TÉCNICOS SUPERIORES EN DIAGNÓSTICO POR

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Centro de Estudios POVISA (CEP)

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Indicaciones clínicas en Medicina
Nuclear.
Terapia Metabólica

Ceferino Gutiérrez Mendiguchía

Medicina Nuclear
Hospital Povisa. Vigo
 Imagen para el diagnóstico. Terapia Metabólica

1.- TERAPIA METABÓLICA

1.1.- Introducción:
Aunque la medicina nuclear es una especialidad fundamentalmente diagnóstica, los radioisótopos
no encapsulados pueden utilizarse como medio de tratamiento en aplicaciones puntuales,
hablándose entonces de terapia o radioterapia metabólica. Esta consiste en administrar una dosis
relativamente grande de sustancia radiactiva en forma líquida por medio de inyección o ingestión
para que se acumule selectivamente en el órgano o lesión a tratar, donde actúa por medio de la
radiación emitida sobre los tejidos en contacto próximo con ella.

En terapia metabólica se emplean generalmente emisores -, que presentan escasa penetración
(radio de acción de unos pocos mm). También se han desarrollado algunos radiofármacos emisores
alfa.
Se trata de una terapia especial tanto en su administración y manipulación, sujeta a unas normas
específicas para su empleo, relacionada con espacios diseñados especialmente para su
administración y/u hospitalización, así como unas condiciones administrativas especiales.
El médico nuclear es el encargado de ajustar la dosis al paciente para minimizar en lo posible los
efectos adversos. En la mayoría de los casos no son necesarias medidas de radioprotección muy
estrictas.
1.2.- Indicaciones y tipos de terapias metabólicas
La terapia metabólica, a pesar de su eficacia ampliamente demostrada, debido a la especificidad de
las indicaciones y de las medidas especiales de su administración y manejo, es una terapia poco
conocida.
La heterogeneidad de sus procedimientos, productos empleados e indicaciones, hacen que su
clasificación y descripción sea compleja
1.3.- Clasificación Terapia Metabólica
Se pueden utilizar varias clasificaciones, pero nosotros las vamos a resumir en los siguientes.
Independientemente del tipo de terapia, las indicaciones pueden ser tanto curativas como paliativas.
 Según el mecanismo de acción:
o Metabólica: El radiofármaco se incorpora al mecanismo fisiopatológico de la
enfermedad (tratamiento con 131I en las enfermedades tiroideas)
o Por contigüidad: El radiofármaco actúa por cercanía a las células diana (Ej.
Tratamiento de con microesferas radiactivas de tumores hepáticos)
 Según el método de administración:
o Local: El radiofármaco se administra localmente en la región que vayamos a
tratar (Ej. Radiosinoviortesis o Tto. Tumores hepáticos)

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o Sistémica: El radiofármaco es administrado por vía endovenosa u oral,

distribuyéndose por el organismo, quedándose retenido en las células o los tejidos
diana (ej. Tto. Neoplasias tiroideas
 Radioinmunoterapia: El radiofármaco es un anticuerpo unido a una molécula de un
isótopo radiactivo combinando la actividad antitumoral del anticuerpo con la radioterapia
local del radionúclido.
1.4.- Indicaciones clínicas de la Terapia metabólica
Existen numerosos tratamientos, algunos poco frecuentes y otros en desarrollo, pero en este tema
solo vamos a mencionar los tratamientos clínicos más establecidos y empleados en la clínica
práctica diaria.
 Tratamiento del Hipertiroidismo
 Tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides
 Tratamiento del dolor óseo metastásico
 Radiosinoviortesis
 Tratamiento de la policitemia vera
 Tratamiento de los linfomas no Hodgkin de bajo grado con Zevalin®
2.- TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO
2.1.- Diagnóstico del hipertiroidismo
Debe basarse fundamentalmente en valoración cuidadosa de los síntomas y signos. En pacientes
con clínica compatible, la determinación de TSH y T4L confirmará o descartará el diagnóstico.
 95% de los pacientes con tirotoxicosis clínicamente evidente presentan un aumento de T4L
y supresión de TSH
 10% presentarán una tirotoxicosis T3
 Si existe una elevación de T4L y TSH el diagnóstico será de secreción inadecuada de TSH
por resistencia a las hormonas tiroideas o por un tumor secretor de TSH
 Los anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa se emplean como marcadores de
enfermedad tiroidea autoinmune (tiroiditis linfocitaria, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis
silente, enfermedad de Graves).
El diagnóstico de hipertiroidismo resulta incompleto hasta que no se establece la causa del mismo.
 Enfermedad de Graves-Basedow (enfermedad autoinmune por un exceso de anticuerpos
contra el receptor de la TSH)
 Adenoma tóxico (nódulo tiroideo hiperfuncionante)
 Bocio multinodular
 Tiroiditis subaguda

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 Medicamentos, otras causas.

Existen varias opciones terapéuticas:
 Tratamiento médico con fármacos antitiroideos
 Tratamiento quirúrgico
 Tratamiento con 131I
Tanto la cirugía como el radioyodo son tratamientos curativos (destruyen de forma parcial el tejido
tiroideo).
Para administrar 131I es condición “sine qua non” el haber establecido un diagnóstico clínico y
bioquímico de hipertiroidismo. También es importante determinar su naturaleza (tienen pautas y
dosis diferentes según sean difusos o nodulares).
Por lo tanto, en la planificación previa del tratamiento, se necesita la realización una gammagrafía
tiroidea.
 Enf. Graves-Basedow: bocio difuso con una gran avidez de atrapamiento del radiofármaco.
 Tiroiditis subaguda: No se aprecia captación del radiofármaco por parte del tiroides (patrón
de bloqueo funcional). Ocurre lo mismo en la tirotoxicosis ficticia (medicamentosa). La
ecografía ayuda a diferenciar ambas entidades. En la tirotoxicosis ficticia es normal y en la
tiroiditis, generalmente presenta un patrón de disminución de la señal (hipoecogénico).
 Nódulo tiroideo funcionante (adenoma tóxico)
 Bocio multinodular (uno o varios nódulos, algunos de ellos pueden ser fríos
(hipocaptantes).

Figura 1. Gammagrafía tiroidea. A) Nódulo autónomo. B) Bocio multinodular con nódulos fríos y
calientes. C) Hiperplasia típica de un bocio por Enfermedad de Graves. Se aprecia la hiperplasia del
lóbulo piramidal (flecha).
2.2- Tratamiento del tratamiento del hipertiroidismo con 131I

El 131I es un emisor  y  (364 KeV). Se incorpora a la célula tiroidea como el Yodo normal de la
-

dieta. Su biodistribución incluye estómago, tracto urinario, glándulas salivares y mucosas nasales
(reciben radiación como resultado del tratamiento).
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La vía de administración es la vía oral en forma de cápsulas o líquida. Excepcionalmente en caso de

intolerancia oral (Ej. Vómitos), se podría administrar por vía endovenosa.
El objetivo es alcanzar una dosis de entre 50 y 100 Gy en el tejido funcionante. Esto se consigue de
dos formas:
 Dosis fijas
o 185-370 MBq (5-10 mCi) en enfermedad de Graves
o 555-740 MBq (15-20 mCi) en bocios nodulares
 Dosis individualizadas
o Es necesario conocer el tamaño glandular y el porcentaje de captación tiroidea
del yodo. Existen varias fórmulas para calcular la dosis.
Actualmente, la técnica de la dosis única alta es la de elección, debido a su simplicidad y porque
logra con mayor rapidez el objetivo estratégico del tratamiento, es decir la rápida eliminación del
hipertiroidismo.
Si se administran dosis bajas, se corre el riesgo de necesitar dosis adicionales y si se emplean dosis
alta, el riesgo de hipotiroidismo a largo plazo es importante.
2.3.- Complicaciones del tratamiento del hipertiroidismo con 131I
Las complicaciones son infrecuentes, siendo el hipotiroidismo tardío la más frecuente.
Otras complicaciones precoces y raras son:
 Tormenta tiroidea: Crisis tóxica por la liberación abrupta de hormonas tiroideas a la
sangre
 Tiroiditis postirradiación: Dolor e inflamación zona anterior del cuello
2.4.- Indicaciones del tratamiento del hipertiroidismo con 131I
Las indicaciones del tratamiento con 131I son:
 Bocio pequeño con inadecuada respuesta o intolerancia a ATS
 Recidiva Enf. De Graves
 Contraindicación o alto riesgo quirúrgico
 Tirotoxicosis con manifestaciones de cardiotoxicidad en pacientes ancianos.
 La terapia con 131I es la preferida para la mayoría de pacientes con Bocio multinodular
tóxico especialmente en personas ancianas.
2.5.- Contraindicaciones del tratamiento del hipertiroidismo con 131I
 Contraindicaciones absolutas:
o Pacientes embarazadas y lactantes
o Niños (algunos clínicos sin embargo, limitan la administración de 131I a mayores de
15 años.

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o Bocios nodulares endotorácicos muy grandes (el edema producido por una
tiroiditis por radiación podría comprimir estructuras vasculares o la vía aérea)
 Contraindicaciones relativas:
o No existen suficientes datos que indiquen que el tratamiento con 131I pueda ser
una causa, directa o indirecta, de oftalmopatía inicial o de empeoramiento de una
oftalmopatía preexistente; no obstante, podría estar indicada la administración
previa de corticoides durante 4-6 o 12 semanas.
o Pacientes con incontinencia urinaria (necesidad de colocar una sonda urinaria)
o Alergia al yodo. La forma química de yodo que se administra es yoduro inorgánico,
lo que explica la práctica ausencia de reacciones alérgicas.
3.- TRATAMIENTO DEL CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES
El cáncer de tiroides es una patología infrecuente, constituyendo menos del 1% de todas las
neoplasias malignas. Sin embargo, representa el cáncer endocrino más frecuente y es responsable de
más muertes que todos los demás tipos de neoplasias endocrinas juntos.
Existe una mayor incidencia en mujeres que en hombres en la mayoría de los países. El cáncer
diferenciado de tiroides, procedente de células foliculares, es la forma más frecuente de tumor
tiroideo maligno. Incluye los subtipos:
 Papilar( variedad más común)
 Folicular
 Carcinoma de células de Hürthle.
3.1.- Objetivos del tratamiento del Cáncer Diferenciado de tiroides con 131I

Clínicamente está demostrado que tiene un impacto beneficioso en el control de la evolución de la

enfermedad consiguiendo reducir tanto la tasa de recidivas como la mortalidad.

 Destruir el remanente de tejido tiroideo normal que se puede dejar durante la cirugía para
evitar dañar el nervio recurrente o las paratiroides siempre en cantidades inferiores a 1 gr
 Destruir posibles focos microscópicos de células cancerígenas

Además se consiguen varios beneficios u objetivos complementarios, como son:

 Completar la estadificación (detección de metástasis no sospechadas) mediante la realización
de pruebas de imágenes, post-tratamiento ablativo.
 Mejorar, mediante la destrucción del tejido tiroideo sano, la sensibilidad y especificidad de
las pruebas diagnósticas empleadas en el seguimiento de los pacientes, para detectar la
enfermedad residual o la recidiva a través de la determinación de los niveles de
tiroglobulina, ECO y/o RCT diagnóstico con 131I.

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3.2.- Procedimiento y dosis de tratamiento

La dosis generalmente se administra por vía oral en forma de cápsula que contiene la actividad de
radioyodo deseada. Normalmente las dosis empleadas para la ablación de restos tiroideos varía entre
2775 a 3700 MBq (75 a 100 mCi) y que medimos en milicurios (mCi). Esta sustancia se absorberá,
principalmente, a través de la mucosa gástrica.
La ingesta de alimentos puede alterar la absorción del radioyodo, por lo que es recomendable que los
pacientes se encuentren en ayunas desde al menos 4 horas antes hasta 1 hora después de la
administración.
A partir de ese momento se mantendrá en una habitación plomada. No se dará el alta radiológica si
no se cumplen los dos criterios siguientes:
 Que la tasa de dosis emitida por el paciente sea menor que la tasa de dosis correspondiente a
una actividad administrada de 800 MBq. En la práctica esto se puede corresponder con una
tasa de dosis (equivalente a la dosis ambiental) menor que 40 μSv/h medida a la altura del
centro del tórax y a 1 metro de distancia en la parte frontal del paciente, medida que permite
ya cierto nivel de convivencia sin riesgo.
 Que el paciente quiera y sea capaz de seguir las instrucciones que se le van a dar por escrito y
verbalmente.
Al finalizar el tratamiento ablativo con radioyodo, y en el caso de que se hubieran retirado el
tratamiento hormonal sustitutivo, se deberá iniciar de nuevo.
Además se realiza un rastreo corporal total (RCT) post-tratamiento ablativo durante los 4-10 días
posteriores a la administración del 131I (RCT post-tratamiento ablativo). En el caso de localizarse
restos locorregionales, puede que te realicen pruebas adicionales como un SPECT o SPECT-CT para
facilitar su identificación.
Las imágenes tardías realizadas al décimo día tras el tratamiento pueden poner de manifiesto
depósitos de radioyodo que no eran visibles al cuarto día debido a la elevada actividad fisiológica en la
boca, las glándulas salivares y las gastrointestinales.
Los resultados del RCT siempre servirán para revisar la correcta estadificación del CDT y junto a
los niveles de tiroglobulina (Tg), en ausencia de anticuerpos anti-Tg, indicarán la pauta a seguir,
completando los datos de la anatomía patológica. En todo caso la valoración dependerá de un
equipo multidisciplinar.
Cuando el objetivo de la terapia es eliminar metástasis, se emplean dosis más elevadas y en
ocasiones varias veces.
Se suele trabajar con dosis fijas, variables en relación con la localización de las metástasis:
 Ganglionares cervicales: 4325 a 5550 MBq (125-150 mCi)
 A distancia: 5550 MBq a 7400 MBq (150-200 mCi)
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Figura 2. Rastreo post-tratamiento con una dosis de 5550 MBq (150 mCi), en donde se aprecia
capción laterocervical izquierda y pulmonar compatible con metástasis ganglionares y pulmonares.
3.3.- Contraindicaciones del tratamiento del Cáncer Diferenciado de tiroides con 131I
Es contraindicación absoluta el embarazo. Se debe suspender la lactancia antes de la administración
sin que se pueda reanudar después.
Es una terapia bien tolerada, con pocos efectos secundarios, siendo los más frecuentes los
relacionados con los órganos de biodistribución del 131I:
 Tiroiditis
 Sialoadenitis
 Gastritis
 Náuseas, vómitos
 Cistitis rádica…
4.- TRATAMIENTO DEL DOLOR ÓSEO METASTÁSICO
En numerosos pacientes con tumores sólidos, aparecen metástasis óseas. Estas lesiones, producen
dolor y ante el aumento de las expectativas de vida de los tratamientos actuales, muchos pacientes
requieren el alivio del dolor óseo.
El tratamiento del dolor óseo metastásico es paliativo* y puede ser:

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 Local: Mediante radioterapia externa, cirugía o bloqueo neural

 Sistémico: Analgesia, bifosfonatos, hormonoterapia o quimioterapia
Al no existir una terapia única se combinan diferentes tratamientos. La ventaja de los
radiofármacos es que efectúan una terapia sistémica que actúa de forma local, al acumularse
solamente en las lesiones óseas metastásicas que captan el radiofármaco.
4.1.- Radiofármacos. Características
Los radiofármacos ideales para el tratamiento de las metástasis óseas deben de cumplir las
siguientes características:

 Emisores - puros (* o partículas  como es el caso del 233Ra, fármaco de muy reciente
aparición y que a diferencia del resto es un tratamiento con intención curativa)
 Distribución similar a la de los radiofármacos diagnósticos empleados en la gammagrafía
ósea.
 Incorporación selectiva y retención prolongada en las metástasis óseas en comparación
con el hueso sano
 Aclaramiento rápido de los tejidos blandos y sangre
 Niveles de radiación emitidos que sean seguros para el paciente y su entorno
4.1.1.- Fósforo-32 (32P)
Fue el primer radionúclido empleado (hace más de 40 años). Presenta una alta toxicidad en médula
ósea lo que ha limitado notablemente su empleo.
4.1.2.- Estroncio-89 (89Sr)
 Indicación: Cáncer de próstata metastásico
Se suministra en forma de cloruro y su nombre comercial es Metastrón®.
 Es un emisor  - puro, con una T1/2 de 50 días
 Dosis de 1,48 a 2,96 MBq/Kg de peso (40-80 uCi/Kg)
 En muchos centros se emplea una dosis única de 148 MBq (4 mCi).
 Se administra por vía intravenosa lenta y es ambulatoria.
Se consigue una remisión de los síntomas total o parcial en el 80% de los pacientes y se puede
repetir el tratamiento nuevamente.
En los días posteriores al tratamiento puede existir una exacerbación del dolor (efecto paradójico)
que suele predecir una buena respuesta.
4.1.3.- Samario-153 (153Sm)
 Indicación: Alivio del dolor óseo con múltiples metástasis esqueléticas osteoblásticas
dolorosas que captan los bifosfonatos marcados con 99m Tc en gammagrafía ósea.
Nombre comercial Quadramet®.
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 Es un emisor  - y lo que permite obtener imágenes.

 Se emplea unido a un tetrafosfonato (EDTMP o lexidronam).
 Se concentra en las lesiones óseas metastásicas con una alta afinidad (5/1 sobre el hueso
normal).
 Se emplea una dosis de 37 MBq/Kg de peso (1 mCi/Kg) y se administra por vía
endovenosa.
4.1.4.- Otros radiofármacos
 Renio-186 (186Re). Emisor - y Unido al HEDP (difosfonato).*
 Estaño-117m (117mSn). Emisor  - y Unido al DTPA.*
 Lutecio-177 (177Lu). En fase de ensayos clínicos
 Radio-223 (223Ra). Emisor Recién comercializado en España (Xofigo®), para el
tratamiento de adultos con cáncer de próstata resistente a la castración, con metástasis
óseas sintomáticas y sin metástasis viscerales conocidas.
* No comercializados en España
5.- TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN DE BAJO GRADO
La radioinmunoterapia, aúna la acción antitumoral de los anticuerpos con la radioterápica local del
radionúclido, Se puede combinar con la quimioterapia sin que aumenten significativamente los
efectos adversos.
Existen dos radiofármacos comercializados en Europa y América, aunque solo hablaremos de uno
de ellos:
 90Y-ibitritumomab-tiuxetan. Zevalin®.
 131I-tosistumomab. Bexxar®.
5.1.- Tratamiento de los linfomas no Hodgkin de bajo grado con Zevalin®.
El fármaco es un Ac (ibitritumomab-tiuxetan) marcado con 90Y, que es un emisor  - puro, con una
energía de radiación de 2,281 MeV (99,98%).
Es un tratamiento ambulante y no requiere medidas especiales de radioprotección.
5.1.1.- Indicaciones terapéuticas Zevalin
Indicado en adultos:
 Tratamiento de consolidación después de la inducción de la remisión en pacientes con
linfoma folicular no tratados anteriormente.
 Tratamiento de pacientes adultos con linfoma no Hodgkin (LNH) folicular de células B
CD20+ en recaída o refractario a rituximab.

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5.1.2.- Dosis de tratamiento

La dosis es de 11,1-14,8 MBq/KG (0,3-04, mCi/Kg), con una dosis máxima de 1184 MBq (32
mCi)
5.1.3.- Pauta de tratamiento
El tratamiento consta de dos fases y consiste en dos administraciones intravenosas de rituximab y
una administración de la solución de Zevalin marcado con itrio-90 (90Y), en el siguiente orden:
 Día 1: perfusión intravenosa de 250 mg/m2 de rituximab (elimina las células circulantes y
optimiza el efecto de la siguiente dosis)
 Día 7 u 8 o 9: - Perfusión intravenosa de 250 mg/m2 rituximab antes (<4 horas) de la
administración de la solución de Zevalin®, en forma de perfusión intravenosa lenta
durante 10 minutos.
6.- RADIOSINOVIORTESIS
Es un tratamiento local de las inflamaciones articulares crónicas y/ó recidivantes, que trata de de
disminuir, mediante la administración intraarticular de radiofármacos, la proliferación sinovial. Es
una alternativa a la sinovectomía quirúrgica, y disminuye el empleo de antiinflamatorios.
6.1.- Radiofármacos
Se emplean partículas coloidales, marcadas con emisores  - , que tienen poca capacidad de
penetración, por lo que afectan a la sinovial, respetando los tejidos circundantes.
No se absorben ni son secretados, por lo que son tratamientos ambulantes y sin medidas
especiales de protección.

Elegiremos los radionúclidos en función del grosor de la sinovial y el tamaño de la articulación

Radiofármaco Emisión T1/2 Distancia Dosis Articulaciones

- (KeV) Media (mCi)

32
P 695 14.3 d 0,3-2-5 a Todas
6

90
Y 935 74,1 h 3,6 mm 4-5 Grandes

169
Er 349 90,6 h 1,2 mm 1-3 Medianas

186
Re 99 y * 9,4 d 0,3 mm 0,5-1 Pequeñas

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6.2.- Consideraciones especiales

Como en cualquier punción articular, no es necesario recordar que se deben mantener

exquisitamente las condiciones de asepsia durante la administración.

Cuando se pinchan pequeñas articulaciones como las interfalángicas, puede ser necesario el apoyo
ecográfico

Figura 3. Sinoviortesis de rodilla. Administración de la dosis

7.- TRATAMIENTO DE LA POLICITEMIA VERA

Es una enfermedad mieloproliferativa que lleva a un aumento anormal de la cantidad de células

sanguíneas (principalmente glóbulos rojos, aunque también en menor medida leucocitos y
plaquetas).
El objetivo del tratamiento es el disminuir la proliferación celular y por lo tanto el riesgo de
trombosis. Incluye numerosas medidas entre las que destacan las sangrías, la quimioterapia y el
tratamiento radioisotópico con fósforo radiactivo 32P en forma de ortofosfato.
Se incorpora a la médula ósea.
La dosis habitual por vía endovenosa es inferior a 5 mCi y se puede repetir una segunda dosis
pasados 4 meses (dosis un 25% mayor que la primera).
8.- OTROS TRATAMIENTOS
Existen otros tratamientos menos extendidos y algunos con poco recorrido comercial
 Tratamiento tumores sólidos hepático con microesferas-90Y
 Tratamiento tumores neuroendocrinos con análogos de la somatostatina marcados con
radionúclidos
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 Tratamiento del Neuroblastoma con 131I-MIBG.

 Otros.

Figura 4. Molécula de 131I-MIBG usada en tratamiento de feocromocitomas.

Figura 5. Esquema del Tratamiento de tumores hepáticos con 90Y-microsferas.

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