Revista Internacional de Ginecología y Obstetricia 113 (2011) 3 - 13

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ESPECIAL DE COMUNICACIÓN

clasificación de la FIGO fi sistema de cationes (PALM-COEIN) por causas de sangrado uterino anormal en mujeres grávidas
en edad reproductiva

Malcolm G. Munro un , si , • , Hilary OD Critchley C , Michael S. Broder re ,

Ian S. Fraser mi ; para el Grupo de Trabajo de la FIGO sobre Trastornos menstruales
un Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de California, Los Angeles, EE.UU.
si Kaiser Permanente, Los Angeles Medical Center, Los Angeles, EE.UU.
C Centro de Biología Reproductiva de la Universidad de Edimburgo, Instituto de Investigación Médica de la Reina, Edimburgo, Reino Unido

re Asociación para la Salud Investigación Analítica, Beverly Hills, EE.UU.

mi Universidad de Sydney, Instituto de Investigación de la reina Isabel II para madres e hijos, Sydney, Australia

artículo info resumen

Historia del artículo: Hay inconsistencia general en la nomenclatura utilizada para describir sangrado uterino anormal (AUB), además de una gran variedad de causas
Recibido el 27 de noviembre de 2010 Aceptado potenciales - varios de los cuales pueden coexistir en un individuo dado. Parece claro que el desarrollo de nomenclatura coherente y universalmente
el 7 de enero de 2011
aceptada es un paso hacia la rectificación de esta circunstancia insatisfactoria. Otro requisito es el desarrollo de una clasificación fi sistema de
cationes, en varios niveles, de las causas de AUB, que pueden ser utilizados por los clínicos, investigadores y pacientes incluso para facilitar la
palabras clave:
comunicación, la atención clínica, y la investigación. Este manuscrito describe un proceso continuo diseñado para lograr estos objetivos, y presenta
El sangrado uterino anormal Causas
a la consideración del PALM-COEIN ( pag olyp; un denomyosis; l eiomyoma; metro alignancy y la hiperplasia; C oagulopathy; o disfunción vulatory; mi ndometrial;
Clasi fi cationes Investigations
terminologías
yo atrogenic; y norte ot todavía clasificación fi ed) clasificación fi sistema de cationes de la UAB, que ha sido aprobado por la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) Junta Ejecutiva como una clasificación FIGO fi sistema de cationes.

© 2011 Publicado por Elsevier Ireland Ltd. en nombre de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.

1. Introducción La experiencia con la nomenclatura universal y clasificación fi sistemas de cationes en la

La investigación y el manejo de la hemorragia uterina anormal (AUB) amongnongravidwomenof
agehas reproductivos beenhampered tanto por confundir y nomenclatura inconsistente aplicada y por
la falta de standardizedmethods para la investigación y la categorización de las diversas etiologías
potenciales [1,2] . estos de fi deficiencias cesto theability de investigadores para estudiar poblaciones
homogéneas de pacientes que experimentaron AUB, y que sea dif fi culto al comparar los estudios
realizados por diferentes investigadores o grupos de investigación. El apalancamiento de
investigación proporcionada por meta-análisis se socavada y, en algunos casos, hecho
contraproducente porque conclusiones inexactas pueden resultar. sistema En consecuencia, un
universalmente aceptado de la nomenclatura y clasificación fi cación parece un paso necesario en la
evolución de la investigación en colaboración basado en la evidencia y la aplicación de los resultados
a la práctica clínica. El desarrollo del sistema tal se hace algo más compleja por el hecho de que una
variedad de causas potenciales pueden coexistir en un individuo dado y porque muchos de fi entidades
definibles que a menudo contribuyen a, o causa, AUB son frecuentemente asintomáticos. Como
resultado, para ser clínicamente fiable, el diseño de cualquier clasificación AUB fi cación systemmust
tomar esto en consideración.
especialidad ginecológica es mixta. Durante más de 85 años, el cáncer del tracto genital ha sido
clasificada fi ed y por etapas de acuerdo con lo que ahora son la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) oncología sistemas de estadificación. Los sistemas son prácticos,
universalmente aceptado, y los médicos de asistencia e investigadores en la orientación de la
investigación, el tratamiento y el pronóstico [3] . Cuando sea necesario, son modificados fi ed por un
comité permanente que sigue los principios basados ​en la evidencia y se reúne regularmente. Por el
contrario, la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) Sistema para la endometriosis
puesta en escena ha tenido menos éxito [4] . Este sistema, que utiliza la evaluación visual basada en
laparoscopia de extensión de la enfermedad, se ve obstaculizado por la complejidad, la necesidad de
una evaluación quirúrgica, y la falta de cualquier relación consistente entre la estadificación visual de
la enfermedad y los síntomas, el tratamiento apropiado, y el resultado clínico. Otro sistema que se ha
reunido en esta crítica mixto es el prolapso de órganos pélvicos cuanti fi sistema de cationes de la
pelvis Florida piso defectos, que parece tener relevancia clínica, sino también un nivel de complejidad
que hace que sea dif fi culto para la mayoría de los médicos para uso en la práctica [5] . Como
resultado de estas deliberaciones, parecería importante desarrollar una nomenclatura y clasificación fi sistema
de cationes que fi ts de investigación / requisitos educativos y las necesidades clínicas, pero también
es posible.

• Autor correspondiente. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Kaiser Permanente, Los Angeles Medical
El presente informe, que incluye contribuciones de un grupo internacional de médico - investigadores
Center, 4900 Sunset Boulevard, la estación 3-B, Los Ángeles, CA
90027, EE.UU.. Tel .: +1 323 783 4211; Fax: +1 818 474 7241. de 6 continentes y más de 17 países, se propone un nuevo sistema para la clasificación fi cación de
Dirección de correo electrónico: mmunro@ucla.edu (MG Munro). AUB. UN

0020-7292 / $ - see front matter © 2011 Publicado por Elsevier Ireland Ltd. en nombre de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia. dOI: 10.1016 / j.ijgo.2010.11.011
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sistema para la nomenclatura de los síntomas ha sido descrito en publicaciones anteriores informes
las deliberaciones de este grupo [6,7] .
2. Métodos
Este proceso de desarrollo de múltiples etapas fue parte de la metodología descrita
symptomnomenclature formenstrual usando Amodi fi cación del proceso de RAND / UCLA Delphi, que
es un proceso de grupo nominal diseñado para opinión elicit sobre un claramente de fi Ned tema [8,9] .
Un grupo de panelistas se le presenta una serie de artículos, que se valoran de forma anónima y de
forma independiente utilizando una escala numérica. Las calificaciones agregadas se comparten con
todo el grupo y re-valorados en una reunión inPerson. Tras el debate, los panelistas re-califica a
cada elemento. El proceso se ha utilizado ampliamente para desarrollar directrices clínicas y las
directrices elaboradas de esta manera se han encontrado para ser a la vez fiable y asociado con
mejoras en el resultado clínico [10] . El objetivo de nuestro panel fue desarrollar un clasifi- práctico
acordado
fi sistema de cationes con una nomenclatura estandarizada para ser utilizado en todo el mundo por
los investigadores y los clínicos que investigan y tratan a las mujeres en edad reproductiva con AUB.
Se seleccionaron los panelistas para representar a la comunidad internacional de ginecólogos,
endocrinólogos reproductivos, y otros médicos e investigadores - con especial énfasis en la inclusión
de participantes de bajos ingresos, así como los países de altos ingresos. Ginecólogos en la práctica
clínica a tiempo completo, así como los que tienen tanto una orientación y una investigación clínica
primaria, estaban involucrados.
Empezamos por el desarrollo de un modelo conceptual de los elementos necesarios para
diagnosticar AUB y luego creamos una encuesta a los panelistas elicitan ' creencias sobre la
clasificación fi catión. La encuesta también preguntó a los panelistas para evaluar una variedad de
herramientas y técnicas de evaluación para evaluar la causa de la UAB. Se pidió al panel de completar
la encuesta antes de la
fi primera reunión cara a cara. Los resultados fueron tabulados como la proporción de encuestados
que dan una respuesta en particular y en cuanto a si había
“ acuerdo ” entre los encuestados. La mayoría de los artículos se clasifican en una escala de 4 puntos, y
el acuerdo se dè fi define como al menos 80% de los encuestados que evaluaban el artículo ya sea 1 y 2,
o 3 y 4. Por ejemplo, si la escala de calificación fue 1 = muy en desacuerdo, 2 = en desacuerdo, 3 = de
acuerdo, y 4 = muy de acuerdo, al menos 80% de los encuestados tenía que dar o bien una “ discrepar ”
respuesta (1 o 2) o una “ de acuerdo ” Respuesta (3 o 4) Para que exista un acuerdo sobre ese
elemento. Los resultados se presentan como la media de las respuestas (por ejemplo, 3,2).
Los panelistas se reunieron en persona en Washington, EE.UU., durante 2,5 días, del 26 al 28 de
febrero de 2005, para discutir los resultados de la encuesta andwork hacia un acuerdo internacional
basado en la clasificación fi cación de diagnósticos relacionados con AUB. Las respuestas de la encuesta
agregados fueron revisados ​en un pleno de todos los participantes de la reunión, y de nuevo en
pequeños grupos dedicados a aspectos particulares de la clasificación fi cationes y terminología.
Tras un amplio debate, los pequeños grupos identi fi ed áreas de acuerdo y desacuerdo, los
cuales fueron utilizados para crear nuevas preguntas de la encuesta. estas modi fi Se administraron
entonces encuestas ed - mediante el voto electrónico - a todos los participantes durante una sesión
plenaria. En esta segunda ronda de votaciones, 2 niveles de acuerdo fueron identificados fi ed. Se
consideraron los panelistas que han puesto de acuerdo en un artículo si clasificaciones cumplen los
criterios originales ( ≥ 80% de las respuestas eran o 1 y 2, o 3 y 4). se consideraron los panelistas que
han acordado por unanimidad si todo tiene un elemento ya sea 1 y 2, o 3 y 4 (por ejemplo, 100% de
los encuestados seleccionado ya sea 4 [muy de acuerdo] o 3 [acuerdan]). Tras la reunión en
persona, la Ciencia fi C Comité del grupo fusionado y volver fi define los componentes en una uni fi sistema Washington, EE.UU., hubo un acuerdo general para incluir las siguientes investigaciones para
ed, a continuación distribuye el proyecto a los miembros de todo el grupo para comentarios y
aprobación. Las cuestiones polémicas que se abordaron a través de otro más breve cuestionario de
tipo Delphi. Un proyecto de sistema fue desarrollado y revisado, distribuido para comentarios, a
continuación, se discutieron en una reunión cara a cara realizada en asociación con la FIGO 2009
Congreso Mundial en Ciudad del Cabo, África del Sur. Tras la modificación de menor importancia fi cationes,del proceso actual acuerdo, se reunieron en 2004 y determinaron que los trastornos sistémicos de la
el sistema se presentó a un grupo de más de 700 FIGO asistentes, 250 de los cuales tenían
sistemas de respuesta anónimos teclado con los que proporcionan retroalimentación. Una versión
preliminar del sistema fue incluido en el libro El sangrado uterino anormal [ 11] . Durante todo el
proceso, el concepto fue la creación de una “ vivo ”
documento, junto con un sistema de análisis periódico y modi apropiado fi catión / revisión.
3. resultados
3.1. Los resultados del proceso de calificación
Los resultados del proceso de desarrollo de nomenclatura se han publicado en otros lugares [6,7]
. El grupo acordó que AUB no se limita sólo a sangrado menstrual anormal que era pesado, pero
también incluyó sangrado que fue anormal en el tiempo (27/28 [96,4% de concordancia]) - una
característica que se consideró necesaria para su inclusión en la clasificación fi sistema de cationes.
No hubo casi unanimidad entre los participantes en el acuerdo en que el término “ sangrado
uterino disfuncional (DUB) ” deben ser desechados (29/31 [93,5%]). Hubo acuerdo general en que las
anomalías de hemorragias asociadas a la patología del tracto genital inferior que podría ser de fi define
como "sangrado del tracto reproductivo anormal", pero que no estaban dentro del dominio de la UAB
no se incluiría en la clasificación fi sistema de cationes (26/30 [86,7%]).
En Ciudad del Cabo, 215/237 (90,7%) de los encuestados coincidieron en que “ AUB ” era un
término adecuado general para el síntoma de sangrado menstrual perturbado, y 96/141 (68,1%) y
171/223 (76.7%), respectivamente, las propuestas que los términos apoyado “ menorragia ” y “ DOBLAR
” ser desechada. Por último, 198/237 (83,5%) está de acuerdo que el término “ sangrado
heavymenstrual (HMB) ” debe sustituir el término “ menorragia ” para el síntoma de exceso de
sangrado menstrual.
Los miembros del grupo determinaron que las siguientes fuentes generales de shouldbe
sangrado considerados en la clasificación fi cationsystem: (1) trastornos primarios del endometrio que
más a menudo se manifiestan como trastornos de la hemostasis endometrial locales, sino que
también pueden incluir otras entidades como vasculogénesis alterada o anormalidades en el en
locales Florida respuesta inflamatoria; (2) pólipos endometriales; (3) los leiomiomas ( fi fibromas); (4)
adenomiosis; (5) trastornos de la función ovulatoria; (6) trastornos sistémicos de la hemostasia que
couldbe llamados coagulopatías; (7) condiciones andpremalignant malignas; la administración de
esteroides gonadales (8) causas iatrogénicas comolos; y (9) otros lesiones locales o condiciones
sistémicas que pueden ser causas raras de AUB (por ejemplo, malformaciones arteriovenosas y
miometrial hipertrofia) o los que pueden a veces causa sangrado anormal (por ejemplo,
endometriosis). estratificación detalladas fi cación de enfermedades malignas y premalignas y
trastornos -
incluyendo hiperplasia endometrial y carcinoma, además de sarcomas de la
endometriumandmyometrium - se excedía el alcance del sistema, en parte porque no se clasifican
existentes fi sistemas de cationes para estas entidades [12,13] . En consecuencia, estarían
referenciados en la categoría correspondiente, pero los detalles se dejan a la enfermedad-específica
apropiada fi c clasificación fi catiónico, clasificación, o sistema de estadificación.
El público Ciudad del Cabo fue sondeado [14] , Con 96/141 (68,1%)
el apoyo a la propuesta de que “ coagulopatía, ”“ La disfunción endometrial, ” y “ trastornos ovulatorios ” reemplazar
la colección de los trastornos anteriormente que abarca el término desechado “ DOBLAR ” [ 15] . En
determinar la presencia o la causa de la UAB (puntuaciones medias [1 - 4] ): duración de Florida ow
(3,32); medición de la hemoglobina y / o el hematocrito (3,26); Evaluación del útero para miomas por
ultrasonido (3,28); evaluación de la cavidad endometrial por cualquier método (3,44); y la evaluación
de las coagulopatías (3.14). Un proceso de acuerdo independiente, co-presidida por los miembros
hemostasia (coagulopatías) deben ser examinados para el uso de una historia estructurada [dieciséis]
.
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Porque se consideró que es importante para asegurar que el sistema sería tanto aplicable y
practicable en el espectro de entornos de atención sanitaria en todo el mundo, el grupo fue sondeado
como una manera de estimar la facilidad o di fi cultades en la realización de una serie de
evaluaciones. Más del 80% determinó que el Estuvieron
“ De ningún modo ” o únicamente “ algo ” DIF fi culto a evaluar (siempre que uno tenía acceso a las
bases de las tecnologías modernas de diagnóstico): previsibilidad, la duración y el volumen de Florida
Ay; presencia de adenomiosis moderada o grave, determinado a través de ultrasonido transvaginal
(ETV); presencia de leiomiomas, determinado por histeroscopia o ultrasonido (incluyendo la
ecografía infusión de solución salina [SIS]); trastornos sistémicos de la hemostasia, identi fi ed por
cualquiera de un número de medios; ovulación; y la hemoglobina y / o medición de hematocrito.
3.2. Aguda, crónica y AUB intermenstrual
Se reconoce que la literatura disponible no se ha distinguido formalmente entre aguda y crónica
AUB en las mujeres no embarazadas. El grupo de asistir a la reunión de Ciudad del Cabo en 2009
recomendó que AUB crónica sea de fi define como el sangrado fromthe corpus uterino que es anormal
en volumen, regularidad, y / o momento, y ha estado presente en la mayoría de los últimos 6 meses.
AUB crónica no sería, en opinión del médico, requieren una intervención inmediata.
Por el contrario, aguda AUBwas de fi define como un episodio de sangrado abundante que, en
opinión del médico, es de suf fi Cantidad ciente para requerir una intervención inmediata para evitar
una mayor pérdida de sangre [17,18] . AUB aguda puede presentarse en el contexto de la AUB
crónica existente o puede ocurrir sin una historia tan. A pesar de que las mujeres en edad
reproductiva con AUB aguda requieren una intervención inmediata, su seguimiento puede depender
en gran medida de si requieren investigación y el cuidado continuo para una condición crónica
subyacente.
El sangrado intermenstrual (IMB) se produce entre claramente de fi cíclico Ned y menstruación
predecibles. Tal sangrado puede ocurrir en momentos aleatorios o maymanifest de una manera
predecible en el mismo día en cada ciclo. Esta designación está diseñada para sustituir la palabra “ metrorragia,
” que fue uno de los términos que el grupo recomendada debe ser abandonada.
4. Propuestas de clasificación fi sistema de cationes
La clasificación básica / núcleo fi sistema catiónico se presenta en Figura 1 . los
categorías fueron desarrollados en base a las recomendaciones del grupo
Figura 1. cación básica fi sistema de cationes. El sistema básico consta de 4 categorías que se de fi nida por objetivo visualmente criterios estructurales (PALM: pag olyp; un denomyosis; l eiomyoma; y
metro alignancy y la hiperplasia), 4 que no están relacionadas con anomalías estructurales (COEI: C oagulopathy; o disfunción vulatory; mi ndometrial; yo atrogenic), y 1 reservada para las entidades que aún no se clasifican fi ed (N). La categoría de
leiomioma (L) se subdivide en pacientes con al menos 1 submucoso mioma (L SM) y aquellos con miomas que no afectan la cavidad endometrial (L O).
5
descrito anteriormente; cada uno fue diseñado para facilitar el desarrollo de subclasi fi sistemas de
cationes, según sea necesario. Se prevé que las partes más directa del sistema serían utilizadas a
nivel de atención primaria y que el subclasi fi cationes serían los más relevantes a nivel de
especialistas y de investigación. El sistema ha sido aprobado por el Consejo Ejecutivo de la FIGO
como una clasificación FIGO fi sistema de cationes.
Hay 9 categorías principales, que están dispuestos de acuerdo con la acronymPALM-COEIN
(pronunciado “ pAhM-koin “): pag olyp; un denomyosis;
l eiomyoma; metro alignancy y la hiperplasia; C oagulopathy; o disfunción vulatory; mi ndometrial; yo atrogenic;
y norte ot todavía clasificación fi ed. En general, los componentes de la PALMgroup son (estructurales)
entidades discretas que pueden medirse visualmente con técnicas de imagen y / o histopatología,
mientras que theCOEINgroup se relaciona con entidades que arenot de fi formación de imágenes
nedby o histopatología (no estructural).
El termino “ DOBLAR, ” que fue usado previamente como un diagnóstico cuando no había
sistémica o localmente de fi nable causa estructural de la UAB, no está incluido en el sistema y debe
ser abandonado, por el proceso de acuerdo [6,7] . Mujeres qué fi T Esta descripción general tienen 1 o
una combinación de coagulopatía, trastorno de la ovulación, o trastorno endometrial primaria - la
última de las cuales es más a menudo una perturbación primaria o secundaria en la hemostasia
endometrial local.
sangrado uterino anormal asociada con el uso de esteroides gonadales exógenos, sistemas o
dispositivos intrauterinos, u otros agentes sistémicos o locales se clasifica fi eD AS “ iatrogénica. ” Una
categoría de “ aún no clasificadas fi ed ”
fue creado para dar cabida a las entidades que se encuentran raramente o están mal de fi nida. Para
el “ malignidad y la hiperplasia ” grupo, se propone que las lesiones malignas o premalignas (por
ejemplo atípica hiperplasia endometrial, carcinoma endometrial, y leiomiosarcoma) puede
categorizar como tal dentro de la categoría principal, pero adicionalmente tratado con el uso
existente de la OMS y FIGO clasificación fi sistemas de cationes y de estadificación [12,13] . Los
systemwas construídas reconociendo que cualquier paciente podría tener 1 o varias entidades que
podrían causar o contribuir a AUB y que de fi entidades definibles como adenomiosis, leiomiomas, y
endocervical / endometrial polypsmay frecuencia sean asintomáticos y, por lo tanto, no contribuyen a
los síntomas de presentación.
4.1. Polyp (AUB-P)
Parece que hay poca controversia sobre la inclusión de los pólipos endometriales y
endocervicales. Estas proliferaciones epiteliales comprenden una variable vascular, glandular, y fi fibromuscular
y el tejido conectivo
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componente y, a menudo son asintomáticos, pero en general se acepta que al menos algunos
contribuyen a la génesis de la UAB [19] . Las lesiones son usualmente benignos, pero una pequeña
minoría pueden tener características atípicas o malignas [20,21] . Para la clasificación básica fi sistema
de cationes, pólipos se clasifican como presente o ausente, como de fi definida por 1 o una
combinación de ultrasonido y de formación de imágenes histeroscópica con o sin la histopatología.
Aunque no existe una distinción en cuanto al tamaño o el número de pólipos, es probable que sea
importante excluir endometrio polipoide con aspecto de esta categoría debido a una aparición de
este tipo puede también ser una variante de la normalidad.
La categoría P permite el desarrollo de un subclasi fi de cationes para el uso clínico o de
investigación que pueden incluir una combinación de variables, incluyendo la dimensión pólipo,
ubicación, número, morfología e histología. Hasta ese momento, los médicos o investigadores
individuales podrían incluir dicha información, en su caso, en sus propios sistemas de recolección de
datos.
4.2. Adenomiosis (AUB-A)
está claro, dando fuerza a la idea de que es necesaria la relación entre adenomiosis y la génesis
de una amplia investigación adicional AUB [22] . Las estimaciones de la prevalencia de la
adenomiosis varían ampliamente, desde 5% a 70% [23] - una observación que, al menos en parte, está
probablemente relacionado con inconsistencias en los criterios histopatológicos para el diagnóstico.
En general, estos criterios se han basado en la evaluación histopatológica de la profundidad de “ endometrial
incluye la categorización de los leiomiomas intramurales y subserosos, además de una categoría que
” tejido debajo de la endometrial - interfaz miometrial, como se determina a través de la histerectomía.
Los criterios histopatológicos varían sustancialmente [23] y el requisito para el diagnóstico de
adenomiosis únicamente a partir de muestras obtenidas en la histerectomía es un enfoque que tiene
un valor limitado en una clasificación clínica fi sistema de cationes. En consecuencia, y porque existen
tanto ecográfico [24] y la resonancia magnética (MRI) basado
[25,26] criterios de diagnóstico, adenomiosis se ha incluido en la clasificación fi sistema de cationes.
Reconociendo el acceso limitado de las mujeres a la RM en todo el mundo, se propone que los
criterios ecográficos para la adenomiosis comprenden los requisitos mínimos para la asignación de
un individuo el diagnóstico de adenomiosis en la clasificación Palm-COEIN fi sistema de cationes [27] .
El aspecto ecográfico de adenomiosis está parcialmente relacionada con la presencia absoluta de
tejido endometrial heterotópico en el miometrio y en parte debido a la hipertrofia miometrial
relacionada. Temas que deben ser abordados en un sistema basado en imágenes incluyen los
criterios ecográficos mínimos para el diagnóstico, las distinciones entre enfermedad difusa y focal (o
multifocal), y si un volumen que indica métrica o la extensión de la enfermedad deben o pueden ser
incluidos en este hora.
Como es el caso de pólipos y miomas, adenomiosis es un trastorno que debe tener su propio
subclasi fi sistema de cationes [28] , Y está claro que debe haber una iniciativa para estandarizar los
métodos de formación de imágenes y el diagnóstico histopatológico.
4.3. Leiomioma (AUB-L)
Benigno fi tumores fibromuscular del miometrio se conocen por varios nombres, incluyendo “ leiomioma,
”“ mioma, ” y la utiliza con frecuencia “ fi Broid. ”“ leiomioma ” es generalmente aceptado como el término
más preciso y fue seleccionada para uso en el presente sistema. La prevalencia de estas lesiones
(hasta un 70% en caucásicos y hasta el 80% en las mujeres de ascendencia africana [29] ), Su
espectro de tamaño y la ubicación (subendometrial, intramural, subserosos, y combinaciones de
éstos), y el número variable de las lesiones en un determinado útero requieren que se les
proporcionó una categorización separada en el sistema. Al igual que los pólipos y adenomiosis,
muchos leiomiomas son asintomáticos, y con frecuencia su presencia no es la causa de la UAB.
Además, leiomiomas tienen una amplia variedad tasas de crecimiento, incluso en un solo individuo [30]
. causan estas anomalías o contribuyen a la génesis de la UAB y con qué frecuencia son
En consecuencia, se consideraron varios problemas cuando se construye la clasificación fi sistema
de cationes, entre ellos: la relación del leiomioma al endometrio y la serosa; la ubicación uterina del
leiomioma (segmento superior, el segmento inferior; cérvix, anterior, posterior, lateral); el tamaño de
las lesiones; el número de lesiones; y clasificación de leiomioma existentes fi sistemas de cationes [31]
. Además de la clasificación primaria fi sistema de cationes, ambas clasificación secundarias y
terciarias fi son enviadas sistemas de cationes para leiomiomas; estos últimos sistemas tienen
potenciales aplicaciones clínicas, sino también deben ser útiles para la investigación clínica ( Figura
2 ). La clasificación primaria fi Sistema cación re Florida ECTS sólo la presencia o ausencia de 1 o más
leiomiomas, independientemente de la ubicación, el número y tamaño. Se propone que los criterios
para determinar la presencia de leiomiomas requerirían un examen ecográfico sólo se con-
fi confirmando que 1 o más de tales lesiones están presentes.
En el sistema secundario, el clínico se requiere para distinguir los leiomiomas que implican la
cavidad endometrial (submucoso [SM]) de otros (O), ya que se considera generalmente que las
lesiones submucosas son los más propensos a contribuir a la génesis de AUB.
La raíz de la clasificación terciaria fi sistema de catión es un diseño para leiomiomas
subendometrial o submucosos que fue presentado originalmente por Wamsteker et al. [31] y
posteriormente adoptado por la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología
(ESHRE). Este sistema ha estado en uso en todo el mundo durante más de 15 años y era
considerado importante en el diseño del sistema actual. Como resultado, el sistema de PALM-COEIN
incluye tipos, tales como las lesiones parasitarias que se haya desprendido del útero después de
establecer el suministro de sangre de otra fuente. Cuando un se apoya leiomioma o distorsiona tanto
el endometrio y la serosa, se clasifican inicialmente a través de la submucosa clasificación fi catiónico,
a continuación, por la ubicación subserosos - con los 2 valores separados por un guión. Se cree que
esta clasificación terciaria fi cación sería más útil para los investigadores clínicos, pero es posible que
los médicos, sobre todo los que realizan la miomectomía resectoscopic, haría fi nd uso clínico
inmediato.
Considerado, pero aún no se incluyen el tamaño del útero (semanas de gestación) y / o la única
medición más larga, la ubicación (por ejemplo, del fondo de ojo, el segmento inferior, o el cuello
uterino), y el número estimado de leiomiomas. Los médicos y los investigadores estarían libres para
incluir estos datos en sus sistemas de grabación y formas. Por ejemplo, un investigador podría elegir
para categorizar por un solo leiomioma o que podría proporcionar clasificación detallada fi de cationes,
incluyendo documentación de tamaño por diámetro medio o volumen, para cada identi leiomioma fi ed
en el útero.
4.4. Malignidad y la hiperplasia (AUB-M)
Aunque es relativamente poco común, la hiperplasia atípica y los tumores malignos son posibles
causas importantes de, o fi hallazgos asociados con, AUB y deben ser considerados en casi todas las
mujeres en edad reproductiva. La presente clasificación fi cación del sistema no está diseñado para
sustituir a los de la OMS y la FIGO para la categorización de hiperplasia endometrial y la neoplasia [12,13]
. En consecuencia, cuando un hiperplásico premalignas o proceso maligno es identi fi ed durante la
investigación de las mujeres en edad reproductiva con AUB, sería clasificada fi ED AS AUB-M y luego
subclasi fi ed usando el apropiado OMS o sistema FIGO.
4.5. La coagulopatía (AUB-C)
El termino “ coagulopatía ” abarca el espectro de trastornos sistémicos de hemostasis que
pueden estar asociados con AUB. evidencia de alta calidad demuestra que aproximadamente el 13%
de las mujeres con HMB tienen trastornos sistémicos bioquímicamente detectables de hemostasis, lo
más a menudo la enfermedad de von Willebrand [32] . Sin embargo, no está claro con qué frecuencia
asintomáticos o mínimamente
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Figura 2. clasificación fi sistema de cationes incluyendo subclasi leiomioma fi sistema de cationes. El sistema que incluye la clasificación terciaria fi cación de leiomiomas clasifica el grupo submucosa (SM) de acuerdo con theWamsteker et al.
sistema [31] y añade categorizaciones para intramural, subserosa y lesiones transmurales. lesiones intracavitarios están unidos a la endometriumby un tallo estrecho y se clasifican fi ed como tipo 0, mientras que los tipos 1 y 2 requieren una
porción de la lesión a ser intramural - con el tipo 1 es menor que 50% y de tipo 2, al menos 50%. El tipo 3 lesiones son totalmente extracavitary pero tope con el endometrio. Tipo 4 lesiones son leiomiomas intramurales que se entirelywithin
themyometrium, sin extensión a la superficie endometrial o hasta la serosa. Subserosos (tipos 5 - 7) leiomiomas representan la imagen especular de los leiomiomas submucosos - con el tipo 5 que es al menos 50% intramural, escriba 6 es menor
que 50% intramural, y el tipo 7 que se une a la serosa por un tallo. clasificación fi cación de lesiones que son transmural se clasifica por su relación tanto a la de endometrio y las superficies serosas. La relación de endometrio se observó fi primero,
con la relación segundo serosa (por ejemplo 2-3). Una categoría adicional, tipo 8, está reservado para los leiomiomas que no se relacionan con el miometrio en absoluto, e incluiría las lesiones cervicales, las que existen en los ligamentos
redondos o amplios sin vínculo directo con el útero, y otros de los llamados “ parásito ” lesiones. Adaptado, con autorización, de Ref. [11] .

anormalidades bioquímicas sintomáticos. Sin embargo, parece importante tener en cuenta este tipo
de trastornos, en parte debido a que probablemente contribuyen a algunos casos de la UAB y en
parte porque la evidencia indica que son relativamente pocos los médicos consideran trastornos
sistémicos de la hemostasia en el diagnóstico diferencial de las mujeres con menorragia [33] . Para
algunas mujeres en edad reproductiva, la anticoagulación crónica es una intervención necesaria y
mantiene la vida, pero que puede resultar en el efecto adverso indeseable de la UAB, con mayor
frecuencia HMB. Aunque tales AUB podría Justi fi hábilmente considerarse iatrogénica y clasificación fi ed 4.7. Endometrial (AUB-E)
en consecuencia, el grupo determinó que sería más apropiado clasificar las mujeres afectadas por
tener una coagulopatía (AUB / HMB-C).
4.6. disfunción ovulatoria (AUB-O)
disfunción ovulatoria puede contribuir a la génesis de AUB, generalmente se manifiesta como
una combinación de tiempo impredecible de sangrado y cantidad variable de Florida ow (AUB), que
en algunos casos los resultados en HMB [34] . En muchas regiones, en particular (pero no limitados
a) los EE.UU., trastornos ovulatorios componen la gran mayoría de los casos abarcados por el
término ahora desechada- “ DOBLAR. ” Trastornos de la ovulación pueden presentar como un espectro
de alteraciones menstruales -
causada por los esteroides gonadales o medicamentos que impacto metabolismo de la dopamina,
tales como fenotiazinas y antidepresivos tricíclicos. También es bien sabido que los trastornos
ovulatorios lo contrario-inexplicables ocurren con frecuencia en los extremos de la edad reproductiva:
adolescencia y la transición de la menopausia.
Cuando AUB se produce en el contexto de la hemorragia menstrual predecible y cíclico, típico
de los ciclos ovulatorios, y en particular cuando no hay otra de fi causas definibles se identifican fi ed, el
mecanismo es, probablemente, un trastorno primario del endometrio. Si el síntoma es HMB, puede
existir un trastorno primario de los mecanismos de regulación endometrial locales “ hemostasia ” sí
mismo. De hecho, la evidencia de alta calidad ha demostrado de fi deficiencias en la producción local
de vasoconstrictores como la endotelina-1 y la prostaglandina F 2 α, y / o acelerado de lisis de coágulo
endometrial debido a la producción excesiva de activador del plasminógeno [36] , Además de
aumento de la producción local de sustancias que promueven la vasodilatación, tales como la
prostaglandina E 2 y prostaciclina (I 2) [ 37,38] . A pesar de esta evidencia, algunos de los cuales ha
estado disponible durante más de 2 décadas, pruebas de medición de dichas anomalías no están
actualmente disponibles para los médicos.

que van desde la amenorrea, a través de sangrado extremadamente ligero y poco frecuentes, a
episodios de HMB impredecible y extremo que requieren intervención médica o quirúrgica. Algunas
de estas manifestaciones se refieren a la ausencia de la producción de progesterona cíclico
predecible a partir de la luteumevery corpus 22 - 35 días, pero en años más tarde reproductivos
muchos relacionan con inusual “ perturbado ” ovulaciones, que han sido etiquetados como
“ lútea fuera-de-fase ” eventos [34,35] .
Aunque la mayoría de los trastornos ovulatorios eluden una de fi etiología definida, muchos se
puede remontar a endocrinopatías (por ejemplo el síndrome de ovario poliquístico, hipotiroidismo,
hiperprolactinemia, el estrés mental, obesidad, anorexia, pérdida de peso, o la práctica de ejercicio,
tales como la asociada con la formación deportiva de élite). En algunos casos, el trastorno puede ser
iatrogénica,
Puede haber otros trastornos endometriales primarios que no lo hacen presentes como HMB per
se, sino que pueden causar sangrado prolongado o IMB, el último de los cuales puede ser una
manifestación de la de fi deficiencias en la reparación themolecularmechanisms de endometrio.
Suchdisordersmaybe secundario a: en endometrial Florida inflamación o infección; anormalidades en
el local, en Florida respuesta inflamatoria; o aberraciones en la vasculogénesis endometrio. Sin
embargo, el papel de la infección y la otra en locales Florida trastornos inflamatorios en la génesis de
la UAB no es así de fi Ned y a veces se confunde por la presencia normal de en Florida células
inflamatorias en el endometrio. La evaluación retrospectiva de las mujeres con endometritis crónica
no ha demostrado una relación consistente
8 MG Munro et al. / Revista Internacional de Ginecología y Obstetricia 113 (2011) 3 - 13
entre el diagnóstico histopatológico y la presencia de AUB [39,40] pero hay datos que indican una
relación entre la infección de otra forma subclínica con Chlamydia trachomatis y AUB [41] .
Como resultado de estos problemas, y para la versión actual de la clasificación fi sistema de
cationes, el diagnóstico de trastornos endometriales probablemente debe ser determinada por
exclusión de otro identi fi anomalías capaces en las mujeres en edad reproductiva que parecen tener
una función ovulatoria normal.
4.8. Iatrogénica (AUB-I)
Hay varios mecanismos por los cuales las intervenciones médicas o dispositivos pueden causar
o contribuir a AUB (AUB-I). Estos incluyen medicados o inerte sistemas intrauterinos y agentes
farmacológicos que impactan directamente en el endometrio, interfiere con los mecanismos de
coagulación de la sangre, o en Florida uir el control sistémico de la ovulación.
sangrado endometrial no programada que se produce durante el uso de la terapia de esteroides
gonadales se denomina “ sangrado por disrupción (BTB) ”
y es el componente principal de la clasificación AUB-I fi catión. Para el clínico frente a los pacientes
que experimentan sangrado vaginal no programado durante el uso de la terapia de esteroides
gonadales, es importante asegurarse de que el sangrado proviene del endometrio (y no patología
grave), entonces estar debidamente equipado para aconsejar y, si es necesario, tratar al paciente
apropiadamente.
De un solo agente administrado sistémicamente o combinación esteroides gonadales - incluyendo
estrógenos, progestinas, y andrógenos - afectar el control de la esteroidogénesis ovárica través de
efectos sobre el hipotálamo, pituitaria, y / o ovario sí mismo, y también ejercen un efecto directo
sobre el endometrio. Estas características de los esteroides gonadales son explotados en forma de
agentes anticonceptivos hormonales, tales como, transdérmica / vaginal, y progestina o estrógeno
inyectable por vía oral - compuestos progestina. cuando el estrógeno - agentes de progestina se
administran cíclicamente, uterino programado sangrado generalmente se produce en conjunción con
la retirada periódica de los agentes esteroideos. Sin embargo, cuando se produce sangrado no
programado en el contexto de la administración cíclica, la mujer puede considerarse que tiene BTB y
ser categorizado como AUB-I. estrógeno combinado - preparaciones de progestina se pueden
administrar de forma continua (en los agentes sólo de progestina CASEOF comolos acetato
depomedroxyprogesterone, la administración continua es la norma) con el objetivo de lograr la
amenorrea. En tales casos, cualquier sangrado puede ser considerado como no programadas y, por
lo tanto, clasificación fi ed como AUB-I.
Es probable que muchos episodios de sangrado no programado / BTB están relacionados con la
reducción de los niveles circulantes de esteroides gonadales secundarias a problemas de
cumplimiento, tales como perdido retardada, o uso, errático de pastillas, parches transdérmicos, o los
anillos vaginales. Con la supresión reducida resultante de la producción de la hormona estimulante
de los folículos y el subsiguiente desarrollo de los folículos que producen estradiol endógeno, la
estimulación adicional e irregular del resultado endometriummay en BTB. En un estudio combinado
de 7 ensayos, el 35% de womenwith folículos grandes tenía BTB [42] . Otras causas potenciales de
reducción de los niveles de estrógenos y progestinas circulantes incluyen el uso de agentes tales
como anticonvulsivantes y antibióticos (por ejemplo, rifampicina y griseofulvina) [43] . Fumar cigarrillos
puede reducir los niveles de esteroides anticonceptivos debido a metabolismo hepático mejorado, lo
que puede explicar la incidencia relativamente alta de BTB en los fumadores [44] .
Muchas mujeres experimentan sangrado vaginal no programado / sangrado en el fi primeros 3 - 6
meses de uso del sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel (LNG-IUS) [45,46] . En un
estudio del Reino Unido [46] , 10% de los nuevos usuarios del LNG-IUS cesó uso por el final de la fi primer
año debido a las quejas de sangrado. Esto contribuyó a una tasa de interrupción informaron total de
5 años acumulativa para problemas de sangrado
16,7% [46] . En un estudio realizado en Brasil [47] , El 25% de las mujeres se quejó de sangrado
vaginal en el fi primera 6 meses de uso LNG-IUS, y de la absorción debido a los problemas de
sangrado menstrual se concentraron en este período de tiempo.
agentes sistémicos que interfieren con el metabolismo de la dopamina tienen el potencial de
causar AUB secundaria a trastornos de la ovulación. Los antidepresivos tricíclicos (por ejemplo,
amitriptilina y nortriptilina) y fenotiazinas pertenecen a un grupo de medicamentos que el
metabolismo de la dopamina impacto mediante la reducción de la captación de serotonina. Se cree
que la resultante reducción de la inhibición de la liberación de prolactina provoca la interrupción
prolactinrelated en el hipotálamo - pituitaria - eje de ovario y trastornos consiguientes de la ovulación,
incluyendo anovulación. En consecuencia, cualquier agente que impactos serotonina absorción es un
candidato para causar disfunción ovulatoria y resultante amenorrea o hemorragia uterina irregular.
Finalmente, HMB es una consecuencia relativamente común de la utilización de fármacos
anticoagulantes tales como warfarina, heparina y heparina de bajo peso molecular. El mecanismo
parece ser debido a sencillo, en tales casos, existe un deterioro de la formación de una adecuada
“ enchufe ” o coágulo dentro de la luz vascular. Las mujeres que usan tales agentes esencialmente
tienen un trastorno sistémico de la hemostasia que es similar en la manifestación y la gestión de
trastornos hereditarios de la hemostasia. En consecuencia, por convención, el grupo determinó que
este tipo de AUB iatrogénica se debe colocar en la categoría de AUB-C.
4.9. Todavía no clasificadas fi ed (AUB-N)
Varias entidades uterinos podrían contribuir a, o causa, AUB en un individuo dado; Sin embargo,
esto no se ha demostrado de manera concluyente debido a que estas entidades - tales como
endometritis crónica, malformaciones arteriovenosas, y la hipertrofia miometrial - han sido mal de fi Ned,
examinó de forma inadecuada, o ambas cosas. Además, puede haber otros trastornos, todavía no
identi fi ed, que habría de fi definido solamente por ensayos de biología bioquímicos o moleculares. En
conjunto, estas entidades (o entidades futuros) se han colocado en una categoría denominan “ aún no
clasificadas fi ed. ” Como prueba adicional de que se disponga, se pueden asignar una categoría
separada o ser colocados en una categoría existente en el sistema.
5. notación
Tras la investigación apropiada, se discute más adelante, un individuo puede ser encontrado
que tienen 1 o más potenciales causas de, o contribuyentes a, sus síntomas AUB. En consecuencia,
el sistema ha sido diseñado para permitir la categorización y la notación de una manera que permite
esta circunstancia. Se reconoce que este aumento del nivel de complejidad será de mayor valor para
los especialistas e investigadores.
El enfoque formal sigue el ejemplo de thewho ​TNMstaging de tumores malignos, con cada
componente dirigida para todos los pacientes ( Fig. 3 ). Por ejemplo, si se determina que un individuo
tenía un trastorno de la ovulación, un leiomioma tipo 2, y no hay otras anormalidades, ellos pueden
clasificar como sigue en el contexto de una evaluación completa: AUB P 0 UN 0 L 1 (SM) METRO 0 - C 0 O 1 mi
0 yo 0 norte 0. Reconociendo que, en la práctica clínica, la notación completa podría ser considerado
engorroso, una opción abreviatura se ha desarrollado. El paciente se ha descrito anteriormente, se
clasificaría AUB-L SM; O.
6. Directrices para la investigación
Las mujeres con AUB pueden tener 0, 1, o identificación múltiple fi factores capaces que pueden
contribuir a la génesis del sangrado anormal. También puede haber patología (por ejemplo
subserosos leiomioma) que está presente, pero pensado no ser un contribuyente a AUB. En
consecuencia, la investigación de las mujeres con AUB debe llevarse a cabo en tan diligente y de
manera integral como sea posible dada la situación clínica y los recursos disponibles. Este enfoque
sugerido se demuestra en Higos. 4 y 5 , Y se describe a continuación.
 MG Munro et al. / Revista Internacional de Ginecología y Obstetricia 113 (2011) 3 - 13
Fig. 3. Notación. A. En todos los casos, la presencia o ausencia de cada criterio se observó usando
“ 0 ” si ausente, “ 1 ” si está presente, y “?” si no se evalúan aún. Cada uno de los casos mostrados tiene 1 identi
anormalidad fi ed. Desde lo alto: al menos un leiomioma submucoso (L SM);
adenomiosis (A) - focal y / o difusa; pólipos endometriales (P); y una ausencia de cualquier anormalidad, causas
leavingendometrial (E) como un diagnóstico de exclusión. B. Eachof los casos que se muestran con más de 1
categoría positivo. Desde la parte superior: submucosa leiomioma y atípico hiperplasia endometrial (M), el muestreo
asdiagnosedbyendometrial; pólipos y adenomiosis endometriales; pólipos endometriales y leiomioma subserosos (L O); y
adenomiosis, leiomioma subserosos y coagulopatía (C), como se determina por prueba de detección positiva y
posterior con bioquímica fi confirmación de la enfermedad de von Willebrand.
6.1. Evaluación general
Presentado con una mujer en edad reproductiva, ya sea aguda o sangrado vaginal crónica
piensa que AUB, el médico le realice una evaluación cuidadosa para asegurar que el sangrado no se
relacionó con un embarazo no diagnosticado y emanaba del canal cervical, en lugar de otra
ubicación . La presencia de un pregnancymay sea fiable determinedwith una combinación de historia
y orina / suero de ensayo dirigido por la presencia de la β- subunidad de la gonadotropina coriónica
humana. (Determinación de la ubicación o la viabilidad de un embarazo no se considera que está
dentro del dominio de la clasificación fi sistema de catión). Las mujeres con tanto aguda como crónica
AUB deben ser evaluados para la anemia con un ensayo de la hemoglobina y / o el hematocrito
(preferiblemente un recuento sanguíneo completo, incluyendo plaquetas). Una vez que la hemorragia
ha sido acondicionado fi rma o, en ausencia de cualquier otro identi fi capaces fuente, se sospecha que
es de origen uterino, el médico procederá de una manera sistemática, el diseño de la evaluación para
abordar cada uno de los componentes de la clasificación fi sistema de cationes.
9
6.2. Determinación del estado ovulatorio
menstruaciones cíclicas predecibles cada 22 - 35 días se asocian generalmente con la ovulación [48,49]
, Mientras que la hemorragia asociada con AUB-O es normalmente irregular en el tiempo y Florida ay,
y, a menudo intercalados con episodios de amenorrea. Si hay incertidumbre respecto al estado
ovulatorio, la medición de la progesterona sérica, programada para la mejor estimación de mediados
de la fase lútea o, alternativamente, una forma similar temporizada endometrial biopsia puede
proporcionar evidencia para apoyar o refutar la presencia de la ovulación en un ciclo dado. Si una
mujer se considera que tienen un trastorno de la ovulación, que se clasifica como AUB-O.
6.3. La detección de los trastornos sistémicos de hemostasis
Una historia estructurada se puede utilizar como una herramienta de detección con una sensibilidad del
90% para la detección de estos trastornos relativamente comunes [50]
( Tabla 1 ). pantalla Forwomenwithapositive, y para selectedothers tales como los que van a
someterse a una cirugía, la prueba adicional es necesario, a menudo tras la consulta bajo la
dirección de un hematólogo. Tales pruebas pueden incluir ensayos para el factor de von Willebrand,
cofactor ristocetina, y othermeasures [51] ; si es positivo, suchresultswould towomenbeing plomo
clasificados como C 1. Por convención, los individuos con AUB asociados con el uso de la terapia
anticoagulante también se clasifican como C 1.
6.4. Evaluación del endometrio
No se requiere toma de muestras endometriales para todos los pacientes con AUB, por lo que
es necesario identificar aquellas mujeres para las que tal evaluación sería apropiado. Los pacientes
son seleccionados para toma de muestras endometriales en base a una combinación de factores que
re Florida ect el riesgo de la presencia de hiperplasia atípica o carcinoma. Varios informes y directrices
utilizan una combinación de la edad, el personal y los factores de riesgo genéticos, y ETV detección
de endometrial espesor de eco-complejo para determinar qué pacientes deben ser sometidos a toma
de muestras endometriales
[52 - 56] . Aunque algunos estudios indican que la edad no es importante como una variable
independiente [53] , Sugieren que la mayoría toma de muestras endometriales ser considerado para
todas las mujeres mayores de cierta edad, generalmente 45 años [54] . Las mujeres de familias con
poliposis hereditaria síndrome de cáncer colorrectal tienen un riesgo de por vida de cáncer de
endometrio de hasta el 60%, con una edad media al diagnóstico de 48 - 50 años [57,58] .
Independientemente de la estructura directriz, AUB persistente que es inexplicable o no se trata
adecuadamente requiere muestreo endometrial - si es posible, en asociación con la evaluación
histeroscópica de la cavidad uterina.
Varias técnicas pueden ser utilizadas para llevar a cabo el muestreo endometrial, pero es
importante que se obtenga una muestra adecuada antes de que el paciente puede ser considerada
de bajo riesgo para una neoplasia maligna [59] . Finalmente, dada la aparente relación entre la
infección por clamidias del endometrio y AUB, puede ser prudente considerar la evaluación para el
organismo en pacientes sintomáticos [60] . Aunque el muestreo cervical parece razonable, la relación
entre muestras cervicales y la infección del endometrio no está claro.
6.5. Evaluación de la estructura de la cavidad endometrial
Evaluación estructural de la cavidad endometrial se realiza para identificar anormalidades - incluyendo
endometrial / endocervical pólipos (AUB-P) y leiomiomas submucosos (AUB-L SM) - que podrían
contribuir a la UAB. La ecografía transvaginal es una herramienta de cribado adecuada y, en la
mayoría de los casos, se debe realizar fi primera o temprano en el curso de la investigación. Para la
imagen ideal, el equipo de ultrasonido debe ser de calidad adecuada para mostrar las características
del miometrio y endometrio con claridad, y el examinador debe tener la capacidad para operar el
dispositivo de exploración e interpretar las imágenes mostradas. Incluso en circunstancias ideales,
ETV no es 100% sensible porque los pólipos y otras lesiones pequeñas pueden eludir la detección,
incluso en el contexto de un estudio normales [61,62] .
 MG Munro et al. / Revista Internacional de Ginecología y Obstetricia 113 (2011) 3 - 13

Abreviaturas: AUB, sangrado uterino anormal; CA, carcinoma. Reproducido, con autorización, de Ref. [11] . 10

La Fig. 4. Evaluación inicial. Para un diagnóstico de hemorragia uterina anormal crónica (AUB), la evaluación inicial requiere que el paciente ha experimentado 1 o una combinación de imprevisibilidad, duración excesiva, volumen anormal, o
frecuencia anormal de la menstruación durante al menos los 3 meses anteriores. Los pacientes deben someterse a una historia estructurada diseñada para determinar la función ovulatoria, posibles trastornos médicos relacionados,
medicamentos y factores de estilo de vida que podrían contribuir a la UAB. Para aquellos con sangrado menstrual abundante, la historia estructurado debe incluir las preguntas de tabla 1 . La comprensión de los deseos futuros de fertilidad del
paciente ayudará a enmarcar la discusión de la terapia adecuada investigación efectuada. investigaciones auxiliares deben incluir una evaluación de un hematocrito hemoglobina y / o, pruebas adecuadas para las características que podrían
contribuir a un trastorno ovulatorio (función tiroidea, prolactina, y andrógenos en suero), y si el tabla 1 -basado historia estructurada es positivo para coagulopatía ya sea referido a un hematólogo o pruebas apropiadas para la enfermedad de von
Willebrand. Reproducido, con autorización, de Ref. [11] .

poca frecuencia, estas medidas no son concluyentes o, en el caso de las niñas y las mujeres vírgenes, no fuera viable de un entorno anestesiado. En estos casos, la resonancia magnética (MRI) puede ser de valor, si está disponible.

Si se obtienen buenas imágenes ultrasónicas y hay una ausencia de son imágenes características indicativas de pólipo endometrial (s), si hay miomas que pueden estar
fi hallazgos indicativo de pólipos endometriales o miomas submucosos, la cavidad endometrial puede invadiendo la cavidad endometrial, o si el examen es subóptima, de formación de imágenes con otras
presumiblemente ser considerado normal desde la perspectiva de las lesiones que causan o técnicas más sensibles se recomienda - generalmente SIS (también llamado sonohysteroscopy
contribuyen a AUB. Sin embargo, si hay

una o ambas histeroscopia y la ecografía infusión de solución salina (SIS) para determinar si las lesiones diana están presentes. Este enfoque también es deseable si el muestreo endometrial no ha proporcionado una muestra adecuada. Con

tenido éxito, la evaluación del útero debe incluir imágenes, al menos con una “ poner en pantalla ” ecografía transvaginal (ETV) el examen. A menos que la imagen de ultrasonido indica una cavidad endometrial normal, será necesario el uso de

factores de riesgo de hiperplasia endometrial o malignidad. Para los que están en mayor riesgo, la biopsia de endometrio es probablemente justificada. Si existe el riesgo de anomalía estructural, sobre todo si la terapia médica previa no ha

La Fig. 5. Evaluación del útero. La evaluación uterina es, en parte, guiado por la historia y otros elementos de la situación clínica, tales como la edad del paciente, la presencia de un trastorno ovulatorio crónica aparente, o la presencia de otros
 MG Munro et al. / Revista Internacional de Ginecología y Obstetricia 113 (2011) 3 - 13
tabla 1
detección clínica de un trastorno subyacente de la hemostasia en el paciente con sangrado menstrual excesivo. un
La selección inicial de un trastorno subyacente de la hemostasia en pacientes con sangrado menstrual excesivo debe
ser por una historia estructurada (pantalla positivo comprende cualquiera de los siguientes): si
El sangrado menstrual abundante desde la menarquia una de
las siguientes:
La hemorragia postparto hemorragia
relacionada quirúrgica
Sangrado asociado con el trabajo dental de dos o
más de los siguientes síntomas:
hematomas 1 - 2 veces al mes 1 epistaxis - 2
veces al mes sangrado de las encías
frecuente
Antecedentes familiares de los síntomas de sangrado
un Tabla reproducido, con autorización, de Ref. [51] .
si Los pacientes con un resultado positivo deben ser considerados para una evaluación adicional, incluyendo la
consulta con un hematólogo y / o el ensayo de factor de vonWillebrand y el cofactor ristocetina.
y histerosonografias) o histeroscopia, dependiendo de los recursos disponibles para el médico. En la
mayoría de casos, SIS será más fácilmente disponible, en particular cuando los únicos recursos para
histeroscopia están en una sala de operaciones. Sin embargo, si de fi histeroscopia CE está
disponible, puede haber valor adicional deben identificarse los pólipos fi ed, ya que podrían ser
retirados en el mismo entorno.
Cuando el acceso vaginal es dif fi culto, como puede ser el caso de los adolescentes y las
mujeres vírgenes, ETV, SIS, y de fi histeroscopia ce puede no ser factible. En tales casos, puede
haber un papel para la RM. Alternativamente, el examen histeroscópica bajo anestesia puede ser el
mejor enfoque.
Con la clasificación PALM-COEIN fi catión, P (por pólipos endometriales y endocervicales) es con fi
rmó solamente con la documentación de 1 o más claramente de fi pólipos nidas, ya sea generallywith
SIS o histeroscopia. Por lo general, un paciente puede ser categorizado con 1 o leiomiomas más
submucosos (AUB-L SM) ya sea con el SIS o histeroscopia, pero se debe tener cuidado de no infundir
la distensión mediumwith tal presión que las relaciones naturales de la leiomyomawith el miometrio
endometriumand están distorsionados.
6.6. evaluación del miometrio
El miometrio se evalúa principalmente con una combinación de ETV y ultrasonido
transabdominal para identificar leiomiomas, con cualquier lesión que conduce a un L 1 asignación. En
caso de que la combinación de ETV con o sin ultrasonido abdominal más o bien histeroscopia o SIS
no identificar leiomiomas, el paciente sería clasificación fi ed como L 0.
Para el subclasi secundaria fi catiónico, es necesario llevar a cabo una combinación de ETV, SIS,
histeroscopia, y MRI.
El subclasi terciaria fi de cationes de tipo leiomioma requiere que el clínico para determinar la
relación de los leiomiomas con el endometrio, miometrio, y serosa. Clínicamente, al menos por
nonsubmucosalmyomas, thiswouldprobably requerir theuse ofMRI ( Figura 2 ). El miometrio también
debe evaluarse la presencia de adenomiosis o para distinguir entre leiomiomas y adenomiomas [26] .
Los criterios ecográficos se describen en otra parte en este documento. Una asignación de una 1 requiere honorarios de Bayer Schering Pharma, que ha financiado en parte esta iniciativa (como se indica en
3 de los criterios que deben cumplirse; de otro modo, el paciente se clasifica fi ed como A 0.
Si está disponible, la RM puede ser usado para evaluar el miometrio distinguir entre leiomiomas
y adenomiosis [25] . También puede ser superior a la ETV, SIS, e histeroscopia para medir la
magnitud del miometrio de los leiomiomas submucosos [61] . Sin embargo, se determinó que la
dependencia onMRI no sería práctico en la actualidad debido a la falta relativa o absoluta de acceso
en muchos sistemas de salud.
11
7. Discusión
sangrado uterino anormal en mujeres en edad reproductiva es una manifestación de cualquiera
de una serie de trastornos o entidades patológicas. Hasta la fecha, la ausencia de un método
universalmente aceptado para la clasificación de estos pacientes ha impedido la ciencia básica y la
investigación clínica, así como la aplicación práctica, racional y coherente ofmedical y la terapia
quirúrgica. En el pasado, al menos algunas puesta en escena y clasificación fi sistemas de cationes
han demostrado ser útil como una manera de comparar la investigación en poblaciones clínicamente
similares, y para la orientación del médico en la investigación y el tratamiento de los pacientes
afectados. El proceso actual acuerdo fue diseñado para crear un sistema práctico que podría ser
utilizado por los médicos en la mayoría de países de todo el mundo a los pacientes con AUB
Clasificar fácil y sistemática, sobre la base de los resultados de una evaluación sistemática. Otro
impedimento reconocido que la comunicación entre los médicos y los pacientes fue la ausencia de
nomenclatura estandarizada para la descripción de los síntomas de la UAB. Los resultados del
presente proceso de acuerdo se publican en otro lugar [1,6,7] y la clasificación propuesto fi sistema
catión presenta en forma preliminar [11] . La participación de los médicos a partir de 6 continentes
era, en parte, diseñado para proporcionar entrada en el sentido práctico de la realización de las
investigaciones descritas para clasificar a los pacientes de acuerdo con el sistema propuesto.
Claramente, en este momento, la caracterización de las lesiones estructurales del útero usingMRI no
es factible y, en consecuencia, el uso de la modalidad no se incluye como una herramienta
obligatoria para clasificación fi cación de los pacientes con AUB crónica. Esto no significa que los
clínicos no pueden o no deben utilizar MRI si se considera necesario y está disponible, con los
resultados de las evaluaciones de resonancia magnética utilizados para determinar la presencia o
ausencia de adenomiosis cuando la clasificación de un paciente de acuerdo con el presente sistema.
8. Conclusión
Un grupo multinacional de clínico - investigadores con amplia experiencia en la investigación de la
UAB ha acordado un sistema de clasificación fi cación para facilitar la investigación multi-institucional
en la epidemiología, la etiología y el tratamiento de las mujeres con aguda y crónica AUB. El sistema
también debe fomentar meta-análisis de ensayos clínicos que están diseñados e informaron
adecuadamente. Se reconoce que el sistema requerirá modificación periódica fi cación y revisión
sustancial de vez en cuando en función de los avances en el conocimiento y la tecnología, y el
aumento de la disponibilidad de opciones de investigación en todas las regiones geográficas. En
consecuencia, se recomienda una revisión sistemática programada del sistema de forma regular por
un comité permanente de una organización internacional como la FIGO, que ya ha aprobado el
establecimiento de un Grupo de Trabajo en curso adecuado de los trastornos menstruales.
editores de revistas y consejos editoriales se les anima a la solicitud que los materiales, métodos, y
las secciones de información de manuscritos que se ocupan de la UAB pueden diseñar en
consecuencia.
Estafa Florida icto de interés
MGM, HODC y ISF han actuado como asesores para, dado conferencias para y recibido
las publicaciones relevantes). Muchas otras organizaciones y empresas han contribuido de manera
directa o indirecta al desarrollo de este proceso. Estas contribuciones están claramente definidos en
las publicaciones pertinentes. El proceso ha sido approvedBy FIGOand los Trastornos
FIGOWorkingGrouponMenstrual.
Apéndice A
Los participantes en este proceso han contribuido en gran medida a la evolución del debate en
torno a varios aspectos de los síntomas comunes de la UAB en los talleres inWashington y / o
Ciudad del Cabo, y en privado
12 MG Munro et al. / Revista Internacional de Ginecología y Obstetricia 113 (2011) 3 - 13

[10] Park RE, Fink A, Brook RH, ChassinMR, Kahn KL, Merrick NJ, et al. calificaciones del médico
debate. Todos ellos han aprobado la lista de sus nombres en el presente manuscrito. Los nombres
de las indicaciones apropiadas para seis procedimientos médicos y quirúrgicos. Am J Public Health 1986; 76 (7):
aparecen en orden alfabético y ninguno de los individuos representados los puntos de vista de sus
766 - 72.
organizaciones. [11] Munro MG. El sangrado uterino anormal. Cambridge: Cambridge University Press;
2010.
[12] Tavassoli FA, Devilee P. Organización Mundial de la Salud Clasi fi cación de tumores:
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Patología y Genética de los tumores de mama y órganos genitales femeninos. Lyon: IARC Press; 2003.
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[15] Munro MG, Broder M, Critchley HO, Matteson K, Haththootuwa, R. Un internacional
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