Respuesta metabolica

al trauma
Introducción
La respuesta metabólica al trauma constituye una serie compleja de reflejos
Inmunológicos, neuronales y hormonales inducidos por la lesión, que dan como
resultado el intento integrado del organismo, como un todo, de preservar el
suministro de oxígeno, movilizar sustratos de energía y disminuir el dolor, en la
medida de lo posible.
Definición
Efecto de un traumatismo severo sobre el organismo, es un estrés metabólico,
que desencadena una respuesta inicial tratando de:

● Conserva energía sobre órganos vitales

● Modular el sistema inmunológico
● Retrasar el anabolismo
Antecedentes Históricos
● John Hunter (s.XVIII): durante el trauma existe un proceso que no pertenece
al daño, sino al intento de cura.
● Aubb (1920): la disminución basal es directamente proporcional a la
severidad de este.
● Landis (1928): La asfixia de los tejidos puede incrementar la permeabilidad
capilar.
● Carrel y Baker: La alteración del metabolismo del tejido dañado juega
también un papel en la reparación.
● Cuthbertson (1942): Bases de la respuesta metabólica; edema reaccionario e
inflamación traumática.
Aspectos Generales
La Respuesta Inflamatoria a la Lesión o Infección ocurre como Consecuencia de
la liberación local o sistémica de moléculas relacionadas al patógeno o con la
lesión.
Utilizan vías de Señalización para reestablecer la Homeostasis
•Lesiones Menores ocasionan respuesta inflamatoria Local (Beneficiosa)
•Lesiones Graves Pueden ocasionar respuesta inflamatoria sistémica, daño a
órganos y falla orgánica múltiple (30%)
Detección de la Lesión Celular

Lesión Traumática activa el Sistema Inmune innato para producir una respuesta
inflamatoria sistémica en intento por limitar el daño y restablecer la Homeostasis
1)Respuesta Proinflamatoria aguda en consecuencia del reconocimiento por
Ligando por el Sistema Inmune Innato
2)Respuesta Inflamatoria que sirve para modular la fase proinflamatoria y dirigir la
respuesta al restablecimiento de la homeostasis
Fases de Cuthbertson
Fase Ebb: Hipodinamica
Consecuencia inicial ante el trauma

Pérdida de Fluidos

Mantener la Perfusión Tisular (Catecolaminas y Cortisol)

Duración 24-48 hrs)

Fase Flow: Hiperdinámica
Aportar Energía, Proteínas y Sustratos

Proteger Lesión de tejido y funciones de órganos críticos

Hiperglicemia, Hipoproteinemia e Inmunosupresion

Duración de 2-7 Días

Fase de Recuperación o Convalecencia (Moore 1953)
Metabolismo Anabólico

Cicatrización de Heridas

Crecimiento Capilar

Recuperación Funcional (Depende de la Lesión)

Duración Meses
Fases de la Respuesta Metabólica al Trauma
Desencadenantes de la Respuesta Metabólica al
Trauma
● Tipo de Lesiones y Extension
● Hemorragia
● Estado de Shock
● Hipoxia
● Acidosis
● Hipotermia
● Estrés Psicológico
Complicaciones Mayores
Las complicaciones mayores en la respuesta sistémica al traumatismo quirúrgico
son:

1. La dehiscencia de anastomosis
2. Heridas quirurgicas
3. Infección agregada
4. Pérdida de la efectividad del tratamiento
5. Necesidad de reintervención
6. Sepsis
7. Insuficiencia multiorgánica
8. Muerte.
Respuesta Neuroendocrina
Alteraciones hormonales más comunes
● Insulina
● Hormona del crecimiento
● Hormona Tiroidea
● Cortisol
● Catecolaminas
● Eicosanoides
Respuesta Humoral
EICOSANOIDES
METABOLISMO
Metabolismo de las Proteínas
Lisis Proteica Acelerada (Músculo Sano)

Aumento en las pérdidas urinarias de nitrógeno e incremento en liberación

periférica de Aminoácidos

Alanina y Glutamina son transportados al hígado para su conversión en glucosa

(Gluconeogenesis) y síntesis de proteínas de fase aguda

Después de la lesión se rige por Hormonas y Citocinas un equilibrio catabolico por

lo glucocorticoides y anabólico por la Insulina
Metabolismo de los Carbohidratos
Glucosa aumenta proporcional a la Lesión

Hiperglicemia se debe a 2 factores

Glucogenolisis Hepática y Gluconeogénesis en Hígado y Riñón

Aumento de la resistencia a la insulina a nivel muscular y del tejido adiposo que

conduce inhibición relativa de la captación de glucosa por estos tejidos

Alterando la funcion inmunitario con disfuncion de los macrogfagos, Aumento de

interleucinas proinflamatorias con incremento de riesgo a infección y retraso en la
cura de heridas

Pérdida de Agua y Electrolitos como la exacerbación de daño isquémico del

sistema nervioso y del miocardio
Metabolismo de Lipidos
En las lesiones se observa un aumento en los niveles circulantes de ácidos
grasos libres y TG. La Hipertrigliciremia se debe a la estimulacion de la síntesis
hepatica de apoproteinas y TG, como fuente de energía almacenada.

Lipolisis acelerada es promovida por la Adrenalina, el glucagón y el cortisol

Se observa una reducción de la capacidad lipogénica (Inhibición de la actividad

de la Lipasa)
Respuesta
Nutricional
Desnutrición y respuesta a la lesión
En el paciente desnutrido, sometido a estrés intenso , se tornan evidentes las
complicaciones mayores y menores, infecciosas y no infecciosa, retardo de la
cicatrización, prolongación de la estancia hospitalaria y aumento de la mortalidad.

El tratamiento nutricional adecuado constituye una parte integral en la atención

del paciente sometido a estrés profundo e incluye la nutrición enteral temprana,el
aporte proteico elevado y la mejora de la respuesta inmunitaria con la
administración de glutamina arginina, ácidos grasos n-3, nucleótidos y
antioxidantes por ser inmunomoduladores.
Nutricion en paciente quirúrgico
El objetivo de la nutrición es apoyar al paciente quirúrgico para evitar o revertir los
efectos catabólicos de la enfermedad o la lesión.

Un objetivo fundamental del apoyo nutricional es satisfacer las necesidades

energéticas para los procesos metabólicos esenciales y la reparación de los
tejidos.

El segundo objetivo del apoyo nutricional es satisfacer las necesidades de

sustratos para la síntesis de proteína
Las necesidades energéticas pueden calcularse por calorimetría indirecta y por
las tendencias de los marcadores séricos (p. ej., concentración de prealbúmina) y
con el cálculo de la excreción de nitrógeno en orina, que es proporcional con el
consumo de energía en reposo.

El consumo basal de energía (BEE) puede calcularse utilizando la ecuación de

Harris-Benedict:

BEE (varones) = 66.47 + 13.75 (W) + 5.0 (H) – 6.76 (A) kcal/d

BEE (mujeres) = 655.1 + 9.56 (W) + 1.85 (H) – 4.68 (A) kcal/d
Vitaminas y Minerales
Las necesidades de vitaminas y oligoelementos esenciales puede satisfacerse
con facilidad en el paciente promedio cuando hay una evolución posoperatoria no
complicada. Por lo tanto, no suelen administrarse vitaminas en ausencia de
deficiencias preoperatorias.

Los pacientes que reciben dietas elementales o hiperalimentación parenteral

requieren complementación con vitaminas y minerales.

Las dietas entéricas comerciales contienen grados variables de minerales y

vitaminas esenciales
NUTRICIÓN ENTÉRICA
● Px. con cirugia programada → relacionados con su estado nutricional.
● Px.con cirugía gastrointestinal → reducción en la frecuencia de
complicaciones infecciosas y en la producción de proteínas de fase aguda en
aquellos que fueron alimentados por vía entérica.
● La nutrición entérica se prefiere para la mayor parte de los pacientes con
enfermedades graves.
● Los datos críticos comprenden una variedad de población de pacientes con
enfermedades graves, incluidos aquellos con traumatismos, quemaduras,
lesiones cefálicas, cirugía mayor y pancreatitis aguda.
● La alimentación entérica temprana también se asoció con disminución de la
incidencia de formación de fístulas en pacientes con abdomen abierto.
● Ofrece a pacientes con síndrome de intestino corto o con malabsorción
clínica, pero deben administrarse los complementos necesarios de calorías,
minerales esenciales y vitaminas, utilizando modalidades parenterales.
Formulas entericas
● Las fórmulas de alimentación deben considerar favorecer la tolerancia
gastrointestinal, tener efecto antiinflamatorio, inmunomoduladores, apoyar la
función de los órganos y la nutrición entérica estándar.
● El estado funcional del tubo digestivo determina el tipo de solución entérica a
utilizar.
● La provisión de nutrientes inmunomoduladores, lo que se conoce como
“inmunonutrición” es uno de los mecanismos por medio de los cuales puede
apoyarse la respuesta inmunitaria y también como un intento para reducir el
riesgo de infecciones.
● Los inmunodepresores mejor estudiados son la glutamina, arginina y PUFA
ω-3.
 Inmunonutrientes
Glutamina

● Es el aminoácido más abundante en el cuerpo humano

● 75% en el músculo estriado.
● En Px. sano no es esencial.
● Sustrato necesario para la síntesis de nucleótidos; proporciona una fuente de
energía importante para los enterocitos.
● Actúa como fuentes energetica importante para los inmunocitos como los
linfocitos y macrofago. Y es un importante antioxidante intracelular.
Inmunonutrientes
Arginina

● Aminoácido no esencial en Px. sanos

● Beneficios en la cicatrización de las heridas

PUFA ω-3(Aceite de canola o de pescado)

● Desplazan ácidos grasos ω-6 de las membranas celulares

● reduce la respuesta proinflamatoria por la produccion de prostaglandinas
● Reduccion de la proporcion de acidos grasos ω-6 / ω-3.
Tipos de Fórmulas Entéricas
1. Fórmulas isotónicas con bajo residuo.
2. Fórmulas isotónicas con fibra.
3. Fórmulas que mejoran la funcion imnumitaria.
4. Formulas con alta densidad calorica.
5. Fórmulas con alto contenido de proteinas.
6. Fórmulas elementales
7. Fórmulas para la insuficiencia renal.
8. Fórmulas para insuficiencia pulmonar.
9. Fórmulas para insuficiencia hepática.
NUTRICIÓN PARENTERAL
Consiste en la administración continua
de soluciones hiperosmolares que
contienen carbohidratos, proteínas,
grasas y otros nutrientes necesarios a
través de un catéter permanente
introducido en la vena cava superior.

Se divide en

Total Periferico
Principales indicaciones para nutricional parenteral
son:
1. Desnutrición
2. Septicemia
3. Cirugía o lesiones traumáticas en pacientes muy graves para los cuales no
es posible el uso del tubo digestivo para la alimentación.
Grupos de Px. para los cuales se ha utilizado la
nutricion parenteral.
1. Recién nacidos con anomalías gastrointestinales catastróficas,como fístula
traqueoesofágica, gastrosquisis, onfaloceleo atresia intestinal masiva.
2. Recién nacidos con retraso en el crecimiento por insuficienciagastrointestinal
relacionada con síndrome de intestino corto,malabsorción, deficiencia
enzimática, íleo meconial o diarrea idiopática.
3. Pacientes adultos con síndrome de intestino corto secundarioa resección
intestinal masiva (< 100 cm sin colon o válvula ileocecal o < 50 cm con
conservación de válvula ileocecal y colon).
4. Pacientes con fístulas enteroentéricas, enterocólicas, enterovesicales o
enterocutáneas de alto gasto (> 500 ml/día).
5. Pacientes quirúrgicos con íleo paralítico prolongado después de cirugías
mayores (> 7 a 10 días), lesiones múltiples, traumatismo cerrado o penetrante de
abdomen, pacientes con íleo reflejo que complica diversas enfermedades.

6. Pacientes con intestino de longitud normal pero con malabsorción como

consecuencia de esprue, hipoproteinemia, insuficiencia enzimática pancreática,
enteritis regional o colitis ulcerosa.

7. Pacientes adultos con trastornos gastrointestinales funcionales como discinesia

esofágica después de accidente cerebrovascular, diarrea idiopática, vómito
psicógeno o anorexia nerviosa.

8. Pacientes con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa o enteritis tuberculosa en

quienes las principales porciones de mucosa para absorción se encuentran
enfermas.
Nutrición Parenteral Total
Nutrición parenteral central, la cual
requiere acceso a una vena de grueso
calibre para suministrar la totalidad de las
necesidades nutricionales del individuo. El
contenido de glucosa de la solución es
elevado (15 a 25%) y todos los demás
macronutrientes y micronutrientes se
suministran por esta vía.
Nutricion Parenteral Periferica
La osmolaridad más baja de la solución utilizada para nutrición parenteral
periférica (PPN), como consecuencia de menores concentraciones de glucosa (5
a 10%) y proteínas (3%) permite su administración a través de venas periféricas.
Algunos nutrientes no pueden administrarse porque no pueden concentrarse en
pequeños volúmenes. Por lo tanto, la PPN no es apropiada para considerarse si
no se encuentra disponible la vía central o si es necesario administrar apoyo
nutricional complementario. De forma típica, la PPN se utiliza por períodos breves
(< 2 semanas). Después de este periodo, debe iniciarse nutrición parenteral total.