJ, Frink EJ Jr, Kharasch ED. Absence of biochemical evidence for renal and hepatic dysfunction after 8 hours of 1.25 minimum alveolar
concentration sevoflurane anesthesia in volunteers. Anesthesiology. 1998;88(3):601–610.
149. Groudine SB, Fragen RJ, Kharasch ED, et al. Comparison of renal function following anesthesia with low-flow sevoflurane and isoflurane. J Clin
Anesth. 1999;11:201–207.
150. Bito H, Ikeda K. Renal and hepatic function in surgical patients after low-flow sevoflurane or isoflurane anesthesia. Anesth Analg. 1996;82:173–176.
151. Conzen PF, Kharasch ED, Czerner SFA, et al. Low-flow sevoflurane compared with low-flow isoflurane anesthesia in patients with stable renal
insufficiency. Anesthesiology. 2002;97(3):578–584.
152. Litz RJ, Hübler M, Lorenz W, et al. Renal responses to desflurane and isoflurane in patients with renal insufficiency. Anesthesiology. 2002;97:1133–
1136.
153. Spracklin D, Kharasch ED. Evidence for the metabolism of fluoromethyl-1, 1-difluoro-1-(trifluoromethyl)vinyl ether (compound A), a sevoflurane
degradation product, by cysteine conjugate b-lyase. Chem Res Toxicol. 1996;9: 696–702.
154. Holak EJ, Mei DA, Dunning MB III, et al. Carbon monoxide production from sevoflurane breakdown: modeling of exposures under clinical
conditions. Anesth Analg. 2003;96:757–764.
155. Baxter PJ, Garton K, Kharasch ED. Mechanistic aspects of carbon monoxide formation from volatile anesthetics. Anesthesiology. 1998;89:929–941.
156. Fang ZX, Eger EI II, Laster MJ, et al. Carbon monoxide production from degradation of desflurane, enflurane, isoflurane, halothane, and sevoflurane
by soda lime and baralyme. Anesth Analg. 1995;80:1187–1193.
157. Berry PD, Sessler DI, Larson MD. Severe carbon monoxide poisoning during desflurane anesthesia. Anesthesiology. 1999;90(2):613–616.
158. Woehlck HJ. Severe intraoperative CO poisoning. Anesthesiology. 1999;90: 353–354.
159. Woehlck HJ, Dunning M III, Gandhi S, et al. Indirect detection of intraoperative carbon monoxide exposure by mass spectrometry during isoflurane
anesthesia. Anesthesiology. 1995;83:213–217.
160. Woehlck HJ, Dunning M, Connolly LA. Reduction in the incidence of carbon monoxide exposures in humans undergoing general anesthesia.
161. Woehlck HJ, Dunning M III, Raza T, et al. Physical factors affecting the production of carbon monoxide from anesthetic breakdown. Anesthesiology.
2001; 94:453–456.
162. Wissing H, Kuhn I, Warnken U, et al. Carbon monoxide production from desflurane, enflurane, halothane, isoflurane and sevoflurane with dry soda
lime. Anesthesiology. 2001;95:1205–1212.
163. Castro BA, Freedman LA, Craig WL, et al. Explosion within an anesthesia machine: Baralyme®, high fresh gas flows and sevoflurane concentration.
164. Wu J, Previte JP, Adler E, et al. Spontaneous ignition, explosion, and fire with sevoflurane and barium hydroxide lime. Anesthesiology.
2004;101:534–537.
165. Fatheree RS, Leighton BL. Acute respiratory distress syndrome after an exothermic Baralyme®-sevoflurane reaction. Anesthesiology. 2004;101:531–
533.
166. Hanaki C, Fujii K, Morio M, et al. Decomposition of sevoflurane by sodalime. Hiroshima J Med Sci. 1987;36:61–67.
167. Kharasch ED. Putting the brakes on anesthetic breakdown. Anesthesiology. 1999;91:1192–1193.
168. Baker MT. Sevoflurane: are there differences in products?. Anesth Analg. 2007; 104(6):1447–1451.
169. Kharasch ED, Subbarao GN, Cromack KR, et al. Sevoflurane formulation water content influences degradation by Lewis acids in vaporizers. Anesth
Analg. 2009;108(6):1796–1802.
170. Frink EJ, Jr, Malan TP Jr, Isner RJ, et al. Renal concentrating function with prolonged sevoflurane or enflurane anesthesia in volunteers.
171. Mazze RI, Calverley RK, Smith NT. Inorganic fluoride nephrotoxicity: Prolonged enflurane and halothane anesthesia in volunteers. Anesthesiology.
1977;46:265–271.
172. Mazze RI. The safety of sevoflurane in humans. Anesthesiology. 1992;77: 1062–1063.
173. Kharasch ED, Hankins DC, Thummel KE. Human kidney methoxyflurane and sevoflurane metabolism: intrarenal fluoride production as a possible
mechanism of methoxyflurane nephrotoxicity. Anesthesiology. 1995;82:689–699.
174. Thwaites A, Edmends S, Smith I. Inhalation induction with sevoflurane: a double-blind comparison with propofol. Br J Anaesth. 1997;78:356–361.
175. Muzi M, Colinco MD, Robinson BJ, et al. The effects of premedication on inhaled induction of anesthesia with sevoflurane. Anesth Analg.
1997;85:1143–1148.
176. Muzi M, Robinson BJ, Ebert TJ, et al. Induction of anesthesia and tracheal intubation with sevoflurane in adults. Anesthesiology. 1996;85:536–543.
177. Mostafa SM, Atherton AMJ. Sevoflurane for difficult tracheal intubation. Br J Anaesth. 1997;79:392–393.
178. Ryan SM, Nielsen CJ. Global warming potential of inhaled anesthetics: application to clinical use. Anesth Analg. 2010;111(1):92–98.
179. Sulbaek Andersen MP, Nielsen OJ, Karpichev B, et al. Atmospheric chemistry of isoflurane, desflurane, and sevoflurane: kinetics and mechanisms of
reactions with chlorine atoms and OH radicals and global warming potentials. J Phys Chem A. 2012;116(24):5806–5820.
180. Sulbaek Andersen MP, Sander SP, Nielsen OJ, et al. Inhalation anaesthetics and climate change. Br J Anaesth. 2010;105(6):760–766.
181. Yasuda N, Lockhart SH, Eger EI II, et al. Comparison of kinetics of sevoflurane and isoflurane in humans. Anesth Analg. 1991;72:316.
182. Yasuda N, Lockhart SH, Eger EI II, et al. Kinetics of desflurane, isoflurane, and halothane in humans. Anesthesiology. 1991;74:489.
183. Pagel PS, Kampine JP, Schmeling WT, et al. Influence of volatile anesthetics on myocardial contractility in vivo: Desflurane versus isoflurane.
Anesthesiology. 1991;74:900.
184. Harkin CP, Pagel PS, Kersten JR, et al. Direct negative inotropic and lusitropic effects of sevoflurane. Anesthesiology. 1994;81:156.
185. Lockhart SH, Rampil IJ, Yasuda N, et al. Depression of ventilation by desflurane in humans. Anesthesiology. 1991;74:484.
186. Doi M, Ikeda K. Respiratory effects of sevoflurane. Anesth Analg. 1987;66:24.
187. Fourcade HE, Stevens WC, Larson CP Jr, et al. The ventilatory effects of Forane, a new inhaled anesthetic. Anesthesiology. 1971;35:26.
188. Eger EI II. Isoflurane (Forane): a compendium and reference. Madison, OH:Ohio Medical Products; 1985.
189. Bedforth NM, Hardman JG, Nathanson MH. Cerebral hemodynamic response to the introduction of desflurane: a comparison with sevoflurane. Anesth
Analg. 2000;91:152.
Farmacocinética: principios generales de los anestésicos intravenosos
Propofol
Farmacocinética
Farmacodinámica
Usos clínicos
Efectos adversos
Etomidato
Farmacocinética
Farmacodinámica y usos clínicos
Efectos adversos
Ketamina
Farmacocinética
Farmacodinámica
Usos clínicos
Efectos adversos
Dexmedetomidina
Farmacocinética
Farmacodinámica
Usos clínicos
Efectos adversos
Benzodiazepinas
Farmacocinética
Efectos adversos
Barbitúricos
Farmacocinética
Farmacodinámica
Usos clínicos
Efectos adversos
Nuevos anestésicos intravenosos
Remimazolam
Presentaciones del propofol
Fospropofol
Ciclopropil-metoxicarbonil metomidato
Sistema de sedación personalizado asistido por computadora (Sedasys©)
ASPECTOS CLAVE
1 El anestésico intravenoso ideal deberá causar hipnosis y amnesia de forma rápida, así como ejercer efectos mínimos en los aparatos
cardiovascular y respiratorio. Su metabolismo, además, debe ser rápido.
2 La semivida sensible al contexto es el tiempo necesario para que la concentración de un fármaco disminuya el 50% después de
interrumpir el goteo intravenoso continuo. La semivida sensible al contexto está influenciada por el proceso de distribución como factor
principal de control farmacológico en el organismo.
3 El mecanismo para alcanzar el estado de inconsciencia por acción del propofol es complejo, pero se cree que se produce por
intensificación de las vías inhibidoras de ácido g-aminobutírico (GABA).
4 El propofol presenta dentro de sus características, la capacidad de generar una fase de inducción rápida y uniforme, así como de
recuperación de la consciencia, propiedades útiles para que se constituyera como un sedante-hipnótico intravenoso importante, tanto
como para ser una alternativa viable de los fármacos inhalatorios estándares y de otros medicamentos intravenosos.
5 El etomidato es un fármaco útil para inducción, dado que genera estabilidad hemodinámica y un margen relativamente elevado de
seguridad. Uno de los efectos adversos identificados es la supresión corticosuprarrenal.
6 La ketamina origina “anestesia por disociación” al actuar a través del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA), y se acompaña de
nistagmo, analgesia e inconsciencia.
7 La dexmedetomidina, α2 agonista, se ha utilizado para la sedación en individuos con ventilación mecánica, atendidos en unidades de
cuidados intensivos, así como para sedación destinada a diversas técnicas y como complemento de la anestesia general. Tiene la
particularidad de ser un sedante con efectos mínimos sobre la función respiratoria.
8 Las benzodiazepinas pueden utilizarse para producir algunos efectos clínicos deseables: ansiólisis, amnesia anterógrada, sedación e
hipnosis.
9 El mecanismo de acción de los barbitúricos comprende vías inhibitorias del GABA en la corteza cerebral y el tronco encefálico que
originan inconsciencia, así como depresión respiratoria y cardiovascular.
10 Se han obtenido nuevos fármacos en un intento de producir el anestésico intravenoso ideal con duración de acción corta y semivida
sensible al contexto transitoria, que permita la administración en infusión endovenosa y tenga efectos adversos mínimos.
Farmacocinética: principios generales de los anestésicos intravenosos

Los anestésicos intravenosos han sido tradicionalmente los fármacos utilizados para inducir la anestesia. El
tiopental, introducido en la práctica clínica en 1934, constituyó el fármaco estándar de los anestésicos intravenosos
durante 50 años. Sus características incluyen comienzo de acción rápido y uniforme; efecto sedante e hipnótico;
farmacocinética previsible; y recuperación rápida de la consciencia. Sin embargo, la semivida sensible al contexto es
prolongada, por lo que no es un producto óptimo para utilizar en infusión endovenosa. Un artículo publicado en
1989 señaló que el uso de anestésicos intravenosos para la fase de mantenimiento había perdido aceptación, porque
la administración originaba variaciones en la concentración de anestésica, así como cambios hemodinamicos.1 La
introducción de anestésicos con duraciones más cortas (midazolam, propofol, remifentanilo) y el desarrollo de
bombas de infusión con velocidad variable permitieron el uso rutinario de anestésicos intravenosos para el
mantenimiento anestésico. La combinación de estas modalidades con un monitor de profundidad anestésica se ha
utilizado para crear un sistema automatizado de circuito cerrado. Desde entonces, los anestésicos intravenosos se
han convertido en un componente básico para la práctica anestésica contemporánea.
Tabla 19-1 Propiedades del anestésico intravenoso ideal
Propiedades farmacodinámicas/farmacocinéticas
Hipnosis y amnesia
Comienzo de acción rápido (tiempo de circulación brazo-cerebro)
Metabolismo rápido hasta la forma de metabolitos inactivos
Depresión cardiovascular y respiratoria mínima
Ausencia de reacciones de liberación histamínica o de hipersensibilidad
Carecer de efectos tóxicos, mutágenos y carcinógenos
Carecer de efectos neurológicos adversos como convulsiones, mioclono, antanalgesia, neurotoxicidad
Otros efectos benéficos: analgesia, capacidad antiemética, neuroprotección y cardioprotección
Modelos basados en farmacocinética para orientar en la posología precisa
Posibilidad de vigilar de modo continuo la administración
Propiedades fisicoquímicas
Carácter hidrosoluble
Presentación estable sin pirógenos
Producto no irritante: inyección intravenosa indolora
Volumen menor necesario para la inducción
Producto económico de preparar y formular
Preparado antimicrobiano
Con autorización de Hemmings HC. The pharmacology of intravenous anesthetic induction agents: a primer. Anesthesiol News. 2010;October:9–16.
Ningún anestésico aislado es perfecto. Hemmings describió las características del anestésico intravenoso ideal,
descritas en la tabla 19-1.2 El anestésico intravenoso óptimo originaría hipnosis y amnesia de comienzo rápido
(tiempo de circulación brazo-cerebro), efectos mínimos en los aparatos cardiovascular y respiratorio, y metabolismo
rápido. El propofol se ha convertido en el nuevo “producto de referencia” en la práctica anestésica, su inicio de
acción es inmediato, produce recuperación rápida de la consciencia después de su administración en bolo, como
consecuencia de la redistribución, y es útil en infusión continua. Tiene como característica notable la manera en que
los pacientes recuperan la consciencia y la orientación después de su empleo, sin que surja el llamado efecto de
“resaca”, relacionado con anestésicos predecesores. Además, entre los beneficios adicionales están sus propiedades
antieméticas. El propofol se ha utilizado en diferentes situaciones clínicas: 1) inducción de la anestesia; 2)
conservación de la anestesia, sea con anestésicos volátiles o con componentes de la anestesia intravenosa total
(TIVA, total intravenous anesthesia), y 3) anestesia vigilada con sedación (MAC, monitored anesthesia care) para
procedimientos menores. El propofol también tiene sus propios problemas: causa hipotensión, depresión
respiratoria, dolor con la inyección, además la duración de acción se prolonga con el goteo continuo. Asimismo, la
infusión prolongada causa el llamado síndrome por infusión de propofol (SPIP) (con dosis de 4 mg/kg/h durante >
48 h).3 Es posible que los futuros medicamentos mejoren la calidad de los anestésicos actualmente disponibles.
En general, los anestésicos intravenosos comienzan su acción rápidamente después de administrarse. Se
distribuyen con rapidez en tejidos con abundante flujo sanguíneo. Su lipofilia permite el cruce rápido de la barrera
hematoencefálica. El ligero retraso entre la concentración sanguínea deseada y la respuesta del órgano efector
(cerebro), se conoce como histéresis. Este retraso se produce debido a las diferencias entre las concentraciones
plasmática máxima y la concentración máxima del fármaco en el cerebro. La acción de la inyección de un solo bolo
termina con la redistribución del anestésico a tejidos magros, como el músculo. Esta propiedad de los anestésicos
intravenosos es fundamental para entender su farmacocinética en relación con la infusión continua durante la fase de
mantenimiento. El bolo inicial o dosis de saturación de un anestésico, establece la concentración sanguínea deseada
del fármaco. La redistribución de los anestésicos intravenosos en tejidos no activos explica parte de su eliminación
inicial; sin embargo, su influencia es cada vez menor conforme dichos tejidos muestran equilibrio en la
concentración sanguínea. En consecuencia, la velocidad de infusión de un anestésico intravenoso para mantener la
anestesia disminuye con la duración del goteo para conservar la concentración sanguínea deseable.
El conocimiento de la farmacocinética de los anestésicos intravenosos es importante para entender su
administración. Después de la administración intravenosa en bolo, la concentración plasmática en relación con el
tiempo se parece a la curva de la figura 19-1. Dicha gráfica indica la concentración sanguínea de un anestésico
intravenoso (p. ej., propofol) después de inyección en bolo. La curva se explica por medio de una ecuación
triexponencial. De forma esencial, se conocen tres fases que surgen después de la inyección en bolo del propofol.4
La primera fase es de distribución rápida: el propofol se distribuye con rapidez del plasma a los tejidos periféricos.
La segunda fase es la de distribución lenta: el anestésico se sigue distribuyendo a otros tejidos, lo cual coincide con
el retorno del medicamento al plasma desde los tejidos de distribución rápida. La última fase es la terminal o de
eliminación, en la que el propofol se elimina del cuerpo.
Figura 19-1 Concentración plasmática de un anestésico intravenoso después de inyección en bolo. Las disminuciones de la concentración en sangre se
manifiestan en tres componentes que corresponden a la distribución rápida (A); distribución lenta (B), y eliminación (C). También se señalan las líneas
individuales que corresponden a cada componente. La curva triexponencial representa la suma algebraica de funciones exponenciales individuales. El eje
de las ordenadas y inter-secta la cubierta de la curva mostrada en A, B y C. Éstas se presentan en la forma de coeficientes de la ecuación triexponencial.
(Adaptada con autorización de Struys MMRF, De Smet T, Glen JB, et al. The history of target-controlled infusion. Anesth Analg. 2016;122(1):56–69.)
Figura 19-2 Esquema hidráulico de un modelo tricompartimental. r(t) representa el goteo de un fármaco por medio de una bomba/jeringa que agrega
fármaco a la sangre. CA1 representa el compartimento central (sangre). El fármaco administrado se distribuirá en los compartimentos periféricos (CA2,
CA3), lo cual afecta la concentración del fármaco en la sangre. Al final, el medicamento se elimina del cuerpo, lo cual se señala en G1. (Adaptada con
autorización de Hughes MA, Glass PS, Jacobs JR. Context-sensitive half-time in multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic
drugs. Anesthesiology. 1992;76:334–341.)
El modelo de tres compartimentos se usa para describir el comportamiento de un anestésico intravenoso. La

figura 19-2 muestra una versión hidráulica de dicho modelo; el cual se utiliza para conocer mejor el comportamiento
del propofol en infusión. Cuando dicho anestésico se administra por primera vez, se llena inicialmente el
compartimento central (sangre, CA1). Como paso siguiente se distribuye en los compartimentos periféricos (CA2,
CA3), uno rápido y el otro lento. La distribución del medicamento en los compartimentos periféricos y la
eliminación del propofol (G1) se igualan con la velocidad adecuada de infusión (r(t)), lo que permite conservar una
concentración sanguínea deseada. Sin embargo, con el transcurso del tiempo se comenzará a acumular el propofol
en los compartimentos periféricos, y se extraerá cada vez menos propofol de la circulación central por medio de
redistribución a dichos compartimentos. Con el uso prolongado, las contribuciones del propofol desde los
compartimentos periféricos se tornan mayores y para ello se necesita introducir en goteo una menor cantidad del
fármaco para conservar la concentración sanguínea deseada. Lo anterior hace que sea más largo el tiempo de
recuperación de la consciencia; también permite que surja el concepto de semivida sensible al contexto.
Un concepto conocido es el de la semivida de eliminación (t1/2); éste es el tiempo necesario para que la
concentración plasmática de un medicamento disminuya a la mitad de su concentración original. El concepto
funciona de forma satisfactoria para describir un modelo único compartimental para un fármaco distribuido
solamente en la sangre, o si el medicamento se administra sólo una vez. En cambio, el modelo farmacocinético que
describe la administración del anestésico intravenoso necesitaría explicar múltiples compartimentos, fases de
distribución y eliminación.
La semivida sensible al contexto es el tiempo necesario para alcanzar una disminución de la mitad de la
concentración después de interrumpir una infusión continua. La semivida sensible al contexto demuestra la
influencia del proceso de distribución para controlar el destino del fármaco. Esto se refiere a la transferencia del
medicamento desde el plasma a los compartimentos periféricos, y el proceso inverso cuando hay una transferencia
neta del fármaco que regresa al compartimento central. La figura 19-3 muestra la semivida sensible al contexto de
varios anestésicos. En comparación con tiopental, el propofol tiene una semivida sensible al contexto mucho menor.
La eliminación del propofol es prolongada en caso de infusiones más prolongadas, pero no tiene la misma magnitud
que la observada con el tiopental. El profopol tiene una semivida sensible al contexto de baja concentración, que le
permite ser usado en infusión continua. En resumen, el tiopental tiene una semivida sensible al contexto más
prolongada y no es un anestésico útil para utilizar en infusión continua.
El remifentanilo es el fármaco que mejor ilustra el concepto de semivida sensible al contexto. Éste es un agonista
opioide de acción ultracorta. Posee un componente éster en su estructura química y se elimina con rapidez por su
metabolismo en el que intervienen esterasas plasmáticas inespecíficas. A causa de esas propiedades, el remifentanilo
tiene una semivida sensible al contexto esencialmente independiente de la duración de la infusión (fig. 19-4). La
brevedad de su acción permite el ajuste fácil de las dosis y la analgesia transoperatoria óptima con un tiempo de
recuperación corto. Su tiempo de eliminación es igual para el goteo que dura 1 h como para el que dura 10 h (3 min
en ambos casos). En el futuro, posiblemente se cuente con anestésicos intravenosos con propiedades
farmacocinéticas similares a las del remifentanilo, que permitirían la llamada “interrupción” de la anestesia, que,
según los cirujanos, tienen a su disposición los anestesiólogos.
Los principios farmacocinéticos de la anestesia intravenosa están incorporados en los dispositivos de infusión
controlada por objetivo deseado (TCI, target-controlled infusion). El anestesiólogo establece la concentración
sanguínea o cerebral objetivo, en una TCI. Tal situación es manejada por el anestesiólogo de manera intuitiva,
porque así es como se administran los anestésicos inhalatorios, dado que las concentraciones televentilatorias de
ellos reflejan la concentración encefálica después del equilibrio. Los dispositivos de TCI incorporan los factores del
paciente (edad, género, talla y peso), la cantidad del fármaco por administrar y la cantidad del medicamento que se
ha acumulado en los tejidos, para así conocer la velocidad adecuada de infusión,4 calculada por empleo de tales
modelos farmacocinéticos de los anestésicos intravenosos. La precisión de los aparatos depende de la exactitud del
modelo farmacocinético utilizado. Se reconoce que hay variabilidad farmacocinética de un paciente a otro, y por ello
la concentración plasmática real pudiera ser diferente de la prefijada. La Food and Drug Administration (FDA) de
Estados Unidos citó esta imprecisión como de riesgo inaceptable. Sin embargo, tales preocupaciones se plantearon a
pesar del uso extensivo de sistemas TCI fuera de Estados Unidos, con un buen historial de seguridad.5
Figura 19-3 Semivida sensible al contexto de anestésicos intravenosos. (Adaptada con autorización de Hughes MA, Glass PS, Jacobs JR. Context-
sensitive half-time in multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs. Anesthesiology. 1992;76:334–341.)
Propofol
El propofol (2,6-diisopropilfenol) se ha convertido en uno de los anestésicos intravenosos más utilizados de la
práctica actual (fig. 19-5; tabla 19-2). Su perfil farmacológico incluye inicio rápido; semivida sensible al contexto
predecible y recuperación rápida de la consciencia después de la anestesia. Además, un perfil de efectos secundarios
favorables y propiedades antieméticas, las cuales permiten utilizarlo en diversas situaciones, como la inducción y
mantenimiento de la anestesia general, sedación en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y sedante-hipnótico en
diversas técnicas extrahospitalarias.
La obtención de presentaciones apropiadas del propofol siempre se orientó a superar la dificultad de manejar su
lipofilia e insolubilidad relativa en soluciones acuosas. Después de introducir la presentación de Cremoforo EL© en
la década de 1970,6 la cual se retiró inmediatamente del mercado, por presentar reacciones anafilácticas;7 unos 10
años después se reintrodujo en su forma más o menos actual que comprende un 1% de propofol, un 10% de aceite de
soya, un 2.25% de glicerol y un 1.2% de emulsificante y de fosfolípido de huevo. En la década de 1990 se agregó a
tal fórmula el ácido etilendiaminotetracético (EDTA, ethylenediaminetetraacetic acid) para frenar la proliferación
microbiana dentro de la emulsión. Esta última posee la conocida consistencia láctea y puede almacenarse a
temperatura ambiente sin mostrar degradación notable.
Farmacocinéticad
El propofol se metaboliza en el hígado de manera predominante; más tarde los metabolitos inactivos e hidrosolubles
se excretan por los riñones. Una cantidad pequeña de propofol no metabolizado se excreta por la orina y las heces,
pero es insignificante (< 3%). A pesar de su metabolismo primario, no se ha observado que hepatopatías o
nefropatías alteren la farmacocinética del propofol de modo considerable. También se ha señalado que el ritmo de
eliminación de este anestésico es de 20 (mL/kg)/min a 30 (mL/kg)/min (≈1.5 L/min), que rebasa el flujo hepático
promedio (15 [mL/kgl/ min), lo cual sugiere que intervienen otras formas importantes de metabolismo y de
eliminación. Los sitios extrahepáticos de metabolismo más comunes son los riñones y los pulmones, y ambos se
encargan incluso del 30% de los metabolitos del propofol. Ello explica por qué la farmacocinética del anestésico es
constante, de forma relativa, en pacientes con diferentes patologías coexistentes.
Para conocer a fondo las propiedades cinéticas del propofol es de máxima importancia la valoración de los
modelos multicompartimentales. Se ha descrito la distribución del propofol después de un bolo inicial, en diversos
modelos cinéticos. En el modelo bicompartimental sencillo, su concentración en sangre disminuye con rapidez con
la semivida inicial de distribución de 2 min a 4 min. En el modelo tricompartimental se ha calculado que la semivida
de distribución inicial del propofol es de 1 min a 8 min y la semivida secundaria de distribución lenta, de 30 min a
70 min. Las semividas de eliminación de los dos modelos son más lentas, de forma considerable, y se han señalado
límites más amplios que van desde 2 h a 24 h. Como se expone en la figura 19-3, la duración de la infusión incluso
de 8 h conserva una semivida sensible al contexto de 40 min o menos. Así, los médicos pueden aprovechar las
propiedades cinéticas previsibles, lo que permite la recuperación rápida después de la administración inicial de un
bolo más un goteo continuo.
Figura 19-4 Simulación del tiempo para alcanzar un decremento del 50% en la sangre después de goteos intravenosos de duración varia ble de
remifentanilo, fentanilo, alfentanilo y sufentanilo. Obsérvese que la semivida sensible al contexto del remifentanilo es independiente de la duración del
goteo. (Adaptada con autorización de Egan TD, Lemmens HJ, Fiset P, et al. The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil (GI87084B)
in healthy adult male volunteers. Anesthesiolo gy. 1993;79:881–892.)
Figura 19-5 Propofol. 2,6-diisopropilfenol.
Tabla 19-2 Propofol
Farmacología básica Usos clínicos básicos

Mecanismo primario: agonista del receptor de GABAA Inducción y conservación de la anestesia general
Semivida sensible al contexto previsible, con diversos Utilizado por lo general para TIVA
cuadros patológicos concomitantes Sedación consciente y profunda que incluya situaciones
Depresor del SNC, neuroprotector, anticonvulsivo, fuera del quirófano
disminuye el CMRO2, el FSC y la PIC Sedación en la unidad de cuidados intensivos
Posibilidad de utilizar para suprimir las descargas Profilaxis de náusea y vómito postoperatorio
corticales EEG Producto inocuo para utilizar en personas con hipertermia
Sistema cardiovascular: disminuciones significativas de maligna
la resistencia vascular sistémica, volumen sistólico y
gasto cardiaco
Sistema pulmonar: depresor respiratorio y
broncodilatador potente
Capacidad de adicción: puede inducir sentimientos de
bienestar o euforia con la recuperación de la
consciencia
Efectos adversos: dolor con la inyección, síndrome por
infusión de propofol
CMRO2, consumo de oxígeno metabólico por el cerebro; FSC, flujo sanguíneo cerebral; PIC, hipertensión intracraneal; EEG, electroencefalograma; TIVA,
anestesia intravenosa total.
Farmacodinámica
El mecanismo por el cual se logra el estado de inconsciencia con las dosis de inducción del propofol es complejo y
no se le conoce en detalle. Principalmente, se produce por medio de intensificación de las vías inhibidoras de
GABA.7 Se han vinculado otros neurorreceptores con la actividad para el propofol, que incluyen los α adrenérgicos
y los de N- metil- D- aspartato ( NMDA). La alteración de la transmisión colinérgica central por acción del propofol
también interviene en la obtención del estado de inconsciencia.8 Los sitios activos de la neurotransmisión
comprenden el conjunto enorme de interneuronas que intervienen en el interior de la corteza cerebral, el tronco
encefálico y el tálamo, los que en definitiva participan de manera inobjetable en la activación cerebral.9, 10
Dosis iniciales bajas de propofol producen sedación, pero si se aumentan paulatinamente, puede presentarse un
estado de excitación paradójica en el cual la persona queda desinhibida, sus movimientos son impredecibles, habla
farfullando y no se le puede despertar con facilidad.11 Un incremento de la dosis culmina en la inconsciencia, la
apnea, la relajación relativa de músculos, la desaparición de los reflejos del tronco del encéfalo y posteriormente la
necesidad de apoyo mecánico ventilatorio.
Efectos en el sistema nervioso central
Los cambios de los trazos electroencefalográficos (EEG) con el propofol, como los observados con otros anestésicos
intravenosos, dependen de la profundidad de la anestesia alcanzada. Con dosis menores de acción sedante es
frecuente que aumente de manera característica la actividad de la onda β. Después de dosis de inducción se alcanzan
las fases iniciales de la anestesia general y los trazos EEG suelen asemejarse a los del sueño profundo no REM con
actividad cada vez mayor de baja frecuencia y gran amplitud. Ello significa al final, que hay disminución de la
actividad de la onda β con un incremento simultáneo de la actividad α y δ.12 La supresión de descargas corticales se
caracteriza por periodos de inactividad eléctrica que alternan con actividad de mayor frecuencia; esta supresión suele
utilizarse como una medida neuroprotectora antes de colocar un clip en un aneurisma cerebral; dicha supresión se
puede alcanzar con concentraciones plasmáticas de propofol (8 µg/mL), las cuales son mucho mayores que las
necesarias para lograr las etapas iniciales de la anestesia general (3 µg/mL). Un incremento posterior en la
concentración de propofol originará un trazo EEG isoeléctrico.
Es posible que los efectos neuroprotectores del propofol sean multifactoriales. La mayoría de fármacos
intravenosos como él propofol, reducen el consumo de oxígeno en el metabolismo cerebral (CMRO2, cerebral
metabolic oxygen consumption rate) lo cual disminuye la hipertensión intracraneal (PIC) debido a la limitación en el
flujo sanguíneo cerebral (FSC). Al mismo tiempo se puede disminuir la presión de perfusión cerebral (PPC), aunque
ese beneficio conlleva limitaciones y hay que utilizarlo con cautela. El propofol tiene propiedades antioxidantes
específicas y actúa como un eliminador de radicales libres. Se ha planteado la hipótesis de su intervención para
evitar la lesión durante situaciones neurodegenerativas como la apoplejía y el traumatismo.13 Se han propuesto
hipótesis de otros mecanismos protectores que comprenden atenuación de las vías excitotóxicas del glutamato,14 lo
que disminuyen la posibilidad de apoptosis neuronal programada,15 así como sus efectos antiinflamatorios globales
(p. ej., disminución de TNF-α).16
En términos generales, se considera al propofol como un anticonvulsivante. Con las dosis de inducción se
obtiene la supresión de descargas corticales, y sin embargo tiene escasa actividad epileptiforme en EEG.17 No
obstante, estos resultados no se han reproducido en sujetos con epilepsia, con dosis sedantes menores.18 Pese a esto,
también se le ha utilizado con buenos resultados para tratar el estado epiléptico. Existen informes contradictorios de
casos de anestesia con propofol en que se presentaron convulsiones tonicoclónicas generalizadas, pero no se han
dilucidado en detalle los efectos proconvulsivos.
Aunque el propofol no se considera un fármaco para uso recreativo, es posible que la incidencia de su abuso
haya aumentado en los últimos 10 años; su uso es mayor entre anestesiólogos y quienes tienen acceso al fármaco. En
Estados Unidos, un 18% de las instituciones académicas han notificado abuso o consumo recreativo del propofol en
la última década y un índice notable de mortalidad entre residentes de anestesia.19 El propofol tiene propiedades que
propician la adicción; la recuperación de la consciencia después de sedación con propofol se ha acompañado de una
sensación global de bienestar, y en instituciones de cuidado intensivo se ha corroborado la tolerancia con el
transcurso del tiempo.20 En Estados Unidos en el año 2010 la Drug Enforcement Agency (DEA) planteó una norma
para clasificar al propofol como una sustancia controlada. Como dato interesante, en la actualidad sólo el
fospropofol, un profármaco hidrosoluble del propofol está catalogado como sustancia enervante.
La inconsciencia atribuida al propofol se puede revertir de forma parcial por medio de las propiedades
colinomiméticas centrales de la fisostigmina,21 fármaco usado también para tratar el delirio en la recuperación de la
anestesia. Posiblemente el mecanismo de inhibición de la actividad del propofol sea semejante a su mecanismo de
acción; es decir, la activación de las vías colinérgicas centrales origina un estado global de vigilia y posiblemente
sea el que altere el estado de inconsciencia inducido por el propofol (fig. 19-6).
Efectos cardiovasculares
Los efectos hemodinámicos del propofol dependen de las dosis y son más notables después de usar una dosis de
inducción, que durante la infusión continua. Se advierte una disminución característica en las presiones sistólica y
diastólica sin el incremento esperado de la frecuencia cardiaca. El descenso observado de la presión arterial es
consecuencia de una disminución del gasto cardiaco, del volumen sistólico y de la resistencia vascular sistémica
(RVS). El propofol disminuye la actividad simpática y origina vasodilatación tanto arterial como venosa, de manera
indirecta. Dicho efecto se intensifica por las consecuencias directas que tiene en el músculo liso y los efectos
depresores en el miocardio, que afectan el equilibrio del calcio intracelular y la penetración de dicho ión.22 La
disminución del tono simpático también está acoplado con la inhibición directa de la respuesta barorreceptora, y
origina disminución del reflejo compensatorio de la frecuencia cardiaca y un efecto hemodinámico más prolongado.
También se ha señalado supresión de la taquicardia supraventricular y puede constituir un resultado directo de los
efectos del propofol en el sistema de conducción del corazón.23
Figura 19-6 Mecanismo de acción en el sistema nervioso central propuesto para el propofol. Las vías de activación cerebral ascendentes provienen del
tálamo y el mesencéfalo, que envían estímulos excitadores a una neurona piramidal (color naranja). Una neurona internuncial inhibidora GABAérgica
(color violeta) establece sinapsis con la neurona piramidal. El propofol se une a nivel postsináptico e intensifica la inhibición GABAérgica. El sujeto entra
en inconsciencia conforme la inhibición más intensa GABAérgica antagoniza los estímulos de la activación cerebral ascendentes que llegan a la neurona
piramidal y reduce la actividad excitadora.
Efectos en el aparato respiratorio

Los efectos depresores de la respiración que tiene el propofol también son dosis dependientes. La apnea es
relativamente frecuente con una dosis de inducción, mientras que una dosis típica de mantenimiento da como
resultado una disminución del volumen corriente y un incremento en la frecuencia respiratoria. También se observa
una respuesta menor a la hipoxia que puede constituir un efecto directo en los quimiorreceptores, al igual que una
disminución de la respuesta ventilatoria a la hipercapnia. Además, el propofol es un broncodilatador potente por sus
efectos directos en la homeostasia del calcio intracelular.
Usos clínicos
La inducción y la recuperación de la consciencia, rápida y uniforme después de la anestesia con propofol,

transformaron a este fármaco en un sedante-hipnótico intravenoso útil, además de una alternativa viable en lugar de
los anestésicos inhalados y otros medicamentos intravenosos. La dosis de inducción en un adulto sano es de 1 mg/kg
a 2.5 mg/kg y por lo regular se alcanza la inconsciencia con una concentración sanguínea correspondiente a 3 µg/kg.
La variabilidad de las dosis de inducción necesarias es enorme en los pacientes con características y cuadros
patológicos coexistentes diferentes. De forma típica, en los adultos mayores se observan efectos prolongados y
mayor sensibilidad al propofol por la disminución del gasto cardiaco y la eliminación del fármaco.24 En el punto
contrario del espectro, los niños tienen un volumen de distribución mayor que el promedio, y una eliminación más
rápida, con lo cual aumentan las necesidades de propofol por kilogramo de peso.25 En el caso de los pacientes con
obesidad morbosa, habrá que utilizar el peso corporal magro cuando se calculen las dosis del anestésico.26 Como
cabe esperar, los individuos alcohólicos necesitan dosis mayores de inducción. Es posible que después de la
inducción del propofol en personas con enfermedad cardiovascular, surja una respuesta hemodinámica demasiado
intensa. Por lo tanto, para conocer la dosis apropiada de inducción del propofol se necesita una valoración cuidadosa
previa e identificación de los antecedentes personales y de los cuadros patológicos coexistentes.
Por lo regular se alcanza la fase del mantenimiento de la anestesia general con una infusión de propofol que
oscile entre los 100 y 200 µg/kg/min. En todos los tipos de cirugía se han obtenido buenos resultados utilizado
TIVA solo con propofol (o junto con opioides como parte de la anestesia balanceada). Uno de los principales
beneficios es evitar la náusea y el vómito en el postoperatorio (NVPO), aunque es posible aprovechar las
propiedades antieméticas del propofol con concentraciones subhipnóticas. La infusión de mantenimiento incluso de
10 µg/kg/min y las concentraciones sanguíneas incluso de 350 ng/mL han demostrado disminuciones considerables
de NVPO.27 Estas concentraciones se han utilizado en el postoperatorio, originando solamente sedación mínima, sin
embargo, se usa con mayor frecuencia la fase intraoperatoria, como técnica para evitar la náusea. Este anestésico
también se utiliza como inductor de elección en pacientes con hipertermia maligna, porque no la desencadena. La
infusión de mantenimiento con propofol también se utiliza a menudo cuando se evita de forma intencional el uso de
anestésicos por inhalación o es difícil administrarlos. Un ejemplo comprende la cirugía con una cánula de doble
conducto, como la del broncoscopio rígido, durante la cual la administración de anestésicos inhalados puede ser
menos previsible. Otro ejemplo lo constituye los casos en los cuales no es posible contar fácilmente con una
máquina de anestesia, como en la anestesia realizada en el consultorio.
La sedación con propofol también se utiliza para procedimientos menores, como en cirugía extrahospitalaria o
fuera de quirófanos, así como para la sedación de pacientes con ventilación mecánica en la UCI. Las dosis típicas en
infusión varían entre 25 a 75 µg/kg/ min, para estos casos. Como expusimos anteriormente, los efectos clínicos del
propofol dependen de su dosis, y es posible evitar la apnea con el ajuste cuidadoso de la velocidad de la infusión.
Efectos adversos
En del 60% al 70% de los pacientes, cuando se administra el propofol en venas periféricas su inyección es dolorosa.
Se han probado innumerables intervenciones para minimizar este efecto, sin embargo, se han obtenido resultados
muy diversos. La técnica más eficaz es el tratamiento previo con un anestésico local como lidocaína junto con la
oclusión venosa por medio de un torniquete, lo que es en esencia, un bloqueo de Bier modificado.28 En lugar de
utilizar las venas periféricas de menor calibre (p. ej., de la mano), las venas del hueco del codo han resultado ser el
recurso más importante no farmacológico para llevar al mínimo el dolor durante la inyección.29 Además, se ha
constatado beneficio con la adición de lidocaína al propofol, o el tratamiento previo con lidocaína sin el uso de un
torniquete. Adicionalmente, la administración previa de opioides suele realizarse antes de la inducción con propofol,
lo que disminuye también el dolor de la inyección. Además, se ha obtenido alguna mejoría con técnicas para
disminuir la concentración libre del fármaco, como diluir la emulsión y cambiar el solvente lipídico. Los resultados
obtenidos con la administración previa de otros fármacos han sido parciales; éstos incluyen antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), ketamina, esteroides y bloqueadores β.29
El síndrome por infusión de propofol (SPIP) es muy raro, pero puede ser mortal; constituye un efecto adverso
descrito por primera vez en la década de 1990, y más adelante se reportó también en adultos después de utilizar
propofol como sedante en la UCI.30, 31 Las características clínicas básicas incluyen acidosis metabólica no
explicada, hiperpotasemia, hiperlipidemia, rabdomiólisis, hepatomegalia, insuficiencia renal y de mayor
importancia, cambios ECG, como arritmias de evolución tórpida que pueden llegar hasta la insuficiencia cardiaca.
No se conoce en detalle la fisiopatología de SPIP, pero pudiera comprender efectos tóxicos en la mitocondria y
desacoplamiento de la cadena de respiración intracelular, aunque se han planteado otras hipótesis como la inhibición
de la oxidación de ácidos grasos. Asimismo, el desarrollo de los síntomas clínicos de SPIP dependen en gran medida
de la dosis y la duración del goteo endovenoso, sin embargo, infusiones relativamente cortas se han asociado con
insuficiencia cardiaca. En el año de 2006 en Estados Unidos, la FDA recomendó que la dosis máxima de propofol en
goteo fuese de 4 mg/kg/h, pero no hay certeza de que dichas recomendaciones hayan modificado la frecuencia de
SPIP; la tasa de mortalidad por este síndrome aún sigue siendo cercana al 50%.32
Figura 19-7 Etomidato. Etil 3-[(1R)-1-feniletil)]imidazol-5-carboxilato.
La infusión prolongada de propofol, en particular en la UCI, ha generado algunos informes ocasionales de

eliminación de orina verdosa como efecto secundario. La posible causa quizá sea el metabolismo extrahepático
mayor de propofol y la excreción de los metabolitos mencionados, en la orina. Existen algunos informes de casos en
que una sola dosis de propofol originó color verde de la orina, pero han sido menos frecuentes que los detectados 6 a
64 h después de haber iniciado la infusión intravenosa.33
Etomidato
En 1972 se introdujo el etomidato en la práctica anestésica como un fármaco para inducción (fig. 19-7; tabla 19-3).
Más adelante ganó gran aceptación por su perfil hemodinámico seguro. Sin embargo, perdió algunos partidarios
cuando hubo un aumento en los informes de supresión suprarrenal, dolor con la inyección, tromboflebitis, NVPO,
mioclono e hipo. Como la mayoría de otras decisiones con respecto a la elección de medicamentos, el uso de
etomidato es resultado de un análisis de riesgo/beneficio. Si la estabilidad hemodinámica es de suma importancia, el
anestesiólogo puede decidir la inducción con etomidato y estar preparado para hacer frente a estos efectos adversos.
Farmacocinética
El etomidato es un derivado imidazólico (enantiómero D(+)) y no es estable en soluciones con pH neutro. Los
solventes en su fórmula, en particular el propilenglicol, contribuyen a la irritación venosa y la flebitis, la cual surgen
a menudo. Como una situación similar a la observada con otros fármacos para inducción, el comienzo de acción del
etomidato es corto (“de la vena al cerebro”), tiene una resolución rápida de su efecto debido a la redistribución, y
cumple con el modelo cinético tricompartimental. El empleo del fármaco en infusión continua tiene como limitante
su relación con la supresión suprarrenal. El etomidato se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones, en su
mayoría (cerca del 80%), y por la bilis (en promedio, el 20%). Presenta una alta unión a proteínas (alrededor de
75%); en consecuencia, es modificado por cuadros patológicos, fármacos o por ambos factores que alteran las
proteínas séricas. En la tabla 19-4 se incluyen otros datos farmacocinéticos del etomidato.
Tabla 19-3 Etomidato

Farmacología básica
Agonista del receptor de GABAA
Estabilidad hemodinámica
Supresión corticosuprarrenal
Náusea y vómito en el postoperatorio
Usos clínicos básicos
Inducción hemodinámicamente estable
Uso en individuos cardiópatas, con traumatismos e hipovolémicos
Tabla 19-4 Farmacocinética del etomidato
Semivida de Distribución inicial 2.7 min

Semivida de Redistribución 29 min
Semivida de eliminación 2.9-5.3 h
Volumen de distribución 2.5-4.5 L/kg
Dosis de inducción 0.2–0.3 mg/kg
Figura 19-8 Ketamina. (RS)-2-2-clorofenil-2-(metilamino) ciclo-hexanona.

El etomidato se une como agonista del receptor GABAA y por ello ejerce influencia inhibidora en el cerebro. Es un
vasoconstrictor potente que reduce el FSC, la PIC y el CMRO2. Dado el efecto mínimo que ejerce el etomidato en la
presión arterial media (PAM), la PPC se conserva o incluso se aumenta. A diferencia de lo observado con las
benzodiazepinas, el etomidato logra supresión de descargas corticales con disminución concomitante de PIC. Sin
embargo, a pesar de sus propiedades neurodepresoras con dosis elevadas, el etomidato ocasiona a menudo actividad
epileptógena (picos excitadores) en EEG. Tal situación sola podría hacer de él un fármaco no deseable para la
inducción en pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos. Es importante no confundir la actividad EEG
epileptógena con los movimientos mioclónicos similares a las convulsiones, los cuales se observan a menudo
después de una dosis de inducción (aunque durante este lapso también pueden surgir los picos EEG excitadores). Al
igual que otros anestésicos intravenosos de mantenimiento, el etomidato prolongará los intervalos de latencia
medidos en los potenciales evocados somatosensitivos (SSEP, somatosensory-evoked potencials). Como signo
paradójico, el etomidato prolonga la amplitud de SSEP, a diferencia del efecto típico de otros anestésicos.
Asimismo, el etomidato se utiliza frecuentemente en el tratamiento electroconvulsivo; a diferencia de los
barbitúricos (excepto el metohexital), el etomidato es proconvulsivo y reduce el umbral convulsivo.
Por lo tanto, el etomidato es recomendado como medicamento para inducción hemodinámicamente estable con
un margen de seguridad relativamente elevado. Dicho fármaco ejerce un efecto mínimo o nulo en PAM, la presión
de arteria pulmonar (PA), la presión de cuña de la arteria pulmonar, presión venosa central (CVP), volumen
sistólico, índice cardiaco, RVS, y la resistencia vascular pulmonar (PVR, pulmonary vascular resistance).34 Por lo
general, el etomidato se usa para inducir la anestesia en salas quirúrgicas cardiovasculares. También se utiliza en
individuos traumatizados hemodinámicamente inestables y con frecuencia hipovolémicos.
Existen datos desiguales en cuanto al efecto del etomidato en el aparato respiratorio. De forma global, se acepta
que deprime los reflejos de las vías respiratorias, sin embargo, en menos proporción que el propofol (a menos que se
administre con otro sedante/analgésico). El etomidato también relaja la musculatura lisa de los vasos pulmonares en
un grado similar al propofol.
El etomidato constituye una opción razonable para escoger en la sedación con MAC, debido a la preservación
relativa de los reflejos en las vías respiratorias.
Efectos adversos
El efecto adverso más notable del etomidato es la supresión corticosuprarrenal. Inhibe la actividad de la enzima 11β-
hidroxilasa e impide la conversión de colesterol a cortisol. Se ha planteado que una sola dosis es suficiente para la
supresión transitoria del eje corticosuprarrenal. Algunos especialistas sugieren un pretratamiento con dexametasona
para disminuir este efecto;35 aunque muchos estudios concluyen que no existen resultados adversos directos
después de un bolo de etomidato incluso en pacientes con septicemia,36 otras investigaciones proponen lo
contrario.37 Sin embargo, la mayoría de los médicos, en un intento para limitar dicha posibilidad, no administran
dosis repetidas ni infusiones continuas.
Ketamina
Desde hace mucho se observó que la fenciclidina (PCP, phencyclidine o polvo de ángel) poseía efectos analgésicos
y anestésicos notables. La ketamina se descubrió en la búsqueda de un derivado fenciclidínico con propiedades
anestésicas y analgésicas similares, pero con menores efectos psicoticomiméticos (fig. 19-8; tabla 19-5). En 1965, se
describió que la ketamina originaba “anestesia por disociación” en voluntarios humanos y que actuaba por medio del
receptor NMDA.38 Entre las características básicas asociadas con la administración de ketamina estuvieron el
nistagmo intenso, la analgesia y la inconsciencia. Adicionalmente, la anestesia con ketamina en situaciones de
emergencia se asoció con delirio, alucinaciones y alteraciones del estado de ánimo y afecto. El uso de la ketamina
como anestésico ha estado limitado por sus propiedades estimulantes cardiovasculares y por las reacciones adversas
en situaciones de emergencia. Como dato interesante, se observó que el receptor de NMDA intervenía de forma
decisiva en la nocicepción, y que dosis bajas de ketamina tienen un efecto ahorrador de opiáceos en el tratamiento
del dolor agudo. Por lo demás, los efectos de la ketamina en el dolor se describen mejor como anti-hiperanalgésicos,
antialodínicos y protectores de tolerancia.39 En fecha reciente se ha prestado mayor interés a la ketamina en el
tratamiento de la depresión mayor, sin embargo, sus efectos clínicos son de corta duración.40
Farmacocinética
La ketamina es un análogo de la fenciclidina que es un compuesto quiral, y es una mezcla racémica de sus
enantiómeros S y R. El enantiómero S (+) tiene una potencia 3 a 4 veces mayor que el enantiómero R. El
enantiómero S tiene una acción más corta y se elimina con mayor rapidez.41 La biodisponibilidad de la ketamina
según sus vías de administración es la siguiente: intramuscular (IM), del 93%; transnasal, 25% al 50%, y rectal u
oral, del 16%.42 Su alta liposolubilidad y la escasa unión con proteínas (20%) permiten que la captación de la
ketamina en el encéfalo sea rápida, al igual que su redistribución. El inicio de la anestesia después de la
administración intravenosa es de 30 a 60 s, con una duración de 10 a 15 min. La dosis de inducción con ketamina es
de 0.5 a 2 mg/ kg por la vía intravenosa y 4 a 6 mg/kg por la intramuscular. Los niveles plasmáticos máximos, en
promedio, fueron de 0.75 mg/mL, y en el líquido cefalorraquídeo de 0.2 mg/mL, una hora después de su
administración.43
Tabla 19-5 Ketamina
Antagonista del receptor de NMDA
Estabilidad cardiovascular; acelera la frecuencia cardiaca e incrementa la presión arterial
Depresión respiratoria mínima
Efectos adversos: delirio al recuperar la consciencia, alucinaciones, nistagmo y sialorrea
Estado inconsciente cataléptico a manera de trance (“anestesia por disociación”)
Anestesia-inducción intravenosa e intramuscular
Analgesia
Dolor crónico
Depresión
Broncodilador
Sedación para procedimientos, particularmente en niños e individuos quemados
Después de la administración en bolo intravenoso, la ketamina presenta un patrón de eliminación biexponencial

o triexponencial. La fase de α-eliminación (redistribución de la ketamina desde el sistema nervioso central [SNC]
hasta los tejidos periféricos) es de 11 min y la fase de β-eliminación es de 2.5 h.44 La ketamina se metaboliza
principalmente en el hígado, mediante las enzimas del citocromo P-450 (CYP 3A4 > CYP 2C9 > CYP2B6). El
hígado metaboliza extensamente la ketamina por desmetilación hasta su principal metabolito norketamina; este
último es biológicamente activo, pero tiene solamente un tercio a un quinto de la actividad de la ketamina racémica.
La norketamina se elimina por excreción desde los riñones. Adicionalmente, dado su lipofilia, la ketamina se
elimina por la diálisis sólo de modo parcial.
Farmacodinámica
La neurofarmacología de la ketamina es compleja. Los efectos clínicos específicos de este medicamento dependen
principalmente del antagonismo del receptor de NMDA. Sin embargo, la ketamina también ejerce efectos en los
receptores opioides, noradrenérgicos, colinérgicos, nicotínicos y muscarínicos.
La ketamina se une preferentemente a los receptores de NMDA en las interneuronas inhibidoras en la corteza, el
sistema límbico y el hipocampo, donde induce un incremento no coordinado de la actividad neuronal y un patrón
EEG activo, lo que desencadena pérdida del conocimiento.45 Adicionalmente, se ha demostrado que el índice
biespectral (BIS, bispectral index) incrementa de 40 a 63, al administrar dosis altas de ketamina (a partir de 0.5
mg/kg), en pacientes bajo anestesia general con propofol y fentanilo.46
Se conocen receptores de NMDA en casi todas las células y neuronas del SNC, en particular las que participan
en la nocicepción, como los nociceptores aferentes primarios de las astas dorsales de la médula espinal. La ketamina
se une a un sitio intercanalicular del receptor NMDA denominado el sitio de unión con fenciclidina (PCP) y
disminuye el tiempo de apertura del canal. La ketamina disminuye la amplificación de la estimulación repetida del
receptor de NMDA (“arrastre”), la cual se considera, una forma elemental de sensibilización del SNC. El
antagonismo del conducto es más pronunciado si el canal de NMDA ha sido abierto previamente por acción del
glutamato.47
MRI funcional ha proporcionado algunos conocimientos de la farmacodinámica analgésica de la ketamina. Los
voluntarios que fueron sometidos a una estimulación térmica dolorosa presentaron un perfil típico de activación de
dolor desde el tálamo hasta la ínsula, de ahí al cíngulo y por último a la corteza prefrontal. Hubo una disminución de
dichas vías de activación cerebral, dependiente de las dosis cuando los voluntarios recibieron ketamina. También, se
observó que este fármaco bloqueaba las señales provenientes de la vía espinorreticular. Además, hubo depresión de
la actividad de los núcleos talámicos mediales y en la formación reticular medial, así como relevos importantes en la
transmisión nociceptora entre los niveles raquídeo y suprarraquídeo.47
Se ha observado que la ketamina se une a receptores opioides, noradrenérgicos y colinérgicos (fig. 19-9); se une
específicamente a los receptores opioides µ, δ y κ, sin embargo, esto no explica del todo sus efectos analgésicos.47
Se cree que el mecanismo analgésico primario de la ketamina es evitar que surja la hiperalgesia.48 La ketamina
estimula las neuronas noradrenérgicas de SNC e inhibe la captación de catecolaminas, lo cual desencadena un estado
hiperadrenérgico (con una mayor liberación de noradrenalina, dopamina y serotononina). El efecto de la ketamina en
las neuronas noradrenérgicas es el origen parcial de los efectos hipnóticos, psíquicos y analgésicos observados.
Además, la ketamina también actúa en las neuronas colinérgicas del SNC, por lo tanto, la fisostigmina
anticolinérgica puede antagonizar parte de sus efectos hipnóticos.
Usos clínicos
Anestesia
Se ha descrito que la administración de ketamina origina un estado de amnesia por disociación. La persona está
inconsciente, con los ojos abiertos, su respiración es espontánea, pero no reacciona a estímulos dolorosos ni
nocivos.38 En los trazos EEG se identifica una depresión de las vías talamocorticales y activación concomitante del
sistema límbico. A pesar de esta intensificación de la actividad epileptiforme no hay manifestaciones clínicas de
actividad convulsiva o propagación de la actividad epileptiforme a áreas corticales. Por esta razón, es poco probable
que origine una convulsión, y de hecho puede tener algunas propiedades protectoras del SNC. La anestesia con este
fármaco se acompaña de analgesia profunda, producida a niveles subanestésicos.
Las dosis de inducción con ketamina van de 1 a 2 mg/kg; su comienzo de acción tarda un minuto, y su acción
anestésica dura 10 a 20 min. La administración del fármaco se acompaña de una aceleración en la frecuencia
cardiaca e incremento de la presión arterial. Por esta razón, constituye una buena opción para la inducción anestésica
en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Se ha comparado a la ketamina con el etomidato, en el sujeto
hemodinámicamente inestable, y tiene la ventaja de no causar supresión corticosuprarrenal.49 Sin embargo, la
hipertensión arterial y la aceleración de la frecuencia cardiaca producidas por la ketamina, la tornan poco idónea
para algunos pacientes cardiópatas (arteriopatía coronaria crítica). El incremento de PVR que acompaña el uso de
ketamina también hace que no sea un fármaco adecuado para pacientes con falla cardiaca derecha.
Sedación
La ketamina se ha usado para producir sedación de individuos quemados durante la atención de sus heridas. Sus
beneficios en dicha población de pacientes incluyen analgesia, conservación de la respiración espontánea y de los
reflejos de vías respiratorias. Además, este medicamento se puede administrar vía intramuscular, lo cual lo hace
ideal para obtener sedación o anestesia en personas que no colaboran o que son hostiles. También se ha utilizado en
niños durante procedimientos dolorosos como reducciones cerradas y enyesado de fracturas en salas de urgencias.42
Analgesia
La ketamina ha sido ampliamente estudiada por su capacidad analgésica en el tratamiento del dolor agudo
postoperatorio. Se ha demostrado que disminuye las puntaciones de dolor y reduce las necesidades de opiáceos en el
postoperatorio. De igual forma, se ha encontrado que la administración de un bolo de ketamina antes de la incisión
quirúrgica y el uso de una infusión en el postoperatorio, son el esquema más eficaz para controlar el dolor agudo al
utilizar este fármaco. Aparte, los efectos analgésicos se logran con concentraciones sanguíneas subanestésicas.
Adicionalmente, la ketamina disminuye los requerimientos de opiáceos para el dolor postoperatorio, pero no logra
sustituirlos. Por último, la ketamina es útil también en pacientes que requieren altas dosis de opiáceos, como quienes
los reciben de forma crónica o entre quienes tienen antecedentes de abuso de los mismos.50
Figura 19-9 Mecanismo de acción de la ketamina en el sistema nervioso central. El fármaco se une de modo preferente a los receptores de N -metil-D-
aspartato (NMDA) en neuronas internunciales inhibidoras en la corteza, la amígdala y el hipocampo. El sujeto entra en inconsciencia por el incremento no
coordinado de la actividad nerviosa. En la médula espinal la ketamina disminuye la activación cerebral al bloquear las señales nociceptivas mediadas por
NMDA glutamato que provienen de neuronas aferentes periféricas en el ganglio de la raíz dorsal a las neuronas de proyección.
El mecanismo exacto de la analgesia proporcionado por la ketamina no está claro. Se ha encontrado que el
receptor de NMDA está asociado con la sensibilización central y la hiperreactividad neuronal que acompañan al
dolor crónico. Algunos estudios han sugerido que la analgesia con ketamina se produce mediante la prevención de la
hiperalgesia y disminución de la sensibilización del SNC que ocurre durante el dolor agudo.39
Dolor crónico
Debido a la función del receptor de NMDA en la prevención de la hiperalgesia, también se ha investigado a la
ketamina para el tratamiento del dolor crónico. Ha sido el fármaco más estudiado en personas con síndrome de dolor
regional crónico (CRPS, chronic regional pain syndrome). La administración de este medicamento a personas con
CRPS produce una disminución en los puntajes de dolor y en el consumo de opiáceos.51 Desafortunadamente, estos
efectos duran poco tiempo después de la administración de la ketamina. Se necesitan más estudios para saber cuál es
el régimen más eficaz en personas con dolor crónico. También se ha usado en dolor oncológico severo; en estos
pacientes, la ketamina se asocia con una de disminución de las dosis y la frecuencia necesarias de los opiáceos, pero
no los reemplaza. Por desgracia, los efectos adversos en SNC y el hecho de que no se pueda administrar por vía oral
limitan la utilización de ketamina en personas con dolor crónico.
Se ha estudiado a la ketamina intranasal contra el dolor crónico y se ha observado que disminuye de modo
considerable la intensidad del dolor intermenstrual en mujeres con dolor crónico en comparación con el placebo.52
La ketamina intranasal también disminuyó las puntaciones de dolor entre quienes tienen dolor neuropático
crónico;53 en estos dos estudios no se señalaron efectos secundarios graves. Se ha utilizado a la ketamina intranasal
en combinación con el midazolam intranasal para tratar el dolor agudo postoperatorio; su eficacia es similar a la
analgesia controlada por el paciente, con morfina (PCA), después de cirugía de la columna vertebral.54 Sin embargo,
se necesitan más estudios para corroborar la utilidad de la ketamina intranasal.
Depresión
La ketamina ha sido evaluada como posible tratamiento para la depresión mayor. La ketamina disminuyó los
síntomas de depresión e ideas suicidas, en término de 1 h después de su administración.55, 56 Por lo tanto, como
antidepresivo, constituye un posible fármaco nuevo y ha despertado enorme interés, sobretodo por los resultados
poco satisfactorios de los tratamientos actuales (comienzo lento y poca eficacia). El mecanismo de su efecto
antidepresivo sigue sin estar claro. Los estudios que utilizaron meman-tina, un antagonista de NMDA, no mejoraron
los síntomas de depresión.57 En consecuencia, es posible que los efectos antidepresivos de la ketamina no provengan
de su antagonismo de NMDA sino de su efecto en otros sectores del SNC (dopamínicos, adrenérgicos).
Desafortunadamente, la duración del efecto antidepresivo de la ketamina es corto después de la administración de
una única dosis. Se necesitan más investigaciones para saber cuál es el mejor régimen antidepresor.41 Por lo tanto,
comprender el mecanismo de acción de la ketamina en la depresión puede proporcionar nuevos objetivos para el
tratamiento de esta patología.
Efectos adversos
Sistema nervioso central
Los principales efectos adversos de la ketamina son las reacciones psicógenas surgidas con su administración. Los
pacientes pueden presentar alucinaciones y experiencias extracorpóreas, descritas como aterradoras. Las
investigaciones han indicado que dichos síntomas se pueden aplacar por la administración conjunta de
benzodiazepinas. Adicionalmente, la ketamina puede originar un nistagmo de mirada lateral.38
La administración de ketamina se acompaña de un incremento en la frecuencia cardiaca y de la presión arterial; el
mecanismo exacto de este fenómeno no está claro, pero se ha planteado la hipótesis de que la ketamina activa el
sistema nervioso simpático. Este fármaco es uno de los pocos anestésicos intravenosos que incrementan la
resistencia vascular sistémica; por lo tanto, constituye una opción atractiva para la inducción anestésica en sujetos
hemodinámicamente inestables. Sin embargo, se ha observado también que origina depresión miocárdica directa.
Hay informes de que la ketamina causa colapso cardiovascular en pacientes con depleción simpática.58 En teoría,
dicho colapso cardiovascular se debe a la depresión miocárdica por la ketamina, en ausencia de vasoconstricción
simpática causada por la depleción o el agotamiento de catecolaminas.
La ketamina conserva la respiración espontánea. A veces surge hipoxia, pero ésta se trata fácilmente con oxígeno
complementario. También tiene efecto broncodilatador, aunque no es eficaz como único agente para el tratamiento
del broncoespasmo severo;39 más bien es un fármaco secundario para el tratamiento del estado asmático. Por otro
lado, la ketamina causa sialorrea, lo cual puede desencadenar laringoespasmo.
Hipertensión intracraneal/convulsiones
Históricamente, la ketamina no se recomienda en pacientes con PIC elevada. Los efectos excitadores del SNC de
este anestésico incrementarían el CMRO2 y el FSC. Sin embargo, algunas investigaciones han observado que PIC
permanece normal después de la administración de ketamina en pacientes neuroquirúrgicos con ventilación
controlada. De hecho, la ketamina puede tener efecto neuroprotector.60 Se ha vinculado a este fármaco con actividad
epileptiforme en EEG, aunque tales ondas de excitación no se observan en la corteza y, por lo tanto, parece poco
probable que la ketamina desencadene una convulsión.
Tabla 19-6 Dexmedetomidina

Agonista α2-adrenérgico
Efecto sedante con mínima depresión respiratoria
Simula el perfil normal de sueño en el electroencefalograma
Logra analgesia a nivel de la médula espinal
Administración: bolo 0.5-1 µg/kg en un lapso de 15 min, seguido de goteo a razón de 0.3-0.7 (µg/kg)/h
Efectos adversos: bradicardia e hipotensión
Sedación en personas en la unidad de cuidados intensivos en ventilación mecánica
Sedación para procedimientos en niños: ansiólisis en el preoperatorio y delirio al recuperar la consciencia
Dexmedetomidina
La dexmedetomidina es un agonista α2-adrenérgico similar a la clonidina (fig. 19-10; tabla 19-6). Su afinidad por el
receptor α2-adrenérgico es siete a ocho veces mayor que la de la clonidina. La dexmedetomidina se introdujo a la
práctica clínica en 1999; desde esa fecha se ha utilizado para sedación de personas con ventilación mecánica
atendidas en UCI, para sedación durante algunos procedimientos y como un componente de la anestesia general. La
dexmedetomidina es el único sedante con un efecto mínimo en la función respiratoria.
Farmacocinética
Después de la administración intravenosa presenta los siguientes parámetros farmacocinéticos: fase de distribución
rápida con una semivida de distribución de unos 6 min; semivida de eliminación terminal de unas 2 h y un volumen
de distribución en estado de equilibrio de unos 118 L. El fármaco presenta características farmacocinéticas lineales
en dosis que varían de 0.2 a 0.7 µg/kg/h cuando se administra por infusión intravenosa en un lapso incluso de 24 h.61
La unión promedio a proteínas es del 94% y es constante en diversas concentraciones plasmáticas. La fracción de
dexmedetomidina unida a proteína plasmática disminuye, de forma significativa, en personas con insuficiencia
hepática en comparación con sujetos sanos.
La dexmedetomidina se somete a biotransformación casi completa, aunque en la orina y las heces se excreta el
fármaco inalterado en cantidades muy bajas. La biotransformación implica glucuronidación directa y metabolismo
mediado por citocromo P450. La semivida de eliminación terminal es de unas 2 h y se calcula que la eliminación es
de unos 39 L/h. Las tasas de eliminación son menores en personas con grados variables de disfunción hepática. La
farmacocinética de la dexmedetomidina no es muy diferente en individuos con disfunción renal grave en
comparación con sujetos sanos.62
Farmacodinámica
La dexmedetomidina actúa en los receptores α2 adrenérgicos de la médula espinal y el encéfalo (fig. 19-11); sus
efectos se ejercen, en su mayoría, en el locus coeruleus, que activa los centros del sueño en el cerebro.
Curiosamente, los trazos EEG observados en individuos que reciben dexmedetomidina se parecen a los detectados
en el sueño no REM. En el aspecto clínico, los pacientes están sedados, pero se les puede despertar con facilidad y
pueden cumplir órdenes, con mínima depresión respiratoria.63
Los efectos cardiovasculares de la dexmedetomidina son los esperados para un α2 agonista: bradicardia e
hipotensión. En comparación con placebo, este fármaco origina una disminución de 7 mm Hg en la presión sistólica
y un descenso en la frecuencia cardiaca promedio, de 1 a 8 latidos por minuto.61
Figura 19-10 Dexmedetomidina. (S)-4-[1-(2,2-dimetilfenil)etil]-3-H-imidazol.

Figura 19-11 Mecanismo de acción de la dexmedetomidina en el sistema nervioso central. El fármaco mencionado activa los centros del sueño en el
encéfalo. Se une a los receptores α2 en las neuronas del locus cerúleo, e inhibe la liberación de noradrenalina (línea de guiones) en el núcleo preóptico
ventro-lateral. El núcleo recién mencionado, al quedar desinhibido, aminora el despertamiento en el mesencéfalo, el hipotálamo y núcleos de la activación
cerebral de la protuberancia.
Usos clínicos
La dexmedetomidina se ha utilizado para sedación en individuos con ventilación mecánica en UCI. Las personas
que reciben este fármaco necesitan menor dosis sedante de rescate, de midazolam o morfina, en comparación con el
placebo.61 La conservación de la respiración espontánea permite que los pacientes de la UCI sean extubados
mientras reciben una infusión de dexmedetomidina. Este medicamento también es atractivo para sedación en
técnicas neuroquirúrgicas, ya que los pacientes pueden participar durante las exploraciones neurológicas mientras
reciben el medicamento. Se ha observado que la dexmedetomidina posee propiedades analgésicas y disminuye la
cantidad necesaria de opiáceos en pacientes con ventilación mecánica en UCI. Sin embargo, una revisión sistemática
de estudios con grupo testigo no detectó superioridad en la sedación cuando se comparó a la dexmedetomidina con
el midazolam para sedación en la UCI.64
La dexmedetomidina también se ha utilizado para sedación durante procedimientos. Se ha estudiado como
fármaco para sedación durante la intubación despierta con fibra óptica;61 la conservación de la ventilación
espontánea ha hecho de este fármaco un recurso útil para tal objetivo. También se le ha utilizado para lograr
sedación con MAC sola, o en combinación con otros fármacos. La administración típica comprende una dosis inicial
de 0.5 a 1 µg/kg en un lapso de 15 min, seguida de goteo de 0.3 a 0.7 µg/kg/hora.
Algunos estudios han comparado la eficacia de la dexmedetomidina con la del propofol para sedación en
algunos procedimientos. En el quirófano, la dexmedetomidina proporcionó una sedación adecuada en comparación
con el propofol, con menor posibilidad de hipotensión y mejores puntuaciones del dolor en la unidad de cuidados
postanestésicos (UCPA). Sin embargo, el inicio de la sedación fue más demorado con la dexmedetomidina, y los
pacientes mostraron sedación prolongada, así como más hipotensión en UCPA, en comparación con el propofol.65,
66 Además, en dos estudios se observó que la dexmedetomidina era inferior al propofol para la sedación en
procedimientos endoscópicos de vía respiratoria superior.67, 68

A pesar de que el fármaco no está aprobado para su uso en pediatría, muchos investigadores han evaluado su
empleo fuera de los usos oficiales.62 La dexmedetomidina intranasal (1 µg/kg) se ha utilizado como ansiolítico
preoperatorio, con un inicio de acción de unos 25 min y una duración de 85 min. Se encontró que la
dexemedetomidina era superior al midazolam por vía oral (VO) para asegurar niveles satisfactorios de sedación; sin
embargo, un factor que limita su aplicación es su largo periodo de latencia. Debido a que la dexmedetomidina
conserva la respiración espontánea, se ha utilizado en procedimientos de vía respiratoria como la broncoscopia
rígida. También se ha utilizado como complemento de TIVA durante artrodesis posterior de columna; reduciendo
los requerimientos de propofol y de sevoflurano. Además, se observó que la dexmedetomidina generaba mínimo
efecto en SSEP y en MEP durante la cirugía de columna.69
Adicionalmente, se ha investigado a la dexmedetomidina en la prevención del delirio postoperatorio. En un
metaanálisis se observó que los α2 agonistas (clonidina o dexmedetomidina) disminuían el delirio si se
administraban por vías oral, intravenosa o caudal. Se ha demostrado que la dexmedetomidina administrada en bolo o
en infusión intravenosa disminuye el delirio de recuperación, pero se desconoce la dosis óptima para este efecto. En
comparación con el placebo, la dexmedetomidina (0.5 a 1 µg/kg) disminuye la incidencia del delirio, del 47% al
2.8%, con una prolongación leve en el tiempo de recuperación de la consciencia.70
Se ha investigado también a la dexmedetomidina como coadyuvante de los anestésicos locales en la anestesia
regional. Se observó que prolongaba los bloqueos motor y sensitivo cuando se aplicaba por vía intratecal en
combinación con el anestésico local. La inyección perineural de dexmedetomidina como parte del bloqueo del plexo
braquial prolongó la duración del bloqueo, pero tal fenómeno no tuvo importancia estadística. Se necesitan más
estudios para definir los posibles beneficios de la dexmedetomidina como coadyuvante de la anestesia regional.71
Efectos adversos
Las principales reacciones adversas de la dexmedetomidina son hipotensión, bradicardia, xerostomía, náusea e
hipertensión. Según informes, la incidencia de bradicardia llega hasta un 40% y se puede corregir con atropina,
efedrina o administración volumétrica.72 Hay informes de casos de pacientes que han desarrollado bradicardia
severa y paro cardiaco con la administración de la dexmedetomidina;73 sin embargo, en estos informes es poco
probable que la dexmedetomidina fuera el único agente causal de dicho paro. Por esa razón, hay que tener
precaución al usar este medicamento en pacientes que no tolerarán la bradicardia o en aquellos que reciben fármacos
que pueden causarla. Generalmente, la bradicardia que ocurre con el uso de dexmedetomidina se produce después de
la dosis inicial de carga; al parecer, omitir esta primera dosis disminuye la incidencia de bradicardia.72
Tabla 19-7 Benzodiazepinas
Agonista del receptor de GABAA
Depresión respiratoria mínima
Depresión cardiovascular mínima
Gran ventana terapéutica
Reversibilidad de su acción con flumazenil
Ansiólisis
Anmesia anterógrada
Sedación
Inducción de anestesia, estabilidad hemodinámica
Anticonvulsivo
Figura 19-12 Midazolam. 8-cloro-6-(2-fluorofenilo)-1-metil-4H -imidazo[ 1,5-a][1,4]benzodiazepina.
El empleo de dexmedetomidina se asocia con hipotensión, la esperada con el uso de cualquier agonista α2-
adrenérgico. En voluntarios sanos, después de un bolo de 1 µg/kg la presión arterial disminuyó 23%, en
comparación con la cifra inicial. Las infusiones de 0.2 a 0.7 µg/kg/h se asociaron con mayores disminuciones en la
presión arterial en comparación con el placebo; sin embargo, la presión arterial vuelve a la normalidad en las
primeras 6 horas después de haber interrumpido la infusión, sin ningún efecto rebote aparente. Se han conocido
casos de sobredosificación de la dexmedetomidina; dos pacientes recibieron infusiones de 2 o 4 µg/kg/h (en vez de
0.2 a 0.4 µg/kg/h) lo que causó sedación excesiva, pero con efectos mínimos a nivel hemodinámico.74 De igual
forma, un niño de tres años recibió de forma involuntaria un bolo de 9 µg/kg de dexmedetomidina, la frecuencia
cardiaca, la presión arterial y la saturación de oxígeno disminuyeron, sin embargo, el niño recibió oxígeno
complementario, bolo de líquidos e infusión de adrenalina y después de 7 h se logró una recuperación total.75
Benzodiazepinas
Con frecuencia, los anestesiólogos utilizan benzodiazepinas, en particular el midazolam, para obtener varios efectos
deseables desde el punto de vista clínico: ansiólisis, amnesia anterógrada, sedación e hipnosis. También se utilizan
como miorrelajantes y anticonvulsivantes. Las benzodiazepinas tienen un perfil de seguridad favorable y su acción
puede ser revertida con flumazenil para revertir la sedación excesiva o la depresión respiratoria.
El midazolam se obtuvo originalmente en 1976 y se convirtió en la benzodiazepina más utilizada en el periodo
perioperatorio (fig. 19-12; tabla 19-7). Su empleo como fármaco preanestésico y anestésico proviene en gran medida
de su inicio de acción corto, su semivida de eliminación transitoria, su efecto amnésico anterógrado y que su perfil
de efectos adversos es mínimo.76 El midazolam se puede administrar por vía intravenosa, intranasal, oral, rectal e
intramuscular. Dicha flexibilidad en la vía de administración contribuye también a su gran aceptación. La dosis de
0.5 mg/kg de este fármaco VO, 30 min antes de la cirugía en niños, logra un efecto ansiolítico y sedante confiable
sin retraso en la recuperación de la consciencia.77 En algunos estudios se ha identificado incluso un efecto
conductual positivo una semana después de la cirugía en niños que recibieron midazolam oral como fármaco
preanestésico.78 Se ha utilizado también en infusión continua en pacientes de UCI. Un metaanálisis señaló que “las
infusiones de midazolam y propofol parecen proporcionar sedación de calidad similar; además demostró que los
tiempos de extubación y de recuperación de la consciencia, eran más cortos en pacientes sedados con propofol, y
que las complicaciones hemodinámicas relacionadas con cualquiera de los dos esquemas farmacológicos no son
clínicamente significativas”.79
Farmacocinética
Las benzodiazepinas se unen altamente a proteínas y son fuertemente lipófilas (tablas 19-8 y 19-9). La gran unión a
proteínas hace que quede disponible una pequeña fracción de fármaco libre para cruzar la barrera hematoencefálica,
y la alta lipofilia da como resultado un gran volumen de distribución. Desde el punto de vista clínico hay una menor
cantidad de fármaco libre para cruzar la barrera hematoencefálica, pero su gran lipofilia hace que el comienzo de
acción sea más rápido (el efecto máximo del midazolam intravenoso se manifiesta en término de 2 a 3 min).80 Por lo
demás, se necesita solamente que una escasa fracción del medicamento ocupe los sitios de unión activos del SNC,
para obtener efectos clínicos. Adicionalmente, debido a la gran liposolubilidad del midazolam, su acción
relativamente corta y su transitorio tiempo de semivida sensible al contexto permite que se administre en infusión
continua,81 a diferencia de otras benzodiazepinas.
El metabolismo de las benzodiazepinas se produce principalmente por el sistema hepático de citocromo P450 a
través de oxidación y conjugación glucurónica. El fármaco metabolizado se excreta por los riñones. Algunos
medicamentos, como el diazepam, generan metabolitos farmacológicamente activos (como desmetildiazepam-3-
hidroxidiazepam) con semividas de eliminación largas, lo cual hace que se prolongue su acción, particularmente en
sujetos con insuficiencia renal. Por lo tanto, los medicamentos que inhiben el sistema de citocromo P450 pueden
provocar una duración más extensa de las benzodiazepinas.
Entre las propiedades favorables del midazolam están el gran índice de eliminación por el hígado y su semivida
relativamente corta de eliminación. El midazolam tiene un volumen de distribución de 1 a 3.1 L/kg después de un
bolo único, con semivida de eliminación de 1.8-2.6 a varias horas (media aproximada, 3 h) y una depuración total de
6.4-11 mL/kg/min.82 El metabolito activo del midazolam (1-hidroximidazolam) contribuye de forma mínima a sus
efectos clínicos (tiene una potencia aproximada de 20% del midazolam). Sin embargo, estas propiedades están
influenciadas por factores como la edad del paciente y cuadros patológicos coexistentes, en particular disfunción
renal y hepática. Asimismo, con infusiones prolongadas de midazolam, el metabolito se acumula y ejerce un efecto
más pronunciado y prolongado. Por último, aclarar que el efecto del midazolam se termina más por redistribución
que por su metabolismo.
Las tres benzodiazepinas parenterales más usadas son lorazepam, diazepam y midazolam. Las dos primeras son
insolubles en agua y a menudo causan irritación venosa periférica debido a la mezcla con propilenglicol. Sin
embargo, se cuenta con otras presentaciones como una, la cual está preparada con emulsión de lípidos, pero esto
hace que se disminuya su biodisponibilidad. El midazolam es hidrosoluble y experimenta un cambio conformacional
en el torrente sanguíneo, volviéndose más lipófilo. Por otra parte, el midazolam se fabrica en una presentación ácida
que puede ocasionar irritación local leve de tejidos y de venas.
Las benzodiazepinas se unen a sitios específicos que son parte del complejo receptor GABAA. Esta unión
intensifica el efecto del acoplamiento del canal del receptor/conducto de cloruro, dando como resultado una mayor
frecuencia de abertura del canal de cloruro. La hiperpolarización resultante de la célula finalmente culmina en
inhibición neural. Es esta mayor afinidad del receptor de GABAA por el GABA, y la posterior disminución de la
desunión lo que produce el llamado efecto de techo.83 De este modo, las benzodiazepinas tienen un efecto depresor
del SNC, que depende de la dosis (tabla 19-10). Por ejemplo, si los receptores tienen ocupación del 30% al 50%, se
produce sedación, en tanto que la ocupación del 20% logra solo ansiólisis.84
El gran número de receptores de GABAA en la corteza cerebral permite explicar las propiedades
sedantes/hipnóticas, ansiolíticas y amnésicas de estos fármacos. Las benzodiazepinas también disminuyen el
CMRO2 y el FSC, en tanto conservan la reactividad al dióxido de carbono. Además, las benzodiazepinas, ejercen
poco o ningún efecto sobre la PIC. Debido al efecto de techo de las benzodiazepinas, no se logra un EEG
isoeléctrico ni la supresión de las descargas corticales, situación que se diferencia de la observada con el propofol y
el tiopental (con los cuales se logra la supresión de las descargas corticales). Por lo tanto, el efecto neuroprotector de
las benzodiazepinas es bastante limitado, pero probablemente no del todo ausente. Algunos investigadores han
demostrado que la activación de los receptores GABAA, incluidas las subunidades de unión específicas para el
propofol y el midazolam, desempeñan una función en la inhibición de la muerte neuronal inducida por isquemia
cerebral.
Adicionalmente, las benzodiazepinas son anticonvulsivantes y constituyen fármacos de primera línea en el
tratamiento de las convulsiones; también se pueden utilizar como miorrelajantes, pero esta respuesta es mediada por
la médula espinal y generalmente se necesitan dosis supraterapéuticas, para lograr este efecto.
Las benzodiazepinas también ejercen un efecto profundo en el sistema respiratorio. Los reflejos de las vías
respiratorias superiores son atenuados y el impulso respiratorio central deprimido. Con las dosis usuales de
premedicación, la depresión respiratoria rara vez ocurre; sin embargo, si el paciente tiene otras comorbilidades o si
ha recibido opioides (o si coinciden ambas situaciones), habrá más posibilidad de que surjan eventos respiratorios
adversos.
Las benzodiazepinas, en particular en dosis para inducción, deprimen la RVS y disminuyen la presión arterial.
Dicho efecto suele ser mínimo, porque se conservan algunos de los reflejos homeostáticos. Sin embargo, esta
respuesta puede ser más intensa en los pacientes hipovolémicos. En general, se considera que las benzodiazepinas
son agentes de inducción hemodinámicamente estables.
Efectos adversos
Además de los efectos sistémicos comentados, las benzodiazepinas se acompañan de pocos efectos adversos. La
anafilaxia es extremadamente rara después de la administración de una benzodiazepina. Uno de los signos descritos
con mayor frecuencia es el dolor o la tromboflebitis después de inyección intravenosa, en particular con el
diazepam. El propilenglicol es el solvente orgánico del diazepam y ocasiona el dolor asociado a su inyección. Por
otro lado, el midazolam es hidrosoluble, pero también puede causar ardor con la inyección, como consecuencia de
su presentación ácida.
Tabla 19-10 Posología de midazolam para uso clínico
Medicación preanestésica: ansiólisis, amnesia

0.2-0.4 mg/kg IV/IM; 0.4-0.8 mg/kg vía oral
anterógrada
Inducción: hipnosis, amnesia y sedación 0.1-0.2 mg/kg IV
Goteo (junto con anestésicos volátiles): hipnosis, amnesia 0.25-1 µg/kg/min
Barbitúricos
El tiopental fue uno de los primeros anestésicos intravenosos utilizado en seres humanos; se descubrió en la década
de 1930 y se usó por primera vez en 1934. Ha resistido la prueba del tiempo como agente inductor, debido a su
perfil farmacocinético favorable (fig. 19-13; tabla 19-11). En el año 2011, en Estados Unidos se interrumpió su
producción, lo cual provocó una disminución drástica de su empleo intraoperatorio. Las dos principales clases de
barbitúricos, son los oxibarbitúricos y los tiobarbitúricos, ambos tienen importancia clínica en la anestesia. Las dos
clases contienen un centro pirimidínico, con una molécula de oxígeno o de azufre en la posición 2. En la práctica
clínica se utilizan los tiobarbitúricos: tiopental (2.5%) y tiamilal (2%); y el oxibarbitúrico metohexital (1%). Las
soluciones tiobarbitúricas se producen como mezclas racémicas, a pesar de la potencia desigual entre sus dos
estereoisómeros. El metohexital tiene dos centros quirales y cuatro estereoisómeros potenciales, pero no todos los
isómeros están incluidos en el producto final. Además, las soluciones de barbitúricos son fuertemente alcalinas, lo
que permite la formación de sales hidrosolubles. La adición o la reconstitución en soluciones ácidas conduce a la
precipitación de dichas sales, lo cual impide su uso intravenoso. A diferencia del propofol, es imposible almacenar
los barbitúricos por un lapso prolongado a temperatura ambiente después de su reconstitución en el solvente. En una
solución alcalina, los tiobarbitúricos se pueden conservan por dos semanas, y el metohexital, hasta seis semanas.
Figura 19-13 Tiopental: (RS)-[5-etil-4,6-dioxo-5-(pentan-2-il)-1,4,5,6-tetrahidropirimidina-2-il]sulfanilo sódico. Tiamilal: 5-alil-5-(1-metilbuti l)-2-

tioxodihidropirimidina-4,6(1H,5H)-diona. Metohexital: 5-hex-3-in-2-il-1-metil-5-prop-2-enil-1, 3-diazinano-2,4,6-triona.
Farmacocinética
El metabolismo primario de las dos clases de barbitúricos se realiza en el hígado; se generan metabolitos
hidrosolubles inactivos eliminados más adelante por la orina y la bilis. La forma más común de metabolismo es la
oxidación tanto para el tiopental, como para el metohexital hasta generar sus derivados hidroxilo respectivos.85 La
semivida de eliminación del tiopental es relativamente larga (12 h), y su velocidad de eliminación (3 mL/kg/min),
dura 10 veces más que la del propofol. La semivida de eliminación del metohexital (4 h) también es más corta que la
del tiopental, como consecuencia de una extracción más eficiente del fármaco por el hígado (velocidad de
eliminación 11 mL/kg/min). Un porcentaje insignificante de los barbitúricos es eliminado sin ser metabolizado, por
la orina.
Se han descrito modelos farmacocinéticos multicompartimentales de los barbitúricos después de administración
de una dosis de inducción. De forma similar a lo ocurrido con otros fármacos intravenosos, la redistribución
vertiginosa en compartimentos altamente perfundidos explica la terminación rápida de la acción del medicamento
después de una sola dosis de inducción. Después de una infusión prolongada de tiopental, la acumulación en
compartimentos poco perfundidos y la eliminación lenta intervienen en la farmacocinética con mayor significancia,
con lo cual surge una semivida sensible al contexto más prolongada y una recuperación tardía. La semivida
prolongada del tiopental después de aplicar dosis elevadas se explica por la cinética de orden cero que presenta el
fármaco. La eliminación del tipopental se vuelve independiente tanto de la concentración plasmática, como de los
niveles de saturación compartimental, permaneciendo por lo tanto constantes y definida, por la velocidad lenta de
aclaramiento.
Farmacodinámica
El mecanismo de acción de los barbitúricos comprende vías inhibitorias de GABA en la corteza y en el tronco
encefálico, lo que conduce a la pérdida de la conciencia, así como a la depresión respiratoria y cardiovascular. Es
posible que los efectos hipnóticos de los barbitúricos se vean reforzados por la inhibición de las vías excitadoras
centrales, específicamente las mediadas por glutamato a través de receptores de NMDA y de acetilcolina.
Efectos en el sistema nervioso central
La progresión de los cambios EEG después de la administración de barbitúricos depende de la dosis. Las dosis bajas
iniciales, pueden generar un nivel superficial de anestesia, a menudo asociado a trazos EEG de alta frecuencia y baja
amplitud. Con dosis mayores se alcanza la supresión de descargas corticales y un EEG isoeléctrico.86 Generalmente,
se considera al tiopental como un anticonvulsivante y se ha usado con éxito para tratamiento del estado epiléptico.
En concentraciones menores posee propiedades proconvulsivas. Se considera que el metohexital posee efectos
proconvulsivos notables en individuos epilépticos y a menudo suele ser el fármaco de elección para la inducción
anestésica antes del tratamiento electroconvulsivo.87, 88 Los efectos excitadores del metohexital suelen mostrar
contracciones musculares que se producen después de aplicar la dosis de inducción del fármaco.
Los barbitúricos disminuyen CMRO2, una acción dependiente de la dosis, y culmina en trazos EEG
isoeléctricos, que aparecen cuando disminuye el 50% del consumo de oxígeno.89 El incremento concomitante de la
resistencia vascular cerebral conduce a una disminución del FSC y de la PIC. A menudo CCP no se modifica o
incluso mejora, dado que la disminución de PAM es frecuentemente menor que la observada con PIC. Se considera
que los efectos de barbitúricos en SNC son neuroprotectores y se explican en parte por la disminución de CMRO2,
aunque la disminución del CMRO2 no es directamente proporcional a los niveles de neuroprotección isquemica.90
Es posible que intervengan otros mecanismos neuroprotectores, incluidas las propiedades anticonvulsivas, el mayor
flujo sanguíneo a zonas isquémicas del cerebro (efecto de robo inverso), eliminación de radicales libres, atenuación
de la liberación de neurotransmisores excitadores, y estabilización de la membrana. El efecto de robo inverso es
consecuencia del acoplamiento de flujo-metabolismo. Con dosis más altas de barbitúricos, se genera una reducción
del consumo de oxígeno en las áreas cerebrales más perfundidas, lo que conduce a una disminución de la irrigación
sanguínea en dichas áreas, y la subsiguiente desviación del flujo a las zonas más isquémicas.
Desde el punto de vista histórico, se ha utilizado la “relajación cerebral” inducida por barbitúricos como una
estrategia protectora durante neurocirugía y después de traumatismos craneoencefálicos. El beneficio clínico
obtenido con la administración de barbitúricos se ha reproducido con otras técnicas que incluyen el enfriamiento
(para disminuir CMRO2) y estrategias antihipertensivas. En términos generales, se considera que la neuroprotección
con barbitúricos es más eficaz en casos de isquemia focal e incompleta y no en los casos de lesión global.
Adicionalmente, la administración de tiopental, en los sobrevivientes de paro cardiorrespiratorio, no ha demostrado
mejoría significativa en los resultados.91 Por otra parte, se ha demostrado beneficio clínico, con la administración de
tiopental debido a la supresión de las descargas corticales inducidas por tiopental y el EEG isoeléctrico, antes de una
potencial injuria isquémica focal, como en los casos de circulación extracorpórea y de pinzamiento en cirugía
carotidea.
Tabla 19-11 Barbitúricos
Agonistas del receptor de GABAA
Semivida sensible al contexto prolongada
Fármacos depresores del SNC, neuroprotectores, anticonvulsivos que disminuyen CMRO2, FSC e PIC
Supresión de las descargas corticales en EEG (tiopental)
Sistema cardiovascular: disminución de la presión arterial media; tono venoso vascular y gasto cardiaco
Sistema pulmonar: depresión respiratoria que depende de la dosis, pero no causa broncodilatación
Inducción de la anestesia general
El metohexital se utiliza para sedación, medicación preanestésica y tratamiento electroconvulsivo
Coma por barbitúricos (tiopental)
La inyección intraarterial del tiopental puede originar necrosis tisular
CMRO2, consumo de oxígeno metabólico por cerebro; FSC, flujo sanguíneo cerebral; PIC, hipertensión intracraneal; EEG, electroencefalograma.
Los cambios cardiovasculares más notables después de la dosis de inducción de tiopental incluyen disminuciones en
PAM y del gasto cardiaco. El mecanismo principal es la disminución del tono vascular venoso, seguido de
acumulación periférica de sangre venosa y la disminución del retorno venoso.92 El tiopental también ejerce efectos
inotrópicos negativos, de forma directa al alterar la homeostasia de calcio intracelular e indirectamente al disminuir
el tono simpático. El aumento de la frecuencia cardiaca mediado por barorreceptores, puede verse alterado con la
administración de tiopental, pero por lo general aparece un incremento reflejo de la frecuencia cardiaca, del 10% al
30%. Los efectos hemodinámicos negativos después de un bolo de tiopental son más intensos en pacientes con
alguna enfermedad cardiovascular subyacente y también en estados hipovolémicos. Por lo regular, las dosis de
inducción de metohexital se acompañan de una disminución menor de PAM y un mayor aumento de la frecuencia
cardiaca, en comparación con lo descrito con el tiopental.93
Los barbitúricos causan depresión respiratoria de manera dependiente de la dosis, lo que lleva a la apnea central en
planos más profundos de la anestesia. Luego de una dosis típica de inducción, se produce apnea después de 1 a 1.5
min; y la respuesta ventilatoria al dióxido de carbono vuelve al nivel basal en aproximadamente 6 min. El tiempo
transcurrido hasta la recuperación de la depresión respiratoria es más corto con tiopental que con el propofol.94 El
tiopental no origina la misma broncodilatación que da el propofol, o los anestésicos inhalados.95, 96 Existen informes
de casos de laringoespasmo y broncoespasmo después de inducción de la anestesia con tiopental; en términos
generales, se considera que hay mayor conservación de los reflejos de vías respiratorias con el tiopental, en
comparación con el propofol.
Usos clínicos
El rápido inicio de acción y la recuperación rápida después del bolo de tiopental lo convirtieron en un agente ideal
para la inducción. La dosis típica para la inducción es de 2.5 a 5 mg/kg, lo que origina planos superficiales de
anestesia en 15 a 30 s, y planos más profundos en 30 a 40 s, los cuales tienen una duración aproximada de 1 min. La
medicación preanestésica puede disminuir la dosis de inducción incluso a la mitad (50%) y el óxido nitroso puede
reducir la concentración plasmática necesaria de tiopental en 67%.97 La variabilidad entre pacientes afectará la dosis
de inducción requerida. Los niños sanos que no han recibido fármacos preanestésicos pueden necesitar una dosis de
inducción de 5 a 6 mg/kg, y los lactantes pueden tener una necesidad de dosis todavía mayor.98 Los ancianos tienen
una necesidad de dosis de inducción menor, sin embargo, no se observaron diferencias significativas por la edad en
las concentraciones plasmáticas de tiopental, para alcanzar un efecto hipnótico particular.99 Es posible que la
disminución necesaria de la dosis provenga de variación en el perfil farmacocinético de los ancianos que incluye
menor volumen de distribución, y tiempos de redistribución más prolongados. También, se ha observado que la
obesidad disminuye las dosis necesarias de tiopental para inducción, con base en los kilogramos,100 pero al igual
como ocurre con los ancianos, el uso de la masa corporal magra para determinar la dosis de inducción corrige esta
diferencia. Innumerables cuadros patológicos coexistentes se han asociado con una disminución en la dosis de
inducción necesaria que incluyen: hepatopatías, insuficiencia cardiaca, estados de choque y anemia severa. El
metohexital se ha utilizado también para inducción anestésica, con dosis de inducción de 1 a 2 mg/kg. También se le
ha administrado por vía rectal en solución como sedante en niños; en dosis recomendada de 25 mg/kg.101
El tiopental rara vez se usa en infusión intravenosa para la fase de mantenimiento de la anestesia general, porque
dosis mayores ocasionan una cinética de orden 0 y un aclaramiento plasmático lento. La semivida del tiopental
sensible al contexto es relativamente elevada y origina una recuperación impredecible y prolongada después de una
infusión. El metohexital tiene una semivida más corta de eliminación que el tiopental y se ha utilizado en dosis de
infusión de 50 a 150 µg/kg/min para el mantenimiento de sedación y anestesia general. Sin embargo, este uso se ha
mermado por la preocupación de actividad convulsiva después de goteos prolongados en pacientes susceptibles.
Como se comentó, la infusión de tiopental se ha utilizado para el mantenimiento de coma barbitúrico en pacientes
con PIC elevada después de lesión cerebral aguda, aunque se ha cuestionado la eficacia del tiopental para prevenir la
lesión cerebral a largo plazo y mejorar los resultados.
Efectos adversos
Por lo regular, la administración intravenosa del tiopental no es irritante ni dolorosa, pero si se inyecta el fármaco
fuera de la vena en el tejido subcutáneo puede ocasionar molestias. El dolor inducido por el metohexital durante la
inyección es mucho más frecuente. La administración intraarterial inadvertida de tiopental debe ser tratada de
inmediato, porque la formación de cristales puede ocasionar disminución del flujo sanguíneo, a causa del
vasoespasmo y la formación de trombos, dolor en el sitio arterial y posible necrosis tisular. El tratamiento incluye la
administración arterial de papaverina, heparinización y posible arteriodilatación por alguna técnica anestésica
regional. Por último, los barbitúricos están contraindicados en personas con porfiria intermitente aguda, ya que los
síntomas pueden intensificarse por sus efectos directos en las enzimas hepáticas.
Nuevos anestésicos intravenosos

Constantemente se crean y obtienen nuevos fármacos en un intento de lograr el anestésico intravenoso ideal, con una
acción de corta duración, un breve tiempo de semivida sensible al contexto, que permita la administración en
infusión y con mínimos efectos adversos.
Remimazolam
Este fármaco es una benzodiazepina en investigación con una estructura y tiempo de inicio de acción similares a las
del midazolam (fig. 19-14); se une como un agonista al receptor GABA. Su acción se desvanece con rapidez y sigue
la cinética de primer orden con las dosis recomendadas, debido a su metabolismo por esterasas tisulares (similar al
remifentanilo); de este modo, no permite la acumulación del fármaco. Además del metabolismo independiente de
órganos, este medicamento es reversible con el flumazenilo, lo que aumenta aún más su perfil de seguridad. Su
perfil farmacocinético permite la posibilidad de utilizarlo en infusión continua. El remimazolam se utilizó
inicialmente para la sedación durante procedimientos como la colonoscopia.102 También se ha considerado para
sedación en pacientes de UCI, dado que muchos pacientes en estado crítico presentan disfunción multiorgánica y se
beneficiarían del metabolismo independiente de este medicamento. Este fármaco proporciona una alternativa al
propofol para evitar SPIP y la acumulación del medicamento que conduce a sedación prolongada. En resumen, el
remimazolam aprovecha los efectos hipnóticos y amnésicos del midazolam, con una velocidad y un metabolismo
similar al remifentanilo.103
Figura 19-14 Comparación estructural de midazolam y re mimazolam.
Presentaciones del propofol

El propofol es un aceite hidrófobo que requiere una emulsión de lípidos como vehículo para su administración. Esta
emulsión, compuesta principalmente de lecitina de yema de huevo, aceite de soya y glicerol, presenta varios
inconvenientes. La molestia más común es el dolor con la inyección, además de otros efectos adversos más graves,
que comprenden anafilaxia, septicemia a consecuencia de contaminación microbiana de un vial abierto (a pesar de
aditivos antimicrobianos) y SPIP.104 Se han hecho innumerables intentos para elaborar una presentación de propofol
que disminuya los problemas mencionados e incluyen: 1) disminuir el porcentaje de lípido en la emulsión, 2)
eliminar el lípido y 3) crear un profármaco. Sin embargo, es un desafío importante, dado que la adaptación de la
presentación actual puede alterar también su farmacocinética.
Fospropofol
El fospropofol es un profármaco del propofol que se produjo para disminuir o eliminar los efectos adversos de la
emulsión actual del propofol. Es en una solución acuosa que ocasiona menos dolor al inyectarse, produce menor
hiperlipidemia y menor riesgo de bacteriemia. En Estados Unidos se ha aprobado su aplicación clínica como
sedante-hipnótico, para la sedación MAC, pero no para anestesia general. Un factor importante que obstaculiza su
empleo es su inicio de acción muy prolongado y también su largo periodo de eliminación. Sin embargo, la
hipotensión y depresión respiratoria pueden presentarse con menor frecuencia, aunque igual pueden ocurrir.
Adicionalmente, el fosfoprofol también se asocia de un aumento en el prurito y parestesias.105 Este medicamento se
desarrolló inicialmente como un fármaco para ser utilizado por proveedores de servicios médicos no anestesiólogos.
Sin embargo, se acompaña de depresión respiratoria similar a la que causa el propofol, y los médicos deben tener la
capacidad de rescatar a los pacientes de la sedación profunda o de la anestesia general involuntaria.
Ciclopropil-metoxicarbonil metomidato
El ciclopropil-metoxicarbonil metomidato (CPMM, cyclopropyl-methoxycarbonyl metomidate), conocido también
como AB700, es un análogo del etomidato, el cual ha demostrado resultados promisorios en estudios hechos en
animales (fig. 19-15). Causa menos supresión suprarrenal que el etomidato. También es menos potente y tiene una
duración de acción más corta que el etomidato. Los investigadores de este fármaco plantean su uso en bolo o en
infusión, para sedación y anestesia general.106 Aunque su estructura es derivada del etomidato, su aplicación clínica
se parece más a la del propofol. Algunos estudios incluso han demostrado que, en comparación con el propofol, el
CPMM presenta menor acumulación farmacológica y en consecuencia una recuperación más rápida después de
infusiones prolongadas.106
THRX-918661/AZD3043
La búsqueda de un sedante/hipnótico cuyos efectos terminaran dentro de un lapso previsible y congruente, fuese
cual fuese la dosis o la duración del goteo, condujo a la síntesis de THRX-918661/ AZD3043. El fármaco en
cuestión es un modelador alostérico positivo metabólicamente lábil del receptor GABAA. Este fármaco en
investigación es hidrosoluble y se hidroliza con rapidez por esterasas plasmáticas y tisulares hasta la forma del
metabolito carboxilato inactivo.107 La investigación clínica en fase I no señaló efectos adversos graves y hubo una
recuperación rápida después de la administración en infusión. Se necesitarán más investigaciones que evalúen la
capacidad de este fármaco para lograr una recuperación rápida, sea cual sea la duración de la anestesia.108
Sistema de sedación personalizado asistido por computadora (Sedasys©)

En mayo del 2013, la FDA aprobó el Sedasys, un sistema de sedación controlado por el paciente y asistido por un
ordenador, que administra propofol para colonoscopias/endoscopias. El paciente es vigilado por medio de
electrocardiografía, oximetría de pulsos, vigilancia de la presión arterial no invasiva y medición del dióxido de
carbono teleespirado. La sedación también es controlada por medio de un audífono a través del cual la computadora
le indica al paciente que oprima un dispositivo manual. Con base en los parámetros anteriores este dispositivo ajusta
de forma algorítmica la velocidad de infusión del propofol.
Un estudio inicial de 1 000 pacientes, con clasificación de ASA 1-3, que utilizaron Sedasys©, detectó menos
episodios de desaturación y mejoría en la satisfacción tanto del paciente como del médico.109 El sistema permite a
los médicos no anestesiólogos, realizar procedimientos que requieren sedación mínima a moderada con propofol. En
teoría, se ahorrarían los costos en la asistencia médica, al evitar la necesidad de un anestesiólogo durante esta
técnica. Sin embargo, muchos médicos y en particular los especialistas implicados sienten escepticismo en cuanto a
la seguridad de este sistema controlado por el paciente. Por ejemplo, existen situaciones en que se necesitan planos
más profundos de anestesia que no podrían ser generados por el sistema. Además, los pacientes pueden toser u
obstruir la vía respiratoria durante esta técnica, y los médicos sin entrenamiento en anestesiología quizá no tengan la
preparación o la experiencia suficiente para manejar las complicaciones inherentes a la vía respiratoria. Aún más, el
muestreo del dióxido de carbono teleespirado quizá no sea confiable como consecuencia de que el endoscopio se
encuentra físicamente muy cerca de la vía respiratoria.110 Como dato interesante, en marzo de 2016 el fabricante
retiró este producto del mercado.
Figura 19-15 Etomidato, ciclopropil-metoxicarbonil metomidato (CPMM) y sus metabolitos.
REFERENCIAS
1. White PF. Clinical uses of intravenous anesthetic and analgesic infusions. Anesth Analg. 1989;68:161–171.
2. Hemmings HC. The pharmacology of intravenous anesthetic induction agents: a primer. Anesthesiology News. October 8, 2010:9–16.
3. Kam PC, Cardone D. Propofol infusion syndrome. Anaesthesia. 2007;62(7): 690–701.
4. Gepts E. Pharmacokinetic concepts for TCI anaesthesia. Anaesthesia. 1998; 53:4–12.
5. Struys MM, De Smet T, Glen JI, et al. The history of target-controlled infusion. Anesth Analg. 2016;122(1):56–69.
6. Kay B, Rolly G. I.C.I. 35868, a new intravenous induction agent. Acta Anaesthesiol Belg. 1977;28(4):303–316.
7. Krasowski MD, Koltchine VV, Rick CE, et al. Propofol and other intravenous anesthetics have sites of action on the gamma-aminobutyric acid type A
receptor distinct from that for isoflurane. Mol Pharmacol. 1998;53(3):530–538.
8. Kikuchi T, Wang Y, Sato K, et al. In vivo effects of propofol on acetylcholine release from the frontal cortex, hippocampus and striatum studied by
intracerebral microdialysis in freely moving rats. Br J Anaesth. 1998;80(5):644–648.
9. Alkire MT, Hudetz AG, Tononi G. Consciousness and anesthesia. Science. 2008;322(5903):876–880.
10. Fiset P, Paus T, Daloze T, et al. Brain mechanisms of propofol-induced loss of consciousness in humans: a positron emission tomographic study. J
Neurosci. 1999;19(13):5506–5513.
11. Bevan JC, Veall GR, Macnab AJ, et al, Midazolam premedication delays recovery after propofol without modifying involuntary movements. Anesth
Analg. 1997;85(1):50–54.
12. Feshchenko VA, Veselis RA, Reinsel RA. Propofol-induced alpha rhythm. Neuropsychobiology. 2004;50(3):257–266.
13. Stratford N, Murphy P. Antioxidant activity of propofol in blood from anaesthetized patients. Eur J Anaesthesiol. 1998;15(2):158–160.
14. Lingamaneni R, Birch ML, Hemmings HC, Jr. Widespread inhibition of sodium channel-dependent glutamate release from isolated nerve terminals by
isoflurane and propofol. Anesthesiology. 2001;95(6):1460–1466.
15. Engelhard K, Werner C, Eberspacher E, et al. Influence of propofol on neuronal damage and apoptotic factors after incomplete cerebral ischemia and
reperfusion in rats: a long-term observation. Anesthesiology. 2004;101(4):912–917.
16. Liu J, Gao XF, Ni W, et al. Effects of propofol on P2×7 receptors and the secretion of tumor necrosis factor-alpha in cultured astrocytes. Clin Exp
Med. 2012;12(1):31–37.
17. Ebrahim ZY, Schubert A, Van Ness P, et al. The effect of propofol on the electroencephalogram of patients with epilepsy. Anesth Analg.
1994;78(2):275–279.
18. Samra SK, Sneyd JR, Ross DA, et al. Effects of propofol sedation on seizures and intracranially recorded epileptiform activity in patients with partial
epilepsy. Anesthesiology. 1995;82(4):843–851.
19. Wischmeyer PE, Johnson BR, Wilson JE, et al. A survey of propofol abuse in academic anesthesia programs. Anesth Analg. 2007;105(4):1066–1071.
20. Fulton B, Sorkin EM. Propofol. An overview of its pharmacology and a review of its clinical efficacy in intensive care sedation. Drugs.
1995;50(4):636–657.
21. Meuret P, Backman SB, Bonhomme V, et al. Physostigmine reverses propofol-induced unconsciousness and attenuation of the auditory steady state
response and bispectral index in human volunteers. Anesthesiology. 2000; 93(3):708–717.
22. Samain E, Bouillier H, Marty J, et al. The effect of propofol on angiotensin II-induced Ca(2+) mobilization in aortic smooth muscle cells from
normotensive and hypertensive rats. Anesth Analg. 2000;90(3):546–552.
23. Pires LA, Huang SK, Wagshal AB, et al. Electrophysiological effects of propofol on the normal cardiac conduction system. Cardiology.
1996;87(4):319–324.
24. Kirkpatrick T, Cockshott ID, Douglas EJ, et al. Pharmacokinetics of propofol (diprivan) in elderly patients. Br J Anaesth. 1988;60(2):146–150.
25. Marsh B, White M, Morton N, et al. Pharmacokinetic model driven infusion of propofol in children. Br J Anaesth. 1991;67(1):41–48.
26. Ingrande J, Brodsky JB, Lemmens HJ. Lean body weight scalar for the anesthetic induction dose of propofol in morbidly obese subjects. Anesth
Analg. 2011;113(1):57–62.
27. Gan TJ, Glass PS, Howell ST, et al. Determination of plasma concentrations of propofol associated with 50% reduction in postoperative nausea.
28. Picard P, Tramer MR. Prevention of pain on injection with propofol: a quantitative systematic review. Anesth Analg. 2000;90(4):963–969.
29. Jalota L, Kalira V, George E, et al. Prevention of pain on injection of propofol: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2011;342:d1110.
30. Parke TJ, Stevens JE, Rice AS, et al. Metabolic acidosis and fatal myocardial failure after propofol infusion in children: five case reports. BMJ.
1992;305(6854):613–616.
31. Cremer OL, Moons KG, Bouman EA, et al. Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult head-injured patients. Lancet.
2001;357(9250):117–118.
32. Krajcova A, Waldauf P, Andel M, et al. Propofol infusion syndrome: a structured review of experimental studies and 153 published case reports. Crit
Care. 2015;19:398.
33. Tan CK, Lai CC, Cheng KC. Propofol-related green urine. Kidney Int. 2008; 74(7):978.
34. Gooding JM, Corssen G. Effect of etomidate on the cardiovascular system. Anesth Analg. 1977;56(5):717–719.
35. Meyanci Koksal G, Erbabacan E, Tunali Y, et al. The effect of single dose etomidate during emergency intubation on hemodynamics and adrenal
cortex. Turk J Trauma Emerg Surg. 2015;21(5):358–365.
36. Gu WJ, Wang F, Tang L, et al. Single-dose etomidate does not increase mortality in patients with sepsis: a systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials and observational studies. Chest. 2015;147(2): 335–346.
37. Chan CM, Mitchell AL, Shorr AF. Etomidate is associated with mortality and adrenal insufficiency in sepsis: a meta-analysis. Crit Care Med.
2012;40(11): 2945–2953.
38. Domino E, Chodoff P, Corssen G. Pharmacologic effects of CI-581, a new dissociative anesthetic, in man. Clin Pharmacol Ther. 1965;6:279–291.
39. Visser E, Schug SA. The role of ketamine in pain management. Biomed Pharmacother. 2006;60(7):341–348.
40. Fond G, Loundou A, Rabu C, et al. Ketamine administration in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Psychopharmacology.
2014;231(18):3663–3676.
41. Potter DE, Choudhury M. Ketamine: repurposing and redefining a multifaceted drug. Drug Discov Today. 2014;19(12):1848–1854.
42. Marland S, Ellerton J, Andolfatto G, et al. Ketamine: use in anesthesia. CNS Neurosci Ther. 2013;19(6):381–389.
43. Clements J, Nimo W, Grant I. Bioavailability, pharmacokinetics, and analgesics activity of ketamine in humans. J Pharm Sci. 1982;71(5):539–42.
44. Clements J, Nimmo W. Pharmacokinetics and analgesics effects of ketamine in man. Br J Anaesth. 1981;53:27–30.
45. Brown EN, Lydic R, Schiff N. General anesthesia, sleep and coma. N Engl J Med. 2010;363:2638–2650.
46. Sengupta S, Ghosh S, Rudra A, et al. Effect of ketamine of bispectral index during propofol-fentanyl anesthesia: a randomized controlled study.
Middle East J Anaesthesiol. 2011;21(3):391–395.
47. Mion G, Villevieille T. Ketamine pharmacology: an update (pharmacodynamics and molecular aspects, recent findings). CNS Neurosci Ther. 2013;
19(6):370–380.
48. Hirota K, Lambert DG. Ketamine: new uses for an old drug? Br J Anaesth. 2011;107(2):123–126.
49. Jabre P, Combes X, Lapostolle F, et al. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised
controlled trial. Lancet. 2009;374(9686):293–300.
50. Schmid RL, Sandler AN, Katz J. Use and efficacy of low-dose ketamine in the management of acute postoperative pain: a review of current
techniques and outcomes. Pain. 1999;82:111–125.
51. Niesters M, Martini C, Dahan A. Ketamine for chronic pain: risks and benefits. Br J Clin Pharmacol. 2014;77(2):357–367.
52. Carr DB, Goudas LC, Denman WT, et al. Safety and efficacy of intranasal ketamine in a mixed population with chronic pain. Pain. 2004;110(3): 762–
764.
53. Huge V, Lauchart M, Magerl W, et al. Effects of low-dose intranasal (S)-ketamine in patients with neuropathic pain. Eur J Pain. 2010;14(4):387–394.
54. Riediger C, Haschke M, Bitter C, et al. The analgesic effect of combined treatment with intranasal S-ketamine and intranasal midazolam compared
with morphine patient-controlled analgesia in spinal surgery patients: a pilot study. J Pain Res. 2015;8:87–94.
55. Newport DJ, Carpenter LL, McDonald WM, et al. Ketamine and other NMDA antagonists: early clinical trials and possible mechanisms in
depression. Am J Psychiatry. 2015;172(10):950–966.
56. Murrough JW, Iosifescu DV, Chang LC, et al. Antidepressant efficacy of ketamine in treatment-resistance major depression: a two-site randomized
controlled trial. Am J Psychiatry. 2013;170:1134–1142.
57. Zarate CA, Singh JB, Quiroz JA, et al. A double-blind, placebo controlled study of memantine in the treatment of major depression. Am J Psychiatry.
2006;163(1):153–155.
58. Lippmann M, Appel PL, Mok MS, et al. Sequential cardiorespiratory patterns of anestheic induciton with ketamine in critically ill patients. Crit Care
Med. 1983;11(9):730–734.
59. Allen JY, Macias CG. The efficacy of ketamine in pediatric emergency department patients who present with acute severe asthma. Ann Emerg Med.
2005;46(1):43–50.
60. Mayberg TS, Lam AM, Matta BF, et al. Ketamine does note increase cerebral blood flow velocity or intracranial pressure during isoflurane/nitrous
oxide anesthesia in patients undergoing craniotomy. Anesth Analg. 1995;81:84–89.
61. Hoy SM, Keating GM. Dexmedetomidine: a review of its use for sedation in mechanically ventilated patients in an intensive care setting and for
procedural sedation. Drugs. 2011;71(11):1481–1501.
62. Tobias JD. Dexmedetomidine: applications in pediatric critical care and pediatric anesthesiology. Pediatr Crit Care Med. 2007;8(2):115–131.
63. Gertler R, Brown HC, Mitchell DH, et al. Dexmedetomidine: a novel sedative-analgesic agent. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2001(14):13–21.
64. Adams R, Brown GT, Davidson M, et al. Efficacy of dexmedetomidine compared with midazolam for sedation in adult intensive care patients: a
systematic review. Br J Anaesth. 2013;111(5):703–710.
65. Arain SR, Ebert TJ. The efficacy, side effects and recovery characteristics of dexmedetomidine versus propofol when used for intraoperative sedation.
Anesth Analg. 2002;95:461–466.
66. Kaygusuz K, Gokce G, Gursoy S, et al. A comparison of sedation with dexmedetomidine or propofol during shockwave lithotripsy: a randomized
controlled trial. Anesth Analg. 2008;106(1):114–119.
67. Muller S, Borowics SM, Fortis EA, et al. Clinical efficacy of dexmedetomidine alone is less than propofol for conscious sedation during ERCP.
Gastrointest Endosc. 2008;67(4):651–659.
68. Eberl S, Preckel B, Bergman JJ, et al. Satisfaction and safety using dexmedetomidine or propofol sedation during endoscopic oesophageal procedures:
a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2016;33:631–637.
69. Mahmoud M, Mason KP. Dexmedetomidine: review, update, and future considerations of paediatric perioperative and periprocedural applications and
limitations. Br J Anaesth. 2015;115(2):171–182.
70. Pickard A, Davies P, Birnie K, et al. Systematic review and meta-analysis of the effect of intraoperative alpha(2)-adrenergic agonists on postoperative
behaviour in children. Br J Anaesth. 2014;112(6):982–990.
71. Abdallah FW, Brull R. Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block: a systematic review and meta-
analysis. Br J Anaesth. 2013;110(6):915–925.
72. Piao G, Wu J. Systematic assessment of dexmedetomidine as an anesthetic agent: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Med Sci.
2014;10(1):19–24.
73. Ingersoll-Weng E, Manecke GR, Thitlethwaite P. Dexmedetomidine and Cardiac arrest. Anesthesiology. 2004;2004(100):738–739.
74. Jorden V, Pousman R, Sanford M, et al. Dexmedetomidine overdose in the perioperative setting. Ann Pharmacother. 2004;38(5):803–807.
75. Nath SS, Singh S, Pawar ST. Dexmedetomidine overdosage: an unusual presentation. Indian J Anaesth. 2013;57(3):289–291.
76. Kanto J, Allonen H. Pharmacokinetics and the sedative effect of midazolam. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. 1983;21(9):460–463.
77. Cote CJ, Cohen IT, Suresh S, et al. A comparison of three doses of a commercially prepared oral midazolam syrup in children. Anesth Analg.
2002;94(1): 37–43.
78. Kain ZN, Mayes LC, Wang SM, et al. Postoperative behavioral outcomes in children: effects of sedative premedication. Anesthesiology. 1999;90(3):
758–765.
79. Magarey JM. Propofol or midazolam: which is best for the sedation of adult ventilated patients in intensive care units? Aust Crit Care.
2001;14(4):147–154.
80. Fragen RJ. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of midazolam given via continuous intravenous infusion in intensive care units. Clin Ther. 1997;
19(3):405–419.
81. Hughes MA, Glass PS, Jacobs JR. Context-sensitive half-time in multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs.
82. Cunha JP. Midazolam injection 2015. RxList website. http://www.rxlist.com/midazolam-injection-drug/clinical-pharmacology.htm. Accessed October
25, 2016.
83. Bianchi MT, Botzolakis EJ, Lagrange AH, et al. Benzodiazepine modulation of GABA(A) receptor opening frequency depends on activation context:
a patch clamp and simulation study. Epilepsy Res. 2009;85(2–3):212–220.
84. Amrein R, Hetzel W, Hartmann D, Lorscheid T. Clinical pharmacology of flumazenil. Eur J Anaesthesiol Suppl. 1988;2:65–80.
85. Dundee JW. Biotransformation of thiopental and other thiobarbiturates. Int Anesthesiol Clin. 1974;12(2):121–133.
86. Paul R, Harris R. A comparison of methohexitone and thiopentone in electrocorticography. J Neurol Neurosurg Psych. 1970;33(1):100–104.
87. Rampton AJ, Griffin RM, Stuart CS, et al. Comparison of methohexital and propofol for electroconvulsive therapy: effects on hemodynamic
responses and seizure duration. Anesthesiology. 1989;70(3):412–417.
88. Modica PA, Tempelhoff R, White PF. Pro-and anticonvulsant effects of anesthetics (Part II). Anesth Analg. 1990;70(4):433–444.
89. Baughman VL. Brain protection during neurosurgery. Anesthesiol Clin North Am. 2002;20(2):315–327.
90. Warner DS, Takaoka S, Wu B, et al. Electroencephalographic burst suppression is not required to elicit maximal neuroprotection from pentobarbital in
a rat model of focal cerebral ischemia. Anesthesiology. 1996;84(6):1475–1484.
91. Randomized clinical study of thiopental loading in comatose survivors of cardiac arrest. Brain Resuscitation Clinical Trial I Study Group. N Engl J
Med. 1986;314(7):397–403.
92. Chamberlain JH, Seed RG, Chung DC. Effect of thiopentone on myocardial function. Br J Anaesth. 1977;49(9):865–870.
93. Bernhoff A, Eklund B, Kaijser L. Cardiovascular effects of short-term anaesthesia with methohexitone and propanidid in normal subjects. Br J
Anaesth. 1972;44(1):2–7.
94. Blouin RT, Conard PF, Gross JB. Time course of ventilatory depression following induction doses of propofol and thiopental. Anesthesiology.
1991;75(6): 940–944.
95. Wu RS, Wu KC, Sum DC, et al. Comparative effects of thiopentone and propofol on respiratory resistance after tracheal intubation. Br J Anaesth.
1996;77(6):735–738.
96. Goff MJ, Arain SR, Ficke DJ, et al. Absence of bronchodilation during desflurane anesthesia: a comparison to sevoflurane and thiopental.
97. Becker KE Jr. Plasma levels of thiopental necessary for anesthesia. Anesthesiology. 1978;49(3):192–196.
98. Cote CJ, Goudsouzian NG, Liu LM, et al. The dose response of intravenous thiopental for the induction of general anesthesia in unpremedicated
children. Anesthesiology. 1981;55(6):703–705.
99. Homer TD, Stanski DR. The effect of increasing age on thiopental disposition and anesthetic requirement. Anesthesiology. 1985;62(6):714–724.
100. Jung D, Mayersohn M, Perrier D, et al. Thiopental disposition in lean and obese patients undergoing surgery. Anesthesiology. 1982;56(4):269–274.
101. Rodriguez E, Jordan R. Contemporary trends in pediatric sedation and analgesia. Emerg Med Clin North Am. 2002;20(1):199–222.
102. About remimzolam. PAION website. http://www.paion.com/pipeline/portfolio/remimazolam/. Accessed October 25, 2016.
103. Goudra BG, Singh PM. Remimazolam: the future of its sedative potential. Saudi J Anaesth. 2014;8(3):388–391.
104. Egan TD. Exploring the frontiers of propofol formulation strategy: is there life beyond the milky way? Br J Anaesth. 2010;104(5):533–535.
105. Bengalorkar GM, Bhuvana K, Sarala N, et al. Fospropofol: clinical pharmacology. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011;27(1):79–83.
106. Campagna JA, Pojasek K, Grayzel D, et al. Advancing novel anesthetics: pharmacodynamic and pharmacokinetic studies of cyclopropyl-
methoxycarbonyl metomidate in dogs. Anesthesiology. 2014;121(6):1203–1216.
107. Egan TD, Shafer SL, Jenkins TE, et al. The pharmacokinetics and pharmacodynamics of THRX-918661, a novel sedative/hypnotic agent field.
Anesthesiology 2003; A516. Available from www.asaabstracts.com
108. Norberg A, Koch P, Kanes SJ, Bjornsson MA, et al. A bolus and bolus followed by infusion study of AZD3043, an investigational intravenous drug
for sedation and anesthesia: safety and pharmacodynamics in healthy male and female volunteers. Anesth Analg. 2015;121(4):894–903.
109. Pambianco DJ, Vargo JJ, Pruitt RE, et al. Computer-assisted personalized sedation for upper endoscopy and colonoscopy: a comparative, multicenter
randomized study. Gastrointest Endosc. 2011;73(4):765–772.
110. Goudra BG, Singh PM. SEDASYS, sedation, and the unknown. J Clin Anesth. 2014;26(4):334–336.
Introducción
Historia
Sistema de opioides endógenos
Sitios simultáneos de acción de múltiples receptores de opioides y de no opioides
Mecanismos de acción de los opioides
Analgesia central por opioides
Analgesia periférica por opioides
Hiperalgesia y tolerancia inducidas por opioides
Farmacocinética y farmacodinámica de los opioides
Clasificación de los opioides exógenos
Farmacocinética de los opioides
Metabolismo: importancia clínica de las vías y los metabolitos
Modelos PKPD del efecto de opioides: ¿qué punto final es el más útil para el profesional de la salud?
Farmacodinámica: alivio del dolor
Farmacogenética
Depresión respiratoria inducida por opioides
Mecanismos de la depresión respiratoria inducida por opioides
Incidencia y factores de riesgo de la depresión respiratoria inducida por opioides
Comparación de la depresión respiratoria inducida por opioides y la analgesia por opioides
Supresión de la depresión respiratoria inducida por opioides
Monitorización seriada
Otros efectos adversos de los opioides
Náusea y vómito
Efectos en el músculo liso
Efectos en el aparato cardiovascular
Remifentanilo para el dolor de parto
Diferencias de género
ASPECTOS CLAVE
1 Los opioides producen analgesia, pero también graves efectos adversos. Todos los médicos que los recetan y administran para el alivio
del dolor agudo o crónico deben saber cómo utilizarlos de manera inocua. Lo anterior exige el conocimiento minucioso de su
farmacocinética y farmacodinámica, además de suficiente experiencia clínica en cuanto a su empleo.
2 Los opioides se clasifican con base en su potencia, según las concentraciones plasmáticas en que ejercen sus efectos (C50 o la
concentración plasmática que origina un 50% del efecto). Los opioides potentes incluyen fentanilo, sufentanilo y remifentanilo. Los
débiles comprenden codeína y tramadol. Un grupo intermedio lo constituyen la morfina, la metadona, o la oxicodona y la buprenorfina.
3 Los opioides actúan por medio de receptores específicos en tejidos neuronales como los nervios periféricos y las neuronas de la médula
espinal y el encéfalo. Los receptores más importantes incluyen el µ-opioide (MOR), el δ-opioide (DOR) y el k-opioide (KOR).
Respecto a la anestesia y el alivio del dolor, el más importante es MOR. Los opioides también actúan a través de vías no neuronales
como las que modifican el sistema inmunitario, que pudieran tener importancia en el tratamiento del dolor inflamatorio.
4 Las vías endógenas se activan en casos de analgesia inducida por estrés o por el efecto placebo, y por la modulación condicionada del
dolor (CPM, conditioned pain modulation). Dicha modulación surge cuando disminuye el dolor que nace de un foco al aplicar un
segundo estímulo doloroso (el dolor inhibe el propio dolor).
5 La hiperalgesia inducida por opioides (HIO) es un efecto paradójico de estos medicamentos, en el cual la sensibilidad al dolor aumenta
durante el incremento de dosis o después de lograrlo. Se produce también en la fase postoperatoria después del uso de remifentanilo en
infusión durante la anestesia. Para tratar el dolor en el postoperatorio se requieren dosis mayores o más frecuentes de morfina. HIO
puede ser tratado y evitado por la administración de dosis pequeñas de ketamina, un antagonista del receptor de N- metil-D-aspartato
(NMDA)
6 Las características farmacocinéticas de un medicamento controlan su comportamiento en el organismo de un paciente. Un concepto
farmacocinético importante es el de la semivida sensible en el contexto (CSt1/2). Éste es el tiempo necesario para que la concentración
plasmática del mismo disminuya un 50% a partir de la concentración en equilibrio. En el caso de casi todos los opioides, dicha tasa
depende de la duración de la infusión. Por ejemplo, en el caso del fentanilo, la semivida sensible al contexto aumenta rápidamente con
la duración de la infusión. A diferencia de ello, la semivida del remifentanilo es independiente de la duración de la infusión debido a su
eliminación rápida en el plasma.
7 El metabolismo de los opioides se ve afectado por fármacos que interfieren con las enzimas metabolicas que componen el citocromo
P450 y, sobre todo, el CYP3A4. Los metabolitos de los opioides son activos o inactivos. Los primeros deben considerarse cuando se
trate a los pacientes. Por ejemplo, el metabolito activo de la morfina, morfina-6-glucurónido, se acumula en sujetos con disfunción
renal. La variabilidad genética del sistema CYP (citocromo P450) conlleva consecuencias clínicas trascendentes particularmente en las
variaciones del código génico correspondiente a la enzima metabolizadora. Un ejemplo es la enzima CYP2D6 que cataliza la
conversión de codeína en morfina. Las personas con múltiples copias del gen CYP2D6 y que reciben codeína tendrán grandes
concentraciones plasmáticas de morfina, con todos los efectos beneficiosos y adversos característicos.
8 Los efectos de los opioides varían entre pacientes. La dosificación es óptima cuando los opioides ajustan sus dosis con respecto al
efecto. También es importante considerar el retraso entre la administración de un opioide y la aparición de su efecto, definido como la
semivida de equilibrio del efecto en el sitio y en la sangre o t½ke0. Tal factor permitirá la dosificación apropiada y oportuna,
particularmente cuando se prevé una accion que produce estres (como la laringoscopia, la intubación traqueal, la incisión de la piel), de
manera que se administran opioides para impedir que surja una gran respuesta hemodinámica a dichos estímulos. Debido a que la
t½ke0de la morfina se acerca a 90 min, es importante administrar el bolo inicial del opioide al menos 60 min antes de finalizar la
cirugía, cuando se utilice el medicamento para analgesia postoperatoria.
9 Los opioides disminuyen la cantidad y frecuencia de uso de los anestésicos por inhalación y del propofol durante la anestesia, lo cual
permite la recuperación más rápida de la consciencia. Con el uso de datos farmacocinéticos y farmacodinámicos precisos se podrán
seleccionar las dosis y las concentraciones plasmáticas que generarán el lapso más corto hasta que el sujeto recupere el conocimiento.
Por ejemplo, la terminación de la infusión del fármaco con concentraciones plasmáticas del propofol de 1.5 mg/mL y de 9.0 ng de
remifentanilo/mL permitirá que el sujeto recupere la consciencia en un término de 6.5 minutos.
10 En el periodo perioperatorio, la infusión cuidadosa y lenta de opioides permitirá que el acumulo de de CO2 arterial sea gradual y por
ello funcionará como estimulante del centro respiratorio a nivel de los quimiorreceptores, y disminuirá la probabilidad de apnea.
11 La administración de opioides puede originar depresión respiratoria potencialmente mortal. La incidencia de problemas respiratorios
graves en el perioperatorio se acerca al 0.5% (un caso de cada 200 pacientes). En una situación crítica, entre los factores de riesgo están
la respiración irregular durante el sueño, obesidad, disfunción renal, neumopatías, neuropatías y polimorfismo de la enzima CYP450.
Los factores de riesgo en niños comprenden la administración de morfina en la deficiencia renal, adenoamigdalectomía en la amigdalitis
recidivante y la apnea obstructiva del sueño, o todas estas entidades juntas, además del uso de codeína en individuos con polimorfismos
de gen de CYP2D6 que ocasiona el fenotipo de metabolizador ultrarrápido. En personas con dolor crónico, los factores de riesgo
comprenden la insuficiencia renal, desaferenciación sensitiva e interacciones farmacológicas.
12 La naloxona, antagonista inespecífico de receptores opioides, es el fármaco de elección para suprimir la depresión respiratoria inducida
por opioides. La dosis necesaria de dicho antagonista depende de las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas del opioide que
necesita anularse, y sus dosis. En el postoperatorio, si la apnea es persistente, las concentraciones de opiode estarán por encima de la
tasa límite para la depresión respiratoria. La administración intravenosa de naloxona en dosis de 40 mg a 80 mg en incrementos hasta
una dosis acumulativa menor de 400 µg, puede bastar para reanudar la respiración.
13 Muchos fármacos que suprimen la depresión respiratoria inducida por opioides, sin disminuir la analgesia, se encuentran en fase de
investigación. Éstos comprenden bloqueadores de los canales de potasio expresados en células de los cuerpos carotídeos perceptoras de
oxígeno, y fármacos que intensifican el impulso respiratorio a través de la acción de los receptores del ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-
4-isoxazolpropiónico en los centros respiratorios del tronco del encéfalo, que intervienen en la ritmogénesis.
14 Los opioides, además de depresión respiratoria, originan muchos efectos adversos que necesitan atención: náusea, espasmos de músculo
liso, rigidez de músculos estriado, liberación de histamina, prurito (en particular, después de la adminsitracion espinal), miosis, sedación
y mareos. Los efectos adversos de los opioides en el aparato cardiovascular comprenden bradicardia e hipotensión, pero por lo común
son leves con las dosis clínicas usuales. Sin embargo, cuando los opioides se combinan con anestésicos incluso en las dosis usuales o en
sujetos en grave estado, pueden producir inestabilidad hemodinámica que obliga a emprender medidas correctoras.
Introducción
Los opioides son los analgésicos más potentes disponibles en la medicina actual. Por costumbre, los anestesiólogos
y el personal que interviene en la anestesia los utilizan en la fase perioperatoria para reducir las respuestas
autónomas a la estimulación nociva (quirúrgica) y para combatir el dolor postoperatorio agudo. Sin embargo, en
años recientes se ha observado un incremento exponencial en la utilización de analgésicos opioides por parte de
especialistas del dolor y personal asistencial de otra índole, como los médicos de atención primaria para tratar el
dolor crónico (canceroso y no canceroso). Como consecuencia, un número importante de pacientes en países
desarrollados entran en contacto con estos fármacos potentes, que además de eliminar el dolor, también ocasionan
muy diversos efectos adversos que van desde mareo, hipotensión ortostática, náusea y estreñimiento, hasta
reacciones dañinas que pueden ser mortales como la adicción y la depresión respiratoria crítica.
La “epidemia” del empleo de opioides por parte de pacientes no quirúrgicos, junto con el énfasis en la corrección
intensiva y eficaz del dolor postoperatorio entre quienes han sido intervenidos quirúrgicamente, ha originado
problemas cada vez más complejos en la anulación del dolor después de cirugías de pacientes quirúrgicos1 y un
incremento en el número de complicaciones por opioides en sujetos con dolor, en términos generales.2, 3 En
consecuencia, se necesita experiencia en el empleo de estos fármacos en el quirófano y después de cirugías en la
unidad de atención postanestésica (PACU, postanesthesia care unit) y en el pabellón y también cuando se atiende a
pacientes con dolor crónico en un entorno no quirúrgico. La experiencia debe abarcar todos los aspectos de los
efectos de opioides como su farmacocinética (PK), farmacodinámica (PD), y el perfil de reacciones adversas con el
uso de opioides.
Historia
El opio es una de las drogas más antiguas conocidas en el mundo. En sitios de excavación de Neanderthal de unos
30 000 años a. C., se identificaron amapolas fosilizadas. Muchas civilizaciones antiguas, como la de los sumerios,
egipcios, griegos, romanos y chinos utilizaron el opio con fines nutricionales, medicinales, euforizantes, espirituales
y religiosos. La primera referencia escrita del uso medicinal de la adormidera se describe en un texto sumerio
fechado 4 000 años a.C Hace unos 200 años, el farmacéutico y químico alemán Friedrich Sertürner aisló de la savia
del opio un cristal alcaloide estable que denominó morfina en honor al dios griego del sueño, Morfeo.4, 5 Se observó
que este alcaloide tenía una potencia 10 veces mayor que el opio, y pronto lo sustituyó no sólo para combatir el
dolor intenso, sino también con otras finalidades como la anulación de la tos y la diarrea. Después de la invención de
la jeringa hipodérmica en 1853, Alexander Wood, médico inglés, fue el primero en inyectar morfina de forma
controlada en un paciente y le produjo más de un día de sueño.6 La primera víctima conocida del uso de morfina fue
consecuencia de que Wood inyectara a su esposa el opioide y usara una sobredosis mortal, con depresión
respiratoria como consecuencia. La morfina revolucionó el tratamiento de los heridos en la medicina militar, pero
sus propiedades euforizantes y aditivas ocasionaron la adicción de miles de soldados durante la Guerra Civil en
Estados Unidos. La síntesis de la heroína en 1874 se basó en el descubrimiento empírico de que la ebullición de la
morfina junto con ácidos específicos originaba la sustitución de los dos grupos –OH, por –OCOH3; así se produjo la
diamorfina o heroína (fig. 20-1).
Figura 20-1 Estructura química de los opioides más usados.
Después de identificar la estructura de la morfina en la década de 1920, la síntesis de nuevos compuestos

opioides similares a ella se basó en principios químicos y no en descubrimientos empíricos. En 1937, la meperidina
(o petidina) se convirtió en el primer opioide sintético obtenido con base en la estructura central de la morfina.
Desde esa fecha se han obtenido innumerables opioides sintéticos y semisintéticos que incluyen los antagonistas
opioides naloxona y naltrexona, muy importantes para los seres humanos, al sustituir el N-metilo por grupos alilo y
ciclopropilmetilo, de modo respectivo (fig. 20-1).7
En el empleo de opioides durante la anestesia de seres humanos, los más importantes son los fenilpiperidínicos:
fentanilo, sufentanilo, alfentanilo y remifentanilo. Éstos provocan analgesia potente y supresión de las respuestas
cardiovasculares a la estimulación nociva de la cirugía, con PK y PD previsibles.
Entre los opioides de obtención reciente están el tapentadol y el cebranopadol,8, 9 que actúan de manera
simultánea en el sistema de receptores múltiples. El primero activa el receptor µ-opioide (MOR) e inhibe la
captación neuronal de noradrenalina.8 El segundo es un opioide que tiene afinidades similares a las de MOR y al
receptor de nocicepción/orfanina FQ (NOP, conocido también como el tipo 1 del receptor similar al receptor de
opioide).9 La síntesis ininterrumpida de opioides con acciones simultáneas complejas en diversos sitios de acción, es
impulsada por aspectos de interés, como el perfil de efectos adversos de opioides potentes que constituye un riesgo
grave para los pacientes y que debe minimizarse.
Sistema de opioides endógenos
El avance importante en el conocimiento de la farmacología de opioides se produjo gracias a una serie de
descubrimientos de los receptores de opioides, los péptidos opioides endógenos, junto con los genes que los
codifican, y los alcaloides opioides endógenos. El sistema de opioides endógenos está compuesto de una familia de
péptidos endógenos con similitudes estructurales que actúan a nivel de una familia cuadripartita del receptor opioide
que consisten en MOR, el receptor de κ-opioide (KOR), el receptor δ-opioide (DOR) y el receptor NOP.10, 11 Dicho
sistema de opioides interviene en muy diversas funciones reguladoras, como las respuestas nociceptoras, estrés,
emocionales y hedonistas, así como modulación de la termorregulación, la respiración, la función neuroendocrina, la
motilidad gastrointestinal (GI) y respuestas inmunitarias.
También se han identificado en roedores algunos subtipos de receptores de opioides con diferentes funciones
farmacológicas. Por ejemplo, se han descrito como mínimo tres subtipos de MOR: µ1, que interviene
predominantemente en la analgesia por opioides; µ2, que participa en la depresión respiratoria inducida por opioides;
y µ3, que interviene en la supresión inmunitaria inducida por opioide.12, 13 Para la validación funcional de muchos
de los tipos de receptores de opioides, será necesario esperar la obtención de antagonistas con selectividad suficiente
para que se logre una diferenciación nítida con base en el efecto. Los péptidos opioides endógenos incluyen
endorfinas, encefalinas y dinorfinas. Cada una presenta afinidades diferentes por MOR, KOR y DOR.14 Las β-
endorfinas muestran una gran afinidad por MOR, las met-encefalinas y las leu-encefalinas las tienen por DOR, y la
dinorfina A la tiene por KOR. La nociceptina, de reciente descubrimiento, se ha identificado como un ligando
endógeno selectivo del receptor NOP,11 mientras que la morfina endógena actúa por medio del receptor µ3 situado
en células inmunitarias, como los monocitos de seres humanos.15
Los receptores de opioides son miembros de una gran familia de receptores acoplados a proteína G (GPCR, G-
protein-coupled-receptor),16 que median una cascada de vías de señalización anterógrada que culmina en: 1)
inhibición del adenilato-ciclasa y disminución de AMP cíclico; 2) activación de los canales de Ca2+ y K+; y 3)
activación de la proteína cinasa activada por mitógeno/cinasa regulada por señales extracelulares; proteína cinasa C
y P13 K/Akt.17 Las interacciones entre los ligandos de opioides y los receptores selectivos originan muy diversos
efectos clínicos trascedentes. La analgesia inducida por morfina y la depresión respiratoria se inducen a través de la
activación de MOR y la activación posterior de la vía de adenilato-ciclasa/AMP cíclico.18
Sitios simultáneos de acción de múltiples receptores de opioides y de no opioides

Muchos de los analgésicos opioides actúan en múltiples receptores homónimos con diferentes afinidades.19 Por
ejemplo, la morfina actúa con gran afinidad en MOR y con afinidades menores en KOR y DOR. Algunos opioides
actúan en los receptores de opioides y no opioides. Por ejemplo, la metadona es un agonista de MOR y antagonista
relativamente potente del receptor de N- metil-D-aspartato (NMDA).20, 21 El antagonismo de éste muestra utilidad
clínica para disminuir la tolerancia al opioide y la hiperalgesia inducida por HIO y estados de dolor crónico que
culminan en hipersensibilidad al dolor.22
El tramadol es un analgésico que genera alivio del dolor por agonismo con MOR e inducción de la recaptación
de serotonina y noradrenalina por la neurona,23 que activa los controles descendentes. Este fármaco es una mezcla
racémica y su acción opioide es consecuencia del enantiómero (+) y el metabolito activo O-desmetiltramadol (MI),
que muestra una mayor afinidad por MOR que el compuesto original. La actividad monoaminérgica de tal fármaco
depende del enantiómero (–). El metabolismo de tramadol, hasta que surge su compuesto activo (MI), depende del
sistema del citocromo P450 (CYP450). Quienes tienen disminución de la actividad de CYP2D6 necesitarán dosis
mayores de dicho compuesto para la analgesia.
Tapentadol es un nuevo analgésico.8 A diferencia de lo observado con tramadol, es una molécula con un
mecanismo de acción doble. Muestra actividad en sitios espinales y supraespinales de MOR. También es un
inhibidor de la recaptación de noradrenalina en la médula espinal y activa los receptores α2-adrenérgicos en el asta
dorsal de la médula. La afinidad del tapentadol por MOR es 50 veces menor que la de la morfina. Sin embargo, a
causa de su sinergia entre los dos mecanismos de acción, origina analgesia potente y es útil en el tratamiento del
dolor agudo y crónico moderado a intenso. Dicho fármaco difiere de tramadol en que no posee actividad
serotonérgica, lo cual origina una menor incidencia de náusea y vómito. La poca afinidad de tapentadol por MOR
posiblemente limite sus efectos adversos e indeseables, a pesar de que no se han estudiado a fondo los efectos
adversos en la función respiratoria. El tapentadol produce efectos analgésicos en individuos que tienen dolor
neuropático crónico al reactivar las vías inhibidoras descendentes. En individuos diabéticos con polineuropatía, la
modulación condicionada del dolor (CPM, v. más adelante) aumentó de modo significativo durante la
administración de tapentadol, y hubo una relación íntima con su efecto analgésico.24
El cebranopadol es un nuevo opioide que, a semejanza del tapentadol, es una molécula sola que actúa en
múltiples sistemas receptores, predominantemente MOR y NOP.9 En modelos animales de dolor agudo y crónico
(neuropático), el cebranopadol origina antinocicepción intensa con un perfil favorable de reacciones adversas. Están
en investigación estudios en seres humanos.
Por último, algunos productos no opioides pueden actuar en los receptores opioides. Un ejemplo importante es la
ketamina, antagonista del receptor de NMDA con afinidad por sistemas de receptores múltiples, que incluyen los de
opioides.25 Sus propiedades anestésicas provienen de su efecto en los receptores NMDA, mientras que sus efectos
analgésicos dependen de forma predominante de la activación de MOR.
Mecanismos de acción de los opioides

Analgesia central por opioides
La nocicepción es un proceso nervioso codificador y modificador (procesamiento) de estímulos nocivos que pueden
dañar los tejidos (o que los dañan),26 mientras que el dolor es la traducción subjetiva de dichos estímulos en una
percepción o sensación. Los opioides modifican la nocicepción y la percepción de los estímulos nocivos (toque
emocional del dolor). El daño a los tejidos estimula a tipos diversos de nociceptores sensitivos periféricos, a menudo
terminaciones nerviosas libres. La información dolorosa resultante se transmite a la médula espinal por dos tipos de
fibras aferentes periféricas finas: las fibras C mielínicas de conducción lenta (por las que transcurre el dolor sordo
ardoroso) y las fibras Aδ mielínicas finas más rápidas (por las que transcurre el dolor penetrante y punzante). Ambos
tipos de fibras aferentes primarias penetran en el asta dorsal de la médula y terminan en sus capas superficiales
(láminas I-II). Las neuronas de proyección provenientes de estas láminas originan las vías ascendentes del fascículo
espinotalámico. Los núcleos talámicos reciben los impulsos nociceptivos centrípetos y transmiten la información a
los sitios fundamentales de recepción de dolor en el cerebro como la sustancia gris periacueductal (SPGA), amígdala
y corteza somatosensitiva. La activación de los MOR situados de forma extensa en estos centros encefálicos
superiores estimula la analgesia al activar las vías inhibidoras descendentes que parten de SPGA y la porción
rostroventral de la médula oblongada o bulbo raquídeo (RVM, rostroventral medulla) que inhiben las descargas
neuronales nociceptivas, del asta dorsal en la médula espinal (fig. 20-2A).27, 28 Los opioides también actúan en la
corteza y los sistemas límbicos que modifican los sistemas colinérgicos, lo cual origina cambios en la activación
cerebral y la percepción del dolor.29 Los receptores de opioides abundan en particular en el asta dorsal de la médula
espinal en sitios presinápticos y postsinápticos. En las láminas superficiales del asta dorsal los circuitos neuronales
locales modifican las vías ascendentes y descendentes del dolor, y se regulan por circuitos opioides endógenos
locales.
La analgesia inducida por MOR y las vías inhibidoras descendentes pueden activarse no sólo por opioides
exógenos sino también por sistemas opioides endógenos. La estimulación eléctrica directa de SPGA y RVM induce
analgesia que se elimina por antagonistas opioides.30 Los sitios estimulados por electricidad se traslapan con otros
de receptores opioides y con interneuronas que contienen opioides, de modo que vinculan las acciones de estímulos
exógenos analgésicos y sistemas opioides endógenos. Tres ejemplos importantes de analgesia inducida por el
sistema endógeno de opioides son: 1) analgesia inducida por estrés;31 2) analgesia inducida por placebo32; y 3)
modulación condicionada del dolor (CPM).33
1. Analgesia inducida por estrés. El sistema de opioides endógenos se activa en situaciones estresantes como lo
demostró el comienzo tardío de dolor en soldados lesionados en batalla.34 Los mismos centros encefálicos
superiores que poseen NOR participan en la génesis de la analgesia inducida por estrés.
2. Analgesia inducida por placebo. El sistema de opioides endógenos también media la analgesia inducida por
placebo, aplacamiento del dolor que es consecuencia de la expectativa de alivio. Los estudios que han utilizado
resonancia magnérica (RM) y tomografía por emisión de positrones (TEP) señalaron la activación de los
sistemas de opioides endógenos y MOR en el cerebro de sujetos que recibieron placebo, descrito como
analgésico.35, 36
3. CPM. Calificado con anterioridad como control inhibidor difuso de estímulos nocivos, es un cuadro en que el
dolor que nace de un estímulo nocivo aplicado en una zona del cuerpo disminuye cuando se aplica un segundo
estímulo remoto del mismo tipo (el dolor inhibe al dolor).24,37,38 CPM proviene de la activación de vías
inhibidoras descendentes desde centros cerebrales superiores. Un ejemplo de CPM de la fisiología de animales
es la observación de que las contracciones impuestas nasales en un caballo aplacan la aceleración de la
frecuencia cardiaca inducida por estímulos dolorosos.39 Naloxona bloquea dicho efecto y por ello se supone
que los opioides endógenos se liberan durante las contracciones de la nariz. En seres humanos, tapentadol es
ejemplo de opioide que induce analgesia por medio de activación de las vías descendentes (fig. 20-2B y C).24
Figura 20-2 A. Esquema de las vías inhibitorias descendentes activadas (líneas verdes) en respuesta a impulsos nociceptivos aferentes (línea roja). La
inhibición descendente se activa en varios centros superiores del cerebro, incluidos porción ventromedial de la médula oblongada, sustancia gris
periacueductal, amígdalas, corteza del cíngulo, ínsula y corteza orbitofrontal. Las mismas áreas intervienen en la modulación condicionada del dolor (CPM,
conditioned pain modulation). (Con autorización de Dahan A, Niesters M, Sarton E. Endogenous modulation of pain is visible in the brain. Clin
Neurophysiol. 2012;123:642–643). B. Respuestas CPM disminuidas o ausentes, presentes en sujetos con polineuropatía diabética; reflejan la inactividad de
las vías inhibitorias descendentes. C. Aspecto del tratamiento durante cuatro semanas con tapentadol, inhibidor de la recaptación de opioides/noradrenalina
y el placebo en las calificaciones de CPM y dolor en personas con polineuropatía diabética. (Datos obtenidos con autorización de Niesters M, Niesters M,
Aarts L, et al. Tapentadol potentiates descending pain inhibition in chronic pain patients with diabetic polyneuropathy. Br J Anaesth. 2014;113:148–156.)
Analgesia periférica por opioides

Los opioides también intervienen en la analgesia periférica al actuar de forma directa en las neuronas sensitivas
(fibras Aδ y C) para inhibir la transmisión de la señal dolorosa. Tal situación adquiere importancia especial en el
dolor por inflamación. Sin embargo, el sistema inmunitario también interviene en este tipo de analgesia.40 Los
receptores de opioides están situados en las neuronas y también en células inmunitarias, como los leucocitos de seres
humanos.41 Cualquier lesión del tejido periférico desencadena la liberación local de innumerables mediadores
proinflamatorios que generan una cascada inflamatoria, inducen la actividad espontánea de nociceptores y
sensibilizan a las neuronas sensitivas para inducir dolor espontáneo, alodinia (un estímulo no doloroso es percibido
como doloroso) e hiperalgesia (mayor sensibilidad al dolor). En el comienzo del proceso inflamatorio hay una
penetración de leucocitos en el área inflamada, que constituyen la fuente principal de péptidos opioides a los sitios
de inflamación. Los péptidos opioides liberados localmente interactúan con los receptores neuronales de opioides
para inducir analgesia (fig. 20-3).42 El proceso inflamatorio estimula también un mayor incremento en el número de
receptores de opioides y con ello aumenta la acción antinociceptiva de los péptidos opioides liberados por células
inmunitarias. En conjunto, el fenómeno inflamatorio, además de inducir la inflamación y sus secuelas dolorosas,
inicia y perpetúa una analgesia antagonista impulsada por opioides endógenos.43
Figura 20-3 Esquema que ilustra la participación de los opioides en la analgesia de la inflamación periférica. Los leucocitos que contienen opioides son
atraídos al tejido inflamado por diversas quimocinas y citocinas. El incremento de proteínas específicas facilita la migración leucocítica a través del
endotelio vascular. Dentro del tejido inflamado los leucocitos interactúan con fármacos de liberación como el factor de liberación de corticotropina (CRF,
corticotropin-releasing factor), la interleucina-1 (IL-1) y la noradrenalina (NA) provenientes de las neuronas simpáticas postganglionares para secretar
péptidos opioides. Éstos se ligan a receptores periféricos de opioides sintetizados en los ganglios de la raíz dorsal y transportados a las terminaciones
periféricas de neuronas sensitivas que median la analgesia. AR, receptor adrenérgico; CRFR, receptor del factor liberador de corticotropina; PECAM-1,
molécula 1 de adherencia endotelial plaquetaria; ICAM-1, molécula 1 de adherencia intracelular; CXCR2, quimiocina (motivo C-X-C), receptor 2;
CXCL1, ligando 1 de quimiocina (motivo C-X C); CXCL2/3, ligando 1/2 de quimiocina (motivo C-X-C).
Hiperalgesia y tolerancia inducidas por opioides

Los opioides inducen el efecto paradójico de hiperalgesia causada por ellos (HIO), o una mayor sensibilidad al
dolor.44 HIO puede limitar los efectos analgésicos de estos fármacos. Con la administración a largo plazo, de
grandes dosis o el uso con ambas características, con un incremento demasiado rápido en las dosis o la
administración de un opioide con comienzo/terminación rápida de su acción (p.ej., remifentanilo), el incremento de
dosis se acompaña de una intensificación paradójica del dolor.45, 46 MOR no constituye un requisito para que surja
HIO, porque hay amplias pruebas obtenidas de estudios de inactivación genética en ratones (ratones sin MOR), o
investigaciones en dichos animales tratados con naloxona o naltrexona, en que surge HIO en reacción al contacto
con grande dosis de opioides.47 Se reconocen a veces diversos mecanismos para que surja HIO, incluida la
activación del sistema glutaminérgico central, la producción central de óxido nítrico y la facilitación de los sistemas
pronociceptivos descendentes.
Los individuos postoperados que han recibido remifentanilo en infusión durante la cirugía muestran una mayor
incidencia de HIO y necesitan dosis mayores de morfina para controlar el dolor postoperatorio, que los pacientes
sometidos a anestesia que no se basó en dicho opioide. Los datos de animales y seres humanos señalan que todos los
µ-opioides pueden ocasionar HIO, pero, al parecer, hay una diferencia gradual en su prevalencia y gran parte de los
casos de HIO se observan después de administrar opioides de acción rápida como el remifentanilo. Además, esta
elevada incidencia de dolor exagerado en pacientes quirúrgicos después de recibir remifentanilo en infusión pudiera
depender de la desaparición rápida de la analgesia. Para evitar respuestas dolorosas intensas después de la anestesia
basada en remifentanilo se recomienda administrar 0.1 a 0.25 mg de morfina/kg, 45 a 60 min antes de terminar la
cirugía y agregar una infusión con dosis bajas de ketamina para evitar la aparición de HIO (límite de dosis: 10 a 30
mg/h) a causa de las propiedades antagonistas de NMDA de la ketamina.
Es importante saber que HIO no es el mismo fenómeno que la tolerancia a opioides. La tolerancia aguda
causada por taquifilaxia obliga a incrementar las dosis de los opioides hasta llegar a un punto final analgésico
específico, en las primeras horas de la opiodeterapia. La tolerancia crónica, observada en quienes abusan de
opioides, se produce en el transcurso de días y se manifiesta por disminución del efecto analgésico, que obliga a
incrementar las dosis; con ello hay una posibilidad mayor de que surja HIO. A diferencia de éste, los procesos
vinculados con el receptor de opioides y los intracelulares después de activación, intervienen de manera importante
en el desarrollo de la tolerancia (incluida la desensibilización y la internalización del receptor que depende de β-
arrestina, y el desacoplamiento del receptor G).48, 49 Por último, la seudotolerancia es un fenómeno observado en
individuos con dolor crónico causado por la evolución de la enfermedad con una intensificación del nivel de
nocicepción que proviene a menudo de destrucción de nervios en la región tumoral, con lo cual se produce dolor
neuropático que no mejora con el incremento de las dosis de opioides.
Farmacocinética y farmacodinámica de los opioides

Clasificación de los opioides exógenos
Los opioides se pueden clasificar con base en su síntesis, estructuras químicas, potencia, unión con el receptor y
efecto en los receptores de opioides. Existen algunos naturales (incluida la morfina); los semisintéticos
(buprenorfina, codeína, etorfina, heroína, hidromorfona, oxicodona y oximorfona), y sintéticos (piperidínicos:
loperamida, meperidina, alfentanilo, fentanilo, sufentanilo, remifentanilo; metadonas: metadona y
dextropropoxifeno). La potencia de estos compuestos varía desde los débiles , como la codeína, dextropropoxifeno,
tramadol e hidrocodona, hasta los potentes que incluyen etorfina, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo y remifentanilo.
Los opioides de potencia media comprenden morfina, metadona, oxicodona, hidromorfona y buprenorfina. Sin
importar la “potencia” de estos fármacos, todos pueden producir reacciones adversas que a veces son graves e
incluso mortales, como sedación y depresión respiratoria, hipotensión y bradicardia. Durante la cirugía se utilizan
opioides potentes en dosis grandes, mientras que en la fase postoperatoria se utilizan para tratar el dolor agudo los
opioides de potencia media como la morfina o la metadona. En 1986, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
diseñó un esquema gradual para el tratamiento del dolor crónico de origen canceroso en el cual se administraban
opioides débiles antes de los fuertes ( www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/).
Los opioides pueden ser agonistas totales que causan el máximo efecto posible cuando activan a sus receptores.
Los agonistas de esta índole a nivel de MOR comprenden morfina, piperidinas y metadona. Los agonistas parciales
, como la buprenorfina, activan su receptor porque originan solamente un efecto parcial o menor. La naloxona y la
naltrexona son antagonistas de opioides. Es más práctico clasificar a estos fármacos con base en su acción, es decir,
de comienzo y desaparición rápida (p. ej., remifentanilo y alfentanilo), en comparación con fármacos de
comienzo/desaparición de acción lentos (p.ej., morfina y buprenorfina). En los siguientes apartados se expondrá el
concepto de comienzo/desaparición de acción.
Farmacocinética de los opioides

Después de inyectarse por la vena, los opioides se transportan de forma acelerada a los vasos del corazón y los
pulmones, con lo cual se distribuyen a diversos órganos y tejidos. Después de una dosis estándar de opioide es
mayor la variabilidad de estos fármacos de un paciente a otro en cuanto a concentraciones plasmáticas (al menos 30
veces), lo que depende de diversos factores como son los parámetros ponderales (masa corporal magra y grasa),
función de órganos (función de hígado y riñones) y gasto cardiaco. Dicha variabilidad se manifiesta en las
constantes de distribución y eliminación que describen el perfil PK de estos fármacos que también se vinculan con
sus propiedades fisicoquímicas como el tamaño de su molécula, pKa (afecta el grado de ionización de la molécula y
depende del pH plasmático); unión con proteínas (con albúmina y la glucoproteína α1ácida) y la liposolubilidad.
Estos factores afectan el paso del fármaco al interior del encéfalo a través de la barrera hematoencefálica; también
afectan las características de PK y PD de opioides. Por ejemplo, un incremento menor de pH observado con la
alcalosis respiratoria aumentará las formas no ionizadas de morfina, fentanilo, sufentanilo y remifentanilo que más
adelante cruzarán tal barrera. Fármacos diferentes también afectan los sistemas de transporte activo a través de la
barrera hematoencefálica, que eliminan opioides desde el cerebro. Por ejemplo, la ciclosporina intensifica el efecto
analgésico de la morfina, pero no el de metadona, lo cual sugiere que interfiere de forma selectiva con la salida de la
morfina desde el cerebro, por medio de proteínas transportadoras específicas.
Cuando se inyecta un opioide en el sistema venoso se advierte un incremento rápido inicial en su concentración
plasmática. Como paso siguiente, el fármaco se distribuye con rapidez en muchos órganos y sistemas que tengan
flujo sanguíneo abundante (como el encéfalo, hígado y riñones), a partir de los cuales disminuye rápidamente la
concentración plasmática del medicamento. Como paso siguiente, habrá una disminución más lenta causada por
redistribución a órganos (como los músculos y otros tejidos con gran contenido de grasa) que tienen menor
perfusión. Dichos cambios de concentración en el transcurso del tiempo suelen describirse por medio de modelos no
compartimentales de PK. Dichos modelos describen el compartimiento de PK del fármaco en términos de volumen
de distribución (V D = dosis del fármaco/concentración plasmática del fármaco en equilibrio), semividas de
distribución rápida y lenta, y semivida de eliminación (t½elim). Se observa VD elevado en el caso de opioides
lipófilos con poca afinidad de unión con proteínas como el caso del fentanilo (VD = 300 L), mientras que se observa
VD bajo en el caso del remifentanilo y alfentanilo, por una mayor eliminación de remifentanilo, una gran unión a
proteínas, o los dos fenómenos juntos. Si VD es menor, la disminución de la concentración plasmática dependerá de
la eliminación. En consecuencia, la desaparición de la analgesia, mientras que la redistribución explica la pérdida del
efecto analgésico en los fármacos con VD alto.
El tiempo necesario para que la concentración plasmática del fármaco disminuya a la mitad a partir de una
concentración en equilibrio recibe el nombre de semivida sensible al contexto (CSt½) (fig. 20-4).50, 51 El fármaco
tiene varias semividas y no una sola; ello depende de la duración de la infusión, que es el contexto al que alude el
término. En el caso del fentanilo, la semivida sensible al contexto aumenta con la duración de la venoclisis,50
mientras que con el remifentanilo la semivida es independiente de la duración, a causa de su eliminación rápida (la
disminución al 50% de la concentración plasmática es de 2 min y la disminución de 75%, 8 min).51En la práctica
clínica, el lapso hasta la pérdida de la analgesia depende de la dosis del opioide, de los procesos cinéticos neuronales
y del receptor desde el cerebro al plasma y la semivida sensible al contexto. Es difícil anticipar en el caso de cada
paciente, la duración de un efecto específico. En el caso de algunos efectos adversos como la depresión respiratoria
inducida por opioides, todavía es más compleja la anticipación del comienzo o terminación del efecto porque
intervienen fuerzas antagónicas, como los efectos estimulantes de la respiración que ejerce el incremento del dióxido
de carbono arterial (CO2) y la presencia de dolor.52
Figura 20-4 Semividas sensibles al contexto o el lapso que media hasta la disminución de un 50% de la concentración plasmática (Cp), comparadas con la
duración de la infusión del remifentanilo, fentanilo y sufentanilo.
Metabolismo: importancia clínica de las vías y los metabolitos
El hígado metaboliza a casi todos los opioides, por medio de las reacciones de fase I (de tipo oxidativo y reductivo
catalizados por el sistema enzimático del citocromo P450), o las de fase II (conjugación con un sustrato específico).
El metabolismo puede presentarse también en otros sitios, como los enterocitos de las vías GI, riñones o encéfalo.
La excreción del fármaco original, sus metabolitos o ambos, se realiza por medio de los riñones, las vías biliares
hacia el intestino, o por ambos mecanismos, mientras que algunos opioides (morfina, buprenorfina) pueden mostrar
recaptación del compuesto en el torrente sanguíneo.
Tres aspectos del metabolismo de opioides tienen importancia clínica:
1. Los medicamentos que inhiben o inducen la actividad del sistema CYP450 pueden intensificar o disminuir los
efectos clínicos de los opioides, de modo respectivo, al interferir en su metabolismo (tabla 20-1).53
2. Los metabolitos de opioides pueden activarse o inactivarse, lo cual es válido no sólo por su efecto analgésico,
sino también por sus reacciones adversas.54-56
3. La variabilidad genética en el sistema CYP tiene consecuencias clínicas, mismas que se exponen en la sección
de Farmacocinética.
Morfina
La morfina es objeto de metabolismo rápido (por parte de UGT2B7, una reacción de fase II) en el hígado. En
término de minutos de su administración aparecen en el plasma los dos metabolitos hidrófilos más importantes: la
morfina-3-glucurónido (M3G) y la morfina-6-glucurónido (M6G).54 El M3G es el metabolito más importante, y en
promedio, el 60% de la morfina se transforma en él, en tanto sólo 5% al 10% cambian a M6G. En seres humanos,
M3G no tiene actividad analgésica ni antianalgésica. M6G es un agonista completo de la molécula de MOR, pero
con las concentraciones observadas después de administrar morfina a un paciente con función renal normal, su
contribución al efecto analgésico global es mínima.54 A causa de su poca lipofilia, el paso de M6G por la barrera
hematoencefálica es lento. Como consecuencia, tal fenómeno es limitado. En los hepatocitos, los dos metabolitos se
transportan de nuevo al torrente sanguíneo; para ello se utiliza la proteína transportadora MRP3, mientras que una
fracción menor hace lo mismo a los conductos biliares, por medio de la proteína transportadora MRP2 (fig. 20-5).54
En el intestino, los dos glucurónidos son desglucuronizados y la molécula de morfina resultante es absorbida de
forma parcial por los enterocitos. Éstos pueden meta-bolizar la morfina y transportar los dos metabolitos resultantes
y la morfina residual al torrente sanguíneo (el ciclo enterohepático).
Los riñones excretan los glucurónidos de morfina. Por ello, las personas con insuficiencia renal están expuestas
al peligro de presentar efectos adversos vinculados con M6G.54, 55 Este último metabolito es un agonista pleno de
MOR. Por este motivo, los efectos adversos que surgen son típicos de los opioides, y de mayor importancia,
comprenden sedación y depresión respiratoria. En individuos con deterioro de la función renal la administración de
morfina acumula M6G en grandes concentraciones que pueden ocasionar inconsciencia y depresión respiratoria
profunda.54
Piperidina
El fentanilo, el alfentanilo, el sufentanilo y el remifentanilo son opioides lipófilos que cruzan la barrera
hematoencefálica con rapidez. El hígado metaboliza a los tres primeros, catalizados por el sistema de la enzima
citocromo P450.57, 58 El fentanilo tiene una razón de extracción por el hígado muy alta, y una eliminación próxima
al flujo sanguíneo por dicha glándula (1.5 L/min). El principal metabolito del fentanilo es un compuesto inactivo, el
norfentanilo. El sufentanilo también tiene una razón de extracción alta por el hígado, con una eliminación de 0.9
L/min. El alfentanilo se metaboliza por las enzimas CYP3A4 y 3A5, con formación de los compuestos inactivos
noranfentanilo y N- fenilpropionamida. La expresión polimórfica del gen CYP3A5 explica la enorme variabilidad en
el metabolismo y eliminación del alfentanilo.58 Remifentanilo se diferencia de las demás piperidinas en que no se
metaboliza en el hígado.59 Este fármaco contiene una cadena natural metil-éster (fig. 20-1) metabolizada en el
interior de los eritrocitos y por esterasas inespecíficas de tejidos. Lo anterior permite la eliminación rápida del
medicamento (con una semivida sensible al contexto, de 2 min), de tal forma que es el opioide disponible de acción
más rápida. La eliminación del remifentanilo es de 3 L/min a 5 L/min que rebasa la del flujo sanguíneo del hígado;
ello corrobora su eliminación extrahepática. Dicho opioide por lo común se administra en infusión continua, porque
su concentración plasmática disminuye a la mitad en un lapso incluso de 40 segundos.50, 59
Tabla 20-1 Inhibidores e inductores de CYP3A e inhibidores de CYP2D6
Inhibidores de CYP3A
Antibióticos
Eritromicina
Claritromicina
Bloqueadores de los canales de calcio
Diltiazem
Verapamil
Fármacos anti-VIH
Delavirdina
Indinavir
Ritonavir
Saquinavir
Antimicóticos
Itraconazol
Ketaconazol
Otros
Jugo de toronja
Inductores de CYP3A
Antibióticos
Rifampicina
Anticonvulsivos
Carbamazepina
Difenilhidantoinato
Fenobarbital
Fármacos anti-VIH
Efavirenz
Nevirapina
Otros
Hipérico
Dexametasona
Inhibidores de CYP2D6
Antidepresivos
Clomipramina
Fluoxetina
Paroxetina
Antipsicóticos
Haloperidol
Antiarrítmicos
Quinidina
Otros
Cimetidina
Con autorización de: Wilkinson GR. Drug metabolism and variability among patients in drug response. N Engl J Med. 2005;352:2211.
Figura 20-5 Metabolismo de la morfina en el hígado y transporte de sus metabolitos al torrente sanguíneo y las vías biliares. La morfina penetra en el
hepatocito en el cual UGT2B7 la metaboliza (reacción de fase II) hasta la forma de morfina-3-glucurónido (no mostrada) y morfina-6-glucurónido (M6G).
Los dos glucurónidos son transportados por medio de una proteína transportadora MRP3 (roja) de vuelta a la circulación general, y por medio de MRP2
(azul), otra proteína transportadora de vuelta a los conductos biliares.
Metadona
La metadona se metaboliza de forma intensa hasta su forma inactiva por intervención de CYP2B6, que también se
modifica por la variabilidad farmacocinética.60 La disponibilidad de la metadona después de administrada es del
60% al 95%, tiene potencia elevada y su acción es prolongada. Aún más, se advierte enorme variación de un
receptor a otro en la respuesta al fármaco. La metadona posee propiedades atractivas para su uso endovenoso como
analgésico perioperatorio, en un entorno controlado y vigilado, pero las mismas propiedades pueden hacer que
resulte peligroso su uso cuando se administra por vía oral (VO) para tratar a individuos con dolor crónico. Se ha
atribuido un gran número de fallecimientos a la acción prolongada y a menudo impredecible de la metadona por vía
oral.
Naloxona
La naloxona es el antagonista inespecífico de MOR, más útil y de mayor uso.61 Dicho opiáceo se administra mejor
por la vía endovenosa porque su biodisponibilidad por vía oral es menor e impredecible, debido a un efecto de
primer paso extenso (>95%). La vía metabólica más importante de este opiáceo es la glucuronidación hasta la forma
de metabolito naloxona-3-glucurónido inactivo, y su efecto dura poco tiempo, de 15 min a 45 min, y por ello se
necesita repetir la dosis o administrarla en infusión continua cuando se necesita antagonismo respecto a opioides de
acción prolongada, o en caso de sobredosis de opioides.
Modelos PKPD del efecto de opioides: ¿qué punto final es el más útil para el profesional de la
salud?
La farmacocinética (PK) de un fármaco describe la evolución de la dosis en relación con su concentración, mientras
que la farmacodinámica (PD) describe la relación de la concentración-efecto. Este último pudiera ser cualquiera de
los efectos buscados o no deseados del fármaco. Se han elaborado para cada fármaco modelos
farmacocinéticos/farmacodinámicos (PKPD) que permiten al médico conocer y anticipar las consecuencias clínicas
de una dosis particular en relación con un efecto buscado.62 Los modelos en cuestión facilitan la elaboración de
regímenes posológicos (de dosis) con base en las características del paciente como son el peso corporal total o
magro, género, edad y otras características, de modo que se tornan muy útiles cuando se trata a pacientes
particulares. El segmento de PK de los modelos describe la cinética de distribución; ello depende del fármaco
original y sus posibles metabolitos. En los modelos compartimentales se describen los perfiles de concentración-
tiempo, por la transferencia del fármaco entre compartimentos teóricos interconectados, que simulan la absorción,
distribución, eliminación y metabolismo del medicamento. El segmento PD del modelo describe la relación de
concentración-efecto del fármaco. Este compartimento de efecto hipotético se torna infinitamente menor al grado de
que no influye en la distribución del medicamento (PK), y se sitúa en el órgano efector, como sería la lámina
terminal de músculos en el caso de los miorrelajantes o el cerebro en el caso de los productos hipnóticos. En lo que
se refiere a muchos de los efectos de los opioides (como analgesia, sedación y depresión respiratoria), el sitio en que
actúan se localiza dentro del sistema nervioso central (SNC), mientras que el sitio en que ocasionan estreñimiento,
es el aparato digestivo. El retraso entre la concentración máxima del fármaco en el plasma y la concentración
máxima en el sitio del efecto se describe por la constante ke0 de equilibrio en el sitio de efecto/plasma (o su semivida
t ½ke0 = ln 2/ ke0),63, 64 elemento conocido como histéresis. Respecto a los efectos analgésicos y depresores de la
respiración de los opioides, la histéresis depende del paso del fármaco por la barrera hematoencefálica (cuanto más
lipófilo sea un opioide, más rápida será la transferencia al compartimento cerebral), la cinética del receptor y la
dinámica neuronal. La relación de efecto-concentración en el sitio efector se describe por el modelo sigmoide E
62-64
máx
donde CE es la concentración del fármaco en el sitio hipotético del efecto; C50 es el índice de la potencia del fármaco
en el sitio efector o la concentración en equilibrio que origina un 50% del efecto y γ es el parámetro de Hill o de
inclinación. En resumen, cualquier análisis con PKPD que utilice las descripciones anteriores genera parámetros PK
(volúmenes de distribución y de eliminación) y también parámetros PD vinculados con la potencia del fármaco (C50)
y los tiempos de comienzo/desaparición de su acción (t½ke0). Es importante saber que PK (volúmenes de
distribución y constantes de velocidad) y los valores de PD (potencia) varían enormemente de un paciente a otro; lo
anterior depende de diferencias en factores fisiológicos, enfermedad primaria, edad, peso, etnia y otros factores. De
ese modo, el anestesiólogo debe seleccionar un conjunto PK/PD obtenido de una población de sujetos con
características muy similares a las del paciente que se quiere tratar en particular. Por ejemplo, a causa de los cambios
en el comportamiento de PK y PD, las personas mayores muestran una mayor sensibilidad a los opioides,65 los
pacientes con insuficiencia hepática o renal necesitarán adaptación a las dosis que se administren, y los individuos
con algunas anormalidades genéticas pueden presentar respuestas poco comunes a los opioides (v. más adelante).
Para la mayoría de los opioides, por costumbre el efecto buscado cuando se elaboran modelos de PKPD ha sido
la lentificación de los componentes de frecuencia del electroencefalograma (EEG), cuantificados por un
desplazamiento en el porcentil 95 del espectro de potencia (95% de la frecuencia del borde espectral). Los C50 y
t½ke0 derivados de esos estudios son útiles para comparar la potencia y el comienzo/desaparición de acción de los
opioides. Sin embargo, dado que el C 50 respecto a los efectos EEG surge más allá de los límites normales de dosis
clínicas de los opioides, los valores de C 50 de mayor utilidad en la práctica clínica incluirían los correspondientes a
los efectos analgésicos, depresión respiratoria y sedación de los opioides. Para alfentanilo y fentanilo, los valores de
C 50 varían de 75 ng/mL a 1 ng/mL para sedación, hasta 150 ng/mL y 2 ng/mL para analgesia, de manera
respectiva.66, 67 Ello indica que tales efectos clínicamente importantes aparecen con dosis menores que sus efectos
en el EEG. En el caso del fentanilo, tiene mayor interés que sus valores t½ke0. de analgesia (20-40 min) y depresión
respiratoria son mucho más largos (15 min) que los observados para la lentificación de los trazos EEG (5-6 min). En
la tabla 20-2 se señalan los valores de t½ke0. respecto a los puntos finales de alivio del dolor y depresión
respiratoria, en relación con diversos analgésicos utilizados en la actualidad.
Tabla 20-2 Cálculos de t½ke0. analgésicas de los puntos finales clínicamente importantes de analgesia y de depresión respiratoria
Fármaco t½ke0 Punto final medido

Morfina 1.5 h Analgesia postoperatoria
Ibuprofeno 0.5 h Analgesia postoperatoria
Acetaminofeno 1h Analgesia postoperatoria
Morfina (varones) 1.5 h Alivio del dolor experimental
Morfina (mujeres) 5h Alivio del dolor experimental
Fentanilo 20–40 min Alivio del dolor experimental
Alfentanilo 1–10 min Alivio del dolor experimental
Remifentanilo 1–1.5 min Alivio del dolor experimental
Buprenorfina 2.5 h Alivio del dolor experimental
S-ketamina <1 min Alivio del dolor experimental
Morfina 1.2 h Depresión respiratoria
Buprenorfina 1.5 h Depresión respiratoria
Fentanilo 15 min Depresión respiratoria
Remifentanilo 0.5 min Depresión respiratoria
Naloxona 5–8 min Alivio de la depresión respiratoria
Con autorización de Martini C, Olofsen E, Yassen A, et al. Pharmacokineticpharmacodynamic modeling in acute and chronic pain: an overview of the
recent literature. Exp Rev Pharmacother . 2011;4:719.
Figura 20-6 Gráfico que muestra la posibilidad de traducir con certeza un estímulo nociceptivo aplicado de modo aleatorio, a una cuantificación numérica
del dolor (entre el umbral doloroso y la tolerancia al dolor) en sujetos sanos y en pacientes con dolor crónico y así constatar los efectos en la administración
de opioides. Las tasas se dividen en satisfactorias, mediocres o insatisfactorias y reflejan el grado de desviación a partir de la tasa esperada del dolor.
p=0.015, *p=0.016. (Datos obtenidos con autorización de Oudejans LCJ, van Velzen M, Olofsen E, et al. Translation of random painful stimuli into
numerical responses in fibromyalgia and perioperative patients. Pain. 2016;157:128–136.)
Farmacodinámica: alivio del dolor

En pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor bajo anestesia general, se observó que algunos necesitan una
dosis de morfina de 0.02 mg/kg para obtener una cuantificación visual analógica del dolor de 30 mm (en una escala
en que el 0 denotó ausencia del dolor hasta 100 mm, que era el dolor más intenso), o menos, mientras que otros
individuos necesitaron una dosis 40 veces mayor (0.8 mg/kg).68 Los voluntarios sanos con menos de 40 años de vida
con peso normal (BMI < 25 kg/m2) presentaron respuestas analgésicas a una dosis fija de morfina que varió por un
factor de 20.69 La variabilidad mencionada no se limitó a la morfina sino que se observó para todos los opioides
utilizados para tratar dolor agudo, perioperatorio y crónico, incluidos los opioides potentes como el fentanilo y el
remifentanilo. Estos datos sugieren que la variabilidad del efecto opioide depende de la variación de los parámetros
propios de PK (la cual, a su vez, se atribuye a la diferencia de edad, peso, grasa corporal y contenido muscular,
funciones de riñones/hígado, gasto cardiaco, polimorfismo genético de las vías metabólicas y otros fármacos
utilizados de modo simultáneo), y la variabilidad de los parámetros propios de PD. Las diferencias
farmacodinámicas de la sensibilidad a opioides y la percepción del dolor muy probablemente tienen origen genético.
Hasta la fecha, no se ha demostrado con nitidez una base genética de la variabilidad de los efectos de la morfina o de
cualquier farmacodinámica de opioides (en lo que se refiere a excepciones, consultar la sección de
Farmacogenética). En fecha reciente, se demostró que la capacidad de cuantificar el dolor de una forma congruente
y fiable depende de varios factores como la presencia de dolor crónico y la administración previa de opioides (fig.
20-6).70-71 Lo anterior pudiera depender de cambios en las ondas cerebrales que intervienen en la traducción de
estímulos nociceptivos de una respuesta numérica verbal (proceso cognitivo complejo en que intervienen muchas
fases, incluida la percepción de números). En individuos con dolor crónico, los cambios anteriores pudieran
depender de modificaciones neuroplásticas en la corteza frontal y parietal. Los opioides pueden originar efectos
transitorios en las funciones cognitivas y en el procesamiento de señales.71
Los datos mencionados indican que la estrategia más segura en cuanto a la analgesia con opioides es la del ajuste
cuidadoso hasta llegar al efecto analgésico durante la cirugía y el postoperatorio, con un conocimiento preciso de los
efectos adversos e indeseables por las dosis. Tal recomendación del ajuste cuidadoso de dosis en la administración
de opioides posiblemente asuma mayor importancia cuando se utilicen por vía oral opioides de acción prolongada
para el tratamiento de dolor crónico.
Durante la cirugía los opioides se ajustan en dosis que basten para aplacar y evitar las respuestas hemodinámicas
exageradas a los estímulos quirúrgicos dolorosos. En el periodo postoperatorio (y en pacientes con dolor crónico),
los opioides suelen ajustarse en sus dosis, a la respuesta verbal del enfermo al dolor. Para hacer tal distinción, se
necesita no sólo conocer la diferencia de administración, sino saber la diferencia que priva en la monitorización
respecto a los efectos adversos de opioides. Durante la cirugía, los opioides más indicados son las piperidinas
potentes en dosis elevadas (como fentanilo, remifentanilo), mientras que en el postoperatorio suelen preferirse
opioides de potencia mediana (morfina y metadona). Durante la anestesia, el anestesiólogo debe ser consciente de la
posibilidad de hipotensión y bradicardia, reacciones adversas frecuentes de los opioides potentes. A diferencia de
ello, en el postoperatorio los efectos adversos más importantes a evitar son la depresión respiratoria y la sedación
demasiado intensa, aunque otros efectos adversos que no son mortales y que influyen en la satisfacción del paciente
y en los costos de la atención, son la náusea/vómito y la desaparición de la motilidad intestinal.
Morfina
En dos estudios sobre los efectos de la morfina después de cirugías mayores, el promedio de dosis intravenosas hasta
alcanzar el alivio del 50% del dolor, fue de 20 mg. La dosis anterior originó una concentración plasmática de 34
ng/mL y t½ke0 de unas 2 h, aunque el comienzo de la analgesia se produjo entre 15 min y 30 min.72, 73 En
consecuencia, se produce un retraso de 1 h a 2 h entre el momento en que se obtiene la concentración máxima de
morfina en plasma y el efecto analgésico máximo (histéresis). Como dato sorprendente, los parámetros anteriores no
fueron influidos por factores como edad, peso y género del paciente. Ante el largo periodo que media hasta lograr la
anestesia máxima, una estrategia práctica para dosificar la morfina en adultos es administrar un bolo inicial (0.15-0.2
mg/kg), al menos 60 min, antes de terminar la cirugía. Cuando la persona percibe el dolor en PACU, se pueden
aplicar bolos de 2 mg a intervalos de 5 min a 10 min hasta que las calificaciones analógicas visuales de dolor
disminuyan a 30 o menos (en una escala de 0 a 100) (fig. 20-7). En ese punto se puede comenzar a usar la bomba de
analgesia controlada por el paciente (PCA, patient-controlled analgesia).
Es importante plantear dos consideraciones que siempre deben acompañar a todo plan postoperatorio contra el
dolor agudo. En primer lugar, el régimen analgésico después de la intervención debe ser multimodal con la morfina
(o cualquier otro opioide) en combinación con fármacos ahorradores de opioides, como acetaminofeno y productos
antiinflamatorios no esteroideos, como diclofenaco. En segundo lugar, algunos pacientes necesitan grandes dosis de
morfina, aunque al parecer su dolor no mejora con ella. No hay certeza respecto al origen de esa menor sensibilidad
al opioide. Sin importar la causa, es prudente no continuar en ese sentido (v. Depresión Respiratoria inducida por
opioides en comparación con analgesia inducida por opioides), sino agregar un complemento como la ketamina,
antagonista del receptor de NMDA (0.125 mg/ kg), o un agonista del receptor α2 adrenérgico, como la clonidina (75
μg). Ambos fármacos son en sí mismos analgésicos e intensifican el efecto analgésico de la morfina.74, 75 Un
régimen práctico de PCA con morfina consiste en una dosis de 1 mg, un lapso de espera de 5 min y un máximo de
24 mg por cada 4 h.
Fentanilo
El fentanilo es unas 100 veces más potente que la morfina. A semejanza de todos los opioides, la respuesta
analgésica al fentanilo intravenoso es muy variable. La estructura lipófila de tal fármaco significa que cruza la
barrera hematoencefálica con rapidez, como se manifiesta por la aparición de la onda δ característica en el
electroencefalograma (ECG; t½ke0, de 6.5 min). Sin embargo, t½ke0 respecto al efecto analgésico del fentanilo es
más prolongado, con tasas que varían entre 10 min y 20 min,66 y la potencia del fármaco para analgesia (C 50) varía
de 1 mg/mL a 2 mg/mL.66 El fentanilo se utiliza durante la anestesia para limitar las respuestas cardiovasculares a la
estimulación nociva por laringoscopia, intubación, incisión cutánea y estrés quirúrgico. En promedio, las dosis
necesarias de anestésicos por inhalación y de propofol disminuyen casi a la mitad cuando se administran 1.5 μg a 3
μg de fentanilo/kg de peso por vía IV.76-78 De hecho, al combinar fentanilo (o cualquier otro opioide potente) con
propofol, disminuyen las dosis necesarias de los dos fármacos para impedir el movimiento y las respuestas
hemodinámicas a la laringoscopia y el estrés quirúrgico (fig. 20-7).77, 78 Es necesario repetir las dosis de fentanilo a
intervalos regulares para conservar un estado analgésico cómodo (la dosis y la frecuencia dependen del peso
corporal, la dosis, el tipo de cirugía y otros factores más). No hay que olvidar que la infusión continua produce la
acumulación del fármaco en el cuerpo, dado que la semivida sensible al contexto al 50% aumenta rápidamente
durante el tiempo que dura la infusión (fig. 20-4).50, 51 De forma similar, la administración repetida del fármaco
puede ocasionar su acumulación. Si se toma en consideración t½ke0 habrá que administrar fentanilo 5 a 10 min antes
del acto doloroso/estresante previsto, como la laringoscopia o la incisión de la piel (fig. 20-7).
En la década de 1980 se utilizaba a menudo el fentanilo en altas dosis en combinación con óxido nitroso para
lograr analgesia y supresión de la consciencia. Con la combinación anterior se logró excelente estabilidad
hemodinámica, aunque no hubo seguridad de obtener amnesia. En consecuencia, no sorprende que se haya
sustituido dicha técnica por la “anestesia balanceada ” o la anestesia intravenosa total (TIVA, total intravenous
anesthesia), en que se combinan opioides con anestésicos intravenosos y bloqueadores neuromusculares para
asegurar amnesia y también analgesia.
Fentanilo también se emplea para tratar el dolor crónico. Por ejemplo, el parche se utiliza en un gran número de
pacientes cancerosos y de sujetos con dolor crónico de origen no canceroso. La distribución transcutánea del
fentanilo varía de 12 μg/h a 100 μg/h, aunque su absorción depende de diversos factores como el espesor de la piel,
la capa de grasa y la perfusión sanguínea subcutánea. Se alcanza el efecto analgésico máximo sólo después de 10 h a
12 h y el efecto de un parche dura tres a cuatro días. Otros métodos de administración incluyen las vías intranasal,
sublingual y en trociscos (preparado sólido en forma de caramelo), parche de mucosas (los otros métodos se utilizan
para tratar el dolor intermenstrual) y aplicaciones transdérmicas e iontoforéticas del fármaco. El uso de fentanilo
fuera del ámbito hospitalario en sujetos con dolor crónico se acompaña del peligro de empleo erróneo y abuso por
parte del paciente, familiares o amigos; éste es un aspecto de gran importancia porque culmina en un número cada
vez mayor de muertes por opioides.
Figura 20-7 Efecto simulado de múltiples bolos de fentanilo (100 a 150 μg) durante la anestesia, y la morfina, durante ella y después de realizada, en el
estado analgésico y hemodinámico del paciente. Esquema inferior: se aplica 30 min antes de terminar la cirugía la primera dosis de morfina (12 mg), a la
que siguen tres dosis de 2 mg (al finalizar la fase de ajuste, el paciente puede comenzar la administración de morfina, en PCA). Las líneas azul y roja
corresponden a las concentraciones plasmáticas simuladas de fentanilo y morfina (Cp). Esquema superior: perfil de efectos inducidos por los dos
opioides. Durante la anestesia, la dosificación de fentanilo se basa predominantemente en parámetros hemodinámicos y autónomos de otro tipo; en la
PACU la dosis de morfina se basa en la calificación del dolor. Durante la anestesia, la combinación de fentanilo y propofol (línea naranja) logra mayor
analgesia que los opioides solos (línea verde) . Cuando se termine el goteo de propofol el perfil anestésico se revierte hasta la concentración más baja (línea
naranja, naranja-verde y verde) . HD indica que las respuestas hemodinámicas y autónomas de otro tipo están dentro de límites normales. HD++ señala
mayores respuestas (como hipertensión arterial, taquicardia e hiperhidrosis) por el estrés quirúrgico; PAIN indica analgesia adecuada. PAIN++ señala
dolor. Las líneas de guiones son las divisiones arbitrarias entre la analgesia adecuada y la inadecuada.
Sufentanilo
El sufentanilo es un derivado tienílico del fentanilo; su potencia es cerca de 10 veces mayor que la de este último. Su
lipofilia es dos veces mayor que la del fentanilo. El sufentanilo actúa de forma selectiva en MOR con C50 de la
analgesia de 30 pg/mL y t½ke0 semejante a la del fentanilo. Sufentanilo se metaboliza en el hígado hasta la forma de
diversos compuestos inactivos y uno activo, el desmetilsufentanilo. Éste posee 10% de la actividad del sufentanilo y
ante el hecho de que es producido en cantidades minúsculas, no tiene importancia química. El sufentanilo se utiliza
de modo predominante como analgésico durante la anestesia, porque ocasiona hemodinámica y gasto cardiaco
estable. Se ha introducido una forma sublingual de sufentanilo en el sistema PCA para alivio del dolor
postoperatorio. En comparación con otros opioides utilizados en pacientes, el sufentanilo tiene un alto índice
terapéutico (=LD50/ED50, donde LD50 es la dosis letal en la mitad de los animales estudiados y ED50 la dosis eficaz
para la mitad de los animales en el estudio).
Remifentanilo
Este opiáceo, que es el nuevo producto piperidínico disponible para uso en seres humanos, difiere de los demás
opioides potentes en su comienzo y disipación rápida de todos los efectos clínicos, incluida la respiración (fig. 20-
8).79 Entre las indicaciones para su uso están anestesia/cirugía, analgesia y sedación PCA en la ICU, métodos
diagnósticos, y en el tratamiento del dolor durante el parto. El uso del remifentanilo en individuos manteniendo la
respiracion espontánea, es factible si se admisnitra a velocidades relativamente menores de infusión (<0.1 a 0.2
μg/kg/min),52, 79 pero obliga a monitorización continua y adecuada, y a la necesidad de contar con personal experto
para detectar y corregir cualquier problema respiratorio adverso.
Remifentanilo es 100 a 200 veces más potente que la morfina. A semejanza de otros opioides, muestra una gran
variabilidad en sus efectos de un paciente a otro. Por ejemplo, Drover y Lemmens80 constataron que la
concentración plasmática de remifentanilo que originaba una probabilidad del 50% (C P50) de que no apareciese
respuesta clínica a la estimulación (laringoscopia, intubación, incisión de la piel y cierre cutáneo) variaba 50 veces,
de 1.5 ng/mL a 79 ng/mL, durante cirugía abdominal en pacientes anestesiados con óxido nitroso y remifentanilo en
combinación. En ese estudio, se identificó claramente una diferencia de género en cuanto a la potencia del
remifentanilo (C P50 para varones 4.1 ng/mL; 7.5 ng/mL para mujeres). Esta diferencia pudiera explicarse por la
diferente estimulación quirúrgica de las prostatectomías en comparación con las histerectomías. Cirugías distintas
ocasionan diferencias en la nocicepción (p. ej., el dolor) y las respuestas hemodinámicas al estrés; en consecuencia,
se necesitan dosis diferentes para suprimir el dolor y el estrés. C P50 varió de 3.8 ng/mL para la prostatectomía a 5.6
ng/mL para la nefrectomía y 7.5 ng/mL para histerectomía por vía abdominal. A semejanza de fentanilo,
remifentanilo disminuye las dosis necesarias de anestésicos volátiles y de propofol. Mertens et al.81 constataron que
al incrementar la concentración de remifentanilo de 0 ng/mL a 2 ng/mL disminuyó la concentración media de
propofol necesaria para obtener C P50 para laringoscopia, de 7 μg/mL a 3 μg/mL, una disminución en la dosis
necesaria mayor del 60%. Cuando se combinaron remifentanilo y propofol (TIVA), el efecto del primero continuó
variable. Cuando se agregó a una concentración plasmática constante de propofol de 2 μg/mL, la concentración de
remifentanilo necesaria para suprimir la respuesta hemodinámica y cinética durante la cirugía abdominal varió de 3
ng/mL a 15 ng/mL. Como dato interesante, con una concentración de propofol más alta, de 4 μg/mL, la variabilidad
disminuyó a 0-5 ng/mL. Los datos anteriores refuerzan la idea de que la dosificación de opioides obliga a ajustar las
dosis al efecto, con base en la observación cuidadosa de la respuesta clínica del paciente. Las variaciones de la
velocidad de goteo del remifentanilo deben basarse en el conocimiento previo de las propiedades farmacocinéticas y
farmacodinámicas del medicamento, las características del paciente, y de mayor importancia, las respuestas
hemodinámicas y los impulsos nociceptores durante la cirugía. Entre la intubación y la incisión quirúrgica, fase en
que no hay estimulación, a veces surgen disminuciones del 30% al 40% en la presión arterial y la frecuencia
cardiaca, salvo que en ese lapso se disminuya la dosis de infusión de remifentanilo. Ante su rápida actividad
farmacocinética, la necesidad de un bolo inicial de remifentanilo es bastante limitada, en particular cuando hay
mucho tiempo entre el comienzo del goteo y el primer estímulo nociceptivo (como la laringoscopia). Si se necesita
un bolo se recurre a la infusión lenta (administrada en 1-2 min) de 0.5 μg/kg a 1 μg/kg.
La disminución de la concentración alveolar mínima (CAM) observada con el uso del remifentanilo y su CSt½
muy corta (fig. 20-4), posibilita la recuperación rápida de la consciencia al final de la cirugía.82 Por ejemplo,
después de una infusión de 3 h de propofol y remifentanilo para cirugía abdominal, el lapso más corto hasta la
recuperación de la consciencia (≈7 min) se observó después de concentraciones constantes de propofol y
remifentanilo de 2.5 ng/mL y 4.8 ng/mL, de forma respectiva (fig. 20-9).81 Con concentraciones más altas de
propofol pero menores de fentanilo, se prolonga el tiempo hasta la recuperación de la consciencia. A menudo se
detecta la aparición de dolor postoperatorio después de la anestesia “acelerada” con remifentanilo.45, 46 Las
puntuaciones de la valoracion del dolor en el postoperatorio son mayores después de anestesia basada en
remifentanilo, y las dosis necesarias de morfina aumentan. Lo anterior se debe a la disminución rápida de la
concentración del opioide que origina una declinación acelerada del estado analgésico, posiblemente combinada con
HIO. Las estrategias para antagonizar el problema incluyen comenzar la administración de morfina 30 min a 45 min
antes de terminar la cirugía o un solo bolo de 50 μg de fentanilo o 0.125 mg de ketamina/kg al finalizar la cirugía.45
Figura 20-8 Efecto de la infusión de remifentanilo en la respiración. Esquema superior: concordancia de la concentración plasmática de remifentanilo
medida (puntos azules) y los datos farmacocinéticos (línea azul). Esquema inferior: el incremento de PCO2 al final de la espiracion(DPCO2, línea verde),
y la ventilación inspirada medida (puntos naranja, cada uno es una respiración). Obsérvese que no existe un retraso entre la concentración plasmática de
remifentanilo y la ventilación, y hay un retraso breve entre los cambios de la concentración plasmática y PCO2 al final de la espiración. (Con autorización
de Olofsen E, Boom M, Nieuwenhuijs D, et al. Modeling the non-steady-state respiratory effects of remifentanil in awake and propofol sedated healthy
volunteers. Anesthesiology . 2010;212:1382–1395.)
Figura 20-9 Interacción entre propofol y remifentanilo en el“lapso hasta la recuperación de la consciencia” después de la anestesia. La interacción
mencionada que origina una probabilidad de 50% de que no haya reacción a la estimulación quirúrgica, se señala con t = 0 min. En el siguiente término se
interrumpe la función de las bombas de infusión, lo cual disminuye las concentraciones en el sitio efector. Las líneas en cursivas en la parte superior de la
superficie tridimensional representan la probabilidad de 50% de recuperación de la consciencia. El punto más bajo representa la concentración óptima de
propofol-remifentanilo durante la cirugía, con la cual se obtiene el mínimo tiempo de recuperación después de interrumpir la función de las bombas. Esto
se produce con concentraciones balanceadas de 4.78 ng/mL de remifentanilo y 2 μg/mL de propofol y la probabilidad de 50% de que se recupere la
consciencia se produce después de 7 min. (Datos con autorización de Vuyk J, Mertens MJ, Olofsen E, et al. Propofol anesthesia and rational opioid
selection. Anesthesiology. 1997;87:1549–1562.)
Figura 20-10 Respuesta analgésica a la morfina-6-glucurónido en voluntarios con pérdidas de las mutaciones funcionales en el gen del receptor de
melanocortina-1 (línea roja) en comparación con los voluntarios que tienen intacto dicho gen y tienen cabello rubio u obscuro (línea azul) . La mayor
sensibilidad a opioides se observa en los pelirrojos. (Datos reproducidos con autorización de Mogil J, Ritchie J, Smith SB, et al. Melanocortin-1 receptor
gene variants affect pain and mu-opioid analgesia in mice and humans. J Med Genet. 2005;42:583–587.)
Farmacogenética
La farmacogenética describe la relación entre las variaciones genéticas y la respuesta farmacológica. Se observan
variaciones en los genes que codifican los componentes de las vías metabólicas y el transporte del fármaco a través
de la barrera hematoencefálica (que modifica el comportamiento farmacocinético) y los genes que codifican el
receptor opioide o proteínas en vías de señalización anterógradas (que modifican el comportamiento
farmacodinámico). En el caso de los aspectos farmacológicos de opioides se conoce en detalle la existencia de un
efecto farmacogenético en la farmacocinética, mientras que no hay tanta certeza en cuanto a la composición genética
en la farmacodinámica. Por ejemplo, hay datos erróneos en las publicaciones sobre la importancia de la mutación
específica en el gen que codifica MOR, OPRM1:c.118 A > G (dbSNP1799971).83 Más adelante, se expondrán
algunos ejemplos de variaciones farmacocinéticas que influyen en la analgesia por opioides.
El gen que codifica el receptor de melanocortina-1, MC1r, interviene en la regulación de la pigmentación
cutánea y capilar y la inmunomodulación. Se sabe que el 60% de los individuos pelirrojos tienen como mínimo dos
alelos variantes del gen. Los datos de estudios en animales y seres humanos indican que las mutaciones específicas
de dicho gen originan un fenotipo del cabello rojizo, piel clara y pecas, además de un incremento en la analgesia por
μ-opioides (fig. 20-10).84 No se sabe con certeza el mecanismo exacto por el cual el gen MC1r influye en las vías
del dolor e interactúa con el sistema opiodérgico. Es posible que MC1r inactivo origine un incremento reflejo en la
hormona α-melanocito estimulante (αMSH) y ACTH que pueden actuar como ligandos endógenos de MC1r e
inducen cambios neuroconductuales. Como dato interesante, los pelirrojos necesitan más midazolam y anestésicos
por inhalación en comparación con las personas de pigmento capilar o cutáneo estándar (rubios o de pigmento
oscuros).85
Muchas de las isoenzimas de tipo CYP muestran polimorfismos, pero la variabilidad en el gen que codifica
CYP2D6 es la que asume mayor importancia clínica.58, 86 La isoenzima CYP2D6 del sistema del citocromo P450
muestra gran polimorfismo con grandes variaciones en personas en cuanto al número de copias génicas de su
ADN.86 La intensidad y la rapidez del metabolismo de los opioides dependen del número de copias que expresa un
sujeto y que van desde las personas con metabolismo ultrarrápido con múltiples copias del gen CYP2D6, hasta los
individuos con metabolismo lento e insuficiente que tienen dos alelos no funcionales del gen. mientras más copias
haya del gen, será mayor la capacidad metabólica dentro de la vía CYP2D6 . El planteamiento anterior se invierte en
personas sin una copia activa del gen.86 Asimismo, lo anterior es importante en el caso de fármacos que dependen de
CYP2D6 para convertir un precursor inactivo (profármaco), como la codeína, en el componente activo del
tratamiento del dolor (en el caso de la codeína es la morfina).87 Las personas sin el gen activo no beneficiarán de la
administración de codeína. Pueden surgir circunstancias peligrosas cuando el paciente es un metabolizador extenso y
genera grandes cantidades del componente activo. Se han publicado gran cantidad de resúmenes de casos que
indican la intoxicación por codeína causada por el metabolismo ultrarrápido de CYP2D6 (v. más adelante). Un
ejemplo trágico fue señalado por Koren el al.88 en el cual describió el caso de un recién nacido sano a término, que
recibía leche materna; presentó letargo en el séptimo día post-natal y seis días después murió. Su madre había
recibido 30 mg de codeína en combinación con 500 mg de acetaminofeno para tratar el dolor de la episiotomía (dos
comprimidos cada 12 h, dosis que se disminuyó a un comprimido en el mismo lapso después del segundo día, por
somnolencia y estreñimiento). Las concentraciones plasmáticas de morfina postmortem fueron de 70 ng/ mL (las
tasas normales de niños amamantados por su madre que recibían codeína era de 0.2-2 ng/mL). La leche materna
tuvo 87 ng de morfina/mL (las concentraciones típicas en la leche materna después de repetir la dosis de codeína son
de 2-20 ng/mL). El análisis del genotipo indicó que la madre tenía duplicación génica 2 × 2 de CYP2D6 y se le
clasificó como metabolizadora ultrarrápida de dicha isoenzima. El cuadro clínico fue el de fallecimiento por
depresión respiratoria inducida por morfina.
Las variaciones en el gen de ABCB1 que codifica la P-glucoproteína, proteína que interviene en la salida de
xenobióticos desde el encéfalo originan variaciones en los efectos tóxicos del fentanilo. Park et al.89 vigilaron los
efectos clínicos (frecuencia respiratoria) de la administración intravenosa de 2.5 μg de fentanilo/kg en personas
sometidas a raquianestesia y valoraron la influencia de los tres polimorfismos de un solo nucleótido en ABCB1 ;
observaron efecto de los genotipos en la depresión respiratoria con un mayor riesgo de disminución de la frecuencia
ventilatoria en algunas combinaciones variantes de genes. Los datos anteriores se explican mejor por la menor
eficacia de la variante de P-glucoproteína para transportar al fentanilo lejos del cerebro.
Depresión respiratoria inducida por opioides

Mecanismos de la depresión respiratoria inducida por opioides
El impulso para la respiración se genera en múltiples centros respiratorios del tronco del encéfalo.90, 91 Las neuronas
de la respiración reciben impulsos de diversos sitios del SNC (corteza, sistema límbico, hipotálamo y médula
espinal), un conjunto de receptores situados en el tronco encefálico (miorreceptores centrales) y en los corpúsculos
carotideos (quimiorreceptores periféricos). Dichos sensores envían información (cambios de pH, PCO2 y PO2 de
líquido encefalorraquídeo y la sangre arterial) a los centros de la respiración en el tronco del encéfalo, que ajustan de
manera apropiada la frecuencia respiratoria y el volumen ventilatorio pulmonar. Por ejemplo, la acidosis, la
hipercapnia y la hipoxia originarán hiperventilación, mientras que la hipocapnia y la alcalosis disminuirán la
ventilación por minuto. Los opioides que activan MOR expresados en las neuronas de la respiración originan una
disminución en la frecuencia respiratoria,92 mientras que la disminución del volumen ventilatorio es causada por la
reducción de los estímulos aferentes inducidos por opioides, en el tronco del encéfalo por quimiosensores
periféricos.
Cuando se administra un opioide a un paciente y el ritmo de inyección es suficientemente lento (en un lapso de
minutos), la depresión de las neuronas respiratorias en el tronco encéfalico coincide con la acumulación de CO2
arterial, a su vez el efecto estimulante de la hipercapnia y del incremento de CO2 en los quimiorreceptores
periféricos y en los centrales superan la reducción del volumen ventilatorio y la lentificación de la frecuencia
respiratoria.52Cuando se observan la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno parece que la adminsitracion
de opioide inyectado no ejerce efecto alguno en el sistema ventilatorio, pero cuando se cuantifica de forma seriada el
CO2 al final de la espiración (o arterial), se torna visible el efecto del opioide. Cuando se inyecta un opioide potente
que cruza la barrera hematoencefálica con rapidez se produce una depresión rápida de las neuronas de la respiración
y no habrá tiempo para la acumulación gradual de CO2; como resultado, surge apnea. En la figura 20-8 se incluye un
ejemplo en el cual se advierte que la infusión rápida de remifentanilo origina apnea e hipercapnia.52 La respiración
se reanuda con una concentración elevada de CO2 arterial en combinación con la disminución rápida de la
concentración de remifentanilo en el cerebro (efecto en el sitio). La lentificación de la inyección de este opioide
potente permitirá la acumulación de CO2 arterial y se evitará la apnea, y el paciente seguirá respirando, aunque con
una PCO2 arterial más alta.
Además de su efecto en las neuronas de la respiración en el tronco del encéfalo (que causan apnea central), los
opioides pueden intensificar la posibilidad de colapso de la zona superior de las vías respiratorias al causar supresión
de neuronas en el tronco del encéfalo que participan para conservar el tono muscular de la mitad superor de tales
vías o por la pérdida del tono muscular por la sedación.90 Los opioides en combinación con los anestésicos no
incrementan la incidencia de obstrucción de la porción alta de vías respiratorias, pero incrementan el número de
problemas apneicos centrales.93 Sin embargo, cualquier dosis de opioides que genere un estado generalizado de
sedación, hipotonía muscular o ambas situaciones culminará en colapso de la mitad superior de las vías respiratorias,
incluso si se considera al paciente en estado de vigilia.93 Además, la depresión de los reflejos quimiosensores y de
activación cerebral por parte de opioides originará un retraso y una respuesta menos potente a la obstrucción de la
zona superior de vías respiratorias.90 Datos recientes indican que muchos de los pacientes que reciben opioides, en
quienes se haya hecho el diagnóstico del síndrome de apnea obstructiva del sueño o no, terminan por mostrar
fenómenos apneicos centrales y obstructivos que originan hipoxemia recidivante durante las primeras tres a cinco
noches en el postoperatorio.94-95 Stone et al.96 constataron que las personas que recibían en PCA morfina sin
oxígeno complementario terminaron por mostrar fenómenos hipóxicos repetitivos y profundos en las primeras
noches del postoperatorio (fig. 20-11). La admisnitracion de oxígeno originó menos fenómenos hipóxicos, pero tiene
la grave desventaja de que disimula la hipoventilación y la detección temprana de un problema respiratorio
obstructivo, por el oxígeno complementario en los pulmones. El uso de la pulsioximetría, en particular en presencia
de oxígeno complementario, no constituye un índice válido de la adecuación de la ventilación. Un ejemplo de la
imposibilidad de detectar un fenómeno apneico durante la pulsioximetría mientras se administra oxígeno
complementario se incluye en la figura 20-12. Un sujeto que recibía un bolo de remifentanilo presentó depresión
respiratoria rápida y lentificación de la frecuencia respiratoria durante la respiración de aire y oxígeno. Solamente
durante la respiración de aire se detectaron las desaturaciones.79
Por último, las dosis grandes de opioides potentes, en particular si se administran de forma rápida, originarán
rigidez de músculo estriado en el tórax, el abdomen y la faringe, todo lo cual contribuirá a la insuficiencia
respiratoria.97
Incidencia y factores de riesgo de la depresión respiratoria inducida por opioides

Es escasa la documentación de la incidencia de depresión respiratoria por administración de opioides, aguda o
crónica. No hay congruencia de los parámetros de las comunicaciones para definir lo que constituye la depresión
respiratoria, los datos son predominantemente retrospectivos y casi todos los estudios dependen del muestreo
intermitente de datos.90 De este modo, no se identifican con facilidad números importantes de eventos de depresión
respiratoria de los cuales el paciente se recuperara de forma espontánea o fuera rescatado por otros medios. La
revisión sistemática reciente de las publicaciones sobre la depresión respiratoria en el postoperatorio inducida por
opioides calcula una incidencia promedio del 0.5% con límites del 0.2% al 2%.90 Lo anterior sugeriría que sólo 1 de
cada 200 pacientes desarrollará problemas respiratorios por opioides que obligan a una intervención como la
administración de naloxona. En las investigaciones comparativas con asignación al azar en las que se utilizó la
morfina como elemento comparativo positivo (control), la incidencia de depresión respiratoria inducida por tal
opioide fue muchas veces mayor, con hipoventilación (frecuencia respiratoria < 8 respiraciones/minuto) incluso en
el 30% de pacientes durante la administración de morfina en PCA.90, 98 Lo anterior sugiere que muy a menudo la
depresión respiratoria por opioides pasa inadvertida y por lo mismo no se le señala con la frecuencia debida, es
decir, se la notifica en menor medida. Lo mismo es válido para el tratamiento del dolor crónico con opioides. Las
muertes accidentales por los opioides en personas con dolor canceroso crónico se han atribuido falsamente a la
evolución del cuadro primario. Recientemente, se ha observado un incremento alarmante en el número de muertes
por sobredosis accidental de opioides en pacientes tratados por dolor crónico no canceroso. Por desgracia, no se
dispone de datos válidos sobre la incidencia de depresión respiratoria inducida por opioides en sujetos con dolor
crónico que reciben opioides potentes por tiempo prolongado.
Figura 20-11 Efecto del oxígeno complementario en las tasas de la pulsioximetría en un sujeto postoperado y que recibirá morfina en PCA. (Datos
reproducidos con autorización de Stone JG, Cozine KA, Wald A. Nocturnal oxygenation during patient-controlled analgesia. Anesth Analg. 1999;89:104–
110.)
Figura 20-12 Efecto de la administración de 50 μg de remifentanilo en la ventilación de un sujeto durante la respiración de aire (A, C y E) y durante la
inhalación de oxígeno al 50% (B, D y F). Durante la respiración de aire se advierte depresión de la ventilación a partir de la saturación de oxígeno
disminuida (además de la disminución en la ventilación y la frecuencia respiratoria). Durante la administración de oxígeno complementario el oxímetro de
pulsos no detectó el fenómeno apneico. También se muestra en rojo la ventilación con mascarilla. La jeringa indica el momento de la administración de
remifentanilo. (Datos con autorización de Niesters M, Mahajan RP, Aarts L, et al. High-inspired oxygen concentration further impairs opioid-induced
respiratory depression. Br J Anaesth. 2013;110:837–841.)
Diversos grupos de pacientes están expuestos a un mayor riesgo de presentar depresión respiratoria por opioides;
éstos incluyen obesos, individuos con periodos hipopneicos y apneicos (centrales o periféricos) durante el sueño,
personas con enfermedades neuromusculares, prematuros, consumidores de opioides de forma crónica y personas
mayores.90 Puede ser difícil la identificación de estos grupos de alto riesgo. Por ejemplo, a menudo acuden por
primera vez para la valoración preoperatoria y clínica pacientes con trastornos de la respiración no diagnosticados
relacionados con la apnea del sueño. Se necesita la anamnesis cuidadosa (interrogar sobre la somnolencia diurna) y
la exploración física para detectar posibles riesgos de la respiración, intensificados por los opioides. Deben ser parte
del plan sistemático en la población de obesos y personas mayores la solución de cuestionarios específicos como el
STOP-BANG para identificar la apnea obstructiva del sueño.99
En fecha reciente se publicaron tres análisis independientes de casos notificados de depresión respiratoria
vinculada con la administración de opioides en niños y adultos que mostraban dolor agudo o crónico.100-102 A partir
de esos datos fue posible identificar factores de riesgo. En niños los factores mencionados incluyeron:100
administración de morfina en personas con disfunción renal que originó acumulación de M6G; uso de codeína en
personas con polimorfismo del gen CYP2D6, vinculado con un fenotipo de metabolizador ultrarrápido, lo que
intensificó la producción de morfina; y uso de opioides en personas después de adenoamigdalectomía por
amigdalitis recurrente, apnea obstructiva del sueño o ambas entidades (la depresión respiratoria puede intensificarse
por episodios recidivantes de hipoxia). Entre los factores de riesgo en pacientes con dolor crónico estuvieron:
insuficiencia renal, desaferenciación sensitiva, interacciones farmacológicas en las cuales un producto no opioide
afecta el metabolismo del opioide a través del sistema CYP450. Un ejemplo de lo anterior es el hecho de que los
hidrocarburos aromáticos policíclicos en el humo del tabaco inducen la actividad del sistema CYP. Los individuos
que utilizan opioides y que dependen del sistema CYP para su metabolismo y que repentinamente dejan de fumar,
pueden estar expuestos también en forma súbita a grandes concentraciones del opioide en la sangre.100 Por último,
en el 60% de los casos de personas con dolor agudo y perioperatorio se puede detectar un factor subyacente de
riesgo.102 Entre los factores de este tipo están la respiración irregular durante el sueño, obesidad, disfunción renal,
neumopatías, trastornos neurológicos y polimorfismos de la enzima CYP450 (p. ej., el caso de depresión respiratoria
inducida por opioide en un recién nacido que falleció por las elevadas concentraciones de morfina en la leche de su
madre como se señaló en párrafos anteriores; consúltese la sección de farmacocinética).88 Lötsch et al.,103 señalaron
el caso particularmente documentado de un problema respiratorio letal en el postoperatorio, inducido por un opioide,
en que se describió a una mujer sana de 26 años y 51 kg de peso que recibió morfina después de cirugía de rodilla,
con anestesia balanceada (sevoflorano, 2%-3%, 200 μg de fentanilo). Después de la cirugía se le aplicaron cuatro
inyecciones intravenosas de morfina con un total de 35 mg en un lapso de 2 h (casi 0.7 mg/kg). La paciente se sintió
cómoda y al parecer no mostró inquietud manifiesta de inmediato después de la última dosis de morfina; sin
embargo 40 min después tuvo una “depresión respiratoria profunda seguida de paro cardiovascular mortal”. En ese
momento las concentraciones cerebrales se acercaron a 150 nM por arriba de los límites tóxicos de la morfina, lo
que destaca la importancia de conocer la farmacocinética y la farmacodinámica de todos los opioides. Los médicos
que atendían este caso no tomaron en consideración el paso demasiado lento de la morfina por la barrera
hematoencefálica, que ocasionó un máximo en el efecto central 1 h a 2 h después de la concentración plasmática
máxima y si bien la analgesia comenzó con relativa rapidez después de la última dosis, la depresión respiratoria
mortal se produjo 40 min después.
Comparación de la depresión respiratoria inducida por opioides y la analgesia por opioides

En términos generales, cuando se comparan los analgésicos opioides es importante, además de prever sus efectos
adversos (depresión respiratoria) valorar también las reacciones indeseables relacionadas con sus propiedades
analgésicas. Una forma de comparar a los opioides es la elaboración de las llamadas funciones de seguridad (UFo,
utility functions).104, 105 Éstos se elaboran al calcular la diferencia de las probabilidades de analgesia y de depresión
respiratoria con base en los análisis farmacocinéticos y farmacodinámicos. UFo es sensible al contexto, es decir, se
puede definir en relación con diversos puntos finales, que incluyen analgesia del 50% o más, por lo general, y
depresión respiratoria del 50% o menos. La tasa de UFo negativa denota que la probabilidad de depresión
respiratoria es menor que la correspondiente a la eficacia analgésica (fig. 20-13A). En la figura 20-13B se comparan
los UFo de la morfina y fentanilo. En el caso de la morfina en dosis bajas, la probabilidad de depresión respiratoria
rebasa la de analgesia, mientras que en dosis elevadas que originan una concentración plasmática (C P) mayor de 5
ng/mL es mayor la probabilidad de analgesia. A partir de concentraciones elevadas de morfina, no se advierte
diferencia alguna en tal probabilidad porque la tasa de UFo se acerca a cero. En el caso de fentanilo, después de una
tasa inicial positiva con dosis bajas (<0.5 ng/mL) sigue un efecto negativo en límites de C P de 0.5 ng/mL a 3.0
ng/mL. Por estas razones, la morfina es un fármaco óptimo para usar en PCA postoperatorio que el fentanilo, al
comparar la analgesia y la depresión respiratoria. En la figura 20-13C se señalan los UFo del fentanilo para personas
que muestran una gran respuesta analgesica con él (C50, 250 mg/mL), en comparación con personas en los cuales es
baja la respuesta analgésica (C50 1 500 mg/mL).105 Las personas con una gran respuesta analgésica muestran poca
probabilidad de depresión respiratoria, mientras que quienes casi no responden a la analgesia con dicho fármaco
tienen una mayor probabilidad de presentar depresión respiratoria. Esto es importante y señala a personas en quienes
es limitado el efecto analgésico en respuesta a la administración de opioides, en quienes será mejor interrumpir el
uso y buscar otras opciones de esta índole (como bloqueos nerviosos, ketamina intravenosa).
Las curvas de UFo se elaboran a partir de datos de voluntarios sanos. Las de pacientes con dolor mostrarán una
forma diferente, es decir con un sesgo típico más a la izquierda. Sin embargo, dado que el dolor no es constante en
personas con él después de cirugías o entre quienes tienen dolor crónico, las curvas mostradas se pueden aplicar
incluso a pacientes recién operados. Por último, sigue siendo importante destacar que una tasa positiva de UFo no
significa que el opioide no ocasione depresión respiratoria.
Supresión de la depresión respiratoria inducida por opioides

Como se mencionó en párrafos anteriores, la naloxona es el medicamento de elección contra la depresión
respiratoria mortal o la imposibilidad de reanudar la respiración espontánea.61, 106 Es un antagonista competitivo de
MOR que origina un desplazamiento paralelo a la derecha de la relación dosis-respuesta de opioides. La naltrexona,
un antagonista oral de MOR, se utiliza en el tratamiento del alcoholismo y la dependencia de opioides.61 Ambos
antagonistas son inespecíficos y ello significa que antagonizarán todos los efectos farmacológicos de los opioides.
La magnitud y la duración de la reversión o anulación de la depresión respiratoria por naloxona depende del perfil
farmacocinético y farmacodinámico del opioide que necesita ser anulado y la vía de administración de naloxona
(inyecciones en bolo en comparación con infusión continua).106, 107 El lapso de comienzo del fármaco (t½ke0) es de
6.5 min, lo cual indica que la reversión es rápida. Sin embargo, el ritmo de desaparición de naloxona en plasma es
relativamente corto (t½kelim, 30 min) y como resultado hay una “renarcotización” cuando se utiliza para anular los
efectos de opioides con una semivida plasmática más prolongada que la de naloxona. Sin embargo, las
concentraciones de opioides a menudo se sitúan un poco por arriba de la tasa límite para la depresión respiratoria y
el ajuste intravenoso de los bolos de 40 μg a 80 μg de naloxona, a dosis acumulativas menores de 400 μg, suele
bastar para reanudar la respiración espontánea.90 La depresión respiratoria por opioides se produce con tasas
mayores de ocupación de receptores que en el caso de la analgesia. Por esa razón, no hay disminución del efecto
analgésico con el ajuste cuidadoso de las dosis de naloxona a su efecto en la respiración. Las dosis elevadas de dicho
fármaco, como suelen utilizarse en la reanimación, revertirán la analgesia de inmediato y pueden predisponer a la
aparición de dolor e hipertensión por catecolaminas, así como a isquemia cardiaca si no se le vigila de manera
apropiada.61
El procedimiento de anulación de opioides por ajuste de dosis de naloxona es adecuado por casi todos los
compuestos de esta categoría, con excepción de aquellos con una gran afinidad por MOR, como la buprenorfina.107
En este caso, el goteo continuo de naloxona (2 a 4 mg/h) originará una reanudación lenta pero constante de la
actividad respiratoria. En el caso del remifentanilo, no se necesitan utilizar dosis en bolo de naloxona en caso de
depresión respiratoria, pues la interrupción de la infusión permitirá la reanudación rápida de la respiración
espontánea.
En años recientes se han obtenido algunos fármacos que anulan la depresión respiratoria inducida por opioides,
sin afectar la analgesia. Ellos estimulan el aparato respiratorio en zonas centrales (tronco del encéfalo) y periferia
(corpúsculo carotídeo). Uno de los estimulantes respiratorios más antiguos utilizados en la práctica clínica es
doxapram.108 Este inhibe los canales de K+ del entorno (TASK1, TASK3 y heterodímero TASK1/2) en las células
perceptoras de oxígeno en el cuerpo carotídeo. Sin embargo, el doxapram ocasiona diversas reacciones adversas
(ataques de ansiedad/pánico, hipertensión, taquicardia, hiperhidrosis y convulsiones). GALO21, un nuevo
bloqueador de canales de K+ que actúa en los canales BKCa está en fase de desarrollo para la anulación/prevención
de la depresión respiratoria inducida por opioide (fig. 20-14) y posiblemente obstrucciones de la zona superior de las
vías respiratorias.109, 110 Los estudios iniciales indican que no ocasiona las reacciones adversas similares a las de
doxapram. La ampakina CX717111 es un estimulante respiratorio que actúa en zonas centrales, e intensifica el
impulso respiratorio por su acción en el receptor de AMPA en centros respiratorios del tronco del encéfalo que
intervienen en la ritmogénesis.
Figura 20-13 Funciones de seguridad o utilidad. A: elaboración de dos funciones de utilidad. Dos fármacos, A y B, poseen potencias analgésicas similares
(esquema superior), pero difieren en su potencia para inducir efectos adversos (esquema medio). La utilidad simplificada es la diferencia entre la
probabilidad de analgesia, P (analgesia), y la de efectos adversos, P (efectos adversos). La utilidad es negativa respecto al fármaco A, pero positiva con el
fármaco B. B: funciones de utilidad de la morfina y el fentanilo. Se señalan para los dos opioides la probabilidad de un efecto analgésico mayor del 50%, a
los que se resta la probabilidad de efectos mayores del 50%. C: funciones de utilidad del fentanilo en personas con una respuesta analgésica intensa y
pequeña a él. La gran eficacia para analgesia se acompaña de una probabilidad menor de depresión respiratoria y viceversa. (Datos obtenidos con
autorización de C Pharmacotherapy for pain: efficacy and safety issues examined by subgroup analyses. Pain. 2015;156:S119–S126.)
Monitorización seriada
En los pabellones de hopitalización, los pacientes son controlados de una forma menos integral que como se hace en
el quirófano o en la PACU. Las mediciones “inmediatas” y “sobre la marcha” de la saturación de oxígeno por parte
del personal de enfermería en sus visitas habituales no bastan para detectar o anticipar la aparición de problemas
respiratorios mortales. Un estudio reciente hecho en 833 personas que se recuperaban de cirugía no cardiaca en que
se midió de forma continua la saturación de oxígeno hasta 48 h después de realizada, indicó que la hipoxia era
frecuente y prolongada. Las tasas de saturación registradas en los expedientes clínicos incurrieron gravemente en la
subestimación de la presencia, duración e intensidad de la hipoxemia postoperatoria (21% de los pacientes tuvieron
concentraciones de saturación de oxígeno < 90% durante 10 min o más por hora; el 8% tuvieron concentraciones de
saturación < 85% durante 5 min o más por hora, fig. 20-15).112 Además de las causas cardiopulmonares como la
diferencia entre ventilación y perfusión, surgieron disminuciones notables en la saturación de oxígeno y aparecieron
taquiarritmias cuando el aparato respiratorio del paciente quedó obstaculizado por un periodo apreciable por apneas
centrales u obstructivas repetitivas (o ambas) y no se produjo la recuperación de la consciencia. Esta última es una
“activación cerebral” del estado de sueño o sedación y permite a la persona abrir sus fauces e hiperventilar para
superar el periodo anterior de hipoxemia. La activación cerebral es inducida por hipoxia y deprimida por opioides y
sedantes. Los problemas respiratorios en el postoperatorio suelen ser episódicos, y fenómenos intermedios son la
activación cerebral y la hiperventilación. Ello originará de manera repetitiva el aviso de la alarma del monitor de la
saturación de oxígeno causando la fatiga del personal de enfermería. Cuando se inactiva o no se atiende la alarma,
podría no recuperarse la consciencia y por ello producir la ineficacia del sistema de activación cerebral, lo cual
puede ser mortal (fig. 20-16).113 Se prefieren los dispositivos que vigilan de manera directa la actividad respiratoria
y no la monitorización de la saturación de oxígeno, incluido monitores que miden de manera indirecta el flujo
espiratorio y la medida del dióxido de carbono al final de la espiración y también la medición de la humedad
respiratoria. Este último aparato mide el contenido de agua espirada y genera un cálculo confiable de la frecuencia
respiratoria.114 Ambos monitores activarán una alarma en caso de obstrucción de vías respiratorias (si la velocidad
de flujo es cero) o disminución de dicha frecuencia.
Figura 20-14 Influencia del GAL021 bloqueador del conducto de BKCa en la depresión respiratoria inducida por opio. A: concentración plasmática de
GAL021. B: se advierten con claridad la disminución de la ventilación inducida por alfentanilo, un opioide (naranja), junto con el efecto estimulante de
GAL021. (Datos obtenidos con autorización de Roozekrans M, Olofsen E, van der Schrier R, et al. Reversal of opioid-induced respiratory depression by
BK-channel blocker GAL021: a pharmacokineticpharmacodynamic modeling study in healthy volunteers. Clin Pharmacol Ther. 2015;97:641–649.)
Otros efectos adversos de los opioides

Además de la depresión respiratoria, los opioides producen otros muchos efectos adversos que originarán molestias
al paciente y posibles consecuencias graves. Entre los más comunes están la náusea y el vómito, retraso del
vaciamiento gástrico, estreñimiento, distensión abdominal, íleo paralítico, espasmo del esfínter de Oddi, retención
urinaria, liberación de histamina, miosis, rigidez muscular, efectos difusos en SNC (mareos, obnubilación leve,
sedación, somnolencia, euforia y disforia), disfunción cognitiva, amnesia, incapacidad de concentración o para
prestar atención, alucinaciones y efectos cardiovasculares.
Náusea y vómito
La náusea y el vómito en el postoperatorio (NVPO) son una reacción adversa grave de todos los opioides utilizados
en la atención postoperatoria. Los anestésicos por inhalación contribuyen enormemente a tal efecto, pero los
opioides son la causa principal de NVPO y su incidencia se queda en un 50% después de anestesia balanceada .115
Las mujeres al parecer son más sensibles a NVPO inducida por opioides (v. más adelante). Las molestias del
paciente por NVPO pueden ser tan intensas que ellos prefieran sufrir dolor y no náusea.116 Aún más, las arcadas y el
vómito inducirán dolor intenso por la sobretensión impuesta a las heridas quirúrgicas recientes. Los opioides causan
NVPO por sus efectos en la zona de desencadenamiento de quimiorreceptores (CTZ, chemoreceptor trigger zone)
en el área postrema del tronco del encéfalo y también por efectos directos en las vías GI.117 Los efectos del
movimiento (como transportar al paciente del quirófano a PACU) también pueden contribuir a la náusea y vómito
postoperatorio (NVPO), porque los opioides intensifican la sensibilidad del sistema vestibular. La CTZ contiene
receptores de opioides, serotonina (5HT3), histamina, dopamina (D2), y acetilcolina muscarínicos.117 La CTZ, el
nervio neumogástrico y órganos vestibulares envían proyecciones nerviosas al centro del vómito en la médula
oblongada. Los fármacos utilizados para tratar NVPO incluyen antagonistas dopamínicos (p. ej., droperidol);
antagonistas de 5HT (p. ej., ondansetrón), y corticoesteroides.115, 117 En personas con antecedentes de NVPO o
aquellas sometidas a cirugías con una gran incidencia de tales complicaciones, cabe recurrir a estrategias intensivas
para evitarlas. Ellas incluyen el uso de propofol y no anestésicos por inhalación, el empleo de analgesia
postoperatoria regional y no opioides intravenosos y farmacoterapia multimodal que incluya un antagonista de 5HT,
un antagonista dopamínico y un corticoesteroide administrado antes de terminar la cirugía.
Figura 20-15 Trazos de saturación de oxígeno de 16 pacientes después de cirugía no cardiaca. Los datos de saturación originales se muestran (verde
pálido) , junto con los cálculos aproximados (líneas negras) . POD es el día postoperatorio. (Datos con autorización de Sun Z, Sessler DI, Dalton JE, et al.
Postoperative hypoxemia is common and persistent: a prospective blinded observational study. Anesth Analg. 2014;121:709–715.)
Figura 20-16 A: perfil de respiración episódica en un paciente hipotético con fenómenos apnéicos obstructivos recidivantes durante el sueño. SpO2,
saturación de oxígeno; PaCO2, concentración de bióxido de carbono arterial; Ve, ventilación por minuto, en la espiración. B: activación repetitiva de la
alarma de saturación en una persona con apnea obstructiva del sueño (tasas límite para alarma, 90% de saturación de oxígeno). Esto posiblemente culminó
en la fatiga de la alarma (eje de las ordenadas = SpO2). (Reimpresa con autorización de Curry JP, Lynn LA. Threshold monitoring, alarm fatigue, and the
patterns of unexpected hospital death. APSF Newsletter Fall 2011;26:32. Copyright © 2011 Anesthesia Patient Safety Foundation.)
Efectos en el músculo liso

Los receptores de opioides están en el plexo entérico dentro de las capas de músculo liso de las vías GI. Ellos
inhiben la secreción intestinal y pancreática, intensifican el tono intestinal y disminuyen la actividad peristáltica
intestinal.118 En consecuencia, los opioides retrasan el vaciamiento gástrico, causan estreñimiento, distensión
intestinal e íleo paralítico. A pesar de que estos fármacos alteran la motilidad GI desde sitios centrales también,
tendrá un efecto favorable en la motilidad del tubo digestivo el bloqueo de los receptores de opioides, antagonistas
de los mismos que no cruzan la barrera hematoencefálica (como la metilnaltrexona).119
Los opioides, a causa de espasmos en el esfínter de Oddi y el colédoco, pueden ocasionar dolor intenso y agudo
en la mitad superior del vientre y molestias similares a cólicos.120 Los fármacos también pueden contribuir a la
interpretación equívoca de colangiogramas perioperatorios. La naloxona o el glucagón se utilizan porque ambos
relajan el músculo esfinteriano.
Los receptores de opioides activados que están en la pared de la vejiga y los uréteres originan retención aguda de
orina.121 Surge más a menudo después de administración de opioides por vía epidural o raquídea y afecta con una
incidencia mayor a los varones que a las mujeres. La retención urinaria depende de la incapacidad del esfínter uretral
para relajarse mientras se intensifica el tono de la vejiga. La disfunción vesical por opioides puede tratarse por
antagonistas de los mismos.122
Efectos en el aparato cardiovascular

Los opioides alteran el aparato cardiovascular en zonas centrales y periféricas.123 Los efectos de tipo central
incluyen la activación de núcleos vagales y depresión de los centros vasomotores en el tronco del encéfalo. Los
periféricos aparecen de modo predominante con dosis elevadas (supraclínicas) e incluyen depresión directa del
miocardio y dilatación de arterias y venas. La morfina puede originar más efectos cardiovasculares gracias a la
liberación de histamina. Por lo general, las consecuencias fisiológicas son leves con las dosis clínicas e incluyen
hipotensión ortostática, bradicardia leve y disminución moderada de la resistencia sistémica y pulmonar. Sin
embargo, los opioides en las dosis mencionadas inducen inestabilidad hemodinámica cuando se combinan con otros
medicamentos como anestésicos por inhalación, propofol o benzodiazepinas, y en pacientes muy graves, como los
que presentan septicemia. El tratamiento de la inestabilidad hemodinámica incluye la administración de atropina y
vasopresores, además de fluidoterapia intravascular.
Remifentanilo para el dolor de parto

Las indicaciones primarias del remifentanilo en PCA para tratar el dolor del parto incluyen la presencia de un
trastorno que contraindique la analgesia epidural o el hecho de no contar con personal que se ocupe del aspecto
técnico de dicha analgesia. Una estrategia es utilizar el remifentanilo en bolos de 30 μg en un periodo de espera de 3
min. En el caso de las reacciones adversas (depresión respiratoria y náusea), la dosis se puede disminuir a 20 μg,
mientras que, si la analgesia no es suficiente, se puede incrementar la dosis del bolo a 40 μg. Un esquema de goteo
de las dosis de 30 μg del bolo a intervalos de 3 min origina concentraciones plasmáticas entre 2 ng/mL y 4 ng/mL, lo
cual, de forma típica, basta para aliviar el dolor de las contracciones uterinas. Estudios clínicos históricos indican
que cuando las calificaciones del dolor no disminuyen de modo considerable cuando se les compara con la analgesia
epidural, la satisfacción de la paciente es mayor con PCA con remifentanilo.124, 125 Sin embargo, un estudio reciente
hecho en más de 1400 parturientas indicó que la satisfacción es menor con PCA con remifentanilo en comparación
con la analgesia epidural.126 Respecto a la seguridad de tal técnica,126 una investigación reciente indicó problemas
apneicos frecuentes y desaturaciones más profundas en mujeres con PCA con remifentanilo en comparación con la
analgesia epidural.127 Aún así, con la monitorización apropiada del personal presente en la sala, la PCA con
remifentanilo pudiera ser una modalidad analgésica inocua en el parto con estas indicaciones clínicas particulares.
Diferencias de género
Los datos de un metaanálisis reciente indicaron que las mujeres presentan mayores efectos de los opioides que los
varones. Tal efecto se atribuyó a una mayor sensibilidad a dichos fármacos en ellas; sin embargo, asumen igual
importancia las diferencias de la farmacocinética.128 En estudios después de cirugía abdominal mayor o de tipo
ortopédico, las mujeres mostraron un efecto analgésico mayor por opioides en PCA, que los varones, y en
consecuencia consumieron dosis menores de ellos en el postoperatorio. Como dato interesante, en los primeros
minutos después de la cirugía se observa en varones una mayor eficacia de la morfina. Sin embargo, dicho efecto
queda anulado después de 30 va 90 min. Los datos anteriores se explican mejor por la diferencia en la potencia de la
morfina vinculada con el género (mayor en mujeres), junto con lentitud en el comienzo y desaparición del efecto del
fármaco en mujeres (es decir, tasas de t½ke0 en mujeres).69 La mayor lentitud del comienzo/desaparición de efectos
depende de un paso más lento a través de la barrera hematoencefálica o de diferencias de la distribución de
receptores y la cinética entre varones y mujeres. Como consecuencia, se necesitará más tiempo para que la morfina
induzca analgesia adecuada en mujeres, mientras que en varones el efecto será más rápido. Ante la menor potencia
en varones, en ellos se necesitan múltiples dosis adicionales de morfina, mientras las mujeres necesitarán un número
menor de ellas. Dicha diferencia de género persiste en personas mayores de 65 años, aunque en los dos géneros con
el envejecimiento disminuyen de modo considerable las dosis y las frecuencias de opioides para lograr la analgesia
adecuada, y se debe a factores farmacocinéticos y farmacodinámicos.65
De forma semejante a lo observado con la analgesia, se advierten diferencias de género en la depresión
respiratoria y la náusea y el vómito inducidos por opioides; se observaron mayores efectos en mujeres que en
varones.129, 130 En un estudio reciente de niños en quienes se practicó amigdalectomía en régimen ambulatorio, se
observó en niñas un mayor efecto de la morfina en comparación con los niños, lo cual incluyó una mayor incidencia
de depresión respiratoria, náusea y estancia más prolongada en PACU.131
REFERENCIAS
1. Dunn KM, Saunders KW, Rutter CM, et al. Opioid prescriptions for chronic pain and overdose: a cohort study. Ann Intern Med . 2010;152:85–92.
2. Vila H Jr, Smith RA, Augustyniak MJ, et al. The efficacy of pain management before and after implementation of hospital-wide pain management
standards: is patient safety compromised by treatment solely based on numerical pain ratings? Anesth Analg . 2005;101:474–480.
3. Okie S. A flood of opioids, a rising tide of deaths. N Engl J Med. 2010;363: 1981–1985.
4. Sertürner F. Uber das Morphium, eine neue salzfähige Grundlage, und die Mekonsäure, als Hauptbestandtheile des Opiums. Ann Physik. 1917;5:56.
5. Huxtable RJ, Schwartz SK. The isolation of morphine. Mol Interv. 2001;1: 189–191.
6. Bovill JG. Opium: a drug ancient and modern. In: Dahan A, van Kleef JW, eds. Advances in Anesthesia and Analgesia. Leiden: University Medical
Center; 2007;1:13.
7. Garfield E. The 1982 John Scott Award goes to Jack Fishman and Harold Blum-berg for synthesis and investigation of naloxone. Essays Inform Sci.
1983;6:121.
8. Tzschentke TM, Christoph T, Kögel B, et al. (–)-(1R,2R)-3-(3-dymethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a
novel µ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties. J Pharmacol Exp Ther. 2007;323:265–
276.
9. Linz K, Christoph T, Tzschentke TM, et al. Cebranopadol: a novel potent analgesic nociception/orphanin FQ peptide and opioid receptor agonist. J
10. Kieffer BL, Gavériaux-Ruff C. Exploring the opioid system by gene knockout. Prog Neurobiol. 2002;66:285–306.
11. Chiou LC, Liao YY, Fan PC, et al. Nociceptin/orphanin FQ peptide receptors: pharmacology and clinical implications. Curr Drug Targets.
2007;8:117–135.
12. Pasternak GW. Pharmacological mechanisms of opioid analgesics. Clin Neuropharmacol. 1993;16:1–18.
13. Stefano GB. The µ3 opiate receptor subtype. Pain Forum. 1999;8:206–209.
14. Alexander SPH, Mathie A, Peters JA. Guide to receptors and channels (GRAC), 4th ed. Br J Pharmacol. 2009;158(Suppl 1):S1–S254.
15. Standifer KM, Pasternak GW. G proteins and opioid receptor-mediated signaling. Cell Signal. 1997;9:237–248.
16. Waldhoer M, Bartlett SE, Whistler JL. Opioid receptors. Annu Rev Biochem. 2004;73:953–990.
17. Chen YL, Law PY, Loh HH. The other side of the opioid story: Modulation of cell growth and survival signaling. Curr Med Chem. 2008;15:772–778.
18. Eguchi M. Recent advances in selective opioid receptor agonists and antagonists. Med Res Rev. 2004;24:182–212.
19. Bird MF, Lambert DG. Simultaneous targeting of multiple opioid receptor types. Curr Opin Supprt Palliat Care. 2015;9:98–102.
20. Callahan RJ, Au JD, Paul M, et al. Functional inhibition by methadone of N-methyl-D-aspartate receptors expressed in Xenopus oocytes:
stereospecific and subunit effects. Anesth Analg. 2004;98:653–659.
21. Dykstra LA, Fischer FB, Balter RE, et al. Opioid antinociception, tolerance and dependence: Interactions with the N-methyl-D-aspartate system in
mice. Behav Pharmacol. 2011;22:540–547.
22. Kissin I, Bright CA, Bradley L. The effect of ketamine on opioid-induced acute tolerance: can it explain reduction of opioid consumption with
ketamine-opioid analgesic combinations? Anesth Analg. 2000;91:1483–1488.
23. Reeves RR, Burke RS. Tramadol: Basic pharmacology and emerging concepts. Drugs Today. 2008;44:827–836.
24. Niesters M, Niesters M, Proto P, et al. Tapentadol potentiates descending pain inhibition in chronic pain patients with diabetic polyneuropathy. Br J
Anaesth. 2014;113:148–156.
25. Sarton E, Teppema L, Olievier C, et al. Involvement of µ-opioid receptor in ketamine-induced respiratory depression and antinociception. Anesth
Analg. 2001;93:1495–1500.
26. Loeser JD, Treede RD. The Kyoto protocol of IASP basic pain terminology. Pain. 2008;137:473–477.
27. Millan MJ. Descending control of pain. Prog Neurobiol. 2002;66:355–474.
28. Ossipov MH, Dussor GO, Porreca F. Central modulation of pain. J Clin Invest. 2010;120:3779–3787.
29. Brown EN, Purdon PL, Van Dort CJ. General anesthesia and altered states of arousal: a systems neuroscience analysis. Annu Rev Neurosci.
2011;34:601–628.
30. Akil H, Mayer DJ, Liebeskind JC. Antagonism of stimulation-produced analgesia by naloxone, a narcotic antagonist. Science. 1976;191:961–962.
31. Butler RK, Finn DP. Stress-induced analgesia. Prog Neurobiol. 2009;88: 184–202.
32. Eipert F, Bingel U, Schoell ED, et al. Activation of opioidergic descending pain control system underlies placebo analgesia. Neuron. 2009;63:533–
543.
33. Pud D, Granovsky Y, Yarnitsky D. The methodology of experimentally-induced diffuse noxious inhibitory (DNIC)-line effects in humans. Pain.
2009;144:16–19.
34. Beecher HK. Pain in men wounded in battle. Ann Surg. 1946;123:96–105.
35. Zubieta J-K, Bueller JA, Jackson LR, et al. Placebo effects mediated by endogenous opioid activity on µ-opioid receptors. J Neurosci. 2005;25:7754–
7762.
36. Petrovic P, Kalso E, Petersson KM, et al. Placebo and opioid analgesia: imaging a shared neuronal network. Science. 2002;295:1737–1740.
37. Moont R, Pud D, Sprecher E, et al. “Pain inhibits pain” mechanisms: is pain modulation simply due to distraction. Pain. 2010;150:113–120.
38. Niesters M, Dahan A, Swartjes M, et al. Effect of ketamine on endogenous pain modulation in healthy volunteers. Pain. 2010;152:656–663.
39. Lagerwij E, Nelis P, Wiegant VM, et al. The twitch in horses: a variant of acu-puncture. Science. 1984;225:1172–1174.
40. Scholz J, Woolf CJ. The neuropathic pain triad, neurons, immune cells and glia. Nature Neurosci. 2007;10:1361–1368.
41. Kapitzke D, Vetter I, Cabot PJ. Endogenous opioid analgesia in peripheral tissues and the implications for pain control. Ther Clin Risk Manag.
2005;1:279–297.
42. Stein S, Halina M. Modulation of peripheral sensory information by the immune system: Implication for pain therapy. Pharmacol Rev. 2011;63:860–
881.
43. Busch-Dienstfertig M, Stein C. Opioid receptors and opioid peptide-producing leucocytes in inflammatory pain: basic and therapeutic aspects. Brain
Beh Immun. 2010;24:683–694.
44. Bekhit MH. Opioid-induced hyperalgesia and tolerance. Am J Ther. 2010;17: 498–510.
45. Bruno G, Bossard AE, Coste C, et al. Acute opioid tolerance: Intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement.
46. Joly V, Richebe P, Guignard B, et al. Remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine. Anesthesiology.
2005;103: 147–155.
47. van Dorp EL, Kest B, Kowalczyk WJ, et al. Morphine-6-glucuronide rapidly increases pain sensitivity independently of opioid receptors in mice and
humans. Anesthesiology. 2009;110:1356–1363.
48. Bohn LM, Lefkowitz RJ, Gainetdinov RR, et al. Enhanced morphine analgesia in mice lacking beta-arrestin 2. Science. 1999;286:2495–2498.
49. Zuo Z. The role of opioid receptor internalization and beta-arrestins in the development of opioid tolerance. Anesth Analg. 2005;101:728–734.
50. Hughes MA, Glass PSA, Jacobs JR. Context-sensitive half-time in multicompartment: pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs.
51. Kapila A, Glass PSA, Jacobes JR, et al. Measured context-sensitive half-times of remifentanil and alfentanil. Anesthesiology. 1995;83:968–975.
52. Olofsen E, Boom M, Nieuwenhuijs D, et al. Modeling the non-steady-state respiratory effects of remifentanil in awake and propofol sedated healthy
53. Wilkinson GR. Drug metabolism and variability among patients in drug response. N Engl J Med. 2005;352:2211–2221.
54. van Dorp E, Romberg R, Sarton E, et al. Morphine-6-glucuronide: morphine’s successor for postoperative pain relief? Anesth Analg. 2006;102:1789–
1797.
55. Romberg R, Olofsen E, Sarton E, et al. Pharmacokinetic/pharmacodynamic modeling of morphine-6-glucuronide-induced analgesia in healthy
volunteers: absence of sex differences. Anesthesiology. 2004;100:120–133.
56. Dahan A, Lötsch J. Morphine is not a prodrug. Br J Anaesth. 2015;114: 1005–1006.
57. Tateishi T, Krivoruk Y, Ueng YF, et al. Identification of liver cytochrome P-450 3 A as the enzyme responsible for fentanyl and sufentanil N -
dealkylation. Anesth Analg. 1996;82:167–172.
58. Smith HS. The metabolism of opioid agents and the clinical impact of their active metabolites. Clin J Pain. 2011;27:824–838.
59. Scott LJ, Perry CM. Spotlight on remifentanil for general anesthesia. CNS Drugs. 2005;19:1069–1074.
60. Kharasch E. Intraoperative methadone: rediscovery, reappraisal and reinvigoration. Anesth Analg. 2011;112:13–16.
61. van Dorp E, Yassen A, Dahan A. Naloxone treatment in opioid addiction: the risks and benefits. Exp Opin Drug Safe. 2007;6:125–132.
62. Martini C, Olofsen E, Yassen A, et al. Pharmacokineticpharmacodynamic modeling in acute and chronic pain: an overview of the recent literature.
Exp Rev Pharmacother. 2011;4:719–728.
63. Segre G. Kinetics of interaction between drugs and biological systems. Farmaco Sci. 1968;23:907–918.
64. Sheiner L, Stanski LB, Vozeh S, et al. Simultaneous modeling of pharmacokinetics and pharmacodynamics: application to d-tubocurarine. Clin
65. Aubrun F, Salvi N, Coriat P, et al. Sex-and age-related differences in morphine requirements for postoperative pain relief. Anesthesiology.
2005;103:156–160.
66. Dahan A, Boom M, Olofsen E. Differences in onset/offset times for different end-points: pain relief, pupil size and respiratory depression.
Anesthesiology. 2011;A1569.
67. Olofsen E, Romberg R, Bijl H, et al. Alfentanil and placebo analgesia: absence of sex differences. Anesthesiology. 2005;103:130–139.
68. Aubrun F, Langeron O, Quesnel C, et al. Relationships between measurement of pain using visual analog score and morphine requirements during
postoperative intravenous morphine titration. Anesthesiology. 2003;98:1415–1421.
69. Sarton E, Olofsen E, Romberg R, et al. Sex differences in morphine analgesia: An experimental study in healthy volunteers. Anesthesiology.
2000;93:1245–1254.
70. Wolrich J, Poots AJ, Kuehler BM, et al. Is number sense impaired in chronic pain patients? Br J Anaesth. 2014;113: 1024–1031.
71. Oudejans LCJ, van Velzen M, Olofsen E, et al. Translation of random painful stimuli into numerical responses in fibromyalgia and perioperative
patients. Pain. 2016;157:128–136.
72. Abou Hammoud H, Simon N, Urien S, et al. Intravenous morphine titration in immediate postoperative pain management: population
kineticpharmacodynamic and logistic regression analysis. Pain. 2009;144:139–146.
73. Mazoit JX, Btscher K, Samii K. Morphine in postoperative patients: pharmacokinetics and pharmacodynamics of metabolites. Anesth Analg.
2007;105:70–78.
74. Tallarida RJ, Stone DJ, McCary JD, et al. Response surface analysis of synergism between morphine and clonidine. J Pharmacol Exp Ther.
1999;289:8–13.
75. Schulte H, Sollevi A, Sgerdahl M. The synergistic effect of combined treatment with systematic ketamine and morphine on experimentally induced
wind-up pain in humans. Anesth Analg. 2004;98:1574–1580.
76. Daniel M, Weiskopf RB, Noorani M, et al. Fentanyl augments the blockade of the sympathetic response to incision (MAC-BAR) produced by
desflurane and isoflurane. Anesthesiology. 1998;88:43–49.
77. Kazama T, Ikeda K, Morita K. The pharmacodynamic interaction between propofol and fentanyl with respect to suppression of somatic or
hemodynamic responses to skin incision, peritoneum incision, and abdominal wall retraction. Anesthesiology. 1998;89:894–906.
78. Sebel PS, Glass PSA, Fletcher JE, et al. Reduction of the MAC of desflurane with fentanyl. Anesthesiology. 1992;88:52–59.
79. Niesters M, Mahajan RP, Aarts L, et al. High-inspired oxygen concentration further impairs opioid-induced respiratory depression. Br J Anaesth.
2013;110: 837–841.
80. Drover D, Lemmens HJM. Population pharmacodynamics and pharmacokinetics of remifentanil as a supplement to nitrous oxide anesthesia for
elective abdominal surgery. Anesthesiology. 1998;89:869–877.
81. Vuyk J, Mertens MJ, Olofsen E, et al. Propofol anesthesia and rational opioid selection. Anesthesiology. 1997;87:1549–1562.
82. Lang E, Kapila A, Schlugman D, et al. Reduction of isoflurane minimal alveolar concentration by remifentanil. Anesthesiology. 1996;85:721–728.
83. Klepstad P, Fladvad T, Skorpen F, et al. Influence from genetic variability on opioid use for cancer pain: a European genetic association study of 2294
pain patients. Pain. 2011;152:1139–1145.
84. Mogil J, Ritchie J, Smith SB, et al. Melanocortin-1 receptor gene variants affect pain and mu-opioid analgesia in mice and humans. J Med Genet.
2005; 42:583–587.
85. Liem EB, Lin CM, Suleman MI, et al. Anesthetic requirement is increased in redheads. Anesthesiology. 2004;101:279–283.
86. Weinshiliboum R. Inheritance and drug response. N Engl J Med. 2003;348: 529–537.
87. Ciszkowski C, Madadi P, Phillips MS, et al. Codeine, ultrarapid-metabolism genotype, and postoperative death. N Engl J Med. 2009;361:827–828.
88. Koren G, Cairns J, Gaedigk A, et al. Pharmacogenetics of morphine poisoning in a breastfed neonate of a codeine-prescribed mother. Lancet.
2006;368:704.
89. Park HJ, Shinn HK, Ryu SH, et al. Genetic polymorphism in the ABCB1 gene and the effects of fentanyl in Koreans. Clin Pharmacol Ther.
2007;81:539–546.
90. Dahan A, Aarts L, Smith TW. Incidence, reversal and prevention of opioid-induced respiratory depression. Anesthesiology. 2010;112:226–238.
91. Pattinson KTS. Opioids and the control of breathing. Br J Anaesth. 2008;106: 347–349.
92. Smith JC, Ellenberger HH, Ballanyi K, et al. Pre-Bötzinger complex: a brainstem region that may generate respiratory rhythm in humans. Science.
1991;254: 726–729.
93. Bernards CM, Knowlton SL, Schmidt DF, et al. Respiratory and sleep effects of remifentanil in volunteers with moderate obstructive sleep apnea.
94. Wu A, Drummond GB. Sleep arousal after lower abdominal surgery and relation to recovery from respiratory obstruction. Anesthesiology.
2003;99:1295–1302.
95. Chung F, Liao P, Yang Y, et al. Postoperative sleep-disordered breathing in patients without preoperative sleep apnea. Anesth Analg. 2015;120:1214–
1224.
96. Stone JG, Cozine KA, Wald A. Nocturnal oxygenation during patient-controlled analgesia. Anesth Analg. 1999;89:104–110.
97. Bennet JA, Abrams JT, Van Riper DF, et al. Difficult or impossible ventilation after sufentanil-induced anesthesia is caused primarily by vocal cord
closure. Anesthesiology. 1997;87:1070–1074.
98. Overdyk F. Continuous oximetry/capnometry monitoring reveals frequent desaturations and bradypnea during patient-controlled analgesia. Anesth
Analg. 2007;105:412–418.
99. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. Stop questionnaire: a tool to screen for obstructive apnea. Anesthesiology. 2008;108:812–821.
100. Niesters M, Overdyk F, Smith T, et al. Opioid-induced respiratory depression in peadiatrics: a review of case reports. Br J Anaesth. 2013;110:175–
182.
101. Dahan A, Overdyk F, Smith T, et al. Pharmacovigilance: a systematic review on opioid-induced respiratory depression (OIRD) in chronic pain
patients. Pain Physician. 2013;16:E85–E94.
102. Overdyk F, Dahan A, Roozekrans M, et al. Opioid-induced respiratory depression: a compendium of case reports. Pain Manage. 2014;4:317–325.
103. Lötsch J, Dudziak R, Freynhagen R, et al. Fatal respiratory depression after multiple intravenous morphine injections. Clin Pharmacokinet.
2006;45:1051–1060.
104. Boom M, Olofsen E, Neukirchen M, et al. Fentanyl utility function: a risk-benefit composite of pain relief and breathing responses. Anesthesiology.
2013; 119:663–674.
105. Dahan A, Olofsen E, Niesters M. Pharmacotherapy for pain: efficacy and safety issues examined by subgroup analyses. Pain. 2015;156:S119–S126.
106. Olofsen E, van Dorp E, Teppema L, et al. Naloxone reversal of morphine and morphine-6-glucuronide-induced respiratory depression.
107. van Dorp E, Yassen A, Sarton E, et al. Naloxone-reversal of buprenorphine-induced respiratory depression. Anesthesiology. 2006;105:51–57.
108. Yost CS. A new look at the respiratory stimulant doxapram. CNS Drug Rev. 2006;12:236–249.
109. Roozekrans M, van der Schrier R, Okkerse P, et al. Two studies on reversal of opioid-induced respiratory depression by BK-channel blocker GAL021
in human volunteers. Anesthesiology. 2014;121:459–468.
110. Roozekrans M, Olofsen E, van der Schrier R, et al. Reversal of opioid-induced respiratory depression by BK-channel blocker GAL021: a
pharmacokineticpharmacodynamic modelling study in healthy volunteers. Clin Pharmacol Ther. 2015;97:641–649.
111. Oertel B, Felden L, Trans P, et al. Selective antagonism of opioid-induced ventilatory depression by an ampakine molecule in humans without loss of
opioid analgesia. Clin Pharmacol Ther. 2010;87:204–211.
112. Sun Z, Sessler DI, Dalton JE, et al. Postoperative hypoxemia is common and persistent: a prospective blinded observational study. Anesth Analg.
2014;121: 709–715.
113. Curry JP, Lynn LA. A critical assessment of monitoring practices, patient deterioration, and alarm fatigue on inpatient wards: a review. Pat Saf Surg.
2014;8:29.
114. Niesters M, Mahajan R, Olofsen E, et al. Validation of a novel respiratory rate monitor based on exhaled humidity. Br J Anaesth. 2012;109:981–989.
115. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med.
2004; 350:2441–2451.
116. Macario A, Weinger N, Truong P, et al. Which clinical anesthesia outcomes are both common and important to avoid? Anesth Analg. 1999;88:1085–
1091.
117. Gan TJ. Mechanisms underlying postoperative nausea and vomiting and neurotransmitter receptor antagonist-based pharmacotherapy. CNS Drugs.
2007; 21:813–833.
118. Panchal SJ, Müller-Schwefe P, Wurzelmann JI. Opioid-induced bowel dysfunction: Prevalence, pathophysiology and burden. Int J Clin Pract.
2007;61: 1181–1187.
119. Thomas J. Opioid-induced bowel dysfunction. J Pain Symptom Manage. 2008; 35:103–113.
120. Thompson DR. Narcotic analgesic effects on the sphincter of Oddi: A review of the data and therapeutic implications in treating pancreatitis. Am J
Gastroenterol. 2001;96:1266–1272.
121. Verhamme KM, Strurkenboom MC, Stricker BH, et al. Drug-induced uri-nary retention: Incidence, management and prevention. Drug Saf. 2008;31:
373–388.
122. Rosow CE, Gomery P, Chen TY, et al. Reversal of opioid-induced bladder dysfunction by intravenous naloxone and methylnaltrexone. Clin
123. DeSouza G, Lewis MC, TerRiet MF. Severe bradycardia after remifentanil. Anesthesiology. 1997;87:1019–1020.
124. Douma M, Middeldorp A, Dahan A, et al. A comparison of remifentanil patient-controlled analgesia with epidural analgesia during labour. Int J
Obstet Anesth. 2011;20:118–123.
125. Volmanen PVE, Akural EI, Raudaskoski T, et al. Timing of intravenous patient-controlled remifentanil bolus during early labor. Acta Anaesthesiol
Scand. 2011;55:486–494.
126. Freeman L, Bloemenkamp W, Franssen MT, et al. Remifentanil patient controlled analgesia versus epidural analgesia in labour: a randomised
multicentre equivalence trial. BMJ. 2015;350:h846.
127. Douma M, Stienstra R, Middeldorp JM, et al. Differences in maternal temperature during labour with remifentanil patient-controlled analgesia or
epidural analgesia: a randomised controlled trial. Int J Obst Anesth. 2015; 24:313.
128. Niesters M, Dahan A, Kest B, et al. Do sex differences exist in opioid analgesia? A systematic review and meta-analysis of human experimental and
clinical studies. Pain. 2010;151:61–68.
129. Dahan A, Sarton E, Olievier C. Sex-related differences in the influence of morphine on ventilatory control in humans. Anesthesiology. 1998;88:903–
913.
130. Cepeda MS, Farra JY, Baumgarten M, et al. Side effects of opioids during short-term administration: effects of age, gender and race. Clin Pharmacol
Ther. 2003;74:102–112.
131. Sadhasivam S, Chidambaran V, Olbrecht VA, et al. Opioid-related side-effects in children undergoing surgery: Unequal burden on younger girls with
higher doses of opioids. Pain Med. 2015;16:985–997.
Morfología de la unión neuromuscular
Estimulación nerviosa
Fenómenos presinápticos: movilización y liberación de acetilcolina
Fenómenos postsinápticos
Regulación ascendente y descendente de los receptores
Características farmacológicas
Bloqueador neuromuscular despolarizante: succinilcolina
Efectos neuromusculares
Características del bloqueo despolarizante
Farmacología de la succinilcolina
Efectos secundarios
Usos clínicos
Contraindicaciones
Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes
Características
Farmacología
Inicio y duración de la acción
Fármacos no despolarizantes individuales
Interacciones farmacológicas
Alteración de las respuestas a los bloqueadores neuromusculares
Monitorización del bloqueo neuromuscular
Monitorización y cociente riesgobeneficio
Características del estimulador
Modalidades de monitorización
Pruebas y registro de las respuestas
Sensibilidad muscular diferencial
Colocación de electrodos
Monitorización y aplicaciones clínicas
Inhibición del bloqueo neuromuscular
Anticolinesterasas
Escasez de fármacos y efecto clínico
Fármacos de unión selectiva a relajantes
Conclusiones
ASPECTOS CLAVE
1 Los bloqueadores neuromusculares (BNM) mejoran las condiciones para la intubación traqueal y protegen del daño a las cuerdas
vocales, mejoran las condiciones quirúrgicas y facilitan la respiración mecánica en el quirófano y la unidad de cuidados intensivos.
2 Todos los BNM (despolarizantes y no despolarizantes) interactúan con sitios específicos (subunidades α) de los receptores colinérgicos
nicotínicos y bloquean la despolarización de la membrana muscular, lo que produce parálisis flácida.
3 La función neuromuscular puede medirse (monitorearse) con neuroestimulación. Un tren de cuatro estimulos a 2 Hz (tren de cuatro
[TOF, train of four ]) produce cuatro contracciones musculares iguales, indicadas por un cociente TOF de 1.0 (cuarta respuesta, T4, con
amplitud igual a la primera respuesta, T1). Con el aumento del bloqueo no despolarizante, el cociente del TOF disminuye de 1.0 a 0.
Este cociente se normaliza cuando desaparece el bloqueo (recuperación). El límite para la recuperación mínima es un cociente TOF de
0.90 o más.
4 La evaluación subjetiva (visual, táctil) del desvanecimiento es poco confiable, sobre todo cuando el cociente TOF es 0.40 o mayor. Las
pruebas clínicas (como la elevación de cabeza 5 s, fuerza de prensión, capacidad vital, volumen corriente) es muy inexacta y, a pesar de
su uso generalizado en la clínica, no descarta el bloqueo neuromuscular residual. Cuando se usan métodos de valoración subjetivos y
clínicos, la incidencia de parálisis residual postoperatoria es del 30%-40%.
5 Los métodos objetivos de monitorización, como la aceleromiografía, la mecanomiografía o la electromiografía, permiten eliminar la
incidencia de la parálisis residual y evitar los episodios respiratorios críticos postoperatorios.
6 La monitorización de los músculos faciales, en lugar del músculo aductor del pulgar, casi siempre conduce a la sobreestimación de la
función neuromuscular y aumenta la incidencia de parálisis residual postoperatoria y complicaciones pulmonares postoperatorias.
7 Los músculos de las vías respiratorias superiores (p. ej., geniogloso) son muy sensibles a cantidades mínimas de bloqueo neuromuscular
y es posible que los pacientes no puedan proteger las vías respiratorias contra la aspiración cuando el TOF es de 0.90.
8 Los inhibidores de la colinesterasa previenen la degradación de la acetilcolina y permiten la competencia con los BNM no
despolarizantes por los sitios en el receptor. Esto restaura la transmisión neuromuscular normal, pero la inhibición del boqueo no
despolarizante es limitado (los inhibidores de la colinesterasa tienen un efecto techo).
9 Los nuevos fármacos de unión selectiva a relajantes como el sugammadex encapsulan los BNM tipo aminoesteroideo e inhiben con
rapidez y de manera confiable el bloqueo no despolarizante de cualquier intensidad si se administran en dosis suficientes que se basen
en los datos de la vigilancia neuromuscular.
10 La combinación de rocuronio (para inicio rápido) y sugammadex (para la inhibición urgente del bloqueo) cuando fracasa la inducción
de secuencia rápida puede ser más rápida que la recuperación espontánea de la succinilcolina (siempre que la recuperación de los
fármacos para inducción sea suficiente y se restaure la permeabilidad de las vías respiratorias).
La unión neuromuscular (UNM) es uno de los modelos más estudiados de la función neural.1 Los bloqueadores
neuromusculares (BNM), también denominados “relajantes musculares” o “paralíticos”, se usan en la práctica
clínica desde hace casi 75 años. A diferencia de muchas otras clases de fármacos administrados en la medicina
actual, la lista de BNM es relativamente corta y sólo pertenecen a dos clases: compuestos aminoesteroideos y de
isoquinolina (tetrahidroisoquinolina). Una tercera clase, las aminas cuaternarias (galamina), ya no se usa en la
clínica. La experiencia con estos fármacos ha mostrado la utilidad clínica de los BNM, y la bibliografía recuerda la
enorme variabilidad en las respuestas de los pacientes a estos fármacos. Para brindar una atención óptima y segura al
paciente, es primordial tener un conocimiento exhaustivo de los conceptos de la transmisión neuromuscular, de los
efectos de los BNM en el individuo normal y de cómo estos efectos podrían alterarse en ciertas enfermedades,
desequilibrios electrolíticos e interacciones con otros fármacos.
Morfología de la unión neuromuscular
Las motoneuronas inferiores, cuyos cuerpos celulares se localizan en el asta ventral de la médula espinal y los
núcleos motores de los pares craneales, proyectan sus axones por las raíces ventrales para controlar los órganos
efectores (músculos y glándulas). Las motoneuronas somáticas casi siempre tienen un mayor diámetro, están
mielinizadas y son de conducción rápida. Conforme los axones se aproximan a sus terminaciones, pierden sus vainas
de mielina antes de ramificarse en fibras terminales. Cada fibra terminal inerva una fibra muscular mediante una
conexión especializada, la UNM (o brecha). La UNM consiste en una motoneurona presináptica, la fibra muscular
postsináptica y el espacio de 50 a 70 nm (hendidura sináptica) entre ellas que contiene la enzima acetilcolinesterasa
(fig. 21-1).
La UNM tiene un mecanismo muy ordenado que convierte la señal eléctrica de la fibra motora (el potencial de
acción) en una señal química (efectuada por la liberación de acetilcolina [ACh]), que a su vez se convierte en un
fenómeno eléctrico (despolarización de la membrana muscular) que induce una respuesta mecánica (contracción
muscular). La unidad motora consiste en la motoneurona y la fibra muscular que inerva. El número de fibras
musculares que inerva cada fibra muscular (cociente de inervación) determina la precisión de la contracción
muscular: para grupos musculares que necesitan un control muy estricto (p. ej., ojo o músculos faciales), el cociente
de inervación es cercano a 1:2 (o sea, un nervio inerva dos fibras). Para los músculos grandes que necesitan un
movimiento basto y potente (músculos del muslo o la espalda), el cociente de inervación se aproxima a 1:2 000.
Los receptores de acetilcolina tipo nicotínico musculares (nAChR tipo muscular) se localizan en pliegues de la
membrana muscular postsináptica en concentraciones muy elevadas. En condiciones normales no se encuentran
extrasinápticamente (v. más adelante). Más del 90% de todos los nAChR de una fibra muscular se localiza en la
sinapsis, un área que representa menos del 0.1% de la superficie total de la membrana muscular. En el nacimiento,
los nAChR se denominan “fetales” o “inmaduros”, y están formados por cinco subunidades proteínicas (dos
subunidades α, una β, una γ y una δ, denominada α2βγδ), dispuestas en una roseta con un canal transmembranario
central (fig. 21-2). La densidad inicial de receptores fetales es relativamente baja, cercana a 1 000 receptores/µm2.
Después del nacimiento, los nAChR fetales se convierten en nAChR “maduros” o “adultos” por el cambio de la
subunidad fetal γ por una subunidad ε (denominado α2βδε), y la densidad de receptores aumenta de manera
sustancial (10 000 receptores/µm2) (fig. 21-3). Las dos subunidades α del receptor contienen los sitios de unión con
ACh (el sitio de reconocimiento α).2 Los nAChR se encuentran sobre todo en la placa terminal, en la cresta de las
invaginaciones de la membrana (pliegues), y su densidad disminuye mucho fuera de la zona de la unión.3
Estimulación nerviosa
La ACh media la transmisión de un impulso del nervio al músculo. Cuando la despolarización del nervio motor llega
a la terminación nerviosa, los canales de Ca2+ activados por voltaje se abren y las vesículas (cuantos) que contienen
ACh se liberan por exocitosis de la terminación nerviosa al interior de la hendidura. Esta liberación de cuantos de
ACh (cada uno contiene 5 000 a 10 000 moléculas de ACh) es contrarrestada por la hipocalcemia y la
hipermagnesemia. Los canales de K+ en el área de la terminación nerviosa limitan la magnitud de la entrada de Ca2+
hacia la terminación y regulan la liberación cuántica del transmisor, lo que inicia la repolarización de la membrana
nerviosa.
Figura 21-1 Representación esquemática de la unión neuromuscular (no dibujado a escala).
Figura 21-2 Los receptores nicotínicos para acetilcolina (nAChR) llamados “fetales” (por su expresión temprana en el desarrollo) consisten en cinco
subunidades: dos subunidades α, una β, una γ y una δ (indicada como α2βγδ). Durante las primeras dos semanas posnatales, cada sitio motor postsináptico
está inervado por múltiples terminaciones nerviosas presinápticas. Las subunidades α contienen el sitio de reconocimiento para ACh y todos los fármacos
bloqueadores neuromusculares. (Reimpresa con autorización de Brull S, Naguib M. Review of neuromuscular junction anatomy and function. In: Mashour
GA, Lydic R, eds. The Neuroscientific Foundations of Anesthesiology. New York, NY: Oxford University Press; 2011:205–210.)
Fenómenos presinápticos: movilización y liberación de acetilcolina

La ACh se sintetiza en la terminación nerviosa presináptica a partir de acetato y colina, y se divide en dos reservas
funcionales: la “reserva con disponibilidad inmediata” que consiste en una pequeña fracción de toda la ACh
disponible en la terminación nerviosa. La mayor parte de la ACh está contenida en el “fondo de reserva”, que
primero debe transportarse (movilizarse) al área adyacente a la membrana (la zona activa) y volverse parte de la
reserva de disponibilidad inmediata antes de poder ser liberada hacia la hendidura. Una vez que se produce la
despolarización y aumenta la concentración de Ca2+ intracelular, los cuantos de ACh se liberan a la hendidura
sináptica. La ACh liberada puede unirse con los nAChR postsinápticos para iniciar la contracción muscular (v. más
adelante), seguida de la hidrólisis rápida por efecto de la acetilcolinesterasa en colina y ácido acético. La colina se
reincorpora a la terminación nerviosa presináptica. La ACh también puede unirse con los nAChR de la neurona
presináptica para facilitar la movilización de la ACh (mecanismo de retroalimentación).
Fenómenos postsinápticos
Se liberan pequeñas cantidades de ACh de manera espontánea a la hendidura, lo que causa pequeñas
despolarizaciones (5 mV) de la membrana muscular. Estos potenciales miniatura de placa terminal pueden
representar los efectos en la membrana de un solo cuanto de ACh. Cuando se liberan cuantos de ACh suficientes
(200-400 cuantos, representan 1-4 millones de moléculas de ACh), la despolarización de la membrana muscular
postunión alcanza el potencial de la placa terminal y se activa la secuencia de excitación-contracción: la ACh se une
con los sitios de reconocimiento de las subunidades α de los nAChR, lo que induce un cambio en la conformación
del receptor que induce la abertura de un canal central (poro). El canal central permite la entrada de Na+ y la salida
de K+, lo que produce la despolarización de la membrana celular muscular. Los canales de Na+ activados por voltaje
en la membrana muscular propagan el potencial de acción por la membrana, lo que induce el desarrollo de la tensión
muscular (acoplamiento excitación-contracción).
Figura 21-3 Los receptores nicotínicos para acetilcolina (nAChR) llamados “adultos” (por su expresión más tardía en el desarrollo) consisten en cinco
subunidades: dos subunidades α, una β, una δ y una ε (indicada como α2βδε). Cada sitio motor adulto postsináptico recibe señales neuronales de un solo
axón motor y los nAChR adultos se limitan en altas concentraciones (10 000/µm2) en la membrana postsináptica, pero no existen fuera de la sinapsis.
Como con los nAChR fetales, la subunidad α contiene el sitio de reconocimiento para la ACh y todos los fármacos bloqueadores neuromusculares.
(Tomada de Brull S, Naguib M. Review of neuromuscular junction anatomy and function. In: Mashour GA, Lydic R, eds. The Neuroscientific Foundations
of Anesthesiology. New York, NY: Oxford University Press; 2011:205–210.)
Regulación ascendente y descendente de los receptores

Cuando la frecuencia de la estimulación en la UNM disminuye durante varios días (o más) debido a quemaduras
graves, inmovilización, infección/septicemia, uso prolongado de BNM en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o
accidentes vasculares cerebrales (AVC), el número de nAChR inmaduros (fetales) aumenta (incremento del
receptor) y se extienden fuera de la UNM hacia la membrana muscular adyacente. Los nAChR inmaduros son más
sensibles a los agonistas (ACh y succinilcolina [SCh]) y menos sensibles a los BNM no despolarizantes. El tiempo
de abertura de los canales en los nAChR inmaduros es hasta 10 veces mayor que la de los receptores maduros y
puede permitir la liberación sistémica de dosis letales de K+ intracelular como respuesta a la administración de SCh.
La regulación descendente de los nAChR maduros ocurre durante periodos con estimulación agonista sostenida. Por
ejemplo, el uso crónico de neostigmina (en pacientes con miastenia grave) o la intoxicación con organofosforados
que induce resistencia a la SCh, pero sensibilidad extrema a los BNM no despolarizantes.
Características farmacológicas
Los BNM pueden clasificarse según su modo de acción: los BNM despolarizantes (p. ej., SCh) producen relajación
muscular por despolarización directa de los nAChR. Esto ocurre porque la SCh (formada por dos moléculas de ACh
unidas por sus extremos) actúa como un “transmisor falso” y simula a la ACh. Los BNM no despolarizantes
compiten con la ACh por los sitios de reconocimiento de las dos subunidades α (apóstrofe), lo que impide la función
normal del nAChR. Los fármacos no despolarizantes pueden clasificarse por su estructura química
(bencilisoquinolina o esteroides) o la duración de su actividad (de duración corta, intermedia o prolongada; v. más
adelante).
La potencia de un fármaco depende de la dosis necesaria para producir cierto efecto, y se calcula a partir de la
curva sigmoidea de dosis-respuesta (fig. 21-4). Para los BNM, el efecto (respuesta) es la depresión de la contracción
muscular normal. Por tanto, una dosis que reduzca en un 50% la altura del espasmo basal se denomina “dosis
efectiva al 50%” o ED50. Las potencias de la mayoría de los BNM se expresan como la dosis necesaria para reducir
en un 95% la altura del espasmo basal durante la estimulación nerviosa, o ED95.
El inicio de acción (tiempo de inicio) de todos los BNM se define como el tiempo que transcurre entre su
administración (casi siempre intravenosa [IV]) y el bloqueo neuromuscular máximo (desaparición de la contraccion
única [ST, single twitch ]). El tiempo de inicio guarda una relación inversa con la dosis y puede modificarse por la
velocidad de suministro al sitio de acción (flujo sanguíneo, velocidad de la inyección, etc.), la afinidad del receptor
(una mayor afinidad produce un inicio de acción más rápido), potencia del fármaco (en general, los fármacos menos
potentes tienen un inicio de acción más rápido), mecanismos de acción (despolarizantes o competitivos) y
eliminación plasmática (metabolismo, redistribución).
La duración de la acción hasta la recuperación al 25% (DUR 25%) se define como el tiempo que transcurre
entre la administración intravenosa (IV) del fármaco y la recuperación espontánea de la ST al 25% de la potencia
basal (normal). La duración total de la acción se define como el tiempo que transcurre entre la administración del
fármaco y la recuperación espontánea del cociente de 0.90 en el tren de cuatro (TOF) (DUR 0.90). La duración de la
acción guarda una relación directa con la dosis total de BNM administrada. El índice de recuperación (IR) se define
como el tiempo de recuperación espontánea de la ST desde el 25% al 75% de control (IR25-75), un periodo durante
el cual la recuperación espontánea es relativamente lineal y no se altera mucho por la dosis del BNM.
Bloqueador neuromuscular despolarizante: succinilcolina

Efectos neuromusculares
La SCh es el único BNM despolarizante disponible en la clínica (tabla 21-1). Tiene el inicio más rápido, la duración
más corta y la mayor confiabilidad (o sea, el inicio con menor variabilidad alrededor de la media) de cualquier
BNM. Debido a su similitud molecular con la ACh, la SCh despolariza los receptores postsinápticos y los situados
fuera de la unión, pero como no se degrada con las acetilcolinesterasas, despolariza la membrana muscular por un
periodo más prolongado, lo que conduce a hiperpolarización y desensibilización de la membrana. Esta
desensibilización causa parálisis flácida después de la activación inicial del receptor (lo que se manifiesta en la
clínica como “fasciculaciones” musculares).
Características del bloqueo despolarizante

Como con todos los BNM, el aumento de la dosis de SCh produce un descenso progresivo en la fuerza de
contracción muscular (ST). Sin embargo, la respuesta a los estímulos repetidos (TOF y patrones de tetania, v. más
adelante) se mantiene (no se desvanece) por el descenso progresivo, pero equivalente, en la fuerza de las
contracciones. Además, después de un breve periodo de estimulación con alta frecuencia (tetania), no hay aumento
(amplificación) de la fuerza de las contracciones musculares siguientes (sin potenciación tetánica , v. más adelante;
fig. 21-5). Las dosis elevadas (>10 veces la ED50) o la exposición prolongada (>30 min) a la SCh, o la presencia de
colinesterasas plasmáticas anormales (atípicas) (deficiencia de seudocolinesterasa/butirilcolinesterasa) puede
ocasionar un bloqueo doble (de fase II o no despolarizante). Éste se caracteriza por el desvanecimiento de las
respuestas a la estimulación reiterada y la amplificación de las respuestas musculares después de la estimulación de
alta frecuencia (potenciación postetánica, v. más adelante), semejante a los cambios observados durante el bloqueo
no despolarizante (fig. 21-6).
Farmacología de la succinilcolina
El inicio de la acción de la SCh en los músculos periféricos (como el músculo aductor del pulgar [MAP]) es el más
rápido de cualquier BNM (1-2 min) en dosis equivalentes. Su ED95 es cercana a 0.30 mg/kg y con dosis de 1.0-1.5
mg/kg (3-5 × ED95), su DUR 25% es de 10 min a 12 min, pero se prolonga más de 15 min con las dosis más
elevadas. A pesar de la parálisis del MAP, el diafragma (y otros músculos centrales) pueden empezar a contraerse, y
la respiración espontánea se recupera tan sólo 5 min después de administrar 1 mg/kg de SCh. Por lo general, la SCh
se administra por vía intravenosa, pero hay informes del uso de vías intraósea, intralingual e intramuscular, si no es
posible establecer la vía IV. El inicio se retrasa, sobre todo con la administración intramuscular. La hidrólisis de la
SCh por acción de la seudocolinesterasa (también llamada butirilcolinesterasa o colinesterasa plasmática) ocurre en
el plasma, donde casi el 90% de la dosis IV de la SCh se hidroliza antes de llegar a la UNM.
Figura 21-4 Ejemplo de una relación dosis-respuesta. Los números reales son cercanos a los del rocuronio. La ED50 es la dosis que produce depresión del
50% en la altura del espasmo de control y la ED95 es la dosis que produce una depresión del 95% de la altura del espasmo de control.
Tabla 21-1 Propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas del bloqueador neuromuscular despolarizante succinilcolina
Fármacoa Succinilcolina
Tipo (estructura) Despolarizante
Tipo (duración) Ultracorta
Potencia: ED95 (mg/kg) 0.25–0.30
Dosis para intubación (mg/kg) 1.0–1.5
Tiempo de inicio (min) 1.0–1.5
Duración clínica (min) 7–12
Índice de recuperación (IR25-75) (min) 2–4
Volumen de distribución (L/kg) 0.04
Eliminación (mL/kg/min) 35
Vida media de eliminación (min)
• Función orgánica normal <1
• Daño renal <1
• Daño hepático <1
Dosis de mantenimiento (mg/kg) No aplica
Dosis de infusión (µg/kg/min) Ajustar a la respuesta muscular ST
Vía de eliminación/metabolismo Colinesterasa plasmática
Sin metabolitos activos (la succinilmonocolina tiene
Metabolitos activos
actividad mínima)
Mialgia, bradicardia/asistolia en niños o con
Efectos colaterales administración repetida, bloqueo doble (fase II),
anafilaxia
K+ alto, HM, distrofia muscular, niños, aumento del
Contraindicaciones (aparte de alergia específica)
receptor de ACh, deficiencia de seudocolinesterasa
El inicio más rápido; el BNM más confiable para
Comentarios
intubación traqueal rápida
a Fármaco en uso clínico actual. Los datos son promedios obtenidos de la bibliografía publicada y suponen que no hay potenciación de otros fármacos
concomitantes (como los anestésicos inhalados volátiles) y los efectos se miden en el músculo aductor del pulgar. Otros factores, como la temperatura
muscular, el modo de monitorización de respuesta evocada, tipo/sitio de monitorización muscular, etc., influyen en los datos.
BNM, bloqueador neuromuscular; ED95, dosis efectiva para lograr un efecto del 95% en el 50% de los pacientes; K+, potasio; HM, hipertermia maligna;
ST, espasmo único.
Efectos secundarios
La SCh puede inducir bradicardia significativa y asistolia , sobre todo en niños y en cualquier paciente después de
la administración repetida. También son frecuentes los latidos ventriculares de escape prematuros ; los efectos
cardiacos se atenúan con el tratamiento anticolinérgico previo. Las contracciones musculares desorganizadas
(fasciculaciones) después de la SCh son muy frecuentes (80%-90% de los pacientes). Las mialgias también son muy
frecuentes uno o dos días después de la operación y pueden ocurrir hasta en el 50%-60% de los casos. Las
fasciculaciones se han considerado como una causa posible de la mialgia postoperatoria, pero las revisiones
sistemáticas no han establecido una relación clara. A veces se usa un tratamiento “desfasciculante” previo con una
pequeña dosis de BNM no despolarizante (10% de ED50) para reducir la incidencia de fasciculaciones y mialgia. Sin
embargo, esta técnica puede poner a los enfermos susceptibles en riesgo de regurgitación y aspiración pulmonar por
la parálisis parcial de los músculos laríngeos. También, debido a la variabilidad individual, la premedicación puede
ser efectiva en algunos pacientes; si se emplea, la dosis necesaria de SCh aumenta (hasta 2 mg/kg). La
desfasciculación también puede lograrse con 5 mg a 10 mg de SCh antes de administrar la dosis completa. A esto se
le llama dosis de “domesticación” de SCh, pero rara vez se usa en la práctica moderna. La profilaxis más efectiva de
la mialgia sin usar BNM no despolarizantes es la premedicación con antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ácido
acetilsalicílico o diclofenaco), con un número necesario a tratar (NNT) de 2.5.4 El tratamiento previo con lidocaína y
rocuronio también reduce la incidencia de mialgia postoperatoria (NNT = 3), pero es probable que el riesgo de
efectos secundarios adversos, como visión borrosa, diplopía, incapacidad para hablar y dificultad para respirar y
deglutir, no justifique esta práctica (número necesario para dañar [NND] <3.5).4
Figura 21-5 Características del bloqueo despolarizante. Izquierda: descenso en la amplitud del tren de cuatro (TOF) sin desvanecimiento como respuesta a
la administración del fármaco despolarizante. Derecha: falta de potenciación postetánica (5 s) de la respuesta evocada. TOF, tren de cuatro; TOFc, TOF de
control (basal); FPT, facilitación postetánica.
Figura 21-6 Características del bloqueo no despolarizante. Izquierda: descenso progresivo en el cociente del tren de cuatro (TOF) como respuesta a la
administración del fármaco no despolarizante. Derecha: desvanecimiento significativo del TOF y desvanecimiento tetánico (5 s), seguido de potenciación
de las respuestas evocadas (aumento de amplitud, desvanecimiento disminuido). TOF, tren de cuatro; TOFc, TOF de control (basal); FPT, facilitación
postetánica.
Aunque la SCh puede aumentar la presión intragástrica , el tono del esfínter esofágico inferior también
aumenta, por lo que el gradiente de presión gastroesofágico permanece igual; por tanto, no aumenta el riesgo de
aspiración por el uso de SCh. La presión intraocular (PIO) normal es de 12 mm Hg a 20 mm Hg, con variación
diurna de 2 mm Hg a 3 mm Hg, mientras que los cambios en la posición pueden inducir incrementos de hasta 6 mm
Hg. En realidad, algunas situaciones que de otro modo serían innocuas, como la maniobra de Valsalva mientras se
tocan instrumentos de viento, pueden causar aumentos significativos (+9.2 mm Hg) en la PIO (fig. 21-7).5 La PIO
también aumenta después de la administración de SCh (hasta 15 mm Hg de incremento), pero estas variaciones son
transitorias (5 min).6 El tratamiento previo con BNM no atenúa este aumento. Hay informes de que la lidocaína y el
sufentanilo inducen un descenso medio de 5 mm Hg en la PIO, lo que atenúa los incrementos con la SCh.7
A pesar de los temores de que este aumento causado por la SCh en la PIO pudiera ocasionar la extrusión del
contenido ocular en pacientes con lesión de “globo abierto”, no se ha publicado esta complicación en la práctica
clínica con miles de pacientes.8,9 Hay que señalar que los aumentos de la PIO pueden ser significativos en presencia
de anestesia insuficiente y bloqueo neuromuscular que permitan al paciente toser y realizar una maniobra de
Valsalva, sobre todo durante la laringoscopia y la intubación traqueal. Estas situaciones generan aumentos mucho
mayores de la PIO que los relacionadas con la administración de SCh, y deben evitarse, en particular en personas
con lesión de globo ocular abierto.10
La SCh puede producir un aumento de la presión intracraneal (PIC), la cual se atenúa con la desfasciculación.
Sin embargo, es mucho más probable que la profundidad insuficiente de la anestesia durante la laringoscopia y la
intubación traqueal aumente la PIC. En un grupo de pacientes con traumatismo craneoencefálico se observó una
respuesta hipertensiva en el 80% de los casos. Un dato importante es que, en el 11% de los casos, el incremento de
la PIC fue del 100% o más.11
La administración de SCh induce un aumento leve de 0.5 mEq/L en la concentración plasmática de potasio. Sin
embargo, hay informes de hiperpotasemia grave con paro cardiaco en casos con proliferación de nAChR inmaduros
(v. anteriormente, Aumento de los receptores). También hay casos raros en los que se vincula la administración de
SCh con hiperpotasemia letal en niños que recibían bloqueadores β orales (propranolol).12 Otras situaciones en las
que el uso de SCh se relaciona con hiperpotasemia son estados con denervación crónica (lesión de la médula espinal,
reposo prolongado en cama), quemaduras mayores, insuficiencia renal aguda, septicemia, encefalitis y traumatismo
grave. No se ha demostrado que el tratamiento con un BNM no despolarizante antes de la administración de SCh
atenúe la respuesta hiperpotasémica. Por lo general, el tratamiento de la hiperpotasemia consiste en hiperventilación,
cloruro de calcio IV y glucosa e insulina para desplazar el potasio al interior de las células.
La relación entre la miotonía pediátrica y las distrofias musculares con la administración de SCh reviste una
importancia particular, ya que causa rabdomiólisis e hiperpotasemia letal. Por esta razón, la Food and Drug
Administration (FDA) de Estados Unidos impone una advertencia con “recuadro negro” sobre el uso de SCh, en la
población pediátrica, la SCh sólo debe usarse para la intubación traqueal de urgencia. La SCh también puede
desencadenar hipertermia maligna (HM), sobre todo en individuos anestesiados con anestésicos volátiles. Algunos
pacientes (adultos y niños) pueden presentar espasmo muscular del masetero después de la SCh, lo que dificulta las
condiciones para la intubación. En algunos casos, sobre todo en pediatría, el espasmo del masetero se relaciona con
hipertermia maligna. La SCh puede producir reacciones alérgicas (anafilaxis) en cerca de una de 10 000
administraciones.
Figura 21-7 Aumento medio en la presión intraocular (PIO) desde la basal como respuesta a varios procedimientos y maniobras. La PIO normal es de 10
mm Hg. ML, mascarilla laríngea; TET, tubo endotraqueal. (Adaptada con autorización de Aniskevich S, Brull S, Naguib M. Neuromuscular blocking
agents. En: Johnson KB, ed. Clinical Pharmacology for Anesthesiology. New York, NY: McGraw-Hill Education, 2015.)
Los pacientes que reciben tratamiento con estatinas tienen una susceptibilidad particular a la lesión muscular por
la administración de SCh, lo que produce concentraciones plasmáticas altas de mioglobina y creatina cinasa, además
de hiperpotasemia. Sin embargo, es probable que estos cambios tengan poca importancia clínica.13
Usos clínicos
La SCh está indicada para alcanzar con rapidez las condiciones óptimas para la intubación y para prevenir la
regurgitación y aspiración pulmonar del contenido gástrico en pacientes con riesgo (los que no están en ayuno, con
gastroparesia u obstrucción intestinal) en la situación de “inducción e intubación de secuencia rápida” (IISR). En
estos casos, la SCh es el fármaco más cercano al BNM “ideal”. Tiene el efecto clínico más corto (5-10 min con dosis
de 1 mg/kg), por lo que la mayoría de los pacientes recupera la función diafragmática antes de que haya hipoxia
significativa inducida por la apnea. Tiene el inicio más rápido (1 min con 1.5 mg/kg) y tiene la mayor confiabilidad,
con el menor número de pacientes atípicos (aquéllos con condiciones deficientes para la intubación al momento de
intentarla, fig. 21-8). En personas obesas que necesitan IISR, la dosis de SCh debe calcularse con base en el peso
corporal real, no en el ideal. Los niños son más resistentes que los adultos a los efectos de la SCh y la dosis habitual
(v. Efectos secundarios) es de 1.5 mg/kg a 2.0 mg/kg (hasta 3 mg/kg en lactantes). En la revisión sistemática de la
base de datos Cochrane de 2015, los autores observaron que no había diferencias con significancia estadística en las
condiciones para intubación entre la SCh y el rocuronio (1.2 mg/kg), pero concluyeron que la SCh era “clínicamente
superior, ya que su actividad es más corta”.14
Contraindicaciones
En la población quirúrgica, el riesgo relativo de HM con la administración de SCh (en comparación con la ausencia
de SCh) es 20 veces mayor cuando se combina con anestésicos volátiles.15 El uso de SCh está contraindicado en
pacientes (y sus familiares) con antecedente de HM. Otras situaciones en las que la SCh está contraindicada son
estados con incremento de receptores (v. anteriormente) debido a la posibilidad de hiperpotasemia letal, pacientes en
cuidados intensivos o inmovilizados por periodos prolongados (p. ej., semanas) y los pacientes con deficiencia de
seudocolinesterasa. Las personas con deficiencia de seudocolinesterasa (butirilcolinesterasa) tienen riesgo de
consciencia intraoperatoria y recuerdo involuntarios si se despiertan mientras están paralizados y no se usa la
vigilancia neuromuscular.16 Casi uno de cada 25 pacientes puede ser heterocigótico y uno en 2 500 pueden ser
homocigóticos para la deficiencia genética “atípica” y necesitar respiración mecánica postoperatoria prolongada
(horas) después de la administración de SCh. En personas con insuficiencia renal, la SCh puede usarse si el K+
plasmático no está elevado. Hay informes de hiperpotasemia letal después de la administración de SCh en enfermos
con acidosis grave e hipovolemia, y en estas circunstancias, su empleo está contraindicado. Los pacientes en la
unidad de cuidados intensivos tienen mayor riesgo de hiperpotasemia significativa (>6.5 mmol/L) luego de recibir
SCh por el incremento de receptores nicotínicos, en particular si su estancia en la UCI es mayor de 16 días al
momento de administrar SCh.17 La succinilcolina puede inducir rabdomiólisis aguda e hiperpotasemia, seguida de
arritmias ventriculares, paro cardiaco y muerte después de la administración a pacientes pediátricos en los que luego
se identificó una miopatía del músculo esquelético no diagnosticada, por lo general la de Duchene. Por esta razón, la
FDA emitió una advertencia en recuadro negro sobre el uso de SCh en pacientes pediátricos.
Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes

Características
Los BNM no despolarizantes compiten con la ACh por la unión con una o las dos subunidades α de los nAChR. Con
la estimulación repetida en frecuencias de 0.1 Hz y 2.0 Hz durante el bloqueo parcial, producen fatiga por
contracción muscular (desvanecimiento) (fig. 21-6). El grado de desvanecimiento puede determinarse con una
secuencia de cuatro estímulos aplicada con frecuencia de 2 Hz (TOF) para calcular el cociente entre la amplitud
(fuerza) de la cuarta respuesta (T4) y la amplitud de la primera (T1) del TOF. Este cociente se denomina cociente
TOF o T4/T1. El cociente TOF normal (basal) es 1.0 (100%).
Otra característica del bloqueo no despolarizante es la amplificación transitoria de las respuestas que siguen a un
periodo de 5 s de estimulación tetánica (potenciación postetánica [PPT] o facilitación postetánica [FPT]) que dura
cerca de 2 min a 3 min después del estímulo tetánico (v. PPT). A diferencia del bloqueo despolarizante, que se
potencia con la administración de anticolinesterasas, el bloqueo no despolarizante puede contrarrestarse con estos
fármacos, siempre que la profundidad del bloqueo al momento de la inhibición no sea excesiva.
Farmacología
Los BNM no despolarizantes pueden clasificarse en aquellos con acción prolongada, intermedia y corta, y la
duración de su actividad depende del metabolismo, redistribución y eliminación (tablas 21-2 y 21-3). También
pueden clasificarse por su estructura química en compuestos aminoesteroideos (vecuronio, rocuronio, pancuronio,
pipecuronio) o bencilisoquinoleínas (mivacurio, atracurio, cisatracurio, doxacurio). Los BNM no despolarizantes
casi siempre se administran por vía IV porque su administración intramuscular conlleva una absorción y un inicio de
actividad muy lentas y variables. Como tienen carga positiva, los BNM no despolarizantes se distribuyen sobre todo
en el líquido extracelular (LEC). Por tanto, los pacientes con insuficiencia renal o hepática (con aumento de LEC) y
los pacientes quemados, en los que la vida media de eliminación es más corta, necesitan dosis iniciales más
elevadas.18
Figura 21-8 Los bloqueadores neuromusculares producen mejores condiciones de intubación que las dosis elevadas de opioides, sin hipotensión. El
fármaco hipnótico fue propofol o tiopental. Las condiciones de intubación se grafican contra la dosis de remifentanilo (en microgramos por kilogramo).
Los resultados para succinilcolina (Sux), 1 mg/kg (con poco opioide) se presentan como comparación. Se notó hipotensión con remifentanilo, 4 mg/kg.
Inicio y duración de la acción
En general, el inicio de la acción de los BNM no despolarizantes depende de la potencia. Los compuestos menos
potentes como el rocuronio (ED95 de 0.30 mg/kg) tienen más moléculas por dosis equivalente que los BNM
potentes, como el vecuronio (ED95 de 0.05 mg/kg). Por tanto, una dosis ED95 de rocuronio (el menos potente) tiene
seis veces más moléculas que una dosis de potencia equivalente de vecuronio, y la concentración plasmática de
rocuronio será mayor que la de vecuronio. Esta mayor diferencia en la concentración entre el plasma y la biofase
explica en parte el inicio más rápido de la acción del rocuronio (y la SCh), ya que el ritmo de equilibrio entre la
sangre y el compartimento con efecto (el keO) será más rápido (fig. 21-9). Podría alcanzarse un gradiente de
concentración similar en la biofase plasmática con la administración de seis veces la ED95 de vecuronio, por
ejemplo. Aunque este aumento de la dosis acelerará el inicio, la dosis mucho más alta también prolongará de manera
importante la duración total de la actividad. Por lo general se usa una dosis de 2-3 × ED95 de un BNM no
despolarizante para facilitar la intubación endotraqueal, mientras que sólo se usa un 10% de la ED95 de un fármaco
para restablecer un nivel de bloqueo existente más profundo.
Fármacos no despolarizantes individuales
Compuestos aminoesteroideos
El pancuronio (tabla 21-2) es uno de los BNM no despolarizantes más antiguos. Se considera un fármaco de acción
prolongada con marcada tendencia a la acumulación significativa porque su metabolito principal, 3-OH pancuronio,
tiene un 50% de la potencia del compuesto original. Por la general, la DUR 25% a menudo es mayor de 1 h a 2 h,
pero puede prolongarse más en caso de insuficiencia hepática o renal y con la administración repetida. El pancuronio
tiene efectos vagolíticos, además de efectos simpaticomiméticos directos. Bloquea la recaptación presináptica de la
noradrenalina. Debido a su gran potencia, su inicio de acción es lento, por lo que casi siempre se necesitan dosis de
más de 2 × ED95 para la intubación en menos de 5 min. Por lo general se usa en cirugía cardiaca porque sus efectos
vagolíticos contrarrestan los efectos bradicárdicos relacionados con las técnicas con opioides en dosis elevadas. La
inhibición anticolinesterásica del bloqueo inducido por pancuronio es mucho menos efectiva, pero la inhibición del
bloqueo superficial con pancuronio con el nuevo fármaco sugammadex (v. Fármacos de unión selectiva a relajantes)
parece efectiva.19 En la actualidad, muchos médicos consideran que el pancuronio es obsoleto por el riesgo
significativo de debilidad neuromuscular residual postoperatoria.
Figura 21-9 Bloqueo neuromuscular en función del tiempo para cuatro bloqueadores neuromusculares. El inicio es más rápido para la succinilcolina y
rocuronio, que son menos potentes, que para el vecuronio y cisatracurio, más potentes. (Adaptada con autorización de Kopman AF, Klewicka MM,
Kopman DJ, et al. Molar potency is predictive of the speed of onset of neuromuscular block for agents of intermediate, short, and ultrashort duration.
Anesthesiology. 1999;90:425.)
El pipecuronio (tabla 21-2) es un BNM aminoesteroideo de acción prolongada que no se usa en Estados Unidos,
pero todavía se emplea en Europa y Asia. Su estructura es similar a la del pancuronio y el vecuronio, y el
antagonismo de la neostigmina de su bloqueo residual es más efectivo que con edrofonio.20 Los datos recientes
indican que sugammadex puede inhibir de manera adecuada y rápida el bloqueo moderado inducido por pipecuronio
en 5 min.21
El vecuronio (tabla 21-2) es un BNM de duración intermedia que carece de efectos cardiovasculares. Como es
más potente que el rocuronio, su inicio de acción es más lento. El metabolismo del vecuronio genera tres productos
intermediarios (metabolitos 3-OH, 17-OH y 3,17-(OH)2). El metabolito 3-OH (3-desacetilo) tiene un 60% de la
potencia del compuesto original y su acumulación con dosis elevadas o repetidas en pacientes en la UCI es la causa
probable de la parálisis persistente en el paciente grave (v. Alteración de las respuestas a los bloqueadores
neuromusculares). El vecuronio se precipita en las mangueras de venoclisis si se administra justo después de
tiopental, pero no se precipita después de propofol. Hay informes de que el tiempo de recuperación del vecuronio se
prolonga mucho en pacientes con diabetes mellitus.22 Desde la introducción del rocuronio, el vecuronio ya no se
recomienda para la IISR.
El rocuronio (tabla 21-2) tiene una estructura similar al pancuronio y al vecuronio. Debido a su baja potencia, la
concentración plasmática alta alcanzada después de la administración de un bolo disminuye con rapidez, por lo que
la duración de su actividad en pacientes con función renal y hepática normales depende sobre todo de su
redistribución, no de su eliminación. A diferencia del vecuronio, los metabolitos del rocuronio son mínimos y tienen
actividad bloqueadora neuromuscular muy baja (17-OH rocuronio), por lo que el riesgo de acumulación es mínimo.
En muchos casos, el rocuronio sustituye a la SCh en la secuencia de IISR. En dosis de 3.5-4 × ED95 (1.0-1.2 mg/kg),
su velocidad de inicio rivaliza con la de SCh, con condiciones similares para la intubación.23 Sin embargo, la DUR
25% con estas dosis es de 50 min a 70 min en promedio (con un intervalo muy amplio).
Como el vecuronio, el rocuronio no produce alteraciones hemodinámicas significativas y no induce la liberación
de histamina. Hay reacciones alérgicas documentadas y las tasas de anafilaxis (en Australia y Nueva Zelanda) son
más altas con rocuronio y SCh que con cualquier otro BNM, mientras que el cisatracurio tiene la tasa más baja de
anafilaxis mediada por IgE, incluso en pacientes con anafilaxis anterior por rocuronio o vecuronio.24,25 Los
informes de Europa también sugieren que la incidencia de anafilaxia después del rocuronio puede ser más alta que
con otros BNM. Esta propensión se adjudica en parte a la sensibilización a un fármaco antitusivo, la folcodina, que
estaba disponible antes en algunos países europeos. Se describió un aumento similar en la incidencia de
sensibilización a los BNM mediada por IgE en peluqueros, quizá por la exposición reiterada a compuestos de
amonio cuaternario usados en la cosmética y los productos para el pelo.26 Respecto de la población pediátrica,
mientras el cisatracurio (v. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes) y el rocuronio inducen descensos
leves en la función pulmonar, estos cambios (velocidad máxima de flujo espiratorio al 10%, MEF10) fueron más
pronunciados en pacientes que recibieron rocuronio.27 Es interesante señalar que la anafilaxis por rocuronio se trata
de manera satisfactoria con el nuevo fármaco de unión selectiva a relajantes (RSU) sugammadex.28
La potencia del rocuronio parece ser mayor en mujeres, en personas de edad avanzada (60-75 años) y en sujetos
norteamericanos que en los europeos. En procedimientos laparoscópicos, la duración del bloqueo neuromuscular
producido con rocuronio aumenta en cerca del 25%. Este aumento se atribuye a los efectos del neumoperitoneo en la
perfusión y flujo sanguíneo hepáticos, que pueden alterar la farmacocinética del rocuronio.29 También hay informes
de que las personas con diabetes tipo 2 tienen mayor riesgo de bloqueo neuromuscular residual después de la
exposición al rocuronio.30 En los niños, el inicio es más rápido y la duración del efecto es menor, aunque las dosis
necesarias son un poco más altas. En personas de 60 años o más, la administración previa de magnesio puede acortar
el inicio de acción sin causar una prolongación significativa de su actividad.31 Sin embargo, la capacidad del
sugammadex para inhibir el bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio no se modifica mucho con la
administración de magnesio.32
Debido a su inicio rápido, el rocuronio puede usarse en dosis elevadas (1.2 mg/kg) para la IISR, sobre todo en
los pacientes en los que está contraindicada la SCh. Sin embargo, hay que observar que, aunque el tiempo medio de
inicio con esta dosis se aproxima al de la SCh (60 s), la variabilidad de inicio es mayor con rocuronio, por lo que es
más probable que en algunos pacientes atípicos raros las condiciones para la intubación sean desfavorables cuando
se intenta la laringoscopia. También debe tenerse presente que después de dosis elevadas, la DUR 25% se prolonga
mucho (>60 min), y no puede dependerse de la respiración espontánea (diafragmática) para mantener la oxigenación
en la situación de “no se puede intubar, no se puede oxigenar” (NINO). En estas urgencias, la administración de una
dosis alta (16 mg/kg) de sugammadex puede salvar la vida, siempre que no se haya bloqueado el impulso
ventilatorio espontáneo con la administración de opioides o anestésicos. La administración de dosis elevadas (4 ×
ED95) de rocuronio no tiene efecto en el intervalo QT corregido en pacientes cardiópatas.33
Derivados del tetrahidroisoquinolino (“bencilisoquinolinas”)

Estos compuestos, en general llamados BNM “isoquinolinas”, son derivados del tetrahidroisoquinolino.
El doxacurio (tabla 21-3) es un BNM no despolarizante de tipo bencilisoquinolina bis -cuaternario. Es muy
potente (ED95 de 0.025 mg/kg), por lo que es el BNM no despolarizante con inicio de acción menos rápido (3-10
min) y también el de actividad más prolongada (77-164 min).34 El doxacurio no induce liberación de histamina en
dosis hasta 2.7 veces su ED95, por lo que desde el punto de vista cardiovascular es muy estable.35 Su eliminación
principal es por vía renal y su duración de actividad se prolonga en la insuficiencia renal36 y en pacientes
geriátricos.37 Se usaba sobre todo durante procedimientos quirúrgicos prolongados, en particular en cirugía cardiaca
y en la UCI. El doxacurio ya no está disponible para uso clínico en Estados Unidos.
El atracurio (tabla 21-3) es un compuesto bis -bencilisoquinolina de la familia del curare y está compuesto por
una mezcla de 10 isómeros ópticos. Comparte con la mayoría de los compuestos de isoquinolina una vía metabólica
doble peculiar: una degradación no enzimática que mantiene proporción directa con la temperatura y el pH (reacción
de Hoffman), y una vía secundaria que implica hidrólisis por efecto de esterasas plasmáticas inespecíficas (las
mismas enzimas que degradan el esmolol, remifentanilo y oseltamivir). En la dosis habitual para intubación traqueal
(2 × ED95), el atracurio tiene un inicio de acción relativamente largo (3-5 min). El inicio puede acortarse si se
aumenta la dosis, pero con más de 0.5 mg/ kg, el atracurio induce liberación de histamina, lo que causa rubor
cutáneo, taquicardia e hipotensión. La DUR 25% es intermedia (30-45 min) y similar a los otros fármacos de
duración intermedia, pero es un poco más predecible, quizá por la vía metabólica doble. A diferencia de los BNM
aminoesteroideos, la potencia del atracurio es similar en varones y mujeres, y no se modifica mucho con la edad ni
con insuficiencias orgánicas. Se ha informado de reacciones alérgicas con la misma frecuencia que con los demás
compuestos de bencilisoquinolina. Los productos de degradación, como la laudanosina y los acrilatos, no tienen
importancia clínica con las dosis de atracurio que se usan en la clínica.
El cisatracurio (tabla 21-3) se desarrolló en un intento por reducir la propensión del atracurio a inducir
liberación de histamina. Es un potente isómero cis-cis del atracurio y su tiempo de inicio es más prolongado que el
del atracurio. Como se administra cinco veces menos de cisatracurio que de atracurio en dosis de potencia
equivalente (ED95), el cisatracurio no induce liberación de histamina. Por esta razón, las concentraciones
plasmáticas del metabolito laudanosina también son bajas cuando se usa cisatracurio.38 El metabolismo depende
mucho de la función hepática y como la eliminación de Hoffman independiente de órganos es la principal vía de
eliminación, se prefiere el cisatracurio en la UCI. La incidencia de reacciones anafilácticas es similar a la del
atracurio y menor que la del rocuronio y la SCh.
El mivacurio (tabla 21-3) se desarrolló al principio como el “bloqueador neuromuscular no despolarizante ideal”
que prometía alcanzar un efecto rápido con duración mucho más corta que la de los fármacos de duración
intermedia. Consiste en tres estereoisómeros (cis-trans, trans-trans, cis-cis). El isómero cis-cis tiene una vida media
mucho más prolongada (30 min) que los otros dos isómeros (2-3 min), pero sólo representa el 6% de la mezcla, por
lo que su contribución general a la duración de la actividad del fármaco es limitada. El mivacurio se hidroliza con
rapidez en el plasma por acción de las butirilcolinesterasas, lo que explica la duración del efecto casi dos veces
mayor que la de la SCh (15-20 min). Debido a su alta potencia, se necesitan dosis elevadas (3-4 × ED95) para lograr
condiciones apropiadas para la intubación y un inicio rápido, pero con esas dosis se libera histamina. En dosis más
bajas, de 0.2 mg/ kg (2.5 × ED95), incluso cuando se combina con propofol y remifentanilo, el mivacurio produce
condiciones de intubación óptimas sólo en el 20% de los casos.39 Para evitar la liberación de histamina cuando se
administran dosis elevadas, algunos sugieren una técnica de “dosis dividida” en la que una dosis de 0.15 mg/kg va
seguida 30 s después de otra de 0.10 mg/kg.40 Sin embargo, incluso con esta administración dividida puede haber
liberación de histamina y no muchos médicos han adoptado la técnica. Cuando se administra mivacurio para
intubación traqueal, cuatro factores aumentan la probabilidad de alcanzar condiciones excelentes: aumento en la
dosis de mivacurio, administración concomitante de opioides, retraso del momento de la intubación (1-2 min) y edad
del paciente (>70 años).41 Debido a su metabolismo rápido, el inicio diferencial entre los músculos centrales
(laríngeos) y periféricos (aductor del pulgar) es exagerado. Por tanto, si el momento de la intubación traqueal se guía
por las respuestas neuromusculares periféricas (p. ej., MAP), es posible que las condiciones para la intubación no
sean ideales, ya que es posible que los músculos centrales (p. ej., el diafragma) ya hayan empezado a recuperarse.
La inhibición del bloqueo neuromuscular producido con mivacurio es espontánea o farmacológica, con
anticolinesterasas. La neostigmina también inhibe las colinesterasas plasmáticas (lo que debe hacer más lento el
metabolismo del mivacurio), pero estos efectos son menores que la inhibición de las acetilcolinesterasas, lo que
produce una inhibición “neta” del bloqueo no despolarizante. En pacientes con deficiencia homocigótica de
butirilcolinesterasa, el uso de mivacurio (y SCh) produce parálisis neuromuscular prolongada de 2 h a 6 h, por lo que
son necesarios la monitorización de la función neuromuscular, la respiración mecánica y la sedación/amnesia
apropiadas para prevenir la consciencia y el recuerdo involuntarios del paciente.42 No se recomiendan la
administración de sangre total o plasma fresco congelado (cada una de las cuales contiene seudocolinesterasa), a
menos que haya otra indicación primordial para la transfusión. Aunque el mivacurio se retiró del mercado
estadounidense, en 2017 se reintrodujo al uso clínico.
Interacciones farmacológicas
Los BNM no despolarizantes pueden tener efectos aditivos o sinérgicos cuando se combinan. Por lo general, la
combinación de dos fármacos con estructura química similar y duración de actividad semejante (p. ej., atracurio y
cisatracurio) produce una interacción de potencia aditiva sin efecto en la duración total. Cuando se combinan
fármacos de distintas clases (p. ej., cisatracurio más rocuronio), los efectos son sinérgicos en términos de la dosis
total. Por ejemplo, la ED25 de rocuronio más la ED25 de cisatracurio podrían tener un efecto de ED95.43 La
combinación de distintos fármacos con diferente duración de actividad es un caso especial de interacción: cuando un
fármaco con acción corta (mivacurio) se agrega al final de un bloqueo causado por vecuronio, la recuperación es la
de un bloqueo intermedio (vecuronio). En cambio, cuando el vecuronio se agrega durante la recuperación de
mivacurio, la recuperación de vecuronio será más corta, similar a la de mivacurio. Esta aparente paradoja se debe al
hecho de que la recuperación siempre sigue a la del fármaco que bloqueó la mayoría (70%-90%) de los receptores
(el fármaco con dosis de impregnación). En comparación, la dosis del fármaco de mantenimiento es muy baja y sólo
bloquea un pequeño porcentaje (10%-15%) de los receptores libres. Por tanto, las características predominantes de la
recuperación son las del fármaco de impregnación.
La adición de BNM despolarizantes y no despolarizantes produce antagonismo mutuo. Por ejemplo, las dosis
desfasciculantes de un BNM no despolarizante antes de administrar SCh aumenta la dosis necesaria de SCh y acorta
la duración de su efecto.
Los anestésicos inhalados potencian el bloqueo neuromuscular (desflurano > sevoflurano > isoflurano >
halotano > óxido nitroso), al parecer por efectos directos en los receptores posteriores a la unión. La concentración
más alta (concentración alveolar mínima [CAM]) y la exposición más prolongada al fármaco potencian el bloqueo
neuromuscular en mayor medida. El fármaco intravenoso propofol tiene un efecto mínimo en la transmisión
neuromuscular, aunque la potencia de rocuronio se intensifica después de una infusión de propofol de 30 min.44
Los anestésicos locales potencian los efectos de los BNM despolarizantes y no despolarizantes, pero son
insuficientes para acortar en forma significativa el tiempo de inicio. La duración del efecto de los BNM puede
prolongarse por efectos presinápticos y postsinápticos en estudios con animales.45 En seres humanos, la
levobupivacaína epidural puede prolongar mucho el tiempo de recuperación del vecuronio,46 pero una infusión IV
continua de lidocaína no tiene efecto en el curso temporal del bloqueo neuromuscular inducido con rocuronio.47 Es
probable que estos efectos al parecer contradictorios de los anestésicos locales en la transmisión neuromuscular
dependen más de su concentración plasmática que del tipo de anestésico local.
La nueva generación de antibióticos tiene poca o ninguna propensión a prolongar los efectos de los BNM. Los
antibióticos antiguos, como la estreptomicina y la neomicina, conocidos por reducir la función neuromuscular, ahora
ya se usan muy pocas veces. Los aminoglucósidos tienen efectos limitados, pero es probable que participen en el
proceso de liberación de ACh.48 Sin embargo, la hipercapnia, la acidosis y la hipotermia potencian los efectos
depresores de los antibióticos en el paciente grave.
En personas que con la administración aguda de anticonvulsivos (difenilhidantoinato, carbamazepina) se
potencia el bloqueo neuromuscular, pero la administración crónica acorta de manera significativa la actividad de los
aminoesteroideos, aunque tiene poco efecto en los compuestos de bencilisoquinolina. Los antagonistas de los
canales del calcio tienen efectos clínicos insignificantes en los BNM. Los antagonistas de los receptores β parecen
retrasar el inicio de acción del rocuronio, mientras que la efedrina acelera su efecto, quizá porque aumenta el gasto
cardiaco.49
Los corticoesteroideos , sobre todo cuando se administran en enfermedades graves por periodos prolongados
junto con bloqueadores neuromusculares, aumentan el riesgo de miopatía (hasta el 50% de los pacientes con
respiración mecánica que reciben ambos tipos de fármacos desarrolla miopatía).
Alteración de las respuestas a los bloqueadores neuromusculares

Es frecuente el uso de BNM en la UCI. Hay múltiples informes en los que se documenta que facilitan la intubación
traqueal y el mantenimiento de la respiración mecánica, sobre todo en personas que necesitan posición prona por
insuficiencia respiratoria aguda.50 En revisiones sistémicas se demostró que la infusión de corto plazo de BNM no
despolarizantes (cisatracurio) en la UCI reduce la mortalidad intrahospitalaria y el barotrauma por la ventilación
mecánica, aunque no tiene efecto alguno en la incidencia de debilidad adquirida en la UCI, siempre que no haya
hiperglucemia ni se administren corticoesteroides.51,52 De igual manera, el bloqueo neuromuscular de corto plazo
(<24 h) después del paro cardiaco se relacionó con mejora en la eliminación de lactato, resultado funcional y
supervivencia.53 Sin embargo, cuando se usan BNM en la UCI, es importante recordar que la sedación es
indispensable para lograr la comodidad y amnesia del paciente, y para evitar la consciencia y el recuerdo
involuntarios. Además, debe evitarse el bloqueo neuromuscular continuo prolongado (días), sobre todo en pacientes
que reciben también tratamiento esteroideo. Aunque al principio la mayoría de los informes de parálisis persistente
implicaban BNM aminoesteroideos, también hay informes de complicaciones similares después de fármacos clase
bencilisoquinolina.54
Los pacientes con enfermedad neuromuscular representan una dificultad particular para el anestesiólogo por su
mayor riesgo de incidentes perioperatorios, como complicaciones pulmonares y cardiovasculares, debilidad
neuromuscular residual después de administrar BNM y síndromes metabólicos como HM.55 En general, las
enfermedades neuromusculares pueden clasificarse en trastornos de la transmisión neuromuscular; trastornos del
músculo y la membrana muscular; trastornos por almacenamiento de lípidos o glucógeno; neuropatías periféricas, y
trastornos del sistema nervioso central con manifestaciones neuromusculares (tabla 21-4). Los pacientes con
trastornos neuromusculares tienen mayor sensibilidad a los BNM despolarizantes y sensibilidad variable a los no
despolarizantes. Además, debido a la mayor relación con la HM y la rabdomiólisis en muchos de estos trastornos,
debe evitarse el uso de SCh, mientras que el uso de BNM no despolarizantes siempre debe guiarse con base en una
vigilancia objetiva, no mediante la valoración subjetiva o clínica.
Muchos factores influyen en la farmacocinética de todos los fármacos, incluidos los BNM. La hipotermia
transoperatoria prolonga la duración de los BNM porque reduce la sensibilidad del receptor y la movilización de la
ACh, lo que disminuye la fuerza de la contracción muscular, y reduce el metabolismo renal y hepático y la vía de
degradación de Hoffman (y, por tanto, prolonga la acción de los fármacos de bencilisoquinolina, como atracurio y
cisatracurio). El envejecimiento reduce el agua corporal total y la concentración sérica de albúmina, lo que
disminuye el volumen de distribución de los BNM. La reducción de la función cardiaca, la filtración glomerular y el
flujo sanguíneo hepático reducen la tasa de eliminación de los BNM (sobre todo de los compuestos esteroideos). El
desequilibrio acidobásico y electrolítico afecta la duración de la actividad de los BNM, así como su metabolismo y
eliminación. La hipopotasemia potencia el bloqueo no despolarizante y disminuye la efectividad de las
anticolinesterasas (neostigmina) para contrarrestar el bloqueo no despolarizante. La hipermagnesemia prolonga la
acción de los BNM porque inhibe los conductos de Ca2+ (presinápticos y postsinápticos). La acidosis interfiere en
los efectos de las anticolinesterasas para inhibir el bloqueo no despolarizante. La hipercapnia también produce
acidosis e interfiere en el antagonismo de los BNM. La disfunción orgánica (aparte de los cambios inducidos por el
envejecimiento) afecta a todos los BNM. La disfunción hepática y renal influye en todos los fármacos con
metabolismo hepático y renal significativo (aminoesteroideos), y la duración del efecto se prolonga. Por esta razón,
se prefieren los BNM de clase bencilisoquinolina en pacientes con disfunción orgánica (como los pacientes graves
de la UCI), ya que la degradación no enzimática de Hoffman depende menos de la función orgánica normal.
Monitorización del bloqueo neuromuscular

Monitorización y cociente riesgobeneficio
La introducción de los BNM a la medicina clínica (el curare en 1942 y la SCh en 1949) ha facilitado adelantos
importantes en la medicina. A pesar de los tremendos avances logrados con los BNM, estos fármacos conllevan su
propio conjunto de complicaciones. Aunque las reacciones alérgicas y la anafilaxis son raras, son problemas
significativos; el uso de BNM sin la capacidad de asegurar la vía respiratoria puede ser letal y una minoría sustancial
(30%-40%) de los pacientes que reciben BNM tienen debilidad neuromuscular residual postoperatoria (mal
denominada “curarización residual”, puesto que el curare ya no se usa). Como se realizan más de 230 millones de
operaciones cada año en todo el mundo,56 el número de pacientes expuestos a complicaciones potenciales es enorme
y la vigilancia apropiada es un aspecto muy importante de la seguridad. Aparte del costo de los monitores y los
artículos desechables relacionados (electrodos), la vigilancia de la función neuromuscular no conlleva
complicaciones potenciales sustanciales, por lo que el cociente riesgobeneficio favorece mucho la vigilancia.57
Varias organizaciones de anestesiología en todo el mundo han publicado en fecha reciente guías de la mejor práctica
que recomiendan vigilancia neuromuscular cuando se administran fármacos BNM.58,59
Características del estimulador
La vigilancia consiste en la estimulación de un nervio periférico y evaluación de la respuesta (contracción o
espasmo) del músculo inervado. Los estimuladores nerviosos (también llamados estimuladores de nervios
periféricos [ENP], fig. 21-10A) se han usado durante más de 60 años. Casi siempre son unidades manuales que
funcionan con baterías y aplican el estímulo por cables conectados a electrodos superficiales (cutáneos). Los
estimuladores nerviosos no deben confundirse con los monitores neuromusculares (fig. 21-10B-E). Los monitores
no sólo aplican un estímulo nervioso, también miden la respuesta muscular evocada mediante distintas tecnologías
(v. más adelante). Los monitores neuromusculares son dispositivos manuales que funcionan con baterías (fig. 21-
10B, C) o pueden incorporarse en las estaciones de trabajo de anestesia como unidades modulares (fig. 21-10D). Los
estimuladores nerviosos (y las unidades de estimulación de los monitores neuromusculares) aplican corrientes de 0-
70 miliamperes (mA). El impulso generado por el estimulador nervioso debe tener un patrón de onda cuadrado (o
sea, debe ser monofásica y rectangular), ya que los pulsos bifásicos pueden inducir estimulación nerviosa repetida.60
La intensidad de la estimulación neural (carga en coulombs, C) es producto de la corriente (en amperios, A) y la
duración del estímulo (anchura del pulso, en segundos).61 Por ejemplo, una carga de 4 µC puede alcanzarse si se usa
un estímulo de 20 mA con anchura de pulso de 200 µs. La corriente debe ser constante durante todo el impulso (que
es de al menos 100 µs para asegurar la despolarización de todas las terminaciones nerviosas, pero menos de 300-400
µs para no rebasar el periodo refractario del nervio).
La corriente se aplica mediante electrodos estimulantes superficiales (cutáneos) que tienen una interfaz de plata-
cloruro de plata con la piel, lo que reduce la resistencia. Se prefieren los electrodos superficiales a los electrodos
invasivos transcutáneos de aguja. La superficie conductora óptima es circular, con diámetro de 7-8 mm; esta
superficie produce una densidad de corriente suficiente para despolarizar los nervios periféricos. La piel puede tener
una resistencia muy alta (de hasta 100 000 ohmios); “curar” la piel (o sea, colocar los electrodos sobre piel exfoliada
y limpia, y dejar que el gel de cloruro de plata penetre al menos 15 min la dermis) disminuye la resistencia a menos
de 5 000 ohms y asegura la aplicación de una corriente máxima constante.
Modalidades de monitorización
Los primeros estimuladores nerviosos aplicaban estímulos individuales repetidos con frecuencias de 0.1 Hz a 10.0
Hz. La respuesta muscular era una ST con cada estímulo (fig. 21-11A). La frecuencia de la estimulación de ST no
debe ser mayor de 0.1 Hz (1 estímulo cada 10 s), ya que las frecuencias de estimulación más altas pueden causar
fatiga muscular. Para medir el grado de bloqueo neuromuscular, la intensidad de la corriente se aumenta de manera
progre-siva (antes de administrar el BNM) a partir de 0 mA en incrementos de 5 mA a 10 mA. La amplitud de la
respuesta muscular evocada se grafica contra el tiempo y tiene forma sigmoidea. Una vez que la amplitud de la
respuesta muscular ya no aumenta más cuando se incrementa la intensidad de la corriente, la respuesta es máxima y
la corriente necesaria se denomina “corriente máxima”. El aumento del valor de la corriente en un 20% por encima
del nivel máximo asegura que todas las fibras inervadas por el nervio se despolaricen a pesar de los cambios en la
resistencia cutánea con el tiempo; esto se conoce como “corriente supramáxima”. Como se necesita un valor basal
de control para comparar la fuerza de contracción en el tiempo, la modalidad de ST se usa en la clínica para señalar
el inicio del bloqueo neuromuscular, no su recuperación. Las características de los diversos patrones de
neuroestimulación usadas hoy en día en la clínica se resumen en la tabla 21-5.
Figura 21-10 Estimulador nervioso periférico –MiniS-tim (Life-Tech, ahora Kimberly-Clark, Irving, TX). B: monitor neuromuscular aceleromiográfico –
StimPod (Xavant Technologies, Pretoria, Sudáfrica). C: Monitor neuromuscular aceleromiográfico –TOF-Watch S (Organon Ltd, Swords, Co. Dublín,
Irlanda). La fabricación del acelerógrafo TOF-Watch se descontinuó en fecha reciente y ya no está disponible. D: Philips NMT Modular Unit (Philips
Healthcare, Ámsterdam, Países bajos). E: monitor aceleromiográfico NMT Philips (Philips Healthcare, Ámsterdam, Países Bajos). Los electrodos se
colocan a lo largo del nervio cubital, con el electrodo negativo (negro) distal al positivo (rojo). El acelerómetro se fija con cinta al pulgar, con el sensor
perpendicular a la dirección de la aducción del pulgar
La estimulación en TOF (fig. 21-11B) se introdujo en la clínica en 1971 y consiste en cuatro estímulos ST
secuenciales (llamados T1, T2, T3 y T4) aplicados con una frecuencia de 2 Hz.62,63 Cada tren se aplica con una
frecuencia no mayor de cada 15 s a 20 s para evitar la facilitación de las respuestas musculares subsiguientes. Para
calcular el índice TOF se divide la amplitud de T4 entre la amplitud de T1. El cociente TOF de control (antes de
administrar el BNM) es 1.0 (100%). Durante un bloqueo no despolarizante parcial, el cociente disminuye (se
desvanece) conforme el bloqueo se intensifica (fig. 21-11C). Existe una relación bien descrita entre el
desvanecimiento del TOF y el porcentaje (%) de ocupación de receptores postsinápticos con los BNM.64 Pueden
bloquearse hasta del 65% al 70% de los nAChR sin que haya desvanecimiento aparente del cociente TOF. Estos
receptores constituyen el “margen de seguridad” de la transmisión neuromuscular.65,66 Una vez que se bloquea
(ocupa) cerca del 70% al 75% de los receptores, la amplitud de T4 comienza a disminuir y conforme aumenta el
porcentaje de ocupación de receptores, el desvanecimiento aumenta (el cociente TOF disminuye de 1.0). Cuando del
75% al 80% de los receptores están bloqueados, T4 desaparece, por lo que el cociente TOF (T4/ T1) llega a cero. En
este punto, el recuento de TOF (RTOF) es de 3, lo que significa que hay tres respuestas musculares discernibles. A
medida que el porcentaje de ocupación de receptores a 80% u 85% aumenta, el RTOF llega a 2, y con la ocupación
del 85% al 90% desaparece T2 (RTOF = 1). Una vez que se bloquea el 95% de los receptores, el RTOF se convierte
en 0 (tabla 21-6).
Figura 21-11 A:Estimulación de espasmo único (ST). Después de establecer la amplitud basal (de control) de la ST con la corriente supramáxima (SUc),
las amplitudes siguientes de ST se comparan con SUc (cociente ST/SUc). ST se aplica a una frecuencia de 1 Hz o 0.1 Hz. B: Patrón de estimulación en tren
de cuatro (TOF). Estado sin bloqueo, Cociente TOF = 1.0 (100%). El recuadro muestra el TOF como se ve en el monitor. T1 = primer estímulo en la
secuencia; T2 = segundo estímulo en la secuencia; T3 = tercer estímulo en la secuencia; T4 = cuarto estímulo en la secuencia. C: Patrón de estimulación de
TOF. Bloqueo parcial, cociente TOF = 0.5 (50%). El recuadro muestra el TOF como se ve en el monitor (cociente TOF = 0.5). D: Estimulación tetánica.
Estado sin bloqueo, no hay desvanecimiento entre la tensión al inicio del estímulo de 5 s (S1) y al final de la estimulación (S5). El cociente entre la tensión
al final del estímulo de 5 s y al inicio es el cociente tetánico (cociente S5/S1). Los recuadros muestran el TOF y la ET como se ve en el monitor (cociente
TOF = 1.0; cociente ET = 1.0). S1 = tensión tetánica al inicio de la ET de 5 s; S5 = tensión tetánica al final de la ET de 5 s; S5/S1 = cociente de ET. E:
Estimulación tetánica. Bloqueo parcial, con desvanecimiento de la tensión de S1 a S5. El cociente de tensión entre la del final del estímulo de 5 s y la del
inicio es el cociente tetánico (cociente S5/S1). Los recuadros muestran el TOF y la ET como se ven en un monitor (cociente TOF = 0.5; cociente ET = 0.5).
F: Cuando no hay respuesta muscular a la estimulación TOF, un estímulo tetánico de 5 s (50 Hz) va seguido, 3 s más tarde, por una serie de estímulos ST
con una frecuencia de 1 Hz. Se cuenta el número de espasmos con desvanecimiento rápido; el número resultante de espasmos es el recuento postetánico.
Un recuento más bajo indica un bloqueo más profundo. G: La estimulación de estallido doble (EDD3,3) consiste en un miniestallido tetánico de tres
estímulos a 50 Hz (D1), separados por 750 ms desde el segundo de esos tres estímulos de miniestallido tetánico (D2). El panel superior muestra las
respuestas musculares evocadas a los estímulos EDD. Como los estímulos son minitetánicos, cada uno de los dos estallidos produce una contracción
muscular individual (fusionada). En ausencia de bloqueo, el cociente entre el segundo estallido (D2) y el primero (D1) es el cociente EDD (D2/D1), y es 1.0
(100%). Los recuadros muestran las respuestas de TOF y EDD3,3 como se ven en un monitor (cociente TOF de control = 1.0; cociente EDD3,3 = 1.0). H:
EDD3,3 consiste en un estallido minitetánico de tres estímulos a 50 Hz (D1) separados por 750 ms del segundo de los de tres estímulos de miniestallido
tetánico (D2). El panel superior muestra las respuestas musculares evocadas a los estímulos EDD. Como los estímulos son minitetánicos, cada uno de los
dos estallidos produce una contracción muscular individual (fusionada). Durante el bloqueo parcial, el cociente entre el segundo estallido (D2) y el primero
(D1) es el cociente EDD (D2/D1), y es menor de 1.0 (100%). Los recuadros muestran las respuestas TOF y EDD3,3 como se ven en un monitor (p. ej.,
cuando el cociente TOF = 0.5; cociente EDD3,3 = 0.5). I: EDD3,2 consiste en un miniestallido tetánico de tres estímulos a 50 Hz (D1), separado por 750 ms
del segundo de los dos estímulos (D2) de miniestallido tetánico. El panel superior muestra las respuestas musculares evocadas a los estímulos EDD. Son
minitetánicos, cada uno de los dos estallidos produce una contracción muscular individual (fusionada). Como D2 consiste sólo en dos miniestímulos
tetánicos, la respuesta muscular evocada (fusionada) es un poco menor a la inducida por D1. En el estado sin bloqueo, el cociente entre el segundo estallido
(D2) y el primero (D1) es el cociente EDD (D2/D1), y es 0.8 (80%). Los recuadros muestran las respuestas TOF y EDD3,2 como se ven en un monitor
(cociente TOF de control = 1.0; cociente EDD3,2 = 0.8). J: EDD3,2 consiste en un miniestallido tetánico de tres estímulos a 50 Hz (panel inferior, D1),
separado por 750 ms del segundo de tales estallidos minitetánicos de dos estímulos (D2). El panel superior muestra las respuestas musculares evocadas a
los estímulos EDD. Como los estímulos son minitetánicos, cada uno de los dos estallidos produce una contracción muscular individual (fusionada).
Durante el bloqueo parcial, el cociente entre el segundo estallido (D2) y el primero (D1) es el cociente EDD (D2/D1), y es menor 1.0 (100%). Los recuadros
muestran las respuestas TOF y EDD3,2 como se ven en un monitor (p. ej., cuando el cociente TOF = 0.5; el cociente EDD3,2 = 0.3).
El TOF tiene múltiples beneficios sobre la vigilancia del ST: con la estimulación supramáxima, las amplitudes
de T1 y la ST son iguales, por lo que el TOF no necesita una medición basal, todas las respuestas subsiguientes se
miden como fracción de T1. Al inducir cuatro respuestas, el médico a veces puede hacer una valoración subjetiva
del grado de desvanecimiento por medios visuales o táctiles, o de manera más confiable, con el recuento del número
de respuestas evocadas (sacudidas) del TOF (RTOF). Además, el cociente TOF se mantiene uniforme durante un
intervalo de corrientes estimulantes, siempre que la intensidad de la corriente estimulante sea al menos 10 mA
mayor a la corriente umbral (tabla 21-7).67 Esta uniformidad del TOF con diversas corrientes estimulantes permite
usar este patrón para medir el grado de recuperación neuromuscular en pacientes que se recuperan de la anestesia, ya
que las corrientes de 20 mA a 30 mA no se acompañan de la incomodidad intensa de la estimulación supramáxima
de 60 mA a 70 mA.68
Tabla 21-5 Características de varios patrones de estimulación neural
Patrón Características
Espasmo único (ST) Es necesario establecer un ST de “control” al determinar la respuesta máxima a una
corriente estimulante ascendente
La duración del pulso es 0.1-0.3 ms (0.2 ms es la más frecuente)
Se necesita un aumento en la corriente máxima de un 20% a un 30% para establecer la
corriente “supramáxima” y asegurar la activación de todas las fibras musculares y la
activación consistente con el tiempo
Un solo estímulo supramáximo aplicado con frecuencia de 1/s (1 Hz) o 1/10 s (0.1 Hz)
La frecuencia mayor de 1 Hz afecta la respuesta muscular subsiguiente
El intervalo de ocupación del receptor detectada con ST es estrecho, ~75% a 95%
Incapaz de diferenciar el bloqueo despolarizante del no despolarizante
Tren de cuatro (TOF) Cuatro estímulos ST con una frecuencia de 2 Hz
No se necesita respuesta muscular “de control” (antes del relajante)
El cociente entre la cuarta y la primera respuestas es T4/T1 o cociente TOF
Los trenes aplicados a intervalos de 15-20 s no inducen potenciación de las respuestas
musculares subsiguientes
Los cocientes TOF >0.40 no pueden detectarse de manera subjetiva
Capaz de distinguir el bloqueo despolarizante del no despolarizante
Menos doloroso de medir en pacientes despiertos que la estimulación tetánica (o EED).
Permite detectar el grado de bloqueo en el intervalo de relajación quirúrgica, ~70% a
100% de ocupación de receptores
Estimulación de Dos estallidos minitetánicos (2 o 3 impulsos a 50 Hz en cada estallido) separados por
estallido doble 750 ms
(EDD) EDD aplicado a intervalos de 20 s para evitar potenciación de las respuestas
musculares subsiguientes
EDD3,3 contiene 3 estallidos minitetánicos seguidos de 3 estallidos minitetánicos
EDD3,2 contiene 3 estallidos minitetánicos seguidos de 2 estallidos minitetánicos
No se necesita una respuesta muscular “de control” (antes del relajante)
El cociente entre la 2ª y la 1ª respuestas musculares es el cociente D2/D1 o EDD
El “desvanecimiento” se define como una segunda respuesta más débil (D2) que la
primera (D1)
El desvanecimiento del TOF es idéntico al desvanecimiento de EDD3,3
Los cocientes TOF >.60 no pueden detectarse en forma subjetiva
Menos doloroso de medir en pacientes despiertos que la estimulación tetánica, pero
más doloroso que el TOF
Evaluación subjetiva del desvanecimiento en la EDD es superior a la del
desvanecimiento con el TOF
Recuento de tren de Disponible una vez que T4 del TOF llega a 0
cuatro (TOF) Al desaparecer T4, el RTOF es = 3
Al desaparecer T3, el RTOF es = 2
Existe una relación entre el RTOF y la ocupación de receptores (bloqueo)
Estimulación tetánica La frecuencia habitual es 50 Hz por 5 s
(ET) Una alternativa más demandante de la ET es 100 Hz por 5 s
La ET a 100 Hz puede ser suprafisiológica e induce desvanecimiento en los testigos
normales
Puede inducir estimulación muscular directa
Dolorosa en pacientes despiertos
El desvanecimiento de la ET en 5 s equivale al desvanecimiento del TOF
La ET a intervalos menores de 3 min intensifica (potencia) las respuestas musculares
subsiguientes
Recuento postetánico ET a 50 Hz por 5 s seguida 3 s después por ET a 1 Hz

(RPT) Más respuestas RPT indican menor bloqueo
Permite valorar el bloqueo profundo (RTOF = 0)
Cuando la RPT = 0, no se recomienda la administración adicional de BNM
El RPT a intervalos menores de 3 min potencia las respuestas musculares subsiguientes
La estimulación tetánica (tetania, fig. 21-11D) describe los estímulos repetitivos con una frecuencia mayor de
30 Hz. Por debajo de este umbral, los estímulos nerviosos repetidos producen contracciones individuales rápidas.
Con frecuencias mayores de 30 Hz, las respuestas musculares se fusionan en una contracción sostenida sin
desvanecimiento (cociente tetánico = 1.0). Durante el bloqueo no despolarizante parcial, la contracción tetánica se
vuelve más débil (se desvanece, fig. 21-11E). La contracción muscular voluntaria máxima es cercana a 60 Hz, por lo
que las frecuencias mayores a este nivel son suprafisiológicas y pueden causar desvanecimiento de la contracción
muscular, incluso en ausencia de BNM.69 El desvanecimiento del TOF como respuesta a los BNM no
despolarizantes corresponde al desvanecimiento de la estimulación tetánica. La tetania se ha estudiado mucho para
duraciones de 5 s, por lo que los médicos siempre deben usar duraciones de 5 s para valorar la función
neuromuscular. Las decisiones basadas en duraciones tetánicas menores de 5 s sin duda serán inexactas. Cuando se
evalúa durante un bloqueo no despolarizante parcial, la frecuencia elevada de la estimulación tetánica producirá un
aumento temporal de la cantidad de ACh liberada, por lo que las respuestas subsiguientes aumentarán de manera
transitoria (periodo de PPT, fig. 21-6). Según la frecuencia de la tetania, este periodo de respuestas potenciadas
puede durar 1 a 2 min después de una tetania de 5 s y 50 Hz, o hasta 3 min después de una tetania de 100 Hz.70,71 La
respuesta a la estimulación durante el periodo de PPT puede servir para evaluar el grado de bloqueo cuando no hay
respuestas a la estimulación en TOF (o sea, cuando el RTOF = 0).
El recuento postetánico ([RPT], fig. 21-11F), empleado durante periodos de bloqueo neuromuscular profundo,
consiste en un estímulo tetánico de 50 Hz y 5 s, seguido 3 s después por una serie de 15 ST a 30 ST a una frecuencia
de 1 Hz.72 El número de sacudidas postetánicas guarda una proporción inversa con la profundidad del bloqueo:
mientras menos sacudidas postetánicas haya, más profundo es el bloqueo. Los BNM de acción intermedia necesitan
20 min a 30 min desde una profundidad de bloqueo de RPT = 1 hasta la recuperación de una TOF de 1. La RPT
también puede usarse para administrar sugammadex (v. Fármacos de unión selectiva a relajantes).
Los estudios muestran que la evaluación visual y táctil (subjetiva) del desvanecimiento de la estimulación en
TOF no permiten identificar grados significativos de bloqueo residual (cuando el cociente de TOF es >0.40).73
Cuando se aplican dos (en vez de cuatro) estímulos intensos (estallidos minitetánicos) separados por 0.75 s, las dos
respuestas fusionadas pueden evaluarse en una comparación directa, en lugar de comparar la cuarta respuesta del
TOF con la primera. Esta modalidad se llama estimulación de estallido doble (EED3,3, fig. 21-11G). Los números
3,3 indican que cada estallido contiene tres estímulos con una frecuencia de 50 Hz.74 Debido a que los dos estallidos
individuales son tetánicos en frecuencia, se necesita un periodo de recuperación más largo entre los estímulos
sucesivos (20 s). Con el uso subjetivo del EED, los médicos pueden detectar el desvanecimiento (fig. 21-11H)
cuando el TOF es menor de 0.60, una mejora sobre el desvanecimiento del TOF detectado de manera subjetiva
(<0.40). La relación entre el cociente del TOF y el cociente del EED3,3 es lineal e idéntica entre 0.0 y 1.0. Para
aumentar más la capacidad de detección de grados leves de desvanecimiento, otro patrón de EED sólo usa dos
estímulos minitetánicos en el segundo estallido; a esto se le llama EED3,2 y el cociente de control basal de EED3,2 es
de 0.8 cuando el cociente del TOF y el cociente del EED3,3 es de 1.0 (fig. 21-11I).75 Esta compensación de 0.2
unidades se mantiene conforme progresa el desvanecimiento (p. ej., un cociente de EED3,3 de 0.5 corresponde a un
EED3,2 de 0.3; fig. 21-11J).
Pruebas y registro de las respuestas

Se cuenta con distintas modalidades para valorar el grado de bloqueo neuromuscular, incluidas la evaluación
subjetiva y objetiva, y la valoración de criterios clínicos. 76 También existen distintas tecnologías para medir la
respuesta evocada (evaluación objetiva). Cuando se valora el grado de bloqueo (o el estado de recuperación
neuromuscular), es importante señalar que la mayoría de los médicos, incluso hoy, evalúan las respuestas de manera
subjetiva: por medios visuales o táctiles.
La evaluación subjetiva de la función neuromuscular puede consistir en la percepción (táctil) u observación

(visual) del grado de desvanecimiento a la estimulación en TOF. Sin embargo, estas valoraciones subjetivas son
inexactas (tabla 21-8); cuando el TOF se recupera a más de 0.40, los médicos no pueden detectar el desvanecimiento
del TOF de manera confiable. La evaluación del desvanecimiento a la estimulación tetánica a 50 Hz no es más
precisa que la evaluación del desvanecimiento del TOF. La detección subjetiva del desvanecimiento al EED o la
estimulación tetánica a 100 Hz puede ser más cercana (cuando el TOF es <0.70) al umbral de la recuperación
adecuada (definida como TOF ≥0.90), pero tales evaluaciones no pueden realizarse en pacientes que despiertan en
espera de la extubación traqueal por el dolor que causa el EED y la estimulación tetánica. La capacidad para detectar
el desvanecimiento no depende de la experiencia del observador ni tampoco hay diferencia en la capacidad para
detectar el desvanecimiento entre los medios visuales y los táctiles.73 Por lo tanto, es probable que las decisiones
clínicas basadas en la evaluación subjetiva (cualitativa) del desvanecimiento sean incorrectas y no reduzcan el riesgo
de pérdida de la saturación de oxígeno ni la necesidad de reintubación traqueal.77 Este hecho se comprueba en
múltiples estudios de los últimos 40 años que todavía documentan la imposibilidad de que los médicos detecten el
desvanecimiento de TOF, lo que conlleva una incidencia significativa de parálisis postoperatoria residual (tabla 21-
9).
Las limitaciones de la evaluación subjetiva se extienden al control transoperatorio de la profundidad del bloqueo.
Los médicos pueden considerar que el control transoperatorio basado en la evaluación subjetiva de la profundidad
del bloqueo (determinada por el TOF) puede ser más confiable que la evaluación del bloqueo residual (determinado
por el desvanecimiento del TOF) realizada antes de la extubación traqueal. Por desgracia, esta evaluación subjetiva
del TOF también es susceptible de sobreestimación importante del grado de recuperación neuromuscular (y de
subestimación de la profundidad del boqueo).81,82 Todos los datos disponibles respaldan la conclusión de que la
evaluación subjetiva de la función neuromuscular es insuficiente para guiar el control transoperatorio de los BNM o
para detectar la recuperación neuromuscular suficiente que prevenga la parálisis residual y la presencia de incidentes
respiratorios críticos.
Durante décadas se han sugerido las pruebas clínicas; pruebas como la fuerza de prensión, la capacidad vital, el
volumen corriente, la elevación de la cabeza o la elevación de la pierna (a pesar de que siguen usándose) no son lo
suficientemente adecuadas para detectar el desvanecimiento residual. Hay que señalar que ninguno de los signos
clínicos usados hoy en día necesita función muscular suficiente para que el médico pueda identificar la debilidad
neuromuscular. La fuerza inspiratoria negativa (FIN) de –20 cm H2O que a menudo (y de manera incorrecta) se usa
como indicador de recuperación neuromuscular83 es menor al 25% de la FIN normal de 90 cm H2O (tabla 21-10).
En realidad, ninguna de las pruebas clínicas tiene una sensibilidad mayor de 0.35 (debilidad general), especificidad
superior a 0.89 (prensión sostenida por 5 s), un valor predictivo positivo mayor de 0.52 (prueba sostenida del
depresor de la lengua) o un valor predictivo negativo mayor de 0.66 (debilidad general).84 Incluso la prueba habitual
de elevación de la cabeza por 5 s también tiene poco valor predictivo: la mayoría de los voluntarios pudo mantener
la cabeza elevada por más de 5 s con un cociente de TOF de 0.5. La mejor prueba clínica, la capacidad para resistir
el retiro de un abatelenguas de entre los dientes cerrados, no puede usarse en pacientes cuya tráquea aún está
intubada.85
Durante décadas, los investigadores han demostrado que independientemente del BNM usado, más del 40% de
los pacientes controlados durante la operación con criterios clínicos o evaluación subjetiva tenía parálisis residual
(TOF < 0.90) cuando se hacía una prueba objetiva en la unidad de cuidados posanestésicos (PACU) (tabla 21-9).
Esto es significativo, ya que la mortalidad postoperatoria aumenta 90 veces si los pacientes con parálisis residual
necesitan reintubación traqueal no planeada y atención postoperatoria en la UCI.77 Dado que las complicaciones
pulmonares postoperatorias son relativamente frecuentes en pacientes con bloqueo neuromuscular residual, es
altamente recomendable la vigilancia objetiva de la reversion suficiente antes de la extubación traqueal.
La evaluación objetiva incluye el registro actualizado, procesamiento y medición de las respuestas (eléctricas o
mecánicas) de la estimulación de músculos a nervios. La electromiografía (EMG) es uno de los métodos más
antiguos para medir la transmisión neuromuscular. Para la vigilancia EMG, se estimula un nervio periférico (casi
siempre el nervio cubital) mediante electrodos superficiales (cutáneos) y se mide el potencial de acción generado en
el músculo inervado (MAP). La medición de la respuesta evocada puede abarcar el área bajo la curva del potencial
de acción muscular, la amplitud pico a basal, o la amplitud pico a pico de la señal. Los electrodos estimulantes
deben colocarse sobre un nervio periférico para evitar la estimulación muscular directa (que no está sujeta al
bloqueo inducido por los BNM). Uno de los electrodos de registro se coloca en el vientre del músculo vigilado
(cerca de la localización de la UNM) y el segundo en el punto de inserción del músculo. En la clínica, la
combinación del nervio cubital/MAP es la más usual porque el MAP es el único músculo de la mano en el lado
radial que está inervado por el nervio cubital, lo que reduce la probabilidad de estimulación muscular directa. Otros
músculos de la mano que pueden vigilarse son el primer interóseo dorsal (PID) y el abductor del quinto dedo
(AQD). Aunque hay diferencias menores en el marco temporal de la relajación y recuperación entre los músculos de
la mano, las diferencias no tienen importancia clínica. Una limitación de la EMG es que la respuesta es muy sensible
a la interferencia eléctrica (p. ej., diatermia).
Como la EMG, la mecanomiografía (MMG) es uno de los estándares de medición de la función neuromuscular
que registra la fuerza de la contracción muscular. Con la MMG (y la EMG) se estimula el nervio cubital y la fuerza
de aducción del pulgar (MAP) se mide con un transductor de fuerza conectado. Aunque la mayoría de los estudios
usan la MMG para investigación, los monitores de MMG ya no están disponibles en la clínica por su costo, su
tamaño grande y la dificultad para usarlos. Para obtener resultados exactos y consistentes, es necesario inmovilizar
el brazo monitorizado; debe medirse la tensión anterior y aplicarse como valor de control; y es preciso mantener
parámetros estrictos de temperatura, ya que la MMG es sensible a la fluctuación térmica.
La aceleromiografía (AMG) ha sido el método más usado para medir la función muscular en los últimos 20 años.
La AMG consiste en un acelerómetro montado sobre un músculo móvil (casi siempre el pulgar) que mide la
aceleración como respuesta a la estimulación nerviosa (el nervio cubital; fig. 21-10B, C, E). La tecnología se basa en
la segunda ley del movimiento de Newton, F = m • a, en la que la fuerza de la contracción del MAP es proporcional
a la aceleración del pulgar (ya que la masa no cambia). Aunque es el monitor más usado, tiene varias limitaciones
importantes que impiden que se convierta en el “estándar de oro”. La instalación del AMG puede ser sencilla, pero
para hacerlo correctamente se necesita mucho tiempo; se debe dejar que el pulgar se mueva con libertad durante la
operación; cualquier movimiento del brazo o la mano puede cambiar la aducción o la basal del pulgar, lo que exige
una nueva calibración, ya que las mediciones calibrada y no calibrada no son indistintas;86 los monitores de AMG
no pueden usarse en procedimientos en los que es preciso ocultar los brazos bajo los campos quirúrgicos, a menos
que el brazo se proteja en un tubo especial para tal efecto;87 y durante la recuperación del bloqueo neuromuscular,
los valores del TOF derivados de la AMG son menos precisos que los valores de la EMG y sobreestiman la
magnitud de la recuperación derivada de la EMG.88,89 Los valores basales (antes del relajante) del TOF medidos con
AMG casi siempre son mayores de 1.0 (100%), y en realidad pueden ser de hasta 147%. Este exceso necesita una
“normalización”, o cálculo del porcentaje de recuperación del TOF en función del cociente de TOF más alto antes
de la extubación traqueal.90 Los nuevos monitores basados en AMG usan acelerómetros tridimensionales para
mejorar la consistencia y la confiabilidad, pero persiste la mayoría de las otras limitaciones.
Tabla 21-10 Relación entre varios signos clínicos y fuerza inspiratoria máxima en voluntarios sanos despiertos durante el bloqueo neuromuscular parcial
Parámetro Fuerza inspiratoria máxima

(cm H2O)
Control (sin bloqueo neuromuscular) −90
Elevación de la cabeza por 5 s −53
Deglución efectiva −43
Vía respiratoria permeable sin elevación mandibular −39
Cierre glótico contra maniobra de Valsalva −30
Capacidad vital >33% del control −20
En la basal, los voluntarios pudieron generar una fuerza inspiratoria máxima de –90 cm H2O y realizar todas las maniobras. Después de la parálisis parcial,
la capacidad para mantener la vía respiratoria (–39 cm H2O) y deglutir de manera efectiva (–43 cm H2O) no se aseguraron, ni siquiera cuando la fuerza
inspiratoria máxima era de –30 cm H2O.
Zwiers A, van den Heuvel M, Smeets J, et al. Assessment of the potential for displacement interactions with sugammadex: a pharmacokinetic-pharmaco-
dynamic modelling approach. Clin Drug Investig. 2011;31:101–111; datos de Pavlin EG, Holle RH, Schoene RB. Recovery of airway protection
compared with ventilation in humans after paralysis with curare. Anesthesiology. 1989;70:381–385.
La medición del desplazamiento (cinemiografía [KMG, kinemyography]) es una forma de mecanomiografía en

la que se genera una corriente eléctrica mediante la flexión de un mecanosensor (tira metálica). La tira moldeada se
coloca en la hendidura entre el pulgar y el dedo índice; la estimulación del nervio cubital produce contracción del
MAP y dobla la tira, lo que genera una corriente. La KMG es fácil de usar, pero los resultados obtenidos no son
inter-cambiables con los obtenidos con otras tecnologías. Por ejemplo, un cociente de TOF de 0.90 medida con la
KMG equivale a un cociente de TOF obtenido por EMG de 0.80. Además, los límites de concordancia entre las dos
tecnologías puede ser de sólo 0.65 o de hasta 1.0.91 Otra limitación es que la KMG (similar a la AMG) requiere que
el pulgar se mueva con libertad y es muy susceptible al movimiento del brazo y la mano que cambian la línea basal
y, por tanto, introducen una inexactitud en las mediciones subsiguientes. No obstante, la KMG se acepta como un
monitor viable en la práctica clínica diaria.
Sensibilidad muscular diferencial

Desde hace tiempo se sabe que los BNM no afectan a todos los músculos al mismo tiempo, ni producen la misma
profundidad de relajación. También es importante señalar que los BNM se administran para generar condiciones de
intubación adecuadas, parálisis de las cuerdas vocales, relajación de músculos abdominales o inmovilidad
diafragmática. Aun así, los médicos no monitorizan los músculos laríngeos, los músculos abdominales o el
diafragma. Por lo tanto, la comprensión de la relación entre la respuesta de distintos músculos y los efectos de los
BNM tiene importancia clínica.
Por lo general, se monitorea (de manera subjetiva u objetiva) el MAP. Al ser un músculo periférico, el tiempo de
inicio en el MAP es mayor que en los músculos centrales, que tienen mayor flujo sanguíneo (y, por tanto, mayor
suministro de fármaco). Sin embargo, el MAP es más sensible a los BNM no despolarizantes, por lo que la
recuperación se retrasa con respecto a los músculos centrales (diafragma, músculos laríngeos; fig. 21-12). Incluso la
vigilancia de músculos periféricos similares puede inducir un error: la estimulación del nervio cubital produce
flexión del quinto dedo, además de contracción del MAP. Sin embargo, la recuperación de la contracción del quinto
dedo es más rápida que la del MAP, por lo que, si las decisiones clínicas se basan en la recuperación del quinto
dedo, se sobreestimará el grado de recuperación en otros músculos (tabla 21-11).
Cuando no es posible la vigilancia transoperatoria en los brazos del paciente, los médicos a menudo vigilan los
músculos faciales: la distribución del nervio facial y la evaluación de las contracciones de los músculos oculares, ya
sea del orbicular de los párpados o del corrugador de las cejas (superciliar). Sin embargo, el tiempo de recuperación
no es el mismo para estos dos músculos faciales: el orbicular de los párpados mueve el párpado y tiene un tiempo de
recuperación similar al MAP. Por el contrario, el músculo de la ceja, el corrugador superciliar, tiene un curso
temporal similar al de los músculos centrales, los aductores laríngeos (fig. 21-12).
Con menor frecuencia, monitorización del bloqueo neuromuscular se hace en el flexor corto del primer dedo en
la extremidad inferior, que produce contracción del primer dedo del pie. El marco temporal de este músculo es
similar al del MAP.
Colocación de electrodos
Para la vigilancia del MAP, los electrodos estimulantes se colocan a lo largo del nervio cubital, en la superficie
anterior del antebrazo. El electrodo distal (negativo) se coloca 2 cm proximal al pliegue de la muñeca, y el electrodo
proximal (positivo) se sitúa a lo largo del nervio cubital, 3 a 4 cm proximal al electrodo negativo (fig. 21-10E).
Una práctica clínica frecuente es colocar los electrodos estimulantes en la cara y monitorear el músculo del
párpado (orbicular de los párpados). La colocación incorrecta de los electrodos en la sien y en la mandíbula puede
producir estimulación muscular directa y una valoración falsa de la recuperación neuromuscular. En realidad, la
práctica clínica actual de monitorizar los “músculos oculares” genera un riesgo cinco veces mayor de parálisis
residual postoperatoria.92 La colocación de los electrodos estimulantes justo lateral al ojo o sobre el arco cigomático,
como suele hacerse en la clínica, puede activar otros músculos faciales y confundir la valoración. El mejor sitio para
estimular el nervio facial es la parte anterior de la apófisis mastoides, a la salida del nervio de la bóveda craneal, con
el segundo electrodo frente a la oreja. Sin embargo, incluso con la colocación correcta de los electrodos, pueden
inducirse respuestas musculares a pesar del bloqueo completo debido a la estimulación muscular directa. La
estimulación del nervio tibial posterior sobre el maléolo medial produce contracción con flexión del primer dedo del
pie. El curso temporal del bloqueo neuromuscular vigilado en el primer dedo del pie es similar al del MAP.
Monitorización y aplicaciones clínicas

Para la atención óptima del paciente, es importante conocer el tiempo de inicio, la duración y la recuperación del
bloqueo neuromuscular inducido por los BNM. También es importante tener una definición actual de recuperación
“adecuada”, ya que el umbral de recuperación adecuada ha cambiado en los últimos 30 años. En la actualidad, la
recuperación debe ser un índice calibrado, normalizado, del TOF de 0.90 o mayor para considerar el límite (requisito
mínimo) para la recuperación total de la función neuromuscular. Con este nivel de recuperación, la mayoría de las
funciones respiratorias y otras funciones motoras regresaron ya a su estado anterior al relajante. Por el contrario, los
valores de la prueba de función pulmonar postoperatoria (capacidad vital forzada y flujo espiratorio máximo)
pueden reducirse en 20% en los pacientes con bloqueo neuromuscular residual.93 De igual manera, puede observarse
incapacidad para deglutir con la aspiración consecuente de líquidos faríngeos en voluntarios sanos que habían
alcanzado cocientes de TOF de hasta 0.90 (fig. 21-13).94 Se notó debilidad de los músculos respiratorios (medida
por las presiones inspiratoria y espiratoria máximas, capacidad vital forzada y volumen espiratorio forzado en 1
segundo) después de cirugía abdominal mayor, y la presencia de parálisis neuromuscular residual no se descartó
hasta alcanzar un cociente límite de TOF de al menos 1.0 en la aceleromiografía.95 Por estas razones, este umbral
(TOF ≥0.90) debe ser el nivel mínimo aceptado de función neuromuscular, sobre todo en ancianos, en pacientes con
neumopatía o en personas con riesgo de aspiración pulmonar.96
Figura 21-12 Curso temporal aproximado de la altura del espasmo después de rocuronio, 0.6 mg/kg, en distintos músculos. Laringe, aductores laríngeos
(cuerdas vocales); CS, músculo corrugador superciliar (ceja); Abd, músculos abdominales; OP, orbicular de los párpados (párpado); GH, músculo
geniogloso (vía respiratoria alta); AP, músculo aductor del pulgar (pulgar).
Figura 21-13 Tono esofágico superior en reposo en voluntarios que recibieron vecuronio. Se midió el cociente de tren de cuatro (TOF) en el músculo
aductor del pulgar. Se observaron descensos estadísticamente significativos con respecto al control con todos los grados de parálisis hasta un cociente TOF
>0.9. (Adaptada de Eriksson LI, Sundman E, Olsson R, et al. Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralyzed
humans: Simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers. Anesthesiology. 1997;87:1035.)
Para valorar la calidad de las condiciones de intubación, es primordial la vigilancia de los músculos centrales (o
músculos periféricos con un curso temporal similar al de los centrales). Cuando la dosis de BNM no despolarizante
es lo bastante alta para contrarrestar la resistencia relativa de los músculos centrales, el inicio en los músculos
laríngeos será más rápido que el del MAP porque tienen mayor flujo sanguíneo (y suministro del fármaco; fig. 21-12
y tabla 21-11).
Cuando la cirugía exige un nivel intenso (profundo) o fuerte de bloqueo transoperatorio (v. Inhibición de
bloqueo neuromuscular intenso (profundo)) (tabla 21-12), presenta una dificultad clínica especial. Esto puede
lograrse con dosis más altas de BNM no despolarizantes, pero a expensas de la prolongación marcada del bloqueo y
el aumento de la probabilidad de bloqueo neuromuscular residual y sus complicaciones. Si se necesita un nivel de
bloqueo que impida el movimiento diafragmático, la profundidad del bloqueo puede vigilarse con RPT; una RPT de
1 o 2 debe ser suficiente en la mayoría de las cirugías. Con este nivel de bloqueo, la inhibición puede lograrse con
una dosis mediana de sugammadex (4 mg/kg). Por el contrario, debe haber ocurrido una recuperación espontánea de
al menos una RTOF de 2 o 3 antes de intentar la inhibición farmacológica con anticolinesterasas (v. Inhibición del
bloqueo neuromuscular). Los pacientes mantenidos con bloqueo transoperatorio profundo tienen un riesgo particular
de parálisis residual postoperatoria, que se acompaña de un mayor riesgo de aspiración silenciosa, hipoxemia,
necesidad de reintubación y estancia prolongada en la UCPA.76
También hay que señalar que la vigilancia de la profundidad de la anestesia con el índice biespectral (monitor
BIS) puede alterarse por la actividad muscular. El monitor BIS es sensible a los cambios en la actividad EMG, y los
valores BIS en voluntarios despiertos paralizados disminuyeron como respuesta a la parálisis neuromuscular hasta
niveles relacionados con la anestesia general (valores de BIS de 44 a 47).97 Sin embargo, el efecto del bloqueo
neuromuscular en la profundidad de los monitores de anestesia todavía genera controversia. Aunque un informe
sugirió que los niveles de BIS y entropía espectral (entropía) puede permanecer sin cambios después de la inhibición
con sugammadex del bloqueo con rocurorio,98 otros informan aumentos de los valores numéricos de BIS y la
entropía durante la inhibición del bloqueo inducido con rocuronio por medio de sugammadex (y neostigmina).99,100
Inhibición del bloqueo neuromuscular

Anticolinesterasas
El bloqueo o inhibición de la degradación de la ACh en la unión neuromuscular produce un aumento de la reserva
disponible de ACh en la hendidura sináptica y mejores probabilidades de competir con el BNM por la unión con la
subunidad α del receptor. Esta unión de la ACh con el nAChR produce la transmisión normal. Se cuenta con tres
inhibidores de la acetilcolinesterasa (anticolinesterasas) disponibles en la clínica actual: neostigmina, edrofonio y
piridostigmina. Todos ellos son compuestos cuaternarios que no cruzan la barrera hematoencefálica en
concentraciones suficientes para tener efectos centrales. La duración de su efecto, en dosis equivalentes, es similar
(60-120 min), pero el inicio de acción es más rápido con el edrofonio, intermedio con la neostigmina y más
prolongado con la piridostigmina. La fisostigmina, otro inhibidor de la colinesterasa, es una amina terciaria, pero
debido a que cruza la barrera hematoencefálica (y tiene efectos centrales) no se usa para la inhibición farmacológica
del bloqueo neuromuscular. El edrofonio, como todos los inhibidores de la colinesterasa, no sirve para inhibir el
bloqueo profundo y se usa pocas veces como tratamiento de primera línea, a menos que no se disponga de otros
fármacos (v. Escasez de fármacos y efecto clínico). Debido a que su inicio de acción es más prolongado que el de la
neostigmina, la piridostigmina se usa muy pocas veces en la práctica anestésica para contrarrestar el bloqueo
neuromuscular. Se usa más a menudo como inhibidor oral de la colinesterasa en el tratamiento de la miastenia grave.
La neostigmina es la anticolinesterasa de uso más frecuente hoy en día, aunque en fecha reciente se aprobó un nuevo
fármaco más efectivo en Estados Unidos (v. Fármacos de unión selectiva a relajantes).
Neostigmina
Todos los inhibidores de la colinesterasa, incluida la neostigmina, bloquean las acetilcolinesterasas y aumentan la
concentración de ACh en la UNM, lo que incrementa la magnitud y duración de los potenciales de la placa motora y
facilita la transmisión neuromuscular normal. Los efectos inhibidores de la neostigmina dependen de la
concentración, y en concentraciones más altas (>2.5 × 10−5 M) pueden ejercer una acción directa para bloquear el
receptor para ACh.101 Como la acetilcolinesterasa se bloquea en todas las sinapsis colinérgicas, todos los inhibidores
de la colinesterasa tienen efectos parasimpaticomiméticos importantes. Por esta razón, casi siempre se administran
junto con glucopirrolato (que tiene inicio de acción similar al de la neostigmina) o con atropina (con inicio más
rápido de acción, similar al del edrofonio). La neostigmina, es un fármaco de reversión, con efecto techo, y esto
puede limitar su capacidad como antagonista del bloqueo neuromuscular cuando la función neuromuscular está más
allá de un cociente de TOF equivalente de 0.6. No se recomienda aumentar la dosis a más de 70 µg/kg, ya que esta
dosis puede causar disfunción neuromuscular. De igual manera, la administración incluso de dosis bajas de
neostigmina (30 µg/kg) en un momento en que la recuperación de la función neuromuscular es casi completa puede
producir colapso de las vías respiratorias superiores y reducir la actividad del músculo geniogloso.102
En la población pediátrica, el bloqueo neuromuscular residual conlleva complicaciones graves, y la inhibición
del BNM con neostigmina es una práctica habitual en muchas situaciones. Sin embargo, por ahora hay pocos datos,
si los hay, sobre la efectividad o seguridad del uso sistemático de la neostigmina en la población pediátrica.103
Factores que influyen en la reversión
La velocidad de la recuperación inducida por un inhibidor de la colinesterasa depende de varios factores:
profundidad del bloqueo neuromuscular al momento de la reversion farmacológica; dosis del inhibidor de la
colinesterasa; tipo de BNM (acción prolongada o intermedia); edad del paciente; tipo de anestesia (anestesia total
intravenosa (ATIV) frente a anestesia inhalatoria). Cuando se administra con un bloqueo profundo , como con RPT
de 1 o 2, la duración de la inhibición inducida con neostigmina (a un TOF ≥0.90) puede ser mayor de 50 min a 60
min, con un intervalo muy amplio del tiempo de recuperación de 46 min a 312 min.104 Cuando se administra con
esta profundidad de bloqueo (RPT de 1 o 2), el 23% de los pacientes que reciben neostigmina necesitan más de 60
min para la recuperación completa.105 La bibliografía sugiere que no debe intentarse la reversion con un bloqueo
profundo al menos por dos razones. En primer lugar, los estudios muestran que la inhibición “temprana” (5 min
después de la administración del vecuronio o rocuronio, cuando el TOF es 0) no aporta ninguna ventaja sobre la
inhibición con un TOF de 3 o 4: el tiempo total de recuperación fue similar e independiente del momento de
administración de la neostigmina.106 En segundo lugar, se sabe que la recuperación inducida por la neostigmina se
caracteriza por una recuperación inicial rápida (y parcial), seguida de una recuperación tardía más lenta (fig. 21-14).
Si se administra neostigmina en presencia de bloqueo profundo, la recuperación inicial rápida ocurre durante un
periodo ciego, cuando las respuestas no son posibles (o visibles), seguidas de una recuperación lenta y prolongada
con menor profundidad de bloqueo. El curso temporal de esta fase más lenta ocurre durante la recuperación del
cociente de TOF, cuando la evaluación del desvanecimiento residual es inadecuada (TOF de 0.4 a 0.9) y cuando el
paciente tiene mayor riesgo de incidentes respiratorios críticos debido a la extubación traqueal temprana. Por otra
parte, si la neostigmina para reversion se administra más tarde (o si se usa sugammadex), una vez que la
recuperación espontánea progresa a una RTOF de 3 o 4, la recuperación rápida inicial con la neostigmina induce el
retorno del cociente de TOF hacia la normalidad, seguido de una recuperación más lenta y tardía hasta un TOF de
1.0.107
Hay que mencionar que en la práctica clínica a veces se difiere de lo que muestran los datos científicos. Deben
evitarse los intentos de inhibición farmacológica con dosis mayores de 70 µg/kg o con una combinación de
inhibidores de la colinesterasa (p. ej., neostigmina más edrofonio) con la voluntad de acelerar la inhibición
farmacológica. Cuando los inhibidores de la colinesterasa bloquean estas enzimas al 100%, ninguna dosis o tipo de
inhibidor adicionales podrá aumentar la concentración de ACh en la UNM para facilitar la transmisión
neuromuscular normal. En este punto, los inhibidores de la colinesterasa adicionales pueden en realidad bloquear los
receptores para ACh, lo que causa debilidad neuromuscular.101
La mayor parte de los anestésicos inhalados potencian el bloqueo neuromuscular en grados variables (desflurano
> sevoflurano > isoflurano > halotano > óxido nitroso), mientras que las técnicas anestésicas intravenosas (p. ej.,
basadas en propofol u opioide) tienen potenciadores mínimos o nulos en los BNM. Cuando se administran 70 µg/kg
de neostigmina para contrarrestar un bloqueo moderado (TOF de 1 evaluado por método táctil), una dosis de 2 ×
ED95 de rocuronio necesita un promedio de 8 min a 6 min (intervalo 5-19 min) para lograr la recuperación a un TOF
de 0.9 durante la anestesia mantenida con propofol. La misma dosis de rocuronio necesita 28.6 min (intervalo 9-76
min) durante la anestesia con sevoflurano.108 Sin embargo, incluso con técnicas anestésicas que no potencian a los
BNM (como la anestesia con óxido nitroso y propofol), la inhibición con neostigmina desde una RTOF de 3 por
método táctil hasta la recuperación de TOF = 0.9 puede tardar 17 min (intervalo 8-46 min).109
La velocidad de inhibición del bloqueo no despolarizante ligero y mínimo aumenta mucho con la neostigmina,
así como la efectividad de la reversión. La inhibición del bloqueo con atracurio (durante la anestesia con óxido
nitroso/enflurano) desde valores T1 de 40% a 50% del control (RTOF de 4 con desvanecimiento) hasta un TOF de al
menos 0.70 con 20 µg/kg de neostigmina necesita 4.5 min (intervalo 3 a 8 min). Cuando la dosis de neostigmina se
aumentó a 40 µg/kg y 80 µg/kg (una dosis que no se recomienda, al margen de la profundidad del bloqueo
neuromuscular), los tiempos de recuperación fueron de 3.0 (intervalo 2 a 5) y 2.3 (intervalo 1 a 4) min,
respectivamente, un cambio sin significación estadística (ni clínica).110 Los autores concluyeron que 20 µg/kg de
neostigmina es la dosis óptima cuando se contrarresta un bloqueo ligero (superficial) inducido con atracurio. Una
dosis similar de neostigmina (20 µg/kg) es efectiva para inhibir un bloqueo mínimo inducido con rocuronio.111
Estos datos subrayan que el tiempo que transcurre a partir de la administración de neostigmina (o cualquier
inhibidor de la colinesterasa) y hasta la recuperación completa (TOF ≥0.90) depende del número de moléculas de
BNM no despolarizante que haya en el cuerpo, de la duración del efecto del BNM (larga o corta duración), de
factores que influyen en la eliminación del BNM del cuerpo y de la dosis de neostigmina administrada. A su vez, el
número de moléculas de BNM en el cuerpo al momento de la inhibición depende de la dosis total de BNM
administrado durante el caso; la duración total de la administración continua (o intermitente) del BNM; y el tiempo
entre la última dosis de BNM, y la administración de la neostigmina. Estos factores subrayan y explican por qué la
inhibición del bloqueo profundo inducida con neostigmina puede tardar más de 300 min, ya que la recuperación de
este bloqueo profundo depende más de la recuperación espontánea.
Se publicó que la inhibición de un bloqueo neuromuscular mínimo (cociente TOF de 0.40 y 0.60) hasta un TOF
de 0.9 con neostigmina 10 µg/kg, 20 µg/kg y 30 µg/kg durante la anestesia intravenosa total es más corta que la
recuperación espontánea.112 Se necesitaron dosis bajas de neostigmina (20 µg/kg) para lograr la inhibición (TOF ≥
0.90) desde un cociente de TOF de 0.4 o 0.6 con una probabilidad del 100% en caso de bloqueo inducido con
atracurio durante la ATIV.112
Figura 21-14 Tiempo que transcurre desde la inyección de rocuronio hasta la recuperación de un cociente de tren de cuatro (TOF) de 0.9 en adultos. La
reversión fue espontánea o con neostigmina administrada 5 min después del rocuronio (sin espasmo), o con una recuperación del 1% del espasmo (T1, 1%)
o con recuperación del 25% del espasmo (T1, 25%). El cociente TOF está indicado contra el tiempo hasta alcanzar un cociente TOF de 0.9 (final de la
línea). El tiempo es menor cuando se administra neostigmina en T1, 25% que en su reaparición de T1. Esta estrategia también reduce al mínimo la duración
de la parálisis ciega (segmento azul oscuro) , cuando el cociente TOF es de 0.4 a 0.9 y el desvanecimiento es difícil de detectar por métodos visuales o
táctiles. (Datos de Bevan JC, Collins L, Fowler C, et al. Early and late reversal of rocuronium and vecuronium with neostigmine in adults and children.
Anesth Analg. 1999;89:333–339.)
Los datos del TOF eran cocientes aceleromiográficos no normalizados.112 Los tiempos de recuperación basados
en la AMG hasta un cociente de TOF de 1.0 (recuperación completa) son similares a las mediciones obtenidas con
monitores de MMG o EMG hasta un cociente de TOF de 0.90.113 Se informaron resultados similares con
rocuronio. Durante ATIV y vigilancia EMG, un bloqueo inducido con rocuronio se antagonizó desde un cociente de
TOF de 0.50 con varias dosis de neostigmina. El tiempo de recuperación hasta un cociente de TOF de 0.90 fue de
2.0 min (intervalo 2-4 min), después de 40 µg/kg de neostigmina.114 La dosis baja de neostigmina (10 µg/kg)
administrada para antagonizar el bloqueo superficial con atracurio (TOF 0.6 a 0.9) durante la anestesia con
desflurano necesitó 5 min (intervalo 3-8 min).115 En comparación con la recuperación espontánea, la neostigmina 10
µg/kg produjo una recuperación más rápida hasta un TOF de 0.9. Sin embargo, debe señalarse que la conclusión de
que la neostigmina 10 µg/kg es efectiva para antagonizar este nivel de bloqueo se basa en datos de 12 pacientes. Es
probable que haya pacientes atípicos que necesitan tiempos de recuperación más prolongados. Por ejemplo, en un
estudio de 2016 se observó que, incluso con una RTOF límite de 4 (cociente TOF ≥0.20), la neostigmina no era un
antagonista 100% confiable para el bloqueo no despolarizante inducido con rocuronio.116
Dada la variabilidad bien conocida en las respuestas de pacientes a los BNM, es necesario asegurarse de que no
haya sujetos atípicos que necesiten tiempos más prolongados de lo esperado para la recuperación neuromuscular
adecuada. Como no hay datos que demuestren de manera inequívoca la confiabilidad de una dosis de 10 µg/kg de
neostigmina para la inhibición del bloqueo neuromuscular ligero o mínimo, no pueden recomendarse dosis de
neostigmina menores de 20 µg/kg.
Sin importar el momento en que se administre, la reversion inducida con neostigmina siempre es más rápida que
la recuperación espontánea. Las dosis más altas de neostigmina también son más efectivas que las dosis bajas para
lograr la reversion del bloqueo neuromuscular, dentro de los intervalos de dosis en los que la neostigmina es efectiva
(o sea, con dosis menores al máximo de 60-70 µg/kg). Si bien no hay diferencia en la velocidad de recuperación
inducida por la neostigmina entre los BNM no despolarizantes de acción intermedia, la inhibición se prolonga
cuando se usa con fármacos de acción prolongada como el pancuronio.117,118 La edad también influye en la
velocidad de reversion inducida con neostigmina; es más rápida (y quizá más completa) en niños que en adultos, y
más lenta en ancianos.106 Por último, los fármacos y situaciones que potencian el efecto de los BNM no
despolarizantes también prolongan la recuperación con neostigmina: anestésicos volátiles, antibióticos
aminoglucósidos, magnesio, opioides (por la hipercapnia y acidosis que inducen) e hipotermia.
Otros efectos
La neostigmina (y las otras anticolinesterasas) producen estimulacion vagal, por lo que casi siempre se administran
con anticolinérgicos. La atropina tiene inicio más rápido que el glucopirrolato, produce más taquicardia y cruza la
barrera hematoencefálica. Por estas razones, en general se prefiere el glucopirrolato. El inicio de su acción es más
lento y causa menos taquicardia; por estas razones se prefiere sobre todo en pacientes con coronariopatías. La
neostigmina se relaciona con prolongación de la repolarización cardiaca (intervalo QT corregido, QTc, prolongado),
lo que podría desencadenar arritmias ventriculares malignas (taquicardia helicoidal).119 Otros efectos secundarios de
la neostigmina son aumento de salivación y de la motilidad intestinal. Aunque los anticolinérgicos son efectivos para
prevenir la salivación, sus efectos en la motilidad intestinal son pocos. Varios metaanálisis recientes de los efectos
de la neostigmina en la náusea y el vómito postoperatorios (NVPO) en pacientes adultos no pudieron demostrar una
relación de manera concluyente.120,121 Cuando se compararon la inhibición del bloqueo neuromuscular con
sugammadex y neostigmina con respecto a la incidencia de NVPO en adultos, la omisión de la neostigmina sólo
redujo la NVPO en forma leve y transitoria, pero el consumo de antieméticos y analgésicos fue similar.120 En la
población pediátrica, una revisión sistemática reciente de la bibliografía no encontró ningún estudio que satisfaciera
los criterios de inclusión para determinar si la neostigmina debe usarse de manera habitual para revertir el bloqueo
neuromuscular, o para determinar si el uso de neostigmina se acompaña de mayor incidencia de náusea y vómito.103
Como se indicó antes, los anestésicos halogenados potencian el bloqueo neuromuscular, y cuando se continúan
después de la administración de neostigmina, prolongan el tiempo que transcurre hasta la inhibición completa (TOF
>0.90). De igual manera, el tratamiento con sulfato de magnesio retrasa la recuperación espontánea.122
Es bien sabido que la administración de neostigmina a sujetos que no recibieron BNM induce una reducción
significativa en la contracción muscular tetánica máxima y desvanecimiento tetánico grave. Estos efectos persisten
cerca de 20 min, mientras que la ST se potencia un poco.123 De igual manera, se estableció un bloqueo
neuromuscular producido con atracurio que correspondía a un cociente TOF de 0.50 a 0.90, seguido de la
administración de dos dosis de neostigmina de 2.5 mg cada una con 5 min entre ellas. El efecto de la neostigmina en
la profundidad del bloqueo se vigiló con TOF y estímulos tetánicos.124 La primera dosis de neostigmina contrarrestó
el bloqueo, mientras que la segunda dosis de 2.5 mg disminuyó la altura tetánica y aumentó el desvanecimiento
tetánico, aunque tuvo efectos mínimos en la medición del TOF.
Se publicaron efectos más significativos en la función respiratoria cuando se administró neostigmina después de
la recuperación completa del bloqueo neuromuscular. Hubo una alteración significativa de la capacidad dilatadora
de la vía respiratoria alta como resultado de la disfunción del músculo geniogloso y el diafragma.102,125,126 Hay que
señalar que lo anterior no debe interpretarse como un argumento en favor de la omisión de la inhibición
farmacológica. La recuperación inducida con neostigmina siempre es más rápida que la espontánea. La única
variable restante es la conveniencia de la administración de neostigmina en lo que se refiere al momento y la
dosis.127 La curva típica de recuperación de los BNM (o cualquier fármaco) se muestra en la figura 21-15. Después
de la administración de una dosis para intubación de BNM no despolarizante, el bloqueo puede ser profundo (tabla
21-12). Con esta profundidad de bloqueo, la neostigmina será inefectiva y no debe administrarse.
En el otro extremo de esta curva de recuperación, una vez que el cociente TOF medido de manera objetiva es
mayor de 0.9 (recuperación neuromuscular completa), es innecesaria la inhibición con neostigmina; en realidad, si se
administra puede causar debilidad muscular respiratoria y diafragmática. Debe inducirse la inhibición completa
(dosis de neostigmina de 60 a 70 µg/kg) una vez que la RTOF es de al menos 3 (de preferencia, 4) y cuando el
cociente TOF sea menor de 0.4 (hay desvanecimiento en la evaluación subjetiva). En ausencia de vigilancia
cuantitativa para asegurar la recuperación completa, incluso las RTOF de 4 sin desvanecimiento (determinada de
manera subjetiva) es indicación para la reversion farmacológica. Sin embargo, en estas circunstancias las dosis de 20
µg/kg a 30 µg/kg de neostigmina son suficientes para asegurar el retorno satisfactorio y confiable de la función
neuromuscular en alrededor de 10 min (fig. 21-15). Si bien estas directrices ofrecen al médico ciertos parámetros
generales para mejorar la eficacia de la reversion farmacológica con inhibidores de la colinesterasa con base en la
evaluación subjetiva de la función neuromuscular, la estrategia óptima de inhibición sólo puede asegurarse si las
decisiones clínicas se basan en una valoración cuantitativa de la profundidad del bloqueo neuromuscular (v.
Monitorización del bloqueo neuromuscular, pág. 538). Como ya se indicó, la valoración subjetiva (táctil, visual) y
las pruebas clínicas son sustitutos inadecuados de la vigilancia objetiva (cuantitativa).
Escasez de fármacos y efecto clínico

El problema de la escasez de fármacos ha existido durante décadas, pero el número de fármacos en la lista de
faltantes y la duración de la escasez ha aumentado mucho en los últimos 10 años.128 Son varias razones por las que
no hay fármacos, incluida la carencia de materias primas, la consolidación de la industria que elimina a los
fabricantes innecesarios, el control de calidad inconsistente y variable de la fabricación, y la descontinuación de los
medicamentos antiguos por parte de los fabricantes en favor de alternativas más novedosas y provechosas. En 2011,
la FDA publicó una guía revisada sobre “comercialización de fármacos no aprobados” y estableció “una estrategia
ordenada para retirar del mercado los fármacos no aprobados”. La neostigmina fue uno de los fármacos que no
habían sido aprobados por dicha institución. Posteriormente se comercializó una preparación de metilsulfato de
neostigmina, Bloxiverz (Eclat Pharmaceuticals, Chesterfield, MO), que fue aprobada por la FDA. Después de la
aprobación por parte de la FDA, la compañía fabricante solicitó que ésta retirara todas las formulaciones no
aprobadas (genéricas y mucho más baratas) de neostigmina del mercado. En la actualidad, Bloxiverz es la única
preparación disponible de neostigmina, a un precio al menos seis veces mayor que sus predecesores “no aprobados”.
Otras compañías farmacéuticas son distribuidores autorizados de Bloxiverz . En muchas situaciones clínicas, la
desaparición del mercado de la neostigmina genérica (y mucho menos costosa) ha obligado a los médicos a buscar
inhibidores de la colinesterasa alternativos, como el edrofonio.
Figura 21-15 Curva de recuperación del bloqueador neuromuscular y recomendaciones para la reversion farmacológica (neostigmina) del bloqueo
neuromuscular. Curva de recuperación típica de un bloqueador neuromuscular no despolarizante (BNM) desde la profundidad máxima del bloqueo (RPT =
0) hasta la recuperación completa (cociente TOF = 1.0). Las recomendaciones posológicas para administrar el antagonista de la colinesterasa (neostigmina)
se muestran en el eje x en las cuatro profundidades del bloqueo neuromuscular. TOF, tren de cuatro; RPT, recuento postetánico; RPT 0, recuento
postetánico de 0; RTOF, recuento de tren de cuatro; RTOF1, recuento de tren de cuatro de 1.
Edrofonio
El edrofonio es una anticolinesterasa que se usa en la clínica para la reversion del bloqueo neuromuscular no
despolarizante. Su inicio de acción y antagonismo máximo son mucho más rápidos (1-2 min) que los de la
neostigmina (7-11 min) o la piridostigmina (12-16 min).129 El edrofonio también es menos efectivo como
antagonista que la neostigmina, ya que forma enlaces iónicos (mucho más débiles) con la enzima acetilcolinesterasa,
en lugar de los fuertes enlaces covalentes que establece la neostigmina.130 Su vida media de eliminación es de 33
min a 110 min, y el 67% de la dosis se excreta por vía renal. Debido a su menor afinidad por las acetilcolinesterasas,
el edrofonio sólo debe usarse para contrarrestar un bloqueo superficial (RTOF de 4). La dosis habitual de edrofonio
es de 0.50 mg/kg (alrededor de 4 × ED95).
La duración del antagonismo del edrofonio (66 min) es similar al de la neostigmina (76 min), pero más corta que
la de la piridostigmina.129 Las dosis de 0.75 mg/kg producen aumentos mínimos en la eficacia con respecto a la
dosis de 0.5 mg/kg.131 Debido a su propensión a inducir bradicardia y su inicio de acción más rápido que el de la
neostigmina, el edrofonio casi siempre se administra junto con atropina. La administración de la formulación
combinada en dosis divididas durante varios minutos, en lugar de la administración de un bolo rápido, produce una
concentración plasmática máxima menor de ambos fármacos y minimiza las probabilidades de bradicardia (por el
edrofonio) o taquicardia (por la atropina).
Fármacos de unión selectiva a relajantes

Sugammadex
El sugammadex es una γ-ciclodextrina aprobada por la FDA que se desarrolló como fármaco aglutinante relajante
selectivo.132,133 Es un anillo de ocho elementos con una cavidad central que encapsula perfectamente el núcleo
esteroide de los BNM esteroideos de acción intermedia (rocuronio > vecuronio ≫ pancuronio/pipecuronio),21 pero
no tiene afinidad por ninguno de los otros BNM despolarizantes o no despolarizantes. La unión con rocuronio es
muy estrecha, sin disociación de importancia clínica (constante de disociación calculada de 0.055 µmol/L).134 La
unión con vecuronio tiene un tercio de esa fuerza, pero como una dosis de vecuronio tiene seis veces menos
moléculas que una similar de rocuronio, la efectividad de la reversion es similar para ambos fármacos. La afinidad
por el pancuronio puede ser menor que para otros aminoesteroideos, aunque se logra la inhibición satisfactoria con
sugammadex (4 mg/kg) por la aparición de la segunda respuesta del TOF (T2) en menos de 3 min (±1.5 min).19 Una
vez que se administra sugammadex por vía intravenosa, se produce la unión rápida y completa con rocuronio (y
vecuronio) en el plasma, y la concentración plasmática de BNM libre disminuye con rapidez. Este descenso en la
concentración plasmática del BNM libre produce un aumento del gradiente de concentración entre la biofase (UNM)
y el plasma, lo que desplaza el BNM libre de nuevo hacia el plasma. Este desplazamiento del BNM libre de la UNM
hacia el plasma ocurrirá mientras la concentración de sugammadex libre (no unida) sea lo bastante elevada. Cuando
esto ocurre, se normaliza la función neuromuscular (reversion farmacológica).
Farmacología
El sugammadex es muy soluble en agua y los estudios iniciales muestran que no tiene los efectos secundarios de los
inhibidores de la colinesterasa y los antagonistas muscarínicos.135 Su peso molecular es 2 178 daltons (Da), mientras
que el del rocuronio es de 610 Da. Como el complejo sugammadex/rocuronio se genera con una proporción molar
1:1, se necesitan 3.57 mg de sugammadex para unirse con 1 mg de rocuronio. Las propiedades de unión estrecha 1:1
confieren al sugammadex ventajas significativas. La velocidad de inhibición depende de la dosis y, en general, las
dosis más altas de sugammadex aceleran la recuperación. En dosis de 2 mg/kg, sugammadex antagoniza el
rocuronio y el vecuronio desde una RTOF de 2 a un TOF de 0.9 en 2 min a 4 min, una recuperación mucho más
corta que la producida con neostigmina.136-139 Cuando la profundidad del bloqueo neuromuscular es marcada (tabla
21-12), se necesitan dosis más altas de sugammadex de 4 mg/kg para la recuperación hasta un TOF de 0.9, y el
tiempo de recuperación con este fármaco (media geométrica de 2.9 min) es mucho menor que el de la neostigmina
(media geométrica de 50.4 min).105 La inhibición del bloqueo profundo, como el producido en una situación de
inducción e intubación de secuencia rápida (IISR) fallida en la que no es posible ventilar con mascarilla (no se puede
intubar, no se puede oxigenar [NINO]), exige dosis de 16 mg/kg de sugammadex.140 En esta situación de urgencia,
la inhibición de dosis elevadas de rocuronio con una dosis alta de sugammadex es más rápida que la recuperación
espontánea de la SCh en la IISR fallida (fig. 21-16).141 El rescate en episodios NINO puede lograrse siempre que los
fármacos de inducción y los opioides administrados no interfieran con la ventilación espontánea, y que la
instrumentación de la vía respiratoria no haya causado inflamación de la misma. El sugammadex (en mono rhesus)
también antagoniza de manera rápida y efectiva el metabolito principal del vecuronio, 3-desacetil vecuronio, en una
dosis (0.5-1.0 mg/kg) menor a la necesaria para inhibir el vecuronio.142
Farmacocinética
El volumen de distribución en adultos se aproxima al compartimento de LEC. El metabolismo del sugammadex es
muy limitado y se elimina sobre todo por excreción renal.143 El complejo sugammadex/rocuronio (o vecuronio)
también se excreta casi por completo por vía renal. Su vida media de eliminación es cercana a 100 min. En pacientes
con daño renal grave, tanto el sugammadex como el complejo sugammadex/rocuronio se eliminan de manera
efectiva por hemodiálisis con un método de diálisis de flujo alto.144
Las recomendaciones actuales sugieren esperar 24 h antes de repetir la administración de rocuronio después de
la inhibición del BNM con sugammadex. Sin embargo, estudios recientes mostraron que una nueva administración
más temprana de rocuronio para restablecer el bloqueo neuromuscular puede ser aceptable si no se usó una dosis alta
de sugammadex (v. Restablecimiento del bloqueo después de la reversión con sugammadex).
Efectos secundarios y seguridad
El sugammadex no tiene actividad biológica ni afinidad por ningún receptor conocido, por lo que carece de efectos
secundarios hemodinámicos. Se evaluó su tendencia a unirse con cientos de compuestos distintos y se observó que
sólo el toremifeno, la flucloxacilina y el ácido fusídico se unen con el sugammadex.134 Puede afectar a los
anticonceptivos orales , lo que equivale a omitir una dosis oral diaria, y se recomiendan otros medios
anticonceptivos durante la semana siguiente a la exposición al fármaco. Aunque el uso de la mayoría de los
antagonistas de la colinesterasa (neostigmina, piridostigmina) se acompaña de prolongación del intervalo QTc y
mayor riesgo de arritmias malignas (taquicardia helicoidal), este efecto no guarda relación con el uso de
sugammadex, ni siquiera en dosis elevadas.119
Figura 21-16 Duración de la actividad del bloqueo neuromuscular con succinilcolina 1 mg/kg (Sux) y rocuronio 1.2 mg/kg seguido 3 min después de
sugammadex 16 mg/kg (Roc-sug). T10 y T90: duración hasta el 10% y el 90% de recuperación del primer espasmo, respectivamente. Las barras indican la
desviación estándar. (Datos de: Lee C, Jahr JS, Candiotti KA, et al. Reversal of profound neuromuscular block by sugammadex administered three minutes
after rocuronium. Anesthesiology. 2009;110:1020–1025.)
Uno de los principales efectos secundarios de sugammadex es la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad .

La prevalencia perioperatoria calculada de las reacciones anafilácticas está entre 1:3 500 y 1:20 000 procedimientos,
con una mortalidad relacionada de hasta el 9%.145 Los principales fármacos causantes de anafilaxis perioperatoria
son los BNM, el látex, antibióticos, hipnóticos, opioides y coloides. En una revisión de 2014 se identificaron 15
casos de hipersensibilidad al sugammadex. En 93.3% de estos casos, la mayoría de los cuales cumplió los criterios
de la World Anaphylaxis Organization para anafilaxis, las reacciones ocurrieron en los primeros 4 min después de
administrar el sugammadex.146 Para al diagnóstico de reacciones de hipersensibilidad durante la anestesia general,
un valor elevado agudo de triptasa sérica es muy predictivo de anafilaxis mediada por inmunoglobulina E (IgE).147
El colapso cardiovascular después de la administración de sugammadex se ha tratado con buenos resultados por
medio de dosis elevadas de epinefrina y reanimación con líquidos.148
Se investigaron los efectos del sugammadex en la coagulación y se informaron incidentes hemorrágicos en las
24 h siguientes a procedimientos quirúrgicos en el 2.9% de los pacientes a los que se administró el fármaco, en
comparación con una incidencia de hemorragia postoperatoria del 4.1% en sujetos no expuestos al mismo.149
Comparados con pacientes no expuestos a sugammadex, se observaron aumentos del 5.5% en el tiempo parcial de
tromboplastina activada (TPTa) y del 3.0% en el tiempo de protrombina (TP) 10 min después de administrar el
fármaco. Estos valores recuperaron sus niveles basales en 60 min.149 En pacientes con antecedente de enfermedad
pulmonar , la incidencia de broncoespasmo fue la misma que con otros fármacos. Administrado para obtener un
TOF de 2, 2 mg/kg de sugammadex inhiben de manera rápida y efectiva el efecto del rocuronio en personas con
insuficiencia renal (depuración de creatinina <30 mL/min) tan pronto como en los pacientes de control (2 ± 0.7 min
frente a 1.65 ± 0.63 min, respectivamente).150 El bloqueo neuromuscular profundo (RPT de 1 a 2) inducido con
rocuronio se revirtió con sugammadex 4 mg/kg hasta la recuperación completa (TOF >0.9) en una mediana de 3.1
min (intervalo de confianza [IC] a 95% de 2.4 a 4.6 min) en pacientes nefrópatas (depuración de creatinina <30
mL/min) frente a aquéllos con función renal normal (1.9 min, IC 95% de 1.6-2.8 min).151 Durante la hipotermia
transoperatoria leve (34.5-35.0 °C), la inhibición con sugammadex del bloqueo por rocuronio tuvo una prolongación
mínima (<1 min).152 Aunque ciertos antibióticos potencian el bloqueo neuromuscular postoperatorio, la
administración de antibióticos antes de la inhibición con sugammadex no influyó en el tiempo de recuperación del
bloqueo inducido con rocuronio.153 El sugammadex se comercializa en Europa desde 2009 sin cambios en su perfil
de seguridad.
Uso clínico
El sugammadex está indicado para la reversion de los BNM esteroideos, en particular rocuronio y vecuronio. Como
se une con el BNM en proporción molecular 1.1, la dosis recomendada de sugammadex depende de la profundidad
del bloqueo neuromuscular. Para la inhibición inmediata del bloqueo profundo (RPT = 0, tabla 21-12), como el que
se obtiene con 1.2 mg/kg de rocuronio para IISR, se recomienda una dosis de 16 mg/kg de sugammadex. Para la
inhibición de un bloqueo profundo (CT¨= 1 a 2), se recomienda una dosis de 4 mg/kg; y para la inhibición de un
bloqueo moderado (RTOF de 1-2), la dosis recomendada es de 2 mg/kg. Con una dosis de 1.0 mg/kg, el
sugammadex inhibe el bloqueo de rocuronio de una RTOF de 4 en 2 min, mientras que una dosis de 0.5 mg/kg en el
bloqueo de la misma profundidad necesita 8 min.154 En todas estas situaciones, la inhibición del bloqueo suele
lograrse en 2 min a 3 min, siempre y cuando la dosis de sugammadex sea suficiente para unirse con todas las
moléculas libres de BNM en el plasma. En el paciente con obesidad mórbida, la dosis de sugammadex se calcula
con base en el peso corporal ideal más un 40%. Alterntivamente, los análisis acumulados indican que las dosis de
sugammadex recomendadas con base en el peso corporal real (en pacientes con índice de masa corporal [IMC] ≥ 30
kg/m2) producen una recuperación rápida y confiable del bloqueo neuromuscular y que no es necesario ajustar la
dosis.155
Las dosis elevadas de rocuronio para IISR y la inhibición con sugammadex pueden generar el control “casi
ideal” del bloqueo neuromuscular sin efectos secundarios importantes: condiciones óptimas para intubación con
rocuronio e inhibición rápida y efectiva del bloqueo con sugammadex. Además, esta combinación farmacológica
puede ser preferible en situaciones clínicas de NINO, ya que la inhibición del rocuronio con sugammadex puede ser
más rápida que esperar hasta la recuperación espontánea de la SCh.141
Está documentada la confiabilidad de sugammadex para inhibir el bloqueo con BNM aminoesteroideo, siempre
que el fármaco se administre en dosis suficientes para encapsular todas las moléculas del BNM (v. Farmacología del
sugammadex, antes). Sin embargo, como con cualquier fármaco, existe una variabilidad pequeña, pero significativa,
en la respuesta de los pacientes. Una revisión bibliográfica reciente156 documentó que en raras ocasiones puede
haber tiempos de recuperación prolongados después de la inhibición con dosis bajas (2 mg/kg) de sugammadex
(hasta 12 min),157 con dosis intermedias (4 mg/kg; hasta 22.3 min)158 e incluso con dosis elevadas (16 mg/kg; hasta
16.6 min).159 En grupos de poblaciones especiales como la geriátrica (pacientes ≥75 años de edad), en aquellos con
enfermedad pulmonar, cardiaca o renal y en personas con un IMC de 40 o más, la inhibición hasta un TOF de 0.90 o
más también puede prolongarse.139,144,157,160,161
Hay informes de parálisis recurrente cuando se usa en el paciente obeso en dosis subóptimas de 1 mg/kg a 2
mg/kg.162 En pacientes pediátricos, una dosis insuficiente de sugammadex también puede causar parálisis recurrente
o residual.163 Hay informes similares de recurrencia de bloqueo por rocuronio (recurarización) después de la
inhibición con sugammadex cuando se administra magnesio (60 mg/kg) para el tratamiento de la fibrilación
auricular.164 Por el contrario, cuando se usa en dosis suficientes, la eficacia del sugammadex para inhibir el bloqueo
neuromuscular moderado y profundo no se modificó con la administración de magnesio.165 Es importante señalar
que si no se realiza monitorización neuromuscular durante el periodo transoperatorio, existe un riesgo significativo
de debilidad residual (incidencia de TOF <0.9 de hasta 9.4%), incluso con la administración de dosis de
sugammadex de 2 mg/kg a 4 mg/kg.166,167 Por lo tanto, es muy recomendable vigilar la función neuromuscular para
determinar la dosis apropiada de sugammadex y minimizar el riesgo de bloqueo residual.
La efectividad de la inhibición con sugammadex del bloqueo neuromuscular se comparó con la de la
neostigmina. La actividad EMG del diafragma (EMGdi), el volumen corriente y la saturación de oxígeno (PaO2)
aumentaron después de la inhibición con sugammadex, en comparación con la neostigmina, lo que sugiere una
recuperación más completa y rápida de los receptores diafragmáticos para ACh.168 Una ventaja similar del
sugammadex sobre la inhibición con neostigmina es una mejor recuperación fisiológica y nociceptiva
postoperatoria, así como una mayor satisfacción del paciente con la recuperación y la atención anestésica.169 La
inhibición inducida con sugammadex también se acompañó de menor incidencia de NVPO y menor riesgo de
complicaciones pulmonares en pacientes mayores.170
Uno de los factores limitantes para la adopción generalizada de sugammadex en la práctica clínica habitual es su
costo relativamente alto, que en 2010 era cercano a $85, $170 y $506 por las dosis de 2 mg/kg, 4 mg/kg y 16 mg/kg,
respectivamente, para un paciente típico de 75 kg.171 El costo del fármaco en relación con el aumento en la eficacia
ganada en el quirófano con su empleo (el tiempo de anestesia en el quirófano disminuyó de 144 min a 120 min) está
por determinarse.172
Situaciones clínicas especiales
Inhibición en pacientes con trastornos neuromusculares

Es bien sabido que los pacientes con trastornos neuromusculares tienen mayor riesgo de complicaciones por bloqueo
neuromuscular residual. El uso de sugammadex puede ser conveniente en tales situaciones clínicas, debido a su
farmacología y sus efectos rápidos y predecibles. Hay informes de inhibición rápida y efectiva del bloqueo por
rocuronio sin recurrencia del bloqueo en pacientes con distrofia miotónica y atrofia muscular espinal.173 En
pacientes con miastenia grave se recomienda el uso prudente de BNM. Por lo general, los pacientes son resistentes a
los efectos de la SCh, aunque son más sensibles a los efectos de los BNM no despolarizantes, sobre todo en etapas
más avanzadas de la enfermedad. Por esta razón, casi siempre se evitan los bloqueadores neuromusculares y es
preferible la anestesia inhalada profunda más un bloqueo anestésico regional. Desde la introducción de
sugammadex, múltiples informes han documentado la seguridad de la inhibición de BNM en personas con miastenia
grave, tanto en intervenciones quirúrgicas programadas como en las urgentes que necesitaron IISR.174-176
Inhibición de bloqueo neuromuscular intenso (profundo)

Los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos y robóticos representan una dificultad particular para cirujanos y
anestesiólogos. La insuflación del abdomen con dióxido de carbono (neumoperitoneo) facilita el procedimiento
quirúrgico porque mejora el campo de visión del cirujano. Sin embargo, las presiones altas del neumoperitoneo (12-
15 mm Hg) que mejoran la exposición quirúrgica se relacionan con mayores trastornos fisiológicos (hipotensión,
taquicardia) y aumento del dolor postoperatorio en el hombro.177 Los efectos hemodinámicos del neumoperitoneo de
alta presión pueden atenuarse si se reducen las presiones de insuflación (8-10 mm Hg), pero tales maniobras pueden
reducir la exposición quirúrgica.
Una forma de cubrir la necesidad quirúrgica (mejor exposición) y la necesidad anestesiológica (mantenimiento
de la estabilidad hemodinámica) es lograr un bloqueo neuromuscular profundo de la musculatura abdominal, lo que
permite una mejor exposición quirúrgica con menor presión intraabdominal. Estos objetivos pueden alcanzarse con
la administración de dosis suficientes de BNM para obtener una RPT de 0 (tabla 21-12). Sin embargo, al final del
procedimiento quirúrgico, la recuperación de un bloqueo tan intenso es prolongada (60 min o más) y la reversion
farmacológica con inhibidores de la colinesterasa (neostigmina) está contraindicada. En teoría, todos los objetivos
ideales deben alcanzarse mediante un bloqueo neuromuscular profundo transoperatorio (RPT de 0) con un BNM
aminoesteroideo (rocuronio) que aumente al máximo la exposición quirúrgica con una presión intraabdominal baja
(8-10 mm Hg), seguido de una inhibición neuromuscular rápida (<5 min) y completa con sugammadex. Sin
embargo, la bibliografía sobre los beneficios reales de esta estrategia está dividida (tabla 21-13). Algunos autores
mostraron que el aumento del espacio quirúrgico (medido como la distancia desde el promontorio sacro hasta el
trócar) alcanzado con el bloqueo profundo fue menor y con “importancia clínica desconocida”.178 Otros
demostraron que el bloqueo neuromuscular profundo redujo la presión intraabdominal hasta en 25%, sobre todo en
mujeres jóvenes.179 El bloqueo neuromuscular profundo mejoró las condiciones quirúrgicas durante la histerectomía
laparoscópica, mejoró las calificaciones del campo quirúrgico (valorado por el cirujano) y previno las condiciones
quirúrgicas inaceptables.180 Se describieron beneficios similares de mejores condiciones quirúrgicas (evaluadas en
una escala de calificación quirúrgica de 5 puntos) durante laparoscopias retroperitoneales realizadas con bloqueo
neuromuscular profundo y sin afectar las condiciones cardiopulmonares perioperatorias de los pacientes.181 Aunque
el bloqueo profundo facilitó la visibilidad del campo quirúrgico y previno el movimiento involuntario del
paciente,182 los beneficios del bloqueo profundo no parecen significativos durante el neumoperitoneo de presión
baja.183 Por último, también se investigó la utilidad del bloqueo neuromuscular moderado (tabla 21-12) para
optimizar las condiciones quirúrgicas. En una revisión sistemática reciente se observó que el bloqueo moderado
mejoró las condiciones quirúrgicas durante la prostatectomía retropúbica radical abierta, así como en la
colecistectomía, nefrectomía y prostatectomía laparoscópicas.184
Hasta que no se desarrolle una definición clara y reproducible de la exposición/visibilidad del campo quirúrgico,
es probable que la interacción entre la presión intraabdominal y la profundidad del bloqueo sean motivo de
controversia (tabla 21-13).
Restablecimiento del bloqueo después de la reversion con sugammadex

Puede surgir una situación clínica específica cuando se necesita el restablecimiento rápido del bloqueo
neuromuscular después de administrar sugammadex. La informacion para prescribir del fármaco recomienda que
pasen al menos 24 h antes de administrar un BNM aminoesteroideo a pacientes en los que se revirtió el bloqueo
neuromuscular con sugammadex. Este periodo permite la eliminación suficiente de sugammadex por vía renal. En
un informe reciente se informó sobre la administración de 1.0 mg/kg de rocuronio 19 min después de la inhibición
con sugammadex; 3.5 min más tarde, todavía estaba presente T1, y 30 mg más produjeron condiciones adecuadas
para la intubación. Al final de la operación, la recuperación se facilitó de nuevo con sugammadex, con retorno de la
función neuromuscular normal.185 De igual manera, una dosis total de rocuronio de 0.6 mg/kg a 1.2 mg/kg fue
suficiente para restablecer el bloqueo neuromuscular cuando se administró de 12 min a 465 min después de la
inhibición con sugammadex.186 Otra opción consiste en administrar fármacos despolarizantes (succinilcolina) o no
despolarizantes (bencilisoquinolina) en las dosis habituales para restablecer el bloqueo neuromuscular después de
sugammadex.
Figura 21-17 Calabadion 2 (A), el receptor cucurbiturilo de segunda generación tiene una cavidad con paredes de naftaleno y se une con gran afinidad con
los bloqueadores neuromusculares aminoesteroideos (B, Ka = 0.53-3.4 × 109 M-1) y bencilisoquinolina (Ka = 4.8 × 106 M-1). (Adaptada de Haerter F1,
Simons JC, Foerster U, et al. Comparative effectiveness of calabadion and sugammadex to reverse nondepolarizing neuromuscular-blocking agents.
Anesthesiology. 2015;123(6):1337–1349.)
Calabadion
Hay informes de que un derivado cucurbit[n]urilo, calabadion-1, desactiva los BNM no despolarizantes esteroideos
y tipo bencilisoquinolina por encapsulación.187 Sin embargo, su afinidad de unión con el rocuronio es menor que la
del sugammadex. Se desarrolló un nuevo compuesto, calabadion 2, que tiene una afinidad por el rocuronio 89 veces
mayor que el sugammadex y tiene mayor potencial molar (fig. 21-17).188 experimentos in vivo (en ratas) han
informado de que calabadion 2 también tiene gran afinidad por el cisatracurio, una propiedad que el sugammadex no
tiene. Un dato interesante es que la SCh puede administrarse de forma segura y efectiva después de la
administración de calabadion 2, si se necesita de nuevo una parálisis rápida.188 Como el sugammadex, el complejo
calabadion-BNM se elimina sin cambios por vía renal.
Conclusiones
Después de un periodo relativamente prolongado en el que hubo pocos avances farmacológicos referentes a los
BNM o sus antagonistas, la última década fue testigo de la introducción de un antagonista nuevo y mucho más
efectivo de los BNM aminoesteroideos, el sugammadex. Los estudios actuales sugieren que se están desarrollando
nuevos fármacos encapsuladores de amplio espectro, incluso más efectivos, que podrían inhibir las acciones de
todos los BNM, aminoesteroideos y derivados de la bencilisoquiniolina por igual. Se espera que estos avances
farmacológicos sean igualados por avances similares en la vigilancia perioperatoria que aumenten la capacidad del
anestesiólogo para brindar una atención óptima y mejorar la seguridad del paciente.
REFERENCIAS
1. Zong Y, Jin R. Structural mechanisms of the agrin-LRP4-MuSK signaling pathway in neuromuscular junction differentiation. Cell Mol Life Sci. 2013;
70:3077–3088.
2. Naguib M, Flood P, McArdle JJ, et al. Advances in neurobiology of the neuromuscular junction: implications for the anesthesiologist. Anesthesiology.
2002;96:202–231.
3. Martyn JAJ, Fagerlund MJ, Eriksson LI. Basic principles of neuromuscular transmission. Anaesthesia. 2009;64(Suppl 1):1–9.
4. Schreiber J-U, Lysakowski C, Fuchs-Buder T, et al. Prevention of succinylcholine-induced fasciculation and myalgia: a meta-analysis of randomized
trials. Anesthesiology. 2005; 103:877–884.
5. Kappmeyer K, Lanzl IM. [Intraocular pressure during and after playing high and low resistance wind instruments]. Ophthalmol Z Dtsch Ophthalmol
Ges. 2010;107:41–46.
6. Kelly RE, Dinner M, Turner LS, et al. Succinylcholine increases intraocular pressure in the human eye with the extraocular muscles detached.
7. Moeini HA, Soltani HA, Gholami AR, et al. The effect of lidocaine and sufentanil in preventing intraocular pressure increase due to succinylcholine
and endotracheal intubation. Eur J Anaesthesiol. 2006;23:739–742.
8. Libonati MM, Leahy JJ, Ellison N. The use of succinylcholine in open eye surgery. Anesthesiology. 1985;62:637–640.
9. Vachon CA, Warner DO, Bacon DR. Succinylcholine and the open globe. Tracing the teaching. Anesthesiology. 2003;99:220–3.
10. Cunningham AJ, Barry P. Intraocular pressure—physiology and implications for anaesthetic management. Can Anaesth Soc J. 1986;33:195–208.
11. Perkins ZB, Wittenberg MD, Nevin D, Lockey DJ, O’Brien B. The relationship between head injury severity and hemodynamic response to tracheal
intubation. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74:1074–1080.
12. Ganigara A, Ravishankar C, Ramavakoda C, et al. Fatal hyperkalemia following succinylcholine administration in a child on oral propranolol. Drug
Metab Pers Ther. 2015;30:69–71.
13. Turan A, Mendoza ML, Gupta S, et al. Consequences of succinylcholine administration to patients using statins. Anesthesiology. 2011;115:28–35.
14. Tran DTT, Newton EK, Mount VAH, et al. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database Syst Rev.
2015;10:CD002788.
15. Dexter F, Epstein RH, Wachtel RE, et al. Estimate of the relative risk of succinylcholine for triggering malignant hyperthermia. Anesth Analg.
2013;116: 118–122.
16. Thomsen JL, Nielsen CV, Palmqvist DF, et al. Premature awakening and under-use of neuromuscular monitoring in a registry of patients with
butyrylcholinesterase deficiency. Br J Anaesth. 2015;115 Suppl 1:i89–94.
17. Blanie A, Ract C, Leblanc P-E, et al. The limits of succinylcholine for critically ill patients. Anesth Analg. 2012;115:873–879.
18. Vega-Villa KR, Kaneda K, Yamashita S, et al. Vecuronium pharmacokinetics in patients with major burns. Br J Anaesth. 2014;112:304–310.
19. Decoopman M, Cammu G, Suy K, et al. Reversal of pancuronium-induced block by the selective relaxant binding agent sugammadex. (ABSTRACT).
Eur J Anaesthesiol. 2007:110 (9AP2–1).
20. Naguib M, Abdulatif M. Dose-response relationships for edrophonium and neostigmine antagonism of pipecuronium-induced neuromuscular block.
Anesth Analg. 1994;78:306–311.
21. Tassonyi E, Pongracz A, Nemes R, et al. Reversal of pipecuronium-induced moderate neuromuscular block with sugammadex in the presence of a
sevoflurane anesthetic: A randomized trial. Anesth Analg. 2015;121:373–380.
22. Nitahara K, Sugi Y, Shigematsu K, et al. Recovery of train-of-four ratio to 0.70 and 0.90 is delayed in type 2 diabetes with vecuronium-induced
neuromuscular block. Eur J Anaesthesiol. 2013;30:80–84.
23. Andrews JI, Kumar N, van den Brom RH, et al. A large simple randomized trial of rocuronium versus succinylcholine in rapid-sequence induction of
anaesthesia along with propofol. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43:4–8.
24. Reddy JI, Cooke PJ, Schalkwyk JM, et al. Anaphylaxis is more common with rocuronium and succinylcholine than with atracurium. Anesthesiology.
2015;122:39–45.
25. Sadleir PHM, Clarke RC, Bunning DL, et al. Anaphylaxis to neuromuscular blocking drugs: incidence and cross-reactivity in Western Australia from
2002 to 2011. Br J Anaesth. 2013;110:981–987.
26. Dong S, Acouetey DS, Gueant-Rodriguez R-M, et al. Prevalence of IgE against neuromuscular blocking agents in hairdressers and bakers. Clin Exp
Allergy J Br Soc Allergy Clin Immunol. 2013;43:1256–1262.
27. Yang CI, Fine GF, Jooste EH, et al. The effect of cisatracurium and rocuronium on lung function in anesthetized children. Anesth Analg.
2013;117:1393– 1400.
28. Conte B, Zoric L, Bonada G, et al. Reversal of a rocuronium-induced grade IV anaphylaxis via early injection of a large dose of sugammadex. Can J
Anaesth. 2014;61:558–562.
29. Wang T, Huang S, Geng G. Comparison of the duration of neuromuscular blockade following a single bolus dose of rocuronium during laparoscopic
gynaecological surgery vs conventional open surgery. Anaesthesia. 2014;69: 854–859.
30. Armendariz-Buil I, Lobato-Solores F, Aguilera-Celorrio L, et al. Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after rocuronium: a
prospective observational study. Eur J Anaesthesiol. 2014;31:411–416.
31. Rotava P, Cavalcanti IL, Barrucand L, et al.: Effects of magnesium sulphate on the pharmacodynamics of rocuronium in patients aged 60 years and
older: A randomised trial. Eur J Anaesthesiol. 2013;30:599–604.
32. Germano Filho PA, Cavalcanti IL, Barrucand L, et al. Effect of magnesium sulphate on sugammadex reversal time for neuromuscular blockade: a
randomised controlled study. Anaesthesia. 2015;70:956–961.
33. Ozturk T, Agdanli D, Bayturan O, et al. Effects of conventional vs high-dose rocuronium on the QTc interval during anesthesia induction and
intubation in patients undergoing coronary artery surgery: a randomized, double-blind, parallel trial. Braz J Med Biol Res. 2015;48:370–376.
34. Mirakhur RK. Newer neuromuscular blocking drugs. An overview of their clinical pharmacology and therapeutic use. Drugs. 1992;44:182–199.
35. Basta SJ, Savarese JJ, Ali HH, et al. Clinical pharmacology of doxacurium chloride. A new long-acting nondepolarizing muscle relaxant.
36. Cashman JN, Luke JJ, Jones RM. Neuromuscular block with doxacurium (BW A938U) in patients with normal or absent renal function. Br J Anaesth.
1990;64:186–192.
37. Martlew RA, Harper NJ. The clinical pharmacology of doxacurium in young adults and in elderly patients. Anaesthesia. 1995;50:779–782.
38. Fodale V, Santamaria LB. Laudanosine, an atracurium and cisatracurium metabolite. Eur J Anaesthesiol. 2002;19:466–473.
39. Dieck T, Steffens J, Sander B, et al. Propofol, remifentanil and mivacurium: fast track surgery with poor intubating conditions. Minerva Anestesiol.
2011; 77:585–591.
40. Ali HH, Lien CA, Witkowski T, et al. Efficacy and safety of divided dose administration of mivacurium for a 90-second tracheal intubation. J Clin
Anesth. 1996;8:276–281.
41. Vanlinthout LEH, Mesfin SH, Hens N, et al. A systematic review and meta-regression analysis of mivacurium for tracheal intubation. Anaesthesia.
2014; 69:1377–1387.
42. Cassel J, Staehr-Rye AK, Nielsen CV, et al. Use of neuromuscular monitoring to detect prolonged effect of succinylcholine or mivacurium: three case
reports. Acta Anaesthesiol Scand. 2014;58:1040–1043.
43. Naguib M, Samarkandi AH, Ammar A, et al. Comparative clinical pharmacology of rocuronium, cisatracurium, and their combination.
44. Stäuble CG, Stäuble RB, Schaller SJ, et al. Effects of single-shot and steady-state propofol anaesthesia on rocuronium dose-response relationship: a
randomised trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59:902–911.
45. Braga A de F de A, Carvalho VH, et al. Influence of local anesthetics on the neuromuscular blockade produced by rocuronium: effects of lidocaine
and 50% enantiomeric excess bupivacaine on the neuromuscular junction. Rev Bras Anestesiol. 2009;59:725–734.
46. Sahin SH, Colak A, Sezer A, et al. Effect of epidural levobupivacaine on recovery from vecuronium-induced neuromuscular block in patients
undergoing lower abdominal surgery. Anaesth Intensive Care. 2011;39:607–610.
47. Czarnetzki C, Lysakowski C, Elia N, et al. Intravenous lidocaine has no impact on rocuronium-induced neuromuscular block. Randomised study. Acta
48. Paradelis AG, Triantaphyllidis C, Giala MM. Neuromuscular blocking activity of aminoglycoside antibiotics. Methods Find Exp Clin Pharmacol.
1980;2:45–51.
49. Szmuk P, Ezri T, Chelly JE, et al. The onset time of rocuronium is slowed by esmolol and accelerated by ephedrine. Anesth Analg. 2000;90:1217–
1219.
50. Arroliga A, Frutos-Vivar F, Hall J, et al, International Mechanical Ventilation Study Group. Use of sedatives and neuromuscular blockers in a cohort
of patients receiving mechanical ventilation. Chest. 2005;128:496–506.
51. Alhazzani W, Alshahrani M, Jaeschke R, et al. Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2013;17: R43.
52. Hraiech S, Forel J-M, Papazian L. The role of neuromuscular blockers in ARDS: benefits and risks. Curr Opin Crit Care. 2012;18:495–502.
53. Salciccioli JD, Cocchi MN, Rittenberger JC, et al. Continuous neuromuscular blockade is associated with decreased mortality in post-cardiac arrest
patients. Resuscitation. 2013;84:1728–1733.
54. Rubio ER, Seelig CB. Persistent paralysis after prolonged use of atracurium in the absence of corticosteroids. South Med J. 1996;89:624–626.
55. Romero A, Joshi GP. Neuromuscular disease and anesthesia. Muscle Nerve. 2013;48:451–460.
56. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data.
Lancet. 2008;372:139–144.
57. Todd MM, Hindman BJ, King BJ. The implementation of quantitative electromyographic neuromuscular monitoring in an academic anesthesia
department. Anesth Analg. 2014;119:323–331.
58. Checketts MR, Alladi R, Ferguson K, et al. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2015 : Association of
Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2016;71:85–93.
59. Anonymous: Indications of neuromuscular blockade in anaesthesia. Short text. Ann Fr Anesth Reanim. 2000;19(Suppl 2):352s–355s.
60. Kelly D, Brull SJ. Monitoring of neuromuscular function in the clinical setting. Yale J Biol Med. 1993;66:473–489.
61. Brull SJ, Silverman DG. Pulse width, stimulus intensity, electrode placement, and polarity during assessment of neuromuscular block. Anesthesiology.
1995; 83:702–709.
62. Ali HH, Utting JE, Gray TC. Quantitative assessment of residual antidepolarizing block. I. Br J Anaesth. 1971;43:473–477.
63. Ali HH, Utting JE, Gray TC. Quantitative assessment of residual antidepolarizing block. II. Br J Anaesth. 1971;43:478–485.
64. O’Hara DA, Fragen RJ, Shanks CA. Comparison of visual and measured train-of-four recovery after vecuronium-induced neuromuscular blockade
using two anaesthetic techniques. Br J Anaesth. 1986;58:1300–1302.
65. Waud BE, Waud DR. The margin of safety of neuromuscular transmission in the muscle of the diaphragm. Anesthesiology. 1972;37:417–422.
66. Waud BE, Waud DR. The relation between the response to “train-of-four” stimulation and receptor occlusion during competitive neuromuscular
block. Anesthesiology. 1972;37:413–416.
67. Silverman DG, Connelly NR, O’Connor TZ, et al. Accelographic train-of-four at near-threshold currents. Anesthesiology. 1992;76:34–38.
68. Brull SJ, Ehrenwerth J, Silverman DG. Stimulation with submaximal current for train-of-four monitoring. Anesthesiology. 1990;72:629–632.
69. Merton PA. Voluntary strength and fatigue. J Physiol. 1954;123:553–564.
70. Brull SJ, Connelly NR, O’Connor TZ, et al. Effect of tetanus on subsequent neuromuscular monitoring in patients receiving vecuronium.
71. Silverman DG, Brull SJ. The effect of a tetanic stimulus on the response to subsequent tetanic stimulation. Anesth Analg. 1993;76:1284–1287.
72. Viby-Mogensen J, Howardy-Hansen P, Chraemmer-Jørgensen B, et al. Posttetanic count (PTC): a new method of evaluating an intense
nondepolarizing neuromuscular blockade. Anesthesiology. 1981;55:458–461.
73. Viby-Mogensen J, Jensen NH, Engbaek J, et al. Tactile and visual evaluation of the response to train-of-four nerve stimulation. Anesthesiology.
1985;63: 440–443.
74. Engbaek J, Ostergaard D, Viby-Mogensen J. Double burst stimulation (DBS): a new pattern of nerve stimulation to identify residual neuromuscular
block. Br J Anaesth. 1989;62:274–278.
75. Ueda N, V-Mogensen J, V-Olsen N, et al. The best choice of double burst stimulation pattern for manual evaluation of neuromuscular transmission. J
Anesth. 1989;3:94–99.
76. Brull SJ, Murphy GS. Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part II: methods to reduce the risk of residual weakness. Anesth Analg.
2010;111: 129–140.
77. Grosse-Sundrup M, Henneman JP, Sandberg WS, et al. Intermediate acting nondepolarizing neuromuscular blocking agents and risk of postoperative
respiratory complications: prospective propensity score matched cohort study. BMJ. 2012;345:e6329.
78. Drenck NE, Ueda N, Olsen NV, et al. Manual evaluation of residual curarization using double burst stimulation: a comparison with train-of-four.
79. Gill SS, Donati F, Bevan DR. Clinical evaluation of double-burst stimulation. Its relationship to train-of-four stimulation. Anaesthesia. 1990;45:543–
548.
80. Brull SJ, Silverman DG. Visual and tactile assessment of neuromuscular fade. Anesth Analg. 1993;77:352–355.
81. Vincent RDJ, Brockwell RC, Moreno MC, et al. Posttetanic count revisited: are measurements more reliable using the TOF-Watch accelerographic
peripheral nerve stimulator? J Clin Monit Comput. 2004;18:33–37.
82. Bhananker SM, Treggiari MM, Sellers BA, et al. Comparison of train-of-four count by anesthesia providers versus TOF-Watch® SX: a prospective
cohort study. Can J Anaesth. 2015;62:1089–1096.
83. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, et al. Residual paralysis at the time of tracheal extubation. Anesth Analg. 2005;100:1840–1845.
84. Cammu G, De Witte J, De Veylder J, et al. Postoperative residual paralysis in outpatients versus inpatients. Anesth Analg. 2006;102:426–429.
85. Kopman AF, Yee PS, Neuman GG. Relationship of the train-of-four fade ratio to clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake
86. Schreiber J-U, Mucha E, Fuchs-Buder T. Acceleromyography to assess neuromuscular recovery: is calibration before measurement mandatory? Acta
87. Dubois PE, De Bel M, Jamart J, et al. Performance of acceleromyography with a short and light TOF-tube compared with mechanomyography: a
clinical comparison. Eur J Anaesthesiol. 2014;31:404–410.
88. Kopman AF, Chin W, Cyriac J. Acceleromyography vs. electromyography: an ipsilateral comparison of the indirectly evoked neuromuscular response
to train-of-four stimulation. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:316–322.
89. Liang SS, Stewart PA, Phillips S. An ipsilateral comparison of acceleromyography and electromyography during recovery from nondepolarizing
neuromuscular block under general anesthesia in humans. Anesth Analg. 2013;117: 373–379.
90. Suzuki T, Fukano N, Kitajima O, et al. Normalization of acceleromyographic train-of-four ratio by baseline value for detecting residual
neuromuscular block. Br J Anaesth. 2006;96:44–47.
91. Stewart PA, Freelander N, Liang S, et al. Comparison of electromyography and kinemyography during recovery from non-depolarising
neuromuscular blockade. Anaesth Intensive Care. 2014;42:378–384.
92. Thilen SR, Hansen BE, Ramaiah R, et al. Intraoperative neuromuscular monitoring site and residual paralysis. Anesthesiology. 2012;117:964–972.
93. Kumar GV, Nair AP, Murthy HS, et al. Residual neuromuscular blockade affects postoperative pulmonary function. Anesthesiology. 2012;117:1234–
1244.
94. Eriksson LI, Sundman E, Olsson R, et al. Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralyzed humans:
simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers. Anesthesiology. 1997;87:1035–1043.
95. Piccioni F, Mariani L, Bogno L, et al. An acceleromyographic train-of-four ratio of 1.0 reliably excludes respiratory muscle weakness after major
abdominal surgery: a randomized double-blind study. Can J Anaesth. 2014; 61:641–649.
96. Cedborg AIH, Sundman E, Boden K, Hedstrom HW, et al. Pharyngeal function and breathing pattern during partial neuromuscular block in the
elderly: effects on airway protection. Anesthesiology. 2014;120:312–325.
97. Schuller PJ, Newell S, Strickland PA, et al. Response of bispectral index to neuromuscular block in awake volunteers. Br J Anaesth. 2015;115 Suppl
1: i95–i103.
98. Illman H, Antila H, Olkkola KT. Reversal of neuromuscular blockade by sugammadex does not affect EEG derived indices of depth of anesthesia. J
Clin Monit Comput. 2010;24:371–376.
99. Aho AJ, Kamata K, Yli-Hankala A, et al. Elevated BIS and Entropy values after sugammadex or neostigmine: an electroencephalographic or
electromyographic phenomenon? Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56:465–473.
100. Dahaba AA, Bornemann H, Hopfgartner E, et al. Effect of sugammadex or neostigmine neuromuscular block reversal on bispectral index monitoring
of propofol/remifentanil anaesthesia. Br J Anaesth. 2012;108:602–606.
101. Fiekers JF. Concentration-dependent effects of neostigmine on the end-plate acetylcholine receptor channel complex. J Neurosci Off J Soc Neurosci.
1985;5:502–514.
102. Herbstreit F, Zigrahn D, Ochterbeck C, et al. Neostigmine/glycopyrrolate administered after recovery from neuromuscular block increases upper
airway collapsibility by decreasing genioglossus muscle activity in response to negative pharyngeal pressure. Anesthesiology. 2010;113:1280–1288.
103. Yang L, Yang D, Li Q, et al. Neostigmine for reversal of neuromuscular block in paediatric patients. Cochrane Database Syst Rev. 2014;5:CD010110.
104. Lemmens HJ, El-Orbany MI, Berry J, et al. Reversal of profound vecuronium-induced neuromuscular block under sevoflurane anesthesia:
sugammadex versus neostigmine. BMC Anesth. 2010;10:15.
105. Jones RK, Caldwell JE, Brull SJ, et al. Reversal of profound rocuronium-induced blockade with sugammadex: a randomized comparison with
neostigmine. Anesthesiology. 2008;109:816–824.
106. Bevan JC, Collins L, Fowler C, et al. Early and late reversal of rocuronium and vecuronium with neostigmine in adults and children. Anesth Analg.
1999; 89:333–339.
107. Illman HL, Laurila P, Antila H, et al. The duration of residual neuromuscular block after administration of neostigmine or sugammadex at two visible
twitches during train-of-four monitoring. Anesth Analg. 2011;112:63–68.
108. Kim KS, Cheong MA, Lee HJ, et al. Tactile assessment for the reversibility of rocuronium-induced neuromuscular blockade during propofol or
sevoflurane anesthesia. Anesth Analg. 2004;99:1080–1085.
109. Kirkegaard H, Heier T, Caldwell JE. Efficacy of tactile-guided reversal from cisatracurium-induced neuromuscular block. Anesthesiology.
2002;96:45–50.
110. Harper NJ, Wallace M, Hall IA. Optimum dose of neostigmine at two levels of atracurium-induced neuromuscular block. Br J Anaesth. 1994;72:82–
85.
111. Sauer M, Stahn A, Soltesz S, et al. The influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical respiratory events. A randomised,
prospective, placebo-controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2011;28:842–848.
112. Fuchs-Buder T, Meistelman C, Alla F, et al. Antagonism of low degrees of atracurium-induced neuromuscular blockade: dose-effect relationship for
neostigmine. Anesthesiology. 2010;112:34–40.
113. Capron F, Alla F, Hottier C, et al. Can acceleromyography detect low levels of residual paralysis? A probability approach to detect a
mechanomyographic train-of-four ratio of 0.9. Anesthesiology. 2004;100:1119–1124.
114. Schaller SJ, Fink H, Ulm K, et al. Sugammadex and neostigmine dose-finding study for reversal of shallow residual neuromuscular block.
115. Fuchs-Buder T, Baumann C, De Guis J, et al. Low-dose neostigmine to antagonise shallow atracurium neuromuscular block during inhalational
anaesthesia: A randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2013;30:594–598.
116. Kaufhold N, Schaller SJ, Stäuble CG, et al. Sugammadex and neostigmine dose-finding study for reversal of residual neuromuscular block at a train-
of-four ratio of 0.2 (SUNDRO20). Br J Anaesth. 2016;116:233–240.
117. Beattie WS, Buckley DN, Forrest JB. Continuous infusions of atracurium and vecuronium, compared with intermittent boluses of pancuronium: dose
requirements and reversal. Can J Anaesth. 1992;39:925–931.
118. Baurain MJ, Hoton F, D’Hollander AA, et al. Is recovery of neuromuscular transmission complete after the use of neostigmine to antagonize block
produced by rocuronium, vecuronium, atracurium and pancuronium? Br J Anaesth. 1996;77: 496–499.
119. Staikou C, Stamelos M, Stavroulakis E. Impact of anaesthetic drugs and adjuvants on ECG markers of torsadogenicity. Br J Anaesth. 2014;112:217–
230.
120. Koyuncu O, Turhanoglu S, Ozbakis Akkurt C, et al. Comparison of sugammadex and conventional reversal on postoperative nausea and vomiting: a
randomized, blinded trial. J Clin Anesth. 2015;27:51–56.
121. Cheng C-R, Sessler DI, Apfel CC. Does neostigmine administration produce a clinically important increase in postoperative nausea and vomiting?
Anesth Analg. 2005;101:1349–1355.
122. Fuchs-Buder T, Ziegenfuss T, Lysakowski K, et al. Antagonism of vecuronium-induced neuromuscular block in patients pretreated with magnesium
sulphate: dose-effect relationship of neostigmine. Br J Anaesth. 1999;82:61–65.
123. Payne JP, Hughes R, Al Azawi S. Neuromuscular blockade by neostigmine in anaesthetized man. Br J Anaesth. 1980;52:69–76.
124. Goldhill DR, Wainwright AP, Stuart CS, et al. Neostigmine after spontaneous recovery from neuromuscular blockade. Effect on depth of blockade
monitored with train-of-four and tetanic stimuli. Anaesthesia. 1989;44:293–299.
125. Eikermann M, Zaremba S, Malhotra A, et al. Neostigmine but not sugammadex impairs upper airway dilator muscle activity and breathing. Br J
Anaesth. 2008;101:344–349.
126. Eikermann M, Fassbender P, Malhotra A, et al. Unwarranted administration of acetylcholinesterase inhibitors can impair genioglossus and diaphragm
muscle function. Anesthesiology. 2007;107:621–629.
127. McLean DJ, Diaz-Gil D, Farhan HN, et al. Dose-dependent association between intermediate-acting neuromuscular-blocking agents and postoperative
respiratory complications. Anesthesiology. 2015;122:1201–1213.
128. De Oliveira GS, Theilken LS, McCarthy RJ. Shortage of perioperative drugs: implications for anesthesia practice and patient safety. Anesth Analg.
2011;113:1429–1435.
129. Cronnelly R, Morris RB, Miller RD. Edrophonium: duration of action and atropine requirement in humans during halothane anesthesia.
130. Barber HE, Calvey TN, Muir KT. The relationship between the pharmacokinetics, cholinesterase inhibition and facilitation of twitch tension of the
quaternary ammonium anticholinesterase drugs, neostigmine, pyridostigmine, edrophonium and 3-hydroxyphenyltrimethylammonium. Br J
Pharmacol. 1979;66:525–530.
131. Kopman AF, Mallhi MU, Justo MD, et al. Antagonism of mivacurium-induced neuromuscular blockade in humans. Edrophonium dose requirements
at threshold train-of-four count of 4. Anesthesiology. 1994;81:1394–1400.
132. Schaller SJ, Fink H. Sugammadex as a reversal agent for neuromuscular block: an evidence-based review. Core Evid. 2013;8:57–67.
133. Bom A, Clark JK, Palin R. New approaches to reversal of neuromuscular block.
Curr Opin Drug Discov Devel. 2002;5:793–800.
134. Zwiers A, van den Heuvel M, Smeets J, et al. Assessment of the potential for displacement interactions with sugammadex: a pharmacokinetic-
pharmacodynamic modelling approach. Clin Drug Investig. 2011;31:101–111.
135. Shields M, Giovannelli M, Mirakhur RK, et al. Org 25969 (sugammadex), a selective relaxant binding agent for antagonism of prolonged rocuronium-
induced neuromuscular block. Br J Anaesth. 2006;96:36–43.
136. Flockton EA, Mastronardi P, Hunter JM, et al. Reversal of rocuronium-induced neuromuscular block with sugammadex is faster than reversal of
cisatracurium-induced block with neostigmine. Br J Anaesth. 2008;100:622–630.
137. Blobner M, Eriksson LI, Scholz J, et al. Reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade with sugammadex compared with neostigmine
during sevoflurane anaesthesia: results of a randomised, controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:874–881.
138. Khuenl-Brady KS, Wattwil M, Vanacker BF, et al. Sugammadex provides faster reversal of vecuronium-induced neuromuscular blockade compared
with neostigmine: a multicenter, randomized, controlled trial. Anesth Analg. 2010; 110:64–73.
139. McDonagh DL, Benedict PE, Kovac AL, et al. Efficacy, safety, and pharmacokinetics of sugammadex for the reversal of rocuronium-induced
neuromuscular blockade in elderly patients. Anesthesiology. 2011;114:318–329.
140. Lee C, Jahr JS, Candiotti KA, et al. Reversal of profound neuromuscular block by sugammadex administered three minutes after rocuronium: a
comparison with spontaneous recovery from succinylcholine. Anesthesiology. 2009;110:1020–1025.
141. Sorensen MK, Bretlau C, Gatke MR, et al. Rapid sequence induction and intubation with rocuronium-sugammadex compared with succinylcholine: a
randomized trial. Br J Anaesth. 2012;108:682–689.
142. Staals LM, Egmond J van, Driessen JJ, et al. Sugammadex reverses neuromuscular block induced by 3-desacetyl-vecuronium, an active metabolite of
vecuronium, in the anaesthetised rhesus monkey. Eur J Anaesthesiol. 2011;28: 265–272.
143. Peeters P, Passier P, Smeets J, et al. Sugammadex is cleared rapidly and primarily unchanged via renal excretion. Biopharm Drug Dispos.
2011;32:159–167.
144. Cammu G, Van Vlem B, van den Heuvel M, et al. Dialysability of sugammadex and its complex with rocuronium in intensive care patients with
severe renal impairment. Br J Anaesth. 2012;109:382–390.
145. Galvao VR, Giavina-Bianchi P, Castells M. Perioperative anaphylaxis. Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14:452.
146. Tsur A, Kalansky A. Hypersensitivity associated with sugammadex administration: a systematic review. Anaesthesia. 2014;69:1251–1257.
147. Krishna MT, York M, Chin T, et al. Multicentre retrospective analysis of anaphylaxis during general anaesthesia in the United Kingdom: aetiology
and diagnostic performance of acute serum tryptase. Clin Exp Immunol. 2014;178:399–404.
148. Jeyadoss J, Kuruppu P, Nanjappa N, et al. Sugammadex hypersensitivity-a case of anaphylaxis. Anaesth Intensive Care. 2014;42:89–92.
149. Rahe-Meyer N, Fennema H, Schulman S, et al. Effect of reversal of neuromuscular blockade with sugammadex versus usual care on bleeding risk in a
randomized study of surgical patients. Anesthesiology. 2014;121:969–977.
150. Staals LM, Snoeck MMJ, Driessen JJ, et al. Multicentre, parallel-group, comparative trial evaluating the efficacy and safety of sugammadex in
patients with end-stage renal failure or normal renal function. Br J Anaesth. 2008;101: 492–497.
151. Panhuizen IF, Gold SJA, Buerkle C, et al. Efficacy, safety and pharmacokinetics of sugammadex 4 mg kg-1 for reversal of deep neuromuscular
blockade in patients with severe renal impairment. Br J Anaesth. 2015;114:777–784.
152. Lee HJ, Kim KS, Jeong JS, et al. The influence of mild hypothermia on reversal of rocuronium-induced deep neuromuscular block with sugammadex.
BMC Anesthesiol. 2015;15:7.
153. Hudson ME, Rietbergen H, Chelly JE. Sugammadex is effective in reversing rocuronium in the presence of antibiotics. BMC Anesthesiol. 2014;14:69.
154. Pongracz A, Szatmari S, Nemes R, et al. Reversal of neuromuscular blockade with sugammadex at the reappearance of four twitches to train-of-four
stimulation. Anesthesiology. 2013;119:36–42.
155. Monk TG, Rietbergen H, Woo T, et al. Use of sugammadex in patients with obesity: a pooled analysis. Am J Ther. 2015.
doi:10.1097/MJT.0000000000000305.
156. Van Gestel L, Cammu G. Is the effect of sugammadex always rapid in onset? Acta Anaesthesiol Belg. 2013;64:41–47.
157. Amao R, Zornow MH, Cowan RM, et al. Use of sugammadex in patients with a history of pulmonary disease. J Clin Anesth. 2012;24:289–297.
158. White PF, Tufanogullari B, Sacan O, et al. The effect of residual neuromuscular blockade on the speed of reversal with sugammadex. Anesth Analg.
2009;108:846–851.
159. Puhringer FK, Rex C, Sielenkamper AW, et al. Reversal of profound, high-dose rocuronium-induced neuromuscular blockade by sugammadex at two
different time points: an international, multicenter, randomized, dose-finding, safety assessor-blinded, phase II trial. Anesthesiology. 2008;109:188–
197.
160. Dahl V, Pendeville PE, Hollmann MW, et al. Safety and efficacy of sugammadex for the reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade in
cardiac patients undergoing noncardiac surgery. Eur J Anaesthesiol. 2009;26:874–884.
161. Gaszynski T, Szewczyk T, Gaszynski W. Randomized comparison of sugammadex and neostigmine for reversal of rocuronium-induced muscle
relaxation in morbidly obese undergoing general anaesthesia. Br J Anaesth. 2012;108:236–239.
162. Le Corre F, Nejmeddine S, Fatahine C, et al. Recurarization after sugammadex reversal in an obese patient. Can J Anaesth. 2011;58:944–947.
163. Iwasaki H, Takahoko K, Otomo S, et al. A temporary decrease in twitch response following reversal of rocuronium-induced neuromuscular block with
a small dose of sugammadex in a pediatric patient. J Anesth. 2014;28:288–290.
164. Unterbuchner C, Ziegleder R, Graf B, et al. Magnesium-induced recurarisation after reversal of rocuronium-induced neuromuscular block with
sugammadex. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59:536–540.
165. Czarnetzki C, Tassonyi E, Lysakowski C, et al. Efficacy of sugammadex for the reversal of moderate and deep rocuronium-induced neuromuscular
block in patients pretreated with intravenous magnesium: a randomized controlled trial. Anesthesiology. 2014;121:59–67.
166. Kotake Y, Ochiai R, Suzuki T, et al. Reversal with sugammadex in the absence of monitoring did not preclude residual neuromuscular block. Anesth
Analg. 2013;117:345–351.
167. Ledowski T, Hillyard S, O’Dea B, et al. Introduction of sugammadex as standard reversal agent: Impact on the incidence of residual neuromuscular
blockade and postoperative patient outcome. Indian J Anaesth. 2013;57:46–51.
168. Schepens T, Cammu G, Saldien V, et al. Electromyographic activity of the diaphragm during neostigmine or sugammadex-enhanced recovery after
neuromuscular blockade with rocuronium: a randomised controlled study in healthy volunteers. Eur J Anaesthesiol. 2015;32:49–57.
169. Amorim P, Lagarto F, Gomes B, et al. Neostigmine vs. sugammadex: observational cohort study comparing the quality of recovery using the
Postoperative Quality Recovery Scale. Acta Anaesthesiol Scand. 2014;58:1101–1110.
170. Ledowski T, Falke L, Johnston F, et al. Retrospective investigation of postoperative outcome after reversal of residual neuromuscular blockade:
sugammadex, neostigmine or no reversal. Eur J Anaesthesiol. 2014;31:423–429.
171. Chambers D, Paulden M, Paton F, et al. Sugammadex for reversal of neuromuscular block after rapid sequence intubation: a systematic review and
economic assessment. Br J Anaesth. 2010;105:568–575.
172. Watts RW, London JA, van Wijk RM, et al. The influence of unrestricted use of sugammadex on clinical anaesthetic practice in a tertiary teaching
hospital. Anaesth Intensive Care. 2012;40:333–339.
173. Stewart PA, Phillips S, De Boer HD. Sugammadex reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade in two types of neuromuscular disorders:
Myotonic dystrophy and spinal muscular atrophy. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60:226–229.
174. Casarotti P, Mendola C, Cammarota G, et al. High-dose rocuronium for rapid-sequence induction and reversal with sugammadex in two myasthenic
patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2014;58:1154–1158.
175. de Boer HD, Shields MO, Booij LH Reversal of neuromuscular blockade with sugammadex in patients with myasthenia gravis: a case series of 21
patients and review of the literature. Eur J Anaesthesiol. 2014;31:715–721.
176. Vymazal T, Krecmerova M, Bicek V, et al. Feasibility of full and rapid neuromuscular blockade recovery with sugammadex in myasthenia gravis
patients undergoing surgery—a series of 117 cases. Ther Clin Risk Manag. 2015;11: 1593–1596.
177. Madsen MV, Istre O, Staehr-Rye AK, et al. Postoperative shoulder pain after laparoscopic hysterectomy with deep neuromuscular blockade and low-
pressure pneumoperitoneum: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2016;33: 341–347.
178. Madsen MV, Gatke MR, Springborg HH, et al. Optimising abdominal space with deep neuromuscular blockade in gynaecologic laparoscopy—a
randomised, blinded crossover study. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59:441–447.
179. Van Wijk RM, Watts RW, Ledowski T, et al. Deep neuromuscular block reduces intraabdominal pressure requirements during laparoscopic
cholecystectomy: a prospective observational study. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59: 434–440.
180. Dubois PE, Putz L, Jamart J, et al. Deep neuromuscular block improves surgical conditions during laparoscopic hysterectomy: a randomised
controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2014;31:430–436.
181. Martini CH, Boon M, Bevers RF, et al. Evaluation of surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate vs deep
neuromuscular block. Br J Anaesth. 2014;112:498–505.
182. Blobner M, Frick CG, Stauble RB, et al. Neuromuscular blockade improves surgical conditions (NISCO). Surg Endosc. 2015;29:627–636.
183. Staehr-Rye AK, Rasmussen LS, Rosenberg J, et al. Surgical space conditions during low-pressure laparoscopic cholecystectomy with deep versus
moderate neuromuscular blockade: a randomized clinical study. Anesth Analg. 2014;119:1084–1092.
184. Madsen MV, Staehr-Rye AK, Gatke MR, et al. Neuromuscular blockade for optimising surgical conditions during abdominal and gynaecological
surgery: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59:1–16.
185. Matsuki G, Takahata O, Iwasaki H: Repeat dosing of rocuronium after reversal of neuromuscular block by sugammadex. Can J Anaesth. 2011;58:
769–770.
186. Iwasaki H, Sasakawa T, Takahoko K, et al. A case series of re-establishment of neuromuscular block with rocuronium after sugammadex reversal. J
Anesth. 2016;30:534–537.
187. Hoffmann U, Grosse-Sundrup M, Eikermann-Haerter K, et al. Calabadion: A new agent to reverse the effects of benzylisoquinoline and steroidal
neuromuscular-blocking agents. Anesthesiology. 2013;119:317–325.
188. Haerter F, Simons JCP, Foerster U, et al. Comparative effectiveness of calabadion and sugammadex to reverse nondepolarizing neuromuscular-
blocking agents. Anesthesiology. 2015;123:1337–1349.
Mecanismos de acción de los anestésicos locales
Anatomía de los nervios
Electrofisiología de la conducción nerviosa y canales de sodio regulados por voltaje
Mecanismos moleculares de los anestésicos locales
Mecanismo del bloqueo nervioso
Farmacología y farmacodinámica
Propiedades químicas y relación con la actividad y la potencia
Aditivos para intensificar la actividad anestésica local
Farmacocinética de los anestésicos locales
Absorción sistémica
Distribución
Eliminación
Farmacocinética clínica
Uso clínico de los anestésicos locales
Efectos tóxicos de los anestésicos locales
Toxicidad sistémica de los anestésicos locales
Tratamiento de la toxicidad sistémica causada por anestésicos locales
Efectos tóxicos de los anestésicos locales en los nervios
Síntomas neurológicos transitorios después de anestesia raquídea
Reacciones alérgicas a los anestésicos locales
Terapéutica y modalidades futuras
ASPECTOS CLAVE
1 Con los anestésicos locales se obtiene anestesia y analgesia al bloquear la transmisión de las sensaciones dolorosas por las fibras
nerviosas.
2 El elemento efector fundamental de los anestésicos locales es el canal de sodio regulado por voltaje. La unión es intracelular y está
mediada por interacciones hidrófobas.
3 El grado de bloqueo nervioso depende de la concentración y el volumen de cada fármaco.
4 Los fármacos de mayor importancia en clínica contienen un anillo bencénico liposoluble unido a un grupo amída, y se les clasifica en
aminoésteres o aminoamidas con base en sus enlaces químicos.
5 La potencia depende de la liposolubilidad y de las propiedades fisicoquímicas de cada fármaco. En términos generales, los fármacos
más potentes son los más liposolubles.
6 El empleo clínico de los anestésicos locales se puede intensificar con la adición de epinefrina, opioides y agonistas α2 adrenérgicos. Al
parecer, la alcalinización de los anestésicos locales es debatible como un medio útil en clínica para mejorar la anestesia.
7 La rapidez de la absorción del anestésico local a nivel sistémico depende del sitio de la inyección, su dosis, las propiedades
farmacocinéticas intrínsecas y la adición de un vasoactivo.
8 Una complicación poco común con el uso clínico de los anestésicos locales es la toxicidad sistémica. Los pacientes con colapso
cardiovascular por bupivacaína, ropivacaína o levobupivacaína pueden mostrar enorme dificultad para ser reanimados. Sin embargo, un
nuevo tratamiento eficaz es la infusión de lípidos intravenosos.
Los anestésicos locales bloquean la conducción de impulsos en tejidos eléctricamente excitables. Uno de los usos
importantes es lograr anestesia y analgesia al bloquear la transmisión de las sensaciones dolorosas que cursan por las
fibras nerviosas. La molécula en que ejercen su acción estos fármacos es específica, y se ha estudiado de manera
amplia su interacción. Las aplicaciones clínicas actuales son innumerables y siguen en aumento. El conocimiento
detallado de los mecanismos y las propiedades fisicoquímicas de estos fármacos optimizará su potencial terapéutico
y evitará complicaciones que surgen con efectos tóxicos inadvertidos a nivel sistémico.
Mecanismos de acción de los anestésicos locales

Anatomía de los nervios
Los anestésicos locales se utilizan para bloquear nervios en el sistema nervioso periférico (SNP) y en el sistema
nervioso central (SNC). En el primero, los nervios contienen fibras aferentes y eferentes reunidas en uno o más
fascículos, y organizadas en el interior de tres capas tisulares.1 Cada fibra nerviosa dentro de cada fascículo está
rodeada por el endoneuro, tejido conjuntivo laxo que contiene células gliales, fibroblastos y capilares sanguíneos.
Cada fascículo está rodeado por una capa densa de tejido colágeno denominado perineuro. La última capa de tejido
conjuntivo denso, que es el epineuro, rodea grupos de fascículos para integrar una vaina cilíndrica (fig. 22-1). Estas
capas de tejido protegen a las fibras que rodean, y actúan como barreras para la difusión pasiva de anestésicos
locales.2
Los nervios, tanto en el sistema nervioso central como en el periférico, se diferencian por la presencia o ausencia
de la vaina de mielina. Las fibras mielínicas están rodeadas por células de Schwann en el sistema periférico y por
oligodendrocitos en el sistema nervioso central. Las células forman una bicapa lípida concéntrica alrededor de los
axones que cubren toda la longitud del nervio.3 La vaina de mielina está interrumpida a intervalos regulares y breves
por regiones especializadas denominadas nódulos de Ranvier , que contienen elementos proteínicos en agrupación
densa esenciales para la transmisión de señales neuronales (fig. 22-2).4 A medida que las señales eléctricas se
renuevan en cada nódulo, los impulsos nerviosos se desplazan en las fibras mielínicas por conducción saltatoria. Por
el contrario, no hay nódulos de Ranvier en las fibras amielínicas. Del mismo modo, estas últimas fibras están
rodeadas por células de Schwann, pero la membrana plasmática no rodea los axones de manera concéntrica. En el
interior de una sola célula de Schwann pueden estar insertadas simultáneamente varias fibras nerviosas (fig. 22-3).1
Figura 22-1 Corte transversal de un nervio periférico típico. El epineuro, que consiste en fibras de colágeno, sigue el eje longitudinal del nervio. El
perineuro es una capa independiente, mientras que el endoneuro es una matriz de tejido conjuntivo. Se muestran axones aferentes y eferentes. Los axones
simpáticos (no se muestran) están presentes también en nervios periféricos mixtos. (Adaptada con autorización de: Strichartz GR. Neural physiology and
local anesthetic action. En: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia, PA:
Lippincott-Raven; 1998:35.)
Figura 22-2 Esquema de un nódulo de Ranvier en que se observan la mitocondria (M), l a unión estrecha del área paranodal (P), y una célula de Schwann
(S) que rodea el nódulo. (Adaptada con autorización de: Strichartz GR. Mechanisms of action of local anesthetic agents. En: Rogers MC, Tinker JH,
Covino BG, et al., eds. Principles and Practice of Anesthesiology. St. Louis, MO: Mosby Year Book; 1993:1197.)
Figura 22-3 Las células de Schwann forman mielina alrededor de un axón mielínico, o engloban varios axones amielínicos. (Adaptada con autorización
de Carpenter RL, Mackey DC. Local anesthetics. En: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RF, eds. Clinical Anesthesia. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-
Raven; 1996:413.)
Las fibras nerviosas suelen clasificarse por su diámetro, velocidad de conducción y función (tabla 22-1). En
general, las fibras que tienen un diámetro transversal mayor de 1 μm son mielínicas. Tanto el diámetro más grande
como la presencia de la vaina de mielina conllevan una mayor velocidad de conducción.5 Las fibras con grandes
diámetros tienen mejor conductancia eléctrica intrínseca. La mielina mejora el aislamiento eléctrico de las fibras y
permite la transmisión más rápida de impulsos por medio de la conducción saltatoria. Las fibras mielínicas de
diámetro grueso, de las cuales muchas se clasifican como A, intervienen típicamente en las funciones motoras y
sensitivas, en las que es de importancia máxima la rapidez de la transmisión nerviosa. En cambio, las fibras C
amielínicas de diámetro pequeño tienen una velocidad de conducción más lenta y transmiten información sensitiva,
como el dolor, la temperatura y funciones autonómicas.
Electrofisiología de la conducción nerviosa y canales de sodio regulados por voltaje

La transmisión de impulsos eléctricos por la membrana celular constituye la base de la transducción de señales a lo
largo de las fibras nerviosas. La energía necesaria para la propagación y conservación del potencial eléctrico perdura
en la superficie celular gracias a desequilibrios iónicos entre uno y otro lados de la membrana celular
semipermeable.6 El potencial de la membrana en reposo, que es de –60 a –70 mV en las neuronas (el potencial
eléctrico extracelular es, por convención, de 0, y por ello el potencial intracelular es negativo en relación con él),
proviene predominantemente de la diferencia en las concentraciones intracelular y extracelular de los iones de
potasio y sodio. Las neuronas en reposo son más permeables a los iones de potasio que a los del sodio, porque hay
canales por los que sale el potasio; en consecuencia, el potencial de membrana se acerca más al de equilibrio de
potasio (E K –80 mV), que el del sodio (E Na +60 mV). El gradiente iónico es regenerado continuamente por bombas
proteínicas, cotransportadores y canales, mediante un proceso que depende del trifosfato de adenosina.
Los impulsos eléctricos son conducidos por las fibras nerviosas en la forma de potenciales de acción. Son
descargas o picos breves y localizados, de carga positiva, o despolarizaciones en la membrana celular causadas por
la penetración rápida de iones de sodio “a favor” de su gradiente electroquímico.7 Un potencial de acción se inicia
por la despolarización de la membrana local, como sería en el cuerpo celular o en el nervio terminal por un complejo
de ligando-receptor. Cuando se alcanza un umbral de carga determinado, se desencadena un potencial de acción y se
produce mayor despolarización por un mecanismo de “todo o nada”.8 El pico en el potencial de membrana alcanza
su máximo en +50 mV, aproximadamente, punto en el cual la entrada de sodio es sustituida por la salida de potasio,
con lo cual se revierte el potencial de membrana u ocurre la llamada repolarización. La difusión pasiva de la
despolarización de la membrana desencadena otros potenciales de acción, ya sea en membranas vecinas en fibras
amielínicas , o en los nódulos de Ranvier vecinos en fibras mielínicas , y el resultado es una onda de potencial de
acción que se propaga por todo el nervio. Un breve periodo refractario que surge después de cada potencial de
acción impide la propagación retrógrada de dicho potencial en membranas que estaban previamente activadas.7
El flujo de iones que origina los potenciales de acción es mediado por diversos canales y bombas, y de ellos los
más importantes son los de sodio regulados por voltaje. Son esenciales para la entrada de iones de sodio durante la
fase de despolarización rápida del potencial de acción y pertenecen a la familia de canales proteicos, que también
comprenden los canales de potasio y de calcio, ambos regulados por voltaje. Cada canal de sodio regulado por
voltaje es un complejo de una subunidad α principal y una o más subunidades β auxiliares.9 La subunidad α es una
proteína transmembrana de un solo polipéptido, y contiene la mayoría de los componentes clave de la función del
canal. Comprenden cuatro dominios homólogos α helicoidales (D1 a D4) que forman el poro del canal y controlan la
selectividad iónica, regiones perceptoras de voltaje que rigen la función reguladora y la inactivación, y el sitio de
fosforilación para la modulación de las proteincinasas. Las subunidades β son cadenas polipéptidas cortas con un
solo dominio transmembrana. Están unidas a subunidades α por enlaces no covalentes o de disulfuro; aunque no son
indispensables para la actividad del canal, las evidencias sugieren que tal vez sean importantes para la modulación
de la expresión del canal, así como su localización y función.
En caso de no haber un estímulo, los canales de sodio regulados por voltaje están predominantemente en estado
de reposo o cerrados (fig. 22-4). Con la despolarización de la membrana, las cargas positivas en ella interactúan con
los residuos aminoácidos cargados, en las regiones sensibles a voltaje (S4),10 lo que induce un cambio de
conformación en el canal y lo transforma en un estado abierto. A través del poro abierto fluyen de manera rápida los
iones de sodio, el poro está revestido con residuos cargados negativamente. La selectividad iónica depende de
dichos residuos aminoácidos, y los cambios de su composición pueden hacer que aumente la permeabilidad a otros
cationes como el potasio y el calcio.11 En término de milisegundos después de abrirse los canales, pasan por una
fase de transición al estado inactivo. Con base en la frecuencia y el voltaje del estímulo despolarizante inicial, el
canal puede entrar en inactivación rápida o lenta, y esto último se refiere al lapso en el cual el canal permanece en
estado refractario para repetir la despolarización antes de reestablecer el estado cerrado. La inactivación rápida
concluye en cuestión de un milisegundo y es sensible a la acción de los anestésicos locales. Es mediada por un
polipéptido corto móvil intracelular en forma de bucle que conecta los dominios D3 y D4 que cierran el canal por
dentro de la célula por un mecanismo de bisagra.12 La tríada de aminoácidos fuertemente hidrófobos (isoleucina,
fenilalanina y metionina [IFM]) parecen ser un determinante estructural importante de la activación rápida. La rotura
del bucle o el cambio de la hidrofobicidad de los aminoácidos anula la activación rápida.13,14 La activación lenta,
que dura segundos o minutos, es diferente de la rápida. Es resistente a la acción de los anestésicos locales y su
mecanismo no se conoce tan bien. Suele observarse después de despolarización duradera y se piensa que es
importante para regular la excitabilidad de la membrana.
Se han identificado nueve isoformas de canales de sodio regulados por voltaje (Nav 1.1 a Nav 1.9) y cada uno se
relaciona con un subtipo único de subunidad α (tabla 22-2). Cada isoforma varía un poco en su cinética de canal,
como el umbral de activación y el modo de inactivación, y su sensibilidad a fármacos bloqueadores como las
tetrodotoxinas y los anestésicos locales. La expresión celular y tisular de isoformas individuales puede ser muy
específica. Por ejemplo, Nav 1.2 aparece casi exclusivamente en el SNC, mientras que Nav 1.6 se circunscribe a
nódulos de Ranvier en el SNC y el SNP.15 De forma similar, en un solo tipo celular pueden estar varias isoformas;
NaV 1.8 y NaV 1.9 aparecen en neuronas de calibre pequeño y mediano en los ganglios de la raíz dorsal que están
conectadas a las fibras Aδ y C. No se sabe todavía si cada isoforma tiene una función diferente y definida. Sin
embargo, algunos indicios de su función se pueden inferir de varias enfermedades hereditarias que se han vinculado
con canalopatías de sodio. Se ha dicho que la hiperexcitabilidad de NaV 1.7 interviene en algunas enfermedades
dolorosas, como la eritromielalgia primaria y el trastorno doloroso paroxístico extremo.16,17 Por lo contrario, la
mutación de NaV 1.7 se vincula con un trastorno genético raro en el cual las personas por lo demás normales
muestran una deficiencia profunda de la percepción del dolor.18,19
Figura 22-4 Ilustración de una forma dominante del canal de sodio durante la generación de un potencial de acción. R, forma en reposo; O, forma abierta;
I, forma inactiva. A: generación simultánea de un potencial de acción conforme se despolariza la membrana a partir del potencial de reposo. B: cambios
simultáneos en el flujo de iones, en la forma de una corriente de sodio interógrada (I NA+) y otra exterógrada de potasio (I K+) y ambas generan la
corriente iónica neta a través de la membrana (Ii). Adaptada con autorización de: Strichartz GR. Neural physiology and local anesthetic action. En: Cousins
MJ, Bridenbaugh PO, eds. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1998:35.)
Mecanismos moleculares de los anestésicos locales
Los anestésicos locales bloquean la transmisión de los impulsos nerviosos porque actúan en la función de los canales
de sodio regulados por voltaje. Varios anestésicos locales también se unen a otros receptores como los canales de
potasio regulados por voltaje y los receptores acetilcolínicos nicotínicos, y su naturaleza anfipática les permite
interactuar con membranas plasmáticas. Sin embargo, se acepta de manera generalizada que los anestésicos locales
inducen anestesia y analgesia por interacciones directas con los canales de sodio. Hay otras moléculas con
propiedades anestésicas locales, como los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivos, que también pueden
interactuar con los canales de sodio regulados por voltaje. Sin embargo, no se sabe si actúan por mecanismos
similares. Por lo tanto, los comentarios siguientes se limitan al conjunto “tradicional” de moléculas de anestésicos
locales.
Los anestésicos locales se unen de manera reversible a la porción intracelular de los canales de sodio regulados
por voltaje (fig. 22-5). Los primeros experimentos con axones de calamar gigante demostraron que un derivado de la
lidocaína con una carga positiva permanente y que no cruzaba la membrana plasmática (QX-314) bloqueaba la
corriente iónica a través de los canales de sodio regulados por voltaje sólo con inyecciones intraaxoplásmicas, pero
no por aplicación externa.20 Análisis mutacionales posteriores han reforzado esta observación e identificado sitios
específicos en el canal que intervienen en el reconocimiento del fármaco.21 Algunos residuos aromáticos hidrófobos
(una fenilalanina en posición 1764 y otra tirosina en posición 1771 en NaV 1.2) dentro de una α-hélice (S6) de los
dominios 1, 3 y 4 son esenciales para la unión con fármacos (fig. 22-6). Revisten una cavidad interna dentro de la
porción intracelular del poro del canal y abarcan una región a una distancia aproximada de 11 Å, más o menos el
tamaño de una molécula de anestésico local. Los cambios en uno u otros residuos disminuyen mucho la afinidad de
unión. Otro aminoácido hidrófobo (una isoleucina en posición 1760) que está cerca del orificio externo del poro,
también influye en la disociación de los anestésicos locales desde el canal porque antagoniza la liberación de
fármacos a través del poro.
La aplicación de anestésicos locales suele ocasionar una disminución que depende de la concentración, en la
corriente máxima de sodio.22,23 Denominado bloqueo tónico, denota la disminución del número de canales de sodio
para una concentración particular del fármaco que aparece en el estado abierto en el equilibrio. A diferencia de ello,
la estimulación reiterada de los canales de sodio origina a menudo un desplazamiento en el equilibrio, lo que da
como resultado un número mayor de canales bloqueados con la misma concentración del fármaco. Tal fenómeno se
denomina bloqueo dependiente del uso, no se conoce del todo su mecanismo exacto y ha sido tema de muchas
hipótesis contradictorias. Una teoría generalizada es la teoría del receptor modulado. Plantea que el anestésico local
se une a los canales abiertos o los inactivados con mayor avidez que la observada en los canales en reposo, y ello
sugiere que la actividad del fármaco está en función del estado de conformación del canal. Otra teoría más, la del
receptor guardado, supone que la afinidad intrínseca de unión permanece esencialmente constante, sea cual sea la
conformación del canal; más bien, la afinidad aparente se vincula con un mayor acceso al sitio de reconocimiento
que es resultado de la activación del canal. Las pruebas experimentales no han sido concluyentes.
Figura 22-5 Esquema de la membrana bicapa de lípidos de tejido conductor, con el canal de sodio que abarca la membrana. Los anestésicos locales que
son aminas terciarias existen en la forma de base neutra (N) y la forma protonada con carga (NH+) en equilibrio. La base neutra (N) es más liposoluble,
muestra preferentemente particiones en el interior de la membrana lipófila y pasa fácilmente a través de la membrana. La forma cargada (NH+) tiene mayor
hidrosolubilidad y se une al canal de sodio en la superficie de la membrana con carga negativa. Las dos formas afectan la función del canal de sodio. La
forma N ocasiona expansión de la membrana y cierre del canal de sodio. La forma NH+ inhibirá de manera directa el canal de sodio al unirse al receptor del
anestésico local. La tetrodotoxina (TTX), que es un “anestésico local natural”, se une a la superficie externa del canal de sodio y no ejerce interacción
alguna con los anestésicos locales de uso clínico. (Adaptada con autorización de: Strichartz GR. Neural physiology and local anesthetic action. En: Cousins
MJ, Bridenbaugh PO, eds. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia,PA: Lippincott-Raven; 1998:35.)
Figura 22-6 Esquema del sitio de unión del anestésico local en que se advierte la depresión hidrófoba dentro del poro del canal de sodio. (Adaptada con
autorización de: Ragsdale DS, McPhee JC, Scheuer T, et al. Molecular determinants of state-dependent block of Na+ channels by local anesthetics.
Science. 1994;265:1724.)
Mecanismo del bloqueo nervioso

Los anestésicos locales bloquean los nervios periféricos porque interrumpen la transmisión de potenciales de acción
a lo largo de las fibras nerviosas. Dichos fármacos, para llegar a su sitio de acción, en particular los canales de sodio
regulados por voltaje, tienen que alcanzar la membrana nerviosa en la cual actuarán. Esto implica la difusión de
fármacos por tejidos y la generación de un gradiente de concentración. Incluso si están muy cerca del sitio de
depósito, sólo el 1% al 2% de la dosis inyectada terminará por penetrar en el nervio.24 Como se expuso en apartados
anteriores, la vaina perineural que rodea las fibras al parecer es un elemento determinante; si se le quita dicha vaina
in vitro se necesitará una concentración anestésica 100 veces menor (en límites de 0.7–0.9 mM para la lidocaína)
que en los nervios in vivo (la concentración habitual de lidocaína al 2% que se utiliza en seres humanos equivale a
una concentración de 75 mM). Si bien varía con la localización anatómica y la fisiología del nervio, el bloqueo
funcional por lo regular se produce en término de 5 min de la inyección en el nervio ciático de la rata, y este curso
temporal corresponde al punto máximo de absorción en el interior del nervio.
El grado de bloqueo nervioso depende de la concentración y del volumen del anestésico local. Para un fármaco
particular, se necesita una concentración mínima para lograr el bloqueo completo. Refleja la potencia del anestésico
local y las propiedades de conducción intrínseca de las fibras nerviosas, las cuales, a su vez, posiblemente dependen
de la afinidad de unión del fármaco con los canales iónicos y el grado de saturación medicamentosa necesaria para
interrumpir la transmisión de los potenciales de acción. Por consiguiente, cada tipo de fibra nerviosa difiere en su
concentración mínima de bloqueo, de modo que algunas fibras A son bloqueadas con concentraciones menores del
fármaco que las fibras C.25 De forma similar, el patrón de estimulación (bloqueo tónico y dependiente de uso)
influye en el grado de imposibilidad de la conducción. Las estimulaciones reiteradas, que pueden originar un
desplazamiento en el equilibrio de los canales de sodio bloqueados, se acompaña de una mayor ineficacia de
conducción que la estimulación tónica con una concentración particular del fármaco.26
De igual importancia que la concentración del fármaco es el volumen del anestésico local. Se necesita un
volumen suficiente para suprimir la regeneración del impulso nervioso en un tramo crítico de la fibra nerviosa. De
acuerdo con el modelo de conducción decreciente (fig. 22-7), a medida que la despolarización de la membrana a
partir de un potencial de acción declina pasivamente con las distancias a lo largo de las fibras nerviosas, la presencia
de anestésicos locales aminorará la capacidad de la membrana adyacente o de nódulos sucesivos de Ranvier para
regenerar el impulso.27 La transmisión se interrumpe una vez que la despolarización de la membrana disminuye por
debajo del umbral para la activación del potencial de acción. Si la distancia de exposición es inadecuada, los
potenciales de acción pueden “saltarse” los segmentos bloqueados y reanudar la conducción nerviosa. Por el
contrario, la exposición en un segmento largo de un nervio, incluso a una concentración relativamente baja del
fármaco, originará todavía una extinción gradual del impulso por sustracción decreciente.
No todas las modalidades sensitivas y motoras son bloqueadas por igual por los anestésicos locales. Desde hace
mucho se ha observado que su aplicación produce una progresión ordenada de déficits sensitivos y motores, y
comienzan a menudo con la desaparición de la sensación térmica y le siguen en orden la propiocepción, la función
motora, el dolor penetrante y, por último, el tacto leve. Denominado bloqueo diferencial , desde siempre se había
creído que simplemente guardaba relación con el diámetro de las fibras, de las cuales las más finas inherentemente
eran más susceptibles para el bloqueo que las de mayor calibre.28 Sin embargo, a pesar de que el “principio del
diámetro” del bloqueo diferencial es congruente con muchos hallazgos experimentales, no es unánimemente válido.
Las fibras de mayor calibre, mielínicas Aδ (que se supone median el dolor penetrante) son bloqueadas
preferentemente respecto de las amielínicas finas de tipo C (dolor sordo). Además, dentro de las fibras C hay
componentes rápido y lento de la transmisión de impulsos, cada uno con diferentes susceptibilidades al bloqueo por
fármacos.29 Estas observaciones se oponen a un mecanismo farmacocinético puro como la única explicación del
bloqueo diferencial.
Figura 22-7 Esquema que ilustra el principio de bloqueo por conducción en decrementos, por parte de un anestésico local en el axón mielínico. El primer
nódulo de Ranvier a la izquierda no contiene anestésico local y origina un potencial de acción normal (curva sólida). Si los nódulos sucesivos después del
primero son ocupados por una concentración de anestésico local lo suficientemente grande para bloquear de un 74% a un 84% de la conductancia de sodio,
disminuirán las amplitudes del potencial de acción en nódulos sucesivos (las amplitudes están indicadas por barras de guiones que representan las tres
concentraciones cada vez mayores del anestésico local). Al final, el impulso disminuye a una amplitud subumbral si es lo suficientemente larga la serie de
nódulos que contienen anestésico local. En este punto la conducción por decrementos bloquea la propagación del impulso, a pesar de que ninguno de los
nódulos está totalmente bloqueado. Las concentraciones de anestésicos locales que bloquean más del 84% de la conductancia de sodio en tres nódulos
sucesivos impide totalmente la propagación de cualquier impulso. (Adaptada con autorización de: Fink BR. Mechanisms of differential axial blockade in
epidural and spinal anesthesia. Anesthesiology. 1989;70:851.)
Es probable que se planteen más explicaciones en las propiedades excitatorias intrínsecas en las fibras nerviosas,
en particular la expresión con patrones de los poros y canales iónicos en la membrana celular. De hecho, las
isoformas NaV 1.7 y NaV 1.8 del canal de sodio se expresan preferentemente en los ganglios de la raíz dorsal, y se
ha demostrado que poseen sensibilidades características y propias de la lidocaína.30 De forma similar, los
experimentos con canales de cationes inespecíficos de poros grandes, como la subfamilia V del canal del receptor de
potencial transitorio (TRPV1) y miembro A1 (TRPA1), sugieren que pueden ser activados con lidocaína y otros
anestésicos locales.31,32 Debido a que estos canales de receptores de potencial transitorio aparecen
predominantemente en neuronas sensitivas que median modalidades de estímulos específicos, su activación puede
facilitar de manera selectiva la penetración de anestésicos locales y, como consecuencia, se observará la evolución
de los bloqueos sensitivo, autónomo y motor.
Farmacología y farmacodinámica
Propiedades químicas y relación con la actividad y la potencia
Casi todos los anestésicos locales de importancia clínica consisten en un anillo de benceno aromático, liposoluble,
conectado a un grupo amídico, por medio de una fracción amídica o éster. El tipo de enlace es el que los define, en
términos generales, en dos categorías: los aminoésteres y las aminoamidas , y es un factor que influye en la forma
en que son metabolizados. Los aminoésteres son hidrolizados por las colinesterasas plasmáticas, y las
isoaminoamidas son degradadas por las carboxilesterasas hepáticas. Algunos metabolitos de los aminoésteres, como
el ácido para -aminobenzoico inducen reacciones inmunitarias y son las que ocasionan la incidencia levemente
mayor de reacciones alérgicas graves que surgen con los aminoésteres. Salvo estas características, son similares las
propiedades fisicoquímicas de las dos categorías de fármacos y dependen más bien de su constante de disociación,
composición lipófila y disposición espacial de la molécula.
La amida terciaria en los anestésicos locales acepta un protón de baja afinidad; por consiguiente, se clasifica a
tales compuestos como bases débiles. En solución acuosa los anestésicos locales están en equilibrio constante entre
la forma catiónica protonada y la neutra liposoluble. La proporción de las dos formas depende del p Ka o constante
de disociación de los anestésicos locales, y del pH que los rodea (tabla 22-3). La proporción con una concentración
alta de la forma liposoluble induce la entrada intracelular, porque la membrana celular restringe el paso de la forma
catiónica, pero no el de la forma liposoluble.2 En clínica se puede aumentar la proporción de la forma liposoluble
con la alcalinización de la solución del anestésico local, y así acelerar su comienzo de acción. Una vez dentro de la
célula, se restablece el equilibrio entre las formas catiónica y neutra, y hallazgos experimentales han demostrado que
la forma catiónica es la que causa principalmente el bloqueo de los canales de sodio.33
Con diferencia, la propiedad fisicoquímica más importante de los anestésicos locales es su lipofilia. Tal
propiedad proviene de la composición de la sustitución alquílica de los grupos amídico y bencénico. En el
laboratorio, la liposolubilidad se mide por el coeficiente de reparto en el solvente hidrófobo octanol, y los
compuestos con un coeficiente alto de reparto octanol:amortiguador son más liposolubles.34 Hay una relación
positiva entre la potencia de los anestésicos locales y su coeficiente de reparto octanol:amortiguador; los fármacos
muy liposolubles son más potentes y tienden a que su acción dure más que los que tienen menor liposolubilidad.35
La capacidad lipófila de los anestésicos locales puede actuar en dos niveles. El primero es el nivel de penetración
celular, pues la mayor liposolubilidad facilita el paso a través de las barreras de la membrana lípida. El segundo es el
nivel de unión con los canales de sodio. Hallazgos cristalográficos detallados demuestran que los anestésicos locales
se unen a la depresión hidrófoba dentro de los canales de sodio y sugieren que la unión con ligandos pudiera ser
mediada de manera predominante por interacciones hidrófobas y de fuerzas de van der Waals (fig. 22-6).21
Por lo regular se observa in vitro la relación entre la potencia y la lipofilia de un anestésico local. Sin embargo,
in vivo tal situación puede ser menos exacta. En comparación con entornos experimentales en los que se utilizan
nervios aislados, muchos otros factores pueden influir en la potencia de los anestésicos locales en los nervios in
situ.30 Los fármacos muy liposolubles pueden ser secuestrados en el interior de adipocitos vecinos y vainas de
mielina. Los anestésicos locales originan vasodilatación, que a su vez puede alterar la redistribución regional del
fármaco.37,38 Por último, un número cada vez mayor de pruebas sugiere que algunos anestésicos locales penetran en
algunas neuronas por canales inespecíficos de cationes y así esquivan por completo la barrera de la membrana.31 En
consecuencia, se ha determinado clínicamente la potencia relativa de los anestésicos locales en relación con
aplicaciones diferentes, y estas cifras se incluyen en la tabla 22-4.
Por último, la actividad y la potencia anestésicas son modificadas por la estereoquímica de las moléculas
anestésicas locales. Hay muchos preparados antiguos en la forma de mezclas racémicas, es decir, están en igual
proporción los estereoisómeros y los enantiómeros. Hay fármacos nuevos, en particular la ropivacaína y la
levobupivacaína, que se venden en la forma de enantiómeros específicos. Se crearon en un inicio como alternativas
menos cardiotóxicas que la bupivacaína. Si bien los estudios clínicos han respaldado, en términos generales, la
mejoría buscada en el índice de seguridad, esto ha sido a expensas de una disminución leve de la potencia global y
una acción más corta en comparación con las mezclas racémicas.39,40 No se ha definido el mecanismo primario en
este caso. Es probable que los signos topográficos en el sitio de unión con el canal desempeñen una función esencial
en la estereoselectividad de los anestésicos locales.
Aditivos para intensificar la actividad anestésica local

Epinefrina
Los beneficios publicados de la epinefrina son prolongación del bloqueo anestésico local, mayor intensidad del
mismo y disminución de la absorción sistémica del anestésico.41 Los efectos vasoconstrictores de la epinefrina
aumentan la anestesia local al antagonizar los efectos vasodilatadores inherentes de los anestésicos locales,
disminuir la absorción sistémica y la eliminación intraneural, tal vez mediante la redistribución del anestésico en el
interior del nervio.41,42
Los efectos analgésicos directos de la epinefrina también suceden por interacción con los receptores α2
adrenérgicos en el cerebro y la médula espinal43, en particular porque los anestésicos locales intensifican la
captación vascular de dicha catecolamina.44 Los efectos clínicos del empleo de la epinefrina se señalan en la tabla
22-5. Se sugiere la dosis mínima, porque la epinefrina combinada con los anestésicos locales puede ejercer efectos
tóxicos en tejidos45, el aparato cardiovascular46, nervios periféricos y la médula espinal.41
Alcalinización de la solución anestésica local
Las soluciones anestésicas locales se alcalinizan para acelerar el comienzo del bloqueo nervioso.47 El pH de los
preparados comerciales varía de 3.9 a 6.5, y son especialmente ácidos si se les agregó antes epinefrina.48 Debido a
que el p Ka de los anestésicos locales más usados va de 7.6 a 8.9 (tabla 22-3), menos del 3% de los anestésicos
comerciales existe en la forma neutra liposoluble. Como se señaló antes, se piensa que la forma neutra es importante
para la penetración en el citoplasma de nervios, mientras que la forma cargada interactúa principalmente con el
receptor del anestésico local dentro del canal de sodio. En consecuencia, la base teórica para la alcalinización fue
incrementar la proporción de anestésico local que existía en la forma neutra liposoluble. Sin embargo, los
anestésicos locales utilizados en clínica no pueden ser alcalinizados por encima de 6.05 a 8 del pH, porque se
precipitan48, y dichas cifras de pH sólo aumentarán la forma neutra a cerca del 10%.
Los estudios clínicos sobre la relación entre la alcalinización de los anestésicos locales y la aceleración del
comienzo del bloqueo han indicado una mejoría que no excede de 5 min, en comparación con los preparados
comerciales.47,49 Además, los resultados de un estudio en ratas señalan que la alcalinización de la lidocaína también
disminuye la duración de los bloqueos nerviosos periféricos si la mezcla no contiene epinefrina.50 En conjunto, la
alcalinización de los anestésicos locales parece limitada como un adyuvante clínicamente útil para mejorar la
anestesia.
Opioides
Los opioides tienen múltiples mecanismos centrales y periféricos de acción analgésica (v. cap. 20). Su
administración raquídea logra la analgesia sobre todo porque atenúa la nocicepción de fibras C51 y es independiente
de mecanismos supraespinales.52 La administración simultánea de opioides y anestésicos locales neuroaxiales hace
que se logre analgesia sinérgica.53 Una excepción de esta última sería la cloroprocaína que al parecer disminuye la
eficacia de los opioides si se administra simultáneamente en el espacio epidural.54 No hay explicación de la causa,
pero al parecer el mecanismo no tiene que ver con el antagonismo directo de los receptores de opioides.55 A pesar de
ello, los estudios clínicos respaldan la práctica de administración neuroaxial simultánea de anestésicos locales y
opioides para la prolongación y la intensificación de la analgesia y la anestesia.53
El descubrimiento de receptores periféricos de opioides despertó en un principio gran interés por el uso de tales
fármacos como adyuvantes de los anestésicos locales para bloqueo de nervios periféricos.56 Sin embargo, a pesar de
que algunas investigaciones señalaron resultados favorables de tal combinación, otras no lograron demostrar ningún
mejoramiento de la eficacia.57 Un problema que ha afectado a muchos estudios es no contar con controles adecuados
para diferenciar los efectos analgésicos de los opioides que actúan en zonas periféricas, de otros con un mecanismo
más central derivado de la absorción de los opioides a nivel sistémico. Sin embargo, investigaciones recientes
diseñadas de manera cuidadosa han demostrado que algunos opioides, en particular la buprenorfina, pueden
intensificar y prolongar la analgesia postoperatoria mejor que los anestésicos locales solos, o los anestésicos locales
administrados con buprenorfina intramuscular.58,59 Por último, las evidencias acumuladas no respaldan el uso
intraarticular de anestésicos locales en conjunto con opioides para analgesia postoperatoria.60
Agonistas α2 adrenérgicos
Estos agonistas constituyen un adyuvante útil de los anestésicos locales. Los agonistas α2 específicos como la
clonidina producen analgesia por receptores adrenérgicos supraespinales y espinales.61 La clonidina posee efectos
inhibidores directos en la conducción de nervios periféricos (fibras nerviosas A y C).62 En consecuencia, la adición
de dicho fármaco puede tener múltiples mecanismos de acción según el tipo de aplicación. Los datos preliminares
sugieren que la administración conjunta de un agonista α2 y un anestésico local originaba sinergia en la analgesia
neuroaxil y de nervios periféricos63, mientras que los efectos sistémicos (supraespinales) eran aditivos.64 En
promedio, la clonidina prolonga unas 2 h la duración de la analgesia, independientemente de que se use o no un
anestésico local de acción intermedia o larga.65 De forma global, los resultados de investigaciones clínicas indican
que la clonidina intensifica los efectos anestésicos locales cuando se utiliza para anestesia intratecal y epidural y el
bloqueo de nervios periféricos.65,66
Corticoesteroides
Se han utilizado de manera generalizada las inyecciones de glucocorticoides potentes para tratar la lumbalgia
crónica causada por radiculopatía. En los experimentos en animales con el uso de preparados de liberación
prolongada de los anestésicos locales, se ha observado que la adición de dexametasona a la mezcla prolonga el
bloqueo de conducción después de la aplicación en nervios periféricos.67,68 La duración del bloqueo se asocia a la
potencia de la actividad del glucocorticoide, y al parecer depende del receptor de esteroides y es mediada en forma
local.69 Los informes clínicos del uso de la dexametasona como complemento de los anestésicos locales han
indicado prolongación semejante de la anestesia después del bloqueo del plexo braquial70,71 y de la anestesia
regional intravenosa.72 La dexametasona, en combinación con anestésicos locales de acción intermedia o larga,
prolonga la duración de la analgesia alrededor de un 50%, después de bloqueo del plexo braquial por abordaje
supraclavicular70 o interescalénico71 (fig. 22-8). Los primeros datos de laboratorio no aportaron ninguna evidencia
de incremento de la neurotoxicidad con el uso de la dexametasona en comparación con otros adyuvantes, pero los
conocimientos actuales del mecanismo de acción y posibles reacciones adversas son incompletos.73
Liposomas
Los preparados comerciales de la bupivacaína en liposomas tienen como objetivo la liberación sostenida de dicho
anestésico encapsulado después de una sola administración. En la actualidad tales presentaciones han recibido la
aprobación para la infiltración local de incisiones después de bunionectomía y de hemorroidectomía.74,75 En
comparación con controles que recibieron placebo, la bupivacaína en liposomas disminuyó la escala acumulada de
dolor, prolongó el tiempo hasta el primer uso de opioides y necesitó menos analgesia de rescate. Sin embargo, en
investigaciones con comparadores activos (como la bupivacaína simple), no hubo una diferencia con significancia
estadística entre las escalas acumuladas de dolor entre los diversos grupos de tratamiento.76,77 La comparación
directa basada en el contenido equivalente de la bupivacaína (1.33%) mostró que la adición de la presentación en
liposomas prolongó la duración del bloqueo apenas un 14% (240 min en comparación con 210 min para la
bupivacaína en liposomas, y un 1.33% para la bupivacaína, respectivamente).78
Figura 22-8 La adición de dexametasona a la ropivacaína o a la bupivacaína prolonga la duración de la analgesia después del bloqueo interescalénico del
plexo braquial. Los datos se muestran con base en las estimaciones de densidad de supervivencia de Kaplan-Meier, y la región sombreada representa el
intervalo de confianza de 95%. (Reimpresa con autorización de: Cummings KC, Napierkowski DE, Parra-Sanchez I, et al. Effect of dexamethasone on the
duration of interscalene nerve blocks with ropivacaine or bupivacaine. Br J Anaesth. 2011;107:446.)
En modelos animales, la infiltración perineural de bupivacaína en liposomas se acompañó de inflamación tisular

y miotoxicidad.78 El grado de esta última fue similar al observado con bupivacaína al 0.5%, aunque la inflamación
por la bupivacaina en liposomas persistió mucho más tiempo. No hubo evidencias de neurotoxicidad local ni de
toxicidad del SNC o cardiaca.79 En seres humanos, las reacciones adversas señaladas más a menudo con la
bupivacaína en liposomas son náusea y fiebre.80
Farmacocinética de los anestésicos locales

La concentración plasmática de los anestésicos locales está en función de la dosis administrada y la rapidez de la
absorción sistémica, la distribución en tejidos y la eliminación del fármaco. Niveles altos pueden ocasionar efectos
involuntarios en otros sistemas sensibles a electricidad, los más importantes son el aparato cardiovascular y el
sistema nervioso central. Contar con conocimientos exhaustivos de los factores que intervienen permite aprovechar
al máximo el potencial de los anestésicos locales y, al mismo tiempo, evitar posibles complicaciones que surjan por
la toxicidad sistémica de los anestésicos locales.
Absorción sistémica
La disminución de la absorción sistémica de los anestésicos locales aumenta su margen de seguridad en usos
clínicos. La rapidez y la magnitud de la absorción sistémica dependen del sitio de la inyección, la dosis, las
propiedades farmacocinéticas intrínsecas del fármaco y la adición de un fármaco vasoactivo. La vascularización de
los tejidos influye de manera pronunciada en la rapidez de absorción del compuesto, de modo que el depósito del
anestésico local en tejidos con abundantes vasos origina picos plasmáticos máximos en un lapso de tiempo breve.
Por consiguiente, la velocidad de absorción sistémica es mayor con el bloqueo de nervios intercostales, y le siguen
en orden descendente las inyecciones caudales y epidurales, el bloqueo del plexo braquial, el bloqueo del nervio
femoral y del nervio ciático (tabla 22-6). Por tanto, la misma dosis de anestésico local inyectada originará picos
plasmáticos desiguales dependiendo del sitio de aplicación del fármaco.
En lo que se refiere a un sitio particular de inyección, la rapidez de absorción sistémica y el nivel del pico
plasmático son directamente proporciónales con la dosis del anestésico depositado. Dicha relación es casi lineal (fig.
22-9) e independiente de la concentración del fármaco y la rapidez de la inyección.81
La rapidez de la absorción sistémica difiere con cada uno de los anestésicos locales. En términos generales, los
fármacos liposolubles más potentes tienen una absorción más lenta que los menos liposolubles (fig. 22-10). Es
probable que el secuestro en compartimentos ricos en lípidos no sea la única explicación. Los anestésicos locales
ejercen efectos directos en el músculo liso vascular, por un mecanismo que depende de la concentración. En
concentraciones bajas, los fármacos más potentes al parecer originan más vasoconstricción que los menos potentes,
y con ello disminuye la rapidez de absorción vascular.38 En concentraciones elevadas, al parecer predominan en el
caso de muchos de los anestésicos locales, los efectos vasodilatadores.
Distribución
La absorción sistémica de los anestésicos locales origina su distribución rápida en todo el organismo. La
concentración en estado estable del fármaco en el plasma se puede conocer fácilmente con base en el volumen
aparente de distribución (VDSS; tabla 22-7). Sin embargo, de un órgano a otro se advierten diferencias regionales en
las concentraciones de los anestésicos locales. El patrón de distribución depende en gran medida de la perfusión del
órgano, el coeficiente de partición entre los compartimentos y la unión a proteínas plasmáticas.82 Los órganos bien
perfundidos, como el corazón y el cerebro, muestran mayores concentraciones del medicamento. Por desgracia,
también son los órganos más gravemente afectados por los efectos tóxicos de los anestésicos.
Figura 22-9 Las dosis cada vez mayores de ropivacaína utilizadas para infiltración de una incisión, originan concentraciones plasmáticas máximas con
incremento lineal (C máx) . (Datos reproducidos con autorización de: Mulroy MF, Burgess FW, Emanuelsson B-M. Ropivacaine 0.25% and 0.5%, but not
0.125%, provide effective wound infiltration analgesia after outpatient hernia repair, but with sustained plasma drug levels. Reg Anesth Pain Med.
1999;24:136.)
Eliminación
La vía metabólica de eliminación de los anestésicos locales está determinada fundamentalmente por sus enlaces
químicos. Los aminoésteres son hidrolizados por las colinesterasas plasmáticas y las aminoamidas son
transformadas por carboxilesterasas hepaticas y enzimas del citocromo P450. Las hepatopatías graves pueden
retrasar la eliminación de los anestésicos locales aminoamídicos y, por consiguiente, se acumularán niveles
importantes de tales fármacos.83
Farmacocinética clínica
La ventaja principal de conocer la farmacocinética sistémica de los anestésicos locales es la posibilidad de
pronosticar el pico plasmático máximo (C máx) después de administrar el fármaco, y así evitar la administración de
dosis tóxicas (tablas 22-6, 22-8 y 22-9). No obstante, es difícil prever la farmacocinética en una circunstancia
particular, porque tanto las características físicas como las fisiopatológicas afectan la farmacocinética de cada
persona. Hay algunas evidencias de que en las personas de muy corta edad y en los ancianos aumentan los niveles
plasmáticos sistémicos de los anestésicos locales, porque disminuye su eliminación y aumenta su absorción84; sin
embargo, suele ser inconstante la relación de los niveles sistémicos en sangre entre la dosis de los anestésicos locales
y el peso (fig. 22-11).85 No se han definido con precisión los efectos del sexo en la farmacocinética clínica de los
anestésicos locales,86 aunque el embarazo puede disminuir la eliminación.87 Los estados fisiopatológicos como las
enfermedades cardiacas y hepaticas alterarán los parámetros farmacocinéticos esperados (tabla 22-10), y en estos
pacientes habrá que usar dosis menores de dichos anestésicos. Como es de esperarse, las nefropatías cambian poco
los parámetros farmacocinéticos de los anestésicos locales (tabla 22-10). Habrá que considerar todos estos factores
cuando se utilicen anestésicos locales para minimizar los efectos tóxicos sistémicos, a pesar de las dosis máximas
comúnmente aceptadas (tabla 22-9).
Figura 22-10 Fracción de la dosis que se absorbe en la circulación sistemica comparada con el tiempo a partir de la inyección epidural de lidocaína o
bupivacaína. Esta última tiene mayor liposolubilidad y es más potente, y su absorción sistémica es menor en el transcurso del tiempo. (Adaptada con
autorización de: Tucker GT, Mather LE. Properties, absorption, and disposition of local anesthetic agents. En: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds. Neural
Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1998:55.)
Figura 22-11 Falta de correlación entre el peso del paciente y el pico plasmático después de administración epidural de 150 mg de bupivacaína. (Datos
reproducidos con autorización de: Sharrock NE, Mather LE, Go G, et al. Arterial and pulmonary concentrations of the enantiomers of bupivacaine after
epidural injection in elderly patients. Anesth Analg. 1998;86:812.)
Uso clínico de los anestésicos locales

En la práctica actual de la anestesia, los anestésicos locales tienen innumerables aplicaciones. En todas ellas se
aprovecha su capacidad de atenuar o bloquear el dolor y otros estímulos nocivos. Cuando se aplica en la piel, la
mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína reduce la sensación dolorosa punzante que conlleva la introducción de la
aguja y la colocación de un catéter intravenoso, particularmente en niños. En el sujeto despierto, la aplicación de
benzocaína en aerosol y lidocaína viscosa en la superficie mucosa disminuye las respuestas reflejas protectoras
asociadas con la instrumentación de las vías respiratorias (cap. 28). Además, se puede aplicar por vía intravenosa la
lidocaína para reducir la incidencia y la intensidad del dolor que acompaña a la administración de propofol
(capítulos 19 y 31). De forma similar, la lidocaína intravenosa también puede ayudar a disminuir la respuesta
hemodinámica a la intubación y la extubación traqueal.88,89
Con mucho, la aplicación más común, que es la infiltración local de la dermis, permite el inicio rápido de la
anestesia, que es conveniente para muy diversos métodos superficiales menores. En la tabla 22-9 se incluye una lista
del perfil clínico de algunos de los fármacos más usados. Cuando se busca una aplicación más amplia, se puede
seguir un enfoque anatómico regional de la anestesia y la analgesia, lo que se puede lograr con la administración
intravenosa de anestésicos locales en una extremidad a la que se aplique compresión neumática (bloqueo de Bier), o
con la aplicación directa de dichos fármacos a nervios periféricos individuales (bloqueo nervioso). Los anestésicos
locales se pueden depositar centralmente cerca de las raíces nerviosas, en forma intratecal en la cisterna lumbar, o
por una técnica epidural en las regiones torácica, lumbar y caudal de la columna (cap. 35). También, las inyecciones
se pueden hacer de forma periférica en los plexos, como en el bloqueo braquial o lumbar o en las fibras nerviosas
(cap. 36). La duración de la anestesia y la analgesia dependen del tipo del anestésico local usado, aunque se puede
ampliar con uso de un catéter permanente para infusión continua.
Efectos tóxicos de los anestésicos locales

Toxicidad sistémica de los anestésicos locales
Toxicidad en el sistema nervioso central
Los anestésicos locales cruzan con facilidad la barrera hematoencefálica y, como consecuencia, surgen efectos
tóxicos en el SNC con la absorción sistémica o con inyecciones intravasculares inadvertidas. Los efectos en el SNC
dependen de la concentración plasmática de los anestésicos locales (tabla 22-11). Con concentraciones plasmáticas
bajas surgen molestias leves en los sistemas sensitivos. A medida que aumenta la concentración plasmática,
predominan la excitación del SNC y actividades convulsivas. Si la concentración plasmática es lo suficientemente
alta o el aumento es rápido, la excitación del SNC puede evolucionar y llegar a la depresión generalizada del SNC y
al coma, llevando a depresión respiratoria y paro cardiaco.90
La posibilidad de efectos tóxicos en el SNC guarda relación directa con la potencia de los anestésicos locales
(tablas 22-4, 22-8).90 Los fármacos liposolubles muy potentes como la bupivacaína pueden ocasionar efectos tóxicos
en el SNC en dosis que son una fracción de las de fármacos menos potentes. La posibilidad de ocasionar efectos
tóxicos en el SNC se modifica todavía más por otros factores. Por ejemplo, factores como la disminución de la unión
con proteínas y la eliminación de los anestésicos locales, la acidosis sistémica, la hipercapnia aumentan el riesgo de
efectos tóxicos del SNC. Por lo contrario, la posibilidad de convulsiones disminuye si se administran de manera
simultánea depresores del SNC, como los barbitúricos y las benzodiazepinas.91
Hay informes clínicos que sugieren que los efectos tóxicos del SNC son poco frecuentes con el empleo de los
anestésicos locales en la anestesia regional. Encuestas hechas en Francia y Estados Unidos que incluyeron más de
280 000 pacientes a quienes se les aplicó anestesia regional indicaron una incidencia de convulsiones de cerca de
1/10 000 con inyecciones epidurales y 7/10 000 con bloqueos de nervios periféricos.92,93 La mayor incidencia de
efectos tóxicos en el SNC como consecuencia de bloqueos de nervios periféricos puede deberse a diferencias en la
práctica, o quizá, a disminución de la consciencia y percepción clínica. Sin embargo, en un análisis de demandas
juzgadas por mala práctica en Estados Unidos de 1980 a 1999, la anestesia epidural (predominantemente obstétrica)
constituye todos los casos de muerte o daño cerebral derivados de la inyección intravenosa involuntaria de un
anestésico local.94
Tabla 22-11 Efectos sistémicos de la lidocaína dependientes de la dosis
Concentración plasmática(µg/mL) Efecto

1–5 Analgesia
Mareo
5–10 Acúfenos
Insensibilidad de la lengua
Convulsiones
10–15
Inconsciencia
Coma
15–25
Paro respiratorio
>25 Depresión cardiovascular
Efectos tóxicos cardiovasculares de los anestésicos locales
En términos generales, los efectos tóxicos cardiovasculares sistémicos se observan con concentraciones plasmáticas
mucho mayores que las que corresponden a efectos tóxicos en el SNC. La posibilidad de efectos tóxicos en el
aparato cardiovascular, a semejanza de lo observado con los efectos tóxicos en el SNC, guarda una relación cercana
con la potencia o la liposolubilidad de los anestésicos locales (tablas 22-4 y 22-8). No obstante, aunque todos los
anestésicos locales originan hipotensión, arritmias y depresión miocárdica, los fármacos más potentes (bupivacaína,
ropivacaína y levobupivacaína) muestran predisposición a ocasionar resultados devastadores como colapso
cardiovascular letal y bloqueo cardiaco completo (fig. 22-12).95
Entre los fármacos potentes de acción prolongada, la ropivacaína y la levobupivacaína tienen un perfil más
seguro de efectos tóxicos cardiovasculares que la bupivacaína. En modelos animales, los ropivacaina como
levobupivacaina ocasionan un 30% a 40% menor toxicidad cardiovascular que la bupivacaína en equivalencia de
miligramo/miligramo (fig. 22-13).34,90,96 Sin embargo, en estudios en seres humanos la diferencia al parecer es
menos notable (fig. 23-14).97,98 Los datos de estudios electrofisiológicos detallados en músculo aislado del corazón
y miocardiocitos cultivados refuerzan la impresión de que la S (–)-bupivacaína (levobupivacaína) es menos potente,
en términos generales, que R (+)-bupivacaína, para bloquear el potencial de acción cardiaco99 y unirse a canales de
sodio regulados por voltaje durante la fase inactivada.100 A semejanza de lo observado con bupivacaína, las
evidencias sugieren que la cadena lateral propilo confiere al producto menor capacidad cardiodepresora que la
cadena lateral butilo de mayor tamaño que tiene la bupivacaína.101
Figura 22-12 Reanimación exitosa en perros después de colapso cardiovascular con el uso de infusión intravenosa de lidocaína, bupivacaína,
levobupivacaína (L-bupiv) y ropivacaína. Las tasas de éxito fueron mayores con el uso de lidocaína (100%) que con ropivacaína (90%), levobupivacaína
(70%) y bupivacaína (50%). Las dosis necesarias para inducir colapso cardiovascular fueron mayores en el caso de la lidocaína (127 mg/kg) en
comparación con las de ropivacaína (42 mg/kg), levobupivacaína (27 mg/ kg) y bupivacaína (22 mg/kg). (Datos reproducidos con autorización de: Groban
L, Deal DD, Vernon JC, et al. Cardiac resuscitation after incremental overdosage with lidocaine, bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine in
anesthetized dogs. Anesth Analg. 2001;92:37.)
Figura 22-13 Concentraciones séricas en ovejas con cada manifestación de toxicidad de bupivacaína, levo(L)-bupivacaína y ropivacaína. En el caso de la
levobupivacaína y la ropivacaína fueron necesarias concentraciones séricas mucho mayores que en el caso de la bupivacaína. (Datos reproducidos con
autorización de: Santos AC, DeArmas PI. Systemic toxicity of levobupivacaine, bupivacaine, and ropivacaine during continuous intravenous infusion to
nonpregnant and pregnant ewes. Anesthesiology.
No se ha definido del todo la fisiopatología básica que explica el colapso cardiovascular inducido por
anestésicos locales. A pesar de que este tipo de fármacos causa de manera directa perturbaciones importantes del
corazón, pueden tener la misma importancia sus efectos en otros componentes del aparato cardiovascular. Por
ejemplo, se ha demostrado que la bupivacaína sistémica entorpece la regulación del aparato cardiovascular por parte
del SNC. La anulación del barorreflejo arterial en el tronco encefálico por acción de la bupivacaína puede atenuar la
respuesta rítmica cardiaca a cambios en la presión arterial.102,103 Los anestésicos locales también actúan en el
endotelio del musculo de fibra lisa que rodea los vasos sanguíneos. En la periferia, la vasoconstricción se produce
con dosis subclínicas, y la vasodilatación con dosis más elevadas.104 Sin embargo, en los vasos pulmonares el
aumento de las concentraciones de anestésicos locales ocasiona hipertensión importante de la arteria pulmonar.105 El
aumento de la resistencia vascular pulmonar se produce antes de cualquier decremento significativo del gasto
cardiaco, lo que sugiere que el resultado es un efecto primario de la intoxicación por el anestésico local, y no
consecuencia de una disminución de la contractilidad del corazón.
Figura 22-14 Prolongación leve del intervalo QRS y cambios en el gasto cardiaco después de infusión intravenosa de bupivacaína (103 mg),
levobupivacaína (L-bupiv; 37 mg) y ropivacaína (115 mg) en voluntarios sanos. (Datos reproducidos con autorización de: Knudsen K, Beckman Suurkula
M, Blomberg S, et al. Central nervous and cardiovascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. Br Anaesth.
1997;78:507; and Stewart J, Kellett N, Castro D. The central nervous system and cardiovascular effects of levobupivacaine and ropivacaine in healthy
volunteers. Anesth Analg. 2003;97:412.)
Se ha demostrado que las concentraciones elevadas de anestésicos locales retrasan la conductividad eléctrica del
corazón y disminuyen la contractilidad cardiaca. Todos los anestésicos locales perturban el sistema de conducción
cardiaco a través de un bloqueo de los canales de sodio que depende de la dosis (se observa clínicamente como una
prolongación del intervalo PR y la duración del complejo QRS), pero al parecer algunas características peculiares de
la bupivacaína potencian su cardiotoxicidad. En primer lugar, dicho anestésico posee de manera inherente mayor
afinidad por la unión con canales de sodio en reposo e inactivados que la lidocaína.106 En segundo lugar, a pesar de
que todos los anestésicos locales se unen a los canales de sodio durante la sístole cardiaca y se disocian durante la
diástole (fig. 22-15), la disociación de la bupivacaína durante la diástole sucede con mayor lentitud que la de la
lidocaína. Esta lentitud de la disociación impide la recuperación completa de los canales al final de cada ciclo
cardiaco (con una frecuencia cardiaca fisiológica de 60 a 80 latidos/min), y como consecuencia, se acumula y
empeora el defecto de conducción. Por el contrario, la lidocaína se disocia por completo de los canales de sodio
durante la diástole, y es poca la acumulación del retraso de la conducción (fig. 22-16).106,107 Por último, la
bupivacaína ejerce un mayor grado de depresión directa del miocardio que fármacos menos potentes (fig. 22-
17).90,101
En la actualidad no se conocen bien los mecanismos moleculares que rigen los efectos tóxicos de los anestésicos
locales en el corazón. Se acepta de manera generalizada que dichos compuestos se unen y anulan la función normal
del canal de sodio regulado por voltaje que es cardioespecífico, NaV 1.5, en los miocardiocitos. Sin embargo,
también parece haber otros sitios de acción intracelulares. Se ha demostrado que los anestésicos locales antagonizan
las corrientes de otros cationes, en particular calcio y potasio.106 Al parecer hay diferencias en el grado de
antagonismo entre la bupivacaína y fármacos menos potentes, y esas diferencias pueden contribuir a la gravedad de
la perturbación de los potenciales de membrana cardiacos. Por último, las personas y los modelos experimentales de
animales con deficiencia en L-carnitina presentan una mayor susceptibilidad a los efectos tóxicos de los anestésicos
locales en el corazón, y sugieren que estos compuestos afectan la función mitocondrial y el metabolismo de ácidos
grasos.108,109
Tratamiento de la toxicidad sistémica causada por anestésicos locales

La mejor práctica para manejar la toxicidad sistémica por anestésicos locales comienza con la vigilancia y la
prevención. Puede haber niveles altos de anestésicos locales por la inyección intravascular inadvertida o por
absorción sistémica. El riesgo de inyecciones intravasculares disminuye si se utiliza una dosis de prueba (unos 3
mL) con aspiración frecuente de la solución inyectada en busca de signos de retorno sanguíneo y se divide la dosis
de los anestésicos locales.91,110 Cuando se sabe el perfil farmacocinético del compuesto y se conoce bien la
anatomía en la zona de la inyección del anestésico se puede anticipar la velocidad de absorción tisular y con ello
evitar la acumulación tóxica a nivel sistémico. Se debe vigilar en todo momento la frecuencia y el ritmo cardiacos, la
presión arterial y la oxigenación. Los efectos tóxicos tempranos del SNC se manifiestan a veces por tinitus o
sedación excesiva.
Figura 22-15 Esquema que ilustra la relación entre el potencial de acción cardiaco (esquema superior); estado de los canales de sodio (sección media) y el
bloqueo de los canales de sodio por bupivacaína (esquema inferior). Los canales de sodio están predominantemente en reposo durante la diástole, se abren
de manera transitoria durante el incremento del potencial de acción y pasan a la forma inactiva durante la fase de meseta del potencial de acción. El
bloqueo de los canales de sodio por acción de la bupivacaína se acumula durante el potencial de acción (sístole) y durante la diástole se produce la
recuperación. La recuperación de los canales de sodio es consecuencia de la disociación de la bupivacaína y depende del tiempo. La recuperación durante
cada intervalo diastólico es incompleta y origina acumulación del bloqueo del canal de sodio, con latidos cardiacos sucesivos. R, forma en reposo; O, forma
abierta; I, forma inactiva. (Adaptada con autorización de: Clarkson CW, Hondegham LM. Mechanisms for bupivacaine depression of cardiac conduction:
fast block of sodium channels during the action potential with slow recovery from block during diastole. Anesthesiology. 1985;62:396.)
Figura 22-16 Efectos de la lidocaína y la bupivacaína en la velocidad del potencial de acción cardiaco (Vmáx ) que dependen de la frecuencia cardiaca. La
bupivacaína disminuye de manera progresiva Vmáx con frecuencias cardiacas superiores a 10 latidos/min, por la acumulación del bloqueo de canales de
sodio, mientras que la lidocaína no disminuye Vmáx hasta que la frecuencia cardiaca rebasa los 150 latidos/min. (Adaptada con autorización de: Clarkson
CW, Hondegham LM. Mechanisms for bupivacaine depression of cardiac conduction: fast block of sodium channels during the action potential with slow
recovery from block du ring diastole. Anesthesiology. 1985;62:396.)
Figura 22-17 Concentraciones plasmáticas necesarias para inducir depresión miocárdica en perros a los que se administró bupivacaína, levobupivacaína
(L-bupiv), ropivacaína y lidocaína. dP /dtmáx, reducción de 35% del inotropismo a partir de la cifra basal; %EF, reducción del 35% de la fracción de
eyección a partir de la cifra basal; CO, reducción de 25% del gasto cardiaco a partir de la cifra basal. (Datos reproducidos con autorización de: Groban L,
Deal DD, Vernon JC, et al. Does local anesthetic stereoselectivity or structure predict myocardial depression in anesthetized canines? Reg Anesth Pain
Med. 2002;27:460.)
El tratamiento cuando se sospecha toxicidad sistémica por anestésicos locales es primeramente de sostén. Es
necesario interrumpir de inmediato la administración del fármaco. Se conservará la oxigenación y la ventilación y la
vía respiratoria debe asegurarse. Esto es necesario no sólo como parte habitual de la reanimación, sino también para
prevenir exacerbaciones de los efectos tóxicos de los anestésicos por acción de la hipoxemia, la hipercapnia y la
acidemia.91 En muchos casos, con el manejo apropiado de las vía respiratoria y la corrección de la acidosis se
evitarán complicaciones más graves de la intoxicación por el anestésico local, en particular en casos en que se usan
fármacos menos potentes.
La actividad convulsiva inducida por anestésicos locales aumenta enormemente el metabolismo corporal y hace
más difícil la reanimación por la acidosis metabólica resultante. Es necesario suprimir las convulsiones prolongadas.
Se ha demostrado que las benzodiazepinas, como el midazolam o el diazepam, aumentan el umbral convulsivo en
animales y constituyen los fármacos preferidos para prevenir y terminar esta complicacion. Los fármacos hipnóticos
como el propofol y el tiopental, quizá no sean los más adecuados para yugular las convulsiones inducidas por
anestésicos locales, porque en dosis importantes potencian la depresión del miocardio que ejerce el fármaco
causal.110 Si se prolonga la actividad convulsiva, se podrá administrar succinilcolina u otros bloqueadores
neuromusculares para facilitar la ventilación pulmonar, pero también para anular la actividad muscular y reducir las
exigencias metabólicas consiguientes. Sin embargo, es importante destacar que los miorrelajantes no reducen la
excitación eléctrica en el SNC, y continúa sin modificaciones el estrés metabólico cerebral.
La depresión leve del miocardio y la vasodilatación sistémica se corrigen con simpaticomiméticos como la
efedrina o la epinefrina. La amenaza de colapso cardiovascular por arritmias cardiacas graves debe obligar al
comienzo inmediato de reanimación cardiopulmonar. En el caso de la fibrilación ventricular y el paro cardiaco,
habrá que intentar la cardioversión eléctrica y la farmacoterapia para restaurar el ritmo sinusal. Los fármacos
preferidos son la epinefrina en dosis bajas iniciales y la amiodarona. Los fármacos bloqueadores de los canales de
calcio y de receptores β adrenérgicos pueden empeorar la función del miocardio y será mejor no utilizarlos.110
Desde el punto de vista histórico, la circulación extracorpórea urgente se consideró como la única medida eficaz
para salvar la vida en el caso de arritmias por lo demás letales y colapso cardiaco que era consecuencia de los
efectos tóxicos de los anestésicos locales en el corazón.111,112 Sin embargo, se han acumulado evidencias que
respaldan el uso de una infusión intravenosa de una emulsión lípida para acelerar el retorno de la función cardiaca
normal. Estudios en animales han demostrado la eficacia de dicha emulsión para revertir la asistolia inducida por
bupivacaína.113,114 Informes clínicos posteriores han descrito la reanimación lograda con el uso de emulsiones
lípidas en personas con paro cardiaco inducido por anestésicos locales.115,116 La emulsión de lípidos puede actuar
como un “vertedero” plasmático que absorbe los anestésicos locales unidos a tejidos por la vía de los principios de
reparto.117 También, los lípidos pueden brindar una fuente utilizable de energía para salvar el impedimento en las
mitocondrias del corazón.118 En la tabla 22-12 se enumeran las recomendaciones prácticas para tratar los efectos
tóxicos sistémicos de los anestésicos locales planteadas por The American Society of Regional Anesthesia and Pain
Medicine.
Tabla 22-12 Recomendaciones prácticas en el tratamiento de la toxicidad sistémica por anestésicos locales
Para pacientes que presentan signos o síntomas de toxicidad sistémica por anestésicos locales
1 Obtener ayuda
2 Objetivo inicial
Manejo de la vía respiratoria, ventilación con oxígeno al 100%
Supresión de convulsiones: son preferibles las benzodiazepinas
Apoyo vital cardiaco básico y avanzado
3 Infusión de emulsión de lípidos al 20%
Comenzar el bolo intravenoso a razón de 1.5 mL/kg en término de 1 min
Continuar la infusion a razón de 0.25 mL/kg/min durante 10 min, como mínimo, después de que reaparezca la
función cardiaca
Si persiste la inestabilidad cardiovascular pensar en la repetición del bolo y acelerar la infusion a 0.5 mL/kg/min
El límite superior recomendado de la dosificación inicial alcanza los 10 mL/kg en un lapso de 30 min
4 No usar vasopresina, bloqueadores de los canales de calcio, bloqueadores β ni anestésicos locales
5 Emitir señal de alerta a la institución más cercana que pueda efectuar circulación extracorpórea
6 No utilizar propofol en pacientes con signos de inestabilidad cardiovascular
Adaptada con autorización de: Neal JM, Bernards CM, Butterworth JF, et al. ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth
Pain Med. 2010:35;152.
Efectos tóxicos de los anestésicos locales en los nervios

Además de sus efectos sistémicos, la aplicación directa de los anestésicos locales origina cambios histopatológicos
compatibles con daño neuronal. Siguen siendo motivo de especulaciones los mecanismos causales, aunque estudios
en animales y cultivos tisulares muestran evidencias de desmielinización, degeneración walleriana, desregulación
del transporte axonal, transgresión de la barrera hematonerviosa, disminución de la corriente sanguínea de los vasa
nervorum y pérdida de la integridad de la membrana celular.119,120 El grado de daño nervioso al parecer guarda
relación con la posible localización intraneural del anestésico local, así como la concentración del mismo y la
duración del contacto con tal fármaco. Las inyecciones intrafasciculares originan más cambios histológicos que las
extrafasciculares o las extraneurales, y estas últimas se acompañan de daño más leve.121 En concentraciones
elevadas, todos los anestésicos locales importantes en la clínica ocasionan anomalías en las fibras nerviosas que
dependen de las dosis. Sin embargo, en concentraciones de importancia clínica, por lo regular, parecen
seguras.122,123
No hay certeza de la importancia de dichos hallazgos experimentales, porque rara vez surge lesión clínica. La
revisión sistemática de unos 2.7 millones de bloqueos del neuroeje con administración central del anestésico local
determinó una aparición de radiculopatías cercana al 0.03%, y de paraplejías de cerca de 0.0008%.124 Además, las
inyecciones intraneurales directas de los anestésicos locales por sí mismas no siempre culminan en síntomas
neurológicos detectables.125 A pesar de ello, hay situaciones clínicas en que se ha descrito una mayor propensión al
daño nervioso. El uso de microcatéteres con una concentración alta de lidocaína para raquianestesia continua
conllevó una mayor incidencia de radiculopatías y síndrome de cola de caballo.126 Asimismo, la cloroprocaína, que
se utilizó hasta el comienzo de la década de 1980 para inyecciones epidurales e intratecales, se ha vinculado con
déficit sensitivos y motores prolongados, quizá por los efectos tóxicos del conservador bisulfito sódico.127 Si bien el
uso clínico de anestésicos locales parece inocuo, corresponde al anestesiólogo estar atento a sus posibles efectos
nocivos en los nervios.
Síntomas neurológicos transitorios después de anestesia raquídea

Algunos estudios prospectivos con asignación al azar revelan una incidencia del 4% al 40% de síntomas
neurológicos transitorios (SNT), que incluyeron dolor o anomalías sensitivas de la zona lumbar, glúteos o
extremidades inferiores, después de la anestesia raquídea con lidocaína128,129 (cap. 35). Estos síntomas también han
sido informados con otros anestésicos locales (tabla 22-13), pero no ocasionaron daño neurológico permanente.128
El mayor riesgo de los SNT se ha vinculado con factores como el uso de lidocaína, la posición de litotomía y la
anestesia ambulatoria, pero no con la baricidad de la solución o la dosis del anestésico local.128,129 El posible origen
neurológico del síndrome, junto con los efectos tóxicos identificados de la lidocaína dependientes de la
concentración, generaron preocupación en cuanto al origen neurotóxico de los SNT, por la lidocaína raquídea.
Sin embargo, son escasas las evidencias de una relación lineal directa entre los efectos tóxicos en los nervios y
los síntomas. La concentración de los anestésicos locales pudiera ser un factor importante para determinar la lesión
nerviosa, como en el síndrome de la cola de caballo, pero al parecer no hay una relación con las dosis en el caso de
SNT. La incidencia de los síntomas neurológicos transitorios es similar cuando se advierte una diferencia de 10
veces en la concentración de lidocaína utilizada (0.5% y 5%).130 Además, en un estudio en que se compararon
voluntarios con SNT y sin ellos después de anestesia raquídea con lidocaína, no se detectaron anomalías con
estudios electrofisiológicos sistemáticos, como electromiografía, conducción nerviosa o potenciales evocados
somatosensoriales. Por último, el tratamiento eficaz de los SNT consiste en antiinflamatorios no esteroideos e
inyecciones en los puntos “gatillo”. Estos regímenes son más eficaces para aliviar el dolor mioaponeurótico que el
neuropático.128 De forma global, son escasas las pruebas que respaldan un origen neurotóxico de los SNT.128 Otras
causas posibles de dichos síntomas son los cambios de posición del paciente, estiramiento del nervio ciático,
espasmo muscular y distensión mioaponeurótica.128
Miotoxicidad de los anestésicos locales
Como ocurre con los efectos tóxicos en nervios, los anestésicos locales también ocasionan cambios histopatológicos
en el músculo estriado. Esta complicación puede ser consecuencia del uso de muchos de los anestésicos locales en
concentraciones clínicamente importantes131 y manifestarse en clínica en la forma de mialgias y disfunción
muscular. Los estudios histopatológicos indican que las miofibrillas muestran hipercontracción, a la que sigue
degeneración lítica del retículo sarcoplásmico del músculo estriado y mionecrosis difusa (fig. 22-18). Los cambios
son específicos de cada fármaco (la tetracaína y la procaína ocasionan menor lesión. la bupivacaína origina la lesión
más intensa) y ambos dependen de la dosis y de la duración de su empleo,132 y al parecer afectan a personas jóvenes
en mayor grado que a las ancianas.133 Los datos experimentales apuntan a la presencia de perturbaciones en la
función oxidativa de las mitocondrias y desregulación de la homeostasia del calcio intracelular como posibles
mecanismos patológicos subcelulares.134 En los cultivos celulares tales perturbaciones al parecer disminuyen con la
aplicación simultánea de eritropoyetina o N- acetilcisteína.135,136 Queda por dilucidar si tales fármacos pueden ser
útiles en seres humanos o necesarios, porque muchas de las lesiones miotóxicas son subclínicas y al parecer son
totalmente reversibles.132
Figura 22-18 Corte transversal del músculo estriado con cambios histológicos característicos después de exposición continua con bupivacaína durante 6 h.
Se observan muy diversos cambios necrobióticos, que van desde fibras vacuoladas con daño leve y otras con miofibrillas condensadas hasta células
totalmente desintegradas y necróticas. La mayor parte de los miocitos muestra afectación morfológica. Además, en el interior de los cortes se identifica
notable edema intersticial y mioseptal. Sin embargo, algunas fibras dispersas permanecen intactas. (Reimpresa con autorización de: Zink W, Graf B. Local
anesthetic myotoxicity. Reg Anesth Pain Med. 2004;29:333–340.)
Reacciones alérgicas a los anestésicos locales

Las reacciones adversas a los anestésicos locales son relativamente frecuentes, pero son raras las inmunológicas
verdaderas. La reacción de hipersensibilidad mediada por mecanismos inmunológicos puede ser de tipo I
(inmunoglobulina E), o de tipo IV (inmunidad celular). Las reacciones de hipersensibilidad tipo I pueden ocasionar
anafilaxis y poner en riesgo la vida, pero, por fortuna, se ha calculado que su incidencia es menor del 1% de todos
los casos publicados. Las reacciones de hipersensibilidad tipo IV son de índole tardía y mediadas por linfocitos
T.137,138 Los síntomas se manifiestan en término de 12 a 48 h del contacto y más a menudo asumen la forma inicial
de dermatitis por contacto (eritema dérmico, prurito, pápulas y vesículas). La mayor parte de las reacciones de
hipersensibilidad señaladas han sido consecuencia del uso de fármacos de tipo aminoéster, probablemente por el
metabolismo que experimentan hasta la forma de ácido para- aminobenzoico, que es un alergeno reconocido. Los
conservadores, como el metilparabeno y el metabisulfito que aparecen en muchos preparados anestésicos locales,
también pueden desencadenar respuestas alérgicas. En personas en quienes se sospechan alergias a anestésicos
locales se puede emprender la valoración con pinchazo cutáneo, inyecciones intradérmicas o dosis subcutáneas de
provocación (v. cap. 9).139
Terapéutica y modalidades futuras

Las propiedades del anestésico local ideal incluyen selectividad respecto de la nocicepción, duración larga de acción
y ausencia de efectos tóxicos tisulares locales y sistémicos. Se han aprovechado los conocimientos más amplios de
la naturaleza molecular del dolor en los intentos por mejorar los anestésicos locales. La identificación de las
isoformas de los canales de sodio y sus canalopatías acompañantes ha centrado gran parte de la atención en la
obtención de moléculas con selectividad por canales específicos.140
Una de las nuevas clases de moléculas es la de los bloqueadores de canales de sodio del sitio 1. Pertenecen a un
grupo de potentes neurotoxinas paralízantes que antagonizan en forma reversible los canales de sodio regulados por
voltaje. A diferencia de los anestésicos locales, se unen en forma extracelular a la subunidad α del canal y muestran
afinidad selectiva por las isoformas de canales.141 La neosaxitoxina es un miembro perfectamente definido de este
grupo y comparte la misma región de unión con el poro exterior del canal (designado como sitio 1) que la
tetrodotoxina. La neosaxitoxina por inyección subcutánea originó hipoestesia de corta duración.142 Sin embargo, en
combinación con la bupivacaína y la epinefrina, dicha toxina amplió la duración de la hipoestesia unas cinco veces
en comparación con la sola bupivacaína (mediana de la duración, 50 h en comparación con 10 h, respectivamente, p
= 0.007).143 La adsorción sistémica puede hacer que disminuya la fuerza de músculos respiratorios y esqueléticos,
dependiente de la dosis144. Sin embargo, a causa de su poca afinidad relativa por el canal de sodio cardiaco (NaV
1.5), se conservó el gasto cardiaco, y no hubo con la administración sistémica arritmias o paros cardiacos
significativos.144 Por último, son muy pocas las evidencias de la miotoxicidad o la neurotoxicidad con las
inyecciones locales.145
Otro adelanto promisorio para la obtención de analgesia selectiva y perdurable lo constituyen TRPV1 y TRPA1
con modulación de los poros largos para facilitar la penetración del bloqueador impermeabilizante del canal de sodio
a las neuronas nociceptoras.146 Como se señaló en párrafos anteriores, TRPV1 y TRPA1 son canales de membrana
que pertenecen a la familia del receptor de potencial transitorio. En reacción al calor, las capsaicinas u otros
estímulos nocivos, dichos canales permiten la penetración de grandes moléculas catiónicas inespecíficas en la célula.
La estrategia se aprovecha del dato de que su presencia queda restringida a las neuronas nociceptoras sensitivas
primarias. La aplicación del anestésico local impermeable a la membrana, como sería QX-314 de lidocaína cargada
permanentemente, origina el bloqueo selectivo de las neuronas sensitivas, pero no de las motoneuronas ni de las
neuronas autónomas.147 En estudios en animales la administración simultánea de capsaicina y QX-314 en el nervio
ciático originó un bloqueo sensitivo perdurable con mínimo déficit motor.147 La adición de la lidocaína prolongó
todavía más la duración del bloqueo a expensas de un periodo corto y concomitante inicial de bloqueo motor no
selectivo.148 Sin embargo, el bloqueo sensitivo duró mucho más tiempo que el motor, lo cual originó un bloqueo
diferencial de unas 16 h (fig. 22-19). Quedan por esclarecer muchas interrogantes antes de emprender estudios en
voluntarios. A pesar de ello, si se corroboraran en clínica hallazgos de laboratorio, las combinaciones comentadas
serían una adición valiosísima al uso de anestésicos locales para anestesia y analgesia.
Figura 22-19 Comparación de la duración del bloqueo nociceptivo (rombos azules cerrados) y motor (rombos azules abiertos) producido por la
aplicación triple de lidocaína al 1%/capsaicina/QX-314 (rombos rojos), o lidocaína al 2%/capsaicina/QX-314 (rombos naranjas abiertos). La graduación
fue: 3, bloqueo completo; 2, bloqueo parcial; 1, bloqueo mínimo; 0, cifra basal. (Reimpresa con autorización de: Binshtok AM, Gerner P, Oh SB, et al.
Coapplication of lidocaine and the permanently charged sodium channel blocker QX-314 produces a long-lasting nociceptive blockade in rodents.
Anesthesiology . 2009;111:127.)
REFERENCIAS
1. Wheater PR, Burkitt HG, Daniels VG. Functional Histology. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 1987:95.
2. Ritchie JM, Ritchie B, Greengard P. The effect of the nerve sheath on the action of local anesthetics. J Pharmacol Exp Ther. 1965;150:160.
3. Coggeshall RE. A fine structural analysis of the myelin sheath in rat spinal roots. Anat Rec. 1979;194:201.
4. Waxman SG, Ritchie JM. Organization of ion channels in the myelinated nerve fiber. Science. 1985;228:1502.
5. Koester J. Passive membrane properties of the neuron. In: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of Neuroscience. 3rd ed. New York:
Elsevier Science; 1991.
6. Hodgkin AL, Katz B. The effect of sodium ions on the electrical activity of the giant axon of the squid. J Physiol. 1949;108:37.
7. Hodgkin AL, Huxley AF. A quantitative description of membrane current and its application to conduction and excitation in nerve. J Physiol.
1952;117:500.
8. Sigworth FJ, Neher E. Single Na+ channel currents observed in cultured rat muscle cells. Nature. 1980;287:447.
9. Catterall WA. From ionic currents to molecular mechanisms: The structure and function of voltage-gated sodium channels. Neuron. 2000;26:13.
10. Hirschberg B, Rovner A, Lieberman M, et al. Transfer of twelve charges is needed to open skeletal muscle Na+ channels. J Gen Physiol.
1995;106:1053.
11. Heinemann SH, Terlau H, Stühmer W, et al. Calcium channel characteristics conferred on the sodium channel by single mutations. Nature.
1992;356:441.
12. Armstrong CM. Sodium channels and gating currents. Physiol Rev. 1981; 61:644.
13. Stühmer W, Conti F, Suzuki H, et al. Structural parts involved in activation and inactivation of the sodium channel. Nature. 1989;339:597.
14. West JW, Patton DE, Scheuer T, et al. A cluster of hydrophobic amino acid residues required for fast Na(+)-channel inactivation. Proc Natl Acad Sci
USA. 1992;89:10910.
15. Woods JN, Boorman JP, Okuse K, et al. Voltage-gated sodium channels and pain pathways. J Neurobiol. 2004;61:55.
16. Drenth JP, te Morsche RH, Guillet G, et al. SCN9A mutations define primary erythermalgia as a neuropathic disorder of voltage gated sodium
channels. J Invest Dermatol. 2005;124:1333.
17. Fertleman CR, Baker MD, Parker KA, et al. SCN9A mutations in paroxysmal extreme pain disorder: Allelic variants underlie distinct channel defects
and phenotypes. Neuron. 2006;52:767.
18. Cox JJ, Reimann F, Nicholas AK, et al. An SCN9A channelopathy causes congenital inability to experience pain. Nature. 2006;444:894.
19. Goldberg Y, Macfarlane J, Macdonald M, et al. Loss-of-function mutations in the Na(v) 1.7 gene underlie congenital indifference to pain in multiple
human populations. Clin Genet. 2007;71:311.
20. Frazier DT, Narahashi T, Yamada M. The site of action and active form of local anesthetics. II. Experiments with quaternary compounds. J
Pharmacol Exp Ther. 1970;171:45.
21. Ragsdale DS, McPhee JC, Scheuer T, et al. Molecular determinants of state-dependent block of Na+ channels by local anesthetics. Science.
1994;265:1724.
22. Scholz A. Mechanisms of (local) anaesthetics on voltage-gated sodium and other ion channels. Br J Anaesth. 2002;89:52.
23. Ulbricht W. Sodium channel inactivation: Molecular determinants and modulation. Physiol Rev. 2005;85:1271.
24. Popitz-Bergez FA, Leeson S, Strichartz GR, et al. Relation between functional deficit and intraneural local anesthetic during peripheral nerve block. A
study in the rat sciatic nerve. Anesthesiology. 1995;83:583.
25. Fink BR, Cairns AM. Differential slowing and block of conduction by lidocaine in individual afferent myelinated and unmyelinated axons.
26. Fink BR, Cairns AM. Differential use-dependent (frequency-dependent) effects in single mammalian axons: Data and clinical considerations.
27. Fink BR. Mechanisms of differential axial blockade in epidural and subarachnoid anesthesia. Anesthesiology. 1989;70:851.
28. Gasser HS, Erlanger J. The role of fiber size in the establishment of a nerve block by pressure or cocaine. Am J Physiol. 1929;88:581.
29. Gokin AP, Philip B, Strichartz GR. Preferential block of small myelinated sensory and motor fibers by lidocaine: In vivo electrophysiology in the rat
sciatic nerve. Anesthesiology. 2001;95:1441.
30. Chevrier P, Vijayaragavan K, Chahine M. Differential modulation of Nav 1.7 and Nav 1.8 peripheral nerve sodium channels by the local anesthetic
lidocaine. Br J Pharmacol. 2004;142:576.
31. Leffler A, Fischer MD, Rehner D, et al. The vanilloid receptor TRPV1 is activated and sensitized by local anesthetics in rodent sensory neurons. J
Clin Invest. 2008;118:763.
32. Leffler A, Lattrell A, Kronewald S, et al. Activation of TRPA1 by membrane permeable local anesthetics. Molecular Pain. 2011;7:62.
33. Narahashi T, Frazier DT, Yamada M. The site of action and active form of local anesthetics. I. Theory and pH experiments with tertiary compounds. J
Pharmacol and Exp Therap. 1970;171:32.
34. Strichartz GR, Sanchez V, Arthur GR, et al. Fundamental properties of local anesthetics. II. Measured octanol: Buffer partition coefficients and pKa
values of clinically used drugs. Anesth Analg. 1990;71:158.
35. Bokesch PM, Post C, Strichartz G. Structure-activity relationship of lidocaine homologs producing tonic and frequency-dependent impulse blockade
in nerve. J Pharmacol Exp Ther. 1986;237:773.
36. Gissen AJ, Covino BG, Gregus J. Differential sensitivity of fast and slow fibers in mammalian nerve. III. Effect of etidocaine and bupivacaine on
fast/slow fibers. Anesth Analg. 1982;61:570.
37. Johns RA, DiFazio CA, Longnecker DE. Lidocaine constricts or dilates rat arterioles in a dose-dependent manner. Anesthesiology. 1985;62:141.
38. Johns RA, Seyde WC, DiFazio CA, et al. Dose-dependent effects of bupivacaine on rat muscle arterioles. Anesthesiology. 1986;65:186.
39. Foster RH, Markham A. Levobupivacaine: A review of its pharmacology and use as a local anaesthetic. Drugs. 2000;59:551.
40. McClellan KJ, Faulds D. Ropivacaine: An update of its use in regional anaesthesia. Drugs. 2000;60:1065.
41. Neal JM. Effects of epinephrine in local anesthetics on the central and peripheral nervous systems: Neurotoxicity and neural blood flow. Reg Anesth
Pain Med. 2003;28:124.
42. Sinnott CJ, Cogswell III LP, Johnson A, et al. On the mechanism by which epinephrine potentiates lidocaine’s peripheral nerve block. Anesthesiology.
2003;98:181.
43. Curatolo M, Petersen-Felix S, Arendt-Nielsen L, et al. Epidural epinephrine and clonidine: Segmental analgesia and effects on different pain
modalities. Anesthesiology. 1997;87:785.
44. Ueda W, Hirakawa M, Mori K. Acceleration of epinephrine absorption by lidocaine. Anesthesiology. 1985;63:717.
45. Magee C, Rodeheaver GT, Edgerton MT, et al. Studies of the mechanisms by which epinephrine damages tissue defenses. J Surg Res. 1977;23:126.
46. Hall JA, Ferro A. Myocardial ischaemia and ventricular arrhythmias precipitated by physiological concentrations of adrenaline in patients with
coronary artery disease. Br Heart J. 1992;67:419.
47. Lambert DH. Clinical value of adding sodium bicarbonate to local anesthetics. Reg Anesth Pain Med. 2002;27:328.
48. Ikuta PT, Raza SM, Durrani Z. pH adjustment schedule for the amide local anesthetics. Reg Anesth. 1989;14:229.
49. Neal JM, Hebl JR, Gerancher JC, et al. Brachial plexus anesthesia: essentials of our current understanding. Reg Anesth Pain Med. 2002;27:402.
50. Sinnott CJ, Garfield JM, Thalhammer JG. Addition of sodium bicarbonate to lidocaine decreases the duration of peripheral nerve block in the rat.
51. Wang C, Chakrabarti MK, Galletly DC, et al. Relative effects of intrathecal administration of fentanyl and midazolam on A delta and C fibre reflexes.
Neuropharmacology. 1992;31:439.
52. Niv D, Nemirovsky A, Rudick V. Antinociception induced by simultaneous intrathecal and intraperitoneal administration of low doses of morphine.
Anesth Analg. 1995;80:886.
53. Walker SM, Goudas LC, Cousins MJ, et al. Combination spinal analgesic chemo-therapy: A systematic review. Anesth Analg. 2002;95:674.
54. Karambelkar DJ, Ramanathan S. 2-chloroprocaine antagonism of epidural morphine analgesia. Acta Anaesth Scand. 1997;41:774.
55. Coda B, Bausch S, Haas M, et al. The hypothesis that antagonism of fentanyl analgesia by 2-chloroprocaine is mediated by direct action on opioid
receptors. Reg Anesth. 1997;22:43.
56. Janson W, Stein C. Peripheral opioid analgesia. Curr Pharm Biotechnol. 2003; 4:270.
57. Picard PR, Tramer MR, McQuay HJ, et al. Analgesic efficacy of peripheral opioids (all except intraarticular): A qualitative systematic review of
randomised controlled trials. Pain. 1997;72:309.
58. Candido KD, Winnie AP, Ghaleb AH, et al. Buprenorphine added to the local anesthetic for axillary brachial plexus block prolongs postoperative
analgesia. Reg Anesth Pain Med. 2002;27:162.
59. Candido KD, Hennes J, Gonzalez S, et al. Buprenorphine enhances and prolongs the postoperative analgesic effect of bupivacaine in patients
receiving infragluteal sciatic nerve block. Anesthesiology. 2010;113:419.
60. Rosseland LA. No evidence for analgesic effect of intraarticular morphine after knee arthroscopy: A qualitative systematic review. Reg Anesth Pain
Med. 2005;30:83.
61. Eisenach JC, De Kock M, Klimscha W. Alpha(2)-adrenergic agonists for regional anesthesia: A clinical review of clonidine (1984–1995).
62. Butterworth JF, Strichartz GR. The α2-adrenergic agonists clonidine and guanfacine produce tonic and phasic block of conduction in rat sciatic nerve
fibers. Anesth Analg. 1993;76:295.
63. Gaumann DM, Brunet PC, Jirounek P. Clonidine enhances the effects of lidocaine on C fiber action potential. Anesth Analg. 1992;74:719.
64. Pertovaara A, Hamalainen MM. Spinal potentiation and supraspinal additivity in the antinociceptive interaction between systemically administered α2-
adrenoreceptor agonist and cocaine in the rat. Anesth Analg. 1994;79:
65. Popping DM, Elia N, Marret E, et al. Clonidine as an adjuvant to local anesthetics for peripheral nerve and plexus blocks. Anesthesiology.
2009;111:406.
66. Colin JL, McCartney ED, Apatu E. Should we add clonidine to local anesthetic for peripheral nerve blockade? A qualitative systematic review of the
literature. Reg Anesth Pain Med. 2007;32:330.
67. Curley J, Castillo J, Hotz J, et al. Prolonged regional nerve blockade: Injectable biodegradable bupivacaine/polyester microspheres. Anesthesiology.
1996; 84:140.
68. Drager C, Benziger D, Gao F, et al. Prolonged intercostal nerve blockade in sheep using controlled-release of bupivacaine and dexamethasone from
polymer microspheres. Anesthesiology. 1998;89:969.
69. Castillo J, Curley J, Hotz J, et al. Glucocorticoids prolong rat sciatic nerve blockade in vivo from bupivacaine microspheres. Anesthesiology.
1996;85:1157.
70. Parrington SJ, O’Donnell DO, Chan V, et al. Dexamethasone added to mepiva-caine prolongs the duration of analgesia after supraclavicular brachial
plexus blockade. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:422.
71. Cummings KC, Napierkowski DE, Parra-Sanchez I, et al. Effect of dexamethasone on the duration of interscalene nerve blocks with ropivacaine or
bupivacaine. Br J Anaesth. 2011;107:446.
72. Bigat Z, Boztug N, Hadimioglu N, et al. Does dexamethasone improve the quality of intravenous regional anesthesia and analgesia? A randomized,
controlled clinical study. Anesth Analg. 2006;102:605.
73. Williams BA, Hough KA, Tsui B, et al. Neurotoxicity of adjuvants used in perineural anesthesia and analgesia in comparison with ropivacaine. Reg
Anesth Pain Med. 2011;36:225.
74. Golf M, Daniels SE, Onel E. A phase 3, randomized, placebo-controlled trial of DepoFoam bupivacaine (extended-release bupivacaine local
analgesic) in bunionectomy. Adv Ther. 2011;28:776.
75. Gorfine SR, Onel E, Patou G, et al. Bupivacaine extended-release liposome injection for prolonged postsurgical analgesia in patients undergoing
hemorrhoidectomy: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Dis Colon Rectum. 2011;54:1552.
76. Smoot JD, Bergese SD, Onel E, et al. The efficacy and safety of DepoFoam bupivacaine in patients undergoing bilateral, cosmetic, submuscular
augmentation mammaplasty: a randomized, double-blind, active-control study. Aesthet Surg J. 2012;32:69.
77. Bramlett K, Onel E, Viscusi ER, et al. A randomized, double-blind, dose-ranging study comparing wound infiltration of DepoFoam bupivacaine, an
extended-release liposomal bupivacaine, to bupivacaine HCl for postsurgical analgesia in total knee arthroplasty. Knee. 2012;19:530.
78. McAlvin JB, Padera RF, Shankarappa SA, et al. Multivesicular liposomal bupivacaine at the sciatic nerve. Biomaterials. 2014;35:4557.
79. Viscusi ER, Candiotti KA, Onel E et al. The pharmacokinetics and pharmacodynamics of liposome bupivacaine administered via a single epidural
injection to healthy volunteers. Reg Anesth Pain Med. 2012;37:616.
80. Ilfeld BM, Viscusi ER, Hadzic A, et al. Safety and side effect profile of liposome bupivacaine (Exparel) in peripheral nerve blocks. Reg Anesth Pain
Med. 2015;40:572.
81. Morrison LM, Emanuelsson BM, McClure JH, et al. Efficacy and kinetics of extradural ropivacaine: comparison with bupivacaine. Br J Anaesth.
1994; 72:164.
82. Tucker GT, Mather LE. Pharmacology of local anaesthetic agents: Pharmacokinetics of local anaesthetic agents. Br J Anaesth. 1975;47(suppl):213.
83. Thomson PD, Melmon KL, Richardson JA, et al. Lidocaine pharmacokinetics in advanced heart failure, liver disease, and renal failure in humans. Ann
Intern Med. 1973;78:499.
84. Rosenberg PR, Veering BT, Urmey WF. Maximum recommended doses of local anesthetics: A multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med.
2004;29:564.
85. Braid DP, Scott DB. Dosage of lignocaine in epidural block in relation to toxicity. Br J Anaesth. 1996;38:596.
86. Adinoff B, Devous Sr MD, Best SE, et al. Gender differences in limbic responsiveness, by SPECT, following pharmacologic challenge in healthy
subjects. Neuroimage. 2003;18:697.
87. Tucker GT, Mather LE. Properties, absorption, and disposition of local anesthetic agents. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds. Neural Blockade in
Clinical Anesthesia and Management of Pain. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven Publishers; 1998:55.
88. Ugur B, Ogurlu M, Gezer E, et al. Effects of esmolol, lidocaine and fentanyl on haemodynamic responses to endotracheal intubation: a comparative
study. Clin Drug Investig. 2007;27:269.
89. Adamzik M, Groeben H, Farahani R, et al. Intravenous lidocaine after tracheal intubation mitigates bronchoconstriction in patients with asthma.
90. Groban L. Central nervous system and cardiac effects from long-acting amide local anesthetic toxicity in the intact animal model. Reg Anesth Pain
Med. 2003;28:3.
91. Weinberg GL. Current concepts in resuscitation of patients with local anesthetic cardiac toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2002;27:568.
92. Brown DL, Ransom DM, Hall JA, et al. Regional anesthesia and local anesthetic-induced systemic toxicity: seizure frequency and accompanying
cardiovascular changes. Anesth Analg. 1995;81:321.
93. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, et al. Major complications of regional anesthesia in France: the SOS Regional Anesthesia Hotline Service.
94. Lee LA, Posner KL, Domino KB, et al. Injuries associated with regional anesthesia in the 1980s and 1990s: a closed claim analysis. Anesthesiology.
2004;101:143.
95. Butterworth JF. Models and mechanisms of local anesthetic cardiac toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:167.
96. Mather LE, Copeland SE, Ladd LA. Acute toxicity of local anesthetics: underlying pharmacokinetic and pharmacodynamic concepts. Reg Anesth Pain
Med. 2005;30:553.
97. Knudsen K, Beckman Suurkula M, Blomberg S, et al. Central nervous and cardiovascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and
placebo in volunteers. Br J Anaesth. 1997;78:507.
98. Stewart J, Kellett N, Castro D. The central nervous system and cardiovascular effects of levobupivacaine and ropivacaine in healthy volunteers.
99. Vanhoutte F, Vereecke J, Verbeke N, et al. Stereoselective effects of the enantiomers of bupivacaine on the electrophysiological properties of the
guinea-pig papillary muscle. Br J Pharmacol. 1991;103:1275.
100. Valenzuela C, Snyders D, Bennett PB, et al. Stereoselective block of sodium channels by bupivacaine in guinea pig ventricular myocytes.
Circulation. 1995;92:3014.
101. Groban L, Deal DD, Vernon JC, et al. Does local anesthetic stereoselectivity or structure predict myocardial depression in anesthetized canines? Reg
Anesth Pain Med. 2002;27:460.
102. Pickering AE, Waki H, Headley PM, et al. Investigation of systemic bupivacaine toxicity using the in situ perfused working heart-brainstem
preparation of the rat. Anesthesiology. 2002;97:1550.
103. Chang KSK, Yang M, Andresen MC. Clinically relevant concentrations of bupivacaine inhibit rat aortic baroreceptors. Anesth Analg. 1994;78:501.
104. Newton DJ, McLeod GA, Khan F, et al. Vasoactive characteristics of bupivacaine and levobupivacaine with and without adjuvant epinephrine in
peripheral human skin. Br J Anaesth. 2005;94:662.
105. Liu P, Feldman HS, Covina BM, et al. Acute cardiovascular toxicity of intravenous amide local anesthetics in anesthetized ventilated dogs. Anesth
Analg. 1982;61:317.
106. Guo XT, Castle NA, Chernoff DM, et al. Comparative inhibition of voltage-gated cation channels by local anesthetics. Ann N Y Acad Sci.
1991;625:181.
107. Clarkson CW, Hondegham LM. Mechanisms for bupivacaine depression of cardiac conduction: fast block of sodium channels during the action
potential with slow recovery from block during diastole. Anesthesiology. 1985;62:396.
108. Nouette-Gaulain K, Forestier F, Malgat M, et al. Effects of bupivacaine on mitochondrial energy metabolism in heart of rats following exposure to
chronic hypoxia. Anesthesiology. 2002;97:1507.
109. Wong GK, Crawford MW. Carnitine deficiency increases susceptibility to bupivacaine-induced cardiotoxicity in rats. Anesthesiology.
2011;114:1417.
110. Weinberg GL. Treatment of local anesthetic systemic toxicity (LAST). Reg Anesth Pain Med. 2010;35:188.
111. Long WB, Rosenblum S, Grady IP. Successful resuscitation of bupivacaine-induced cardiac arrest using cardiopulmonary bypass. Anesth Analg.
1989; 79:403.
112. Soltesz EG, van Pelt F, Byrne JG. Emergent cardiopulmonary bypass for bupivacaine cardiotoxicity. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003;17:357.
113. Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA, et al. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-
induced asystole in rats. Anesthesiology. 1998;99:1071.
114. Weinberg GL, Ripper R, Feinstein DL, et al. Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity. Reg Anesth Pain Med.
2003;28:198.
115. Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW, et al. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related
cardiac arrest. Anesthesiology. 2006;105:217.
116. Litz RJ, Popp M, Stehr SN, et al. Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid
infusion. Anaesthesia. 2006;61:800.
117. Weinberg GL, Ripper R, Murphy P, et al. Lipid infusion accelerates removal of bupivacaine and recovery from bupivacaine toxicity in the isolated
rat heart. Reg Anesth Pain Med. 2006;31:296.
118. Weinberg GL, Palmer JW, VadeBoncouer TR, et al. Bupivacaine inhibits acylcarnitine exchange in cardiac mitochondria. Anesthesiology.
2000;92:523.
119. Kitagawa N, Oda M, Totoki T. Possible mechanism of irreversible nerve injury caused by local anesthetics and membrane disruption.
120. Kalichman MW. Physiologic mechanisms by which local anesthetics may cause injury to nerve and spinal cord. Reg Anesth. 1993;18:448.
121. Whitlock EL, Brenner MJ, Fox IK, et al. Ropivacaine-induced peripheral nerve injection injury in the rodent model. Anesth Analg. 2010;111:214.
122. Selander D. Neurotoxicity of local anesthetics: animal data. Reg Anesth. 1993;18:461.
123. Kroin JS, Buvanendran A, Williams DK, et al. Local anesthetic sciatic nerve block and nerve fiber damage in diabetic rats. Reg Anesth Pain Med.
2010;35:343.
124. Brull R, McCartney CJ, Chan VW, et al. Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk. Anesth Analg.
2007;104:965.
125. Bigeleisen PE. Nerve puncture and apparent intraneural injection during ultra-sound-guided axillary block does not invariably result in neurologic
injury. Anesthesiology. 2006;105:779.
126. Rigler M, Drasner K, Krejcie T, et al. Cauda equina syndrome after continuous spinal anesthesia. Anesth Analg. 1991;72:275.
127. Reisner L, Hochman B, Plumer M. Persistent neurologic deficit and adhesive arachnoiditis following intrathecal 2-chloroprocaine injection. Anesth
Analg. 1980;58:452.
128. Pollock JE. Transient neurologic symptoms: etiology, risk factors, and management. Reg Anesth Pain Med. 2002;27:581.
129. Zaric D, Christiansen C, Pace NL, et al. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with lidocaine versus other local anesthetics: a
systematic review of randomized, controlled trials. Anesth Analg. 2005;100:1811.
130. Pollock JE, Liu SS, Neal JM, et al. Dilution of lidocaine does not decrease the incidence of transient neurologic symptoms. Anesthesiology.
1999;90:445.
131. Hogan Q, Dotson R, Erickson S, et al. Local anesthetic myotoxicity: a case and review. Anesthesiology. 1994;80:942.
132. Zink W, Bohl JRE, Hacke N, et al. The long-term myotoxic effects of bupivacaine and ropivacaine after continuous peripheral nerve blocks. Anesth
Analg. 2005;101:548.
133. Nouette-Gaulain K, Dadure C, Morau D, et al. Age-dependent bupivacaine-induced muscle toxicity during continuous peripheral nerve block in rats.
134. Nouette-Gaulain K, Sirvent P, Canal-Raffin M, et al. Effects of intermittent femoral nerve injections of bupivacaine, levobupivacaine, and
ropivacaine on mitochondrial energy metabolism and intracellular calcium homeostasis in rat psoas muscle. Anesthesiology. 2007;106:1026.
135. Nouette-Gaulain K, Bellance N, Prevost B, et al. Erythropoietin protects against local anesthetic myotoxicity during continuous regional anesthesia.
136. Galbes O, Bourret A, Nouette-Gaulain K, et al. N-Acetylcysteine protects against bupivacaine-induced myotoxicity caused by oxidative and
sarcoplasmic reticulum stress in human skeletal myotubes. Anesthesiology. 2010; 113:560.
137. Boren E, Teuber SS, Naguwa SM, et al. A critical review of local anesthetic sensitivity. Clin Rev Allergy Immunol. 2007;32:119.
138. Phillips JF, Yates AB, Deshazo RD. Approach to patients with suspected hyper-sensitivity to local anesthetics. Am J Med Sci. 2007;334:190.
139. McClimon B, Rank M, Li J. The predictive value of skin testing in the diagnosis of local anesthetic allergy. Allergy Asthma Proc. 2011;32:95.
140. Kwong K, Carr MJ. Voltage-gated sodium channels. Curr Opin Pharmacol. 2015;22:131.
141. Catterall WA: Neurotoxins that act on voltage-sensitive sodium channels in excitable membranes. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1980;20:15.
142. Rodriguez-Navarro AJ, Lagos N, Lagos M, et al. Neosaxitoxin as a local anesthetic: preliminary observations from a first human trial.
Anesthesiology. 2007; 106:339.
143. Lobo K, Donado C, Cornelissen L, et al. A phase 1, dose-escalation, double-blind, block-randomized, controlled trial of safety and efficacy of
neosaxitoxin alone and in combination with 0.2% bupivacaine, with and without epinephrine for cutaneous anesthesia. Anesthesiology. 2015;123;873.
144. Wylie MC, Johnson VM, Carpino E, et al. Respiratory, neuromuscular, and cardiovascular effects of neosaxitoxin in isoflurane-anesthetized sheep.
Reg Anesth Pain Med. 2012;37:152.
145. Templin JS, Wylie MC, Kim JD, et al. Improved therapeutic index using combinations with bupivacaine, with and without epinephrine.
Anesthesiology. 2015;123;886.
146. Roberson DP, Binshtok AM, Blasl F, et al. Targeting of sodium channel blockers into nociceptors to produce long-duration analgesia: a systemic
study and review. Br J Pharmacol. 2011;164:48.
147. Binshtok AM, Bean BP, Woolf CJ. Inhibition of nociceptors by TRPV1-mediated entry of impermeant sodium channel blockers. Nature.
2007;449;607.
148. Binshtok AM, Gerner P, Oh SB, et al. Coapplication of lidocaine and the permanently charged sodium channel blocker QX-314 produces a long-
lasting nociceptive blockade in rodents. Anesthesiology. 2009;111:127.
Introducción
Cambios en los conceptos de la valoración preoperatoria
Estudio del paciente sano
Detección de pacientes con un método de revisión por aparatos y sistemas
Valoración del paciente con enfermedad sistémica diagnosticada
Enfermedades cardiovasculares
Neumopatías
Endocrinopatías
Nefropatías
Hepatopatías
Otras enfermedades
Pruebas de laboratorio preoperatorias
Definición de cifras normales
Riesgos y costos en comparación con los beneficios
Resumen de la valoración preoperatoria
Preparación
Interrupción del tabaquismo
Continuación de los fármacos/tratamientos de enfermedades coexistentes
Prevención de la broncoaspiración perioperatoria
Preparación psicológica/medicación previa
Preparación psicológica
Medicación previa
Resumen de la preparación de pacientes
ASPECTOS CLAVE
1 Los objetivos de la valoración preoperatoria incluyen reducción del riesgo del paciente y la morbilidad relacionada con la cirugía y la
anestesia, preparación médica y psicológica del paciente, además de promover eficiencia y reducción de los costos.
2 Los anestesiólogos son responsables de la valoración de las enfermedades del paciente y del desarrollo de un plan de atención
anestésica. La American Society of Anesthesiologists (ASA) publicó estándares básicos para la atención preoperatoria, así como
recomendaciones prácticas actualizadas para la valoración preanestésica que detalla las recomendaciones sustentadas en evidencias.
3 Es importante que la valoración se complete de forma clara y precisa, no solo para proporcionar información de utilidad para otros que
brindan atención perioperatoria al paciente, sino también con fines médico-legales.
4 La valoración preoperatoria sirve como herramienta de detección para anticipar y evitar dificultades en el control de las vías
respiratorias o problemas con los anestésicos. Además de la anamnesis y exploración física, deben revisarse los registros anestésicos
previos y las contraindicaciones para fármacos específicos como succinilcolina, óxido nitroso o fármacos volátiles.
5 Debe realizarse una revisión de la lista de fármacos que recibe el paciente, incluidos fármacos de venta sin receta y preparaciones
herbolarias, con el fin de investigar posibles interacciones medicamentosas e indicaciones para la administración de esteroides en dosis
de estrés fisiológico. El anestesiólogo debe ser consciente de las posibles alergias del paciente y reacciones medicamentosas previas, lo
que incluye una posible alergia al látex.
6 Cuando se valora a pacientes con hipertensión, diabetes mellitus u obesidad es importante determinar la presencia de daño terminal de
ciertos órganos, como enfermedad cardiovascular.
7 La tolerancia al ejercicio es un factor pronóstico importante de riesgo cardiaco. Múltiples grupos especializados han contribuido a la
elaboración de guías formales para la valoración cardiovascular perioperatoria y para el manejo de pacientes que serán llevados a
procedimientos no cardiacos. El algoritmo proporciona guías útiles para la realización de pruebas adicionales y para la valoración
preoperatoria.
8 Las pruebas de laboratorio preoperatorias deben solicitarse con base en los datos positivos de la anamnesis y la exploración física o para
los trastornos fisiológicos anticipados durante la cirugía, como la hemorragia.
9 La optimización del estado de salud del paciente antes de la intervención quirúrgica incluye instrucciones claras con respecto al tiempo
de ayuno, así como fármacos que deben continuarse hasta el momento de la intervención quirúrgica. En general, debe continuarse la
administración de la mayor parte de fármacos para la hipertensión o para cardiopatías, y debe considerarse el inicio de tratamiento con
bloqueadores β el día previo a la cirugía en pacientes apropiados con riesgo de efectos adversos de tipo cardiaco. Debe anticiparse la
necesidad de profilaxis para endocarditis bacteriana subaguda. Del mismo modo, debe continuarse la administración de fármacos para el
asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), o bien administrarse profilácticamente. Los fármacos administrados para el
tratamiento del reflujo esofágico deben continuarse o iniciarse para pacientes con síntomas no tratados. Para pacientes diabéticos, deben
interrumpirse los hipoglucemiantes orales, pero los pacientes que reciben insulina deben continuar recibiéndola en dosis ajustadas.
10 En general, la sedación preoperatoria se limita a fármacos administrados inmediatamente antes de la anestesia. La administración debe
planificarse de modo cuidadoso para permitir un efecto óptimo y evitar retrasos en el quirófano.
Introducción
Los objetivos de la valoración preoperatoria son reducir el riesgo y la morbilidad del paciente relacionada con la
cirugía y la anestesia, preparar al paciente desde los puntos de vista médico y psicológico, además de favorecer la
eficiencia y la rentabilidad del procedimiento. Conforme la atención en los extremos de la vida continúa mejorando,
el personal sanitario es responsable de mantener estándares de alta calidad al tiempo que se trabaja para reducir los
costos. La Joint Commission (TJC) requiere que todos los pacientes reciban valoración anestésica preoperatoria. La
página electrónica de la American Society of Anesthesiologists (ASA) contiene los Basic Standards for
Preanesthetic Care de la ASA, que incluyen los requerimientos mínimos para la valoración preoperatoria, así como
los Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation.1 Las guías de práctica clínica más recientes de la ASA pueden
encontrarse en la dirección electrónica https://www.asahq.org/quality-and-practice-management/standards-and-
guidelines. La realización de la valoración preoperatoria se basa en la premisa de que ésta modificará la atención del
paciente y mejorará los resultados. Una vez con información preoperatoria, el anestesiólogo puede preparar al
paciente, así como formular un plan anestésico que evite riesgos inherentes a varios estados patológicos. Además, la
valoración preoperatoria puede reducir los costos y la tasa de cancelación de cirugías, con incremento en la
utilización de los recursos de los quirófanos.2 Esta noción asume que los anestesiólogos u otros miembros del
personal sanitario familiarizados con los acontecimientos anestésicos, quirúrgicos y perioperatorios, son los que
realizan las valoraciones.
La valoración preoperatoria tiene varios componentes. Debe incluirse una revisión del expediente médico, así
como la realización de anamnesis y exploración física pertinentes para el paciente y para el procedimiento
planificado. Con base en la información de la anamnesis y la exploración física, deben obtenerse las pruebas
diagnósticas y consultas preoperatorias apropiadas. Mediante éstas, el anestesiólogo determina si puede mejorarse el
estado preoperatorio del paciente antes de la cirugía y desarrollar un plan de cuidados anestésicos apropiados. Por
último, el proceso se utiliza para educar a los pacientes con respecto a la anestesia y el periodo perioperatorio,
responder sus dudas y obtener el consentimiento informado.
La primera parte de este capítulo resalta los factores de riesgo clínico pertinentes para los pacientes programados
para anestesia y cirugía, así como el uso de varias pruebas para valorar enfermedades asociadas. La segunda parte
analiza la preparación preoperatoria. Este capítulo proporciona solo una revisión del proceso de atención
preoperatoria; para más detalles, consúltense los capítulos que revisan aparatos y sistemas específicos.
Cambios en los conceptos de la valoración preoperatoria

En el pasado, los pacientes por lo general se hospitalizaban el día previo de la cirugía, lo que permitía que el equipo
anestésico realizara la valoración preoperatoria, solicitara los exámenes de laboratorio y se asegurara que el paciente
estaba preparado para la cirugía al día siguiente. Actualmente, solo una pequeña proporción de pacientes llega al
quirófano desde el área de hospitalización. Los pacientes de edad avanzada cada vez se programan para
procedimientos más complejos y existe más presión sobre el anestesiólogo para que reduzca el tiempo entre un caso
y otro. Aunque otros miembros del personal pueden haber valorado al paciente con anterioridad, la primera vez que
el anestesiólogo encargado de realizar el procedimiento anestésico valora al paciente podría ser justo antes de la
cirugía. Así, se cuenta solo con un corto periodo para desarrollar una relación médico-paciente, para generar
conciencia y para responder dudas. Bajo tales condiciones, a menudo es imposible modificar el tratamiento médico
inmediatamente en el preoperatorio. Sin embargo, las clínicas de valoración preoperatoria se han vuelto cada vez
más eficaces y cada vez se utilizan más las guías de práctica clínica. La tecnología de información ayuda a que el
anestesiólogo conozca previamente al paciente que más tarde anestesiará. Los cuestionarios preoperatorios y los
programas de cómputo se han vuelto alternativas a la obtención tradicional de la información. Por último, cuando el
anestesiólogo tiene la responsabilidad de solicitar exámenes de laboratorio preoperatorios, se ahorran costos y es
menos probable que se suspendan procedimientos quirúrgicos programados. En tal situación, la comunicación clara
y eficiente entre la clínica de valoración preoperatoria y el médico que proporcionará la anestesia es crítica.
Estudio del paciente sano
La estandarización de las mejores prácticas clínicas puede incrementarse mediante procesos de control de
procedimientos. En este sentido, el formato de valoración preoperatoria puede servir como base para la formulación
del mejor plan anestésico ajustado a las necesidades del paciente. Esto puede ayudar al anestesiólogo a identificar
complicaciones potenciales, incrementar la consistencia de las mejores prácticas de atención y servir como
documento médico-legal. Como hoy en día es muy común que la valoración preoperatoria se complete en una
clínica por otro médico u otro profesional de la salud que no llevará a cabo personalmente la anestesia y porque las
agencias reguladoras, como la TJC, demandan mejor documentación, el diseño de los formatos debe asegurar que la
información obtenida sea completa, concisa y legible. En hospitales con registros médicos electrónicos, la
legibilidad rara vez es un problema. Un informe que analizó la calidad de las valoraciones preoperatorias en todo
Estados Unidos las calificó en tres categorías: contenido informativo, facilidad de utilización y facilidad de lectura.3
Los resultados revelaron un porcentaje sorprendentemente elevado de formas que pasaban por alto información
importante. En la tabla 23-1 se ofrece un ejemplo de las áreas pertinentes para la valoración preoperatoria, el cual
está organizado en aparatos y sistemas.
Tabla 23-1 Aspectos a considerar en la valoración preanestésica
Diagnóstico/procedimiento Edad/género/peso/talla Signos vitales

Antecedentes anestésicos/quirúrgicos Alergias/reacciones adversas Ayuno
Reacciones adversas/HM Fármacos Acceso IV/monitorización invasiva
Vías respiratorias difíciles Medicamentos de venta sin receta, Guías avanzadas
compuestos herbolarios, drogas
ilegales
Vía respiratoria Cardiovascular Pulmonar
Vía respiratoria díficil, apnea del Cardiopatías congénitas, Infecciones de vías respiratorias
sueño hipertensión, enfermedad inferiores/ bronquitis/neumonía,
Exploración: dientes, clasificación de coronaria, insuficiencia cardiaca, tabaco, asma, EPOC, tos, disnea,
Mallampati, abertura bucal, miocardiopatía, valvulopatías, apnea del sueño, uso de
longitud de la mandíbula, tamaño y síncope, arritmias, marcapasos, oxígeno/inhaladores/esteroides,
movilidad del cuello vasculopatías, angina, disnea, neumotórax, ajustes del respirador
ortopnea, tolerancia al ejercicio mecánico, tamaño del tubo
endotraqueal y profundidad de la
colocación
Sistema nervioso central Gastrointestinal/hepático Endocrino/metabólico
Apoplejía, convulsiones, síncope, Hepatopatía, hepatitis, náusea, Diabetes, enfermedades tiroideas,
hipertensión intracraneal, vómito, reflujo, obstrucción artritis reumatoide, uso de
alteración del estado mental, intestinal, consumo de alcohol esteroides
cefalea, enfermedades etílico
neuromusculares, lesión de la Renal
médula espinal, debilidad, Insuficiencia, daño, diálisis
parestesias, trastornos psiquiátricos
Trastornos infecciosos Hematológico Otros
VIH, MRSA, VRE, influenza (gripe), Anemia, coagulopatía, Embarazo, semanas de gestación
TB, viajes al extranjero drepanocitosis, quimioterapia, Antecedentes traumáticos
transfusiones
HM, hipertermia maligna; IV, intravenoso; URI, infecciones de vías respiratorias superiores; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VIH, virus
de la inmunodeficiencia humana; MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina; VRE, enterococo resistente a vancomicina; TB, tuberculosis.
Diagnóstico del paciente y procedimiento planificado. Un detalle importante es la naturaleza de la enfermedad o

la lesión que hace necesaria la intervención quirúrgica, así como la determinación de la urgencia clínica de la cirugía
propuesta y la influencia del tiempo disponible y la profundidad de la valoración preoperatoria. En casos de
procedimientos verdaderamente emergentes se requiere una valoración más abreviada y se asocia con mayor
morbilidad y mortalidad anestésicas.
El estudio de los procedimientos urgentes está menos definido. Por ejemplo, la isquemia de extremidades
requiere cirugía poco después de la presentación, pero por lo general puede retrasarse 24 h para una valoración
adicional. El anestesiólogo y el cirujano deben sopesar el riesgo de la morbilidad del retraso quirúrgico contra los
beneficios de establecer diagnósticos asociados que pueden influir en el tratamiento del paciente. En la tabla 23-2 se
muestra una clasificación de urgencias quirúrgicas, aunque cada hospital puede tener sus propias definiciones. La
indicación para el procedimiento quirúrgico también tiene implicaciones para otros aspectos del tratamiento
perioperatorio. Por ejemplo, la presencia de obstrucción de intestino delgado tiene implicaciones con respecto al
riesgo de broncoaspiración y de la necesidad de inducción en secuencia rápida. De la misma forma, la extensión de
la resección pulmonar dictará la necesidad de pruebas pulmonares adicionales y monitorización perioperatoria. Los
pacientes sometidos a endarterectomía carotídea requieren una exploración neurológica más amplia, así como
pruebas adicionales para descartar arteriopatía coronaria (AC). El procedimiento planificado también dicta la
posición del paciente y si será necesario administrar hemoderivados. Con frecuencia, obtener tal información podría
requerir comunicación con el cirujano y con el equipo quirúrgico, mejorando tanto la seguridad del paciente y la
eficiencia en el quirófano.
Tabla 23-3 Factores de riesgo para náusea y vómito postoperatorio en adultos
Evidencia Factores de riesgo

Todos positivos Género femenino
Antecedente de náusea y vómito postoperatorios o cinetosis
No fumadores
Pacientes jóvenes (<50 años)
Anestesia general (frente a regional)
Anestésicos volátiles y óxido nitroso
Opioides postoperatorios
Duración de la anestesia
Tipo de la cirugía: colecistectomía, cirugía laparoscópica, procedimientos
ginecológicos
Contradictoria Estado de la ASA
Ciclo menstrual
Experiencia del anestesiólogo
Reversión de los relajantes musculares
ASA, American Society of Anesthesiologists. Adaptada de Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, et al. Consensus guidelines for the management of
postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014;118:85–113.
Respuesta a procedimientos anestésicos previos. La capacidad para revisar registros anestésicos previos es de
particular utilidad para detectar una vía respiratoria difícil, antecedente de hipertermia maligna (HM) y la respuesta
individual al estrés quirúrgico y a un anestésico específico. El paciente debe ser cuestionado con respecto a cualquier
dificultad personal o familiar previa con la anestesia. Si un paciente informa “alergia” a un anestésico, debe
sospecharse la posibilidad de HM. Un diagnóstico de susceptibilidad para HM afectará el régimen anestésico y
pondrá en duda si es apropiado realizar una cirugía ambulatoria.
Aunque no ponen en riesgo la vida, la náusea y el vómito persistente después de una cirugía previa pueden ser el
recuerdo más duradero y más negativo del paciente. Existen múltiples predictores de náusea y vómito
postoperatorios (NVPO), lo que incluye el tipo de procedimiento quirúrgico, anestésicos y factores propios del
paciente (tabla 23-3). Una de las publicaciones que analizó la predicción de náusea y vómito postoperatorios
después de la administración de anestésicos inhalados identificó cuatro factores de riesgo: género femenino,
antecedente de cinetosis o náusea postoperatoria, personas no fumadoras y el uso de opioides en el postoperatorio.
La clasificación simplificada del riesgo de Apfel predice la aparición de NVPO con factores de riesgo de 0, 1, 2, 3, o
4 de hasta 10%, 20%, 40%,60% y 80%, respectivamente.4 Los investigadores sugirieron un tratamiento profiláctico
con antieméticos cuando se presentan dos o más factores de riesgo al utilizar anestésicos volátiles.5 Sin embargo, al
contar con este conocimiento en el preoperatorio, el anestesiólogo tiene la capacidad de ajustar los anestésicos o tal
vez de evitar los fármacos que con mayor probabilidad ocasionarán náusea y vómito postoperatorios: anestésicos
volátiles, óxido nitroso y opioides administrados en combinación en el postoperatorio.6
Tabla 23-4 Complementos dietéticos/herbolarios e interacciones farmacológicas
Efectos farmacológicos e interacciones

Nombre Usos comunes medicamentosas
Efedra Auxiliar en la pérdida de peso Incremento de la frecuencia cardiaca y presión arterial,
Bacteriostático aumento de los efectos simpaticomiméticos en
Antitusígeno combinación con otros simpaticomiméticos
Potencial de arritmias con digoxina o halotano,
hipertensión con oxitocina
Tanacetum Profilaxis de la migraña Inhibe la actividad plaquetaria e incrementa la
parthenium Antipirético hemorragia
GBL, BD, GHB Fisicoculturismo Cefalea de rebote con la interrupción súbita
Auxiliar en la pérdida de peso Drogas ilegales
Auxiliar en la inducción del Muerte, convulsiones, inconsciencia
sueño Bradicardia, bradipnea
Ajo Reduce el colesterol y la Inhibición de la agregación plaquetaria, posibilidad de
presión arterial incremento de la hemorragia
Antioxidante
Jengibre Antinauseoso Inhibidor potente de la sintasa de tromboxano; puede
Antiespasmódico incrementar el tiempo de hemorragia
Gingko Disminución de la viscosidad de Puede incrementar la hemorragia en pacientes que
la sangre reciben tratamiento con anticoagulantes o
antitrombóticos
Ginseng Incrementa el nivel de energía Puede inhibir la agregación plaquetaria Incrementa el
Antioxidante tiempo de hemorragia
Disminución de las concentraciones de glucosa
Hidrastis Diurético Funciona como oxitócico
Antiinflamatorio Puede empeorar el edema, la hipertensión o ambos
Laxante
Kava kava Ansiolítico Potencia los efectos sedantes de los anestésicos
Puede causar hepatotoxicidad
Regaliz Tratamiento de la gastritis/úlceras La glicirricina que se encuentra en el regaliz puede
Tratamiento de la tos/bronquitis causar hipertensión arterial, hipopotasemia, edema
Contraindicado en muchas hepatopatías crónicas,
insuficiencia renal
Hierba de San Juan Tratamiento de la depresión y la Puede prolongar los efectos de la anestesia
ansiedad
Valeriana Sedante leve, ansiolítico Puede potenciar los efectos sedantes de los anestésicos
Vitamina E Retrasa el envejecimiento Puede incrementar la hemorragia, en particular en
Favorece la cicatrización de las combinación con otros anticoagulantes y fármacos
heridas antitrombóticos
GBL, butirolactona γ; GHB, hidroxibutirato γ; BD, butanediol. Adaptada de ASA Physician Brochure: What You Should Know About Your Patients’ Use
of Herbal Medicines and Other Dietary Supplements, 2003. www.ASAhq.org.
En niños, Eberhart et al.9 identificaron cuatro factores pronósticos independientes de vómito postoperatorio
(VPO): duración de la cirugía mayor de 30 min, edad mayor de tres años, antecedente de VPO en el paciente o en un
familiar y cirugía de estrabismo. Con base en la presencia de 0, 1, 2, 3 y 4 factores, el riesgo de VPO fue de 9%,
10%, 30% ,55% y 70%, respectivamente.
Fármacos/alergias. La anamnesis debe incluir una lista completa de fármacos, como productos de venta sin
receta y productos herbolarios (tabla 23-4) para definir el régimen preoperatorio, lo que anticipa posibles
interacciones farmacológicas y proporciona indicios para la enfermedad subyacente. Debe obtenerse una lista
completa de alergias a fármacos, incluidas reacciones previas, así como investigar posibles reacciones al látex.
Si el paciente acude el día de la intervención quirúrgica, el anestesiólogo debe establecer si el paciente comió o
bebió de forma tardía, así como observar la presencia de sitios de colocación de catéteres intravenosos o de
monitorización invasiva. Una vez que se han tomado en consideración estos aspectos, la anamnesis y exploración
física preoperatorias deben dirigirse a sistemas específicos.
Detección de pacientes con un método de revisión por aparatos y sistemas

Vías respiratorias
En la mente de todo anestesiólogo se encuentra la preocupación sobre las vías respiratorias del paciente. Éste debe
identificar una posible dificultad para mantener permeable las vías respiratorias con mascarilla, mascarilla laríngea o
para colocar una sonda (tubo) endotraqueal cuando el paciente se encuentra bajo anestesia general. La habilidad de
revisar los registros anestésicos previos es especialmente útil para descubrir “vías respiratorias difíciles” no
sospechadas o para confirmar intubaciones traqueales previas no complicadas, observando si la complexión física
del paciente o la anatomía de las vías respiratorias se han modificado en ese periodo. Debe preguntarse a los
pacientes sobre su capacidad para respirar a través de la nariz, si se sospecha o se ha diagnosticado apnea obstructiva
del sueño (AOS) y si existe ortopnea. La valoración de las vías respiratorias incluye la revisión de la cavidad bucal,
incluida la dentadura, la medición de la distancia tiromentoniana, la valoración del tamaño del cuello del paciente, y
la posible desviación traqueal o presencia de masas, así como la capacidad para flexionar la base del cuello y
extender la cabeza. Para pacientes con traumatismos o con artritis reumatoide severa o síndrome de Down, es
fundamental la valoración de la columna cervical. Debe valorarse la presencia de síntomas o signos de compresión
de la médula cervical. En algunos casos podría ser necesario realizar estudios radiográficos.
Tabla 23-5 Sistema de clasificación modificada de Mallampati para la vía respiratoria
Clase Visualización directa con el paciente sentado

I Se observa por completo el paladar blando, la úvula y los pilares amigdalinos
II Paladar blando y porción superior de la úvula
III Paladar blando
IV Solo el paladar duro
Modificada con autorización de Mallampati RS, Gatt SP, Gugino LD, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: A prospective study. Can
Anaesth Soc J. 1985;32:429-434.
Tabla 23-6 Componentes del examen de las vías respiratorias que sugieren intubación traqueal difícil
1. Incisivos superiores largos

2. “Sobremordida” prominente
3. Incapacidad para protruir los incisivos mandibulares por delante de los incisivos maxilares
4. La distancia entre los incisivos es < 3 cm cuando la boca se encuentra abierta por completo
5. La úvula no es visible cuando se protruye la lengua con el paciente en posición sentada
6. Forma del paladar con un arco muy pronunciado o muy estrecho
7. Espacio mandibular inapropiado
8. Distancia tiromentoniana <3 través de dedo
9. Cuello corto, grueso
10. Arco limitado de movimientos de cabeza y cuello
El contexto y el juicio clínico determinan cuáles de los componentes aplican a un paciente en particular.
Modificada de Task Force on Difficult Airway Management. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the
American Society of Anesthesiologist Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2003;98:1269–1277.
La clasificación de Mallampati es un estándar para valorar las relaciones del tamaño de la lengua con respecto a
la cavidad bucal (tabla 23-5),8 aunque por sí misma, dicha clasificación tiene un valor predictivo bajo para
identificar pacientes difíciles de intubar.9,10 La intubación incluye múltiples pasos: flexión de la porción inferior del
cuello, extensión de la porción superior del cuello, abertura de la boca para insertar el laringoscopio y
desplazamiento de la lengua hacia adelante y hacia abajo hacia el espacio submandibular para exponer la glotis. Por
lo tanto, el método multifactorial para predecir la intubación difícil, como se muestra en la tabla 23-6, ha probado ser
de mayor utilidad. Deben distinguirse los factores que predicen la intubación difícil y los factores que predicen la
dificultad de ventilación con mascarillas faciales. Por ejemplo, la ausencia de dientes facilita de forma clara la
laringoscopia, pero al mismo tiempo dificulta la ventilación con mascarilla.
Aparato respiratorio
La valoración debe incluir preguntas con respecto a antecedentes de tabaquismo, disnea, tolerancia al ejercicio,
sibilancias, uso de esteroides o broncodilatadores, antecedentes recientes de infección de las vías respiratorias
superiores, estridor, ronquidos o apnea del sueño. La exploración física debe valorar la frecuencia respiratoria, los
movimientos torácicos, el uso de músculos respiratorios accesorios, el color de las uñas y la capacidad del paciente
para llevar a cabo una conversación o para caminar sin disnea. La auscultación puede detectar disminución de los
ruidos respiratorios, sibilancias, estridor o estertores. Para los pacientes con signos positivos, véase más adelante la
sección de valoración preoperatoria de los pacientes con neumopatía.
Aparato cardiovascular
Cuando se realiza la valoración del paciente en busca de enfermedades cardiovasculares antes de la cirugía, el
anestesiólogo es el más interesado en reconocer los síntomas y signos de hipertensión descontrolada y de
cardiopatías inestables como isquemia miocárdica, insuficiencia cardiaca congestiva, valvulopatías cardiacas y
arritmias cardiacas considerables. Los síntomas de enfermedad cardiovascular deben buscarse con gran cuidado, en
particular las características de disnea, dolor torácico o síncope, así como la tolerancia al ejercicio. Algunos grupos
poblacionales (personas de edad avanzada, personas con diabetes o mujeres) pueden manifestar características más
atípicas. La presencia de angina inestable se ha asociado con un riesgo perioperatorio elevado de infarto de
miocardio (IM).11 El periodo perioperatorio se relaciona con un estado de hipercoagulabilidad y aumento de las
concentraciones de catecolaminas endógenas, las cuales pueden exacerbar el proceso subyacente en pacientes con
angina inestable, lo que incrementa el riesgo de infarto agudo. Deben buscarse síntomas de valvulopatía de
importancia clínica como angina, disnea, síncope o insuficiencia crónica congestiva, que requerirían valoración
adicional. El anestesiólogo debe identificar a los pacientes que hayan sido sometidos a la colocación de endoprótesis
en arterias coronarias o dispositivos cardiacos implantables para coordinar el tratamiento perioperatorio con el
cardiólogo (v. sección sobre enfermedades cardiovasculares).
El anestesiólogo debe estar familiarizado con la página electrónica de la American Heart Association (AHA)
(http://www.heart.org/) y de los vínculos con las últimas declaraciones y guías para profesionales de la salud. Aquí
pueden encontrarse las recomendaciones más recientes con respecto a los pacientes específicos y los procedimientos
que requieren profilaxis de endocarditis bacteriana subaguda.12
La exploración del aparato cardiovascular debe incluir medición de la presión arterial y cuando sea pertinente se
debe medir en ambos brazos. El anestesiólogo debe considerar los efectos de la ansiedad preoperatoria y revisar las
mediciones de presión arterial. Sin embargo, de acuerdo con un estudio, la medición de la presión arterial al
momento de la hospitalización fue el mejor predictor de la respuesta de la presión arterial y frecuencia cardiaca a la
laringoscopia.13 Se realiza la auscultación de los ruidos cardiacos, en especial en busca de soplos irradiados a las
arterias carótidas, lo que sugeriría estenosis aórtica. También se buscan ritmos anómalos o de galope, lo que
sugeriría insuficiencia cardiaca. La presencia de soplos sobre las arterias carótidas es indicación para estudio
adicional con el fin de determinar el riesgo de apoplejía. Las extremidades deben explorarse en busca de pulsos
periféricos para descartar enfermedad vascular periférica o enfermedades cardiovasculares congénitas.
Sistema nervioso
La valoración del sistema nervioso en individuos aparentemente sanos puede llevarse a cabo mediante la simple
observación. La capacidad del paciente para responder preguntas sobre sus antecedentes de salud indica
prácticamente un estado mental normal. Las preguntas pueden dirigirse con respecto a antecedentes y síntomas de
apoplejía, convulsiones, enfermedades neuromusculares preexistentes o lesiones nerviosas. El examen neurológico
puede ser superficial en pacientes sanos o podría ser extenso en pacientes con enfermedades coexistentes. Las
pruebas de fuerza, reflejos y sensibilidad pueden ser importantes en pacientes en quienes el plan anestésico o el
procedimiento quirúrgico podría ocasionar modificaciones clínicas.
Sistema endocrino
Debe indagarse sobre antecedentes de síntomas de endocrinopatías que pudieran afectar la evolución perioperatoria:
diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, enfermedades paratiroideas, tumores endocrinos secretores y supresión de
la corteza suprarrenal.
Valoración del paciente con enfermedad sistémica diagnosticada

Enfermedades cardiovasculares
Las guías de práctica clínica recientes han establecido definiciones aplicables a los procedimientos planificados y al
riesgo preoperatorio de eventos adversos cardiacos mayores (MACE, major adverse cardiac events), lo que incluye
muerte e IM. Los procedimientos con riesgo bajo se definen como aquellos con menos de un 1% de incidencia de
MACE, mientras que los procedimientos de alto riesgo conllevan un riesgo de más de un 1%. En la valoración
preoperatoria, la detección durante la anamnesis de enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus y apoplejía
apoyan el incremento en el riesgo de MACE. De forma consistente, la edad avanzada se asocia de manera
independiente con un incremento en el riesgo de MACE y apoplejía isquémica. El antecedente de IM parece
asociarse con IM postoperatorio y mortalidad a los 30 días, relacionados con el tiempo a partir del IM inicial.14 Las
guías de práctica clínica recientes apoyan el retraso de la cirugía no cardiaca al menos 60 días después de un IM en
ausencia de intervención coronaria. El IM reciente, en los 6 meses previos a una cirugía no cardiaca parece ser un
factor de riesgo para apoplejía perioperatoria.15
Tabla 23-7 Clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA PS)
Clase 1 de ASA PS Paciente sano. Sin trastornos orgánicos, fisiológicos, bioquímicos o

psiquiátricos
Clase 2 de ASA PS Enfermedades sistémicas leves a moderadas que se encuentran bien
controladas y no causan falla orgánica o limitación funcional (p. ej.,
hipertensión arterial tratada)
Clase 3 de ASA PS Enfermedad sistémica grave en al menos un órgano sistémico que causa
limitación funcional (p. ej, angina estable)
Clase 4 de ASA PS Enfermedad sistémica grave en estadio terminal de al menos un órgano
sistémico que pone en riesgo la vida con o sin cirugía (p. ej., insuficiencia
cardiaca congestiva o insuficiencia renal)
Clase 5 de ASA PS Paciente moribundo que tiene pocas posibilidades de sobrevivir, pero al cual
se le propuso intervención quirúrgica como último recurso (esfuerzos de
reanimación, p. ej., aneurisma roto de la aorta)
Clase 6 de ASA PS Paciente con muerte cerebral declarada cuyos órganos serán extirpados con
fines de donación
Cirugía de urgencia Cualquier paciente en el que sea necesaria una cirugía de urgencia
Modificada de la American Society of Anesthesiologists: New classification of physical status. Anesthesiology. 1963;24:111.
La valoración preoperatoria de pacientes sospecha o con enfermedad cardiovascular diagnosticada se centra en

dos áreas: identificación de los índices de riesgo clínico y pruebas cardiacas preoperatorias. Los objetivos son definir
el riesgo, identificar qué pacientes se beneficiarán de pruebas adicionales, determinar si el bloqueador β
perioperatorio, el tratamiento intervencionista o incluso la cirugía podrían ser beneficiosos antes del procedimiento
planificado y para elaborar un plan anestésico apropiado. Los índices de riesgo de múltiples variables, con base en
métodos estadísticos epidemiológicos, pueden ser de utilidad para predecir los MACE. Históricamente, éstos han
incluido el índice del estado físico de la ASA (tabla 23-7) y el índice de riesgo cardiaco de Goldman.
Tabla 23-8 Índice de riesgo cardiaco revisado (RCRI)
Valoración del riesgo RCRI Tasa de efectos

Factores de riesgo adversos (%)
Cardiopatía isquémica Bajo (0 factores) 0.5
Insuficiencia crónica congestiva Bajo (un factor) 1.3
Apoplejía Intermedio (dos factores) 3.6
Diabetes mellitus tratada con insulina Alto (tres o más factores) 9.1
Creatinina sérica >2 mg/100 mL
Cirugía de alto riesgo (intraperitoneal, intratorácica o
vascular suprainguinal)
Modificada de Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective evaluation of a simple index for prediction of cardiac risk of
major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043–1049.
El Revised Cardiac Risk Index (RCRI) es una actualización del índice de riesgo cardiaco de Goldman y se
considera un método validado para asignar el riesgo perioperatorio utilizando variables clínicas fácilmente
disponibles.16 En una población de 4 315 pacientes con edades iguales o mayores de 50 años sometidos a
procedimientos programados mayores no cardiacos, se identificaron seis factores pronósticos independientes para la
aparición de complicaciones: tipo de cirugía de alto riesgo, antecedente de cardiopatía isquémica, antecedente de
insuficiencia cardiaca congestiva, antecedente de enfermedad cerebrovascular, tratamiento preoperatorio con
insulina y concentraciones séricas de creatinina en el preoperatorio superiores a 2 mg/100 mL. Las complicaciones
cardiacas se incrementan conforme aumenta el número de factores de riesgo presentes. Las tasas de complicaciones
cardiacas mayores con 0, 1, 2 o 3 de estos factores fueron de 0.5%, 1.3%, 4% y 9%, respectivamente, en la cohorte
de derivación, y de 0.4%, 0.9%, 7% y 11%, respectivamente entre 1 422 pacientes en la cohorte de validación (tabla
23-8). La figura 23-1 muestra las tasas de complicaciones cardiacas mayores para pacientes en cada clase de la ASA
con base en el tipo de procedimiento realizado.
Los grupos quirúrgicos también han desarrollado calculadoras de riesgo quirúrgico y cardiaco. La calculadora de
predicción del riesgo del American College of Surgeons (ACS) National Surgical Quality Improvement Program
(NSQIP) Myocardial Infarction and Cardiac Arrest (MICA) es una herramienta de valoración de riesgo de múltiples
variables para el paro cardiaco perioperatorio e IM (http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest).17 La
calculadora de riesgo quirúrgico de la ACS NSQIP utiliza códigos de terminología de procedimientos y 21 variables
específicas de pacientes para la predicción de varios grupos de resultados.18
Por último, la medición adicional de biomarcadores (p. ej., péptido natriurético cerebral o extremo amino
terminal del péptido natriurético cerebral y concentraciones de proteína C reactiva) pueden incrementar la precisión
de la predicción.19,20 Por ejemplo, la medición preoperatoria del aumento de las concentraciones de péptido
natriurético cerebral se relaciona de forma considerable con MACE en pacientes con enfermedades vasculares en los
30 días previos a la intervención quirúrgica.21
Aunque todos estos índices proporcionan información para valorar la probabilidad de complicaciones y para
proporcionar un cálculo del riesgo, deben definirse en primer lugar los factores de riesgo cardiovascular para
cualquier paciente; con estos datos puede prescribirse el plan para la atención anestésica y perioperatoria.
En pacientes con enfermedad coronaria sintomática, la valoración preoperatoria puede revelar un cambio en la
frecuencia o patrón de los síntomas anginosos. Cierta población de pacientes, por ejemplo, los de edad avanzada,
mujeres o diabéticos, pueden presentar características más atípicas. La presencia de angina inestable se ha asociado
con alto riesgo de IM perioperatorio.11
En prácticamente todos los estudios, la presencia preoperatoria de insuficiencia cardiaca congestiva activa es el
principal factor de riesgo para incremento de la morbilidad cardiaca perioperatoria.22,23 La evidencia clínica de
insuficiencia cardiaca incluye síntomas de disnea, limitación de la tolerancia al ejercicio y ortopnea, así como signos
de distensión venosa yugular, estertores, tercer ruido cardiaco y edema periférico. La radiografía de tórax revela
edema pulmonar o redistribución vascular. La reducción significativa de la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (p. ej., <30%) parece ser un factor de riesgo independiente para resultados perioperatorios adversos y para
mortalidad a largo plazo.24 Otro estudio sugirió que la disfunción sistólica o diastólica asintomáticas se relaciona
con incremento del riesgo perioperatorio cardiovascular a 30 días.25 La optimización de la función ventricular y el
tratamiento del edema pulmonar son importantes antes de la cirugía programada. Como el tipo de monitorización y
tratamiento perioperatorios pueden ser muy diferentes, es importante identificar la causa de la insuficiencia cardiaca
(p. ej., miocardiopatía no isquémica o bien, insuficiencia o estenosis de válvulas cardiacas).
Figura 23-1 Riesgo cardiaco (porcentaje de pacientes en quienes se esperan complicaciones cardiacas mayores) con base en el Revised Cardiac Risk Index
(RCRI) y tipo de procedimiento quirúrgico. Las barras representan las complicaciones cardiacas mayores en RCRI de clases I a IV (con base en los
pacientes con 0, 1, 2 o más factores de riesgo, respectivamente) con base en el tipo de procedimiento realizado. Obsérvese que, por definición, los pacientes
sometidos a cirugía de aneurisma de la aorta abdominal (triple) y procedimientos torácicos de abdominales se excluyeron de la clase I. En todos los
subgrupos, con excepción de los pacientes sometidos a reparación de triple A, hubo una tendencia significativa hacia un riesgo mayor con una clase más
alta. (Reproducida con autorización de Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for
prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043.)
Los pacientes con valvulopatía cardiaca conocida pueden tratarse de manera eficaz durante el periodo
perioperatorio para limitar la morbilidad. Las AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular
Disease apoyan el uso de ecocardiografía preoperatoria en pacientes con estenosis o insuficiencia valvular
moderadas a severas sin estudios ecocardiográficos en un año o con deterioro del estado clínico.26 Las
intervenciones valvulares (p. ej., reemplazo o reparación valvular) están indicadas antes de la cirugía no cardiaca
programada dependiendo de los síntomas o de la gravedad de la enfermedad. La comprensión de la gravedad de una
enfermedad valvular estenótica o por insuficiencia, junto con monitorización transoperatoria y un plan terapéutico,
pueden reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva perioperatoria e insuficiencia respiratoria.
Los adultos con antecedente de IM casi siempre tienen AC. De modo tradicional, la valoración del riesgo para
cirugía no cardiaca se basa en el intervalo entre el IM y la cirugía, lo que a su vez se basa en datos anteriores que
constataron incremento en la incidencia de nuevos infartos si el IM había ocurrido en los 6 meses previos a la
intervención quirúrgica.27 La importancia del intervalo podría ya no ser válida en la era de tratamiento
intervencionista actual y de mejoras en la atención perioperatoria. Aunque muchos pacientes con IM pueden
continuar con riesgo para isquemia miocárdica e infarto, otros podrían tener estenosis coronarias críticas que causen
oclusión total o que estuvieran permeables y que no tuvieran tales riesgos. Por ejemplo, el uso de angioplastia
coronaria transluminal percutánea, trombólisis e injerto de derivación arterial coronaria (CABG, coronary artery
bypass grafting) realizadas en etapas iniciales han cambiado la evolución de la enfermedad. Por tanto, los pacientes
se valoran de forma individual desde la perspectiva de su propio riesgo de isquemia.
Identificación de los pacientes con riesgo de cardiopatía ateroesclerótica
Para aquellos pacientes sin síntomas cardiacos evidentes, la probabilidad de AC varía con el tipo y número de
factores de riesgo ateroescleróticos presentes. En varios estudios se ha constatado que la arteriopatía periférica se
asocia con enfermedad coronaria.28
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es una enfermedad común con una fisiopatología que afecta múltiples órganos y sistemas. Las
complicaciones de la diabetes mellitus son motivo frecuente de cirugía de urgencia, en especial en personas de edad
avanzada. La diabetes acelera la progresión de la ateroesclerosis, por lo que no es de sorprender que los diabéticos
tengan una elevada incidencia de AC en comparación con individuos no diabéticos y que también tengan una alta
incidencia de IM asintomático e isquemia miocárdica.29 Eagle et al.30 constataron que la diabetes es un factor de
riesgo independiente para morbilidad cardiaca perioperatoria y como se mencionó previamente los diabéticos que
requieren tratamiento con insulina se encuentran en riesgo según el RCRI. La duración de la enfermedad y la
presencia de disfunción terminal de órganos asociada también alteran el riesgo cardiaco general. Se ha informado
que la neuropatía del sistema nervioso autónomo es el mejor factor pronóstico de isquemia asintomática.31 Como
estos pacientes se encuentran en muy alto riesgo para IM asintomático, debe solicitarse un electrocardiograma
(ECG) preoperatorio para valorar la presencia de ondas Q.
Hipertensión
La hipertensión también se ha asociado con un incremento en la incidencia de isquemia miocárdica e infarto
asintomáticos.29 Los pacientes con hipertensión e hipertrofia del ventrículo izquierdo que serán sometidos a cirugía
no cardiaca se encuentran en mayor riesgo perioperatorio en comparación con los pacientes que no sufran
hipertensión.32 Los investigadores han sugerido que la presencia de un patrón de sobrecarga en el ECG sugiere un
estado de isquemia crónica.33
El tratamiento intensivo de la presión arterial se asocia con reducción en el riesgo de IM a largo plazo. Las
nuevas guías publicadas en 2014 para el tratamiento de la hipertensión arterial según el Eighth Joint National
Committee recomiendan el tratamiento para el incremento de la presión arterial sistólica de 150 mm Hg o más, o
presión arterial diastólica por arriba de 90 mm Hg en pacientes de 60 años o más. Para pacientes menores de 60
años, se recomienda tratar la presión arterial sistólica por arriba de 140 mm Hg y la presión arterial diastólica por
arriba de 90 mm Hg.34 Sin embargo, no existen guías que sugieran un límite de presión arterial elevada seguro
cuando el paciente se somete a cirugía con hipertensión considerable. Se han informado pocas asociaciones entre el
incremento de la presión arterial (hasta 180 mm Hg de presión arterial sistólica o hasta 110 mm Hg de presión
arterial diastólica) y los resultados postoperatorios. Sin embargo, tales pacientes están propensos a isquemia
miocárdica perioperatoria, arritmias ventriculares y la inestabilidad de la presión arterial. Es menos claro en
pacientes con presiones arteriales por arriba de 180 mm Hg/110 mm Hg, ya que no existe evidencia absoluta para
posponer la cirugía y reducir el riesgo.35,36 Aunque la bibliografía sugiere que debe retrasarse la cirugía programada
si la presión diastólica se encuentra por arriba de 110 mm Hg, este estudio constató que no existía una mayor
morbilidad en este pequeño grupo de pacientes.37 Así, en ausencia de daño terminanal de órganos, como
insuficiencia renal o hipertrofia del ventrículo izquierdo con sobrecarga, los beneficios de optimizar la presión
arterial deben sopesarse contra el riesgo de retrasar la intervención quirúrgica.
Síndrome metabólico/tabaquismo
El “síndrome metabólico” es un trastorno que comprende un grupo de factores de riesgo que incluye incremento de
la presión arterial, dislipidemia aterógena (concentraciones elevadas de triglicéridos y de lipoproteínas de colesterol
de baja densidad), concentraciones elevadas de glucosa en ayuno y obesidad central. El síndrome metabólico se ha
relacionado con tasas elevadas de efectos adversos cardiovasculares, pulmonares y renales en el perioperatorio, así
como con infección de heridas quirúrgicas.38
El tabaco también se asocia con incremento de la probabilidad de desarrollar AC, aunque no se ha constatado
como un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo cardiaco perioperatorio.
Importancia de los procedimientos quirúrgicos
Los procedimientos quirúrgicos influyen en el alcance de la valoración preoperatoria requerida al sugerir la variedad
de cambios fisiológicos que podrían ocurrir durante el periodo perioperatorio. Existen pocos datos que definan la
incidencia de complicaciones relacionadas con una cirugía específica. Los procedimientos periféricos se relacionan
con incidencia extremadamente baja de morbilidad y mortalidad,39 mientras que los procedimientos vasculares
abiertos mayores se asocian con mayor incidencia de complicaciones. Eagle et al.,40 publicaron datos del estudio
clínico Coronary Artery Surgery Study (CASS) sobre la incidencia de IM perioperatorio y mortalidad relacionada
con el procedimiento para pacientes con AC conocida que recibieron en el preoperatorio tratamiento médico o
CABG. Sus datos encontraron que los procedimientos de alto riesgo incluyeron cirugía vascular mayor, cirugía
abdominal, torácica y ortopédica.
Tabla 23-9 Requerimientos calculados de energía para diversas actividades
1 MET Cuidado personal diario

Comer, vestirse o utilizar el baño
Caminar en interiores alrededor de la casa
Caminar una cuadra o dos al nivel del piso a una velocidad de 3.2 km-4.8 km por hora
Realizar trabajo ligero alrededor del hogar, como sacudir o lavar platos
4 MET Subir por una escalera de incendios o caminar por una pendiente
Caminar al nivel del piso a 6.4 km/h
Correr por distancias cortas
Realizar trabajo intenso alrededor del hogar como limpiar pisos o mover muebles pesados
Participar en actividades recreativas moderadas como golf, bolos, baile, juego de tenis de dobles o
lanzar una pelota de béisbol o de fútbol americano
>10 MET Participar en actividades deportivas extenuantes como nadar, jugar tenis, fútbol, basquetbol o
esquiar
MET, equivalentes metabólicos.
Adaptada de Duke Activity Status Index and American Heart Association Exercise Standards. Reproducido de Eagle K, Brundage B, Chaitman B, et al.
Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation of the noncardiac surgery. A report of the American Heart Association/American College of
Cardiology Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures. Circulation. 1996;93:1278, con autorización.
Importancia de la tolerancia al ejercicio
La tolerancia al ejercicio permanece como uno de los factores pronósticos más importantes de riesgo perioperatorio
para cirugía no cardiaca y ayuda a definir la necesidad de estudios adicionales y de vigilancia con monitorización
invasiva. Una excelente tolerancia al ejercicio, incluso en pacientes con angina estable, sugiere que el miocardio
puede incrementar su esfuerzo sin que se produzca insuficiencia. Si los pacientes experimentan disnea relacionada
con dolor torácico durante el esfuerzo mínimo, la probabilidad de AC extensa es elevada, lo que se asocia con mayor
riesgo perioperatorio. Además, estos pacientes se encuentran en riesgo para desarrollar hipotensión con isquemia y,
por lo tanto, pueden beneficiarse de tratamiento de intervención coronaria preoperatoria, revascularización o
vigilancia transoperatoria más intensiva.41 La tolerancia al ejercicio puede valorarse con una prueba formal en banda
o con un cuestionario que valore las actividades cotidianas (tabla 23-9). Los pacientes que indican mala tolerancia al
ejercicio (p. ej., incapacidad para caminar durante cuatro cuadras o subir dos pisos de escaleras) parecen tener
factores pronósticos independientes de complicaciones perioperatorias graves.42 La probabilidad de eventos
adversos graves es inversamente proporcional al número de calles que puedan caminar. Por lo tanto, existe buena
evidencia que sugiere que se necesitan pocas pruebas adicionales si el paciente tiene la capacidad de describir buena
tolerancia al ejercicio.
Indicaciones para la realización de pruebas cardiacas adicionales
Se han propuesto múltiples algoritmos para determinar qué pacientes requieren pruebas cardiovasculares
adicionales. Como se describió antes, el riesgo relacionado con el procedimiento quirúrgico propuesto influye en la
decisión de realizar pruebas diagnósticas e intervenciones adicionales. Con la reducción de la morbilidad
perioperatoria, se ha sugerido que no siempre es necesario realizar pruebas cardiovasculares exhaustivas.
El algoritmo para determinar la necesidad de pruebas en pacientes con riesgo para AC propuesto por la
ACC/AHA Task Force fue actualizado en el año 201415 y se basa en la evidencia disponible y en la opinión de
expertos. Integra la anamnesis, riesgos específicos para la cirugía y la tolerancia al ejercicio (fig. 23-2). En la
primera etapa, el médico valora la urgencia de la cirugía y si es apropiado realizar una valoración preoperatoria
formal. A continuación se determina si el paciente se ha sometido recientemente a procedimientos de
revascularización o valoración coronaria. Aquellos pacientes con síndromes coronarios inestables deben
identificarse para iniciar el tratamiento apropiado. Por último, la decisión de realizar pruebas adicionales depende de
la interacción de los factores de riesgo clínico, riesgo específico para la intervención quirúrgica y capacidad
funcional. Para pacientes con alto riesgo se toman en consideración la tolerancia al ejercicio y la extensión del
procedimiento quirúrgico para determinar la necesidad de pruebas adicionales. De mayor importancia, no deben
realizarse pruebas cardiovasculares preoperatorias si los resultados no modifican el tratamiento perioperatorio.
Electrocardiograma
El ECG preoperatorio de 12 derivaciones puede proporcionar información importante sobre el ritmo cardiaco del
paciente, así como evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo e IM previo. Las ondas Q anómalas de pacientes
con alto riesgo sugieren un IM previo. Se ha calculado que casi el 30% de los IM ocurren sin síntomas (“infartos
silenciosos”) y que solo pueden detectarse con ECG, con una incidencia más elevada de pacientes con diabetes o
hipertensión. El estudio Framingham mostró que el pronóstico a largo plazo después de IM no mejora por la falta de
síntomas al momento del IM.29 La ausencia de ondas Q en el ECG no excluye la ocurrencia de un IM con onda Q en
el pasado.43 Aquellos pacientes en los cuales el ECG regresó a lo normal tienen mejor supervivencia en
comparación con aquellos que presentan anomalías consistentes, con o sin ondas Q. La presencia de ondas Q en el
ECG preoperatorio en pacientes de alto riesgo, sin importar los síntomas, debe alertar al anestesiólogo de incremento
en el riesgo perioperatorio y la posibilidad de isquemia activa.
La 2014 ACC/AHA Clinical Practice Guideline recomienda un ECG de 12 derivaciones en reposo preoperatorio
solo para pacientes con AC u otras enfermedades cardiacas estructurales diagnosticadas (excepto para
procedimientos quirúrgicos de bajo riesgo) y que se considera realizar el estudio en pacientes asintomáticos con
factores de riesgo clínico (con excepción de los procedimientos de bajo riesgo).15
Pruebas cardiovasculares no invasivas
La prueba de esfuerzo con ejercicio ha sido el método tradicional para valorar pacientes con sospecha de AC.
Representa el método sin penetración corporal más rentable para la detección de isquemia, con una sensibilidad del
70% a 80% y especificidad del 60% a 75% para la identificación de AC. Una prueba de esfuerzo positiva alerta al
anestesiólogo de que el paciente se encuentre en riesgo para isquemia asociada con incremento de la frecuencia
cardiaca, con mayor riesgo en aquellos que desarrollen isquemia después de ejercicio leve. Sin embargo, como se
comentó antes, la capacidad para realizar ejercicio sugiere que no se necesitan pruebas adicionales y, por tanto, la
prueba de esfuerzo con ECG se indica con poca frecuencia.
Las pruebas de estrés farmacológicas no invasivas antes de la cirugía pueden utilizarse en pacientes con alto
riesgo que son incapaces de realizar ejercicio o que tienen contraindicaciones para el mismo (p. ej., claudicación).
Estas pruebas permiten valorar el riesgo de pacientes con capacidad funcional mala o indeterminada (<4
equivalentes metabólicos [MET]), pero debe realizarse solo si los resultados cambian el tratamiento.15 Las opciones
de pruebas incluyen ecocardiografía de estrés con dobutamina, en la cual se utiliza dobutamina para elevar la
demanda miocárdica de oxígeno al incrementar la frecuencia cardiaca y presión arterial. Las anomalías de
anormalidades de movilidad de la pared de forma regional de aparición reciente o más graves mediante el ECG con
dobutamina representan áreas en riesgo de isquemia miocárdica y se consideran como una prueba positiva. La
ventaja del ECG de estrés es que corresponde a una valoración dinámica de la función ventricular. En general, se
acepta que aquellos con mayor riesgo muestran más anomalías del movimiento de la pared de forma regional con
frecuencias cardiacas más bajas.
Figura 23-2 Método para la valoración cardiaca perioperatoria para pacientes con arteriopatía coronaria (AC). (Modificada con autorización de Fleisher
LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing
Noncardiac Surgery. Circulation. 2014;130:e278–e333. http://circ.ahajournals.org.)
Otra prueba de esfuerzo no invasiva es la perfusión miocárdica con dipiridamol/adenosina/ regadenoson con
talio 201, con tecnecio-99m o con rubidio-82. El dipiridamol, adenosina o regadenoson se administran como
vasodilatador coronario para valorar la heterogeneidad del flujo y la presencia de un defecto con redistribución. La
ACC/AHA Clinical Practice Guideline de 2014 sugiere que 1) una ecocardiografía de estrés con dobutamina o
imágenes de perfusión miocárdica normales apoyan un valor predictivo negativo elevado para IM perioperatorio,
muerte cardiaca súbita o ambos y 2) áreas moderadas a grandes de isquemia se relacionan con aumento del riesgo de
IM perioperatorio, muerte cardiaca o ambas. Encontrar un defecto de perfusión fijo en perfusión miocárdica apoya la
presencia de un IM previo, pero tiene valor predictivo limitado, aunque este subgrupo de pacientes tiene un riesgo
cardiaco elevado a largo plazo.15
El ECG ambulatorio (p. ej., Holter) proporciona un medio de vigilancia continua del ECG en busca de cambios
considerable del segmento ST. Un estudio constató que la presencia de isquemia asintomática es un predictor fuerte
de los resultados, mientras que su ausencia se relacionó con un resultado favorable en el 99% de los pacientes
estudiados.44 Otras investigaciones han constatado la utilidad de la monitorización electrocardiográfica ambulatoria,
aunque las cifras de valor predictivo negativo no se han elevado.
Metaanálisis publicados de pruebas diagnósticas cardiacas preoperatorias han mostrado un buen valor predictivo
para la monitorización electrocardiográfica ambulatoria, para las imágenes con talio y dipiridamol o ecocardiografía
de estrés con dobutamina.45,46 Los estudios probaron una mayor utilidad de esta última, sin embargo, hubo
superposición importante de los intervalos de confianza con otras pruebas. El determinante más importante con
respecto a la elección de las pruebas preoperatorias es la experiencia de las instituciones locales con la realización de
las mismas.
Las recomendaciones actuales son que los pacientes con enfermedades cardiacas activas, como angina inestable,
insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias considerables o valvulopatía grave deben someterse a pruebas de
esfuerzo no invasivas antes de la realización de cirugía no cardiaca. Para pacientes que requieren cirugía vascular y
tienen múltiples factores clínicos y mala capacidad funcional, es razonable realizar pruebas de esfuerzo no invasivas
si éstas modificaran el tratamiento.15
Valoración de la función valvular y ventricular
La ecocardiografía y la ventriculografía con radionúclidos pueden valorar la fracción de eyección cardiaca en reposo
y bajo esfuerzo. La ecocardiografía es menos invasiva y puede valorar las anomalías regionales de contractilidad, el
grosor de la pared, la función valvular y el área valvular. El Doppler con onda pulsátil puede utilizarse para
determinar el tiempo integral de velocidad. El volumen sistólico puede calcularse al cuantificar el área transversal
del ventrículo. Existen resultados contradictorios con respecto a la utilidad predictiva de la fracción de eyección
utilizando mediciones ecocardiográficas o con radionúclidos. Es razonable para individuos con disnea de causa
desconocida y para aquellos con insuficiencia cardiaca previa o al momento de la valoración con deterioro de la
disnea o con otros cambios en el estado clínico obtener una valoración preoperatoria de la función del ventrículo
izquierdo.
La ecocardiografía tiene la ventaja adicional de valorar la función valvular, lo que puede tener implicaciones
importantes para cirugía cardiaca o no cardiaca. La estenosis aórtica se ha relacionado con mal pronóstico en
pacientes sometidos a cirugía no cardiaca. El conocimiento de lesiones valvulares puede modificar los objetivos
hemodinámicos perioperatorios y el tratamiento. Como se mencionó antes, las AHA/ACC Guideline for the
Management of Patients with Valvular Disease del 2014 apoyan la importancia de la ecocardiografía preoperatoria
para estenosis o insuficiencia valvulares de grados moderado o grave que no se tenga un ecocardiograma en el año
previo o con deterioro en el estado clínico.26
Angiografía coronaria
La angiografía coronaria permanece como el mejor método para definir la anatomía coronaria y para valorar la
función ventricular y valvular. Pueden cuantificarse los índices hemodinámicos, como las presiones auriculares y
ventriculares, así como los gradientes de presión a través de válvulas. Aunque una estenosis coronaria crítica delinea
un área de riesgo para desarrollar isquemia miocárdica, la respuesta funcional de dicha isquemia no puede valorarse
solo con angiografía. Una estenosis crítica podría ser o no la causa subyacente para que ocurra IM perioperatorio. En
la población ambulatoria, muchos infartos son consecuencia de trombosis aguda de una estenosis no crítica. La
ACC/AHA Clinical Practice Guidelines del 2014 no recomienda la realización rutinaria de angiografía coronaria
preoperatoria antes de cirugía no cardiaca sin una indicación clínica específica.15 Los pacientes con actividad física
restringida en quienes es difícil determinar la capacidad funcional pueden beneficiarse de técnicas de imagen
refinadas como tomografía computarizada (TC) cardiaca.47 La utilidad de la angiografía coronaria con TC con
cuantificación del calcio requiere validación adicional como valoración preoperatoria para cirugía no cardiaca.
Intervenciones coronarias perioperatorias
Las guías para reducir el riesgo perioperatorio de cirugía no cardiaca se revisaron en fecha reciente. Varios estudios
grandes sugieren que para los pacientes que sobreviven a CABG, el riesgo de cirugía no cardiaca subsiguiente es
bajo.11,16 Aunque existen pocos datos para apoyar la revascularización coronaria solo con el fin de mejorar el
resultado perioperatorio, es verdad que, para algunos pacientes programados para cirugía de alto riesgo, la
supervivencia a largo plazo puede mejorarse con la revascularización. Dos estudios utilizaron el Coronary Artery
Surgery Study y encontraron que la CABG mejoraba de modo significativo la supervivencia en pacientes con
enfermedad vascular periférica y en enfermedad coronaria que afectaba tres vasos, en especial en el grupo con
disminución de la función ventricular.48 Después de revisar todos los datos disponibles, la mayor parte de los
médicos considera que la indicación para CABG antes de cirugía no cardiaca permanece igual que en otras
circunstancias y que es independiente de la cirugía no cardiaca propuesta.
Figura 23-3 Método para la valoración cardiaca perioperatoria para pacientes que han recibido endoprótesis coronaria. P2Y12, inhibidor de los receptores
plaquetarios (p. ej., clopidogrel). (Modificada con autorización de Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. ACC/ AHA Guideline on
perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery. Circulation. 2014;130: e278–e333.
http://circ.ahajournals.org.)
La utilidad de la angioplastia coronaria transluminal percutánea se ha estudiado menos y a la fecha la evidencia

no apoya su uso más allá de las indicaciones establecidas para pacientes no quirúrgicos. En la versión más reciente
de las ACC/AHA Clinical Practice Guideline, los factores clínicos que apoyan las intervenciones coronarias
percutáneas antes de cirugía no cardiaca incluyen anatomía coronaria de alto riesgo (p. ej., enfermedad de la arteria
coronaria izquierda principal), angina de pecho inestable, IM o arritmias potencialmente letales.15
Pacientes con endoprótesis de arterias coronarias
La cirugía inmediata después de colocación de endoprótesis coronarias se ha relacionado con efectos adversos
cardiacos. Se ha informado una incidencia importante de muerte y hemorragia perioperatorias en pacientes
sometidos a colocación de endoprótesis. Las ACC/AHA Clinical Practice Guideline del 2014 apoyan el retraso de la
cirugía no cardiaca programada por 14 días después de angioplastia coronaria con balón y 30 días después de la
colocación de una endoprótesis metálica no recubierta (BMS, bare metal stent). El periodo de espera óptimo para la
cirugía no cardiaca programada después de la colocación de endoprótesis liberador de fármacos (DES, drug-eluting
stents) es de 12 meses, sin embargo, la cirugía no cardiaca programada puede considerarse después de seis meses
con base en la comparación de los beneficios de la cirugía y del riesgo de trombosis de la endoprótesis e isquemia
miocárdica.15 Esta diferencia es porque se ha encontrado que la incidencia de trombosis de las endoprótesis
liberadoras de fármacos es similar a la encontrada con BMS en fases tempranas después de la colocación, pero que
se encuentran menos bien definidas después de un periodo largo. El tratamiento antiplaquetario dual, por ejemplo,
ácido acetilsalicílico y clopidogrel, a menudo se utiliza después de la colocación de un stent. Por lo general, se
continúa la administración de una tienopiridina (ticlopidina o clopidogrel) con ácido acetilsalicílico durante un mes
después de la colocación de una BMS y durante 12 meses después de la colocación de una DES (fig. 23-3). El
tratamiento perioperatorio debe sopesar el riesgo de la hemorragia contra la trombosis de la endoprótesis. La
decisión debe involucrar al anestesiólogo, el cirujano, el cardiólogo y el intensivista. Para aquellos pacientes con alto
riesgo de trombosis de la endoprótesis, puede recomendarse que se continúe al menos el ácido acetilsalicílico en el
periodo perioperatorio. De igual forma, el anestesiólogo debe sopesar el riesgo de anestesia regional o general
cuando estos pacientes reciben tratamiento antiplaquetario. La cirugía en pacientes con colocación reciente de
endoprótesis debe considerarse en centros donde se cuente de manera continua con un cardiólogo
intervencionista.49,50
Pacientes con dispositivos electrónicos cardiovasculares implantables
Con el aumento de la prevalencia de pacientes tratados con marcapasos y desfibriladores implantables, la valoración
preoperatoria debe considerar el tratamiento de los dispositivos electrónicos cardiovasculares implantables durante
el periodo perioperatorio. La función de estos dispositivos puede verse afectado por interferencia electromagnética
durante la intervención quirúrgica. Es importante comprender el tipo de dispositivo, su programación y las
necesidades clínicas subyacentes. A menudo el cardiólogo debe participar en la programación del dispositivo
electrónico cardiovascular implantable antes y después de la cirugía. La Heart Rhythm Society y la ASA han
publicado guías de práctica clínica para el tratamiento perioperatorio de pacientes con desfibriladores implantables,
marcapasos y monitores para arritmias (v. Apéndice).51
Neumopatías
Las complicaciones pulmonares postoperatorias ocurren más a menudo que las complicaciones cardiacas en
pacientes sometidos a cirugías mayores no cardiacas. Las complicaciones pulmonares perioperatorias incluyen
atelectasias, neumonía, exacerbaciones de EPOC, edema pulmonar e insuficiencia respiratoria que requiere
ventilación mecánica.52 La insuficiencia respiratoria postoperatoria es una causa importante de morbilidad y
mortalidad, que contribuye al incremento de la estancia hospitalaria y a incrementar de manera sustancial los costos
económicos. El riesgo de mortalidad con el desarrollo de insuficiencia respiratoria es sustancial y es más elevado
que el riesgo de IM perioperatorio. Los análisis epidemiológicos de grandes bases de datos clínicas han
incrementado de forma sustancial la comprensión de los factores de riesgo clínico.52,53 Las guías clínicas del
American College of Physicians se desarrollaron para valorar el riesgo preoperatorio y recomiendan estrategias de
prevención para limitar el riesgo de insuficiencia respiratoria.54 Las pruebas preoperatorias, como las de función
pulmonar y las radiografías de tórax, no se recomiendan de manera sistemática, porque parece que tienen beneficios
limitados para predecir la insuficiencia respiratoria perioperatoria y la tasa de complicaciones. Aunque las
radiografías de tórax preoperatorias pueden identificar anomalías pulmonares estructurales, éstas no se asocian a
menudo con cambios importantes en el tratamiento clínico para la población general. Por el contrario, los estudios
de laboratorio que identifican disminución de las concentraciones séricas de albúmina y aumento de las
concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN, blood urea nitrogen) parecen asociarse con incremento del
riesgo de morbilidad pulmonar perioperatoria.52
Estudios epidemiológicos apoyan de manera significativa la relación de la ubicación anatómica de la cirugía y el
riesgo pulmonar.52 Con respecto al sitio quirúrgico, la cirugía aórtica abierta, cirugía torácica y cirugía de abdomen
superior se han relacionado con mayor riesgo de morbilidad pulmonar postoperatoria. Sin embargo, los
procedimientos craneales también conllevan incremento del riesgo, al igual que las cirugías vasculares y de
cuello.52,55,56 La disminución de la capacidad vital postoperatoria, de la capacidad residual funcional y la disfunción
diafragmática también contribuyen a la hipoxemia y atelectasias.57 La capacidad residual funcional puede tardar
hasta dos semanas para regresar a las cifras iniciales. La disfunción diafragmática ocurre pese a la analgesia
adecuada y se ha postulado que puede ser causada por disfunción del nervio frénico.58 La neurocirugía y la cirugía
de cabeza y cuello pueden relacionarse con neumonía por broncoaspiración perioperatoria, tal vez por alteración del
estado sensorial o por disfunción de los nervios craneales que ocasionan la broncoaspiración.
La necesidad de cirugía de urgencia y la necesidad de anestesia general también se asocian con incremento del
riesgo. La cirugía puede afectar no solo la función pulmonar, sino que la anestesia general también ocasiona
cambios mecánicos como disminución de la capacidad residual funcional y disminución de la función diafragmática,
lo que ocasiona anomalías de la ventilación/perfusión y atelectasias. La anestesia general también induce cambios
negativos a nivel microscópico, ocasionando inhibición de la depuración mucociliar, incremento de la permeabilidad
alveolocapilar, inhibición de la producción de surfactante y aumento de la producción de sintetasa de óxido nítrico
con aumento de la sensibilidad de la vasculatura pulmonar para los mediadores neurohumorales. Las
concentraciones subanestésicas de fármacos intravenosos o volátiles tienen la capacidad de disminuir la respuesta
ventilatoria a la hipoxemia y a la hipercarbia. La duración de la anestesia es un factor de riesgo bien establecido para
complicaciones pulmonares postoperatorias, con incremento de las tasas de morbilidad después de 2 h - 3 h.59 Sin
embargo, cuando se considera la cirugía laparoscópica, que a menudo tiene una mayor duración, se relaciona con
disminución de las complicaciones pulmonares en comparación con los procedimientos abiertos, lo que sopesa
contra el riesgo de incremento en el tiempo de anestesia.60
Brueckmann et al.61 desarrollaron un sistema de calificación simple que utiliza solo variables preoperatorias para
predecir el riesgo de una nueva intubación en los primeros tres días después de la cirugía, al examinar los registros
electrónicos de más de 33 000 pacientes adultos sometidos a cirugía con hospitalización subsiguiente. Los factores
pronósticos independientes más comunes para una nueva intubación fueron clase de ASA 3 o mayor, cirugía de
urgencia, procedimientos quirúrgicos de alto riesgo (cirugía vascular, de trasplante, neurocirugía, cirugía torácica,
cirugía general y cirugía para quemados), antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad pulmonar
crónica. A estos factores pronósticos se asignó una calificación de 3, 3, 2, 2 y 1, respectivamente. Se calculó la
probabilidad para una nueva intubación del 0.12% con una calificación de 0, hasta el 5.9% para calificaciones de 7 a
11 (tabla 23-10).
La valoración preoperatoria es el momento para identificar enfermedades pulmonares preexistentes y para
trabajar con el paciente y los médicos consultantes a fin de llevar al máximo el estado de salud del paciente (v. las
siguientes secciones). También es importante trabajar con el cirujano para planificar estrategias específicas para
reducción del riesgo, como analgesia epidural cuando sea apropiado, métodos para expansión pulmonar y profilaxis
para trombosis venosa profunda. Se han propuesto medidas intraoperatorias para limitar el riesgo de neumonía
adquirida en el hospital, dirigidas en gran medida a la reducción del riesgo de contaminación bacteriana de los
pulmones durante el perioperatorio. Para grupos de pacientes de alto riesgo, algunos estudios apoyan la
descontaminación preoperatoria de la cavidad bucal con antisépticos antes de la intubación traqueal, así como la
utilización de tubos endotraqueales especializados para disminuir el riesgo de neumonía nosocomial.62-64
Consumo de tabaco
El tabaquismo es un factor de riesgo importante, pero es uno en el que suele ser difícil influir. Incluso entre
fumadores que no han desarrollado enfermedad pulmonar crónica, se sabe que el tabaquismo incrementa las
concentraciones de carboxihemoglobina, disminuye la función ciliar e incrementa la producción de esputo, además
de causar estimulación del aparato cardiovascular secundario a la nicotina. A pesar que la interrupción del
tabaquismo durante dos días puede disminuir las concentraciones de carboxihemoglobina, suprimir los efectos de
nicotina y mejorar la eliminación de moco, estudios prospectivos han constatado que es necesaria la interrupción del
tabaquismo por al menos cuatro a ocho semanas para reducir la tasa de complicaciones pulmonares
postoperatorias.65,66 Estudios de parches transdérmicos de nicotina utilizados durante el perioperatorio han mostrado
incrementar la mortalidad y es mejor evitar su uso.67 Los pacientes que fuman a menudo muestran incremento de la
reactividad de las vías respiratorias bajo anestesia general. Aunque sin beneficios constatados, puede ser de utilidad
administrar broncodilatadores, como salbutamol, en el preoperatorio.
Asma
El asma es una de las enfermedades coexistentes más comunes que debe enfrentar el anestesiólogo. Durante la
entrevista con el paciente, es importante buscar información con respecto a factores desencadenantes, gravedad,
reversibilidad y estado actual. El uso frecuente de broncodilatadores, hospitalizaciones por asma y requerimientos de
la administración de esteroides sistémicos son indicadores de enfermedad más grave. Después de una exacerbación
aguda del asma, la hiperreactividad de la vía respiratoria puede persistir durante varias semanas.68 Además de los
broncodilatadores, vale la pena considerar el uso perioperatorio de esteroides como medida profiláctica para
individuos con asma grave. También es un motivo de preocupación la posibilidad de insuficiencia suprarrenal en
aquellos pacientes que han recibido más de un periodo de esteroides con dosis elevadas y reducción gradual de la
dosis en los seis meses previos. En este grupo de pacientes debe considerarse el empleo de “dosis de estrés
fisiológico” en el perioperatorio. Kabalin et al.69 observaron una tasa baja de complicaciones para asmáticos tratados
con esteroides a corto plazo sometidos a cirugía. No encontraron asociación con alteración en la cicatrización de las
heridas o infecciones. Para pacientes que utilizaron esteroides inhalados, éstos deben administrarse de forma regular,
iniciando al menos 48 h antes de la cirugía para una eficacia óptima.
Apnea obstructiva del sueño
La apnea obstructiva del sueño (AOS) se define por la obstrucción periódica de las vías respiratorias superiores
durante el sueño, lo que ocasiona desaturación episódica de oxígeno e hipercarbia. Esta desaturación episódica
causa, a su vez, despertares episódicos que ocasionan deprivación crónica del sueño con hipersomnolencia diurna e
incluso cambios conductuales en niños. Dependiendo de la frecuencia y gravedad de los eventos, pueden ocasionar
otros cambios como hipertensión pulmonar crónica e insuficiencia cardiaca derecha. Se calcula que está presente en
el 26% de los adultos estadounidenses entre 30 años y 70 años de edad y la incidencia se está incrementando en
relación con la epidemia de obesidad.70 Por su predisposición al colapso de las vías respiratorias y por la privación
del sueño, los pacientes son especialmente susceptibles a la depresión respiratoria y a los efectos de obstrucción de
las vías respiratorias por sedantes, opioides y anestésicos inhalados tanto en el intraoperatorio como en el
postoperatorio.
En el año 2014, la ASA publicó guías de práctica clínica actualizadas para el manejo perioperatorio de pacientes
con AOS.71 La identificación preoperatoria de los pacientes en riesgo es fundamental para formular un plan
perioperatorio seguro.
Las características físicas asociadas a menudo con incremento en el riesgo de apnea del sueño son:
Obesidad, con índice de masa corporal de 35 kg/m2 o más, o al menos el percentil 95 en pacientes pediátricos
Incremento de la circunferencia del cuello (varones, 43 cm; mujeres, 40.5 cm)
Hipertrofia grave de amígdalas
Obstrucción nasal
Anomalías anatómicas de las vías respiratorias superiores.
Deben realizarse preguntas específicas al paciente y la familia respecto a la presencia de los siguientes síntomas
y signos de AOS:
¿Ronca el paciente con tal fuerza que se oye a través de la puerta o ronca con frecuencia?
¿Ha observado pausas en la respiración del paciente durante el sueño?
¿Se despierta el paciente con frecuencia o se despierta con sensación de ahogamiento?
¿Experimenta el paciente somnolencia diurna y fatiga frecuentes o se queda dormido con facilidad en un
ambiente no estimulante?
¿El niño parece inquieto cuando duerme o tiene dificultad para respirar?
¿El niño tiene terrores nocturnos, duerme en posiciones inusuales o tiene enuresis de inicio reciente?
¿Hay dificultad para despertar al niño en un horario normal para despertar?
¿El niño es muy agresivo o tiene problemas para concentrarse?
Si el paciente tiene síntomas o signos positivos en dos o más de las preguntas anteriores, existe una elevada
probabilidad de que padezca AOS y el anestesiólogo, junto con el cirujano, deben determinar si el paciente debe
enviarse para un estudio del sueño. Si dicho estudio no está indicado o no es posible, el paciente debe recibir
tratamiento como si padeciera AOS.
El riesgo de complicaciones perioperatorias en pacientes con AOS se incrementa con la gravedad de la apnea del
sueño, el grado de invasividad de la cirugía y la cantidad de opioides postoperatorios necesarios.71
Existe un consenso general de que el inicio preoperatorio de presión positiva continua de las vías respiratorias
(CPAP, continuous positive airway pressure) con mascarilla reduce el riesgo perioperatorio, quizá al disminuir la
privación del sueño y la hipersomnolencia secundaria. La AOS también se asocia con el manejo de la vía
respiratoria difícil, lo que hace incluso más importante examinar los registros anestésicos previos y realizar un
examen meticuloso de las vías respiratorias. En el centro quirúrgico debe contarse con facilidad con equipo para
control de urgencia de las vías respiratorias.
Existen múltiples decisiones terapéuticas que deben tomarse en coordinación con el cirujano respecto al paciente
con AOS:
Determinar si existe una forma no invasiva para realizar la cirugía de forma que se disminuye la necesidad de
opioides en el postoperatorio.
Analizar si es factible realizar la cirugía bajo anestesia neuroaxial, regional o local, disminuyendo la cantidad
total de anestésicos opioides necesarios.
Determinar si los fármacos antiinflamatorios no esteroideos son aceptables para la analgesia postoperatoria.
Discutir si la cirugía ambulatoria es una opción segura.
Determinar si el paciente es capaz de utilizar CPAP en el postoperatorio.
Determinar si se requiere la hospitalización postoperatoria en una unidad de cuidados intensivos o unidades
monitorizadas para el paciente que utiliza por primera vez CPAP.
Las guías prácticas de la ASA para la AOS recomiendan la hospitalización después de cirugía de
uvulopalatoplastia y después de amigdalectomía por AOS en menores de 3 años de edad. También se recomienda la
hospitalización postoperatoria para pacientes con AOS y enfermedades coexistentes.
Endocrinopatías
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es la endocrinopatía más común y de acuerdo con los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), los estadounidenses tienen una incidencia cercana al 9% (casi el 26% de ellos de 65 años y
mayores), con tasas más elevadas en estadounidenses nativos, seguidos de individuos afroamericanos,
latinoamericanos, estadounidenses de origen asiático y por último, los caucásicos (http://www.cdc.gov/diabetes). Se
espera que la incidencia se incremente de manera considerable para estadounidenses nacidos después del año 2000,
sobre todo por el aumento en la obesidad. La hiperglucemia inducida por enfermedades críticas, definida como
concentraciones de glucosa en sangre por arriba de 200 mg/100 mL en ausencia de diabetes diagnosticada, ocurre
más a menudo en personas de edad avanzada.72 La diabetes mellitus tiene manifestaciones de enfermedad aguda y
crónica, lo que hace más probable que los diabéticos requieran cirugía. La mayor parte de los diabéticos desarrollan
enfermedad secundaria en uno o más órganos o sistemas, los cuales deben identificarse en el preoperatorio de forma
tal que pueda desarrollarse un plan apropiado para el tratamiento perioperatorio. Aunque el control estrecho a largo
plazo de la glucosa puede limitar algunos de los efectos microvasculares de la diabetes (retinopatía, neuropatía y
nefropatía), los efectos adversos macrovasculares como isquemia miocárdica, IM o apoplejía podrían no disminuir.
Los diabéticos presentan un mayor riesgo de AC, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva e IM
perioperatorio, con un incremento en la incidencia de isquemia asintomática por neuropatía asociada del sistema
nervioso autónomo. La ACC/AHA Clinical Practice Guideline del 2014 considera que los diabéticos tienen un
riesgo elevado, en especial aquellos que reciben insulina.15
Los individuos con diabetes también son más propensos que la población general a padecer enfermedades
vasculares cerebrales, vasculares periféricas y renales vasculares. La diabetes mellitus es la principal causa de
insuficiencia renal que requiere diálisis. Las neuropatías periféricas y las enfermedades vasculares hacen que estos
pacientes sean más susceptibles a sufrir lesiones relacionads con la posición durante y después de la cirugía. La
neuropatía neurovegetativa puede predisponer a los pacientes a inestabilidad hemodinámica durante la anestesia y al
incremento teórico del riesgo de broncoaspiración pulmonar por la gastroparesia asociada. Estos déficits deben
documentarse antes de la anestesia y el plan anestésico debe ajustarse en consecuencia. El síndrome de
articulaciones rígidas por glucosilación de proteínas y la formación anómala de enlaces cruzados de colágeno puede
afectar de manera importante las articulaciones temporomandibular, atlantooccipital y de la columna cervical en
pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de larga evolución, lo que dificulta la intubación traqueal. Debe realizarse una
exploración meticulosa de las vías respiratorias antes de la anestesia y debe mantenerse un elevado índice de
sospecha para posibles vías respiratorias difíciles. Algunos autores sugieren el uso del “signo de la plegaria” como
una herramienta de valoración. Los pacientes incapaces de completar la oposición de las manos (sin espacios entre
ellas) deben considerarse en riesgo de tener otros cambios en las articulaciones que podrían afectar la manipulación
de las vías respiratorias.
Los regímenes para el control glucémico perioperatorio varían en gran medida no solo entre los diabéticos tipos
1 y 2, sino también en cada grupo. Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen una deficiencia absoluta de insulina, por
lo general por destrucción de las células β del páncreas. Estos pacientes deben recibir insulina para evitar la
cetoacidosis diabética. El control domiciliario de la glucosa suele depender más de una combinación de regímenes
de insulina de acción corta, intermedia y larga. Cada vez es más común el uso de bombas de insulina para
administrar un suministro subcutáneo continuo de insulina de acción corta, complementado con bolos que dependen
de las concentraciones de glucosa, de la dieta y del ejercicio. La diabetes mellitus tipo 2 representa la mayor parte de
los casos de diabetes y se define por grados variables de deficiencia de insulina y resistencia a la insulina. Aunque
más a menudo se relaciona con obesidad, también se induce por corticoesteroides o embarazo. La cetoacidosis es
poco común en diabéticos tipo 2, y el estrés inducido por infecciones o enfermedad graves puede provocar estado
hiperosmolar no cetósico, caracterizado por deshidratación severa, hiperglucemia y estado hiperosmolar. En la
diabetes tipo 2, se logra un control más estricto de la glucemia con dieta, ejercicio e hipoglucemiantes orales. Estos
fármacos actúan sobre todo al incrementar la liberación de insulina endógena, al incrementar la sensibilidad a la
insulina, al disminuir la gluconeogénesis hepática, o por combinaciones de estos mecanismos. Estos fármacos se
incluyen bajo las principales categorías de sulfonil-ureas, biguanidas, tiazolidinedionas y meglitinidas. Si no se logra
el control glucémico, suele añadirse insulina al régimen terapéutico.
De manera ideal, los pacientes con diabetes tipos 1 y 2 deben valorarse en la clínica preoperatoria y por el
endocrinólogo del paciente 1 o 2 semanas antes de la cirugía programada. Debe conocerse el tipo, dosis y horarios
de administración del tratamiento contra la diabetes, así como la frecuencia y manifestaciones de hipoglucemia y la
intensidad con la que ocurren dichos síntomas.
Además de una anamnesis y exploración física meticulosas, los exámenes de laboratorio deben incluir
cuantificación de glucosa en sangre, hemoglobina A1c, electrolitos séricos, creatinina y ECG. Si el control
glucémico es inadecuado con base en las concentraciones de hemoglobina A1c por arriba de intervalo ideal (<7.5%
para diabéticos tipo 1 y <7% para individuos con diabetes tipo 2, como lo recomienda la American Diabetic
Association), existen anomalías en los electrolitos o cetonuria, entonces debe retrasarse la cirugía para permitir un
control glucémico óptimo. Debe considerarse el inicio de β-bloqueadores el día previo a la cirugía en pacientes
diabéticos con al menos dos factores de riesgo para un efecto adverso cardiaco, mientras que no exista evidencia de
deterioro de la intolerancia a la glucosa u ocultamiento de síntomas de hipoglucemia.15
Tratamiento perioperatorio de la glucemia
La anestesia y la cirugía interrumpen el consumo regular de alimentos y la administración de insulina en pacientes
con diabetes mellitus. El estrés perioperatorio puede incrementar las concentraciones séricas de glucosa como
consecuencia de la liberación de cortisol y catecolaminas. La mayor parte de las publicaciones médicas disponibles
sugieren que un mejor control glucémico puede limitar la morbilidad (estancia hospitalaria o en la unidad de
cuidados intensivos, tasa de infecciones, cicatrización de heridas, resultados después de apoplejía/IM) y mortalidad,
en particular en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, a endarterectomía carotídea y en pacientes en estado
crítico.72-75 Aunque un estudio clínico con asignación al azar encontró incremento en la incidencia de muerte y
apoplejía perioperatoria en pacientes sometidos a cirugía cardiaca en los cuales se intentó mantener una
concentración de glucosa entre 80 mg/100 mL-100 mg/100 mL,76 una revisión sistemática reciente encontró una
reducción de la morbilidad y mortalidad relacionadas con mejor control glucémico pero con un incremento
reconocido en el riesgo de hipoglucemia.77 Se requieren estudios adicionales para definir con mayor precisión el
nivel ideal para el control de la glucemia. Existe un consenso general de que deben realizarse intentos para controlar
el límite superior de glucosa y mantenerlo en menos de 200 mg/100 mL, aunque algunos autores argumentan que
está indicado un control más estricto de la glucemia. En fecha reciente se publicaron guías para pacientes
ambulatorios y hospitalizados.78,79 Las siguientes recomendaciones pueden servir como guía general:
Guía para el control perioperatorio de la glucosa
Planificar con el cirujano para programar el procedimiento quirúrgico como el primer caso del día, con el fin de
evitar el ayuno prolongado.
Como regla general, se interrumpe la administración de hipoglucemiantes orales el día de la cirugía para evitar
hipoglucemia reactiva hasta que se reinicie el consumo de alimentos por vía oral.
El tratamiento con insulina debe equilibrar un control adecuado de la glucosa al tiempo que se evita la
hipoglucemia. Se continúa la administración de insulina incluso la noche previa a la cirugía.
Programar la llegada del paciente muy temprano en la mañana; verificar la glucemia al momento de la llegada
al hospital.
Si los pacientes desarrollan síntomas o hipoglucemia mensurable, debe pedírseles que consuman tabletas de
glucosa o jugos claros.
Los pacientes con diabetes tipo 1 deben continuar con la administración de insulina basal, incluso durante el
ayuno preoperatorio con el fin de evitar la cetoacidosis. Se administra la mitad de la dosis matutina habitual de
insulina de acción intermedia o prolongada después de la llegada al centro quirúrgico, donde debe mantenerse
la administración de soluciones IV. Conservar la dosis habitual de insulina de acción rápida o de corta acción.
Utilizar la escala del paciente para administrar insulina de acción corta subcutánea antes de la cirugía
programada y durante procedimientos de corta duración.
Los pacientes con bomba de insulina pueden recibir tratamiento con bomba continua para cirugías de corta
duración o puede cambiarse a goteo continuo de insulina intravenosa para procedimientos mayores o de mayor
duración.
Esta estrategia, junto con mediciones de glucosa en sangre cada 1 h - 2 h, puede ser todo lo que se necesita para
mantener bien controlados a los diabéticos para intervenciones quirúrgicas cortas, ambulatorias, no invasivas.
Además, es importante evitar la náusea y vómito postoperatorios y favorecer el reinicio inmediato de la dieta, lo que
permite reiniciar el régimen previo de insulina. Para individuos con diabetes tipo 1 o 2 sometidos a cirugía
prolongada o mayor, suele administrarse insulina en forma de infusión intravenosa de insulina rápida. Interrumpir la
bomba del propio paciente evitará los problemas con las preparaciones de insulina y con la tecnología de la bomba.
Existen varios métodos para administrar insulina en infusión continua, ninguno de los cuales ha demostrado ser
mejor. La infusión simultánea y separada de insulina y glucosa puede ajustarse con mayor facilidad y proporciona
un mejor control glucémico que las soluciones combinadas con glucosa/insulina/potasio. Para incrementar la
seguridad, la infusión de insulina (administrada en una bomba separada) se añade a través de un acceso paralelo
sobre el mismo catéter en que se administra la solución glucosada. Se utiliza una solución isotónica separada, sin
glucosa, para reponer los déficits y las pérdidas de líquido transoperatorio. Todos los protocolos se basan en
mediciones frecuentes de las concentraciones plasmáticas de glucosa al menos cada 1 h - 2 h para permitir el ajuste
de la dosis de insulina.80-82
Enfermedades de la tiroides y paratiroides
Las enfermedades tiroideas y paratiroideas tienen manifestaciones clínicas que son importantes en la valoración
preoperatoria. Aunque las pruebas de función tiroidea son más sensibles, las enfermedades tiroideas suelen valorarse
de manera adecuada por medio de la anamnesis, en la cual se buscan signos y síntomas de hipotiroidismo e
hipertiroidismo. El hipotiroidismo puede ocasionar hipotermia, hipoglucemia, hipoventilación, hiponatremia e
insuficiencia cardiaca, así como susceptibilidad a los fármacos anestésicos. Los anestesiólogos deben estar alerta de
la posibilidad de un estado hipermetabólico de tormenta tiroidea en pacientes con hipertiroidismo. Una tumoración
tiroidea grande puede distorsionar las vías respiratorias superiores, ocasionando estridor inspiratorio o sibilancias,
que son más evidentes en posición supina. En tales casos, debe obtenerse una radiografía de tórax en busca de
desviación o estrechamiento traqueal. Una CT de las vías respiratorias superiores y tráquea proporcionarán un mejor
detalle de cualquier compromiso de las vías respiratorias. Los pacientes con hiperparatiroidismo a menudo tienen
hipercalcemia y está indicada la medición preoperatoria de calcio en suero. En la tabla 23-11 se muestran las
manifestaciones clínicas adicionales de estas alteraciones.
Trastornos suprarrenales
La presentación clínica clásica de un paciente con feocromocitoma incluye hipertensión intermitente, cefalea,
diaforesis y taquicardia. Los pacientes con tumores endocrinos tienen una incidencia más elevada de síndrome de
neoplasia endocrina múltiple y feocromocitoma, que deben descartarse como causa de una hipertensión inexplicada.
Con el paso del tiempo, la mortalidad por resección quirúrgica de un feocromocitoma ha disminuido por la mejora
en el tratamiento perioperatorio para pacientes con este síndrome. Un problema más importante es la identificación
preoperatoria de pacientes con posible feocromocitoma antes de que se programe para cirugías de otro tipo.
La supresión suprarrenocortical es un trastorno potencial en pacientes que se presentan para cirugía. Debe
tenerse un elevado índice de sospecha para pacientes que reciben corticoesteroides a largo plazo. El síndrome de
Cushing es la manifestación más obvia del tratamiento con dosis elevadas de esteroides a largo plazo y que incluye
facies de luna llena, estrías cutáneas, obesidad central, hipertensión, equimosis fáciles e hipovolemia. La preparación
de pacientes con supresión suprarrenal incluye la corrección de cualquier anomalía de líquidos y electrolitos, así
como la administración de esteroides complementarios.
Muchos anestesiólogos consideran que los pacientes que han recibido corticoesteroides por periodos
prolongados en los últimos seis meses requerirán la administración perioperatoria de esteroides complementarios
para la tensión fisiológica inducida por la anestesia y la cirugía, pero no para los pacientes que tuvieron un ciclo
corto de esteroides o si éste ocurrió hace más de seis meses. Es imposible identificar la duración específica del
tratamiento o la dosis de esteroides que producirán supresión clínicamente considerable de la hipófisis y
suprarrenales. Existe una variación notable entre los pacientes, pero sería de esperarse un mayor grado de supresión
en pacientes que reciben dosis elevadas por periodos más prolongados. Un método más conservador es considerar el
tratamiento en cualquier paciente que haya recibido tratamiento con corticoesteroides por al menos un mes en los
últimos 6 a 12 meses y que será sometido a un procedimiento quirúrgico menor. La dosis y duración de la
administración de esteroides complementarios depende del estrés fisiológico calculado para el procedimiento
quirúrgico en el perioperatorio. La dosis máxima de esteroides administrada para la respuesta a la tensión fisiológica
es la dosis habitual del paciente la mañana de la cirugía, seguida de 100 mg de hidrocortisona IV antes del
procedimiento y cada 8 h durante el primer día, seguida de reducción gradual de la dosis. Esta dosis corresponde a
aproximadamente la cantidad máxima de esteroides que podría producir la glándula suprarrenal durante un episodio
de tensión fisiológica en un periodo de 24 h. Las nuevas recomendaciones sugieren la administración de 100 mg
seguida de 50 mg cada 8 h para el primer día. Para procedimientos moderados se recomienda disminuir la dosis de
hidrocortisona en un 50%.83 Sin embargo, estas recomendaciones han sido cuestionadas y no están sustentadas en
estudios clínicos.83 La adición de dosis suprafisiológicas de esteroides puede incrementar el riesgo de efectos
secundarios agudos, como hiperglucemia, hipertensión, retención de líquidos e incremento del riesgo de infecciones.
Un punto de acuerdo entre los expertos es que los pacientes deben recibir su dosis diaria de glucocorticoides. Debe
considerarse la administración de glucocorticoides exógenos en todo paciente que desarrolle hipotensión
perioperatoria que no responda a la administración estándar de líquidos o vasodepresores y que no puede explicarse
por otros mecanismos, lo que sugeriría insuficiencia suprarrenal.
Nefropatías
Las nefropatías tienen implicaciones importantes para el control de líquidos y electrolitos, así como para el
metabolismo de fármacos. La causa de la insuficiencia renal tiene un impacto considerable en el tratamiento clínico.
Los pacientes con nefropatía primaria por lo general son jóvenes y tienen buena reserva cardiopulmonar, mientras
que un porcentaje significativo de pacientes ancianos con insuficiencia renal secundaria a diabetes mellitus o
hipertensión también padecerán ateroesclerosis difusa y cardiopatías. La nefropatía crónica secundaria a anemia de
células falciformes, lupus eritematoso sistémico o vasculitis implica la afección y disfunción de múltiples aparatos y
sistemas.84 En aquellos pacientes con insuficiencia renal, el tiempo desde su diálisis más reciente determinará si el
paciente se encuentra con hipervolemia o hipovolemia y con hiperpotasemia o hipopotasemia. Es importante valorar
las concentraciones de electrolitos del paciente antes de la cirugía y asegurar que se encuentran euvolémicos antes
de la inducción de la anestesia. Algunos pacientes requerirán diálisis antes de la cirugía. Como la insuficiencia renal
también se relaciona con anemia y déficit cualitativo de plaquetas, existe un umbral inferior para analizar estos
resultados de laboratorio en el preoperatorio.
Hepatopatías
Las hepatopatías se relacionan con disminución de la producción de proteínas plasmáticas, con lo que se afecta la
unión de fármacos, el volumen de distribución, su metabolismo y eliminación. La coagulopatía que acompaña a la
insuficiencia hepática y sus causas pueden ser multifactoriales. Puede ser consecuencia de desnutrición (mala
absorción de nutrientes como consecuencia de colestasis), alteración de la síntesis de factores de coagulación o
trombocitopenia. La anamnesis debe identificar los factores de riesgo específico para la hepatopatía, como
hemotransfusiones previas, administración de drogas ilegales o consumo excesivo de alcohol. El anestesiólogo debe
investigar la presencia de equimosis, hemorragia o antecedente de várices esofágicas. Este último trastorno debe
tomarse en consideración para evitar la instrumentación esofágica. Los trastornos de la coagulación pueden
desalentar la elección de anestesia regional. En la exploración física se buscan signos de hepatopatía subyacente
como ictericia, telangiectasias, ascitis, hepatoesplenomegalia o eritema palmar. La ascitis, un signo físico más obvio
de insuficiencia hepática, puede afectar de manera importante la mecánica respiratoria del paciente y dificultar que
se coloque en decúbito dorsal. En pacientes con hepatopatía crónica, el riesgo perioperatorio se incrementa
conforme se deteriora la disfunción hepática valorada por la calificación del modelo de hepatopatía en estadio
terminal (MELD, model for end-stage liver disease). La calificación MELD asigna al paciente una calificación de 8
a 40 que se deriva de una fórmula compleja que incorpora tres variables bioquímicas, entre las que se encuentran la
concentración sérica de bilirrubina total, concentración sérica de creatinina e índice internacional normalizado (INR,
international normalized ratio). La calificación MELD ha sido validada de forma prospectiva como marcador
pronóstico de mortalidad en pacientes con cirrosis, hemorragia aguda por várices o hepatitis alcohólica aguda.85
Otras enfermedades
La prevalencia de reumatismo articular ha ido aumentando con el envejecimiento de la población, y sus síntomas
han ido empeorando por el estilo de vida sedentario. La osteoartritis puede ocasionar dificultades para la colocación
de la cabeza durante la intubación endotraqueal o puede ocasionar dificultad para la posición durante la anestesia
regional. Estos problemas son similares en pacientes con artritis reumatoide. Sin embargo, de particular importancia
es la posibilidad de inestabilidad atlantoaxial o migración superior del proceso odontoideo que cause compresión de
la médula espinal. La afección de la columna cervical en pacientes con artritis reumatoide por lo general es paralela
con la extensión de la arteriopatía periférica y puede ser indicación para estudios radiológicos preoperatorios.86
Aunque no es tan común, la artritis reumatoide de la articulación temporomandibular puede impedir la abertura de la
boca, además de ocasionar alteraciones en otros aparatos y sistemas, lo que puede causar neumopatía restrictiva,
derrames pleurales, pericarditis y anemia.
Por último, el anestesiólogo debe investigar posibles enfermedades infecciosas, lo que incluye preguntas sobre
viajes al extranjero que obligarían a incrementar las medidas de protección para el personal del quirófano y el uso de
equipo.
Pruebas de laboratorio preoperatorias
Definición de cifras normales
En un intento por determinar la elección óptima de pruebas preoperatorias, es importante conocer la interpretación
de los resultados. De manera ideal, los exámenes deben confirmar o descartar la presencia de enfermedades. Sin
embargo, la mayor parte de las pruebas solo incrementan o disminuyen la probabilidad de una enfermedad. Para
determinar los intervalos de referencia para las pruebas diagnósticas, se consideran anómalos los resultados que se
encuentran fuera de los intervalos de confianza del 95% para individuos sanos. Por lo tanto, hasta el 5% de los
individuos sanos podrían tener resultados “anómalos” en las pruebas preoperatorias. Para determinar su importancia
clínica, deben interpretarse en el contexto de la situación clínica. La realización de pruebas en pacientes sin riesgo
para un determinado proceso fisiopatológico de interés puede ocasionar un elevado número de resultados positivos
falsos. Por ejemplo, una cifra baja de potasio (3.0 mg/100 mL) en un individuo sano tiene una elevada probabilidad
de ser normal. La interpretación de estas pruebas como anómalas con inicio de tratamiento puede ocasionar más
daño que beneficio.
Riesgos y costos en comparación con los beneficios
La ASA Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation de 20121 establece que las pruebas preoperatorias rutinarias
no realizan una contribución importante a la valoración preanestésica de un paciente asintomático. Las pruebas
preoperatorias selectivas deben solicitarse solo después de tomar en consideración información específica obtenida
del expediente médico, de la anamnesis y exploración física, y del tipo y grado de invasividad del procedimiento y
anestesia planificados.
Las pruebas médicas se relacionan con costos significativos, tanto económicos como en posibles lesiones. Las
pruebas preoperatorias rutinarias tienen un costo calculado de miles de millones de dólares cada año en Estados
Unidos. Una prueba “anómala”, que más tarde se determina como un resultado falso, puede ocasionar aumento
considerable de los costos y lesiones reales. Por ejemplo, una prueba de esfuerzo positiva en una mujer sana de 40
años de edad puede ocasionar que se realice una angiografía coronaria. Éste no es un procedimiento benigno y puede
ocasionar lesiones vasculares. Con base en el análisis bayesiano, un resultado positivo en esta paciente es
probablemente un positivo falso y la prueba se habría solicitado de manera inapropiada. Por lo tanto, la mujer y su
médico no podrían obtener información adicional, se podrían gastar miles de dólares en atención médica y la
paciente se vería expuesta a una morbilidad considerable.
Varios estudios han valorado las implicaciones de disminuir las pruebas. Golub et al.87 realizaron una revisión
retrospectiva de los registros de 325 pacientes sometidos a pruebas preoperatorias antes de la cirugía ambulatoria.
De éstos, 272 (84%) tuvieron al menos un resultado anómalo de las pruebas de detección, mientras que solo se
retrasaron o se cancelaron 28 intervenciones quirúrgicas. Los autores calcularon que solo tres pacientes podrían
haberse beneficiado de la realización de pruebas antes de la hospitalización, lo que incluye el diagnóstico nuevo de
diabetes en un individuo y cambios electrocardiográficos inespecíficos en dos individuos, uno de los cuales tenía
cardiopatía isquémica diagnosticada.
Narr et al.88 constataron mínimos beneficios de la realización sistemática de pruebas y propusieron que no se
requerían las pruebas de laboratorio rutinarias de detección en pacientes sanos. En un estudio de monitorización, se
revisó a una cohorte de pacientes sin pruebas preoperatorias y se encontró que dicho grupo no incluía defunciones o
morbilidad perioperatoria mayor.89 Los autores concluyeron que la realización sistemática de pruebas preoperatorias
no estaba indicada en la corte de pacientes sanos.
Incluso si los exámenes preoperatorios definen mejor el estado patológico, el riesgo de cualquier intervención
con base en los resultados podría compararse con los beneficios obtenidos. Las pruebas cardiovasculares son un
ejemplo clásico. Si una prueba no invasiva es positiva, podría realizarse angiografía coronaria. Un angiograma
positivo podría llevar a CABG antes de una cirugía no cardiaca programada. Aunque la morbilidad y la mortalidad
cardiovasculares pueden reducirse en pacientes con AC importante sometidos a revascularización coronaria, la
morbilidad relacionada con las pruebas y el procedimiento de revascularización pueden ser más elevadas que
cualquier beneficio potencial. Roizen y Cohn90 sugirieron un protocolo para las pruebas de detección con base en la
valoración preoperatoria y el procedimiento propuesto utilizando un análisis de riesgos y beneficios. El protocolo
para pruebas de laboratorio mostrado a continuación se modificó de las recomendaciones publicadas por la ASA
Practice Advisory for Preanesthetic Evaluation1 del 2012:
Consideraciones clínicas para exámenes de laboratorio
Biometría hemática
Extremos de edad
Hepatopatías o nefropatías
Uso de anticoagulantes
Trastornos hematológicos o hemorrágicos
Cáncer
Tipo y grado de invasividad del procedimiento
Estudios de coagulación
Hepatopatía o nefropatía
Trastornos hemorrágicos
Uso de anticoagulantes
Quimioterapia
Química sanguínea (glucosa, electrolitos, pruebas de función hepática y renal)
Hepatopatía o nefropatía, o riesgo de disfunción hepática o renal perioperatorias
Diabetes
Consumo de diuréticos, digoxina o esteroides
Enfermedades del sistema nervioso central
Trastornos endocrinos
Personas de edad avanzada
Desnutrición
Tipo y grado de penetración corporal del procedimiento
Radiografía de tórax
Manifestaciones clínicas o neumopatía
Enfermedad cardiovascular inestable
Tipo e invasividad del procedimiento
ECG
Enfermedad cardiovascular o factores de riesgo clínico para la misma
Neumopatías
Tipo y grado de invasividad del procedimiento
Prueba de embarazo
Posible embarazo
Biometría hemática completa y concentración de hemoglobina
Se ha sugerido que la única prueba necesaria en muchos pacientes antes de la cirugía programada es la medición de
la concentración preoperatoria de hemoglobina o el hematocrito. Sin embargo, incluso este estándar mínimo se ha
cuestionado. Baron et al.91 revisaron los registros de 1 863 pacientes pediátricos para procedimientos ambulatorios
programados. En solo el 1.1% de dichos pacientes se encontró un resultado de hematocrito anómalo y en ninguno de
ellos se suspendió el procedimiento o se modificó el plan anestésico. Sin embargo, aún está indicada la medición
basal de hematocrito en cualquier procedimiento con riesgo de hemorragia importante.
Durante la última década se han modificado los estándares sobre el hematocrito perioperatorio mínimo aceptable
y la indicación de transfusión preoperatoria. Las recomendaciones actuales del National Blood Resource Education
Committee mencionan que concentraciones de hemoglobina de 7 g/100 mL son aceptables en pacientes sin
enfermedad sistémica. En sujetos con enfermedades sistémicas, las indicaciones de transfusión incluyen los signos
de suministro inadecuado de oxígeno sistémico (taquicardia, taquipnea).
Estudios de coagulación
Los trastornos de la coagulación pueden afectar de manera significativa el procedimiento quirúrgico y el tratamiento
perioperatorio. En pacientes con hemofilia o con enfermedad de von Willebrand, los estudios anómalos de
laboratorio incluso en ausencia de anomalías clínicas requieren preparación preoperatoria del paciente. Cifras de
coagulación anómalas pueden retrasar la cirugía dependiendo del grado de anomalía y del procedimiento
planificado. Por ejemplo, la neurocirugía tiene poca tolerancia para cifras fuera del intervalo normal por las graves
consecuencias de una hemorragia descontrolada durante el perioperatorio. La cirugía puede retrasarse varias horas si
se requiere la administración de plasma fresco o plaquetas para corregir la coagulopatía, o días si se administra
vitamina K para la corrección.
Pruebas de embarazo
Las pruebas sistemáticas de embarazo en mujeres en edad fecunda son un tema de debate considerable. La base es
que podría retrasarse la intervención quirúrgica o podría evitarse un fármaco específico si es necesario realizar el
procedimiento. La información con respecto al último periodo menstrual puede ayudar a definir esta posibilidad,
pero no la elimina del todo. Varios estudios han valorado la validez de la anamnesis como método para valorar el
estado de embarazo en adolescentes y se han obtenido resultados contradictorios. La práctica actual varía de forma
espectacular y puede encontrarse en función de la población atendida.
Radiografía de tórax
La radiografía de tórax preoperatoria puede identificar anomalías que ocasionen retraso o cancelación del
procedimiento quirúrgico planificado o bien, modificación de la atención perioperatoria. Por ejemplo, la
identificación de neumonía, edema pulmonar, nódulos pulmonares o tumoraciones mediastínicas podrían ocasionar
modificación del tratamiento. Sin embargo, las pruebas rutinarias de la población sin factores de riesgo producen
más daño que beneficio. Roizen y Cohn90 constataron daño sustancial por procedimientos adicionales con base en la
realización preoperatoria rutinaria de radiografía de tórax anómala.
El American College of Physicians sugirió que está indicada la radiografía de tórax en presencia de enfermedad
torácica activa o si se realizara un procedimiento intratorácico, pero no con base solamente en la edad avanzada.92
En un metaanálisis, Archer et al.93 revisaron los informes publicados en 1966 a 1992 en las publicaciones médicas
en inglés, francés y español. En promedio, se documentaron anomalías en el 10% de las radiografías de tórax
preoperatorias rutinarias, de las cuales en solo el 1.3% se encontraron datos inesperados. Estos resultados
ocasionaron la modificación del tratamiento en solo un 0.1% de pacientes con influencia no identificada del
resultado. Los autores calcularon un costo de $23 000 dólares estadounidenses por cada signo que modificó el
tratamiento, concluyendo que no estaba justificada la realización sistemática de radiografía de tórax sin indicación
clínica.
Las guías de consenso no apoyan el uso rutinario de estudios de función pulmonar para predecir las complicaciones
respiratorias en el perioperatorio. Las pruebas de función pulmonar pueden dividirse en dos categorías: espirometría
y gasometría arterial. La espirometría puede proporcionar información sobre la capacidad vital forzada (FVC, forced
vital capacity), volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1, forced expiratory volume in 1 second), cociente
FEV1/FVC y flujo espiratorio forzado promedio de un 25% - 75% (FEF 25% - 75%, [forced expiratory flow]).
Aunque cada una de estas mediciones tiene bases fisiológicas, su valoración práctica varía en gran medida en
personas sanas y estas pruebas rara vez proporcionan información adicional a la obtenida durante la anamnesis. Para
pacientes en quienes se considera la cirugía pulmonar, la valoración con espirometría, mediciones de capacidad de
difusión, gammagrafía de perfusión pulmonar con radionúclidos y prueba de esfuerzo cardiopulmonar ayudan a
definir aquellos pacientes en alto riesgo.94
Con la disponibilidad de oximetría de pulso, el uso de muestras de gasometría arterial en el preoperatorio se ha
vuelto menos importante. Aún está indicado en individuos con mala función pulmonar, porque la cuantificación de
la concentración basal de CO2 es útil en el tratamiento perioperatorio de los ajustes del respirador mecánico y
porque la hipercapnia en reposo se relaciona con incremento en el riesgo perioperatorio. Un método de valorar la
probabilidad de retención de CO2 es la valoración de las concentraciones séricas de bicarbonato. Una cifra de
bicarbonato sérico normal prácticamente descarta el diagnóstico de retención crónica de CO2.
Resumen de la valoración preoperatoria

Existen múltiples factores relacionados con incremento en el riesgo perioperatorio, como se revisa en este capítulo.
Es necesario el juicio clínico, que requiere responder las siguientes preguntas fundamentales:
1. ¿Los factores de riesgo son susceptibles de modificación?
2. ¿El retraso en el procedimiento incrementa el riesgo perioperatorio o la morbilidad del paciente?
3. ¿Qué intervenciones durante el periodo perioperatorio pueden implementarse con el fin de reducir el riesgo?
4. ¿La información proporcionada por el paciente es suficiente como para tomar una decisión informada?
La valoración preoperatoria eficaz debe atender estas preocupaciones y recomendar intervenciones terapéuticas
para limitar el riesgo. Por último, el anestesiólogo desempeña una función importante en la reducción de uso de
tecnología médica de forma inapropiada y debe ayudar a coordinar la atención del paciente entre las diversas
especialidades médicas que a menudo requieren los pacientes con enfermedades complejas y que se someterán a
intervención quirúrgica.
Preparación
Interrupción del tabaquismo
La ASA recomienda que los anestesiólogos utilicen la valoración preoperatoria como un momento de enseñanza
para alentar a los pacientes a que interrumpan el tabaquismo, para lo cual se cuenta con recursos educativos para
personal sanitario y pacientes disponibles en la página electrónica de la ASA. Como los pacientes no pueden fumar
en el hospital, ese periodo puede ayudar a incentivarlos a abandonar el tabaquismo. Debe explicarse a los pacientes
que el tabaquismo incrementa el riesgo de complicaciones pulmonares y cardiacas, además de afectar la
cicatrización de las heridas y las infecciones. Cuanto más tiempo sea la interrupción del tabaquismo antes de la
cirugía, mejores serán los resultados, ya que el organismo contará con más tiempo para la reparación. La
interrupción del tabaquismo durante tan solo 12 h reduce las concentraciones de nicotina y monóxido de carbono,
con mejora del flujo sanguíneo. Los beneficios a largo plazo de interrumpir el tabaquismo incluyen: adición de 6 a 8
años de vida, reducción del riesgo de cáncer pulmonar y cardiopatía, ahorros de al menos 1 400 dólares
estadounidenses por año (no se incluyen los costos relacionados con la salud) y disminución de la exposición a los
familiares al tabaquismo pasivo. En Estados Unidos, puede ofrecerse ayuda adicional para abandonar el tabaquismo
refiriendo a los pacientes al número telefónico 1-800-QUIT-NOW, un servicio de asesoramiento confidencial
gratuito (http://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-stop-smoking-initiative).
Continuación de los fármacos/ tratamientos de enfermedades coexistentes
Es responsabilidad del anestesiólogo instruir a los pacientes con respecto a los fármacos que deben o no tomar en el
preoperatorio. En ocasiones, se prescribirán nuevos medicamentos o se incrementarán las dosis, como en el caso de
esteroides para la insuficiencia suprarrenal. Los fármacos de prescripción y de venta libre pueden afectar el
procedimiento anestésico; los anestesiólogos deben conocer sus acciones. Como regla general, los pacientes pueden
tomar sus fármacos de prescripción con agua en el día de la cirugía. Existen excepciones, en particular para el
tratamiento de la diabetes.
Bloqueadores β
La utilidad de los bloqueadores β durante el perioperatorio ha cambiado con el paso del tiempo, con base en los
estudios clínicos que valoran la eficacia y el riesgo potencial. Historicamente, los bloqueadores β en este contexto
parecen reducir la incidencia de mortalidad y de IM no letal después de la cirugía. Las guías actuales recomiendan
que se continúe la administración de bloqueadores β en aquellos que reciben estos fármacos para el tratamiento de la
angina de pecho, para arritmias sintomáticas y para el tratamiento de la hipertensión. Sin embargo, estudios clínicos
recientes han cuestionado la decisión de iniciar bloqueadores β en el perioperatorio y han sugerido que la decisión se
base en el juicio clínico al valorar los factores de riesgo del paciente para complicaciones cardiovasculares, junto
con el tipo de cirugía. El estudio clínico POISE, un ensayo clínico grande, multicéntrico con asignación al azar y
grupo testigo comparó el tratamiento preoperatorio con bloqueadores β con placebo.95 Los pacientes que recibieron
tratamiento con bloqueadores β tuvieron un riesgo perioperatorio más bajo de IM, pero tuvieron un incremento
considerable del riesgo de mortalidad y apoplejía. Como mecanismo potencial para incremento del riesgo, la
hipotensión y bradicardia perioperatorias se incrementaron de manera significativa en pacientes que recibieron
bloqueadores β. Un metaanálisis valoró el uso de bloqueador β perioperatorio en cirugía no cardiaca en 33 estudios
clínicos con asignación al azar y grupo testigo que incluyó a 12 306 pacientes y no encontró diferencia en la
mortalidad general, pero disminuyó el riesgo de IM perioperatorio.96 Similar a este estudio clínico, el riesgo de
apoplejía no letal se incrementó con el bloqueo β. Reconociendo los estudios previos referenciados y otros estudios
que valoraron los riesgos y beneficios del tratamiento perioperatorio con bloqueadores β, se actualizaron las guías
nacionales de la ACC/ AHA.97 Las guías apoyaron, como recomendación de clase I, la continuación perioperatoria
de bloqueadores β para pacientes que recibían este grupo de fármacos para las enfermedades apropiadas. Apoyaron
la utilidad del tratamiento con bloqueadores β ajustados con base en la frecuencia cardiaca y presión arterial durante
cirugías vasculares o de riesgo intermedio en pacientes con AC, isquemia cardiaca identificada con pruebas
preoperatorias o más de un factor de riesgo en el RCRI. Las guías de la ACC/AHA hacen énfasis en la falta de
certeza para la utilidad de los bloqueadores β para cirugía vascular o de riesgo intermedio en pacientes con solo un
factor sin cardiopatía isquémica o en pacientes sin factores de riesgo que no han recibido previamente tratamiento
con bloqueadores β. Con base en el estudio clínico POISE, parece incrementarse el riesgo perioperatorio potencial
con tratamiento con dosis elevadas, fijas, de bloqueadores β, iniciadas el día de la cirugía. El inicio y ajuste de la
dosis del tratamiento con bloqueadores β el día previo a la cirugía parece ser de utilidad en la reducción del riesgo
perioperatorio para IM, pero la frecuencia cardiaca óptima es aún motivo de controversia.
Estatinas
Existe cada vez más evidencia en las publicaciones médicas que sugieren que el tratamiento perioperatorio con
estatinas es inocuo y beneficioso para reducir la morbilidad y mortalidad en el perioperatorio. Las estatinas actúan a
través de varios mecanismos: reducen las concentraciones de lípidos, mejoran la vía mediada por el óxido nítrico,
reducen la expresión de citocinas y moléculas de adhesión, y reducen las concentraciones de proteína C reactiva con
efectos vasodilatadores, antiinflamatorios y antitrombóticos asociados. Los mayores beneficios ocurren en pacientes
con alto riesgo para complicaciones cardiovasculares. Existe buena evidencia que la interrupción perioperatoria de
estatinas incrementa la morbilidad; la ACC/AHA y la European Society of Cardiology (ESC) han elaborado una
recomendaciones de clase I de que los pacientes que reciben tratamiento preoperatorio con estatinas deben
reiniciarlo en el postoperatorio tan pronto como sea posible. Los pacientes con ateroesclerosis no coronaria deben
recibir tratamiento con estatinas para la prevención secundaria, sin importar la cirugía no cardiaca. La ESC también
recomendó que se iniciara tratamiento con estatinas en pacientes quirúrgicos de alto riesgo, de manera óptima entre
30 días y al menos una semana antes de la cirugía. Las guías de la ACC/AHA establecen que el uso de estatinas es
razonable para pacientes sometidos a cirugía vascular con o sin factores de riesgo clínico. Debe considerarse la
administración de estatinas para pacientes con al menos un factor de riesgo clínico sometidos a procedimientos de
riesgo intermedio.98
Tabla 23-12 Diez factores principales que predisponen a la broncoaspiración
1 Cirugía de urgencia
2 Anestesia inadecuada
3 Enfermedades abdominales
4 Obesidad
5 Tratamiento con opioides
6 Déficit neurológico
7 Litotomía
8 Intubación o vías respiratorias difíciles
9 Reflujo
10 Hernia hiatal
Adaptada de Kluger MT, Short TG. Aspiration during anaesthesia: A review of 133 cases from the Australian Anaesthetic Incident Monitoring Study
(AIMS). Anaesthesia. 1999;54:19-26.
Tabla 23-13 Resumen de las recomendaciones de ayuno para todas las edades para reducir el riesgo de broncoaspiración pulmonar
Alimentos Periodo mínimo de ayuno en horas

Líquidos claros 2h
Leche materna 4h
Fórmula infantil 6h
Leche no humana 6h
Comida ligera 6h
Este resumen aplica a pacientes sanos que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos programados y no se aplica a mujeres en trabajo de parto. Las
siguientes guías no garantizan un vaciamiento gástrico completo. Ejemplos de líquidos claros incluyen agua, jugos de fruta sin pulpa, bebidas
carbonatadas, tés claros y café negro.
Adaptada de Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: Application to
healthy patients undergoing elective procedures: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice
Parameters. Anesthesiology. 2011;114:495-511.
Prevención de la broncoaspiración perioperatoria

Muchos pacientes sometidos a anestesia se encuentran en alto riesgo de broncoaspiración. Las investigaciones
extrapoladas de un estudio en monos llevaron a la publicación en 1974 que los pacientes que tenían un volumen
gástrico residual de 25 mL con un pH inferior a 2.5 se encontraban en riesgo. Utilizando estas guías en seres
humanos, algunos autores han calculado que del 40% - 80% de los pacientes programados para cirugía podrían
encontrarse en riesgo.99,100 Sin embargo, hoy en día la broncoaspiración de importancia clínica es poco común en
pacientes sanos sometidos a anestesia general, con una frecuencia calculada de un caso en 3 000 a 6 000
procedimientos anestésicos. Esto se incrementa a un caso por cada 600 anestesias de urgencia. Los datos
presentados sobre broncoaspiración en el estudio clínico Australian Anaesthetic Incident Monitoring Study101
mostraron 133 casos de broncoaspiración en 5 000 incidentes notificados. Se clasificaron los 10 principales factores
de riesgo, como se muestra en la tabla 23-12, aunque casi el 25% de los pacientes no tuvieron factores de riesgo. Los
errores en el juicio clínico, los errores en la técnica de tratamiento de las vías respiratorias y la preparación
inadecuada del paciente parecieron ser los principales factores que contribuyeron a los efectos adversos.
Guías de la ASA relacionadas con el ayuno
La ASA publicó en el año 2011 las guías de práctica clínica actualizadas para el ayuno preoperatorio e
intervenciones farmacológicas para la prevención de la broncoaspiración perioperatoria.102 Las guías se dirigieron
específicamente a pacientes sanos de todas las edades, programados para cirugía en la cual se administraría anestesia
general, regional o sedación. El objetivo de las guías fue reducir el riesgo de broncoaspiración pulmonar y también
evitar los casos de retraso en la intervención quirúrgica, así como el ayuno prolongado que ocasiona la
deshidratación, hipoglucemia o falta de satisfacción del paciente.
Recomendaciones para líquidos claros: al menos 2 h
Las recomendaciones primarias del grupo de expertos se originaron de un metaanálisis de estudios clínicos con
asignación al azar y grupo testigo que compararon los tiempos de ayuno para líquidos claros de 2 h - 4 h en
comparación con más de 4 h. Los pacientes adultos con ayuno de 2 h - 4 h tuvieron volúmenes gástricos pequeños y
cifras más elevadas de pH gástrico en comparación con aquellos que tuvieron ayuno de más de 4 h. Las diferencias
de los volúmenes gástricos fueron dudosas en niños. Por tanto, las recomendaciones del grupo de expertos
permanecieron sin cambios para pacientes sanos. Ejemplos de líquidos claros incluyen, pero no se limitan a agua,
jugos de fruta sin pulpa, bebidas carbonatadas, tés claros y café negro (sin alcohol). El tipo de líquido claro fue más
importante que su volumen.
Recomendaciones para alimentación al seno materno: al menos 4 h
Las recomendaciones de ayuno para la leche materna permanecieron sin cambios y el grupo de expertos encontró
resultados dudosos con respecto al volumen del líquido gástrico y pH en estudios observacionales en lactantes.102
Recomendaciones para fórmula infantil, leche no humana y comidas ligeras: al menos 6 h
Una vez más, en los estudios observacionales y con asignación al azar y grupo testigo, el grupo de expertos no
encontró evidencia que apoye algún cambio respecto a las recomendaciones previas de ayuno por al menos 6 h antes
de procedimientos quirúrgicos programados.102 Observaron que debe tomarse en consideración la cantidad y tipo de
alimento y recomendaron al menos 8 h antes de procedimientos programados para alimentos fritos o grasos, que
suelen prolongar el tiempo de vaciamiento gástrico.
Para un resumen sobre las guías de ayuno, véase la tabla 23-13.
Fármacos que reducen el riesgo de broncoaspiración
Se han utilizado diferentes tipos de fármacos para disminuir el volumen del líquido gástrico y para incrementar su
pH, en un esfuerzo por reducir el riesgo de neumonitis por broncoaspiración: antagonistas de los receptores
histaminérgicos 2, inhibidores de la bomba de protones (IBP), antiácidos, antieméticos y estimulantes del
vaciamiento gástrico. El grupo de expertos de la ASA revisó las publicaciones médicas y realizó encuestas entre
expertos y miembros de la ASA para publicar sus recomendaciones sobre los fármacos en el año 2011. Encontraron
que las publicaciones médicas proporcionan información insuficiente para valorar o apoyar el efecto de la
administración de cualquier clase de fármaco sobre la incidencia perioperatoria de vómito/reflujo o
broncoaspiración. Por lo tanto, no se recomienda el uso rutinario preoperatorio de tales fármacos para pacientes en
quienes aparentemente no tienen incremento en el riesgo para broncoaspiración.102 Sin embargo, se encontró que los
fármacos eran eficaces para el uso pretendido y que eran más rentables cuando se prescribían para pacientes con
factores de riesgo para broncoaspiración pulmonar.
Antagonistas de los receptores histaminérgicos-2 (H-2)
Los metaanálisis de estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo con placebo apoyaron la eficacia de los
antagonistas de los receptores H-2 como cimetidina, ranitidina y famotidina para reducir el volumen y la acidez del
contenido gástrico.102 Antagonizan la capacidad de la histamina para inducir secreción gástrica con elevadas
concentraciones de iones hidrógeno. Los regímenes con múltiples dosis son más eficaces para incrementar el pH
gástrico que una sola dosis el día previo a la intervención quirúrgica.
Cimetidina
La cimetidina suele administrarse en dosis de 150 mg - 300 mg por vía oral o por vía parenteral. La administración
de 300 mg de cimetidina por vía oral 1 h - 1.5 h antes de la cirugía ha demostrado incrementar el pH del líquido
gástrico por encima de 2.5 en 80% de los pacientes.103,104 La cimetidina puede cruzar la placenta, pero no se han
verificado efectos secundarios sobre el feto. Los efectos gástricos de la cimetidina duran hasta 3 h o 4 h. Así, este
fármaco es apropiado para cirugías con dicha duración. Los efectos secundarios de la cimetidina incluyen inhibición
del sistema enzimático de la oxidasa hepática de función mixta, por tanto, puede prolongar la semivida de muchos
fármacos, incluidos diazepam, clordiazepóxido, teofilina, propranolol y lidocaína. Se desconoce la importancia
clínica de este hecho después de una o dos dosis preoperatorios. Después de la administración de cimetidina se han
informado efectos secundarios como arritmias cardiacas potencialmente mortales, hipotensión, paro cardiaco y
depresión del sistema nervioso central. Estos efectos secundarios podrían ocurrir en especial en pacientes críticos
después de la administración intravenosa rápida. La cimetidina no afecta el líquido gástrico ya presente.
Ranitidina
La ranitidina es un fármaco más potente, más específico y de acción más prolongada que la cimetidina. La dosis oral
habitual es de 150 mg o de 50 mg administrados por vía parenteral y ocasiona disminución del pH gástrico en menos
de una hora. Tiene una eficacia similar a la cimetidina para reducir el número de pacientes en riesgo de
broncoaspiración y se acompaña de menos efectos secundarios cardiovasculares o del sistema nervioso central. Los
efectos de la ranitidina duran hasta 9 h. Así, podría ser mejor que la cimetidina al concluir procedimientos de larga
duración para reducir el riesgo de neumonitis por broncoaspiración durante la etapa de urgencia anestésica y
extubación.
Famotidina
La famotidina es otro antagonista de los receptores H-2 que se administra en el preoperatorio para incrementar el pH
gástrico. La farmacocinética es similar a la de la cimetidina y ranitidina, con la excepción de que tiene una semivida
de eliminación más prolongada en comparación con los otros dos fármacos. La famotidina en dosis de 40 mg por vía
oral 1.5 h - 3 h en el preoperatorio ha constatado ser eficaz para incrementar el pH gástrico.
Inhibidores de la bomba de protones
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) suprimen la secreción de ácido gástrico en una forma dependiente de
la dosis al unirse a la bomba de protones de las células parietales. Los estudios clínicos con asignación al azar y
grupo testigo apoyan su eficacia para reducir el volumen gástrico y su acidez.102,105 Para un paciente adulto, se
administran 40 mg de omeprazol por vía intravenosa 30 min antes de la inducción. Deben administrarse dosis orales
de 40 mg - 80 mg 2 h - 4 h antes de la cirugía para que sean eficaces. El efecto sobre el pH gástrico puede durar
hasta 24 h.
Antiácidos
Los antiácidos se utilizan para neutralizar el ácido en el contenido gástrico. Estudios clínicos con asignación al azar
y grupo testigo constataron su eficacia.102 Una sola dosis de antiácidos administrados 15 min - 30 min antes de la
inducción de la anestesia tiene una eficacia cercana al 100% para incrementar el pH del contenido gástrico por arriba
de 2.5. El citrato de sodio al 0.3 M es un antiácido no particulado administrado por lo general antes de cirugías de
urgencia. Los antiácidos no particulados no producen lesiones pulmonares por sí mismos si ocurre broncoaspiración.
Aunque las suspensiones coloidales de antiácidos podrían ser más eficaces para incrementar el pH de líquido
gástrico, la broncoaspiración de antiácidos particulados puede causar daño pulmonar considerable y persistente.
No está indicado interrumpir la administración de antiácidos por preocupaciones respecto al incremento del
volumen gástrico, considerando las pruebas en animales que documentan un incremento notable en la mortalidad
después de la broncoaspiración de bajos volúmenes de líquido gástrico ácido (0.3 mL/kg, pH1) en comparación con
la broncoaspiración de grandes volúmenes de líquido gástrico amortiguado (1 mL/kg - 2 mL/kg, pH >1.8).106 La
mezcla completa de antiácidos con todo el contenido gástrico puede ser cuestionable en pacientes inmóviles y se
desconoce el efecto de los antiácidos sobre partículas de alimentos que se encuentren en el estómago.
Estimulantes del vaciamiento gástrico: metoclopramida
La metoclopramida es un antagonista de la dopamina que estimula la motilidad del tubo digestivo alto, incrementa el
tono del esfínter gastroesofágico y ocasiona relajación del píloro y el duodeno para reducir el volumen gástrico. Un
metaanálisis de estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo que recibieron placebo apoyó la eficacia de
la metoclopramida para reducir el volumen gástrico, pero tuvo resultados dudosos con respecto a su efecto sobre la
acidez gástrica durante el perioperatorio.102 También tiene propiedades antieméticas. Puede administrarse por vía
oral o parenteral. La dosis parenteral de 5 mg - 10 mg por lo general administrados 30 min antes de la inducción de
la anestesia. La administración intravenosa en 3 min - 5 min suele evitar los cólicos abdominales que ocurren por la
administración más rápida. Una dosis oral de 10 mg logra el inicio de acción en 30 min - 60 min. La semivida de
eliminación de la metoclopramida es de casi 2 h - 4 h.
La utilidad clínica de los fármacos estimulantes del vaciamiento gástrico se encuentra en pacientes que
probablemente tengan grandes volúmenes de líquido gástrico, como mujeres embarazadas, pacientes programados
para cirugía de urgencia, pacientes con obesidad, con traumatismos y aquellos con gastroparesia secundaria a
diabetes mellitus. Sin embargo, no se recomienda para pacientes con diagnóstico de obstrucción intestinal. La
combinación de metoclopramida con un antagonista de los receptores H-2 no disminuye el efecto de ninguno de
ambos fármacos y los efectos pueden ser aditivos.102
Como se mencionó antes, los fármacos utilizados para disminuir el volumen del líquido gástrico y su acidez son
eficaces y se encuentran relativamente exentos de efectos secundarios. Está indicado el uso de estos fármacos en
pacientes con disminución del vaciamiento gástrico, reflujo y aquellos que se presentan para procedimientos de
urgencia. Sin embargo, ninguno de los fármacos o sus combinaciones es absolutamente fiable para la prevención del
riesgo de broncoaspiración en todos los pacientes y en todas las ocasiones. Por lo tanto, su uso no elimina la
necesidad de una técnica anestésica meticulosa para proteger las vías respiratorias durante la inducción, el
mantenimiento y urgencia de la anestesia.
Tabla 23-15 Fármacos, dosis y vías de administración comunes en el preoperatorio
Fármaco Vía de administración Dosis

Lorazepam Oral, IV 0.5 mg-4 mg
Midazolam IV 1.0 mg-2.5 mg dosis
Fentanilo IV 25μg-50 μg dosis
Morfina IV 1.0 mg-2.5 mg dosis
Meperidina IV 10 mg-25 mg dosis
Cimetidina Oral, IV 150 mg-300 mg
Ranitidina Oral 50 mg-200 mg
Metoclopramida IV 5 mg-10 mg
Atropina IV 0.2 mg-0.4 mg
Glucopirrolato IV 0.1 mg-0.2 mg
IV, intravenoso.
Modificada de Stoelting RK, Miller RD, eds. Basics of Anesthesia. New York: Churchill Livingstone; 1984.
Preparación psicológica/medicación previa

El tratamiento anestésico para los pacientes inicia con la preparación psicológica preoperatoria y si es necesario, con
la administración de fármacos preoperatorios. El anestesiólogo debe valorar el estado físico y mental del paciente
durante la visita preoperatoria. Como esto es en realidad el inicio de la anestesia, la decisión de administrar fármacos
preoperatorios y el fármaco a utilizar debe basarse en las mismas consideraciones para elegir el procedimiento
anestésico, lo que incluye considerar los problemas médicos del paciente, las necesidades propias de la intervención
quirúrgica y los objetivos para la recuperación. La preparación satisfactoria reduce la ansiedad del paciente (y de la
familia) y facilita la inducción anestésica. No existe consenso sobre el fármaco preoperatorio de elección y, desde el
punto de vista histórico, su uso ha dependido de la tradición. Sin embargo, el número creciente de procedimientos
ambulatorios ha ocasionado una reducción significativa de la sedación preoperatoria.
Preparación psicológica
La preparación psicológica del paciente incluye una visita preoperatoria y una entrevista con el paciente y con
miembros de la familia. El anestesiólogo debe explicar de forma anticipada los posibles efectos adversos y el manejo
anestésico propuesto en un esfuerzo por reducir la ansiedad. Los pacientes pueden percibir el día de la intervención
quirúrgica como el día más largo y más aterrador de sus vidas, pudiendo no desear un trato impersonal en el
quirófano. Un número creciente de pacientes recibe las valoraciones preanestésicas por otros miembros de las
clínicas de valoración preoperatoria, de forma tal que el encuentro inicial con el anestesiólogo puede ser en el
preoperatorio inmediato, fuera del quirófano. Las visitas preoperatorias deben realizarse de manera eficiente, pero
también deben ser informativas y tranquilizar al paciente. La mayor parte del tiempo del anestesiólogo se consume
con un paciente inconsciente o sedado; por lo tanto, el médico debe tomarse el tiempo antes de la cirugía para
ganarse la confianza del paciente.
Los estudios han constatado que, dependiendo de la intensidad de los cuestionamientos, del 40% - 85% de los
pacientes se encuentran temerosos antes de la cirugía. La mayor parte de los pacientes esperan que su ansiedad se
alivie antes de que lleguen al quirófano. Una visita preoperatoria informativa puede sustituir varios miligramos de
fármacos sedantes. Por ejemplo, en el estudio realizado por Egbert et al.107 se constató que más pacientes fueron
preparados de manera adecuada para la cirugía después de una entrevista preoperatoria que después de la
administración de 2 mg/kg de pentobarbital administrado por vía intramuscular una hora antes de la cirugía (tabla
23-14). Sin embargo, la preparación psicológica sola no alivia toda la ansiedad.
Figura 23-4 Porcentaje de pacientes que muestran ansiedad desde el tiempo basal después de la administración oral de midazolam. Se observó una
asociación positiva entre la dosis del inicio de la ansiólisis (p = 0.01); una proporción grande de niños lograron ansiólisis satisfactoria en los 10 min
siguientes a la administración de las dosis más elevadas. (Reimpresa con autorización de Coté CJ, Cohen IT, Suresh S, et al. A comparison of three doses
of a commercially prepared oral midazolam syrup in children. Anesth Analg. 2002;94:37.)
Después de la entrevista del paciente, el uso de fármacos preoperatorios en pacientes seleccionados permite
lograr la sedación o la amnesia y proporcionar la analgesia necesaria. Sin embargo, los fármacos depresores en el
preoperatorio no sustituyen una visita preoperatoria reconfortante y con tacto.
Medicación previa
El fármaco o combinaciones de fármacos ideales para la preparación farmacológica preoperatoria es un objetivo
difícil de lograr, ya que la técnica anestésica ideal no se basa en datos amplios o definitivos. En la selección del
fármaco y dosis apropiadas para la medicación preoperatoria, debe tomarse en consideración el estado fisiológico
del paciente, su estado físico, edad y respuesta previa a fármacos depresores. Algunos pacientes no deben recibir
fármacos depresores antes de la cirugía. Por ejemplo, aquellos con baja reserva fisiológica, lesiones cefálicas,
hipovolemia o extremos de la edad pueden estar en riesgo de sufrir lesiones más que recibir ayuda. Por último, el
procedimiento quirúrgico, su duración esperada y el plan de egreso postoperatorio son factores importantes.
Los objetivos para lograr en cada paciente con la medicación preoperatoria deben ajustarse al individuo.
Algunos objetivos, como el alivio de la ansiedad, se aplican a casi todos los pacientes, mientras que el disminuir las
secreciones en las vías respiratorias puede reservarse para pacientes con vía respiratoria potencialmente difícil que
requieren intubación traqueal con fibra óptica.
Es importante el momento y la vía de administración de los fármacos preoperatorios. Se debe hacer todo lo
posible para ajustar el tiempo de administración, de forma que la medicación preoperatoria logre su efecto pleno
antes de la llegada del paciente al quirófano. Como regla general, las tabletas administradas por vía oral deben
administrarse al paciente 60 min antes de la llegada al quirófano. Por otra parte, los fármacos intravenosos producen
efectos después de un corto tiempo de circulación. Las dosis de los fármacos, su vía de administración y los efectos
deben registrarse en el expediente anestésico. En la tabla 23-15 se presenta una lista de los fármacos utilizados más a
menudo en el preoperatorio.
Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas se encuentran entre los fármacos preoperatorios más utilizados porque producen ansiólisis,
amnesia y sedación (tabla 23-16). Como el sitio de acción de las benzodiazepinas se ubica en los receptores GABA
en el sistema nervioso central, existe relativamente poca depresión de los aparatos respiratorio o cardiovascular con
las dosis de premedicación. Las benzodiazepinas tienen un índice terapéutico amplio y una baja incidencia de
toxicidad. Además de la depresión del sistema nervioso central, estos fármacos carecen de efectos secundarios
comunes con los opioides, como náusea y vómito. Deben recordarse dos inconvenientes: estos fármacos no son
analgésicos y las benzodiazepinas no siempre producen efectos calmantes, pero rara vez causan agitación paradójica,
que se manifiesta como inquietud y delirio.
Midazolam
El midazolam ha sustituido de forma predominante a lorazepam y diazepam para la medicación preoperatoria y para
la sedación moderada (fig. 23-4). Es común administrar dosis sedantes intravenosas justo antes de la transferencia al
quirófano. Las propiedades físico-químicas del fármaco permiten su hidrosolubilidad y rápido metabolismo. Al igual
que con otras benzodiazepinas, el midazolam produce ansiólisis, sedación y amnesia. Es dos a tres veces más
potente que el diazepam por su mayor afinidad a los receptores GABA. La dosis habitual progresiva es de 1 mg - 2
mg IV. No hay irritación o flebitis con la inyección de midazolam, a diferencia del diazepam. La incidencia de
efectos secundarios después de la administración es baja, aunque la depresión de la respiración y la sedación pueden
ser mayores de las esperadas, en especial en pacientes de edad avanzada o cuando el fármaco se combina con otros
depresores del sistema nervioso central. El inicio de acción después de la administración intravenosa por lo general
ocurre después de 1 min - 2 min. Además del inicio más rápido, ocurre una recuperación más rápida después de la
administración de midazolam en comparación con diazepam. El inicio de acción y recuperación más rápidos son
consecuencia de la liposolubilidad del midazolam y de su rápida redistribución a los tejidos periféricos y
biotransformación metabólica. Por estas razones, el midazolam debe administrarse 1 h antes de la inducción. El
midazolam se metaboliza por acción de las enzimas microsómicas hepáticas a metabolitos hidroxilados
esencialmente inactivos. Los antagonistas de los receptores H-2 no interfieren con su metabolismo. La semivida de
eliminación del midazolam es de casi 1 h - 4 h y puede prolongarse en personas de edad avanzada. Las pruebas
muestran que la función mental suele restablecerse en término de 4 h después de la administración y la amnesia
puede durar solo 20 min o 30 min.108 Estas propiedades hacen del midazolam un fármaco ideal para procedimientos
cortos.
Figura 23-5 Porcentaje de pacientes en cada grupo que no recordaron efectos adversos específicos en el día de la cirugía. Los fármacos se administraron
por vía intramuscular. (Reimpresa con autorización de Fragen RJ, Caldwell N. Lorazepam premedication: Lack of recall and relief of anxiety. Anesth
Analg. 1976;55:792.)
Lorazepam y diazepam
El lorazepam es 5 a 10 veces más potente que el diazepam y produce anestesia profunda, ansiólisis y sedación (fig.
23-5).109 Al igual que el diazepam, tiene una semivida extremadamente larga, pero una duración incluso más larga
por su afinidad por el receptor.110 A causa de su duración, lorazepam y diazepam no son de utilidad en casos en que
es necesario un despertar rápido, como la anestesia para pacientes ambulatorios. Su uso podría ser más apropiado
para pacientes que ya reciben de forma crónica benzodiazepinas para el tratamiento de la ansiedad y quienes
necesiten ansiólisis antes de la llegada al área preoperatoria.
Aunque el lorazepam es insoluble en agua y requiere un solvente como el polietilenglicol o el propilenglicol, la
administración intravenosa no se relaciona con dolor en el sitio de inyección o con flebitis. Además de la vía
intravenosa, el lorazepam se absorbe con fiabilidad después de la administración oral. Bradshaw et al.111 constataron
efectos clínicos 30 min - 60 min después de la administración oral de lorazepam. Las concentraciones plasmáticas
máximas podrían ocurrir hasta 2 h - 4 h después de la administración oral. Por lo tanto, debe administrarse
lorazepam oral antes de la cirugía, de forma que el fármaco tenga tiempo de ejercer su efecto. Lorazepam también
puede administrarse por vía sublingual en dosis de 25 µg/kg - 50 µg/kg, sin exceder 4 mg.109,110 Con las dosis
recomendadas, puede producirse amnesia anterógrada hasta por 4 h - 6 h sin sedación excesiva. Dosis elevadas
ocasionan sedación prolongada y excesiva sin más amnesia. No existen metabolitos activos de lorazepam y como su
metabolismo no depende de enzimas microsómicas, tiene menos influencia por la edad o por hepatopatías. Al igual
que con el diazepam, se produce poca depresión cardiorrespiratoria con lorazepam.
Difenhidramina
La difenhidramina es un antagonista de los receptores histaminérgicos-1, que antagonizan los efectos periféricos de
la histamina. También tiene efectos sedantes, anticolinérgicos y antieméticos. Una dosis de 50 mg durará 3 h - 6 h en
adultos. A menudo no se utiliza difenhidramina para la sedación preoperatoria, pero se utiliza con frecuencia en
combinación con antagonistas histaminérgicos-2 y esteroides profilácticos en pacientes con alergia al látex y para la
profilaxis después de quimioterapia, además de estudios radiológicos que utilizan medios de contraste.
Opioides
La morfina y la meperidina fueron los fármacos utilizados más frecuentes para la medicación preoperatoria por vía
intramuscular durante el tiempo en que la mayor parte de los pacientes eran hospitalizados la noche previa a la
cirugía. Actualmente, cuando se necesita analgesia en el preoperatorio, se ha vuelto más frecuente la administración
intravenosa de fentanilo, que es un fármaco de inicio de acción rápida y duración corta. En un paciente que no
experimenta dolor, los opioides pueden producir disforia. Los opioides administrados en dosis de premedicación no
producen sedación o amnesia y a menudo se combinan con una benzodiazepina para obtener estos efectos. Los
opioides también son útiles para disminuir las molestias durante los procedimientos de anestesia regional o durante
la inserción de catéteres de monitorización invasiva o de catéteres intravenosos grandes. Las propiedades
analgésicas y los efectos depresores respiratorios de los opioides por lo general ocurren de forma simultánea. La
disminución del estímulo ante las concentraciones de CO2 en el centro respiratorio del médula oblongada puede ser
prolongada. Además, existe una disminución en la respuesta a la hipoxia en el cuerpo carotídeo después de la
inyección de dosis bajas de opioides.112 El anestesiólogo considerará la administración de oxígeno complementario
para los pacientes que recibieron medicación preoperatoria con opioides. Un efecto secundario común de todos los
opioides es la aparición de náusea y vómito, por los efectos tanto de la zona desencadenante quimiorreceptora como
del sistema vestibular.
El fentanilo es un agonista opioide sintético con similitud estructural con la meperidina. Es casi 100 veces más
potente que la morfina en cuanto a su potencia analgésica. La liposolubilidad del fentanilo es mayor que la de la
morfina, lo que contribuye a su inicio rápido de acción. Se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas en el
término de 6 min - 7 min después de la administración intravenosa y su semivida de eliminación es de 3 h - 6 h. La
duración de acción del fármaco, mucho más corta, se atribuye a su redistribución a tejidos inactivos, como
pulmones, tejido adiposo y músculo estriado. El metabolismo ocurre sobre todo por N-desmetilación al norfentanilo,
que es un analgésico menos potente. En dosis de 1 μg/kg - 2 μg/kg, puede utilizarse el fentanilo para proporcionar
analgesia preoperatoria. Éste no causa depresión miocárdica ni liberación de histamina, pero se asocia con depresión
respiratoria y bradicardia grave. Las personas de edad avanzada y los pacientes debilitados pueden tener aumento de
la sensibilidad a sus efectos. Los efectos sinérgicos con las benzodiazepinas son indicación para observación
cuidadosa cuando se administra esta combinación en el preoperatorio.
Pacientes con dependencia a los opioides
Los síntomas de abstinencia producidos por la interrupción del consumo de sustancias en el preoperatorio
representan un problema para los pacientes con dependencia a los opioides. Debería intentarse conservar el consumo
de nivel habitual de opioides al continuar la administración de metadona o sustituirla con otro fármaco apropiado.
Debe informarse al anestesiólogo sobre el uso de fármacos agonistas y antagonistas en estos pacientes, por el temor
de inducir un síndrome de abstinencia.
Anticolinérgicos
Históricamente, los anticolinérgicos se utilizaron de forma generalizada cuando los anestésicos inhalados producían
secreciones respiratorias abundantes y la bradicardia intraoperatoria representaba un riesgo frecuente. La llegada de
los nuevos fármacos inhalados disminuyó de manera notable el uso rutinario de anticolinérgicos para la medicación
preoperatoria. Indicaciones específicas para la administración de anticolinérgicos antes de la cirugía son 1) efecto
antisialogogo; 2) sedación y a amnesia y 3) efecto vagolítico (tabla 23-17). En el pasado, los anticolinérgicos se
administraban en un intento de disminuir la secreción de ácido gástrico, pero las investigaciones han constatado que
no son eficaces para este propósito.102
Efecto antisialogogo
Se han prescrito anticolinérgicos de forma selectiva cuando es deseable disminuir las secreciones en las vías
respiratorias superiores. Por ejemplo, cuando se planifica una intubación endotraqueal con fibra óptica con el
paciente consciente o bien, una broncoscopia, situaciones en las que sería más satisfactoria la visualización cuando
se administre un fármaco anticolinérgico.113 Los anticolinérgicos también parecen incrementar la eficacia de los
anestésicos tópicos en las vías respiratorias para evitar los efectos por dilución de las secreciones y facilitar el
contacto de los anestésicos locales con la mucosa. Los cirujanos también podrían buscar un efecto antisialogogo
para cirugías en la cavidad bucal. El glucopirrolato es el antisialogogo más potente, con menor probabilidad de
incrementar la frecuencia cardiaca que la atropina. Como el glucopirrolato es una amina cuaternaria, no cruza la
barrera hematoencefálica con facilidad y no produce sedación o amnesia como se observa con la escopolamina, una
amina terciaria.
Sedación y amnesia
Aunque el midazolam se consideró como el sedante preoperatorio de elección, desde el punto de vista histórico, la
escopolamina se administró más a menudo por vía intramuscular en combinación con opioides. La escopolamina no
produce amnesia en todos los pacientes y podría no ser tan eficaz como el lorazepam o el diazepam para favorecer la
amnesia. La escopolamina tiene efectos amnésicos aditivos cuando se combina con benzodiazepinas. Frumin et
al.114 informaron que la combinación de diazepam y escopolamina producía amnesia más a menudo que la
administración de diazepam solo. El efecto amnésico aditivo podría ser de utilidad para pacientes inestables que no
toleran la anestesia general; sin embargo, la escopolamina no está disponible en Estados Unidos.
Acción vagolítica
La acción vagolítica de los fármacos anticolinérgicos se produce a través de antagonismo de la acetilcolina en el
nódulo sinoauricular. La atropina administrada por vía intravenosa es más potente que el glucopirrolato para
incrementar la frecuencia cardiaca. La acción vagolítica de los fármacos anticolinérgicos es útil para la prevención
de la bradicardia refleja que podría ser consecuencia de la atracción de los músculos extraoculares o de las vísceras
abdominales, la estimulación del seno carotídeo o dosis repetidas de succinilcolina. Como estos efectos adversos de
bradicardia ocurren en el transoperatorio, es más eficaz administrar el fármaco durante la anestesia.
Efectos secundarios de los fármacos anticolinérgicos
Toxicidad del sistema nervioso central
La escopolamina y la atropina (aminas terciarias) pueden causar toxicidad del sistema nervioso central, conocido
como síndrome anticolinérgico central. Este síndrome se produce mas probablemente después de la administración
de escopolamina, pero puede observarse después de dosis elevadas de atropina y puede incluir síntomas como
delirio, inquietud, confusión y obnubilación. Los pacientes de edad avanzada y aquellos con dolor parecen ser
particularmente susceptibles; se ha observado potenciación del síndrome con el uso de anestésicos inhalados. La
administración de 1 mg - 2 mg de fisostigmina por vía intravenosa puede tratar de forma exitosa el síndrome.
Presión intraocular
La midriasis y la cicloplejía por fármacos anticolinérgicos pueden colocar a los pacientes con glaucoma en riesgo de
incremento de la presión intraocular. Es menos probable que la atropina y el glucopirrolato incrementen la presión
intraocular en comparación con la escopolamina. En pacientes con glaucoma, en términos generales es seguro
continuar con la mayor parte de los medicamentos para el tratamiento del glaucoma hasta el momento de la cirugía o
utilizar atropina o glucopirrolato cuando sea necesario.
Hipertermia
Las glándulas sudoríparas reciben inervación del sistema nervioso simpático, pero utilizan una transmisión
colinérgica. Por tanto, la administración de fármacos anticolinérgicos interfiere con el mecanismo del sudor, lo que
puede ocasionar incremento de la temperatura corporal, en especial cuando se utilizan dispositivos de calentamiento
activo en el quirófano. Por lo general, los pacientes tienen un aspecto seco y caliente. En niños, el incremento
subsiguiente en la temperatura puede exacerbar la taquicardia.

La profilaxis quirúrgica con antibióticos se ha vuelto una medición de los resultados hospitalarios con base en la
cual se realizan mediciones del desempeño anestésico. El reembolso o incluso la acreditación pueden depender de la
administración oportuna y apropiada de las dosis. Los anestesiólogos con frecuencia administran antibióticos a
pacientes antes de la cirugía para procedimientos contaminados y limpios-contaminados o para procedimientos
quirúrgicos limpios cuando una infección sería catastrófica, como en el caso de implantación de prótesis. Otras
indicaciones para el uso de antibióticos profilácticos incluyen la prevención de la endocarditis y la prevención de
infección en pacientes con inmunodepresión.
Las cefalosporinas son los antibióticos más utilizados por su actividad contra microorganismos cutáneos
comunes. Sin embargo, para cirugía de tubo digestivo se necesita actividad contra bacterias anaerobias y
gramnegativas. El National Surgical Infection Project recomienda que se administre antibióticos una hora antes de
la incisión.115 Existen dos excepciones a esta política: 1) debe administrarse vancomicina 2 h antes de la incisión y
2) cuando se utilice un torniquete, los antibióticos deben administrarse antes de la insuflación del torniquete. Si el
procedimiento quirúrgico tiene una duración prolongada, se recomienda una nueva dosis del antibiótico cuando
hayan transcurrido dos semividas. Por ejemplo, la cefazolina tiene una semivida de 2 h; por tanto, debe
administrarse una nueva dosis si el procedimiento quirúrgico excede 4 h de duración. La investigación en individuos
con obesidad mórbida ha constatado que la dosis necesaria para alcanzar concentraciones hísticas adecuadas es del
doble que para pacientes con peso normal.116 Aquellos con alergia a la penicilina, cefalosporinas y compuestos
relacionados (alergia a los lactámicos β) pueden recibir vancomicina o clindamicina.
Resumen de la preparación de pacientes

El anestesiólogo debe tomarse el tiempo para preparar de forma adecuada al paciente desde los puntos de vista
médico y psicológico para la anestesia y la intervención quirúrgica, lo que facilitará la atención transoperatoria del
paciente y con lo que se logrará una mayor posibilidad de resultados clínicos positivos y satisfacción del paciente.
REFERENCIAS
1. ASA Inc., Apfelbaum JL, Connis RT, Nickinovich DG. Practice advisory for preanesthesia evaluation: An updated report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. 2012; 116(3):522–538. https://www.asahq.org/quality-and-practice-
management/standards-and-guidelines.
2. Kash B, Cline K, Menser T, et al. The Perioperative Surgical Home, A Comprehensive Literature Review for the American Society of
Anesthesiologists. 2014. https://www.asahq.org/psh.
3. Takata MN, Benumof JL, Mazzei WJ. The preoperative evaluation form: Assessment of quality from one hundred thirty-eight institutions and
recommendations for a high-quality form. J Clin Anes. 2001;13:345–352.
4. Apfel CC, Läärä E, Koivuranta M, et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology. 1999;91:693–700.
5. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med.
2004;350:2441–2451.
6. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, et al. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014;118:85–
113.
7. Eberhart LH, Geldner G, Kranke P, et al. The development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in
pediatric patients. Anesth Analg. 2004;99:1630–1637.
8. Mallampati RS, Gatt SP, Gugino LD, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: A prospective study. Can Anaesth Soc J.
1985;32:429–434.
9. Frerk CM. Predicting difficult intubation. Anaesthesia. 1991;46:1005–1008.
10. Savva D. Prediction of difficult tracheal intubation. Br J Anaesth. 1994;73:149–153.
11. Shah KB, Kleinman BS, Rao T, et al. Angina and other risk factors in patients with cardiac diseases undergoing noncardiac operations. Anesth Analg.
1990;70: 240–247.
12. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the American Heart Association: A Guideline from the
American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and
the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research
Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007;116(15):1736–1754.
13. Bedford R, Feinstein B. Hospital admission blood pressure, a predictor for hypertension following endotracheal intubation. Anesth Analg.
1980;59:367–370.
14. Livhits M, Ko CY, Leonardi MJ, et al. Risk of surgery following recent myocardial infarction. Ann Surg. 2011;253:857–864.
15. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. ACC/AHA Guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients
undergoing noncardiac surgery. Circulation. 2014;130:e278–e333. http://circ.ahajournals.org.
16. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major
noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043–1049.
17. Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, et al. Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation.
2011;124:381–387.
18. Cohen ME, Ko CY, Bilimoria KY, et al. Optimizing ACS NSQIP modeling for evaluation of surgical quality and risk: patient risk adjustment,
procedure mix adjustment, shrinkage adjustment, and surgical focus. J Am Coll Surg. 2013;217:336–346.
19. Karthikeyan G, Moncur RA, Levine O, et al. Is a preoperative brain natriuretic peptide or N-terminal pro-B-type natriuretic peptide measurement an
independent predictor of adverse cardiovascular outcomes within 30 days of noncardiac surgery? A systematic review and meta-analysis of
observational studies. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1599–1606.
20. Ryding AD, Kumar S, Worthington AM, et al. Prognostic value of brain natriuretic peptide in noncardiac surgery: A meta-analysis. Anesthesiology.
2009;111:311–319.
21. Rodseth RN, Buse GIL, Bollinger G, et al. The predictive ability of preoperative B-type natriuretic peptide in vascular patients for major adverse
cardiac events. J Am Coll Card. 2011;58:522–529.
22. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med. 1977;297:845–
850.
23. Detsky A, Abrams H, McLaughlin J, et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery. J Gen Intern Med.
1986;1:211–219.
24. Healy KO, Waksmonski WA, Altman RK, et al. Perioperative outcome and long-term mortality for heart failure patients undergoing intermediate and
high-risk noncardiac surgery: Impact of left ventricular ejection fraction. Congest Heart Fail. 2010;16:45–49.
25. Flu WJ, Van Kuijk JP, Hoeks SE, et al. Prognostic implications of asymptomatic left ventricular dysfunction in patients undergoing vascular surgery.
26. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129:e521–e643.
27. Shah KB, Kleinman BS, Sami H, et al. Reevaluation of perioperative myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction undergoing
noncardiac operations. Anesth Analg. 1990;71:231–235.
28. Hertzer NR, Bevan EG, Young JR, et al. Coronary artery disease in peripheral vascular patients: A classification of 1000 coronary angiograms and
results of surgical management. Ann Surg. 1984;199:223–233.
29. Kannel W, Abbott R. Incidence and prognosis of unrecognized myocardial infarction: An update on the Framingham study. N Engl J Med. 1984;311:
1144–1147.
30. Eagle KA, Coley CM, Newell JB, et al. Combining clinical and thallium data optimizes preoperative assessment of cardiac risk before major vascular
surgery. Ann Intern Med. 1989;110:859–866.
31. Acharya DU, Shekhar YC, Aggarwal A, et al. Lack of pain during myocardial infarction in diabetics: Is autonomic dysfunction responsible? Am J
Cardiol. 1991;68:793–796.
32. Hollenberg M, Mangano DT, Browner WS, et al. Predictors of postoperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. The
study of perioperative ischemia research. JAMA. 1992;268:205–209.
33. Pringle SD, MacFarlane PW, McKillop JH, et al. Pathophysiologic assessment of left ventricular hypertrophy and strain in asymptomatic patients with
essential hypertension. J Am Coll Cardiol. 1989;13:1377–1381.
34. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel
members appointed to the eighth joint national committee. JAMA. 2014;311(5): 507–520.
35. Howell SJ, Sear JW, Foex P. Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk. Br J Anaesth. 2004;92:570–583.
36. Wesker N, Klien M, Szendro G. The dilemma of immediate preoperative hypertension. J Clin Anesth. 2003;15:179–183.
37. Goldman L, Caldera DL. Risks of general anesthesia and elective operation in the hypertensive patient. Anesthesiology. 1979;50:285–292.
38. Tzimas P, Petrou A, Laou E, et al. Impact of metabolic syndrome in surgical patients. Br J Anaesth. 2015;115(2):194–202.
39. Warner MA, Shields SE, Chute CG. Major morbidity and mortality within 1 month of ambulatory surgery and anesthesia. JAMA. 1993;270:1437–
1441.
40. Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC, et al. Cardiac risk of noncardiac surgery: Influence of coronary disease and type of surgery in 3368 operations.
CASS Investigators and University of Michigan Heart Care Program. Circulation. 1997;96:1882–1887.
41. Eagle K, Brundage B, Chaitman B, et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation of the noncardiac surgery. A report of the American
Heart Association/American College of Cardiology Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures. Circulation.
1996;93:1278–1317.
42. Reilly DF, McNeely MJ, Doerner D, et al. Self-reported exercise tolerance and the risk of serious perioperative complications. Arch Intern Med. 1999;
159:2185–2192.
43. Kalbfleisch JM, Shudaksharappa KS, Conrad LL, et al. Disappearance of the Q deflection following myocardial infarction. Am Heart J. 1968;76:193–
198.
44. Raby KE, Goldman L, Creager MA, et al. Correlation between perioperative ischemia and major cardiac events after peripheral vascular surgery. N
Engl J Med. 1989;321:1296–1300.
45. Mantha S, Roizen MF, Barnard J, et al. Relative effectiveness of four preoperative tests for predicting adverse cardiac outcomes after vascular
surgery: A meta-analysis. Anesth Analg. 1994;79:422–433.
46. Shaw LJ, Eagle KA, Gersh BJ, et al. Meta-analysis of intravenous dipyridamole– thallium-201 imaging (1985 to 1994) and dobutamine
echocardiography (1991 to 1994) for risk stratification before vascular surgery. J Am Coll Cardiol. 1996;27:787–798.
47. Lavi R, Lavi S, Daghini E, et al. New frontiers in the evaluation of cardiac patients for noncardiac surgery. Anesthesiology. 2007;107:1018–1028.
48. Caplan RA, Connis RT, Nickinovich DG, et al. Practice alert for the perioperative management of patients with coronary artery stents: A report by the
American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 2009;110(1):22–23.
49. Dupuis JY, Labinaz M. Noncardiac surgery in patients with coronary artery stent: What should the anesthesiologist know? Can J Anesth. 2005;52:
356–361.
50. Schouten O, Jeroen JB, Poldermans D. Management of patients with cardiac stents undergoing noncardiac surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2007;20:
274–278.
51. Crossley GH, Poole JE, Rozner MA, et al. The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of Anesthesiologists (ASA) expert consensus
statement on the perioperative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors. Heart Rhythm. 2011;8(7):
1114–1154.
52. Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, et al. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac
surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg. 2000;232(2):242–253.
53. Johnson RG, Arozullah AM, Neumayer L, et al. Multivariable predictors of postoperative respiratory failure after general and vascular surgery:
Results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg. 2007;204(6): 1188–1198.
54. Qaseem A, Snow V, Fitterman N, et al. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing
noncar-diothoracic surgery: A guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006;144(8):575–580.
55. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, et al. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia
after major noncardiac surgery. Ann Intern Med. 2001;135:847–857.
56. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation: Identifying and reducing risks for pulmonary complications. Clev Clin J Med. 2006;73:36–41.
57. Meyers JR, Lembeck L, O’Kane H, et al. Changes in functional residual capacity of the lung after operation. Arch Surg. 1975;110:576–583.
58. Dureuil B, Viires N, Cantineau JP, et al. Diaphragmatic contractility after upper abdominal surgery. J Appl Physiol. 1986;61:1775–1780.
59. Fisher BW, Majumdar SR, McAlistar FA. Predicting pulmonary complications after nonthoracic surgery: A systematic review of blinded studies. Am
J Med. 2002;112:219–225.
60. Hall JC, Tarala RA, Hall JL. A case-control study of postoperative pulmonary complications after laparoscopic and open cholecystectomy. J
Laparoendosc Surg. 1996;6:87–92.
61. Brueckmann B, Villa-Uribe JL, Brian T, et al. Development and validation of a score for prediction of postoperative respiratory complications.
62. Houston S, Hougland P, Anderson JJ, et al. Effectiveness of 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in reducing prevalence of nosocomial
pneumonia in patients undergoing heart surgery. Am J Crit Care. 2002;11(6):567– 570.
63. Collard HR, Saint S, Matthay MA. Prevention of ventilator-associated pneumonia: An evidence-based systematic review. Ann Intern Med.
2003;138(6): 494–501.
64. Kollef MH, Afessa B, Anzueto A, et al. Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilator-associated pneumonia: The NASCENT
randomized trial. JAMA. 2008;300(7):805–813.
65. Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Preoperative cessation of smoking and pulmonary complications in coronary artery bypass patients.
66. Rock P, Passannante A. Preoperative assessment: Pulmonary. Anesthesiol Clin N Am. 2002;22:77–91.
67. Paciullo CA, Short MR, Steinke DT, et al. Impact of nicotine replacement therapy on postoperative mortality following coronary artery bypass graft
surgery. Ann Pharmacother. 2009;43(7):1197–1202.
68. Whyte MK, Choudry NB, Ind PW. Bronchial hyperresponsiveness in patients recovering from acute severe asthma. Respir Med. 1993;87:29–35.
69. Kabalin CS, Yarnold PR, Grammer LC. Low complication rate of corticosteroid-treated asthmatics undergoing surgical procedures. Arch Intern Med.
1995;155: 1379–1384.
70. Peppard PE, Young T, Barnet JH, et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol. 2013;177(9):1006–1014.
71. ASA Practice Guidelines for the Perioperative Management of Patients with Obstructive Sleep Apnea. Practice guidelines for the preoperative
management of patients with obstructive sleep apnea: An updated report by the ASA task force on perioperative management of patients with
obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2014;120(2):268–286.
72. Coursin DB, Connery LE, Ketzler JT. Perioperative diabetic and hyperglycemic management issues. Crit Care Med. 2004;32(4 Suppl):S116.
73. Furnary AP, Wu Y. Clinical effects of hyperglycemia in the cardiac surgery population: The Portland Diabetic Project. Endocr Pract. 2006;12(Suppl
3): 22–26.
74. McGirt MJ, Woodworth GF, Brooke BS, et al. Hyperglycemia independently increases the risk of perioperative stroke, myocardial infarction, and
death after carotid endarterectomy. Neurosurgery. 2006;58:1066–1073.
75. Blondet JJ, Beilman GJ. Glycemic control and prevention of perioperative infection. Curr Opin Crit Care. 2007;13:421–427.
76. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery: A
randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146:233–243.
77. Gandhi GY, Murad MH, Flynn DN, et al. Effect of perioperative insulin infusion on surgical morbidity and mortality: Systematic review and meta-
analysis of randomized trials. Mayo Clin Proc. 2008;83(4):418–430.
78. Joshi GP, Chung F, Vann MA, et al. Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on perioperative blood glucose management in diabetic
patients undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg. 2010;111(6):1378–1387.
79. Qaseem A, Humphrey LL, Chou R, et al. Use of intensive insulin therapy for the management of glycemic control in hospitalized patients: A clinical
practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011;154(4):260–267.
80. Furnary AP, Cheek DB, Holmes SC, et al. Achieving tight glycemic control in the operating room: Lessons learned from 12 years in the trenches of a
paradigm shift in anesthetic care. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2006;18:339–345.
81. Robertshaw HJ, Hall GM. Diabetes mellitus: Anaesthetic management. Anaesthesia. 2006;61:1187–1190.
82. Rhodes ET, Ferrari LR, Wolfsdorf JI, et al. Perioperative management of pediatric surgical patients with diabetes mellitus. Anesth Analg.
2005;101:986–999.
83. Garcia JE, Hill GE, Joshi GP. Perioperative stress dose steroids: Is it really necessary? ASA Article. 2013;77(11):32–35.
84. Sladen R. Anesthetic considerations for the patient with renal failure. Anesthesiol Clin North America. 2000;18(4):863–882.
85. Hanje AJ, Patel T. Preoperative evaluation of patients with liver disease. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007;4(5):266–276.
86. Oda T, Fujiwara K, Yonenobu K, et al. Natural course of cervical spine lesions in rheumatoid arthritis. Spine. 1995;20(10):1128–1135.
87. Golub R, Cantu R, Sorrento JJ, et al. Efficacy of preadmission testing in ambulatory surgical patients. Am J Surg. 1992;163:565–570.
88. Narr BJ, Hansen TR, Warner MA. Preoperative laboratory screening in healthy Mayo patients: Cost-effective elimination of tests and unchanged
outcomes. Mayo Clin Proc. 1991;66:155–159.
89. Narr BJ, Warner ME, Schroeder DR, et al. Outcomes of patients with no laboratory assessment before anesthesia and a surgical procedure. Mayo Clin
Proc. 1997;72:505–509.
90. Roizen MF, Cohn S. Preoperative evaluation for elective surgery: What laboratory tests are needed? In: Stoelting RK, ed. Advances in Anesthesia. St.
Louis, MO: Mosby Year Book; 1993:25.
91. Baron MJ, Gunter J, White P. Is the pediatric preoperative hematocrit determination necessary? South Med J. 1992;85:1187–1189.
92. Sox HCJ. Common Diagnostic Tests: Use and Interpretation. Philadelphia, PA: American College of Physicians; 1990.
93. Archer C, Levy AR, McGregor M. Value of routine preoperative chest x-rays: A meta-analysis. Can J Anaesth. 1993;40:1022–1027.
94. Colice GL, Shafazand S, Griffin JP, et al. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: ACCP
evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007;132 (3 Suppl):161S–177S.
95. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing noncardiac surgery (POISE trial): A
randomized controlled trial. Lancet. 2008;371(9627):1839–1847.
96. Bangalore S, Wetterslev J, Pranesh S, et al. Perioperative beta blockers in patients having noncardiac surgery: A meta-analysis. Lancet.
2008;372(9654): 1962–1976.
97. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007
guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2009;54(22):e13–e118.
98. Skrlin S, Hou V. A review of perioperative statin therapy for noncardiac surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2010;14(4):283–290.
99. Stoelting RK. Responses to atropine, glycopyrrolate and Riopan on gastric fluid pH and volume in adult patients. Anesthesiology. 1978;48:367–369.
100. Manchikanti L, Roush JR. The effect of preanesthetic glycopyrrolate and cimetidine in gastric fluid pH and volume in outpatients. Anesth Analg.
1984;63:40–46.
101. Kluger MT, Short TG. Aspiration during anaesthesia: A review of 133 cases from the Australian Anaesthetic Incident Monitoring Study (AIMS).
Anaesthesia. 1999;54:19–26.
102. American Society of Anesthesiologists Committee. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk
of pulmonary aspiration: Application to healthy patients undergoing elective procedures: An updated report by the American Society of
Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 2011;114:495–511.
103. Stoelting RK. Gastric fluid pH in patients receiving cimetidine. Anesth Analg. 1978;57:675–677.
104. Maliniak K, Vahil AH. Preanesthetic cimetidine and gastric pH. Anesth Analg. 1979;58:309–313.
105. Haskins DA, Jahr JS, Texidor M, et al. Single-dose oral omeprazole for reduction of gastric residual acidity in adults for outpatient surgery. Acta
106. James CF, Modell JH, Gibbs CP, et al. Pulmonary aspiration: Effects of volume and pH in the rat. Anesth Analg. 1984;63:665–668.
107. Egbert LD, Battit GE, Turndorf H, et al. The value of the preoperative visit by the anesthetist. JAMA. 1963;185:553–555.
108. Reves JG, Fragen RJ, Vinick HR, et al. Midazolam: Pharmacology and uses. Anesthesiology. 1985;62:310–324.
109. Fragen RJ, Caldwell N. Lorazepam premedication: Lack of recall and relief of anxiety. Anesth Analg. 1976;55:792–796.
110. White PF. Pharmacologic and clinical aspects of preoperative medication. Anesth Analg. 1986;65:963–974.
111. Bradshaw EG, Ali AA, Mulley BA, et al. Plasma concentrations and clinical effects of lorazepam after oral administration. Br J Anaesth. 1981;53:
517–522.
112. Weil JV, McCullough RE, Kline JS. Diminished ventilatory response to hypoxia and hypercapnia after morphine in man. N Engl J Med. 1975;292:
1103–1106.
113. Falick YS, Smiler BG. Is anticholinergic premedication necessary? Anesthesiology. 1975;43:472–473.
114. Frumin MJ, Herekar VR, Jarvik ME. Amnesic actions of diazepam and scopolamine in man. Anesthesiology. 1976;45:406–412.
115. Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: An advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Am J
Surg. 2005;189:395–404.
116. Gorden SM. Antibiotic prophylaxis against postoperative wound infections. Cleve Clin J Med. 2006;73:S42–S45.
Enfermedades musculoesqueléticas
Distrofia muscular y miopatía congénita
Distrofia miotónica
Canalopatías del músculo estriado
Parálisis periódica hiperpotasémica
Parálisis periódica hipopotasémica
Síndrome de Andersen-Tawil
Miastenia grave
Síndrome miasténico (de Lambert-Eaton)
Síndrome de Guillain-Barré (polirradiculoneuritis)
Esclerosis múltiple
Epilepsia
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Huntington
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Otros trastornos hereditarios
Hipertermia maligna
Porfiria
Trastornos por anomalías de la colinesterasa
Enfermedades por depósito de glucógeno
Mucopolisacaridosis
Osteogénesis imperfecta
Anemias
Anemias por carencias nutricionales
Anemias hemolíticas
Hemoglobinopatías
Enfermedades del tejido conjuntivo
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistémico
Esclerosis sistémica (esclerodermia)
Miopatías inflamatorias (dermatomiositis/polimiositis)
Dermatosis
Epidermólisis ampollosa
Pénfigo
ASPECTOS CLAVE
1 El citoesqueleto de la membrana de músculos en personas con distrofia muscular es frágil. La succinilcolina, los anestésicos
halogenados o ambos, originan la liberación masiva del contenido intracelular y, como resultado, surge paro cardiaco hiperpotasémico.
2 La distrofia miotónica origina retrasos de la conducción cardiaca que se manifiestan en forma de bloqueo auriculoventricular de tercer
grado.
3 Los pacientes con miastenia grave son extraordinariamente sensibles a los BNM no despolarizantes. En estos casos están indicados los
BNM de acción breve y la monitorización objetiva y seriada de la función neuromuscular.
4 Muchos tipos de cáncer, además del carcinoma microcítico de pulmón, producen síndrome miasténico.
5 Las personas con esclerosis múltiple muestran una exacerbación de sus síntomas neurológicos a pesar de que se les aplique, con todo
cuidado, un anestésico.
6 El signo más sensible de la hipertermia maligna es el aumento inesperado del nivel de dióxido de carbono al final de la espiración.
7 La hipoglucemia y la acidosis metabólica son riesgos constantes de las personas con enfermedades por depósito de glucógeno.
8 El depósito de mucopolisacáridos en las vías respiratorias superiores de personas con mucopolisacaridosis suele complicar la intubación
y las maniobras de ventilación durante la anestesia.
9 Los episodios repetidos de drepanocitosis en personas con enfermedad drepanocítica originan hipertensión pulmonar que agrava los
riesgos perioperatorios.
10 La artritis reumatoide es un trastorno que afecta múltiples órganos y sistemas y origina disfunción cardiaca y pulmonar subclínica.
11 Las personas con artritis reumatoide muestran degeneración grave de la columna cervical con pocos síntomas neurológicos. Para la
manipulación cervical durante la laringoscopia y la intubación traqueal se necesitan precauciones especiales.
12 La disfunción esofágica en personas con esclerodermia y dermatomiositis agrava el riesgo de neumonitis por aspiración.
13 Los pacientes con epidermólisis ampollosa a veces tienen miocardiopatía dilatada.
Enfermedades musculoesqueléticas
Distrofia muscular y miopatía congénita
Las distrofias musculares y las miopatías congénitas son un grupo heterogéneo de miopatías genéticas progresivas
que se caracterizan por debilidad de los músculos de fibra estriada (tabla 24-1). Se advierten variaciones en los
grupos de músculos afectados, en la intensidad de la debilidad y en la edad de inicio del trastorno. También hay
afectación de los miocardiocitos y el músculo liso del aparato digestivo. El cuadro patológico es consecuencia de la
presencia insuficiente de proteínas o proteínas anómalas, como la distrofina y los sarcoglucanos que forman el
citoesqueleto de la membrana de los músculos (fig. 24-1). Los músculos de fibra estriada en las extremidades, en la
mitad superior del cuerpo y en la cabeza resultan afectados, y también los del aparato respiratorio, el miocardio y el
músculo liso de las vías gastrointestinales. La clasificación exacta de las distrofias musculares se complica por el
dato reciente de que fenotipos similares pueden ser consecuencia de mutaciones de proteínas distintas y que
trastornos alélicos en la misma proteína pueden ocasionar enfermedades diferentes (fig. 24-2).1
Tabla 24-1 Tipos de distrofias musculares y miopatías congénitas
Distrofias musculares
Duchenne (DMD)
Becker (DMB)
Emery-Dreifuss
Cinturas escapular y pélvica
Facioescapulohumeral
Oculofaríngeas
Distrofia muscular congénita
Miopatías congénitas
Miopatía por nemalina
Enfermedad central
Enfermedad minicentral
Miopatía centronuclear
Distrofia muscular de Duchenne
La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es causada por la ausencia de distrofina, una proteína de gran tamaño
que interviene decisivamente en la estabilización de la membrana muscular y el envío de señales entre el
citoesqueleto y la matriz extracelular. La DMD es el trastorno muscular hereditario más frecuente en la niñez, y se
transmite por medio de un rasgo recesivo ligado al X. Los pacientes presentan desgaste y debilidad progresiva de
músculos proximales, que origina síntomas en la niñez temprana que culminan en la pérdida de la deambulación, a
los 12 años de vida. Los afectados muestran mayores niveles de creatina cinasa (CK, creatine kinase) en los
comienzos de la vida. Con la edad y un número cada vez mayor de músculos atrofiados, comienza a disminuir el
nivel de CK.
Incluso con las mejoras recientes en las medidas de sostén, las complicaciones cardiorrespiratorias son la causa
de gran parte de las muertes que suceden antes de la cuarta década de la vida. Las anomalías típicas en el
electrocardiograma (ECG) incluyen una proporción R:S mayor de 1 en la derivación V1; ondas Q profundas en las
derivaciones I, aVL, V5 y V6; desviación del eje eléctrico a la derecha o un bloqueo de rama derecha del haz de His.
Estos cambios ECG anteceden a veces a otros signos de disfunción cardiaca. Las ecocardiografías seriadas indican
dilatación progresiva de la cavidad del ventrículo izquierdo con disminución de las funciones sistólica y diastólica.
La resonancia magnética (RM) con medio de contraste identifica los signos incipientes del daño del miocardio y la
insuficiencia cardiaca inminente. Las recomendaciones actuales indican la necesidad de valoración cardiaca cada 2
años después del diagnóstico, y cada año después de los 10 años de vida. El tratamiento precoz con inhibidores de
ACE, diuréticos y bloqueadores adrenérgicos β puede ocasionar remodelación ventricular y mejora funcional. Las
mujeres portadoras de DMD deben ser valoradas cada 5 años porque muestran propensión a presentar
miocardiopatías.2
Las medidas actuales siguen siendo de sostén y orientadas a mejorar la función cardiorrespiratoria. La
ventilación no invasiva y las técnicas de asistencia (alternativa:soporte) de la tos (manuales y mecánicas) mejoran la
función pulmonar y aminoran el riesgo de neumonía por broncoaspiración. Está en investigación la terapia genética.
Distrofia muscular de Becker
La disminución de las cantidades normales de distrofina origina la distrofia muscular de Becker (DMB). Los
enfermos con este trastorno tienen una evolución similar, aunque más benigna que la de los pacientes con DMD. La
edad de inicio de DMB es de 12 años, aunque algunos pacientes muestran síntomas en etapas ulteriores de la vida.
Las causas de mortalidad son similares a las que se observan con DMD, pero el paciente por lo regular muere entre
la quinta y sexta décadas de la vida. Se recomienda la valoración cardiaca en personas con DMB cada 5 años si
están asintomáticos. La valoración frecuente está indicada cuando surgen síntomas de cardiopatías. Las mujeres
portadoras también pueden mostrar anomalías cardiacas.
Distrofia muscular de Emery-Dreifuss
La distrofia muscular de Emery-Dreifuss es causada por mutaciones de dos proteínas que siguen perfiles distintos de
herencia. La forma ligada al X es consecuencia de una mutación en la emerina, proteína de la membrana nuclear, y
la forma dominante autosómica es resultado de la mutación en las láminas A y C. Las dos formas se manifiestan en
un inicio por contracturas de los tobillos, los codos y el cuello. Surge debilidad progresiva de los músculos
humerales y peroneos y los de las cinturas escapular y pélvica. Aproximadamente a los 30 años de vida aparecen
miocardiopatías y anomalías de la conducción cardiaca.3
Distrofia muscular de las cinturas escapular y pélvica
La distrofia muscular de cinturas (LGMD, limb-girdle muscular dystrophy) es una distrofia progresiva que se
subclasifica con base en el perfil de herencia y las mutaciones del gen causal. Los grupos dominantes autosómicos
tienden a presentar un cuadro de menor gravedad. Los niveles de creatina cinasa pueden ser normales, con aumento
leve o muy altos. Las personas con LGMD presentan debilidad de músculos del hombro y la pelvis y pueden tener
afectación importante del corazón.
Figura 24-1 Citoesqueleto de miocitos. (Adaptada con autorización de: Duggan DJ, Gorospe JR, Fanin M, et al. Mutations in the sarcoglycan genes in
patients with myopathy. N Engl J Med. 1997;336:618-624.)
Figura 24-2 Distribución de la debilidad muscular predominante en diferentes tipos de distrofia muscular. A: tipo de Duchenne y tipo de Becker. B:
Emery-Dreifuss. C: cinturas escapular y pélvica. D: facioescapulohumeral. E: distal. F: oculofaríngea. (Adaptada con autorización de: Emery AE. The
muscular dystrophies. BMJ. 1998;317:991-995.)
Distrofia muscular facioescapulohumeral

Esta distrofia autosómica dominante tiene como cuadro inicial debilidad en los músculos de la cara y el hombro, que
más tarde se extiende a los de los pies y los de la cintura pélvica. Pueden aparecer trastornos vasculares retinianos e
hipoacusia. También hay anomalías de la conducción cardiaca, pero por lo regular no hay afectación del miocardio.
Distrofia muscular oculofaríngea
La distrofia muscular de este tipo se caracteriza por debilidad de los músculos extraoculares, de la mitad superior de
la cara, el cuello y zonas proximales de las extremidades. La ptosis y la disfagia son las manifestaciones iniciales
comunes en la tercera década de la vida y las razones por las cuales el paciente solicita el tratamiento quirúrgico.
Distrofia muscular congénita y miopatía
La distrofia muscular congénita (DMC) se caracteriza por hipotonía que comienza en la lactancia, retraso del
desarrollo, dificultades para la alimentación y disfunción respiratoria. Se conocen tres grupos de enfermedades:
enfermedades del tejido conjuntivo (DMC de Ulrich, miopatía de Bethlem), merosinopatías y distroglucanopatías
(DMC de Fukuyama, enfermedad muscular-ocular-encefálica, síndrome de Walker-Warburg). Las miopatías
congénitas, aceptadas ahora como una clase de enfermedades distintas de DMC, son la causada por nemalina, la
enfermedad central y minicentral y la miopatía centronuclear. La disfunción de músculos de la respiración puede ser
profunda, pero la afectación del corazón no es tan marcada como se observa en DMD o DMB. Las personas con
miopatías congénitas pueden ser susceptibles de hipertermia maligna (HM).4,5
Manejo de la anestesia
La atención perioperatoria de personas con distrofia muscular depende de la enfermedad particular y su evolución.
Las complicaciones más graves son la afectación del corazón y la debilidad de los músculos de la respiración. Las
recomendaciones de vigilancia de la función cardiaca en las distrofias musculares que se acompañan de insuficiencia
cardiaca o arritmias, indican la práctica de ecocardiogramas y resonancia magnética del corazón. La revisión
preoperatoria de estos estudios ayudará a planificar la anestesia. Algunos pacientes con distrofia muscular tienen una
función especialmente deficiente del ventrículo izquierdo y necesitarán monitorización cardiaca avanzada en el
periodo perioperatorio.
Los fármacos preanestésicos ansiolíticos pueden administrarse, salvo que exista un riesgo importante de
disfunción respiratoria. Antes se pensaba que la distrofia muscular se acompañaba de un mayor riesgo de HM, pero
no hay evidencias de que tal riesgo sea mayor que el que corresponde a la población general. A diferencia de ellos,
hay que considerar que están expuestos a un mayor riesgo de HM los pacientes de miopatías congénitas como la
enfermedad central o minicentral.
Las personas con distrofia muscular y en particular DMD están expuestas al riesgo de rabdomiólisis e
hiperpotasemia intensa a consecuencia de la administración de succinilcolina, y posiblemente de anestésicos
halogenados inhalados. El uso de estos últimos en personas con DMD es fuente de controversia.6 Una estrategia
prudente sería administrar anestésicos halogenados inhalados sólo cuando sea necesario y por el periodo más breve
requerido. Es importante no usar succinilcolina.
Los pacientes con distrofia muscular son sensibles a los bloqueadores neuromusculares (BNM) no
despolarizantes, y hay que vigilar de manera objetiva la función neuromuscular. La disfunción del músculo liso de
las vías digestivas predispone a los enfermos con distrofia muscular a deficiencias y anomalías de la deglución,
retraso del vaciado gástrico y aumento del riesgo de neumonitis por aspiración. Estos pacientes que tienen debilidad
muscular en el preoperatorio pueden necesitar ventilación mecánica en el postoperatorio.
Distrofia miotónica
La miotonía es la relajación tardía del músculo estriado después de contracción voluntaria. En la electromiografía se
observan descargas repetitivas de las fibras musculares, que fluctúan. Estas anomalías son causadas por disfunción
de los canales iónicos en la membrana muscular. Se conocen dos tipos de distrofia miotónica causada por
mutaciones en dos loci distintos de genes: distrofia miotónica tipo 1 (DM-1) o tipo 2 (DM-2). La alteración genética
en la primera es una expansión inestable del trinucleótido (CTG) en el cromosoma 19q. La segunda es causada por
la expansión de cuatro nucleótidos (CCTG) en el cromosoma 3q. Las dos mutaciones ocasionan toxicidad en el
ARN.
Tabla 24-2 Clasificación de las distrofias miotónicas
Distrofia muscular tipo 1

Congénita
De comienzo en la niñez
De comienzo en la vida adulta
De comienzo tardío
Distrofia muscular tipo 2
Distrofia miotónica proximal
Miopatía miotónica proximal
Síndrome miopático miotónico proximal
Distrofia miotónica tipo 1

La distrofia miotónica tipo 1 (DM-1) es la forma más común y se subdivide por la edad de inicio (tabla 24-2). Es
una enfermedad multiorgánica que afecta al sistema musculoesquelético, el corazón, el aparato respiratorio, el
sistema nervioso central (SNC) y el sistema endocrino.7 La debilidad muscular comienza en un punto distal y
evoluciona en sentido proximal de modo que al final hay consunción muscular. Los estudios de función pulmonar
muestran un patrón restrictivo, hipoxemia arterial leve y disminución de las respuestas ventilatorias a la hipoxia y la
hipercapnia. La debilidad de los músculos de la respiración merma la eficacia de la tos y puede culminar en
neumonía. A veces ocurre aspiración del contenido gástrico, por la atonía gástrica y la disfunción de músculos
faríngeos. La miotonía de los músculos de la respiración puede ocasionar disnea grave.
Las manifestaciones cardiacas incluyen retrasos de la conducción auriculoventricular (AV), taquiarritmias

auriculares, disfunción diastólica, prolapso de válvula mitral y miocardiopatía. En la ecocardiografía se pueden
observar signos subclínicos de disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo.8 La muerte súbita puede ser
consecuencia del bloqueo AV de tercer grado o de arritmias ventriculares.
Otros signos clínicos de DM-1 son cataratas, alopecia prematura, diabetes mellitus, disfunciones tiroidea y
suprarrenal y atrofia gonadal. El embarazo puede exacerbar la distrofia miotónica y es más probable que se observe
insuficiencia congestiva cardiaca durante él. A menudo se necesita la cesárea por disfunción del músculo de fibra
lisa del útero. Los hijos de madres con distrofia miotónica pueden tener hipotonía, dificultad para la alimentación e
insuficiencia respiratoria.
Distrofia miotónica tipo 2
Las personas con distrofia miotónica tipo 2 (DM-2) pueden mostrar signos clínicos similares a los de los pacientes
con DM-1 (como cataratas). Sin embargo, la evolución clínica de las personas con la forma de DM-2 es más benigna
que la de pacientes con DM-1. En los enfermos con DM-2 surgen retrasos de la conducción AV, pero hay menor
posibilidad de muerte súbita. En comparación con los enfermos con DM-1, los que tienen DM-2 muestran menor
posibilidad de padecer diabetes, y la discapacidad por miopatía crónica aparece en fecha ulterior de la vida. Hay
mayor posibilidad de que las personas con la forma DM-2 tengan mialgias, variación de la potencia muscular,
hipertrofia de los músculos de la pantorrilla, exacerbaciones durante el embarazo y una esperanza de vida normal.
No se conoce un tratamiento específico de los pacientes con DM-1 o DM-2. La mexiletina o la flecainida pueden
ser eficaces para aliviar la rigidez muscular. En personas con DM en riesgo de mostrar bloqueo AV de tercer grado o
arritmias ventriculares está indicada la colocación de un marcapaso para desfibrilación.
Es más probable que los pacientes con DM-1 sufran complicaciones perioperatorias que los que tienen la forma
DM-2.9,10 Las consideraciones para la anestesia en personas con DM incluyen la posibilidad de enfermedad del
miocardio y de músculos de la respiración y respuesta anómala a fármacos usados durante la anestesia. La
succinilcolina ocasiona una contractura importante, y es mejor no utilizarla. La respuesta miotónica a dicho fármaco
puede ser tan intensa que dificulte en grado sumo la ventilación y la intubación traqueal. En teoría, la neostigmina
ocasionaría miotonía, pero algunos pacientes con DM han recibido tal fármaco sin problema alguno. Es necesario
valorar con mucho cuidado la respuesta al estimulador de nervios periféricos, porque la estimulación muscular
puede ocasionar miotonía que a veces se interpreta de forma errónea como tétanos (o tetania) sostenido, cuando aún
persiste bloqueo neuromuscular importante. Se ha utilizado sugammadex para anular la acción del rocuronio en
personas con DM.
Ninguna técnica anestésica específica es superior para los pacientes con DM. Muchas de las complicaciones en
el postoperatorio señaladas en enfermos con DM son de tipo respiratorio. Hay que comentar a los pacientes que a
veces se necesita apoyo ventilatorio en el postoperatorio. Se prefieren los fármacos inhalados e intravenosos de
acción breve. Los enfermos con DM pueden ser más susceptibles a los efectos depresores respiratorios de opioides y
sedantes. Se han utilizado con buenos resultados el sevoflurano y el propofol. La incidencia alta de anomalías
cardiacas en personas con DM obliga a la monitorización minuciosa del ritmo y la función cardiacos. En niños y
adultos con DM se ha utilizado anestesia regional. Existe la posibilidad de que individuos con DM-2 tengan
mialgias, debilidad y calambres musculares después de la operación.11
Canalopatías del músculo estriado

Las investigaciones en biología molecular y genética han permitido la reclasificación de enfermedades con
manifestaciones clínicas diferentes (miotonía, parálisis periódica), pero con semejanzas subcelulares. Dichas
enfermedades constituyen el grupo conocido como canalopatías del músculo estriado (tabla 24-3). Entre las
enfermedades clasificadas antes como miotonías, pero ahora como canalopatías, están la miotonía congénita, la
miotonía de canales de sodio y la paramiotonía congénita. Las enfermedades con parálisis periódica que es
consecuencia de mutaciones de canales iónicos son las parálisis periódicas hiperpotasémica, hipopotasémica o
tirotóxica, y el síndrome de Andersen-Tawil (SAT). Los signos que dichas enfermedades comparten son mutaciones
en los canales iónicos de las membranas musculares, que afectan la excitabilidad muscular o el
acoplamiento/excitación.12 Los canales iónicos afectados son los de cloruro, sodio, calcio y potasio.
Tabla 24-3 Canalopatías del músculo estriado

Miotonía de canales de sodio
Parálisis periódica tirotóxica
Miotonía congénita
Paramiotonía congénita
Tabla 24-4 Manifestaciones clínicas de la parálisis periódica familiar
Hiperpotasémica
Defectos de canales de sodio
Potasio >5.5 meq/L durante los síntomas
Factores desencadenantes
Reposo después de ejercicio
Venoclisis con soluciones de potasio
Hipotermia
Debilidad del músculo estriado que pueden localizarse en la lengua y los párpados
Hipopotasémica
Defectos de canales de calcio
Nivel de potasio <3 meq/L durante los síntomas
Factores desencadenantes
Alimentos ricos en glucosa
Ejercicio agotador
Soluciones de glucosa-insulina en goteo
Estrés
Hipotermia
Miopatía crónica con la edad

La parálisis con tales características (hiperPP) es causada por una mutación del canal de ion sodio que prolonga la
despolarización de la membrana muscular que ocasiona parálisis fláccida. Las crisis pueden ser provocadas por la
carga de potasio, el descanso después de ejercicio y el frío (tabla 24-4). Los episodios de parálisis duran minutos u
horas. Por lo común no hay afectación de los músculos de la respiración. La mitad de los pacientes con hiperPP
también señalan episodios de miotonía.
Las medidas que disminuyen el potasio en suero, como el consumo de alimentos con carbohidratos y la
administración de diuréticos tiazídicos o anhidrasa carbónica, pueden evitar los ataques. Las crisis graves pueden
obligar a la administración de insulina y solución glucosada.13

La parálisis periódica hipopotasémica (hipoPP) es causada por mutaciones de los canales del calcio o sodio. Las
personas con parálisis hipopotasémica padecen ataques paralíticos fláccidos después del consumo de carbohidratos y
de reposo después de ejercicio. En general, se conserva durante los ataques la función diafragmática. Con la edad
surge debilidad muscular crónica.
La parálisis periódica hipopotasémica tirotóxica aparece con el hipertiroidismo en combinación con
hipopotasemia y muestra resolución después de tratar el hipertiroidismo.
El SAT es causado por una mutación en el canal del ion potasio del músculo estriado. Dicho canal también abunda
en los miocitos ventriculares. Las personas con este síndrome presentan parálisis periódica que puede acompañarse
de hipopotasemia, normopotasemia o hiperpotasemia. Se sabe que 10% de personas con SAT sufren paro cardiaco.14
Las manifestaciones clínicas y las mutaciones de canales iónicos en personas con canalopatías son diversas, y la
experiencia anestésica que se ha publicado con los pacientes de esas enfermedades es muy variada. Muchos de los
fenómenos adversos en personas con canalopatías son inducidos por cambios en el potasio. Es necesario corregir las
anomalías de electrolitos en el preoperatorio. Se hará un intento de vigilar los niveles de potasio sérico y conservar
la normopotasemia en el periodo perioperatorio, tanto en hiperPP como en hipoPP. Los cambios metabólicos
(acidosis, alcalosis) y los fármacos que cambian los niveles de potasio (diuréticos, insulina) pueden ocasionar
debilidad o parálisis. Es mejor no administrar succinilcolina porque origina salida de potasio de las células. En
pacientes con hipoPP es necesario evitar la carga de glucosa, y lograr la normocapnia y la normotermia. Es
indispensable vigilar de manera continua los trazos ECG en busca de signos de arritmias vinculadas con potasio. Los
pacientes de canalopatías pueden mostrar una miopatía crónica y ser sensibles a los BNM no despolarizantes.15
Se conocen informes de crisis hipermetabólicas en el perioperatorio en personas con hipoPP. No hay certeza de
que se trate de episodios verdaderos de HM. También hay muchas mutaciones genéticas posibles, al grado de que
algunos pacientes pudieran ser susceptibles a HM.
Miastenia grave
La miastenia grave (MG) es una enfermedad autoinmunitaria con autoanticuerpos dirigidos contra los receptores
acetilcolínicos (AChR) u otras proteínas en la membrana postsináptica de la unión neuromuscular. Se sabe que 85%
de las personas con MG tienen anticuerpos contra AChR. Otros pacientes con MG tienen autoanticuerpos contra la
tirosina cinasa mioespecífica (MuSK) o la proteína 4 vinculada con lipoproteína (LRP4). Se ha observado que el 5%
de los pacientes con MG no tienen anticuerpos detectables. Es posible que dichos pacientes seronegativos con MG
tengan títulos muy bajos de anticuerpos que no se miden con las técnicas actuales. Los autoanticuerpos lesionan la
membrana muscular por activación del complemento, lisis de la membrana postsináptica y pérdida de los pliegues
sinápticos.16 El timo desempeña una función central en la patogenia de la MG, porque el 90% de las personas con la
afección presenta un timoma, hiperplasia tímica o atrofia de dicha glándula.
El signo clínico definitorio de MG es la debilidad del músculo estriado, que se agrava por el uso repetitivo de los
músculos. Puede haber periodos de exacerbación que alternen con las remisiones. El trastorno puede afectar
cualquier músculo estriado, aunque muestra predilección por los que reciben fibras de nervios craneales. Los
síntomas iniciales son diplopía, disartria o debilidad de músculos de extremidades. Se ha observado que del 20% -
30% de pacientes con MG presentará una crisis miasténica durante su vida. Esta crisis puede desencadenarse por el
control deficiente de la enfermedad, estrés emocional, hipertermia o infecciones pulmonares. Las crisis miasténicas
se caracterizan por debilidad muscular intensa e insuficiencia respiratoria. Entre las manifestaciones cardiacas de la
miastenia están la miocarditis focal, la fibrilación auricular, el retraso de la conducción AV y la disfunción diastólica
del ventrículo izquierdo.
Algunas embarazadas presentan remisión durante la gestación, mientras que otras (20%-40%) muestran
intensificación de los síntomas en ese periodo. Puede haber insuficiencia respiratoria aguda en el puerperio. Se sabe
que del 15% - 20% de los hijos de madres con MG tienen miastenia transitoria por la transferencia pasiva de
anticuerpos contra AChR. La miastenia del recién nacido comienza 12 h a 48 h después del nacimiento y a veces
persiste semanas. Los hijos de madres con MuSK-MG tienen la miastenia neonatal más grave.
La clasificación patológica se basa en los grupos del músculo estriado afectados y también en la edad de inicio
del trastorno (tabla 24-5). El sistema de estadificación de Osserman se basa en la gravedad de la enfermedad (tabla
24-6).
Ninguna prueba de miastenia confirma el diagnóstico y éste puede ser difícil, particularmente en las primeras
etapas del trastorno. El diagnóstico se basa en los síntomas, datos de las pruebas de anticuerpos serológicas y
métodos electrodiagnósticos.17
El tratamiento de MG consiste en inhibidores de colinesterasa (piridostigmina), corticoesteroides,

inmunodepresores, concentrado de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y plasmaféresis. Los inhibidores de
colinesterasa aumentan la concentración de acetilcolina (ACh) en la membrana postsináptica. Puede ser difícil el
control constante a base de piridostigmina solamente. Las dosis insuficientes pueden originar debilidad residual y las
excesivas producir una “crisis colinérgica” caracterizada por dolor abdominal, sialorrea, bradicardia y debilidad del
músculo estriado. Los corticoesteroides (prednisona) son inmunodepresores inespecíficos que se utilizan cuando no
se obtiene el control satisfactorio con la piridostigmina. Otros inmunomoduladores que pueden utilizarse son
azatioprina, micofenolato mofetilo, rituximab, metotrexato, ciclosporina y tacrolimús. La administración de IGIV y
la plasmaféresis pueden utilizarse cuando se necesita tratamiento rápido. La timectomía es recomendable en
personas con un timoma y pacientes con MG de comienzo temprano.
El aspecto primordial que debe cuidarse en la anestesia es la posible interacción de la enfermedad, los fármacos
contra MG y los anestésicos que puedan exacerbar la debilidad muscular. El paciente con MG no controlada es en
extremo sensible a los BNM (esta expresión no se usa actualmente, se considera más correcta bloqueadores
neuromusculares) no despolarizantes (fig. 24-3) y dosis bajas de estos últimos pueden originar una debilidad
profunda de los músculos de la respiración. Sería preferible una técnica anestésica en que no se usen los BNM.
Pueden ser adecuados para la intubación traqueal los anestésicos inhalados halogenados (isoflurano, sevoflurano y
desflurano) que reducen la transmisión neuromuscular. Si se necesita relajación muscular, habrá que utilizar una
dosis baja de algún BNM no despolarizante de acción breve. Hay informes de resultados satisfactorios con el uso de
rocuronio y reversión con sugammadex en pacientes con MG.18 Las personas con MG mal controlada son
resistentes a la succinilcolina. Sin embargo, una dosis de 1.5 mg/kg - 2 mg/kg será adecuada para la intubación
traqueal rápida. La piridostigmina puede prolongar la acción de la succinilcolina. Se necesita la monitorización
objetiva y minuciosa de la función neuromuscular. Si hay duda de la capacidad del paciente para conservar la
ventilación espontánea adecuada se le unirá al respira dor mecánico después de la operación, en una ICU.19
Tabla 24-6 Sistema de estadificación de Osserman de la miastenia grave
Tipo Descripción
I Sólo debilidad ocular
IIA Debilidad muscular generalizada
IIB Debilidad moderada generalizada, disfunción de músculos bulbares o ambos
III Cuadro inicial fulminante y agudo, disfunción muscular o ambos cuadros
IV Debilidad intensa generalizada
Figura 24-3 Dosis-respuesta del vecuronio en pacientes normales y sujetos con miastenia grave. (Adaptada con autorización de: Eisenkraft JB, Book WJ,
Papatestas AE. Sensitivity to vecuronium in myasthenia gravis: a dose-response study. Can J Anaesth. 1990;37:3012-3016.)
Durante el embarazo hay que anticipar exacerbaciones de la miastenia grave. En el trabajo de parto y el parto se
puede utilizar la analgesia epidural.20 Los anestésicos locales amídicos pueden ser mejores que los ésteres, porque el
metabolismo de los primeros no es afectado por la actividad de colinesterasa.
Síndrome miasténico (de Lambert-Eaton)
El síndrome de Lambert-Eaton (LEMS, Lambert-Eaton syndrome) es un trastorno autoinmunitario que se asocia al

cáncer y se reconoce como un síndrome paraneoplásico. Muchos tumores expresan antígenos onconeurales que se
asemejan a los componentes del tejido nervioso normal. Las personas con LEMS tienen autoanticuerpos dirigidos
contra los canales del ion sodio regulados por voltaje a nivel presináptico. Lo anterior origina una menor liberación
de acetilcolina, y como consecuencia, debilidad muscular. El cáncer pulmonar microcítico es el que más a menudo
se acompaña de LEMS, y con frecuencia la debilidad antecede a la identificación del tumor. El típico paciente de
LEMS es un varón mayor de 40 años con debilidad muscular proximal (cadera u hombro) que afecta la marcha y la
capacidad de bipedestación y de subir escaleras (tabla 24-7). Se observa disfunción autónoma con xerostomía,
estreñimiento, disfunción eréctil y escasa sudoración. También se ha informado de síndrome neurológico
paraneoplásico con cánceres de mama y ovario, linfomas, cáncer testicular y neuroblastoma. El diagnóstico clínico
se confirma con métodos electrofisiológicos (estimulación repetitiva de nervios) y estudios serológicos en busca de
autoanticuerpos.21
El tratamiento de la neoplasia primaria puede mejorar el trastorno neurológico. El fármaco más eficaz para tratar
la debilidad muscular es la 3,4-diaminopiridina, que prolonga el potencial presináptico de acción que aumenta la
liberación de acetilcolina. Los efectos secundarios de dicho fármaco son hormigueo peribucal, parestesias digitales,
convulsiones y taquicardia supraventricular. Si el tratamiento con 3,4-diaminopiridina es insuficiente, puede
utilizarse prednisona, azatioprina, IGIV o plasmaféresis.22
Los pacientes con LEMS son sensibles a los efectos de los BNM despolarizantes y no despolarizantes. Las
principales complicaciones perioperatorias informadas son de índole respiratoria. La administración de 3,4-
diaminopiridina debe continuarse hasta el momento de la cirugía. LEMS no diagnosticado puede aparecer en
personas a quienes se practicarán técnicas quirúrgicas contra cáncer. Esto puede ser una causa del retraso en la
recuperación después del uso de BNM.23
Síndrome de Guillain-Barré (polirradiculoneuritis)

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es la forma aguda de un grupo de trastornos conocidos como neuropatías
inflamatorias. Otras enfermedades del mismo grupo son la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda
(AIDP, acute inflammatory demyelinating polyneuropathy), la neuropatía axonal motora aguda (AMAN, acute
motor axonal neuropathy), la neuropatía axonal sensitivomotora aguda, el síndrome de Miller-Fisher y la
polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP, chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy).
El SGB es una enfermedad autoinmunitaria desencadenada por una infección viral o bacteriana y es un ejemplo
de mimetismo molecular y reactividad cruzada. El microorganismo infeccioso produce una sustancia que ocasiona
una reacción inmunitaria, que se asemeja a un componente nervioso del hospedador, y con ello surgen
autoanticuerpos que lo atacan. Los pacientes con SGB generan anticuerpos contra gangliósidos en los nervios
periféricos.24
Casi todos los pacientes con SGB tienen antecedentes de infecciones de vías respiratorias o gastrointestinales en
las 4 semanas anteriores al inicio de los síntomas neurológicos. Las infecciones por Campylobacter jejuni,
Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus son los que más a
menudo se asocian a SGB. Ha habido informes esporádicos de SGB, o un síndrome similar, después de métodos
quirúrgicos, traumatismos o algunas vacunaciones. SGB se caracteriza por el inicio de debilidad del músculo
estriado o parálisis de extremidades inferiores. A veces, antes de la debilidad surgen parestesias. La parálisis
evoluciona en sentido ascendente hasta abarcar los músculos del tronco y los brazos, y la debilidad proximal aparece
3 a 4 semanas después del comienzo. Antes de que se inicie la recuperación surge una fase de “meseta estable”. El
problema más grave es la disfunción ventilatoria, y el 25% de las personas con SGB necesitará respiración
mecánica. La disfunción del sistema nervioso autónomo origina a veces fluctuaciones amplias en la frecuencia
cardiaca y la tensión arterial. Tal como sucede con la hiperreflexia autónoma, la estimulación física puede
desencadenar hipertensión, taquicardia y arritmias cardiacas.
Se ha demostrado que la plasmaféresis y la IGIV son eficaces en personas con SGB.25 A pesar de que el 85% de
pacientes con SGB logra la recuperación satisfactoria, en 3% - 15% surge una neuropatía recurrente crónica.
La disfunción del sistema nervioso autónomo puede ocasionar hipotensión que es consecuencia de cambios
posturales, hemorragia y ventilación con presión positiva. Los estímulos nocivos, como la laringoscopia y la
intubación traqueal, pueden ocasionar aumentos excesivos de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial.
Tabla 24-7 Comparación del síndrome miasténico y la miastenia grave
Síndrome miasténico Miastenia grave

Manifestaciones Debilidad de zona proximal de extremidades Debilidad de músculos
(brazo > piernas) extraoculares, bulbares, y
La potencia mejora con el ejercicio faciales
Son frecuentes las mialgias Fatiga con el ejercicio
Arreflexia o hiporreflexia Son poco frecuentes las mialgias
Reflejos normales
Género Varón > mujeres Mujeres > varones
Trastornos coexistentes Carcinoma microcítico de pulmón Timoma
Respuesta a BNM Sensible a la succinilcolina y BNM no Resistente a la succinilcolina
despolarizantes Sensible a BNM no
Poca respuesta a las anticolinesterasas despolarizantes
Poca respuesta a las
anticolinesterasas
Reimpresa con autorización de: Stoelting RK, Dierdorf SF, eds. Anesthesia and CoExisting Disease. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1993.
Será mejor no usar la succinilcolina, ante el peligro de hiperpotasemia. Dicho riesgo puede persistir después de
la recuperación clínica de SGB.26 La selección lógica sería un relajante muscular no despolarizante de acción breve
con mínimos efectos cardiovasculares (cisatracurio, rocuronio). La sensibilidad a los BNM no despolarizantes puede
variar desde una sensibilidad extrema hasta la resistencia, según la fase de la enfermedad en que se utilicen.27 Es
posible que se necesite ventilación mecánica en el postoperatorio inmediato. En los pacientes con SGB que muestran
perturbaciones sensitivas importantes puede ser conveniente utilizar opioides con efecto en el neuroeje. Se han
publicado casos de SGB que apareció después de anestesia del neuroeje.28
Esclerosis múltiple
Las características de la esclerosis múltiple (EM) son inflamación, desmielinización, desregulación inmunitaria e
incapacidad de reparación celular del SNC. Se advierte una interacción compleja entre los factores genéticos y los
ambientales que originan desmielinización de neuronas del SNC y nervios periféricos. Una célula dendrítica que
presenta la anomalía cruza la barrera hematoencefálica y convierte a algunos linfocitos T en células inflamatorias,
que inducen a los macrófagos que producen citocinas y radicales de oxígeno a ocasionar desmielinización y
deterioro axónico. La desmielinización interfiere en la transmisión nerviosa, y por consiguiente, hay disfunción del
SNC. A medida que evoluciona la enfermedad pier-den volumen el encéfalo y la sustancia gris.29
Los síntomas de la esclerosis múltiple dependen de los ciclos de desmielinización. La afectación del tronco del
encéfalo originará nistagmo, diplopía, ataxia, disfunción autónoma y alteraciones de la ventilación que ocasionarán
insuficiencia respiratoria. Las lesiones de la médula espinal producirán debilidad y parestesia. Las extremidades
inferiores se afectan más que las superiores. Son síntomas frecuentes la retención intestinal y la incontinencia
urinaria. Muchos pacientes con EM terminan por mostrar dolor neuropático central, neuralgia del trigémino,
espasticidad y convulsiones tónicas. La evolución de EM se caracteriza por exacerbación de los síntomas a
intervalos impredecibles en el curso de años. Los pacientes se clasifican durante las etapas iniciales de la
enfermedad en los que muestran la forma con recidivas-remisiones (85%) o la EM progresiva primaria (15%).
Muchas personas con la primera forma presentan neurodegeneración y por ello se les coloca dentro de la categoría
de EM progresiva secundaria.
Los criterios clínicos para el diagnóstico de EM incluyen el comienzo entre los 10 y 50 años de vida, signos y
síntomas de afectación de la sustancia blanca del SNC, dos crisis o más separadas por un intervalo de un mes o más
y crisis de dos áreas anatómicas no contiguas, o más. Otra de las características de la EM son los niveles más altos
de IgG y albúmina en el líquido cefalorraquídeo. Las imágenes de RM son un instrumento diagnóstico sensible de
esta enfermedad, y aportan pruebas directas de placas desmieliniza-das en el SNC. El embarazo suele acompañarse
de menor riesgo de exacerbaciones, mientras que el puerperio es notable, porque aumenta el riesgo de recidivas.
El tratamiento de EM se orienta a modular las respuestas inmunológica e inflamatoria que dañan el SNC.
Muchos de los fármacos inmunomoduladores agravan el riesgo de infecciones y cáncer. Los preparados de
interferón y glatiramer son productos autoinyectables con perfiles de seguridad satisfactorios. El mitoxantrone es un
inmunodepresor general, de uso limitado por su cardiotoxicidad y leucemia vinculada con el tratamiento. El
natalizumab tiene uso escaso por la aparición de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). Se cuenta con tres
fármacos que modifican la enfermedad y se usan a menudo para tratar EM recidivante: fingolimod, teriflunomida y
dimetilfumarato. Los efectos secundarios del primero son bradicardia, edema de la mácula, hipertensión y
disfunción hepática. La teriflunomida ocasiona linfopenia, hepatotoxicidad, hipertensión y neuropatía periférica. El
tercero origina hiperemia, náusea, dolor abdominal y diarrea. Para el tratamiento de MS están en fase de
investigación diversos anticuerpos monoclonales.30
El efecto de la cirugía y la anestesia en la evolución de EM es motivo de controversia. Algunos informes han
sugerido que la anestesia general o la regional exacerban la esclerosis múltiple. Sin embargo, en muchos informes
no se ha identificado ninguna influencia de la anestesia en la evolución de la enfermedad. Es posible que otros
factores como infección, hiperpirexia y estrés emocional contribuyan a la exacerbación perioperatoria. Antes de la
operación habrá que orientar al paciente y señalarle que la cirugía y la anestesia pueden ocasionar una recaída, a
pesar de que la anestesia se conduzca de la mejor manera. Algunos estudios que respaldan el uso de tales
modalidades en personas con EM, han resuelto muchas de las anti-guas controversias sobre las anestesias regional y
epidural/raquídea y EM.31,32 No hay evidencias de que el contacto con los anestésicos inhalados, incluido el óxido
nitroso, incremente el riesgo de EM para los anestesiólogos.
Los efectos crónicos de la disfunción neurológica causada por EM y fármacos potentes se manifiestan durante el
periodo perioperatorio en la forma de disfunción autónoma, miopatía, cardiotoxicidad y sensibilidad o resistencia a
los BNM. La succinilcolina puede originar una liberación exagerada de potasio. La debilidad de los músculos de la
respiración y el deficiente control respiratorio aumentan la posibilidad de que se necesite apoyo ventilatorio en el
postoperatorio.
Epilepsia
Muchas enfermedades del SNC se manifiestan con frecuencia por convulsiones. La convulsión es consecuencia de
la descarga excesiva de un gran número de neuronas despolarizadas sincrónicamente. La epilepsia (convulsiones
idiopáticas) comienza en la niñez. Si comienzan en la vida adulta pueden denotar alguna encefalopatía focal (como
un tumor). El inicio de las convulsiones después de los 60 años puede ser consecuencia de enfermedad
cerebrovascular, lesión craneoencefálica, tumores, infecciones o anomalías metabólicas. Los tipos de convulsiones
más frecuentes son:
1. Convulsiones de tipo grand mal (tónicoclónicas), que se caracterizan por actividad tónicoclónica generalizada.
Cesan todos los esfuerzos respiratorios y surge hipoxemia arterial. La fase tónica dura 20 s - 40 s, a la que sigue
la fase clónica. En el periodo de estupor poscrítico el paciente está letárgico y confuso.
2. Las convulsiones corticales focales pueden ser motoras o sensitivas según el sitio en que se produjo la descarga
neuronal. El sujeto no suele perder la conciencia, aunque una convulsión focal puede inducir un cuadro de
grand mal.
3. Los males de ausencia (mal pequeño) son una pérdida repentina y breve del conocimiento (30 s). Otros signos
son la mirada fija, el parpadeo y los movimientos rotatorios de los ojos. Estas convulsiones típicamente
aparecen en niños y adultos jóvenes.
4. Las convulsiones acinéticas incluyen la pérdida súbita de la consciencia y del tono postural. Este tipo de
convulsiones sólo aparecen en niños y a veces originan graves lesiones craneoencefálicas por caídas.
5. El estado epiléptico se define como dos convulsiones tónicoclónicas consecutivas, sin que el sujeto recupere el
conocimiento, o actividad convulsiva que no cede durante 30 min. El estado epiléptico del tipo grand mal dura
a veces 48 h con cuatro o cinco convulsiones por hora, y la mortalidad puede ser del 20%.33 Conforme
evoluciona la convulsión disminuye la función de los músculos de fibra estriada, y la actividad convulsiva se
puede identificar sólo con la EEG. Los efectos del estado epiléptico en la respiración incluyen inhibición del
centro respiratorio, deficiencia de la ventilación por incoordinación de la actividad del músculo estriado y
broncoconstricción.
Tabla 24-8 Fármacos antiepilépticos clasificados por su mecanismo de acción
Intensificación del sistema GABAérgico

Barbitúricos
Ácido valproico
Tiagabina
Benzodiazepinas
Primidona Vigabatrina
Modificación de los canales catiónicos
Canales de sodio
Carbamazepina
Felbamato
Lamotrigina
Difenilhidantoinato
Topiramato
Oxcarbazepina
Canales de calcio
Gabapentina
Pregabalina
Etosuximida
Canales de potasio
Retigabina
Antagonistas de aminoácidos excitadores
Lacosamida
Talampanel
Levetiracetam
Mecanismos de acción desconocidos
Acetazolamida
Sultiame
Antiepilépticos contra el estado epiléptico
Propofol
Lorazepam
Fosfohidantoinato
Diazepam
Midazolam
Son muchos los fármacos antiepilépticos (tabla 24-8). Muchos de ellos modifican la transferencia de iones,
intensifican la actividad de neurotransmisores inhibidores (GABA) o disminuyen los niveles de neurotransmisores
excitadores. Los fármacos de este tipo se dividen en dos categorías generales: los de amplio espectro, como
valproato, lamotrigina, topiramato, levetiracetam y zonisamida, que son útiles en convulsiones generalizadas. En el
caso de convulsiones focalizadas son más apropiados los de espectro estrecho, como carbamazepina,
difenilhidantoinato, gabapentina, tiagabina, oxcarbazepina y pregabalina.34 En el tratamiento de la epilepsia
resistente a medidas médicas suelen implantarse estimuladores del nervio vago.
El tratamiento de personas con estado epiléptico necesita protección de vías respiratorias y auxilio ventilatorio
apropiado. La farmacoterapia de esta entidad patológica obliga a menudo a utilizar combinaciones de lorazepam,
midazolam, fenitoína, fosfenitoína, fenobarbital, pentobarbital y propofol. En ocasiones excepcionales se necesita
anestesia general.
Investigaciones recientes han identificado muchas variantes genéticas en personas con epilepsia. Se espera que
tales estudios culminen en la formulación de un tratamiento muy eficaz e individualizado contra la epilepsia, en lo
futuro.
Se ha informado que muchos anestésicos, incluidos los inhalados halogenados, el óxido nitroso, el etomidato, la
ketamina y los opioides, pueden generar actividad convulsiva. No hay certeza de la importancia clínica de tales
informes.35 El grado de control preoperatorio de las convulsiones puede ser más importante que los anestésicos. En
el periodo perioperatorio es importante interrumpir lo menos posible el tratamiento con antiepilépticos.
Los efectos secundarios de los antiepilépticos comprenden leucopenia, anemia, disfunción hepática, pancreatitis,
cardiotoxicidad, hipotiroidismo y erupciones cutáneas.36 Los estimuladores del nervio neumogástrico pueden
originar parálisis de cuerdas vocales y del nervio facial, bradicardia/asistolia y obstrucción de las vías respiratorias.37
Los antiepilépticos también estimulan las enzimas hepáticas (citocromo P450) y, con ello, intensifican al
metabolismo de otros fármacos.38 Por el contrario, los antiepilépticos que se ligan ávidamente a proteínas pueden
aumentar las concentraciones sanguíneas de otros medicamentos.
Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa principal de demencia senil en Estados Unidos. Su incidencia
aumenta de manera progresiva después de los 65 años de vida y puede llegar al 30% en personas mayores de 85
años. Se sabe que el 95% de los casos de EA son esporádicos y en el 5% tienen bases genéticas. La patogenia de la
enfermedad es compleja, pero al parecer comienza con la aparición de proteína de amioloide β (Aβ), posiblemente
antes de que surjan las manifestaciones clínicas. Es muy probable que Aβ comience con una cascada de fenómenos
que se originan en el depósito de placas de amiloide, ovillos de neurofibrillas y apoptosis neuronal (cascada de
amiloide). Estos cambios hacen que se pierda la actividad colinérgica y se destruyan neuronas glutamatérgicas.
La EA se caracteriza por la pérdida de las funciones cognitivas, dificultad para tomar decisiones, deterioro del
lenguaje, perturbaciones de la marcha, convulsiones, agitación y psicosis. Los estudios de imagen indican la atrofia
del hipocampo e hipometabolismo de la mucosa (PET). Entre los fármacos aprobados en la actualidad para el
tratamiento de EA en Estados Unidos están tres inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina,
galantamina) y un inhibidor de NMDA (memantina).39 Los inhibidores de colinesterasa mejoran la capacidad del
paciente de realizar las actividades de la vida diaria y pueden mejorar las funciones intelectuales. Entre los efectos
secundarios de los inhibidores mencionados están náusea, emesis, bradicardia, síncope y fatiga. Para tratar los
síntomas neuropsiquiátricos se utilizan antidepresivos, anticonvulsivos y antipsicóticos. Los tratamientos que están
en investigación se orientan a la interrupción temprana de la cascada de amiloide.
Hay una gran preocupación por la posibilidad de que los anestésicos generales causen disfunción cognitiva en el
postoperatorio (POCD) y aceleren los procesos que originan EA.40 Se sabe que después de cirugía en ancianos surge
POCD, pero aún no se conoce con certeza su causa.41 Hay que advertir a los pacientes y a su familia que puede
aparecer esta complicación.
El estado fisiológico y el grado de deterioro neurológico del paciente son factores que influirán en la selección
de los anestésicos. Es importante revisar la lista preoperatoria de fármacos para conocer la posibilidad de
interacciones con los anestésicos. Es probable que los pacientes muestren confusión y no colaboren por su
demencia. Habrá que utilizar con cautela los fármacos sedantes preanestésicos (si es que se usan), porque pueden
empeorar la confusión mental. Si se necesita un anticolinérgico, se prefiere glicopirrolato, que no cruza la barrera
hematoencefálica, en vez de atropina o escopolamina. Los pacientes que reciben inhibidores de colinesterasa pueden
mostrar una respuesta prolongada a la succinilcolina.
Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno degenerativo del SNC causado por la pérdida de células
dopaminérgicas en los ganglios basales. El signo patológico característico es la presencia de cuerpos de Lewy en
neuronas de la sustancia negra. La causa de la enfermedad es una interacción compleja entre una predisposición
genética y factores ambientales, como el contacto con plaguicidas, la ocupación agrícola, la vida rural, lesiones
craneoencefálicas previas, y uso de bloqueador adrenérgico β.
Los signos más característicos de la enfermedad son temblor en el reposo, rigidez en “rueda dentada” de las
extremidades superiores, bradicinesia, marcha festinante, postura encorvada e inmovilidad facial. Los signos
anteriores son consecuencia de la menor inhibición del sistema motor extrapiramidal por la deficiencia de dopamina.
Otras manifestaciones clínicas son seborrea, sialorrea, estreñimiento, hipotensión ortostática, disfunción vesical,
espasmo diafragmático, crisis oculogíricas, demencia y depresión.42
Los esquemas terapéuticos actuales contra EP se orientan a aplacar los síntomas. La investigación terapéutica
actual se centra en evitar la neurodegeneración primaria. La levodopa es el fármaco más eficaz con que se cuenta
para tratar EP. Se utiliza en combinación con fármacos como la carbidopa (inhibidor periférico de descarboxilasa) y
el entacapone (inhibidor de la catecol-o-metiltransferasa), que impiden los efectos periféricos adversos de la
dopamina. Otros fármacos que pueden mejorar la función en personas con EP son los inhibidores de
monoaminooxidasa B, la selegilina y la rasagilina. También pueden ser eficaces agonistas dopamínicos como
bromocriptina, pramipexol, ropinirol, pergolida y cabergolina. Estas dos últimas son derivadas del cornezuelo, y
pueden ocasionar fibrosis e insuficiencia de válvulas cardiacas. La implantación de estimuladores cerebrales
profundos (DBS) puede ser muy eficaz en personas con EP avanzada. El régimen terapéutico contra esta enfermedad
es complejo y exige la participación de un neurólogo experto para individualizar las medidas terapéuticas.43
La semivida de la levodopa es breve y la interrupción de su uso por más de 6 h - 12 h puede ocasionar rigidez
intensa del músculo estriado e interferir en la ventilación. La consulta con el neurólogo y la continuación del
régimen farmacológico pueden evitar las complicaciones. La apomorfina es un agonista dopamínico que se puede
administrar por vía subcutánea o intravenosa, si es imposible la administración oral de la levodopa. Es mejor no usar
antagonistas dopamínicos como las fenotiazinas, el droperidol y la metoclopramida. El alfentanilo y el fentanilo
pueden ocasionar reacciones distónicas si se administran rápido. La incidencia de efectos secundarios con propofol
es baja. A pesar de que la ketamina puede producir una respuesta exagerada del sistema nervioso simpático con
taquicardia e hipertensión, se le ha usado sin problemas en pacientes con EP. No hay informes de respuestas
adversas al isoflurano, sevoflurano y desflurano. La posibilidad de que coexista alguna cardiopatía en ancianos con
EP influirá en la selección de anestésicos y de técnicas de monitorización.44
Los anestésicos administrados a pacientes que reciben inhibidores de la monoamino-B-oxidasa por lo común son
tolerados sin problemas. Sin embargo, hay informes de agitación, rigidez muscular e hipertermia en personas que
reciben selegilina y meperidina. Los pacientes tratados con agonistas dopamínicos pueden estar expuestos a un
mayor riesgo del síndrome neuroléptico maligno.
La disfunción autónoma es frecuente. El efecto cardiovascular más constante es la hipotensión ortostática, que
puede agravarse por los efectos vasodilatadores de antiparkinsonianos y anestésicos inhalados. Se observa a menudo
sialorrea y disfunción esofágica, y agravan el riesgo de neumonitis por aspiración. Es común que surjan
complicaciones respiratorias en el perioperatorio.45 La obstrucción de las vías respiratorias superiores puede ser
consecuencia de la incoordinación de músculos de esa zona, secundaria al desequilibrio de neurotransmisores. La
obstrucción de las vías respiratorias superiores puede responder de manera favorable a los antiparkinsonianos. Los
pacientes con EP son susceptibles de confusión y alucinaciones en el postoperatorio. Es probable que estos cambios
en la función mental no se manifiesten durante 24 h - 72 h después de la cirugía.
La anestesia de pacientes con EP a quienes se implantará DBS puede ser muy difícil. Se prefieren las técnicas
con el sujeto despierto, pero con sedación y anestesia local, de modo que se puedan realizar durante la operación
pruebas del equilibrio con el estimulador. Los individuos agitados y que no colaboran pueden necesitar anestesia
general. A veces surgen hipertensión, convulsiones e interferencia eléctrica con otros aparatos.46
Enfermedad de Huntington
La enfermedad de Huntington (EH) es un trastorno que se hereda por un mecanismo autosómico dominante y se
caracteriza por neurodegeneración progresiva. Es uno de los trastornos de repetición del trinucleótido. El defecto
genético que produce una proteína mutante, la huntingtina, es un incremento en las secuencias de citosina, adenina y
guanina (CAG) en el cromosoma 4. La huntingtina está en todas las células humanas, pero en particular en las del
encéfalo y las neuronas. Se desconoce su función, pero puede prevenir la apoptosis celular. Las neuronas de
pacientes con EH presentan cuerpos de inclusión anómalos que contienen huntingtina mutante y poliglutamina.
Como signos acompañantes de la EH están la atrofia del núcleo caudado, el putamen, y el tálamo, con
adelgazamiento cortical. Hay evidencias recientes que sugieren que los mediadores de inflamación periféricos
pueden introducirse en el encéfalo y desencadenar la neurodegeneración. La identificación del gen de huntingtina
permite contar con una prueba diagnóstica fiable; sin embargo, la naturaleza tardía de las manifestaciones clínicas
plantea problemas legales y éticos en torno a las pruebas diagnósticas.47
Lo habitual es que las manifestaciones clínicas de EH comiencen entre los 35 y los 40 años. Los signos clínicos
son movimientos coreiformes, depresión y demencia. La enfermedad evoluciona durante años y la depresión agrava
la posibilidad de suicidio. La muerte sobreviene 17 a 20 años después del diagnóstico y suele ser consecuencia de
desnutrición o neumonitis por aspiración. La atrofia hipotalámica origina cambios endocrinos, como aumento de los
niveles de cortisol y disminución de los de testosterona y diabetes. Son frecuentes la disfunción hepática y la
debilidad del músculo estriado.
No se cuenta con un tratamiento específico contra EH, y muchas de las medidas son paliativas. Para el
tratamiento de la corea se utiliza tetrabenazina. Contra las manifestaciones neuropsiquiátricas de EH se utilizan
antiepilépticos y antidepresivos.
Son escasas las publicaciones médicas sobre la anestesia en personas con EH. Muchas de las manifestaciones de la
enfermedad son típicas en pacientes con trastornos neurodegenerativos. Conforme evoluciona la enfermedad surge
disfunción de los músculos faríngeos y aumenta el riesgo de neumonitis por aspiración. Es importante prever
después de la intervención quirúrgica, que el sujeto tardará un mayor lapso para recuperar la conciencia y que hay
más probabilidades de complicaciones respiratorias.
Si bien no hay contraindicaciones específicas para utilizar anestésicos intravenosos o por inhalación, la
recuperación de la conciencia después del uso del propofol puede ser más rápida que con otros hipnóticos
intravenosos. Los BNM de acción breve son preferibles a los de acción larga. La disminución de la actividad de
colinesterasa plasmática puede prolongar la respuesta a la succinilcolina. Se ha utilizado con buenos resultados la
anestesia raquídea en personas con EH.
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

La esclerosis lateral amiotrófica ([ELA], enfermedad de Lou Gehrig) es un trastorno degenerativo de las
motoneuronas: la superior y la inferior. No se ha descubierto la causa de la ELA, pero pudieran ser componentes
importantes la excitotoxicidad por glutamato y el estrés oxidativo. La degeneración de las dos motoneuronas puede
ser un proceso dependiente o independiente. El resultado final es la degeneración de la motoneurona inferior y la
destrucción de la unión neuromuscular. La evolución de la enfermedad es implacable y la mitad de los pacientes
fallece en un término de 30 meses de haber comenzado los síntomas. Se sabe que el 20% puede sobrevivir de 5 años
- 10 años.
Los signos y los síntomas tienen que ver con las neuronas afectadas. La manifestación inicial es debilidad
asimétrica de las extremidades. La disartria y la disfagia son consecuencia de atrofia bulbar. Las pruebas de función
pulmonar muestran una disminución de la capacidad vital y de la ventilación voluntaria máxima. Las personas con
ELA presentan disfunción autónoma, que se manifiesta por taquicardia en el reposo, hipotensión ortostática y
mayores niveles circulantes de adrenalina y noradrenalina. Finalmente surge insuficiencia respiratoria y se necesita
apoyo ventilatorio. La causa de la muerte es la insuficiencia respiratoria o el colapso cardiovascular.
Para el tratamiento específico de la ELA, en Estados Unidos se ha aprobado un solo fármaco, el riluzol, un
inhibidor de la liberación de glutamato. Sin embargo, la supervivencia con este medicamento se prolonga muy poco
(3 meses-6 meses). Pueden utilizarse otros fármacos más para redcucir los efectos de la ELA.49 El uso de un
estimulador diafragmático, tratamiento para evitar la ventilación mecánica, se encuentra en investigación.
A menudo se necesitan intervenciones quirúrgicas con fines paliativos (gastrostomía, colocación de un catéter
venoso central o traqueostomía). Para ello se prefieren anestésicos de acción breve, como el propofol, el
remifentanilo, el sevoflurano y el desflurano. La transmisión neuromuscular es anómala, y los pacientes con ELA
pueden ser muy sensibles a BNM no despolarizantes. Será mejor no utilizar succinilcolina, porque puede ocasionar
una liberación masiva de potasio. Es probable que se necesite apoyo ventilatorio en el postoperatorio.50
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) constituye en realidad un grupo de trastornos a los que se ha dado el
nombre de encefalopatías espongiformes transmisibles. En términos patológicos, estas enfermedades se caracterizan
por vacuolación de neuronas y muerte neuronal. La ECJ es una infección causada por un prion, proteína pequeña
que carece de ácido nucleico. PrPC es una proteína natural concentrada en las neuronas. En PrPC se produce un
cambio de conformación, y así asume la forma patológica PrPSC.51 La estructura de la proteína patológica la vuelve
resistente a los métodos habituales de descontaminación. Se conocen cuatro tipos de ECJ: familiar (fECJ);
esporádica (sECJ); yatrógena (iECJ) y variante (vECJ). Esta enfermedad es una causa muy poco frecuente de
demencia, pero el hallazgo de la transmisión de una enfermedad por priones de vacas a seres humanos (enfermedad
de las vacas locas, 1996), hizo que esta enfermedad adquiriera resonancia inter-nacional. Esta forma de ECJ es la
variante (vECJ).
Las manifestaciones clínicas de ECJ son demencia subaguda, mioclono y cambios EEG. El patrón EEG es
característico y muestra actividad lenta difusa y complejos periódicos. Se produce pérdida progresiva de la función
cognitiva y aparecen trastornos neurológicos. Los pacientes con vECJ muestran en un principio disforia,
retraimiento, ansiedad e insomnio. Los signos neurológicos surgen 1 mes - 2 meses después de que comienzan los
cambios psiquiátricos. La vECJ se transmite con la ingestión de productos animales contaminados. La transmisión
yatrógena de iECJ se ha vinculado con material de injertos de duramadre contaminados, trasplantes de córnea,
instrumentos quirúrgicos contaminados, hormona de crecimiento de varios donantes y sangre. No se conoce un
tratamiento específico de ECJ. La investigación se ha centrado en tratamientos destinados a prevenir la transmisión
de priones de la periferia al SNC, y la regeneración neuronal.
La ECJ es una enfermedad transmisible en que se necesita cumplir con precauciones apropiadas cuando se practica
anestesia. Entre los tejidos del paciente que conllevan una gran probabilidad de contaminación están el encéfalo, la
médula espinal, el líquido cefalorraquídeo, el tejido linfoide y la sangre. El máximo grado de protección se obtiene
con materiales de anestesia desechables o de un solo uso, que incluyen mascarillas, circuitos de respiración,
laringoscopios y sondas traqueales.52
Las personas con enfermedades neurológicas degenerativas están predispuestas a neumonitis por aspiración,
porque se deteriora la función de deglución y disminuyen los reflejos laríngeos. En sujetos con ECJ aparece
disfunción de motoneurona inferior y se debe evitar la succinilcolina. Hay afectación adversa de los sistemas
nerviosos autonómico y periférico, y habrá que esperar respuestas cardiovasculares anómalas a anestésicos y
fármacos vasoactivos.
Otros trastornos hereditarios

Hipertermia maligna
La hipertermia maligna (HM) es un trastorno farmacogenético del músculo estriado que una vez desencadenado,
origina un cuadro hipermetabólico que conlleva morbilidad y mortalidad importantes. Muy a menudo es
desencadenada por succinilcolina o anestésicos inhalados halogenados. También se le ha vinculado con estrés
fisiológico extremo o agotamiento por calor. Las personas susceptibles de mostrar HM tienen una mutación del
receptor de rianodina que permite la liberación incontrolable de calcio (Ca2+)desde el retículo sarcoplásmico (SR),
situación que ocasiona contracción/ rigidez muscular sostenidas, acidosis metabólica y respiratoria, hipercapnia,
taquicardia, hipertermia, rabdomiólisis e inestabilidad hemodinámica.53 Otros mecanismos del control de calcio
pueden estar defectuosos en personas con HM (fig. 24-4).54 La incidencia de HM en adultos varía de 1:40 000 a
1:250 000 personas, pero puede alcanzar una cifra de hasta 1:15 000 en niños. Aun cuando se han ampliado los
conocimientos de la fisiopatología y la genética de HM, la mortalidad puede ser todavía incluso del 9.5%.55
Tratamiento de un episodio agudo de hipertermia maligna
Cuanto más pronto se identifique y trate el episodio de HM, mejores serán los resultados. El primer signo de una
reacción de HM suele ser un aumento del CO2 al final de la espiración (ETCO2) que no cede con un incremento
adecuado de la ventilación. Entre los signos inespecíficos de HM están taquicardia, taquipnea (ventilación
espontánea) e hipertensión. Más adelante surgen rigidez muscular, espasmo de masetero y acidosis respiratoria y
metabólica. La hipertermia puede aparecer en un momento temprano o tardío del episodio. Otros trastornos que
pueden imitar la HM son septicemia, hipertiroidismo y NMS. Si el diagnóstico provisional es de un episodio de HM,
habrá que interrumpir el uso de todos los anestésicos por inhalación halogenados y emprender la hiperventilación
con oxígeno al 100%. Se ha creado un sistema de calificación para auxiliar al cirujano en el diagnóstico de una
reacción de HM verdadera (tabla 24-9).56 Es necesario informar al personal quirúrgico e interrumpir o terminar el
método lo antes posible, bajo anestesia intravenosa. Los filtros de carbón vegetal colocados en el sistema de
respiración del aparato de anestesia lo purgarán rápidamente de cualquier anestésico halogenado. El fármaco
definitivo para tratar HM es el dantroleno, un derivado de hidantoína que inhibe la liberación patológica de Ca2+.57
La dosis intravenosa inicial de dicho fármaco es de 2.5 mg/kg y hay que repetirla hasta que haya cedido la reacción
de HM. Algunos casos de HM aguda obligan al uso de 10mg - 20 mg de dantroleno/kg. Una presentación nueva del
dantroleno (Rianodex, Eagle Pharmaceuticals, Woodcliff Lake, NJ) necesita mucho menos tiempo para su
reconstitución que el preparado antiguo.58 Las mediciones seriadas de gases en sangre arterial ayudan a vigilar la
respuesta al tratamiento. Entre las medidas de sostén están hiperventilación, tratamiento de la acidosis y la
hiperpotasemia, enfriamiento activo y conservación de la diuresis adecuada (tabla 24-10).59
Figura 24-4 Acoplamiento de excitación-contracción en la hipertermia maligna. El potencial de acción generado en la región de la lámina terminal de la
unión neuromuscular se propaga por el sarcolema (membrana plasmática muscular) por la abertura de los canales de sodio dependientes de voltaje (1). El
potencial de acción continúa al interior de los túbulos t (2) hasta los receptores dihidropiridínicos (3). Dichos receptores en músculos de fibra estriada
actúan como sensores de voltaje y están acoplados a los canales de liberación de Ca2+ (4). Por medio de este proceso de señalización acoplado se abren los
canales de liberación de Ca2+, que liberan algunas de las reservas de Ca2+ (5) en cisternas terminales y aumentan los niveles de Ca2+ mioplásmicos. En
este punto el calcio se difunde a las miofibrillas (6) e interactúa con el complejo de troponina/tropomiosina que acompaña a la actina (líneas finas) y
permite la interacción de actina con miosina (líneas gruesas) para el movimiento mecánico. El ion calcio sale por difusión de las miofibrillas y esta señal de
Ca2+ termina por acción de la bomba de calcio impulsada por trifosfato de adenosina (ATP) (7) que bombea Ca2+ en el retículo sarcoplásmico
longitudinal (8). El Ca2+ difunde desde el retículo sarcoplásmico longitudinal a las cisternas terminales, sitio en que es concentrado para liberación por
parte de proteínas de unión con Ca2+. El sodio que penetra durante el potencial de acción más adelante, es expulsado de la célula por la acción de la
Na+/K+-ATPasa (9) y posiblemente por intercambio con Na+/Ca2+ (10). Este último proceso aumentaría el nivel intracelular de calcio y originaría un
retraso de la inactivación de las corrientes de sodio. Una forma importante de energía para abastecer ATP celular para las bombas iónicas y otros muchos
procesos que consumen energía son los ácidos grasos (FA) provenientes del suero (ácidos grasos de la alimentación), o de reservas de triglicéridos
intramusculares (TG). Por consiguiente, cualquier defecto en los procesos reguladores de calcio intracelulares (mayor liberación o disminución de la
captación del ion calcio) o un defecto en el sarcolema podrían explicar el aumento del Ca2+ mioplásmico.
Tratamiento del paciente susceptible de hipertermia maligna

El método más definitivo para valorar la susceptibilidad a HM es el de contractura con cafeína-halotano que debe ser
realizado en un centro con experiencia en esta prueba. Por medio de pruebas genéticas complementarias es posible
detectar una mutación identificable del receptor, en el interior de la familia.
Es fundamental para la elaboración de un plan de anestesia en un paciente con MHS evitar los agentes
desencadenantes identificados. Muchos de los fármacos intravenosos como el propofol, las benzodiazepinas,
opioides, BNM no despolarizantes y óxido nitroso son seguros para pacientes con MHS (tabla 24-11). La
preparación del aparato de anestesia consiste en extraer o cerrar vaporizadores, cambiar todos los componentes
desechables y purgar el aparato con oxígeno al 100% (puede tardar >2 h). Los filtros de carbón vegetal unidos a
ambos componentes del circuito de respiración antes del método y durante el mismo permiten disminuir los
anestésicos halogenados a cantidades mínimas.60 No se recomienda la administración preoperatoria de dantroleno
con fin profiláctico. Sin embargo, es importante tener a la mano este fármaco. La Malignant Hyperthermia
Association de Estados Unidos (MHAUS) ha elaborado recomendaciones detalladas para el tratamiento de los
pacientes con MHS.
Porfiria
Las porfirias son causadas por deficiencias enzimáticas en la vía de síntesis del hemo. Este pigmento es un
componente esencial de la hemoglobina, la mioglobina y los citocromos. Es sintetizado en el hígado y en tejido
eritroide a partir de la succinil coenzima y la glicina, en un proceso que cuenta con ocho fases enzimáticas. Cada una
de las porfirias es causada por una deficiencia de una de las ocho enzimas, que ocasiona acumulación de precursores
porfirínicos con efectos tóxicos (ácido aminolevulínico δ, porfobilinógeno). Las cuatro porfirias agudas que
ocasionan crisis de este tipo son: 1) la porfiria intermitente aguda (PIA, la más común); 2) la coproporfiria
hereditaria (CPH); 3) la porfiria variegata (PV) y 4) la porfiria por deficiencia de deshidratasa-ALA (PDD, la más
rara) (tabla 24-12).61
Tabla 24-9 Escala clínica de gradación de hipertermia maligna
Proceso I: rigidez muscular

Rigidez generalizada 15
Rigidez de maseteros 15
Proceso II: mionecrosis
Aumento de CK >20000 (después de administración de succinilcolina) 15
Aumento de CK >10000 (sin contacto con la succinilcolina) 15
Orina de color oscuro 10
Mioglobina en orina >60 mg/L 5
K+ en sangre/plasma/suero >6 meq/L 3
Proceso III: acidosis respiratoria
PetCO2 >55 con ventilación controlada 15
PetCO2 >60 con ventilación controlada 15
PetCO2 >60 con ventilación espontánea 15
Hipercapnia inapropiada 15
Taquipnea inapropiada 10
Proceso IV: hipertermia
Aumento rápido de la temperatura 15
Temperatura inapropiada >38.8 ºC en el periodo preoperatorio 10
Proceso V: afectación cardiaca
Taquicardia inapropiada 3
Taquicardia o fibrilación auricular 3
CK, creatina cinasa
Consúltese el trabajo de Larach et al.56 para detalles completos de este sistema de calificación. En resumen, cada caso puede recibir 15 puntos por su peor
presentación en 5 de las 6 categorías. La suma de más de 50 puntos obtiene la calificación D6 y constituye casi sin duda hipertermia maligna (HM). La
suma de 35 a 49 puntos corresponde a D5, con gran probabilidad de que se trate de HM.
Tabla 24-10 Tratamiento de un episodio agudo de hipertermia maligna
Interrumpir los desencadenantes

Anestésicos halogenados inhalados
Succinilcolina
Incorporar filtros de carbón vegetal en el circuito de respiración del aparato de anestesia
Hiperventilar con oxígeno al 100%
Administrar 2.5 mg de dantroleno/kg de peso
Ajustar la dosis de dantroleno a la frecuencia cardiaca y a PaCO2
Monitorización seriada de los gases en sangre arterial
Corrección de la acidosis metabólica con solución de NaHCO3
Control de arritmias
Lidocaína
No usar bloqueadores de canales de calcio
Enfriamiento activo
Compresas de hielo superficiales, lavado de cavidades corporales
En casos graves circulación extracorporal
Interrumpir las maniobras de enfriamiento cuando la temperatura disminuya a 38 ºC
Corrección de la hiperpotasemia
Glucosa, insulina, bicarbonato, hiperventilación
Calcio, si la hiperpotasemia ocasiona disfunción cardiaca
Después de que ceda el episodio agudo, vigilar para identificar recrudecimiento de HM
Coagulación intravascular diseminada (CID)
Mioglobinuria
Tabla 24-11 Comparación entre fármacos seguros e inseguros en la hipertermia maligna
Fármacos seguros Fármacos inseguros

Anestésicos locales Desflurano
Antibióticos Enflurano
Antihistamínicos Halotano
Barbitúricos Isoflurano
Benzodiazepinas Sevoflurano
BNM no despolarizantes Succinilcolina
Dexmedetomidina
Droperidol
Fármacos vasoactivos
Ketamina
Opioides
Óxido nitroso
Propofol
Propranolol
La PIA por lo regular afecta a adultos jóvenes y es más común en mujeres. Sus manifestaciones clínicas son
fiebre, taquicardia, náusea, vómito, dolor abdominal intenso, debilidad, convulsiones, confusión y alucinaciones. La
debilidad muscular puede ser tan intensa que aparezca insuficiencia respiratoria. A veces surge hiponatremia como
consecuencia de la secreción inapropiada de ADH. En contadas ocasiones surge hipertensión grave y encefalopatía.
Los cambios mentales que aparecen en un ataque agudo muy a menudo se diagnostican erróneamente como un
trastorno psiquiátrico primario. Los ataques pueden durar 1 semana - 2 semanas y ser desencadenados por cambios
hormonales durante el ciclo menstrual, ayuno, infecciones y contacto con fármacos desencadenantes (tabla 24-13).
El tratamiento consiste en eliminar ese tipo de agentes nocivos, resolver la infección y emprender medidas de apoyo
para la debilidad de los músculos de fibra estriada. El tratamiento específico de un ataque agudo es la venoclisis con
una solución de hemina que inhiba la sintasa de ácido 5-aminolevulínico y disminuya la producción de
intermediarios tóxicos. En algunos pacientes con PIA ha sido eficaz el trasplante de hígado.
Entre las porfirias cutáneas más comunes está la tardía (PCT), pero otras porfirias en que aparecen lesiones de la
piel son la eritropoyética congénita (PEC), la protoporfiria eritropoyética (PPE) y la protoporfiria eritropoyética
ligada al X (PELX). La luz solar puede originar fragilidad de la piel, vesículas, ronchas y bulas.
Tabla 24-12 Tipos de porfiria
Aguda
Porfiria intermitente aguda (PIA)
Coproporfiria hereditaria (CPH)
Porfiria variegata (PV)
Porfiria por deficiencia de ALA-deshidratasa (PDA)
No aguda
Porfiria cutánea tarda (PCT)
Porfiria eritropoyética congénita (PEC)
Protoporfiria eritropoyética (PPE)
Protoporfiria eritropoyética ligada al X (PELX)
Tabla 24-13 Fármacos que desencadenan porfiria aguda
Sedantes Diversos
Barbitúricos Bloqueadores de canales de calcio
Etomidato Clonidina
Benzodiazepinas Aminofilina
Analgésicos Amiodarona
Hidralazina
Pentazocina Estrógenos
Antipirina Metoclopramida
Aminopiridina
Ropivacaína
Ketorolaco
Ketamina
Anticonvulsivos
Difenilhidantoinato
Carbamazepina
Ácido valproico
Oxcarbazepina
Etosuximida
Antimicrobianos
Sulfonamidas
Cloranfenicol
Eritromicina
Fluconazol
Griseofulvina
Clindamicina
Rifampicina
Nitrofurantoína
En la conducción de la anestesia el objetivo principal es no utilizar fármacos que desencadenen porfiria aguda. Sin
embargo, muy rara vez se identifica en el preoperatorio a los pacientes susceptibles y se desconoce la capacidad de
muchos fármacos para desencadenarla. Se han identificado más de 300 mutaciones en la vía de síntesis del hemo y
pueden observarse innumerables variantes en la respuesta clínica. Es importante no usar barbitúricos ni etomidato.
Se han administrado sin complicaciones fármacos como propofol, isoflurano, sevoflurano, desflurano, fentanilo,
morfina y ketamina. Para la relajación muscular son aceptables succinilcolina, cisatracurio y rocuronio. También se
puede administrar anestesia regional.
Hay que pensar en la posibilidad de porfiria aguda en personas con recuperación muy tardía e inexplicable de la
consciencia después de la anestesia o debilidad muscular en el postoperatorio.62 Durante un ataque agudo hay un
aumento pronunciado del porfobilinógeno en orina y se puede detectar con una prueba rápida en un término de 5
min.
Trastornos por anomalías de la colinesterasa
La colinesterasa plasmática (seudocolinesterasa, butirilcolinesterasa) es una enzima sintetizada en el hígado.

Hidroliza la succinilcolina, el mivacurio, la procaína, la cloroprocaína, la tetracaína y la cocaína. La complicación
más grave para el anestesiólogo es la apnea prolongada después de la succinilcolina. La genética molecular de la
herencia de colinesterasa no es sencilla, y se han descrito 20 variantes. Algunas de ellas producen colinesterasa con
muy poca actividad, y la parálisis inducida por succinilcolina puede durar varias horas. Las personas con las otras
variantes pueden mostrar prolongación de la actividad de succinilcolina no discernible clínicamente. Algunas
variantes genéticas producen una colinesterasa que acelera la hidrólisis de la succinilcolina, lo que genera una acción
más breve. No se sabe si las personas con deficiencia genética de colinesterasa tienen otros cuadros patológicos. Hay
algunas evidencias de que las variantes de colinesterasa plasmática en algunos grupos étnicos pueden tener un efecto
protector contra la ateroesclerosis.
Las deficiencias adquiridas de colinesterasa son causadas predominantemente por hepatopatías. Otras
enfermedades que se acompañan de disminución de la actividad de dicha enzima son carcinomas, uremia,
enfermedades del tejido conjuntivo, desnutrición y mixedema. Sin embargo, es necesario que disminuya la
colinesterasa plasmática más del 75% para que se advierta una reducción de importancia clínica en la hidrólisis de la
succinilcolina. Los fármacos que a veces interfieren en el metabolismo de esta última son neostigmina,
piridostigmina, ecotiofato, ciclofosfamida, clorpromazina e insecticidas organofosforados.
Conocer en el preoperatorio que existe alguna anomalía de la colinesterasa plasmática permite al anestesiólogo no
administrar fármacos hidrolizados por dicha enzima, y con ello la anestesia se llevará a cabo satisfactoriamente. Sin
embargo, la presentación clínica habitual que indica anomalías de colinesterasa es la apnea prolongada después de la
succinilcolina, y puede durar mucho tiempo, si se administra succinilcolina adicional después de la intubación
traqueal o se aplica un miorrelajante no despolarizante seguido de reversión con neostigmina.
Una práctica clínica prudente es tener la certeza de que la recuperación de la dosis inicial de succinilcolina tuvo
lugar antes de administrar más miorrelajante. Es necesario continuar con la ventilación mecánica y la sedación
adecuada hasta que se tenga la seguridad de que se recuperó por completo la función neuromuscular.
En caso de que surja apnea prolongada después de administrar succinilcolina, habrá que realizar pruebas de
laboratorio una vez que se haya recuperado del todo el paciente. Es clásica la herencia de la colinesterasa atípica y se
conocen tres genotipos: normal (EuEu), heterocigota (EuEa) y anómala homocigota (EaEa). Las dos pruebas con las
que se obtiene la mayor información son el nivel de actividad de la colinesterasa y el número de dibucaína (tabla 24-
14).
Enfermedades por depósito de glucógeno
Las enfermedades por depósito de glucógeno (EDG) son trastornos hereditarios causados por enzimas anómalas que
regulan las síntesis y el desdoblamiento de glucógeno (fig. 24-5). Tienen diversas manifestaciones y afectaciones de
órganos (tabla 24-15). Sin embargo, se conocen tres componentes determinantes comunes: 1) la acidosis vinculada
con el metabolismo de grasas y proteínas en las reservas del glucógeno metabólicamente activas; 2) la hipoglucemia
constituye un riesgo constante y es consecuencia de la falta de metabolización del glucógeno en glucosa y 3)
disfunción cardiaca y hepática secundaria a la destrucción y sustitución del tejido normal por el glucógeno
acumulado.
Figura 24-5 Vía simplificada de la síntesis y la degradación del glucógeno. (Adaptada con autorización de: Ozen H. Glycogen storage diseases: new
perspectives. World J Gastroenterol. 2007;13:2541-2553.)
Muchas de las enzimas que intervienen en el metabolismo de glucógeno presentan isoformas diferentes
controladas por muchos genes distintos. Las manifestaciones clínicas varían enormemente dentro de cada tipo de
EDG.
Tipo I (enfermedad de von Gierke; deficiencia de glucosa-6-fosfatasa)
La enfermedad de von Gierke se hereda por un rasgo autosómico recesivo. Muchos pacientes viven hasta la edad
adulta. Se caracterizan por talla corta y hepatomegalia. Entre sus manifestaciones frecuentes están hipoglucemia,
acidosis y convulsiones. Se han descrito casos de hemorragia persistente por disfunción plaquetaria. Estos enfermos
no toleran el ayuno y en el preoperatorio la administración de líquidos debe incluir soluciones de glucosa
intravenosa. La hiperalimentación antes de la intervención quirúrgica suele utilizarse para disminuir los depósitos de
glucógeno en el hígado. La anestesia y la cirugía hacen que se liberen las hormonas contrarreguladoras (adrenalina y
noradrenalina), todo lo cual puede originar acidosis láctica grave. Cuando surge esta última durante la anestesia se
ha sabido de la aparición de arritmias y paro cardiaco. La solución glucosada intravenosa en el preoperatorio se
administrará a razón de 1.5 veces la velocidad de producción hepática calculada de glucosa; de ese modo, se
disminuirá la secreción de insulina y también los efectos de la respuesta al estrés. Si surge acidosis, habrá que
administrar una infusión continua de solución de bicarbonato. Se ha practicado la derivación portacava con escasos
resultados en individuos con cirrosis hepática.
Tipo II (enfermedad de Pompe; deficiencia de glucosidasa ácida lisosómica)
La forma infantil es una enfermedad devastadora con un pronóstico muy sombrío. Surge deficiencia de la
glucosidasa ácida lisosómica con acumulación de glucógeno en el corazón, el hígado, los músculos y el SNC. Los
lactantes tienen como cuadro inicial debilidad generalizada, hipotonía y cardiomegalia masiva. La infiltración del
miocardio por glucógeno ocasiona miocardiopatía hipertrófica concéntrica. Los pacientes fácilmente presentan
taquiarritmias. Si a los 9 meses de edad se comienza la terapia de reemplazo enzimático (TRE), será posible
disminuir la acumulación de glucógeno en el corazón. La enfermedad de Pompe de comienzo tardío se puede
manifestar en niños de mayor edad o en adultos y tiene una evolución clínica más benigna.63 La forma de comienzo
tardío se caracteriza por una miopatía progresiva y lenta que culmina en insuficiencia respiratoria. La valoración
preoperatoria debe incluir la práctica de ECG, ecocardiograma y pruebas de función hepática. Se sabe de un número
importante de casos publicados de paro cardiaco durante anestesia en personas con la forma infantil, y la mortalidad
es alta.64 Es más probable que la inducción de la anestesia con sevoflurano o dosis altas de propofol originen
episodios adversos del corazón, sobre todo en personas con un índice de masa ventricular izquierda (IMVI) mayor
de 350 g/m2. Se recomienda decididamente la práctica de un ecocardiograma en el preoperatorio con medición de
IMVI.65 De ser posible se practicará la cirugía con anestesia local o regional.66 Si se necesita anestesia general, se
recomienda la inducción con ketamina, con monitorización muy cuidadosa.
Tipo III (enfermedades de Forbes o Cori)
La EDG tipo III es causada por una deficiencia de la amino-1-6-glucosidasa (desramificadora de glucógeno).
Los síntomas provienen de la catabolia defectuosa de glucógeno y el depósito excesivo de este carbohidrato en el
hígado. Son frecuentes la hepatomegalia y la talla corta. Son características la hiperlipidemia leve y el aumento de
las concentraciones de transaminasa sérica. El ayuno induce hipoglucemia cetótica. En el tercero o el cuarto
decenios de la vida aparece cirrosis. La deficiencia enzimática en los músculos de fibra estriada y del miocardio
origina debilidad y miocardiopatía. Se han hecho subgrupos basados en la afectación de músculo estriado. Los
problemas durante la anestesia incluyen macroglosia, hipotonía, sensibilidad a BNM no despolarizantes,
miocardiopatía hipertrófica y taquiarritmias. La hipoglucemia constituye un riesgo particular porque puede surgir en
término de 4 h - 6 h de ayuno. En el preoperatorio se practicará la administración continua de solución glucosada
intravenosa. La acidosis metabólica con ceto-ácidos puede aparecer incluso con la conducción cuidadosa de la
anestesia. Por lo regular se evita la administración de soluciones intravenosas que contengan lactato. Tampoco se
utilizará succinilcolina, por la posibilidad de rabdomiólisis. Las complicaciones respiratorias en el postoperatorio
pueden aparecer por debilidad de los músculos de la respiración, tos ineficaz, eliminación inadecuada de secreciones
y los efectos residuales de los anestésicos.67,68
Tipo IV (enfermedad de Andersen, amilopectinosis)
Es un trastorno muy raro causado por una deficiencia de la enzima ramificante de glucógeno. Esto conduce a una
acumulación de glucógeno en hígado, músculo, nervios y miocardio. Las manifestaciones clínicas son heterogéneas
y dependen de los tejidos afectados.69 La forma más grave de la enfermedad se manifiesta en la lactancia y consiste
en hepatoesplenomegalia, retraso del crecimiento e hipotonía. A los 2 años de vida es frecuente observar varices
esofágicas, hipertensión porta y cirrosis. Aparecen debilidad muscular con intolerancia y disnea al ejercicio. Entre
los efectos cardiacos están la miocardiopatía dilatada y la insuficiencia cardiaca congestiva. El único tratamiento
eficaz es el trasplante de hígado. Una variante neuromuscular se presenta en los adultos y consiste en hipoestesia en
las extremidades inferiores, trastornos locomotores, dificultad con la micción y disfunción cognitiva.
Tipo V (enfermedad de McArdle)
Esta enfermedad es un trastorno autosómico recesivo causado por deficiencia de la glucógeno fosforilasa en el
músculo. El músculo estriado no puede movilizar los depósitos de glucógeno para el ejercicio sostenido, y una de las
características de este trastorno son los calambres con la actividad. EDG tipo V es una enfermedad multiorgánica
que se manifiesta en la adolescencia por debilidad muscular progresiva, mialgias y adinamia. Los episodios de
mioglobinuria con el ejercicio excesivo provienen de la rabdomiólisis y pueden aparecer después de la
administración de succinilcolina. Se ha informado de insuficiencia renal aguda con rabdomiólisis después de cirugía
del corazón.70 Es importante no utilizar torniquetes, y las mediciones automatizadas frecuentes de la tensión arterial
se deberán hacer con mucho cuidado. No hay certeza de que los pacientes con enfermedad de McArdle sean
susceptibles de HM.71 Sin embargo, el dantroleno puede ser beneficioso en la rabdomiólisis que no depende de HM.
En personas con la enfermedad mencionada, no hay afectación del miocardio.
Tipo VI (enfermedad de Hers)
Este trastorno relativamente benigno es causado por la deficiencia de una enzima reguladora que controla la
glucógeno fosforilasa del hígado. Los síntomas consisten en hepatomegalia, hipoglucemia leve, hiperlipidemia y
cetosis. Con la edad, la persona puede presentar miocardiopatía leve.72 No aparecen acidosis láctica ni
hiperuricemia. Los síntomas por lo regular mejoran con la edad. Se ha informado de casos de fiebre y acidosis
después de anestesia con ketamina, halotano y succinilcolina. Se ha realizado trasplante de hígado en personas con
las formas más graves de la enfermedad de Hers.
Tipo VII (enfermedad de Tarui)
La enfermedad de Tarui es causada por una deficiencia de la fosfofructosinasa muscular. Es semejante a la
enfermedad de McArdle y se caracteriza por calambres musculares. El cuadro inicial de los pacientes con
enfermedad de Tarui es el de intolerancia al ejercicio y mioglobinuria episódica. Por lo común no hay afectación del
corazón ni del hígado. El mismo defecto enzimático en los eritrocitos ocasiona anemia hemolítica crónica. Se
conocen cuatro formas de la enfermedad: clásica, de comienzo tardío, de lactantes (por lo común letal) y
hemolítica.73
Tipo IX
EDG tipo IX es causada por una deficiencia de la fosforilasa cinasa del glucógeno hepático y muestra semejanza
clínica con la enfermedad de Hers (tipo VI). Se conocen varias isoformas de la enzima, controladas por diversos
genes. El cuadro inicial puede ser muy heterogéneo. Muchos de los pacientes tienen talla corta, hipotonía, calambres
musculares, mioglobinuria con el ejercicio e hiperlipidemia.
Tipo XI (síndrome de Fanconi-Bickel)
El síndrome de Fanconi-Bickel es un raro trastorno autosómico recesivo causado por mutaciones de la enzima
transportadora de glucosa (Glut-2). Los pacientes tienen talla corta, hepatomegalia, intolerancia a la glucosa y la
galactosa, hipoglucemia con el ayuno y una acidosis del túbulo proximal renal, que es característica. Los pacientes
por lo común viven hasta la edad adulta.74
Tipo 0
La EDG tipo 0 es causada por una deficiencia de la forma hepática de la glucógeno sintasa que origina disminución
del glucógeno hepático. En consecuencia, no aparece hepatomegalia. Los signos clínicos son hipoglucemia cetótica
con el ayuno, talla corta y osteopenia. Muchos pacientes son asintomáticos y la enfermedad suele diagnosticarse por
el descubrimiento de hipoglucemia no sospechada.75 El ayuno en el preoperatorio puede ocasionar hipoglucemia,
por lo que a veces es necesaria la administración intravenosa de una solución glucosada.
Mucopolisacaridosis
Las mucopolisacaridosis (MPS) son enfermedades familiares raras que tienen un mecanismo de herencia autosómico
recesivo. Son resultado de una deficiencia de la enzima lisosómica específica que desdobla los mucopolisacáridos.
El resultado es su acumulación en el encéfalo, el corazón, los huesos, el hígado, la córnea y el árbol
traqueobronquial.76
Hay ocho tipos de MPS y algunos subtipos (tabla 24-16). Todas las formas se caracterizan por deformidades
craneofaciales progresivas, anomalías de articulaciones y esqueleto, afectación de corazón y muerte en fecha
temprana por infección pulmonar o insuficiencia cardiaca. Entre los signos de las vías respiratorias superiores están
depresión del puente nasal, cuello corto, macroglosia y protrusión de la lengua a consecuencia de infiltración de los
mucopolisacáridos. También son típicas las rinitis crónicas, el agrandamiento de amígdalas y adenoides y la apnea
obstructiva del sueño. Los fenotipos clínicos dentro de cada tipo de MPS van de las variantes graves a las muy leves,
con una mayor esperanza de vida.
Entre las mucopolisacaridosis las más conocidas son los síndromes de Hunter y Hurler. La infección de vías
respiratorias y cardiopatías (valvular e isquémica) culminan en la muerte a edad temprana. La MPS tipo IV
(síndrome de Morquio) se acompaña de las deformidades esqueléticas más notables. Es frecuente la disfunción
respiratoria con deformidad importante de la pared del tórax. La displasia grave o la agenesia de la apófisis
odontoides originan a menudo mielopatía crónica o aguda. Las manifestaciones neurológicas, el retraso del
desarrollo y la hidrocefalia se deben a los depósitos en MPS en el SNC. La afectación del corazón se observa en
muchas de las formas de MPS, excepto las variantes de Sanfilippo (tipo III). La infiltración del miocardio, válvulas
cardiacas y sistema de conducción con mucopolisacáridos origina a menudo isquemia del miocardio, miocardiopatía
y arritmias.
Las personas con MPS presentan rasgos faciales gruesos (gargolismo), lordosis lumbar, rigidez articular,
deformidades de tórax, talla corta, opacidades corneales, hepatomegalia y esplenomegalia. El diagnóstico se basa en
la detección de glucosaminoglucanos en orina y la medición de la actividad enzimática en suero, leucocitos y
fibroblastos. No existe un tratamiento definitivo. Sin embargo, con base en el defecto enzimático específico, TRE
puede aplacar los efectos de la enfermedad. A pesar de ello, TRE casi no mejo-ra los efectos cardiacos y
neurológicos de MPS.77 La importancia del trasplante de células madre humanas (TCMH) para el tratamiento de
MPS es motivo de controversia.
Los pacientes con MPS tienen deformidades graves en las vías respiratorias superiores y presentan disfunción
cardiorrespiratoria, por lo que no deben subestimarse los riesgos del tratamiento perioperatorio. La gran variabilidad
de las anomalías clínicas en personas con MPS obliga a individualizar el tratamiento. Algunos tipos de MPS
ocasionan trastornos graves de vías respiratorias y de corazón, mientras que otros sólo causan disfunción mínima.
La intubación y la colocación de sondas o cánulas pueden ser en extremo difíciles. Antes de la inducción de la
anestesia, es necesario tener a la mano todas las opciones para estas tareas, como cánulas o sondas bucofaríngeas,
sondas supraglóticas, videolaringoscopios y fibroscopios flexibles. Para reducir al mínimo el riesgo de daño de la
médula espinal es necesario colocar con cuidado la cabeza y el cuello del paciente. Se prefiere la inducción lenta y
controlada con el anestésico inhalado sevoflurano en oxígeno. Sin embargo, puede ser difícil la ventilación con
mascarilla, y una sonda supraglótica puede ser útil durante la inducción. La laringoscopia se complica por la
presencia de tejido grueso no compresible en las vías respiratorias superiores, macroglosia, abundancia de
secreciones y deformidades óseas de la cabeza y el cuello. Es importante no usar BNM hasta que se tenga seguridad
de la colocación de sondas y cánulas.78,79 Son frecuentes las complicaciones respiratorias en el postoperatorio.80
En algunos tipos de MPS (como el síndrome de Hurler) está indicada la valoración preoperatoria cuidadosa con
ecocardiografía. La presencia de disfunción cardiaca influirá sin duda alguna en el tipo de anestesia y la
monitorización transoperatoria.
Osteogénesis imperfecta
La osteogénesis imperfecta (OI) es una designación para un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan
por susceptibilidad a las fracturas óseas, causada por un defecto en el colágeno tipo I (tabla 24-17), que es el
componente primario de la matriz extracelular de huesos y piel. En casi todas las formas el mecanismo de herencia
es autosómico dominante (tipo VI, autosómica recesiva) y la incidencia es de 1 caso en 20 000 - 50 000 recién
nacidos vivos. OI es una enfermedad multiorgánica y se caracteriza por fragilidad de los huesos, osteoporosis,
laxitud articular, debilidad de tendones, anomalías cardiacas, escleróticas azules, disfunción plaquetaria, anomalías
de la anatomía de las vías respiratorias y dentición anómala. Las deformidades del tórax y las cifoescoliosis pueden
originar una neumopatía restrictiva e insuficiencia respiratoria.81
La lesión cardiaca más frecuente es la insuficiencia aórtica. La dilatación de la base de la aorta puede ocasionar
disección de ese gran vaso. Pueden aparecer prolapso e insuficiencia de la válvula mitral.82 Las manifestaciones en
el SNC incluyen inestabilidad craneovertebral y subluxación atlantoaxoidea que puede originar cuadriparesias, y es
frecuente la hidrocefalia.
Es necesario cambiar de posición con cuidado y suavidad a las personas con OI, porque cualquier traumatismo
menor puede causar fracturas. El anestesiólogo debe explorar con cuidado las vías respiratorias superiores y
determinar el arco de movimiento cervical. La megalocefalia y el cuello corto pueden dificultar la laringoscopia
directa y obligar a usar otras técnicas de intubación. Puede ser conveniente un ecocardiograma preoperatorio si
existe el antecedente de valvulopatía cardiaca. La inducción de la anestesia se puede realizar con técnicas por
inhalación o intravenosa. Por lo regular se prefiere no usar la anestesia regional por el riesgo de traumatismo de la
columna y la posibilidad de coagulopatía causada por disfunción plaquetaria. Sin embargo, en pacientes escogidos
se ha usado la analgesia caudal.83 En personas con OI se observa el aumento leve de la temperatura en el
transoperatorio. No hay evidencias de que los pacientes con OI estén expuestos a un mayor riesgo de HM.84
ANEMIAS
La anemia es un hallazgo frecuente en sujetos que serán anestesiados. La deficiencia absoluta o relativa de
eritrocitos (RBC, red blood cell count) suele deberse a hemorragia, pero puede provenir de trastornos hereditarios o
adquiridos en la eritrogénesis (tabla 24-18). Algunas respuestas fisiológicas establecen una compensación de la
anemia y entre ellas están incremento del gasto cardiaco y del volumen plasmático, disminución de la viscosidad de
la sangre y mayores niveles de 2,3-difosfoglicerato (tabla 24-19).
Se ha estimado que el 33% de las transfusiones de sangre se realizan por anemia postoperatoria. Muchas
instituciones han puesto en marcha algunas formas de asistencia hematológica en el preoperatorio que incluyen la
identificación de anemia en esa etapa. El objetivo de tal programa es identificar causas específicas de anemia y
emprender el tratamiento apropiado antes de cirugía planeada, para así aminorar la necesidad de transfusión
sanguínea en el perioperatorio.85
Tabla 24-18 Tipos de anemia
Deficiencia nutricional
Hierro
Vitamina B12
Ácido fólico
Anemia de enfermedades crónicas
Hemolítica
Esferocitosis
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Deficiencia de piruvato cinasa
Mediación inmunitaria
Incompatibilidad ABO farmacoinducida
Hemoglobinopatías
Hemoglobina S (drepanocítica)
Talasemia mayor (anemia de Cooley)
Talasemia intermedia
Talasemia menor
Anemias por carencias nutricionales

Las carencias de hierro, vitamina B12 o ácido fólico (vitamina B9) producen anemias características. La anemia de
origen nutricional puede ser consecuencia de una menor ingestión de nutrientes vitales o de la incapacidad de
absorberlos. Las personas con trastornos crónicos pueden presentar una combinación de estas deficiencias, con el
agregado de alguna respuesta inflamatoria sistémica que menoscaba la capacidad del paciente de aprovechar los
nutrientes y causa la anemia de enfermedades crónicas.
La anemia ferropénica suele aparecer porque la dieta no tiene suficientes cantidades de hierro, o por la pérdida
lenta y crónica de sangre. El hemograma de una persona con anemia ferropénica indica disminución de algunas
variables como hemoglobina total, volumen corpuscular medio (VCM) (microcitosis) y hemoglobina corpuscular
media (HCM) (hipocromía).
La anemia megaloblástica se debe a la carencia de vitamina B12 o ácido fólico. La carencia crítica de las dos
vitaminas inhibe la división celular y la maduración de la médula ósea. La carencia de vitamina B12 puede provenir
de la ingestión insuficiente o de la mala absorción (anemia perniciosa). A pesar de que la carencia de la vitamina B12
o de ácido fólico puede ocasionar anemia megaloblástica, los déficits neurológicos provienen de la hipovitaminosis
B12. Los cambios neurológicos son consecuencia de desmielinización cerebral y medular, y de localización irregular
y espaciada. Los déficits neurológicos pueden mejorar con la administración de vitamina B12. En caso de haber
disfunción neurológica está relativamente contraindicada la anestesia regional. La administración de óxido nitroso es
motivo de controversia, y tal sustancia inactiva la metionina sintetasa, enzima basada en la vitamina B12 que cataliza
la conversión de homocisteína en metionina. La deficiencia de metionina sintetasa ocasiona cambios celulares
megaloblásticos y déficits neurológicos. Es poco probable que el contacto breve con el óxido nitroso que se produce
durante una anestesia habitual tenga efectos nocivos.86 El contacto prolongado o frecuente con óxido nitroso ha
ocasionado casos confirmados de efectos hematológicos y neurológicos adversos.
Tabla 24-19 Mecanismos compensadores para mejorar el aporte de oxígeno en la anemia crónica
Aumento del gasto cardiaco

Aumento del nivel de 2-3-difosfoglicerato eritrocítico
Aumento de P-50
Aumento del volumen plasmático
Disminución de la viscosidad sanguínea
La carencia de ácido fólico muy a menudo se vincula con el alcoholismo, el embarazo o la absorción deficiente.
Anemias hemolíticas
La vida normal de un eritrocito es de 120 días y la destrucción prematura de cualquier causa de dichas células puede
originar anemia. Las causas de la destrucción prematura pueden provenir de fragilidad del citoesqueleto eritrocítico,
destrucción mediada por mecanismos inmunitarios o deficiencia en la enzima citoplásmica.
Esferocitosis hereditaria
La esferocitosis y la eliptocitosis hereditarias son trastornos heredados que deterioran y tornan frágiles a los
eritrocitos. Estas células con formas anómalas son eliminadas de la circulación por el bazo, y la gravedad de la
anemia puede ser subclínica, leve o grave. Otros efectos de la destrucción prematura de los eritrocitos son
colelitiasis, esplenomegalia e ictericia. La enfermedad moderada o grave por lo común aparece en la lactancia, con
hiperbilirrubinemia. A veces se practica esplenectomía para aliviar la anemia,87,88 aunque en niños de corta edad
será mejor no practicarla en la medida de lo posible, porque la extirpación del bazo ocasiona a veces infecciones
abrumadoras en el postoperatorio. En general, estas infecciones son causadas por bacterias patógenas encapsuladas
como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis. Por lo regular se practica
colecistectomía por colelitiasis.
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD, glucose-6-phosphate dehydrogenase) es la enzimopatía

humana más frecuente. La G6PD cataliza la primera fase de la vía colateral de fosfato de pentosa. La NADPH es
producida en esa fase y es deficiente en los eritrocitos de pacientes afectados. La deficiencia de NADPH agrava la
vulnerabilidad de los eritrocitos a la tensión oxidativa. Este último fenómeno puede ser consecuencia del consumo
de habas, contacto con fármacos, infecciones y perturbaciones metabólicas, (como cetoacidosis diabética). Se
desconoce el mecanismo por el cual los eritrocitos sometidos a tensión oxidativa presentan hemólisis. Muchos
fármacos y sustancias químicas originan hemólisis en personas con deficiencia de G6PD. Es probable que los
anestésicos no causen hemólisis, pero muchos fármacos habituales sí la ocasionan y es mejor no usarlos en el
periodo perioperatorio (tabla 24-20). También hay que evitar el uso de fármacos que induzcan la formación de
metahemoglobina (prilocaína, nitroprusiato).89
Tabla 24-20 Fármacos que producen hemólisis en personas con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Ácido acetilsalicílico (dosis altas) Isoniazida

Naftaleno
Ácido nalidíxico Niridazol
Azul de metileno Nitrofurantoína
Cloranfenicol Penicilina
Dapsona Primaquina
Doxorrubicina Quinidina
Estreptomicina Quinina
Fenacetina Sulfacetamida
Fenazopiridina Sulfanilamida
Furazolidona Sulfapiridina
Deficiencia de piruvato cinasa

La piruvato cinasa convierte el fosfoenolpiruvato en piruvato y genera casi la mitad de ATP en los eritrocitos. La
deficiencia de dicha enzima disminuye de manera drástica la cantidad de ATP con que cuentan los eritrocitos, lo que
reduce su vida útil. El cuadro inicial es muy variable y puede observarse en la lactancia, con anemia e
hiperbilirrubinemia. Las personas con deficiencia de PK pueden presentar sobrecarga de hierro con las transfusiones
de sangre o sin ellas, y es necesario identificar los signos de sobrecarga de dicho mineral. La esplenectomía puede
prolongar la vida de los eritrocitos. El embarazo a veces se acompaña de intensificación de la hemólisis. La
conducción de la anestesia se orienta a subsanar el grado de anemia y otros posibles cuadros concomitantes.90
Anemias hemolíticas inmunitarias
Las anemias de este tipo se pueden clasificar en autoinmunitarias, farmacoinducidas o aloinmunitarias. Las anemias
hemolíticas autoinmunitarias aparecen cuando se forman autoanticuerpos que atacan a los antígenos en los
eritrocitos. Estos últimos están unidos por autoanticuerpos, y resienten el daño por activación de la cascada de
complemento. La diversidad de enfermedades causadas por hemólisis autoinmunitaria es muy grande. Los
autoanticuerpos se pueden dividir, además, en crioanticuerpos, termoanticuerpos o formas mixtas basadas en su
grado de actividad en temperaturas diferentes. La anemia hemolítica autoinmunitaria puede aparecer en casos de
infección, cánceres, linfomas, trasplante de órganos y enfermedades del tejido conjuntivo.91 La anemia hemolítica
autoinmunitaria por crioanticuerpos se desencadena en el periodo perioperatorio cuando la persona se expone a un
entorno frío o recibe soluciones intravenosas frías. El enfriamiento durante la circulación extracorpórea puede
desencadenar hemólisis grave, salvo que se realice exsanguinotransfusión en el preoperatorio.
Los fármacos actúan como haptenos que se unen a proteínas de la membrana eritrocítica y forman un complejo
de proteína-haptenoantígeno que estimula la producción de anticuerpos. Los anticuerpos atacan el antígeno y
efectúan la lisis de eritrocitos. Los medicamentos que a menudo ocasionan hemólisis farmacoinducida son
penicilina, cefalosporinas y metildopa α. No se ha demostrado que los anestésicos induzcan hemólisis por este
mecanismo.92
Aparece anemia hemolítica autoinmunitaria cuando el paciente recibe sangre incompatible de donantes. Un
ejemplo de este tipo de reacción sería la enfermedad hemolítica del recién nacido. En este caso, los anticuerpos
preexistentes apropiados dañan o destruyen los eritrocitos objetivo “no propios”.
Hemoglobinopatías
Las hemoglobinopatías aparecen cuando hay una codificación genética errónea en la secuencia de aminoácidos de la
hemoglobina. El resultado final es la anemia y la lesión multiorgánica, que pueden ser graves. La hemoglobina
normal (hemoglobina A) está compuesta de cuatro subunidades moleculares: dos globinas alfa (α) y dos globinas
beta (β) y hierro ferroso. Las hemoglobinas normales y sus variantes se incluyen en la tabla 24-21. Las
hemoglobinopatías aparecen casi siempre en zonas del mundo en que el paludismo es endémico. Las personas que
son heterocigotas respecto de la hemoglobinopatía pueden presentar resistencia al paludismo. No obstante, las que
son homocigotas para la hemoglobinopatía presentan enfermedades de muy diversa índole causada por la anemia,
por la acumulación de hierro excesivo y precursores de hemoglobina, inmunodeficiencias, isquemia tisular e
inflamación. Las hemoglobinopatías más frecuentes son la enfermedad drepanocítica y la talasemia. Juntas, estas
dos hemoglobinopatías constituyen los trastornos genéticos más graves del mundo.
Tabla 24-21 Variantes de hemoglobina
Hemoglobina Cadenas de globina Tipos

A α2β2 Normal del adulto
A2 α2δ2 Normal del adulto (menor)
F α2γ2 Normal del feto
S α2βS2 Drepanocítica (HbS)
C α2βC2 HbC (enfermedad clínica)
E α2βE2 HbE (enfermedad clínica)
Barts γ4 talasemia α (óbito fetal)
H β4 talasemia α mayor
Tabla 24-22 Mecanismos de daño celular y tisular en la enfermedad drepanocítica
Obstrucción capilar con isquemia tisular

Adherencia de eritrocitos y plaquetas al endotelio
Activación de la coagulación con trombosis, embolia o ambas
Lesión por reperfusión
Hemólisis y liberación de hemoglobina libre
Leucocitosis y activación del sistema inmunitario
Daño por radicales libres causado por liberación de superóxido de leucocitos
Agotamiento de óxido nítrico por liberación de superóxido y captación por parte de Hgb libre
Liberación de citocinas y mediadores inflamatorios
Lesión endotelial
Acumulación de hierro
Enfermedad drepanocítica
Esta enfermedad se produce en la forma de un rasgo autosómico recesivo con un estado de portador asintomático.
En Estados Unidos 1 de cada 600 estadounidenses de raza negra tienen enfermedad drepanocítica, y del 8% - 10%
de esta población porta el rasgo.
Tabla 24-23 Complicaciones de la enfermedad drepanocítica
Hematológicas: anemias hemolítica y aplástica, leucocitosis

Bazo: autoinfarto, hipoesplenismo, secuestro esplénico
Sistema nervioso central: accidente cerebrovascular, hemorragia, aneurisma, meningitis
Musculoesquelético: crisis dolorosas, hiperplasia de médula ósea, necrosis avascular, osteomielitis, infarto óseo,
deformidad esquelética, retraso del crecimiento, úlceras cutáneas
Corazón: cardiomegalia, hipertensión pulmonar, corazón pulmonar, disfunción diastólica, miocardiopatía
Pulmonar: síndrome agudo de tórax, asma, fibrosis, infarto pulmonar, apnea del sueño, neumonía, hipoxemia,
tromboembolia
Renales: necrosis papilar, glomeruloesclerosis, insuficiencia renal
Genitourinarias: priapismo, infección
Hepatobiliares: ictericia, hepatitis, cirrosis, colelitiasis, colectasia
Oculares: retinopatía, hemorragia, ceguera
Inmunitarias: inmunodepresión, leucocitosis
Psicosociales: depresión, ansiedad, abuso de estupefacientes, dependencia de narcóticos
La enfermedad drepanocítica se debe a la sustitución de un solo aminoácido en la molécula de la globina β. La

glutamina es sustituida por valina en la posición del sexto aminoácido. La valina cambia las características físicas de
la hemoglobina alterada, en una situación de desaturación de oxígeno. HbS, al estar expuesta a baja tensión de
oxígeno, se polimeriza en cadenas similares a fibras que distorsionan la forma normal cóncava y quedan con una
forma semilunar o de drepanocito. Los eritrocitos con esta forma son relativamente inflexibles y es difícil que se
desplacen por los capilares. El bazo elimina dichas células anómalas de la circulación y acorta su vida a 12 días -17
días (vida normal = 120 días). La fisiopatología de la enfermedad drepanocítica aparece por la obstrucción
microvascular, la isquemia tisular y la anemia crónica. Otros efectos nocivos son producto de mecanismos menos
evidentes y graduales (tabla 24-22).
Las personas con enfermedad drepanocítica muestran una variabilidad importante en la gravedad de la
enfermedad. Algunas presentan complicaciones graves y mueren desde temprana edad, mientras que otras tienen
sólo síntomas leves. La intensidad de los síntomas ha sido vinculada con la cantidad de hemoglobina fetal (HbF),
que persiste después del periodo neonatal. Una concentración mayor de HbF disminuye los síntomas y las
complicaciones. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad drepanocítica afectan prácticamente a todos los
órganos y sistemas (tabla 24-23).
Varios problemas recurrentes que originan morbilidad y mortalidad importantes aquejan a los pacientes con
enfermedad drepanocítica. Las crisis vasooclusivas (VOC, vaso-occlusive crisis) suele ser la primera manifestación
de la enfermedad y la más frecuente, y es consecuencia de la isquemia musculoesquelética. El dolor de VOC va de
mínimo a atroz. El dolor leve puede ser tratado con analgésicos orales, reposo e hidratación, y el dolor intenso
obliga a hospitalización, narcóticos parenterales, hidratación intravenosa, oxígeno complementario, transfusión
eritrocítica y en algunos casos analgesia regional. La incidencia de VOC en el periodo perioperatorio es del 10%. El
síndrome torácico agudo (STA) conlleva una mortalidad del 1% - 20%, y constituye la máxima amenaza para
pacientes con enfermedad drepanocítica. Entre sus manifestaciones clínicas están dolor torácico, disnea, tos,
sibilancias, hipoxemia e infiltrados en tórax (en las radiografías). El STA puede ser causado por trombosis, embolia
(coágulos, grasa) e infecciones. La incidencia del síndrome es mayor en niños y puede provenir de infecciones. El
tratamiento en estos casos consiste en oxígeno complementario, hidratación, analgesia y medidas de apoyo
respiratorio. Es posible administrar en forma empírica los antibióticos mientras llegan los resultados del cultivo de
esputo. Se necesita a veces transfusión de eritrocitos en casos graves o que no mejoran con las medidas usuales. La
incidencia de STA después de cirugía abdominal es del 10% - 20%. Los factores que pueden contribuir a la
aparición del síndrome en el postoperatorio son dolor, colocación de férulas, narcóticos e hipoventilación. El riesgo
de STA en el postoperatorio se puede disminuir con una transfusión eritrocítica en el preoperatorio y con
espirometría por incentivo en el postoperatorio. Las crisis de secuestro surgen cuando la velocidad de eliminación
de eritrocitos por el bazo rebasa la velocidad de producción de dichas células. Muy pronto surge anemia intensa e
inestabilidad hemodinámica. El secuestro pudiera ser una indicación para realizar esplenectomía. Los pacientes con
enfermedad drepanocítica necesitan una velocidad alta y continua de producción de eritrocitos. La supresión leve de
médula ósea desencadenada por una infección viral (parvovirus B19) origina una crisis aplástica. El asma afecta a
la mitad de los pacientes con enfermedad depranocítica y la hipertensión pulmonar ocurre en el 10% de los mismos.
La mortalidad aumenta cuando cualquiera de los trastornos está presente.93
El tratamiento preventivo del paciente con enfermedad drepanocítica incluye la ingestión de hidroxiurea para
aumentar la producción de HbF, vacunación contra neumococos para aminorar el riesgo de septicemia y aplicación
diaria de penicilina en niños menores de 5 años. La transfusión de eritrocitos se realiza cuando es grave la anemia o
como medida preventiva para disminuir la cantidad de HbF. El trasplante de médula ósea puede tener carácter
curativo y es una opción en enfermedad drepanocítica grave. La extracción de médula ósea propia del paciente y la
manipulación genética de enfermedad drepanocítica para aumentar la producción de HbF están en investigación.94
Las personas con enfermedad drepanocítica a menudo necesitan anestesia y cirugía. Es posible que los pacientes
atendidos en clínicas integrales contra las enfermedades drepanocíticas sean sometidos a las valoraciones habituales
de monitorización por parte de hematólogos expertos. Las notas clínicas pueden aportar información importante. La
valoración preoperatoria se orienta a identificar la disfunción primaria de órganos. En el preoperatorio es importante
practicar ecocardiogramas a personas con el antecedente de disfunción respiratoria, anomalías ECG, limitaciones
funcionales o manifestaciones de corazón pulmonar. Entre los hallazgos ecocardiográficos frecuentes están la
hipertrofia del ventrículo izquierdo, dilatación del ventrículo derecho, hipertrofia auricular e hipertensión pulmonar.
La transfusión eritrocítica en el preoperatorio para obtener un nivel de hemoglobina de 10 g/100 mL puede
realizarse y ella puede aminorar la posibilidad de complicaciones drepanocíticas (STA, VOC). En muchos casos es
preferible una transfusión sencilla a una exsanguinotransfusión. Esta última está indicada cuando se prepare a los
pacientes para la práctica de circulación extracorpórea. Se advierte una incidencia alta de aloinmunización en
personas con enfermedad drepanocítica, y las pruebas cruzadas con los eritrocitos pueden necesitar mucho tiempo.
En el periodo perioperatorio habrá que emplear medidas activas para conservar la normotermia y la
normovolemia. En situaciones en que los buenos resultados de la cirugía dependen de su empleo, se podrán utilizar
torniquetes en las extremidades. La tasa de complicaciones con su uso es del 12%.
La administración de narcóticos se ha implicado como causa de STA en el postoperatorio. Se recomienda el
empleo de analgesia regional y el uso de analgésicos no narcóticos para aminorar la necesidad de narcóticos. La
anestesia raquídea para cesárea disminuye la hemorragia perioperatoria y también la necesidad de narcóticos en el
postoperatorio.95 Si se necesitan estos últimos, habrá que vigilar con cuidado la oxigenación y sedación del paciente.
Para obtener buenos resultados con el tratamiento, es indispensable identificar de forma temprana el STA en
evolución y administrar el tratamiento terapéutico intensivo.96,97
Talasemia
La talasemia es consecuencia de la producción deficiente de los componentes globina α y β de la hemoglobina. La
talasemia α es causada por la producción deficiente de globina α, y la talasemia α, por un déficit de globina β. La
anemia es causada por una cantidad insuficiente de hemoglobina normal. La producción menor de una de las
cadenas de globina no es equilibrada con la producción menor de la otra cadena. La globina que se produce en
cantidades normales es generada en exceso y esas cadenas sobrantes son ineficaces, porque no son apareadas con la
globina correcta para formar un tetrámero funcional. El exceso de cadenas de globina sin aparear causa lesión
celular y tisular. La eritropoyesis ineficaz ocasiona hiperplasia grave de médula ósea, deformidades de esqueleto y
fragilidad de huesos. La lesión multiorgánica es causada por muchos de los mecanismos que ocasionan el daño
sistémico en enfermedad drepanocítica.
Los términos talasemia mayor, intermedia y menor son un reflejo de la gravedad de la anemia y guardan relación
con la producción deficiente de la cadena de globina. Muchas personas con la forma menor no necesitan transfusión
eritrocítica. La transfusión sistemática de eritrocitos conserva el nivel de hemoglobina adecuado y suprime la
hiperplasia de médula ósea y la eritropoyesis extramedular. Sin embargo, la transfusión sistemática inevitablemente
culmina en sobrecarga de hierro, y esta a su vez ocasiona disfunción cardiaca, hepática, inmunitaria y del sistema
endocrino. El tratamiento con quelantes puede disminuir el grado de sobrecarga férrica. En personas con afectación
grave se puede valorar el trasplante de médula ósea.
Las personas con talasemia a menudo necesitan anestesia para técnicas como colecistectomía, esplenectomía, acceso
vascular y corrección de anomalías esqueléticas. La valoración preoperatoria debe incluir la medición de la
hemoglobina y búsqueda de manifestaciones de disfunción cardiaca, hepática y endocrina, por la sobrecarga de
hierro. Se observa una incidencia alta de aloinmunización, y la práctica de pruebas cruzadas en sangre puede tomar
mucho tiempo.
El dismorfismo facial origina dificultades en la intubación o la colocación de cánulas.98 Se ha informado de
casos de hemorragia espontánea por depósitos de médula ósea extramedular. Si bien la anestesia raquídea ha
producido buenos resultados en la cesárea, puede considerarse que los depósitos de médula ósea en el conducto
raquídeo son una contraindicación relativa de la anestesia del neuroeje.
Enfermedades del tejido conjuntivo

Las cuatro enfermedades del tejido conjuntivo más comunes son: artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso
sistémico (LES), esclerosis sistémica (ESc, esclerodermia) y las miopatías inflamatorias (dermatomiositis
[DM]/polimiositis [PM]). Muchos pacientes tienen cuadros muy bien definidos, pero otros presentan síndromes de
solapamiento mixtos con signos de diferentes enfermedades del tejido conjuntivo. Se desconocen las causas de estas
últimas, aunque el sistema inmunitario sin duda interviene en la cascada de fenómenos patológicos que ocasionan
las manifestaciones clínicas. Cada una de estas enfermedades tiene efectos en las articulaciones y ejerce efectos
generales difusos.
Artritis reumatoide
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, autoinmunitaria e inflamatoria que se caracteriza por
poliartropatía simétrica y diversos efectos a nivel general. Se desconoce su origen, pero continúan las
investigaciones para dilucidar su patogenia. Se sabe de interacciones entre factores ambientales y susceptibilidad
genética que desencadenan el proceso que culmina en enfermedad. El tabaquismo, el contacto con silicio, las
infecciones y las enfermedades periodontales se han vinculado con un mayor riesgo de AR. Las células endoteliales
activadas atraen moléculas de adherencia que estimulan a los linfocitos T y B. La liberación de citocinas (factor de
necrosis tumoral [TNF, tumor necrosis factor], interleucina) acelera la cascada inflamatoria. Los linfocitos B
producen autoanticuerpos (factor reumatoide) que aumenta todavía más la producción de citocinas.99 Se sabe que el
75% de los pacientes con AR tiene niveles medibles de factor reumatoide. Los efectos patológicos de la artritis
comienzan con hiperplasia celular de la membrana sinovial seguida de invasión de linfocitos, plasmacitos,
macrófagos y fibroblastos. Al final hay destrucción del cartílago y las superficies articulares.
En primer lugar, hay afectación de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas de las manos. En las
extremidades inferiores, la rodilla es la articulación afectada con mayor frecuencia. En el 85% de las personas con
AR hay afección de la columna cervical. La inestabilidad atlantoaxoidea y subaxoidea puede ocasionar compresión
de la médula espinal. Las radiografías simples y CT de la columna cervical demostrarán los cambios óseos. La RM
se reserva para estudiar los efectos en la médula espinal. Sin embargo, es posible que el grado de compresión
medular no guarde relación con los síntomas. A pesar de que se trata de un hecho muy raro, se ha informado de daño
medular después de la endoscopia e intubación traqueal.100 A veces hay compresión medular intradural
consecuencia de nódulos reumatoides o formación de pannus. La AR suele afectar las articulaciones de la laringe, lo
que ocasiona limitación del movimiento de las cuerdas vocales y edema de la mucosa laríngea, que puede terminar
en obstrucción de las vías respiratorias. Los efectos laríngeos y los cambios artríticos en la articulación
temporomandibular complican la laringoscopia y la intubación traqueal.
Tabla 24-24 Manifestaciones extraarticulares de la artritis reumatoide
Piel Sistema nervioso periférico

Fenómeno de Raynaud Síndromes de compresión
Necrosis digital Mononeuritis
Ojos Sistema nervioso central
Escleritis Nódulos en duramadre
Úlcera de córnea Vasculitis necrotizante
Pulmón Hígado
Derrame pleural Hepatitis
Fibrosis pulmonar
Sangre
Corazón Anemia
Pericarditis Leucopenia
Taponamiento cardiaco
Arteritis coronaria
Insuficiencia aórtica
Riñones
Fibrosis intersticial
Glomerulonefritis
Depósito de amiloide
Los efectos extraarticulares y sistémicos de AR son heterogéneos (tabla 24-24). La enfermedad cardiovascular es
causa frecuente de mortalidad y se observa una incidencia alta de disfunción cardiaca subclínica. La pericarditis se
detecta en el 20% - 50% de personas con AR y produce pericarditis restrictiva y taponamiento cardiaco. Otras
manifestaciones cardiovasculares son coronariopatías, miocarditis, aortitis (dilatación de la base de la aorta,
insuficiencia de la válvula aórtica), disfunción diastólica, arritmias e hipertensión pulmonar.101
Los cambios pulmonares comprenden neumopatía intersticial, menor capacidad de difusión de oxígeno,
neumopatía obstructiva y restrictiva, nódulos pulmonares y derrame pleural. Varios de los antirreumáticos originan
o agravan el daño pulmonar.102
La enfermedad renal como resultado directo de AR es poco común, pero la glomerulonefritis y la amiloidosis
ocasionan insuficiencia renal. En casi todos los pacientes con AR existe anemia leve que puede ser consecuencia de
la disminución de la eritropoyesis o un efecto adverso de la farmacoterapia.
Las complicaciones neurológicas de AR son compresión de nervios periféricos por destrucción articular y
neuropatías no compresivas (mononeuritis múltiple), que son consecuencia de vasculitis de los vasos que riegan los
nervios afectados (vasa nervorum). La mielopatía cervical puede ser consecuencia de compresión de la médula en
ese segmento vertebral. La vasculitis reumatoide puede afectar los vasos cerebrales y originar cefaleas,
hemiparesias, afasia y confusión.
El proceso patológico de modulación inmunoinflamatoria que origina AR es complejo y es poco probable que
con la administración de un solo fármaco se obtengan resultados completamente adecuados. Se conocen cuatro
grupos de productos antirreumáticos: antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticoesteroides, fármacos
antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) y los FAME biológicos. Los antiinflamatorios no
esteroideos aplacan el dolor y la inflamación, pero no modifican la evolución última de la enfermedad. Los
corticoesteroides son eficaces, pero los efectos secundarios por su uso a largo plazo limitan su utilidad. Los FAME
actúan en los linfocitos T y B, y de este grupo de fármacos el metotrexato ha resultado muy eficaz y suele ser el
primer fármaco de elección. Los FAME biológicos actúan en mediadores inflamatorios, como TNF e interleucinas;
entre sus posibles efectos secundarios están la mayor susceptibilidad a infecciones y a cáncer (tabla 24-25).103 Las
técnicas quirúrgicas como la sinovectomía, la tenólisis y el reemplazo articular se realizan para aliviar el dolor y
recuperar la función articular.
Tabla 24-25 Efectos adversos de los fármacos usados para tratar enfermedades del tejido conjuntivo
Clase de fármaco Efectos adversos

Corticoesteroides Hipertensión, osteoporosis, hiperglucemia
Inmunodepresores
Metotrexato Hepatotoxicidad, anemia, leucopenia
Azatioprina Estasis biliar, leucopenia
Ciclosporina Nefrotoxicidad, hipertensión, hipomagnesemia
Ciclofosfamida Cistitis hemorrágica, inhibición de la colinesterasa
Leflunomida Hepatotoxicidad, adelgazamiento, hipertensión
Micofenolato mofetilo Náusea, emesis, diarrea
Antagonistas de TNF
Etanercept Infecciones, tuberculosis
Infliximab Linfoma, insuficiencia cardiaca
Adalimumab Infección, linfoma de células T, fatiga
Golimumab Infección, linfoma
Certolizumab Infección, linfoma
Antagonistas de interleucina-1
Anakinra Infección con irritación de la piel
Antagonistas de interleucina-6
Tocilizumab Infección, cefalea, estomatitis, fiebre
Inhibidores de linfocitos T
Abatacerpt Infección
Anticuerpos monoclonales CD20
Rituximab Infección, reacción a venoclisis
Inhibidores de cinasa Janus
Tofacitinib Infección, anemia, leucopenia
Antipalúdicos
Hidroxicloroquina Miopatía, retinopatía
Antibióticos
Sulfasalazina Náusea, neutropenia, hepatotoxicidad
Quelantes de metales pesados
Penicilamina Dermatosis autoinmunitaria, glomerulonefritis
Ácido acetilsalicílico Disfunción plaquetaria, úlceras pépticas, sensibilidad
AINE Úlcera péptica, leucopenia, cardiopatía coronaria
Inhibidores de COX-2 Nefrotoxicidad, disfunción cardiovascular
Sales de oro Anemia aplástica, dermatitis, nefritis
Figura 24-6 Imágenes de resonancia magnética de la columna cervical de un paciente con artritis reumatoide. Él no tenía síntomas neurológicos, pero se
advirtió estenosis raquídea en la zona cervical alta de la columna.
La AR es una enfermedad multiorgánica y genera diversas manifestaciones clínicas. Si bien las discapacidades
articulares pueden ser muy evidentes, lo son menos los efectos de la enfermedad, los pulmones, el hígado, el SNC y
los riñones. Al planear una anestesia para la persona con AR hay que considerar el tipo y la gravedad de la
disfunción de órganos a nivel general.104
Los cambios artríticos en las articulaciones temporomandibulares, cricoaritenoideas y de la columna cervical

pueden complicar la laringoscopia rígida y directa, y la intubación traqueal. La incidencia de subluxación
atlantoaxoidea puede rebasar el 40% en pacientes con AR, y la flexión del cuello puede comprimir la médula
espinal. Muchas personas con AR no tienen síntomas relacionados con las enfermedades radiculares de la columna
cervical (fig. 24-6). Pueden estar indicados los estudios preoperatorios de imagen (radiografías, TC, RM), si se
desconoce el grado de afectación cervical. Se recomienda una técnica de intubación en que sea mínimo el
movimiento del cuello. Hay que pensar en posibilidades como la intubación con el sujeto despierto, la
videolaringoscopia y la intubación traqueal con un endoscopio fibróptico flexible. La artritis cricoaritenoidea
produce edema de la laringe y puede aminorar el diámetro de la glotis, lo que obliga al uso de una sonda traqueal de
un calibre menor del anticipado.
El grado de afectación cardiopulmonar por el trastorno reumatoide influirá en la selección de anestésicos y el
nivel de monitorización transoperatoria. Hay que prever en caso de existir alguna neuropatía grave, la necesidad de
apoyo ventilatorio en el postoperatorio.
Los individuos con artritis reumatoide que reciben corticoesteroides pueden necesitar un complemento de los
mismos en el periodo perioperatorio. El ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios interfieren en la función
plaquetaria, y la coagulación puede ser anómala. Los fármacos antirreumáticos que alteran la función inmunitaria
pueden agravar el riesgo de infección en el postoperatorio. Al parecer el metotrexato no aumenta el riesgo de
infección, pero se recomienda que desde antes de la operación no se utilicen los productos biológicos anti-TNF.105
La restricción de la movilidad articular que impone la enfermedad obliga al cuidado extremo en los cambios de
posición del paciente durante la cirugía. Las extremidades deben ser colocadas en una posición que reduzca al
mínimo el riesgo de compresión neurovascular y de lesiones en las articulaciones. La exploración preoperatoria del
movimiento articular ayudará a determinar la forma como deben colocarse las extremidades y la cabeza. Hay que
pensar en la anestesia regional, pero habrá que individualizar tal decisión. También hay que incluir en la decisión de
utilizar la anestesia regional factores como los impedimentos técnicos para la identificación de nervios, la causa de
deformidades articulares, la posibilidad de disfunción plaquetaria y la capacidad del paciente para tolerar los
cambios de posición o la posición en el lapso particular.106
Lupus eritematoso sistémico

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad multiorgánica causada por interacciones complejas entre la
susceptibilidad genética, los factores ambientales y alteraciones en la inmunidad innata y adaptativa. Se ha dicho que
en él participan deficiencias en la cascada del complemento, la inmunidad de linfocitos B, señales de linfocitos T y
eliminación por apoptosis. En muchos pacientes con lupus eritematoso se detectan anticuerpos contra ADN,
antifosfolípidos, anticardiolipinas y el anticoagulante lúpico. Las diversas manifestaciones clínicas de la enfermedad
sin duda son resultado de la interacción de muchos genes que influyen en el sistema inmunitario.107 Los factores
ambientales incluyen el contacto con la luz ultravioleta, deficiencia de vitamina D e infección. Se han vinculado
innumerables fármacos con la enfermedad, e incluyen clonidina, enalaprilo, captoprilo, hidralazina, metildopa,
isoniazida y procainamida.
Las manifestaciones clínicas del lupus eritematoso son diversas, y algunas, letales. Los signos iniciales más
comunes son poliartritis y dermatitis. La artritis es migratoria y puede afectar cualquier articulación, incluida la
columna cervical. En 33% de personas con LES se observa el clásico eritema malar. La afectación renal aparece en
el 60% de los individuos con LES y es una causa frecuente de complicaciones. La nefritis lúpica origina proteinuria,
disminución de la depuración de creatinina e hipertensión. En 10% - 20% de los pacientes se necesitará diálisis o
trasplante renal. Las manifestaciones neurológicas de lupus son causadas por vasculitis e incluyen convulsiones,
accidente cerebrovascular, demencia, psicosis, mielitis y neuropatía periférica.
Las manifestaciones cardiovasculares del lupus son pericarditis, ateroesclerosis acelerada, endocarditis no
infecciosa (de Libman-Sacks), disfunción ventricular y disritmia. Son frecuentes los derrames pericardiacos, pero es
poco común el taponamiento cardiaco. Los efectos del lupus en los pulmones comprenden serositis, enfermedad
intersticial, embolia, hemorragia e hipertensión pulmonares. Los estudios de función pulmonar indican típicamente
la presencia de un patrón restrictivo de enfermedad y una menor capacidad de difusión.108 La cricoaritenoiditis
puede causar ronquera, estridor y obstrucción de las vías respiratorias superiores. Las manifestaciones
gastrointestinales de lupus eritematoso son dismotilidad esofágica, peritonitis, pancreatitis, hepatitis e isquemia
intestinal.
A pesar de los diversos efectos del lupus eritematoso y el hecho de no contar con un tratamiento específico, en
fecha reciente ha mejorado la supervivencia de los pacientes. Los antipalúdicos hidroxicloroquina y cloroquina
suprimen la producción de citocinas y TNF-α y prolongan la supervivencia de largo plazo. IGIV puede inducir
remisión en algunos casos. La nefritis lúpica ha sido tratada con muchos fármacos, como corticoesteroides,
ciclofosfamida, azatioprina, tacrolimús y metotrexato. En fecha reciente se ha probado la eficacia de anticuerpos
monoclonales como rituximab, belimumab y epratuzumab. Son importantes los efectos secundarios posibles de
cualquiera de los fármacos contra el lupus (tabla 24-25).109
Es indispensable una valoración preoperatoria cuidadosa del paciente de lupus eritematoso sistémico, por los efectos
diversos de la enfermedad.110,111 Pudiera estar indicada la práctica de radiografías de tórax, pruebas de función
pulmonar y ecocardiografía en el preoperatorio, si los datos de la historia clínica sugieren disfunción
cardiopulmonar. También se necesita la cuantificación preoperatoria de la función renal. Es frecuente observar
cambios pequeños en la función hepática, pero estos efectos por lo común no son significativos. Los pacientes con
LES están expuestos a un mayor riesgo de infección.
La afectación artrítica de la columna cervical es un dato poco común y por lo regular no es difícil la intubación
traqueal. Sin embargo, la posibilidad de afectación laríngea y obstrucción de las vías respiratorias superiores obliga a
la valoración clínica de la función de la laringe. En caso de que después de la intubación surjan edema laríngeo o
estridor, los corticoesteroides intravenosos son eficaces.
Los fármacos para tratar el lupus eritematoso influirán en la selección de los anestésicos. Las personas que
reciben corticoesteroides necesitarán en el perioperatorio la administración de estos medicamentos. La
ciclofosfamida inhibe la colinesterasa y puede prolongar la respuesta a la succinilcolina. La azatioprina puede
aumentar las dosis necesarias de BNM no despolarizantes.
Esclerosis sistémica (esclerodermia)
La esclerosis sistémica se caracteriza por cambios en los vasos finos, lo cual origina inflamación y fibrosis de la piel,
los vasos sanguíneos y órganos internos. Al parecer un elemento ambiental es el inductor, cuando afecta a personas
genéticamente susceptibles y desencadena una respuesta autoinmunitaria que libera los mediadores inflamatorios
que ocasionan edema y fibrosis acelerada de tejidos.112
La piel se hincha y engruesa y al final muestra fibrosis y está tensa, lo cual ocasiona inmovilidad articular. En el
85% de los pacientes con ES aparece el fenómeno de Raynaud y pudiera ser la manifestación inicial.
Más del 80% de los pacientes con ES terminan por mostrar neumopatía intersticial que evoluciona y llega a la
fibrosis y la hipertensión pulmonares. La causa principal de muerte en estas personas es la hipertensión pulmonar y
la insuficiencia del ventrículo derecho.113 Entre las manifestaciones cardiacas de ES están la fibrosis del miocardio y
del sistema de conducción, y la pericarditis. La ecocardiografía puede señalar disminución de la función sistólica y
disfunción diastólica.114
La disfunción renal es frecuente y es consecuencia de afectación de los vasos de los riñones. Se sabe que el 5%
de los pacientes con ES termina por mostrar una crisis renal por esclerodermia, con hipertensión, retinopatía y
deterioro rápido de la función renal.115 La motilidad de las vías digestivas disminuye, y episodios frecuentes de
reflujo gastroesofágico y neumonitis por broncoaspiración exacerban la disfunción pulmonar. La disminución de la
motilidad del intestino delgado y colon originará seudoobstrucción.
El tratamiento se orienta a la inmunomodulación con inmunodepresores como la ciclofosfamida, el micofenolato
mofetilo, la azatioprina y el metotrexato. Los inhibidores de ACE suelen utilizarse para tratar la hipertensión. Están
en fase de investigación los anticuerpos monoclonales dirigidos contra linfocitos B y citocinas. En pacientes
seleccionados ha sido eficaz el trasplante de células madre.116
La esclerosis sistémica, a semejanza de otras enfermedades del tejido conjuntivo, es una enfermedad de afectación
sistémica con manifestaciones heterogéneas. El tipo de anestesia se escogerá de acuerdo con la presencia y la
gravedad de la disfunción de órganos.
La intubación traqueal es muy difícil. La piel fibrótica y tensa aminora de manera extraordinaria los
movimientos activos y pasivos de la articulación temporomandibular. Se necesita la intubación traqueal con el sujeto
consciente y con auxilio de un aparato fibróptico. En algunas ocasiones se necesitará la traqueostomía con la
persona consciente. Se prefiere la intubación bucotraqueal porque la fragilidad de la mucosa de vías nasales agrava
el riesgo de hemorragia nasal abundante por intubación nasotraqueal.
La dismotilidad esofágica y el reflujo gastroesofágico aumentan el riesgo de neumonitis por broncoaspiración

durante la anestesia. La hipoxemia crónica es frecuente y es consecuencia de la neumopatía intersticial y la
hipertensión pulmonar. El deterioro de la función del miocardio y la ateroesclerosis coronaria obligan a veces al uso
de monitores cardiovasculares invasores y ecocardiografía durante la cirugía. El acceso venoso puede ser una tarea
difícil y a veces se necesita la canulación de una vena central. En muchos pacientes con ES aparecen miopatías y
puede haber una mayor sensibilidad a los BNM.
La anestesia regional puede ser una alternativa idónea en vez de la anestesia general. La respuesta a los
anestésicos locales puede ser prolongada.117 A menudo se consulta a los anestesiólogos lo referente al tratamiento
del fenómeno de Raynaud.
Miopatías inflamatorias (dermatomiositis/polimiositis)

Las miopatías inflamatorias consisten de cinco enfermedades: dermatomiositis (DM), polimiositis (PM), miositis
autoinmunitaria necrotizante (MAN), miositis por cuerpos de inclusión (MCI) y la miositis mixta. Los signos
clínicos de estas enfermedades son heterogéneos, pero en todas ellas aparece debilidad muscular intensa e
inflamación muscular no infecciosa. Es frecuente detectar autoanticuerpos circulantes.118
La dermatomiositis es la más común de las cinco enfermedades y es consecuencia de la activación del
complemento inducida por anticuerpos, lo cual originará necrosis muscular. Los signos iniciales de DM son
debilidad de músculos proximales y la erupción cutánea característica. Esta última comprende una coloración
violácea de los párpados (erupción en heliotropo), edema periorbitario y lesiones eritematosas y escamosas de los
nudillos, (pápulas de Gottron). La enfermedad afecta niños y adultos. Los síntomas iniciales son mialgias y
debilidad de músculos proximales que aparecen en la segunda década de la vida. La mitad de los pacientes con DM
y PM tienen afectación pulmonar. Las manifestaciones pulmonares incluyen neumonitis intersticial, alveolitis y
bronconeumonía. La neumonía por aspiración es muy frecuente.119 La fibrosis del miocardio origina insuficiencia
congestiva del corazón y arritmias.
Lo habitual es que las personas con MAN muestran un inicio agudo de debilidad grave de músculos proximales.
La MCI se caracteriza por un comienzo lento de la debilidad en músculos proximales y caídas frecuentes. El
tratamiento de DM, PM y MAN consiste primero de corticoesteroides, a los que siguen inmunodepresores
(azatioprina, metotrexato, ciclosporina y micofenolato). También se han obtenido buenos resultados con IGIV y
rituximab. Se ha demostrado que ningún fármaco es eficaz en el tratamiento de MCI.
La experiencia publicada con la anestesia de personas con miopatías inflamatorias es muy escasa. Las personas con
dermatomiositis tienen poco movimiento de la articulación temporomandibular y en ellos es difícil la abertura de la
boca. La laringoscopia rígida y directa por lo común es difícil, y a menudo se necesitan otras técnicas de intubación.
En general, no es difícil la intubación traqueal de personas con polimiositis. La disfagia y el reflujo gastroesofágico
son frecuentes y hay un mayor riesgo de neumonitis por aspiración. En sujetos con PM son frecuentes las
perforaciones de vías gastrointestinales que obligan a intervenciones quirúrgicas. La disfunción cardiaca puede ser
subclínica y la ecocardiografía en el preoperatorio puede aportar datos idóneos.
Figura 24-7 Ultraestructura de las zonas de la piel. El esquema señala el sitio en que se produce la separación de planos en diferentes tipos de
epidermólisis ampollosa. (Adaptada con autorización de: Uitto J, Christiano AM. Molecular genetics of the cutaneous basement membrane zone. J Clin
Invest.1992;90:687-692.)
Es importante prever que la respuesta a los BNM será heterogénea. Es prudente no utilizar succinilcolina porque
puede surgir hiperpotasemia. Son preferibles los BNM no despolarizantes de acción breve. A veces se necesita la
ventilación mecánica en el postoperatorio en el caso de personas con debilidad muscular importante y neumopatía
intersticial.
Dermatosis
Casi todas las enfermedades de la piel están localizadas y ocasionan pocos efectos o complicaciones sistémicas
durante la conducción de la anestesia. La epidermólisis ampollosa y el pénfigo son dos enfermedades cutáneas
ampollosas que ocasionan a veces complicaciones perioperatorias.
Epidermólisis ampollosa
La epidermólisis ampollosa es una dermatosis rara que puede ser hereditaria o adquirida. Las personas con las
formas hereditarias tienen anomalías en los sistemas de fijación de las capas cutáneas. Las formas adquiridas son
trastornos autoinmunitarios en los cuales se generan autoanticuerpos que destruyen la membrana basal de la piel y
las mucosas. El resultado final es la desaparición de puentes intercelulares normales y separación de las capas de la
piel, acumulación de líquido en la dermis y formación de ampollas (fig. 24-7). Se han identificado muchas
mutaciones genéticas que contribuyen a las anomalías de la estructura de la piel y puede haber incluso 30 subtipos
de epidermólisis ampollosa. Por fines clínicos se conocen cuatro tipos que dependen del sitio en que se produjo la
separación de las capas cutáneas: epidermólisis simple, en que hay separación dentro de la epidermis; epidermólisis
de unión, en que hay separación en la lámina lúcida; epidermólisis ampollosa distrófica (DEB), en que la separación
se sitúa atrás de la lámina densa, y síndrome de Kindler (epidermólisis ampollosa mixta), en que la separación se
produce en niveles diferentes.120
Figura 24-8 Epidermólisis ampollosa. A: lesión ampollosa del dedo de la mano de un recién nacido con epidermólisis ampollosa. B: manos de un niño de
mayor edad con evolución de la epidermólisis que produjo cicatrices importantes y seudosindactilia. (Por cortesía de: E. Bennett, MD, Division of Plastic
Surgery, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, IN.)
La epidermólisis simple suele ser benigna. En algunos tipos de epidermólisis de unión se observa afectación
importante de las vías respiratorias y es letal al año de edad.121
La epidermólisis ampollosa distrófica es causada por un defecto en el colágeno tipo VII. La aparición progresiva
de ampollas y cicatrices origina deformidades graves de dedos de manos y pies, con formación de seudosindactilia
(fig. 24-8). Son frecuentes las infecciones secundarias y la degeneración maligna de la piel. El esófago se afecta y
como resultado hay disfagia, estenosis esofágica y desnutrición. Aparecen en ocasiones miocardiopatía dilatada con
disfunción ventricular, dilatación de la base de la aorta y trombos intracardiacos.122 Es común observar anemia
como consecuencia de la desnutrición y las infecciones recurrentes. También se advierte glomerulonefritis inducida
por infecciones estreptocócicas con albuminuria. La hipoplasia del esmalte dentario obliga a menudo a
restauraciones odontológicas extensas. Las personas con epidermólisis ampollosa distrófica rara vez viven después
del tercer decenio.
El tratamiento médico de la epidermólisis ampollosa distrófica no ha rendido buenos frutos. Están en
investigación el tratamiento génico, la inyección de fibroblastos y el trasplante de células madre de médula ósea. El
tratamiento quirúrgico se orienta a mejorar la función de las manos y la nutrición.
En el preoperatorio, el anestesiólogo debe indagar sobre la frecuencia de una miocardiopatía no identificada porque
sin duda influirá en la selección de los anestésicos y el tipo de monitorización. Muchas personas con DEB tienen
menor actividad física por sus deformidades de extremidades, y el antecedente de tolerancia al ejercicio quizá no
refleje con exactitud su función cardiaca. Con la ecocardiografía en el preoperatorio se puede lograr una mejor
valoración de la función cardiaca.
Durante la operación es de enorme trascendencia reducir al mínimo los traumatismos a la piel y las mucosas.
Hay que reducir al mínimo posible todo movimiento. Son en especial dañinas las fuerzas de cizallamiento laterales
aplicadas a tejidos, mientras que la presión apical en sentido perpendicular a la piel no es tan peligrosa. Para la
monitorización ECG pueden aplicarse apósitos (parches) de gel de desfibrilación. El manguito del
esfingomanómetro puede ser adaptado con apósitos de algodón o una película de polivinilo. Los catéteres
intravenosos se podrán fijar con un material no adhesivo o suturarlos en el sitio.
A pesar de los muchísimos riesgos posibles, la anestesia suele ser tolerada de manera satisfactoria si se realiza en
centros con experiencia en la asistencia de pacientes con DEB. Las técnicas quirúrgicas que se efectúan con
frecuencia son reconstrucción de manos, restauraciones dentales, dilatación de esófago y gastrostomía. En pacientes
con DEB se han obtenido buenos resultados con la inducción a base de anestésicos intravenosos y por inhalación. Es
necesario reducir al mínimo los traumatismos por la mascarilla con el uso de material lubricado. El traumatismo por
fricción de la bucofaringe puede ocasionar ampollas enormes en el interior de la boca, y hemorragia. Todos los
instrumentos para la ventilación deben estar perfectamente lubricados. La intubación traqueal puede ser segura en
personas con DEB; sin embargo, las cicatrices en la cavidad bucal en casos de microstomía e inmovilidad de la
lengua agravan la dificultad para dicha maniobra. A veces se necesita intubación asistida con un aparato
fibroscópico. Se ha realizado la intubación nasotraqueal, pero su uso es controvertido. La cánula/mascarilla laríngea
se ha utilizado en pacientes con DEB.123
La ketamina puede ser útil en procedimientos superficiales de extremidades porque ofrece analgesia satisfactoria
y tal vez ya no sea necesario el complemento con anestésicos inhalados. Se han obtenidos buenos resultados en
personas con DEB con la anestesia regional, que incluye los bloqueos raquídeo, epidural y del plexo braquial.
Pénfigo
El pénfigo es un trastorno autoinmunitario con ampollas, que abarca extensas áreas de la piel y las mucosas. Los
autoanticuerpos de tipo IgG atacan proteínas de desmosomas, las desmogleínas 3 y 1, de modo que se pierde la
adherencia celular y surge la separación de las capas epiteliales. Se conocen cinco tipos de pénfigo: el vulgar (PV),
el foliáceo, el eritematoso, el farmacoinducido y el paraneoplásico. Se ha dicho que intervienen más de 50 fármacos
como causas de pénfigo.124
El pénfigo vulgar es el tipo más común y de mayor importancia para el anestesiólogo, por la aparición de
lesiones en la boca. En el 50% - 70% de pacientes con esta forma de pénfigo surgen lesiones de la boca. Las lesiones
bucofaríngeas se pueden tornar tan dolorosas con la ingestión de alimentos que el sujeto presenta desnutrición.
Pueden surgir lesiones de la faringe, la laringe, el esófago, la uretra, las conjuntivas, el cuello uterino y el ano. La
desorganización de las capas cutáneas y la formación de vesículas originan pérdidas importantes de líquidos y
proteínas, y conllevan el riesgo de infección secundaria.125 Al igual que ocurre con EA, hay mayor posibilidad de
que las fuerzas de cizallamiento laterales ocasionen ampollas que la presión aplicada en sentido perpendicular a la
piel. Los corticoesteroides sistémicos son el tratamiento más indicado en el pénfigo. Puede observarse mejora en
cuestión de días de la corticoterapia. Para disminuir las dosis de tales fármacos se pueden utilizar inmunodepresores,
inmunomoduladores e IGIV. El pénfigo paraneoplásico acompaña a varios tumores cancerosos, en particular
linfomas y leucemia. Se producen anticuerpos tipo IgG que reaccionan a las desmogleínas 3 y 1. Aparecen lesiones
en la boca y la piel. La insuficiencia respiratoria excesiva puede ser consecuencia de inflamación y esfacelo del
tejido traqueal.
Aspectos importantes para la aplicación de la anestesia son la farmacoterapia en el preoperatorio y la extraordinaria
fragilidad de las mucosas. Serán necesarios los corticoesteroides complementarios durante el periodo perioperatorio
en caso de que las personas los reciban por largo tiempo. La intubación traqueal y la ventilación deben realizarse
como se describió en el caso de pacientes con DEB.126
No hay contraindicaciones específicas para el uso de anestésicos intravenosos ni por inhalación. Se ha utilizado
la anestesia regional en personas con PV. El metotrexato puede producir disfunción hepatorrenal y supresión de
médula ósea. La ciclofosfamida prolonga la acción de la succinilcolina por inhibición de la colinesterasa.
REFERENCIAS
1. Mercuri E, Muntoni F. Muscular dystrophies. Lancet. 2013;381:845–860.
2. Yilmaz A, Sechtem U. Cardiac involvement in muscular dystrophy: advances in diagnosis and therapy. Heart. 2012;98:420–429.
3. Emery AE. The muscular dystrophies. Lancet. 2002;359:687–695.
4. Gilbreath HR, Castro D, Iannaccone ST. Congenital myopathies and muscular dystrophies. Neurol Clin. 2014;32:689–703.
5. Taylor A, Lachlan K, Manners RM, et al. A study of a family with the skeletal muscle RYR1 mutation (c.7354C>T) associated with central core
myopathy and malignant hyperthermia susceptibility. J Clin Neurosci. 2012;19:65–70.
6. Veyckemans F. Can inhalation agents be used in the presence of a child with myopathy? Curr Opin Anesthesiol. 2010;23:348–355.
7. Meola G, Cardani R. Myotonic dystrophies: an update on clinical aspects, genetic, pathology, and molecular pathomechanisms. Biochem Biophys
Acta. 2015;1852:594–606.
8. Bhakta D, Groh MR, Shen C, et al. Increased mortality with left ventricular systolic dysfunction and heart failure in adults with myotonic dystrophy
type 1. Am Heart J. 2010;160:1137–1141.
9. Weingarten TN, Hofer RE, Milone M, et al. Anesthesia and myotonic dystrophy type 2: a case series. Can J Anaesth. 2010;57:248–255.
10. Kirzinger L, Schmidt A, Kornblum C, et al. Side effects of anesthesia in DM2 as compared to DM1: a comparative retrospective study. Eur J Neurol.
2010;17:842–845.
11. Veyckemans F, Scholtes JL. Myotonic dystrophies type 1 and 2: anesthetic care. Paediatr Anaesth. 2013;23:794–803.
12. Cannon SC. Channelopathies of skeletal muscle excitability. Compr Physiol. 2015;5:761–790.
13. Charles G, Zheng C, Lehmann-Horn F, et al. Characterization of hyperkalemic periodic paralysis: a survey of genetically diagnosed individuals. J
Neurol. 2013;260:2606–2613.
14. Suetterlin K, Mannikko R, Hanna MG. Muscle channelopathies: recent advances in genetics, pathophysiology, and therapy. Curr Opin Neurol. 2014;
27:583–590.
15. Bandschapp O, Iaizzo PA. Pathophysiologic and anesthetic considerations for patients with myotonia congenita or periodic paralyses. Paediatr
Anaesth. 2013;23:824–833.
16. Gilhus NE, Verschuuren JJ. Myasthenia gravis. subgroup classification and therapeutic strategies. Lancet Neurol. 2015;14:1023–1036.
17. Berrih-Aknin S, Frenkian-Cuvelier M, Eymard B. Diagnostic and clinical classification of autoimmune myasthenia gravis. J Autoimmun. 2014;48–49:
143–148.
18. Vymazal T, Krecmerova M, Bicek V, et al. Feasibility of full and rapid neuromuscular blockade recovery with sugammadex in myasthenia patients
undergoing surgery—a series of 117 cases. Ther Clin Risk Manag. 2015:11:1593–1596.
19. Gritti P, Scarzi M, Carrara B, et al. A standardized protocol for the perioperative management of myasthenia gravis patients: experience with 110
patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56:66–75.
20. Blichfeldt-Lauridsen L, Hansen BD. Anesthesia and myasthenia gravis. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56:17–22.
21. Hulsbrink R, Hashemolhosseini S. Lambert-Eaton myasthenic syndrome-diagnosis, pathogenesis and therapy. Clin Neurophysiol. 2014;125:2328–
2336.
22. Titulaer MJ, Lang B, Verschuuren JJGM. Lambert-Eaton myasthenic syndrome: from clinical characteristics to therapeutic strategies. Lancet Neurol.
2011;10:1098–1107.
23. Weingarten TN, Araka CN, Mogenson ME, et al. Lambert-Eaton myasthenic syndrome during anesthesia: a report of 37 patients. J Clin Anesth.
2014;26:648–653.
24. Yuki N, Hartung HP. Guillain-Barre syndrome. N Engl J Med. 2012;366: 2294–2304.
25. Wong AH, Yuki N. Autoimmune inflammatory neuropathies: updates in pathogenesis, diagnosis, and treatment. Curr Opin Neurol. 2015;28:468–473.
26. Feldman JM. Cardiac arrest after succinylcholine in a pregnant patient recovered from Guillain-Barre syndrome. Anesthesiology. 1990;72:942–944.
27. Fiaccchino F, Gemma M, Bricchi M, et al. Hypo and hypersensitivity to vecuronium in a patient with Guillain-Barre syndrome. Anesth Analg.
1994;78: 187–189.
28. Mangar D, Sprenker C, Karinoski R, et al. Rapid onset of Guillain-Barre syndrome after an obstetric epidural block. AA Case Rep. 2013;1:19–22.
29. Grigoriadis N, van Pesch V. A basic overview of multiple sclerosis immunopathology. Eur J Neurol. 2015;22(Suppl 2):3–13.
30. Wingerchuk DM, Carter JL. Multiple sclerosis: current and emerging disease-modifying therapies and treatment strategies. Mayo Clin Proc.
2014;89:225–240.
31. Lirk P, Birmingham B, Hogan Q. Regional anesthesia in patients with preexisting neuropathy. Int Anesthesiol Clin. 2011;49:144–165.
32. McSwain JR, Doty JW, Wilson SH. Regional anesthesia in patients with preexisting neurologic disease. Curr Opin Anesthesiol. 2014;27:538–543.
33. Betjemann JP, Lowenstein DH. Status epilepticus in adults. Lancet Neurol. 2015;14:615–624.
34. French JA, Pedley TA. Initial management of epilepsy. N Engl J Med. 2008; 359:166–176.
35. Kofke WA. Anesthetic management of the patient with epilepsy or prior seizures. Curr Opin Anesthesiol. 2010;23:391–399.
36. Bates K. Epilepsy. Prim Care. 2015;42:217–232.
37. Ramani R. Vagus nerve stimulator therapy for seizures. J Neurosurg Anesthesiol. 2008;20:29–35.
38. Perks A, Cheema S, Mohanraj R. Anaesthesia and epilepsy. Br J Anaesth. 2012;108:562–571.
39. Ehret MJ, Chamberlain KW. Current practices in the treatment of Alzheimer disease. Where is the evidence after the phase III trials? Clin Ther.
2015;37:1604–1616.
40. Chen CW, Lin CC, Chen KB, et al. Increased risk of dementia in people with previous exposure to general anesthesia. A nationwide population-based
case-control study. Alzheimers Dement. 2014;10:196–204.
41. Berger M, Burke J, Eckenhoff R, et al. Alzheimer’s disease, anesthesia, and surgery. A clinically focused review. J Cardiothor Vasc Anesth. 2014;28:
1609–1623.
42. Kalia LV, Lang AE. Parkinson’s disease. Lancet. 2015;386:896–912.
43. Hickey P, Stacy M. Available and emerging treatments for Parkinson’s disease: a review. Drug Des Devel Ther. 2011;5:241–254.
44. Kalenka A, Schwartz A. Anaesthesia and Parkinson’s disease: how to manage with new therapies? Curr Opin Anesthesiol. 2009;22:419–424.
45. Galvez-Jimenez N, Lang AE. The perioperative management of Parkinson’s revisited. Neurol Clin. 2004;22:367–377.
46. Poon CC, Irwin MG. Anaesthesia for deep brain stimulation and in patients with implanted neurostimulator devices. Br J Anaesth. 2009;103:152–165.
47. Roos RA. Huntington’s disease: A clinical review. Orphanet J Rare Dis. 2010; 5:40–48.
48. Kivela JE, Sprung J, Southorn PA, et al. Anesthetic management of patients with Huntington disease. Anesth Analg. 2010;110:515–523.
49. Valadi N. Evaluation and management of amyotrophic lateral sclerosis. Prim Care. 2015;42:177–187.
50. Prabhakar A, Owen CP, Kaye AD. Anesthetic management of the patient with amyotrophic lateral sclerosis. J Anesth. 2013;27:909–918.
51. Kim MO, Geschwind MD. Clinical update of Jakob-Creutzfeldt disease. Curr Opin Neurol. 2015;28:302–310.
52. Telfer JM. Creutzfeldt-Jakob disease: Implications for anaesthetists in New Zealand. Anaesth Intensive Care. 2009;37:386–391.
53. Van Petegem F. Ryanodine receptors: Allosteric ion channel giants. J Mol Biol. 2015;427:31–53.
54. Hirshey Dirksen SJ, Larach MG, Rosenberg H, et al. Special article. Future directions in malignant hyperthermia research and patient care. Anesth
Analg. 2011;113:1108–1119.
55. Larach MG, Brandom BW, Allen GC, et al. Malignant hyperthermia deaths related to inadequate temperature monitoring, 2007–2012: a report from
the North American malignant hyperthermia registry of the malignant hyperthermia association of the United States. Anesth Analg. 2014;119:1359–
1366.
56. Larach MG, Localio AR, Allen GC, et al. A clinical grading scale to predict malignant hyperthermia susceptibility. Anesthesiology. 1994;80:771–779.
57. Krause T, Gerbershagen MU, Fiege M, et al. Dantrolene: a review of its pharmacology, therapeutic use, and new developments. Anaesthesia.
2004;59:364–373.
58. Schutte JK, Becker S, Starosse A, et al. Comparison of the therapeutic effectiveness of a dantrolene sodium solution and a novel nanocrystalline
suspension of dantrolene sodium in malignant hyperthermia normal and susceptible pigs. Eur J Anaesthesiol. 2011;28:256–264.
59. Glahn KP, Ellis FR, Halsall PJ, et al. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis. Br J Anaesth. 2010;105:417–420.
60. Birgenheier N, Stoker R, Westenkow D, et al. Activated charcoal effectively removes inhaled anesthetics from modern anesthesia machines. Anesth
Analg. 2011;112:1363–1370.
61. Karim Z, Lyoumi S, Nicolas G, et al. Porphyrias: A 2015 update. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2015;39:412–425.
62. Park EY, Kim YS, Lim KJ, et al. Severe neurologic manifestations in acute intermittent porphyria developed after spine surgery under general
anesthesia. Korean J Anesthesiol. 2014;67:217–220.
63. Dasouki M, Jawdat O, Almadhoun O, et al. Pompe disease. Neurol Clin. 2014;32:751–776.
64. DeSena HC, Brumund MR, Superneau D, et al. Ventricular fibrillation in a patient with Pompe disease: A cautionary tale. Congenit Heart Dis.
2011;6: 397–401.
65. Wang LJ, Ross AK, Li JS, et al. Cardiac arrhythmias following anesthesia induction in infantile-onset Pompe disease: A case series. Paediatr
Anaesth. 2007;17:738–748.
66. Walker RW, Briggs G, Bruce J, et al. Regional anesthetic techniques are an alternative to general anesthesia for infants with Pompe’s disease.
67. Kishnani PS, Austin SL, Arn P, et al. Glycogen storage type III diagnosis and management guidelines. Genet Med. 2010;12:446–463.
68. Mohart D, Russo P, Tobias JD. Perioperative management of a child with glycogen storage type III undergoing cardiopulmonary bypass and repair of
an atrial septal defect. Paediatr Anaesth. 2002;12:649–654.
69. Ozen H. Glycogen storage diseases: New perspectives. World J Gastroenterol. 2007;13:2541–2553.
70. Lobato EB, Janelle GM, Urdaneta F, et al. Noncardiogenic pulmonary edema and rhabdomyolysis after protamine administration in a patient with
unrecognized McArdle’s disease. Anesthesiology. 1999;91:303–305.
71. Bollig G. McArdle’s disease (glycogen storage disease type V) and anesthesia-a case report and review of the literature. Paediatr Anaesth.
2013;23:817–823.
72. Roscher A, Patel J, Hewson S, et al. The natural history of glycogen storage disease type VI and IX. long term outcome from the largest metabolic
center in Canada. Mol Genet Metab. 2014;113:171–176.
73. Wu PL, Yang YN, Tey SL, et al. Infantile form of muscle phosphofructokinase deficiency in a premature neonate. Pediatr Int. 2015;57:746–749.
74. Al-Haggar M. Fanconi-Bickel syndrome as an example of marked allelic heterogeneity. World J Nephrol. 2012;1:63–68.
75. Weinstein DA, Correia CE, Saunders AC, et al. Hepatic glycogen synthase deficiency: an infrequently recognized cause of ketotic hypoglycemia. Mol
Genet Metab. 2006;87:284–288.
76. Muenzer J. Overview of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology (Oxford). 2011;50:v4–v12.
77. Muenzer J. Early initiation of enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidoses. Mol Gen Metab. 2014;115:63–72.
78. Walker R, Belani KG, Braunlin EA, et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidoses. J Inherit Metab Dis. 2013;36:211–219.
79. Frawley G, Fuenzalida D, Donath S, et al. A retrospective audit of anesthetic techniques and complications in children with mucopolysaccharidoses.
80. Megens JH, de Wit M, van Hasselt PM, et al. Perioperative complications in patients diagnosed with mucopolysaccharidosis and the impact of
enzyme replacement followed by hematopoietic stem cell transplantation at early age. Paediatr Anaesth. 2014;24:521–527.
81. Forlino A, Marini JC. Osteogenesis imperfecta. Lancet. 2016;387:1657–1671.
82. Ashourina H, Johansen FT, Folkestad L, et al. Heart disease in patients with osteogenesis imperfect: a systematic review. Int J Cardiol.
2015;196:149–157.
83. Stynowick GA, Tobias JD. Perioperative care of the patient with osteogenesis imperfecta. Orthopedics. 2007;30:1043–1049.
84. Bojanic K, Kivela JE, Gurrieri C, et al. Perioperative course and intraoperative temperatures in patients with osteogenesis imperfecta. Eur J
85. Munoz M, Gomez-Ramirez S, Kozek-Langeneker S. Preoperative haematological assessment in patients scheduled for major surgery. Anaesthesia.
2016;71(Suppl 1):19–28.
86. Duma A, Cartmill C, Blood J, et al. The hematological effects of nitrous oxide anesthesia in pediatric patients. Anesth Analg. 2015;120:1325–1330.
87. Vecchio R, Intagliata E, Ferla F, et al. Laparoscopic splenectomy in patients with hereditary spherocytosis: Report on 12 consecutive cases. Updates
Surg. 2013;65:277–281.
88. Donato H, Crisp RL, Rapetti MC, et al. Hereditary spherocytosis. Review. Part II. Symptomatology, outcome, complications, and treatment. Arch
Argent Pediatr. 2015;113:168–176.
89. Cappellini MD, Fiorelli G. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Lancet. 2008;371:64–74.
90. Grace RF, Zanella A, Neufeld EJ, et al. Erythrocyte pyruvate kinase deficiency: 2015 status report. Am J Hematol. 2015;90:825–830.
91. Barcellini W. Immune hemolysis: Diagnosis and treatment recommendations. Semin Hematol. 2015;52:304–312.
92. Garratty G. Drug-induced immune hemolytic anemia. Am Soc Hematol Educ Progr. 2009;2009:73–79.
93. Abman SH, Hansmann G, Archer SL, et al. Pediatric pulmonary hypertension: Guidelines from the American Heart Association and American
Thoracic Society. Circulation. 2015;132:2037–2099.
94. Eridani S, Mosca A. Fetal hemoglobin reactivation and cell engineering in the treatment of sickle cell anemia. J Blood Med. 2011;2:23–30.
95. Bakri MH, Ismail EA, Ghanem G, et al. Spinal versus general anesthesia for cesarean section in patients with sickle cell anemia. Korean J
Anesthesiol. 2015;68:469–475.
96. Firth PG. Anesthesia and hemoglobinopathies. Anesthesiol Clin. 2009;27: 321–336.
97. Hyder O, Yaster M, Bateman BT, et al. Surgical procedures and outcomes among children with sickle cell anemia. Anesth Analg. 2013;117:1192–
1196.
98. Staikou C, Stavroulakis E, Karmaniolou I. A narrative review of perioperative management of patients with thalassemia. Anaesthesia. 2014;69:494–
510.
99. McInnes IB, Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2011;365:2205–2219.
100. Yaszemski MJ, Shepler TR. Sudden death from cord compression associated with atlantoaxial instability in rheumatoid arthritis: A case report. Spine
(Phila Pa 1976). 1990;15:338–341.
101. Sen D, Gonzalez-Mayda M, Brasington RD. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2014;40:27–49.
102. Yunt ZX, Solomon JJ. Lung disease in rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2015;41:225–236.
103. Zampeli E, Vlachoyiannopoulos PG, Tzioufas AG. Treatment of rheumatoid arthritis. Unraveling the conundrum. J Autoimmun. 2015;65:1–18.
104. Krause ML, Matteson EL. Perioperative management of the patient with rheumatoid arthritis. World J Orthop. 2014;5:283–291.
105. Goodman SM. Rheumatoid arthritis: Perioperative management of biologics and DMARDs. Semin Arthritis Rheum. 2015;44:627–632.
106. Samanta R, Shoukrey K, Griffiths R. Rheumatoid arthritis and anaesthesia. Anaesthesia. 2011;66:1146–1159.
107. Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014;384:1878–1888.
108. Goldblatt F, O’Neill SG. Clinical manifestations of autoimmune rheumatic diseases. Lancet. 2013;382:797–808.
109. Mirabelli G, Cannarile F, Bruni C, et al. One year in review 2015: Systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol. 2015;33:414–425.
110. Ben-Menachem E. Systemic lupus erythematosus: A review for anesthesiologists. Anesth Analg. 2010;111:665–676.
111. Carrillo ST, Gantz E, Baluch AR, et al Anesthetic considerations for the patient with systemic lupus erythematosus. Middle East J Anesth.
2012;21:483–492.
112. Stern EP, Denton CP. The pathogenesis of systemic sclerosis. Rheum Dis Clin North Am. 2015:41:367–382.
113. Chaisson NF, Hassoun PM. Systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension. Chest. 2013;144:1346–1356.
114. Lambova S. Cardiac manifestations in systemic sclerosis. World J Cardiol. 2014;6:993–1005.
115. Hudson M. Scleroderma renal crisis. Curr Opin Rheumatol. 2015;27:549–554.
116. Antic M, Distler JH, Distler O. Treating skin and lung fibrosis in systemic sclerosis: A future filled with promise? Curr Opin Pharmacol.
2013;13:455–462.
117. Dempsey ZS, Rowell S, McRobert R. The role of regional and neuroaxial anesthesia in patients with systemic sclerosis. Local Reg Anesth. 2011;4:47–
56.
118. Dalakas M. Inflammatory muscle diseases. N Engl J Med. 2015;372:1734–1747.
119. Miller SA, Glassberg MK, Ascherman DP. Pulmonary complications of inflammatory myopathy. Rheum Dis Clin North Am. 2015;41:249–262.
120. Shinkuma S. Dystrophic epidermolysis bullosa: A review. Clin Cosmet Invest Dermatol. 2015;8:275–284.
121. Ida JB, Livshitz I, Azizkhan RG, et al. Upper airway complications of junctional epidermolysis bullosa. J Pediatr. 2012:160:657–661.
122. Ryan TD, Lucky AW, King EC, et al. Ventricular dysfunction and aortic root dilation in patients with recessive dystrophic epidermolysis bullosa. Br J
Dermatol. 2016;174:671–673.
123. Nandi R, Howard R. Anesthesia and epidermolysis bullosa. Dermatol Clin. 2010;28:319–324.
124. Stavropoulos PG, Soura E, Antoniou C. Drug-induced pemphigoid: a review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28:1133–1140.
125. Venugopal SS, Murrell DF. Diagnosis and clinical features of pemphigus vulgaris. Dermatol Clin. 2011;29:373–380.
126. Takahashi M, Rhee AJ, Rakasi RR, et al. Cardiac surgery in a patients with pemphigus vulgaris: anesthetic and surgical considerations. Semin
Cardiothorac Vasc Anesth. 2014;18:74–77.
Estándares y procedimientos previos al uso de la estación de trabajo de anestesia
Estándares para máquinas y estaciones de trabajo de anestesia
Fallo del equipo de anestesia
Características de seguridad de las estaciones de trabajo de anestesia actuales
Verificación de la estación de trabajo de anestesia
Calibración del analizador de oxígeno
Prueba de fugas del circuito de baja presión
Evaluación del sistema circular
Pruebas propias de la estación de trabajo
Neumática de la estación de trabajo de anestesia
Fuente de suministro por tubería
Fuente de suministro por cilindros
Óxido nitroso
Sistema de presión intermedia de la máquina
Dispositivos de seguridad para el fallo de la presión en el suministro de oxígeno
Fluxómetros
Fluxómetros electrónicos
Sistemas dispensadores
Válvula de descarga de oxígeno
Simulación anestésica con software en Internet: la máquina de anestesia virtual
Vaporizadores
Física
Vaporizadores de derivación variable
Vaporizadores Tec 6 y D-Vapor para desflurano Vaporizador GE-Datex-Ohmeda Aladin de cartucho
Vaporizador con inyector electrónico Maquet FLOW-i
Circuitos respiratorios para anestesia
Sistemas Mapleson
Sistemas circulares de respiración
Absorbentes de CO2
Canastilla del absorbente
Química de los absorbentes
Capacidad de absorción
Indicadores
Interacciones de los anestésicos inhalados con los absorbentes
Ventiladores para anestesia
Clasificación
Principios de funcionamiento de los ventiladores con energía neumática y fuelle ascendente
Problemas y peligros
Variaciones de la estación de trabajo de anestesia
Datex-Ohmeda S/5 ADU y GE Healthcare Aisys Carestation
Estaciones de trabajo Dräger Medical Narkomed serie 6000, Fabius GS y Apollo
Estación de trabajo Maquet FLOW-i
Sistemas de eliminación de gases residuales
Componentes
Peligros
Apéndice A
Recomendaciones para la verificación del aparato de anestesia de la FDA (1993)
Apéndice B
Recomendaciones para procedimientos de verificación preanestésica (2008)
Subcomité del Comité de Equipo e Instalaciones de la ASA
Estándares para los procedimientos de verificación preanestésica (VPA)
Estándares de la ASA 2008 para el desarrollo de procedimientos de verificación específicos de la institución antes de la administración de
anestesia
Notas adicionales
ASPECTOS CLAVE
1 El elemento más importante (pero a menudo más olvidado) en la verificación previa de la estación de trabajo de anestesia es tener una
bolsa de reanimación autoinflable (BRAI) funcional y accesible de inmediato, además de un tanque de oxígeno auxiliar.
2 El circuito de baja presión (CBP) es el “área vulnerable” de la estación de trabajo de anestesia porque está más expuesta a roturas y
fugas. El CBP está distal a todos los elementos de seguridad de la máquina de anestesia, salvo el analizador de oxígeno (o en algunos
casos, el controlador de proporciones), y es la parte de la máquina donde es más probable que una fuga pase inadvertida si se realiza una
prueba inadecuada de fugas del CBP. Las fugas en el CBP pueden causar el suministro de una mezcla hipóxica o subanestésica que
produzca una lesión hipóxica o permita la conciencia durante la anestesia.
3 Debido a que algunas de las máquinas de anestesia GE Healthcare/Datex-Ohmeda tienen una válvula de una vía de verificación en el
CBP, se requiere una prueba de fuga de presión negativa para detectarlas en el CBP. Una prueba de fuga con presión positiva no detecta
los escapes del CBP de una máquina con una válvula de retención en la salida.
4 Antes de administrar el anestésico, debe verificarse el sistema respiratorio circular en busca de fugas y para confirmar que el flujo sea
correcto. Para buscar fugas, el sistema circular se presuriza a 30 cm de agua y se observa el medidor de presión de la vía respiratoria
(prueba estática). Para verificar si el flujo es apropiado y descartar obstrucciones y válvulas defectuosas, se usan el ventilador y un
pulmón de prueba (bolsa de respiración) (prueba dinámica). Además, el circuito manual/bolsa debe activarse mediante la compresión de
la bolsa reservorio para descartar obstrucciones al flujo en el modo manual/bolsa.
5 Las fugas internas en el vaporizador sólo pueden detectarse con el vaporizador en posición “encendido”. En la posición “apagado”, el
vaporizador se excluye del CBP.
6 Muchas pruebas propias de las estaciones de trabajo de anestesia nuevas no detectan fugas en el vaporizador, a menos que cada uno de
éstos se encienda de manera individual durante pruebas repetidas.
7 Las válvulas de corte de fallo de oxígeno (antes denominadas también válvulas “de seguridad”, “defensas de hipoxia” o “sistemas
proporcionadores”) minimizan la probabilidad de suministrar una mezcla gaseosa hipóxica, pero no son infalibles. El suministro de una
mezcla hipóxica puede ocurrir por: 1) gas equivocado en el suministro, ya sea en el cilindro o en la tubería principal; 2) un dispositivo
de seguridad roto o defectuoso; 3) fugas distales a los dispositivos de seguridad; 4) administración de gas inerte (p. ej., helio), y 5)
dilución de la concentración de oxígeno inspirado por concentraciones elevadas de anestésicos inhalados.
8 En caso de un cambio en una tubería de gas, deben tomarse dos medidas: 1) abrirse el cilindro de oxígeno de respaldo (ya que la válvula
del tanque siempre está cerrada cuando no se usa) y 2) desconectarse los suministros de la pared/tubería.
9 Debido al bajo punto de ebullición del desflurano (22.8 °C) y su elevada presión de vapor (669 mm Hg a 20 °C), el suministro de
desflurano requiere vaporizadores de diseño especial, como el GE Healthcare/Datex Ohmeda Tec 6, el Dräger D-Vapor y el sistema de
vaporización por cartucho Aladin de GE Healthcare.
10 En teoría, el llenado erróneo de un vaporizador de derivación variable vacío con desflurano podría ser catastrófico, pues conduciría a la
administración de una mezcla hipóxica y una sobredosis masiva de desflurano inhalado.
11 Los anestésicos inhalados interactúan con los absorbentes de CO2 y generan compuestos tóxicos. Durante la anestesia con sevoflurano
(solo), puede formarse compuesto A, sobre todo con flujos bajos de gas fresco (FGF). Cuando se usan anestésicos volátiles puede
producirse monóxido de carbono, sobre todo si el absorbente está seco.
12 Los absorbentes alcalinos potentes desecados (sobre todo la cal de hidróxido de bario, Baralyme) reaccionan con el sevoflurano, lo que
provoca temperaturas muy elevadas del absorbente y productos de la descomposición combustibles. Esto, junto con el ambiente
enriquecido con oxígeno y óxido nitroso en el sistema circular, produce temperaturas muy elevadas e incendios dentro del sistema
respiratorio. Por esta razón, Baralyme ya no está disponible en Estados Unidos. Los absorbentes con base de litio no son reactivos.
13 En un principio, los ventiladores para anestesia con fuelles ascendentes (fuelles que ascienden durante la fase espiratoria) se
consideraron más seguros que los de fuelles descendentes, puesto que una desconexión potencial del sistema respiratorio sería evidente
porque el fuelle ascendente no se rellenaría/elevaría durante la espiración. Sin embargo, las máquinas actuales con fuelles descendentes
se han sometido a un rediseño cuidadoso para corregir las limitaciones iniciales. Los ventiladores actuales con fuelle descendente tienen
fuelles muy ligeros, un sensor eléctrico en la base del contenedor del fuelle para detectar su movimiento y un contenedor sujeto a
presión positiva al final de la espiración (PEEP), por lo que, en caso de una desconexión, el fuelle en realidad se elevaría y permanecería
así.
14 Con el antiguo diseño de las máquinas, el uso de la válvula de flujo de oxígeno durante la fase inspiratoria de la ventilacion mecánica
podría causar barotrauma, sobre todo en pacientes pediátricos. Las estaciones de trabajo nuevas tienen separadores de gas fresco que
usan tecnología de desacoplamiento de gas fresco (DGF), la cual elimina la posibilidad de barotrauma por la administracion de oxígeno
durante la fase inspiratoria porque el FGF y el flujo de oxígeno se derivan a la bolsa reservorio. Sin embargo, si esta última tiene una
fuga grande o no existe, es posible que el paciente esté consciente bajo anestesia y que se suministre una mezcla con una concentración
de oxígeno menor a la esperada por la entrada de aire ambiental.
15 Con los ventiladores nuevos GE Healthcare/Datex Ohmeda como la serie 7900 SmartVent, el gas del circuito del paciente y el gas
impulsor se eliminan, lo que genera mayores volúmenes de gas eliminado. Por tanto, la eliminación del flujo del sistema eliminador
debe ajustarse a valores elevados apropiados para adaptarse al mayor volumen. De lo contrario, podrían generarse PEEP y
contaminación del ambiente del quirófano.
16 Los ventiladores modernos compensan los cambios en el FGF, la frecuencia respiratoria y la relación I:E para que el volumen corriente
suministrado sea igual al inicialmente determinado. Esta compensación se logra con “desacoplamiento del gas fresco” (en estaciones de
trabajo Dräger Fabius, Tiro y Apollo) o con “compensación de gas fresco” (en estaciones de trabajo GE Healthcare/Datex-Ohmeda).
Desde el punto de vista conceptual, la máquina de anestesia es una bomba para suministrar gases médicos y
fármacos inhalables a los pulmones de los pacientes. La función de la máquina de anestesia es: 1) recibir gases del
suministro central y de cilindros; 2) medirlos y agregar vapores anestésicos; 3) por último, llevarlos al circuito
respiratorio del paciente.1 La máquina ha evolucionado en los últimos 160 años de un simple inhalador de éter a un
dispositivo complejo de válvulas, pistones, vaporizadores, monitores y circuitos eléctricos. La “bomba” en la
máquina de anestesia moderna funciona como ventilador mecánico o, como los pulmones del paciente, con
respiración espontánea, o quizá una combinación de ambos. La bomba de anestesia tiene un sistema de suministro:
los gases médicos de una tubería o de un cilindro de gas, junto con los vaporizadores que suministran potentes
anestésicos inhalados mezclados con los gases médicos. La bomba de anestesia también tiene un sistema de escape,
el sistema de eliminación de gases residuales, que elimina el exceso de gases del circuito respiratorio del paciente. El
circuito respiratorio está compuesto de una serie de mangueras, válvulas, filtros, interruptores y reguladores que
interconectan el sistema de suministro, el paciente y el sistema de escape.
En la actualidad, es más apropiado referirse a las máquinas de anestesia actuales (figs. 25-1 a 25-4) como
estaciones de trabajo de anestesia. Ésta, definida por la International Standards Organization, es un sistema para
administrar anestésicos a los pacientes. Consiste en un sistema para suministro de gas anestésico, un sistema de
respiración anestésico y cualquier equipo de monitorización, sistemas de alarma y dispositivos de protección
necesarios.2 El dispositivo de protección se diseña para impedir que el paciente reciba un gas peligroso debido al
suministro incorrecto de energía o sustancias. Por ejemplo, la válvula ajustable de limitante de presión evita un
posible barotrauma.
En este capítulo se examina la estación de trabajo pieza por pieza. Se describen la operación normal, la función y
la integración de los subsistemas en las principales estaciones de trabajo de anestesia.
Lo más importante, se ilustran los problemas y peligros potenciales relacionados con los diversos componentes
del sistema para el suministro de anestesia y las verificaciones preoperatorias apropiadas que pueden ayudar a
detectar y prevenir tales problemas.
Figura 25-1 A: estación de trabajo Dräger Apollo. B: estación de trabajo Dräger Perseus A500.
Estándares y procedimientos previos al uso de la estación de trabajo de

anestesia
Hace años, el conocimiento fundamental de la neumática de la máquina anestésica básica habría bastado para la
mayoría de los anestesiólogos. Hoy en día se requiere una comprensión detallada de la neumática, la electrónica e
incluso ciencias computacionales para comprender por completo las capacidades y complejidades de la estación de
trabajo de anestesia. Junto con estos cambios en la composición de la estación de trabajo anestésica para incluir
sistemas de ventilación más complejos y vigilancia integrada, desde hace poco también existe una mayor
divergencia entre los diseños de las estaciones de trabajo anestésicas de distintos fabricantes. En 1993, un esfuerzo
conjunto de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y la U.S. Food and Drug Administration (FDA) dio
lugar a las Anesthesia Apparatus Preuse Checkout Recommendations de 1993 (Apéndice A). Esta lista de
verificación antes del uso era versátil y podía aplicarse bien a las máquinas de anestesia disponibles más usuales, y
no requería que los usuarios hicieran variaciones significativas al procedimiento anterior al uso de una máquina a
otra.
Figura 25-2 A: estación de trabajo Dräger Fabius GS. B: estación de trabajo Mindray A7.
Figura 25-3 A: estación de trabajo GE Aisys CS2. B: estación de trabajo Aestiva. (Por cortesía de GE Healthcare.)
Figura 25-4 A: estación de trabajo Spacelabs Healthcare ARKON (por cortesía de Spacelabs Healthcare, Snoqualmie, Washington). B: estación de
trabajo Maquet FLOW-i C30.
Hoy en día, debido a las variaciones en el diseño fundamental de la estación de trabajo de anestesia, la lista de
verificación de la FDA de 1993 ya no se aplica a muchas estaciones de trabajo actuales. Los anestesiólogos deben
ser conscientes de esta limitación y seguir la lista de verificación original recomendada por el fabricante del equipo.
Algunas de las estaciones de trabajo más actuales tienen pruebas propias asistidas por computadora que realizan de
manera automática una parte del procedimiento de verificación previa de la máquina. La disponibilidad de tales
características de verificación automática aumenta la complejidad del desarrollo de una lista de verificación previa
uniforme como la que se usaba hasta hace poco. Al final, la responsabilidad de realizar una verificación previa
adecuada de la estación de trabajo de anestesia recae en el individuo que la maneja, al margen de su entrenamiento o
la calidad del apoyo técnico. Cada anestesiólogo tiene la responsabilidad final del funcionamiento apropiado de todo
el equipo anestésico que utilice. Esto incluye el conocimiento de qué componentes de la estación de trabajo
anestésica se verifican con las pruebas propias automáticas y cuáles no. Debido al número de estaciones de trabajo
disponibles ahora y la variabilidad entre sus procedimientos de pruebas, los temas expuestos a continuación se
limitarán a los tópicos generales relacionados con estos sistemas.
Estándares para máquinas y estaciones de trabajo de anestesia

La International Organization for Standards (IOS) y el American National Standards Institute (ANSI) definieron los
estándares para las máquinas y estaciones de trabajo de anestesia, y proveen estándares para los fabricantes respecto
a su desempeño mínimo, características de diseño y requerimientos de seguridad. El estándar actual en Estados
Unidos es el ISO 80601-2-13:2011/Amd1:2015, Particular Requirements for Basic Safety Essential Performance of
and Anaesthetic Worsktation (fuera de Estados Unidos, otros países pueden tener versiones modificadas de la ISO
80602-2-13). Además de los estándares ISO, el documento de la International Electrotechnical Commission (IEC)
IEC 60601-1 constituye una serie de estándares que regulan el diseño de dispositivos médicos. La parte 1 describe
los estándares generales para la seguridad y el desempeño. Las estaciones de trabajo nuevas deben tener monitores
que midan los siguientes parámetros: presión continua del sistema respiratorio, volumen corriente espirado,
concentración de CO2 al final de la espiración, concentración de gas anestésico, concentración inspirada de oxígeno,
presión de suministro de oxígeno, saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial, presión arterial sanguínea y
electrocardiograma continuo. La estación de trabajo de anestesia debe tener un sistema de alarma priorizado que
agrupe las alarmas en tres categorías: prioridad alta, media y baja. Estos monitores y alarmas deben habilitarse de
manera automática y activarse al encender la estación de trabajo de anestesia, o bien los monitores y alarmas pueden
encenderse de manera manual y activarse al seguir una lista de verificación previa.2,3
Quizá tan importante como las especificaciones para las nuevas máquinas y estaciones de trabajo anestésicas
introducidas en la práctica clínica son las características que hacen obsoletas a las máquinas anteriores. Éste no es un
asunto trivial, ya que la inversión financiera para remplazar las máquinas es sustancial. El documento de la ASA
(fechado el 22 de junio de 2004) Guidelines for Determining Anesthesia Machine Obsolescence señala algunos de
los criterios absolutos y relativos que pueden ayudar a las instituciones a decidir cuándo debe sustituirse un equipo
por lo demás funcional.4
Fallo del equipo de anestesia

Un estudio de 11 años de 1 000 incidentes de anestesia en el Reino Unido reveló que el fallo más frecuente se debía
a una fuga en el equipo (61/1 000).5 Los autores señalaron que la causa más probable de las fugas en el equipo era la
“debilidad del diseño”; por ejemplo, los extremos ahusados que entran a presión en los circuitos respiratorios se
desconectan con facilidad. El mantenimiento deficiente del equipo y la disposición fueron las segundas causas más
frecuentes de fallo del equipo. Los autores encontraron que la alarma del oxímetro de pulso era el monitor principal
que con mayor frecuencia alertaba al anestesiólogo sobre un problema en el equipo.5 El fallo del equipo debido a la
compresión de mangeras puede derivar en la incapacidad para ventilar (lo que requiere atención cuidadosa a la
organización y orden en el ambiente de la estación de trabajo anestésica).6-8 En una revisión de 1997 de la base de
datos Closed Claims de la ASA, Caplan et al.9 encontraron que, aunque las demandas vinculadas con el sistema de
suministro de gas eran raras, cuando ocurrían casi siempre eran graves, el 76% causaba la muerte o lesión cerebral
permanente. El funcionamiento anómalo más frecuente en esa revisión estuvo en el circuito respiratorio (39%),
seguido de los vaporizadores (21%), ventiladores (17%), tanques de gas o líneas de gas (11%) y la máquina de
anestesia propiamente dicha (7%). Se consideró que el error de uso era la causa en el 75% de las 72 demandas
relacionadas con el equipo de suministro de gas revisadas, mientras que el fallo puro del equipo se consideró la
causa en las restantes.9 En 2013, Mehta et al.10 publicaron una actualización del estudio de 1997. Revisaron las 40
demandas más recientes de la base de datos (por incidentes ocurridos entre 1990 y 2011) y concluyeron que hubo un
error en el médico en el 68%, fallo sólo del equipo en el 13% y de ambos el 18%. De los 40 incidentes, el 35% se
consideró evitable en caso de haberse realizado una verificación preanestésica apropiada.
Características de seguridad de las estaciones de trabajo de anestesia actuales

Las máquinas de anestesia antiguas tradicionales tienen limitaciones de diseño que restringen su seguridad. Por
ejemplo, algunas carecen de características que evitan el barotrauma durante la administración de oxígeno, carecen
de una verificación automática previa al uso, tienen múltiples conexiones externas y tienen fuelles del ventilador
impulsados por gas que no se vacían del todo y permiten la “acumulación de gas”, así como un suministro inexacto
del volumen corriente.11
Las estaciones de trabajo actuales tienen diseños que incorporan medidas de seguridad adicionales, como el
desacoplamiento de gas fresco (DGF) para evitar el barotrauma durante la administración de oxígeno, y tienen
integradas software propios para verificaciones sistemáticas, además de pocas conexiones externas y ventiladores
electrónicos impulsados por pistón que suministran volúmenes corriente exactos. La tabla 25-1 resume las medidas
de seguridad relevantes de las estaciones de trabajo de anestesia actuales.
Verificación de la estación de trabajo de anestesia
Debe realizarse un procedimiento de verificación completo del aparato de anestesia diariamente antes del primer uso
de la estación de trabajo. Además, se realizará un procedimiento de verificación abreviado antes de cada caso
subsiguiente. Las Anesthesia Apparatus Checkout Recommendations de 1993 de la FDA (reproducidas en el
Apéndice A) todavía se aplican a la mayoría de las máquinas de anestesia antiguas que se usan en todo el mundo.12-
16
Figura 25-5 Bolsa de reanimación autoinflable (BRAI).
En 2008, la ASA publicó recomendaciones para la verificación preanestésica de las máquinas. Tomó en
consideración las nuevas estaciones de trabajo que realizan una verificación automática.17 Debido a que el diseño de
las estaciones de trabajo nuevas varía mucho, no hay un solo procedimiento previo al uso aplicable. Estos estándares
presentan una plantilla para que departamentos y anestesiólogos diseñen procedimientos de verificación
preanestésica específicos según sus necesidades y equipo (Apéndice B). En el sitio web de la ASA (www.asahq.org)
hay disponibles algunos procedimientos de verificación de muestra, los cuales abarcan equipo para adultos y
pediátrico de los principales fabricantes de equipo en Estados Unidos. Se invita al lector a revisar los procedimientos
de verificación reproducidos en los apéndices A y B al final de este capítulo, además de comprender la justificación
y la importancia de cada paso.
Quizá el elemento más importante, pero a menudo omitido, en la verificación preanestésica de la estación de
trabajo es el contar con una bolsa de reanimación autoinflable (BRAI) funcional (probada), que sea accesible de
inmediato (fig. 25-5), y un tanque de oxígeno auxiliar lleno. Éste es el “plan B”, el plan de respaldo. Muchos de los
resultados adversos relacionados con incidentes adversos con el equipo de anestesia podrían haberse evitado si la
BRAI se hubiera usado o si se hubiera usado antes. La BRAI es un elemento a menudo olvidado en la instalación
preanestésica.18
Las verificaciones preoperatorias más importantes son: 1) calibración del analizador de oxígeno; 2) prueba de
fugas del circuito de baja presión (CBP), y 3) la prueba del sistema circular. Éstas se describen en las siguientes
secciones. Algunos detalles más sobre estos sistemas se presentan de manera breve en las secciones siguientes que
describen la estructura de la estación de trabajo anestésica. Para una revisión más completa, se invita al lector a
consultar el manual del operador del fabricante de su equipo. Para tener un diagrama simplificado de una máquina
de anestesia de dos gases y los componentes descritos en la siguiente parte, véase la figura 25-6. Se incluye una
discusión completa de la figura 25-6 en la sección Neumática de la estación de trabajo de anestesia.
Calibración del analizador de oxígeno
El analizador de oxígeno es uno de los monitores más importantes de la estación de trabajo de anestesia. Es el único
dispositivo de seguridad de la máquina que evalúa la integridad del CBP de forma continua. Otros dispositivos de
seguridad de la máquina, como la válvula de corte (“de respaldo”) por fallo de presión en el suministro de oxígeno,
la alarma por fallo de presión en el suministro de oxígeno y el sistema proporcionador de N2O/O2, son proximales a
las válvulas de control de flujo. El único monitor que detecta problemas distales a las válvulas de control de flujo es
el analizador de oxígeno. La calibración de este monitor se describe en el paso 9 del Apéndice A (Anesthesia
Apparatus Checkout Recommendations, 1993). El procedimiento verdadero para calibrar el analizador de oxígeno se
ha mantenido bastante similar en las generaciones recientes de las estaciones de trabajo anestésicas (Guideline for
Designing Preanesthesia Checkout Procedures, 2008, elemento 10 en el Apéndice B). Por lo general, el elemento
sensor de la concentración de oxígeno (casi siempre una celda de combustible en las máquinas anteriores) debe
exponerse al aire ambiental (al nivel del mar) para calibrarlo a un 21%. Esto requiere un ajuste manual del dial en las
máquinas antiguas, pero por lo general en las nuevas sólo es necesario retirar el sensor, seleccionar y luego
confirmar que la calibración de oxígeno va a realizarse en un conjunto de menús en la pantalla de la estación de
trabajo; por último, se reinstala el sensor. La función de alarma por concentración baja de oxígeno debe verificarse,
por lo que se ajusta la alarma para que se active con un nivel mayor a la lectura actual de oxígeno. Algunas
estaciones de trabajo actuales usan un módulo de vigilancia de gases múltiples con muestreo colateral que incorpora
un analizador de oxígeno paramagnético (rápido). Estos analizadores se someten a una calibración de oxígeno
automática periódica.19 Hay que señalar que tanto la celda de combustible como los analizadores paramagnéticos de
oxígeno en realidad miden la PO2 y la expresan como porcentaje de 1 atmósfera al nivel del mar. Por lo tanto, si una
celda de combustible se calibró con un 21% de oxígeno al nivel del mar y luego se usó a una altitud con una presión
respiratoria total menor, debe indicar menos del 21%, aunque la composición atmosférica no cambie (21% de O2).
Figura 25-6 Diagrama de una máquina de anestesia genérica de dos gases. (Adaptada a partir de CheckOut, A Guide for Preoperative Inspection of an
Anesthesia Machine. Schaumburg, IL: American Society of Anesthesiologists; 1987.)
Prueba de fugas del circuito de baja presión
La prueba de fuga del CBP verifica la integridad de la máquina de anestesia desde las válvulas de control de flujo
hasta la salida común de gas. Evalúa la porción de la máquina distal a todos los dispositivos de seguridad, salvo el
analizador de oxígeno. Los componentes situados en esta área son justo los que están sujetos a daños y fugas. Las
fugas en el CBP pueden causar hipoxia o consciencia del paciente.20,21 Los tubos de flujo, el componente neumático
más delicado de la máquina, pueden romperse o agrietarse. Una máquina típica de anestesia para tres gases tiene 16
juntas en el CBP. Las fugas pueden ocurrir en la interfaz entre los tubos de flujo de vidrio22 y el colector, y en las
juntas entre el vaporizador y su escape. Las tapas flojas de relleno de los vaporizadores son sitios frecuentes de
fugas, y pueden conducir al suministro de dosis subanestésicas de gases inhalados, lo que produce consciencia del
paciente durante la anestesia general.23
Se han usado varios métodos diferentes para verificar el CBP en busca de fugas; incluyen las pruebas de
administración de oxígeno, de oclusión de la salida común de gas, de presión positiva tradicional, de fuga de presión
positiva para North American Dräger, de fuga de presión positiva interna, de fuga con presión negativa para GE
Datex-Ohmeda, de fugas con presión negativa universal de 1993 de la FDA y otras. Una razón para el gran número
de métodos es que el diseño interno de las diversas máquinas es muy distinto. El ejemplo más notable es que muchas
máquinas/estaciones de trabajo GE Healthcare/Datex-Ohmeda (a partir de aquí, nombrada como GE) tienen una
válvula de retención cerca de la salida común de gas, pero no las estaciones de trabajo Dräger Medical. La presencia
o ausencia de una válvula de retención de salida influye mucho en la verificación previa indicada.
Varios incidentes adversos han sido resultado de la aplicación de la prueba de fuga errónea a una máquina.24-27
Por lo tanto, es obligatorio realizar la prueba de fuga apropiada al sistema de baja presión todos los días. Para ello,
es indispensable comprender la localización exacta y los principios de funcionamiento de la válvula de retención
Datex-Ohmeda. Muchas estaciones de trabajo de esta marca tienen una válvula de retención de salida situada en el
CBP (tabla 25-1). La válvula de retención se localiza distal a los vaporizadores y proximal a la válvula para descarga
de oxígeno (fig. 25-6). Se abre en ausencia de contrapresión. El flujo gaseoso del escape mueve la válvula de
lengüeta de hule de su asiento y permite que el gas pase con libertad hacia la salida común de gas. La válvula se
cierra cuando se ejerce contrapresión.28 La contrapresión suficiente para cerrar la válvula de retención puede
generarse en las siguientes condiciones: uso de la descarga de oxígeno, presiones máximas en el circuito respiratorio
generadas durante la ventilación con presión positiva o uso de una prueba de fuga con presión positiva.
En general, el CBP de las estaciones de trabajo de anestesia sin una válvula de retención a la salida puede
evaluarse con una prueba de fuga con presión positiva y las máquinas con válvulas de verificación de salida deben
verificarse con una prueba de fuga de presión negativa. Cuando se realiza una prueba de fuga con presión positiva,
el operador genera presión positiva en el CBP con flujo proveniente de la máquina de anestesia o de un mando
(perilla) compresible con presión negativa para detectar fugas. A continuación, se describen dos pruebas distintas de
fugas en el CBP.
Prueba de fuga de presión positiva y flujo de oxígeno
Las máquinas de anestesia antiguas no tenían válvulas de verificación en el CBP. Por lo tanto, era algo común
presurizar el circuito respiratorio y el CBP con la válvula de descarga de oxígeno para detectar fugas internas en la
máquina de anestesia mediante la observación del medidor de presión del sistema respiratorio. Debido a que algunas
máquinas más actuales GE-Datex-Ohmeda tienen válvulas de verificación en el CBP, la aplicación de una prueba de
fuga con presión positiva a estas máquinas puede ser engañosa, incluso peligrosa (fig. 25-7). El uso inadecuado de la
válvula de descarga de oxígeno o la presencia de una válvula de descarga con fuga puede derivar en una evaluación
inadecuada de fugas en el CBP. A su vez, esto puede dar al usuario de la estación de trabajo una falsa sensación de
seguridad a pesar de la presencia de grandes fugas.29,30 La presión positiva del circuito respiratorio cierra la válvula
de retención de la salida y el valor del medidor de presión del sistema respiratorio no desciende. El sistema parece
ser hermético al gas, pero en realidad sólo el circuito distal a la válvula de retención de la salida está libre de fugas.31
Por lo tanto, existe una zona vulnerable desde la válvula de retención hasta las válvulas de control de flujo porque
esta región no se evalúa con una prueba de fuga con presión positiva.
Verificación de la integridad de las líneas de suministro de gas entre los fluxómetros y la salida
común de gas
La prueba de fuga con presión negativa universal se denominó en 1993 por la FDA (Apéndice A, paso 5) como
“universal” porque en esa época podía usarse para verificar todas las máquinas de anestesia, sin importar la
presencia o ausencia de una válvula de retención de salida en el CBP. Aún es aplicable para muchas máquinas de
anestesia antiguas, pero para muchos equipos nuevos, esta prueba “universal” ya no lo es. La tabla 25-1 describe
cómo se evalúan las nuevas estaciones de trabajo para detectar fugas en el CBP y el vaporizador. Las fugas en las
líneas de suministro de gas entre los fluxómetros y la salida común de gas debe verificarse a diario o siempre que se
cambie el vaporizador (Apéndice B, elemento 8). La técnica más minuciosa para verificar cada vaporizador de
manera individual, se enciende y luego se evalúa el sistema de baja presión en busca de fugas. Es importante señalar
que los procedimientos de verificación automática no siempre detectan fugas en el vaporizador si éste se apaga
durante la prueba. Además, los vaporizadores deben llenarse de manera adecuada y los puertos de llenado deben
cerrarse de forma hermética (Apéndice B, elemento 7). Como se mencionó antes, ahora la ASA recomienda que
cada institución desarrolle guías internas específicas para su equipo y necesidades.17
La verificación de fugas del sistema de baja presión de 1993 de la FDA se basa en la prueba de fuga de presión
negativa de Datex-Ohmeda (fig. 25-8). Ésta se realiza con un dispositivo para prueba de fugas de presión negativa,
que es una simple perilla de succión con 15 mL de volumen que cuando se evacua genera una presión negativa de 65
mm Hg. El interruptor principal “Encendido/Apagado” de la máquina, las válvulas de control de flujo y los
vaporizadores se apagan. La perilla de succión se conecta a la salida común de gas y se comprime varias veces hasta
que se colapsa por completo. Esto genera un vacío en el circuito del sistema de baja presión. Se considera que la
máquina está libre de fugas si la perilla de succión permanece colapsada al menos 10 s; existe una fuga si la perilla
se infla de nuevo durante este periodo. La prueba se repite en cada vaporizador de manera individual en posición de
“encendido” porque las fugas internas del vaporizador pueden detectarse sólo cuando el vaporizador se enciende y
se convierte en parte del sistema de baja presión. De nuevo, si la perilla se infla en menos de 10 s, hay una fuga en
alguna parte del CBP.
Figura 25-7 Uso inapropiado de la válvula de descarga de oxígeno para verificar el circuito de baja presión de una máquina Datex-Ohmeda equipada con
una válvula de restricción. El área dentro del rectángulo no se verifica por el uso incorrecto de la válvula de descarga de oxígeno. Los componentes
localizados en esta zona son justo los que están más sujetos a rotura y fugas. La presión positiva dentro del circuito del paciente cierra la válvula de
restricción y el valor en el medidor de la presión en la vía respiratoria no disminuye a pesar de las fugas en el circuito de baja presión.
Evaluación del sistema circular
Las pruebas del sistema circular (Apéndice B, elementos 12 y 13) evalúan la integridad del aparato respiratorio
circular, que abarca desde la salida de gas común de la máquina a la pieza en Y (fig. 25-9). La prueba tiene dos
componentes: 1) presión y prueba de fuga del aparato respiratorio, y 2) verificación de que el gas fluya de manera
apropiada por el circuito respiratorio durante la inspiración y la espiración. Para verificar de manera minuciosa que
el sistema circular no tenga fugas, que la válvula esté íntegra y que no haya obstrucción, ambas pruebas deben
realizarse antes de la cirugía. Las recomendaciones de 2008 de la ASA sugieren una prueba del aparato respiratorio
y una prueba de fuga antes de cada caso, de manera que la presión del sistema pueda generarse durante la
ventilación manual/con bolsa y automática/mecánica.17 Se implementaron pruebas sistemáticas de fugas automáticas
en las estaciones de trabajo modernas. También se calcula la distensibilidad del sistema y se usa para ajustar el
suministro de volumen durante la respiración mecánica (Apéndice B, elemento 12). Debido a que la prueba de
presión y fuga no puede identificar todas las obstrucciones del circuito respiratorio ni confirmar la función de las
válvulas unidireccionales inspiratoria y espiratoria, puede usarse un pulmón de prueba o una segunda bolsa
reservorio conectada con la pieza en Y para confirmar la integridad y función del circuito.32,33 La inspección visual
de las válvulas unidireccionales debe hacerse a diario, aunque el daño sutil a estas válvulas puede ser difícil de
identificar. Pueden implementarse los procedimientos de verificación de 1993 de la FDA para identificar la
insuficiencia de la válvula que pudiera no ser evidente a simple vista, aunque casi siempre son demasiado complejos
para la prueba diaria (Apéndice B, elemento 13).34,35
En las Anesthesia Apparatus Checkout Recommendations de 1993 de la FDA, se realiza una prueba de fuga
mediante el cierre de la válvula APL (o de liberación), oclusión de la pieza en Y, y presurización del circuito a 30
cm H2O con una válvula de descarga de oxígeno. El valor en el medidor de presión no disminuye cuando el sistema
circular carece de fugas, pero esto no asegura la integridad o la función de la válvula unidireccional. El valor en el
medidor de presión indicará 30 cm H2O incluso si las válvulas unidireccionales se quedan cerradas o son
insuficientes. Además, una prueba de flujo verifica la integridad de las válvulas unidireccionales y detecta alguna
obstrucción en el sistema circular. Para realizarla se retira la pieza en Y del sistema circular con respiración por cada
una de las dos mangueras corrugadas de manera individual. Las valvas de la válvula unidireccional deben estar
presentes y moverse de forma apropiada. El operador debe ser capaz de inhalar, pero no de espirar a través del
extremo inspiratorio. Además, debe ser capaz de espirar, pero no de inhalar por el extremo espiratorio. Sobra decir
que antes de realizar esta prueba, el operador debe asegurarse que no haya gas anestésico en el circuito. La prueba de
flujo también puede realizarse con el ventilador y una bolsa reservorio conectada con la pieza en Y, como se
describe en las Anesthesia Apparatus Checkout Recommendations de 1993 de la FDA (Apéndice A, pasos 11 y
12).15
Figura 25-8 Prueba de fugas con presión negativa de la FDA. Un dispositivo de prueba para fuga de presión negativa se conecta de forma directa con la
salida común de gas de la máquina. La compresión de la perilla genera un vacío en el circuito de baja presión y abre la válvula de restricción (izquierda).
Cuando hay una fuga en el circuito de baja presión, el aire ambiental entra por la fuga y la perilla de succión se infla (derecha). (Adaptada a partir de
Andrews JJ. Understanding anesthesia machines. En: 1988 Review Course Lectures, p. 78. Cleveland: International Anesthesia Research Society, 1988.)
Figura 25-9 Componentes del sistema respiratorio circular. B, bolsa reservorio; V, ventilador; APL, válvula limitante de presión ajustable (de seguridad).
(Adaptada a partir de Brockwell RC. Inhaled anesthetic delivery systems. En: Miller RD, ed. Anesthesia. 6th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone;
2004:295.)
Pruebas propias de la estación de trabajo

En la actualidad, muchas estaciones de trabajo anestésicas nuevas incorporan tecnología que permite a la máquina
guiar al usuario de manera automática o manual por una serie de pruebas propias para verificar la funcionalidad de
los componentes electrónicos, mecánicos y neumáticos. Los componentes evaluados a menudo incluyen el sistema
de suministro de gas, las válvulas de control de flujo, el sistema circular, ventilador y los vaporizadores integrados.
La integridad de estas pruebas autodiagnósticas varía entre modelos y fabricantes. Si se usan estas pruebas, los
usuarios deben estar seguros de leer y seguir de forma estricta todas las recomendaciones del fabricante. Aunque el
conocimiento minucioso de lo que incluyen las pruebas propias particulares de la estación de trabajo es muy útil,
esta información puede ser difícil de obtener y varía mucho de un dispositivo a otro. Ninguna de las
preverificaciones son automáticas del todo. Por lo tanto, el usuario debe realizar ciertas funciones para que la
verificación sea completa. Es importante que el usuario sepa qué incluye la verificación automática y, aún más
importante, que sepa qué no incluye. Las figuras 25-10 y 25-11 muestran imágenes de pantalla de los
procedimientos de verificación manual y automática de la estación de trabajo Dräger Apollo.
Figura 25-10 Pantalla de la lista de verificación manual de Apollo.
Hay que señalar un punto de cautela muy importante en las pruebas propias en los sistemas con vaporizadores
montados en su salida, como las estaciones de trabajo Dräger Apollo y Dräger Fabius GS. Un vaporizador montado
en una salida no se vuelve parte del sistema de baja presión de la estación de trabajo anestésica hasta que el dial de
concentración se coloca en la posición de “encendido” (“on”). Por lo tanto, para detectar fugas internas en el
vaporizador de este tipo de sistema, la parte de “prueba de fuga” del diagnóstico automático debe repetirse con cada
vaporizador individual en posición “on”. Si no se toma esta precaución, podría haber grandes fugas que ocasionaran
la consciencia del paciente, como las de una tapa de relleno floja o un indicador de llenado agrietado, y que pasarían
inadvertidas.
Una verificación automática exitosa de la máquina no siempre descarta el fallo del equipo. En un ejemplo, una
fuga en la válvula de derivación APL de una estación de trabajo Dräger Fabius GS Premium no se detectó en la
verificación automática, lo que activó una alarma de fallo del ventilador. Los autores concluyeron que debía haberse
agregado una prueba funcional del ventilador y el circuito respiratorio al procedimiento de verificación. Para
realizarla, se podría conectar una bolsa respiratoria al codo del circuito. La activación de la descarga de oxígeno para
inflar la bolsa permitiría que ésta actuara como pulmón modelo. Ahora, el ventilador está activado. Deben
observarse la presión del circuito, el suministro del volumen de ventilación y la inflación y desinflación de la bolsa
(“pulmón”) para confirmar la función correcta.36
Figura 25-11 Pantalla de prueba propia automática de Apollo.
Neumática de la estación de trabajo de anestesia

Anatomía de la estación de trabajo de anestesia
La figura 25-6 muestra un diagrama simplificado de una máquina de anestesia genérica de dos gases. Las presiones
dentro de la estación de trabajo anestésica pueden dividirse en tres circuitos: uno de presión alta, uno de presión
intermedia y el CBP. El circuito de presión alta está confinado a los cilindros y a los reguladores de presión
primaria del cilindro. Para el oxígeno, el intervalo de presión del circuito de alta presión va desde un límite alto de 2
200 libras por pulgada cuadrada (psi) (151.6 bar) hasta 45 psi (3 bar), que es la presión regulada medida del
cilindro.* Para el óxido nitroso en el circuito de alta presión, las presiones varían desde 750 psi en el cilindro, hasta
45 psi. El circuito de presión intermedia comienza en las fuentes de suministro de cilindro regulado a una presión de
45 psi, incluye las fuentes de tubería a 50 psi-55 psi y se extiende hasta las válvulas de control de flujo. Según el
fabricante y el diseño específico de la máquina, pueden usarse reguladores de presión de la segunda etapa para
disminuir las presiones del suministro por tubería hacia las válvulas de control de flujo a presiones incluso más
bajas, como 14 psi o 26 psi dentro del circuito de presión intermedia.37,38 Por último, el CBP se extiende desde las
válvulas de control de flujo hasta la salida común de gas. Por lo tanto, el CBP incluye los tubos de flujo, el escape
del vaporizador, los vaporizadores y la válvula de retención de la salida unidireccional en la mayoría de las
máquinas GE Healthcare/Datex-Ohmeda.
Tanto el oxígeno como el óxido nitroso se suministran a la estación de trabajo a partir de dos fuentes: un
suministro por tubería y un cilindro. El suministro por tubería es la fuente principal para la estación de trabajo
anestésica. El sistema de suministro por tubería del hospital proporciona gases a la máquina a una presión
aproximada de 50 psi, que es la presión de trabajo normal de la mayoría de las máquinas. La fuente de suministro
por cilindro sirve como respaldo si el suministro por tubería falla o funciona como suministro primario si la estación
de trabajo de anestesia se usa en un sitio donde no se cuenta con tubería de gases. Como se describió antes, la fuente
en cilindro de oxígeno está regulada desde 2 200 psi hasta cerca de 45 psi, y el cilindro de óxido nitroso está
regulado de 745 psi hasta cerca de 45 psi.39
Un dispositivo de seguridad usualmente conocido como válvula de respaldo (y ahora con el nombre más
apropiado de “válvula de corte por fallo de oxígeno”) se localiza distal al suministro de óxido nitroso. Sirve como
interfaz entre las fuentes de suministro de oxígeno y óxido nitroso. Esta válvula cierra o reduce de manera
proporcional el suministro de óxido nitroso (y otros gases) si la presión del suministro de oxígeno desciende. Las
máquinas modernas tienen un dispositivo de alarma para vigilar la presión del suministro de oxígeno. Se activa una
alarma de alta prioridad cuando la presión del suministro de oxígeno baja a un límite predeterminado, como 30 psi.
Muchas máquinas GE Healthcare/Datex-Ohmeda tienen un regulador de presión de segunda etapa para oxígeno
localizado en un punto distal a la fuente de suministro de oxígeno en el circuito de presión intermedia. Se ajusta a un
nivel de presión preciso, como 14 psi. Este regulador suministra una presión constante a la válvula de retención de
flujo de oxígeno, al margen de las presiones fluctuantes en la tubería de oxígeno. El flujo de la válvula de retención
de flujo de oxígeno será constante, siempre que su presión del suministro de oxígeno sea mayor de 14 psi.
Las válvulas de control de flujo representan una referencia estructural importante dentro de la estación de trabajo
anestésica porque separa el circuito de presión intermedia del CBP. Éste es la parte de la máquina que se encuentra
distal a las válvulas de control de flujo. El operador regula el flujo que entra al CBP mediante el ajuste de las
válvulas de control de flujo. Las válvulas de control de flujo del oxígeno y el óxido nitroso tienen un vínculo
mecánico o neumático mediante un sistema de proporciones que evita el suministro inadvertido de una mezcla
hipóxica. Después de salir de los tubos de flujo, la mezcla de gases viaja por un escape común y puede dirigirse a un
vaporizador calibrado por concentración. Pueden agregarse cantidades precisas de un anestésico volátil inhalado
potente, según el ajuste en el dial que controla la concentración del vaporizador. El flujo de gas fresco (FGF) total
más el vapor anestésico fluyen hacia la salida común de gas.40
Algunas máquinas de anestesia GE Datex-Ohmeda tienen una válvula de retención unidireccional situada entre
los vaporizadores y la salida común de gas en la línea de gas mixto. Su propósito es evitar el reflujo hacia el
vaporizador durante la ventilación con presión positiva, lo que minimiza los efectos de las fluctuaciones de presión
intermitente distal en la concentración de anestésico inhalado (v. sección Vaporizadores: contrapresión intermitente).
La presencia o ausencia de esta válvula de retención tiene una influencia profunda en la prueba de verificación de
fugas preoperatoria como se indicó (v. Verificación de la estación de trabajo de anestesia). La conexión para
descarga de oxígeno se une con la línea de gas mixto entre la válvula de retención unidireccional (cuando existe) y la
salida común de gas de la máquina. Por tanto, cuando la válvula de descarga de oxígeno se activa, el oxígeno de la
tubería fluye de manera directa a la salida de gas común a una velocidad de 35 L/min - 75 L/min y con una presión
potencial de 55 psi.
Fuente de suministro por tubería
Hoy en día, la mayoría de los hospitales tiene un sistema de tuberías central para suministrar gases médicos,
incluidos oxígeno, óxido nitroso, aire y dióxido de carbono, a las salidas del quirófano. El sistema de tuberías central
debe suministrar los gases correctos a una presión apropiada para que la estación de trabajo de anestesia funcione de
manera correcta. Por desgracia, esto no siempre es así. Apenas en el año 2002, un gran centro médico con un
enorme sistema de almacenamiento criogénico de oxígeno a granel no fue inmune a fallos en componentes que
contribuyeron a un fallo crítico en el suministro por la tubería de oxígeno.41 En este caso, una junta defectuosa se
rompió en el fondo del tanque principal de almacenamiento criogénico de oxígeno, lo que liberó 8 000 galones (30
200 L) de oxígeno líquido que inundó las calles circunvecinas y comprometió el suministro de oxígeno al centro
médico.
En una encuesta de 1976 a cerca de 200 hospitales, el 31% indicó dificultades con los sistemas de tubería.42 El
problema más frecuente fue la presión insuficiente de oxígeno, seguida por presiones excesivas en la tubería. Sin
embargo, el informe más devastador fue el intercambio accidental de las tuberías de oxígeno y óxido nitroso, lo que
causó muchas muertes. Este problema produjo 23 fallecimientos en un ala recién construida de un hospital general
en Sudbury, Ontario (Estados Unidos), durante un periodo de 5 meses.43 En 2002 se informaron dos muertes por
hipoxia en New Haven, Connecticut (Estados Unidos). Ambas se debieron a un fallo en el sistema de gases médicos
en el que un fluxómetro de oxígeno alterado se conectó a un suministro de pared para óxido nitroso.44
En caso de que se sospeche un intercambio de tubería, el usuario de la estación de trabajo debe tomar de
inmediato dos medidas correctivas. Primero, se enciende el cilindro de oxígeno de respaldo. Luego, se desconecta el
suministro de la tubería. Este segundo paso es obligatorio porque la máquina usa de manera preferencial la tubería
de suministro con 50 psi potencialmente incorrecta, en lugar de la fuente del cilindro de oxígeno de 45 psi, si no se
desconecta la fuente de la pared. Publicaciones recientes sugieren que quizá muchos anestesiólogos no aprecien la
importancia o las razones de estas medidas.45,46
Las tomas de corriente para los gases por tubería son específicas para cada gas. Si son de “conexión rápida”, son
específicas para cada gas del mismo fabricante. Por ejemplo, una toma de oxígeno fabricada por Ohmeda no
aceptará un conector de oxígeno producido por Chemetron, aunque el gas sea el mismo. Esto puede generar
problemas si existen tomas y conectores de más de un fabricante en la misma institución.47 Muchas instituciones que
buscan la uniformidad ahora usan conexiones con rosca estandarizadas del Diameter Index Safety System (DISS). El
DISS proporciona conexiones de rosca no intercambiables para líneas de gases médicos, lo que minimiza el riesgo
de una conexión defectuosa. Sin importar el tipo de conector para gas específico (DISS o de “conexión rápida”) que
haya en el extremo de la pared de la manguera que conduce el gas a la máquina de anestesia, el gas entra a la
máquina a través de conexiones de entrada DISS (fig. 25-14A; flechas). Un medidor de presión mide la presión del
gas en la tubería cuando la máquina se conecta al suministro de tubería. Hay una válvula de retención distal a la
entrada. Esto previene el flujo inverso de gases de la máquina a la tubería o la atmósfera.
Fuente de suministro por cilindros

Las estaciones de trabajo anestésicas tienen cilindros E para usarlos cuando no se cuenta con un sistema de tuberías
o éste falla. Es fácil que los anestesiólogos se sientan confiados y asuman falsamente que los cilindros de gas de
respaldo están en realidad presentes en la estación de trabajo de anestesia, y, además, si están presentes, que
contienen un suministro adecuado del gas comprimido. La lista de verificación debe incluir pasos que confirmen
ambos hechos.
Los gases médicos suministrados en cilindros E están conectados a la máquina de anestesia mediante un
regulador tipo yugo. Éste orienta y soporta el cilindro, proporciona un sello hermético (con una arandela llamada
sello Bodok entre el tanque y el yugo) y asegura el flujo unidireccional de gases hacia la máquina. Cada regulador
de yugo está equipado con el Pin Index Safety System (PISS). Éste es una salvaguarda introducida para eliminar el
intercambio de cilindros y la posibilidad de colocar de manera accidental el gas incorrecto en un yugo diseñado para
el cilindro de otro gas. Dos espigas metálicas en el regulador tipo yugo se disponen de tal forma que se proyecten en
los orificios correspondientes en la válvula del cilindro (fig. 25-12E). Cada gas o combinación de gases tiene una
disposición específica y única de las espigas.48,49 Por lo general, se asume que, en Estados Unidos, todos los tanques
de oxígeno son de color verde y el sistema de índice de clavijas (PISS) de gases medicinales asegurará que sólo sea
posible montar un tanque de oxígeno en el regulador tipo yugo para oxígeno. En realidad, no hay un estándar de la
FDA para los colores de los cilindros, por lo que es importante leer la etiqueta del cilindro.50 Un fallo en el sistema
índice de clavija y del personal médico para identificar de manera correcta el contenido del cilindro E fue la causa de
un incendio transoperatorio durante una laparoscopia.51 Se usó una mezcla de CO2 (14%) y oxígeno (86%), en lugar
de CO2 al 100%. El tanque equivocado pudo conectarse a pesar del PISS, porque todos los tanques que contienen
más de un 7% de CO2 tienen la misma configuración de clavijas.
Una vez que los cilindros se abren, los gases comprimidos pueden pasar de su cilindro de alta presión respectivo
a la máquina de anestesia (fig. 25-6). Hay una válvula de retención distal a cada cilindro si se usa un regulador tipo
yugo. Esta válvula de retención tiene varias funciones. Primera, minimiza la transferencia de gas de un cilindro a
alta presión a uno de menor presión. Segunda, permite cambiar un cilindro vacío por uno lleno mientras el flujo de
gas continúa del otro cilindro a la máquina con pérdida míni-ma de gas o presión de suministro. Tercera, minimiza
la fuga de un cilindro abierto a la atmósfera, si uno de los cilindros está ausente. Hay un medidor de presión de
suministro en el cilindro distal a las válvulas de control. Este medidor indica la presión del cilindro que tiene mayor
presión cuando se abren dos cilindros de reserva del mismo gas al mismo tiempo. En algunas estaciones de trabajo
electrónicas, las presiones de gas se miden con transductores y se presentan en la pantalla de verificación (fig. 25-
10).
Cada cilindro de suministro tiene una válvula reductora de presión, conocida como regulador de presión del
cilindro. Ésta reduce la presión de almacenamiento elevada y variable presente en un cilindro para generar una
presión menor, más constante y adecuada para uso en la máquina de anestesia. El regulador de presión del cilindro
de oxígeno reduce la presión del mismo de un valor de 2 200 psi a cerca de 45 psi. El regulador de presión del
cilindro de óxido nitroso recibe presión de hasta 745 psi y la reduce a cerca de 45 psi.
Las válvulas del cilindro de suministro deben cerrarse cuando no se usan, salvo durante la verificación
preoperatoria de la máquina. Si las válvulas de suministro del cilindro se dejan abiertas, el suministro del cilindro de
reserva puede agotarse de manera silenciosa siempre que la presión en el interior de la máquina disminuya a un
valor menor a la presión regulada en el cilindro. Por ejemplo, la presión de oxígeno dentro de la máquina puede
disminuir a menos de 45 psi con la descarga de oxígeno o quizá incluso durante el uso del ventilador neumático,
sobre todo con frecuencias inspiratorias altas. Además, las presiones del suministro por tubería de todos los gases
pueden caer a menos de 45 psi si hay problemas en el sistema de tubería central. Si los cilindros se dejan abiertos
cuando esto ocurre, al final se agotan y no habrá un suministro de reserva en caso de una falla completa de la tubería
central.
Es importante saber el tiempo que una máquina de anestesia puede operar con el suministro de cilindro E. Esto
es válido sobre todo ahora que se administra anestesia con mayor frecuencia en consultorios y en instalaciones
hospitalarias remotas (fuera del quirófano), donde es probable que no haya tuberías de oxígeno. El oxígeno sólo
existe de forma gaseosa a temperatura ambiente y obedece a la ley de Boyle, que señala que, para una masa fija de
gas a una temperatura constante, el producto de la presión y el volumen es constante (P1 × V1 = P2 × V2).52 El
volumen de oxígeno disponible del cilindro es directamente proporcional a la presión del cilindro.
Un cilindro E tiene un volumen interno de 4.8 L y, cuando está “lleno”, está presurizado a cerca de 2 200 psi.
Como psi es la presión medida en exceso a la presión atmosférica (14.7 psia, libras por pulgada cuadrada de presión
absoluta), la presión del cilindro es 2 014.7 psia. Si se aplica la ley de Boyle:
2 014.7 × 4.8 = 14.7 × V2.
Por lo tanto, V2, el volumen de oxígeno en un cilindro E “lleno” a 1 atm es:
(2 014 × 7 × 4.8)/14.7 = 658 L
Se propuso la siguiente ecuación para ayudar a calcular el tiempo restante de suministro de oxígeno a una
velocidad de flujo determinada:53
Tiempo aproximado restante (h) = presión del cilindro de oxígeno (psi)/(200 × velocidad de flujo de oxígeno
[L/min])
Por ejemplo, un cilindro E de oxígeno con una presión de 1 000 psi, usado a una velocidad de flujo de 5 L/min,
se agotaría en:
[1 000/(200 × 5)] ≈ 1 h
Hay que señalar que este cálculo sólo proporciona un cálculo general del tiempo restante y es probable que no
sea exacto. Además, debe advertirse a los usuarios que el empleo de un ventilador mecánico neumático aumentará
mucho la tasa de utilización de oxígeno y reducirá el tiempo restante hasta el agotamiento del cilindro.54,55 El uso de
ventilación espontánea o manual, con tasas bajas de FGF en un sistema circular con absorción de CO2 reduce mucho
el consumo de oxígeno de un cilindro E, si es la única fuente de oxígeno disponible. Como los ventiladores de
anestesia eléctricos tipo pistón, como el que se encuentra en las estaciones de trabajo Dräger Fabius GS y Apollo, no
influyen en la tasa de utilización de oxígeno, pueden preferirse a los ventiladores tradicionales impulsados por gas
en situaciones en las que el suministro de los cilindros de gas comprimido es limitado.
Figura 25-12 Cilindro E a 3 000 psi con válvula integrada Linde, LIV (A). Linde Gas North America permite flujos ajustables de ¼ L/min a 25 L/min en
la boquilla de presión baja (flecha) (B). También tiene un regulador de alta presión que puede suministrar oxígeno a 50 psi a través de un conector DISS.
Cilindro E estándar (C) que muestra el sistema de seguridad con índice de clavija (D) y yugo (E).
Existen una válvula y un regulador integrados para los cilindros E que permite el suministro controlado de
oxígeno a través de una mascarilla con flujos de 25 L/min o menos para el traslado del paciente (figs. 25-12 y 25-
13). El regulador del tanque también permite suministrar oxígeno a 50 psi por una conexión DISS (fig. 25-12B). Si
la manguera de oxígeno de la máquina de anestesia se conecta con una fuente central (p. ej., en la pared) mediante
un conector DISS y esa fuente central se pierde, es fácil conectar la manguera de la máquina al conector DISS del
tanque y obtener un suministro de respaldo de oxígeno (fig. 25-13). En la figura 25-14 se muestra un cilindro E
tradicional con sistema de seguridad de índice de clavija.
Óxido nitroso
El óxido nitroso (N2O) puede suministrarse a la máquina de anestesia por un sistema de tubería a una presión
aproximada de 50 psi o de un cilindro E de respaldo con un regulador de yugo de N2O. Éste tiene un peso molecular
de 44 unidades de masa ató-mica (UMA) y un punto de ebullición de −88 °C a 760 mm Hg (14.7 psia).56 La
temperatura crítica (TC) es la temperatura más alta en la que un gas puede existir de forma líquida. La TC de N2O es
36.5 °C (presión crítica: 1 054 psi). Por tanto, el N2O puede existir como líquido a temperatura ambiente (20 °C).
Los cilindros E de N2O se fabrican con un llenado del 90% - 95% de su capacidad con N2O líquido. Dentro del
tanque existe vapor de N2O sobre el líquido. Debido a que el compuesto líquido está en equilibrio con su fase
gaseosa o de vapor, la presión ejercida por el N2O gaseoso es su presión de vapor saturada (PVS) a temperatura
ambiente. A 20 °C, la PVS de N2O es de 750 psi.
Un tanque E lleno de N2O genera cerca de 1 600 L de gas a 1 atm de presión al nivel del mar (14.7 psia).
Mientras exista algo de N2O líquido en el tanque y la temperatura ambiente permanezca a 20 °C, la presión en el
tanque de N2O continuará a 750 psi, que es la PVS del N2O a 20 °C. Por lo tanto, el volumen de gas N2O disponible
en un tanque no puede determinarse por referencia al medidor de presión en el tanque de N2O. Se calcula al restar el
peso del tanque vacío (peso de la tara) del peso real del tanque para obtener el peso del N2O contenido. Una vez que
se usa todo el N2O líquido y el tanque contiene sólo vapor, la presión en el tanque comenzará a descender conforme
se usa el óxido nitroso. Sin embargo, como el N2O es un vapor y no un gas, no obedece la ley de Boyle y el volumen
de óxido nitroso restante en el tanque no puede calcularse a partir del medidor de presión del mismo. Cuando la
última gota de N2O líquido se evapora, queda casi una cuarta parte de la capacidad del cilindro (o sea, ~400 L) en un
cilindro E.57 A partir de entonces, conforme el uso de N2O continúa, el valor del medidor de presión del tanque
desciende.
El óxido nitroso del tanque entra a un regulador tipo yugo para N2O a presiones de hasta 750 psi (a 20 °C) y
luego pasa por un regulador que reduce esta presión a 40 psi o 45 psi (fig. 25-6). El PISS está diseñado para asegurar
que sólo un tanque de N2O se conecte al yugo para N2O. Como con el oxígeno, una válvula de retención en cada
yugo previene la fuga de N2O si no hay un tanque conectado en el regulador tipo yugo.
La tubería de N2O cuenta con un contenedor a granel de N2O líquido o con bancos de grandes tanques de N2O,
casi siempre cilindros H (cada cilindro H de N2O genera 16 000 L de gas a presión atmosférica). La presión en la
tubería de N2O está regulada a cerca de 50 psi para suministrar las salidas del quirófano. Una vez que entra al
sistema de presión intermedia de la máquina de anestesia, el N2O debe fluir y pasar la válvula “de seguridad” para
llegar al control de flujo del N2O.
Figura 25-13 Válvula de cilindro E a 3 000 psi que muestra conexión DISS de 50 psi (flecha) (A) que podría conectarse con la manguera de oxígeno de la
máquina si falla el suministro de oxígeno de la pared (B).
Sistema de presión intermedia de la máquina

Una vez que se ingresa al sistema de presión intermedia de la máquina de anestesia desde el suministro por tubería a
una presión aproximada de 50 psi, o del tanque a 45 psi, el oxígeno puede seguir varias vías:
1. A la salida de oxígeno auxiliar DISS, a la que puede conectarse un sistema de ventilación Sanders tipo Jet.
2. Para suministrar un ventilador de fuelle activado con energía neumática.
3. A través de un regulador y un fluxómetro auxiliar de oxígeno para conectarse a una cánula nasal, una BRAI,
etcétera.
4. Al sensor de alarma por presión baja de oxígeno.
5. A la válvula de cierre (“de seguridad”) sensible a la presión.
6. A la válvula de retención de descarga de oxígeno.
7. Al fluxómetro de oxígeno (en algunas máquinas a través de un regulador de etapa secundaria).
Dispositivos de seguridad para el fallo de la presión en el suministro de oxígeno

El estándar 2000 ASTM F1850-00 señala: “El dispositivo de suministro de gas anestésico deberá diseñarse de tal
forma que siempre que la presión de suministro de oxígeno disminuya a menos del mínimo especificado por el
fabricante, la concentración emitida de oxígeno no descienda a menos del 19% en la salida común de gas”. Las
máquinas de anestesia modernas tienen varios dispositivos de seguridad que actúan juntos a manera de cascada para
minimizar el riesgo de emitir una mezcla hipóxica conforme desciende la presión de oxígeno. En las secciones
siguientes se describen varios de estos dispositivos.
Dispositivos de alarma neumáticos y electrónicos
Muchas máquinas de anestesia antiguas tienen un dispositivo de alarma neumático que emite una advertencia
audible cuando la presión del suministro de oxígeno disminuye a un valor límite predeterminado, como 30 psi. El
estándar 2000 ASTM F1850-00 requiere que se active una alarma de prioridad intermedia antes de 5 s cuando la
presión de oxígeno desciende por debajo del límite de presión especificado por el fabricante. Ahora se usan
dispositivos de alarma electrónicos para cumplir con este requerimiento.
Figura 25-14 A: conector DISS. B: conector PISS.
Válvulas de cierre (“de seguridad”) para fallo de oxígeno

Existe una válvula de cierre para fallo de oxígeno en la línea de gas que suministra cada uno de los fluxómetros,
excepto el de oxígeno. La válvula está controlada por la presión de suministro de oxígeno y se cierra (o disminuye
de forma proporcional) la presión de suministro de todos los demás gases (óxido nitroso, CO2, helio y en algunas
máquinas, aire) conforme desciende la presión del suministro de oxígeno. Por desgracia, el nombre equívoco “de
seguridad” dio lugar al malentendido de que la válvula evita la administración de una mezcla hipóxica, pero no es
así. Las máquinas que no están equipadas con un sistema dispensador de flujo de N2O/O2 (v. sección Sistemas
dispensadores) o cuyo sistema puede desactivarse por el usuario, pueden suministrar una mezcla hipóxica en
condiciones normales de trabajo. En esos sistemas, la válvula de retención de flujo de oxígeno puede cerrarse de
manera intencional o accidental. La presión normal de oxígeno mantendrá abiertas otras líneas de gas para que
pueda generarse una mezcla hipóxica.
Muchas máquinas GE-Datex-Ohmeda están equipadas con una válvula de seguridad conocida como válvula de
cierre del sensor de presión. En las máquinas antiguas, esta válvula opera como un umbral y se abre o se cierra. La
presión de suministro de oxígeno abre la válvula y el resorte de retorno de la válvula la cierra. La figura 25-15
muestra una válvula de cierre con sensor de presión para óxido nitroso con una presión umbral de 20 psi. En la
figura 25-15A se ejerce una presión de suministro de oxígeno mayor de 20 psi en un diafragma móvil. Esta presión
mueve el pistón y la clavija hacia arriba y la válvula se abre. El óxido nitroso fluye con libertad a la válvula de
retención de flujo de óxido nitroso. En la figura 25-15B, la presión de suministro de oxígeno es menor de 20 psi y la
fuerza del resorte de retorno de la válvula cierra por completo la válvula. El flujo del óxido nitroso se detiene en la
válvula de seguridad cerrado y no avanza a la válvula de retención de flujo de óxido nitroso.
En la máquina GE Datex Aestiva/5, que es un modelo más reciente, la válvula “de seguridad” no tiene diseño de
“abierta o cerrada”, sino que es una válvula variable en un regulador de equilibrio, que funciona de la siguiente
manera. El regulador de presión de segunda etapa para oxígeno reduce la presión a cerca de 30 psi en el sistema de
presión intermedia. Luego la presión de oxígeno se dirige al regulador de equilibrio, donde se aplica al lado de
oxígeno del diafragma regulado. Si la presión de oxígeno es suficiente, el diafragma empuja contra un mecanismo
que abre la vía de flujo para el óxido nitroso. Si la presión impulsora de oxígeno disminuye, el mecanismo comienza
a cerrar la vía para el óxido nitroso en proporción al descenso en la presión de oxígeno dirigida. El regulador de
equilibrio para el óxido nitroso se cierra por completo cuando la presión de oxígeno cae a 0.5 psi. Los reguladores
de equilibrio para heliox y CO2 interrumpen el flujo de estos gases cuando la presión de oxígeno dirigido cae a
menos de 10 psi.
Dräger Medical usa una válvula de seguridad diferente conocida como dispositivo de protección de fallo de
oxígeno (OFPD, oxygen failure protection device) para vincular la presión de oxígeno con la de los otros gases,
como el óxido nitroso o los gases inertes. Como el principio del regulador de equilibrio descrito en el párrafo
anterior, el OFPD se basa en un principio de proporciones y no en un principio de umbral. La presión de todos los
gases controlados por el OFPD desciende en proporción con la presión de oxígeno. El OFPD consiste en un
regulador de asiento-boquilla conectado con un pistón con un resorte (fig. 25-16). La presión de suministro de
oxígeno en el panel izquierdo es de 50 psi. Esta presión empuja el pistón hacia arriba, lo que aleja la boquilla del
asiento de la válvula. El óxido nitroso y otros gases avanzan hacia la válvula de retención de flujo a 50 psi. La
presión de oxígeno en el panel derecho es 0 psi. El resorte se extiende y empuja a la boquilla contra el asiento, lo
que previene el flujo a través del dispositivo. Por último, el panel central muestra una presión de oxígeno intermedia
de 25 psi. La fuerza del resorte cierra de manera parcial la válvula. La presión de óxido nitroso que llega a la válvula
de retención de flujo es 25 psi. Existe un continuo de configuraciones intermedias entre los extremos (0 a 50 psi) de
presión de suministro de oxígeno. Estas configuraciones valvulares intermedias son la razón de la naturaleza
proporcional del OFPD. Un concepto importante con estos dispositivos de seguridad particulares es que la válvula
de cierre con sensor de presión de Datex-Ohmeda es de tipo umbral (todo o nada), mientras que el regulador de
equilibrio GE y el OFPD de Dräger son sistemas dispensadores con flujo variable. Es importante reconocer que la
válvula “de seguridad” es sensible a la presión y no al flujo. Mientras la presión en el sistema de presión intermedia
para oxígeno sea suficiente, el óxido nitroso puede fluir hasta la válvula de retención de flujo (fig. 25-17).
Regulador de presión de oxígeno de segunda etapa
La mayoría de las estaciones de trabajo GE Datex-Ohmeda actuales tienen un regulador de presión de oxígeno de
segunda etapa ajustada a un valor específico, que va de 12 psi - 19 psi. El gasto del fluxómetro de oxígeno es
constante cuando la presión de suministro de oxígeno rebasa el valor umbral (mínimo). La válvula de cierre con
sensor de presión de las máquinas Datex-Ohmeda antiguas se ajusta a un valor umbral más alto (20psi-30 psi) para
asegurar que el oxígeno sea el último gas que fluya en caso de una falla en la presión de oxígeno.
Figura 25-15 Válvula de cierre del sensor de presión. A: la válvula está abierta porque la presión de suministro de oxígeno es mayor al valor umbral de 20
psi. B: la válvula está cerrada porque la presión de oxígeno es insuficiente. (Adaptada a partir de Bowie E, Huffman LM. The Anesthesia Machine:
Essentials for Understanding. Madison, WI, Ohmeda, a division of BOC Healthcare, Inc., 1985.
Figura 25-16 Dispositivo de protección contra fallo de oxígeno/controlador de cociente de oxígeno sensible (OFPD/S-ORC), que responde de forma
proporcional a los cambios de la presión del suministro de oxígeno. (Adaptada a partir de Narkomed 2A Anesthesia System: Technical Service manual. 6th
ed. Telford, PA: North American Dräger, 1985.)
Fluxómetros
El fluxómetro (fig. 25-18) controla de manera precisa y mide el flujo de gas hacia la salida común de gases. Con los
flujómetros usuales de vidrio, la válvula de aguja para control del flujo regula la cantidad de flujo que entra a un
tubo de flujo transparente ahusado conocido como tubo de Thorpe. El tubo está ahusado, por lo que tiene una
superficie transversal pequeña en su extremo inferior (flujo bajo) y una superficie transversal más grande en su
extremo superior (flujo alto). Un flotador indicador móvil dentro del tubo de flujo indica la cantidad de flujo que
pasa por la válvula de retención de flujo relacionada. La cantidad de flujo está indicada en la escala que acompaña al
tubo. En algunas estaciones de trabajo de anestesia modernas ya se sustituyó los tubos de flujo de vidrio
tradicionales con sensores de flujo electrónicos que miden el flujo de los gases individuales. Los datos de la
velocidad del flujo se presentan luego en un formato numérico, formato gráfico o una combinación de ambos en la
pantalla de la estación de trabajo. La integración de estos “fluxómetros electrónicos” es un paso inicial en la
evolución de la estación de trabajo anestésica para que se integre del todo con los sistemas para captura de datos
anestésicos, como los registros computarizados de anestesia (o los sistemas de gestión de información anestésica,
SGIA).
Figura 25-17 Fallo de la válvula de seguridad para evitar una mezcla hipóxica.
Principios de funcionamiento de los fluxómetros tradicionales

La abertura de la válvula de aguja que controla el flujo permite el paso del gas por el espacio entre el flotador y el
tubo de flujo. Este espacio se denomina espacio anular (fig. 25-19). El flotador indicador ronda libre en una posición
de equilibrio en la que la fuerza ascendente derivada del flujo de gas es igual a la fuerza descendente sobre el
flotador derivada de la gravedad con una velocidad de flujo determinada. El flotador se mueve a una nueva posición
de equilibrio en el tubo cuando el flujo cambia. Estos fluxómetros a menudo se refieren como fluxómetros de
orificio variable y presión constante porque el descenso de presión en el flotador permanece constante en todas las
posiciones del tubo.58,59
Figura 25-18 Mecanismo del fluxómetro de oxígeno. Está compuesto por el mecanismo de la válvula de control de flujo más el submecanismo del
fluxómetro. Nótese que éste es un diseño de GE Datex-Ohmeda porque en esta figura el oxígeno llega al medidor de flujo a 16 psi de un regulador de
segunda etapa. (Adaptada a partir de Bowie E, Huffman LM. The Anesthesia Machine: Essentials for Understanding. Madison, WI: Ohmeda, a division of
BOC Healthcare, Inc., 1985.)
Figura 25-19 Espacio anular. El espacio entre la cabeza del flotador y el tubo de flujo se conoce como espacio anular. Puede considerarse equivalente a un
conducto circular con la misma superficie transversal. (Adaptada a partir de Macintosh R, Mushin WW, Epstein HG. Physics for the Anaesthetist. 3rd ed.
Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1963.)
Los tubos de flujo son ahusados, con el diámetro menor en la parte inferior del tubo y el mayor en la parte
superior. El término orificio variable designa este tipo de unidad porque el espacio anular entre el flotador y la pared
interna del tubo de flujo varía con la posición del flotador. El flujo a través de la constricción creada por el flotador
puede ser laminar o turbulento, según la velocidad del flujo (fig. 25-20). Las características de un gas que influyen
en su velocidad de flujo a través de una constricción determinada son viscosidad (flujo laminar) y densidad (flujo
turbulento). Como el espacio anular es tubular, con velocidades de flujo bajas el flujo es laminar y la viscosidad
determina la velocidad del flujo del gas. El espacio anular simula un orificio con velocidades de flujo elevadas, y el
flujo de gas turbulento depende sobre todo de la densidad del gas.
Componentes del fluxómetro
Válvula para control de flujo
La válvula para el control del flujo (fig. 25-18) consiste en una perilla para control del flujo, una válvula de aguja,
un asiento valvular y un par de topes valvulares. La válvula puede recibir su impulso neumático de la tubería fuente
(50 psi) o de un regulador de presión de segunda etapa. La localización de la válvula de aguja en el asiento valvular
cambia para establecer distintos orificios cuando se ajusta la válvula de retención de flujo. El flujo de gas aumenta
cuando la válvula de retención de flujo se gira en sentido levógiro y disminuye cuando se gira en sentido horario. La
rotación dextrógira extrema puede causar daño a la válvula de aguja y al asiento valvular. Por lo tanto, las válvulas
para control de flujo están equipadas con “límites” valvulares para evitar que esto ocurra.
Características de seguridad. Las válvulas para control de flujo tienen muchas características de seguridad. La
perilla de control de flujo de oxígeno es físicamente distinguible de las perillas de otros gases. Tiene canaladuras
distintivas, se proyecta más allá de las perillas de control de otros gases y su diámetro es mayor que las perillas de
control de flujo de otros gases. Todas las perillas tienen un código de color para el gas apropiado y la fórmula
química o el nombre del gas está marcado de manera permanente en cada una. Las perillas de control de flujo están
empotradas o protegidas con un escudo o barrera para minimizar el cambio accidental de la posición ajustada. Si un
solo gas tiene dos tubos de flujo, los tubos están dispuestos en serie y se controlan con una sola válvula de retención
de flujo.
Figura 25-20 Constricción del tubo de flujo. La mitad inferior de la ilustración representa la parte inferior de un tubo de flujo. El espacio entre la cabeza
del flotador y el tubo de flujo es estrecho. El conducto equivalente es tubular porque su diámetro es menor que su longitud. La viscosidad es dominante
para determinar la velocidad de flujo del gas por esta constricción tubular. La mitad superior de la ilustración representa la parte superior de un tubo de
flujo. El conducto equivalente es un orificio porque su longitud es menor que su anchura. La densidad es dominante para determinar la velocidad de flujo
del gas a través de este orificio. (Adaptada a partir de Macintosh R, Mushin WW, Epstein HG. Physics for the Anaesthetist. 3rd ed. Oxford: Blackwell
Scientific Publications; 1963.)
En muchas de las estaciones de trabajo de anestesia nuevas, los fluxómetros se han sustituido por paneles de
control electrónicos que contienen “teclas de función”. Para ajustar el flujo del gas, el operador debe seguir los
siguientes pasos: 1) seleccionar y presionar la “tecla de función” para identificar el gas y anestésico seleccionado; 2)
girar la perilla selectora para ajustar el nivel de flujo deseado, y 3) presionar de nuevo la perilla selectora para
confirmar el flujo seleccionado y el anestésico (v. sección Fluxómetros electrónicos).
Submecanismo del fluxómetro
El submecanismo del fluxómetro (fig. 25-18) consiste en el tubo de flujo, el flotador indicador con topes para el
flotador y la escala indicadora.
Tubos de flujo. Los tubos de flujo modernos están hechos de vidrio. La mayoría tiene una sola reducción en la
que el diámetro interno del tubo aumenta de manera uniforme de abajo hacia arriba. Los fabricantes proporcionan
tubos de flujo doble para oxígeno y óxido nitroso a fin de lograr una mejor discriminación visual con velocidades de
flujo bajas. Un tubo de flujo fino indica un flujo de cerca de 200 mL/min - 1 L/min, y un tubo grueso indica flujo de
1 L/min - 10 L/min o 12 L/min. Los dos tubos están conectados en serie y se alimentan de una sola válvula de
retención de flujo.
Flotadores indicadores y límites para flotador. Las máquinas de anestesia con medidores de flujo usuales
emplean varios tipos distintos de bobinas o flotadores, como los flotadores con peso de plomada, flotadores
rotadores con reborde y flotadores esféricos. El flujo se lee en la parte superior de los flotadores con peso de
plomada y con reborde, y en el centro de la esfera o flotadores tipo esfera. Los tubos de flujo están equipados con
topes para el flotador en la parte superior e inferior del tubo. El límite superior impide que el flotador ascienda hasta
la parte superior del tubo y ocluya la salida. También asegura que el flotador sea visible con los flujos máximos, en
lugar de estar oculto en el escape. El límite inferior para el flotador proporciona una base central para el indicador
cuando la válvula de retención de flujo se apague.
Escala. La escala del fluxómetro puede marcarse de manera directa en el tubo de flujo o puede situarse a la derecha
del tubo. Las graduaciones correspondientes a incrementos iguales en la velocidad de flujo están más próximas entre
sí en la parte superior de la escala porque el espacio anular aumenta con más rapidez que el diámetro interno de la
base a la parte superior del tubo. En algunos tubos de flujo se usan cordones guía con indicadores tipo esfera para
minimizar este efecto de la compresión. Son crestas de vidrio ahusadas que corren a lo largo del tubo. Casi siempre
existen tres crestas guías equidistantes alrededor de la circunferencia interna del tubo. En presencia de las crestas
guía, el espacio anular de la parte inferior a la superior del tubo aumenta casi de forma proporcional con el diámetro
interno. Esto crea una escala casi lineal. Las crestas guía se usan en muchos tubos de flujo de Dräger Medical.
Características de seguridad. Los subensambles del fluxómetro para cada gas en los modelos GE-Datex-
Ohmeda y Aestiva están alojados en módulos independientes con código de color y con espigas específicas. Los
tubos de flujo son adyacentes al respaldo con código de color para gases específicos. La escala de flujo y la fórmula
química (o el nombre del gas) está grabado de manera permanente en el respaldo a la derecha del tubo de flujo. Las
escalas del fluxómetro se calibran manualmente de manera individual para obtener un alto grado de exactitud. El
tubo, el flotador y la escala conforman una unidad inseparable. El dispositivo completo debe reponerse si se daña
alguno de los componentes.
Dräger Medical no usa un sistema modular para el subensamble del fluxómetro. La escala de flujo, el símbolo
químico y los códigos de color específicos para cada gas están grabados en el tubo de flujo.
Problemas con los fluxómetros
Fugas
Las fugas del fluxómetro son un peligro considerable porque los fluxómetros son distales a todos los dispositivos de
seguridad de la máquina, salvo el analizador de oxígeno.60 Las fugas pueden ocurrir en las uniones de las juntas
entre los tubos de flujo de vidrio y el escape metálico, o en tubos de flujo de vidrio rotos o agrietados, el
componente neumático más frágil de la máquina de anestesia. Aunque los daños sustanciales en los tubos de flujo de
vidrio tradicionales casi siempre son evidentes, es posible que las grietas sutiles y muescas pasen inadvertidas, lo
que produce errores en los flujos suministrados.61 El uso de fluxómetros electrónicos y la eliminación de los tubos
de flujo de vidrio convencionales de algunas estaciones de trabajo anestésicas modernas (p. ej., GE-Datex-Ohmeda
S/5 ADU y Dräger Fabius) puede ayudar a eliminar estas fuentes potenciales de fugas (v. sección Fluxómetros
electrónicos).
Eger et al.62 constataron que en presencia de una fuga en el fluxómetro, es menos probable que haya una mezcla
hipóxica si el fluxómetro está en un punto distal a todos los demás medidores de flujo. La figura 25-21 es una
versión actualizada de la figura en la publicación original de Eger. El tubo de flujo de aire no usado tiene una fuga
grande. Las velocidades del flujo de óxido nitroso y oxígeno se ajustan con una proporción de 3:1. En la figura 25-
21A y B se muestra una disposición potencialmente peligrosa porque el fluxómetro de óxido nitroso está en un sitio
distal. Puede generarse una mezcla hipóxica porque una parte sustancial del flujo de oxígeno pasa por la fuga y todo
el óxido nitroso se dirige a la salida común de gases. En la figura 25-21C y D se muestran configuraciones más
seguras, en la que el fluxómetro de oxígeno está en un punto distal.
Figura 25-21 Secuencia del medidor de flujo, una posible causa de hipoxia. En caso de fuga en el fluxómetro (en este ejemplo, aire), existe una
configuración que podría ser peligrosa cuando el óxido nitroso se localiza en la posición distal (A, B). La configuración más segura es cuando el oxígeno se
localiza en la posición distal (C, D). Véase el texto para conocer los detalles. (Adaptada a partir de Eger EI 2nd, Hylton RR, Irwin RH, et al. Anesthetic
flowmeter sequence—a cause for hypoxia. Anesthesiology. 1963;24:396.)
La configuración preferible descrita no es infalible. Una fuga del tubo de flujo de oxígeno puede dar lugar a una
mezcla hipóxica, incluso si el oxígeno está en un punto distal (fig. 25-22). El oxígeno escapa por la fuga y el óxido
nitroso fluye hacia la salida común, sobre todo con proporciones altas entre el flujo de óxido nitroso y oxígeno.
Inexactitud
Puede haber un error en la medición del flujo incluso si los fluxómetros se ensamblan de manera adecuada con los
componentes correctos. La suciedad o la electricidad estática pueden hacer que el flotador se pegue, por lo que el
flujo real puede ser mayor o menor al indicado. La adherencia del flotador indicador es más frecuente con los flujos
bajos porque el espacio anular es menor. Un flotador dañado puede generar lecturas inexactas porque la relación
precisa entre el flotador y el tubo de flujo se altera. La contrapresión del circuito respiratorio puede hacer que el
flotador caiga, por lo que indica un flujo menor al real. Por último, si los fluxómetros no se alinean de manera
correcta en posición vertical (plomada), las lecturas pueden ser inexactas porque la inclinación distorsiona el espacio
anular.
Escala ambigua
Antes de la estandarización de las escalas del fluxómetro y el uso difundido de analizadores de oxígeno, se
produjeron al menos dos muertes por la confusión creada por escalas ambiguas.63 El operador leyó la posición del
flotador junto a una escala adyacente, pero errónea en ambos casos. Ahora este error es menos probable porque las
escalas actuales del fluxómetro están marcadas en el tubo de flujo o justo a la derecha de éste.
Figura 25-22 Fuga en el tubo de flujo de oxígeno. Una fuga en el tubo de oxígeno producirá una mezcla hipóxica, a pesar de la disposición del tubo de
flujo. (Adaptada a partir de Brockwell RC. Inhaled anesthetic delivery systems. En: Miller RD, ed. Anesthesia. 6th ed. Philadelphia, PA: Churchill
Livingstone; 2004:281.)
Figura 25-23 Datex S5/ADU. Nótense los controles mecánicos de la válvula mecánica de aguja para el flujo de gas, pero la presentación electrónica del
medidor de flujo virtual y la lectura digital.
Fluxómetros electrónicos
Muchas de las estaciones de trabajo anestésicas actuales (p. ej., Dräger Apollo, Dräger Fabius GS, Spacelabs
Healthcare´s ARKON y Datex S5/ADU; figs. 25-23 y 25-1A, 25-2A, 25-4A) tienen perillas para control de flujo
tradicionales y válvulas de control de flujo convencionales, pero tienen sensores de flujo electrónicos y pantallas
digitales, en lugar de tubos de flujo de vidrio. El gasto de la válvula de retención de flujo está representada de
manera gráfica, numérica, o ambas, en litros por minuto en la interfaz del usuario integrada en la estación de trabajo.
Estos sistemas dependen de la energía eléctrica para mostrar datos precisos sobre los flujos de gases. Sin embargo,
incluso cuando la energía eléctrica se interrumpe por completo, como las válvulas de control de flujo son mecánicas
(es decir, no electrónicas), los flujos de gases establecidos continúan sin interrupción. Como estas máquinas no
tienen tubos de flujo individuales que cuantifiquen físicamente el flujo de cada gas, también existe un pequeño
indicador neumático tradicional de “gas fresco” o “flujo total” que proporciona al usuario un cálculo de la cantidad
total de gas fresco que fluye de todas las válvulas de control de flujo a la salida común de gases de la estación de
trabajo anestésica, y que funciona incluso en caso de fallo eléctrico total (fig. 25-24).
En la GE Aisys Carestation (fig. 25-3A), los controles de flujo de gas de aguja habituales y las perillas de control
codificadas por color se sustituyen por un sistema de control electrónico que usa un mezclador de gas. En este
modelo, el segundo gas, ya sea N2O o aire, se elige primero, seguido por la concentración de oxígeno inspirado
(FiO2) deseada y el FGF total. El flujo total y FiO2 se eligen al presionar las teclas de función en el panel de control,
los ajustes se modifican con una “perilla” que luego se presiona para “confirmar”.
Figura 25-24 Dräger Fabius GS. Nótense los controles de la válvula de aguja, la presentación gráfica y digital del flujo. El rotámetro de flujo de gas total
conserva su función si se pierde la energía eléctrica.
En el equipo GE Aisys Carestation (fig. 25-3A), los controles para aumentar o disminuir los flujos (o la
concentración de fármaco) son una desviación de lo habitual. Los controles de flujo de gas con válvulas de aguja
usuales fueron diseñados por ingenieros mecánicos para que al girar la perilla de control de flujo en sentido
antihorario se aumentara el flujo (se abre más la válvula). Lo mismo aplica al aumento de la concentración del
fármaco en un vaporizador de derivación variable. Los controles de Aisys Carestation están diseñados por
ingenieros eléctricos y el estándar es aumentar el gasto al girar el dial (perilla común) en sentido dextrógiro. Por lo
tanto, cuando se aprende a usar la estación de trabajo Aisys Carestation, el operador debe adaptarse a “aumentar
hacia la derecha” y recordar confirmar los nuevos ajustes; de lo contrario, no se implementan. En caso de fallo del
mezclador de gases, Aisys Carestation cambia a un sistema de respaldo que permite el suministro de oxígeno al
sistema respiratorio mediante un fluxómetro de oxígeno alternativo, que es una válvula de aguja mecánica
tradicional con un tubo de flujo rotámetro.
Optimización automática del flujo de gas fresco mediante el software de la estación de trabajo
El costo del gas anestésico y el impacto ambiental del exceso residual de gas anestésico son preocupaciones
crecientes. La estación de trabajo anestésica Dräger Apollo tiene una herramienta de optimización de FGF
denominada Low Flow Wizard (LFW). El LFW proporciona al usuario una indicación de que la cantidad de FGF es
excesiva, insuficiente o correcta. Es importante comprender cómo funciona esta herramienta y conocer sus
limitaciones. La figura 25-25 muestra las tres posibles recomendaciones del LFW.
El LFW determina el FGF mínimo al calcular la diferencia entre el volumen inspiratorio y espiratorio por
minuto. Además, la captación anestésica se calcula con las concentraciones inspiratoria y espiratoria de gas
anestésico, así como las concentraciones de N2O y CO2. Este algoritmo se diseñó para desviarse hacia el
sobrecálculo de la captación. La captación de oxígeno se calcula con base en la captación de CO2, ya que el sistema
analizador de gas puede determinar la concentración de CO2 con mayor precisión que las concentraciones de
oxígeno. Durante la cirugía laparoscópica con insuflación con CO2, si aumenta el CO2 al final de la espiración, la
captación calculada de oxígeno aumenta, por lo que el LFW recomendará un FGF más alto. Además, la aplicación o
eliminación de PEEP influye de manera transitoria en los cálculos de LFW hasta que la dinámica del flujo de gas
llegue a un estado de equilibrio.64 Un estudio basado en un simulador demostró que el uso del LFW reduce el
consumo de isoflurano en un 53% durante la fase de mantenimiento de la anestesia.65
Figura 25-25 Asistente de flujo bajo de la estación de trabajo Dräger Apollo.
GE-Datex-Ohmeda desarrolló una herramienta de software opcional llamada “ecoFLOW” para determinar el
flujo mínimo aproximado de oxígeno necesario para mantener la FiO2 predeterminada. Este sistema (disponible en
los modelos Aisys CS2 y Avance CS2) también muestra la cantidad aproximada de fármaco usada y el costo por
hora. El flujo mínimo de O2 se calcula con la captación de O2 del paciente, el efecto de dilución del anestésico
suministrado y los efectos del sistema respiratorio circular.66
Sistemas dispensadores
Los fabricantes equipan las estaciones de trabajo de anestesia con sistemas dispensadores de N2O/O2 diseñados para
evitar la generación y salida de una mezcla hipóxica cuando se administra óxido nitroso. El óxido nitroso y el
oxígeno se intercalan de modo mecánico y neumático, o electrónico (en GE Aisys Carestation), por lo que la
concentración mínima de oxígeno en la salida común de gases está entre un 23% y un 25%, según el fabricante.
Sistema de control dispensación-limitada Link-25 de GE-Datex-Ohmeda
Las máquinas GE-Datex-Ohmeda usuales usan el sistema Link-25. El centro del sistema es la integración mecánica
de las válvulas de control de flujo de óxido nitroso y oxígeno. Permite el ajuste independiente de cada válvula, pero
intercede de manera automática para mantener una concentración mínima de oxígeno del 25% con un cociente
máximo de flujo óxido nitroso-oxígeno de 3:1. El sistema Link-25 aumenta de modo automático el flujo de oxígeno
para evitar el suministro de una mezcla hipóxica.
La figura 25-26 ilustra el sistema Link-25 de GE Datex-Ohmeda. Una rueda de 14 espigas está conectada con la
válvula de retención de flujo del óxido nitroso y una rueda de espigas con 29 dientes está conectada a la válvula de
retención de flujo de oxígeno. Una cadena de acero inoxidable enlaza las ruedas. Cuando la válvula de retención de
flujo de óxido nitroso se gira 2.09 revoluciones, la válvula de retención de flujo de oxígeno girará una vez por el
cociente de engranaje. El cociente de flujo final 3:1 se debe a que la válvula de retención de flujo de óxido nitroso
recibe óxido nitroso a una presión cercana a 26 psi de un regulador de N2O de segunda etapa, mientras que la
válvula de retención de flujo de oxígeno está alimentada por un regulador de segunda etapa a 14 psi. La
combinación de los elementos mecánicos y neumáticos del sistema produce una concentración mínima final de
oxígeno del 25%. El sistema dispensador Link-25 de GE Datex-Ohmeda aumenta el flujo de oxígeno cuando el flujo
de óxido nitroso es excesivo, para lo que abre más la válvula de aguja de O2. Por el contrario, si se reduce el flujo de
oxígeno de forma que el flujo de óxido nitroso resulte excesivo, reduce el flujo de N2O mediante la disminución
física de la abertura de la válvula de aguja de óxido nitroso.
Hay varios informes que describen fallos del sistema Link-25.67-70 Los autores describen fallos que derivaron en
la incapacidad para administrar oxígeno sin óxido nitroso o que permitieron la creación de una mezcla hipóxica.
Controlador del monitor de cociente de oxígeno Dräger/sistema controlador de cociente de
oxígeno sensible
El controlador del monitor de cociente de oxígeno (ORMC, oxygen ratio monitor controller) es el sistema
dispensador de óxido nitroso:oxígeno que se usa en las máquinas de anestesia North American Dräger de modelos
antiguos (p. ej., modelos Narkomed 2B, 2C, 3 y 4). En las estaciones de trabajo de anestesia de modelo Dräger más
reciente (p. ej., Fabius GS, Apollo), el mismo ORMC se renombró controlador de cociente de oxígeno sensible (S-
ORC, sensitive oxygen ratio controller). El ORMC/S-ORC es un sistema de interconexión neumático de oxígeno y
óxido nitroso diseñado para mantener una concentración de oxígeno en el gas fresco de al menos un 25% ± 3%
cuando se usa óxido nitroso. Controla la concentración de oxígeno en el gas fresco en concentraciones mucho
mayores del 25% cuando la velocidad de flujo de oxígeno es menor de 1 L/min. El ORMC/S-ORC limita el flujo de
óxido nitroso para evitar el suministro de una mezcla hipóxica, para lo que disminuye la presión de suministro de
óxido nitroso a su válvula de aguja para control del flujo. Esto es distinto al sistema Link-25 de GE-Datex-Ohmeda,
ya que la presión de suministro de gas a la válvula de aguja de óxido nitroso se mantiene constante (mediante el
regulador de segunda etapa) y los cambios en el flujo de gas se hacen mediante el cambio físico del tamaño de la
abertura en la válvula de aguja.
Figura 25-26 Esquema (A) y fotografía (B) del sistema de control limitante de proporciones Link-25 de Ohmeda. Véase el texto para conocer los detalles.
La figura 25-27 muestra un esquema de ORMC/S-ORC. Consiste en una cámara de oxígeno, una cámara de
óxido nitroso y una válvula de retención esclava de óxido nitroso. Todos están inter-conectados por una barra
horizontal móvil. La entrada neumática hacia el dispositivo proviene de los medidores de flujo de oxígeno y óxido
nitroso. Estos fluxómetros son únicos porque tienen resistores específicos situados en un punto distal a las válvulas
de control de flujo. Cuando el óxido nitroso y el oxígeno fluyen, estos resistores crean presiones retrógradas
dirigidas a las cámaras de oxígeno y óxido nitroso. El valor del resistor del tubo de flujo de oxígeno es tres a cuatro
veces mayor que el de óxido nitroso, y el valor relativo de estos resistores determina la concentración de oxígeno
controlada en el gas fresco. Las presiones retrógradas de las cámaras de oxígeno y óxido nitroso se aplican contra
diafragmas de hule unidos a la barra horizontal móvil. El movimiento de la barra ajusta la abertura de la válvula de
retención esclava de óxido nitroso, que a su vez ajusta la presión de alimentación a la válvula de aguja para controlar
el flujo de óxido nitroso.
Si el flujo de oxígeno, y por tanto la contrapresión, es proporcionalmente mayor a la contrapresión de óxido
nitroso, la válvula de retención esclava de óxido nitroso se abre más, lo que eleva la presión de óxido nitroso en la
parte del sistema proximal a la válvula de aguja para control del flujo de óxido nitroso, lo que incrementa el flujo de
éste. Como el flujo de óxido nitroso se aumenta de manera manual, la contrapresión de este gas empuja la barra
hacia la cámara de oxígeno. La abertura de la válvula de retención esclava de óxido nitroso se restringe y limita la
presión de alimentación de óxido nitroso al fluxómetro, lo que reduce el flujo de este gas. Cuando el flujo de
oxígeno es menor de 200 mL/min, la válvula de retención esclava se cierra por completo, lo que impide el flujo de
óxido nitroso.
La figura 25-27 ilustra la acción de un solo ORMC/S-ORC en distintas circunstancias. La contrapresión ejercida
sobre el diafragma del oxígeno en la configuración superior es mayor que la ejercida en el diafragma de óxido
nitroso. Esto hace que la barra horizontal se desplace a la izquierda, lo que abre la válvula de retención esclava de
óxido nitroso. De esta forma, el óxido nitroso puede llegar a su válvula de retención de flujo y salir por el
fluxómetro. En la configuración inferior, la válvula de retención esclava de óxido nitroso está cerrada por la
contrapresión de oxígeno insuficiente. A manera de resumen, a diferencia del sistema Link-25 de GE-Datex-
Ohmeda, que aumenta de manera activa el flujo de oxígeno para mantener una concentración de oxígeno en el gas
fresco de un 25% o más, los ORMC/S-ORC de Dräger son sistemas que limitan el flujo de óxido nitroso para
prevenir el suministro de una mezcla de gas fresco con una concentración de oxígeno no mayor de 25%.
Figura 25-27 Controlador del monitor de concentración de oxígeno/controlador de la concentración de oxígeno sensible de Dräger. Consúltese el texto
para más detalles. (Adaptada a partir de Schreiber P. Safety Guidelines for Anesthesia Systems. Telford, PA: North American Dräger; 1984.)
Limitaciones
Los sistemas dispensadores de N2O/O2 no son a prueba de fallos. Las estaciones de trabajo equipadas con estos
sistemas pueden suministrar una mezcla hipóxica en ciertas condiciones. La siguiente es una descripción de algunas
de las situaciones en las que puede ocurrir.
Suministro de gas equivocado
Tanto el sistema Link-25 de GE-Datex-Ohmeda como el S-ORC de Dräger son rebasados si existe un gas distinto al
oxígeno en la tubería de oxígeno y permiten el suministro de mezclas hipóxicas. En el sistema Link-25, las válvulas
de control de flujo de óxido nitroso y oxígeno mantienen el vínculo mecánico. No obstante, puede llegar una mezcla
hipóxica a la salida común de gas. En el caso de S-ORC de Dräger, el diafragma de hule para oxígeno refleja la
presión de suministro adecuada en el lado del oxígeno, aunque el gas esté equivocado. Así, se permitirá el flujo del
gas erróneo más óxido nitroso. El analizador de oxígeno es el único monitor de la estación de trabajo, aparte de un
analizador integrado de gases múltiples, que detectaría esta situación en cualquier sistema.
Neumática o mecánica defectuosa
La operación normal de Link-25 de Datex-Ohmeda y S-ORC de Dräger depende de la integridad neumática y
mecánica.71 La integridad neumática del sistema Datex-Ohmeda requiere que los reguladores de segunda etapa
funcionen de forma apropiada. Podría generarse una relación óxido nitroso:oxígeno distinto a 3:1 si los reguladores
no son precisos. La cadena que conecta las dos ruedas de espigas debe estar intacta; si la cadena está cortada o rota,
puede generarse una concentración de óxido nitroso del 97%.72 En el sistema Dräger se requiere un dispositivo de
protección contra fallo de oxígeno (OFPD) para suministrar una presión adecuada al S-ORC. Los aspectos
mecánicos de S-ORC, como los diafragmas de hule, resistores del tubo de flujo y válvula de retención esclava de
óxido nitroso, también deben encontrarse intactos.
Fugas distales
Los sistemas S-ORC y Link-25 funcionan al nivel de las válvulas de control de flujo. Una fuga distal a estos
dispositivos, como un tubo de flujo de oxígeno roto (fig. 25-22), puede emitir una mezcla hipóxica a la salida común
de gases. En esta situación, el oxígeno escapa por la fuga y el óxido nitroso se vuelve el gas predominante. El
monitor de oxígeno, el analizador de gases múltiples, o ambos, son los únicos dispositivos de seguridad de la
máquina que pueden detectar este problema. En la mayoría de las estaciones de trabajo de anestesia se recomienda
una prueba de fuga con presión positiva o negativa (según el fabricante) antes del uso para detectar una fuga así (v.
sección Verificación de la estación de trabajo de anestesia).
Administración de gas inerte
La administración de un tercer gas inerte, como helio, nitrógeno o bióxido de carbono, puede producir una mezcla
hipóxica porque los sistemas dispensadores modernos solo vinculan el óxido nitroso y el oxígeno.73 El uso de un
analizador de oxígeno para vigilar la concentración inspirada de oxígeno es obligatorio (o un analizador de gases
múltiples, cuando está disponible) si el operador usa un tercer gas.
Dilución de la concentración inspirada de oxígeno con anestésicos volátiles inhalados potentes
Los anestésicos inhalados volátiles se agregan a la mezcla de gases en un punto distal a los medidores de flujo y al
sistema dispensador. Es posible agregar concentraciones altas de anestésicos inhalados menos potentes, como
desflurano (concentración alveolar mínima [CAM]) ~7%), de manera inadvertida en un punto distal al sistema
dispensador, con una mezcla resultante de gas/vapor que contiene una concentración inspirada de oxígeno de tan
sólo un 21%. Es fundamental ser consciente de esta posibilidad, sobre todo cuando se usan concentraciones elevadas
de desflurano.
Válvula de descarga de oxígeno
La válvula de descarga de oxígeno permite la comunicación directa entre el circuito de presión intermedia de
oxígeno y el CBP (fig. 25-6). El flujo de la válvula de descarga de oxígeno entra al CBP en un punto distal a los
vaporizadores y, lo más importante, distal a cualquier válvula de retención de la salida, si la hay. La válvula de
descarga de oxígeno activada por resorte permanece cerrada hasta que el operador la abre al oprimir el botón para
descarga de oxígeno. La activación de la válvula suministra oxígeno al 100% al circuito respiratorio a un flujo de 35
L/min - 75 L/min.
La válvula de descarga de oxígeno puede ser una fuente de oxígeno a “alta presión” usada en la ventilación jet
en las siguientes circunstancias: 1) la máquina de anestesia está equipada con una válvula de retención
unidireccional situada entre los vaporizadores y la válvula de descarga de oxígeno, y 2) cuando existe una válvula de
alivio de presión positiva distal a los vaporizadores. La válvula de alivio de presión debe ser proximal a la válvula de
retención de la salida. Por ejemplo, como el equipo Ohmeda Modulus II tiene dicha válvula de retención
unidireccional y su válvula de alivio de presión positiva del sistema de baja presión es proximal a la válvula de
retención de la salida, todo el flujo de oxígeno de 35 L/min - 75 L/min llega a la salida común de gases a una presión
de 45 psi - 50 psi. Por otra parte, el equipo Ohmeda Modulus II Plus y algunas máquinas GE-Datex-Ohmeda Excel
no son capaces de funcionar como fuente de oxígeno apropiada para la ventilación jet. La estación Ohmeda Modulus
II Plus, que no tiene válvula de retención, proporciona sólo 7 psi en la salida común de gases porque gran parte del
flujo de oxígeno regresa al CBP y sale a la atmósfera a través de la válvula de alivio interno situada en un punto
distal a la válvula de descarga de oxígeno. La máquina Ohmeda Excel 210, sin válvula de retención unidireccional,
también tiene una válvula de alivio de presión positiva distal a la válvula de retención, por lo que es inadecuado para
la ventilación jet. Las máquinas antiguas North American Dräger, como Narkomed 2A (que tampoco tiene una
válvula de retención de salida) genera una presión de 18 psi en la salida común de gas porque el oxígeno se emite a
la atmósfera a través de una válvula de alivio de presión situada en los vaporizadores Dräger Vapor.74
Hay que subrayar que el uso de la descarga de oxígeno para impulsar un sistema de ventilación a jet conectado a
la salida común de gas de la máquina es un uso “no indicado” en las instrucciones de la máquina y los fabricantes de
las máquinas no lo recomiendan. Si es necesaria la ventilación jet, debe usarse un sistema tipo Sanders específicos
para eso, conectado a una fuente de oxígeno de 50 psi.
Se han informado varios peligros con el uso de la válvula de descarga de oxígeno. Una válvula defectuosa o
dañada puede quedar atorada en la posición abierta, total o parcial, lo que causa barotrauma,75 o puede permitirse la
conciencia del paciente durante la anestesia general por el flujo elevado de oxígeno que diluye el anestésico
inhalado. El flujo de oxígeno transoperatorio excesivo también puede diluir los anestésicos inhalados. La descarga
de oxígeno durante la fase inspiratoria de la ventilación con presión positiva puede causar barotrauma si la máquina
de anestesia no incorpora un desacoplador de gas fresco (DGF) o un limitador de presión inspiratoria ajustado de
manera correcta. Los sistemas de anestesia, como Dräger Narkomed serie 6000, Julian, Fabius GS o Apollo, usan un
DGF que minimiza la probabilidad de causar un barotrauma por el uso inadecuado de la válvula de administración
de oxígeno (v. sección Desacoplamiento de gas fresco).
Con los circuitos de anestesia habituales, el volumen excesivo no puede ventilarse durante la fase inspiratoria de
la respiración mecánica porque la válvula de alivio de presión del respirador está cerrada y la válvula APL está fuera
del circuito o cerrada. Una solución alternativa a este problema se usa en el equipo GE-Datex-Ohmeda S/5 ADU y
GE-Aestiva. Los sistemas respiratorios de estas máquinas utilizan un limitador de presión ajustable integrado. Si
este dispositivo se ajusta de manera apropiada, funciona como una válvula APL (o de seguridad) para limitar la
presión máxima de la vía respiratoria a un nivel seguro, lo que reduce la probabilidad de barotrauma.
Simulación anestésica con software en Internet: la máquina de anestesia

virtual
Los avances en la tecnología de aplicación en la web, así como las tendencias para incorporar la simulación al
entrenamiento y educación en anestesiología, dieron lugar al desarrollo de recursos de simulación anestésica en
línea. La Virtual Anesthesia Machine (VAM) es un ambiente de simulación de anestesia alojado en la web (fig. 25-
28). Proporciona información sobre la función de las máquinas de anestesia, junto con tutoriales y situaciones
operativas, incluidos los modos de fallo de las estaciones de trabajo anestésicas nuevas y tradicionales.76 Está
disponible para uso gratuito, pero es posible que no esté disponible de manera indefinida debido al patrocinio
limitado. Los autores de la VAM, en colaboración con la Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF), crearon el
Anesthesia Machine Workbook (AMW). Éste proporciona información adicional y tutoriales que cubren seis
subsistemas de la máquina de anestesia: el sistema de alta presión, el sistema de baja presión, el circuito respiratorio,
ventilación manual, respiración mecánica y el sistema de eliminación.1 Algunos fabricantes de estaciones de trabajo
ofrecen entrenamiento interactivo para su producto en la web.77-80
Vaporizadores
Tan drástica como ha sido la evolución de la estación de trabajo de anestesia en los últimos años, los vaporizadores
también han cambiado desde los rudimentarios inhaladores de éter y la “caldera de cobre” a los dispositivos con
presión compensada, controlados por computadora y sensibles al flujo usados ahora. En 1993, con la introducción
del uso clínico del desflurano, se introdujo un vaporizador incluso más sofisticado para manejar las propiedades
físicas únicas de este compuesto. En la actualidad, ha surgido una nueva generación de vaporizadores de anestesia
que mezclan la tecnología tradicional con la “nueva” tecnología de control computarizado en el sistema GE-Datex
Aladin con vaporizador de cartucho. Antes de proceder con una discusión de vaporizadores de derivación variable,
el vaporizador para desflurano Datex-Ohmeda Tec 6 y el vaporizador de cartucho GE-Datex-Ohmeda Aladin, es
importante revisar ciertos principios físicos para facilitar la comprensión de los principios de funcionamiento,
construcción y diseño de los vaporizadores de anestésicos volátiles actuales.
Física
Las propiedades físicas de los anestésicos volátiles inhalados potentes pertinentes a la discusión de vaporizadores y
vaporización se muestran en la tabla 25-2.
Presión de vapor
Los anestésicos volátiles inhalados actuales se encuentran en estado líquido por debajo de 20 °C. Cuando un líquido
volátil está en un recipiente cerrado, las moléculas escapan de la fase líquida a la fase de vapor hasta que el número
de moléculas de la fase de vapor sea constante. Estas moléculas de la fase de vapor bombardean la pared del
contenedor y crean una presión conocida como PVS (presión de vapor saturada). Conforme la temperatura aumenta,
más moléculas entran en la fase de vapor y la presión de vapor se incrementa (fig. 25-29). La presión de vapor es
independiente de la presión atmosférica y sólo depende de la temperatura y características físicas del líquido. El
punto de ebullición de un líquido se define como la temperatura en la que la presión de vapor iguala la presión
atmosférica. A 760 mm Hg, los puntos de ebullición de desflurano, isoflurano, halotano, enflurano y sevoflurano son
cercanas a 22.8 °C, 48.5 °C, 50.2 °C, 56.5 °C y 58-5 °C, respectivamente. A diferencia de otros anestésicos
inhalados actuales, el desflurano hierve a temperaturas que podrían encontrarse en instalaciones clínicas cálidas,
como los quirófanos pediátricos o para sujetos con quemaduras. Esta sola característica física peculiar obliga a un
diseño de vaporizador especial que controle el suministro de desflurano. Si los vaporizadores para fármacos
específicos se llenan por accidente de anestésicos líquidos incorrectos, las mezclas resultantes de fármacos volátiles
podrían tener propiedades distintas a las de los componentes individuales y alterar el gasto anticipado del
vaporizador (v. sección sobre Vaporizadores de derivación variable: llenado erróneo).81
Figura 25-28 El simulador Virtual Anesthesia Machine (VAM), un modelo interactivo de una máquina de anestesia. (Con autorización de Lampotang S.
Lizdas DE; véase http://vam.anest.ufl.edu/)
Calor latente de vaporización

Cuando una molécula pasa de fase líquida a la fase gaseosa, se consume energía porque las moléculas de un líquido
tienden a adherirse. La cantidad de energía que consume un líquido determinado cuando se convierte en vapor se
llama calor latente de vaporización. De modo más preciso, se define como el número de calorías requeridas para
cambiar 1 g de líquido en vapor sin que cambie la temperatura. La energía térmica para la vaporización debe
provenir del líquido mismo o de una fuente externa. La temperatura del líquido mismo disminuirá durante la
vaporización en ausencia de una fuente energética externa. Esta pérdida de energía puede causar descensos
importantes en la temperatura del líquido remanente y disminuir mucho la vaporización subsiguiente.82
Calor específico
El calor específico de una sustancia es el número de calorías necesarias para aumentar la temperatura de 1 g de una
sustancia en 1 °C. La sustancia puede ser un sólido, líquido o gas. El concepto de calor específico es importante para
el diseño, operación y construcción de vaporizadores porque es aplicable de dos maneras. Primera, el valor del calor
específico de un anestésico inhalado es importante porque indica cuánto calor debe aplicarse al líquido para
mantener una temperatura constante cuando se pierde calor durante la vaporización. Segunda, los fabricantes eligen
materiales componentes del vaporizador con un calor específico alto para minimizar los cambios térmicos
relacionados con la vaporización.
Figura 25-29 Curvas de presión de vapor saturada frente a temperatura para desflurano, isoflurano, halotano, enflurano y sevoflurano. La curva de presión
de vapor para desflurano es más inclinada y desviada hacia las presiones de vapor más altas, en comparación con las curvas de los otros anestésicos
inhalados actuales. (Adaptada a partir de las ecuaciones en el encarte del paquete de los anestésicos inhalados y de Susay SR, Smith MA, Lockwood GG.
The saturated vapor pressure of desflurane at various temperatures. Anesth Analg. 1996;83:864.)
Conductividad térmica
La conductividad térmica es una medida del ritmo con el que el calor fluye por una sustancia. Mientras mayor sea la
conductividad térmica, mejor conducirá el calor esa sustancia. Los vaporizadores se construyen con metales que
tienen conductividad térmica relativamente alta, lo que conserva una temperatura interna uniforme.
Efectos de la presión ambiental
Estos efectos se discuten en la sección Vaporizadores GE-Datex-Ohmeda Tec 6 y Dräger D-Vapor para desflurano:
factores que influyen en el gasto del vaporizador: varias altitudes.
Vaporizadores de derivación variable

Los vaporizadores GE-Datex-Ohmeda Tec 4, Tec 5 y Tec 7, así como Dräger Vapor 19.n, series 2000 y 3000, se
clasifican como vaporizadores de derivación variable, de flujo, con temperatura compensada, para fármaco
específico, fuera del circuito respiratorio. La derivación variable se refiere al método para regular la concentración
del anestésico que sale del vaporizador. Conforme el gas fresco que sale de los fluxómetros de la máquina llega a la
entrada del vaporizador, el ajuste del dial para controlar la concentración determina la proporción entre el gas
entrante que fluye por la cámara de derivación y el que entra a la cámara de vaporización (cárter). El gas derivado a
la cámara de vaporización fluye sobre un sistema de mecha saturada con el anestésico líquido y luego se satura con
vapor. Por lo tanto, el flujo se refiere al método de vaporización y contrasta con el sistema de burbujeo usado en los
vaporizadores de flujo medido obsoletos (p. ej., Copper Kettle, Verni-Trol). Los aparatos GE-Ohmeda Tec 4, Tec 5
y Tec 7, y el Dräger Vapor 19.n y Vapor series 2000 y 3000 se clasifican además como compensados por
temperatura. Cada uno está equipado con un dispositivo compensador de temperatura automático que ayuda a
mantener una salida de concentración de vapor constante para un ajuste determinado en el dial de concentración y en
un intervalo amplio de temperaturas operativas. Estos vaporizadores son para fármacos específicos porque cada uno
está diseñado para adaptarse a un solo anestésico, y son fuera de circuito, es decir, se localizan físicamente fuera del
circuito respiratorio. Los vaporizadores de derivación variable se usan para suministrar halotano, enflurano,
isoflurano y sevoflurano, pero no desflurano.
Principios básicos de funcionamiento
La figura 25-30 presenta el diagrama de un vaporizador de derivación variable genérico. En principio, crea una
concentración de vapor saturada del fármaco líquido en la cámara vaporizadora y lo diluye hasta concentraciones
utilizables al mezclarlo con gas fresco de la derivación del vaporizador. Por ejemplo, la PVS de sevoflurano es 160
mm Hg a 20 °C al nivel del mar. Esto corresponde a una concentración de vapor de 160 mm Hg/760 mm Hg × 100
= 21%, que es demasiado alta para uso clínico. Por lo tanto, el vaporizador debe diluir esta concentración del 21% a
un valor conveniente para uso clínico indicado en el dial del vaporizador. Los componentes del vaporizador incluyen
el dial de control de concentración, la cámara de derivación, la cámara de vaporización, el puerto de llenado y la
tapa de llenado. El operador usa el puerto de llenado para llenar la cámara de vaporización con anestésico líquido. El
nivel máximo seguro de llenado está predeterminado por la posición del puerto de llenado, diseñado para minimizar
la probabilidad de llenado excesivo. Si un vaporizador se llena demasiado o se inclina, el anestésico puede
derramarse a la vía de derivación por las cámaras de entrada y salida. Si esto ocurre, el flujo en la cámara de
vaporización y el flujo de derivación podrían portar vapor anestésico saturado, lo que causaría una sobredosis. El
dial de control de concentración es un restrictor variable que controla el flujo de gas a través de la derivación y por
la salida de la cámara de vaporización.83
El FGF de los medidores de flujo de la máquina ingresa por la entrada del vaporizador. La mayor parte del flujo
pasa por la cámara de derivación a la salida del vaporizador. Una fracción menor del flujo de gas entrante se desvía a
la cámara de vaporización. Según la temperatura y la presión de vapor del anestésico inhalado particular, el gas
fresco que entra a la cámara de vaporización arrastra un flujo específico del vapor saturado con anestésico. La
mezcla que escapa por la salida del vaporizador comprende el flujo que pasa por la cámara de derivación, el flujo
por la cámara de vaporización y el flujo de vapor anestésico arrastrado. La concentración final del anestésico (en
volúmenes porcentuales) es el cociente del flujo del vapor anestésico transportado en el total del flujo de gas.84 La
cantidad (mL) de anestésico volátil líquido usado por un vaporizador típico es proporcional a la velocidad del FGF y
la concentración determinada en el dial. Puede obtenerse una aproximación con la siguiente fórmula:85
Figura 25-30 Vaporizador de derivación variable genérico. Véase el texto para conocer los detalles.
3 × FGF (L/min) × vol% = mL de anestésico volátil líquido/h

La figura 25-30 muestra que la concentración de fármaco emergido del vaporizador está controlada por la
proporción del gasto de la cámara de vaporización en el flujo de derivación. Por ejemplo, supóngase que el gasto de
la cámara de vaporización es 100 mL/min. La PVS de sevoflurano es 160 mm Hg a 20 °C (tabla 25-2), la
concentración de vapor saturado de sevoflurano es de un 21% (o sea, 160/760). Por lo tanto, cada 100 mL de gas
que sale de la cámara de vaporización contiene 21 mL de vapor de sevoflurano, y los otros 79 mL son del gas que
entra a la cámara de vaporización. Si el dial del vaporizador se ajusta para suministrar un 1% de sevoflurano, el flujo
de derivación será de 2 000 mL/min porque 21 mL de vapor de sevoflurano se diluirán en un volumen total de 2 100
mL (21 + 79 + 2 000); 21/2 100 = 1% del volumen. Para lograr esto, el dial de concentración del vaporizador creó
un cociente de flujo de 2 000:100 o 20:1 entre el flujo de derivación y el flujo que sale de la cámara de vaporización.
Cuando el dial se ajusta para emitir un 2% de sevoflurano, el dial de concentración del vaporizador genera un
cociente de 950:100 o 9.5:1; es decir, 21 mL de vapor de sevoflurano se diluyen en un volumen total de (21 + 79 +
950) 1 050 mL (21/1 050 = 2%).
En el caso de un vaporizador de isoflurano ajustado para emitir 1% de isoflurano, la concentración del vapor
anestésico en la cámara de vaporización será 238/760 = 31% a 20 °C (tabla 25-2). Cada 100 mL de gas que sale de
la cámara de vaporización contendrá 31 mL de vapor de isoflurano, los otros 69 mL serán el gas que ingresó a la
cámara de vaporización. El flujo de derivación debe ser 3 000 mL porque ahora 31 mL de vapor de isoflurano se
diluyen en un volumen total de 3 100 (31 + 69 + 3 000). El dial de concentración del vaporizador creó un cociente
de flujo de 30:1 entre el flujo de derivación y el flujo que sale de la cáma-ra de vaporización. Para el isoflurano al
2%, el cociente de flujo sería 14.5:1 (o sea, 31 mL de vapor de isoflurano diluido en un volumen total de [31 + 69 +
1 450] 1 550 mL). Estos ejemplos demuestran por qué los vaporizadores de derivación variable son específicos para
un fármaco.
La PVS de un anestésico volátil potente depende de la temperatura ambiental (fig. 25-29). Por ejemplo, a 20 °C
la PVS de isoflurano es 238 mm Hg, mientras que a 35 °C la PVS es casi del doble (450 mm Hg). Los vaporizadores
de derivación variable incorporan un mecanismo para compensar las variaciones en la temperatura ambiental. La
válvula compensadora de temperatura de los vaporizadores GE-Datex-Ohmeda tipo Tec se muestra en la figura 25-
31. Con temperaturas ambientales relativamente altas, como las que suele haber en los quirófanos asignados para
atender pacientes pediátricos o con quemaduras, la PVS de la cámara de vaporización es alta. Para compensar esto,
la tira bimetálica de la válvula compensadora de temperatura se inclina a la derecha, lo que reduce la resistencia al
flujo del gas por la cámara de derivación. Esto permite que más flujo pase por la cámara de derivación y menos flujo
pase por la cámara de vaporización. En contraste, en un ambiente frío, la PVS del compuesto en la cámara de
vaporización disminuye. Para compensar este descenso de la PVS, la tira bimetálica se inclina a la izquierda. Esto
aumenta la resistencia al flujo por la cámara de vaporización, lo que hace que una cantidad mayor de flujo pase por
la cámara de vaporización y menos flujo pase por la cámara de derivación. El efecto total de ambas situaciones es el
mantenimiento relativamente constante de la concentración de salida del vapor a pesar de grandes cambios en la
temperatura ambiental.
Factores que influyen en el gasto del vaporizador
Si existiera un vaporizador ideal, para un ajuste determinado en el dial de concentración, el gasto sería constante sin
importar los cambios en la velocidad del FGF, temperatura, contrapresión, composición de la mezcla de gas fresco y
presión ambiental. El diseño de un vaporizador así es difícil porque conforme las condiciones ambientales cambian,
las propiedades físicas de los gases y de los vaporizadores mismos también pueden cambiar. Los vaporizadores
actuales se aproximan al ideal, pero todavía tienen algunas limitaciones. Aunque algunos de los sistemas
vaporizadores más sofisticados disponibles ahora usan componentes controlados por computadora y múltiples
sensores, aún deben volverse más exactos que los vaporizadores mecánicos tradicionales con división de flujo
(derivación variable). A continuación, se describen varios factores que afectan el desempeño del vaporizador en
general.
Figura 25-31 Esquema simplificado del vaporizador GE-Ohmeda tipo Tec. Nótese el mecanismo compensador de temperatura de tira bimetálica en la
cámara de derivación. Véase el texto para conocer los detalles.
Velocidad de flujo del gas fresco

Con un ajuste fijo en el dial, el gasto del vaporizador puede variar con la velocidad del gas que fluye a través del
vaporizador. Esta variación es muy notable en los extremos de las velocidades de flujo. El gasto de todos los
vaporizadores de derivación variable es menor que el ajuste del dial con velocidades de flujo bajas (<250 mL/min).
Esto se debe a la densidad relativamente alta de los vapores anestésicos inhalados volátiles. Con velocidades de flujo
bajas, se genera turbulencia insuficiente en la cámara del vaporizador para empujar las moléculas de vapor hacia
arriba. Con velocidades de flujo muy altas, como 15 L/min, el gasto de la mayoría de los vaporizadores de
derivación variable es menor al ajustado en el dial. Esta discrepancia se atribuye a la mezcla incompleta y la falta de
saturación del gas portador en la cámara de vaporización. Además, las características de resistencia de la cámara de
derivación y la cámara de vaporización pueden variar conforme aumenta el flujo.
Temperatura
Debido a las mejoras en el diseño, el gasto de los vaporizadores con temperatura compensada modernos es casi
lineal en un intervalo amplio de temperaturas. Los mecanismos automáticos para compensación de temperatura en la
cámara de derivación mantienen un gasto constante del vaporizador con temperaturas variables. Como se describió
antes, una tira bimetálica (fig. 25-31) o en los vaporizadores Dräger Vapor un elemento de expansión (fig. 25-32),
dirige una mayor proporción del flujo de gas por la cámara de derivación conforme la temperatura aumenta.
Además, los sistemas de mecha se ponen en contacto directo con la pared metálica del vaporizador para ayudar a
reponer la energía (calor) consumida durante la vaporización.
Los materiales usados en la fabricación de los vaporizadores se eligen porque tienen un calor específico
relativamente alto y conductividad térmica elevada. Estos factores ayudan a minimizar el efecto del enfriamiento del
anestésico líquido durante la vaporización. Además, no deben tener reacciones químicas con el anestésico líquido.86
Figura 25-32 Esquema simplificado del vaporizador Dräger Vapor 19.1. En este caso, un elemento de expansión realiza la misma función que la tira
bimetálica de la figura anterior. Véase el texto para conocer los detalles.
Contrapresión intermitente
La contrapresión intermitente producida por la ventilación con presión positiva o el uso de la válvula de descarga de
oxígeno genera un gasto del vaporizador mayor al esperado. Este fenómeno, conocido como efecto de bombeo, es
más pronunciado con velocidades bajas de FGF, ajustes bajos en el dial de concentración y concentraciones menores
de anestésico líquido en la cámara de vaporización.87,88 Además, el efecto de bombeo aumenta con las frecuencias
respiratorias elevadas, presiones inspiradas máximas altas y descensos rápidos de la presión durante la espiración.89
Los vaporizadores de derivación variable modernos son relativamente inmunes al efecto de bombeo. Un mecanismo
propuesto para dicho efecto depende de la transmisión de presión retrógrada del circuito del paciente al vaporizador
durante la fase inspiratoria de la ventilación con presión positiva. Las moléculas de gas se comprimen en las cámaras
de derivación y de vaporización. Cuando la contrapresión se libera de manera súbita durante la fase espiratoria de la
ventilación con presión positiva, el vapor sale de la cámara de vaporización por la salida de la cámara de
vaporización y en sentido retrógrado por la entrada a la cámara de vaporización.
Para disminuir el efecto de bombeo, las cámaras de vaporización de los sistemas de derivación variable
modernos son más pequeñas que las de los vaporizadores antiguos. Por consiguiente, no pueden descargarse
volúmenes de vapor sustanciales de la cámara de vaporización hacia la cámara de derivación durante la fase
espiratoria de la ventilación. Los equipos Dräger Vapor 19.l y 20.n (fig. 25-32) tienen un largo tubo espiral que sirve
como entrada a la cámara de vaporización. Cuando se libera la presión de la cámara de vaporización, parte del vapor
entra por este tubo, pero no a la cámara de derivación, debido a la longitud del mismo. El equipo Tec 4 (fig. 25-31)
tiene un sistema deflector extenso en la cámara de vaporización y se insertó una válvula de restricción unidireccional
en la salida común de gases (válvula de restricción de salida) para minimizar el efecto de bombeo. Esta válvula de
restricción atenúa, pero no elimina, el aumento de presión porque el gas aún fluye de los medidores de flujo al
vaporizador durante la fase inspiratoria de la ventilación con presión positiva.90
Composición del gas fresco
El gasto del vaporizador depende de la composición del gas que fluye por el vaporizador.91 En condiciones
experimentales, cuando el gas portador cambia con rapidez de oxígeno al 100% a óxido nitroso al 100%, existe un
descenso transitorio del gasto del vaporizador seguido de un aumento lento a un nuevo valor de estado estable.92
Como el óxido nitroso es más soluble que el oxígeno en el líquido anestésico del cárter del vaporizador, cuando
ocurre este cambio, el gasto de la cámara de vaporización disminuye de manera transitoria.93 Una vez que el líquido
anestésico se satura por completo con óxido nitroso, el gasto de la cámara de vaporización aumenta un poco y se
determina un nuevo estado estable.
La explicación del nuevo valor del gasto en estado estable no se comprende tan bien.94,95 Con los vaporizadores
modernos, como el Dräger Vapor 19.n y 20.n, y los vaporizadores GE tipo Tec, el valor del gasto en estado estable
es menor cuando el gas portador es óxido nitroso que cuando lo es el oxígeno (fig. 25-33). Por el contrario, el gasto
de algunos vaporizadores antiguos aumenta cuando el óxido nitroso es el gas portador en lugar del oxígeno.96,97 Los
factores que contribuyen a la respuesta característica del estado estable cuando se usan varios gases portadores,
incluyen la viscosidad y la densidad del gas portador (o sea, si el flujo es laminar o turbulento), la solubilidad
relativa del gas portador en el líquido anestésico, las características de la división del flujo del vaporizador
específico y el ajuste en el dial de control de la concentración.
Características de seguridad
Los vaporizadores actuales (p. ej., Dräger Vapor 19.n y Vapor serie 2000, y los equipos GE-Datex-Ohmeda Tec 5 y
Tec 7) tienen características de seguridad implícitas que minimizan o eliminan muchos de los peligros relacionados
antes con los vaporizadores de derivación variable. Los dispositivos de llenado con código específico para cada
compuesto evitan el llenado de un vaporizador con un fármaco equivocado. El llenado excesivo de los vaporizadores
se minimiza porque el puerto de llenado se localiza al nivel máximo seguro de líquido. Los vaporizadores están
fijados con firmeza al colector del vaporizador en la estación de trabajo anestésica y tienen diseños con protección
contra derrames (p. ej., ajuste de “Transporte” en los vaporizadores Dräger Vapor serie 2000), a fin de prevenir los
problemas relacionados con la volcadura del vaporizador. Los sistemas de conexión modernos previenen la
administración simultánea de más de un anestésico volátil inhalado.
Peligros
A pesar de las características de seguridad, los vaporizadores modernos de derivación variable todavía se acompañan
de algunos peligros.
Figura 25-33 Influencia de la composición del gas en la concentración de anestésico suministrado. Al principio, un vaporizador Dräger Vapor 2000 se
ajusta a 1 vol% con 100% de aire. La concentración cae en 10% (no más de 0.4 vol%) del valor establecido después de cambiar a una mezcla de O2 al 30%
y N2O a 70%. Cuando se usa O2 al 100%, la concentración aumenta 10% respecto al valor establecido (no más de 0.4 vol%). (Adaptada a partir de
Schreiber P. Anaesthetic Equipment: Performance, Classification, and Safety. New York, NY: Springer; 1972.)
Llenado incorrecto
En ocasiones, los vaporizadores sin vías de llenado codificadas se han llenado con un líquido anestésico equivocado.
Existe la posibilidad de llenado erróneo incluso con los vaporizadores actuales equipados con entrada de llenado
codificada.98-100 Cuando se llena mal un vaporizador, los pacientes experimentarán anestesia insuficiente o excesiva,
según el fármaco “incorrecto” que haya en el vaporizador.101 El uso de un analizador de anestésico alerta al usuario
sobre este problema. En principio, si un vaporizador diseñado para un compuesto con una PVS relativamente baja
(p. ej., sevoflurano, 160 mm Hg a 20 °C) se llena de manera equivocada con un fármaco con PVS alta (p. ej.,
isoflurano, 238 mm Hg a 20 °C), la concentración de isoflurano en el gasto (en vol%) será mayor a la ajustada en el
dial de concentración del vaporizador para sevoflurano. Por el contrario, un vaporizador de isoflurano llenado por
error con sevoflurano suministrará una concentración menor de sevoflurano que la establecida en el dial de
concentración. Además de considerar la concentración del fármaco en el gasto de un vaporizador mal llenado, hay
que tomar en cuenta el gasto de potencia. Por lo tanto, un vaporizador de sevoflurano ajustado para suministrar
sevoflurano al 2% (1 CAM) llenado con isoflurano por error emitirá sevoflurano al 3%, lo cual tiene una potencia
mayor al do-ble (múltiplo de CAM).
La comprensión de los principios de operación de un vaporizador de derivación variable (o sea, cómo el flujo de
gas se divide entre la derivación y la cámara de vaporización) hace posible pronosticar el gasto de un vaporizador
llenado con un producto erróneo para que en ciertas situaciones (p. ej., lugares remotos, países pobres) pueda usarse
de manera segura la discrepancia deliberada,102 pero es necesario ser cauteloso. La discrepancia entre el anestésico
inhalado y el vaporizador es una práctica peligrosa y no debe llevarse a cabo, a menos que sea indispensable.
Hay casos de contaminación del contenido del vaporizador de anestésico por llenar un vaporizador de isoflurano
con un frasco contaminado de isoflurano. Se evitó un incidente potencialmente grave porque el operador detectó un
olor acre anómalo.103
Volcadura
La volcadura de un vaporizador puede ocurrir cuando éste se “enciende” o se mueve de manera incorrecta. Sin
embargo, la volcadura es improbable cuando el vaporizador se asegura al colector de la estación de trabajo
anestésica, a menos que la máquina completa se vuelque. La inclinación excesiva puede hacer que el líquido entre a
la cámara de derivación y genere un gasto con una concentración excesiva del vapor anestésico.104
Un mililitro de anestésico líquido produce cerca de 200 mL de vapor anestésico a 20 °C y 1 atm de presión, por
lo que incluso una pequeña cantidad de anestésico líquido en la cámara de derivación puede generar una gran
cantidad de vapor (tabla 25-2). Si un vaporizador se volcó, no debe usarse hasta que se haya purgado durante 20 min
- 30 min con una velocidad alta de FGF en los medidores de flujo de la máquina. Durante este procedimiento, el dial
de control de la concentración del vaporizador se ajusta a un valor alto que maximice el flujo por la cámara de
derivación, así como el flujo por la entrada y la salida de la cámara de vaporización. La purga debe continuar hasta
que se elimine todo el anestésico líquido derramado. Después de este procedimiento debe confirmarse la exactitud
del gasto del vaporizador mediante un analizador del fármaco antes de regresar el vaporizador al servicio clínico.
Como se mencionó antes, los vaporizadores Dräger Vapor series 2000 y 3000 tienen un ajuste en el dial para
transportar (“T”) que evita los problemas relacionados con una volcadura. Cuando el dial se coloca en esta posición,
el cárter del vaporizador se aísla de la cámara de derivación, lo que reduce la probabilidad de un derrame (y una
posible sobredosis accidental). Para retirar un equipo Vapor 2000 o 3000 de la estación de trabajo anestésica, el dial
de control debe estar en la posición “T”.
El diseño de los sistemas vaporizadores GE-Datex-Ohmeda Tec 6 y Aladin de cartucho eliminó los peligros de
la volcadura. Como la cámara de derivación del vaporizador Aladin tiene una separación física con el “cartucho” y
se encuentra siempre en la estación de trabajo anestésica, la posibilidad de volcadura se elimina. La volcadura de los
cartuchos de Aladin cuando no están instalados en el vaporizador no representa un problema. De forma similar, el
vaporizador de Dräger D-Vapor (desflurano) es hermético y puede transportarse en cualquier posición antes de
drenarlo.
Llenado inapropiado
El llenado excesivo de un vaporizador combinado con fallo del vidrio de visualización del vaporizador puede causar
una sobredosis de anestésico. Cuando el anestésico líquido entra a la cámara de derivación, pueden suministrarse
hasta 10 veces la concentración de vapor pretendida a la salida común de gas.105,106 Ahora, la mayoría de los
vaporizadores modernos son relativamente inmunes al sobrellenado por el diseño para llenado lateral, no superior.
El llenado insuficiente de los vaporizadores anestésicos también puede ser problemático, igual que el
sobrellenado. Cuando un vaporizador Tec 5 para sevoflurano tiene un nivel de llenado bajo y se usa con velocidades
de FGF altas (>7.5 L/min) y ajustes altos en el dial (como el usado durante la inducción inhalatoria), el gasto del
vaporizador puede disminuir de manera súbita a menos del 2%. Las causas probables de este problema son
multifactoriales. Sin embargo, la combinación del llenado bajo del vaporizador (lleno a <25%) y el flujo alto en la
cámara de vaporización producirán un descenso clínicamente relevante y reproducible en el gasto del vapor.107
Administración simultánea de anestésico inhalado
Algunas máquinas de anestesia antiguas, como la Datex-Ohmeda con un colector de tres vaporizadores Select-A-
Tec, no usan un sistema de conexión de vapor. Por lo tanto, pueden administrarse dos anestésicos inhalados al
mismo tiempo. Las estaciones de trabajo anestésicas modernas tienen un dispositivo integrado de interconexión de
vapor o exclusión de vapor que evita este problema.
Fugas
Las fugas del vaporizador son frecuentes y pueden derivar en consciencia del paciente durante la anestesia108 o en
contaminación del ambiente del quirófano. La causa más frecuente de las fugas en el vaporizador es que la tapa de
llenado está floja. Las fugas también se producen en las juntas entre el vaporizador y su colector. Para detectar una
fuga en el vaporizador, el dial de control de concentración debe estar en la posición “encendido”. Aunque las fugas
en el vaporizador de los sistemas de anestesia Dräger pueden detectarse con una prueba de fuga del sistema de baja
presión con presión positiva tradicional (por la ausencia de una válvula de retención en la salida), es probable que
una prueba de fuga con presión negativa sea más sensible. Ge-Datex-Ohmeda recomienda un dispositivo de prueba
de fugas con presión negativa (perilla de succión) para detectar fugas en el vaporizador de las estaciones de trabajo
Modulus I, Modulus II, Excel y Aestiva, debido a la válvula de retención situada justo distal a la salida de gas fresco
de cada máquina (v. sección Verificación de la estación de trabajo de anestesia).
Muchas estaciones de trabajo anestésicas nuevas son capaces de realizar procedimientos de prueba propios que
en algunos casos eliminan la necesidad de la prueba de fuga de presión negativa tradicional. Sin embargo, es de vital
importancia que los anestesiólogos comprendan que es posible que estas pruebas propias no detecten fugas internas
en el vaporizador en sistemas con vaporizadores agregados. Para que las pruebas propias identifiquen una fuga en un
vaporizador interno, la prueba de fuga debe repetirse para cada vaporizador de manera secuencial, con el dial de
control de la concentración en posición “encendido”. Recuérdese que cuando el dial de control de la concentración
de un vaporizador se coloca en la posición “apagado”, quizá no sea posible detectar incluso fugas internas mayores,
como la causada por una tapa de relleno floja o ausente.
Vaporizadores en la sala de resonancia magnética
La presencia de un campo magnético potente, la contaminación considerable por ruido y el acceso limitado al
paciente durante un procedimiento de resonancia magnética (RM) complican la atención en estas circunstancias. Es
obligatorio usar sólo equipo no ferroso (compatible con RM). Aunque algunos vaporizadores de anestesia parecen
no ferrosos cuando se prueban con un magneto de herradura, en realidad pueden tener componentes ferrosos
internos considerables. El uso inadecuado de estos dispositivos en una sala de RM puede convertirlos en proyectiles
peligrosos si no están asegurados.109
Vaporizadores Tec 6 y D-Vapor para desflurano
Debido a sus características físicas únicas, la vaporización controlada de desflurano requiere un enfoque novedoso
para el diseño del vaporizador. Ohmeda desarrolló el vaporizador Tec 6, el primero de este sistema, y lo introdujo en
la práctica clínica a principios de la década de 1990. El vaporizador Tec 6 es un dispositivo presurizado, calentado
por medios eléctricos, diseñado en específico para suministrar desflurano.110,111 La presión de vapor del desflurano
es tres a cuatro veces mayor que la de otros anestésicos inhalados actuales; hierve a 22.8 °C, un poco más que la
temperatura ambiental normal (fig. 25-29). Desflurano tiene una concentración alveolar mínima (CAM) anestésica
de un 6% - 7%.112 Es valioso porque su coeficiente de partición sangre:gas es bajo, de 0.45 °C -37 °C, y la
recuperación de la anestesia es más rápida que con otros anestésicos inhalados potentes. En 2004, Dräger Medical
recibió la aprobación de la FDA para su propia versión del vaporizador Tec 6 para desflurano, el D-Vapor. Los
principios de funcionamiento descritos a continuación se aplican a ambos vaporizadores, aunque se hace referencia
específica a Tec 6.
Inadecuación de los vaporizadores de derivación variable actuales para la vaporización
controlada de desflurano
La elevada volatilidad de desflurano y su potencia moderada impiden su uso con los vaporizadores de derivación
variable actuales, como GE-Datex-Ohmeda Tec 4, Tec 5 y Tec 7, o el Dräger Vapor 19.n o 20.n por dos razones
principales (tabla 25-2):
1. A 20 °C, la PVS de desflurano es 669 mm Hg (casi 1 atm de presión al nivel del mar). Las presiones de vapor
del sevoflurano, enflurano, isoflurano, halotano y desflurano a 20 °C son 160 mm Hg, 172 mm Hg, 240 mm
Hg, 244 mm Hg y 669 mm Hg, de modo respectivo (fig. 25-29, tabla 25-2). Un flujo de la misma magnitud a
través de un vaporizador habitual emitiría muchos volúmenes más de desflurano que de cualquiera de estos
otros fármacos. Por ejemplo, a 1 atm y 20 °C, el paso de 100 mL/min por la cámara de vaporización arrastra
735 mL/min de desflurano, frente a 25 mm Hg, 29 mm Hg, 46 mm Hg y 47 mL/min de sevoflurano, enflurano,
isoflurano y halotano, respectivamente.98 Además, a temperaturas de 22.8 °C o más a 1 atm, el desflurano
hierve. La cantidad de vapor producida sería descontrolada y sólo se limitaría por la energía calórica disponible
del vaporizador.98
2. Los vaporizadores de derivación variable actuales carecen de una fuente de calor externa. El calor latente de la
vaporización de desflurano es casi igual a la de los otros anestésicos, pero su CAM es cuatro a nueve veces
mayor. Por lo tanto, la cantidad absoluta de desflurano líquido vaporizado en un periodo determinado es mucho
mayor que la de otros anestésicos. El suministro de desflurano con un vaporizador tradicional en
concentraciones más altas (CAM equivalente) ocasionaría enfriamiento excesivo del vaporizador, lo que
produciría una disminución sustancial del gasto. En ausencia de una fuente de calor externa, la compensación
térmica con dispositivos mecánicos habituales sería casi imposible. Debido al intervalo amplio de temperaturas
observadas en la práctica clínica y debido a la inclinada curva de PVS de desflurano frente a la de temperatura
(fig. 25-29), el suministro de desflurano en un vaporizador de anestésico tradicional sería impredecible.113
Principios de funcionamiento de Tec 6 y D-Vapor

La apariencia física y operación del equipo Tec 6 son similares a las de otros vaporizadores, pero algunos aspectos
del diseño interno y los principios de funcionamiento son muy distintos. Desde el punto de vista funcional, la
descripción más exacta de la operación del Tec 6 es como una mezcladora de gas doble que como un vaporizador.
La figura 25-34 muestra un esquema simplificado del Tec 6. El vaporizador tiene dos circuitos de gas
independientes dispuestos en paralelo. El circuito de gas fresco se muestra en gris más oscuro y el circuito de vapor
en gris claro. El FGF de los medidores de flujo de la máquina llega por la entrada de gas fresco, pasa por un
restrictor fijo (R1) y escapa por la salida de gas del vaporizador. El circuito de vapor se origina en el cárter de
desflurano, calentado por medios eléctricos; se controla a 39 °C con un termostato, una temperatura mucho mayor al
punto de ebullición del desflurano a 1 atm. El cárter calentado forma un reservorio de vapor de desflurano. A 39 °C,
la presión de vapor en el cárter es cercana a 1 500 mm Hg, o 2 atm absolutas (fig. 25-29). Justo distal al cárter está la
válvula de cierre. Después de calentar el vaporizador hasta la temperatura de trabajo, la válvula de cierre se abre por
completo cuando la válvula de control de la concentración se coloca en posición “encendido”. Una válvula
reguladora de presión distal a la válvula de cierre disminuye la presión a cerca de 1.1 atm absoluta (medidor a 74
mm Hg) con una velocidad de FGF de 10 L/min. El operador controla el gasto de desflurano ajustando la válvula de
control de concentración (R2), que es un restrictor variable. El flujo de vapor a través de R2 se une al FGF
proveniente de R1 en un punto distal a los restrictores. Hasta este punto, los dos circuitos mantienen una separación
física. Sin embargo, se relacionan por medios neumáticos y electrónicos, a través de transductores de presión
diferenciales, un sistema electrónico de control y una válvula reguladora de presión. Cuando el FGF constante
encuentra el restrictor fijo R1, una contrapresión específica, proporcional a la velocidad del FGF, empuja contra el
diafragma del transductor de presión diferencial de control. El transductor de presión diferencial transmite la
diferencia de presión entre el circuito de gas fresco y el circuito de vapor al sistema electrónico de control. El
sistema electrónico de control regula la válvula reguladora de presión para que la presión del circuito de vapor sea
igual a la que hay en el circuito de gas fresco. Esta presión igualada que llega a R1 y R2 es la presión de trabajo, la
cual es constante con una velocidad fija de FGF. Si el operador aumenta la velocidad de FGF, se ejerce más
contrapresión en el diafragma del transductor de presión de control y la presión de trabajo del vaporizador aumenta.
La tabla 25-3 muestra la correlación aproximada entre la velocidad de FGF y la presión de trabajo para un
vaporizador típico. Con una velocidad de FGF de 1 L/min, la presión de trabajo es de 10 milibares o 7.4 mm Hg en
medidor. Con una velocidad de FGF de 10 L/min, la presión de trabajo es de 100 milibares, o 74 mm Hg en el
medidor. Por lo tanto, existe una relación lineal entre la velocidad de FGF y la presión de trabajo. Cuando la
velocidad de FGF aumenta 10 veces, la presión de trabajo aumenta 10 veces.110
Los siguientes son dos ejemplos para constatar los principios de funcionamiento del Tec 6 (y D-Vapor). Ejemplo
A: velocidad de FGF constante de 1 L/min, con aumento en el ajuste del dial.
Con una velocidad de FGF de 1 L/min, la presión de trabajo del vaporizador es 7.4 mm Hg. Es decir, la presión
suministrada a R1 y R2 es 7.4 mm Hg. Conforme el operador aumenta el ajuste en el dial, la abertura en R2 se
vuelve más amplia, lo que permite el paso de más vapor por R2. Las velocidades de flujo de vapor específicas con
distintos ajustes en el dial se muestran en la tabla 25-4.
Ejemplo B: ajuste constante del dial con aumento en el FGF de 1 L/min - 10 L/min.
Con una velocidad de FGF de 1 L/min, la presión de trabajo es de 7.4 mm Hg, y con un ajuste del dial de 6%, la
velocidad de flujo del vapor por R2 es 64 mL/min (tablas 25-3 y 25-4). Con un incremento de 10 veces en la
velocidad de FGF, existe un aumento concomitante de 10 veces en la presión de trabajo a 74 mm Hg. El cociente de
las resistencias de R2 a R1 es constante con un ajuste del dial fijo del 6%. Como el suministro a R2 tiene una
presión 10 veces mayor, la velocidad de flujo del vapor que pasa por R2 aumenta 10 veces a 640 mL/min. El gasto
del vaporizador en volúmenes porcentuales es constante porque tanto el FGF como el flujo del vapor aumentan de
forma proporcional.
Figura 25-34 Esquema simplificado del vaporizador para desflurano Tec 6. (Modificada a partir de Andrews JJ. Operating Principles of the Ohmeda Tec
6 Desflurane Vaporizer: A Collection of Twelve Color Illustrations. Washington, DC: Library of Congress, Copyright 1996.)
Influencia de la altitud en la salida del vaporizador

Los cambios de la presión ambiental afectan mucho la salida de los vaporizadores tipo Tec antiguos (o sea, aquellos
en los que la división del flujo de gas ocurre a la entrada de la cámara de vaporización, no en la salida) en términos
de volumen porcentual (o sea, concentración), pero el efecto en el potencial anestésico (es decir, la presión parcial
del fármaco) es mínimo. Este efecto se ilustra con el ejemplo del isoflurano mostrado en la tabla 25-5. Con un ajuste
constante en el dial de 0.89% a 1 atm (760 mm Hg), si la calibración es perfecta, los volúmenes porcentuales
emitidos serían de 0.89% y la presión parcial de isoflurano sería de 6.8 mm Hg. Si se mantiene el mismo ajuste en el
dial y se reduce la presión ambiental a 0.66 atm (casi equivalente a 10 000 pies [3 048 m] de elevación), se produce
un aumento en la concentración de salida a 1.75% (casi el doble), pero la presión parcial sólo aumenta a 8.77 mm
Hg (incremento del 29%) por el descenso proporcionado en la presión ambiental (fig. 25-35).
Por lo general, se considera que la presión parcial del anestésico en el sistema nervioso central, no su
concentración en volumen porcentual, es la causa del efecto anestésico. Para obtener una profundidad anestésica
consistente cuando hay cambios sustanciales en la presión barométrica, la concentración en volúmenes porcentuales
debe cambiarse en proporción inversa a la presión barométrica.
Tabla 25-4 Ajuste en el dial frente a flujo a través del restrictor R2
Velocidad de flujo de gas Velocidad del flujo de vapor aproximada

Ajuste en el dial (vol%)a fresco (L/min) a través de R2 (mL/min)
1 1 10
6 1 64
12 1 136
18 1 220
Reimpresa con autorización a partir de Andrews JJ, Johnston RV Jr. The new Tec 6 desflurane vaporizer. Anesth Analg. 1993;76:1338.
avol% = [(velocidad del flujo de vapor)/(velocidad del flujo de gas fresco + velocidad del flujo de vapor)] × 100%.
En los vaporizadores de derivación variable actuales (p. ej., GE Tec 5, Tec 7, Dräger Vapor 19.l y Vapor 2000),
la proporción del flujo se produce cuando el gas sale de la cámara de vaporización, por lo que para cualquier ajuste
en el dial y FGF, el volumen de gas saturado con vapor que sale de la cámara de vaporización permanece constante,
para diluirse luego con el flujo de derivación. Asúmase que el gas sale de la cámara de vaporización de un
vaporizador de isoflurano a 100 mL/min. A 1 atm de presión (760 mm Hg), ese gas sería un 31.3% isoflurano por
volumen (238/760) y la presión parcial sería un 31.3% × 760 = 238 mm Hg. Con una presión barométrica de 500
mm Hg, el gas que sale de la cámara de vaporización sería 47.6% isoflurano por volumen (238/500) y la presión
parcial sería 47.6% × 500 = 238 mm Hg. Al proporcionar flujo conforme el gas sale de la cámara de vaporización,
estos vaporizadores se compensan a la presión ambiental.
Los ejemplos anteriores deben considerarse en contraste riguroso con la respuesta del vaporizador Tec 6 para
desflurano en distintas altitudes (fig. 25-35 y tabla 25-5). Debe recordarse que una descripción más exacta de este
dispositivo sería un “mezclador” gaseoso doble, más que vaporizador. Al margen de la presión ambiental, el equipo
Tec 6 mantendrá una concentración constante en el gasto de vapor (en vol%), no una presión parcial constante. Esto
significa que, a grandes altitudes, la presión parcial de desflurano para cualquier ajuste en el dial determinado será
menor en proporción a la presión atmosférica dividida entre la presión de calibración (por lo regular de 760 mm
Hg), según la fórmula siguiente:
Figura 25-35 Desempeño del vaporizador tipo Tec frente al vaporizador de desflurano Tec 6 con distintas presiones atmosféricas (1 atm = 760 mm Hg).
Ajuste requerido en el dial = ajuste normal en el dial (v/v × 760 mm Hg) / presión ambiental (mm Hg)
Considérese un vaporizador Tec 6 ajustado para emitir 10% de desflurano a 1 atm. La presión parcial de
desflurano emitida por el vaporizador (Pdes) es 76 mm Hg (o sea, 10% × 760). Si se usa a una altitud en la que la
presión ambiental sea de 500 mm Hg, el ajuste del dial de Tec 6 deberá aumentarse a 15% para mantener la misma
potencia anestésica (15% × 500 = Pdes 75 mm Hg). Por el contrario, el mantenimiento en Tec 6 de un gasto vol%
constante en condiciones hiperbáricas produciría un aumento considerable de la presión parcial del gasto y, si no se
corrige, la posibilidad de sobredosis anestésica. Por lo tanto, en situaciones hiperbáricas, el ajuste del dial de Tec 6
debe reducirse para mantener la presión parcial deseada de desflurano en el gasto.
Influencia de la composición del gas portador en el gasto del vaporizador
El gasto del vaporizador se aproxima al ajuste del dial cuando el oxígeno es el gas portador, ya que el fabricante del
vaporizador Tec 6 lo calibra con oxígeno al 100%. Sin embargo, con velocidades de flujo bajas y con un gas
portador distinto al oxígeno a 100%, se produce una tendencia clara hacia la reducción en el gasto del vaporizador.
Esta reducción es paralela al descenso proporcional de la viscosidad del gas portador. El óxido nitroso tiene menor
viscosidad que el oxígeno, por lo que la contrapresión generada por el resistor R1 (fig. 25-34) es menor cuando el
gas portador es óxido nitroso, y la presión de trabajo se reduce. Con velocidades de flujo bajas con óxido nitroso
como gas portador, el gasto del vaporizador es casi 20% menor al ajuste en el dial. Esto sugiere que con velocidades
de FGF útiles en la práctica clínica, el flujo de gas a través del resistor R1 es laminar y la presión de trabajo es
proporcional a la velocidad de FGF y la viscosidad del gas portador.114
Características de seguridad
Como la PVS del desflurano a temperatura ambiental es casi de nos con desflurano podría derivar en una sobredosis
de desflurano y en la creación de una mezcla de gas hipóxica.115 GE-Datex-Ohmeda introdujo un sistema de llenado
único para anestésicos específicos a fin de minimizar este peligro potencial. El puerto de llenado para anestésico
específico de la botella de desflurano, conocido como adaptador “Saf-T-Fill”, se diseñó para prevenir su uso con los
vaporizadores anteriores. Este sistema de llenado también minimiza el derrame de líquido o vapor anestésico, ya que
mantiene un “sistema cerrado” durante el proceso de llenado. Cada botella de desflurano tiene una tapa de llenado
con un resorte y una junta en la punta. El resorte sella la botella hasta que se conecta con el puerto de llenado del
vaporizador. Por lo tanto, este sistema de llenado para un anestésico específico conecta el vaporizador con la botella
y evita la pérdida de anestésico a la atmósfera. A pesar de estas características de seguridad diseñadas para
minimizar errores de llenado, se informó de un caso de llenado erróneo de un vaporizador Tec 6 para desflurano con
sevoflurano. Este error se produjo por las similitudes entre un nuevo tipo de puerto de llenado codificado para
sevoflurano y el adaptador Saf-T-Fill de desflurano. Sin embargo, en este caso el vaporizador de desflurano detectó
el error y se apagó de manera automática.98 Los fallos mayores del vaporizador hacen que la válvula de cierre
situada justo distal al cárter de desflurano (fig. 25-34) se clausure, lo que genera una situación sin gasto. La válvula
se cierra y de inmediato se activa una alarma de “no gasto” si se cumple alguna de las siguientes condiciones: 1) la
concentración de anestésico disminuye a <20 mL; 2) el vaporizador se inclina; 3) hay una fallo de corriente o 4) hay
disparidad entre la presión del circuito de vapor y la presión del circuito de gas fresco que rebasa una tolerancia
especificada. Nótese que el panel de alarma al frente del vaporizador Tec 6 (fig. 25-36A) muestra los indicadores
“Sin salida ”, “Fármaco bajo”, “Calentando” y “Alarma batería baja”.
El vaporizador Dräger D-Vapor tiene alarmas similares (fig. 25-36B). La alarma “sin salida de gas” (parpadeo
rojo) indica que el vaporizador no puede suministrar anestésico (o sea, el vaporizador se está calentando) o hay una
fallo en el dispositivo. La alarma “dosificación insuficiente” (parpadeo rojo) se activa cuando el vaporizador no
puede suministrar el gasto ajustado en el dial de concentración (sólo con FGF >1.5 L/min), el reservorio está vacío o
existe una fallo en el aparato. La alarma “Rellenar” (brilla en color ámbar) indica que el nivel del reservorio cayó
por debajo de la marca de relleno (el reservorio contiene <40 mL). La alarma de “Batería” muestra: 1) brillo ámbar
si el vaporizador no puede operar sin corriente; 2) parpadeo ámbar si el vaporizador opera con la batería de
respaldo; 3) parpadea en ámbar más parpadeo rojo de “sin salida de gas” si la batería del vaporizador se agotó
después de operar con la batería de respaldo y se requiere otro método de anestesia. El vaporizador también emitirá
una alarma audible junto con las alarmas visuales. Las alarmas de prioridad media (brillo y parpadeo ámbar) pueden
silenciarse; las alarmas de prioridad alta (parpadeo rojo) no pueden silenciarse.113
Vaporizador GE-Datex-Ohmeda Aladin de cartucho

El sistema vaporizador usado en GE-Datex Ohmeda S/5 ADU y GE Aisys Carestation es único, ya que el
vaporizador individual con control electrónico está diseñado para suministrar cinco distintos anestésicos inhalados:
halotano, isoflurano, enflurano, sevoflurano y desflurano (figs. 25-37 y 25-38). El vaporizador consiste en una
unidad de control interno permanente alojada en la estación de trabajo, y un cartucho Aladin intercambiable de
fármaco específico con líquido anestésico. Los cartuchos Aladin están codificados por color para cada anestésico y
también tienen un código magnético, por lo que la estación de trabajo puede identificar cuál casete anestésico se
insertó. Los cartuchos se llenan con puertos para compuestos específicos.
Figura 25-36 A: indicadores de alarma de un vaporizador para desflurano Tec 6. B: indicadores de alarma de un vaporizador para desflurano Dräger D-
Vapor.
Aunque su apariencia externa es muy diferente, la estructura funcional del vaporizador de cartucho Aladin (fig.
25-39) es muy similar a la de los vaporizadores de derivación variable tradicionales porque también está
conformado por una cámara de derivación y una cámara de vaporización. Hay un restrictor fijo en la cámara de
derivación y sensores que miden el flujo situados en la cámara de derivación y en la salida de la cámara de
vaporización. El centro del vaporizador Aladin es la válvula de control de flujo con regulación electrónica situada en
la salida de la cámara de vaporización. Esta válvula está controlada por una unidad de procesamiento central (CPU,
central processing unit). Esta unidad recibe señales de múltiples fuentes, incluido el dial de control de
concentración, un sensor de presión situado dentro de la cámara de vaporización (cartucho), un sensor de
temperatura localizado dentro de la cámara de vaporización, una unidad de medición de flujo localizada en la
cámara de derivación y una unidad de medición de flujo situada en la salida de la cámara de vaporización. La CPU
también recibe información de los fluxómetros de la máquina sobre la composición del gas portador. Con los datos
de estas múltiples fuentes, la CPU puede regular con precisión la válvula de control de flujo para obtener el gasto
con la concentración de vapor deseada. El control electrónico apropiado de la válvula de control de flujo es esencial
para el funcionamiento apropiado de este vaporizador.116
Figura 25-37 Cartucho para desflurano del vaporizador Aladin (por cortesía de GE Healthcare).
Hay un restrictor fijo en la cámara de derivación y hace que el flujo de la entrada del vaporizador se divida en
dos corrientes de flujo (fig. 25-39). Una corriente pasa por la cámara de derivación y la otra parte ingresa por la
entrada de la cámara de vaporización y pasa por una válvula de restricción unidireccional. La presencia de esta
válvula de restricción es única del sistema Aladin. Esta válvula unidireccional previene el flujo retrógrado del vapor
anestésico de regreso a la cámara de derivación y su presencia es crucial cuando se suministra desflurano si la
temperatura ambiental es mayor al punto de ebullición de dicho anestésico (22.8 °C). Una cantidad precisa de gas
portador saturado con vapor pasa por la válvula de control de flujo, regulada por la CPU. Este flujo se une al flujo de
derivación y se dirige a la salida del vaporizador.
Figura 25-38 Vaporizadores de cartucho Aladin (flechas) en una GE Datex-Ohmeda Aisys Carestation. El cartucho superior está en uso, los inferiores se
almacenan en la estación de trabajo.
Figura 25-39 Esquema simplificado del vaporizador de cartucho GE-Datex-Ohmeda Aladin. Las flechas negras representan el flujo desde los medidores
de flujo y los círculos blancos representan vapor anestésico. El núcleo del vaporizador es la válvula de control de flujo controlada por medios electrónicos
situada en la salida de la cámara de vaporización. CPU, unidad procesadora central; FBC, unidad medidora de flujo, que mide el flujo que pasa por la
cámara de derivación; FVC, unidad de medición de flujo, la cual mide el flujo a través de la cámara de vapor; P, sensor de presión; T, sensor de
temperatura. (Modificado a partir de Andrews JJ. Operating Principles of the Datex-Ohmeda Aladin Cassette Vaporizer: A Collection of Color
Illustrations. Washington, DC: Library of Congress; 2000.)
Como se mencionó en la explicación del Tec 6, la vaporización controlada de desflurano presenta una dificultad
única, sobre todo cuando la temperatura ambiental es mayor al punto de ebullición de desflurano (22.8 °C). Con
temperaturas más altas, la presión dentro del cárter del vaporizador aumenta y el cárter se presuriza. Cuando la
presión del cárter rebasa la presión de la cámara de derivación, la válvula de restricción unidireccional situada en la
entrada de la cámara de vaporización se cierra, lo que impide que el gas portador entre a la cámara de vaporización.
En este punto, el gas portador pasa directo por la cámara de derivación y su sensor de flujo. En estas condiciones, la
válvula de control de flujo regulada sólo mide el flujo apropiado de vapor de desflurano puro necesario para lograr
la concentración final deseada elegida por el usuario.
En las condiciones operativas en las que se usan velocidades altas de FGF, ajustes altos en el dial, o ambas, se
vaporizan grandes cantidades de anestésico líquido con rapidez. La temperatura del anestésico líquido restante y el
vaporizador mismo disminuye como resultado del consumo energético del calor latente de la vaporización. Para
contrarrestar este efecto de enfriamiento, la estación de trabajo (GE ADU y Aisys) está equipada con un ventilador
que empuja el aire caliente de un “resistor calentador del anestésico” a través del cartucho (cárter del vaporizador)
para elevar su temperatura cuando sea necesario. El ventilador se activa en dos situaciones clínicas frecuentes: 1)
inducción y mantenimiento con desflurano; y 2) inducción con sevoflurano. La tabla 25-6 presenta un resumen de
las características de varios modelos actuales de vaporizador.
Vaporizador con inyector electrónico Maquet FLOW-i

La capacidad para calcular el volumen de vapor producido por mililitro de anestésico líquido (tabla 25-2) se aplica
en el sistema vaporizador de la estación de trabajo Maquet FLOW-i (fig. 25-4B). En principio, y de manera análoga
a la inyección de combustible en el motor de un automóvil, se inyectan cantidades medidas de anestésico líquido a la
corriente de FGF. Una válvula controlada por medios electrónicos en el inyector controla la cantidad de anestésico
suministrada. El gas fresco fluye por una cámara en la que se inyecta el anestésico. Varios controles electrónicos y
mecanismos de retroalimentación, así como el análisis continuo del gas, aseguran el suministro de la concentración
deseada de anestésico inhalado en el gas fresco que fluye hacia el paciente.
Tabla 25-6 Modelos de vaporizador y características
Tipo de vaporizador Tec 4, Tec 5, SevoTec, Vapor 19.n,

Vapor 2000, Aladin Tec 6 (desflurano), D-Vapor (desflurano)
Flujo de gas portador Derivación variable Circuito doble

Método de vaporización Flujo adyacente Mezclador de gas/vapor
Compensación de Automática Controlada por termostato a 39 °C
temperatura Específica por fármaco Específica por fármaco
Calibración Fuera del circuito Fuera del circuito
Posición Tec 4: 125 mL Tec 6: 425 mL
Capacidad de llenado Tec 5: 300 mL D-Vapor: 300 mL
Vapor 19.n: 200 mL
Vapor 2000: 360 mL (mecha seca)
Aladin: 250 mL
Circuitos respiratorios para anestesia

Conforme la mezcla prescrita de gases de los medidores de flujo y el vaporizador sale de la estación de trabajo de
anestesia por la salida común de gas, entra a un circuito respiratorio anestésico. La función del circuito respiratorio
anestésico no es sólo suministrar oxígeno y gases anestésicos al paciente, también eliminar el CO2. El dióxido de
carbono puede eliminarse por lavado con una entrada apropiada de gas fresco o con el uso de medios absorbentes de
CO2 (p. ej., absorción por cal sodada).
Sistemas Mapleson
En 1954, Mapleson describió y analizó cinco diferentes sistemas anestésicos semicerrados que ahora se llaman
sistemas Mapleson y se designan con letras de la A a la E (fig. 25-40).117 Más tarde, en 1975, Willis et al.,118
describieron el sistema F agregado a los cinco originales. Los sistemas Mapleson consisten en varios componentes
comunes. Estos elementos a menudo incluyen mascarilla, válvula de seguridad activada por resorte, manguera
reservorio, tubo de entrada de gas fresco y una bolsa reservorio. Los sistemas Mapleson se dividen en tres grupos
funcionales distintivos. Incluyen los grupos A; el B, C; y el D, E, F. El Mapleson A, conocido también como
disposición Magill, tiene una válvula de seguridad activada por resorte situada cerca de la mascarilla y el FGF entra
al extremo opuesto del circuito, cerca de la bolsa reservorio. En los sistemas B y C, la válvula de seguridad activada
con resorte se localiza cerca de la mascarilla, pero la manguera de entrada de gas fresco se encuentra cerca del
paciente. La manguera reservorio y la bolsa reservorio sirven como extremo ciego en el que el gas fresco, el gas del
espacio muerto y el gas alveolar pueden acumularse. Por último, en el grupo Mapleson D, E y F, o grupo con “pieza
en T”, el gas fresco entra cerca del paciente y el exceso se libera por el extremo opuesto del circuito.
Aunque los componentes y la disposición de los mismos son sencillos, el análisis funcional de los sistemas
Mapleson puede ser complejo. La cantidad de reentrada de CO2 relacionada con cada sistema es multifactorial y las
variables que indican la concentración final de CO2 incluyen: 1) la velocidad del flujo de entrada del gas fresco; 2)
la ventilación por minuto del paciente; 3) el modo de ventilación (espontánea o controlada); 4) el volumen corriente;
5) la frecuencia respiratoria; 6) la relación I:E; 7) la duración de la pausa espiratoria; 8) la velocidad de flujo
inspiratorio máximo; 9) el volumen del tubo reservorio; 10) el volumen de la bolsa respiratoria; 11) la ventilación
por mascarilla; 12) la ventilación por cánula endotraqueal y 13) el sitio de muestreo de CO2.
El desempeño de los sistemas Mapleson se comprende mejor si se estudia la fase espiratoria del ciclo
respiratorio.119 Las ilustraciones de las diversas disposiciones de los componentes del sistema Mapleson se muestran
en la figura 25-40. Durante la ventilación espontánea, el sistema Mapleson A tiene la mejor eficiencia de los seis
sistemas, pues requiere una velocidad de entrada de flujo de gas fresco de sólo una vez la ventilación minuto del
paciente para evitar la reentrada del CO2 espirado. Sin embargo, tiene menor eficiencia durante la ventilación
controlada y requiere un FGF de hasta 20 L/min para evitar la reinhalación. Los sistemas D, E y F son un poco más
eficientes que los sistemas B y C. Para evitar la reinhalación de CO2, los sistemas D, E y F requieren una velocidad
de FGF casi 2.5 veces la ventilación minuto, mientras que las velocidades de FGF que requieren los sistemas B y C
son un poco más altas.120
Figura 25-40 Sistemas respiratorios Mapleson (A-F). (Adaptada a partir de Willis BA, Pender JW, Mapleson WW. Rebreathing in a T-piece: volunteer
and theoretical studies of the Jackson-Rees modification of Ayre’s T-piece during spontaneous respiration. Br J Anaesth. 1975;47:1239.)
Los sistemas Mapleson A, B y C rara vez se usan hoy en día, pero los sistemas D, E y F aún se usan con
frecuencia. En Estados Unidos, el representante más usual del grupo D, E, F es el circuito Bain.
Circuito Bain
El circuito Bain es un circuito coaxial y una modificación del sistema Mapleson D. El gas fresco fluye por un tubo
interno estrecho dentro de la manguera corrugada. El tubo interno de gas fresco entra a la manguera corrugada
externa cerca de la bolsa reservorio, pero el gas fresco en realidad se vacía en el circuito en el extremo del paciente
(fig. 25-41). Los gases espirados entran a la manguera corrugada y se expulsan por la válvula espiratoria cercana a la
bolsa reservorio. El circuito de Bain puede usarse con ventilación espontánea y controlada. La velocidad del flujo de
gas fresco necesaria para evitar la reinhalación es 2.5 veces la ventilación minuto del paciente.
Figura 25-41 El circuito Bain (versión coaxial de Mapleson D). (Adaptada a partir de Bain JA, Spoerel WE. A streamlined anaesthetic system. Can
Anaesth Soc J. 1972;19(4):426-435.)
El circuito Bain tiene muchas ventajas sobre otros sistemas. Es ligero, conveniente y desechable. La eliminación
de los gases residuales de la válvula de “seguridad” se facilita porque se localiza lejos del paciente. Los gases
espirados en la manguera reservorio externa agregan calor por intercambio calórico a contracorriente a los gases
frescos inspirados. Los principales riesgos relacionados con el uso del circuito Bain son una desconexión inadvertida
o la torcedura de la manguera interna de gas fresco. Estos problemas pueden causar hipercapnia por el flujo
inadecuado de gas o aumento de la resistencia respiratoria. Como con otros circuitos, un filtro antimicrobiano
obstruido situado entre el circuito Bain y la cánula traqueal puede aumentar la resistencia del circuito y simular los
signos y síntomas del broncoespasmo grave.121
La manguera externa corrugada es transparente para permitir la inspección constante de la manguera interna. La
integridad de esta manguera puede valorarse como lo describe Pethick.122 Con esta técnica, se suministra un flujo
alto de oxígeno al circuito mientras el extremo del paciente se ocluye hasta que se llena la bolsa reservorio. El
extremo del paciente se abre y el oxígeno se libera al circuito. Si la manguera interna se encuentra intacta, se
produce el efecto Venturi en el extremo del paciente. Esto produce un descenso en la presión dentro del circuito y
como resultado, la bolsa reservorio se desinfla. Por el contrario, una fuga en la manguera interna permite que el gas
fresco escape por el extremo espiratorio. La bolsa reservorio permanece desinflada. Esta prueba se recomienda como
parte de una verificación preanestésica si se usa un circuito Bain.
Sistemas circulares de respiración

Durante muchos años, el diseño general del sistema respiratorio circular experimentó pocos cambios. Los
componentes individuales y el orden de aparición en el sistema circular fueron consistentes en las principales
plataformas. Sin embargo, en fecha más reciente, con la complejidad tecnológica creciente de la estación de trabajo
anestésica, el sistema circular ha tenido algunos cambios sustanciales también. Estas variaciones derivan en parte de
un esfuerzo para mejorar la seguridad del paciente (como en la integración del desacoplamiento de gas fresco y los
limitadores de presión inspiratoria), pero también permitieron el despliegue de nuevos avances tecnológicos. Los
ejemplos de nuevas tecnologías incluyen: 1) un regreso a la aplicación de ventiladores tipo ventilador de un solo
circuito y 2) el uso de nuevos dispositivos de espirometría situados en el conector Y, en lugar del sitio habitual en el
extremo espiratorio del circuito. La siguiente discusión se enfoca primero en el sistema circular habitual, luego sigue
una descripción breve de algunas variaciones en los diseños de los nuevos sistemas circulares.
Sistema circular de respiración tradicional
El sistema circular se mantiene como el más usual en Estados Unidos. Se llama así porque sus componentes están
dispuestos de forma circular (fig. 25-9). Una versión coaxial del sistema circular tradicional, conocido como
“Universal F” (King Systems, Noblesville, IN) o un “circuito de un solo extremo”, ha ganado más popularidad en
los últimos años. Aunque estos sistemas tienen una apariencia externa muy distinta, su disposición funcional general
es la misma que la del sistema circular habitual y la siguiente descripción es aplicable al sistema circular tradicional
y al sistema coaxial Universal F.
El sistema circular impide la reentrada de CO2 con la inclusión de absorbentes de CO2, pero permite la
reinhalación parcial de otros gases espirados. La magnitud de la reinhalación de los otros gases espirados depende
de la disposición de los componentes del circuito respiratorio y la velocidad del FGF. Un sistema circular puede ser
semiabierto, semicerrado o cerrado, según la magnitud del FGF.123 Un sistema semiabierto no tiene reentrada y
requiere un FGF muy alto. Un sistema semicerrado implica cierta reentrada de los gases espirados y es el más usual
en Estados Unidos. Un sistema cerrado es aquel en el que el FGF es idéntico al flujo captado o consumido por el
paciente. En un sistema cerrado, la reinhalación de los gases espirados es completa después de la absorción de CO2
y la válvula de sobreflujo (de seguridad o APL) o la válvula de alivio de presión del ventilador permanecen cerradas.
El sistema circular (fig. 25-9) tiene siete componentes principales: 1) una fuente de flujo de gas fresco; 2)
válvulas unidireccionales inspiratoria y espiratoria; 3) mangueras corrugadas inspiratoria y espiratoria; 4) una pieza
en Y conectora; 5) una válvula de sobreflujo o de seguridad llamada válvula APL; (6) una bolsa reservorio, y 7) una
canastilla que contiene absorbente de CO2. Las válvulas inspiratoria y espiratoria incluidas en el sistema para
asegurar el flujo de gas por las mangueras corrugadas son unidireccionales. El flujo de gas fresco entra al círculo por
una conexión de la salida común de gas de la máquina de anestesia.
Hay muchas variaciones posibles en la disposición del círculo, según las posiciones relativas de las válvulas
unidireccionales, la válvula APL, la bolsa reservorio, el absorbente de CO2 y el sitio de entrada de gas fresco. Sin
embargo, para evitar la reentrada de CO2 en un sistema circular tradicional deben seguirse tres reglas:124
1. Debe colocarse una válvula unidireccional entre el paciente y la bolsa reservorio en los extremos inspiratorio y
espiratorio del circuito.
2. El flujo de gas fresco no puede entrar al circuito entre la válvula espiratoria y el paciente.
3. La válvula de sobreflujo (de seguridad) no puede encontrarse entre el paciente y la válvula inspiratoria.
Si se siguen estas reglas, cualquier disposición de los otros componentes impedirá la reentrada de CO2. Algunas
estaciones de trabajo anestésicas nuevas usan ahora sistemas respiratorios circulares menos tradicionales. Dos de
estos sistemas (el sistema respiratorio Datex-Ohmeda S/5 ADU y el sistema respiratorio de las estaciones de trabajo
Dräger Apollo y Fabius GS) se describen con más detalle (v. sección Variaciones de la estación de trabajo de
anestesia).
La disposición del sistema circular más eficiente con la mayor conservación de gases frescos es aquella en la que
las válvulas unidireccionales están cerca del paciente y la válvula de seguridad se sitúa justo distal a la válvula
espiratoria. Esta disposición minimiza el gas en el espacio muerto y elimina de manera preferente los gases
alveolares espirados. Una disposición más práctica, la usada en la mayoría de las máquinas de anestesia tradicionales
(fig. 25-9), es un poco menos eficiente porque permite la mezcla de los gases alveolares y del espacio muerto antes
de su expulsión.125
Las principales ventajas del sistema circular sobre los otros sistemas respiratorios incluyen: 1) mantenimiento de
concentraciones relativamente estables de gas inspirado; 2) conservación de la humedad y calor respiratorios, y 3)
prevención de contaminación de la atmósfera del quirófano por gases residuales. Además, el sistema circular puede
usarse como sistema semicerrado o cerrado con FGF muy bajo. La principal desventaja del sistema cerrado deriva
de su diseño complejo. A menudo, el sistema circular puede tener 10 conexiones distintas o más. Estos múltiples
sitios de conexión predisponen a las conexiones defectuosas, desconexiones, obstrucciones y fugas. En el análisis de
demandas cerradas de la ASA durante 1997 sobre resultados anestésicos adversos derivados del equipo de
suministro de gases, más de un tercio (25/72) de las demandas por mal práctica se debieron a conexiones
defectuosas o desconexiones en el circuito respiratorio.9 El mal funcionamiento de las válvulas unidireccionales del
sistema circular puede causar problemas potencialmente letales. Puede haber reinhalación si las válvulas se traban en
la posición abierta, y es posible la oclusión total del circuito si se traban en la posición cerrada. Si la válvula
espiratoria se traba en posición cerrada, puede ocasionar acumulación respiratoria y barotrauma o volutrauma. Hay
casos en los que los filtros obstruidos situados en el extremo espiratorio del sistema respiratorio circular elevan la
presión de la vía respiratoria, causan colapso hemodinámico y neumotórax a tensión bilateral. Las causas de la
obstrucción y fallo del sistema circular incluyen defectos de manufactura, residuos, secreciones del paciente y
obstrucción por partículas de otras fuentes extrañas, como la nebulización de albuterol.126-129 Algunos sistemas,
como el GE-Datex-Ohmeda 7900 SmartVent, usan transductores de flujo localizados en los extremos inspiratorio y
espiratorio del sistema circular. En un informe, las grietas en la manguera del transductor de flujo usada en este
sistema generaron una fuga en el sistema circular que fue difícil de detectar.130
Absorbentes de CO2
A principio de la década del 2000 hubo varios informes de reacciones químicas adversas entre materiales
absorbentes de CO2 y anestésicos. Algunas de estas interacciones indeseables fueron muy drásticas, como la
interacción de sevoflurano con Baralyme (hidróxido de calcio e hidróxido de bario) desecado, lo que produjo
incendios dentro del sistema respiratorio y lesiones graves al paciente.131,132 Aunque todavía se describen otras
fuentes de ignición e incendio en el sistema respiratorio, el problema de Baralyme y sevoflurano es peculiar, ya que
no se agrega ni se retira nada “inusual” del sistema respiratorio para que esto ocurra.133 En agosto de 2004, el
fabricante de Baralyme (Allied Healthcare Products) suspendió la venta de este absorbente. Otras reacciones entre
compuestos como desflurano o sevoflurano y absorbentes potentes desecados pueden producir morbilidad más
insidiosa al paciente e incluso la muerte por liberación de productos intermediarios, como monóxido de carbono o
compuesto A.134 Aunque los materiales absorbentes pueden ser problemáticos, aún representan un componente
importante del sistema respiratorio circular.
Los distintos sistemas respiratorios anestésicos eliminan el CO2 con distintos grados de eficiencia. Los sistemas
circulares cerrados y semicerrados requieren que el CO2 se absorba de los gases espirados para evitar la hipercapnia.
Si pudiera diseñarse un absorbente de CO2 ideal, sus características incluirían la falta de reactividad con los
anestésicos usuales, falta de toxicidad, baja resistencia al flujo gaseoso, costo bajo, facilidad de manejo y eficiencia
para la absorción de CO2.
Canastilla de absorbente
En las máquinas de anestesia, la canastilla absorbente (fig. 25-9) está compuesta por dos canastillas de plástico claro
dispuestas en serie. Las canastillas pueden llenarse con absorbente a granel suelto o con absorbente suministrado por
el fabricante en cartuchos desechables plásticos ya llenados llamados prepacks. Los gránulos sueltos del absorbente
a granel pueden generar una fuga clínica relevante si se alojan entre la canastilla plástica clara y la junta anular del
absorbente, o entre otras juntas del circuito.135 También se han informado casos de fugas por prepacks defectuosos.
Éstoss resultaron ser más grandes que las especificaciones de fábrica.136 Los prepacks también pueden obstruir por
completo el sistema circular si no se retira la envoltura plástica clara de envío antes de usarlos.137 Las estaciones de
trabajo modernas de GE Healthcare y Dräger usan canastillas de absorbente de CO2 patentadas que permiten
intercambiarlas mientras se mantiene la integridad del circuito respiratorio.
Química de los absorbentes

En la actualidad existen varias formulaciones de absorbentes de CO2, entre las que incluyen cal sodada y cal de
hidróxido de calcio (Amsorb). De estos compuestos, el más usual es la cal sodada.138 Todos sirven para eliminar el
CO2 del circuito respiratorio con grados variables de eficiencia.
Por peso, la composición aproximada de la cal sodada “con humedad alta” es 80% de hidróxido de calcio, 15%
de agua, 4% de hidróxido de sodio y 1% de hidróxido de potasio (un activador). Se agregan pequeñas cantidades de
sílice para producir silicato de calcio y de sodio. Esta adición produce una partícula más dura y estable, lo que
reduce la formación de polvo. La eficiencia de la absorción de la cal sodada varía en proporción inversa a su dureza;
por lo tanto, se usa poco silicato en las preparaciones actuales.139,140 El hidróxido de sodio es el catalizador de las
propiedades absorbentes de CO2 de la cal sodada. La cal de hidróxido de calcio es uno de los absorbentes de CO2
más recientes en la práctica clínica. Consiste sobre todo en hidróxido de calcio y cloruro de calcio, y contiene dos
agentes fijadores sulfato de calcio y polivinilpirrolidona. Estos dos compuestos aumentan la dureza y porosidad del
absorbente.141 La principal ventaja de la cal de hidróxido de calcio sobre los otros agentes es su ausencia de bases
fuertes, hidróxido de sodio y de potasio. La ausencia de estos compuestos elimina la producción indeseable de
monóxido de carbono, de la sustancia con potencial nefrotóxico conocida como compuesto A, y puede reducir o
eliminar la posibilidad de un incendio en el circuito respiratorio.142 Las principales desventajas de la cal de
hidróxido de calcio son su menor capacidad absorbente, casi 50% menor a la de absorbentes con bases fuertes, y su
costo más alto por unidad, comparado con otros absorbentes.143,144
El tamaño de los gránulos absorbentes reales se determinó con el tiempo por prueba y error. El tamaño actual de
las partículas representa una concesión entre la resistencia al flujo del gas y la eficiencia absorbente. Mientras más
pequeños sean los gránulos, es mayor la superficie disponible para la absorción. Sin embargo, conforme disminuye
el tamaño de las partículas, aumenta la resistencia al flujo de gas. El tamaño de los gránulos de cal sodada usada en
la práctica clínica es de 4 - 8, un tamaño en el que se optimizan la superficie de absorción y la resistencia al flujo. El
tamaño de malla se refiere al número de aberturas por pulgada lineal en un cernidor por el que pueden pasar las
partículas granulares. La absorción de CO2 con absorbentes como cal sodada se produce por una serie de reacciones
químicas; no es un proceso físico como el captar agua con una esponja. El CO2 se combina con agua para formar
ácido carbónico. Éste reacciona con los hidróxidos para formar carbonato de sodio (o potasio) y agua. El hidróxido
de calcio acepta el carbonato para formar carbonato de calcio e hidróxido de sodio (o potasio). Las ecuaciones para
las reacciones son las siguientes:
1. CO2 + H2O H2CO3
2. H2CO3 + 2NaOH(KOH) Na2CO3(K2CO3) + 2H2O + Calor
3. Na2CO3(K2CO3) + Ca(OH)2 CaCO3 + 2NaOH(KOH)
Parte del CO2 puede reaccionar de manera directa con Ca(OH)2, pero esta reacción es mucho más lenta.
Capacidad de absorción
La cantidad máxima de CO2 que puede absorber la cal sodada es 26 L de CO2 por 100 g de absorbente. La
capacidad absorbente de la cal de hidróxido de calcio es mucho menor, de 10.2 L por cada 100 g de absorbente. Sin
embargo, como se mencionó antes, la capacidad absorbente es el producto de la reactividad química disponible y la
disponibilidad física (gránulos). Conforme los gránulos absorbentes se acumulan en las canastillas, es inevitable que
se formen pasadizos. Estos pequeños caminos permiten el paso preferencial de los gases por las vías de baja
resistencia. Debido a este fenómeno, la capacidad absorbente funcional de la cal sodada o la de hidróxido de calcio
se reduce mucho.145
Indicadores
El violeta de etilo es el indicador de pH que se agrega a la cal sodada para ayudar a valorar la integridad funcional
del absorbente. Este compuesto es un pigmento de trifenilmetano sustituido con pH crítico de 10.3.142 El violeta de
etilo cambia de incoloro a violeta cuando el pH del absorbente disminuye como resultado de la absorción de CO2.
Cuando el absorbente está fresco, el pH rebasa el pH crítico del pigmento indicador y sale en su forma incolora. Sin
embargo, conforme el absorbente se agota, el pH disminuye a menos de 10.3 y el violeta de etilo cambia a su forma
violeta por deshidratación del alcohol. Este cambio de color indica que ya se consumió la capacidad de absorbente
del material. Por desgracia, en algunas circunstancias el violeta de etilo no siempre es un indicador confiable del
estado funcional del absorbente. Por ejemplo, la exposición prolongada del violeta de etilo a luces fluorescentes
desactiva este pigmento.146 Cuando esto ocurre, el absorbente se ve blanco, aunque tenga un pH bajo y su capacidad
absorbente se haya agotado. Incluso en ausencia de cambios de color, los signos clínicos de agotamiento del
absorbente de CO2 incluyen:
1. Aumento espontáneo de la frecuencia respiratoria (cuando no se usa un bloqueador neuromuscular).
2. Aumento inicial de la presión arterial y la frecuencia cardiaca, seguido de un descenso en ambas.
3. Aumento de señales simpáticas: rubor cutáneo, transpiración, taquiarritmia, estado hipermetabólico (aumento
de producción de CO2, debe descartarse hipertermia maligna).
4. Acidosis respiratoria constatada por gasometría arterial.
5. Aumento de hemorragia quirúrgica, debido a la hipertensión y la coagulopatía.
Aunque pueda hacerse el diagnóstico de agotamiento de la capacidad absorbente de CO2 con base en la
observación de signos clínicos, el indicador más sensible de este problema es la capnografía. Si el valor de CO2 al
final de la espiración se incrementa y el valor inspiratorio es mayor de cero, debe considerarse el agotamiento del
absorbente de CO2 como una causa posible.
Interacciones de los anestésicos inhalados con los absorbentes
Es importante y deseable que los absorbentes de CO2 no liberen partículas o vapores tóxicos ni generen compuestos
tóxicos cuando se exponen a los anestésicos usuales. Por lo general, la cal sodada y Amsorb se ajustan a esta
descripción, pero los anestésicos inhalados interactúan con todos los absorbentes en cierta medida.
La interacción de sevoflurano con los absorbentes de CO2 genera productos de degradación.147,148 El principal
producto de degradación generado es una olefina llamada éter de fluorometil-2,2-difluoro-1-(trifluorometil) vinilo, o
compuesto A. Durante la anestesia con sevoflurano, los factores que parecen conducir a un aumento en la
concentración de compuesto A incluyen: 1) flujo bajo o técnicas anestésicas con circuito cerrado; 2) uso de
Baralyme (ya no disponible); 3) concentraciones altas de sevoflurano en el circuito anestésico; 4) temperaturas
elevadas del absorbente, y 5) absorbente fresco.149,150 Resulta interesante que la deshidratación de Baralyme
aumente la concentración del compuesto A, pero la deshidratación de la cal sodada la reduzca.151,152 Al parecer, los
productos de degradación liberados en condiciones clínicas no suelen tener efectos adversos en seres humanos,
incluso durante la anestesia con flujo bajo.153-155 Los biomarcadores de la función hepática y renal no cambian
durante el uso de sevoflurano en pacientes bajo anestesia de flujo bajo, en comparación con la de flujo alto.156 Los
absorbentes muy alcalinos desecados también pueden degradar los anestésicos inhalados actuales y generar
concentraciones importantes de monóxido de carbono (CO), además de trifluorometano, lo cual interfiere con la
monitorización de los gases anestésicos. En ciertas condiciones, éste genera concentraciones muy altas de
carboxihemoglobina que llegan a 35% o más.157 Es más probable que se produzcan grandes cantidades de monóxido
de carbono después del contacto prolongado entre el absorbente y los anestésicos, y después del uso inadecuado de
un absorbente por dos días, al menos, sobre todo durante un fin de semana.158 Por lo tanto, los informes que
describen casos de intoxicación con monóxido de carbono son más frecuentes en pacientes anestesiados el lunes por
la mañana, quizá porque el flujo continuo de la máquina anestésica no usada secó los absorbentes durante el fin de
semana. Las velocidades de FGF de 5 L/min o más por el sistema respiratorio y el absorbente (sin estar conectado a
un paciente) son suficientes para causar desecación crítica del material absorbente. Esto se agrava aún más cuando la
bolsa reservorio se deja fuera del circuito respiratorio. La ausencia de la bolsa reservorio facilita el flujo retrógrado
por el sistema circular (fig. 25-9).
Varios factores parecen aumentar la producción de monóxido de carbono y elevan la concentración de
carboxihemoglobina. Éstos incluyen: 1) el anestésico inhalado usado (para una CAM múltiple determinada, la
magnitud de producción de CO de mayor a menor es desflurano > enflurano > isoflurano >> halotano =
sevoflurano); 2) la sequedad del absorbente (el absorbente completamente seco produce más CO que el hidratado);
3) el tipo de absorbente (con un contenido determinado de agua, Baralyme produce más CO que la cal sodada); 4) la
temperatura (a mayor temperatura, aumenta la producción de CO); 5) la concentración de anestésico (se produce
más CO con concentraciones mayores de anestésico);151 6) velo cidad baja de FGF, y 7) menor tamaño del animal
experimental (paciente) por 100 g de absorbente.159
Se han sugerido varias intervenciones para reducir la incidencia de exposición a monóxido de carbono en
pacientes que reciben anestesia general. Estas intervenciones incluyen: 1) educación del personal de anestesia sobre
la causa de la producción de CO; 2) apagar la máquina de anestesia al final del último caso del día para eliminar el
FGF que seca el absorbente; 3) cambio del absorbente de CO2 si se encuentra abierto el flujo de gas fresco durante
la verificación matutina de la máquina antes de usarla; 4) rehidratación con agua del absorbente seco; 5) cambio de
composición química de la cal sodada para reducir o eliminar el hidróxido de potasio (los productos disponibles
ahora incluyen Drägersorb 800 plus, Sofno-lime y Spherasorb), y 6) uso de materiales absorbentes como cal de
hidróxido de calcio que carece de hidróxidos de sodio y de potasio. La eliminación de los hidróxidos de sodio y
potasio de la cal sodada desecada disminuye o elimina la degradación del desflurano hasta monóxido de carbono y
del sevoflurano hasta compuesto A, pero no afecta la absorción de CO2.160
Como resultado de la creciente evidencia de que la exposición de los anestésicos volátiles a los absorbentes de
CO2 desecados podrían ser peligrosos (tabla 25-7), la Anesthesia Patient Safety Foundation convocó en 2005 a una
conferencia sobre consideraciones de seguridad de la absorción de CO2. Los expertos de la conferencia estuvieron
de acuerdo con las siguientes recomendaciones:138
1. Cerrar todo flujo de gas cuando la máquina no está en uso
2. Cambiar los absorbentes con regularidad (los lunes por la mañana, ya que es probable que el absorbente se haya
secado durante el fin de semana)
3. Cambiar el absorbente siempre que el cambio de color indique que se agotó
4. Si el sistema tiene dos canastillas, cambiar AMBAS
5. Cambiar el absorbente siempre que el FGF se haya dejado abierto por mucho tiempo o por un lapso
desconocido
6. Si se usan canastillas compactas, considerar cambiarlas con mayor frecuencia
Una complicación extremadamente rara, pero potencialmente letal, relacionada con el uso de absorbente de CO2,
es el desarrollo de incendios dentro del sistema respiratorio. En particular, esto puede ocurrir como resultado de las
interacciones entre los absorbentes muy alcalinos (sobre todo Baralyme, ahora obsoleto) y el anestésico inhalado
sevoflurano. Cuando los absorbentes con álcalis fuertes desecados se exponen a sevoflurano, la interacción puede
elevar la temperatura del absorbente a varios cientos de grados. La acumulación de temperaturas muy altas, la
formación de productos de la degradación del combustible (formaldehído, metanol y ácido fórmico) más el ambiente
enriquecido con oxígeno u óxido nitroso proporcionan todos los sustratos necesarios para que se produzca un
incendio.
Ahora hay absorbentes de CO2 nuevos que incorporan litio.161 Un ejemplo es Litholyme (Allied Healthcare, St.
Louis, MO); consiste en hidróxido de calcio, cloruro de litio e indicador violeta de etilo. Se comercializa como
bolitas (similares a los gránulos de cal sodada). Litholyme contiene un catalizador de litio que facilita la absorción de
CO2 y no usa álcalis fuertes (NaOH o KOH). El litio catalizador no reacciona con los anestésicos inhalados usuales,
por lo que elimina la posibilidad de generar CO o compuesto A. La absorción de CO2 es una reacción exotérmica en
grado mínimo. El cambio de color del indicador de blanquecino a violeta es permanente e intenso, lo que indica
agotamiento o desecación; esto elimina la posibilidad de uso no intencional de un absorbente agotado.
Otro absorbente que usa litio es SpiraLith (Micropore Inc., Elkton, MD). Se suministra en una base de matriz de
polímero y se enrolla como una espiral fija dentro de un cilindro. No utiliza un indicador para mostrar el
agotamiento, por lo que el anestesiólogo debe vigilar el CO2 inspirado. Una ventaja es que el absorbente agotado
puede reciclarse con el fabricante.
Ventiladores para anestesia

El ventilador de la estación de trabajo anestésica moderna sirve como sustituto mecanizado para la compresión
manual de la bolsa reservorio del sistema circular, el circuito Bain y otro sistema respiratorio. Apenas en la década
de 1980, los ventiladores para anestesia eran sólo adjuntos a la máquina de anestesia. Hoy en día, en las estaciones
de trabajo anestésicas actuales, alcanzaron una función central prominente. Además de la función casi ubicua del
ventilador para anestesia en la estación de trabajo anestésica actual, ya se les integraron muchas características de
ventilación avanzadas semejantes a las de la unidad de cuidados intensivos (UCI) (fig. 25-42). Aunque existen
muchas similitudes entre el ventilador de anestesia actual y el ventilador de la UCI, persisten algunas diferencias
fundamentales en los parámetros de ventilación y los sistemas de control.
Clasificación
Los ventiladores pueden clasificarse según su fuente de poder, mecanismo de impulso, mecanismo de generación de
ciclos y tipo de fuelle.162,163
Fuente de poder
La fuente de poder necesaria para operar un ventilador mecánico proviene del gas comprimido, electricidad o
ambos. Los ventiladores neumáticos antiguos necesitaban sólo una fuente de poder neumática para funcionar de
manera adecuada. Los ventiladores electrónicos modernos de Dräger Medical, GE Datex-Ohmeda y otros requieren
una fuente de poder eléctrica solamente o ambas una fuente de poder eléctrica y una neumática.
Mecanismo de impulso y designación del circuito
Los ventiladores de circuito doble (en los que un circuito contiene el gas del paciente y el otro contiene el gas
propulsor) son los más usuales en las estaciones de trabajo de anestesia modernas. Por lo general, estos ventiladores
tradicionales tienen impulso neumático. En un ventilador de circuito doble, una fuerza impulsora (gas presurizado)
comprime un componente análogo a la bolsa reservorio conocido como fuelle del ventilador. A su vez, el fuelle
impulsa la ventilación del paciente. El gas impulsor en los ventiladores GE-Datex-Ohmeda es oxígeno al 100%. En
el Dräger AV-E y AV-2+, un dispositivo Venturi mezcla oxígeno y aire. Algunas estaciones de trabajo anestésicas
nuevas dan al usuario la capacidad de seleccionar si usan aire comprimido u oxígeno como gas propulsor.
En fecha más reciente, la introducción de los sistemas respiratorios circulares que integran desacoplamiento de
gas fresco (DGF, como se describe con más detalle adelante), ha resurgido el uso de ventiladores para anestesia de
propulsión mecánica. Estos ventiladores de tipo “pistón” usan un motor de pasos controlado por computadora en
lugar de gas comprimido propulsor para activar el desplazamiento del gas en el sistema respiratorio. En estos
sistemas, en lugar de tener circuitos dobles, hay un solo circuito gaseoso del paciente. Por lo tanto, se clasifican
como ventiladores de un solo circuito impulsados por pistón. El pistón opera de manera muy similar al émbolo de
una jeringa para expulsar el volumen corriente o la presión de la vía respiratoria deseados en el circuito respiratorio
del paciente. Los controles computarizados sofisticados pueden proporcionar tipos avanzados de apoyo ventilatorio,
como la ventilación obligatoria intermitente sincronizada (S-IMV), ventilación controlada por presión (PCV,
pressure-controlled ventilation) y ventilación asistida con apoyo de presión, además del control convencional de
volumen y de presión. Como la respiración mecánica del paciente se aplica sin usar gas comprimido para activar un
fuelle, estos sistemas consumen mucho menos gas comprimido durante la operación del ventilador que los
ventiladores neumáticos tradicionales. Esta mejora en la eficiencia puede tener relevancia clínica cuando la estación
de trabajo anestésica se usa en una institución sin suministro de gas por tubería (p. ej., sitios remotos o anestesia en
consultorio).
Figura 25-42 Ventilador Dräger Fabius GS.
Mecanismo de ciclos
La mayoría de los ventiladores de las máquinas de anestesia tienen ciclos regulados por tiempo y proporcionan
apoyo ventilatorio en el modo de control. La fase inspiratoria se inicia con un dispositivo temporizador. Los
ventiladores neumáticos antiguos usan un dispositivo temporizador fluídico (lógica de fluidos). Los ventiladores
electrónicos modernos usan un dispositivo temporizador electrónico en estado sólido, por lo que se clasifican como
con ciclos regulados por tiempo y con control electrónico. Los modos de ventilación más avanzados, como S-IMV,
PCV y modos que usan una opción de apoyo con presión tienen también un activador de presión umbral ajustable.
En estos modos, los sensores de presión proporcionan retroalimentación al sistema de control del ventilador para
determinar cuándo iniciar o terminar el ciclo respiratorio.
Clasificación de fuelles
La dirección del movimiento del fuelle durante la fase espiratoria determina la clasificación del fuelle. Los fuelles
ascendentes (verticales) suben durante la fase espiratoria (fig. 25-43B), mientras que los fuelles descendentes
(colgantes) descienden durante la fase espiratoria. De las dos configuraciones, por lo general el fuelle ascendente se
considera más seguro. Un fuelle ascendente no se llena en caso de una desconexión completa. Sin embargo, un
fuelle descendente del ventilador continuará su movimiento hacia arriba y abajo a pesar de la desconexión del
paciente. El gas propulsor empuja el fuelle hacia arriba durante la fase inspiratoria. Durante la fase espiratoria, el
aire ambiental se introduce en el sistema respiratorio en el sitio de la desconexión porque la gravedad actúa en el
fuelle con peso. Es posible que el monitor de presión de desconexión y el monitor de volumen no detecten la
conexión, incluso si es completa (v. sección Problemas y peligros). Algunos diseños de estaciones de trabajo
anestésicas actuales regresaron a los fuelles descendentes para integrar el DGF (p. ej., Mindray Anestar). Una
característica esencial de seguridad en cualquier estación de trabajo de anestesia que use un fuelle descendente es
una alarma de apnea de CO2 integrada que no puede desactivarse mientras el ventilador está en uso.
Principios de funcionamiento de los ventiladores con energía neumática y fuelle ascendente

Los ejemplos modernos de ventiladores electrónicos de doble circuito con fuelle ascendente incluyen el Dräger
Medical AV-E, AV-2+, el GE-Datex-Ohmeda serie 7000, 7800 y 7900. La figura 25-43 ilustra un ventilador
genérico con fuelle ascendente. Puede visualizarse como una bolsa reservorio (fuelle) situada dentro de una caja de
plástico claro. El fuelle representa una separación física del circuito del gas propulsor y el circuito de gas del
paciente. El circuito del gas propulsor se localiza fuera del fuelle y el circuito gaseoso del paciente está dentro de él.
Durante la fase inspiratoria (fig. 25-43A), el gas propulsor entra a la cámara del fuelle, lo que eleva la presión dentro
de la misma. Este aumento de la presión es la causa de dos fenómenos. Primero, la válvula de alivio del ventilador
se cierra, lo que impide que el gas anestésico escape hacia el sistema de eliminación. Segundo, el fuelle se comprime
y el gas anestésico dentro de él se impulsa a los pulmones del paciente. Esta compresión es análoga a la mano del
anestesiólogo que exprime la bolsa respiratoria.
Durante la fase espiratoria (fig. 25-43B), el gas propulsor sale del estuche del fuelle. Esto produce un descenso
hasta la presión atmosférica dentro de la cámara del fuelle y en la línea piloto hacia la válvula de alivio del
ventilador. El descenso de la presión a la válvula de alivio del ventilador hace que la parte “válvula de hongo” del
dispositivo se abra. Los gases espirados por el paciente llenan de nuevo el fuelle antes que pueda iniciar cualquier
eliminación. El fuelle se rellena primero por una esfera pesada (como las usadas en las válvulas de presión positiva
al final de la espiración [PEEP] tipo esfera) o se incorpora un dispositivo similar en la base de la válvula de alivio
del ventilador. Esta esfera produce una resistencia de 2 a 3 cm H2O; por lo tanto, el flujo hacia la eliminación ocurre
sólo después que el fuelle se llene por completo y la presión dentro del mismo rebase el umbral de presión de la
“válvula de esfera”. Este diseño hace que todos los ventiladores con fuelle ascendente produzcan una PEEP de 2 a 3
cm de agua dentro del circuito respiratorio cuando el ventilador está en uso. La eliminación se produce sólo durante
la fase espiratoria, ya que la válvula de alivio del ventilador se abre sólo durante la espiración.
Es importante comprender que en las estaciones de trabajo anestésicas más antiguas, el flujo de gas de la
máquina de anestesia hacia el circuito respiratorio es continuo e independiente de la actividad del ventilador.
Durante la fase inspiratoria de la ventilación mecánica, la válvula de alivio del ventilador está cerrada (fig. 25-43A)
y la válvula APL (de seguridad) del sistema respiratorio casi siempre está fuera del circuito. Por lo tanto, los
pulmones del paciente reciben el volumen del fuelle más el que entra al circuito desde los medidores de flujo
durante la fase inspiratoria. Los factores que influyen en la relación entre el volumen corriente establecido y el
volumen corriente espirado incluyen los ajustes del FGF, el tiempo inspiratorio, la distensibilidad del circuito
respiratorio, fugas externas y la localización del sensor del volumen de ventilación pulmonar. Por lo general, el
volumen obtenido de los fluxómetros durante la inspiración se contrarresta con el volumen perdido por la
distensibilidad del circuito respiratorio; el volumen de ventilación pulmonar elegido casi siempre se aproxima al
volumen corriente espirado. Sin embargo, ciertas condiciones, como la activación inapropiada de la válvula de
descarga de oxígeno durante la fase inspiratoria, pueden causar barotrauma, volutrauma, o ambos, a los pulmones
del paciente porque la presión y el volumen excesivos no pueden eliminarse del sistema circular.164
Figura 25-43 Fases inspiratoria (A) y espiratoria (B) del flujo de gas en un sistema circular tradicional con un ventilador de fuelle ascendente. El fuelle
representa una separación física entre el circuito del gas propulsor y el circuito de gas del paciente. El circuito de gas propulsor se localiza fuera del fuelle y
el circuito de gas del paciente está dentro del mismo. Durante la fase inspiratoria (A), el gas propulsor entra a la cámara del fuelle, lo que hace que la
presión en su interior se eleve. Esto hace que la válvula de alivio del ventilador se cierre, lo que evita que el gas anestésico escape hacia el sistema de
eliminación y el fuelle se comprima, lo que impulsa el gas anestésico dentro del fuelle hacia los pulmones del paciente. Durante la fase espiratoria (B), la
presión dentro de la cámara del fuelle y la línea piloto disminuye a cero, lo que hace que la parte en hongo de la válvula de alivio del ventilador se abra. El
gas espirado por el paciente rellena el fuelle antes que se elimine cualquier parte, ya que una esfera pesada se incorpora en la base de la válvula de alivio
del ventilador. La eliminación ocurre sólo durante la fase espiratoria, ya que la válvula de alivio del ventilador sólo se abre durante la espiración. (Adaptada
a partir de Andrews JJ. The Circle System. A Collection of 30 Color Illustrations. Washington, DC: Library of Congress; 1998.)
Problemas y peligros
Los ventiladores anestésicos se acompañan de muchos peligros, que incluyen problemas con el circuito respiratorio,
el mecanismo del fuelle y el mecanismo de control.
Problemas con el sistema circular tradicional
Las conexiones defectuosas del circuito respiratorio y las desconexiones son una causa principal de incidentes
críticos en la anestesia.165 El sitio de desconexión más frecuente es la pieza en Y. Las desconexiones pueden ser
completas o parciales (fugas). Antes, una fuente frecuente de fugas con los absorbentes antiguos era la falta de cierre
de la válvula APL (o de seguridad) al iniciar la ventilación mecánica. Con las estaciones de trabajo anestésicas
modernas, el interruptor selector de bolsa/ventilador eliminó este problema, ya que la válvula APL casi siempre está
fuera del circuito cuando se selecciona el modo ventilador. Puede haber fugas preexistentes no identificadas en los
circuitos anestésicos desechables, comprimidos y corrugados. Para detectar una fuga así antes de la cirugía, el
circuito debe extenderse por completo antes de revisar si existen fugas.166 Como se mencionó antes, las
desconexiones y las fugas se hacen más evidentes con los sistemas de ventilador de fuelle ascendente porque
generan una situación en la que el fuelle no se rellena.
Existen varios monitores de desconexión del sistema respiratorio, aunque ninguno debe sustituir a la
monitorización del anestesiólogo. La observación del desplazamiento de la pared torácica y la monitorización de los
ruidos respiratorios deben continuar a pesar del uso de monitores mecánicos (espirómetros y sensores de presión) y
fisiológicos.
Los monitores de presión neumáticos y electrónicos ayudan a detectar desconexiones. Los factores que influyen
en la efectividad del monitor incluyen el sitio de desconexión, localización del sensor de presión, límite para la
alarma de presión, velocidad del flujo inspiratorio y resistencia del circuito respiratorio desconectado.167-169 Varias
estaciones de trabajo anestésicas y ventiladores tienen distintas localizaciones para el sensor de presión en la vía
respiratoria y diferentes valores para el umbral de la alarma de presión. El umbral de la alarma de presión puede
estar ajustado de fábrica o ser ajustable. Se activa una alarma audible o visible si la presión inspiratoria máxima del
circuito respiratorio no rebasa el umbral de presión ajustado para la alarma. Cuando el límite de presión de la alarma
es ajustable, como en muchas estaciones de trabajo de Dräger Medical y GE Healthcare, el operador debe elegir el
límite de presión para la alarma a 5 cm de agua de la presión inspiratoria máxima. En sistemas que tienen un
“autoajuste”, cuando se activa el límite se establece de manera automática a 3 cm H2O-5 cm H2O por debajo de la
presión inspiratoria máxima actual. En esos sistemas, la falta de reajuste del límite de la alarma de presión puede dar
lugar a una alerta de “Presión de apnea” o de “Umbral bajo”. La figura 25-44 ilustra cómo una desconexión parcial
(fuga) puede pasar inadvertida en el monitor de presión baja si el límite de la alarma de presión se ajusta en un valor
demasiado bajo o si el valor preestablecido en la fábrica es relativamente bajo.
Los monitores de volumen respiratorio ayudan a detectar las desconexiones. Los monitores de volumen pueden
percibir el volumen corriente espirado, el volumen corriente inhalado, el volumen minuto o los tres. El usuario debe
establecer los volúmenes umbrales alto y bajo un poco por arriba y por debajo del volumen espirado. Por ejemplo, si
el volumen por minuto espirado de un paciente es 10 L/min, los límites razonables de la alarma serían de 8 L/min -
12 L/min. Muchos de los antiguos ventiladores Datex-Ohmeda están equipados con sensores de monitor de volumen
con tecnología de luz infrarroja/turbina. Estos sensores de volumen casi siempre se localizan en el extremo
espiratorio del circuito respiratorio, por lo que miden el volumen de ventilación espirado. En caso del equipo Datex-
Ohmeda S/5 ADU, se coloca una conexión especial llamada conector de espirometría D-Lite en el circuito
respiratorio entre la pieza en Y y la vía respiratoria del paciente (o sea, conector de tubo traqueal, mascarilla
laríngea). Este dispositivo permite medir los volúmenes y presiones inhalados y espirados (v. sección Variaciones de
la estación de trabajo de anestesia). Con los sensores antiguos tipo infrarrojo, la exposición a un haz directo de luz
de la iluminación quirúrgica superior causa lecturas erróneas de volumen, ya que el haz de luz quirúrgica interfiere
con el sensor infrarrojo. Otros tipos de sensores de volumen espiratorio incluyen sistemas como el GE Datex
Aestiva, Aespire y otras estaciones de trabajo que incorporan el ventilador 7100 o 7900 SmartVent. Por lo general,
estos sistemas utilizan tecnología de transducción de presión diferencial para determinar los volúmenes inhalado y
espirado, y para medir las presiones de la vía respiratoria. Algunas estaciones de trabajo Dräger usan un sensor de
flujo ultrasónico situado en el extremo espiratorio. Otros sistemas Dräger miden el volumen espirado con un sensor
de “alambre caliente”. Con este tipo de sensor, un ensamble diminuto de dos alambres de platino se calienta con
electricidad a una temperatura elevada. Conforme el gas fluye por los alambres calientes, éstos tienden a enfriarse.
La cantidad de energía requerida para mantener la temperatura del alambre es proporcional al volumen de gas que
pasa junto a él. Sin embargo, este sistema se relaciona al menos con un informe de incendio accidental en el circuito
respiratorio.
Figura 25-44 Umbral de la alarma de presión. Arriba: el umbral de la alarma de presión (línea punteada) se ajustó de manera correcta. Una alarma se
activa cuando hay una desconexión parcial (flecha) porque la presión del circuito respiratorio no rebasa el límite de la alarma de presión. Abajo: una
desconexión parcial pasa inadvertida en el monitor de presión porque el límite de la alarma de presión se ajustó en un valor demasiado bajo. (Adaptada a
partir de Baromed Breathing Pressure Monitor: Operator’s Instruction Manual. Telford, PA: North American Dräger; 1986.)
Es probable que los capnógrafos (monitores de CO2) sean los mejores dispositivos para revelar desconexiones en
el circuito. La concentración de CO2 se mide cerca de la pieza en Y, ya sea de forma directa (flujo principal) o por
aspiración continua de una muestra de gas en el instrumento analizador (colateral). Un cambio súbito en las
diferencias entre las concentraciones inspiratoria y al final de la espiración de CO2 o la ausencia aguda de CO2
medido indican desconexión, falta de ventilación del paciente u otros problemas. Es importante señalar que la
ausencia de CO2 espirado también es indicación de gasto cardiaco bajo (o ausente) y no de un problema mecánico
con el equipo.
Por desgracia, las conexiones defectuosas del sistema respiratorio son frecuentes. A pesar de los esfuerzos de los
comités de estándares para eliminar este problema mediante la asignación de distintos diámetros a varias mangueras
y terminales de mangueras, aún ocurre. Las estaciones de trabajo anestésicas, sistemas respiratorios, ventiladores y
sistemas de eliminación incorporan muchas de estas conexiones con diámetros específicos. La “capacidad” de los
anestesiólogos para aventajar estos sistemas “a prueba de fallos” ha dado lugar a la astuta adaptación o ajustes
forzados de distintas mangueras con terminales incorrectas, incluso con varias protrusiones sólidas cilíndricas de la
máquina de anestesia.
La oclusión (obstrucción) del circuito respiratorio es posible. Los tubos traqueales pueden torcerse. Las
mangueras del circuito respiratorio están sujetas a oclusión por obstrucciones internas o fuerzas mecánicas externas,
que pueden comprimir el flujo, con diversas consecuencias. Por ejemplo, el bloqueo de un filtro bacteriano en el
extremo espiratorio del sistema circular ha producido casos de neumotórax a tensión bilateral.127 La inserción
incorrecta de componentes sensibles al sentido del flujo puede generar un estado sin flujo. Los ejemplos de estos
componentes incluyen algunas válvulas de PEEP y humidificadores en cascada. Según el sitio de la oclusión
respecto al sensor de presión, una alarma de presión alta puede alertar (o no) al anestesiólogo acerca del problema.
El flujo excesivo de la máquina de anestesia al circuito respiratorio durante la fase inspiratoria puede causar
barotrauma. El mejor ejemplo de este fenómeno es la descarga de oxígeno. El volumen excesivo no puede ventilarse
del sistema durante la inspiración porque la válvula de alivio del ventilador está cerrada y la válvula APL está fuera
del circuito. Si existe, una alarma de presión alta se activa cuando la presión se vuelve excesiva. Con muchos
sistemas Dräger Medical se activan alarmas audibles y visibles cuando se rebasa el límite de presión alta. Los
ventiladores GE cambian de forma automática de la fase inspiratoria a la espiratoria cuando se rebasa el umbral de
presión máxima ajustable.
En estaciones de trabajo equipadas con limitadores de presión inspiratoria ajustables (como GE-Datex-Ohmeda
S/5 ADU, Aestiva y Aisys, y la serie Narkomed de Dräger Medical 2B, 2C, GS, Fabius GS y Apollo), el usuario
puede ajustar la presión inspiratoria máxima a una presión máxima deseada de la vía respiratoria. Una válvula de
alivio de presión ajustable se abrirá cuando se rebase el límite de presión seleccionado por el usuario. Esto debe
evitar la generación de una presión excesiva de la vía respiratoria. Desafortunadamente, esta característica depende
de que el usuario fije antes una presión “de seguridad” apropiada. Si el valor seleccionado es demasiado bajo, la
presión generada podría ser insuficiente para la ventilación, lo que produciría una ventilación minuto inadecuada; si
el valor seleccionado es demasiado alto, la presión de la vía respiratoria podría ser excesiva, lo que causaría
barotrauma. El ventilador impulsado por pistón Dräger Fabius GS y Apollo, así como otros, también pueden incluir
una válvula de seguridad para presión inspiratoria máxima preajustada de fábrica que se abre con una presión de la
vía respiratoria predeterminada, como 75 cm H2O, para minimizar el riesgo de barotrauma.
Problemas con el mecanismo del fuelle

Es posible que haya fugas en el mecanismo del fuelle. El asiento inadecuado de la cámara plástica del fuelle
produciría una ventilación insuficiente porque una parte del gas propulsor se escapa a la atmósfera. Un orificio en el
fuelle puede causar hiperinflación alveolar y quizá barotrauma en algunos ventiladores porque el gas propulsor a alta
presión entra al circuito del paciente. La concentración de oxígeno en el gas del paciente puede elevar cuando el gas
propulsor es oxígeno al 100%, o puede disminuir si el gas propulsor es una mezcla de aire y oxígeno.170
La válvula de alivio del ventilador puede generar problemas. Cuando la válvula es incompetente, puede causar
hipoventilación, ya que los gases anestésicos se derivan al sistema de eliminación y no al paciente durante la fase
inspiratoria. Las moléculas de gas salen de manera preferente al sistema de eliminación porque es la vía de menor
resistencia y la presión dentro del sistema de eliminación puede ser inferior a la atmosférica. La incompetencia de la
válvula de alivio puede deberse a la desconexión en la línea piloto, una válvula rota o a una valva dañada.171,172 Una
válvula de alivio del ventilador trabada en posición cerrada o parcialmente cerrada puede producir barotrauma o
PEEP no deseada.173 La succión excesiva del sistema de eliminación puede atraer a la válvula de alivio del
ventilador a su asiento y cerrar la válvula durante las fases inspiratoria y espiratoria. En este caso, la presión en el
circuito respiratorio aumenta porque el exceso de gas anestésico no puede expulsarse. Vale la pena señalar que,
durante la fase espiratoria, algunas máquinas nuevas de GE-Datex-Ohmeda (S/5 ADU, 7100 y 7900 SmartVent)
eliminan el exceso de gases del paciente y el gas propulsor del ventilador agotado. Es decir, cuando la válvula de
alivio del ventilador se abre y los gases anestésicos residuales se expulsan del circuito respiratorio, el gas propulsor
de la cámara del fuelle se une a él para entrar al sistema de eliminación. En ciertas circunstancias, el volumen grande
de gases expulsados podría rebasar el sistema de eliminación, lo que contaminaría la atmósfera del quirófano con
gases anestésicos residuales (v. sección Sistemas de eliminación). Otros problemas mecánicos posibles incluyen
fugas dentro del sistema, reguladores de presión defectuosos y válvulas defectuosas. Algunos problemas
improbables como la oclusión de un silenciador en el ventilador Dräger AV-E pueden causar barotrauma. En este
caso, la obstrucción de la salida del gas propulsor cierra la válvula de alivio del ventilador y el exceso de gas del
paciente no puede ventilarse.174
Problemas con el mecanismo de control y el suministro energético
El mecanismo de control puede causar problemas eléctricos y mecánicos. El fallo eléctrico puede ser total o parcial;
el primero es más evidente. Como las estaciones de trabajo anestésicas se vuelven cada vez más dependientes de
sistemas controlados por computadora integrados, las interrupciones de energía se vuelven más importantes. Los
sistemas de baterías de respaldo se diseñaron para continuar la operación de los elementos electrónicos esenciales
durante las interrupciones de energía breves. Sin embargo, incluso con estos sistemas, en caso de una falla se
necesitaría un tiempo considerable para reiniciar el sistema computarizado después de un corte de energía eléctrica.
Durante este tiempo, la disponibilidad de ciertas características de la estación de trabajo, como la ventilación manual
o mecánica, puede ser variable. Un grupo de fallos eléctricos considerada como la posible causa de incendios en el
quirófano se atribuyó a las tarjeras de circuitos impresos del suministro de energía de la estación de trabajo. Esto dio
lugar a una acción de recuperación correctiva por parte del fabricante del equipo.175
Variaciones de la estación de trabajo de anestesia

Con la introducción de nueva tecnología, a menudo viene la necesidad de adaptación de la tecnología vigente para
permitir su integración exitosa con los sistemas existentes. De lo contrario, sería necesario un rediseño más
completo de todo el sistema anestésico “desde cero”. Un ejemplo de esta adaptación en la estación de trabajo
anestésica se encuentra en dos nuevas variaciones del diseño del sistema respiratorio circular. La primera se
encuentra en GE-Datex-Ohmeda S/5 ADU; la segunda se incorporó en las estaciones de trabajo Dräger Fabius GS y
Apollo. Debido a que el uso del sistema circular es fundamental en la práctica cotidiana para la mayoría de los
anestesiólogos, es indispensable tener un conocimiento integral de estos nuevos sistemas para un uso seguro.
Datex-Ohmeda S/5 ADU y GE Healthcare Aisys Carestation

El equipo Datex-Ohmeda S/5 ADU apareció como el AS/3 ADU en 1998 (fig. 25-45A). Junto con sus
características de seguridad más completas y diseño integrado que eliminó tubos de flujo de gas y vaporizadores
anestésicos convencionales a cambio de una pantalla de computadora con escalas digitales para FGF y el sistema
vaporizador Aladin de cartucho integrado, la máquina tenía una apariencia general muy diferente. Sólo hasta que se
hace una inspección más cercana, empiezan a resaltar las otras propiedades únicas del equipo ADU. La principal
diferencia del sistema circular de ADU es la incorporación del transductor de flujo y presión “D-Lite” patentado
(fig. 25-45B) insertado en el círculo al nivel del conector en Y. El módulo de espirometría D-Lite se rediseñó para
permitir la anestesia de flujo bajo y ahora es una característica opcional de la estación de trabajo GE Healthcare
Aisys. En la mayoría de los sistemas circulares tradicionales, el volumen corriente espirado se mide con un sensor
espirométrico situado cerca de la válvula unidireccional espiratoria. La situación del ajuste D-Lite y el conector Y
proporciona una mejor colocación para realizar mediciones del volumen espirado y permite vigilar la composición y
presión del gas de la vía respiratoria con un solo adaptador, en lugar de requerir múltiples ajustes agregados al
circuito respiratorio. Además, otorga la capacidad de valorar el flujo de gas inspiratorio y espiratorio, y obtener una
espirometría completa de flujo-volumen. El cambio de colocación del sensor del espirómetro en el conector Y
también obliga a cambiar el sitio de la entrada de gas fresco al lado “del paciente” de la válvula unidireccional
inspiratoria sin afectar la exactitud de la medición del volumen corriente espirado. Por otra parte, la colocación del
sensor D-Lite cerca del paciente aumenta el volumen y peso del circuito respiratorio, e interfiere con la ventilación
por mascarilla.
Esta disposición atípica del sistema circular con la entrada de gas fresco en el lado del paciente de la válvula
inspiratoria es ventajosa por varias razones. Es probable que sea más eficiente para suministrar el gas fresco al
paciente, al tiempo que elimina de manera preferente los gases espirados. También es menos probable que cause
desecación del absorbente de CO2 (v. sección Interacciones de los anestésicos inhalados con los absorbentes). Otros
cambios notables del sistema circular S/5 ADU incluyen un diseño de canastilla compacta de absorbente del CO2
patentado que puede cambiarse durante la ventilación sin perder la integridad del sistema circular, y la reorientación
de las válvulas unidireccionales inspiratoria y espiratoria de una posición horizontal a una vertical en el “bloque
compacto”, justo debajo de la canastilla del absorbente.
La reorientación de las válvulas unidireccionales reduce la resistencia del circuito respiratorio encontrada en un
paciente con respiración espontánea. Las válvulas unidireccionales orientadas de forma vertical sólo tienen que
desviarse de su posición vertical para abrirse, a diferencia de las válvulas de disco horizontales, que deben levantarse
del asiento de la válvula contra la gravedad para abrirse.
En las estaciones de trabajo GE modernas (p. ej., Aisys, Aespire, Avance) que usan el sistema respiratorio
avanzado, las válvulas de restricción inspiratoria y espiratoria están orientadas en sentido horizontal y la disposición
del sistema circular es tal que el gas fresco entra al circuito en un punto proximal a la válvula unidireccional
inspiratoria.
El GE SmartVent 7900 es un ventilador neumático con control electrónico. Los sensores del circuito respiratorio
permiten que el ventilador compense las pérdidas de compresión, la contribución de gas fresco y pequeñas fugas. El
volumen corriente administrado se determina por la presión diferencial, sensores de flujo de orificio variable en los
lados inspiratorio y espiratorio del circuito respiratorio. El sensor de flujo inspiratorio es distal a la válvula de
restricción inspiratoria del sistema de gas. La retroalimentación de este sensor se usa para calcular y corregir el
volumen corriente para el FGF y las pérdidas de compresión del circuito. El sensor de flujo espiratorio se localiza en
la entrada a la válvula de restricción espiratoria del sistema de gas. La frecuencia respiratoria y el volumen corriente
espiratorio se determinan con este sensor. El exceso de gas fresco del fuelle y el gas propulsor del ventilador se
transfiere al sistema de eliminación.
Figura 25-45 A: estación de trabajo Datex-Ohmeda AS/3 ADU. B: sensor D-Lite. (Por cortesía de GE Healthcare.)
Estaciones de trabajo Dräger Medical Narkomed serie 6000, Fabius GS y Apollo

Existen varias diferencias importantes entre los sistemas respiratorios circulares tradicionales y los usados en los
productos Dräger más recientes. A primera vista, la diferencia más notable radica en la apariencia y diseño de los
ventiladores usados con estos sistemas. Del ventilador de pistón Divan horizontal montado de manera discreta en el
Dräger Narkomed 6000/6400 al ventilador de pistón vertical y visible del Dräger Fabius GS con sus indicadores
electrónicos de FGF (medidores de flujo virtuales presentados en la pantalla), estos sistemas parecen muy distintos a
los sistemas de anestesia tradicionales. Los ventiladores de pistón de los sistemas de anestesia Dräger Narkomed
6000 (ventilador Divan) y de la serie Dräger Fabius (ventilador E-Vent) se clasifican como eléctricos, impulsados
por pistón, de circuito único, con control electrónico y desacoplamiento de gas fresco (DGF). El ventilador de la
estación de trabajo Dräger Apollo, el E-Vent plus, es un ventilador eléctrico de pistón de alta velocidad, con control
electrónico y desacoplamiento de gas fresco que no necesita gas propulsor (a diferencia de los ventiladores de fuelle
tradicionales). El ventilador E-Vent plus ofrece modos de ventilación que antes sólo se encontraban en ventiladores
de la unidad de cuidados intensivos, incluido el modo de volumen sincronizado con activador de flujo ajustable y
apoyo de presión.
Los sistemas respiratorios circulares usados en estas estaciones de trabajo Dräger incorporan una característica
conocida como DGF. La incorporación de esta tecnología que mejora la seguridad del paciente ha requerido un
rediseño sustancial del sistema circular antiguo. La figura 25-46 muestra un esquema funcional de un sistema
circular similar al usado para la ventilación mecánica con Dräger Fabius serie GS. Para comprender los principios de
funcionamiento del DGF, es importante comprender bien los flujos de gas en un sistema circular tradicional durante
las fases inspiratoria y espiratoria de la ventilación mecánica. En la sección Principios de funcionamiento de los
ventiladores con fuelle ascendente se presentó una discusión completa al respecto.
El concepto clave del sistema respiratorio DGF puede ilustrarse durante la fase inspiratoria de la ventilación
mecánica. Con el sistema circular tradicional ocurren varios fenómenos: 1) el FGF continuo de los medidores de
flujo y la válvula de descarga de oxígeno entra al sistema circular por la entrada de gas fresco; 2) el ventilador
suministra el volumen de ventilación elegido a los pulmones del paciente, y 3) la válvula de alivio del ventilador
(válvula de escape del ventilador) se cierra, por lo que el gas no escapa del sistema circular, salvo hacia los
pulmones del paciente.176 En un sistema circular tradicional, cuando estos fenómenos coinciden y la entrada de gas
fresco se conecta al sistema circular de modo directo, el volumen total aplicado a los pulmones del paciente es la
suma del volumen emitido por el ventilador más el volumen de gas que entra al círculo por la entrada de gas fresco
menos el volumen perdido por la distensibilidad del sistema respiratorio (casi siempre una presión de 2 mL/cm H2O-
3 mL/cm H2O de presión). En contraste, cuando se usa el DGF, durante la fase inspiratoria (fig. 25-46) el gas fresco
de los medidores de flujo de la estación de trabajo anestésica por la entrada de gas fresco se desvía a la bolsa
reservorio a través de una válvula de desacoplamiento situada entre la fuente de gas fresco y el circuito del
ventilador. La bolsa reservorio (respiratoria) sirve como un acumulador de gas fresco hasta que inicia la fase
espiratoria. Durante la fase espiratoria, la válvula de desacoplamiento se abre y permite que el gas fresco acumulado
en la bolsa reservorio llegue al sistema circular para rellenar la cámara del ventilador de pistón (o el fuelle
descendente en el equipo Mindray Anestar). Como la válvula de escape del ventilador se abre durante la fase
espiratoria, se permite que el exceso de gas fresco y los gases espirados por el paciente escapen al sistema de
eliminación.
Los sistemas modernos con desacoplamiento de gas fresco están diseñados con ventiladores tipo pistón (Dräger)
o de fuelle descendente. Como el fuelle en cualquiera de estos tipos de sistemas se rellena con una ligera presión
negativa, permite que el gas fresco acumulado de la bolsa reservorio llegue al ventilador para que se suministre al
paciente en el siguiente ciclo del ventilador.
Figura 25-46 Sistema respiratorio con desacoplamiento de gas fresco (DGF) Dräger Fabius GS durante la fase inspiratoria de la ventilación mecánica. La
figura muestra el trayecto del gas fresco (y la descarga de O2) en la bolsa reservorio durante el ascenso del pistón del ventilador. Nótese la necesidad de una
válvula de desacoplamiento mecánica y una válvula electrónica de espiración/PEEP/límite de P. Una válvula manual/espontánea se abre por medios
electrónicos durante la VMC para que el exceso de gas pueda escapar por la válvula de eliminación de baja presión, que también permite el llenado
preferente de la bolsa reservorio durante la fase inspiratoria. (Adaptada a partir de Olympio MA. Modern anesthesia machines offer new safety features.
APSF Newsletter. 2003;18:17.)
Las ventajas de los sistemas circulares con DGF incluyen un suministro más exacto del volumen de ventilación
establecido y menor riesgo de barotrauma y volutrauma. Con un sistema circular tradicional, los aumentos en el FGF
de los medidores de flujo o por el uso inadecuado de la válvula de descarga de oxígeno contribuyen de manera
directa al volumen corriente, que cuando es excesivo puede causar neumotórax u otras lesiones. Como los sistemas
con DGF aíslan el gas fresco que llega al sistema desde el paciente cuando la válvula de escape está cerrada, el
riesgo de barotrauma se reduce mucho.
Quizá la mayor desventaja de los nuevos sistemas circulares anestésicos que emplean DGF es la posibilidad de
entrada de aire ambiental al circuito de gas del paciente. Como se explicó antes, en un sistema con desacoplamiento
de gas fresco, el fuelle o pistón se rellenan con una presión negativa ligera. Si el volumen de gas contenido en la
bolsa reservorio más el volumen de gas que regresa en la espiración de los pulmones del paciente es insuficiente
para rellenar el fuelle o la cámara del pistón, podrían generarse presiones negativas en la vía respiratoria del
paciente. Para evitar esto, se incorporó una válvula de alivio de presión negativa en el sistema respiratorio. Si la
presión del sistema respiratorio cae por debajo de un valor predeterminado, como −2 cm H2O, la válvula de alivio se
abre y el aire ambiental entra al circuito de gas del paciente. Si este problema pasa inadvertido, los gases
atmosféricos producidos podrían diluir los anestésicos inhalados, la mezcla enriquecida con oxígeno (lo que
reduciría la concentración enriquecida de oxígeno hacia 21%) o ambos. Si no se detecta esta dilución de los gases
del paciente, podría ocasionarse consciencia transoperatoria del paciente o hipoxia. Las alarmas de alta prioridad con
alertas audibles y visibles notifican al usuario que el FGF es insuficiente y que entró aire ambiental al circuito.
Otro problema potencial con un sistema DGF es su dependencia de la bolsa reservorio para acumular el gas
fresco entrante. Si ésta se retira durante la ventilación mecánica o si tiene una fuga importante por una conexión
defectuosa en la conexión de la bolsa o una perforación, el aire ambiental entra al circuito respiratorio cuando la
unidad de pistón del ventilador se rellena durante la fase espiratoria.177 Esto también podría diluir los anestésicos
inhalados, la mezcla enriquecida de oxígeno o ambos. Además, este tipo de alteración produciría una contaminación
sustancial de la atmósfera del quirófano con gases anestésicos, ya que los gases frescos escapan. La incompetencia
de la válvula DGF causa incapacidad para ventilar los pulmones del paciente con el ventilador, pero es posible
ventilarlo con la bolsa reservorio del circuito.178 Si hay una fuga del sistema de baja presión o la estación de trabajo
permite la entrada de aire, es posible la ventilación mecánica, pero no la manual. El ventilador de pistón suministra
el volumen de ventilación como aire. En caso de ausencia o incompetencia de la válvula unidireccional espiratoria,
es posible la ventilación mecánica, pero no la manual.179
Estación de trabajo Maquet FLOW-i

La estación de trabajo Maquet FLOW-i utiliza un nuevo sistema respiratorio que prescinde de la necesidad de un
fuelle o pistón para producir la ventilación con presión positiva (fig. 25-47).180 El sistema incorpora un reflector de
volumen (una espiral plástica de 3.6 m de largo y 1.2 L de volumen interno) situado entre el sistema circular y la
bolsa reservorio y la válvula APL/PEEP (fig. 25-48). Al reflector de volumen también se conecta el módulo reflector
de oxígeno directamente; éste suministra oxígeno como gas propulsor durante la ventilación con presión positiva.
Durante la espiración, el paciente exhala por el reflector de volumen. Durante la inspiración con presión positiva, la
válvula APL/PEEP se cierra y el módulo de gas reflector controlado por computadora suministra oxígeno al
reflector, lo que empuja el gas del reflector de regreso al sistema circular a través del absorbente, pasa por la válvula
unidireccional inspiratoria hasta la vía respiratoria del paciente. El FGF se agrega al circuito durante la inspiración
con presión positiva, se combina con el flujo de oxígeno del módulo de gas reflector para alcanzar la FiO2 y la
concentración de anestésico seleccionadas. El flujo de gases está bajo control electrónico, con sensores de presión y
flujo para mantener los parámetros de ventilación establecidos (p. ej., volumen corriente, volumen minuto, patrones
ventilatorios). Durante la espiración, el módulo de gas reflector y el FGF cesan, la válvula PEEP (que permanecía
cerrada durante la inspiración con presión positiva) se abre a la PEEP establecida y el gas espirado fluye por el
reflector del volumen y hacia el sistema eliminador de gases residuales.
El equipo FLOW-i está diseñado para ser más económico que los ventiladores de fuelle o pistón durante la
ventilación controlada porque el gas fresco entra al circuito sólo durante la inspiración. En los otros sistemas
descritos, el FGF entra al circuito de manera continua durante todo el ciclo respiratorio. Sin embargo, durante la
ventilación espontánea o manual, la economía de FLOW-i es la misma que otros sistemas porque en este modo, el
FGF es continuo y el equipo FLOW-i funciona como un sistema respiratorio circular tradicional.
Figura 25-47 Circuito respiratorio y ventilador Maquet FLOW-i durante la inspiración con presión positiva. Para conocer los detalles, véase el texto.
Figura 25-48 Reflector de volumen de Maquet FLOW-i.
Sistemas de eliminación de gases residuales
La eliminación es la recolección y retiro subsiguiente de los gases anestésicos residuales del quirófano.181 En la
mayoría de los casos, la cantidad de gas usada para anestesiar a un paciente con un anestésico determinado rebasa
por mucho la cantidad mínima necesaria. Por lo tanto, la eliminación minimiza la contaminación del quirófano al
eliminar este exceso de gases. En 1977, el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) publicó
un documento titulado “Criteria for a Recommended Standard: Occupational Exposure to Waste Anesthetic Gases
and Vapors”.182 Aunque no pudo definirse un nivel seguro mínimo de exposición, el NIOSH publicó las
recomendaciones mostradas en la tabla 25-8. El límite recomendado de anestésicos volátiles se estableció antes de la
introducción del desflurano y sevoflurano a la práctica clínica. Sin embargo, es probable que este límite también se
aplique a los nuevos anestésicos volátiles.183 Las recomendaciones de NIOSH nunca se convirtieron en leyes, por lo
que no son obligatorias. (Para obtener una descripción más profunda de este tema, consúltese el capítulo Salud
laboral.)
En 1991, el ASTM publicó el estándar ASTM F1343-91: “Standard Specification for Anesthetic Equipment–
Scavenging Systems for Anesthetic Gases”.184 El documento presentó guías para los dispositivos que eliminan de
manera segura y efectiva los gases anestésicos residuales para reducir la contaminación de las áreas anestésicas.
Debido a la falta de datos de seguridad sobre la exposición a los nuevos anestésicos halogenados, en 2006 NIOSH
solicitó comentarios e información relevante a la evaluación de riesgos de salud vinculados con la exposición laboral
a estos fármacos a fin de establecer las concentraciones de exposición recomendadas (CER) máximas.185 La ASA
Task Force on Trace Anesthetic Gases desarrolló un folleto titulado “Gases anestésicos residuales: información para
su gestión en áreas anestésicas y en la unidad de cuidados postanestésicos”. Esta publicación de la ASA se refiere a
un análisis bibliográfico, a la función de las agencias reguladoras, al equipo de eliminación y monitorización, y
recomendaciones.186
Las dos causas principales de contaminación con gases residuales en el quirófano son la técnica anestésica usada
y problemas con el equipo.186 Respecto a la técnica anestésica, los siguientes factores producen contaminación de la
atmósfera del quirófano: 1) no cerrar las válvulas de control de flujo del gas al final de un episodio anestésico; 2)
ajuste defectuoso de la mascarilla; 3) purgado del circuito; 4) llenado de vaporizadores anestésicos; 5) uso de
cánulas traqueales sin manguito, y 6) uso de circuitos respiratorios como el Jackson-Rees (modificación del circuito
de Ayre con pieza en T/Mapleson E con reentrada), que son difíciles de descargar. El fallo del equipo o la falta de
conocimiento sobre el uso correcto del mismo también contribuyen a la contaminación del quirófano. Es posible que
haya fugas en las mangueras de alta presión, en la conexión del tanque de óxido nitroso, en el circuito de alta presión
y el CBP de la máquina de anestesia o en el sistema circular, sobre todo en el ensamble del absorbente de CO2. El
anestesiólogo debe estar seguro que el sistema de eliminación funcione bien y debe ajustarlo de manera correcta
para garantizar la eliminación adecuada. Si se usan analizadores colaterales de CO2 o de gases múltiples, el gas
analizado (retirado del circuito a un ritmo de 50 cc/min-250 cc/min) debe dirigirse al sistema de eliminación o
regresarse al sistema respiratorio para evitar la contaminación de la atmósfera del quirófano.
Tabla 25-8 Recomendaciones de NIOSH sobre los niveles máximos de exposición del personal a restos de gases y vapores anestésicos
Gas anestésico Concentración PPTa máxima (ppm)

Compuesto halogenado solo 2
Óxido nitroso 25
Combinación de compuesto halogenado más óxido —
nitroso
Compuesto halogenado 0.5
Óxido nitroso 25
Instituciones dentales (óxido nitroso solo) 50
Reimpresa a partir de US Department of Health, Education, and Welfare. Criteria for a recommended standard: occupational exposure to waste anesthetic
gases and vapors. March ed., Washington, DC; 1977.
Nota: a pesar de usarse en la práctica clínica desde hace más de 15 años, no se han evaluado los valores máximos recomendados de isoflurano, desflurano y
sevoflurano como gases traza.
aPPT, promedio ponderado por tiempo. El muestreo promedio ponderado por tiempo, también conocido como muestreo integrado por tiempo, es un
método que evalúa la concentración promedio de gas anestésico durante un periodo prolongado, como de 1 a 8 horas.
Componentes
Por lo general, los sistemas de eliminación tienen cinco componentes (fig. 25-49): 1) el mecanismo colector de gas;
2) el medio de transferencia; 3) la interfaz de eliminación; 4) la manguera del mecanismo para disposición de gas, y
5) un mecanismo activo o pasivo para disposición de gas. Un “sistema activo” utiliza un sistema de evacuación
central para eliminar los gases residuales. El “peso” o presión del gas residual mismo produce el flujo en un
“sistema pasivo”.
Mecanismo colector de gas
El mecanismo colector de gas captura el exceso de gas anestésico y lo conduce a la manguera de transferencia. Los
gases anestésicos residuales se expulsan del sistema anestésico por la válvula APL o por la válvula de alivio del
ventilador. Todo el gas excesivo del paciente se expulsa a la habitación (p. ej., por un ajuste defectuoso de la
mascarilla o una fuga por el tubo endotraqueal) o sale del sistema respiratorio por una de estas válvulas. El gas que
pasa por estas válvulas se acumula en el mecanismo colector de gas y se dirige al medio de transferencia. En algunos
sistemas nuevos GE Healthcare (p. ej., estación de trabajo S5/ADU) y otros que incorporan los ventiladores 7100 o
7900, el gas impulsor del ventilador también se expulsa por el sistema de eliminación. Esto es relevante porque en
condiciones de FGF alto y ventilación minuto elevada, los gases que fluyen hacia la interfaz de eliminación pueden
rebasar el sistema de evacuación. Si esto ocurre, los gases anestésicos residuales pueden desbordar el sistema por la
válvula de alivio de presión positiva (sistemas cerrados) o por las ventilaciones atmosféricas (sistemas abiertos)
hacia la atmósfera del quirófano. En contraste, la mayoría de los otros ventiladores neumáticos de Datex-Ohmeda y
Dräger Narkomed con ventiladores AV-E, expulsan el gas propulsor (oxígeno o una mezcla de oxígeno y aire) hacia
el quirófano a través de una pequeña ventilación en la parte posterior de la cámara de control del ventilador.
Figura 25-49 Componentes de un sistema de eliminación. APL, válvula ajustable del limitante de presión.
Medio de transferencia
El medio de transferencia transporta el exceso de gas del mecanismo colector de gas a la interfaz de eliminación. El
diámetro de la manguera debe ser de 19 mm o 30 mm, como se especifica en el estándar ASTM F1343-91.184 La
manguera debe ser lo bastante rígida para evitar torceduras y lo más corta posible para minimizar la probabilidad de
oclusión. Algunos fabricantes aplican un código de color a la manguera de transferencia con bandas amarillas para
distinguirla de la manguera de 22 mm de diámetro del sistema respiratorio. Muchas máquinas tienen tubos de
transferencia separados para la válvula APL y para la válvula de alivio del ventilador. Por lo general, los dos tubos
se unen en una sola manguera antes de entrar a la interfaz de eliminación. La oclusión del medio de transferencia
puede ser muy problemática porque es proximal a los elementos amortiguadores de presión de la interfaz de
eliminación. Si se obstruye el medio de transferencia, la presión basal en el circuito respiratorio aumenta y puede
haber barotrauma.
Interfaz de eliminación
La interfaz de eliminación es el componente más importante del sistema porque protege al circuito respiratorio o al
ventilador de las presiones positiva o negativa excesivas. La interfaz debe limitar las presiones en un punto distal
inmediato al mecanismo colector de gas para que sea de −0.5 cm H2O - +10 cm H2O en condiciones funcionales
normales. El alivio de la presión positiva es obligatorio, al margen del tipo de sistema de disposición que se use,
para ventilar el exceso de gas en caso de oclusión distal a la interfaz. Si el sistema de disposición es un “sistema
activo”, es necesario el alivio de la presión negativa para proteger el circuito respiratorio o el ventilador de la presión
subatmosférica excesiva. Es muy recomendable un reservorio con sistemas activos, ya que almacena gases
residuales hasta que el sistema de evacuación puede retirarlos. Las interfaces pueden ser abiertas o cerradas, según el
método usado para obtener el alivio de presión positiva o negativa.
Interfaces abiertas
Una interfaz abierta no contiene válvulas y está abierta a la atmósfera; permite el alivio de la presión positiva y
negativa. Las interfaces abiertas deben usarse sólo con sistemas de disposición activa que usen un sistema de
evacuación central. Las interfaces abiertas requieren un reservorio porque los gases residuales se descargan de
manera intermitente en oleadas, mientras que el flujo del sistema de evacuación es continuo.
Muchas máquinas de anestesia actuales están equipadas con interfaces abiertas como las de las figuras 25-50A y
B.187 Una canastilla abierta aporta capacidad de reservorio. El volumen de la canastilla debe ser lo bastante grande
para aceptar diversas velocidades de flujo de los gases residuales. El gas entra al sistema en la parte superior de la
canastilla y viaja por un tubo interno estrecho hacia la base de la canastilla. Los gases se almacenan en el reservorio
entre las respiraciones. El alivio de la presión positiva y negativa se hace a través de orificios en la parte superior de
la canastilla. La interfaz abierta mostrada en la figura 25-50A difiere un poco de la mostrada en la figura 25-50B. El
operador puede regular el vacío si ajusta la válvula de control de vacío mostrada en la figura 25-50B. La eficiencia
de una interfaz abierta depende de varios factores. La velocidad de flujo en vacío por minuto debe ser igual o mayor
al volumen del exceso de gases para evitar el derrame. El volumen del reservorio y las características del flujo
dentro de la interfaz son importantes. Si el volumen de una sola espiración rebasa la capacidad del reservorio, se
produce un derrame. Las características del flujo del sistema son importantes porque puede haber una fuga de gas
mucho antes que el volumen del gas residual igual al volumen del reservorio, si hay una turbulencia considerable
dentro de la interfaz.188
Interfaces cerradas
Una interfaz cerrada se comunica con la atmósfera a través de válvulas. Todas las interfaces cerradas deben tener
una válvula de alivio de presión positiva para ventilar la presión excesiva del sistema, si hay una obstrucción distal a
la interfaz. Una válvula de alivio de presión negativa es obligatoria para proteger el sistema respiratorio de la presión
subatmosférica, si se usa un sistema de disposición activo. Existen dos tipos de interfaces cerradas en el mercado.
Una sólo tiene alivio de presión positiva, la otra tiene alivio de presión positiva y negativa. Ambos tipos se describen
en las secciones siguientes.
Figura 25-50 A, B: dos interfaces de eliminación abiertas con reservorio. Ambas requieren un sistema de disposición activa. APL, válvula ajustable del
limitante de presión. Véase el texto para conocer los detalles. (Adaptada a partir de Dorsch JA, Dorsch SE. Controlling trace gas levels. En: Dorsch JA,
Dorsch SE, eds. Understanding Anesthesia Equipment. 4th ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1999:355.)
Alivio de presión positiva únicamente. Esta interfaz (fig. 25-51, izquierda) tiene una sola válvula de alivio
de presión positiva y está diseñada para usarse sólo en sistemas de disposición pasiva. El gas residual ingresa a la
interfaz por las entradas de gas residual. La transferencia del gas residual de la interfaz al sistema de disposición
depende del “peso” o presión del gas residual mismo, ya que no se usa un sistema de evacuación con presión
negativa. La válvula de alivio de presión positiva se abre en un valor predeterminado, como 5 cm de agua, si se
produce una obstrucción entre la interfaz y el sistema de disposición.189,190 En este tipo de sistema no se requiere
una bolsa reservorio.
Alivio de presión positiva y negativa. Esta interfaz tiene una válvula de alivio de presión positiva y al menos
una válvula de alivio de presión negativa, además de una bolsa reservorio. Se usa con sistemas de disposición activa.
La figura 25-51 (derecha) es un esquema de la interfaz cerrada de Dräger Medical para sistemas con succión. Un
volumen variable de gas residual ingresa de manera intermitente a la interfaz a través de las entradas de gas residual.
El reservorio acumula el exceso discontinuo de gas hasta que el sistema de evacuación lo elimina. El operador debe
ajustar la válvula de control de vacío para que la bolsa reservorio esté bien inflada (A), no se distienda demasiado
(B) ni se desinfle por completo (C). El gas se expulsa a la atmósfera por la válvula de alivio de presión positiva si la
presión del sistema es mayor de 5 cm de agua. El aire ambiental entra por la válvula de alivio de presión negativa si
la presión del sistema es más negativa de −0.5 cm H2O. En algunos sistemas, una válvula de alivio de presión
negativa de respaldo se abre a −1.8 cm H2O si se ocluye la válvula primaria de alivio de presión negativa.
La efectividad de un sistema cerrado para evitar el derrame depende de la velocidad del flujo de entrada del gas
residual, la velocidad del flujo de evacuación y el tamaño del reservorio. La fuga de gases residuales a la atmósfera
sólo ocurre cuando la bolsa reservorio se infla por completo y la presión aumenta lo suficiente para abrir la válvula
de alivio de presión positiva. En contraste, la efectividad de un sistema abierto para evitar derrames depende no sólo
del volumen del reservorio, también de las características del flujo dentro de la interfaz.
Figura 25-51 Interfaces de eliminación cerradas. Izquierda: interfaz usada con un sistema de disposición pasivo. (Adaptada a partir de Scavenger
Interface for Air Conditioning: Instruction Manual. Telford, PA: North American Dräger; 1984.) Derecha: interfaz usada con un sistema activo. Véase el
texto para conocer los detalles. (Adaptada a partir de Narkomed 2A Anesthesia System: Technical Service Manual. Telford, PA: North American Dräger;
1985.)
Figura 25-52 Sistema de eliminación de gas dinámico (DGSS). A: interfaz de DGSS. B: interfaz montada en una estación de trabajo anestésica GE. Para
conocer los detalles, véase el texto.
Mecanismo de conducción para disposición de gas

El mecanismo para disposición del gas, o manguera del mecanis-mode disposición (fig. 25-49), lleva el gas residual
de la interfaz de eliminación al mecanismo de disposición de gas. Debe ser a prueba de colapso y no debe trascurrir
por la parte alta, de ser posible, para minimizar la probabilidad de oclusión accidental.
Mecanismo para disposición de gas
El mecanismo de disposición de gas elimina el exceso de gas residual (fig. 25-49). Hay dos tipos de sistemas de
disposición: activo y pasivo.
El método más frecuente de disposición de gas es el mecanismo activo, que usa un sistema de evacuación
central. Una bomba de vacío sirve como dispositivo mecánico inductor del flujo que elimina los gases residuales,
casi siempre al exterior del edificio. Una interfaz con una válvula de alivio de presión negativa es obligatoria porque
la presión dentro del sistema es negativa. Es muy deseable un reservorio y mientras más grande sea éste, menor será
la velocidad de flujo de succión necesaria.
Un sistema de disposición pasivo no usa un dispositivo mecánico inductor de flujo. En su lugar, el “peso” o
presión de los gases más pesados que el aire produce el flujo a través del sistema. El alivio de la presión positiva es
obligatorio, pero el alivio de la presión negativa y el reservorio son innecesarios. Los gases residuales excesivos
pueden eliminarse del quirófano de varias formas. Algunas incluyen ventilación a través del muro, el techo, piso o la
rejilla de escape de la sala de un sistema acondicionado sin recirculación de aire.
Peligros
Los sistemas de eliminación minimizan la contaminación de la atmósfera del quirófano, aunque aumentan la
complejidad del sistema anestésico. Desde el punto de vista funcional, el sistema de eliminación extiende el circuito
de anestesia desde la máquina de anestesia hasta el sitio de disposición final. Esta extensión aumenta los problemas
probables. La obstrucción de las vías de eliminación puede generar una presión positiva excesiva en el circuito
respiratorio, y puede causar barotrauma. El vacío excesivo aplicado a un sistema de eliminación puede producir
presiones negativas indeseables dentro del sistema respiratorio. Para las estaciones de trabajo anestésicas más
modernas, la verificación anterior al uso del sistema de eliminación es una función que se debe realizar de forma
manual según las instrucciones del fabricante. En la estación de trabajo ARKON de Spacelabs Healthcare, la prueba
de eliminación es un componente de la verificación automática.191
Otro problema inusual es un informe de incendios en las salas de ingeniería del equipo que alojan las bombas de
vacío usadas para la evacuación del gas anestésico residual.192 Parece que, en algunos hospitales, los gases
residuales no se ventilan al exterior de manera directa, sino que se derivan a salas de máquinas que tienen
ventilación hacia el exterior. Como algunas máquinas de anestesia están diseñadas para que también se elimine el
gas propulsor del ventilador (oxígeno), el ambiente en esos cuartos de máquinas a los que se deriva el gas eliminado
puede enriquecerse mucho con oxígeno. Estos sitios pueden contener equipo o materiales como destilados de
petróleo (bombas/aceite/grasa) que en presencia de una atmósfera enriquecida con oxígeno podría ser demasiado
combustible y representar un peligro grave de incendio.
Sistemas de eliminación de flujo bajo
Los sistemas de eliminación activa de gas residual llevan grandes volúmenes de gas de cada quirófano: el anestésico
residual más aire que se aproxima a 25 L/min-75 L/min. Esto requiere bombas de vacío grandes y costosas que
operan de manera continua, lo que representa un alto costo energético. En un esfuerzo por reducir la huella de
carbono derivada de la operación de estas bombas, se diseñó y evaluó una interfaz del eliminador de flujo bajo más
eficiente.193 la interfaz Dynamic Gas Scavenging System (DGSS; Anesthetic Gas Reclamation, Nashville, TN) es un
contenedor metálico hermético al gas con una bolsa reservorio de 3 L conectada para asegurar el cumplimiento de
las recomendaciones de OSHA (fig. 25-52). El diseño es tal que el flujo de eliminación hacia el sistema de vacío
permanece cerrado hasta que la interfaz percibe una presión de 0.5 cm H2O del escape de la estación anestésica con
un transductor de presión sensible a través de la válvula APL o la válvula de alivio de presión del ventilador. Luego
se abre una válvula solenoide y permanece de tal forma hasta que la presión interna llega a −0.5 cm H2O, lo que
vacía la bolsa reservorio de la interfaz. De esta forma, el flujo al sistema de vacío se ajusta de forma continua según
las necesidades. Un beneficio adicional es que, al producir un flujo más concentrado de gases residuales, se facilitan
las tecnologías diseñadas para recuperar anestésicos inhalados potentes del flujo de gas residual. Es probable que
tales tecnologías se vuelvan más importantes porque los anestésicos inhalados son gases con efecto invernadero con
la capacidad de aumentar el calentamiento global.194,195
REFERENCIAS
1. Lampotang S, Lizdas DE, Liem EB, et al. The Anesthesia Patient Safety Foundation Anesthesia Machine Workbook v1.1a. 2011;
http://vam.anest.ufl.edu/simulations/theAPSFworkbook.php
2. International Standards Organization. ISO 80601–2–13:2011(en) Medical electrical equipment. Part 2–13: Particular requirements for basic safety and
essential performance of an anaesthetic workstation. 2011. Amended 2015.
3. American National Standards Institute. Minimum Performance and Safety Requirements for Components and Systems of Continuous Flow Anesthesia
Machines for Human Use (ANSI Z79.8–1979). New York, NY: American National Standards Institute; 1979.
4. American Society of Anesthesiologists. Guidelines for determining anesthesia machine obsolescence. In: Manual for Anesthesia Department
Organization and Management. 2004. Available on ASA website (www.asahq.org).
5. James RH. 1000 anaesthetic incidents: experience to date. Anesthesia. 2003; 58(9):856–863.
6. Robards C, Corda D. A potential hazard involving the gas sampling line and the adjustable pressure limiting valve on the Drager Apollo Anesthesia
Workstation. Anesth Analg. 2010;111(2):578–580.
7. Vijayakumar A, Saxena DK, Sivan Pillay A, et al. Massive leak during manual ventilation: adjustable pressure limiting valve malfunction not detected
by preanesthetic checkout. Anesth Analg. 2010;111(2):579–580.
8. Kibelbek MJ. Cable trapped under Dräger Fabius automatic pressure limiting valve causes inability to ventilate. Anesthesiology. 2007;106(3):639–
640.
9. Caplan RA, Vistica MF, Posner KL, et al. Adverse anesthetic outcomes arising from gas delivery equipment. Anesthesiology. 1997;87:741–748.
10. Mehta SP, Eisenkraft JB, Posner KL, et al. Patient injuries from anesthesia gas delivery equipment. Anesthesiology. 2013;119:788–795.
11. Olympio MA. Modern anesthesia machines offer new safety features. APSF Newslett. 2003;18(2):17.
12. Cooper JB. Toward prevention of anesthetic mishaps. Int Anesthesiol Clin. 1984;22:167–183.
13. Emergency Care Research Institute. Avoiding anesthetic mishaps through preuse checks. Health Devices. 1982;11:201.
14. Food and Drug Administration. FDA Anesthesia Apparatus Checkout Recommendations. 8th ed. Rockville, MD: Food and Drug Administration;
1986.
15. Food and Drug Administration. Anesthesia Apparatus Checkout Recommendations. Rockville, MD: Food and Drug Administration; 1993.
16. Spooner RB, Kirby RR. Equipment related anesthetic incidents. Int Anesthesiol Clin. 1984;22(2):133–147.
17. American Society of Anesthesiologists. Guidelines for designing pre-anesthesia checkout procedures. Park Ridge, IL; 2008.
http://www.asahq.org/For-Members/Clinical-Information/2008-ASA-Recommendations-for-PreAnesthesia-Checkout.aspx.
18. Demaria S Jr, Blasius K, Neustein SM. Missed steps in the preanesthetic set-up. Anesth Analg. 2011;113(1):84–88.
19. Eisenkraft JB, Jaffe MB. Respiratory gas monitoring. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry JM, eds. Anesthesia Equipment: Principles and
Applications. 2nd ed. New York, NY: Elsevier; 2013:191–222.
20. Lewis SE, Andrews JJ, Long GW. An unexpected Penlon sigma elite vaporizer leak. Anesthesiology. 1999;90:1221–1224.
21. Myers JA, Good ML, Andrews JJ. Comparison of tests for detecting leaks in the low-pressure system of anesthesia gas machines. Anesth Analg.
1997;84:179–184.
22. Eng TS, Durieux ME. Automated machine checkout leaves an internal gas leak undetected: the need for complete checkout procedures [case report].
Anesth Analg. 2012; 114:144–146.
23. Eisenkraft JB. Hazards of the anesthesia workstation. 2016 Refresher Courses in Anesthesiology. Shaumburg, Illinois, American Society of
Anesthesiologists. Expected release date: May 2017.
24. Comm G, Rendell-Baker L. Back pressure check valves a hazard. Anesthesiology. 1982;56:327–328.
25. Rendell-Baker L. Problems with anesthetic and respiratory therapy equipment. Int Anesthesiol Clin. 1982;20:1–258.
26. Yasukawa M, Yasukawa K. Hypoventilation due to disconnection of the vaporizer and negative-pressure leak test to find disconnection. Masui. 1992;
41:1345–1349.
27. Peters KR, Wingard DW. Anesthesia machine leakage due to misaligned vaporizers. Anesth Rev. 1987;14:36.
28. Datex-Ohmeda. Explore the Anesthesia System. Madison, WI: GE Healthcare; 2003.
29. Dodgson BG. Inappropriate use of the oxygen flush to check an anaesthetic machine. Can J Anaesth. 1988;35:436–437.
30. Mann D, Ananian J, Alston T. Oxygen flush valve booby trap. Anesthesiology. 2004;101:558.
31. Dorsch JA, Dorsch SE. Equipment checkout and maintenance. In: Dorsch JA, Dorsch SE, eds. Understanding Anesthesia Equipment. 5th ed.
Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 2007:931.
32. Olympio MA, Stoner J. Tight mask fit could have prevented “airway” obstruction. Anesthesiology. 1992;77:822–825.
33. Dosch MP. Automated checkout routines in anesthesia workstations vary in detection and management of breathing circuit obstruction. Anesth Analg.
2014;118:1254–1257.
34. Weigel WA, Murray WB. Detecting unidirectional valve incompetence by the modified pressure decline method. Anesth Analg. 2005;100(6):1723–
1727.
35. Eappen S, Corn SB. The anesthesia machine valve tester: a new device and method for evaluating the competence of unidirectional anesthetic valves.
J Clin Monit. 1996;12(4):305–309.
36. Paulson AW. Problems with automated anesthesia machine checkout. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter. 2015;30:31.
37. Bowie E, Huffman LM. The Anesthesia Machine: Essentials for Understanding. Madison, WI: Ohmeda, The BOC Group Inc; 1985.
38. Dorsch JA, Dorsch SE. The anesthesia machine. In: Dorsch JA, Dorsch SE, eds. Understanding Anesthesia Equipment. 5th ed. Baltimore, MD:
Williams & Wilkins; 2007:83.
39. Malayaman SN, Mychaskiw G, Ehrenwerth J. Medical gases: storage and supply. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry JM, eds. Anesthesia
Equipment: Principles and Applications. 2nd ed. New York, NY: Elsevier; 2013:3–24.
40. Eisenkraft JB. The anesthesia machine and workstation. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry JM, eds. Anesthesia Equipment: Principles and
41. Schumacher SD, Brockwell RC, Andrews JJ, et al. Bulk liquid oxygen supply failure. Anesthesiology. 2004;100:186–189.
42. Feeley TW, Hedley-Whyte J. Bulk oxygen and nitrous oxide delivery systems: design and dangers. Anesthesiology. 1976;44:301–305.
43. Pelton DA. Non-flammable medical gas pipeline systems. In: Wyant GM, ed. Mechanical Misadventures in Anesthesia. Toronto: University of
Toronto Press; 1978:8.
44. Surgery mix-up causes 2 deaths. New Haven Register. January 20, 2002.
45. Mudumbai SC, Fanning R, Howard SK, et al. Use of medical simulation to explore equipment failures and human-machine interactions in anesthesia
machine pipeline supply crossover. Anesth Analg. 2010;110(5):1292–1296.
46. Lorraway PG, Savoldelli GL, Joo HS, et al. Management of simulated oxygen supply failure: is there a gap in the curriculum? Anesth Analg.
2006;102(3): 865–867.
47. Ellett AE, Shields JC, Ifune C, et al. A near miss: a nitrous oxide-carbon dioxide mix-up despite current safety standards. Anesthesiology.
2009;110:1429–1431.
48. Adriani J. Clinical application of physical principles concerning gases and vapor to anesthesiology. In: Adriani J, ed. The Chemistry and Physics of
Anesthesia. 2nd ed. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1962:58.
49. Manual of the Compressed Gas Association. Standards for Compressed Cylinder Valve Outlet and Inlet Connections. Washington, DC; 1994.
50. Rose G, Durbin K, Eichhorn J. Gas cylinder colors ARE NOT an FDA Standard! APSF Newsletter, 2010;(Spring)25:16
51. Greilich PE, Greilich NB, Froelich EG. Intraabdominal fire during laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology. 1995;83:871–874.
52. Partbrook GD, Davis PD, Parbrook EO. Basic Physics and Measurement in Anesthesia. 2nd ed. Norwalk, CT: Appleton Century Crofts; 1986.
53. Atlas G. A method to quickly estimate remaining time for an oxygen E-cylinder. Anesth Analg. 2004;98:1190.
54. Klemenzson GK, Perouansky M. Contemporary anesthesia ventilators incur a significant “oxygen cost.” Can J Anaesth. 2004;51:616–620.
55. Taenzer AH, Kovatsis PG, Raessler KL. E-cylinder-powered mechanical ventilation may adversely impact anesthetic management and efficiency.
Anesth Analg. 2002;95:148–150.
56. Davis PD, Parbrook GD, Kenny GNC. Basic Physics and Measurement in Anesthesia. 4th ed. Boston: Butterworth-Heinemann; 1995.
57. Macintosh R, Mushin WW, Epstein HG. Physics for the Anaesthetist. Philadelphia: FA Davis Co, 1963:100.
58. Adriani J. Principles of physics and chemistry of solids and fluids applicable to anesthesiology. In: Adriani J, ed. The Chemistry and Physics of
Anesthesia. 2nd ed. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1962:7.
59. Macintosh R, Mushin WW, Epstein HG, eds. Physics for the Anaesthetist. 3rd ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1963:196.
60. Schreiber P. Safety Guidelines for Anesthesia Systems. Telford, PA: North American Dräger; 1984.
61. Eger EI, II, Epstein RM. Hazards of anesthetic equipment. Anesthesiology. 1964;24:490–504.
62. Eger EI, II, Hylton RR, Irwin RH, et al. Anesthetic flowmeter sequence—a cause for hypoxia. Anesthesiology. 1963;24:396.
63. Mazze RI. Therapeutic misadventures with oxygen delivery systems: the need for continuous in-line oxygen monitors. Anesth Analg. 1972;51:787–
792.
64. Dräger Technical Engineering. Explanation of Low Flow Wizard Function. Letter from Dräger Medical. Telford, PA: Dräger Medical; 2015.
65. Luria I, Lampotang S, Schwab W, et al. Automated, real-time fresh gas flow recommendations alter isoflurane consumption during the maintenance
phase of anesthesia in a simulator-based study. Anesth Analg. 2013;117(5):1139–1147.
66. Datex-Ohmeda, Inc. Avance CS2 User’s Reference Manual. Madison, WI: GE Healthcare; 2015:11–23.
67. Mazze RI. Therapeutic misadventures with oxygen delivery systems: the need for continuous in-line oxygen monitors. Anesth Analg. 1972;51:787–
792.
68. Cheng CJ, Garewal DS. A failure of the chain link mechanism of the Ohmeda Excel 210 anesthetic Machine. Anesth Analg. 2001;92:913–914.
69. Kidd AG, Hall I. Fault with an Ohmeda Excel 210 anesthetic machine [letter and response]. Anaesthesia. 1994;49:83.
70. Lohman G. Fault with an Ohmeda Excel 410 machine [letter and response]. Anaesthesia. 1991;46:695.
71. Richards C. Failure of a nitrous oxide–oxygen proportioning device. Anesthesiology. 1989;71:997–998.
72. Abraham ZA, Basagoitia B. A potentially lethal anesthesia machine failure. Anesthesiology. 1987;66:589–590.
73. Neubarth J. Another hazardous gas supply misconnection [letter]. Anesth Analg. 1995;80:206.
74. Gaughan SD, Benumof JL, Ozaki GT. Can an anesthesia machine flush valve provide for effective jet ventilation? Anesth Analg. 1993;76:800–808.
75. Anderson CE, Rendell-Baker L. Exposed O2 flush hazard. Anesthesiology. 1982;56:328.
76. Lampotang S, Lizdas DE, Liem EB. The virtual anesthesia machine website. 2007; http://vam.anest.ufl.edu/.
77. Web based educational program. GE Healthcare, Madison, WI. http://www3.gehealthcare.com/en/education/product_education_-
_technical/anesthesia_and_respiratory.
78. Fabius GS product trainer. Web based program. Dräger Medical http://static.draeger.com/trainer/fabius_gs_premium_en/flashpage.htm?lang=en#id=
A1100.
79. Apollo Product Trainer. Dräger Medical. Web based program. http://static.draeger.com/trainer/apollo/apollo_trainer/start.html#id = A1100
80. EXPLORE Aestiva. Web based program. Madison, WI: GE Healthcare.
81. Korman B, Richie IM. Chemistry of halothane–enflurane mixtures applied to anesthesia. Anesthesiology. 1985;63:152–156.
82. Macintosh R, Mushin WW, Epstein HG, eds. Physics for the Anaesthetist. 3rd ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1963:26.
83. Schreiber P. Anaesthetic Equipment: Performance, Classification, and Safety. New York, NY: Springer; 1972.
84. Eisenkraft JB. Anesthesia vaporizers. In: Eisenkraft JB, Ehrenwerth J, Berry JM, eds. Anesthesia Equipment: Principles and Applications. 2nd ed.
New York, NY: Elsevier; 2013.
85. Dräger Vapor 2000 Anesthetic Vaporizer Operating Instructions. Telford, PA: Dräger Medical; 2001;62.
86. Kharasch ED, Subbarao GN, Cromack KR, et al. Sevoflurane formulation water content influences degradation by Lewis acids in vaporizers. Anesth
Analg. 2009;108:1796–1802.
87. Hill DW. The design and calibration of vaporizers for volatile anaesthetic agents. Br J Anaesth. 1968;40:648.
88. Hill DW, Lowe HJ. Comparison of concentration of halothane in closed and semiclosed circuits during controlled ventilation. Anesthesiology.
1962;23: 291–298.
89. Anonymous. Internal leakage from anesthesia unit flush valves. Health Devices. 1981:10.
90. Morris LE. Problems in the performance of anesthesia vaporizers. Int Anesthesiol Clin. 1974;12:199–219.
91. Diaz PD. The influence of carrier gas on the output of automatic vaporizers. Br J Anaesth. 1976;48:387–391.
92. Palayiwa E, Sanderson MH, Hahn CEW. Effects of carrier gas composition on the output of six anaesthetic vaporizers. Br J Anaesth. 1983;55: 1025–
1038.
93. Gould DB, Lampert BA, MacKrell TN. Effect of nitrous oxide solubility on vaporizer aberrance. Anesth Analg. 1982;61:938–940.
94. Lin CY. Assessment of vaporizer performance in low-flow and closed-circuit anesthesia. Anesth Analg. 1980;59:359–366.
95. Scheller MS, Drummond JC. Solubility of N2O in volatile anesthetics contributes to vaporizer aberrancy when changing carrier gases. Anesth Analg.
1986;65:88–90.
96. Nawaf K, Stoelting RK. Nitrous oxide increases enflurane concentrations delivered by ethrane vaporizers. Anesth Analg. 1979;58:30–32.
97. Stoelting RK. The effect of nitrous oxide on halothane output from Fluotec Mark 2 vaporizers. Anesthesiology. 1971;35:215–218.
98. Broka SM, Gourdange PA, Joucken KL. Sevoflurane and desflurane confusion. Anesth Analg. 1999;88:1194.
99. George TM. Failure of keyed agent-specific filling devices. Anesthesiology. 1984;61:228–229.
100. Riegle EV, Desertspring D. Failure of the agent-specific filling device [letter]. Anesthesiology. 1990;73.353–354.
101. Abel M, Eisenkraft JB. Performance of erroneously filled sevoflurane, enflurane and other agent specific vaporizers. J Clin Monit. 1996;12:119–125.
102. Adler AC, Connelly NR, Ankam A, et al. Technical communication: inhaled anesthetic agent-vaporizer mismatch: management in settings with
limited resources: don’t try this at home. Anesth Analg. 2013;116:1272–1275.
103. Lippmann M, Foran W, Ginsburg R, et al. Contamination of anesthetic vaporizer contents. Anesthesiology. 1993;78:1175–1177.
104. Munson WM. Cardiac arrest: a hazard of tipping a vaporizer. Anesthesiology. 1965;26:235.
105. Sinclair A, van Bergen J. Vaporizer overfilling. Can J Anaesth. 1993;40:1–2.
106. Hardy J-F. Vaporizer overfilling (Editorial). Can J Anaesth. 1993;40:1–2.
107. Seropian MA, Robins B. Smaller than expected sevoflurane concentrations using the SevoTec 5 vaporizer at low fill states and high fresh gas flows.
Anesth Analg. 2000;91:834–836.
108. Meister GC, Becker KE, Jr. Potential fresh gas flow leak through Dräger Vapor 19.1 vaporizer with key-index fill port. Anesthesiology. 1993;78:211–
212.
109. Zimmer C, Janssen M, Treschan T, et al. Near-miss accident during magnetic resonance imaging by a “flying sevoflurane vaporizer” due to
ferromagnetism undetectable by handheld magnet. Anesthesiology. 2004;100:1329–1330.
110. Andrews JJ, Johnston RV Jr. The new Tec 6 desflurane vaporizer. Anesth Analg. 1993;76:1338–1341.
111. Weiskopf RB, Sampson D, Moore MA. The desflurane (Tec 6) vaporizer: design, design considerations and performance evaluation. Br J Anaesth.
1994; 72:474–479.
112. Eger EI 2nd. New inhaled anesthetics. Anesthesiology. 1994;80:906–922.
113. D-Vapor Desflurane Vaporizer Instructions for Use. Telford, PA: Dräger Medical; 2005.
114. Johnston RV Jr, Andrews JJ, Deyo DJ, et al. The effects of carrier gas composition on the performance of the Tec 6 desflurane vaporizer. Anesth
Analg. 1994;79:548–552.
115. Andrews JJ, Johnston RV Jr, Kramer GC. Consequences of misfilling contemporary vaporizers with desflurane. Can J Anaesth. 1993;40:71–76.
116. Hendrickx JF, Carette RM, Deloof T, et al. Severe ADU desflurane vaporizing unit malfunction. Anesthesiology. 2003;99:1459–1460.
117. Mapleson WW. The elimination of rebreathing in various semiclosed anaesthetic systems. Br J Anaesth. 1954;26:323–332.
118. Willis BA, Pender JW, Mapleson WW. Rebreathing in a T-piece: volunteer and theoretical studies of the Jackson-Rees modification of Ayre’s T-piece
during spontaneous respiration. Br J Anaesth. 1975;47:1239–1246.
119. Sykes MK. Rebreathing circuits: a review. Br J Anaesth. 1968;40(9):666–674.
120. Froese AB, Rose DK. A detailed analysis of T-piece systems. In: Steward, ed. Some Aspects of Paediatric Anaesthesia. Amsterdam, The Netherlands:
Elsevier North-Holland Biomedical Press; 1982:101.
121. Aarhus D, Søredie E, Holst-Larsen H. Mechanical obstruction in the anaesthesia delivery-system mimicking severe bronchospasm. Anaesthesia. 1997;
52:992–994.
122. Pethick SL. Letter to the editor. Can Anaesth Soc J. 1975;22:115.
123. Moyers J. A nomenclature for methods of inhalation anesthesia. Anesthesiology. 1953;14:609–611.
124. Eger EI II. Anesthetic systems: construction and function. In: Eger EI II, ed. Anesthetic Uptake and Action. Baltimore, MD: Williams & Wilkins;
1974: 206.
125. Eger EI II, Ethans CT. The effects of inflow, overflow and valve placement on economy of the circle system. Anesthesiology. 1968;29:93–100.
126. Chacon AC, Kuczkowski KM, Sanchez RA. Unusual case of breathing circuit obstruction: plastic packaging revisited [letter to the editor].
127. McEwan AI, Dowell L, Karis JH. Bilateral tension pneumothorax caused by a blocked bacterial filter in an anesthesia breathing circuit. Anesth Analg.
1993; 76:440–442.
128. Smith CR, Otworth JR, Kaluszyk GSW. Bilateral tension pneumothorax due to a defective anesthesia breathing circuit filter. J Clin Anesth.
1991;3:229–234.
129. Walton JS, Fears R, Burt N, et al. Intraoperative breathing circuit obstruction caused by albuterol nebulization. Anesth Analg. 1999;89:650–651.
130. Dhar P, George I, Mankad A, et al. Flow transducer gas leak detected after induction. Anesth Analg. 1999;89:1587.
131. Kanno T, Aso C, Saito S, et al. A combustive destruction of expiration valve in an anesthetic circuit. Anesthesiology. 2003;98:577–579.
132. Laster M, Roth P, Eger E II. Fires from the interaction of anesthetics with desiccated absorbent. Anesth Analg. 2004;99:769–774.
133. Laudanski K, Schwab WK, Bakuzonis CW, et al. Thermal damage of the humidified ventilator circuit in the operating room: an analysis of plausible
causes. Anesth Analg. 2010;111:1433–1436.
134. Holak EJ, Mei DA, Dunning MB III, et al. Carbon monoxide production from sevoflurane breakdown. Anesth Analg. 2003;96:757–764.
135. Kummar P, Korula G, Kumar S, et al. Unusual cause of leak in Datex Aisys. Anesth Analg. 2009;109(4):1350–1351; discussion 1351–1352.
136. Kshatri AM, Kingsley CP. Defective carbon dioxide absorber as a cause for a leak in a breathing circuit. Anesthesiology. 1996;84:475–476.
137. Norman PH, Daley MD, Walker JR, et al. Obstruction due to retained carbon dioxide absorber canister wrapping. Anesth Analg. 1996;83:425–426.
138. Olympio MA. Carbon dioxide absorbent desiccation safety conference convened by APSF. APSF Newsletter. 2005;20(2):25–29.
139. Adriani J. Carbon dioxide absorption. In: Adriani J, ed. The Chemistry and Physics of Anesthesia. 2nd ed. Springfield, IL: Charles C. Thomas;
1962:151.
140. Dewey Almy Chemical Division. The Sodasorb Manual of CO2 Absorption. New York, NY: W.R. Grace & Co; 1962.
141. Murray JM, Renfrew CW, Bedi A, et al. A new carbon dioxide absorbent for use in anesthetic breathing systems. Anesthesiology. 1999;91:1342–
1348.
142. Versichelen LF, Bouche MP, Rolly G, et al. Only carbon dioxide absorbents free of both NaOH and KOH do not generate compound—A during in
vitro closed system sevoflurane. Anesthesiology. 2001;95:750–755.
143. Higuchi H, Adachi Y, Arimura S, et al. The carbon dioxide absorption capacity of Amsorb is half that of soda lime. Anesth Analg. 2001;93:221–225.
144. Sosis MB. Why not use Amsorb alone as the CO2 absorbent and avoid any risk of CO production? [letter to the editor] Anesthesiology.
2003;98(5):1299.
145. Brown ES. Performance of absorbents: continuous flow. Anesthesiology. 1959; 20:41–44.
146. Andrews JJ, Johnston RV Jr, Bee DE, et al. Photodeactivation of ethyl violet: a potential hazard of Sodasorb. Anesthesiology. 1990;72:59–64.
147. Kharasch ED, Powers KM, Artru AA. Comparison of Amsorb®, sodalime, Baralyme® degradation of volatile anesthetics and formation of carbon
monoxide and compound A in swine in vivo. Anesthesiology. 2002;96:173–182.
148. Morio M, Fujii K, Satoh N, et al. Reaction of sevoflurane and its degradation products with soda lime. Anesthesiology. 1992;77:1155–1164.
149. Fang ZX, Kandel L, Laster MJ, et al. Factors affecting production of compound-A from the interaction of sevoflurane with Baralyme® and soda lime.
Anesth Analg. 1996;82:775–781.
150. Frink EJ Jr, Malan TP, Morgan SE, et al. Quantification of the degradation products of sevoflurane in two CO2 absorbents during low-flow anesthesia
in surgical patients. Anesthesiology. 1992;77:1064–1069.
151. Eger EI II, Ionescu P, Laster MJ, et al. Baralyme dehydration increases and soda lime dehydration decreases the concentration of compound A
resulting from sevoflurane degradation in a standard anesthetic circuit. Anesth Analg. 1997;85:892–898.
152. Steffey EP, Laster MJ, Ionescu P, et al. Dehydration of Baralyme® increases compound A resulting from sevoflurane degradation in a standard
anesthetic circuit used to anesthetize swine. Anesth Analg. 1997;85:1382–1386.
153. Bito H, Ikeuchi Y, Ikeda K. Effects of low-flow sevoflurane anesthesia on renal function: comparison with high-flow sevoflurane anesthesia and low-
flow isoflurane anesthesia. Anesthesiology. 1997;86:1231–1237.
154. Eger EI 2nd, Koblin DD, Bowland T, et al. Nephrotoxicity of sevoflurane versus desflurane anesthesia in volunteers. Anesth Analg. 1997;84:160–168.
155. Kharasch ED, Frink EJ Jr, Zager R, et al. Assessment of low-flow sevoflurane and isoflurane effects on renal function using sensitive markers of
tubular toxicity. Anesthesiology. 1997;86:1238–1253.
156. Fukuda H, Kawamoto M, Yuge O, et al. A comparison of the effects of prolonged (>10 hour) low-flow sevoflurane, high-flow sevoflurane, and low-
flow isoflurane anaesthesia on hepatorenal function in orthopaedic patients. Anaesth Intensive Care. 2004;32(2):210–218.
157. Berry PD, Sessler DI, Larson MD. Severe carbon monoxide poisoning during desflurane anesthesia. Anesthesiology. 1999;90:613–616.
158. Woehlck HJ, Dunning M III, Connolly LA. Reduction in the incidence of carbon monoxide exposures in humans undergoing general anesthesia.
159. Bonome C, Belda J, Alavarez-Refojo F, et al. Low-flow anesthesia and reduced animal size increase carboxyhemoglobin levels in swine during
desflurane and isoflurane breakdown in dried soda lime. Anesth Analg. 1999;89:909–916.
160. Neumann MA, Laster MJ, Weiskopf RB, et al. The elimination of sodium and potassium hydroxides from desiccated soda lime diminishes
degradation of desflurane to carbon monoxide and sevoflurane to compound A but does not compromise carbon dioxide absorption. Anesth Analg.
1999;89:768–773.
161. Zilberman P. The CO2 absorber based on LiOH: a review. Acta Med Marisiensis. 2015;61:4–6.
162. McPherson SP, Spearman CB, eds. Introduction to ventilators. Respiratory Therapy Equipment. 3rd ed. St. Louis, MO: CV Mosby; 1985:230.
163. Modak RK, Olympio MA. Anesthesia ventilators. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry JM, eds. Anesthesia Equipment: Principles and Applications.
2nd ed. New York, NY: Elsevier, 2013:148–178.
164. Scheller MS, Jones BR, Benumof JL, The influence of fresh gas flow and inspiratory/expiratory ratio on tidal volume and arterial CO2 tension in
mechanically ventilated surgical patients. J Cardiothor Anesth. 1989;3:564–567.
166. Reinhart DJ, Friz R. Undetected leak in corrugated circuit tubing in compressed configuration. Anesthesiology. 1993;78:218.
167. Raphael DT, Weller RS, Doran DJ. A response algorithm for the low-pressure alarm condition. Anesth Analg. 1988;67:876–883.
168. Slee TA, Pavlin EG. Failure of low pressure alarm associated with use of a humidifier. Anesthesiology. 1988;69:791–793.
169. Eisenkraft JB, Jaffe M. Respiratory gas monitoring. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry JM, eds. Anesthesia Equipment: Principles and
170. Feeley TW, Bancroft ML. Problems with mechanical ventilators. Int Anesthesiol Clin. 1982;20:83–93.
171. Khalil SN, Gholston TK, Binderman J, et al. Flapper valve malfunction in an Ohio closed scavenging system. Anesth Analg. 1987;66:1334–1336.
172. Sommer RM, Bhalla GS, Jackson JM, et al. Hypoventilation caused by ventilator valve rupture. Anesth Analg. 1988;67:999–1001.
173. Bourke D, Tolentino D. Inadvertent positive end-expiratory caused by a malfunctioning ventilator relief valve. Anesth Analg. 2003;97:492–493.
174. Roth S, Tweedie E, Sommer RM. Excessive airway pressure due to a malfunctioning anesthesia ventilator. Anesthesiology. 1986;65:532–534.
175. Usher A, Cave D, Finegan B. Critical incident with Narkomed 6000 anesthesia system [letter to the editor]. Anesthesiology. 2003;99:762.
176. Dorsch JA, Dorsch SE. Anesthesia ventilators. In: Dorsch JA, Dorsch SE, eds. Understanding Anesthesia Equipment. 5th ed. Baltimore, MD:
177. Sandberg WS, Kaiser S. Novel breathing circuit architecture: new consequences of old problems. Anesthesiology. 2004;100:755–756.
178. Ortega RA, Zambricki ER. Fresh gas decoupling valve failure precludes mechanical ventilation in a Draeger Fabius GS anesthesia machine. Anesth
Analg. 2007;104:1000–1001.
179. Sims C. Absent expiratory valve missed by automated check in Dräger Primus anaesthesia workstation. Anaesth Int Care. 2013;41:681–682.
180. User’s Manual FLOW-i 3.0. Anesthesia System, Maquet Critical Care AB, Solna, Sweden. 2012.
181. Eisenkraft JB, McGregor DG. Waste anesthetic gases and scavenging systems. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry JM, eds. Anesthesia Equipment:
Principles and Applications. 2nd ed. New York, NY: Elsevier; 2013:125–147.
182. US Department of Health Education and Welfare. Criteria for a Recommended Standard: Occupational Exposure to Waste Anesthetic Gases and
Vapors. March ed. Washington, DC: US Department of Health Education and Welfare; 1977.
183. Sessler DI, Badgwell JM. Exposure of postoperative nurses to exhaled anesthetic gases. Anaesth Analg. 1998;87:1083–1088.
184. American Society for Testing and Materials. Standard Specification for Anesthetic Equipment-Scavenging Systems for Anesthetic Gases (ASTM
F1343–91). Philadelphia, PA: American Society for Testing and Materials; 1991.
185. Hall A. Request for information on waste halogenated anesthetic agents: isoflurane, desflurane, and sevoflurane. Fed Regist. 2006;71:8859–8860.
186. ASA Task Force on Trace Anesthetic Gases. Waste Anesthetic Gases: Information for Management in Anesthetizing Areas and the Postanesthesia
Care Unit. Park Ridge, IL: American Society of Anesthesiologists; 1999.
187. Kanmura Y, Sakai J, Yoshinaka H, et al. Causes of nitrous oxide contamination in operating rooms. Anesthesiology. 1999;90:693–696.
188. Open Reservoir Scavenger: Operator’s Instruction Manual. Telford, PA: North American Dräger; 1986.
189. Gray WM. Symposium on anaesthetic equipment: scavenging equipment. Br J Anaesth. 1985;57:685–695.
190. Brockwell RC, Andrews JJ. Understanding your anesthesia machine. In: Schwartz AJ, ed. ASA Refresher Courses. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2002.
191. ARKON Anesthesia System User Manual, Revision A. Snoqualmie, WA: Spacelabs Healthcare, December 2015.
192. Allen M, Lees DE. Fires in medical vacuum pumps: do you need to be concerned? ASA Newsletter. 2004;68(10):22.
193. Barwise JA, Lancaster LJ, Michaels D, et al. Technical communication: an initial evaluation of a novel anesthetic scavenging interface. Anesth Analg.
2011;113:1064–1067.
194. Ryan SM, Nielsen CJ. Global warming potential of inhaled anesthetics: application to clinical use. Anesth Analg. 2010;111:92–98.
195. Feldman JM. Managing fresh gas flow to reduce environmental contamination. Anesth Analg. 2012;114:1093–1101.
Apéndice A
Recomendaciones para la verificación del aparato de anestesia de la FDA (1993)
Esta verificación, o una equivalente, debe realizarse antes de administrar la anestesia. Estas recomendaciones sólo
son válidas para un sistema de anestesia que cumpla con los estándares relevantes y vigentes, y que incluya un
ventilador con fuelle ascendente y al menos los siguientes monitores: capnógrafo, oxímetro del pulso, analizador de
oxígeno, monitor del volumen respiratorio (espirómetro) y monitor de presión del aparato respiratorio con alarmas
de presión alta y baja. Ésta es una guía, se alienta a los usuarios a modificarla para que se adapte a las diferencias en
el diseño del equipo y las variaciones en la práctica clínica local. Tales modificaciones locales deben someterse a
una revisión por pares apropiada. Los usuarios deben referirse al manual del operador respecto a los procedimientos
y precauciones específicos del fabricante, sobre todo la prueba de fuga de baja presión del fabricante (paso 5).
Equipo de ventilación de urgencia
1. *Verificar que el equipo de ventilación de respaldo esté disponible y funcional.
Sistema de alta presión
2. *Verificar el suministro del cilindro de oxígeno
a. Abrir el cilindro de O2 y verificar que esté lleno al menos a la mitad (alrededor de 1 000 psi)
b. Cerrar el cilindro
3. *Verificar los suministros de la tubería central
a. Verificar que las mangueras estén conectadas y los medidores de la tubería indiquen alrededor de 50 psi
Sistema de baja presión
4. *Verificar el estado inicial del sistema de baja presión
a. Cerrar las válvulas de control de flujo y apagar los vaporizadores
b. Verificar el nivel de llenado y ajustar las tapas de relleno de los vaporizadores
5. *Realizar la verificación de fuga del sistema de baja presión de la máquina
a. Verificar que el interruptor maestro de la máquina y las válvulas de control de flujo estén en posición “APAGADO”
b. Conectar la “perilla de succión” a la salida común de gas (fresco)
c. Comprimir la perilla varias veces hasta que se colapse por completo
d. Verificar que la perilla permanezca colapsada al menos por 10 segundos
e. Abrir un vaporizador a la vez y repetir los pasos “c” y “d”
f. Retirar la perilla de succión y conectar de nuevo la manguera de gas fresco
6. *Encender el interruptor maestro de la máquina y todo el resto del equipo eléctrico necesario
7. *Probar los fluxómetros
a. Ajustar el flujo de todos los gases a su intervalo completo, verificar que la operación de los flotadores sea suave y que los tubos de flujo no estén
dañados
b. Intentar crear una mezcla hipóxica de O2/N2O y verificar los cambios correctos en el flujo y las alarmas
Sistema de eliminación
8. *Ajustar y verificar el sistema de eliminación
a. Asegurar que las conexiones sean adecuadas entre el sistema de eliminación y la válvula APL (de seguridad) y la válvula de alivio del ventilador
b. Ajustar el vacío del gas residual (si es posible)
c. Abrir por completo la válvula APL y ocluir la pieza en Y
d. Con un flujo mínimo de O2, permitir que la bolsa reservorio del eliminador se colapse por completo y verificar que el medidor de presión del
absorbente marque cerca de cero
e. Con la descarta de O2 activada, permitir que la bolsa reservorio del eliminador se distienda por completo y verificar luego que el medidor de
presión del absorbente indique <10 cm H2O.
Sistema respiratorio
9. *Calibrar el monitor de O2
a. Asegurar que el monitor indique 21% con aire ambiental
b. Verificar que la alarma de O2 bajo esté activada y funcione
c. Reinstalar el sensor en el circuito e irrigar el sistema respiratorio con O2
d. Verificar que el monitor indique ahora más del 90%
10. Verificar el estado inicial del sistema respiratorio
a. Colocar el interruptor selector en modo “Bag” (bolsa)
b. Verificar que el circuito respiratorio esté completo, sin daños ni obstrucciones
c. Verificar que el absorbente de CO2 sea adecuado
d. Instalar el equipo accesorio del circuito respiratorio (p. ej., humidificador, válvula PEEP) que se usará en el caso
11. Realizar una verificación de fugas del sistema respiratorio
a. Ajustar todos los flujos de gas a cero (o el mínimo)
b. Cerrar la válvula APL (de seguridad) y ocluir la pieza en Y
c. Presurizar el sistema respiratorio a cerca de 30 cm H2O con descarga de O2
d. Abrir la válvula APL (de seguridad) y asegurar que la presión disminuya
Sistemas de ventilación manuales y automáticos
12. Probar los sistemas de ventilación y las válvulas unidireccionales
a. Colocar una segunda bolsa respiratoria en la pieza en Y
b. Ajustar los parámetros apropiados en el ventilador para el siguiente paciente
c. Cambiar a modo de ventilación (ventilador) automática
d. Encender el ventilador, y llenar el fuelle y la bolsa respiratoria con descarga de O2
e. Ajustar el flujo de O2 al mínimo, el flujo de otros gases a cero
f. Verificar que durante la inspiración, el fuelle suministre un volumen de ventilación apropiado y que durante la espiración, el fuelle se llene por
completo
g. Ajustar el flujo de gas fresco cerca de 5 L/min
h. Verificar que el fuelle del ventilador y los pulmones simulados se llenen y vacíen de manera adecuada sin presión sostenida al final de la
espiración
i. Confirmar la acción apropiada de las válvulas unidireccionales
j. Activar los accesorios del circuito respiratorio para asegurar su funcionamiento correcto
k. Apagar el ventilador y colocar el interruptor en modo de ventilación manual (bolsa/APL)
l. Ventilar de forma manual y confirmar la inflación y desinflación de los pulmones artificiales, y percibir la sensación adecuada de la resistencia y
distensibilidad del sistema
m. Retirar la segunda bolsa respiratoria de la pieza en Y
Monitores
13. Verificar, calibrar, ajustar, o ambos, los límites de la alarma de todos los monitores
a. Capnómetro
b. Analizador de oxígeno
c. Monitor de presión con alarmas de presión alta y baja en la vía respiratoria
d. Oxímetro del pulso
e. Monitor del volumen respiratorio (espirómetro)
Posición final
14. Verificación del estado final de la máquina
a. Vaporizadores apagados
b. Válvula APL abierta
c. Interruptor selector en “Bag” (bolsa)
d. Todos los fluxómetros en cero (o el mínimo)
e. Nivel de succión de paciente adecuado
f. Sistema respiratorio listo para usar
Apéndice B
Recomendaciones para procedimientos de verificación preanestésica (2008)
Subcomité del Comité de Equipo e Instalaciones de la ASA
Estándares para los procedimientos de verificación preanestésica (VPA)
Antecedentes
La verificación inadecuada del equipo de anestesia antes de usarlo puede generar una lesión al paciente y también se
acompaña de un mayor riesgo de morbilidad grave y mortalidad postoperatorias.1,2 En 1993 se desarrolló una
verificación preanestésica (VPA) que recibió aceptación amplia; fue un paso importante en el proceso de
preparación para proporcionar atención anestésica.3 A pesar de la importancia aceptada de la VPA, la evidencia
disponible sugiere que los anestesiólogos no comprenden ni usan de manera confiable la versión actual.4-6 Además,
los sistemas para suministro de anestesia han evolucionado hasta el punto en que un procedimiento de verificación
no es aplicable a todos los sistemas para administración de anestesia que hay ahora en el mercado. Por estas razones,
se desarrolló un nuevo enfoque para la VPA. El objetivo era proporcionar lineamientos aplicables a todos los
sistemas para suministro de anestesia para que los departamentos de anestesiología individualmente puedan
desarrollar una VPA que puedan realizar de manera consistente y expedita.
Generalidades
El propósito del siguiente documento no es funcionar como una VPA por sí mismo, sino actuar como plantilla para
desarrollar los procedimientos de verificación apropiados para cada diseño individual de las máquinas anestésicas.
Cuando se usa esta plantilla a fin de desarrollar un procedimiento de verificación para sistemas que incorporan
características de verificación automática, es necesario identificar los elementos no evaluados con la verificación
automática e incluir los procedimientos de verificación manual complementarios que sean necesarios.
Sólo porque existe un procedimiento de verificación automática, no significa que pueda sustituir por completo
un procedimiento de verificación manual ni que pueda realizarse de manera segura sin entrenamiento y un
conocimiento minucioso de lo que hace la verificación automática. Es posible que el procedimiento de verificación
automática sea incompleto o engañoso. Por ejemplo, la prueba de fuga que realizan algunas verificaciones
automáticas actuales no busca fugas en los vaporizadores. Como resultado, es fácil que pase inadvertida una tapa de
llenado floja en el vaporizador o una fuga en la montura del vaporizador.
Lo ideal es que los procedimientos de verificación automática le revelen claramente al usuario las funciones que
se revisan, cualquier función deficiente encontrada y las recomendaciones para corregir el problema. Es preferible
que la documentación del proceso de verificación automática se haga de tal forma que pueda registrarse en el
expediente de anestesia.
Los manuales de operador que acompañan a los sistemas de suministro anestésico incluyen recomendaciones
extensas para la verificación del equipo. Aunque estas recomendaciones son muy extensas y los anestesiólogos casi
nunca las usan, son referencias importantes para desarrollar procedimientos de verificación específicos para la
máquina y específicos para la institución.
Personal que realiza la VPA
La Anesthesia Apparatus Checkout Recommendation aceptada anteriormente dejaba toda la responsabilidad de la
verificación al anestesiólogo. La dependencia de un solo individuo para completar el proceso de verificación
aumenta la probabilidad de que uno o más pasos se omitan o se realicen en forma inadecuada. Este lineamiento
identifica los aspectos de la VPA que podría completar un técnico en anestesia o técnico biomédico. El uso de
técnicos para realizar algunas partes de la VPA podría mejorar el cumplimiento de la misma. Los pasos que
completa el técnico podrían ser parte de la verificación matutina anterior al uso o parte de un procedimiento
realizado al final de cada día. Los pasos de verificación críticos (p. ej., disponibilidad de equipo de ventilación de
respaldo) se benefician con la redundancia intencional (es decir, que haya más de una persona responsable de
verificar el equipo). Sin importar el nivel de entrenamiento y apoyo de los técnicos, el anestesiólogo es el
responsable final de la función apropiada de todo el equipo usado para la atención anestésica.
La adaptación de la VPA a las necesidades locales, la asignación de responsabilidad en los procedimientos de
verificación y el entrenamiento son responsabilidades del departamento de anestesia particular. Los procedimientos
de entrenamiento deben documentarse. La documentación apropiada debe incluir registros de cursos completados (p.
ej., un curso del fabricante) y del entrenamiento interno, una lista de los elementos de competencia enseñados y
registros del cumplimiento exitoso por parte de los entrenados.
Objetivos de una nueva VPA
Delinear los elementos esenciales que deben estar disponibles y funcionar de manera correcta antes de la administración de un anestésico.
Identificar la frecuencia con la que debe verificarse cada uno de los elementos.
Sugerir cuáles elementos pueden ser verificados por un técnico en anestesia calificado, técnico biomédico o técnico de servicio certificado por el
fabricante.
Principios básicos
El anestesiólogo es el responsable final de asegurar que el equipo de anestesia sea seguro y esté listo para usar. Esta responsabilidad incluye el
conocimiento adecuado del equipo, el seguimiento de políticas locales relevantes para realizar y documentar la VPA y la familiaridad con esos
procedimientos.
Con base en los recursos humanos de una institución particular, los técnicos en anestesiología o los técnicos biomédicos pueden participar en la
VPA. Los técnicos biomédicos a menudo están entrenados y certificados por los fabricantes para realizar el mantenimiento en el sitio de los sistemas
para suministro de anestesia, por lo que pueden ser un recurso útil para realizar los procedimientos de verificación regulares. A menudo, los técnicos
en anestesia no están entrenados para realizar procedimientos de verificación. El objetivo de la inclusión de los técnicos en anestesia es mejorar el
cumplimiento con la VPA. Cada departamento debe decidir si los técnicos disponibles pueden o deben ser entrenados para ayudar en los
procedimientos de verificación. Se sugiere la certificación formal de los técnicos en anestesia por la American Society of Anesthesia Technicians and
Technologists (ASATT), pero ésta no garantiza el conocimiento de los procedimientos de verificación.
Los elementos críticos se benefician con las verificaciones redundantes para evitar errores y omisiones.
Cuando hay más de una persona responsable de verificar un artículo, todas las partes deben realizar la verificación si la redundancia intencional se
considera importante, o puede ser aceptable que lo haga cualquiera de las partes, según los recursos disponibles.
Quien sea que realice la VPA debe documentar su realización exitosa. El anestesiólogo debe incluir esta documentación en las notas del paciente.
Siempre que una máquina de anestesia se traslada a una nueva localización, debe realizarse una verificación completa de inicio del día.
Las verificaciones automáticas deben distinguir con claridad los componentes del sistema de suministro que se revisan de manera automática y los
que requieren una verificación manual.
Lo ideal es que se registren la fecha, hora y resultado de las verificaciones más recientes, y que la información sea accesible para el usuario.
En este documento no pueden señalarse procedimientos específicos para la verificación anterior al uso, ya que varían de un sistema de suministro a
otro. Los médicos deben aprender cómo realizar la verificación necesaria preanestésica de manera efectiva para cada equipo que utilicen.
Cada departamento de la institución debe trabajar con los fabricantes de su equipo para desarrollar los procedimientos de verificación anterior al uso
que satisfagan los siguientes estándares y las necesidades del departamento local.
Los ajustes predeterminados de los ventiladores, monitores y alarmas deben verificarse para determinar si son apropiados.
Estas recomendaciones de verificación se diseñaron para sustituir las Anesthesia Apparatus Checkout Recommendations preexistentes aprobadas por
la FDA. No pretenden sustituir el mantenimiento preventivo requerido.
La VPA es esencial para la atención segura, pero no deben retrasar el inicio de la atención si las necesidades del paciente son tan urgentes que el
tiempo ocupado en realizar la VPA pudiera agravar el resultado del paciente.
Estándares de la ASA 2008 para el desarrollo de procedimientos de verificación específicos de la

institución antes de la administración de anestesia
Estas guías describen un enfoque básico para los procedimientos de verificación y la justificación que asegurará que
estas prioridades se cumplan. Deben usarse para desarrollar procedimientos de verificación específicos para la
institución, diseñados para el equipo y los recursos disponibles. (Se publica un ejemplo de procedimientos
específicos de una institución para los sistemas de suministro anestésico actuales en la misma página web que este
documento.)
Requerimientos para la atención anestésica segura
Suministro confiable de oxígeno en cualquier concentración apropiada hasta el 100%.
Medios confiables para ventilación con presión positiva.
Equipo de ventilación de respaldo disponible y funcional.
Liberación controlada de presión positiva del circuito respiratorio.
Suministro de vapor anestésico (si se considera como parte del plan anestésico).
Succión adecuada.
Medios para cumplir los estándares para monitorización del paciente.7,8
Elementos específicos
Es necesario verificar los siguientes elementos como parte de una VPA completa. La intención es identificar más
qué verificar, la frecuencia recomendada de la verificación y los individuos que podrían ser responsables de cada
apartado. Para estas guías, la parte responsable recae en cuatro categorías: anestesiólogo, técnico, técnico o
anestesiólogo o técnico y anestesiólogo. La designación “técnico y anestesiólogo” significa que el anestesiólogo
debe realizar la verificación, sin importar que la haya realizado o no un técnico. No pretende hacer que las
verificaciones del técnico sean obligatorias. La intención no es especificar cómo debe verificarse el elemento, ya que
el procedimiento de verificación específico dependerá del equipo que se use.
Elemento 1: verificar si el cilindro de oxígeno auxiliar y el dispositivo de ventilación manual autoinflable están disponibles y funcionan bien.
Frecuencia: diaria
Partes responsables: anestesiólogo y técnico
Justificación: la incapacidad para ventilar es una causa principal de morbilidad y mortalidad relacionadas con la atención anestésica. Porque el fallo
del equipo puede resultar en la incapacidad para ventilar al paciente puede ocurrir en cualquier momento, debe haber un dispositivo de ventilación
manual autoinflable (p. ej., bolsa AMBU) en toda locación anestésica para todos los casos, y debe verificarse que funcione bien. Además, debe
contarse con una fuente de oxígeno accesible y verificada, separada a la máquina de anestesia y el suministro por tubería, en particular un cilindro
de oxígeno con regulador y un medio para abrir la válvula del cilindro. Después de verificar la presión del cilindro, se recomienda cerrar la válvula
principal del cilindro para evitar el vaciamiento inadvertido del mismo por un regulador con fuga o abierto.
Elemento 2: verificar que la succión para el paciente sea apropiada para limpiar la vía respiratoria.
Frecuencia: antes de cada uso
Justificación: para la atención anestésica segura es precisa la disponibilidad inmediata de succión para limpiar la vía respiratoria, en caso necesario
Elemento 3: encender el sistema para suministro de anestesia y confirmar que haya corriente AC.
Frecuencia: diario
Partes responsables: anestesiólogo o técnico
Justificación: los sistemas para suministro de anestesia casi siempre funcionan con una batería de respaldo en caso de fallo de la energía AC. A
menos que se confirme la presencia de AC, el primer signo evidente de fallo de energia puede ser el apagado completo del sistema cuando las
baterías no pueden mantener la función del sistema. Muchos sistemas para suministro de anestesia tienen indicadores visuales de la fuente de
energía que muestran la presencia de energía AC y de la batería. Estos indicadores deben verificarse y hay que confirmar que el cable eléctrico esté
conectado con una fuente AC.
Los vaporizadores para desflurano requieren energía eléctrica y también deben seguirse las recomendaciones para verificar la energía de estos
vaporizadores.
Elemento 4: verificar la diseponibilidad de monitores necesarios y verificar las alarmas.
Justificación: los estándares para la monitorización del paciente durante la anestesia están bien definidos.7,8 La capacidad para cumplir estos
estándares debe confirmarse en cada anestesia. El primer paso es verificar visualmente la disponibilidad de los artículos de vigilancia apropiados
(manguitos de presión sanguínea, sondas de oxímetro, etc.). Se encienden todos los monitores y se completan las pruebas propias de encendido.
Dada la importancia de la oximetría de pulso y la capnografía para la seguridad del paciente, es esencial verificar la función correcta de estos
dispositivos antes de anestesiar al paciente. La función del capnógrafo puede verificarse mediante la espiración a través del circuito respiratorio o
el sensor de gas para generar un capnograma, o verificar que los esfuerzos respiratorios del paciente generen un capnograma antes de anestesiarlo.
Deben activarse las señales visuales y auditivas de las alarmas cuando esto se suspende. La función del oxímetro de pulso, incluida una alarma
visible, puede verificarse si se coloca el sensor en un dedo y se observa un registro apropiado. La alarma del oxímetro de pulso puede evaluarse si
se introduce un artefacto de movimiento o si se retira el sensor.
La American Society of Anesthesiologists (ASA), American Association of Nurse Anesthestists (AANA), Anesthesia Patient Safety Foundation
(APSFR) y la Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Recomiendan que las alarmas audibles son esenciales
para la seguridad del paciente. La función apropiada de los monitores incluye las señales visibles y audibles de alarma que funcionan según lo
esperado.
Elemento 5: verificar que la presión sea adecuada en el cilindro de oxígeno de respaldo montado en la máquina de anestesia.
Frecuencia: diario
Justificación: los sistemas para suministro de anestesia dependen de la disponibilidad de oxígeno para varias funciones de la máquina. Como mínimo,
el suministro de oxígeno se usa para administrarlo al paciente. Los ventiladores neumáticos también dependen del suministro de gas. Los cilindros
de oxígeno deben montarse en el sistema de suministro de anestesia y debe confirmarse que tengan una presión mínima aceptable. La presión
aceptable depende del uso planeado, el diseño del sistema para suministro de anestesia y la disponibilidad de oxígeno en tubería.
Por lo general se usa un cilindro de oxígeno si el suministro central fallo.
Si se planea que el cilindro sea la principal fuente de oxígeno (p. ej., anestesia en sitio remoto), se requiere un suministro en cilindro suficiente
para durar todo el periodo anestésico planeado. Si se usará un ventilador neumático que usa oxígeno como gas propulsor, un cilindro “E” de
oxígeno lleno puede proporcionar sólo 30 min de oxígeno. En ese caso, puede obtenerse la duración máxima del suministro de oxígeno del
cilindro si se usa sólo para proporcionar gas fresco al paciente, junto con ventilación manual o espontánea. Los ventiladores mecánicos
consumen el suministro de oxígeno si se usan ventiladores neumáticos que requieren oxígeno para activarse. Los ventiladores eléctricos no
consumen oxígeno, por lo que la duración de un cilindro dependerá sólo del flujo total de gas fresco.
La válvula del cilindro de oxígeno debe estar cerrada después de verificar que tenga la presión adecuada, a menos que el cilindro sea la fuente
principal de oxígeno (o sea, que no se cuente con oxígeno en tubería). Si la válvula permanece abierta y el suministro por tubería fallo, el cilindro
de oxígeno puede agotarse sin que el anestesiólogo advierta el problema con el suministro de oxígeno.
Sólo es necesario verificar otros cilindros de suministro gaseoso (p. ej., heliox, CO2, aire, N2O) si ese gas se necesita para la atención
anestésica.
Elemento 6: verificar que las presiones de gas en tubería sean de 50 psi o más.
Frecuencia: diario
Partes responsables: anestesiólogo y técnico.
Justificación: se requiere una presión mínima de suministro gaseoso para la función adecuada del sistema de suministro anestésico. El gas derivado
de una fuente central puede fallar por diversas razones. Por lo tanto, la presión del suministro gaseoso en tubería debe verificarse al menos una vez
al día.
Elemento 7: verificar que los vaporizadores estén bien llenos y si es aplicable, que los puertos de llenado estén bien cerrados.
Partes responsables: anestesiólogo, técnico si se desea la redundancia
Justificación: si se planea el uso de vapor anestésico, es indispensable el suministro adecuado para reducir el riesgo de anestesia ligera o recuerdo.
Esto es válido sobre todo si no se usa un monitor del compuesto anestésico con una alarma de concentraciones bajas del fármaco. Los puertos de
llenado parcialmente abiertos son causa frecuente de fugas que no se detectan si el dial de control del vaporizador no se abre durante la prueba para
fugas. Esta causa de fugas puede minimizarse si se cierran bien los puertos de llenado. Los diseños modernos de vaporizadores tienen sistemas de
llenado que cierran automáticamente el puerto de llenado cuando se completa el llenado.
Las alarmas de concentraciones altas y bajas de anestésico evitan las dosis excesivas o insuficientes del vapor anestésico. Se sugiere el uso de estas
alarmas, deben ajustarse en los límites apropiados y activarse.
Elemento 8: verificar que no haya fugas en las líneas de suministro del gas entre los medidores de flujo y la salida común de gas.
Frecuencia: diario y siempre que se cambie el vaporizador
Justificación: el suministro de gas en esta parte del sistema de suministro de anestesia pasa por el(los) vaporizador(es) en la mayoría de los sistemas
de suministro anestésico. Para realizar una prueba de fugas minuciosa, cada vaporizador debe encenderse de manera individual para buscar fugas
en el mecanismo del vaporizador o dentro del mismo. Además, algunas máquinas tienen una válvula de restricción entre los medidores de flujo y la
salida común de gas, lo que requiere una prueba de presión negativa para hacer una verificación adecuada de fugas. Los procedimientos de
verificación automática casi siempre incluyen una prueba de fugas, pero es posible que no detecte fugas en el vaporizador, sobre todo si el
vaporizador no se enciende durante la prueba. Cuando se confía en las pruebas automáticas para buscar fugas en el sistema, la prueba automática
de fugas debe repetirse para cada vaporizador instalado. Esta prueba también debe completarse siempre que se cambie un vaporizador. El riesgo de
una fuga en el vaporizador depende del diseño del mismo. Los diseños de vaporizadores en los que el puerto de llenado se cierra en forma
automática después del llenado reducen los riesgos de fuga.
Los técnicos pueden proporcionar una asistencia útil con este aspecto de la verificación de la máquina, ya que puede ocupar mucho tiempo.
Elemento 9: probar la función del sistema de eliminación.
Frecuencia: diario
Justificación: un sistema de eliminación funcional evita la contaminación de la sala con gases anestésicos. La función apropiada depende de las
conexiones correctas entre el sistema de eliminación y el sistema para suministro de anestesia. Estas conexiones deben ser verificadas todos los
días por el anestesiólogo o el técnico. Según el diseño del sistema de eliminación, es posible que la función correcta también requiera un nivel de
vacío apropiado, que también debe confirmarse todos los días. Algunos sistemas de eliminación tienen válvulas de alivio de presión positiva y
negativa. El alivio con presión positiva y negativa es importante para proteger el circuito del paciente de las fluctuaciones en la presión
relacionadas con el sistema de eliminación. La verificación correcta del sistema de eliminación debe confirmar que el alivio de presión positiva y
negativa funcione de manera adecuada. Debido a la complejidad de la verificación del alivio con presión positiva y con presión negativa, y a las
variaciones en el diseño del sistema de eliminación, un técnico con entrenamiento adecuado puede facilitar este aspecto del proceso de
verificación.
Elemento 10: calibrar o verificar la calibración del monitor de oxígeno y revisar la alarma de oxígeno bajo.
Frecuencia: diario
Justificación: la vigilancia continua de la concentración inspirada de oxígeno es la última línea de defensa contra el suministro de mezclas de gas
hipóxicas al paciente. El monitor de oxígeno es esencial para detectar la adulteración del suministro de oxígeno. La mayoría de los monitores de
oxígeno requiere calibración una vez al día, aunque algunos se calibran por sí solos. En caso de monitores de oxígeno con autocalibración, debe
confirmarse que indiquen una lectura de 21% con muestreo del aire ambiental. Éste es un paso fácil de realizar para un técnico entrenado. Cuando
hay más de un monitor de oxígeno, debe verificarse el sensor principal en el que se confiará para la monitorización del oxígeno.
La alarma de concentración baja de oxígeno también debe verificarse en este momento, para lo que se ajusta la alarma por arriba de la
concentración medida de oxígeno y se confirma la generación de la señal audible de alarma.
Elemento 11: verificar que el absorbente de dióxido de carbono no esté agotado.
Justificación: la función apropiada de un sistema anestésico circular depende del absorbente para eliminar el dióxido de carbono del gas reinhalado.
El absorbente agotado manifestado por el cambio de color característico debe cambiarse. Es posible que el material absorbente pierda la capacidad
para absorber CO2 y que el cambio de color característico no aparezca o sea difícil de ver. Algunos absorbentes nuevos cambian de color cuando se
secan. Debe usarse la capnografía en todos los casos anestésicos y cuando se use un sistema anestésico circular, la reinhalación del dióxido de
carbono indicada por una concentración inspirada de CO2 mayor de cero también puede ser signo de agotamiento del absorbente. (v. Nota
adicional 2, más adelante).
Elemento 12: presión del sistema respiratorio y prueba de fuga.
Justificación: la prueba de presión del sistema respiratorio y de fugas debe realizarse con la configuración del circuito que se usará durante la
anestesia. Si algún componente del circuito se cambia después de completar la prueba, ésta debe repetirse. Aunque el anestesiólogo debe realizar
esta prueba antes de cada uso, los técnicos en anestesia que cambien y ensamblen los circuitos también pueden realizar esta verificación y agregar
la redundancia a este importante procedimiento de verificación. Las pruebas apropiadas constatarán que puede desarrollarse la presión en el
sistema respiratorio durante la respiración manual y mecánica, y que la presión puede aliviarse durante la ventilación manual si se abre la válvula
APL.
A menudo se implementa la prueba automática en los nuevos sistemas de suministro anestésico para evaluarlos en busca de fugas y también para
confirmar el cumplimiento del sistema respiratorio. El valor de cumplimiento determinado durante esta prueba se usa para ajustar automáticamente
el volumen suministrado por el ventilador a fin de mantener un suministro de volumen constante al paciente. Es importante usar la configuración
del circuito sea la que va a usarse durante la prueba.
Elemento 13: verificar que el gas fluya de manera apropiada por el circuito respiratorio durante la inspiración y la espiración.
Justificación: la prueba de presión y fugas no identifica todas las obstrucciones en el circuito respiratorio ni confirma la función adecuada de las
válvulas unidireccionales inspiratoria y espiratoria. Puede usarse un pulmón de prueba o una segunda bolsa reservorio para confirmar el flujo libre
por el circuito. La prueba completa incluye respiración manual y mecánica. La presencia de las válvulas unidireccionales puede valorarse en forma
visual durante la VPA. La función adecuada de estas válvulas no puede confirmarse visualmente porque no es posible detectar la incompetencia
sutil de la válvula. Pueden implementarse procedimientos de verificación para identificar la incompetencia valvular que no es evidente a la
inspección, pero por lo general son demasiado complejos para las pruebas diarias. Un técnico entrenado puede realizar pruebas regulares de la
competencia de las válvulas. (v. Nota 4 en el Apéndice.) Debe usarse la capnografía en cada anestesia, la presencia de dióxido de carbono en los
gases inspirados ayuda a detectar una válvula incompetente.
Elemento 14: documentar el cumplimiento de los procedimientos de verificación.
Justificación: toda persona responsable de los procedimientos de verificación debe documentar la realización de estos procedimientos. La
documentación acredita la tarea completada y puede ser útil en caso que haya un evento adverso. Algunos sistemas de verificación automáticos
mantienen un seguimiento de revisiones de los procedimientos de verificación completados con fecha y hora.
Elemento 15: confirmar los ajustes del ventilador y evaluar la disposición para la atención anestésica. (TIEMPO FUERA DE ANESTESIA)
Frecuencia: justo antes de iniciar la anestesia
Partes responsables: anestesiólogo
Justificación: la finalidad de este paso es evitar errores por la presión de rendimiento u otras fuentes de apresuramiento. El objetivo es confirmar que
se hicieron las verificaciones necesarias y que en verdad se cuenta con el equipo esencial. El concepto es análogo al “tiempo fuera” usado para
confirmar la identidad del paciente y el sitio quirúrgico antes de la incisión. Los ajustes inadecuados en el ventilador pueden ser dañinos, sobre
todo si se atiende a un paciente pequeño después de uno mucho más grande o viceversa. Deben usarse ajustes de límite de presión (cuando estén
disponibles) para prevenir la aplicación de un volumen excesivo por los ajustes incorrectos en el ventilador.
Elementos a verificar:
¿Los monitores están funcionando?
¿Está presente el capnograma?
¿Se midió la saturación de oxígeno por oximetría de pulso?
¿Los ajustes del fluxómetro y el ventilador son apropiados?
¿El interruptor manual/ventilador está en posición manual?
¿Los vaporizadores están bien llenados?
Notas adicionales
1. Prueba de fluxómetros: este paso se encuentra en la Recomendación de verificación de 1993 y su finalidad es verificar el sistema dispensador de
oxígeno/óxido nitroso. Se eliminó de la verificación preanestésica en estas guías porque su función adecuada se confirma durante el mantenimiento
preventivo y porque son raras las fallas en este sistema en un equipo con mantenimiento apropiado.
2. Absorbente de dióxido de carbono desecado: los absorbentes de dióxido de carbono que contienen hidróxido de sodio, potasio o bario pueden
volverse peligrosos cuando se secan, producen monóxido de carbono y calor excesivo que puede generar incendios. Por desgracia, no es posible
identificar de manera confiable la desecación del material absorbente. Algunos departamentos optan por cambiar todo el material absorbente el lunes
por la mañana para eliminar la posibilidad de usar un absorbente expuesto al flujo de gas fresco continuo durante todo el fin de semana. Otros
departamentos usan materiales absorbentes que no implican un riesgo cuando se desecan. Es importante tener una estrategia para evitar los riesgos
derivados del uso de absorbentes que contienen hidróxidos problemáticos desecados. No hay medidas confiables que puedan incluirse en la
recomendación de verificación que identifiquen el absorbente seco. Si un departamento usa un absorbente que puede ser peligroso cuando se deseca,
quizá sea prudente cambiar el material absorbente siempre que no pueda confirmarse la duración de la exposición al flujo de gas fresco y sea probable
que haya sido prolongado. La estrategia para gestión de riesgos de todo departamento de anestesia debe incluir un protocolo para prevenir los peligros
por el absorbente.
3. Sistemas de información anestésica y registros automáticos: un número cada vez mayor de departamentos de anestesia está adoptando estos sistemas
y son la base del proceso de registro en esos departamentos. Por lo tanto, es importante contar con sistemas con funcionamiento confiable para
suministrar anestesia, aunque no es esencial para la seguridad del paciente de la misma forma que el sistema para suministro de anestesia y los
monitores del paciente. Para los departamentos que usan estos sistemas, sería prudente tener un protocolo para verificar las conexiones y el
funcionamiento apropiado de las computadoras y pantallas relacionadas, así como el funcionamiento de la red.
4. Prueba de la competencia valvular del sistema circular: como parte del elemento 13 de prueba (verificar que el gas fluya de manera adecuada por el
circuito respiratorio durante la inspiración y la espiración), las válvulas inspiratoria y espiratoria se examinan para confirmar sus ciclos adecuados
(abertura y cierre completos). La inspección visual también permite detectar una valva faltante en una válvula. La confirmación del cierre completo de
la válvula es subjetiva. La incompetencia de la válvula también se detecta durante el elemento 13 de prueba mediante la espirometría en el extremo
espiratorio. En caso de mal funcionamiento de la válvula espiratoria, el volumen de ventilación espirado medido será menor al valor esperado. La
capnografía también ayuda a detectar la incompetencia de las válvulas unidireccionales. Durante la cirugía, es posible que el mal funcionamiento de
una válvula inspiratoria no se detecte por un aumento del CO2 inspirado basal. Si el volumen de ventilación suministrado rebasa el volumen de gas en
el extremo inspiratorio que contiene CO2, la reinhalación aparecerá en el capnograma como gradual, y no como un descenso súbito. El mal
funcionamiento de la válvula espiratoria se manifiesta por un valor alto de CO2 basal, ya que casi siempre hay un volumen grande del gas espirado que
contiene CO2 que puede regresar al paciente.
RESUMEN DE RECOMENDACIONES DE VERIFICACIÓN POR FRECUENCIA Y PARTE RESPONSABLE
Para realizarse diario

Elemento a realizar Parte responsable
Elemento 1: verificar si el cilindro de oxígeno auxiliar y el dispositivo de ventilación manual autoinflable Anestesiólogo y técnico
están disponibles y funcionan bien.
Elemento 2: verificar que la succión para el paciente sea apropiada para limpiar la vía respiratoria. Anestesiólogo y técnico
Elemento 3: encender el sistema para suministro de anestesia y confirmar que haya corriente AC. Anestesiólogo o técnico
Elemento 4: verificar la disponibilidad de los monitores necesarios y verificar las alarmas. Anestesiólogo o técnico
Elemento 5: verificar que la presión sea adecuada en el cilindro de oxígeno de respaldo montado en la Anestesiólogo o técnico
máquina de anestesia.
Elemento 6: verificar que las presiones de gas intubado sean de 50 psi o más. Anestesiólogo y técnico
Elemento 7: verificar que los vaporizadores estén llenos de modo adecuado y si es aplicable, que los Anestesiólogo y técnico
puertos de llenado estén bien cerrados.
Elemento 8: verificar que no haya fugas en las líneas de suministro del gas entre los medidores de flujo y Anestesiólogo y técnico
la salida común de gas.
Elemento 9: probar la función del sistema de eliminación. Anestesiólogo o técnico
Elemento 10: calibrar o verificar la calibración del monitor de oxígeno y revisar la alarma de oxígeno bajo. Anestesiólogo o técnico
Elemento 11: verificar que el absorbente de dióxido de carbono no esté agotado. Anestesiólogo o técnico
Elemento 12: presión del sistema respiratorio y prueba de fuga. Anestesiólogo y técnico
Elemento 13: verificar que el gas fluya de manera apropiada por el circuito respiratorio durante la Anestesiólogo y técnico
inspiración y la espiración
Elemento 14: documentar la culminación de los procedimientos de verificación. Anestesiólogo y técnico
Elemento 15: confirmar los ajustes del ventilador y evaluar la disposición para la atención anestésica. Anestesiólogo
(TIEMPO FUERA DE ANESTESIA)
Para realizar antes de cada procedimiento
Elemento a realizar Parte responsable
Elemento 2: verificar que la succión para el paciente sea apropiada para limpiar la vía respiratoria. Anestesiólogo y técnico
Elemento 4: verificar la disponibilidad de los monitores necesarios y verificar las alarmas. Anestesiólogo o técnico
Elemento 7: verificar que los vaporizadores estén bien llenos y si es aplicable, que los puertos de llenado Anestesiólogo
estén bien cerrados.
Elemento 11: verificar que el absorbente de dióxido de carbono no esté agotado. Anestesiólogo o técnico
Elemento 12: presión del sistema respiratorio y prueba de fuga. Anestesiólogo y técnico
Elemento 13: verificar que el gas fluya de manera apropiada por el circuito respiratorio durante la Anestesiólogo y técnico
inspiración y la espiración
Elemento 14: documentar el cumplimiento de los procedimientos de verificación. Anestesiólogo y técnico
Elemento 15: confirmar los ajustes del ventilador y evaluar la disposición para la atención anestésica. Anestesiólogo
(TIEMPO FUERA DE ANESTESIA)
REFERENCIAS DEL APÉNDICE B

2. Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al. Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology.
2005;102:257–268.
3. Anesthesia Apparatus Checkout Recommendations, 1993. http://www.fda.gov/cdrh/humfac/anesckot.html.
4. March MG, Crowley JJ. An evaluation of anesthesiologists’ present checkout methods and the validity of the FDA checklist. Anesthesiology.
1991;75:724–729.
5. Lampotang S, Moon S, Lizdas DE, et al. Anesthesia machine pre-use check survey: preliminary results. (abstracted) Anesthesiology. 2005:A1195.
6. Larson ER, Nuttall GA, Ogren, BD, et al. A prospective study on anesthesia machine fault identification. Anesth Analg. 2007;104(1):154–156.
7. American Society of Anesthesiologists. Standards for Basic Anesthetic Monitoring. October 28, 2015.
http://www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/02.pdf.
8. Scope and Standards for Nurse Anesthesia Practice, In: The Professional Practice Manual for the Certified Registered Nurse Anesthetist. Park Ridge,
IL: American Association of Nurse Anesthetists; 2006.
_____________
*La presión medida es la presión adicional a la atmosférica. La presión atmosférica al nivel del mar es 14.7 libras por pulgada cuadrada absoluta (psia). Por
lo tanto, en términos de presión absoluta, 45 psi serían 59.7 psia.
*De Food and Drug Administration. Anesthesia Apparatus Checkout Recommendations. Rockville, MD: Food and Drug Administration; 1993.
Introducción
Monitorización de la concentración inspirada de oxígeno
Principios de funcionamiento
Uso apropiado e interpretación
Indicaciones
Contraindicaciones
Problemas frecuentes y limitaciones
Monitorización de la oxigenación arterial mediante oximetría de pulso
Indicaciones
Contraindicaciones
Monitorización de gases espirados
Indicaciones
Contraindicaciones
Monitorización invasiva de la presión arterial sistémica
Indicaciones
Contraindicaciones
Monitorización intermitente no invasivo de la presión arterial sistémica
Indicaciones
Contraindicaciones
Monitorización de la presión venosa central y presión cardiaca derecha
Indicaciones
Contraindicaciones
Monitorización del gasto cardiaco mediante catéter arterial pulmonar
Indicaciones
Contraindicaciones
Monitorización del gasto cardiaco por análisis de la forma de la onda arterial
Indicaciones
Contraindicaciones
Monitorización de la temperatura corporal
Indicaciones
Contraindicaciones
Monitorización de las señales electroencefalográficas procesadas
Indicaciones
Contraindicaciones
Tendencias futuras en monitorización
ASPECTOS CLAVE
1 El objetivo del equipo de monitorización es aumentar la conciencia situacional del anestesiólogo al proporcionar datos clínicos con
mayor rapidez de la que se puede alcanzar de forma manual o con más precisión de la que puede lograrse mediante la exploración física
directa. El valor de cualquier técnica de monitorización radica en su capacidad de informar al anestesiólogo para que pueda mantener la
condición fisiológica del paciente dentro de parámetros satisfactorios. No obstante, sin importar el nivel de sofisticación, ninguna
técnica de monitorización puede sustituir el criterio clínico del anestesiólogo.
2 Es obligatorio medir la concentración inspirada de oxígeno en pacientes que reciben anestesia general para evitar la administración
inadvertida de una mezcla de gas hipóxico. Sin embargo, la monitorización de la concentración inspirada de oxígeno no detecta de
manera confiable la desconexión del circuito ni garantiza una oxigenación arterial adecuada.
3 La oximetría de pulso proporciona un medio no invasivo para detectar rápidamente el inicio de la hipoxemia. Los oxímetros de pulso
modernos son no invasivos, son continuos, presentan autocalibración, tienen tiempos de respuesta rápidos y son adecuados para su uso
durante el trasporte. Sin embargo, la oximetría de pulso es un indicador deficiente de ventilación adecuada. La desaturación es un signo
tardío tanto de apnea como de insuficiencia respiratoria.
4 En la actualidad, se recomienda la monitorización del dióxido de carbono espirado para procedimientos que incluyan sedación
moderada a profunda, además de los procedimientos realizados bajo anestesia general. Los avances en la espectroscopia por absorción
infrarroja dieron lugar al diseño de dispositivos portátiles convenientes para el análisis de gases espirados.
5 Durante la monitorización invasiva directa de la presión arterial, la fidelidad del sistema se optimiza cuando el catéter y el equipo son
rígidos, el volumen del fluido es bajo y la longitud del tubo de conexión no es excesiva.
6 Los monitores no invasivos automáticos de la presión arterial usan el método oscilométrico para calcular la presión arterial. El flujo
pulsátil genera oscilaciones en la presión interna de un manguito de presión arterial inflado. Estas oscilaciones son mayores cuando el
manguito está inflado a nivel de la presión arterial media. Durante los procedimientos quirúrgicos prolongados, es prudente reubicar el
manguito de presión arterial cada cierto tiempo para reducir el riesgo tanto de neuropraxia como de lesión cutánea.
7 Con base en la evidencia disponible, es difícil establecer conclusiones importantes sobre la efectividad de la monitorización mediante
catéter arterial pulmonar (CAP), sobretodo en la reducción de la morbilidad y mortalidad en pacientes críticamente enfermos. La
opinión de los expertos sugiere que las complicaciones perioperatorias pueden reducirse si se usa CAP en los pacientes y en las
instituciones apropiadas, y si los médicos interpretan y aplican los datos proporcionados por CAP de modo correcto.
8 Se han desarrollado nuevos dispositivos no invasivos para generar parámetros similares de gasto cardiaco (GC) al CAP, además de
predecir la respuesta a los líquidos endovenosos. Sin embargo, ciertas morbilidades comunes pueden afectar la precisión de estos
dispositivos. Sin embargo, la técnica de termodilución por CAP se mantiene como el estándar de oro clínico para medir el gasto
cardiaco.
9 Diversos estudios clínicos han constatado que los pacientes con hipotermia intraoperatoria tienen un mayor riesgo de desarrollar
isquemia miocárdica postoperatoria e infección de la herida quirúgica, en comparación con los que mantienen la normotermia durante el
perioperatorio. Aunque las tiras para temperatura cutánea de cristal líquido son convenientes, sus valores no se correlacionan bien con
las mediciones de la temperatura central.
10 Aunque los algoritmos usados por los monitores de electroencefalograma (EEG) procesado están patentados, las características
generales del funcionamiento del EEG están bien definidas. No se ha demostrado que los monitores de EEG procesado sean superiores
a la monitorización de la concentración alveolar del anestésico inhalado al final de la espiración para evitar la consciencia bajo anestesia
general, sin embargo, ninguna técnica es suficiente para evitar los recuerdos intraoperatorios de forma absoluta.
11 La llegada de dispositivos de monitorización “más inteligentes” y con técnicas más sofisticadas no exime a los anestesiólogos de su
obligación de emplear su criterio clínico de modo juicioso. Por el contrario, se requiere de anestesiólogos que comprendan bien el
funcionamiento de estos dispositivos, a fin de usarlos de manera segura, exacta y apropiada.
Introducción
Tradicionalmente, la base de la práctica anestésica ha sido la monitorización y el examen clínico continuo del
paciente. El desarrollo de equipos modernos de monitorización no sustituye estas responsabilidades. Los equipos
automáticos de monitorización otorgan al anestesiólogo la capacidad de adquirir información clínica de manera más
rápida y frecuente de lo que puede obtenerla con técnicas manuales; y con datos cuantitativos más precisos de los
que obtiene con la sola exploración física. Por tanto, la finalidad del equipo de monitorización es incrementar el
conocimiento del anestesiólogo sobre la situación para que reconozca y resuelva los problemas clínicos de manera
oportuna y guie el tratamiento necesario. El valor de cualquier técnica de monitorización particular radica en su
capacidad para informar al anestesiólogo a fin de que las condiciones fisiológicas del paciente puedan mantenerse
dentro de parámetros satisfactorios. El término mismo proviene de monere, que en latín significa “advertir”,
“recordar” o “aconsejar”.
Este capítulo describe los métodos y dispositivos biomédicos mediante los cuales los anestesiólogos vigilan el
estado fisiológico del paciente durante el cuidado anestésico. Se explican los principios de funcionamiento de cada
uno de estos dispositivos. Estas dilucidaciones son, por necesidad, simplificadas, ya que el diseño real de un
dispositivo biomédico implica una sustancial complejidad de ingeniería. Sin embargo, se pretende que las
explicaciones sean suficientes para permitir que el anestesiólogo comprenda cómo el dispositivo adquiere los datos
clínicos y cómo ese proceso podría alterarse y los datos volverse erróneos, además de comprender cómo funciona el
aparato y cómo podría fallar. Hay poca evidencia de calidad sobre si los monitores electrónicos reducen la
morbilidad y la mortalidad por sí mismos. También hay controversia sobre la necesidad de monitores específicos en
ciertas situaciones clínicas, sobre todo en las que el uso del monitor en cuestión podría aumentar mucho el costo o
cuando la invasividad de la técnica de monitorización pone al paciente en riesgo de complicaciones yatrógenas.
Contra estos costos y riesgos, el anestesiólogo debe equilibrar el posible beneficio de una técnica de monitorización
particular cuando se usa e interpreta de manera correcta. Por lo tanto, junto con los aspectos científicos y de
ingeniería, también existe el arte clínico de elegir la mejor forma de monitorización transoperatoria para un paciente.
Para cada técnica de monitorización se describen las indicaciones relativas, contraindicaciones y los problemas
técnicos más comunes.
La American Society of Anesthesiologists (ASA) estableció los estándares para la monitorización anestésica
básica. Desde 1986, estos estándares han enfatizado en la evolución de la tecnología, de la mano de la práctica
clínica. Los estándares actuales (que entraron en vigor el 1 de julio de 2011), resaltan la importancia de las
mediciones regulares y frecuentes, la integración del criterio clínico y la experiencia, así como la posibilidad de
circunstancias atenuantes que pueden influir en la aplicabilidad o precisión de los sistemas de monitorización.1
El estándar I requiere personal calificado para estar presente en el quirófano durante la anestesia general,
anestesia regional y atención anestésica monitorizada, a fin de vigilar al paciente continuamente y modificar el
cuidado anestésico con base en las observaciones clínicas y las respuestas del paciente a los cambios dinámicos
causados tanto por la cirugía, como por el tratamiento farmacológico. El estándar II se enfoca en la valoración
continua de la oxigenación, ventilación, circulación y temperatura del paciente. Específicamente, el estándar II
requiere lo siguiente:
1. Uso de un analizador de oxígeno inspirado con una alarma de límite de concentración baja durante la anestesia
general.
2. Valoración cuantitativa de la oxigenación sanguínea durante cualquier acto anestésico.
3. Asegurar continuamente la adecuada ventilación mediante técnicas diagnósticas físicas durante la anestesia. Se
realiza la identificación continua del dióxido de carbono espirado, a menos que el tipo de paciente,
procedimiento o equipo lo impidan.
4. Se sugiere la monitorización cuantitativa del volumen corriente pulmonar y la capnografía en pacientes
sometidos a anestesia general.
5. Cuando se administra anestesia regional o anestesia local, debe valorarse una ventilación adecuada mediante
signos clínicos cualitativos. Durante la sedación moderada o profunda, la ventilación se valorará mediante
monitorización continua de signos clínicos cualitativos, además de vigilar la presencia de dióxido de carbono
espirado, a menos que lo impida el tipo de paciente, el procedimiento o el equipo.
6. Para garantizar la colocación correcta de la cánula (tubo) endotraqueal o de una máscara laríngea se requiere
valoración clínica, además de una identificación cualitativa del dióxido de carbono en el gas espirado.
7. Cuando se usa un ventilador mecánico, debe utilizarse un dispositivo que pueda detectar la desconexión de
cualquier parte del circuito respiratorio.
8. La calidad de la circulación debe vigilarse mediante la visualización continua del electrocardiograma y la
medición de la presión arterial, así como de la frecuencia cardiaca (FC) al menos cada 5 min. Durante la
anestesia general, la función circulatoria debe evaluarse de manera continua, por lo menos con una de las
siguientes técnicas: palpación del pulso, auscultación de ruidos cardiacos, monitorización de un trazo de
presión intraarterial, monitorización del pulso periférico mediante ecografía o pletismografía u oximetría de
pulso.
9. Durante toda anestesia, debe contarse con una forma de mantener la monitorización continua de la temperatura
del paciente. Se vigilará la temperatura en todas las personas que reciban anestesia sobre todo cuando se
pretendan, anticipen o sospechen cambios significativos en la temperatura corporal.
Monitorización de la concentración inspirada de oxígeno

El oxígeno es un agente altamente reactivo que proporciona muchas oportunidades químicas y físicas para detectar
su presencia. En la práctica clínica se utilizan tres tipos principales de analizadores de oxígeno: analizadores de
oxígeno paramagnéticos, analizadores de celdas galvánicas y analizadores de oxígeno polarográficos.
Los gases paramagnéticos son atraídos por la energía magnética debido a los electrones desapareados que tienen
en sus órbitas externas. El oxígeno es un gas con paramagnetismo intenso. Por consiguiente, la oximetría
paramagnética diferencial se ha incorporado en diversos monitores del quirófano. Estos instrumentos detectan el
cambio de la presión de la línea de muestreo resultante de la atracción del oxígeno por los campos magnéticos
conmutados. Los cambios de la señal durante la variación electromagnética se correlacionan con la concentración de
oxígeno en la línea de muestreo.2
Los analizadores de celdas galvánicas cumplen los criterios de desempeño necesarios para la monitorización
quirúrgica. Estos analizadores miden la corriente producida cuando el oxígeno difunde a través de una membrana y
se reduce a oxígeno molecular en el ánodo de un circuito electrónico.3 El flujo (corriente) de electrones es
proporcional a la presión parcial de oxígeno en la celda de combustible. Los analizadores de celdas galvánicas
requieren un remplazo regular de la cápsula del sensor galvánico. Debido a que, en este sensor, el potencial eléctrico
para la reducción de oxígeno deriva de una reacción química. Con el tiempo, es necesario reponer los reactivos.4
Los analizadores de oxígeno polarigráficos se usan a menudo en la monitorización anestésica. En este sistema
electroquímico, el oxígeno difunde a través de una membrana polimérica permeable al oxígeno y participa en la
siguiente reacción: O2 +2H2O + 4e− → 4OH−. El cambio de corriente es proporcional al número de moléculas de
oxígeno que rodean al electrodo. Los sensores polarigráficos de oxígeno son versátiles y son componentes
importantes de los analizadores de oxígeno de la máquina anestésica, los analizadores de gases sanguíneos arteriales
y de los analizadores de oxígeno transcutáneos.5

Debe medirse la concentración de oxígeno en el circuito anestésico. Los fabricantes de máquinas de anestesia
colocan sensores de oxígeno en el extremo inspiratorio del circuito anestésico para detectar y alarmar en caso que se
suministren mezclas hipóxicas de gases. Además, el dióxido de carbono puede reducir la vida útil de un sensor
galvánico de oxígeno, por lo que se prefiere colocar el sensor de oxígeno en el extremo inspiratorio. Los monitores
de oxígeno requieren un tiempo de respuesta corto (2-10 s), exactitud (±2% del valor real) y estabilidad cuando se
exponen a la humedad y a los anestésicos inhalados.
Los sensores de oxígeno externos extraíbles que se ven comúnmente en las máquinas de anestesia, como la
Dräger Narkomed© y la Dräger Fabius© (Dräger, Inc., Telford, PA) son de tipo galvánico. Estos dispositivos deben
calibrarse con aire ambiental (21% FiO2) todos los días y también después de 8 h de uso. Con poca frecuencia, estos
dispositivos también requieren calibración con FiO2 de 100%. Como parte de la verificación preoperatoria de la
máquina de anestesia, el profesional médico deberá confirmar que los límites de la alarma del analizador de oxígeno
inspirado sean correctos para notificar sobre la presencia de mezclas hipóxicas. Sin embargo, no se puede confiar en
las alarmas de oxígeno inspirado para detectar la desconexión del circuito.
Indicaciones
Según los ASA Standards for Basic Anesthesia Monitoring,1 el estándar 2.2.1 señala: “durante toda administración
de anestesia general con una máquina de anestesia, la concentración de oxígeno en el sistema respiratorio del
paciente debe medirse con un analizador de oxígeno con presencia de una alarma ajustada a un límite bajo de
concentración de oxígeno”.
La monitorización cuidadosa de la concentración inspirada de oxígeno es de particular importancia durante la
anestesia con flujo bajo, en la que el anestesiólogo intenta minimizar el flujo de gas fresco a la cantidad de oxígeno
necesaria para reponer la utilización metabólica del paciente. Por lo tanto, la mezcla de gas dentro del circuito
respiratorio puede volverse hipóxica si no se suministra suficiente flujo de gas fresco, incluso si el flujo de gas
fresco contiene oxígeno puro.
Contraindicaciones
En circunstancias atenuantes, el anestesiólogo a cargo puede omitir el requerimiento de monitorizar la concentración
inspirada de oxígeno. Por otro lado, no existen contraindicaciones clínicas para la monitorización de la
concentración inspirada de oxígeno.

La concentración adecuada de oxígeno inspirado no garantiza una concentración suficiente de oxígeno arterial.6 Por
consiguiente, el estándar 2.2.2 de la ASA1 exige un control adicional de la oxigenación sanguínea, incluida la
provisión de iluminación y exposición adecuadas para valorar el color del paciente mediante observación directa. La
práctica de la anestesia pediátrica conlleva una monitorización adicional para controlar la concentración inspirada de
oxígeno. Son comunes las indicaciones para modificar las concentraciones de oxígeno inspirado a fin de facilitar la
anestesia en pediatría. Por ejemplo, el uso de una mezcla de óxido nitroso y oxígeno para facilitar la inducción
anestésica inhalatoria. Asimismo, un mayor conocimiento de los riesgos de incendios en el quirófano refuerza aún
más la necesidad de una monitorización cuidadosa de la FiO2 en anestesia pediátrica. La amigdalectomía y la
adenoidectomía están entre los procedimientos quirúrgicos más frecuentes de la población pediátrica, y tienen un
mayor riesgo de incendio de las vías respiratorias. Además del uso de tubos endotraqueales con manguito, la
monitorización cuidadosa y el mantenimiento de una menor concentración de oxígeno inspirado, así como el uso del
equipo electroquirúrgico adecuado, reducen el riesgo de incendio de las vías respiratorias en estos pacientes.7,8
Monitorización de la oxigenación arterial mediante oximetría de pulso

Los oxímetros de pulso miden la frecuencia del pulso y calculan la saturación de oxígeno de la hemoglobina (SPO2)
de manera no invasiva y continua.9 La saturación de oxígeno (SaO2) de la hemoglobina (como porcentaje) se
relaciona con la tensión de oxígeno (como presión parcial, mm Hg) en la curva de disociación de oxihemoglobina.
En la parte más inclinada de la curva existe una correlación predecible entre la SaO2 y la presión parcial de oxígeno
(PaO2). En este rango, la SaO2 es un buen reflejo del grado de hipoxemia y del estado cambiante de la oxigenación
arterial. Para una PaO2 mayor de 75 mm Hg, la SaO2 alcanza una meseta y ya no refleja los cambios en la PaO2. Las
condiciones médicas coexistentes, como la hipercapnia, acidosis e hipertermia, hacen que la curva de disociación de
la hemoglobina se desplace hacia la derecha y disminuya la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Este cambio
favorece la descarga del oxígeno de la hemoglobina a los tejidos periféricos, como se muestra en la figura 26-1.
La oximetría de pulso se basa en las siguientes premisas:
1. El color de la sangre está en función de la saturación de oxígeno.

2. El cambio en el color se debe a las propiedades ópticas de la hemoglobina y su interacción con el oxígeno.
3. La proporción entre la oxihemoglobina (HbO2) y la hemoglobina (Hb) puede determinarse mediante la
espectrofotometría de absorción.
La saturación de oxígeno se mide por espectrofotometría, que se basa en la ley de Beer-Lambert. Con una
intensidad de luz y concentración de hemoglobina constantes, la proporción de luz transmitida a través de un tejido
es una función logarítmica de la saturación de oxígeno de la hemoglobina. Se requieren dos longitudes de onda para
distinguir la HbO2 de la Hb. Los diodos emisores de luz en el sensor del pulso emiten luz roja (660 nm) y otra
infrarroja (940 nm). El porcentaje de HbO2 se determina midiendo la proporción entre la luz infrarroja y roja
percibida por un fotodetector. Los oxímetros de pulso realizan un análisis pletismográfico para diferenciar la señal
“arterial” pulsátil de la señal no pulsátil generada por la absorción “venosa” y de otros tejidos, como la piel, músculo
y hueso. La ausencia de una onda pulsátil durante la hipotermia extrema o la hipoperfusión puede limitar la
capacidad de un oxímetro de pulso para calcular la SPO2.
Figura 26-1. Curva de disociación de la oxihemoglobina. La relación entre la saturación de hemoglobina arterial y la tensión de oxígeno se representa por
la curva de disociación de la hemoglobina sigmoidea. Cuando la curva se desplaza a la izquierda, la molécula de hemoglobina se une al oxígeno con mayor
fuerza. (Adaptada a partir de Brown M, Vender JS. Noninvasive oxygen monitoring. Crit Care Clin. 1988;4:493-509.)
La SPO2 medida por oximetría de pulso no es lo mismo que la saturación arterial (SaO2) medida con un
cooxímetro de laboratorio. La oximetría de pulso mide la saturación “funcional”, definida por la siguiente ecuación:
Los cooxímetros de laboratorio usan múltiples longitudes de onda para distinguir otros tipos de Hb, como la
carboxihemoglobina (COHb) y la metahemoglobina (MetHb) por su absorción característica. Los cooxímetros
miden la saturación “fraccional”, definida por la siguiente ecuación:
En circunstancias clínicas en las que se presenten otras fracciones de Hb, es posible que la medición SPO2 no se
correlacione con la SaO2 informada en las pruebas de gasometría arterial del laboratorio. Por ejemplo, la MetHb
absorbe las longitudes de onda de la luz roja e infrarroja en proporción 1:1, correspondiente a una SPO2 cercana a
85%. Por lo tanto, los aumentos de la MetHb dan lugar a una subestimación cuando la SPO2 es > 70%, y una
sobreestimación cuando la SPO2 es < 70%. De igual manera, la COHb también produce resultados altos y
engañosos. Un estudio mostró que inclusive con una COHb del 70%, la medición de la SPO2 es del 90%. En la
mayoría de los pacientes existen MetHb y COHb en bajas concentraciones, por lo que la saturación funcional se
aproxima al valor fraccional.10

La valoración de la oxigenación arterial es una parte integral de la práctica anestésica. La detección temprana y la
intervención oportuna pueden limitar las secuelas graves de la hipoxemia. Los signos clínicos relacionados con la
hipoxemia (p. ej., taquicardia, alteración del estado mental, cianosis) a menudo se enmascaran o son difíciles de
detectar durante la anestesia.
Para usar la oximetría de pulso de manera apropiada, es necesario considerar algunas limitaciones fisiológicas y
técnicas. A pesar de los numerosos beneficios clínicos de la oximetría de pulso, otros factores afectan su exactitud y
confiabilidad. Entre los factores que están presentes durante el acto anestésico y afectan la exactitud y confiabilidad
de la oximetría de pulso se incluyen: hemoglobinas anómalas, pigmentos (azul de metileno, verde de indocianina e
índigo carmín), esmalte de uñas, luz ambiental, variabilidad del diodo emisor de luz, artefactos de movimiento y
ruido de fondo. El electrocauterio puede interferir con la oximetría de pulso si el fotodetector percibe las emisiones
de radiofrecuencia. Los sistemas de posicionamiento estereotáctico quirúrgico que utilizan sensores de posición
infrarrojos pueden interferir con las señales infrarrojas usadas por el oxímetro de pulso. También, existen informes
de quemaduras o necrosis por presión, pero son infrecuentes. La inspección de los dedos durante la monitorización
puede reducir estas complicaciones.
Los avances tecnológicos recientes respecto a la oximetría de pulso permiten mediciones más exactas de la SPO2
durante el movimiento del paciente, en condiciones con baja perfusión y en presencia de hemoglobinas anómalas.
Algunos de estos instrumentos usan señales complejas que procesan las dos longitudes de onda de luz para mejorar
la relación señal-ruido y rechazar los artefactos. Los estudios en voluntarios sugieren que el desempeño de los
pulsoxímetros que incorporan esta tecnología es superior a la oximetría tradicional durante el movimiento de la
mano, hipoperfusión e hipotermia.11,12 Otros dispositivos de oximetría de pulso incorporan ocho longitudes de onda
de luz para medir con mayor exactitud la COHb y la MetHb.10
Indicaciones
La oximetría de pulso se ha usado en todos los grupos de pacientes para detectar y prevenir la hipoxemia. Los
beneficios clínicos de la oximetría de pulso se potencian por su sencillez. Los oxímetros de pulso actuales son no
invasivos, monitorizan de forma continua y se calibran por sí solos. Tienen tiempos de respuesta rápidos y su batería
de respaldo permite la monitorización durante el traslado. La exactitud clínica típica informada está ± 2% - 3% con
una saturación del 70% al 100% y de ± 3% con saturación del 50% al 70%. Los datos publicados de muchas
investigaciones respaldan la exactitud y la precisión informadas por los fabricantes. La evaluación cuantitativa de la
saturación de oxígeno arterial es obligatoria según los estándares de monitorización de la ASA;1 la conveniencia y
seguridad, de la oximetría de pulso hizo que se reemplazaran otras técnicas como los electrodos transcutáneos
calentados para pO2.13
La oximetría de pulso tiene una amplia aplicabilidad en instituciones hospitalarias y no hospitalarias. Sin
embargo, no hay datos definitivos que demuestren una reducción en la morbilidad o mortalidad relacionada con la
llegada de la oximetría de pulso. Un estudio aleatorizado grande anterior, no detectó una diferencia significativa en
las complicaciones postoperatorias cuando se usó la oximetría de pulso de manera sistemática.14 Sin embargo, una
disminución de la mortalidad anestésica, así como menos reclamos de mala praxis por eventos respiratorios,
coinciden con la introducción de los oxímetros de pulso, lo cual sugiere que el uso generalizado de estos dispositivos
pudo haber contribuido.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones clínicas para la monitorización de la saturación arterial de oxígeno mediante oximetría de
pulso.

Los monitores de oxígeno arterial no aseguran la suficiencia del suministro de oxígeno ni su utilización en los
tejidos periféricos. Por lo tanto, no debe considerarse como un sustituto de la gases sanguíneos arteriales o de la
saturación venosa central de oxígeno cuando se requiere información definitiva sobre el suministro y utilización de
oxígeno.
La oximetría de pulso es un mal indicador de la ventilación adecuada. Los pacientes que han recibido oxígeno
complementario pueden estar apneicos durante varios minutos antes que el oxímetro de pulso detecte la pérdida de
saturación. Por lo tanto, cuando se produce un descenso en la PaO2, suficiente como para causar una disminución
detectable en la SPO2, puede producirse una desaturación adicional de manera imprevista, debido a que se ha
alcanzado la parte más inclinada de la curva de disociación de la hemoglobina.
Por otro lado, colocar y obtener datos confiables de los manguitos de presión arterial y las derivaciones del
electrocardiograma pueden ser desafiante en un niño despierto y vigoroso antes de la inducción inhalatoria. Por lo
tanto, deben hacerse esfuerzos para colocar, por lo menos, un oxímetro de pulso al niño o lactante antes de inducir la
anestesia. También se ha demostrado que la oximetría de pulso es un monitor más sensible que la capnografía para
intubación endobronquial no identificada en la anestesia pediátrica.15 Los incidentes respiratorios que conducen a
ventilación y oxigenación inadecuadas representan la mayor parte de la morbilidad perianestésica en la población
pediátrica. Junto con la valoración clínica de la vía respiratoria y de la oxigenación, el oxímetro de pulso suele
proporcionar el indicador más importante del bienestar del paciente durante la anestesia pediátrica.16 El estrés
causado por la hipoxemia y la acidosis respiratoria en lactantes y niños pequeños desencadena una respuesta vagal e
hipoperfusión sistémica subsiguiente. Los lactantes no pueden aumentar lo suficiente su volumen sistólico cardiaco
(VS) como compensación, por lo que según la ecuación del gasto cardiaco (GC):
Gasto cardiaco = frecuencia cardiaca × volumen sistólico
En los lactantes, el GC debe mantenerse con el aumento de la frecuencia cardiaca basal. Por lo tanto, una
disminución en el tono o en la rapidez de los tonos de la pulsoximetría puede ser el primer signo de colapso
cardiovascular inminente.
Monitorización de gases espirados

Es probable que el gas espirado por el paciente esté compuesto de una mezcla de oxígeno (O2), nitrógeno (NO2),
dióxido de carbono (CO2) y gases anestésicos, como óxido nitroso (N2O) y potentes compuestos halogenados
(sevoflurano, isoflurano o desflurano). Los anestesiólogos han buscado durante mucho tiempo medir la composición
de los gases espirados de manera no invasiva y en tiempo real. Estas mediciones pueden aportar información vital
sobre la condición respiratoria del paciente y ayudar a ajustar los agentes anestésicos volátiles. Los primeros
detectores de gases anestésicos se basaban simplemente en el cambio de elastancia de tiras de hule expuestas al gas
circulante.17 Los métodos posteriores utilizaron la dispersión de Raman18 y la espectrometría de masas múliple.19
Estas técnicas han sido todas suplantadas en la práctica clínica por la espectrofotometría de absorción infrarroja
(IRAS, infrared absorption spectrophotometry). En la cual, las moléculas poliatómicas y asimétricas, como el CO2,
absorben la luz infrarroja de longitudes de onda específicas. Al transmitir la luz a través de una muestra pura de un
gas conocido en el rango de frecuencias infrarrojas, se puede crear un espectro de transmisión infrarroja único (como
una huella dactilar) para el gas. Por ejemplo, el CO2 absorbe fuertemente la luz infrarroja con una longitud de onda
de 4.3 micras, como se muestra en la figura 26-2. Con esta longitud de onda existe una interferencia mínima de otros
gases que también pueden estar presentes, como el vapor de agua, O2, N2O y los compuestos anestésicos inhalados.
La luz infrarroja en esta longitud de onda atraviesa una mezcla de gas hasta llegar a un detector infrarrojo. A medida
que aumenta la concentración de CO2, la intensidad de la luz que llega al detector disminuye, de acuerdo con la ley
de Beer-Lambert.
Figura 26-2. Espectro de transmisión infrarroja de fase gaseosa para dióxido de carbono y óxido nitroso. (Modificada a partir de National Institute of
Standards and Technology (http://www.nist.gov); and Craver CD, Coblentz Society. The Coblentz Society desk book of infrared spectra. 2nd ed. Kirwood,
MO: The Society; 1982.)
Los dispositivos IRAS tienen cinco componentes: una fuente de luz infrarroja de longitud de onda múltiple, una
muestra de gas, una vía óptica, un sistema de detección y un procesador de señal. Los dispositivos IRAS del
quirófano pueden detectar CO2, N2O y los anestésicos inhalados mezclados en una muestra del gas espirado por el
paciente. La mezcla de gases pasa a través de una vía óptica de múltiples haces infrarrojos cuyas longitudes de onda
se eligen para corresponder a las características clave en los espectros de transmisión de los gases de interés. Al
analizar la absorción combinada de luz infrarroja con estas longitudes de onda, de modo que pueda determinarse al
mismo tiempo la presencia y concentración de todos estos gases.20 El uso de múltiples longitudes de onda permite
identificar los gases de manera automática. Los dispositivos IRAS antiguos usan un elemento eléctrico caliente para
generar luz infrarroja radiante en un amplio rango de longitudes de onda. Posterior a esto, se utilizó una rueda de
filtro óptico para descartar todas las longitudes de onda, salvo las deseadas. Actualmente, los dispositivos utilizan
pequeños láseres y filtros diseñados de tal manera que sólo emitan las longitudes de onda deseadas. Esta estrategia
consume mucho menos energía eléctrica, es físicamente menos pesada y ha dado lugar al desarrollo de analizadores
de gas manuales portátiles.21
El análisis de gas espirado permite al médico monitorizar las concentraciones inspiradas y espiradas de CO2, así
como de los gases anestésicos, de forma simultánea. Estas mediciones requieren una interpretación clínica por
separado. Los eventos críticos que pueden detectarse mediante el análisis de los gases respiratorios y vapores
anestésicos se enlistan en la tabla 26-1.
Interpretación de las concentraciones inspiradas y espiradas de dióxido de carbono
La capnometría es la medición y representación numérica de la concentración de CO2 durante la inspiración y
espiración. Una capnografía es una representación continua de la concentración del CO2 frente el tiempo,
muestreada en las vías respiratorias del paciente durante la ventilación. El capnograma se divide en cuatro fases
distintas, como se muestra en la figura 26-3.
Tabla 26-1 Detección de acontecimientos críticos mediante la implementación del análisis de gases
Acontecimiento Gas medido por el analizador

Error en el suministro de gas O2, N2, CO2, análisis de fármaco
Mal funcionamiento de la máquina de anestesia O2, N2, CO2, fármaco
Desconexión CO2, O2, análisis de fármaco
Mal funcionamiento o contaminación de vaporizador Análisis de fármaco
Fugas en el circuito de anestesia N2, CO2, análisis de fármaco
Fugas en el manguito endotraqueal N2, CO2
Ajuste deficiente de la mascarilla o LMA N2, CO2
Hipoventilación Análisis de CO2
Hipertermia maligna CO2
Obstrucción de las vías respiratorias CO2,
Embolia gaseosa CO2, N2
Hipoxia en el circuito Análisis de O2
Sobredosis en vaporizador Análisis de fármaco
LMA, mascarilla laríngea.
Modificada con autorización a partir de Knopes KD, Hecker BR. Monitoring anesthetic gases. In: Lake CL, ed. Clinical Monitoring. Philadelphia, PA: WB
Saunders; 1990:24
Figura 26-3. Capnograma normal. El punto D señala el CO2 al final del volumen de espiración (ETCO2). Éste es el mejor reflejo de la presión parcial del
CO2 alveolar.
La primera fase (A-B) representa la etapa inicial de la espiración. El gas muestreado durante esta fase ocupa el
espacio muerto anatómico, que en condiciones normales, carece de CO2. En el punto B, el gas que contiene CO2
llega al sitio de muestreo y se observa un ascenso súbito (B-C) en el capnograma. La pendiente de este ascenso
depende de la uniformidad de la ventilación espiratoria y el vaciamiento alveolar. La fase C-D representa la meseta
alveolar o espiratoria. En esta fase del capnograma se realiza el muestreo del gas alveolar. En condiciones normales,
esta parte de la onda es casi horizontal. Sin embargo, cuando hay discrepancia entre la ventilación y la perfusión, la
fase C-D asume una pendiente ascendente. El punto D es el valor más alto de CO2 y se denomina CO2 al final de la
espiración (ETCO2). El ETCO2 es el mejor reflejo del CO2 alveolar (PACO2). Conforme el paciente empieza a
inspirar, el gas fresco es arrastrado y aparece un descenso marcado (D-E) con regreso a la línea basal. A menos que
se produzca una reinhalación de CO2, el valor basal se debe aproximar a cero. Si el gradiente PACO2-PaCO2 es
constante y pequeño, la capnografía representa un reflejo no invasivo, continuo y en tiempo real de la ventilación. El
gradiente ETCO2/PaCO2 casi siempre es cercano a 5 mm Hg durante la anestesia general en pacientes por lo demás
sanos en decúbito supino.
El tamaño y forma de la onda del capnograma puede aportar más información clínica.22 Un ritmo lento de
ascenso de la segunda fase (B-C) sugiere enfermedad pulmonar obstructiva crónica u obstrucción aguda de las vías
respiratorias, como en la broncoconstricción (asma), debida a la discrepancia entre la ventilación y la perfusión
alveolares. Un capnograma de forma normal con aumento en el ETCO2 sugiere hipoventilación alveolar o aumento
en la producción de CO2. Los aumentos transitorios de ETCO2 son frecuentes durante la liberación del torniquete, el
retiro de pinzas aórticas o la administración de bicarbonato.
La capnografía es un elemento esencial para confirmar la colocación apropiada de los tubos endotraqueales. La
presencia de ETCO2 estable en tres respiraciones sucesivas indica que el tubo no está en el esófago. Una onda
continua estable de CO2 asegura la presencia de ventilación alveolar, pero no indica necesariamente, que la cánula
endotraqueal esté bien situada en la tráquea. Una intubación endotraqueal donde la punta del tubo se encuentre en el
bronquio principal no puede descartarse hasta que se ausculten ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares.
Un trazo continuo de CO2 tampoco garantiza que el tubo endotraqueal esté colocado de manera segura; un tubo
endotraqueal situado proximal a las cuerdas vocales puede producir un trazo por lo demás normal, hasta que se
desaloja.
Una caída súbita de ETCO2 hasta casi cero seguida por la ausencia de una onda de CO2 anuncia un problema
potencialmente mortal que podría revelar una mala ubicación del tubo endotraqueal, como en la faringe o esófago, al
igual que una hipotensión grave súbita, embolia pulmonar masiva, paro cardiaco, desconexión o interrupción de las
líneas de muestreo. Por lo tanto, cuando hay una caída súbita del ETCO2, es indispensable verificar con rapidez que
haya ventilación pulmonar e identificar los factores fisiológicos y mecánicos que pudieran explicar el ETCO2 de
cero. Adicionalmente, durante la reanimación cardiopulmonar, la recuperación de la circulación espontánea puede
evaluarse mediante la restauración de la onda de CO2.
Mientras que los descensos súbitos de ETCO2 a menudo se relacionan con alteración del funcionamiento
cardiopulmonar (p. ej., embolia o hipoperfusión); las reducciones graduales de ETCO2 reflejan generalmente
disminuciones en PaCO2 que ocurren cuando hay un desequilibrio entre la ventilación y la tasa metabólica (o sea, la
producción de CO2), como ocurre comúnmente durante la anestesia con una ventilación por minuto fija. Se puede
esperar incrementos del ETCO2 cuando la producción de CO2 excede la ventilación, como en caso de hipertermia o
cuando hay una fuente exógena de CO2. Además, cuando las ondas capnográficas no regresan a cero durante la
inspiración indican una reinhlación de CO2. Esta fase inspiratoria distinta a cero puede ocurrir cuando hay
agotamiento químico del absorbente de CO2 en la máquina de anestesia, si una válvula en el circuito del ventilador
no funciona de manera apropiada o si el flujo de gas fresco es insuficiente. El aumento de la línea basal también
puede observarse cuando el dispositivo se calibra de manera incorrecta.
En resumen, las alteraciones de la ventilación, gasto cardiaco, distribución del flujo sanguíneo pulmonar y
actividad metabólica influyen en la concentración del CO2 al final de la espiración y el capnograma obtenido
durante el análisis cuantitativo de gas espirado. La tabla 26-2 resume los elementos comunes que pueden verse
reflejados por los cambios en el ETCO2 durante la anestesia.
Interpretación de las concentraciones inspirada y espirada de gas anestésico

La monitorización de la concentración de gases anestésicos espirados ayuda al anestesiólogo a ajustarlos a las
circunstancias clínicas del paciente. Con una velocidad de flujo alto del gas fresco, la concentración del anestésico
inhalado, dentro de un sistema respiratorio circular se aproximará a la concentración ajustada en el vaporizador. Sin
embargo, la velocidad alta del flujo de gas fresco conduce al desperdicio del anestésico. Por consiguiente, conforme
se desciende la velocidad de flujo del gas fresco, la concentración dentro del circuito y la concentración establecida
en el vaporizador pueden disociarse aún más. La monitorización de la concentración del gas inspirado y espirado
permite al anestesiólogo mantener concentraciones satisfactorias y bien controladas del fármaco en el circuito,
incluso si se usan flujos en extremo bajos de gas fresco. En un sistema de anestesia ideal sin fugas, el flujo de gas
fresco puede minimizarse a la cantidad de oxígeno puro necesario para reponer la utilización metabólica del
paciente, una práctica conocida como “anestesia de circuito cerrado”. Esta práctica representa el uso más económico
del anestésico inhalado.23
Tabla 26-2 Factores que pueden cambiar el CO2 al final del volumen de espiración (ETCO2) durante la anestesia
Aumentos de ETCO2 Descensos de ETCO2

Elementos que cambian la producción de CO2
Aumentos en la tasa metabólica Descensos en la tasa metabólica
Hipertermia Hipertermia
Infección Hipertiroidismo
Hipertermia maligna
Escalofrío
Hipotiroidismo
Elementos que cambian la eliminación de CO2
Hipoventilación Hiperventilación
Reingreso del espirado Hipoperfusión
Embolia pulmonar
Los gases anestésicos tienen potencias diferentes. Por lo tanto, sus concentraciones a menudo se regulan a la
concentración del fármaco requerido para producir un objetivo clínico determinado. El criterio de valoración más
utilizado es el valor de la concentración alveolar mínima (CAM), definida como la concentración de gas al final de
la ventilación que al mantenerse constante por 15 min con una presión de una atmósfera, inhibe el movimiento en
respuesta a una incisión de laparotomía en línea media, en un 50% de los pacientes.24,25 Históricamente, CAM es
acrónimo de concentración alveolar mínima, aunque es más preciso decir que es una constante de la presión parcial
al final de la espiración. La monitorización de las concentraciones de gas al final de la ventilación realizada con
referencia de los valores CAM ayuda a prevenir la aparición de consciencia transoperatoria y en algunos estudios
fue superior al uso de monitores de electroencefalograma (EEG) procesados.26
Indicaciones
La monitorización de la presión parcial del CO2 espirado se ha convertido en una importante monitorización
fisiológica y de seguridad. La capnografía es el estándar de atención para la monitorización de la calidad de la
ventilación en pacientes que reciben anestesia general. Actualmente también es obligatoria durante procedimientos
realizados con el paciente bajo sedación moderada o profunda.1
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones sobre el uso de la capnografía, siempre que los datos obtenidos se evalúen en el contexto
de las circunstancias clínicas del paciente. Por lo general, el uso de la capnografía es seguro para la monitorización
de todos los pacientes.
La monitoria de los gases anestésicos espirados sólo es informativa si se usan los gases detectables para el
mantenimiento de la anestesia. La espectroscopia infrarroja no detecta el xenón y no aporta datos si la anestesia se
mantiene con una técnica intravenosa total.

Las líneas de muestreo o trampas de agua de los analizadores de gases espirados pueden obstruirse con el vapor de
agua condensado durante el uso prolongado. En ocasiones puede liberarse si se desconecta la línea de muestreo y se
irriga con aire a través de una jeringa, pero a veces es necesario reemplazar estos componentes. La elevación de la
línea de muestreo del extremo contralateral, por encima del circuito respiratorio ayuda a prevenir la entrada de agua
condensada. Una barrera de humedad también es útil, aunque esto prolonga el tiempo de respuesta del capnograma.
Aunque la espectroscopia de masas y la dispersión de Raman ya no se usan en la práctica clínica, estas

tecnologías son capaces de detectar la concentración de N2 de manera directa. La monitorización del nitrógeno
cuantifica su eliminación durante la preoxigenación. Un aumento súbito del N2 en el gas espirado indica la entrada
de aire por fugas en el sistema de suministro de anestesia o embolismo aéreo venoso. Los analizadores de gases
infrarrojos no detectan el N2 de manera directa, su concentración debe inferirse como la cantidad restante después de
considerar otros gases mensurables.
Aunque la capnografía proporciona una medición cuantitativa de ETCO2, no es tan exacta como la gasometría
arterial para valorar la presión parcial arterial de dióxido de carbono. Existe un gradiente entre la presión parcial del
dióxido de carbono arterial y el ETCO2. Este gradiente aumenta conforme se incrementa el volumen del espacio
muerto. En enfermedades caracterizadas por aumento del espacio muerto y alteraciones de la relación ventilación-
perfusión, como el enfisema o la embolia pulmonar, o en la ventilación iatrogénica de un solo pulmón o, incluso en
estados con gasto cardiaco muy bajo, es necesaria la gasometría arterial para obtener una medición exacta de la
presión parcial del dióxido de carbono arterial.
Los niños pequeños se desaturan rápidamente después de la apnea, en gran parte debido al mayor consumo de
oxígeno y una menor proporción entre la capacidad residual funcional (CRF) y el volumen de cierre.27 La hipoxemia
puede desencadenar un estado bradicárdico con hipoperfusión, sobre todo en recién nacidos. La función de la
capnografía en el reconocimiento temprano de la apnea mediante la caída súbita o la ausencia de la señal de CO2, la
hace particularmente valiosa en la anestesia pediátrica. Los recién nacidos con intubación endotraqueal, en particular
los de peso muy bajo en las unidades de cuidado intensivo neonatal, representan dificultades peculiares para la
medición exacta del CO2 espirado. Estos lactantes casi siempre se intuban con cánulas endotraqueales sin manguito.
Un tubo sin manguito permite un diámetro mayor de luz interna, lo que reduce la resistencia al flujo y el trabajo
respiratorio, pero también permite la fuga de los gases espirados. Por lo tanto, es más probable que las mediciones
capnográficas subestimen los valores reales de CO2 al final de la espiración.28
Los sistemas capnográficos de corriente lateral son los más usados en el quirófano. Las unidades de muestreo
succionan hasta 200 mL/min del circuito respiratorio y los derivan a un sensor remoto en el que se analiza el gas.29
Como la ventilación por minuto neonatal normal es de 200 a 300 (mL/kg)/min, la tasa de muestreo colateral puede
aproximarse, incluso rebasar la ventilación minuto de los lactantes prematuros. Por lo tanto, en los recién nacidos,
los sistemas de capnografía colateral pueden informar niveles erróneamente bajos de CO2 al final de la espiración,
ya que es posible que el sistema de capnografía obtenga muestras de gas que en realidad nunca participaron en la
ventilación.30 En estos casos, el verdadero CO2 al final de la espiración se ha diluido con el gas fresco. Se han
desarrollado nuevos sistemas de capnografía colateral de flujo bajo para corregir este problema.31 Como la mayoría
de las máquinas de anestesia en el quirófano se usan con los dispositivos de capnografía colateral de flujo alto, debe
tenerse mucho cuidado cuando se administre anestesia general inhalatoria en lactantes. En un neonato, un ETCO2 de
apariencia normal en el monitor en realidad puede representar una ventilación inadecuada, lo que predispone al
paciente a una acidemia respiratoria.
Monitorización invasiva de la presión arterial sistémica

El cateterismo arterial permanente proporciona la oportunidad de vigilar la presión arterial de manera continua y
tener un acceso vascular para el muestreo de sangre arterial. La monitorización de la presión intraarterial emplea
equipos llenos con líquido, lo cual permite transmitir la onda de pulso de presión a un transductor, el cual traduce el
desplazamiento de un cristal de silicio en cambios de voltaje. Estas señales eléctricas se amplifican, filtran y se
presentan como el trazo de presión arterial. Los traductores de presión intraarteriales están sujetos a muchos errores
potenciales por las propiedades físicas del movimiento del líquido y el desempeño del sistema de catéter-
transductor-amplificación usado para detectar, procesar y visualizar la onda del pulso de presión.
El comportamiento de los transductores, del acoplamiento de fluidos, la amplificación de señal y de los sistemas
de visualización, se pueden describir mediante una compleja ecuación diferencial de segundo orden. La solución de
la ecuación predice el rendimiento y la fidelidad del sistema para calcular y presentar de manera exacta la presión
arterial en el tiempo real. La fidelidad de los sistemas de transducción con acoplamiento de fluidos está limitada por
dos propiedades: la amortiguación – zeta (ζ) y la frecuencia natural (ƒn). La zeta (ζ) describe la tendencia del fluido
a extinguir el movimiento en el sistema de medición y ƒn describe la frecuencia con la que el sistema de medición es
más propenso a la resonancia. La fidelidad de la presión transducida depende de la optimización de ζ y ƒn, para que
el sistema pueda responder adecuadamente al rango de frecuencias contenidas en la onda de pulso de presión. El
análisis de los registros de alta fidelidad de la presión arterial, indica que el trazo de presión contiene frecuencias de
1 Hz a 30 Hz. La prueba de “lavado rápido” es un método utilizado en la cabecera del paciente para determinar la
frecuencia natural y las características de amortiguación del sistema de transducción. Esta prueba examina las
características de las ondas resonantes registradas después de la liberación de un flujo de irrigación. La
amortiguación se estima por la relación de amplitud del primer par de ondas resonantes y la frecuencia natural se
calcula al dividir la velocidad del trazo por el ciclo del intervalo.32

Pueden usarse múltiples arterias para la medición directa de la presión arterial, como las arterias radial, braquial,
axilar, femoral y dorsal del pie (tabla 26-3). La arteria radial se mantiene como el sitio más usual para el cateterismo,
dada su accesibilidad y la presencia de flujo sanguíneo colateral. Antes se recomendaba la valoración previa de la
permeabilidad de la circulación cubital mediante la prueba de Allen. En la prueba de Allen se comprimen las arterias
radial y cubital mientras el paciente comprime el puño. La liberación de la presión de cada arteria respectiva permite
identificar el vaso dominante que irriga la mano. Sin embargo, el valor pronóstico de la prueba de Allen para valorar
la calidad de la circulación colateral no se ha confirmado.33,34
Hay tres técnicas de cateterismo frecuentes: punción arterial directa, cateterismo asistido con alambre guía
(técnica de Seldinger) y método de transfixión y retiro.35 Una condición necesaria para la colocación percutánea es
identificar el pulso arterial, el cual puede intensificarse con un dispositivo para detección de flujo Doppler en
pacientes con pulsos periféricos débiles.36 La ecografía con flujometría de color Doppler puede aportar una
asistencia valiosa adicional cuando el pulso es difícil de localizar o cuando el calibre del vaso parece pequeño.37
Tabla 26-3 Cateterismo arterial y monitorización directa de la presión sanguínea
Sitio de cateterismo arterial Puntos clínicos de interés

Arteria radial Sitio de elección para la monitorización. Se prefieren
catéteres no cónicos.
Arteria cubital Complicación similar al sitio radial. Principal fuente de
flujo sanguíneo para la mano.
Arteria braquial Sitio de inserción medial al tendón del bíceps.
El daño del nervio mediano es un peligro potencial.
Permite la entrada de un catéter calibre 18.
Arteria axilar Sitio de inserción en la unión de los músculos pectoral
y deltoides.
Existen estuches especializados.
Arteria femoral Acceso sencillo en estados con flujo bajo.
Posibilidad de hemorragia local y retroperitoneal.
Se prefieren catéteres más largos.
Arteria dorsal del pie Circulación colateral por la arteria tibial posterior.
Cálculos más altos de presión sistólica.
Los sistemas de transducción de presión arterial deben “calibrarse a cero” antes de usarlos. El transductor se
coloca al mismo nivel que la aurícula derecha, la válvula se abre a la atmósfera para que el cristal sensor de presión
perciba sólo la presión atmosférica y se elige la opción “sensor cero” (o equivalente) en el equipo de monitorización.
Este procedimiento establece la calibración del sensor y el nivel de la aurícula derecha como el punto de referencia.
Para procedimientos neuroquirúrgicos en los que el paciente puede colocarse en posición vertical o en posición de
“silla de playa”, es frecuente calibrar a cero el transductor al nivel del polígono de Willis para que el trazo de la
presión arterial proporcione una lectura ajustada a la altura de la columna de fluido entre el corazón y el cerebro;
esto representa la presión arterial en la base del cerebro.
La monitorización directa de la presión arterial requiere una monitorización constante. Los datos arrojados deben
correlacionarse con las condiciones clínicas antes de iniciar las intervenciones terapéuticas. Los aumentos súbitos de
la presión arterial transducida pueden representar un error hidrostático porque la posición del transductor no se
ajustó después de cambiar la altura de la mesa del quirófano. Los descensos súbitos a menudo se deben a torceduras
en el catéter o en el equipo. Antes de iniciar un tratamiento, el sistema del transductor debe examinarse con rapidez
y verificarse la permeabilidad del catéter arterial. Esto asegura la exactitud de la medición y evita el inicio erróneo
de un medicamento que podría llegar a ser peligroso.
El cateterismo traumático se ha relacionado con la formación de hematomas, trombosis y daño a los nervios
adyacentes. Es frecuente que el flujo sanguíneo arterial radial sea anormal después de retirar el catéter. Los estudios
sugieren que el flujo sanguíneo se normaliza en 3 a 70 días. La trombosis de la arteria radial puede minimizarse
utilizando catéteres pequeños, evitando los catéteres cónicos de polipropileno y reduciendo la duración de la
canulación arterial. Las guías flexibles pueden reducir el trauma potencial asociado con los catéteres introducidos en
vasos tortuosos. Después del cateterismo arterial, los tejidos irrigados por esa arteria deben examinarse de manera
intermitente en busca de signos de tromboembolia o isquemia. Durante el retiro del catéter, la posibilidad de
tromboembolia se reduce si se comprimen los segmentos arteriales proximal y distal mientras se aspira por el catéter
durante el retiro.
Indicaciones
Los estándares de la monitorización básica1 estipulan que la presión arterial debe medirse y registrarse al menos
cada 5 min. Por lo general, este estándar se cumple mediante La monitorización intermitente y no invasiva de la
presión arterial. Sin embargo, puede haber indicación para la monitorización continua de la presión arterial por las
comorbilidades del paciente o por la naturaleza del procedimiento quirúrgico.
Los catéteres arteriales permiten la monitorización continua de la presión arterial y son un acceso vascular
conveniente para obtener muestras sanguíneas para análisis de laboratorio, incluida la gasometría arterial para
valorar la función respiratoria. Por lo tanto, la colocación de un catéter arterial puede estar indicada cuando se
presentan cualquiera de las siguientes condiciones:
1. Se prevén cambios rápidos o extremos de la presión arterial. Las cirugías vasculares de alto riesgo, cirugías
traumatológicas, procedimientos neuroquirúrgicos, cirugías intratorácicas y cardiacas; están asociadas con un
alto riesgo de pérdida repentina de sangre, así como cambios súbitos en la presión arterial. Estos
procedimientos también implican periodos precipitados de hipotensión o hipertensión.
2. La capacidad del paciente para tolerar la inestabilidad hemodinámica está alterada. Los pacientes con
enfermedad cardiaca clínicamente significativa, como arteriopatía coronaria, valvulopatía o insuficiencia
cardiaca, pueden requerir de una monitorización continua para permitir la implementación rápida del
tratamiento ante la hipotensión y minimizar el riesgo de isquemia coronaria. Preocupaciones similares se
aplican a pacientes con antecedentes de apoplejías. Los procedimientos que implican un posible compromiso
del suministro vascular de la médula espinal son indicativos del uso de un catéter arterial a fin de mantener una
perfusión adecuada y reducir el riesgo de paraplejía postoperatoria por infarto de la médula espinal.38 Es
posible que los pacientes críticos ya tengan inestabilidad hemodinámica desde el momento de la valoración
clínica y requieran administración de inotrópicos y vasopresores. La monitorización continua de la presión
arterial está indicado para controlar la titulación de la dosis de estos fármacos.
3. Se anticipa un compromiso de la función respiratoria, oxigenación o ventilación del paciente. La
discrepancia entre la ventilación y la perfusión pulmonar afecta la capacidad del CO2 al final de la espiración
para predecir la PACO2. Esta variación puede ser iatrogénica durante procedimientos que requieren ventilación
de un solo pulmón. De igual forma, los pacientes que tengan enfermedades concomitantes, como síndrome de
insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), embolia pulmonar e hipertensión pulmonar, presentarán alteración de
la relación ventilación-perfusión, así como una difusión alveolar disminuida. Con frecuencia, los catéteres
arteriales son un medio para obtener muestras de gasometría arterial a fin de valorar los cambios de la función
respiratoria.
4. Se anticipan trastornos metabólicos. Los procedimientos quirúrgicos en los cuales se prevean grandes
desplazamientos de líquidos, pueden ser indicativos para colocar un catéter arterial, con el fin de obtener
muestras sanguíneas frecuentes, así como la detección y corrección de trastornos acidobásicos y electrolíticos.
Contraindicaciones
El cateterismo arterial se considera un procedimiento invasivo con morbilidad documentada. Existen registros de
isquemia después de la canulación de la arterial radial secundaria a trombosis, émbolos proximales o choque
prolongado.39 Los factores incluyen ateroesclerosis severa, diabetes, gasto cardiaco bajo y vasoconstricción
periférica intensa. Hay informes de isquemia, hemorragia, trombosis, embolia, embolia gaseosa cerebral (flujo
retrógrado relacionado con la irrigación), formación de aneurisma, desarrollo de fístula arteriovenosa, necrosis
cutánea e infección como resultado directo del cateterismo arterial, muestreo de sangre arterial o irrigación con
presión alta. Adicionalmente, los pacientes con suministro arterial colateral comprometido, como aquellos con
fenómeno de Raynaud o tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger), tienen mayor riesgo de
complicaciones isquémicas.35

La fidelidad del sistema transductor se optimiza cuando los catéteres y los tubos son rígidos, la masa del fluido es
pequeña, el número de llaves de paso es limitado y el sistema de conexión no es excesivamente largo. La figura 26-4
demuestra el efecto de la amortiguación en el trazo de presión arterial. En la práctica clínica, los transductores con
amortiguación insuficiente tienden a sobreestimar la presión sistólica en 15 a 30 mm Hg y amplificar los artefactos.
De igual manera, los aumentos excesivos de ζ reducen la fidelidad y subestiman la presión sistólica.
Los dispositivos con irrigación continua se incorporan a los kits de transductores desechables e infunden de 3 a 6
mL/h. En los recién nacidos, hay que tener una consideración especial, dado que el volumen de infusión puede llevar
a una sobrecarga hídrica. Los dispositivos con irrigación continua tienen poco efecto en la medición de la presión
arterial. Sin embargo, los sistemas de irrigación a presión pueden ser fuente de embolismo gaseoso; este riesgo
puede disminuirse, eliminando el aire de la bolsa de infusión, al igual que retirando las llaves de paso y las
extensiones del sistema.
Figura 26-4. Relación entre la frecuencia de los sistemas de transducción llenos con líquido y la amortiguación. La zona sombreada representa el intervalo
apropiado de amortiguación para una frecuencia natural (fn) determinada. El tamaño de la cuña también depende de la pendiente del trazo de presión
arterial y la frecuencia cardiaca. (Adaptada a partir de Gardner RM. Direct blood pressure measurement-dynamic response requirements. Anesthesiology.
1982; 54:227-236.)
Una prueba de Allen satisfactoria no descarta la posibilidad de desarrollar trombosis del catéter y posteriores
complicaciones embólicas distales. Aunque un arco palmar intacto proporciona cierto flujo sanguíneo colateral a la
mano, esto no protege contra émbolos a las arterias digitales distales.40
La monitorización invasiva de la presión arterial en la población pediátrica presenta dificultades particulares para
el anestesiólogo. Las arterias de menor calibre, el volumen circulante más pequeño y una mayor proximidad
anatómica entre los vasos periféricos y los grandes vasos, el corazón y la circulación cerebral se combinan para
hacer de la colocación de un catéter un procedimiento con mayor dificultad técnica y con más riesgos para el
mantenimiento del catéter. Tres de los sitios más frecuentes para la monitorización de la presión arterial en anestesia
pediátrica y neonatal son la arteria umbilical, la arteria radial y la arteria femoral.
En los recién nacidos críticamente enfermos, la arteria umbilical representa un sitio conveniente para el
cateterismo a fin de medir la presión arterial y obtener muestras para pruebas de laboratorio. El acceso puede
requerir un procedimiento de corte en las arterias umbilicales.41 Los catéteres arteriales en ese sitio conllevan un
riesgo de trombosis aórtica y se les ha relacionado con el desarrollo de otras complicaciones aórticas, incluso
coartación; por lo tanto, deben retirarse tan pronto como sea posible.42,43
El uso de catéteres más pequeños (p. ej. calibre 22 g, incluso 24 g) para el cateterismo arterial radial en pacientes
pediátricos se estableció como seguro para la monitorización invasiva de la presión arterial en pacientes jóvenes,
incluidos niños menores de un año de edad. El uso preventivo de ecografía en el cateterismo de la arteria radial
aumenta el éxito del primer intento y reduce la lesión yatrógena en los niños.44-46
Las líneas arteriales femorales también se han usado ampliamente en lactantes y niños críticamente enfermos,
con tasas altas de éxito y bajas tasas de complicaciones.47 Aunque son raras, pueden ocurrir complicaciones, como
hematoma, hemorragia menor y desarrollo de fístula arteriovenosa (AV).48 Los niños pequeños (< 3 años) tienen
mayor riesgo de complicaciones asociados a cateteres femorales, incluso en ocasiones requieren intervención
quirúrgica.49 El uso rutinario de ultrasonido en la colocación de un catéter pediátrico en la ingle reduce estos
riesgos.50
Las prácticas comúnmente aceptadas en el manejo y mantenimiento de la línea arterial en los adultos pueden ser
peligrosas en los pacientes pediátricos. La irrigación del catéter arterial debe mantenerse al mínimo, sobre todo
cuando se atienden niños pequeños y lactantes, a fin de reducir el riesgo de sobrecarga de volumen y hemodilución
inadvertida. No debe intentarse la irrigación de alta presión durante los esfuerzos para restaurar la función de un
catéter arterial ocluido. Es mejor limpiar la línea de forma manual con una pequeña jeringa, utilizando la presión y el
volumen mínimos necesarios, ya que incluso las irrigaciones con volúmenes pequeños (0.5-1 mL) inyectados en las
arterias radiales de lactantes, que usan sistemas de presurización automáticos pueden causar flujo retrógrado hacia
los vasos cerebrales.51-55 Debido al mayor riesgo de tromboembolia, la sangre extraída en el proceso de muestreo
arterial sólo debe devolverse al paciente por vía intravenosa (no arterial). Adicionalmente, debe tenerse un cuidado
meticuloso para asegurar que todo el sistema del catéter arterial está bien conectado para evitar la hemorragia por
desconexión del dispositivo.
Monitorización intermitente no invasiva de la presión arterial sistémica

El método más sencillo para medir la presión arterial es determinar la presión sistólica mediante la palpación del
retorno del pulso arterial mientras se desinfla un manguito de oclusión más proximal. Las modificaciones de esta
técnica incluyen la observación del retorno sanguíneo por medio de los sonidos Doppler, el trazo de la presión
arterial transducido o una onda de pulso fotopletismográfica producida por un oxímetro de pulso.
La auscultación de los sonidos de Korotkoff permite calcular la presión arterial sistólica (PAS) y la presión
arterial diastólica (PAD). Los sonidos de Korotkoff se producen por el flujo turbulento dentro de una arteria,
generado por la deformación mecánica con el manguito de presión arterial. La PAS está definida por la aparición del
primer sonido de Korotkoff. La desaparición del sonido o un tono amortiguado indica la PAD. La presión arterial
media (PAM) puede calcularse con la siguiente ecuación:
PAM = PAD + (PAS − PAD)/3
En la práctica actual, los monitores no invasivos de presión arterial (también llamados esfigmomanómetros) usan
el método oscilométrico56 para calcular la presión arterial. El método oscilométrico emplea un manguito oclusor
para medir las fluctuaciones de la presión generadas por las pulsaciones arteriales. La PAS se calcula, utilizando la
presión máxima del manguito a la que se perciben las oscilaciones de presión. La PAM se calcula con base en la
presión del manguito en la que es mayor la amplitud de las oscilaciones. La PAD se calcula con la presión mínima
del manguito en la que pueden percibirse las fluctuaciones de la presión. Algunos monitores automáticos no
invasivos de la presión sanguínea refinan estas estimaciones usando una fórmula empírica patentada.57 Por lo tanto,
es posible que los resultados no sean consistentes entre un dispositivo y otro.58 El funcionamiento de los manguitos
automáticos de presión está contemplado en los estándares estadounidenses59 e internacionales.60

En el paciente anestesiado, la oscilometría automatizada suele ser precisa y versátil. La variedad de tamaños en los
manguitos hace posible usar la oscilometría en todos los grupos de edad. Pueden usarse distintas estrategias de
inflado y desinflado a fin de obtener las mediciones de la presión arterial. Un enfoque frecuente, como se muestra en
la figura 26-5, es inflar el manguito con rapidez hasta una presión inicial predeterminada que se espera sea mayor a
la PAS. Un sensor verifica para asegurar que las fluctuaciones de presión no estén presentes; así, el manguito se
desinfla poco a poco. En cada intervalo, el sensor mide la magnitud de las oscilaciones presentes en la presión del
manguito; una vez que la presión del manguito cae por debajo del punto en el que pueden detectarse las
oscilaciones, el manguito se desinfla de manera rápida y completa.
Figura 26-5. Secuencia de la determinación oscilométrica de la presión arterial. Las oscilaciones de la presión aumentan en magnitud, más para disminuir
después. Las oscilaciones se analizan para determinar las presiones sistólica, media y diastólica, como se muestran. (Adaptada a partir de Dorsch JA,
Dorsch SE. Understanding Anesthesia Equipment. 4th ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1999.)
Otra estrategia frecuente es emplear el enfoque contrario de inflar poco a poco el manguito; una vez que la
presión del manguito es mayor que la PAS, el sensor ya no percibe oscilaciones y el manguito se desinfla rápido y
de modo completo.
Indicaciones
El estándar 4.2.2 de la ASA1 exige lo siguiente: “En todo paciente que recibe anestesia se deben medir y valorar la
presión arterial, así como la frecuencia cardiaca al menos cada 5 min″. Por lo general, el uso de un manguito de
presión arterial oscilométrico no invasivo representa un método sencillo para satisfacer este requisito, en los
pacientes cuyas morbilidades medicas no requieren una monitorización continua de la presión arterial.
Contraindicaciones
Los manguitos no invasivos para la presión arterial aplican fuerza suficiente a la extremidad para ocluir el flujo
sanguíneo. Por lo tanto, existen contraindicaciones para su empleo en situaciones en las que es probable que el
paciente sufra una lesión traumática por el proceso mecánico repetido. Los ejemplos incluyen fractura ósea local
(como una fractura cubital), lesiones abiertas en la extremidad, presencia de una fístula arteriovenosa para diálisis o
de un catéter central insertado por vía periférica (PICC, peripherally inserted central catheter). El sitio de medición
debe elegirse con cuidado en pacientes sometidos a resección de ganglios linfáticos axilares, ya que estos pacientes
pueden tener drenaje linfático alterado de la extremidad y ser susceptibles a edema periférico por la oclusión
vascular repetida.
Los manguitos para monitorización no invasiva de la presión arterial se convierten en fuente de lesión
iatrogénica incluso con el uso normal en una extremidad sana. Los ciclos repetidos del manguito durante los
procedimientos quirúrgicos muy prolongados pueden causar abrasión o contusión de la piel local; la utilización de
un vendaje ligero bajo el manguito puede mitigar estos efectos colaterales. El nervio radial tiene un trayecto espiral
alrededor del húmero y también es susceptible a la neuropraxia por compresión mecánica.61,62 Durante los casos
quirúrgicos muy prolongados, es prudente cambiar la localización del manguito para presión arterial cada cierta
hora.

La American Heart Association recomienda que el ancho de la cámara de aire del manguito sea cercano al 40% de la
circunferencia de la extremidad. La longitud de la cámara de aire debe ser suficiente para rodear al menos 80% de la
extremidad. Se obtienen tasas más altas de las reales cuando el manguito es demasiado pequeño, cuando se coloca
demasiado flojo o cuando la extremidad está en un nivel inferior al corazón. Las estimaciones falsamente bajas se
obtienen cuando los manguitos son demasiado grandes, cuando la extremidad está por arriba del nivel del corazón o
después de una desinflación rápida.63
La detección de los cambios en los sonidos de Korotkoff es subjetiva y proclive a los errores por deficiencias de
la transmisión del sonido o en la audición. El ritmo de desinflación del manguito también influye en la exactitud; un
desinflado demasiado rápido subestima la presión arterial. Los manguitos para presión arterial también están sujetos
a un desgaste considerables por el uso repetido en el quirófano. El desarrollo de una pequeña fuga de aire en la
manguera o el manguito a menudo impide que el dispositivo complete la inflación y lo vuelve inoperante.64
Las técnicas de palpación, auscultatorias y oscilométricas requieren un flujo sanguíneo pulsátil y pueden ser
poco confiables en condiciones con flujo bajo o cuando la esclerosis o rigidez de las paredes arteriales es suficiente
para impedir la transmisión clara de las pulsaciones.
Está demostrado que la oscilometría automática se relaciona bien con la medición intraarterial directa de PAM y
PAD.65-67 La oscilometría requiere un procesamiento adicional de señales para uniformar las marcadas variaciones
respiratorias o los artefactos por movimiento, pero estos fenómenos tienden a ocurrir con frecuencias distintas de las
variaciones pulsátiles en la presión. El movimiento del manguito, la transmisión errática del pulso, arritmias y la
oclusión inadvertida de la manguera del dispositivo pueden influir en la exactitud de la toma. En periodos de
variabilidad hemodinámica importante se requieren mediciones más frecuentes de la presión arterial para guiar el
tratamiento transoperatorio óptimo.68 Este problema puede resolverse de manera estadística mediante la valoración
de la capacidad de una medición de la presión arterial para predecir el valor de la medición siguiente, y por tanto, la
capacidad del anestesiólogo para inferir e intervenir cuando detecta tendencias inaceptables en la presión arterial.
Aunque el estándar 4.2.2. requiere que la presión arterial se mida sólo cada 5 min, existe evidencia de que esta
capacidad predictiva empieza a disminuir con intervalos de medición mayores de 3 min.69
Los manguitos no invasivos automáticos para presión arterial casi siempre se colocan alrededor del brazo,
aunque por lo general es aceptable colocarlos alrededor del antebrazo, muñeca o tobillo, si el brazo es inaccesible o
si la constitución corporal del paciente no es favorable.70-72 Conforme el sitio de medición se desplaza a la periferia,
la PAS tiende a aumentar y la PAD a disminuir. Una excepción es la paciente parturienta sometida a cesárea; se
observó que la correlación entre la presión arterial en la pantorrilla y el brazo es mala en estas pacientes.73
En los pacientes pediátricos, la extremidad superior suele ser el sitio de elección para vigilar la presión arterial,
ya que se relaciona de modo estrecho con la perfusión cerebral. La mayor disparidad entre las tasas medidas en la
extremidad superior y la inferior se encuentra en pacientes que pesan menos de 1 000 g.74 Los lactantes prematuros,
sobre todo aquellos con hipertensión pulmonar o dificultad respiratoria, tienen mayor riesgo de persistencia del
conducto arterioso. La colocación del manguito para presión arterial en el brazo derecho (preductal) proporciona la
mejor aproximación a la perfusión cerebral en estos pacientes.75
Monitorización de la presión venosa central y presión cardiaca derecha

Los catéteres venosos centrales son vías importantes para el acceso vascular transoperatorio y para valorar los
cambios en el volumen vascular. Estos dispositivos permiten la administración rápida de líquidos, la inserción de
catéteres arteriales pulmonares (CAP) o catéteres para oximetría venosa central, inserción de electrodos
transvenosos, monitorización de la presión venosa central (PVC), además de ser un sitio para observación y
tratamiento de la embolia gaseosa venosa. El valor principal de la monitorización de la presión venosa central y la
presión cardiaca derecha radica en su capacidad para aproximarse o variar en conjunto con la presión telediastólica
del ventrículo izquierdo (PTDVI). Ésta predice el llenado ventricular izquierdo (es decir, el volumen telediastólico
del ventrículo izquierdo (VTDVI) mediante el mecanismo de Frank-Starling.
La figura 26-6 expone la progresión de presiones de la PVC hasta la PTDVI. Lo ideal es que todas las presiones
proximales reflejen los cambios en la PTDVI. La PVC es la más fácil de medir, ya que no requiere que ninguna
parte del catéter se localice dentro del corazón. La PVC es equivalente a la presión de la aurícula derecha y sirve
como reflejo de la precarga ventricular derecha.76 El gasto del ventrículo derecho y el del ventrículo izquierdo deben
ser casi iguales en un sistema cardiopulmonar con estructura normal, a pesar de un cortocircuito fisiológico menor.
Sin embargo, está bien constatado que las presiones del lado derecho del corazón a menudo son malos indicadores
del llenado ventricular izquierdo, ya sea en tasas absolutas o en término de la dirección del cambio como respuesta
al tratamiento. La correlación de estas presiones como cálculos de la PTDVI (y por extensión, el VTDVI) se
relaciona con la proximidad con el ventrículo izquierdo y el estado de la distensibilidad ventricular. Por lo tanto, los
CAP aportan más información clínica que la monitorización venosa central sola; los CAP pueden separar el
comportamiento del lado derecho del corazón, el parénquima pulmonar y el lado izquierdo del corazón. Las
presiones pulsátiles de la arteria pulmonar proporcionan una valoración del funcionamiento ventricular derecho. La
presión capilar pulmonar por oclusión (PCPO) es la aproximación más cercana a PTDVI. Se permite que el CAP
ocluya, con el globo inflado, en la vasculatura pulmonar. Durante la telediástole cesa el flujo sanguíneo anterógrado
y se cree que existe una columna de líquido estática del ventrículo derecho a la punta del CAP sin caída de la
presión.
Figura 26-6. La progresión de las presiones intracardiacas desde la presión venosa central a la presión telediastólica ventricular izquierda. Se muestra la
posición anatómica de un catéter arterial pulmonar en la arteria pulmonar. La línea punteada señala la posición del globo inflado del catéter arterial
pulmonar en posición de “oclusión”. PVC, presión venosa central; AD, aurícula derecha; VD, ventrículo derecho; AP, arteria pulmonar; Alv, alveolo;
PCap, capilar pulmonar; VP, vena pulmonar; AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo. I, II y II caracterizan la relación de Palveolar, Parterial y Pvenosa,
según la descripción de West et al.77 La parte inferior de la figura muestra una correlación progresiva de las presiones vasculares. (Adaptada a partir de
Vender JS. Invasive cardiac monitoring. Crit Care Clin. 1988;4:455-477.)
Por lo tanto, la medición de las presiones cardiacas derechas permite valorar de manera indirecta la precarga
izquierda, diagnosticar la existencia de hipertensión pulmonar o diferenciar las causas cardiacas de las no cardiacas
del edema pulmonar.

La nivelación cuidadosa y la calibración a cero de los transductores de presión son esenciales, como se describió
antes para la monitorización de la presión arterial invasiva. La onda normal de la PVC, como se muestra en la figura
26-7, consiste en tres picos (ondas a, c y v) y dos descensos (x, y), cada uno generado por el flujo y reflujo de la
sangre en la aurícula derecha. La característica del trazo de PVC depende de muchos factores, como la frecuencia
cardiaca, trastornos en la conducción, función de la válvula tricúspide, variaciones normales y anormales en la
presión intratorácica, así como cambios en la distensibilidad ventricular derecha. En pacientes con fibrilación
auricular no existen ondas a. Cuando hay resistencia al vaciamiento de la aurícula derecha, a menudo se observan
grandes ondas a. Los ejemplos incluyen la estenosis tricuspídea, hipertrofia ventricular derecha como resultado de la
estenosis pulmonar o enfermedad pulmonar aguda o crónica relacionada con hipertensión pulmonar. También puede
haber grandes ondas a cuando se altera la distensibilidad del ventrículo derecho.
La insuficiencia tricuspídea casi siempre produce ondas v gigantes que comienzan justo después del complejo
QRS. A menudo se observan grandes ondas v en presencia de isquemia o insuficiencia ventricular derecha, o cuando
la distensibilidad ventricular es anormal por pericarditis constrictiva o taponamiento cardiaco. Una onda v
prominente durante la monitorización de la PVC sugiere isquemia del músculo papilar ventricular derecho e
insuficiencia tricuspídea. Cuando la distensibilidad ventricular derecha disminuye, la PVC a menudo se eleva con
ondas a y v prominentes fusionadas en una configuración m o w.
La monitorización de la PVC puede ser poco confiable para calcular las presiones de llenado del ventrículo
izquierdo, sobre todo cuando los procesos de la enfermedad cardiaca o la enfermedad del parénquima pulmonar
alteran las relaciones normales entre presión y volumen cardiovasculares. Sin embargo, la monitorización de la PVC
es menos invasiva y costosa que la monitorización de la arteria pulmonar y permite comprender los fenómenos
hemodinámicos derechos y el estado del volumen vascular. La validez de la monitorización del CAP depende de un
sistema de monitorización de presión con funcionamiento apropiado, de la identificación correcta de la PCPO
“verdadera” y la integración de los diversos factores que afectan la relación de la PCPO y las otras presiones y
volúmenes cardiacos que determinan la función ventricular. La figura 26-8 muestra las ondas de presión
transducidas observadas mientras el CAP flota a la posición de oclusión. Por lo general, el catéter se coloca bajo
observación de las ondas de presión conforme flota desde la posición de PVC por las cavidades derechas del
corazón hacia la arteria pulmonar.
Figura 26-7. Trazo normal de la presión venosa central (PVC). ECG, electrocardiograma. (Adaptada a partir de Mark JB. Central venous pressure
monitoring: Clinical insights beyond the numbers. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1991;5:163–173.)
Figura 26-8. Trazo de presión observado durante la flotación de un catéter arterial pulmonar. AD, aurícula derecha; VD, ventrículo derecho; AP, arteria
pulmonar; PCW, presión capilar pulmonar por oclusión. (Adaptada a partir de Dizon CT, Barash PG. The value of monitoring pulmonary artery pressure in
clinical practice. Conn Med. 1977;41:622–625.)
West et al.77 describieron una diferencia dependiente de la gravedad entre la ventilación y la perfusión
pulmonar. La variabilidad en el flujo sanguíneo pulmonar es resultado de las diferencias en la presión de la arteria
pulmonar (PA), presión alveolar (Palv) y presión venosa (PV), y se clasifica en tres zonas distintivas, como se muestra
en la figura 26-6. Sólo la zona III (PA > PV > Palv) cumple los criterios de flujo sanguíneo ininterrumpido y de
comunicación continua mediante una columna de líquido estática con las presiones intracardiacas distales. Por lo
general, los CAP dirigidos por el flujo avanzan a zonas dependientes de la gravedad con mayor flujo sanguíneo. Sin
embargo, los aumentos de la presión alveolar, los descensos de la perfusión y los cambios en la posición del paciente
pueden convertir áreas de zona III en áreas de zona II o I. Las siguientes características sugieren que la punta del
CAP no está en la zona III: PCPO > presión telediastólica de la arteria pulmonar (PTDAP), trazo no fásico de la
PCPO e incapacidad para aspirar sangre por el puerto distal cuando el catéter está en oclusión.
Indicaciones
Incluso sin la monitorización de las presiones, el acceso venoso central a veces está indicado como vía de
administración de fármacos vasoactivos, nutrición parenteral, soluciones electrolíticas con concentraciones elevadas,
acceso vascular prolongado o colocación de marcapasos temporal.
La PVC se relaciona bien con la precarga ventricular derecha, por lo que proporciona un medio directo para
valorar el estado volumétrico de un paciente. La monitorización de la PVC puede indicarse en casos en los que se
anticipan cambios rápidos o grandes en el volumen intravascular. También puede ser útil para valorar el estado
volumétrico cuando otros signos clínicos, como el gasto urinario, son inexactos o no están disponibles debido al
procedimiento o a la morbilidad concurrente del paciente.
No está constatado que los CAP mejoren los resultados.78 Por lo tanto, la decisión de colocar un CAP requiere
una individualización cuidadosa de la atención al paciente. Debe haber una pregunta muy específica sobre el
tratamiento del mismo que sólo puede resolverse con los datos que proporcionará el catéter. Esta pregunta debe
tener importancia suficiente para que el plan terapéutico se modifique con base en el resultado de la monitorización
con el CAP. La información que aportan los CAP puede ser muy valiosa en el tratamiento de los pacientes con
hipertensión pulmonar grave y para ayudar a distinguir el choque cardiógeno del no cardiógeno.
Contraindicaciones
La obstrucción de la válvula mitral por estenosis mitral, mixoma mitral o por un coágulo puede impedir que la
presión auricular izquierda refleje la PTDVI. De igual manera, la insuficiencia mitral, la falta de distensibilidad de la
aurícula izquierda o un cortocircuito de izquierda a derecha a menudo general ondas v grandes. La disminución en la
distensibilidad ventricular izquierda, la insuficiencia aórtica o el cierre prematuro de la válvula mitral pueden
revertir el gradiente de presión auricular izquierda-PTDVI. Cuando existen estas alteraciones, la PCPO no es un
reflejo válido de la PTDVI.
El acceso venoso central es un proceso invasivo con riesgos inherentes, algunos de ellos son raros, pero son
potencialmente mortales. Los efectos adversos de la monitorización de la PVC o la colocación del CAP, son
variados, pueden ser resultado del acceso a la circulación venosa central, el procedimiento de cateterismo o el uso o
presencia de un catéter después de colocarlo. La inserción de la aguja en estructuras adyacentes puede derivar en la
punción accidental de arterias cercanas, hemorragia, neuropatía y neumotórax. Puede producirse una embolia
gaseosa si un catéter se abre a la atmósfera y entra aire durante o después de la colocación del mismo. Las arritmias
son frecuentes durante el procedimiento de cateterismo, con una incidencia conocida de un 4.7% a un 68.9%. Es
posible inducir taquicardia o fibrilación ventriculares durante el avance del catéter. El avance del catéter se relaciona
con bloqueo de la rama derecha del haz de His y puede desencadenar un bloqueo cardiaco derecho completo en
pacientes con bloqueo de la rama izquierda del haz de His preexistente. La complicación más temida de la
monitorización con CAP es la rotura de la arteria pulmonar. La hipertensión pulmonar, la coagulopatía y la
heparinización a menudo están presentes en pacientes que han muerto por rotura de la arteria pulmonar. Las
perforaciones y la hemorragia consecuente pueden evitarse si se limita la “oclusión excesiva”, se minimiza el
número de inflaciones del balón y se usa la técnica apropiada durante las inflaciones del balón. La tabla 26-4 resume
los efectos adversos según el informe de la ASA Task Force sobre cateterismo arterial pulmonar.79

La vena yugular interna derecha es el sitio más usado por los anestesiólogos para el cateterismo debido a su
accesibilidad desde la cabecera de la mesa quirúrgica, además de tener una anatomía predecible y conllevar un alto
índice de éxito en adultos y niños.80 La vena yugular interna izquierda también está accesible, pero es menos
conveniente por la posibilidad de dañar el conducto torácico y la dificultad para maniobrar catéteres en la unión
yugular-subclavia. La punción accidental de la arteria carótida es un problema potencial en cualquiera de los dos
lados. Ahora se recomienda mucho el uso de una técnica guiada por ecografía para reducir las complicaciones y
mejorar las tasas de éxito en el primer intento.81
Las alternativas a la vena yugular interna incluyen las venas yugular externa, subclavia, antecubital y femoral.
Aunque los Centers for Disease Control and Prevention sugieren que el sitio preferido para el cateterismo venoso
central debe ser la subclavia para reducir la posibilidad de infecciones sanguíneas, esta recomendación debe
considerarse en el contexto de la situación clínica particuar.81 La vía yugular interna puede ser mejor en pacientes
con coagulopatías (en los que la hemorragia en el sitio subclavio puede ser más difícil de detener) o en pacientes con
lesión pulmonar aguda (en los que el riesgo de neumotórax es mayor). Cuando se compara la técnica subclavia con
la femoral, el decremento informado sobre el riesgo de infección favorece a la subclavia. Sin embargo, hay pocos
datos aleatorizados prospectivos que comparen la inserción subclavia con la yugular interna.82 La infección es una
complicación potencial del uso continuo de catéteres para PVC y CAP, aunque una investigación en curso sugiere
que esta complicación puede prevenirse con la atención escrupulosa de la técnica estéril.83
Tabla 26-4 Efectos adversos relacionados con la monitorización arterial pulmonar
Complicación Incidencia informada (%)

Acceso venoso central
Punción arterial 0.1-13
Neuropatía postoperatoria 0.3-1.1
Neumotórax 0.3-4.5
Embolia gaseosa 0.5
Flotación de catéter arterial pulmonar
Arritmias menores 4-68.9
Taquicardia o fibrilación ventricular 0.3-62.7
Bloqueo de rama derecha del haz del His 0.1-4.3
Bloqueo cardiaco completo (bloqueo de rama izquierda 0-8.5
del haz del His previo)
Complicaciones relacionadas con la permanencia del
catéter
Rotura arterial pulmonar 0.03-1.5
Cultivos positivos de la punta del catéter 1.4-34.8
Septicemia secundaria a la permanencia del catéter 0.7-11.4
Tromboflebitis 6.5
Trombosis venosa 0.5-66.7
Infarto pulmonar 0.1-5.6
Trombo mural 28-61
Vegetaciones valvulares o endocárdicas 2.2-100
Muertes atribuidas a catéter arterial pulmonar 0.02-1.5
Reimpresa con autorización a partir de American Society of Anesthesiologists Task Force on Pulmonary Artery Catheter. Practice guidelines for
pulmonary artery catheterization: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pulmonary Artery Catheterization.
Anesthesiology. 2003;99(4):988–1014.
Las venas femorales, subclavia y yugular interna se usan para el acceso venoso central en lactantes y niños. La
experiencia y comodidad del médico es el principal factor determinante del sitio de inserción y tiene el mayor
impacto en las tasas de complicación en cada sitio.84 En los tres sitios, el uso sistemático de ecografía para colocar el
catéter venoso central reduce el riesgo de lesión vascular yatrógena.85 Los catéteres venosos subclavios en pacientes
pediátricos conllevan un menor riesgo de desalojo, además de ser menos restrictivos para la amplitud de movimiento
de los pacientes.84 Las desventajas de los catéteres subclavios incluyen menores tasas de éxito en la colocación y
mayores tasas de posición errónea del catéter, punción arterial inadvertida y neumotórax.86 La vena femoral puede
ser el sitio de elección para el acceso venoso central en pacientes pediátricos graves.87 Como con la colocación de
un catéter arterial femoral, el uso de la guía ecográfica para colocar un catéter venoso femoral en niños reduce el
riesgo de lesión vascular yatrógena.50 Los catéteres venosos femorales en niños no parecen conllevar un mayor
riesgo de infección que los colocados en la subclavia o la yugular,88 aunque existe un mayor riesgo de
complicaciones relacionadas con el mantenimiento del dispositivo, en particular trombosis del catéter y desalojo
accidental. El cateterismo yugular interno parece tener la tasa más alta de colocación exitosa, aunque pueden ser más
incómodos para el paciente, ya que el vendaje del sitio limita la movilidad del cuello.86
Monitorización del gasto cardiaco mediante catéter arterial pulmonar

Siempre que el corazón sea estructuralmente normal, sin defectos septales y sin ductus persistente, para que no
pueda producirse recirculación intracardiaca ni cortocircuito; el flujo sanguíneo promediado en el tiempo a través
del tracto de salida del ventrículo derecho (VSVD) se aproximará con precisión al gasto cardiaco. La baja cantidad
de retorno venoso al lado izquierdo del corazón proveniente de la circulación bronquial y de las venas de Tebesio es
insignificante. Adicionalmente, el promedio en el tiempo suprime los efectos de la pulsatilidad latido a latido.
Un CAP bien colocado pasa por la VSVD. Por lo tanto, la monitorización del GC mediante un catéter arterial
pulmonar depende de la valoración de la velocidad del flujo sanguíneo por el lado derecho del corazón y de que se
use como una medida del GC. Las técnicas para medir la velocidad del flujo se basan en la idea de medir la dilución
mediante el paso del flujo sanguíneo de una cantidad conocida con algún indicador.89 Este indicador puede ser un
pigmento, el contenido de oxígeno (método de Fick) o el contenido de CO2 (método de Fick indirecto).90 Sin
embargo, la técnica más usada en la práctica clínica se basa en la termodilución.91 El gasto cardiaco por
termodilución (GCT) depende de la medición de la temperatura cerca de la punta del CAP con un sensor térmico.
El GC puede valorarse de manera intermitente mediante una inyección en bolo de líquido a temperatura
ambiente o helado como indicador. El sensor térmico en el catéter arterial pulmonar registra la caída de la
temperatura conforme se inyecta el bolo a través de un puerto más proximal en el CAP y se mezcla con el flujo
sanguíneo circundante. El flujo total a través de la VSVD, y por ende el GC, se calcula a partir del área bajo esta
curva de temperatura sanguínea, combinada con el conocimiento de la capacidad calórica específica, la densidad de
la sangre y del producto inyectado, así como del volumen del líquido inyectado y el tamaño del catéter. Cuando se
realiza de forma correcta, las mediciones del GCT se correlacionan bien con los cálculos del método de Fick directo
o de dilución de pigmento para medir el GC.92
La monitorización continua del GC permite identificar cambios agudos en el rendimiento ventricular conforme
se producen. La termodilución pulsada utiliza un filamento en espiral que aplica una señal calórica de baja potencia
dentro de la aurícula y el ventrículo derechos de forma cíclica, basándose en una secuencia específica
seudoaleatoria. El sensor térmico en la punta del CAP detecta estos cambios en la temperatura de la sangre y envía
esta información a una microcomputadora que usa un análisis estocástico para generar una curva de termodilución.
El GC se calcula de manera similar a la técnica con bolo, con una ecuación de conservación de calor, aunque en
realidad usa un bolo tibio en lugar de uno frío.93 Otra técnica aplica calor a un sensor térmico situado en la punta de
un CAP. El flujo sanguíneo a través del tracto de salida del ventrículo derecho enfría la punta y los cambios térmicos
registrados son proporcionales a la velocidad del flujo de la sangre. Aunque puede haber un retraso temporal, la
monitoria continua del GC se compara de manera favorable con las mediciones de los bolos, incluso en condiciones
de temperatura corporal y GC variables.

Los cálculos del GCT varían con el ciclo respiratorio. La variabilidad puede reducirse si se mide al momento de la
inspiración máxima o al final de la espiración. Asegurarse que el ritmo y el volumen de inyección sean constantes,
mejora la precisión. La mayoría de las computadoras de GCT requieren que las mediciones repetidas se retrasen de
30 s a 90 s para estabilizar el ambiente térmico del sensor del CAP. La computadora de GCT presenta el GC en
L/min.
Las mediciones del GCT dependen de la suposición de que los cambios en la energía térmica se transfieran hacia
el sensor térmico; por tanto, las mediciones dependen de la posición correcta del catéter. Si el catéter no avanza lo
suficiente, de manera que el puerto por el que se inyecta el bolo todavía está dentro de la vaina del sensor térmico, se
produce un reflujo del líquido inyectado dentro de la vaina introductora. Esto hace que parte del cambio en la
energía térmica “se pierda” en la funda. Por lo tanto, se observará entonces un cambio menor al esperado en la
temperatura, es decir, como si el líquido se hubiera inyectado en un volumen sanguíneo más grande. La
computadora de GCT interpreta y presenta esto como un GC alto erróneo. También pueden producirse lecturas
erróneas si el catéter se avanza demasiado, como cuando el filamento calórico de un catéter para GCT queda más
allá de la válvula pulmonar. Adicionalmente, la hipotermia y la administración simultánea y rápida de líquidos
intravenosos no calentados pueden afectar la exactitud de las mediciones del GCT.
Indicaciones
La medición del gasto cardiaco es necesaria para determinar algunos factores fisiológicos, como la tasa de aporte de
oxígeno a los tejidos periféricos. Las indicaciones clínicas posibles incluyen infección grave, choque cardiógeno y
dependencia de inotrópicos. Por otra parte, un refinamiento tecnológico adicional del catéter arterial pulmonar es el
CAP oximétrico, que utiliza espectrofotometría por reflectancia para identificar la saturación de la sangre venosa
mixta que rodea la punta del CAP, la SvO2. Los sistemas in vivo de tres longitudes de onda se correlacionan bien
con las muestras simultáneas medidas por cooximetría.94 El conocimiento de la SvO2 permite calcular la tasa de
extracción de oxígeno en los tejidos periféricos (ψo2). Por lo tanto y desconsiderando la pequeña cantidad de
oxígeno disuelto en la sangre:
ψo2 = 13.8 × [Hgb] × GC × (SaO2 − SvO2)
donde [Hgb] es la concentración de hemoglobina, 13.8 es un factor de conversión para la capacidad transportadora
de oxígeno de la hemoglobina, GC es el gasto cardiaco en L/min y (SaO2 – SvO2) es la diferencia entre la saturación
arterial y la venosa mixta de oxígeno.
El uso de CAP en la práctica ha disminuido en la última década.95 Esto podría deberse en parte al mayor uso de
técnicas como la ecocardiografía transesofágica y el análisis de la forma de onda arterial que permiten estimar el GC
de una forma menos invasiva. Sin embargo, la termodilución a través de CAP se mantiene como el estándar de
referencia para determinar el GC y debe considerarse cuando el conocimiento del GC es necesario para el manejo
del paciente y cuando otras condiciones hacen que las técnicas menos invasivas sean imprecisas.
Contraindicaciones
La medición del GC requiere un CAP diseñado para tal fin. No hay contraindicaciones adicionales para la
monitorización del GC.

La técnica de GCT intermitente asume que existe una mezcla adecuada entre el volumen inyectado frío y el flujo
sanguíneo circun dante. Es necesario que la temperatura del líquido inyectado sea distinta de la temperatura
sanguínea para generar un cambio en la medición de la temperatura distal. Se pueden obtener mediciones mejoradas
usando un líquido inyectado más frío, que generaría un mayor cambio en la temperatura para detectar y por tanto, un
mejor cociente entre señal y ruido.96
La presencia de cortocircuitos intracardiacos o de insuficiencia tricuspídea significativa pueden invalidar las

suposiciones subyacentes al GCT. Los cortocircuitos intracardiacos permiten vías accesorias de flujo sanguíneo, de
manera que la sangre que pasa por la VSVD puede no aproximarse con exactitud al GC. La insuficiencia tricuspídea
marcada puede comprometer los métodos de termodilución al permitir flujo sanguíneo retrógrado, lo que invalida la
suposición de que todos los cambios en la energía térmica causados por el indicador se transmiten al sensor térmico
que los detecta.
Los médicos no pueden calcular de manera confiable el índice cardiaco de pacientes pediátricos, incluso
utilizando indicadores clínicos relacionados, como la variación del VS, la presión arterial y la FC.97,98 No obstante,
la monitorización continua del GC rara vez se usa en el tratamiento perioperatorio de pacientes pediátricos. Sin
embargo, la termodilución arterial femoral (TDAF) se ha validado como una alternativa a las técnicas de
termodilución pulmonar en pacientes que van desde la lactancia hasta la adolescencia.99,100 La TDAF se
correlaciona estrechamente con los cálculos basados en el método de Fick, con una sobreestimación mínima del
índice cardiaco.100 Cuando se compara con los métodos de muestreo arterial pulmonar, los sistemas de
monitorización por TDAF son menos peligrosos de instalar, ya que se evita la posibilidad de neumotórax y de lesión
de la arteria pulmonar.99
Monitorización del gasto cardiaco por análisis de la forma de la onda arterial
El uso del CAP se mantiene como el estándar de referencia para determinar el GC, pero no se ha demostrado que su
uso en el manejo de pacientes en cuidados intensivos se acompañe de menor mortalidad.101 Más aun, los CAP se
asocian a una tasa elevada de complicaciones iatrogénicas102 y la ASA recomienda que sólo los médicos con
experiencia regular en el procedimiento79 coloquen catéteres arteriales pulmonares. No obstante, la determinación
del GC permite hacer una valoración del estado hemodinámico de un paciente critico, de forma más exacta de lo que
puede obtenerse con la valoración clínica por si sola. Este dilema ha generado cada vez más interés en dispositivos
biomédicos que permitan calcular el GC de manera menos invasiva; el análisis de la onda arterial es una de estas
técnicas.103
Existen tres dispositivos comerciales para GC por onda arterial basados en las lecturas de la presión arterial
periférica mediante un catéter arterial invasivo: FloTrac© (Edwards Lifesciences, Irvine, CA), PiCCO© (PULSION
Medical Systems AG, Múnich, Alemania) y LiDCOrapid© (LiDCO Ltd., Londres, RU).104 Estos dispositivos miden
de forma directa las fluctuaciones de la presión arterial y la FC, a partir de lo cual estiman el VS latido a latido. El
gasto cardiaco se obtiene como el producto de la FC y el VS (GC = FC × VS).
Un dispositivo más reciente, ClearSight© (Edwards Lifesciences, Irvine, CA), no usa un catéter arterial
invasivo, sino un manguito para presión arterial dactilar no invasivo (Nexfin, Ultron, Países Bajos) que se infla y
desinfla de manera dinámica para intentar rastrear la presión arterial en la arteria radial. Esta técnica de inferir la
presión arterial se basa en un método descrito originalmente por Peñáz,105 en el que la punta del dedo se comprime
con un manguito a presión al mismo tiempo que se transilumina con luz infrarroja. Las pulsaciones arteriales hacen
que el volumen de sangre en la punta del dedo aumente, lo que incrementa la absorción de luz infrarroja en la
hemoglobina. El sistema cambia con rapidez la presión de inflación del manguito en un intento por mantener
constante la absorción de luz infrarroja. Como la absorción infrarroja se mantiene constante, según el método de
Peñaz, el volumen sanguíneo dentro de la punta del dedo debe ser constante, lo que significa que las presiones
aplicadas a la punta del dedo son iguales y opuestas a la pulsación arterial. Por consiguiente, las presiones del
manguito equivalen a las presiones arteriales. Este modelo sencillo ha sido refinado para incluir la compensación por
la reflexión de la presión en el árbol vascular entre la punta del dedo y la arteria braquial,106 y para reflejar la
columna de líquido vertical variable entre la punta del dedo y el corazón.107 Esta reconstrucción no invasiva de una
onda arterial también permite calcular el GC por análisis de la onda.
Es muy sencillo medir la FC en un trazo de onda arterial; sin embargo, el cálculo del VS latido a latido presenta
una dificultad técnica. Otto Frank108 publicó la primera descripción matemática moderna de la onda arterial y dio
origen al modelo de la “windkessel” (cámara aérea en alemán) para valorar el comportamiento arterial. Por lo
general, al considerar el flujo de un líquido incompresible, como es la sangre, en una sección de un tubo, en el cual
se supone que el volumen del líquido que entra al tubo es el mismo que el volumen que sale; esta suposición permite
crear una ecuación de continuidad a partir de la cual se pueden derivar modelos de flujo del líquido. La base del
modelo Windkessel es el saber que, aunque la sangre es incompresible, la arteria es distensible, por lo que el
volumen de sangre que entra y sale de un segmento arterial en un momento determinado puede ser diferente. Existe
almacenamiento sanguíneo y distensión de la arteria durante la sístole, así como expulsión de sangre y relajación de
la arteria durante la diástole. Los volúmenes de sangre que entran y salen sólo son los mismos cuando se promedian
durante el ciclo cardiaco, como se muestra en la figura 26-9.
Desde el punto de vista matemático, este comportamiento es similar al observado en el modelo de un fluido
compresible, como el aire, cuando fluye en vasos rígidos, de ahí el nombre de modelo Windkessel. El aire puede
almacenar y liberar energía mediante cambios en la presión y compresión. En el análisis de la onda arterial, es el
fluido el que es incompresible y es el vaso arterial no rígido el que puede almacenar y liberar energía por
deformación elástica. El comportamiento de la arteria depende de su resistencia al flujo R y su distensibilidad C. A
partir de estudios cadavéricos en la aorta humana,109 se sabe que estos valores son predecibles.
El VS total debe ser igual al flujo anterógrado en la sístole Qs más el flujo anterógrado en la diástole Qd, si se
asume que la válvula aórtica es competente.
VS = Qs + Qd
Al inicio de la diástole no hay entrada adicional a la aorta, por lo que Qd es proporcional a la diferencia entre la
presión en la aorta y la presión en los lechos arteriales. Esto se describe como la presión de distensión media
telediastólica Pmd, equivalente a la idea de una “presión de cabeza”. Por lo tanto:
Qd = k × Pmd
donde k es una constante de proporcionalidad dependiente de las propiedades de resistencia y distensibilidad,
descritas antes. Como la resistencia vascular periférica no debe cambiar en un solo ciclo cardiaco, los valores de Qs
y Qd deben ser proporcionales a As y Ad, las áreas bajo la curva de presión durante la sístole y la diástole,
respectivamente, como se muestra en la figura 26-10. Por lo tanto:
Cuando se despejan estas ecuaciones:
Este modelo demuestra cómo, en principio, se puede generar una estimación latido a latido del VS a partir de
mediciones de la forma de onda arterial. Los algoritmos usados por los dispositivos clínicos reales son más
complejos y están patentados. Aunque el análisis anterior está simplificado, ilustra los principios y requerimientos
fundamentales de estos dispositivos. Por ejemplo, el modelo depende de un valor k adicional que debe determinarse
calibrando la predicción de este modelo con otra medición del VS (p. ej., la ecocardiografía transesofágica [ECT] o
la termodilución) o de manera no calibrada estimando su valor a partir de modelos biofísicos basados en variables
como la edad, sexo, talla y peso del paciente.110 El dispositivo PiCCO utiliza una lectura de calibración externa,
mientras que los dispositivos FloTrac© y LiDCOrapid© usan un enfoque de modelo biofísico no calibrado.
Figura 26-9. Dirección del flujo sanguíneo hacia y desde una “arteria windkessel” prototípica. Se señalan varios puntos: primero, durante la sístole, el
flujo de entrada a la arteria es menor al flujo de salida porque parte de la sangre se almacena en el vaso distensible que se expande. Segundo, durante la
diástole el flujo de entrada a la arteria es cero y el flujo de salida aumenta por la contracción del vaso. C, distensibilidad; P, presión; R, resistencia; V,
volumen. (Adaptada a partir Thiele RH, Durieux ME. Arterial waveform analysis for the anesthesiologist: Past, present, and future concepts. Anesth Analg.
2011; 113:766–776.)

Los monitores de GC por onda arterial usan un equipo estándar para cateterismo arterial. Un catéter arterial, irrigado
desde una fuente de líquido presurizado, y conectado con un equipo de forma usual. Sin embargo, en lugar de usar
un sensor de presión piezoeléctrico con una sola conexión eléctrica, se usa un sensor especializado con dos
conectores para que la información de la presión pueda llegar de forma simultánea al monitor de anestesia y al
monitor de GC. El catéter arterial se ajusta a cero de la forma habitual. La presentación de las presiones arteriales en
el monitor de anestesia no se modifica por la presencia del monitor de GC. Es posible transducir las presiones
arteriales solas sin conectar el monitor de gasto cardiaco. Los dispositivos no calibrados, como FloTrac© y
LiDCOrapid©, requieren información sobre el paciente, como su edad, talla, peso y sexo para calcular las
propiedades fisiológicas del sistema arterial y calcular su superficie corporal. Es probable que el dispositivo requiera
un breve intervalo para recopilar los datos iniciales de la presión arterial, pero poco después empieza a informar el
GC y otros índices, como el índice cardiaco, VS, variación de volumen por latido (VVL) e índice de VS. Estos
índices representan varias combinaciones de VS, FC y superficie corporal. Por lo general, no se requiere una
intervención adicional del usuario. Estos valores, de la manera que el dispositivo los calcula, son más útiles para
valorar el estado relativo del volumen y para evaluar la respuesta a la reanimación con líquidos.111-114 La capacidad
del dispositivo para responder a los cambios del GC causados por inotrópicos o vasopresores111,115 es incierta; los
límites de la confiabilidad, exactitud y utilidad en estas circunstancias son tema de investigación activa y de
refinamiento algorítmico.
Figura 26-10 Una presentación gráfica de los componentes de la onda arterial usada por el método de área bajo la curva basada en el windkessel. Nótese
que Pmd representa el incremento en la presión media en todo el lecho arterial al final de la sístole168 y que Tw representa el tiempo de transmisión (de la
aorta a la periferia). (Adaptada a partir Thiele RH, Durieux ME. Arterial waveform analysis for the anesthesiologist: Past, present, and future concepts.
Anesth Analg. 2011; 113:766–776.)
Indicaciones
El uso de un monitor de GC por onda arterial no es mandatorio, por lo que las indicaciones para su empleo quedan a
criterio del médico. Es probable que el dispositivo sea más útil para el médico en casos en los que se esperan
grandes desplazamientos de líquidos y en los que el estado del volumen intravascular puede ser difícil de determinar
mediante una valoración clínica y las técnicas usuales de monitorización. Quizá sea preferible, y menos invasivo,
guiar la reanimación hídrica con mediciones del GC por onda arterial que colocar un catéter venoso central o un
CAP. Esta estrategia resulta muy atractiva si el paciente ya requiere un catéter arterial por otras indicaciones o
cuando la morbilidad concomitante es una contraindicación relativa a la colocación de un catéter central o un CAP.
Está demostrado que el dispositivo FloTrac© tiene una excelente concordancia con ECT para medir el GC en
condiciones de precarga cambiante.111
Es posible extraer otros índices del análisis de la onda arterial, y las mediciones como la variación sistólica del
pulso y la VVL, que también pueden ser útiles para predecir la respuesta a la reanimación con líquidos.116,117
Contraindicaciones
Los dispositivos como FloTrac© y LiDCOrapid© que no requieren calibración adicional no son más invasivos que
el catéter arterial al que se conectan. Las mismas contraindicaciones que se aplican a los catéteres arteriales, como la
deficiencia o ausencia de flujo colateral arterial en la extremidad, también aplican para estos dispositivos.
Los aparatos que calculan el gasto cardiaco a partir de la onda arterial lo hacen con base en varias suposiciones
fisiológicas comentadas durante la derivación del modelo simplificado. Existen muchas enfermedades, algunas
frecuentes, que rompen con estas suposiciones y pueden comprometer la exactitud del dispositivo; las cuales se
revisan más adelante.

Todos los monitores de GC por onda arterial dependen de la medición exacta y fiel de las presiones arteriales. La
operación satisfactoria depende de la perfusión arterial apropiada al sitio de medición y del cateterismo arterial
periférico adecuado. El sistema de transducción de presión debe usar los equipos apropiados, irrigarse y ajustarse a
cero de manera correcta para evitar los sesgos, la amortiguación de la señal y la agitación en la onda arterial. Estos
artefactos pueden alterar el espectro de frecuencia en la onda arterial y afectar la medición exacta. Por consiguiente,
el uso de una bomba con balón intraaórtico distorsiona la onda arterial de tal forma que produce una onda imposible
de interpretar; esto vuelve inoperante al dispositivo.118
El modelo simplificado de análisis de la onda arterial usa la información obtenida de un solo ciclo cardiaco. En
contraste, todos los monitores actuales usan algoritmos que dependen de información obtenida de muchos ciclos
cardiacos. Por ejemplo, el monitor FloTrac© depende de la desviación estándar, oblicuidad y curtosis de la
distribución estadística de las presiones arteriales obtenidas en los 20 s precedentes.110 Esto asume de manera
implícita que el GC se mantiene relativamente constante latido a latido durante el intervalo de muestreo. Esta
suposición puede quebrantarse en presencia de ritmos cardiacos irregulares, en cuyo caso la precarga del ventrículo
izquierdo, y por tanto VS, pueden tener una variabilidad considerable de un latido al otro. Por lo tanto, se sabe que
los monitores de gasto cardiaco por onda arterial son proclives a la inexactitud en presencia de fibrilación
auricular.119
En el modelo simplificado, las propiedades de la resistencia vascular sistémica y de distensibilidad arterial (C) se
incluyeron en el parámetro k; se propuso que k podía obtenerse de un modelo biofísico basado en la población. Sin
embargo, en presencia de septicemia115,120 o de otro estado con gasto cardiaco alto, como la cirugía para trasplante
hepático,114 la desviación de estos valores de los estándares poblacionales esperados puede ocasionar inexactitudes
en comparación con él GC medido por CAP. Sin embargo, con la investigación continua y el refinamiento de los
dispositivos, como de sus algoritmos, esta situación parece mejorar.113 Además, un problema similar se aplica con la
reducción iatrogénica de la distensibilidad de las arterias por la administración de vasopresores. Los dispositivos
para GC por onda arterial parecen confiables para valorar cambios en el mismo causados por la reanimación con
líquido, tener cierta utilidad para detectar cambios causados por inotrópicos,111 pero parecen deficientes al valorar
cambios causados por la alteración del tono vascular secundarios a fármacos como la fenilefrina111 o la
noradrenalina.112
Por último, el análisis de la onda arterial depende de la suposición de que no hay ingresos adicionales al sistema
arterial al final de la sístole, como se considera en el análisis basado en el parámetro Pmd. Esta suposición se rompe
en presencia de insuficiencia aórtica, en la que hay un flujo regurgitante negativo al ventrículo izquierdo. Por lo
tanto, se espera que el análisis de la onda arterial tenga inexactitudes en este caso.118 En cambio, la estenosis aórtica
no parece afectar la exactitud de la medición del gasto cardiaco.
Hasta ahora, el uso del sistema no invasivo ClearSight©/Nexfin© ha sido limitado en la práctica clínica. En un
estudio publicado, el GC calculado con este dispositivo mostró una correlación satisfactoria con un monitor de GC
por onda arterial invasivo diferente (PiCCO).121 Sin embargo, cuando se comparó de forma directa con el estándar
de referencia para monitorización del GC por CAP, la exactitud absoluta del dispositivo pareció limitada.122
En resumen, en muchos estudios se ha constatado que el análisis de la onda arterial proporciona un cálculo
razonable del GC y una aproximación razonable a técnicas más invasivas. Sin embargo, el nivel en el que una nueva
técnica de monitorización deba coincidir con el estándar de referencia para tener utilidad es cuestión de criterio
clínico y no un tema que pueda resolverse de forma definitiva con datos estadísticos. En la actualidad, estos
dispositivos parecen más útiles como guías para la reanimación con líquido y para la monitorización de tendencias,
que como guías para administración de inotrópicos o vasopresores. Existen diversas situaciones clínicas frecuentes
en las que puede anticiparse que la exactitud de estos dispositivos se altera por transgresión de las suposiciones
fisiológicas subyacentes de las que dependen los algoritmos. El médico debe ser cauteloso para interpretar las
mediciones de GC obtenidas en estas circunstancias.
En la población pediátrica, el cálculo del GC mediante el análisis de la onda arterial ha sido más difícil. Una
técnica llamada método analítico de registro de presión (PRAM, pressure recording analytical method) sólo ha
tenido resultados variados para obtener un cálculo del GC pediátrico, a pesar del uso de algoritmos más avanzados y
mayores frecuencias de muestreo.123-125 Además, los estudios pediátricos con esta tecnología excluyeron a los niños
con inestabilidad hemodinámica, circunstancia clínica en la que la monitorización del GC sería más útil para el
anestesiólogo.123,124
Monitorización de la temperatura corporal

El calor se produce como consecuencia del metabolismo celular. En los adultos, la termorregulación involucra el
control de la tasa metabólica basal, actividad muscular, estimulación simpática, tono vascular y activación hormonal,
equilibrados contra factores exógenos que determinan la necesidad del cuerpo para generar calor o ajustar la
transferencia de calor al ambiente. Tanto la anestesia general como la regional inhiben el control aferente y eferente
de la termorregulación.126,127
Las pérdidas de calor ocurren por radiación, conducción, convección y evaporación. La radiación se refiere a los
rayos infrarrojos que emanan de todos los objetos con una temperatura mayor a la absoluta. La conducción es la
transferencia de calor por el contacto con los objetos. La convección se refiere a la transferencia de calor al aire que
pasa junto a los objetos. La evaporación es la pérdida de calor causada por la evaporación de agua. Por cada gramo
de agua evaporado, se pierde 0.58 kcal de calor. La hipotermia perioperatoria predispone a los pacientes a
incrementos en la tasa metabólica (escalofrío), así como del trabajo cardiaco, además favorece a disminuciones en el
metabolismo farmacológico y en el flujo sanguíneo cutáneo, al mismo tiempo que altera la coagulación. Los
anestesiólogos a menudo vigilan la temperatura e intentan mantener la temperatura corporal central en valores casi
normales en todos los pacientes sometidos a anestesia. Los estudios clínicos demuestran que los pacientes que
desarrollan hipotermia transoperatoria tienen mayor riesgo de isquemia miocárdica postoperatoria e infección de la
herida quirúrgica, comparados con los que permanecen normotérmicos en el periodo perioperatorio.128,129

La temperatura corporal central se puede medir utilizando sondas colocadas en la vejiga, la parte distal del esófago,
el conducto auditivo, la tráquea, rinofaringe o el recto.130 La temperatura de la sangre arterial pulmonar también es
un indicador adecuado de la temperatura corporal central. Las respuestas termorreguladoras se basan en un promedio
fisiológico ponderado que refleja los cambios en la temperatura media corporal. La temperatura corporal media se
calcula con la siguiente ecuación:
Tcorporal media = 0.85 Tcentral + 0.15 Tcutánea
Indicaciones
La capacidad para vigilar la temperatura corporal es un estándar de la atención anestésica.1 La observación continua
de los cambios térmicos en los pacientes anestesiados permite detectar la pérdida accidental de calor y la hipertermia
maligna.
Contraindicaciones
No hay contraindicaciones absolutas para la monitorización de la temperatura. En pacientes con respuestas
termorreguladoras intactas, como los sujetos conscientes o los que reciben sedación ligera o moderada, la
monitorización continua de la temperatura casi nunca aporta información valiosa.

La monitorización de la temperatura cutánea se ha sugerido para identificar la vasoconstricción periférica, pero no es
adecuada para identificar alteraciones intraopertorias de la temperatura corporal media. Los sitios para medir la
temperatura central se han establecido como indicadores confiables de los cambios en la temperatura media.
Además, durante cirugía no cardiaca de rutina, las diferencias de temperatura entre estos sitios son mínimas. Cuando
los pacientes anestesiados se enfrían, los cambios en la temperatura rectal a menudo se retrasan respecto a los de
sondas en otros sitios, adicionalmente, es mejor valorar la calidad del recalentamiento con la medición de la
temperatura en varios sitios. Por otro lado, aunque las tiras de cristal líquido para temperatura cutánea son
convenientes, no se relacionan con las mediciones de temperatura central.131
Monitorización de las señales electroencefalográficas procesadas

La monitorización de EEG inicialmente entró en la práctica anestésica como un medio altamente sensible y
moderadamente específico de monitorización para isquemia cerebral, por lo que resultó aplicable en la cirugía
carotídea. La oclusión de una de las arterias carótidas para esta cirugía hace que la parte ipsolateral del cerebro
dependa de la perfusión de la arteria carótida contralateral a través del polígono de Willis, lo que genera un riesgo de
isquemia ipsolateral. De esta forma, un técnico dedicado exclusivamente mantiene la monitorización EEG
transoperatoria.
En fechas recientes, la monitorización EEG comenzó a ganar aceptación como una forma para calcular la
profundidad anestésica. Se desarrollaron técnicas de procesamiento estadístico de señales y se aplicaron a
dispositivos médicos capaces de tomar un conjunto de datos EEG y, en tiempo real, presentar un cálculo de la
“profundidad anestésica”. Los dos monitores más usuales de EEG procesado son el BIS©, bispectral index
(Covidien, King of Prussia, PA) y SedLine© (Masimo Irvine, CA). La operación de estos dispositivos es similar.
Después de limpiar la frente del paciente, se aplica un conjunto de pequeños sensores adhesivos eléctricos de un solo
uso. Los sensores se colocan para permitir que el dispositivo detecte la actividad EEG en los lóbulos frontales del
cerebro. Los sensores se conectan al dispositivo principal a través de un único conector. El dispositivo verifica la
calidad de la conexión eléctrica a los sensores, y confirma que cada uno tenga un buen contacto eléctrico con la
frente del paciente y que los sensores no hagan una conexión eléctrica inadvertida entre ellos. En caso que la
configuración de los sensores resulte inaceptable, el dispositivo presenta una indicación gráfica del problema para
que el médico intente solucionar el problema. Si la conexión eléctrica entre el sensor y la piel es deficiente, la
recepción de la señal se verá afectada y el dispositivo advertirá que la impedancia del sensor (o sea, su resistencia
eléctrica) es demasiado alta. Los sensores usan un gel eléctrico conductor. A menudo esto puede corregirse con la
aplicación de presión firme, pero cuidadosa en el sensor afectado para obtener un mejor contacto eléctrico. Sin
embargo, una presión excesiva puede hacer que el gel se escape por debajo del sensor y cause un “puente de gel”,
una conexión eléctrica directa inadvertida con el electrodo vecino. En este caso, el exceso de gel se limpia o se
puede necesitar un nuevo conjunto de sensores. Cuando todas las conexiones eléctricas son satisfactorias, el
dispositivo comenzará a adquirir y procesar los datos EEG.
Aunque los algoritmos usados por los monitores de EEG procesado están patentados, las características
generales del EEG están bien descritas.132 Los monitores de EEG procesado usan las siguientes medidas
estadísticas:
Frecuencia de cruce del cero: Una estimación de la frecuencia “promedio” del EEG, obtenida mediante el
cálculo del número de veces que el voltaje EEG cruza el nivel de voltaje cero por segundo.133
Cociente de supresión de ráfaga: Durante periodos de anestesia profunda, el EEG puede mostrar periodos de
voltaje bajo, incluso voltaje cero (isoeléctrico), y en este caso, ya no se observarán ráfagas de actividad con
mayor voltaje. Los estados suprimidos se definen como los periodos en los que el EEG muestra un voltaje
menor de 5 mV durante al menos 0.5 s, y el cociente de supresión de ráfaga se define como la relación entre esa
fracción de tiempo y el registro general de EEG. A veces se inducen estados con supresión profunda de ráfagas
(isoeléctricos) como parte de la neuroanestesia,134 ya que pueden proporcionar cierta protección contra la
isquemia cerebral al reducir la demanda metabólica celular. La supresión de ráfagas también se observa en
pacientes comatosos no anestesiados, aunque en estos pacientes conlleva un pronóstico grave.135
Frecuencia de potencia media y frecuencia marginal espectral: La señal EEG se puede convertir a un espectro
de frecuencia utilizando la transformación rápida de Fourier,136 lo que hace posible describir la magnitud de la
potencia de la señal presente en varias frecuencias. La frecuencia de potencia media es aquella en la que la
potencia de la señal puede dividirse en dos bandas de frecuencia iguales, arriba y abajo. La frecuencia marginal
espectral es aquella por debajo de la cual puede encontrarse el 95% de la potencia total de la señal.132
Cociente de potencia β: El cociente de potencia β describe la cantidad relativa de actividad con ondas β2 en la
señal EEG (potencia de señal entre 30-47 Hz) en comparación con la cantidad de actividad de ondas β
(potencia de señal entre 11 y 20 Hz). Los cambios en esta relación parecen correlacionarse clínicamente con el
inicio de la sedación ligera.
Biespectro: El biespectro es una propiedad de segundo orden del espectro de frecuencia de la señal EEG.137
EL biespectro puede usarse para calcular la bicoherencia, una propiedad matemática que describe la similitud
entre señales de tres frecuencias distintas: f1, f2 y f1 + f2. Un nivel alto de bicoherencia sugiere que las señales
provienen de un ritmo subyacente común. Conforme aumenta la sedación, la actividad cortical local se suprime
y la actividad EEG empieza a mostrar una mayor sincronización cortical subyacente, la cual puede detectarse
como aumento en la bicoherencia en la señal EEG.

Tanto BIS© como SedLine© presentan un número sin unidades en el rango de 0 a 100, derivado de los datos de
EEG medidos mediante los algoritmos propios del dispositivo. Un valor de 0 corresponde a la ausencia de cualquier
actividad eléctrica discernible. Un valor de 100 corresponde a la actividad EEG observada en un individuo despierto
y alerta. Los algoritmos utilizados en los dispositivos especifican un “rango óptimo” distintivo para la anestesia
general: para el BIS© es de 40 a 60, y para SedLine© es de 25 a 50.
Los algoritmos usados en los dispositivos parecen correlacionarse mejor con la valoración clínica de la
profundidad anestésica cuando se usan fármacos anestésicos como los gases volátiles o el propofol, como se muestra
en la figura 26-11, aunque el aumento en las concentraciones de estos fármacos no siempre induce un descenso
confiable en el número señalado,138-140 sobre todo cuando el paciente ya se encuentra bajo anestesia profunda.
Además, esta relación entre la concentración y el efecto no se observa con todos los fármacos anestésicos.
Los compuestos intravenosos disociativos, como la ketamina, pueden confundir a los monitores de EEG
procesado mediante la excitación cortical paradójica. El monitor tiende a malinterpretar el aumento de actividad
cortical como un signo de anestesia menos profunda.141 En estos casos, sería conveniente utilizar exclusivamente
dosis bajas de ketamina como parte del plan anestésico, con el objetivo de reducir la administración de opioides.
Siguiendo estas condiciones, la dosis baja de ketamina puede infundirse más lentamente sin afectar aparentemente la
lectura del EEG procesado.142 El propofol y el remifentanilo a menudo se usan combinados para la anestesia
intravenosa total (TIVA, total intravenous anesthesia), pero los monitores de EEG procesado pueden ser insensibles
a la administración de opioides, incluso en concentraciones altas.143 Por lo tanto, es factible que el monitor refleje
principalmente la acción del propofol sobre el estado anestésico.
Indicaciones
El uso de monitores EEG procesados no es obligatorio; por tanto, las indicaciones para su empleo quedan a criterio
del médico. No se ha demostrado que estos dispositivos sean superiores a la monitorización de la concentración del
anestésico al final de la espiración para prevenir los recuerdos y la consciencia intraoperatoria. Sin embargo, la
monitorización de la concentración del anestésico al final de la espiración asume que se usan gases anestésicos
volátiles y que sus concentraciones al final de la espiración son un sustituto apropiado de su acción sobre la
conciencia. La monitorización del EEG procesado puede ser útil como guía cuando se planifica una técnica TIVA,
ya que proporciona cierto grado de retroalimentación sobre los efectos farmacodinámicos de los fármacos
administrados cuando no hay una concentración anestésica al final de la espiración que se pueda medir.
Los pacientes con deficiencias cognitivas preexistentes, alteración sensorial,144 o algún riesgo conocido para
delirio postoperatorio pueden beneficiarse de la administración de menos anestesia de la que estaría indicada con la
sola monitorización del fármaco al final de la espiración.145 Además, la monitorización del EEG procesado puede
ser útil para hacer ajustes satisfactorios al plan anestésico que permitan una recuperación más rápida de la
anestesia.146
En los tipos de cirugía de urgencia, como las cesáreas bajo anestesia general,147 laparotomías por traumatismos o
cirugía en el paciente grave con inestabilidad hemodinámica, quizá no sea posible, desde el punto de vista
fisiológico, administrar las cantidades usuales de anestesia, lo que coloca a estos pacientes en un mayor riesgo de
consciencia transoperatoria. La monitorización EEG procesada puede aportar cierta asistencia en la titulación de la
anestesia en estos pacientes vulnerables y cierta tranquilidad de que el recuerdo explícito intraoperatorio no se
presente . Por lo tanto, un antecedente de consciencia transoperatoria también puede ser una indicación.
En los pacientes con respiración mecánica en la unidad de cuidados intensivos, el nivel de sedación casi siempre
se valora por medios clínicos, pero el uso de la Sedation-Agitation Scale o de la Richmond Agitation-Sedation Scale
puede ser imposible en algunos pacientes debido a la parálisis neuromuscular terapéutica. Por lo tanto, los monitores
de EEG procesado pueden proporcionar cierta guía para el manejo de la sedación en estas circunstancias.148,149
Figura 26-11 Datos representativos de un solo sujeto voluntario que muestra los cambios en el EEG conforme aumentan las concentraciones séricas de
propofol. En cada una de las cuatro concentraciones, se grafican 4 s de datos EEG netos en la parte superior de la figura. En la parte inferior izquierda están
el espectro de potencia correspondiente y los parámetros espectrales calculados para la misma parte temporal de EEG. El cuadrante inferior derecho
presenta el biespectro para los mismos datos netos. Se muestra la calificación BIS final. Las figuras A, B, C y D representan concentraciones cada vez más
profundas de anestesia. (Adaptada a partir de Rampil IJ. A primer for EEG signal processing in anesthesia. Anesthesiology. 1998;89:980–1002.)
Contraindicaciones
El uso de un dispositivo para EEG procesado puede estar contraindicado en un paciente con un traumatismo
craneofacial significativo, ya que no es seguro aplicar la presión física necesaria para colocar los sensores. También
puede haber una contraindicación relativa en pacientes con una lesión superficial en la frente, región donde se
aplicarían los sensores.
El uso de sensores de EEG procesado en pacientes que estarán en posición prona durante el procedimiento es
controversial y puede ser una contraindicación relativa. Debido a que, en la posición en decúbito prono, la cabeza
del paciente puede descansar de tal forma que haya una presión excesiva continua sobre la piel bajo los sensores.
Hay informes de lesiones desfigurantes en la frente,150 quizá relacionada con una combinación de presión e
irritación por el gel conductor en los sensores. Esto puede generar un dilema: una cirugía espinal prolongada
realizada con monitorización de potenciales evocados somatosensitivos o motores puede ser una contraindicación
relativa para el uso de gases volátiles y bloqueadores neuromusculares, y en este caso es atractiva la técnica TIVA
con propofol y remifentanilo. Esta técnica anestésica es indicación para la monitorización EEG procesada, pero la
posición en decúbito prono prolongada es una contraindicación relativa. Consecuentemente, la posición en decúbito
prono requiere una monitorización atenta a los elementos faciales, como los ojos y la nariz, para evitar lesiones por
presión o pellizcamiento. Por lo tanto, si se decide utilizar monitorización EEG procesada a un paciente en posición
prona, se recomienda vigilar con atención y de forma regular las condiciones de la frente.

Se ha sugerido que los dispositivos para monitorización EEG procesada reducen el riesgo de consciencia
transoperatoria.151 Sin embargo, los estudios subsiguientes no pudieron constatar una reducción152 en la consciencia
transoperatoria, por el contrario, encontraron un incremento en dicha consciencia26 en comparación con la práctica
anestésica guiada por concentraciones al final de la espiración20 de gases anestésicos.25
Se han reportado casos de consciencia transoperatoria tanto al usar monitorización de la concentración de

fármaco al final de la espiración, como cuando se usa monitorización de EEG procesado. Ninguna técnica fue
suficiente para evitar la consciencia con confiabilidad absoluta. Es posible que esta dificultad se relacione con la
falta de comprensión de lo que significa siquiera la “profundidad anestésica”.145,153 La consciencia transoperatoria
es un fenómeno dependiente de la interacción de la consciencia, memoria y la acción biológica de los anestésicos.
Incluso considerados de manera individual, éstos son procesos complejos y no comprendidos del todo.154-156 Por lo
tanto, no debe ser sorprendente que cualquier dispositivo o algoritmo que busque reducir estos procesos a una sola
lectura numérica resulte falible.
En comparación con los adultos, los pacientes pediátricos tienen una incidencia tres veces más alta de
consciencia bajo anestesia.157-159 Al mismo tiempo, existe una presión contradictoria para reducir la exposición a
anestésicos en niños pequeños. Cada vez hay más evidencia sugestiva de que los anestésicos dañan el desarrollo
cerebral temprano, reforzada por estudios recientes que demuestran un deterioro en la comprensión auditiva y el
rendimiento intelectual en niños pequeños sometidos de cirugía con anestesia.160 Se han hecho varios intentos para
investigar la utilidad de la monitorización transoperatoria del EEG procesado como guía de la atención en estos
pacientes jóvenes. Hay evidencia que respalda la aplicación del algoritmo del BIS del adulto en niños mayores de 12
meses de edad, pero los valores del BIS en los lactantes no tienen una correlación cercana con las concentraciones
de sevoflurano al final de la espiración.161 Por lo tanto, como ocurre en los adultos, el EEG procesado puede ser un
complemento útil en este grupo demográfico de pacientes, pero no sustituye a la monitorización del médico y el
juicio clínico contextual.
Tendencias futuras en monitorización

Los anestesiólogos han estado a la vanguardia de la incorporación de dispositivos médicos y tecnologías
innovadoras en su práctica. Continuaremos adaptando nuestra práctica clínica para hacer uso de nuevas tecnologías
a fin de mejorar la seguridad del paciente. Existen tres tendencias en el diseño de dispositivos que parecen dar lugar
a nuevas mejorías en nuestra práctica: Una mayor automatización de la monitorización y los datos clínicos, difusión
de nuestros dispositivos actuales para un uso hospitalario más amplio y desarrollo de dispositivos con mayor
sofisticación algorítmica para obtener datos clínicos de manera menos invasiva.
Los Anesthesia Information Management Systems (AIMS) seguirán interconectados con los dispositivos de
monitorización, así como con los sistemas de administración farmacológica, como bombas de infusión y
vaporizadores. El AIMS también comenzará a interactuar de forma más estrecha con sistemas de ingreso de pedidos
de proveedores computarizados en todo el hospital, lo que permitirá que los datos clínicos del paciente y la
documentación estén disponibles de inmediato para el anestesiólogo. La seguridad de la administración de fármacos
intravenosos se verá reforzada con el uso rutinario de etiquetas legibles por las máquinas, ya sea por códigos de
barras o identificación por radiofrecuencia, de modo que la administración prevista de un medicamento sea conocido
por el AIMS, inclusive antes de la suministración real. El AIMS usará esta información para alertar sobre las
posibles interacciones farmacológicas y alergias durante el caso mismo, justo antes de su administración. La
disponibilidad inmediata de estos datos permitirá que el AIMS presente un apoyo para la decisión al anestesiólogo,
con seguimiento de la administración de fármacos intravenosos y predicciones de concentraciones plasmáticas y en
el sitio de acción a fin de mejorar el ajuste de la dosis. En general, las mejorías en el control automatizado y
presentación de los datos del paciente ayudarán al anestesiólogo con la consciencia situacional. Además, el uso de
sistemas de alarmas más inteligentes, logrará disminuir las alertas falsas positivas y guiará con más precisión al
anestesiólogo a los aspectos del tratamiento del paciente que requieren más atención. La sofisticación de las
interfaces entre AIMS y el usuario continuará mejorando, de modo que la interacción entre el anestesiólogo y las
tareas de monitorización computarizada, y el registro sea fluido, rápido, natural y eficiente.
En la revisión reciente de los ASA Standards for Basic Monitoring,1 las indicaciones para capnografía se
ampliaron para incluir la valoración de la ventilación durante la sedación moderada o profunda. La sedación
moderada puede estar a cargo de médicos no entrenados en anestesiología; el efecto de este estándar será la
diseminación del equipo capnográfico que antes sólo usaban los anestesiólogos a un entorno de atención más
amplio. Los anestesiólogos deben estar a la vanguardia de los esfuerzos educativos para asegurar que sus colegas
médicos usen estos dispositivos de manera apropiada, mejorando la seguridad de los pacientes.
La tendencia en el desarrollo de dispositivos biomédicos es hacia equipos que usen modelos algorítmicos
complejos para inferir datos clínicos de manera menos invasiva y más rápida. Los ejemplos son los monitores de GC
por onda arterial que generan un cálculo del GC a partir del mero trazo de la presión arterial, monitores no invasivos
de hemoglobina que calculan la hemoglobina sérica a partir de la oximetría de pulso infrarroja, las bombas de
infusión controladas por objetivo que utilizan datos farmacocinéticos y farmacodinámicos de la población para
calcular la redistribución y el efecto de un fármaco, y monitores de EEG procesado que intentan reducir un conjunto
de datos EEG a un parámetro cuantificado de consciencia. Estos dispositivos son ejemplos de sofisticación
biomédica increíble, casi siempre producto de décadas de investigación científica y refinamiento subsiguiente de
ingeniería. Sin embargo, los algoritmos que usan estos dispositivos casi siempre provienen de las respuestas de
voluntarios sanos. Los protocolos empleados para desarrollar los algoritmos a menudo parecen simplistas o
artificiales cuando se comparan con la complejidad de la práctica anestésica real. El resultado es que, durante su
introducción a la práctica, la funcionalidad de estos dispositivos en los pacientes más enfermos no está
necesariamente bien caracterizada ni comprendida. En resumen: puede funcionar, ¿pero en realidad funciona? Son
los pacientes más graves los que más ganan con estos dispositivos, que permiten valorar su condición clínica de
manera más rápida y menos invasiva, pero son los pacientes más graves los que son más vulnerables en caso que los
dispositivos se vuelvan inexactos justo en esas condiciones clínicas. Los límites de la confiabilidad y la aplicabilidad
clínica de estos dispositivos debe ser un asunto de preocupación para el anestesiólogo clínico. Aunque los
dispositivos son cada vez más “inteligentes”, ese conocimiento no excusa al anestesiólogo de la obligación de saber
emplearlos con prudencia.
REFERENCIAS
1. American Society of Anesthesiologists. Basic Anesthetic Monitoring, Standards for 2015. Schaumberg, IL: American Society of Anesthesiologists;
2015.
2. Merilainen PT. A differential paramagnetic sensor for breath-by-breath oximetry. J Clin Monit. 1990;6(1):65–73.
3. Roe PG, Tyler CK, Tennant R, et al. Oxygen analysers. An evaluation of five fuel cell models. Anaesthesia. 1987;42(2):175–181.
4. Meyer RM. Oxygen analyzers: Failure rates and life spans of galvanic cells. J Clin Monit. 1990;6(3):196–202.
5. Bageant RA. Oxygen analyzers. Respir Care. 1976;21(5):410–416.
6. Barker L, Webb RK, Runciman WB, et al. The Australian Incident Monitoring Study. The oxygen analyser: applications and limitations–an analysis
of 200 incident reports. Anaesth Intensive Care. 1993;21(5):570–574.
7. Kaddoum RN, Chidiac EJ, Zestos MM, et al. Electrocautery-induced fire during adenotonsillectomy: report of two cases. J Clin Anesth.
2006;18(2):129–131.
8. Roy S, Smith LP. What does it take to start an oropharyngeal fire? Oxygen requirements to start fires in the operating room. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol. 2011;75(2):227–230.
9. Ortega R, Hansen CJ, Elterman K, et al. Videos in clinical medicine. Pulse oximetry. N Engl J Med. 2011;364(16):e33.
10. Barker SJ, Curry J, Redford D, et al. Measurement of carboxyhemoglobin and methemoglobin by pulse oximetry: a human volunteer study.
Anesthesiology. 2006;105(5):892–897.
11. Barker SJ. “Motion-resistant” pulse oximetry: A comparison of new and old models. Anesth Analg. 2002;95(4):967–972.
12. Nishiyama T. Pulse oximeters demonstrate different responses during hypothermia and changes in perfusion. Can J Anaesth. 2006;53(2):136–138.
13. Eberhard P, Severinghaus JW. Measurement of heated skin O2 diffusion conductance and PO2 sensor induced O2 gradient. Acta Anaesthesiol Scand
Suppl. 1978;68:1–3.
14. Moller JT, Johannessen NW, Espersen K, et al. Randomized evaluation of pulse oximetry in 20,802 patients: II. Perioperative events and
postoperative complications. Anesthesiology. 1993;78(3):445–453.
15. Rolf N, Cote C. Diagnosis of clinically unrecognized endobronchial intubation in paediatric anaesthesia: which is more sensitive, pulse oximetry or
capnography? Pediatr Anesth. 1992;2(1):31–35.
16. Murat I, Constant I, Maud’huy H. Perioperative anaesthetic morbidity in children: a database of 24,165 anaesthetics over a 30-month period. Paediatr
Anaesth. 2004;14(2):158–166.
17. White DC, Wardley-Smith B. The “narkotest”anaesthetic gas meter. Br J Anaesth. 1972;44(10):1100–1104.
18. Westenskow DR, Smith KW, Coleman DL, et al. Clinical evaluation of a Raman scattering multiple gas analyzer for the operating room.
19. Jee GI, Roy RJ. Adaptive control of multiplexed closed-circuit anesthesia. IEEE Trans Biomed Eng. 1992;39(10):1071–1080.
20. Walder B, Lauber R, Zbinden AM. Accuracy and cross-sensitivity of 10 different anesthetic gas monitors. J Clin Monit. 1993;9(5):364–373.
21. Colman Y, Krauss B. Microstream capnograpy technology: a new approach to an old problem. J Clin Monit Comput. 1999;15(6):403–409.
22. Williamson JA, Webb RK, Cockings J, et al. The Australian incident monitoring study. The capnograph: applications and limitations–an analysis of
2000 incident reports. Anaesth Intensive Care. 1993;21(5):551–557.
23. Lockwood GG, White DC. Measuring the costs of inhaled anaesthetics. Br J Anaesth. 2001;87(4):559–563.
24. Eger EI, 2nd, Saidman LJ, Brandstater B. Minimum alveolar anesthetic concentration: A standard of anesthetic potency. Anesthesiology.
1965;26(6):756–763.
25. Eger EI, 2nd. Age, minimum alveolar anesthetic concentration, and minimum alveolar anesthetic concentration-awake. Anesth Analg.
2001;93(4):947–953.
26. Avidan MS, Jacobsohn E, Glick D, et al. Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population. N Engl J Med. 2011;365(7):591–
600.
27. Patel R, Lenczyk M, Hannallah RS, et al. Age and the onset of desaturation in apnoeic children. Can J Anaesth. 1994;41(9):771–774.
28. Weiss M, Dullenkopf A, Fischer JE, et al. European Paediatric Endotracheal Intubation Study G. Prospective randomized controlled multi-centre trial
of cuffed or uncuffed endotracheal tubes in small children. Br J Anaesth. 2009; 103(6):867–873.
29. Jaffe MB. Mainstream or Sidestream Capnography? Wallingford CT: Respironics Novametrix, Inc., 2002.
30. Kugelman A, Zeiger-Aginsky D, Bader D, et al. A novel method of distal end-tidal CO2 capnography in intubated infants: Comparison with arterial
CO2 and with proximal mainstream end-tidal CO2. Pediatrics. 2008;122(6):e1219–e1224.
31. Hagerty JJ, Kleinman ME, Zurakowski D, et al. Accuracy of a new low-flow sidestream capnography technology in newborns: a pilot study. J
Perinatol. 2002;22(3):219–225.
32. Kleinman B, Powell S, Kumar P, et al. The fast flush test measures the dynamic response of the entire blood pressure monitoring system.
Anesthesiology. 1992;77(6):1215–1220.
33. Slogoff S, Keats AS, Arlund C. On the safety of radial artery cannulation. Anesthesiology. 1983;59(1):42–47.
34. McGregor AD. The Allen test–an investigation of its accuracy by fluorescein angiography. J Hand Surg Br. 1987;12(1):82–85.
35. Tegtmeyer K, Brady G, Lai S, et al. Videos in clinical medicine. Placement of an arterial line. N Engl J Med. 2006;354(15):e13.
36. Maher JJ, Dougherty JM. Radial artery cannulation guided by Doppler ultrasound. Am J Emerg Med. 1989;7(3):260–262.
37. Levin PD, Sheinin O, Gozal Y. Use of ultrasound guidance in the insertion of radial artery catheters. Crit Care Med. 2003;31(2):481–484.
38. Hobai IA, Bittner EA, Grecu L. Perioperative spinal cord infarction in nonaortic surgery: report of three cases and review of the literature. J Clin
Anesth. 2008;20(4):307–312.
39. Vender JS, Watts DR. Differential diagnosis of hand ischemia in the presence of an arterial cannula. Anesth Analg. 1982;61(5):465–468.
40. Mangano DT, Hickey RF. Ischemic injury following uncomplicated radial artery catheterization. Anesth Analg. 1979;58(1):55–57.
41. Clark JM, Jung AL. Umbilical artery catheterization by a cutdown procedure. Pediatrics. 1977;59 Suppl(6 Pt 2):1036–1040.
42. Goetzman BW, Stadalnik RC, Bogren HG, et al. Thrombotic complications of umbilical artery catheters: A clinical and radiographic study.
Pediatrics. 1975;56(3):374–379.
43. Adelman RD, Morrell RE. Coarctation of the abdominal aorta and renal artery stenosis related to an umbilical artery catheter placement in a neonate.
Pediatrics. 2000;106(3):E36.
44. Varga EQ, Candiotti KA, Saltzman B, et al. Evaluation of distal radial artery cross-sectional internal diameter in pediatric patients using ultrasound.
Paediatr Anaesth. 2013;23(5):460–462.
45. Schwemmer U, Arzet HA, Trautner H, et al. Ultrasound-guided arterial cannulation in infants improves success rate. Eur J Anaesthesiol.
2006;23(6):476–480.
46. Ishii S, Shime N, Shibasaki M, et al. Ultrasound-guided radial artery catheterization in infants and small children. Pediatr Crit Care Med.
2013;14(5):471–473.
47. Venkataraman ST, Thompson AE, Orr RA. Femoral vascular catheterization in critically ill infants and children. Clin Pediatr (Phila).
1997;36(6):311–319.
48. Kelm M, Perings SM, Jax T, et al. Incidence and clinical outcome of iatrogenic femoral arteriovenous fistulas: Implications for risk stratification and
treatment. J Am Coll Cardiol. 2002;40(2):291–297.
49. Lin PH, Dodson TF, Bush RL, et al. Surgical intervention for complications caused by femoral artery catheterization in pediatric patients. J Vasc Surg.
2001;34(6):1071–1078.
50. Iwashima S, Ishikawa T, Ohzeki T. Ultrasound-guided versus landmark-guided femoral vein access in pediatric cardiac catheterization. Pediatr
Cardiol. 2008;29(2):339–342.
51. Butt WW, Gow R, Whyte H, et al. Complications resulting from use of arterial catheters: Retrograde flow and rapid elevation in blood pressure.
Pediatrics. 1985;76(2):250–254.
52. Weiss M, Balmer C, Cornelius A, et al. Arterial fast bolus flush systems used routinely in neonates and infants cause retrograde embolization of flush
solution into the central arterial and cerebral circulation. Can J Anaesth. 2003;50(4):386–391.
53. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, et al. Retrograde air embolization during routine radial artery catheter flushing in adult cardiac surgical
patients: An ultrasound study. Anesthesiology. 2004;101(3):614–619.
54. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, et al. Retrograde blood flow in the brachial and axillary arteries during routine radial arterial catheter flushing.
Anesthesiology. 2006;105(3):492–497.
55. Cornelius A, Fischer J, Frey B, et al. Pressurized bag pump and syringe pump arterial flushing systems: An unrecognized hazard in neonates?
Intensive Care Med. 2002;28(11):1638–1643.
56. Ng KG, Small CF. Survey of automated noninvasive blood pressure monitors. J Clin Eng. 1994;19(6):452–475.
57. Ramsey M, 3rd. Blood pressure monitoring: Automated oscillometric devices. J Clin Monit. 1991;7(1):56–67.
58. Kaufmann MA, Pargger H, Drop LJ. Oscillometric blood pressure measurements by different devices are not interchangeable. Anesth Analg.
1996;82(2):377–381.
59. Institute ANS. Manual, Electronic or Automated Sphygmomanometers. New York, NY: American National Standard Institute; 2002.
60. Commission IE. Part 2–30. Particular Requirements for the Safety, Including Essential Performance, of Automatic Cycling NonInvasive Blood
Pressure Monitoring Equipment. Geneva, Switzerland: International Electrotechnical Commission; 1999.
61. Swei SC, Liou CC, Liu HH, et al. Acute radial nerve injury associated with an automatic blood pressure monitor. Acta Anaesthesiol Taiwan.
2009;47(3):147–149.
62. Lin CC, Jawan B, de Villa MV, et al. Blood pressure cuff compression injury of the radial nerve. J Clin Anesth. 2001;13(4):306–308.
63. Jones DW, Appel LJ, Sheps SG, et al. Measuring blood pressure accurately: new and persistent challenges. JAMA. 2003;289(8):1027–1030.
64. Webb RK, Russell WJ, Klepper I, et al. The Australian incident monitoring study. Equipment failure: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth
Intensive Care. 1993;21(5):673–677.
65. Loubser PG. Comparing direct and indirect arterial blood pressures. Anesthesiology. 1985;63(5):566–567.
66. Nystrom E, Reid KH, Bennett R, et al. A comparison of two automated indirect arterial blood pressure meters: With recordings from a radial arterial
catheter in anesthetized surgical patients. Anesthesiology. 1985;62(4):526–530.
67. van Egmond J, Hasenbos M, Crul JF. Invasive v. noninvasive measurement of arterial pressure. Comparison of two automatic methods and
simultaneously measured direct intraarterial pressure. Br J Anaesth. 1985;57(4):434–444.
68. Derrick JL, Bassin DJ. Sampling intervals to record severe hypotensive and hypoxic episodes in anesthetised patients. J Clin Monit Comput.
1998;14(5):347–351.
69. Harrison MJ, Connor CW. Statistics-based alarms from sequential physiological measurements. Anaesthesia. 2007;62(10):1015–1023.
70. Emerick DR. An evaluation of noninvasive blood pressure (NIBP) monitoring on the wrist: Comparison with upper arm NIBP measurement. Anaesth
Intensive Care. 2002;30(1):43–47.
71. Singer AJ, Kahn SR, Thode HC, Jr., et al. Comparison of forearm and upper arm blood pressures. Prehosp Emerg Care. 1999;3(2):123–126.
72. Block FE, Schulte GT. Ankle blood pressure measurement, an acceptable alternative to arm measurements. Int J Clin Monit Comput. 1996;13(3):167–
171.
73. Zahn J, Bernstein H, Hossain S, et al. Comparison of noninvasive blood pressure measurements on the arm and calf during cesarean delivery. J Clin
Monit Comput. 2000;16(8):557–562.
74. Konig K, Casalaz DM, Burke EJ, et al. Accuracy of noninvasive blood pressure monitoring in very preterm infants. Intensive Care Med.
2012;38(4):670–676.
75. McEwan A. Anesthesia for children undergoing heart surgery. In: Cote CJ, Lerman J, Todres ID, ed. A Practice of Anesthesia for Infants and
Children. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2009:331–359.
76. Mark JB. Central venous pressure monitoring: Clinical insights beyond the numbers. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1991;5(2):163–173.
77. West JB, Dollery CT, Naimark A. Distribution of blood flow in isolated lung; relation to vascular and alveolar pressures. J Appl Physiol.
1964;19:713–724.
78. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, et al. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: Meta-analysis of randomized clinical
trials. JAMA. 2005;294(13):1664–1670.
79. American Society of Anesthesiologists Task Force on Pulmonary Artery Catheterization. Practice guidelines for pulmonary artery catheterization: an
updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pulmonary Artery Catheterization. Anesthesiology. 2003;99(4):988–1014.
80. Ortega R, Song M, Hansen CJ, et al. Videos in clinical medicine. Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation. N Engl J Med.
2010;362(16):e57.
81. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Summary of recommendations: Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.
Clin Infect Dis. 2011;52(9):1087–1099.
82. Hamilton HC, Foxcroft DR. Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection in patients requiring long-term
intravenous therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD004084.
83. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;
355(26):2725–2732.
84. Citak A, Karabocuoglu M, Ucsel R, et al. Central venous catheters in pediatric patients—subclavian venous approach as the first choice. Pediatr Int.
2002;44(1):83–86.
85. Costello JM, Clapper TC, Wypij D. Minimizing complications associated with percutaneous central venous catheter placement in children: recent
advances. Pediatr Crit Care Med. 2013;14(3):273–283.
86. Karapinar B, Cura A. Complications of central venous catheterization in critically ill children. Pediatr Int. 2007;49(5):593–599.
87. Stenzel JP, Green TP, Fuhrman BP, et al. Percutaneous femoral venous catheterizations: a prospective study of complications. J Pediatr.
1989;114(3):411–415.
88. Casado-Flores J, Barja J, Martino R, et al. Complications of central venous catheterization in critically ill children. Pediatr Crit Care Med.
2001;2(1):57–62.
89. Stewart GN. Researches on the Circulation Time and on the Influences which affect it. J Physiol. 1897;22(3):159–183.
90. Hamilton WF, Riley RL, et al. Comparison of the Fick and dye injection methods of measuring the cardiac output in man. Am J Physiol.
1948;153(2):309–321.
91. Fegler G. Measurement of cardiac output in anaesthetized animals by a thermodilution method. Q J Exp Physiol Cogn Med Sci. 1954;39(3):153–164.
92. Branthwaite MA, Bradley RD. Measurement of cardiac output by thermal dilution in man. J Appl Physiol. 1968;24(3):434–438.
93. Mihm FG, Gettinger A, Hanson CW, 3rd, et al. A multicenter evaluation of a new continuous cardiac output pulmonary artery catheter system. Crit
Care Med. 1998;26(8):1346–1350.
94. Scuderi PE, MacGregor DA, Bowton DL, et al. A laboratory comparison of three pulmonary artery oximetry catheters. Anesthesiology.
1994;81(1):245–253.
95. Koo KK, Sun JC, Zhou Q, et al. Pulmonary artery catheters: evolving rates and reasons for use. Crit Care Med. 2011;39(7):1613–1618.
96. Pearl RG, Rosenthal MH, Nielson L, et al. Effect of injectate volume and temperature on thermodilution cardiac output determination. Anesthesiology.
1986;64(6):798–801.
97. Tibby SM, Hatherill M, Marsh MJ, et al. Clinicians’ abilities to estimate cardiac index in ventilated children and infants. Arch Dis Child.
1997;77(6):516–518.
98. Egan JR, Festa M, Cole AD, et al. Clinical assessment of cardiac performance in infants and children following cardiac surgery. Intensive Care Med.
2005;31(4):568–573.
99. Tibby SM, Hatherill M, Marsh MJ, et al. Clinical validation of cardiac output measurements using femoral artery thermodilution with direct Fick in
ventilated children and infants. Intensive Care Med. 1997;23(9):987–991.
100. McLuckie A, Murdoch IA, Marsh MJ, et al. A comparison of pulmonary and femoral artery thermodilution cardiac indices in paediatric intensive care
patients. Acta Paediatr. 1996;85(3):336–338.
101. Connors AF, Jr., Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT
Investigators. JAMA. 1996;276(11):889–897.
102. Harvey S, Harrison DA, Singer M, et al. Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive
care (PACMan): a randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9484):472–477.
103. Thiele RH, Durieux ME. Arterial waveform analysis for the anesthesiologist: Past, present, and future concepts. Anesth Analg. 2011;113(4):766–776.
104. Critchley LA. Validation of the mostcare pulse contour cardiac output monitor: Beyond the bland and altman plot. Anesth Analg. 2011;113(6):1292–
1294.
105. Penaz J. Photoelectric measurement of blood pressure, volume and flow in the finger. Digest of the 10th International Conference on Medical and
Biological Engineering; Dresden1973. 102–104.
106. Gizdulich P, Prentza A, Wesseling KH. Models of brachial to finger pulse wave distortion and pressure decrement. Cardiovasc Res. 1997;33(3):698–
705.
107. Martina JR, Westerhof BE, van Goudoever J, et al. Noninvasive continuous arterial blood pressure monitoring with Nexfin(R). Anesthesiology. 2012;
116(5):1092–1103.
108. Sagawa K, Lie RK, Schaefer J. Translation of Otto Frank’s paper “Die Grundform des Arteriellen Pulses” Zeitschrift fur Biologie 37:483–526 (1899).
J Mol Cell Cardiol. 1990;22(3):253–254.
109. Langewouters GJ, Wesseling KH, Goedhard WJ. The static elastic properties of 45 human thoracic and 20 abdominal aortas in vitro and the
parameters of a new model. J Biomech. 1984;17(6):425–435.
110. Maus TM, Lee DE. Arterial pressure-based cardiac output assessment. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008;22(3):468–473.
111. Meng L, Tran NP, Alexander BS, et al. The impact of phenylephrine, ephedrine, and increased preload on third-generation Vigileo-FloTrac and
esophageal doppler cardiac output measurements. Anesth Analg. 2011;113(4):751–757.
112. Monnet X, Letierce A, Hamzaoui O, et al. Arterial pressure allows monitoring the changes in cardiac output induced by volume expansion but not by
norepinephrine. Crit Care Med. 2011;39(6):1394–1399.
113. Biancofiore G, Critchley LA, Lee A, et al. Evaluation of a new software version of the FloTrac/Vigileo (version 3.02) and a comparison with previous
data in cirrhotic patients undergoing liver transplant surgery. Anesth Analg. 2011;113(3):515–522.
114. Biais M, Nouette-Gaulain K, Cottenceau V, et al. Cardiac output measurement in patients undergoing liver transplantation: pulmonary artery catheter
versus uncalibrated arterial pressure waveform analysis. Anesth Analg. 2008;106(5):1480–1486, table of contents.
115. Monnet X, Anguel N, Naudin B, et al. Arterial pressure-based cardiac output in septic patients: Different accuracy of pulse contour and uncalibrated
pressure waveform devices. Crit Care. 2010;14(3):R109.
116. Michard F. Changes in arterial pressure during mechanical ventilation. Anesthesiology. 2005;103(2):419–428; quiz 49–55.
117. Biais M, Nouette-Gaulain K, Cottenceau V, et al. Uncalibrated pulse contour-derived stroke volume variation predicts fluid responsiveness in
mechanically ventilated patients undergoing liver transplantation. Br J Anaesth. 2008;101(6):761–768.
118. Lorsomradee S, Cromheecke S, De Hert SG. Uncalibrated arterial pulse contour analysis versus continuous thermodilution technique: Effects of
alterations in arterial waveform. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007;21(5):636–643.
119. Opdam HI, Wan L, Bellomo R. A pilot assessment of the FloTrac cardiac output monitoring system. Intensive Care Med. 2007;33(2):344–349.
120. Slagt C, Beute J, Hoeksema M, et al. Cardiac output derived from arterial pressure waveform analysis without calibration vs. thermodilution in septic
shock: evolving accuracy of software versions. Eur J Anaesthesiol. 2010;27(6):550–554.
121. Ameloot K, Van De Vijver K, Van Regenmortel N, et al. Validation study of Nexfin(R) continuous noninvasive blood pressure monitoring in
critically ill adult patients. Minerva Anestesiol. 2014;80(12):1294–1301.
122. Bubenek-Turconi SI, Craciun M, Miclea I, et al. Noninvasive continuous cardiac output by the Nexfin before and after preload-modifying maneuvers:
A comparison with intermittent thermodilution cardiac output. Anesth Analg. 2013;117(2):366–372.
123. Urbano J, Lopez J, Gonzalez R, et al. Measurement of cardiac output in children by pressure-recording analytical method. Pediatr Cardiol.
2015;36(2):358–364.
124. Saxena R, Durward A, Puppala NK, et al. Pressure recording analytical method for measuring cardiac output in critically ill children: A validation
study. Br J Anaesth. 2013;110(3):425–431.
125. Calamandrei M, Mirabile L, Muschetta S, et al. Assessment of cardiac output in children: A comparison between the pressure recording analytical
method and Doppler echocardiography. Pediatr Crit Care Med. 2008;9(3):310–312.
126. Sessler DI. Central thermoregulatory inhibition by general anesthesia. Anesthesiology. 1991;75(4):557–559.
127. Ozaki M, Kurz A, Sessler DI, et al. Thermoregulatory thresholds during epidural and spinal anesthesia. Anesthesiology. 1994;81(2):282–288.
128. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study of
Wound Infection and Temperature Group. N Engl J Med. 1996;334(19):1209–1215.
129. Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ, et al. Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events. A randomized
clinical trial. JAMA. 1997;277(14):1127–1134.
130. Yamakage M, Kawana S, Watanabe H, et al. The utility of tracheal temperature monitoring. Anesth Analg. 1993;76(4):795–799.
131. Vaughan MS, Cork RC, Vaughan RW. Inaccuracy of liquid crystal thermometry to identify core temperature trends in postoperative adults. Anesth
Analg. 1982;61(3):284–287.
132. Rampil IJ. A primer for EEG signal processing in anesthesia. Anesthesiology. 1998;89(4):980–1002.
133. Burch NR, Nettleton WJ Jr., Sweeney J, et al. Period analysis of the electroencephalogram on a general-purpose digital computer. Ann N Y Acad Sci.
1964;115:827–843.
134. Doyle PW, Matta BF. Burst suppression or isoelectric encephalogram for cerebral protection: Evidence from metabolic suppression studies. Br J
Anaesth. 1999;83(4):580–584.
135. Brenner RP, Schwartzman RJ, Richey ET. Prognostic significance of episodic low amplitude or relatively isoelectric EEG patterns. Dis Nerv Syst.
1975;36(10):582–587.
136. Cooley JW, Tukey JW. An algorithm for machine calculation of complex Fourier series. Math. Comp. 1965;19(90):297–301.
137. Proakis JG. Advanced Digital Signal Processing. New York, NY: Maxwell Macmillan International; 1992:xiv, 610.
138. Kreuer S, Bruhn J, Larsen R, et al. Comparison of BIS and AAI as measures of anaesthetic drug effect during desflurane-remifentanil anaesthesia.
Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48(9):1168–1173.
139. Whitlock EL, Villafranca AJ, Lin N, et al. Relationship between bispectral index values and volatile anesthetic concentrations during the maintenance
phase of anesthesia in the B-unaware trial. Anesthesiology. 2011;115(6):1209–1218.
140. Tirel O, Wodey E, Harris R, et al. Variation of bispectral index under TIVA with propofol in a paediatric population. Br J Anaesth. 2008;100(1):82–
87.
141. Hans P, Dewandre PY, Brichant JF, et al. Comparative effects of ketamine on Bispectral Index and spectral entropy of the electroencephalogram
under sevoflurane anaesthesia. Br J Anaesth. 2005;94(3):336–340.
142. Faraoni D, Salengros JC, Engelman E, et al. Ketamine has no effect on bispectral index during stable propofol-remifentanil anaesthesia. Br J Anaesth.
2009; 102(3):336–339.
143. Yufune S, Takamatsu I, Masui K, et al. Effect of remifentanil on plasma propofol concentration and bispectral index during propofol anaesthesia. Br J
Anaesth. 2011;106(2):208–214.
144. Brandes IF, Stuth EA. Use of BIS monitor in a child with congenital insensitivity to pain with anhidrosis. Paediatr Anaesth. 2006;16(4):466–470.
145. Crosby G. General anesthesia—minding the mind during surgery. N Engl J Med. 2011;365(7):660–661.
146. Gan TJ, Glass PS, Windsor A, et al. Bispectral index monitoring allows faster emergence and improved recovery from propofol, alfentanil, and
nitrous oxide anesthesia. BIS Utility Study Group. Anesthesiology. 1997;87(4):808–815.
147. Chin KJ, Yeo SW. A BIS-guided study of sevoflurane requirements for adequate depth of anaesthesia in Caesarean section. Anaesthesia.
2004;59(11):1064–1068.
148. Fraser GL, Riker RR. Bispectral index monitoring in the intensive care unit provides more signal than noise. Pharmacotherapy. 2005;25(5 Pt 2):19S–
27S.
149. Vivien B, Di Maria S, Ouattara A, et al. Overestimation of Bispectral Index in sedated intensive care unit patients revealed by administration of
muscle relaxant. Anesthesiology. 2003;99(1):9–17.
150. Pousman RM, Eilers WA, 3rd, Johns B, et al. Irritant contact dermatitis after use of Bispectral Index sensor in prone position. Anesth Analg.
2002;95(5):1337– 1338, table of contents.
151. Myles PS, Leslie K, McNeil J, et al. Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: The B-Aware randomised controlled trial.
Lancet. 2004;363(9423):1757–1763.
152. Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J Med. 2008;358(11):1097–1108.
153. Sleigh JW. Depth of anesthesia: perhaps the patient isn’t a submarine. Anesthesiology. 2011;115(6):1149–1150.
154. Dehaene S, Changeux JP. Experimental and theoretical approaches to conscious processing. Neuron. 2011;70(2):200–227.
155. Kandel ER. The biology of memory: A forty-year perspective. J Neurosci. 2009;29(41):12748–12756.
156. Brown EN, Lydic R, Schiff ND. General anesthesia, sleep, and coma. N Engl J Med. 2010;363(27):2638–2650.
157. Davidson AJ, Huang GH, Czarnecki C, et al. Awareness during anesthesia in children: A prospective cohort study. Anesth Analg. 2005;100(3):653–
661, table of contents.
158. Malviya S, Galinkin JL, Bannister CF, et al. The incidence of intraoperative awareness in children: Childhood awareness and recall evaluation. Anesth
Analg. 2009;109(5):1421–1427.
159. Davidson AJ, Smith KR, Blusse van Oud-Alblas HJ, et al. Awareness in children: A secondary analysis of five cohort studies. Anaesthesia.
2011;66(6):446–454.
160. Backeljauw B, Holland SK, Altaye M, et al. Cognition and brain structure following early childhood surgery with anesthesia. Pediatrics.
2015;136(1):e1–e12.
161. Davidson AJ, McCann ME, Devavaram P, et al. The differences in the bispectral index between infants and children during emergence from
anesthesia after circumcision surgery. Anesth Analg. 2001;93(2):326–330, 2nd contents page.
162. Brown M, Vender JS. Noninvasive oxygen monitoring. Crit Care Clin. 1988; 4(3):493–509.
163. Craver CD, Coblentz Society. The Coblentz Society desk book of infrared spectra. 2nd ed. Kirkwood, MO (P.O. Box 9952, Kirkwood 63122): The
Society; 1982. iii, 538.
164. Gardner RM. Direct blood pressure measurement—dynamic response requirements. Anesthesiology. 1981;54(3):227–236.
165. Dorsch JA, Dorsch SE. Understanding Anesthesia Equipment. 4th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 1999:xii, 1066.
166. Vender JS. Invasive cardiac monitoring. Crit Care Clin. 1988;4(3):455–477.
167. Dizon CT, Barash PG. The value of monitoring pulmonary artery pressure in clinical practice. Conn Med. 1977;41(10):622–625.
168. Warner HR, Swan HJ, Connolly DC, et al. Quantitation of beat-to-beat changes in stroke volume from the aortic pulse contour in man. J Appl Physiol.
1953;5(9):495–507.
Principios y aspectos tecnológicos de la ecocardiografía
Propiedades físicas del sonido
Propiedades de la transmisión sonora en los tejidos
Instrumentación
Procesamiento de señales
Proyección de imágenes
Calidad de la imagen espacial frente a la imagen dinámica
Exploración ecocardiográfica transesofágica bidimensional y tridimensional
Colocación de la sonda
Seguridad de la ecocardiografía transesofágica
Contraindicaciones para la colocación de la sonda ecocardiográfica transesofágica
Manipulación de la sonda
Orientación
Objetivos de la exploración bidimensional
Ecocardiografía tridimensional
Ecocardiografía Doppler y hemodinámica
Doppler espectral
Doppler color
Valoración hemodinámica inicial
Valoración ecocardiográfica de la función sistólica
Paredes del ventrículo izquierdo
Cavidad del ventrículo izquierdo
Valoración de la función diastólica del ventrículo izquierdo
Fisiología diastólica
Valoración ecocardiográfica de la función diastólica del ventrículo izquierdo
Pericardiopatías: pericarditis constrictiva y taponamiento pericárdico
Valoración de las valvulopatías
Estenosis aórtica
Estenosis mitral
Insuficiencia mitral
Insuficiencia de válvulas tricúspide y pulmonar
Enfermedades de la aorta
Ecocardiografía bidimensional y dinámica
Tumoraciones cardiacas
Cardiopatías congénitas
Otros procedimientos asistidos por ecocardiografía
Cateterismo de la vena central guiada por ecografía
Ecocardiografía epicárdica y epiaórtica
Ecocardiografía epicárdica
Exploración epiaórtica
Ecocardiografía fuera de quirófano
Ecocardiografía cardiaca transtorácica dirigida (ECTD)
Proyecciones y exploración dirigidas
Ecocardiografía transtorácica dirigida
ASPECTOS CLAVE
1 El conocimiento de los principios de la ecografía y la instrumentación ecocardiográfica son esenciales para optimizar la calidad de las
imágenes.
2 Las técnicas bidimensionales y Doppler son complementarias en la valoración de la función cardiovascular.
3 La función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) está influenciada por la precarga y las alteraciones de la contractilidad. La medición
de la motilidad parietal regional se basa en los desplazamientos sistólicos del endocardio y el engrosamiento del miocardio.
4 Las valoraciones Doppler del flujo transmitral y las velocidades del miocardio permiten conocer con precisión la función diastólica.
5 La severidad de la estenosis aórtica se calcula a partir del gradiente transestenótico máximo y el área de dicha válvula, que a su vez es
calculado mediante la ecuación de la continuidad.
6 La relación entre el jet o chorro regurgitante y el diámetro del infundíbulo del VI son útiles para valorar la intensidad de la insuficiencia
aórtica. La reversión del flujo diastólico en la aorta torácica descendente es importante para la clasificación de la insuficiencia aórtica
grave.
7 La insuficiencia mitral puede ser de origen estructural o funcional. La vena contráctil del jet o chorro de reflujo es útil para determinar
su grado de severidad.
8 Los ateromas aórticos mayores de 4 mm predisponen a trastornos tromboembólicos.
9 El conducto falso de la disección aórtica no posee flujo diastólico.
10 La ecografía cardiaca con ventanas transtorácicas particularizadas permite la valoración inicial rápida y directa de trastornos cardiacos,
y causas posibles de alteraciones de la hemodinámica.
La ecocardiografía constituyó la primera técnica de imagen incorporada al monitoreo intraoperatorio habitual del
paciente. La ecocardiografía de tiempo real, una herramienta extraordinariamente versátil, permite una valoración
integral de las funciones miocárdica, valvular y hemodinámica. Dichas posibilidades atrajeron la atención de
anestesiólogos y cirujanos confrontados con los obstáculos peculiares de la asistencia cardiovascular en el
perioperatorio. Han transcurrido más de 30 años desde el primer informe de Barash et al., en 1978, sobre el uso
transoperatorio de la ecocardiografía para valorar la función ventricular, y ha surgido como la técnica más indicada
para dilucidar distintos problemas transoperatorios.1
En varias series de casos se ha informado sobre el beneficio de la ecocardiografía transoperatoria en cirugías
cardiacas y no cardiacas.2-8 Las aplicaciones abarcan desde la colocación de catéteres y dispositivos intracardiacos e
intravasculares, la valoración de la gravedad de las alteraciones valvulares y la valoración inmediata de una
intervención quirúrgica, hasta el diagnóstico rápido de inestabilidad hemodinámica aguda y la orientación de
tratamientos apropiados.9-11 En consecuencia, es de enorme utilidad que todos los anestesiólogos cuenten con
experiencia en ecocardiografía perioperatoria. En Estados Unidos, la National Board of Echocardiography ha
establecido el requisito de certificación en ecocardiografía transesofágica perioperatoria (ETE, transesophageal
echocardiography) http://www.echoboards.org/certification/certexpl.html.
La American Society of Anesthesiologists junto con la National Board of Echocardiography han establecido un
segundo conjunto de requisitos de certificación en ecocardiografía perioperatoria básica,
www.echoboards.org/content/basic-pteexam. Tales esfuerzos son fundamentales para su monitorización
transoperatoria, además de poner de manifiesto la importancia de la interpretación ecocardiográfica precisa y cabal
en la práctica anestésica actual.
Principios y aspectos tecnológicos de la ecocardiografía

La ecocardiografía genera imágenes dinámicas del corazón que nacen de la reflexión de ondas sonoras. El sistema
transmite un pulso breve de sonidos de alta frecuencia (p. ej., ultrasonido) que se propaga a través de las estructuras
cardiacas con que se encuentra y que es reflejado por ellas. El transductor ultrasonoro registra el retraso temporal y
la intensidad de señales de cada reflejo devuelto.
Dado que la velocidad del sonido en los tejidos es constante, el tiempo de retraso permite al sistema calcular con
precisión la localización de las estructuras cardiacas y generar un mapa gráfico del corazón.
Propiedades físicas del sonido

El sonido es la vibración de un medio físico. En la ecocardiografía clínica, un vibrador mecánico, conocido como
transductor, se pone en contacto con el esófago (ETT), la piel (ecocardiografía transtorácica [ETT]) o el corazón
(ecocardiografía epicárdica) para generar vibraciones del tejido. Las vibraciones resultantes crean una onda
longitudinal con áreas alternantes de compresión y rarefacción (fig. 27-1).
La amplitud de la onda sonora representa su presión máxima. Ésta se percibe como intensidad. El nivel de
energía sonora en el área del tejido se conoce como intensidad. La señal sonora de esta última es proporcional al
cuadrado de la amplitud y es un factor importante en relación con la posibilidad de daño hístico por el ultrasonido.
Los niveles de presión sonora varían en límites muy amplios y por ello es mejor utilizar la escala logarítmica en
decibelios (dB):
Decibelios = 10 log10 I/Ir = 10 log10 A2/Ar2 = 20 log10 A/Ar
donde A es la amplitud sonora medida y Ar es el nivel sonoro estándar de referencia; I es la intensidad e Ir es la
intensidad estándar de referencia. En Estados Unidos,la Food and Drug Administration (FDA) limita la intensidad
generada por los sistemas de ecografía cardiaca de modo que permanezcan por debajo de 720 W/cm2, ante la
preocupación por posibles daños hísticos.12
Las ondas sonoras también se caracterizan por su frecuencia (f) o su “altura” expresada en ciclos por segundos o
hertzios (Hz), y por su longitud de onda (λ). Estos atributos determinan de modo considerable la profundidad de
penetración de una onda sonora en el tejido, y la resolución de imagen del sistema ultrasonoro.
La velocidad de propagación del sonido (v) depende únicamente del medio que atraviesa. En partes blandas, la
velocidad del sonido es de 1 540 m/s. Dado que el producto de la longitud de onda y la frecuencia son iguales a la
velocidad: V = λ × f, se advierte que la longitud de onda y la frecuencia son inversamente proporcionales: λ = V ×
1/f, y que la letra λ = (1 540 m/s)f. La ecografía de alta frecuencia y longitud de onda corta se puede orientar y
dirigir con mayor facilidad a un sitio específico preseleccionado. La resolución de imágenes también aumenta con
las ondas de longitud corta; por estas razones, en la ecocardiografía clínica se prefieren las frecuencias de 2 MHz -
10 MHz.
Figura 27-1. Ondas sonoras. Las vibraciones del transductor ultrasonoro generan ciclos de compresión y rarefacción en el tejido vecino. La energía
ultrasonora se caracteriza por su amplitud, longitud de onda, frecuencia y velocidad de propagación. En este ejemplo se muestran cuatro ondas sonoras en
un periodo de 0.5 μs. La frecuencia se calcula al dividir los cuatro ciclos entre 0.5 μs y el resultado es 8 MHz.
Propiedades de la transmisión sonora en los tejidos

La propagación de una onda sonora a través del cuerpo se encuentra en gran parte influenciada por su interacción
con los diversos tejidos que encuentra a su paso. Estas interacciones originan fenómenos de reflexión, refracción,
dispersión y atenuación de la señal ultrasonora, determinando las características de la imagen bidimensional
resultante.
Las imágenes ecocardiográficas dependen de la transmisión y reflexión de la energía ultrasonora del transductor.
Una onda ultrasonora se propaga de manera uniforme por tejidos con iguales características, hasta encontrar una
interfaz entre dos tejidos, con diferente impedancia acústica (propiedad que depende en gran medida de la densidad
[ρ] del tejido y la velocidad a la que viaja el ultrasonido). Una gran interfaz en sentido perpendicular al haz sonoro
generará un reflejo sonoro a modo de espejo, que se devolverá al transductor, de modo que sólo una parte de la señal
atraviesa la interfaz. Las estructuras cardiacas son detectadas por su señal ecocardiográfica reflejada y por ello los
ecocardiografistas ajustarán la posición del transductor ETE de modo que la dirección de su haz sea perpendicular a
la estructura cardiaca de interés.
La refracción ocasiona un cambio en la dirección del sonido que se propaga y aparece en el momento en que la
interfaz queda en sentido oblicuo al haz sonoro y ocurre cuando una interfaz se ubica en forma oblicua al haz del
sonido. La refracción es un factor importante en la génesis de artefactos ya que el transductor interpreta
equivocadamente el reflejo de un haz refractado como si se originara en una estructura cardiaca localizada dentro del
campo de rastreo seleccionado.
Los reflejos de dispersión se producen cuando un haz sonoro encuentra superficies pequeñas o irregulares, como
los eritrocitos. Estas estructuras reflejan y dispersan la energía ultrasonora en todas las direcciones, de manera que
una cantidad mucho menor de energía es reflejada de nuevo al transductor. Este tipo de reflejo constituye la base del
análisis Doppler del flujo sanguíneo (v. adelante).
El sonido, incluso si viaja por tejido uniforme, experimenta una pérdida constante (atenuación) en su intensidad,
como consecuencia de la dispersión y absorción. La atenuación ocasiona que una cantidad menor de energía sea
devuelta al transductor, y con ello las imágenes generadas tengan poca calidad e inadecuada relación señal/ruido.
Para enfrentar la atenuación, los ecocardiografistas escogen mejores señales de baja frecuencia para penetración
(como 2.5 MHz en lugar de 7.5 MHz) y seleccionan una ventana de imagen cercana a la estructura de interés. El
ajuste de los controles de ganancia para amplificar las señales débiles de vuelta permite que su imagen sea más
brillante. Por desgracia, ello incrementa la brillantez y el ruido de artefactos, lo cual influye en el aspecto de la
imagen de modo negativo.
Instrumentación
Transductores
Los transductores utilizan cristales piezoeléctricos para generar un pulso breve de ultrasonido. La corriente eléctrica
alternante estimula a las partículas polarizadas dentro de la matriz de los cristales para que vibren rápidamente y
generen ultrasonido. Por lo contrario, cuando un sonido reflejado llega al cristal, el impacto hace que las partículas
polarizadas vibren y se genere una corriente eléctrica. Tal propiedad permite al cristal piezoeléctrico actuar como
transmisor y receptor del ultrasonido.
Cuanto más breve o corta sea la longitud de los pulsos sonoros, mejor resolución axial tendrá el sistema. Los
transductores de imágenes de alta resolución emiten pulsos de dos a cuatro ciclos de longitud de onda, de sonidos de
alta frecuencia.
Conformación del haz
El transductor de ultrasonido emite un haz tridimensional semejante al de una imagen cinematográfica proyectada
(fig. 27-2). El haz es angosto en el campo cercano, pero diverge en la zona más lejana del mismo. La ventana del haz
se utiliza para mejorar la resolución espacial al angostar el haz ultrasonoro, a la profundidad buscada. Se prefiere el
haz denso y angosto porque permite una mejor resolución espacial, produce reflejos de alta intensidad y minimiza
los artefactos. Los ecocardiógrafos ajustan la profundidad focal y el foco para llevar a nivel óptimo la resolución de
la imagen.
Resolución
Cuando se valora la resolución del sistema ultrasonoro se cuantifican tres parámetros: la resolución de objetos en el
eje del haz ultrasonoro (resolución axial); la resolución de los objetos en sentido horizontal a la orientación del haz
(resolución lateral), y la resolución de objetos en sentido vertical a la orientación del haz (resolución elevacional).
Los pulsos breves de alta frecuencia generan la máxima resolución axial, pero tienen una menor penetración
hística. Dado que la resolución es máxima en el plano axial, las mediciones ecocardiográficas son más precisas
cuando se hacen en sentido paralelo al eje del haz. Sobre tal base, los ecocardiógrafos escogen frecuencias
transmitidas de acuerdo con la necesidad de imágenes particulares.
El tamaño del haz es el elemento que rige la resolución lateral y elevacional. Haces anchos producen una imagen
“imprecisa” de dos objetos cercanos, mientras que los angostos permiten identificar cada objeto de modo individual.
El tamaño del haz disminuye al escoger señales de alta frecuencia y disminuir la profundidad de la imagen.
Procesamiento de señales
Para transformar ecos en imágenes primero se reciben los pulsos de retorno de ultrasonido, después se procesan de
forma electrónica, para mostrarse gráficamente. El oscilador repite la secuencia al transductor, desde una
transmisión breve hasta un modo relativamente largo de recepción. En la fase de recepción, un cristal piezoeléctrico
capta y transforma las señales ecocardiográficas reflejadas en señales eléctricas. El sistema ecocardiográfico utiliza
una serie de controles que incluyen la ganancia, la compensación de la ganancia temporal, la compresión y controles
de posprocesamiento (bastante similares a los usados en los programas computacionales de imágenes digitales), para
optimizar la señal de la visualización. Por ejemplo, se utilizan ajustes para destacar la detección de bordes en
comparación con la textura hística o para mejorar la delineación de las ondas reflejadas más débiles. La selección de
los controles depende de la exploración y las preferencias del ecocardiógrafo.
Figura 27-2. Haz tridimensional. La sonda ultrasonora proyecta un haz tridimensional. Las dimensiones de dicha proyección ejercen efectos importantes
en la resolución de imágenes y los artefactos. De forma típica se prefiere un perfil angosto. A: haz no enfocado. El haz es angosto en el campo cercano,
pero muestra divergencia en el lejano. B: haz enfocado. El enfoque ha hecho que el haz se angoste en plano lateral y elevacional de tal forma que mejora la
resolución de las imágenes de estructuras en la zona focal. En sentido distal a esta última zona, el haz diverge con rapidez y tendrán menor calidad las
imágenes y estructuras en el área en cuestión.
Proyección de imágenes
Las imágenes ecográficas se basan en la amplitud y el retraso temporal de las señales reflejadas. Dado que la
velocidad en tejidos es relativamente constante (1 540 m/s) solamente la distancia desde la estructura a partir del
transductor modifica el tiempo necesario para que la onda ultrasonora viaje en ambos sentidos de la estructura
reflejada. Por esa razón, al cuantificar el intervalo entre la transmisión y el retorno de los reflejos, el sistema
ecocardiográfico calcula con toda exactitud la distancia que media entre una estructura y el transductor.
Los métodos actuales de imágenes se basan en la modalidad de brillo o tecnología de modo B. Con ella, la
amplitud de los ecos que vuelven desde un solo pulso es el elemento que rige la brillantez de la imagen, es decir, de
los pixeles representativos. El modo M, o de movimiento, agrega información temporal al modo B, al mostrar una
serie de imágenes de esta modalidad reunidas de forma seriada. La ecocardiografía por modo M genera una imagen
unidimensional de un solo haz a través del corazón, pero actualiza de manera extraordinariamente rápida las
imágenes de la modalidad B, y así se obtiene una imagen dinámica ultrarrápida. El modo M sigue siendo la mejor
técnica para evaluar la temporalidad de los fenómenos cardiacos (fig. 27-3).
Figura 27-3. Ecocardiografía de modo M (método) de una válvula aórtica normal. El cursor de la ecocardiografía de modo M se coloca en el centro de la
válvula aórtica y se muestra el movimiento de las valvas en un esquema temporal. Durante la coaptación diastólica la imagen de las valvas aórticas es de
una línea blanca brillante y gruesa (flecha larga), en tanto que en la sístole contigua forma una imagen de “caja de zapatos” (flecha corta).
Figura 27-4. Líneas de rastreo. Ilustración de un sector arqueado de una ecografía bidimensional con rastreo sectorial. Cada línea de guiones representa
una línea de rastreo de modalidad con brillo individual. Cualquier estructura que interactúe con la línea de rastreo generará reflejos (zonas oscuras); sin
embargo, las estructuras que están entre las líneas de rastreo no son incorporadas en él, y el sistema ecocardiográfico promedia las señales vecinas para
llenar el defecto. Sobre esas bases, mientras más cerca estén las líneas de rastreo, mayor será la calidad de la imagen.
La ecocardiografía bidimensional (2D) es una modificación del modo B y el elemento básico de la exploración
ecocardiográfica. En vez de emitir repetidas veces puntos ultrasonoros en una sola dirección, el transductor del
ecocardiógrafo 2D dirige los pulsos ultrasonoros de forma seriada a través de un sector de la anatomía del corazón.
De ese modo, la tecnología 2D muestra un corte tomográfico de la anatomía del corazón. A diferencia del modo M,
presenta la forma y el movimiento lateral (fig. 27-4).
El escáner bidimensional se logra con la tecnología de rastreo sectorial, que activa de forma seriada cada cristal
en cada sector y orienta al haz sin mover el propio transductor. Los dos sistemas de rastreo electrónico más usados
en medicina son los escáneres lineales y los sectoriales.
Figura 27-5. Imagen de escáner lineal de un corte rectangular de la anatomía, en comparación con un corte arqueado, con la fase de rastreo de disposición
sectorial.
El escáner lineal utiliza una disposición lineal larga. Los grupos de cristales se activan de forma seriada de un
extremo del transductor al otro. La activación de cada grupo de cristales genera una imagen de las estructuras que
están directamente por delante de ellos. A partir de la activación seriada, se capturan las características anatómicas
de un extremo del transductor al otro (fig. 27-5). La desventaja de esta técnica es que la cara del transductor debe ser
lo suficientemente grande para abarcar un área anatómica amplia. El rastreo lineal suele utilizarse para orientar el
acceso a vasos y en técnicas anestésicas regionales.
La técnica ecocardiográfica más usada es la del escáner sectorial de rastreo. En ella, el escáner se orienta de
forma seriada a manera de un arco o abanico. La imagen sectorial resultante, conocida como cuadro, se parece a la
producida por un limpiaparabrisas. En este punto, el escáner bidimensional repite todo el proceso para actualizar la
imagen y captar el movimiento.
Calidad de la imagen espacial frente a la imagen dinámica

Los ecocardiógrafos expertos escogen aparatos con controles que optimicen características particulares de imagen
para la exploración. Como se expone en los apartados siguientes, dichas selecciones serán las que determinen si se
muestra gráficamente mejor el tamaño del sector, la resolución espacial o el movimiento dinámico.
La frecuencia de repetición de pulsos es la rapidez con que son inducidos los pulsos sonoros. Cuanto mayor sea
la repetición de pulsos, mayor será el número de líneas de rastreo emitidas en un periodo particular. Esto mejora la
visualización del movimiento. Por desgracia, habrá que disminuir la profundidad del vector, porque la frecuencia de
repetición de pulsos guarda relación inversa con la profundidad del sector, de la misma forma que se necesita un
periodo más largo para que las ondas ultrasonoras cursen las distancias mayores.
La velocidad de encuadre es la frecuencia con la cual es rastreado de nuevo el sector. Una gran velocidad mejora
la visualización del movimiento.
De forma típica se buscan velocidades de encuadre mayores de 30 por segundo. Sin duda, dicha variable
depende de la profundidad del sector, elemento que determina el tiempo necesario para la recepción de cada línea
del rastreo, y la amplitud del sector que aumenta el número de líneas escaneadas que deben transmitirse. En
consecuencia, los incrementos del tamaño y la profundidad se hacen a expensas de la disminución de la velocidad de
encuadre y la deficiencia de la imagen del movimiento.
El número de líneas del rastreo por grado del sector (densidad de líneas de rastreo) afecta mucho la resolución
de la imagen. Duplicar las líneas del rastreo hace que la resolución lateral aumente al doble. Sin embargo, lo anterior
se hace a costa de la disminución de la velocidad de encuadre, y de la visualización de la imagen dinámica.
El operador debe escoger con enorme cuidado entre diversos controles que a veces tienen efectos contrarios
sobre el tamaño del campo por rastrear, la resolución del rastreo y la rapidez de encuadre. Una estrategia frecuente
es enfocar cada parte de la exploración de una estructura particular de interés, y escoger el plano imagenológico que
mejor defina la estructura del campo cercano. La visualización gráfica del movimiento puede mejorarse sin costos
en la resolución lateral al disminuir el ángulo sectorial y su profundidad. En situaciones en que se busca la velocidad
máxima de encuadre se escoge el modo M.
Exploración ecocardiográfica transesofágica bidimensional y tridimensional

La ecocardiografía transesofágica (ETE) es la técnica de elección para la ecocardiografía transoperatoria. En
comparación con la ETT, la ETE permite contar con ventanas adicionales para la exploración del corazón, a menudo
con una mayor calidad de imagen, por la proximidad anatómica con el esófago. En el quirófano, ETE es útil porque
la sonda no interfiere dentro del campo operatorio y puede quedar in situ; así, se obtiene información hemodinámica
continua inmediata para diagnosticar y resolver problemas cardiacos críticos. La ETE también es útil cuando varios
factores obstaculizan la exploración transtorácica (obesidad, empiema, apósitos quirúrgicos y prótesis valvulares) y
para explorar estructuras cardiacas que no son lo suficientemente visualizadas por medio de ETT (orejuela auricular
izquierda).
Esta sección introduce al lector al uso de imagen ETE y la utilidad diagnóstica de cada visualización. Además,
brinda secuencias de exploración útiles para tener una visión integral o particularizada. El lector debe consultar A
Practical Approach to Transesophageal Echocardiography13 para una descripción más detallada sobre las
exploraciones ETE descritas en esta sección.
Colocación de la sonda
La sonda ETE se coloca con el paciente anestesiado de forma semejante a como se hace con una sonda orogástrica.
Para una mejor calidad de imagen, se vacía el estómago de su contenido y de aire antes de colocar la sonda. El
operador eleva la mandíbula con la mano izquierda, y con la derecha introduce la sonda ETE, lo suficientemente
lubricada, aplicando presión suave pero constante. Si hay resistencia notable, no se debe aplicar fuerza adicional,
porque ello ocasionaría lesión bucofaríngea o esofágica. En su lugar, la disminución de la extensión del cuello, el
uso de laringoscopio o ambas opciones para visualizar las estructuras bucofaríngeas, permitirán la introducción fácil
de la sonda. La sonda ETE se introduce más allá de la laringe y el músculo cricofaríngeo (25cm - 30 cm desde los
dientes) hasta que se percibe que ha cedido la resistencia. En este punto, la sonda está en el segmento superior del
esófago y se perciben las primeras imágenes cardiovasculares. La compresión intrínseca del esófago (como la
presencia de osteófitos o un aneurisma aórtico) puede interferir en la colocación de la sonda.9,10
Seguridad de la ecocardiografía transesofágica

ETE es un método semi-invasivo. Cuando la realizan operadores calificados tiene una baja incidencia de
complicaciones. Los datos de un estudio retrospectivo hecho en 846 personas en quienes se practicó ETE
describieron las siguientes complicaciones: tres pacientes mostraron abrasiones faríngeas; un paciente presentó
rotura de dientes, y unos pocos mostraron paresia transitoria de cuerdas vocales.14 Otro estudio retrospectivo hecho
en una gran serie de 7 200 pacientes encontró un 0.2% de complicaciones y un 0% de mortalidad en relación con el
empleo de ETE.15 La queja más frecuente (0.1%) fue la odinofagia postoperatoria. Algunos estudios han sugerido
un vínculo entre la disfunción de la deglución después de cirugía del corazón y el uso de ETE transoperatorio,16,17
hecho importante porque dicha disfunción después de la cirugía se acompaña de complicaciones pulmonares.16
Contraindicaciones para la colocación de la sonda ecocardiográfica transesofágica

Para conservar el perfil de seguridad de ETE es importante valorar a todos los pacientes antes del procedimiento en
busca de signos, síntomas y antecedentes de anomalías esofágicas. Entre las complicaciones más temidas de ETE
está la perforación del esófago o el estómago.18 En manos de operadores hábiles, dicha complicación es
extraordinariamente rara. Los pacientes con trastornos esofágicos y gástricos mayores están expuestos al máximo
riesgo de perforación. Entre las contraindicaciones para la colocación de la sonda ETE están estenosis esofágica,
anillos o membranas, masas en esófago (en particular cánceres), hemorragia reciente de varices esofágicas,
divertículos de Zenker, radiación reciente del cuello y cirugía reciente de derivación gástrica.13,18 En el caso raro en
que sea esencial la práctica de ETE y constituya la única alternativa, puede colocarse la sonda ETE por visualización
directa por medio de una exploración gastroscópica y ecocardiográfica combinada.13
Manipulación de la sonda
La obtención de imágenes depende de la manipulación precisa de la sonda ETE. Al hacer avanzar la punta de la
sonda, se puede desplazar desde la zona superior del esófago a la zona media y de ahí al estómago. El tubo también
puede rotarse de modo manual a la izquierda o la derecha. Por empleo de un mando (perilla) grande en la manija se
puede colocar en anteflexión la parte superior de la sonda (al girar la perilla en el sentido de las manecillas), o en
retroflexión (girar la perilla en sentido contrario a las manecillas). Se utiliza la perilla de menor tamaño que está en
la parte más alta que la manija grande para girar la cabeza de la sonda a la derecha o la izquierda. El operador, por
empleo del interruptor electrónico de la manija, podrá rotar el haz ultrasonoro de cero (plano transversal) a 180° en
incrementos de un grado.
Orientación
Los controles mencionados permiten al ecocardiógrafo experto la realización de maniobras integrales en el corazón.
Sin embargo, la diversidad de planos imagenológicos confunde a los operarios menos expertos y no les permiten
reconocer las diversas estructuras interpuestas. De ese modo, para la interpretación ecocardiográfica es esencial
conocer las reglas básicas de orientación imagenológica.
Figura 27-6. Orientación de la mano, como se describe en el texto; corresponde al plano de imagen de 0°. El plano en cuestión se proyecta como una cuña
en sentido anterior a través del corazón. Dicha imagen es creada por múltiples líneas de rastreo que van y vienen desde la mitad izquierda del paciente
(línea verde) a la derecha del mismo (línea roja). La imagen resultante se muestra en el monitor en la forma de un sector con el borde verde (línea verde)
en el lado derecho de la pantalla y el borde rojo (línea roja) en el lado izquierdo.
Es necesario que el haz ultrasonoro esté dirigido siempre en sentido perpendicular a la superficie delantera de la
sonda. La imagen bidimensional de ETE siempre se muestra de forma sectorial. El vértice del sector está muy cerca
de la sonda ETE, y las estructuras mostradas en esta área serán las posteriores (como la aurícula izquierda, AI). El
arco del sector presentará las zonas más distales y con ello el equivalente a las estructuras más anteriores. El ángulo
de rotación de la configuración gráfica es el elemento que rige las orientaciones hacia la derecha y la izquierda. Una
forma fácil de conocer la orientación es que el operador coloque su mano derecha por delante de su tórax con la
palma hacia abajo, el pulgar hacia la izquierda y los demás dedos orientados a la derecha en su cara anterior. Las
líneas del rastreo que genera la imagen ETE comenzarán a nivel de los dedos para dirigirse hacia el pulgar. Como
consecuencia, las estructuras anatómicas que están a la derecha serán colocadas a la izquierda del monitor
(semejante a la orientación radiográfica del tórax; fig. 27-6). Si se incrementa el plano imagenológico se producirá
una rotación del sector en sentido de las manecillas del reloj y se visualizará al rotar la mano siguiendo esa
dirección,es decir, dextrógira. Por ejemplo, en un plano de 90° el lado izquierdo del monitor mostrará estructuras
posteriores (obsérvese la posición de los dedos) y la mitad derecha del monitor, estructuras anteriores (obsérvese la
posición del pulgar; fig. 27-7).
Objetivos de la exploración bidimensional

Cada exploración ETE se realiza de forma integral para observar todos los detalles. Por esa razón, se prefiere la
valoración completa de cada cavidad cardiaca; su válvula se estudia cuando menos en dos planos octagonales. Sin
embargo, en una situación de urgencia tal exploración quizá sea imposible de realizar. En esos casos, muchos de los
ecocardiógrafos, pondrán atención en la examinación con ETE de las vistas que más probablemente aporten
información diagnóstica, como en el paciente con hipotensión, la proyección transgástrica de eje corto del VI que se
estudia para diagnosticar hipovolemia, isquemia coronaria o insuficiencia cardiaca aguda.
Para alcanzar los objetivos de la exploración transoperatoria por ETE la Society of Cardiovascular
Anesthesiologists y la American Society of Echocardiography han publicado guías para realizar la exploración
transoperatoria por ETE19 e incluyen 28 proyecciones ecocardiográficas estandarizadas en 2D. Cada exploración
debe ser grabada, junto con un informe detallado de la misma. Miller et al.20 propusieron una versión breve de la
exploración integral que cumpla con los objetivos establecidos por tales guías en relación con la competencia
transoperatoria básica de ETE, y es particularmente útil si hay restricciones temporales que impiden una exploración
más extensa. Además, se han establecido guías para la exploración perioperatoria transesofágica básica orientada a
la monitorización transoperatoria y la identificación rápida de la causa de la inestabilidad hemodinámica.21 En la
siguiente sección se describirán detalles del conocimiento y las características anatómicas de las 11 proyecciones
que comprenden la exploración básica. El apéndice de ecografías de la versión electrónica de este texto tiene
ejemplos de los cortes adicionales incluidos en la exploración integral.19
1. Proyección cuatro cámaras mesoesofágica.

Esta proyección se logra con un ángulo multiplanar entre 0° y 20° y la introducción moderada de la sonda hasta
el nivel de la válvula mitral (VM). En esta proyección se observan las cuatro cavidades cardiacas, así como de
la válvula triscúspide (VT) y VM (fig. 27-8). Por medio del retiro o la anteflexión leve de la sonda, se
visualizarán el infundíbulo ventricular izquierdo (IVI) y la válvula aórtica (VA) y representa la proyección
pentacameral mesoesofágica. La proyección cuatro cámaras mencionada es una de las vistas más identificadas
y útiles para el diagnóstico. Sus usos principales incluyen la valoración siguiente:
a. El tamaño y la función de las aurículas izquierda y derecha, y los ventrículos derecho (VD) e izquierdo (VI)
(paredes inferoseptal y anterolateral).
Figura 27-7. Orientación de la mano, como se describe en el texto; corresponde al plano de imagen de 90º. El sector de imagen es rotado de tal forma que
se ha desplazado hacia la derecha el borde verde (línea verde) y queda en sentido superior del borde rojo (línea roja)en sentido inferior. Como se describió,
el borde verde queda al lado derecho del monitor y el borde rojo en el izquierdo.
Figura 27-8. Proyección cuatro cámaras mesoesofágica. AD, aurícula derecha; VD, ventrículo derecho; AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo.
b. La estructura y la función de la VT y la VM; por medio del Doppler de color (DC) se detectarán anomalías
valvulares.
c. Función diastólica.
d. La presencia de un defecto en el tabique interauricular o interventricular.
2. Proyección de dos cámaras.

Esta proyección se logra a partir de la vista previa al rotar 90° el ángulo multiplanar. En esta proyección se
explora la orejuela auricular izquierda en busca de trombos. Se recurre a la retroflexión leve para evitar la
proyección en escorzo del VI, y así poder visualizar su punta (fig. 27-9). Los usos principales de la proyección
bicameral mencionada son valorar los siguientes datos:
a. Función de las paredes anterior e inferior de VI.
b. Punta de VI y también para diagnosticar el trombo apical.
3. Proyección longitudinal mesoesofágica.

Esta proyección se logra a partir de la proyección previa al rotar el ángulo multiplanar 120° - 135° (fig. 27-10).
La proyección longitudinal mencionada permite valorar los siguientes aspectos:
a. Función anteroseptal y de la pared posterior de VI.
b. Anomalías del infundíbulo del VI.
c. Anatomía y función de VM.
4. Proyección longitudinal (PL) de la aorta ascendente (AA) mesoesofágica (ME) (fig. 27-11).
Esta proyección se logra al retirar la sonda desde la proyección PL ME. Esta proyección se utiliza sobre todo
para valorar los aspectos siguientes:
a. Aorta ascendente en el eje longitudinal (ateroma, disección).
b. Arteria pulmonar, en su eje corto.
Figura 27-9. Proyección bicameral o dos cámaras mesoesofágica. AI, aurícula izquierda; VM, válvula mitral; VI, ventrículo izquierdo.
Figura 27-10 Proyección longitudinal mesoesofágica. AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo; RVOT, infundíbulo del ventrículo derecho.
Figura 27-11 Proyección longitudinal mesoesofágica de la aorta ascendente.
Figura 27-12 Proyección mesoesofágica de eje corto de la aorta ascendente. VCS, vena cava superior.
Figura 27-13 Proyección mesoesofágica de eje corto de válvula aórtica. AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda.
5. Proyección mesoesofágica de eje corto de aorta ascendente.

Esta proyección se obtiene al avanzar la sonda desde la mitad superior del esófago hasta que se percibe la AA, para
después rotar el ángulo multiplanar de 0° - 45° para obtener un eje verdaderamente corto (fig. 27-12). Estas
imágenes de la “proyección de grandes vasos” abarcan la aorta ascendente y la vena cava superior en el eje corto, y
la arteria pulmonar en el eje longitudinal. La proyección se utiliza para:
a. Medir las dimensiones de la AA y buscar la presencia de colgajos de disección.
b. Estudiar AP (posición del catéter en la arteria pulmonar [CAP]) o descartar la existencia de un trombo.
c. Alinear el haz Doppler en sentido paralelo al flujo sanguíneo en la arteria pulmonar.
6. Proyección mesoesofágica de eje corto de la válvula aórtica.

La proyección se obtiene de la vista previa al avanzar la sonda hasta que se percibe la válvula aórtica (VA) para
después rotar el ángulo multiplanar entre 30° y 60°. En la posición cerrada las tres valvas de VA forman el llamado
signo de la insignia del “Mercedes Benz” (fig. 27-13). Esta proyección se utiliza para:
a. Valorar el tamaño, el número, la imagen del movimiento de las valvas de las válvulas AV.
b. Medir el área de la superficie de la VA (planimetría).
c. Identificar la presencia de insuficiencia aórtica (IA) o estenosis aórtica (EA) al aplicar DC.
d. Buscar el tabique interauricular y en él la presencia de agujero oval permeable o comunicación
interauricular.
7. Proyección mesoesofágica de tracto de entrada y salida del ventrículo derecho.

La proyección se obtiene a partir de la vista previa al disminuir el ángulo multiplanar 60° - 90° (fig. 27-14). La
proyección tiene como empleos principales valorar:
Figura 27-14 Proyección mesoesofágica del infundíbulo de entrada y salida del ventrículo derecho.
Figura 27-15 Proyección bicava mesoesofágica. VCI, vena cava inferior; AI, aurícula izquierda; CVS, vena cava superior; AD, aurícula derecha.
a. La válvula pulmonar (VP) al medir el anillo de la pulmonar y detectar insuficiencia pulmonar al aplicar DC.
b. La estructura y función del ventrículo derecho (VD) y de su infundíbulo.
c. Anatomía y función de la válvula tricúspide (VT) al alinear el haz Doppler con el infundíbulo ventricular
derecho durante la diástole o durante el reflujo sistólico.
d. El paso de CAP por el ventrículo derecho hasta arteria pulmonar.
8. Proyección bicava mesoesofágica.

Esta proyección se logra a partir de la anterior, al girar el tubo de la sonda a la derecha del paciente y disminuir
el ángulo multiplanar a 110° (fig. 27-15). La proyección se usa para:
a. Revisión del tabique interauricular (facilitado por medio de CFD) para detectar agujero oval permeable o
comunicación interauricular. Revisar el paso de solución salina agitada a través del tabique interauricular, y
la práctica de la maniobra de Valsalva.
b. Colocación guiada de catéteres, agujas guía y cánulas.
c. Examen en busca de trombos y tumores.
9. Proyección de eje corto mesopapilar y transgástrica
La proyección se obtiene al introducir la sonda de ETE desde la proyección tetracameral mesoesofágica al
estómago, con práctica de anteflexión, y después su extracción hasta hacer contacto con la pared gástrica. El VI
se observa en forma de una rosquilla en el corte transversal; en este punto deben detectarse los músculos
papilares (fig. 27-16). Con la anteflexión adicional se puede revisar la proyección de eje corto basal
transgástrica que permite revisar las valvas anterior y posterior de la mitral. Por avance de la sonda con
anteflexión se identifica la proyección longitudinal TG profunda. La proyección de eje corto mesopapilar
transgástrico tiene la peculiaridad de que con ella se visualizan las paredes de VI que irrigan las tres grandes
arterias coronarias. Se considera que dicha proyección es la más útil en circunstancias como la inestabilidad
hemodinámica transoperatoria, pues permite el diagnóstico inmediato de hipovolemia, la insuficiencia
contráctil o la isquemia coronaria.
Figura 27-16 Proyección transgástrica de eje corto. VI, ventrículo izquierdo.

Figura 27-17 Proyección de eje corto de la aorta descendente.
Los usos principales de la proyección del eje corto mesopapilar transgástrico incluyen los siguientes estudios:
a. Tamaño del VI (agrandamiento, hipertrofia) y el volumen de la cavidad.
b. Función sistólica ventricular general, y movimiento parietal regional.
10. Proyecciones de eje corto y longitudinal de la aorta descendente

La proyección de eje corto de la aorta descendente se logra desde la proyección tetracameral mesoesofágica al
girar la sonda del ETE a la izquierda hasta que se detecta la aorta descendente en un corte transversal, en la
forma de una estructura circular (fig. 27-17). Al rotar el ángulo multiplanar a los 90° se visualiza la aorta
descendente en un corte longitudinal, en la forma de una estructura vascular tubular (fig. 27-18). Para explorar
toda la aorta descendente se introduce poco a poco la sonda y se retrae en el esófago. Estas proyecciones se
utilizan:
a. Para identificar las anomalías de la aorta descendente (ateroma, hematoma, colgajos en la disección,
aneurismas).
b. Auxiliar en la colocación de agujas guías y cánulas (bomba con globo intraaórtico, cánula aórtica).
Ecocardiografía tridimensional
Para tener un mejor concepto de la morfología y las alteraciones del corazón, se desarrolló la proyección
tridimensional (3D). La introducción reciente de esta sonda ultrarrápida constituye un adelanto para la
ecocardiografía intraoperatoria. Con ello es posible visualizar volúmenes completos del ventrículo izquierdo,
identificar en tres dimensiones las válvulas cardiacas (fig. 27-19) y valorar la sincronía de la contracción del VI.22
Figura 27-18 Proyección longitudinal de la aorta descendente.

Figura 27-19 Imagen ecocardiográfica tridimensional transesofágica de la base del corazón, en la cual se han eliminado las aurículas, en sístole y diástole.
VA, válvula aórtica, VM, válvula mitral; VP, válvula pulmonar; VT, válvula tricúspide.
Las nuevas aplicaciones de ETE 3D continuan surgiendo. La utilidad de esta técnica en la cirugía de reparación de
VM cobra un interés particular (fig. 27-20).23 Esta técnica permite valorar la sincronía de la contracción del VI en
pacientes sometidos a terapias de resincronización con marcapasos biventriculares, y pudiera constituir un medio
para maximizar el gasto cardiaco. Han surgido aplicaciones transoperatorias adicionales como son los
procedimientos percutáneos (colocación transcutánea de válvula aórtica, reparación no invasiva de válvula mitral;
reparación de fugas paraprotésicas, cierre de comunicación interauricular), y técnicas quirúrgicas abiertas. Se han
publicado guías para el uso de la ecocardiografía tridimensional.24
Figura 27-20 Imagen tridimensional de la valva posterior de la válvula mitral con prolapso medio festoneado (asterisco). A1-A3, festones lateral, medio e
interno de la valva anterior de la valva mitral; P1, ribete lateral de la valva posterior de la válvula mitral; P3, ribete interno de la valva posterior de la
válvula mitral.
Ecocardiografía Doppler y hemodinámica

El uso de la ecocardiografía bidimensional permite captar con gran fidelidad el movimiento de estructuras
cardiacas, pero no el flujo sanguíneo. Los índices del torrente sanguíneo, como la velocidad hemática, el volumen
sistólico (VS), y los gradientes de presión pueden medirse con la ecocardiografía Doppler. A diferencia de la técnica
bidimensional que depende del retraso temporal y la amplitud del ultrasonido reflejado, las tecnologías Doppler se
basan en el cambio de frecuencia producido cuando las sondas ultrasonoras interactúan con objetos en movimiento.
Los reflejos que surgen de los eritrocitos se usan para conocer la velocidad de flujo sanguíneo y calcular parámetros
hemodinámicos. La combinación de imágenes en 2D y las mediciones cuantitativas de Doppler son un instrumento
diagnóstico de utilidad extraordinaria. Sobre tal base, las revisiones y valoraciones con la técnica Doppler
constituyen un elemento esencial del estudio ecocardiográfico.25
El movimiento de un objeto hace que la onda sonora quede comprimida en la dirección en que ocurre y
expandida en la dirección contraria. Dicha alteración de la frecuencia se conoce como efecto Doppler. Al cuantificar
el perfil de frecuencia de los ecos o reflejos de los eritrocitos por medio de la ecocardiografía Doppler, se puede
conocer la velocidad, dirección y momento en que ocurre el flujo sanguíneo. La ecuación de Doppler describe la
relación entre la alteración en la frecuencia ultrasonora y la velocidad del flujo sanguíneo (fig. 27-21):
Δf = v × cos θ × 2ft/c
donde la letra Δf es la diferencia entre la frecuencia transmitida (ft) y la recibida; v es la velocidad de la sangre; c es
la velocidad del sonido en la sangre (1 540 m/s) y θ es el ángulo de incidencia entre el haz ultrasonoro y el torrente
sanguíneo. Desde el punto de vista teórico, la ecuación se simplifica si se observa que el cambio de la frecuencia
ultrasonora depende de dos variables: velocidad sanguínea y el coseno θ. Por esa razón, la señal Doppler se desplaza
solamente por el componente de la velocidad sanguínea que está en la dirección de la vía que sigue el haz (p. ej., v
cos θ). Cuando la divergencia con el ángulo del haz supera los 30°, el valor del cos θ disminuye con rapidez y el
sistema Doppler subestimará la velocidad de la sangre de forma extraordinaria. La necesidad de orientación casi
paralela (cos θ = 1) para la exploración Doppler contrasta con la orientación casi perpendicular preferida en la
técnica bidimensional. En consecuencia, los planos de elección para estudio con Doppler diferirán de los utilizados
para la técnica 2D.
Figura 27-21 Cálculo de la velocidad del flujo sanguíneo. Por medio de la ecuación de Doppler se calcula la velocidad de flujo sanguíneo basada en dos
variables: el desplazamiento de frecuencia Doppler (ΔF) y el coseno (cos) del ángulo de incidencia entre el haz ultrasonoro y el flujo sanguíneo. Se
desconoce el desplazamiento de frecuencia Doppler que se dirige con el sistema ecocardiográfico con el coseno θ, y se necesita para su cálculo la
incorporación manual por parte del ecocardiógrafo. V, velocidad de flujo abundante; FT, frecuencia de señal transmitida; FR, frecuencia de señal reflejada;
ΔF, la diferencia entre FR’ y FT’; c, velocidad del sonido en el tejido; θ, ángulo de incidencia entre la orientación del haz ultrasonoro y la del torrente
sanguíneo.
Doppler espectral
Con frecuencia se utilizan dos técnicas Doppler para estudiar el flujo sanguíneo: la de onda pulsada y la de onda
continua. Es de máxima importancia el conocimiento minucioso de las ventajas y desventajas de cada técnica para
escoger la más adecuada en el entorno clínico inmediato.26,27 En la práctica clínica suelen utilizarse ambas técnicas
Doppler (pulsada y continua) junto con el procedimiento 2D. Este último se utiliza para identificar el área de interés
y orientar al ecocardiógrafo para localizar con exactitud el volumen muestral en un estudio con onda pulsada o para
orientar el haz en el estudio de onda continua.
Doppler de onda pulsada
La variante Doppler de este tipo brinda al ecocardiógrafo la posibilidad de obtener muestras de la velocidad de flujo
sanguíneo de un sitio particular. El transductor de onda pulsada utiliza un solo cristal, para emitir y recibir las ondas
ultrasonoras. A semejanza del sistema ecocardiográfico pulsado descrito en el apartado de estudio bidimensional, el
sistema Doppler transmite una descarga ultrasonora breve hacia el punto preseleccionado y después cambia a la
modalidad de recepción para interpretar los ecos que retornan. La velocidad del sonido (c) en el tejido es constante y
por ello el retraso temporal de una señal para alcanzar el punto preseleccionado, y retornar al transductor depende
únicamente de la distancia (d) hasta el punto preescogido. En consecuencia, las señales reflejadas de sitios más
distantes desde el transductor vuelven después de un intervalo mayor. Por medio de la sincronización cronológica,
el circuito electrónico del transductor de onda pulsada interpreta los ecos de retorno sólo después de un retraso
predeterminado seguido a la transmisión de un pulso ultrasonoro. Así, se escogen para valoración solamente las
señales que son propias de un sitio; tal variable se conoce como volumen muestral.
El sistema Doppler pulsado utiliza un perfil de repetición de transmisión y recepción ultrasonora. La velocidad
con la cual el dispositivo genera emisiones sonoras de forma repetida se conoce como frecuencia de repetición de
pulsos. La velocidad del sonido por los tejidos es una constante, y por ello la frecuencia de repetición de pulsos
guarda relación directa con la profundidad del volumen muestral. La frecuencia de repetición de pulsos es análoga a
la frecuencia de cuadros de una cámara cinematográfica. A semejanza de los múltiples cuadros en un rollo de la
película cinematográfica, cada pulso ultrasonoro interactúa con el flujo sanguíneo por un lapso muy breve, de la
misma manera en que una serie de cuadros cinematográficos muestran movimiento, más adelante se analiza una
serie de ciclos pulsados para conocer el flujo sanguíneo. Los datos Doppler suelen presentarse a través de un gráfico
de velocidad/tiempo conocido como gráfico espectral (fig. 27-22B).
Debido a que los datos de Doppler pulsado se reúnen de manera intermitente, la frecuencia máxima y la
velocidad de flujo sanguíneo que pueden medirse con precisión son limitados. Se conoce como límite de Nyquist a la
frecuencia máxima equivalente a la mitad de la frecuencia de repetición de pulsos. En el caso de velocidades de
sangre por arriba de dicho límite, el análisis de la señal de retorno se torna ambiguo y las velocidades parecen
sucederse en dirección contraria. Un efecto similar se observa en la animación cinematográfica, en que la rotación
rápida parece dirigirse hacia atrás, por la lentitud con que se suceden los cuadros. La señal ambigua proveniente de
frecuencias que rebasan el límite de Nyquist produce la llamada intermodulación y la señal de velocidad puede
aparecer en el otro lado de la línea cero, fenómeno conocido como aliasing o envoltura. La limitación de Nyquist ha
requerido del empleo de otra estrategia para valorar el flujo de alta velocidad de la sangre, que es el Doppler de onda
continua.
Doppler de onda continua
El Doppler de onda continua (OC) evita la limitación de velocidad máxima de los sistemas de onda pulsada; para
ello se recurre al uso de dos cristales, el primero se transmite de manera continua y el otro, que recibe también la
señal ultrasonora reflejada de forma incesante. Con la recepción ininterrumpida de la señal Doppler, el límite de
Nyquist no es aplicable y la sangre fluye a muy alta velocidad y es registrada con precisión. La modalidad de onda
continua recibe señales reflejadas del flujo sanguíneo a lo largo de todo su haz, porque no es controlada por el
tiempo, como lo es la técnica de onda pulsada (fig. 27-22A). La imposibilidad de escoger el flujo sanguíneo en un
sitio específico, favorece la selección del Doppler de onda continua para la detección de las velocidades más altas
que atraviesan el trayecto del haz, lo cual es útil para cuantificar el chorro o jet de alta velocidad en la estenosis
aórtica a modo de ejemplo.
Doppler color
EL DC permite una imagen impresionante del flujo sanguíneo y la anatomía del corazón al combinar la
ecocardiografía bidimensional y el Doppler (fig. 27-23). El Doppler de onda pulsada utilizado en DC difiere del
expuesto en párrafos anteriores, en dos formas importantes. El DC se encarga de registros de volúmenes de muestras
múltiples, en cada línea de escaneado conforme el haz recorre todo el sector. Esta técnica permite contar con datos
de flujo de cada sitio en el sector que pueden ser superpuestos en los datos estructurales obtenidos por la técnica 2D.
Los datos de velocidad Doppler de cada volumen ventral tienen un código de color y están sobreañadidos por
encima de la imagen 2D de escala gris. En el código cromático más aceptado, el color rojo denota el flujo hacia el
transductor, y el azul, el flujo que se aleja de este último. La capacidad de brindar una imagen integrada de tiempo
real, de flujo e información estructural, torna a DC útil para valorar la función valvular, la disección aórtica e
identificar anormalidades congénitas del corazón. Sin embargo, hay que destacar los inconvenientes importantes de
su uso en el entorno clínico. Depende de mediciones Doppler de onda pulsada, y por ello el DC puede mostrar
artefactos de intermodulación. En la figura 27-24 se ilustra el mapa del flujo de color en el artefacto de envoltura.
Figura 27-22 Ecocardiografía Doppler en la insuficiencia aórtica. A: se muestra la proyección longitudinal transgástrica profunda (TG profunda). Sobre la
válvula aórtica del infundíbulo de salida de LV se colocó un segmento Doppler sectorial de color, y se expuso el chorro o jet de la insuficiencia aórtica
(IA). El cursor Doppler de onda continua (OC) se coloca en el centro del flujo de la IA y se muestra en comparación con el tiempo de la imagen espectral
del chorro o jet. La inclinación del chorro se usa para calcular el tiempo para alcanzar la mitad de la presión (P1/2 periodo). El P1/2 breve se acompaña de
insuficiencia aórtica severa. B: la aorta descendente se estudia en el eje longitudinal. Se coloca en sentido anterógrado el volumen muestral del Doppler de
onda pulsada. Se identifica una onda sistólica por arriba de la línea basal, porque la sangre se desplaza hacia el transductor ecocardiográfico transesofágico
y la onda diastólica (flecha) que indica la inversión de flujo aórtico a causa de insufciencia aórtica. Decel, desaceleración.
Valoración hemodinámica inicial

La capacidad de la ecocardiografía Doppler para medir la velocidad de la sangre de forma cuantitativa, aporta
abundante información sobre el estado hemodinámico. Con la ecocardiografía Doppler, es posible identificar en el
perioperatorio variables como el volumen sistólico, presiones intracamerales, valvulopatías, la resistencia vascular
pulmonar, la función ventricular (sistólica y diastólica) y los defectos anatómicos.28
Valoraciones del flujo volumétrico
Las mediciones como la del volumen sistólico y el gasto cardiaco expresan el volumen de sangre expulsado por el
corazón en un lapso determinado. Los parámetros volumétricos se calculan a partir del principio de que el flujo
volumétrico (Q) es igual a la velocidad de flujo sanguíneo (v) multiplicado por el área transversal (AT) del
conducto, es decir, Q = v × AT. Para conocer los flujos volumétricos por medio de ecocardiografía, se registran la
medición Doppler de las velocidades del flujo de la sangre y una medición bidimensional de AT.
Figura 27-23 Valoración de la insuficiencia aórtica (IA). Doppler de color de la válvula aórtica (VA) en la proyección longitudinal mesoesofágica. IA se
clasifica con base en (A) la proporción relativa del diámetro del chorro o jet de IA, con el del infundíbulo ventricular izquierdo (IVI); las dos mediciones se
hacen en el mismo sitio, por lo común en un radio de 0.5 a 1 cm en sentido proximal al plano VA, y (B) es el ancho o el diámetro del chorro de IA en el
punto en que cruza las valvas de VA (vena contracta).
Figura 27-24 Valoración de la insuficiencia mitral con Doppler (IM, proyección cinco cámaras mesoesofágica). Se observa el fenómeno envolvente de la
señal de color y la vena contracta (flecha).
Volumen sistólico y gasto cardiaco

Para calcular el volumen sistólico se reconocen las velocidades instantáneas durante la sístole gracias a la imagen
espectral, y el conjunto de programas del sistema ecográfico calcula la integral de tiempo/velocidad (ITV, en
centímetros). De hecho, ITV representa la distancia (v × t = d) que la sangre viaja durante la sístole (es decir, la
distancia sistólica). Al multiplicar ITV por AT (en centímetros cuadrados) del conducto (como la aorta,VM, AP) a
través del cual viaja la sangre, se obtiene el volumen sistólico (en centímetros cúbicos): VS = ITV × AT (fig. 27-
25).29-31 El gasto cardiaco (GC) expresado en flujo volumétrico en centímetros cúbicos por minuto, se calcula a
partir del producto del volumen sistólico y la frecuencia cardiaca (FC): GC = ITV × AT × FC. La figura 27-26
muestra el cálculo del gasto cardiaco y volumen sistólico a partir del infundíbulo del VI.
Área valvular
Ecuación de continuidad. El principio de conservación de masas constituye la base de la ecuación de continuidad,
usada con frecuencia para medir el área de la válvula aórtica.32 Esta ecuación simplemente plantea que el volumen
de sangre que pasa por un sitio del corazón (como infundíbulo del VI) es igual a la masa o el volumen de sangre que
pasa a través de otro sitio (como la válvula aórtica).
Flujo volumétrico1 = flujo volumétrico2; por tanto:
CSA1 × ITV1 = CSA1 × ITV2 y CSA1 = CSA2 × ITV2/ITV1
La figura 27-27 señala el cálculo del área de VA con este procedimiento.
Valoración de presión
Ecuación de Bernoulli. Los gradientes tensionales se utilizan para calcular las presiones intracavitarias, y evaluar
situaciones como valvulopatías (como la estenosis aórtica), defectos de tabique; obstrucción del infundíbulo y
anomalías de grandes vasos (como coartación). Conforme el flujo de sangre atraviesa un orificio reducido o
estenótico aumentará su velocidad; este incremento guarda relación con la magnitud de dicha reducción. En la
situación clínica la ecuación de Bernoulli simplificada describe la relación entre los incrementos de la velocidad de
flujo y el gradiente de presión transestenótico:11
ΔP = 4Vmáx2
donde ΔP en milímetros de mercurio es el gradiente de presión transestenótica y Vmáx en metros por segundo es la
velocidad máxima a través del orificio medido por Doppler.
Por lo tanto, en la ecocardiografía clínica se calcula el gradiente tensional por un proceso directo de medir la
velocidad máxima del flujo de sangre a uno y otro lado de la lesión de interés.33,34 Así, se incorpora la velocidad
máxima medida con la ecuación simplificada de Bernoulli para conocer el gradiente de presión.
La ecuación de Bernoulli suele utilizarse para medir el gradiente de presión a uno y otro lado de la válvula
estenótica. Además, la velocidad de disminución del gradiente mencionado a ambos lados de la válvula, guarda
relación con la intensidad de la enfermedad.35,36 Este tiempo de hemipresión es el tiempo necesario para que el
gradiente transvalvular máximo de presión disminuya un 50%. Por lo general, un orificio de mayor tamaño mostrará
un medio tiempo tensional más breve porque iguala las dos presiones con mayor rapidez.
Figura 27-25 Cálculo del volumen sistólico. El flujo volumétrico se cuantifica a partir de una combinación de mediciones de área y velocidad. En este
ejemplo se usa el flujo por la aorta ascendente para conocer el volumen sistólico. Se calcula la distancia sistólica por la integración de velocidades de flujo
obtenidas por Doppler, comparadas por el tiempo (conocida como la integral tiempo/velocidad), durante un solo ciclo cardiaco. La medición del área
transversal se logra por la ecocardiografía bidimensional. El producto de las dos mediciones, concebidas como un cilindro, es el volumen sistólico. AT,
área transversal, VA, válvula aórtica.
Figura 27-26 Cálculo del volumen sistólico. Dicha variable es igual al flujo sanguíneo que cruza por el infundíbulo ventrícular izquierdo (IVI). En la
proyección longitudinal transgástrica profunda se calcula el orificio de IVI a partir de su diámetro (D). La velocidad de flujo por IVI se mide con Doppler
pulsado y la integral de velocidad/tiempo (ITV) al identificar la cubierta de velocidad. VD, ventrículo derecho; AI, aurícula izquierda.
Medición de las presiones intracavitarias

Las presiones intracavitarias y de la arteria pulmonar se calculan a partir del gradiente de presión a uno y otro lado
de las dos cavidades vecinas. Dicho gradiente se define como la diferencia tensional de la cavidad “impulsora” a la
“receptora”. Desde el punto de vista ecocardiográfico, el gradiente de presión se calcula a partir de las velocidades
derivadas del Doppler del chorro o jet regurgitante que llega a la cavidad receptora.37-39 En la tabla 27-1 se incluyen
cálculos de las presiones intracardiacas y de la AP.
Valoración ecocardiográfica de la función sistólica

La valoración de la función sistólica del VI es un componente primario de toda exploración ecocardiográfica. La
cuantificación del tamaño, la forma y la función contráctil de dicha cavidad se logra gracias a los registros
dinámicos regionales de VI. Son útiles las valoraciones cualitativas (inherentemente subjetivas) y las técnicas
cuantitativas (que ocasionan cálculos numéricos nada sutiles), con las modalidades 2D y M que exploran las paredes
y la cavidad de VI, y con la ecocardiografía Doppler que mide la velocidad del flujo sanguíneo y el tejido en
movimiento.
Figura 27-27 Valoración de la estenosis aórtica. Cálculo del área de la válvula aórtica por empleo de la técnica de la “doble cubierta” o cociente
adimensional. El cursor del Doppler de onda continua se coloca en el punto medio del flujo sanguíneo que atraviesa la válvula aórtica estenótica y se
identifican dos “cubiertas”. La primera, que tiene la menor velocidad, proviene del infundíbulo ventrícular izquierdo (IVI), y la segunda, con mayor
velocidad, proviene de la válvula aórtica (VA). Las cubiertas de las velocidades se exponen para conocer las integrales respectivas de velocidad/tiempo
(ITV). El área de válvula aórtica se calcula con empleo de la ecuación de continuidad. D, diámetro.
Tabla 27-1 Cálculo de las presiones cardiopulmonares
Tensión Ecuación
RPSVD o PSAP = 4(VIT)2 + PAD
PMAP = 4(Vtemprana PI)2 + PAD
PADP = 4(Vtardía PI)2 + PAD
PAI = PAS − 4(VIM)2
PTDVI = PADi − 4(VIAterminal)2
RPSVD, presión sistólica de ventrículo derecho; PSAP, presión sistólica de arteria pulmonar; V, velocidad máxima;IT, insuficiencia tricuspídea; PAD,
presión auricular derecha; PMAP, presión media de arteria pulmonar; IVP, insuficiencia de válvula pulmonar; PADP, presión diastólica de arteria
pulmonar; PAI, presión de aurícula izquierda; PAS, presión arterial sistólica; IM, insuficiencia mitral; PTDVI, presión telediastólica de ventrículo
izquierdo; PADi, presión arterial diastólica; IA, insuficiencia aórtica.
Paredes del ventrículo izquierdo

Por medio de las proyecciones mesoesofágicas y transgástricas se valoran la cavidad y las paredes del VI a nivel
basal, medio y apical. Desde la posición mesoesofágica, el sector ETE es rotado electrónicamente hacia la derecha
para rastrear toda la circunferencia y las paredes de VI, en orientación longitudinal. El avance de la sonda de ETE
hasta la posición transgástrica, en combinación con la flexión anterior de la misma (anteflexión), permite captar de
forma seriada el eje corto de VI, desde la base hasta el vértice. Las imágenes ecocardiográficas de la sangre y el
miocardio se basan en sus propiedades acústicas diferentes: el tejido muscular es reflejado y su imagen se produce
con sombras grises, en tanto que el ultrasonido se propaga con facilidad a través de la sangre, y por ello la cavidad
del VI tiene aspecto oscuro. La interfaz se sitúa en la superficie endocárdica que, de forma típica, produce la señal
más brillante. La valoración se centra en la forma, el tamaño y el movimiento de las paredes del ventrículo
izquierdo.
Forma
La forma longitudinal del VI se valora en las proyecciones mesoesofágicas (fig. 27-28). Tiene un aspecto de bala, en
el que el anillo mitral y las valvas constituyen la base ancha, y las paredes se angostan de manera progresiva hasta la
punta . En la proyección mesoesofágica con rotación de 0° (cuatro y cinco cámaras mesoesofágicas), la pared
inferolateral de VI aparece a la derecha de la pantalla del monitor de ETE y la pared inferoseptal a la izquierda. La
rotación hacia la derecha, del ángulo multiplanar hasta unos 90° (bicameral mesoesofágica), permitirá captar el eje
longitudinal de VI, y las paredes anterior e inferior quedarán situadas a los lados derecho e izquierdo del monitor, de
modo respectivo. La rotación hasta unos 135° permitirá captar las paredes anteroseptal e inferolateral de VI a los
lados derecho e izquierdo de la pantalla.
El ecocardiógrafo debe tener cuidado al captar el VI en el eje longitudinal verdadero en las proyecciones
mesoesofágicas. A menudo en la proyección cuatro cámaras mesoesofágicas del plano de rastreo puede seccionar en
sentido oblicuo, en dirección anterior, lo que origina un incremento del espesor parietal aparente y origina un
acortamiento de la cavidad del VI. Lo anterior se evita al confirmar que la medición del eje longitudinal de dicha
cavidad se aproxime al de la longitud de la misma (medido desde el plano anular mitral hasta la punta, por lo general
en la proyección bicameral mesoesofágica). En muchos casos, la retroflexión o la rotación leve del ángulo
multiplanar de 0 a 20° son útiles para obtener la mejor alineación. Las paredes del VI se dividen en tres segmentos,
basal, medio y apical, definidos con líneas trazadas en sentido perpendicular al eje longitudinal de VI en la punta y
la base de los músculos papilares.
Figura 27-28 Paredes del ventrículo izquierdo (VI). En el esófago, la sonda de ecocardiografía transesofágica (ETE) se rota hacia la derecha, de 0º a 140º,
para lograr las proyecciones mesoesofágicas (ME). Al avanzar la sonda ETE al interior del estómago se logra la vista de eje corto mesopapilar transgástrica
(TG). En las proyecciones ME, el VI se divide en segmentos basal, medio y apical. 4C, cuatro cámaras; 2C, bicameral o dos cámaras; AI, aurícula
izquierda; AD, aurícula derecha; VD, ventrículo derecho.
Desde la posición transgástrica se observa el VI a todo lo largo de su eje corto; su forma es similar a la de una
rosquilla. Los segmentos basales se rastrean en el eje corto con la sonda ETE en la proporción distal del esófago o
muy alto dentro del estómago. En este nivel de profundidad se observan “como estampadas” las valvas de la mitral
(base del corazón). El avance gradual de la sonda en el estómago capta los segmentos mesoventriculares izquierdos
(fig. 27-16). En ese punto, la estructura anatómica definitoria es el cuerpo de los músculos papilares a las 2.00 horas
de la carátula del reloj (posteromedial) y 5.00 horas (anterolateral). La introducción de la sonda un poco más
adelante permitirá captar el vértice de VI, que es mucho más grueso y con una cavidad menor. Con cualquiera de los
planos de rastreo mesoesofágico o transgástrico, las paredes del VI se engruesan en la sístole y adelgazan en la
diástole. Como se observa en las proyecciones mesoesofágicas, la base del VI desciende hacia el vértice de esa
cavidad y asciende en la diástole.
Aneurismas
Los aneurismas tienen el aspecto de una zona dilatada del perímetro de VI, con adelgazamiento de las paredes y
disminución del movimiento. Éstos siempre son anormales y comúnmente provienen de la necrosis por isquemia, y
el debilitamiento de la pared del VI. Los aneurismas se dividen en verdaderos y falsos. Si en su pared están
presentes todas las capas (epicardio, mesocardio y endocardio), recibe el nombre de verdadero. El “cuello” del
aneurisma verdadero suele ser ancho y la cavidad se torna superficial con una transición uniforme de lo normal a lo
aneurismático. Un aneurisma recibe el nombre de falso o “seudoaneurisma” si su pared contiene solamente algunas
de las capas del miocardio (por lo común del epicardio y parte del mesocardio). Los aneurismas falsos se producen
por necrosis de la pared del ventrículo usualmente por infartos de miocardio. En ocasiones, la pared del aneurisma
falso abarca solamente el pericardio. Los aneurismas falsos tienen un cuello más angosto y la transición entre los
segmentos sanos y afectados es repentina. Este tipo de aneurismas se rompe con facilidad y su tratamiento es
quirúrgico. El flujo sanguíneo es lento en el interior de los aneurismas. Los eritrocitos se acumulan, lo cual
incrementa la ecogenicidad y ocasiona un contraste ecocardiográfico espontáneo, un aspecto velado en el interior de
la cavidad VI. Dentro de los aneurismas a veces aparecen trombos con un aspecto brillante similar al del miocardio,
pero perfectamente separado de la pared ventricular.
Contextura
La contextura de las paredes del VI puede aportar información adicional en los pacientes con miocardiopatías
infiltrativas, como el amiloide, en que el miocardio engrosado tiene una imagen moteada.
Espesor de la pared
La hipertrofia del VI se llama concéntrica si la cavidad no aumenta de tamaño (por lo regular, como consecuencia
del mayor trabajo tensional), y excéntrica cuando hay dilatación de dicha cavidad (por lo común resultado de un
mayor trabajo volumétrico). El diagnóstico se confirma al sumar el espesor telediastólico de la pared de los
segmentos anteroseptal e inferolateral del VI en el eje corto transgástrico basal, exactamente en la punta de los
músculos papilares (fig. 27-29). Las tasas normales son 18 mm ± 2 mm (hombres) y 15.5 mm ± 1.5 mm (mujeres).
Segmentos y función regional
El engrosamiento anormal de la pared miocárdica sistólica es un marcador sensible de la isquemia de dicha capa,
que surge antes que los cambios electrocardiográficos y hemodinámicos.40-42 La función sistólica regional del VI
refleja el flujo sanguíneo regional del miocardio.43 Se utiliza la combinación del movimiento parietal regional del
VI, con la distribución básica de la arteria coronaria para diagnosticar defectos de irrigación locales. El VI se divide
en 17 segmentos regionales (fig. 27-28).44 En el plano longitudinal cada pared se divide en niveles basal, medio y
apical. Los niveles basal y medio se subdividen en anterior, inferior, dos segmentos septales (anteroseptal e
inferoseptal), y dos laterales (anterolateral e inferolateral). El nivel apical se divide en cuatro segmentos (anterior,
inferior, septal y lateral) y la punta es el segmento decimoséptimo. Para evitar errores, la valoración de cada
segmento se realiza al menos en dos proyecciones distintas para asegurarse que el endocardio y el epicardio son
visibles. La proyección mesoesofágica o transgástrica se almacena de modo digital y con el tiempo se utiliza en la
práctica. La función segmentaria (o regional) se valora al captar la presencia o ausencia de excursión endocárdica
(hacia la cavidad del VI) y el grado de engrosamiento parietal sistólico durante uno o dos ciclos cardiacos
consecutivos (fig. 27-29). El electrocardiograma se usa para definir la sístole y la diástole. La función de cada
segmento parietal se cuantifica como se muestra en la tabla 27-2.45 El índice cuantitativo del movimiento parietal es
la suma de todas las mediciones, dividido entre el número de segmentos valorados. La valoración del movimiento
segmentario de la pared para detectar isquemia a veces produce errores. Además de ser una valoración subjetiva, el
movimiento parietal puede afectarse por indentaciones, situaciones regionales de carga y espasmos.46 La
estimulación epicárdica de la pared libre del VD (como ocurre en el periodo de derivación) produce un bloqueo de la
rama izquierda del haz de His e induce el desarrollo de anomalías motoras de la pared septal. La reproducibilidad de
un observador a otro es mejor en el caso de los segmentos que se contraen de forma normal, que en los que lo hacen
de manera disfuncional.47 Ante tales situaciones el engrosamiento de la pared es un marcador más confiable de la
función regional.
Figura 27-29 Valoración bidimensional del ventrículo izquierdo (VI) en sus funciones global y regional. Las dos valoraciones del VI se practican a nivel
mesopapilar en la proyección de eje corto transgástrico. Las mediciones se realizan al final de la diástole y de la sístole. Imágenes superiores: medición de
diámetros (D); áreas (A), y espesor de la pared. El espesor parietal se mide por medio de telediástole en los segmentos anteroseptal e inferolateral de la
pared. Conjunto inferior: diámetro y espesor de la pared medidos con la modalidad del método con el cursor, que cruza la zona media de los segmentos
inferior (sección superior) y anterior (sección inferior). El cambio porcentual del espesor de la pared en el segmento medioanterior se utiliza para
clasificar su función regional. En este ejemplo, la cuantificación del movimiento parietal (CMP) es 1 (normal) porque el segmento se engrosó >30%.
Tabla 27-2 Clasificación de las funciones parietales
Movimiento radial hacia adentro

Función regional Grados
(engrosamiento de la pared en sístole)
Normal 1 >30% (intento)
Hipocinética 2 >10% a <30% (disminución)
Acinética 3 <10% (insignificante)
Discinética 4 Movimiento sistólico paradójico
(adelgazamiento sistólico)
Aneurismática 5 Pared delgada sin engrosamiento
Cavidad del ventrículo izquierdo

Diámetros
La cavidad ventricular izquierda se define por sus ejes longitudinal y corto. La mayor dimensión del eje longitudinal
del VI se mide en la proyección bicameral mesoesofágica desde la base del anillo mitral hasta la punta del VI (fig.
27-30); la dimensión axial menor (o corta) se mide en las proyecciones bicamerales mesoesofágica o transgástrica en
sentido perpendicular al eje longitudinal a la altura de las puntas del músculo papilar. El eje menor equivale a la
mitad del eje mayor o longitudinal. La medición precisa del eje menor se utiliza para cuantificar el volumen
telediastólico del ventrículo izquierdo. Las dimensiones del volumen telediastólico (DVT) estándares son de 4.2 cm
- 5.9 cm (hombres) y 3.9 cm - 5.3 cm (mujeres). El incremento de las DVT denota dilatación de VI y sobrecarga
volumétrica, en tanto que la disminución de la misma denota hipovolemia y precarga inadecuada.
Función sistólica global
La función sistólica es la encargada de suministrar una cantidad adecuada de sangre a los vasos, con una tensión lo
suficientemente alta para irrigar de modo satisfactorio todos los tejidos. Se utilizan diversas mediciones
ecocardiográficas para valorar los componentes (precarga, poscarga y contractilidad), que en conjunto definen la
función sistólica global del VI. Las técnicas de valoración de dicha cavidad se describen en detalle en las
referencias.48,49
Fracción de acortamiento (%AF)
El acortamiento fraccionado mide el cambio relativo del diámetro del VI en el eje corto entre la telediástole y la
telesístole (fig. 27-29). El AF es una medición unidimensional no unitaria de la función sistólica. Se mide en la
proyección de eje corto mesopapilar transgástrico, exactamente por arriba de los músculos papilares. Se obtiene una
tasa grande cuando el VI tiene una función sistólica normal o aumentada. El AF no es un sustitutivo de la fracción
de expulsión (FE) y puede calcular en exceso la función sistólica si existe dilatación de VI o un movimiento anormal
de su pared en otro nivel. %AF = (VI DVT − VI ESD)/(VI DVT) × 100 y por lo general es de 27% - 45%.
Figura 27-30 Cuantificación de la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI). Se logra una vista cuatro cámaras mesoesofágica (ME) de dicha cavidad
(ME 4C) y bicameral (ME 2C). Las imágenes se analizan en la fase telediastólica y telesistólica. Se identifica el endocardio de VI y este método define
automáticamente el área de VI (A) del eje longitudinal (L). Los programas del sistema calcularán los volúmenes del VI con cualquiera de los métodos de
disco (MOD) o el método de área/longitud (AL). FE, fracción de expulsión; VTD, volumen telediastólico; ESV, volumen telesistólico; VS, volumen
sistólico.
Volúmenes
Las mediciones del volumen del VI se utilizan para calcular la precarga (volumen telediastólico [VTD]) y también
volumen sistólico y FE. Los volúmenes telediastólico y telesistólico del ventrículo se pueden calcular de acuerdo
con los trazos manuales del borde endocárdico en telediástole y EM, respectivamente.
El volumen del VI suele medirse con el método Simpson modificado o el de la longitud del área. El método
biplanar de discos (o estándar modificado de Simpson) establece una serie de discos dentro de la cavidad del VI que
tienen espesor igual y son apilados como monedas a lo largo de la dimensión longitudinal (fig. 27-30). El diámetro
de cada disco es la dimensión de eje corto tal como se define por los trazos del endocardio del VI. Las mediciones se
realizan en las proyecciones cuatro cámaras y bicameral a nivel mesoesofágico. Otra posibilidad, consiste en utilizar
el método de longitud de área para calcular el volumen de VI: volumen de VI = 5/6 × ([área] × [longitud]). Esta
medición se realiza en algunas de las proyecciones previas y calcula el volumen de VI por empleo del área “dentro”
del endocardio y el eje longitudinal de VI (fig. 27-30). En casi todos los adultos, la disminución del área de
telediástole a menos de 12 cm2 denota hipovolemia.50 La visualización confiable y correcta del borde endocárdico es
importante para la medición precisa de los volúmenes de VI con cualquiera de los dos métodos. Los métodos
subestiman el volumen del VI cuando la cavidad ventricular está “acortada”.
Cambio del área fraccional
El cambio del área fraccional es la diferencia porcentual entre las áreas del ventrículo izquierdo al final de la diástole
y la sístole (fig. 27-29). El área del VI se mide por trazos manuales del borde endocárdico en la proyección de eje
corto mesopapilar transgástrica en telediástole y EM. No se dibujan los músculos papilares. A diferencia de las
mediciones de LVEF, el cambio de área fraccional no toma en consideración la presencia de anomalías cinéticas
parietales en niveles diferentes: por ejemplo, la función del vértice del ventrículo, involucrada a menudo en casos de
arteriopatías coronarias. Por esta razón, hay que tener cautela al interpretar el cambio de área fraccional. Las tasas
normales van del 56% - 65%.51
Cálculo visual de cambio de área fraccional
La técnica más usada para valorar la función global de VI y también la precarga, es el cálculo visual de cambio de
área fraccional, a menudo conocido como fracción de expulsión de primera vista. Ésta es una medición muy
subjetiva, pero se practica ampliamente y los ecocardiógrafos expertos generan valoraciones exactas, en particular si
los ventrículos se contraen de modo normal.52 En caso de disfunción de VI, las valoraciones visuales de cambio de
área fraccional se tornan menos duplicables entre observadores diferentes.47
Fracción de expulsión
La fracción de expulsión (FE) es el cálculo más usado para medir la función sistólica del VI. La valoración de dicha
fracción aporta información pronóstica sobre la mortalidad y la morbilidad.53 La fracción de expulsión y volumen
sistólico son modificadas por factores como la precarga, la poscarga y la frecuencia cardiaca, y no siempre
constituyen indicadores de la función sistólica intrínseca. Las típicas ecuaciones clínicas en que la FE no representa
a la función sistólica del VI comprenden la hipercontractilidad de dicha cavidad en la insuficiencia mitral (IM;
situación en que más de la mitad del volumen telediastólico puede regurgitar al interior de la aurícula izquierda) o la
hipocontractilidad del VI en la estenosis aórtica (en que la dinámica sistólica del VI es inadecuada a pesar de
conservar su contractilidad).
Volumen sistólico
El volumen sistólico se calcula al tomar en cuenta la diferencia entre DVT y VTS (volumen telesistólico), y el
porcentaje de la fracción de expulsión se cuantifica como %FE = VS/VTD × 100 = (VTD − VTS)/VTD × 100. Las
tasas normales son: de VTD, 67 - 155 mL (hombres), 56 mL - 104 mL (mujeres); ESV, 22 - 58 mL (hombres) y 19 -
49 mL (mujeres); %FE, más del 55%.
Signos relacionados
El flujo lento agrupará a los eritrocitos y ocasionará un contraste ecocardiográfico espontáneo con un aspecto
ahumado. También aparecen trombos en caso de estasis hemática, como en el interior de un aneurisma o en el
vértice del VI. Los signos anteriores suelen producirse cuando hay depresión de la función del ventrículo izquierdo.
Doppler tisular
Mide la velocidad de movimiento del miocardio en el eje longitudinal; es un índice sensible para evaluar la
funcionalidad regional y global, así como el pronóstico.54 La velocidad del miocardio se mide a partir de los
segmentos locales del VI y el volumen muestral se coloca junto al anillo mitral. Las velocidades comprenden una
sistólica (Sʹ) seguida en dirección contraria de dos ondas diastólicas, una temprana (Eʹ) y otra después de la
contracción auricular (Aʹ). La disminución o retraso de la velocidad de Sʹ se asocia al desarrollo de isquemia
regional (fig. 27-31).55
Valoración de la función diastólica del ventrículo izquierdo

El reconocimiento cada vez más amplio de la importancia de la función diastólica del VI en la función cardiaca
general y el pronóstico cardiovacular ha impulsado los intentos de vigilar y optimizar dicha función en el
perioperatorio. La presencia de disfunción ventricular asintomática en el preoperatorio, en pacientes sometidos a
cirugía vascular se acompaña de una mayor morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo.56 Aún más, hay un
vínculo importante entre la presencia de disfunción diastólica perioperatoria e insuficiencia cardiaca postoperatoria,
así como una prolongación de la permanencia hospitalaria.57 Numerosos estudios ecocardiográficos sugieren que las
personas con disfunción diastólica que se someterán a cirugía cardiaca están predispuestas a inestabilidad
hemodinámica y peores resultados en el transoperatorio.58,59 Estas razones refuerzan la utilidad de la valoración de
la función diastólica como parte de una exploración ecocardiográfica integral en el perioperatorio.60 La técnica de
elección es la ecocardiografía Doppler para valorar la función y el desempeño diastólicos y definir la gravedad del
cuadro patológico.
La disfunción diastólica se define como la incapacidad del VI para llenarse con presiones normales de la aurícula
izquierda (AI) y se caracteriza por la disminución de la relajación y/o distensión ventricular. La disfunción diastólica
puede existir incluso sin que se manifiesten los síntomas clínicos de insuficiencia cardiaca. Cuando dichos síntomas
aparecen en presencia de disfunción diastólica se hace el diagnóstico de insuficiencia cardiaca diastólica.
Fisiología diastólica
Por costumbre, se ha dividido al ciclo cardiaco en dos fases: sístole, que abarca la contracción isovolumétrica y la
expulsión, y diástole, que abarca la relajación isovolumétrica, llenado rápido, la diástasis y la contracción auricular.
Más que una fase pasiva del ciclo cardiaco cuando se produce el llenado del corazón, la diástole está íntimamente
acoplada con la sístole siendo ambas interdependientes. En este sentido, Nishimura y Tajik61 han planteado dividir
el ciclo cardiaco en tres fases: contracción, relajación y llenado. La primera comprende la contracción
isovolumétrica y la primera mitad de la expulsión. El conocimiento crítico de la propuesta de Nishimura y Tajik es
que la relajación comienza durante la segunda parte de la expulsión y que continúa durante la relajación
isovolumétrica y la fase de llenado rápido, lo cual ilustra la interdependencia de la sístole y la diástole. La fase de
llenado consiste en la fase inicial de llenado rápido, la diástasis y la de contracción auricular.
Figura 27-31 Imágenes con Doppler tisular. La velocidad miocárdica del segmento anterolateral basal del ventrículo izquierdo se mide con Doppler
tisular de ondas pulsadas. ME, medioesofágica; Sʹ, velocidad sistólica; Eʹ, velocidad diastólica temprana, Aʹ velocidad diastólica tardía.
La relajación, fase activa de la diástole, comienza con la disociación de los puentes cruzados de actina-miosina y
la disminución de la concentración de calcio intracelular. La presión del VI comienza a disminuir, para llegar a un
nivel menor que el de la aorta ascendente, con lo cual resulta el cierre de VA. Conforme el ventrículo sigue
relajándose, la presión de VI seguirá disminuyendo por debajo de la presión de la aurícula izquierda hasta alcanzar
su punto más bajo e inducir la abertura de la válvula mitral. En este punto, el gradiente de presión entre la AI y el VI
es máximo y se produce la fase de llenado rápido temprano del VI. Dicha fase coincide con la relajación y depende
de su continuación. La fase de llenado temprano es la encargada del 80% - 90% del llenado de VI. Conforme el
ventrículo se llena, aumenta la presión en su interior hasta igualar la presión de la aurícula izquierda; de este modo
se produce el flujo mínimo o diastásico. Cuando comienza la fase de contracción auricular, aumenta de nuevo el
gradiente tensional entre AI y VI, y la sangre fluye desde la aurícula hacia el ventrículo izquierdo. Al final de la
sístole de la aurícula izquierda, la presión en el VI aumenta por arriba de la auricular e induce el cierre de la válvula
mitral (fig. 27-32).
El llenado ventricular se encuentra determinado por factores de carga (precarga y poscarga), factores mecánicos
(como la relajación y la distensión ventriculares), la contracción ventricular, la contracción auricular, la dinámica de
la válvula mitral, las fuerzas viscoelásticas del miocardio y la capacidad de restricción pericárdica.
La primera manifestación de la disfunción diastólica se caracteriza por relajación deficiente; lo que significa que
la velocidad y duración de la disminución de la presión del VI después de la contracción se han prolongado. Lo
anterior ocasiona incapacidad del VI para llenarse de forma adecuada durante la fase de llenado rápido. Con la
contracción auricular se produce un incremento compensador del llenado; esta fase de la enfermedad se conoce
como disfunción diastólica de grado I. En etapas más avanzadas, como son los grados II y III de la disfunción
diastólica, disminuye la distensibilidad del VI. Este último factor se define como el cambio de volumen en relación
con el cambio de presión. De este modo, la disminución de la distensibilidad del VI originará un incremento
desproporcionado en las presiones del mismo, transmitiéndose posteriomente a la aurícula homolateral.
Figura 27-32 Fase diastólica del ciclo cardiaco. Durante la relajación isovolumétrica: 1) la presión del ventrículo izquierdo (VI) disminuye rápidamente
después del cierre de la válvula aórtica (AVC). Cuando la presión del VI disminuye por debajo de la presión de la aurícula izquierda (AI) se abre la válvula
mitral (MVO) y así comienza el llenado temprano y rápido del VI; 2) el equilibrio de las presiones del VI y AI origina disminución del flujo transmitral
durante la diastasis; 3) hasta la contracción auricular; 4) la diástole termina con el cierre de la válvula mitral (MVC). (Reproducida con autorización de
Plotnick GD. Changes in diastolic function—difficult to measure, harder to interpret. Am Heart J. 1989;118:637).
Figura 27-33 Impacto de la disfunción diastólica progresiva del ventrículo izquierdo (VI) en el flujo transmitral (E, A) y las velocidades del anillo mitral
(Eʹ, Aʹ). En la primera fase disminuye la disfunción diastólica en E y Eʹ. Sin embargo, conforme se agrava la enfermedad a pesar de que aumenta la
velocidad de E (por incrementos de la presión de la aurícula izquierda), sigue siendo menor la velocidad de Eʹ, situación que refuerza la utilidad de Eʹ como
índice de la relajación del VI y también por su independencia relativa, de la carga (Reimpresa con autorización de Perrino AC Jr, Reeves ST, eds. A
Practical Approach to Transesophageal Echocardiography. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014:138–158.)
Valoración ecocardiográfica de la función diastólica del ventrículo izquierdo

La ecocardiografía se ha vuelto la modalidad diagnóstica de elección para pacientes con disfunción diastólica. Las
valoraciones realizadas con ella se han validado con datos del cateterismo cardiaco y guardan relación con el cuadro
clínico inicial.62 En Estados Unidos, la American Society of Echocardiography ha publicado recomendaciones para
valorar y clasificar la función diastólica del ventrículo izquierdo por medio de una combinación de ecocardiografía
2D, Doppler pulsado, Doppler de color de modo M y Doppler tisular.60,63 Este apartado se centrará en el comentario
de los dos métodos más usados que son el Doppler pulsado y del flujo transmitral, y las imágenes de Doppler tisular.
Proyecciones y técnicas imagenológicas

El conocimiento ecocardiográfico de los parámetros diastólicos se realiza mejor cuando se integra dentro de una
exploración estándar. La proyección típica utilizada para el Doppler de flujo transmitral y también para las imágenes
de Doppler tisular es la proyección de cuatro cámaras mesoesofágica. La muestra volumétrica por explorar debe
colocarse en la parte más alta de las valoraciones de la VM y del flujo transmitral. En el caso de las imágenes de
Doppler tisular de los perfiles de velocidad miocárdica, el volumen muestral se coloca por lo general en la unión del
anillo mitral y la pared lateral.
Interpretación de las curvas de velocidad Doppler pulsadas
La valoración Doppler de las velocidades del flujo transmitral refleja el gradiente de presión instantáneo (ver
comentarios previos del principio de Bernoulli). En consecuencia, las ondas de velocidad mostradas corren paralelas
o corresponden a los cambios del gradiente de presión que aparecen en la mitad izquierda del corazón. El perfil de
flujo transmitral consiste en dos ondas (“E” y “A”). La onda E representa la velocidad máxima de llenado temprano.
Se conoce como tiempo de desaceleración (TD) a la rapidez con que disminuye la velocidad después de la onda E
máxima. El TD depende de la rapidez con que aumenta la presión en el ventrículo izquierdo durante la fase del
llenado rápido y representa un índice directo de distensibilidad ventricular. Por consiguiente, si ella disminuye, se
acorta el tiempo de desaceleración. La onda A máxima representa la velocidad sanguínea máxima durante la
contracción auricular. En una persona sana, la onda E es un poco más grande que la onda A y el TD es de 200 ± 40
ms (fig. 27-33).
La imagen de Doppler tisular anular mitral valora la función diastólica al cronometrar las velocidades del
miocardio a nivel del anillo mitral. El movimiento del miocardio genera señales de poca velocidad y gran amplitud.
El perfil normal posee un componente diastólico bifásico: la onda diastólica temprana Eʹ, que representa la
elongación del miocardio causada por el llenado rápido temprano, y la onda diastólica tardía Aʹ, que representa la
distensión del miocardio generada por el flujo sanguíneo durante la contracción auricular (fig. 27-31). En la persona
sana, el perfil de imágenes de Doppler tisular refleja el del flujo transmitral, excepto en caso de velocidades más
bajas. Eʹ refleja la relajación de VI y se considera que los valores menores de 10 cm/s son signo de disfunción
diastólica.64 Así, en personas con enfermedad restrictiva o patrón seudonormal, en quienes se producen velocidades
de flujo transmitral con onda E normal o elevada a pesar de anomalías avanzadas, la onda Eʹ de imágenes de
Doppler tisular permanece reducida y ello constituye una estrategia útil para el diagnóstico.
Conforme aparece y evoluciona la disfunción diastólica, los perfiles de las curvas de velocidad de flujo cambian
en concordancia con las modificaciones del gradiente de presión en el sistema de la vena pulmonar-AI-VI. En la
disfunción diastólica de grado I, dado que el VI está relajado de manera incompleta cuando comienza su llenado, el
gradiente tensional, y en consecuencia, la velocidad de la onda E son menores de lo normal. La relajación tardía
prolonga el llenado de VI en una fase tardía dentro de la diástole, y en consecuencia se prolonga el tiempo de
desaceleración. El incremento compensador de flujo transmitral durante la contracción auricular, causado por una
mayor precarga auricular residual, genera una gran velocidad de onda A. De ese modo, la curva de flujo transmitral
de una persona con relajación anormal está representada por E baja, A alta y tiempo de desaceleración prolongado
(fig. 27-33).
La evolución de la enfermedad diastólica origina disfunción diastólica de grado II, caracterizada por
disminuciones de la distensibilidad del VI. La presión que realiza la aurícula izquierda aumenta como un mecanismo
compensador para normalizar el gradiente de presión a uno y otro lados de la VM. En dicha situación, las
velocidades de flujo transmitral se asemejan al de la curva normal; esta etapa se conoce como patrón seudonormal
(fig. 27-33).
Figura 27-34 Algoritmo para el diagnóstico de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. LVEF, fracción de expulsión del ventrículo izquierdo;
PHTN, hipertensión pulmonar; IT, insuficiencia tricuspídea; AI, aurícula izquierda. Adaptada de las recomendaciones de 2016 para la valoración de la
disfunción diastólica del ventrículo izquierdo por ecocardiografía.63
La disfunción diastólica de grado III, conocida como fase restrictiva, se caracteriza por una disminución notable
de la distensibilidad de VI. El gradiente de presión alto de AI-VI produce una aceleración rápida del flujo sanguíneo
en el VI. La velocidad E alta en la curva de flujo transmitral representa la disfunción diastólica de grado III. La
presión en el VI aumenta durante el llenado con rapidez, por el incremento de la rigidez de ese ventrículo, que
ocasiona un tiempo de desaceleración corto. La velocidad de llenado anterógrado en la contracción auricular es
pequeña (onda A pequeña), por la disminución de la distensibilidad (fig. 27-33). Uno de los inconvenientes
importantes para valorar la función diastólica con el uso del Doppler pulsado es que los perfiles de flujo dependen
de los gradientes de presión que se afectan por la precarga y la poscarga. En situaciones en que varían los
parámetros de carga con gran rapidez, como sería en el quirófano, puede ser difícil interpretar los cambios de las
velocidades del flujo transmitral. Las imágenes de Doppler tisular, que mide las velocidades del miocardio de modo
directo, constituye un método que prácticamente no depende de la carga en la valoración de la función diastólica.65
Los lineamientos actualizados utilizan cuatro criterios para diagnosticar la función diastólica (fig. 27-34).63
Pericardiopatías: pericarditis constrictiva y taponamiento pericárdico

El llenado diastólico también recibe la influencia del carácter restrictivo del pericardio. Las alteraciones
pericárdicas, como la pericarditis constrictiva o el taponamiento pericárdico, entorpecen el flujo diastólico.66 En los
perfiles Doppler de flujo transmitral, tales trastornos se parecen al perfil de llenado restrictivo diastólico. La
ecocardiografía bidimensional es útil para diferenciar entre estos cuadros patológicos. En la pericarditis constrictiva,
el pericardio de dicho examen tiene un aspecto grueso, fibrótico, calcificado y ecogénico; la vena cava inferior está
dilatada y el tabique interventricular genera un movimiento anormal.
El derrame pericárdico puede ser general y rodear al corazón en su totalidad o ser loculado, como se advierte
muy a menudo después de una cirugía cardiaca (fig. 27-35). El volumen intrapericárdico es constante, y por esa
razón, las cavidades cardiacas se comprimen, cuando llegan a un punto en que su presión interna es mínima
(aurículas en la sístole y ventrículos en la diástole). El taponamiento pericárdico se caracteriza por la presencia de un
gran volumen de líquido observado como una imágen anecoica en el espacio (negro), un “movimiento oscilante” del
corazón, colapso diastólico temprano del VD, y colapso diastólico tardío de la aurícula derecha (AD).
En resumen, el llenado diastólico es un fenómeno activo y un componente importante de la función o el
rendimiento cardiaco eficaz. La presencia de disfunción diastólica, sea consecuencia de la pérdida del volumen de
líquido, trastornos del VI o trastornos en la función restrictiva del pericardio se acompaña de posibles resultados
quirúrgicos insatisfactorios. La ecocardiografía Doppler, en particular las imágenes de Doppler tisular, es un medio
que permite al anestesiólogo el diagnóstico rápido y la orientación terapéutica de dichos pacientes en el
perioperatorio.
Figura 27-35 Signos ecocardiográficos en el derrame pericárdico. A: derrame pericárdico global (asterisco) que rodea los ventrículos derecho (VD) e
izquierdo (VI). Proyección del eje corto transgástrico (TG SAX). B: por ecocardiografía de modo M se constata la separación del epicardio, y el pericardio
(asterisco),del derrame pericárdico. C: derrame pericárdico regional (asterisco) que comprime la aurícula izquierda (AI), que se capta en la proyección
longitudinal mesoesofágica(MEPL). D: la ecocardiografía de modo M señala compresión sistólica (asterisco) de la aurícula izquierda. E: después de
evacuar el cúmulo de líquido aumenta el tamaño de la aurícula izquierda
Valoración de las valvulopatías

La ecocardiografía bidimensional y la técnica Doppler son métodos complementarios en el estudio de las válvulas
cardiacas. El primer método permite valorar la anatomía y la función de las válvulas, en tanto que el segundo estudia
las consecuencias fisiológicas y la gravedad de las lesiones.
Estenosis aórtica
Ecocardiografía bidimensional y modo M
La válvula aórtica (VA) tiene normalmente tres valvas que se abren libremente en la sístole; con ello se tiene un área
VA de 3 a 4 cm2. La VA se estudia de manera directa en la proyección de eje corto de la válvula aórtica en nivel
mesoesofágico (fig. 27-13), y su perfil en la misma proyección pero de eje longitudinal. Con la sonda para ETE en el
interior del estómago, se estudia la VA en las proyecciones de ejes largos transgástrico y transgástrico profundo (v.
Apéndice de Ecografía, para conocer ejemplos de tales proyecciones). A causa del incremento de la poscarga, los
signos relacionados incluyen hipertrofia concéntrica del VI, disminución de fracción de expulsión, así como
insuficiencia mitral y dilatación de aurícula izquierda.
Ecocardiografía Doppler
Velocidad del jet o del chorro, gradiente de presión transvalvular. Este gradiente se calcula a partir de la velocidad
medida de CWD (V); para ello se utiliza la ecuación de Bernoulli modificada: Δpresión.67 El gradiente medio
calculado a partir de los trazos de ITV suele notificarse, dado que guarda una correlación precisa con el gradiente de
presión medido por angiografía.68 Sin embargo, en el caso de cualquier área valvular particular, la velocidad de flujo
y el gradiente de presión varían con los cambios del volumen sistólico y el gasto cardiaco. El ventrículo izquierdo
con función normal generará un gran gradiente a uno y otro lados de VA con estenosis crítica, y no en el caso del VI
disfuncional.69
Área valvular
Por empleo de la ecuación de continuidad, el flujo a uno y otro lados de IVI es igual al que transcurre por la VA
estenótica, o ITVIVI × ÁreaIVI = ITVVA × ÁreaVA. Al reorganizar la ecuación se obtiene: ÁreaVA = (ITVIVI ×
ÁreaIVI)/(ITVVA). El ÁreaIVI se calcula por empleo del diámetro IVI en el sitio de la medición Doppler (fig. 27-27).
Cualquier error en la medición del diámetro de IVI aumentará geométricamente, porque el área IVI = π × (D/2)2. La
proporción ITVIVI/ITVVA suele calcularse para evitar este error, porque los cambios de flujo se reflejarán en sentido
proporcional, en VA y IVI (índice sin dimensión Doppler). Un valor de índice menor de 0.25% indica un área VA
menor de 0.75 cm2. Los valores límite ecocardiográficos para la cuantificación de la estenosis aórtica se muestran en
la tabla 27-3.70
Estenosis mitral
Ecocardiografía bidimensional
La válvula mitral se estudia en las proyecciones mesoesofágicas y en las de eje corto transgástricas basales. En la
estenosis, las valvas tienen un aspecto engrosado y calcificado (y con ello fuertemente ecogénicas), y puede haber
fusión de las cuerdas tendinosas y los músculos papilares. El signo principal y más notable de la estenosis mitral
(EM) es la imposibilidad de separación de las dos valvas mitrales en la diástole. En vez de ello, sus extremos quedan
frente a frente, en tanto que en la acción principal de las valvas es curvarse hacia la cavidad del VI, por la sangre que
entra (fig. 27-36). El área del orificio mitral se puede conocer por planimetría en la proyección de eje corto basal
transgástrico.71 Signos relacionados en la estenosis mitral son la dilatación de la aurícula y de la orejuela auricular
izquierdos (por la mayor presión) y la presencia de un trombo, o de contraste ecocardiográfico espontáneo, por el
menor flujo en la aurícula de ese lado. La cavidad del VI es pequeña y hay un tabique interventricular grueso e
inmóvil. El ventrículo derecho puede estar dilatado, hipertrófico o tener ambas características, y mostrar
engrosamiento de sus paredes por mayor carga de presión (fig. 27-36 y tabla 27-4).
Gradiente de presión transvalvular. El incremento de gradiente de presión diastólica se mide por medio de Doppler
continuo en la proyección longitudinal o cuatro cámaras mesoesofágicas.67 La velocidad diastólica temprana del
flujo transmitral está aumentada (onda E) (por lo común >1.5 m/s). esta situación no es específica para estenosis
mitral, porque aumentará la velocidad de E cuando se incrementa el flujo sanguíneo, como ocurre en la insuficiencia
mitral severa.72 En caso de estenosis mitral severa, el gradiente tensional medio es mayor de 10 mm Hg (fig. 27-37).
Tiempo medio de presión (TMP)
La desaceleración de E disminuye porque en caso de estenosis mitral se necesita más tiempo para que haya igual
presión a uno y otro lado de la válvula mitral. El TMP es el tiempo necesario para que la presión máxima disminuya
a la mitad de su valor. La velocidad de descenso se observa en la señal de CWD obtenida a uno y otro lado de la VM
en diástole, y el análisis de conjunto calcula el tiempo medio de presión (fig. 27-37B). El área de la VM (AVM) se
calcula en 220/TMP. Las tasas de TMP son prolongadas cuando exceden de 220 ms, y son indicadoras de estenosis
mitral severa (AVM calculado <1 cm2), porque cuanto más pequeños sean los orificios de la VM, más se prolongará
el descenso de presión a través de la válvula.73 Cuando disminuye la distensibilidad del VI o coexiste reflujo aórtico,
la mayor presión del VI originará un equilibrio de presión más rápido a uno y otro lados de la VM estenótica. En
esos casos, se acortará el TMP, y el AVM calculado mostrará una sobrestimación errónea.74
Figura 27-36 Signos de ecocardiografía bidimensional en la estenosis mitral. A: en la proyección cuatro cámaras mesoesofágica (ME 4C) los signos
ecocardiográficos de la estenosis mitral incluyen dilatación de la aurícula izquierda (AI) con desplazamiento del tabique interauricular hacia la derecha (que
denota mayor presión de la AI) y un ventrículo izquierdo pequeño (VI). B: en la proyección bicava mesoesofágica los cúmulos hemáticos crean un
contraste ecocardiográfico espontáneo. Obsérvese el desplazamiento del tabique interauricular hacia la aurícula derecha (AD). C: imagen de acercamiento
rápido (zoom) de la válvula mitral y estructuras vecinas en la proyección ME 4C. La valva mitral anterior presenta abombamiento diastólico, en tanto que
queda inmóvil la valva posterior. D: en la proyección de eje corto mesopapilar transgástrica (TG mid SAX), la cavidad del VI es relativamente pequeña en
comparación con el ventrículo derecho (VD) y el tabique interauricular tiene un aspecto engrosado.
Figura 27-37 Signos de ecocardiografía Doppler en la estenosis mitral. A: en el Doppler de color se observa la aceleración diastólica anterógrada de la
válvula mitral (“signo de sol naciente”). B: imagen espectral de la disminución de la velocidad diastólica, obtenida por medio del volumen muestral
Doppler con onda pulsada colocada en la punta de la válvula mitral. La señal de los bordes de la “cubierta” de velocidad (puntos blancos) permite calcular
el gradiente máximo y el gradiente tensional medio (PG). El tiempo para alcanzar la mitad de la presión (TMP) se calcula a partir de la desaceleración de la
velocidad máxima (Evel) (puntos rojos). El área de la válvula mitral (AVM) se calcula con el uso de la forma empírica: AVM=220/TMP.
Signos relacionados
El DC mostrará el patrón de “sol naciente” de velocidades diastólicas dentro de la aurícula izquierda; ello denotará
la gran velocidad (y con ello un mayor gradiente de presión) a uno y otro lados de la VM estenótica, que rebasa los
límites de la escala colorimétrica (fig. 27-37A). Los signos relacionados incluyen la insuficiencia pulmonar por
hipertensión pulmonar y la insuficiencia tricuspídea (IT).
Ecocardiografía bidimensional y modo M
La válvula aórtica se muestra en las mismas proyecciones utilizadas para la valoración de su estenosis. Los signos
relacionados incluyen dilatación de la base de ese gran vaso (síndrome de Marfan), lesiones de endocarditis,
dilatación de la aorta ascendente, calcificación de la VA, disección aórtica (puede estar relacionada con insuficiencia
aórtica aguda), flúter de la valva mitral anterior y restricción de la abertura diastólica de la VM por el chorro o jet de
insuficiencia aórtica, o dilatación del VI en casos de insuficiencia aórtica crónica (tabla 27-5).
Doppler color. En las proyecciones mesoesofágicas o transgástrica de VA, el sector de DC sobre la VA y el
infundíbulo del VI mostrará presencia o ausencia del chorro o jet de reflujo de la insuficiencia aórtica. El DC señala
las características del chorro o jet de la insuficiencia aórtica en el momento en que entra en el VI en diástole. Las
técnicas siguientes se utilizan para cuantificar la severidad de la insuficiencia aórtica.
Proporción de la altura del chorro/diámetro
La altura máxima del chorro o jet de la insuficiencia aórtica (dentro de <1 cm desde el plano de VA) se compara con
el diámetro del infundíbulo del VI en el mismo punto. La proyección recomendada es la longitudinal mesoesofágica
de la válvula aórtica. El chorro o jet central suele causarse por dilatación de la base de la aorta, en tanto que si es
excéntrico, denota lesión en una valva de VA. La propagación del chorro o jet al interior del VI no guarda
correlación precisa con el grado angiográfico de la insuficiencia aórtica, y no debe utilizarse para la cuantificación
de este último (fig. 27-23).75
Vena contracta
La llamada vena contracta es el “cuello” más angosto del chorro o jet de la insuficiencia aórtica en el punto en que
atraviesa el plano de VA y se aprecia mejor en la proyección longitudinal mesoesofágica de la válvula aórtica. Se
escoge el mayor diámetro de la vena contracta en diástole (fig. 27-23). El tamaño de la vena contracta es
relativamente independiente de la carga y constituye una forma viable de cuantificar la insuficiencia aórtica en el
transoperatorio en presencia de fluctuaciones hemodinámicas.75
Tiempo medio de presión
El tiempo medio de presión del chorro de la insuficiencia aórtica se registra en las proyecciones longitudinal o
profunda transgástricas ( ver Apéndice de Ecografía para ejemplos de las dos proyecciones). El tiempo medio de
presión expresa el equilibro de presiones de la presión diastólica (presión de “impulso”) y la presión diastólica del
VI (presión de “resistencia”). Un tiempo corto (<200 ms) para alcanzar la mitad de la presión se relaciona con
insuficiencia aórtica severa. Los factores relacionados con la disminución de la distensibilidad del VI (como
insuficiencia de VI con un perfil de llenado restrictivo), originarán que el gradiente de presión transaórtico se disipe
con mayor rapidez, y sobreestimará la intensidad de la insuficiencia aórtica (fig. 27-22A).
Inversión del flujo diastólico aórtico
El flujo diastólico reverso en la aorta descendente y abdominal es sensible y específico de la insuficiencia aórtica
severa. Tal situación se estudia con PWD en la proyección longitudinal mesoesofágica, de la aorta descendente
distal (fig. 27-22B).76
Otros signos
La insuficiencia aórtica severa aumenta rápidamente la presión diastólica de VI y acorta la velocidad de flujo
transmitral temprano, por lo cual surge un perfil de llenado de VI restrictivo. El volumen de reflujo se calcula por
empleo de la ecuación de continuidad e iguala la diferencia entre el flujo del infundíbulo del VI y el transmitral
diastólico. Las tasas mayores de 60 mL son compatibles con insuficiencia aórtica severa.
Tabla 27-6 Clasificación de Carpentier de la insuficiencia mitral (IM)
Tipo de Carpentier Movimiento de las valvas Dirección del chorro o jet

1 Normal Central
2 Excesivo (prolapso, laxitud) Lejos de la lesión
3a Restringido; la estructura es anormal Variable
3b Restringido; la estructura es normal
Insuficiencia mitral
Ecocardiografía bidimensional
La anatomía normal de la válvula mitral incluye dos valvas (anterior y posterior), su superficie de coaptación, el
anillo fibroso, el aparato subvalvular con dos músculos papilares (anterolateral y posteromedial) y sus cuerdas
tendinosas fijadas a la cara interna de las valvas. La suficiencia de la VM depende de la coaptación adecuada entre la
valva anterior en forma de D, y la posterior semilunar. Entre las causas frecuentes de insuficiencia mitral están la
degeneración mixomatosa de la válvula, la endocarditis y cardiopatías congénita (CC), isquémica y reumática.
Las proyecciones de ETE para mostrar la VM incluyen la cuatro cámaras mesoesofágicas (fig. 27-8); la
comisural mesoesofágica, la bicameral mesoesofágica (fig. 27-9); la longitudinal mesoesofágica de válvula aórtica y
la de eje corto y bicameral transgástrica basales (ver Apéndice de Ecografía).77 Los signos ecocardiográficos
incluyen los siguientes datos: contextura anormal de las valvas (degeneración mixomatosa), valva fláccida, con
prolapso o ambas características, rotura de cuerdas tendinosas, disfunción o rotura de músculo papilar (consecuencia
de isquemia), calcificación del anillo mitral o lesiones de endocarditis. El movimiento de las valvas suele señalarse
por empleo de la clasificación de Carpentier descrito en la tabla 27-6.
El Doppler de color suele utilizarse como un medio de detección sistemática de insuficiencia mitral. Con tal
procedimiento se obtiene un cálculo sencillo y cualitativo, pero conviene practicar más pruebas para cuantificar la
gravedad de la insuficiencia mitral (fig. 27-38). A pesar de su aspecto, el área de color que acompaña a insuficiencia
mitral no equivale al volumen de reflujo. El Doppler de color simplemente muestra el área dentro de AI en que la
sangre tiene velocidad anormal, y depende del gradiente de presión sistólico entre el VI (función sistólica adecuada
del VI) y la aurícula izquierda (distensibilidad de tal cavidad). Por ejemplo, en la insuficiencia mitral aguda la
velocidad del chorro o jet de regurgitación es pequeño porque la insuficiencia se produce en una cavidad rígida no
distensible. Hay “subestimación” de los chorros excéntricos que están en contacto con las paredes de la AI (efecto
de Coandä),78 en tanto que algunos controles del aparato, como la velocidad del cuadro y la escala Doppler de color
influyen en el aspecto del chorro o jet de regurgitación.
Figura 27-38 Insuficiencia mitral. La anatomía de la válvula mitral (VM) se muestra en imágenes bidimensional es (A y C) ecocardiográficas, y la
presencia de insuficiencia mitral (IM) se señala con Doppler de color (B y D). La válvula mitral es insuficiente por el prolapso de la valva posterior al
interior de la aurícula izquierda (AI) durante la sístole (flechas a la izquierda en A y C). La contracción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) genera un
chorro o jet de regurgitación dirigido hacia adelante que se aleja de la zona de la lesión (VM). ME 4C, proyección cuatro cámaras mesoesofágica; ME 2C,
proyección bicameral mesoesofágica.
Tabla 27-8 Clasificación de la insuficiencia tricuspídea
Parámetro
Leve Intenso
ecocardiográfico
Morfología de VT Normal Prolapso, coaptación inadecuada, lesión por
endocarditis, masas
Tamaño de Normal Dilatación/aumento
VCI/AD/VD
Área del chorro o jet <5 >10
de la IT (cm2)
Ancho de la vena - >7
contracta (mm)
(límite Nyquist
50 cm/s-60 cm/s)
Características del Suave, parabólico Denso, triangular con pico temprano
chorro o jet en la
IT
Perfil del flujo de S>D Onda sistólica por debajo del nivel basal
vena hepática
VT, válvula tricúspide; VCI, vena cava inferior; AD, aurícula derecha; VD, ventrículo derecho; ASIP, área de superficie con isovelocidad proximal; IT,
insuficiencia tricuspídea; S, onda sistólica del flujo venoso hepático; D, onda diastólica del flujo venoso hepático
Vena contracta
La vena contracta es la zona más angosta del chorro o jet del reflujo y refleja el área efectiva o fisiológica de dicho
chorro (fig. 27-24). El reflujo es intenso si la vena contracta tiene 7 mm o más.
Perfil de flujo que penetra en la vena pulmonar
El mayor volumen dentro de la aurícula izquiera aumentará el gradiente de presión diastólico transmitral y
ocasionará un perfil de llenado restrictivo en caso de EM intenso (proporción de ondas E a A >2). Por las mismas
razones, en el reflujo moderado o intenso disminuirá el llenado sistólico de la aurícula izquierda por medio de las
venas pulmonares (onda S) (tabla 27-7).
Insuficiencia de válvulas tricúspide y pulmonar

Se utilizan procedimientos similares para la cuantificación de la intensidad de la insuficiencia tricuspídea y
pulmonar (tablas 27-8 y 27-9).
Tabla 27-9 Clasificación de la insuficiencia de la válvula pulmonar
Parámetro Leve Severa

Morfología de la Normal Anormal
válvula pulmonar
Tamaño del Normal Dilatado
ventrículo
derecho
Tamaño del chorro Longitud <1 cm; origen angosto Grande y origen amplio
o jet de PR
Signos del chorro o Suave, desaceleración lenta Denso, desaceleración rápida
jet de PR
VP, vena pulmonar; VD, ventrículo derecho; PR, insuficiencia de la válvula pulmonar.
Figura 27-39 Ateromas aórticos mostrados en proyecciones de eje corto (A y C) y longitudinal (B y D) en la aorta torácica descendente.
Enfermedades de la aorta
La valoración de la aorta es parte importante de ETE perioperatorio. En casos usuales, como la cirugía de derivación
de arteria coronaria, la valoración de la aorta puede detectar alguna enfermedad ateromatosa importante no
identificada hasta ese momento, y modificar el plan quirúrgico (derivación sin empleo de circulación extracorpórea,
otros sitios para cateterización). En situaciones de urgencia el paciente puede salvar la vida, gracias al diagnóstico de
anomalías aórticas (disección, aneurisma o corte).
Ecocardiografía bidimensional y dinámica

Por medio de ETE es posible estudiar toda la aorta torácica, además de los segmentos ascendente distal y proximal
del cayado, sitios en que la interposición del bronquio izquierdo entre el esófago y la aurícula izquierda impide la
propagación de ondas ultrasonoras. Esta zona ciega puede estudiarse por rastreo epiaórtico.79 La aorta normal tiene
una superficie endotelial uniforme y el flujo por ella es laminar. Las placas ateroescleróticas tienen forma irregular y
en ocasiones protrusiones móviles en el interior de ese gran vaso. La búsqueda de ateromas se hará al estudiar toda
la circunferencia interior de la aorta (proyecciones del eje corto). Una vez identificada una lesión particular, se hará
el rastreo en el eje longitudinal (fig. 27-39). Hay mayor posibilidad de que placas mayores a 4 mm de espesor
ocasionen un trastorno embólico.80,81
Figura 27-40 Aortopatía. Aneurisma en la aorta ascendente en un punto distal a la unión sinotubular (proyecciones longitudinal mesoesofágica de aorta
ascendente (A) y de eje corto (B). La aorta tiene un diámetro de 5 cm. C: disección de la aorta ascendente (tipo A de Stand-ford) de enlace de la unión
sinotubular. El conducto verdadero (TL) se expande en la sístole, y el colgajo en forma convexa hacia el conducto falso (FL). D: disección en la aorta
descendente (tipo III DeBakey).
Figura 27-41 Disección de la aorta. La aorta descendente se capta en el eje corto. El conducto verdadero de la aorta (TL) contiene el endotelio de este
vaso y una superficie endoluminal uniforme. El colgajo de íntima por lo regular se encorva hacia el conducto falso (FL). Por medio de Doppler de color se
muestra el flujo sanguíneo dentro del conducto verdadero (que se expande en la sístole) y el hecho de no haber flujo en el interior del conducto falso.
El aneurisma aórtico es la dilatación de este gran vaso, que por lo regular excede de 4 cm de diámetro. Una vez
que excede de 5.5 cm, aumenta la probabilidad de rotura (fig. 27-40A,B). La disección es la separación entre las
capas íntimas y media de la pared aórtica y la creación de un conducto falso para el paso de sangre (fig. 27-40C,D y
27-41).82 Los conductos verdadero y falso se llenarán de sangre durante la sístole, pero solamente el verdadero
tendrá flujo durante la diástole. El hematoma intramural ha sido considerado como precursor de la disección y debe
tratarse de forma similar.83 En comparación con un ateroma, el hematoma intramural tiene una superficie lisa.
Figura 27-42 Masas en el corazón. A: mixoma de aurícula izquierda (AI) que se capta en la proyección longitudinal mesoesofágica. B: mixoma en
aurícula derecha en el interior de esta cavidad (AD) en la proyección cuatro cámaras mesoesofágica. C: tumor de células renales que ocupa la vena cava
inferior (VCI) y se extiende al interior de la aurícula derecha. IVI infundíbulo del ventrículo izquierdo; VD, ventrículo derecho; VCS, vena cava superior.
Tumoraciones cardiacas
Los tumores en el corazón pueden provenir de la propia víscera o ser metástasis de otro sitio. Pueden enviar
émbolos, ocasionar arritmias o inducir insuficiencia cardiaca. El tumor primario más común es el mixoma,
localizado a menudo en el tabique interauricular (fig. 27-42). Por medio de ecocardiografía Doppler se demuestra la
posibilidad de que los mixomas obstruyan el infundíbulo de entrada o salida de un ventrículo. El siguiente tumor en
frecuencia es el fibroma de la pared ventricular. Dichas masas suelen estar calcificadas y disminuyen el volumen
intraventricular. Los tumores de células renales suelen extenderse al interior de la vena cava y la aurícula derecha
(fig. 27-42C). Los electrodos del marcapasos, un trombo y estructuras anatómicas normales que simulan la imagen
patológica (válvula de Eustaquio, cresta terminal, red de Chiari o borde de “Coumadina”), deben diferenciarse de los
tumores.
Cardiopatías congénitas
La diversidad de las CC en adultos es muy amplia. La ecocardiografía es la modalidad primaria de imagen para la
valoración diagnóstica de tales trastornos. Los progresos quirúrgicos han mejorado la tasa de supervivencia de niños
con reparación de CC y, en consecuencia, en el quirófano se atienden cada vez con mayor frecuencia a adultos con
alguna CC reparada. Entre las lesiones frecuentes valoradas con ETE están la comunicación interauricular, defecto
del tabique intraventricular, conducto arterioso persistente, coartación de la aorta, VA bicúspide y tetralogía de
Fallot reparada (fig. 27-43).84
Otros procedimientos asistidos por ecocardiografía

Además de su importancia en el diagnóstico, la ecocardiografía también se utiliza para auxilio de varias técnicas
como la colocación de un catéter central, de una sonda del balón de contrapulsación aórtico, una cánula en el seno
coronario (CS, coronary sinus) y guías de metal de otras canulaciones venosas o arteriales.
Cateterismo vena central guiada por ecografía

La colocación de catéteres centrales se acompaña de complicaciones que incluyen daño a estructuras vasculares
(arteria carótida), pleura, fascículos nerviosos, vasos linfáticos e incluso conducto raquídeo. Desde el punto de vista
histórico, los sitios anatómicos de orientación permitían guiar a la aguja durante el acceso a una vena central. Sin
embargo, múltiples estudios han constatado que la relación anatómica varía entre la vena yugular interna y la arteria
carótida, y que incluso operarios expertos se enfrentan a complicaciones.85 La orientación visual por ecografía
permite una valoración ultrarrápida y así disminuir la tasa de complicaciones y la duración del método.86 Por
razones de seguridad de pacientes, en Estados Unidos la National Institute for Clinical Excellence y la Society of
Cardiovascular Anesthesiologists han recomendado colocar con guía ultrasonora bidimensional los catéteres en vena
yugular interna.87,88
Se prefiere el transductor manual lineal con altas frecuencias (7.5 MHz - 12 MHz) para la colocación de un
catéter central orientado por ecografía. La técnica depende de colocar al transductor sobre los puntos anatómicos
definitorios tradicionales e identificar la vena yugular interna (VYI) y la arteria carótida (AC) en el eje corto, y su
relación anatómica (fig. 27-44). Los criterios bidimensionales para diferenciar AC de VYI son distensibilidad (el
diámetro de VYI aumenta con la maniobra de Valsalva y la posición de Trendelenburg), y la compresibilidad (el
diámetro de VYI disminuirá con la presión que se aplique con el transductor). La aplicación de DC con el
transductor orientado un poco hacia abajo permitirá mostrar la arteria carótida con flujo pulsátil rojo e VYI con flujo
azul continuo (fig. 27-44). Si el transductor se orienta hacia arriba, los colores se invierten. La colocación de la aguja
y la punción de una vena se realizan bajo orientación ecográfica. En estos casos se utiliza la proyección longitudinal
(fig. 27-45A) para identificar la colocación de guías metálicas dentro del vaso. Por medio de ETE se confirmará la
posición de dicho alambre en la vena cava superior (fig. 27-45B).
Figura 27-43 Comunicación interauricular (CIA) en la proyección cuatro cámaras mesoesofágica; se colocó un sector del Doppler de color sobre el
tabique mencionado. Se muestra en azul comunicación interauricular con comunicación de izquierda a derecha, a medida que la sangre se aleja del
transductor (conjunto superior). La captación de comunicación interauricular en Doppler de ondas pulsadas mide un gradiente máximo de velocidad de 1
m/s.
Figura 27-44 Relación anatómica de la vena yugular interna (VYI) y la arteria carótida (AC). Conjunto superior: estudio bidimensional con un escáner
lineal en que se observa VYI en sentido lateral a AC. Conjunto inferior: se aplicó Doppler de color, en que se observa un flujo azul continuo en VYI y el
flujo de rojo pulsátil de la AC (el transistor se orientó hacia abajo).
Para la colocación de CAP, la ETE es útil para orientar dicho instrumento a través de la cavidad derecha del
corazón y confirmar la posición precisa en la arteria pulmonar. En la proyección mesoesofágica del sitio de entrada
y del infundíbulo del ventrículo derecho es posible vigilar CAP desde la aurícula derecha, su paso por VT al interior
del ventrículo derecho y después su paso de la válvula pulmonar a la arteria pulmonar. La proyección de eje corto
mesoesofágica de aorta ascendente puede utilizarse para definir la posición del CAP, de modo que su extremo esté
en la arteria pulmonar derecha (si es la posición buscada; algunos médicos prefieren colocar a CAP en la arteria
pulmonar).
La ecografía constituye un medio útil para disminuir el número de complicaciones que surgen con la canulación
de un vaso central y la colocación de CAP, pero no elimina todos los riesgos.
Figura 27-45 Esquema superior: confirmación de la posición de la guía metálica por ecografía. Se utilizó un transductor de rastreo sectorial para
visualizar la vena yugular interna (VYI) en el eje longitudinal. La guía metálica tiene el aspecto de una estructura lineal ecodensa fina en el interior de la
vena). Esquema inferior: confirmación de la posición de la guía metálica por ecocardiografía transesofágica. Se utilizó la proyección bicava
mesoesofágica. La guía se observa en la vena cava superior (VCS) y su punta en la aurícula derecha (AD). AI, aurícula izquierda.
Ecocardiografía epicárdica y epiaórtica

Ecocardiografía epicárdica
En las cirugías realizadas por una esternotomía o una toracotomía, se puede practicar la ecocardiografía epicárdica y
es particularmente útil en situaciones en que es imposible colocar la sonda de ETE o está contraindicada. Las
proyecciones epicárdicas son similares a las logradas con ETE. En Estados Unidos, la American Society of
Echocardiography en colaboración con la Society of Cardiovascular Anesthesiologists han publicado guías para la
práctica de ecocardiografía epicárdica.89 La sonda epicárdica utiliza transductores de alta frecuencia (5 MHz - 12
MHz) que necesitan de un dispositivo de pie y/o un soporte para frascos de solución salina en el mediastino para
obtener mejores imágenes. La técnica epicárdica genera imágenes de mayor calidad porque tiene una mejor ventana
a estructuras cardiacas anteriores (aorta, VA, AP y válvula pulmonar).
Exploración epiaórtica
Las porciones distal y proximal del cayado aórtico no se pueden visualizar con ETE porque se interpone el bronquio
izquierdo. Las porciones ascendente y proximal del cayado tienen interés particular durante cirugías cardiacas,
porque representan sitios para la cateterización de la aorta. El rastreo epiaórtico en busca de un ateroma se practica y
para ello se utiliza un pequeño transductor lineal rastreador. En el año 2007, se publicaron guías para la exploración
aórtica transoperatoria.79
Ecocardiografía fuera de quirófano

Los conocimientos de ecocardiografía también son necesarios para el anestesiólogo, ante el hecho de que muchos
individuos con antecedentes de cardiopatías necesitarán de la exploración por medio de dicho método antes de
someterse a cirugía. Los datos de ecocardiografía de una exploración preoperatoria son útiles para valorar el riesgo
quirúrgico y crear un plan de anestesia. Este procedimiento también ha terminado por aceptarse como un elemento
particularmente útil de la valoración de la inestabilidad hemodinámica en el postoperatorio. Con él, es factible el
diagnóstico rápido al permitir diferenciar entre las posibles complicaciones de la asistencia postoperatoria, como
hipovolemia, taponamiento pericárdico, disección aórtica, infarto del miocardio, endocarditis y embolia pulmonar.
Ecocardiografía cardiaca transtorácica dirigida (ECTD)

La ECTD es un conjunto de imágenes ecocardiográficas obtenidas a menudo en situaciones de urgencia o urgencia
intermedia en las que es imposible contar con una ecocardiografía completa. La ECTD constituye una valoración
cualitativa rápida de anomalías cardiacas y posibles causas de interacciones hemodinámicas.90,91 Por ejemplo, en un
paciente en el cual durante una visita preoperatoria por cirugía de urgencia o del mismo día, se percibe un soplo
cardiaco, por medio de ECTD se podrá identificar estenosis aórtica y emprender el tratamiento apropiado (fig. 27-
46). Otro ejemplo sería el del paciente operado con inestabilidad hemodinámica inexplicada, donde la ECTD podrá
identificar alteraciones como derrame pericárdico rápidamente (fig. 27-47), o disfunción grave del ventrículo
izquierdo.
Los progresos en la tecnología de la ecocardiografía portátil han permitido contar con una gama amplia de estos
aparatos en el hospital. Los exámenes con ventanas particularizadas se practican cada vez más de forma directa
como complemento de la exploración clínica por anestesiólogos y especialistas en cuidados intensivos que no tienen
la preparación avanzada en esta disciplina.92-94 Por lo común, la ECTD se practica en situaciones de urgencia con
limitaciones temporales, y en ella la calidad de imágenes tal vez sea subóptima. Por las dificultades técnicas y
diagnósticas inherentes a este procedimiento, los médicos deben tener enseñanza apropiada y también entrenamiento
en habilidades manuales e interpretación de imágenes, para no caer en errores diagnósticos.
Figura 27-46 Proyección longitudinal paraesternal de un paciente de estenosis aórtica detectada con una ecografía preoperatoria. La válvula aórtica
(flecha) está engrosada y con grandes calcificaciones e inversión de su movilidad. AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo; VD, ventrículo derecho.
Figura 27-47 Proyección cuatro cámaras subcostal de un paciente con taponamiento cardiaco. Se observa un gran derrame pericárdico circunferencial
(EFF). Las flechas indican el colapso diastólico de la pared libre de ventrículo derecho (VD). AI, aurícula izquierda; AD, aurícula derecha; VI, ventrículo
izquierdo.
La capacitación en ECTD se reconoce de forma cada vez más amplia como un elemento fundamental en el
currículo de enseñanza de escuelas de medicina y programas de posgrado.95,96 La preparación aplicada a la
residencia de anestesiología mejora la detección de anomalías nuevas y trasciende en la toma de decisiones
clínicas.97,98 Como dato importante, la preparación en esta disciplina por lo común incluye la participación en
laboratorios de ecocardiografía especializados en la institución en la que trabaja el médico, y también permite
obtener una visión general, control de calidad y conservación de las habilidades. Las sociedades profesionales han
reconocido la importancia de la preparación estructurada y la actualización de competencia como componentes
esenciales para la utilización plena de las ventajas, y así disminuir las desventajas de este tipo de exploración
ecográfica cardiaca.90,99-101
Proyecciones y exploración dirigidas

La exploración cardiaca dirigida utiliza imágenes ecocardiográficas transtorácicas en las ventanas paraesternal,
apical y subcostal. En cada una de ellas se practican las proyecciones ortogonales correspondientes del corazón. Para
los fines de ECTD se prefieren las ventanas paraesternal y subcostal, porque tienen un acceso más fácil en la persona
en decúbito dorsal con escasa movilidad. Además, en tales ventanas se identifican muchas de las anomalías
cardiacas que se intenta esclarecer.
Las proyecciones paraesternales se practican en el tercer espacio intercostal del borde esternal izquierdo con la
persona en decúbito lateral de ese lado. La proyección longitudinal paraesternal (PLP) se practica al sostener la
muesca, y el calor de la sonda ultrasonora alineado hacia el hombro derecho (fig. 27-48A). En esa proyección, se
captan la AI, VM, VI y un segmento pequeño de VD. La proyección de eje corto paraesternal octogonal (PECPO) se
practica en la rotación de la sonda hacia la derecha (fig. 27-48B).
Las proyecciones apicales se realizan en el punto de impulso máximo (vértice) con el paciente en decúbito
lateral izquierdo. La proyección cuatro cámaras apical (A-4Ch) se logra al alinear la muesca de la sonda hacia la
izquierda del paciente (fig. 27-48C). En esta proyección se captan AI, VI, AD y VD, junto con las válvulas mitral y
tricúspide.
Las proyecciones subcostales se logran desde debajo de la apófisis xifoides con la persona en decúbito dorsal. La
proyección cuatro cámaras subcostal también se practica al alinear la muesca de la sonda hacia el lado izquierdo del
paciente (fig. 27-48D). En ella se captan las cuatro cavidades cardiacas. La rotación hacia la izquierda facilita la
proyección de eje corto subcostal y se visualicen la aurícula derecha y VCI.
Figura 27-48 Imágenes ecocardiográficas transtorácicas estándar (ETT) obtenidas durante una exploración con ECTD; cada conjunto muestra la sonda
ultrasonora colocada y las imágenes correspondientes. Conjunto A: proyección longitudinal paraesternal (PLP) con la sonda colocada en la ventana
paraesternal y con el marcador orientado hacia el hombro derecho; AI, aurícula izquierda; VI, ventrículo izquierdo, Ao aorta. Conjunto B: proyección de
eje corto paresternal (PECPO) a nivel de los músculos papilares; VI, ventrículo izquierdo; VD, ventrículo derecho. Conjunto C: proyección cuatro
cámaras apical (A-4Ch) obtenida con la sonda en la ventana apical colocada de manera que el marcador se dirija hacia el flanco izquierdo; AI, aurícula
izquierda; AD, aurícula derecha; VI, ventrículo izquierdo; VD, ventrículo derecho. Conjunto D: proyección cuatro cámaras subcostal (subcostal) obtenida
con la sonda colocada por debajo del apéndice xifoides, y el marcador orientado hacia el flanco izquierdo. AI, aurícula izquierda; AD, aurícula derecha; VI,
ventrículo izquierdo; VD, ventrículo derecho.
Ecocardiografía transtorácica dirigida

Los protocolos de esta técnica se han planificado para detectar anomalías cardiacas de forma directa.102,103 Uno de
los más utilizados por los anestesiólogos, especialmente en el caso de un estudio “de rescate” durante la
inestabilidad hemodinámica inexplicada, es la valoración dirigida con ecocardiografía transtorácica (VDET).103 En
este protocolo se obtienen una serie de imágenes transtorácicas fundamentales para identificar trastornos como
derrame pericárdico, hipovolemia, agrandamiento severo de las cavidades y disfunción. Además, el protocolo
incluye imágenes ecográficas pulmonares útiles para identificar derrame pleural, edema pulmonar y neumotórax. La
tabla 27-10 incluye la utilidad de la exploración ECTD en situaciones clínicas habituales.
REFERENCIAS
1. Barash PG, Glanz S, Katz JD, et al. Ventricular function in children during halothane anesthesia: an echocardiographic evaluation. Anesthesiology.
1978;49:79.
2. Click RL, Abel MD, Schaff HV. Intraoperative transesophageal echocardiography: 5-year prospective review of impact on surgical management.
Mayo Clin Proc. 2000;75:241.
3. Couture P, Denault AY, McKenty S, et al. Impact of routine use of intraoperative transesophageal echocardiography during cardiac surgery. Can J
Anaesth. 2000;47:20.
4. Schmidlin D, Bettex D, Bernard E, et al. Transesophageal echocardiography in cardiac and vascular surgery: implications and observer variability. Br
J Anaesth. 2001;86:497.
5. Perrino AC, Reeves ST. Echocardiographic assessment during noncardiac surgery. In: Savage RM, Aronson S, eds. Comprehensive Textbook of
Intraoperative TEE. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
6. Suriani RJ, Neustein S, Shore-Lesserson L, et al. Intraoperative transesophageal echocardiography during noncardiac surgery. J Cardiothorac Vasc
Anesth. 1998;12:274.
7. Kolev N, Brase R, Swanvelder M, et al. The influence of transesophageal echocardiography on intraoperative decision making. Anaesthesia.
1998;53:767.
8. Denault AY, Couture P, McKenty S, et al. Perioperative use of transesophageal echocardiography by anesthesiologists: impact in noncardiac surgery
and in the intensive care unit. Can J Anaesth. 2002;49:287.
9. American Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography.
Practice guidelines of perioperative transesophageal echocardiography. Anesthesiology. 1996;84:986.
10. American Society of Anesthesiologists, Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force. Practice guidelines for perioperative transesophageal
echocardiography: An update report by the American Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on
Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology. 2010;112:1084.
11. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al. ACC. AHA. ASE. ACC/AHA/ ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of
Echocardiography. Summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart. Circulation. 2003;108:1146–1162.
12. Center for Devices and Radiological Health. Revised 510(k) Diagnostic Ultrasound Guidance for 1993. Rockville, MD: US Food and Drug
Administration; 1993.
13. Miller JP. Two-dimensional examination. In: Perrino AC, Reeves S, eds. A Practical Approach to Transesophageal Echocardiography. 3rd ed.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2014:24.
14. Rafferty T, LaMantia KR, Davis E, et al. Quality assurance for intraoperative transesophageal echocardiography monitoring: a report of 846
procedures. Anesth Analg. 1993;76:228.
15. Kallameyer IJ, Collard CD, Fox JA, et al. The safety of intraoperative transesophageal echocardiography: a case series of 7200 cardiac surgical
patients. Anesth Analg. 2001;92:1126.
16. Hogue CW, Lappas GD, Creswell LL, et al. Swallowing dysfunction after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;110:517.
17. Rousou JA, Tighe DA, Garb JL, et al. Risk of dysphagia after transesophageal echocardiography during cardiac operations. Ann Thorac Surg.
2000;69:486.
18. Hilberath JN, Oakes DA, Shernan SK, et al. Safety of transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23:1115.
19. Hahn RT, Abraham T, Adams MS, et al. Guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiographic
examinations: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc
Echocardiogr. 2013;26:921.
20. Miller JP, Lambert AS, Shapiro WA, et al. The adequacy of basic intraoperative transesophageal echocardiography performed by experienced
anesthesiologists. Anesth Analg. 2001;92:1103.
21. Reeves ST, Finlay AC, Skubas NJ, et al. Basic perioperative transesophageal echocardiography examination: a consensus statement of the American
Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26:443.
22. Meineri M, Vegas A. Three-dimensional transesophageal echocardiography is a major advance for intraoperative clinical management of patients
undergoing cardiac surgery: a core review. Anesth Analg. 2010;110:1548.
23. Ahmed S, Nanda NC, Miller AP, et al. Usefulness of transesophageal three-dimensional echocardiography in the identification of individual
segment/scallop prolapse of the mitral valve. Echocardiography. 2003;20:203.
24. Lang RM, Badano LP, Tsang W, et al. EAE/ASE Recommendations for image acquisition and display using three-dimensional echocardiography. J
Am Soc Echocardiogr. 2012;25:3.
25. Perrino AC. Doppler technology and technique. In: Perrino AC, Reeves S, eds. A Practical Approach to Transesophageal Echocardiography. 3rd ed.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2014:102.
26. Quiñones MA, Otto CM, Stoddard M, et al. Recommendations for quantification of Doppler echocardiography: a report from the Doppler
Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr.
2002;15:167.
27. Nishimura RA, Miller FA, Callahan MJ, et al. Doppler echocardiography: theory, instrumentation, technique, and application. Mayo Clin Proc.
1985;60:321.
28. Maslow A, Perrino AC. Quantitative Doppler and hemodynamics. In: Perrino AC, Reeves S, eds. A Practical Approach to Transesophageal
Echocardiography. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2014:118.
29. Perrino AC, Harris SN, Luther MA. Intraoperative determination of cardiac output using multiplane transesophageal echocardiography: a comparison
to thermodilution. Anesthesiology. 1998;89:350.
30. Harris SN, Luther MA, Perrino AC. Multiplane transesophageal echocardiography acquisition of ascending aortic flow velocities: a comparison with
established techniques. J Am Soc Echocardiogr. 1999;12:754.
31. Muhiudeen IA, Kuecherer HF, Lee E, et al. Intraoperative estimation of cardiac output by transesophageal pulsed Doppler echocardiography.
32. Otto CM, Pearlman AS, Comess KA, et al. Determination of the stenotic aortic valve area in adults using Doppler echocardiography. J Am Coll
Cardiol. 1986;7:509.
33. Currie PJ, Seward JB, Reeder GS, et al. Continuous-wave Doppler echocardiographic assessment of severity of calcific aortic stenosis: a simultaneous
Doppler-catheter correlative study in 100 adult patients. Circulation. 1985;71:1162.
34. Hatle L, Brubakk A, Tromsdal A, et al. Noninvasive assessment of pressure drop in mitral stenosis by Doppler ultrasound. Br Heart J. 1978;40:131.
35. Stamm RB, Martin RP. Quantification of pressure gradients across stenotic valves by Doppler ultrasound. J Am Coll Cardiol. 1983;2:707.
36. Teague SM, Heinsimer JA, Anderson JL, et al. Quantification of aortic regurgitation utilizing continuous wave Doppler ultrasound. J Am Coll
Cardiol. 1986;8:592.
37. Lee RT, Lord CP, Plappert T, et al. Prospective Doppler echocardiographic evaluation of pulmonary artery diastolic pressure in the medical intensive
care unit. Am J Cardiol. 1989;64:1366.
38. Gorcsan J III, Snow FR, Paulsen W, et al. Noninvasive estimation of left atrial pressure in patients with congestive heart failure and mitral
regurgitation by Doppler echocardiography. Am Heart J. 1991;11:858.
39. Nishimura RA, Tajik AJ. Determination of left-sided pressure gradients by utilizing Doppler aortic and mitral regurgitation signals: validation by
simultaneous dual catheter and Doppler studies. J Am Coll Cardiol. 1988;11:317.
40. Leung JM, O’Kelly BF, Mangano DT. Relationship of regional wall motion abnormalities to hemodynamic indices of myocardial oxygen supply and
demand in patients undergoing CABG surgery. Anesthesiology. 1990;73:802.
41. Hauser AM, Gangadharan V, Ramos RG, et al. Sequence of mechanical, electrocardiographic and clinical effects of repeated coronary artery
occlusion in human beings: echocardiographic observations during coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol. 1985;5:193.
42. Battler A, Froelicher VF, Gallagher KP, et al. Dissociation between regional myocardial dysfunction and ECG changes during ischemia in the
conscious dog. Circulation. 1980;62:735.
43. Ross J Jr. Myocardial perfusion-contraction matching: Implications for coronary artery disease and hibernation. Circulation. 1991;83:1076.
44. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, et al; American Heart Association Writing Group on Myocardial Segmentation and Registration for
Cardiac Imaging. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare
professionals from the cardiac imaging committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation.
2002;105:539.
45. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s
Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing group, developed in conjunction with the European Association of
Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18:1440.
46. Lieberman AN, Weiss JL, Jugdutt BI, et al. Two-dimensional echocardiography and infarct size: relationship of regional wall motion and thickening
to the extent of myocardial infarction in the dog. Circulation. 1981;63:739.
47. Bergquist BD, Leung JM, Bellows WH. Transesophageal echocardiography in myocardial revascularization. I. Accuracy of intraoperative real-time
interpretation. Anesth Analg. 1996;82:1132.
48. Odell DH, Cahalan MK. Assessment of left ventricular global and segmental systolic function with transesophageal echocardiography. Anesthesiol
Clin. 2006;24:755.
49. London MJ. Assessment of left ventricular global systolic function by transesophageal echocardiography. Ann Card Anaesth. 2006;9:157.
50. Cheung AT, Savino JS, Weiss SJ, et al. Echocardiographic and hemodynamic index of left ventricular preload in patients with normal and abnormal
ventricular function. Anesthesiology. 1994;81:376.
51. Skarvan K, Lambert A, Filipovic M. Reference values for left ventricular function in subjects under general anesthesia and controlled ventilation
assessed by two-dimensional transesophageal echocardiography. Eur J Anaesthesiol. 2001;18:713.
52. Swenson JD, Bull D, Stringham J. subjective assessment of left ventricular preload using transesophageal echocardiography: corresponding
pulmonary artery occlusion pressures. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001;15:580.
53. Ditooe N, Stultz D, Schwartz BP, et al. Qualitative left ventricular systolic function: From chamber to myocardium. Crit Care Med. 2007;35:S330.
54. Skubas N. Intraoperative Doppler tissue imaging is a valuable addition to the cardiac anesthesiologists’ armamentarium: a core review. Anesth Analg.
2009;108:48–66.
55. Derumeaux G, Ovize M, Loufoua J, et al. Doppler tissue imaging quantitates regional wall motion during myocardial ischemia and reperfusion.
Circulation. 1998;97:1970.
56. Flu WJ, van Kujik JP, Hoeks SE, et al. Prognostic implications of asymptomatic left ventricular dysfunction in patients undergoing vascular surgery.
57. Matyal R, Hess PE, subramaniam B, et al. Perioperative diastolic dysfunction during vascular surgery and its association with postoperative outcome.
J Vasc Surg. 2009;50:70.
58. Bernard F, Denault A, Babin D, et al. Diastolic dysfunction is predictive of difficult weaning from cardiopulmonary bypass. Anesth Analg.
2001;92:291.
59. Swaminathan M, Nicoara A, Phillips-Bute B, et al. Utility of a simple algorithm to grade diastolic dysfunction and predict outcome after bypass graft
surgery. Ann Thorac Surg. 2011;91:1844.
60. Matyal R, Skubas NJ, Shernan SK, et al. Perioperative assessment of diastolic dysfunction. Anesth Analg. 2011;113:449.
61. Nishimura RA, Tajik AJ. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: Doppler echocardiography is the clinician’s Rosetta
stone. J Am Coll Cardiol. 1997;30:8.
62. Gilman G, Nelson TA, Hansen WH. Diastolic function: A sonographer’s approach to the essential echocardiographic measurements of left ventricular
diastolic function. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20:199.
63. Nagueh SF, Otto AS, Appleton CP, et al. Recommendations for evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from
the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29:277.
64. Pirracchio R, Cholley B, De Hert S, et al. Diastolic heart failure in anesthesia and critical care. Br J Anaesth. 2007;98:707.
65. Sutherland GR, Stewart MJ, Groundstroem KW, et al. Color Doppler myocardial imaging: a new technique for the assessment of myocardial function.
J Am Soc Echocardiogr. 1994;7:441
66. Shernan SK. In: Perrino AC, Reeves S, eds. A Practical Approach to Transesophageal Echocardiography. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott
67. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. J Am Soc
68. Baumgartner H, Stefenelli T, Niederberger J, et al. “Overestimation” of catheter gradients by Doppler ultrasound in patients with aortic stenosis: a
predictable manifestation of pressure recovery. J Am Coll Cardiol. 1999;33:1655.
69. Burwash IG, Dickinson A, Teskey RJ. Aortic valve area discrepancy by Gorlin equation and Doppler echocardiography continuity equation:
relationship to flow in patients with valvular aortic stenosis. Can J Cardiol. 2000;16:985.
70. Nishimura RA, Otto CA, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease. Circulation.
2014;129:2440.
71. Henry WL, Griffith JM, Michaelis LL. Measurement of mitral orifice area in patients with mitral valve disease, by real-time, two-dimensional
echocardiography. Circulation. 1975;51:827.
72. Bruce CJ, Nishimura RA. Clinical assessment and management of mitral stenosis, valvular heart disease. Cardiol Clin. 1998;16:375.
73. Libanoff AJ, Roadbard S. Atrioventricular pressure half-time: measure of mitral valve orifice area. Circulation. 1968;38:144.
74. Braverman AC, Thomas JD, Lee R. Doppler echocardiographic estimation of mitral valve area during changing hemodynamic conditions. Am J
Cardiol. 1991;68:1485.
75. Perry GJ, Helmecke F, Nanda NC. Evaluation of aortic insufficiency by Doppler color flow mapping. J Am Coll Cardiol. 1987;9:952.
76. Takenaka K, Sakamoto T, Dabestani A. Pulsed Doppler echocardiographic detection of regurgitant blood flow in the ascending, descending and
abdominal aorta of patients with aortic regurgitation. J Cardiol. 1987;17:301.
77. Lambert AS, Miller JP, Merrick SH. Improved evaluation of the location and mechanism of mitral valve regurgitation with a systemic transesophageal
echocardiography examination. Anesth Analg. 1999;88:1205.
78. Schiller NB, Foster E, Redberg RF. Transesophageal echocardiography in the evaluation of mitral regurgitation: the twenty-four signs of severe mitral
regurgitation. Cardiol Clin. 1993;11:399.
79. Glas KE, Swaminathan M, Reeves ST, et al. Guidelines for the performance of a comprehensive intraoperative epiaortic ultrasonographic
examination: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists; endorsed by the
Society of Thoracic Surgeons. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20:1227.
80. Massachusetts Medical Society. Atherosclerotic disease of the aortic arch as a risk factor for recurrent ischemic stroke: the French study of aortic
plaques in stroke groups. N Engl J Med. 1996;334:1216.
81. Weber A, Jones EF, Zavala JA, et al. Intraobserver and interobserver variability of transesophageal echocardiography in aortic arch atheroma
measurement. J Am Soc Echocardiogr. 2008;21:127.
82. Vignon P, Spencer KT, Rambaud G, et al. Differential transesophageal echocardiographic diagnosis between linear artifacts and intraluminal flap of
aortic dissection or disruption. Chest. 2001;119:1778.
83. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and
management of patients with thoracic aortic disease: executive summary. Anesth Analg. 2010; 111:279.
84. Russell IA, Rouine-Rapp K, Stratmann G, et al. Congenital heart disease in the adult: a review with Internet-accessible transesophageal
echocardiographic images. Anesth Analg. 2006;102:694.
85. Denys BG, Uretsky BF. Anatomical variations of internal jugular vein location: impact on central venous access. Crit Care Med. 1991;19:1516.
86. Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, et al. Real-time ultrasound-guided catheterization of the internal jugular vein: a prospective comparison
with the landmark technique in critical care patients. Crit Care. 2006;10:R162.
87. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance on the Use of Ultrasound Locating Devices for Placing Central Venous Catheters.
London, UK: National Institute for Clinical Excellence; 2002.
88. Troianos CA, Hartman GS, Glas KE, et al. Guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the American
Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24:1291.
89. Reeves ST, Glass KE, Eltzschig H, et al. Guidelines for performing a comprehensive intraoperative epicardial echocardiography examination:
recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr.
2007;20:427.
90. Spencer KT, Kimura BJ, Korcarz CE, et al. Focused cardiac ultrasound: recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc
91. Spencer KT. Focused cardiac ultrasound: where do we stand? Curr Cardiol Rep. 2015;17:567.
92. Bøtker MT, Vang ML, Grøfte T, et al. Routine preoperative focused ultrasonography by anesthesiologists in patients undergoing urgent surgical
procedures. Acta Anaesthesiol Scand. 2014;58:807.
93. Canty DJ, Royse CF, Kilpatrick D, et al. The impact of focused transthoracic echocardiography in the preoperative clinic. Anaesthesia. 2012;67:618.
94. Cowie BS. Focused transthoracic echocardiography in the perioperative period. Anaesth Intensive Care. 2010;38:823.
95. Stokke TM, Ruddox V, Sarvari SI, et al. Brief group training of medical students in focused cardiac ultrasound may improve diagnostic accuracy of
physical examination. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27:1238.
96. Cawthorn TR, Nickel C, O’Reilly M, et al. Development and evaluation of methodologies for teaching focused cardiac ultrasound skills to medical
students. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27:302.
97. Ramsingh D, Rinehart J, Kain Z, et al. Impact assessment of perioperative point-of-care ultrasound training on anesthesiology residents.
98. Tanzola RC, Walsh S, Hopman WM, et al. Focused transthoracic echocardiography training in a cohort of Canadian anesthesiology residents: a pilot
study. Can J Anaesth. 2013;60:32.
99. Via G, Hussain A, Wells M, et al; International Liaison Committee on Focused Cardiac UltraSound (ILC-FoCUS), International Conference on
Focused Cardiac UltraSound (IC-FoCUS). International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. J Am Soc Echocardiogr.
2014;27:683.e1.
100. Neskovic AN, Edvardsen T, Galderisi M, et al. Focus cardiac ultrasound: the European Association of Cardiovascular Imaging viewpoint. Eur Heart J
Cardiovasc Imag. 2014;15:956.
101. Labovitz AJ, Noble VE, Bierig M, et al. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: a consensus statement of the American Society of
Echocardiography and American College of Emergency Physicians. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23:1225.
102. Kennedy Hall M, Coffey EC, Herbst M, et al. The “5Es” of emergency physician-performed focused cardiac ultrasound: a protocol for rapid
identification of effusion, ejection, equality, exit, and entrance. Acad Emerg Med. 2015;22:583.
103. Jensen MB, Sloth E, Larsen KM, et al. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care. Eur J Anaesthesiol.
2004;21:700.
Perspectivas en el manejo de las vías respiratorias
Revisión de la anatomía de las vías respiratorias
Historia del manejo de las vías respiratorias
Limitaciones de la anamnesis y la exploración física del paciente
Manejo clínico de las vías respiratorias
Preoxigenación
Soporte de la vía durante la inducción de la anestesia
Algoritmo para el manejo de la vía respiratoria difícil
Algoritmo de decisiones para el manejo de las vías respiratorias
Manejo de las vías respiratorias en el paciente despierto
Situaciones clínicas en el manejo de la vía respiratoria difícil
Manejo de las vías respiratorias con endoscopio flexible
Elementos del endoscopio flexible
Uso del endoscopio flexible para intubación
Dispositivos supraglóticos (DSG) en casos de intubación fallida
Otros dispositivos
Conclusiones
ASPECTOS CLAVE
1 El manejo de las vías respiratorias es de importancia fundamental en la atención perioperatoria segura. Una serie de procedimientos de
valoración inclina la balanza de modo favorable respecto a sus resultados.
2 Las vías ventilatorias muestran complejidad anatómica; en su crecimiento y desarrollo presentan cambios considerables en su tamaño,
forma y relación con la columna cervical, desde la lactancia a la niñez.
3 El desarrollo de la LMA y de otros dispositivos supraglóticos ha revolucionado la asistencia habitual y el manejo urgente de las vías
respiratorias.
4 La intubación y la ventilación siempre comienzan con la anamnesis y la exploración física centrada en ambos factores.
5 La preoxigenación (denominada desnitrogenización, por lo general) debe practicarse en todos los casos, si hay suficiente tiempo.
6 El objetivo de la laringoscopia directa es obtener una línea de visión sin obstáculos desde los ojos del operador hasta la laringe del
paciente.
7 La videolaringoscopia simula las acciones de la laringoscopia directa, pero sitúa el dispositivo de imagen hacia el extremo distal de la
hoja del laringoscopio. Esto desplaza la visión del operador más allá de la hoja del laringoscopio, esto ofrece un punto de visión más
allá de la lengua y evita la necesidad de una línea directa de visión hasta la glotis.
8 La técnica de inducción de secuencia rápida se realiza para tener control de las vías respiratorias en el lapso más corto, después de
eliminar los reflejos protectores de las vías respiratorias con la inducción de la anestesia.
9 El periodo de extubación puede ser mucho más peligroso que el de la inducción de la anestesia y la intubación traqueal.
10 En casi todos los casos se puede lograr la intubación de forma satisfactoria con el sujeto despierto si se aplican cuidado y paciencia.
11 La ventilación con el sujeto despierto sigue siendo uno de los elementos básicos del algoritmo de la American Society of
Anesthesiologists para intubaciones difíciles.
12 Un número cada vez mayor de dispositivos de ventilación están disponibles.
13 Cuando fallan la intubación, la mascarilla y la ventilación con dispositivos supraglóticos, puede justificarse el acceso a las vías
respiratorias por medio de la porción extratorácica de la tráquea, para poder garantizarla.
Perspectivas en el manejo de las vías respiratorias

En los últimos 30 años que han transcurrido desde la publicación de la primera edición de este texto, se ha
observado una revolución vigorosa en el campo de las técnicas de manejo de las vías respiratorias. Todavía se
utilizan los instrumentos de 1988, pero causa admiración el conjunto de aparatos, algoritmos y fármacos en el
armamento actual del manejo de las vías respiratorias. Por fortuna, la planificación cuidadosa y la experiencia en un
conjunto de herramientas limitadas, aunque complementarias, son suficientes. En la última década del siglo pasado
se advirtió un cambio resolutivo hacia la aplicación de la ventilación supraglótica. En fecha reciente, la introducción
del videolaringoscopio (VL) ha constituido un avance decisivo, que posiblemente subsane muchas de las
deficiencias de la laringoscopia directa, técnica utilizada por más de 200 años.
Junto con la mejoría de instrumentos, la tecnología ha facilitado la creación de grandes bases de datos sobre
técnicas de manejo de las vías respiratorias, de modo que es posible revisar la vasta información de forma
prospectiva. Con bases de datos de hasta 2.9 millones de anestesiólogos,1 se ha podido conocer mejor la incidencia y
la contribución de factores a veces raros en los eventos sobre las vías respiratorias.
Desde hace mucho uno de los intereses decisivos en las sociedades de anestesiología son las técnicas y prácticas
del manejo de las vías respiratorias como lo constata la publicación y revisión de diversas guías para la intubación
difícil.2,3 El análisis de la Closed Claims Database de la American Society of Anesthesiologists (ASA) antes y
después de la publicación de las guías de ASA para intubación difícil en 1993, revela tendencias alentadoras y
perturbadoras. La disminución significativa de las demandas por muerte cerebral/fallecimientos en la inducción de la
anestesia no es igualada por adelantos semejantes en la recuperación de la consciencia y los fenómenos del periodo
postoperatorio.4 Los datos de las demandas juzgadas son útiles, pero tienen limitaciones notables que incluyen su
naturaleza retrospectiva y la falta de un denominador.
El manejo de las vías respiratorias es de importancia decisiva en la atención perioperatoria segura. La vía
respiratoria difícil y fallida explican el 2.3%-16.6% de las muertes por anestesia;5,6 son necesarios los siguientes
elementos para que haya un resultado favorable: 1) anamnesis y exploración física minuciosas de todo lo
relacionado con las vías respiratorias; 2) consideración de la facilidad de intubación traqueal rápida por medio de
laringoscopia directa o indirecta; 3) elaboración de un plan asistencial antes de la inducción, que incluya el uso de
ventilación supraglótica (p. ej., la CSG); 4) valoración del riesgo de broncoaspiración, y 5) estimación del riesgo
relativo de maniobras de vía respiratoria fallida.7 Este capítulo considerará los cinco factores mencionados cuando
se atienda a cualquier paciente que necesite control de las vías respiratorias. El texto se orientará a las técnicas
habituales y de rescate de las vías respiratorias, que son fundamentales y en los cuales se basan todos los aspectos
teórico-prácticos de estas maniobras. Las técnicas específicas de especialidades (como la laringoscopia por
supervisión “planificada”) no se revisarán.
Revisión de la anatomía de las vías respiratorias
El término vía respiratoria se refiere a los órganos que forman las vías respiratorias superiores que incluyen las
cavidades nasal y oral, la faringe, la laringe, la tráquea y los bronquios principales. Las vías respiratorias en los seres
humanos es principalmente un órgano de conducción. Las vías oroesofágica y nasotraqueal se entrecruzan, por lo
que las complejidades anatómicas y funcionales han evolucionado para protección de las vías respiratorias
sublaríngeas, de la broncoaspiración de alimentos que pasen por la faringe. Al igual que otros órganos corporales,
las vías respiratorias reciben la influencia de factores genéticos, nutricionales y hormonales. Dicha vía es
anatómicamente compleja, incluyen cambios en sus dimensiones, formas y relaciones con la columna cervical,
desde la lactancia a la niñez.8 La tabla 28-1 ilustra las diferencias anatómicas de la laringe de los lactantes y los
adultos.
El esqueleto laríngeo comprende 9 cartílagos (3 pares y 3 nones); en conjunto, alberga los pliegues o cuerdas
vocales que se extienden en el plano anteroposterior desde el cartílago tiroideo a los cartílagos aritenoides. El
cartílago tiroideo, a manera de un escudo protector, está situado por delante del mecanismo vocal y lo protege (fig.
28-1). Los movimientos de las estructuras laríngeas están controlados por dos grupos de músculos: los extrínsecos,
que mueven la laringe en su totalidad, y los intrínsecos, que desplazan algunos de los cartílagos en relación mutua.
La laringe está inervada por fibras de los nervios laríngeos superior y recurrente, ramos del nervio vago. Los nervios
laríngeos recurrentes se distribuyen en todos los músculos intrínsecos de la laringe (con excepción del músculo
cricotiroideo), y por ello cualquier traumatismo que presenten, puede originar disfunción de las cuerdas vocales. En
la lesión unilateral de dicho nervio laríngeo, la ronquera es el síntoma primario, aunque puede haber deterioro de la
función protectora de la laringe para evitar la broncoaspiración. El daño bilateral puede culminar en la obstrucción
completa de las vías respiratorias, por la aducción fija de las cuerdas vocales, y constituir una urgencia quirúrgica.
Una estructura importante que se puede identificar externamente es la membrana cricotiroidea (MCT) que une la
porción superior del cartílago cricoides con el borde inferior del cartílago tiroideo. Por lo general, en el adulto dicha
membrana tiene anchura de 8 mm-12 mm y altura de 10.4 mm-13.7 mm; está compuesta de tejido elástico amarillo,
directamente por debajo de la piel y una capa aponeurótica. Se le identifica 1 a 1.5 traveses de dedo por debajo de la
escotadura tiroidea o prominencia laríngea.9 La membrana tiene una porción central conocida como cono elástico y
dos segmentos laterales más delgados. Directamente por debajo de la membrana está la mucosa laríngea. Ante la
variabilidad anatómica en el trayecto de venas y arterias, y la gran cercanía de la membrana con las cuerdas vocales
(que pueden estar a 0.9 cm por arriba del borde superior de los ligamentos), se ha sugerido que cualquier incisión o
punción con aguja de MCT se realice en su tercio inferior y directamente hacia atrás (un sondeo posterior con aguja
se topará con la cara trasera del cartílago cricoides de forma anular). La identificación del sitio apropiado para la
incisión o la punción puede ser difícil. Campbell et al.,10 observaron que a pesar de que 80% de los anestesiólogos
pudieron identificar de forma correcta la piel sobre MCT en varones; dicho número disminuyó al 30% en mujeres.
Las guías de la ASA para intubaciones difíciles sugieren que es necesario valorar a todo paciente y buscar
características que pudieran dificultar una vía respiratoria quirúrgica.2 Lo anterior deberá motivar la exploración
sistemática de las estructuras laríngeas, incluidos las marcas de la anatomía superficial y el uso de identificación
ultrasonográfica especialmente en pacientes de riesgo (fig. 28-2).11
Figura 28-1 Principales marcas anatómicas del mecanismo de las vías respiratorias. Obsérvese que el cartílago cricoides tiene <1 cm de altura en su cara
anterior, pero pudiera tener 2 cm más en su cara posterior.
Tabla 28-1 Diferencias anatómicas entre la laringe del lactante y la del adulto
La laringe del lactante tiene proporcionalmente menor tamaño

Localización vertical: C3-C5 en el lactante; C4-C6 en el adulto
En el lactante/niño el cartílago laríngeo es flexible
Cuerdas vocales: tienen una angulación hacia adelante respecto al eje perpendicular de la laringe en
lactantes/niños
Los pliegues ariepiglóticos están más cerca de la línea media en lactantes/niños
Epiglotis: relativamente más larga, más angosta y más rígida en el lactante
La mucosa es más vulnerable al traumatismo en los lactantes
Figura 28-2 Imagen ecográfica de la membrana cricotiroidea (MCT), línea media sagital.
En la base de la laringe, suspendida por la cara posterior de la MCT en forma de anillo de sello está el cartílago
cricoides. Tiene una altura de alrededor de 1 cm en sentido anterior, pero llega casi a los 2 cm de altura en su cara
posterior, y se extiende en dirección cefálica (fig. 28-1). Los cartílagos traqueales están interconectados por tejido
fibroelástico que permite la expansión de la tráquea en cuanto a su longitud y su diámetro con la
inspiración/espiración y la flexión/extensión de la columna toracocervical. En sentido inferior, la tráquea está
suspendida desde el cartílago cricoides y por el ligamento cricotraqueal.
La tráquea mide cerca de 15 cm en adultos y está apoyada en sentido circunferencial por 17 a 18 cartílagos en
forma de C con la cara posterior membranosa que está contra el esófago. En los adultos, el primer anillo traqueal
está por delante de la sexta vértebra cervical.
La tráquea termina en la carina (a nivel de la quinta vértebra torácica) donde se bifurca en los dos bronquios
principales. El bronquio derecho tiene mayor diámetro que el izquierdo y se desvía del plano sagital y de la tráquea
en un ángulo menos agudo. Por estas razones, los materiales aspirados, así como cualquier cánula (tubo)
endotraqueal (CET) introducida en plano muy profundo, tenderán a penetrar el bronquio derecho, aunque no puede
descartarse la posibilidad de que ocurra en la posición izquierda. El apoyo del anillo cartilaginoso persiste en las
primeras siete generaciones de bronquios.
Historia del manejo de las vías respiratorias

Antes de 1874, los mecanismos de la obstrucción de las vías respiratorias eran poco conocidos. La primer maniobra
no quirúrgica de manejo de las vías respiratorias fue abrir la boca con un tornillo de madera y con una pinza o un
dedo cubierto de acero se extraía la lengua.12 Apenas en 1880 se reconoció que gran parte de las obstrucciones en
las vías respiratorias era consecuencia del desplazamiento de la lengua hacia atrás contra la pared posterior de la
faringe. A pesar de que era posible que se usaran dispositivos similares al finalizar el primer milenio, el uso original
de CSG se acredita a Joseph Thomas Clover (1825-1882) quien utilizó un tubo nasofaríngeo para la aplicación de
cloroformo como anestésico.13 En los 50 años siguientes se describieron modificaciones básicas en las vías
respiratorias bucofaríngeas. En la década de 1930, Ralph Waters introdujo el tubo conocido con su nombre, de
forma aplanada, que serviría de vía respiratoria oral. Arthur Guedel modificó el concepto de Waters al rodear dicho
tubo con una cubierta rígida de caucho, en un intento de disminuir el traumatismo de las mucosas.
La intubación traqueal fue descrita por primera vez en 1788 como una forma de reanimación de los
“aparentemente muertos”,14 pero se utilizó para administrar un anestésico casi 100 años después. Joseph O’Dwyer
diseñó el precursor del TET oral actual en la década de 1880. O’Dwyer atendía a niños que tenían obstrucción de las
vías respiratorias superiores a consecuencia de la formación de las seudomembranas diftéricas. Supo de las
investigaciones de Emile Trousseau, médico francés que señaló haber realizado más de 200 traqueotomías en
pacientes con difteria. O’Dwyer, con la esperanza de obtener alivio no quirúrgico de una obstrucción de las vías
respiratorias superiores, diseñó tubos traqueales de bronce que colocó en la laringe con una técnica de intubación
digital a ciegas. Veinte años más tarde, el Dr. Franz Kuhn, otorrinolaringólogo alemán (1866-1929), elaboró un tubo
flexometálico que resistía el acodamiento y se podía adaptar a la anatomía de las vías respiratorias superiores. A
semejanza de los tubos de O’Dwyer, se introducía con una técnica digital a ciegas. Los pacientes eran intubados en
estado consciente, y la hipofaringe era obturada con taponamiento de gasa vaselinada.
Se atribuye a Sir Ivan Magill y Stanley Rowbotham la creación de la intubación traqueal moderna. Los dos
médicos, para practicar la anestesia necesaria en la cirugía reconstructiva facial durante la Primera Guerra Mundial,
crearon un sistema nasal de dos tubos. Un tubo angosto (diseñado con goma elástica) era introducido por las narinas,
guiado a la laringe por medio de un laringoscopio quirúrgico. El otro era introducido a ciegas en la faringe, para que
escaparan los gases. Durante el uso de tubo de “Magill”, el tubo destinado a la expulsión de gases a veces se
introducía a ciegas en la laringe y ello hizo que Sir Iván descubriera la “intubación nasal a ciegas”.15
Las cánulas supraglóticas (CSG), con manguito fueron descritas inicialmente en los primeros años del siglo XX.
Tres factores influyeron en su elaboración: 1) la introducción del ciclopropano (que era explosivo y necesitaba un
circuito hermético para contener apropiadamente el gas); 2) apreciar que la intubación traqueal a ciegas y la
orientada por laringoscopia seguían siendo una maniobra difícil, y 3) la necesidad de proteger la zona inferior de las
vías respiratorias, de la llegada de sangre y restos quirúrgicos de la mitad superior de las vías respiratorias.13
Antecesoras de los modernos dispositivos supraglóticos fueron la sonda bucofaríngea de Primrose con manguito, la
sonda Shipway (una sonda bucofaríngea Guedel a la que se adaptaba un manguito y un conector de circuito
diseñado por Sir Iván Magill) y la sonda de Lessinger. En 1937 Leech introdujo un “tubo para gases, con perilla
faríngea” con un manguito rígido que se ajustaba de forma precisa a la hipofaringe.
El uso de la CSG predominó hasta la introducción del curare en 1942 y prácticamente todos los anestesiólogos
recibieron preparación de la intubación traqueal, para atender a las víctimas de la Segunda Guerra Mundial. La
descripción de Mendelson16 de la broncoaspiración de contenido gástrico en parturientas terminó con la elaboración
de mascarillas de las vías respiratorias (66 de 44 016 pacientes y sólo dos fallecimientos), e impulsó el cambio hacia
la intubación traqueal en casi todas las técnicas quirúrgicas. En el transcurso de pocos años, el sello de
profesionalismo fue la capacidad y habilidad en la laringoscopia directa y la intubación traqueal. El advenimiento de
la succinilcolina en 1951 reforzó el predominio de la intubación traqueal al permitir la miorrelajación rápida y
profunda.
En 1981, dos tipos de manejo de las vías respiratorias prevalecían: la intubación traqueal y la ventilación con
mascarilla con o sin cánula de Guedel. A pesar de haber resistido la prueba del tiempo, ambas tenían deficiencias. La
intubación traqueal se acompañaba de lesión de dientes y partes blandas, así como estimulación cardiovascular y la
ventilación con mascarilla necesitaba de una técnica manual-vía respiratoria prolongada en la práctica. Las
dificultades anteriores obligaron a reconsiderar la utilidad de CSG.
El advenimiento de la mascarilla laríngea (LMA, laringeal-mask airway) y otras cánulas supraglóticas

revolucionaron las prácticas rutinarias y de urgencia para el manejo de las vías respiratorias. En 1981, el Dr. Archie
Brain concibió la idea de adaptar un dispositivo similar a mascarilla sobre la laringe. Dicha motivación sustentada en
los conceptos iniciales y la evolución de los diseños, fue la idea de que el control de las vías respiratorias se podía
lograr de forma menos traumática que con la intubación traqueal y con más seguridad que la ventilación por
mascarilla. Los primeros prototipos de LMA se elaboraron a partir de la mascarilla dental de Goldman, adaptada con
una sonda traqueal. La LMA clásica (Teleflex, Research Triangle Park, NC) se introdujo a la práctica en Inglaterra
en 1989; en Estados Unidos, la Food and Drug Administration la aprobó en 1991. La variedad de modelos
avanzados que aparecieron (como la intubación con posibilidad de drenaje gástrico), se expondrá en apartados
posteriores de este capítulo. Al expirar las patentes originales y con la introducción de otros conceptos de diseño
(como mascarillas no inflables), se introdujeron aparatos adicionales que aplicaban el concepto supraglótico.
De forma paralela a la creación de la CSG, se comenzó a tomar en consideración cada vez más el concepto de
laringoscopia indirecta. Los dispositivos fibrópticos fueron aplicados al problema de intubación traqueal difícil a
finales del año de 1960, pero las técnicas eran costosas y obligaban a contar con un conjunto de expertos
especializados. Sólo hasta finales de 1980 en que se pudo contar ampliamente con la tecnología, el que se consideró
como un elemento indispensable para la práctica segura de la especialidad, la habilidad y experiencia en la
ventilación por medio de aparatos fibrópticos flexibles.17 Bullard introdujo el uso del haz fibróptico al laringoscopio
rígido. El laringoscopio de Bullard (ACMI/Circon, Southborough, MA) incorporaba los haces fibrópticos
transmisores de luz y de tipo óptico, en una hoja conformada de forma anatómica. Un estilete desmontable sostenía
a la sonda traqueal cerca del objetivo óptico, que podía colocarse muy cerca de la laringe, con mínimo movimiento
de la cabeza y el cuello. El laringoscopio de Bullard, aunque poco usado en la actualidad, puede considerarse como
uno de los primeros videolaringoscopios modernos, además de estiletes ópticos y de video.18 Los elementos
fibrópticos también se incorporaron en las hojas estándar de los laringoscopios como las de Storz Video-Macintosh
(Karl Storz, Tuttlingen, Alemania), creados por el Dr. George Berci, un pionero de la cirugía endoscópica.
En los primeros años del siglo XXI, se inició la época del videolaringoscopio, con el desarrollo de
microcircuitos, chips de computadoras fotosensibles, económicos y pequeños (p. ej., semiconductores de óxidos
metálicos complementarios [SOMC]). El llamado Glidescope (Verathon, Bothell, WA) fue el primero de una
generación de aparatos que utilizó la tecnología SOMC para visualizar la laringe de forma indirecta. La hoja en
ángulo agudo del Glidescope permitió que el punto de visión del médico se situara alrededor de la base de la lengua;
así ya no fue necesario establecer una línea directa de visión desde el ojo del operador hasta la laringe. La dificultad
para colocar la CET permitió rápidamente la introducción de estiletes especializados y laringoscopios con
derivaciones. Cada uno de estos adelantos será expuesto en este capítulo.
Limitaciones de la anamnesis y la exploración física del paciente
El manejo de las vías respiratorias siempre comenzará con la anamnesis y la exploración física minuciosas
orientadas a las vías respiratorias superiores, que incluya la búsqueda de cualquier hecho anterior, en anestesias y en
las vías respiratorias. Cuando el paciente necesita algo más que las maniobras estándares (previstas e imprevistas) es
importante que el paciente se percate de las valoraciones de ese tipo y las intervenciones terapéuticas utilizadas. Se
ha vuelto práctica común incorporar en los registros médicos electrónicos un informe de “dificultad para las vías
respiratorias” y también una nota de “vía respiratoria difícil”; éstos se comentarán con los pacientes y su familia y
describen los problemas con las vías respiratorias, que son de tipo crítico y no anticipados. En Estados Unidos y
otros países también se puede consultar el registro de intubaciones difíciles como el llamado MedicAlert
(http://www.medicalert.org/everybody/difficult-airwayintubation-registry). En caso de no contar con dicha
documentación, el clínico debe investigar en los registros de anestesia, visitas quirúrgicas anteriores, lo cual en
algunos casos obliga a entrar en contacto con otras instituciones. Si no se dispone de tales datos, los riesgos serán
menores si el operador acepta adoptar una estrategia más tradicional en las maniobras de intubación (hacerla con el
sujeto consciente). Lo anterior, a pesar de todo, permite suponer que el médico es experto en tales técnicas. No es
raro que el paciente sea referido a otra institución u otro profesional, en lo que toca a los problemas de la ventilación
difícil. Es necesario identificar signos y síntomas vinculados con la posibilidad de una intubación difícil (tablas 28-2
y 28-3). Muchos síndromes congénitos adquiridos se acompañan de este tipo de problemas (tabla 28-4).
Algunas medidas de valoración física se han aceptado de forma amplia (tabla 28-5), aunque no hay consenso en
cuanto a su duplicabilidad y predictibilidad. La dificultad de crear los elementos de una valoración perfecta de las
maniobras de intubación y ventilación, se sitúa en dos aspectos relacionados: sencillez e interdependencia. Los
elementos para la valoración directa y sencilla son útiles, pero para que sea adecuada a veces se necesitan técnicas
endoscópicas, radiológicas o de otro tipo, que en la actualidad son poco comunes.19-21 La interdependencia denota el
valor predictivo de una exploración de las vías respiratorias superiores y su comparación con los datos de otras. Los
detalles de las exploraciones y su interdependencia se exponen en la sección “Laringoscopia directa” en el tema de
“Valoración funcional de las vías respiratorias superiores”.
Desde el punto de vista histórico, la valoración de las vías respiratorias ha sido sinónimo de revisión de la
facilidad para practicar la laringoscopia directa (DL, direct laryngoscopy) y el punto final sería el grado de
visualización anticipado de la laringe. El terreno cambiante de la laringoscopia (como la proliferación rápida de
técnicas indirectas, incluso videolaringoscopia) puede restarle importancia a muchos índices de valoración. Los
intentos para definir atributos que identifiquen a aquellos pacientes en que pueda ser difícil la intubación por
laringoscopia directa, han tenido resultados modestos. Shiga et al.,22 en su metaanálisis de los atributos físicos de
anticipación de intubación difícil, concluyeron que cuando se interpretan pruebas individuales, las técnicas actuales
de valoración solamente tienen un pequeño poder de discriminación (tabla 28-6).
Tabla 28-2 Elementos de la exploración física que tienen implicaciones en el manejo de la vía respiratoria
Exploración física Importancia

Apertura de la boca Dificultad para la introducción de la hoja/desplazamiento de la lengua limitada
Protrusión de la mandíbula Será difícil el desplazamiento de la lengua
Dentición Obstrucción de la visión (si son grandes los incisivos centrales); mayor riesgo
de traumatismo de piezas dentales (si es deficiente la dentición o tiene
restauraciones); dificultad para la ventilación con mascarilla (si la persona está
desdentada)
Retrognatia Dificultad para el desplazamiento de la lengua
Distancia tiromentoniana Refleja la movilidad del cuello y el grado de retrognatia
Grado de Mallampati Describen la relación entre la abertura de la boca, el tamaño de la lengua y el
espacio laríngeo
Presencia de barba Dificultad para el sello con mascarilla
Patología de las vías Posibilidad de dificultad en la ventilación con mascarilla (masas/tejidos
respiratorias obstructivos; contornos faciales atípicos) y laringoscopia (tejido friable,
puntos anatómicos de identificación atípicos o ausentes, y limitación de la
abertura bucal, de la protrusión de la mandíbula, del desplazamiento de la
lengua y de la movilidad del cuello
Tabla 28-3 Situaciones con implicaciones en el manejo de las vías respiratorias
Aumentan el riesgo de dificultad en la laringoscopia, en la ventilación con mascarilla, o con DSG

• Antecedente de intubación fallida o traumática
• Lesiones en dientes o adolorimiento prolongado de las vías respiratorias después de una anestesia anterior
• Antecedente de cirugía de cabeza/cuello o radioterapia
• Diversos síndromes congénitos y adquiridos (tabla 28-4)
• Patologías supraglóticas
• Apnea obstructiva del sueño (índice de peso corporal >35 kg/m2); ronquidos ruidosos, somnolencia diurna,
boqueadas o pausas en la respiración durante el sueño)
• Hiperplasia amigdalina lingual
• Patologías agudas de las vías respiratorias
• Quiste o tumor de las vías respiratorias
• Hemorragia de vía respiratoria
• Estridor
Enfermedad de la columna cervical o limitación del arco de movimiento
Enfermedad de la articulación temporomandibular
Mayor riesgo de broncoaspiración
Comida reciente
Traumatismo agudo
Patologías gastrointestinales agudas
Tratamiento agudo con narcóticos
Reflujo gastroesofágico notable
Admisión en la unidad de cuidados intensivos
Embarazo (edad gestacional >12 semanas)
Puerperio (antes del segundo día del puerperio)
Neumonía frecuente
Antecedente de cambios de voz, pólipo en cuerdas vocales o tos después de consumir alimentos o bebidas
Enfermedad sistémica que se acompaña de gastroparesia: diabetes mellitus, vasculopatías del colágeno,
enfermedad de Parkinson avanzada, tumores del sistema nervioso central
Tabla 28-4 Síndromes que se acompañan de dificultad para el manejo de las vías respiratorias
Condiciones patológicas Características que afectan el manejo de las vías respiratorias

Congénitos
Secuencia de Pierre-Robin
Síndrome de Treacher Collins
Síndrome de Down
Síndrome de Klippel-Feil
Cretinismo
Síndrome de maullido de gato
Síndrome de Alport
Síndrome de Beckwith
Querubismo
Síndrome de Meckel
Neurofibromatosis de tipo I (enfermedad de von Recklinghausen)
Síndrome de Hurler/Hunter
Enfermedad de Pompe Micrognatia, macroglosia relativa, glosoptosis, paladar hendido
Hipoplasia malar y mandibular, microstomía, atresia de coanas
Macroglosia, microcefalia, anomalías de la columna cervical
Fusión congénita de vértebras cervicales, disminución del arco de movimiento cervical
Macroglosia, compresión o desviación de la laringe/tráquea por el bocio
Micrognatia, laringomalacia, estridor
Hipoplasia del maxilar superior, prognatismo, paladar blando hendido, anomalías cartilaginosas traqueobronquiales
Macroglosia
Proliferación excesiva de tejido fibroso en maxilares superior e inferior
Microcefalia, micrognatia, epiglotis hendida
Tumores que pueden aparecer en la laringe y en el infundíbulo de salida del ventrículo izquierdo. Mayor incidencia de feocromocitoma
Rigidez articular, obstrucción de las vías respiratorias superiores por infiltración del tejido linfoide, cartílagos traqueobronquiales anormales
Depósitos musculares, macroglosia
Infecciones adquiridas
Epiglotitis
Laringotraqueobronquitis aguda
Papilomatosis
Abscesos intraorales/retrofaríngeo
Angina de Ludwig Edema epiglótico
Edema de laringe
Papilomas obstructivos
Distorsión/estenosis de vías respiratorias,
trismo
Distorsión/estenosis de vías respiratorias,
trismo
Artritis
Artritis reumatoide Restricción de la movilidad de la columna cervical, anquilosis de la
articulación temporomandibular, inestabilidad atlantoaxoidea
Espondilitis anquilosante Anquilosis/movilidad de la columna cervical y las articulaciones
temporomandibulares
Tumores
Higroma quístico, lipoma, adenoma, Distorsión o estenosis de las vías respiratorias
bocio Distorsión o estenosis de las vías respiratorias, fijación de la laringe a tejidos vecinos
Carcinoma de la lengua/laringe/tiroides
Traumatismos
Craneoencefálico/cara/columna Edema o hemorragia de vías respiratorias, inestabilidad de fracturas de la cara
cervical o la mandíbula, daño intralaríngeo
Trastornos diversos
Antecedentes de radiación en la Tejido friable, edema por disminución del drenaje linfático
cabeza/cuello Posibilidad de cuello corto y grueso, lengua grande y apnea obstructiva del sueño
Obesidad mórbida Macroglosia, prognatismo
Acromegalia Edema de vías respiratorias, broncoespasmo, menor tolerancia a la apnea
Quemaduras agudas
Tabla 28-5 Técnicas comunes de medición de índices de las vías respiratorias
Exploración
Distancia tiromentoniana Se mide desde el extremo del mentón a la escotadura tiroidea con extensión
del cuello
Abertura de la boca Distancia interincisiva (o interalveolar en personas sin dientes) con la boca
abierta al máximo
Calificación de Mallampati (fig. 28-8)
Movilidad de cabeza y cuello Arco de movimiento desde la flexión total hasta la extensión completa
Capacidad para el prognatismo Capacidad para llevar los incisivos inferiores por delante de los superiores
A pesar de la frustrante poca utilidad de estos índices individuales, otros autores han aceptado que las
combinaciones de ellos puede mejorar la predictibilidad. El-Ganzouri et al.,23 diseñaron un modelo estadístico para
estratificar el riesgo de laringoscopia directa difícil en una gran población. Dicho índice multivariado asignó pesos
relativos a cada exploración física o datos de la anamnesis, basados en las probabilidades de que se lograra una
visión laríngea óptima con laringoscopia directa. Los autores advirtieron que conforme aumentaban los resultados
del índice multivariado también lo hacia el estado predictivo positivo, pero disminuía su sensibilidad (es decir, se
producían sumas mayores del índice multivariado cuando había más signos físicos positivos, pero no todos los
pacientes con dificultad para la laringoscopia, manifestaban signos múltiples). En comparación con la sola
clasificación de Mallampati, el índice compuesto multivariado mejoró los valores predictivos y de especificidad
positivos, con los de igual sensibilidad. Por supuesto, en la inducción de la anestesia, los intentos de laringoscopia o
en ambas situaciones,24,25 el operador se topará con algunas anomalías. Otros grupos han utilizado regímenes
similares para mejorar la predictibilidad de los índices multivariados al incorporar tecnologías de imágenes. Naguib
et al.,26 pudieron lograr una gran exactitud anticipatoria (90% o más) cuando se compararon los datos de la
exploración física y las cuantificaciones de las imágenes (radiografías y tomografía computarizada tridimensional).
Un sistema cuantitativo simplificado estudió una población de 3 763 pacientes de múltiples instituciones y reconoció
la dificultad de elaborar un análisis complejo en el área de evaluación preoperatoria, y la ineficacia de cualquier
modelo para ser totalmente anticipatorio.27 Dicho modelo, de la aceptación de un poder de discriminación del 70%,
observó que podían utilizarse cinco atributos para anticipar una laringoscopia difícil (tabla 28-7).
Tabla 28-6 Resumen de métodos de valoración de las vías respiratorias más utilizados, sensibilidad y especificidad en conjunto22
Exploración Sensibilidad (%) Especificidad (%)

Abertura bucal 46 89
Calificación de Mallampati 49 86
Distancia tiromentoniana 20 94
Distancia esternomentoniana 62 82
Tabla 28-7 Calificación simplificada de riesgo de intubación difícil27
Número de factores de riesgoa Incidencia de intubación difícil

0 0
1 2%
2 4%
3 8%
4o5 17%
aPresencia de los dientes superiores frontales, antecedente de intubación difícil, calificación de Mallampati >1, Mallampati de 4, abertura de la boca <4 cm.
Hasta fecha reciente eran escasos los datos sobre signos externos de las vías respiratorias que pudieran denotar
falla en la laringoscopia indirecta. Los estudios que compararon la laringoscopia directa con el laringoscopio
Macintosh, y el videolaringoscopio (VL) con el Glidescope señalaron que a pesar de que ningún dato aislado de
exploración podía anticipar los buenos resultados o la falla de cada dispositivo, la imposibilidad de visualizar la
laringe por el Glidescope se caracterizó por resultados más altos de riesgo multivariado del mismo signo clínico.28
Otros investigadores han observado que los datos preoperatorios señalados contribuyen a la ineficacia de VL:
cicatrices, radiación, masas o grosor del cuello, distancia tiromentoniana menor de 6 cm, movimiento cervical
limitado y experiencia del operador.29 En 2016, Aziz et al.,30 basados en el análisis secundario de 1 100
intubaciones por VL identificaron cuatro elementos predictores de videolaringoscopia difícil por ángulo agudo.
Como aspecto destacable, la posición de “olfateo” se acompañó de VL más difícil que la posición “neutra” (razón de
probabilidades: 1.646), lo que sugirió que sería mejor no adoptar tal posición cuando los planes iniciales incluían el
videolaringoscopio.
En general, cada intubación traqueal debe considerarse como anómala, en la siguientes situaciones: 1) la
presencia de prioridades igualmente importantes de manejo de las vías respiratorias (como “estómago lleno” o
cirugía de urgencia); 2) anatomía anormal de las vías respiratorias o 3) lesión directa de la zona superior de las vías
respiratorias, laringe, columna, y/o tráquea. Las anormalidades anatómicas descubiertas no precisamente entrañan
dificultades de intubación, pero deben despertar sospechas fundadas.
Pocos estudios han valorado de modo objetivo los datos que identifican a los pacientes en quienes será difícil la
ventilación por mascarilla, tal como se define en la tabla 28-8 (A). Langeron et al.,20 en un estudio de 1 502
pacientes, identificaron que el 5% de ellos mostraba dificultad para la ventilación con mascarilla y sólo un paciente
de la serie presentó imposibilidad total para la ventilación con mascarilla. La tabla 28-8 (B) describe los cinco
elementos clínicos independientes que Langeron consideró como predictores; la presencia de dos o más indicó que
existía una gran probabilidad de que la ventilación con mascarilla fuese difícil. Kheterpal et al.,31 con criterios
diferentes advirtieron que en 0.15% de los pacientes era imposible la ventilación con mascarilla. El mismo estudio
demostró que la calificación alta de Mallampati, que en el género masculino, la barba y el antecedente de apnea
obstructiva del sueño o radiación del cuello, eran elementos independientes de predicción de una ventilación
imposible con mascarilla.
La tecnología de ecografía se utiliza de forma amplia en aparatos portátiles y se obtienen imágenes dinámicas en
tiempo real y con rapidez. La ecografía a la cabecera del paciente confirma la intubación endotraqueal con
sensibilidad y especificidad de 0.9832 y puede utilizarse para identificar la membrana cricotiroidea, descartar la
intubación del esófago, y verificar la ventilación en ausencia de la detección de CO2 (seguridad de que hay
excursión pulmonar bilateral).33 Por medio de la ecografía también se han identificado hemangiomas subglóticos,
papilomas y quistes, además de estenosis laríngea. Otro uso de la imagen ecográfica es el cálculo del calibre de la
CET (incluido la de doble lumen). Puede explorarse la zona superior de las vías respiratorias en busca de cambios,
como amígdalas linguales hipertróficas, pero no se ha estudiado33 la trascendencia clínica (como la que tiene en la
laringoscopia y la ventilación) de la ultrasonografía, y la aplicación de la ecografía en la evaluación preoperatoria de
las vías respiratorias es limitada. Cuando se utiliza la ecografía para la evaluación de las vías respiratorias la sonda
más útil es el transductor lineal de alta frecuencia.
Tabla 28-8 Valoración y predictibilidad de la ventilación difícil con mascarilla20
(A) Criterio para la ventilación difícil con mascarilla

Incapacidad de un anestesiólogo para conservar la saturación de oxígeno (>92%)
Fuga notable de gas alrededor de la mascarilla facial
Necesidad de flujo de gas ≥4 L/min (o uso de más de dos veces del botón de flujo de gas fresco)
Ausencia de movimientos del tórax
Necesidad de ventilación bimanual con mascarilla
Se necesita cambio de operador
(B) Factores de riesgo independientes de ventilación difícil con mascarilla

Factores de riesgo Razón de posibilidades
Presencia de barba 3.18
2
Índice de masa corporal >26 kg/m 2.75
Ausencia de dientes 2.28
Tener más de 55 años de edad 2.26
Antecedente de ronquidos 1.84
La predicción de que alguna laringoscopia directa (LD) sea difícil en gran parte sigue siendo un punto
inexplicable. Como se explicó, los índices más usados quizá no permitan una predicción menor de lo que se pensó
en un principio, aunque ello puede ser desalentador. El advenimiento de VL puede hacer que tales deficiencias
pierdan importancia, y surjan nuevos criterios por explorar.
Manejo clínico de las vías respiratorias

Preoxigenación
La preoxigenación se debe realizar en todos los pacientes cuando el tiempo lo permita. Este procedimiento entraña la
sustitución del volumen de nitrógeno en los pulmones (incluso el 95% de la capacidad residual funcional) por
oxígeno, y así contar con una reserva de oxígeno en caso de apnea. En circunstancias óptimas, el paciente sano que
respira aire ambiental (FIO2 = 0.21) presentará desaturación de oxihemoglobina hasta una concentración menor del
90% después de 1 min-2 min de apnea. El mismo paciente puede soportar cuando menos 8 min de apnea antes de
que se produzca desaturación, si se le realizó preoxigenación durante varios minutos con O2 al 100% por medio de
una mascarilla bien ajustada. Los pacientes con neumopatías, obesidad o anomalías que afecten el metabolismo,
muestran a menudo desaturación en un momento más temprano porque en ellos hay disminución de la capacidad
residual funcional, hay una mayor extracción de O2, corto circuito transpulmonar de derecha a izquierda. En un
estudio, con voluntarios sanos no obesos que respiraron O2 al 100% en el preoperatorio, conservaron la saturación
de oxígeno mayor del 90% durante 6 min ± 0.5 min, a diferencia de 2.7 min ± 0.25 min en el caso de individuos
obesos en las mismas circunstancias.35
Se han descrito métodos de preoxigenación breve con ahorro de tiempo. Con una serie de cuatro respiraciones de
capacidad vital, con oxígeno al 100% en un lapso de 30 s se puede lograr PaO2 arterial alto (339 mm Hg), con lo que
el lapso hasta la desaturación se reduce, en comparación con las técnicas tradicionales.34 Una modificación a la
técnica de capacidad vital, es en la cual se solicita al paciente que haga ocho respiraciones profundas en un lapso de
60 s, y es promisoria en que se prolonga el lapso hasta la desaturación.34 Los autores de este capítulo prefieren la
técnica de aplicar una mascarilla ajustada durante 5 min o más, con respiración del volumen corriente con oxígeno al
100%, y flujos de 10 L/min-12 L/min. La mascarilla se coloca de forma inmediata después de que el paciente se
coloca en posición cómoda en la mesa del quirófano y queda en ella durante la revisión quirúrgica y la aplicación de
monitores.
En el individuo obeso, se ha recomendado la presión positiva en dos niveles de las vías respiratorias y la
posición de Trendelenburg inversa para alcanzar la oxigenación arterial máxima antes de la inducción, y así retrasar
la desaturación de la oxihemoglobina.34,36 La insuflación faríngea de oxígeno también puede retrasar el comienzo de
la desaturación de la oxihemoglobina, durante la apnea. En esta técnica, se insufla oxígeno a razón de 3 L/min-15
L/min a través de una cánula nasal o una mascarilla que abarque solamente las vías nasales, al inducir la
anestesia.34,37,38 La técnica depende del fenómeno de oxigenación apneico, un proceso en el cual los gases se
encauzan al espacio alveolar durante la apnea.
En fecha reciente se ha introducido como método de preoxigenación el Intercambio Ventilatorio de Insuflación
Rápida, Humidificada Transnasal (THRIVE, Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange), y
también para utilizar durante periodos de apnea inesperada o intencional (p. ej., intubación traqueal fallida o
suspensión de la laringoscopia respectivamente).39 Por medio de una cánula nasal especializada (OptiFlow™, Fisher
and Paykel Healthcare Limited, Panmure, Auckland, New Zealand), se administran flujos de oxígeno de 30 L/min-
70 L/min durante todas las fases de preinducción e intubación, o durante otros periodos de apnea. En estas técnicas
se han señalado incluso 55 min como el lapso de apnea. Surge hipercapnia en grado limitado en comparación con la
apnea tradicional, atribuida al flujo turbulento del orificio glótico.
Algunas circunstancias limitan la eficacia de la preoxigenación, como lo ejemplifica el paciente que presenta
claustrofobia con la mascarilla de anestesia (que casi siempre se puede superar al pedirle que sostenga dicha
mascarilla o al alejarla y permitir que él respire directamente del circuito de la máquina de anestesia), o por el
empleo del balón autoinflable para respiración (que no expulsa FIO2 al 100% durante la respiración espontánea), o
mascarillas solo para vías nasales. De forma similar, las fugas alrededor de la mascarilla pueden incorporar aire y
con ello disminuir el FIO2. Las fugas por orificios inclusive de 4 mm (transversales), originarán disminuciones
considerables del contenido de oxígeno inspirado.40
Soporte de la vía durante la inducción de la anestesia

En la inducción de la anestesia y el comienzo de la apnea hay que conservar la ventilación y la oxigenación. Los
métodos tradicionales comprenden la mascarilla facial, cánulas supraglóticas, cánulas endotraqueales (CET).
También se ha recurrido a flujos grandes de oxígeno por vía nasal como se señaló con anterioridad.
La mascarilla facial de anestesia
Con la inducción de la anestesia, el nivel de consciencia del paciente cambia del estado de vigilia, que tiene su vía
respiratoria competente y protegida, al estado inconsciente sin protección de las vías respiratorias y con la
posibilidad de obstruirse. Dicha depresión ventilatoria central farmacoinducida, junto con la relajación de la
musculatura de las vías respiratorias superiores, puede ocasionar hipercapnia e hipoxia con rapidez. La mascarilla
facial es el dispositivo más utilizado para introducir gases anestésicos y ventilar a un paciente apneico. La
ventilación con ella es muy eficaz, mínimamente invasiva y para ello se necesita el equipo más sencillo de modo que
se vuelve indispensable en el manejo inicial de las vías respiratorias, y es un elemento básico en la administración de
la anestesia.
Figura 28-3 Forma de sostener la mascarilla de anestesia en la cara. El operador, con su pulgar e índice, sostiene la mascarilla de forma tal que la
conexión con el circuito de anestesia (o la bolsa de reanimación autoinflable), sobresale de la red entre dichos dedos. Lo anterior permite que se aplique
presión con la palma de la mano hacia el lado izquierdo de la mascarilla, en tanto que con la yema de esos dos dedos se aplica presión sobre la mitad
derecha. El dedo anular facilita la fijación debajo del mentón, y el dedo meñique está debajo del ángulo del maxilar inferior o todo su borde inferior. Cabe
recurrir a correas de la mascarilla (en el cojín) para complementar la toma manual al asegurar la mitad derecha de ella.
El operador, con su mano izquierda, sostiene con suavidad la mascarilla en la cara del paciente con su pulgar y
dedo índice; la mano derecha queda libre para otras maniobras (fig. 28-3). El operador puede moldear con los dedos
muchas de las mascarillas actuales y así formar un sello en los contornos de la cara. Las fugas de aire por los bordes
de la mascarilla se evitan con la presión suave descendente con el paciente aún consciente o si está inconsciente, la
tracción de la mandíbula hacia arriba al interior de la mascarilla. En esta maniobra,41 se ha demostrado que es mejor
la técnica de tracción de la mandíbula, con dos manos, en vez de la toma clásica con una mano. También pueden
utilizarse “correas elásticas para mascarillas” y pueden ser muy útiles para el médico de dedos cortos o para una
preoxigenación con manos libres en tanto el operador realiza otras maniobras. Es importante evitar las fugas de
gases porque constituyen una causa más frecuente de preoxigenación subóptima a través de una mascarilla laxa, la
cual permite la penetración de aire ambiental.34
La posición apropiada del paciente es un elemento decisivo para suministrar ventilación a presión positiva por
medio de la mascarilla facial. Con el paciente en decúbito dorsal con un ángulo adecuado de inclinación “rampa” o
en la posición de Trendelenburg inversa, la cabeza y el cuello quedan en la llamada posición de olfateo descrita
adelante (v. comentarios de Intubación traqueal). La posición mencionada mejora la ventilación por medio de la
mascarilla al desplazar hacia adelante la base de la lengua y la epiglotis.42
Después de la inducción de la anestesia, el desplazamiento ascendente de la mandíbula al interior de la
mascarilla facial sostenida por el operador con el pulgar y el índice, se logra el ajuste firme de la mascarilla. La
maniobra anterior, conocida como “tracción de la mandíbula”, eleva las partes blandas de la porción anterior de la
zona superior y las aleja de la pared faríngea; con ello se mejora la ventilación. En personas obesas, desdentadas o
con barba a veces se necesitan las dos manos o unas correas para la mascarilla y así asegurar que se produjo un sello
adecuado en ella. Cuando se necesitan las dos manos para sostener la mascarilla, a veces se requiere la presencia de
un segundo operador para que comprima la bolsa reservorio. Si es necesario, el segundo operador podrá mejorar el
ajuste de la mascarilla al agregar más impulso o arrastre del mentón. Si no se cuenta con auxilio, el ventilador se
podrá usar para hacer llegar los gases de la respiración.
Una maniobra útil, aunque poco definida que facilita la ventilación con mascarilla facial, es el descenso del
mentón en la espiración. Si se tienen buenos resultados con la inspiración a presión positiva, pero no son seguidos
del escape pasivo de gases durante la espiración, la flexión fásica de la cabeza y la disminución de la elevación del
mentón/mandíbula mejorarán la salida de gases.
Las prótesis dentales fijas mejorarán el sello de la mascarilla en el caso de la persona desdentada.43 Es necesario
que el operador compare la ventaja de tal situación, con el riesgo del desplazamiento de la prótesis o daños en ella.
Cuando se inicia la laringoscopia es mejor extraer las prótesis dentales.
El paciente con distensibilidad pulmonar normal debe necesitar como máximo 20 cm-25 cm de presión de H2O
para inflación del pulmón, tal como se mide con el barómetro del circuito de anestesia. Si se necesita una presión
mayor habrá que revalorar la adecuación de la técnica con mascarilla; esto incluye ajustarla, solicitar ayuda para
sostenerla, administrar relajantes musculares o considerar complementos como sondas bucales y nasales. Por medio
de los dos tipos de dichas sondas, puede reducirse la obstrucción de las vías respiratorias al crear un paso artificial a
la hipofaringe. Las vías respiratorias nasales tienen poca posibilidad de estimular la tos, las arcadas y el vómito en
una persona con anestesia superficial, pero pueden ocasionar epistaxis. Por esta razón, las sondas nasales no se usan
en pacientes con un gran peligro de hemorragia (p. ej., coagulopatías yatrógenas o patológicas, embarazo,
telangiectasia hemorrágica hereditaria o hipertensión no controlada).
La sonda nasal debe tener la longitud suficiente para abarcar desde la fosa nasal hasta la escotadura tiroidea,
cuando se mide desde fuera de la cara del paciente. Se le introduce siguiendo el suelo de las vías nasales en
dirección anteroposterior, y debe estar siempre preparada con un lubricante hidrosoluble para disminuir el
traumatismo de la mucosa nasal fuertemente vascularizada. Antes de introducir la sonda, para disminuir el riesgo
anterior se puede aplicar un vasoconstrictor (como la oximetazolina o la fenilefrina). Cualquier resistencia que se
oponga a la introducción obliga a recolocar el bisel de la sonda, revalorar la dirección en que se introduce, cambiar a
una sonda de menor diámetro o probar en la narina contralateral.
La típica sonda oral cilíndrica se coloca con su concavidad longitudinal rotada en dirección rostral. Una vez
introducido el extremo distal de la sonda hasta el nivel de la bucofaringe, se gira el tubo 180° y se continúa su
introducción hasta la posición definitiva. Con esta maniobra se impide que la lengua se desplace, y se sitúa en la
hipofaringe; en esto puede auxiliarse por el desplazamiento de la lengua en sentido caudal con un abatelenguas. En
el caso de que la boca tenga una abertura pequeña, haya una masa intrafaríngea o un cuerpo extraño, el reflejo
nauseoso intacto o la anestesia todavía muy superficial, impedirán que se coloque la sonda por la boca. Como se
expone en párrafos siguientes, algunas sondas de intubación por la boca son anchas y tienen un diámetro
rectangular. Tienden a ser demasiado grandes para la rotación intrabucal y se les coloca con la concavidad en
sentido caudal, es decir, hacia atrás, en tanto se estabiliza la lengua con un abatelenguas o el operador la sostiene con
sus dedos. De igual forma a como se hace para medir la longitud de una sonda nasal, las sondas bucales deben
medirse desde los dientes (o el borde alveolar) hasta el ángulo mandibular.
La obstrucción de la ventilación con mascarilla puede producirse por un laringoespasmo o el cierre reflejo y
local de las cuerdas vocales. El laringoespasmo puede inducirse por un cuerpo extraño (o una sonda bucal o nasal),
saliva, sangre o vómito, que toquen la glotis. También puede ser consecuencia de estimulación dolorosa o visceral.
La hipoxia y el edema pulmonar no cardiógeno (presión negativa), también pueden ser consecuencia de la
ventilación espontánea persistente contra las cuerdas vocales cerradas (u otras obstrucciones). La corrección del
laringoespasmo consiste en eliminar el estímulo nocivo (si se le identifica), administrar oxígeno con presión positiva
continua de vías respiratorias (CPAP, continuous positive airway pressure), con profundización del plano de la
anestesia, o si fallan otras maniobras, administrar un miorrelajante de acción rápida.44
En fecha reciente, se ha debatido la práctica de no utilizar miorrelajantes antes de usar la ventilación con
mascarilla, que ha sido una de los estándares de la enseñanza en anestesia.45 Las pruebas objetivas se orientan en
favor de la administración de miorrelajantes despolarizantes o no despolarizantes de forma simultánea con los
anestésicos para inducción45 y facilitar la ventilación por mascarilla, la ventilación por sonda supraglótica o la
intubación traqueal. Lo anterior se expone en detalle en los casos clínicos que se expondrán (caso 4).
En caso de no existir contraindicaciones (p. ej., mayor riesgo de broncoaspiración), la ventilación con mascarilla
puede ser la técnica primaria para conservar la anestesia. En otras circunstancias, por lo general se le utiliza para
administrar gases anestésicos y oxígeno, y facilitar la ventilación hasta que el estado anestésico sea adecuado para
utilizar otra forma de apoyo ventilatorio como sonda supraglótica o CET. La revisión anterior se hará sólo después
de la consideración meticulosa de enfermedades coexistentes y necesidades quirúrgicas del paciente.
Dispositivos supraglóticos (DSG)
Los DSG son los dispositivos que aíslan las vías respiratorias por arriba de las cuerdas vocales. En un principio se
les aprobó como sustitutos de la ventilación con mascarilla facial y cuando no se lograba la intubación traqueal, pero
los DSG pronto se utilizaron ampliamente en casos quirúrgicos que habían sido tratados por costumbre con
intubación traqueal.46,47 Los DSG ocasionan una menor incidencia de dolor faríngeo, tos y laringoespasmo al
recuperar la consciencia, así como menor broncoespasmo reversible que el observado con la intubación traqueal.48,49
Al expirar las patentes estadounidenses de LMA originales en 2002, proliferaron dispositivos similares. Datos
anteriores sugieren que el 35% o más de las anestesias generales en Estados Unidos se practican con CSG, pero
datos recientes de Inglaterra señalan una incidencia del 56%.46,50,51
En lo que se refiere al primer dispositivo de este tipo, existe abundante información sobre LMA clásico y sus
modelos subsecuentes (fig. 28-4). Gran parte de estos conocimientos pueden aplicarse a nuevos DSG. En este
apartado se señalan datos abundantes sobre la familia de LMA, lo cual no significa preferencia alguna, sino más
bien sólo la exposición de la información disponible.
El advenimiento de la LMA y otros dispositivos supraglóticos hizo que algunos profesionales cuestionaran la
seguridad relativa de la intubación traqueal.52 Lo anterior, junto con las Closed Claims Database, reforzaron la
búsqueda de otras técnicas seguras en vez de la intubación traqueal, en la medida de lo posible.53 De forma similar,
la mucosa faríngea al parecer es más resistente a traumatismos por DSG, que la mucosa traqueal al daño por la CET.
En un estudio en animales, no se produjo la lesión de la mucosa por la LMA ProSeal (Teleflex, Research Triangle
Park, NC), hasta que se cumplieron más de 9 h de uso continuo.54 Los efectos hemodinámicos propios del manejo
de las vías respiratorias también disminuyeron con DSG. Los incrementos de la frecuencia cardiaca y de las
presiones arterial e intraocular, fueron menores durante el manejo de las vías respiratorias con DSG que con
CET.55,56
LMA clásica. El DSG original, denominado LMA clásica, está compuesto de una mascarilla perilaríngea y un
tubo aéreo. El dispositivo está diseñado para colocarse en la hipofaringe, de modo que la abertura anterior quede
sobre el orificio laríngeo. La mascarilla tiene un manguito inflable que llena el espacio hipofaríngeo y crea un sello
que permite la ventilación a presión positiva incluso con 20 cm H2O. La adecuación del sello depende de la
colocación precisa, el tamaño adecuado del dispositivo y las características anatómicas del paciente, y depende poco
de la presión que llena el manguito o el volumen de aire. Unida a la superficie posterior de la mascarilla, está un
tubo que se extiende en sentido proximal desde la abertura central de la mascarilla y que se conecta al circuito de
anestesia. La LMA clásica está elaborada de silicona no desechable, pero hay algunos modelos de silicona o cloruro
de polivinilo (PVC, polyvinyl chloride), hechos por diversos fabricantes.
Las LMA se expenden en varios tamaños que van desde el correspondiente a recién nacidos, hasta los de un
adulto de gran talla; la selección de cada una es de máxima importancia para el éxito y para evitar complicaciones.
El fabricante recomienda que el médico escoja la de mayor tamaño y que se adapte de forma cómoda dentro de la
cavidad oral. Las técnicas de colocación de la LMA se parecen a los procesos de deglución. De la misma forma en
que se intenta que el alimento llegue al orificio esofágico y quede presionado cefálicamente y posteriormente contra
el paladar, así se maniobrará el extremo de la LMA, porque tiene el mismo objetivo. Al igual que ocurre con la
deglución, la extensión de la cabeza y la flexión del cuello amplían el espacio detrás de la lengua para que pase a la
hipofaringe. Estas funciones permiten que el bolo alimenticio, o en su caso la LMA, llegue a su marca en tanto evita
el contacto con las estructuras anteriores de la faringe, o estimule los reflejos protectores de las vías respiratorias.
La colocación de LMA, tal como lo describió su inventor el Dr. Archie Brain, fue modificada por diversos
autores. Estas alternativas rebasan los objetivos de este texto. Los principios de colocación de LMA pueden
aplicarse a muchos DSG, aunque hay que consultar las recomendaciones de cada fabricante. La técnica
recomendada de colocación ilustrada en la figura 28-5, logra un índice de buenos resultados de 94%.57 En esta
técnica, la mascarilla está totalmente desinflada y la superficie palatina está lubricada con algún producto que no
contenga anestésicos locales. El operador lleva su mano no dominante y la coloca debajo del occipucio para
flexionar el cuello sobre el tórax y extender la cabeza a nivel de la articulación atlantooccipital (así, crea un espacio
retrolaríngeo; esta acción puede abrir la boca).58 Se coloca el dedo índice de la mano dominante en la hendidura
entre la mascarilla y el tubo. Se visualiza el paladar duro y se coloca la superficie superior (sin abertura) contra él; se
aplica fuerza con el índice en dirección ascendente hacia el extremo de la cabeza del paciente, lo cual hace que la
mascarilla se aplane y ajuste el contorno del paladar al interior de la faringe y la hipofaringe. El dedo índice continúa
su trayecto en dicho arco y aplica de forma continua presión externa hasta que se topa con resistencia del esfínter
esofágico superior. El error más común de los médicos es la aplicación de presión con un vector posterior; con ello
la punta de la LMA se impacta para la pared faríngea posterior, y muchas veces la punta se dobla por una colocación
errónea y surgen traumatismos del tejido.
Antes de conectar la LMA al circuito de anestesia, se le infla con el mínimo de presión que permita la
ventilación con 20 cm H2O sin fuga de aire. El fabricante recomienda conservar la presión del interior del manguito
a menos de 60 cm H2O; existen datos de que será mejor que sea menos de 44 mm Hg.59 Si es imposible obtener
sello u obturación adecuada con 60 cm de H2O de presión del interior del manguito, habrá que revalorar la posición
de LMA, su tamaño o el tipo. La anestesia superficial y el laringoespasmo también contribuyen a una oclusión
insuficiente. Con la insuflación, el anestesiólogo tendrá la posibilidad de observar una elevación de los cartílagos
cricoides y tiroides, y la ascensión de la cánula fuera de la boca aproximadamente 1 cm, conforme se expanda la
mascarilla. Si es imposible colocar el dispositivo en la línea media debido a la posición del enfermo o a alguna
técnica quirúrgica, habrá que pensar en el uso de LMA flexible (que se expondrá más adelante). Se recomienda
utilizar un bloqueador interdental para evitar mordeduras de la lengua y oclusión del tubo de la LMA. Hay que
medir la presión en el interior del manguito después de colocarlo y cuantificarlo de modo periódico en caso de
utilizar óxido nitroso.
Figura 28-4 Familia de las mascarillas laríngeas (desde arriba): (A) Unique; (B) flexible; (C) Supreme; (D) Fastrach.
Figura 28-5 Colocación de la LMA. El dispositivo se introduce con el dedo índice de la mano dominante del operador, que presiona con un vector de
fuerza contra el paladar duro (A y B). El vector de fuerza hacia afuera se continúa desde el paladar duro a la faringe y la hipofaringe (C) hasta que el dedo
índice se topa con resistencia contra el esfínter esofágico superior, y es retirado (D).
El extremo distal de la mascarilla de la LMA se sitúa en la entrada esofágica, aunque no siempre lo cierra del
todo. La LMA no fue diseñada para proteger de la broncoaspiración del contenido gástrico, ni ejecuta esa función
con seguridad. A pesar de lo anterior, cuando se utiliza en pacientes que tienen poco riesgo de reflujo, la frecuencia
de broncoaspiración durante el uso de la LMA es semejante a la anestesia general sin el uso de LMA (en promedio,
2 en 10 000 casos).60,61 La incidencia de reflujo gastroesofágico puede aumentar si se compara con el uso de la
mascarilla facial,60 pero cuando se estudian poblaciones de pacientes en las que se considera que muestran el
estómago lleno (en investigaciones comparativas, series prospectivas o estudios anecdóticos), persiste la baja
incidencia de broncoaspiración que se observa con el uso planeado o de urgencia de la LMA. Los informes han
incluido el uso seguro en pacientes con obesidad mórbida o que han presentado reflujo gastroesofágico frecuente,
mujeres a quienes se practica cesárea programada, rescate de la ventilación durante trabajo de parto, o personas que
acuden por primera vez a la sala de urgencias o personal paramédico.62,63 Durante la reanimación cardiopulmonar la
incidencia de reflujo gastroesofágico es cuatro veces mayor a la observada con mascarilla bolsa reservorio, que con
la mascarilla laríngea.64
Si en cualquier momento se identifica contenido gástrico dentro del tubo del dispositivo supraglótico (DSG), hay
que iniciar maniobras semejantes a las realizadas con una cánula endotraqueal (CET). El DSG debe quedar en su
sitio, se aspira el tubo, coloca al paciente en posición de Trendelenburg, y se le administra oxígeno al 100%.
La LMA, se introdujo en un inicio para la ventilación espontánea, ha sido útil y segura para casos en que se
desee o prefiera la ventilación a presión positiva.56,65 No hay diferencia en la insuflación gástrica con la ventilación
a presión positiva (<17 cm H2O), cuando se comparan LMA y la CET.66 Con la LMA clásica, los volúmenes
ventilatorios se limitan a 8 mL/kg y la presión dentro de la sonda, a 20 cm H2O. Estos dispositivos se han utilizado
con buenos resultados en las posiciones de decúbito dorsal, ventral, lateral, oblicuo, Trendelenburg y litotomía. El
fabricante recomienda usar como máximo 2 h-3 h, pero existen informes de empleo por más de 24 h.67 En un
modelo porcino, Goldmann et al.,64 no detectaron signos de cambios de la mucosa con el uso incluso de 9 h de LMA
ProSeal, aunque el daño fue siempre evidente después de 12 horas.
LMA flexible. La introducción del DSG con cánula flexible (LMA Flexible Teleflex, Research Triangle Park,
NC; fig. 28-4) ha permitido extender el uso de los DSG a diversos casos en que la cánula está dentro del campo
operatorio o está compartida con el personal quirúrgico (técnicas oftalmológicas u otorrinolaringológicas). El diseño
de estos dispositivos difiere de los DCSG tradicionales, porque tienen un tubo de pared delgada, diámetro pequeño
con refuerzo de alambre (resistente a acodaduras) y que puede colocarse afuera de la línea media sin afectar la
posición hipofaríngea de la mascarilla. Este dispositivo se diseñó para equipararse con un abrebocas amigdalino
bastante utilizado en cirugía oral y la faringe.68 Como aspecto adicional, la LMA flexible ha resultado útil cuando se
colocan campos pesados sobre las vías respiratorias, (p. ej., técnicas oftalmológicas) en que hay movimiento de la
cabeza durante la cirugía (como en los tubos de timpanostomía), o cuando no es posible fijar en la línea media la
LMA (en cirugía en la zona media o externa de la cara). El empleo de esta mascarilla en cirugía por arriba del nivel
de la hipofaringe, que incluye la amigdalectomía, posee diversas ventajas clínicamente importantes en relación con
la intubación traqueal (tabla 28-9). La LMA colocada con toda precisión protege las vías respiratorias de sangre,
secreciones y restos quirúrgicos que llegan desde arriba del nivel de la mascarilla; lo logra mejor que las sondas
traqueales que no protegen a la tráquea de líquidos que se instilen a la faringe.69,70
Tabla 28-9 Ventajas de la mascarilla laríngea en cirugía supraglótica
Mayor protección de las vías respiratorias para evitar la introducción de sangre y restos quirúrgicos
Disminución de respuestas cardiovasculares
Disminución de la tos a la emersión
Disminución del broncoespasmo transoperatorio Disminución del laringoespasmo después de extracción de la
mascarilla
Mejoría de la saturación de oxígeno después de extracción de la mascarilla
Capacidad de administrar oxígeno hasta la recuperación completa de los reflejos de las vías respiratorias
DSG y broncoespasmo. Los dispositivos supraglóticos ocasionan menos broncoespasmo reversible que las
cánulas endotraqueales. Por esa razón, al parecer están perfectamente adecuadas para personas con antecedentes de
broncoespasmo (neumopatía obstructiva crónica), que no están expuestas al riesgo de reflujo ni broncoaspiración.49
Los anestésicos inhalados halogenados son broncodilatadores potentes y por ello hay mayor posibilidad de que surja
broncoespasmo al momento de inducción y de la emersión. Los DSG conllevan la oportunidad precisa para el
médico, de controlar las vías respiratorias de forma cómoda y eficaz, sin introducir un cuerpo extraño en la tráquea
ni estimular el árbol bronquial muy sensible. En caso de producirse broncoespasmo incontrolable (por estimulación
vagal) se podrá lograr la intubación a través de muchos DSG o después de extraer el DSG. Cuando la intubación
traqueal es indispensable para realizar alguna técnica quirúrgica y existe la preocupación por el broncoespasmo
puede usarse la maniobra de Bailey. En ella, se coloca la LMA desinflada detrás de una CET in situ. Esta última se
extrae, se infla la LMA y el paciente emerge con la LMA colocada.71 Si se utilizó el DSG como conducto para la
intubación traqueal, existe la opción de desinflar su manguito y dejar el dispositivo in situ. Cuando ya no se necesite
la CET, se podrá extraer y dejar el DSG como el dispositivo ventilatorio primario. Esta última técnica puede ser muy
benéfica si durante la cirugía se necesita una CET, pero la tos o la hipertensión durante la emersión pudieran ser
muy nocivas.
Extracción de DSG. El momento de extracción de DSG es de importancia fundamental.72 Habrá que extraer el
dispositivo cuando el paciente esté profundamente anestesiado o después de que han reaparecido los reflejos
protectores de las vías respiratorias y el paciente abra la boca a la orden. La extracción durante etapas de excitación
de la emersión se acompaña de tos, laringoespasmo o ambos. Muchos médicos retiran la LMA totalmente inflada
para que actúe como una “cucharilla” para secreciones por arriba de la mascarilla, y así las aleja de las vías
respiratorias.73
Contraindicaciones para el uso de DSG. El empleo de un DSG no evita del todo la broncoaspiración del
contenido gástrico regurgitado. Por esa razón, tal uso está contraindicado en las situaciones clínicas con mayor
riesgo de presentar ese problema (como estómago lleno, hernia hiatal con reflujo gastroesofágico abundante,
obstrucción intestinal, retraso del vaciamiento gástrico, antecedentes imprecisos), aunque es aceptable su empleo
como una técnica de rescate de las vías respiratorias en tales casos. Otras contraindicaciones comprenden resistencia
elevada en las vías respiratorias, obstrucción glótica o subglótica y limitación de la abertura de la oral (<1.5 cm).74
Complicaciones del uso de DSG. Además de la broncoaspiración, entre las complicaciones publicadas están
laringoespasmo, tos, arcadas y otros hechos característicos de la manipulación de las vías respiratorias. La incidencia
de dolor faríngeo postoperatoria inducida por DSG varía del 4%-50% y depende sobre todo de los métodos en
estudio. Ningún dispositivo por sí solo conlleva una cifra siempre menor de ocasionar disfagia. Todos parecen ser
mejores que la intubación traqueal en ese sentido, con cifras de frecuencia anticipada del 30%-70%.75 Son muy
escasos los informes de lesión nerviosa con el uso de DSG, e incluyen daño a los nervios hipogloso, lingual y
laríngeo recurrente. Tales lesiones se manifiestan por lo general en término de 48 h de la cirugía y muestran
resolución espontánea en un plazo de 1 h-18 meses. Entre los factores predisponentes están el uso de mascarillas
pequeñas, lubricación con lidocaína, uso de óxido nitroso, hiperinsuflación del manguito, técnicas de introducción
difíciles o alternas, posición diferente del decúbito y afectación de huesos o articulaciones cervicales.76 La causa
más común es la neuropraxia por presión causada por el tubo o el manguito.
Tubo laríngeo King (King LT, Ambu, Ballerup, Dinamarca). Consiste en una sonda de un solo lumen con
manguitos distal y proximal de baja presión que se inflan por medio de una válvula piloto común (fig. 28-6). En su
posición correcta, el manguito distal queda dentro del esfínter esofágico superior y lo cierra, mientras el proximal
sella la bucofaringe y la nasofaringe. En tal posición, los orificios entre uno y otros manguitos aproximan la laringe
y actúan como ventilas para la ventilación espontánea o la presión positiva. El TL King necesita que la abertura
bucal tenga, como mínimo, 2.3 cm y se le introduce a ciegas o con la ayuda de un laringoscopio. La cánula (tubo) de
aspiración laríngea (King LTS-D, Ambu, Ballerup, Dinamarca) es un aparato desechable que porta un conducto que
termina en un punto distal al manguito esofágico; facilita el drenaje gástrico. Un reporte de caso describe el uso
satisfactorio de LTS-D como una vía respiratoria de urgencia para una embarazada a quien se practicaría cesárea,
pero que no podía intubarse. El dispositivo mejoró la oxigenación y facilitó el drenaje de contenido gástrico durante
la atención de urgencia, después de una intubación de secuencia rápida fallida.77
Figura 28-6 (A) King LT; (B) I-Gel; (C) air-Q y (D) Aura-I.
El tubo laríngeo está disponible en seis tamaños (0 a 5), destinados a niños e incluso a adultos de gran talla. En
niños menores de 10 años, dicho tubo es menos eficaz que la LMA durante la ventilación espontánea o asistida, y
para la valoración de las vías respiratorias con aparato fibróptico.78 El tubo laríngeo no se recomienda para niños
que pesan menos de 10 kg, porque su uso se acompaña de dificultades técnicas y de ventilación inadecuada.79
Un estudio en cadáveres demostró que las presiones de la mucosa en las zonas lateral y posterior de la faringe y
la base de la lengua, eran similares entre el tubo laríngeo y la LMA ProSeal. No obstante, la presión del tubo fue
mayor en la porción posterior de la hipofaringe y los investigadores expresaron su preocupación de que tal aumento
de presión disminuyera la perfusión de la faringe.80 Se ha publicado un caso de úlceras agudas de la lengua y la
úvula después de utilizar el tubo laríngeo en un caso de histeroscopia.81
Cookgas air-Q. Creada por el Dr. Daniel Cook, las vías respiratorias perilaríngeas air-Q (Cookgas®, LLC, St.
Louis, MO; fig. 28-6) actúa como DSG electiva o conducto para intubación ciega, o auxiliada por un endoscopio
flexible (descrita más adelante). Un manguito, que tiene la forma aproximada del manguito de la LMA clásica,
cierra el espacio perilaríngeo y crea presiones de obturación de la zona supraglótica de 25 cm H2O-30 cm H2O,
semejantes a la de LMA ProSeal®.82 El dispositivo se distribuye en tamaños que van de 0.5 a 4.5 y se introduce con
una técnica similar a la recomendada para la LMA (v. comentarios anteriores). El inventor recomienda llenar el
manguito con un volumen de aire menor de 10 mL, porque la obturación ineficaz suele producirse por la insuflación
excesiva de tal estructura. Si después de la colocación hay obstrucción de las vías respiratorias, un movimiento de
arriba abajo de la misma suele realinear la epiglotis. Una innovación reciente, que es air-Q sp de autopresurización,
no necesita insuflación del manguito, sino que varía la presión en su interior con base en la presión de las vías
respiratorias.
Dispositivo supraglótico de segunda generación. La LMA ProSeal® fue el primer DCSG con un orificio
gástrico; se le consideró como la primera de la “segunda generación” de DSG (tabla 28-10). El intento original de
que drenara el estómago, se basó en que se podía auxiliar al médico en el diagnóstico de una posición defectuosa del
aparato. Si la punta distal no estaba de forma adecuada dentro de la abertura esofágica escaparían gases por el
orificio esofágico con ventilación a presión positiva. Se diseñaron estudios adicionales para verificar la posición
precisa del dispositivo.83-86 El puerto gástrico también permite el vaciamiento pasivo (regurgitación) y el activo
(colocación de sonda gástrica) del estómago.84,86-88 El diseño del manguito ProSeal mejora el cierre de las vías
respiratorias durante la ventilación a presión positiva, en comparación con otras LMA (≥40 cm H2O). Esta mejoría
de las características permite su empleo en la atención de individuos obesos, de pacientes a quienes se practicarán
métodos intraabdominales, y como vía respiratoria en la reanimación.89-91 La versión desechable del ProSeal que es
la LMA Supreme (Teleflex®, Research Triangle Park®, NC) incorpora una curvatura fija con la cual se obtiene la
misma facilidad de introducción que con la LMA Fastrach® (fig. 28-4).92 El modelo Supreme® también soporta
presiones inspiratorias mayores de 35 cm H2O y se ha utilizado para métodos intraabdominales.93
La i-gel. Se trata de un DSG de diseño peculiar con un cuerpo de gel de elastómero sólido adaptado a un tubo o
cánula de plástico sin manguito inflable (Intersurgical Inc®., East Syracuse®, NY; fig. 28-6). Un tubo de drenaje
recorre desde el extremo distal, que está sobre el orificio esofágico de entrada, hasta otro de salida, en sentido lateral
al conector del circuito ventilatorio. Se puede colocar a través del dren una sonda gástrica (de mayor diámetro, por el
cual pueda pasar una sonda 14-F) que también servirá como conducto para la exteriorización del contenido gástrico
regurgitado de forma pasiva. Se han señalado presiones de fuga de las vías respiratorias que han variado de 24 cm de
H2O-30 cm de H2O en adultos. La incidencia de dolor faríngeo al parecer es menor que la observada con la LMA,94
y algunos informes indican una cifra menor de sangre visible en el dispositivo al momento de su extracción. Los
índices de buenos resultados (colocación por primera vez, presión de obturación adecuada y otras más), son
similares a los de la LMA clásica y ProSeal.95 De forma contraria a lo que se piensa, por lo general la mascarilla
sólida de i-gel no modifica su forma cuando se calienta por la mucosa faríngea (comunicación personal, Dr.
Muhammed Nasir).
Laringoscopia directa. Con la laringoscopia directa se intenta obtener una línea directa de visión desde el ojo
del operador hasta la laringe. Para ello se necesita crear un nuevo eje visual no anatómico por medio de la
alineación máxima de los ejes de las cavidades oral y faríngea, además del desplazamiento de la lengua. La falla no
anticipada de la laringoscopia directa es primeramente un problema de desplazamiento de la lengua, dado que es
posible anticipar por exploración física la imposibilidad de alinear los ejes mencionados. Como se destaca en las
Difficult Airway Practice Guidelines de la ASA, ninguna medida sola puede ser adecuada para anticipar la dificultad
de la laringoscopia directa y hay que integrar medidas múltiples para hacer decisiones sensatas en las maniobras de
intubación.2 Shiga et al.,22 publicaron un metaanálisis de estudios relacionados con las cuantificaciones de la
exploración física de las vías respiratorias; destacaron, como medida precautoria, la poca sensibilidad y la escasa
especificidad de todos los test rutinarios.
En 1944, Banisster y MacBeth propusieron un modelo triaxial para explicar las relaciones anatómicas que
participaban en la alineación de los ejes de las vías respiratorias.96 Con ese modelo, la alineación de los ejes,
laríngeo, faríngeo y de la boca, culminaría en una visión glótica adecuada. Este modelo explica el planteamiento
teórico de la posición de olfateo para la intubación (SP), en la cual se flexiona el cuello 35° y la cabeza se extiende
15°. Esta posición se logra al colocar un soporte (unos 7 cm en el adulto) debajo del occipucio. La explicación
triaxial ha sido debatida por Adnet et al.,97 quienes indicaron que a pesar de que la extensión de la articulación
atlantooccipital facilitaba la alineación de la cavidad oral/faríngea, no se obtenía mejoría considerable con la flexión
de la columna cervical sobre el tórax.
Tabla 28-10 Características de la LMA proSeal
Características Trascendencia clínica

Drenaje gástrico Confirmación de la posición del dispositivo
• Prueba de la escotadura supraesternala85
• No existe fuga de gases a través del puerto gástricob84
Colocación de sonda gástrica
• Vaciamiento gástrico activo y pasivo Protección para la broncoaspiración de contenido gástrico
Manguito posterior Mayor presión de sellado

Bloque interdentario Prevención de obstrucción por mordedura
Confiere estabilidad rotacional
Confirmación de la posición del dispositivo −50% o más del bloque interdentario debe
estar dentro de la cavidad oral85
Colocación La primera colocación es menos sencilla que

con LMA clásica
Selección del tamaño Calibre menor que LMA clásica
a Cuando se utiliza una pequeña cantidad de lubricante para cerrar el drenaje gástrico la presión suave en la horquilla supraesternal se refleja en el
desplazamiento del menisco del lubricante.
b Si el menisco del lubricante no se mueve con la ventilación a presión positiva, no existe conexión entre los puertos esofágico y laríngeo, y es poco
probable que la ventilación origine insuflación gástrica.
Figura 28-7 A: con el paciente en decúbito dorsal, los ejes oral y faríngeo no se superponen. B: la extensión a nivel de la articulación atlantooccipital
maximiza la superposicion de los ejes oral y faríngeo.
Chou y Wu98 propusieron un modelo biaxial/con desplazamiento de la lengua, independiente de la alineación de

todos los ejes, para generar una visión alineada de la laringe, más bien para llevar al máximo los espacios entre el
borde alveolar y la abertura laríngea por medio de alineación bucofaríngea y desplazamiento de la lengua. Dicho
concepto podría explicar las dificultades con la laringoscopia directa y también por qué métodos comunes de
valoración de las vías respiratorias no tienen suficiente fuerza predictiva. El concepto se ha descrito como
Functional Airway Assessment (FAA).99
La FAA es un método para explorar la naturaleza funcional de cada una de las correlaciones anatómicas de los
índices más usados de valoración de las vías respiratorias. Tal método destaca la importancia de la interdependencia
de tales características anatómicas y no de su tamaño individual o integridad funcional. Como explicaron Chou y
Wu,98 cuando la cabeza y el cuello están en posición neutra, los ejes de la boca y la faringe están en sentido
perpendicular. Con la extensión máxima de la articulación atlantooccipital normal, se logran 35° o más de
movimiento (fig. 28-7), lo cual amplía el ángulo entre los ejes mencionados hasta 125°. Se trata de una mejoría, pero
sin duda, no alcanza los 180° necesarios para crear una línea de visión hasta la glotis. Es necesario obtener espacio
adicional, lo cual se logra por el desplazamiento de la lengua con el laringoscopio. La extensión atlantooccipital por
sí misma no permite la visión directa de la laringe, pero sí logra el desplazamiento anterior de la masa de la lengua y
hace que el borde alveolar quede en una mejor posición en relación con la lengua y la laringe. La extensión de la
articulación atlantooccipital también resulta ventajosa en cuando a la abertura de la boca; Calder et al.,58 constataron
que la abertura máxima de la boca es 26% mayor en la extensión atlantooccipital completa, en comparación con la
posición neutral de la cabeza. La movilidad mandibular también facilita el desplazamiento de la lengua al separarla
del eje de visión necesario (la rotación y la traslación de la articulación temporomandibular origina la relajación de
las zonas de inserción de la lengua y también la creación de la abertura con la anchura necesaria para la
instrumentación).
El método FAA para la valoración de las vías respiratorias también es útil para explicar los populares y muy
criticados índices de Mallampati y de distancia tiromentoniana, 100 Los dos índices, desde el punto de vista histórico,
se han considerado importantes porque aproximan la masa relativa de la lengua (Mallampati) y los bordes
anteroposteriores del espacio dentro del cual se producirá el desplazamiento del laringoscopio (fig. 28-8). Como se
destacó en otros párrafos, tales índices tienen capacidad predictiva escasa, variable, o con ambas características. Dos
grupos han estudiado la naturaleza interrelacionada de tales índices en una forma que indica su escasa utilidad
cuando se les considera de forma separada. Ayoub et al.,101 observaron que la cuantificación alta de Mallampati
anticipaba una laringoscopia directa difícil si la distancia tiromentoniana era menor de 4 cm. Si se obtenía una
distancia mayor, el tamaño relativo de la lengua dentro de la clasificación de Mallampati, perdía su carácter
predictivo. Iohom et al.,9 obtuvieron resultados similares por el empleo de 6 cm como límite máximo de la distancia
tiromentoniana. El valor predictivo de la puntuación de Mallampati mejora cuando la mandíbula es corta, y es
compatible con el concepto de FAA: cuando se restringe el espacio mandibular es importante el tamaño de la
lengua, y cuando dicho espacio es grande, se podrá acomodar con facilidad la lengua de cualquier tamaño que no sea
patológico. Una excepción pudiera ser la lengua hipofaríngea, como han descrito Chou y Wu,102 aunque según los
dos autores, la medición de la distancia de la mandíbula al hioides es útil para hacer el diagnóstico de tal anomalía.
Como se destacó antes, una causa frecuente de dificultad con la laringoscopia directa es el incremento patológico
del tamaño de la lengua (macroglosia). Ovassapian et al.,104 identificaron la hiperplasia de la amígdala lingual como
la causa más frecuente de dificultad imprevista para la laringoscopia directa. En la revisión de todos los casos de
dificultad no anticipada a la laringoscopia directa en la institución donde trabajaban los autores de 1999 a 2000, se
identificaron 33 pacientes y en todos ellos en la exploración con aparato fibróptico se detectó hiperplasia de la
amígdala lingual (fig. 28-9).
Los dispositivos que facilitan la obtención de la posición de olfateo están disponibles e incluyen el llamado cojín
para posición de olfateo (Popitz Pillow, Alimed, Dedham, MA), y el cojín Pi (American Eagle Medical, Holbrook,
NY), que están configurados para el sujeto consciente (posición neutra) y después dormido (posición funcional).
Algunos autores han sugerido colocar al paciente con su meato auditivo externo al mismo nivel que la horquilla
esternal (posición EAM-SN), recurso totalmente útil en individuos obsesos para separar la masa del tórax, de las
vías respiratorias y obtener espacio para manipular la hoja de laringoscopio. Para ello se necesita a veces colocar un
alza en cuña (p. ej., Troop Elevation Pillow®, Mercury Medical®, Clearwater®, FL®) debajo del omóplato, los
hombros y la nuca. Con ella se eleva la cabeza y el cuello por arriba del tórax y se obtiene una posición EAM-SN y
permite que la fuerza de gravedad desplace el panículo adiposo y lo aleje de las vías respiratorias.
Una vez que la cabeza y el cuello han asumido una posición adecuada, es posible abrir la boca por medio de dos
técnicas. La primera alienta la extensión de la articulación atlantooccipital por el empleo de la mano derecha detrás
del occipucio. Esta maniobra se usa sólo para pacientes con columna cervical estable y permite la abertura pasiva de
la boca, la cual se puede ampliar más por el empleo del dedo meñique izquierdo (se sostiene el laringoscopio) de
modo que aplique presión sobre el mentón en dirección caudal o interior. En la segunda técnica, que tiende a ser más
eficaz pero exige contacto de la mano (enguantada) con los dientes, las encías o ambos, con el pulgar derecho se
aplica presión del canino y premolares inferiores del mismo lado del paciente, en tanto que con el dedo índice y
medio al cruzar por debajo del pulgar se aplica presión hacia arriba del canino/premolar superior del mismo lado. El
objetivo definitivo de estas técnicas es la rotación y la traslación de la articulación temporomandibular para
aprovechar al máximo el espacio interincisivo.
Figura 28-8 Clasificación de Mallampati/Samsoon-Young de la visión bucofaríngea.103 A: clase I: úvula, pliegues faringo-epiglóticos (pilares de las
fauces); es visible el paladar blando. B: clase II: pliegues faringo-epiglóticos, es visible el paladar blando. C: clase III: son visibles el paladar blando y el
paladar duro. D: clase IV: solamente es visible el paladar duro (agregado por Samsoon y Young).
Hojas para laringoscopia directa. Por lo general, se usan dos hojas, cada una con un método único de
aplicación. En las publicaciones se describen otras más que no se mencionarán en este apartado. De ellas, se han
publicado algunas revisiones excelentes.106
La hoja Macintosh (curva) se utiliza para desplazar la epiglotis y alejarla de la línea de visión, al colocar su
extremo distal en la valécula) y tensar el ligamento glosoepiglótico. La hoja Miller (recta) permite observar la glotis
al comprimir la epiglotis contra la base de la lengua (fig. 28-10). Ambas hojas incluyen un reborde en el lado
izquierdo en toda su longitud, utilizado para desplazar la lengua a la izquierda. Para los operadores zurdos, también
se cuenta con el reborde en el lado derecho, aunque no se le obtiene fácilmente en la práctica diaria.
Figura 28-9 Hiperplasia de la amígdala lingual. La valécula (pliegue aritenoepiglótico) está lleno de tejido linfoide hiperplásico en una persona en quien
la laringoscopia directa fue difícil de forma inesperada.
Figura 28-10 A: cuando se utiliza una hoja curva de laringoscopio su punta se coloca en la valécula, que es el espacio entre la base de la lengua y la cara
faríngea de la epiglotis. B: la punta de la hoja recta se avanza por detrás de la epiglotis.
Es necesario escoger de forma apropiada el tamaño de la hoja y cambiarla después de un intento fallido de
laringoscopia. Como una generalización, se considera que la hoja Macintosh es ventajosa siempre que haya poco
espacio para pasar una CET (p. ej., una boca pequeña), en tanto que se considera mejor el uso de la hoja Miller en el
paciente con un espacio mandibular pequeño, los incisivos grandes o también la epiglotis.44 Por último, la hoja
óptima sería aquella con la cual el anestesiólogo tiene la mayor experiencia.
En la laringoscopia, el laringoscopio se sostiene por el mango con la mano izquierda, mientras el paciente está
con la boca abierta, como se describió previamente. Se inserta la hoja en el lado derecho de la boca (tener cuidado
de no establecer contacto innecesario con los labios o los dientes). Conforme introduce la hoja hacia la epiglotis,
desplaza la lengua hacia la izquierda y la comprime en el espacio mandibular. Una vez que llega a la base de la
lengua (con la hoja Macintosh en las valéculas o la hoja Miller que comprime la epiglotis contra la base de la
lengua), el brazo y el hombro del operador ascenderán en dirección anteroinferior.
Con cualquiera de las dos hojas, el laringoscopista intentará no rotar el laringoscopio en dirección ascendente, de
modo que la hoja quede en contacto con los incisivos superiores. La inserción del estilete en un plano muy profundo
originará que la punta de la hoja quede debajo de la propia laringe, de tal forma que la presión anterógrada elevará
las vías respiratorias, de la visión.
La técnica de laringoscopia e intubación en el lactante y el niño justifica consideraciones especiales. Ante el

tamaño relativamente mayor del occipucio en los menores, no se necesita elevar la cabeza para obtener la posición
de olfateo.44 De hecho y en ocasiones, el operador a veces necesita en vez de ello, elevar el tórax. La hiperextensión
de la articulación atlantooccipital, como la realizada en adultos, puede obstruir las vías respiratorias desde la
flexibilidad relativa de la tráquea y es mejor evitarla. El cuello relativamente corto del niño genera la impresión de
que la laringe está en posición anterior, y suele necesitarse la manipulación externa de laringe para que el orificio
laríngeo pueda observarse. Se escoge a menudo una hoja recta, ya que es útil para desplazar la epiglotis rígida en
forma de la letra griega omega. El cartílago cricoides es el segmento más rígido de las vías respiratorias hasta los
seis a ochos años de edad, y por ello el operador debe ser sensible hasta topar con resistencia al avance de una CET
que ha ido más allá de las cuerdas vocales con facilidad. El tamaño corto de la tráquea conlleva un mayor riesgo de
intubación endobronquial o extubación accidental con algún movimiento de la cabeza. Hay que prestar atención
minuciosa y continua a la profundidad con la que se coloca la sonda en niños.
Cormack y Lehane107 crearon un sistema cuantitativo de visualización de la laringe, de cuatro grados, que ha
tenido aceptación general. El grado 1 incluye la visualización de toda la abertura glótica; el grado 2 es la
visualización sólo de las caras posteriores de la abertura glótica; el grado 3 visualiza la punta de la epiglotis, y el
grado 4 permite identificar sólo el paladar blando (fig. 28-11). Se espera un grado 3 o 4 de Cormack-Lehane en el
1.5%-8.5% de las laringoscopias de adultos.108 Yentis y Lee48 propusieron una modificación de la cuantificación de
Cormack y Lehane; observaron que cuando se lograba la visión parcial de una cuerda vocal (2A), la intubación
traqueal era mucho más sencilla que solamente cuando se observaban las aritenoides y la epiglotis (2B). También se
ha descrito una clasificación más fina de la visualización de grado 3 de Cormack y Lehane. Cuando se manipula la
epiglotis con cambio de posición o con un dilatador para intubar, se le conoce como “vista 3a” y la epiglotis inmóvil
constituye la vista “3b”. Los grados de Cormack y Lehane se utilizan para describir la imagen en la laringoscopia,
aunque nunca se han validado como correlaciones de una intubación traqueal lograda.
Otro sistema cuantitativo de visualización se basa en el cálculo del porcentaje de la abertura glótica por parte del
médico durante la laringoscopia, por ejemplo, del 0%-100% del espacio desde la comisura anterior hasta la
escotadura interaritenoidea. La calificación de la abertura glótica mejoró la fiabilidad de un explorador a otro cuando
se comparó con el sistema de Cormack y Lehane, y muchos investigadores la han adoptado en la valoración
comparativa de la videolaringoscopia.110
En caso de no lograr una visualización laríngea satisfactoria, puede intentarse la maniobra de presión hacia atrás,
arriba y a la derecha (BURP, backward-upward-rightward pressure). En dicha maniobra, el operador desplaza hacia
atrás la laringe (backward) contra las vértebras cervicales, en sentido superior (upward) y a la derecha del paciente
(rightward) y aplica presión (P) sobre el cartílago tiroides. Se ha demostrado que esta maniobra mejora la
visualización de la laringe; su aplicación disminuyó la cifra de intubación difícil del 4.7%-1.8% en un estudio de 1
993 pacientes.111 De forma similar Benumof y Cooper describieron la “manipulación laríngea externa óptima”
consistente en la presión hacia atrás y arriba, en los cartílagos tiroides, hioides, y cricoides.112 Una vez visualizada la
laringe, se introduce la sonda traqueal con la mano derecha, con gran cuidado de no obstruir la visión de las cuerdas
vocales. En la medida de lo posible, el laringoscopista debe corroborar de forma visual la acción del paso de la CET
a través de las cuerdas vocales; lo anterior disminuye la posibilidad de colocar dicho tubo en el esófago
accidentalmente, o lastimar las estructuras paraglóticas. Es necesario avanzar el manguito de la sonda traqueal
cuando menos 2 cm más allá del orificio glótico, para aproximarse a la situación mediotraqueal; esto se
correlacionará con profundidades de 21 cm y 23 cm a nivel de los dientes en la mujer y el varón adultos, de manera
respectiva. Hay que tomar en consideración circunstancias individuales, aunque los tamaños 7 a 7.5 de diámetro
interno de la sonda traqueal se utilizan típicamente en la mujer adulta y los tamaños 7.5 a 8 de diámetro interno, en
el varón adulto. A veces conviene usar sondas traqueales más anchas si como parte de la evolución clínica se intenta
el lavado pulmonar o la broncoscopia diagnóstica o terapéutica. En la tabla 28-11 se señalan los calibres de sondas
traqueales para niños (v. también capítulo 42).
Figura 28-11 Sistema Cormack-Lehane de cuantificación de la visibilidad de la laringe: grado 1 (A), grado 2 (B), grado 3 (C) y grado 4 (D).
Henderson113 ha descrito otra estrategia para laringoscopia directa. En un abordaje “paraglótico”, se introduce
un laringoscopio de hoja recta en el lado derecho de la boca y se avanza entre la lengua y la amígdala palatina. La
hoja pasa por debajo de la glotis y el operador la eleva. Esta técnica somete a la lengua a una menor fuerza
compresiva y puede mejorar la visualización de la laringe en caso de haber hiperplasia de la amígdala lingual.
El tratamiento estándar para verificar la intubación traqueal es la detección sostenida de bióxido de carbono
espirado. Otras técnicas de verificación comprenden la visualización del paso de la sonda a través de las cuerdas
vocales, la auscultación del tórax y el abdomen, la visualización de los movimientos del tórax con la respiración, la
observación de humedad en la CET, el retorno completo del volumen corriente durante la espiración, el uso de un
bulbo de autoinflación (Ambu TubeChek-B®, Ballerup, Dinamarca), la identificación de la anatomía traqueal por
medio de un endoscopio flexible, o de la imagen ecográfica o una radiografía de tórax.33
La laringoscopia directa sigue siendo el método más frecuente para la intubación traqueal, pero dista mucho de
generar buenos resultados en todos los casos y éstos no siempre son benignos cuando se completan
satisfactoriamente. La laringoscopia directa puede ser difícil (grado de visión 3 o 4 de Cormack y Lehane) o
imposible, en 4.4% y 0.3%-0.43% de los intentos, de forma respectiva.114-116 El análisis de la Closed Claims
Database indica que las demandas por lesión de la laringe durante laringoscopia directa surgen más a menudo en
laringoscopias “fáciles”, que en las difíciles. De los 4 460 casos de la base de datos se registraron 87 casos de
traumatismo laríngeo, y de ellos, el 80% se produjo durante la intubación traqueal rutinaria (fácil), en la cual no se
sospechó lesión alguna. Lo anterior hizo que algunos autores cuestionaran si la intubación rutinaria es tan segura
como se supone.52
Tabla 28-11 Calibre y longitud de las sondas pediátricas en relación con la anatomía de las vías respiratorias
Distancia de los labios a la zona media de

Edad Diámetro interno (mm) la tráqueaa (cm)
Prematuro 2.5 8
De término 3 10
1 meses-6 meses 3.5 11
6 meses-12 meses 4 12
2 años 4.5 13
4 años 5 14
6 años 5.5 15
8 años 6.5 16
a Agregar 2 cm-3 cm en caso de sondas nasales.
La laringoscopia guiada por imagen es una técnica que posiblemente predomine en el manejo moderno de las
vías respiratorias. Los primeros 10 años del siglo XXI fueron testigos de una proliferación de dispositivos ópticos y
de transmisión por video, resultado de la disponibilidad de tecnología SOMC económica. Las características
unificadoras de los laringoscopios incluyen el hecho de que no se necesita más la línea directa de visión desde el ojo
del operador hasta la glotis. Existe una gran variedad de dispositivos, algunos de los cuales se detallarán.
Estiletes ópticos. Los estiletes de este tipo incorporan elementos ópticos y fuentes lumínicas en un solo tallo
similar a un estilete. Algunos de los ejemplos son el llamado Shikani Seeing Stylet (Clarus Medical, LLC,
Minneapolis, MN) y el llamado Bonfils Intubation Fiberscope (BIF, Karl Storz, Tuttlingen, Alemania; fig. 28-12).
Ambos requieren un menor movimiento de la columna cervical en comparación con la laringoscopia directa.117,118
El BIF es un dispositivo tubular largo rígido con elementos estándares ópticos y fibrópticos de transmisión
luminosa.119 El extremo distal tiene un ángulo de 40º y el lente objetivo permite un campo de visión de 100º. El
ocular del extremo proximal se utiliza con la visión directa o se le adapta una cámara endoscópica estándar. Por
medio de un cable (o un dispositivo accionado por batería) se obtiene iluminación de una fuente externa y se puede
realizar aspiración por un conducto operativo. La técnica laringoscópica también incorpora la vía de acceso
paraglótica expuesta al inicio de este capítulo; el aparato tiene diámetros externos de 2 mm, 3.5 mm y 5 mm.
El Shikani Seeing Stylet (SOS) tiene una configuración similar a la del BIF, con excepción de que la mitad distal
es maleable (fig. 28-13). La fuente luminosa puede obtenerse por medio de un cable o estar inserta en un mango de
la marca original o del mango de línea “verde” de un laringoscopio (Rusch Medical, Duluth, GA). A diferencia de
BIF, el SOS tiene una vía de acceso en la línea media. Dicho estilete se utiliza como un dispositivo de intubación
independiente, aunque también puede usarse como complemento de la laringoscopia directa cuando se alcanza una
calificación alta en la escala de Cormack y Lehane. El SOS es sobre todo un dispositivo para intubación oral, pero
también se puede usar para intubación nasal. El dispositivo pediátrico y para adultos permite acomodar sondas
traqueales incluso de 2.5 mm y 5.5 mm de diámetro interno, respectivamente.
El endoscopio Levitan First Pass Success Scope (FPS; First Pass Success Scope, Clarus Medical, LLC,
Minneapolis, MN) es una versión más corta (30 cm) del SOS, destinado a servir de complemento de la laringoscopia
directa cuando la visualización laríngea es deficiente (fig. 28-13). El tallo corto permite una mejor posición por parte
del laringoscopista,120 pero es necesario recortar las sondas traqueales estándares para que queden al mismo nivel de
la punta con el lente objetivo.121,122 Los beneficios teóricos de utilizar este dispositivo es la disminución del número
de intubaciones difíciles no anticipadas y conservar otras habilidades técnicas al incorporar el dispositivo
mencionado u otros similares a la práctica diaria.122
El sistema Clarus de video (Clarus Medical, LLC, Minneapolis, MN; fig. 28-14) combina el concepto de estilete
maleable de SOS con la tecnología de SOMC. El aparato tiene una pantalla de diodo fotoemisor (LED) de 4
pulgadas como ventana de visión en el mango y otra ventana original de la marca. El aparato también permite

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