Centro Comunitario de Salud Mental Familiar Ñuñoa

Corporación Municipal de Desarrollo Social Pichidangui N° 3650

Ñuñoa -Santiago Fono:
(2) 2575 0203

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo

Rut_______________________________, he sido informado(a) de mi problema

de salud mental y
acepto de forma voluntaria realizar un proceso tratamiento en este Centro.
Además tomo conocimiento y acepto las siguientes condiciones:
Las intervenciones se llevarán a cabo respetando las normas básicas
como son el respeto mutuo y la confidencialidad de la información
entregada.
El paciente se compromete a facilitar el contacto con algún familiar
y/o adulto significativo que esté apoyando su tratamiento.
Asistir puntualmente a las sesiones programadas; luego de 10
minutos de retraso deberá reprogramar hora en recepción.
Seguir las recomendaciones de los profesionales y el esquema
farmacológico entregado por el psiquiatra.
Avisar con anticipación las inasistencias y solicitar cambio de hora en
recepción.
La acumulación de tres inasistencias seguidas con diferentes o el
mismo profesional del equipo conllevara al alta administrativa.
El equipo gestionará dos acciones de rescate en caso de inasistencias
(llamados, visitas). Luego de estos se cerrara el caso por abandono.
Las recetas se darán solo durante los controles. Si se avisa
previamente la inasistencia se otorgará la receta hasta la fecha del
próximo control, de acuerdo a revisión del caso por parte del
tratante; las cuales deben ser solicitadas con siete días de
anticipación.
La licencia médica es un instrumento médico legal, se otorga en
relación a ciertas patologías, según el criterio e indicación del
psiquiatra tratante. En caso de requerirlo, estas sólo se extienden en
los controles psiquiátricos debidamente agendados.

Usuario Tratante

Santiago,________de_____________,
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Teléfono usuario: _______________________________________________________

Dirección usuario: ___________________________________________________________
Familiar o acompañante responsable (nombre y teléfono): _____________________________