“2020 – Año del General Manuel Belgrano”

Tierra del Fuego

República Argentina

AGENCIA MUNICIPAL DE DEPORTES CULTURA Y JUVENTUD

Dirección de Rendimiento Deportivo

Coordinación de Artes Marciales

Declaración Jurada – Presta Consentimiento Informado

Que, por medio de la presente, comparece el/la Sr/a

____________________________________________________ DNI N°__________________ con domicilio en
calle____________________________________________________ y declara tener pleno conocimiento que las
actividades que se realizan en este establecimiento, implican las prácticas de un deporte de contacto, y en
consecuencia, ha sido debidamente informado y tiene pleno conocimiento de las reglas de dicha disciplina marcial
y los riesgos inherentes a la misma, en el marco de los límites de las buenas prácticas deportivas y la
reglamentación antes referida.

Asimismo, declara conocer que la misma cuenta con la cobertura de seguros contra riesgos deportivos ante
eventuales siniestros que pudieren ocurrir (con documentación completa), que puede causarle heridas o diversas
lesiones.

Firma

___________________

Aclaración

____________________

“LAS ISLAS MALVINAS, GEORGIAS Y SANDWICH DEL SUR, FUERON, SON Y SERÁN ARGENTINAS”
DIRECCIÓN DE JUVENTUD MUNICIPAL – MUNICIPIO DE RÍO GRANDE – TIERRA DEL FUEGO – REP. ARGENTINA
Dirección: Gálvez Nº 701 – Teléfono: (02964) 436251
Mail: direcciondejuventudmunicipal@hotmail.com.ar Web: http://www.riogrande.gob.arFacebook: DirecciondeJuventudMunicipal