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I. VALORACION:
A. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACION
Nombres y Apellidos:
Edad:
Etapa de ciclo vital:
Sexo:
Acompañante:
Dirección:
Lugar de nacimiento:
Fecha de ingreso:
Información proporcionada:
Modo de ingreso al servicio:
Procedencia:
DX:
C. PROBLEMA ACTUAL
C.1 Ampliación de la consulta