ACFrOgCsooDeAUxMn9UvJHaG9Fg gP4BYFjwRjhaQN5qxbsCx2BlZR AtJxgfkbSb4zCunEWBAg4gj-mzqug8nWvU7kGnfeVe4He39BYQlhL7gOo0huilGNrhHc2Gvk

1 Larissa Nóbrega (med 71)
Cirurgia – Primeiro Estágio
Sumário
Aula 01: Avaliação pré-operatória .................................................................................................................... 1
Aula 02 e 03: Cuidados clínicos no pós operatório ........................................................................................ 11
Aula 04: Choque em Cirurgia (Dr. Basílio) ..................................................................................................... 23
Aula 05: Operações Fundamentais em Cirurgia (Dr. Rivaldo) ...................................................................... 32
Aula 06: Técnica Asséptica (Dr. Rivaldo) ....................................................................................................... 37
Aula 07: Ambiente cirúrgico (Dr. Rivaldo) ..................................................................................................... 42
Aula 08: Nomenclatura em cirurgia (Dr. Rivaldo) .........................................................................................44
Aula 09: Cicatrização (Dr. Rivaldo) ............................................................................................................... 46
Aula 10: Vias de acesso em cirurgia (Dr. Rivaldo) .......................................................................................... 52
Aula 01: Avaliação pré-operatória
A CIRURGIA SEGURA, UMA EXIGÊNCIA DO SÉCULO XXI

O tratamento cirúrgico tem sido um componente essencial dos cuidados de saúde em todo o mundo há
mais de um século.
Como a incidência de lesões degenerativas, traumáticas, oncológicas e doenças
cérebrocardiovasculares continuam a subir, o impacto da intervenção cirúrgica em sistemas de saúde
pública vai continuar a crescer (OMS).
A cirurgia é frequentemente a única terapia que pode aliviar a deficiência e reduzir o risco de morte por
condições comuns.
Todos os anos, muitos milhões de pessoas passam por tratamento cirúrgico, e as intervenções
cirúrgicas são responsáveis por cerca de 13% do total de anos de vida ajustados por incapacidade do
mundo (DALY).
CIRURGIA E ARTE
“cirurgia é ciência e arte e, como tal, deve ser aprendida”; “como ciência, é a renovação dinâmica e
constante de preceitos e conceitos em função de sua própria evolução”. Sendo arte, exige
aprendizado manual persistente e bem orientado.
FORMAÇÃO CIRÚRGICA
“Os avanços tecnológicos trazem benefícios para uma melhor recuperação pós-cirúrgica, pois garante
maior exatidão no diagnóstico clínico e traz maior segurança de indicação para o tratamento cirúrgico”
“em medicina, especificamente, reciclar é preciso. De quando em vez, devemos rever conceitos
teóricos, avaliar procedimentos terapêuticos e reativar atitudes éticas”.
DECISÃO CIRÚRGICA
O julgamento clínico sensato é o atributo mais respeitado do cirurgião. O desenvolvimento científico e
tecnológico permite o acesso cirúrgico à pacientes: idosos, cardiopatas, nefropatas, pneumopatas,
neoplásicos, imunodeprimidos, etc. Momento operatório é a ocasião apropriada à intervenção
cirúrgica, observando-se o estágio de evolução e fatores de risco e prognóstico do paciente.
BASES DA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

É o período que antecede à cirurgia, permitindo a avaliação clínica, exames complementares e
preparo pré-operatório.
São um conjunto de medidas que visam preparar o paciente para a cirurgia objetivando o melhor
resultado possível.
A indicação depende de critérios e processos bem definidos e precisos para o futuro e bem estar do
paciente.
A pedra angular é a compreensão da história natural, avaliação do risco e evolução natural da afecção.
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Bom pré-operatório = sucesso da cirurgia
Momento de transição arte x ciência
Criar vínculo verdadeiro (comunicação, responsabilidade)
Relacionamento efetivo x afetivo
Considerar: insegurança do paciente, medo do desconhecido, perspectiva de agressão ao corpo.
Esclarecer sem pressa todas as dúvidas.
Código de ética médica:
 Artigo 46: Vedado efetuar qualquer procedimento sem esclarecimento e consentimento
 Artigo 56: Direito do paciente: decidir livremente a execução de práticas diagnósticas ou
terapêuticas. Exceção: risco de morte
Melhor estratégia:
 Paciente deve ter participação ativa nas decisões; Presença de parente próximo; anotar em
prontuário; honestidade (mesmo quando não possível resposta positiva)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Consiste na concordância do paciente ou de seu representante legal, após ser informado pelo médico
acerca dos procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos que lhe são indicados.
O paciente deve ter condições de confrontar as informações e os esclarecimentos recebidos com seus
valores, projetos, crenças e experiências para poder decidir e comunicar esta decisão de maneira
coerente e justificada.
É permitido que o paciente retire seu consentimento, exceto se a retirada da concordância, quando já
iniciado o procedimento, implicar na possibilidade de dano, risco ou qualquer tipo de prejuízo ao
paciente.
DEIXAR O PACIENTE NAS SUAS MELHORES CONDIÇÕES CLÍNICAS

 Conhecer a função básica pré-operatória do paciente
 Diagnosticar condições clínicas que aumentam o risco cirúrgico
 Avaliar as co-morbidades
 Diagnosticar outras afecções que também necessitam de tratamento cirúrgico
 Favorecer a educação e orientação do paciente em relação aos acontecimentos perioperatórios
 Reduzir morbi-mortalidade perioperatória
FATORES ESPECÍFICOS QUE AFETAM O RISCO OPERATÓRIO

Alterações do hospedeiro: alterações significantes nos sistemas e tecidos comprometem a resposta
normal ao trauma cirúrgico e infecções;
Avaliação da competência imune, avaliação nutricional;
Outros fatores que levam ao aumento de infecção.
OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Avaliação do risco cirúrgico:
 Avaliação: doença de base, doenças associadas, funcional dos diferentes sistemas, nutricional,
estado psíquico.
 Outros: Competência da equipe médica e não médica; condições do hospital e centro cirúrgico;
hábitos, vícios, alergias, uso de drogas.
American Society of Anesthesiology (ASA): classe/descrição / mortalidade

 I: paciente saúde normal: 0,08%
 II: Doença sistêmica leve (própria doença cirúrgica ou não): 0,27%
 III: Doença sistêmica grave mas não incapacitante: 1,8%
 IV: Grave doença sistêmica e insuficiências funcionais (ameaça à vida): 7,8%
 V: Paciente moribundo (pouca sobrevida com/sem cirurgia): 9,4%
Fatores ligados à doença:

 Outras alternativas de tratamento
 Perspectivas de resolução
 Grau de comprometimento
 Evolução da doença
 Grau de urgência
o Emergência
o Urgência
o Eletiva
Avaliação do Risco Pulmonar

 Escala de Torrington e Henderson;
 Índice Multifatorial de risco para
pneumonia no pós-operatório (ver slide)
 Fatores de risco para complicações
pulmonares no pós-operatório:
o DPOC
o Idade >= 60 anos
o ASA 2 ou maior
o Dependência funcional
o História de ICC
o Não incluído: obesidade e asma leve
a moderada.
o  Realizar intervenção nos casos
citados.
PREDITORES ACC (American College of Cardiology) ACC/AHA

 Maiores:
o ICC descompensada
o Arritmias significativas
o Doença valvar grave
 Intermediários:
o Angina estável
o IAM prévio
o DM
 Menores:
o Idade avançada
o ECG anormal ou ritmo não sinusal
o Capacidade funcional reduzida
o História de AVC
o HAS não controlada
GOLDMAN REVISADO (RCRI – Revised Cardiac Risk Index)

1) Cirurgia de alto risco
2) História de doença coronariana
3) História de insuficiência cardíaca
4) História de doença cerebrovascular
5) DM que requeira tratamento com insulina
6) Creatinina sérica no pré-operatório > 2mg/dL
ÍNDICE DE DETSKY MODIFICADO

Classe I = 0-15 II = 20-30 III = >=35
 IAM <6m (10 pontos)
 IAM >6m (5 pontos)
 Angina classe III (10 pontos)
 Angina classe IV (20 pontos)
 Edema pulmonar alguma vez na vida (5 pontos)
 Edema pulmonar na última semana (10 pontos)
 Arritmia não sinusal (5 pontos)
 > 5 extrassístoles/min (5 pontos)
 Suspeita de estenose aórtica crítica (20 pontos)
 Cirurgia de emergência (10 pontos)
 Idade > 70 anos (5 pontos)
 PO2 < 60 ou PCO2 > 50 ou K<3 ou C>2 (5 pontos)
TVP – ESCALA DE RISCO

 Baixo ( <= 1 pto): 0,4% TVP / 0,2% TEP sintomático
 Moderado (2-4): 2,8% TVp / 1-8% TEP sintomático
 Alto (>4): 10-20% TVP / 5-10% TEP sintomático
PROFILAXIA – RISCO BAIXO

Medidas não farmacológicas:
 Movimentação ativa de MMII
 Deambulação precoce
 Meias elásticas de média compressão
 Compressão pneumática intermitente
PROFILAXIA – RISCO MODERADO

Medidas farmacológicas:
 Enoxiparina 20mg SC 1x/d
 Heparina 5.000 UI SC 2x/d
Inicias se possível 12h antes da SO, seguida de aplicação diária enquanto persistir o risco.
Semore associar as medidas não farmacológicas
PROFILAXIA – RISCO ALTO

Medidas farmacológicas:
 Enoxiparina 40mg SC 1x/d
 Heparina 5.000 UI SC 3x/d
Iniciar se possível 12h antes da SO, seguida de aplicação diária enquanto persistir o risco
Sempre associar as medidas não farmacológicas
OBESIDADE MÓRBIDA
 CPAP em casos de diagnóstico de apnéia do sono documentada;
 Monitorização não invasiva de oximetria em pacientes com hipoxemia no pré e intra-operatório
e com suspeita de patologias de vias áereas e pulmonares (apnéia do sono, hipoventilação
alveolar);
 Cuidados pós-operatórios em UTI para pacientes de alto risco devido a comorbidades, que
tiveram falência na extubação pós-operatória, sofreram complicações no intra-operatório ou
para superobesos (IMC>70);
 Manutenção de normovolemia;
 Oximetria não invasiva contínua durante recuperação anestésica;
 Fisioterapia respiratória para todos submetidos à cirurgias de porte intermediário a alto;
 Profilaxia para TVP: Deambulação precoce e profilaxia medicamentosa.
RISCO RENAL E METABÓLICO

 Grupo de alto risco para IR: cirurgia de aorta, cirurgia cardíaca, icterícia, idosos, DM, IRC;
 IR  maior morbi-mortalidade perioperatória;
 Paciente dialítico: diálise um dia antes da cirurgia, corrigir distúrbios HE/AB, atentar-se para risco
de sangramento.
 Evitar IRA: identificar FR pré-operatória, evitar uso de drogas nefrotóxicas, manter hidratação
adequada e evitar hipotensão.
 Manter glicemia entre 80-120 mg/dl, Suspender hipoglicemiantes 24h antes, Insulina.
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO DO PACIENTE

Anamnese: idade, sexo; história coerente da doença cirúrgica; perda de peso; uso de medicamentos
(diurético, anticoagulante, antiarrítmico, corticoide); hábitos (quantificar – tabagismo, ingesta
alcoolíca); antecedentes familiares (neoplasias, cardiovascular, diabetes); antecedentes patológicos
(doença pulmonar, cardíaca, endócrinas, renais; hepatopatias; internação anterior e qual motivo;
transfusões); antecedentes alérgicos; antecedentes hemorrágicos; antecedentes cirúrgicos (qual,
quando, intercorrências, cicatrização)
Exame físico: atitude e postura; seg. cefálico (mucosas, gânglios); exame cardiopulmonar (asculta, PA e
pulso); abdome (visceromegalias, hérnias); extremidades (insuficiência vascular).
Consulta clínica inicial: conquistar a confiança do paciente. Conhecer o orgânico e psicológico do

paciente; orientar a solicitação dos exames complementares.
Exames complementares:
 MBE
o 13 exames de “rotina”  1 resultado anormal
 Se repetido  normal nos ind. Normais
o Mudança do tratamento/cirurgia
 <1% paciente com resultado anormal

 “Exames de rotina” (hmg, U/C, SU, coag., Rx, ECG)
o Dispendioso
o Contraprodutivo
 Tipo de procedimento anestésico e cirúrgico
o Peq. Cirurgia com anestesia local
o Cirurgia com anestesia geral
 Motivos gerais:
o Detectar condições não identificadas na consulta que possa alterar o risco cirúrgico
o Obter resultados basais que possam contribuir com decisões no per/pós-operatório
 Hemograma
o Suspeita anemia/policitemia
o Perspectiva perda sanguínea
 Cir. Grande porte
o Insuf. Renal
o Neoplasias
o Esplenomegalia
o Uso antigoagulantes
o Radio/quimio recente
o Transfusão pré-operatória
 Coagulograma (TAP, TTPa, plaquetas)
o História sangramentos anormais
o Cir. Vasculares; com extra-corpórea; oftalmológicas; neurológicas
o Esplenomegalia
o Hepatopatias
o Má absorção
o Anticoagulantes
o Neoplasias.
 Tipagem sanguínea
o Cir. Grande + reserva sg.
 Glicemia
o >40 anos
o Antecedentes diabetes
o Pancreatopatias
o Suporte nutricional
o Hiperglicemiantes (corticoides, tiazídicos)
 Creatinina
o > 40 anos
o Antecedentes nefropatia, HAS, diabetes
 Urocultura
o Indicação cateterismo com bacteriúria assintomática
 Idosos, diabéticos, doenças urológicas, AIDS
o Exame de elementos anormais e sedimento não traz benefício
 Parasitológico de fezes
o Cir. Tubo digestivo
 Eletrólitos
o Nefropatia; uso de diuréticos, corticoides; cardiopatas; hepatopatas; diabetes.
 ECG
o >40 nos
o Cir. Intratorácica, aorta
o Cardiopatas, diabéticos, HAS

 Radiografia simples tórax PA/perfil
o > 60 anos (controverso)
o Cardiopatas/pneumopatas
o Neoplasias
o >20 cigarros/dia
o Cir. Torácicas / abdome superior
o (validade de 1 ano)
 Bioquímica hepática
o TGO, TGP, FA, GGT, albumina, bilirrubinas
o Hepatopatia pregressa ou presente
 Teste de gravidez
 Teste para HIV, sífilis, hepatite
o Suspeita clínica
 Exames específicos
o Suspeita clínica
o Suporte do especialista
 Espirometria
o Rotina: ressecção pulmonar
o Outras:
 Elevado consumo tabágico
 DPOC
 Gasometria arterial
o Indicação: ressecção pulmonar em pneumopatas com espirometria alterada
o Hipercapnia (elevado risco)
Avaliação nutricional
 Desnutrição
o Atraso na cicatrização; diminuição da resistência à infecção e da sobrevida.
 Indicações
o Perda peso > 5%/30 dias
o Trat obesidade mórbida
o Doenças consumptivas
o Aumento das perdas: fístulas, vômitos, diarreias, infecção.
o Para NNP (mínimo de 15 dias)
Avaliação nutricional simplificada
Parâmetro d. leve d. Moderada d. Grave
Diminuição peso (%) 10 10-20 >20
Prega (mm) 11-14,9 9,9-14,9 <9,9
Albumina (g/dl) 3,1 – 3,5 2,2 – 3,1 <2,2
Linfócitos (mm³) 1000 – 1,200 800 – 1000 <800
Testes cutâneos (mm)* 4,5 - 5 <5 0
*Testes mais usados: candidina, PPD, tricofitina, vaccinia
Dieta: jejum 8 horas; cir. Colônicas (preparo específico)

Tricotomia: aparar pelos, área de incisão, momento da cirurgia.
Preparo da pele:
 Banho na noite anterior com antissépticos.
 SO
o Degermação com polivinil-pirrolidona-iodo ou clorexidina
o Antissepsia com soluções alcoolicas
Lavagens/laxantes
 Cir. Cólon (preparo específico)
 Cir. Possibilidade abertura do cólon
Cateterismos
 Vesical: monitorização, cir. Pélvicas ou urinárias
 SNG: dilatação gástrica, obstrução intestinal, cir. Emergência
Sedação
 Benzodiazepínico noite anterior
 Midazolan, VO 30min antes.
Suspender medicamentos
 Anticoagulantes orais
o Substituir por heparina 5 dias antes
o Suspende-la 6-12 horas antes e reintroduzir 24-48 horas depois
o Cir. Urgência: plasma fresco
 Antiagregantes plaquetários (AAS)
o 10 antes ou não suspender
 Antiinflamatórios não-esteroides
o 24-48 antes ou não suspender
 Antidepressivos inibidores MAO
o 3-5 dias antes ou não suspender
 Hipoglicemiantes orais
o Substituir por esquema de insulina e SG 5%
 Diuréticos poupadores de K+
 Antibioticoprofilaxia
o Se indicada:
 Iniciar na indução
 Manter na cirurgia ou 24h após
Icterícia obstrutiva
 Hidratação vigorosa
 Colestiramina
 Vitamina K
 Procedimentos cirúrgicos específicos para descompressão.
Estenose pilórica
 Dieta zero
 SNG ou Fouchet
 Suporte nutricional (enteral/parenteral)
 Reposição hidroeletrolítica / ácido-básica
Diabetes Mellitus
 Controle glicemia (até 180-200 mg/dl)
 Cirurgia pela manhã
 Substituir hipoglicemiante por insulina
 No dia da cirurgia
o Glicemia
o SG 5%
o 1/3 ou ½ insulina longa duração c/s ½ insulina regular
o Monitorar glicemia + esquema de insulina
Hipertiroidismo
 Estado eutiroideo
 Med. Antitiroidianas até véspera (propiltiouracil/metimazol)
 Beta-bloqueadores (propranolol)
o Taquicardia persistente
 Iodo (lugol)
o 10-15 antes
 Sedação
Hipotireoidismo
 Profilaxia para hipotermia, monitorização cardiovascular e crânioencefálica;
 Avaliar chance de IOT difícil devido ao bócio (RX cervical);
 Cir de urgência na vigência de hipotireoidismo grave: L-tiroxina 200-500 mcg EV de ataque +
manutenção (40-100mcg/d) e CE EV;
Insuficiência adrenal
 Estresse cirúrgico leve:

o Dobrar ou triplicar a dose do corticóide nos pacientes com IA estabelecida e usuários
crônicos;
o Se o paciente estiver em jejum, suplementar com hidrocortisona 50mg IM ou EV logo
antes da operação e manter 25mg de hidrocortisona 12/12h
 Estresse cirúrgico moderado
o Suplementar 25 mg de hidrocortisona IM ou EV 8/8h
 Estresse cirúrgico elevado
o Suplementar 50 mg/dia de hidrocortisona 6/6 h
Cirurgia do cólon
 Dieta sem resíduo e leve a partir 3 dias antes
 Dieta líquida a partir 2 dias antes
 Lavagem intestinal com solução glicerinada
 Manitol 20% (500 ou 750 ml) + suco laranja / limão coado ou água de coco ou guaraná, VO,
véspera
 Hidratação venosa + eletrólitos
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS MAIS COMUNS:

 Infecções 14% (parede operatória, pneumonia);
 ITU, SIRIS, SEPSIS;

 Respiratória 9%;
 Cardíaca 5% (IAM, ICC, parada cardiorespiratória).
FATORES QUE AUMENTAM O RISCO DE INFECÇÃO

 Drogas que alteram a resposta do hospedeiro:
o Corticóides, agentes imuno-supressores, drogas citotóxicas, antibioticoterapia
prolongada: fungos;
 Insuficiência renal, Linfomas, Leucemias e Hipogamaglobulinemias;
 Diabetes melitus não controlada.
NO DIA DA OPERAÇÃO  Cateterização do doente

 Conferir jejum e preparo  Exames complementares
 Pedir para esvaziar a bexiga  Terapia medicamentosa prévia
 Realizar tricotomia
 Colocar meias elásticas NA SALA DE OPERAÇÕES
 Conseguir acesso venoso  Posicionar o doente na maca
 Iniciar antibioticoprofilaxia  Evitar estiramento de membros
 Medicação pré-anestésica  Sondagem vesical (s/n)
 Monitoração do doente
CONDUTA NA EMERGÊNCIA  Sondagem naso-gástrica (s/n)
 Diagnóstico rápido  Manter temperatura corpórea
 Assistência respiratória  Assepsia e antissepsia
 Obter via venosa calibrosa
 Reposição com cristaloides DURANTE A OPERAÇÃO
 Cateterização  Evitar a hiperidratação
o Urinária  Hemostasia cuidadosa
o Nasogástrica  Evitar C.E. no campo operatório
 Drenas áreas de descolamento
CONDUTA NA URGÊNCIA  Na síntese trocar luvas e campos
 Corrigir volemia  Antibioticoprofilaxia
o Cristaloides  Profilaxia do tromboembolismo
o Hemoderivados
 Corrigir distúrbios salinos
Aula 02 e 03: Cuidados clínicos no pós operatório

(pós op. + resposta ao trauma)
Créditos: Rallyne
DEFINIÇÃO: Período em que se acrescentam ao estado pré-operatório, o trauma operatório considerado

globalmente como uma agressão e as alterações relacionadas com a técnica cirúrgica utilizada.
Enquanto no pré-operatório se faz a avaliação do doente e a preparação e a programação da operação, no

pós-operatório faz-se:
a) Vigilância e monitorização do estado do doente após a agressão cirúrgica;
b) Diagnóstico e tratamento das complicações médicas (relacionadas com doença médica

prévia ou intercorrente) ou cirúrgicas (relacionadas com a técnica operatória).
• Do ponto de vista biológico, o organismo se comporta de forma constante ao enfrentar os traumas

físicos de qualquer origem: a seqüência das alterações sofridas pelo organismo agredido é
essencialmente a mesma, independente da natureza do trauma.
• As alterações do meio interno diferem conforme a intensidade e qualidade do trauma.
• Objetivo – preservar a vida !!!
Trauma:
• Magnitude
• Duração
• Natureza do trauma
• A ação do sistema neuro-endócrino;
• a liberação de substâncias mediadoras;
• as alterações no metabolismo celular e intermediário;
• alterações fisiológicas: benéficas
• alterações deletérias: podem indicar falhas nos mecanismos homeostáticos.
Respostas metabólicas ao trauma
 Fatores determinantes:
 condições basais de saúde e idade;
 magnitude da (s) lesão (ões);
 efeitos da fome e imobilização;
 capacidade homeostática
A resposta à lesão envolve complexa interrelação de substâncias:
• do eixo hipotálamo-hipofisário;
• sistema nervoso autônomo;
• sistema hormonal geral;
• mediadores com ações locais e sistêmicas;
• produtos de células endoteliais vasculares;
• produtos intra-celulares de células distintas.
Trauma cirúrgico
• A normalidade das funções biológicas depende da manutenção do meio
interno dentro de limites estreitos (características físico-químicas) garantidos
por meios regulatórios (hormonais).
• O trauma representa uma ameaça a esta constância orgânica.
• O paciente responde ao trauma cirúrgico pela sua idade cronológica.
Repercussões do trauma:
• Equilíbrio hidro-eletrolítico / ácido-básico;
• Hipovolemia - redução H2O, Na (edema de seqüestro, jejum, vômito,
exudatos, etc.);
• Hiponatremia - perdas de líquidos orgânicos, sangue, imobilização de H2O no
colágeno;
• Distúrbios hidro-eletrolíticos;
• Hiponatremia, hipocalemia, hipercloremia, hipermagnesemia, etc.
• Equilíbrio hidro-eletrolítico / ácido-básico:
• Alcalose respiratória (hiperventilação);
• Acidose metabólica (distúrbios perfusionais);
• Hiperglicemia (glicogenólise, gliconeogênese).
• Hiperlipemia (lipólise):
• Elevação dos aminoácidos (proteoolíse e inibição da ressíntese);
• Intolerância à glicose (busca de energia endógena).
FASES EVOLUTIVAS NA RESPOSTA AO TRAUMA

Fase catabólica: dura de 1 a 5 dias
Frase de agregação ou atividade endócrina 2 a 4 dias em oper. Médio porte e 1 sem nas de grande porte
Fase de supressão da atividade endócrina: início da diurese aquosa e salina com retorno à percepção normal
Fase anabólica
Anabolismo protéico: de 3 a 10 semanas. Aumento de N em 3 a 5g/dia= 18 a 30g de proteína= 90 a 150g de
tecido
Anabolismo lipídico: período final da convalescença: aumento de peso corporal
Monitorização
• Estado respiratório (FR, SaO2, gasimetria);
• Estado hemodinâmico (PA, PVC);
• Diurese (hora/dia) (algaliação);
• Balanço hídrico (estado hidroeletrolítico);
• Temperatura corporal (febre);
• Entubação nasogástrica.
Exame clínico:
• Geral / Região operada
• Exames complementares de diagnóstico.
Otimização do Paciente
• Plasma (5%), Líq. Intersticial (15%), Célula (40%) (Água: 60% PC adulto jovem)
• Balanço hídrico (H2O): (crianças, idosos, obesos).
• Ingestão:
• In natura (1300), alimentos (1000),
• Endógena (300) ml / 24 h.
• Saídas:
• Urina (1500), Pulmões (300), Pele (600) ml /24 h.
• Administração de infusão de líquidos (solução fisiológica)

• P.V.C. de 0-15 cm. H2O. Pouco confiável na presença de patologia cardiopulmonar prévia.
• Diurese: 0,5 ml/Kg/h.
• P.C.P. > 19 mmHg. Permite medir por termodilução o débito cardíaco, índice de trabalho sistólico,
volume /minuto do VE.
• DO2 / VO2 (oferta O2 / Consumo de O2).Mede indiretamente a pré-carga ou distensibilidade.
• Se persiste a instabilidade hemodinâmica: inotrópicos dopamina de 3-5 mg/Kg. Dobultamina 5-15

mg/Kg.
Fluidoterapia
• Desidratação leve (5% PC), grave (10%)
• redução do tugor cutâneo, mucosas secas, taquicardia, PA lábil, oligúria (peritonite,

pancreatite, obst. intestinal, sepse, etc).
• Reposição inicial rápida, manutenção monitorada pelo QC + soluções iônicas + eletrólitos.
Nutrição
•(desnutrição 40% enfermos)
•Anorexia, catabolismo acentuado, patologia, etc.
•Avaliação:
•medidas antroprométricas (peso habitual, prega cutânea, tríceps, CMB), albumina (3,5 a 4,5 g/l),
transferrina (>250 mg), linfócitos, TC (vacínnia, ppd, candidina, etc), BN.
• Suporte nutricional parenteral: obstrução intestinal, peritonite, pancreatite, fístula digestiva,
síndrome de má absorção, IRA, anorexia, tétano, ICC, encefalopatia hepática, sepse, falência de
múltiplos órgãos, etc.
• Contra-indicações: má perfusão tecidual, queimados, discrasia sanguínea, PO imediato.
• Suporte nutricional parenteral: obstrução intestinal, peritonite, pancreatite, fístula digestiva,
síndrome de má absorção, IRA, anorexia, tétano, ICC, encefalopatia hepática, sepse, falência de
múltiplos órgãos, etc.
Suporte nutricional enteral (oral, enteral);
• Contra-indicações – choque, hemorragia digestiva, fístula jejunal, obstrução intestinal.

• Complicações – Cateter, soluções, metabólicas e sépticas (parenteral), mecânicas, gastrointestinais,
metabólicas.
Alterações do ritmo alimentar

Reserva de glicogênio hepático e muscular: 500g, utilizadas em 18 a 24 horas de jejum
Jejum num adulto normal: catabolismo com 87% de gorduras e 13% de proteínas
Acidose metabólica devido ao consumo de gorduras.
Imobilização prolongada: catabolismo muscular, acúmulo de secreções;

Perdas hidroeletrolíticas extra-renais: maioria dos quadros de deficiência de água e eletrólitos
Doenças Viscerais Intercorrentes: reação normal ao trauma depende da integridade orgânica.
COMPLICAÇÕES NO PÓS OPERATÓRIO

• Relacionada com a doença principal operada;
• Doença médica concomitante;
• Erro na técnica operatória ou terapêutica utilizada;
• Na maioria dos doentes, o pós-operatório é caracterizado por um padrão de recuperação
previsível e sem intercorrências.
• Qualquer desvio deste padrão, mesmo que súbito, deve constituir alerta para uma complicação.
• É de importância crucial que o cirurgião saiba reconhecer precocemente e tratar a complicação.
FEBRE
• Temperatura acima de 38ºC ou persistindo durante 2 ou mais dias de pós-operatório.
 Peri-operatório
# Infecção pré-existente (apendicite perfurada)
# Manipulação intra-operatória
# Reação transfusional (alergias, hemólise)
# Hipertermia maligna (agentes inalatórios e succinilcolina)
# Doença endócrina associada
• Pós-operatório imediato (24 horas)

# Atelectasia pulmonar
# Infecção por clostridium e streptococos necrosante
• Pós-operatório precoce (24 a 72 horas)

– Pneumopatia bacteriana
– Pneumonia de aspiração
– Atelectasia persistente
– Tromboflebite
– Cateterização (central, algália).
– Após 72 horas
– Infecção urinária (doente algaliado)
– Infecção da ferida operatória (7 a 10 dias)
– Abcesso intraabdominal (deiscência anastomótica)
FERIDA PÓS-OPERATÓRIA
– Hematoma/seroma
– Infecção (classificação das feridas cirúrgicas em 4 tipos:
a. - Limpa
b. - Limpa contaminada
c. - Contaminada
d. - Suja
– Deiscência (frequentemente associada a complicação intra-abdominal)
COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS
– Deiscência anastomótica
– Ílio paralítico
– Fístula (gástrica, duodenal, entero/colo-cutânea, pancreática).
COMPLICAÇÕES METABÓLICAS
– Desequilíbrio hidroeletrolítico
– Diabetes mellitus
– Tempestade tiróideia.
COMPLICAÇÕES URINÁRIAS E RENAIS

– Retenção urinária (estimulação de catecolaminas): Cirurgia ano-retal, herniorrafia inguinal.
Insuf. renal aguda
– Hipovolêmia - pré-renal
– Uropatia obstrutiva - pós-renal
– Isquêmia - necrose tubular intrínseca, drogas nefrotóxicas.
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS
– Atelectasia/Pneumonia
– Pneumonia de aspiração
– Edema pulmonar
– Insuf. respiratória aguda
COMPLICAÇÕES CARDÍACAS
– Arritmias
– Infarto de miocárdio
– Hipertensão arterial
– Embolia pulmonar
TROMBOSE VENOSA
a) Tromboflebite: trombose superficial, pode ocorrer até no 14o PO;
b) b) Trombose venosa profunda: TVP
 Causas: lesão dos vasos por ataduras ou apoio nas pernas na SO, retardo do fluxo sangüíneo das
extremidades, imobilização
 Grupo de risco: idosos, obesos, história de problemas arteriais
 Sinais e sintomas: câimbra, dor e edema no membro - são freqüentes nas cirurgias ortopédicas, da
próstata, nas neurocirurgias
 Prevenção: a) cuidado com contensões, deambulação precoce, movimentação no leito; c)

compressão pneumática desde o pré-operatório; d) meia elástica
 Ações: repouso, meia elástica, heparina EV ou SC
EMBOLIA PULMONAR
Pode ocorrer do 7º ao 10º dia de PO
êmbolo: coágulo, fragmento de osso e/ou gordura, mais freqüente em cirurgias ortopédicas e neurológicas;
Prevenção: deambulação precoce
quando obstrui a artéria pulmonar os sinais e sintomas são súbitos (dor no peito aguda, cianose, dispnéia e
midríase), pode levar a parada respiratória e cardíaca.
CUIDADOS CLÍNICOS NO PÓS OPERATÓRIO

A criação de um protocolo de acompanhamento e atuação padronizados inclusive incluindo diretrizes para
cada um dos possíveis eventos clínicos, atualmente é essencial para otimizar a atuação e abreviar a
recuperação.
O seguir desse protocolo permite a eficiência necessária p/ otimizar a qualidade e diminuir os custos da
atuação. (o que é essencial hoje para os serviços médicos).
PROTOCOLOS NO PÓS OPERATÓRIO

Questões do paciente; Evolução diária, Mapa de cuidados;
Plano de educação para o paciente em todo processo de recuperação.
É muito importante salientar a necessidade da atuação multidisciplinar para a obtenção dos melhores
resultados nesta situação.
A integração das diferentes disciplinas, a confiança no trabalho e desempenho de cada profissional

envolvido faz.
INFECÇÕES CIRÚRGICAS NO PÓS OPERATÓRIO

Infecção cirúrgica é aquela relacionada com o ato operatório em si, como causa ou conseqüência desse.
Os progressos verificados no entendimento e manuseio dos pacientes cirúrgicos infectados foram

evidentes nas últimas décadas.
Mesmo assim, o conceito secular de que, em princípio, as infecções cirúrgicas devam ser tratadas
cirurgicamente, de forma imediata e agressiva, mantém-se nos dias de hoje.
SIRS: febre ou hipotermia; aumento FC; aumento FR; leucocitose, leucopenia, desvio à esquerda.
Sepse: SIRS secundária a uma infecção;
Sepse grave: sepse + disfunção (cardiovascular, respiratória, hematológica, renal, metabólica, hepática,
neurológica);
Choque séptico: sepse grave + hipotensão refratária à reposição volêmica.
COMPONENTES SECUNDÁRIOS DO TRAUMA

Infecções: perda do tegumento e fatores locais e sistêmicos;
Falências Orgânicas: especialmente pulmões e rins;
Pulmões: hipoxemia com ou sem do CO2, acúmulo de secreções, aspiração de secreções digestivas
Rins: estímulo hormonal, redistribuição do volume sanguíneo.
QUADRO CLÍNICO DA SEPSE GRAVE

SEPSE GRAVE
• Disfunção orgânica e/ou hipoperfusão tecidual
• sepse-induzida;
• Hipoxemia arterial – PaO2/FiO2 < 300;
• Oligúria aguda: < 0.5 ml/Kg/h por pelo menos 2 h;
• Elevação de creatinina: >0.5 mg%;
• Anormalidade de coagulação: RNI > 1.5 ou TTPa > 60s;
• Plaquetopenia: < 100.000;
• Hiperbilirrubinemia: > 4 mg%;
• Acidose metabólica; Hiperlactatemia.
PACIENTE CRÍTICO
Lactato deve ser obtido em todo paciente séptico ou com suspeita de sepse;
Pacientes com lactato elevado devem ser incluídos na terapia precoce guiada por metas (PVC e SvcO2).
RECOMENDAÇÃO FORTE.
Definição de paciente crítico: Comprometimento orgânico severo, Instabilidade funcional, Prognóstico
incerto,
Risco vital elevado, Requerimento de medidas terapêuticas urgentes.
RESPOSTA NEUROENDÓCRINA
A resposta metabólica à agressão e infecção cirúrgicas está vinculada à liberação de hormônios diversos que
interagem capacitando o organismo.
O cortisol é o hormônio da resposta inflamatória por excelência. Liberado por estímulo adrenocorticotrófico
através do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, desempenha diversas funções como a síntese e liberação de
substâncias intra-celulares da resposta inflamatória denominadas cininas ou citoquinas.
PRODUÇÃO HORMONAL - Resposta à agressão
GnRH GHRH TRH VIP CRF hormônios

ADH hipotalâmicos
liberadores
FSH GH ACTH hormônios

TSH prolactina hipófise
LH lipotrofina
endorfina anterior
hormônios
hipotalâmicos
somatostatina dopamina inibitórios
PACIENTE CRÍTICO
Fatores inerentes ao enfermo que o transforma no paciente crítico:
Comprometimento imunitário, sepsis, câncer, diabete, deficiências orgânicas, idosos.
Intervenções terapêuticas no paciente crítico:
Correção das alterações circulatórias, alterações metabólicas, desnutrição, temperatura corpórea,

hematológicas, infecções, etc.
TRATAMENTO DO PACIENTE CRÍTICO

- Medida de lactato;
- Hemoculturas;
- Antibioticoterapia endovenosa;
- Ressuscitação inicial (PVC e SvcO2):
1. -Reposição volêmica;
2. -Drogas vasoativas.
Intervenções terapêuticas imediatas no paciente crítico:

• Estabilizar as vias aéreas, controle da respiração e circulação :
• Monitorização respiratória e cardiológica
• Ressucitação cardiopulmonar, entubação e limpeza das vias aéreas.
• Toracostomia sob trocáter ou agulha (pneumotórax)

• Controle da hemorragia, cateterismos, etc.
• Restaurar a volemia com solução fisiológica
• Correção de anormalidades metabólicas.
• Suporte ventilatório, transfusão, entubação nasogástrica, cateterismo vesical, toracotomia,
• Análises adicionais (função renal, hepática, coagulograma, ionograma, ecografia, TC ou RM,
arteriografia, etc).
• Correção da hipotensão e arritmias cardíacas
• Identificar anormalidades e injúrias maiores, Diurese horária e análise da urina
• Gasometría arterial, Hematrócrito, Hemoglobina, K+, Glicemia sérica,
• Grupo sanguíneo, fator Rh, ECG, pressão arterial,
• Oximetria, capnografia, avaliação radiológica, lavado peritoneal diagnóstico.
Aula 04: Choque em Cirurgia (Dr. Basílio)
OBJETIVOS: Identificar as 4 principais categorias de choque e definir os princípios do manuseio. Discutir

as metas de ressuscitação com fluidos no choque. Descrever os efeitos fisiológicos dos vasopressores e
agentes inotrópicos. Entender os efeitos da oferta e demanda de oxigênio no manuseio do choque.
Discutir o diagnóstico diferencial de oligúria.
DEFINIÇÃO: É fundamental o pronto reconhecimento de hipotensão e hipoperfusão para iniciar o

tratamento na hora certa e alcançar a melhor evolução.
 Parâmetros de hipotensão no adulto:
o (PAS<90 mmHg; PAM< 60mmHg);
 Redução da PAS>40mmHg a partir da pressão basal do paciente.
 Evidências de hipoperfusão incluem alterações do estado mental, oligúria ou acidose lática.
 Hipoperfusão pode levar a disfunção orgânica ou morte.
 A conduta em caso de choque deve ser dirigida a correção da hipoperfusão, não da hipotensão
com desfecho primário.
CONCEITO: Hipoperfusão sistêmica devido a uma redução do débito cardíaco ou do volume sanguíneo
circulante efetivo;
Resultado final: hipotensão seguida por redução da perfusão tecidual e hipóxia celular.
FISIOPATOLOGIA
- Disfunção metabólica;
- Morte celular;
- Falências orgânicas múltiplas;
- Óbito do paciente.
PARÂMETROS
PVC = pressão venosa central
PCP = pressão capilar pulmonar
PAP = pressão arterial pulmonar
CLASSIFICAÇÃO
Estado de perfusão e oxigenação tecidual inadequadas
 Choque Cardiogênico.
 Choque Hipovolêmico.
 Choque Distributivo.
 Choque Obstrutivo.
Embora não sejam mandatórios com instrumento para definição de conduta, os dados obtidos por
meio de um catéter de artéria pulmonar permitem classificar e entender a etiologia do choque.
Tipos de choque POAP Débito Cardíaco RVS

Choque cardiogênico ↑ ↓ ↑
Choque hipovolêmico ↓ ↓ ↑
Choque distributivo Nl ou ↓ Nl, ↑ ou ↓ ↓
Choque obstrutivo –
tamponamento ↑ ↓ ↑
cardíaco
Choque obstrutivo –
nl ou ↓ ↓ ↑
embolia pulmonar
FISIOPATOLOGIA
CHOQUE HEMORRÁGICO
Objetivos: minimizar o número de células danificadas e restaurar a perfusão tecidual e a oferta de
oxigênio para as células
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
 Queda do débito
cardíaco
 Hipoperfusão celular
 Queda da liberação de
oxigênio
 Acidose lática
 Falência de bomba –
membrana
 Perda da função celular
 Falência orgânica/ Morte
MANUSEIO DO CHOQUE
 As metas são alcançadas com uma combinação de ajuste da pré carga, aumento da
contratilidade cardíaca, otimização da RVS e meios de assegurar oxigenação adequada e
hemoglobina suficiente.
 Monitorizar diurese.
 O tratamento deve ser dirigido a correção do defeito que causou o distúrbio.
 Corrigir o déficit de perfusão aumentando o aporte de oxigênio.
 O tratamento do choque deve ser centralizado em aumentar o DC e otimizar o conteúdo de
oxigênio do sangue.
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
 Exame físico (Via aérea e respiração, circulação e controle da hemorragia, exame neurológico,
exposição, descompressão gástrica, colocação de sonda urinária);
 Acesso Vascular (2 catéteres N°16 em veias periféricas), Lei de Poiseuille.
 Reposição liquida inicial
o (Soluções isotônicas de Ringer Lactato e Soro fisiológico como segunda escolha);
o O volume inicial é de 1 a 2 litros no adulto e de 20ml/Kg em crianças, após o volume
inicialmente infundido, reavaliar a resposta do doente quanto a reposição volêmica
inicial.
RESPOSTA À REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL
DIAGNÓSTICO DE OLIGÚRIA
 Débito urinário <0,5 ml/kg/hora por mais de 2 horas.
 É um marcador importannte de hipoperfusão.
 Também pode ser devida a lesão renal herdada ou obstrução pós renal.
DISTINÇÃO ENTRE CONDIÇÕES PRÉ-RENAIS E DE NECROSE TUBULAR AGUDA (teste de laboratórios)
SOLUÇÕES DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA – CRISTALOIDES

 Soluções de pequenas partículas – iônicas/aniônicas .
 Hipotônicas – Soro glicosado 5%
 Isotônicas – Ringer e S.F 0.9%
 Hipertônicas – Na Cl 7,5%
 Distribuem-se livremente no meio extracelular (atravessam a membrana vascular): 3/4 no
interstício, ¼ espaço vascular.
Ex.: 1,5 – 2 L de flúido repõe 0,45 L de perda sanguínea .Requerida 4 – 6X défcit vascular ( perda para
interstício)
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
 Reposição do interstício: Ressuscitação eficaz .
 Ringer lactato é superior ao soro fisiológico: composição eletrolítica similar ao plasma ; lactato
fonte de NaHCO3- ( controle da acidose)
 SF 0,9% - Excesso de cloro: Acidose hiperclorêmica .
REPOSIÇÃO VOLÊMICA – SOLUÇÃO HIPERTÔNICA DE NaCl

 NaCl 7,5% - 2.400 mOsm/l .Aumento do volume vascular muito superior ao volume infundido:
água intracelular para extracelular .
 Estimula a contratilidade miocárdica;reduz resistência vascular periférica .
 Eficácia estabelecida: TCE ; queimados .
 Em caso de hemorragia não controlada : aumento do sangramento .
 Monitorizar hipernatremia:Habitualmente transitória , grave na desidratação intensa .
REPOSIÇÃO VOLÊMICA - COLOIDES

 Soluções de partículas de tamanho suficiente para exercer pressão oncótica pela membrana
capilar.
 Maior persistência vascular.
 Mais usados: Albumina, Amido hidroxietílico, Dextran, Gelatina.
 Principio de Starling: Soluções coloidais deslocam água extravascular para o espaço vascular;
expansão volêmica maior que o volume infundido, (3x superior a
igual volume de cristalóide);
 Menor edema tecidual.
 Riscos e inconvenientes: anafilaxia, coagulopatias, imunossupressão, agravamento do défcit
intersticial, maior custo.
 Albumina: é extraido do pool de plasma humano esterilizado.
 PM uniforme: 65-69 kDa.
 Custo muito elevado.
 Solução 5% iso oncótica ; 20-25% hiperoncóticas: expansão do espaço vascular.
COLOIDES NATURAIS
 Hiperpermeabilidade capilar (sepse): interstício.
 Indicações limitadas: pós taxas hepáticas com hipoalbuminemia, controle de ascite e edema e
quando for indicado soluções coloidais em pacientes com intolerância a outros colóides.
COLOIDES SINTÉTICOS
 Resposta hemodinamica insatisfatória.
 Polímeros com ampla faixa de peso molecular (Custo menor do que a albumina).
 Dextran: Polímeros de glicose com PM variado (Dextran 70/6% e Dextran 40/10%).
 Dextran 40 oferece maior expansão vascular e uma excreção renal mais rápida que o dextran 70
por ser hiperoncótico.
 60% do dextran 40 é excretado em 6 horas e 70% em 24 hs;
 Aumenta a viscosidade urinária com risco de lesão tubular na desidratação grave e na IRA.
 Dextran tem efeitos antitrombóticos .
 Mais de 1,5g/Kg: distúrbio hemorrágico; limitar a 1-1,5 L/24H em quadros hemorrágicos ou peri
operatório.
 Reações anafilactóides leves.
 Outros colóides: Amido hidroxietílico, Gelatinas
CHOQUE DISTRIBUTIVO
 Perda do tônus vascular periférico com consequente efeito de hipovolemia relativa.
 Perfil hemodinâmico: DC normal ou aumentado com RVS baixa e pressão de enchimento do VE
baixas a normais.
 A forma mais comum de choque distributivo é o choque séptico.
 Outras formas de choque distributivo : Choque anafilático, Ins. Adrenal aguda e choque
neurogênico.
 Anafilático: deflagrado por reações inflamatórias secundárias a reações antígeno anticorpo;
 Neurogênico: determinado por abolição ou redução acentuada do tônus vasomotor por
disfunção central;
 Farmacológico: quando conseqüente à ação direta de agentes químicos exógenos;
 Séptico: desencadeado por processo infeccioso intenso.
CHOQUE OBSTRUTIVO
 A característica comum : Impedimento do enchimento cardíaco adequado.
 Perfil hemodinâmico : DC diminuído , RVS aumentada, pressão de VE variável dependendo da
etiologia.
 Outras formas de choque obstrutivo : Tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e
embolia pulmonar maciça.
CHOQUE DISTRIBUTIVO
 Restauração e manutenção do volume intravascular inicialmente através de soluções
cristalóides.
 Pronta administração de ATB e buscar o foco infeccioso que demande intervenção cirúrgica.
 Iniciar agentes inotrópicos e /ou vasopressores caso persista a hipotensão (dobutamina ou
dopamina e/ou norepinefrina).
CHOQUE OBSTRUTIVO
 Resolver a obstrução é o tratamento de escolha.
 Tamponamento cardíaco (pericardiocentese).
 Pneumotórax hipertensivo (descompressão torácica imediata).
CHOQUE CARDIOGÊNICO
 ETIOLOGIA
o Obstrução da via de saída ventricular: embolia pulmonar;
o Restrição ao enchimento ventricular: pericardite constritiva e tamponamento cardíaco;
o Distúrbios do ritmo cardíaco: Bradi ou taquiarritmias;
o Disfunção valvar: avançada.
 Melhorar a função miocárdica; em caso de arritimias, tratar prontamente.
 Dobutamina (drogas inotrópicas que aumentam a contratilidade miocárdica).
 Na hipotensão grave, usar norepinefrina ou altas doses de dopamina (efeito inotrópico e
vasopressor).
 Após estabilização da PA (considerar a adição de dobutamina com objetivo de diminuir a terapia
vasopressora).
 Hipotensão não responsiva (considerar balão intra aórtico).
AGENTES VASOPRESSORES E INOTRÓPICOS

 Dopamina
o Baixas doses (2 a 3 ug/kg/min)
 Efeito inotrópico e cronotrópico modesto e age em receptores dopaminérgicos
renais aumentando o fluxo sanguíneo renal e o débito urinário.
o Dose intermediária (4 a 10 ug/kg/min)
 Efeito inotrópico; perde o efeito renal.
o Dose alta ( > 10ug/kg/min)
 Efeito alfa-agonista; vasoconstricção dose relacionada.
 Dobutamina
o É um agonista b-adrenérgico.
o Usada em doses de 5 a 20 ug/kg/min.
o É um potente agente inotrópico, usualmente relacionado com aumento do DC.
o Efeito cronotrópico variável.
 Norepinefrina
o É um vasopressor alfa-adrenérgico potente.
o Tem efeitos beta-adrenérgicos, inotrópicos e cronotrópicos.
o Dose inicia com 0,05 ug/kg/min e é titulada até os efeitos desejados.
o É frequentemente utilizada com baixas doses de dopamina para preservar o fluxo
sanguíneo renal.
 Epinefrina
o Efeito alfa e beta-adrenérgico.
o Potente efeito inotrópico e cronotrópico.
o Dose inicial de 0,1 ug/kg/min.

o Cautela em pacientes com dç coronariana devido a demanda miocárdica de oxigênio
aumentada.
ETIOLOGIA DO CHOQUE SÉPTICO

 Infecções graves: infecção  SRIS  Sepse  Sepse grave  Choque séptico
HEMODINÂMICA MESENTÉRICA EM RESPOSTA AO CHOQUE

 Diminuição do fluxo sanguíneo mesentérico pode ser causada por:
o Diminuição da perfusão e/ou
o Vasoconstrição mesentérica, ou ambos.
 Aumento do fluxo sanguíneo mesentérico pode ser mediada por:
o Efeito vasodilatador direto da endotoxina bacteriana sober músculo liso vascular.
Hipovolemia + Falência cardíaca  vasoconstrictores endógenos  Hipoperfusão esplâncinica (ação

dos vasoconstrictores exógenos)  Hipoperfusão da mucosa intestinal  Distribuição da barreira
mucosa  Aumento da permeabilidade da mucosa, Bactérias / endotoxina  Inflamação
Aula 05: Operações Fundamentais em Cirurgia (Dr. Rivaldo)
São as operações fundamentais: diérese, hemostasia e síntese
DIÉRESE:
-Do grego dividir. É a via de acesso, realizado em todos os tecidos

-Instrumentos: cabo de bisturi, lâmina, bisturi elétrico, tesoura.
-Instrumentos auxiliares: pinças de dissecção e preensão, afastadores
Tipos de diérese:
 Incisão (cortando o tecido de forma precisa/cirúrgica)
 Secção (quando corta completamente uma estrutura. Ex: secção do músculo bíceps. É uma
incisão onde se corta completamente a estrutura, pode ser um órgão, uma aponeurose, um
tendão, etc.)
o Obs: Secção óssea = serração
 Divulsão (não há incisão ou secção. É o afastamento de fibras ou pequenas áreas da estrutura)
 Punção (é o ato de divulsionar o tecido, penetrando em uma cavidade. Ex: punção pleural,
punção de abscesso)
 Dilatação (aumento do diâmetro. Ex: dilatação da uretra, do colo uterino)
HEMOSTASIA
-Serve para manter a homeostase, para ajudar a manter o campo limpo (melhores condições à cirurgia),
além de ajudar na cicatrização.
- Instrumentos: pinças hemostáticas
Classificação da hemostasia:
 Temporária
o Fazemos a temporária para saber quais os próximos passos devem ser realizados na
cirurgia, para depois fazer a definitiva.
o Cruenta ou incruenta
 Cruento: quando há contato direto do instrumento/gaze com o tecido
 Incruento: quando não há contato direto com o tecido. Ex: uso do
garrote/manguito em situação de sangramento em antebraço, para comprimir
artéria braquial
o Pode ser realizada através de:
 Garroteamento (incruento; garrote de borracha; manguito pneumático; sistema
de Esmarch – muito usado na ortopedia, é um sistema que utiliza uma faixa, que
vai de distal até proximal, colocando um manguito de pressão e retirando a faixa,
para fazer a cirurgia sem circulação)
 ligadura elástica (pode também ser utilizada de forma definitiva, como no tto de
hemorroidas, varizes de esôfago)
 compressão digital ( incruenta. Carótida comum, subclávia, braquial, femoral). Ex:
compressão do Forame de Winslow (manobra de Pringle, para hemostasia
hepática)
 tamponamento (gaze ou compressa; sangramentos de superfície; compressão de
5 a 10 min; formação do coágulo)
 Ex: Damage control – cirurgia de controle de danos (para estabilizar o
paciente, colocam-se inúmeras gazes na cavidade exposta, fecha-se,
espera alguns dias na UTI para estabilizar o sangramento, depois retiram-

se as compressas para continuar o procedimento necessário).
 ligadura falsa (dupla laçada; tração contínua. Com um fio fazemos duas voltas no
vaso, tracionando e bloqueando o fluxo sanguíneo. Quando terminar o
procedimento cirúrgico, desfaz a ligadura)
 oclusão endovascular (sonda; balão insuflável; cirurgias cardíacas; vasculares).
Muito utilizada em aneurismas cerebrais
 parada circulatória (em cirurgias com circulação extracorpórea, o que gera uma
hipotermia)
 vasoconstrição local (aplicação local de adrenalina; nível capilar; áreas mucosas;
tonsilectomias). Essa vasocontrição tem dois benefícios: diminuição do
sangramento na área e maior tempo de ação para o anestésico local.
 hipotensão controlada (drogas de ação sistêmica; anestésicos; nitroprussiato de
sódio; queda da PA). Ex: em cirurgias para aneurisma cerebral
 pinçamento ( sempre faz pinçamento antes de uma hemostasia definitiva.
Geralmente, utilizamos pinças atraumáticas, que são as pinças vasculares. Método
cruento; pinças hemostáticas; Backey ou Cooley).
 Hemostáticos (usado para sangramentos capilares
 Componentes fisiológicos humano
o Gelfoam (gelatina absorvível de pele animal)
 Fibrina
o Evicel (selante de fibrina)  Cola biológica
 Celulose Oxidada
o Surgicel
 Aprotinina
 Definitiva
o Ex: em uma gastrectomia total
o Gera uma zona de isquemia, destruição e desintegração, em vaso arterial ou venoso
o Tipos:
 Clipagem (grampos metálicos; aço inoxidável ou titânico; material absorvível;
videocirurgias e neurocirurgias). Muito utilizada em aneurismas
 Ligadura definitiva (amarração dos vasos; sem pinçamento quando em vasos de
grosso calibre; com pinçamento quando em vasos pequenos).
 Sutura (síntese e hemostasia; na parede do vaso; pontos separados ou contínuos;
suturas em massa ou totais; pontos em U, X, outros.)
 Obturação (em ossos esponjosos, através de susbtâncias exógenas). Ex: em uma
esternectomia, na parte esponjosa, sangrante, utilizamos a cera de Osso, que vai
ocluir os vasos. Pode também utilizar a cola biológica
 Cauterização ( agentes físicos – calor, frio, eletricidade; agentes químicos).
 Fotocoagulação (Recente, monocromática – seletividade, laser de argônio, laser
Nd: YAG)
 Preventiva ou corretiva
o Geralmente em cirurgias eletivas
SÍNTESE
Critérios para uma boa síntese: anti-sepsia local, bordas nítidas, corpos estranhos, fios adequados,
coaptação, hemostasia, não deixar espaços mortos.
Material:
 Porta-agulhas (Hegar e Mathieu),
 Pinças de dissecção (anatômica e dente de rato);
 Agulhas (corpo/ponta, atraumática/cortante – em suturas de pele geralmente utilizamos as
agulhas triangulares, que são as cortantes, já em suturas de vísceras utilizamos suturas cilíndricas)
 Síntese com elementos metálicos:
o Agrafes de Michel
o Clipes
o Grampos
Técnica de Sutura:
 Pontos separados
o Pontos simples
o Ponto Halsted (o nó fica para dentro, usado muito em suturas em língua)
o Ponto em U vertical
o Ponto em U horizontal
o Ponto em X
o Ponto seromuscular (não pega a mucosa, geralmente em suturas intestinais)
 Pontos contínuos
o Chuleio simples e ancorado
o Barra grega (muito utilizada no pulmão)
o Cushing (conhecido como o intradérmico no cotidiano)
o Intradérmico (é o intradérmico verdadeiro, mas que caiu em desuso)
Nós cirúrgicos:
 Geometria:
o Comum
 Nó quadrado (não corre, não desliza)
 Nó deslizante
o Especial
 Nó de cirurgião
 Nó de roseta
 Nó por torção (em fios metálicos)
 Componentes do nó:
o Nó de contensão -1
o Nó de fixação-2
o Nó de segurança -3
Fios cirúrgicos:
 Características do fio ideal:
o Resistência à tração e torção
o Calibre fino e regulador
o Mole, flexível e pouco elástico
o Reação tecidual
o Esterilização
o Esterilização repetidas
o Custo
 Padronização por cor.
 Fios:
o Resistência
o Calibre fino e regular
o Maleabilidade
o Reação tecidual
o Fácil esterilização
o Baixo custo
 Classificação:
o Estrutura
 Monofilamentar: (desliza mais – os nós se desfazem mais facilmente – , tem menos
infecções relacionadas
 Categute simples e cromado
 Naylon (Mononylon)
 Aço inoxidável (Aciflex)
 Polipropileno (Prolene)
 Poliglecaprone (Monocryl)
 Polidioxanone (PDS)
 Multifilamentar:
 Algodão
 Poliéster (Ethibond, Mercilene)
 Algodão + Poliéster (Policot)
 Seda
 Ác. Poliglicólico (Dexon)
 Poliglactina 910 (Vicryl)
 OBS: na prova o professor falou que vai cobrar para que
saibamos o nome do fio. Temos que saber que o Prolene é
poliglecaprone...etc. Vai cobrar as características do fio (saber
que Polidioxadonone é um fio sintético, monofilamentar,
absorvível, tempo de absorção em torno de 90 dias. Saber que
o algodão é uma fibra natural, multifilamentar, não absorvível,
etc. Devemos olhar no livro! )
o Origem (natural, vegetal...)
o Força tênsil
o Absorção:
 Absorvíveis
 Origem animal – categute simples e cromado
 Origem sintética – ác poliglicólico e poliglactina 910, Polidioxanone,
Poliglecaprone
 Não absorvíveis
 Origem orgânica – seda
 Origem vegetal – algodão
 Origem sintética – naylon, polipropileno, poliéster.
 Origem metálica – prata, cobre, aço, agrafes ou clips de Michel
o Memória
 Despreível
 Baixa
 Moderada
 Alta
 Bastante alta
o Utilização
o Calibre
 5 até 12.0 ( quanto maior o diâmetro, menor o número. Quando menor o diâmetro
maior o número de zeros)
o Quanto à presença de agulhas
 Agulhados
 Não agulhados
o Quanto à reação tissular
 Desprezível
 Mínima
 Muito baixa
 Moderada
Aula 06: Técnica Asséptica (Dr. Rivaldo)
INTRODUÇÃO
 Segunda metade do século XIX – novas técnicas e evolução de conceitos revolucionários
 Bases da moderna cirurgia
 Pilar fundamental – Princípios de assepsia e anti-sepsia
 Assepsia – Conjunto de procedimentos utilizados com o objetivo de manter o doente, o campo
operatório e o ambiente cirúrgico livre de microorganismos
 Esterilização – total eliminação de todas as formas de vida. Físico ou químico
 Anti-sepsia – inibir reprodução ou eliminar germes de uma superfície animada. Químico
o não elimina completamente os germes, diminui a população.
 Desinfecção – Eliminação de todos os germes, menos os esporos bacterianos de superfícies
inanimadas. Físico ou Químico
o É um grau a menos da esterilização. Antes de atingir a etapa de esterilização, ainda temos as
desinfecções de baixo/médio/alto grau. Geralmente utilizamos substâncias antimicrobianas
 Descontaminação – processo pelo qual se reduz o número de germes de um determinado local.
Geral
o É um grau a menos da desinfecção. Não usa substâncias antimicrobianas. Ex: ato mecânico
de lavar as mãos.
o Todo material cirúrgico vai primeiro para descontaminação, depois desinfecção e
esterilização.
 Limpeza – Eliminação de material estranho visível em um determinado elemento.
o É um termo que faz parte da Descontaminação.
 Germicida – Substância química que destrói germes. Animada ou inanimada
o Desinfetantes - germicidas para inanimados
o Anti-sépticos – germicidas para animados
BACTERIOLOGIA DA PELE
 Ductos sudoríparos – livre de germes
 Ductos sebáceos – material protéico, detritos celulares e germes
 Distribuição não uniforme
 Flora Permanente – Estafilococos coagulase-negativos e difteróides. Difícil descontaminação
 Flora transitória - colonização temporária, dependente do ambiente, fácil descontaminação
o A anti-sepsia está relacionada à flora transitória. É a flora que destruímos quando lavamos e
degermamos as mão. A flora permanente permanece nas mãos, por isso não se chama de
assepsia.
CLASSIFICAÇÃO DOS INTRUMENTOS

 Spaulding – 1968
o Artigos críticos – esterilização
 São aqueles que entram em contato direto com a célula humana
o Artigos semicríricos – desinfecção ou esterilização
 Entra em contato com o corpo, mas não com a intimidade do tecido ( luz do TGI
mucosas; pele). Ex: endoscópio, colonoscópio, laringoscópio.
o Artigos não-críticos – limpeza
 Ex: mesa de cirurgia, cadeira...
CUIDADOS COM O DOENTE

 Banho na véspera (Goffi)  NÃO!
o Pode tomar banho no dia da cirurgia sim.
 Trocar a roupa pessoal e a do leito
 Tricotomia – pouco antes do ato cirúrgico
o Lâminas de barbear – 5,6%
o Agente depilatório – 0,6% (não remoção)
o Se puder não fazer, melhor não fazer (microtraumatismos  risco de infecção).
 Introdução na sala de cirurgia sem lençóis e cobertores da enfermaria
 Taxa de infecção do sítio cirúrgico x Tricotomia
o Imediatamente antes – 3,1%
o Noite anterior – 4% (1,8% antes)
o 24 h antes – 7,1%
o Mais 24 h antes – 20%
 Recomendações gerais da tricotomia:
o Fazer quando estritamente necessário;
o Não utilizar lâminas
o Preferir tricotomizador;
o Menor área possível
o 2 horas antes.
CUIDADOS COM A EQUIPE

 Banho na véspera (Goffi)  NÃO!
 Paramentação (lavagem das mãos, vestuário da cirurgia, preparo do campo operatório)
 Lavagem das mãos
o Lavagem básica
o Lavagem e anti-sepsia
o Anti-sepsia direta (ex: álcool gel)
 Preparo do campo operatório
o Degermação
o Anti-sepsia
LAVAGEM DAS MÃOS E ANTI-SEPSIA

 Procedimento antigo
 Halsted – 10 minutos (despois descobriu-se que não precisava lavar por tanto tempo)
 Cruse – 3 a 5 min para a primeira operação e 2 a 3 para as seguintes (é o preconizado no Brasil)
 CAC – 2 min com clorexidine ou iodo
 CDC – 5 min para a primeira e 2 min para a seguintes
GUIA CDC PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO, EDIÇÃO DE 1999

1) Manter as unhas rentes e não utilizar unhas artificiais - Recomendado IB
2) Proibir uso de anéis pulseiras, relógios e anéis - Sugerido II
3) O preparo das mãos da equipe deve ser realizado antes de se tocar o campo e instrumentais
estéreis ou a própria pele preparada do paciente. Deve iniciar com a limpeza de cada leito subungueal;
envolver das mãos até acima do cotovelo, durar de 3 a 5 minutos com o emprego de um anti-séptico
apropriado. Após a realização as mãos devem ser mantidas para cima, com os cotovelos flexionados
para que a água escoe para o cotovelo. A secagem deve ser realizada com toalha estéril –
Recomendado IB.
Sequência para escovação/anti-sepsia das mãos:

1) Palma das mãos
2) Dorso das mãos
3) Região das unhas
4) Regiões interdigitais
5) Antebraço proximal anterior
6) Antebraço proximal posterior
7) Antebraço distal anterior
8) Antebraço distal posterios
ANTISÉPTICOS
 Bom anti-séptico
o Efetividade
o Baixo custo
o Segurança
 Adequados
o Álcoois (é o que tem maior espectro de ação dentre os 3, é o que atua mais rápido)
o Hexedine (Clorexidine)
o Iodofórmios
ÁLCOOIS
 Baixo custo, seguros e de rápida ação
 Bactericida não esporicida (por isso não é capaz de causar esterilização, apenas anti-sepsia), ativo
contra bactérias, fungos, micobactérias e vírus
 Desnaturação protéica
 Isopropílico – bem mais ativo, não volátil e barato. Poder proporcional a concentração
 Etílico – ideal entre 70 e 90%
 Baixa ação residual
 Utilizado em procedimentos rápidos, como uma toracocentese.
 O álcool isopropílico também é muito bom, mas não encontramos muito no mercado. O que
encontramos é o etílico.
HEXEDINE
 Gluconato de clorexidine
 Praticamente nula contra vírus e micobactérias e Amplo espectro microbiano, com menor
atividade contra fungos e gram-negativos
 Ruptura da parede celular
 Grande atividade residual (6 h), não alérgeno e não deixa manchas
 Aquosa a 4% ou a base de álcool
 Não afetada pela matéria orgânica
o mesmo a pele estando suja, a Clorexidina age (isso não ocorre com o álcool ou com o Iodo)
 Dos 3, o que tem pior espectro de ação é Clorexidine. A vantagem dele é que é pouco tóxico para o
organismo (raramente temos alguém alérgico a Clorexidine), é o que tem maior tempo de ação,
sendo ideal para grandes cirurgias, mas é pouco latente (só começa a ter efeito 3-4 min após sua
aplicação, por isso é errado passar Clorexidine e logo em seguida incisar a pele. Sendo assim, o ideal
seria associar com álcool  Clorexidine alcoólica).
IODOFÓRMIOS
 Tóxicos e irritantes, moderado efeito residual, início de ação lenta (2 min)
 Oxidação
 Substituição por iodo e inibindo a síntese de ácidos nucléicos
 Ativo contra gram positivos e negativos, micobactérias, fungos e vírus
 Aquosa, degermante e alcoólica
 Afetada pela matéria orgânica
 Espectro de ação intermediário quando comparado ao álcool e clorexidine. Dura em torno de 3-4
horas. Também existe o álcool iodado, para poder incisionar a pele imediatamente. No Brasil não
estamos utilizando muito o iodo pois temos muitas pessoas com alergia, apesar de ele ter um bom
espectro de ação (melhor que o da clorexidina)
DESINFECÇÃO
 Limpeza prévia
 Desinfetantes – esterilizantes
o Glutaraldeído
 ácido é desinfetante; ativado é esterilizante. Duração de 14 dias
 Tempo de exposição 30 min (desinfecção) a 10 horas (esterilização)
 Não corrosivo
 Usado em materiais endoscópicos
o Formaldeído (formol)
 Estado líquido ou gasoso
 Bactericida, tuberculicida, fungicida e virucida após 30 minutos
 Corrosivo tóxico, irritante e carcinogênico
 Utilizado em capilares do sistema dialisador e vidrarias
o Ácido paracético
 Desinfetante em 10 minutos e esterilizante em 30 min
 Esterilização de materiais termossensíveis
 Não são tóxicos
 É melhor que o glutaraldeído para fazer desinfecção dos materiais endoscópicos.
Porém, ele é mais agressivo ao material.
ESTERILIZAÇÃO
 Aplicado aos instrumentos críticos
 Natureza física e química
 Física
o Estufa
o Calor seco
o Oxidação e dessecação
o Limitado por ser pouco penetrante
o Distribuição irregular
 Físico
o Óxido de etileno
 É um gás que é “jogado” em um ambiente. Utilizado para esterilizar fios de sutura,
materiais que não conseguem ir para autoclave
 Artigos termossensíveis
 Alquilação das proteínas
 Inflamável e explosivo; tóxico e carcinogênico
o Vapor sob pressão
 Autoclave – Bergmann em 1888
 Temperatura, pressão, umidade e tempo – termocoagulação e
desnaturação protéica
 Economia operacional e facilidade de controle
 Indicadores de esterilização – químico ou biológico (todo material deve ter
um indicador de que foi esterilizado)
 Químico
Aula 07: Ambiente cirúrgico (Dr. Rivaldo)
INTRODUÇÃO
Ambiente cirúrgico – unidade hospitalar onde se realizam intervenções cirúrgicas
Sala cirúrgica – componente onde se consuma o ato operatório
Central de material esterilizado
Dimensionamento
5% área do hospital
5% leitos cirúrgicos (salas); 1/50 leitos
35 m², (20 a 45 m²)
Localização
Próximo unidades que recebam casos cirúrgicos
Andares elevados
Fora da interferência tráfego hospitalar
Componentes do Ambiente Cirúrgico

 Zona de Proteção
o Vestiários
 Zona Asséptica
o Salas de Operação
o Salas de Subesterilização
 Zona Limpa
o Outros
 Área de Transferência
o Pacientes
 Vestiários
o Masculino e Feminino
o Armários individuais
o Sanitários
o Vestuário próprio
 Sala de Recepção de pacientes
o Permanência até a operação
 Corredores
o Grande disseminação de infecção
o Corredor periférico – Corredor limpo
o 2,5 m de largura
 Lavabo
o Fora e anexo à sala de operação
o Torneiras com água quente e fria
 Sala de operação
 Sala de subesterilização
o Autoclave de alta pressão e alta velocidade
o Rápida esterilização de instrumentos indispensáveis
 Serviços auxiliares:
o radiologia,
o anatomia patológica
o laboratório clínico
 SRPA
 Central de gasoterapia
 Sala de equipamentos
 Depósito de material
 Sala de conforto
 Administração
O AC E A BIOENGENHARIA
 Iluminação
o Artificial ou natural; da sala e do campo
o Intensidade 25 000 / 1 000 Lux
o Focos frontal e auxiliar, multidirecional
 Eliminação de sombras
 Redução dos reflexos
o Eliminação do excesso de calor
o Geradores de emergência
 Ventilação
o Aeração adequada do ambiente
o Remover partículas contaminantes
o Impedir a entrada de partículas externas
 Correntes de Convecção
 Fluxo laminar vertical ou horizontal
 Outros
o Regulação temperatura e umidade
o Raios Ultra-violeta
 Temperatura e umidade
o 19 a 21ºC
o 45 a 55% umidade
 Sistemas de monitorização
 Sistemas de comunicação
 Eletricidade
 Piso
o Resistente, não poroso, sem ralos e frestas, bom condutor eletricidade estática, aterrado
 Paredes
o Lisa, uniforme e de cantos arredondados
 Forro
o Não poroso, de fácil limpeza e pequena condutibilidade
 Janelas
o Vidro duplo e basculantes
o Vácuo entre os vidros; telas
 Portas
o De correr e com visor de vidro
 Tráfego

Aula 08: Nomenclatura em cirurgia (Dr. Rivaldo)
Finalidade do ato cirúrgico: terapêutica, preventiva, estética ou experimental.
Tempos fundamentais: diérese, operação proposta, síntese.
NOMENCLATURA EM CIRURGIA:
- Vocabulário comum
- Epônimos: Incisão de Mac-Burney; técnica de Seldinger (técnica de punção venosa central); afastador
de Farabeuf
- Termos compostos:
 Prefixo ou órgão/tecido + Sufixo ou finalidade do procedimento.
Sufixos:
 Tomia  corte. Ex: gastrotomia, traqueotomia, osteotomia
 Centese  punção. Ex: toracocentese, laparocentese
o Obs: punção do abdome (o correto seria celiocentese, devido à origem da palavra
celômica; ou abdominocentese). Mas, utiliza-se corriqueiramente o termo paracentese
(para = de lado)
 Ectomia  retirada. Ex: Gastrectomia, esplenectomia, hepatectomia, pneumectomia,
lobectomia pulmonar superior direita
 Stasia  parada/estancamento, relacionado ao que você estancou. Ex: se estancou sangue:
hemostasia. Se for suturar um pulmão, por exemplo, podemos ter vazamento de ar e de sangue,
então vamos fazer uma hemostasia e uma aerostasia
 Anastomose
 Stomia  passagem, pertuito, comunicação (mesmo que anastomose). Quando comunica um
órgão a outro, ou um órgão a uma cavidade, ou um órgão ao meio externo. Ex: gastrostomia
(comunicação do estômago ao meio externo, através de uma sonda), traqueostomia (para fazer
uma traqueostomia, pratiquei antes uma traqueotomia). Se juntei a luz do estômago com a luz
do jejuno fiz uma gastrojejunostomia, que também pode ser digo como gastrojejunoanasomose.
Outros exemplos: jejunojenunostomia, esofagogastrostomia.
o A nomenclatura também varia de acordo com o local da anastomose. Exemplos:
 Jejujojejunostomia término-terminal ou término-lateral ou latero-lateral.
 Plastia  modificação do órgão. Ex: cirurgia bariátrica (gastroplastia); em uma estenose de
traqueia (traqueoplastia); mamoplastia; rinoplastia; otoplastia.
o Atenção: o uso do termo plastia quando junto ao esôfago. Quando faço uma
esofagectomia, temos que reconstruir o TGI, sendo necessário então uma
esofagoplastia, mesmo já tendo retirado o órgão. Ou seja, fiz uma esofagectomia total,
com uma esofagogastroplastia (usou o estômago para reconstruir o esôfago)
o Ex: lobectomia pulmonar superior direita com broncoplastia (=rececção em manga)
 Dese  adesão/juntar/colar. Ex: pleurodese; artrodese (quando já não se pode mais reconstruir
a articulação)
 Pexia  fixação. Ex: sigmoidopexia (para quem tem prolapso de reto); esofagogastropexia
(muito usado em pacientes com DRGE)
o = plicatura
 Síntese/Rafia  sutura. Fechamento da pele = dermorrafia. Não utilizamos –rafia quando
relacionado ao osso (osteossíntese).
 Tripsia quebrar. Ex: litotripsia
OBS: na PROVA ele vai dar uma situação cirúrgica para dizermos o que foi feito, ou vice versa. Cuidado
para não esquecer de dizer o lado, caso trate-se de um órgão duplo! Se houve anastomose, devemos
dizer como essa anastomose foi realizada . A definição deve ser precisa, senão erramos a questão toda.
Laparotomia: láparos quer dizer flanco, ou seja, abertura do flanco. Mas, em termos gerais
convencionou-se como abertura do abdômen.
Aula 09: Cicatrização (Dr. Rivaldo)
INDRODUÇÃO
 Sequência de eventos moleculares e celulares que interagem com o objetivo de restaurar o
tecido lesado
 Limita o dano tecidual e permite o restabelecimento da integridade e função dos tecidos
afetados (incompleto)
 Regeneração
o Restauração por completo da arquitetura de um tecido
o Não há cicatriz
o Tecidos embrionários, fígado e osso.
CLASSIFICAÇÃO
 Agudas
o Cicatrizaçã0 em tempo hábil e de forma ordenada
o Resultado anatômico e funcional satisfatório
 Crônicas
o Cicatrização não ordenada, pára na fase inflamatória
o Úlceras venosas e de decúbito
 Quanto ao mecanismo de cicatrização
o Primeira Intenção (Fechamento Primário)
o Segunda Intenção (Fechamento Secundário)
o Terceira Intenção (Fechamento Primário Tardio)
FECHAMENTO POR PRIMEIRA INTENÇÃO

 Aproximação de seus bordos por sutura
 Utilização de Enxertos Cutâneos
 Emprego de retalhos
 Rápida epitelização e mínimo tecido de granulação
 Melhor resultado estético
FECHAMENTO POR SEGUNDA INTENÇÃO

 Deixada propositadamente aberta
 Granulação e contração da ferida
 Indicações
o Biópsias de pele (punch)
o Cirurgias orificiais (canal anal)
o Feridas com alto grau de contaminação
FECHAMENTO POR TERCEIRA INTENÇÃO

 Inicialmente deixada aberta (contaminação grosseira)
 Posteriormente reaproximadas as bordas (sutura, enxerto ou retalho)
 Resultado estético intermediário
PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO
 Fases da Cicatrização
o Inflamatória ou Reativa
 Limitar o comprometimento do tecido
o Proliferativa ou Regenerativa, Reparadora

 Reparação da lesão
o Maturação ou Remodelamento
 Contração da Ferida
 Redução do edema
I FASE: INFLAMATÓRIA
 Hemostasia e resposta inflamatória aguda
 Limitar extensão da lesão tecidual
o Interrupção do sangramento
o Combate a contaminação
o Controle de debris celulares
 Duração de 1 a 4 dias
 Lesão do Endotélio vascular (tudo começa com a lesão do endotélio vascular)
o Exposição colágeno tipo IV e V (adesão e agregação plaquetárias)
o Liberação de Citocinas plaquetárias (Trombina)
 PDGF
 TGF-Beta
 IGF-1
 Granulos ricos em Serotonina (permeabilidade capilar)
o Ativação da Cascata de Coagulação
 Intrínseca e Extrínseca
 Estabilização do tampão plaquetário
 Migração de Neutrófilos PMN
o Leucotrienos, Interleucina 1, TNF-alfa, Complemento C5
o Limpeza de debris celulares
o Fagocitose de bactérias
o Proteases, radicais livres e Catepsina G
o Desbridamento precoce
o Redução dessa resposta e melhora da cicatrização
o Recrutamento de Monócitos
 Macrófagos teciduais após 24 a 48 h
 Continuidade a função de limpeza
 Citocinas para síntese de componentes teciduais
 TGF-beta, FGF, EGF e IGF-1 (Proliferativa)
 IL-1, TNF-alfa e INF-gama (inflamatória)
 Radicais livre (se IL-2)
 Linfócito T (quanto mais linfócitos, mais severa vai ser a resposta)
o Por volta do quinto dia (máximo em 7dias)
o Feridas com contaminação bacteriana importante, corpos estranhos ou tecido
desvitalizado
o Apresentação de antígenos pelos macrófagos
 Proliferação linfocítica
 Produção de citocinas (INF-gama)
 Estímulo produção citocinas pelos macrófagos
 Inibe a síntese de colágeno (Problema!)
II FASE: PROLIFERATIVA
 Célula mais importante: FIBROBLASTO
o Diferenciação de células mesenquimais e células musculares lisas
 Fibroplasia
o Proliferação de fibroblastos
o Síntese da Matriz Extracelular
 Ácido Hialurônico
 Colágeno tipo I e tipo III (em maior quantidade)
 Glicosaminoglicanas
 Fibronectinas
 Angiogênese
 Epitelização (Minutos após a lesão)
Fibroplastia:
 Síntese do Colágeno
o Macromoléculas com pontes de AA
o Hidroxiprolina e hidroxilisina
o Ácido Ascórbico (Vit. C) – cofator da hidroxilação
 Ou seja, a vitamina C é importante para a cicatrização pois atua na síntese do
colágeno
o TGF-Beta e IGF-1
o Inibição pelo INF-gama
o Pico: 2 a 3 semanas
 Glicosaminoglicanas e Fibronectina
o Suporte para as células envolvidas
o Facilita interação entre citocinas e células-alvo
 Transformação bioquímica da MEC
o Diminuição na proporção Colágeno tipo III em relação ao tipo I (derme normal)
o Fenômeno intensamente visível na Cicatrização 2 Intenção
Angiogênese:
 Proliferação de células endoteliais
 Formação do tecido de granulação
o Neovascularização
o Macrófagos teciduais
 Citocinas estimulantes
o Heparina
o FGF, TGF-Beta
o Hipóxia tecidual
Epitelização:
 Inicia minutos após a lesão
 Proliferação da camada basal da epiderme
 Migração de queratinócitos sobre a MEC
 Síntese de laminina e Colágeno tipo IV
o Formação da Membrana Basal
 Modificação conformacional queratinócitos
o Proliferação vertical
o Eliminação tecido necrótico e corpos estranhos da ferida
 Restaurada a integridade epitelial

o Hemidesmossomas
o Produção de queratina
III FASE: DE MATURAÇÃO

 Formação do Tecido Cicatricial Propriamente Dito
o Pouco organizado
o composto por colágeno
o Pobremente vascularizado
 Remodelamento
o Equilíbrio entre a síntese e degradação do colágeno
o Redução da vascularização
o Diminuição células inflamatórias
 Maturação da ferida
 Processo longo
 Avaliação clínica pela Força Tênsil da ferida
o 3 semanas – 30% Força Tênsil da pele normal
o Aumentando até a 6 semana
o 80% ao final do processo
o Bexiga – 95% em 3 semanas
 Contração da Ferida
o Principais eventos
o Movimento centrípeto ao redor da ferida - Miofibroblastos
o Redução da cicatriz
o Contratura – deformidade estética e funcional
FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO
Infecção
 Causa mais comum de atraso
 105 UFC por miligrama de tecido ou Streptococcus Beta-hemotilico na ferida
 Prolonga a fase inflamatória e interfere epitelização, contração e deposição de colágeno
 Impede a cicatrização mesmo com auxílio de enxertos e retalhos
 Clinicamente: sinais flogísticos e drenagem purulenta
Desnutrição
 Ingestão calórica inadequada – Proteólise
 Albumina < 2.0 g dl
o Prejudica a cicatrização
o Favorece deiscências
 Carência de Vitamina C – Escorbuto
o Processo interrompido na fase de fibroplasia
o Tratamento: 100 a 1000 mg dia.
 Uso daVitamina A – Ácido retinóico
o Aumenta resposta inflamatória, aumenta influxo de macrófagos e aumenta a síntese de
colágeno
o Melhora cicatrização em Diabéticos, vítimas de lesões graves e pós RT e QT
 Reversão dos efeitos dos glicocorticóides sobre a cicatrização
 Sua deficiência causa prejuízo em todas as fases da cicatrização
 Uso daVitamina K
o Cofator na síntese de fatores coagulação (II, VII, IX e X)

o Distúrbios na I Fase da Cicatrização
o Carência de Vitaminas do complexo B parecem NÃO interferir na cicatrização
 Deficiência de Zinco
o Compromete a fase de Epitelização
o Cofator para RNA – Polimerase e DNA – Polimerase
o Carência é rara: Grande queimados, traumas graves e cirrose hepática
Hipóxia tecidual
 PO2 < 40 mmHg
 Volemia – Hemoglobina – CaO2
o Síntese de colágeno intensamente prejudicada
o Doença cardiopulmonar
o Anemia
 Nível crítico ( HT< 15% ou HB < 5 e 6 g dl)
 Tabagismo
 Aumento Monóxido de Carbono (CO) – vasoconstricção
Diabetes Mellitus
 Todas as fases estão prejudicadas
 Doença da microcirculação com MB espessada
 Neuropatia autônoma,
o Lesões desapercebidas repetidas
 Aterosclerose
o Hipoperfusão tecidual
 Predisposição a infecção
o Quimiotaxia reduzida
o Resposta inflamatória atenuada
o Incapacidade de atuar sobre microrganismos agressores
Idade Avançada
 Processo de cicatrização mais lento
 Qualidade e quantidade de fibras colágenas pioram com o tempo
 Diminuição da epítelização, angiogênese e síntese de colágeno (experimentalmente)
 Disfunção dos macrófagos
Glicocorticóides, QT e RT
 Corticóides
o Prejudicam a Fase Inflamatória
o Síntese do colágeno, epitelização e contração
o Uso após 4 dia – parece não afetar a cicatrização
o Revertidos com a administração de Vitamina A
 Quimioterapia
o Compromete divisão celular
o Interfere em todas as fases
o Prejuízo da proliferação de fibroblastos, endoteliócitos, macrófagos, queratinócitos e
outros
 Ciclofosfamida, Metotrexato, BCNU e Adriamicina
o Evitar nos primeiros 5 a 7 dias do pós operatório
 Tamoxifeno
o Reduz a proliferação celular e produção de TGF-beta
o Diminuição da força tênsil da cicatriz

 Radioterapia
o Efeitos semelhantes a Quimioterapia
o Endarterite, isquemia e fibrose
CICATRIZAÇÃO ANORMAL
Queloides e cicatrizes hipertróficas

 Síntese excessiva e pouca degradação do colágeno
 Afro-descendentes, asiáticos indivíduos de pele mais pigmentada
 Parece existir um componente genético
 Metaloproteinases reduzidas
o Colagenase e Gelatinase
o Alfa-2-macroglobulina (inibidor)
 TGF-Beta elevada em fibroblastos
 Fibroblastos queloidianos hipersensibilizados ao TGF-Beta
 Tratamento
o Excisão cirúrgica
 lesão esteticamente inaceitável
 Recuperar função
 Triancinolona intralesional em lesões pequenas
 INF-Gama – redução de 30% na espessura
Comparação
Quelóide Cicatriz Hipertrófica
Ultrapassam limites da ferida Respeitam limites da ferida
NÃO REGRIDEM Regridem espontaneamente
Acima da clavícula, face, membros ou tronco Podem ocorrer em qualquer local
FERIDAS CRÔNICAS
 Níveis elevados TNF-alfa, IL – 1 e IL – 6
 Níveis de Metaloproteinases elevados
 Inibidor das MMP reduzidos
 Degradação proteolítica mantida
 Parada na fase inflamatória
CICATRIZAÇÃO EM FETOS
 Evolução para REGENARAÇÃO em fetos < 20 semanas
 Retorno completo a estrutura anterior
 Não há cicatriz
o Fase Inflamatória mais atenuada
o Diminuição de neutrófilos e macrófagos
o Redução dos níveis de TGF-beta e FGF
o Ácido hialurônico do líquido amniótico
 Estímulo aos fibroblastos
 Colágeno mais frouxo e sobretudo tipo III
 Epitelização mais rápido, incluindo a formação de apêndices da derme
Aula 10: Vias de acesso em cirurgia (Dr. Rivaldo)
VIAS DE ACESSO
 Cervicotomias
o Cervicotomia Lateral Longitudinal (mais usada para acessar esôfago, coluna, que são
regiões mais posteriores do pescoço)
o Cervicotomia Mediana
o Incisão em Colar (incisão transversal arqueada, muito usada para acessar traqueia, tireoide)
 Toracotomias
o Definição
o Finalidade: diagnósticas ou terapêuticas
o Tipos:
 Simples (quando aborda apenas o tórax)
 Toracotomia Simples Unilateral (anterior esquerda/direita; anterolateral)
o Ex: toracotomia simples unilateral anterior esquerda
 Toracotomia Simples Mediana (= esternotomia, é a abordagem mais
acessível ao coração, com abertura do esterno de forma longitudinal)
 Toracotomia Simples Bilateral (aborda as duas cavidades de forma
transversal, fazendo uma serração do esterno de forma transversal)
o Chamada de Incisão tipo Clamshell (abordagem mais usada para
transplante cardíaco, pulmonar, cardiopulmonar) – bilateral
o Obs: hemi-Clamshell (abertura do tórax do lado esquerdo para
abordar o coração, serrando o esterno. Sem abrir o esterno:
toracotomia anterior).
o OBS: sempre que for fazer o afastamento das costelas, fazer pela
borda superior da costela inferior do espaço intercostal utilizado, pois
na borda inferior da costela é onde passam vasos e nervos.
 Combinada
 Incisão tóraco-abdominal
o Ex: toracofrenolaparotomia (pois há o diaframa no meio)
 Incisão tóraco-cervical
o Ex: cervicotoracotomia; cervicoesternotomia
 Laparotomias
o Tipos de Laparotomias
 Longitudinais (sentido crânio-caudal)
 Medianas (através da linha alba)
o Supra-umbilical (do apêndice xifoide até umbigo)
o Infra-umbilical (do umbigo até púbis)
o Xifopúbica (do apêndice xifoide até púbis)
o Transubilical (próximo ao umbigo, sem subir/descer muito)
 Para-medianas (através das aponeuroses reto abdominais)
o Pararetal interna (quando entra pela borda medial do reto)
o Pararetal externa (quando entra pela borda lateral do reto)
 Ex: laparotomia para-mediana pararetal externa direita.
o Transretal (quando entra através do músculo reto abdominal)
 Transversais (sentido latero-lateral) (muito utilizada em cirurgias pediátricas)
 Supra-umbilicais (parcial / total)
o Parcial quando abrange apenas um lado. Total quando abrange os
dois lados
 Infra-umbilicais (parcial / total)
o Incisão de Pfannenstiel
 Oblíquas
 Subcostal
o Laparotomia Oblíqua Subcostal direita (muito utilizada para cirurgias
de fígado ou vias biliares) (= incisão de Kocher)
 Obs: a subcostal esquerda não tem epônimo.
 Estrelada infra-umbilical
 Lombo-abdominais
 OBS: a incisão oblíqua que passa no ponto de McBurney (fazendo uma reta da
espinha ilíaca antero-superior até o umbigo, dividindo em 3 partes iguais,
este ponto fica na união do terço médio com o terço próximo à crista ilíaca) é
chamada de Incisão de McBurney (para cirurgias de apêndice). Contudo, hoje
em dia não se usa mais esta incisão obliqua, utilizamos mais a incisão de
Rockey-Davis, que é no sentido transversal.
 Combinadas
 Tóraco-abdominal
 Tóraco-freno-laparotomias (sempre que possível, devemos evitar o
diafragma). Utilizamos mais em casos de lesão de veia cava. Do lado esquerdo
utilizamos para lesões da transição esôfago-gástrica
DESCRIÇÃO E PRESCRIÇÃO CIRÚRGICAS

Itens
1) Cabeçalho
2) Posição do paciente
3) Antissepsia
4) Via de acesso
5) O que foi encontrado ?
6) Como foi corrigido ?
7) Tipo de síntese
8) Curativo
9) Peças e secreções colhidas
10) Acidentes ocorridos
1. CABEÇALHO:
 Hospital
 Nome do paciente
 Idade
 Leito
 Cirurgião e auxiliares
 Anestesista
 Suspeita clínica pré-operatória
 Diagnóstico pós-operatório
 Data / inicio / término da cirurgia
2. POSIÇÃO DO PACIENTE
 Melhor acesso
 Coxim
 Posição da mesa:
o Trendelemburg
o Declive
 Decúbito do paciente:
o Dorsal
o Ventral
o Lateral (direito/ esquerdo). Ex: toracotomia póstero-lateral esquerda
o Oblíquo
 Inclinação
3. ASSEPSIA E ANTISSEPSIA
4. VIAS DE ACESSO
 Planos incisados (podemos explicar passo a passo de todas as camadas abertas, ou podemos
resumir com os termos que aprendemos, como laparotomia para-mediana pararetal interna).
o Vias de acesso
o Pele
o TCSC
o Planos músculo aponeuróticos
 Tecido celular subcutâneo
 M. Reto abd.
 M. O.externo
 M. O.interno
 M. Transver.
 Fascia tranversal
o Peritônio
o Exemplos:
 Incisão de Mc Burney
 Tireoidectomia
 Incisão de Pfannestiel
5. O QUE FOI ENCONTRADO?

 Inventário da cavidade abdominal
o Sequência
6. COMO FOI CORRIGIDO?

 Técnicas x Tática
 Exemplo: apendicectomia
o I. Exposição do mesoapêndice / pinçamento, secção e ligadura da artéria apendicular
com seda 3-0.
o II. Esmagamento da base do apêndice / ligado com fio Categut 2.0
o III. Sutura em bolsa com seda 3-0.
o IV. Secção e exérese.
o V. Invaginação do coto
o VI. Limpeza da cavidade abdominal
7. TIPO DE SÍNTESE
 Peritônio e fáscia fechados com pontos contínuos, de Vicryl 3-0.
 Aproximação do músculo:
o Com pontos separados com fio de categute 3-0
 Sutura da pele:
o Pele fechada com pontos separados de fio náilon 3.0
8. CURATIVO
 Gaze
 Microporo
 Drenos
 Sondas
9. PEÇAS E SECREÇÕES COLHIDAS

 Incluir destinos das mesmas
10. ACIDENTES OCORRIDOS

 Obrigatório preenchimento
 Omissão de fatos
PRESCRIÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
Itens:
1. Identificação
a. Nome (jamais abreviar nome!!), idade, médico responsável, data/hora, dia de pós-
operatório, doença do paciente
2. Dieta
a. Ordem de gradação
i. dieta zero
ii. dieta líquida
iii. dieta pastosa
iv. dieta branda
v. dieta livre
b. Dietas específicas
c. Nutrição enteral e/ou parenteral
3. Hidratação
a. Soro glicosado 5% - 500ml
b. NaCl 20% - 10ml
c. KCl 10% - 10ml (19,1% = 5 ml)
d. EV 45 gts/min contínuo
4. Antimicrobianos
a. Apendicite aguda (anaeróbios e gram negativos)
i. Ceftriaxona + Flagyl ou Amicacina + Clindamicina
5. Analgésicos e antiinflamatórios (s/n)
a. Novalgina 2g EV - 4/4h
b. Profenid 100mg - 1amp IV 8/8 h
6. Antieméticos (sintomáticos)
a. Metoclopramida (Plasil) 10 mg IV 8/8 h
b. Bromoprida (Digesan) 10 mg IV 8/8 h
c. Ondansetron (Nausedron) 8 mg IV 8/8 h
i. Quiomioterapia
7. Drogas especiais (drogas que o paciente já usava)
a. Insulina
b. Corticóides
c. Anti-Hipertensivo
8. Cuidados especiais
a. Curativos; drenos; banhos

9. Sinais vitais de rotina (PA, FC, FR, Temperatura)
Obs: na aula o professor ensinou os cálculos para hidratação, mas disse que não vai cobrar na prova.
Precisamos aprender pra vida mesmo.

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1 Larissa Nóbrega (med 71)

Cirurgia – Primeiro Estágio

Aula 01: Avaliação pré-operatória

A CIRURGIA SEGURA, UMA EXIGÊNCIA DO SÉCULO XXI

BASES DA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DEIXAR O PACIENTE NAS SUAS MELHORES CONDIÇÕES CLÍNICAS

FATORES ESPECÍFICOS QUE AFETAM O RISCO OPERATÓRIO

OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

American Society of Anesthesiology (ASA): classe/descrição / mortalidade

Fatores ligados à doença:

Avaliação do Risco Pulmonar

PREDITORES ACC (American College of Cardiology) ACC/AHA

GOLDMAN REVISADO (RCRI – Revised Cardiac Risk Index)

ÍNDICE DE DETSKY MODIFICADO

TVP – ESCALA DE RISCO

PROFILAXIA – RISCO BAIXO

PROFILAXIA – RISCO MODERADO

PROFILAXIA – RISCO ALTO

RISCO RENAL E METABÓLICO

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO DO PACIENTE

Consulta clínica inicial: conquistar a confiança do paciente. Conhecer o orgânico e psicológico do

 <1% paciente com resultado anormal

o Cardiopatas, diabéticos, HAS

Dieta: jejum 8 horas; cir. Colônicas (preparo específico)

 Estresse cirúrgico leve:

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS MAIS COMUNS:

 ITU, SIRIS, SEPSIS;

FATORES QUE AUMENTAM O RISCO DE INFECÇÃO

NO DIA DA OPERAÇÃO  Cateterização do doente

Aula 02 e 03: Cuidados clínicos no pós operatório

DEFINIÇÃO: Período em que se acrescentam ao estado pré-operatório, o trauma operatório considerado

Enquanto no pré-operatório se faz a avaliação do doente e a preparação e a programação da operação, no

b) Diagnóstico e tratamento das complicações médicas (relacionadas com doença médica

• Do ponto de vista biológico, o organismo se comporta de forma constante ao enfrentar os traumas

Respostas metabólicas ao trauma

 condições basais de saúde e idade;

 magnitude da (s) lesão (ões);

 efeitos da fome e imobilização;

A resposta à lesão envolve complexa interrelação de substâncias:

FASES EVOLUTIVAS NA RESPOSTA AO TRAUMA

• Administração de infusão de líquidos (solução fisiológica)

• Se persiste a instabilidade hemodinâmica: inotrópicos dopamina de 3-5 mg/Kg. Dobultamina 5-15

• redução do tugor cutâneo, mucosas secas, taquicardia, PA lábil, oligúria (peritonite,

• Contra-indicações – choque, hemorragia digestiva, fístula jejunal, obstrução intestinal.

Alterações do ritmo alimentar

Imobilização prolongada: catabolismo muscular, acúmulo de secreções;

COMPLICAÇÕES NO PÓS OPERATÓRIO

• Pós-operatório imediato (24 horas)

• Pós-operatório precoce (24 a 72 horas)

– Fístula (gástrica, duodenal, entero/colo-cutânea, pancreática).

COMPLICAÇÕES URINÁRIAS E RENAIS

 Grupo de risco: idosos, obesos, história de problemas arteriais

 Prevenção: a) cuidado com contensões, deambulação precoce, movimentação no leito; c)

 Ações: repouso, meia elástica, heparina EV ou SC

CUIDADOS CLÍNICOS NO PÓS OPERATÓRIO

PROTOCOLOS NO PÓS OPERATÓRIO

A integração das diferentes disciplinas, a confiança no trabalho e desempenho de cada profissional

INFECÇÕES CIRÚRGICAS NO PÓS OPERATÓRIO

Os progressos verificados no entendimento e manuseio dos pacientes cirúrgicos infectados foram

COMPONENTES SECUNDÁRIOS DO TRAUMA

QUADRO CLÍNICO DA SEPSE GRAVE