PROF.

LAURA XIMENA GASCA DUSSAN

ESTRUCTURAS Y PSICOPATOLOGIA
FORMATO HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
FACULTAD CIENCIAS HUMANAS
PSICOLOGÍA.

LEIDY DAJANA VALBUENA VARGAS

ID: 380144
ANYI STELLA MUÑOZ SOLÓRZANO
ID. 359858

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

VIRTUAL Y A DISTANCIA
SEDE NEIVA
2016
 COROPORACION UNIVERSITRIA MINUTO
DE DIOS
Fecha 19/09/2016
FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS
PSICOLOGIA

FORMATO HISTORIA CLÍNICA DE

Historia clínica N – 1
PSICOLOGÍA
 

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y Apellidos: FEDERICO MATINEZ LOSADA Edad: 30 años

Tipo Documento: CC Número: 1075221770

Sexo: MASCULINO

Dirección: CALLE 13 N° 5B – 01 BARRIO: LA LIBERTAD (PALERMO)

Teléfono: 3195135043

Entidad: COMFAMILIAR EPS SUBS HUILA

Tipo Afiliado: NO APLICA Tipo Paciente: SUBSIDIADO

RH: A+

Estado Civil: DIVORCIADO

Profesión: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION

2. HISTORIA CLINICA

I. Motivo de consulta – Problema actual

SUFRE TRASTORNOS MENTALES AGRESIVOS, GROSERO, TIRA TODO EN LA
CASA, NO DUERME.
PACIENTE MASCULINO QUIEN INGRESA CON ANTECEDENTES DE 15 AÑOS
DE HISTORIA DE TRASTORNOS MENTALES, EN EL CUAL, DESDE HACE 1
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DE DIOS
Fecha 19/09/2016
FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS
PSICOLOGIA

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Historia clínica N – 1
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AÑO CON AGRESIVIDAD, INSOMNIO, DEAMBULACION, DESESPERO,

ANSIEDAD. LA FAMILIAR DICE QUE LE DIO UNA GLOZAPINA POR LO
ESTASEADO.
II. Historia Personal y Social
Gestación (pre- natalidad): CON ALTO RIESGO (DEBILIDAD EN LA MATRIZ)

Parto: NORMAL

Tipo de atención: BUENA

Eutócico: Distócico: SI

Fue a término: Si No X

Crianza por parte de los padres:

Solo madre: MUY BUENA Solo padre: DISTANTE

Carácter y comportamiento en los primeros años:

COMO UN NIÑO NORMAL DE SU EDAD

Relación social (niñez):

Con los padres: FLUIDA

Con los hermanos: CONFLICTIVA

Otros familiares: NO

Conocidos: DISTANTE A PERSONAS EXTERNAS A LA FAMILIA

Experiencias durante los estudios primeros: IMPERACTIVO PERO APLICADO

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Experiencias durante la secundaria: PEQUEÑOS PROBLEMAS DE CONCENTRACION

Experiencias durante los estudios superiores: NO APLICA

Problemas afectivo y de conducta durante la niñez: DISTANTE CON SU PADRE.

Hábitos e intereses: CONCENTRADO EN SUS ESTUDIOS

Enfermedad y accidentes: (desde la niñez hasta la actualidad): TUVO UN ACCIDENTE

AUTOMOVILISTICO CON SU FAMILIA A LOS SIETE (7) AÑOS, EL CUAL FALLECIO
SU HERMANO.

Ambiente social actual: ANTISOCIAL.

3. EXAMEN MENTAL

Conciencia: NO HAY CONCIENCIA DE ENFERMEDAD

Orientación: DESORIENTADO Y SE CREE ENFERMO DE LA MANOS (DICE QUE NO LE

SIRVEN PARA NADA Y QUE SE LAS VA A CORTAR)

Pensamiento: IDEAS DELIRANTES

Inteligencia y funciones cognitivas de simbolización, cálculo y abstracción: LA MEMORIA

ES BUENA, LA CAPACIDAD DE ABSTRACCIÓN (ANÁLISIS DE PROVERBIOS) ES
MALA. LA INFORMACIÓN GENERAL ES BUENA Y DE ACUERDO A SU NIVEL
EDUCATIVO.

Juicio: HAY POBRE CAPACIDAD DE JUICIO CRÍTICO HACIA LA REALIDAD.

Memoria: DE FIJACIÓN. RECIENTE. REMOTA: REGULAR

Afecto: NO MUESTRA AFECTO POR ALGO O ALGUIEN

Atención: POCA HABILIDAD PARA CONCENTRARSE

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DE DIOS
Fecha 19/09/2016
FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS
PSICOLOGIA

FORMATO HISTORIA CLÍNICA DE

Historia clínica N – 1
PSICOLOGÍA
 

Voluntad: NINGUNA

Lenguaje: AGRESIVO

Conducta habitual y conducta social: AGRESIVIDAD EN TODO MOMENTO

Hábitos de vida cotidiana: NO HACE NADA

4. DIAGNÓSTICO D.S.M IV (A.PA.) O CIE-10 (OMS)

TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDO AL USO DE

CANNABINOIDES.INTOXICACION AGUDA.

Numero de sesiones 12
Tiempo del tratamiento psicoterapéutico 6 meses
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Fecha 19/09/2016
FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS
PSICOLOGIA

FORMATO HISTORIA CLÍNICA DE

Historia clínica N – 1
PSICOLOGÍA
 

Resultados: POCO AVANCE EN EL PROCESO

Evolución: SE HAN NOTADO POCOS CAMBIOS FAVORABLES ES SU CONDUCTA

_____________________________
__________________________________
Firma profesional firma del consultante

Familiograma
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Historia clínica N – 1
PSICOLOGÍA
 

Bibliografía

SlideShare.HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA Disponible en:

http://es.slideshare.net/leamotoya/historia-clinica-psicologica.

Psico Tareas. Formato historia clínica psicológica. Disponible en:

http://psikotemas2014.blogspot.com.co/2014/06/formato-historia-clinica-psicologica.html.