INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

LIC. EN PSICOLOGÍA

PROTOCOLO PARA EXAMEN MENTAL

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO.

NOMBRE: Robles Moreno Emmanuel
FECHA DE SESIÓN: 07/12/15
GRUPO: 5PV81 TURNO: Vespertino NUMERO DE SESION: 9
SUPERVISOR (A): Jiménez Ramos Brenda Iliana

NOMBRE DEL PACIENTE: Ocampo Cruz Wendy Aidee EDAD: 24 años

Motivo de consulta:
Creo que estoy deprimida y la verdad no se que hacer
_______________________________________________________________________________

 Descripción del paciente:

Viene:
X Solo  Voluntariamente
 Acompañado  Engañado
Se hace acompañar: (Especificar si se acompaña con alguien/parentesco)__________________

Aspecto físico Observaciones

Complexión robusta, tez blanca, cabello lacio color negro,
Descripción física nariz grande, usa lentes.

Acorde a su edad
Vestimenta
Buen aliño
Higiene corporal
Su postura es en ocasiones jorobada, dependiendo de su
Posturas estado de ánimo, y mantiene la cabeza agachada.

Estado de vigilancia:
Vigil, Lucido, hipervigil, confuso, .Mantiene un estado vigil.
somnoliento, estuporoso,
obnubilado

Actitudes Si No Observaciones
Preocupación excesiva x Afecta a su estado de ánimo, reflejado en tristeza.
Preocupación acorde a la X Generada por la idea de no poder complacer a sus padres
realidad o conflicto
Indiferencia x

Otras: Extravagante Sumiso Seductor El paciente se muestra colaborativo en sesión.

Bizarro Colaborador Suspicaz Hostil
Agresivo Inhibido Expansivo
Oposicionista Colaborador Tímido Agresivo
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Burlón Desconfiado Arrogante

Afecto o ánimo
Observaciones
Inapropiado para el contenido del
pensamiento A lo largo de las sesiones el estado de
Aumento de la labilidad afectiva ánimo del paciente fue cambiando,
Ausente, soso, invariante comenzando por tristeza, la cual se
Eufórico, jubiloso, desafiante convirtió en ansiedad por solucionar sus
Iracundo, hostil problemas y finalizo con entusiasmo,
x Temeroso, ansioso, aprehensivo
x Depresivo, triste
x Entusiasmado, cooperativo
Otro (especifique)

Expresión facial
Observaciones
Ansiedad, miedo, aprehensión
x Tristeza, depresión Su expresión facial fue acorde con estado
Enojo, hostilidad de ánimo.
Grotesca, inapropiada
Disminución de la variabilidad de la expresión
x Alegre, entusiasmada
Relajada, responde a estímulos
Otro (especifique)

Marque con una X las características presentes en el sujeto.

Atención
Responde a estimulación visual por parte del entrevistador X Si  No
Responde a estimulación auditiva por parte del entrevistador X Si  No
Orientación x  
Voluntaria Involuntaria Nula
Focalización de uno o varios objetos determinados X Si  No
Concentración en las tareas presentadas por el entrevistador X Si  No
Mantiene atención excesiva en un solo estímulo no permitiendo  Si X No
responder a los demás
Atención dispersa en múltiples estímulos por cortos periodos de  Si X No
tiempo sin fijarse en ninguno
Ausencia de atención:  Si X No
Observaciones:
La atención del paciente en todo momento fue buena sin notar ninguna anomalía.

Orientación autopsiquica
Observaciones
X Conoce su nombre
X Conoce su edad Su orientación es buena
X Conoce las generalidades de su historia de
vida
x Conoce las razones por las que llegó a
consulta
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X Conoce su ocupación o profesión

Orientación alopsiquica

Observaciones
X Sabe en qué Día/Mes/Año, está
X Conoce el lugar en el lugar que se Orientacion alopsiquica buena
encuentra en ese momento
X Sabe quién se encuentra a su alrededor
X Sabe cómo llegó al lugar de consulta
X Conoce donde queda su lugar de
residencia
X Sabe en qué ciudad y país se
encuentra

Conciencia

Observaciones
X Consciente
Obnubilación de la conciencia (reducción de Consciente en todo momento.
la conciencia en el entrono)
Somnolencia
Estuporoso
Letargo
Otro (especifique)

Memoria

Observaciones
X Recuerda lo que reproduce en la
entrevista de manera inmediata Su memoria no presenta ningún tipo de
X Recuerda los datos de su infancia: alteración.
X Recuerda los datos de su juventud
X Hasta que edad recuerda
X Evoca información presentada casi de
inmediato
X Recuerda los sucesos antes del trauma
X Recuerda los sucesos después del
trauma
X Recuerda con claridad el periodo en
que sucedió el trauma

Pensamiento

Observaciones
Alteración del nivel de conciencia
Alteración del lapso de atención No presenta alteraciones en el pensamiento
Alteración de la capacidad de cálculo
Problemas de inteligencia o retraso mental
Incoherencia
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Lentificación
Perseveración

Lenguaje

Observaciones
Dificultad para encontrar palabras
adecuadas Buen uso del lenguaje en tono y fluidez.
Discurso incoherente
Distorsiones en las palabras
Omisión de palabras en el discurso
Utilización de palabras inapropiadas
Ausencia completa del habla
Repetición de la última palabra
pronunciada
Disminuido, enlentecido
Inadecuado para la edad y escolaridad
Adecuado para la edad y escolaridad
Otro (especifique)

Sensopercepción

Observaciones
Alucinaciones auditivas
Alucinaciones sensoriales/cenestésicas Sensopercepcion adecuada al medio
(sienten que lo tocan o lo mueven) ambiente y situación.
Alucinaciones visuales
Alucinaciones olfativas/gustativas
Alucinaciones debías al consumo de
sustancias
Ilusiones: (confunde objetos)
Apercepción
x Adecuadas al medio ambiente y situación
Otro (especifique)

Observaciones generales:

El paciente es de complexión robusta, tez blanca, cabello lacio color negro, nariz grande, usa
lentes. Viste acorde a su edad, tiene buen aliño, Su postura en ocasiones es jorobada,
dependiendo de su estado de ánimo, y mantiene la cabeza agachada, mantiene un estado vigil,
aunque muestra preocupación excesiva por remediar su situación, se muestra colaborativo en
sesión,
A lo largo de las sesiones el estado de ánimo del paciente fue cambiando, comenzando por
tristeza, la cual se convirtió en ansiedad por solucionar sus problemas y finalizo con entusiasmo, se
puede mencionar que la expresión facial del paciente es acorde con su estado de animo.
Su atención visual y auditiva es buena, mientras que su orientación autopsiquica le permite
conocer generalidades de su historia de vida, orientación alopsiquica buena, mantiene buen estado
de conciencia, su memoria y pensamiento no tiene ninguna alteración. Hace buen uso del lenguaje
en tono y fluidez. Sensopercepcion adecuada al medio ambiente y situación.
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Robles Moreno Emmanuel Jiménez Ramos Brenda Iliana
Terapeuta Supervisor (a)