Fundamentos lipídicos

Los lípidos son sustancias grasas que se requieren para el mantenimiento de la función corporal
normal. El colesterol y los triglicéridos son los principales lípidos que circulan en el plasma sanguíneo
y se transportan en glóbulos conocidos como lipoproteínas. El colesterol es un componente
importante de las membranas celulares y se requiere para la síntesis de hormonas esteroides y
ácidos biliares. Como el requerimiento diario de colesterol no se puede cumplir con la ingesta
dietética, la mayoría (80%) se deriva de la biosíntesis en el hígado. Los triglicéridos son la forma de
almacenamiento de ácidos grasos, derivados de la dieta o sintetizados en el hígado, que son una
fuente importante de energía y ácidos grasos necesarios para la formación de fosfolípidos, un
componente esencial de las membranas celulares. Tanto el hígado como el intestino envuelven el
colesterol.
Fracciones lipoproteicas
Figura 1. Los componentes de una lipoproteína.

Todas las lipoproteínas tienen una estructura básica común ( figura 1 ), pero varían mucho en su
tamaño, densidad y composición ( figura 2 y tabla 1 ).
Figura 2. La familia de partículas lipoproteínas.
Tabla 1. La composición de las diversas lipoproteínas y sus vías de transporte.

Las fracciones de lípidos son mezclas de lipoproteínas de tamaño y densidad similares que pueden
separarse por la ultracentrífuga y se denominan en consecuencia como:
-Lipoproteínas de alta densidad (HDL)
-Lipoproteínas de baja densidad (LDL)
-Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
Como las VLDL se metabolizan en LDL ( ver más abajo ), también se observan lipoproteínas de
densidad intermedia de corta duración (IDL).
Los quilomicrones, que aparecen después de las comidas, son las lipoproteínas de mayor y menor
densidad y flotan rápidamente hasta la parte superior del plasma almacenado sin ultracentrifugación.
Los quilomicrones se metabolizan rápidamente en partículas de tamaño VLDL más pequeñas
(remanentes de quilomicrones).
Apolipoproteínas
Además de sus componentes lipídicos, las lipoproteínas contienen componentes proteicos
específicos conocidos como apolipoproteínas que proporcionan un marco estructural y tienen una
serie de otras funciones importantes, incluida la unión a receptores y la activación de transportadores
de lípidos y enzimas metabolizantes. Más detalles sobre las apolipoproteínas específicas se pueden
encontrar en el cuadro desplegable.
Vías lipídicas del plasma
Las tres vías principales están coordinadas por el hígado para garantizar que se mantenga el
equilibrio (homeostasis) de las principales clases de lípidos, evitando los peligros de la deficiencia y
la sobrecarga de los gemelos:
-Endógeno
-Exógeno
Vía intestinal (exógena)
La figura 3 muestra la vía intestinal (exógena). El colesterol y los triglicéridos derivados de los lípidos
de la dieta se absorben en el intestino y se incorporan a los glicomicrones, regulados por el gen
Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1) y la proteína de transferencia de triglicéridos microsomal (MTP).
Estas lipoproteínas muy grandes, ricas en triglicéridos, se secretan en la linfa y derivan el hígado,
entrando en el plasma posprandial a través del conducto torácico. Los quilomicrones envían la grasa
al tejido adiposo a través de la lipoproteína lipasa (LPL), lo que permite que se absorba rápidamente
en forma de ácidos grasos. Una vez lo suficientemente pequeño, el remanente de quilomicrones
resultante es eliminado del plasma por el hígado a través de la apoE(ver recuadro desplegable) la
unión al receptor remanente (LRP) o al receptor LDL (LDLR). El material de la superficie izquierda y
las apolipoproteínas intercambiables (AI AII AIV, CI CII CIII y E) pueden ingresar al grupo de HDL
como 'HDL naciente'. Entre las comidas (fase posterior a la absorción), a medida que los niveles de
insulina disminuyen, los ácidos grasos se liberan del tejido adiposo mediante la lipólisis y entran en la
circulación unida a la albúmina.
Vía hepática (endógena)
Figura 4. La ruta de las lipoproteínas endógenas.

Los ácidos grasos, que llegan al hígado unidos a la albúmina o recién sintetizados ( lipogénesis de
novo ), se reesterifican para formar triglicéridos y, junto con el colesterol, se cargan en apoB para
formar VLDL. Estas grandes lipoproteínas ricas en triglicéridos entran al plasma entre las comidas y
transportan la grasa al tejido adiposo y el músculo a través de la lipoproteína lipasa (LPL), lo que
permite que se absorba en forma de ácidos grasos (ver figura 4 ). Una vez que es lo suficientemente
pequeño, la IDL resultante se toma directamente por el hígado (cf. Chylomicron remnant ) o se
convierte en LDL por lipasa hepática (HL). Ese LDL es absorbido por los tejidos periféricos a través
del LDLR para satisfacer las necesidades locales de colesterol. Todas las partículas de LDL que
quedan se eliminan finalmente por el hígado a través del LDLR.
Ruta inversa del colesterol
Figura 5. La vía inversa del colesterol.

La HDL inhibe el desarrollo de ateroma y enfermedad arterial coronaria al transportar el exceso de

colesterol en los tejidos al hígado, donde se convierte en ácidos biliares y se excreta (figura 5). Los
niveles más bajos de HDL se han correlacionado con un mayor riesgo de aterosclerosis, la principal
causa de enfermedad cardiovascular. La principal vía de HDL, denominada transporte de colesterol
inverso (ECA) es un componente importante de la homeostasis de los lípidos. La proteína de
transferencia de éster de colesterilo (CETP) es responsable del intercambio de ésteres de colesterilo
de HDL a fracciones de colesterol más aterogénicas, incluidas LDL y VLDL. Se ha identificado que
los individuos que carecen del gen que codifica CETP tienen un menor riesgo cardiovascular y la
enzima se ha convertido en un objetivo farmacéutico (consulte el módulo 4). para más información
sobre los inhibidores de la CETP como una clase de medicamentos).
La HDL naciente, en forma de discos aplanados, se genera a partir de la lipólisis mediada por LPL de
lipoproteínas ricas en triglicéridos (TRL), incluidas (VLDL y cChylomicrons), o lipoproteínas ricas en
triglicéridos (TRL) o secretadas directamente desde el intestino o el hígado, y entra Plasma y donde
recoge apolipoproteínas intercambiables adicionales.
El colesterol libre se elimina de los depósitos en los tejidos periféricos mediante el casete de unión a
ATP A1 (ABCA1) activado por apoA1, se esterifica rápidamente por la acción de la lecitina colesterol
acil transferasa (LCAT) y se canaliza hacia el núcleo de la nueva partícula HDL que la convierte en
madura forma esférica Los intercambios de lípidos centrales entre HDL y TRL se producen en la
circulación, catalizados por CETP. Esto permite que el colesterol se descargue de HDL a VLDL y
LDL que están destinados a la captación hepática, lo que permite una mayor captación de colesterol
en los tejidos. Finalmente, la partícula HDL enriquecida con colesterol devuelve el colesterol al
hígado para su excreción biliar. Las partículas de HDL reducidas en colesterol pueden volver a la
circulación para llevar a cabo un mayor transporte inverso del colesterol.
La homeostasis del colesterol
La tasa de formación de colesterol por el hígado y la absorción por el intestino delgado es altamente
sensible al nivel celular de colesterol. Esta regulación de retroalimentación se controla principalmente
por cambios en la cantidad y actividad de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA reductasa (HMGCoA
reductasa). Esta enzima cataliza la formación de mevalonato, el paso comprometido en la biosíntesis
del colesterol. (Para obtener más detalles sobre este proceso de la homeostasis del colesterol,
consulte el cuadro desplegable).
Figura 6. Homeostasis del colesterol

Lipoproteínas y aterogénesis.
La mayor parte del colesterol circulante se transporta en LDL, que es la lipoproteína más
estrechamente asociada con el desarrollo de la aterosclerosis.
Tabla 2. Pasos en la aterogénesis.
Los pasos en la aterogénesis se resumen en la tabla 2 .
En circunstancias normales, las LDL pueden pasar del plasma al espacio subendotelial y regresar al
hígado para ser removidas de la circulación. En este punto, ha realizado sus funciones de transporte
sin ser absorbido por los macrófagos y, de hecho, es incapaz de estimular la formación de células
espumosas in vitro . Sin embargo, si aumenta la retención de LDL en el espacio endotelial, debido a
una lesión endotelial (p. Ej., Fumar, hiperglucemia, hipertensión) o si se retrasa la eliminación de LDL
de la circulación, puede dañarse por oxidación o modificarse de otras maneras.
Las LDL oxidadas o modificadas de otra forma se retienen en el espacio subendotelial y son
captadas por macrófagos derivados de monocitos a través del receptor del eliminador que conduce a
la formación de células espumosas y al desarrollo de estrías de grasa subendoteliales arteriales, el
precursor de ateroma. Las partículas pequeñas y densas de LDL, que se encuentran típicamente en
asociación con la hipertrigilceridemia posprandial prolongada y el colesterol HDL bajo, parecen más
susceptibles a la oxidación, lo que las hace más aterogénicas. La retención de lipoproteínas
oxidadas en el espacio subendotelial genera una reacción inflamatoria: la hipótesis de la "respuesta
a la retención" de la aterosclerosis
Los remanentes parcialmente metabolizados de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (lipoproteínas
remanentes) que aparecen posprandialmente pueden inducir la formación de células espumosas sin
modificación. Estos son considerados los más aterogénicos de todos. Otras lipoproteínas
aterogénicas retenidas fácilmente en el espacio subendotelial incluyen LDL glicosilada y lipoproteína
(a). Sin embargo, las HDL pueden penetrar profundamente en el espacio subendotelial y pueden
eliminar los lípidos oxidados de los macrófagos y prevenir la formación de células espumosas,
además de tener un efecto protector sobre el endotelio. La reducción de los números de partículas
HDL o la actividad funcional es, por lo tanto, pro-aterogénica.
La figura 7 muestra la progresión de la aterosclerosis. Para obtener más información sobre el
proceso de desarrollo de la placa aterosclerótica, visite el módulo 3 de nuestro programa de
aprendizaje en línea de angina.
Figura 7. La progresión de la aterosclerosis
Apolipoproteínas
Las apolipoproteínas son proteínas que unen los lípidos para formar lipoproteínas. Transportan los
lípidos a través de los sistemas linfático y circulatorio. También sirven como cofactores de enzimas,
ligandos de receptores y portadores de transferencia de lípidos que regulan el metabolismo de las
lipoproteínas y su absorción en los tejidos. Para ejemplos de su papel beneficioso, por ejemplo, la
apoE en el aclaramiento hepático de quilomicrones y su potencial trombogénico, por ejemplo,
lipoproteína (a), consulte el cuadro desplegable.
Mediciones de perfil lipídico de rutina.
El perfil lipídico de rutina se basa en mediciones de:
- colesterol total (TC),
- HDL
- triglicéridos
Estos pueden medirse fácilmente en analizadores de laboratorio automatizados y en algunos
sistemas de puntos de atención.
stock-photo-50877608-tests-for-lipid-niveles-específicamente-colesterol-ordenado-en-forma-
médicaLa medición de la TC proporciona información limitada sobre el riesgo porque el número
incluye tanto aterogénicos (LDL, IDL y VLDL) como la fracción anti-aterogénica, HDL. La HDL es
esencial para el cálculo de la relación TC / HDL como se requiere para la evaluación del riesgo
cardiovascular.
Los triglicéridos, que se transportan principalmente en VLDL, no se consideran directamente
aterogénicos, pero son un modificador del riesgo, un componente del 'síndrome metabólico', un
marcador centinela de hiperlipemias secundarias y un factor de riesgo para pancreatitis cuando está
muy elevado (> 20 mmol / L). Además, para el cálculo de LDL se requiere una medición en ayunas
de triglicéridos durante 12 horas. Las LDL generalmente se consideran la clase más importante de
lipoproteínas aterogénicas. La medición de LDL es compleja, por lo que generalmente se calcula
utilizando la ecuación de Friedewald :
LDL = TC - (HDL + TG / 2.2)
Sin embargo, esta ecuación asume una proporción constante (1: 2,2 o 0,45) de colesterol a
triglicéridos en VLDL, y requiere un ayuno para asegurar la ausencia de lipoproteínas postprandiales,
incluidos los quilomicrones y los restos de quilomicrones, y solo es válida si el triglicérido en ayunas
es inferior a 4.5 mmol / L . Como la relación se altera con el tratamiento con estatinas, la ecuación
subestima significativamente las LDL en los pacientes tratados.
La no HDL es una alternativa simple a la LDL que es más fácil de calcular y se prefiere cuando los
TG están elevados o el paciente no ha estado en ayunas cuando se tomaron muestras, lo que da la
concentración de lipoproteínas aterogénicas totales:
No HDL = TC - HDL
Tanto las mediciones de LDL como las no HDL se utilizan para el tratamiento dirigido, pero este
último es más confiable en los pacientes tratados que reciben una terapia con estatinas altamente
efectiva, ya que el cálculo de LDL es cada vez más inexacto a concentraciones más bajas (ver tabla
3 ).
Entendiendo los resultados clínicos
Un paciente con un nivel bajo de LDL y un nivel alto de HDL es un ejemplo de un paciente con mayor
riesgo que puede deslizarse a través de la red porque solo nos fijamos en el LDL. También es
probable que estos pacientes tengan un número alto de partículas LDL (LDL-P) , así como altos
niveles de ApoB .
Las apolipoproteínas se miden por inmunoensayo y, por lo tanto, son pruebas más caras. ApoB es
una medida alternativa de las lipoproteínas aterogénicas y la proporción de ApoB / ApoA1, que se ha
utilizado en estudios epidemiológicos como INTERHEART, 1 proporciona información similar a la
proporción TC / HDL. La lipoproteína (a) también se mide mediante inmunoensayo y se requiere una
selección cuidadosa del método para asegurar el reconocimiento igualitario de las partículas que
contienen diferentes isoformas apo (a).
Por lo tanto, existe la necesidad de un parámetro de lípidos que refleje mejor la cantidad de
colesterol en todas las partículas aterogénicas. Esto es de particular importancia cuando los niveles
de triglicéridos son altos, lo cual es bastante común, por ejemplo, entre personas con obesidad
abdominal y / o síndrome metabólico.
Estas personas tienen niveles elevados de triglicéridos, HDL bajo y LDL calculados relativamente
normales. A pesar de esto, albergan lipoproteínas altamente aterogénicas, como los restos de TRL e
IDL (lipoproteínas de densidad intermedia), así como pequeñas partículas de LDL densas.
Se ha demostrado que el no HDL es un mejor marcador de riesgo en los estudios de prevención
primaria y secundaria. En un análisis reciente de datos combinados de 68 estudios, el no-HDL fue el
mejor predictor entre todas las medidas de colesterol, tanto para eventos de CAD como para
accidentes cerebrovasculares.