Juan Camilo Rodríguez Vélez

10º semestre
Fac. Medicina – U de A
 Introducción: Apuntes históricos…

 Pequeño repaso de la coagulación sanguínea

 ¿Cómo evaluar la coagulación?
 Algunos trastornos de la coagulación

 FÁRMACOS QUE ALTERAN LA COAGULACIÓN

y ¿Qué hay en el POS?
 S. XVII: Malpighi describe fibras del coágulo
 1771: W. Hewson observa que provienen de
la parte líquida de la sangre
 1830: Se descubre la fibrina y su precursor y
la trombina
 Ya para el siglo XX se sabia como frenar la
coagulación (quelando el calcio) y como
iniciarla (en heridas y con tejido macerado)
 1916: Jay McLean
descubre la Heparina, al
mezclar extractos de
hígado con éter y alcohol
 1938: Primer uso medico
heparina: TEP
 1921: Se reportan
muertes por hemorragia
en el ganado en Canadá
relacionadas a la siembra
de 1910 de trébol dulce
en Alberta
 1940’s: Paul Link aisla el Dicumarol del trébol
dulce tras ser colonizado por hongos, ya que
la cumarina, aunque olía dulce, sabia amargo.
Luego fue cristalizado y producido y en 1941
comienza su utilizacion en la Clinica Mayo y
Hospital General de Winsconsin
 1945: Se le ocurre utilizar la dicumarina
como un mata ratas y sintetiza la Warfarina,
llamada así por que se encontraba trabajando
para
 1922: Henrik Dam
analiza enfermedades
hemorrágicas en pollos
que habían sido
sometidos a dietas bajas
en grasas y que no
corregía con las
vitaminas conocidas.
 Utilizó alfalfa y
espinacas y llamó a esta
vitamina “K” de
“Koagulation”
 Mecanismo de defensa que protege al
organismo de pérdidas sanguíneas que se
producen tras una lesión vascular

 Clásicamente: hemostasia primaria vs

secundaria

 Plaquetas: adhesión, reclutamiento,

activación y agregación= Tapón Hemostático
 Tres etapas interrelacionadas:
 Extendido de sangre
periférica

 Tiempo de sangría Duke

(1-9min): prolongado en:
trombocitopenia,
tromboastenia, Enf de vW,
síndrome Bernard-Soulier

 Tiempo de sangría de Ivy

(2-8 min): 40mmHg. Def vit
K, ictericia obstructiva,
sobredosis anticoagulantes
orales
 Deficiencia de VII – V – X - II
 Niveles altos de heparina y anticoagulantes
patológicos
 Estudio de coagulopatías y monitoreo
anticoagulantes
 Recalcificación del plasma con adición de
tromboplastina tisular
 INR= ( TPpaciente / TPcontrol ) ISI
Donde ISI es el valor de la tromboplastina de
referencia mundial y el de mayor sensibilidad
es 1.
 Factores del
sistema intrínseco
y PK y K-APM
 Plasma sin Calcio y
libre de plaquetas
 Plasma+calcio+ma
terial
electricamente
negativo (caolín)=
Activación
 TIEMPO DE TROMBINA
Evalúa la cantidad y la calidad del fibrinógeno
y detecta presencia de heparina

 SOLUBILIDAD DEL COÁGULO EN SOLUCIÓN DE

ÚREA 5M
Evalúa deficiencia del factor XIII (inestabilidad
del coágulo)

 DETECCION DE INHIBIDORES ADQUIRIDOS DE

LA COAGULACIÓN
 SINTESIS DISMINUIDA DE LOS FACTORES VIT K
DEPENDIENTES

- Ingesta inadecuada, Enf hemorrágica del

recién nacido
- Terapias con agentes bacteriostáticos o
bactericidas, especialmente por vía oral
- Síndrome de malabsorción
- Obstrucción biliar
- Anticoagulantes orales (uso terapéutico,
pesticidas)
  PÉRDIDA DE FACTORES
- Síndrome nefrótico
 ENFERMEDADES
HEPÁTICAS  INHIBIDORES
- Aguda PATOLÓGICOS
- Crónica - Acs contra factores
- Anticoagulante del
Lupus
 CONSUMO DE FACTORES - Anticoagulante
- CID parenteral (Heparina)
- Fibrinólisis primaria
(hiperplasminemia)  DEFICIENCIA DE
- Púrpura FACTORES
Trombocitopénica - Hemofilias
Trombótica - Deficiencia del FvW
 El ADP controla la agregación plaquetaria

 Es regulado por TXa2 y prostaciclinas

 El TXa2 producido en las plaquetas,

incrementa la liberación y por tanto la
agregación

 Las PGI2 sintetizadas en las células

endoteliales disminuyen la agregación
 Acetilación irreversible e inhibición de la
ciclooxigenasa plaquetaria (7-10 días)
 A dosis elevada (1gr/dia) también inhibe la
COX2 que incita la síntesis de prostaciclina
(vasodilatador e inhibidor de la agregación
plaquetaria)
 Reduce un 25% riesgo de morir por
complicaciones cardiovasculares
 Indicacion para la prevención secundaria de
complicaciones cardiovasculares
 DOSIS: 75-325mg diarios DU

 EFECTOS ADVERSOS:
- Gastrointestinales: dispepsia, gastritis, úlcera
- Riesgo hemorrágico aumenta con warfarina
- Sobredosis es hepato y nefrotóxica

 POS:
- 100 mg tabletas
- 500 mg tabletas, grageas, cápsulas
 Clopidogrel y ticlopidina
 Son profármacos por lo tanto comienzan a
actuar 8-11 días después
 Bloqueo irreversible a P2Y12
 Clopidogrel mas efectivo que ASA en
reducción del riesgo cardiovascular pero mas
costoso
 Combinar clopidogrel con ASA aumenta el
riesgo de hemorragia a 2% al año.
 DOSIS: 75mg día de clopidogrel, que es más
potente
 Dosis carga de 300mg (600-900 actúa mas
rápido)

 Efectos adversos:
- Digestivos
- Más importante: Neutropenia por ticlopidina,
el clopidogrel no

NO POS
 Abciximab, tirofiban, eptifibatide
 Abciximab: anticuerpo monoclonal, une el
receptor de gp IIb/IIIa y vitronectina.
 Tirofiban: inhibidor no peptídico.
 Eptifibatide: péptido cíclico inhibidor del sitio
de unión al fibrinógeno

 Dosis: Bolos intravenosos, excresión renal

Efectos adversos: Hemorragias y
NO POS

trombocitopenia
 Dipiridamol y Cilostazol
 Vasodilatadores
 Aumentan cAMP plaquetario, lo que reduce el
calcio intracelular e inhibie la activación
plaquetaria.
 Su accion es debil, por eso hay una
presentacion con ASA: Aggrenox®
 Dosis: Cap. 200mg de dipiridamol+25mg
ASA, 2 por día
 Efectos adversos: Cefalea, mareos, NO POS
hipotension.
 Anticoagulantes parenterales:
- Heparina no fraccionada
- Heparina de bajo peso molecular
- Fondaparinux
- Inhibidores parenterales de la trombina
directa

 Anticoagulantes orales:
- Warfarina
 Mezcla heterogénea de polisacáridos
sulfatados, se aísla de tejidos de mamíferos
ricos en mastocitos
 Activa a la antitrombina (ATIII), aumenta su
actividad 2000 veces, inhibiendo el factor IIa
(trombina) y al Xa
 Peso molecular de 15000 – 30000
 Administración parenteral (SC o IV)
 Eliminación extrarrenal, supeditada a la dosis
 Se une al endotelio y a otras proteínas
fijadoras de heparina
 Requiere vigilancia con el TTPa y posee
propensión de unirse a proteínas y células
plamáticas
 No atraviesan placenta
 Dosis: 5000 U SC 2-3/día

 Efectos adversos:
- Hemorragia: Tratada con sulfato de protamina
que se une a la heparina con gran afinidad
- Trombocitopenia: mediada por Acs contra
neoantígenos en PF4 cuando la heparina se une a
esta. 5-14 días despues. Qx.
- Osteoporosis: osteólisis
- Elevación transaminasas

 POS:
- Heparina sódica, 5000
UI/ml sln inyectable
 Enoxaparina, Dalteparina, Tinzaparina,
Nadroparina, Andreparina

 Despolimerización química o enzimática

controlada de la heparina no fraccionada
 Peso molecular de 5000
 Activa la antitrombina (ATIII) y al Xa, pero NO la
trombina
 Mejor biodisponibilidad y mayor duración de la
acción
 Enoxaparina, Dalteparina, Tinzaparina,
Nadroparina, Andreparina

 Despolimerización química o enzimática

controlada de la heparina no fraccionada
 Peso molecular de 5000
 Activa la antitrombina (ATIII) y al Xa, pero NO la
trombina
 Mejor biodisponibilidad y mayor duración de la
acción
 No requiere vigilancia con pruebas in vitro y
que no las afecta.
 Dosis: según preparado de la HBPM

 Efectos adversos:
- Hemorragia: No le sirve el sulfato de
protamina por eso se recomienda la HNF en
pacientes con riesgo de hemorragia
- Trombocitopenia: 5 veces menor. No
utilizarla en trombocitopenia por HNF
- Osteoporosis: riesgo a largo plazo menor
 POS:
- Heparina de bajo peso
molecular, UI o mg, sln
inyectable
 Pentasacárido clave de las heparinas
 Se une únicamente a la antirombina (ATIII)
 Biodisponibilidad completa tras inyección
SC y t1/2 de 17h
 Contraindicado en insuficiencia renal
 Dosis: 2.55mg DU diaria para profilaxis
trombombolismo venoso
 Rapidez de la hemorragia menor
 No produce trombocitopenia NO POS
Lepirudina, Argatrobán,
Bivalirudina

 Se unen a la trombina
directamente inhibiendola Hirudo medicinalis
 Se prefieren en reemplazo de
las heparinas en pacientes con
trombocitopenia
 Uso parenteral
 Se monitorizan con el TTPa NO POS
 Hidroxicumarina, derivado del heno en mal
estado, efecto similar a deficiencia de Vit K
 Interviene en la síntesis de los factores vit K
dependientes
 Enzima regeneradora: 2-3 epóxido reductasa
(inhibida por la warfarina)
 Bloquea el proceso de carboxilación gamma por
lo que los factores son parcialmente carboxilados
y su actividad es deficiente o nula
 El inicio de acción de la warfarina se retrasa hasta
que se comiencen a sintetizar nuevos factores
 Se absorbe por vía oral
 Atraviesa la placenta
 Se une > 99% a las proteínas plasmáticas
 Es metabolizada por el citocromo P450
 Inhiben la activación de los factores II
(protrombina), VII, IX y X, las proteínas C, S y Z
 Reversión del efecto: vitamina K, plasma fresco

 El efecto se monitoriza con el TP (INR) 2-3, en

valvulas cardiacas mecánicas 2.5-3.5. <1.7
accidente vascular cerebral cardioembólico

 Dosis: se debe iniciar con una dosis de 5-10mg y

aumentar según controles
Efectos adversos:
-Hemorragias: mas o menos la mitad de las
complicaciones. INR > 4.9 Vit K sublingual. 1
mg entre 4.9 y 9 y 2 a 3 mg en > 9. En
hemorragia letal, factor VIIa recombinante o
concentrados de complejos de protrombina
- Necrosis cutánea: Rara, 2 a 5 días del inicio.
Lesiones eritematosas bien delimitadas en
muslos, nalgas, mamas o dedos de los pies.
Biopsia: trombos en microvasculatura. Def
congénita o adquiridas de la proteina C o S

 POS:
- Warfarina sódica 5mg
tab.
 CONVIERTEN PLASMINÓGENO EN
PLASMINA

 ESTREPTOQUINASA
 ANISTREPLASA
 UROCINASA
 ALTEPLASA