3.

Consulta Preconcepcional y screening

jueves, 2 de agosto de 2018 22:30

Control prenatal: serie de visitas programadas de la embarazada con los integrantes del equipo de salud con el
objetivo de vigilar evolucion del embarazo y obtener una adecuada preparacion para aprto y crianza.
Debe ser:
Precoz
Periodico
Completo
Amplia cobertura

Objetivos generales:
Educar a madre y flia
Prevenir, dx y tratar complicaciones del embarazo
Vigilar crecimiento y vitalidad del feto
Detectar enf maternas clinicas o subclinicas
Aliviar molestias y sintomas menores asociados al embarazo
Preparar a la embarazada fisica y psiquicamente p el nacimiento

Objetivos especificos:
Confirmar embarazo
Signos de presuncion
Signos de probabilidad
Amenorrea
Modificaciones uterina
subBhcG
Signos de certeza
Eco TV
Deteccion de latidos fetales (si embzo avanzado)
Calculo de edad gestacional (EG)
Si eco<14 semanas (eco precoz) -> FUM +/- 5 dias
Si eco entre 14 y 24 semanas (no precoz) -> FUM =/- 10 dias, sino, seguimiento por eco
Si eco <24 sem -> FUM =/- 3 semanas
Detectar factores de riesgo de la embarazada
Condiciones socio demograficas
Edad <17 o >35 a;os
Drogas, abuso de sustancias o fcos
Tbq
Desocupacion
Analfabetismo
Violencia domestica
ATC obstetricos
Muerte perinatal
Ant de RN con malformacion del tubo neural
Amenaza de parto prematuro
RN con peso <2500g o =/> a 4kg
Aborto habitual o provocado
Cx uterinas previas
HTA o DBT gestacional
Nulipara o multipara
Intervalo intergenesico de <2 a;os (condiciona a no poder inducir parto)
Patologias del embarazo actual
Desviaciones del crecimiento fetal
Embarazo multiple
Oligoamnios/polihidramnios
Ganancia de peso inadecuada
Amenaza de parto pretermino o gestacion prolongada

1er parcial Page 1

 Amenaza de parto pretermino o gestacion prolongada
Preeclampsia
Placenta previa
Hemorragia dte la gestacion
Ruptura prematura de membranas ovulares
DBTg
Anemia
Patologias previas maternas
Infecciones: tbc, sifilis, hiv, rubeola CMV, PV19, varicela, herpes genital, hpv, hep A b y C,
chagas, toxo
Factor RH negativo

Evaluar estado nutricional materno

Para evaluar ganancia de peso estimado p embarazo…
-si bajo peso o ideal -> 12 y 16kg
-si sobrepeso u obesidad -> entre 8 y 12
Engral en 1er trim no se aumenta mucho pq el feto no crece tanto, y en 2do y 3ero se calcula un kg
por mes.

Prevencion, deteccion y tmto de infecciones

Transmision vertical
Tcto genital: muy importante, posible partro prematuro
Bucodentales
Urinarias: ojo parto prematuro
Tetanos neonatal
Monitoreo fetal
Preparacion para aprto y lactancia

Que hacemos?
Anamnesis.. Identificacion. Atc personales, obstetricos y fliares. Condiciones socio demograficas.
Ex fisico:
Medir y pesar
Tomar TA
Dx de presentacion fetal (maniobras de Leopold)
Altura uterina: con cinta metrica desde borde inf de sinf pubiana hasta fondo uterino
En gral 1cm/semana desde la sem 14 hasta la 37, cuando se aplana y se hace una meseta.
Causas de alteraciones
Mayor AU: EG erronea, obesidad, macrosomia fetal, embarazo multiple, poli hidramnios,
miomas
Menor AU: EG erronea, desnutricion materna, sit. Transversa, muerte fetal, oligoamnios,
RCIU
Vitalidad fetal (q la mama lo escuche)
Edemas -> PESAR!
Ginecologico!
PAP y colpo
Examen mamario
Ex complementarios
Laboratorios (1 x trim)
Urocultivo (1 x trim)
Serologia:
Mensual: VDRL (TRIMESTRAL SEGUN EL PARCIAL)
Trimestral: Toxo (G y M), HIV, HBV
Unica vez: HCV, Chagas x2 metodos
Grupo y factor
1era consulta: de la gestante, de la pareja y deteccion de Ac irregulares (coombs?)
Inmunoprofilaxis:
Indicaciones: puerperio dentro de las 72hs, hemorragias del embarazo, trauma
abdominal, proced invasivos (amniocentesis).

1er parcial Page 2

 1era consulta: de la gestante, de la pareja y deteccion de Ac irregulares (coombs?)
Inmunoprofilaxis:
Indicaciones: puerperio dentro de las 72hs, hemorragias del embarazo, trauma
abdominal, proced invasivos (amniocentesis).
Con Gammaglobulina antD -> unica dosis IM 300ug. En sem 28 y puerperio x primeras 72
hs.
Hay 13 dias para darlo.

Ecografias: al menos 3
1era: entre 11 y 14 semanas.
- Screening p evaluar cromosomopatias. Se llama TN. Se mide el pliegue nucal y evalua el
hueso nasal, tricuspide y ductus venoso.
 existe un NTplus: se agrega analisis quimico de sangre que analiza papa y subB free
Otro es mandar sangre materna a analizar en busca de cromosomopatias..
- Doppler de arterias uterinas (evaluar riesgo de preeclampsia y RCIU p profilaxia)
2da entre 20 y 22 semanas (o 24) = Scount fetal, examen morfologico del feto.
Se agrego un screening para medir el cuello a ver si esta acortado y si hacer una profilaxis
con progesterona.
3era a las 30 semanas: crecimiento, peso y liquido.
ECG al final
Deteccion de DBTg

Deteccion de SGB: hisopado vaginal y perianal en semanas 35-37

*Validez 5 semanas!
Indicacion de profilaxis:
A quien?
- Bacteriuria por SGB actual,
- cultivo rectovaginal + p SGB,
- atc de RN con enf invasiva por SGB,
- colonizacion por SGB desconocida asoc a: pretermino, RPM >= 18hs,
- Temp ax materna > o = a 38 sin clinica de corioamnionitis.
Con que? Ampicilina 2g EV de carga, luego 1g EV c/4hs hasta clampeo de cordon. (Si
alergia a Blact: Clinda 900mg EV c/8hs hasta parto)

VACUNACION
Antitetanica
dTpa (suele darse luego de 20 sem)
HBV
Antigripal

Suplemento con acido folico (desde control preconcepcional hasta semana 12)
Sin atc: 1mg/dia
Con atc: 4mg/dia

1er parcial Page 3

Recomendaciones higienico dietarias
Promocion de lactancia! Hablar dte el embarazo para que sepa y este preparada.

1er parcial Page 4

4. Embriogenesis
jueves, 2 de agosto de 2018 23:37

El desarrollo embrionario y fetal abarca mecanismos biologicos que comienzan con la concepcion y finalizan con el
nacimiento.
Dte periodo embrionario se producen:
- Histogenesis: dif celular
- Morfogenesis: forma definitiva
- Organogenesis: esbozos de organos
Dte periodo fetal (9na semana)
- Prevalece crecimiento corporal
- Algunos sitemas se diferencian en este periodo y continuan en la etapa postnatal (genital y maduracion pulmonar)

El desarrollo embrionario comienza aprox dos semanas despues de la FUM, defasaje de dos semanas entre EG y
desarrollo.

1era semana
- Fecundacion: reestablecimiento dle numero diploide de cromosomas. Det de sexo cromosomico
- Segmentacion: en cel totipotenciales. Los blastomeros se diferencian en su paso por la trompa formando el
blastocisto (estructura que se implanta en el endometrio a comienzos de la segunda semana de desarrollo.) Este
ultimo esta formado por:
○ Macizo celular interno : embrioblasto
○ Macizo celular externo: trofoblasto, origina placenta y anexos embrionarios.
- Implantacion: a la semana de la fecundacion. A traves del polo embrionario
2da semana
Diferenciacion del trofoblasto en
Citotrofoblasto: epitelio simple
Sinciciotrofoblasto: magma multinucleado, sin limites intercelulares. Con funciones endocrinas e
inmunologicas.
**se origina un tx laxo entre EB y TB llamado mesodermo extraembrionario, el cual junto con los tx trofblasticos
forma las vellosidades coriales
Diferenciacion del embrioblasto en disco bilaminar (hacia la 3er sem)
Epiblasto dorsal
Hipoblasto ventral
Se forma la cavidad amniotica y el saco vitelino (eventualmente se vera en eco)
El embrion permanece sujeto al TF por el pediculo de fijacion, formado por el mesodermo extraembrionario.
3era semana
Gastrulacion:
A partir del epiblasto se forman las 3 capas del embrion
▪ Endodermo: Ep de revestimiento del tubo digestivo y glandulas anezas del tubo digestivo
▪ Mesodermo junto con la notocorda: Sist musculoesqueletico y conectivo
▪ Ectodermo: epidermis, tx nervioso y faneras.
Por inducccion de la notocorda subyacente se forma la placa neural -> esta forma un surco y
luego un tubo, cuyos neuroporos anterior y posterios se cierran dte la 4ta semana del
desarrollo. Acido folico!
Adquisicion de fc cardiovascular:
Comienza su desarrollo a partir de dos tubos cardiacos que originan dos aortas dorsales.
Se originan las venas y arterias vitelinas y umbilicales.
El corazon comienza a latir el dia 21 (5ta semana desde la FUM)
4ta y 5ta semana
Plegamiento
2 plegamientos: uno en sentido longitudinal y otro en sentido transversal = estructura tridimensional de
tubo con 3 capas:
Interna: endodermo formando tubo digestivo primitivo desde membr bucofaringea hasta membr
cloacal.
Media: mesodermo
Externa: ectodermo
Organogenesis

1er parcial Page 5

 Organogenesis
-Tubo Digestivo: faringe, int anterior, medio y posterior y cloaca. Esbozos de pancreas, higado y vesicula,
bazo, gl tiroides. En la 5ta semana la cloaca se tabica en el seno urogenital y el seno anorrectal.
-Ap Cardiovascular: corazon unico que comienza a tabicarse. Se forman la aorta y arcos aorticos, desarrollo
de primeros vasos arteriales y venosos.
-S Respiratorio: esbozo de laringe. Traquea, bronquios y pulmones.
-Ap GenitoUrinario: origen comun (crestas urogenitales). Las crestas genitales se encuentran en periodo
indiferenciado (5ta a 7ma-9na sem). En la 5ta se forman los cond paramesonefricos de Muller que dan estr
de genitales internos femeninos.
-Sis Nervioso

*Es importante en esta etapa el aporte de hormonas tiroideas maternas para el desarrollo neurologico del
embrion, ya que a pesar de comenzar su formacion en la 4ta semana, la gl tiroides fetal comenzara sus
funciones al rededor del 4to mes de vida intrauterina.

Aparecen tambien los miembros, esbozos de cara, organos de los sentidos.

Cordon umbilical: comprende el pediculo de fijacion con los vasos umbilicales y el conducto vitelino, inmerso
en el celoma umbilical.
Luego de la 5ta semana la vena umbilical izquierda se oblitera, conformando asi el cordon, 3 vasos:
dos arterias y una vena.
6ta y 12ava sem
Hernia umbilical fisiologica! Del intestino al celoma umbilical.
Glandulas suprarrenales: corteza fetal produce DHEA-S, ppal andorgeno fetal, precursor de estrogenos
placentarios
Diferenciacion sexual
Hombres: el gen SRY diferencia las gonadas en la 7ma semana. Testiculos, cond de Wolf ( via seminal), seno
urogenital (vejiga, prost, uretra), genitales externos.
Mujeres: la ausencia del gen produce la diferenciacion en la 9na semana. Ovarios, cond de muller (genit
intenros), seno urogenital (vejiga, uretra, placa vaginal, vestibuo de la vagina), genitales externos.

Que pasa en la ECOGRAFIA? (TV)

- Atraso menstrual = 4ta semana= Saco gestacional (anillo ecorrefringente)
- 5ta semana = embrion
- 6ta semana +3/4 dias = latidos fetales

*Teratogenesis => maxima entre 4ta y 10ma semana!

En primeras 2 semanas ocurre fenomeno de todo o nada.. Aborto o curso normal.
Algunos sistemas continuan diferenciandose x todo el embarazon y son susceptibles siempre (glomerulos,
cerebro, huesos)

Maduracion pulmonar fetal

Neumonocitos 1: hematosis
Neumonocitos 2: secretan surfactante que reduce la tension superficial de los alveolos evitando su colapso (si
falla -> enf de la membrana hialina). Esto ocurre en promedio a las 34 semanas.

Liquido amniotico
- Origen en celulas del amnios en primeras semanas, luego del 3er mes por los ri;ones fetales por ultrafiltrado del
plasma (orina hipotonica) + pulmones fetales + plasma materno
- Composicion: 98% agua + iones, HC, proteinas, lipidos (permiten evaluar el liq para ver si hubo maduracion
pulmonar fetal), cel descamadas del feto y pelos.
- Volumen: aumenta hasta aprox 1000ml y luego de las 36 semanas desciende a 500ml.
- Funciones: mantener la temperatura, amortiguar golpas, disminuir presiones, evitar la adherencia del amnios a la
piel fetal.

Circulacion fetal
Comianza a formarse en la 3er semana y se completa en 1er trimestre.
La sangre oxigenada ingresa en el feto por las vellosidades coriales a traves de la vena umbilical

1er parcial Page 6

 La sangre oxigenada ingresa en el feto por las vellosidades coriales a traves de la vena umbilical
Continua por el conducto venoso de Arancio (porcion mas cefalica de la vena umbilical que atraviesa
el higado y permite la llegada de sangre completamente oxigenada a la vena cava inferior.
La VCI, a su vez, recibe sangre carboxioxigenada de la vena porta y de los miembros inferiores …
ingresa a la auricula derecha, el mayor caudal va hacia la AI por el foramen oval y en menor caudal
hacia el VD y los pulmones.
La sangre de la AI previo paso por el ventriculo se dirige hacia la aorta ascendente, desde alli
irriga la cabeza y los MMSS. (esta es la mas oxigenada)
La sangre de la AD a la aorta descendente incorporando sangre del VD por el conducto de Botal
(menos oxigenada).. Parte de esta sangre irriga la region caudal del feto y el resto se dirige por
art. Umbilicales hacia la placenta donde cede CO2 e incorpora O2 y nutrientes.

Circulacion postnatal
El corte del cordon umbilical y la primera inspiracion generan una disminucion de la presion en las cavidades
derechas y un aumento de la presion en las izquierdad … esto lleva al cierre del foramen oval y quedan
independizados dos circuitos, el derecho y el izquierdo.

Resabios embriologicos
- Conducto de Botal = ligamento arterioso
- Ductus venoso = lig venoso
- Vena umbilical = lig redondo del higado
- Venas umbilicales = lig umbilicales laterales

1er parcial Page 7

5. Dx de embarazo y semiologia obstetrica
viernes, 3 de agosto de 2018 00:34

DIAGNOSTICO
Temprano (<20 semanas)
S de presuncion
S de probabilidad
Tardio (>20 sem)
S de certeza

- Signos de presuncion: son generales e inspecifcos

○ Alteraciones digestivas: alt del gusto y olfato, sialorrea, constipacion, nauseas, vomitos en gral matinales.
○ Modif cardiovasculares: mareos, hipoTA y taquicardia refleja.
○ Manchas por hiperpigmentacion (x accion de la hormona melanocito-estimulante): cloasma (frente,
pomulos y labios), areolas y pezonas, linea parda.
○ Cambios en humor, somnoliencia, anorexia, astenia y desgano

- Signos de problabilidad (mas especificos)

○ Genitales:
▪ Atraso menstrual
▪ Subunidad beta de HCG +: dosaje x AC monoclonales. Comienza a aumentar a partir de la
implantacion de blastocito en endometrio (6to dia post fecundacion). Es segragada por cel del
sinciciotrofoblasto
□ HCG es la encargada de mantener el cpo luteo quien segrega estrogenos y progesterona hasta
que pasa a hacerlo la placenta en el 3er mes.
□ Su valor comienza a aumentar, se duplica cada 48hs, en embarazo normal comienza a decrecer
a partir de sem 12 para mantenerse baja y en meseta hasta el final del embarazo.
□ Curva de seguimiento: (si veo que se duplica a las 48hs no necesito seguirla, pero si sospecho
algo.. Emb ectopico, aborto, huevo muerto y retenido) se mantiene baja en embarazo ectopico,
desciende en abortos, huevo muerto y retenido. Puede alcanzar valores altisimos en enf
trofoblastica gestacional, se sigue con subB.
▪ Mama: + tama;o y turgencia, aparicion de red venosa de Haller, + corpusculo de Montgomery,
secrecion de calostro por pezon.
▪ Signo de Noble Budin: se tacta el cuerpo uterino a traves de los fondos de saco
▪ Signo de Hegar: utero blanco, pastoso, elastico en tacto bimanual
▪ Signo de Piskaseck: asimetria de cuernos uterinos (ponele)
▪ Signo de Chadwick: vagina violacea azulada.
▪ Signo de Goodel: Reblandecimiento del cuello uterino

- Signos de certeza: relaiconados con la presencia del feto

○ Latidos fetales (estetoscopio de pinard o eco)
○ Movimientos fetales
○ Palpacion fetal
○ Efecto doppler permite auscultar latidos a partir de las 6/7 semanas
○ Percepcion de movimientos fetales entre 18 y 22 semanas

**Test de embarazo: dosaje de sub B

Puede ser cualitativa o cuantitativa.
En orina o en sangre.
Debe confirmarse con ecografia.. Simpre primero transvaginal.

Confecciond de HC!
Confeccion de carnet prenatal de OMS CLAP
Edad, estado civil, nivel educacional.
Peso previo
Atc tocoginecologicos, gestiparidad, modo y momento de temrinacion de embarazos previos.
Atc patologicos personales y fliares.

- GyF, Vigencia de vacunacion antitetanica, vacunacion antigripal, PAP y colpo, ex mamario, control odontologico,
habitos, consumo de sust, TBQ, alimentacion.
- FUM cierta, ritmo menstrual, gestiparidad, periodo intergenesico, peso de hijos anteriores.

- Calculo de fecha probable de parto

○ Regla de Whal Beruti FUM +10 dias -3 meses
○ Otros: Naegele, Pinar, duracion del embarazo..

SEMIOLOGIA OBSTETRICA

1er parcial Page 8

SEMIOLOGIA OBSTETRICA
- Situacion fetal: relac del eje longitudinal del feto con el de la madre
○ Longitudinal
○ Transversa
○ Oblicua
- Presentacion fetal: polo que se ofrece al estreecho sup, lo llena y es capaz de desencadenar TP
○ Cefalica
○ Pelviana
- Posicion fetal: relac del punto de referencia y el extremo del diametro que esta usando la presentacion p realizar
el TP
○ Derecha
○ Izquierda
- Actitud fetal: relac de las distitnas partes fetales entre si • Pto de reparo: distingue
PRESENTACION
○ Flexion
• Pto de referencia: distingue
○ Deflexion minima
VARIEDAD DE POSICION
○ Delf. Acentuada
○ Delf. Maxima
○ Pelviana completa
○ Pelviana incompleta
- Modalidad: Variantes de presentacion segun la actitud que adopte
○ Vertice
○ Bregma
○ Frente (cesarea si o si)
○ Cara (posible cesarea)
- Variedad de posicion: relacion entre el pto de referencia y el extremo del diametro de la pelvis que esta utilizando
la presentacion para realizar el TP
○ Anterior: pto de ref se rel con la eminencia iliopectinea
○ Posterior: pto de ref se rel conla articulacion sacroiliaca
○ Transversa: pto de ref se rel con el extremo der o izq del diametro transverso
○ Pubica y sacra: directas

Maniobras de LEOPOLD
Dx de la presentacion por la palpacion ( colaboracion del tacto en el TP)
1er maniobra:
Medicion de AU, que polo fetal ocupa el fondo uterino. Obtetra parado desde pies de madre.
2da maniobra: de Budin
Posicion izq o derecha
3era maniobra
Polo inferior, cabeza? Cola?
4ta maniobra
Encajado? Al reves de la primer, obstetra en cabeza de madre

Foco auscultatorio
Infraumbilical en presentacion cefalica
Supraumbilical en presentacion pelviana
Derecho o izquierdo del lado del dorso fetal

PELVIS
*Pelvimetria: no importante, no se usa, nadie lo hace.
Forma de pelvis:
Estrecho superior: ramas horizontales del pubis, linea innominada, alerones del sacro y promontorio
Estrecho medio: borde inf del pubis, espinas citaticas y 3-5ta vertebra sacra
Estrecho inferior: sinf pubiana, rama desc del pubis, rama asc del isquion, tuberosidad isquiatica, lig sacrociatico
mayor y coccis.

- PLANOS PARALELOS DE HODGE

○ Sistema de coordenadas obstetricas que nos permite situar la presentacion dte el trabajo de parto.
▪ 1 PLANO: Linea imaginaria entre promontorio y borde sup de la sinf pubiana
□ Si cabeza movil -> esta por encima del primer plano, por encima del borde del pubis.
▪ 2 PLANO: linea paralela a la anterior y pasa por el borde inf del pubis
□ Cabeza fija, no pasa borde inf pero esta en el borde
▪ 3 PLANO: linea paralela a las 2 anteriores y pasa por espinas ciaticas
□ Cabeza encajada, por debajo del pubis
▪ 4 PLANO: paralela y que pasa por la punta del coccix.
□ Cabeza firmemente encajada. Despues del 4to plano se produce el desprendimiento de la
presentacion y el parto.

*En planos superiores, moviles no se puede hacer una toma forcipal, ni tampoco si se desconoce variedad
de presentacion.

1er parcial Page 9

de presentacion.

1er parcial Page 10

7. Control Pre Natal
viernes, 3 de agosto de 2018 01:33

Riesgo
Embarazo normal = riesgo de 5%.

5 controles basicos que debieramos realizar a toda embarazada: (Harry Potter)

Si una mujer se embaraza en su peso

adecuado, sus hijos tendran mayor
TA por la Preeclampsia! Y Eclampsia longitud de telomeros
*Eclampsismo: mujer ocn alteraciones visuales, excitada, dolor en epigastrio (signo de Chaussier).
Luego convulsiones..bla, eclampsia Si una mujer amamanta las primeras 4 a
6 semanas de vida, a los 3 a;os de vida,
PESO: aumento puede ser por edemas… aumento de liquido.. 2 kg en 15 dias, se esta inundando: pensar sme su hijo tendra mayor longitud de
hipertensivo telomeros.
-descenso por nutricion del feto.. (se acortan, pero menos, mas lento que
los de los ni;os que recibieorn otro tipo
AUSCULTACION de LATIDOS FETALES porque el feto puede estar muerto. de leche)
Y
MEDICION de ALTURA UTERINA por control de crecimiento del feto. Que logro con esto?
Si yo tengo mejor replicacion celular..
EDAD GESTACIONAL de cuantas semanas estas? Hay que atender y pensar segun la edad obstetrica. Tengo menos enfermedades cronicas no
transmisibles.

1er parcial Page 11

1er parcial Page 12
BAJO RIESGO Que hago?

1er parcial Page 13

1er parcial Page 14
8. Modificaciones fisiogravidicas
viernes, 3 de agosto de 2018 01:34

Son las modificaciones anatomicas y funcionales que abarcan a todos los organos y sistemas con el objetivos de
adaptarlos al feto y generarle bienestar.

Modificaciones generales:
• Actitud y marcha: lordosis lumbosacra "orgullo de la embarazadas". Astenia, desagano, 'demacrada'
• Peso corporal: 20% del peso habitual de la paciente. En los primeros meses es normal que baje de peso por los
vomitos y luego es normal que vaya aumentando 1kg por mes.
○ Cantidad de liquido normal retenida en un embarazo = 6lt. (IV 1lt, intersticial 1,5lt, tx nuevos 1lt, feto
placenta, LA 3.2lt)
○ Retencion de agua por
▪ Estrogenos aumentados altera el grado de polimerizacion de mucopolisacaridos y modifican la
sustancia fundamental del tx conjuntivo hasta estado higroscopico que admite grandes cant de agua y
e- q acumulan en esp intersticial.
▪ Posicion de pie: aumenta reabs de sodio y agua.
▪ Estancamiento venoso: aumenda reabs de sodio y agua. VCI queda posterior al utero y la comprime.
▪ Hipoproteinemia, mayor filtracion de proteinas a nivel renal.
▪ Aumento de permeabilidad
• Temperatura basal corporal aumentada o.3 a 0.5 grados por la progesterona.
• Piel: hiperpigmentacion (x aumento de hormona melanocitis x aumento de estrogenos), cloasma, estrias (en
multiparas blanca nacaradas y en las nuliparas pueden ser rojo vinosas), hiperhidrosis vulvar (x edematizacion).
• TCS
• Musculos y huesos: hiperplasia e hipertrofia
• Articulaciones adq movilidad (artic sacro iliaca)
• Sangre:
○ Hto: (Hto=Vol globular/ Vol plasmatico) Aumenta el volumen sanguineo total y tambien el volumen globular
pero MAS aumenta el volumen plasmatico -> por lo tanto, el Hto estara mas bajo (11.3, 11.5 es esperable,
no hablamos de anemia).
○ Hb: deberia estar normal
○ GB: pueden aumentar 15/16000 por PMN
○ Electrolitos disminuyen
○ FAL aumenta x2, no mas de 600 (sino ya es colestasis). GOT y GPT hasta 36.
○ Cr, urea y ac urico disminuyen por mayor filtrado glomerular
○ Glucemia disminuye e Insulina aumenta.
○ VSG aumenta hasta 80.
○ Coagulacion: +fibrinogeno
○ Vitaminas y minerales (calambres) puede darse un complejo polivitaminico. Herro suele disminuir por
aumento de consumo.
• Aparato cardiovascular: +VM, +FC, +VS, -dif arteriovenosa (xq llega mas sangre oxigenada al corazon).
○ TA va a estar disminuida porque la RVP disminuye (x prostaglandinas) mas de lo que aumenta el VM. Asi
que.. 90/60-50, esta bien
○ Presion venosa, aumenta sobre los miembro
○ El corazon se va hacia arriba y adelante (foco en 4to espacio intercostal).
○ ECG: en D3 onda T aplanada o negativa. El segmento ST es raro que este deprimido, el qRs tiene poco voltaje
y la onda u prof.
• Ap Respiratorio: + VM, +ventilacion alveolar, mayor req y consumo de o2, +FC, =capacidad vital, + capacidad
inspiratoria, - vol residual y vol pulmonar total, HIPERVENTILACION. "Pulmon mas colapsado al final de la
inspiracion"
• Ap urinario: aumenta funcionalmente en posicion, en decubito dorsal donde aumenta la aldoterona
○ Ureteres se dilatan, elongan, acodados x encima del estrecho sup
○ Vejiga: elingacion, ensanchamiento base trigono, meatos separados, edematosos congestivos (>reflujo
vesico ureteral, dism peristaltismo)
○ Orina: diuresis - pise, + de noche.
○ Pruebas funcionales NORMALES.
• Ap digestivo:
○ Contorl odontologico p evitar caries
○ Encias: tumefaccion y edemas (hipovit C), odontalgias, caries.
○ Esofago: acortamiento
○ Estomago: dilat de cardias y atonia del piloro. Acidez.
○ IntestinoL rechazo hcia el diafragma
○ Mucosa rectal : rojo oscuro, acent pliegues, hemorroides, constipacion acentuada
○ Higado: 2da mitad del embrazado, sobreactividad funcionas.
○ V Biliar: atonia y dist. Espasmo esf de Oddi
○ Pancreas: sct amilolitia.
• SNC: insomnio o acentuascion del sue;o, neuralgias, parestesias y calambres.
○ Neurovegetativo: trastornos vagotonicos + fx
○ Modif psiquicas.. Segun pte.
○ Encefalograma: patrones similares a los de la epilepsia.
• Sentidos:
○ Vista: hipersecrecion lagrimal, dism de tension ocular, aum de TA central retina, FO debe ser normal. Trast
acomodacion, aum de miopia.
○ Audicion: dism de agudeza, agrava estados pre ex.
○ Gusto: alt sensibilidad
○ OlfatoL hipersens, de rechazo, anosmia.
• S Endocrino: HCG, lactogeno placentario, prolactina, tirotrofina corionica, corticotrofina, progesterona, estriol
(parte del screening Ntplus)
• Mamas: hipertrofia, hiperemia, hiperplasia glandulas, aumento de tx adiposo, grietas por distension de piel
○ Pezon: mayor tension, sensibilidad, capacidad erectil, pigmentacion y areola. Red venosa de Haller.
Tuberculo de Montgomery, gland supernumerarias.
○ Funcion: calostro hasta 3er 4to dia puerperio, leche
○ Estrog=hiperpl canalicula + prog = crecimiento lobulo alveolar.

Modificaciones LOCALES
• Pared abdominal: distension, horizontalizacion de las trompas, ovarios a los costados del uteros, distension de
ligamentos redondos (dolor tipo menstruacion)
• Utero:
○ Cuerpo
▪ Modif anatomicas: aumenta volumen x24, capacidad x500, peso1 kg, + dimensiones, +espesor, + 1lt
de vol sanguineo, forma asimetrico (prominencia de Piskacek). Consistencia reblandecimiento

1er parcial Page 15

 de vol sanguineo, forma asimetrico (prominencia de Piskacek). Consistencia reblandecimiento
ROTACION HACIA LA DERECHA.
▪ Modif tisulares: peritoneo se distiende, hipertrofia adherencia al cpo, laxa y deslizable en seg inferior.
Miometrio: hipertrofia e hiperplasia, aumenta long de fibras x10 y x5 el espesor. Endometrio
modificaciones deciduales.
▪ Modif funcionales: +elasticidad, +irritabilidad, + retractilidad.
○ Se forma el segmento inferior que es lo que correspondia al istmo.
○ Cuello: rosado y cianotico, forma poco odificable, posicion variable, longitud 3-5cm (no variar). Ectopia
(reaccion de Hinselman.. Puntillado al poner ac acetico, saber que esta embarazada para no asustarse)
• Vagina: mas secrecion, alt de ph
• Vulva: edematosa, hipertricosis, cambio de coloracion.
• Perine y pelvis: distension

1er parcial Page 16

9. Fenomenos Activos y Pasivos
viernes, 3 de agosto de 2018 04:00

Todo lo que le ocurre a la madre durante el trabajo de parto.

ACTIVOS:
Contracciones (+imp)
Pujos
Contracciones del musculo elevador del ano

PASIVOS
Formacion del segmento inferior
Modificacion del cuello uterino
Formacion de la bolsa de aguas
Expulsion del tapon mucoso
Ampliacion de las partes blandas
Fenomenos plasticos del feto

Activos
• Contracciones
○ Del embarazo
▪ Alvarez o tipo A: alta frecuencia (1/min), poco intensas (2-4mmHg), no dolorosas,
peque;as areas del utero. Hasta la semana 30 ("las del ppio del embarazo")
▪ Braxton Hicks o tipo B: alta intensidad (10-15mmHg), area mayor d el utero,
percibidas por palpacion, baja frecuencia (enm aumento.. A las 30 sem 1 por
hora). Son de preparto, durante el embarazo, pero son las mas frecuentes en la
consulta.
*TODAS ESTAS CARECEN DE CADENCIA RITMICA.
○ Del trabajo de parto: Involuntarias, modifican el cuello. Se van haciendo mas duraderas,
mas frecuente y mas intensas (NO debo saber essto de memoria)
▪ 1era etapa: (4-5cm de dilat), 1-2/10' y duran 30-35"
▪ 2da etapa: 5-10cm, 3/10' y duran 45"
▪ 3era etapa expulsivo: 50-75", 4-5/10
▪ 4ta etapa, alumbramiento: menos a 30", 2-3/10 min

Actividad uterina = frecuencia x intensidad : unidades montevideo. Al progresar el TP,

aumenta actividad uterina.
Tienen un TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE de la onda contractil:
- Se inicia en el FONDO y se propaga a CUELLO
- Mas intensas en el fondo que en el cuello
- La duracion e intensidad de la contraccion son mayores en las partes altas del utero que
en las bajas.
• Pujos
- Voluntarios: si mujer inconsciente o convulsivando.. No puedo hacer un parto
- Periodo expulsivo
Contraccion de los rectos del abdomen, oblicuo y transverso con descenso del
diafragma, a glotis cerrada (Valsalva!)
- Para descenso de la presentacion
- Refuerzan la propulsion fetal causada por las contracciones: aumentan presion del utero
- El deseo de pujar aparece cuando la dilatacion cervical es completa, por la distension de
la vagina, vulva y perine (progresion de la presentacion)
▪ Momento de mayor estres fetal, monitoreo mas importante.
Contraccion del elevador del ano
- Entre cada contraccion favorece el ligero ascenso de la presentacion permitiendo el

1er parcial Page 17

 - Entre cada contraccion favorece el ligero ascenso de la presentacion permitiendo el
mejor intercambio gaseoso materno-fetal.
- Favorece la rotacion interna de la presentacion: hacia final de periodo expulsivo, pone la
fontanela menor abajo del pubis.
- Favorece expulsion de la placenta

Fenomenos PASIVOS
• Formacion del segmento inferior
- Reemplaza aal istmo
- No existe fuera del embarazo
- Comienza a formarse en semana 8
- Falta la capa plexiforme (la capa del miometrio donde las fibras se entrecruzan, sirve
para prevenir la atonia uterina)
- Limites: superior anillo de Bandl, inferior OCI
▪ La utilidad de conocer donde esta es para saber donde hacer la insicion de Munro-
Kerr en las cesareas.
• Modificacion del cuello
- Es como un cilindro con consistencia de hocico de perro que mide al rededor de 4 cm,
fuera de embarazo
- Posicion posterior en gral (si utero en AVF)
- A medida que progresa el embarazo se va ablandando, borrando (acortando) y dilatando
▪ Nulipara: primero borran y depsues dilatan
▪ Multipara: borran y dilatan al mismo tiempo
• Formacion de la bolsa de agua (son las membranas, dte el ambarazo)
- Solo durante trabajo de parto, espacio entre OCI dilatado y presentacion
- Funciones: dificulta ascenso de germenes, impide procidencias (salida de miembros
fetales o cordon a traves de la bolsa rota *urgencia obstetrica OJO) -distinto de
procubito: con bolsa integra, no emergencia- , favorece dilatacion, lubrica vagina.
▪ Si un pte rompe membranas en semana 30 se llama "ruptura prematura de
membranas"
▪ Si las rompe en semana 40 con 5 de dilatacion, decimos que rompio bolsa
• Expulsion del tapon mucoso
- Diltacion del cuello
- Expulsa tapon mucoso.. Espeso con algunos hilitos de sangre. No hay que internar, es
normal
- La nulipara lo expulsa horas antes del parto, la multipara quizas lo expulsa dias antes.
• Ampliacion del canal de parto
- El movil fetal va produciendo la ampliacion del canal blando materno (perine materno)
- Fuerza vs resistencia
▪ La EPISIOTOMIA es una maniobra quirurgica que amplia el canal blando, se analiza
en el momento.
• Fenomenos plasticos fetales
- Intrinsecos
▪ Reduccion absoluta de diametros cefalicos por el reflujo de LCR
▪ Reduccion relativa por la plasticidad osea de la cabeza: modelaje o cabalgamiento
oseo o aumento de la curvatura parietal y el temporal.
- Extrinsecos
▪ Tumor serosanguinoliento o caput sucedaneum supraperiosticas y subepidermicas
▪ Cefalohematoma: subperiostico y supraoseas. En RNPT, forcepso o vaccum.
Desaparece a los 15-30 dias. Ictericia al reabsorverlo. No secuelas.

1er parcial Page 18

10. Ecografia en obstetricia y ginecologia
lunes, 6 de agosto de 2018 13:07

Metodo diagnostico que utiliza ondas sonoras quel oido humano no puede captar. No tiene efeco
sobre madre ni feto. Operador dependiente.

ECO OBSTETRICA
• 1er trimestre:
□ edad gestacional
□ Ubicacion y numero de embriones
□ Corionicidad y amnionicidad
□ Dopple de arterias uterinas: si antecedente de HTA, preeclampsia

• E1: 11-13.6 sem

▪ Screening de 1er trimestre: TN (traslucencia nucal), HN (hueso nucal), DV (ductus
venoso), TR (valv tricuspidea)
□ + marcador biologico PAPA = TN plus.
□ Establece riesgo para trisomias 21, 18, 16, Turner. Sumado a la edad, raza,
etc de la paciente.
 Se le ofrece tambien a la paciente hacer una puncion de vellosidades
coriales p hacer un cariotipo
□ Se vio q en sangre materna hay celular fetales, se manda a eeuu y se
estudian alteraciones gen.
• E2: 20-24 sem
▪ Eco morfologica
▪ Medicion de cuello: por eco TV, con vejiga vacia porque sino el cuello se elonga.
Para detectar parto pretermino

• E3: 30-34 sem (opcional)

▪ Crecimiento
▪ LA

Embriosonografia
• 1ero: (TV) Saco gestacional 4 semanas, cavidad corionica. Reaccion trofoblastica. Ubicacion del
mismo.
○ Caracteristicas de un saco normal:

▪ Si saco de 15 mm y no tengo vitelino.. Cuando la repita quizas no haya saco y voy

pensando EE o emb molar?
▪ Hasta 24mm tolerancia p no ver saco.. Hago dx de hmye (?)

○ Cronologia de aparicion

1er parcial Page 19

 ▪ Saco gestacional=cavidad corionica
▪ Saco vitelino

□ Si muy chico o muy grande… posibilidad de no aparecer el embrion. Mas o

menos de 10.
▪ Entre 6 y 7 semanas.. Embrion
▪ Entre 8 y 9na semana ya polo cefalico es mayor, distingo dedos y manos. Actividad
cardiaca nitida.
□ CEREBRO.. 8va semana= rombencefalo.
□ Hernia fisiologica abdominal (onfalocele), ingresa de nuevo al abdomen al
rededor de la 10sem.
▪ Entre 9 y 11 semana
□ Primeras osificaciones
□ SCREENING: trasl nucal, ductus venoso, hueso nasal

• ECO de 2do trimestre -> biometria

○ Hasta 12 sem = Longitud embrionaria maxima
○ + de 12 semanas, hay osificacion de la calota y puedo medir: (edad gestacional)
▪ Diametro biparietal: corte estricto.. Transtalamico, debo ver septum pelucidum
▪ Circuferencia cefalica: de tabla externa a tabla interna
▪ Femur
▪ Abdomen: debo ver columna, aorta, estomago y vena umbilical. No debo ver
rinones.
○ Evaluacion de liquido amniotico
▪ Midiendo bolsillo vertical maximo (busco el bolsillo mas grande y lo mido en su
diam vertical). Si o si para emb gemelar. Valores: entre 2 y 8 cm. (oligohidramnios-
polihidramnios)
▪ El mas usado en emb avanzados: 4 cuadrantes.. Busco bolsillos que no incluyan
partes fetales ni cordon umbilical. Sumo los 4 cuadrantes y obtengo un numero
para percentilar el liq segun edad gestacional.
○ Placenta
▪ Lo que contacta con pared uterina = placa basal.
▪ Torta placentaria
▪ Placa corionica
▪ Insercion del cordon
□ GRADO PLACENTARIO NO es igual a SUFICIENCIA placentaria (eso se mide
con una "Prueba de tolerancia a las contracciones")
 Grado 0: Placa corionica lisa, torta homogenea, placa basal lisa.
 Grado 1: areas ecogenicas, placa corionica con indentaciones sutiles,
placa basal mas ecogenicas
Grados 2, 3.. Se van formando los cotiledones, indentanciones. + de

1er parcial Page 20

  Grados 2, 3.. Se van formando los cotiledones, indentanciones. + de
50% de placentas a temrino son Gr 2. Si embrazo en vias de
prolongacion (41 sem) debo evaluar LA y doppler mas que placenta.

Ecografia ginecologica
• Evaluar posicion y tama;o del utero.
• Endometrio
• Anexos

DOPPLER
Estudia flujo sanguineo, direccion, velocidad y resistencia del vaso.
En una onda evaluo: pico = pico sistolico, cuando baja es la diastole. (?)

• Compartimiento materno -> con ART UTERINAS

• Compartimiento fetal -> Art CEREBRAL MEDIA y Ductus
• Compartimiento placentario -> ART UMBILICAL

- Fuera de embarazo = art uterinas son de alta resistencia, sistole grande - muesca - diastole
(NOTCH protodiastolico)
- En embrazo ese notch va desapareciendo progresivamente.

Art. Uterinas
Util para predecir:
○ Preeclampsia, RCIU, PP y DNP
▪ Hipoperfusion uterina placentaria por falla de la invasion trofoblastica hacia art.
Espiraladas.
▪ Normalmente el flujo aumenta de 40 a 400
▪ Medicion de art uterinas
Art. Umbilical
Medicion del asa libre.
La resistencia disminuye con las semanas por la expansion del territorio FP
Alteraciones :
- aumento de resistencia que puede causar
- Ausencia de flujo diastolico
- Flujo reverso
Art Cerebral media
Pasa de haber una onda de alta resistencia a una de baja … redistribucion de flujo.
Hay indice segun resistencia de la umbilical y la cerebral media..

1er parcial Page 21

11. Atencion del parto
lunes, 6 de agosto de 2018 16:35

Se divide en 3 periodos:
1ro -> Borramiento y dilatacion del cuello (en nuliparas ocurren en ese orden, en multiparas puede ocurrir en
simultaneo)
2do -> Expulsivo
3ero -> Alumbramiento

Durante estos periodo ocurren los periodos activos y pasivos. No hay pasivos sin activos.

*Bolsa de las aguas = acumulacion de liquidos entremembranas de amnios y corion a nivel de la presentacion.

Litotomia: solo por comodidad del

medico. Menos recomendada por ser
antigravitatoria.

La mujer puede parir en la posicion que

desee.

PASOS A SEGUIR
• Preparacion de la mesa de partos (campos e instrumentos posible a utilizar para atencion del parto)
• Asepsia de la region vulvoperineal y colocacion de campos esteriles. Ideal con iodopovidona. Empezar de
vulva hacia afuera ( o uso dos gasas, una para perine y otra para muslos)

• AMNIOTOMIA: si las membranas no han sido rotas antes del periodo expulsivo, las mismas pueden
romperse en sala de partos o bien realizarse el parto con membranas o bolsa integra.
▪ Se hace fuera de la contraccion, con al rededor de 7 de dilatacoin y con la cabeza lo mas apoyada

1er parcial Page 22

 ▪ Se hace fuera de la contraccion, con al rededor de 7 de dilatacoin y con la cabeza lo mas apoyada
posible ( esto es para evitar el riesgo de prosidencia de cordon -GRAVE- y disminuir embolia del liq
amniotico)
• Una vez en PARTOS:
▪ Proteccion del perine? Ayuda a evitar desgarros. No frenar presentacion! NO se vio evidencia, pero
menos dolor.
▪ Proteccion de tx anteriores (pubis) para evitar lesion parauretral, uretral.
▪ Episiotomia = Seccion perineovaginal que se realiza para aumentar la apertura vaginal dte la ultima
parte del periodo expulsivo y evitar desgarros graves cuando la cabeza distiende excesivamente el
perine.
□ Tipos: mediana, lateral, mediolateral.
□ No es rutinario.
□ Se va evaluando en el momento.
□ NO previene desgarros de grado 3 y grado 4.. Si tiene que pasar va a pasar.
□ Tecnica: 1ero se infiltra lidocaina, sin epinefrina, tanto superficial como profundo en forma de
abanico. Se incide con tijera en el sitio elegido ( ideal mientras la pte puja y el bebe corona).
□ Musculos seccionados: bulbocavernoso y transverso superficial.
□ Reparacion co epifisiorrafia.
• NACIMIENTO:
▪ Con la proteccion perineal temrina el desprendimiento de la cabeza. En gral mira para abajo y luego
rota.
□ Rotacion externa hacia posicion primitiva
□ En esta etapa: observar si hay circular del cordon, deslizar si es el caso.
□ Traccionar: la cabeza se toma con ambas manos de los parietales y se la tracciona suavemente,
1ero hacia abajo, descendiendo con ello el hombro anterior hasta sobrepasar el pubis y luego
hacia arriba p desprender el posterior.
▪ Colocar bebe en abdomen de la madre
▪ Clampear cordon: desde el cese de los latidos hasta entre 1 y 3minutos post nacimiento es lo ideal.
Con el neonato colocado por debajo del plano materno para permitir el pasaje de 80ml de sangre
desde placenta al RN.
□ Previene hemorragias en 1eras horas de vida y anemia ferropenica dte el primer a;o de vida.
□ Con 2 koher.

3er periodo: ALUMBRAMIENTO

• Atencion! Posibles hemorragias graves -> una de las ppales causas de muerte materna.
• Contracciones mucho mas abundantes pero menos intensas.
• 2 manejos:
• Activo: previene hemorragias. Se pasan 10 unidades de oxitocina (en el momento de la salida del hombro
anterior o) al clampeo del cordon. Se espera 30min para que la expulse.
• Pasivo, esperar
• Cronologia: desprendimiento de las membrana, descenso de la placenta, expulsion de la placenta.
• TIPOS de desprendimientos
• Budelock Schulles: formacion de hematoma retroplacentario central por el cual se va desprendiendo la
placenta. Sangrado posterior al alumbramiento, porque la placenta lo va conteniendo.
• B Duncan: desprendimiento desde lateral, sangrado constante

• EVALUAR
• Hemorragia, utero bien retraido
▪ Hay dos mecanismos hemostaticos fisiologicos de control de hemorragia
□ Globo de seguridad de Pinard (a nivel del utero, se pone duro y se lateraliza a la derecha)
□ Couagulos obliterantes (a nivel de microcirculacion)
• Si no hay hemorragia..

1er parcial Page 23

 • Si no hay hemorragia..
▪ Evaluamos perine: desgarro? Laceraciones?
□ Parauretrales
□ Laterales
□ introito
□ Horquilla de la vagina
▪ Suturar solo lo que sangra.
• Si el sangrado continua
▪ Evaluar cuello (continua y roja)
▪ restos placentarios

PUERPERIO
• Se dice que dura 1 a;o. o 45 dias.
• Lo mas importante es el puerperio inmediato (2hs post parto)
• Signos vitale
• Perine
• Retraccoin uterina
• Hemostasia
• Perdida hematica
• Apego madre hijo
• Lactancia
• Loquios (perdida post parto por aprox 20 dias, primero hematicos, luego serohematicos y por ultimos
serosos.. Mas blanquecinos "loquios alba")
*no menospreciar dolor, no menospreciar taquicardia materna y no menospreciar la hipotension.
8la paciente pudo caminar? Se marea? Se pudo ba;ar?

1er parcial Page 24

12. Mecanismo de parto
lunes, 6 de agosto de 2018 17:48

Movimientos que realiza el feto en su pasaje por el canal de parto para slair al exterior

4 TIEMPOS:
P
1er tiempo: ACOMODACION AL ESTRECHO SUPERIOR OIDA OIIA
- ESup formado por: linea innominada (L5 - sacro), ramas horizontales del pubis
- 95% son en cefalica (5% pelviana)
○ De ese 95%, el 99% viene en cefalica. Diametro oblicuo
izquierdo
▪ La mayoria de ese 99% viene en cefalica de VERTICE (s actitud) OIDT D Es el MAYOR y el mas I OIIT
□ Variedad de posicion: La cabeza se orientara en diametro oblicuo favorable
izquiero por ser el mas amplio: occipital contra rama pubiana
izquierda. Esto se dx por tacto de la fontanela posterior/menor, OIDP OIIP
se siente algo con forma de 'Y'. S
 La mas fx es Occ Iliaca izquierda Anterior
 Luego le sigue la OI Derecha posterior (ya que sigue en el
diametro oblicuo izquierdo)
- Lo que se acomoda al estrecho superior es el POLO CEFALICO, la PRESENTACION.
○ La cabeza se acomoda con dos mecanismos:
▪ 1ero: Orientacion
 75% se orienta en OIIA, luego ~20% OIDP
▪ Reduccion de diametros
 Flexionando y cambiando de posicion la cabeza ofrece el
diametro SUB OCCIPITO BREGMATICO.

2do tiempos: DESCENSO Y ENCAJE

• La cabeza comienza a descender por dos movimientos:
○ Sincritico: desciende directamente como viene (la linea interparietal queda en
el centro y va descendiendo).
○ Asinclitico: movimiento en badajo de campana (como el pendulo de la
campana). Anterior y posterior. Lo hace una vez. El parietal se va para
adelante y atras.
▪ El mas fisiologico es cuando se ofrece el parietal posterior, si se ofrece
el anterior es mas patologico. *** PLANOS PARALELOS DE HODGE
○ Sistema de coordenadas obstetricas que nos permite situar la presentacion
• Para el encaje tendremos en cuenta los planos de Hodge y la ubicacion del punto dte el trabajo de parto.
mas declive de la cabeza: ▪ 1 PLANO: Linea imaginaria entre promontorio y borde sup de la sinf
○ Si esta por arriba del primer plano = MOVIL pubiana
□ Si cabeza movil -> esta por encima del primer plano, por
○ Si toca el 1er plano = INSINUADA encima del borde del pubis.
○ Si toca el 2do plano = FIJA ▪ 2 PLANO: linea paralela a la anterior y pasa por el borde inf del pubis
□ Cabeza fija, no pasa borde inf pero esta en el borde
▪ Hasta aca, cesarea. ▪ 3 PLANO: linea paralela a las 2 anteriores y pasa por espinas ciaticas
○ Si 3er plano = ENCAJADA □ Cabeza encajada, por debajo del pubis
○ Si 4to plano = PROFUNDAMENTE ENCAJADA ▪ 4 PLANO: paralela y que pasa por la punta del coccix.
□ Cabeza firmemnte encajada. Despues del 4to plano se
produce el desprendimiento de la presentacion y el parto.
3er tiempo: ACOMODACION AL ESTRECHO INFERIOR
• Mediante la ROTACION INTERNA para desprenderse (proximo tiempo/despr=salir
de la vulva), ya que todos los desprendimientos deben hacerse en diametro directo
(anterior-posterior). Para esto rota 45 grados, de occipito-iliaca a occipito pubica.

4to tiempo: DESPRENDIMIENTO

• La cabeza debe hacer una deflexion, para lo cual necesita un apoyo para hacer
palanca.. Este punto de apoyo es el subpubis.
○ Veremos salir los parietales, la frente, los ojos, la nariz, la boca y el menton.

5to tiempo: ROTACION EXTERNA para parto de los hombro

• Para acomodarse los hombro al estrecho inferior debe hacer una ROTACION
EXTERNA, la cabeza rota hacia el lado izquierdo y los hombro quedan en forma
perpendicular. (vuelve a la posicion en que estaba antes

6to tiempo: PARTO DE LOS HOMBROS

• El hombro anterior se ubica debajo del subpubis para hacer mecanismo de palanca
○ la cabecita se va para arriba y se desprende el hombro posterior
▪ Luego la cabecita se va para abajo y desprende hombro anterior.
• El resto del cuerpo se desprende sin ningun mecanismo en particular, sale solo.
________________________________________________________________________
VARIANTES - Distintas Actitudes

De BREGMA
- La cabeza desciende y se orienta en el diametro izquierdo
- Se ofrece el bregma (union de 4 huesos, 2 parietales y 2 frontales), de forma
romboide = fontanela mayor.
○ Pto de referencia = angulo anterior de bregma
Asi que, distintas posiciones segun el bregma… BIIA, BIIT, BIIP, BS, BIDP, BIDA.

1er parcial Page 25

 ○ Asi que, distintas posiciones segun el bregma… BIIA, BIIT, BIIP, BS, BIDP, BIDA.
- Esto ocurre con chicos peque;os, cabezas no muy grandes que no necesitan
flaxionarse tanto.. Si la pelvis es grande y la cabeza es peque;a.. Asi pasa, no
necesita acomodarse/flaxionarse.
- El descenso seguro sea sinclitico
- Se va encajando
- Rota 45 grados
- Se desprende: apoya la frente/glabela y por flexion desprende todo el occipital y
parietal, y luego por extension desprende toda la nariza-boca y menton.
○ Nace mirando al techo.
- Rotacion externa para acomodar hombros.. Desprende hombro post y ant.

• Este es un parto muy dificil y tarde mucho mas que el anterior, en OIIA.

CEFALICA de FRENTE
- Si cabeza algo deflexionada, viene en cefalica de frente.
- Se orienta en diametro izquierdo (mas favorable)
○ Pto de reparo: arcos supraorbitarios -> dx de presentacion cefalica de frente
○ Pto de referencia: nariz
▪ Variedad de posicion NASO-iliaca… NIIA, NIIP, NS, NIDP..etc
- Es la + traumatica de todas, porque ofrece los mayores diametros.. NO VA A PASAR
POR LA PELVIS.
○ Pero si es un feto chiquito y la pelvis es grande…
▪ Se hace descenso y encaje, parecido a parto de bregma.
- En gral va a CESAREA ya que los diametros suelen ser tan grandes que ni siquiera se
encaja.

CEFALICA de CARA
- Actitud hiper deflexionada, presentacion de cara.
- Pto de reparo: cara! Arcos suprarbitarios, ojos, nariz menton.
- Pto de referencia: MENTON
○ Variedades Mento-iliaca… MIIA, MIIP.. Etc.
- El diametro es menor que en la anterior, tiene 9.5cm pero viene atras el cuerpo..
Termina ofreciendo un diametro preesternal-bregmatico muy grande.. .entonces?
○ Se acomoda en diametro izquierdo.
○ Mas no puede reducirse porque esta hiperdeflexionada..
▪ Se ubica en diametro pubosacro, el menton debe rotar hacia mento
iliaca.
▪ El cuello se estira los 4 cm que mide el pubis.
▪ Va desprendiendo..
□ Si rota hacia mento-sacra NO SE PUEDE HACER, porque el cuello
no va a poder nunca estirarse los 7-8cm que mide el sacro.
(Variedad de posicion posterior..)

1er parcial Page 26

13. Forceps
lunes, 6 de agosto de 2018 19:25

INDICACIONES
• Necesidad de abreviar el pariodo expulsivo (indicaciones maternas y fetales)
• Periodo expulsivo prolongado
• Compromiso de la salud fetal

CONTRAINDICACIONES
• Cualquier contraindicacion al parto vaginal
• Cervix no totalmente dilatado
• Desconocimiento de la variedad de posicion
• Sospecha de desproporcion cefalopelviana
• Ausencia de adecuada analgesia
• Inexperiencia del operador
• Feto con desmineralizacoin osea conocida o diatesis hemorragica

Condiciones SI O SI (5)
• Maternas
○ No debe existir desproporcion pelvico fetal y la via vaginal permeable.
○ Dilatacion completa = 10cm
• Fetales
○ Presentacoin encajada o profundamente encajada (planos 3 y 4)
○ Debe conocerse exactamente la variedad de posicion de la cabeza fetal
○ Saco ovular roto
Es de buena tecnica, previo a la aplicacion, la evacuacion de la vejiga con sonda vesical.

- La toma ideal es la biparietomalar (por los costados), tambien puede ser esa misma pero
invertida.
Contraindicada/traumaticas/patologicas -> biauriculobregmatica (posible fx de ap estiloideas
y paralisas facial) y frontomastoidea (lesion en ojo).

- Si el feto esta en 1/2do plano contraindicado -> hacer CESAREA

Acciones
- Prehensora (la mas importante)
- Rotadora (p llevar la cabeza a un diametro antero posterior)
- Tractora (suave y lenta, no mayor a 25kg)

Como aplicarlo?
1era LEY: Para tomar una presentacion en variedad directa (OP o OS) la 1era rama a introducir
es la izquierda
2da LEY: Para tomar una presentacion en variedad de posicion oblicua o transversa, la 1era
rama a introducir es la posterior

Para aplicar la 2da rama -> movimiento espiroidal de Madame LACHAPELLE

Verificar la toma:
Se comprueba mte tacto -> punto de reparo centr la excavacion, toma SIMETRICA debo tocar
linea interparietal.
Debe descartarse que haya partes blandas interpuestas entre la cabeza y forceps.

Traccion de prueba

Traccion propiamente dicha, siguiendo canal de postparto. Protegiendo el perine

**SOLO PARA DESPRENDER LA CABEZA.

1er parcial Page 27

 **SOLO PARA DESPRENDER LA CABEZA.

Complicaciones con el forceps

• Maternas (algunas son iguales que en parto normal)
○ Tempranas
▪ Mayor dolor que parto espontaneo o vacuum
▪ Mayor incidencia de desgarros perineales de 3 y 4to grado
▪ Lasceraciones de cervix, vagina, perine o vijiga
▪ Mayor perdida de sangre
▪ Hematomas
○ Tardias
▪ Incontinencia urinaria de esfuerzo
▪ Incontinencia fecal
▪ Dano de esfinter anal
▪ Prolapso genital
• Neonatales
○ Las mas frecuentes son las MARCAS que dibujan las cucharas: IMPRONTAS. Ceden
24-48hs!
○ Hematomas, mas graves!
○ Vesiculas
○ Necrosis
○ Trauma facial mas gralizado, frontomastoidea (paralisis facial, hundimiento del parietal)

VENTOSA
Mismas indicaciones y complicacoines que forceps pero mejor!
Menos complicaciones! Menos traumatico….
En el resto del mundo se usa mas que el forceps.

DESGARROS
Grados
- 1ero: mucosa
- 2do: mucosa y piel
- 3ero: tcs con musculo
- 4to: recto y esinter del ano

1er parcial Page 28

14. Cesarea
lunes, 6 de agosto de 2018 20:11

Es la cirugia mas practicada en la mujer.

Incidencia en incremento
- La mortalidad materna de la cesarea de emergencia es x4-5
- + riesgo de placenta previa, acretismo e histerectomia en los siguientes embarazos (x la
cicatriz)

Cesarea programadas
• No deberian hacerse antes de las 39 semanas por aumento de morbilidad respiratoria en
neonatos por cesarea sin trabajo de parto.
• Si cesarea antes de semana 39 --> MADURAR LOS PULMONES, el stress del trabajo de parto es
el que estimula esta maduracion.

INDICACIONES
• Absolutas: el parto vaginal no debe hacerse bajo ninguna circunstancia, ni aun con feto
muerto.
• Relativa: relacionadas con las situacion o patologias en las que pueden no cumplirse las
condiciones necesarias p realizar un parto vaginal.

ABSOLUTAS RELATIVAS
Materna ▪ 2 o + cesareas previas ▪ Primipara tardia (1ero
s ▪ Ruptura uterina (actual o pasada) induccion)
▪ CA de cervix o vagina ▪ Induccion de parto fracasada
▪ Plasticas ginecologicas ▪ Agotamiento materno
▪ Tumor previo irreductible (miomas, por ej) ▪ Miomatosis uterina
▪ Falta de prograsion del TP
▪ Preeclampsia - eclampsia
▪ Disdinamias uterinas
▪ Enfermedades
sobreagregadas
Fetales ▪ Situacion transversa "abandonada" ▪ Sufrimiento fetal agudo
▪ Prueba de forceps fracasada con feto vivo ▪ Monitoreo fetal
(urgencia) insatisfactorio
○ ▪ Presentacion pelviana
▪ Malformaciones fetales
(hidrocefalia, tumores)
▪ Macrosomia fetal
▪ Prematurez
▪ Presentaciones cefalicas
deflexionadas
▪ Procidencia de miembros
fetales
▪ Muerte fetal habitual
▪ Feto muerto
▪ Embarazo multiple
Ovulares Placenta previa oclusiva TOTAL ▪ Placenta previa oclusiva
parcial
▪ Procidencia de cordon

Tecnicas
- Tradicional:
- Simplificada: metodo de Misgav Ladach, para menor injuria tisular, a favor de la anatomia y

1er parcial Page 29

 - Simplificada: metodo de Misgav Ladach, para menor injuria tisular, a favor de la anatomia y
fisiologia del cuerpo y en contra del uso de instrumentos cortantes. El cirujano zurdo se para
de la izquierda y el diestro, de la derecha.
○ Disminuye dolor posquirurgico y menos analgesicos postop
○ Proponer la aparicion precoz de ruidos hidroaereos y favorecer el retorno de la
motilidad intestinal.
○ Acortar tiempo quirurgico.
▪ Pfannestiel
▪ Mediana infraumbilical
□ Incisiones en utero:
 Arciforme tipo Munro-Kerr
 Corporal tipo Opitz (si distocias), problema en mujer que quiere tener
mas hijos.
Profilaxis -> cefazolina

HISTERECTOMIA PUERPERAL
Indicacion
- Electiva
○ Miomatosis, depende
○ Carcinomas con indicacion de ht
- Emergencia
○ Acretismo placentario
○ Atonia uterina (primero se prueban otras cosas.. Oxitocina, puntos hemostaticos..)
○ Rotura uterina

Complicaciones
○ Sangrado
○ Infeccion fiebre post qx
○ Lesiones urinarias
• Tipos
○ Total
○ Subtotal
○ radical

1er parcial Page 30

15. Monitoreo fetal
lunes, 6 de agosto de 2018 21:07

Registro electronico continuo de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) y movimientos fetales espontaneos y en respuesta a las
contraccoines uterinas.

Sirve para investigar la vitalidad fetal.. Buen metodo

VPN alto, VPP bajo. (no necesariamente si esta mal, el feto tmb esta mal)

• Monitoreo anteparto
○ Non stress test (NST): control prenatal y en guardia
○ Prueba de tolerancia a las contracciones

• Monitoreo fetal intraparto

○ 1
○ 2
○ 3

PAPEL
- Velocidad: cada franja vertical son 3 minutos.
- Cada cuadradito son 10 latidos
- La parte de arriba = FC del feto
- La parte de abajo = registro de las contracciones

Se evaluan 4 conceptos basicos

- 1ero -> Frec Cardiaca fetal basal
○ La linea de base determina por la media de la FCF.
▪ Normal = 110-160
▪ Taquicardia: >160 (160-180 leve, > o = 180 severa)
▪ Bradicardia: <110
○ Debe haber segmentos de linea de base identificable (sin aceleraciones ni desacelaraciones) de 2 minutos en 10
minutos de monitoreo, por lo menos. No necesariamente continuos. Si no, linea de base indeterminada.

- 2do -> Variabilidad

○ Fluctuaciones de la FCF de la linea de base con respecto a la basal, que son irregulares en amplitud y frecuencia.
○ Se cuantifica visualmente como la amplitud desde el pico al valle en lpm.
○ Clasificacion
▪ Ausente: indetectable
▪ Minima: detectable pero < o = a 5 lpm
▪ Moderada: 6-25 lpm -> lo normal
▪ Marcada: >25 lpm
Accidentes transitorios
- Ascensos/Aceleraciones
○ Elevacion brusca de la FCF por encima de la linea de base, "picos"
○ Tiene que ser de 15 lpm y durar 15 seg ( en EG < 32sem se aceptan de 10x10) -> asi estan bien.
○ Aceleracion prolongada: dura entre > o = a 2 y <10 min.

- Desaceleraciones
○ Disminucion de la FC con respecto a la basal, relacionados o no con las contracciones .
○ Amplitud >10lpm
▪ Leve <15 lpm
▪ Moderada 15-45
▪ Severa >45
○ Duracion: tiempo entre inicio de la caida y retorno a la FCF. >15seg y <10min.
○ Decalage: tiempo que pasa entre pico o acme de la contraccion y el nadir de la desaceleracion
▪ Precoz <20seg ->
▪ Tardio >20seg
Tempranas/DIPS 1 Tardias/DIPS 2 Variables/DIPS 3
◊ Comienzan con la contraccion. ◊ La caida inicia desp de ◊ Ocurren en cualquier momento,
◊ Duracion y amplitud en espejo que la contraccion ante, dte o desp de la contraccion.
◊ Forma de V alcanza su acme. ◊ Duran > o = 15seg pero <2min
◊ Decalage <20seg ◊ Forma de U ◊ Amplitud > o = a 15 lpm
◊ Repetitivos ◊ Decalage 20seg<.. ◊ Por compresion del cordon
◊ No se modifican con las Tardia umbilical. Cambios circ bruscos,
maniobras de reanimacion ◊ Se produce por reflejo x compr de venas y arterias.
intrauterina. acidosis fetal/insuf ◊ 2 tipos
◊ Fx en la 2da mitad de TP, con uteroplacentaria. • Simples: <60lpm, <30seg,
bolsa rota y especialmente dte ◊ SIGNO retornan en <30seg a FCF
el periodo expulsivo. PATOGNOMOMNICO • Complicadas o
◊ Se producen por compresion DE SUFRIMIENTO atipicas: >60lpm, >30seg,
cefalica. FETAL. retornan en >30 seg.

1er parcial Page 31

 cefalica. FETAL. retornan en >30 seg.

*DESACELERACION PROLONGADA
- Duracion >2 min y <10 min.
- Si e >10 min es un CAMBIO EN LA FCF ---> REALIZAR TV DESCARTANDO PROCIDENCIA DE CORDON.

PATRON SINUSOIDAL
Linea de base en forma de onda lisa con 3-5 ondas por min y que persiste por > o = a 20 min.
• Se asocia a bienestar fetal incierto y muerte fetal

MONITOREO ANTEPARTO
Parte de control prenatal.
Se pide monitoreo luego de 38 semanas si bajo riesgo (alto riesgo queda a criterio del medico)

1er parcial Page 32

 • Si lo dejo 20 min y no cumple con los criterios..
○ Lo dejo 40 minutos-1hr.. No cumple con los criterios
▪ Le digo que vaya a comer y lo REPITO.
• Si 2 monitoreos NO REACTIVOS.. Se sugiere la -> PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES (suero con oxitocina
conectada al monitor)

Si el feto, ante el primer

estimulo de contracciones
empieza a hacer DIPS 2.. No
tiene resto como para soportar
todo un trabajo de parto. Asi
que se sugiere interrumpir el
embarazo mte una cesarea.
(Recordar, son embarazos a
termino! El monitoreo se hace
a las 38sem!)

MONITOREO INTRAPARTO
Puede ser continuo o intermitente si es de bajo riesgo.
Se habla de MIP…
• Normal: NST reactivo (aunque podria haber desaceleraciones). Si no hay aceleraciones, pero la linea de base es normal,
la variabilidad es moderada y ausencia de desaceleraciones… esta bien.
• Sospechoso:
○ alteraciones de la FCF basal (taqui o bradi x mas de 20 minutos)
○ Alteraciones de la variabilidad (minima o marcada x mas de 40minutos)
○ Desaceleraciones variables
○ DIPS 2 en <50% de las contracciones
• Patologico:
○ Bradicardia aun en ausencia de desaceleraciones y especialmente en presencia de variabilidad minima.
○ Desaceleraciones variables graves (>60seg x 60lpm) fx asociadas a variabilidad minima o indetectable y/o alza
compensatoria
○ Desaceleraciones tardias (DIPS 2) recurrentes, especialmente asociadas a variabilidad disminuida
○ Patron sinusoidal con amplitud de 10 lpm x >10minutos.
○ Desaceleracion prolongada repetida

Todas las sospechosas/patologicas van a cesarea?

- Patologico -> probablemente
- -Sospechoso -> depende..

CONDUCTA?
Maniobras de Reanimacion intrauterina
Maniobras no operatorias que se realizan ante un registro de monitoreo anormal con el objeto de restaurar el
bionestar fetal intrautero para permitir un parto o mejorar la situacion previa a la realizacion de un parto
operatorio urgente.
• DLI decubito lateral izquierdo (mejora el retorno)
• Hidratacion EV
• O2
• Correccion farmacologica de la hipotension materna (a veces con epidural)
• Tocolisis intraparto (pasar algun tipo de utero-inhibidor)
• Suspender oxitocina.

*Bradicardia=mas tiempo que desaceleracion prolongada, >10 min. por debajo de la FCF.
*Taquicardia = arriba de la FCF x >10 min.

1er parcial Page 33

16. Alumbramiento normal y patologico
lunes, 6 de agosto de 2018 23:30

Recordando…
Parto tiene 3 periodos:
- Dilatante
- Expulsivo
- Alumbramiento

Que es?
Tiempo que transcurre entre el desprendimiento fetal y la expulsion de la placenta y membranas ovulares.
Dura: 10-30 min luego de expulsion fetal (gralmente 10min)
>de ese tiempo hablamos de una RETENCION PLACENTARIA

Sangrado: <500ml parto vaginal // <1000 cesarea

>De esa cantidad hablamos de una HEMORRAGIA postaparto.

• 4 fases
○ Despr de placenta: luego del nacimiento…
▪ Contractilidad uterina
▪ Acortamiento del segmento de insercion placentaria
▪ Desgarro de trabeculas y vasos
▪ Formacion de hemtoma retroplacentario
- Mecanismos de despr:
□ Baudelocque-Schultze (80%) hematoma retroplacentario central.. Se expulsa la placenta por su cara
fetal y luego sangra.
□ Baudelocque-Duncan (20%) hematoma se forma en el borde lateral de la placenta, comienza a
sangrar y expulsa la placenta, el sangrado es continuo.
○ Despr de membrana:
- despr a nivel de la decidua, ver que esten integras y que no queden restos en el utero porque sino, no se
va a retraer y seguira sangrando.
○ Descenso placentario
○ Expulsion de placenta y anexos ovulares
- Maniobra de DUBLIN: para sacar la placenta, se toma con ambas manos y se la torsinoa sobre su propio
eje dejandola caer por su propio peso.
- EXAMINAR placenta y membranas: inspeccion de cara materna (cotiledones) y cara fetal. Membranas
integras.

• Signos de desprendimiento
○ Sg de Schroeder: ascenso y lateralizacion del utero por encima y a la derecha del ombligo al iniciarse el
desprendimiento.
○ Signo de KUSTNER: una mano sobre el segmento uterino traccionando hacia arriba y la otra mano en el cordon.
Al traccionar, el cordon no debe ascender.
○ Signo de AHFELD: pinza koher en el cordon a la salida del introito, ver si desciende >10cm
○ Signo de FABRE: se tracciona del cordon hacia abajo y se palpa el utero.. Falta de percepcion de movimientos en
el fondo uterino indican desprendimiento.
• Signos de expulsion
○ Cuando la plcenta ocupa la vagina, el fondo uterino se palpa 4-5cm por debajo del ombligo.

--> una vez expulsada la placenta y membranas, comienza la RETRACCION UTERINA. Las fibras musculares del miometrio
(capa flexiforme) ocluyen los vasos sanguineos cohibiendo la hemorragia y constituyendo el Globo de sgeuridad de
PINARD.
--> inspeccionar cuallo vagina y vulva..

Clasificacion del alumbramiento

• Espontaneo: sin interv medica. Se espera hasta 30 min postparto.
• Dirigido: estimulacion dinamica uterina con uterotonicos
○ Disminuye riesgo de hemorragia post parto
○ Admin de uterotonicos luego del nacimiento o clampeo d el cordon: oxitocina + basofortina (la baso luego del
alumbramiento, evitar si HTA).

1er parcial Page 34

 alumbramiento, evitar si HTA).
○ Traccion del cordon y contratraccion del utero (p evitar inversion uterina)
• Corregido: maniobras de masaje suprapubico p acelerar el desprendimiento, descenso o expulsion.
• Manual: despr digital con extraccion manual de la placenta. Luego revision instrumental, oxitocina, profilaxis atb.

ALUMBRAMIENTO PATOLOGICO
• Retencion placentaria = falta de expulsion de la placenta luego de 30 min de la salida fetal.
• FR:
○ Atc de ret plac
○ Sobredistension uterina (gemelar, polihidramnios, macrosomia)
○ Trabajo de parto prolongado
○ PP (insercion baja de la placenta), cicatrices uterinas.
• Causas
○ Inercia o atonia uterina OJO (de esta se va a morir la pte, es la + fx)
○ Anillos de contraccion
○ Adherencias placentarias (cotiledon aberante, retencion de membranas ovulareS)
○ Otras: inversion uterina, lesiones en el canal de parto.

HEMORRAGIA POSTPARTO
• Sangrado luego del alumbramiento qu eexcede los >500ml o 1000 si fue cesarea.
• Tambien aquel sangrado que genere descomepnsacion hemodinamica (mujeres anemicas pueden descompensarse
con 200-250ml)
• HPP severa: >1000ml
➢ Una de las ppales causas de morbimortalidad materna!

Prevencion: manejo Etiologia:

activo del periodo - 70% atonia uterina
placentario. - 10% retencion placent
- Alumbramiento o membr
dirigido - 20% lesiones del canal
- Traccion y de parto
contratraccion - <1% coagulopatias
- Masaje uterino

Que hacer?

3)Buscar la causa.. Ver etiologias

1er parcial Page 35

Anillo de contraccion
• Depende donde se produzcan los espasmos
○ Anillo de Bandl: encarcelacion de la placenta
○ Encastillamieno
○ Engatillamiento
• Tto: buscapina, o manual. Sino.. Qx. Tener en cuenta atc, cicatrices.. Acretismo.

Acretismo

Desgarros del canal de parto

• Tto: suturas.

1er parcial Page 36

17. Induccion
martes, 7 de agosto de 2018 02:06

Indicaciones:
• Siempre que queramos lograr un trabajo de parto, no iniciado espontaneamente, on occasion de embarazos
cronologicamente prolongados, o cuando concurren patologias materna, fetales, ovulares o mixtas que exigen el
nacimiento en forma anticipada y no existan contraindicaciones para el parto.
➢ Maternas
○ Embarazo cronologicamente prolongado (entre 41 y 42 sem)
○ HTA
○ DBT
○ Preeclampsia grave
➢ Fetales
○ Macrosomia
○ Estado no alentador del monitoreo NST
○ Muerte fetal
○ RCIU
➢ Ovulares
○ RPM rupt prem de membranas
○ Corioamnionitis
○ Oligo/polihidramnios

• Condiciones:
○ calculo certero de la EG • Contraindicaciones
○ Pelvis materno suficiente ○ Pelvis materna insuficiente
○ Cuello favorable ○ Discordancia cefalo pelvica
• Tiene en cuenta la dilatacion, el
▪ segun puntaje de Bishop, se considera borramiento, consistencia del cuello, ○ Cervix desfavorable
favorable si es > o = a 8, intermedio posicion del cervix y altura de la ○ Inmadurez pulmonar fetal
entee 5 y 8 y desfavorable <5. presentacion.
○ Gestacion multiple
○ Embarazo de termino o feto c/ maduracion del surfactante pulmonar ○ Cesarea anterior
○ Gestacion unica ○ Placenta oclusiva total
○ Situacion longitudinal ○ Situacion transversa
○ NST reactivo

Metodos
Mecanicas
- Despegamiento de membranas ovulares/ maniobra de Hamilton

- Amniotomia: no recomendada para iniciar induccion. Pero puede romperse la bolsa a ver si eso desencadena el
TP, pero ojo infecciones. Contraindicada en mujeres con infecciones genitales
Farmacologicas
▪ pte internada,
▪ realizar NST y constatar reactividad previo indice de induccion,
▪ realizar monitoreo fetal continuo o intermitente segun paciente,
▪ controlar dinamica uterina ( no mas de 4 por minuto)
- Oxitocina:
○ Se diluye en dextro.
○ Voy duplicando la dosis cada 30 min (v1/2 de droga).
○ Una vez que se instala el TP (3 contracciones en 10' de 40-45"), dejamos fija la oxitocina.. Y voy controlando.
Si hipertonia o hiperesti (>5 contr en 10') -> cortar oxi -> si no resuelve, isoxuprina -> si sigue, cesarea urg

1er parcial Page 37

 ○ Si hipertonia o hiperesti (>5 contr en 10') -> cortar oxi -> si no resuelve, isoxuprina -> si sigue, cesarea urg
○ Si bajan los latidos.. Corto oxi, reanimacion intrauterina (DLI, O2)
- Misoprostol (PG E1)
○ Via vaginal, via oral, sublingual c/6hs
○ Puede usarse p alcanzar score de bishop y luego de 6 hs, poner oxi.
- Dinoprostona (PG E2)
○ Tirita vaginal
○ Bishop desfavorable
○ Solo hay que esperar 30 min.

Otros metodos…
- Dilatadores cervicales
- Sonda vesical de foley

1er parcial Page 38

18. Distocias dinamicas y fetales
martes, 7 de agosto de 2018 00:30

"Cualidad que dificulta el parto"

El termino distocia se usa p designar un parto dificil o prolongado, causado por factores maternos o fetales que interiferen con la
evolucion fisiologica del mismo.
Se clasifican, segun su origen en: matenro o fetales

Distocias MATERNAS
Clasificacion
- X alt de la contractilidad uterina: DISTOCIAS DINAMICAS
- X alt de la pelvis osea: DIST. OSEAS
○ Alt de los huesos de pelvis materna que alteren las dimensiones del canal del parto
○ En uno o varios estrechos de la pelvis
○ Causas mas fx: estrechez pelvica, disminucion del tama;o y deformidades de la pelvis.
- X alt de las partes blandas
○ Anomalia de las partes blandas de la pelvis o de alguno de los roganos vecinos al canal de parto ( miomas, malf uterina,
cicatrices cervicales, tabiques vaginales, etc)

➢ D.DINAMICAS
○ Son las mas fx en la practica diaria
○ A veces espontaneas, pero muchas veces iatrogenicas
○ Pueden manif clinicamente por la existencia de trabajos
de parto de evolucion lenta o muy precipitada.
Clasificacion
- Hipodinamias
▪ Primarias
▪ Secundarias
- Hiperdinamias
▪ Primarias
▪ Secundarias

HIPODINAMIAS:

 Partograma

1er parcial Page 39

HIPERDINAMIAS

Distocias FETALES
Alteracion de la relacion feto pelvica por factores mecanicos.
• Actitud del feto
• Presentaciones o posiciones anormales
• Malformaciones
➢ Factores predisponentes
- Atc de distocia fetal en parto previo
- Anomalias uterinas
- Poli u oligohidramnios
- Gestaciones multiples
- Hidrocefalia o anencefalia
- PP
➢ Clasificacion
- Presentacion cefalica con:
▪ Alteracion en la V de posicion
-> OCCIPITO POSTERIORES
-> TRANSVERSAS
□ Dx por tacto vaginal
□ Resolucion espontanea, pueden rotar a OS
Mayor tiempo de parto pero posible.
▪ Alt en la actitud de la cabeza fetal
PRESENTAICON DE FRENTE Y CARA
▪ Asinclitismo

- Presentacion pelviana

1er parcial Page 40

- Situaciones transversa y oblicua

- Por actitud del cpo feta: en presentacion compuesta (procubito procidencia de miembros fetales)

- Distocia de hombros EMERGENCIA OBSTETRICA

Dx:
-Cuando las maniobras comunes p el nacimiento de
hombros fallan.
- Parece que se succionara hacia adentro de vuelta el
bebe..
-"Signo de la tortuga"
-Se empieza a poner cianotico.

1er parcial Page 41

1er parcial Page 42
19. Distocias Oseas
martes, 7 de agosto de 2018 02:04

Distocia osea = alteracion del parto motivada por alteracion en forma o dimensiones de la pelvis.

Estrechez pelviana -> tactar espinas ciaticas y tratar de llegar al sacro.

Distocia osea: incompatibilidad entre feto y madre. 3 escenarios

- Bebe normal (3.3kg) con pelvis estrecha
- Bebe macrosomico (4, 4.5 o mas) DESPROPORCION MATENRO FETAL (van a hacer distocia de hombros!)
- Bebe y madre normal pero.. Deflexion y presentacion de frente, bregma o cara.

Diametros de pelvis.. Entre 10.5 a 12.

Mecanismo de parto en pelvis plana:
El mas estrecho es el BICIATICO, se dx por tacto, tratando de tactar las esp ciaticas. -> problema en rotacion y
Se acomoda en transverso,
desprendimiento.
asciclitismo, imperfeccion de la
cabeza

PELVIS SIMETRICA

El chico simepre se
ubica en el diametro
obuesto a la lesion

En pelvis infundibuliforme -> NO FORCEPS

1er parcial Page 43

Agenesia de los alerones sacros. El chico se ubica en el antero posterior

Transverso disminuido?

1er parcial Page 44

Transverso disminuido?

ASIMETRICAS 1 solo diametro disminuido

*** Naegele

1er parcial Page 45

1er parcial Page 46
Dx -> pte de pie, de espaldas y caminando.
Examenes

1er parcial Page 47

1er parcial Page 48
21. Liquido amniotico
martes, 7 de agosto de 2018 03:28

Funciones del liquido amniotico

Formacion del liquido

➢ Semana 9: la cavidad amniotica esta formada
○ Es un trasudado de plasma materno a traves del amnios
○ No se necesita embrion p su formacion
➢ Semana 10-18: Liq proviene de trsudado de liq intersticial fetal a traves de la piel inmadura y fina. Su composicion es
identica al plasma fetal con menos concentracion protica.
➢ A partir de sem 18, la piel es mas gruesa asi que ya no trasuda, pero los organos fetales pasan a formarlo
○ Diuresis fetal es el ppal origen -> 600ml dia.
○ Respiratorio: surfactante, proteinas
○ Via transmembranosa fetal 40 ml/dia
○ Via transmembranosa materna 10 ml / dia

Eliminacion
➢ Hasta la semana 18: a traves de la piel fetal
➢ A partir de sem 18:
○ Deglucion fetal, reabs intestinal y reabs a nivel renal.
○ Tcto respi.. Controversial.
○ Trasudado por placa corial y piel fetal

1er parcial Page 49

➢

➢ En sem 34 hay redistribucion de flujo hacia cerebro y menos al rin;on.. .menos produccion de LA.

1er parcial Page 50

INDICACIONES
• Sospecha de anomalia cormosomica
• Alteracion metabolica
• Isoinmunizacion
• Corioamnionitis
• Sospecha de inmadurez fetal.

1er parcial Page 51

1er parcial Page 52
1er parcial Page 53
1er parcial Page 54
1er parcial Page 55
1er parcial Page 56
22. Hemorragias de la 1er mitad del embarazo
viernes, 10 de agosto de 2018 21:23

3 causas mas frecuentes:

- ABORTO
- ENF TROFOBLASTICA GESTACIONAL (MOLA)
- EMB ECTOPICO

ABORTO
Interrupcion del embarazo antes de 22 semanas, con un peso del producto inferior a 500gr.
- Precoz= antes de la semana 12
- Tardio= despues de la semana 12

Clasificacion
• s/ etiologia:
○ Provocado
○ Espontaneo
▪ Causas ovulares (60-80%)
□ Anomalias geneticas
□ Factores hereditarios
□ Gametos anormales
□ Asincronismo de la fecundacion
▪ Causas maternas
□ Infecciones TORCH
□ Hormonales: tiroides! DM, insuficiencia lutea
□ Alteraciones organicas: HTA, nefropatias, cardiopatias
□ Alteraciones fucionales: insuficiencia cervico istmica, miomas, sinequias
□ Causas inmunologicas: sme. Antifosfolipidico, incompatibilidad sanguinea
□ Causas psicologicas
▪ Causas ambientales
□ Farmacos: misoprostol
□ Toxicos
□ Traumas
□ Abuso drogas
□ Teratogenos
• s/ recurrencia:
○ Recurrente: 2 consecutivos
○ Habitual: 3 consecutivos
• s/edad gestacional
○ Ovular: 2 primeras semanas
○ Embrionario: 3-8 semanas

Clinica
Hay que saber diferenciar las siguientes entidades:
- Amenaza de aborto
○ Amenorrea previa (embarazo…)
○ Utero con caracteres gestacionales
○ Mujer con dolores hipogastricos de tipo colico, contracciones uterinas sin cambios en cuello uterino y
hemorragia genital leve. CUELLO CERRADO
○ ECO: embarazo normal -> VIVO
▪ Embrion con actividad cardiaca y movimientos activos
▪ Visualizacin del saco vitelino
- Aborto en curso
○ Perdida de liquido amniotico
○ Metrorragia
○ Cuello permeable y dilatado
○ EXPULSION del huevo hacia el exterior
- Aborto incompleto
Parte del producto o restos oculares retenidos dentro de la cavidad uterina, parcialmente ocupada

2do parcial Page 57

 ○ Parte del producto o restos oculares retenidos dentro de la cavidad uterina, parcialmente ocupada
○ Utero blando, grande, sin retraerse
○ Cuello dilatado en sus dos orificios: OCE y OCI
○ Hemorragia persistente (importante o escasa)
- Aborto completo
○ El producto y los restos ovulares son expulsados espontanea y completamente del utero
○ En gral, ocurre antes de la semana 12
○ Desaparecen los colicos uterinos y la hemorragia
○ Utero recupera su tama;o y consistencia
○ Cierre del OCI
○ ECO: sin restos ovulares
- Huevo muerto y retenido
○ Muerte del huevo in utero sin contracciones, sin dilatacion suficiente del cuello uterino para la expulsion del
mismo.
○ ECO:
▪ huevo muerto
▪ imagenes similar a embarazo normal pero sin actividad cardiaca ni movimientos activos
▪ Huevo anembrionado (OJO, primero seguir con subB por 10-15dias, repetir la eco a ver si aparecio el
embrion)
- Aborto infectado
○ Cuadro de aborto incompleto no solucionado correctamente asociado a infecciones ascendentes o maniobras
quirurgicas no asepticas.
○ Formas clinicas:
▪ Endocervicitis, endometritis y miometritis agudas
▪ Diseminacion por via hematogena = aborto septico
▪ Parametritis agudas bilaterales/supuracion y compromiso del peritoneo pelviano -absceso del fondo de
saco de Douglas por via linfatica
▪ Salpingitis aguda o piosalpinx por via canalicular.
○ Aborto incompleto + fiebre y leucocitosis -> SOSPECHAR! Criterios de internacion!
○ Signos y sx:
▪ Dolor pelviano Aborto septico
▪ Fiebre - alteracion del estado de conciencia
▪ Taquicardia - depresion miocardica bradicardia
▪ Escalofrios - Alteracion de la presion arterial hipoTA
▪ Metrorragia - Afeccion renal y hepatica FMO
▪ Flujo purulento (maloliente!)
Sme de MONDOR
▪ Utero aumentado de tama;o grande y blando
- Ictericia hemolitica post-aborto
▪ Tacto vaginal: doloroso
- 24-48hs despues.. Sub-B +!
▪ Signos locales de peritonitis
- Producida por la toxina del C. perfringens (80%)
- +++ Mortalidad del 60-70%
• Abortadora habitual:
- Conocido por los '2 colores', color entre
○ Cuadro caracterizado por 3 o + abortos
cianotico e icterico.
espontaneos sucesivos.
- Triada: hemoglobinemia, ictericia y
○ Posibilidad de embarazo a termino luego de
hemoglobinuria
▪ 1 aborto -> 80%
Produce: hemolisis, hipotension, CID, IRA, Acidosis
▪ 2 abortos -> 70%
metabolica.
▪ 3 abortos -> 50% (aca se empieza a estudiar)
Tmto: ATB + sosten + evacuar el utero! (raspado,
histerectomia en el peor de los casos)
DIAGNOSTICO
Que hago con una paciente que viene con metrorragia?
- Examen ginecologico
○ Evaluo tipo y cantidad de perdidas.. Abundante? Maloliente?
○ Estado del cuello: cerrado/abierto
- Subunidad B de hcg
○ Solo si no existe documentacion de embarazo
○ Sospecha de embarazo ectopico
- ECO
○ Se puede identificar el saco gestacional a las 5-6 semanas
○ Actividad cardiaca fetal a la 6-7 semana.
- Laboratorio. Grupo y factor

2do parcial Page 58

 - Laboratorio. Grupo y factor
○ Rh negativas no sensibilizadas esta indicada la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh
- Diferencial con mola y embarazo ectopico.

Tratamiento
- Si el aborto fue completo (cuello cerrado y sin restos en la eco)
○ Explicamos que puede tener perdidas por todo este mes, que la menstruacion puede demorar 30 dias o +
○ Si fue el primero explicar que la causa mas comun es la genetica, que siga probando
- Si aborto incompleto
○ Si HMR, posible conducta expectante.. Tiende a expulsarlo sola.
○ Ofrecer tratamiento con prostaglandinas (MISOPROSTOL) 200mcg (4 comprimidos) cada 4 horas. Advertir que
los dolores que esto genera son muy intensos, son contracciones.
○ AMEU (aspiracion manual endo uterina)
▪ Menor perdida de sangre
▪ Menor dolor, menos agresiva que raspado
▪ Menor duracion del procedimiento
○ Si >16 semanas (internacion)
▪ Por mayor riesgo de perforaciones -> evacuacion uterina con MISOPROSTOL
○ Aborto infectado (internacion)
▪ Cultivo de muestras de cavidad uterina, orina y sangre venosa
▪ ATB. Empirico: Ampi + Genta
▪ Evacuacion uterina

EMBARAZO ECTOPICO
Son mas precoces, ya que suelen complicarse en la semana 8-9.
Epidemio: incidencia de aprox 2%, entre 25 y 34 a;os

• Nidacion y desarrollo del huevo fuera de la cavidad uterina.

• Etiopatogenia/FR:
○ Cirugia tubarica previa
○ EE previo
○ Enfermedad tubarica documentada
○ Infeccion genital previa (EPI)
○ Endometriosis
○ Esterilidad y tecnicas de reproduccion asistida
○ Uso de dispositivos intrauterinos como metodo anticonceptivo (dudoso…)
Clinica
- Anamnesis
○ Sx de embarazo o dx de embarazo
○ Triada clasica (50%):
▪ Dolor abdominal
▪ Amenorrea
▪ Sangrado vaginal
○ Ex fisico
▪ Signos de irritacion peritoneal
▪ Masa anexial
▪ Tension abdominal
▪ Shock
Diagnostico
- HCG subB
- ECO TV
- Laparoscopia dx

2do parcial Page 59

 - Laparoscopia dx
- Laparotomia exploradora

Complicaciones
- Aborto tubario
- Rotura tubaria
- Hemoperitoneo y shock

Tmto
- MEDICO: en el caso de una paciente no complicada, con dx precoz…
○ Criterios: cifras de HCG B descendientes (inferior a 1000)
▪ Localizacion tubaria
▪ No evidencia de rotura tubaria o hemorragia intraabdominal
▪ Diametro del EE <4cm
▪ Ausencia de movimiento cardiaco embrionario
▪ Gestaciones ectopicas no tubaricas (cornual, cervical, etc) donde la cirugia podria producir hemorragias
cataclismicas.
▪ No contraindicaciones absolutas p tmto farmacologico (patologia hepatica, trombocitopenia, anemia
severa)
○ Con que? METOTREXATE
- QUIRURGICO (la mayoria de las veces)
○ Se realiza preferentemente por via laparoscopia o laparotomia
○ Existen 2 acciones quirurgicas
▪ Conservadora: SALPINGOTOMIA o incision en la trompa y extraccion del contenido
□ Ppales complicaciones son la recurrencia y la persistencia de un EE (10-20% de los casos)
▪ Radical: SALPINGECTOMIA o reseccion de la trompa.
▪ Si es ovarico: ooforectomia total o reseccion parcial en cuña de ovario
▪ Cirugia en caso de EE abdominal.
▪ Histerectomia: si es cornual o cervical

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23. Hemorragias de las 2da mitad del embarazo
viernes, 10 de agosto de 2018

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O causa Desconocida

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• En el doppler se ve un vaso que discurre paralelo a la placenta lo cual es un buen signo. Si la
placenta tuviera un trastorno adherencial los vasos estarian perpendiculares (tipico de
acretismo).

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En el Doppler veo los vasos que discurren entre la cabeza y el cuello.

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*la mas fx con cesarea anterior.

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*Aumentan el riesgo: polihidramnios, emb multiple -> mayor distension.

*algunos revisan el utero con o sin sangrado.. Ella lo hace solo si sangra.
*La maniobra de Kristeller es absolutamente traumatica y no debe hacerse (algunos la hacen
cuando el bebe no baja)

2do parcial Page 70

 Hiperdinamia: no relaja comletamente entre contracciones y tengo mas de lo normal.
*la paciente esta como inquieta.

*esta ultima es la mas frecuente. Uno sabe que tuvo una cesarea.. De repente deja de tener dolor y

2do parcial Page 71

*esta ultima es la mas frecuente. Uno sabe que tuvo una cesarea.. De repente deja de tener dolor y
comienza a sangrar.

2do parcial Page 72

• ACRETISMO PLACENTARIO
• Implantacion anomala de la placenta.
• Favorecida por cicatrices anteriores.. La placenta tiende a implantarse alli.
• Puede implantarse en las distintas capas del utero, segun la profundidad
▪ Acreta
▪ Increta: fibras musculares
▪ Percreta: serosa u otros organos
• Factores predisponentes:
○ Cicatrices uterinas
○ Placenta de insercion baja
• Dx: PREVIO AL TRABAJO DE PARTO!
○ Aumenta mucho mortalidad materna por el extensisimo sangrado.
○ Es una placenta que no voy a poder desprender y que va a sangrar mucho
○ Si tengo el dx la paciente ira a CESAREA con un abordaje desde arriba, se saca el feto, se
cierra el utero y se saca entero, sin tratar de alumbrar. (cesarea + HT). Al rededor de la
semana 35.
▪ Hay tecnicas novedosas de embolizacion para tratar de preservar el utero.
• Ningun metodo diagnostico es 100% S y E. Entre los dos suman como mucho 50%, por lo tanto,
si sospecho acretismo placentario (por factores de riesgo e implantacion baja de la placenta)
programo una cesarea y lo evaluo en el momento.

2do parcial Page 73

 24. APP - RPM
viernes, 10 de agosto de 2018 21:24

Prematurez es un tema importantisimo:

- Ppal causa de mortalidad infantil (?)
- Indice economico.

*Nacimiento entre las 20/22 semanas y las 36.6 semanas de gestacion. (Antes de 20 es aborto).
*Despues de 36.6 hasta 41.6 es TERMINO.
*Despues de 41.6 es embarazo prolongado (ya casi ni existen)

Rotura prematura de mambrana represanta 1/3 de las causas de prematurez.

Son fetos no preparados para vida extrauterina… en ppio no puede respirar.

PREMATUREZ

Incidencia -> 10%.

Se lleva el 75% de las muertes neonatales.
50% termina con incapacidad neurologica a largo plazo. Lo hacemos vivir… pero como queda? (tamb problemas
visuales.. Respiratorios)

Que es el LIMITE DE VIABILIDAD? Es la edad gestacional por la cual la mitad se mueren y la mitad viven en mi centro
de atencion. Aca es entre 26 y 28 semanas.

• Las tecnicas de fertilizacion asistida aumentaron los casos de prematurez por el aumento de embarazos gemelares.

2do parcial Page 74

• Las tecnicas de fertilizacion asistida aumentaron los casos de prematurez por el aumento de embarazos gemelares.

Parto prematuro:
- Espontaneo: 70%
- Inducido: 30%

Factores de Riesgo medicos

- La infeccion urinaria es la enfermedad medica mas frecuente en la embarazada.

Causas de sme de pretermino:

- Sobredistencion uterina
- Estres-nutricion
- Vascular
- Genetica
- Alergia
- Patologia cervical
- Deficiencia de progesterona
- Incompatibilidad hla?

Factores de riesgo sociales y antecedentes

2do parcial Page 75

 Lo mas
frecuente!

Deteccion de FR de riesgo para prevencion?

Como detecto la prematurez? MARCADORES CLINICOS

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO

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 - Como es operador dependiente se plantearon criterios..
○ Ver el 80% del cuello
○ Corte sagital
○ Etc…

- La unica que se usa es la FIBRONECTINA FETAL -> si es NEGATIVA, NO va a hacer parto prematuro. (VPN)

Etiologias

DIAGNOSTICO..

2do parcial Page 77

• Fenomenos activos! CONTRACCIONES como son? Fracuencia? 8 en 60' dolorosas
• Cuello con 50-8-% borrado
• Dilatacion.. Aprox 2 cm. Si 4cm o mas… es trabajo de parto!
• Recordar posiciones del cuello.. Tiene una posicion y va cambiando.
• Apoyo de la presentacion
• Estado de las membranas

- Cuando se pelea la prematurez? Segun la mortalidad!

- Es entre 24 y 28 semanas.. Ponemos 26 porque aca se nos mueren mucho, es nuestro limite de viabilidad.
- Por que? Porque no esta preparado para sobrevivir afuera de la mama.
- Esto es prematurex EXTREMA. Menos de 1500gr es extrema y tiene los maximos indices de mortlaidad.

2do parcial Page 78

 - Esto es prematurex EXTREMA. Menos de 1500gr es extrema y tiene los maximos indices de mortlaidad.

Esto SI O SI! YA NO SE DISCUTE. Puedo discutir los limites.. Pero SE HACE.

- Por debajo de 24 semanas (es decir, 22-23), una amenzada de APP.. Puedo discutirlo.
○ Por debajo de 24 no se sabe si las celulas -neumonocitos tipo 2- son lo suficientemente maduros como
para activar la formacion de fosfolipidos del surfactante.
- Por arriba de 34 (prematuro TARDIO) -> son los que mas aumentaron! Por causas de obstetras.. Se quieren ir de
vacaciones? Medida mundial: NO programar cesarea para antes de las 39 semanas, por las dudas.
○ Porque muchos chicos de 36-37-38 estan yendo a neo al sacarlos. Por eso no programar antes de las 39,
por las dudas.

TRATAMIENTO

• Plan de uteor inhibicion: 120-1200-12000 es el valor de la medicacion. Hay una linea barata/mediana/cara. La barata
es la que mas se usa pero mas Eadversos.

UTERO INHIBIDORES

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- Alcohol -> deprime centro respiratorio (en agudo)
- Sulfato de magnesio se usa solo en un sector, cuando esta cerca de las 28 sem.
- Bloq de canales de clacio -> OFF LABEL
- Atosiban -> $$$ 12.000. Debe tener cadena de frio (la oxitocina tambien) y en quienes tienen prematurez.. Es
tercer mundo, sin cadena de frio…. Sin heladera.

○ EFECTOS ADVERSOS

2do parcial Page 80

 ○

○ Ayudan pero a un sector muy chiquito y con muchos efectos adversos.

CONTRAINDICACIONES DE UTEROINHIBICION

Relativas:
- T de parto: Mayor de 4cm
- Hipertension grave (y si se la bajo? Y responde..)
- Restriccion de crecimiento

2do parcial Page 81

 - Restriccion de crecimiento
- Sufrimiento o distress fetal

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA

Rotura de membranas ANTES del trabajo de parto.

Causas

Factores que alteran la elasticidad de la membrana

2do parcial Page 82

2do parcial Page 83
- Si viene la paciente refiriendo que perdio liquido.. Se mojo sin tener sensacion de miccion
○ Miro el aposito, si color verde=LA con meconio
○ Blanco con olor a lavandina, olor a esperma -> es LA
- Evaluar actividad uterina! Contracciones?! De que tipo? Cada cuanto?
- NO LA TACTO! (porque la puedo infectar) MIRO
○ Especulo y guantes esteriles y miro si sale liquido del OCE.
○ Tomo muestra de ese liquido/flujo
○ Lo miro al microscopio -> si forma hojas de helecho es LA
○ Evaluo el pH (distinto al de la vagina que es acido..) -> es ALCALINO!
- Clinica
○ Muevo un poco el cuello con el especulo.. A ver si viene un chorro de liquido
○ Maniobra de ternier, un ayudante levanta la presentacion que hace de tapon (mueve, lleva hacia arriba el
feto desde la panza) pero es peligroso! Puede generar una procidencia o procubito de cordon! Porque
viene liquido y se trae el cordon!

Sindrme de distress respiratorio.

2do parcial Page 84

 EXCEPTO QUE..
Este en trabajo de
parto!

- Controlo a ver si hace una infeccion!

2do parcial Page 85

PROTOCOLO DE MANEJO

2do parcial Page 86

2do parcial Page 87
 Es lo oque se hace a partir de 20 semanas si detecto paciente en riesgo

Si no come proteinas, que empiece. No hidratos de carbono…

Y suplemento con calcio.

2do parcial Page 88

25. RCIU
viernes, 10 de agosto de 2018 21:26

Restriccion de crecimiento intrauterino

Para nuestra poblacion!

(Peso-talla)

INCIDENCIA

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 Son prematuros

FACTORES MATERNOS

2do parcial Page 90

FACTORES FETALES

FACTORES UTERO-PLACENTARIOS

*PP: se insertar en el segmento inferior, que no tiene capa plexiforme a diferencia del
cuerpo! Mala vascularizacion!
*Si insercion en anomalia uterina o mioma… tambien pasa que la vascularizacion es
deficiente

2do parcial Page 91

CLASIFICACION
- Precoz entre 24 y 32 semanas
- Tardio a partir de 32 semanas

PRECOZ

○ Noxa precoz, todo el bebe es proporcionalmente chiquito.

○ El crecimiento posnatal tambien es pobre.. Su carga genetica y cantidad de celulas ya no
le permite adaptarse.
Resumiendo…

▪ Tengo RCIU sumado a prematuridad!

2do parcial Page 92

TARDIO

○ Es distrofico/hipotrofico porque la cantidad de celulas las tiene pero esta afectado su

crecimiento, no engordan.
○ Los sitios afectados son los de almacenamiento de energia: HIGADO, MUSCULO y GRASA
(por eso, relacion cerebro higado afectada)
○ La umbilical aumenta su resistencia (es decir, le llega menos sangre al bebe).
▪ Pero este bebe tiene la capacidad de redistribuir el flujo hacia los organos nobles:
cerebro y corazon.
□ Para esto, VASODILATA LA CEREBRAL MEDIA (resistencia disminuida en la CM)
□ Le quita flujo a la aorta descendente -> menos cuadal al rinon -> menos LA,
oligoamnios

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 Solo util si la
paciente tiene
enfermedad, no
como screening
a todas.

Esto si es mas util y

tienen evidencia
para restreiccion si
son bien tomados
antes de las 16

2do parcial Page 94

 tienen evidencia
para restreiccion si
son bien tomados
antes de las 16
semanas
Evidencia…

Eco: 1 es para
hipertensas, 3 es
para poblacion
general sin FR.

*Diametro biparietal, circunferencia cerebral y abdominal

Hago una eco, si me da alterada, debo repetirla a las 2 semanas.

2do parcial Page 95

 RCIU - QUE OCURRE EN EL FETO?

 MUERE DE FALLA CARDIACA.

Como se ve en EcoDoppler?

2do parcial Page 96

HIPOXIA FETAL CRONICA:

2do parcial Page 97

Que hago una vez realizado el Dx? VIGILANCIA:

2do parcial Page 98

2do parcial Page 99
2do parcial Page 100
#morbilidadneurologica.

-no tiene reservas

-por hemolisis? Policitemia
-por isquemia de tubo intestinal
-por policitemia

2do parcial Page 101

2do parcial Page 102
Cardiovasculares.

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2do parcial Page 105
2do parcial Page 106
27. Gemelar
viernes, 10 de agosto de 2018 21:27

Importante determinar la cigosidad, corionicidad y la amnionicidad.

CIGOSIDAD
- Determinado por cant de espermatozoides q fecundan al ovocito.
○ Monocigota: 1 esp. La morula o blastocito se divide en dos.
○ Dicigota: dos espermatozoides fecundan dos ovocitos distintos (lo + fx).

CORIONICIDAD Y AMNIONICIDAD
- Ver en que momento se divide..
○ Si morula, division temprana en 1-3 dias: Bicorial y Biamniotica (25%)
○ Si blastocito, 4-8vo dia: MONOcorial y Biamniotis 75% de monocoriales.
○ Si blastocito implantado, antes de div de saco gestacional: MONO/MONO 1-2%
○ Si disco embrionario ya dividido: SIAMES <1%

Cuando determinarla? Siempre en 1er trimestre, ultima etapa. Es cuando mejor se pueden observar la
membrana interfetal y la placenta.
• P la corionicidad hay dos signos:
○ Signo de la T: se ve un unico corion y dos membranas/amnios que dividen ambos bolsas
amnioticos.
○ Signo de lambda: se observa el corion protruyendo con los dos amnios y da el signo de la foto
de la derecha donde puedo diferenciar dosplacentas que dividen junto con las membranas las
dos bolsas.
- Si no logro determinar corionicidad en el 1er trimestre, es importante asumirlo como monocorionico
para estar atento a riesgo, posibles complicaciones.

2do parcial Page 107

ESTIMACION DE EDAD GESTACIONAL
A partir de longitud craneo caudal del mayor embrion.

COMPLICACIONES MATERNAS

2do parcial Page 108

COMPLICACIONES FETALES
Prematurez

En los embrazos monocoriales podemos hablar de tres partes dentro de la placenta.. Una parte para cada
feto y otra que comparten
-> Dentro de esta parte que comparten hay ANASTOMOSIS:
- Superficiales: art-art y veno-venosas, con flujo BIDIRECCIONAL
- Profundas: arterio-venosas, son falsas anastomosis… la vena pertenece a un feto y al entrar al otro
feto pasa a ser una arteria. Son las responsables de las complicaciones, cuando no estan
compensadas por las anast superficiales. STT!

• Sec anemia policitemia: diferencia de 5mg/dl e ambos fetos

• Muerte de un gemelo: puede llevar al compromiso del otro feto, ppalmente neurologico

2do parcial Page 109

EMB GEMELAR MONOCORIAL

• RCIU SELECTIVO

2do parcial Page 110

 Los volumenes de LA deben ser IGUALES! O el RCIU puede tener oligoamnios, pero el normal debe
tener LA normal.. Si uno tiene oligoamnios y otro polihidramnios podemos pensar en un STT.

Fx se acompa;an de inserciones anormales o velamentosa

Alteracion del Doppler placentario

• SINDROME TRANSFUNDIDO-TRANSFUSOR
○ Favorecen el flujo hacia uno de los fetos, uno se convierte en dador y otro en receptor.
○ Genera una hipovolemia en uno de los fetos -> activacion del SRAA -> prioriza llegada de
sangre a ciertos organos, menos volumnes a ri;on -> oligoamnios y vejiga vacia en Doppler
○ En feto receptor hay liberacion de FNA -> miocardiopatia hipertrofica, falla cardiaca -> en el
peor de los casos.. Hidrops fetal.
○ Clasificacion de QUINTEROS…

*en embarazos gemelares se usa el bolsillo vertical maximo (BVM)

Hipervolemia/Hipovolemia

2do parcial Page 111

• Fetoscopia laser: fotocoagulacion de anastomosis para cortar este circuito vicioso de llegada de toda

2do parcial Page 112

 • Fetoscopia laser: fotocoagulacion de anastomosis para cortar este circuito vicioso de llegada de toda
la volemia hacia uno de los fetos.
○ Se hace entre las semanas 16-26 ya que es cuando suele instalarse el STT.
○ Es riesgoso pero es el que tiene menos efectos adversos
• Otros tmtos.. Amnioreduccion por amniocentesis, feticidio selectivo (en pasises donde es legal).
• En estadio 5.. Transfusion al feto anemico.

MUERTE DEL GEMELO

• No es indicacion inmediata de finalizacion del embarazo! Cuando ocurre la muerte, lo mas probable
es que el da;o ya haya ocurrido.
• Para dx esta anemia es medir la velocidad en pico sistolico de la arteria cerebral media. Si
es >5.5moms.. Anemia

SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO GEMELAR

Recomendacines generales

2do parcial Page 113

O antecedente de riesgo epidemiologico de PE (nefropatia/DBTpg/HTAcr/antPE)

• Long cervical es importante por riesgo aumentado de parto pretermino.

MONOCORIAL:

2do parcial Page 114

• Recordar siempre pesquisar STT evaluando LA de ambos fetos y la presencia de la vejiga.

2do parcial Page 115

 (o sea, entre 10mm y 25mm)

-Evaluar admin de corticoides p

madurar pulmones
-Si presenta dinamica uterina ->
tocoliticos

NO HAY!
-Se puede dar progesterona.. Se da, pero no esta
clinicamente comprobado que sea de utilidad.
-Cerclaje profilactico… tampoco comprobado
-Reposo absoluto.. idem
-Pesario, se esta empezando a hablar de que podria ser
util.

- Uso de tocoliticos?

FINALIZACION DEL EMBARAZO

- Via de parto: vaginal no esta contraindicado, solo si el primer feto esta en cefalica.
○ El monocoril siempre por cesarea.

2do parcial Page 116

- Via de parto: vaginal no esta contraindicado, solo si el primer feto esta en cefalica.
○ El monocoril siempre por cesarea.

Tratar de llegar al termino

*MPF=maduracion pulmonar
fetal.

2do parcial Page 117

28. Hipertension
viernes, 10 de agosto de 2018 21:27

THE= trastornos hipertensivos del embarazo.

Por que son importantes?

- Muy frecuente 10%
- Una de las ppales causas de muerte materna (25%)
- 1/20 pacientes con preeclampsia ingresa a UTI
- Riesgo cardiovascular a largo plazo
- Causa de RCIU y prematurez
- No hay guias centradas en la atencion ambulatoria

DIAGNOSTICO -> Medicion de la PA

- Pte sentada
- Manguito a la altura del corazon
- Tama;o adecuado
- Equipo manual o electronico verificado
- La medicion en domicilio puede ser util para casos leves
• THE: dos tomas mayores a 140/90 separadas en el tiempo

• HTA severa >160/100

• Algunas variables clinicas: transitoria, guardapolvo blanco, enmascarada, resistente

Clasificacion
• Pre existente
• Gestacional: se detecta por 1era vez en la 2da mitad del embarazo
• Preeclampsia: HT que se dx sobre una previa o gestacional pero implica un mayor riesgo para la madre o el bebe.
• Otros THEs…

➢ CRONICA: Si TA elevada <20 sem, antes del embarazo o que aparece dte el embarazo y persiste elevada a las 12 sem post parto.
➢ GESTACIONAL: Si TA >20 sem = HTA gestacional
➢ PREECLAMPSIA: desorden multisistemico que se manifiesta, en gral, a partir de la semana 20 de gestacion ante la deteccion de
valores de TA = o > a 140/90 + proteinuria
La preeclampsia puede clasificarse en
▪ LEVE: TA 140/90 + proteinuria = o > 300
▪ GRAVE: TA 160 /110, o valores tensionales menores pero asociados a uno o mas de los sig eventos clinicos o de laboratorio
que indican dano endotelial en organo blanco
□ Proteinuria >5g/24hs
□ Alteraciones hepaticas
 +transas
 epigastralgia persistente, N-V
 dolor en cuadrante sup en abdomen
□ Alt hematologicas
 Trombocitopenia, pq<100.000
 Hemolisis
 CID
□ Alt fc renal
 Cr serica >0.9 mg/dl
 Oliguria <50 ml/hr
□ Alt neurologicas:
 hiperreflexia tendinosa
 Cefalea persistente
 Hiper excitabilidad psicomotriz
 Alteracion del sensorio, confusion
□ Alteraciones visuales: vision borrosa, escotomas centellantes, diplopia, fotofobia
□ RCIU, oligoamnios
□ Desprendimiento de placenta
□ Cianosis, EAP no atribuible a otras causas

○ PREECLAMPSIA EN HTA cronica

▪ Si se vuelve resistente
▪ Proteinuria nueva o que empeora
▪ Condiciones adversas
▪ Complicaciones severas
○ PREECLAMPASIA EN HTA gestacional
▪ Proteinuria
▪ Condiciones adversas (finalizar embarazo?)
▪ Complicaciones severas (finalizar embarazo?)

➢ Proteinuria es la definicion clasica de la preeclampsia, por su facil diagnostico

▪ Cuando es significativa y orienta hacia dx de preeclampsia?
□ Se hace con tiras reactivas -> si aparece una sola X, posible preeclampsia (proteinuria entre 100 y 200mg) =
SOSPECHA
-> si 2 o mas X, DIAGNOSTICO de preeclampsia
□ Las tiras reactivas con lector electronico y el indice proteina/creatinina han demostrado tener sensiblidad adecuada y
ser costo efectivos como tamizaje. Actualmente no disponible
□ La proteinuria de 24 hs continua siendo el estandar por lo variable de la excrecion a lo largo del dia. Se debe
controlar que la muestra haya sido completamente recolectada.
Se considera proteinuria significativa
Proteina/creatinina en orina de 30mg/mmol
O proteinuria de 24hs de 300mg
➢ ECLAMPSIA: desarrollo de convulsiones tonico clonicas gralizadas y/o de coma inexplicado en la 2da mitad del embarazo, dte el parto o
puerperio, o atribuible a otras patologias.
➢ Sme HELLP: Grave complicacion caracterizada por la presencia de hemolisis, disfuncion hepatica y trombocitopenia en una progresion
evolutiva de los cuadros severos de hipertension en el embarazo.

FACTORES DE RIESGO

2do parcial Page 118

FISIOPATOLOGIA de la PREECLAMPSIA
Es una enfermedad del endotelio
-Isquemia tisular
-Liberacion de sustencias vasoactivas: prostaciclinas, endotelina -1, ON, Tx
En una pte que va adesencadenar preeclampsia hay paralisis de la migracion trofoblastica hacia circulacion materna (entre sem 16-20).
Normalmente, estas cleulas tienen un poder angioclastico e histiolitico -> digiere la capa musculo elastica de vasos placentarios dando lugar a
un sistema vascular de baja resistencia y alto flujo.
- Cuando esto no ocurre, se conserva la capa musuclar, lo cual disminuye la luz vascular enlenteciendo el flujo
➢ Tendencia a formar ATEROMAS
➢ Disminucion de la perfusion multisistemica
- Ademas, se rompe el equilibrio Prostaciclina/Tx -> hay mas Tx que es el mas potente vasoconstrictor del organismo.
- Sensibilidad diferente a la angiotensina 2 (en la HTA cronica, esta sustacia esta aumentada)
En una pte con PE se generan dos proteinas fuertemente angiogenicas:
• Factor soluble de tirosin kinasa (s-flt1) o variante soluble del receptor de VEFG-1
• Endoglina soluble, que opera sobre la senalizacion del factor de crecimiento transformante beta 1 (TBG-B1)
- La hipoxia y la isquemia tisular son determinantes porque dan lugar a la produccion en gran cantidad de estas 2 sustancias que, al
interferir en la producicon de vasos, profundizan la hipoxia.

• INADECUADA PLACENTACION
• ACTIVACION DEL ENDOTELIO en multiples organos
➢ En placenta: parto prematuro, RCIU, desprendimiento, muerte fetal
➢ Madre: falla carido respi, sme helpp.. Etc
- Es un sme materno fetal.
- No siempre empieza con la proteinuria, pero en gral si.

Organo Eventos adeversos Complicaciones severas -> FIN DEL EMBARAZO

SNC Cefalea Convulsiones
Alt visuales
Cardio Respiratorio Insuf resp leve EAP masivo con alto req de O2
Hematologico Trast leve de la coagulacion HELPP
Renal Proteinuria Falla Renal
Elev de Ac urico y creatinina
Hepatico Elevacion de transas Disfuncion hepatica con riesgo de vida
Dolor abdominal, epigastrico
Feto-Placentario RCIU Despr placentaria, ausencia de flujo diastolico en ductus

ESTUDIO DE LA PREECLAMPSIA
- Laboratorio, ecg, fondo de ojo en HTA c
- Sospecha de PQ: laboratorio, estudios de salud fetal
- Doppler fetoplacentario (fiosiopatologia, RCIU)
➢ Si los estudios son normales, se REPITEN periodicamente segun clinica
➢ Un parametro anormal aislado puede ser por otra causa!
Imitadores de la preeclampsia:
▪ higado graso del embarazo
▪ HT maligna

PREDICCION Y PREVENCION
Prediccion: tecnicas de cribado de 1er trimestre, FR, evaluacion de proteinas en sangre materna derivadas de la placenta, estudio de
flujometria de arterias uterinas. Todo esto para determinar riegsos….

Bajo riesgo Alto riesgo

Suplemento con calcio! Asegurar ingesta de 1.5gr/dia AAS 150mg dia
Suplementos habituales: ac folico en 1er trim, hierro en 2do y 3ero CALCIO si necesita
Ejercicio (no demostro efecto sobre preeclampsia, si sobre ev CV)
Cese cigarrillo

• Prevencion con ASPIRINA

➢ Metaanalisis muestra prevencion de muerte fetal con AAS en poblacion de riesgo de preeclampsia.
➢ Previene PE SEVERA en poblacion de alto riesgo.

Como hago el cribado?

Evaluo caracteristicas maternas:
- Anamnesis
ALTO riesgo -> AAS profilactica Moderado riesgo (con 2, AAS)
Antecedente de THE Primigesta o intergenesico >10 anos
ERC Edad >40 anos
Enf autoinmune (SAF, LUPUS) IBM inicial = o >35
DBT pre gestacional Historia fliar de PE
HTA cronica Eembarazo multiple
- PAM
- Eco Dopple de art uterinas
- Proteinas placentarias en sangre materna (PAF a y factor de crecimiento placentario)

TRATAMIENTO
➢ HTA SEVERA (mayor o = a 160/110) = EMERGENCIA practicamente
➢ En hospital, NO ambulatorio. Empezar ttmto dentro de la hora.. Disminuir gradualmente.
➢ Con una de estas drogas:
▪ LABETALOL accion rapida, la de mas facil manejo (bolos lentos hasta lograr cifras de TA aceptables, puedo empezar con
dosis bajas e ir aumentando). Bloq alfa y beta adrenergica, por lo beta, no se recomienda en ptes con asma o patologias
cardiacas.
▪ NIFEDIPINA uso en ambulancia, capsulas de accion rapida. Lo malo es que puede bajar de forma muy abrupta y sostenida.
Requiere admin continua de capsulas para mantenerlas cifras bajas. Existen comprimidos XR no disponibles en Arg en este
momento.
▪ HIDRALAZINA es MUY efectiva, demasiado.. Baja muy de golpe las cifras de TA, efecto hipotensor con tratsornos en la FC
fetal e hipoxia. Po retso esta siendo depslazada por el labetalol, ademas no siempre estadisponible.
➢ Monitoreo fetal mientras se desciende la TA
➢ Hay drogas alternativas p casos refractarios (nitroprusiato)
➢ El uso concomitante de corticoides y sulfato de magnesio esta permitido
Consideraciones
- EL objetivo NO es hipotensar a la paciente -> PAS de 120/150 y PAD 80/105
- La droga se elige segun efectos adversos, preferencias de paciente y medico
- Si se combinan dos drogas… que no compartan el mecanismo de accion!
- Hay drogas que TOTALMENTE CONTRAINDICADAS: IECA! Enalapril, por ejemplo.

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 - EL objetivo NO es hipotensar a la paciente -> PAS de 120/150 y PAD 80/105
- La droga se elige segun efectos adversos, preferencias de paciente y medico
- Si se combinan dos drogas… que no compartan el mecanismo de accion!
- Hay drogas que TOTALMENTE CONTRAINDICADAS: IECA! Enalapril, por ejemplo.

➢ HTA NO SEVERA, <160/110

➢ Las drogas mas utilizadas son
▪ 1era linea:
□ LABETALOL 100mg c/12hs (mas caro, mas EA, posologia mas simple)
□ ALFA-METILDOPA 250mg c/8hs (mas barato, menos EA, pero vida media muy corta, 4 -6 veces por dia)
▪ Otros
□ Nifedipina no se usa en Arg porque no hay XR
□ Algunos centro usan Amlodipina
➢ CORTICOIDES
➢ Mantienen las mismas indicaciones que el PP, lo doy por el reisgo de PP
➢ Se administran antes de las 34-36 semanas si se estima que el nacimiento sera esa semana
➢ Se adminitra antes de las 39 semanas en cesarea sin trabajo de parto
➢ FINALIZACION DEL EMBARAZO
➢ Es la unica cura para la PE
➢ La HTAc u la HTAg pueden complicarse con PE
➢ La PE severa es indicacion de finalizacion del embarazo
▪ Uno contempla retrasar la finalizacion del embarazo cuando le aplique corticoides y son necesarios para madurar pulmon y
el otro caso es cuando estan cerca de la viabilidad (sem 24 -36)
➢ La PE leve debe finalizarse a las 37 semanas
▪ Ptes con buen control de TA, sin DOB, sin RCIU, laboratorios normales, monitoreos normales y doppler normal.
➢ El sme HELLP es indicacion de finalizacion inmediata aunque se puede contemplar el retraso para accion de corticoides en casos
particulares.
➢ En HTA g y croninca no hay consenso… las ugias proponen entre sem 37 y 40. Se puede respetar la FPP con control semanal,
pautas de alarma ya que adelantar el parto no demostro beneficios y puede alterar la via de parto
➢ MODO DE FINALIZACION
▪ NO es indicacion de cesarea!
▪ Puede asociarse a complicaciones que implican indicaciones obstetricas de cesarea… pero la hta no es indicacion de
cesarea.
▪ Las ppales indicaciones pueden surgir de complicaciones frecuentes en la PE (RCIU, DPNI, HELLP)

➢ PREVENCION DE LA ECLAMPSIA (y tmto)->>> SULFATO DE MAGNESIO

 Misma dosis que en la convulsion: 4gr de carga/mantenimiento de 1 gr por hora hasta el parto.
Parenteral!
 Es muy segura. Inhibe el ingreso de Calcio a los focos que generan la convulsion a nivel de SNC.
Mucho mas efectiva que las BZD!
▪ La PE severa tiene riesgo de convulsion eclamptica
▪ Recordar: PE SEVERA = SULFATO DE MAGNESIO
▪ La misma dosis se usa en embarazos <32sem que se finalizan por otra causa (RCIU) -> neuroproteccion de RN prematuros
▪ Idealmente hacerlo en lugar muy controlado, UTI o con terapistas cerca.
Monitorizar dte tmto: Reflejo patelar (desaparece con altas concentraciones de la droga), FC y FR maternas, diuresis (droga de
excrecion renal, si no orino, entra en rango toxico)
&Si intoxicacion por sulfato de Magnesio -> antidoto=GLUCONATO DE CALCIO

SME HELLP
- 30% de mortalidad si no se finaliza el embarazo en las primeras hs
- Se caracteriza por HEMOLISIS (LDH, bili, reticuloc), HEPATOPATIA (transas) y COAGULOPATIA( low platelets)
- El tmto es la FINALIZACION (gralmente por cesarea)
- Puede requerir hemoderivados segun rto plaquetario.
• Precauciones con anestesia raquidea

Evaluación clínica:

2do parcial Page 120

Evaluación clínica:
➢ Evaluación general
▪ Anamnesis orientada a la patología
▪ Evaluación clínica general: Sensorio, TA, Pulso, Aparato cardiovascular y respiratorio, presencia de edemas localizados y/o
generalizados, várices, reflejos osteotendinosos, palpación abdominal.
➢ Evaluación obstétrica:
▪ Amenorrea
▪ Altura Uterina
▪ Maniobras de Leopold
▪ MF-FCF Tono y contractilidad uterinos
▪ Pérdidas genitales (sangre-líquido amniótico)
▪ Especuloscopía y tacto vaginal según corresponda
▪ Evaluación puerperal, según se manifieste post nacimientoE
Exámenes complementarios: *
➢ Exámenes de Laboratorio: La evaluación inicial de la paciente hipertensa incluye la realización de las siguientes pruebas de laboratorio
para medir el impacto de la enfermedad hipertensiva en los diferentes órganos determinando así la severidad y progresión del cuadro
hipertensivo. La frecuencia de su realización se establecerá de acuerdo a cada caso en particular, según condiciones clínicas.
▪ Función renal:
□ Creatinina plasmática
□ Uremia Uricemia
□ Sedimento urinario.
▪ Estudios hematológicos:
□ Hematocrito
□ Recuento de Plaquetas.
□ Frotis de sangre periférica.
□ Coagulograma - PDF - Fibrinógeno.
▪ Función hepática:
□ Enzimas hepáticas
□ LDH
□ Bilirrubina

▪ Evaluación cardiovascular
□ Electrocardiograma (ECG) y Examen clínico cardiológico.
▪ Fondo de ojo
□ No es necesario realizarlo de rutina. Se solicita en el transcurso del control prenatal en los casos de hipertensión
crónica o en pacientes preeclámpticas/eclámpticas con manifestaciones persistentes de compromiso oftalmológico.
▪ Ecografía renal
□ En casos de alteración de la función renal, infecciones urinarias a repetición o antecedentes de nefropatías.
▪ Ecografía Hepática
□ Realizarla en casos de Síndrome HELLP, ante presunción clínica de hematoma subcapsular, rotura hepática o
hemoperitoneo por dolor en cuadrante superior derecho del abdomen o epigastrio y/o descompensación
hemodinámica.
▪ TAC-RMN de SNC
□ No recomendado ante episodio eclámptico. Sólo en casos de sospecha clínica de complicación neurológica
(hematoma o hemorragia cerebral), recurrencia de convulsiones que no responden a las medidas terapéuticas
recomendadas o ceguera cortical, especialmente post Eclampsia.
▪ Estudios en situaciones especiales
□ De acuerdo a criterio médico, ante sospecha o antecedente de Enfermedades Autoinmunes, Trombofilias,
Hipertiroidismo, etc.
➢ Vigilancia de la Salud Fetal
➢ Conteo de movimientos fetales:
▪ Consiste en el registro materno de 10 movimientos fetales en un lapso de 2 horas, en condiciones de reposo y post ingesta.
No se asoció a reducción significativa de mortalidad fetal si se compara con el registro de la percepción subjetiva materna
de una disminución de la actividad fetal (Recomendación D).
➢ Monitoreo Fetal Anteparto:
▪ No está demostrado que mejore los resultados perinatales. (Recomendación D). Pero brinda información del estado fetal al
momento de su realización, aunque no aporte información predictiva. Tiene la ventaja de poder reiterarse regular y
fácilmente (Recomendación B- Nivel de Evidencia III)
➢ Ecografía obstétrica:
▪ El RCIU ocurre en aproximadamente el 30% de las mujeres con preeclampsia; habitualmente es de tipo asimétrico. La
reducción del volumen del líquido amniótico también está asociado a insuficiencia placentaria, y a restricción en el
crecimiento fetal, debido a un mecanismo de redistribución de flujos, disminuyendo la diuresis fetal (Recomendación A -
Nivel de Evidencia Ia).
➢ Flujometría doppler:
▪ El estudio del flujo en la arteria umbilical en los embarazos de alto riesgo ha permitido predecir mortalidad y morbilidad
perinatal. (Recomendación B). Trabajos aleatorizados y controlados en pacientes preeclámpticas demostraron que la
ausencia de diástole en la arteria umbilical o el flujo reverso de fin de diástole, se correlacionan con hipoxia y acidosis
metabólica fetal y son signos de mal pronóstico fetal. (Recomendación A)
➢ Monitoreo fetal intraparto:
▪ Es recomendable el Monitoreo Fetal Electrónico Intraparto en pacientes con Preeclampsia. (Recomendación B).
➢ Perfil Biofísico:
▪ Fue descripta una correlación inversa entre el deterioro del Perfil Biofísico y el aumento de la Mortalidad Perinatal (NHLBI) .
El más utilizado es el Perfil Biofísico modificado, que evalúa volumen de líquido amniótico, presencia de movimientos
respiratorios fetales, asociado al registro cardiotocográfico. (Recomendación D)

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2do parcial Page 122
31. Trombofilia
viernes, 10 de agosto de 2018 21:27

1-5% embarazadas presentan graves complicaciones durente el embarazo

- Aborto recurrente
- Preeclampsia severa
- Desprendimiento de placenta normoinsetrta
- RCIU severa
- Muerte fetal
- CID
- IRA
- TEP
- Hemorragia cerebral

Las causas no se conocen bien, pero todas responden a un mecanismo fisiopatologico comun:

Que es trombofilia?
TENDENCIA ANORMAL A LA TROMBOSIS. Es un factor de riesgo, no es una patologia.
Que es la trombosis?
Trastorno del sistema sanguineo con formacion de coagulos a partir de sus constituyentes, que han de interrumpir
total o parcialmente la circulacion. Esto lleva a inadecuada oxigenacion de los tejidos.

Las complicaciones que esto genera no son solamente obstetricas… la pte puede presentar ACV, TIA, TVP, TEP,
IAM.
10-30% de TVP se deben a trombofilia
33% ACV se deben a trombofilia

Y que tiene que ver con el embarazo?

El embarazo es una TROMBOFILIA CIRCUNSTANCIAL
Toda mujer embarazada esta en estado trombofilico… por las triada de Virchow:

Y por que? Para prevenir la excesiva hemorragia del parto y el alumbramiento.

○ PERO si sobre este estado trombofilico, se agregan factores trombogenicos -> 4 veces mas posibilidades de
complicaciones vasculares!

Ademas… es importante por su FRECUENCIA. (estudio en Durand -> 20.39%)

Trombofilias pueden ser

- HEREDITARIAS: alteraciones en los genes que codifican proteinas que intervienen en la anticoagulacion y/o en la
fibrinolisis fisiologica
• Por deficit de anticoagulantes fisiologicos:
▪ Proteina C
Evitan formacion de fibrina a
▪ Proteina S
partir de fibrinogeno
▪ Antitrombina
• Presencia de polimorfismos

2do parcial Page 123

 • Presencia de polimorfismos
▪ Factor V Leiden (es una factor V mutado)
□ El fator V activa se desactiva por la proteina C por clivaje en un aa Arginina
□ Existe una mutacion simple en el fator V que reemplaza la Arginina por Glutamina… la proteina
C o puede clivarlo. A este se le llama F V de Leiden
▪ Protrombina G20210A
□ Aumento de protrombina… aumento de trombina
□ Prevalencia del 6%
La asociacion de trombofilias hereditarias con complicaciones obstetricas NO ES CLARA, se necesitan mas
estudios. Actualmente estudio ALIFE-2 en curso..
Solo pensamos en
trombofilia
hereditaria cuando
hay muerte fetal
tardia o complicacion
obstetrica.. Mas
dudoso.
Pero si si hay TVP-
TEP!!!
- ADQUIRIDA: representada ppalmente por el famoso
• SINDROMA ANTIFOSFOLIPIDICO, tamb llamada enf del cisne negro o sme de Hughs
▪ Enf autoinmune sistemica que cursa con
□ Abortos recurrentes
□ Muerte fetal
□ Nacimientos prematuros
□ Antecedente de trombosis arterio venosa
□ ANTICUERPOS ANTI-FOSFOLIPIDICOS
Diagnostico

Clasificacion
- Primario
- Secundario o asociado.. Asoc a otras patologias (lupus, hiv, dermatomiosis, AR, carcinomas)
- Catastrofico
- SAF seronegativo

2do parcial Page 124

Anexina 5 es una proteina plasmatica que actua
como escudo dte el embarazo. Se une a la
fosfatidilserina, de carga negativa; que tiene la
capacidad de activar la cascada de coagulacion o
formas TxA2, que es activador plaquetario. Al
unirse a la fosfatidilserina, evita su accion..
Inhibiendo la trombosis.
- En el trofoblasto, la FS hace flip flop y pasa a
expresarse en la cara externa de la
membrana. Ahi es donde la anexina se le
une y la bloquea.
• Los anticuerpos AF se unen y desplazan a la
anexina 5, evitando el bloqueo de la FS.

Inhibicion del receptor para IL-1

de la celula endometrial.

Cada vez que llega una noxa al

endometrio, cualquiera sea, se
activan los mmacrofagos,
liberan IL-1.. La cual activa
linfocitos que secretan IL-2 e INF
gamma… llevando a la
activacion de cel NK. Las NK
generan citotoxicidad sobre el
cuerpo extranio, ya sea una
bacteria.. Resolviendo la
infeccion; o un embrion,
llevando a un aborto.

En el momento de la
implantacion, comienza a
expresarse en la cel endomatrial
un RECEPTOR PARA IL-1, que al
captar il-1, frena esta cascada de
activacion del sistema inmune.
("Tolerancia materno-fetal")

En el SAF, los ac-anti FL

bloquean el rec de IL-1.. Y se da
la activacion del sistema
inmune.

ESTOS DOS MECANISMOS

2do parcial Page 125

 la activacion del sistema
inmune.

ESTOS DOS MECANISMOS

OCURREN EN LAS PRIMERAS 10
SEMANAS -> TEMPRANO

Y luego de la semana 10? TARDIO. Para comprenderlo, recordar:

Que ocurre en el SAF?

2do parcial Page 126

Y el complemento?
Los Ac-anti FL ACTIVAN EL COMPLEMENTO

Al activar el complemento, se libera C5a.

C5a estimula la liberacion de un RECEPTOR SOLUBLE de Factor de crecimiento vascular, angiogenico
Secuestra VEGF… no angiogenesis.

Como afecta la trombofilia al binomia materno-fetal?

MADRE
- Trombosis arterial: IAM, ACV
- Trombosis venosa: TVP-TEP (19% de mortalidad materna)
FETO
- 1er trimestre: aborto espontaneo, recurrente
- 2do trimestro: muerte fetal
- 3er trimestre: muerte fetal, preeclampsia, hta, desprendimiento normoplacentario, prematuridad, RCIU.
Todo muy angustiante, de un dia para el otro.. Se dejan de escuchar latidos.

2do parcial Page 127

 ▪ Trombocitopenia sin explicacion.
▪ Antecedentes de:

Como la estudio?

2do parcial Page 128

 ADQUIRIDA

Si o si debe tener clinica, mucha gente tiene ac positivos.. Pero eso no necesariamente da clinica.

Hay que diferenciar SAF trombotico de SAF obstetrico o ambos.

2do parcial Page 129

 MANEJO

Ecografia: MENSUAL
EcoDoppler: a partir de las 24 semanas cada 15 dias.
Monitoreo fetal a partir de las 32 semanas 1 por semana

TRATAMIENTO
Impedir trombosis vascular! Con… ASPIRINA A BAJAS DOSIS(inh la COX) + HEPARINA (no atraviesa la placenta)
-> si falla (20%), agrego hidroxicloroquina (inh union de Ac a Anexina 5), corticoides (inh formac de Ac y de TxA2)
o gammaglobulina (inhibe la NK) (Casi no se utiliza por que es carisimo, porque requieren altas dosis)

2do parcial Page 130

 o gammaglobulina (inhibe la NK) (Casi no se utiliza por que es carisimo, porque requieren altas dosis)

Se vio que las que fracasaban con el tmto convencional eran las que mas FR tenian… en ellas puedo empezar con el tmto
alternativo, sin esperar a que falle.

La pte debe CONTINUAR CON LA HEPARINA despues del parto por 36 semanas. Se suspende un dia antes del parto y se
retoma 6-12hs despues.

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29. Diabetes
viernes, 10 de agosto de 2018 21:27

Tenemos DBT gestacional y pre-gestacional.

Lo mas grave son las pre-gestacionales.
Lo mas fx en el consultorio son las DBTg

DBT GESTACIONAL
Alteracion del metabolismo hidrocarbonado.
• ANTES de la semana 20 hay
○ + sensibilidad a la insulina
○ Disminuye la glucemia basal
○ Aumentan los depositos de glucogeno
Por todo esto, antes de la semana 20 a mas dificil que paarezca dbt gestacional.
• DESPUES de la semana 20
○ Disminuye la sensibilidad a la insulina por secrecion de multiples hormonas…
Mayor posibilidad de DBTg!

Tiene repercusiones sobre…

Embrion: mayor riesgo en mujeres que se embarazan con altos niveles de glucosa, en DBT pre-
gestacionales
Feto: altera nemonocitos, retarda y afecta maduracion pulmonar. La RCIU se da mas en las DBT pre-g
porque ya vienen con alteraciones en los vasos y la placenta se ve afectada por esto.
Neonato: la miocaridopatia hipertrofica es mas fx en la pre-g, suele ser hipertrofia del septum y puede
revertir.

Diagnostico
• ANTECEDENTES
○ Geneticos: dbt en fliares de 1er grado
○ Obstetricos
▪ Malformaciones no explicadas
▪ Macrosomia fetal
▪ Mortalidad perinatal
○ Metabolicos
▪ Sobrepeso u obesidad
▪ DG en embarazos anteriores
○ Edad materna >30 a;os

• FACTORES DE RIESGO de RECURRENCIA

○ Atc de dbt g
○ Obesidad: por cada punto del IMC por arriba de 27 aumenta un 18% la incidencia de DBT
gestacional
○ Multiparidad: a mayor edad materna y mayor peso en los sucesivos embarazos.
○ Dx temprano de dbt gestacional
○ Necesidad de tmto con insulinda Estas dos implican mayor
severidad del trastorno

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 ○ Multiparidad: a mayor edad materna y mayor peso en los sucesivos embarazos.
○ Dx temprano de dbt gestacional
○ Necesidad de tmto con insulinda Estas dos implican mayor
○ Macrosomia severidad del trastorno
○ Edad materna: por cada a;o arriba de los 30 aumenta un 15% el reisgo de DBTg
○ Aumento de peso entre el peso previo al 1er embarazo con dbt-g y el peso previo al siguiente
embarazo
○ Insulinorresistencia
○ Circunferencia Abdominal mayor al percentilo 75 en semana 28 "un bebe que engordo de
oglpe"
○ Polihidramnios
○ Dbt gestacional en el embarazo anterior
○ Peso del bebe:

Como hago el dx?

PTOG=curva de glucosa… le saco sangre en ayunas, le doy una sc ocn 75gr de glucosa, se queda quieta
2 hs esperando y se la repito.

Entonces, hago dx con:

○ Dos glucemias en ayunas > o = a 100
○ Normoglucemia en ayunas con PTOG anormal (> o = a 140)

Clasificacion de Freinkel
Glucemia en ayunas:
A1: <100mg/dl y PTOG anormal -> estas suelen andar bien con dieta solamente.

2do parcial Page 134

 ○ A1: <100mg/dl y PTOG anormal -> estas suelen andar bien con dieta solamente.
○ A2: entre 100 y 129mg/dl -> 50/50
○ B1: > o = a 130 mg/dl -> todas reuiqeren insulina

Hormonas y su potencial diabetogenico

Hormona Semanas Potencial dbtogenico (1 al 5)
Estradiol 26 1
Prolactina 10 2
Somatotrofina 26 3
Corionica humana
Progesterona 32 4
Cortisol 26 5

Valores de la OMS
Ayuna: 92mg/dl
1hs: 180mg/dl
2hs: 153 mg/dl

Valores para la Soc Arg de DBT

Ayunas: >100
2hs: > o = a 140

DBT gestacional
○ Mucho mas fx que la dbt clinica
○ No produce abortos ni malformaciones
○ Provoca macrosomia y trastornos metabolicos fetoneonatales
○ Se repite en otros embarazos
○ Predispone a la dbt tipo 2 clinica de la madre y el ninio (en discusion)

Objetivo:
○ EVITAR LA MACROSOMIA FETAL: Posible distocia de hombros.. Entre otras cosas. Entre dos
bebes macrosomicos, tiene mas riesgo de distocia de hombros el hijo de mama dbt (pq
acumulan mas grasa en todo el cuerpo.. Hombros).
○ Que la mama regule bien su metabolismo dte el embarazo, porque sino el neonato tendra mas
chance de hacer hipoglucemias

Seguimiento
Plan de alimentacion por nutricion:
○ 4-6 determinaciones diarias capilares, en ayunas, pre y 2hs post prandiales (almuerzo y cena)
▪ Ayuno: 60-90 mg/dl
▪ Preprandial: 60-120mg/dl
▪ Postprandial: 1 hora, <140 / 2hs, <120mg/dl
○ Hemoglobina glicosilada
○ Fructosamina
○ Autocontrol metabolico: motivar para que colaboren, ense;ar a usar las tiritas.. Y si no se logra,
hay que internarla aunque sea una semana en el hospital para perfilarla y ver si requiere
insulina.
Luego de dos semanas…
- Veo los controles y evaluo si poner insulina.

Seguimiento obstetrico:
- Curva de crecimiento fetal
▪ Por altura uterina
▪ Por ecografia (mas de lo normal)
- Control de bienestar fetal

2do parcial Page 135

 - Control de bienestar fetal
▪ Monitoreo fetal anteparto
□ Si no usa insulina: sem 38
□ Si usa insulina: se adelanta a semana 34-36
□ Si pre-gestacional: sem 32

Criterios de internaciones:
- Para optimizar control metabolico
▪ Si los controles osn un desastre, no cumple, no hace la dieta, no consigue las tiritas
- Complicacion o intercurrencia
- Por protocolo,
▪ Si NO usa insulinas: en semana 39 para controlarlas una semanita y que nazca en la sem
40. Parto normal de ser posible
▪ Si usa insulina: internacion en semana 38.. Parto en semana 40-39

Interrupcion de embarazo:
1) Amniocentesis: para evaluar maduracion pulmonar
2) Estimular maduracion pulmonar: Dexa o Betametasona. Ojo, corticoides suben la glucemia!
3) Parto
4) Cesarea
5) Reclasificacion a las 6 semanas post parto, seguir estudiando.

DBT PREGESTACIONALES
Clasificacion:
○ Pueden ser insulino requirientes o no insulino requirientes, con hipogluicemiantes orales.
○ Clasificacion de Pricilla White
▪ Con o sin complicaciones vasculares:
□ retinopatias, (muchas tienen contraindicado el embarazo)
□ nefropatias,
□ Caridopatias

Factores de MAL PRONOSTICO

○ Cetoacidosis quimica sevara o clinica: posible obito matenro y fetal
▪ Intento recuperarla de la cetoacidadosis y luego temrino el embarazo o evaluo si tiene
criterios de finalizacion del embarazo. NO finalizar durente la cetoacidosis pq pero px para
el feto.
○ HTA - Preeclampsia
○ Pielonefritis cronica
○ Negligencia
▪ Incumplimiento
▪ Consulta tardia
▪ Bajo nivel socioeconomico

Seguimientos
○ Antes de la semana 12: NT plus/screening cromosomico
▪ Por mayor riesgo de alteraciones cromosomicas y malf cardiacas
○ 2do trimestro: ecografia de scount fetal detallado (para dx de malformaciones) y alfa feto
proteina (16 semanas) para malformaciones del tubo neural - igual ahora se descartan en la
semana 12./
3er trimestre:

2do parcial Page 136

 ○ 3er trimestre:
▪ 1 por mes, p ver como esta creciendo ese bebe. Si da alterada pido biometria c 15 dias.
▪ Ecocardiograma fetal, en sem 24
▪ Bienestar fetal
□ Movimientos fetales (automonitoreo)
□ Monitoreo anteparto (inicio 32 semanas)
□ Velocimetro Doppler (HTA, nefropatia, retinopatia…se le hace a todas)

Criterios de INTERNACION
▪ Embarazo no programado
▪ Desocmpensacion metabolica
▪ Complicaciones obstetricas, la que sea
▪ Negligencia
▪ 36 semana, por protocolo, xq a partir de este momento empiezan las mayores
complicaciones.
□ Monitoreo fetal todos los dias
□ Doppler semanal
□ Biometria cada 15 dias

Finalizacion del embarazo

-> 38 semanas!
-> no es contraindicacion de parto pero en general requieren cesarea.
Criterios:
- Sufrimiento fetal
- Preeclampsia severa o eclampsia
- RCIU
- Rotura prematura de membranas
- Hemorragias de la 2da mitad
- nefropatia
- Retinopatia

Tratamiento
- Dieta

- Ejercicio
- Insulinoterapia

A2 y B1

A1 en esas excepciones

- Conducta obstetrica

Tmto preventivo

2do parcial Page 137

Tmto preventivo
- Educacion profesional y poblacional
- Cursos
- Promociono de la salud
- Afiches y charlas a la comunidad
- Embarazo programado: sobre todo para las dbt pregestacionales, deberian embarazarse con Hb
glicosilada menor a 6.. Menor a 5 ideal (wtf?)
- Detecicon de la DBT g en todas las embarazadas… screening!
- Entrenamiento de paciente y familiares.

*Finalizacion del embarazo -> SI BEBE DE >4500GR VA A CESAREA, NO PUEDO INTENTAR PARTO.
➢ Si 4 -4.5 y empieza con trabajo de parto puedo intentarlo

2do parcial Page 138

 35. Infecciones perinatales
viernes, 10 de agosto de 2018 21:28

Grupo de infecciones transmitidas de madre a hijo dte el embarazo, el parto, o los primeros dias del puerperio.
De acuerdo al momento en que se produce la transmisioin, pueden ser:
• Tr. Intrauterina
○ Ocurre por via hematogena y trasplacentaria en cq momneto del embarazo.
○ La infeccion temprana genera importante dano estructural, las tardias se expresan en forma sintomatica con el posterior desarrollo de secuelas tardias.
○ El feto puede no infectarse pero si sufrir consecuencias por el parto prematuro o por la disfuncion de la placenta infectada que causara retardo de crecimiento.
• Tr perinatal
○ Ocurre inmediatamente antes del inicio del parto o incluso dte el mismo pudiendo ser por via hematogena o vaginal ascendente.
• Tr postnatal
○ Se produce luego del parto, por ej en la infeccion por CMV la via de transmision puede darse por lactancia materna.
○ En gral, cursa en forma sintomatica sin desarrollo de secuelas.

ETIOLOGIA
• Los agentes se engloban en el acronomo TORCH
○ Toxoplasmosis
○ Otros
○ Rubeola
○ CMV, Chagas
○ Herpes (simple y varicela), HIV, Hepatitis B y C
• Las medidas de prevencion en el embarazo deben incluir
○ Educacion Control prenatal
○ Tamizaje sistematico! Idealmente preconcepcional 1 en el embarazo: Hepatitis C y Chagas
○ Inmunizaciones Trimestral: Hepatitis B, Toxo, HIV
Mensual: VDRL, en el momento del parto
Inf BACTERIANAS debe ser actualizada del ultimo mes
➢ SIFILIS
○ La seroprevalencia de mujeres VDRL + oscila entre el 0.02% y el 4,5% en pasies desarrollados y entre el 3-18% en vias de desarrollo
○ La incidencia y prevalencia en Argentina varia entre las distintas regiones, actualemente hay MUCHA
○ La mayoria de los paises de AmLat reportan prevalencias <5%, aunque algunos alcanzan el 14%
- Sif CONGENITA
▪ Cualquier nacido vivo o muerto o resultado de un embarazo cuya madre tiene evidencia clinica (ulc genital o lesiones compatibles con sifilis 2aria) o prueba treponemica + o
no treponemica reactiva dte el embarazo parto o puerperio y que no ha sido tratada/adecuadamente.
▪ Cq naciodo vivo con titulos de prueba no treponemica que cuadruplica o supera el titulo de la madre. Esto seria equivalente a un cambio en dos diluciones o mas de los
titulos de la madre.
▪ Cq nacido vivo con sx de sifilis congenita al examen fisico o Rx o con un resultado reactivo de una prueba trponemica o no treponemica.
▪ Cq producto de nacimiento en el cual se comprueba T.Pallidum pos campo oscuro, ID o similares.
▪ Puede dividirse en temprana (<2 años de vida) y tardia (>2 años de vida).
□ 50% asintomatica
□ Los sintomaticos:
 Lesiones mucocutaneas (penfigo ampollar palmoplantar, sifilides)
 Lesiones oseas: osteomielitis, periostitis y osteocondritis se registran infx en la actualidad…
 Compromiso sistemico: hep-esplmegalia, hepatitis neonatal, sme nefritico o nefrotico, neumonitis, anemia, hidrops no inmunologico.
 Compromiso del SNC: meningoencefalitis con aumento de celulas o proteinas en LCR
□ Secuelas.. Tibias en sable.
- Transmision: trasplacentaria.
▪ Puede producirse en cq momento de la gesta o dte el parto.
▪ La tasa de transm es al rededor de un 80-90% dte fase 2aria -> 40% de abortos o mortinatos. Disminuye en etapas mas avanzadas de la infeccion materna (40% dte la latente
temprana y 8% tardia)
▪ El riesgo de transm es mayor en el 3er trimestre de embarazo
- Sifilis materna… 3 estadios, idem adultos.
▪ 1aria: chancro de inoculacion (ulcera genital, en gral)
▪ 2aria: alta espiroqutemia, lesiones en piel con afect de palmas y plantas ("sifilides", maculopapulas). Posible compromiso sistemico con fiebre, adenopatias, hep-
esplenomegalia y artralgias.
▪ Latencia: ausencia de lesiones, posible recurrencia de lesiones 2arias.
▪ 3ria: lesiones por mecanismo inmunologico en adultos no tratados, actualmente es rara. Clinicamente, vasculitis a nivel de grandes vasos, compromiso de SNC, gomas en
piel, SNC o lesiones oseas.
- DIAGNOSTICO
▪ VDRL
□ Si (+) -> pruebas treponemicas de confirmacion. FTA-Abs (la primera que positiviza)
- TRATAMIENTO
▪ Embarazo: Peni benzatinica semnaal de 2.4 mill UI IM. Para tmto adecuado.. Ultima dosis debe ser un mes antes del parto/dosis adecuadas
□ Sif <1 ano de evolucion: 2 dosis semanal
□ Sif >1 ano de evolucion o desconocido: 3 dosis semanal
▪ Si alergia -> desensibilizacion a Peni
▪ RN:
□ Caso confirmado
 >7dias de vida -> Peni G cristalina 100.000 UI/kg/dia en 2 dosis por 10-14 dias
 7-28 dias -> Peni G cristalina 150.000 UI/kg/dia en 3 dosis por 10-14 dias
 >28 dias -> Peni G cristalina 200-300.000 UI/kg/dia en 4 dosis por 10-14 dias
□ Bajo riegso de sifilis congenita (hijos de madre adecuadamente tratada y VIH negativa) y que no se asegura segumiento adecuado…
 Peni G benzatinica 50.000 UI/kg/dia dosis IM
- SEGUIMIENTO
▪ VDRL mensual hasta el parto
▪ Los titulos pueden permanecer estables dte los primeros 3 meses de tmto y luego de los 6 meses comenzar a descender. Si estan aumentados en 1 o 2 DILS.. Repetimos
prueba para ve ris se reinfecto o que paso.

➢ SGB STREPTO GRUPO B

- SGB es parte de la flora habitual de TGI y TGU, colonizando menos fx la faringe.
- La portacion de SGB fuera del embarazo NO tiene valor patologico y no requiere tmto.
- La colonizacion dte el embarazo puede ser transitoria o intermitente y oscila entre el 5-35%.
- La incidencia de enf neonatal en EEUU es de 1-4/1000 RN vivos… en Arg, 0.6 a 1/1000.
- Aumenta riesgo de infeccion neonatal el antecedente de:
▪ Hijo previo con infeccion por SGB
▪ Bacteriuria o inf urinaria dte embarazo por SGB
▪ Corioamnionitis o fiebre materna intraparto >38 'C.
▪ Rotura de membranas de mas de 18hs, previas al nacimiento

2do parcial Page 139

 ▪ Rotura de membranas de mas de 18hs, previas al nacimiento
▪ Parto prematuro
- CLINICA
▪ En embarazo -> bacteriuria asintomatica, infeccion urinaria, corioamnionitis, endometritis y bacteriemia. En gral, resuelven con ATB y sin secuelas.
▪ En RN
□ 85% son precoces. Los FR obstetricos antes mencionados estan presentes en 2/3 de los casos de sepsis precoz. La forma mas fx es la sepsis + sme de dificultad
respiratoria.
□ Infecciones tardias se dan a partir del 7mo dia, pueden adq a traves del canal de parto o en forma horizontal x contacto con la madre colonizada u otros RN infectados
en unidad neonatal. No relacionados con FR obstetricos. La forma de presentacion mas fx es la sepsis fulminante y hasta un 30% tienen compromiso meningeo.

- Importante Dx precoz!
▪ Urocultivos trimestrales -> puede aparecer SGB, pero no es el metodo de rutina para detectarlo.
□ Es un signo de inoculacion materna de alto inoculo.
□ Cultivo de hisopado a las 35-37 semanas -> hisopar el introito vaginal y luego el recto, introduciendo el hisopo en el esfinter (usar dos distintos) y ponerlos en tubo con
sc salina a temp ambiente o refrigerado.
□ Si el parto no ocurrio dentro de las 5 semanas de tomada la muestra y esta era negativa, se debera repetir nuevamente el estudio. Solo se recomienda efectuar
ATBgrama a las muestras de mujeres que refieren alergia a la Penicilina.
□ Las mujeres con atc de infeccion urinaria o bacteriuria en el actual embarazo y aquellas con atc de hijo anterior con inf invasiva por SGB no reuqieren nuevos
culquitvos. Se les indicara profilaxis ATB intraparto.
- TRATAMIENTO
▪ Embarazada sintomatica: Amoxicilina VO 500mg/8hs.
▪ Profilaxis intraparto, infecciones maternas y del RN: Peni o Ampi. O Clinda
▪ Cq RN con sospecha de sepsis : Ampi + Genta EV

➢ INFECCIONES VIRALES
➢ HIV

- Dx:
▪ Se pide serologia: 1 por trimestre.
▪ Toda pte que ingrese al centro obstetrico debe tener un resultado de HIV disponnible.
□ Si no tiene resultados al momento de la internacion o nunca se le realizo -> TEST RAPIDO para implementar sin retraso el esquema de prevencion.
▪ RN: metodos directos de deteccion de AND por PCR en las primeras 48hs de vida.
□ Debe confirmarse con una segunda prueba.
- Profilaxis

2do parcial Page 140

➢ HEPATITIS B

En control prenatal se pide HBs Ag,

HBs Ac y anti core. Pero Ag e no se
pide nunca.

Si no tengo datos, me comporto

como si fuera positivo.

2do parcial Page 141

➢ HERPES

➢ CITOMEGALIVIRUS

2do parcial Page 142

➢ RUBEOLA

➢ VARICELA

2do parcial Page 143

➢ TOXOPLASMOSIS

2do parcial Page 144

➢ CHAGAS

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38. Colestasis
viernes, 10 de agosto de 2018 21:28

Asoc a hipoxias intraparto, puede llevar a muerte fetal o apgar disminuido, aspiracion de liquido meconial.

DIAGNOSTICO
Clinicas
-Prurito palmoplantar, empeora por la noche y antecede a las lesiones que son escoriaciones por rascado.
-El prurito gestacional idiopatico es tipicamente central y mas temprano.. No periferico y tardio.
Marcador bioquimico
-Acidos biliares son el mejor marcador bioquimico pero no el unico.
El punto de corte es de 10 micromoles/ml. Importante recordarlol para clasificarla.
Generalmente es el primer marcador que se altera.
No disponible en todos lados, lo mejor seria derivarla a un centro que si lo tenga, sino…
-Tambien puede haber aumento de transaminasas, bilirrubina, gammaGT, etc.
• DEBO TENER CLINICA + MARCADOR BIOQUIMICO!

Incidencia
-Variacion entre poblaciones, ej, pueblos originarios en cordillera 25%! En USA 1%. -Aca 2-3%.
-Mas frecuente en invierno y en sometidas a fertilizacion asistida y familias geneticamente predispuestas…
posible herencia recesiva.

Fiopatologia
○ Hipotesis hormonal
▪ Estrogeno y Progesterona compiten con los acidos biliares en recirculacion enterhepatica
▪ El inicio tardio y su asoc a tto hormonal favorecen la hipotesis
○ Hipotesis genetica
▪ Mutaciones heterocigotas en transportadores
▪ El estimulo hormonal las pondria de manifiesto
▪ Familias, etnias y la recurrencia favorece esta hipotesis
○ Stress oxidativo.. Menos importante, no aca
▪ Dietas bajas en selenio la favorecen.. Como en chile
▪ Acumulacion en compartimiento fetal
□ Ante niveles altos de ac biliares, la placenta se satura
□ Se acumulan en LA, placenta y feto favoreciendo el stress oxidativo… el feto es muy
sensible a ac biliares y se ve muy afectado.
 La placenta los va sacando pero llegau n momento que se satura.. Genera
fenomenos de vasoespasmo y llega a producir necrosis en ,multiples lugares, como
los pulmones.

Complicaciones fetales con niveles de ac. Biliares > 40

▪ Parto pretermino 30%
▪ MECONIO 100% en feto muerto, 58% en termino (vs 15% en no colestasis)
▪ Muerte fetal: muestra vasoconstriccion placentaria
▪ Distress respiratorio: tanto por prematurez (idiopatico y iatrog) como por vasoconstriccion
pulmonar fetal.

2do parcial Page 146

 Riesgo a largo plazo
Madre
▪ Litiasis biliar
▪ Cirrosis biliar primaria (% muy peque;o, las que les cuesta salir del cuadro)
▪ Pancreatitis
▪ Colecistitis
Nino
▪ Dislipemia

Grupos de riesgo
○ ALTO: >40. Se internan y tratan segun EG, con acido ursodesoxicolico
○ MODERADO: 20-39. Se internarian a las 28 semanas, el laboratorio es cada 72hs hasta normalizar y
luego semanal
○ BAJO: 10-19 control bioquimico semana. Si normaliza.. Cada 2 semanas.
- IMPORTANTE el control para clasificar y reclasificar, puede pasar de bajo a alto riesgo, y si no se dx a
tiempo, los ac biliares se van acumulando en placenta… mas tiempo de exposicion a ac biliares es mas
toxicidad p el feto.

Salud fetal
Dificil dxe evaluar… pedir a la madre que este atenta, que consulte si piensa que el feto dejo de
moverse.
- NST 1-2 veces por semanas
- Doppler?
- Intervalo PR (en valores altos de ac biliares puede alterarlo.. No se usa, muy del especialista)

TRATAMIENTO

(antihistaminico)

Ac URSODESOXICOLICO

 Es categoria B pero porque no se pudo hacer un

• Rta a tmto: cuando digo que no funciono?

2do parcial Page 147

• Cuando finalizar el embarazo?

2do parcial Page 148

En cuanto al uso de guias….

2do parcial Page 149

Dejar claro que es un embarazo de altisimo riesgo y esto es medicina, no podemos prometer curacion …
concientizar que puede resultar en feto muerto

2do parcial Page 150

32. Isoinmunizacion RH
viernes, 10 de agosto de 2018 21:27

2do parcial Page 151

2do parcial Page 152
Causas

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2do parcial Page 154
2do parcial Page 155
2do parcial Page 156
Indicaciones de profilaxis

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2do parcial Page 158
2do parcial Page 159
2do parcial Page 160
2do parcial Page 161
2do parcial Page 162
2do parcial Page 163
 15 dias

2do parcial Page 164

26. Embarazo prolongado
viernes, 10 de agosto de 2018 21:26

Prolongado=postmadurez en el RN
Pero no todos tienen el sindorme postermino/postmadurez, es distinto.

Incidencia: 1.5% aprox al 12%

Hay un sobredx por errores en la edad gestacional. Es necesario tener una FUM cierta.

2do parcial Page 165

2do parcial Page 166
Si es por eco tardia hay que saber que podemos cometer un error de 2-3
semanas. Se interna igual, pero se tiene en cuenta.

2do parcial Page 167

Esto ya no se ve tanto porque se interrumpen antes de las sem 42.

2do parcial Page 168

No todos lo van a tener! Ocurre porque la placenta se vuelve insiuficiente y el feto comienza a
consumir sus propios depositos.

(no saber, solo dato)

2do parcial Page 169

2do parcial Page 170
Cuello:
○ Si cuello favorable (multipara, blando, algo de dilatacion) -> se induce ese mismo dia
○ Si cuello no es favorable
▪ Pero signos de sufrimiento fetal, oligoamnios, del monitoreo -> se induce ese
mismo dia
○ Si macrosomia: cesarea ese mismo dia

2do parcial Page 171

A las 41.3 se induce o se opera si o si (no se espera el trabajo d eparto ni nada.. Antes si)

2do parcial Page 172

26. Feto muerto
sábado, 18 de agosto de 2018 18:35

(sino es un aborto)

CAUSAS

Infecciones: sifilis no dx, cmv, etc..

Gemelar: sobre todo mono/mono

DIAGNOSTICO
La pte puede consultar porque hace varias horas que el bebe no se mueve.. O puede ser durante un control, accidental.
• Ausencia de latidos por ecografia.
A medida que pasa el tiempo con el feto muerto intrautero aumenta el riesgo de TRASTORNOS DE LA COAGULACION por
accion de sustancias fibrinoliticas.
- Siempre estudiar el fibrinogeno! La coagulacion…

TRATAMIENTO

INDUCCION DEL PARTO SI:

➢ Rotura de membranas
➢ Evidencia de infeccion
➢ Fibrinogeno <200mg/dl

Si el obito ocurre lejos de la fecha de parto hay que tratar de hacer una induccion.. Porque las consecuencias de la
cesarea son mucho peores. Debe esperar mucho tiempo para volver a embarazarse..

2do parcial Page 173

cesarea son mucho peores. Debe esperar mucho tiempo para volver a embarazarse..
Estos partos son muy dolorosos porque el cuello esta muy inmaduro, llevan mucho tiempo. Hasta mas de 24hs!

ESTUDIOS POST Muerte

• Insistir a los padres para hacer cariotipo y autopsia fetal!
• Estudiar la placenta
• Tambien se estudia a la madre en busca de posibles causas…
○ ht?
○ tiroides? Infecciones? Drogas.. Pruebas toxicologicas en orina. DBT

SIFILIS
○ Cariotipos a ella y a la pareja!
• Sobre todo si quieren volver a embarazarse…

2do parcial Page 174

30. Tiroides
viernes, 10 de agosto de 2018 21:27

Hay aumento de TBG (proteina que se una a la T4a tiroides materna dte el embarazo esta sometida
a un esfuerzo, esta exigida para aumentar su produccion hormonal.
Por que?
- Durante el embarazo hay un aumento de la ioduria… pero hay menos yodo disponible para
fabricar hormona.
○ El req normal de una parsona es de 150 microgramos - en embarazo, req
250microgramos
- Muy temprano en el embzo hay aumento de TBG, por los estrogenos. Si esta aumentada, pega
mas T4, con lo cual hay menos T4 libre… transitoriamente esto eleva la TSH. Hace una meseta
a partr de la semana 16.
○ La T4 total no seria lo ideal para pedir dte el embarazo.. Estara aumentado pero no la
hace una hipertiroidea.
○ La T4 libre va oscilando… esta mas alta en 1er trimestre (por el pico de la HCG), luego va
bajando a lo largo del resto del embarazo, llegando a valores 'bajos' (normales para el
embarazo). Puede aparecer por debajo del valor que pone el laboratorio.. Pero es
fisiologico p el embarazo!
- La gonadotrofina corionica, hormona que fabrica la placenta, hace un pico en el 1er
trimestre -8,9 semana- y es muy parecida a la TSH! Con lo cual, la GCH tambien estimulara a la
tiroides al unirse al receptor de TSH.

Consideraciones
➢ El yodo pasa la placenta (yodo radiactivo tambien! Totalmente prohibido!)
➢ Los anticuerpos de enf de Graves o Hashimoto PASAN la placenta.
➢ La TSH NO pasa la placenta.
➢ La hormona tiroidea SI pasa, en todos los trimestres.
○ Esto es importantisimo porque el feto no comienza a sintetizar HT hasta la semana 12.
○ En 1er trimestre el aporte matenro de HT es exclusivo
○ En 2do trimestre y 3ero es predominante.
➢ La placenta cuenta con enzima dehalogenasa…
○ Dehalogenasa tipo 2 convierte T4 a T3: asegura el eutiroidismo de esa placenta.
○ La dehalogenasa tipo 3, convierte T4 a T3 reversa, y T3 a T2.. Menos activa. Equilibra
niveles de T3 para que no pase tanto al feto, evitando excesiva catabolia.

Cambios en el feto
➢ Sintesis de hormona tiroidea a partir de la semana 12
➢ Sube la T4 y tambien la TSH, porque todavia no tiene el feedback negativo maduro.
➢ La T3 fetal se mantiene casi nula hasta la ultima parte del embarazo.

Disfuncion tiroidea y embarazo

Tanto hiper como hipotiroidismo tienen complicaciones similares dte el embarazo.
• Riesgos maternos
○ Dificultad p concepcion
○ Mayor fx de abotos y prematurez
○ PE - Eclampsia
○ Desprendimiento placentario
○ Hemorragia post-parto
• Riesgos fetales
○ RCIU
○ Bajo peso p edad gestacional
○ Aumento de morbimortalidad perinatal
○ Mayor fx de malformaciones
○ Alteraciones en el desarrollo intelectual

2do parcial Page 175

➢ HIPERTIROIDISMO
○ Causas: cualquiera. Las dos mas fx son
▪ Graves
▪ Hipertiroidismo transitorio de la hiperemesis gravidica (+ fx, pero mucho subdx
por ser hiperT muy leves que quedan enmascarados dentro del cuadro, ademas es
transitorio)
- Otros: bocio multinodular, adenoma toxico, tiroiditis subaguda granulomatosa y
linfocitica, hiperT iodo inducido, tirotoxicosis facticia, hipersecrecon de TSH,
struma ovarico, tumores trofoblastico.

HiperT transitorio de la hiperemesis gravidica

□ Prevalencia 0.2-4%
□ Clinica y bioquimica: tirotoxicosis en 1er trimestre de gesta (pico de HCG)
con remision posterior
□ Asociado a hiperemesis gravidica
 Vomitos prolongados, importantes
 Deshidratacoin
 Perdida de pedo
 Alteraciones de medio interno
 Hay un aumento de HCG.. Cuanti y cualitativos!
□ Atc de tirotoxicosis solo dte gestas con falta de sx entre las mismas.
□ Bocio ausente o muy peque;o
□ Ausencia de oftalmopatia
□ No hay elementos de autoinmunidad.
○ NO descarta la concepcion!
○ Clinica
- Pueden confundirse con los de una embarazada eutiroidea..
- Calor, nerviosismo, sudoracion, vulnerabilidad emocional.
- Taquicardia mayor a 110 lpm (la eutiroidea no…)
- Diarrea (la eutiroidea no)
- Perdida de peso (la eutiroidea no..)
- Bocio significativo
- Signos de autoinmunidad
- Signos de hiperemesis gravidica
- HIPERTIROIDISMO NEONATAL: relacionado a niveles altos de anticuerpo anti
TRAV!!! No tanto al estado tiroideo de la madre.
○ Dx bioquimico
- LABORATORIO:
□ T4 libre elevada
□ TSH inhibida
□ T3 libre… no se necesita y no es confiable tampoco.
□ Marcadores de autoinmunidad: anti TPO, anti-TRAV (el que estimula
receptor de TSH, solo en algunos centros)
- HiperT in utero:
□ Altos titulos de TRAb maternos (>45% ya tiene riesgo)
□ Taquicardia fetal >160 lpm
□ Bocio fetal por eco y doppler
□ RCIU
□ Aceleracion de la edad osea, por eco.. Indice de osificacion, nucleos de
osificacion en rodilla
□ Hidropesia
□ T4 alta y TSH inhibida en cordon (raro hacer una cordocentesis, no
reconocido como metodo dx)
○ Complicaciones
- Mayor % de abortos 50%
- Mayor % de prematuros
- Solo 30% llega a temrino

2do parcial Page 176

 - Solo 30% llega a temrino
○ Con tratamiento cambia el pronostico! Baja completamente % de abortos y prematurez,
aumenta los partos a termino
○ Tratamiento
- Habitual:
□ Antitiroideos
 Metimazol 20mg o menos (en no embarazada, 30 mg)
 Propiltiouracilo no hay en arg!
 Control semanal o quincenal, paciente dispuesta
 Se va haciendo reduccion progresiva segun la clinica.
 No se agrega HT, no tmto combinado
 Posibilidad de suspenderlo segun clinica y niveles de T4, TSH y Ac.
 EA: metimazol pasa placenta! Asi que feto con…
◊ Hipertirotrofinemia e hipotiroidismo transitorio
◊ Bocio
◊ Malformaciones (son el doble con metimazol que con PTU que
es igual a grupo control!) por metimazol en 4%:
 Embriopatia x metimazol: atresia de coanas, atresia
esofagica, onfalocele, anomalias del conducto
onfalomesenterico y aplasia cutis. No todas a la vez
necesariamente… Se vio que el enorme porcentaje se da
entre la semana 8 y 12.
◊ PTU da hepatotoxicidad. 1/10000 muerte.
 Entonces.. Si hipertiroidismo muy leve, tratemos de no darle tmto
entre la semana 6ta y 12. Darlo antes o depsues.
□ B-bloqueantes (por corto tiempo, para situaciones puntuales)
 P rapido control de sx hiperidnamicos
 Preparacion de cirugia
 Por tiempos breves
 Efectos colaterales: fetos de bajo peso, bradicardia, hipoglucemia,
hiperbili, etc
 Labetalol: no altera motilidad uterina.
 Esmolol ev: util en urgencia por corta vida media y duracion de accion
(10min)
- Infrecuente:
□ Quirurgico (raro, excepcional)
 No cumplimiento con la toma de mmi
 Efectos colaterales severos por mmi (agranulocitosis)
 Tiroidectomia subtotal, casssi total
 2do trimestre preferentemente
 Preparacion con b bloqueantes y yodo los dias previos
 Considerar lt4 en el post operatorio.
- Accidental (desconociendo embarazo, contraindicado)
□ Yodo radiactivo
- Objetivo: mantenerl la T4L en el limite superior normal

➢ HIPOTIROIDISMO
○ Prevalencia:
- Subclinico 0.19%-2.5% ~3%
- Clinico 0.3%
○ Causas: cualquiera, las mas fx
- Tiroiditis de hashimoto
- Tmto por enf de graves
- Tiroidectomia
○ NO descarta la posibilidad de concebir!
○ Clinica: confundible con embarazo
- Cansancio, aumento de peso
- Bradicardia (no en eutiroidea)

2do parcial Page 177

 - Bradicardia (no en eutiroidea)
- Friolencia
- Piel seca
○ Dx
- T4 libre normal en subclinico o baja en clinico
- TSH aumentada: lim sup aprox 4 mUI/L o rangos de referencia para cada trimestre
de cada lugar.
- Anti TPO, TRAb
○ Tratamiento
- Casi no hay aborto, pocos prematuros, mayoria a termino. Sin tmto.. Lo inverso!
IMPORTANTE
- Con que? LEVOTIROXINA, dosis segun valores de TSH.

2do parcial Page 178

33. Caridopatias maternas
viernes, 10 de agosto de 2018 21:27

Durante el embarazo…

- Por la hemodilucion -> tendencia a la anemia, baja el hematocrito

Al comienzo del embarazo, las pacientes tienden a agitarse, sufren disnea.. Hasta que el cuerpo se
acostumbras y adapta a esta nueva situacion
- Por los cambios hemodinamicos
- Por los cambios hormonales: la subB-HCG comparte algunas proteinas ocn la hormona tiroidea ->
hace un falso hipertiroidismo.

El aumento del gasto cardiaco, puede sobrepasar las capacidades de un corazon enfermo, llevando a
muerte subita, ICC, EAP (este ultimo se ve aumentado por b adrenergicos, preeclampsia y eclampsia, icc)

Periodos de MAYOR DESCOMPENSACION cardiaca

Entonces… 28 a 32 semanas y trabajo de parto. Para algunas caridopatias, el puerperio tambien es

momento de riesgo porposibilidad de TEP.

2do parcial Page 179

Efectos de la cardiopatia sobre el feto

Pido ECOCARDIO FETAL

(no es que las cardiopatas desencadenen un parto pretermino, pero suelen requerirlo por su cardiopatia)

Que cardiopatias puedo encontrar?

Prolapso de valvula mitral

Muy poco frecuente pero muy

grave. Es una Insuf cardiaca
aguda que no tiene otra
explicacion mas que un parto
cercano o embarazo. Puede
darse hasta 5 meses despues del
parto.

Percutanea.

2do parcial Page 180

 Percutanea.

Mucho cuidado! No dar?

CONTRAINDICADO EL
EMBARAZO. MUY MALO,
NO DEBERIA EMBARAZARSE.

40% de mortalidad en el 3er trimestre y post parto por TEP.

Internacion en semana 20 para anticoagularla
Se usa HIDRALAZINA para vasodilatarla.
Mal px.
CONTRAINDICADO EL EMBARAZO. Tambien en condiciones
Que den HTP2aria.
Dato: Las estenosis IZQ son peores que las DER para las embarazadas.

2do parcial Page 181

VALVULAS PROTESICAS
Las mecanicas son las que traen problemas.
Luego de operadas debo evaluar la capacidad funcional de ese corazon.
Si es buena, y tiene una valvula protesicas biologica no tendra ningun problema en el embarazo ni en
el parto
Las protesicas mecanicas tienen RIESGO AUMENTADO de TROMBOEMBOLISMO, hacia el pulmon si esta en
lado derecho, o hacia cerebro si esta del lado izquierdo.
La dificultad surge con la anticoagulacion.
Lo mejor es anticoagular con WARFARINA (la heparina no es suficiente). Pero… esta contraindicada
en el embarazo!
○ en 1er trimestre es TERATOGENICA! (hipoplasia nasal, hipertelorismo, o prominencia nasal)
○ En 3er trimestre puede traer hemorragia intraventriculares del bebe.
○ Muerte fetal en 2do y 3er trimestre.
Entonces?
- 1er trimestre -> HEPARINA en dosis anticoagulantes
- 2do y parte del 3ero -> WARFARINA ( peor es que haga un ACV…)
- Ultimo mes -> HEPARINA e internacion.. Antes del parto hay que suspenderla..

2do parcial Page 182

 Esta era
bastante
peligrosa para
la embarazada..

2do parcial Page 183

No pueden pujar estas pacientes..

2do parcial Page 184

34. Epilepsia
viernes, 10 de agosto de 2018 21:28

Poco frecuente. Ante pte embarazada que presenta convulsion, pensar en ECLAMPSIA! Eso seria lo
primeor a descartar como dx, mejor tratar para eclampsia.

Prevalencia 0.3-1%.
Riesgo de muerte materna es 10 veces mas alto.
- SUDEP es la causa mas fx reportada, el ppal FR para esto es el mal control de las crisis
(Sudden unexpected death in epilepsy)
Desafio:
➢ La mayoria de las pacientes tendran que continuar con las drogas antiepilepticas, que en su
mayoria tienen riegso teratogenico.
○ Control de las convulsiones
○ Minimizar riesgo teratogenico
○ Manejo multidisciplinario (el neurologo maneja las drogas)

• Manejo preconcepcional
○ No es una contraindicacion para el embarazo
○ Planificar el ambrazo
○ Optimizar DAE:
▪ si lleva dos a;os sin crisis, podria plantearse el cese de tmto antiepileptico, al
menos dte el primer trimestre.
▪ Si no es posible retirarlas, se buscan los siguientes objetivos:
□ La mas adecuada p el tipo de epilepsia
□ Menor dosis que controle la crisis
□ Monodroga
□ Evitar valproico
○ Suplementar con acido folico
▪ 5mg/dia, 3 meses antes de la concepcion y dte el primer trimestre a toda mujer
con riesgo aumentado de tener un RN con defectos del tubo neural (ejemplo,
mujeres que reciben DAE)

Malformaciones fetales
- Prevalencia en fetos expuestos (4-6%) vs poblacion general (2-3%)
- Defectos en el tubo neural, cardiacas, defectos en tracto urinario, esqueleticas y labio palatina
- Mayor asociacion:
○ Valproato
○ Altas dosis
○ Politerapia, tiempo de exposicion, EG de exposicion (si dte el 1er trimestre no recibio
DAE, el riegso es igual al de poblacion general)
- Lamotrigina parece la mas segura, usada en <300 mg. Tambien CBZ, pero a bajas dosis.
- Mayor riegso de autismo en fetos con valproico

Por el DAE pueden aparecer sintomas de

Depresion
Ansioedad
Neuropsiquiatricos
- Sobre todo post parto.. Por lo que se trabaja en conjunto con prof de salud mental.

Efectos de las convulsiones sobre el feto

- No aumenta riesgo de malformaciones (esto es solo por dae)
- Pocos estudios que evaluan los efectos diectos de las convulsiones sobre el feto
- Dte una convulsion o apnea postictal -> se produce HIPOXIA FETAL
- No hay info disponible sobre como la fx y la duracion de las convulsiones pueden

2do parcial Page 185

 - No hay info disponible sobre como la fx y la duracion de las convulsiones pueden
comprometer al feto.
○ Aparentemente, pueden haber complicaciones neurocognitivas

Efecto del embarazo sobre la epilepsia

- Aumento de fx de las convulsiones por
○ Abandono del tmto
○ Menor absorcion de la droga (nauseas vomitos del embarazo)
○ Deterioro del sue;o
○ Falta de control y adecuacion de las dosis, necesarios por los cambios fisiologicos del
embarazo que modifican la farmacocinetica de las DAE
- El factor determinante mas importante es haber tenido convulsiones el año previo al
embarazo

Manejo durante el trabajo de parto

- El riegso que se produzcan convulsiones es 1-3,5%
- Centros que puedan realizar maniobras de resucitacion
- Guias de manejo en guardia
○ Accesos endovenosos
○ Adecuada analgesia (peridural)
○ Continuar con DAE, monitorizar concentraicon plasmatica
○ Evitar estres, insomnio, deshidratacion materna
○ Monitoreo fetal continuo
○ Tener BZD (loracepam de eleccion, sino diazepam)

Via de parto
- No existe evidencia sobre el momento optimo ni la via optima de parto.
- No existe contraindicacion para el parto vaginal ni para la induccion
- Considerar cesarea abdominal si la paciente tuvo convulsiones durante el 3er trimestre o atc de
convulsiones en caso de estres severo

Manejo durante el puerperio

- Primeras 24hs, riesgo de convulsiones 1-2%
- Los niveles plasmaticos fluctuan dte las primeras semanas
- Interconsulta p adecuar dosis de DEA
- Considerar la presencia de un acompañante p evitar riesgos del RN
- Mayor riegso de depresion postparto comparado con poblacion general. Hacer screening.
Interconsulta con slaud mental

Lactancia
- No esta contraindicada,
- Los estudios muestran que si bien hay pasaje de DAE a la leche materna, no hay aumento de
deterioro cognitivo comparado con chicos no expuestos
- El beneficio supera al riesgo
- Promover lactancia materna

Conclusiones
• Aumento del riesgo de morbimortalidad matenro fetal
• Informar a la pte riesgos
• Planificar embarazo idealmente
• Suplementar acido folico 5mg
• Optimizar DAE, ideal preconcepcional
• Manejo multidisciplinario, en equipo
• Manejo adecuado del TP y puerperio
• En centro concuidados intensivos
• No contraindicar lactancia

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36. VIH
viernes, 10 de agosto de 2018 21:28

Metas para erradicar vih neonatal.. Llegar a <2%

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• Lo mejor es bajar la carga viral a <1000 copias.. Lo menos posible!!!

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SIEMPRE A LA EMBARAZADA Y LA PAREJA!!!

Con un ELISA + ya pido la CARGA VIRAL para confirmar la infeccion y saber el estado de la infeccion.
Tambien puede confirmarse con Western Blot.. Si carga viral no detectable, por ejemplo.

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Efavirenz ya puede usarse, se vio que las malformaciones que 'generaba' son similares a la poblacion gral.

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37. Hepatopatias
viernes, 10 de agosto de 2018 21:28

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Si, si, no. No se.. Predomina la colestasis

Tenia una litiasis…

OTRA

Tiene hepatitis, deterioro de la sx y encefalopatia…tiene hepatitis FULMINANTE!

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Presentacion clinica y bioquimica

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_________________--

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Tratamiento

________________________________--

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2do parcial Page 198
Tratamiento.. Nada sobre el higado

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"Hepatitis que evoluciona rapidamente a fulminante! Importante tenerlo en cuenta."

Puede Dx con la clinica + ecografia.

RESUMEN

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Es raro que se embarace ya que por las alteraciones hormonales que genera la cirrosis no debe ni ovular.

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2do parcial Page 203
39. Tumores benignos
viernes, 10 de agosto de 2018 21:28

Menopausia.

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______________________________________-

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Tumores benignos.. Quistes simples, no se tocan, trae mas complicaciones la cx que el quiste.
Los marcadores pierden sensibilidad dte el embarazo, no sirven.

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40. Tumores malignos
viernes, 10 de agosto de 2018 21:29

CANCER y embarazo -> pte que desarrolla Ca dte el embarazo o en el 1 año posterior al parto.

1) El aborto mejora la condicion?

a. Con el ILE podria hacerlo.
b. Pero, el embarazo.. Empeora el cancer o lo modifica? NO
2) Dx tardio: Lo unico que hacer es posiblemente retrasar su diagnostico.
3) El embarazo modifica el tmto? En gral no.

Los tumores mas fx

• CA de CERVIX
○ 1/1500 (sobre todo de H-SIL)
○ Debe hacerse PAP y Colpo durante el embarazo, hasta la semana 35 y 37? Si!
○ Si encuentro una lesion sospechosa-> BIOPSIA
▪ Si es SIL-3 o de alto grado, in situ -> NO SE HACE CONIZACION dte el embarazo
porque puedo dejar insuficiencia del cuello. Son lesiones que, en gral, progresan
lentamente por lo que puedo ESPERAR a despues del parto para tratarlo e incluso
puede retrogradar.
□ (en no embarazadas… Cono o cono Leep)
□ Via de parto? No la afecta
▪ Si es CA INVASOR -> quirgico hata el estadio 2A // 2B en adelante, NO Qx, Si
radioterapia.
□ Estadio 1 A o B -> Qx cura >95% de los casos. Sin tmto, en 4-5 meses puede
evolucionar al estadio 2, donde la posibilidad de curacion cae al 70%.
 Entonces -> INDICACION DE CIRUGIA Piver 2 (Anexohisterectomia
total ampliada con linfadenectomia pelviana) porque estamos frente a
un paciente que se va a CURAR si lo operamos. La supervivencia del
feto dependera de la edad gestacional… Se sugiere interrupcion del
embarazo pero las pacientes en general deciden seguir con el
embarazo.
□ Estadio 2 en adelante -> NEOADYUVANCIA 1ero: QUIMIO para tratar de
reducir el tumor
->CESAREA 2do, naciemiento. Previa maduracion
fetal.
-> RADIOTERAPIA por ultimo.
*Efectos posibles de la quimio: retardo de crecimiento, microcefalia,
algun tipo de retraso.

• CA de MAMA
○ 1/3000
○ Deben revisarse las mamas en las consultas.
○ Durante el embarazo, el estudio de eleccion es la ECOGRAFIA o la RMN. Eventualmente
mamografia, pero la mama es muy densa (la radiacion es muy leve..)
○ Si me da un BIRADS 5 -> Hago BIOPSIA. Puncion biopsia.
○ Conducta:
<4cm >4cm
No Ganglio centinela + Mastectomia
embaraza Cuadrantectomia o tumorectomia
da + Si no quiere perder la mama,
Radioterapia (p evitar recaidas neoadyuvancia (quimio)
locales, hacer dentro de 120 dias)
<20 sem Mastectomia radical modificada Quimio neoadyuvante -> Cx

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 <20 sem Mastectomia radical modificada Quimio neoadyuvante -> Cx
(no puedo hacer Rx) conservadora y, post parto, RX
MRM
>20 sem Cx conservadora + RX post parto Quimio solo entre 20-34/36. No
completara toda la quimio pero
puede reducir el tumor.
MRM si la pte no quiere hacer
quimio
• Quimio de eleccion: ADRIAMICINA
• Estos tumores suelen ser bastante indiferenciados, gente joven, HER 2 + …
recontra conviene quimio.
• Por que se sugiere quimio antes que MRM? Por trabajos MILAN 1, 2 y 3 que
mostraron que sacar la mama no mejora la sobrevida comparado a dejarla.
○ MTS a la placenta, solo 50 casos descriptos en el mundo, no pasan al feto.

• T. Hematologicos: LEUCEMIA-LINFOMA
○ Menos comun que los anteriores
○ GRAVE, porque el unico tmto que hay es con quimio y rx terapia.
○ Antes de la ILE, estos ptes se trataban con Quimio + INF o monoclonales…
○ HOY en dia -> se sugiere INTERRUPCION del EMBARAZO
• Porque todas las drogas quimioterapicas que se utilizan estan contraindicadas en
el embarazo, grado D (o X?)

• NO HAY CA de ENDOMETRIO dte el embarazo porque:

○ La PROGESTERONA PROTEGE!
○ El eje esta inhibido
○ Es poco fx en esta edad

➢ CANCER Y EMBARAZO = SE INHIBE LA LACTANCIA!

○ La lactancia lleva a produccion de un monton de hormonas que pueden ser
contraproducentes
○ Ademas, el tmto no temrina.. Seguramente siga con qumio, rx y tamoxifeno -> CI en
lactancia.

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