DECLARACIÓN JURAMENTADA PARA EFECTOS FISCALES

Persona natural por Honorarios o Servicios personales Ley 1819 de 2016

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Popayán, ____ de ____________ de 2020

Señores
A SU SALUD HOME CARE SAS
Atto. Pagador o quien haga sus veces
Calle 5 # 3-74 Centro
Ciudad.

Cordial saludo:

Yo ________________________________________________________identificado
(a) con documento de identidad ☐cédula de ciudadanía ☐Cédula de extranjería ☐Pasaporte ☐Otro
número ________________________ de ____________________, DECLARO BAJO
LA GRAVEDAD DE JURAMENTO, que la información aquí registrada es VERÍDICA,
y soy responsable de la información aquí suministrada,

Autorizo que por cualquier medio se verifiquen los datos aquí contenidos y en caso de
FALSEDAD, que se apliquen las sanciones contempladas en la Ley Penal colombiana.

Por lo anterior declaro:

INFORMACIÓN SI NO
1. De acuerdo con los señalado en el artículo 10 del E.T., soy residente en Colombia.

2. Estoy obligado a declarar por el impuesto de renta y complementarios por el año 2019.

3. Durante el año 2019, mis ingresos totales fueron iguales o superiores a $47.978.000

4. En atención a las disposiciones vigentes en materia de RETENCIÓN EN LA FUENTE por los

conceptos señalados en el artículo 103 del E.T., a la fecha, para la obtención del ingreso NO
he contratado o vinculado dos (2) o más personas, por más de 90 días de manera continua
o discontinua, durante el año 2019.

5. Los aportes obligatorios al sistema general de seguridad social corresponden a la TOTALIDAD de mis
ingresos en el periodo ______________, y se liquidaron y pagaron en la P.I.L.A. número:
___________________, así:
CONTRATO VALOR IBC MES SALUD PENSIÓN ARL FSP TOTAL

Elaborado por adPa Audit and Tax

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Persona natural por Honorarios o Servicios personales Ley 1819 de 2016
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6. De acuerdo con el RUT, el cual se encuentra debidamente actualizado, pertenezco al régimen de las
ventas: ☐Régimen común ☐Régimen simplificado ☐Otro

7. Los aportes voluntarios a pensiones del artículo 126-1 del E.T. por valor de: _______________________

Que informaré oportunamente sobre cualquier cambio en el origen, proporción de mis

ingresos o cambio respecto a mi situación tributaria.

Que la información para efectos de retención en la fuente y los aportes obligatorios al

sistema de seguridad social aquí reflejados, NO han sido o serán declarados para
obtener beneficios en el desarrollo de otra orden o contrato suscrito con la entidad o
cualquier otro tercero.

Que bajo el principio de la buena fe Artículo 83 de la Constitución Política de Colombia,

eximo de cualquier responsabilidad a la sociedad A SU SALUD HOME CARE SAS
sobre mi calidad tributaria o la información consignada de mi parte en el presente
documento.

Atentamente,

FIRMA
Nombres y apellidos:

Documento de identidad:

Dirección:

Correo electrónico:

Numero de móvil:

Anexo:

1. ________________________________________________

2._________________________________________________

3. _________________________________________________

4. _________________________________________________

5. _________________________________________________

Elaborado por adPa Audit and Tax