GUIA ONCOLOGIA primer parcial
multifactorial, pero sin duda el agente etiológico
Cáncer
Introducción
Cáncer: trastorno caracterizado por la alteración
del equilibrio entre la proliferación y los mecanismos
normales de muerte celular = desarrollo de una
clona que tiene la capacidad de invadir y destruir
los tejidos adyacentes y diseminarse hacia sitios
distantes, con formación de nuevas colonias o
propagación metastásica.
Factores de riesgo, etiología y oncogénesis
Los agentes etiológicos son el origen directo de la
transformación maligna y desencadenan diversos
mecanismos genéticos y bioquímicos que
conducen al desarrollo de un tumor, a este proceso
se le conoce como carcinogénesis u oncogénesis.
 los casos de cáncer de pulmón, mama,
próstata, colon y recto, las formas
neoplásicas más comunes en países
desarrollados, se han atribuido a factores
como el tabaquismo, malos hábitos
dietéticos y exposición laboral o ambiental a
químicos peligrosos.
La definición de un agente etiológico procede a
menudo de la conjunción de pruebas
epidemiológicas y experimentales. Los agentes
etiológicos parecen propiciar el desarrollo de
cáncer a través de sus efectos carcinogénicos
simultáneos en dos diferentes clases de genes.
Indicadores: La primera clase de agentes incluye a
aquellos que actúan directamente sobre los genes
involucrados en el control de la proliferación celular
(protooncogenes y genes supresores)
Promotores: La segunda clase no dañan los genes,
aunque potencian de manera selectiva el
crecimiento de las células tumorales.
 el factor que distingue a una neoplasia
maligna de una benigna es la capacidad
de emitir metástasis. Para adquirir su
carácter maligno es necesario que algunas
mutaciones adicionales posibiliten que
algunas de estas células emigren y
diseminen la enfermedad en otras partes del
cuerpo. Al final, las células neoplásicas, en
forma directa o indirecta, deterioran los
órganos vitales del cuerpo, lo que conduce
a la muerte del individuo.
Debe señalarse que la génesis del cáncer es
individual más importante es el tabaco.
Otros factores etiológicos relevantes son los agentes
ambientales, como los rayos ultravioleta de la luz
solar o las radiaciones ionizantes emitidas por
yacimientos de materiales radioactivos.
Otros factores causales del cáncer como los virus,
parecen actuar en forma distinta al acelerar la tasa
de división celular o inhibir la posibilidad de reparar
o eliminar los genes mutados.
 Los agentes carcinógenos actúan sobre los
genes que controlan de modo positivo la
proliferación celular y convierten un
protooncogén en un oncogén.
No obstante, ciertas mutaciones se producen en
genes supresores y tienen como función primordial
reconocer alteraciones genómicas y repararlas,
pese a ello, si el deterioro es irreparable, la muerte
celular es inevitable (apoptosis), y con ello se impide
la perpetuación de las mutaciones en la
descendencia. Las mutaciones descritas ocurren en
una célula madura y se les conoce como
mutaciones somáticas; sin embargo, la herencia
genética también tiene influencia en el desarrollo
del cáncer. La herencia puede actuar en forma
directa o indirecta.
 Estas mutaciones, presentes en todas las
células desde la morfogénesis de un
organismo se denominan mutaciones
germinales factores heredados producen
el desarrollo de menos de 5% de los cánceres
mortales.
 los agentes iniciadores actúan a través de
mutaciones y que son indispensables para el
desarrollo de las neoplasias. En cambio, los
agentes promotores no inducen mutaciones,
sino que aceleran la proliferación de células
mutadas, como lo harían en células
normales en ciertas condiciones.
Problema clínico
No existen manifestaciones típicas de cáncer, los
signos son consecuencia de la localización y
volumen del tumor primario, sus efectos a distancia
por la presencia de enfermedad metastásica o la
acción de las sustancias que libera la masa y altera
la función de órganos distantes (síndromes
paraneoplásicos).
 Al margen de cuál sea el patrón clínico de
aparición de las metástasis, para la mayoría de las
neoplasias no se dispone de un tratamiento
eficiente para su control; en consecuencia, los
esfuerzos se han enfocado en el diagnóstico
presintomático de las enfermedades malignas. Esto
ha posibilitado tasas elevadas de supervivencia en
tumores como el cáncer de cérvix, de mama,
colorrectal y otros.
Diagnóstico y evaluación de la extensión de la
enfermedad
La primera condición para diagnosticar un cáncer
es sospecharlo. La sospecha se debe confirmar
mediante estudio histopatológico antes de instituir
cualquier tratamiento.
En circunstancias especiales, el diagnóstico y
tratamiento se delinean mediante determinaciones
de marcadores tumorales con un cuadro clínico
consistente. Por ejemplo, un adulto joven con un
tumor testicular y elevación sustancial de la
hormona gonadotropina coriónica, que cursa con
múltiples metástasis pulmonares, podría recibir
tratamiento sistémico inmediato dirigido a un tumor
germinal, sobre todo si las metástasis producen
deterioro de la función respiratoria.
 La clasificación facilita la comunicación
entre los médicos, permite la comparación
de resultados, sirve de guía terapéutica y
permite emitir un pronóstico. Un sistema para
estadicar o pronosticar está conformado por
factores pronósticos, los cuales pueden
definirse como los datos que suministran
información sobre la evolución que puede
experimentar el enfermo.
 Los factores pronósticos más consistentes son
el tamaño tumoral, el estado ganglionar y la
presencia o ausencia de metástasis. 
sistema de estadificación TNM (del inglés
tumor, node, metastasis).
Tratamiento oncológico
El principal objetivo del tratamiento oncológico es la
curación o erradicación de la afección. Sin
embargo, a menudo la curación sólo puede
presumirse y se demuestra con el tiempo entre los
pacientes de un grupo, cuando las curvas de
supervivencia son paralelas entre los enfermos y una
población sana, y comparable. Como no se
dispone de estos datos fácilmente, muchas veces se
presume la curación cuando la curva de
supervivencia se aplana.
 El factor principal que limita las posibilidades
de curación es la presencia o desarrollo de
enfermedad metastásica; aunque la
curación aún es factible cuando hay
metástasis en algunas neoplasias (cáncer
diferenciado de tiroides o enfermedad del
trofoblasto gestacional).
 Cuando la curación no es una consecución
realista, el objetivo es la paliación, esto es, la
prolongación de la supervivencia con una
razonable calidad de vida, aunque con
frecuencia, paliar significa tratar los síntomas
presentes o adelantarse a las
complicaciones inminentes.
 La paliación debe mantener la mejor
calidad de vida al menor costo posible.
 Para el diseño del tratamiento del paciente
individual es necesario precisar el objetivo
terapéutico y considerar ciertos factores
inherentes al enfermo, como edad, sexo,
ocupación, lugar de residencia, condiciones
comórbidas o estado funcional. Los factores
propios del tumor incluyen tipo histológico,
grado de diferenciación, tamaño tumoral,
expresión de ciertos receptores, etc. Por
último, los factores relacionados con el
tratamiento son su efecto sobre la calidad
de vida, el índice terapéutico de cierto
esquema quimioterapéutico, y el riesgo
anestésico y quirúrgico.
Seguimiento
La evolución natural de la enfermedad se refiere al
proceso de interacción del sujeto con los factores
causales y el resto del medio ambiente; este
proceso comienza con la aparición biológica de la
enfermedad y termina con la recuperación, muerte
o algún otro estado físico, social o emocional.
 Se emplea el término de “seguimiento” cuando
se consigue el control del trastorno.  Idear un plan
de seguimiento implica definir la frecuencia de las
citas, los estudios a solicitar, y la periodicidad de
ambos.
Perspectivas
Sería injusto señalar que poco se ha logrado en la
prevención y tratamiento del cáncer. Mucho se ha
avanzado en el conocimiento de los mecanismos
moleculares que conducen al desarrollo de las
neoplasias malignas, lo que abre fundadas
expectativas de terapia efectiva, específica y con
toxicidad limitada.
Epidemiología del cáncer
El cáncer es causado tanto por factores externos
(tabaco, organismos infecciosos, químicos y
radiación) y como internos (mutaciones
hereditarias, hormonas, condiciones inmunes, etc.)
y, por lo general pasan 10 o más años entre la
exposición a estos factores y la detección del
cáncer.
El riesgo relativo (RR) es una medida de la fuerza de
relación entre los factores de riesgo indeterminado
tipo de cáncer, en el que se compara el riesgo de
desarrollar la enfermedad en personas con
determinada exposición o rasgo y personas que no
tienen esa característica. Por ejemplo, los
fumadores tienen casi 23 veces más posibilidades
de desarrollar cáncer de pulmón que los no
fumadores, por lo que su RR es de 23.
 El cáncer es más frecuente en edad
avanzada, pero cualquier persona está en
riesgo de desarrollarlo, el cual aumenta con
la edad, aproximadamente 78% se
diagnostica en personas mayores de 55
años.
 La Agencia Internacional de Investigación
sobre Cáncer (International Agency for
Research of Cancer, IARC) estimó para el
año 2008 una incidencia de 12.4 millones;
7.6 millones de muertes por cáncer y 28
millones de personas vivas con cáncer
dentro de los cinco años a partir del
diagnóstico.
 Igualmente, se estima que más de la mitad
de los casos nuevos y dos tercios de las
muertes ocasionadas por este trastorno
surgen en países con bajos y medianos
ingresos económicos.
 La incidencia mundial de cáncer se duplicó
en el último tercio del siglo xx y esta
tendencia continuará hasta por lo menos el
año 2030 cuando se realicen análisis a largo
plazo (fi gura 2-1).2
En países del primer mundo las neoplasias malignas
más frecuentes son: pulmón, mama, próstata, colon
y recto, y en los países del tercer mundo las más
frecuentes son la de estómago, hígado, cavidad
oral y cervicouterino (CaCu), debido a los muy
diferentes estilos de vida (prácticas nutricionales,
sedentarismo, obesidad y cambios sociológicos, en
particular el aumento de edad en el primer parto y
la disminución de paridad en las mujeres).
En México, las 10 primeras causas de cáncer en
hombres fueron, en orden de frecuencia: próstata,
pulmón, colon y recto, vejiga, linfoma no Hodgkin
(LNH), melanoma, riñón, leucemia, páncreas y
estómago; y en las mujeres: mama, pulmón, colon
y recto, CaCu, LNH, melanoma, tiroides, ovario,
riñón y leucemia. Las 10 principales causas de
muerte por cáncer en hombres fueron: pulmón,
colon y recto, próstata, páncreas, leucemia, LNH,
riñón, estómago, melanoma, cavidad oral; y en
mujeres: pulmón, mama, colon y recto, páncreas,
ovario, LNH, leucemia, CaCu, estómago y
melanoma.
Carcinogénesis
El cáncer es una anomalía observada en los seres
vivos multicelulares, en ellos, los procesos de
crecimiento, división y diferenciación se regulan por
la interacción estructural y funcional de cada
unidad para lograr un desarrollo coordinado del
organismo.
 El cáncer se desarrolla cuando una célula
escapa al control del crecimiento,
proliferación y muerte y, como resultado, se
divide y prolifera anormalmente.
 Dicha célula da lugar a millones de células,
también alteradas, que conforman un tumor
maligno.
 Las células cancerosas pierden su
dependencia de los factores de crecimiento
y con ello adquieren autonomía respecto al
microambiente que las rodea,
multiplicándose sin sujeción a señales
externas
 Otra propiedad de las células cancerosas es
la disminución para inhibir la proliferación,
que en células normales se activa en cuanto
dos o más células entran en contacto. Las
células malignas tienden a perder esa
inhibición por contacto y, por tanto, pueden
crecer invadiendo los tejidos.
 Las células que pierden este control forman
casi siempre tumores.
 Las neoplasias invaden los tejidos
circundantes y pueden alcanzar los vasos
sanguíneos o linfáticos.
 Entonces migran y se establecen en
diferentes partes del cuerpo, donde dan
 lugar a la formación de un nuevo tumor,
denominado metástasis.
 Todos estos cambios son consecuencia de la
disfunción de ciertos grupos génicos:
oncogenes, genes supresores de tumores y
genes de reparación del DNA.
Oncognes actúan en células normales
promoviendo su proliferación; se activan en las
primeras etapas del desarrollo embrionario y su
función se atenúa después.
 Cuando los oncogenes se alteran, ya sea en
su estructura o expresión, mantienen una
activación sostenida, en la cual ya no se
necesitan estímulos específicos para
conservar la progresión del ciclo celular, con
lo que la célula incrementa su tasa de
proliferación y transfiere esas características
a las células hijas.
 Un oncogén requiere sólo una mutación
para contribuir al desarrollo del tumor;
puede afirmarse que actúa de manera
dominante.
Los genes supresores de tumores  ejercen un
control negativo sobre la proliferación de células
normales, ya sea al detener la progresión del ciclo
celular o activar vías que posibiliten la muerte
celular programada; por esta razón, la pérdida de
su función se relaciona con el cáncer.
 Para que se pierda la función de los genes
supresores de tumores es preciso que se
inactiven ambas copias, es decir, son
necesarios dos episodios, uno por cada
alelo, para propiciar el desarrollo canceroso.
 La pérdida de la función de estos genes
torna a la célula más susceptible a la
transformación maligna.
Cuando se daña el DNA existen mecanismos
capaces de repararlo. En células cancerosas, el
DNA no se repara y se transmite a las células
descendientes.
Las proteínas que participan en la reparación del
DNA intervienen en el mantenimiento de la
estructura del DNA, promueven su integridad y
aseguran que se transmita en esas condiciones a la
siguiente generación. Por lo general, las proteínas
de reparación detectan el daño del DNA e intentan
revertir las mutaciones por medio de la transducción
de señales al actuar a diferentes niveles del ciclo
celular y activar mecanismos de reparación muy
complejos.
El cáncer se desarrolla cuando una célula crece
fuera de control. Aunque existen muchos tipos de
cáncer, el inicio es siempre un crecimiento
descontrolado de células anormales.
El proceso de la carcinogénesis se puede dividir en:
a) inicio, un cambio permanente y heredable que
altera el DNA celular; b) promoción, un proceso
reversible en el cual se acumulan otras alteraciones
genéticas, y c) progresión, cuando las células
genéticamente alteradas perpetúan su crecimiento
y proliferación, invaden los tejidos adyacentes y
finalmente metastatizan a otras partes del
organismo.
En una célula normal este daño se evita por
mecanismos complejos que lo detectan y reparan;
en una célula cancerosa estos mecanismos no
funcionan correctamente, por lo que dichas células
son más proclives a mantener daño en su genoma,
una característica denominada inestabilidad
genética. La inestabilidad genética puede
observarse en diferentes formas en las neoplasias
malignas. Algunos tumores poseen alteraciones en
genes que se encargan de detectar y reparar
mutaciones, por lo que sus células poseen una tasa
de mutación más alta que una célula normal.
Factores carcinogénicos en los humanos
El cáncer no tiene una causa única, más bien es el
efecto de la interacción de varios factores de
riesgo. Diferentes tumores poseen distintos factores
de riesgo. Por ejemplo, el tabaquismo puede causar
cáncer de pulmón, boca, faringe, laringe, vejiga y
otros órganos; sin embargo, cabe recordar que tales
factores elevan el riesgo, pero no siempre causan la
afección.
Muchos individuos que tienen uno o más factores de
riesgo nunca desarrollan cáncer, mientras que otros
que padecen esta enfermedad carecen de algún
factor de riesgo aparente. En consecuencia, es
posible aseverar que la carcinogénesis es un
proceso de etapas múltiples en el que el riesgo final
para desarrollar el cáncer es una función de
probabilidades combinadas de sucesos raros que
ocurren en cada etapa.
factores de riesgo para desarrollar cáncer
a) factores relacionados con el estilo de vida (como
el tabaquismo y la dieta)
b) antecedentes familiares y factores hereditarios
c) infecciones crónicas
d ) exposición a agentes químicos o físicos.
Oncogenes y genes supresores de tumores
En algunos síndromes neoplásicos la predisposición
para desarrollar cáncer se hereda; sin embargo,
ahora se reconoce que las alteraciones
epigenéticas (aquellas que no involucran de
manera directa cambios en la secuencia de
nucleótidos) también están presentes en los
orígenes del cáncer y tienen una función
fundamental en la regulación tanto de oncogenes
como de genes supresores de tumores.
Los genes “blanco” de la inmensa mayoría de
mutaciones y cambios en la estructura y función de
la cromatina (alteraciones genéticas y
epigenéticas) que por lo general intervienen en la
transformación maligna, se pueden dividir en al
menos dos grandes clases o grupos: 1) los
oncogenes y 2) los genes supresores de tumores.

Protooncogenes

Los protoooncogenes son genes incluidos en el genoma humano que regulan el crecimiento y la diferenciación
celular. Sus proteínas se expresan en diferentes momentos del ciclo y son imprescindibles para su regulación.

Determinados cambios estructurales y/o funcionales en los protooncogenes contribuyen a la malignización de

la estirpe celular, convirtiéndolos en oncogenes. Estos oncogenes originarán proteínas con expresión/función
alterada que favorecerán el crecimiento y/o la invasividad tumoral.

El paso/activación de protooncogén a oncogén se puede producir por diferentes mecanismos:

- Translocación: cuando una parte de un cromosoma se liga a otro. El resultado es un híbrido de cromosoma,
detectable en el cariotipo. Esto da lugar a una alteración en la transcripción del DNA.

- Mutaciones puntuales: sustitución de un par de bases por otro par en una secuencia de DNA, por ejemplo G:C
por A:T.

- Amplificación: las células eucariotas están formadas por un genoma diploide, es decir, tienen dos copias de
cada gen. En determinadas circunstancias una de las copias puede multiplicarse miles de veces, aumentando
su tasa de expresión, dando lugar a la amplificación del gen. Es uno de los mecanismos más habitualmente
implicados en la carcinogénesis.

- Mutagénesis por inserción: producida por la inserción del ADN del virus en el genoma del huésped.

Ejemplos de proto-oncogenes son RAS, WNT, MYC, ERK y TRK.

Oncogenes:

Son los genes que promueven el crecimiento celular autónomo en las células cancerosas. Estos se crean
mediante mutaciones en los protooncogenes y se caracterizan por la capacidad para promover el crecimiento
celular en ausencia de Señales promotoras del crecimiento normal.

Genes supresores de tumor

Los genes supresores de tumores controlan el ciclo celular evitando el crecimiento excesivo. Inhiben el
crecimiento celular en condiciones normales. Cuando se produce una mutación en estos genes, sus proteínas
no se expresan o dan lugar a proteínas no funcionales, favoreciendo la aparición del proceso de
carcinogénesis, al no existir un control de la proliferación celular. Para que estos genes supresores adquieran su
capacidad oncogénica, necesitan sufrir mutaciones independientes en ambos alelos, de manera que pierdan
completamente su capacidad funcional. Como consecuencia, el crecimiento celular queda sin regulación,
produciéndose una proliferación descontrolada que puede conducir a la formación de tumores. Es decir, la
alteración se manifiesta con carácter recesivo. También puede ser heredada esta alteración en la línea
germinal, lo que explicaría el carácter hereditario de determinados tumores, cuya frecuencia es elevada en
una misma familia.

Son numerosos los genes onco-supresores estudiados, entre los más conocidos tenemos p53, retinoblastoma
(RB), DCC, MCC, APC, NF1, NF2 y WT-1.
GENES SUPRESORES DE TUMORES Y TUMORES
ASOCIADOS

Gen
Síndrome Tumores asociados
supresor

Retinoblastoma,
Rb1 Retinoblastoma
osteosarcoma

Sarcoma, cáncer de
p53 Li-Fraumeni
mama, gliomas

Poliposis Adenoma y
APC adenomatosa adenocarcinoma de
familiar colon

WT-1 Tumor de Wilms Nefroblastoma

Neurofibromatosis Neurofibromas,
NF-1
1 sarcomas, gliomas

Neurofibromatosis Schwannomas,
NF-2
2 meningiomas

Cáncer renal,
von Hippel-
VHL feocromocitoma,
Lindau
hemangioblastoma

BRCA-1 Cáncer mamario Cáncer de mama

BRCA-2 familiar

Esclerosis Angiomiolipoma,
TSC-2
tuberosa gliomas, rabdomioma

Melanoma
familiar Melanoma, cáncer de
p16
Cáncer páncreas
pancreático
CICLO CELULAR Y APOPTOSIS
.- SE DIVIDE EN DOS EVENTOS: INTERFASE Y MITOSIS
.-INTERFASE: Se divide en 3 etapas:
1.-G1—célula crece y fabrica proteínas
2.-fase S—Duplica su material genético
3.-G2—Célula crece y se prepara para la mitosis
(aquí en la mitosis se divide en dos células hijas
identicas).
*SUBETAPAS DE LA MITOSIS:
5 ETAPAS
1.- PROFASE—Envoltura del nucleo desaparece, se
condensan los cromosomas y se forma el huso
mitótico
2-.METAFASE—Se alinean los cromosomas en el
centro de la celula
3.-ANAFASE—Se reparten los cromosomas en dos
grupos
4.-TELOFASE—Se vuelve a integrar la membrana
nuclear formando dos nucleos
5.- CITOCINESIS—Se divide el citoplasma de la celula
*PUNTOS DE REVISIÓN DEL CICLO CELULAR
Hay 3 puntos de revisión
1.-AL FINAL DE G1—Célula supervisa si esta lista para
iniciar síntesis de DNA
2.-PUNTO S—Celula se asegura que no haya errores
en la nueva secuencia de DNA
3.-EN PUNTO M—Durante la metafase donde se
revisa si la repartición de cromosomas fue correcta
*ONCOGENES Y GENES SUPRESORES DE TUMORES
.-ONCOGEN—codifica proteínas que aceleran el
paso de una etapa a otra del ciclo celular como las
ciclina.
.-Ciclinas se unen a las cdk y forman complejos que
permiten el paso de una célula a otra.
.-En la fase G1 se encuentra la ciclina D
.-En la fase S esta el complejo ciclina A
.-En fase G2 esta la ciclina A
.-Fase M se localiza el complejo ciclina B-CDK-2
.- En el cáncer estas proteínas se encuentran en
mayor cantidad porque el gen se amplifico
.-Hay proteínas que frenan el paso en las etapas
celulares que son codificadas por genes supresores
de tumor y que al estar alterados se elimina el freno
como con P53.
*ANTINEOPLÁSICO Y CICLO CELULAR
.-Antineoplásico—Bloquean una o mas etapas del
ciclo celular (taxol y taxotere que imoiden la mitosis)
.-Vinblastina—inhibe formación del huso mitótico
.-Cisplastino—inhibe sintesis de DNA
.-Flavonoide flavopiridol—inhibidor de cdk
*APOPTOSIS Y CÁNCER
.-VIAS APOPTÓSICAS
1.- VIA EXTRINSECA:
-INICIA en la membrana plásmatica de la celula
-aquí se albercan los fcatores de muerte TNF, TRAIL y
FAS
-Ésta via inicia con la unión de un ligando a su
receptorde membrana y activa las caspasas con la
que se inicia la apoptosis.
2.-VIA INTRÍNSECA O MITOCONDRIAL
-Se activa en respuesta a señales de estrés
intracelular
-La mitocondria libera factores que inducen
apoptosis como el citocromo C que al librerarse se
une al factor APAF y a la caspasa 9 formando el
APOPTOSOMA que activa la caspasa 3.
-El proceso apoptósico es regulado por 2 grupos de
proteínas: la familia BCL-2 (ANTIAPOPTÓSICAS) QUE
BLOQUEAN FACTORES DE LA MITOCONDRIA y el otro
grupo con función proapoptósica (BAX y bclx-2) que
son reguladas por p53.
*ANGIOGÉNESIS, INVASIÓN Y METASTASIS
MECANISMOS MOLECULARES DE ANGIOGENESIS
-.FORMACIÓN VASCULAR-
.-Angiogenesis ocurre como un proceso fisiológico
en el endometrio, es fundamental en la actividad
reproductora y la reparación de tejidos.
.-La formacoión de vasos deriva de un proceso
llamado intususcepción
VASCULOGÉNESIS
Comienza en la tercera semana
CELULAS ENDOTELIALES PROGENITORAS
CIRCULANTES
.-Derivan De La Medula Osea
.-Estan Implicadas En Angiogenesis Fisiológicas y
patologicaws
.-Células mieloides participan en angiogénesis por
liberación de factores de crecimiento.
INTUSUCEPCIÓN
Formación de nuevos vasos
Remodelación del lecho vascular
INICIO DE ANGIOGÉNESIS
Nuevos vasos se forman de vasos preexistentes
1.-exposicion a factores estimulantes a las células
2.-éstas invaden tejidos mediante la formación de
brotes angiogénicos
3.- con el tiempo se forma el lumen
4.-una vez que el brote se anastomosa con otro
brote vascular la circulación se establece.
FACTORES QUE ESTIMULAN FORMACION VASCULAR
.-Ocurre por factores de crecimiento
.-VEGF tiene una familia de 5 ligandos (VEGF A-D y
el PIGF) ESTOS SE UNEN A 3 Rc tirosina cinasa (VEGF
Rc 1-3)
.-VEGF A se une con VEGF R2 tiene función en el
desarrollo y superviviencia de células endoteliales
.-VEGF-B revasculariza el miocardio izquierdo
.-PIGF—angiogénesis patológica
.-INACTIVACIÓN DEL GEN VEGF-C: INTERRUPCION
DEL DESARROLLO DE VASOS LIINFATICOS Y MUERTE
PRENATAL.
FACTOR DE CRECIMIENTO DE FIBROBLASTOS
.-ESTA FAMILIA ABARCA 18 PROTEINAS de la 1-10 y de
16-18
.-Tienen 4 Rc fgfr tirosina cinasa (1-4)
.-FGF2: primero en descubrirse y es mitogeno
.-FGF unido FGFR: Regulan citosinas que afectan
función vascular
FACTOR DE CRECIMIENTO DERIVADO DE PLAQUETAS
.-PDGF tiene 5 isoformas (A, B, C y D)
.-Tienen 2 receptores: PDGFR ALFA Y BETA, este
último produce células endoteliales.
ANGIPOYETINAS
.-Se unen al Rc tirosina cinasa (Tie 1 y Tie 2)
.-Señales Ang-Tie controla la maduración vascular
durante embriogénesis y su inactividad en la adultez
.-Sin Ang 1 o Tie 2 fracasa la maduración de la
vasculatura
.-Ang2 esta sobreexpresado en células endoteliales
especificas del tumor
.-Ang2 circulante: biomarcador de progresión
tumoral
FACTORES PROANGIOGÉNICOS
.- Tambien son llamados clásicos
.- La angiogénesis está regulada por actividad
positiva y negativa
.-El equilibrio en la formación de células endoteliales
en el adulto está dado por inhibidores de
angiogénesis
.-El crecimiento de tumores sólidos ocurre por una
fase avascular y otra vascular
FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL VASCULAR
.- Es un factor angiogenico
.-tiene función en el desarrollo de vasos sanguíneos
fisiológicos y tumorales
.-Tiene un Rc VEGF-A se une a dos isoformas VEGF 1
Y 2 con capacidad de inducir linfangiogénesis
además de angiogénesis
.-VEGF incrementa la permeabilidad vascular y
promueve la extravasación de proteínas
plasmáticas
.- Su secreción es estimulada por hipoxia.
FACTOR DE CRECIMIENTO FIBROBLÁSTRICO.
 Incluye cuatro miembros de la familia
(FGFreceptor del 1 al 4).
 FGF2 es citosina angiogénica, elevada en
tumores solidos (linfoma o leucemia).
 Concentración en suero de FGF2 es de
relevancia pronóstica para cáncer
avanzado de cabeza y cuello.
VÍAS DE SEÑALIZACIÓN DE ANGIOGENESIS TUMORAL.
 Vía VEGF es el mayor mediador de
angiogénesis.
 Esta vía se inicia por la unión del ligando.
 Posteriormente produce dimerización del
receptor que resulta en residuos de tirosina.
 VEGF-A en situaciones patológicas es fuerte
factor angiogénico.
 PIGF  induce efectos proangiogénicos
como crecimiento tumoral, angiogénesis,
infiltrado de leucocitos.
VÍA DELTA-NOTCH.
 Vía que involucra ligandos y receptores.
 Señales de esta vía regulan promoción
celular, diferenciación o inducen
proliferación.
 Existen tres ligandos DELTA-like (1, 3 y 4), dos
ligandos Jagged (1 y 2) y cuatro receptores
Notch (1-4).
 En tumores el ligando Delta like 4 (DLL4) está
fuertemente expresado y produce vasos
ramificados dentro del tumor.
VÍA DE LA ANGIOPOYETINA.
 Las angiopoyetinas emiten su señal para el
receptor tirocina cinasa Tie1 y Tie2.
 Existen tres angiopoyetinas (Ang 1, 2 y 3).
 INHIBEN LA VÍA DE APOPTOSIS mediante l
activación de la vía PI3K/AKT.
 Ang1 favorece alargamiento de los vasos en
tumores.
 Ang2 actúa como factor proinflamatorio.
 Existen cinco sistemas que involucran la
angiogénesis.
 La expresión de VEGF inicia angiogénesis
tumoral.
CAPÍTULO 8: PATOLOGÍA ONCOLÓGICA.
Cáncer o neoplasia maligna: “Es una clona mutante
de células las cuales crecen de manera excesiva,
desordenada y prioritaria, subvierten para su
ventaja los mecanismos de defensa y reparación,
invaden los tejidos vecinos y se diseminan a
distancia formando metástasis”.
Estudio histopatológico: Actualmente, es el método
más preciso y eficiente en costos para el
diagnóstico de los tumores, el cual es indispensable
para iniciar cualquier tipo de terapéutica; para ser
preciso y completo requiere acción
multidisciplinaria. Permite:
 Clasificar la neoplasia.
 Definir su estadio histopatológico.
 Anticipar cuál será su conducta biológica y
evolución clínica.
Con estos datos  Pronóstico y planeación de
tratamiento, evaluados junto con factores
predictivos derivados de estudios especializados
(microscopia electrónica, técnicas de
inmunohistoquimica, hibridación in situ y biología
molecular).
Nomenclatura de las neoplasias.
Se basa en el componente parenquimatoso
En general:
 Benignas: Cuando crecen en forma lenta,
con bordes bien delimitados, empujantes y
no se diseminan a distancia.
 Malignas: Crecen rápidamente, con bordes
mal delimitados, infiltran tejidos vecinos y se
diseminan a distancia.
Tienen dos componentes básicos:
 Células proliferantes: Parénquima.
 Estroma de soporte: Tejido conjuntivo. Sus
células producen factores de crecimiento,
vías de nutrición y comunicación que
influyen directa o indirectamente en
proliferación y diseminación de células
neoplásicas.
Neoplasia medular: Poco estroma.
Reacción desmoplásica: Neoplasias con
abundante estroma y diversos grados de reacción
reparadora, proliferación de miofibroblastos,
angiogénesis, síntesis de colágena y sus precursores.
Las tumoraciones o neoplasias a partir de la
“histogénesis de las neoplasias”, estas se originan en
células normales adultas, las cuales por
desdiferenciación se transforman en otras más
primitivas que son multipotenciales (con capacidad
para desarrollar cualquier línea), esto de acuerdo a
su grado de diferenciación.
Tumores benignos (Tb):
Sufijo “oma” (regla que en general siguen los
mesenquimtosos); excepciones: linfoma que es un
tumor maligno de los linfocitos, melanoma neoplasia
malina de melanocitos. Para las neoplasias
epiteliales benignas: a) adenomas: Tb que forman
estructuras glandulares o derivados de las
glándulas, pero no en todos los casos reproducen
en el patrón glandular. b) papilomas: de
revestimiento que emiten proyecciones digitiformes.
c) Cistadenomas: de ovarios y otras localizaciones
glándulares.
Displasias: perdida de uniformidad de las células
epiteliales, con alteración en la maduración
secuencial de superficie del epitelio y aparición de
pleomorfismo nuclear así como figuras de mitosis en
los estratos medios o superiores.
 De bajo grado se considera regresiva.
 De alto grado: a menudo evoluciona a
cáncer invasor, porque afectan el espesor
total del epitelio.

Tumores malignos (Tm):

A los de localización mesenquimatosa se les designa

con el sufijo “sarcoma”. Con excepción del linfoma
el cual sigue siendo linfoma y no linfosarcoma.

Los de células epiteliales de cualquiera de las tres

capas blastodérmicas se les denomina carcinomas:
adenocarcionas si forman glándulas y epidermoides
si se semejan a las células poligonales del epitelio
escamoso; especificándose la célula de origen. La
mayoría se diferencian en una sola línea celular los
que tienen diferenciación divergente son tumores
mixtos como el “adenoma pleomorfo” (tumor mixto
de glándulas salivales, con elementos epiteliales y
mesenquimatosos”.

Los compuestos por más de una capa germinal:

Teratomas.

Excepciones a la nomenclatura: melanoma

maligno, seminoma y hepatoma.

Hamartoma: lesión no neoplásica, con apariencia

desordenada.

Cortisomas: con tejido distinto al del sitio en donde Diseminación tumoral:

se encuentran.
Leucemias: neoplasias originadas en médula ósea.
Linfomas: neoplasias de ganglios linfáticos, en
etapas subsecuentes o tardías (fase leucémica del
linfoma)) se pueden generalizar afectando la
médula ósea y la sangre periférica. No todas las
leucemias tienen una lesión localizada ni todos los
linfomas una fase leucémica.
Propiedades principales de los tumores malignos:
Invasividad local: casi nunca se observa en las
neoplasias benignas.
Metástasis: esta capacidad depende la capacidad
de las células neoplásicas de producir angiogénesis
y penetrar en vasos linfáticos o sanguíneos
neoformados. Pro tres vías:

 Linfática: Secuencia casi siempre ordenada:

Ganglio centinela, el primero en afectarse, y
Grado de diferenciación: similitud funcional y
posteriormente los siguientes niveles
morfológica de la célula neoplásica en relación a la
ganglionares.
célula normal de la cual se originó.  Hematogena: aparece en donde la circulación
Células de tumores malignos  Pleomorfismo: se capilariza como pulmones e hígado.
Neoplasias pélvicas (testículo o próstata) se
variabilidad en forma y tamaño. Hipercromatismo.
 diseminan por el sistema venoso paravertebral
de Watson y emiten metástasis s las vertebras y
ganglios supraventriculares del lado izquierdo.
Por lo general los carcinomas de alto grado
incluidos los de origen neuroendocrino tienen
diseminación hematógena.
 Transcelómica: Se reconoce por implantes en la
superficie de las cavidades corporales. Por
ejemplo invasión pleural de adenocarcinomas
del pulmón. Se utiliza el termino carcinomatosis
para la diseminación transcelómica difusa, de
igual forma para la diseminación difusa en las
leptomeninges.
Factores pronósticos:
Signos que en forma individual o conjunta
repercuten en el resultado final y pueden significar
la curación o muerte del paciente.
Una vez considerado el tipo histológico y la
variedad, los factores pronósticos mas comunes son:
el tamaño del tumor, la extensión, el estado de los
bordes y lecho quirúrgico, la presencia de
metástasis en ganglios linfáticos regionales, el
número de ganglios regionales afectados y la
posible ruptura de la cápsula del ganglio con
posible invasión extracapsular. Otro son: la
profundidad de invasión de la neoplasia primaria, el
grado de diferenciación, el grado de necrosis
espontanea o derivada del tratamiento y la
presencia o ausencia de infiltrado linfocítico.
Factores predictivos: Manifiestan la probabilidad de
que la malformación reaccione a ciertos esquemas
terapéuticos.; por ejemplo: la presencia de
receptores de estrógenos y progesterona en el
cáncer de mama.
Biopsia: indicaciones y procedimiento.
La mayoría de las veces se indica precisar el
diagnostico definitivo de la neoplasia.
Es parte crucial de la terapéutica. Se clasifican en:
 Escisionales: si representan la totalidad del
tumor.
 Inscisionales: si representa una parte del
tumor.
 Por punción: Cuando se introduce un aguja
cortante en el seno del tumor.
 Por aspiración: si se utiliza una jeringa con
ajuga delgada para obtener el material
citológico.
Estudio transoperatorio: el objetivo escencial y único
es modificar la conducta quirúrgica inmediata
durante la intervención. Tiene las siguientes
indicaciones:
1. Deterrminar la naturaleza benigna o maligna
del tumor.
2. Precisar si los márgenes de resección son
adecuados.
3. Establecer si la biopsia es representativa y útil
para el diagnostico, aunque en estos casos
siempre es necesario obtener tejido
adicional, ya que la congelación arruina el
tejido y convierte en material inadecuado.
4. Verificar o identificar el tejido removido.
Contraindicado en los siguientes casos:
1. El diagnóstico no altera la conducta
quirúrgica inmediata.
2. El tejido esta osificado o calcificado.
3. La muestra para biopsia es muy pequeña y
no es posible obtener tejido adicional para
estudios en cortes permanentes.
4. La distorsión del tejido por la congelación
afectaría la interpretación en cortes
definitivos y en la inmunihistoquimica.
5. El cirujano desea satisfacer su curiosidad o
“alentar” el diagnostico.
CAPÍTULO 9: CITOPATOLOGÍA ONCOLÓGICA.
la citología tiene como objetivo establecer el
diagnóstico a través del análisis morfológico de las
células. Permite precisar un diagnostico con mínima
invasión, rapidez y bajo costo, aunque el examen
citológico aislado no se considera una prueba
diagnostica y por ello debe correlacionarse con la
clínica y a histología. Comprende tres áreas:
1. Citologia exfoliativa: Se analizan las células
que se descaman espontáneamente o se
obtienen de manera intencionada al exfoliar
con algún instrumento la lesión sospechosa.
El objetivo de un programa de detección es
elevar el numero de lesiones precursoras
diagnosticadas y reducir el numero de
carcinomas invasores. La sensibilidad del
método es muy elevada (90-95%) con
especificidad baja (50-75%), debido a el
gran numero de falsos positivos, causados
por el muestreo, procesamiento e
interpretación inadecuados.
Debe realizarse cuando inicia la vida sexual
activa por dos años consecutivos, si son
negativos se realiza cada tres años hasta los
65 años, esto debido al tiempo que se tardan
las intraepiteliales en evolucionar (nic1 a
 NIC3 3 a 8 años; NIC 3 a carcinoma invasor En la actualidad se utiliza el Sistema Bethesda
de 10 a 15 años). aceptado por la “NOM para comunicar los
resultados de estudios citológicos” se trata de una
Es importante considerar la presencia o
clasificación con dos objetivos fundamentales:
ausencia de factores de riesgo para carcinoma
especificar la calidad de la muestra y constituir un
cervicouterino como: inicio de la vida sexual activa
sistema unificado para informar o interpretar los
antes de los 18 años, múltiples parejas sexuales,
datos citológicos en el contexto de los hallazgos
multiparidad, infección por VPH u otras
clínicos. Clasifica las lesiones precursoras de
enfermedades de transmisión sexual tabaquismo,
carcinoma invasivo como se describe a
deficiencia de folatos y vitaminas A-C, el uso de
continuación:
anticonceptivos orales por más de cinco años,
analfabetismo y baja escolaridad. Para el programa
nacional de salud, la menstruación es la única
contraindicación.
2. Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF): Objetivo, reducir al mínimo las cirugías
Consiste en la obtención de células con fines tiroideas innecesarias.
diagnósticos mediante punción con aguja
delgada. Tiene gran aceptación en el caso Tabla: sistema Bethesda para reportar la
de lesiones superficiales o profundas debido citología tiroidea.
a su bajo costo y mínima morbilidad; es un
procedimiento ambulatorio con pocas
complicaciones; posee sensibilidad y Categoría Riesgo de Manejo
especificidad elevadas; disminuye la diagnóstica neoplasia
cantidad de biopsias inscisionales y por “tru- (%)
I No diagnostica 1a4 Repetir BAAF
cut” de lesiones benignas, reduce de
o inadecuada con guía
manera notoria el estrés anterior al ultrasonografía
diagnóstico definitivo en pacientes con II Benigno 0a3 Seguimiento
anormalidades sospechosas de malignidad. clínico
La calidad de la BAASF aumenta con el III Atipia de 5 a 15 Repetir BAAF
significado
número de aspiraciones, lo optimo es realizar indeterminado
tres aspiraciones con un mínimo de 30 pases IV Neoplasia 15 a 30 Lobectomía
con la aguja con cada aspiración, folicular o
modificando el ángulo de la aguja, sospechoso de
neoplasia
buscando que la muestra sea lo más folicular
representativa posible. Regularmente dos V Sospechoso de 60 a 75 Tiroidectomía o
muestras para obtener muestra de calidad. neoplasia lobectomía
Opciones de tejido en el que se puede VI Maligno 97 a 99 Tiroidectomía
practicar, superficiales: nódulos tiroideos,
ganglios linfáticos, glándula salival, mama,
3. Citología de los derrames: Derrames serosos
nódulos subcutáneos, etc. profundos con se obtienen mediante punción con aguja
guía ultrasónica o tomográfica: lesiones de gruesa a través de la pared hasta la cavidad
páncreas, pulmón, hígado, riñón, peritoneal en cuestión. También se realizan
retroperitoneo, mediastino. lavados, para citología, en la cavidad
peritoneal, esto con solución salina, por
Las únicas condraindicaciones de la BAAF
ejemplo al practicar una cirugía abdominal
son las lesiones en la piel y nódulos menores para una neoplasia del tracto genital
de 0.5cm así como ganglios linfáticos sin femenino. En ocasiones se estudia el líquido
relevancia clínica. Debe usarse aguja de de la diálisis. Debe recolectarse en un
calibre 21 a 25, estándar 23. Se recomiendan recipiente limpio y seco, no necesariamente
más delgadas 25-27 para órganos muy estéril, debe mandarse de inmediato al
vacularizados: tiroides o biopsias laboratorio o refrigerarse (sin congelar).
transtorácicas. Complicaciones de BAAF en Datos que pueden orientar la causa del
superficiales: dolor, ansiedad, hemorragia, derrame: cantidad, olor, transparencia y
reflejo vagal, peritonitis e infecciones; en turbidez, viscosidad. Al contrario de la
superficiales: Neumotórax, enfisema opinión general, solo el 20% de los líquidos
con alto contenido de eritrocitos tiene
subcutáneo, embolia, sepsis. Valorar riesgo-
células neoplásicas.
beneficio. BAAF guiada por ultrasonido
Citología pulmonar: Exactitud diagnóstica
endoscópico sensibilidad 64-90%
varia de 41 a 95%, depende de varios factores:
especificidad de 85-100%, complicaciones
de 0.29 a 2%, en mayoría no graves. Ha ido a. Localización de la lesión, lesiones periféricas o
reemplazando la punción percutánea pleurales no descaman hacia el árbol bronquial
guiada por ultrasonido y TAC debido al y deben abordarse mediante biopsia por
mejor acceso a órganos como tubo aspiración con aguja fina.
digestivo. Se utiliza este método para el b. La técnica de muestreo o preparación de los
estudio de la tiroides, el reporte frotis.
c. La extensión del cáncer.
citopatológico se basa en el s. Bethesda,
d. El número de veces que se repite el estudio
especifica la calidad de la muestra y seis
e. El tipo de neoplasia, y que algunas se
categorías diagnósticas con riesgo de encuentran muy por debajo del epitelio
neoplasia y manejo recomendado. respiratorio.
 Citología de expectoración: Técnica fácil,
reproducible y eficiente para diagnosticar
canceres pulmonares incipientes y
avanzados en personas con tumores de CAPÍTULO 1º: MARCADORES TUMORALES
localización central. Indicaciones:
i. Pacientes mayores de 45 años, fumadores, TIPO DE MARCADOR
asintomáticos.
ii. Pacientes con anormalidades en la radiografía de CANCER TUMORAL
tórax. PROSTATICO  Antígeno prostático
iii. Fumadores sintomáticos.
especifico
iv. Cualquier otro problema que el médico juzgue
convenientemente. MAMA  CA 15.3
Muy útil para carcinomas epidermoides y de  Antígeno
células pequeñas (sensibilidad de 82 a 85), carcinoembrionari
para adenocarcinoma 75%. La certeza o
diagnóstica de la expectoración es de 90%  Oncoproteinas
cuando se realiza más de cinco veces por  Proteínas lácteas
persona. Principales causas de falsos
 Citoqueratinas
positivos:

o Bronquitis crónica. OVARIO  Mucina CA125

o Asma CERVIX  Antígeno del
o Tuberculosis.
o Radioterapia en tórax.
carcinoma de
o Exposición a contaminantes células escamosas
atmosféricos. ENDOMETRIO  CA 125
o Bronquiectasias. COLORRECTAL  Antígeno
o Neumopatía intersticial.
carcinoembrionari
o Infartos pulmonares.
Muestras se recolectan con espectoración o
espontanea o inducida por aerosoles, se PANCREATICO  CA19-9
recolecta durante cinco días por las HEPATOCELULA  FPA
mañanas, previo enjuague bucal. Se R
colecta la secreción en un frasco que VEJIGA  Antígeno tumoral
contenga 40 mL de solución de carbowax. de vejiga BTA star y
método más adecuado: saccomanno para
BTA tark
fijar y homogenizar. Papanicolaou.
PULMON  Enolasa
La valoración de tumores del árbol neuroespecifica
traqueobronquial con fibronoscopio flexible ENE
se utiliza en los pacientes con las siguientes  Antígeno
anormalidades:
carcinoembrionari
 Lesiones centrales o ACE
 Infiltrado pulmonar acompañado de  Antígeno de
atelectasia lobar o segmentaria. carcinoma de
 Neumonitis recurrente.
 Neumonía de lenta resolución con
células escamosas
sospecha de neoplasia. CCE
 Disfonía y hemoptisis.  Antígeno de
cáncer C125
Sensibilidad del lavado bronquial 79%,  Antígeno
cepillado bronquial 92%, en biopsia polipetidico tisular
bronquial 93%. Pocas complicaciones APT
neumotórax, broncoespasmo y hemorragia.
PRINCIPIOS DE CIRUGIA ONCOLOGICA
La resección produce 62% de las curaciones
Radioterapia 25%
Quimioterapia 4%
Funciones:
 Prevención del cáncer: mastectomía
profiláctica cuando existe una asociación o
antecedente familiar muy marcado; lesiones
premalingas del cérvix  cono terapéutico o
histerectomía extrafascial. Colitis ulcerosa,
poliposis, pancolitis  colectomia
 Diagnóstico y evaluación de la extensión de la
enfermedad: el estudio histopatológico es el
estándar en el diagnóstico de enf. Neoplásicas
 obtener una muestra tisular por
procedimientos qx. Realización de una biopsia.
 Tratamiento del cáncer: es el tratamiento
primario en cáncer de mama, esófago, tiroides,
estomago, hígado, páncreas, colon, recto,
melanoma, sarcoma. Es una forma expedita y
eficaz de tratamiento que permite estudiar la
pieza quirúrgica y obtener información
pronostica para tratamiento complementario.
Hay procedimientos endoscópicos, ablación,
cirugía conservadora, cirugía de rescate o
complementaria.
 Paliación: en metástasis la curación es poco
probable por lo que la resección es paliativa,
 Tratamiento de complicaciones: eje.
Obstrucción intestinal, proctitis, perforación
gastrointestinal por quimioterapia.
 Alivio de complicaciones: reconstrucción
(mama, facial) y rehabilitación. Se utilizan
colgajos microvascularizados.
 Tratamiento multidisciplinario: acceso venoso
permanente para administración de
quimioterapia, antibiótico, apoyo nutricional y
muestras sanguíneas, se introducen a venas de
gran calibre.
Combinación de resección, radioterapia y
quimioterapia es neo adyuvante en ciertas
neoplasias. La quimio radioterapia neo adyuvante o
preoperatoria disminuye el volumen tumoral,
facilitando la resección completa con menor
morbilidad, mejora la respuesta de células
neoplásicas mejor oxigenadas provee un ensayo in
situ de sensibilidad.
Se utilizan para obtener resultados terapéuticos
óptimos.
PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA ONCOLÓGICA
50% de los cánceres recibirán radioterapia en el
curso de su enfermedad sea curativa o paliativa.
Aspectos físicos, interacción radiación-materia
Las radiaciones son flujos de partículas.
Radiaciones ionizantes- Producen ionización en
los medios materiales que penetran. Las
ionizaciones son el origen de los efectos biológicos
en los medios vivos.
Cantidades útiles y unidades.
Dosis absorbida : Es la cantidad de energía
absorbida (dE)por unidad de masa (dm) = J/Kg
(Grey)
Dosis equivalente: Radioprotección, indicación del
efecto sobre el órgano radiado.
Equipos de tratamiento.
Radioterapia externa o teleterapia: La fuente de
radiación está distante del paciente.
Radioterapia superficial: Tratamiento con Rayos X
de baja energía, tumores cutáneos superficiales.
Aparatos de Cobalto-60: Emiten radiación de alta
energía para tratar neoplasias poco profundas.
Aceleradores lineales: Aceleración de partículas
cargadas.
Braquiterapia
Empleo de fuentes radiactivas dentro de los tejidos
a tratar o al contacto con estos, para una radiación
más focalizada.
Radioterapia dirigida o metabólica.
Radiofármacos que se dirigen específicamente a la
célula blanco, produciendo un depósito selectivo
de radioactividad en las células dañadas para
destruirlas.
Protección radiológica:
Tiempo Mínimo tiempo necesario de exposición.
DistanciaDistancia suficiente del foco de la
radiación.
BlindajeUso de pantallas protectoras.
Efectos biológicos de la radiación.
Afectación directa del DNA
Afección de componentes de membrana celular
La mayoría de ionizaciones se efectúa en moléculas
de agua que lleva a la formación de radicales libres
(OH, H) que afectan el DNA
Después de radiación a dosis elevadas se observa la
detención de toda función celular que produce
histólisis y se da muerte celular inmediata
Las células ponen en marcha un sistema de
reparación de lesiones radioinducidas.
Factor tiempo en radioterapia.
Fraccioinamiento: El fraccionamiento es la
administración de la radiación en varias sesiones,
permite la reparación de lesiones reparables a nivel
celular.
Radioterapia clásica  (1.6-2.5 Gy/día 5 x semana)
Radioterapia hiperfraccionada: Varias sesiones en
un mismo día (0.8-1.5 entre 4 a 8 hrs)
Tiempo total de la radiación: Comprende desde el
inicio hasta el final del tratamiento ( 40 Gy en 4-5
semanas)
Tasa de dosis: dosis administrada por unidad de
tiempo.
Factores que modifican la acción biológica de las
radiaciones.
 Oxigeno: En hipoxia, los efectos de las
radiaciones se reducen.
 Calidad de la radiación: La capacidad de
transferencia de energía de la molécula y su
eficacia biológica relativa.
 Ciclo celular: La radiosensibilidad de una célula
es alta en G-2 (premitotica) Moderada alta en
fase M (mitótica) Y moderada en fase G-1,
mínima en Fase S.
Estado de arte de la radiación
o Radioterapia conformal tridimensional:
Modalidad radioterapéutica basado en
información anatómica tridimensional
distribución de dosis mayor al tumor y menos al
tejido sano.
o Radioterapia de intensidad modulada.:
Modalidad radioterapéutica de alta precisión
para radiar de manera selectiva el tejido
maligno.
o Radioterapia guiada por imágenes: Se combina
la tecnología imagenológica de escaneo. Se
delinean los volúmenes a irradiar y los tejidos
sanos a proteger.
Técnicas especiales de irradiación.
 Irradiación corporal total.- Para la
erradicación de células tumorales
persistentes después de la quimioterapia,
preparar trasplantes de médula ósea y
prevenir rechazo.
 Irradiación hemicorporal.- Puede ser
superior, inferior. Se usa para tratamiento de
localizaciones difusas de diversos canceres.
 Irradiación cutánea total.- Se realiza con
electrones de baja energía para el
tratamiento de micosis fungoide o sarcoma
de Kaposi.
 Irradiación con partículas pesadas.-
Protones, neutrones carbono, con eficacia
biológica mayor que fotones y electrones.
 Hipertermia y radioterapia.- Elevación de la
temperatura corporal o segmentaria.
Lelevación puede eliminar células por sí
misma o sensibilizar las células tumorales
hacia otra forma de tratamiento, radiación
o quimioterapia.
Indicaciones.
Radioterapia exclusiva.- Radiación que puede curar
el cáncer y que supone un tumor radiosensible sin
riesgo de metástasis. Radiaciones paliativas o de
necesidad, cuando no es posible otra terapéutica.
Relación radioterapia- Cirugía
 Radioterapia preoperatoria.- Para disminuir el
volumen tumoral y éste sea operable.
 R. Posoperatoria.- Por riesgo de recaída. O
recidivante.
 R. Intraoperatoria.- Se realiza durante el acto
quirúrgico para tratar volúmenes tumorales
residuales.
y
PRINCIPIOS DE QUIMIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA es el uso de agentes
farmacológicos cuya finalidad es atacar a las
células neoplásicas y afectar la historia natural de
las mismas induciendo muerte celular. Tienen
diversos mecanismos de acción citotóxica, van
dirigidos a dañar el ADN y su síntesis en distintas fases
del ciclo celular.
 Ciclo celular: es un regulador crítico del proceso
de proliferación y crecimiento celular, así como
división celular. Se divide en dos: INTERFASE Y
MITOSIS
Interfase:
- G1 preparación para síntesis de DNA
- S síntesis de DNA
- G2 Preparación para la mitosis
- G0 células inactivas que no crecen ni
proliferan.
Mitosis
- Profase
- Metafase
- Anafase
- Telofase
PROTEINAS CINASAS: regulan la transición de una
fase a otra CINASAS CLINODEPENDIENTES (cdk
1,2,4,6,7) y ciclina (A B C D E H)
PROTEINAS INHIBIDAORES impiden formación de
complejos CDK ciclina. INHIBIDORES CDK INK4,
cip/kip, actúan en fase G1 contribuyendo a
detención del crecimiento celular llevando célula a
apoptosis o a G0.
PUNTOS DE REVISION G1/S G2/M: detienen el ciclo
para corregir errores de DNA antes de que la célula
se reproduzca. Regulados por P53.
CELULAS NEOPLASICAS no tienen bien integrados
puntos de revisión del ciclo por inactivación de INK4
o sobreexpresión de ciclinas.
Quimioterapia  intervienen en alguna parte del
ciclo para causar daño y poder inducir apoptosis.
Cinética tumoral; tumor contiene células en división,
en reposo y muerte celular, existe inestabilidad
genética.
- Modelo Gompertziano: crecimiento mayor
al inicio y después en meseta.
- Norton Simón: muerte celular será menor
para tumores grandes que en tumores
pequeños, los tumores grandes tienen menor
crecimiento celular.
- Goldie Coldman probabilidad de un tumor
de tener células resistentes, depende del
tamaño tumoral y tasa de mutaciones de las
células.
Modalidades terapéuticas: depende del tipo,
localización, etapa clínica y condiciones del
paciente.
 Quimioterapia neo adyuvante: es antes del
control local, tiene el fin de disminuir el tamaño
tumoral y aumentar las tasas de resección,
preservación de órgano afectado.
 Quimioterapia adyuvante: después del control
local, luego de resección o radioterapias y no es
una enfermedad local o sistémica. Eliminar
micro metástasis y reforzar el control local
reduciendo la recurrencia.
 Quimioterapia concomitante; radioterapia +
quimioterapia a dosis reducidas para atacar
diferentes partes del ciclo celular.
 Inducción: tratamiento que se proporciona al
inicio en pacientes con tumor avanzado que no
puede tratarse con alguna otra modalidad
terapéutica. Se debe reducir la carga tumoral y
favorecer un control local.
 Consolidación: desde un control local para
eliminar células malignas residuales y mejorar el
contorno local.
 Quimioterapia paliativa: enfermedad
avanzada, algunos tumores, enfermedad
metastasica son indicación, la curación no es
posible y se da una mejor calidad de vida,
disminuir los síntomas. Mejorar estado funcional.
Toxicidad GRUPO FARMACO EFECTOS ADVERSOS
ANTIMET ANTIFOLATO Toxicidad pulmonar (niños)
o Corto plazo: nauseas, vomito, reacciones de ABOLITO Fibrosis hepática
S Metotrexate Neurotoxicidad (intratecal)
hipersensibilidad A dosis altas: nefrotoxicidad
o Mediano plazo: Mielosupresión, mucositis, terapéutica de rescate con
diarrea, neuropatía. leucovorina
(N-formil-FH4)
o Largo plazo: cardiotoxicidad, insuficiencia
ANÁLOGOS DE ADENOSINA
cardíaca, fibrosis pulmonar, nefrotoxicidad, Mielosupresión,
ototoxicidad. Nefropatía bulbar y daño Fludarabina inmunosupresión
astenia, fiebre
coclear.
Pentosantin Alteraciones en SNC,
1. Grado 1_ toxicidad leve, síntomas leves o a alteraciones en función renal,
ausentes conjuntivitis.
2. Grado 2 toxicidad moderada, síntomas ANÁLOGOS DE PURINAS
6- Ictericia colestasica
evidentes para el paciente sin interferir en mercaptop
actividades diarias urina
3. Toxicidad grave, son significativas n ponen 6-
tioguanina
en riesgo la vida, interfieren en actividades Azatioprina Efectos hematológicos,
diarias, requiere apoyo. Hospitalización gastrointestinales y hepáticos
4. Toxicidad peligrosa: consecuencias que ANÁLOGOS DE PIRIMIDADINAS
ponen en riesgo la vida Citarabina o Mielosupresión, mucositis,
5. Grado 5 muerte ARA C vómitos, síndrome
seudogripal, a dosis altas
FARMACOS Neurotoxicidad central
5 fluoracilo Mielosupresión, síndrome
palmo plantar (eritema y
descamación dolorosa de
manos y pies)
Mucositis, diarrea.
Neurotoxicidad central, ex
cerebeloso
Toxicidad cardiológica
dependiente de la dosis.
Capecitabi Eritrodesestesia palmo plantar
na y Mielosupresión
ANTIBIÓ Doxorubicin Mielosupresión, alopecia,
TICOS a náuseas, vómitos,
miocardiopatía relacionada
con la dosis
Vesicante, puede causar
ulceración cutánea grave
con extravasación.
Daunorubici =
na
4 Menor cardiotoxicidad
epirubicina
Dactinomici Altamente toxica
na Efecto sensibilizante sobre la
(actinomici acción radioterápica.
na D) Alteraciones
gastrointestinales,
hematológicas y dérmicas
No es cardiotoxico
Bleomicina Fiebre en las 48 h siguientes
Fibrosis pulmonar Lesiones
cutáneas como eritema,
descamación,
hiperpigmentacion.
AGENTE Ciclosfamid Mielosupresión, alopecia,
S a náuseas y vómitos
ALQUILA
NTES
Ifosfamida
Clorambucil Infrecuentes, supresión
o medular.
Sx Stevens Johnson o necrolisis
epidérmica toxica
 Busulfan Fibrosis pulmonar y suprarrenal
Infertilidad
Melfalan
Carmustina
Dacarbacin Mielosupresión, náuseas,
a y vómitos.
temozolomi
da
DERIVA Cisplatino Nefrotoxicidad elevada:
DOS DEL esclerosis glomerular, fibrosis y
PLATINO necrosis tubular.
Vómito, nausea
Toxicidad neurológica:
ototoxicidad, tinnitus,
hipoacusia
Toxicidad medular:
neuropatía, trombopenia,
anemia moderada.
carboplatin Menos nefrotoxico
o Mielosupresión
Hipersensibilidad
Oxilaplatino Toxicidad neurológica
Neuropatía periférica:
parestesias en dedos y
calambres.
DERIVA Alopecia, náuseas, vómitos,
DOS DE mucositis, hepatotoxicidad
CAMPT
OTECIN Irinotecan Diarrea tardía
AS Sx colinérgico temprano con
diarrea, dolor cólico,
sudoración, etc.

Topotecan Mielosupresión grave

FIJADOR FASE M Poco tóxico
ES DE LA Vincristina Neuropatía periférica
TUBULIN Vinblastina Íleo paralitico
A Vindesina
FASE M Alteraciones dermatológicas,
Paclitaxel o neuropatía
taxol
Docetaxel
OTROS GLUCOCOR INHIBIDORES DE QUINASAS
TICOIDES ANTICUERPOS
HORMONAS MONOCLONALES
SEXUALES MODIFICADORES DE LA
CRISANTASP RESPUESTA BIOLOGICA
ASA

CLASIFICACIÓN TNM

Pierro Donoxie intruduce

T tumor primario

N ganglios

M metástasis

I T1,N0,M0. curación 70 a 90%

II T1 o T2, N1, M0: 50+-5%

III T3 o N2, M0. 20%+-5

IV T4,N3,M1. <5%
SOPORTE DEL PACIENTE ONCOLOGICO Y TOPICOS 2. Por horario
ESPECIALES 3. Escalonada
4. Individual
Es un padecimiento catastrófico.
5. Atención al detalle
La psicooncologia se dedica al estudio del paciente
que desarrolla cáncer con el objetivo del cuidado OPIOIDE
psicosocial del paciente. potente

 Tratamientos oncológicos: generan ansiedad AINE + opioide

 Consentimiento informado codeina o
 Cirugía hidrocodona en
poca cantidad
 Quimioterapia
 Radioterapia
 Trastornos psicológicos y psiquiátricos AINE

Afrontamiento: conducta de resolución de

problemas que tiene como finalidad proporcionar
alivio, tranquilidad y equilibrio.
Alternativas psicooncologicas:
- Psicoterapia
- Técnicas cognitivo conductuales
- Psicofármacos
- Arte terapia
MANEJO INTEGRAL DEL DOLOR
Cáncer es la patología que ocupa el segundo lugar
de mortalidad en México. Una de cada 5 personas
tendrá algún padecimiento en su vida.
Adecuado control del dolor y mejorar la calidad de
vida.
SINDROMES DOLOROSOS asociación de
características particulares del dolor y signos físicos
con consecuencias específicas de la enfermedad y
tratamiento.
1. Estudiar el dolor, identificar el síndrome
doloroso, inferir fisiopatología
2. Evaluar el impacto del dolor y su función en
el sufrimiento del paciente
Ocurre muy común en 50% de pacientes recién
diagnosticados 25 a 65% en tratamiento y 75% en
estadios avanzados.
El dolor es multifactorial y complejo
AINE: Insuficiencia renal, hepatotoxicidad,
sangrado, ulcera gástrica.
OPIODE: estreñimiento, sedación, nausea, vomito,
depresión respiratoria, dependencia.
COADYUVANTES:
- ESTEROIDES: mejoran estado de ánimo,
actividad inflamatoria, antiemético,
estimulan apetito. Dexametasona
- ANTICONVULSIVOS dolor neuropatico,
lancinante o quemadura. Fenitoina,
carbamazepina, valproato, clonazepam
- ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS analgésicos,
dolor neuropatico. Mejoran estado de
ánimo, aumentan analgesia. Amitriptilina
- AGENTES NEUROLEPTICOS metotrimeprazina
sedación, hipotensión.
- BISFONATOS Y CALCITONINA dolor óseo
intenso eidronato, pamidronato, inhiben
resorción ósea. Calcitonina inhibidora de
reabsorción y tx de hipercalcemia
MANEJO INTERVENCIONISTA Procedimientos
neurliticos, bloqueo de nervios esplanicos o
plexo celiaco, cadena simpática lumbar,
ganglio impar.
Complicaciones: necrosis tisular y dérmica,
neuritis, anestesia dolorosa, parálisis motora
prolongada, disfunción sexual.

o Hueso y articulaciones en 41.7%

o Lesiones viscerales 28.1%
o Infiltración de tejido suave 28.3%
o Daño nervioso periférico 27.8%
TRATAMIENTO: más simple y menos invasiva
1. Vía oral
CUIDADOS PALIATIVOS
- Manejo del px centrado en relación a largo
plazo con el oncólogo
- Cuidado de acuerdo con los deseos del px
- Comunicación respetuosa, sensible.
 - Atención y cuidado del final de la vida.
- 50% no sobreviven
Atención de pacientes en una enfermedad activa,
progresiva, avanzada y tiene como propósito alivio
y prevención del sufrimiento y calidad de vida.
LEY DE CUIDADOS PALIATIVOS EN MEXICO cuidados
integrales para aquellas enfermedades que no
responden a tx curativo, incluye, pero no se limitan
al control de dolor, otros síntomas asociados a la
enfermedad, atención e aspectos psicológicos,
sociales espirituales de px y su familia.
- Consideran la muere como un proceso
natural
- No buscan prologar la vida ni acelerar la
muerte
- Integran aspectos psicológicos y espirituales
- Vivir activos hasta la muerte
- Apoyo familiar
- Trabajo en equipo
CRITERIOS DE ADMISION
 Disminución de sus capacidades físicas para
actividades de rutina
 Enfermedad crónica grave
 Pérdida de peso
 Múltiples ingresos hospitalarios
 Dificultad para manejo de síntomas
 Incertidumbre
 Ensañamiento terapéutico
 Alimentación parenteral
Enfermedad metastasica, avanzada, refractaria a
tx, con o sin pedida de peso y ataque al estado
general
 Karnofsy < de 50 ECOG >3
 Enfermedad cerebral activa
 Infiltración meníngea compresión medular
 Hipercalcemia
 Derrame pleural, pericárdico, ascitis
 Falla en 2 líneas de quimio
 Múltiples metástasis Oseas
 Alivio del dolo r
 Pancitopenia grave
SINTOMAS A TRATAR
- Dolor
- Fatiga
- Anorexia
- Disnea
- Estreñimiento
- Agonía
URGENCIAS ONCOLOGICAS
FIEBRE Y NEUTROPENIAFIEBRE: es una temperatura
mayor de 38.3° o mayor de 38° por al menos 1 hora.
NEUTROPENIA un conteo de neutrófilos menor de
500 mm3 o menor de 1000 con un declive previsto
menor de 500 mm3
 Mayor duración y gravedad, mayor riesgo de
infección.
 Inmunocomprometidos diferentes tipos de
infecciones de acuerdo con los defectos en el
numero o función de los fagocitos o alteraciones
de la inmunidad celular o humoral.
 Los signos y síntomas de inflamación pueden
estar ausentes, en el 90% la fiebre es el único
dato clínico. No tomar temp rectal.
 La neutropenia bloquea la respuesta
inflamatoria y oculta signos y síntomas de
infección.
 Inflamación en sitios como encías, uñas,
esófago, perineo, región anal, fondo de ojo,
sitios de aspirado de medula ósea.
 Dolor
 Déficit en las barreras de tipo mecánico
 BH, Panel de electrolitos, función renal y
hepática, dos hemocultivos, si hay catéter, o dos
periféricos con ven punción. Si hay lesión
cutánea se hará biopsia. Rx de tórax.
TRATAMIENTO EMMPIRICO
Estafilococo negativo a coagulasa es poco virulento
y tiene baja mortalidad
Estreptococo viridans morbimortalidad importante.
 Antimicrobianos, menor toxicidad y
administración más simple
 ALTO RIESGO cefalosporina o carbapenem,
piperaciclina tazobactam.
 B lactamico + aminoglucosido  sinergia contra
Gram negativas y disminuye la aparición de
cepas resistentes. Tienen una falta de cobertura,
nefrotoxicidad y ototoxicidad.
 Estafilococo dorado metilo resistente se
adiciona vancomicina, linezolida o daptomicina
 Enterococo resistente a vancomicina se da
linezolida o daptomicina
 Enterobacterias productoras d B lactamasa se
pone un carbapenemico
 Klebsiella pneumoniae productora de
carbapenemasas se usa polimixina colistina o
tipeciclina.
Se da un esquema inicial de 3 a 5 días antes de
cambiares, si ya no hay fiebre y ya se identificó al
patógeno se modifica el esquema, continuándose
por 7 días, hasta que se erradique el organismo
causal.
Si persiste la fiebre a los 3 o 5 días se debe sospechar
- El px no tiene infección
- Hay resistencia a los antibióticos
- Hay una segunda infección
- Concentraciones inadecuadas de
antibiótico
- Fiebre por fármacos
- Infección avascular
Se reevalúa al px
1. Continuar con los antibióticos iniciales
2. Agregar o cambiar antibióticos
3. Agregar antimicótico: afotericina B
Duración: hasta que se resuelva, 5 a 7 días sin fiebre,
con mucosas y piel intacta.
PROFILAXIS infecciones bacterianas, se da en
pacientes con alto riesgo a partir de 4 a 7 días
antibacterianos y expectativa de duración de la
neutropenia mayor de 7 días.
ANTIMICOTICOS anfotericina B, fluconazol
ANTIVIRALES +VHS o varicela. Patología respiratoria
superior, vacunación anual a influenza.
CVC S. aureus, P. aeruginosa, hongos sugiere
infección del torrente sanguíneo. Tunelitis, infección
del puerto, trombosis séptica, endocarditis, sepsis
con inestabilidad hemodinámica, infección del
torrente sanguíneo mas de 72h.
PRECAUCIONES: ambiente hospitalario, lavado de
manos, aislamiento estricto, bata y cubre bocas,
filtros de aire, alimentos cocidos, evitar crudos, evitar
plantas y flores.
SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
Signos y síntomas causados por el deterioro del flujo
sanguíneo de vena cava superior a la aurícula
derecho.
- Disnea
- Tos
- Inflamación de la cara, cuello, tronco
superior y extremidades
- Raro: ronquera, dolor del tórax, disfagia,
hemoptisis
- Signos: distención de la vena del cuello,
distensión de vena del tórax, edema de la
cara o de extremidades superiores, plétora y
taquipnea. Sx horner con cianosis y cuerda
vocal.
FRECUENCIA: cuatro casos.
ANATOMIA: VCS está formada por confluencia de
las venas braquiocefálicas izquierda y derecha en
tercio medio del mediastino, se extiende de manera
caudal de 6 o 8cm, terminando en aurícula superior
derecha y se extiende anteriormente al bronquio
principal derecho.
Vena ácigos se une posteriormente a la VCS al
doblar hacia el bronquio derecho principal,
posterior de la aorta ascendente y su derecha.
Pleura mediastinica parietal es lateral creando un
espacio limitado, la VCS esta adyacente a los
grupos de ganglios linfáticos preritraqueales
derechos, ácigos, hiliares derechos y subcarinales.
Cuando los ganglios o la aorta aumentan de
tamaño, la VCS es comprimida y el flujo puede ser
lento y ocurrir una oclusión total.
La gravedad depende de la rapidez de la
obstrucción, entre más rápido más graves porque
las venas colaterales no tienen tiempo de
distenderse para aumentar el flujo sanguíneo.
Si la obstrucción es arriba de la entrada de la vena
ácigos el SVCS es menos pronunciado porque el
sistema venoso ácigos puede distenderse
fácilmente dando cabida a la sangre desviada.
Si la obstrucción es abajo, se observan síntomas y
signos notorios porque la sangre tiene que regresar
al corazón por venas abdominales superiores y la
vena cava inferior, requiriendo mayor presión.
ETIOLOGIA: más común en carcinoma bronco
génico de células pequeñas, seguido de carcinoma
de cel. Escamosas del pulmón, adenocarcinoma
del pulmón, linfoma no Hodking.
Causa no maligna es trombosis por catéteres
intracavales o alambres de marcapasos
Causas poco comunes: neoplasias metástasis
EVALUACION Y DIAGNOSTICO
75% tienen signos y síntomas antes de una semana
de ir al medico
No mueren por el SVCS sino por la gravedad de su
enfermedad
3 a 5% de los diagnosticados, no tienen cáncer
- Pone en peligro la vida cuando es una
urgencia
- TAC, RX TORAX, RM.
TRATAMIENTO
 Depende de la etiología, gravedad y
preferencias del paciente
 Suspender la radioterapia y quimioterapia hasta
que la etiología este claro
 Si hay flujo colateral el paciente puede tener
síntomas y signos mínimos y no necesitar
tratamiento, únicamente paliación
 Elevar la cabeza, usar corticoides y diuresis.
 Radioterapia a tumor que no es sensible a
quimioterapia. Dando un alivio en 62 a 80%
 Quimioterapia en tumores sensibles como
linfoma o cáncer de pulmón de cel. Pequeñas
 Trombolisis
 Catéteres para expandir la VCS
 Bypass quirúrgico de VCS
SINDROME DE LISIS TUMORAL
Es resultado de la lisis masiva de células malignas
con rápida proliferación.
- Hiperuricemia
- Azoemia
- Hiperpotasemia
- Hipocalcemia
- Pueden causar insuficiencia renal
nefrotoxicidad
- Riesgo para la vida
- Arritmias y muerte
FACTORES DE RIESGO
 Tumores malignos con gran crecimiento:
linfomas o leucemias en cel. B, linfomas
leucemias de cel. T
 Linfoma de burkit, linfoma linfoblastico, leucemia
linfoblastica aguda
 Rara vez en neoplasias no hematológicas
 Masa tumoral grande
 Uso de quimioterapia citolitica
 Insuficiencia renal preexistente
 Otras anormalidades en riñón
 Pretratamiento de alteraciones metabólicas
 Elevación de DHL mayor riesgo de SLT
PREVENCION Y TRATAMIENTO
- Hidratación vigorosa para alta tasa de flujo
de orina
- Alcalinización urinaria con bicarbonato de
sodio para prevenir precipitación de ácido
úrico y el uso de alopurinol – rasburicasa
- Hiperpotasemia es letal  albuterol o
salbutamol eficaz, rápido y seguro,
nebulización.
- Vigilancia de líquidos y electrolitos
SINDROME DE COMPRESION MEDULAR MALIGNA
Es una complicación grave del paciente
oncológico, cuyo diagnóstico y tratamiento
oportuno es el arma más importante para
efectividad terapéutica.
Parálisis y disfunción de esfínteres son los estadios
finales.
5% de pacientes con cáncer, mayor frecuencia en
ca de pulmón, próstata, mama y mieloma múltiple.
OCURRE por invasión directa del tumor primario o sus
metástasis, degeneración de cuerpos vertebrales y
compresión por aplastamiento secundario a
fracturas patológicas.
Riesgo de daño medular aumenta 20% si hay
lesiones metástasis en columna. Y 7 a 16% ocurren
por segunda vez.
La metástasis del cuerpo vertebral es por vía
y hematógena por la expresión de genes de
determinados clones con especial tropismo por la
medula ósea vertebral. Crecen en zonas muy
vascularizadas de la vértebra: PARTE POSTERIOR,
afectando 1ero la parte anterior de la medula. La
invasión altera el plexo venos epidural-cuerpo
vertebral- canal medular provocando estasis
venosa y edema medular, disminuye el flujo capilar
y liberación de citosinas, neurotransmisores
excitadores, mediadores inflamatorios asociados a
hipoxia, isquemia y daño tisular.
La columna torácica es la más afectada 59 a 78%
Lumbar 16 a 33%
Cervical 4 a 15%

Lesión del espacio epidural 1 a 4%

CUADRO CLINICO

Etapas con síntomas y signos hasta llegar a

compresión completa

1er etapa: dolor 70 a 96% de pacientes, progresivo,

localizado a espalda, cuello según la lesión,
empeora con movimiento y con válsala, cuando
hay afectación de una raíz nerviosa o cola de
caballo el dolor es radicular bilateral o unilateral.

2da etapa claudicación 61 a 89% segundo más

frecuente, aparece de manera gradual o abrupto
por choque medular. Dolor más marcado en
musculatura proximal, debilidad intensa y afecta
músculos distales. Deambulación comprometida,
flacidez y arreflexia. Impotencia e incontinencia de
esfínteres.

- Disfunción autonómica 40 a 60% asociada a

debilidad motora muy grave o paraplejia.
- Síndrome horner masas para espinales a
nivel cervical y torácico alto.
- Ataxia por compresión del haz espino
talamico
- Columna cervical – función respiratoria
comprometida, cuadriplejía

TRATAMIENTO

 Alivio del dolor

 Radioterapia con corticoides
 Lesión estable: cuerpo intacto
 Inestabilidad: aplastamiento vertebral o
compresión por un fragmento ósea, requiere
cirugía.
 Dexametasona más usado disminuye edema,
controla el dolor, inhibe prostaglandina E, regula
crecimiento vascular
 Inhibidor de bomba de protones
 Profilaxis con Trimetropim- sulfametoxaxol
 Laminectomia descompresora
 Plastia vertebral …
Segundo parcial
CAP. 37
CANCER DE TIROIDES
Es la neoplasia endocrina más común,
generalmente benévolo, dependiente del tipo
histológico: carcinoma diferenciado (papilar,
folicular), indiferenciado (anaplásico) y medular.
Epidemiología
Incidencia: 100 000 al año o 10 casos por 100 000
habitantes. Carcinoma papilar subtipo más
frecuente (90%). En México afecta a 1500 personas
al año, principalmente mujeres jóvenes relación 8:1
con hombres. Carcinoma medular corresponde al
5%, de los cuales esporádicos 75 a 80% y asociado a
algún síndrome 20 a 25%. El anaplasico representa
2.5 y 5%
Patología oncológica
En la tiroides se originan principalmente neoplasias
epiteliales (90%) neoplasias hematolinfoides (9%)
sarcomas (<1%)
Tumores del epitelio folicular (90%)
 Carcinoma pailar (70 a 85%),
 Carcinoma folicular (5 a 10%) y
 Resto 5%
Carcinoma papilar, características histológicas.
1) Núcleo oval de cromatina abierta, clara
2) Membrana nuclear reforzada y con
irregularidades
3) Hendiduras nucleares
4) Seudoinclusiones nucleares
5) Nucléolo pequeño periférico
Se tienen descritos 17 patrones histológicos, de los
cuales sólo algunas variantes son de mal pronóstico:
células altas, esclerosante difuso, folicular infiltrante
difuso, células columnares y células en tachuela.
Otros factores de riesgo histológicos son la invasión
capsular tiroidea, la extensión a tejidos blandos
peritiroideos, la multicentricidad y las metástasis
ganglionares con ruptura capsular.
Neoplasias foliculares: adenomas (90%) carcinomas
(10%) la distinción entre una y otra se basa en la
invasión a los vasos sanguíneos y cápsula del tumor
Carcinoma folicular:
 Mínimamente invasivo: Invasión capsular
focal, invasión de hasta 4 vasos sanguíneos,
riesgo de metástasis < 5%
 Ampliamente invasor: Invasión capsular
franca, invasión de mas de 4 vasos
capsulares, riesgo de metástasis >30%, riesgo
de metástasis a distancia.
Carcinoma medular: Se define por la expresión
de calcitonina y morfológicamente por tener
núcleos redondos con cromatina en grumos fi
nos y gruesos (“en sal y pimienta”) y producir
amiloide.
Cancer diferenciado.
La incidencia aumenta con el antecedente de
radiación. La frecuencia del carcinoma folicular es
mayor en regiones con deficiencia de yodo < 100
μg/día.
Patrones de diseminación
 Local. Músculos pretiroideos los más
afectados en 53%, también puede
encontrarse afectado el nervio laríngeo
recurrente. La invasión traqueal y laríngea en
6%
 Linfática. Mestastasis a ganglios en 20 a 90%,
depende del estadio patológico del tumor.
En 63% las metástasis son hacia el
compartimiento central, 59% lateral y 35%
lateral contralateral.
 Hematógena. Metástasis a distancia en 10%
de los carcinomas papilares y en 25% de los
foliculares (35% en el cáncer de las células
de Hurtle). Los sitios más frecuentes de
metástasis son el pulmón (49%), hueso (25%),
sistema nervioso central (SNC) y otros tejidos
blandos (10 %)
Cuadro Clínico
Son indolentes, el signo más común es el
hallazgo de un nódulo tiroideo que se define
como cualquier lesión dentro del parénquima
tiroideo que es ultrasonográfica y clínicamente
diferente al parénquima normal; sólo 5 a 15% de
éstos son malignos.
Diagnóstico
 Ultrasonido. Descubrimiento de nódulos
no palpables. Permite determinar las
características del nódulo (quísticas o
sólidas) y malignidad, como
 hipoecogeneidad, márgenes irregulares,
calcificaciones, composición sólida y
vascularidad dentro del nódulo; sin
embargo, no es una herramienta
diagnóstica.
 Estudio citológico. La BAAF, también
llamada citología por aspiración con
aguja delgada, reduce la tasa de
cirugías innecesarias por patologías
benignas y detecta con sensibilidad y
especificidad superiores a 90% el cáncer
tiroideo. La sensibilidad y especificidad
para detectar carcinoma papilar es
cercana a 100% De todos los “tumores
foliculares” diagnosticados por BAAF,
14% son carcinoma folicular de tiroides.
 El gammagrama tiroideo con 99Tc y/o
con 131I. Util para estudiar la
funcionalidad y anatomía de la tiroides;
por tanto, tiene la capacidad de
demostrar un nódulo hipercaptante
(caliente) que rara vez es maligno (1 a
3%), hipocaptantes (frío), cuya
probabilidad de representar una
neoplasia alcanza entre 10 a 20%.
 La placa de torax permite documentar
lesiones metastásicas
Factores pronósticos
 10% mueren por morbilidad y recurrencia
 La edad es el principal factor pronóstico.
Después de 40 a 45 años  mayor
agresividad, mayor metástasis
 Presencia de metástasis a distancia
 Tamaño tumoral creciente
 Extensión extratiroidea.
Tratamiento
El tratamiento óptimo del cáncer de tiroides es
la cirugía.
a. Resecar el tumor primario, el tejido
adyacente afectado, así como ganglios
linfáticos metastásicos.
b. Minimizar la morbilidad relacionada con el
tratamiento.
c. Permitir una exacta estadificación de la
enfermedad.
d. Facilitar el tratamiento posoperatorio con
yodo radiactivo.
e. Permitir una vigilancia a largo plazo para
detectar recurrencia de la enfermedad.
f. Minimizar el riesgo de recurrencia o
enfermedad a distancia
La tiroidectomía total o casi total (< 1 g de tejido
tiroideo residual)  Cáncer de tiroides diferenciado
con tumores mayores de 1 cm, nódulos que se
presentan con enfermedad regional o a distancia,
historia personal de radiación en cabeza y cuello,
pacientes mayores de 45 años.
Hemitiroidectomía. Tumor intratiroideo <1 cm sin
metástasis, sin factores de riesgo y con BRAF
negativo.
Grupos de riesgo posoperatorio
Bajo riesgo. Pacientes sin metástasis a distancia, con
todo el tumor macroscópico resecado, sin invasión
a tejidos locorregionales, sin histología agresiva y en
caso de ablación con 131 I no hay captación fuera
del lecho tiroideo.
• Riesgo intermedio. Pacientes con invasión
microscópica del tumor a tejidos paratiroideos,
metástasis a ganglios linfáticos, captación de 131 I
fuera del lecho tiroideo, tumor con histología
agresiva o invasión vascular.35
• Riesgo alto. Invasión macroscópica del tumor,
resección incompleta del mismo, metástasis a
distancia.
Ablación con I 131
La ablación con 131I elimina el remanente
posquirúrgico de tejido tiroideo. Su Indicación es:
a) Todos los pacientes con metástasis a distancia
conocidas, extensión extratiroidea independiente
del tamaño tumoral, tamaño del tumor primario > 1
cm (bilimoria)
b) Incluso en pacientes con tamaño tumoral < 1 cm
(bilimoria) pero con metástasis ganglionares, edad
avanzada.
Terapia de supresión de TSH
 Para pacientes con intermedio y alto riesgo.
( 0.1 mU/L)
 Pacientes con bajo riesgo (0.1 a 0.5 mU/L)
Radioterapia
En pacientes extensión extratiroidea al momento de
la cirugía, que no se haya resecado en su totalidad;
como manejo paliativo en tumores irresecables.
Enfermedad metastásica
En el caso de la enfermedad pulmonar, las
micrometástasis deben tratarse con terapia de 131I
y repetir cada 6 a 12 meses. En el caso de
enfermedad metastásica ósea, la resección
quirúrgica de metástasis aisladas se ha asociado a
una mejora en la supervivencia. El tratamiento de
las metástasis en el SNC es la resección quirúrgica.
Supervivencia
De acuerdo al tipo histológico, a 10 años:
 98% para carcinoma papilar,
 92% para folicular,
 80% para medular
 13% para indiferenciados.
Seguimiento
1. Examen físico, TSH, tiroglobulina
anticuerpos antitiroideos cada 6 a 12 meses.
2. Ultrasonido (US) de cuello uterino
periódicamente.
3. Tiroglobulina estimulada por TSH en
pacientes previamente tratados con yodo
con tiroglobulina estimulada por TSH y
anticuerpos antitiroglobulinas negativos.
4. Considerar imagen con yodo radiactivo en
pacientes con T3-4 o M1 al diagnóstico o con
concentraciones anormales de tiroglobulina
o anticuerpos antitiroglobulina, o US anormal
durante la vigilancia.
5. Imagen con I131de cuerpo entero cada 12
meses hasta no ver respuesta al tratamiento
radiactivo en tumores sensibles al yodo.
6. Considerar TC o TEP si los valores de
tiroglobulina son mayores a 10 ng/ml o en
quienes el estudio de imagen de captación
de 131I es negativo, pero los niveles de
tiroglobulina estimulada es mayor de 2 a 5
ng/ml.
Carcinoma medular.
El carcinoma medular es una entidad rara
derivada de las células C o parafoliculares.
 Se caracteriza por secretar calcitonina
 Corresponde a 5% de las neoplasias
tiroideas
 Hasta 20% de los pacientes tiene
metástasis distantes al momento del
diagnóstico
 Su supervivencia global es de 75 a 85% a
10 años.
Cuadro clínico
o 75 a 80% se presenta de manera esporádica
o 20 a 25% restante se asocia a síndromes
hereditarios autosómicos dominantes:
neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 2A,
MEN2B y el carcinoma medular familiar
(CMF).
o La lesión precursora es la hiperplasia de
células C
o La calcitonina sérica es un marcador
sensible de carcinoma medular, es útil en el
tamizaje y en el monitoreo de pacientes
tratados; siempre está elevada.
Diseminación
 El carcinoma medular siempre es
bilateral, multicéntrico y produce
y numerosas metástasis ganglionares
tempranas en hasta 50% de los pacientes
 Lesiones <1cm  metástasis 11%.
 Lesiones >2cm metastasis 60%
 Metástasis más frecuentes
Compartimiento cervical central,
mediastino anterosuperior y cadenas
yugulares profundas
Diagnóstico
 El carcinoma medular debe sospecharse
en pacientes con antecedentes
 familiares, estigmas de MEN y elevación Supervivencia a 5 años de 0 a 14%, supervivencia
de calcio. media de 2 a 6 meses
 La evaluación debe incluir medición de
Los tumores con mejor pronóstico son localizados
calcitonina, antígeno
menores de 5cm o focos microscópicos.
carcinoembrionario, calcio sérico y
análisis de RET

Tratamiento CAP 44: CÁNCER DE PULMÓN DE CELULAS

El único tratamiento con posibilidad de NO PEQUEÑAS
curación es la cirugía. Tireidectomia total.

No hay opciones terapéuticas efectivas

 El cáncer de pulmón es la neoplasia maligna
para la enfermedad metastásica, pero la
más frecuente en hombres a nivel mundial, y
radioterapia es útil para tratar metástasis
la cuarta causa de cáncer en mujeres, con
óseas sintomáticas.
más de 1 millón y 500 mil casos estimados por
Pronóstico y seguimiento año, respectivamente.
 La supervivencia global a cinco años de sólo
 Datos de mal pronostico:
14%
 Edad avanzada
 70% de los casos se presentan en etapas
 Etapa avanzada y cirugías extensas
avanzadas, y de 30% que podrían ser
 Supervivencia  10 años (71 a 83)
susceptibles de tratamiento potencialmente
Carcinoma anaplasico (indiferenciado) curativo sólo la mitad podrán ser operados.
 50% tendrán una recaída, dada la
El carcinoma anaplásico es un tumor altamente metástasis a (hígado, hueso, suprarrenales,
maligno compuesto de células indiferenciadas cerebro y piel)
Corresponde a menos de 5% de los carcinomas
tiroideos, ocurre en personas de edad avanzada, Factores de riesgo
sólo 25% en menores de 60 años, y afecta
Enfermedad multifactorial, que incluye la exposición
principalmente a hombres en proporción 1.5:1; la
a carcinógenos, factores protectores y la
mortalidad es mayor a 90% con un tiempo medio de
susceptibilidad genética de cada individuo.
supervivencia menor a seis meses.
El tabaquismo representa el principal factor de
Cuadro clínico
riesgo y se estima que 90% de los casos de cáncer
Es un tumor de rápido crecimiento, infiltra de pulmón se deben al consumo de tabaco.
estructuras adyacentes y tiene metástasis distantes
Otros factores de riesgo conocidos son la exposición
hasta en 50% de los casos y 40% afección del tracto
ambiental a asbestos y a otros metales como el
digestivo. El cuadro se domina por una masa
níquel, arsénico y cadmio, así como al radón.
cervical que puede producir disfonía y adenopatías
cervicales. Patología

Diagnóstico Cáncer de Pulmón de Células No Pequeñas

El diagnóstico se puede establecer con la historia
clínica y una BAAF.
El diagnóstico definitivo se alcanza con una biopsia
incisional o con aguja cortante del tumor
irresecable.
Tratamiento
Tireidectomia total con disección terapéutica del
cuello es la mejor opción.
(CPCNP)
 Carcinoma epidermoide
 Adenocarcinoma
 Células grandes (indiferenciado)
El diagnóstico de carcinoma epidermoide se basa
en la presencia de queratinización individual, perlas
córneas o puentes intercelulares, mientras que el
adenocarcinoma tiene formaciones glandulares o
moco epitelial.

Pronostico
El adenocarcinoma expresa antígeno
carcinoembrionario, Ber-Ep4, CD15, TTF1, MOC31, y
al menos dos de éstos deben ser positivos.
La sensibilidad y especificidad para diagnóstico es
de 70 a 91% con estos marcadores.
Diagnóstico y estadificación.
Sintomatología
 Relacionados con el tumor (tos, disnea,
hemoptisis)
 Asociados a la diseminación intratorácica
(derrame pleural, derrame pericárdico,
disfonía, síndrome de vena cava superior o
síndrome de Pancoast)
 Derivados de las metástasis (dolor óseo,
síntomas neurológicos).
Los objetivos primordiales son establecer el tipo
histológico, y si el paciente es candidato a cirugía
dependiendo de la extensión de la enfermedad y su
estado funcional.
El estudio inicial  TAC de tórax y abdomen superior
Solicitar estudios de laboratorio, biometría
hemática, pruebas de función hepática, en
adenocarcinomas determinación del antígeno
carcinoembrionario (ACE)
Determinación del tipo histológico
Para tumores periféricos (2/3 externos del pulmón),
el estudio de elección es la biopsia con aguja de
corte (tru-cut) guiada por TAC, estudios de
patología y determinaciones de
inmunohistoquímica, con una sensibilidad y
especificidad mayores a 90%.
En los tumores centrales, el estudio de elección
suele ser la broncoscopia, ya que tiene alta
sensibilidad y especificidad cuando la lesión tiene
extensión endobronquial (cercana a 90%)
Evaluación del tumor primario
La TAC es suficiente para establecer la extensión del
tumor primario y determinar el Tx clínico.
Evaluación del mediastino
La TEP-TC ha mostrado ser superior a la TC en la
evaluación ganglionar del cáncer pulmonar, con
una sensibilidad de 79 a 85% y especificidad de 89 a
92%
La mediastinoscopia es el estándar de oro para
confirmar la presencia de enfermedad ganglionar,
tiene una sensibilidad de 95% y especificidad de
100%
Tratamiento de la enfermedad temprana (Etapas I Y
II)
Tratamiento del tumor primario
La cirugía es la modalidad terapéutica
recomendada para pacientes con etapas clínicas I
y II que sean operables desde el punto de vista de
función cardiopulmonar y estado funcional.
Lobectomía, segmentomía (anatomía), la resección
en cuña (no anatómica)
Tratamiento del mediastino
El estado de los ganglios N2 (ganglios mediastinales) CAP. 45 Cáncer de pulmón de
es el factor pronóstico más importante de
supervivencia en estos pacientes. células pequeñas.
Las alternativas para la obtención de ganglios son el Epidemiología
muestreo mediastinal (biopsia de ganglios N2 en
El cáncer de pulmón de células pequeñas
riesgo) y la disección mediastinal sistemática.
representa 13% de todos los nuevos casos
Tratamiento adyuvante diagnosticados de cáncer de pulmón en todo el
mundo, o más de 180 000 casos por año.
La supervivencia en pacientes con CPCNP 67% a 5
años para T1NO. Desciende a 23% con metástasis Más de 90% de los pacientes con cáncer de
de ganglios mediastinales. pulmón de células pequeñas son grandes
fumadores (actuales o antiguos) de edad
 Quimioterapia posoperatoria con esquemas avanzada.
basados en platino es el estándar en
pacientes con CPCNP en etapa II El riesgo aumenta con la duración e intensidad
 La radioterapia posoperatoria en pacientes creciente del tabaquismo
con pN2 completamente resecados se
Patología
considera estándar.
El cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP)
Tratamiento de la enfermedad localmente
pertenece a un grupo de neoplasias
avanzada (etapas clínicas IIIA y IIIB)
neuroendocrinas.
La mejor alternativa de tratamiento en pacientes
con etapas clínicas IIIA y IIIB lo representa la
quimioterapia y radioterapia concomitante

Reduce el riesgo de muerte en 10 a 20%

Los candidatos ideales para esta modalidad son

pacientes menores de 70 años, con estado
funcional (ECOG) 0-1 y pérdida de peso menor de
5% en los últimos tres meses.

Tratamiento de la enfermedad metastásica (etapa

clínica IV)

Quimioterapia paliativa: Se logra la mejoría en su Campos de alto poder (CAP)

calidad de vida, así como de los síntomas asociados
al cáncer, se logra en más de 75% de los casos.
Supervivencia a un año de 12 a 25%, así como una
reducción en el riesgo de muerte por cáncer.
Prevención y escrutinio.
Hacer conciencia del daño que genera el tabaco y
persuadir a los adultos fumadores para que dejen
de fumar y evitar que los adolescentes sean
fumadores.
Por microscopia de luz se caracterizan por nidos
organoides en empalizadas que forman trabéculas
y/o en forma de rosetas con diámetro menor de tres
linfocitos que se diferencian entre ellos por la
cantidad de necrosis y por su índice mitótico.
En el CPCP necrosis arriba del 80%, índice mitótico
de 11 o más por 10 campos de alto poder.
Etiología
El cáncer de pulmón de células pequeñas se
relaciona en 95% con el consumo de tabaco.

Alteraciones geneticas heredas como expresión del

gen 6q23-25.

Cuadro clínico.

 La gran parte del diagnóstico se da con la

enfermedad avanzada.
  Las primeras fases cursa asintomático o con
escasos síntomas, como tos, hemoptisis,
neumonías posobstructivas, lo anterior es por
la localización del cáncer de pulmón de
células pequeñas (centrales, arahiliares,
mediastinales).
 Durante la enfermedad metastásica o
avanzada la sintomatología es variada:
dolor de cabeza, pérdida de peso, anorexia,
fatiga, crisis convulsivas.
 Se asocia con síndromes paraneoplasicos:
SIADH, Eaton-LambertSxmiasténico, Sx de
Cushing
Estadificación supervivencia y factores pronósticos
La estadificación del cáncer de pulmón de células
pequeñas se realiza típicamente con el sistema del
grupo de los veteranos (VALCSG, por sus siglas en
inglés), separando en:
 Enfermedad limitada 30% en el momento de
la presentación, se define como un tumor
que se limita a un campo de radiación
tolerable.
 Enfermedad extensa 60% en el momento de
la presentación.
La presencia de ganglio supraclavicular se
relaciona con enfermedad extensa.
La supervivencia de la enfermedad limitada sin
ninguna clase de tratamiento es de 12 semanas, y
en caso de enfermedad extensa es de seis semanas.
Los principales factores pronóstico son:
 El estado funcional y el género femenino
 Los factores de mal pronóstico son la no
suspensión del tabaquismo durante el
tratamiento y la LDH, la cual se ha
encontrado elevada hasta en 85% en
enfermedad extensa, y se asocia con
infiltración a la médula ósea.
 La extensión de la enfermedad es el
principal factor pronóstico
Abordaje del diagnóstico
Es indispensable que los pacientes con estudios
confirmatorios de cáncer de pulmón de células
pequeñas tengan para su estadificación:
 Historia clínica
 Tomografía de tórax y abdomen superior
 IRM de cráneo
 Gammagrama óseo
 Estudio de biometría hemática
 Química sanguínea
 Pruebas de funcionamiento hepático,
electrólitos séricos incluyendo calcio
Tratamiento
En enfermedad limitada la supervivencia en el
CPCP es actualmente de 15 a 20 meses con 20 a
40% de supervivencia a dos años.
En la enfermedad extensa de 8 a 13 meses y 5% a
dos años.
Enfermedad limitada
El tratamiento local conduce a una mayor
supervivencia en pacientes que se someten a
cirugía, ya que se considera enfermedad muy
limitada (T1N0M0), esto es, con un nódulo pulmonar
en el cual después de la resección y confirmación
histológica, se verifica mediante métodos como TEP-
TC, EBUS y medistinoscopia, la negatividad del
mediastino.
En caso de que la enfermedad incluya la zona
mediastinal, la indicación es aplicar quimioterapia-
radioterapia (QT-RT) concomitantes
Existen consideraciones especiales para iniciar el
tratamiento de la enfermedad, como es el nivel de
actividad o Karnofsky en el cual se encuentra el
paciente al inicio de tratamiento.
Enfermedad extensa

 El tratamiento en esta etapa de la

enfermedad consiste en quimioterapia.
 El esquema EP (Etopósido/platino) es
considerado hoy en día el estándar de
primera línea

Radioterapia profiláctica a sistema nervioso central

Las tasas de respuesta y una mediana de

supervivencia después de la radioterapia de todo el
cerebro en pacientes con cáncer de pulmón de
células pequeñas con recurrencia en el cerebro son
de 50% a 4 o 5 meses, respectivamente.

En general, la irradiación craneal profiláctica

debería ser planeada para todos los pacientes con
cáncer pulmonar de células pequeñas, pero sin
comorbilidades y sin progresión de la enfermedad
después de la terapia de inducción.

Enfermedad refractaria y recaída

La recaída es frecuente después del etopósido y

cisplatino combinado selección de un pequeño
número de células tumorales-insensibles residuales o
células madre.

Los pacientes son clasificados como:

 Recaídas si regresa la enfermedad después

del tratamiento
 Sensibles al tratamiento si hay recurrencia 90
días o más después de finalizar el Conclusiones
tratamiento de primera línea
El cáncer de pulmón de células pequeñas la cirugía
 Resistente si la enfermedad recurre dentro
tiene una función limitada, ya que al diagnóstico
de los 90 días.
sólo 10% se encontrará en enfermedad muy
 Si la enfermedad progresa durante el
limitada, éste es el grupo de mayor beneficio y
tratamiento de primera línea, el cáncer de
supervivencia.
pulmón de células pequeñas se clasifica
como refractario. En la enfermedad extensa se debe tener en cuenta
el sexo del paciente, el estado funcional y la edad,
para individualizar el tratamiento, tomando en
cuenta la toxicidad del esquema que se le va a
ofrecer.
En la enfermedad limitada el tratamiento debe ser
quimio-radio concomitante, aplicándose la
quimioterapia dentro de los 15 días.
CAP 46. TUMORES DEL MEDIASTINO
El mediastino es el compartimiento de la cavidad
torácica que se encuentra en su parte central
Síntomas y signos
 40% no generan síntomas
 Síntomas por el crecimiento y compresión
de estructuras: Dolor torácico, tos, disnea,
déficit neurológico (parálisis diafragmática,
cordal)
 Presentación de síndromes paraneoplásicos
miastenia grave 50% de los timomas.
 En adultos el principal compartimiento
afectado es el mediastino anterior con 55 a
60% de los casos, seguido del mediastino
medio con 25 a 30% y el posterior con 15 a
25% de los tumores.
 En los niños los compartimientos más
afectados son el anterior y el posterior con
45% de los casos
Abordaje diagnóstico
Interrogación, exploración,
Estudios de imagen
 Radiografía simple de tórax en proyección
posteroanterior (PA) y lateral;
 La tomografía axial computarizada (TAC) es
el estudio de mayor utilidad en los tumores
del mediastino. Distingue entre tumores
vasculares, quísticos y sólidos; proporciona
información acerca de la ubicación del
tumor y su relación con el resto de las
estructuras mediastinales.
Biopsia
Las biopsias transtorácicas guiadas por
ultrasonografía gástrica (USG) y TAC son métodos
con baja morbilidad y alta certeza diagnóstica (90
a 95%)
Tumores de mediastino anterior
Timoma
Se se origina del epitelio de la glándula tímica;
representa 50% de los tumores del mediastino
anterior.
Las metástasis más comunes se confinan a la pleura,
al pericardio o al diafragma, mientras que las
metástasis extratorácicas son raras.
Características histológicas y morfológicas de los
tumores tímicos se basa en el tipo de células
predominantes (linfocítico, epitelial o fusocelular); ES
uno de los factores pronóstico más importantes
La cirugía es el principal tratamiento. El
procedimiento consiste en la resección del tumor,
incluyendo todo el tejido adiposo mediastinal que
se encuentra sobre el pericardio, la aorta y la vena
cava superior.
En los tumores irresecables la quimioterapia-
radioterapia es una buena alternativa de
tratamiento.
En etapa IIIB el tratamiento es quimioterapia
neoadyuvante seguida de cirugía.
En etapa IV la quimioterapia es la base del
tratmiento.
Tumores de células germinales
El teratoma maduro es la histología más común y
representa de 60 a 70% en este sitio anatómico, la
resección quirúrgica constituye el pilar del
tratamiento de estos tumores.
Los seminomas puros representan 35% de las
neoplasias germinales del mediastino en adultos de
entre 20 y 40 años.
55 a 95% tiene metástasis al momento del
diagnóstico
El diagnóstico se confirma mediante
determinación de marcadores tumorales que
siempre deben incluir α-feto proteína (AFP), fracción
β de hormona gonadotropina coriónica (HGC) y
deshidrogenasa láctica.
Linfoma
 Frecuente en adultos jóvenes, por lo general
relacionado a una enfermedad
generalizada.
 El diagnóstico se orienta con los llamados
síntomas “B” (fiebre, sudoración nocturna,
pérdida de peso, etc.)
 Es frecuente encontrar crecimientos
ganglionares palpables en cuello, axilas o
regiones inguinales durante la exploración.
 El tratamiento de estos tumores es a base de
quimioterapia y radioterapia.
Tumores del mediastino medio
 Los tumores más frecuentes son las
neoplasias quísticas (20 a 30% de los casos)
 La más común es el quiste broncogénico; se
localiza más en el pulmón.
 50% de los casos son asintomáticos
Tumores del mediastino posterior.
Los tumores neurogénicos representan de 19 a 39%
de las neoplasias del mediastino y 75% de los casos
se presentan en mediastino posterior.
El tumor más frecuente es el neurilemoma, que se
origina de la vaina del nervio intercostal, su
contraparte maligna es el Schwannoma maligno y
se caracteriza, por su tendencia a invadir los
órganos adyacentes.
CA DE MAMA
CAPITLUO 57 NEOPLASIAS DE LA MAMA
Se detecta un nuevo caso cada 25 segundos en el
la
mundo.
México es la primera causa de muerte por neoplasia
maligna.
MAMOGRAFIA disminución de la mortalidad,
detección temprana de cáncer mamario, mejora el
pronóstico de supervivencia.
Norma 041; recomiendo la mamografía de
escrutinio o tamizaje en mujeres sanas de 40 a 69
años cada dos años.
ESTUDIOS DE IMAGEN: mamografía análoga-digital,
ultrasonido mamario, IRM, pet, otros: termografía,
impedancia eléctrica, ct laser)
 Mamografía análoga y digital: mayor utilidad y
ventajas la digital, proporcionan una certeza
diagnostica. La digital tiene mejores resultados
para escrutinio e incluso con mujeres jóvenes
que tiene factores de riesgo elevado de ca
mamario.
INDICACIONES:
Detección: mujeres asintomáticas, entre 40 a
50 años, cada año. Detección temprana. Se
emplea dosis de radiación muy pequeña.
Diagnostica: población con síntomas, dolor,
secreción por pezón, cambios de color en
piel, hundimiento de pezón, ganglios
axilares. Exploración física y estudios de
imagen.
Menores de 35 años  se hace con
ultrasonido
Mayores de 35 años mamografía
Ayuda en la evaluación de las lesiones
mamarias detectadas clínicamente y se
dirige a evaluación del tumor primario,
búsqueda de multifocalidad y
multicentridad, descartar bilateralidad y
como estudio basa para dar seguimiento a
pacientes que serán sometidas a
quimioterapia neo adyuvante o bien,
seguimiento.
SIGNOS MAMOGRAFICOS DE SOSPECHA
PARA NEOPLASIA
- Nódulos densos, bordes imprecisos con
retracción de la piel o edema cutáneo
- Micro calcificaciones agrupadas en área
pequeña
- Zonas de distorsión de la arquitectura e incluso
ares de asimetría en densidad.
- BI-RADS breast imaging reporting and data
systems
 Tomo síntesis: mamografía digital es para
detector cáncer de mama en etapa temprana,
DETECCION.
Es una nueva herramienta, adquiere
imágenes digitales en tres dimensiones,
utilidad en mamas densas. Reduce el índice
de repetición mayor valor predictivo positivo
para las biopsias, disminución en el número
de biopsias innecesarias. Localización en 3D
para planificación qx.
 Ultrasonido: no representa riesgos para la
paciente. Sensibilidad 89%, especificidad 78%
Se puede usar en mujeres jóvenes, con
mamas densas o implantes, pero no puede
detectar micro calcificaciones. Eficacia
depende del radiólogo.
INDICACIONES
- Menores de 35 años con sintomatología
- Mama densa en mamografía, para buscar
lesiones que pudiera pasar desapercibidas
- Diferenciación entre distintos tejidos mamarios
para caracterizar lesiones vistas
- Implantes mamarios en sospecha de ruptura
- Evaluación de lesiones palpables que no se ven
en el estudio mamográfico
- Procesos infecciosos y complicaciones
- Pacientes embarazadas con manifestaciones
clínicas
- Lesiones sospechosas de la mama, tumor
primario conocido, descartar lesiones
multifocales, multicentricas y bilaterales.
- Método de guía de procedimientos invasivos:
aspiración de quistes, drenaje de abscesos,
biopsia con aguja fina, etc.
 Análisis espectral doppler color y pulsado:
evaluar trayectos vasculares, velocidades e
índices de resistencia. Utilidad limitada,
diferencia lesiones benignas y malignas.
Doppler: neovascularización.
 Elastografia: cuantificar deformación de tejidos,
basado en rigidez de tumores malignos. Se usa
también en ca tiroides y próstata; terapias
ablativas en tumores de hígado, riñones y otros
órganos.
Un tumor es 5 a 10 veces más rígido que el
tejido normal, cuando se aplica una
compresión mecánica, la tensión del tumor
es menor, se produce imágenes
notablemente claras.
 Ultrasonido 3D: análisis multiplanar de la lesión y
de mejor valoración del tejido circundante con
infiltración focal. Disminuye artificios. Apoyo
diagnostico
 Resonancia magnética: no usa radiaciones
ionizantes, herramienta complementaria para
detección del ca de mama y otras anomalías.
Múltiples secuencias, material de contraste,
perfusión. Sensibilidad del 85-100% especificidad
de 47-67%
INDICACIONES
- Evaluación de pacientes con implantes
- Evaluación mastografía y sonografica no
concluyente
- Antecedente de cx conservadora
- Sospecha de multifocalidad
- Multicentridad o bilateralidad
- Metástasis axilares
- Ca de origen desconocido
- Mamas densas
- Portadores de BRCA
VENTAJAS: se puede usar en mamas densas,
no ionizante, cualquier orientación,
diseminación de ca, recurrencia
posmastectomía o tumorectomia,
evaluación de implantes, etc.
 Espectroscopia por IRM registros compuestos
fosfomonoesteres, fosfodiesteres y nucleosidos
trifosfato. Útil en diferenciación de lesiones.
 TEP Y MEP (tomografía y mamografía por emisión
de positrones) investigación para evaluación de
la lesión y su extensión.
 TIE (tomografía de impedancia eléctrica)
diagnóstico clínico; técnica difícil. Se basa en la
idea de que las cel. cancerosas conducen
mejor la electricidad, utiliza una pequeña
cantidad de corriente por la piel de la mama y
se transmite a un sistema de cómputo que lo
integra en imágenes. Sensibilidad de 93%
El tejido canceroso causa alteraciones en el
compartimiento intracelular y extracelular,
modificando la permeabilidad de la
membrana, estas alteraciones bioquímicas
dan lugar a cambios medibles en tejido
eléctrico a través de impedancia eléctrica.
 Termografía: liberación de sustancias vaso
activas y proliferación vascular, en tejido
precanceroso como zonas próximas al tumor
primario. El desarrollo de tumores aumenta la
circulación y proliferación de vasos sanguíneos,
aumentando la temperatura de la superficie
regional de la mama. Utiliza cámaras
ultrasensibles como infrarrojo y computadoras
para generar imágenes de alta resolución.
 Biopsia en mama: mamografía  lesiones
clínicamente no palpables, dx temprano
impacta en el pronóstico de supervivencia,
depende del tamaño del tumor diagnosticado,
extensión a ganglios y presencia de metástasis a
distancia; pero luego del hallazgo, se requiere
2) Lesiones no proliferativas  no hay riesgo
corroboración HISTOLOGICA por aguja fina y
aspirado. Alternativa para evitar cirugía.
Factores a considerar:
- Tipo de biopsia: aspirado con aguja fina, aguja
de corte o corte aspiración, escisión de tejido de
manera quirúrgica previa localización
percutánea.
- Tipo de lesión: nódulo, micro calcificación o
lesiones asimétricas con o sin distorsión de la
arquitectura.
- Método guía: al tratarse de lesiones palpables,
se elige un método de imagen.
- Establecer y sugerir el tipo de biopsia considerar:
características de lesión, método de imagen,
evaluación de ventajas y desventajas.
CAPITULO 58 LESIONS BENIGNAS Y PREMALIGNAS DE
LA MAMA
Se deben diferenciar las lesiones benignas de las
malignas para definir el riesgo que confiere cada
una de ellas al desarrollo de ca de mama.
Manifestaciones:
 Dolor mamario
 Nódulos
1) Lesiones proliferativas riesgo de desarrollar
ca leve, moderado o elevado

LESIONES NO PROLIFERATIVAS Y TUMORES BENIGNOS

DEFINICIÓN INCIDENCIA CLÍNICA ETIOLOGÍA HALLAZG TRATAMIENTO

OS
CAMBIOS FIBROQUISTICOS
Alteraciones 1/3 de Premenopaúsicas: 20-50 ESTROGENOS Espacios No hay
benignas por mujeres entre años provocan ovoideos o especifico
exageración 20-45 años Parcial, difusamente, proliferación del redondead Medicamen
de los 90% de multifocal y bilateral. tejido conjuntivo y os dilatados tos, cambios
fenómenos mujeres en 1) MAZOPLASIA desarrollo del quísticamen en estilo de
fisiológicos edad 20 años, cogestión y epitelio ductal. te y vida,
que ocurren reproductiva edema mamario PROGESTERONA  limitados alimentació
en tejido tengan premenstrual de una interviene en por dos n.
mamario. alguna semana de duración, desarrollo de láminas de Sintomático
Resultado de manifestació incremento de la unidad células, una Anticoncep
hormonas n densidad mamaria ductolobulillar epitelial tivos orales
ováricos en 2) ADENOSIS terminal. interna y
tejido otra
mamario 30 años, múltiples placas Estrógeno  mioepitelial Bromocriptin
glandular. nodulares dolorosas 2- cambios epiteliales externa. a, danazol,
Quistes micro 3cm de manera difusa, Estroma tamoxifeno.
y duración del dolor Hiperestrogenismo esclerótico
macroscópic premenstrual se induce fibrosis Quistes DIETA
os, incrementa a dos estromal extensa coalescen Libre de
metaplasia semanas. Fibrosis que causa  grandes metilxantina
apocrina e progresiva obstrucción de quistes – s
hiperplasia 3) QUISTICA ductos y infiltrado Crioterapia
epitelial leve 40-50 años, dolor persistencia de inflamatorio Ejercicio
con grados mamario y congestión se secreción epitelial  fibrosis físico
leves de vuelven incapacitante, cíclica resulta en IMC
adenosas. palpar grandes quistes dilatación del adecuado
únicos o múltiples. Fibrosis ducto obstruido y
pronunciada y cambios formación de TX QX
hiperplasicos. quistes. Considerars
Quiste proteínas, e cuando lo
Luego de la menopausia esteroides, demás no
los cambios fibroquisticos hormonas, glucosa, ha
involucionan al sufrir colesterol y resultado,
atrofia el tejido glandular minerales. factores de
y reemplazarse por tejido riesgo:
adiposo y conjuntivo. antecedent
e familiar.
ECTASIA DUCTAL
Mastitis peri ETIOLOGIA no Secreción del pezón  Vigilancia y
ductal, hay serosa, sanguinolenta, seguimiento
dilatación de 25% de seudopurulenta Mastografías y
los conductos mamas en Retracción del pezón US seriados
mayores. autopsia Dolor y congestión
30-40% de Fistulas TX QX
frecuencia Seudoabscesos Escisión de los
en mayores subaerolares conductos
de 50 años Tumor dilatados
Las células cuando el
inflamatorias proceso es
e reemplazar grave y hay
por fibrosis telorrea
que engrosa persistente
el conducto,
lo acorta y
causa
inversión y
retracción
del pezón.

ADENOMAS
Proliferación ADENOMA ADENOMA DE HAMARTOMA
benigna, TUBULAR LACTANCIA Nódulo benigno por sobre crecimiento de cel.
bien Masa bien Múltiples, tejido mamario Tejido maduro, se encuentra en la parte u órgano
delimitada definida, accesorio en axila o en el que se origina.
de movible sin vulva. Carece de organización estructural del tejido
estructuras alteración de Bien delimitados, proliferante.
tubulares piel o pezón. superficie de corte Masa palpable, lesión nodular, densa bien
epiteliales y Lesión bien blanco amarillenta, definida, halo radiolúcido. Lesión solitaria.
miopeiteliales circunscrita, lobulada, de una Tumor redondeado u ovoide, como
separadas superficie de consistencia más suave fibroadenoma de 3 cm. Superficie de corte
por tejido corte sólida, blanco grisácea. Su aspecto varía dependiendo
 estromal de homogénea, que el adenoma tubular. de la proporción de tejido fibroadiposo y
sostén. nodular y Lobulado, sin capsula. glandular. Nódulo parcial o encapsulado por
consistencia Pueden ocurrir al mismo completo.
firme. De 1 a tiempo con carcinoma, Se enuclean fácil.
7.5 cm TX Escisión qx
Son benignos
Tx escisión qx

LESIONES PROLIFERATIVAS

Lesiones con riesgo ligeramente aumentado

DEFINICION MANIFESTACIONES HALLAZGOS DX DIF TX

ADENOSIS ESCLEROSANTE
Tiene capacidad de Dx incidental Proliferación lobulada de Ca tubular Vigilancia
imitar carcinoma Micro conductos estrechamente Adenosis mastografía
infiltrante tanto calcificaciones compactados que presentan micro
macroscópica En ocasiones: elongación y distorsión debido a glandular y
como nódulos alrededor la compresión de colágeno cicatriz radial
microscópicamente. 2-2.5 cm de patrón lobuloconcentrico
Se confunde con ca diámetro Patrón bicelular de conductos,
tubular. hoja celular mioepitelial
prominente e hiperplasica
Epitelio ductal metaplasia
apocrina esclerosis

ADENOSIS esclerosaste nodular,

tubular y apocrina.
FIBROADENOMA
Segunda lesión Se presentan en Macroscópicos encapsulado, Tumor Escisión
benigna más común juventud en <25 superficie de corte blanca y firme phylloides quirúrgica
luego de Cambios años Microscópicos  proliferación de de la lesión
Fibroquisticos. elementos epiteliales y enucleación
Se origina en una Nódulo solitario en mesenquimatosos
unidad una o ambas Estroma prolifera alrededor de
ductolobulillar mamas túbulos o comprimiendo ductos
terminal, influencia De bordes bien Pericanalicular  proliferación al
sin oposición de definidos, ahulada, azar o concéntrica de elementos
estrógenos en tejido no es doloroso, estromales ocurre alrededor de
mamario susceptible tamaño variable 2- estructuras epiteliales
Factor de riesgo leve 3 cm. Intracanalicular crecimiento
US muestra nódulo radial fibras perpendicular a
sólido, bordes elementos epiteliales
definidos Puede ver calcificaciones
redondeados y PALOMITAS DE MAIZ
sobran acústica
posterior.
PAPILOMA
Lesion solitaria Secreción serosa o Arborizaciones epiteliales Escisión
localizada en la sanguinolenta apoyadas sobre estroma quirúrgica
región subaerolar en Quinta o sexta fibrovascular.
un conducto mayor década de la vida Capa celular epitelial aspecto
= en hombres que papilar y una hoja de células
mujeres mioepitelial está presente entre las
células epiteliales y la membrana
basal.
 Hiperplasia epitelial solida o
fenestrada, células epiteliales sin
atipia citológica.
PAPILOMATOSIS
Proliferación Edad media de dx Proliferación simultánea y Resección
arborescente 39 años protrusión de múltiples papilas quirúrgica
apoyada por tallos Descarga por dentro de la luz del ducto
fibrovasculares pezón aspecto
dentro de múltiples sanguinolento
unidades ducto
lobulillares
terminales.
CICATRIZ RADIAL
Lesión con un centro Mujeres entre 47 – Conjunto estelar o radial de Ca tubular Resección
de tejido 72 años conductos rodeando un centro quirúrgica
fibroelastico fibroelastico o zona de lesión
rodeado de Lesión mastografía fibrocolagenos previo
conductos radiados no palpable marcaje
y lóbulos que Aspecto
presentan grado espiculado
variable de Micro
hiperplasia epitelial, calcificaciones
adenosis o ectasia.
ASPECTO espiculado
HIPERPLASIA DUCTAL MODERADA Y FLORIDA
Proliferación de más de cuatro capas de No existen vigilancia
células epiteliales de aspecto benigno a Dx incidental
nivel intraductal, patrón sólido, fenestrado
de aspecto papilar.

Espacios de diferentes tamaños, formas y

orientación dentro de los ductos,
distenderse en grado variable.

Lesiones con riesgo moderadamente elevado

HIPERPLASIA DUCTAL ATIPICA

Lesion proliferativa de la Micro calcificaciones Tx escisión previo DX DE CA DUCTAL IN SITU
mama que posee algunos, marcaje 1. Población celular uniforme
pero no todos los criterios Quimioprofilaxis 2. Espacios geométricos lisos
citológicos o arquitectónico en antecedente entre células o formación
del ca ductal in situ familiares de ca de micro papilas con
de mama ubicación celular uniforme
Núcleos hipercromaticos
HIPERPLASIA LOUBLILLAR ATIPICA
Cumple algunos criterios de No hay distorsión de TX observación Las mujeres con hiperplasia
ca lobulillar in situ. la unidad lobulillar estrecha lobulillar atípica en la biopsia y
La imagen no revela algo Incidencia >1% antecedentes familiares de ca de
grave, citoplasma mama en un familiar de primer
redondeado eosinofilo grado tienen un riesgo de ca
tenue, uniformidad y invasor del doble que las pacientes
característica redonda de que se presentan con hiperplasia
la población celular. lobulillar atipia aislada.
CAPITULO 59 CARCINOMA IN SITU DE LA MAMA 1. Comedo
2. Cribiforme
El ca ductal o canalicular in situ y el lobulillar in situ 3. Micropapilar
son dos variedades de lesiones proliferativas 4. Papilar
malignas de las células epiteliales ductales o 5. Solido
lobulillares.
HISTOLOGI CITOLO NECR CALCIFICA
CA DUCTAL O CANALICULAR IN SITU CDIS A GIA OSIS CION
COMEDO Alto Extens Linear,
 Generalidades y epidemiologia: Es la forma
grado a ramificada
MAS COMUN de ca no invasor de mama. 3-4%
INTERMEDI Interme Limita Focal,
de tumores sintomáticos, 30% de neoplasias
O dio da puntiforme
detectadas en escrutinio; 30% de caos
NO Bajo Ausent Focal,
multifocal y multicentrico, puede ser bilateral; COMEDO grado e microscópi
10% de lesiones. - Cribifor ca
 Comportamiento biológico: puede progresar a me
la forma invasora, es necesario tratarlo al - Solido
momento del dx. - Microp
 Hiperplasia usual citoqueratinas 5/14 apilar
positiva
 Hiperplasia atípica citoqueratinas
negativas
 Alteraciones en cromosoma 16, []
altas de estrógenos y sensibilidad de
cel. glandulares a los mismos. CITOLOGIA
 Actividad aumentada de o Bajo grado receptores de hormas positivos,
telomerasa HER2/ neu negativo y perdida del 16q.
 Perdida de heterocigosidad en el o Alto grado: receptores hormonales negativos,
cromosoma 11 expresión de P53, HER2/neu, C ERB 2 neu,
 Histocitopatologia actividad telomerasa, micro invasión y
- Comedocarcinoma 38-70% detritus necrótico en posibilidad de metástasis ganglionares
los espacios luminales y atipia citológica
marcada, células forman nidos solidos o áreas Se presenta con mayor frecuencia en
seudoglandulares, mayor invasión y peor Premenopaúsicas, en general es asintomático,
pronóstico. puede parecer un nódulo palpable como enf. De
- Forma sólida 11-15% cel. neoplásicas rellenan el Piaget del pezón, secreción hemática.
lumen de los conductos. Mayor riesgo de
BI-RADS 4 O 5 se hace biopsia
recurrencia local
- Cribiforme 7-20% Cel pequeñas y uniformes se
agrupan en idos con espacios glandulares a
distacias regulares que rellenan o delinean el Teoría del lóbulo enfermo supone que el ca de
espcaio ductal mama es una enfermedad del lóbulo, que esta
- Micropapilar 11-14% cel. parecidas al genéticamente mal construido, se acumulan
Cribiforme, pero se agrupan en forma de papilas cambios genéticos que repercuten en
dentro de la luz ductal transformación maligna de alguna porción.

Micro invasión: uno o más focos de

infiltración menores a 1 mm de diámetro 
COMEDOCARCINOMA
DEFINICION: grupo heterogéneo de lesiones
malignas que afectan el sistema ductolobulillar,
difieren en su patrón de crecimiento y
características histológicas.
SUBTIPOS
la transformación de varias cel. progenitoras
pueden contribuir a la heterogeneidad del ca
mamario, las citoqueratinas CK8,18 luminal, ck 5/6,
14,17 tipo basal.
Basal: RC Estrógeno y HER negativos
Basal like Rc estrógeno HER2 positivos
Luminal rc estrógeno +, HER2- en sub A, + en B.  Seguimiento estricto de por vida con
exploración médica semestral y mastografía
anual
TRATAMIENTO

 mastectomía 100% de curación.

ENFERMEDAD DE PAGET DEL PEZON
 Quimioprevencion con tamoxifeno reduce
el riesgo de ca invasor y no invasor 1-4% de los casos de ca de mama
 Disección ganglionar no está indicada de
Lesión eccematoide del pezón, asociada a prurito,
primera instancia, pero si hay lesiones de alto
eritema, cambios erosivos del pezón y secreción, de
grado, se hace MAPEO LINFATICO.
larga evolución.
Consenso mexicano
Origen:
- CDIS <2.5 cm localización periférica y relación
1- Teoría epidermiotrofia migración de cel. De
mama tumor favorable  resección
un ca subyacente a través de la epidermis
conservadora
2- Teoría intraepidermal diferencias
- Tumor >2.5 cm comedocarcinoma,
genotípicas entre cel. De Piaget y ca
multicentrico, relación tumor mama
subyacente
desfavorable  mastectomía total
- Disección axilar si hay zonas de micro invasión o DX DF con adenoma del pezón, dermatitis por
adenopatías en el transoperatorio radiación, melanoma.
- Micro invasión  infiltrante
- Radioterapia en tumor >1cm, márgenes TX mastectomía, total o radical, con disección axilar
menores de 2cm en caso de enf infiltrante.
- No hay indicación de tx adyuvante.
Evaluar posibilidad de segmentación central con
Se debe tomar en cuenta la decisión de la paciente radioterapia posoperatoria.

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU CAPITULO 60 CANCER DE MAMA

GENERALIDADES: es raro, 0.5% de tumores

sintomáticos 1% de los detectados por escrutinio.
EPIDEMIOLOGIA segunda causa de muerte en las
Distensión del lobulillo por cel. malignas pequeñas
mujeres mexicanas adultas de 30-54 años, tasa de
de núcleos redondos u ovales.
mortalidad importante.
Marcador de riesgo de malignidad para ca lobulillar
FACTORES DE RIESGO
o > fc ca canalicular infiltrante.
- Hereditario en 5-10%
Lesión multicentridad, bilateral. No tiene
- Mutaciones de BRCA1 Y 2 se asocia con ca e
marcadores radiológicos evidentes.
mama y ovario hereditario
TX controversial - Otros genes Sx lifraumeni, ataxia, telangiectasia,
síndrome Bloom, Sx peutz jeghers, Sx Werner, Sx
- Vigilancia estrecha con exploración física muir torre
periódica y mastografía sin cx adicional
- Tamixofeno FACTOR RIESGO
- Mastectomía total bilateral en caso de factores HISTORIA FAMILIA
de riesgo adicionales como historia familiar de Familiar de primer grado
ca de mama, mamas densas difícil de vigilar por Premenopaúsicas al dx 3.0
mastografía y cancerofobia Enfermedad bilat4eral 5.0
Premenopaúsicas y enf 9.0
RECOMENDACIONES EN MEXICO bilateral
FAMILIAR DE SEGUNDO
 Tx escisión local amplia GRADO
 No está indicada adyuvancia con radioterapia Premenopaúsicas al dx 1.2
o manejo sistémico
 Posmenopáusica al dx No aumenta el Enf. Fibroquistica No incrementa
riesgo Hiperplasia ductal 1.3
MUTACIONES GERMINALES Hiperplasia ductal atípica 4.3
BRCA 1/2 60-80% Hiperplasia ductal atípica 11
TP53 30-40% e historia familia
CHEK2 2.2 IRRADIACION DE MAMA
ALCOHOL Irradiación de mama No incrementa el
3-9 bebidas semana 1.3 contralateral riesgo
>10 bebidas semana 1.60 Radiación en manto 39
ANTICONCEPTIVOS Bomba atómica 11
ORALES
Usuarias actuales 1.2
1-4 después de suspensión 1.16 MANIFESTACIONES CLINICAS Y DX
5-9 años después de 1.07 Enfermedad subclínica dx por imagen
suspensión
>10 años 1.0 Enfermedad avanzada ca inflamatorio
TERAPIA DE REEMPLAZO 1.1-1.14
HORMONAL  Tumor palpable, no dolorosa 30% se asocia a
FACTORES adenopatías metastasicas palpables.
REPRODUCTIVOS  Cambios en piel: retracción, piel de naranja
Menarca antes de 16 1.2 y ulceración
Menopausia después de 1.5  Ca inflamatorio: induración difusa de piel
50 años con borde erisipeloide, sin masa palpable.
Nuliparidad 2.0  Lesión eccematosa en piel del pezón
Lactancia 4.3 disminución del  Secreción de líquido su hemático
riesgo  Adenopatías axilares
ENFERMEDAD BENIGNA DE  Interrogatorio, imagen y biopsia
MAMA
EXPLORACION FISICA Antes de los 40 años se hace mastografía en ca
familiar, porque la densidad del tejido impide su
Px sentada, supina, palpación por cuadrantes,
detección, es útil el ultrasonido y la IRM.
buscar adenopatías axilares, supraclaviculares e
infra claviculares. Explorar campos pulmonares y Iniciar mastografía anual a partir de los 40 años.
crecimiento hepático.
IRM de escrutinio en px portadoras de mutaciones
- Mastografía: mejor método de detección para BRCA, familiares de primer grado con mutación
el ca mamario, sensibilidad de 70-75% pero el BRCA.
10% d tumores pueden ser ocultos
- Ultrasonido complemento, diferenciar sólido y
quístico, caracterizar lesiones benignas y ESTRADIFICACION
malignas, para mujeres menores de 40 años.
Ayuda en procedimientos intervencionistas Se utiliza para pronostico y orientación del tx
- IRM sensibilidad de 94-100% especificidad de 37-
I Y II posibilidad metastastica baja
97% ayuda a detectar tumores que no se
identifican por mastografía y exploración, III mayores de 5 cm, se realizar búsqueda de
identificación de tumores ocultos mamarios con metástasis
presentación axilar y realización de biopsias
dirigidas.
- BIOPSIA FACTORES PRONOSTICO Y PREDICTIVOS
TAMIZAJE FACTOR PRONOSTICO su medición objetiva o
Mujeres mayores de 50 años, mastografía con subjetiva traduce cambios en el periodo libre de
enfermedad y supervivencia
exploración física.
FACTOR PREDICTIVO respuesta específica a un
tratamiento definido
 Está en el cromosoma 17, proteína
transmembrana p105 cuya estructura es
 Edad factor pronostico, menores de 35 años
homologa al factor de crecimiento
tienen peor pronostico
epidermoide, relacionada con proliferación,
 Tamaño y estado ganglionar: principal
motilidad celular, invasión tumoral y
fpronostico es el estado ganglionar, depende
supervivencia.
del número de ganglios afectados y extensión
Predice respuesta a trastumba, lapatinib,
extracapsular. El tamaño del tumor es factor
pertuzuman antiHER.
pronóstico más importante de supervivencia y
 Estudios genéticos: prueba oncotype: expresión
recurrencia local
de 21 genes y asignar puntaje de riesgo para
 Grado histológico: 85% ca ductal infiltrante sin
recurrencia local y sistémica; prueba Mamaprint
patrón especifico, 10% ca lobulillar infiltrante.
evalúa expresión de 70 genes
Buen pronóstico: tubular, mucinoso,
Cribiforme, secretor, apocrino, papilar y
adenoideo quístico.
CLASIFICACION MOLECULAR DE CA DE MAMA Y
Medular mejor comportamiento que el ca
CORRELACION HISTOPATOLOGICA
ductal infíltrate.
Mal pronóstico: ca lobulillar pleomorfo,
metaplasico y Micropapilar.
 Permeacion vascular: linfática o daño al
espacio microvascular. Células tumorales fuera
del endotelio. MAL pronostico
 Proliferación celular: desquilibrio entre
proliferación y muerte celular. Alto índice
mitótico Mal pronóstico. Ki 67 se asocia a mayor
riesgo de recaída.
 Receptores hormonales: estrogenitos y
progesterona, pronostico y predictivos
importantes. Se relacionan con tumores de bajo
grado.
 Her2/neu: sobreexpresión se encuentra en 20-
30% de neoplasias malignas de mama. ERBB2

luminal A: bajo grado histologico,

alta expresion de rc estrogenos.

RE +

LUMINAL B: grado histologico alto,

genes luminales, baja expresion de
ER, prolifracion alta, pronostico
menor.

SUBTIPOS
HER 2/NEU: Pronostico malo, no
responden a tx hormonal. nivel
alto de HER2

BASAL LIKE: citoqueratinas 5/16,

14,17, rc factor EGFR, alto grado
histologico, alto indice mitotico,
RE -
necrosis central, bordes
empujantes e infiltrado
linfoplasmatico.TRIPLE NEGATIVO

BREAST LIKE muestras demama

normal, fibroadenomas. cel.
parenquimatosas basales
epiteliales, estromales, adiposas.
pronostico mejor.

reconstructores, imagenologos, psicooocologos,

patólogos y grupos d apoyo.
TRATAMIENTO
 ENFERMEDAD TEMPRANA estadios I Y II: cirugía,
Multidisciplinario: oncólogos, radio oncólogos,
quimioterapia adyuvante, terapias blanco,
oncólogos médicos, cirujanos plásticos y
radioterapia, terapia endocrina.
- Cirugía: mastectomía
INDICACIONES contraindicación para SEGUIMIENTO
radioterapia, enfermedad  Detección de recaída local, regional o
multicentridad, dificultad para obtener sistémica y de un segundo primario.
márgenes adecuados y resultados  Valoración periódica trimestral los primeros
cosméticos favorables. dos años, semestral del año 3 al 5 y anual
- Quimioterapia adyuvante: para aumentar posteriormente
supervivencia global al eliminar la enfermedad  Mastografía y densitometría.
micrometastasica  Realizar ejercicio aeróbico
Antraciclenos y taxanos  Evitar sobrepeso
Trastumba: anticuerpo monoclonal  Medidas de protección para linfedema
humanizado dirigido contra HER2 tiene
toxicidad cardiaca, eco cada tres meses
en px con factores de riesgo CAPITULO 61 SARCOMAS DE LA MAMA
Terapia endocrina: tamoxifeno.
- Ablación ovárica: mujeres Premenopaúsicas SARCOMAS son un grupo heterogéneo de tumores
con ca de mama con rc hormonales positivos. malignos que se originan en elementos
Cirugía, irradiación, ag de GnRH mesénquimales interlobulillares e intralobulillares que
- Inhibidores de la aromatasa: px constituyen el estroma de soporte de la mama.
posmenopáusicas: anastrozol y letrozol
Variedad de células: adiposas, musculares,
QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA ayuda a disminuir endoteliales.
el tamaño de tumor y facilita la cx.
Más frecuentes: histiocitoma fibroso maligno,
 ENFERMEDAD METASTASICA 10% de casos fibrosarcoma, liposarcoma, leiomiosarcoma,
detectados tendrán enfermedad metastasica rabdomiosarcoma, sarcoma osteogenico,
- Quimioterapia paliativa monoterapia o poli condrosarcoma.
terapia antraciclenos, taxanos, cabecitabina,
Son raros <1% de todos los tumores malignos de la
vinorelbine, gemcitabina, ixabepilona, eribulina.
mama y menos del 5% en sarcomas de todas las
- Terapia anti HER2 lapatinib para enfermedad
localizaciones.
metastasica con RE, HER2 +
- Otras terapias biológicas: bevacizumab contra ETIOLOGIA
el VEGF, inhibidores de la poli polimerasa
mutación de BRCA y ca triple negativo. Puede ser de Novo o después del tx con
radioterapia por ca de mama.
- Hormonoterapia paliativa: enf metastasica de
bajo riesgo con rc hormonales +. Tamoxifeno y Linfedema crónico
ablación ovárica. Exemestrano, letrozol,
anastrolzol, everolimus fulvetrat antagonista RE Exposición a cloridio de vinil
- Bifosfonatos: reducir morbilidad esquelética:
Implantes artificiales
pamidronato y clodronato.
- Quimioprevencion: tamoxifeno durante cinco Síndrome de lifraumeni
años 20 mg previene el desarrollo de neoplasias
invasoras y no invasoras en mujeres mayores de Mutación P53
35 años con actores de riesgo para ca de CARACTERISTICAS CLINICAS Y DX
mama.
 ENFERMEDAD RECURRENTE - Tumor mamario grande movible e indoloro que
RECAIDA POSMASTECTOMIA: uno o más comprimen los tejidos circundantes
nódulos cutáneos o subcutáneos - Tamaño medio 5.3 cm
asintomáticos cercanos a la cicatriz de - Crecimiento rápido y brusco de un tumor ya
mastectomía. El 80% de las recaídas ocurren conocido
en los primeros 5 años - Cuarta o quinta década de vida
Radioterapia es el estándar del tx. - Diseminación hematógena  pulmón, hueso,
RECAIDA LOCAL POSTERIOR A CX hígado
CONSERVADORA ocurren entre 2 y 7 años - Afección linfática poco frecuente, pero en
del tratamiento, TX ESTANDAR mastectomía angiosarcoma si
- Evaluación triple: clínica, radiológica
histológica
IMAGEN
- Tumores lobulados, redondeados u ovalados,
bien circunscritos
- Sin micro calcificaciones
- Biopsia percutánea
- Estratificación TNM
TX
- Cirugía
- Quimio y radio cuando la resección no es
factible
- Doxorrubicina e ifosfamida
PRONOSTICO tamaño y grado histológico,
ANGIOSARCOMA: se presenta en la mama con
mayor frecuencia que en otros órganos. Se puede
originar de manera espontaneo o después de
radioterapia por ca de mama, presentándose en
pared torácica en pacientes mastectomizadas o en
tejido mamario conservado. 35 años aprox
Crecimiento rápido de un tumor en mama con piel
en tono azul descolorido o purpura
DX biopsia, IRM delinea la extensión de la lesión
antes de cirugía
TX enfermedad local cx radical con resección
completa, márgenes qx amplios radioterapia
adyuvante.
Enfermedad metastasica: quimioterapia citotóxica:
antraciclinas, ifosfamida, taxanos.
Pronostico: mal pronóstico tamaño >5cm, grado
histológico y edad avanzada.
LIPOSARCOMA se origina en tejido adiposo
interlobulillar del estroma mamario. DX luego de
explosión de tumor Phylloides con liposarcoma.
Multinodular mas o menos circunscrito, bordes
infiltrantes, 8 cm. Tx mastectomía
LEIOMIOSARCOMA se origina en musculo liso de los
vasos sanguíneos del complejo areola pezón, quinta
década, bien delimitado, retroaerolar o cerca de
complejo areola pezón tx escisión amplia si el
tamaño lo permite o mastectomía total.
FIBROSARCOMA E HISTOCITOMA FIBROSO MALIGNO
sarcoma mamario de células fusiformes, patrón de
e - US lesiones solidas bien delimitadas,
hiperecoicas, sin sombra sónica posterior.
- IRM masas ovaladas, redondeadas o
multilobuladas con márgenes bien circunscritos
y señales de alta intensidad. Captación rápida
lavado rápido.
HISTOPATOLOGICO
crecimiento estoriforme se clasifican como HFMse
originan en parénquima mamario. Patrón de
crecimiento interdigitante son fibrosarcomas. Tx
mastectomía total
OTROS
Rabdomiosarcoma y tumor maligno de la vaina del
nervio periférico son muy raros.
Osteosarcoma y condrosarcoma se desarrollan en
pared torácica son agresivos.
Capitulo 48.
Cáncer de esófago.
Es la 6ta causa de muerte por cáncer y la novena
neoplasia más frecuente en el mundo.
La edad promedio de presentación es de 65 años y
su incidencia se incrementa a partir de los 50 años.
Es más frecuente en hombre a una relación de 5:1
en México y 2-4:1 a nivel mundial.
Etiología y factores de riesgo.
 Predisposición familiar.
 Tiliosis- Síndrome de howell Evanses una
enfermedad autosómica dominante
asociada con adenocarcinoma de células
escamosas con un 60% de probabilidad de
desarrollar la neoplasia.
Factores de riesgo más relacionados:
 Tabaquismo RR 1.7 a2.8
 Alcoholismo RR de 2.6 a 5.5
 Si ambos hábitos están presentes el RR
incrementa hasta 50 veces.
 Ingesta deficiente de vegetales.
 Alta ingesta de nitrosaminas, flavoxinas, y
nuez de betel.
 Bebidas y alimentos a altas temperaturas.
  Acalasia o estenosis esofágica
 Raflijo gastroesofágico OR 7.7
 Obesidad OR 2.8 Esofago de Barret. RR11.3
 No se ha podido asociar con Helicobacter
Pylori.
Anatomía patológica
Los tipos más frecuentes son el carcinoma
epidermoide con 51.6% y el adenocarcinoma con
42%.
El carcinoma epidermoide se localiza en esófago
torácico medio del 50 a 65% de los casos y en el
tercio inferior del 25 al 35% de los casos.
El adenocarcinoma es más frecuente en el tercio
inferior en el 60% de ocasiones. Se asocia con el
esófago de Barret en el 60 a 80% de los caos.
Patrones de diseminación.
Depende de su localización. Hay 4 regiones
anatómicas del esófago.
1) Esófago cervical.
La lesión se presenta en este segmento el
10% de las veces .
2) Esófago intratorácico.
a. Porción torácica superior.
La lesión se presenta en este
segmento el 60% de las veces,
porcentaje que comparte con la
porción torácica media.
b. Porción torácica media.
c. Porción torácica inferior y abdominal.
30% de la lesiones.
Las principales vías de diseminación son:
 Extensión directa.
o Se facilita por la falta de serosa
 Linfática.
*Tumor limitado a la mucosa = T1
*Tumor que alcanzo la muscular = T2
 El drenaje linfático del esófago cervical
comprende a los ganglios
supraclaviculares y yugulares.
 El esófago torácico alto y medio se
disemina a los ganglios mediastinales,
paraesofágicos, pericarinales y celiacos
hasta en el 40% de los casos
El esófago bajo invade en mas de 50% de los casos
a los ganglios del tronco celiaco y perigastrico.
 Hematógena.
o Se relaciona con el sistema de la
vena ácigos que conecta al sistema
porta. Causa la propagación
sistémica a hígado en (32%) y pulmón
(21%).
Cuadro clínico.
 Los síntomas más frecuentes son la disfagia
(75%), esta se hacer presente hasta que
disminuye el 60% del calibre de la luz
esofágica.
 La pérdida del 10% peso en los últimos 6
meses, esto en el 57% de los casos además
de ser un factor de mal pronóstico.
 Odinofágia
 Disnea
 Antecedente de reflujo gastroesofágico.
 Secreción ectópica de ACTH
 Buscar el ganglio de Virchow en el hueco
supraclavicular.
Diagnóstico y estudios de extensión.
Sospechar cáncer de esófago en todo paciente
que presente disfagia de carácter progresivo y sea
mayor de 40 años.
Examen físico: Orientado a ganglios
supraclaviculares, axilares y derrame pleural ascitis o
masa abdominal.
Interrogatorio dirigido: orientado a disfagia
progresiva, pérdida de peso, tos, hemoptisis, hipo o
parálisis diafragmática.
Análisis de laboratorio: BH que revela anémia de
moderada a severa y linfopénia, descenso de
albumina.
*Pruebas De funcionamiento hepático, química
sanguínea, Tiempos de coagulación, EGO
ANTIGENO CARCINO EMBRIONARIO: elevado en un
70 de los casos.
Estudios contrastados-Esofagograma: Evalúa la
localización de la lesión, cuando no está
completamente obstruido el esófago produce la
típica imagen de “en desfiladero”.
Endoscopia- Esofagoscopia: Localización y
extensión de la lesión. Permite tomar biopsia y
colocar stents. Sensibilidad del 62% y especificidad
del 78%. Permite determinar el epicentro del tumor.
Cromoendoscopia: Sensibilidad del 95% y
especificidad del 97%.
Laringoscopia: Permite identificar parálisis cordal
secundaria a afección del nervio laríngeo
recurrente.
Ultrasonido endoscópico: Evalúa la infiltración a la
pared del esófago (certeza del 85% al 90%) invasión
a órganos adyacentes. Permite también realizar
biopsia guiada por aguja fina con una sensibilidad
y especificidad del 92%. Valor pronostico del 100%.
TAC de tórax y abdomen superior: Invasión a
órganos adyacentes y metástasis a pulmón e
hígado.
Broncoscopia: Documenta la invasión del tumor al
árbol traqueobronquial. Indicada cuando hay
hemoptisis.
Centellografía ósea: Presencia de enfermedad
ósea.
TEP: Bajo índice de falsos negativos, evalúa la
extensión de metástasis y la evolución del tumor
primario.
Estatificación.
Clasificación TNM.
Estatificación clínica: que depende de la
localización y extensión del tumor además del sitio
de origen del tumor y su profundidad de afección.
La clasificación patológica: tiene importancia
pronostica y determina el tratamiento.
El número de ganglios regionales con metástasis es
el factor pronóstico más importante.
Los individuos en estadío I tienen una tasa de
recurrencia del 30%.
Individuos en estadío II tienen una recurrencia del
70%.
Tratamiento.
Tratamiento endoscópico: La mucosectomía
endoscopia tiene un índice de éxito del 90% y
supervivencia a 5 años del 85%.
La terapia fotodinámica: IV de ácido 5
aminolevulinico alcanza una supervivencia de
hasta 74% a cinco años.
Para pacientes con displasia de alto grado y
esófago de Barret se propone: Vigilancia
endoscópica intensiva, terapias ablativas de la
mucosa vía endoscópica y esofagectomía.
Cirugía: Es el tratamiento más importante.
Se considera PARA PACIENTES CON TUMOPRES
MAYORES A 5cm del criciofaríngeo.
Criterios de resecabilidad.
Tumores T1a: Resección endoscópica de la mucosa
Tumores 1b o mas profundos: con esofagectomía.
Tumores T1 a T3
Tumores T4
Criterios de Irresecabilidad.
Tumores T4 con daño al corazón, grandes vasos,
traque u órganos adyacentes.
Pacientes con múltiples ganglios afectados.
Pacientes con metástasis a distancia.
El margen adecuado para las resecciones
esofágicas es de 10cm proximales y 5cm distales. La
linfadenectomía debe resecar al menos 15 ganglios.
Hay dos abordajes quirúrgicos para el cáncer
esofágicos que son:
Laringoesofagectomía total: Para lesiones
proximales a esófago cervical e invasión a laringe.
Es controversial y se prefiere el uso de quimioterapia.
Esofagectomía transhiatal (Orringer): laparotomía e
incisión en el hemicuello izquierdo. Tiene la ventaja
de evitar la morbilidad de una incisión y anastomosis
esofágica. Se sugiere su uso en caso de tumores
superficiales sin extencion ganglionar.
Esofagectomia por laparotomía media y
toracotomía derecha Ivor Lewis: Indicada en
lesiones de esófago torácico bajo. Su principal
desventaja es la anastomosis esofagogastrica o
esofagoyeyunal que representa 65% de la
mortalidad.
Esofagectomía por laparotomía media, toracotomía
derecha y cervicotomía izquierda: Se realiza un
anastomosis cervical lo que disminuye la morbilidad
de una fuga anastomótica intratorácica.
Esofagectomía en bloque (Skinner): Esofagectomía
trasntorácica que es la resección en bloque del
esófago con la pleura mediastinal. La morbilidad es
d e35 a 45% y la representa la lesión del nervio
laríngeo recurrente.
Esofagectomia total torácica (Akiyama): Es un
abordaje triple: abdominal-torácico-cervical.
Disminuye tasas de recurrencia. .
Esofagectomía por mínima invasión: Disminuye el
traumatismo quirúrgico y el dolor.
*El cáncer de esófago es una enfermedad sistemia
una vez que afecta al drenaje linfático, en estas
circunstancias la linfadenectomía no afecta el curso
de la enfermedad.
Linfadenectomía de salvamento. Posterior a quimio
radioterapia, se indica cuando hay recurrencia o
persistencia de la lesión.
Radioterapia sola.
Indicada en pacientes en cuyas condiciones
médicas impiden establecer un tratamiento radical,
útil en pacientes en terreno paliativo.
Quimioterapia sola… Utilidad limitada.
Terapia multimodal.
Sólo 15% de los pacientes son candidatos
quirúrgicos al momento del diagnóstico. Estadios II y
III - corresponden a T1 y T2, con daño ganglionar, y
T3 con o sin progresion linfática, la combinación de
quimio radioterapia preoperatoria y/o radioterapia,
o quimioterapia adyuvante y/o radioterapia ha
mostrado ventajas en el control local.
El mejor predictor de supervivencia en pacientes
con terapia multimodal es la respuesta patológica
completa cuando se lleva a cabo la resección
quirúrgica.
Radioterapia preoperatoria:
 Mejora el control local.
 Disminuye la recaída local.
Radioterapia posoperatoria ofrece: reducción de la
recaída local (85 a 70% a cinco años).
Quimioterapia preoperatoria.
 El beneficio es disminuir el estadio de la
enfermedad.
 Facilita la resección quirúrgica, mejorar el
control local y la erradicación de las
micrometástasis.
Quimiorradioterapia preoperatoria
 Mortalidad quirúrgica elevada (26%).
 Falla de 35 a 45% de los casos
 Metástasis a distancia persisten como la
principal causa de fracaso.
 Disminuye la recaída local,
 Aumenta las respuestas patológicas
completas.
 Aumenta la supervivencia a tres años
comparada con cirugía sola, y existen
resultados controversiales sobre el aumento
en la morbilidad posoperatoria
Quimiorradioterapia definitiva.
 Es la mejor opción en pacientes que no son
candidatos a tratamiento Quirúrgico.
 Pacientes con lesión primaria a nivel de los
tercios medio y proximal del esófago son
Excelentes candidatos para quimio
radioterapia concomitante definitiva.
Quimiorradioterapia adyuvante.
Su utilidad se ha demostrado sólo en pacientes con
adenocarcinoma de la unión gastroesofágica
completamente resecados en el contexto de
tumores T3 o N+
Tratamiento paliativo.
 Orientados a resolver la disfagia.
 La quimioterapia (basada en platino) o
quimio radioterapia la disminuye hasta en
60% de los casos.
 Colocación de un stent esofágico es el
tratamiento paliativo más utilizado-El índice
de éxito de esta medida es mayor de 90%.
Las contraindicaciones:
 Estenosis en los 2 cm distales al cricofaríngeo.
Otros métodos de paliación de la disfagia:
Técnicas de destrucción local de tejido.
Dilatación, terapia láser, inyección endoscópica de
algunas terapias, resección endoscópica de la
mucosa, terapia fotodinámica e incluso
braquiterapia.
Factores pronóstico.
Principales factores de mal pronóstico:
 estadio clínico.
 tipo histológico
  La pérdida de peso mayor de 10 kg de la
masa corporal.
 Edad avanzada.
 Tamaño tumoral.
 Localización de la lesión.
 Micrometástasis.
Seguimiento.
 Más de la mitad de los casos de cáncer de
esófago recurren en los primeros tres años.
 El primer año se evalúa al paciente cada dos
meses.
 El segundo cada tres y luego cada seis
meses.
 Cada seis meses se solicitan exámenes de
laboratorio.
 La endoscopia y la TC de tórax y abdomen
superior se indican cada año.
Prevención y detección.
En México, la baja incidencia de estas lesiones no
hace factible un programa de escrutinio.
Prevención primaria.
Modificación de hábitos dietéticos como la
Restricción de la ingesta de alcohol, tabaco,
alimentos salados y conservas, reducción del índice
de masa corporal en pacientes obesos, tratamiento
de la enfermedad por reflujo
Gastroesofágico.
Prevención secundaria.
Detección temprana de cáncer o lesiones
precursoras, y su herramienta principal es la
esofagoscopía.
Capítulo 49.
Cáncer Gástrico.
Epidemiología.
 Considerado una de las enfermedades
malignas más comunes y letales.
 8% de los casos totales de cáncer y 10% de
las muertes.
 70% de los casos nuevos ocurren en países
en desarrollo.
 En México, representa 3.3% del total de
casos de malignidad registrados.
 incidencia de 3.3 por cada 100 000
individuos.
 Incidencia aumenta con la edad, el grupo
de más 70 años es el más afectado.
 En 2003 ocupo el tercer lugar por su
frecuencia entre las Neoplasias malignas,
 Los tumores de localización proximal tienen
peor pronóstico.
Factores de riesgo.
 consumo de alimentos ahumados o salados.
 Nitritos.
 La infección por Helicobacter pylori se
relaciona con el 40 a 50% de los canceres
gástricos.
Lauren describió dos variedades histológicas de
cáncer gástrico:
Intestinal: se desarrolla a partir de lesiones
consideradas precancerosas.
 Gastritis atrófica.
 Metaplasia intestinal de inicio completa.
 Displasia.
 Más frecuente en el varón.
 Más frecuente en la población de mayor
edad.
 Es la variedad dominante en zonas donde el
cáncer gástrico es epidémico.
Tipo difuso: no se origina en todos los casos en
lesiones precancerosas reconocibles y constituye el
tipo histológico predominante en zonas endémicas
 mujeres y poblacion joven.
 personas con sangre tipo A.
Factores de riesgo:
Ambientales
 Alimentos ahumados
 Comida no refrigerada
 Falta de agua potable
 Ocupacionales (huleros, carboneros)
 Tabaquismo.
Nutricionales.
 Bajo consumo de proteínas y grasa
 Comida salada (carne, pescado)
 Consumo alto de nitratos
 Dieta baja en vitaminas A y C.
Sociales
 Clase social baja.
Médicos
 Cirugía gástrica previa
 Infecciones por Helicobacter pylori
 Gastritis atrófica y gastritis.
Anatomía patológica y patrones de diseminación.
  Los adenocarcinomas - 95% de las  Cuando aparece hay afectación habitual
neoplasias gástricas malignas. Su variante de hígado y pulmones.
más frecuente (la de tipo intestinal).

 El cáncer gástrico de tipo difuso no presentar Manifestaciones clínicas.

uniones intercelulares. Se da por mutación  Es común que estos individuos reciban
de la proteína E-caderina. tratamiento prolongado por enfermedad
acido péptica.
o Rápido crecimiento.  Pérdida de peso, falta de apetito, fatiga y
o Pobre pronóstico. malestar epigástrico continuo- afección
o Gran capacidad para dar avanzada e incurable.
metástasis.  Disfagia.
*Linitis plástica: Una amplia región de la pared  Vomito.
gástrica, o incluso de la totalidad del estómago,  25% de los pacientes tiene historia de ulcera
esta extensamente infiltrada, lo que ocasiona gástrica.
rigidez y engrosamiento del mismo.  Ascitis.
Células en anillo de sello: mucina intracelular  Obstrucción de vías biliares.
ABUNDANTE, hace a un lado el núcleo celular.  Adenopatía cervical izquierda (Ganglio de
Se considera de mal pronóstico. Virchow).
 Súbita aparición de queratosis seborreica
El estómago es el sitio más común de linfoma difusa.
gastrointestinal.  Acantosis nigricans -áreas de pliegues
cutáneos pigmentadas.
Clasificación de Bormann.
Según su morfología. Escrutinio.
 Tipo 1: canceres poliplides o fungosos.  Se lleva a cabo en lugares endémicos.
 Tipo 2: lesiones ulceradas de bordes  Entrevista para identificar factores de alto
elevados. riesgo.
 Tipo 3: lesiones ulceradas que infiltran la  Estudio baritado
pared gástrica.
 Tipo 4: lesiones infiltrantes difusas.  En México no existen programas de
 Tipo 5: lesiones o neoplasias no clasificables. detección se considera una buena práctica
clínica realizar una endoscopia en el caso
Esta clasificación tiene implicaciones para el de manifestaciones gastrointestinales
pronóstico. iniciales, aun las mínimas.
 90% de las lesiones de tipo 1 son neoplasias  Con cualquier manifestación que sugiera
bien diferenciadas. enfermedad acido péptica debe
 50% de las neoplasias de tipo 3 demuestran practicarse endoscopia.
escasa diferenciación.
Diagnóstico y evaluación de la extensión tumoral.
Diseminación.
 ocurre por continuidad cuando afecta la  Endoscopia: realizan al menos siete biopsias
mucosa adyacente. de una lesión gástrico – Sensibilidad del 98%.
 por contigüidad si afecta tejidos y órganos
próximos  El diagnostico de linitis plástica, requiere
biopsias profundas ya que las biopsias
Diseminación linfática. superficiales pueden ser falsas negativas.
 Ocurre en fases tempranas.
 50% de las lesiones evidencia TAC de abdomen: ya que es deseable conocer la
invasión ganglionar al momento del extensión de la enfermedad antes de programar
diagnóstico. una intervención quirúrgica.

La propagación transcelómica es comun en La TC: tiene una exactitud para estadificar la

lesiones locales avanzadas. profundidad del tumor, que va de 50 a 70%, una
 Compromete los ovarios o fondo de saco sensibilidad de 65 a 97%, y especificidad de 49 a 90
posterior. por ciento.

La diseminación hematógena es rara.

Ultrasonografía transendoscópica: La exactitud
para Estadificación ganglionar va de 65 a 90%.
Su principal utilidad es en pacientes con cáncer
gástrico temprano.
Laboratorios: pruebas de función hepática,
albumina, globulinas y pruebas de coagulación.
Laparoscopia diagnostica: Se sugiere la realización
de laparoscopia en pacientes que por estudios de
imagen o ultrasonido endoscópico tengan
enfermedad locorregional.
Estadificación.
Tumores localizados en la unión Gastroesofágica o
en el cardias gástrico a 5 cm de la UEG con
extensión a la UEG o al esófago- se estadifican
usando el sistema TNM de esófago.
Si la lesión tiene su epicentro a más de 5 cm de la
UEG, o la lesión se encuentra a una distancia menor
pero sin afectar la UEG o el esófago- se estadifican
usando el sistema TNM de estómago.
Cáncer gástrico temprano.
 Se trata de neoplasias confinadas a la
Mucosa o submucosa, sin importar cuál sea
la afección ganglionar.
 La frecuencia en México de 3%.
 La gastrectomía se considera el tratamiento
de elección.
Tratamiento.
 La cirugía radical es el pilar terapéutico del
cáncer gástrico.
 La gastrectomía subtotal se practica en
tumores limitados al antro.
 La gastrectomía total radical.
 Si la lesión no afecta la unión
cardioesofágica y no compromete el
estómago de forma difusa, es posible la
gastrectomía subtotal proximal.
 La supervivencia a cinco años entre
gastrectomia subtotal y gastrectomia total
fue de 65.3 vs 62.4%.
 La técnica de gastrectomía actual se basa
en la técnica japonesa:
o La disección D1 incluye los ganglios
peri- gástricos y ambos epiplones.
o La diseccion D2 comprende: la
disección de la serosa de la
transcavidad de los epiplones desde
el mesocólon transverso.
 Los estudios japoneses demuestran beneficio
en sujetos sometidos a disección D2.
 La localización proximal del tumor, la
albumina sérica disminuida y la cuenta de
linfocitos menor de 1 500 células/μl son
factores que nticipan morbilidad quirúrgica.
Las contraindicaciones:
metástasis hepáticas múltiples no reseñables y ascitis
maligna.
Terapia sistémica (neoadyuvante y adyuvante)
Quimio radioterapia basada en 5-FU/leucovorin y 45
Gy.
La supervivencia global a tres años y supervivencia
libre de recurrencias fue de 50 y 48% con
tratamiento adyuvante, a diferencia de 41 y 31%
para la ablación.
Tumores irresecables.
Radioterapia como modalidad única en personas
con tumores avanzados e irresecables.
Mejor supervivencia con la modalidad combinada.
Respuesta clínica completa en 7 de 10
pacientes tratados con quimiorradioterapia basada
en paclitaxel más 50 Gy de radioterapia.
Seguimiento.
 La vigilancia consiste en valoración clínica
mensual durante el primer año.
 Biometría hemática, pruebas de función
Hepática, radiografía de tórax y
ultrasonografía de hígado cada cuatro
meses.
 Endoscopia de control para manifestaciones
sugestivas de recaída cada 6 meses.
 TC de abdomen al menos una vez al año,
Capítulo 51
Cáncer de cólon y recto.
 Ocupa el tercer lugar en el mundo por
detrás del cáncer de pulmón y mama.
 En México primer lugar en frecuencia de los
cánceres del tubo digestivo.
  El riesgo de cáncer colorrectal se
incrementa con la edad, con 90% de los
casos en pacientes mayores de 50 años.
Etiología
 Se debe en particular a factores dietéticos.
 La población que consume grandes
cantidades de grasa tiene mayor secreción
de sales biliares y mayor incidencia de
cáncer colorrectal.
 Fibras, calcio, vitamina C y E, selenio y
antiinflamatorios no esteroideos reducen el
riesgo.
Clasificación.
 Por las características clínicas,
epidemiológicas y genéticas del cáncer
colorrectal se distinguen los siguientes tipos:
esporádico, 70 a 80% de los cánceres de
colon y de recto.
 familiar;
 hereditario
1. relacionado con la poliposis
2. el que carece de esos pólipos:
autosómica dominante
 relacionado con enfermedades infl
amatorias, como la colitis ulcerativa crónica
inespecífica.
*La resección de los pólipos disminuye la
probabilidad de desarrollar cáncer colorrectal.
Prevención.
 Modificación de los factores dietético.
 Baja ingesta de grasas y alta de fibras de
frutas y verduras.
 Ejercicio físico rutinario.
 La prevención secundaria:
 Enfermos con lesiones premalignas.
 El manejo médico con suplementos con
Calcio y vitamina D o antiinflamatorios como
el acido Acetilsalicílico o celecoxib.
Anatomía patológica.
 98% de las neoplasias malignas
corresponden a adenocarcinomas.
 Dos tercios de los casos ocurren en el colon
izquierdo y una tercera parte en el derecho.
 20% se desarrollan en el recto.
 3% de los adenocarcinomas colorrectales
son multicéntricos.
Historia natural.
Tumores malignos del colon derecho crecen sin
ocasionar obstrucción intestinal, hay heces líquidas,
gran distensibilidad de este segmento de colon.
Síntomas: dolor abdominal vago, fatiga y pérdida
de peso, y varios meses después se palpa masa y
datos clínicos de síndrome anémico.
Tumores del colon izquierdo:
Obstrucción intestinal parcial o completa.
Dolor intenso de tipo cólico, disminución del calibre
de las heces y hematoquecia.
Diagnóstico.
 Tacto rectal.
 Colonoscopia es el estudio diagnóstico de
elección.
 Telerradiografía de tórax para valorar la
extensión.
 Tomografía computarizada de abdomen y
pelvis, ultrasonido hepático.
Estadificación.
La etapa IIIA la supervivencia (SV) a cinco años es
significativamente mayor en comparación con
etapas IIA-C.
Tratamiento.
Cirugía:
El tratamiento oncológico es multidisciplinario.
La operación persigue el control local permanente
y el restablecimiento o conservación de la función
esfinteriana.
Supervivencia global: de 50 a 70% a cinco años.
El pronóstico se relaciona con:
 El grado de penetración en la pared
intestinal
 El estado ganglionar
 El número de ganglios linfáticos disecados.
Pacientes con menos de 12 ganglios linfáticos
regionales resecados con o sin metástasis tienen
peor pronóstico.
 Tratamiento del cáncer de colon.
 Tempranas (I y II) es la resección quirúrgica
inicial.
 (III y IV) la terapia es multidisciplinaria
Hemicolectomía derecha: Para las lesiones
ubicadas arriba del recto.
La colectomía total: se practica en pacientes con
cáncer multicéntrico susceptible de curación.
Los tumores que obstruyen el colon derecho se
tratan con resección más anastomosis primaria.
En la ubicación izquierda la terapéutica incluye
descompresión inicial (colostomía proximal)
seguida de resección del tumor
En tumores del recto el tratamiento inicial es la
resección del tumor primario y anastomosis distal sin
colostomía si el tumor está a 8 cm o más arriba del
margen anal en mujeres o 9 a 10 cm en varones.
Tratamiento sistémico en cáncer de colon, etapas II-
III
Factores de mal pronóstico para recurrencia son:
 El estado ganglionar,
 La profundidad de la invasión del tumor en
la pared intestinal,
 El grado histológico
 El número de ganglios linfáticos.
Quimioterapia adyuvante.
 Entre 60 a 70% de los pacientes son elegibles
para la cirugía al momento del diagnóstico.
 Dos de cada tres pacientes en etapas II-III
sometidos a cirugía con intento curativo
recaen ya sea local o a distancia.
 85% de las recurrencias se diagnostican en
los tres primeros años después de la cirugía.
 Quimioterapia adyuvante logra reducir las
recurrencias locales o a distancia.
 5-fl uorouracilo quimioterapia en cáncer de
colon y recto en combinación con el
levamisol o el ácido folínico duración de seis
meses.
 Todos los pacientes con cáncer de colon
etapa III, deben recibir quimioterapia
adyuvante durante seis meses con alguna
combinación que incluya oxaliplatino
(FOLFOX, FLOX o XELOX). En casos específi
cos que no puedan recibir el oxaliplatino
deben utilizar capecitabina, tegafur-uracil o
5-FU/LV por seis meses
Etapa II, consideración especial.
 La supervivencia a cinco años va de 70 a
85% después de la cirugía radical.
Se han identificado factores clínicos e histológicos
de mal pronóstico para recurrencia:
 Obstrucción intestinal o perforación
tumoral35 y nivel del marcador tumoral ACE
prequirúrgico > 4 ng/dl,
 Factores histológicos son el grado de
diferenciación,la Profundidad de invasión
del tumor en la pared intestinal,3 la invasión
vascular, linfática.
Es en este grupo de pacientes con al menos un
factor de mal pronóstico que se sugiere ofrecer
quimioterapia adyuvante por seis meses, con 5-
FU/AF, capecitabina o tegafururacil con ácido
folínico.
Quimioterapia para enfermedad metastásica.
De 30 a 40% de los pacientes con cáncer colorrectal
son diagnosticados en etapa IV, el
HígadJo, pulmones y cavidad peritoneal son los
sitios más comunes de metástasis.
Antiangiogénesis.
 El bevacizumab es un anticuerpo
monoclonal humanizado recombinante con
alta afinidad al VEGF. inhibe la señalización
intracelular mediada por VEGF, puede
prevenir la formación de nuevos vasos
sanguíneos.
La combinación QT-bevacizumab ofrece altos
porcentajes de Respuesta (60 a 70%) casos con
cáncer colorrectal y metástasis hepáticas +/−
pulmonares.
AntiEGFR.
El cetuximab, un anticuerpo monoclonal quimérico
y el panitumumab, un anticuerpo monoclonal
humanizado, se unen selectivamente al EGFR
inhibiendo la señalización intracelular, y con ello la
angiogénesis y la metástasis
CANCER DE PÁNCREAS
.-Supervivencia media: 4-6 meses
EPIDEMIOLOGIA
.-Se encuentra en séptimo lugar de mortalidad
.-Más frecuente en hombres con incidencia de 1.5 a
1.
FACTORES DE RIESGO
.- 30% SE ATRIBUYE AL TABACO
.-Otros factores: dieta rica en carnes, grasa, café y
alcohol
.-DM es una manifestación temprana
.-Pancreatitis crónica y mutacion gen k-ras son
sucesos iniciales en carcinogénesis.
.- Sx hereditarios relacionados con Ca. Pancreas:
MEN , pancreatitis hereditaria, Sx Lynch II y Sx von
Hippel-LINDAU
ANATOMIA PATOLÓGICA Y PATRON DE .-Tomografía por emisión de positrones evalúa
DISEMINACIÓN neoplasias pancreáticas con sensibilidad 85%

.- El 85% de los tumores malignos corresponden a .-Biopsia guiada por TAC es diagnóstica en 95% de
adenocarcinomas ductales los casos, es útil en tumores irresecables

.- 65% de los tumores se ubican en la cabeza del .-Laparoscopia solo en casos de alto riesgo de
páncreas enfermedad metastásica (en tumores mayores a
4cm o en un aumento de CA19-9 mayor a 130)
.- 20% en el cuerpo o cola
DRENAJE BILIAR PREOPERATORIO
.- 15% son difusos
.-La mayoría de los tumores se localizan en la
.-Diseminación: vía linfática (va hacia duodeno,
cabeza del páncreas por ello es común la ictericia
estómago y colon transverso), hematógena
obstructiva y el drenaje biliar se usa para aliviar el
(afección a hígado) y transcelómica.
pruritro
.- El peritoneo es el segundo sitio de invasión
FACTORES PRONÓSTICOS
extranodal después del hígado.
.-TUMORES MENORES DE 3 CM la supervivencia a 5
MANIFESTACIONES CLINICAS
años es de 28%
.-Más frecuente entre 60-80 años
.-TUMORES MAYORES DE 3 CM tienen de 15%
.- Las manifestaciones más comunes son pérdida de
.-Supervivencia a 3 años con ganglios negativos es
peso (50 a 90%), dolor (75 a 80%), desnutrición (50 a
de 25 a 30%
75%), ictericia (70%), anorexia (60%), diabetes de
inicio reciente (15 a 40%), ascitis y obstrucción al .-de 6-8 meses con ganglios positivos
vaciamiento gástrico (5%)
ESTADIFICACIÓN
.- La Ictericia es síntoma temprano

.-Hay hepatomegalia

.- EL CARCINOMA DE CÉLULAS DUCTALES ES EL MÁS

FRECUENTE (75%)

.-Un tumor palpable indica enfermedad avanzada

.- Los tumores en la cabeza del páncreas causan

ictericia obstructiva y dolor

.- Los del cuerpo y cola provocan síntomas tardíos y

casi siempre ya existen metástasis.

.-NO HAY ESCRUTINIO PARA ESTE CÁNCER

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA EXTENSION
TUMORAL
.-Útiles los marcadores tumorales, el CA19-9 se eleva
en 80%
.- Antígeno carcinoembrionario (ACE) se eleva en
80% de los cánceres pancreáticos
.- TAC es sensible para detectar tumores
pancreáticos (89-97%) y disminuye en lo que SON
menores de 15 mm.
.-IRM es más eficaz en valorar lesiones hepáticas
menores de 1 cm
TRATAMIENTO, NUTRICIÓN Y CÁNCER DE PANCREAS
.-Se debe considerar el estado de nutrición antes de
Tx oncológico
.-Este Cáncer es el tumor de tubo digestivo que
afecta más el estado de nutrición
.-Si hay desnutrición la cicatrización se compromete,
incrementando aparición de fistulas y deshidencia
de las anastomosis
.-PX con Ca Páncreas tiene pérdida de peso mayor
al 14%
.-PANCREATODUODENECTOMÍA ES PROCEDIMIENTO
Qx MAS FRECUENTE Y CON REQUERIMIENTO
NUTRICIONAL MUY ELEVADO
.-Una insuficiencia pancreática provoca
malabsorción de grasas dando como resultado
esteatorrea y elevación de glucemia sérica; la
malabsorción lleva a deficiencia de vitaminas
liposolubles, elementos trasa.
.- Es recomendable ingerir comidas pequeñas y
frecuentes.
ENFERMEDAD RESECABLE
.-Se hace mediante PANCREATODUODENECTOMIA
EN DOS TIEMPOS
.-Meta: resecar toda la enfermedad macroscópica
y microscópica y restablecer la continuidad del
tubo digestivo
.-Es la terapia estándar en enfermedad confinada a
la cabeza del páncreas sin compromiso del tronco
celiaco o vena mesentérica superiory la porta.
LINFADENECTOMIA EXTENDIDA
.-La diseminación del adenocarcinoma de
páncreas es LINFÁTICA
.-Cconsiste en diseccion de ganglios linfáticos que
drenan la cabeza del páncreas
.Aunque no hay señal de una mayor o mejor
superviviencia
ENFERMEDAD LOCAL AVANZADA
.- 15% de los pacientes es candidato a cirugía
.- 40% tiene enfermedad localizada irresecable
.- 45% tiene metástasis al momento del diagnóstico
.-Debido a esto LA DERIVACIÓN BILIAR en px con
ictericia es el único tx posible con mejoría
sintomática
.- La quimiorradioterapia neoadyuvante mejora la
supervivencia comparada con radioterapia o
quimioterapia solas en enfermedad local
irresecable
USO DE DRENAJES QX
.- Se utilizan para detectar fuga de la anastomosis
después de PD
.- El uso de drenajes en cirugías abdominales
mayores aumentan las complicaciones.
FUNCIÓN DE LA RADIOTERAPIA EN EL CARCINOMA DE
PÁNCREAS
.- Más de 80% de los pacientes con cáncer de
páncreas se presenta con enfermedad irresecable
.-De este 80%, 50% presentan metastásis
ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA
.- Se trata de la enfermedad irresecable sin
metástasis a distancia
.- Comprende hasta 30% de los casos en los países
desarrollados
TRATAMIENTO PALIATIVO
.-La disminución del dolor es el factor imprescindible
.- La radioterapia o radioquimioterapia, ofrece tanto
de manera clásica 45 Gy en 25 fracciones, como
hipofraccionada 30 Gy en 10 fracciones o 20 Gy en
cinco fracciones una posibilidad analgésica
importante
TRATAMIENTO SISTEMICO
.- El estudio ESPAC-3 valora la terapéutica
adyuvante con quimioterapia sola en tres brazos (5-
FU/LCV, gemcitabina u observación), con mejor
supervivencia en los que reciben quimioterapia sin
diferencia en los brazos de 5-FU y gemcitabina.
.- Administración de agentes antiangiogénicos
como la avastina en combinación con radioterapia,
quimioterapia o ambas.
ENFERMEDAD METASTÁSICA
.-Tx de enfermedad metastásica es paliativo
.- La GEMCITABINA se ha convertido en el fármaco
de elección con mejor supervivencia y mejoría de
los síntomas
SEGUIMIENTO
.- Los enfermos se controlan cada 2 a 3 meses con
examen físico completo, tele de tórax, pruebas de
función hepática y TAC de acuerdo con la
sospecha clínica
PRONÓSTICO
.- La tasa de resecabilidad varía de 11 a 20%
.- La mortalidad operatoria es superior a 20% en
hospitales que no practican el procedimiento con
regularidad
.- La supervivencia a cinco años para los individuos
con resección es 10%
.- La supervivencia media es 12 a 18 meses, aunque
ésta es mayor con ganglios linfáticos negativos
(20%)
.- Menor de 5% de supervivencia en individuos con
ganglios yuxtapancreáticos afectados
.- Con metástasis a distancia no hay supervivientes a
cuatro años.
CÁNCER DE RIÑÓN
EPIDEMIOLOGIA
.- Es el tumor urogenital más letal
.- 20-30% de los pacientes presentan enfermedad
metastásica al momento del diagnóstico y se
considera que 20-40% de quienes se someten a
nefrectomía por enfermedad clínicamente
localizada presentarán recurrencia (25% a
distancia, 10% a ganglios locales y 5% local)
PRESENTACIÓN
.- El cáncer de riñón puede ser esporádico o
hereditario (4%)
.-La forma hereditaria se caracteriza por tumores
multifocales, bilaterales y ocurre a una edad
temprana
.-Existen 3 tipos de carcinoma renal hereditario:
1.- Sx DE VON HIPPEL-LINDAU:
.-Autosomico dominante
.-Se relaciona con la histología de CELULAS CLARAS
.-SE asocia con quistes renales, epidermoides y
páncreas asi como hemangioblastoma cerebeloso,
angiomas retinianos y feocromocitoma
2.-CARCINOMA NO PAPILAR DE CELULAS RENALES:
.-Autosómico dominante
.-se debe traslocación del brazo corto de crosoma
3
3.-CARCINOMA PAPILAR DE CELULAS RENALES:
.-Traslocacion de cromosoma 1
PATOLOGIA
.-La Unión Internacional Contra el Cáncer describe
5 subtpos:
1.-CARCINOMA DE CELULAS CLARAS (60-75%)
2.-CARCINOMA PAPILAR (15%)
3.-CARCINOMA CROMOFOBO (5%)
4.-CARCINOMA DE CONDUCTOS COLECTORES
(MENOS 1%)
5.-CARCINOMAS NO CLASIFICABLES (5%)
.- Células epiteliales de la parte proximal del túbulo
dan origen al carcinoma de células claras y al
papilar
.- Los túbulos colectores dan origen al carcinoma
cromófobo y de conductos colectores
.-Tumores no clasificables: histologías anaplásica
pura y sarcomatoide, muy agresivos, sobrevidade
4.3 meses
.-90% tumores sólidos son carcinomas de células
renales (sinónimos: adenocarcinoma renal,
carcinoma de células claras de riñón, hipernefroma
y tumor de Grawitz)
FACTORES DE RIESGO
.-ESTROGENOS
.-DIETA: Tiene relación con alto consumo de grasa,
aceites, leche y azúcar.
.-OBESIDAD:
.-FALLA RENAL: Cuando hay insuficiencia renal con
hemodiálisis; Px con diálisis tiene de 8%-50% de riesgo
.-Se recomienda hacer ultrasonido renal 1 vez al año
.-AGENTES TÓXICOS: Riesgo mayor de 4-5 veces en
Px fumadores y los expuestos a plomo y cadmio
Las dos maneras más importantes de prevenir el
cáncer renal es eliminar el tabaquismo y evitar la
obesidad.
DIAGNOSTICO
.-Por USG O TAC se observa una masa que afecta al
riñón
.-SINTOMAS PRINCIPALES: hematuria (40-60%), dolor
en flanco (35-40%) y masa palpable (25-50%)
(TRIADA TIPICA)
.-DATOS CLINICOS DE INVASION A LA CAVA
INFERIOR: red venosa colateral en abdomen,
edema de extremidades tromboembolica,
tromboembolia pulmonar, varicocele derecho fi jo,
proteinuria y exclusión renal
.- Síndromes paraneoplásicos ocurren en 10-40% de
los pacientes
.-Sx de Stauffer: disfunción hepática que no se
vincula de metástasis y se revierte una vez extirpado
el tumor
EVALUACIÓN Y ESTUDIOS DE EXTENSIÓN
.- Estudios de laboratorio: biometría hemática
completa, química sanguínea, pruebas de
funcionamiento hepático, calcio sérico, perfi l de
coagulación y examen general de orina.
.-TAC abdominopélvica confirma el Dx, también se
usa cuando se sopecha metástasis
FACTORES PRONÓSTICO
.-Los más importantes para la sobrevivencia a 5 años
son: extensión local del tumor, prescencia de
metástasis ganglionares regionales y evidencia de
metástasis a la hora del Dx.
.-Motzer publico factores de riesgo que se asocian a
sobrevida: Estado funcional menor 80%, lactato
deshidrogenasa mayor1.5 veces arriba de su valor
normal, calcio corregido mayor 10.
TRATAMIENTO
.-Si el tumor está localizado: realizar NEFROCTOMÍA
RADICAL
.-Para tumor resecable y metástasis solitaria se
sugiere resección de ambos tumores
.-NEFROCTOMÍA RADICAL: Unico tratamiento
efectivo para cáncer localizado
.-Intervención Qx: en Px en estadío clínico I, II y
posible en III
.-NEFROCTOMÍA RADICAL con TROMBECTOMIA:
cuando la extenion alcanza la vena cava inferior
CIRUGIA CONSERVADORA DE NEFRONAS
.-La nefroctomia parcil se hace en: único riñón
anatómico o funcional y tumores renales bilaterales,
se indica en tumores menores a 4cm
TECNICAS POCO INVASIVAS
.-NEFROCTOMI RADICAL LAPAROSCÓPICA a Px con
estándar de estadificación T1-T2
.-NEFROCTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA a Px
con tumores pequeños, periféricos
.-CRIOABLACIÓN ofrece los mejores resultados y un
control local de 85%-95%, en Px que no sn
candidatos a Tx Qx con tumores pequeños,
peroféricos y exofíticos
TRATAMIENTO CANCER RENAL AVANZADO
.-En Px en estadio IV puede considerarse la
resección de metástasis
.-NEFROCTOMIA PALIATIVA son candidatos aquellos
con cáncer renal y un sitio solitario de metástasis, los
que tiene hematuria o dolor que no responde al Tx
TRATAMIENTO SISTÉMICO
.-Dado que este cancer es quimioresistente, en Px
con buen estado funcional se recomienda
inmunoterapia basada en IFN alfa
TRATAMIENTO ANTIANGIOGÉNICO
.-El VEGF es el más importante mediador directo de
la angiogénesis a través de la promoción,
proliferación, migración y sobrevida de las células
endoteliales
.- Se usan inhibidores de la tirosincinasa que
incrementan la sobrevida libre de progresión:
1.-SORAFENIB: Inhibidor multicinasa oral se usa
después de falla a inmunoterapia
2.-SUNITINIB: mostro superviviencia libre de
progresión de 11 meses comparado con 5 meses
con IFN alfa
.-TEMSIROLIMUS: Inhibidor específico de la vía
rapamicina, en contraste de IFN alfa demostró
incremento en sobrevida en Px con alto riesgo
SEGUIMIENTO
.-20-30% Px con cáncer localizado presenta
recurrencia
.-Metástasis a pulmón existe en 50-60%
.- Riesgo bajo (pT1a N0 M0 G1-2). Exploración física,
radiografía de tórax anual sin TAC de rutina
.- Riesgo intermedio (pT1b-2 N0 M0, y pT1a N0 M0 G3-
4). TAC de tórax o radiografía de tórax cada seis
meses por dos años y luego anual por cinco años
.- Riesgo alto (pT3-4 N1-2 M0). TAC de abdomen y
tórax cada tres meses durante un año, luego cada
seis meses por dos años y posteriormente anual por
cinco años.1
 DIAGNOSTICO Y EVALUACIÓN DE LA EXTENSION DE
LA ENFERMEDAD

.- Ultrasonografía testicular muestra una masa, o

varias, hipoecoicas, algunas veces con
calcificaciones múltiples y difusas, SOBRE TODO EN
TUMORES SEMINOMATOSOS

.-Se deben cuantificar niveles séricos de

alfafetoproteina (AFP), Hcg y lactato
deshidrogenasa antes del Tx.

.-La AFP se restringe a los NO seminomatosos

CÁNCER DE TESTÍCULO
.-Marcadores diagnosticos para los NO
seminomatoso: AFP positiva, Hgc ALTA (Arriba de
1000 ug/l)
.-Representa el 1% de las neoplasias en varones
.-DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: ESTUDIO
.-Es neoplasia más común entre los 15-35 años HISTOPATOLÓGICO después de una orquiectomia
.-Se trata de tumores de células germinales (TCG) radical inguinal

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO .-Estudios de imagen necesarios para la

.-Criptorquidia es el factor de riesgo con mayor
relación en el desarrollo de TCG
.-Testiculo retenido en el abdomen tiene mayor
riesgo (5%) que en ubicado en el canal inguinal (1%)
estadificación:
1.- TAC contrastada de abdomen y pelvis permite
documentar o descartar afección macroscópica
retroperitoneal o hepática

.-Tambien es factor de riesgo el Sx de Klinelfelter

ANATOMIA PATOLÓGICA

.-40-50% de los TCG son seminomas, de estos, 15-20%

presentaran células trofoblásticas que secretaran
GSH

.-Los TCG no seminomatosos constituyen el otro 60%

.-La mayor frecuencia de seminoma ocurre entre 25-

45 años y las neoplasias no seminomatosas entre 15-
35 años GRUPOS PRONÓSTICOS EN LA ENFERMEDAD
METASTÁSICA
MANIFESTACIONES CLINICAS
.- 70-80% de los pacientes con TCG se curan con
.- La manifestación más común es una masa quimioterapia basada en platino
escrotal indolora

.- 20% de los pacientes tendrán hidrocele

secundario

.- Pacientes con TCG avanzados cursan con

síntomas derivados de la diseminación linfática y
hematógena e incluyen dolor de espalda baja
debido a adenopatía retroperitoneal, dolor
abdominal, náusea, vómito y estreñimiento

.- Metástasis hepáticas no son comunes TRATAMIENTO

SEMINOMA EN ESTADIO I
.-A pesar de TAC normal existe un 20% de riesgo de
metástasis ocultas en los ganglios linfáticos
locorregionales
.- Indice de cura en los pacientes con seminoma
estadio clínico I es casi de 100%
ESTADIO CLINICO II: ENERMEDAD NO VOLUMINOSA
(<5cm)
.-Tx estándar: radioterapia
.-tiene una superviviencia a 6 años de 95% para
estadio IIA y de 89% para estadio IIB
.- En estadios IIA y IIB la dosis de radiación es de 30 y
36 Gy
ESTADIO CLINICO II: ENFERMEDAD VOLUMINOSA
(>5CM)
.- Se tratan con poliquimioterapia basada en
platino.
.- Supervivencia libre de enfermedad a cinco años
después de quimioterapia excede 90%
ESTADIOS CLINICOS III y IV
.-Px presenta metástais pulmonares y viscerales
.- Son tratados con tres ciclos de BEP o cuatro ciclos
de EP. (platino)
NO SEMINOMA: ESTADIO CLINICO I
.- Tasa de curación es 99%
.- La invasión vascular (IV) del tumor primario es el
más importante indicador pronóstico para la
recaída.
.- Los pacientes con bajo riesgo de recaída (sin IV)
deben mantenerse en observación; con este
método, 78-86% de los pacientes no necesitará
tratamiento adicional
TRATAMIENTO BASADO EN EL RIESGO
.-EL manejo se basa en la IV
.-Px con IV recomendar quimioterapia adyvante
.-Px sin IV solo vigilancia
DISEECIÓN RETROPERITONEAL
.- El principal predictor de ésta en seminoma estadio
I manejado con vigilancia, es la evidencia
histopatológica de invasión vascular dentro o cerca
del tumor primario de testículo
.- La invasión vascular fue el factor pronóstico más
poderoso en un análisis multifactorial
.- El riesgo de recurrencia retroperitoneal después de
una disección retroperitoneal llevada a cabo
adecuadamente es muy bajo, menor 2%.
ESTADIO CLINICO I CON ELEVACION PERSISTENTE DE
MARCADORES TUMORALES
.-Se deben seguir de cerca los marcadores
tumorales a hasta que los niveles caigan a los
valores de referencia de acuerdo con las vidas
medias de alfafetoproteína y fracción beta de
hCG0
.- Si el nivel del marcador se incrementa posterior a
la orquiectomía el paciente tiene enfermedad
residual
QUIMIOTERAPIA DE CONSOLIDACIÓN DESPUES DE LA
CIRUGÍA SECUNDARIA
.- En el caso de una resección incompleta de
carcinoma viable o teratoma inmaduro es posible
administrar dos ciclos de quimioterapia basada en
cisplatino a ciertos subgrupos (ejemplo: pobre
pronóstico)
CIRUGIA DE SALVAMENTO
.-Despues de la cirugía de salvamento, los tumores
residuales deberán ser resecados dentro de las 4-6
semanas posteriores
ESTADIOS CLÍNICOS IIA Y IIB
.- La tasa de cura de los TCG no seminoma en
estadio clínico IIA y IIB es cercana a 98%
.- Los ganglios linfáticos de 1 a 2 cm en pacientes en
quienes se sospecha estadio clínico IIa sin elevación
de marcadores se debe considerar disección de
ganglios retroperitoneales o vigilancia.
ESTADIOS CLÍNICOS IIC, III Y IV: ENFERMEDAD
AVANZADA
.- Se clasifi can de acuerdo con el IGCCCG
.- Para los pacientes con enfermedad de “buen
pronóstico” el tratamiento estándar es de tres ciclos
de BEP
.- Para pacientes con “pobre pronóstico” el
tratamiento consiste en cuatro ciclos de BEP
.- . En pacientes con pobre estado general
(Karnofsky < 50%) con extensa enfermedad
hepática, pulmonar, afectación del SNC y hCG y
otros marcadores elevados se recomienda un curso
corto de quimioterapia a dosis bajas antes del inicio
del ciclo de quimioterapia a dosis completas para
evitar complicaciones como sangrados masivos,
disnea
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RESIDUAL
.-Se debe realizar una reevaluación en los Px con
con TCG con enfermedad avanzada después de la
quimioterapia
.- En pacientes con marcadores normales pero con
anormalidades radiológicas debe considerarse la
resección quirúrgica
CÁNCER DE PRÓSTATA
EPIDEMIOLOGIA
.- El cáncer de próstata se presenta con mayor
frecuencia en sujetos mayores de 60 años
FACTORES DE RIESGO
.- Edad, raza, historia familiar de la enfermedad y
factores alimenticios (alta ingesta de grasa animal)
.- Edad es un factor de riesgo importante, rara vez la
enfermedad ocurre antes de los 40 años; por el
contrario, la máxima incidencia se observa a los 65
años de edad
.-Se cree que el NIP (NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
PROSTÁTICA) es la responsable de la aparición del
cáncer
.- Mayor incidencia de cáncer prostático en varones
de raza negra que en blancos
.- La exposición a ciertos nutrientes, compuestos
hormonales esteroides y factores de crecimiento
fetal que estimulan y regulan el crecimiento de la
próstata en la etapa fetal causan alteraciones que
estimulan la carcinogénesis en la vida adulta
.-Cancer de próstata hereditario es raro (9% delos
casos)
.- Cuando el paciente tiene familiares en primer
grado con este trastorno, el riesgo aumenta dos
veces con un miembro y 5 a 11 veces con dos o más
.- Pacientes que consumen cantidades elevadas de
grasa animal, poca fi bra e ingieren menor cantidad
de licopenos (citoprotector), tienen incidencia más
elevada de cáncer de próstata
PATOLOGIA
.- (NIP III) es una lesión premaligna
.- La hiperplasia adenomatosa atípica está presente
en 1.6 a 19% de los especímenes de resección
transuretral por hiperplasia prostática y en 26% de los
productos de prostatectomía radical por cáncer.
.-Cuando la primera biopsia es negativa se
recomienda repetirla.
.- La posibilidad de detectar el tumor en una
segunda serie es de 10 a 35%
.- Se recomiendan entre 13 y 18 biopsias, que cubran
las cinco zonas de la próstata para detectar alguna
proliferación atípica
.- El tratamiento con inhibidores de la reductasa
alfa-5 desenmascara el cáncer de próstata porque
suprime el antígeno prostático específico (APE)
derivado de las células hiperplásicas
.- Entre las neoplasias prostáticas malignas: 95% de
los casos corresponde a adenocarcinomas acinares
y 5% a carcinomas de células neuroendocrinas,
carcinomas de células transicionales o sarcomas.
.- 70 a 85% de los carcinomas ocurren en la zona
periférica
.- 10 a 15% en la zona transicional
.- 10% en zona centra
.- 85% es multifocal
.- El adenocarcinoma suele gradarse con el sistema
de Gleason, basado en la arquitectura glandular
PATRÓN DE DISEMINACIÓN
.- El adenocarcinoma de la próstata se disemina
hacia DOS lados posibles:
1.- el parénquima adyacente, penetra en la cápsula
y alcanza la grasa periprostática
2.- a través de los conductos eyaculadores hacia las
vesículas seminales
.- Entre los tumores de alto grado, ocurre una
diseminación linfática hacia los ganglios regionales
incluyendo los ganglios hipogástricos y obturadores
.- La diseminación hemática ocurre principalmente
hacia el hueso
.- Sitios más comunes de metástasis óseas son la
columna vertebral en los segmentos lumbosacros
MANIFESTACIONES CLINICAS
.-Suele ser asintomático
.- La exploración digital rectal puede revelar
induración, irregularidad o pérdida de la simetría de
la glándula
.- La enfermedad localmente avanzada produce
obstrucción vesical que se manifiesta con
hematuria, infecciones de vías urinarias o síntomas
de irritación vesical
.- Pacientes con enfermedad metastásica cursan
con dolor óseo y gran ataque al estado genera
DETECCIÓN
.- 75% de los pacientes con enfermedad localizada
desarrollarán extensión local en el lapso de 10 años
.- 50% de los pacientes con enfermedad
metastásica morirán por esta causa dentro de tres
años
.- La detección debe ofrecerse a todos los varones
con riesgo normal, por arriba de los 50 años de edad
.- El escrutinio debe empezar a los 45 años en
individuos en riesgo
.- El escrutinio con antígeno prostático específico y
examen digital rectal se usa para Dx
.- El APE:
.- valores normales son menores de 4 ng/ml.
.- Los valores entre 4 y 10 ng/ml son dudosos
.- mientras que los superiores a 10 ng/ml son muy
sugestivos del diagnóstico.
APE Y EDAD
.- Rangos específicos para la edad:
40 a 49 años: 0 a 2.5 ng/ml
50 a 59 años: 0 a 3.5 ng/ml
60 a 69 años: 0 a 4.5 ng/ml
70 a 79 años: 0 a 6.5 ng/m
DENSIDAD DE APE (APED)
.- Es más sensible en el diagnóstico de esta neoplasia
.- Se recomienda la biopsia para aquellos pacientes
con APED > 0.15 ng/ml
DIAGNÓSTICO
.- Exploración digital rectal
.- Individuos con examen digital compatible con
neoplasia y aquellos con APE superior a 4 ng/ml
deben ser sometidos a USG transrectal y biopsias
dirigidas
.- Se deben tomar entre 12 a 18 muestras prostática
EVALUACIÓN DE LA EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD
.-Los pacientes con tumores T2 o menores, APE < 20
ng/ml y Gleason 6 o menor, tienen 10% de
posibilidades de ganglios positivos Y SE PUEDE OMITIR
LINFADECTOMIA
.- (IRM) con transductor endorrectal permite evaluar
la extensión a órganos vecinos
.- Biopsia con aspiración con aguja fi na guiada por
tomografía, lo que incrementa la especificidad
hasta 93-96 por ciento
.- El gammagrama óseo está indicado en pacientes
con APE superior a 20 ng/ml
TRATAMIENTO
.-La enfermedad clínicamente confinada a la
próstata se trata primero con cirugía o radioterapia
.- La enfermedad localmente avanzada se trata
mejor con una combinación de radioterapia y
hormonoterapia
.-Existen grupos de riesgo en cáncer de próstata,
dependiendo del estadio clínico, grado de Gleason
y nivel del antígeno prostático.
• Riesgo bajo: T1-T2A, Gleason 2-6, APE < 10 ng/ml.
• Riesgo intermedio: T2B-T2C, Gleason 7 o APE 10-20
ng/ml.
• Riesgo alto: T3A o Gleason 8-10 o APE > 20 ng/ml.
• Muy alto riesgo: T3B-T4.
ENFERMEDAD LOCALIZADA
.- Son pacientes que cursan clínicamente con
tumores T1 y T2 sin evidencia de enfermedad
regional o sistémica.
.- Se recomienda observación si el paciente tiene un
tumor bien o moderadamente diferenciado y una
esperanza de vida menor de 10 años

.- Prostatectomía radical en pacientes con
expectativa de vida mayor a 10 años
ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA
.- Pacientes que clínicamente cursan con tumores T3
y T4 o N1.
.- Observación en pacientes asintomáticos con
esperanza de vida menor de 10 años y con tumores
bien o moderadamente diferenciados
.- Radioterapia en la forma de teleterapia con o sin
braquiterapia en los pacientes con aceptables
expectativas de vida
ENFERMEDAD SISTÉMICA
.-Radioterapia para controlar manifestaciones de la
metástasis ósea.
.-Radioterapia hemicorporal para Px con más lesión
ósea y mayor dolor
.-Para Tx medico se requiere que el Px presente
primero con enfermedad metastásica
.-Castración Quirurgica produce alivio sintomático
.- La ablación o bloqueo hormonal completo suele
producir control de los síntomas durante unos 18 a
24 meses
.-El ketoconazol reduce el APE en 50% de los casos,
con excelente respuesta clínica, y en 60% de los
pacientes cuando se combina con hidrocortisona.
La tendencia actual es a utilizar esquemas de
quimioterapia temprana a base de docetaxel en
combinación con fosfato de estramustina o con
prednisona, mostrando un bene- fi cio signifi cativo
en control clínico de 45 a 74% con disminución del
APE > 50%, así como en supervivencia media de 20
a 23 meses más.
PRONÓSTICO
.-Después de una prostatectomía radical el APE
debe estar en valores indetectables (0.2 a 0.4 ng/ml)
.- La supervivencia libre de recurrencia a 10 y 15
años para pacientes con APE preoperatorio entre 10
y 20 es de 87 y 82%, respectivamente
SEGUIMIENTO
.-Se recomienda la medición trimestral del antígeno
prostático específico para todos los estadios
.- En pacientes con ganglios positivos o enfermedad
metastásica se solicita además pruebas de función
hepática y gammagrama óseo semestral.
LESIONES PREINVASORAS DEL CUELLO
UTERINO
Anteceden lesiones precursoras  mismas
alteraciones citológicas que el cáncer invasor sin
involucrar el estroma cervical.  Displasias o
neoplasias intraepiteliales del cérvix (NIC)
 > mujeres de los 20 a 25 años de edad 40 a 50%
de las parejas que tienen VPH, 50% son lesiones
subclínicas.
Factores de riesgo
se relacionan con la conducta sexual.
 (NOM-014-SSS2-1994)
• Mujer en el grupo de 25 a 64 años de edad.
• Inicio temprano de relaciones sexuales
(antes de los 18 años).
• Antecedente de enfermedades de
transmisión sexual.
• Infección cérvico-vaginal por virus del
papiloma humano (VPH).
• Múltiples parejas sexuales (de ella o de su
compañero).
• Tabaquismo.
• Desnutrición.
• Defi ciencia de antioxidantes.
• Pacientes con inmunodefi ciencias.
• Nunca haberse practicado el estudio
citológico.
Etiología
 Multifactorial VPH El genoma viral 3
regiones
• Región reguladora, contiene las secuencias para
la replicación y expresión de los genes virales.
• Región genética viral temprana, representa casi la
mitad del genoma viral.
 genes E1 y E2 función de la replicación y
control transcripcional
 E6 y E7 son responsables de la alteración del
crecimiento de las células infectadas y
control de la transcripción de la célula
huésped, afectando el ciclo celular
  E5 modula la división celular desde la
membrana celular.
• Región tardía,  genes L1 y L2  codifican las
proteínas de la cápside viral.
 Las oncoproteínas E6 y E7 modifican la
función de los productos de genes
supresores de tumor
 La proteína E7 forma complejos con el
producto del gen del retinoblastoma
 La proteína E6 interactúa con la proteína p-
53,  inactiva por un incremento de su
degradación e impide la activación de la
apoptosis
Más de 115 tipos de VPH 14 tipos se asocian a un
mayor riesgo de presentar alteraciones epiteliales
importantes 16, 18, 45, 31, 52, 33, 58, 35, 59, 51, 56,
39, 73, 82.
Tipo 16 como el 18 son los responsables de 50 y 20%
de los tumores malignos del cérvix
Infección por VPH y vacunas profilácticas
riesgo de contraerla es 75% etiología de
cáncer portadora de largo tiempo
desarrollo de vacunas profilácticas Gardasil® 
tetravalente contra el VPH 16, 18, 6 y 11
 Cervarix bivalente  prevención
cáncer contra VPH 16 y 18,
En prevención de cualquier NIC (60 a 90%)
Nomenclatura
Alteraciones epiteliales cervicales  características
citológicas y grado de maduración celular.
La NIC 1, o displasia leve
 Maduración 2/3 superiores del epitelio
 Células superficiales grado leve de atipia
citológica cambios coilocíticos
 Mitosis  capa basal.
La NIC 2, o displasia moderada
 Maduración sólo del 1/3 superior
 Atipia citológica
 Mitosis  2/3 inferiores del epitelio
La NIC 3, o displasia grave
 No muestra maduración
 Cambios atípicos y las mitosis todo el
espesor del epitelio
Evolución natural
NIC 1 tasas de regresión que van de 50 a 75% de
los casos
NIC 2 en ausencia de tratamiento, 42% se resuelve
de modo espontáneo, 35% persiste y 22% progresa
a carcinoma in situ o invasor.NIC 3, sólo 32% se
resuelve sin tratamiento, hasta 56% persiste y 14%
Colposcopia se evalúan
 Color del epitelio.
 Presencia de epitelio acetoblanco.
 Características de los bordes de la lesión.
 Presencia o ausencia de mosaico o
puntilleo.
del
 Características de la red vascular.
 Características de la superficie epitelial.
A > # de anormalidades, > posibilidad de lesión de
alto grado o cáncer invasor.
 Lesión secundaria a VPH o una lesión
intraepitelial de bajo grado lesión
acetoblanca bien definida, sin puntilleo ni
mosaico y con patrón vascular normal.
 Carcinoma in situ o invasor epitelio
acetoblanco grueso, con mosaico irregular y
patrón vascular incrementado y anorma
Tratamiento
 Según el grado de la lesión, la disponibilidad
de recursos médicos, la experiencia para
efectuar procedimientos específicos y la
preferencia de la paciente.
Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado y
atipia en el epitelio escamoso de significado incierto
 vigilancia es el método más utilizado si
colposcopia es satisfactoria.
  Histerectomía no es un método aceptado
para este tipo de alteraciones
Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
La vigilancia no es una opción
En diagnóstico confirmado por biopsia de lesión
intraepitelial escamosa de alto grado (NIC 2 o 3),
con invasión descartada y la colposcopia
satisfactoria métodos ablativos (crioterapia,
electrocoagulación, vaporización con láser) y
escisionales (cono con asa diatérmica, conización
con láser o bisturí frío, histerectomía total) 
terapéuticas aceptadas
Si el estudio del cono revela bordes positivos 
procedimiento quirúrgico definitivo (histerectomía
extrafascial)
Esquemas de seguimiento: citología, citología y
colposcopia, y algunas veces determinación de
VPH de alto riesgo.
Se recomienda un seguimiento trimestral con
citología por un año; y si las citologías son
negativas anual.
Paciente embarazada  en la primera consulta del
control prenatal  realizar citologías o colposcopias
adicionales en intervalos de 12 semanas
 Cono cervical terapéutico está contraindicado
 solo en caso de microinvasión o fuerte sospecha
de invasión
Para LIEBG como para LIEAG se indica vigilancia,
colposcopia y citología a las 12 semanas posparto.
CÁNCER CERVICOUTERINO
 Primera causa de muerte por patología
maligna entre las mujeres.
 Segunda neoplasia maligna más frecuente
en mujeres del mundo entero.
Factores de riesgo: bajo nivel sociocultural, inicio de
vida sexual a temprana edad, múltiples
compañeros sexuales, varón de alto riesgo (por
tener múltiples parejas o alguna de ellas con el
antecedente de cáncer cervicouterino), infección
por el virus del papiloma humano (VPH) de alto
riesgo, tabaquismo e infección por virus de la
inmunodefi ciencia humana (VIH).
Etiología:
 Agente infeccioso transmitido vía sexual.
 98% de las ocasiones al VPH 100 genotipos
y cerca de 20 afectan al cérvix uterino; alto
riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58,
y bajo riesgo: 6, 11, 42, 43 y 44.
  16 y 18 como los más frecuentes
 Las lesiones pueden ser multifocales en el
cérvix, o bien ser multicéntricas, afectando
diferentes áreas del tracto genital inferior.
 Más de 40% de las lesiones intraepiteliales de
alto grado (LIEAG) y menor proporción de las
lesiones intraepiteliales de bajo grado
(LIEBG) podrían cáncer invasor si no son
tratadas.
Anatomía patológica: Tipo histológico más
frecuente  carcinoma epidermoide o de células
escamosas (91.5%)
 seguido del adenocarcinoma (3.7%) y
 carcinoma adenoescamoso (1.7%).
Patrón de diseminación: La unión escamocolumnar
sitio donde se unen el epitelio columnar del
endocérvix y el escamoso del ectocérvix.
 La progresión inicia con una célula normal que
se convierte, por factores de riesgo cáncer
invasor (desde 1 hasta 20 años).
 Tumor es localmente agresivo confinada a la
pelvis con un patrón de diseminación
relativamente ordenado y por lo regular
predecible.
 La neoplasia  largo proceso de transformación
preinvasora infiltra el estroma y alcanza
estructuras adyacentes y desarrolla metástasis
ganglionares  finalmente infiltra los órganos
pélvicos y puede generar metástasis a distancia.
 Por invasión directa extiende fuera del cuello
uterino, a través de los ligamentos de fijación
como los parametrios, los ligamentos
uterosacros y ligamentos cardinales,
 También hacia el conducto endocervical y
endometrio o distalmente hacia la vagina. En
etapas más avanzadas infiltra la vejiga y/o el
recto.
Diseminación ganglionar grado de invasión
estromal primero a los ganglios paracervicales,
parametriales y de modo secuencial a los
paraureterales, obturatrices, hipogástricos, ilíacos
externos, ilíacos comunes y cuando estos últimos
están afectados, la extensión a ganglios inguinales,
presacros y paraaórticos es frecuente, fi nalmente
afecta los ganglios mediastínicos y
supraclaviculares.
  Las metástasis ganglionares “saltonas” son completo evaluación  colposcopia para nueva
poco comunes. toma de citología y la biopsia dirigida.
 La diseminación hematógena  etapas
 Lesión es visible  citología cervicovaginal y
avanzadas.
biopsia representativa de la lesión
 Los órganos más afectados pulmón, hueso
 Curetaje endocervical fraccionado 
e hígado.
cuando la citología es positiva a malignidad
 Escrutinio: Citología cervicovaginal o frotis
y no existe una lesión visible.
de Papanicolaou posee una sensibilidad de
78% y especificidad de 96 a 99%. Factores pronóstico  peor pronóstico  etapa
 Norma Oficial Mexicana: avanzada, enfermedad ganglionar, gran volumen
• Mujer entre los 25 a 64 años de edad, o si tumoral, pobre grado de diferenciación de la
la mujer lo solicita. neoplasia, profundidad de invasión mayor de 50%
• Las mujeres con dos citologías anuales del espesor total del cérvix, un tipo histológico
consecutivas con resultado negativo a lesión distinto del carcinoma epidermoide y la presencia
intraepitelial o cáncer, se realizará la de permeación vascular y linfática.
detección cada tres años.
 En etapa I  enfermedad ganglionar,
Manifestaciones clínicas: extensión de la invasión del espacio vascular y linfático,
enfermedad. tamaño desarrollado del tumor y la
creciente profundidad de penetración al
 Las lesiones precursoras o carcinomas in situ 
estroma cervical.
asintomáticas
 Etapas II, III y IV  enfermedad metastásica
 Signos y síntomas: hemorragia transvaginal, por
a ganglios pélvicos y paraaórticos, el
lo general poscoital, intermenstrual o
tamaño creciente del tumor, los bajos niveles
posmenopáusica.
de hemoglobina al momento del
 Flujo seroso o serosanguinolento maloliente.
diagnóstico y el pobre estado funcional.
 En etapas intermedias y avanzadas ataque al
 En cualquier etapa enfermedad
estado general, con adenopatías inguinales y/o
ganglionar metastásica.
supraclaviculares, edema de miembros
inferiores, puede percibirse mal olor, producto Estadificación: mediante los datos de la exploración
de la necrosis tumoral y sinusorragia física y los estudios paraclínicos de extensión.
transvaginal.
 Tumores más avanzados, la infiltración de la Las herramientas para la estadificación son la
vejiga o recto puede conducir a la formación de inspección, palpación, colposcopia, legrado
fístulas, hematuria y hematoquesia, dolor endocervical, cistoscopia, rectosigmoidoscopia,
pélvico, dolor en el territorio del nervio ciático, urografía excretora y radiografía del tórax.
edema de la pierna y dolor lumbar, debidos a la
extensión a vísceras contiguas, compromiso del
plexo sacro y obstrucción linfática, vascular o
ureteral.
 Síntomas generales enfermedad avanzada 
peso, anemia y síndrome urémico.
 En casos iniciales el cuello uterino se palpa
indurado
 Avanzados se palpa una lesión voluminosa,
irregular y fácilmente sangrante (exofítica).
 En mujeres posmenopáusicas es más difícil la
exploración, (lesión en el canal endocervical
y el cérvix se encuentra cupulizado
 Para valorar la extensión  exploración
rectovaginal cuidadosa.

Diagnóstico y evaluación de la extensión de la

enfermedad Historia clínica y un examen físico

Tratamiento
 En el caso de etapas tempranas: in situ y
microinvasoras Ia1 preservador mediante
un cono terapéutico.
 En etapa IA2, todos los estadios IB1 y los IIA
tempranos la histerectomía radical y
linfadenectomía pélvica son el tratamiento
estándar (podrían tratarse con radioterapia)
Etapa clínica I
C_arcinoma microinvasor se asocia a poco o
ningún riesgo de diseminación ganglionar, y que
puede tratarse exitosamente con modalidades
conservadoras.
 invade el estroma cervical en 3 mm o menos y no
invade los espacios vasculares ni linfáticos.
Etapa clínica IB1
La histerectomía radical con linfadenectomía
pélvica bilateral y la radioterapia pélvica radical
Etapa clínica IB2
Primrio quimiorradioterapia concomitante,
aunque se ha descrito a la histerectomía radical
como una alterativa terapéutica.
Etapa clínica IIA
Quimiorradioterapia como tratamiento único, pero
casos seleccionados  histerectomía radical con
linfadenectomía pélvica bilateral como tratamiento
defi nitivo.
Radioterapia
En el tratamiento tradicional del carcinoma
cervicouterino IB2 a IVA pero en la actualidad se
acepta el manejo con quimiorradioterapia
concomitante como el estándar.
Las dos principales modalidades son la
radioterapia externa o teleterapia: tratar la totalidad
de la pelvis, los ganglios linfáticos y los parametrios,
incluyendo en ocasiones los ganglios de la cadena
ilíaca primitiva y paraaórticos.
 Braquiterapia o terapia intracavitaria se usa
principalmente para tratar el cérvix, la vagina y los
tercios internos parametriales.
Quimioterapia concomitante con radioterapia
como tratamiento defi nitivo
La combinación de tratamientos (quimioterapia y
radioterapia) se ha asociado con una mejoría
sustancial.
 Agentes más usados son mitomicina C, fl
uorouracilo y cisplatino.
Complicaciones de la quimiorradioterapia:
toxicidad hematológica y digestiva, pero es
moderada y controlable. Urinarias graves fístula,
ocurren en 2% de las pacientes.
El cisplatino es el agente más activo y produce
respuestas hasta en 31% de los casos.
Combinación de cisplatino y gemcitabina es
prometedora con respuestas de 44% y muy baja
toxicidad.
Quimiorradioterapia adyuvante tratadas
inicialmente con histerectomía radical y en quienes
se documentan ganglios pélvico metastásicos,
afección del parametrio, o borde vaginal positivo,
tienen alto riesgo de recurrencia,  Indicación para
manejo concomitante con quimioterapia y
radioterapia adyuvante con braquiterapia vaginal.
CARCINOMA DE ENDOMETRIO superficie peritoneal, asociándose a una menor
supervivencia.
 Neoplasia ginecológica más frecuente
Manifestaciones clínicas
en los países desarrollados.
 Sangrado genital anormal; más a menudo en la
Epidemiología sexto lugar por frecuencia. Más
posmenopausia; en las mujeres
común después de la sexta década de la vida. 75%
perimenopáusicas o premenopáusicas suele
de los casos ocurre en mayores de 50 años de edad,
identificarse una hemorragia intermenstrual
y hasta 95% en mayores de 40 años, muy raro en
prolongada o intensa.
menores de 30 años.
 Exploración abdominal  irrelevante o puede
Etiología y factores de riesgo acumulación de presentarse como una masa suprapúbica en
mutaciones que conducen a la transformación relación con la coexistencia de piometra o
neoplásica  aunque su origen es incierto. hematómetra.
 La especuloscopia imperativapuede
 Exposición a estrógenos es un elemento
mostrar extensión de la enfermedad hacia el
importante en la carcinogénesis
cuello uterino o vagina.
 Factores que disminuyen la exposición a
 La exploración pélvica mediante tacto
estrógenos o incrementan los valores de
rectovaginal o bimanual  corroborar el
progesterona tienden a ser protectores, como el
aumento del cuerpo uterino, enfermedad
uso de anticonceptivos orales.
anexial, parametrial, invasión a otros órganos
 Otros factores descritos son la obesidad,
pélvicos o implantes regionales.
nuliparidad, menopausia tardía, diabetes
mellitus, hipertensión arterial, antecedentes Diagnóstico y evaluación de la extensión de la
familiares, dieta rica en grasas animales y enfermedad
antecedente de irradiación pélvica.
 Estudio histopatológico de una biopsia del
Anatomía patológica: Hiperplasia endometrial conducto endocervical y de la cavidad
lesión premaligna. endometrial.
 Informe de patología no es concluyente
 El tipo endometrioide es el más frecuente de
histeroscopia y biopsias dirigidas, o bien
cáncer endometrial (60 a 65%).  glándulas que
considerar laparotomía para diagnóstico
guardan entre sí una relación anormal, con
transoperatorio en la pieza de histerectomía.
escasa o nula existencia de estroma y un
número variable de mitosis que permiten su Estadificación se establece sobre la base de los
diferenciación en tres distintos grados. hallazgos quirúrgicos y el estudio histopatológico.
 El carcinoma adenoescamoso muestra un
componente epidermoide maligno.
 El carcinoma mucinoso representa menos de 1%
de los casos y casi siempre se acompaña de
buen pronóstico.
 El carcinoma de células claras  grandes
células epiteliales que pueden mezclarse con
adenocarcinomas típicos.  peor pronóstico.
 Afecta a mujeres de edad más avanzada.

El adenocarcinoma papilar 1 a 10% de los

adenocarcinomas uterinos; es un tumor con papilas
y un tallo central que contiene múltiples lóbulos. Factores pronóstico

 Dos variedades: un tipo bien diferenciado, similar
a los adenocarcinomas puros en cuanto a
edad, estado de invasión miometrial y
pronóstico. Y seroso papilar, que se presenta en
edades más avanzadas, tiene una mayor
invasión de la pared miometrial y daña la
 Se correlacionan con el estado ganglionar (el
factor más importante).  definir el riesgo de
enfermedad ganglionar pélvica o paraaórtica
metastásica:
 1. Grado. La supervivencia a cinco años en la
etapa I es de 80% con grado 1, 73% para el
grado 2 y 58% en el grado 3.
Tratamiento
La mayor proporción  enfermedad confinada al
útero, donde la cirugía es fundamental.
 La cirugía evalúa la extensión de la
enfermedad, lo que permite la estatificación, y
es terapéutica.
 En Factores de riesgo (riesgo intermedio;
profundidad mayor de 50% EC II) de recaída se
adiciona radioterapia adyuvante.
 Para prevenir  recaída en la cúpula vaginal y
esterilizar metástasis ocultas en los ganglios
linfáticos.
Etapa clínica I
En tumor grado 1 o 2, con mínima invasión del
miometrio, después de una cirugía  bajo vigilancia
(PORTEC I) con afección endocervical
braquiterapia intravaginal complementaria.
En tumores grado 2 con invasión de más de 50% en
el miometrio, lesiones de grado 3 rutina completa,
que incluye linfadenectomía pélvica y paraaórtica
además de recibir radioterapia pélvica adyuvante
(PORTEC II).
Etapa clínica II
Si el cuello uterino es normal, pero existe evidencia
microscópica de afección cervical, el tratamiento
corresponde al de la etapa I, aunque la disección
pélvica y aórtica está justificada por completo.
Etapa clínica III
 Implementar el tratamiento quirúrgico buscando
la citorreducción óptima.
 En afección extrapélvica  remoción
quirúrgica considerar radioterapia adyuvante con
campos extendidos.
Etapa clínica IV
Cirugía papel importante.
En metástasis extrapélvicas  hormonoterapia o
quimioterapia (resultados pobres).
La radioterapia  papel paliativo en las metástasis
óseas y cerebrales.
Terapia hormonal cáncer recurrente, sobre todo
con receptores hormonales positivos.
Quimioterapia  etapas III y IV junto con la
aplicación de radioterapia. Tratamiento paliativo.
 Adriamicina es el agente más activo, con tasas
de respuesta de 38%,  corta duración.
Cáncer epitelial de ovario
 Quinta neoplasia más frecuente y la tercera en
las mujeres.
 La supervivencia es de 66, 45 y 37% a uno, tres y
cinco años, respectivamente.
 Según el estadio clínico, ésta alcanza 90% en el
I, 60-80% en el II, 20-34% en el III y 5-10% en el IV.
Etiología
 La causa  aún se desconoce.
 Surge de la superficie del epitelio ovárico o
de quistes de inclusión posovulatorios.
 Ovulación, las células epiteliales del ovario
son interiorizadas y dañadas, mientras que
los mecanismos de reparación dan lugar a
células  mayor riesgo de desarrollar
mutaciones y neoplasias.

Factores de riesgo
El riesgo de cáncer de ovario es de 1.43-1.8% (uno
en 1 089)
 0.6% al menos tres embarazos de término y cuatro
o más años de uso de anticonceptivos orales (ACO)
Mutaciones esporádicas10% de los casos son
atribuidos a disposición familiar.
Edad: perimenopáusicas y posmenopáusicas
hasta en 80%  90% después de los 20 años.  pico
de incidencia ocurre a los 60 años.
Factores hormonales Periodos de terapia de
reemplazo hormonal (TRH) prolongados (5 a 10
años)
Factores ambientales Uso de talco en la higiene
genital, humo del tabaco, exposición a radiación,
medicamentos psicotrópicos, virus de la parotiditis,
alto nivel de actividad física, factores dietéticos y
consumo de cafeína.
Factores genéticos  mayoría esporádicos sólo 5-
10% son hereditarios.1
Tres patrones de predisposición hereditaria:
a) Síndrome de cáncer de ovario. Corresponde a
10-15% de los casos.
b) Síndrome de cáncer ovario-mama (dos o más de
ovario y de mama en las sucesivas generaciones, de
aparición en la premenopausia).  genes BRCA1
17q12-21 (81% de los casos) y con menos frecuencia
BRCA2 en el cromosoma 13q.
c ) Síndrome de cáncer colorrectal hereditario no
polipósico o Lynch II por mutación germinal en los
genes de reparación del DNA como MSH2 o MHLH1
 70-80% de riesgo de cáncer colorrectal, 40-60%
de riesgo de cáncer endometrial, y 8-15% de riesgo
de cáncer de ovario.
Factores preventivos
 Paridad tiene un efecto protector para el
cáncer de ovario.  multiparidad reduce 40-
60% el
 Uso de ACO por más de cinco años
determinó un RR de 0.58 por 20 años.
 Salpingoclasia presentaron un RR de 0.66
 DIU 1.76
 Infertilidad 1.36.
Manifestaciones clínicas
Inespecíficos presentes cuando diseminada en
la cavidad abdominal.
En etapas tempranas  asintomática 
dispareunia, polaquiuria o estreñimiento y en
ocasiones distensión abdominal.
En estadios avanzados  malestar abdominal, dolor
vago, plenitud abdominal, cambios en los hábitos
intestinales, dispepsia, flatulencia, ascitis, distensión
abdominal, estreñimiento, náuseas, anorexia o
saciedad temprana.
Signo más importante  masa pélvica en el
examen rectovaginal.
 Examen rectovaginal bidigital =
características descritas, evaluar la
superficie uterina posterior, fondo de saco
de Douglas, ligamentos cardinales y septo
rectovaginal.
Adenopatías supraclaviculares, inguinales e
incluso axilares, nódulo umbilical.
Derrame pleural, emaciación, edema de la
pierna o metástasis cutáneas.
Fenómenos paraneoplásicos (como
hipercalcemia mediada por factores humorales)
Diagnóstico histológico y citológico
Mediante la biopsia percutánea, abierta o por vía
laparoscópica  muestra del tumor y realizar una
estadificación quirúrgica
Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) 
diagnóstico de enfermedad ganglionar regional o
recurrencia.
Marcadores tumorales
 Mayor utilidad es el CA125  epitelio celómico
fetal y adulto.  elevado hasta en 85% de los
cánceres de ovario cuando se emplea el límite de
corte de 35 U/ml.  evaluar la respuesta a
tratamiento
Pacientes jóvenes con masa anexial fracción
beta de la gonadotropina coriónica humana (β-
hCG), alfafetoproteina (AFP) y lactato
deshidrogenasa (LDH).
Diagnóstico por imagen
Ultrasonido abdominal  ascitis y establece la
presencia de una masa sólida o quística.
Tomografía axial computarizada (TAC) metástasis
a hígado o pulmón
Tomografía por emisión de positrones (PET-TAC)
sospecha una recurrencia por elevación de CA125
Cirugía de estadificación  estandar de oro en la
estadificación laparotomía exploradora
 Objetivo = retirar toda la enfermedad
Cirugía
 primera cirugía importante para disminuir la
carga tumoral y determinar el estadio clínico.
Se distinguen los siguientes procedimientos: 1.
Laparotomía exploradora diagnóstica. 2.
Laparotomía estadificadora y citorreductora
primaria. 3. Laparotomía para citorreducción
primaria de intervalo. 4. Laparotomía para
citorreducción secundaria de intervalo.
Etapa clínica 1A
 evaluación quirúrgica detallada con estudio del
ovario contralateral y biopsia de epiplón
Quimioterapia sistémica  justificado después de
la cirugía  etapas tempranas y en todas las
pacientes con enfermedad localmente avanzada o
metastásica.
 El tratamiento debe incluir al menos
carboplatino (AUC 5-7.5) número de ciclos
de tratamientoentre cuatro y seis.
Radioterapia  tratamiento paliativo de síntomas
sangrado, dolor y enfermedad metastásica a
sistema nervioso central.
Tratamiento por estadio clínico
Estadio clínico I
En los estadios IA y IB  grado tumoral si neoplasia
bien diferenciada (grado I)  sólo en vigilancia.
Si moderadamente diferenciado (grado II)
observación o  quimioterapia sistémica a base
de un taxano y carboplatino por tres a seis ciclos.
Estadio clínico IC tratamiento sistémico a base de
un taxano y carboplatino IV por 3 a 6 ciclos.
Estadio clínico II
La detumorización completa  posible en 15-20%
de los casos
 quimioterapia adyuvante a base de un taxano y
carboplatino IV por seis ciclos
Estadios clínicos III y IV
 70-75% de las pacientes
 resección citorreductora
grega quimioterapia basada en un taxano y
carboplatino.
 En enfermedad no operable o irresecable 
quimioterapia a base de taxano y carboplatino IV
por tres a seis ciclos, citorreducción de intervalo y
posteriormente quimioterapia complementaria
para un total de seis a ocho ciclos.
Seguimiento Posterior a la cirugía y la quimioterapia
adyuvante  cada dos a cuatro meses durante los
dos primeros años  trimestral o semestral en los
siguientes tres años  posteriormente anual.
CAP. 77 CANCER DE PIEL NO MELANOMA
CARCINOMA BSOCELULAR (CBC)
En USA se diagnostican 1 200 000 casos nuevos de
cáncer de piel no melanoma  75-85%
corresponden a carcinoma basocelular (CBC)
Krompecher, primero en describir el CBC y sugirió el
término de carcinoma de células basales de la
epidermis.
Metástasis  0.0028 y 0.1% de los CBC metastatizan
La radiación ultravioleta (UV)  induce daño al DNA
de la epidermis, es el principal carcinógeno
implicado en el desarrollo del CBC
Efecto carcinogénico mediante el daño del DNA
epitelial y creando un estado de tolerancia
inmunitaria en la piel también mediante la mutación
del gen supresor tumoral p-53
20% de CBC aparecen zonas no expuestas. 1/3
zonas relativamente expuestas.
Variantes clínicas del carcinoma basocelular
 CBC nodular (ulceronodular, ulcus rodens)
Variante más frecuente de CBC 60%
Nódulo eritematoso translúcido con telangiectasias
en su superficie. Puede ulcerarse y generar la
variedad ulceronodular. Puede presentarse
pigmento y manifestar coloración marrón o bien
negro o negro azulada.
 CBC superficial (multicéntrico)
Mayor frecuencia en tronco y extremidades,
también cabeza y cuello.
Lesiones planas y eritematosas; en la superficie se
puede advertir escama fina, con un borde fino
elevado translúcido además de zonas de atrofia e
hipopigmentación. Su diámetro oscila entre
milímetros y varios centímetros. Crecimiento
horizontal.
 CBC morfeiforme
Parecido a la placa de morfea. Lesión indurada y de
color nacarado, presenta telangiectasias en su
superficie. Lo característico es su extensión
subclínica y su alta tasa de recurrencia después del
tratamiento.
 CBC seudoquístico
Se manifiesta como quistes claros o gris azulados.
 CBC con metaplasia escamosa
(basoescamoso o carcinoma metatípico)
 Comportamiento parecido a un carcinoma
epidermoide.
 Es mucho más agresiva y destructiva que
otras
 Tiene tendencia a metastatizar (9.7%) y la
recurrencia es más probable
 incidencia 1 a 2.5% de los cánceres de piel
no melanoma.
 CBC infi ltrativo (micronodular) (20%)
Placas aplanadas o bien algo elevadas; se hallan
mal delimitadas y en el estroma se advierte un
componente esclerosante.
Fibroepitelioma de Pinkus
Se localiza principalmente en la zona inferior de la
espalda.
Lesión característica nódulo liso eritematoso, de
consistencia firme que puede ser pediculado. Se
parece a un fibroma.

Diagnostico histopatológico
1. CBC superficial. Cordones de células epiteliales
basaloides a nivel de epidermis.
2. a) CBC sólido. Cordones de células basaloides
bien circunscritos, con disposición en empalizada y
retracción del estroma.
b) CBC pigmentado. Cordones de células
basaloides distribuidas en empalizadas e inmerso en
ellas se advierte pigmento.
c) CBC quístico. Cordones de células basaloides
e inmersas en ellas quistes con lagunas
peritumorales y retracción del estroma.
3. CBC adenoide. Cordones e islotes de diferentes
tamaños de células tumorales basaloides rodeados
de estroma mucinoso; en el estroma
seudoestructuras tubulares o similares a las
glándulas, algunos sufren degeneración quística y
se llenan de mucina.
4. CBC infiltrante cordones de células tumorales
dispersas en dermis profunda.
5. CBC metatípico.  Células de aspecto basaloide
inmersas en células de aspecto escamoso pero
conservando su arquitectura de CBC.
TRATAMIENTO
La cirugía convencional  estándar de oro en el
tratamiento del cáncer de piel
Curetaje y la electrodesecación. El curetaje tuvo un
rango de curación de 96.03 por ciento.
El tratamiento médico se realiza con imiquimod, 5-fl
uorouracilo (5-FU) tópico.
CARCINOMA EPIDERMOIDE
El carcinoma epidermoide (CE) 10-20% de todas
las neoplasias malignas cutáneas segundo cáncer
cutáneo en frecuencia después del CBC.
Se origina en el queratinocito epidérmico por
mutaciones inducidas por radación UV
Tiene una tasa de curación mayor de 95% si se
detecta y trata precozmente
Patogenia
 Radiación UV  80% en zonas expuestas
(cabeza, cuello, extremidades). Radiación
UV B más relacionada con Carcinoma
epidermoide.
 Carcinógenos químicos, hidrocarburos
aromáticos. Arsénico.
 Piel previamente lesionada o con dermatitis
crónica
 Cicatrices antiguas, daño por radiación
ionizante, exposición crónica al calor,
inflamación crónica.
Características clínicas
Queratosis actínica
Es la precursora del CE (Riesgo de degenerar 0.24-
13%) muestra la misma atipia queratinocítica,
daño al DNA por la radiación UV y mutaciones de p-
53.
Son máculas o placas rugosas queratósicas,
situadas en zonas expuestas al sol.
Carcinoma epidermoide verrugoso
1. Papilomatosis oral florida. Localizada en
cavidad oral es una neoformación exofítica
de crecimiento rápido y degeneración de
tejidos vecinos. Enfermedades
predisponentes  (VPH) 16 y 18, liquen plano
erosivo, síndrome de Plummer-Vinson y
disqueratosis congénita.
2. Condiloma gigante de Buschke-Löwenstein.
Neoformación exofítica localizada en
genitales y asociada a VPH 6 y 11
3. Epitelioma cuniculatum. Placa o nódulo
verrugoso, como una “coliflor”. Poca
capacidad de metastatizar. Asociado a VPH
6 y 11, procesos inflamatorios crónicos,
traumatismos persistentes y carcinógenos
químicos.
 4. Epitelioma verrugoso cutáneo. CAPITULO 78
Neoformación exofítica en cualquier parte
MELANOMA MALIGNO
del cuerpo, de aspecto verrugoso, poca
probabilidad de metástasis.

Carcinoma epidermoide no verrugoso  Epidemiologia: Ca de piel es la neoplasia

más fc en el mundo 1 basocelular, 2 el
1. Carcinoma epidermoide superficial:
epidermoide y 15% el MELANOMA
enfermedad de Bowen y eritroplasia de de
 Epidemiologia mundial más predominante
Queyrat. • Enfermedad de Bowen.
en países desarrollados Australia, n.
Carcinoma epidermoide in situ, placa
Zelanda, Escandinavia, Alemania, EU.
eritematoescamosa infiltrada,
 Epidemiologia nacional: distribución
principalmente en tórax y miembros
genérica equitativa, incremento de la
superiores.
incidencia.
2. Carcinoma epidermoide nodular
LOCALIZACION MAS FRECUENTE:
queratósico. Similar a una verruga vulgar, con
1. Extremidades 68.8%  inferiores 89%;
queratinización proporcional al grado de
superiores 11%
diferenciación.
2. Cabeza y cuello 16%
3. Carcinoma epidermoide ulcerado. Úlcera
3. Tórax y abdomen 12%
irregular que asienta sobre una base saliente,
indurada, que infiltra tejidos en mayor o ASOCIACION DE CARACTERISTICAS FENOTIPICAS Y
menor grado. Es la variedad que da más DEMOGRAFICAS CON EL RIESGO DE DESARROLLO DE
metástasis. MELANOMA
Histopatologia - EDAD Y GENERO: adultos jóvenes, genero
equitativo. México > en mujeres y 55.8 años
Escala de Broders.
- HABITO CONSITUCIONAL: piel blanca,
I. Más de 75% de células bien diferenciadas cabello rubio o rojo, ojos azules, pecas e
II. Entre 50 y 75% de células bien diferenciadas incapacidad de broncearse.
III. Entre 25 y 50% de células bien diferenciadas Más de 100 nevos comunes, nevos
IV. Menos de 25% de células bien diferenciadas congénitos (pequeños <1.5 cm; intermedios
de 1.5-20cm; gigantes >20cm.
- EXPOSICION AL SOL Y RADIACION UV
Tratamiento - XERODERMA PIGMENTOSO

De acuerdo al tipo histopatológico que presente. BIOLOGIA DEL MELANOMA

Los carcinomas epidermoides in situ  imiquimod Es una neoplasia que varía considerablemente en su
5% y crioterapia como primera elección. presentación clínica, comportamiento y pronostico.

Los grados más avanzados  Extirpación quirúrgica TIPOS

con los márgenes adecuados además de
 MELANOMA LENTIGO MALIGNO
radioterapia cuando se requiera
 DISEMINACION SUPERFICIAL
 ACRAL LENTIGINOSO
 NODULAR
 Otros: desmoplasico, nevo azul maligno,
melanoma en un nevo congénito

Mutación en BRAF 70% en melanomas en piel sin

daño solar crónico

Mutaciones KIT 30% de melanomas con daño solar

crónico

Desarrollo de melanocitos especificación,

migración, supervivencia y proliferación 
regulador MITF M
 Lesion en tránsito se encuentran más allá de dos
cm de la lesión primaria y el relevo ganglionar
FACTORES PRONOSTICO Y ESTRADIFICACION
Lesion satélite aquella que se encuentra dentro de
PACIENTES SIN AFECCION LINFATICA ESTADIOS I Y II
esos dos cm
Factores pronostico nivel de profundidad,
ulceración e índice mitótico
PX CON AFECCION A DISTANCIA ESTADIO IV
NIVEL DE PROFUNDIDAD BRESLOW
Factores pronostico
ESTADI SUPERVIVE SUPERVIVE
O NCIA NCIA  Sitio, número de sitios metástasis y numero de
MEXICO metástasis  mejor supervivencia con enf en
T1 < 92 85 tejidos blandos, piel y ganglios a distancia
1mm que aquellos con metástasis visceral.
T2 80 58  Genero mujeres mejor pronostico
1.01-  Deshidrogenasa láctica elevación 1.5 veces
2.0
su valor normal muy mal pronostico
T3 63 52
2.01-
4.0
T4 50 28 PATOLOGIA
>4.01
Meta identificar cuando es maligno y cuando es
benigno
ULCERACION
Determinar los factores pronostico
a) No ulceradas
b) Ulceradas
TECNICAS DE BIOPSIA
INDICE MITOTICO
Toda lesión sospechosa biopsia
Proliferación del melanoma presencia de mitosis
por milímetro cuadrado Tiene papel diagnostico no terapéutico

Debe incluir piel sana y zona en que se sospeche la

OTROS FACTORES PRONOSTICO
- Edad  px mayores viven menos
- Localización anatómica pronostico mejor en
extremidades que en tronco cabeza o
cuello
- Genero  mujeres mayor supervivencia
- Infiltrado linfocitario mejor pronostico
mayor profundidad de invasión
Lesiones menores pueden se resecadas en su
totalidad con 1 mm de margen
Melanomas voluminosos biopsia por sacabocado
Biopsia por aspiración es para tejido subcutáneo y
ganglios linfáticos

PX CON AFECCION LINFATICA ESTADIO III Tipos

Afección ganglionar FACTOR PRONOSTICO MAS  Incisional remoción de una parte de la

IMPORTANTE
- Numero de ganglios a mayor numero,
peor pronostico
- Volumen de depósito secundario
- Ulceración e índice mitótico
- Presencia de lesiones satélite y en transito
lesión, elección en lesiones grandes.
 Escisional total remoción macroscópica
de la lesión en anchura y profundidad,
lesiones cuyo tamaño y ubicación permitan
su remoción en forma sencilla y rápida. Con
un mm de margen.
 NO REALIZAR BIOPSIAS POR RASURADO Y
CURETAJE
EXAMEN PATOLOGICO  Mayores de 4 mm o evidencia de
metástasis TAC, TEP, gammagrama óseo o
1. Patrón de crecimiento
IRM.
2. Nivel breslow
3. Índice mitótico
4. Presencia de ulceración y su extensión
TRATAMIENTO
5. Localización anatómica
6. Datos de regresión  Enfermedad local
7. Lesiones satélites o en transito
8. Márgenes y lecho de resección
9. Infiltrado linfocitario
10. Resultados de inmunohistoquimica

TIPOS CLINICO PATOLOGICOS

Melanoma de diseminación superficial

70% más común en pb anglosajona. Mujeres
en pierna y espalda, hombres en parte alta
de espalda. Cuarta y quinta décadas. Tercer
lugar en México. Crecimiento radial de
meses a años
Melanoma lentigo maligno 4-15% se
desarrolla a partir del lentigo maligno, en
áreas de mayor exposición solar y px en Metástasis regionales
séptima década de vida. Cabeza y cuello.
México 6.7%
Melanoma acral lentiginoso más frecuente
en MEXICO manos y plantas
Melanoma nodular  segundo más común
en México tronco, cabeza y cuello, se
presenta como una pápula nódulo o lesión
pediculada.

CARACTERISTICAS GENERALES

o A Asimetría Ganglio centinela

o B bordes irregulares
o C coloración variada
o D Diámetro >6mm
o E evolución y elevación

Pruriginosas, ulceradas, friables, fácilmente

sangrables.

PROTOCOLO DE DX

 Se establece el dx y se debe de estadificar

 Px lesión menor de 1mm Breslow, sin
ulceración, sin datos de regresión,
crecimiento horizontal  BIOPSIA Tratamiento coadyuvante
 Lesiones entre 1 y 4 mm o de alto riesgo
función hepática, telerradiografía de tórax
 Inmunoterapia interferón alfa
  Radioterapia disminuye la tasa de  10% pelvis, condroblástica.
recurrencia local pos disección terapéutica,
para tumores primeros de cabeza y cuello,
Estadio clínico:
enfermedad extra capsular conglomerado
ganglionar  Aparición de signos y síntomas: 6 semanas.
 Tx de melanoma metastasico difícil Dolor en la localización del tumor con
irradiación a articulaciones próximas,
METASTASIS tejido subcutáneo, ganglios linfáticos  atribuible a traumatismo menor en días
cerebrales anteriores. Aparición súbita de abultamiento
que invade otros compartimentos
BOLD
incluyendo el articular  bloqueo articular.
CVD  Generalmente sin enfermedad ganglionar,
porque la metástasis es hematógena.
 Casos avanzados: estasis venosa, afección
extracompartimental, red venosa colateral
(mal pronóstico).
CAPÍTULO 80

SARCOMA ÓSEO (OSTEOSARCOMA) Diagnóstico:

 CC, elevación de fosfatasa alcalina y

deshidrogenasa láctica.
Epidemiología:  Rx simples destrucción cortical y medular
(patrón apolillado); reacción perióstica
 2º más frecuente de los tumores óseos agresiva (tipo Sol naciente y triángulo de
primarios. Codman). Patrón especulado o en Sol
 20% de los tumores malignos radiante. Masa de en partes blandas “focos
 Menor incidencia en asiáticos y escleróticos” por la formación tumoral.
latinoamericanos.  TAC: excelente para medir el grado de
 1.5 a 2 veces más frecuente en hombres. extensión en la médula ósea y para
 edad promedio de aparición 10 a 20 años localización de metástasis (1º pulmonar).
de edad.  RMN: identificar componentes dentro del
tumor como regiones celulares, de necrosis y
de licuefacción. Respuesta a quimioterapia
Etiología:
neoadyuvante. Angiorresonancia:
 Idiopático o primario valoración del paquete neurovascular.
 Factores favorecedores en osteosarcomas Angiografía solo en casos extremos.
primarios  irradiación, en neoplasias
localizadas. Dx histológico:
 Originado a partir de neoplasias
preexistentes (tumor de células gigantes,  con biopsia guiada por TAC o incisional .
displasia fibrosa) o enfermedad ósea  Osteosarcomas primarios:
subyacente (osteogénesis imperfecta, o Convencional 85% de todos los
melorreosteosis o enfermedad de Paget). osteosarcomas: osteoblástico,
Anomalía congénita: Li-Fraumeni. condroblástico y fibroblástico. Dx Dif:
 En retinoblastoma bilateral incidencia x 100 carcinoma metastásico por difícil
comparado con la población general. diferenciación entre origen
mesenquimatoso o epitelial.
o De células pequeñas 1%:
Localización:
Radiotransparente.
 En cualquier hueso del cuerpo, o Fibrohistiocítico: Semeja al
preferentemente metáfisis de huesos largos, histiocitoma fibroso maligno.
<10% diáfisis, epífisis raro. o Telangectásico: 5% osteosarcoma
 Rodilla: extremo distal del fémur 40%, hemorrágico de Campanacci.
extremo proximal de la tibia 15%, extremo o Con abundantes células gigantes:
proximal de fémur y humero 14%. 3% osteoclastos.
 Cráneo y cara <10%, EDAD AVANZADA
variedad histológica: condroblástica.
 o Central de bajo grado (bien
diferenciado) 2%: aparente
benignidad.
o Intracortical: muy raro, aparenta
osteoma osteoide.
o Mandibular: 4ª a 6ª décadas de la
vida, bien diferenciado.
o Multicéntrico: Sincrónico y como
metacrónico.
o Yuxtacorticales: 5% predomina en
hueco poplíteo del fémur distal.
o De partes blandas o rescate de la extremidad con sistemas globales
extraesquelético. 4% E. inferiores y
región glútea; mama, pulmón,
tiroides, cápsula renal, próstata y
vejiga. TAC con partes blandas muy
mineralizadas y zona de necrosis.
externa da un adecuado control del
dolor y la enfermedad.
Tx quirúrgico: En antaño solo eran manejos radicales
(amputaciones y artrodesis), en la actualidad
cuando el paciente no muestra contraindicaciones
comorbilidades crónico-degenerativas,
extensión a más de dos compartimentos, función
pulmonar <80% y se cuenta con el equipo
multidisciplinario adecuado la mejor opción es el
modulares de reemplazo articular (GMRS),
mostrando rango de curación de 60-70% y menores
secuelas a largo plazo en comparación con el
manejo radical y artrodesis.

o Osteosarcomas secundarios:
o Sarcoma de Paget: pelvis y fémur.
o A radioterapia: umbral de 800 a 1000
cGy, regularmente 3000 en tres
semanas. Dx dif. osteorradionecrosis.
o A lesiones benignas: infarto óseo y
displasia fibrosa.

Tratamiento: con Dx histológico y estudios de

extensión  etapa clínica con clasificación de
Enneking (pronóstico-diagnóstica) benignas y
malignas ((I bajo grado, II alto grado (A
intracompartimental, B extracompartimental,
metastásicas)), generalmente se encuentran en IIB.
Tx predominantemente: quimioterapia:
supervivencia de 66%, comparado a población en
observación sin quimioterapia.

Relación directa entre grado de necrosis (Huvos) y

la supervivencia libre de enfermedad (SLE), respecto
a la introducción de quimioterapia preoperatoria
adecuada, porque no hay diferencia en la SLE en
pacientes sometidos a cirugía o no, mientras se
hayan sometido a quimioterapia neoadyuvante.
Salvamiento de extremidad en el 80% de los Px.

Esquemas de quimioterapia:

o Por COSS: metotrexato, adriamicina,

cisplatino e ifosfamida. supervivencia
global a 10 años del 71%.
o Por SSG: metotrexato, cisplatino y
doxorrubicina; supervividencia
global a 5 años del 74%.
o Px con osteosarcoma de alto riesgo,
con localización en pelvis y
esqueleto axial  Combinación:
samario, gemcitabina y radioterapia