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Codigo: GP-F-002

SOLICITUD DE EXAMENES MEDICOS OCUPACIONALES Version: 0


Fecha: 28/01/2018

REMITIDO A: AUDITAMOS ASESORIAS INTEGRALES EN SALUD Y RIESGOS LABORALES


CORREO:SAS auditamos.sas@gmail.com

CIUDAD: LA PLATA HUILA TEL: 8371908 - 3168515581

CONTACTO: Nair Adriana Mendez Pizo - Angela Luceema Imbachi DIRECCION Carrera 1 E numero 9-60 Barrio el Jardin

DATOS DEL TRABAJADOR:

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO NOMBRE EMPRESA IDENTIFICACION

TIPO DE EXAMEN

INGRESO: PERIODICO: EGRESO:

POST INCAPACIDAD: CAMBIO DE LABOR: OTRO:

EXAMEN MEDICO - VALORACION MEDICA

EXAMEN MEDICO CON ENFASIS EXAMEN MEDICO CON ENFASIS


OSTEOMUSCULAR CARDIOVASCULAR
EXAMEN MEDICO PARA MANIPULACION DE CERTIFICACION DE APTITUD PARA TRABAJO EN
ALIMENTOS ALTURAS

EXAMEN MEDICO POSTINCAPACIDAD EXAMEN MEDICO DE INGRESO

EXAMEN MEDICO PERIODICO EXAMEN MEDICO DE EGRESO

EXAMEN MEDICO ENFASIS DERMATOLOGICO EXAMEN MEDICO ENFASIS NEUROLOGICO

OTRO: _____________________________________________________________________
EXAMENES PARACLINICOS
FISIOTERAPEUTA - VALORACION ENFASIS
VALORACION PSICOLOGICA
OSTEOMUSCULAR

VISIOMETRIA OPTOMETRIA

AUDIOMETRIA ( FONOAUDIOLOGA) ELECTROCARDIOGRAMA

ESPIROMETRIA PRUEBA PSICOSENSOMETRICA

PRUEBA VESTIBULAR RADIOGRAFIA DE TORAX

EXAMENES RADIOGRAFIA DE COLUMNA DORSAL O


RADIOGRAFIA DE COLUMNA LUMBOSACRA
TORÁCICA

OTRO: _____________________________________________________________________
EXAMENES DE LABORATORIO
GLICEMIA TRIGLICERIDOS

CUADRO HEMATICO COLESTEROL

PERFIL LIPIDICO (COLESTEROL Y


FROTIS DE GARGANTA
TRIGLICERIDOS)

HEMOCLASIFICACION BACILOSCOPIA

SEROLOGIA II COPROLOGICO

PAQUETE LABORATORIOS PARA PAQUETE LABORATORIOS PARA CERTIFICACION


CERTIFICACION EN ALTURAS (Colesterol, MANIPULACION DE ALIMENTOS (Coprologico, KOH
Trigliceridos y Glicemia) Uñas, Frotis Faringeo, Serologia VDRL)

OTRO: _____________________________________________________________________
VACUNAS
TETANO HEPATITIS B

FIEBRE AMARILLA INFLUENZA

OTRO: _____________________________________________________________________

EMPRESA QUE AUTORIZA:


NOMBRE: NIT

RESPONSABLE: CARGO:

OBSERVACIONES:
REPRESENTANTE LEGAL

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