FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Título Raquitismo y Osteomalacia

Nombres y Apellidos Código de estudiantes
Autor/es Quisbert Castro, Sergio 201301335
Fecha 11/11/2018

Carrera Medicina
Asignatura Patología General
Grupo A
Docente Dr. Trujillo Morales, Carlos Mark
Periodo Académico II – 2018
Subsede La Paz

Copyright © (2018) por (Laruta Guaygua; Muller Villarroel; Quisbert Castro). Todos los derechos reservados.
.

Raquitismo
Título: Raquitismo y Osteomalacia.

DEFINICIÓN
Glisson le dio el nombre de raquitis ya que antes se llamaba riquets y se utilizaba para
llamar así a las personas jorobadas.
Hasta comienzos del siglo xx se asoció a la pobreza, falta de higiene, y deficiencias
dietéticas.
Broca mostro que el raquitismo no es sino una desviación, una detección en el proceso de
osificación normal.
En los niños el defecto de la mineralización se denomina raquitismo. Se traduce en
alteraciones en la capa epifisiaria, que retarda el crecimiento endocondral y que originan
deformaciones óseas, debido al compromiso de las áreas de crecimiento rápido y a los
cartílagos condrocostales.
La deficiencia de vitamina D en los países latinoamericanos, por ingesta o por falta de
exposición solar es rara, excepto en algunas regiones que son endémicas, como ocurre en la
Patagonia. En Latinoamérica tenemos poca información sobre las causas más frecuentes de
osteomalacia y/o raquitismo
ETOLOGIA
RATIQUISMO POR DÉFICIT DE VITAMINA "D"
La dieta natural de los lactantes contiene pequeña cantidad de Vitamina D; la leche
materna es pobre y leche de vaca contiene de 5 a 40 UI/L. Cereales, vegetales y frutas
contienen mínimas cantidades y la yema del huevo de 140 a 390 UI/100 Gm.; y el niño
requiere un mínimo de 400/día. La piel contiene 7 dehidrocolesterol, que es provitamina D,
que bajo la influencia de la luz solar, sobre todo ultravioleta, se convierte en vitamina D3.
Esta activación es insuficiente cuando la atmósfera se enturbia por la presencia de humo,
polvo, niebla o bien en el invierno, cuando el ángulo de inclinación de los rayos solares es
grande y las radiaciones son absorbidas por la gran masa de aire. Igualmente sucede con la
luz solar que atraviesa las ventanas de vidrio corrientes, que pierde su poder antiraquítico.
Hay factores contribuyentes: períodos de rápido crecimiento (prematurez y adolescencia);
edad: mayor incidencia entre los 6 meses y 3 años; raza: parece ser más frecuente en la raza
negra, no se sabe exactamente si es debido a la pigmentación de la piel o a condiciones
socio-económicas; factores genéticos: influyen únicamente en las formas de raquitismo
resistente a la vitamina D; síndromes de mala absorción

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ANATOMÍA PATOLÓGICA
La calcificación de la sustancia fundamental fracasa entre las células cartilaginosas en
estado de proliferación anormal, desapareciendo la barrera formada por la línea epifisaria,
normalmente calcificada, frente a los vasos penetrantes de la médula. El límite entre la
epifisis y la metafisis se hace irregular. También falta de calcificación del exuberante tejido
osteoide neoformado, de tal modo que las columnas de la sustancia cartilaginosa
fundamental y las trobeculillas óseos de la esponjosa, quedan rodeadas por un ribete de
tejido osteoide. Con frecuencia la médula ósea sufre una degeneración fibrosa consecutiva
al hiperparatiroidismo secundario. Patogenia: Cuando existe déficit de vitamina D, se
absorbe menor cantidad de calcio. A fin de evitar la hipocalcemia se produce mayor
cantidad de hormona paratiroidea.
La fosfatasa alcalina está muy elevada en el suero, como expresión de la incrementada
proliferación osteoide compensadora de la deficiente osificación. En la producción de la
hipofosfatemia, con frecuencia marcada, junto con la acción de la hormona paratiroidea, se
produce una insuficiencia tubular, que se manifiesta por la deficiente reabsorción de
fosfatos y la aminoaciduria. Patología química; La formación de la matriz orgánica de los
huesos continúa en forma activa en el raquitismo. En niños sanos el fósforo inorgánico
sérico oscila entre 4.5 y 6.5 mgrs. %, mientras que en el raquitismo se encuentran niveles
de 1.5 a 3.5 mgrs. %. Aunque los niveles de calcio usualmente son normales, bajo ciertas
circunstancias son bajes y pueden llevar a la tetania.
En el raquitismo activo la absorción intestinal de calcio y fósforo está disminuida y la
reabsorción de fosfato por los túbulos renales está disminuida. El nivel de fosfatasa alcalina
en niños normales es de 5 a 15 unidades Bodansky; en el raquitismo se encuentran niveles
de 20 a 30 unidades en los casos moderados y hasta 60 unidades en los casos graves.
Cuando el raquitismo está en proceso de curación estos niveles bajan lentamente y son los
últimos en normalizarse. Sintomatología: El descubrimiento precoz del raquitismo es
importante, pero los signos tempranos son difíciles de evaluar. Una historia de ingestión
inadecuada de vitamina D es un buen indicio. Los lactantes raquíticos son irritables,
duermen poco; un signo importante es la excesiva sudoración del cuero cabelludo,
generalmente después de la ingestión alimenticia, que produce la típica pelada raquítica
consecutiva del prurito; hay dermografismo, olor amoniacal de la orina. El raquitismo se

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manifiesta con mayor intensidad en las regiones esqueléticas de rápido crecimiento, en los
primeros meses de la vida aparece en el cráneo, en forma de craneotabes, sobre todo
localizada en el occipucio y parte posterior de los parietales; asimismo reblandecimiento de
los bordes de la fontanela anterior y suturas; luego aparece engrosamiento las uniones
osteocartilaginosas de las costillas (rosario raquítico). El nivel de fósforo sérico cae a 3.5
mgrs. % cuando estos cambios se manifiestan; sin embargo, en prematuros pueden ocurrir
sin que exista hipofosfatemia. Signos de raquitismo avanzado son fácilmente reconocidos
por cambios que se manifiestan en la cabeza: los signos de craneotabes desaparecen antes
del año de edad, aunque el proceso raquítico continúe; en cambio, se encontrará asimetría
del cráneo. Tórax: rosario raquítico prominente, tórax aplanado en los lados, surco de
Harrison (consecutivo a la tracción inspiratoria del diafragma sobre las costillas
reblandecidas). Columna vertebral: escoliosis en común, cifosis lumbar en los niños
raquíticos que se sientan o lordosis en la posición de pie; deformidades de la pelvis.
Extremidades: engrosamiento de las muñecas y tobillos, que se pueden ver y palpar, pero
que son difíciles de demostrar radiológicamente, ya que es tejido cartilaginoso y osteoide
no calcificado; piernas encorvadas, coxa vara, pueden ocurrir fracturas en tallo verde de los
huesos largos. Deformidades de la columna vertebral, pelvis y extremidades resulta en el
enanismo raquítico. También se encuentra relajación ligamentosa y masa muscular
hipotónica, que contribuyen a las deformidades óseas.
CARENCIA SECUNDARIA.
Puede deberse a:
1) MALABSORCION INTESTINAL.

Esta se produce en todas las afecciones que perjudican la absorción de las grasas.
Puede presentarse carencia secundaria de vitamina D cuando disminuye la secreción de
bilis al intestino, en afecciones pancreáticas que disminuyen la lipasa y en las
alteraciones de la mucosa intestinal que provocan malabsorción: enfermedad celiaca,
desnutrición grave, etc. En la enfermedad celiaca, la atrofia de las vellosidades
provocada por el gluten no solo afecta la absorción de la vitamina D, sino que altera la
capacidad de síntesis proteica de la célula. La vitamina D parenteral o la irradiación
solar suficiente compensan la carencia vitamínica secundaria pero no corrigen la menor

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absorci6n intestinal de calcio que resulta de la incapacidad de la célula epitelial para

formar la proteína fijadora del calcio
2) TRASTORNOS METABOLICOS.
El metabolismo que sufre la vitamina D y el mayor o menor grado de eficiencia
con que se cumple, explican las variaciones de los requerimientos individuales.
Además de estas variaciones fisiológicas, pueden presentarse trastornos en su
metabolismo, ya sea a nivel hepático o renal.
2a) TRASTORNOS METABOLICOS HEPATICOS.
Se ha demostrado que la síntesis de 25 hidroxivitamina D puede alterarse por trastornos
del mecanismo enzimático de los microsomas de la célula hepática con formación de
metabolitos inactivos, incapaces de transformarse después en 1-25 dihidroxi-vitamina D.
Se han descrito casos de raquitismo secundario a hepatitis que curan con la
administración de 25 hidroxivitamina D. Esta también demostrado que el fenobarbital, la
fenitoína y otros productos antiepilépticos interfieren con esta primera etapa metabólica de
la vitamina D lo que conduce a raquitismo u osteomalacia. Se afirma que 25 a 30% de la
población tratada con anticonvulsivantes tiene niveles subnormales de calcio y aumento de
fosfatasa alcalina.
Pero el raquitismo se presenta solo entre 3,5 y 7% de pacientes hospitalizados con
tratamiento por más de un año y particularmente cuando tienen infecciones recurrentes y
menor exposición al sol. Parecería que la alteración en la síntesis de 25 (OH) D en el
hígado por los anticonvulsivantes no es total ya que se previene aumentando la dosis de
vitamina D a 4.000 unidades diarias, apenas 10 veces más de las recomendaciones
habituales. Usando directamente el metabolito hepático, la dosis de tratamiento seria de 50
unidades de 25 (OH) D por día.
2b) TRASTORNOS METABOLICOS RENALES.
La síntesis de 1-25 dihidroxi-vitamina D puede alterarse directamente en una serie de
afecciones que comprometen el túbulo proximal renal que es donde se sintetiza este
metabolito activo u hormona antirraquítica.
Síndrome de Fanconi. Prácticamente todas las tubulopatías renales son susceptibles de
alterar la síntesis de hormona antirraquítica y provocar raquitismo. El túbulo proximal
reabsorbe la glucosa, los aminoácidos, el fosforo, y el 85 a 90% del bicarbonato del filtrado

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glomerular. Cuando estas funciones se comprometen en conjunto por cualquier causa, se

considera que existe un síndrome de Fanconi el cual, puede ser hereditario o secundario a
cistinosis, intoxicación con metales pesados o tetraciclinas vencidas. Antes de conocer la
formación de la hormona antirraquítica, era lógico suponer que el raquitismo asociado al
síndrome de Fanconi era producido por algunas de las anomalías del túbulo,
particularmente la fosfaturia. Se pensaba así que esta forma de raquitismo era
independiente de la funci6n normal de la vitamina D. El hecho de que en el túbulo proximal
del riñón coincidan el órgano secretor de la hormona antirraquítica y el efector de una de
sus funciones: la reabsorción del fosforo, (24) (25) (70) dificulta precisar cuáles de los
raquitismos obedecen a déficit de síntesis de 1-25 (OH) 2 D, corregible por la
administración de esta hormona y cuales otros son provocados por defecto renal, no
corregible por ella. Por otra parte, se ha observado que el hiperparatiroidismo, común a
todas las formas de raquitismo carencial, provoca una alteración funcional del segmento
proximal del túbulo renal que produce los síntomas que caracterizan al síndrome de
Fanconi, que en estos casos resulta más bien consecuencia y no causa del raquitismo. En el
Hospital Roberto del Rio, hemos observado una niña de 2 años de edad con raquitismo
asociado a síndrome de Fanconi cuya causa no pudo ser precisada. Raquitismo Vitamino-
dependiente o Pseudo - carencial. Aunque esta designación puede generalizarse a todas las
formas que describimos como carencias secundarias, más específicamente corresponde al
raquitismo refractario hereditario de tipo autosómico recesivo que ahora se ha logrado
demostrar se debe a deficiencia genética de la enzima 25 hidroxicalciferol —1 —
hidroxilasa en las células tubulares del riñón. La identificación de esta forma clínica y su
separación del heterogéneo grupo de los mal llamados raquitismos Vitamino resistentes, es
uno de los avances más positivos. Su estudio ha permitido a Fraser establecer la dosis, que
podría ser fisiológica, de 1-25 (OH) 2 D y equipararla con los requerimientos tanto de
vitamina D, como de 25 (OH) D. No se conoce la proporción exacta de conversión de
vitamina D, en 25 (HO) D y en 1-25 (OH) 2 D, pero en la rata y probablemente en el
hombre es de: 10: 3 : 1 (37), de modo que las 400 unidades de vitamina D que se
recomiendan como aporte diario, que en peso corresponden a 10 microgramos, serian
equivalentes a 3 microgramos de 25 (OH) D y a 1 microgramo de 1-25 (OH) 2 D. Los
raquitismos Vitamino - dependientes, curan con esta dosis fisiológica de un microgramo de

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hormona antirraquítica, mientras que se necesitan dosis de 1.660 microgramos de vitamina

D 6 500 microgramos de 25 (OH) D. La proporción de 10: 3 : 1 considerada normal,
cambia así a 1.700: 500: 1 en esta forma de raquitismo. Proporción que hay que tomar en
cuenta para el tratamiento con vitamina D si no se dispone de metabolitos activos. El
dihidrotaquisterol y el 1 - alfa - hidroxicolecalciferol, pueden también ser útiles a dosis
menores: 25 microgramos de 1 - alfahidroxicolecalciferol. La dosis señalada de 1.660
microgramos corresponde a 66.400 unidades de vitamina D. Es natural que esta dosis varia
con el grado de insuficiencia enzimática. Un caso tratado por nosotros no respondió a la
dosis de 100.000 unidades, pero si lo hizo a 200.000 unidades diarias de vitamina D por vía
oral.
PATOGENIA DEL RAQUITISMO POR CARENCIA DE HORMONA
ANTIRRAQUITICA.
Todas las formas clínicas de raquitismo carencial, sean primarias o secundarias, se
producen por carencia de 1-25 (OH) 2 D. Esta carencia provoca malabsorción de calcio y
probablemente también de fosforo. En una primera etapa se produce hipocalcemia con
fosfemia todavía normal. En pocos días se pasa a la segunda etapa en la cual en respuesta a
la hipocalcemia aumenta la parathormona circulante, que normaliza la calcemia, pero
aumenta la fosfaturia y aminoaciduria; aparece hipofosfemia. En la tercera etapa, vuelve la
hipocalcemia y se mantiene la hipofosfemia con hiperfosfaturia y aminoaciduria. Esta
evolución explicada por la inter-relación de la parathormona y la vitamina D, destaca la
importancia del hiperparatiroidismo secundario en todas las formas carenciales del
raquitismo.
Las expresiones clínicas diferentes de un mismo trastorno, probablemente dependen de
las variaciones en la magnitud del daño y de la edad en que este se inicia.
RAQUITISMO NO CARENCIAL
Corresponden a este grupo las afecciones que provocan raquitismo por exagerada
eliminación renal de fosforo u otra alteración pero sin compromiso de la síntesis y
secreción de la hormona antirraquítica. Estas afecciones, lógicamente, no se benefician con
la administración de 1-25 (OH) 2 D u otros metabolitos activos. En el momento actual hay
2 formas bien definidas y 3 que requieren mayor estudio.
Hipofosfatemia Familiar.—•

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Es la forma clínica mejor precisada dentro de las no carenciales. Corresponde a las

formas de raquitismo de forma hereditaria dominante ligada al cromosoma X que ahora se
sabe es un trastorno del metabolismo del fosforo con alteración de su transporte
transepitelial. El raquitismo resulta de la hiperfosfaturia por mala reabsorción tubular del
fosforo filtrado por el glomérulo y probablemente por disminución de la absorción
intestinal de fosforo en algunos pacientes. Durante mucho tiempo se la estudio como
diabetes fosfaturica confundida con las formas actualmente conocida como
pseudocarenciales o vitamina D dependientes. La diferenciación es importante ya que en la
hipofosfatemia familiar ligada al cromosoma X no está alterada la síntesis de hormona
antirraquítica, no responde al tratamiento con 1-25 (OH) 2 D pero cura bien con la
administración de fosforo Raquitismo Oncogénico. Es el termino propuesto para designar
formas adquiridas de raquitismo secundario a determinados tumores que provocan
hipofosfatemia. Curan al extirparse el tumor, corrigiéndose la hipofosfatemia y la
osteomalacia o raquitismo mientras que la terapéutica con 1-25 (OH) 2 D^ no da ningún
resultado
CLINICA
 CRANEO: craneotabes
Aumento de fontanelas y suturas
Abombamiento frontal
Braquicefalia
 TORAX: rosario raquítico
Surco de Harrison
Protrusión esternal
 EXTREMIDADES:
Ensanchamiento de las muñecas
Deformidades (2 año) genu valgo genu varo
 COLUMNA – PELVIS
Cifosis dorso lumbar
Pelvis: corazón en naipe
 ORALES

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Formación de abscesos dentales que afectan a múltiples órganos dentarios

aparentemente sanos que desarrollan abscesos periapicales.

Osteomalacia
CONCEPTO
La osteomalacia es una enfermedad del metabolismo óseo que consiste en un déficit de
la mineralización del hueso, con un acúmulo de osteoide no mineralizado y una
disminución de su resistencia. En la infancia, esta alteración de la mineralización se
produce también en el cartílago de crecimiento y se denomina raquitismo.
ETIOPATOGENIA
La síntesis de osteoide, a cargo de los osteoblastos, y su posterior mineralización, a
través del depósito de cristales de hidroxiapatita, son procesos que se suceden en la fase de
formación del remodelado óseo. Esta mineralización requiere una concentración de calcio y
fósforo suficiente, y que la función celular y la estructura de la matriz ósea estén
conservadas. La hormona paratiroidea (PTH) y la vitamina D son las principales
reguladoras del metabolismo del calcio y del fósforo en el organismo. Así, las alteraciones
de la PTH cursan con disminución de la densidad mineral ósea (DMO), y las alteraciones
del metabolismo de la vitamina D y del fosfato son las principales causas de osteomalacia.
Sin embargo, también existen otros procesos que pueden interferir la mineralización ósea,
entre los que se incluyen las alteraciones de la fosfatasa alcalina (FA), algunos fármacos y
trastornos de la propia matriz ósea. Dividiremos las causas de osteomalacia en los
siguientes grupos:
• Alteraciones relacionadas con la vitamina D.
• Alteraciones adquiridas del metabolismo del fósforo.
• Alteraciones hereditarias del metabolismo del fósforo.
• Otras causas.
Alteraciones relacionadas con la vitamina D
La alteración del metabolismo de la vitamina D es la causa más frecuente de
osteomalacia. La vitamina D del organismo tiene dos orígenes: exógeno, por el aporte en la
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dieta, y endógeno, la síntesis cutánea a partir de 7-dehidrocolesterol, que requiere de la

radiación solar ultravioleta. La vitamina D procedente de la dieta es absorbida en el
intestino delgado requiriendo la acción de las sales biliares y de los jugos pancreáticos. Este
aporte dietético generalmente no es suficiente para cubrir las necesidades, pues la vitamina
D está presente sólo en pequeñas cantidades en muy pocos alimentos (leche, huevos,
pescado graso, hígado, etc.) por lo que la fuente principal es la síntesis cutánea. En ambos
casos la vitamina D se transporta en la sangre mediante una proteína . En el hígado sufre la
primera hidroxilación mediante la 25-hidroxilasa y se convierte en calcidiol o 25-OHD3.
En el riñón sufre la segunda hidroxilación mediante la 1α-hidroxilasa, inducida por la PTH,
la hipocalcemia y la hipofosforemia, convirtiéndose en calcitriol o 1,25-(OH)2D3. El
calcitriol promueve el transporte activo de calcio y fósforo a través de la mucosa intestinal
y aumenta la reabsorción tubular de calcio a nivel renal. La disminución del calcio sérico, a
su vez, estimula la liberación de PTH que promueve la reabsorción de calcio en el túbulo
distal, la secreción de fósforo en el túbulo proximal y la resorción de calcio del hueso. Un
déficit grave de vitamina D comporta la aparición de una osteomalacia establecida,
mientras que un déficit menos acentuado produce un aumento secundario de la PTH y la
aparición de osteoporosis. La determinación del calcidiol sérico es la mejor forma de
conocer las reservas de vitamina D del organismo. Se consideran normales aquellos valores
que no induzcan una elevación de la PTH sérica (entre 20 y 40 ng/ml ó entre 50 y 100
nmol/L). La osteomalacia aparece con valores de vitamina D inferiores a 10 ng/ml ó 25
nmol/L.
Déficit de la síntesis endógena de vitamina D
Dado que la principal fuente de vitamina D es la síntesis cutánea, la falta de aporte
nutricional tiene poca trascendencia si la exposición solar es adecuada. Se considera que
basta una exposición del 5% de la superficie corporal (cara, cuello y manos) durante 5
minutos, 3 veces por semana, hacia mediodía, para cubrir las necesidades fisiológicas. El
confinamiento, debido a la edad o al clima, o la hiperpigmentación cutánea son factores que
se han relacionado con una síntesis cutánea insuficiente y con el desarrollo de osteomalacia.
Esto ocurre en poblaciones emigrantes a climas más fríos, especialmente si usan
indumentarias que cubren la mayor parte del cuerpo o si realizan una dieta vegetariana
estricta.

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Déficit del aporte exógeno de vitamina D

El déficit puede ser secundario a síndromes de malabsorción. En este sentido, la
gastrectomía y la enfermedad celíaca son responsables de la mayoría de los casos. En la
enfermedad celíaca con síntomas digestivos poco relevantes, la osteomalacia puede ser el
síntoma de presentación y en algunas series afecta hasta al 50% de los pacientes. Hay que
tener en cuenta la elevada prevalencia de esta entidad, cercana al 1%, y el retraso en su
diagnóstico. En la cirugía bariátrica la prevalencia de hipovitaminosis D y malabsorción de
calcio es alta, incluso tras suplementar la dieta con preparados polivitamínicos. Otras
causas menos frecuentes son la resección y el by-pass intestinal, la pancreatitis crónica, la
fibrosis quística, la cirrosis biliar primaria, el esprúe tropical, el síndrome de Whipple, la
esclerodermia, la enteritis regional, la amiloidosis, el síndrome del asa ciega y el linfoma.
Por otra parte, la colestiramina produce una disminución de la absorción de vitamina D en
el tracto gastrointestinal que puede conducir al desarrollo de osteomalacia.
Otras causas relacionadas con la vitamina D
Con poca frecuencia la hipovitaminosis se debe a los defectos de hidroxilación por
enfermedades que afecten al funcionamiento hepático o renal, la pérdida de proteína
transportadora o la falta de respuesta al calcitriol en los órganos diana. Existen dos procesos
hereditarios transmitidos de forma autosómica recesiva: el raquitismo vitamina D
dependiente de tipo I (RVDD-I) y el tipo II (RVDD-II). En el primero existe un déficit de la
actividad de la 1-α-hidroxilasa por una mutación del gen que la codifica. Mientras que, en
el segundo, que se conoce también como raquitismo hereditario resistente a calcitriol, existe
una alteración en sus receptores intracelulares. Ambos trastornos se suelen manifestar en
los 2 primeros años de vida, y el RVDD-II además suele asociar alopecia. Algunos
fármacos anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina y fenobarbital), la rifampicina y la
isoniacida aumentan el catabolismo de la 25-OH-D3 y de sus metabolitos mediante la
inducción de enzimas hepáticas. Se sabe que la fenitoína además tiene efecto directo para
reducir la absorción de calcio y aumentar la resorción ósea. También el hipoparatiroidismo
y el Pseudo hipoparatiroidismo pueden cursar con niveles bajos de calcitriol, dando lugar a
osteomalacia.
Alteraciones adquiridas del metabolismo del Fósforo

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La hipofosforemia crónica intensa (<1 mg/dl) puede, entre otros efectos, provocar
osteomalacia. El fósforo se encuentra de manera abundante en los alimentos, por lo que un
déficit dietético sólo se observa en estados de carencia máxima. Sin embargo, puede
producirse en pacientes que utilizan hidróxido de aluminio de forma prolongada para tratar
la dispepsia, ya que es quelante del fósforo, o en situaciones de nutrición enteral o
parenteral en las que no se aporten suplementos. El riñón es el principal regulador de la
homeostasis del fosfato a través de su reabsorción en el túbulo proximal y, en la mayoría de
los casos, la hipofosforemia es consecuencia de defectos tubulares en los que existe una
excreción urinaria de fosfato aumentada. Desde hace años se postulaba la existencia de otro
regulador de la homeostasis del fosfato, junto al efecto de la vitamina D y la PTH, que
inicialmente se denominó «fosfatonina». En la última década se ha atribuido este papel al
factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF) 23, un factor humoral fosfatúrico cuya
función fundamental es mantener las concentraciones séricas de fosfato dentro de un
estrecho rango. El FGF-23 se secreta en el hueso, fundamentalmente en los osteocitos, y en
el riñón modula la reabsorción tubular de fosfato y la producción de calcitriol.
Actualmente, se le considera uno de los principales reguladores del metabolismo del
fosfato y está relacionado con el desarrollo de varios tipos de osteomalacia
hipofosfatémica, tanto congénitas como adquiridas. Entre las causas de hiperfosfaturias
adquiridas se encuentran los trastornos tubulares y la osteomalacia hipofosforémica
idiopática del adulto.
Trastornos tubulares
En los trastornos tubulares es frecuente el desarrollo de osteomalacia, como en el
síndrome de Fanconi y en la acidosis tubular renal. La acidosis tubular renal se divide en
distal (tipo I), proximal (tipo II) o hiperpotasémica (tipo IV). La osteomalacia es más
frecuente en la tipo II. El síndrome de Fanconi consiste en una disfunción múltiple del
túbulo proximal con una alteración de la reabsorción de glucosa, aminoácidos y fósforo,
que suele ir acompañada de acidosis metabólica secundaria a la pérdida tubular proximal de
bicarbonato (acidosis tubular renal tipo II). Este síndrome puede ser de causa desconocida,
asociarse a enfermedades hereditarias y adquiridas, o ser causado por fármacos, metales
pesados o tóxicos. El mieloma múltiple oculto es la causa más frecuente de acidosis tubular
renal proximal, como consecuencia del depósito de proteína de Bence-Jones en los túbulos

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renales proximales. Recientemente se ha comunicado que tenofovir, un análogo nucleósido

inhibidor de la transcriptasa inversa, utilizado en el tratamiento de la infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana, puede producir hipofosfatemia en el contexto de un
síndrome de Fanconi y como consecuencia osteomalacia. La acidosis metabólica
hiperclorémica que ocurre tras la práctica de una ureterosigmoidostomía puede causar
osteomalacia a los pocos años de la intervención. Además la acidosis metabólica favorece
la hipofosfatemia y disminuye la hidroxilación de la vitamina D en el riñón. También la
administración de hierro intravenoso se ha relacionado con el desarrollo de osteomalacia
hipofosfatémica por un aumento de FGF- 23(10).
Osteomalacia hipofosforémica idiopática del adulto
Es un proceso no hereditario que imita las formas genéticas de raquitismo
hipofosfatémico y cursa con hiperfosfaturia sin otras alteraciones bioquímicas. Suele
desarrollarse entre los 20 y los 50 años y en ocasiones se asocia a tumores. Se postula que
el FGF-23 producido por los tumores asociados sería el responsable de la inhibición del
transporte tubular de fosfato y de la hiperfosfaturia de una manera PTH independiente. El
FGF-23 disminuye la conversión de 25-OHD3 en 1,25(OH)2D3 lo que hace que se
observen niveles séricos de vitamina D menores de lo esperado para los niveles de fosfato
sérico. Los tumores a los que principalmente se asocia son de pequeño tamaño y benignos,
generalmente mesenquimatosos, de hueso y tejidos blandos, entre los que se incluyen el
hemangiopericitoma (el más común), tumores de células gigantes de tejidos blandos y
hueso, condroblastomas, fibromas osificantes y no osificantes, fibroangioma y variantes de
tejido conectivo mixto. En pocas ocasiones se asocia con tumores malignos como el
mieloma múltiple y los carcinomas de próstata o mama.
Otras causas de osteomalacia
Entre las causas no relacionadas con el metabolismo del fosfato ni de la vitamina D se
encuentran: la hipofosfatasia, la osteomalacia axial, la fibrogénesis imperfecta y el uso de
algunos fármacos.
Hipofosfatasia
La hipofosfatasia es un proceso congénito infrecuente que afecta a la isoenzima
específica de FA del hueso, hígado y riñón, sin afectar al tejido intestinal, placentario o
células germinales. Las manifestaciones del síndrome varían en relación con la edad de

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inicio. En la infancia, puede producir graves anomalías esqueléticas o dentarias y en el

adulto, únicamente manifestarse por fracturas de estrés, condrocalcinosis articular o
tendinitis cálcica. Las formas graves se heredan de forma autosómica recesiva. Se
acumulan endógenamente fosfoetanolamina, pirofosfato y piridoxal-5-fosfato que están
elevados en sangre y orina, por lo que son útiles para el diagnóstico. No hay una terapia
médica establecida.
Osteomalacia axial
Es un trastorno esquelético que suele aparecer en varones de mediana edad o edad
avanzada y cursa con dolor axial crónico. Consiste en una alteración de la mineralización
ósea con presencia de una trama ósea irregular en el esqueleto axial, pero no de las
extremidades. Los parámetros del metabolismo fosfo-cálcico en este proceso son normales,
aunque en ocasiones, existe un aumento de la FA. La biopsia tras marcado con tetraciclina
confirma una mineralización esquelética defectuosa. Ningún tratamiento ha demostrado ser
eficaz, sin embargo su evolución es benigna.
Fibrogenesis imperfecta ossium
Es un trastorno genético infrecuente en el que existe una anomalía en el colágeno de la
matriz ósea que dificulta su mineralización. La biopsia ósea muestra hueso desorganizado y
haces de colágeno adelgazados. Los síntomas aparecen en la edad adulta a partir de los 50
años, cursan con dolor esquelético generalizado, debilidad y fracturas múltiples que afectan
a todo el esqueleto. No tiene tratamiento.
Fármacos
Algunos fármacos pueden causar osteomalacia al inhibir la mineralización ósea, como:
 Fluoruro se utilizó como fármaco experimental para el tratamiento de la
osteoporosis, aunque ya se habían descrito casos de osteomalacia endémica tras la
ingestión prolongada de agua con contenido de flúor elevado.
 Aluminio inhibe la liberación de PTH, la actividad de la 1-alfa-hidroxilasa y la de
los osteoblastos en enfermos que reciben nutrición parenteral total o en
hemodiálisis.
 Etidronato afecta de forma directa a la mineralización ósea, al inhibir la resorción,
especialmente cuando se administra de forma prolongada y a dosis elevadas (20
mg/kg).
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Título: Raquitismo y Osteomalacia.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
El exámen anatomopatológico del hueso es el criterio fundamental para establecer el
diagnóstico de osteomalacia. La biopsia se analiza sin descalcificar el hueso, previo
marcaje doble con tetraciclina que se fija en los lugares que están siendo mineralizados.
Para el diagnóstico de osteomalacia se requiere un aumento del grosor y del volumen del
osteoide (>15μm de grosor y >10% de volumen) junto a un tiempo de desfase de
mineralización >100 días.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En los estadios iniciales la osteomalacia suele ser una enfermedad asintomática. Los
síntomas característicos aparecen más tarde, son:
 Dolor óseo, suele ser difuso y con aumento progresivo de la intensidad,
predominante en la columna lumbar, pelvis, costillas y extremidades inferiores.
 Fracturas, espontáneas o asociadas a traumatismos de intensidad leve, suelen
afectar a costillas, vértebras y huesos largos. Muchos de estos pacientes (hasta el
80%) tienen criterios densitométricos de osteoporosis. En algunos casos graves de
larga evolución pueden aparecer deformidades óseas en el tórax ("en campana"),
esternón (“en quilla”), pelvis ("en trébol") e incurvación de los huesos largos.
 Debilidad muscular, se relaciona con el transporte defectuoso de calcio en el
retículo sarcoplásmico Suele afectar a la cintura pelviana y puede dificultar la
deambulación dando lugar, en ocasiones, a una marcha antiálgica o "de pato"
(anserina), pero sin elevación de enzimas musculares ni alteraciones
electromiográficas. Incluso puede aparecer tetania cuando la hipocalcemia es
intensa. Cuando aparece en la infancia el cuadro clínico de raquitismo es
característico. Afecta al cráneo (agrandamiento y deformidad frontoparietal) y
posteriormente a la parrilla costal (“rosario costal” por engrosamiento de uniones
condrocostales), extremidades superiores (engrosamiento epifisario de muñecas) y
las inferiores (coxa vara, genu varum) acompañado de retraso del crecimiento y
alteraciones dentales.

BIBLIOGRAFÍA

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Título: Raquitismo y Osteomalacia.

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