Sábado, 28 de Setiembre de

2019

“Año de la lucha contra la

corrupción e impunidad”
UNIVERSIDAD SAN PEDRO

Facultad:
Ciencias De La Salud
Escuela:
Enfermería
Tema:
Proceso De Enfermería
Docente:
Lic. Susan Cabrera
Curso:
Internado Hospitalario
Ciclo:
X
Alumna:
Paredes Sáenz Angélica Ruby

CHIMBOTE - PERÚ

2019
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PROCESO DE ENFERMERÍA
I. VALORACIÓN
A. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN
 Nombres y Apellidos: Avalos Reyes Olga
 Edad: 48 años
 Etapa del Ciclo Vital: Adulta Madura
 Sexo: Femenino
 Procedencia: Chimbote
 Fecha de Ingreso: 13/09/19
B. EXAMEN FÍSICO
Apariencia General
 Signos vitales
P/A: 130/80mmHg
FC: 72x
FR: 22x
Spo: 99%
T°: 36
 Piel y mucosas hidratadas, pálidas
 Cabeza normo cefálica
 Movimientos respiratorios: normales 22x
 Corazón: normal FC:72x
 Abdomen: blando depresible a la palpación con apósitos limpios
secos y sellados
 Extremidades superiores e inferiores: se movilizan sin efecto de
anestesia

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C. VALORACION SEGÚN PATRONES DE RESPUESTA HUMANA
 Intercambio
 Comunicación
 Relaciones
 Valores
 Elección
 Movimiento
 Percepción
 Conocimiento
 Sentimiento y sensaciones
D. DIAGNOSTICO MEDICO Y TRATAMIENTO
DX. Colecistitis crónica
Tratamiento: intervención quirúrgica
Procedimiento: colecistectomia laparoscopica
E. IDENTIFICAION DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

Paciente refiere dolor en zona post Signos vitales:
operatoria  TEMPERATURA.- 36 ºC
Paciente refiere estar ansiosa debido a la  PULSO.- 72 latidos/minuto.
intervención que se le realizo  RESPIRACION.- 22
Paciente refiere no poder dormir respiraciones/minuto.
Paciente refiere sentir frio  PRESION ARTERIAL.-130/80
mm/Hg
 SPO2.- 98%
Paciente sin efectos de anestesia general
Se observa facies de la paciente
Se observa a paciente con escalofrios
Herida post operatorio con apósitos
limpios secos y sellados
Con presencia de vía periférica pasando
CLNA 9%x1000 mas agregados
Escala de EVA: puntuación 5
Refiere haber tenido nauseas después de
su operación
Ayudas diagnosticas:
 Glucosa: 91
 Leucocitos: 4.200
 Creatinina: 0.8
 Urea: 32

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II. DIAGNOSICO DE ENFERMERIA

1. Análisis de datos:

Datos Dominio Confrontación con la Conclusión

Significativos alterado Literatura Diagnostica
Paciente refiere Dominio 9 Ansiedad La ansiedad es Ansiedad R/C
estar ansiosa Afrontamiento una respuesta emocional cambios en el

debido a la o conjunto de respuestas estado de salud y

que engloba aspectos
operación que se le amenaza para su
corporales o fisiológicos
realizo estado emocional
caracterizados por un
alto grado de activación
Se observa la facies
del sistema periférico,
del paciente aspectos observables o
motores que suelen
implicar
comportamientos poco
ajustados y escasamente
adaptivos. La
preocupación por cubrir
las necesidades básicas
de la persona es un
problema presente en la
sociedad y se
incrementa con los
gastos ocasionados por
la enfermedad, esto
puede ocasionar cuadros
de ansiedad y angustia.

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Datos Dominio Confrontación con la Conclusión
Significativos alterado Literatura Diagnostica
T° 35.6 Dominio 11 La termorregulación o Riesgo de
Seguridad/ regulación de la desequilibrio de la

Se observa con Protección temperatura es la temperatura

capacidad que tiene un corporal r/c
escalofríos a la
organismo, cambia en sedación y tiempo
paciente
ausencia de abruptos de operatorio
la temperatura, esta prolongado
Paciente refiere
última es la principal
sentir frio
función del sistema de
termorregulación,
debido a frío, la
humedad el ambiente de
la sala de operaciones y
la eliminación de las
prendas hacen que varié
la temperatura corporal.

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Datos Dominio Confrontación con la Conclusión
Significativos alterado Literatura Diagnostica
Paciente con herida Dominio 11 La exposición de Riesgo de infección
post operatoria Seguridad/ estructuras corporales en R/C procedimientos

Protección una cirugía en donde se invasivos (cirugía)

incide diferentes capas y defensas
Via periférica
de la piel y tejidos y primarias
permeable
unido a los problemas inadecuadas (rotura
relacionados con otras de la piel).
enfermedades, posibilita
o incrementa un riesgo
de adquirir una
infección, complicando
de esta forma el periodo
de cicatrización,
regeneración y
consolidación de los
diferentes tejidos.

Datos Dominio Confrontación con la Conclusión

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Significativos alterado Literatura Diagnostica
Facies del paciente Dominio 11 El DOLOR AGUDO es Dolor agudo R/C
Seguridad/ una experiencia, herida post

Escala de Eva: 5 Protección normalmente, de inicio operatoria

repentino, duración
puntuación
breve en el tiempo y con
remisión paralela a la
causa que lo produce.
Existe una relación
estrecha temporal y
causal con la lesión
tisular o la estimulación
provocada por una
enfermedad. De manera
menos frecuente, puede
asociarse
etiológicamente con un
proceso neuropático, por
ejemplo la neuralgia del
trigémino. Su duración
se extiende desde pocos
minutos a varias
semanas

Datos Dominio Confrontación con la Conclusión

Significativos alterado Literatura Diagnostica
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Paciente con Dominio 11 Daño celular o lesión de Riesgo de lesión
anestesia general Seguridad/ tejido Riesgo de R/C Inmovilización

intubada Protección cambios anatómicos y y alteraciones

físicos accidentales sensitivo
como consecuencia de perceptuales
Moviliza miembros
la postura o equipo debidas a la
inferiores
usado durante un anestesia.
procedimiento
Está LOTEP quirúrgico/invasivo.
Una acción tangencial
sobre la piel y el tejido
celular subcutáneo,
suponen una ruptura de
la piel

2. Enunciado diagnostico (real y/o potencial) por prioridad

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o Dolor agudo R/C herida post operatoria.
o Ansiedad R/C cambios en el estado de salud y amenaza para su estado
emocional.
o Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (cirugía) y defensas
primarias inadecuadas (rotura de la piel).
o Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c sedación y tiempo
operatorio prolongado.
o Riesgo de lesión R/C Inmovilización y alteraciones sensitivo perceptuales
debidas a la anestesia.

III. PLAMEANMIENTO
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Diagnostico o Resultado Acciones Evaluación
Problema Esperado
Dolor agudo R/C El paciente o Valoración del dolor La paciente
herida post disminuirá el mediante escala de Eva refiere que el
operatoria. dolor durante o Brindar al paciente confort dolor disminuyó
el turno y comodidad con los cuidados
o Enseñar al paciente que se le brindo
técnicas que disminuyan durante el turno
el dolor
o Administrar analgésicos
según prescripción medica

Diagnostico o Resultado Acciones Evaluación

Problema Esperado
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Ansiedad R/C Disminuir el o Mostrar interés por el Se logró
cambios en el nivel de paciente. Ofrecer la disminuir la
estado de salud ansiedad de la respuesta en el momento ansiedad de la

y amenaza para paciente adecuado para que refleje la paciente durante

comprensión del mensaje
su estado el turno de
recibido
emocional. enfermería
o Proporcionar información
objetiva respecto del
diagnóstico, tratamiento y
pronóstico, según
corresponda.
o Explicar todos los
procedimientos, incluidas las
posibles sensaciones que se
han de experimentar durante
el procedimiento.
Permanecer con el paciente
para promover la seguridad y
reducir el miedo.
o Crear un ambiente que
facilite la confianza.

Diagnostico o Resultado Acciones Evaluación

Problema Esperado
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Riesgo de Minimizar el o Monitorizar funciones Se logró utilizar
infección R/C riesgo de vitales, en especial T° todas las
procedimientos infección o Limitar entradas y medidas de
invasivos
durante el post salidas de personas en el bioseguridad
(cirugía) y
operatorio quirófano para la
defensas
o Verificar indicadores de disminución de
primarias
esterilización riesgo de
inadecuadas
(rotura de la piel). o Realizar el lavado de infección
manos quirúrgico
o Revisar los apósitos de
las intervenciones
quirúrgicas
o Utilizar barreras
protectoras (mascarillas,
gorra, bata)

Diagnostico o Resultado Acciones Evaluación

Problema Esperado

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Riesgo de Mantener la o Ajustar la temperatura Se logró
desequilibrio de la temperatura corporal mantener la T°
temperatura corporal de la o Utilizar medios físicos de la paciente
corporal r/c
paciente para mantener la durante el turno
sedación y tiempo
temperatura de la de enfermería
operatorio
paciente
prolongado.
o Preparar y regular los
dispositivos de
calefacción.

Diagnostico o Resultado Acciones Evaluación

Problema Esperado
Riesgo de lesión Proporcionar o Verificar el correcto Se logró cumplir
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R/C cuidado funcionamiento de los con el objetivo
Inmovilización y integral, para equipos
alteraciones evitar los o Controlar y verificar los
sensitivo
riesgos de accesorios para la
perceptuales
lesión durante posición quirúrgica
debidas a la
la cirugía o Participar en la lista de
anestesia.
chequeo de cirugía
durante el pre, intra y
post.

IV. EJECUCIÓN O ACCIONES DE ENFERMERIA: describir cada una de las

acciones realizadas
 Dolor agudo R/C herida post operatoria.
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 Valoración del dolor mediante escala de Eva
 Brindar al paciente confort y comodidad
 Enseñar al paciente técnicas que disminuyan el dolor
 Administrar analgésicos según prescripción medica
 Ansiedad R/C cambios en el estado de salud y amenaza para su estado
emocional.
 Mostrar interés por el paciente. Ofrecer la respuesta en el momento adecuado
para que refleje la comprensión del mensaje recibido
 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y
pronóstico, según corresponda.
 Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se
han de experimentar durante el procedimiento. Permanecer con el paciente
para promover la seguridad y reducir el miedo.
 Crear un ambiente que facilite la confianza.
 Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (cirugía) y defensas primarias
inadecuadas (rotura de la piel).
 Monitorizar funciones vitales, en especial T°
 Limitar entradas y salidas de personas en el quirófano
 Verificar indicadores de esterilización
 Realizar el lavado de manos quirúrgico
 Revisar los apósitos de las intervenciones quirúrgicas
 Utilizar barreras protectoras (mascarillas, gorra, bata)
 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c sedación y tiempo operatorio
prolongado.
 Ajustar la temperatura corporal
 Utilizar medios físicos para mantener la temperatura de la paciente
 Preparar y regular los dispositivos de calefacción.
 Riesgo de lesión R/C Inmovilización y alteraciones sensitivo perceptuales debidas a la
anestesia.
 Verificar el correcto funcionamiento de los equipos
 Controlar y verificar los accesorios para la posición quirúrgica
 Participar en la lista de chequeo de cirugía durante el pre, intra y post.

V. EVALUACIÓN DEL PROCESO (cada una de las etapas)

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o % de ejecución de las acciones
 Total de acciones: 56 acciones
 Acciones realizadas: 46 acciones
Del total de acciones se ejecutó un 82.14 % de las acciones que viene
hacer un porcentaje alto que da como resultado exitoso por el
cumplimiento de aquellas intervenciones que fueron ejecutadas y
evaluadas por profesional de enfermería.
oLimitaciones:
 Tuvimos dificultad al momento de hacer la entrevista ya que la paciente
era una post operada inmediata
o Sugerencias
 Incrementar más horas de practica hospitalarias para poder ejecutar todas las
acciones

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