GUÍA PARA EL ANÁLISIS DE FALLAS

MANUELITA S.A.

Bogotá, Septiembre 2015

0 23 Septiembre 2015 Primera emisión LV

B 09 Septiembre 2015 Emitido para revision interna LV

Rev. Fecha Descripción Preparado Revisado Aprobado

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xxxxxxxx

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 HOJA DE DESCRIPCIÓN DE LA REVISIÓN

Rev. Fecha DESCRIPCIÓN DE LA REVISIÓN

TABLA DE CONTENIDO

1.0 INTRODUCCIÓN.............................................................................................5
1.1 GENERALIDADES DEL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ..............................................5
2.0 GLOSARIO......................................................................................................6
3.0 METODOLOGÍA GENERAL...............................................................................9
3.1 FOCALIZAR EVENTOS DE FALLAS...........................................................................9
3.1.1 Jerarquización por impacto o exposición al riesgo.......................................10
3.1.2 Jerarquización PARETO 80-20..................................................................11
3.2 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA...............................................................................12
3.2.1 Criterios para definir el problema.............................................................12
3.2.2 Secuencia para definir el problema...........................................................13
4.0 INFORMACIÓN DE LA FALLA RELACIONADA CON LAS PARTES, POSICIÓN,
PAPELES, PARADIGMAS Y PERSONAS (LAS 5 PS)..................................................14
4.1 RECOPILACIÓN DE LA INFORMACIÓN......................................................................14
4.2 SECUENCIA DE EVENTOS...................................................................................16
4.3 MAPA DE EVENTOS..........................................................................................16
5.0 EQUIPO DE TRABAJO...................................................................................21
5.1 ROLES........................................................................................................21
6.0 ANÁLISIS DEL EVENTO................................................................................22
6.1 ANÁLISIS DE BARRERAS DE CONTROL...................................................................24
6.2 ANÁLISIS DE CAMBIOS.....................................................................................24
6.3 ANÁLISIS CAUSA-EFECTO..................................................................................25
6.4 ANÁLISIS DE ÁRBOL DE FALLAS...........................................................................27
6.5 HIPÓTESIS...................................................................................................29
6.6 DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS RAÍCES FÍSICAS, HUMANAS Y LATENTES..........................29
7.0 SOCIALIZACIÓN...........................................................................................30
7.1 RECOMENDACIONES.........................................................................................30
7.2 REPORTE.....................................................................................................30
RESUMEN DE FIGURAS Y GRÁFICOS

Ilustración 1. Idenficación de Necesidades ACR..............................................................9

Ilustración 2. Jerarquización en un ACR.......................................................................10
Ilustración 3. Analisis Pareto......................................................................................12
Ilustración 4. Mapa de Eventos...................................................................................20
Ilustración 5. Identificación de las Causas....................................................................22
Ilustración 6. Validación de las Causas........................................................................23
Ilustración 7. Ejemplo de un Análisis del Evento...........................................................23
Ilustración 8. Diagrama de Causa-Efecto.....................................................................26
Ilustración 9. Diagrama de Árbol de Fallas...................................................................28
1.0 INTRODUCCIÓN

El proceso de Análisis de Falla se basa en la metodología de Análisis de Causa Raíz (ACR), que ayuda en la
determinación de las causas de un evento no deseado. Esto es importante cuando se desea que un evento no vuelva a
ocurrir. Particularmente esto es cierto tanto para problemas de equipo o maquinaria, como para cuando también se
involucran errores humanos y de la organización.
Este método puede ser relacionado con cualquier evento que se pudiera presentar, aunque en este punto se debe
buscar el equilibrio económico, pues si las consecuencias no son significativas, no valdrá mucho la pena invertir dinero
y esfuerzo en intentar encontrar y arreglar la causa raíz del evento.

1.1 GENERALIDADES DEL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

El propósito de esta guía es servir de ayuda para el proceso de capacitación y también como un instrumento de apoyo
en el proceso del Análisis de Causa Raíz.

Este método de evaluación puede ser utilizado como una guía básica, pues las herramientas que se mencionan, son
herramientas probadas, pero si en el transcurso del análisis, surgieran otras herramientas que puedan apoyar el
proceso de análisis, se deberán utilizar. En otras palabras las herramientas dadas en el presente trabajo no son
limitativas.

En conclusión, es esencial entender lo que pasa antes de intentar descubrir las causas. Una vez que se entiende el
mecanismo o mecanismos que se dan durante el evento no deseado de un equipo o una persona, entonces es que se
pueden determinar por qué la falla o comportamiento ocurrió (causas) y qué factores causales contribuyeron al
problema. Una vez conocidas las causas se pueden determinar las mejores acciones correctivas para solucionar el
problema. Este proceso (aplicable a fallas de equipo, errores humanos, problemas de diseño, etc.) no está completo
hasta que no se comuniquen los resultados a la administración de la organización y a las áreas involucradas en la
implantación de las acciones correctivas y en la revisión de la efectividad de las mismas.
2.0 GLOSARIO

Acción: Asignación para ejecutar una tarea o series de tareas para resolver una causa identificada en la investigación
de una falla.

Análisis de Fallas: Estudio sistemático de un ítem, su construcción, aplicación y documentación para identificar la falla
para poder determinar sus modos de falla y el desarrollo básico de estos.

Análisis Causa Raíz (ACR): Metodología que permite identificar las causas físicas, humanas y latentes de cualquier tipo
de falla o incidente que ocurren una o varias veces permitiendo adoptar las acciones correctivas o recomendaciones
que reducen los costos del ciclo de vida útil del proceso, mejora la seguridad y la confiabilidad del negocio.

Barreras de Control: Métodos y/o equipos administrativos y físicos empleados para dirigir un proceso.

Causas que contribuyen: Causas que por ellas mismas no podrían causar el problema pero contribuyen a que el
problema se lleve a cabo. Sin embargo, es necesario identificarlas para definir recomendaciones y evitar su
reaparición.

Causas Raíz: Razón más básica de un problema, el cual, si se corrige, previene la recurrencia del problema.

Causa Raíz Física: Es el mecanismo de falla del componente. Su solución resuelve la situación de falla. Ej.: Material de
la empaquetadura inadecuado.

Causa Raíz Humana: Identifica las acciones humanas que disparan la causa raíz física. Ej.: Selección inadecuada de la
empaquetadura.

Causa Raíz Latente o de Sistema (Organizacional): Representan la manifestación de los procesos organizacionales que
explican la ocurrencia de las causas raíces humanas. Solo su erradicación garantizará que la falla no se repita en el
equipo estudiado o en uno similar. Se basa en que el origen de todos los problemas son las decisiones u omisiones del
personal Staff o de la gerencia. Ej. Falta de adiestramiento, incumplimiento prácticas-procedimientos, MDC (manejo
de cambio) no realizado o incompleto (falta de actualización de la información), entre otros.

Causa Supuesta: Causas que aparentemente podrían ser el origen del problema al inicio de la investigación o que
surge durante el proceso de recolección de información y datos. Son hipótesis que deben explicar los efectos del
problema, pero necesitan de validación.

Confiabilidad: Probabilidad de que un sistema, equipo o componente lleve a cabo su función adecuadamente durante
un periodo dado bajo condiciones de operación previamente definida y constantes.

Confiabilidad Humana: Probabilidad de que una persona ejecute adecuadamente una actividad previamente definida.

Criticidad: Medida relativa de la consecuencia de un modo de falla y su frecuencia de ocurrencia.

Evento: Término usado para describir la totalidad del problema y/o resultado del problema.
Eventos de Alto Impacto: Estos se refieren a eventos esporádicos o únicos que resultan en una pérdida de producción
importante y/o altos costos de mantenimiento. Los eventos, donde el impacto sea mayor en Seguridad, Higiene y
Ambiente, tendrán un tratamiento siguiendo el procedimiento de Investigación de Accidentes e Incidentes.

Facilitador: Es el experto o grupo de expertos en la metodología ACR de cada localidad, responsable de implantar los
programas de análisis. Por lo general será un Ingeniero de Confiabilidad que tendrá dentro de sus responsabilidades la
de facilitar las sesiones de análisis.

Falla: Hecho no previsible inherente a un sistema que desvía su comportamiento al descrito en su especificación, y
que en la mayoría de los casos impide que este cumpla su misión.

Hipótesis: Lista de posibles mecanismos de falla de cada modo de falla. Al ser verificada una hipótesis, ésta se
convierte en una causa.

Impacto Económico: Representa el impacto financiero por incremento en costos de mantenimiento o pérdidas de
producción.

Líder de ACR: El líder del equipo es una persona con ascendencia/liderazgo sobre el equipo de trabajo de cada
localidad, entrenado en el proceso de ACR. Los lideres guían a un equipo a través del proceso y ayudan a desarrollar
en el sitio de trabajo una mentalidad de búsqueda de las verdaderas causas raíces de los problemas, como beneficio
adicional de la aplicación del ACR. Normalmente el Líder será el jefe de Operaciones del área.

Modo de falla/Componente Fallado: Modo en que se evidencia la falla.

Método del Árbol lógico: Es una herramienta usada en el proceso del ACR para ordenar gráficamente el análisis de
manera secuencial, desde el evento y a través de los diferentes modos de falla, encontrando la relación de causas y
efectos hasta llegar a las causas raíces de dicho evento. Las verdaderas causas raíces son descubiertas permitiendo
que las evidencias físicas conduzcan al equipo hasta encontrar los factores que intervinieron para que éstas se
produjeran.

Patrocinador de ACR: Es aquel gerente que promueve y motiva iniciativas y programas referentes a análisis causa raíz
que se ejecutan en áreas bajo su responsabilidad.

Perfil del Equipo de ACR: El equipo típico de ACR está comprendido por un Líder de Equipo, un Facilitador, personal
de Operaciones, ingeniero de Procesos, personal de Mantenimiento y personal experto en la materia en análisis. Los
miembros del equipo deben ser imparciales y necesitan estar enfocados en hallar la(s) causa(s) raíz latente(s) o
asociadas a la organización. Se recomienda un equipo de 5 a 8 personas. Es importante anexar a este equipo personal
que esté directamente relacionado con las fallas que se estén analizando. Entre éstas pueden citarse Operadores y
Mantenedores.

Problemas Recurrentes: Son problemas repetitivos en el tiempo. Un problema se considera recurrente cuando se
repite en una manera inusual para el tipo de equipo o proceso. Los problemas recurrentes son listados en una lista
jerarquizada por su impacto, compuesto por la suma de los costos de mantenimiento y pérdidas de oportunidad.

Recomendaciones: Sugerencias de cambio para corregir el evento y prevenir su recurrencia. Estas necesitan la
aprobación de la gerencia.

Tasa de Fallas: Frecuencia de ocurrencia de las fallas.

3.0 METODOLOGÍA GENERAL

En el siguiente diagrama de flujo se describen las actividades principales para la elaboración de un Análisis de Causas
Raíz:

1. Focalizar eventos de fallas.‖

2. Preservar la información de la falla relacionada con las partes, posición, papeles, paradigmas y gente (las 5Ps)
3. Ordenar el análisis fijando estrategias de responsabilidades para la captura de los datos y conformar el
Equipo de Trabajo
4. Análisis del evento.
5. Socializar los resultados encontrados y emitir las recomendaciones.
6. Control y seguimiento a la implantación y ejecución de recomendaciones.

Ilustración 1. Idenficación de Necesidades ACR

3.1 Focalizar Eventos de Fallas

Los problemas o fallas sujetos a la aplicación de esta metodología están asociados a los denominados problemas
recurrentes, los cuales se definen como rutinarios en su naturaleza, parecen ocurrir una y otra vez y por las mismas
razones aparentes. Las causas reales nunca han sido analizadas y corregidas.

El punto central del proceso para tratamiento de problemas recurrentes será la lista jerarquizada de problemas (lista
base de problemas). De esta lista se extraerán los problemas a ser manejados por los equipos de trabajo de las
distintas localidades.

Para la priorización de las fallas o eventos se utilizan dos técnicas:

3.1.1 Jerarquización por impacto o exposición al riesgo

La jerarquización de los problemas recurrentes es fundamental para poder focalizar los esfuerzos de análisis y dar
solución a los de mayor impacto. Un aspecto importante a considerar para esta jerarquización es el agrupamiento de
problemas similares.

En contraposición, no conviene agrupar muchos equipos con distintas modalidades (modos) de falla, ya que esto haría
difícil el análisis de causas de esas fallas.

Una vez enunciados los problemas, se les debe asignar el impacto asociado a Pérdidas de Oportunidad y Costos de
Mantenimiento anuales. En algunos casos, donde las Pérdidas de Oportunidad no han ocurrido, pero existe el riesgo
de que ocurran, podrá considerarse el Riesgo Adicional (tratado más adelante), el cual toma en cuenta la probabilidad
de que un evento mayor ocurra si ocurre otro evento antes.

En el caso de ser utilizados los costos o pérdida de oportunidad históricos, se deberán utilizar los datos disponibles
para un período, que dependerá del tipo de problema, de uno a dos años a fin de que los impactos se ajusten lo más
posible a la realidad.

El Impacto asociado a un problema estará representado por la probabilidad de que ese problema se comporte de
manera similar en el futuro (o sea, su impacto será una predicción, conocida como Exposición al Riesgo), y se calculará
multiplicando la Probabilidad de Falla (PF) por la Consecuencia de la Falla (CF) o bien, la Frecuencia de Falla (FF) por la
Consecuencia de la Falla.

Ilustración 2. Jerarquización en un ACR

Riesgo Adicional
En ocasiones, aunque no se han producido pérdidas de oportunidad o costos de mantenimiento significativos, existe
el riesgo de que ocurra algo adicional para que estos impactos se produzcan. Posiblemente los costos históricos
asociados a mantenimiento y pérdida de oportunidad son bajos, pero existe el riesgo de que un evento mayor ocurra
si no se hace algo al respecto.

3.1.2 Jerarquización PARETO 80-20

Es un diagrama que se utiliza para determinar el impacto, influencia o efecto que tienen determinados elementos
sobre un aspecto. Consiste en un gráfico de barras similar al histograma que se conjuga con una curva de tipo
creciente y que representa en forma descendente el grado de importancia o peso que tienen los diferentes factores
que afectan a un proceso, operación o resultado. El procedimiento para elaborar el diagrama de Pareto es el
siguiente:
Paso 1: Identificar el Problema
Paso 2: Identificar los factores. Elaborar una lista de los factores que pueden estar incidiendo en el problema, por
ejemplo, tipos de fallas, características de comportamiento.
Paso 3: Definir el periodo de recolección. Establecer el periodo de tiempo del cual se recolectaran los datos.
Paso 4: Diseñar una tabla para conteo o verificación de datos, en el que se registre los totales (tabular tipo de falla y
frecuencia). Ordenar los datos de mayor frecuencia a menor frecuencia.
Paso 5: Calcular los porcentajes. Obtener el porcentaje relativo de cada falla o factor, con respecto a un total,
mediante la siguiente ecuación (la suma de los %relativos debe ser igual a 100%):

% Relativo = f falla / f total

Paso 6: Calcular los porcentajes acumulados %relativo. Calcular el porcentaje relativo acumulado, sumando en forma
consecutiva los porcentajes de cada factor. Con esta información se señala el porcentaje de veces que se presenta la
falla y que se eliminaría si se realizan acciones efectivas que supriman las causas principales de esta (se tabula tipo de
falla, frecuencia, % relativo y % relativo acumulado en orden descendente).

Paso 7: Identificar los ejes. En el eje horizontal se anotan los factores de izquierda a derecha, en orden decreciente en
cuanto a su frecuencia. El eje vertical izquierdo se gradúa de forma tal que sirva para mostrar el número de datos
observados (la frecuencia de cada factor), el eje vertical derecho mostrara el porcentaje relativo acumulado.

Paso 8: Generar gráfico de barras. Trazar las barras o rectángulos correspondientes a los distintos factores. La altura
de las barras representa la frecuencia o el número de veces que se presentó el factor, se dibujan con la misma
amplitud.

Paso 9: Colocar los puntos que representan el porcentaje relativo acumulado, tomando en cuenta la graduación de la
barra vertical derecha; los puntos se colocan partiendo desde el origen y después en la posición que corresponde al
extremo derecho de cada barra, y se traza una curva que una dichos puntos. En esta forma queda graficada la curva
del porcentaje relativo

Para determinar las causas de mayor incidencia en un problema se traza una línea horizontal a partir del eje vertical
derecho, desde el punto donde se indica el 80% hasta su intercepción con la curva acumulada. De este punto trazar
una línea vertical hacia el eje horizontal. Los ítems comprendidos entre esta línea vertical y el eje izquierdo (de
cantidades acumuladas) constituyen las fallas que resuelve el 80% de la problemática presente.
 Ilustración 3. Analisis Pareto

Una vez que se han jerarquizado las fallas o los problemas que se han presentado, se procede a definir correctamente
el problema de acuerdo a lo que se menciona en los siguientes puntos

3.2 Definición del Problema

El propósito es describir el problema que se intentará resolver mediante el Análisis de Causa Raíz. Se debe identificar
el qué, el quien, el cuándo, el donde y el cómo acerca de la situación no deseada para tener una clara definición del
problema. Durante este esfuerzo sistemático se pueden descubrir además otros problemas, pero estos deben ser
tratados de manera independiente.

La definición del problema ahorra tiempo, esfuerzo y dinero al momento de ejecutar el análisis, ya que enfoca el
esfuerzo de investigación. Cuando ocurre un evento, se debe sospechar de aquellas áreas o condiciones que no están
bien definidas o sustentadas por los hechos. Adicionalmente, la manera en la cual el problema es descrito
inicialmente, podría ser muy subjetivo o ambiguo. Entonces es necesario contar con una buena definición del
problema para enfocar la generalidad del análisis.

3.2.1 Criterios para definir el problema

 Enfoque de la brecha. La brecha entre lo que es y lo que debería ser refleja un cambio o desviación con
respecto a algún requerimiento, norma, estándar o expectativa.
 Establecer el efecto; estipular lo que está mal y no porqué está mal.
 Debe ser medible. Es decir, qué tanto, con qué frecuencia, cuando. Esto evita caer en ambigüedades tal como
cuestiones de productividad y comunicación.
 Enunciar de una manera positiva y describir la falla.
 Resaltar la importancia del efecto. Resaltando áreas de malestar, daños, molestias, o cómo el personal es
afectado por esta situación.

3.2.2 Secuencia para definir el problema

CATEGORÍA PREGUNTA
¿Qué equipo, máquina o herramienta…?

Qué ¿Qué salió mal, en qué se equivocó, cuál es el cumplimiento…?

¿Qué comportamiento está involucrado en…?

¿Quiénes están involucrados: empleados de confianza, sindicalizados, contratistas,

Quién
clientes, proveedores, ingenieros…Obtener el nombre y su puesto de responsabilidad?

¿Cuándo ocurrió? Día, fecha, hora?

¿Durante qué turno o fase de la operación?

Cuándo
¿Durante qué parte del ciclo de vida de la planta o equipo?

¿Qué patrones de tiempo se encuentran involucrados? ¿Cada que?

¿En qué área, unidad o departamento?

¿Cuál es la ubicación del defecto o falla en el equipo?

Dónde
¿Qué parte del equipo, máquina o herramienta?
Daños, paros, disparos de elementos de seguridad, arranque de dispositivos o equipos,
Cómo tipo o clasificación de la falla.
Cantidad de personas o componentes afectados.
Cuánto
¿Cuánto tiempo duró?

Qué tanto ¿Qué tanto tiempo de afectación hubo?

¿Cuántas fallas ocurrieron?

4.0 INFORMACIÓN DE LA FALLA RELACIONADA CON LAS PARTES, POSICIÓN, PAPELES, PARADIGMAS Y
PERSONAS (LAS 5 PS)

4.1 Recopilación de la información

Con cualquier falla o problema es muy importante recolectar los datos con respecto al problema. El procedimiento
utilizado para la recopilación de la información es el de las 5 Ps y es utilizado como un medio para ayudar al analista a
recodar los diferentes tipos de datos a recolectar:

 Partes. Los repuestos, materiales o partes falladas brindan muchas pistas de valor sobre el problema. Por lo
tanto, todas las partes asociadas con el problema deben ser recolectadas, identificadas y clasificadas
inmediatamente después de la falla; por ejemplo: cojinetes, sellos, acoples, impeler, pernos, muestras de
agua, herramientas, etc.

 Posición. El área afectada por el evento deberá ser fotografiada; capturando la mayor cantidad de
información como sea posible, ambas tiempo y espacio físico son importantes. La posición de los
componentes fallados deberá ser registrada.

La clase de datos posicionales necesarios para un análisis exitoso varía mucho con las diferentes clases de
problemas a analizar. Otros datos posicionales que pueden ser de importancia en el análisis del problema
podrían incluir elementos como el horario del día, la ubicación de dispositivos de grabación, las condiciones
de operación en el momento del problema, etc. El objetivo es obtener todos los datos posiciónales que son
pertinentes al problema a analizar.

 Papeles. Se refiere a recolección de todos los datos en el papel pertinentes al análisis. Por ejemplo, puede ser
necesario capturar las variables de operación y registros (temperatura, presión, nivel, nivel de producción,
etc.) antes, durante, y después del incidente.

Otros ejemplos incluyen:

o Bitácora.
o Historiales de mantenimiento.
o Libros diarios de los eventos en cada turno.
o Resultados de inspecciones.
o Resultados de laboratorio.
o Datos de vibraciones.
o Manuales y dibujos del proveedor.

 Paradigmas. Los paradigmas son una vista personal del mundo que ha sido desarrollado a través del
conocimiento individual obtenido, basado en una historia de éxitos previos. Precisamente al lograr el éxito,
muchas veces suponemos que nuestras conclusiones son válidas para cualquier problema nuevo que surja;
falseando la calidad del análisis.

 Personas. Se debe elaborar una lista de testigos que incluya a los observadores físicos, operadores de cuarto
de control, personal de mantenimiento e ingeniería que hayan estado ligados al evento. Es muy importante
realizar las entrevistas inmediatamente después de haber ocurrido el evento. Los entrevistadores deberán
tratar de recopilar la mayor cantidad de información posible y se deberá informar a los testigos que el
objetivo es tratar de conocer que es lo que paso para así evitar la ocurrencia de fallas similares y que las
mismas puedan ser prevenidas.
Para realizar la recolección y organización de los datos, de acuerdo a las 5 Ps, se recomienda usar la metodología o
denominada Secuencia del evento en la línea del tiempo‖.

Consideraciones para recolectar la información

Pregúntese lo siguiente:

 ¿Es un problema recurrente?

 ¿La causa raíz es difícil de encontrar?
 ¿La situación es crítica?
 ¿La situación empeorará si no se toma una acción inmediata?
 ¿Existen otros problemas potenciales que se pueden desarrollar mientras se investiga la situación o evento
ocurrido?
 ¿El equipo tiene una alta atención administrativa o regulatoria?
 ¿Dónde se dio la desviación de los requerimientos?
 ¿Estas desviaciones son severas o críticas?
 ¿Qué recursos se necesitarán para llevar a cabo la evaluación, análisis y solución del problema?

Guías para la recolección de los datos

 Recolectar datos de condiciones: antes, durante y después del evento, factores ambientales (condiciones del
clima), hora del día, día de la semana y cantidad de tiempo extra trabajado.
 Etiquetar adecuadamente todas y cada una de las fotografías tomadas.
 Mantener, clasificar y preservar la evidencia física.
 Establecer un área de cuarentena para el equipo o componente que falló. Identificar piezas y materiales. Es
importante realizar esto a pesar de la presión de operaciones para reanudar actividades.
 Considerar otros afectantes en las inmediaciones del área donde ocurrió el evento (software, hardware,
cambios de equipo, programas recientes, lugar, etc.).
 Revisar los datos y corroborar su objetividad y exactitud. (¿Los testimonios son consistentes? ¿La información
soporta la evidencia física? ¿Se necesita más información? ¿Se necesita realizar otra entrevista para
solucionar ciertos aspectos pendientes?, etc.).

Medios para obtener la información

 Observar la escena actual del evento, tan rápido como sea posible.
 Revisar grabaciones, bitácoras o cintas de video.
 Conducir entrevistas con el personal involucrado en el evento.
 Conducir entrevistas con expertos de la materia respecto a las posibles consecuencias de las acciones
correctivas.
 Buscar información escrita (políticas, procedimientos, instructivos, etc.).
 Levantar registro fotográfico de la escena del evento.
 Observar el efecto de las acciones correctivas anteriores.
 Desarrollar o requerir pruebas de laboratorio.
 Desarrollar las actividades de investigación por uno mismo.

Métodos para recolectar información y datos

 Revisión de documentos
o Revisión de documentos relevantes o partes del mismo, según sea necesario:
 Bitácoras de trabajo o de operación.
 Correspondencia o correo electrónico.
 Minutas de reunión.
  Registro de inspecciones y pruebas.
 Registros de mantenimiento.
 Registros históricos del equipo.
 Registros de computadora.
 Registros de tendencias y gráficas.
 Procedimientos e guías.
 Manuales de maquinaria.
 Dibujos y especificaciones.
 Información de diseño.
 Cambios en los documentos.
 Lecturas de parámetros de planta.
 Resultados y análisis de muestreos.
o Revisión de proveedores de los equipos.
o Levantamiento de observaciones en el lugar de trabajo.
o Ejecución de inspecciones. Una inspección es un método que puede verificar los resultados de una
evaluación.
o Entrevistas

4.2 Secuencia de Eventos

Esta es una metodología simple, que provee soporte para mantener una secuencia durante el periodo de recolección
de datos e información y provee un orden lógico de la información para el Análisis de Causas Raíz:

o Comenzar con el desarrollo del análisis tan pronto como se notifique el evento.
o Al estar recolectando la información de acuerdo a las 5 Ps por medio del desarrollo de la secuencia de
eventos en la línea del tiempo, se debe asegurar de que la fuente de la información sea registrada
adecuadamente en la línea del tiempo.
o La información debe quedar adecuadamente ligada a cada hecho.
o Esta secuencia de eventos en la línea del tiempo se irá complementando en el transcurso de la investigación y
mediante la ejecución de los análisis correspondientes.

4.3 Mapa de Eventos

Este mapa es una herramienta de análisis, por medio de la cual podemos relacionar la relación existente entre los
eventos, condiciones, cambios, barreras de control y factores causales que se han desarrollado en un periodo de
tiempo usando símbolos estandarizados para cada uno.

Equivalente a un diagrama de flujo; a parte principal del mapa es que va un paso más allá de la herramienta anterior
(Secuencia de Eventos en la Línea del Tiempo). Al desarrollar este mapa, se pueden seleccionar los puntos de inicio y
final, para capturar toda la información pertinente de la situación evaluada o investigada.

Este mapa es particularmente útil para las situaciones complejas y complicadas y es más entendible que las
explicaciones narrativas que se pudieran dar por medio de una descripción escrita.

Beneficios de Mapa de Eventos

 Organiza todos los datos involucrados con el análisis.

  Muestra la secuencia exacta de los eventos desde el inicio hasta el fin y destaca el desarrollo de otras
condiciones, eventos secundarios, presunciones, factores causales, cambios, eventos primarios y barreras de
control.
 Usa los resultados de los análisis de barreras y cambios.
 Presenta la situación analizada en una sola vista.
 Provee la explicación de orientación de causas para la situación que se analiza.

Elaboración

El Mapa de Eventos se elabora conforme se vaya avanzando la investigación, añadiendo bloques a medida que se
obtiene información.

1. Definir el alcance del mapa a partir de la información inicial (una simple línea de tiempo).
a. Evento de inicio
b. Evento final.

2. Evaluar la información inicial y la documentación recolectada conforme a las 5 Ps.

a. ¿Cuál fue el efecto primario? (Acción inapropiada, falla de componente o falla de la función de un
sistema).
b. ¿Cuándo ocurrió? ¿Durante qué actividad o evaluación?
c. ¿Cómo ocurrió?
d. ¿Cuáles fueron las consecuencias?

3. Construir la línea preliminar de eventos primarios.

a. Añadir los hechos conocidos hasta ese momento.
b. Establecer la secuencia conocida de eventos primarios en la línea correspondiente.
c. Agregar eventos secundarios y condiciones.

4. Recolectar nuevos hechos y agregarlos en el mapa.

a. Los eventos secundarios se colocan arriba o debajo de la línea de eventos primarios.
b. Identificar las condiciones, tales como:
 Condiciones iniciales (potencia, hora, número de trabajadores, etc.)
 Aquellas que conduzcan a los efectos primarios (procedimientos sin actualizar, problemas con
herramientas y equipo de comunicación, reparaciones frecuentes, etc.)
 Aquellas que se encontraban presentes después de la ocurrencia del efecto primario (respuesta
a un problema, acciones tomadas, etc.)

5. Identificar y agregar en el mapa los factores causales, las fallas en las barreras de control y los cambios
detectados.
a. Integrar los resultados de otras técnicas o metodologías de análisis de fallas, tales como:
 Análisis de Barreras de Control.
 Análisis de Cambios.
 Análisis Causa Efecto.
 Análisis de Árbol de Fallas.
 Análisis de Modo y Efecto de Falla, etc.
b. Decidir cuáles acciones son inapropiadas.

6. Identificar qué acciones correctivas son necesarias y deben ser tomadas:

a. Con base en las fallas de las barreras de control.
b. Las acciones correctivas deben estar bien sustentadas en los hechos y deben ser factibles.

Simbología Recomendada
No. Símbolo Descripción
Evento: Acción o suceso que ocurre durante alguna
actividad.
1
Incluir todos los acontecimientos o eventos en
rectángulos.
Evento Primario: Acción o suceso directamente
ligado al efecto primario.
Se muestra como un rectángulo en la línea de
2 eventos primarios.
La secuencia de eventos primarios se representa
con una línea horizontal recta, con los eventos
primarios conectados por una flecha gruesa.
Evento No Deseado: Falla de equipo, condición o
acción inadecuada que fue crítica para la situación
que se analiza.
3
Se representa por un rombo (fallas de
componentes, fallas de funcionamiento de
sistemas, fallas humanas).
Evento Secundario: Acción o suceso que impacta al
evento primario, pero que no está directamente
involucrado en la situación.
4
Se representa por un rectángulo arriba o debajo de
la línea de eventos primarios; éstos eventos se
conectan por una flecha delgada.
Evento Supuesto: Acción o suceso que es tomado
en cuenta porque aparece en la secuencia lógica,
5 pero no puede ser probado.
Se representa por un rectángulo punteado.
Condiciones: Circunstancias relacionadas a la
situación, que podrían influir en el curso de los
eventos.
6
Se representa por óvalos conectados a los eventos.
Las condiciones se conectan a otras condiciones y/o
eventos por medio de flechas punteadas.
Factor Causal: Factor que originó el resultado de la
situación.
7
Se representa por un óvalo con el lado derecho
sombreado.
Factor Causal Supuesto: Factor tomado en cuenta
porque parece lógico que afecta en otro evento o
8 condición.
Se representa por un óvalo punteado y sombreado
por el lado derecho.

Barrera de Control: Barreras físicas o

9 administrativas, necesarias para prevenir eventos o
acciones no deseadas.

Falla en la barrera de control: Procedimiento no

10 ejecutado, violación de dispositivos de seguridad,
etc.
 Cambio: Cualquier cambio realizado en el
procedimiento de ejecución de alguna actividad o
11 en el procedimiento de operación de algún equipo.
Antes Después
Se incluyen también cambios registrados en el
equipo (variaciones en sus condiciones).

Secuencia de Eventos Secundarios y Otros: La

secuencia de eventos secundarios, factores causales
12
que contribuyen y los factores causales se colocan
arriba o debajo de la línea de eventos primarios.

Fin del Análisis: Se representa por un círculo al final

13
de la línea de eventos primarios.

Criterios para la descripción de un evento

1. El evento es una descripción de lo que sucedió y no por qué sucedió.

2. El evento describe sólo una acción o suceso.
3. Cada evento en la secuencia se describe por una oración corta.
4. Los eventos deben ser cuantificados cuando sea posible.
5. Los eventos deben estar basados en información verificable.
6. El mapa va desde el inicio hasta el final de la situación analizada.
7. Considerar un nivel de detalle necesario que describa la secuencia de eventos.

Ejemplo de un Mapa de Eventos

Ilustración 4. Mapa de Eventos

5.0 EQUIPO DE TRABAJO

5.1 Roles

Promotor

 Audita el uso de ésta guía.

 Apoya la erradicación de las causas raíces latentes.
 Desarrolla Estrategias dirigidas a cerrar cualquier brecha de entrenamiento identificada.
 Promueve entrenamiento a todos los grupos involucrados.
 Debe tener un adiestramiento básico en la metodología de ACR y en los conceptos básicos de Confiabilidad.

Patrocinador

 Inicia los procesos del análisis en el área bajo su responsabilidad.

 Asigna y obtiene los recursos para el equipo.
 Aprueba recomendaciones y gestiona los recursos para su implantación.
 Debe tener un adiestramiento básico en la metodología de ACR.

Líder

 Es asignado por el Patrocinador.

 Lidera el análisis y garantiza que el proceso culmine en el tiempo previsto.
 Hace seguimiento a las recomendaciones del análisis.

Facilitador

 Debe mantener todos los reportes en un formato estándar.

 Debe mantener una base de datos, la cual permitirá hacer seguimiento a las acciones pendientes.
 Debe aplicar la metodología del análisis durante las sesiones, haciéndose responsable de garantizar que la
metodología es utilizada apropiadamente.
 Sigue el progreso de implantación de todas las recomendaciones del análisis a través de los líderes de
equipos.
 Coordina el entrenamiento para todos los grupos involucrados.

Miembros del Equipo

 Participar activamente en el ACR.

 Asistir a reuniones programadas y completan asignaciones entre reuniones.
6.0 ANÁLISIS DEL EVENTO

La determinación de la causa raíz es el proceso para detectar y analizar las causas físicas, humanas y latentes posibles
de un problema, con el objetivo de determinar las acciones correctivas.

Los objetivos del análisis del evento son los siguientes:

1. Determinar las supuestas causas físicas, humanas y latentes que originan el problema.
2. Eliminar las causas aparentes, aquellas que no tienen soporte en la documentación.
3. Seleccionar las causas físicas, humanas y latentes que necesitan verificarse.
4. Determinar las causas raíces físicas, humanas y latentes que contribuyen al problema; y que además
necesitan de acciones correctivas para evitar su reaparición.

Para encontrar éstas causas, se deben aplicar diferentes metodologías para análisis de falla. Estas metodologías son,
entre otras:

 Análisis de Barreras de Control.

 Análisis de Cambios.
 Análisis Causa Efecto.
 Análisis de Árbol de Fallas, entre otras más.

Ilustración 5. Identificación de las Causas

Una vez que se aplican estos análisis, el proceso de análisis del evento es el siguiente:

1. Establecer el enunciado del evento a analizar.

2. Determinar los modos de falla del evento.
3. Elaborar las hipótesis que pudieron originar la presencia de los modos de falla.
4. Validar o rechazar las hipótesis, al validarla ésta se convierte en una causa.
5. Continuar con el desarrollo del árbol con el planteamiento de las hipótesis a partir de las respuestas dadas.
6. Continuar con el proceso de validación, hasta encontrar las causas humanas que originaron el evento.
7. La causa inmediata superiora la causa humana se denomina la causa física del evento.
8. Encontrar la causa raíz latente o de sistema que da origen a la causa humana del evento.
9. Separar las causas raíces de las que sólo contribuyen al problema.
 10. Verificar las causas raíces físicas, humanas y latentes.

Ilustración 6. Validación de las Causas

Ilustración 7. Ejemplo de un Análisis del Evento

6.1 Análisis de Barreras de Control

Esta es una herramienta para identificar las causas de un evento, particularmente eventos simples, qué solo un
análisis de control de barreras para la evaluación general.

Es una técnica para analizar actividades o procesos, poniendo atención en las barreras físicas o administrativas,
necesarias para prevenir eventos y acciones no deseadas.
Si éstas barreras funcionasen adecuadamente, ningún evento debiese de haber ocurrido, pero la realidad es otra,
muchas veces existen violaciones a estas barreras de control, generando eventos indeseados.

Existen dos métodos de análisis de barreras de control:

1. Método independiente: identifica y evalúa todas las barreras de control físicas y administrativas.
2. Método integrado: posiciona las barreras de control en el mapa de eventos.

Pasos para realizar el Análisis de Barreras de Control

 Paso 1: Identificar todas las barreras de control administrativas y físicas.

 Paso 2: Usar la hoja de análisis de barreras y el mapa de eventos para el método integrado.
 Paso 3: Evaluar la efectividad de cada barrera, identificando todas las barreras que aparentemente fallaron y
permitieron el progreso del evento no deseado.
 Paso 4: Determinar cómo falló la barrera de control.
 Paso 5: Determinar por qué falló la barrera de control.
 Paso 6: Identificar qué barreras de control, si existieran, pudieron prevenir el evento.
 Paso 7: Validar los resultados del análisis de barreras de control. Las entrevistas pueden aportar más
información de cómo y porqué la barrera de control falló.
 Paso 8: Recurrir a un experto en el tema relacionado con el evento.

6.2 Análisis de Cambios

Su objetivo es encontrar cambios en la ejecución de las actividades o procesos, haciendo uso de una metodología
basada en preguntas tales como>

 ¿Qué se hizo diferente de otras ocasiones?

 ¿Por qué ocurrió ahora y no antes?
 ¿Por qué aquí y no en otro lugar?

Pequeños o grandes cambios nos pueden guiar a la causa raíz del evento no deseado, es recomendable realizar éste
análisis cuando se cumplan las siguientes condiciones:

 Las causas de una falla no están claras.

 Se desconoce por dónde comenzar.
 Se ha iniciado la evaluación y no se sabe qué más hacer.
 Si se sospecha que un cambio contribuyó a la falla del equipo.

Pasos para realizar el Análisis de Cambios

 Paso 1: Descripción de la situación actual con la ejecución de la acción inapropiada.

 Paso 2: Descripción de la situación pero sin la acción inapropiada.
 Paso 3: Comparar ambas situaciones.
 Paso 4: Establecer las diferencias.

 Paso 5: Analizar las diferencias por efectos sobre la acción inapropiada.

 Paso 6: Integrar la información relevante.
 Paso 7: Integrar esta información en el mapa de eventos Se deben tener en cuenta los siguientes riesgos:
 o No es fácil reconocer los cambios graduales a través del tiempo.
o No es fácil reconocer todos los cambios.
o No es fácil reconocer el efecto dominó de los cambios ocurridos en otros puntos del proceso.
o Se corre el riesgo de definir incorrectamente el cambio.

Precisamente por estos riesgos, se recomienda realizar éste análisis en conjunto con otros análisis de fallas.

6.3 Análisis Causa-Efecto

Su objetivo fundamental es identificar y verificar todas las causas posibles de un problema y llegar a la causa raíz del
mismo.

El llevar a éste análisis permite identificar las fuentes clave de variación que están causando el problema. Al efectuar
cambios en estas causas raíz, se tendrá un gran impacto en la solución del problema global.

Pasos para realizar el Análisis Causa-Efecto

 Paso 1: Elaboración del Diagrama

o Tome una hoja de papel, preferiblemente posiciónela en configuración retrato (horizontal)
o Escriba en una frase el problema a solucionar a la derecha dentro de un rectángulo.
o Trace una flecha que apunte al rectángulo, ésta flecha parte del lazo izquierdo de la hoja.
o Seleccione las categorías que mejor atiendan las causas principales, existen dos tipos de categorías
(que pueden ser combinadas indiscriminadamente):
o Categorías causales principales:
 Las 5 Ms : Maquinaria, Métodos, Materiales y Mano de Obra y Medio Ambiente.
 Las 6 Ps: Producto, Políticas, Proceso, Procedimientos, Personal y Planta.
o Pasos Principales del Proceso: son los pasos claves del proceso que se analiza.
o Escriba las categorías causales principales, cada una debe escribirse en un rectángulo y debe ser
conectada con una flecha hacia la línea principal del problema.
o Realice una lista de posibles factores que pueden estar causando éstos problemas.
o Escriba éstos posibles factores sobre la línea que conecta las categorías causales principales y la línea
principal del problema.
o Éstos posibles factores, pasarán a ser las categorías causales secundarias del problema
o Puede crear un siguiente nivel de causas a partir de las categorías causales secundarias, repitiendo
los pasos mencionados anteriormente.

 Paso 2: Verifique el Diagrama:

o ¿El problema se encuentra correctamente planteado?
o ¿Están presentes todas causas potenciales?
o ¿La información está correctamente categorizada?
o ¿Ha identificado soluciones en lugar de causas? (es importante enfocarse en causas, no en
soluciones).

o ¿El diagrama es claro para todos? (socialícelo entre el grupo de trabajo y el personal afectado por el
evento; un diagrama de causa-efecto debe ser sencillo, claro y fácil de interpretar).
 Ilustración 8. Diagrama de Causa-Efecto

 Paso 3: ¿Requiere más información para clarificar el problema?

o Si no es así, debe retomar el proceso, recabar más datos y analizarlos.

 Paso 4: Identifique la o las causas raíces; para hacerlo puede guiarse por los siguientes pasos:
o Identifique las causas que aparecen repetidamente dentro de las categorías fijadas.
o Identifique cambios y otras posibles fuentes de variación en el proceso.
o Discuta con el equipo de forma lógica, para determinar por qué una causa específica puede ser la
causante principal del problema.

Debido a su diagramación y su proceso de evaluación; éste análisis no es el indicado en procesos muy complejos,
donde podría causar confusión, antes de ayudar a clarificar los problemas.

6.4 Análisis de Árbol de Fallas

También llamado Fault Tree Analysis, tiene como propósito el establecer la probabilidad de ocurrencia de UN evento
mediante un análisis estadístico.

Éste análisis utiliza información de mantenimiento y confiabilidad de un sistema (tiempo entre fallas, tiempo de
reparación, probabilidad de falla, etc.).

El diagramado de un árbol de fallas se realiza mediante el uso de compuertas lógicas, muy similares a las utilizadas en
los sistemas de control modernos.

Pasos para realizar el Análisis de Árbol de Fallas

 Paso 1: Defina los límites del sistema a analizar, y el nivel de complejidad al cual las fallas serán resueltas.
 Paso 2: Defina el evento superior, identificando UN tipo de falla que se va a investigar.
 Paso 3: Analice el sistema, estudiando toda la información disponible sobre éste y lo que lo rodea.
 Paso 4: Realizar el árbol, de manera sencilla, tomando como base la siguiente simbología:
No. Símbolo Descripción
Puerta Y
1 Representa una condición en la cual todos los eventos
deben estar presentes para que ocurra el evento.
Puerta O
2 Representa una condición en la cual un evento, de
varios, debe estar presente para que ocurra el evento.
Rectángulo o caja
3 Representa el evento y sirve como base para dividir
eventos que tengan múltiples caminos.

Círculo
4 Representa un evento base, el cual no podrá tener
otros caminos o divisiones.

Rombo o diamante

5 Identifica un evento sin desarrollar o no

completamente desarrollado (usualmente es por falta
de información)
Elipse u óvalo
6 Representa y explica mediante texto en su interior
situaciones especiales.

Triángulo
7 Es un punto de conexión que transfiere el flujo de una
rama a otra del árbol de fallas.

Puerta Y Prioritaria

8 Representa una condición en la cual todos los eventos

deben estar presentes, y deben ser ejecutados en una
secuencia única, para que ocurra el evento.
Puerta O Exclusiva

9 Representa una condición en la cual SÓLO UN evento,

de varios, debe estar presente para que ocurra el
evento.
Puerta de Inhibición
10 X El evento ocurrirá sí y solo sí el evento de entrada
ocurre y satisface una condición X.

 Paso 5: Validar el Árbol, usualmente en compañía de un experto en el proceso.

 Paso 6: Evaluar el Árbol y considerar cambios constructivos.
 Paso 7: Recomendar acciones correctivas, usualmente en compañía de un experto en el proceso.
 Ilustración 9. Diagrama de Árbol de Fallas

6.5 Hipótesis

Una hipótesis es una conjetura de cómo la falla ha ocurrido; es importante tener en cuenta todas las posibilidades, sin
importar lo remoto que sea la posibilidad de que la misma ocurra.

El planteamiento de la hipótesis debe tener en cuenta:

1. El enunciado debe incluir claramente la causa y el efecto del o los problemas inherentes al evento.
2. Usar la lógica, la información compilada y el razonamiento para soportar y eliminar las causas propuestas.
3. Tomar en cuenta los siguientes criterios:
a. El problema podría no ocurrir si la causa no está presente.
b. El problema no se repetirá debido al mismo factor causal si se corrige o elimina la causa.
c. La corrección de la causa prevendrá la repetición de condiciones similares.
4. Es necesario separar correctamente las causas raíces de las causas contribuyentes.

Verificación de Hipótesis

Es el proceso de comprobar o descartar las hipótesis planteadas con anterioridad; para hacerlo se requiere un grupo
de expertos en el proceso que se está analizando.
6.6 Determinación de las causas raíces físicas, humanas y latentes

Éste es el paso natural, posterior al planteamiento de las hipótesis; las causas raíces se dividen en tres categorías:

1. Raíces Físicas: es el mecanismo de falla del componente.

2. Raíces Humanas: son aquellas acciones humanas que disparan una causa raíz física.
3. Raíces Latentes: son todos aquellos procesos organizacionales que pueden explicar la ocurrencia de una raíz
humana; considerando que el origen de todos los problemas son decisiones u omisiones del personal, debido
a un proceso interno.

Una vez concluido el proceso de determinación de las causas raíces, se procede a realizar la descripción detallada del
mecanismo de falla.
7.0 SOCIALIZACIÓN

7.1 Recomendaciones

Son acciones que se pueden ejecutar, según decisión de las directivas, con la finalidad de corregir las causas que
provocaron el evento no deseado; estas acciones se dividen en:

 Acciones correctivas.
 Acciones de adaptación.
 Acciones de monitoreo.

Estas acciones se pueden definir siguiendo éstos pasos:

1. Establecer las acciones correctivas para las causas raíces físicas, humanas y latentes.
2. Evaluar las alternativas y seleccionar las acciones correctivas.
3. Evaluar el impacto en otras áreas de la organización.
4. Evaluar el impacto en los recursos humanos, económicos y materiales.
5. Evaluar el impacto en la normatividad y políticas de la organización.
6. Realizar un plan de implementación de las acciones.

7.2 Reporte

Si se elabora adecuadamente, un reporte determina el éxito de la implementación de las recomendaciones; todo

reporte debe contener como mínimo:

1. Un título para el evento, además del qué, cuándo, dónde, quién y el cómo de la situación.
2. Condiciones iniciales: fecha, hora, condición, configuraciones y eventos que generaron el problema.
3. Secuencia: descripción detallada y circunstancias del evento.
4. Causas del evento: descripción del por qué el problema ocurrió y la causa principal del evento.
5. Consecuencias del evento: causas raíces físicas, humanas y latentes del evento o problema.
6. Acciones correctivas: cualquier acción correctiva inmediata a ser tomada en el corto, mediano y largo plazo.
7. Aplicabilidad del análisis y del caso en otros lugares o locaciones.
8. Documentación soporte: reportes, formatos, requerimientos, órdenes de trabajo, tablas, fotografías y demás
documentos necesarios para el o los análisis.