“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

SOLICITO: DISPENSA COMO MIEMBRO DE

MESA EN EL PROCESO ELECTORAL 2020.

SEÑOR PRESIDENTE DEL …………………………………..

S.D

Yo, ………………………………….., con domicilio legal en la ……………………………..,

y con DNI N° ………………………, con colegiatura N° ……………… ante usted me presento y
expongo:

Que la suscrita en el sorteo realizado el 17 de febrero del 2020 salió sorteada como
miembro de mesa titular en el cargo de secretario, y que amparándome en el artículo 56 del
reglamento electoral interno la suscrita no podrá desempeñar el cargo en mención en el
proceso electoral, por motivo de mi señora madre ……………………….. con DNI N°
…………………. se encuentra en estado delicado de salud presentando una enfermedad
Crónica Hepático – Renal.

Así mismo manifiesto que la suscrita está a cargo de sus cuidados médicos y
personales ya que vive en su domicilio.

Esperando de su comprensión y sabiendo de su gran espíritu de solidaridad acudo a

usted

Atentamente,

Ica, 12 de Marzo del 2020

________________________________
……………………………………………..
DNI N° ……………….
C.Q.F. ………………….
ADJUNTO:
- Certificado médico
- Informe de alta hospitalaria
- Otros