Terapia de iones Reduct Daño: Un Pract

hielo-Friendly Revisión de la investigación

metro

Diane E. Logan y G. Alan Marlatt

Universidad de Washington

La reducción de daños es un término general para las intervenciones dirigidas a reducir los efectos
problemáticos de comportamientos. A pesar de la reducción del daño fue originalmente y más
frecuentemente asociado con el consumo de sustancias, que cada vez se está aplicando a una multitud
de otros trastornos del comportamiento. En este artículo se revisa el estado de la investigación empírica
sobre las prácticas de reducción de daños, incluyendo intervenciones de alcohol para los jóvenes,
estudiantes universitarios, y una variedad de otras intervenciones para adultos. Realizamos una revisión
de reemplazo de nicotina y de sustitución de opiáceos, así como el intercambio de agujas y locales de
inyección segura para usuarios de drogas intravenosas. Docenas de publicaciones de ensayos
controlados revisada por pares proporcionan apoyo a la eficacia de la reducción de daños para una
multitud de clientes y trastornos sin indicios de efectos iatrogénicos. intervenciones de reducción de
daños proporcionan herramientas adicionales para los médicos que trabajan con clientes que, por
cualquier razón, no pueden estar listos, dispuestos o capaces de seguir la abstinencia total como meta.
y 2010 Wiley periódicas, Inc. J Clin Psychol: En la Sesión 66: 201-214, 2010.

Palabras clave: la reducción de daños; alcohol; drogas; psicoterapia; investigación clínica

La reducción de daños es un término general para las intervenciones dirigidas a reducir los efectos problemáticos de
comportamientos (Marlatt, 1998). Más frecuentemente asociado con el consumo de sustancias, la reducción de daños también
se aplica a las decisiones que tienen consecuencias negativas asociadas con ellos. Por ejemplo, en un extremo del espectro, la
reducción de daños puede tratar de reducir el riesgo de transmisión del VIH mediante el apoyo a los programas de intercambio
de agujas. técnicas de reducción de daños también pueden priorizar los hábitos de consumo de menor riesgo para los
estudiantes universitarios menores de edad para reducir el riesgo de intoxicación por alcohol. Otras sugerencias pueden incluir
el fomento de sexo seguro, en sustitución de atracones por alternativas más saludables, proporcionando máquinas de afeitar
limpias para quienes se dedican a comportamientos de corte / autolesión, o apoyando incluso 5 minutos de ejercicio por día.

El trabajo en este artículo fue parcialmente apoyado por un Instituto Nacional de Abuso de Alcohol y Alcoholismo subvención (F31
AA018238-01A1) adjudicado a Diane E. Logan.
La correspondencia relacionada con este artículo debe ser dirigida a: Diane E. Logan, Departamento de Psicología, Universidad de Washington,
Box 351629, Seattle, WA 98195; e-mail: logande@uw.edu

Journal of Clinical Psychology: en sesión, Vol. 66 (2), 201--214 (2010) y 2010 Wiley publicaciones periódicas, Inc.

Publicado en línea en Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com). DOI: 10.1002 / jclp. 20669

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En su esencia, la reducción de daños es compatible con cualquier pasos en la dirección correcta. Los críticos
pueden argumentar que la reducción del daño de alguna manera activa o excusas malas elecciones. A pesar de que la
abstinencia puede ser el objetivo final, y es, por supuesto, la única manera de evitar todas las consecuencias
negativas asociadas con el abuso de sustancias, el practicante de reducción de daños busca cumplir con el cliente
donde él o ella está en lo que respecta a la motivación y la capacidad de cambiar. metas del practicante son
secundarios a lo que el cliente quiere. Esto no implica que el practicante no tiene opinión; más bien, el profesional
respeta las decisiones del cliente a favor y en contra del cambio.

El practicante de la reducción de daños con frecuencia utiliza técnicas sin prejuicios pero Directiva, incluida la
entrevista motivacional (MI; Miller y Rollnick, 2002), para permitir que el cliente para explorar razones para el cambio.
MI implica expresar empatía para establecer una relación con el cliente, el desarrollo de discrepancia entre lo que el
cliente quiere y donde él o ella se encuentra actualmente, rodando con la resistencia del cliente para construir la
relación y avanzar hacia el cambio, y el apoyo a la auto-e fi cacia en el cliente para tomar la medidas necesarias.
Dentro de un marco cognitivo-conductual, el médico también puede ayudar a establecer objetivos razonables, la
práctica de habilidades de rechazo, la identificación de comportamientos alternativos, y teniendo en cuenta la
prevención de recaídas.

Una diferencia importante entre la reducción del daño y los programas basados ​en la abstinencia es la definición
del progreso terapéutico. Si un cliente presenta después de 1 mes de tratamiento y los informes que consumen
cinco bebidas en cada una de las últimas tres noches, un programa tradicional que contaría como un fracaso. Si se
requiere la abstinencia de ciertos servicios, incluida la vivienda, que cliente puede ser rechazado de un tratamiento
adicional. Alternativamente, un practicante de la reducción del daño sería primer preguntar cuánto bebió el cliente al
inicio de la terapia. Si el cliente se bebiendo 10 bebidas todos los días, entonces el consumo de cinco bebidas al día
sería un éxito terapéutico, o los pasos en la dirección correcta. Si el objetivo del cliente eran abstenerse, entonces el
terapeuta continuará trabajando con el cliente para solucionar las áreas problemáticas y desarrollar otras habilidades
de afrontamiento. Si el objetivo del cliente era evitar perder el conocimiento, y cinco bebidas sería mantener el nivel
de alcohol en la sangre por debajo del riesgo de perder el conocimiento, entonces el tratamiento sería un éxito. El
terapeuta puede continuar explorando con el cliente más consecuencias negativas que él o ella preferiría evitar, pero
en última instancia, el objetivo del cliente se ha cumplido.

investigadores de reducción de daños usan esos mismos objetivos de reducción de daños cuando la difusión de las
técnicas y los resultados de las investigaciones. En esta revisión de la investigación, reconocemos que algunas
técnicas pueden recibir más apoyo, mientras que otros son más polémicos. Por ejemplo, la discusión consumo
moderado de alcohol con un alto nivel de colegio de 22 años podría elevar las cejas menos que apoyar un sitio de
inyección segura en su vecindario. Aunque nuestra revisión pretende ser exhaustivo para muchas prácticas que caen
bajo el paraguas de reducción de daños, que de ninguna manera esperamos que el apoyo a una técnica significa
aceptar a todos. Nuestro objetivo es satisfacer dónde se encuentra y esperar que la reducción del daño puede encajar
como una herramienta en su caja de herramientas práctica.

En este artículo se revisan los resultados de la investigación empírica sobre la eficacia de la reducción de daños con
alcohol y abuso de sustancias en una miríada de configuraciones y con una multitud de poblaciones de clientes. Nuestra
revisión se limita a una selección de los ensayos clínicos sobre la eficacia de la reducción de daños publicados en revistas
en idioma Inglés; No se han incluido los estudios no publicados, por lo tanto las investigaciones de procesos, documentos
teóricos, y artículos publicados en otros idiomas. Por razones de espacio, también hemos dejado fuera notablemente las
discusiones sobre los cambios de política y otras consideraciones sociales / globales para centrarse en opciones para los
pacientes individuales.

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 Investigación de la reducción de daños 203

Reducción de Daños de alcohol

La reducción de daños incluye técnicas que van desde la prevención hasta la intervención de mantenimiento. En esta sección,
se revisa la investigación sobre intervenciones con programas aplicando en las escuelas, estudiantes universitarios, y las
poblaciones de adultos.

Programas de ingreso independiente

La forma más eficaz de reducir los daños asociados al consumo de alcohol es prevenir la iniciación y el mal uso en el
primer lugar. La edad de inicio está inversamente relacionada con problemas posteriores con el uso y con mayor
frecuencia se produce durante la adolescencia (Johnston, O'Malley, Bachman, y Schulenberg, 2007a; Warner y White,
2003). Según las encuestas nacionales recientes, yegua de un tercio de octavo grado informar pasado el consumo de
alcohol año. Este porcentaje se eleva a más de la mitad de los estudiantes de 10º grado.

Dada la alta prevalencia en esta población, muchas intervenciones se han diseñado y probado. Algunos
programas basados ​en la abstinencia, como el Proyecto DARE (Drug Abuse Resistencia Educación), se han
producido ya sea sin efectos o efectos potencialmente dañinos con esta población (Lilienfeld, 2007; Lynam et al.,
1999).
Otros programas toman un rumbo más consistente con la reducción de daños e incluyen las habilidades sociales,
habilidades de entrenamiento de resistencia, y la educación normativa (Bosworth, 1997). Específicamente, dos
intervenciones publicadas tienen objetivos de reducción de daños explícitas: la escuela-integrado y una intervención
piloto comunitarios Abordar el consumo de drogas entre los adolescentes (Poulin y Nicholson, 2005) y la salud escolar
y el Proyecto de Reducción de Daños del Alcohol (McBride, Farringdon, Midford, Meuleners, y Phillips, 2004). Aunque
ni la intervención dio lugar a cambios significativos en la prevalencia a largo plazo (Poulin y Nicholson, 2005) o en
comparación con el control sin tratamiento (McBride et al., 2004), ambos dio como resultado reducciones significativas
en el consumo nocivo de alcohol.

Para la prevención, la investigación nos lleva a tres conclusiones interrelacionadas. En primer lugar, el Proyecto DARE y otros
programas similares no son efectivos para reducir el consumo de sustancias en el corto plazo o en el largo plazo. En segundo lugar,
los métodos de reducción de daños como resultado reducciones significativas en el consumo de alcohol en el corto plazo, pero los
efectos no preventivas en el largo plazo. Y en tercer lugar, tenemos un largo camino por recorrer en el desarrollo de estrategias
eficaces de prevención para jóvenes en situación de riesgo y el abuso del alcohol.

Estudiantes universitarios

Los estudiantes universitarios son probablemente el grupo más estudiada en términos de los programas de reducción del daño
del alcohol. Aunque parte de esto es probablemente debido a las opciones de accesibilidad y de incentivos a trabajar con los
estudiantes universitarios, este grupo tiene una alta prevalencia de uso y continúa luchando con consumo problemático. Las
encuestas nacionales informan pasado año el consumo de alcohol de los estudiantes universitarios en el 82% y 30 días de
prevalencia al 65% (Johnston et al., 2007b). Más de un tercio de los estudiantes universitarios a tiempo completo informe al
menos un episodio de cinco o más bebidas en el pasado 2 semanas, con tasas que van desde el 37% de las mujeres y el 45%
de los hombres (Johnston et al., 2007b). Además, aunque los estudiantes a la universidad tienden a involucrarse en el consumo
episódico menos pesado que sus pares unidos no universitarios, se vuelven más propensos a participar en consumo excesivo
de alcohol durante la universidad (Timberlake et al., 2007). bebedores frecuentes están en riesgo particular para cumplir con los
criterios del DSM-IV para el abuso del alcohol (13 veces mayor probabilidad) y la dependencia del alcohol (19 veces mayor
probabilidad) en comparación con sus compañeros que beben alcohol pero no en gran medida (Knight et al., 2002). En general,
el grupo de edad de la universidad tiene la

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204 Journal of Clinical Psychology: En la Sesión, febrero de 2010

mayor prevalencia de trastornos por uso de alcohol diagnosticables (Departamento de Salud y Servicios Humanos []
DHHS, 2007).
Docenas de estudios que evalúan las intervenciones de estudiantes universitarios durante las últimas 2 décadas tienen
estrategias identi fi cados con resultados prometedores. El Instituto Nacional sobre el Abuso de Alcohol y Alcoholismo
(NIAAA, 2002) ha designado Nivel 1 intervenciones que tienen resultados favorables con los estudiantes universitarios en
al menos dos estudios independientes (NIAAA, 2002). Dos enfoques de reducción de daños se proporcionan como
ejemplos especí fi cos de los enfoques generales que figuran como intervenciones de Nivel 1: El alcohol Programa de
capacitación (ASTP) y Breve Indagación sobre Alcohol e Intervención para estudiantes universitarios (BÁSICO).

ASTP combina habilidades cognitivas-conductuales, las normas aclaración, y las técnicas de estimulación
motivacional en un ambiente de grupo (Miller, Kilmer, Kim, Weingardt, y Marlatt, 2001). grupos ASTP
múltiple-sesión han demostrado repetidamente eficacia en cativamente significantes reducir la ingesta de alcohol
(disminuciones de 40% -50%), así como consecuencias negativas con reducciones sostenidas a los 2 años de
seguimiento (Baer et al., 1992; Fromme, Marlatt, Baer, ​y Kivlahan, 1994; Kivlahan, Marlatt, Fromme, Coppel, y
Williams, 1990). Específicamente, Kivlahan y colegas (1990) encontraron después de la intervención potable
semanal disminuyó de 14,8 bebidas en la línea base a 6,6 bebidas 12 meses más tarde, en comparación con una
reducción del grupo de información alcohol de 19,4 bebidas en la línea de base a 12,7 bebidas durante el
seguimiento, y sólo una evaluación condición incremento del 15,6 bebidas en la línea de base a 16. 8 bebidas en
el mismo seguimiento. Más recientemente, el ASTP también ha demostrado la eficacia de generalizar con los
estudiantes universitarios multiculturales e internacionales (Hernández et al, 2006;. Stahlbrandt, Johnsson, y
Berglund, 2007).

FUNDAMENTOS intervenciones de retroalimentación individuales incorporan retroalimentación personalizada con

infarto de miocardio en un breve, uno-a-uno ajuste (Dimeff, Baer, ​Kivlahan, y Marlatt, 1999). Tanto en una única sesión y
de dos sesiones FUNDAMENTOS han demostrado una eficacia similar en la reducción de las cantidades de consumo y
consecuencias de extensos períodos de seguimiento (por ejemplo, Baer, ​Kivlahan, Blume, McKnight, y Marlatt, 2001;
Borsari y Carey, 2000; Larimer et al ., 2001; Larimer y Cronce, 2002; Marlatt et al, 1998; Murphy et al., 2001)..

Además de estas intervenciones en persona, la terapia de reducción de daños también está siendo
implementado a través de formularios basados ​en la Web o a través del ordenador. intervenciones en web o
basados ​en computadoras se han desarrollado para una variedad de comportamientos problemáticos,
incluyendo el consumo de alcohol, el tabaquismo, la actividad física, la nutrición y pérdida de peso, trastornos de
la alimentación, y la violencia. Se han realizado ensayos controlados basados ​en la Web múltiples con alcohol o
abuso de sustancias y publicados (por ejemplo, Chiauzzi, verde, Señor, Thum, y Goldstein, 2005; Kypri y
McAnally, 2005;. Kypri et al, 2004; Vecinos, Larimer, y Lewis, 2004; vecinos, Larimer, Lostutter, & Woods, 2006;.
Walters et al, 2007). Los hallazgos de estos estudios son prometedores y consistentemente incluyen
reducciones en el consumo de alcohol (Kypri et al., 2004, Lewis & Vecinos, 2007;. Los vecinos y otros, 2004,
2006; Walters, Vader,

¿Por qué es tan importante la reducción de daños para los estudiantes universitarios? La mayoría de los estudiantes asisten la

universidad durante una etapa de desarrollo se denomina la adultez emergente (Arnett,

2000, 2001) Esta etapa de desarrollo única entre la adolescencia y la edad adulta permite una mayor
responsabilidad e independencia al mismo tiempo que conserva algo de dependencia e interdependencia
caracterizado adolescencia. Los estudiantes en la adultez emergente tienden a identificarse a sí mismos como
más independiente (Arnett, 2000; Hornsey y Jetten, 2005; Markus, Mullally, y Kitayama, 1997), aunque no ven

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 Investigación de la reducción de daños 205

a sí mismos como habiendo alcanzado la edad adulta. Este periodo de desarrollo es fundamental para el desarrollo de una
identidad que está separado de los padres, así como compañeros.
Las intervenciones efectivas para beber estudiante universitario son, por lo tanto, diferente a algunos diseñados
para adultos. Como muchos estudiantes no ven su consumo de alcohol como un problema (Vik, Culbertson, y
Sellers, 2000), un programa basado en la abstinencia puede parecer demasiado extrema y no coincide con las
normas sociales del entorno. Los programas de educación de sólo proporcionan a los estudiantes información, pero
estos adultos emergentes son más propensos a probar esta información relacionada con el alcohol en lugar de
interiorizarlo basado en la palabra de un adulto (Crundall, 1995; Vecinos, Larimer, Lostutter, & Woods, 2006) .
Cuando se encuentran discrepancias entre la información proporcionada y experiencias reales, los estudiantes
tienden a descartar la información anterior, ya sea como sea incorrecto o inaplicables. Además, incluso cuando los
estudiantes aprenden el material educativo, no conduce necesariamente a un cambio de comportamiento (Larimer et
al, 1998;. Larimer y Cronce, 2007). Además, las intervenciones del estudiante universitario también se producen
durante una fase de desarrollo única de comportamientos con la bebida, como la mayoría de los estudiantes han
iniciado su uso sólo en los últimos años, y la mayoría están en la rama ascendente de su trayectoria potable
(Johnston et al, 2007b;. Nelson, Heath, y Kessler, 1998; O'Malley y Johnston, 2002).

Por lo tanto, podemos concluir con seguridad de docenas de ensayos controlados con los estudiantes universitarios con el
alcohol mediante la reducción del daño que tiene beneficios a largo plazo para esta población única. Los objetivos pragmáticos y
actitud sin prejuicios ofrecido por la reducción de daños funciona la terapia con los estudiantes universitarios.

Otras poblaciones de adultos

Vamos a revisar aquí la investigación sobre las intervenciones de reducción de daños que son especí fi camente diseñado para
satisfacer las poblaciones de adultos donde se encuentran, tanto fi figurativamente y literalmente. A continuación, hacemos un
seguimiento de la eficacia de la reducción de daños diseñado para intervenciones en el lugar, las intervenciones breves en centros
de trauma, cooccurring tratamientos de trastorno, y finalmente los alcohólicos sin hogar. Estas poblaciones suelen ser menos
sensibles a los métodos tradicionales, o pueden ser menos propensos a buscar tratamiento para su uso problemático.

los programas de trabajo. Las encuestas nacionales han estimado que más del 70% de los consumidores y usuarios
de drogas pesadas son empleados a tiempo completo (Abuso de Sustancias y Servicios de Salud Mental Administración
[SAMHSA], 1999), con frecuencia en las culturas del lugar de trabajo que soportan el alcohol y el consumo de drogas
(Ames, Grube, y Moore, 2000). Este uso problemático tiene costos sustanciales para la salud de los trabajadores y la
productividad, así como financieros aumentos en los planes de salud (Trudeau, Deitz, & Cook, 2002). Una intervención de
reducción de daños en el lugar de trabajo es un sitio Web interactivo llamado CopingMatters (Matano et al., 2000). Este
proyecto piloto ha encontrado reducciones significativas en los episodios de consumo excesivo de más de 3 meses
después de la intervención (Matano et al., 2007).

Osilla y sus colegas (2008) encontraron que la adición de una breve intervención para el tratamiento de un programa de
asistencia a los empleados como de costumbre (TAU) produjo disminuciones en la bebida y las consecuencias asociadas a los 3
meses de seguimiento. Específicamente, los participantes en la intervención reportaron disminuciones de 7,56 bebidas por
ocasión de pico al inicio del estudio a
4,78 bebidas pico en el seguimiento (participantes TAU disminuyó de 6,27 a 6,07 bebidas bebidas). Estos descensos
se asociaron con una disminución en el nivel de alcohol en sangre de
0,10 al inicio a 0,05 durante el seguimiento para el grupo de intervención, y un aumento de
0,07-,08 en la condición TAU.
Otros programas de trabajo han adoptado un enfoque de promoción de salud (Cook, Volver, y Trudeau,
1996), incluyendo el manejo del estrés (Kline & Snow, 1994), la salud

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asesoramiento (Heirich y Sieck, 2000), bienestar en el trabajo (Deitz, Cook, y Hersch, 2005), y el lugar de trabajo Managed
Care (Galvin, 2000). A pesar de que estos últimos estudios a menudo han carecido de diseños rigurosos, tenía las bajas tasas
de alimentación y de participación estadísticos, y utiliza las medidas de resultado no estandarizados (Cook & Schlenger,
2002), todos ellos fueron demostrado que reduce el consumo de sustancias y mejorar las actitudes hacia el cambio de uso.

Los centros de trauma. El alcohol y las drogas se asoció con más de 1,7 millones de visitas al centro de trauma
y las salas de emergencia en los Estados Unidos en 2006 (SAMHSA,
2008). Además, en el momento de la admisión, casi una cuarta parte de los pacientes de trauma dieron positivo para
los comportamientos relacionados con sustancias peligrosas, abuso o dependencia (Madras et al., 2009). Estos
pacientes no son propensos a reconocer un problema de uso de sustancias o estar motivado a cambiar su
comportamiento y no siempre han buscado tratamiento en el pasado (Daeppen et al., 2007). La identificación de estos
tiempos de crisis como una oportunidad para los pacientes a reconocer las consecuencias y los comportamientos de
riesgo (O'Toole et al., 2008), la Organización Mundial de la Salud ha desarrollado medidas de detección y
recomendaciones para las intervenciones en centros de salud (Babor y Higgins-Biddle,

2001). Los resultados refleja que estas intervenciones breves produjeron reducciones significativas en el uso y
otras consecuencias problemáticas (Gentilello et al., 1999; Schermer, Moyers, Miller, y la floración de campo,
2006), y otras recomendaciones y guías se han creado para ayudar a los proveedores de atención médica ( por
ejemplo, Rollnick, Miller, y Butler, 2007).

Cooccurring trastornos. El abuso de sustancias es frecuente entre las personas con graves problemas de
salud mental, que afecta a más de la mitad de las personas con trastornos cooccurring (Drake et al., 2005).
Muchos médicos requieren que estas personas se abstengan de sustancias antes de que tratarán el diagnóstico
psicológico dual. La reducción de daños reconoce que, aunque la abstinencia puede reducir algunos de los
daños experimentados por el individuo, a menudo se entrelazan estos diagnósticos y no puede ser simplemente
se separaron y se trató en un vacío (Denning, 2000). psicoterapia de reducción de daños (Denning, 2000;
Tatarsky, 2002) incluye enfoques de evaluación y tratamiento adicionales que el uso de sustancias tradicional o
tratamiento psiquiátrico, incluyendo la abstinencia no requieren tener acceso al tratamiento.

Varios tratamientos consistentes con este enfoque de reducción de daños han demostrado hallazgos optimistas
para el diagnóstico dual. Búsqueda de Seguridad (Najavits, 2002) fue eficaz en la reducción de consumo de sustancias
y los síntomas del trastorno de estrés postraumático y en la mejora de la familia y el funcionamiento social (Najavits,
Schmitz, Gotthardt, y Weiss,
2005). basada en la conciencia de prevención de recaídas (Bowen, Chawla, y Marlatt, 2008) ha tenido éxito en la reducción
de consumo de sustancias, el deseo, y los problemas relacionados con los clientes en cooccurring condiciones
psiquiátricas (Bowen et al., 2008).

alcohólicos sin hogar. Quizás una de las mayoría de las poblaciones en riesgo y resistente al tratamiento
incluyen individuos sin hogar con trastornos por uso de alcohol y cooccurring condiciones psiquiátricas y / o uso de
sustancias. Estos '' alcohólicos crónicos públicas '' incurren en gastos públicos estimado de más de $ 80.000 por
persona, por año (Larimer et al., 2009). La mayoría de los programas de tratamiento y las oportunidades de
vivienda tradicionales requieren el mantenimiento de la abstinencia y requieren de desalojo en el caso de recaída
(Tsemberis, Gulcur, y Nakae, 2004). protocolos de reducción de daños, por el contrario, buscan ofrecer servicios
de vivienda y sin contingencias. Aunque un estudio no encontró diferencias en contingente frente a la vivienda no
contingente en los cambios en el uso de sustancias o síntomas, hubo una disminución en el tiempo pasado sin
hogar y un aumento de mantenimiento de la vivienda estable para el grupo no contingente (Tsemberis, Gulcur,

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 Investigación de la reducción de daños 207

2004). explorar más a fondo los resultados asociados con la vivienda no contingente, la Primera Vivienda estudio
encontró que, en comparación con un control de lista de espera, los individuos de la vivienda reportaron no sólo es
menos potable y menos intoxicación, sino que también guarda un promedio de $ 2.449 por persona mensualmente en
médica y social Los gastos por servicios (Larimer et al., 2009).

Uso de Sustancias Reducción de Daños

La mayor parte de nuestra revisión de la investigación hasta la fecha se ha centrado en la prevención e intervención relacionados con el

alcohol, aunque algunos de los programas han abordado otras sustancias. En este punto, volvemos nuestra atención a programas de

reducción de daño dirigidos principalmente el consumo de sustancias, incluyendo el reemplazo de nicotina, de sustitución de opiáceos,

los programas de intercambio de agujas, y los sitios de inyección segura.

reemplazo de nicotina

Los efectos nocivos para la salud bien documentados de fumar cigarrillos, en combinación con la situación jurídica de
la nicotina, ha llevado a la creación y prueba de múltiples alternativas diseñadas a reducir los problemas de salud y los
riesgos asociados con la nicotina. Los consumidores tienen múltiples opciones, tanto los de venta libre y con receta
médica, incluyendo los parches, pastillas, goma de mascar, aerosol, inhalador, y tabletas. Docenas de estudios sobre
la sustitución de la nicotina han demostrado un aumento en las tasas de abandono en un 1,5 a 2 veces en
comparación con placebo o ninguna ayuda adicional (por ejemplo, McMurray, 2006; Shiffman, 2007; Sweeny, Fant,
Fagerström, McGovern, y Henning campo, 2001; West et al, 2001) y puede mejorar los intentos de moderación
también (Etter, Laszlo, Zellweger, Perrot, y Perneger, 2002;. Rose, Behm, Westman, y Kukovich, 2006). Estos
hallazgos son independientes de otros factores asociados típicamente con éxito para dejar, como el apoyo social,
aunque es más eficaz cuando se combina con una intervención conductual (Molyneux, 2004). Además, el reemplazo
de nicotina también puede aumentar el abandono y la moderación con fi individuos tradicionalmente dif culto de tratar
incluyendo personas sin hogar (Okuyemi et al., 2006) y las poblaciones de pacientes hospitalizados (Saxon, McGuf fi
n, y Walker, 1997).

La sustitución de opioides

Al igual que en reemplazo de nicotina, terapias de sustitución de opiáceos se han desarrollado para drogas como la
heroína, la oxicodona, OxyContin y la morfina. Las terapias (farmacoterapia agonista y de mantenimiento con
metadona) Se identificaron para proporcionar un opioide menos perjudiciales (por ejemplo, metadona) o un agonista
de los receptores de opioides (por ejemplo, buprenorfina) bajo supervisión médica en ambas clínicas especializadas
y ambulatorios (Krantz y Mehler, 2004; Merrill et al, 2005;. Organización Mundial de la Salud [OMS],

2004). Varias revisiones tienen terapia de sustitución de opiáceos identi fi cado como eficaz para reducir el uso ilícito de opiáceos,
los comportamientos de riesgo del VIH, la actividad delictiva, y la muerte relacionada con los opioides (Connock et al, 2007;. OMS,
2004). Sin embargo, siguen siendo controvertidos y bajo una estricta regulación gubernamental, lo que limita la accesibilidad
(Kleber, 2008).

Los programas de intercambio de agujas y locales de inyección segura

los programas de intercambio de agujas y jeringa se han desarrollado para reducir la propagación de enfermedades de
transmisión sanguínea (por ejemplo, VIH y hepatitis) entre los consumidores de drogas por inyección. Estos programas han
existido desde mediados de la década de 1980, a menudo incluyen referencias de drogas de tratamiento, la educación entre
pares y la prevención del VIH, y se llevaron a cabo en Amsterdam, Australia, Canadá, Estados Unidos y muchas partes de
Europa.

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208 Journal of Clinical Psychology: En la Sesión, febrero de 2010

En cuanto a su eficacia, una revisión exhaustiva de 45 estudios 1989-2002 llegó a la conclusión de que estos
programas son efectivos, seguros y rentables (Wodak y Cooney, 2006), sin evidencia de efectos deletéreos
(Strathdee y Vlahov, 2001). Aunque ha habido una prohibición en los Estados Unidos de fondos federales para
estos programas desde 1988 (Strathdee y Pollini, 2007), una reciente Cámara de voto Representante de la ley
de asignaciones de Salud Laboral y Educación Servicios Humanos de 2010 se incluye el lenguaje para levantar
esa prohibición.

La promoción de la intención de los programas de intercambio de agujas, hay varios gobiernos que
proporcionan los sitios de inyección segura. En estos países, España, Noruega, Alemania, Suiza, Holanda,
Luxemburgo, Canadá y Australia, entre ellas la inyección usuarios de drogas pueden inyectar sus propios
medicamentos utilizando equipo limpio en presencia de personal con formación médica (Elliot, 2002). Más de 25
estudios han sido publicados que documentan reducciones significativas en el intercambio de la aguja y la
reutilización, las sobredosis, la inyección / desechar agujas en lugares públicos (Strathdee y Pollini, 2007), las
muertes por sobredosis (Kerr, Tyndall, Lai, Montaner, y Madera, 2.006 reducida ), y el aumento de la matrícula
en la desintoxicación y otros tratamientos de adición (Wood, Tyndall, Zhang, Montaner, y Kerr, 2007). Aunque
controvertido,

Resumen Investigación y Prácticas Clínicas

Hemos revisado, a lo mejor de nuestra capacidad, la investigación sobre los tratamientos de reducción de daños más
relevantes para los profesionales clínicos. Como se ha descrito, las intervenciones de reducción de daños son manifiestamente
eficaz para el alcohol y abuso de sustancias en muchos entornos y con muchas poblaciones. También son eficaces en el
reclutamiento de una mayor proporción de af infligido clientes y en alcanzar varias poblaciones (por ejemplo, lugar de trabajo,
sin hogar) que los programas de tratamiento convencionales alcanzan raramente. A medida que el uso de la reducción del daño
progresa desde el uso de sustancias para la salud mental, en términos más generales, seremos testigos de una mayor
investigación en estas áreas emergentes.

Como practicante, que es justo la reducción de daños para usted y sus clientes? Eso depende de donde son
sus clientes cuando vienen a ti por ayuda. Y eso depende de sus creencias con respecto a la aceptabilidad de
trabajo con menos de éxito completo o la abstinencia.

Si alguien llega con una motivación clara y un objetivo de la abstinencia, a continuación, como practicante, debemos
hacer todo lo posible para apoyar esa decisión. El enfoque de reducción de daños relevantes en esa situación sería
idéntica a los modelos de abstinencia. Sin embargo, si un cliente es ambivalente hacia o, de hecho, resistentes al
cambio, entonces la reducción del daño nos da la oportunidad de establecer una relación y ayudar a nuestro cliente a
tomar pasos en la dirección correcta. Lo ideal sería que el cliente va a tomar la decisión de parar el comportamiento
problemático. Sin embargo, en ausencia de un compromiso con la abstinencia, un éxito clínico es cualquier mejora
cliente y reducción de daño.

La creencia de que el clínico en la eficacia y la aceptabilidad de la reducción de daños es un determinante crucial de su

uso en la práctica clínica. Nuestra revisión de la investigación fue la intención de abordar la cuestión de la eficacia, pero la
cuestión de la aceptabilidad descansa dentro de cada médico. Puede responder a sus clientes dónde están? Puede trabajar
con la mitad de un pan si es todo lo que sus clientes desean, o pueden permitirse en este momento? Muchos
psicoterapeutas formados originalmente en tratamientos de sólo abstinencia están cambiando gradualmente sus prácticas
para reconocer la utilidad clínica de la reducción de daños. Así como se sugiere con los clientes ambivalentes, la reducción
de daños no es una práctica de todo o nada. Hay ocasiones en las

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 Investigación de la reducción de daños 209

la reducción del daño puede no ser la mejor o la única opción, y confiar en su juicio clínico para identificar esas
situaciones. Lo que ofrecemos es un punto de partida, o una alternativa, cuando los métodos de sólo abstinencia
no son efectivos o realista para un cliente específico.

Consideración de la terapia de reducción de daños no significa que un terapeuta no ve ninguna consecuencia o

problemas potenciales con las decisiones y el uso de una sustancia de un cliente. La reducción de daños se refiere a un
terapeuta puede ver la situación del cliente en más de términos de blanco y negro, todo o nada. Una reducción en el daño
puede o no puede ser suficiente para un cliente, pero al menos es un punto de partida para construir una buena relación,
alentar el cambio, y apoyar e fi cacia. La terapia de reducción de daños no significa rechazo de servicios cuando un cliente
no puede, o no quiere, conocer nuestros ideales resultado del tratamiento. La terapia de reducción de daños significa que
nos encontremos al cliente dónde están y ayudarles a lo largo de la medida en que nos dejan.

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