Vocês sabem o que é água na pleura? Sim, o paciente diz pra você: Tô com água na pleura?

O que é
isso? Derrame pleural!

Então, derrame pleural é um diagnóstico sindrômico, que muitas vezes a queixa principal que o
paciente leva pra vocês é “Doutor, eu tive água na pleura”. Água na pleura é o derram pleural.
Derrame pleural é uma síndrome, nós vamos estudar hoje como síndrome, e o que é derrame
pleural? Por definição é o que está contido ali, o acúmulo de líquidos no espaço pleural que resulta de
uma excessiva transudação, ou seja, infiltração, ou uma exsudação pdos capilares pleurais?por
cavidades pleurais?(1:27), então, é um sinal de doença e não é um diagnóstico definitivo, chega um
paciente lá com queixa principal de água na pleura, o que você pode pensar: aqui na nossa região do
Piauí, a gente tem o obrigação de pensar que ele poderia ter tido uma tuberculose, derrame pleural,
no nosso meio, (...) mas toda síndrome, o que é que significa síndrome? Sinais e sintomas presentes
em uma série de doenças, sinais e sintomas comuns a entidades nosológicas, ou seja, doenças
distintas podem ter os mesmos sinais e sintomas. E quais são os sinais e sintomas do derrame
pleural? Vamos falar aqui só oralmente, quais são os sintomas do derrame pleural? Basicamente são
três: o primeiro sintoma é queixa de quê? Aluno – Dispneia. Prof. – Isso é um dos três. Mas a
dispneia não é tão marcante, se você tiver um derrame pleural pequeno, vai ter dispneia? Não!
Derraminho que só (afeta?) a parte do seio costofrênico, a dispneia é proporcional a extensão do
derrame, agora, se for um derrame pequeno, for pra inspeção, não vai ter dispneia, outro sintoma?
Aluno- Dor ao respirar. Prof. - Dor ao respirar, isso chama o que? Dor pleurítica, dor pleurítica um dos
mais (?-algué tossiu), pleurodinia, essa que é a dor pleurítica, é a dor que se intensifica a inspiração,
o sujeito inspira, aí ele vê que sente uma pontada, outro sintoma que também caracteriza a dor
pleurítica com dor ventilatório dependente, ou seja, vocêw exacerba com a inspiração, e o outro, o
terceiro sintoma é, coisa que comuníssimo entre vocês, talvez o mais comum de todos, a tosse, ela é
seca ou produtiva? Aluno – Seca. Prof. – Seca. A tosse no derrame pleural é seca, a pleura não
produz secreção para poder , não é? Então, a tosse é geralmente seca. São os três sintomas
princippais: TOSSE, DOR PLEURÍTICA, essa dor pleural típica e a DISPNEIA, que é proporcional
ao ....? E em termos de sinais? Quando eu vejo que você vai examinar, daqui pra frente, vocês estão
começando aqui na semiologia, existe um roteiro que vale pra todo aparelho que você vai examinar,
você começa com o que? Começa com inspeção, tem uma sequência né, isso vale para o aparelho
respirAtório, pro aparelho cardíaco, pro abdômen, sistema cardiovascular, aquela sequência típica,
inspeção, palpação , percussão e ausculta.

A inspeção no derrame pleural, mas primeiro, pra deixar em suspense essa inspeção, nós vamos ver
a patogenia do derrame pleural o que aparece no derrame pleural. Vocês estão lembrados que a
pleura, assim como o peritônio, é uma película com folheto duplo, o folheto visceral e o folheto
parietal, os quais apresentam irrigação distinta. Os vasos da pleura visceral têm pressões diferentes
dos vasos da pleura parietal. Por isso que passa líquido, se não houvesse gradiente, não haveria
movimentação de líquido no espaço pleural.
Vocês acham que passa líquido da pleura parietal para o espaço pleural ou da pleura visceral para o
espaço pleural? Passa da parietal para o espaço pleural. Por quê? Porque a pressão hidrostática num
capilar sistêmico é 30 cmH2O, e a pressão hidrostática em um capilar visceral é 11 cmH2O (observar
imagem abaixo). A pressão coloidosmótica do capilar tanto faz, ou seja, parietal e visceral são
semelhantes (34 cmH2O). Então, a grande diferença está na pressão hidrostática. Aquele 8 ali, o que
é? É a pressão coloidosmótica residual. Vocês acham que o espaço pleural é absolutamente seco?
Não, isso não seria fisiológico. Há um pequeno resíduo (em torno de 10 mL) para facilitar a fricção, o
deslocamento; ele possui uma pressão coloidosmótica de 8 cmH2O. Esqueça aquele 26 ali. O que é
o 5? É a negatividade pleural. A pressão resultante final da pleura é positiva ou negativa? Negativa.
Se não fosse assim, o ar não entraria. Então, é 5, no sentido aspirativo, negativo. Se você fizer uma
soma algébrica, você chega àqueles números, 9, 10, que representam as resultantes das setas. A
negatividade pleural puxa o líquido para dentro do espaço pleural. E a pressão hidrostática, fazendo a
soma algébrica, apresenta uma força de filtração de 9 (8 + 5 + 30 – 34).
Mas ao chegar no espaço pleural, o líquido vai interagir com outras forças. A pressão hidrostática do
capilar visceral é menor, é de 11 cmH2O. Aqui deixou de ser 30, passou a ser 11. Então, agora vai
preponderar no sentido de absorver, pois a pressão coloidosmótica continua 34, puxando o líquido.
Isso está ocorrendo aqui conosco, agora; é fisiológico.
Então, todo débito cardíaco nosso sofre esse processo; o líquido passa pelo espaço pleural e é
absorvido. 5,0 L do nosso débito cardíaco passam por esse processo. Com isso, você já vislumbra as
várias possibilidades de haver derrame pleural. Primeiro, o desarranjo desse gradiente de forças.
Ai você já vislumbra as N possibilidades de dar derrame pleural. Primeiro com o desarranjo desse
gradiente de forças. Você pode alterar esse gradiente de forças, diminuído a pressão coloido-
osmotica, doença hidrostática, tudo isso faz um desarranjo de forças. O que a gente vai fazer no
derrame pleural? Existe um equilíbrio hemodinâmico: quantidade filtrada e quantidade reabsorvida.
Os vasos linfáticos são muito importantes também nesse equilíbrio. Ai você já começa a pensar: o
que pode dar derrame pleural? Existe N causas, por isso é uma síndrome. O derrame pleural pode
ser causado por vários mecanismos.

Esse slide é muito interessante... É saber o que é um transudato e um exsudato. Do ponto de vista
conceitual, o que é um transudato? Qual ocorre um derrame pleural resultante de uma alteração do
gradiente de forças entre a filtração e absorção de líquidos. Então quando a gente fala de transudato,
a gente não fala de doença na pleura em si, a pleura pode ta interamente normal, o que pode ta
alterado é as forças que interagem ali, então é uma doença que não é especifica ali da pleura. E o
exsudato? É uma doença decorrente da alteração da permeabilidade dos capilares, ai sim se tem
uma alteração na própria pleura.

E as doenças que podem levar a transudato?... Ai seriam as causas de derrame pleural...Aqui em

baixo ta dizendo que as doenças pleurais podem ser pulmonar ou extrapulmonar. Enbtao quando ela
é exclusiva da pleura ela é exsudato e quando ela é sistêmica é transudato... No transudato há
alteração no gradiente de forças. Então quais condições podem causar transudato? Insuficiência
renal, hepatite com ascite etc... Então... Você aumenta a pressão hidrostática, ai vai filtrar mais que a
capacidade de absorver.

Com certeza ele tem um derrame na pleura. Esqueça aquele líquido na pleura, a doença dele tá lá no
fígado. Se você pega uma ascite volumosa, com certeza tem um derrame pleural, mas é secundário.
Por isso que o foco de investigação da gente é a etiologia do derrame, ela é exsudativa. Aí sim a
doença tá ali. Mas quando você tem um transudato, a doença tá à distância, fora do espaço pleural.
Pode ser uma cirrose, insuficiência renal, hipoalbuminemia por insuficiência renal, que dilui o plasma
e forma o derrame pleural. Aluno: “o transudato seria em toda a pleura, nos dois pulmões?”. Pode ser,
ou pode ser só em um. Mas geralmente é nos dois. Se você tem uma insuficiência cardíaca, que é
outra causa, ela dimunui a fração de ejeção sistólica, e há um represamento de líquido na pequena
circulação. Congestão pulmonar, congestão linfática. Então termina levando ao derrame pleural com
a insuficiência cardíaca. Pode ser bilateral ou unilateral à direita. Pode ser bilateral? Pode. Por que
isso? Porque Às vezes essas regiões anatomofisiológicas de comunicações interlinfáticas de um
tórax pro outro que geralmente, quando é transudato, é bilateral. Só pra citar pra ver se vocês
entenderam mais ou menos:
1- Aumenta a permeabilidade da membrana pleural, é transudato ou exsudato? Exsudato. Um
exemplo de uma situação clínica: infecção, tuberculose.
2- Aumento da pressão capilar pulmonar, é transudato ou exsudato? Transudato. Exemplo:
Insuficiência cardíaca, aumento da pressão à montante, a bomba não tá funcionando,
retrogradamente você vai tendo aumento de pressão capilar pulmonar.
3- Diminuição da pressão negativa do espaço pleural? A pressão não deve se negativar, se não
o ar não entraria. Qual o exemplo clínico? Atelectasia. Você fecha o pulmão e aumenta a
pressão negativa.
4- Diminuição da pressão oncótica? Insuficiência hepática, cirrose. Transudato.
5- Obstrução do fluxo linfático? Exsudato. Os vasos linfáticos absorvem proteína. Se diminui a
absorção, como tá de proteína no líquido pleural? Alto. Se é alto, é exsudato. É o caso dos
linfomas. Linfoma com derrame pleural, você faz o proteinograma e tá alto.
Em alguns casos a gente pode fazer o discernimento clínico como fizemos aqui, apenas
conversando. Às vezes é difícil. Por exemplo, nessa última situação aí, do linfoma, o doente pode tá
desnutrido, pode tá com hipoproteinemia, e secundariamente pode ter derrame pleural por baixa
pressão oncótica. Você tem situações dúbias em que pode ter transudato ou exsudato.

É por isso que tem recursos de diagnósticos laboratoriais. Falamos em sintomas, agora vamos
lembrar dos sinais. Os sintomas são tosse seca, dor pleurítica e dispneia. São sempre os três
sintomas apresentados. Tem outros que entram, por exemplo febre: É obrigado ter febre no derrame
pleural? Não. E os Sinais? Na inspeção vai notar o quê? Vai notar o abaulamento do tórax, mas se for
uma quantidade relevante de líquido. Nota–se também que a expansibilidades do tórax está
diminuída devido a presença de líquido, podendo observa-se na palpação também. Se o paciente
tiver o derrame pleural volumoso no hemotórax direito ele vai deitar em decúbito lateral direito. Esse
paciente adota tanto esse decúbito que causa um edema facial direito. Ele deita do lado que está
cheio e libera o outro pulmão. Na palpação busca-se o Frêmito toracovocal (FVT). Manda o paciente
dizer 33 do lado do derrame, a sensação vibratória é menor do lado da lesão, por conta do líquido
que não conduz bem a onda mecânica (som)e o sólido é bom condutor. Diferente da pneumonia
alveolar, em que há uma camada sólida interposta que conduz melhor o som, e assim o FTV
aumenta.

Como é que você ler(?) a base do pulmão? Você pega o ângulo da omoplata, né, pega ali no ângulo
da escápula e conta com três espaços ai você tá na base do pulmão. Ali é o melhor lugar de se ler,
que é onde o pulmão tá mais próximo da parede torácica, certo?! Onde tem menos músculos...(não
entendi).
Inspeção, palpação e PERCUSSÃO. O que que a gente vai estudar na percussão? Do lado do
derrame vai tá como? Vou fazer uma analogia: derrame pleural, do lado do hemitórax com líquido é
um tonel vazio ou tonel cheio? Cheio (resposta da turma). É o cheio! Você percute o tonel cheio, e
qual é o som? ( O professor comentou sobre o caso das vinícolas francesas em que se observou a
percussão dos barris para saber se estava cheio, pela metade ou vazio). O tonel que está cheio o
som é maciço. Então, o lado que tem derrame pleural o som é maciço. E o outro lado que está
normal? O tonel vazio! O som que a gente chama claro, claropulmonar ou atimpânico. Pronto!
AUSCULTA – como será a ausculta quem tem no lado do derrame? Murmúrio vesicular diminuído ou
abolido. O que causa/produz o murmúrio vesicular? É a abertura dos alvéolos. Uma ... (não
entendi) ... que se faz numa respiração plena. Se tem um derrame volumoso, como está o pulmão
sob aquela área do derrame? Essa é uma área de... (não entendi) ... por isso não tem murmúrio.
Você não ouve estertor derrame pleural. Você falta é identificar as vezes ausência de murmúrio.
Do ponto de vista semiótico é mais importante aqui depois, é eu suspeitar do derrame através destas
queixas de tosse seca, dor torácica, dispneia, febre eventual ou não. Sempre ter essa visão sistêmica
do problema. Derrame pleural é uma síndrome, não é um diagnóstico específico, por isso que a gente
diz que tem duzentas possibilidades. Mas quando você tem dúvida sobre o diagnóstico aí você usa os
critérios que são clássicos, chamados critérios de Light. Light era o nome de um pesquisador, Robert
Light.
O pesquisador Light estabeleceu esses valores. Se você dosa a proteína do liquido pleural e dosa as
proteínas do plasma e faz relação entre elas você pode saber se está diante de um transudato ou
exsudato. [LÊ O QUADRO ABAIXO]. OBS: DHL - desidrogenase lática

Pra ser exsudato precisa das 3 caracteristicas? Quando for exsudato franco a expectativa é que
atenda mas não é obrigatório.. você pode atender só 2. Esses são critérios clássicos que caem em
questões de prova. [FALA COMO ERAM OS CRITÉRIOS ANTES.. SEM RELEVÂNCIA ATUAL]
E o liquido pleural, qual a cor dele? Tem cheiro? Viscosidade? Nós começamos a avaliar pela cor.
Qual a cor habitual de um transudato? Qual a cor habitual de um derrame pleural? O liquido que tá
pleura vem do plasma e é amarelo citrino (lembrar de um . Quanto mais transparente for o liquido,
mais características de transudato ele tem. Quanto mais turvo ele for, mais caracterisco de exsudato..
esse é um achado macroscópico. Ele pode ser hemorrágico? Pode. Você vai pensar em que quando
ele é hemorrágico? Pode ser hemotórax traumático ou adquirido (no caso de neoplasia que comprime
o pulmão).
Pode ser hemotórax, traumático ou adquirido(uma neoplasia: um tumor de pulmão ou tumor pleural,
um tumor de mama com metástase pleural, você pode ter doenças hemorrágicas, doenças
hemorrágicas em várias matizes, pode ser no rim. Em relação a hemorrágicas você vai pensar,
principalmente, em neoplasias, traumas torácicos, pancreatite pode ser também. Tuberculose, qual é
a cor habitual? Amarelo-citrino, mas algumas vezes pode ser hemorrágico(não passa de 10%, 90%
das vezes de tuberculose pleural é líquidoamarelo-citrino). A punção do líquido pleural, como chama
esse procedimento? Toracocentese, não é drenagem pleural. O que é drenagem pleural? Qual a
diferença entre toracocentese e drenagem pleural? A drenagem pleural, subentende-se a colocação
de um dreno. Você pega uma mangueira, um dreno tubular e insere no paciente. Você pega uma
agulha e aspira o conteúdo , isso é toracocentese. A drenagem nem sempre é indicada, você colocar
o dreno aqui e deixar ficar escoando líquido. Você pensaria em fazer a drenagem em algumas
situações que a gente vai falar. E a toracocentese, você faz em que situações? Todo derrame pleural
implica numa toracocentese? Não. Se você tem evidência que o derrame pleural foi causado por
transudato, você vai focar na causa do transudato(ICC, cirrose, nefropatia). Então nem todo derrame
pleural é obrigatório fazer toracocentese. Você faz toracocentese com que objetivo? Descobrir qual é
a causa e tem outra indicação. Seria a toracocentese de alívio: derrame volumoso, o paciente está
dispnéico, é uma forma de resolver a dispnéia dele de forma mecânica. Então através da
toracocentese posso fazer uma série de coisas: fazer exame bacteriológico, fazer pesquisa citológica,
fazer pesquisa enzimática, PCR. Aqui, recapitulando as coisas que vocês falaram ai. Doenças
pericárdicas: o edema pericárdico, aumenta a pressão e faz derrame pleural. Ai os exsudatos, vamos
focar só no que ta amarelo ali. Ali é exsudato. As colagenoses, lembrar que o lúpus, como é doença
sistêmica, a manifestação pulmonar é frequente, e a manifestação pulmonar mais frequente é o
derrame pleural, a própria artrite reumatóide pode dar derrame pleural. Aqui, só pra voltar um
pouquinho, não vamos entrar em detalhes, só gravem o que está em amarelo. Causas de exsudato:
neoplasias, causas infecciosas. Ali, a bacteriana é uma pneumonia, muito comum você ver a
pneumonia com derrame associado, você chama de parapneumônico, e a tuberculose, tuberculose é
causa frequentíssima, embolia pulmonar, infecções gastrointestinais,colagenoses. Induzido por
drogas, uma série de drogas podem causar derrame pleural, hemotórax(pode ser traumático),
quilotórax. No quilotórax você tem linfa no espaço pleural, o líquido é quiloso, leitoso.[...]

Ai são casos de derrame pleural. Tem 200 causas de derrame pleural. Quando você faz a punção
pleural? Quando o líquido começa a se acumular? Quantos mL de líquido pleural deve existir pra que
apareça no raio X? Em torno de 300 mL. Você punciona na zona de maior declive: Recesso costal
posterior. Aquele “v” é o ângulo inferior da homoplata. O “x” é onde você vai fazer a punção.

Biópsia: Você tira a pleura parietal, se você tirar a visceral tem risco de iatrogenia no pulmão.

Quando a sua suspeita for tuberculose ou neoplasia. São indicações para fazer biópsia. Geralmente o
envolvimento da pleura é de neoplasia metastática. Origem da neoplasia pode ser em qualquer lugar,
não sendo obrigatório envolvimento tóraco-abdominal, mas se for é mais fácil. (Ex: câncer de pulmão,
câncer de mama..)

Ali é agulha de biópsia de pleura, a técnica de fazer.

E aquelas outras partes ali? Bem, são partes intermediárias que permitem fazer um pertuito até
chegar ao espaço pleural. E esse ai que está embaixo do slide, com cor de vitamina de abacate, não
é hidrotórax, o qual é “iogurte”, e sim um empiema pleural. Este se trata de um pus que pode ser
retirado através de toracocentese de modo a aliviar muito o paciente. Imagine o paciente com essa
quantidade de pus e estado febril, além da toxemia.
Então essa é uma das indicações terapêuticas de toracocentese, ou seja, aliviar na hora. Bom, esse
pus aí é tipo gelatina, grumoso, e, às vezes, não passa na agulha, de modo que nesse caso ele
passou por que estava hipertensivo. Aí nesse caso, sem passar na agulha, poderia usar um dreno
bem calibroso para sair o pus. Precisaríamos de um exame complementar para fazer um diagnóstico
nosológico nesse caso após essa retirada disso do espaço pleural? Não, é simples: empiema pleural.
Está feito o diagnóstico. O fato de fazer uma cultura, um Gram, seria para o diagnóstico etiológico, em
que poderia ser Staphylo, gram-, pneumococo. Mas isso seria um diagnóstico etiológico, enquanto a
entidade é empiema, de modo a já permitir realizar a drenagem.
Hipócrates escreveu ouro livro, em que ele dizia isso há 400 anos a.c: “onde há sangue e pus, o
tratamento é drenagem, esvaziar a coleção. Antibiótico ai é secundário. Essa parte aqui é mais
diagnóstico radiológico que vocês vão ver mais na clínica médica II. Agora aqui, o que chama atenção
nessas duas fotos ... em qual delas está o derrame pleural ? O que está a nossa esquerda, porque o
derrame expande o volume torácico, desviando o mediastino para o lado contrário, incluindo coração
e vasos da base. Nesse exemplo, há derrame pleural no hemitórax direito, e então, o coração está
desviado, e a traqueia está desviada além da linha média, ambos para o lado contrário. Se fosse um
derrame do lado esquerdo, o coração estaria para a direita, p.e.

Você auscultaria o lado direito ... e porque a imagem do slide da esquerda não é derrame pleural?
Porque não tem essa característica. O coração está desviado aqui? Não, pelo contrário, ele está até
um pouquinho puxado para a direita, vejam que a traqueia do paciente está desviada para o lado da
lesão, o que desvia para o lado da lesão? No derrame pleural a gente já viu que desvia para o lado
contrário; o que desvia para o lado da lesão é atelectasia. E se você tem as duas coisas (derrame
pleural e atelectasia)? Fica mais ou menos na linha mediana. Então lembrar que ao pensar em
derrame pleural, nem toda opacidade é derrame pleural, inclusive já aconteceu caso no pronto-
socorro do HGV de chegar um RX igual a esse e o cirurgião colocar o dreno e não ver nada, por um
diagnóstico equivocado. Pergunta: E porque fica branco no RX? A explicação é radiológica, o pulmão
fica solidificado, só um bolinho, imagem radiológica é sólida, porque não entra ar; o que dá
hipertransparência é o ar, fica preto no RX; o líquido tem uma densidade radiológica de opacidade e
fica branco no RX, como no caso da atelectasia.