COORDINACIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN ESPECIAL

ZONA 1 DE EDUCACION ESPECIAL

CENTRO DE ATENCION MULTIPLE “LUCERNA”
02DML0011J

EVALUACIÓN DEL CONTEXTO SOCIOFAMILIAR

FECHA DE APLICACIÓN

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del alumno o alumna

Fecha de nacimiento CURP
Edad (años/meses) Sexo Lugar de nacimiento
Escuela: Centro de Atención Múltiple “Lucerna”
Profesor o Profesora Grado Grupo
Motivo de evaluación:
Parentesco de la persona entrevistada
¿Conoce el servicio de CAM.
¿Qué espera del servicio?
Domicilio del hogar
Teléfono
Nombre del padre
Domicilio particular
Edad Escolaridad Ocupación
Horario de trabajo Días de descanso Lugar de trabajo
Nombre de la madre
Domicilio particular
Edad Escolaridad Ocupación
Horario de trabajo Días de descanso Lugar de trabajo
Teléfonos dónde localizarlos:
Medio de transporte que utiliza para asistir a la escuela
2. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
Información del embarazo: Señale sí, no o lo que corresponda
Planeado Deseado Nº Embarazo Amenaza de aborto
Caídas Alta presión Tomó medicamentos
Visitas periódicas al médico Embarazo normal
Alimentación adecuada Accidentes
Enfermedades durante el embarazo
Notas importantes
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Situación durante el parto:

Al término de los 9 meses Parto normal Coloración
Cesárea programada Cesárea de emergencia Horas de trabajo de parto
Requirió fórceps Presentó doble circular de cordón
Lugar donde se atendió
Otros sucesos importantes durante el parto
Peso al nacer Permaneció en incubadora Cuánto tiempo y por qué
¿Fueron dados de alta la madre y el hijo al mismo tiempo En caso de que la respuesta sea no, explique la razón
¿Recibió alguna información por parte del médico antes de salir del hospital
En caso de que el o la menor haya presentado algunalteración al nacer, menciónela
¿El menor fue alimentado con leche materna? ¿Cuánto tiempo?

3. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DEL NIÑO O NIÑA

 Desarrollo motor: Señale la edad en que logró
Sostener la cabeza Sentarse sin ayuda Gatear Pararse sin ayuda
Caminar Caminar sin ayuda Usar triciclo Bicicleta
Problemas en esta área:
 Lenguaje.
Balbucear Llamar a mamá Primeras palabras Frases de 2 palabras
De acuerdo a su opinión, ¿cómo es el lenguaje de su hijo o hija?
Si presenta problema de lenguaje ¿cómo se comunica con la familia?
 Vista:
¿Considera que su hijo o hija presenta algún problema en su vista?
En caso de que la respuesta sea sí, ¿cuál es el problema?
¿Qué ha hecho al respecto?
Mira a los ojos Usa lentes Alguna cirugía en los ojos
 Oído:
 ¿Considera que su hijo o hija presenta algún problema para oír?
 En caso de que la respuesta sea sí, ¿cuál es el problema?
¿Qué ha hecho al respecto?
Audiometrías Usa prótesis auditiva Alguna cirugía en los oídos

 Antecedentes heredo familiares:

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¿Cuáles enfermedades ha padecido?
Cirugías:
Tipo de servicio con el que cuenta:

4. HISTORIA ESCOLAR

Anotar la información relacionada con su escolaridad y si recibió apoyo de educación especial

Nombre de la escuela o Ciclo Tiempo de
Grado Nivel Observaciones
Institución Educativa Escolar permanencia

En caso de reprobar algún grado, explique la causa:

¿En cuáles asignaturas o campos formativos presentó mayor dificultad?
Comentarios relacionados con su asistencia anteriormente

5. SITUACIÓN ACTUAL

Habilidades prácticas y sociales: Señale sí, no o lo que corresponda

 Alimentación:
Existe un horario para la alimentación Desayuno: Comida: Cena:
Cuántas veces a la semana consume:
Carnes Frutas Verduras Lácteos
Pescado ___________

Papitas o frituras Dulces o golosinas ¿Cuántas veces al mes van a restaurantes

Come por sí mismo Come con ayuda

Mencione los alimentos que consume con mayor frecuencia:

 Vestido:
Es capaz de vestirse Es capaz de seleccionar su
Presenta dificultades para vestirse
sin ayuda ropa

 Aseo:
Edad en que edad logró controlar esfínteres. Diurno Nocturno
Regresiones Enuresis Ecopresis
Comentarios:

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Se asiste sin ayuda en Lava sus manos sin Se lava los dientes Se baña
el sanitario ayuda sin ayuda sin ayuda
Comentarios:

 Sueño:
¿Cuál es el horario de dormir del niño por lo regular? Se acuesta: Se levanta:

¿Cuántas horas duerme al día aproximadamente?

Duerme siesta Duerme en cuarto propio Duerme solo Duerme con sus padres

Duerme con hermanos Duerme en cama Duerme en sofá Duerme en el suelo

Presenta enuresis Sueño tranquilo Llanto nocturno Sonambulismo

 Adaptación e inserción social:

¿Demanda compañía aún estando en casa? De un ejemplo:
¿Cómo se comporta en lugares nuevos? Marque las opciones que se acerquen más a la respuesta:
Se adapta fácilmente Manifiesta temor Indiferente Nervioso
Se le dificulta adaptarse Se muestra huraño Grita o agrede Explora
Busca la compañía de niños de sus edad Busca la compañía de los adultos
Busca con qué jugar o entretenerse sin compañía Causa desorden, no respeta reglas
¿Cómo se relaciona con otros niños de su edad?
Con facilidad Es indiferente Se muestra huraño Prefiere estar solo

Pelea
 Autodirección:
Le gusta explorar, curiosear. Busca la aprobación de sus padres Le gusta deambular
¿Qué hace para buscar la aprobación de sus
¿Cómo explora? ¿Con qué fin deambula?
Padres?

¿Cómo describiría a su hijo? Marque las opciones que se acerquen más a la respuesta:
Alegre Triste Tímido Explosivo
Pasivo Activo Inquieto Agresivo

Si lo describe como inquieto. ¿Ante qué situaciones se inquieta más?

¿Cuál es el comportamiento de su hijo ante una situación problemática?

Se enoja Llora Indiferente Cambia de actividad
Lo intenta resolver No se detiene hasta resolverlo Busca ayuda
¿Atiende reglas familiares? ¿Cuáles?

 Salud:
¿Cuál es el estado de salud del niño o niña?
Bueno Regular Malo

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Hospitalizaciones: ____________________________________________________________
Estudios realizados:
Padecimientos actuales:
Medicamentos que toma actualmente y dosis:
¿Quién se los indicó y para qué?

6. AMBIENTE SOCIO FAMILIAR

 Situación de la pareja:
Si existe la pareja ¿Cómo considera que es la relación?
Muy buena Buena Regular Mala
Por qué
¿Quién ejerce la autoridad en casa?
¿La autoridad es consistente? ¿Por qué?
¿Quién toma las decisiones importantes en la familia?
¿Cómo se establecen las normas en el hogar? Seleccione una opción

Entre los dos padres Se impone por uno No existen A veces un u otro padre

 Condiciones del hogar:

Casa Propia Rentada Prestada Compartida

Servicios con que cuenta

Agua Luz Drenaje Pavimento

Espacios de la casa
Sala Cocina Número de recámaras Patio pequeño

Patio amplio Baño con regadera Recámara para cada integrante

 Personas que viven en la casa: (incluyendo al menor)

Nombre y Apellido Parentesco Edad Escolaridad Ocupación

 Relaciones familiares:
¿Cuáles son las actividades que realizan en familia?
¿Qué hacen como familia para recrearse en sus tiempos libres?

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Convivencia con otras familias:
¿A quién prefiere más el niño o niña?
Mamá Papá Hermanos Abuelos paternos
Abuelos maternos Tíos Nana A ninguno

 Autonomía:
¿Cuáles son las tareas en casa que le asignan a su hijo?
Describa un día común de las actividades de su hijo
¿Cuáles son sus juegos preferidos?
¿Cuáles son sus juguetes favoritos?
¿Con quién le gusta jugar?
¿Cuáles son sus actividades en el vecindario?
¿Le gusta o tiene mascota?

 Expectativas:
¿Cómo han asimilado la situación de su hijo o hija?
¿Cómo ha afectado a la familia la situación de su hijo?
¿Qué es lo que quisiera que su hijo lograra en esta escuela?

¿Cómo ve a su hijo en 15 años?

¿Tiene algún comentario que no esté especificado en esta entrevista?
Observaciones:

SUGERENCIAS:

Nombre y firma del Responsable. Madre, Padre y/o Tutor, entrevistado (o).

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