Sei sulla pagina 1di 7

Periodoncia II, Julio 2012

Implantología I
Dr. Kunstmann

Vamos a hablar un poco de algo que está muy de moda en la odontología y es la implantología. Vamos a hablar
entonces de estos famosos tornillos que van a empezar a ver más y más y vamos a conocer algunas de sus
características.
Tenemos que tomar en cuenta que los paciente cada vez mas van a llegar a la consulta preguntando por
implantes, ya que lo que el buscan es recobrar sus piezas dentarias, es algo que debemos tener siempre en cuenta y que
no podemos olvidar.
¿Cuál es el problema con el cual nos vamos a encontrar? El tipo de desdentamiento, que puede ser total, parcial
o de una pieza dentaria y puede ser por causas traumáticas, etc. Nadie está libre de perder una pieza. Entonces es
importante que conozcamos las diferentes alternativas que le podemos ofrecer a nuestro paciente. Como la población va
envejeciendo, cada vez es más probable encontrarse con pacientes que le faltan piezas dentarias, como por ejemplo esta
foto, un paciente con mala higiene y enfermedad periodontal, o pérdida de piezas por caries (es una de las mayores
causas de desdentamiento de un paciente).
En la encuesta nacional de salud 2009-2010 muestra que el 27.8% de la personas encuestadas dicen no haber
visitado nunca al dentista o que han pasado 5 años desde que fueron la última vez. Gran cantidad de pacientes
probablemente no están en buenas condiciones con muchas caries, enfermedad periodontal o ya han perdido piezas
dentarias desde la última visita.
El 37% de los mayores de 15 años siente que su salud oral afecta de una u otra forma su calidad de vida.
En el rango de los 65 – 74 años, el 69,8% son desdentados parciales y casi 30% no tienen dientes en boca.

Para ver las consecuencias que produce la pérdida dental, se pueden dividir en Consecuencias Óseas,
Consecuencias De Tejidos Blandos, Consecuencias Estéticas, Consecuencias Sicológicas Y Consecuencias Funcionales.

En este sentido, el paciente es analizado como un ente biopsicosocial, y no como una boca con dientes
solamente, en el cual hay que devolver todas las funciones y restaurar una correcta calidad de vida.
La pérdida de dientes va a causar que el hueso alveolar se reabsorba en alto y ancho y dicha cantidad puede ser
importante. En este caso, se debe devolver todo lo perdido, por lo que es un paciente de mayor complejidad.
La reabsorción es cuatro veces mayor en la mandíbula, especialmente en la parte posterior. En el caso del
maxilar, es mucho mayor la cantidad de hueso alveolar presente, por lo que se puede reabsorber más sin notar cambios
tan significativos. Algo diferente del maxilar superior es la neumatización del seno maxilar, en ausencia de piezas
dentarias, el seno maxilar tiende a expandirse. Se dice que la reabsorción del maxilar superior es centrípeta, desde la
tabla externa hacia la interna, lo que da un aspecto de desplazamiento posterior del maxilar.
En la mandíbula, la reabsorción ósea es predominante vertical. Un paciente que haya sufrido un trauma muy
grande tanto maxilar como mandibular, se vería un retraso del maxilar y un adelantamiento de la mandibula, a nivel
lateral vemos como el maxilar se contrae y la mandíbula se va expandiendo, si en un tiempo vemos mordida bis a bis,
ocurre que pasado un tiempo la mandíbula sobrepasa al maxilar.
La cantidad de hueso a medida que pasa el tiempo va disminuyendo.

Clasificación de elevación del seno maxilar en función del hueso remanente (Mish el año 1984), con grados 1, 2, 3 y 4.
TRATAMIENTO SUBANTRAL ALTURA CRESTAL ANCHO CRESTAL
SA-1 > 10 mm A B
SA-2 8-10 mm A B
SA-3 7-4 mm A B
SA-4 < 4 mm A B

Grado 1: alrededor de 10 mm de hueso alveolar


Grado 4: menos de 4 mm de hueso alveolar.
En ausencia de dientes comienza la reabsorción de hueso tanto en alto como en ancho.
Las relaciones intermaxilares de los pacientes van a cambiar.
La perdida de piezas dentarias va a producir una baja en la densidad osea, según las leyes de wolk y frost.
Periodoncia II, Julio 2012

Wolk en el año 1892: cualquier cambio en la función o estructura de un hueso a nivel externo va a tener cambios
en su arquitectura interna. Por ende las menores tensiones dado que el ligamento periodontal no va a estar, repercute
en el hueso, este va a estar en desuso, lo que implica que su densidad comenzara a disminuir.
Ocurre la perdida de un 25% de anchura en el primer año debido a la perdida de piezas dentarias, y podemos
tener una perdida de 4 mm de altura en el primer año, y sobretodo si instalamos una prótesis inmediata. Las prótesis
removibles no generan el mismo estimulo que generaba el diente sobre el hueso alveolar, además las prótesis por el tipo
de fuerza que generan tienden a comprimir los tejidos, generando una menor irrigación, y estimula la capa de
osteoclastos y células progenitoras presentes en la capa celular del periostio, induciendo a que se generen osteoclastos y
con esto la reabsorción del hueso. Por ende el comportamiento del hueso de una prótesis mal ajustada tiene mayor tasa
de reabsorción alveolar.
El ligamento periodontal es el causante de que la presencia de piezas dentarias sea favorable para el hueso. El
ligamento periodontal transforma fuerzas que son compresivas a nivel del diente en fuerzas tensionales. Por ejemplo
cuando tenemos una carga sobre el eje del diente, este se va a instruir y va a “tirar” este ligamento el cual va a generar
una tensión en el hueso y eso va a estimular el crecimiento y la densidad del hueso. Obviamente si no tenemos este
ligamento, y el hueso continúa recibiendo estas fuerzas, lógicamente vamos a tener reabsorción del tejido óseo.
A nivel mandibular podríamos tener que las apófisis geni se vuelven prominentes debido a la gran reabsorción de
la apófisis alveolar, las inserciones musculares quedan cercanas al reborde, podríamos tener un canal mandibular en ves
de un conducto mandibular. Podríamos tener perdida de hueso basal, disminución de la densidad y la altura del hueso lo
cual hace mas propenso a recibir fracturas mandibulares.
Acá tenemos un reborde inferior donde vemos que el piso de boca se continua con el vestíbulo, solo se ve una
banda fibrosa que podría ser lo que queda del reborde, entonces imagínense intentar hacer una prótesis removible. Acá
tenemos zonas posteriores de la mandíbula que son los lugares donde más se reabsorbe hueso.
Esta es una clasificación que divide los tipos de reabsorción tanto en el maxilar como la mandíbula en función de
la reabsorción del hueso alveolar y basal.
 Hueso ti po A
Existe una reabsorción incipiente del proceso alveolar.
 Hueso ti po B
Existe una reabsorción del proceso alveolar moderada.
 Hueso ti po C
Existe una marcada reabsorción del proceso alveolar.
 Hueso ti po D
El proceso alveolar ha desaparecido, comenzando a existi r una reabsorción incipiente del hueso
basal.
 Hueso ti po E
Es el caso extremo en el que ya existe una reabsorción acusada del hueso basal.

Consecuencias de los tejidos blandos:


 Si tratamos de colocar la prótesis, las inserciones musculares harán que esta se levante y el
paciente no la tolere.
 La mucosa se empieza adelgazar por perdida de encía adherida,
 Con la edad los tejidos se van volviendo más delgados, entonces, al paciente le va a incomodar cada vez más el
uso de prótesis removible, el tejido se irá haciendo cada vez más vulnerable a las heridas, ulceraciones, y frente
al dolor que esto puede ocasionar; el paciente va a preferir no usar esta prótesis.
 La lengua al no tener está contención, que dan los dientes, van a invadir el espacio que ocupaban los dientes,
haciéndose cada vez más activa en los procesos de masticación.

Consecuencias estéticas:
 Disminución del tercio inferior de la cara, en pacientes desdentados totales
 Se comienzan a perder algunos ángulos, como el ángulo mentolabial, queda casi una línea recta,
 El surco naso-geniano se vuelve más marcado.
Periodoncia II, Julio 2012
 El paciente va a presentar una pseudo clase III; esto producto de las reabsorciones maxilares y mandibulares que
les contaba, un pseudo adelantamiento del maxilar superior.
 Aumento del ángulo nasolabial está aumentado, que en la normalidad debería ir entre 90-95, máx 100°
 Mentón de bruja.

Todo esto va a traer consecuencias psicológicas para el paciente; va a tener una inseguridad, de mostrar que no
presenta piezas, puede tener esto repercusiones en su salud emocional, con su pareja, puede caer en estados
depresivos; pacientes que pueden tratar de evitar el contacto social, sobre todo en relaciones nuevas, de personas que
no conocen.
A nivel funcional va a tener dificultad para hablar, hay muchos fonemas que requieren la presencia de dientes para
que se articulen.
La capacidad masticatoria va a estar disminuida, esto va a llevar a que el paciente empiece a limitar su rango de
comida, con las consecuencias que eso va a tener en la salud del paciente. Muchas veces pacientes añosos con falta de
piezas dentarias se ven cada vez mas adelgazados, y muchas veces no porque estén enfermos, sino porque no pueden
alimentarse de manera correcta.

Historia de la Implantología
La odontología identificó el problema de falta de piezas dentarias en los pacientes y trató de enfocarse en devolver
estas piezas dentarias, para recuperar todas las funciones que veíamos recién.
Esta es una mandíbula que data del 1500 A. de C. que se encontró en Honduras, y lo que ven ahí son conchas
marinas talladas que se insertaron en los alveolos en los que se habían perdido piezas dentarias. En un principio se pensó
que esa incrustación de conchas marinas se había hecho después de que el paciente había muerto, pero después se
comprobó que habían permanecido en boca por un tiempo considerable antes de que el paciente falleciera, ya que
existía tártaro.
Otros pueblos antiguos trataban de devolver piezas dentarias con estas amarras de oro que le hacían a las piezas
vecinas, algunas más sofisticadas que otras.
Y uno de los grandes avances que se obtuvo fue después de la batalla de Waterloo, en donde murieron alrededor de
50.000 soldados ingleses y 50.000 soldados franceses, muchos de estos soldados eran jóvenes y por lo tanto tenían gran
cantidad de piezas dentarias, entonces los dentistas de esa época empezaron a recolectar dientes para hacer prótesis de
este tipo, con una base de marfil o de hueso que se tallaba y que se le incrustaban piezas dentarias humanas o animales
(Muestra unos esquemas de Pierre Fauchard, uno de los padres de la odontología moderna.)
Con el tiempo empiezan a aparecer tratamientos mucho más sofisticados, como las prótesis removibles, las prótesis
fijas, las PPR, etc. Todos estos tratamientos tienen algunos problemas:
Según la encuesta nacional de salud los pacientes no se sienten conformes con sus prótesis, no están cumpliendo las
funciones que el paciente requiere, no le otorgan seguridad. Significan un gasto constante, por los rebasados,
reparaciones, etc. Se ha visto en algunos estudios que terminan siendo poco económicas a largo plazo porque requieren
ser cambiadas, rebasadas cada cierto tiempo. Algunas prótesis tienen que ir con adhesivos, claro seguro la inversión
inicial no es tanta pero con el paso del tiempo se va volviendo cada vez mayor.
Ahora si no le podemos dejar toda la culpa a la prótesis removible, aquí hay un gran factor que es el cuidado del
paciente, la preocupación que tenga este paciente de cuidar su salud oral. Pero si muchas veces vamos a ver que los
pacientes portadores de prótesis removibles presentan caries en las piezas pilares, enfermedad periodontal avanzada,
puesto que la prótesis causa acumulo de placa, y además muchas veces esos pacientes por la inseguridad no quieren
sacarse la prótesis en la noche o frente a su pareja y por ellos se quedan largos periodos con esta prótesis.
Por mucho que el corega diga: “esta cuestión no se sale nica…” (si es más lindo este hombreeee =P ) igual la prótesis
va a salir volando y el paciente lo siente.
Es por ello que muchas veces el paciente termina agarrando su prótesis removible y dice Chaooo (mejor que diga
YS), al vaso de agua, no quiero saber más de esta prótesis, sobre todo la prótesis inferior, que es una protesis bastante
poco tolerada por el paciente, ya que por lo general no tiene estabilidad y no es muy cómoda.
Estética, no es del todo satisfactoria. A nadie le gusta tener unos retenedores tan visibles en la boca.
Periodoncia II, Julio 2012

Problemas con las prótesis fijas:


Tenemos que hacer un desgaste o tallado dentario, por ejemplo para devolver una pieza muchas veces debemos
tallar también las piezas vecinas
Lo de arriba muchas veces va a ir acompañado de Endodoncia, puesto que calculamos que vamos a hacer un
desgaste más o menos importante y queremos evitarnos problemas después y le hacemos al tiro la endodoncia al
paciente con los problemas que esto puede traer. Una pieza con endodoncia es una pieza que es más propensa formar
caries, puesto que es una pieza que no avisa, entonces si el paciente no acude a control regularmente no se va a dar
cuenta que tiene una caries en esa pieza y asi sigue su curso hasta que ya se indica la extracción, por no poder
rehabilitarlas.
Cuando ya no quedan piezas dentarias los implantes pueden ser una posibilidad de rehabilitación para cualquier
tipo de desdentado.

Características de los implantes


Forma:
 De cuerpo cilíndrico: se parece más a los que
utilizó Branemark, que son de paredes paralelas
 Cónicos: son convergentes hacia apical
 Híbridos: donde el cuerpo es cónico y pero las hojas son
prácticamente cilíndricas

Conexión: es cómo se conecta con una rehabilitación, ya que el implante es una raíz artificial que si no lo complemento
con una rehabilitación no sirve de nada.
 Conexión externa: es una especie de tuerca que va en la parte de arriba del implante y que va a establecer la
conexión. Tiene una altura de 0,7 mm, por lo tanto la capacidad anti rotacional es baja
 Conexión interna: no hay una tuerca hacía arriba, sino que una especie de agujero, donde el pilar entra en las
paredes y el tornillo va por dentro. La profundidad es de 3mm, por lo tanto la capacidad de aguantar es mucho
mayor.

Superficies: los implantes más rugosos favorecen la integración del hueso con el Titanio
 Titanio puro pulido: superficie muy lisa (fueron los primeros)
 Nanoglide: son superficies con aplicación de hidroxiapatita
 SL active: baja la tensión superficial del implante para que las proteínas de la reparación se peguen más
fácilmente a él.
 ¿(35:13)?: para que las prolongaciones de los osteoblastos se vayan introduciendo ahí entremedio

Roscas
 Triangular o en V:
 De inserción
 De inserción invertida
 Cuadrada: genera fuerzas compresivas, favorables para la formación de hueso, en cambio roscas en V o roscas
triangulares tienen fuerzas de cizallamiento menos favorables para el hueso, entonces dependiendo del tipo
hueso que tengan quizás pueden escoger roscas distintas, el largo y el ancho obviamente dependiendo del
remanente óseo también puede ir cambiando.

Cuadrado – rugosa – conex interna.


Periodoncia II, Julio 2012
¿Cuáles son los componentes de todo este sistema implantario?
 El implante: raíz artificial que va introducida dentro del hueso
 El pilar: es lo que une el implante con la rehabilitación
 La rehabilitación

Ventajas
 Al pasar los años la tasa de éxito que se obtiene es bastante alta 98% (tratamiento bastante confiable).
 Producto de la transmisión de fuerzas, mantiene el hueso y permite devolver el tercio inferior del rostro la altura,
estética y función.
 Mayor eficiencia masticatoria que con una prótesis removible, entonces el paciente ya no tendrá miedo de
comerse una manzana porque no se le quedara la prótesis pegada.
 Una mejor percepción o propiocepción que las prótesis removibles, la propiocepción no es tan buena como los
dientes ya que el umbral para estimular las fibras sensitivas con un implante es 10 veces mayor que para
estimular los receptores periodontales pero de todas maneras es mejor que las prótesis removibles.
 Comodidad, por las grandes estructuras protésicas dentro de la boca y muchas veces podemos pensar en
rehabilitación fijas que van a mejorar el anclaje.
 Otro punto favorable es que no hay tallado de piezas entonces si queremos rehabilitar un diente no tenemos que
tocar las piezas vecinas.
 Estética
 Función

Desventajas
 Costos aunque han bajado considerablemente, en un principio hacerse una corona sobre implante costaba
alrededor de un millón y medio, esto ya va alrededor de los 500 o 600 mil pesos y si son implantes de dudosa
procedencia pueden estar alrededor de 400mil pesos.

Es importante realizar una buena planificación y una buena cirugía, como les contaba el implante no sirve de nada si
no va de la mano de una buena rehabilitación, entonces la planificación tiene que ir en función de la rehabilitación.
Actualmente no se hace lo que se hacía hace años atrás en donde el cirujano sentaba al paciente en el pabellón,
realizaba un colgajo, abría, ponía hueso aquí aca y aca, ahí ponía los implantes y luego cerraba y veía como evolucionaba.
Hoy en día, esto es impensable. La base del tratamiento tiene que ir de la rehabilitación a la cirugía para que los
implantes queden ubicados donde se pueden ocupar, no me sirve de nada poner 1000 implantes si 6 van a quedar
debajo de la encía por siempre y no los podre ocupar.
En muchos casos hay que esperar un tiempo de entre 3 y 6 meses para empezar a tratar el implante desde que
se coloca, ese es el protocolo clásico, 3 meses para la mandíbula y 6 meses para el maxilar superior, para esperar a que
este hueso que esta alrededor de los implantes estabilicen esta raíz artificial y no se pierda el implante que acabamos de
colocar.
Va a depender del remanente óseo si es que se pueden colocar los implantes o no y pensar en otro tratamiento,
o pensar en injertos óseos.
Y bueno aquí esta lo que les decía, antes se realizaba la planificación solo con periapicales o panorámicas y ¿qué pasaba?
Se abría el colgajo, y ¡OH! Sorpresa no existía hueso y el implante quedaba dentro del seno maxilar.
O teníamos casos como este donde no se realiza un correcto análisis y diagnóstico oral del paciente y terminamos con
implantes colocados por acá abajo.
La planificación hoy en día entonces tiene que ser biológicamente viable porque vamos a guiar la planificación
del punto de vista de la rehabilitación pero también teniendo en cuenta el resto de los tejidos que hay en la boca,
tenemos que ver si es que hay suficiente encía adherida, ya que estas rehabilitación son muy extensas y los perfiles de
emergencia que tendrá la rehabilitación y etc etc. Y esto nos da posiciones ideales que tienen que tener un implante por
ejemplo se habla de las zonas de confort de Musset, que es un Doctor Suizo y dice que ojala los implantes entre un
implante y otro debería haber alrededor de 3 mm de hueso eso para permitir que se genere una buena estabilidad
Hueso-Implante e Implante-Implante y eso va a permitir que sea compatible. Entre la plataforma del implante y el limite
Periodoncia II, Julio 2012
amelo cementario debería haber entre 1 a 2 mm para dar espacio a los componentes, debería estar dentro de la línea de
los ángulos, de las zonas incisivas de los dientes para que la rehabilitación quede en una buena posición.
Entonces tenemos una planificación desde el punto de vista protésico que nos va a guiar el resto del tratamiento.
Hay que hacer montaje en articulador, hay que hacer enfilado, esto nos lleva después a convertir ese enfilado en una
guía radiográfica con la que enviamos a nuestro paciente a tomarse un cone beam, con marcas donde queremos colocar
los implantes y esas marcas las vamos viendo después en el mismo cone beam y vamos haciendo las mediciones tanto
en alto como en ancho. Entonces, vemos claramente si es que en esa posición, donde tenemos pensado poner un
diente, entra un implante o no.

Hay diferencias entre un diente y un implante. La más importante es que el diente tiene el ligamento periodontal
que es tan favorable para el hueso. Además de ser favorable por la transmisión de fuerzas, es favorable por los mecano
receptores que presenta, al contrario del implante que se considera un sólido empotrado perfecto (esto quiere decir
como un clavo en la madera).

La propiocepción del diente está dada por los mecanoreceptores periodontales, entonces el contacto de los
dientes protege al sistema, al contrario de los implantes, que hay varias teorías de cómo se genera la percepción con los
implantes (remanente de fibras nerviosas de receptores periodontales que quedan en el hueso, receptores articulares,
etc) que igual van a generar una percepción, pero bastante menor. La sensibilidad es casi 10 veces mayor para el diente y
el umbral entonces es mucho más alto para el implante.
Algunos de los tipos de rehabilitación que podemos colocar sobre el implante: PFU o PFP, alguna prótesis removible que
va retenida por algún elemento que se conecta al implante.

Las guías quirúrgicas para hacer la cirugía de los implantes pueden ser de 2 tipos: estrictas y no estrictas
Guía quirúrgica estricta: lo que se hace es hacer una prótesis para el paciente, se le envía a tomar un scaner (se toma un
scaner del paciente y un scaner de la prótesis aparte), el programa computacional monta estas 2 imágenes, operamos el
modelo en el computador y después mandamos a hacer esta guía donde nos dan las angulaciones y posiciones donde
van los implantes, y nosotros ya no tenemos ninguna posibilidad de cambiarlo en la cirugía, ya que esto va atornillado al
hueso y después se empieza a perforar.

Estas son las bases de las cirugías de implantes, tenemos al paciente en el pabellón, se trata con anestesia local,
pero si se presentan problemas podría ser general, pero la idea es que el paciente coopere con nosotros, por lo que se
usa la local, se hace un colgajo de espesor total, idealmente supracrestal, su tamaño depende del área que queremos
tratar, ponemos el implante, colocamos la tapa, esperamos cicatrización y esta. Luego se prueba la guía, en este caso, la
no estricta, por que no utiliza cilindros metálicos que van a guiar completamente el paso del implante, acá solo da mas o
menos la posición del diente, una aproximación de donde debería ir el fresado.

Comenzamos a perforar el hueso, ensanchar la preparación según el grosor del implante, en este caso el hueso
no era suficientemente alto, por lo que en este caso se hace una elevación de seno, con un instrumento, un osteotomo,
rompe el piso del seno, se levanta, y nos va a dar una mayor altura para colocar el implante, posteriormente se hace la
sutura.
De que va a depender el éxito del tratamiento:
 Condición sistémica del paciente (idealmente ASA I y II).
 Correcta planificación.
 Correcta elección del implante.
 Que la cirugía siga el protocolo y pasos adecuados.
 Elección del protocolo de carga: el implante se puede dejar sumergido 3 o 6 meses o podemos cargarlo
inmeditamente.

La implantología es un tratamiento exitoso, le estamos devolviendo al paciente una pza que le faltaba, pero hoy en
día eso NO es un tratamiento exitoso, el paciente te puede decir “oye te pague 600 lucas y me dejaste este diente de
caballo”. Tenemos que devolver anatomía lo mas normal posible, la función, la característica bio-sico-social al paciente.
Periodoncia II, Julio 2012
¿Cuándo podemos y cuando no, utilizar un implante?

Un implante regular tiene 4 mm de diámetro, largo 10 mm. A eso hay que sumarle que tenemos que dejar 2 mm
hacia vestibular y hacia palatino. 2 a 3 mm hacia los lados también. Entonces hay que hacer todas esas mediciones para
ver si el sitio es capaz de soportar el implante. Lo más importante es dejar el implante con hueso alrededor. Deben saber
también, que hay implantes más delgados, más anchos, mas cortos, entonces a veces se puede jugar con eso para poder
colocar el implante.

Potrebbero piacerti anche