UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “HIPÓLITO UNANUE”

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

TESIS

“FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ENTEROCOLITIS NECROSANTE

EN RECIÉN NACIDOS EN EL HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE
2015 - 2019”

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO

CIRUJANO

AUTOR:
ESCUDERO MEJIA, Jhon Anthony

LIMA-PERU

2019

1
Resumen

Introducción: La enterocolitis necrotizante es la emergencia abdominal quirúrgica más

frecuente en los recién nacidos prematuros, con una tasa de mortalidad elevada. Existen

factores asociados a ésta, como el uso de surfactante pulmonar, edad gestacional, peso

al nacer, tipo de parto, administración de Citrato de Cafeína y Presión Positiva Continua

en la Vía Área (CPAP) entre otros.

Objetivos: Determinar los factores asociados a enterocolitis necrotizante en neonatos

muy prematuros del Hospital Nacional Hipólito Unanue durante los años 2015-2019.

Materiales y métodos: Estudio observacional, analítico de casos y controles. Se

revisaron 122 historias clínicas de neonatos bajo criterios de selección. En el análisis se

utilizó regresión logística.

Resultados: Los que tuvieron enterocolitis necrotizante (ENC) tuvieron de edad 29

semanas con RI: 28-32 y peso al nacer de 1524 gramos, con RI: 1205-1996 gramos. El

21.14%(n=26) de los que se usó el Surfactante Pulmonar tuvo ENC, y de la misma

forma el 32.95%(n=57) y 33.51% (n=64) de los que tuvieron uso de Citrato de Cafeína

y CPAP. Los que tuvieron parto por cesárea y por vía vaginal, el 32.97% (n=61) y

37.5% (n=15) tuvieron ENC. En el análisis bivariado, el Uso de surfactante fue

significativo (ORc: 0.43, IC: 0.29-0.64 y p=0.0001).

Conclusiones: De forma independiente, el uso de surfactante pulmonar fue el único

factor asociado a ENC, siendo éste un factor protector.

Palabras clave: Surfactante, Enterocolitis, prematuros.

2
Abstract

Introduction: Necrotizing enterocolitis is the most frequent surgical emergency with a

high mortality rate. There are factors associated with this, for example the use of

Pulmonary Surfactant, age, birth weight, type of delivery, the administration of coffee

citrate and continuous positive presion.

Objectives: To determine the factors associated with necrotizing enterocolitis in

moderate preterm neonates of the Hipolito Unanue Hospital 2015-2019.

Materials and methods: Observational, analytical study of cases and controls. We

reviewed 122 clinical histories of neonates under selection criteria. In the analysis,

logistic regression was used.

Results: Those who had necrotizing enterocolitis (ENC) had 29 weeks of age with RI:

28-32 and birth weight of 1524 with RI: 1205-1996. The 21.14% (n=26) of those who

used the Pulmonary Surfactant had ENC, and in the same way 32.95% (n = 57) and

33.51% (n = 64) of those who had use of Caffeine Citrate and CPAP. For the type of

delivery, from cesarean and vaginal way, 32.97% (n=61) and 37.5% (n=15) had ENC.

In the bivariate analysis, the use of pulmonary surfactant was significant (ORc: 0.43,

CI: 0.29-0.64, p=0.0001).

Conclusions: Independently, only the use of surfactant was associated with ENC, being

the use of surfactant a protective factor.

Key words: Surfactant, Enterocolitis, premature.

3
 INDICE

Pág.
I. Introducción 2
I.1. Descripción y Formulación del Problema 2
I.2. Antecedentes 6
I.3. Objetivos 15
a. Objetivo General 15
b. Objetivos Específicos 15
I.4. Justificación. 17
I.5. Hipótesis 18
II. Marco Teórico 18
II.1.Bases teóricas sobre el tema de investigación 18
III. Método 38
III.1. Tipo de estudio 38
III.2. Ámbito temporal y espacial 38
III.3. Variables 38
III.4. Población/muestra 40
III.5. Instrumentos 41
III.6. Procedimientos 41
III.7. Análisis de datos 41
III.8. Consideraciones éticas
IV. Resultados 44
V. Discusión de resultados 45
VI. Conclusiones 46
VII. Recomendaciones 46
VIII. Referencias 47
IX. Anexos 52

4
I. INTRODUCCION

La enterocolitis necrosante (ECN) es la enfermedad gastrointestinal más frecuente

de la etapa neonatal y tiene mortalidad de hasta 50% en menores de 1,500 g de peso

al nacer.

Hay entre uno y tres casos por cada mil nacimientos, y entre los pacientes admitidos

en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) alcanza entre el 1 y 10% y

llega hasta 12 o 14% en recién nacidos con peso menor a 1,500 g (peso muy bajo).

Se desconoce la causa, aunque lo más probable es que sea de origen multifactorial,

donde la isquemia y reperfusión tienen función importante (Fernández, I; De las

Cuevas, I 2016).

El factor de riesgo más importante y consistente es la prematurez relacionada con

inmadurez de la mucosa intestinal: las enzimas y hormonas de la mucosa están bajas

antes de la semana 40, el sistema de defensa intestinal es deficiente o disfuncional y

la autorregulación de la microcirculación es ineficaz. Más de 90% de los neonatos

con ECN reciben alimentación enteral y se consideran factores de riesgo el

momento de inicio de la vía oral, tipo de alimento (osmolaridad y concentración),

volumen de la fórmula que se inicia y la velocidad con que ésta se administra.(Diniz

N; Harumi, M 2015).

Se plantea que la alteración del flujo sanguíneo intestinal (isquemia y reperfusión)

contribuye a generar los mecanismos fisiopatológicos de la ECN en el neonato. En

los recién nacidos pretérmino se incluye la persistencia del conducto arterioso,

presencia de catéteres arteriales umbilicales, apnea, exposición fetal a la cocaína,

preeclampsia, hemorragia materna, ruptura prematura de membranas y edad

5
materna. En los recién nacidos a término, la alteración del flujo intestinal se vincula

con asfixia al nacer, exanguinotransfusión, policitemia, cardiopatía congénita y

restricción del crecimiento intrauterino.(Diniz N; Harumi, M 2015).

Como factor infeccioso se relaciona la aparición de patrones de colonización

bacteriana intestinal muy diferentes en los pacientes prematuros hospitalizados en la

UCIN respecto de los recién nacidos a término, los cuales podrían participar en la

manifestación de ECN. Los factores que influyen en los procesos inflamatorios,

como el de necrosis tumoral α, la interleucina 6 y el activador de las plaquetas,

juegan un papel importante (Fernández, I; De las Cuevas, I 2016).

Recientemente se demostró que la hipoclorhidria concomitante a empleo de

bloqueadores del receptor de la histamina 2 es factor de riesgo. A pesar de la

disminución de la morbilidad y mortalidad en la prematurez, el porcentaje de

neonatos de peso muy bajo con ECN perforada se mantiene entre 35 y 50%. (Lin, P;

Stoll; B 2014).

I.1. Descripción y formulación del problema.

La enterocolitis necrotizante (NEC) es una de las principales causas demorbilidad y

mortalidad en recién nacidos prematuros, especialmente enaquellos con muy bajo

peso al nacer llegando a una mortalidad de 20 a 40%en este grupo de pacientes.

(Castillo, O; Rodríguez; I, Lozano, C.2014)

También ha sido uno de los más difíciles de erradicar y por lo tanto se haconvertido

en una prioridad para la investigación.(Kumar; S, Al Ramadan S. 2017)

6
Condiciones muy parecidas a la enterocolitis necrotizante se describieron antes de la

década de 1960, pero la entidad no fue ampliamente reconocida hasta después de la

llegada de los de cuidados intensivos neonatales modernos(Neu, J; Walker A. 2011)

Desde entonces, la incidencia de enterocolitis necrotizante y la Morbimortalidad

asociada se han mantenido sin cambios debido a la constante mejora de la

supervivencia de los niños más pequeños ; en algunos casos ,estas tasas en realidad

han aumentado.(Neu, J; Walker A. 2011)

El Instituto Nacional de cuidados del niño Eunice Kennedy Shriver y la red de

investigación neonatal para el desarrollo humano informó una incidencia específica

media de NEC de 3 % a 11 % entre 2004 y 2007 y el 5 % a 15 %entre 2008 y

2011.(Yee W et al 2012).

Otros centros individuales y redes neonatales han informado incidencia similar de

NEC. Uno grupo de Australia ha reportado una disminución en la incidencia de

NEC de 12% entre 1992 y 1993 en comparación con el 6% entre1998 y 1999 para

los infantes con una edad gestacional de 24 a 28 semanas. De datos obtenidos a

nivel mundial se estima que es una enfermedad que afecta entre 1% y 8% de todos

los bebés admitidos en las unidades de cuidados intensivos neonatales.(Yee W et al

2012).

En cuanto a la base de datos de la red neonatal de los Estados Unidos yCanadá, la

prevalencia media de la enfermedad es de aproximadamente 7 %entre los recién

nacidos con un peso al nacer entre 500 y 1.500 g (Kastenberg Z et al 2015). La

tasaestimada de mortalidad asociadas a la enterocolitis necrotizante oscila entreel 20

y el 30% , con la tasa más alta entre los niños que requieren cirugía. (Fitzgibbons

SC, Ching Y, Yu D, et al 2016).

7
Es difícil establecer una cifra real de la incidencia de NEC en América Latinadebido

a los problemas que se presentan en el establecimiento del diagnósticode la

enfermedad y a la falta de registros de información claros en la mayoríade los

hospitales. Muchos de los recién nacidos que presentan la entidad noson

diagnosticados a tiempo y se registran como neonatos que han sufrido sepsis. (Yee

W et al 2012).

En un estudio en Colombia realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos

delRecién Nacido (CIRENA) del Hospital Universitario del Valle (HUV) en el

año2006 la frecuencia de la enterocolitis necrotizante encontrada fue de 2%,

valorque coincide con lo registrado en la literatura internacional, en la que

seestablece que esta enfermedad afecta de 1% a 8% de todos los bebésadmitidos en

las unidades de cuidados intensivos neonatales. (Torres J, Espinosa L, García A,

Mideros A, Usubillaga E 2015).

La población de RNPT con NEC es una población de alto riesgo dentro del

subgrupo de recién nacidos con muy bajo peso al nacer, por lo tanto es importante

su identificación temprana para su manejo por la UCIN.(Kastenberg Z et al 2015).

Formulación del problema

Debido a la falta de información y al aumento de la prevalencia en estapatología ,

nos formulamos el siguiente problema:

¿Cuál es la prevalencia y factores de riesgo de NEC en neonatos en el Hospital

Nacional Hipólito Unanue 2015 al 2019?

I.2. Antecedentes

8
En un estudio descriptivo piloto retrospectivo realizado por J. Torres en unHospital

Universitario de Colombia en el 2015, se describió lascaracterísticas de los pacientes

con ECN en una unidad de cuidado intensivoneonatal donde se encontró que 32 de 1555

(2%) desarrollaron laenfermedad, porcentaje que es similar al registrado en otros países;

la mitadtenía un peso menor a 1500 gramos y solo 3 gestantes tuvieron adecuadocontrol

prenatal. Fueron diagnosticados con ECN (53.1%) de sexo femeninoy (46.9%) de sexo

masculino, concluyéndose que existe una relación visibleentre el bajo peso al nacer, la

prematuridad y el desarrollo de ECN.

En un ensayo clínico controlado realizado por L. Pérez et al en Colombia enel año 2015

, se comparó la incidencia de enterocolitis necrosante y lamortalidad entre prematuros

en quienes se inició alimentación entérica a las48 horas de vida extrauterina, frente a

otros en quienes se empezó al quintodía de vida. Se llevó a cabo el estudio con 239

neonatos de 750 a 1.500gramos de peso y de 27 a 32 semanas de edad de gestación,

asignados alazar, 135 a alimentación temprana y 104 a alimentación tardía con

lechematerna o fórmula láctea para prematuros. Se presentaron 14 casos deenterocolitis

necrosante en el grupo de alimentación temprana (10,4 %) ynueve (8,7 %) en el de

alimentación tardía (RR=1,22; IC95 % 0,49-3,20;p=0,652). Cinco (3,7 %) niños

fallecieron en el grupo de alimentacióntemprana (IC95 % 1,4-8,9) y ocho (7,7 %), en el

de alimentación tardía (IC95% 3,6-15,0), sin que estas diferencias fueran significativas

(RR=0,46; IC95 %0,12-1,60; p=0,182). Se concluye que el iniciar en forma temprana

laalimentación entérica en neonatos prematuros no aumenta el riesgo deenterocolitis

necrosante ni el de mortalidad y sí representa grandes ventajaspara estos pacientes.

En un estudio de cohorte retrospectivo realizado por Kastenberg Z. utilizo

datosrecogidos por la Calidad de la Atención Perinatal de California ( CPQCC )entre

2010 y 2015 donde se buscó describir la tendencia actual hacia la desregionalización y

9
para probar la hipótesis de que los recién nacidos con ECNrepresentan un alto riesgo

particular subgrupo de la población MBPN que sebeneficiaría de la identificación

temprana y manejo temprano, y posible triajedirigida a hospitales de tercer nivel. Se

encontró que las tasas de mortalidadvariaron de acuerdo con el nivel de atención. De

alto nivel (nivel IIIB con > 100casos MBPN por año y nivel IIIC) hospitales logran el

más bajo riesgo demortalidad. Los bebés con enterocolitis necrotizante nacidos en los

hospitalesde nivel medio (nivel bajo volumen IIIB y nivel IIIA UCIN )

teníanprobabilidades de muerte que van desde 1,42 ( 95 % CI , 1,08 a 1,87 ) a 1,51( 95

% CI, 01.05 a 02.15 , respectivamente). En el último año del estudio, soloel 28,6 % de

los niños con NEC nacieron en hospitales de alto nivel. Para losbebés nacidos en

centros de nivel inferior, la transferencia a un mayor nivelde atención con frecuencia se

produjo hasta bien entrado el tercera semana de vida..

En un estudio de cohorte realizado por W. Yee et alen el 2012 donde se llevó a cabo

unseguimiento de 16669 neonatos menores de 33 semanas de edadgestacional, realizado

por la Red Neonatal Canadiense (CNN), que incluye 25unidades de cuidados intensivos

neonatales. Se realizó un análisis univariadoy otro multivariado para determinar factores

de riesgo de NEC, se calculó laincidencia cruda y ajustada a edad gestacional, gravedad,

Apgar, sexo,derivación y número de pequeños para la edad gestacional PEG.

Lasvariaciones en la incidencia entre los centros fueron notables, con unaincidencia

bruta de 5,1%(1,3 a 12,9%) y una ajustada a gravedad con unamediana ponderada de

4,6%. El hallazgo más importante del trabajo fueencontrar que la presentación precoz

(media 7 días) de NEC se asoció amayor edad gestacional y a nacimiento vaginal

comparado con los depresentación tardía (32 días) RN menores de 33 semanas.

En un estudio realizado por Patel A. en el año 2014 donde el objetivo fueevaluar el

impacto de las iniciativas de mejoramiento de la calidad en laincidencia de ECN en los

10
neonatos con MBPN . Debido a un aumento de laenterocolitis necrotizante entre los

niños de muy bajo peso al nacer ( MBPN ,peso al nacer < 1500 g ) del 4% en 2005 a 6 a

un 10% en 2007 a 8 desarrollaron e implementaron la mejora de la calidad mediante un

protocolode alimentación. La incidencia de NEC no disminuyó después de la

implementación deprotocolo de alimentación en la fase 1 ( 19,4 %), pero hizo

disminuciónsignificativa después de cambiar el manejo de la sonda nasogástrica en

fase2 (2,9 %) .El análisis de regresión logística multivariante demostró unarelación

significativa entre el mejoramiento de calidad y la incidencia de ECN.

En un estudio de observacional descriptivo realizado por H. García en laUnidad de

Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital de Pediatría delCentro Médico Nacional

Siglo XXI en México en el año 2015. Se estudiaron32 niños con enterocolitis

necrotizante (19 fallecidos y 13 supervivientes) querecibieron tratamiento quirúrgico en

el periodo neonatal. Se registraronvariables perinatales, tipo de cirugía, hallazgos

quirúrgicos, morbilidad ysupervivencia en la etapa neonatal y en el primer año de vida.

Las principalesmorbilidades en el primer año de vida fueron colestasis y

obstrucciónintestinal. La supervivencia en la etapa neonatal fue de 78 % y en el

primeraño de vida de 40.6 %. La morbilidad en el primer año se relacionó con lacirugía.

La supervivencia fue alta en la etapa neonatal y descendió en el primeraño de vida.

Según un estudio realizado por R. Martin et al en el año 2016 se realizó unestudio

donde se evaluó el desarrollo neurológico después de NEC ybacteriemia tardía . Se

incluyó 1155 niños nacidos de gestación 23 a 27semanas. NEC fue clasificada como

NEC médico o NEC quirúrgico.Bacteriemia tardía se definió como un resultado de

hemocultivo positivodespués de la primera semana después del parto. El

neurodesarrollo seevaluó a los 24 meses de edad corregida.

11
Los niños que tuvieron NEC quirúrgica sin bacteriemia se encontraban enmayor riesgo

del desarrollo psicomotor índices < 70 (OR = 2,7 [ 1,2 , 6,4 ] ) , ylos niños que tenían

tanto NEC quirúrgica y bacteriemia tardía estaban enmayor riesgo de parálisis cerebral

(OR = 8,4 [ 1,9 , 39 ] ) y microcefalia (OR =9,3 [ 2,2 , 40 ] ) . En contraste, los niños

que tenían NEC médica con o sinbacteriemia tardía no estaban en mayor riesgo de

cualquier alteración del desarrollo.

En un estudio realizado por M. Colin en el año 2013 en el Hospital Generalde

Tlalnepantla se realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivoy analítico,

que incluyo todos los expedientes de pacientes con el diagnósticode NEC menores de

36 semanas. Durante el periodo comprendido de enerode 2008 a diciembre de 2012 se

encontraron 50 pacientes, donde 45 cumplíancon los criterios de inclusión. Se encontró

que el 7,4% presentaron asfixiaperinatal. El 100% (n=27) cursaron con sepsis. Al 85.2%

se inició laalimentación con formula maternizada y al 14.8% (n=4) con leche materna.

Seconcluye que los factores predisponentes para NEC fueron la falta dealimentación

con leche materna, el volumen de inicio de la alimentación y lasepsis.

Según Bury R en el año 2016 se evaluó los beneficios y daños de laprofilaxis con

antibióticos enterales para NEC en RN con bajo peso al nacer ypretérminos. Se

incluyeron cinco ensayos elegibles que incluían 456 niños. Laadministración de

antibióticos enterales profilácticos dio lugar a unaestadísticamente reducción

significativa de la NEC ,sin embargo laspreocupaciones sobre los efectos

adversospersisten , particularmente en relación con el desarrollo de bacteriasresistentes.

Según AM. Weldeboe en el año 2016 investigo la etiología de un grupo deNEC en una

UCIN nivel 3 y monitorizo para los nuevos casos tras la aplicaciónde mejoras de control

de la infección. Se identificaron once casos de NECdurante el período de estudio. Una

12
muestra de fortificador de leche humana (HMF) probó contenía un recuento de colonias

de Bacilluscereus en el límitemicrobiológico superior de Food and DrugAdministration

para lacontaminación. Siete (65%) pacientes recibieron HMF antes de la apariciónde los

síntomas. Se concluye que ninguna causa microbiológica fueidentificada, aunque el

grupo podría haber resuelto de forma espontánea, unmayor control de la infección y el

cambio de lotes de HMF podrían haberdesempeñado un papel en el control de este

brote.

En un estudio realizado por E. Cuenca et al en el año 2016 en el Hospital deNiños Sor

MariaLudovica en Buenos Aires, se analizaron 77 pacientes con eldiagnostico de NEC

donde el 51% requirió al menos una intervenciónQuirúrgica (se dividió en dos

subgrupos de acuerdo a la cirugía inicialrealizada: drenaje peritoneal (DP) o

laparotomía (LAP) y el 49% requirióúnicamente tratamiento médico, la EG promedio

del grupo fue de 34.2semanas El 64% fueron pretérmino y el 36% eran a término . El

60% de losRNPT tuvieron asociada alguna enfermedad respiratoria, el 33% RCIU y

el7% alguna cardiopatía congénita. La mortalidad global en los casos de NECclínica fue

de 6.5% y de NEC quirúrgica fallecieron el 70 y el 32% de los DP yLAP

respectivamente.

En un estudio realizado por R. Sharma et al en el 2016 para poner a prueba la hipótesis

deque la presentación clínica y quirúrgica de NEC varia con la edad gestacional.En un

total de 202 recién nacidos desarrollaron NEC ,el estudio se basó en laEG , dividiendo

en 5: prematuro extremo (EP, 23 a 26 ss), muy prematuro(MP, 27 a 29 ss),

moderadamente prematuro (MP, 30 a 34 ss), cercanos atérmino (NT, 35 a 36 ss )y

RNAT (37 a 42 ss) . Se encontró que el signo máscomún en PE fue íleo 77%, distención

abdominal 71%, emesis 58%. Gasintramural en 100% de RNAT y 29% en RNPE, de

igual forma la moralidadfue alta en recién nacidos PE en comparación a RNAT (33 vs

13
10%) .Concluyendo que la presentación de NEC en prematuros extremo es distintaa

infantes más maduros.

Según M. Hull et al en el 2013 realizo un estudio prospectivo cohorte donde 655

centrosde los Estados Unidos evaluaron prospectivamente 188,703 neonatos conMBPN

entre los años 2006 y 2010, el objetivo fue establecer puntos dereferencia nacionales

basados en el peso al nacer , por la mortalidadquirúrgica NEC y describir el uso y la

mortalidad de la laparotomía vs drenajeperitoneal . Se encontró 52% de los pacientes

con NEC necesitarontratamiento quirúrgico el cual fue acompañada con un incremento

de lamortalidad. NEC quirúrgico mostro una meseta 30% de mortalidad.Laparotomía

fue el método más usado de tratamiento (69%). La laparotomíasolo y grupos de drenaje

con laparotomía tuvieron mortalidad similares (31 y34 %), mientras que el grupo de

tratamiento solo de drenaje se asoció conmayor mortalidad(50%)

I.3. Objetivos

I.3.1. Objetivo general

Determinar los factores de riesgo para ECN en Recién Nacidos en el

servicio de Neonatología del Hospital Nacional Hipólito Unanue 2015-

2019

I.3.2. Objetivo especifico

 Determinar incidencia de ECN en Hospital Nacional Hipólito Unanue

2015-2019

 Determinar los factores de riesgo para ECN

I.4. Justificación

14
 La enterocolitis necrosante es una situación abdominal catastrófica en elrecién

nacido; es más frecuente en el niño prematuro y su origen esmultifactorial. Entre

los factores de riesgo propuestos están: la prematuridady el bajo peso al nacer,

que es el más claramente demostradoLa finalidad de este trabajo es conocer la

prevalencia de enterocolitisnecrotizante en prematuros con muy bajo peso al

nacer de la UCI neonatal del Hospital Nacional Hipólito Unanue durante el

periodo enero 2015 a diciembre 2019 . Se decide estudiar este grupo de

pacientes ya que son losmás vulnerables y con mayor morbimortalidad,

Desafortunadamente poco seha hecho en la reducción de la incidencia o la

gravedad de esta enfermedady a su vez hay pocos estudios en América latina.

Si bien la enterocolitis necrosante es una entidad de la cual existe

amplialiteratura, y los factores de riesgo están bien establecidos, continúa

siendouna de las principales causas de morbimortalidad en nuestro país y en

nuestrohospital, donde no se han realizado estudios.

Este protocolo nos permitirá conocer principalmente la prevalencia

ycaracterísticas epidemiológicas de NEC en prematuros de muy bajo peso,

deigual manera servirá de base para la realización de nuevos trabajos de

investigación relacionados al tema y tomar nuevas estrategias en el sector salud.

II. MARCO TEORICO

II.1.Bases teóricas sobre el tema de investigación.

La enterocolitis necrotizante (ECN) es una enfermedad grave que afecta a recién

nacidos, en especial prematuros, con una incidencia y morbimortalidad elevados

. Se define como un síndrome agudo y grave de necrosis intestinal, de etiología

15
multifactorial, caracterizado por edema, ulceración y necrosis de la mucosa

intestinal y sobreinfección de la pared ulcerada.

Afecta principalmente recién nacidos (RN) prematuros con peso menor de

1,500gr. Constituye la urgencia gastrointestinal más frecuente en una Unidad de

Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Se presenta como un síndrome

gastrointestinal y sistémico que comprende síntomas variados y variables, como

distensión e hipersensibilidad abdominal, sangre en heces, intolerancia a la

alimentación, apnea, letargia, y en casos avanzados acidosis, sepsis, coagulación

intravascular diseminada (CID) y choque. Abarca un espectro amplio de

afectación desde la recuperación sin secuelas hasta un cuadro grave de

peritonitis y sepsis que provoca la muerte del recién nacido. (Fitzgibbons SC,

Ching Y, Yu D, et al 2016).

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de ECN se estima en torno al 1 a 3 por 1.000 recién nacidos (RN)

vivos y 1 al 7,7% de los RN ingresados en unidades neonatales. Es una patología

que afecta típicamente a prematuros, con un aumento de la incidencia en el

grupo de los menores de 1.500 g hasta un 2 a 10%, según los hospitales. La edad

gestacional media oscila en torno a las 31 semanas, con un peso medio al

nacimiento de 1.460 g. La aparición de ECN disminuye conforme aumenta la

edad gestacional, si bien un 13% de los casos corresponde a RN a término. No se

ha comprobado la existencia de predominio racial, género o estatus

socioeconómico.

La ECN tiene mortalidad que oscila entre el 9% al 28% y alcanza hasta el 87%

en estadios avanzados de la enfermedad. La mortalidad se relaciona con la edad

16
gestacional, presentándose la mayor parte de los casos en neonatos prematuros

con peso menor de 750 gramos.

La mayor parte de los casos de ECN se presentan de manera esporádica. Sin

embargo, surge también en brotes epidémicos temporales y geográficos en los

cuales se encuentran características diferentes, como mayor peso al nacimiento,

menor número de complicaciones y tasa inferior de mortalidad.(Bathia, J 2015).

FACTORES DE RIESGO

La prematurez es claramente el factor de riesgo más significativo. Por encima

del 90% de los neonatos que desarrollan ECN son recién nacidos prematuros. El

porcentaje de casos de ECN en RN a término se encuentra solamente entre un

13-20%.

Los factores que contribuyen al desarrollo de la ECN, son Apgar bajo al

nacimiento, asfixia perinatal, cateterización umbilical arterial y venosa,

alimentación enteral artificial hipertónica, persistencia del conducto arterioso y

hemorragia intraventricular (HIV), neumotórax, acidosis metabólica, sepsis,

enfermedad de membrana hialina y leucopenia.(Srinivasan, P; Brandler, M;

D’Souza, A 2016)

ETIOPATOGENIA

Actualmente se acepta un mecanismo multifactorial en un huésped predispuesto.

Entre los factores propuestos implicados en la patogénesis de la ECN se han

descrito la prematuridad, alimentación láctea, inestabilidad hemodinámica,

infección y alteración de la mucosa intestinal. Sólo la prematurez y la

alimentación láctea tienen una base epidemiológica consistente.

17
En la actualidad existen múltiples teorías que buscan explicar los eventos y

mecanismos por los cuales se produce la ECN. Dentro de estas teorías

sobresalen dos postulados. El primero presenta a la hipoxia-isquemia como

factor desencadenante de la enfermedad, y el segundo con mayor grado de

evidencia, establece la prematurez como el factor determinante en el desarrollo

de ECN.

Daño hipóxico-isquémico. En 1967 Toulokian et al describen que la ECN se

produce debido a que el recién nacido es sometido a hipoxia. Esto ocasiona un

proceso de redistribución sanguínea, derivándose el flujo sanguíneo intestinal

hacia órganos vitales como cerebro, corazón y glándulas suprarrenales. La

hipoxia a su vez, produce acidemia, incremento en la resistencia vascular

mesentérica y reducción del aporte de oxígeno intestinal ocasionando isquemia.

Durante el periodo de isquemia se generan acúmulos intracelulares de radicales

libres lo que ocasionan mayor daño al tejido intestinal. Mencionado por Caplan,

M; Jilling, T en el 2017

Prematurez. Se considera que los prematuros tienen mayor predisposición a

desarrollar ECN debido a la inmadurez que posee el intestino en sus funciones

de barrera, motilidad, circulación e inmunidad local.

La inmadurez del intestino como barrera facilita el ingreso de las bacterias a la

parte más profunda del tejido intestinal, desencadenando un proceso

inflamatorio responsable de la ECN. La inmadurez del sistema inmune a nivel

intestinal, se relaciona con una respuesta inflamatoria exagerada ante la

presencia de cualquier patógeno o molécula extraña lo que empeora el daño

tisular.

18
Alimentación enteral. Los volúmenes excesivos de leche y su rápido incremento,

pueden inferir con la capacidad para aumentar el flujo sanguíneo mesentérico y

producir hipoxia local. Por el contrario, la alimentación enteral con mínimas

cantidades incrementa los niveles de hormonas intestinales e induce la

maduración intestinal.

Enfermedad infecciosa. Otra evidencia clara es la presencia de neumatosis

intestinal relacionada con la producción de gas hidrogeno, que solo es posible

por la fermentación de carbohidratos, lo que exige la presencia de bacterias para

evolución de la enfermedad. Este gas de producción compromete la integridad

de la mucosa intestinal ocasionando translocación bacteriana a nódulos linfáticos

regionales con activación subsecuente de macrófagos locales y diversos

mediadores inflamatorios que conllevan a un proceso de necrosis intestinal.

(Mena, V; Riverón, R; Pérez, J 2013).

Aproximadamente en un 20-30% de los casos de ECN se asocia a bacteriemia y

se han aislado gérmenes típicos del tracto distal gastrointestinal en sangre y

peritoneo de niños con ECN, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,

Pseudomonas o Clostridiumdifficile. En casos esporádicos se han aislado virus u

hongos. En el resto de casos no se aísla ningún patógeno.

Mediadores inflamatorios. Incluyen el factor de agregación plaquetaria (FAP),

factor de necrosis tumoral (FNT), interleucina 1 (IL-1), IL-8, IL-10 e IL-12.

Estos producen edema de la mucosa, necrosis coagulativa y hemorragias,

procesos característicos de la ECN (Markel, T; Crisostomo, P; Wairiuko, G;

Pitcher, J 2018)

19
Otros factores predisponentes propuestos son la administración de soluciones

hiperosmolares irritantes, ya sean fármacos, contrastes o fórmulas. Asimismo,

existen diferentes situaciones clínicas relacionadas con la aparición de ECN, con

la isquemia como denominador común, entre ellas, la asfixia perinatal,

persistencia del conducto arterioso, apneas, hipotensión, fallo cardíaco,

canalización de arteria umbilical, policitemia, exposición a cocaína, etc. No

obstante, no se ha podido demostrar la implicación de la inestabilidad

hemodinámica en la patogénesis de la ECN.(Precioso, R; Suman, R 2016)

ANATOMÍA PATOLÓGICA

La ECN se define como necrosis por coagulación e inflamación del intestino del

RN. Aunque puede abarcar todo el trayecto, las zonas más afectadas son íleon y

colon proximal. Suele encontrarse intestino dilatado, con paredes muy delgadas

y algunas zonas hemorrágicas y con depósito de fibrina. Se encuentran

habitualmente perforaciones y zonas de necrosis transmural sobre el borde

antimesentérico. Aparecen también zonas con burbujas subserosas que

corresponden a zonas de neumatosis.

El hallazgo histológico más frecuente es el de necrosis por coagulación

(isquémica) hasta en 75% de los pacientes, que puede ser transmural o limitada a

la mucosa. Abundan zonas de hemorragia, inflamación, ulceración y edema.

En ocasiones aparecen microtrombos en los vasos de pequeño calibre. Es

frecuente el hallazgo de neumatosis a nivel de mucosa submucosa que también

se encuentra a nivel de ganglios mesentéricos. Un pequeño porcentaje presentan

signos de inflamación aguda. Los cambios regenerativos, con tejido de

20
granulación y fibrosis son también frecuentes, y si ésta es circunferencial pueden

dar lugar a estenosis. (Dimmitt, R; Moss, L 2016)

CUADRO CLÍNICO

La ECN en el recién nacido puede presentar un amplio espectro de

manifestaciones clínicas. La triada característica incluye distensión abdominal,

sangrado gastrointestinal y neumatosis intestinal. El hallazgo más precoz suele

ser un cambio en la tolerancia alimentaria en un niño prematuro, con buena

evolución hasta ese momento y que comienza a presentar restos gástricos.

Los síntomas sistémicos asociados son inespecíficos y con un rango amplio de

agudeza y gravedad en su presentación. Desde aparición de apneas, alteración

del patrón respiratorio, distermias, inestabilidad hemodinámica con bradicardias,

hasta hipotensión, letargia o shock séptico y CID Desde el punto de vista

gastrointestinal, la ECN se presenta con distensión abdominal, restos gástricos,

abdomen doloroso, diarrea y hematoquecia.

En neonatos de 30 semanas de gestación la ECN aparece aproximadamente a los

20 días de vida, mientras que los recién nacidos de 34 semanas esta se presenta

aproximadamente al quinto día de vida (Dimmitt, R; Moss, L 2016)

DIAGNÓSTICO

Ante la sospecha clínica de ECN se debe de realizar un hemograma. No hay

ningún dato específico en lo que respecta al recuento leucocitario, si bien la

leucopenia se asocia a peor pronóstico. Con frecuencia existe trombocitopenia

que conlleva riesgo de sangrado. En estos casos resulta preceptivo realizar un

21
estudio completo de coagulación. La trombocitopenia se asocia a necrosis

intestinal y empeoramiento clínico.

Por el contrario, la recuperación de la cifra de plaquetas es un signo de mejoría

clínica. Otros signos de necrosis intestinal, también asociados a sepsis, son la

acidosis metabólica y la hiponatremia. (Vásquez Ordoñez Claudia 2015)

En las heces se puede investigar sangre oculta, si bien se trata de un hallazgo

confirmatorio, es inespecífico. También es recomendable investigar cuerpos

reductores, cuya aparición nos informa de una malabsorción de carbohidratos,

frecuentemente asociada a la ECN. Aproximadamente un 30% de los casos de

ECN se asocia a bacteremia, por lo cual se recomienda tomar hemocultivos

previo inicio de antibióticos.

Otros hallazgos bioquímicos inespecíficos son la elevación sérica de la PCR y

alfa-1-glicoproteína o de la alfa-1-antitripsina en heces.La PCR seriada puede

ser útil en el seguimiento y el diagnóstico diferencial de la enfermedad.

Para confirmar el diagnóstico es esencial realizar una radiografía de abdomen,

también útil en el seguimiento del cuadro. En etapas iniciales de sospecha, los

signos radiográficos son habitualmente inespecíficos, incluyendo dilatación de

asas, distensión y en ocasiones edema de pared, constituyendo éstos los

hallazgos más habituales. La neumatosis intestinal aparece hasta 95% de los

casos, como signo radiológico que define la enfermedad. Se manifiesta por

burbujas de gas intramural o en forma lineal y representa el acúmulo de gas

producto del metabolismo bacteriano. Con más frecuencia se observa en el

cuadrante inferior derecho, pero puede ser difusa afectando a los cuatro

cuadrantes (neumatosis severa), como un signo de extensión del proceso y mal

22
pronóstico. Cuando este gas se extiende a través de venas y linfáticos al

territorio de la vena porta, aparece un nuevo signo radiológico, descrito hasta en

un 30% de los casos, relacionado con un aumento de la mortalidad y extensión

de la enfermedad. (Barrientos Trejo Natalia L 2014).

El 55% de los pacientes con necrosis panintestinal presentan aire en porta; más

frecuente en RN menores de 1.500 g y relacionado con el uso de fórmulas

lácteas especiales, la administración de vitamina E y el uso de aminofilina o de

catéteres en la arteria umbilical.

Los signos de neumoperitoneo aparecen en estadios avanzados en los cuales se

produce una perforación intestinal libre, con aumento de la mortalidad. También

la presencia de un asa centinela en la radiografía, en ausencia de aire libre

intraperitoneal pueden indicar necrosis intestinal y/o perforación. Hasta en un

12%de los casos se han descrito perforaciones ocultas ya sea por mala técnica

radiológica, perforación retroperitoneal, oclusión precoz de la perforación o

escasez de gas intraluminal. El aire libre se detecta en zonas no declives y a

menudo define el ligamento falciforme hepático y las asas intestinales. (De la

Torre, CA; Miguel, M; Martínez, L; et al 2015).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La ECN debe diferenciarse de dos grandes grupos de enfermedades: sistémicas y

gastrointestinales. Entre las primeras se encuentran: sepsis con íleo, neumotórax

con neumoperitoneo, enfermedad hemorrágica del RN, deglución de sangre

materna y necrosis intestinal post-asfixia.

Dentro de las enfermedades gastrointestinales se destacan los vólvulos, la

rotación anormal, la colitis pseudomembranosa, la colitis de Hirschsprung,

23
invaginación, tromboembolia de la arteria umbilical, perforación intestinal,

hemorragia hepatoesplénica suprarrenal, úlcera por estrés, íleo meconial y

alergia a la proteína de la leche.(Torres Macías Jovita 2015)

TRATAMIENTO

Ante la sospecha de ECN, se debe instaurar tratamiento médico y

monitorización estrecha, debido a la rápida y fatal progresión de la enfermedad.

El tratamiento médico consiste en medidas de soporte, reposo intestinal,

nutrición parenteral, antibioterapia y corrección de las alteraciones

hematológicas y/o electrolíticas que pudieran estar presentes.

Medidas específicas son el ayuno absoluto, descompresión intestinal con

aspiración, reposición de líquidos considerando pérdidas a un tercer espacio,

aporte calórico adecuado mediante nutrición parenteral y antibióticos

endovenosos de amplio espectro. Deben suspenderse todos los fármacos

relacionados como posibles factores de riesgo. (Ramírez Del Castillo S 2016).

Como medidas de soporte se incluye la asistencia respiratoria temprana ante la

aparición de episodios de apneas o patrón respiratorio acidótico, la corrección de

la acidosis, hiponatremia o trombocitopenia. La acidosis metabólica persistente

es un indicador de progresión de la lesión intestinal e incluso necrosis. Se debe

asegurar una perfusión y transporte de oxígeno adecuados, con un aporte

suficiente de líquidos y manteniendo el nivel de hematocrito > 35%. Puede ser

necesario el uso de agentes inotrópicos. La dopamina a dosis bajas puede ser de

ayuda para mejorar la perfusión sistémica y aumentar el flujo mesentérico.

Habitualmente la ampicilina y gentamicina constituyen un tratamiento adecuado,

debiendo asociar clindamicina o metronidazol ante la sospecha de gérmenes

24
anaerobios, si bien la clindamicina ha sido relacionada con un aumento de la

frecuencia de estenosis postenterocolíticas. (Colín Moreno M 2013).

El seguimiento incluye la monitorización clínica, analítica y radiografías

seriadas. El ayuno absoluto y la ántibioticoterapia han de mantenerse durante 10-

14 días, con introducción progresiva de aporte enteral a partir de ese momento

con fórmulas hipoosmolares de hidrolizado de proteínas. Se ha descrito que los

aportes enterales con factores tróficos como la glutamina pueden ser de ayuda en

la restauración del funcionalismo intestinal. (Oramas Samaniego C 2018)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Uno de los principales problemas relativos al tratamiento quirúrgico reside en la

elección del momento óptimo para llevarlo a cabo, que sería idealmente aquel en

que se ha producido una gangrena intestinal pero todavía no existen perforación

ni peritonitis secundaria.

Indicaciones

En los pacientes en los que la enfermedad progresa con necrosis de pared

intestinal y perforación es necesaria la intervención quirúrgica urgente debido al

rápido deterioro que esto supone. La decisión es clara en aquellos en que se

detecta la presencia de neumoperitoneo. Sin embargo, está demostrado que la

necrosis y/o perforación ocurren en ocasiones sin evidencia radiológica de aire

libre por lo que las indicaciones quirúrgicas deben ser valoradas y ampliadas.

(Esquivel Borjas P 2016)

Signos radiológicos: la existencia de neumoperitoneo demostrado

ecográficamente o mediante radiografías simples es la única indicación absoluta

25
 de tratamiento quirúrgico. La neumatosis intestinal es el signo patognomónico

de la enterocolitis necrotizante, pero no se correlaciona con la gravedad de la

enfermedad aunque sí con su extensión. La evidencia de gas en el sistema porta

se asocia a una elevada mortalidad, siendo un hallazgo de mal pronóstico

especialmente en los RN de muy bajo peso (< 1.000 gramos). Aunque por sí solo

no constituye una indicación absoluta, debe considerarse como un dato de gran

valor dentro del contexto clínico del paciente. Según varios autores, hasta un

43% de pacientes con ascitis confirmada ecográficamente presentan necrosis

intestinal subyacente, y constituye una indicación para la realización de

paracentesis. La presencia de un asa fija dilatada en varios controles radiológicos

no es una indicación quirúrgica absoluta, refleja únicamente la situación de

sufrimiento intestinal que caracteriza a la enfermedad. (La Jara Núñez J 2015).

Signos clínicos: aunque los signos de deterioro clínico a pesar del tratamiento

médico intensivo no constituyen una indicación absoluta de cirugía, su aparición

y empeoramiento progresivo sí contribuyen a identificar aquellos pacientes que

presentan una necrosis intestinal: signos de peritonitis como edema y eritema de

pared, masa abdominal, trombocitopenia y acidosis persistentes.

Paracentesis: un resultado positivo es altamente específico de necrosis

intestinal. Esta técnica no se usa de forma rutinaria. Sin embargo, no debe

sustituir a otras determinaciones clínicas o radiológicas. (Delgado Porras A

2012)

III. METODO

III.1. Tipo de investigación

Prospectivo, descriptivo, transversal, observacional tipo casos y controles

26
III.2. Ámbito temporal y espacial.

1.- Tiempo: El estudio se llevará a cabo del 1 de enero del 2015 al 31 de

diciembre del 2019

2.- Espacio: Se realizará en la UCIN del Hospital Nacional Hipólito

Unanue

III.3. Variables

VARIABLES

DEPENDIENTES:

Enterocolitis necrosante

INDEPENDIENTE:

Recién Nacido <32 SDG

Recién Nacido con Peso muy bajo al nacimiento (PMBN)

Recién Nacido con asfixia

Catéteres umbilicales

Concentración elevada de la fórmula

Policitemia

Cardiopatía congénita

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

27
VARIABLE DEFINICIÓN TIPO ESCALA
ECN Síndrome agudo y grave de necrosis intestinal, Dependiente Cualitativa
de etiología multifactorial, caracterizado por
edema, ulceración y necrosis de la mucosa
intestinal y sobreinfección de la pared ulcerada.
RN < 32 SDG Edad estimada en base a valoración clínica Independiente Cualitativa
PorBallard.
perinatal Es la interrupción del intercambio gaseoso que Independiente Cualitativa
ocurre en el feto o recién nacido, lo cual origina
hipoxemia y acidosis mixta. Diagnóstico:
Apgar 3 a los 5 minutos, pH de arteria
umbilical 7.00, exceso de base - 18 y
disfunción de múltiples sistemas y/o
alteraciones neurológicas.
Catéteres Colocación de catéter de onfaloclisis en arteria Independiente Cualitativa
umbilicales umbilical y/o vena umbilical
Concentración de La fórmula para el prematuro tiene una Independiente Cualitativa
fórmula concentración del 16%, mientras que la del RN
de término al 13%.
Sepsis Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en Independiente Cualitativa
la presencia de o como resultado de una
sospecha o infección demostrada

Policitemia Hematocrito venoso mayor a 65% ó Independiente Cualitativa

hemoglobina mayor a 22 g/dL.
Cardiopatía Malformaciones cardiacas presentes al nacer y Independiente Cualitativa
congénita que se originan en las primeras semanas de
gestación por factores que actúan alterando o
deteniendo el desarrollo embriológico del
sistema cardiovascular.

III.4. Población y muestra

El 100% de recién nacidos con factores de riesgo para enterocolitis necrosante.

CASOS

Recién nacido con diagnostico de NEC

CONTROL

Recién nacido sin diagnostico de NEC

Tamaño muestral

Se aplico el programa EPIDAT, obteniéndose un valor de 35 pacientes de NEC

y 35 pacientes para control

28
 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

INCLUSIÓN:

- RN que ingresen al servicio de Neonatología en el HNHU del 1 de enero del

2015 al 31 de diciembre del 2019

- RN que presente datos clínicos compatibles con ECN

- Defunción secundaria a ECN

EXCLUSIÓN:

- RN con malformaciones del aparato digestivo

- Trisomia 13, 18.

- Anencefalia

ELIMINACIÓN:

- Expediente clínico incompleto

III.5. Instrumentos.

Hoja de recolección de datos

III.6. Procedimientos

1.- Se realizó el llenado de una de recolección de datos

2.- Se realizaron gráficas de los resultados obtenidos en Microsoft Excel 2010

3.- Se obtuvieron porcentajes de acuerdo a los datos obtenidos

29
 III.7. Análisis de datos

Se hará análisis con SPSS versión n22 Para :

 Frecuencias

 OR crudo y ajustado

 Chi cuadrado

 Análisis estratificado

 Regresión logística binaria

III.8. Consideraciones éticas.

IV. RESULTADOS

Se contó con 122 historias clínicas de neonatos. La edad gestacional de los que tuvieron

Enterocolitis Necrotizante (ENC) fue de 29 semanas con un rango intercuartílico (RI) de

28 a 32 semanas y su peso al nacer tuvo una mediana de 1524g con RI de 1205 a 1996g.

En referencia a los que tuvieron ENC, el 33.83% (n=45) de los de sexo masculino la

tuvo, al igual que el 21.14% (n=26) de los que se les aplicó Surfactante Pulmonar, el

37.5% (n=15) de los que tuvieron parto de tipo vaginal, el 32.97% (n=61) de los de

parto por cesárea, el 32.95% (n=57) de los que utilizaron Citrato de Cafeína y el 33.51%

(n=64) de los que requirieron el uso de CPAP. Para estudiar las diferencias entre

categorías y establecer que éstas se deben al azar, se utilizaron pruebas estadísticas de

tipo U de Mann Whitney para comparar las medianas de las variables Cuantitativas y

pruebas de Chi cuadrado según los valores esperados calculados en las variables

cualitativas, todo con un nivel de significancia p<0.05. Se obtuvo que el uso de

30
surfactante tuviera un p significativo por lo cual será analizado en el bivariado. Ver

tabla 1.

Tabla 1. Características de la Enterocolitis Necrotizante en Recién Nacidos

Características de la Enterocolitis Necrotizante en Recién Nacidos Muy Prematuros.

Enterocolitis necrotizante No Si p
Sexo
0.983 Femenino 61 (66.30) 31 (33.70)
Masculino
88 (66.17)
45 (33.83)
Edad gestacional 30 RI:28-32 29 RI:28-32 0.1482
Peso al nacer
1506 RI:1100-1984
1524 RI: 1205-1996
0.2751 Uso de surfactante 0.001
No
52(50.98)
50 (49.02)
Si 97 (78.86) 26 (21.14)
Tipo de Parto
0.583 Cesárea 124 (67.03) 61 (32.97)
Vaginal
25 (62.5)
15 (37.5)
Uso de citrato 0.631
No
33 (63.46)
19 (36.54)
Si 116 (67.05) 57 (32.95)
Uso de CPAP
0.839 No 22 (64.71) 12 (35.29)
Si
127 (66.49)
64 (33.51)

Para el análisis bivariado se utilizó la regresión logística encontrándose los siguientes

resultados: aquellos que utilizaron Surfactante Pulmonar tuvieron 0.43 (IC: 0.29-0.64;

31
 p=0.0001) chances de tener Enterocolitis Necrotizante que los que no lo usaron. Es

importante resaltar que debido a que las demás variables de ajuste no tuvieron el nivel

de significancia requerido (p>0.05) no podrán ser analizadas de forma bivariada ni

tampoco para realizar el ajuste teórico en un probable modelo multivariado. Ver tabla 2.

V. DISCUSIÓN DE RESULTADOS

Los neonatos prematuros son un grupo poblacional expuesto a múltiples comorbilidades

con tasas de mortalidad más altas que sus pares nacidos a término, todo ello explicable

por el grado de maduración orgánica y la consiguiente limitada adaptabilidad. Es

preciso resaltar que la afección más frecuente está relacionada con la hipoxia producto

de la adaptación ineficiente del sistema respiratorio al nuevo entorno y evidenciada, por

mencionar un ejemplo, en la deficiente producción de Surfactante Pulmonar con el

consiguiente colapso de las vías aéreas. Otra de las patologías frecuentes del prematuro

es la Enterocolitis Necrotizante (ECN) la cual es descrita como una de las emergencias

gastrointestinales más frecuentes, motivo de intervención quirúrgica y con una

prevalencia del 7% de los prematuros1.

En nuestro estudio encontramos que en aquellos que tuvieron enterocolitis necrotizante,

la edad de los Recién Nacidos Muy Prematuros (RNMP) fue de 29 semanas con RI: 28-

32 semanas y un peso de 1524 gramos con RI:1205-1996 gramos. En la literatura se

reportan datos que apoyan este hallazgo, puesto que existe una relación inversamente

proporcional de la edad gestacional y el peso con el ECN, indicando además que los

ECN tienen menos de 32 semanas y en un 4-5% en aquellos que tienen entre 1000 y

1500 gramos12-13. Sin embargo, no se encontró una asociación significativa entre

dichas variables. Se reporta además ENC en el 32.97% (n=61) de los que tuvieron parto

32
por cesárea y en el 37.5% (n=15) de los de parto vaginal, siendo además el caso en los

que se les administró citrato con el 32.95% (n=57), y el 33.51% (n=64) de los que se les

dio CPAP, 17 siendo el caso que en ninguno de los descritos previamente se alcanzó

significancia estadística. Respecto al sexo, la frecuencia de ECN en el sexo masculino

fue de 61.64%(n=45) y en el sexo femenino de 39.24% (n=31), sin embargo no se

encontró significancia estadística en dicho hallazgo lo cual es similar a lo reportado por

Estrany et col. no encontraron significancia con el sexo, e inclusive reportaron mayor

frecuencia de ECN en el sexo femenino26.

En cuanto a la asociación entre el uso de surfactante pulmonar y la enterocolitis

necrotizante en recién nacidos muy prematuro, se ha encontrado una asociación

estadísticamente significativa de tipo factor protector: aquellos en los que se administró

Surfactante Pulmonar tuvieron 0.43 veces la chance de tener Enterocolitis Necrotizante

(IC:0.29-0.64 con p=0.0001). Esto es contrario a lo hallado por Soll y cols., cuyo

estudio incluyo 6 ECA y en ningún ensayo se observó una reducción significativa en la

incidencia de la enterocolitis necrotizante asociado como uso profiláctico. La revisión

sistemática de Seger y cols, que incluyó 8 estudios comparativos entre el extracto de

surfactante bovino, bovino modificado de líquido amniótico humano y el riesgo de

enterocolitis necrotizante; mostró que el surfactante no tuvo ningún efecto sobre el

riesgo de enterocolitis necrotizante. El metanálisis de Bahadue y cols., que tuvo cinco

estudios informaron sobre el riesgo de enterocolitis necrotizante en recién nacidos

pretérmino a los que se les administró surfactante profiláctico y a los que se administró

surfactante como tratamiento, con resultados sin diferencia significativa [(riesgo relativo

típico 1,01; IC del 95%: 0,73; 1,40; diferencia de riesgo típica 0,00; IC del 95%: -0,02;

0,02)].Por último, existen 2 estudios que se 18 acercan más a los resultados obtenidos,

que son los realizados por Quintanilla y Campolat, ambos en modelos experimentales

33
 en ratas. Campolat y cols., evaluó el efecto protector del surfactante en células

intestinales en NEC, hallando que el daño histopatológico era igual que en el grupo

control, pero sí había reducción en los niveles de MDA y eleva la actividad de SOD y

GSH. Como limitaciones del estudio, se reporta que el posible sesgo de información

frente a la revisión de historias clínicas y cuya información al no haber sido transcritas

por el evaluador no se puede garantizar su veracidad. Por otro lado, no se evaluaron

otros factores adicionales con probable asociación con la Enterocolitis Necrotizante,

pues finalmente se enfatizó la relación de esta patología con el Uso de Surfactante

Pulmonar.

VI. CONCLUSIONES

 La edad, sexo, el peso al nacer, tipo de parto, el uso de citrato de cafeína y el uso de

CPAP no están asociados a la enterocolitis necrotizante.

 El uso de surfactante pulmonar está asociado a la enterocolitis necrotizante, como

un FACTOR PROTECTOR (OR: 0.43, IC [0.29-0.864], p=0.0001).

VII. RECOMENDACIONES

El siguiente estudio de tipo caso control corresponde a un nivel de evidencia inicial en

el tema del uso de surfactante pulmonar en la enterocolitis necrotizante. Si bien en

modelos experimentales con ratones se han logrado resultados importantes a favor de su

función protectora, en la literatura los estudios en el tema son escasos principalmente

porque el uso de surfactante en muchos casos está ligado a patologías respiratorias. Se

34
 recomienda el trabajo con expertos para el diseño de modelos de investigación

adecuados para evaluar esta asociación.

Como todo estudio de caso-control, el sesgo de información a partir de la revisión de

historias clínicas está presente. Por lo que se recomienda también que en futuras

investigaciones se elabore a nivel institucional una base de datos para la recolección de

esta información sobre enterocolitis y uso de surfactante.

Otra consideración a tomar en cuenta es el tipo de Surfactante exógeno utilizado. Se

recomienda la elaboración de estudios multicéntricos donde se compare el tipo de

surfactante exógeno utilizado puesto que en diferentes instituciones a nivel nacional se

utilizan ciertas marcas en particular que varían en su composición.

VIII. REFERENCIAS

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39
IX. ANEXOS

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Sexo: F ( ) M( )

EG __________________

Peso al nacer (gr) ___________________

APGAR 1 min ( ) 5 min( )

Asfixia Perinatal Si ( ) No ( )

Catéteres umbilicales Si ( ) No ( )

Concentración de fórmula LM 13% ( ) LPP 16% ( )

Sepsis Si ( ) No ( )

Policitemia Si ( ) No ( )

Cardiopatía Si ( ) No ( )

Estadio de ECN __________________________

Tx Medico( ) Quirúrgico ( ) Ambos ( )

AltaMejorado ( ) Trasferido( ) Defunción( )

Anexo 2 CLASIFICACION DEL NEC

40
En 1978, Bell y cols elaboraron una estadificación clínica describiendo tres niveles de ECN:

Etapa I: sospecha

Etapa II: enfermedad definida

Etapa III: enfermedad avanzada: shock séptico, neumoperitoneo.

Posteriormente, Walsh y Kliegman modificaron estos criterios en un intento de realizar una

clasificación que tuviera valor terapéutico en base al estadio clínico.

Estadios Signos sistémicos Signos intestinales Signos radiológicos

IA- Sospecha de ECN Temperatura Residuos elevados, Normal o leve
inestable, apnea, distensión abdominal distensión
bradicardia, letargia leve, vómito, sangre abdominal, Íleo leve,
oculta en heces, AR + edema interasa
IB- Sospecha de ECN Como estadio IA Sangre microscópica Como estadio IA
en heces
IIA- ECN leve Como estadio IB Como estadio IB + Distensión intestinal,
disminución de Íleo, neumatosis
peristalsis con o sin intestinal
sensibilidad
abdominal
IIB ECN moderada Como estadio IIA + Como estadio IIA + Como estadio IIA con
acidosis metabólica sensibilidad o sin gas en vena
leve y leve abdominal, con o sin porta, con o sin
trombocitopenia celulitis abdominal, ascitis
ausencia de
peristalsis
IIIA ECN severa con Como estadio IIB Como estadio IIB + Como estadio IIB más
intestino intacto más: hipotensión, signos de peritonitis ascitis definitiva
bradicardia, apnea generalizada,
severa, acidosis hipersensibilidad
mixta, CID, marcada, distensión
neutropenia abdominal, eritema
de pared abdominal
IIIB ECN severa con Como estadio IIIA Como estadio IIIA Como estadio IIIA +

perforación intestinal neumoperitoneo

41