Historia clínica

Fecha de ingreso: 2 de marzo de 2020

Fecha de HC: 3 de marzo de 2020 Hora: 8:15 am

HC: Tipo de HC:

Servicio: Sala de Observación de Adultos N° de cama: 05

I: ANAMNESIS

Filiación

1. Nombre: Avalos de Huado, María

2. Edad: 56 años

3. Sexo: Femenino

4. Estado civil: Casada

5. Ocupación: Asistente de compra y venta de materiales en una carpintería

6. Grado de instrucción:

7. Domicilio: Carmelita Mz.28 Lt.3 San Juan

8. Fecha de nacimiento: 11 de Setiembre de 1974

9. Lugar de nacimiento: Hospital “La Caleta”, Chimbote.

10. Lugar de Procedencia: Chimbote

11. Religión: católica

12. Raza: Mestiza

13. DNI: 32824493

14. Persona responsable: Esposo, Emmanuel Huado.

15. N° de teléfono de la persona responsable:

Historia social:

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Motivo de consulta o Internación: Dolor en el Pecho y sudoración

Enfermedad actual

 Síntoma principal: Dolor de torax

 Tiempo de Evolución: Hace  Curso: Episódico
6 años
Forma de inicio: Abrupto

 Relato de la enfermedad:

Paciente femenino con antecedentes de cirugía de hemorroides hace 12 años,

refiere que a partir de ello fue diagnosticada con HA para lo cual toma
medicamentos como Irbesartán 2 veces al día (8am-8pm) y Atenolol 2 veces al día
(8am-8pm), hace 6 años tuvo su primer infarto desde entonces refiere tener desde
1 hasta 3 episodios de angina de pecho por año por lo cual toma medicamentos
como Aspirina 1 vez al dia , Atorvastatina 1 vez al dia (8pm), warfarina 1 vez al dia
(5pm, 1 ½ tableta), también diagnosticada DM tipo II desde hace 5 años para lo
cual toma Metformina 2 veces al dia (8am-8pm), además desde hace 4 años
presenta episodios de insomnio por lo que toma Alprazolan antes de dormir (1/2
tableta).
Paciente refiere que 3 horas antes de su ingreso presentaba dolor torácico que
irradiaba hacia mandíbula y brazo izquierdo de tipo opresivo e intensidad
moderada y sudoración leve, atribuye los síntomas a la pena que sentía porque su
hijo estaba por viajar, 1 hora después los síntomas se intensifican por lo que decide
acudir al hospital, antes de ello decide tomar una tableta de Isorbide vía sublingual,
la cual disminuye el dolor. Llegando al hospital le toman un ECG y análisis de
sangre (Revelo Anemia con Hb de 10mg/dl), al pasar por consulta con el médico, se
decide ingresar a la paciente al área de Trauma shock, donde se le estabiliza. 32
horas después del ingreso la paciente refiere sentir mejoría y no presentar los
síntomas por los cuales fue ingresada.

Funciones biológicas:

 Apetito: Disminuido

 Sed: consume bastante agua  Orina: 3 x día /color: Amarillo claro

 Sueño: Insomnio  Deposiciones:

1xdia solido

Antecedentes personales

a) Fisiológicos:

 parto normal o patológico

 peso al nacer
  Tipo de lactancia

 Lenguaje

 Marcha

 En la mujer se consignará: edad de menarquia, ritmo menstrual, fecha de ultima

menstruación, inicio de relaciones sexuales, embarazos, número de partos y
lactancia.

b) Patológicos:

 Enfermedades de la infancia: No presentó enfermedad alguna

 Enfermedades Medicas: Hipertensión Arterial y Diabetes

 Antecedentes alérgicos: Alergia a la Espironolactona

 Quirúrgicos: Cirugía de Hemorroides

 Traumáticos: Ningún traumatismo

 Transfusión: No le hicieron transfusiones

c) De medio:

 Material/tipo de vivienda: Material Noble

 Servicios básicos: Si presenta

 Núcleo familiar: Esposo, hija y nieto

 Servicio militar: No

d) Hábitos:

 Tipo de alimentación: Pescado, menestras y algunas frutas.

 Intolerancias alimentarias: Vegetales por el consumo de Warfarina.

 Alcohol: No consume bebidas alcohólicas con frecuencia.

 Tabaco: Nunca Fumó

 Drogas:

 Infusiones: No toma infusiones

 Hábitos sexuales:

 Actividad física: Sedentaria

Antecedentes hereditarios y familiares:

 Su madre y hermana presentan arritmias.

 Padre diabético, falleció a la edad de 90 años.
 Tiene 7 hermanos y 2 hermanas; 1 hermano presenta Diabetes y una hermana con
hipertiroidismo.

II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

 PA: 142/71

 FC:

 PULSO:

 FR:

 T°:

 SpO2: 90%

 FiO2:

Somatometría:

Peso: 74 Kg

Talla: 1.58 m IMC: 29.64

 1) Examen general:

2) Generales
En aparente regular estado general, en aparente buen estado de nutrición, en
aparente buen estado de hidratación, paciente colaborador orientado en persona,
tiempo y espacio.

3) Sist. Tegumentario: piel normocrómica

4) TCSC:
5) Linfaticos:
6) Sistema venoso superficial
7) Cabeza: sin cefalea ni mareos
 Cráneo
 Cabello
 Frente:
8) Ojos: Uso de lentes, con menor capacidad de visión en el ojo derecho que el
izquierdo. Refiere dificultad para leer de cerca y lejos.
9) Nariz
10) Oidos
11) Boca, faringe y laringe: 4 dientes postizos (3 superiores, 1 inferior)
12) Cuello
13) Mamas
14) Aparato Respiratorio y Cardiovascular
15) Sistema digestivo
16) Aparato Urinario
17) Aparato genital
18) Sistema musculo-esqueletivo
19) Sistema nervioso: sin alteraciones de memoria ni de carácter.

PROBLEMAS DE SALUD:
 HA
 DM tipo II
 Dolor torácico
 Insomnio
 Anemia
 Pérdida del apetito