PAUTA DE ENTREVISTA A ESTUDIANTE, PADRES Y/O APODERADOS

Fecha: _____/_______/_________ FONO:

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: CURSO:

NOMBRE DEL ENTREVISTADO(A)

(En caso que la persona citada no se presente a la entrevista, Marque con una X)

No asiste Justifica Reagenda

(Marque con una X)

Apoderado(a) Estudiante Otro:

MOTIVO DE CONSULTA:

ANTECEDENTES RELEVANTES:

COMPROMISO
DERIVACIÓN (si se requiere)

MOTIVO PROFESIONAL

FIRMA ENTREVISTADO(A) FIRMA ENTREVISTADOR(A)